Rolul Satisfactiei Pacientului In Aderenta la Tratament, la Bolnavii cu Infarct Miocardic Si Accidente Vasculare Cerebrale
Rolul satisfacției pacientului în aderența la tratament, la bolnavii cu infarct miocardic și accidente vasculare cerebrale
Rezumat
Satisfacția pacienților, noțiune preluată din marketing, este extrem de utilizată ca și alternativă de vindecare în medicina modernă. Psihologul clinician, în colaborare cu medicii și angajații medicali asigură confortul unor interrelaționări eficiente dintre personalul medical și bolnavi.
Evaluarea stării de anxietate și depresie cu ajutorul testelor Beck, Snaith și Hamilton în fazele test-retest au măsurat eficiența unui program coerent destinat bolnavilor cu infarct miocardic diagnosticat și a celor cu accidente vasculare cerebrale, în vederea satisfacerii nevoilor lor legate de perioada de spitalizare.
Capitolul I
Introducere
Calitatea vieții este greu de definit și este percepută diferit de fiecare persoană în parte. În general, ea se conturează în funcție de relațiile cu familia, prietenii, activități profesionale și extraprofesionale care oferă sau nu satisfacții, în funcție de starea de sănătate, realizarea unei siguranțe financiare etc. Concepția medicală despre om privește starea de sănătate ca o valoare, iar boala, ca pe o amenințare sau chiar ca o pierdere a acestei valori.
În medicină, valoarea omului este dată de viață: „vitalitatea este un bun chiar înainte ca actul valorificator al medicului sau al bolnavului să o cuprindă ca atare. Dorința medicului și a bolnavului descoperă valoarea, nu o creează”. Viața este cea care îi permite persoanei să se afirme și să se realizeze în lume. Din acest motiv, ea trebuie apărată de pericole, stimulată ca să se dezvolte, ajutată să se mențină, protejată ori de câte ori este amenințată. Astfel, grija față de om are, de fapt, ca semnificație, îngrijirea vieții acestuia. În medicină, „a îngriji” înseamnă „a fi împreună” cu cel care are nevoie de „îngrijiri” sau înseamnă „a trata” pe cineva aflat în suferință: „a îngriji presupune a-ți fixa atenția asupra unui lucru pe care îl iei în îngrijire în vederea atingerii unui scop” . Medicina curativă sau terapeutică are ca obiectiv starea de boală a omului. Măsurile terapeutice vizează suprimarea cauzelor îmbolnăvirii, anularea acțiunii factorilor nocivi, morbiogenetici, și restabilirea stării de echilibru fiziologic și psihologic tulburate de procesul patologic.
Cel mai mic microgrup sanitar este format din două persoane: medicul și bolnavul. „Toți psihologii sociali sunt de acord că limita numeric inferioară a grupului mic o constituie existența a minimum doi indivizi aflați în interacțiune” , este de părere Pantelimon Golu. În spațiul clinic are loc prima interacțiune între bolnav și medicul său. Bolnavul se prezintă la medic în momentul în care simte că ceva nu este în regulă cu organismul său (are dureri, se simte foarte obosit, surmenat, și-a pierdut apetitul alimentar etc.). În cadrul acestui prim contact, medicul „vede” și „ascultă” suferința bolnavului, pe care o convertește în cunoaștere medicală: „a vedea implică o spațializare, reprezentând cazul bolnavului în interiorul căruia se situează boala. A asculta, implică o verbalizare, constând în limbajul prin care bolnavul își exprimă propria sa suferință” . Privirea, ca act de observație medicală, deschide calea spre înțelegerea bolii, făcând prin aceasta ca boala să devină abordabilă ca percepție, obiectivând subiectivitatea suferinței și făcând-o în final inteligibilă. Cu alte cuvinte, sunt depistate acele semne sau simptome care fac posibilă stabilirea unui diagnostic: „simptomul este forma prin care se prezintă boala; el desemnează o anumită stare patologică, o esență morbidă din punct de vedere medical” . Orice semn clinic poate anunța următoarele aspecte: diagnosticul sau ceea ce se întâmplă în prezent sub privirea medicului observator; anamnesticul sau tot ceea ce s-a întâmplat în trecut cu bolnavul avut în vedere; prognosticul sau tot ceea ce trebuie să se întâmple sau la ce ne putem aștepta în viitor ca rezultat al evoluției bolii.
Relația medic – pacient implică instaurarea unei atmosfere de calm și încredere. Sinceritatea la patul bolnavului trebuie să fie prima preocupare a medicului: bolnavul nu trebuie niciodată mințit. Bolnavul de cancer are nevoie de o explicație clară privind boala lui. Informațiile trebuie să fie oferite individual, cu mare grijă și tact, avându-se în vedere a se transmite exact ceea ce bolnavul dorește cu adevărat să știe: „să se explice totul în cuvinte alese cu grijă și bineînțeles adaptate la situația respectivă, nu dintr-o dată, ci în cursul a mai multe convorbiri” . Explicația este necesară deoarece, în lipsa ei, bolnavul de cancer este predispus la suspiciuni, își creează tot felul de scenarii, de multe ori false, imaginându-și tot ceea ce poate fi mai rău în legătură cu boala sa. De asemenea, a-i ascunde perspectiva realității, conduce la fenomene de regresie a bolnavului, cu pierderea sau diminuarea capacităților de adaptare la evoluția bolii. Ascunderea diagnosticului este echivalentă cu lipsa de sens a tratamentului. Colaborarea cu bolnavul este indispensabilă pentru tratamentul bolii, ce implică intervenții chirurgicale, iradieri și citostatice. Prin urmare, bolnavul trebuie să fie informat despre boala de care suferă, pentru a-și crea un sistem de sprijin adaptat la nevoile pe care implică situația sa. El trebuie să-și găsească suficiente resurse interioare (motivații personale) pentru a lupta cu boala, astfel încât să se simtă într-o oarecare măsură stăpân pe situație.
Pentru orice persoană, diagnosticul de cancer este traumatizant. Din acest motiv, în unele țări (Franța, Italia, România) se mai păstrează încă obiceiul ca medicii să comunice diagnosticul de cancer familiei pacientului, dar nu pacientului: „medicii consideră că adevărul nu e îngăduit tuturor, decât, în mod excepțional, pacienților maturi și inteligenți” . În Statele Unite ale Americii există în momentul de față mult mai multă sinceritate față de pacienți: „cel mai important spital oncologic din țară expediază informațiile obișnuite și notele de plată pacienților externi în plicuri, fără specificarea expeditorului, plecând de la ideea că boala poate fi un secret pentru familiile lor”. O lege federală, intitulată „Freedom of Information Act”, din 1966, menționează „tratamentul cancerului” într-o clauză cu privire la exceptarea de la divulgare a problemelor pacientului, care, aduse la cunoștință familiei, „ar constitui o violare nejustificată a secretului personal” .
Aducându-i-se la cunoștință diagnosticul, pacientului nu trebuie să i se ia orice speranță, ci, pe cât posibil, să i se ofere o direcție de tratament. În felul acesta, bolnavii nu se vor simți abandonați. Mulți dintre ei nu pot înțelege mare lucru din simpla formulare a unui diagnostic medical. De aceea, diagnosticul trebuie prezentat într-o formă ușor de înțeles, astfel încât comunicarea să fie posibilă și mai ales utilă. Bolnavul trebuie informat cu delicatețe. Arătându-i-se deschidere și răbdare, el va avea posibilitatea de a pune întrebări suplimentare pentru a-și lămuri situația. Pacienții sunt interesați să știe cât de mult le rămâne de trăit, care sunt consecințele pe care boala canceroasă le va avea, în viitor, asupra vieții lor, care sunt încercările care vor veni și care vor fi efectele tratamentului. În ceea ce privește prognosticul, bolnavul de cancer trebuie convins că proporțiile medii de supraviețuire sau de succes nu au aceeași semnificație pentru toți bolnavii. De fapt, nici cea mai rea prognoză nu este lipsită de o scânteie de speranță. Chiar priceput și experimentat, medicul nu poate spune cu siguranță ce anume le rezervă viitorul, fapt confirmat de producerea celor mai puțin probabile răsturnări de situație, în ciuda unui prognostic foarte pesimist. Prin urmare, bolnavul nu trebuie nici descurajat și nici indus în eroare; pentru că a-l minți în legătură cu posibila evoluție nefavorabilă a bolii poate conduce în viitor la instalarea dezamăgirii și la spulberarea oricărei speranțe. De aceea, pentru a se evita aceste situații, este de preferat să fie spuse: „numai adevărurile actuale și acestea în doze atente, legate de întrebările pacientului” . Comunicarea eficientă în relația medic-pacient va conduce la întreținerea speranței și la o colaborare utilă și sinceră ce va avea un efect favorabil asupra evoluției bolii. Medicul va avea satisfacția unei munci bine realizate, iar bolnavul va fi capabil să privească în față noua realitate și să primească ajutorul de care are nevoie.
Cancerul înseamnă adesea, pentru pacient, la fel ca și pentru doctori, o anumită implicare în concepțiile „magice” ale bolii. Boala canceroasă poate fi trăită ca un mister și ca o pedeapsă, din cauza durerilor pe care le provoacă, și are o natură insidioasă, implicând inevitabil moartea: ”bolnavul, din cauza suferinței bolii, a anxietății, se prezintă în fața medicului cu un câmp axiologic dominat de periclitarea propriei valori vitale, asociat cu o puternică încărcătură afectivă și senzorială din cauza lezării instinctului de autoconservare care stă la baza existenței sale organice” . În plus, există o tendință periculoasă ca pacienții să devină izolați și chiar stigmatizați, mai degrabă decât să primească ajutorul și atenția cuvenite. În ciuda recentelor descoperiri privind remisia și posibila vindecare a bolii canceroase, aceasta a rămas una din bolile care se asociază cu lipsa de speranță. Bolnavii de cancer au temeri dintre cele mai diverse, cum ar fi: teama de a-și pierde viața; îngrijorare față de cei apropiați de care moartea îi va separa (o tânără mamă bolnavă de cancer va fi foarte îngrijorată pentru copilul ei); teama de a nu deveni dependenți, de a nu deveni o povară pentru cei din anturaj; teama de desfigurare, de schimbare în imaginea corporală și în imaginea de sine; teama de a nu provoca probleme financiare; teama de durere în stadiile terminale etc. Abilitatea pacientului de a face față acestor temeri depinde de echipa medicală, de ajutorul psihologic (emoțional) etc. Bolnavul de cancer își pune toată speranța în medicul specialist (oncolog), de la care așteptă, dincolo de tratamentul prescris, apropiere, căldură, atenție și încurajare: „bolnavul simte că doctorul sau asistenta, echipați cu aparate ca cel de luat tensiunea, seringile etc., au un avantaj imediat, dar randamentul lor mai bun este doar de factură tehnică. Activitatea exagerată sau abundența de medicamente nu este în interesul pacientului; ele doar promovează o relație doctor-pacient într-un singur sens”. Tendința de a lucra cu bolnavii la un nivel pur „tehnic” este și mai marcată atunci când ei nu pot sau nu vor să se exprime. Este vorba despre o neînțelegere; resemnarea, deznădejdea și anxietatea sunt receptate ca o respingere, iar consecința va fi că acești bolnavi vor primi chiar mai puțină atenție, iar izolarea lor va crește și mai mult. O eventuală scuză pentru eșecul stabilirii relației de lucru cu pacientul este prezența leziunilor și a metastazelor cerebrale. Conștient sau nu, apare deseori tendința de evitare a contactului cu bolnavii de cancer. Atitudinile interioare sunt nesigure, în timp ce medicul se refugiază în spatele unei fațade de obiectivitate prudentă. Din partea medicului apar uneori chiar temeri de a se apropia prea mult de pacient și de rudele sale: ”insistențele bolnavului privind prognosticul sunt înregistrate ca o confruntare cu propria sa neputință și mortalitate” . Un alt motiv de relativă neglijare a pacienților cu cancer de către unele cadre medicale este că aceștia pot fi rareori înscriși ca un „succes clinic”. Tot din acest motiv, unele cadre medicale se pot simți insuficient motivate, frustrate sau chiar pot avea sentimentul inutilității. Cu toate acestea, chiar dacă ușurarea situației bolnavului poate fi adesea înfăptuită prin medicație, nu trebuie să se uite că o altă mare contribuție o are atenția acordată bolnavului de cancer. Interacțiunea tăcută cu pacientul, ajutorul personal chiar și în lucruri mărunte, simpla prezență, consimțământul de a continua apropierea de acesta, atâta vreme cât este posibil, toate sunt foarte mult prețuite de bolnav, care se simte liber să comunice cu medicul sau în care a investit multă încredere.
Împlinirea trebuinței și dorinței de sănătate a pacientului nu poate fi desprinsă de influențele psiho-sociale ale mediului, în care un rol esențial îl are relația interpersonală medic-bolnav. O dovadă în acest sens o constituie și efectele terapeutice favorabile obținute prin mecanismul placebo, psihoterapia de grup și procedeele psihanalitice.
Cuvântul „placebo” provine, etimologic, de la verbul latin „a plăcea”, semnificând inițial un medicament fără acțiune reală, care se dă bolnavului spre a-i produce satisfacție. Studiile farmacologice efectuate în a doua jumătate a secolului XX au arătat că efectele terapeuticii placebo sunt remarcabile: „dacă tumorile cutanate glandulare, chistice, conjunctive, de natură congenitală, ereditară sau metabolică nu răspund de obicei la tehnicile placebo, în schimb tumorile epiteliale virotice (verucile cutanate, vegetațiile veneriene) se vindecă prin efect placebo în proporție de 25% pe baza unui mecanism psihoneuroimunologic în care sunt acționate simultan atât imunitatea umorală, cât și imunitatea celulară” . De fapt, bolnavul se vindecă prin mecanismul placebo pentru că își mobilizează voința de a se vindeca cu ajutorul unui raționament care-l antrenează profund din punct de vedere afectiv și volitiv, deoarece boala îi prejudiciază viața sau chiar îi amenință supraviețuirea.
În ceea ce privește mecanismul placebo, un rol esențial îl au următoarele: știința medicului (sau a vindecătorului); remediul terapeutic (medicamentul placebo); personalitatea medicului. Încrederea bolnavului în posibilitățile științei medicale are un rol mai puțin semnificativ. Mai importantă este credința în remediul terapeutic folosit. Există medicamente moderne, noi, care își câștigă reputație în tratamentul unor boli cronice. Atunci când medicamentul are și o acțiune reală în cazul respectiv, efectul placebo va avea o intensitate mai ridicată, asociindu-se efectului real. Valorizarea personalității medicului contribuie însă cel mai mult la realizarea efectului placebo: „puterea de influență a medicului în raporturile interpersonale ale grupului depinde de faima științei sale, de reputația de bun practician, siguranța cu care consultă bolnavul și îi aplică tratamentul și de atracția interpersonală medic-bolnav favorizată de frecvența și durata raportului interpersonal” . Antropologul francez Claude Levi-Strauss ne oferă o explicație în acest sens în lucrarea sa „Antropologie structurală”, capitolul „Vrăjitorul și magia sa” . În regiunea Vancouver din Canada, într-un trib indigen în care, pentru vindecarea bolilor, se practica magia, se introduce o persoană străină, cu intenția de a descoperi înșelăciunea șamanilor și a-i demasca. Ca să le câștige încrederea, persoana respectivă frecventează grupul inițiaților, urmând când ea însăși să fie inițiată în practica magiei. Devenind cunoscută și respectată de populația băștinașă, într-o zi ea este chemată să vindece un bolnav cronic care visase că străinul ar fi salvatorul său. Iar tratamentul oferit de străin a constituit un succes strălucit. Interpretarea reușitei sale terapeutice se poate realiza pe o bază pur psihologic-individuală: bolnavul credea cu fermitate în visele sale. Succesele care au urmat l-au determinat pe străin să înțeleagă că practicile magice erau mai puțin false decât crezuse la început. Cu timpul, el a devenit cel mai mare vindecător al regiunii. După ce mai are în vedere și alte cazuri similare, Claude Levi-Strauss ajunge la concluzia că „eficacitatea magiei implică credința în magie și această credință se prezintă sub trei aspecte complementare: în primul rând, credința vrăjitorului în eficacitatea tehnicilor sale, apoi credința bolnavului pe care-l îngrijește, în sfârșit încrederea și exigențele opiniei colective, care formează un câmp gravitațional în sânul căruia se definesc și se situează relațiile dintre vrăjitor și cei pe care îi vrăjește” .
Bolnavul de cancer este permanent în căutarea unui sens în ceea ce privește situația dificilă prin care este obligat să treacă. Nu de puține ori, el își pune întrebări ca „de ce eu?”, „de ce mi se întâmplă mie asta?” etc. Există un moment în care Dumnezeu este negat sau chiar învinovățit pentru tot răul care i se întâmplă. Cei mai mulți bolnavi de cancer, însă, preferă să-și pună speranța în Dumnezeu. Credința îi ajută să suporte mai ușor durerile fizice, dar și pe cele sufletești. Mai mult decât atât, îi ajută să accepte cu mai multă seninătate moartea, atunci când nu se mai poate face nimic din punct de vedere medical, terapeutic. În ultimii ani, prezența preotului în spital a fost considerată un eveniment pozitiv și mai ales necesar. Bolnavul de cancer are nevoie să creadă în ceva, în orice, am putea spune, numai să poată face față fiecărei dimineți în care trebuie să se trezească, să înceapă o nouă zi din viața care i-a mai rămas, pentru că fiecare zi înseamnă, de fapt, o bătălie cu propriile dureri, cu propriile neputințe și spaime, cu propriile deznădejdi și amărăciuni. Psihologul clinician Alastair Cunningham, din Toronto, bolnav el însuși de cancer, propune o metodă de lucru care se deosebește de cea a altor psihoterapeuți, prin introducerea așa numitelor câmpuri spirituale și existențiale. Programul său de terapie prezintă bine compartimentarea progresivă de informație, suport în verbalizarea sentimentelor împovărătoare ca teama, îndoiala și resemnarea, de asemenea, de învățare a capacităților cognitive și comportamentale, constituind o psihoterapie în cel mai propriu sens. Cunningham vede în calea spirituală „o încercare de a mijloci conștientizarea unei ordini transcendente și sentimentul apartenenței la un mare univers de semnificații. El poate fi asimilat lui Dumnezeu sau poate fi chiar independent de orice doctrină religioasă sau credință” . Cunningham a făcut experiențe prin care a dovedit cele mai mari probleme psihice și și-a vindecat cu succes propria lui boală, considerând că vindecarea este rezultatul intensivelor schimbări psihologice și spirituale petrecute în interiorul lui.
Cele expuse mai sus nu trebuie să inducă ideea că efectul placebo ar reprezenta esența terapeuticii. Psihoterapia placebo se adresează numai anumitor boli, acționând pe aspectele funcționale, mai ales cele de natură neuropsihică, vasculară, imunologică și endocrinologică. De asemenea, nu trebui să uităm că o stare de spirit bună, pozitivă, o atitudine entuziastă și plină de speranță pot face adevărate minuni în ceea ce privește evoluția bolii. Au existat cazuri – este adevărat, rare – când unii oameni au trăit o minune, vindecându-se de cancer, pentru că au crezut foarte mult că este posibilă vindecarea. Dar, cu siguranță, ei au și depus mari eforturi pentru ca vindecarea lor să fie posibilă.
Bolnavul de cancer nu trebuie considerat o persoană bolnavă psihic. Boala canceroasă se însoțește însă de o suferință psihoafectivă care provoacă un dezechilibru major în sfera emoțională a persoanei suferinde de cancer. Prin urmare, dincolo de tratamentul oncologic standard aplicat (chirurgie, chimioterapie, radioterapie, imunologie, etc.) bolnavul de cancer are nevoie și de psihoterapie. Aceasta constă în utilizarea tehnicilor educaționale, întrebări și răspunsuri, factori de corecție și în acordarea de reasigurări. Interpretarea și aplicarea dinamicii psihologice vor duce la dezvoltarea de mecanisme de luptă împotriva bolii. Psihoterapeuții ajută pacienții și în ceea ce privește explicarea rezultatelor analizelor efectuate, tipul de tratament și de opțiuni, îi informează asupra efectelor secundare ale tratamentului, le oferă informații privind drepturile pacientului, îi ajută să deosebească simptomele normale de cele cauzate de stresul psihologic. Prin urmare, un psihoterapeut trebuie să cunoască aspectele legate de boala pacientului, prognosticul, tratamentul pe care îl va urma și efectele sale secundare. Terapeutul poate fi uneori avocatul pacientului în raporturile acestuia cu sistemul de sănătate, cu membrii familiei acestuia etc. El trebuie să colaboreze și să comunice permanent cu medicul specialist care se ocupă de îngrijirea bolnavului, pentru a-l putea ajuta eficient pe pacient.
O importanță deosebită în activitatea de psihoterapie o are climatul psihologic care se stabilește în cadrul întâlnirii dintre medic și pacient, acest climat constituind garanția desfășurării pozitive, precum și a rezultatelor favorabile ale oricărui act terapeutic. Constantin Enăchescu este de părere că un climat psihoterapeutic pozitiv se realizează prin respectarea mai multor condiții: încrederea bolnavului în persoana terapeutului său; buna reputație a medicului terapeut și autoritatea recunoscută a acestuia; capacitatea terapeutului de a capta atenția și interesul bolnavului său, în vederea realizării unei comunicări eficiente și a unei colaborări cu efecte pozitive; capacitatea medicului de a înțelege problematica bolnavului; asigurarea unui spațiu fizic plăcut, liniștit și în care bolnavul să se simtă în siguranță; anumite calități psihologice absolut necesare unui bun terapeut, precum tactul, răbdarea, bunăvoința, strădania etc.; medicului terapeut i se cere o pregătire profesională temeinică și experiență în acest domeniu (competență). Alte atribute absolut necesare pentru orice medic care practică această profesie sunt: un nivel superior de inteligență, capacitatea de a se adapta la înțelegerea problemelor bolnavului și a reacțiilor acestuia, o cultură generală solidă, dat fiind faptul că vine în contact cu pacienți de o mare diversitate din punct de vedere al nivelului intelectual, profesional, cultural și social.
În cazul afecțiunile cronice declanșate sau/și întreținute de stres – avem aici în vedere boala canceroasă – se obțin rezultate terapeutice favorabile și prin metodele terapeutice psihanalitice de inspirație freudiană. Acestea pornesc de la ideea că efortul de conștientizare a unor fapte din trecut, cu semnificație axiologică pentru bolnav, au un rol terapeutic benefic dacă sunt exprimate într-un context social nou, bazat pe relația interpersonală medic – bolnav. Psihoterapia de grup (psihodrama), introdusă de sociologul american de origine română Iacob L. Moreno, cu ocazia Congresului de Psihiatrie de la Philadelphia (1932), pornește de la aceeași idee: exteriorizarea emoțiilor patologice într-un grup mic medical, în vederea readucerii în conștiință a experienței primare refulate. În cadrul grupului de suport, bolnavul de cancer are posibilitatea de a-și satisface o serie de trebuințe sociale, cum ar fi compasiunea, înțelegerea, susținerea, stima etc. Tot aici, bolnavului de cancer i se oferă oportunitatea de a vedea problemele cu care se confruntă prin ochii altora. Realizând acest context, el își poate crea o nouă perspectivă asupra situației în care se află, îi este de ajutor în a recunoaște și a face diferența între problemele pe care le are din cauza bolii și cele legate de viața personală. Întrebări ca „de ce eu?” sau altele asemănătoare capătă un nou înțeles într-un grup în care toți își pun astfel de întrebări. În grupul de suport, pacientul învață strategii de confruntare cu boala; de asemenea, grupul de suport îl ajută să nu se simtă izolat. Pacientul găsește aici un mediu în care este ascultat, acceptat, informat și ajutat să-și formuleze mai clar problemele și, în același timp, să-și contureze strategiile de a ieși din impas și de a deține controlul asupra evenimentelor personale, legate de starea de sănătate sau nu. Între membrii grupului, pacientul poate lua act de anumite idei, până atunci străine modului propriu de gândire, le poate înțelege și asimila, iar astfel se poate mobiliza, pentru a reuși să participe activ la succesul terapeutic. Ca membru al grupului, el își poate consolida competența și abilitatea de a lupta cu cancerul, ajutându-i, de asemenea, pe ceilalți membri. Astfel îi va crește stima de sine, iar lupta împotriva cancerului poate să devină, pentru bolnav, chiar un scop în viață.
Terapia de susținere este de asemenea indicată în îngrijirea bolnavului de cancer. Acest tip de tratament se axează pe construirea unei relații stabilite cu obiectul și pe promovarea sentimentului de securitate, prin întărirea ego-ului și încurajare generală. În acest caz, scopul nu este cel de a se dezvălui și a se rezolva conflictele, ci de a se oferi sprijin și de a se promova un grad de autonomie. Calitățile psihoterapeutului sunt de o importanță deosebită în acest tip de terapie. E. Kübler-Ross lansează câteva întrebări: „Ce este fericirea?”, „Ce este speranța?”, „Ce este compasiunea?”. Ele sunt legate de instituirea unor măsuri de psihoterapie de grup cu bolnavii incurabil, aflați în situația-limită de a-și anticipa moartea. Sunt necesare două forme de psihoterapie: de susținere și de consolare.
În „Descifrarea comportamentului uman”, Hans Eysenck și Michael Eysenck atrag atenția asupra unor experimente realizate de psihologul Grossarth-Maticek. Cercetătorul a căutat să stabilească, într-unul din experimentele pe care le-a realizat, cât este de eficientă terapia comportamentală asupra persoanelor bolnave de cancer. Au fost alese 24 de perechi de bolnavi de cancer; bolnavii au fost grupați pe baza localizării bolii. În cazul fiecărei perechi, unul dintre bolnavi a primit tratament psihologic, iar celălalt – nu. Cei care au beneficiat de terapie au supraviețuit, în medie, cu 2 ani mai mult decât pacienții care nu au beneficiat de tratament psihologic.
Grossarth-Maticeck a efectuat un alt studiu asupra a 100 de femei aflate în stadiul terminal al cancerului mamar. Jumătate dintre ele au acceptat chimioterapia din proprie inițiativă, în timp ce jumătatea cealaltă refuzase acest gen de tratament. Jumătate din pacientele tratate medicamentos (adică 25) au beneficiat și de tratament psihologic; de asemenea, jumătate din numărul pacientelor care refuzaseră tratamentul medicamentos. Astfel că s-au creat 4 grupuri a câte 25 de persoane: un grup primea atât terapie medicamentoasă cât și terapie psihologică, un al doilea grup primea numai terapie medicamentoasă, al treilea grup primea numai terapie psihologică, iar ultimul grup nu primea nici una dintre cele două tipuri de terapie. Ulterior s-a constatat că pacientele din grupurile tratate, exclusiv, numai prin terapie medicamentoasă sau numai prin terapie psihologică au supraviețuit cu numai două sau trei luni pacientelor care nu au primit nici unul dintre cele două tipuri de tratament. În mod evident, concluzia cercetătorului a fost aceea că psihoterapia este cel puțin la fel de eficace ca și chimioterapia, iar ideea de a cupla psihoterapia și chimioterapia creează un efect sinergic. Așadar, aceste terapii sunt cu mult mai eficace atunci când sunt aplicate împreună decât separat.
Mulți alți specialiști oncologi sunt de părere că o combinație între tratamentul standard – chirurgie, chimioterapie, radioterapie, imunoterapie etc. – și cel suportiv (paleativ) – psihologic, psihoterapeutic etc. – oferă cele mai mari șanse de a menține calitatea vieții pacientului: „Dacă ar fi mai sensibili față de trăirile pacienților, medicilor le-ar fi mai ușor să combine un tratament activ cu o abordare paleativă. Persoanele cu boli progresive, generatoare de dizabilități, se așteaptă să aibă parte de un tratament activ, dar și de confort, control și demnitate” . Un tratament în totalitate se adresează tuturor problemelor pacientului, începând cu ameliorarea simptomelor somatice, continuând cu terapia standard în cancer și cu susținerea emoțională și spirituală. Satisfacerea tuturor acestor nevoi demonstrează puternica legătură între psihic și somatic, între minte și trup.
Aprecierile rămân valabile și în cazul infarctului miocardic și a accidentelor vasculare cerebrale, boli extrem de grave și cu risc mare pentru sănătatea oamenilor. Lucrarea mea se ocupă de aceste două boli și repercusiunile lor în plan individual-psihologic.
Capitolul II
Cadrul teoretic
2.1. Infarctul miocardic. Definiție și caracterizare
„Infarctul miocardic” notiune clinica prin care intelegem necroza unui teritoriu al musculaturii inimii" (Pora, 1978-Dicționarul sănătății).
„Infarctul miocardic acut este o necroza, de diferite intinderi, a unui fragment din mușchiul cardiac, provocata de oprirea sau reducerea masiva, si brusca a fluxului sanguin, la nivelul uneia din cele doua artere coronare sau a uneia din ramurile principale ale acestora, care iriga miocardul.” ( Mogos, 1983 )
După opinia lui Weiner (1995), infarctul miocardic este un "asediu" ce conduce la „înfometarea" unei porțiuni a mușchiului cardiac, care-suferă, o infarctizare (lipsa de oxigen), iar celulele din structura lor mor (zona de necroza).
Hans-Selye (1976), considera-ca- infarctul miocardic, acut este o boala adesea mortala si foarte comuna, care poate fi declanșata de un stres biologic, la un individ predispus.
În 1912, Herrick este creditat cu prima descriere ainferctului miocardic, dar cazuri de infarct miocardic au fost menționate inca din anul 1908.
Cuvântul "ischemic" deriva din grecescul "iskhaimos" semnificând ceva care intrerupe, oprește sângele.
2.1.1. Incidența infarctului miocardic si a altor afecțiuni cardiovasculare (epidemiologie)
Infarctul miocardic este una din cele mai frecvente afecțiuni cardiace, iar ca gravitate ocupa primul loc. Incidenta sa este variabila, fiind cuprinsa pe studii necroptice intre 6-11%, incidența sa reala in rândul unei populații este dificil de apreciat.
În SUA, anual apar aproximativ 1,5 milioane de pacienți cu infarct miocardic acut si 1/4 din decesele din aceasta tara se datorează infarctului miocardic. (ACC-AHA Report, 1990).
Societatea moderna, pe langa avantajele si comoditatile pe care le promovează, expune la un risc crescut pentru bolile cardiovasculare. Bolile cardiovasculare constituie o cauza majora de deces in lume.
Datele epidemiologice au condus in unele tari, cum sunt: SUA, Anglia, etc, la dezvoltarea unei politici de prevenire primara fata de factorii de risc. Proiectul englezilor, campania "Look after your heart", oficial lansata in 1987, se refera la sensibilizarea opiniei publice in vederea cunoașterii acțiunilor eficiente impotriva cresterii necontrolate a bolilor coronariene. Ca urmare a aplicării programelor de prevenție in SUA, Canada, Franța, Germania, etc, rata morbidității bolilor cardiovasculare se afla in scădere. Totuși bolile cardiovasculare continua sa faca victime. Ele au o mare însemnătate in contextul global ai morbidității si mortalității si se constata creșterea incidenței acestor imbolnaviri ,in ultimul deceniu , in unele tari, inclusiv România. (Babart, 1992).
România este a doua tara dupa Rusia, in mortalitatea prin boli cardiovasculare,in cadrul tarilor din „Blocul Estic”. Date oficiale, publicate in 2000, arata ca in morbiditatea locuitorilor Bucurestiului, cardiopatia ischemica ocupa locul al doilea, fiind de 0,5% in 1998 si de 0,6% in 1999. Mortalitatea prin bolile aparatului cardiovascular reprezintă 54,1% din totalul deceselor în 1999 ( Karassi, 1997).
Datele primite de la Direcția Sanitara a județului Satu Mare, arata ca după anul 2000, prevalenta infarctului miocardic si a altor afecțiuni cardiace in secțiile din Satu Mare a crescut; comparațiile privind frecventa anuala a internărilor pacienților cu infarct miocardic in spitalele sătmărene arata ca înainte de 1995 media de internări/an era cu aproximativ 20% mai mica fata de perioada de după 1999. O posibila explicație ar fi aceea ca nu suntem implicați decât intr-o mica măsura in programe de prevenție ce constau in primul rând in modificarea stilului de viața, prin cunoașterea factorilor de risc si aplicarea regulilor generale de igiena a vieții si activității.
Scăderea in SUA, in ultimul timp a mortalității prin infarct miocardic, se datorează masurilor de profilaxie primara si secundara a bolii.
Infarctul miocardic are o incidența maxima la adult, in jurul vârstei de 50-55 ani, dar in ultimii ani tinde a se deplasa spre vârste mai tinere, devenind tot mai frecvent sub 40 ani.
In privința raportului barbati/femei, infarctul miocardic e mai frecvent la sexul masculi», fiind in medie 1/3, dar, cu inaintarea in vârsta, acest raport diminua, ajungând sa se egalizeze dupa 70 ani. Bolile cardiovasculare devin tot mai extinse la femei, datorita implicării profesionale si a fumatului. Rata mortalității in timpul spitalizării si in anul ce urmează infarctului este de aproximativ 10%.
2.1.2. Cadrul etiologic
În peste 95% din cazuri, infarctul miocardic este provocat de ateroscleroza coronariana.
Factorii etiologici care favorizează evoluția progresiva a acesteia si, ca un corolar, apariția manifestărilor clinice ale cardiopatiei ischemice si instalarea infarctului miocardic acut, sunt cunoscuți sub numele generic de factori de risc.
Instalarea infarctului miocardic acut este legata de unii factori etiologici, considerați ca declanșatori sau precipitanti: efortul fizic, tensiunea nervoasa, mesele copioase, infecțiile acute ale tractului respirator, intervențiile chirurgicale, factorii meteorologici, etc.
2.1.3. Factorii de risc pentru apariția infarctului miocardic
Factorii de risc sunt o modalitate practica de identificare a predispoziției la îmbolnăviri. (Karassi, 1997). Ei trebuie considerați ca precursori ai bolii, semnificația lor este, prin definiție, predictibilitatea, fapt ce le oferă o importanta deosebita, in profilaxia bolii. Factorii de risc sunt de doua tipuri: interni (endogeni) si externi (exogeni), moșteniți biologie sau câștigați pe parcursul vieții.
Trăsătura comuna tuturor factorilor de risc este raportul direct sau indirect cu trei elemente fundamentale:
– comportamentul individual;
– mediul de viata;
– societatea moderna.
Combinarea mai multor factori de risc la aceeași persoana, creste in mod exponențial riscul de a face boala.
Asocierea mai multor factori de risc, face ca efectul lor sa se multiplice.
Principalii factori de risc acceptați sunt următorii:
a) factorii convenționali clasici:
– vârsta (dupa 45 ani)
– sexul (bărbătesc)
– colesterol (peste 250 mg.)
– lipide crescute
– hipertensiune arteriala
– fumatul
– diabetul zaharat
– ereditatea
– obezitatea
– sedentarismul
– dieta
b) factorii neconventionali, stabiliți mai recent:
– stresul
– factorii psihologici (dupa Baban,A.)
Dintre aceștia factorii majori de risc sunt considerați a fi:
1. hipertensiunea arteriala
2. hipercolesterolemia
3. fumatul
si ne vom referi la ei in continuare.
1. Hipertensiunea arteriala – constituie un factor de risc indiscutabil, dupa opinia mai multor medici.
Tensiunea arteriala este expresia forței cu care inima pompează cei cinci litri de sânge ai organismului prin cei 100.000 de kilometri de vase de sânge. Atunci cand arterele sunt chiar si numai ușor îngustate, inima trebuie sa muncească foarte mult ca sa mențină fluxul de sânge constant.
Tensiunea arteriala mare reprezintă un semnal ea arterele se ingusteaza si ca este timpul sa se acționeze. De aceea, tensiunea arteriala este privita ca un indicator al stării de sănătate a inimii si a arterelor.
Vorbim de hipertensiune arteriala când presiunile sistolica si diastolica cresc peste valorile normale. După OMS se considera valori normale pentru presiunea maxima 140-160 mmHg, interpretate in raport cu vârsta, sexul si greutatea, iar pentru cea minima 90-95 mmHg.
Din punct de vedere al bolii coronariene, hipertensiunea arteriala – factor major de risc – trebuie tratata cu precizie si perseverenta, 24 ore/zi, 365 zile pe an!
2. Hipercolesterolemia
Colesterolul este unul dintre cei mai importanți factori de risc coronarian. Exista o relație continua intre nivelul colesterolului plasmatie si mortalitatea cardiovasculara.
Nivelul plasmatie al colesterolului plasmatie de la care riscul devine real este fixat la ora actuala la 2 g/l., respectiv l,8-g/l. la subiecții sub- 30 ani: (Rivis, 1995)
Colesterolul plasmatic este compus din mai multe fracțiuni lipoproteice: LDL colesterol (low density Upoproteia}, HDL colesterol (high density lipoprotein) si VLDL colesterol (very low density lipoprotein). Colesterolul crescut permite depistarea persoanelor susceptibile sa faca boala coronariană (infarct miocardic).
3. Fumatul – este un factor de risc constant si independent, atingând ambele sexe, nemodificat prin utilizarea țigaretelor ușoare sau cu filtru si dependent de consumul total estimat in ani de tutun.
O serie de studii au demonstrat ca, consumul de tutun implica global, ca un factor de risc constant, probabilitatea de apariție a unei cardiopatii ischemice. (Tyler, Jackson, 1985).
Obiceiul de a fuma este probabil „cea mai importanta cauza evitabila, de deteriorare a sanatatii” (Weiner, 1995) si risca sa devină mâine, unul din principalele pericole pentru sănătate.
Riscul de deces prin boala coronariană, la cei din grupele de vârsta 35-50 ani, fumători, este de 15 ori mai mare decât al nefumătorilor. (Anderson, 1987}
La supraviețuitorii unui infarct miocardic, fumatul continua sa se numere printre cei mai agresivi factori de risc In afara favorizării pregresiunii aterosclerozei, retrombozari coronariene, fumatul este incriminat in producerea spasmului coronarian si a morții subite. (Brânca, 1995}
Persistenta obiceiului de a fuma, poate reflecta in același timp, persistenta stresului si a personalității de tip A, a bolnavului.
Din acest punct de vedere, masurile intreprinse inca din timpul spitalizării cat si cele aplicate pe parcursul recuperării, sunt de o importanta deosebita.
Daca bolnavul nu are o reala dorința de a renunța la fumat, recurgerea la un psiholog si la masuri suplimentare de educație sanitara este fare indoiala necesara. (Zdrenghea, 1995}
Desi factorii de risc expuși mai inainte cresc puternic riscul de infarct miocardic, prognosticul exact se poate face abia dupa ce factorii psihologici sunt luați in considerație.
2.1.4. Implicațiile factorilor psihologici in etiologia infarctului miocardic
În cursul existentei individuale se formează un edificiu psihic particular, in funcție de condițiile si împrejurările vieții
Inima, considerata ca centru vital esențial, este organul cel mai puternic investit din punct de vedere afectiv, stările emoționale având o ampla rezonanta asupra funcționarii ei. Anxietatea, angoasa, fobia intensa, au explicații imediate asupra ritmului si forței contractile a inimii.
Situațiile emotiv-negative pot antrena nu numai palpitații si tahicardie, ci si algii precordiale sau aritmii.
Repetarea si prelungirea stărilor psihostresante, favorizează apariția unor afecțiuni cardiace sau decompensarea celor existente, prin insasi suprasolicitarea cardiaca, intru cat "povara" impusa inimii de anxietate este comparabila cu cea impusa de exercițiu.
Prima abordare cu adevărat moderna a problematicii psihologice a bolilor cardiovasculare, a fost făcuta de doctorul Thomas Lewis, un medic londonez.
Mult timp legătura dintre statusul psihologic si starea de sănătate a organismului a fost uitata, desi in prezent, lucrurile sunt destul de clare : ceea ce simțim si gândim poate afecta intregui organism.
Sistemul cardiovascular va reacționa la durere, plăcere, furie, bucurie, disperare, frica, dezamăgire si toate celelalte sentimente pe care le poate incerca ființa umana. Cand suntem relaxați, vasele de sânge se dilata, iar cand suntem furioși sau speriați, ele se vor contracta.
Declanșarea unei crize anginoase de către o emoție acuta, violenta si trecătoare, este un fapt bine cunoscut, de asemenea situațiile de tensiune neuro-psihica specific umane, de lunga durata, legate de stări conflictuale, contribuie de asemenea la favorizarea cardiopatiei ischemice.
Profesiile mult expuse tensiunilor nervoase, cu mari responsabilități: economice, profesionale, sociale, dau un tribut mai ridicat cardiopatiei ischemice.
Experiența individuala si integrarea sa in interrelatia umana, implica constant modularea dispoziției afective in reacții pasagere depresive sau grave si durabile, cu răspuns asupra inițiativei si comportamentului, asupra stării de sănătate in general.
Faimosul cardiolog american, Richard Passwater a scos in evidenta faptul ca atunci cand te infurii cresc atat ritmul inimii cat si tensiunea arteriala, arterele se contracta iar sângele devine mai vâscos, favorizând apariția trombilor de sânge. Printre cauzele infarctului miocardic sunt citate si crizele de furie.
Dezamăgirile din relațiile personale care sugerează puternic o separare ca si eșecurile profesionale cu componente emoționale de pierdere, constituie un risc deosebit de mare pentru cazurile potențiale de infarct.
Studiile OMS. de la Heidelberg, conchid ca bolnavii cu infarct miocardic se conformează prea strict normelor sociale, adică ei se prezintă în exterior deschiși si sociabili, dar in același timp manifesta atitudini cu totul contrare în particular, de anxietate combinata cu un grad de rigiditate in comportamentul lor general. (F. Kroger,1996)
În 1943, Dunbar, in urma investigațiilor psihologice ale bolnavilor cu infarct miocardic, descrie profilul de personalitate al coronarianului, identificând la aceste persoane o tendința spre competiție, legata de un conflict tata-fiu.
Desi aparent extravertit, vadeste un slab interes pentru.sport si excursii, manifestând puține preocupări extraprofesionale, considerandu-le neesentiale.
Este analitic, disciplinat, ferm angajat inactivitate, dovedind stabilitate in munca, autoexigență si intoleranta fata de abateri, călăuzit de principii rigide.
Dr. Meyer Friedman si dr. RayRosenman.(1959), din SUA au descris un număr de caracteristici comune majorității persoanelor care fac boli coronariene, caracteristici reunite sub denumirea de „personalitate de tip A”.
Tipul A este un complex de actiune-emotie, manifestat de persoane angajate intr-o lupta cronicay dea face din ce in ce mai mult, intr-un timp cat mai scurt si aceasta nu in detrimentul calității, intr-o competitivitate cu sine, cu alte persoane sau cu situațiile de viata.
Principalele caracteristici ale tipului A sunt:
– graba-nerabdare;
– implicare in munca;
– competitivitate-indarjire.
Acest "pattern comportamental" se poate identifica la următoarele nivele: comportamental, atitudinal cognitiv, emoțional si fiziologic
Cercetările științifice ale lui Friedman, Rosenman (1974) si Jenkins, au condus la concluzia ca nu toti subiecții care prezintă factori clasici de risc fac boli cardiovasculare, iar subiecții care au boli cardiovasculare nu prezintă toti factori convenționali de risc, deci un rol important il are "patternul comportamental" tip A.
Bărbații cu tipul A de personalitate sunt mai expuși la bolile de inima decât restul populației, chiar si in absenta oricărui alt factor de risc.
In anul 1980, o echipa de oameni de știința de la Universitatea Duke, Carolina de Nord, au publicat rezultatul unor cercetări care a arătat ca dintre cele trei trasaturi de personalitate identificate de Friedman si Rosenman, in realitate, doar una este vinovata de apariția bolilor coronariene, si anume „ostilitatea potențiala”.
Spielberger, in anul 1985, definește sindromul AHA , ce ar putea condiționa apariția bolilor coronariene;
A= Anger (iritabilitate)
H= Hostility (ostiiitate)
A= Agression (agresivitate)
Inlănțuirea dintre: atitudine (ostilitate) > emoție (iritabilitate) > comportament (agresivitate), conduce la o stare de hiperreactivitate, iar subiectul ce trăiește in permanenta aceasta stare, devine o persoana cu risc pentru boli cardiovasculare, deci si pentru infarct miocardic.
Posibilul mecanism de legătura intre sindromul AHA si bolile cardiovasculare, s-ar putea realiza pe linia hiperreactivitatii fiziologice sau a tracasărilor cotidiene sau legat de mediu.
In urma unui studiu făcut in anul 1991, Eysenck si Grossarth-Maticek au clasificat subiecții in patru categorii in funcție de personalitate:
– tip 1. – dependent de obiect
– substimulat
Aceasta persoana este predispusa la cancer.
– tip 2. – dependent de obiectul dorit
– suprastimulat
Caracterizează personalitatea coronariană care nu se oprește niciodată din "lupta" pentru a ajunge la "obiectul dorit" considerat foarte important din punct de vedere emoțional. Din punct de vedere fiziologic apare o stare de hiperactivare.
– tip 3. – ambivalent
– de structura histeroida
– tip 4. – autonom
– reactivitate normala
– adaptat la situații Reprezintă persoana sănătoasa
Modelul expus mai sus a fost acceptat de Psihologia Sanatatii, sub denumirea de "Modelul lui Eyssenck" (199-1),- care scoate in evidenta faptul ca tipul de boala depinde nu de niște trasaturi apriorice de personalitate ci de tipul de reacție la stres.
Relația intre stresul psihic si patologia cardiovasculara este atat de evidenta dupa experiențele lui Selye (1991,1970), incat nimeni nu contesta valoarea stimulului nervos in patogeneza bolilor cardiovasculare, ca si rolul sistemului nervos, prin verigile neurogenice si hormonale, in patogeneza necrozelor miocardice.
Atmosfera psihologica nefavorabila (tensiune, nesiguranța, pericol) poate constitui un factor de stres-prelungit.
Se considera ca o rețea de suport social buna si puternica e protectiva, iar una slaba sau absenta, vulnerabilizeaza persoana la evenimentele de viata stresante. (Lazarescu, Ogodescu, 1995).
Legătura dintre starea noastră psihica si apariția bolilor cardiovasculare este realizata prin intermediul hormonilor de stres; adrenalina si cortizolul, care obliga mușchiul inimii sa faca un efort atat de mare incat el va ceda. (Williams)
Schimbările recente de viata (descrise de Holmes si Rahe, 1967, 1972) ce au afectat căminul si familia, munca si relațiile sociale ale subiectului, cauzatoare de stres psihic, uneori trecute cu vederea, la marea majoritate a indivizilor pot avea o influenta certa in patogeneza infarctului miocardic.
Totuși "stresul este o componenta inerenta a vieții.In limitele unor parametri normali, solicitările din mediu induc o reacție de eustres (stres benefic pentru organism) sau neustres-(stres neutru, care nu face nici bine, nici rau).
Abia cand depășesc un anumit nivel de suportabilitate, ele induc distres", (Miclea, 1997}.
In concluzie, factorii de risc sunt o modalitate practica de identificare a predispozitiei la îmbolnăvire.
Rolul lor negativ, nociv, nu poate fi negat.
Cand factorii de risc sunt asociați, efectele lor nu se aduna ci se multiplica.
Atat in cazul bărbaților cat si in cazul femeilor, factorii de risc psihologici nu numai ea sunt importanti dar pot avea chiar rolul primordial in apariția maladiei cardiovasculare, prin intermediul hormonilor de stres si prin facilitarea acțiunii nocive a radicalilor liberi.
2.1.5. Dimensiunea psihologica nu poate lipsi din terapie, implicata fiind in etiologia, in manifestarea ei și în evoluția bolii.
Abordarea psihoterapeutica beneficiază astăzi de metode cu extensie etiologica (psihoterapia psihodinamica) v-cat-side, metoda cu acțiune fenomenologica (simptomatica) ce vizează manifestarea clinica actuala, prin psihoterapia comportamentala.
"O relație psihoterapeutică eficienta se poate dezvolta numai atunci când pacientul intelege ca problemele sale emoționale justifica psihoterapia, chiar daca boala fizica este cea care i-a afectat funcționarea". (Kaplan, 1980)
In timpul fazei acute, psihoterapeutul trebuie sa adopte fata de pacient o atitudine suportiva, având ca preocupare principala diagnosticul:
In acest sens el explorează structura personalității pacientului si istoria vieții sale, interesandu-se de: situațiile psihostresante din viața pacientului, de contribuția pacientului la apariția bolii sale si de reacția psihica a pacientului fata de boala sa.
In faza cronica a bolii, preocuparea esențiala a terapeutului consta in stabilirea unei "alianțe de lucru" cu pacientul, numita "alianța terapeutica".
Legăturile dintre funcțiile cardiace si procesele psihice, deci relația dintre unele afecțiuni cardiace si stările afective, importanta evenimentelor stresante, a pierderilor, insatisfacțiilor si frustratiilor in etiopatogenia bolii coronariene sunt semnalate in antecedentele pacienților de boala coronariană.
William Harvey, considerat "părintele cardiologiei, sublinia ca orice stare psihica insotita de durere sau plăcere, de teama sau speranța este cauza unei agitații, a cărei influenta se extinde asupra inimii".
Din punct de vedere al metodelor de psihoterapie utilizate in ansamblul terapeutic al bolii coronariene, in prim plan se situează psihoterapia suportiva, terapia comportamentala si terapia cognitiva.
Psihoterapia se aplica imediat dupa apariția infarctului miocardic, din perioada spitalizării, fiind axata in special asupra pacienților care prezintă:
– anxietate persistenta
– depresie persistenta
– negare excesiva
– noncomplianta terapeutica
– tendințe de invaliditate psihogena.
Anxietatea și depresia sunt interceptate ca semneale severității bolii coronariene.
In succesiunea „in avalanșe” a momentelor: > durere > anxietate > panica > stres intens, distructiv > catecholamine >stare de boala (infarct miocardic sunt cu toate complicațiile posibile la debut), intervenția imediata si completa a mediului, dublata de un tratament psihologic adecvat situației, o atitudine prompta de frânare prin tratament si supraveghere intensiva, sunt condițiile de baza pentru reducerea complicațiilor, unele mortale ale infarctului miocardic. (Karvasi, 1997)
Anxietățile care trebuiesc combătute sunt cele care perturba existenta, fie prin intensitatea lor traumatizanta, fie prin durata lor. "Dispozițiile noastre sufletești sunt condiționate de reprezentările pe care le avem despre evenimentele care ne afectează, si de monologurile care rezulta.
Terapia cognitiva este un demers firesc, ce permite subiectului sa conștientizeze acest mecanism si sa-si schimbe starea sufleteasca." (Brinster, 1997)
Remarcabila sa eficacitate in domenii precise, ca tratarea anxietății, depresiei si diverselor fobii, explica de ce terapia cognitiva se impune din ce in ce mai mult ca un instrument de lucru preferat de toti practicienii.
Masurile de asistenta psihologica trebuie sa se adreseze in special pacienților care sunt mai predispusi la reacții psihologice negative. Este vorba de pacienții care au un fond neurotic anterior, cu soții dificile, neurotice, imature, care au o viata de familie defectuoasa inca dinaintea instalării infarctului miocardic.
Inconvenientele unei boli cardiace pot fi rezultatul unei dificultăți de adaptare psihosociala, in cadrul relațiilor intra si interpersonale la diferite nivele.
Un infarct miocardic este un eveniment "fizic" dar si "psihic", deci necesita un tratament complex, realizat de o echipa terapeutica.
2.1.6. Reguli pentru prevenirea traumelor psihologice in spital
Este o realitate influenta psihicului asupra organicului si a organicului asupra psihicului; individul influențează mediul, mediul influențează individul.
Interrelatiile se desfășoară in spațiu si timp, iar rezultanta lor este momentul funcțional prezent al individului.
Dupa opinia lui Jeammet si colab. (1993), exista patru trasaturi negative ale spitalizării:
– accentuarea relației de inegalitate dintre medic si bolnav
– amplificarea aspectului tehnicist al ingrijirii bolnavului
– deformarea si parazitarea informației
– complicarea relațiilor bolnavului
Insușirea noțiunilor de psihologie medicala permite anihilarea acestor dificultăți.
In lucrarea "îngrijirea coronariană" (1993), Joseph S. Alpert si Gary S. Francis, discipolii scolii Americane de Cardiologie, enunța câteva reguli care au devenit axiome, referitoare la necesitatea combaterii traumei psihologice si a stării de anxietate prezenta la cei mai mulți pacienți cu infarct miocardic acut, spitalizați:
1. In unitatea sanitara trebuie sa existe o atmosfera de liniște, incredere, seriozitate (dar nu funebra) in orice moment.
Aceasta atmosfera este necesara pentru toti cei care lucrează aici: medici, asistente, infirmiere, personal auxiliar.
2. Este important sa i se comunice pacientului (verbal, prin fapte si prin atmosfera generala), ca totul este sub control. O explicatie atenta a utilizării si functiei diferitelor aparate de monitorizare este de neprețuit in acest scop.
Este important ca pacientul sa fie lămurit ca echipamentul de monitorizare il protejează in faza acuta a bolii.
3. Discuțiile cu colegii, specialiștii, studenții, trebuie purtate in afara razei de ascultare a pacientului. Trebuie evitate gesturile sau expresiile care ar putea fi interpretate greșit de către pacient. Mai mult, este esențial ca pacientul sa fie zilnic sustinut din punct de vedere psihic.
4. Informația data familiei pacientului trebuie sa fie clara, pe cat posibil incurajatoare, mentionandu-se insa si riscurile potențiale (cele mai multe spitale cer ca internările in unitatea coronariană sa fie puse pe lista de pacienți in stare severa sau "de pericol"). Motivele pentru aceasta si implicațiile care decurg de aici, trebuie explicate membrilor familiei. Medicii si asistentele trebuie sa incerce sa aiba o atitudine pozitiva si de incredere fata de pacient, pe cat permite situația, fara a deveni superficiali sau dezinvolți.
5. Procedurile care sunt considerate necesare (ex. cardioversia, inserția de catetere), trebuie explicate atent pacientului; riscurile trebuiesc menționate dar nu exagerat.
6. Un sedativ ușor (diazepam) si o medicatie somnifera (flurazepan) sunt de obicei recomandate pentru pacienții din unitatea coronariană, daca nu exista contraindicații (ex. boala obstructiva cronica).
7. Cand un pacient este transferat din unitatea coronariană in alta secție din spital, aspectul pozitiv al acestei mutări (faptul ca evoluția favorabila este suficient de avansata pentru a permite pacientului sa parasească unitatea coronariană) trebuie subliniat. Pacientul trebuie prevenit inca de la internarea in unitatea coronariană ca va putea fi transferat intr-un anumit moment si ca aceasta mutare nu inseamna o diminuare a ingrijirii acordate.
8. Contactul zilnic cu lumea de afara este important pentru pacient, pentru a preveni instalarea "sindromului de terapie intensiva", o stare de agitatie si confuzie banuita a se datora privarii senzoriale si care poate sa apară in unitățile de terapie intensiva. Astfel, presa zilnica si vizitatorii sunt incurajati, fiecare sector conține un calendar si un ceas, mici aparate de radio cu casti sunt permise, dar forme excitante de divertisment, cum ar fi evenimentele sportive televizate sunt interzise! Pacienții si vizitatorii sunt sfatuiți sa se abtina de la discutii sau activități tensionate. Folosirea limitata a telefonului este permisa!!
2.2. Accidentele vasculare cerebrale
Un accident vascular cerebral apare atunci cand un vas de sange (o artera) care furnizeaza sange la nivelul unei zone a creierului se sparge sau este blocat de un cheag sangvin. In cateva minute, celulele nervoase din acea zona sunt afectate si ele pot muri in cateva ore. Ca rezultat, acea parte a corpului care este controlata de zona afectata a creierului nu mai poate functiona adecvat. In cazul in care apar simptome ale unui AVC este necesar un tratament de urgenta, exact ca si in cazurile de infarct miocardic. In cazul in care tratamentul medical este inceput cat mai curand dupa aparitia simptomelor, cu atat mai putine celule nervoase vor fi afectate permanent.
În cazul in care apar simptome ale unui AVC este necesar un tratament de urgenta, exact ca si in cazurile de infarct miocardic. In cazul in care tratamentul medical este inceput cat mai curand dupa aparitia simptomelor, cu atat mai putine celule nervoase vor fi afectate permanent.
2.2.1. Cauzele accidentului vascular cerebral ischemic
AVC ischemic este cauzat de un cheag de sange care blocheaza circulatia sangvina a creierului. Cheagul de sange se poate dezvolta intr-o artera ingustata care iriga creierul sau poate ajunge in arterele din circulatia cerebrala dupa ce a migrat de la nivelul inimii sau din orice alta regiune a organismului.
Cheagurile sangvine apar de obicei ca rezultat al altor defecte din organism care determina afectarea circulatiei sangvine normale, cum ar fi:
– rigidizarea peretilor arterelor (ateroscleroza). Aceasta este cauzata de tensiunea arteriala crescuta, de diabetul zaharat si de nivelul crescut al colesterolului sangvin
– fibrilatia atriala sau alte aritmii cardiace (ritmuri cardiace neregulate)
– anumite afectiuni ale valvelor cardiace, cum ar fi o valva cardiaca artificiala, o valva cardiaca reparata, o boala cardiaca valvulara precum prolapsul de valva mitrala sau stenoza (ingustarea) orificiului valvular
– infectia valvelor cardiace (endocardita)
– un foramen ovale patent, care este un defect cardiac congenital
– tulburari de coagulabilitate a sangelui
– inflamatie a vaselor sangvine (vasculita)
– infarctul miocardic.
Desi mai rar, tensiunea arteriala scazuta (hipotensiunea) de asemenea poate sa cauzeze un accident vascular cerebral ischemic. Tensiunea arteriala scazuta duce la scaderea circulatiei sangvine la nivelul creierului; ea poate fi determinata de o ingustare sau o afectare a arterelor, de infarctul miocardic, de o pierdere masiva de sange sau de o infectie severa.
Unele interventii chirurgicale (precum endarterectomia) sau alte procedee (cum ar fi angioplastia) folosite pentru tratamentul arterelor carotide ingustate, pot duce la formarea unui cheag sangvin la locul unde s-a intervenit, cauzand ulterior un accident vascular cerebral.
2.2.2. Cauzele accidentului vascular cerebral hemoragic
Accidentul vascular cerebral hemoragic este cauzat de o sangerare in interiorul creierului (numita hemoragie intracerebrala) sau in spatiul din jurul creierului (numita hemoragie subarahnoidiana). Sangerarea in interiorul creierului poate fi rezultatul unei valori crescute pe un timp indelungat a tensiunii arteriale. Sangerarea in spatiul din jurul creierului poate fi cauzata de ruperea unui anevrism sau de tensiunea arteriala crescuta care nu a fost tinuta sub control.
Alte cauze de AVC hemoragic, mai putin frecvente, sunt:
– inflamatia vaselor sangvine, care poate aparea in sifilis sau tuberculoza
– tulburari de coagulabilitate ale sangelui, precum hemofilia
– leziuni ale capului sau gatului care afecteaza vasele sangvine din aceste regiuni
– iradierea terapeutica pentru cancere ale gatului sau creierului
– angiopatia amiloidica cerebrala (o tulburare degenerativa a vaselor sangvine).
2.2.3. Factori de risc
Factorii de risc pentru un accident vascular cerebral pot fi modificati sau nu.
Anumite afectiuni pot creste riscul de AVC. In cazul in care aceste afectiuni pot fi tinute sub control, riscul de AVC poate scadea.
Factorii de risc care pot fi controlati sunt:
– tensiunea arteriala crescuta (hipertensiunea) este al doilea factor de risc ca importanta dupa varsta
– diabetul zaharat. Aproximativ un sfert din persoanele cu diabet decedeaza prin AVC.
Prezenta diabetului creste de 2 ori riscul de accident vascular cerebral din cauza afectarii circulatiei care apare in aceasta boala.
– nivelul crescut de colesterol din sange poate duce la afectiuni ale arterelor coronare si la infarct miocardic, care la randul lor determina lezarea musculaturii inimii (miocardului), iar aceasta la randul ei poate determina cresterea riscului de AVC
– afectiuni ale arterelor coronare, care pot determina aparitia unui infarct miocardic si a unui accident vascular cerebral
– alte afectiuni ale inimii, precum fibrilatia atriala, endocardita, afectiuni ale valvelor cardiace, foramen ovale patent sau cardiomiopatie
– fumatul, inclusiv fumatul pasiv
– lipsa activitatii fizice
– obezitatea
– folosirea unor medicamente, cum sunt anticonceptionalele orale – in special la femeile care fumeaza sau care au avut pana in prezent tulburari de coagulare – si anticoagulantele sau corticosteroizii. Se pare ca la femeile aflate in menopauza, terapia de inlocuire hormonala are un risc mic de accident vascular cerebral
– consumul crescut de alcool. Persoanele care consuma excesiv alcool, in special cele care au intoxicatii acute cu alcool (betii) au un risc mare de AVC. Betia alcoolica se defineste prin consumul a mai mult de 5 pahare de alcool intr-o perioada scurta de timp
– folosirea de cocaina sau de alte droguri ilegale.
Factorii de risc care nu pot fi modificati sunt:
– varsta. Riscul de accident vascular cerebral creste cu varsta. Riscul se dubleaza cu fiecare decada dupa 55 ani. Cel putin 66 de procente din toate persoanele cu AVC au varsta de 65 de ani sau mai mult.
– rasa. Americanii negri si hispanici au un risc mai mare decat persoanele de alte rase. In comparatie cu albii, americanii negri tineri, atat femeile cat si barbatii, au un risc de 2 -3 ori mai mare de a face un AVC ischemic si de a deceda din aceasta cauza
– sexul. Accidentul vascular cerebral este mai frecvent la barbati decat la femei pana la varsta de 75 ani, dar dupa aceasta varsta femeile sunt mai afectate. La toate varstele, mai multe femei decat barbati decedeaza din cauza unui AVC
– istoricul familial. Riscul de AVC este mai mare daca un parinte, un frate sau o sora a avut un accident vascular cerebral sau un accident ischemic tranzitor
– prezenta in trecut a unui accident vascular cerebral sau a unui accident ischemic tranzitor.
2.2.4. Simptome
Prezenta de simptome ale accidentului vascular cerebral impune un consult medical de urgenta. Simptomele generale ale accidentului vascular cerebral includ debutul brusc al:
– starii de amorteala, slabiciune sau paralizie a fetei, bratului sau piciorului, de obicei pe o parte a corpului
– tulburari de vedere la un ochi sau la ambii, precum vedere neclara, incetosata, cu pete, vedere dubla sau pierderea vederii
– confuzie, tulburari de vorbire sau de intelegere a cuvintelor celorlalti
– tulburari de mers, ameteala, pierderea echilibrului sau a coordonarii
– dureri de cap severe
– simptomele datorate accidentului vascular cerebral ischemic difera de cele ale celui hemoragic. Simptomele depind de asemenea de localizarea cheagului sangvin sau a hemoragiei si de extinderea regiunii afectate
– simptomele AVC ischemic (cauzat de un cheag ce a blocat un vas sangvin) apar de obicei in jumatatea corpului de partea opusa zonei din creier in care este cheagul. De exemplu, un AVC in partea dreapta a creierului da simptome in partea stanga a corpului.
– simptomele unui AVC hemoragic (cauzat de o sangerare in creier) pot fi similare celor produse de AVC ischemic, dar se deosebesc prin simptome legate de tensiunea crescuta in creier, cum ar fi dureri de cap severe, greturi si varsaturi, "intepenirea" gatului, ameteli, convulsii, iritabilitate, confuzie si posibil inconstienta
– simptomele unui AVC pot progresa in curs de cateva minute, ore sau zile, adesea in mod treptat. De exemplu, slabiciunea usoara poate evolua spre o incapacitate de a misca bratul si piciorul de pe o parte a corpului.
In cazul in care accidentul vascular cerebral este provocat de un cheag de sange mare (ischemic), simptomele apar brusc, in decurs de cateva secunde.
In cazul in care o artera care este ingustata deja de ateroscleroza este blocata, de obicei simptomele se dezvolta gradat, in curs de cateva minute sau ore, sau mai rar, in cateva zile.
Daca in cursul timpului apar mai multe accidente vasculare cerebrale de mici dimensiuni, persoana respectiva poate prezenta o modificare treptata a gandirii, comportamentului, echilibrului sau a miscarii (dementa multi-infarct).
Nu sunt intotdeauna usor de recunoscut simptomele unui AVC mic. Ele pot fi atribuite gresit varstei mai inaintate sau pot fi confundate cu simptomele provocate de alte afectiuni si care pot fi asemanatoare.
2.2.5. Consecințe
In plus fata de dizabilitatile fizice mai evidente care pot aparea dupa un AVC, mai pot aparea:
– modificari in rapiditatea cu care sunt facute activitatile
– modificari ale judecatii, ratiunii
– modificari ale emotiilor
– modificari ale perceptiilor (capacitatea de a aprecia distanta, marimea, pozitia, ritmul miscarilor, forma, si relatia dintre partile componente ale unui intreg)
– tulburari de memorie
– probleme datorate neglijarii partii afectate a corpului.
De aceea se recomanda ca aceste probleme sa fie discutate cu un medic. Doctorul (de preferat un medic psihiatru) va oferi suportul necesar si poate oferi sugestii pentru ameliorarea acestor probleme.
Persoanele care sunt in stare de inconstienta imediat dupa un accident vascular cerebral au cea mai mica sansa de vindecare completa. Unele persoane pot avea o recuperare proasta din cauza localizarii si a extinderii leziunii creierului. Totusi, multi oameni se recupereaza foarte bine.
Nu se poate prezice cu exactitate cat de mult se va recastiga din abilitatile fizice anterioare. Cu cat se pastreaza mai multe abilitati imediat dupa un accident vascular cerebral, cu atat sunt mai multe sanse ca persoana respectiva sa fie independenta dupa externarea din spital.
Dupa un accident vascular cerebral:
– pacientii de regula au cel mai mare progres in capacitatea de a merge in primele 6 saptamani. Cea mai mare parte din recuperare are loc in primele 3 luni
– vorbirea, echilibrul si abilitatile necesare pentru activitatea de zi cu zi se recastiga mai lent si pot continua sa se imbunatateasca in primul an
– circa jumatate din persoanele care au avut un accident vascular cerebral au probleme legate de coordonare, de comunicare, de rationare sau de comportament care le afecteaza munca si relatiile interpersonale
– dupa ce o persoana a avut un accident vascular cerebral, membrii familiei pot invata moduri de a-i asigura acesteia suport in vederea reabilitarii si de a-i oferi incurajare.
2.2.6. Sfaturi pentru o recuperare buna
Pacientul trebuie sa se implice cat de mult poate in ingrijirea sa. Desi el poate simti nevoia sa il lase pe ingrijitorul sau sa preia conducerea, cu cat pacientul participa mai mult in procesul de reabilitare cu atat este mai bine. Este recomandat ca el sa ceara ajutor atunci cand trebuie sa faca fata oricarei dizabilitati pe care o are si sa incerce sa-i faca pe ceilalti sa inteleaga care sunt limitele, neputintele sale.
Trebuie sa recunoasca, sa accepte faptul ca are o depresie atunci cand aceasta exista si sa incerce sa gaseasca o rezolvare a ei. Depresia este frecventa dupa un accident vascular cerebral si poate fi tratata.
Participarea la un program de reabilitare dupa accidentul vascular cerebral , cat mai curand posibil. O combinatie de terapie fizica, logopedie si terapie ocupationala poate fi utila pentru a-l ajuta pe pacient sa faca fata activitatilor cotidiene de baza, cum ar fi spalarea, imbracarea si alimentarea. O echipa formata dintr-un doctor, anumiti specialisti intr-o varietate de terapii si asistente il pot ajuta sa depaseasca dizabilitatile, sa invete noi metode pentru a putea duce la indeplinire sarcinile si sa "intareasca" acele parti ale corpului care au fost afectate de accidentul vascular cerebral.
2.2.7. Sfaturi pentru a face fata efectelor unui accident vascular cerebral
Modalitati de a se imbraca. Imbracarea poate fi realizata cu mai multa usurinta in cazul in care se folosesc "stocking/sock spreaders": inele sau panglici/sireturi atasate de cheitele de la fermoar si carlige de incheiat nasturi. Asistenta sau fiziokinetoterapeutul pot face recomandari in aceasta privinta.
Modalitati de a face fata problemelor de vedere. Dupa un accident vascular cerebral, unele persoane pot avea dificultari cu vederea la un ochi. De exemplu, persoanele care au paralizie pe partea dreapta pot avea dificultati sa vada cu ochiul drept.
Modalitati de a face fata problemelor de alimentare. Este posibil ca pacientul sa nu simta gustul mancarii intr-o parte a cavitatii bucale sau in ambele parti. Acest lucru creste riscul de a se ineca. Este posibil sa fie necesare alte teste sau o evaluare logopedica.
Modalitati de a face fata problemelor intestinale sau ale vezicii urinare. Aproximativ jumatate din persoanele care au avut un AVC sufera de o pierdere a controlului vezicii urinare (incontinenta urinara) in prima saptamana de dupa accidentul vascular cerebral, scazand la 35% la o luna si la 14% la 6 luni. Totusi, aceasta problema este de obicei temporara si ea poate avea multiple cauze, inclusiv infectia, constipatia si efectele medicatiei.
2.2.8. Sfaturi pentru membrii familiei si pentru ingrijitori
Adaptarea familiei la noua situatie este foarte importanta pentru vindecarea pacientului. Un suport puternic din partea familiei poate ajuta substantial in acest sens.
Acordarea de ajutor in legatura cu problemele de limbaj folosind anumite trucuri simple. Aceste probleme pot afecta o parte sau toate aspectele legate de folosirea limbajului, precum ar fi vorbirea, citirea, scrierea si intelegerea cuvintelor vorbite. Poate fi utila vorbirea lenta si directa, in putine cuvinte si ascultarea cu atentie.
Suportul pentru reabilitare implica participarea in programul de recuperare a pacientului cat de des pot membrii familiei. Este bine ca acestia sa ofere cat de multa sustinere si incurajare se poate.
2.3. Satisfacția pacientului
Termenul general de satisfacție a clientului cu serviciile medicale provine din marketing. Conform teoriei marketing-ului, mulțumirea pacientului este definită drept „o reacție evaluativă ce rezultă din interacțiunea dintre produs/situație și expectanțele individului” (Pascoe, 1983, p.187) sau drept o atitudine pozitivă și un răspuns afectiv – definiție bazată pe teoria psihologică (Linder-Pelz, 1982a). Unii cercetători corelează problema rezultatului obținut cu utilizarea unui bun sau a unui serviciu (viziunea economică), pe când alții își centrează atenția asupra procesului de evaluare (viziunea psihologică). Drept rezultat, din punctul de vedere al satisfacției, pot fi distinse două perspective: prima identifică satisfacția cu sentimentul de „plinătate”, sau sentimentul de „bucurie”. Această perspectivă prezintă o viziune utilitară în care reacția individului e o consecință a procesării informației, evaluarea nivelului de atingere a funcțiilor pe care ar trebui sa le aibă un anume produs sau serviciu. Cealaltă perspectivă, care este mai modernă, include o gamă de răspunsuri mai largă decât sentimentul de bucurie; am putea înțelege satisfacția ca o "surpriză", iar aceasta este corelată cu o viziune hedonistă, unde ființa umană caută plăcerea în actul consumului.
În ceea ce privește satisfacția ca proces, au fost găsite două perspective diferite, însă ele sunt iarăși legate de viziunile utilitare și hedoniste. Prima presupune că satisfacția este rezultatul unei procesări cognitive a informației, cu alte cuvinte, a comparării expectanțelor cu rezultatul obținut. Cea de-a doua perspectivă, viziunea hedonistă, propune ideea conform căreia satisfacția nu trebuie înțeleasă numai ca o procesare cognitivă a informației, ci și faptul că în procesul folosirii sau a consumului componenta afectivă implicită este la fel de importantă. Prin prisma acestei perspective, se consideră că în timpul procesului de achiziție apar o serie de fenomene mentale care țin de sentimente subiective și care sunt urmate de emoții și stări psihice.
Potrivit lui Hunt (1977), satisfacția este considerată ca o formă de evaluare a emoțiilor trăite. În timp s-a presupus faptul că procesul satisfacției are o dublă fațetă și că perspectivele cognitivă și afectivă conlucrează în acest sens.
În mod tradițional, economiștii s-au concentrat asupra măsurării satisfacției ca rezultat sau stare finală, luând în considerare diferențele între consumatori și produse și evitând procesele psiho-sociale legate de satisfacție. Și totuși, psihologii au acordat mai multă atenție procesului de evaluare (Martínez-Tur et al., 2001).
Definițiile satisfacției de natură economică scot în evidență faptul că satisfacția este un rezultat al unei analize cost-profit în cazul unei tranzacții (Howard și Sheth, 1969; Churchill și Suprenant, 1982). Cele de natură psihologică explică satisfacția din perspectiva teoriei infirmării. Majoritatea cercetătorilor susțin ideea conform căreia există o funcție a discrepanței între anumite standarde de comparație (așteptări, dorințe, reguli bazate pe experiență, etc.) și eficiența percepută a produselor sau serviciilor (Hunt, 1977 ; Oliver, 1980; Churchill și Suprenant, 1982; LaBarbera și Mazursky, 1983; Day, 1984; Woodruff, Cadotte și Jenkins, 1983, 1987; etc.). Alte definiții consideră că satisfacția nu este numai o judecată evaluativă, dar și un fenomen cu o puternică componentă afectivă. (Oliver, 1989; Mano și Oliver, 1993; Halstead, Hartman și Schmidt, 1994; Oh și Parks, 1997; Giese și Cote, 1999; Martínez, Tur, Peiró și Ramos, 2001).
În acest studiu, satisfacția este definită drept „o atitudine despre servicii, furnizorii de servicii și starea de sănătate a pacientului. (Keith, 1998). Există atât componente afective, cât și cognitive; componenta afectivă reflectă sentimentele pozitive sau negative, iar cea cognitivă se axează pe ceea ce este important și modul cum este acesta evaluat” (Keith, 1998, p.1122).
2.3.1 Modelul de calitate a îngrijirii și asocierea acestuia cu satisfacția
Marja de inconsistență în studiile anterioare se datorează variației de definiții a satisfacției, precum și faptului că satisfacția este uneori studiată ca un proces (indicator al calității îngrijirii) și alteori ca un rezultat (produsul îngrijirii) (Cleary si McNeil, 1988; Lohr, 1988; Kravitz, 1996; Aragon. 2003). Donabedian (1988) propune un model de evaluare a calității în sistemul medical care include trei categorii: „structură”, „proces” și „rezultat” (vezi Figura 1). Măsurarea rezultatului și asocierea acestuia cu satisfacția au devenit indicatori importanți ai calității în modelul de servicii medicale furnizate centrate pe pacient (Institutul de Medicina, 1996). Comisia Unică de Acreditare a Organizațiilor Medicale (CUAOM) a recunoscut că măsurarea satisfacției pacientului este un rezultat important în tratamentul oferit și ar trebui studiată din perspectiva pacientului (1994). Și Comisia de Acreditare a Amenajărilor pentru Reabilitare (CAAR) recomandă includerea măsurării satisfacției ca indicator al calității în reușita programului (Wilkerson, Shen, & Duhaime, 1998).
Structura reprezintă atributele amenajărilor destinate îngrijirii medicale. Aceasta include resurse materiale, resurse umane, mediul și structura organizațională, modul în care sistemul de ingrijiri este setat și condițiile în care ingrijirea este furnizată. Cuprinde grupuri de oameni care muncesc in echipa regulat pentru a furniza ingrijire anumitor categorii de pacienti. Aceste grupuri impart scopuri clinice, procese interelationate, informatii si producerea de rezultate performante.
Procesul indică ce activități au loc de fapt între furnizorii de servicii medicale și pacienții care primesc îngrijirea medicală (diagnostic, tratament, preventie, educatie, etc.)
Să ințelegem procesul: – un punct important în privința procesului, este acela că înainte de a imbunătăți un proces clinic, în primul rând trebuie înțeles procesul respectiv. Pe scurt, orice activitate umană care produce un rezultat, este un proces. Procesele tind să fie ierarhice; un pas este urmat de altul în secvența: pasul A înainte de pasul B, pasul B înainte de pasul C, etc. Cartografierea procesului într-o diagramă a succesiunilor, permite o abordare comprehensivă, împărțind procesul în mai multe secțiuni controlabile și inteligibile. Această descompunere permite managementul fără a fi nevoie să îl desenăm în detaliu și o concentrare pe elementele constituiente în funcție de context. Un model explicit permite impărtășirea înțelegerii și abordare, permite critica, comparația și îmbunătățirea, indică ce și când să se măsoare.
Rezultatul face trimitere la condiția finală a sănătății, care rezultă din serviciile oferite. De exemplu, intervenția indicată a avut efect pozitiv? Altfel spus, cuprinde schimbările (dorite sau nedorite) care pot fi atribuite ingrijirii:
rata supraviețuirii
schimbări in statusul de sănătate
schimbări în ceea ce privește cunoștințele pacienților (nivelul de informare)
schimbări în comportamentul pacienților (o aderența mai bună la indicațiile primite)
2.3.2. Satisfactia pacientului din perspectiva consumatorului: modele explicative
Există o mulțime de modele stabilite cu scopul de a măsura satisfacția consumatorului. În această secțiune vom încerca să prezentăm diferitele abordări utilizate pe parcursul timpului.
În acest scop, vom urmări una din structurile posibile, făcând diferență între modelele cognitive și afectiv-cognitive.
Modelele cognitive:
– studiază ființa umană din punctul de vedere al procesării informației. Din această perspectivă, satisfacția este percepută ca o evaluare de tip cognitiv; cu alte cuvinte, consumatorul (pacientul) este vazut ca o ființa rațională, care analizează diferitele aspecte și caracteristici ale produsului sau serviciului și le evaluează. În interiorul grupului putem distinge: modelul de confirmare a așteptărilor, modelele bazate pe teoria echității și cele bazate pe teoria atribuirii cauzale.
În modelele afectiv-cognitive,
– se consideră că indivizii nu se comportă întotdeauna într-un mod rațional, însă în cazul luării deciziilor și a evaluărilor iau parte atât utilitatea cât și emoțiile trăite. Când aceste emoții sunt luate în considerație, apar modele mult mai complexe.
2.3.3. Modelul Confirmării Așteptărilor
Modelul Confirmării Așteptărilor a dominat literatura despre satisfacția consumatorului de la începutul ei în primii cinci ani ai anilor 70. În timp ea s-a dezvoltat și astfel au apărut noi modele în jurul ei, numite sateliți. Modelul Confirmării Așteptărilor concepe satisfacția ca un rezultat al unei comparații contrastante între realitatea percepută de individ și un oarecare standard de comparație (așteptări, reguli bazate pe experiență, etc.). După cum reiese din paragraful anterior, propunerile inițiale ale modelului erau foarte simple: satisfacția este legată de gradul și direcția discrepanței între expectanțe și profitabilitate. Confirmarea expectanțelor are loc atunci când profitabilitatea produsului sau serviciului este așteptată în faza inițială; dezacordul negativ fiind activat în momentul în care profitabilitatea este mai joasă decât cea așteptată, astfel cauzând insatisfacție (Cardozo,1965; Howard și Sheth, 1969) și dezacordul pozitiv – când profitabilitatea este mai mare decât expectanța inițială, astfel declanșând sentimentul de satisfacție.
Satisfacție = f (discrepanță)
Există două metode de aplicare a acestui model: prima este denumită metoda deducției; aceasta calulează diferența între expectanța profitabilității și percepția rezultatului obținut (Yuksel și Rimmington, 1998). Cea de-a doua senumește metoda directă, și măsoară în mod direct discrepanța între așteptări și percepții. În acest caz, indivizii vor determina în mod direct volumul diferențelor.
Dacă este folosită metoda deducției, informațiile despre nivelele expectanțelor trebuie adunate înainte ca individul să fi utilizat produsul sau serviciul, în scopul evitării interferenței posibile ce poate surveni în baza preferințelor. Deși această metodă are și câteva dezavantaje, cum ar fi, de exemplu, ideea conform căreia, prin definiție, în urmărirea regulii sociale, consumatorii susțin că au așteptări mari și uită faptul că acele așteptări pot fi modificate în timpul consumului. Deci, urmând această procedură, accesul la aceste așteptări verificate este imposibil (Yuksel și Rimmington, 1998). Pe de altă parte, percepțiile despre profitabilitate trebuie adunate după ce individul a fost expus experienței consumului, iar diferența dintre profitabilitatea percepută și așteptări este definită drept discrepanță, ce reprezintă variabila care explică nivelul de satisfacție obținut.
Utilizând metoda directă, discrepanța este evaluată ex-post și este dată de utilizator direct. Cu alte cuvinte, calculul diferenței dintre precepții și așteptări nu este necesar.
Acest model simplu a evoluat drept consecință a criticilor aduse, astfel dând naștere unor variante noi și mult mai complexe, în care consumatorii nu numai evaluează realitatea, comparând-o cu standardele proprii, ci și într-o oarecare măsură simt nevoia adaptării realitățiii la standardele lor, fapt ce poartă denumirea de efect de asimilare. Pe de altă parte, efectul de contrast va avea loc doar în cazul în care discrepanța dintre standardele de comparație și realitatea percepută depășește un anumit nivel de toleranță.
Cea de-a doua variantă prezentă include efectele de asimilare și sugerează existența posibilitații în care oamenii evaluează un produs ori serviciu conform standardelor proprii de comparație și nu doar pe baza confirmării așteptărilor. Individul evaluează produsul sau serviciul adaptând realitatea observată la standardele proprii. Oliver (1980) a propus ceea ce se numește modelul aditiv, unde satisfacția era o funcție a așteptărilor (asimilare) și a discrepanței (contrast).
Satisfacție = f (Așteptări, Discrepanța)
Evoluția firească a modelului expectanțelor contradictorii i-a făcut pe cercetători să studieze problema eventualității în care profitabilitatea percepută ar putea avea un efect direct asupra raportului cu satisfacția. Swan (1988) propunea ideea conform căreia rezultatele în urma folosirii unui produs sau serviciu satisfac necesitățile indivizilor, iar Tse și Wilton (1988) și mai târziu Erevelles si Leavitt (1992) demonstrează că în cazul produselor sau serviciilor noi, obținerea unor rezultate bune va induce sentimentul de satisfacție independent de expectanțele proprii și de discrepanța resimțită.
Includerea profitabilității percepute este asociată cu cercetarea aptitudinilor din domeniul psihologiei sociale. De aceea această nouă variantă este numită atitudinală, în timp ce modelul dezacordului ințial precum și cel aditiv sunt bazate pe studiul expectanțelor și a confirmării lor.
Satisfacție = f (Așteptări, Profitabilitate, Discrepanță)
Primul studiu în care efectele discrepanței, ale așteptărilor și ale profitabilității percepute sunt cercetate împreună este cel al lui Churchill și Suprenant (1982). Ei emit ipoteze conform cărora profitabilitatea percepută ar putea influența satisfacția, percum și faptul că importanța raportului între aceste două variabile depinde de tipul produsului supus analizei, facând distincție între produsele durabile și nedurabile (pentru moment, studiile au fost centrate pe produsele nedurabile). Ei propuneau ideea că în comparație cu produsele nedurabile, în cazul produselor durabile satisfacția depinde mai mult de profitabilitatea reală. Rezultatul acestei cercetări reliefează faptul că în mod cert efectele așteptărilor, dezacordului și ale profitabilității asupra satisfacției pot varia în funcție de durabilitatea produselor. Câțiva ani mai târziu, Tse și Wilton (1988) au proiectat un experiment având caracteristici similare celui întreprins de Churchill și Suprenant (1982), însă ei au luat în considerare doar produsele durabile. Rezultatele arată că modelul care a reușit să explice cel mai bine termenul de satisfacție a fost cel care studiat profitabilitatea percepută, așteptările și discrepanța.
Există și alte studii în acest domeniu, precum cele ale lui Anderson și Sullivan (1993), Liljander și Strandvik (1993), Patterson (1993), Oliver (1993a), Liljander (1994), Martínez-Tur și Tordera (1995), Patterson, Johnson și Spreng (1997) și Marzo (1999), care au ajuns la concluzia că efectul direct al profitabilității percepute îmbunătățește semnificativ modelul expectanțelor contradictorii.
Deocamdată standardele folosite în cercetările mai sus-menționate au fost așteptările. Cu toate acestea, asteptarile, reprezintă doar o posibilitate de evaluare a bunurilor sau a serviciilor. Alte studii au fost întreprinse folosind alte standarde, precum:
– dorințe (Olhavsky și Spreng, 1989; Spreng și Olhavsky,1992;
Spreng și Mackoy, 1996)
– reguli bazate pe experiență (Woodruff, Cadotte și Jenkins,
1983),
– schițe (Staymann et al.,1992; Martínez-Tur et al., 2001)
– profitabilitate reală.
2.3.4. Modele bazate pe Teoria Echității
La sfârșitul anilor 70 au apărut primele studii despre satisfacție, care nu pierdeau din vedere teoria echității. Această teorie avansează idea conform căreia satisfacția este balanța percepută dintre intrări și ieșiri (Pascoe, 1983; Campbell, 1999). Teoria echității sociale este relevantă în mod special în servicii și subliniază faptul că subiecții își compară câștigurile (bilanțul dintre ceea ce au depus și ceea ce rezultă) cu cele ale altor consumatori, precum și cu cele ale furnizorului de servicii. Se consideră că satisfacția există atunci când un individ consideră că raportul dintre ieșiri și intrări este echitabil.
Acestea au stabilit că echitatea și nedreptatea influențau satisfacția (Huppertz et al.,1978). Fisk și Young (1985) au explorat teoria echității la fondarea unei companii aeriene și au constatat faptul că timpul de așteptare și tarifarea inechitabilă (adică în detrimentul consumatorului) a dus la insatisfacția consumatorului. Probabil nu este surprinzător faptul că publicul consumator percepe inechitatea pozitivă (adică în folosul consumatorului) ca fiind corectă și satisfăcătoare. Conceptul de echitate este asociat cu teoria comparației sociale, care explică modul în care comparațiile sociale influențează formarea și evaluarea opiniilor – oamenii stabilesc dacă opiniile și evaluările lor sunt corecte prin compararea lor cu ale altor persoane.
In primele studii despre satisfacție existau anumite aspecte nesoluționate, precum caracteristicile de preț și profit ale părților implicate în tranzacție sau diferitele interpretări acordate echității. În cele din urmă, aceste probleme au fost studiate în profunzime în lucrările lui Oliver și Swan (1989a,b), Erevlelles și Leavitt (1992), Messick și Sentis (1983). Aceste studii mai încearcă să creeze o legătură între modelul confirmării așteptării și modelul echității. Acești autori susțin că echitatea și discrepanța sunt aspecte diferite. Pe de o parte, primul consideră aspectul de cost-profit ca standard de comparație, pe când cel din urmă folosește expectanțele. Pe de altă parte, există diferență în natura rezultatelor considerate relevante: echitatea folosește termenul de justețe, pe când discrepanța – termenul de profitabilitate. Cu toate acestea, în ciuda diferențelor menționate, ele sunt complementare în prezicerea nivelului de satisfacție. Bravo, Peiró and Rodríguez (1996) stabilesc alte diferențe ținând seama de standardele de comparație folosite. În timp ce în teoria confirmării așteptărilor, standardele sunt de natură intrapersonală, în teoria echității ele sunt de natură interpersonală, din moment ce individul nu numai evaluează raportul cost-profit, ci mai evaluează și relația lui cu ceilalți indivizi implicați în tranzacție.
2.3.5. Modele bazate pe Teoria Atribuirii Cauzale
Teoria Atribuirii Cauzale este fondată pe faptul că ființa umană atribuie cauze defectelor sau calităților detectate în timpul consumului, iar aceste atribute pot influența satisfacția (Martínez-Tur et al. 2001). Teoria atribuirii, pe de altă parte, intervine când produsele sau serviciile nu se ridică la nivelul expectanțelor consumatorului și presupune că oamenii caută cauzele evenimentului, asemenea cauze fiind legate de cumpărător sau de vânzător. Cumpărătorul sau vânzătorul pot indica motive diverse pentru a explica cauza eșecului, astefel ducând la conflict ce rezultă în insatisfacție.
Potrivit lui Heider (1958), atribuirea cauzală este considerată a fi un fenomen cognitiv-egocentric, adică, explicația unui fapt este datorat, pe de o parte, percepției realității de către individ (proces cognitiv sau explicație logică) și, pe de altă parte, protecției părerii despre sine (proces motivațional sau distorsionarea realității). De fapt, autorul distinge între atribuiri datorate cauzelor interne (ale individului) și atribuiri datorate cauzelor externe (cele care sunt relaționate de mediu). Această clasificare a fost mai târziu îmbunătățită de Weiner (1985), care distinge trei dimensiuni în cauzele succesului sau greșeli în procesul schimbării:
– „cauzalitate sau control” (Cine este responsabil?),
– „stabilitate” (Poate oare să se întâmple acest lucru iarăși?),
– „control” (Are oare responsabilul control asupra cauzei?). Vezi Bitner (1990), Schommer and Wiederholt (1994), Tse (1990), Srivastava (1992), Oliver and DeSarbo (1988), and Hocutt et al. (1997).
2.3.6. Modelele afectiv-cognitive
În decursul anilor 90 a fost acordată mai multă atenție emoțiilor și influenței lor asupra judecăților despre satisfacție. Conceptul de satisfacție este rezultatul unui proces cognitiv, însă cu precizarea că acest proces cognitiv este doar unul din determinanții satisfacției, asociindu-l cu diferite emoții.
Acest tip de modele încearcă să completeze pe celelalte prin includerea unei variabile explicative noi: afectul, care presupune faptul că în timpul consumului apar diverse sentimente și acestea alterează judecățile despre satisfacție. Acest lucru implică și ideea conform căreia sistemele cognitiv și emoțional nu sunt independente, ele sunt relaționate în explicarea satisfacției. Unele studii care cercetează această ideea sunt cele ale lui Westbrook (1980a; 1987), Westbrook și Oliver (1991), Oliver (1993a), Mano și Oliver (1993), Oliver (1994) precum și Oliver, Rust și Varki (1997).
În lucrările mai sus-menționate, emoțiile sunt luate în considerare după ce individul a procesat informația. Am mai menționat faptul că afectul a fost explicat prin percepția profitabilității și a nivelului de activare (care este, de altfel, influențat în mod direct de profitabilitate). Deși nivelul cognitiv este într-o oarecare măsură deasupra celui afectiv, există situații în care procesarea informației nu poate fi întreprinsă în profunzime (datorită lipsei de experiență sau datorită naturii produsului sau a serviciului). În acele situații, experiența emoțională are o mare relevanță în explicarea procesului de implementare a satisfacției. Această idee a fost inițial sugerată de Zeithaml (1988), care arăta că latura afectivă predomină în contextul serviciilor și al produselor nedurabile, pe când cea cognitivă predomină în contextul produselor industriale și durabile. Alte studii au fost întreprinse de Arnould și Price (1993), Jayanti (1995), precum și Alford și Sherrell (1998).
2.4. Anxietatea
2.4.1. Definiție și scurt istoric
Anxietatea este o problema curenta in practica medicala.
Ea a fost definita de P. Janet ca o teama fara obiect, manifestata prin neliniste psihomotorie, modificări vegetative si disfunctii comportamentale; chiar definitia sugereaza caracterul bazal al tulburării, fara obiect, semnificând fara obiect precizat.
Anxietatea are caracter de potentialitate, deformând trairea prezenta, in raport cu viitorul presimtit ca ostil si determinat ca atare.
Anxietatea este o stare emotionala frecvent trăita de fiecare fiinta de-a lungul vietii, are pe langa caracterul universal si un caracter protectiv si constructiv, fiind o dominanta a supravietuirii si evolutiei si sursa a activitătii.
Ca varianta a normalitatii se instalează in situatii cu semnificatie de pericol sau in situații sociale evaluative care pot afecta stima de sine sau starea de confort psihologic.
Anxietatea care apare necorelata unor situatii de pericol fizic sau psihologic obiective sau atunci cand reacția emoționala este disproporționata ca durata si intensitate fata de pericolul actual, indica in general anxietatea patologica sau nevrotica.
In fata bolii omul reacționează adeseori, cu o stare de neliniste, ingrijorare, anxietate.
Boala posibila sau prezenta este un eveniment neplăcut care semnifica durere, incapacitatea de a desfășura o viata obișnuita, scăderea independentei, probabilitatea de a nu te mai putea autoingriji necesitând ajutor din partea altora.
In contextul bolilor somatice este tulburata si intimitatea vietii personale; corpul e supus examinării de către altii, asupra lui se intervine, functiile fiziologice sunt perturbate, are mult de suferit pudoarea, de asemenea schimbarea decorului familiar cu cel nefamiliar al spitalului, fac sa apară o diminuare a stimei de sine, iar aparitia bolii cu consecintele ei pentru existenta individului pot constitui un pericol.
Anxietatea se refera in esenta la un pericol viitor, insuficient de clar definit.
Lewis (1980), definea operational anxietatea ca pe o stare emotionala neplăcuta, având ca manifestare subiectiva frica sau expresia altei emotii strâns inrudite cu aceasta. Aceasta definitie nu exclude anxietatea din anumite momente existentiale, care nu se inscriu in sfera psihologiei si care, prin amplitudinea lor redusa, au adesea rol mobilizator si adaptativ.
Trebuie făcuta distinctie intre anxietatea fireasca, normala si concordanta cu evenimente existentiale, de anxietatea ca expresie patologica
Cele doua se deosebesc cantitativ dupa: excesul, durata si intensitatea lor.
Primele referiri despre anxietate si frica se găsesc in scrierile anticilor greci si romani fara a fi insa cunoscute ca tulburări mentale in care anxietatea sa reprezinte trăsătura dominanta.
Hypocrate descrie simptome de natura anxioasa dar in cadrul melancoliei si isteriei.
Asociația intre trăirile subiective si manifestările somatice ale anxietătii se intrezaresc si in termenul etimologic pentru anxietate. Astfel "Ancheim" semnifica o presiune, respiratie dificila; "Angustia" – disconfort iar "Angere" – a cauza panica. (Lewis, 1980)
Toate expresiile latine contin rădăcina ipotetica indo-germanica "Angh" care in sens literar sau metaforic inseamna constructie, ingustare si de la care au derivat in limbile indo-europene nu numai termenul de anxietate ci si de angoasa si furie. (Sartorius, 1990)
La sfârșitul sec. al XlV-lea si inceputul sec. XX, anxietatea apare ca problema antropologica in lucrările filosofice In acceptiunea lui Kierkegaard (1844), anxietatea deriva din păcatul originar, fiind atribuita conștientizării libertătii si vinovătiei.
Prima incercare de a oferi o interpretare si clasificare mai comprehensibila a anxietătii si fobiilor a fost realizata de Freud (1894).
Freud a fost preocupat preferential de anxietate pe care o considera un efect, un construct psihologic central al modelului psihanalitic, al conflictului intrapsihic si simptom al numeroaselor sindroame psihopatologice.
Initial, Freud mentionează, referindu-se la determinismul anxietătii, ca aceasta ar rezulta din descărcarea tensiunii somatice sexuale reprimate.
Aceasta prima teorie a fost modificata ulterior, in favoarea unei conceptii mai generale despre anxietate, in care se subliniază rolul adaptativ al anxietății in motivarea comportamentului pentru a evita sau rezolva situații de pericol.
Timpurile de astăzi au fost calificate de W.H. Auden drept „epoca anxietătii”.
2.4.2. Teorii explicative ale anxietății
Teoria psihanalitica
Conceptia psihanalitica moderna despre anxietate se bazează pe teoria psihanalitica a carei fondator a fost S. Freud.
Inițial, anxietatea a fost considerata construct psihologic central al conflictului intrapsihic, efect si simptom al numeroaselor sindroame psihopatologice. Pornind de la studiul evenimentelor din primii ani de viata, Freud lansează o noua teorie a anxietătii traumatice, considerând ca prima situatie de pericol, generatoare de anxietate este trăita de fiinta umana in momentul nasterii, al separării de mama.
Ideea ca separarea este o cauza de importanta a anxietătii nevrotice (in sensul freudian al termenului), a fost elaborata de Bowlby (1969).
Freud a generalizat conceptul despre anxietate prin introducerea anxietătii traumatice ca răspuns la o situatie actuala traumatica, si a anxietătii semnal ca efect al egoului care alertează subiectul anticipând situatiile cu semnificatie de pericol potential si activează mecanismele de defensa psihologica.
In acest tip de anxietate este implicat si factorul cognitiv, in sensul stabilirii unor corelatii pentru perceperea indicatorilor unui pericol potential si unele date amnestice referitoare la experiente traumatizante anterioare.
Teoria condiționării
Aceasta teorie susține ca tulburarea anxioasa generalizata se instalează atunci cand teama, ca răspuns, ajunge sa fie atașata unor stimuli anteriori neutri.
Ea explica tendinta la dezvoltarea acestor răspunsuri anxioase conditionate in termenul unei predispozitii mostenite ce se reflecta, de asemenea, in labilitatea excesiva a sistemului nervos vegetativ. (Gary, 1971)
Teoria cognitiva
Abordează determinismul tulburarilor anxioase si a nevrozelor in general, dintr-o perspectiva concurenta teoriei conditionării, considerând raspunsul emoțional ca fiind initiat de evaluarea cognitiva a sistemului, orientând comportamentul.
Cognitivistii accepta parțial mecanismul conditionarii, considerând ca anxietatea este rezultatul unui proces psihic complex, mediat cognitiv si nu automat.
Conform teoriei cognitive, in determinismul nevrozei, prima veriga patologica este reprezentata de structura cognitiva disfunctionala.
La tulburarea anxioasa, dupa Beck (1974), caracteristic ar fi: supraestimarea sistematica a pericolului in situația data, care activează reflex programarea anxioasa (adică setul de răspunsuri determinate genetic).
Raspunsul adecvat este disproporționat fata de situatia care 1-a declanșat si este interpretat ca sursa suplimentara de anxietate. Disfunctia cognitiva se refera in primul rand la eticheta pe care o pune subiectul, de exemplu: "situația este periculoasa", apoi intervine îndoiala asupra abilitații, a suficientei resurselor interne pentru a face fata pericolului.
Conform opiniei lui Beck, in tulburarea de anxietate generalizata, schemele cognitive disfunetionale, mai frecvent intalnite, se refera la acceptanta sociala, competenta, responsabilitate, control al simptomelor de natura anxioasa.
Teoria personalității
Relația dintre personalitate si tulburările anxioase a fost evidențiata de la inceputul secolului de personalităti marcante ca Jaspers si Schneider.
Punctul de plecare teoretic, preluat in ultimele decenii de către psihiatri si psihologi ca Slater, Eysenck si Cloninger a fost premisa ca trasaturile de personalitate si temperamentul variază in grade infinitezimale intre largi extreme, intre acestea inscriindu-se atat personalitatea nevrotica si psihopata cat si personalitatea normala. In functie de una sau mai multe trasaturi, subiectul predispus la nevroza va prezenta o deviere de la valorile medii.
Schneider nu a făcut distinctie intre tulburarea nevrotica si caracteristicile personalitătii premorbide, considerând ca nu ar exista nevroze ci numai indivizi nevrotici. (Roth, 1990)
Eysenck a propus un model prin care trasaturile de personalitate si comportamentul nevrotic pot fi satisfăcătoare, evaluate in funcție de 3 factori:
– neuroticism
– extraversie-introversie
– psihoticism
Teoria personalitătii oferă un model conceptual si etiologic comun pentru tulburarile nevrotice, tulburarile de personalitate si personalitatea normala, anxietatea normala si patologica fiind considerate din aceasta perspectiva variante cantitative ale unor dimensiuni bazale de personalitate.
2.4.3. Surse ale anxietătii
Lasand la o parte diferentierea făcuta intre frica legata de obiect si anxietatea difuza putem pune in evidenta următoarele forme ale anxietătii si fricii, tinand seama de geneza lor:
1. Anxietatea reala – isi are originea intr-un pericol care exista cu adevarat, venind din realitatea lumii exterioare, de exemplu : posibile accidente pe un drum necunoscut, parcurs in singurătate, noaptea.
Acesta este un semn de alarma cu intentia de a ne apară de primejdie si nu are sens sa incercam sa-1 tratam.
2. Frica pentru propria viata, are de asemenea funcție de semnal de alarma, anxietatea pe care un bolnav o are, in cazul unui I.M. si care il face sa stea nemiscat si sa ceara ajutor medical. Anxietatea isi pierde functia de semnal cand pacientul se afla internat in spital; dupa acest moment, persistenta ei poate avea efect negativ asupra proceselor de vindecare naturale si convalescenta.
3. Anxietatea morala — apare cand avem inclinatia sa incalcam anumite percepte pe care am fost invatati sa le respectam, fie prin exemplu, fie prin interdictie.
4. Anxietatea nevrotica — apartine in mod clar sferei patologicului, chiar daca este efectul unor conflicte din prima copilarie. Ea provine din conflicte reale care au fost reprimate in loc sa fie rezolvate. Represia conflictelor evoluează in complexe si duce la anxietate.
5. Anxietatea psihica – este prezenta in schizofrenie, depresie endogena.
6. Anxietatea existențiala – se apropie de conceptul lui Kierkegaard : frica generala de a nu fi in stare sa-ti conduci aceasta existenta, din punct de vedere psihologic, ea este frica pentru autorealizare.
7. Frica de doctor, de contactul cu serviciile medicale, frica de interventii medicale, de medicamente, de aparatura medicala – deci frica de spitalizare este o alta sursa a anxietătii.
Ea se poate conecta la alte tulburari psihopatologice, cum sunt cele obsesive si depresive.
Anxietatea bolnavului sporeste, daca informatiile ce le primeste de la sistemul medical sunt vagi, neclare, insuficiente si nu corespund asteptarilor sale. Desigur, ponderea in declansarea unei reactii anxioase in contactul cu sistemul medical il joaca si particularitatile tipologico-caracteriale ale persoanei, adica masura in care este sau nu increzatoare in sine si in altii, măsura in care in biografia ei apar experiente negative sau pozitive privitoare la boli si medici. (Lazarescu, Ogodescu, 1995)
La o persoana care are tulburari organice, in cazul nostru I.M., anxietatea declansata secundar poate complica tabloul clinic si se poate intarzia efectul terapiei aplicate.
2.4.4. Tratamentul anxietății
Omul trebuie privit ca o unitate bio-psiho-sociala si nu doar prin intermediul biologiei, cu eliminarea vietii sale psihice si a ceea ce reprezintă el ca fiinta sociala.
Reactiile psihogene condiționeaza vindecarea, evolutia si prognosticul in I.M. si impun necesitatea unei abordari psihosomatice a bolnavului.
Mobilizarea resurselor pacientului se face prin consiliere terapeutica.
Consilierea in spital se foloseste pentru a permite pacientului sa reflecteze asupra pierderilor (reale sau imaginare) si sa-si formeze un mecanism de compensare.
Dialogul dintre medic, psiholog si pacient este cea mai importanta parte a tratamentului intrucat are o actiune de catharsis in indepartarea anxietatii.
Terapia cognitiva si comportamentala isi au si ele locul in acest context psihoterapeutic.
Trebuie construita o scala cu situatiile care au declansat anxietatea pentru a fi utilizata in procesul de desensibilizare.
Cele mai importante forme de tratament pentru sindromul de anxietate sunt redate schematic in figura de mai jos.
Fig. l.
Tratamentul sindromului de anxietate (dupa Laban-Plazza, Poldinger, Kroger, 1991) Gama diverselor terapii si metode este foarte larga. Ele sunt concepute pentru a veni in ajutorul bolnavilor cu maladii cardiovasculare, pentru a-i ajuta sa mentina sub control diversele tulburări psihologice.
Dr. Ornish a dovedit ca un tratament psihologic eficient poate opri evoluția bolii cardiovasculare si poate chiar favoriza apariția unei remisii prin facilitarea proceselor de auto vindecare ale corpului. (Thomas R, 1994)
2.5. Depresia
2.5.1. Definiție și caracterizare
Depresia este semnalata ca o prezenta aproape fara exceptie in psihopatologia clinica si nu exista specialitate medicala care sa nu descrie alaturi de algia somatica si suferinta psihica a celui care o suporta.
„Depresia” – este o eticheta lingvistica, care acoperă modificări specifice la nivel subiectiv, cognitiv, comportamental si biologic.
Depresiile reprezintă poate cea mai frecventa tulburare psihica, facand obiectul a numeroase cercetări epidemiologice.
De la etiologie, la clinica si terapie, in aproape toate domeniile ce o privesc, depresia pare sa acapareze din ce in ce mai mult preocupările cercetătorilor.
Preocuparea este justificata deoarece depresia este una dintre cele mai dure experiente, devastatoare si distrugatoare pentru fiinta umana. Orice mijloc care facilitează ușurarea unei asemenea suferinte merita sa fie căutat si daca se dovedeste util, sa fie aplicat. (Dehelean, 1994)
Experienta individuala si integrarea sa in intercalatia umana implica constant modularea dispozitiei afective in reacții pasagere sau grave si durabile cu raspuns asupra initiativei si a comportamentului.
Pretutindeni, in experienta actelor de comportament, depresia, cu variatele ei aspecte de sens si intensitate, caracterizează conditia umana si ii defineste continutul.
Sindroamele depresive pot avea cele mai diverse surse si motivatii, ele pot fi numai reactii calitativ adecvate, dar de intensitate deosebita la experiente care proiecteaza raspunsuri psiho-comportamentale, structurale sau functionale.
Sindromul depresiv este frecvent intalnit in psihopatologie. El poate sa fie prezent in aproape toate entitatile psihopatologice, in debutul bolii, definirea ei, evolutia, decompensarile ei, sau poate fi rezidual, cronicizant.
Depresia este o stare sufleteasca ce apare mai ales in legatura cu diverse forme de pierdere: a unei fiinte dragi, a banilor, a pozitiei sociale, a increderii intr-un ideal, etc.
Toate acestea induc o stare psihica neplacuta.
In centrul sindromului depresiv se plasează dispoziția depresiva caracterizata prin: dispozitie trista, sentimentul scurgerii lente a timpului, lipsa de speranta (dezinteres fata de prezent si de trecut), preocupari si comportament suicidar, sentiment de scădere a utilitatii cu disconfort general, sentiment de lipsa de energie (astenie), impresia de incapacitate si valoare redusa, idei de vinovatie, preocupari ipohondrice, contact social si sociabilitate redusa pana la necomunicare.
Se mai adaugă inhibitia si încetinirea derularii proceselor psihice: in plan cognitiv observam o ideatie scăzuta cantitativ, lentoarea cursului ideativ, gândire ineficienta, hipomnezie de fixare si evocare, percepție diminuata, atenție redusa.
Reducere si lentoare in limbaj precum si reducerea cantitativa si lentoare a miscarii. Inhibitia instinctiva: alimentara (inapetenta cu scădere in greutate), sexuala, agresivitate tensionata replicată pe sine.
Tulburare de bioritm, de somn perturbat, coșmaruri, trezire matinala, rau matinal.
Tulburări in funcționarea somatica (spasme).
Apare un deficit cognitiv general, cat si unul conativ general.
In tot ceea ce simte si traieste, depresivul intrezareste nenorocirea, prevestirea de rau, constiinta lui actualizând aproape exclusiv trăirile cu continut trist, neplăcut, amenintator.
Sensibilitatea fata de durere este accentuata iar preocupările hipocondriace sunt persistente.
Viitorul apare doar din perspectiva nefavorabila, ca evolutie spre dezastru, ruina, boala si moarte curenta.
Prezentul nu e trăit nici el pozitiv, subiectul nu e interesat de nimic, nu se bucura de nimic, nu dorește contacte cu alte persoane.
Individul nu traieste doar o scădere a increderii in sine ci si a stimei de sine.
Cercetarile din ultimii ani au demonstrat ca starea depresiva inhiba sistemul imunitar, astfel incat vulnerabilitatea fata de infecții de orice tip creste.
Starea depresiva reduce motivația bolnavului de a colabora cu mediul pentru insanatosire (scade dorința de viata, efortul de a participa la tratament).
Este importanta identificarea depresiei la un bolnav somatic si este necesara evaluarea intensitatii sale si a interferentelor cu evolutia bolii somatice.
Starea depresiva si cea anxioasa se întâlnesc deseori in diverse proporții sau combinatii.
Actualmente studiul stărilor depresive reprezintă o problema multidisciplinara de o considerabila amploare. Amploarea lui rezida din faptul ca aproximativ 15-20% din populația generala prezintă pe parcursul existentei, odată sau de mai multe ori, episoade depresive, care, nediagnosticate si netratate la timp si eficient, aduc mari suferințe bolnavilor si aparținătorilor lor.
2.5.2. Teoria cognitiva a depresiei – a lui Beck
Beck considera ca pacientii depresivi prelucrează unele experiente ca fiind amenintatoare si/sau sunt ipotetic tematizate ca experiente de pierdere.
Depresivii au scheme cognitive negative-dezadaptative despre trecut, prezent si viitor.
Aceste tulburari cognitive, considera Beck, ar fi baza simptomelor de genul depresiv-emotionale, motivationale, motorii sau fiziologice (orientare cauzala).
Ulterior, Beck, descrie fenomenele cognitive nu neapărat ca o cauza pentru simptomele depresive. (Beck&Epstein, 1982)
Ca si continut, disfunctiile cognitive pot fi descrise ca o perspectiva negativa a propriei persoane, a mediului inconjurator sau a descrierii viitorului (triada cognitiva).
Schemele cognitive negative favorizează receptia informatiilor negative si functioneaza ca o grila pe care o aplica pe viata lor.
Pentru a trata depresia este necesar sa se elimine cognitiile negative prin tehnici de psihoterapie cognitiv-comportamentala.
2.5.3. Concluzii
Depresia e una dintre cele mai dureroase, distrugătoare experiente pentru fiinta umana.
Studiul starilor depresive e o problema multidisciplinara, de o considerabila amploare.
Evaluarea e dificila: limitele dintre formele sale clinice, subclinice si non-patologice sunt neclare.
Pacientii cu cele mai mari dificultati indiferent de severitatea I.M. sunt cei ce prezinta anxietate si depresie de spitalizare. (Cay, 1983)
Comparativ cu alti pacienti, cei ce prezinta depresie au o frecventa crescută a reinfarctizarilor.
Depresia de spitalizare e un factor precipitant si o complicatie ce afectează procesul de vindecare.
E important ca pacientul sa nu fie tratat doar cu antidepresive, care nu rezolva traumele, conflictele, deci e necesara psihoterapia.
Teoria cognitiva a lui Beck, arata ca depresivii au scheme cognitive negative-despre trecut, prezent si viitor. E necesar sa se elimine cognitiile negative prin tehnici de terapie cognitiv-comportamentala.
2.5. Aderența la tratament
2.5.1 Definiție și descriere
Pe masură ce medicina se confruntă și încearcă să facă față numeroaselor boli cronice care necesită o participare activă și pe termen lung din partea pacienților, aderența la tratament a devenit un factor tot mai important. Înca nu există o definiție general acceptată în ceea ce privește capacitatea pacientului de a urma un tratament indicat. O definiție formală a complianței la tratament este – gradul în care utilizarea de către o persoană a medicamentelor coincide cu indicația medicului; mai general – masura în care comportamentul unei persoane coincide cu instrucțiunile, sfaturile sau prescripțiile medicale (Haynes, 1979).
Aderența terapeutică a apărut de curând ca un termen ce tinde să înlocuiască pe cel de complianță terapeutică; aderența îl include pe pacient în procesul de luare a deciziilor și nu se consideră indicația terapeutică doar ca pe un ordin de indeplinit. Termenul "complianță" a fost criticat pentru că poartă un mesaj autoritar și se preferă termenul de aderență sau chiar alianța terapeutică pentru a sugera un abord ce indică un grad ridicat de colaborare din partea atât a pacientului cât și a medicului. Harvey (2002) atrage atenția asupra termenului de complianță, acest termen sugerând implicit idea de autoritate a medicului și de pasivitate și submisivitate a pacientului. Astfel, complianța implica o persoană dependentă și un profesionit dominator, care emite instrucțiuni.
2.5.2. Problema non aderenței
Pentru a putea ințelege mai bine factorii care influențează aderența, mai întâi trebuie să înțelegem modul de manifestare a non-aderenței.
Eșecul aderenței terapeutice poate fi determinat de două mari categorii de factori – neintenționali (uitarea, neînțelegerea regimului, bariere de limbaj, demență, alte boli cu afectare cognitivă, schimbări de program, imposibilitatea obținerii practice a medicamentelor) și intenționali (se simte mai bine și crede că nu mai are nevoie de medicamente, frica de efecte secundare, perceperea medicamentelor ca lipsite de eficacitate, regim considerat prea complicat, frica de dependență).
Deseori în literatura de specialitate există ideea că aderența ar fi doar o problemă de comportament a pacientului. Problema aderenței nu este însă doar una de comportament individual, ci o problemă care e ancorată într-un sistem complicat psihosocial si cultural. Aderența nu include numai comportamentul pacientului, ci și pe cel al medicului, al sistemului medical în care opereaza acesta, factori familiali, psihosociali si culturali. Contrar unor păreri comune, non-aderența nu este legată semnificativ de credințele religioase, rasa, statutul social sau mintal, educație, vârsta sau sex (Williams, Friedland, 1997; Cramer, Rosenheck, 1998).
Datele privind fenomenul aderenței arată că procentul celor care nu adera deloc la prescripțiile date de medic variaza intre 30-60% (Ley, 1998; Masek, 1982). Cu toate că nu exista un criteriu clar de măsurare a aderenței, unii clinicieni consideră pragul de 80% din doză ca reper în studii. Majoritatea pacienților sunt moderat aderenți (luând conform indicațiilor 70 – 99% din doze) iar aproximativ 30% iau sub 60% din dozele recomandate (Cramer, Mattson, Prevey, 1989; Delgado, 2000).
Pacienții iși pot autosuspenda medicația din cauza efectelor secundare dar și din motive mai complexe legate de percepția personală a costurilor și beneficiilor asociate cu acceptarea unui tratament de lungă durată. Efectele secundare reduc încrederea pacientului în medicul său și în medicamentul specific.
Non-aderența pe termen lung este o problemă clinică reală care poate duce la eficacitate redusă, riscurile acesteia fiind:
– inrăutațirea stării de sănătate, readmisia în spital a pacientului
– convingerile doctorului că a pus un diagnostic greșit
– instalarea unei rezistențe a tulburării
– apariția unor efecte grave și nedorite datorită combinării tratamentului cu alte forme de automedicație bazate pe credințe greșite.
Ameliorarea inițiala nu este decât primul pas în revenirea individului la funcționarea normală. Tratamentul de menținere are ca scop prevenirea recăderilor, reducerea simptomelor sub un anumit nivel prag, reducerea riscului, creșterea calitații vieții și de funcționare a pacientului respectiv.
2.5.3. Aderența la pacienții cu boli cronice
Succesul rezultatelor pentru pacienții cu boli cronice este dependent în aceeași măsură de eficacitatea și aderența la tratamentul prescris. Teoria invățării sociale și teoria valorii așteptărilor sugerează că percepțiile pacientului asupra sănătătii și a îngrijirilor medicale sunt exprimate în atitudini care ulterior sunt reflectate în comportamentele de sănătate. Impactul satisfacției pacientului a primit suport în modele ale complianței incluzând Modelul credințelor despre sănătate (Rosenstock, 1996, 1974; Drachman și Kirscht, 1974; Becker și Maiman, 1975) și Modelul cognitiv (Ley, 1981, 1989). Cea mai mare parte din literatură care examineaza efectele satisfacției pacienților asupra complianței s-au concentrat pe relația medic-pacient. Insatisfacția legată de îngrijiri sau de furnizor a fost relaționată cu descreșterea complianței într-o formă de întâlniri pierdute, noncomplianța la tratament, refuzul tratamentului, nu caută sfatul medical. Satisfacția pacientului poate fi un determinant al comportamentelor compliante ca și menținerea medicației sau adoptarea de comportamente preventive și un predictor al readmisiei unor pacienți. Calitatea relației pacient-furnizor este în particular importantă pentru pacienții cu boli cronice amenintătoare de viață , așa cum este angina pectorala. Dat fiind timpul îndelungat pe care pacienții îl petrec cu echipa medicală, efectul acestor interacțiuni asupra aderenței pacientului este un aspect important și în același timp o problemă în furnizarea de servicii medicale. O relație pozitivă între satisfacția cu îngrijirile medicale și aderența la tratament a fost gasită intr-o varietate de boli cronice.
2.5.5. Factori psihologici implicați in aderență
Reactanța psihologică și implicit controlul și gradul implicării pacientului în decizia privitoare la tratament și prescripții, sunt factori psihologici semnificativi, cu influențe asupra aderenței la tratament.
Reactanța se referă la o stare psihologică de furie și sfidare ca rezultat al sentimentului că autonomia persoanei a fost restrânsă in mod arbitrar. De multe ori boala este vazută ca micșorând puterea și controlul persoanei afectate. Sentimentul de a fi controlat de boală presupune uneori și rezistenta față de medicul care oferă “ordine” de tratament. Un comportament de non-aderența are funcția de a oferi iluzia învingerii bolii și a medicilor și restabilirea unui sentiment de autonomie.
Cercetările din domeniul psihologiei sociale au demonstrat că un comportament este întărit de posibilitatea de a face alegerea. Realizarea unei alegeri obiective nu este necesară, simpla percepere a posibilitații de a alege fiind uneori suficientă. Când oamenii au sentimentul că alegerea le aparține, angajamentul are un impact mai puternic.
Aceste rezultate sunt deosebit de importante pentru problema aderenței: în timp ce evidențierea autorității medicului conduce spre reactantă, încurajarea participării pacientului în luarea deciziei, conduce la maximizarea angajamentului acestuia, deci la aderența.
Studiile realizate pentru a verifica modul in care delegarea controlului asupra tratamentului de la personalul medical la pacienți influentează aderența, arată că asumarea responsabilitații de către pacienți imbunătățește aderența. S-a constatat că în cazul bolilor cronice sau grave, amenințarea autonomiei și controlului se simte cel mai acut. De asemenea, în aceste boli cronice, cea mai mare parte a controlului asupra tratamentului revine pacientului. În situațiile în care sarcinile pe care pacienții le au de îndeplinit sunt mai costisitoare și necesită mai multe resurse (când întreaga responsabilitate revine pacientului), riscul pentru depresie sau alte tulburări afective este crescut. Thompson et al (1988) ajung la concluzia că o variantă optimă pentru creșterea aderenței și pentru confortul pacienților este de a avea în vedere faptul că pacienții doresc să fie implicați în luarea deciziilor, dar fără a fi nevoiți sa-și asume responsabilități pentru ele.
Factorii și modelele socio-cognitive prezentate, descriu o serie de variabile cognitive relaționate cu aderența la tratament dar care independent nu reușesc să explice fenomenul. Alături de aceste componente se identifică o serie de alte elemente contextuale raportate la pacient și boala sa, care conditionează implementarea comportamentului vizat.
Capitolul III
Obiectivele și ipotezele cercetării
Studiul I:
Obiectivele cercetării:
O1: Investigarea gradului de depresie și anxietate a bolnavilor cu infarct miocardic diagnosticat și a celor cu accidente vasculare cerebrale, pe perioada spitalizării.
O2: Rolul satisfacției pacienților în diminuarea gradului de depresie și anxietate a bolnavilor cu IM și AVC pe perioada spitalizării.
O3: Elaborarea și aplicarea unor programe pentru creșterea satisfacției pacienților.
Ipoteze de cercetare:
I1: Există grade de anxietate și depresie ridicate la bolnavii cu IM și AVC pe perioada spitalizării.
I2: Presupunem că aplicarea unor programe de creștere a satisfacției pacienților diminuează gradul de anxietate și depresie a bolnavilor de IM și AVC, pe perioada spitalizării.
Studiul II:
Obiectivele si ipotezele studiului
Obiectivul general al acestui studiu este de a investiga relația dintre satisfacția pacientului cu privire la calitatea serviciilor medicale și aderența la regimul medicamentos.
Obiective specifice
1. explorarea relației dintre caracteristicile pacientului si satisfactia legata de ingrijirile medicale
2. explorarea relatiei dintre satisfactia legată de ingrijirile medicale și aderența la regimul medicamentos
Ipotezele cercetării:
1. Satisfacția pacienților fată de îngrijirile medicale diferă în funcție de particularitățile individuale ale pacienților (sex, zonă de rezidență)
2. Exista o relație între gradul de satisfacție legat de îngrijirile medicale și aderența la tratamentul medicamentos
Capitolul IV
Metodologia cercetării
Studiul I:
Metode utilizate: Consultarea fișei de observație medicală a pacientului, interviul, testarea psihologică.
Eșantion: 90 de persoane adulte, cu vârste cuprinse între 42-56 de ani, bărbați și femei, în mare parte angajați în muncă. Grupurile experimentale sunt următoarele:
30 de bolnavi diagnosticați cu IM acut (g1);
30 de bolnavi diagnosticați cu AVC (g2);
30 de bolnavi diagnosticați cu boli interne, forme ușoare (gc).
Eșantionarea s-a făcut aleatoriu, în funcție de bolnavi, pe bază de voluntariat. S-a înregistrat o anumită reticență a unora dintre ei în privința completării de teste psihologice.
Design: bifactorial
VI: programul de creștere a satisfacției pacienților
VD: răspunsul comportamental al pacienților (gradul de anxietate și depresie)
Instrumente utilizate: Probele pentru evaluarea depresiei si anxietății
1. Scala de autoevaluare a depresiei Beck (Beck Depression Inventary – B.D.I.) Beck Depression Inventary este o scala de autoevaluare de tip inventar, si in același timp, chestionar. Ea a fost conceputa in 1961 de către Beck si este poate cea mai frecvent utilizata scala in cercetarea, dar si in protecția terapeutica.
B.D.I. (Beck si colab. 1961; Beck, Steer, Garbin, 1988) este una din măsurătorile cele mai frecvent folosite pentru simptome depresive pe esantioanele cu boli somatice.
Conține 21 itemi, fiecare cu gradații intre 0 si 3 de intensitate progresiva, 0 insemnand absenta trăsăturii depresive reprezentata de item.
B.D.I. se refera la starea prezenta si măsoară severitatea depresiei prin grade de intensitate.
Fiecare item descrie un simptom al depresiei insotit de patru afirmații descriptive, cu intensitate de la absent, ușor, moderat – pana la sever. Cel chestionat indica afirmația care i se potrivește la fiecare item.
Scorul se obține adunând răspunsurile si rezulta un scor de la 0 la 63.
In plus fata de acest scor cumulativ care reflecta severitatea totala (Beck, Steer, Garbin, 1988), au realizat scorurile limita care pot fi folosite pe eșantioane B.D.I. are o fiabilitate si validitate adecvata pe eșantioane medicale, si a fost folosita in mai multe sute de studii de la conceperea sa.
Fiind in acord cu teoria cognitiva a depresiei a lui Beck, teorie larg răspândita in ultimele decenii, B.D.I. a devenit scala de autoevaluare a depresiei cu cea mai frecventa utilizare.
B.D.I. corelează foarte bine cu toate scalele de autoevaluare, inclusiv cu S.D.S. Zung sau Carroll (CRS), cu un coeficient de corelație de 0.86, scala Carroll fiind conceputa pornind de la item HDRS.
2. Scara de heteroevaluare a depresiei Hamilton (Hamilton Depression Rating Scale-HDRS).
Aceasta scala a fost conceputa de Hamilton in 1960. Este o scala de heteroevaluare a depresiei. Ea este frecvent utilizata in cercetare, pentru validarea altor scale si in monitorizarea si aprecierea unei terapii specifice.
In acest studiu a fost folosita o varianta frecvent utilizata in studii de cercetare ale marilor firme de medicamente, varianta produsa de Hedlung si Vieweg (1979). Scala a fost folosita si in Clinica de Psihiatrie "Eduard Pamfil" din Timișoara, intr-o cercetare care viza evaluarea eficacității medicamentului "Prozac" si tratamentul depresiei (1993), precum si in studiul de validare al scalei de heteroevaluare A.M.D.P. – MD. (Dehelean, 1994).
Scala e formata din 21 de itemi gradați de la 0 la 4 si de la 0 la 2.
Din acești 21 de itemi 1,2,6,7,8,12,13,14,17,19,20,21, caracterizează depresia, iar itemii 4,5,9,10,11, caracterizează anxietatea.
Scala HDRS e folosita si ca instrument de omogenizare a loturilor de depresivi pentru cercetare, ca scala standard pentru validarea altor scale de depresie prin comparare si ca monitorizare si apreciere comparativa a unei terapii specifice.
Mai poate fi folosita in screeningul populational care vizează un diagnostic de probabilitate verificat ulterior prin criterii operaționale de diagnostic prin eliminarea cazurilor non-depresive.
Majoritatea autorilor o considera o scala de validitate, sensibilitate si fidelitate crescute.
Studii transculturale au dovedit ca e o scala valida si sensibila in discriminarea depresiei de normalitatea psihica. Totuși e recomandata folosirea impreuna cu o scala de autoevaluare.
Exista multe scale de heteroevaluare a depresiei, dar la ora actuala HDRS este instrumentul cel mai utilizat pe plan mondial, actualitatea sa fiind sporita de răspândirea crescânda a teoriei cognitive a depresiei.
3. Scala de autoevaluare a anxietății si depresiei de spitalizare Snaith (The Hospital Anxiety and Depression Scale Snaith – HAD).
Scala de autoevaluare a anxietății si depresiei Snaith – de spitalizare, este o scala de autoevaluare utila pentru detectarea dezordinilor emoționale in rândul pacienților aflați sub investigație si tratament, in clinici de profil medical sau chirurgical. Uneori dezordinile emoționale sunt rezultatul afectării psihice si simptomele care il determina pe pacient sa se prezinte la secțiile medicale si chirurgicale sunt manifestări ale stărilor depresive sau anxioase care n-au nici o baza in patologia organica. De aceea este foarte util pentru clinician folosirea unui test screening pentru depistarea suferințelor psihice in rândul pacienților internați pentru suferințe organice.
Scala de autoevaluare Snaith este o scala formata din 14 itemi si este structurata in doua subscale a cate 7 itemi, una evaluând simptomele agresive, iar cealaltă pe cele anxioase.
Cei 7 itemi care compun subscala depresiei se bazează pe starea de anhedonie, deoarece aceasta este probabil trăsătura principala psihopatologica a acelei forme de depresie care răspunde bine la tratamentul medicamentos si, in consecința, furnizează clinicianului cele mai utile informații. Acești 7 itemi ai subscalei depresiei sunt itemii 2,4,6,8,10,12,14, care reprezintă intrebarile de suferința pentru depresie.
Cei 7 itemi ce compun subscala anxietății au fost selecționați in urma unei cercetări personale realizate de către Snaith asupra manifestărilor psihice ale nevrozei anxioase. Acești 7 itemi ai subscalei anxietății sunt itemii 1,3,5,7,9,11,13, care reprezintă intrebarile de referința pentru anxietate.
Fiecare din acești itemi sunt gradați de la 0 la 4. S-a considerat ca evaluările psihiatrice de 0 si 1 corespund normalului (non-cazuri), valoarea 2 corespunde cazurilor de granița, iar valorile 3 si 4 corespund cazurilor sigur patologice. De asemenea s-au utilizat scorurile globale ale subscalelor pentru a diferenția normalul de patologic. Pentru subscala depresiei, s-a observat ca un scor cuprins intre 8 si 10 corespunde cazurilor de granița, iar scorurile de 11 sau mai mult corespund cazurilor sigur patologice. Pentru subscala anxietății s-au găsit aceleași intervale de scoruri ce diferențiază normalul de cazurile de granița si de cele sigur patologice.
Scala Snaith este un instrument de încredere pentru investigarea unui nivel semnificativ de anxietate si depresie la pacienții ce așteaptă intr-o clinica de profil non-psihiatric. Aceasta scala măsoară de asemenea si severitatea tulburărilor de dispoziție, de aceea administrarea repetata a acestei scale, la vizite consecutive la clinica, va oferi medicului curant informații utile referitoare la evoluția afecțiunii si responsabilitatea acestuia la tratamentul aplicat.
Scala de autoevaluare a anxietății si depresiei e o scala sensibila, care surprinde modificarea simptomelor in cursul tratamentului si după terminarea acestuia.
Coeficientul de corelație (Bravais-Pearson) intre scala Snaith si Hamilton e de 0,76 (la internare) ceea ce e semnificativ din punct de vedere statistic.
Scala de autoevaluare a anxietății si depresiei de spitalizare – Snaith, este o scala de evaluare aflata la indemana medicului, psihologului si reprezintă un instrument de cuantificare a suferinței psihice de model anxios-depresiv.
Relația dintre instrumentele de lucru
Studiul isi propune sa verifice efectul spitalizării asupra gradului de anxietate si depresie al pacienților cu I.M.
Pentru inceput, am calculat corelațiile intre scorurile globale la cele trei scale: Beck, Hamilton si Snaith.
Tabelul 1 – Corelațiile intre scorurile globale la scale
Rezultatele obținute arata ca cele trei scale nu diferă prea mult din punct de vedere al comportamentelor evaluate.
Scalele Snaith si Hamilton conțin subscale de depresie si anxietate. Pentru ca n-avem intrebari suficiente pentru fiecare in parte, le-am adunat.
Aceste scale le-am numit: scale pentru investigarea anxietății si depresiei de spitalizare (ex. scala de depresie din Snaith+Hamilton=Scala de investigare a depresiei de spitalizare).
Instrumentele nu sunt independente, având itemi similari, măsurând deci parțial același lucru.
Tabelul 2 – Corelații intre factorii utilizați in studiu
Am constatat prin corelațiile dintre Beck, variabila depresie de spitalizare si anxietate de spitalizare, ca relațiile dintre ele sugerează suprapuneri mari.
Eliminând insa efectele itemilor similari – calculând corelația parțiala dintre probe, constatam ca suprapunerile sunt mult mai reduse, in special intre depresie si anxietate de spitalizare.
Tabelul 3 – Corelațiile parțiale intre factorii utilizați in studiu
Situația de spitalizare este o situație de moment. Ceea ce măsoară scara Snaith si Hamilton in plus fata de scala Beck (conțin date despre situații generale) este anxietatea, respectiv depresia datorate spitalizării.
Studiul II:
3.2. Eșantion
Subiecții studiului sunt persoane diagnosticate cu cardiopatie ischemică dureroasă (angină pectorală stabilă și instabilă, în repaos și la efort), internați pentru acest motiv în cadrul secției de Cardiologie a Spitalului Județean Satu Mare.
Lotul selectat cuprinde 81 subiecți, fiind alcătuit din persoane internate, care au acceptat să răspundă la chestionarele propuse.
3.2.1. Criteriile de includere
Criteriile de includere în studiu au fost ca pacienții să fie diagnosticați cu cardiopatie ischemică dureroasă de cel puțin trei luni și să li se fi prescris tratament medical de cel puțin trei luni.
Au fost excluse din studiu persoanele cu vârsta de peste 80 ani și care aveau un număr mare de boli asociate (peste trei) sau un diagnostic malign, de asemenea au fost excluse persoanele diagnosticate cu cardiopatie ischemică silențioasă care prezintă semnele clinice și funcționale ale anginei pectorale dar în absența durerii.
Am apelat la aceste criterii de excludere deoarece satisfacția pacienților, aderența la regimul antianginos și statusul funcțional în cazul pacienților cu diagnostice multiple sau foarte grave, vor fi influențate de condiția de sănătate și de tratamentele asociate și nu de factorii propuși în studiu.
3.2.2. Caracteristicile lotului
Lotul este alcătuit din 40 barbați și 41 femei cu vârsta cuprinsă între 39 și 80 ani , media fiind de 62,48 ani. Mediul de proveniență este 41 urban și 40 rural. Numărul de ani de la diagnosticare variază între 3 luni și 5 ani.
3.3. Instrumente utilizate
Pentru evaluarea satisfacției pacienților, a aderenței la tratament și a statusului funcțional, subiecților li s-a administrat un set de chestionare, care va fi descris în continuare.
3.3.1 Evaluarea satisfacției legată de serviciile de îngrijire medicală
Pentru evaluarea satisfactiei a fost utilizat Chestionarul PSQ 18 (vezi anexa 1). PSQ constă în 80 de itemi și a fost dezvoltat inițial de Ware & Co (Ware, Snyder și Wright, 1976). O versiune mai recentă a chestionarului PSQ este PSQ III care conține 50 itemi privind satisfacția globală cu privire la îngrijirile medicale.
Acest chestionar cuprinde șase aspecte ale ingrijirii: calități tehnice, maniera interpersonală, comunicare, aspectele financiare ale îngrijirii, timpul petrecut cu doctorul și accesibilitatea la serviciile de îngrijire. PSQ 18 este forma scurta a chestionarului PSQ III și reține caracteristicile principale ale formei lungi (Marshal, 1994). Subscalele PSQ III prezintă reliabilitate și consistenta internă acceptabilă. Subscalele corespondente chestionarului PSQ III și PSQ 18 corelează substanțial una cu cealată. PSQ 18 poate fi utilizat în situațiile în care forma lungă este dificil de aplicat, durata fiind de trei-patru minute.
PSQ 18 are în total 18 itemi și cuprinde urmatoarele subscale, care evalueaza satisfacția legată de serviciile de îngrijire medicală: satisfacția generală (itemii 3, 17), calitați tehnice (itemii 2, 4, 6, 14), maniera interpersonală (itemii 10, 11), comunicare (itemii 1, 13), aspecte financiare (itemii 5, 7), timpul petrecut cu doctorul (itemii 12, 15), acces/amenajări (itemii 8, 9, 16, 18). Itemii sunt de cinci puncte pe scală Likert în care pentru itemii 4, 7, 9, 10, 12, 13, 14, 16, 17 – unu este “puternic de acord”, trei “nici acord nici dezacord” iar cinci “puternic dezacord”. Itemii 1, 2, 3, 5, 6, 8, 11, 15 si 18 sunt cu cotare inversă.
3.3.2. Evaluarea aderenței la regimul medicamentos:
Pentru evaluarea aderenței la regimul medicamentos la pacienții cu angina pectorală, a fost construit un chestionar care să urmarească cât mai riguros și acurat complianța (vezi Anexa 2). Chestionarul cuprinde 11 itemi cu variante de răspuns cotate pe scala tip Likert de cinci puncte (1 pentru frecvent si 5 pentru niciodată).
Informațiile și datele evaluează aderența la regimul medicamentos, consistența internă fiind satisfacatoare pentru scopul studiului nostru (α = 0.55) deoarece în acest studiu nu ne propunem o comparare a subiecților pe baza scorului obținut la aderența la regimul medicamentos.
3.4. Metodologia de evaluare a variabilelor studiului
3.4.1. Metodologia de evaluare a satisfacției
La întrebarea dacă cercetătorii consideră satisfacția ca fiind o opinie/percepție, o atitudine/reacție afectivă, sau o combinație a acestora, majoritatea afirmă că satisfacția este o creație polivalentă (Carr-Hill, l992). Hudak și Wright (2000) au identificat două aspecte majore în măsurarea satisfacției pacientului:
conținutul și metoda.
Conținutul se referă la ținta sau arealul măsurării, pe când metoda relevă modalitatea administrării măsurării.
Clasificarea măsurării satisfacției pacienților
Conținutul măsurării satisfacției poate fi clasificat pe patru axe:
a. În primul rând, măsurătorile pot fi globale, cu una sau două întrebări care oferă o evaluare generală a satisfacției, sau multi-dimensionale, conținând itemi multipli de evaluare a satisfacției față de aspecte diverse ale îngrijirii.
b. În al doilea rând, măsurarea se poate axa pe structură, proces sau rezultatul tratamentului.
c. A treia modalitate de măsurare poate fi generală pentru orice grup de pacienți sau adaptată la tipul de afecțiune pentru grupuri specifice de pacienți.
În final, măsurătorilor directe înregistrează de fapt performanța sau interoghează asupra abilităților și deprinderilor pacienților sau a experiențelor, pe când măsurătorile indirecte se centrează pe atitudinile sau opiniile pacienților raportate la îngrijire sau rezultate.
Conținutul măsurărilor satisfacției variază în concordanță cu scopul studiului și aria de interes a cercetătorului. De exemplu, câțiva cercetători preferă să folosească abordarea globală cu una sau două întrebări despre satisfacția generală, pe când alții apreciază mai mult abordarea multi-dimensională cu câteva întrebări despre diverse aspecte ale satisfacției.
Avantajele abordării globale sunt reprezentate prin faptul că este ușor de administrat și analizat.
Dezavantajele acestei abordări sunt reprezentate prin lipsa diversității în răspunsuri și colectare de informații limitate dintr-o singură întrebare. Un alt dezavantaj îl constituie faptul că s-a observat că răspunsurile la o singură întrebare globală rezultă într-o apreciere mai înaltă a satisfacției, în detrimentul întrebărilor cu alegere multiplă (Krowinski & Steiber, 1996).
3.4.2 Metodologia de evaluare a aderenței
Una dintre dificultățile cercetătorilor legate de aderența la tratament este reprezentată de greutatea în a stabili un criteriu suficient de complex și relevant pentru acest comportament și, ca o consecință, și colectarea de informații exacte, nedistorsionate despre aderență.
Aceste probleme se datorează în principal lipsei unui consens asupra modalității de definire, respectiv modalității de colactare a datelor.
a. Definirea aderenței
In studiile privind aderența la tratament, modul în care aceasta este definită este cel mai important, deoarece de aceasta depinde și construirea scalelor de evaluare (Kontz, 1989).
La baza construirii instrumentelor de evaluare există două direcții de definire a derenței:
aderența ca și măsura în care comportamentele pacientului coincid cu prescripțiile medicului (Socket, 1976; Haynes, 1978)
aderența ca proces activ și intențional la propria îngrijire si de asumare a responsabilității (Hentinen, 1988; Kyngas, 1995)
În ultimul deceniu, definiția data de Haynes in 1978, a fost criticată, fiind considerată prea “paternalistă” sugerând ideea de autoritate a medicului asupra acțiunilor și comportamentelor pacientului. Definirea aderenței pe doua nivele, poate deveni o soluție utilă în evitarea conflictelor și ambiguității:
– în sens larg – aderența este definită ca și gradul în care comportamentele pacientului coincid cu cele indicate de medic
– în sens restrâns – ca masura în care pacientul se implică activ și intenționat în realizarea comportamentelor cu privire la propria îngrijire.
Definiția oferită de Haynes o considerăm ca fiind fiabilă și operatională, deoarece se referă la un pattern comportamental, observabil și măsurabil.
În studiul de față am urmărit măsurarea aderenței conceptualizate ca masura în care comportamentele pacientului coincid cu cele indicate de doctor. Comportamentele urmărite sunt – luarea tratamentului medicamentos, asa cum a fost indicat de medic.
b. Metode de evaluare a aderenței
Înca de la primele studii legate de aderența au fost propuse o gamă bogată de metode de măsurare a acestui comportament, metode ce s-au dovedit mai mult sau mai puțin eficiente. În literatura de specialitate există mai multe clasificări, cea mai frecvent utilizată fiind împărțirea pe metode indirecte și directe.
3.4.2.1 Metode indirecte
a. autorapoartele – cuprind declarații date de pacienți în mod voluntar, dar și de către medic sau alte persoane semnificative din anturajul pacientului
b. numărarea pastilelor
c. rezultatele tratamentului
3.4.2.2 Metode directe
a. probe de laborator (sânge, urina) care pot confirma existența medicamentului în organism și concentrația sa
Dezavantajele acestor metode sunt date de caracterul intruziv, costuri ridicate și necesitatea de a fi efectuate în timp util după administrarea medicației, în special pentru situațiile în care produsele administrate au viteză crescută de descompunere și metabolizare.
Aceste metode nu sunt utilizabile în evaluarea aderenței la prescrierile cu privire la stilul de viața (dietă, evitarea sedentarismului, expunerea la intemperii, evitarea situațiilor conflictuale).
b. cea mai utilizată metodă de evaluare a aderenței și colectarea datelor este autoevaluarea, datorită avantajelor expuse deja, această metodă fiind utilizată și în studiul prezent prin aplicarea de chestionare.
Chestionarul utilizat a fost construit împreună cu medicul în baza parcurgerii literaturii relevante și a schemei de tratament. Cuprinde atat itemi generali (ex. Când mă simt mai bine încetez să mai iau medicamentele) cât și itemi specifici comportamentului de îngrijire în angina pectorală (ex. Urmez indicațiile date de medic cu exactitate)
3.5. Procedura
Pentru a aduna informațiile cu privire la variabilele studiului, metoda adoptată a fost interviul structurat. Datele au fost adunate în perioada noiembrie – februarie, în urma vizitelor făcute pacienților internați în cadrul Secției de Cardiologie a Spitalului Județean Satu Mare.
Subiecții au fost selectați, conform criteriilor menționate deja, în baza consultării fișelor de observație ale pacientilor și în baza consimțamântului informat a pacienților cărora li s-a explicat că nu exista nici un fel de obligativitate în acest sens, iar refuzul de a răspunde întrebărilor nu va afecta relația acestora cu medicul sau cu personalul medical din cadrul secției.
Interviul a fost justificat ca efectuându-se pentru o lucrare de cercetare, despre modul în care satisfacția legată de serviciile de sănătate afectează modul în care pacientul urmeaza indicațiile prescrise de medici.
Interviul a fost realizat individual, în secretariatul secției după ora 14.00 (ora la care programul de lucru în biroul respectiv este încheiat) cu o zi înainte de externare.
Am ales interviul ca procedură de evaluare pentru a elimina posibilele erori datorate neînțelegerii itemilor. Intrebările puse sunt cele prezentate in cadrul chestionarelor din anexele 1, 2 si 3, evaluatorul intervenind doar pentru a explica anumite concepte sau pentru a reformula anumite întrebari în situațiile în care sensul dorit nu era surprins fara a afecta structura de conținut a itemului.
3.6. Variabilele și metodele utilizate
3.6.1. Variabilele studiului
Principalele variabile incluse în studiu sunt: satisfacția legată de îngrijirile acordate, aderența la tratamentul medicamentos și calitatea vieții la pacienții cu angină pectorală.
3.6.2. Metode de prelucrare a datelor
Pentru investigarea ipotezelor propuse am utilizat o serie de metode statistice, din cadrul programului SPSS 13.0.
În prima etapă s-au calculat indicii descriptivi: media, abaterea standard, valoarea minimă și valoarea maximă obtinuta, pentru fiecare variabilă a studiului.
Pentru a vedea dacă satisfacția cu serviciile de îngrijire este influențată de sexul pacienților și mediu de proveniență, s-a aplicat testul t de comparare a eșantioanelor independente
Pentru a investiga relația dintre satisfacție și aderență s-a calculat coeficientul de corelatie Pearson între dimensiunile satisfacției și marimea aderenței la regimul medicamentos.
În mod similar s-a procedat și pentru investigarea relației dintre satisfacție și calitatea vieții.
Capitolul V
Prezentarea rezultatelor
Studiul I:
Tabelul 4. Cotele brute ale pacienților cu infarct miocardic acut la cele trei teste: BECK, SNAITH, HAMILTON (g1)
Tabelul 5. Cotele brute ale pacienților cu accident vascular cerebral la cele trei teste: BECK, SNAITH, HAMILTON (g2)
Tabelul 6. Cotele brute ale lotului de control la cele trei teste: BECK, SNAITH, HAMILTON (gc)
Tabelul 7. Media rezultatelor obținute:
Tabelul 8. Media și abaterea standard la rezultatele g1, g2 și gc,
pe rezultatul global la cele trei teste psihologice
Fig. 2. Histograma comparativă a g1, g2, gc, pe scalele de depresie și anxietate a celor trei teste
Observăm că grupa g1 (a celor cu infarct miocardic) înregistrează gradul cel mai înalt de depresie și anxietate pe cele trei teste psihologice, urmat de g2 (bolnavii cu accidente vasculare cerebrale) la o diferență semnificativă din punct de vedere al depresiei dar și al anxietății față de prima grupă. Histograma confirmă diferența de nivel între gradul de depresie și anxietate pe perioada spitalizării a bolnavilor IM și AVC comparativ cu a celor de la secția de boli interne. I1 se confirmă.
Studiul II:
4.1. Prezentarea și analiza datelor
Prima ipoteză propusă spre cercetare în acest studiu se referă la varianta satisfacției pacienților față de îngrijirile medicale în funcție de particularitățile individuale ale acestora (sexul, mediul de proveniență). Am preconizat, așadar, că femeile vor experienția o satisfacție față de seviciile medicale mai crescută decât bărbații, și că persoanele din mediul rural, de asemenea, vor fi mai satisfăcute cu serviciile medicale decât cele din mediul urban.
Pentru a identifica existența diferențelor în ceea ce privește nivelul de satisfacție cu serviciile medicale am utilizat testul t pentru eșantioane independente. La compararea scorurilor totale pe scala de satisfacție cu seviciile medicale nu s-au obținut diferențe semnificative între barbați și femei, diferențe fiind observate doar la nivelul scalei care măsura timpul petrecut cu doctorul ( t(79) = 2,92, p<0.05), și în cazul scalei care măsura satisfacția cu aspectele financiare (t(78) = 1,94, p<0.05) (Tab.1). În cazul satisfacției raportate la cantitatea de timp petrecută cu doctorul femeile au scoruri mai ridicate (m = 3.56) decât barbații (m = 3.22), pe când în ceea ce privește satisfacția raportată la aspectele financiare, bărbații sunt mai satisfăcuți (m = 2.60) decât femeile (m = 2.26).
Tab. 1. Diferențele în ceea ce privește nivelul de satisfacție cu
serviciile medicale
S-au analizat, de asemenea, și diferențele posibile la nivelul statusului funcțional în funcție de sex (Tab. 2). Rezultatele au fost semnificative la nivelul întregii scale, t(79) = 3.19 la un prag de semnificanță de p<0.05, barbații raportând un status funcțional mai scăzut decât femeile. Nu s-au identificat diferențe semnificative în funcție de sexul subiecților la nivelul aderenței față de tratamentul medicamentos.
Tab. 2. Diferențele posibile la nivelul statusului funcțional și aderența la
tratament în funcție de sex
În ceea ce privește mediul de proveniență, au fost observate diferențe semnificative la nivelul celor trei variabile analizate: status funcțional, satisfacție cu serviciile de îngrijire și aderența la tratament, astfel: pacienții din mediul urban au raportat un nivel al statusului funcțional mai ridicat decât pacienții din mediul rural (t(78) = 2.322, la p<0.01), pacienții din mediul rural au o aderența la tratamentul medicamentos mai scazută decât cei din mediul urban (t(78) = 2.054, la p<0.05), iar in ceea ce privește satisfacția față de serviciile de îngrijire medicale, pacienții din mediul rural se declară mai satisfăcuți decât pacienții cu angină pectorală proveniți din mediul urban (t (78) = 1.998, la p<0.05). (Tab.3)
Tab. 3: Diferențele în funcție de mediul de proveniență la nivelul celor
trei variabile analizate: status funcțional, satisfacția cu serviciile
de îngrijire și aderența la tratament
Ipoteza doi a cercetării a încercat sa identifice relația care se stabilește între gradul de satisfacție legat de îngrijirile medicale și aderența la tratamentul medicamentos, predicția pe care am lansat-o, pe baza literaturii de specialitate, fiind aceea că, există o corelație de tip pozitiv între gradul de satisfacție față de îngrijirile medicale și aderența la tratamentul medicamentos în cazul pacienților cu diagnosticul de angină pectorală.
Analiza datelor nu a stabilit, nici în acest caz, existența unei legături corelaționale între scorurile generale obținute de subiecți la cele două scale (PSQ 18 și scala de aderență la tratament medicamentos). Corelarea scorurilor la subscalele chestionarului PSQ 18 cu scorurile la scala de aderență cu tratamentul medicamentos a condus la valori semnificative ale lui r pentru (Tab.7):
Scorurile la scala de satisfacție generală și cele obținute la scala de aderența la tratament corelează pozitiv semnificativ ( r = .217, p<0.05); legatura de corelație stabilită între aceste scale este una slabă, indică o creștere a satisfacției generale cu serviciile de îngrijire medicală în paralel cu creșterea aderenței la tratament.
Scorurile de la scala de satisfacție față de intervalul de timp pertrecut cu medicul și cele obținute la scala de aderență cu tratamentul; legatura dintre aceste scoruri explică un procent redus din varianța celor două variabile valoarea coeficientului r fiind una scazută (r = .-233, p<0.05). Direcția corelației este una negativă, creșterea scorurilor la scala de satisfacție față de timpul petrecut cu medicul fiind asociate cu o scădere a scorurilor la scala de aderența față de tratament și viceversa (corelațiile au fost bidirectionale).
Tab. 7. Corelația între satisfacția legată de îngrijiri (satisfacția
generală, timpul petrecut cu doctorul)și aderența la
tratamentul medicamentos
Capitolul VI
Interpretarea rezultatelor. Concluzii
Studiul I:
Pentru infirmarea sau confirmarea I2 se procedează în felul următor: în prima etapă se iau în considerare rezultatele g1, g2, și gc la cele trei teste psihologice care măsoară nivelul de depresie și anxietate pe perioada spitalizării. În a doua etapă se aplică un program pentru îmbunătățirea satisfacției pacienților care se referă la:
Calitățile tehnice ale saloanelor de pe secțiile cu pacienți din cele trei grupe;
Maniera interpersonală și de comunicare cu pacienții (medici, asistente medicale, personal medical);
Timpul petrecut de medicul curant cu pacientul;
Informații date pacienților privind boala lor și modul de tratament;
Comunicarea personalului medical cu familiile pacienților;
Facilitarea percepției corecte a bolii de către pacienți.
Aspectele interpersonale ale ingrijirii medicale ocupa cea mai mare pondere in influentarea satisfacerii pacientilor. Ele se refera la procesul de comunicare dintre pacient si personalul medical. Comunicarea trebuie sa fie plina de acuratete si cat mai completa.
Satisfactia pacientilor este strans dependenta de claritatea cu care medicul ofera informatiile necesare despre boala si terapia ei de perceptia ca medicul se intereseaza sincer de problemele beneficiarului de servicii medicale si ca este sensibil la multiplele aspecte pe care le creeaza maladia suferindului. Este categoria de utilizatori care prefera sa aiba un rol activ in procesul de luare a deciziilor.
O alta parte din pacienti prefera ca medicul sa preia intreaga sarcina a stabilirii diagnosticului si tratamentului. In afara celor mentionate satisfactia pacientilor in relatiile interpersonale este data de urmatoarele aspecte:
-alocarea unei perioade mai indelungata de timp pentru intrebarea pacientilor;
-degajarea de catre medici a unei mai mari atentii fata de problemele pacientilor;
-interesul personalului medical pentru problemele sociale si psihologice ale pacientilor;
-incurajare din partea medicilor;
-exercitarea din partea medicilor a unui comportament bazat pe sugestii si nu pe ordine;
-alocarea unei perioade de timp mai mare pentru comunicare, decat cea acordata examinarii fizice si scrierii in fisa de tratament.
Incercand sa raspunda la intrebarea „ce va place mai mult la medicul dumneavoastra"? pacientii au raspuns in ordine preferential descrescator astfel:
l-imi spune tot ce vreau sa stiu despre boala mea;
2-are un interes personal;
3-consult amanuntit;
4-vorbeste pe limba mea ;
5-ma linisteste;
6-petrece mult timp cu mine.
Calitatea conversatiei dintre medic si pacient influenteaza nu numai psihicul bolnavului dar si linistea terapeutica.. Pacientii diferentiaza foarte rapid un serviciu medical plin de solicitudine, profesionalism, cu unul acordat ca si cum i-ar face o favoare. Un bun manager trebuie să urmărească nu numai aspectele tehnice de dotare dar si pe cele privind relatia personal medic-pacient. Managerul propune o strategie fata de acest subiect in vederea cresterii calitatii serviciilor oferite. Opiniile pacientilor si opiniile unor pacienti anonimi reprezinta una dintre sursele de informare pentru cererea unui program de asigurare a calitatii. Opiniile pacientilor sunt foarte importante dar pot fi si foarte subiective. Evaluarea satisfactiei pacientilor dupa ce au beneficiat de un serviciu, se realizeaza utilizand mai multe instrumente: chestionarul care se completeaza la plecarea din incinta a beneficiarului de servicii, de asemenea si interviul care se ia tot atunci. Teme care se pun in discutie:
-atitudinea personalului;
-timpul de asteptare;
-climatul cabinetului;
-numarul personalului;
-gradul de calificare a personalului de deservire;
-timpul acordat consultatiei-directe
-consiliere/anamneza
-tehnici folosite
-recomandari/indicatii
-prescriptii primite .
Observatiile pacientului misterios. Aceasta evaluare utilizeaza ca instrument un evaluator familiarizat cu standardele medicale care se prezinta la un furnizor de servicii ca potential pacient. Furnizorul nu va fi instiintat privind persoana ci doar perioada de timp in care se desfasoara misiunea de evaluare.
Implementarea programului se încadrează într-un plan mai amplu de acțiune al instituției care urmărește creșterea calității serviciilor medicale oferite prin implementarea unor standarde și mecanisme moderne de lucru și susținerea perfecționării profesionale continue a angajaților de la toate nivelurile. Prin obiectivele specifice propuse, proiectul se adresează angajaților cu studii medii în domeniul medicinei, respectiv asistenților medicali care își derulează activitatea la nivelul tuturor secțiilor de specialitate ale instituției candidat. Prin natura activității pe care o desfășoară, această categorie de angajați se află cel mai frecvent în contact cu pacienții, în vederea aplicării tratamentelor prescrise și pentru a le asigura îngrijirea zilnică de specialitate. Pregătirea profesională inițială de care au beneficiat la nivelul instituțiilor de învățământ de specialitate le-a oferit în mare măsură cunoștințele și abilitățile necesare pentru derularea acestei activități. Totuși, această pregătire s-a axat în primul rând pe crearea abilităților necesare pentru a combate simptomele fizice ale stărilor maladive pe care le manifestă pacienții. Ea a atins numai superficial aspecte precum necesitatea cunoașterii psihologiei bolnavului și utilitatea deschiderii unor canale eficiente de comunicare cu aceasta. În contextul în care pe plan internațional, metodele de abordare a pacientului bazate pe recunoașterea și înțelegerea trăirilor sale psihice generate de boală au fost verificate în practică și și-au demonstrat valoarea sub aspectul creșterii eficienței actului de îngrijire medicală, potențialilor participanți le lipsesc competențele necesare pentru a le valorifica la nivelul propriei activități. Totodată, sunt nevoiți să facă față unui deficit de materiale și cursuri de formare continuă care să le ofere posibilitatea să-și însușească aceste noi tehnici și metode de lucru. Pe de altă parte, nu dispun nici de aptitudini lingvistice suficient dezvoltate pentru a avea acces la documentația specifică disponibilă în alte limbi.
Instituția candidat își propune ca prin implementarea proiectului să se asigure atingerea următoarelor obiective:
– completarea pregătirii profesionale a participanților cu noi noțiuni și abilități practice necesare pentru înțelegerea psihologiei pacientului în vederea asigurării unei îngrijiri corespunzătoare acestuia.
– însușirea de noi metode și abordări care să permită creșterea capacității participanților de comunicare și interrelaționare cu pacienții
– aprofundarea standardelor de calitate în domeniul serviciilor de sănătate ,aflate în vigoare la nivel european
– perfecționarea aptitudinilor lingvistice prin creșterea capacității de a comunica în limba engleză.
– dobândirea unei conștiințe europene prin explorarea unui nou mediu socio-cultural
Practica de specialitate pe care o vor desfășura timp de două săptămâni în cadrul instituției de primire va oferi participanților posibilitatea de a realiza progrese importante pe planul pregătirii lor profesionale. Prin activitățile concrete și sarcinile pe care le vor îndeplini, vor deprinde noțiuni esențiale în domeniul psihologiei clinice și vor avea capacitatea de a utiliza la nivelul propriei activități metode de interrelaționare cu pacientul bazate pe recunoașterea și înțelegerea manifestărilor sale psihice generate de boală. De asemenea, își vor dezvolta competențele de comunicare cu aceștia prin însușirea unor noi practici și abordări, în contextul în care stabilirea unei relații de încredere reciprocă între cadrele medicale și pacienți poate influența pozitiv eficiența îngrijirii medicale oferite. Plasamentul va contribui și la familiarizarea participanților cu standardele de calitate a serviciilor medicale, aflate în uz la nivel european și care se află în proces de implementare și în țara noastră.
De asemenea, prin implementarea proiectului, instituția candidat va beneficia de un sprijin important în cadrul procesului de perfecționare profesională continuă a propriilor angajați. Prin intermediul acestora, va fi în măsură să își eficientizeze serviciile de îngrijire medicală și va accelera procesul de implementare a standardelor specifice aflate în uz la nivel european. La acest aspect vor contribui și relațiile de colaborare pe care instituția candidat le va stabili cu partenerul maltez în cadrul proiectului. În urma diseminării rezultatelor proiectului, acestea vor fi valorificate și la nivelul altor instituții de profil de la nivel județean. Astfel, se poate aprecia că proiectul va ajunge să producă efecte și în ceea ce privește beneficiarii direcți ai asistenței medicale, cărora li se va asigura o îngrijire eficientă și de calitate.
Activitățile programului:
Prima saptamana
Asistente:
Ziua 1:
acomodarea la mediul de practica
psihologia persoanei concrete-constitutie, tip si tipologii:psihofiziologice, psihologice, clinice
Ziua 2:
relatia cadru medical-pacient din perspectiva psihologiei clinice
stabilirea de cai de comunicare eficiente cu pacientul
Ziua 3:
abordari practice privind psihologia situationala a bolnavului
conflicte de rol in relatia cadru medical-pacient
Ziua 4:
aprofundarea criteriilor endogen-extrogene in cadrul pshihologiei clinice
recunoasterea starilor de constiinta determinate de suferinta maladiva
Ziua 5:
simptomatica si sindromatica uzuala in abordarile de psihologie medicala
A doua saptamana
Ziua 1:
determinarea modificarilor psihologice generate de boala
Ziua 2:
intelegerea tipologiei psihice a pacientului in functie de diagnostic
Ziua 3:
combaterea stresului psihic generat de boala. Simptomele stresului si clasificarile agentilor stresori
Ziua 4:
-prevenirea starilor subiective negative generate de nivelul somatic al suferintei
Ziua 5:
influentele pozitive ale suportului emotional asupra evolutiei starii de sanatate a bolnavului
evaluarea finala a competentelor obtinute
Cursurile au fost ținute de profesori de la Universitatea de Vest „Vasile Goldiș”, Arad, filiala Satu Mare și de medici din instituție.
În etapa a III-a (retest) s-a făcut o reevaluare după o perioadă de 2 săptămâni de spitalizare a bolnavilor din g1, g2, și gc cu aceleași instrumente.
Tabelul 8. Cotele brute ale pacienților cu infarct miocardic acut la cele trei teste: BECK, SNAITH, HAMILTON (g1), faza retest
Tabelul 9. Cotele brute ale pacienților cu accident vascular cerebral la cele trei teste: BECK, SNAITH, HAMILTON (g2), faza retest
Tabelul 10. Cotele brute ale lotului de control la cele trei teste: BECK, SNAITH, HAMILTON (gc), faza retest
Tabelul 11. Media rezultatelor obținute:
Tabelul 12. Media și abaterea standard la rezultatele g1, g2 și gc,
pe rezultatul global la cele trei teste psihologice, faza retest
Fig.3. Histograma comparativă a g1, g2, gc, pe scalele de depresie și anxietate a celor trei teste în faza retest
Observăm că în urma derulării programului de creștere a satisfacției pacientului cu ajutorul unor mijloace psihologice și mai puțin medicamentoase se observă o scădere a nivelului de depresie și anxietate a bolnavilor din cele 3 grupe. În consecință I2 se confirmă.
Pentru a vedea dacă diferența de punctaj a subiecților din grupul 1 (bolnavi cu infarct miocardic diagnosticat) din faza test-retest este semnificativă, am utilizat criteriul | t |.
Tabelul 13. Calculul lui | t | pentru g1 la testul Beck
md=8,2 | t |=1,66
Valoarea calculată a lui | t | de 1,66 va fi raportată la extras din tabelul lui | t |.
Tabelul 14.
Valoarea calculată a lui | t | este semnificativă la limită pentru p=0,10, ceea ce dovedește că programul pentru satisfacția clienților nu este suficient pentru scăderea semnificativă a gradului de anxietate a bolnavilor din g1. Ar fi necesară intervenția unui psiholog clinician cu forme de terapie adecvate cardiopatiilor ischemice.
La testul Snaith, diferența dintre scorurile globale la g1 este de 2,2, semnificativ la un prag de 0,05 iar la testul Hamilton diferența este de 2,98, semnificativ la pragul de 0,01. Aceste rezultate confirmă că ceea ce au obținut programul de susținere al bolnavilor este scăderea anxietății și depresiei pe perioada spitalizării. S-a calculat | t | și pentru grupul g2, bolnavi cu AVC. S-a obținut:
pentru testul Beck | t |=1,48 – semnificativ la p=0,10;
pentru testul Snithe | t |=2,50 – semnificativ la p=0,02;
pentru testul Hamilton | t |=3,29 – semnificativ la p=0,01.
Valorile calculate, raportate la tabelul lui | t | ne arată că în cazul bolnavilor cu AVC, programul pentru satisfacerea pacienților a funcționat mai bine. Ei au înregistrat o scădere a nivelului de anxietate și depresie. Acest lucru se poate datora și faptului că bolnavii cu accidente vasculare cerebrale au fost testați psihologic după trecerea a 13 zile de la internare (perioadă critică pentru această boală). I2 se confirmă parțial.
Inconveniente ale studiului: Alegerea eșantionară s-a făcut pe bază de voluntariat, unii dintre bolnavii din cele două categorii refuzând să colaboreze pentru testarea psihologică. Preocuparea familiei imediat după internare, vizavi de pacienți, poate să fie un factor care influențează scăderea nivelului de anxietate și depresie măsurată. Bolnavii cu AVC au fost testați nu imediat după internare ci după trecerea perioadei critice când ei erau stabili din punct de vedere medical.
Chiar dacă suntem conștienți de aceste limite ale cercetării, la modul global, programul de satisfacere a pacienților, în accepție rogersiană, clienții noștri, este un bun câștigat din mai multe puncte de vedere:
ajută la schimbarea mentalității angajaților din sistemul sanitar;
conștientizează bolnavii de rolul lor activ în vindecare;
conștientizează sistemul sanitar de importanța angajării psihologilor clinicieni;
îmbogățește cunoștințele în domeniul psihologiei ale angajaților medicali;
îmbunătățește colaborarea în grupul de muncă;
motivează personalul și ajută la succesul profesional;
implică familia în procesul de vindecare a pacienților.
Spitalul este, sau ar trebui sa fie mediul cel mai securizant pentru bolnav, in special pentru bolnavul coronarian, internat de urgenta cu I.M. in unitatea de îngrijire coronariana.
Dar tocmai acest mediu, dotat cu o aparatura deosebit de sofisticata, manipulata de un personal medical numeros si bine instruit, cunoscător al tehnicilor de "ultima ora", menite sa salveze viața pacientului, face ca internarea in Unitatea Coronariană sa fie provocatoare de anxietate.
Cercetările arata ca in primele ore de la internarea in acest loc, apare anxietatea, de o intensitate deosebita, iar după aproximativ 3 zile apare depresia, care complica si mai mult tabloul clinic si face ca evoluția bolii sa fie nefavorabila.
Regulile care guvernează „viața” spitalelor pot produce atingeri mai mult sau mai puțin marcante ale personalității bolnavului.
Schimbarea rapida de decor, începând cu părăsirea mediului habitual, a ambiantei familiare si înlocuirea „reperelor intime” cu atmosfera grava, severa a spitalului, cu oamenii lui care nu sunt întotdeauna atenți la frământările de ordin adaptativ ale noului internat, fac sa apară anumite tulburări psihologice, aparținând in special celor doua categorii: anxietate si depresie.
Deci, in spital, alături de suferința fizica (organica), apare si o suferința psihica, de model anxios depresiv, legata de situația de spitalizare si aceasta trebuie tratata de psihologul clinician.
Studiul II:
4.2. Interpretarea psihologică a rezultatelor
Analiza datelor a relevat doar validări parțiale ale ipotezelor propuse pentru acest studiu, relațiile preconizate dintre variabilele incluse în designul cercetării fiind verificate doar la nivelul anumitor scale din instrumentele utilizate, cu excepția comparării diferențelor între pacienții din mediul rural și cel urban care au fost semnificative la nivelul întregii scale.
Astfel, ipoteza conform căreia satisfacția pacienților față de îngrijirile medicale diferă în funcție de particularitățile individuale ale acestora (sex, zona de rezidență), mai specific formulat, premisele că femeile vor experienția o satisfacție față de seviciile medicale mai crescută decât barbații și că persoanele din mediul rural vor fi mai satisfăcute decât cele din mediul urban, se validează parțial.
Intr-adevar, pacienții din mediul rural se declară mai satisfăcuți decât pacienții cu angină pectorală proveniți din mediul urban, aceste rezultate fiind consistente cu cercetări anterioare; studiile care au analizat factorii personali ce influentează satisfacția, provin din zona explicării variației satisfacției față de îngrijirile medicale prin intermediul teoriei atitudinilor, satisfacția fiind definită ca o atitudine față de serviciile de îngrijire medicale, având atat componente afective cât și cognitive Linder-Pelz (1982). In ceea ce privește diferențele intersexe la nivel de satisfacție față de seviciile medicale, acestea se validează doar la nivelul scalelor de satisfacție față de timpul petrecut cu medicul și la nivelul scalei privind aspectele financiare, femeile având scoruri mai ridicate (m = 3.56) decât bărbații (m = 3.22) în ceea ce privește satisfacția raportată la cantitatea de timp petrecută cu doctorul, pe când, bărbații sunt mai satisfacuți ( m = 2.60) decât femeile (m = 2.26) de aspectele financiare ale îngrijirii medicale. Cercetări anterioare susțin existența diferențelor intersexe la nivelul satisfacției globale față de îngrijirile medicale, Loker & Dunt, (1978) preconizând că pacientele prezintă o mai mare probabilitate de a avea un nivel mai înalt al satisfacției. Validarea parțiala a acestor rezultate este consistentă cu cercetarile care prezinta variabilele de personalitate ca fiind factori cu influențe minore, Hall și Dornan (1990) sugerând că acești determinanți demografici sunt prin excelentă niște variabile minore din punct de vedere al anticipării satisfacției.
Analiza diferențelor în funcție de datele demografice ale pacienților la nivelul aderenței și al statusului funcțional au mai relevat diferențe semnificative pentru pacienții din mediul urban, care au raportat un nivel al statusului funcțional mai ridicat decât pacienții din mediul rural și, de asemenea, la nivel de aderența la tratamentul medicamentos, pacienții din mediul rural având scoruri mai scăzute decât cei din mediul urban. In ceea ce privește statusul funcțional, bărbații raportează o stare a sănătății mai scăzută decât femeile.
Cea de-a doua ipoteză a studiului analizează relația care se instalează între gradul de satisfactie legat de îingrijirile medicale și aderența la tratamentul medicamentos, ipoteza cercetării asumand ca exista o corelatie pozitiva intre gradul de satisfacție față de îngrijirile medicale și aderența la tratamentul medicamentos în cazul pacienților cu diagnosticul de angină pectorală.
Legatura de corelație stabilită între aceste scale este una slabă, indică o creștere a satisfacției generale cu serviciile de îngrijire medicală în paralel cu creșterea aderenței la tratament. Direcția corelației este una negativă, creșterea scorurilor la scala de satisfacție față de timpul petrecut cu medicul fiind asociate cu o scădere a scorurilor la scala de aderența față de tratament și viceversa (corelațiile au fost bidirectionale). Explicatiile sunt similare cu cele prezentate in cazul relatiei dintre satisfactia fata de timpul petrecut cu doctorul si scala de limitare fizica.
Concluzii și implicații
Studiul de față și-a propus ca obiectiv principal investigarea relației dintre satisfacția pacientului cu privire la calitatea serviciilor medicale și aderența la regimul medicamentos precum și de examinare a probabilitații ca un status funcțional mai bun să anticipeze un răspuns al satisfacției mai înalt și vice versa, pornind de la modelul lui Donabedian (1988) care propune evaluarea calității în sistemul medical în funcție de trei categorii: „structură”, „proces” și „rezultat”. Structura reprezintă atributele amenajărilor destinate îngrijirii medicale. Aceasta include resurse materiale, resurse umane, mediul și structura organizațională, modul în care sistemul de ingrijiri este setat și condițiile în care ingrijirea este furnizată. Procesul indică ce activități au loc de fapt între furnizorii de servicii medicale și pacienții care primesc îngrijirea medicală (diagnostic, tratament, prevenție, educație, etc.), iar rezultatul face trimitere la condiția finală a sănătății, care rezultă din serviciile oferite (rata supraviețuirii, schimbări în statusul de sănătate, schimbări în ceea ce privește cunoștințele pacienților (nivelul de informare), schimbări în comportamentul pacienților (o aderența mai bună la indicațiile primite). La nivel de structură am încercat, pe de o parte, să analizăm dacă există diferențe în ceea ce privește satisfacția pacienților față de calitățile tehnice ale secției în funcție de particularitățile acestora, iar pe de altă parte am încercat să analizăm modul în care satisfacția care rezultă în urma interacțiunii cu condițiile de mediu din secție corelează cu celelalte variabile incluse în studiu (statusul funcțional și aderența la tratamentul medicamentos). În nici unul dintre cele două cazuri nu am obținut rezultate semnificative statistic. Interpretarea pe care o găsim cea mai potrivita situatiei reale din spitalul în care s-a desfașurat studiul, ar fi că pacienții nu au putut aprecia calitatile tehnice obiectiv. Acest deficit de evaluare se reflectă în centrarea răspunsurilor în jurul variantei “nici acord nici dezacord” și pe care îl interpretăm ca fiind determinat de un cumul de factori printre care precizăm: vârsta înaintată a pacienților, o centrare a atenției pe intervenția medicamentoasă imediată mai degrabă decât pe condițiile mediului fizic, precum și predominanța importanței relațiilor interpersonale cu cadrele medicale în ceea ce privește satisfacția față de serviciile medicale.
La nivelul procesului am analizat diferențele la nivel de satisfacție raportată la cantitatea de timp petrecută cu doctorul și satisfacția legată de aspectele financiare în funcție de sexul subiecților. În cazul satisfacției raportate la cantitatea de timp petrecută cu doctorul, femeile au scoruri mai ridicate (m = 3.56) decât barbații (m = 3.22), pe când în ceea ce privește satisfacția raportată la aspectele financiare, bărbații sunt mai satisfăcuți (m = 2.60) decât femeile (m = 2.26). Literatura de specialitate abordează această diferența în funcție de sexul subiecților și indică diferențe în sensul precizat mai sus (Loker & Dunt, 1978).
Tot la nivelul procesului am analizat și relația dintre satisfacția față de timpul petrecut cu doctorul și limitarea fizică. Relația indică faptul că creșterea scorurilor pe scala de limitare fizică sunt asociate cu o scădere a satisfacției față de timpul petrecut cu medicul. De asemenea, cu cât pacienții iși percep boala ca fiind mai gravă cu atât scad scorurile pe scala de satisfacție față de timpul petrecut cu medicul.
Rezultatele prezentate mai sus constituie, de fapt, prezentarea corelațiilor semnificative statistic care corespund dimensiunii “proces” a lui Donabedian. Raportarea rezultatelor la dimensiunea proces indică o sensibilitate a variabilei satisfacția față de procesul de inter-relaționare în funcție de varianța componentelor statusului funcțional. În acest context, de interpretare extinsă a datelor cercetării putem concluziona, în concordanța cu literatura de specialitate, că satisfacția raportată la dimensiunea “proces” variază în funcție de statusul funcțional. (Donabedian A, 1988)
La nivel de rezultate, am obținut rezultate semnificative în ceea ce privește nivelul statusului funcțional, pacienții din mediul urban raportând un nivel mai ridicat decât pacienții din mediul rural; pe scala de aderență la tratamentul medicamentos pacienții din mediul rural au scoruri mai scazute decât cei din mediul urban, pe când în privința satisfacției față de serviciile de îngrijire medicale, pacienții din mediul rural s-au declarat mai satisfăcuți decât pacienții cu angină pectorală proveniți din mediul urban.
Un alt rezultat semnificativ statistic la nivel de „rezultate” a constat în identificarea unei corelații negative a satisfacției generale cu frecvența anginoasă și cu stabilitatea anginei.
De asemenea relația care se stabilește între gradul de satisfacție legat de îngrijirile medicale și aderența la tratamentul medicamentos indica o creștere a satisfacției cu serviciile de îngrijire medicală în paralel cu creșterea aderenței la tratament. Astfel, creșterea scorurilor la scala de satisfacție față de timpul petrecut cu medicul au fost asociate cu o scădere a scorurilor la scala de aderența față de tratament și viceversa.
Ultimul tip de relație investigată a fost cea care se stabilește între aderența la tratamentul medicamentos și statusul funcțional al subiecților, creșterea aderenței la tratamentul medicamentos fiind asociata unei creșteri a satisfacției cu tratamentul, legatura stabilită între aceste variabile fiind, totuși, una de intensitate scazută. De asemenea s-a observat o tendință de creștere a scorurilor la scala de percepție a bolii, în paralel cu o scădere a scorurilor la scala de aderență față de tratament.
Aceste rezultate, privite intr-un cadru mai larg, nu ne permit să identificăm nici un fel de legatură stabilă între satisfacție, status funcțional și aderență, acestea influențându-se reciproc fără ca vreuna din aceste variabile să constituie o variabilă moderatoare între celelalte două. Nu s-a identificat nici o relație stabilă de predicție între cele trei variabile. Literatura de specialitate nu poate stabili, cu certitudine, nici ea, relații stabile între statusul funcțional, satisfacție și aderența față de medicație, stabilind doar relații contextual dependente (Ahmed S. Al-Mandhari ,2004; Aharony L ,1993). În cazul pacienților cu angină pectorală acest tip de relație nu a putut fi identificat, în studiul de față.
Limite ale cercetarii
Una dintre limitele acestei cercetări constă în faptul că operatorul de interviu este angajatul clinicii în care s-a realizat studiul. Acest dublu rol ar putea sa fi biasat raspunsurile pacienților în sensul pozitivării acestora, intervievatorul fiind privit ca „facând parte din sistem”. De asemenea, s-a observat o reticență a pacienților în a critica sistemul sanitar și cadrele medicale precum și o teamă a acestora provenită din faptul ca nu dispun de variante alternative de internare și depind de aceasta clinica pentru a primi servicii de îngrijire.
Ca direcții viitoare de cercetare sugerăm introducerea în designul de cercetare a unor variabile care țin de atitudinea medicilor/furnizorilor față de pacienții clinicii, aceasta atitudine putând influența dimensiunea „proces”privită ca ansamblu, atât în ceea ce privește satisfacția pacienților față de relațiile cu medicul dar și invers.
Bibliografie:
1. Alpert, I. Gary, S.F. (1996): Îngrijirea coronariană, Editura Teora, București;
2. Balady, GJ. (1994): Cardiac rehabilitation programs: Statement for hearthcare professionals fromthe AHA, Circulation, 1994, 90, 1602;
3. Balta, N. (1991): Actualități in patologia miocardo-coronariana, Editura Academiei Romane, București;
4. Baum, A. Singer, E.J. (1987): Handbook of Psychology and Health, voi V, Stress, Hillsdale, N.J.: Lawrence Elbaum Associates;
5. Blatt, S.J., Corneli, CE (1993): Personality style, diferențial vulnerability, and clinical course in immunological and cardiovascular disease, in Clinical Psychology Review, voi. 13, p.421-450;
6. Branea,I. (1993): Actualități in recuperarea bolnavului cardiac, in Actualități in medicina interna, Editura Helicon, Timișoara;
7. Brinster, P. (1997): Terapia cognitiva, Editura Teora București;
8. Baban,A, Derevenco, P., Ilea, V., Anghel, I., (1986): Un profil psihofiziologic posibil al bolnavilor coronarieni, Revista de psihologie, tom 32, nr.2, p. 119-126;
9. Baban,A. (1992). Stresul psihosocial, in Stresul in sănătate si boala, Editura Dacia, Cluj-Napoca;
10. Dehelean,P.(1994): Depresia – aspecte clinice si evaluare cantitativa, Editura Mirton, Timișoara;
11. Dunbar,F.(1943): Psychosomatic diagnosis, Hoeber, New York, 1943;
12. Gabos,G.J.&M.(1993): Depresiile: Diagnostic, Psihofarmacoterapie si Profilaxie, Psihopatologie clinica, Pirozejuski,S – Revista Medico-Chirurgicala a Soc. de Medici si Naturalisti din Iasi;
13. Gelder,M.,Gath,D.,Mayon,R.(1994): Tratat de psihiatrie, Oxford, Editura Asociația Psihiatrilor Liberi din România, București;
14. Gorgos,S.(1995): Vademecum in psihiatrie, Editura Medicala, București;
15. Holdevici,I.(1996): Elemente de psihoterapie, Editura AII, București;
16. Iamandescu,I.B.(1995): Stresul psihic si bolile interne, Editura AII, București;
17. Ionescu,G.(1990): Psihoterapie, Editura Științifica, București;
18. Iamandescu,I.B.(1997): Psihologie medicala, Editura Infomedicu, București,
19. Jeican,R.(1995):Psihiatrie, Editura Casa Cârtii de Știința, Cluj-Napoca;
20. Lazarescu,M., Ogodescu,D.(1995): Îndreptar de psihiatrie, Editura Helicon, Timișoara;
21. Le Gall,A.(1995): Anxietate si angoasa, Editura Marineasa, Timișoara;
22. Luban,P.B., Poldinger,W., Kroger,F.(1996): Boli psihosomatice in practica medicala, Editura Medicala, București;
23. Miclea,M.(1994): Psihologie cognitiva, Editura Gloria, Cluj-Napoca,
24. Miclea,M.(1997): Stres si apărare psihica, Editura Presa Universitara Clujeana, Cluj-Napoca;
25. Mihaescu,V.(1996): Psihoterapie si psihosomatica, Editura Polirom, Iasi;
26. Negoita,I.(1982): Anghina pectoris, Editura Junimea, Iasi;
27. Pirozynski,T.(1993): Psihopatologie clinica-proiectii actuale, Revista Medico-Chirurgicala a Societății de Medici si Naturalisti din Iasi;
28. Pitariu,H., Albu,M.(1996): Psihologia personalului: 1. Măsurarea si interpretarea diferentelor individuale, Editura Presa Universitara Clujeana;
29. Pora,E.A.(Coord),(1978): Dicționarul sanatatii, Editura Albatros, București;
30. Predescu,V.(1989): Psihiatrie, voi 1, Editura medicala, București,
31. Radu,I.(coord),(1991): Introducere in psihologia contemporana, Editura Sincron, Cluj-Napoca;
32. Radu,L, Miclea,M., Albu,M., Moldovan,0., Nemes,S., Szamoskozy,St.(1993): Metodologie psihologica si analiza datelor, Editura Sincron, Cluj-Napoca,
33. Rascanu,R.(1997): Psihologie medicala si asistenta sociala, Editura Știința si Tehnica, București;
34. Rosenman,R.H. (1991): Des Anxiety or Cardiovascular Reactivity Have a Causal Role in Hipertension?, in Integrative Psychological and Behavioral Science, vol.26, No. 4, p. 296-304;
35. Valeanu,V., Daniel,C.(1977): Psihosomatica feminina, Editura Medicala, București;
36. Vlaicu,R., 01inic,N.(1983): Realitatea precocea bolnavilor de infarct miocardic, Editura Dacia, Cluj-Napoca;
37. Vrasti,R.(1996): Depresii-noi perspective, Editura AII, București;
38. http://www.pulitzer.org/citation/2007-Feature-Photography
Anexa I – „The Sacramento Bee”
Fotograful Renee C. Byer a castigat Premiul Pulitzer pe anul 2007 cu fotografia unei mame si a fiului ei, bolnav de cancer.
Bibliografie:
1. Alpert, I. Gary, S.F. (1996): Îngrijirea coronariană, Editura Teora, București;
2. Balady, GJ. (1994): Cardiac rehabilitation programs: Statement for hearthcare professionals fromthe AHA, Circulation, 1994, 90, 1602;
3. Balta, N. (1991): Actualități in patologia miocardo-coronariana, Editura Academiei Romane, București;
4. Baum, A. Singer, E.J. (1987): Handbook of Psychology and Health, voi V, Stress, Hillsdale, N.J.: Lawrence Elbaum Associates;
5. Blatt, S.J., Corneli, CE (1993): Personality style, diferențial vulnerability, and clinical course in immunological and cardiovascular disease, in Clinical Psychology Review, voi. 13, p.421-450;
6. Branea,I. (1993): Actualități in recuperarea bolnavului cardiac, in Actualități in medicina interna, Editura Helicon, Timișoara;
7. Brinster, P. (1997): Terapia cognitiva, Editura Teora București;
8. Baban,A, Derevenco, P., Ilea, V., Anghel, I., (1986): Un profil psihofiziologic posibil al bolnavilor coronarieni, Revista de psihologie, tom 32, nr.2, p. 119-126;
9. Baban,A. (1992). Stresul psihosocial, in Stresul in sănătate si boala, Editura Dacia, Cluj-Napoca;
10. Dehelean,P.(1994): Depresia – aspecte clinice si evaluare cantitativa, Editura Mirton, Timișoara;
11. Dunbar,F.(1943): Psychosomatic diagnosis, Hoeber, New York, 1943;
12. Gabos,G.J.&M.(1993): Depresiile: Diagnostic, Psihofarmacoterapie si Profilaxie, Psihopatologie clinica, Pirozejuski,S – Revista Medico-Chirurgicala a Soc. de Medici si Naturalisti din Iasi;
13. Gelder,M.,Gath,D.,Mayon,R.(1994): Tratat de psihiatrie, Oxford, Editura Asociația Psihiatrilor Liberi din România, București;
14. Gorgos,S.(1995): Vademecum in psihiatrie, Editura Medicala, București;
15. Holdevici,I.(1996): Elemente de psihoterapie, Editura AII, București;
16. Iamandescu,I.B.(1995): Stresul psihic si bolile interne, Editura AII, București;
17. Ionescu,G.(1990): Psihoterapie, Editura Științifica, București;
18. Iamandescu,I.B.(1997): Psihologie medicala, Editura Infomedicu, București,
19. Jeican,R.(1995):Psihiatrie, Editura Casa Cârtii de Știința, Cluj-Napoca;
20. Lazarescu,M., Ogodescu,D.(1995): Îndreptar de psihiatrie, Editura Helicon, Timișoara;
21. Le Gall,A.(1995): Anxietate si angoasa, Editura Marineasa, Timișoara;
22. Luban,P.B., Poldinger,W., Kroger,F.(1996): Boli psihosomatice in practica medicala, Editura Medicala, București;
23. Miclea,M.(1994): Psihologie cognitiva, Editura Gloria, Cluj-Napoca,
24. Miclea,M.(1997): Stres si apărare psihica, Editura Presa Universitara Clujeana, Cluj-Napoca;
25. Mihaescu,V.(1996): Psihoterapie si psihosomatica, Editura Polirom, Iasi;
26. Negoita,I.(1982): Anghina pectoris, Editura Junimea, Iasi;
27. Pirozynski,T.(1993): Psihopatologie clinica-proiectii actuale, Revista Medico-Chirurgicala a Societății de Medici si Naturalisti din Iasi;
28. Pitariu,H., Albu,M.(1996): Psihologia personalului: 1. Măsurarea si interpretarea diferentelor individuale, Editura Presa Universitara Clujeana;
29. Pora,E.A.(Coord),(1978): Dicționarul sanatatii, Editura Albatros, București;
30. Predescu,V.(1989): Psihiatrie, voi 1, Editura medicala, București,
31. Radu,I.(coord),(1991): Introducere in psihologia contemporana, Editura Sincron, Cluj-Napoca;
32. Radu,L, Miclea,M., Albu,M., Moldovan,0., Nemes,S., Szamoskozy,St.(1993): Metodologie psihologica si analiza datelor, Editura Sincron, Cluj-Napoca,
33. Rascanu,R.(1997): Psihologie medicala si asistenta sociala, Editura Știința si Tehnica, București;
34. Rosenman,R.H. (1991): Des Anxiety or Cardiovascular Reactivity Have a Causal Role in Hipertension?, in Integrative Psychological and Behavioral Science, vol.26, No. 4, p. 296-304;
35. Valeanu,V., Daniel,C.(1977): Psihosomatica feminina, Editura Medicala, București;
36. Vlaicu,R., 01inic,N.(1983): Realitatea precocea bolnavilor de infarct miocardic, Editura Dacia, Cluj-Napoca;
37. Vrasti,R.(1996): Depresii-noi perspective, Editura AII, București;
38. http://www.pulitzer.org/citation/2007-Feature-Photography
Anexa I – „The Sacramento Bee”
Fotograful Renee C. Byer a castigat Premiul Pulitzer pe anul 2007 cu fotografia unei mame si a fiului ei, bolnav de cancer.
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Rolul Satisfactiei Pacientului In Aderenta la Tratament, la Bolnavii cu Infarct Miocardic Si Accidente Vasculare Cerebrale (ID: 157938)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.