Rolul Kinetoterapiei In Recuperarea Postoperatorii a Fracturii de Gamba a Piciorului

ROLUL KINETOTERAPIEI IN RECUPERAREA

POSTOPERATORIE A FRACTURII

LA NIVELUL GAMBEI

INTRODUCERE

Kinetologia sau kineziologia – termeni creați de Dally , în 1857 – este o știință, și anume este știința care se ocupă cu studiul mișcării organismelor vii și al structurilor care participă la aceste mișcări. Definiția aceasta este mai mult teoretică, deoarece în accepțiunea ei curentă ea se limitează la unul dintre domeniile kinetologiei, și anume la aplicarea acesteia în medicină (kinetologia medicală). [Sbenghe, 1987, p. 15].

Motivul alegerii temei. Urmarea unui program kinetic, bine structurat reprezintă un factor important în ameliorarea durerilor posttraumatice a dublei fracturi de tibie și peroneu. Un program kinetoterapeutic executat corect ajută la reintegrarea într-un timp mai scurt a pacientului în mediul psiho-socio-familial.

Scopul cercetării de față este acela de a demonstra efectele benefice ale kinetoterapiei în recuperarea leziunilor traumatice la nivelul gambei.

Sarcinile cercetării. Conceperea unui program kinetoterapeutic individualizat și centralizat pe nevoile pacientului. Evitarea suprasolicitării articulațiilor în timpul programului de kinetoterapie pentru a evita eventualele complicații.

Ipoteza cercetarii. Exercițiul fizic executat sistematic și corect sub atenta supraveghere a unui kinetoterapeut reintegrează pacientul posttraumatic mult mai rapid în sfera socio-familială.

CAPITOLUL I. FUNDAMENDATAREA TEORETICĂ

I.1. Anatomie

Osteologia este partea anatomiei care are ca obiectiv studiul oaselor. Oasele reprezintă organe dure și rezistente. Funcțiile oaselor sunt următoarele :

sunt puncte de sprijin pentru părțile moi;

apără organele interne delicate (inimă, plămân etc.);

servesc la inserarea musculaturii devenind pârghii acționate de grupele musculare;

determină forma, dimensiunile si proporțiile corpului;

reprezintă rezerva calcică a organismului;

În funție de raporturi și dimensiuni oasele se grupează în: lungi, plane și scurte. Însă datorită și altor criterii de clasificare, arhitecturale și poziționare în organism, se adaugă și alte trei grupe de oase: pneumatice, sesamoide și suturale.

În lucrarea intitulată ,,Anatomia Omului”, Papilian afirmă că: ,,privit biologic, osul este un organ plastic care se află într-o continuă mișcare interioară, rezultat al continuei sale adaptări la condițiile diferite în care se găsește”

O altă proprietate a osului este aceea de vindecare a fracturilor. La locul traumatismului apare osul desmal numit ,,calus” care sudează segementele osoase. De asemenea contribuie și periostul, acesta fiind o membrană fibroasă care învelește osul pe întreaga sa suprafață exterioară.

Osul este o formațiune care dispune de o bogată vascularizație și inervație. Oasele lungi primesc artere nutritive și artere periostale care se anastomozează (stabilesc o legatură). Inervația osoasă se realizează prin nervii care ajung în cavitatea medulară formând un plex nervos. Nervii periostali alcătuiesc un plex bogat în proprioreceptori.

Procesul prin care se nasc și se formează oasele, dobândind în mod progresiv dimensiunile și forma ce le caracterizează poartă numele de osteogeneză. Trebuie menționat faptul că acest proces este unul complex întrucât în această etapă are loc atât distrugerea cât și formarea os nou. Astfel sunt cunoscute două faze:

osteogeneză primară: procesul de transformare a membranelor conjunctive în țesut osos dând naștere unui os brut dar incomplet diferențiat.

osteogeneză secundară: predomină fenomenele de distrugere și remaniere, osul este modelat până dobândește forma și arhitectura caracteristică unui adult.

Oasele gambei. Tibia

Este un os lung și pereche ce prezinta un corp și două epifize. Inferior se orientează cu epifiza mai mică, prelungirea acesteia fiind medial iar anterior marginea cea mai ascuțită a osului.

Corpul are două curburi, una superioară și o alta inferioară, de unde rezultă și aspectul literei ,,S”. Corpul prezintă trei fețe și trei margini.

Fața medială: plană și netedă, neacoperită de mușchi

Fața laterală: în porțiunea superioară se gasește lanțul longitudinal în care se inseră mușchiul tibial anterior.

Fața posterioară: prezintă o linie oblică unde se găsește gaura nutritivă a osului.

Marginea anterioară: ascuțită poartă numele de creasta tibiei, în jos se termină pe maleola medială.

Marginea medială: pronunțată în porțiunea inferioară

Marginea interosoasă: dă inserție membranei interosoase, aceasta bifurcându-se și delimitând incizira fibulară

Peroneul (fibula) – os lung, pereche, ce prezintă un corp și două epifize.

Corpul este prismatic, triunghiular cu trei fețe ,laterală, medială si posterioară. Marginile peroneului sunt două la număr, anterioară și posterioară, pe cea din urmă inserându-se membrana interosoasă.

Epifiza superioară este reprezentată de capul fibulei , acesta este legat de corp printr-un col, înconjurat de nervul peronier comun, având un rol important în fracturile osului la acest nivel.

Epifiza inferioară este formată dintr-o proeminență turtită, vizibilă sub piele cunoscută sub numele de maleolă laterală. Aceasta se poate palpa și se fractureaza relativ ușor. [Papilian, 1974, p. 8-18,85-87.]

I.1.2 Miologia

Este partea anatomiei care are ca obiect studiul mușchilor și a tuturor formațiunilor anexate lor. Mușchiul striat constituie cea mai mare masă musculară a corpului. [Sechel;Fleancu, 2002, p. 54]

Mușchii gambei sunt împarțiți pe trei regiuni:

Regiunea anterioară:

Mușchiul tibial anterior: originea pe condilul lateral al tibiei și pe fața laterală a acesteia, se inseră pe primul cuneiform și primul metatarsian

Mușchiul extensor lung al halucelui: cu originea pe fața medială a fibulei și se inseră pe a doua falanga a halucelui

Mușchiul extensor lung al degetelor: originea pe fața medială a fibulei, pe condilul lateral al tibiei și se inseră la nivelul degetelor II-V

Regiunea laterală :

Mușchiul peronier lung: origine pe fața fibulei si fața laterală, se inseră pe primul metatars și primul cuneiform

Mușchiul peronier scurt: origine pe fața laterală a fibulei și se inseră la nivelul metatarsului V

Regiunea posterioară :

Mușchiul gastrocnemian: origine pe condilii femurali;inserția pe tuberozitatea calcaneului

Mușchiul solear: se prinde pe fața posterioară a fibulei și pe linia solearului de la nivelul tibiei; mușchii gastrocnemian și solear formează tricepsul sural.

Mușchiul plantar origine pe condilul lateral al femurului; se inseră pe marginea medială a tendonului lui Achile.

Mușchiul popliteu: originea pe condilul lateral al femurului; se inseră pe fața posterioară a tibiei

Mușchiul flexor lung al degetelor: originea pe fața posterioară a tibiei; se inseră pe falangele distale ale degetelor II-V

Mușchiul tibial posterior: origine pe membrana interosoasa; inserția pe osul navicular;

Mușchiul flexor lung al halucelui: origine pe fața posterioară a fibulei; se inseră pe falanga distală a halucelui. [Cioroiu, 2006, p.86-87]

Fig.I.1 Sistemul muscular al gambei vedere anterioară și posterioară [1]

I.1.3 Artrologia

Articulațiile reprezintă un ansamblu de elemente (fibroase ,ligamentare) prin care se unesc oasele între ele. Proprietatea cea mai importantă a unei articulații este mobilitatea ei, trăsatură de bază pentru determinarea funcției și structurii acesteia. [ Cioroiu, 2006, p. 55]

Mijloacele de unire ale articulației genunchiului cu aticulația tibiofibulară:

Capsula articulară unește: femurul, tibia, patela, dar este întreruptă de fața articulară a patelei. Capsula este mai subțire si mai slabă pe partea anterioară si mai puternică pe fața posterioară.

Ligamentul transvers al genunchiului se distinge prin fibrele transversale ce unesc marginile anterioare ale celor doua meniscuri.

Ligamentul incrucisat anterior (cruciatum anterius) se inseră pe aria intercondiliană anterioară tibiei. Acest ligament incrucișat anterior are rolul de a bloca miscarea de translație interioară a tibiei sub femur.

Ligamentul incrucisat posterior (cruciatum posterius) inserția în partea posterioară a ariei intercondiliene. Ligamentul încrucișat posterior reprezintă axul în jurul căruia se realizează rotația automată a genunchiului.

Ligamentul colateral tibial (collaterale tibial) își are originea la nivelul epicondilului medial femural si inserția pe fața medială a difizei tibiale.

Ligamentul colateral fibular (collaterale fibulare) reprezintă principalul stabilizator al genunchiului contra deplasărilor în varum atunci când articulația este în extensie.

Ligamentul popliteu oblic (popliteum obliquum) formează planșeul fosei poplitee ce vine în contact cu artera poplitee.

Ligamentul popliteu arcuat (popliteum arcuatum) se bifurcă în două componente: una tibială si o alta femurală. Tensiunea apare atunci cand mușchiul popliteu este in contracție. [Popescu;Trandafir, 1998, p. 143-144].

Sinoviala se inseră pe marginea cartilajelor articulare de pe tibie, peroneu și femur. Sinoviala secretă lichid sinovial ce ajută la lubrifierea și hrănirea cartilajului (funcție mecanică dar și de apărare împotriva infecțiilor). În cazul unor agresiuni, aceasta se inflamează și secretă lichid sinovial în exces – hidrartroza. [Cioroiu, 2006, p. 57]

I.2. Biomecanica

I.2.1. Biomecanica articulației femuro-tibială

1.Flexia-extensia – principala mișcare, în momentul în care articulația femuro-tibială realizează pârghia de gradul III, deducem că lanțul cinematic este închis, iar în cazul în care lanțul cinematic este deschis, articulația va juca rol de pârghie de gradul I. În cazul în care lanțul cinematic este deschis femurul va rămâne fix, tibia alunecând pe el, iar în cazul în care lanțul cinematic este închis, tibia va fi cea care va rămâne fixă și femurul va aluneca pe tibie.

2.Mișcarea de flexie – începe cu o rostogolire și se termină cu o rotație pe loc. Principalii mușchi ce ajută la realizarea flexiei sunt : bicepsul femural si semimembranosul, cărora li se asociază semitendinosul, gemenii, popliteul, plantarul mic și croiotrul. Flexiei i se asociază și o ușoară mișcare de rotație internă.

3.Mișcarea de extensie – începe cu o rotație a extremitații femurului și se termină cu rostogolirea pe platoul tibial. Mișcarea de extensie este limitată de ligamentul posterior (Winslow), ligamentul încrucișat anterior și posterior, ligamentele colaterale și muschii ischiogambieri. Principalii mușchi ce executa mișcarea de extensie sunt cvadricepsul si tensorul fasciei lata, cărora li se asociază tendonul cvadricepsului și rotula.

4.Rotația internă – externă apare datorită diferenței de înalțime dintre condilii femurali și ligamentele încrucișate. O rotație normala activă la capacitate maximă este de 15-200, iar cea pasivă ajunge la 35-40, mișcare ce se va realiza în jurul unui ax vertical care trece prin centrul spinelor tibiale. Rotația interna este realizată de către mușchiul biceps femural iar cea externă este realizată cu ajutorul mușchilor: semimembranos, popliteu, semitendinos, dreptul intern și croitor. Musculatura ce realizează rotația internă este reprezentată mai bine fața de cea externă, deoarece cea internă este asociată flexiei, o mișcare obișnuită, pe când rotația externa este una excepțională.

5.Înclinarea laterala este limitată de ligamentele colaterale, acestea fiind tensionate la maxim în momentul extensiei și relaxate în poziția de semiflexie. [2]

I.2.2. Biomecanica articulației talo-crurală

La nivelul acestei articulații se realizează mișcările de flexie-extensie ale piciorului pe gambă. Acestea sunt posibile datorită lipsei cartilajului articular și a sinovialei. Mișcările se realizează prin alunecarea astragalului înainte și înapoi pe fața articulară a pensei tibioperoniere.

În repausul pensei, piciorul este în unghi drept față de gambă, moment în care partea posterioară a astragalalul vine în contact cu gamba. Când piciorul începe să se flecteze dorsal, astragalul împinge ambele maleole lateral, astfel depărteaza extremitatea inferioară a peroneului de cea a tibiei.

Rolul ligamentelor articulației tibio-tarsiană este acela de a menține în contact cele două extremitați ale oaselor gambei în mișcările piciorului și în ortostatism. Aceste ligamente trebuie să fie destul de rezistente pentru a contracara greutatea corpului ce apasă pe talus dar și suficient de elastice pentru a permite revenirea în poziția initială a articulației. [Baciu, 1977, p. 420-421]

I.3 Definiția și etiopatogenia fracturilor

I.3.1 Definiția fracturilor

,,Fractura este o întrerupere de continuitate la nivelul unui os, produsă prin acțiunea unei forțe mecanice mai mult sau mai puțin violentă. Cea mai afectată grupă de vârstă este cea cuprinsă între 20-45 ani, în special sexul masculin. De asemenea se înregistrează o creștere a frecvenței ce apare după vârsta de 60 de ani, din cauza osteoporozei senile.”

Se consideră că fracturile reprezintă aproximativ 10% din totalul trumatismelor, sunt de 10 ori mai frecvente decât luxațiile. La nivelul global al organismului, fractura trebuie privită ca o adevarată boală, întrucât osul face parte dintr-un complex biomecanic aflat în strânsă legatură cu celelalte sisteme ale organismului.

I.3.2 Etiopatogenia fracturilor

Traumatismul reprezintă cauza principală a fracturilor. Acesta acționează asupra osului fie printr-un mecanism direct fie printr-unul indirect. O caracteristică importantă a trumatismului este reprezentată de intensitate, cu toate că aceasta poate fi mică, ea poate provoca o fractură în momentul în care osul prezintă o situație patologică anterioară care slăbește rezistența acestuia (osteoporoză gravă).

În funcție de mecanismul care produce fractura, acesta este de două tipuri: → direct

→ indirect

Fracturile directe se produc în momentul în care forța vulnerantă mecanică acționează la același nivel unde se va produce fractura. Acest tip de fracturi prezintă frecvent complicații imediate. Modalitațile de producere sunt următoarele:

Șoc violent direct

Compresie

Strivire

Fracturile apărute astfel provin din marile accidente, cataclisme și se asociază cu leziuni de părți moi.

Fracturile indirecte se produc în clipa în care forța mecanică acționează la distanță de locul unde se va produce fractura. Acest tip de fractură se poate produce prin:

Torsiune (rasucire): în momentul în care o extremitate a osului este fixată iar cealaltă este răsucită forțat, osul va ceda în punctul cel mai slab, zonele de curbură. Exemplu: fractură de gambă la ski deoarece coprul cu genunchiul sunt ,,fixate” și ski-ul se deplasează forțat spre lateral împreună cu piciorul. Rezultă o fractură spiroidă (helicoidală) localizată în 1/3 distală a gambei.

Flexie (îndoire): prin aplicarea forței axiale, simultan pe cele două extremități osoase. Acest mecanism provoacă la adulți fracturi complete, iar la copii fracturi incomplete ,,în lemn verde” ce se cracterizează prin ruperea unei singure corticale.

!!!Acționează doar pe oasele curbe.

Compresie (turtire): forța acționează doar în axul osului și determină o fractură la nivelul epifizei. Acest tip de mecanism produce fracturi de talus, pilon tibial în caderile de la înălțime.

Fracturile sunt cominutive cu dificultați de tratament deoarece sunt plasate în proximitatea articulației.

Tracțiune (smulgere): provocarea fracturilor prin acest mecanism se realizează în urma unor contracții musculare violente, determinând smulgerea inserției tendinoase. Localizarea este de obicei la nivelul epifizelor și sunt cunoscute sub numele de ,,smulgeri de fragemente osoase”

Mecanismele mixte sunt acele mecanisme care acționează combinat și se întâlnesc în cadrul marilor traumatisme.

I.4 Patologia fracturilor

Caracterizată prin:

Poziția fragmentelor osoase

Forma și numărul de fragmente

Starea osului fracturat

Vârsta pacientului

Comunicarea cu exteriorul

Conform domnului doctor Iosif Șamotă, în funcție de poziția fragmentelor fracturile sunt →incomplete

→complete

Fracturile incomplete cuprind patru forme:

Prin inflexiune ,,în lemn verde”: întâlnită numai la copii se datorează alesticității oaselor la această vârstă și se caracterizează prin fracturarea corticalei dinspre convexitatea osului și ruperea periostului, însa corticala de pe partea concava nu se fracturează.

Deformea în grosime ,,în inel”: se produce o dizlocare trabeculară care interesează întreaga circumferință osoasă, cu mențiunea că periostul nu se rupe. La examenul radiologic, osul fracturat apare în zona respectivă ,,îngroșat în inel”. Se produce prin impactare.

Înfundarea: tipul acesta de fractura se observă la oasele craniului, apare prin acțiunea directă a unui factor mecanic care ,,împinge” fragmentele osoase spre cavitatea craniană

Fisura osoasă: este un tip de fractură care intersează osul adult dar nu afectează forma generală a osului. În practica medicală se evită termenul fisură, corect și profesional folosindu-se exprimarea ,,fractură fără deplasare”

Fracturile complete: fragmentele osoase se deplaseaza între ele, pierzându-se astfel contactul normal anatomic. Această deplasare se poate realiza prin:

Translație: deplasarea laterală dar cu păstrarea contactului parțial între cele două fragmente osoase.

Angulare: fragmentele osoase își păstrează contactul dar la nivelul focarului se produce o angulare a diafizei sub influența tonusului muscular

Declalaj: apare atunci când cele două fragmente se rotesc în sensuri diferite, dar in jurul propriului ax.

Încălecare: caracterizată prin apropierea celor două epifize ale osului fracturat.

Diastazis : prin acțiunea mușchilor se îndepărtează fragmentele osoase între ele (fractura de rotulă / olecran)

Expulzare: caracterizată printr-o deplasare la distanță a unui fragment de os fracturat, se poate produce și fără distrugerea continuității tegumentului sau a eliminării la exterior a fragmentului osos lezat (fractura cpminutiva, deschisă).

Forma traiectului și numărul de fragmente:

Forma traiectului de fractură poate fi simplă (doar două fragmente fracturate) sau complexă (mai multe fragmente) cu următoarele tipuri:

Traiectul transversal: produs prin traumatisme directe sau indirecte, prin inflexiune; sunt fracturi stabile.

Traiectul oblic: se produce prin mecanism direct, prezintă mare potențial de deplasare; fractura instabilă.

Traiect spiroid: apare prin mecanism de torsiune, fractura are o formă helicoidală și este instabilă.

Traiectul cominutiv: focarul care prezintă mai multe fragmente, această fractură se produce prin mecanism direct sau combinație de forțe.

Traiectul segmental: prezența a două traiecte de fractură localizate la nivel diferit, între acestea rămâne un segment de os diafizat. Segmentul intermediar poate fi și el fracturat, astfel rezultă o fractura segmentală cominutivă.

Traiectul de fractură cu lipsă de os: prin expulzie fragmentul osos se găsește la mare distanță de focar sau este chiar exteriorizat printr-o zonă de leziune tegumentară. Un astfel de os fracturat pune probleme terapeutice deosebite.

Din punct de vedere al stării osului fracturat, fracturile pot fi:

Pe os normal: prin traumatisme violente.

Pe os dismetabolic(osteoporoză, osteomalacie): fractura se produce, de obicei, printr-un mecanism mai puțin violent.

Pe os patologic: fractura se produce printr-un traumatism minor, poate chiar fiziologic, spre exemplu mersul normal.

Fractura ,,de oboseală”: categorie specială, apare pe os normal în anumite tipuri de solicitare, în special la persoanele care lucrează cu intrumente care trepidează. Mai este întâlnită și la nivelul metatarsienelor purtând numele de ,,fractura mărșăluitorilor” (a infanteriștilor) localizată pe colul metatarsienelor II sau III.

În funcție de vârsta pacientului:

Fracturi obstreticale: pot fi spontane sau accidentale, apar în timpul manevrelor de extragere a fătului.

Fracturile copilului și ale adolescentului.

Fracturile vârstei a treia.

Comunicarea cu exteriorul este un criteriu anatomopatologic important deoarece are implicații deosebite pentru conduita terapeutică. Din acest punct de vedere, fracturile pot fi:

Închisă: segmentul fracturat este integru anatomic.

Deschisă: segmentul prezintă o leziune tegumentară, fapt ce pune focarul de fractură în legatură directă cu exteriorul. [Șamotă, 1996, p. 11-18,]

Fig.I.2 Tipuri de fracturi [3]

Exemplificând concret, Poenaru clasifică fracturile tibiei în:

→ fracturi ale extremitații proximale.

→ fracturi metafizo-diafizare.

→ fracturi diafizare ale tibiei și peroneului.

→ fracturi ale extremității distale tibiale.

Fracturile extremitații tibiale-proximale (platoului tibial)

→ unituberozitare (traiect vertical, oblic, infundare)

→bituberozitare (traiect în ,,Y”, ,,V”, ,,T”)

Reprezintă fracturile care interesează cei cinci centimetri proximali, având un traiect intraarticular ceea ce are repercursiuni funcționale grave asupra articulației genunchiului. Cel mai frecvent aceste tipuri de fracturi se produc într-un mod indirect prin mișcări de valgus exagerat – fracturi ale platoului tibial extern (75% dintre cazuri); varus forțat – fracturi la nivel platoului tibial intern(10% dintre cazuri); șoc vertical – fractură bituberozitară (căderi de la înălțime).

Fracturile metafizo-diafizare ale tibiei

Fracturi cu sediul la unirea epifizei proximale tibiale cu diafiza. Cel mai frecvent se produc prin mecanism direct dar și indirect. Traiectul fracturii este orientat în jos și înspre anterior. Mecanismul de producere de cele mai multe ori este cel mecanic (accidente rutiere, agresiune); mai puțin întâlnite sunt cele prin mecanism direct (cădere cu genunchi flectat). De cele mai multe ori traiectul fracturii este orientat în jos și spre anterior. Sub acțiunea cvadricepsului fragmentul proximal va fi ascensionat și deplasat spre anterior, pe când cel distal va fi deplasat posterior și în sus, în aceste cazuri pot apărea leziuni ale pachetului vascular popliteu.

Fracturile diafizare ale tibiei și peroneului

Se pot realiza prin: mecanism direct, sub acțiunea unui agent traumatic (agresiune) și pot rezulta leziuni tegumentare importante. Prin mecanism indirect, cele mai frecvente cazuri fiind cele prin torsiune sau inflexiune.

→ Simple sau complexe în funcție de traiectul de fractură:

Simple:

Transversale;

Oblice cu traiect scurt sau lung;

Spiroide;

Complexe:

Fractură cu al treilea fragment (în formă de aripă de fluture).

Fractură bifocală -2 focare ce izolează un fragment diafizar.

Cominutive – cu multiple fragmente și instabile.

Fracturile extremității distale ale oaselor gambei

→ extraarticulare: mecanism indirect.

→ supraarticulare ale gleznei : → a. pilonului tibial;

→ b. maleolelor;

Fracturi ale pilonului tibial: interesează epifiza distală a tibiei, relativ frecvente, prezintă risc crescut a unei evoluții spre artroza gleznei; se produc prin mecanism indirect, prin cădere de la înălțime, poziția piciorului influențând tipul fracturii.

Fracturile maleolare: fracturi ce se produc la nivelul maleolelor tibială și peronieră.

Fracturi Fractura maleolei peroniere se produce prin inversiunea forțată a piciorului.

unimaleolare Fractura maleolei tibiale se produce prin eversiunea forțată a piciorului.

Fracturi bimaleolare: ambelor maleole.

Fracturi trimaleolare: fractura bimaleolară plus fracturarea maleolei tibiale posterioare sau anterioare. [Poenaru, 1994, p. 181-182; 189; 195-197]

I.5 Simptomatologie

Se definitizează prin anamneză, examen local și semne locale.

I.5.1 Anamneza

Semnele și simptomatologia fracturilor depind de severitatea traumatismului. Pe baza datelor anamnestice și a examenului local, se evidențiază următoarele:

momentul și condițiile producerii fracturii.

tipul de mecanism.

caracteristicile durerii.

prezența altor leziuni traumatice.

dacă s-a acordat primul ajutor.

I.5.1 Examenul local constă în observația obiectivă și înregistrarea informațiilor subiective

I.5.2 Semnele locale

Tabel.I.1 Simptomatologia fracturilor evidențiată prin semnele locale.

[Șamotă, 1996, p. 18]

I.6 Diagnostic

Diagnosticarea fracturilor se realizează prin intervenții clinice și paraclinice.

Examene clinic: diagnostic diferențial, inspecție, palpare

Diagnostic diferențial

Examane paraclinice:

examen radiologic – metodă de diagnostic imagistic;

-realizat prin două incidențe (față și profil) la un unghi de 90°;

-se realizează: -radiografii ale celor două membre în scop comparativ;

-celor două articulații învecinate ale focarului de fractura;

– în urgență și la 14 zile după traumatism; [Ungurianu, 2010, p. 50]

CT – tomografia computerizată: – metodă de diagnostic imagistic;

-folosește razele X pentru a efectua imagini detaliate de o acuratețe exactă ale structurilor oricărui sergment corporal; [4]

RMN – procedură ce folosește un câmp magnetic cu radiofrecvență și intensitate mari pentru obținerea unuor imagini multiplan ale corpului uman, evidențiind leziunile cu precizie milimetrică. [Ungurianu, 2010, p. 53]

Scintigrafia osoasă – metodă non invazivă ce se realizeză la 2-3 ore după injectarea intravenoasă a radiotrasorului cu tropism osos; [5]

I.7 Tratamentul complex al fracturilor

I.7.1 Tratament ortopedic

În cazul fracturilor stabile, traiect transversal fără cominuție este valabilă contenția gipsată. În primă fază aparatul gispat femuro-gambo-pedios se menține 2- 2 ½ luni, apoi se utilizează o cizmă gipsată care va lăsa genunchiul pacientului liber, astfel acesta poate merge cu încărcare.

Metoda Bohler poate fi folosită în cazul fracturilor instabile, modata presupunând o tracțiune continuă cu o broșă Kirschner transcalcaneană timp de 3-4 săptămâni, calusul fibros stabilizând focarul de fractură. Ulterior are loc imobilizarea în aparat gipsat până la 2 ½ -3 ½ luni.

Avantaje ale metodei Bohler: ușor de aplicat, considerabilă reducere a axelor gambei.

Dezavantaje ale metodei Bohler: internare prelungită, deplasările ulterioare pot fi urmate de calusuri vicioase.

I.7.2 Tratament chirurgical

Conceptul de osteosinteză biologică este preferat atât de chirurgi cât și de pacienți în detrimentul celorlalte metode deoarece este net superior, folosind tija centro-medulară zăvorâtă care favorizează circulația periostală.

,, Zăvorârea uni- sau bipolară permite extinderea osteosintezei cu tijă și la fracturile înalte și joase și mai ales la fracturile complexe foarte instabile (…) Zăvorârea statică se aplică în special fracturilor cominutive, neutralizând forțele de rotație și împiedicând telescoparea fragmentelor(..) Zăvorârea dimanică recomandată în cazul fracturilor simple distale sau proximale.”

În ceea ce privește fracturile deschise, tratamentul acestora trebuie aplicat urgent complet și definitiv. Gestul cel mai important îl reprezintă osteosinteza, pentru că ajută la consolidare, la vindecarea leziunilor și la prevenirea infecțiilor.

Fig.I.3 Tija Grosse-Kemf zăvorâtă static

[Nicolescu;Raveica;Ojoga, 2008, p. 164- 165]

I.7.3 Tratamentul prin crioterapie

Reprezintă utilizarea locală sau generală a temperaturilor joase în terapia medicală. Ea este folosită pentru a trata o varietatea de afecțiuni maligne sau beningne.

Durerea și spasmul muscular sunt răspunsuri normale în cazul unei leziuni. Proteina numită colagen este componenta de bază a mușchilor, tendoanelor și ligamentelor. Acesta acționează ca o ,,bandă de cauciuc” asta însemând că se întinde când i se aplică o tensiune și revine la normal când tensiunea este eliberată, însă dacă este întins prea mult, se rupe. În acest proces, vasele de sange se rup iar celule sanguine și sângele ajung printre fibrele musculare. Astfel la nivel tegumentar se observă tumefacții și echimoze.

Gheața aplicată în acest caz reduce tumefacția și reduce viteza de eliberare a factorilor chimici care provoacă durere. De asemenea scade sensibilitatea reducând abilitatea nervului de a conduce impulsul nervos. Aplicarea gheții reduce spasmul muscular reducând abilitatea musculaturii de a menține contracția (contractilitatea).

Mecanismul de acțiune a crioterapiei cunoaște 3 faze:

-transferul de căldură

-lezarea celulelor

-inflamarea

Transferul de căldură: mecanismul prin care crioterapia distruge celulele țintite este un transfer rapid a căldurii de la nivelul pielii la un disipator de căldură. Cel mai folosit este azotul lichid care atinge punctul de fierebere la -196° C. Rata transferului de căldură este direct proporțional cu diferența de temperatură dintre piele și azotul lichid. Când este folosită tehnica crioterapiei cu spay, azotul lichid este aplicat direct pe piele și evaporarea (transferul de caldură) se petrece la nivelul pielii care are o temperatură constantă și și este transformat rapid în azot lichid. Acest proces rezultă din evaporarea azotului care se evaporaă (fierbe) aproape imediat.

Lezarea celulelor are loc în timpul ,,dezghețului”. Datorită condițiilor intracelulare hiperosmotice, cristalele de gheață nu se formează până la -5° spre -10° C. Transformarea apei în gheață concentrează soluțiile extracelulare și rezultă un gradient osmotic la nivelul membranei celulare, cauzând un traumatism ulterior. Înghețul rapid și dezghețul încetinit, maximizează afectarea țesutului până la nivelul celulelor epiteliale și este recomandat pentru tratarea afecțiunilor maligne.

Inflamarea. Ultimul răspuns la crioteparie este inflamarea care apare ca un eritem sau edem. Inflamarea reprezintă răspunsul la necrobioză și ajută la distrugerea celulară locală. Un tratament crioterapeutic minuțios duce la separarea membrane, fapt ce cauzează apariția unor mici pustule.

Pentru combaterea inflamației se utilizează următoarele tehnici:

-a pulverizării

-a aplicării de gheață. [6]

-metoda crioprob care este o adevărată inovație a tehnologiei din ultimele decenii, întreaga metodă constă în utilizarea unui instrument compus dintr-un compresor, un reglator al circulației Heliului, unități de controlare a temperaturii și o sondă prevăzută cu un vârf de răcire. [7]

Fig.I.4 Instrumentul Cryoprobe [8]

Doctorii Stockle U., Hoffmann R., Sudkamp NP., și Haas N. au demonstrat eficacitatea crioterapiei în tratarea edemului postrtraumatic și postoperator. Studiul lor efectuat în 1993 pe un lot de 40 de subiecți (20 crioterapie continuă, 20 crioterapie intermitentă) arată că aplicarea acestei tehnici reduce inflamarea cu pană la 34%. În cazul aplicării postoperator, edemul s-a redus pană la 43%. Crioterapia continuă aplicată timp de patru zile, s-a dovedit foarte eficientă în tratarea edemului posttraumatic și postoperator înregistrând o scădere de 69%. [Stockle;Hoffmann;Sudkamp, 1995, p. 154]

I.7.4 Tratamentul prin masaj

,, Masajul reprezintă o prelucrare metodică a părților moi ale corpului prin acțiuni manuale, în scop fiziologic sau curativo profilactic.” [Ionescu cit. in Cioroiu, 2010, p. 9]

Sechelele posttratament ortopedo – chirurgical se caracterizează prin dureri, redori, hipotrofie musculară, tulburări vasculo-trofice, edeme etc.

Tehnicile de efectuare ale masajului au ca scop ameliorarea circulației sangvine, eliminararea tulburărilor la nivel vascular, asigurarea elasticității formațiunilor capsulo – ligamentare și tonifierea musculară. În cazul fracturilor, masajul este aplicat la distanță de locul unde s-a produs focarul, efectele scontate fiind acelea de calmare și miorelaxare. În vederea obținerii acestora, procedurile se execută lent. Tehnica efleurajului constă în executarea mișcărilor cu palma ducând la un efect sedativ.

Îmbunătățirea circulației sângelui, a troficității locale dar și redobândirea supleții cicatricei posttraumatice sunt obținute prin executarea fricțiunilor ușoare. [Cioroiu, 2010, p. 171-172]

I.7.5 Tratamentul prin hidrokinetoterapie

,,HDK reprezintă ansamblul de exerciții executate cu corpul în imersie, în scopul reeducării unor deficiențe, beneficiind de factorii mecanici, chimici, fizici și termici ai apei (…) aplicarea metodică de către personal calificat, în vederea restaurării, creșterii și menținerii calităților funcționale ale persoanelor cu sindroame sau boli dizabilitante.” [Cioroiu, 2012, p 6]

Stațiunea bipodală reprezintă primul lucru avut în vedere în recuperarea morfofuncțională. Din acest motiv se recomandă HDK datorită efectelor sale asupra organismului:

flotabilitatea corpului;

creșterea forței musculare (mai ales după îndepărtarea gipsului)

stimularea rapidă a vindecării leziunilor

îmbunătățirtea circulației sanguine

Susținerea centrului de greutate este grav afectată din cauza atrofiei musculare instalată pe o perioadă lungă de timp. Pacientul prezintă o imposibilitate, dar și reticență în a sta pe picioare fără ajutor, cârje. Așadar ședințele de hidrokinetoterapie se realizează într-un sistem bine pus la punct și mai ales gradual, atât din punctul de vedere al exercițiilor, cât și al imersiei corpului în apă (parțial sau general). Readaptarea ortostatismului se realizează cu apa la nivelul la care îi permite pacientului să depună un efort fizic dozat, dar în același timp să lucreze în deplină siguranță la dezvoltarea acestei abilități.

O primă etapă o reprezintă readaptarea mersului, urmată de stretching. Mersul în apă este facilitat, astfel înregistrându-se progrese ale menținerii echilibrului și suplețe. Durata și intensitatea exercițiilor cresc gradual, fără a trece de pagul durerii resimțită de către pacient la un anumit moment.

Se înregistrează o rapiditate în recuperarea pacientului posttraumatic în urma paticipării la ședințele de HDK. [Hoppenfeld;Murthy, 2000, p. 29-30]

I.7.6 Tratamentul medicamentos

Medicația are o gamă largă de indicații și o funcție valoroasă în tratarea și vindecarea focarului. În cazul fracturilor, tratamentul medicamentos are în vizor combaterea durerii și reducerea inflamației. În sensul acesta se prescriu medicamente antiinflamatorii și antialgice.

Medicația antialgică este folosită în momentul în care durerile au o intensitate mai mare, atunci se vor face infiltrații de Xilina 1% cu sau fară Hidrocortizon în zone limitate:

-termoleptice – Antideprin și Teperin

-neuoleptice – Taridizin (pentru durerile articulare)

Aspirina de 1-3g/24h poate fi administrată sub formă tamponată sau simpla în funcție de toleranță; algocalmin 2/24h; diclofenac 2/24h; mialgin și piafen mai rar.

Medicația antiinflamatorie: cele mai utilizate sunt: fenilbutazonă, indometacin, piramidon, brufen si percluson. Unguienții folosiți sunt hidrocortizonul sau silina. În majoritatea cazurilor medicația antiinflamatorie și cea antialgică este necesară și trebuie ținut un regim nesodat.

Medicația în fracturi se va face în 3 faze:

În prima fază care se va desfășura în primele zile după fractură va consta în administrarea de calmante și miorelaxante.

În faza secundară care coincide cu a doua săptămână vom administra medicamente pentru consolidarea calusului (anabolizante și vitamina C)

În ultima faza se va incepe calciperatia și vitamina D2.

Medicația trebuie realizată în funcție de pacient și de particulartitățile acestuia. Tot procesul va trebui urmărit îndeaproape pentru a evita eventualele efecte secundare sau dependența de acestea. [9]

I.8 Evoluție și complicații

I.8.1 Evoluția fracturilor

În funcție de amploarea leziunilor consolidarea completă se face în 10-20 săptămâni, osteosinteza ameliorând prognosticul acestor fracturi articulare. Metoda chirurgicală permite o alinire perfectă a segmentelor osoase, lucru ce reprezintă un avantaj, însa prezintă totodată și riscurile oricărei operații invazive. Recuperarea în urma fracturilor este corelată de capacitatea organismului de regenerare, starea de sănătate și vârsta jucând un rol important. În cazul fracturilor în rândul copiilor recuperarea se va face mai ușor, copilul având capacitatea de remodelare și regenerare, în cazul adulților capacitatea de modelare dispare iar locul fracturii va rămâne vizibil existând posibilitatea de formare a unui calus vicios. Greutatea este și ea un factor ce determină perioada de recuperare. Fumatul, consumul cronic de alcool, lipsa de vitamine liposolubile fac ca perioada de convalescența să se prelungească. Aparatul gipsat poate afecta mobilitatea articulară, fiind nevoie de kinetoterapie pentru a putea recupera suplețea articulară. Odata cu imobilizarea gipsată se va instala si atrofia musculară (3% /zi în care mușchiul nu a fost mobilizat) [10]

I.8.2 Complicații fracturilor

Complicații de ordin general – consecința traumatismului, depind de mai mulți factori cum ar fi: organismul și vârsta pacientului, multitudinea leziunilor și violența traumatismului – sunt reprezentate de:

șocul traumatic – care apare în urma unor accidente grave din care rezultă leziuni multiple asociate cu pierderi mari de sânge și cu leziuni viscerale.

! Necesită tratament de urgență în secția de T.I.

embolia grăsoasă – reprezintă migrarea pe cale venoasă în plămâni a unor mici fragmente de măduvă osoasă;

Mai frecventă la tineri, poate fi evitată prin reducerea și imobilizarea corectă a fracturilor.

Manifestările clinice sunt descoperite la un interval de 6 ore până la 7 zile după traumatism. Se caracterizează printr-un sindrom respirator la care se asociază: sindrom neurologic, cutanat și rareori sindrom ocular.

Sindromul respirator: dispnee, cianoză, anxietate, agitație: în cazuri severe, poate evolua până la edem pulmonar acut.

Sindromul neurologic: cuprinde o serie de simptome cum ar fi: cefalee, delir, agitație chiar și comă în situații grave prin afectarea celulelor nervoase.

Sindromul cutanat: face referire la apariția unui purpure localizate în partea antero-superioară a toracelui, a șanțului delto-pectoral, axila și baza gâtului.

Sindromul ocular caracterizat de existența unei hemoragii conjunctivale și modificari ale fundului de ochi.

,,Tratamentul profilactic al emoboliei grăsoase este reprezentat de o imobilizare corespunzătoare a fracturii și de interzicerea transportului unui pacient cu o fractură neimobilizată până la serviciul de ambulanță.”

Coagularea intravasculară diseminată: poate apărea dupa traumatisme severe sau intervenții chirurgicale ample care prezintă tulburări în coagulare.

Tromboflebita: favorizată de o imobilizare riguroasă, aceasta se instalează prin apariția unei stări de neliniște, agitație, anxietate, dureri toracice, dispnee.

! Tromboflebitele sunt adesea prezente și sub aparatul gipsat, fapt ce impune o supraveghere atentă a pacientului pentru a se evita apariția emboliilor pulmonare și instalarea sindromului post trombic.

Complicații de ordin local : →imediate

→tardive

Complicații locale imediate:

1.Leziuni tegumentare fără deschiderea focarului de fractură (contuzii, escorații, hematoane tegumentare).

2.Fracturi cu interesarea suprafețelor articulare.

3.Hidrartroza și hemartroze posttraumatice de vecinătate.

4.Interpunerea de părți moi. se realizează între suprafețele fracturate. Semnele clinice ar fi acelea că lipsesc crepitațiile osoase, deplasarea mare a fragmentelor și dificultatea de a reduce fractura.

5.Asocierea fracturii cu o luxație presupune o recuperare concomitentă.

6.Leziuni vasculare – prin secționarea unor vase de către fragmentele ascuțite, de aici rezultând hemoragii mari. Leziunile unui vas de calibru mare sunt rare însă atunci când nu există posibilități anastomice presupune intervenția chirurgicală prin sutură vasculară sau o grefă masculară

7.Leziuni nervoase –apar in timpul manevrelor de reducere a fracturii și sunt reprezentate de complicațiile ce apar în urma lezării unor nervi de către fragmentele osoase. Exemplele de leziuni multiple sunt următoarele: leziuni mieloradiculare, în fracturile de coloană vertebrală; leziuni ale nervului radial, acestea apar în cazul fracturilor de diafiză a humerusului; leziunile de nerv sciatic popliteu extern în fracturile colului fibulei; leziuni ale nervului ulnar sunt întâlnite în fracturile paletei humerale și fracturile de nerv auxiliar în fracturile colului humeral chirurgical.

8.Fractura deschisă – este una dintre cele mai importante complicații locale imediate. Hematonul postfracturar se pierde prin plaga tegumentară, din cauza comunicării focarului de fractură cu mediul extern. În unele cazuri infecția focarului duce până la osteită sau pseudartroză supurată, procesul de consolidare fiind perturbat. Fractura poate fi deschisă atât dinspre interior spre exterior cât și invers. Atunci când se face dinspre interior spre exterior sunt șanse reduse de infecție, pe cănd în cazul deschiderii focarului de infecție de către un agent extern,dinspre exterior spre interior, șansele de infecție sunt mult mai mari din cauza corpilor străini cu grad de contaminare mare. Fractura deschisă este clasificată de Gustillo-Anderson judecând mai multe aspecte ca: mărimea plăgii tegumentare, gradul de distrucție a musculaturii învecinate, deperiostarea fragmentelor osoase, prezența infecției profunde și prezența acestora.

Complicații locale tardive sunt frecvente.

Consolidarea vicioasă – apare în cazul în care fractura nu a fost redusă corect ori s-a deplasat sub aparatul gipsat. Ea constă în consolidarea incorectă din punct de vedere anatomic al fragmentului osos. Consolidarea vicioasă este mai periculoasă atunci când apare la membrul inferior deoarece acesta este un membru de sprijin. Atunci când osteotomia nu poate recupera consolidarea vicioasă se va face o rezecție osoasă cuneiformă și corectarea dezaxării.

Calusul vicios – este un calus dezvoltat excesiv ce nevesită remodelare osoasă. Calusul vicios apare sub mai multe forme, ca de exemplu: calusul hipertrofic ce apare în fracturile obstreticale; sinostaza între două oase învecinate când afectează funcțiile segmentului respectiv și calusul osteitic. Calusul vicios produce: alterarea funcției unei articulații, o compresiune nervoasă ori devine inestetic, în aceste cazuri calusul devine important.

Întârzierea în consolidare – apare atunci când reducerea fracturii este imperfectă sau imobilizarea nu a fost menținută suficient, în cazuri rare apare din cauze generale ce duc la diminuarea rezistenței organismului. Dacă după timpul necesar în mod normal vindecării fracturii, aceasta nu este consolidată, atunci putem vorbi de întârziere în consolidare. Principalele cauze ce duc la întârzieri în consolidare sunt: reducerea incorectă, imobilizarea incorect și insuficient, tehnica incorectă, infecțiile, tracțiune continuă cu greutate prea mare.

Pseudoartroza (falsa articulație) – se caracterizează clinic prin mobilitatea focarului de fractura și impotența funcțională de grade diferite, nedureroasă. Are trei aspecte anatomopatologice:

Pseudoartroza fibrosinovială.

Pseudoartroza fibroasă.

Pseudoartroza flotanta.

Cicatricile aderente la oasele superficiale – de cele mai multe ori apar din cauza vindecării per secundam a unei plăgi tegumentare, apărute în urma unui accident ori a unei osteosinteze. Se pot vindeca sau ulcera de aici reieșind osteite, plăgi atone sau milignizare

Osteoporoza posttraumatică – cunoscută și sub numele de Sudeck-Leriche sau algoneurodistrofic. Apar din cauza tulburărilor neurovasomotorii dobândite în urma unui traumatism și i se asociază și factorul psihic sau endocrin. Se manifestă prin dureri articulare, atrofie musculară, edem etc. Medicația constă în: vasodilatatoare, calciu, vitamine etc.

Osteoamele periarticulare posttraumatice –apar tardiv la aproximativ 2-3 saptămâni după traumatism, sunt reprezentate de formațiuni osoase în jurul articulațiilor sau în profunzimea mușchiului din proximitate. Exemplu: osteomul brahialului – calcifierea ligamentului colateral intern al genunchiului. Tratamentul în formele inițiale îl constituie: antiinflamatoarele, infiltrațiile cu corticoizi sau prin extirpare chirurgicală

Redorile articulare – limitarea amplitudinii mișcărilor. Apar din cauza: fibrozării parților periarticulare, retracția și hipotrofia musculară, lipsa îndelungată a funției articulare etc. Profilactic putem executa imobilizare articulară cât mai rapid precedată de terapia funcțională.

Necroza osoasă avasculară – apare în urma privării segmentului osos de aportul circulației sangvine. După realizarea ei va duce la comprimarea fragmentului necrozat sub greutatea organismului. Evoluează rapid și trebuie realizată artroplastia articulației respective.

Infecția osoasă – apare în urma unei fracturi deschise sau în cazul intervențiilor chirurgicale în care nu au fost recpectate cu strictețe protocoalele de igiena. În urma infecției osoase apare osteita postfracturară ce necesită un tratament dificil și anevoios.

Artroza articulațiilor – întâlnita în cazul fracturilor articulare, necroze osoase avasculare ori refaceri vicioase cu încărcare articulară inadecvată. Ulterior apare durerea, impotența funcțională, poziții vicioase, în stadiile avansate este necesară intervenția chirurgicală.

[Tomoaia, 2008, p. 73-82].

I.9 Principii și parametri

Principiile aplicării exercițiului fizic:

,,primum non nocere” – poate fi considerat o sintetizare a ideilor înaintate de către Hippocrate în jurământul său: ,,(…) prescripțiile mele să fie făcute numai spre folosul și buna stare a bolnavilor” [11]. Raportat la terapia mișcării, acest principiu face referire la importanța realizării și aplicării într-un mod corect a unor forme de exerciții fizice create de kinetoterapeut care să genereze îmbunătățire și nu să cauzeze complicații;

principiul precocității tratmentului – susține importanța începerii tratamentului de recuperare funcțională cât mai rapid. Întârzierea produce prelungirea procesului de recuperare și în unele cazuri pot apărea complicații.

principiul individualizării tratamentului – pornind de la ideea că pacientul reprezintă un tot unitar, dar cu o structura diferită si individuală, este de la sine înțeles faptul că se impune un tratament specific fiecărui bolnav în parte. Mai mult, varietatea afecțiunilor, a intervențiilor chirurgicale și multitudinea formelor de reacție ale organismului susțin și obligă personalul specializat la o astfel de abordare.

principiul aplicat – are la bază punerea în practică a activităților complexe, posibile și necesare pentru a ajunge la rezultatul terapeutic urmărit.

principiul gradării efortului – etapizarea efortului este de o mare importanță în kinetoterapie. Concret, după o intervenție chirurgicală bolnavul este limitat în activitățile sale zilnice, cu toate că s-a intervenit doar la un anumit segment. Urmările intervenției și ale afecțiunii nu pot fi tratate decât treptat. Astfel, pe parcusul programului de kinetoterapie se va respecta trecerea de la ușor la dificil, cunoscut – necunoscut și de la simplu la complex.

principiul continuării tratamentului până la recuperare – tratamentul prin kinetoterapie este unul de lungă durată și întreruperea sa duce inevitabil nu doar la o prelungire a duratei procesului de vindecare ci și la un regres semnificativ direct proporțional cu durata întreruperii. De asemenea nu este surprinzător faptul că tendința de degradare, a calităților fizice deja reduse, este una rapidă, mai ales că un segment afectat se poate degrada ireversibil. [Baciu;Radovici;Cristea et al, 1981, p. 68-71]

Parametrii pot fi de două feluri: generali și locali

Parametrii locali exponențiali sunt:

tipul și specificul deficienței – diagnosticul complet va da obiectivele generale ale programelor.

durata bolii și a recuperării – planul de recuperare va fi realizat în funcție de tipul afecțiunii, aceasta dând si timpul de recuperare.

vîrsta pacientului – la copii se recomandă jucurile ludice iar la adulți și adolescenți gimnastica, ergoterapia și sportul.

Capacitatea fizică generală – ne arată intensitatea la care putem lucra cu pacientul, aceasta ne va fi arătată de testele asupra consumului de oxigen în timpul efortului.

profesiunea și ramura sportivă – programul de recuperare va fi realizat și în funcție de profesia pacientului, având în vedere reintegrarea profesională cât mai rapid. Programul zilnic poate varia între 2-6 ore în funție de vârsta, programul zilnic de lucru, distanța de la intervenție. Programul se va împărți în trei grupe:

puternici, lucrează 6 ore zilnic

mijlocii, lucrează4 ore pe zi.

slabi, lucrează 2 ore pe zi.

Pentru un subiect din categoria ,,slabi” v-om concepe un program format din: 30 de minute gimnastică respiratorie; 40-50 minute exerciții fizice terapeutice și 30 de minute ergoterapie. Pentru subiecții catalogați ,,mijlocii” și ,,puternici” se pot introduce ședințe de sport și dans.

Parametrii locali sunt următorii:

scopurile recuperării –programele de recuperare se exează pe două grupe de deficienți:

prima grupa este cea în care nu rămăn cu leziuni definitive, iar scopul este de a reveni până la normal, făncându-se progresiv.

a doua grupă este aceea în care rămân leziuni organice sau funcționale definitive, iar scopul constă în dezvoltarea mecanismelor de compensare a organelor sau funcțiilor pierdute.

Caracteristicile-mofofuncționale ale segmentului interesat – fiecare segment afectat are propriile caracteristici morfo-funcționale, așadar programele de recuperare se vor realiza în funcție de segment și de leziunea suferită.

Posibilitățile de percepție.

Tipul intervenției chirurgicale efectuate – conceperea complexului de exerciții ține cont de evoluția postoperatorie atât local cât și general a pacientului. [Nicolescu, 2008, p. 27-39]

I.10 Importanța exercițiului fizic

În Kinetologie Medicala, Mariana Cordun spune că:

,, Exercițiul fizic constă în repetarea sistematică a unor cicluri de mișcări cu scopul influențării dezvoltării fizice și a capacității de mișcare a individului”

Prin executarea exercițiilor fizice putem atinge următoarele obiective:

Morfologice:

avantajarea dezoltării proceselor de creștere și dzvoltare fizice.

corectarea deficiențelor corpului și a atitudinilor vicioase.

profilaxia atitudinilor vicioase ale corpului.

Funcționale:

Mărirea capacității de efort.

Creșterea capacității pulmonare.

Creșterea forței musculare și amplitudinii articulare.

Neuropsihice:

Relaxarea fizică și psihică.

Dezvoltarea coordonării.

Dezvoltarea deprinderilor motrice și a cursivității mișcărilor.

Socio- educaționale:

Reintegrarea socială.

Deprinderea reflexului de atitudine corporală corectă.

Dobândirea reflexului de practicare a mișcării cu scop profilactic și terapeutic.

Pentru stabilirea obiectivelor este necsesară formularea cât mai precisă pentru a putea cunoște .mijloacele metodele și formele de organizare adecvate. [Cordun, 1999, p. 197,199]

I.11 Obiectivele kinetoterapiei în recuperarea post-fractură.

Obiectivele kinetoterapiei in recuperarea fracturilor sunt: recuperarea tonicității și troficității musculare; redobândirea echilibrului și a mișcărilor controlate; refacerea și întreținerea mișcărilor în articulațiile proximale leziunii.

Kinetoterapia fracturilor cuprinde două etape:

În prima etapă, pacientul va fi imobilizat la pat (două săptămâni de la operație) și va realiza:

Posturări antideclive cu scopul de ajuta la o buna circulație sangvină, de evitare a edemului, escarelor și a redorii articulare.

Mobilizări atât active cât și activo-pasive.

Mobilizarea artilației învecinate.

În funcție de locul și tipul fracturii imobilizarea variază de la 3-4 săptămâni la 2-3 luni.

Mobilizarea musculaturii afectate și a celei adiacente.

Ulterior etapei imobilizării se va urmări:

Refacerea supleței articulare

Recuperarea forței musculare și a stabilității.

Reluarea treptată a mersului. În primă fază se va realiza cu ajutorul cârjelor, apoi cu bastonul iar la final cu încărcarea variabilă a membrelor. Ideal ar fi ca mersul să se recâștige în bazine cu apă, nivelul apei scăzând treptat pâna când pacientul va ajunge să meargă pe uscat.

Mersul cu sprijin total se va relua în mod normal după 4-5 luni, atunci fractura va fi consolidată. Perioada se poate prelungi în unele cazuri din cauza întârzierii în consolidare sau dacă aspectul radiologic sau clinic relevă faptul că mai trebuie așteptat.

Kinetoperapia trebuie să antreneze musculatura cât mai aproape de normal, dar trebuie să țină cont de repausul impus de focarul de fractură. Kinetoterapia poate începe și a doua zi după aplicarea aparatului gipsat. Contracțiile izometrice au o mare însemnătate în vederea recuperării forței musculare. Se pot realiza contracții repetate ale mușchilor de 5-6 sec cu repasus de 5-6 sec. Se pot face 5-10 minute din oră în oră.

În executarea mișcărilor pasive trebuie ținut cont de particularitățile segmentului imobilizat. După obținerea unui tonus muscular corespunzător se pot realiza mișcări cu rezistență. Mișcările pasive se vor realiza după începerea celor active și terminarea perioadei de imobilizare. [Kiss, 1999, p. 130-132]

Capitolul II. Materiale și metode

II.1 Locul de desfășurare și condițiile disponibile procesului de recuperare

În lucrarea de față vom prezenta cazul pacientei B.T. pe care am întâlnit-o în timpul voluntariatului realizat în perioada 2.02. – 11.06.2015, atât pe secția de ortopedie cât și la sala de kinetoterapie a Spitalului Municipal Rîmnicu Sărat.

Pacienta cu care am colaborat în vederea elaborării lucrării de licență este o doamnă în vârstă de 63 de ani care s-a prezentat în data de 12.02.2015, fiind diagnosticată cu fractură în 1/3 medie distală tibie stângă. În prima parte a procesului de recuperare, am lucrat postoperator la patul pacientei, întrucât i s-a recomandat repaus la pat și greutatea dumneaei reprezenta un impediment.

Ulterior, recuperarea s-a efectuat la sala de kinetoterapie sub atenta îndrumare și supraveghere a personalului medical specializat, acesta oferindu-mi informații folositoare, sfătuindu-mă cum să relaționez cu pacienta și mai ales influențându-mă într-un mod pozitiv în a aprofunda literatura de specialitate cu privire la tratarea și recuperarea fracturilor. De asemenea, pacienta a fost instruită să continue efectuarea exercițiilor și la domiciliul propriu.

II.2 Aparate, instalații și materiale ajutătoare

Spitalul Municipal Rîmnicu Sărat dispune de o sală de kinetoterapie dotată cu aparatură de specialitate pusă la dispoziția pacienților atăt în regim ambulator cât și celor internați.

Sala de kinetoterapie dispune de: spaliere, saltele, benzi de alergat, biciclete ergonomice medicinale, masă de kinetoterapie cu diferite reglaje, pedalier, aparate pentru scripetoterapie pe toate grupele musculare, bastoane, mingi Bobath, mingi medicinale de diferite mărimi, săculeți cu nisip, instalații pentru ergoterapie, oglindă de perete, stepper.

II.3 Metode de cercetare

II.3.1 Metoda documentării teoretice

Etapa documentării teoretice a constat în acumularea și procesarea informațiilor cu caracter științific din literatura de specialitate medicală, disponibile atât în format electronic cât și consultarea materialelor didactice (cărți, reviste, tratate medicale, broșuri de specialitate, cursuri, atlase, dicționare medicale, jurnale științifice). La toate acestea s-au adaugat informațiile primite de la doctori, profesori și personal autorizat ale instituțiilor medicale cu privire la tratarea, recuperarea cât și la conduita ce trebuie adoptată în domeniul medical mai ales din punct de vedere etic și profesional. Pe baza informațiilor consultate am putut crea fișa de ananmeză, diferite tabele cu măsurători, am descoperit variate metode de imobilizare, de asemenea, aceste referințe au reprezentat primul pas în conceperea unui program de kinetoterapie postoperator.

II.3.2 Metoda anchetei

Am folosit de asemenea metoda anchetei, ce constă în obținerea și înregistrarea datelor pacientei și modul în care starea sa de sănătate poate influența recuperarea. Informațiile personale ale pacientei au fost obținute prin interviul direct cu aceasta. Astfel s-a creat fișa individuală a B.T., fiind ulterior completată cu informații înregistrate în dosarul personal al pacientei care include bilet de trimitere, fișa de internare, foaie de observație și consimțământul informat semnat de către aceasta cu privire la intervenția chirurgicală la care a fost supusă.

În cadrul anamnezei, medicul curant a stabilit diagnosticul și ulterior, au fost definitivate obiectivele recuperării ce trebuie respectate de-a lungul procesului recuperator. Kinetoterapeutul a stabilit tratamentul cu privire la recuperarea lui B.T., eu propunând modalități și exerciții pe care le-am aflat prin participarea la cursurile facultății, dar și prin practica efectuată în diferite centre din Brașov.

II.3.3 Metoda observației

Reprezintă o metodă de investigare a realității care este utilizată încă de la primul contact cu pacientul și se termină odată cu prelucrarea datelor obținute în urma recuperării. Această metodă presupune urmărirea evoluției pacientei cu toate aspectele și modificările pe care aceasta le resimte. Mă refer la dorința de a redeveni independentă, modul de executare al exercițiilor (corectare când sunt realizate incorect), postura ei în mișcare etc. Trebuie menționat faptul că metoda observației poate avea un ușor grad de subiectivitate, așadar trebuie folosite metode de evaluare pentru obiectivizare (masurători, teste).

III.3.4. Metoda experimentului

,,Metoda experimentală reprezintă un sistem complex de cunoaștere a realității care verifică o relație presupusă (dată de ipoteză) dintre două fenomene, prin provocarea și controlul acestora de către experimentator.” (Epuran cit in Turcu, 2007, p. 111)

Pornind de la afirmația de mai sus, variabila dependentă în acest studiu o reprezintă importanța kinetoperapiei, iar variabila dependentă este constituită din evoluția procesului de recuperare.

II.3.5 Metoda studiului de caz

Pacienta B.T. a suferit un traumatism la nivelul gambei stângi. Accidentul a avut loc în urma dezechilibrării pe o suprafață alunecoasă. Pacienta a suferit traumatismul în timp ce a ieșit în intâmpinarea unei vecine.

Un lucru important și care a ajutat la evitarea agravării stării pacientei a fost faptul că nu era singură în clipa în care a avut loc accidentul, serviciul de ambulanță a fost anunțat și a fost transportată de urgență la spital.

În urma intervenției chirurgicale s-au avut în vedere mai multe obiective printre care și reducerea edemului și a tumefierii membrului inferior. Astfel, inițial s-au realizat mobilizări ale membrului afectat în poziție proclivă. De asemenea, la realizarea exercițiilor ulterioare s-a avut în vedere faptul că B.T. suferă de hipertensiune arterială și are o vârstă înaintată care nu permite același grad de realizare a mișcărilor dorite și reducerea intensității exercițiilor pentru a nu suprasolicita aparatul cardio-respirator. [12]

II.3.6 Modul de desfășurare al cercetării

Pornind de la premiza conform căreia este de o importanță majoră aplicarea precoce a tratamentului și mai ales sub formă individualizată, s-a creat planul de recuperare funcțional al pacientei B.T. Primul pas în conceperea planului a avut la bază măsurătorile realizate cu diferite materiale –goniometru – în scopul determinării gradului de afectare al membrului inferior, dar și pentru a ști ce obiective trebuie atinse ulterior.

De asemenea, s-a avut în vedere moderarea intensității efortului, dar punând accentul pe gradarea efortului care este obligatoriu. Trebuie conștientizat faptul că intervenția chirurgicală, cu toate că a fost realizată pe un singur segment a dus la incapacitatea pacientei de a-și realiza activitățile zilnice obișnuite. Astfel s-a avut în vedere solicitarea funcțională a segmentului afectat a crescut zi de zi pentru a îl reintegra în complexul mișcărilor cotidiene. Tratamentul prin kinetoterapie este unul de lungă durată și de aceea i s-au prezentat pacientei consecințele întreruperii procesului de vindecare care duce la un regres fiind în relație directă cu durata întreruperii sale.

În aplicarea tratamentului kinetoterapeutic, s-a ținut cont de vârsta înaintată a pacientei, deoarece suplețea articulară a fost afectată odată cu trecerea anilor fapt ce a făcut ca recuperarea să fie mai anevoiosă. Un alt factor ce a influențat procesul de vindecare, ridicând dificultăți a fost greutatea pacientei (1,56 m., 68 kg).

Obiectivele avute în vedere au fost:

combaterea redorii;

creșterea mobilității articulare la nivelul membrului inferior;

creșterea forței musculare;

combaterea contracturilor musculare;

profilaxia segmentelor neafectate;

II.4 Bilanțul articular reprezintă ,,măsurarea amplitudinilor de mișcare în articulații, în toate axele de mișcare cu scopul de a depista existența unor posibile mișcări anormale, punerea în evidență a eventualelor aspecte clinice asociate.’’

II.4.1 Bilanțul articular al genunchiului

Articulația genunchiului este o trohleartroză stabilă care susține toată greutatea corpului și care prezintă un singur grad de libertate.

La nivelul genunchiului se realizează mișcări în plan sagital și frontal.

Flexia este o mișcare posterioară și se testează din decubit dorsal, pacientul îndoind genunchii prin alunecare sau prin poziția șezând cu membrele inferioare în afara mesei.

Amplitudinea mișcărilor articulației se măsoară cu ajutorul goniometrului.

Mod de măsurare – brațul fix în partea laterală a linie mediane a coapsei, între marele trohanter și condilul lateral, iar brațul mobil pe linia mediană a feței laterale a gambei spre maleola externă.

Amplitudinea mișcării pornește de la 00 până la 1200-1400 , iar în mod pasiv poate ajunge la 1600.

Fig. II.1 Măsurarea flexiei în DV și șezând

Extensia se poate realiza doar atunci când este precedată de flexie. În cazul patologiilor, genu recurvatum, extensia nu necesită o flexie inițială.

Rotația internă activă începe odata cu realizarea flexiei când aceasta din urmă trece de 700 . Rotația poate fi observată prin devierea piciorului cu aproximativ 200-300 în momentul testării flexiei.

Rotația externă reprezintă inversul rotației interne, iar în cadrul acestei mișcări, ligamentele încrucișate se relaxează și cele laterale se întind.

Fig. II.2 Măsurarea rotației internă și externă

Lateralitatea se măsură cu genunchiul aflat într-o poziție de ralaxare maximă a ligamentelor, anume în semiflexie. Amplitudinea mișcării este una extrem de mică, aceasta poate crește în cazul unor patologii (hiperlaxitate).

Fig. II.3 Măsurarea mișcării de lateralitate

II4.2 Bilanțul articular al gleznei

Articulația tibiotarsiană este una de tip trohlear cu un singur grad de libertate, permițând mișcarea în plan sagital și ax frontal.

Poziția de testare este șezând la marginea mesei cu piciorul în unghi drept cu gamba.

Flexia dorsală: brațul fix al goniometrului se aplică pe linia mediană a feței laterale a gambei, axul la nivelul maleolei externe, iar brațul mobil în prelungirea metatarsului V.

Amplitudinea este cuprinsă între 00 – 200

Flexia plantară: se măsoară la fel, dar se înregistrează o amplitudine cu grade diferite cuprinse între 00 și 400 – 450.

Fig. II.4 Flexia plantară și dorsal

II.4.3 Bilanțul articular al piciorului

Articulațiile piciorului au mișcări limitate și reduse deoarece sunt artrodii.

Inversia și eversia sunt mișcări complexe executate în mai multe planuri simultan și care însumează mai multe mișcări. Ele se realizează la nivelul articulațiilor astragalocalcaneană și mediotarsiană.

Mișcări în plan frontal și ax sagital

Abducția – orientarea laterală a vârfului piciorului.

Adducția – orintare mediană a piciorului.

Amplitudinea totală înregistrând 350 – 400.

Fig. II.5 Mișcările de ADD și ABD

Mișcări în ax longitudinal

Inversia este mișcarea prin care se aduce planta ca față mediană a piciorului. Ea este compusă din: ADD, supinație și extensie.

Eversia represintă inversul, marginea laterală a piciorului se desprinde de pe sol, astfel plantele ,,privesc” extern. Este alcătuită din: ABD, pronație și flexie

Aceste mișcări măsoară circa 250 – 300 .

Fig II.6 Inversia Fig. II.7 Eversia

[Cordun, 1999, p. 95-98]

II.5 Bilanțul muscular

Bilanțul muscular, testing muscular, este un ansamblu de tehnici de examinare manuală care evaluează forța unui mușchi sau a unui grup de mușchi.

Pentru testarea bilanțului muscular se utilizează o cotare internațională de 6 trepte (0-5).

Forța 0 – nu se percepe contracția.

Forță 1 – mușchiul nu poate mbiliza segmentul, la palpare se poate sesiza contracția mușchiului sau a tendonului.

Forța 2 – mușchiul poate fi mobilizat însă cu eliminarea gravitației.

Forța 3 – reprezintă o forța acceptabilă, în cadrul acestei forțe musculatura poate fi mobilizată complet contra gravitației.

Forța 4 – este considerată o forță bună, în care mușchiul are capacitatea de a mobiliza întreg segmentul contra gravitației și cu o ușoară contra rezistență

Forța 5 – reprezintă forța normală în care mușchiul poate executa o mișcare pe toată amplitudinea contra unei forțe exterioare. Nivelul forței este comparat cu segmentul sănătos, iar dacă ambele segmente au fost afectate se va apela la experiența cadrelor specializate. Testarea trebuie facută până la atingerea pragului durerii, odată atins acest prag testarea va deveni inutilă.

II.5.1 Bilanțul muscular al genunchiului

Testarea forței musculare a genunchiului se realizează astfel:

Mușchii care realizează flexia: ischiogambieri, semitendinos, semimembranos și biceps femural.

Se stabilizează coapsa.

Poziție pentru testarea forței gravitaționale se va testa în decubit heterolateral, membrul ce trebuie testat va fi susținut de către specialist.

Forța 1 – se va palpa tendonul bicepsului femural pe marginea laterală a spațiului popliteu, iar palparea semitendinosului se va realiza pe partea medială a spațiului popliteu

Forța 2 – flectarea gambei.

Poziția antigravitațională se testează din decubit ventral, șoldurile și genunchii în extensie

Forța 3 – ridicarea gambei

Forțele 4-5 se testează prin rezistența aplicată pe bicepsul femural si rotația laterala a piciorului

Fig. II.8 Testarea flexiei forță 3 Fig. II.9 Testarea flexiei forțelor 4-5

Mușchii care realizează extensia: cvadriceps, dreptul anterior, vast medial, vast intermedial, vast extern

Se stabilizează coapsa.

Poziția pentru testarea forței gravitaționale: în decubit heterolateral, cu membrul de testat susținut și gamba flectată la 900 .

Forța 1 se testează din decubit dorsal, genunchiul este flectat și susținut de către testator, se percepe contracția cvadricepsului femural.

Forța 2 prin extinderea completă a gambei.

Fig. II.10 Testarea extensiei forță 1 Fig. II.11 Testarea extensiei forță 2

Poziția antigravitațională se va testa în șezând, cu gamba atârnată la marginea patului, având sub coapsă o pernă mică.

Forța 3 o testăm realizând extensia gambei până la orizontală.

Forțele 4 și 5 se testează prin aplicarea rezistenței pe fața anterioară a gambei în 1/3 ei inferioară.

Fig. II.12 Testarea extensiei forță 3 Fig. II.13 Testarea extensiei forță 4-5

II.5.2 Bilanțul muscular al piciorului

Dorsiflexia mișcare ce este realizată de: tibial anterior, extensorul lung al degetelor și al halucelui.

Se stabilizează gamba.

Poziția forței gravitaționale se testează din decubit heterolateral, se susține gamba în poziție flectată, piciorul fiind în poziție neutră

Forța 1 se testează prin palparea mușchilor mai sus menționați

Forța 2 se testează prin executarea dorsiflexiei piciorului

Poziția antigravitațională se testează din poziția șezând, gamba atârnă, piciorul este în poziție neutră.

Forța 3 piciorul este în dorsiflexie fără a devia în inversie sau eversie.

Forțele 4-5 aplicarea rezistenței pe fețele anterioară și distală ale piciorului.

Fig. II.14 Testarea dorsiflexiei forță 4-5

Flexia plantară este realizată de mușchii: triceps sural, gastrocnemian și solear

Se stabilizează gamba.

Poziția forței gravitaționale se testează din decubit heterolateral , gamba și piciorul ce urmează a fi testate sunt susținute, glezna în poziție neutră.

Forța 1: genunchi flectat pentru a scoate din acțiune gemenii, astfel palpând solearul. Gemenii se vor palpa la inserția pe femur a celor două capete.

Forța 2: se va realiza flexia plantară.

Fig. II.15 Testarea flexiei plantare forță 2

Poziția antigravitațională se testează din decubit ventral, genunchiul flectat la 900, talpa fiind în dorsiflexie.

Forța 3 se testează în poziția: flexie plantară, degetele în extensie.

Forța 4: rezistență pe plantă.

Forța 5: in ortostatism, ridicându-se pe vârfurile picioarelor.

Fig. II.16 Testarea flexiei plantare forță 5

Inversia este realizată de tibialul posterior.

Se stabilizează gamba distală.

Poziția forței gravitaționale este aceea în decubit dorsal, șoldul și genunchiul flectați la 900, piciorul în poziție neutră.

Forța 1 se stabilește prin palparea pe / și deasupra maleolei interne.

Forța 2 se stabilește prin realizarea inversiei, planta înspre medial.

Poziția antigravitațională se testează din decubit lateral, picior în flexie platară cu gamba fixată, se execută mișcarea.

Forța 3 se realizează inversia.

Forțele 4-5 aplicarea rezistenței pe partea mediala a antepiciorului, prinzând primul metatars.

Fig. II.17 Testarea inversiei forță 4-5

Eversia este realizată cu ajutorul lungului și scurtului peroneu.

Se stabilizează gamba.

Poziția de testat este cea de decubit lateral.

Forța 1: se palpează tendonul peronier lateral deasupra bazei metatarsul V, se poate provoca o contracție a lungului peronier printr-o presiune sub primul metatarsian.

Forța 2 se testează cu piciorul în flexie plantară, la marginea mesei, se execută eversia.

Forța 3: piciorul în flexie plantară, gamba fixată, se realizează eversia pe toată amplitudinea.

Fig. II.18 Testarea eversiei forță 2 Fig. II.19 Testarea eversiei forță 3

Forțele 4-5: picior în flexie plantară, gamba fixată, se realizează eversia, se aplică rezistența pe fața plantară a metatarsului I.

Fig. II.2.5.1.13 Testarea eversiei forță 4-5 [Sidenco, 2005,p. 159-167]

II.19 Programul kinetic propus pentru recuperare

Pe tot parcursul programului kinoteterapeutic, au fost utilizate metode de recuperare ce au constat în exerciții pasive, exerciții activo-pasive, exerciți active iar atunci când musculatura ne-a permis, am realizat exerciții active cu rezistență.

Kinetoterapia prin exerciții pasive presupune implicarea activă a specialistului kinetoterapeut în realizarea mișcărilor. Acest tip de exerciții sunt primele realizate în vederea recuperării, au fost mobilizate falangele degetelor, ușor articulația gleznei și ușoare ABD-ADD ale membrului inferior. Pe parcursul desfășurării programului și realizării unui progres implicarea kinetoteraputului scade, lăsând pacientul să se implice prin exerciții active în efectuarea mișcării, un exemplu de astfel de exercițiu a fost acela în care pacienta a contribuit la flexia gambei pe bazin. Odată ce implicarea kinetoterapeutului dispare, apar așa numitele exerciții active, în care pacienta realizează de una singură mișcările, kinetoterapeutul intervine doar în momentul în care mișcarea trebuie corectată sau cu sfaturi utile.

Odată recuperată forța musculară, se pot realiza și exerciții active cu rezistența pentru întărirea musculaturii.

Obiectivele avute în vederea recuperării au fost:

Relaxarea;

Evitarea escarelor de decubit;

Combaterea durerii;

Diminuarea edemului;

Refacerea și creșterea mobilității articulare;

Combaterea pozițiilor vicioase;

Refacerea forței musculare;

Reluarea mersului;

Creșterea rezistenței musculare;

Antrenarea la efort;

Prima etapă

Zilele 1-7 postoperator

În prima etapă sa avut în vedere reducerea durerii și crearea automatismului de mobilizare active a articulației gleznei și a falangelor.

Obiectivele primei faze a recuperării au fost reducerea durerii, reducerea edemului prin pozitie antideclivă. Exercițiile au fost executate la nivelul ambelor membre inferioare.

Din decubit dorsal

Priză la nivelul falangelor, executarea mișcărilor în toate axele;

Priză la nivelul metatarsului 5 și la articulația gleznei, KT mbilizează glezna atât în plan frontal cât și în plan sagital;

Sub zona poplitee se va așeza un prosop, sau un obiect circular de mici dimensiuni, care să realizeze o ușoară flexie, KT va aplica priza la nivelul articulației gleznei iar o contrapriza pe coapsă, se vor realiza ușoare extensii ale articulației genunchiului;

Pentru favorizarea scăderii edemului, se va menține o poziție antideclivă;

A doua etapă

Saptamanile I-IV

Pacientei îi este recomandat să încarce piciorul. Obiectivele celei de a doua etape sunt acelea de combatere a durerii, evitarea eventualelor redori articulare, menținerea unui tonus muscular acceptabil, având în vedere starea pacientei, evitarea escarelor de decubit.

Exerciții realizate din decubit dorsal:

Exercițiul 1. se execută mișcări pasive ale falangelor în toate axurile.2×2 minute;

Exercițiul 2. mobilizări pasive ale articulației gleznei.2×2 minute;

Exercițiul 3. cu ajutor din partea KT pacienta va realiza flexii ale trunchiului;

Exercițiul 4. cu o mâna pe coapsa iar cu cealaltă realizăm priza la nivelul articulației gleznei, executăm ușoare abducții ale membrului.2×10 repetări;

Exercițiul 5 cu o măna sub coapsa membrului afectat, iar cu cealalta realizăm priza la nivelul gleznei, se efectueaza flexia gambei pe bazin.2×15 repetări;

Exercițiul 6 din decubit dorsal se execută rotații externe ale membrului inferior.2×10 repetări;

Exercițiul 7 din stând la marginea patului, se va face priză în zona poplitee iar cu mâna cealaltă pe călcâi, se vor executa mișcări pasive de extensie a genunchiului.2x 8 repetări;

Exercițiul 8 Contracții izometrice ale cvadricepsului de 2-3 secunde , urmate de relaxare 2×10 repetari;

A treia etapă

Saptamanile IV-VIII

La patru săptămâni de la operație B.T s-a prezentat la control, unde i-a fost testat mersul, aceasta iși menține ortostatismul, reușind chiar să facă câțiva pași fără ajutorul cârjelor sau a cadrului metalic. În partea a treia a programului obiectivele au constat în recuperarea mobilității articulare, creșterea forței musculare și evitarea pozițiilor vicioase.Exercițiile au fost executate până la limita durerii.

Din culcat dorsal:

Exercițiul 1. pacienta execută în mod activ dorisflexia și flexia plantară, eversia și inversia. 2×10 repetări pentru fiecare mișcare;

Exercițiul 2. flexia genunchiului cu alunecarea călcâiului pe planul patului. În prima parte a programului mișcarea a fost pasivă, urmând ca în cea de-a doua parte mișcarea să fie activo-pasivă 3×4 repetări;

Exercițiul 3. Ridicarea alternativă a membrelor inferioare în plan vertical, mișcarea făcându-se lent, în partea a doua pacienta va realiza ridicarea simultană a membrelor inferioare.2×5 repetări pentru ambele membre;

Exercițiul 4. Priză pe articulația gleznei și contrapriză pe zona poplitee, se vor realiza circumducții din articulația coxo-femurală. 2×10 repetări;

Exercițiul 5. Se execută adbucții ale membrului inferior, prima serie va fi realizată cu ajutorul KT, iar în a doua serie mișcarea va fi realizată în totalitate activ.2×8 repetări;

Exercițiul 6. La comanda kinetoterapeutului se va realiza o contracție izometrică la nivelul musculaturii gambei;

Din decubit ventral:

Exercițiul 7. Flectarea pasivă a gleznei până la 900.2×10 repetări;

Din șezând la marginea patului:

Exercițiul 8. Pacienta va realiza cu ajutorul KT la început flexia gambei pe coapsă. 2×8 repetări;

Din ortostatism:

Cu ajutorul bărilor paralele pacienta îsi va reeduca mersul. Sprijinul se va realiza pe membrul afectat în mare parte și membrele superioare, încărcarea piciorului urmând a se face gradual.

Exercițiul 9. Mers cu fața între barele paralele cu sprijin, în momentul în care ajunge la capătul barelor pacienta va efectua mersul cu spatele. Și la mersul cu fața și la mersul cu spatele pașii vor fi din aproape în aproape.2×4 m. cu pauză între ele de 3 minute;

Exercițiul 10. Mers cu pas adăugat între barele paralele. Ca și în cazul exercițiului 9, pașii vor fi făcuți din aproape în aproape. 2×4 m. cu pauză de 3 minute între;

A patra etapă

Săptămânile VIII-XII

În ultima fază a programului de recuperare, sa realizat refacerea forței musculare,

creșterea rezistenței musculare, antrenarea la efort.

Exercițiul 1. Pentru pregătirea organismului la efort, pacienta va face cinci-șapte minute de bicicletă, în funcție de programul din ziua respectivă;

Din decubit dorsal:

Exercițiul 2. La începutul ședinței pacienta execută flexii plantare și dorsiflexii în mod activ, urmând ca pe parcurs acestea să fie executate cu opoziție din partea KT. 2×10 repetări;

Exercițiul 3. Ridicare alternativă a membrelor inferioare în plan vertical cu menținere 2-3 secunde când ajunge la amplitudinea maximă. 2×5 repetări.;

Din ortostatism:

Exercițiul 4. Stepper, 20-25 execuții pentru fiecare membru;

Exercițiul 5. În fața spalierului, priză cu ambele brațe pe șipci, ușoare flexii ale genunchiului 2×8 repetări;

Exercițiul 6. Fandări înainte.4×5 m.;

Exercițiul 7. Mers cu greutăți de 0,5-1 kg pe o distanța de 5 m.Se vor face trei astfel de serii;

Exercițiul 8. Exerciții de echilibru, cu menținerea echilibrului și pe membrul afectat și cel sănătos cu ajutor din partea KT. Se vor face câte cinci repetări pentru fiecare membru;

Din decubit ventral:

Exercițiul 9. Flexia genunchiului cu opoziție din partea KT.2x 8 repetări;

Din decubit lateral:

Exercițiul 10. Abducții ale membrului inferior. 2x.8 repetări;

CAPITOLUL III. PREZENTAREA, PRELUCRAREA STATISTICĂ A DATELOR ȘI REZULTATELE CERCETĂRII

III.1. Anamneza

Nume și prenume: B.T.

Vârstă: 63 de ani

Sex: F

Domiciliu: Mun. Rîmnicu-Sărat, Jud. Buzău

Profesie și condiții de muncă:

actualmente pensionară;

34 de ani sculer matrițer la Fermit S.A. Rîmnicu-Sărat;

stat excesiv pe picioare, frig, umezeală, program solicitant de muncă, expunere la substanțe nocive;

Antecedente personale:

Diabet zaharat tip II;

HTA;

Infecție urinară;

Cardiopatie;

Antecedente heredocolaterale:

Tatăl: hipertensiv, periartrită scapulo-humerală, decedat.

Mama: coxartroză șold drept, hipertensivă, diabet tip II, decedată.

Soțul: discopatie lombară L4 – L5, hipertensiv, nivelul colesterolului mărit, psoriazis.

Fiul: aparent sănătos, dar menționează dureri lombare, prezinta o ușoară scolioză toracală în C.

Diagnostic:

Fractură la nivelul membrului inferior stâng, a extremității inferioare a tibiei cu fractura fibulei prin cădere de la același nivel din cauza împiedicării.

Epicriza:

Pacienta se internează pe secția de Ortopedie și Traumatologie a Spitalului Municipal Rîmnicu-Sărat cu diagnosticul de fractură a extremității inferioare a tibiei cu fractura fibulei prin cădere de la același nivel din cauza împiedicării. S-au realizat investigații clinice, radiologice și biumorale. Examene interdisciplinare: boli de nutriție, HTA.

În urma investigațiilor, în data de 14.02.2015 se intervine chirurgical la nivelul tibiei stângi cu tija K (10/30), zăvorâtă (distal cu 2 șuruburi, proximal 2 șuruburi). Plaga curățată a fost pansată steril, evoluând favorabil procesului de vindecare.

A primit tratament cu antalgice, antibiotice, antiinflamatoare, gastroprotectoare și hipotensoare.

Istoricul afecțiunii:

– debut: B.T se afla acasă. În jurul orei 20.30 a fost vizitată de o vecină, când a ieșit la poartă să o întâmpine, a alunecat și a căzut.

– evoluție: a fost ajutată să se ridice de către soț și vecină, dusă în casă și așezată pe pat. În urma durerilor insuportabile, a fost anunțată ambulanța și pacienta a fost transportată de urgență la spital.

A fost internată la ora 21:10, aici i s-au acordat primele îngrijiri care au constat în administrarea miorelaxantelor, antialgelor (Fraxiparină 0,4 mg., Algocalmin)

La orele 22, segmentul membrului afectat a fost ortezat prin gipsare, în stadiul perioperator, timp de 2 zile înainte de intervenția chirurgicală.

În data de 13.02.2015, s-au recoltat probe de sânge și s-au adăugat la medicamentația zilnică, Algocalmin, Fraxiparină 0,4 mg., Omez 2 capsule, Midocalm, Cefort 2 tablete, Noliprel 1tabletă/zi. Pe parcursul zilei, pacienta a prezentat o stare generală satisfăcătoare, având în vedere trauma recent suferită. A beneficiat de crioterapie locală, s-au realizat mobilizări ale MI în poziție proclivă.

Tensiunea arterială, la data de 14.02.2015, ora 6:00 măsura 130/70 mmHg. Începând cu ora 12:30, pacienta a fost supusă intervenției chirurgicale. Operația a decurs fără complicații, încheindu-se la ora 13:40.

În decursul zilelor următoare, pacienta a fost echilibrată din punct de vedere cardio-respirator, afebrilă, i s-au schimbat pansamentele regulat, menținându-se poziția proclivă și continuarea tratamentului de crioterapie.

Tratamentul a fost continuat până la data de 21.02.2015 când pacienta a fost externată. Aceasta a fost informată de necesitatea revenirii la control după 30 zile. La externare, starea generală a pacientei a fost ameliorată, aceasta fiind încrezătoare în forțele proprii și în reluarea activităților zilnice în mod treptat.

III.2 Examenul clinic

III.2.1. Examen local: durere, crepitații osoase, impotență funcțională, deformarea regiunii în 1/3 distală medie la nivelul gambei stângi, edem local, prezența echimozelor la nivelul traumatismului, tegumente integre, mucoase neafectate, țesut adipos normal reprezentat la gambă, sistem ganglionar nepalpabil și nedureros.

III.2.2. Examen general:

Înălțime 1.56 cm

Greutate 68 kg

Tipul constituțional – supradonderală, rezultat obținut prin calcularea IMC-ului.

Tegumentul și fanere: culoare – normală, mobilitate – direct proporțională cu vârsta pacientei, temperatura: 36,20 C, prezența echimozelor la nivelul gambei stângi.

Țesut subcutanat: – surplus de țesut adipos distribuit la nivelul abdomenului, fesierilor și coapselor

Aparatul cardio-respirator: TA variează între 135/70 mmHg – 148/80 mmHg, puls normal de 70 bătăi/min cu 16 respirații/min, tahicardie postoperatorie care înregistrează 90 bătăi/min cauzată de durere.

Aparat digestiv: abdomen nedureros, tranzit intestinal normal

Aparat uro-genital: infecții urinare.

Examen neurologic: echilibrul, stabilitatea și mersul au fost afectate în urma traumatismului doar la nivel motor, nu și neurologic.

Examen psihic: comportament rațional, aplicat la normele sociale, nivel satisfăcător de colaborare, încrezătoare în forțele proprii, dorința de recuperare era prezentă, grad ridicat de cunoștințe (pacienta cunoștea informații despre kinetoterapie). [Moldovan, 2008, p. 55-66]

III.3 Evaluarea durerii

,,Durerea este definită ca fiind un sentiment inconfortabil și neplăcut, reprezintă modalitatea prin care organismul transmite creierului existența unei probleme ce trebuie rezolvată la un anumit nivel.”

Scalele de înregistrare ale durerii ajută la diagnosticarea sau cuantificarea intensității sindromului dureros. Dacă au loc măsurători regulate, astfel se înregistrează evoluția / stagnarea în cazul în care pacientul urmează un tratament.

Scala vizuală – cunoscută și sub numele de ,,scala Wong-Baker a fețelor dureroase”- corelează expresiile faciale cu nivelul durerii resimțit.

Scala verbală – cele mai folosite cuvinte care descriu intensitatea și gravitatea durerii sunt: scăzută, ușoară sau chinuitoare.

Scala numerică – cuantifică durerea prin folosirea numerelor, uneori și prin combinare cu cuvinte

Asociere între ele sau combinarea tuturor scalelor.

Fig. III.5 Scala vizuală a durerii [13]

Grafic III.1 Evoluția durerii conform scalei VAS

Lui B.T. i s-a înmânat un chestionar pentru culegerea datelor cu privire la percepția legată de durere. Pacientei i s-a dat șansa să își evalueze și reevalueze durerea în mod vizual cu ajutorul scalei analoge de durere (scala VAS).

Semnalăm scăderea nivelului durerii în Grafic III.1 care a cunoscut un regres vizibil pe parcursul procesului de recuperare.

III.4 Bilanț articular

S-au realizat măsuratori goniometrice inițiale, intermediare și finale pentru determinarea evoluției în procesul de recuperare al pacientei. De asemenea, s-au efectuat într-un mod comparativ, măsurându-se membrul sănătos în paralel cu cel afectat.

În cazul măsurării bilanțului articular la nivelul membrelor inferioare, mișcările au fost executate în mod activ.

Tabel III.1 Bilanț articular MI sănătos

Grafic III.2 Evoluția mobilității la nivelul art.coxo-femurală

Cu toate că membrul inferior drept nu a fost afectat, pacienta nu înregistrează o mobilitate remarcabilă. Acest fapt se datorează atât vârstei înaintate cât și a greutății corporale. Testing-ul articular menționat în Grafic III.2 au fost efectuate din decubit dorsal.

Tabel III.2 Bilanț articular MI sănătos

Grafic III.3 Evoluția mobilității la nivelul art. genunchiului

În Grafic III.3 prezentăm evoluția flexiei articulației genunchiului, care prezintă câștigul a 110 în decursul a trei luni.

Tabel III.3 Bilanț articular MI sănătos

Grafic III.4 Evoluția mobilității la nivelul art. genunchiului

În Grafic III.4 prezentăm evoluția înregistrată la nivelul articulației gleznei. Atât în cazul măsurătorilor din Tabel III.2 cât și a celor din Tabel III.3, măsurătorile s-au realizat din poziția șezând.

Tabel III.4 Bilanț articular MI sănătos

Grafic III.5 Evoluția mobilității la nivelul art. piciorului

Expunem în Grafic III.5 datele înregistrate cu privire la gradele de mobilitate ale articulației piciorului.

În cazul măsurării bilanțului articular la nivelul membrului inferior afectat, mișcările au fost executate în mod activ, dar până la pragul durerii.

Tabel III.5 Bilanț articular MI afectat

Grafic III.6 Evoluția mobilității la nivelul art. coxo-femurale

În Grafic III.6 putem observa valorile scăzute ale gradelor de mobilitate înregistrate la nivelul articulației șoldului stâng, mișcările fiind efectuate în diferite planuri și axe de mișcare

Tabel III.6 Bilanț articular MI afectat

Grafic III.7 Evoluția mobilității la nivelul art. genunchiului

Prezentăm măsurătorile articulației genunchiului membrului afectat (vezi Tabel III.6) ce s-au efectuat cu pacienta la marginea patului, în poziția șezând.

Tabel III.7 Bilanț articular MI afectat

Grafic III.8 Evoluția mobilității la nivelul art. gleznei

În Grafic III.8, expunem progresul semnificativ înregistrat de B.T la nivelul flexiei plantare. Observăm creșterea gradului de mobilitate în realizarea mișcărilor.

Tabel III.8 Bilanț articular MI afectat

Grafic III.9 Evoluția mobilității la nivelul art. piciorului

Evidențiem evoluția notabilă înregistrată de pacienta în Grafic III.9. pe perioada celor trei luni de tratament kinetoterapeutic. Menționăm că însăși B.T. afirmă o îmbunătățire în folosirea membrului inferior.

III.5 Bilanțul muscular

Pe parcursul procesului de recuperare s-a avut în vedere forța musculară cu care B.T. executa mișcările din cadrul programului kinetic. Am realizat trei măsurători: inițiale, intemediare și finale. Informațiile colectate le-am prelucrat în diferite forme. (vezi Tabel III.9 )

Menționăm faptul că membrul inferior sănătos a înregistrat pe toată perioada de recuperare o forță musculară generală de ordin F4.

Pe parcursul măsurătorilor pacienta a fost cooperantă, dând dovadă de interes în ceea ce privește modul de testare, instrumentul folosit și metodele de recuperare.

Tabel III.9 Bilanț muscular MI afectat

III.6 Rezultatele cercetării

La finalul fiecărei etape ale programului de recuperare s-au realizat evaluări care atestă evoluția pacientei B.T. Aceasta a progresat, parcurgând pașii conform indicațiilor medicului curant și a specialistului kinetoterapeut. Etapizarea exercițiilor și progresivitatea realizării lor, au dus la înregistrarea unei recuperări complete și satisfăcătoare. Rezultatele sunt înregistrate în cele nouă tabele și nouă grafice după cum urmează:

În Grafic III.1 prezentăm evoluția durerii resimțită de B.T. pe o perioadă de trei luni. Testările efectuându-se la data de 15.02.2015, 15.03.2015 și 15.05.2015. Pornind de la o durere de cotă 5 inițial, la ultimul interviu pacienta a menționat că resimte durerea la o cotă nivel minim 2.

În Grafic III.2, III.3, III.4 și III.5 evidențiem îmbunătățirea mișcărilor articulare ale membrului inferior sănătos în urma programului de kinetoterapie propus. Afirmăm că s-au înregistrat valori însemnate la fiecare articulație enumerate în graficele mai sus menționate.

În cadrul Grafic III.6, III.7, III.8 și III.9 au fost procesate datele cu privire la starea evolutivă a membrului inferior afectat. Ca și în cazul valorilor membrului inferior sănătos, și membrul afectat a cunoscut o însemnată îmbunătățire atât din punct de vedere articular cât și muscular. (vezi Tabel III.9).

CONCLUZII

În urma rezultatelor înregistrate pe parcursul programului kinetic care însumează 12 săptamâni, putem conchide următoarele:

Ipoteza de la care am pornit acest studiu, cum că mijloacele kinetice ajută și influențează într-un mod pozitiv, procesul de recuperare al pacientei ce a suferit o intervenție chirurgicală post fractură la nivelul gambei, a fost confirmată.

Pe parcursul procesului de recuperare, măsurătorile înregistrate expun evoluția vizibila a pacientei B.T în ceea ce privește aparatul mio-artro-kinetic.

Durerea a cunoscut un regres în timp ce starea de bine a pacientei înregistrează un nivel crescut.

Durata și intensitatea efortului fizic care au crescut într-un mod progresiv au ajutat la recuperarea rapidă a pacientei și de asemenea la antrenarea acesteia la efort, mărindu-i rezistența.

Modul de realizare al exercițiilor a cunoscut o etapizare pornind de la simplu la complex.

Este de o importanța vitală participarea la procesul de recuperare a unui cadru specializat, respectiv un kinetoterapeut instruit care își pune amprenta atât asupra programului kinetic, a modului de realizare al acestuia, cât și asupra psihicului pacientei.

Kinetoterapeutul este o persoană capabilă să realizeze corelări între exercițiile ce urmează a fi executate și progresul înregistrat, intervenind în momentul în care mișcarea nu a fost executată în mod corect.

Vârsta a reprezentat un factor perturbator în procesul de recuperare, însă B.T a fost receptivă și încrezătoare în programul kinetic propus, la toate acestea adăugându-se dorința ei de a se recupera mai rapid, efectuând exercițiile și la domiciliul personal.

RECOMANDĂRI

Pe tot parcursul programului de recuperare trebuie menținută legătura între medicul ortoped – specialistul KT și pacient.

Pacientul trebuie să urmeze în tocmai indicațiile atât ale medicului ortoped cât și ale specialistului KT, ignorarea indicațiilor putând produce complicații.

BIBLIOGRAFIE

[1]Baciu, C., Anatomia funcționala și biomecanica aparatului locomotor (Cu aplicații la educația fizică), ediția a II a, Editura Sport-Turism, Bucuresti, 1977.

[2]Baciu, C., Radovici, I., Cristea, D., Constantinescu, C., Jurian, Z., Kinetoterapia pre- și postoperatorie, Editura Sport-Turism București, 1981.

[3]Balint T., Diaconu, I. Moise, A., Evaluarea aparatului locomotor, Editura Tehnopress, Iași, 2007.

[4]Cioroiu, S. G., Esențial în anatomie și biomecanică, Editura Universității Transilvania, Brașov, 2006.

[5]Cioroiu, S.G., Hidrokinetoterapia deficiențelor fizice, Editura Universității Transilvania din Brașov, 2012.

[6]Cioroiu S.G., Masaj, Editura Universității Transilvania din Brașov, 2010.

[7]Cordun, M.., Kinetologie medicală, Editura AXA București, 1999.

[8]Hoppenfeld S., Murthy, V., Treatment and rehabilitation of fractures, Editura Lippincott Williams and Wilkins, 2000.

[9]Kiss, J, Fizio-kinetoterapie și recuperare medicală în afecțiunile aparatului locomotor, Ed. Medicală, 1999.

[10]Nicolescu, M., Raveică, G., Ojoga, F., Tratamentul ortopedico-chirurgical și kinetoterapia în afecțiunile aparatului locomotor, Editura Alma Mater, Bacău, 2008.

[11]Poenaru, V., Traumatologie sportivă, Editura Mirton, Timișoara, 1994.

[12]Popescu, M, Trandafir, T., Artrologie și biomecanică, Editura Scaiul, București, 1998.

[13]Sbenghe, T., Kinetologie profilactică terapeutică și de recuperare, Editura Medicală, București, 1987

[14]Papilian, V., Anatomia Omului, vol I, Editura Didactică și Pedagogică, București, 1974.

[15]Sechel, G., Ffleancu, A., Aparatul locomotor, Editura Universitații Transilvania, Brașov, 2002.

[16]Sidenco, E.L., Ghid practic de evaluare articulară și musculară în kinetoterapie, Editura Fundației România de Mâine, București, 2005.

[17]Stőckel, U., Hofmman, R., Sűdhamp, N.P., Haas, N., ,,Continuous cryotherapy – progress in therapy of post-traumatic and postoperative edema” in ,,Hefte zur Zeitschrift Der Unfallchirurg”, Springer, 1995 Martie, 98, vol. III.

[18]Șamotă, I., Noțiuni fundamentale de ortopedie și traumatologie., Editura Universitații Transilvania, Brasov, 1996.

[19]Tomoaia, G., Traumatologie osteoarticulară, Ediția a III-a, Editura Medicală Universitară ,,Iuliu Hațeganu”, Cluj Napoca, 2008.

[20]Turcu, I., Metodologia cercetării în Educație Fizică și Sport, 2007.

[21]Ungurianu, S., suport de curs Ortopedie-Traumatologie, Facultatea de Medicină, Universitatea ,,Dunărea de Jos”, Galați, 2010.

Webografie:

[1]http://anatomia-omului-2012.blogspot.ro/p/sistemul-muscular.html?m=1, accesat la data 03.03.2015, ora 22:50.

[2]http://www.pansportmedical.ro/recuperare/articole/structura_biomecanica_articulatie_genunchi.html , Panait, G., accesat la data 04.03.2015, ora 9:30.

[3] http://www.lectiadeortopedie.ro/fractura-inchisa/, accesat la data 04.03.2015, ora 14:25.

[4] http://www.cdt-babes.ro/articole/tomografie-computerizata-tc.php Enyedy, M., accesat la data 17.04.2015, ora 15:25.

[5] http://www.matefinmedical.ro/scintigrafia-osoasa/ Rîmbu A., accesat la data 17.04.2015, ora 19:30.

[6] http://emedicine.medscape.com/article/1125851-overview#aw2aab6b4 Unger, J., Amilark, B., Kenkel, J., et al, 2015, accesat la data 17.04. 2015, ora 20:50.

[7] http://web.chem.ucsb.edu/~nmr/cryoprobe/ ZHOU H., 2011, accesat la data 17.03.2015, ora 21:00.

[8] http://cryoprobe.myincredible.com/cryoprobe/cryoprobe-x/ ,accesat la data 17.03.2015, ora 21:05.

[9]http://www.fractura.biz/Articole-Fractura/Medicatia-in-fractura/medicatia-in-fracturi.html ȘERBAN D., 2013, accesat la data 22.03.2015, ora 21:30.

[10]http://www.fractura.biz/Articole-Fractura/Recuperarea-fracturii/timpul-de-recuperare-dupa-o-fractura.html ȘERBAN D., 2013 accesat la data 22.03.2015, ora 23:20.

[11] http://www.pbs.org/wgbh/nova/body/hippocratic-oath-today.html TYSON P., 2001, accesat la data 2.04.2015, ora 19:50.

[12]http://www.academia.edu/5640396/STRATEGII_SI_METODE_DE_CERCETARE_CALITATIVA BĂDAN A., 2000 , accesat la data 2.05.2015, ora 22:45.

[13] https://www.intelihealth.com/article/the-purpose-of-pain-scales, accesat la data 2.05.2015, ora 23:45.

ANEXE

Anexa 1. Foaia de observație clinică generală

Anexa 2. Formular consimțământ anestezie

Anexa 3. Formular consimțământ intervenție chirurgicală

Anexa 4. Bilet de ieșire din spital

Anexa 5. Scrisoare medicală