Rolul Kinetoterapiei In Recuperarea Tetraparezei Spastice Post Tcc la Adolescent

Rolul kinetoterapiei în recuperarea tetraparezei spastice post tcc la adolescent

Cuprins

Parte generală

Cuprins

Introducere

Generalități

Capitolul I -Partea fundamentală și teoretică a lucrării

1.1Incidența,etiologia și etiopatogenia tetraparezei spastice la adolescent

1.2Tratamentul medicamentos în spital, în afara spitalului

1.3Viziuni kinetoterapeutice la nivel mondial asupra recuperării tetraparezei spastice

1.4Recuperarea tetraparezei spastice în România

Capitolul II Organizarea cercetării

2.1 Data, locul și subiecții cercetării

2.2 Planul lucrării

2.3 Mijloace folosite in procesul de recuperare

2.4 Metode și tehnici de cercetare utilizate

2.5 Prezentarea cazului

2.6 Alcătuirea și modul de aplicare a programului kinetic

Cap III- Prezentarea,prelucrarea și interpretarea statistică a rezultatelor…

3.1 Concluzii și recomandări

Introducere

Recuperarea este un proces omogen ce iși propune să restabilească nu numai sănătatea individului ci și să-l redea familiei, locului de muncă, societății ca pe o persoană utilă pentru sine și pentru cei din jur.

Tema abordată de mine este Tetrapareza spastică post TCC, boală neurologică ce este considerată o problemă de sănătate destul de gravă deoarece prin manifestările clinice ale afecțiunii privează persoana suferindă de libertatea de mișcare, de indeplinirea unor sarcini s-au acțiuni considerate normale pentru un om sănătos scoțându-l oarecum din mediul social,ducând la o incapacitate de muncă temporară.

Ipoteza

Această lucrare dorește să arate importanța aplicării unui program de kinetoterapie, în ce măsură aplicarea unui program de recuperare adaptat duce la ameliorarea s-au la indepărtarea stării de infirmitate fizică, ce eficacitate prezintă folosirea anumitor tehnici, metode și procedee în recuperarea deficitului funcțional respectiv, care sunt efectele continuării programelor de exerciții la domiciliul pacientului în paralel cu ședințele de kinetoterapie din cabinet.

Motivul alegerii temei

Motivul pentru care am ales această temă este acela că sechelele cu care răman persoanele după un traumatism cranio-cerebral sunt destul de grave, în cele mai multe cazuri iar aceasta reprezintă o problemă de sănătate serioasă atât în țările dezvoltate dar mai ales în cele slab dezvoltate ce nu dispun de echipamente necesare reabilitării unor astfel de afecțiuni.

Traumatismele cranio-cerebrale reprezintă principala cauză de deces la populația tânără sub 40 de ani, de asemenea constituie și cauza a aproximativ două treimi din decesele post-traumatice fiind și cel mai frecvent generator de handicap permanent post-traumatic. Cei care supraviețuiesc traumatismelor mai severe rămân cu schele și cu diferite deficite funcționale având nevoie de o îngrijire completă ce include atât tratament medicamentos cât și recuperare prin kinetoterapie, fizioterapie, hidrokinetoterapie, psihoterapie toate aceste tratamente trebuie aplicate pe termen mai lung și cu investiții financiare destul de mari.

Obiectivele urmărite de programul kinetoterapeutic

Îmbunătățirea motilității;

Creșterea forței musculare;

Realizarea unor posturări corecte în perioada de imobilizare;

Menținerea și creșterea unde este posibil a mobilității articulare;

Reeducarea mersului

Scopul

Scopul acestei lucrări este de a verifica ipotezele cercetării urmărind astfel dacă modul de aplicare a programului de kinetoterapie are efecte favorabile s-au nu asupra recuperării funcționale a pacientului și integrarea în viața socială și de zi cu zi a acestuia. Un alt scop ar fi acela de a preveni complicațiile ce pot surveni în urma afecțiunii respectiv de a familiariza pacientul cu metodele, exercițiile și tehnicile de recuperare prescrise inițial, formându-și astfel un automatism pentru a le practica și înafara ședințelor de kinetoterapie.

Generalități

Kinetologia medicală este o știință biologică interdisciplinară, care se ocupă cu studiul mișcării corpului omenesc, a elementelor anatomo-funcționale care concură la realizarea acesteia și a modalităților de corectare/compensare a perturbărilor reversibile, parțial reversibile și ireversibile.

Recuperarea medicală este o activitate complexă, medicală, educațională și profesională prin care se urmărește restabilirea cât mai deplină a capacităților funcționale reduse sau pierdute de către o persoană, în urma unor boli congenitale sau dobândite ori a unor traumatisme, precum și dezvoltarea nervoasă compensatorie și de adaptare. [Lupan N,2001,p23]

Paralizia cerebrală a fost definită ca o ‘’dezordine ireversibilă permanentă și neîmuiabila a posturii și a mobiltății datorată unei disfuncții creierului, înainte ca dezvoltarea să internă să fie completă. ’’În acest caz persoanele afectate de această paralizie pot avea dificultăți în executarea unor mișcări ce necesită o anumităfinețe în realizarea lor, cum ar fi scrisul sau legatul și returilor.

În aceste boli simptomele nu sunt atât de evidente încă de la naștere decât în cazurile cele mai grave, acestea manifestându-se prin țipăt excesiv, mișcări asimetrice sau poziții anormale în care corpul fie este prea rigid fie este prea relaxat; simptomele se pot vedea mai bine după câteva luni de viață iar un diagnostic mai concret se poate pune după vârstă de un an. Până la acea vârstă sunt executate așa numitele măsurători ‘’cheie’’ce pot spune evoluția bolii.

Boala se manifestă prin mai multe forme, cea mai severă formă de paralizie cerebrală este tetrapareză spastică manifestată printr-o exagerare permanentă a tonusului muscular. În această afecțiune, aplicarea kinetoterapiei este esențială în reeducarea neuromotorie, acest lucru se va face dupa ce diagnosticul a fost pus cu exactitate, programul de kinetoterapie fiind individualizat în funcție de pacient. [Antonescu M,2006]

Capitolul I Partea fundamentală a lucrarii

1.1a) Incidența, etiologia și etiopatogenia tetraparezei spastice la adolescent

Traumatismele cranio-cerebrale reprezintă leziuni locale sau generale apărute la nivelul craniului în urma aplicării unor forțe diferite din partea unui agent mecanic extern ce poate lăsa în urmă modificări ale conștienței precum și modificări temporare ori definitive ale funcțiilor afective, cognitive sau asociative.

[12.11.2014,http://biblioteca.regielive.ro/cursuri/medicina/traumatismele-cranio-cerebrale-traumatismele-coloanei-vertebrale-politraumatismele-70003.html]

Craniul este o parte a corpului care este foarte expus la factorii externi agresivi. Un traumatism al craniului poate fi provocat ușor în accidente rutiere, accidente de muncă, lupte sau chiar și în timpul unor jocuri. Rezistența craniului la acțiunea factorilor este și ea variabilă în funcție de sex, vârstă, regiunea unde s-a produs traumatismul sau constituția fizică a persoanei.

La copii craniul este mai elastic preluând și atenuând cu o oarecare ușurință anumite traumatisme în timp ce la bătrâni craniul este mai casant și se pot produce imediat fracturi rupând vasele de sânge și favorizând instalarea cu ușurință a hematoamelor. Nu există întotdeauna un raport direct între intensitatea traumatismului și leziune deoarece acestea depind și de locul unde se produce aceasta. De exemplu o persoană poate suferi o leziune ușoară la nivelul craniului dar se poate localiza într-un punct foarte sensibil cum ar fi scoica temporală și poate lăsa consecințe grave chiar dacă leziunea nu a avut o intensitate foarte mare. [Penefunda L, 1996, p 69)

Traumatismul cranio-cerebral este din ce în ce mai întâlnit în zilele noastre fiind o componentă periculoasă în cazul politraumatismelor. La femei cutia craniană circumscrie un spațiu de aproximativ 1350m3 iar la bărbati 1400m3. Creșterea continuă a numărului traumatismelor cranio-cerebrale se datorează și dezvoltării industriei, a sportului dar cel mai mult a circulației deoarece astăzi mijloacele de transport sunt vitale pentru oameni.

Raportul existent dintre craniu și encefal joacă un rol foarte important în procesele ce au loc la aceste nivel astfel fiind explicate gradul de afectare și natura unor leziuni survenite în urma accidentului cu implicare cranio-cefalică.[Arseni C, Nica I,1983 ,p 109]

‘’Progresele mecanice ale civilizației noastre ne omoară azi mai mulți indivizi decât bolile infecțioase’’(D.Ferey)

"O metaanaliză recentă, care adună datele din 23 de țări europene, estimează o incidența de 235 de cazuri noi de traumatisme cranio-cerebrale la 100.000 de locuitori în Europa. Același studiu arată că, în general, victimele traumatismelor sunt persoanele cu un venit scăzut și o condiție socială mai modestă. Starea materială este un factor de risc pentru traumatismul cerebral. La bărbați se constată o incidența mai mare decât la femei. Cei care au suferit o dată un traumatism cranio-cerebral recidivează", a precizat profesorul Dafin Mureșanu.

[Gheorhita E,2013 http://www.mediafax.ro/social/medic-numarul-cazurilor-de-traumatism-cranian-este-in-crestere-recuperarea-neurologica-deficitara-11708849]

Traumatismele cranio-cerebrale ocupă locul al III-lea printre accidentele de circulație și primul loc în ceea ce priveste mortalitatea prin astfel de accidente fiind o problemă însemnată de sănătate. [Geogescu B,1958,p 68]

În cazul traumatismelor cranio-cerebrale apar o serie de alterări la nivel cerebral ce au diferite consecințe în funcție de zona în care s-a produs traumatismul sau de intensitatea acestuia. Mecanismul de producere a traumatismului este foarte important deoarece în funcție de acesta depinde cât de grave sunt leziunile sau daunele la nivel cerebral.

Fig. nr. 1 Traumatism cranio-cerebral

[http://sanatate.bzi.ro/comotia-cerebrala-9060#]

De exemplu anumite leziuni la nivelul sistemului nervos central provocate în urma unor traumatisme cranio-cerebrale, obstetricale, defecte congenitale, prematuritatea sau lezarea creierului în urma unor boli grave ca meningita duc la paralizia cerebrală afectând controlul mișcării și provocând tulburări ale posturii. Această paralizie cerebrală este însoțită și de mișcări involuntare realizate de pacient precum și de spasme musculare ce pot afecta o jumătate de corp sau corpul în totalitate.[2006,

http://www.sfatulmedicului.ro/Leziuni-ale-nervilor-cranieni/paralizia-cerebrala_337]

Fig. nr. 2 Ariile cerebrale-anatomie si funcțiile lor.

[ http://www.dana.org/News/Details.aspx?id=43515].

Paralizia cerebrală este o boală cerebrală cronică ce se caracterizează prin tulburări de mișcare și postură și care apare în urma lezării sistemului nervos central. Această boală se manifestă prin mișcări reflexe involuntare și contracții musculare afectând o jumătate de corp sau corpul în întregime depinzând de gravitatea leziunii.

În funcție de zonele unde apar leziunile cerebrale pot apărea anomalii motorii cum ar fi :

– lezarea cortexului cerebral duce la paralizia spastică;

– lezarea mezencefalului poate produce diskinezie ;

– lezarea cerebelului produce ataxia;

– leziunile cerebrale întinse difuze,produc rigiditatea și forme mixte.

[Dolfi A,2013, http://www.romedic.ro/tetrapareza-spastica-2]

Incidența

SIMPTOMATOTLOGIA CLINICĂ A PACIENTULUI

Paraliziile cerebrale ce duc la apariția diferitelor deficite motorii pot surveni din numeroase cauze ce acționează la nivel cerebral și produc leziuni ale sistemului nervos central ori periferic. Ele pot apărea în urma unor boli ce produc modificări în structura mușchilor ori a nervilor. În funcție de locul unde se găsește leziunea și de intensitatea acesteia paralizia poate afecta o grupă musculară,o parte a corpului sau corpul în întregime.

De exemplu în cazul în care țesutul nervos se inflamează în urma unui traumatism cranio-cerebral ori în urma unei infecții, anumite celule nervoase sunt afectate și așa poate apărea paralizia și atrofia musculară.

[Trcoski B, 2014 ,,http://www.copiisuflete.ro/paralizia-cerebrala-este-permanenta-dar-nu-si-invariabila]

O formă de paralizie cerebrală gravă este tetrapareză spastică în care sunt afectate toate membrele, în modcauze ce acționează la nivel cerebral și produc leziuni ale sistemului nervos central ori periferic. Ele pot apărea în urma unor boli ce produc modificări în structura mușchilor ori a nervilor. În funcție de locul unde se găsește leziunea și de intensitatea acesteia paralizia poate afecta o grupă musculară,o parte a corpului sau corpul în întregime.

De exemplu în cazul în care țesutul nervos se inflamează în urma unui traumatism cranio-cerebral ori în urma unei infecții, anumite celule nervoase sunt afectate și așa poate apărea paralizia și atrofia musculară.

[Trcoski B, 2014 ,,http://www.copiisuflete.ro/paralizia-cerebrala-este-permanenta-dar-nu-si-invariabila]

O formă de paralizie cerebrală gravă este tetrapareză spastică în care sunt afectate toate membrele, în mod egal dar de cele mai multe ori membrele superioare sunt afectate mai mult decât cele inferioare sau invers. Acest tip de paralizie este însoțit de obicei de retard mental sever și microcefalie și din această cauză persoanele cu paralizie cerebrală și retard mental nu vor duce niciodată o viață normală deoarece vor avea nevoie de o persoană însoțitoare mai tot timpul.

Fig. nr. 3 Tetrapareză spastică

[https://isabellelorelai.files.wordpress.com/2013/07/2pci.jpg]

Există cazuri în care un număr mic de bebeluși au dezvoltat leziuni ale creierului în primele luni de viață ce au condus la paralizia cerebrală dar nu s-a putut descoperi cauza. [Dolfi A,2013, http://www.romedic.ro/tetrapareza-spastica-2]

După statisticile internaționale frecvența apariției paraliziei cerebrale sau este de 2 cazuri la 1000 de născuți vii. În România această statistică reprezintă aproximativ 500 de copii afectați în fiecare an.

[07.11.2014,http://www.desprecopii.com/info-id-2034-nm-Paralizia-cerebrala-la-copil.htm#_]

Leziunea cerebrală prezintă pe lângă efectele sale asupra motricității și a coordonării și efecte survenite asupra intelectului, senzorialității, astfel pe lângă afectarea motricității și a coordonării mai sunt asociate paraliziei cerebrale și:

deficit vizual:15-45%;

deficit intelectual:70%;

deficit auditiv:3-22%;

deficit de vorbire:60-70%;

deficit de sensibilitate sau percepție:40-45%;

stări de convulsie 30% din cazuri la copii mici și aproximativ 60% din hemi și tetraplegii.

Etiologia în cazul acesta este precizat numai atunci când se știe o cauza exactă, clară deoarece paralizia cerebrală poate apărea în urma acțiunii unui singur factor sau a mai multor factori de risc comuni iar în multe cazuri nu se știe cauza exactă ce a provocat paralizia.

Etiologia este diversă și poate fi provocată de diferiți factori cei mai mulți fiind în perioada prenatală și perinatală. Factorii ce pot determina apariția tetraparezei spastice sunt multipli.

1) factori prenatali: reprezintă 10-40%din etiologia paraliziei spastic, aici pot apărea dezvoltări anormale ale fătului în orice moment din această perioada datorită unor multiple cauze cum ar fi: infecții intrauterine, anomalii cromozomiale, insuficiență placentară, prematuritate, anomalii materne de uter, întârzierea creșterii uterine, factori genetici, malformații cerebrale,factori de mediu cum ar fi mama însărcinată supusă la iradiere, droguri, alcool sau afecțiuni endocrine ale mamei în timpul sarcinii, deficit de hormoni tiroidieni ori diabet zaharat.

În factorii prenatali un rol important îl are și factorul genetic deoarece sunt destule boli care prin componența lor pot afecta creierul sub diferite forme. Peste 10%din malformațiile congenitale reprezintă rezultatul unor mutații genetice.

Tot în această categorie se încadrează și boli ale sarcinii cum sunt sarcina toxică ori disgravidia, alte 5%din cazurile de paralizie cerebrală apar în urma bolilor suferite de mamă în primele luni de viață ale fătului cum sunt gripă ori rujeolă.

2) factori perinatali: reprezintă 33%din cazuri și se referă la eventualele traumatisme suferite de prunc la naștere ce produc hipoxia și de aici lezarea cerebrală cum ar fi: travaliul prelungit, incompatibiltate Rh mama-copil ducând la producerea icterului sever la copil, septicemia, meningo-encefalite, ocluzia arterelor sau venelor cerebrale.

Hipoxia precum și ischemia ce se traduce prin diminuarea de sânge ce alimentează sistemul nervos central alcătuiesc un traumatism chimic al nou născutului. Hipoxia se poate manifesta sub forma unei asfixii acute totale în care fătul este privat brusc de oxigen. Când durata este scurtă majoritatea copiilor supravietuiesc însă cu sechele permanente-sau sub forma unei asfixii parțiale determinată de leziuni la nivelul trunchiului cerebral.

Traumatismul obstetrical de asemenea este întâlnit în multe cazuri și este foarte grav deoarece se acționează direct asupra craniului nou născutului, de exemplu aplicarea forcepsului la nastere poate produce deformări ale craniului și emisferelor precum și rupturi ale vaselor, dar se poate acționa și indirect prin creșterea presiunii intracraniene. Tot în cauzele perinatale pot suferi paralizii sau leziuni cerebrale copiii în momentul în care este aplicată tracțiunea exagerată ce duce la elongatia bulbului ori la leziuni ale măduvei cervicale cu hemoragii consecutive.

[2009,,http://www.elipetromed.ro/infirmitatea-motorie-cerebrala-imc.html]

3) factori postnatali: ce sunt reprezentați de totalitatea alterărilor suferite după naștere cum ar fi: infecții postnatale, icter prelungit, traumatisme cranio-cerebrale, encefaloze, acești factori reprezintă 15%din cazuri.

Cam în aproximativ 70% din cazuri paralizia cerebrală apare în urma unor evenimente petrecute înainte de naștere și care perturbă dezvoltarea normală a creierului. În urma unui raport al Colegiului American de Obstetrică și Ginecologie și al Academiei Americane de Pediatrie s-a stabilit faptul că privarea fătului de oxigen în timpul nasterii reprezintă doar o mică parte din totalitatea cauzelor ce duc la apariția paraliziilor [4.11.2014, http://www.desprecopii.com/info-id-2034-nm-Paralizia-cerebrala-la-copil.htm#_]

Pricipalele forme de paralizii cerebrale:

1)Formă piramidală(spastică)-ocupă cam 70-80%din cazuri.

a) Hemiplegie/-pareză(20-30%)-unde este afectat un hemicorp membrul superior și membrul inferior;

b) Diplegie spastică/ataxică (boala Little) (30-40%)-diplegie în care membrele inferioare sunt afectate mai mult decât cele superioare

c) Tetrapaplegie (10-15%)-unde sunt afectate toate membrele;

d) Paraplegie;

e) Monoplegie.-este întâlnită mai rar în care este afectat doar un membru superior sau inferior.

2) Forme extrapiramidale(diskinetice)-20%.

a) Hiperkinetică(atetoză,tremor) ;

b) Distonică;

3) Forme ataxice;

4) Formă atonă-hipotonă;

5) Forme mixte.

[Trcoski B, 2014 http://www.copiisuflete.ro/paralizia-cerebrala-este-permanenta-dar-nu-si-invariabila]

Fig. nr. 4 Tipuri de paralizie cerebrală

[http://s3.amazonaws.com/einstein-blog-live/public/uploads/images/30694/cp.jpg]

Formele de paralizie cerebrală sunt caracterizate de apariția unor poziții anormale cauzate de prezența unor hipertonii, paralizii,dureri s-au mișcări involuntare. Aceste atitudini pot orienta diagnosticarea încă de la început.

Fig.nr. 5 Poziții în paralizii cerebrale

[https://isabellelorelai.files.wordpress.com/2013/07/2pci.jpg?w=240&h=240]

Forma spastică/piramidală

Se mai numește sindrom piramidal pentru că tracturile cortico-spinale au denumirea de tracturi piramidale deoarece pe fața anterioară a bulbului înainte de decusația piramidală ele formează piramidele bulbare.

[7.11.2014,http://www.rasfoiesc.com/sanatate/medicina/PARALIZIILE-CEREBRALE-Clasific87.php]

Spasticitatea se caracterizează prin hiperreflectivitate osteo-tendinoasă, reflexe spinale anormale, hipertonie musculară, spasm muscular în flexie/extensie, având o rezistență mică/moderată/mare la întinderea pasivă musculară în funcție de stadiul de evoluție al boli.

Spasticitatea îngreunează aplicarea programelor de recuperare precum și efectuarea bilanțurilor articulare și musculare, deoarece compromite calitatea gestualității.[Nica, 2004, pag 168].

Semnele specifice în sindromul piramidal sunt:

– deficitul motor –reprezentat de scăderea forței musculare;

– reflexele osteotendinoase sunt exagerate și se produc brusc cu o amplitudine mai mare față de cea normală ele testând-sela nivel bicipital, tricipital, rotulian și ahilean.

Apar unele reflexe patologice specifice cum sunt Semnul Babinski ce se manifestă la nivelul membrelor inferioare unde la excitarea membrului la nivel plantar pe fațaexternă se realizează extensia halucelui și flexia apoi răsfirarea celorlalte degete cu o ușoară răsucire a membrului.

Fig. nr. 6 Semnul Babinski

[ http://what-when-how.com/wp-content/uploads/2012/04/tmp15F93_thumb22.jpg

Semnul Rossolimo care este reprezentat de o bătaie la baza degetelor de la nivelul piciorului și se realizează flexia acestora, ori Semnul Marinescu Radovici ce constă în stimularea zonei mijlocii a feței anterioare a gâtului mâinii la baza policelui rezultând contracția musculaturii mentoniere homo sau bilaterale.

tonusul muscular crescut -unde cea mai afectată este musculatura flexoare de la nivelul membrului superior și musculatura extensoare de la nivelul membrului inferior. Tonusul muscular variază de la un pacient la altul iar în momentul în care examinatorul încearcă să realizeze flexia antebrațului pe braț acesta va întâlni o rezistență la început care pe parcurs se va diminua.

Acest semn în care se realizează o mișcare, iar la început prezintă rezistență apoi se miscoreaza progresiv se numește ‘’lama de briceag’’. Chiar dacă examinatorul realizează schimbarea poziției pasiv a unui segment spastic acesta reveni la forma inițială destul de rapid.

[7.11.2014,http://www.rasfoiesc.com/sanatate/medicina/PARALIZIILE-CEREBRALE Clasific87.php]

sincineziile-ce sunt traduse prin mișcări involuntare ale membrelor paralizate ce apar atunci când pacientul vrea să realizeze o mișcare voluntară cu un membru iar mișcarea apare schițată în celălalt membru.

Există trei tipuri de sincinezii:

a) Sincinezii globale ce sunt reprezentate de mișcări involuntare ale membrelor paralizate atunci când pacientul cască, tușește ori strănută;

b) Sincinezii de imitație reprezentate de mișcări lente ale membrelor paralizate când pacientul execută mișcări cu membrele sănătoase; de exemplu când pacientul strânge pumnul cu mâna sănătoasă apare flexia ușoară a degetelor la mâna paralizată;

c) Sincinezii de coordonare caracterizate prin contracția grupelor musculare rămase integre de la nivelul membrelor paralizate de exemplu ridicarea la vertical a brațului este însoțită de extensia mâinii și a degetelor. [Dolfi A,2013,http://www.romedic.ro/paralizia]

Formele spastice sunt cele mai întâlnite forme de paralizie cerebrală și sunt caracterizate printr-un sindrom de neuron motor central. Spasticitatea manifestată de persoanele cu paralizie cerebrală reprezintă de fapt rezultatul eliberării activității tonice reflexe.’’Din cauza leziunii centrilor nervoși reflexele tonice de postură integrate la un nivel inferior al sistemului nervos devin eliberate și supraactive.’’Acest lucru duce la apariția unui dezechilibru al tonusului și a coordonării musculare atât în repaus cât și în mișcare. În mod normal creierul controlează tonusul muscular prin impulsuri de domolire și nu prin impulsuri de mișcare cum am putea crede noi dar în cazul paraliziilor cerebrale creierul lezat reușește parțial să controleze tonusul sau deloc, mușchii preluând controlul și așa apare spasticitatea. Din această cauză musculatura este mereu încordată, iar în lipsa creierului dacă un corp ar putea să supraviețuiască va avea mereu musculatura încordată. [Tarcoski B, 2014http://www.copiisuflete.ro/paralizia-cerebrala-este-permanenta-dar-nu-si-invariabila]

Hipertonia musculară de la persoanele spastice este evolutivă și poate atrage după ea retracții musculare de unde vor porni și anomalii de postură sau deformări ale unor segmente afectate determinând apariția scoliozei la nivelul coloanei vertebrale ori picior equin. Tetrapareza spastică este caracterizată de retard mental de diferite grade în funcție factorul ce a dus la apariția ei.

Poziția pacientului cu spasticitate este cu membrele superioare în hiperextensie iar membrele inferioare în flexie, din această poziție pacientul nu poate menține poziția ortostatică nu se poate deplasa și nu prezintă coordonare între mișcări. Cele mai frecvente afecțiuni asociate tetraparezei spastice sunt epilepsia, tulburări de deglutitie, microcefalie și deficite senzoriale

2) Forma diskinetică

Reprezintă 20% din paraliziile cerebrale, cu diverse grade de hipotonie. Această formă este caracterizată de mișcări involuntare și posturi anormale apărute succesiv defectului în coordonarea mișcărilor sau în reglarea tonusului muscular.

Atetoza este termenul utilizat pentru mișcările involuntare din aceste tipuri de paralizii, fiind reprezentată de miscari lente, stereotipe sau ondulante cu sau fără hipertonie musculară afectând de obicei mâna sau piciorul ori mușchii feței. Aceste mișcări involuntare sunt prezente chiar și în repaus dar mai evidente sunt când subiectul se mișcă.

[10.11.2014https://www.emcb.ro/article.php?story=20120427105530860]

Pacienții cu paralizie cerebrală atetozică prezintă un tonus muscular scăzut și musculatura apare cu un aspect flasc dacă este transportat în brațe. Distonia esteo hipertonie musculară ce apare în urma afectării ganglionilor bazali și a structurilor subcorticale. În această fază se produc contracții musculare ce determină răsuciri ale trunchiului sau adoptarea unor poziții anormale ori ambele. Mișcările involuntare se reduc în somn dar sunt mult mai evidente atunci când persoana dorește să realizeze o acțiune voluntară. Semnele distinctive ce sugerează această formă diskinetică la copii de exemplu sunt deschiderea excesivă a gurii sugarului, protruzia limbii, nu-și poate ridica,capul iar când este pus în șezut nu-și poate menține deloc poziția și are tendința de a cădea în față. [2013 ,http://www.boli-medicina.com/articole/boli/paraliziile-cerebrale.php]

3) Forma ataxică

Această formă afectează echilibrul și coordonarea datorită sindromului cerebelos unde este afectat cerebelul. În etiologia acestei forme de paralizie un loc mai important este ocupat de factorii prenatali. Persoanele cu această formă încep să meargă la 3-4 ani dar și atunci cad frecvent. Având probleme cu coordonarea ei nu pot executa mișcări ce necesită o anumită precizie cum este scrisul. [2011,http://www.kineticart.ro/neurologice/paralizia-cerebrala]

Boli asociate paraliziilor cerebrale:

dificultăți intelectuale;

epilepsie;

anomalii senzoriale;

tulburări ale comportamentului.

[Patriche K,2009,http://ro.scribd.com/doc/23301130/PARALIZIILE-CEREBRALE]

1.2 Tratamentul medicamentos în spital,în afara spitalului.

Tratamentul tetraparezei spastice este unul lung și anevoios și trebuie urmat din primele zile după ce a fost pus diagnosticul, obiectivele tratamentului fiind puse de kinetoterapeut în funcție de gravitatea bolii sau de starea actuală a pacientului.

Alegerea metodei de tratare și reeducare se realizează doar după ce diagnosticul a fost pus corect astfel fișa de tratament va fi individualizată pentru fiecare pacient. Baza tratamentului în cazul tetraparezei spastice o reprezintă reeducarea neuromotorie, o reeducare a modalităților de mișcare și vor fi realizate stimulări multiple la nivel senzitivo-senzorial și kinesteziko-postural.

Tratamentul medicamentos vizează în primul rând prin administrarea lui tratarea spasticitătii folosindu-se: Neuro-Optimizer, Baclofen ce acționează la nivel medular, Clorzoxazona dar nu au o eficacitate foarte mare aceste medicamente administrate oral.

Baclofenul- la copiii de la 12 luni la 2 ani se adiministreaza 10-20mg și între 30-60mg de la 2 la 10 ani. Acest medicament este administrat în doze mici la început împărțite de 4 ori pe zi până se ajunge la doză de întreținere. În Occident Baclofenul se mai administrează și intratecal prin pompă.

Baclofenul este cel mai prescris medicament oral care provoacă inhibiția presinaptică prin activarea receptorului BABAB care apare pre- și postsinpaptic. Este indicat mai mult în spasticitatea de origine medulară mai puțin eficient pe spasticitatea de origine cerebrală. Acest medicament prezintă efecte secundare sub formă de, greață, confuzie, slăbiciune musculară. [2014,http://www.rasfoiesc.com/sanatate/medicina/PARALIZIILE-CEREBRALE-lasific87.php]

Un alt medicament administrat numit Dandrolen acționează ca un antagonist al calciului fiind administrat mai mult la adulți decât la copii având un risc hepatic de 1 % la adolescenți și tineri. Acest medicament reduce activitatea reflexelor fazice de întindere, și prezintă influență redusă asupra mușchiului cardiac și mușchilor netezi. Ca efecte secundare se evidențiază senzația de greață, vărsături, slăbiciune. Este indicat în spasticitatea de orgine cerebrală și util ca adjuvant în spasticitatea de origine spinală.

Terapia intratecală cu Baclofen-această metodă s-a aplicat prima dată pentru reducerea spasticitătii în paraplegie dar efectele secundare erau prea mari deoarece duceau la incontinență urinară și fecală ireversibilă și slăbiciune severă [Nathan,1959]

Terapia constă în introducerea medicamentului în lichidul cefalorahidian printr-un cateter legat de o pompă mică care este plasată sub pielea abdomenului. Doza care va fi administrată poate fi controlată prin conectarea pompei la un computer. Înaintea montării pompei cu 2-3 zile se administrează cantități mici în lichidul spinal pentru a vedea reacția organismului la medicament. Sunt mai multe tipuri de pompe: pompă programabilă Medtronics Synchro-Med, Pompă manuală Cordiș Secor, pompă cu infuzie constanța Infusaid. Primul tip de pompă este foarte indicată în situațiile în care este necesară o reglare fină a nivelului spasticitătii pentru a obține o funcție optimă.

[12.11.2014https://www.emcb.ro/article.php?story=20050926191303884]

Se mai administrează benzodiazepine ce duc la scăderea hipertoniei la nivelul receptorilor din trunchiul cerebral și măduvă având efect de reducerea reflexelor mono- și polisinaptice.

Tizanidina-este un medicament utilizat atât în spasticitatea cerebrală cât și cea de origine spinală. Acesta prin eliberarea de aminoacizi excitatori inhibă căile reflexe polisinaptice, realizându-se astfel reducerea co-contracției anormale. Efectele secundare se prezintă ca fiind simptome de amețeală, oboseală,creșterea enzimelor hepatice. Doza administrată este între 4-36mg în funcție de pacient.

Orphenadrina Citrat sau Norflexul este un antispastic care prezintă o acțiune rapidă ce își face efectul în 30 de minute. Acest medicament produce creșterea pragului de obținere a reflexului flexor în membrele inferioare. Administrarea lui este utilă și în pregătirea pacienților pentru terapia fizică. [12.11.2014, https://www.emcb.ro/article.php?story=20050926191303884]

Injecțiile cu substanțe cum ar fi injecția cu Toxina Botulinică administrate direct în mușchii spastici este o altă metodă de tratament ce reduce spasticitatea. Toxina Botulinică este secretată de Clostridiunm Botulinum prin care se blochează eliberarea de acetilcolină la nivelul joncțiunii neuromusculare,având acțiune la nivelul fibrelor musculare intrafusale și extrafusale realizându-se astfel și modularea aferentelor neuronale de la nivelul musculaturii afectate reducând spasticitatea. Cele șapte serotipuri de Toxina Botulinică blochează transmiterea sinaptică.

Rezultatele obținute prin administrarea toxinei sunt reducerea hiperactivității musculare ce are o influență pozitivă atât asupra posturii vicioase precum și asupra durerii ameliorând-o.

Tratamentul trebuie individualizat ca și majoritatea tratamentelor în funcție de pacient și de necesitățile acestuia ținând cont de tonusul muscular,frecvența spasmelor,forța musculară sau handicapul global.Scopul acestei terapii este de a ameliora deficitul funcțional astfel ușurând desfășurarea exercițiilor fizioterapeutice,a strategiilor de reabilitare și de îngrijire.

[7.11.2014http://www.hadassah-med.com/medical-care/para-med-services/physiotherapy rehabilitation/department-services/treatment-of-spasticity-with-botox]

Aceasta prezintă un timp de 4-6 zile în care își face efectul și durează între 12-16 săptămâni, având și o eficiență mai mare terapia fizică în decursul acestor luni. Odată injectată Toxina Botulinică trebuie urmată de un program de stretching prin recuperare medicală. Administrarea se face în doze diferite pentru fiecare mușchi în funcție de pacient, după administrare pacientul este evaluat de către medic prima dată după 7-14 zile apoi după 4-6 săptămâni și după 3-4 luni. Terapia cu toxina botulinică nu este periculoasă pentru pacienți deoarece pentru a deveni periculoasă este necesară injectarea unei cantități foarte mari astfel ea nu afectează nici sistemul nervos central.

Efecte secundare.

Administrarea tratamentului are și câteva reacții adverse prezente de regulă în prima lună de la administrare cum ar fi: rush la nivelul puncției, sindrom pseudogripal, disfagie. În momentul aplicării terapiei se produce o pareză a mușchiului unde este injectat medicamentul dar aceasta nu va împiedica funcționarea normală a acestuia. Mai există cazuri când după administrarea medicamentului se poate produce afectare temporară a mușchilor învecinați care au o sensibiltate crescută la Toxina botulinică. În spasticitatea apărută în boli neurologice provocate de accidente vasculare cerebrale, scleroză multiplă, traumatisme cerebrale adiministrarea toxinei botulinice poate produce o relaxare musculară mai mare decât cea urmărită.

În urma terapiei se pot observa:

Ameliorarea funcției: a mobilității, transferului, poziției șezând, echilibrului, manevrării scaunului cu rotile;

Îmbunătățirea și ușurarea igienei (îmbrăcatul, servitul mesei, baia);

Creșterea comfortului (reducerea durerii, îmbunătățirea somnului, pregătirea terenului pentru aplicarea ortezei);

Prevenirea și complicațiilor musculoscheletale (contractură, prevenirea spasmelor, a subluxației);

Cosmetice (creșterea toleranței pentru purtarea încălțămintei).

[2014, http://electromiografie.info/spasticitatea-si-toxina-botulinica]

Epilepsia se va trata cu medicamente anticonvulsivante. Epilepsia reprezintă un sindrom neurologic secundar, ce apare în urma acțiunii diferiților factorice pot fi prenatali, perinatali și postnatali, având o frecvențăa apariției de 5% din populația generală. Tratametul epilepsiei cuprinde tratamentul cronic precum și cel al crizei și statusului epileptic.[Penefunda L,1996]

Tratamentul cronic al epilepsiei se face medicamentos prin administrare de:

Acid Valproic ori sărurile sale-acest medicament având o acțiune mai generalizată este indicat în toate tipurile de crize atât generalizate cât și focale prezentând ca efecte secundare creșterea în greutate și risc teratogenetic dovedit;

Carbamazepina-fiind indicată în crize generalizate și focale dar nu și în absențe;

Oxcarbazepinul-prezintă aceleași indicații ca și Carbamazepine doar că este însoțit de mai puține efecte secundare deoarece face parte din antiepilepticele noi;

Fenobarbitalul- reprezintă medicația de urgență,are efect secundar de sedare și cognitive de aceea prezintă limitări în administrarea acestuia;

Primidona-este un predecesor al Fenobarbitalului și are indicațieîn crizele focale,prezentând ca efect secundar foarte important hipotensiunea arterială;

Lamotrigina-prezintă și ea indicație în toate formele de crize și este precedată de efecte secundare minime deoarece și acest medicament face parte din categoria de antiepileptice noi,având efecte minime asupra memoriei;

Topiramatul-are indincatii în toate tipurile de crize fie prin asociere fie folosit ca monoterapie însoțit de efecte secundare sub forma pierderii în greutate sau afectare amnezică.

Tratamentul criezei epileptice

Practic nu este tratată criza în sine deoarece odată pornită aceasta își urmează traiectul.Tratamentul este administrat după criză cu scopul de a preveni repetarea ei sau pentru a evita declanșarea unui status epileptic.[Simiu M,2007]

1.3Viziuni kinetoterapeutice la nivel mondial asupra recuperării tetraparezei spastice.

Studiile efectuate în afara țării au avut în discuție diferite probleme în legătură cu copii cu paralizie cerebrală.

În urma unui studiu realizat cu privire la efectele celulelor stem la persoanele cu paralizie cerebrală reiese faptul că transplantul de celule stem din cordonul ombilical dau rezultate destul de bune la acești pacienți. Un studiu pilot de 6 luni bazat pe observațiile părinților pe chestionare completate privind reacțiile copiilor la transplantul cu celule stem a fost lansat în decursul anului 2004. În cadrul acestui studiu au fost implicați 8 copii cu vârste cuprinse între 3 și 12 ani diagnosticați cu paralizie cerebrală. Acestia au suferit transplant cu 1,5 milioane de celule stem.

În urma transplantului niciun organism al vreunui copil nu a respins grefa.toți copii au arătat ușoare îmbunătățiri la nivelul mobilității și funcțiilor cognitive.6 copii din 8 au raportat o îmbunătățire la nivelul tonusului muscular, la nivelul mișcării,si a câștigat din echilibru în ortostatism până la sfârșitul celor 6 luni. În timpul studiului după transplantul de cele un copil afazic a început să vorbească iar unul dintre copii care era orb din naștere a început să vadă după 6 luni de tratament. Rezultatele acestui studiu pilot observațional sugerează că transplantul cu celule stem din cordonul ombilical poate fi un tratament sigur și promițător pentru copii cu paralizie cerebrală.

[Ramirez F,Steenblock D,Payne A,Darnall L,2006 ,http://tratamentcucelulestem.com/wp-content/uploads/2014/02/umbilical-cord-stem-cell-therapy-for-cerebral-palsy.pdf]

Celulele stem din cordonul ombilical produc mai multe beneficii față de celulele recoltate din altă sursă deoarece:

Celulele stem cu cea mai bună activitate anti-inflamatorie, capacitatea de modulare a imunității, precum și capacitatea de a stimula regenerarea pot fi analizate și selectate;

Nu mai este nevoie ca celulele să fie recoltate din osul pacientului sau din grăsime prin anestezie astfel scutind pacientul de un chin ce poate fi destul de deranjant pentru părinți copiilor și pentru copiii ce suferă această procedură;

Sunt tot mai multe dovezi care arată că celulele stem din cordonul ombilical sunt mult mai robuste decât cele din alte surse.

[2014https://www.cellmedicine.com/stem-cell-therapy-for-cerebral-palsy/]

Un alt studiu vorbește despre efectele antrenamentului de rezistență folosit ca o metodă de intervenție în tratamentul disfuncției de mers la copii cu paralizie cerebrală spastică. Studiul a fost realizat pe baza mai multor articole care au avut în discuție aspecte legate de paralizia cerebrală. Pentru studiu s-a folosit de EBSCO ca o soluție optimă în care au putut găsi peste 1375 de articole care au în vedere paralizia cerebrală asta folosind doar cuvinte cheie precum ‘’paralizia cerebrală’’ și ;;puterea’’Având în vedere sutele de articole au hotărât introducerea unor cuvinte cheie mai concentrate ‘’mers’’ și ‘’spasticite’’,astfel articolele s-au redus la 63 iar după analiză acestora doar 15 dintre ele au fost incluse în studiu.

Din revista ‘’Fizioterapie pediatrică’’ publicată de Secția de pediatrie din cadrul ‘’American Phisical Therapy Association au fost alese alte trei articole bazate pe această temă. În cele din urmă a fost realizat și un interviu cu doamna Sandy Stevens de la Universitatea de stat din Tennessee în legătură cu experimental acesteia în curs de desfășurare având ca temă copii cu paralizie cerebrală în care ea folosește un program de reabilitare acvatică pentru imbunătățirea forței și menținerea activității funcționale pe toată perioada maturității. În urma probelor colectate autorii studiului au ajuns la concluzia că nu există consecințe nefavorabile aplicării unui program de antrenament care să vizeze dezvoltarea rezistenței pe grupe musculare izolate la persoanele cu spasticitate. Ei au fost de părere și că un astfel de program de antrenament poate oferi multe alte benficii copiilor cu paralizie cerebrală spastică. Urmând antrenamentul pe grupe musculare izolate nici nu scade nici nu crește cantitatea de spasticitate astfel fiind considerat inofensiv prezența lui.

În urma analizei programelor de exerciții utilizate din cadrul articolelor analizate autorii pledează în favoarea folosirii unui program de antrenament de rezistență pentru membrele inferioare abordând principalele grupe de mușchi îmbunătățind astfel deplasarea.

[11.11.2014, https://ispub.com/IJPN/9/1/8764]

Efectul de reglare a gleznei piciorului folosind orteză și cum modifică aceasta parametrii de mers la copilul cu paralizie cerebrală.

Există o mare varietate de orteze ce diferă în funcție de model, materialul folosit sau rigiditatea materialului. Oricare dintre aceste trei componente modifică într-un anumit fel efectul acesteia asupra mersului. Până în prezent există 947 de lucrări din literatura de specialitate ce au catemă studiul utilizării ortezei gleznei la copii cu paraliziecerebrală. Rezultatele globale au sugerat că folosirea ortezei și ajustarea la nivelul gleznei are potențialul de a îmbunătăți cinematică și cinetică mersului la copii.

Și în alte studii de laborator unde a fost analizat mersul s-a dovedit că ortezele aplicate la nivelul gleznei ce impiedică flexia plantară poate îmbunătăți destul de mult mersul precum și parametrii temporali și spațiali ale acestuia cum ar fi lungimea pasului, viteza sau cadența.

[11.11.2014, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22833518]

O altă metodă folosită în afara țării la copiii cu tetrapareză spastică este reprezentată de purtarea unui costum ce ajută la îmbunătățirea stabilității. Acest costum este confecționat din inele reglabile și benzi, corzi elastice plasate strategic ce pot fi ajustate în funcție de grupurile musculare extensore sau flexoare. Terapia cu acest costum este o intervenție complexă în care un costum ortetic ce cuprinde inele și benzi elastic sunt adaptate pentru a oferi presiune și sprijin grupurilor de mușchi și articulații afectate de paralizia cerebrală. Întregul costum acționează că un exoschelet moale ce aliniază corpul și îl aduce la poziția lui corectă astfel ajutând copilul să conștientizeze și să recunoască mișcările musculare corecte. Având în vedere că încă este o procedură exeprimentală nu sunt foarte multe informații care să ateste succesul acestuia. Această terapie este constituită dintr-un regim de exerciții fizice controlate și de întărire realizate în scopul creșterii mobilități. Din relatările unui părinte a cărui copil a fost diagnosticat cu paralizie cerebrală după trei săptămâni de terapie combinată cu costumul s-au văzut deja beneficii ale acesteia copilul urmând terapia cu o durata de trei ore zi cinci zile pe saptămână. El poate să se târască și a câștigat un mult mai bun control al capului fiind aproape în stare să se așeze dobândind un control mai bun asupra trunchiului și a membrelor. Înafara exercițiilor realizate în cadrul terapiei și părinții sunt învățați exerciții pentru a le efectua acasă în scopul menținerii și îmbunătățirii fizice accumulate în cadrul terapiei. Chiar dacă dinafară acest progres nu pare unul foarte mare dinăuntru, pentru pacientul care a realizat acest progres e un pas destul de mare. [12.11.2014, http://cerebralpalsy.org/inspiration/children/nate-scheuer/]

Fig. nr. 7 Terapia intensivă cu costum

[ http://cerebralpalsy.org/inspiration/children/nate-scheuer/]

1.4 Recuperarea tetraparezei spastice în România.

Tetrapareza spastică reprezintă cea mai gravă formă de paralizie cerebrală și până în prezent nu se cunoaște un tratament de recuperare 100% ci sunt folosite doar tehnici alternative de reducere a spasticitătii și metode de reeducare neuromotorie în care pacienții sunt învățați, ajutați să-și coordoneze un pic mai bine grupele musculare și mișcările.

Pentru ameliorarea stării se folosesc diferite mijloace cum ar fi kinetoterapia, mijloace fizice cum ar fi electroterapie,mijloace chimice cum sunt injecțiile cu toxina botulinica sau infiltrațiile cu alcool,tratament medicamentos, ortopedic, chirugical, hidrokinetoterapie, ergoterapie, oxigenarea hiperbară.

Kinetoterapia în recuperarea tetraparezei spastice

Kinetoterapia este baza în recuperarea tetraparezei spastice și are ca obiectiv diminuarea excesului de activitate tonică reflexă ce afecteaă schema corporală folosindu-se de diferite metode cum ar fi:

Kabath-ce are la bază tehnicile de facilitare neuromusculară proprioceptivă și este folosită pentru atenuarea spasmului muscular prin tehnici de alternare a antagoniștilor cu stabilizare ritmică;

Bobath-ce ajută la inhibiția spasticitătii, a reacțiilor asociate, și facilitarea mișcărilor normale, voluntare. În acest caz kinetoterapeutul are un rol important deoarece el urmărește să ușureze realizarea mișcărilor prin mobilizările articulațiilor, tonifierea mușchilor nedezvoltați corespunzător, alungirea mușchilor scurtați și corectarea posturilor vicioase dobândite;

[12.11.2014,http://www.tetraparezaspastica-tratament-tetraplegie-parapareza paraplegie.ro/Tetrapareza_spastica.html]

Metoda Guy Tardieu- urmărește dobândirea deprinderilor motorii vitale vieții.Relaxarea este o problemă de poziționare, postura vicioasă fiind originea spasticitătii crescute;

Metoda Vojta- bazată pe locomoția reflexă. În această terapie sunt aplicați niște stimuli externi prin anumite metode provocând mereu aceleași reacții în mod automat: târâre și rostogolire reflexă. Mișcarea sau locomoția este activată din pozițiile de bază: decubit ventral, dorsal și lateral. Pentru declanșarea mișcării sunt 10 zone descrise de Vojta ce se află la nivelul trunchiului și membrelor superioare și inferioare. Această terapie constă în combinarea diferitelor zone și alternarea presiunii cu tracțiunea rezultând activarea celor două modele de mișcare rostogolirea și târârea reflexă. Activarea coordonată a întregii musculaturi scheletice precum și a sistemului nervos central produce accesarea unor funcții blocate în rețelele nervoase dintre creier și măduva. Foarte importante sunt unghiurile în care sunt poziționate extremitățile precum și așa numitele rezistențe.

[2011,http://www.copilul.ro/pediatrie/remedii-terapeutice/Ce-este-terapia-Vojta-a9503.html]

decontracturarea Metayer- în această metodă se provoacă decontracturarea unor grupe musculare prin manevre ce permit corectarea posturilor anormale oferind informații proprioceptive unor mișcări corecte.

Folosirea acestei tehnici urmărește alungirea lentă a mușchilor antagoniști celor spastici, deci nu se alungesc mușchii spastici. Un exemplu ar fi acesta, dacă extensorii șoldului, genunchiului, și flexorii plantari sunt în contracție elongația progresivă a extensorilor degetelor urmată de cea a gambierului anterior va provoca decontracturarea antagoniștilor.

După aceasta se obține o relaxare totală a antagoniștilor iar dacă se continuă cu o elongație a extensorilor degetelor și a gambierului anterior se va realiza o triplă flexie automată a întregului membru inferior fiind urmată de o contracție a flexorilor dorsali ai piciorului. Astfel se va obține o relaxare totală a mușchiului triceps sural.

Metoda este folosită și în cazul copilului mic cu tetrapareză spastică, unde prin tripla flexie executată pasiv se obține o relaxare a musculaturii membrelor inferioare de unde rezultă și o relaxare totală a copilului, acesta este poziționat cu capul pe umărul terapeutului eliminând astfel și contracura mușchilor paravertebrali.

Pentru relaxarea flexorilor degetelor se folosește pronația și flexia cubitală a mâinii. Tot la membrul superior o poziție folosită de această metodă pentru relaxarea flexorilor pumnului o reprezintă extensia treptată a degetelor apoi poziționarea mâinii la nivelul umărului duce la relaxarea totală a membrului.

Metoda Margaret Rood- este o metodă ce folosește anumite posturi și stimulări ușurând contracția unor mușchi și inhibă spasticitatea antagoniștilor. Ea folosește ca mijloace terapeutice posturile relaxante sau ușoare,stimularea reacțiilor de echilibru, trecerea activă dintr-o postură în alta precum și stimularea proprioceptive.

[Robanescu L,Bojan C ,Coltos M,2010 p 28]

Fizioterapia este importantă în tetrapareza spastică deoarece previne apariția contracturilor musculare și a ‘’retracțiilor’’ având în același timp și rol în învățarea mișcării corecte, normale precum și la eliminarea pozițiilor distonice. Exercițiul fizic este necesar în recuperarea funcției motorii și trebuie practicat sistematic în fiecare zi.

O altă tehnică folosită în România pentru ameliorarea tetraparezei spastice este oxigenoterapia hiperbară, oxigenul fiind considerat un ‘’antibiotic natural’’. Oxigenoterapia hiperbară este folosită în Occident de foarte multe decenii iar în România a fost înființat primul centru de Medicină Hiperbară unde se folosește această tehnică abia în 2009. În cadrul acestei terapii oxigenul pur este administrat pacienților printr-o mască, ei aflându-se într-o cameră unde presiunea crește progresiv foarte lent. Procodeul nu este incomod deoarece persoanele stau comod pe scaune, fotolii relaxându-se, fiind în tot acest timp supravegheați video și EKG. În cazul tetraparezelor spastice oxigenoterapia hiperbară nu vindecă această afecțiune însă are efecte foarte bune asupra spasticitătii relaxând musculatura având o acțiune direct neurologică la nivelul sinapsei.[13.11.2014, http://isabellelorelai.wordpress.com/2009/07/12/oxigenul-cel-mai-puternic-antibiotic-natural-oxigenarea-hiperbara-o-sansa-in-plus-la-viata-medicina-hiperbara/]

Fig. nr. 8 Cameră pentru oxigenoterapie

[http://jurnalul.ro/viata-sanatoasa/terapii-complementare/terapia-cu-oxigen-521535.html#]

În recuperarea tetraparezei spastice un rol important îl are și tratamentul ortetic.

Acest tratament face parte din ameliorarea tetraparezei spastice fiind aplicat în scopul corectării contracturilor deja fomate prin alungirea unor tendoane și întărirea articulațiilor instabile. Aplicarea ortezelor împiedică scurtarea anumitor tendoane sau regresul în cazul unui progres realizat la nivelul unei articulații. Ortezele se pot aplica la nivelul membrelor superioare, inferioare și alte tipuri de orteze folosite sunt cele pentru coloana vertebrală.

Alegerea ortezelor se face în funcție de pacient și de nevoile acestuia. De exemplu orteza aplicată pe mână urmărește păstrarea mobilității, menținerea unghiurilor articulare necesare manevrării membrului și conservarea posibilității de pensare sau prehensiune. Ortezele în general trebuie să îndeplinească anumite condiții pentru a putea fi aplicate unui pacient și anume:

trebuie să sprijine segmentele afectate;

să ușureze oarecum sau măcar să nu încurce mișcarea,funcționalitatea segmentelor pe care le susține ori a regiunilor învecinate;

să fie poziționate corect și lejer pe cât se poate pentru a nu afecta circulația segmentelor unde este aplicată;

să nu încurce schemele normale de mișcare;

să păstreze tonusul și forța musculară,făcând posibilă antrenarea mușchilor.

[12.11.2014, http://cerebralpalsy.org/information/mobility/orthotics/ ]

Fig. nr. 9 Tipuri de orteze

[http://www.swash.ro/img/orteza-clasic.jpg]

Ergoterapia

Are un rol foarte important în educarea psihică și kinetică a pacientului. Sunt folosite mai întâi formele recreative și funcționale unde copilul învață să realizeze cât mai corect gesturile utilizate în viață de zi cu zi iar unde se poate ustensilele de uz casnic sunt adaptate în funcție de nevoile persoanei și de posibilitățile acesteia. În etapă următoare se aplică ergoterapia ocupațională sau prevocationala în care pacientul este pregătit pentru anumite grupuri de activități practice sau pentru o meserie. Tardieu mai folosește și ergoterapia preșcolară în care copiulul este învățat să se adaptateze la viață preșcolară. [Robanescu N, 1976, p250]

Hidroterapia

Hidroterapia este folosită în acest caz ca un mijloc de relaxare și reducere a spasticitătii, apa cunoscută pentru proprietățile sale fizice micșorează încărcarea articulațiilor instabile permițând adoptarea unei posturi cât mai corecte,apropiată de cea normală rezultând astfel și relaxarea anumitor grupe musculare ajutând în aceste condiții pacientul să se deplaseze cât de cât independent.

Hidroterapia mai este numită și terapia aqua și este foarte indicată pentru persoanele cu paralizie cerebrală deoarece datorită proprietăților sale preia cam 90% din greutatea corporală permițând pacientului să realizeze mișcări cu o mai mare ușurință. Atunci când aceasta este caldă are și un efect dcontracturant și relaxant la nivelul musculaturii spastice. Prin hidroterapie se reduce durerea și tensiunea din mușchi și articulații, îmbunătățește funcția cardiovasculară printr-o respirație corectă, scade disconfortul apărut după realizarea exercițiilor, încurajează folosirea unei game mai mari de mișcări. Vâscozitatea apei conferă o sursă foarte bună de rezistență ce poate fi introdusă într-un program de terapie acvatică. De exemplu mersul prin apă oferă de 10 ori mai multă rezistență decât mersul normal pe pământ rezolvând astfel două probleme simultan, pacientul primește beneficiile realizării exercițiilor profunde dar executându-le într-un mediu liniștitor, calmant. De asemenea presiunea hidrostatică ajută la reducerea tensiunii arteriale și îmbunătățirea poziției de zi cu zi.

Administrată în mod ccorec terapia acvatică sau hidroterapia poate aduce următoarele beneficii pacienților:

Îmbunătățește tonusul muscular;

Îmbunătățește circulația și funcția cardiovasculară;

Îmbunătățește flexibilitatea și reduce disconfortul și durerea;

Crește stabilitatea și reduce spasticitatea musculară;

Extinde gama de mișcare.

[10.11.2014, http://cerebralpalsy.org/about-cerebral-palsy/treatment/therapy/aqua-therapy/]

Fig.nr. 10 Bazine de hidroterapie

[https://isabellelorelai.files.wordpress.com/2013/07/hidroterapiatimisoara.jpg?w=336&h=224]

Electroterapia

În tetrapareza spastică se poate folosi:

curentul galvanic cunoscut pentru efectele lui analgetice sedative, vasomotorii având și un avantaj și anume acest curent se poate folosi în orice stadiu al bolii. El se aplică prin băi galvanice segmentare sau complete având acțiune pe o suprafață mai mare din corp sau se poate folosi galvanizarea simplă, de exemplu pentru relaxarea ischiogambierilor electrozii se pozitionează pe suprafața cvadricepsului, în cazul în care vrem relaxarea adductorilor coapsei și flexorilor șoldului electrozii vor fi poziționați pe suprafața musculaturii fesiere;

faradizarea-care este reprezentată de un curent alternativ de joasă frecvențăsi care în timpul aplicării curentul trece prin mușchiul sau nervul corespunzător unde produce o contracție tetanică îndelungată a mușchiului. Este folosit 8-10 minute cu o frecvență de 6-8 impulsuri pe minut ședința fiind personalizată în funcție de pacient;

aplicarea de parafină-face parte din metodele de tratament ce folosește căldură pentru ameliorarea diferitelor afecțiuni având un rol decontracturant și relaxant.

[8.11.2014http://www.copiisuflete.ro/rizotomie-dorsala-selectiva]

crioterapia-este o metodă deosebit de eficientă pentru combaterea spasticității având și un rol miorelaxant. Tratamentul medicamentos în cazul spasticității are doar efecte parțiale asupra afecțiunii iar tehnicile specifice medicinei fizice au și ele efecte limitate.

Cercetătorii s-au îndreptat spre găsirea unor noi metode care sa dea roade în tratamentul spaticitatii. Plecând de la confirmarea că temperatura are un rol important în excitabilitatea normală s-a aplicat ideea reducerii temperaturii musculare cu scopul reducerii spasticitătii. În urma unui studiu realizat de Osvaldo Miglieta pe 40 de pacienți dintre care 30 erau cu hemiplegie s-a urmărit evoluția clonusului înainte și după scufundarea membrului în apă rece cu o temperatură de 70 menținând membrul scufundat 10,20 și 30 de minute.

S-a constatat că clonusul descrește cu 20% la persoanele ce au ținut membrul scufundat 10 minute, 67% la cele cu 20 de minute și 87% la cele cu 30 de minute. Ea se aplică acolo unde pacientul suportă această terapie. [Kiss I,1989,p 67]

rizotomia dorsală selectivă-reprezintă o intervenție direct pe nervii coloanei vertebrale de aceea prezintă și anumite riscuri destul de mari cum ar fi pierderea totală a răspunsului motor de la anumite grupe de mușchi de la nivelul membrelor inferioare. Această intervenție a dat rezultate foarte bune în cazul persoanelor cu spasticitate mai ales la copii;ea constă în divizarea rădăcinilor nervoase dorsale ce transmit impulsuri de la mușchi la coloană în 3-5 fascicole, urmând apoi stimularea electrică a fiecăreia pentru a fi identificate cele care produc spasticitate.

Fascicolele ce produc spasticitatea sunt secționate iar celelalte normale rămânând intacte. Rizotomia dorsală poate reduce permanent spasticitatea și îmbunătăți funcțiile motorii. Vârstă ideală pentru intervenție este între 2-5 ani dar este aplicată cu success și la adolescent și adulți.

Intervenția este aplicată doar în cazul în care nu mai există alte opțiuni deoarece odată secționate rădăcinile nervoase pesoana va rămâne cu o invaliditate permanentă,indiferent de eficiența terapiei practicată în viitor,circuitul creier-nervi-mușchi care monitorizează și controlează mișcarea va fi deschis dar nu și funcțional.

Odată cu operația dispar contracturile deoarece cauza este eliminată prin intervenție;doar în cazul unor contracturi mai severe va fi nevoie de aparat gipsatori de intervenție chirurgicală.Aparatul gipsat se aplică săptămânal și are rol de a crește lungimea mușchiului printr-o întindere înceată ce durează cam 3-5 săptămâni.

[8.11.2014 http://www.copiisuflete.ro/rizotomie-dorsala-selectiva]

Fig. nr. 11 Realizarea rizotomiei dorsale selective

[ http://www.copiisuflete.ro/rizotomie-dorsala-selectiva]

Cap II Organizarea cercetării

În fiecare recuperare a afecțiunilor de orice fel se începe mai întâi cu o evaluare a pacientului, cu o realizare a anamnezei acestuia oferindu-ne astfel informațiile necesare intocmirii unui plan de tratament adecvat. Prin realizarea anamnezei aflăm informațiile necesare despre durere, localizarea si caracterul ei, diferite tulburări de sensibilitate s-au modificări ale mobilității articulare.In rezolvarea acestor lucruri s-au aplicat diferite teste din a căror valori reiese starea inițială a pacientului printre care:testingul muscular și articular oferind prin intermediul acestora informații legate de funcționalitatea segmentelor afectate precum și posibilitatea acestora de a-și imbunătăți statutul dar si alte teste privind evaluarea spasticității,a echilibrului,a reflexelor ori a autonomiei de deplasare.

Testingul muscular

Este o modalitate obiectivă de apreciere a valorii funcționale a unui mușchi. Prin acest tip de testing se analizează clinic forța de contracție a tuturor grupelor musculare. Pentru a putea realiza corect acest lucru, kinetoterapeutul trebuie să cunoască foarte bine anatomia corpului uman precum și mișcările realizate de grupele musculare.

Testingul articular

Prin acesta se determină amplitudinea de mișcare articulară utilizându-se metoda goniometrică reprezentată de un instrument gradat cu ajutorul căruia se măsoară care sunt unghiurile realizate de o mișcare.

Obiectivele tratamentului la pacientul cu tetrapareză spastică:

Creșterea mobilității articulare si a forței musculare;

Reproducerea si invățarea unor scheme de mișcare normale;

Combaterea pozițiilor vicioase de tipul retracturilor;

Corectarea tulburărilor de control,coordonare si echilibru;

Reeducarea mersului;

Antrenarea abilităților necesare traiului zilnic (ADL-urile);

Reeducarea respiratorie si a capacității de efort;

Realizarea unor posturări corecte in perioada de imobilizare;

Imbunătățirea motilității.

Programul kinetoterapeutic cuprinde:

Posturări- sunt folosite cu scopul de a corecta progresiv anumite posturi vicioase ale segmentelor, ele urmăresc creșterea amplitudinii de mișcare a unei articulații precum si stimularea neuromusculară la nivelul acesteia pregatind-o pentru programele de recuperare specifice aplicate.

Mobilizările articulare- sunt utilizate pentru menținerea și creșterea amplitudinii articulare fiind folosite si in prevenirea instalării rectracturilor și a contracturilor la nivelul articulației. In cazul instalării unei come in urma unui traumatism cranio-cerebral de unde rezultă și o paralizie cerebrală mobilizările sunt recomandate să se efectueze încă din timpul comei s-au încă din prima zi după ce pacientul își revine dar tetra/hemipareza este instalată, acest lucru duce la scurtarea perioadei de refacere dar crește și eficiența recuperării.

Mobilizări pasive

Acestea se execută progresiv pe fiecare articulație în parte utilizându-se toată amplitudinea articulară a fiecărei articulații. Mișcările executate în kinetoterapia pasivă sunt de la cele mai simple cu o intensitate scăzută la cele mai complexe crescându-se totodată și intensitatea.

Kinetoterapia pasivă este aplicată pe pacient de kinetoterapeut în momentul în care pacientul nu prezintă activitate musculară; prin aplicarea ei se urmărește menținerea amplitudinii articulare posibile la acel moment dar și creșterea acesteia pe parcurs utilizând diferite tehnici cum ar fi Kabath s-au întinderea tendomusculară. Tot prin kinetoterapia pasivă se realizează și troficizarea articulațiilor, scăderea contracturilor și a retracturilor, profilaxia edemelor de imobilizare și facilitarea circulației venoase.

Fig.nr. 12 Mobilizări pasive

[ http://terapiipentrudurere.ro/servicii/kinetoterapie]

Mobilizările autopasive

Ele sunt executate de pacient, fie cu ajutorul unor instalații s-au doar a unor obiecte ori mișcări simple, in momentul în care persoana și-a recăpătat o parte din forța musculară și simte limita articulară precum și punctul dureros.

Mișcările se pot repeta și în lipsa kinetoterapeutului dar urmărind cu strictețe instrucțiunile acestuia.

Mobilizările active

Sunt folosite în refacerea forței musculare fiind introduse treptat în programul de recuperare în momentul în care pacientul prezintă forță musculară minim 2. Prin utilizarea lor se urmărește creșterea sau menținerea forței musculare, a amplitudinii articulare, reeducarea controlului, coordonării și a echilibrului precum și a circulației venoase de întoarcere.

Terapia ocupațională

Este terapia ce include gesturile folosite în viața de zi cu zi dar și cele folosite pe plan profesional în scopul solicitării funcțiilor deficitare precum și a reintegrării pacientului în mediul familial, social și profesional în cel mai scurt timp. In cadrul acestei terapii pacientul este reînvățat să-și folosească membrele afectate și să se descurce în realizarea lucrurilor esențiale.

Fig. nr. 13 Panou folosit în terapia ocupațională

[ https://simymichelle.files.wordpress.com/2014/03/dsc00499.jpg]

Fig. nr.14 Terapie ocupațională

[ http://fundatiasperanta.ro/wp-content/uploads/2012/03/colaj-1.jpg]

Masajul

În acest caz sunt folosite numai anumite tehnici de masaj cu rol de decontracturare,de relaxare a musculaturii, el se face de obicei înaintea începerii programului kinetoterapeutic facilitând realizarea mișcărilor din cadrul programului aplicat.

Fig. nr. 15 Masaj

[http://static.izzyreduceri.ro/storage/32000/3612/dea06be46eb6b0266e723d24cc678e5e.jpg]

Data și locul cercetării

Studiul efectuat s-a realizat pe un adolescent la ‘’Centrul de educație incluzivă’’, Brașov, în perioada septembrie 2014-mai 2015, urmărind timp de 9 luni evoluția pacientului.

Am urmărit efectele aplicării programului recuperator asupra pacientului.

Pacient în vârstă de 13 ani cu tetrapareză spastică.

Până la vârsta de 9 ani pacientul a fost declarat clinic sănătos. Acesta a suferit un accident de mașină în urma căruia s-a ales cu un traumatism cranio cerebral de unde a rezultat și tetrapareza spastică. A stat în comă o lună și jumătate iar în acest timp nu a primit tratament de specialitate pentru tetrapareza instalată.În urma imobilizării îndelungate la pat acesta a suferit și escare.

Din cauza poziției și a timpului destul de îndelungat petrecut la pat pacientul a dezvoltat și o scolioză în S pe lângă escare. Timp de doi ani după traumatism pacientul nu a urmat nici un program de recuperare intervenindu-se abia după acest timp. Pacientul s-a prezentat la cabinetul Centrului de Educație incluzivă în faza flască a afecțiunii iar după un an jumatate de recuperare realizată la centru a ajuns în faza spastică.

În urma traumatismului cranio-cerebral pacientul prezintă deficit amnezic cu un IQ de 72 fiind afectată și motricitatea fină.

Planul lucrării

În prima etapă am cercetat literatura de specialitate din care am preluat informații cu privire la aplicarea tratamentului de recuperare dar și la existența bolilor colaterale. Am comunicat kinetoterapeutului mijloacele și metodele aplicate precum și de ce au fost alese aceste metode.

În a doua etapă am trecut la analizarea pacientului care a fost informat în privința activității și a programului de recuperare ce urmează a fi aplicat precum și obiectivele urmărite. Tot aici i s-a explicat pacientului necesitatea aplicării programului de recuperare și importanța acestuia în atingerea obiectivelor urmărite.

În a treia etapă s-a aplicat metodele de kinetoterapie și schema de tratament întocmită cu ajutorul kinetoterapeutului realizându-se testări inițiale si finale.

În ultima fază s-a concluzionat cât de eficiente au fost metodele aplicate precum și evoluția pacientului.

Mijloace folosite în procesul de recuperare

La începutul procesului s-au folosit rulouri ce au fost așezate sub articulațiile membrelor inferioare în anumite exerciții, mingi de mărimi mici, mingi de masaj pentru stimulare senzorială.

Pe parcurs după ce s-au trecut la mișcările activo pasive și active s-au folosit următoarele:

baston;

săculeți cu nisip;

minge Bobath;

paralele;

spalier;

bandă;

saltea;

masă de masaj;

masă multifuncțională.

Metode și tehnici de cercetare utilizate

Metoda studiului bibliografic

Constând în parcurgerea referințelor bibliografice din biblioteca Universității Transilvania precum și date informaționale computerizate;

Metoda observației

Folosirea acestei metode a stat la baza investigațiilor prin stabilirea a ce este mai important de consemnat în fișa individuală a pacientului precum și la formarea obiectivelor în etapele următoare a programului de tratament.

Ea stă la baza acestei cercetări stabilindu-se în urma ei cauzele producerii paraliziei cerebrale precum și care sunt cele mai indicate mijloace și metode în vederea realizării unui program de recuperare eficient.

Metoda anchetei

Se realizează prin discuția directă cu pacientul și cu familia acestuia. Ea avut un rol deosebit de important în obținerea datelor necesare cunoașterii pacientului realizându-se anamneza prin dezvăluirea condițiilor accidentului.

Prin intermediul anchetei datele au fost culese de la pacient dar pentru o descriere amănunțită informațiile au fost completate cu datele înscrise în documentele medicale.

Metoda experimentului propriu-zis

Se observă reacția pacientului față de metodele de tratament dar și cât de bine se adaptează acestora s-au nu.În urma ei și în funcție de pacient se hotărăște ce anume se scoate din programul de recuperare s-au ce se mai adaugă.

Metoda grafică

În urma acestei metode în care sunt reprezentați grafic parametrii folosiți și indicii măsurați se observă evoluția sau stagnarea pacientului în urma programului aplicat.

Prezentarea cazului

Fișă de observație

Nume și prenume: M.A

Vârstă: 14

Sex: M

Domiciliu: Brașov

Ocupație: Elev

Diagnostic: Tetrapareză spastică post Tcc

Diagnostic secundar: Scolioză în S, deficiență mintală ușoară

Evaluare neurologică

prezintă spasticitate;

semnul Babinski pozitiv la ambele membre inferioare, la stângul mai accentuat;

mersul este posibil doar în cazul transferului de pe un loc pe altul dar cu sprijin și pe distanțe scurte însoțit de pierderi de echilibru;

ROT exagerate;

Examen fizic:

La examinarea fizică pacientul prezintă o postură vicioasă cu membrele inferioare în semiflexie. Prezintă o scolioză în S fapt ce atrage și o postură incorectă a trunchiului, umerii nefiind pe aceiași linie iar linia bazinului fiind și ea modificată. La palpare se simte spasticitatea musculară pe fiecare segment precum și rigidate la nivelul articulațiilor în executarea extensiei.

Metodele de evaluare utilizate sunt:

evaluarea forței musculare segmentare;

evaluarea spasticității;

evaluarea coodonării;

evaluarea reflexelor;

evaluarea autonomiei de deplasare;

evaluarea mobilității articulare;

evaluarea activităților cotidiene.

Forța musculară segmentară-evaluarea s-a realizat la nivelul musculaturii membrului inferior stâng pe ischiogamieri și al membrului superior stâng pe biceps.

Tabel 3.Forța musculară segmentară-scală de evaluare.

Forța musculară membrul inferior stâng

Forța musculară membru superior stâng

Tabel 4.Evaluarea spasticității-scală de evaluare.

Evaluarea spasticității s-a realizat pe mușchiul solear la membrul inferior și la nivelul bicepsului la membrului superior.

Evaluarea coordonării mișcărilor

Se aplică proba’’indice-nas’’-Pacientul este rugat să-și atingă nasul cu degetul arătător.

Prezența semnului Babinski-evaluare inițială

Tabel 1-interpretarea ROT evaluare inițială.

Prezenta semnului Babinski –evaluare finală

Tabel 2-interpretarea ROT evaluare finală.

Evaluarea autonomiei de deplasare-se evaluează modalitatea de deplasare a pacientului

Tabel 5. Autonomia de deplasare-scală de evaluare.

Evaluarea autonomiei de deplasare

Evaluarea mobilității articulare

Scala de incapacitate Barthel – această scală măsoară performanțele pacientului în diferite activități zilnice inspirate din viața cotidienă în funcție de ajutorul din partea celorlalte personae.

Cuantificarea gradului de independență se realizează după următorul punctaj:

100 puncte – corespunde unei autonomii complete (scorul maxim);

60 puncte – semnifică independență asistată;

75 puncte – cvasiindependență.

Tabel 6. Evaluare performanțelor pacientului-scală de evaluare.

Evaluare inițială

Scor total 85 puncte

Evaluare finală

Scor total 95 puncte

Alcătuirea si modul de aplicare a programului kinetic.

În aplicarea programului de recuperare este recomandat ca la pacienții cu paralizii cerebrale să se înceapă cu mobilizări pasive indiferent de gradul de afectare a pacientului. Realizând acest lucru intre kinetoterapeut și pacient se formează o legătură permițându-i pe parcurs terapeutului să evalueze corect gradul de amplitudine a mișcărilor dar și forța musculară existența la acel moment.

Prin aplicarea următorului program de exerciții s-a urmărit:

scăderea spasticității prin aplicarea programelor specifice;

îmbunătățirea modelelor de mișcare anormale, spastice și promovarea celor normale;

promovarea tonusului postural cât mai aproape de normal prin reechilibrarea tonusului muscular afectat de spasticitate;

creșterea mobilității articulare;

reeducarea ortostatismului și a activității de transfer;

reeducarea mersului;

câștigarea controlului posturii și a echilibrului;

Ședințele de kinetoterapie s-au executat de 4 ori pe săptămâna iar pacientul nu a mai beneficiat și de alte proceduri terapeutice.

În momentul în care am cunoscut pacientul acesta ajunsese în faza spastică fiind capabil să realizeze și exerciții pasivo-active și unele cu ușoară rezistență.

La centru el a parcurs toate etapele recuperării până în momentul în care eu am avut acces la el realizându-se recuperarea la pat și la marginea patului.

Dozarea exercițiilor: în prima fază s-a mers pe executarea exercițiilor active de 8 ori a câte două serii. Dozarea a fost modificată uneori în cazul în care apărea oboseală s-au discomfort.

În prima fază a recuperării s-au lucrat pe exerciții pasive și de îmbunătățire a mobilității la nivelul articulațiilor membrelor superioare și inferioare.

În următoarea fază s-au continuat cu exercițiile pasivo active adăugând în unele poziții și exerciții active cu ușoară rezistență din partea kinetoterapeutului s-au a forței gravitaționale.

În ultima fază a recuperării s-au continuat cu exercițiile pentru mobilitate,cu cele active și s-au adăugat exerciții cu rezistență,lucrându-se pe dezvoltarea forței.

În prima fază a recuperării s-au executat exerciții pasive:

mobilizări pasive ale membrelor superioare la fiecare articulație începându-se cu degete,articulația pumnului, cotului, umăr;

mobilizări pasive ale membrelor inferioare începând la fel cu degete,articulația gleznei,genunchiului și șoldului.

Diagonalele Kabath

diagonala 1 pentru membrul superior la mișcarea de jos în sus în care se realizează flexie-adductie-rotație externă;

diagonala 1 tot pentru membrul superior mișcarea de sus în jos în care se execută extensie-abductie-rotație internă;

diagonala 2 la mișcarea de jos în sus unde se execută flexie-abductie-rotație externă;

diagonala 2 la mișcarea de sus în jos unde se execută extensie-adductie-rotație internă.

Pentru membrul inferior

diagonala 1 mișcarea de jos în sus unde se execută flexie-adductie-rotație externă;

diagonala 1mișcarea de sus în jos unde se execută extensie-abductie-rotație inetrna;

diagonala 2 mișcarea de jos în sus unde se execută flexie-abductie-rotație internă;

diagonala 2-mișcarea de sus în jos unde se execută extensie-adductie-rotație externă.

Kabat pentru trunchi

După o lună și jumătate s-au trecut la exercițiile pasivo active și anume:

ședința se începe cu mobilizări pasive;

flexii extensii ale membrelor executate pasivo active cu ajutorul kinetoterapeutului;

poziția cavalerului servant executată la spalier cu ajutor din partea kinetoterapeutului;

metoda Bobath cu poziționarea pacientului culcat ventral pe minge,se împinge mingea înainte forțând pacientul să ducă mainilie spre înainte pentru sprijin;

tot pe mingea Bobath pacientul este culcat dorsal se menține poziția pentru relazarea musculaturii;

din așezat pe scaun se execută ridicări susținut de kinetoterapeut și revenire la poziția inițială;

În următoarea fază s-au continuat cu exercițiile pasivo active adăugând în unele poziții și exerciții active cu ușoară rezistență din partea kinetoterapeutului s-au a forței gravitaționale.

ședința la fel s-a început cu mobilizări pasivo active apoi cu mobilizări active cu ușoară rezistență;

din patrupedie se menține poziția 1min;

la paralele se execută:mers,mers lateral,mers cu spatele,ridicări pe vârfuri,mers cu ridicarea picioarelor peste diferite obstacole;

la spalier se execută genuflexiuni cu ajutor din partea kinetoterapeutului care acționează asupra corectării poziției;

mers la bandă;

la marginea patului cu săculeți cu nisip de 200g se execută extensia piciorului.

Exerciții pentru membrele superioare:

cu bastonul se execută cerculețe;

tot cu bastonul poziționat vertical se prinde cu o mâna apoi cu cealaltă și se continuă mișcarea până se ajunge în capătul lui;

la masă multifuncțională se fac exerciții ce conțin mișcări de pronatie și supinatie la nivelul mâinii, flexie extensie la nivelul degetelor;

cu bastonul se execută ridicarea acestuia deasupra capului cu menținere 5 secunde apoi revenire;

cu bastonul se executa ridicarea acestuia deasupra capului apoi coborare la nivelul cefei cu menținere 5 secunde și revenire la poziția inițială.

Exerciții pentru coordonare și stimulare senzorială

atingerea policelui cu celelalte degete;

atingerea nasului cu indexul;

pe rulorui de masaj se execută rulări ale palmelor;

Cap III Prezentarea, prelucrarea si interpretarea statistica a rezultatelor

Studiul a fost efectuat pe un pacient cu tetrapareză spastică din cadrul Centrului de educatie incluzivă Brașov în perioada 2014-2015 și a vizat importanța aplicării kinetoterapiei în cadrul afecțiunii.

Traumatismele cranio-cerebrale reprezintă principala cauză de deces la populația cu vârsta sub 40 de ani și este totdată cea mai frecventă cauză de handicap permanent la cei care au supraviețuit unui astfel de traumatism.

Specialiștii atrag atenția că toți cei care au suferit un traumatism cranio-cerebral sever 75% din cei care au suferit o formă medie de astfel de traumatism rămân cu dizabilitați fizice și psihice. Astfel conform datelor Organizației Mondiale a Sănătații 11,5 milioane de europeni care au supraviețuit unui traumatism cranio-cerebral au rămas cu dizabilități fizice s-au tulburări cognitive ori emoționale.

Conform studiului realizat de mine cu privire la importanța kinetoterapiei in recuperarea tetraparezei spastice după un traumatism cranio-cerebral am constatat că în urma schemei de tratament aplicate pacientul a prezentat o imbunățire a stării după cum și graficele reprezintă acest lucru.

Tabel 1. Interpretarea statistică a bilanțului articular la cot

În urma programului kinetoterapeutic aplicat se poate observa o creștere la nivelul membrului superior cu 130 pe flexia activă și 10 0 pe flexia pasivă ;180 la nivelul extensiei active și 220 la nivelul extensiei pasive.

Tabel 2. Interpretarea statistică a bilanțului articular la genunchi.

În urma programului kinetoterapeutic aplicat se poate observa o creștere la nivelul membrului inferior cu 170 pe flexia activă și 180 pe flexia pasivă;150 pe extensia activă și 200 pe extensia pasivă.

Tabel 3. Interpretarea statistică a forței musculare

În urma programului kinetoterapeutic aplicat se constată o creștere de o forta

Tabel 4.Interpretarea statistică a autonomiei de deplasare.

În urma programului kinetoterapeutic aplicat se constată o evoluție in recuperarea pacientului acesta plecând de la un scor de 4 puncte iar după evaluarea finală ajungând la 5 puncte.

Tabel 5. Interpretarea statistică a scalei Barthel

În urma programului kinetoterapeutic aplicat s-a constatat o evoluție in recuperarea pacientului acesta plecând de la un scor de 85 de puncte la evaluarea inițială a ajuns la 95 de puncte la evaluarea finală.

De asemenea s-a observat o imbunătățire și la nivelul reflexelor cutanate și anume semnul Babinski s-a diminuat din intensitate la membrul stâng iar la membrul drept a dispărut.

Rezultatele studiului verifică ipotezele de la care s-a pornit:

in ce măsură aplicarea unui program de kinetoterapie la pacienții cu tetrapareză spastică post traumatism cranio-cerebral aa fost imbunatatita starea de sanatate a subiectului studiat ;

validarea aplicării tehnicilor de kinetoterapie in recuperarea funcțională a unui pacient.

E destul atat?

Concluzii și recomandări

În urma rezultatelor obținute din cadrul programului de kinetoterapie aplicat pacientului s-a ajuns la următoarele concluzii.

Prin folosirea unor tehnici,metode și procedee specifice, adaptate pentru pacientul cu ușor retard mental a dus la recuperarea parțială a deficitelor fizice respective a ajutat la reintegrarea socială și familială a pacientului;

Prin continuarea programului de kinetoterapie învătat în cadrul ședințelor de recuperare din perioada specificată, a dus la apariția unor efecte benefice suplimentare și a făcut ca stilul de viață al pacientului să se schimbe atât din punct de vedere fizic cât și psihic;

Colaborarea dintre kinetoterapeut și pacient a dus la obținerea unor rezultate mai bune;

Prin rezultatele obținute am reușit să subliniez rolul pe care îl are kinetoterapia in recuperarea funcțională a consecințelor provocate de tetrapareza spastică;

Colaborarea dintre kinetoterapeut și pacient pe parcursul tratamentului a dus la obținerea de rezultate bune;

Implicarea pacientului în a-și însuși exercițiile de kinetoterapie a dus la continuarea programului și după terminarea tratamentului;

Activitatea a fost ghidată întotdeauna după răspunsul pacientului și după conștientizarea beneficiilor efectuării fiecărui exercițiu;

Trebuie să specific că nu toate metodele și tehnicile dorite inițial a fi aplicate pe pacient au fost cele mai bune alegeri și au dat rezultate, din acest motiv de-a lungul recuperării au fost schimbate și adaptate conform posibilităților funcționale ale pacientului conform efectelor apărute în urma aplicării acestora.

Exercițiile trebuie aplicate metodic, astfel încât ele să folosească și să recupereze restantul funcțional. Pacientul urmează un program de kinetoterapie gradat de la ușor la mai greu; de la ceva cunoscut, la ceva necunoscut; de la ceva foarte simplu, la ceva complex. Acești pași sunt obligatorii să fie respectați, tocmai pentru dezvoltarea și fixarea unor deprinderi motrice corecte, care să permită efectuarea în continuare a celor învățate și la domiciliu.

Consider că această parte a medicinei și anume kinetoterapia reprezintă baza motorie dar și psihologică de la care un pacient care a suferit un traumatism cranio-cerebral și a rămas cu tetrapareză spastică se poate recupera, astfel încât să devină oarecum independent.

Importanța kinetoterapiei ar trebui să fie cunoscută în domeniul medical și ar trebui să devină un aliat de încredere în lupta împotriva apariției și agravării deficitelor funcționale alături de alte ramuri ale medicinei, respectiv alături de medicamentație.

Recomandări.

Evitarea sedentarismului prin mișcare cel puțin o oră pe zi de 4 ori pe săptămână. În această situație evitarea sedentarismului este esențială deoarece in momentul in care pacientul nu mai face mișcare incepe să regreseze în progresul făcut;

Practicarea exercițiilor de kinetoterapie și la domiciliu pentru a aduce beneficii in plus recuperării dar și pentru a menține amplitudinea articulară și forța musculară câștigate in timpul orelor de kinetoterapie;

Programul de recuperare trebuie să se desfășoare zilnic iar posturile corecte invățate trebuie menținute cât mai mult timp posibil, optim ar fi să fie ținute in permanență pentru a nu pierde progresul făcut;

Pentru ca recuperarea sa fie cât mai rapidă și mai ușoară ar trebui combinată cu hidrokinetoterapie si fizioterapie.

Bibliografie

Antonescu M, 2006-’’Patologia aparatului locomotor”,vol 1,Editura medicală,București;

Arseni C, Nica I, 1983-‘’Traumatismele craniocerebrale în cadrul politraumatismelor’’, Editura medicală, București;

Georgescu B, 1958-‘’Traumatismele craniocerebrale’’, Editura medicală, București;

Kiss I, 1989,-‘’Recuperarea neuro-motorie prin mijloace fizico-kinetice, partea a IIa, editura medicala, Bucuresti.

Lupan N, 2001-‘’Bazele teoretice ale kinetoterapiei’’, Editura Remus,Cluj-Napoca;

PenefundăL, 1996-‘’Curs de neurologie ‘’, Editura U.M.F, Iași;

Robănescu L, Bojan C, Colțos M, 2010-‘’Revista de neurologie și psihiatrie a copilului și adolescentului din România’’,vol 13.nr3,

Robănescu N, 1976,-‘’Readaptarea copilului handicapat fizic’’, partea a IIa (partea speciala), editura medicala Bucuresti.

Simiu M, 2007-Curs de neurologie’’LITO U.M.F.T, Sibiu;

Pe suport electronic

[http://biblioteca.regielive.ro/cursuri/medicina/traumatismele-cranio-cerebrale-traumatismele-coloanei-vertebrale-politraumatismele-70003.html 12.11.2014]

[Gheorghita E, 2013 http://www.mediafax.ro/social/medic-numarul-cazurilor-de-traumatism-cranian-este-in-crestere-recuperarea-neurologica-deficitara-11708849]

[2006, http://www.sfatulmedicului.ro/Leziuni-ale-nervilor-cranieni/paralizia-cerebrala_337]

[ Dolfi A, 2013, http://www.romedic.ro/tetrapareza-spastica-2]

[ Tarcoski B,2014, http://www.copiisuflete.ro/paralizia-cerebrala-este-permanenta-dar-nu-si-invariabila]

[Dolfi A, 2013, http://www.romedic.ro/tetrapareza-spastica-2]

[http://www.desprecopii.com/info-id-2034-nm-Paralizia-cerebrala-la-copil.htm 07.11.2014]

[2009,http://www.elipetromed.ro/infirmitatea-motorie-cerebrala-imc.html]

[http://www.desprecopii.com/info-id-2034-nm-Paralizia-cerebrala-la-copil.htm#_4.11.2014]

[Tarcoski B, 2014,http://www.copiisuflete.ro/paralizia-cerebrala-este-permanenta-dar-nu-si-invariabila]

[https://www.emcb.ro/article.php?story=20120427105530860 7.11.2014]

[Dolfi A, 2013,http://www.romedic.ro/paralizia]

[Tarcoski B, 2014http://www.copiisuflete.ro/paralizia-cerebrala-este-permanenta-dar-nu-si-invariabila]

[10.11.2014 https://www.emcb.ro/article.php?story=20120427105530860]

[2013 ,http://www.boli-medicina.com/articole/boli/paraliziile-cerebrale.php]

[2011 http://www.kineticart.ro/neurologice/paralizia-cerebrala]

[Patriche K, 2009, http://ro.scribd.com/doc/23301130/PARALIZIILE-CEREBRALE]

[2014, http://www.rasfoiesc.com/sanatate/medicina/PARALIZIILE-CEREBRALE-Clasific87.php]

[https://www.emcb.ro/article.php?story=20050926191303884 12.11.2014 ]

[http://www.hadassah-med.com/medical-care/para-med-services/physiotherapy-rehabilitation/department-services/treatment-of-spasticity-with-botox 7.11.2014 ]

[2014,http://electromiografie.info/spasticitatea-si-toxina-botulinic]

[Ramirez F, Steenblock D, Payne A, Darnall L,’’ Medical Hypotheses And Research, Vol. 3, Nr. 2, 2006 http://tratamentcucelulestem.com/wp-content/uploads/2014/02/umbilical-cord-stem-cell-therapy-for-cerebral-palsy.pdf]

[https://www.cellmedicine.com/stem-cell-therapy-for-cerebral-palsy/12.11.2014 ]

[https://ispub.com/IJPN/9/1/8764 11.11.2014]

[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2283351811.11.2014]

[http://cerebralpalsy.org/inspiration/children/nate-scheuer/12.11.2014]

[2011, http://www.copilul.ro/pediatrie/remedii-terapeutice/Ce-este-terapia-Vojta-a9503.html]

[http://isabellelorelai.wordpress.com/2009/07/12/oxigenul-cel-mai-puternic-antibiotic-natural-oxigenarea-hiperbara-o-sansa-in-plus-la-viata-medicina-hiperbara/13.11.2014]

[http://cerebralpalsy.org/information/mobility/orthotics/12.11.2014]

[http://cerebralpalsy.org/about-cerebral-palsy/treatment/therapy/aqua-therapy/10.11.2014]

[http://www.copiisuflete.ro/rizotomie-dorsala-selectiva8.11.2014 ]

Bibliografie

Antonescu M, 2006-’’Patologia aparatului locomotor”,vol 1,Editura medicală,București;

Arseni C, Nica I, 1983-‘’Traumatismele craniocerebrale în cadrul politraumatismelor’’, Editura medicală, București;

Georgescu B, 1958-‘’Traumatismele craniocerebrale’’, Editura medicală, București;

Kiss I, 1989,-‘’Recuperarea neuro-motorie prin mijloace fizico-kinetice, partea a IIa, editura medicala, Bucuresti.

Lupan N, 2001-‘’Bazele teoretice ale kinetoterapiei’’, Editura Remus,Cluj-Napoca;

PenefundăL, 1996-‘’Curs de neurologie ‘’, Editura U.M.F, Iași;

Robănescu L, Bojan C, Colțos M, 2010-‘’Revista de neurologie și psihiatrie a copilului și adolescentului din România’’,vol 13.nr3,

Robănescu N, 1976,-‘’Readaptarea copilului handicapat fizic’’, partea a IIa (partea speciala), editura medicala Bucuresti.

Simiu M, 2007-Curs de neurologie’’LITO U.M.F.T, Sibiu;

Pe suport electronic

[http://biblioteca.regielive.ro/cursuri/medicina/traumatismele-cranio-cerebrale-traumatismele-coloanei-vertebrale-politraumatismele-70003.html 12.11.2014]

[Gheorghita E, 2013 http://www.mediafax.ro/social/medic-numarul-cazurilor-de-traumatism-cranian-este-in-crestere-recuperarea-neurologica-deficitara-11708849]

[2006, http://www.sfatulmedicului.ro/Leziuni-ale-nervilor-cranieni/paralizia-cerebrala_337]

[ Dolfi A, 2013, http://www.romedic.ro/tetrapareza-spastica-2]

[ Tarcoski B,2014, http://www.copiisuflete.ro/paralizia-cerebrala-este-permanenta-dar-nu-si-invariabila]

[Dolfi A, 2013, http://www.romedic.ro/tetrapareza-spastica-2]

[http://www.desprecopii.com/info-id-2034-nm-Paralizia-cerebrala-la-copil.htm 07.11.2014]

[2009,http://www.elipetromed.ro/infirmitatea-motorie-cerebrala-imc.html]

[http://www.desprecopii.com/info-id-2034-nm-Paralizia-cerebrala-la-copil.htm#_4.11.2014]

[Tarcoski B, 2014,http://www.copiisuflete.ro/paralizia-cerebrala-este-permanenta-dar-nu-si-invariabila]

[https://www.emcb.ro/article.php?story=20120427105530860 7.11.2014]

[Dolfi A, 2013,http://www.romedic.ro/paralizia]

[Tarcoski B, 2014http://www.copiisuflete.ro/paralizia-cerebrala-este-permanenta-dar-nu-si-invariabila]

[10.11.2014 https://www.emcb.ro/article.php?story=20120427105530860]

[2013 ,http://www.boli-medicina.com/articole/boli/paraliziile-cerebrale.php]

[2011 http://www.kineticart.ro/neurologice/paralizia-cerebrala]

[Patriche K, 2009, http://ro.scribd.com/doc/23301130/PARALIZIILE-CEREBRALE]

[2014, http://www.rasfoiesc.com/sanatate/medicina/PARALIZIILE-CEREBRALE-Clasific87.php]

[https://www.emcb.ro/article.php?story=20050926191303884 12.11.2014 ]

[http://www.hadassah-med.com/medical-care/para-med-services/physiotherapy-rehabilitation/department-services/treatment-of-spasticity-with-botox 7.11.2014 ]

[2014,http://electromiografie.info/spasticitatea-si-toxina-botulinic]

[Ramirez F, Steenblock D, Payne A, Darnall L,’’ Medical Hypotheses And Research, Vol. 3, Nr. 2, 2006 http://tratamentcucelulestem.com/wp-content/uploads/2014/02/umbilical-cord-stem-cell-therapy-for-cerebral-palsy.pdf]

[https://www.cellmedicine.com/stem-cell-therapy-for-cerebral-palsy/12.11.2014 ]

[https://ispub.com/IJPN/9/1/8764 11.11.2014]

[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2283351811.11.2014]

[http://cerebralpalsy.org/inspiration/children/nate-scheuer/12.11.2014]

[2011, http://www.copilul.ro/pediatrie/remedii-terapeutice/Ce-este-terapia-Vojta-a9503.html]

[http://isabellelorelai.wordpress.com/2009/07/12/oxigenul-cel-mai-puternic-antibiotic-natural-oxigenarea-hiperbara-o-sansa-in-plus-la-viata-medicina-hiperbara/13.11.2014]

[http://cerebralpalsy.org/information/mobility/orthotics/12.11.2014]

[http://cerebralpalsy.org/about-cerebral-palsy/treatment/therapy/aqua-therapy/10.11.2014]

[http://www.copiisuflete.ro/rizotomie-dorsala-selectiva8.11.2014 ]