Rolul Kinetoterapiei In Profilaxia Secundara a Tetraplegiei

LUCRARE DE LICENȚĂ

Rolul kinetoterapiei în profilaxia secundară a

tetraplegiei

Cuprins

Introducere

Capitolul I

1. Scurt istoric

4. Elemente despre tetraplegie

4.1. Definiția tetraplegiei

4.2. Epidemiologie

4.3. Tablou clinic: simptome, semne

4.4. Investigații paraclinice

4.5. Diagnostic pozitiv al tetraplegiei.

4.6. Diagnosticul diferențial

4.7. Evoluție, prognostic, complicații (fără tratament)

5. Tratament general

6. Terapii asociate recuperării.Gimnastica respiratorie

7. Kinetoterapia la pacientul cu tetraplegie

Capitolul II

1. Motivarea alegerii temei

3. Material și metodă

3.1. Prezentarea cazului

3.2. Locul și condițiile de bază materială

3.3. Durata și etapa de lucru

3.3.1. Evaluarea inițială a pacientului

3.3.2. Kinetoterapia

3.3.3. Gimnastica respiratorie

3.3.5. Reinserția socio-familiala și profesională

Capitolul III

Concluzii și propuneri

Bibliografie

Introducere

Kinetologia ori kineziologia-termeni pe care Dally i-a definit în anul 1857, “este știință ce se ocupă cu studiul mișcării organismelor vii și al structurilor care participă la aceste mișcări”. Această definiție este prezentată mai mult că fiind teoretică, întrucât ea se limitează doar la un domeniu al kinetologiei, ca o aplicare în medicină și anume kinetologia medicală.

Kinetologia medicală “studiază mecanismele neuromusculare și articulare care asigură omului activitățile motrice normale, preocupându-se totodată de înregistrarea, analizarea și corectarea mecanismelor neuromusculoarticulare deficitare”.

Limitarea activității motrice se poate datora aparatului locomotor (redoare articulara, hipotonia sau hipertonia musculară, lipsa coordonării mișcărilor etc.), sistemului nervos, unor boli metabolice etc.

Kinetologia medicală se regăsește în medicină fizică ale cărei metode sunt: căldură, apă, masajul, mișcarea, curentul electric și climatul. “Kinetoterapia”este cunoscută că fiind un domeniu medical al kinetologiei, având o vechime și o evoluție de secole pe care o voi prezența imediat într-un scurt istoric. Din această cauza kinetologia medicală în viziunea multora dintre autori reprezintă cea mai importantă parte din medicină fizică, subînțeleasă de multe ori cu denumirea de “fizioterapie”.

Profilaxia primară se preocupă de menținerea sănătății și evitarea bolilor. Profilaxia secundară reprezintă aplicarea tuturor mijloacelor necesare pentru a preveni agravarea sau apariția complicațiilor patomorfofuncționale ale unei boli cronice.

După cum vom observa în lucrarea de fața ‘‘Kinetoterapia’’ împreună cu ‘‘Educația Fizică’’sunt într-o legătură foarte stransă, deoarece doar luate împreună pot ajuta la recuperarea unui pacient.

În lucrarea pe care am redactat-o am urmărit să concep un program de kinetoterapie care să recupereze pacienții cu tetraplegie și să le ușureze viața. Am introdus în această lucrare o serie de informații pentru a ne obișnui si a ne face o idee despre această deficiență și despre modul în care trebuie să lucrăm cu pacienții. Este important să știm cu ce anume ne confruntăm în această meserie de kinetoterapeuți și dacă am schimba pentru un moment locul nostru cu cel al unui pacient, am putea observa cată speranța își pun aceștia în noi. Din această cauză meseria de kinetoterapeuț pe care o avem trebuie respectată, apreciată și nu in ultimul rând realizată cu maximum de responsabilitate. De asemenea, pentru a practica Kinetoterapia, sunt necesare o multitudine de cunoștiințe despre corpul uman și modificările pe care acesta le poate suferi, precum și modul prin care le putem trata. Din punctul meu de vedere, în lucrarea ce urmează sunt reflectate o parte din cunoștințele pe care le-am dobândit în cei 3 ani de facultate pe baza teoriei și practicii pe care mi le-am însușit.

Capitolul I

1. Scurt istoric

Un istoric al terapiei prin mișcare nu-și are rostul decât pentru a sublinia două aspecte deosebit de importante.

Pe de o parte, vechimea impresionantă a acestei terapii, vechime care se pierde undeva în trecutul îndepărtat al omului, căci, chiar dacă informațiile scrise asupra terapiei prin mișcare nu au “decât” aproape 5.000 de ani, este neîndoielnic că ființa umană sesizase cu mult timp înainte beneficiile pe care i le aduceau exercițiile de mișcare pentru refacerea stării de sănătate. Sub un anumit aspect, se poate considera că o terapie prin mișcare, realizată conștient, s-a născut o dată cu homo sapiens. Perenitatea kinetoterapiei de-a lungul mileniilor este prin ea însăși pledoaria cea mai convingătoare pentru valoarea reală a acestei terapii, atât de particulară prin principii, tehnici și metode de realizare.

Pe de altă parte, acest istoric mai are rolul de a sublinia evoluția concepțiilor și a modalităților de aplicare a acestei terapii. Aceste concepții și metodologii, legate la început de însăși concepțiile spiritual-filozofice și de ritualurile pe care le-au generat acestea, s-au transformat și modelat treptat, laicizandu-se sub influența tot mai puternică a achiziției unor noi cunoștințe asupra structurii corpului omenesc și a funcțiilor lui, pe de o parte, ca și asupra cauzelor și efectelor bolilor asupra organismului, pe de altă parte.

Desigur că de la practicarea unor exerciții terapeutice care ne produc uimire și amuzament, până la exercițiile de facilitare neuromusculară proprioceptiva sau de bio-feed-back aplicate azi, există o foarte mare diferență – și de timp, și de concepție.

Primele referiri la un sistem de posturi și mișcări cu scop terapeutic se găsesc în scrierile chinezești de acum 4.700 de ani. Este vorba de sistemul Cong Fu de calmare a durerilor și a altor simptome din entorse, deviații de coloana, unele boli chirurgicale, ș.a.m.d.

Cu toate acestea, Greciei antice îi revine meritul și cinstea de a fi considerat leagănul exercițiului fizic – al gimnasticii profilactice și terapeutice. Herodicus, profesorul lui Hipocrate, este primul medic grec care se preocupă și scrie despre valoarea exercițiului fizic, metodă terapeutică pe care și-a aplicat-o lui însuși, vindecându-se de o boală incurabilă.Elevilor lui cu un fizic mai debil le recomandă sportul – boxul și luptele corp la corp, iar pacienților febrili, mersul fără oprire până la 30 de km.

2. Actualitatea și importantă temei,

considerații generale

Această tema pe care am abordat-o are o considerabilă actualitate întrucât numărul persoanelor care se află în această situație este într-o continuă creștere din cauza accidentelor, mai ales cele rutiere. Părerea mea este că importantă pe care o are această deficiență care afectează grav o persoană din toate punctele de vedere, nu doar fizic, este mare. Din această cauza consider că lucrarea de față are o importantă deosebită întrucât prezintă mai amănunțit această deficiență dar și modul de abordare a acesteia.

3. Particularități anatomo-funcționale și

biomecanice ale tetraplegiei

a) Anatomia coloanei vertebrale

Fiind cunoscută și sub denumirile de rahis (anatomic) sau șira spinării (popular), coloana vertebralaeste alcătuită dintr-o serie de piese osoase ce sunt articulate între ele, aflate în plan median-posterior corpului, formând “scheletul axial”.

Coloana vertebrală are aproximativ 70-75 cm., fiind la bărbați mai lungă și la femei mai scurtă. Această este formată din 33-34 de vertebre suprapuse între ele, între care vom găsi niște formațiuni fibrocartilaginoase ce se numesc discuri intervertebrale ce preiau șocurile dar și mișcările în ansamblu ale coloanei vertebrale.

Denumirile vertebrelor corespund zonei din care fac parte:

Vertebrele cervicale se găsesc la nivelul gâtului și formează zona cervicală. Acestea sunt primele 7 vertebre notate începând cu C1 până la C7.

Vertebrele toracale sau dorsale se găsesc la nivelul toracelui și alcătuiesc zona toracală. În această zonă sunt 12 vertebre fiind notate de la T1 până la T12.

Vertebrele lombare se găsesc la nivelul regiunii spatelui formând zona lombară. Acestei zone îi corespund 5 vertebre notate de la L1 până la L5.

Vertebrele din zona cervicală, toracală cât și lombară sunt numite vertebre adevărate deoarece oasele acestora sunt independente și mobile.

Vertebrele din zona sacro-coccigiană sunt 4-5 și se găsesc în zona pelvisului. Când se sudează dau naștere da cele două oase numite sacrul și coccigisul. Întrucât sunt sudate acestea se numesc vertebre false.

Coloana vertebrală reprezintă aproximativ 40% din întreagă lungime a corpului fiind lungă, posterioară și mediană. Are un diametru sagital de 7 cm la nivelul ultimei vertebre lombare iar cea mai mare lățime se găsește la baza sacrului și are 11 cm.

Rolul coloanei vertebrale

• Rol în protecția măduvei spinării

Fiind aflată în canalul vertebral, măduva spinării este învelită de trei foițe meningeale.Astfel, se poate observă rolul de protecție pe care îl are coloana vertebrală, ea fiind alcătuită în partea posterioară din suprapunerea unor arcuri vertebrale iar anterior din suprapunerea corpurilor vertebrale. Din această cauza orice leziune la nivelul coloanei vertebrale poate afecta și măduva spinării.

• Rol static

Când stăm în ortostatism coloana vertebrală apare că un ax ce susține membrele superioare, trunchiul și capul. Greutatea către pelvis și membrele inferioare este transmisă de la nivelul coloanei vertebrale. Cu cât greutatea ce trebuie susținută este mai mare cu atât dezvoltarea vertebrelor lombare este mai mare.

Rezistența coloanei vertebrale mai este dată și de curburile sale în plan sagital. Calculând după formula “C²+1=gradul de rezistență al coloanei vertebrale”,în care “C” este reprezentat de numărul de curburi (4²+1=17). Putem observa din acest calcul rezistență de 17 ori mai mare a coloanei vertebrale care are aceste curburi spre deosebire de o coloana vertebrală care nu ar avea curburi fiziologice.

• Rol biomecanic

coloana vertebrală realizează mișcări variate și în diferite planuri.

zonele în care coloana vertebrală este solicitată la maxim sunt zona cervicală și cea lombară.

din faptul că vertebrele se mișcă între ele rezultă o mișcare a întregii coloane vertebrale.

b) Biomecanica coloanei vertebrale

Coloana vertebrală se poate asemăna cu catargul unui vapor fiind influențat în totalitate de gradul de întindere a parâmelor. Dacă parâmele au o defecțiune catargul poate suferi o deviere de la poziția normală.

Când este în repaus și în ortostatism, coloana vertebrală menține o direcție verticală.

Întrucât formează scheletul axial al corpului omenesc, coloana vertebrală este o tijă rezistentă și elastică, fiind mult mai mobilă la sportivi.

Figura 1. Curburile fiziologice ale coloanei vertebrale

Coloana vertebrală nu este mobilă uniform. În zona lombară și cervicală unghiul de mobilitate este mai ridicat, în zona toracelui unghiul este redus iar la osul sacrum lipsește. Mișcările executate de coloană vertebrală pot și: circumducția, rotația (la nivelul capului său a trunchiului), înclinările laterale, flexia și extensia.

Articulația atlantoaxoidiană permite un grad de rotație de circa 30 de grade a capului într-o parte și în cealaltă. În cazul rotațiilor vor participa și articulațiile vecine. Articulația occipitoatlantoidiană da voie să se execute mișcările de înclinare a capului în lateral cât și flexia extensia acestuia. În flexia capului unghiul are circa 20 de grade iar în extensie 30 de grade. Pentru a mări gradul de mișcare este necesar să participe și vertebrele ce se afla sub această articulație.

4. Elemente despre tetraplegie

4.1. Definiția tetraplegiei

Tetraplegia survine ca urmare a uneia sau mai multor leziuni la nivelul nevraxului: creierului său măduvei spinării, localizate, de obicei, între vertebrele C1-C7 ale coloanei vertebrale din zona cervicală; de cele mai multe ori apar în urma unor accidente. TVM (traumatism vertebro-medular) generează apariția tetraplegiei. În cazul în care măduva spinării prezintă anumite leziuni corpul poate suferi o paralizie. Deoarece măduva spinării aparține sistemcipitoatlantoidiană da voie să se execute mișcările de înclinare a capului în lateral cât și flexia extensia acestuia. În flexia capului unghiul are circa 20 de grade iar în extensie 30 de grade. Pentru a mări gradul de mișcare este necesar să participe și vertebrele ce se afla sub această articulație.

4. Elemente despre tetraplegie

4.1. Definiția tetraplegiei

Tetraplegia survine ca urmare a uneia sau mai multor leziuni la nivelul nevraxului: creierului său măduvei spinării, localizate, de obicei, între vertebrele C1-C7 ale coloanei vertebrale din zona cervicală; de cele mai multe ori apar în urma unor accidente. TVM (traumatism vertebro-medular) generează apariția tetraplegiei. În cazul în care măduva spinării prezintă anumite leziuni corpul poate suferi o paralizie. Deoarece măduva spinării aparține sistemului nervos central (SNC), ajută creierul să realizeze o foarte bună comunicare cu întregul corp. După cum știm, măduva spinării trece prin canalul vertebral.

Figura 2. Secțiune longitudinală prin canalul medular.

Leziunile existente la nivelul măduvei spinării se împart în două tipuri: leziuni complete și incomplete. Aceste două tipuri de leziuni se referă la gradul de mobilitate al pacientului după ce leziunea a fost vindecată.

Traumatismul vertebro-medular complet indică faptul că toate mișcările dar și simțurile au fost pierdute în totalitate, iar cel incomplet nu v-a determina o pierdere completă a mișcărilor sau a simțurilor pacientului.

De asemenea, tetraplegia mai poate cauza pacientului tulburări respiratorii, tulburări de defecație și micțiune, tuse, tulburări musculare în special la membrele superioare dar și la trunchi.

Figura 3. Profil coloana cervicală, RMN (www.romedic.ro)

4.2. Epidemiologie

Traumatismele vertebro-medulare ocupă aproximativ 43% din întreaga patologie a coloanei vertebrale și 1% din totalul traumatismelor. De celel mai multe ori patologia apare la bărbați ce au vârstă cuprinsă între 15 și 35 de ani iar cel mai frecvent este afectată coloană cervicală în zona C6.

4.3. Tablou clinic: simptome, semne

Simptomele reprezintă senzații anormale sau tulburări funtionale resimțite de o persoană, ființa ce pot indica apariția unei boli. Semnele sunt indicii ale stării anormale a persoanei, bolnavului.

Brațele flasce și picioarele spastice sunt semnele cele mai uzuale ale tetraplegiei. Amputarea unuia sau a mai multor membre este cel mai frecvent simptom, aceasta ducând la funcționarea îngreunată a trunchiului. Acest lucru poate duce la o pierdere a controlului asupra intestinului, a vezicii urinare, a digestiei, a funcțiilor sexuale, a respirației, precum și a altor funcții autonome. Există de asemenea pierderea de sensibilitate în zonele afectate, care se poate manifesta ca o sensibilitate de redus, amorțeală sau o durere neuropatică intensă.

Intensitatea sau gravitatea tetraplegiei depinde de nivelul de rănire a măduvei spinări precum și de gradul de deteriorare a acesteia. O persoană care are o leziune la nivelul C1 (cea mai mare vertebră cervicală situată la baza craniului), va pierde cel mai probabil controlul corpului de la gât în jos, ne putând să folosească membrele inferioare sau pe cele superioare. Persoana care are leziuni la nivelul vertebrei C7 poate folosi membrele superioare dar pierde funcționalitatea corpului de la piept în jos. Gradul său intensitatea leziuni vertebrale este, de asemenea, un factor vital. O separare totală a vertebrelor poate duce la o pierdere completă a funcționalității corpului, în funcție de zona afectată.

O divizare parțială sau vânătăi ale măduvei spinării duc la diferite grade de paralizie sau funcțiuni mixte. Deși nu există o concepție greșită în ceea ce privește tetraplegia, cum ar fi faptul că pacientul nu își poate mișca brațele, picioare sau nu efectuează orice alte mișcări importante, acest lucru nu este valabil în general. Mulți pacienți tetraplegici pot folosi mâinile și se pot deplasa fară ajutor, ca și cum nu ar avea nici o leziune a măduvei spinării. Unii dintre pacienți pot deveni dependenți de scaunul cu rotileputând însă să folosească membrele superioare, să miște degetele, deși acest lucru depinde foarte mult de gradul de afectare a măduvei spinării.

În funcție de gravitatea leziunilor măduvei spinării deficiențele de vorbire pot fi afectate puternic, fie pe partea stângă sau partea dreaptă a corpului uman în funcție de locul de amplasare a leziunilor d ela nivelul coloanei vertebrale, acestea pot determina diferite simtome cum ar fi: ostoporoză, spasticitate, fracturi, presiune osoasă și tromboză venoasă profundă.

În cazul bolnavilor cu tetraplegie depinde foarte mult cât la sută din măduva spinării este afectată. Pe lângă faptul că pacienți au paralizate atât brațele cât și picioarele mai pot suferi și de alte probleme cum ar fi:

osteoporoză

fracturile

escarele de decubit

spasticitate

articulații congelate

tromboză venoasă profundă

disreflexia autonomă

tulburări cardiovasculare

incontinență a vezicii urinare sau a intestinului

impotență

probleme cu respirația

incapacitate de a se așeza în poziție verticală, în funcție de nivelul de daune.

Figura 4. Adaptarea la condus a unui bolnav

Pe lângă acestea, inactivitatea pacienților cauzată de tetraplegie le poate provoca probleme suplimentare, ca de exemplu:

răni provocate de imobilizarea la pat (escare)

pneumonie

durere cronică

infecții ale tractului urinar

musculatură membrelor devine spastică

rezistența oaselor se va diminua mult

hipotensiune

De asemenea, pacienții pot fi depresivi din anumite cauze, și anume:

lipsa unui suport emoțional

izolare socială

creșterea dependenței de diferite persoane

4.4. Investigații paraclinice

Dintre investigațiile paraclinice utilizate în aflarea diagnosticului se regăsesc următoarele:

Examinarea lichidului cefalo-rahidian

Razele – cu ajutorul acestora medicii pot vedea ce parte din măduva spinării este lezată; RMN – se mai numește Imagistica prin Rezonanță Magnetică și este folosit pentru a arăta locul cât și gravitatea situației loviturii pacientului. Această diagnosticare se mai poate folosi în cazul în care pacientul are spasme musculare sau dureri;

Scanare CT – cu ajutorul unei mașini cu raze și un computer se vor face fotografii în zona afectată cuprinzând gâtul și măduva. Uitându-se la poze medicii observă ce zone sunt lezate;

Mielografie

Teste neurologice – personalul specializat va pune o serie de întrebări pentru a afla mai exact ce zonă este lezată din măduva spinării;

Teste de sânge

4.5. Diagnostic pozitiv al tetraplegiei.

Diagnosticul pozitiv se va decide în prezența:

hipertoniei piramidale

deficitului motor al mai multor grupe musculare

apariției reflexelor patologice și accentuarea reflexelor osteo tendinoase

apariției mișcărilor reprezentative patologice

lipsa reflexelor abdominale cutanate

4.6. Diagnosticul diferențial

În funcție de modul de prezentare al leziunii, deficitul motor se poate prezenta ca: diplegie/dipareza, tetrapareză/tetraplegie, parapareză/paraplegie, hemipareză/hemiplegie, monopareză/monoplegie.

Figura 5. Reprezentarea tipurilor de paralizii

În cazul diplegiei cele patru membre sunt paralizate, însă predomină mai mult la nivelul membrelor inferioare. În cazul în care deficitul motor nu este complet, se numește dipareza.

Tetraplegia este paralizia tuturor celor 4 membre iar dacă nu este completă poartă numele de tetrapareză.

Celor cărora doar membrele inferioare le sunt paralizate, vor avea paraplegie iar dacă nu este complet deficitul motor se numește parapareză. Această formă de paralizie poate fi spastică (din cauza lezării neuronului motor central) sau flască (din cauza lezării neuronului motor periferic sau central).

Figura 6. Paraplegia

Faptul că două membre de pe aceeași parte sunt paralizate poartă numele de hemiplegie (membrul inferior + membrul superior de aceeași parte). Această leziune poate fi declanșată de o leziune corticală sau o leziune a capsulei interne. Dacă este incompletă poartă numele de hemipareză.

Figura 7. Hemipareza dreapta

În cazul în care este paralizat un singur membru afecțiunea se numește monoplegie. Dacă monoplegia este la membrul superior cauza acesteia poate fi o paralizie a plexului brahial. Dacă nu este completă se va numi monopareză.

Figura 8. Pacient cu monoplegie picior drept

4.7. Evoluție, prognostic, complicații (fără tratament)

Evoluție

Evoluția tetraplegiei se prezintă în trei stadii:

stadiul I

stadiul II

stadiul III

Stadiul I

Privind din perspectiva clinică, în primul stadiu se regăsesc două sindroame: sindromul vertebral și șocul medular.

Șocul medular (comoție medulară, șoc spinal) va apărea în perioada imediat următoare leziunii medulare.

Sindromul vertebral apare imediat după afectarea vertebrală postraumatică.

Tulburările motorii se vor modifica după gradul de intensitate cât și nivelul leziunii, astfel o leziune sub vertebra L2 va induce apariția paraplegiei.

Tulburările de sensibilitate apar atunci când dispare sensibilitatea profundă și superficială mai jos de nivelul leziunii.

Tulburările sfincteriene sunt date de incontinenț a și retenție anală și urinară. Vezica urinară poate controla de obicei umplerea, continența dar și evacuarea urinei. De multe ori, din cauza unui traumatism vertebro-medular cu leziuni ce determină o tetraplegie, vezica urinară va suferi o paralizie ce afectează funcțiile sale. Din cauza faptului că leziunea poate apărea în zona măduvei sacrate, ea va induce o dispariție a controlului centrilor spinali, funcția vezicii urinare fiind preluată de ganglionii intramurali având ca rezultat vezica autonomă. În unele cazuri prezența leziunii medulare poate îndepărta centrii sacrați de măduvă, cu o conexiune a vezicii la centrii medulari determinând vezica să fie automată. În acest caz vezica urinară se poate reeduca iar pacientul își va putea controla singur micțiunea.

Manifestările vezicii urinare sunt diferite și sunt date de stadiul în care se află plegia:

când se află în șoc medular, vezica urinară suferă o umplere exagerată de lichid, care detensionează exagerat peretele vezicii determinându-l să își mărească reziduul vezical.

în cazul celorlalte faze evolutive se pot evidenția: vezica spastică, vezica autonomă și vezica neurogenă, specifice în funcție de tipul de leziune pe care îl prezintă pacientul.

În cazul vezicii spastice aceasta se manifestă prin apariția micțiunilor incomplete aleatorii. Dacă vezica este autonomă micțiunea este declanșată de o presiune exercitată manual pe abdomenul pacientului său se mai poate realiza prin contractile musculaturii abdomenului.

În cazul în care vezica este neurogenă, micțiunea se păstrează fiind produsă doar datorită hiperactivității reflexe a bolnavului. Tulburările pe care le are sfincterul anal pot fi de incontinență sau de retenție.

Tulburările termice au la baza instabilitatea termică asociată cu o creștere termică vegetativă centrală.

Tulburările vegetative sunt date de manifestări pulmonare și abdominale, termoreglare, chiar și unele tulburări vasomotorii.

Tulburările vasomotorii produc apariția problemelor respiratorii dar și a celor digestive date de leziunile centrilor medulari. Supra lezional se poate observa fața înroșita iar la nivelul umerilor și capului este prezentă hipersodurația. La nivel sub lezional tegumentul este uscat, nu există sudorație iar temperatura corpului nu poate fi menținută constantă.

Tulburările trofice cutanate apar odată cu prezența escarelor de decubit care, la rândul lor, apar după modificările vasomotorii apărute la tegumente, fiind asociate totodată cu perfuzie periferică deficitară. În cazul pacienților imobilizați în pat apariția escarelor va afecta suprafețele care mențin întreaga greutate a corpului cum ar fi: occiputul, omoplații, fesele și călcâiele. Odată cu imobilizarea la pat se va modifica și circulația limfatică și venoasă regăsita în țesutul adipos. Escarele apar în general în zona sacrată prezentându-se ca fiind o înroșire a zonei ajungând în foarte scurt timp (câteva zile), în stadiul de flictenă cu pete negre în jurul acesteia evoluând mai departe la un țesut necrozat. La călcâi leziune se transformă foarte rapid devenind profundă din cauza lipsei țesutului adipos. La nivelul zonei ischiatice cât și trohanteriene prezența escarelor va fi precedată de evoluția precizată anterior.

Aparatul locomotor va avea parte de tulburări mult mai grave ce vor afecta oasele, articulațiile dar și mușchii. Mușchii se vor atrofia, dar o problemă mai gravă va fi dată de retractile tendinoase ce vor modifica poziția membrelor afectate ale pacientului. În cazul articulațiilor vor apărea inflamații ce vor duce la prezența pozițiilor vicioase.

Pentru a preveni redoarea articulară kinetoterapeutul trebuie să poziționeze corespunzător pacientul după cum urmează: membrele inferioare în extensie, fără o rotație sau o flexie a șoldurilor, genunchii în extensie, coapsele vor forma un unghi drept cu gambele iar tălpile se vor sprijini pe pat. Prin practicarea kinetoterapiei pasive se va urmări împiedicarea adoptării pozițiilor greșite cum ar fi: flexie plantară picior, flexie genunchi, rotație externă, aducția șoldului sau flexie.

Stadiul II

Se mai numește și stadiul automatismului medular. Acesta apare între 3 și 8 săptămâni și este caracterizat ca fiind o reapariție a activității reflexe medulare. Prima dată vor apărea reflexele vegetative sfincteriene și reflexul de automatism medular apoi reflexele osteotendinoase, reflexele ritmice de mers dar și reflexul de extensie încrucișată.

În cazul în care leziunile sunt mai puțin grave poate reapărea sensibilitatea și motilitatea, pacientul având o tetrapareză spastică susținută de:

reflex de automatism medular

hiperreflectivitate osteotendinoasă

areflexie cutanată cremasteriana și cutanată

clonus

prezența unor semene cum ar fi: Bechterew-Mendel, Babinski, Rossolimo.

Dacă va fi predominant reflexul de automatism medular de triplă flexie, membrele inferioare vor fi paralizate în flexie.

Stadiul III

În cadrul stadiu III nu există nici un tip de activitate reflexă la nivelul măduvei sublezionale. Din cauza lipsei de activitate la nivelul măduvei sublezionale se declanșează anumite boli, cum ar fisepticemia (o cauză a infecțiilor urinare), prezența escarelor de decubit și infecțiile bronhopulmonare. Din fericire în zilele noastre nu mai întâlnim acest stadium deoarece există antibioticoterapie care diminuează riscul septic.

Prognostic

La pacienții cu traumatisme vertebro-medulare vor apărea escarele și tulburările sfincteriene care pot reinfecta măduva prin însămânțarea septico-pioemica și suprainfectare și la mulți din pacienți, din păcate, vindecarea este imposibilă putând să rămână cu importante sechele.

În cazul în care diagnosticul coloanei vertebrale este întârziat, poate avea consecințe grave pentru pacient. Aproximativ 5% din fracturile de coloană nu sunt observate și aproape 2/3 dintre acești pacienți suferă de deteriorarea în continuare a măduvei spinării. În aproape 30% din cazurile în care diagnosticul a fost amânat, măduva spinării a avut deficite neurologice permanente.

Paralizia totală de la gât în jos poate duce la leziuni ale măduvei spinării la nivel înalt. Persoanele cu tetraplegie de un stadiu avansat (C4 sau mai mare), au tendința de a solicita îngrijire și asistență constantă în timp ce pacienții cu tetraplegie de nivel scăzut (de la C5 la C7) sunt adesea în măsură să trăiască independent. În caz de paralizie cerebrală, terapia fizică poate permite treptat unele recuperări la membre sau mers de voie. Speranța de viață pentru tetraplegie este normală și include anii rămași din viața lui sau a ei.

Complicații

A) Tromboembolismul

La peste 80% din cazuri tromboflebită profundă apare la membrele inferioare. Ce este mai grav este tromboembolia pulmonară care determină exitus.

B) Hipotensiunea ortostatică

Reprezintă diminuarea tensiunii arteriale sistolice când persoana este în ortostatism cu mai mult de 30mmHg.

C) Siringomielia

Este o cavitate ce poate să apară înăuntrul măduvei spinării unde a avut loc resorbția de hematom medular post-traumatic. Durerea apare mai sus de leziune cu o creștere vizibilă a spasticitații, prezența tusei va antrena simptomele (creșterea rapidă a presiunii în vene dar și alichidului cefalo-rahidian), în concluzie exercițiile nu sunt recomandate când persoana este în apnee inspiratorie.

D) Escarele

Sunt prezente după accident, chiar în primele zile, unde se exercită presiune maximă, în zonele excrescențelor osoase cum ar fi: trohanter, sacrat, maleole, spina omoplaților și călcâielor.

Pielea fiind denervată formează un strat epitelial ce este mai subțire, colagenul din aceasta suferă o serie de modificări astfel devenind dintr-un strat compact o multitudine de fibrile dispersate ce determină o diminuare a capacității pielii în suportarea presiunii.

Figura 9. Stagiile de dezvoltare a escarelor

E) Osteoporoza și fracturile

Se regăsește mai jos de leziune mai ales la persoanele ce au tetraplegie flască, din această cauză apărând riscuri ridicate de fracturi spontane la femur sau vertebre când vom transfera sau mobiliza pacientul său chiar și în ortostatism.

Figura 10. Fractură de col femural pe os patologic: osteoporoza.

F) Osificarea heterotropica

Reprezintă un deposit periarticular de țesut osos, în fascii, mușchi, aponevroze nefiind intraarticular. Nu se cunoaște cauza el apărând cel mai frecvent la șolduri apoi la genunchi rezultând anchiloza articulară.

Diagnosticul se determină printr-o examinare scintigrafică mai apoi radiological.

G) Disreflexia vegetativă

Se regăsește în leziunile medulare ce apar mai sus de zona T4 fiind o consecință a imposibilității de control inhibitor a centrilor vasomotorii simpatico rezultând o creștere imediată a tensiunii arteriale influențați de anumiți stimuli iritativi.

Aceștia apar mai jos de zona corespondentă leziunii neurologice:

litiaza urinară

insolație (arsuri de piele)

vezica urinară mărita

constipație prelungită

infecții de piele (unghie crescută în carne, escare suprainfectioase)

La aceste persoane vor apărea și simptome cum ar fi: hipertensiune arterială, cefalee, “piele de găină” deasupra leziunii și piele înroșită însoțită de sudorație.

H) Spasticitatea

Apare mai ales la membrele inferioare pe triceps surali, adductori și flexori ai genunchilor din cauza detașării arcurilor reflexe de la nivelul leziunii.

La cei cu traumatism vertebro-medular această spasticitate poate surveni în câteva săptămâni chiar și luni de la producerea accidentului. Ea nu necesită un tratament dacă pacientul nu dorește acest lucru și nu îl deranjează în cazul în care nu va fi problematică pentru activitățile funcționale precum: statul în cărucior, transferurile și autoingrijirea.

Creșterea spasticitații poate apărea din cauza unor factori determinanți ca: imobilizări prelungite, infecții urinare, emoții, infecții de piele etc.

Spasticitatea, pe lângă dezavantajele ei, are și avantaje ce constau în:

ortostatism stabil

împiedică osteoporoza

determină erecția și evacuarea urinară

Spasticitatea la nivelul mușchilor abdominali și intercostali determină o bună capacitate respiratorie având efecte benefice chiar dacă pacienții tetraplegici se plâng ca la nivelul toracelui simt o presiune.

Pe lângă complicațiile prezentate mai sus mai pot apărea:

Durerea

Jena

Impotența

Cheagurile de sânge

Pneumonia

Articulațiile congelate

Pietre la rinichi

Dureri de fotografiere

Probleme renale

Tromboza venoasă profundă

Complicații respiratorii

Pierderea controlului intestinului și a vezicii urinare

5. Tratament general

Imediat după apariția traumatismului vertebral pacientul v-a rămâne un timp internat în spital după care va fi transferat într-un centru de recuperare. Scopul acestui transfer cât și a recuperării este de a învăța pacientul să se îngrijească atât cât este posibil.

Tratamentul din faza acută are scopul de a:

preveni șocul neurogen

evita complicațiile cât și tulburările sfincteriene, de respirație sau cardio-vasculare

menține capacitatea de respirație

imobilizează în guler cervical gâtul pentru a nu se agrava leziunile

După ce se vor lua aceste măsuri, pacientul va fi dus la terapie intensivă unde va fi preluat de neurochirurgi, ortopezi, psihologi și asistente care se vor ocupa de acesta și vor evalua starea pacientului și tratamentul administrat. Imobilizarea se poate face prin tracțiuni pentru stabilizarea coloanei vertebrale. O intervenție chirurgicală va fi necesară pentru îndepărtarea cracmentelor de os, a discurilor herniate, a corpilor străini sau a vertebrelor fracturate ce pot pune probleme măduvei spinării.

După ce se depășește faza acută, doctorul va avea în vedere:

relaxare a musculatirii spastice

kinetoprofilaxia escarelor

ameliorarea tulburărilor sfincteriene

prevenirea formării trombilor

evitarea apariției bronho-pneumoniei

Reabilitarea se va face cu ajutor din partea unui fizioterapeut, un terapeut occupational, psiholog, neurolog, kinetoterapeut etc. Prin fizioterapie se menține forța musculară existența dar se și redobândesc abilitățile motorii.

Pentru a combate durerea și spasticitatea musculară se poate utiliza tratamentul farmacologic.

În situația leziunilor provocate de traumatisme vertebro-medulare sunt regenerate zonele de măduvă afectată, prin stimularea centrului cerebral și accelerarea proceselor în refacerea țesuturilor nervoase lezate.

Figura 11. Utilizarea scripetoterapiei in recuperarea tetraplegicilor

Dacă însă gradul de deteriorare a celulelor nervoase nu permite începerea procesului de regenerare, funcțiile îndeplinite de segmentul respectiv vor firelocate în arii funcționale ale țesutului medular. Pentru tratarea leziunilor medulare produse de ischemii medulare se acționează la nivelul sistemului circulator, prin revitalizarea arterelor obturate sau compresate și eliminarea factorilor obturanți sau compresivi. Cauzele care au produs formarea trombilor sunt deasemnea tratate (disfuncții hepatice, tirodiene, renale). Plantele medicinale administrate contribuie la eliminarea celulelor moarte din țesuturile ischemizate și înlocuirea celulelor difunctionale cu celule sănătoase.

Din seriile de tratamente aplicate pacienților cu tetraplegie putem enumera:

medicamente: în funcție de deficitul pe care îl are organismul, medicii vor prescrie o serie de medicamente cu specificații referitoare la beneficiul acestora, ceea ce previn dar și modul de administrare.

Printre medicamentele administrate se pot număra:

– Steroizi: se va utiliza acest medicament pentru a fluidiza circulația sanguină dar și pentru a reduce sau a evita tumefierea măduvei spinării.

– Medicamente de reducere a presiunii arteriale: se administrează pentru scăderea tensiunii. Dacă aceasta este ameliorată și ținută sub control va avea un rol foarte important în protecția organelor, de exemplu creierul, inima, plămânii și rinichii. De menționat este că aceste medicamente trebuie luate exact după indicațiile medicului specialist.

– Diuretice osmotice: acest medicament ajută la prevenirea și scăderea tumefacției măduvei.

– Ingrijirea funcțiilor respiratorii: în cazul tetraplegiei leziunile apar la nivel cervical, lucru ce poate agrava respirația pacientului. Din această cauză este posibil ca pacienții să fie nevoiți să dețină un ventilator ce îi va ajuta să respire mai ușor. Pe parcursul recuperării terapeutul va avea grijă ca respirația să se desfășoare în condiții optime pentru a nu agrava starea pacientului.

Figura 12. Ingrijirea functiilor respiratorii prin aparate speciale

– Programe vezicale și de intestine: în momentul în care corpul este paralizat, controlul pe care îl are asupra scaunului și a urinarii dispare. Din această cauză personalul ce se ocupa de recuperarea pacientului îl va ajuta să gestioneze atât scaunul cât și urinarea involuntară.

– Terapia ocupațională: prin aceasta terapie pacienții vor învăța de la terapeuți cum să utilizeze echipamentul de care au nevoie, pentru a se putea descurca și singuri. Tot aici se vor învăța și activitățile pe care persoana cu tetraplegie le putea efectua înainte de traumatism: cum să se îmbrace, să mănânce, să folosească diferite obiecte etc.

Figura 13. Utilizarea de proteze speciale pentru ușurarea activitaților.

– Terapia recreativă: cu ajutorul terapeutului se pot exersa multe din abilitățile pe care pacientul le-a avut înainte de accident pentru o continua activitate în comunitate, de asemenea se pot face și activități distractive.

Figura 14. Utilizarea bicicletei ergometrice pentru reeducarea mersului.

– Terapia fizică: kinetoterapeuții se vor ocupa și de menținerea musculaturii pacientului în bune condiții. Aceștia vor efectua împreună cu pacientul exerciții petru flexibilitatea articulațiilor, mușchilor chiar și pentru utilizarea scaunului cu rotile și lucrul cu acesta. Personalul ce se va ocupa de pacient va încerca pe cât posibil să îl determine pe acesta să se transfere de pe pat pe scaunul cu rotile dar și la toaletă învățându-l o serie de exerciți și modalități ușoare de transfer.

Figura 15. Terapia fizica ca mijloc in redobandirea mișcarii.

– Terapia mintală: tetrapareza poate schimba starea de sănătate a pacientului cât și a familiei acestuia. Pacientul cât și cei din jurul său pot deveni depresivi și triști căutând diverse metode de a trece peste problemele aduse de aceasta traumă. Ajutorul poate veni de la psihologi care vor interveni și vor ajuta pacientul dar și familia acestuia să treacă peste situația creeată de acest traumatism.

6. Terapii asociate recuperării.

Gimnastica respiratorie

Gimnastica respiratorie reprezintă un pas foarte important și obligatoriu în recuperarea pacienților cu tetraplegie. Din cauza deficienței de care suferă pacienții își petrec majoritatea timpului stând în pat. Efectuând un program de gimnastică respiratorie zilnic, bine stabilit, acesta va ajuta la sporirea procesului de regenerare dar și la îmbunătățirea stării de bine a pacientului indiferent din ce categorie de vârsta face parte.

Programul trebuie să dureze 10-15 minute, atât dimineața cât și seara, și se poate face cu un grup de pacienți, în salonul unde aceștia sunt, sau cu un singur pacient. Dacă ne adresăm unui grup de pacienți, lecția de gimnastică va avea un caracter colectiv și va pune accentul pe individualizare. Trebuie ținut însă seama de afecțiunile fiecăruia dintre bolnavi dar și de perioada scursă de după operație.

Trebuie ținut seama și de faptul că pacienții cu tetraplegie sunt într-o luptă continuă cu statutul lor de persoane imobilizate la pat și ceea ce este cel mai important o reprezintă programele de reabilitare funcțională.

Figura 16. Gimnastica respiratorie la bolnavii cu tetraplegie.

7. Kinetoterapia la pacientul cu

tetraplegie

Kinetoterapia bolnavilor tetraplegici este foarte complexă deoarece este nevoie de foarte multă cooperare din partea pacientului dar și a celor ce se ocupa de acesta(psihoterapeut, ergoterapeut, medic neurolog, R.M.F.B., kinetoterapeut, urolog).

Recuperarea neuron-motorie trebuie să aibă o durată zilnică de 15-20 minute, cu o creștere treptată a exercițiilor urmărindu-se modul de adaptare a bolnavului la efortul depus. Înainte de a începe un program kinetic, kinetoterapeutul trebuie să evalueze funcțional pacientul primind ajutor din partea R.M.F.B. și a ergoterapeutului.

Examinarea pacientului cu tetraplegie

Pentru ca recuperarea sa fie eficienta, kinetoterapeutul trebuie sa adune cat mai multe informatii cu privire la starea neurologica initiala a pacientului, de aceea el trebuie sa se afle la examinarea facuta de medicul neurolog. Fiind prezent la aceasta examinare terapeutul va afla urmatoarele informatii:

zona/zonele lezate ale pacientului

localizarea si starea fracturii,daca ea exista

conditia generala

functia senzitiva

functia motorie

absenta sau existenta reflexelor

starea cutiei toracice, unde se vor face si teste functionale pulmonare

antecedentele patologice ale pacientului

ocupatia pe care a avut-o

antecedente heredo-colaterale

diagnosticarea leziunii si a nivelului la care se afla leziunea

tratamentul medicamentos prescris

Figura 17. Examinarea clinica a pacientului

Dupa ce va afla aceste date importante, kinetoterapeutul va face insusi o examinare iar pe langa datele provenite de la neurolog, va mai nota:

starea functiilor respiratorii

gradul de amplitudine a articulatiilor implicate in miscari

nivelul la care se afla spasticitatea, daca ea exista

prezenta edemelor

forta musculaturii excitate, punandu-se accentul pe:

dezechilibrele musculare

musculatura paralizata in totalitate

grupele antagoniste de muschi inervati.

Dupa ce terapeutul va discuta cu medicul indicatiile terapeutice, o atentie marita o vor avea urmatorii factori:

terapia respiratorie, in special la pacientii ventilati

spasticitatea avansata cat si posturarile speciale pentru reducerea tonusului

posibilitatea scurtarii musculare date de muschii antagonisti dar si anumite posturi pentru evitarea problemelor articulare

aplicarea ortezelor daca este necesar

Programul fizioterapeutic

In recuperarea pacientilor teraplegici un rol foarte important il are si fizioterapeutul care, discutand cu pacientul, va alcatui o serie de obiectivece se vor intinde pe un termen lung sau scurt de timp. In cadrul acestei colaborari dintre pacient si fizioterapeut se vor nota leziunile usoare, infectiile urinare aparute, aparitia escarelor etc.

Tratamentul pacientului la pat

La inceputul tratamentului toate eforturile se vor depune pe creearea unei independente maxime asistand pacientul totodata. Daca pacientul nu va putea face singur ceva, va trebui sa ii invete pe cei apropiati cum il pot ajuta. Pentru asumarea unor responsabilitati cat si pentru castigarea cunostiintelor pacientul tetraplegic trebuie sa-si insuseasca acestea din urma inca din momentul imobilizarii sale la pat. Acesta trebuie sa nu uite unde sunt lucrurile sale si de care din acestea are nevoie mai mult.

În cazul traumatismelor vertebro-medulare la pacienții ce au afecțiuni neurologice, kinetoterapeutul trebuie să respecte anumite obiective în pregătirea programului de recuperare:

prevenirea atitudinilor vicioase și a deformărilor;

menținerea tonusului muscular echilibrat;

menținerea amplitudinii de mișcare a articulațiilor; reeducarea mersului;

reeducarea poziției ortostatice și a modalităților de transfer;

creșterea treptată a rezistenței și a forței mușchilor parțial ori total inervați;

Figura 18. Exerciții de recuperare funcțională a membrelor superioare.

Programul de recuperare poate conține mai întâi tehnici de posturare pentru a preveni deformările și atitudinile vicioase ale bolnavului.

Posturarea corecta a pacientului nu prezinta importanta doar pentru ca aliniamentul corpului sa fie corect, ci este important si pentru a preveni aparitia escarelor, contracturilor si inhibarea spasticitatii.

Posturarea in decubit dorsal

Membrele inferioare

soldurile vor fi in extensie si in usoara abductie, genunchii extinsi, gleznele in flexie dorsala iar degetele picioarelor in extensie; vor fi asezate o perna sau doua intre picioare pentru prevenirea escarelor in punctele de contact osoase: maleole si condilii mediali si mentinerea abductiei.

Membrele superioare

umerii abdusi intr-o pozitie intermediara sau pot fi si proiectati anterior (interzis posterior), coatele in extensie, pumnul in dorsiflexie aproximativ 45 de grade, degetele sunt usor flectate iar policele in opozitie pentru prevenirea aparitiei “mainii de maimuta”, care nu este o deficienta functionala.

Posturarea in decubit lateral

Figura 19. Posturarea in decubit lateral.

Membrele inferioare

soldurile si genunchii sunt flectate suficient pentru a avea stabilitate, tinand doua perne intre picioare, gleznele sunt in dorsiflexie si degetele picioarelor extinse.

Membrele superioare

bratul aflat dedesubt va avea umarul flectat si pozitionat intr-un sant din perne,atat capul cat si toracele sunt sprijinite pentru a reduce presiunea pe umar, coatele extinse,

antebratele in supinatie fiind sprijinite intr-un suport iar bratul aflat deasupra este in supinatie tinand o perna intre torace si brat.

In timpul in care pacientul este imobilizat la pat, se pot face urmatoarele proceduri:

– Terapie respiratorie-pentru mentinerea ventilatiei in stare buna

– Miscari active-pentru recastigarea sau mentinerea fortei musculare

– Miscari pasive-pentru asigurarea mobilitatii articulatiilor de la segmentele paralizate si pentru asistarea circulatiei

Acestea trebuie să fie comode pentru pacient, putându-se utiliza chiar și anumite dispozitive și anume:

pentru adoptarea poziției așezat cu membrele inferioare întinse se poate face având ca ajutor patul articulat.

pentru poziția decubit lateral vom așeza pacientul pe pat cu o placă laterală ce va forma un unghi de 90 de grade cu patul, având înălțimea 40-50 cm, va asigura poziționarea cât mai corectă a corpului; membrele superioare și inferioare se vor sprijini pe o pernă.

pentru poziția decubit ventral vom așeza pacientul pe un plan înclinat cu suport cu o înclinație de 15-20 grade; degetele picioarelor trebuie să atingă solul iar lungimea planului nu trebuie să depășească jumătate din antebraț; la nivelul bazinului și axilelor, pe laterale, vom fixa curele iar în zona pubisului și umerilor trebuie să existe fixate sprijinitoare evitându-se astfel alunecarea pacientului și facilitând aliniamentul corporal; suportul va fi căptușit pentru evitarea disconfortului pacienților.

pentru poziția de verticalizare se va utiliza o masă ce conține un sistem de fixare a pieptului, genunchilor și picioarelor cu creșterea progresivă a verticalizării.

Pacientul mai poate fi posturat și în bazine speciale unde temperatura pe care apa o are trebuie să fie calculate în funcție de scopul pe care îl urmărim. Pacientul va fi ajutat să își mențină poziția în apă caldă de materiale gonflabile ce îl pot susține cum ar fi materiale din plastic, colaci gonflabili, lemn ușor, plute etc. Această posturare are efecte foarte benefice deoarece redobândește în scurt timp și treptat posturarea corpului, se influențează mobilitatea articulară ajutând persoanele cu tetraplegie să înțeleagă mișcările segmentelor, induce o relaxare musculară totală facilitând o reeducare funcțională segmentară.

Figura 20. Aparat de susținere a pacientului cu tetraplegie in bazin.

Precautii

Mobilizarile prea ample trebuie evitate, mai ales la nivelul soldului si genunchiului, unde aparitia unor leziuni prin smulgere reprezinta un factor predispozant pentru aparitia osificarilor paraarticulare.

Abductia soldului nu trebuie sa depaseasca 45°, pentru a preveni smulgerea structurilor de pe partea mediala a genunchiului, aceasta trebuind sa fie protejata, deoarece exista riscul intinderii ligamentului medial.

Fracturile toracice joase sau lombare impun limitarea miscarii de flexie a soldului cu genunchiul flectat. Daca durerea apare in timpul miscarii, flexia este limitata pana la punctul dureros. Amplitudinea de miscare urmeaza a fi crescuta pe masura ce durerea diminua. Cand pacientul este in decubit dorsal, flexia completa a genunchiului poate fi obtinuta prin combinare cu rotatia laterala a soldului.

Se va evita flexia coapsei cu genunchiul extins, deoarece exista riscul punerii in tensiune a durei mater.

Nu se va combina niciodata flexia pumnului cu cea a degetelor, deoarece exista riscul lezarii tendoanelor extensorilor.

1.Metode de rostogolire a pacientului cu traumatism vertebro-medular

flexia gâtului și capului urmată de o rotație poate ajuta schimbarea din decubit dorsal în decubit ventral.

extensia gâtului și capului urmată de o rotație poate ajuta la trecerea din decubit ventral în decubit dorsal.

dacă încrucișăm bilateral membrele superioare putem executa o mișcare pendulată la trecerea din decubit dorsal în decubit ventral.

dacă vom încrucișa gleznele această mișcare va facilita rostogolirea.

2. Tehnici de ridicare, deplasare și întoarcere în pat a bolnavului cu traumatism vertebro-medular

Atât ridicarea cât și deplasarea prin intermediul tracțiunii se poate realiza din decubit dorsal având genunchii flectați, tălpile se sprijină pe pat iar brațele vor cuprinde kinetoterapeutul ținând degetele încleștate la nivel cervical.

Întoarcerea din decubit dorsal în decubit lateral se realizează astfel: pacientul este în decubit dorsal cu brațele încrucișate pe trunchi, genunchiul stâng flectat, capul întors spre partea dreaptă; kinetoterapeutul lateral pe partea dreaptă plasează o mână pe bazin iar cealaltă pe umărul stâng execută o tracțiune simultană a umărului și bazinului ducând pacientul în decubit lateral.

Întoarcerea din decubit dorsal în decubit ventral se realizează astfel: pacientul în decubit dorsal cu brațul stâng pe piept și cu mâna dreaptă sub ceafă, piciorul stâng așezat peste cel drept, kinetoterapeutul lateral pe partea dreaptă plasează o mână pe bazin iar cealaltă pe umăr, se aduce pacientul în decubit lateral apoi se plasează brațul stâng pe pat iar pe cel drept în prelungirea corpului, se continua întoarcerea până în decubit ventral, capul se răsucește spre kinetoterapeut.

Ridicarea în șezut la marginea patului se realizează din decubit lateral cu genunchii ușor flectați în afara patului, mâna pe deasupra umărului kinetoterapeutului; iar cu cealaltă mână pe coapsa externă a pacientului. Kinetoterapeutul este în lateral în fața pacientului cu o mână pe omoplat și antebrațul sprijinind umărul, iar cu cealaltă pe coapsă, se duc picioarele în afara patului prin împingerea coapselor spre înainte concomitent cu tragerea trunchiului în sus, încât să așeze pacientul la marginea patului.

Progresul se face de la postura cu baza de susținere mare la cele cu baza cât mai mică, crescând conștiința unui nou centru de greutate. Această mișcare cu timpul poate fi făcută de către pacient singur asigurat sau supravegheat de către kinetoterapeut.

Pentru a preveni tulburările vasomotorii poziția în așezat se face gradat de la 30 grade până ce pacientul poate să stea la 90 grade fără să amețească.

3. Transferul pacientului cu traumatism vertebro-medular

Transferul pacientului este o actiune ampla ce va trebui foarte bine pregatita de kinetoterapeut iar pacientul cu care se lucreaza trebuie sa fie constient de situatia sa si totodata sa inteleaga ca este necesar sa se adopte acest procedeu cu ajutorul caruia el se va deplasa definitiv ori temporar. Cu ajutorul kinetoterapeutului pacientul va fi invatat sa foloseasca scaunul rulant, pozitia pe care trebuie sa o adopte atunci cand sta in el, cum trebuie sa foloseasca scaunul rulant dupa ce se va aseza in el, ce avantaje are deplasarea cu acest scaun rulat dar si ce probleme si dificultati pot aparea in momentul deplasarii.

Transferul pasiv al pacientului cu tetraplegie de pe pat in fotoliu rulant se va realiza:

– pacientul va sta pe pat asezat avand genunchii extinsi, picioarele departate usor iar bratele incrucisate in zona abdomenului; kinetoterapeutul va apuca pacientul de sub axile de antebrate, stand in spatele lui; la comanda data de kinetoterapeut va ridica pacientul si il va aseza in scaunul rulant, apoi va aseza si picioarele acestuia in zona de sprijin pentru picioare a scaunului; scaunul rulant va fi paralel cu patul avand rotile blocate pentru a evita accidentele.

Transferul activo-pasiv al pacientului de pe pat in scaunul rulant se va realiza:

– pacientul va sta asezat la marginea patului cu genunchii extinsisi se va prinde de sprijinitoarele scaunui rulant cu mainile; kinetoterapeutul ma mentine scaunul rulant stabil iar la comanda pacientul isi va muta trunchiul de pe pat in scaunul rulant dupa care i se vor aseza si picioarele in locul special de kinetoterapeut; la fel scaunul rulant va fi paralel cu patul si va avea rotile blocate.

Transferul pasiv de pe scaunul rulant pe pat se va realiza:

– picioarele pacientului vor fi asezate pe pat de kinetoterapeut dupa care acesta, stand in spatele pacientului, il va prinde de sub axile de antebrate si il va ridica in pat la comanda.

4. Reeducarea pacientului cu traumatism vertebro-medular pentru mers si ortostatism in faza post acuta

Inainte de a incepe programul specific pentru faza post acuta a bolnavului tetraplegic trebuie sa avem in vedere criteriul Guttman. Acesta prevede ca doar atunci cand bolnavul tetraplegic poate sta in sezut cu mentinerea echilibrului avand ochii inchisi si bratele intinse inainte se va putea incepe programul pentru mers si ortostatism. In cadrul programului de

kinetoterapie pacientul va exxecuta exercitii active singur cu rezistenta pentru a fi favorizatmersul dar si ortostatismul in atenta supraveghere a kinetoterapeutului.

Capitolul II

1. Motivarea alegerii temei

Activitatea medicală este foarte complexă iar desfășurarea ei se face în diferite locuri cum ar fi: spitale, centre de recuperare, stațiuni balneoclimaterice, saloane spa etc. Unele dintre cele enumerate mai sus sunt mai accesibile persoanelor decât celelalte de exemplu spitalele și centrele de recuperare.

Am abordat această temă deoarece în familia mea cunosc o persoană diagnosticată cu tetraplegie. Motivul pentru care vreau să studiez mai mult despre această temă aleasă este de a descoperi pe această cale, rezultatele obținute prin practicarea kinetoterapiei persoanelor în această situație și de a încerca să îi determinăm să se descurce singuri cu resursele pe care le au. Menționez că acești pacienți au nevoie de o atenție mai sporită deoarece dizabilitatea pe care ei o au necesită și un ajutor extern.

Realizând această temă mi-am propus să descopăr beneficiile pe care le are kinetoterapia și ramurile acesteia asupra unei persoane cu tetraplegie.

2. Scopul și obiectivele lucrării

Scopurile acestei lucrări sunt:

implementarea unui program de recuperare cât mai eficient și util;

recuperarea funcțională a pacientului, pe cât este posibil.

Obiectivele pe care le urmăresc în această lucrare sunt:

reducerea spasticitații

creșterea amplitudinii mișcărilor articulare

creșterea forței musculare

controlul sensibilității la extremități

reluarea activitatilor zilnice ale pacientului

îmbunătățirea coordonării mișcărilor, posturii și a echilibrului

3. Material și metodă

3.1. Prezentarea cazului

Pentru realizarea acestei lucrări am colaborat cu un pacient, C. I. în vârstă de 45 de ani, de sex masculin. Cu 10 ani în urmă a suferit un accidentsoldat cu tetraplegie C5 cu fractură somatică cu corporectomie C4-C5 cu rahisinteză mixtă (placă metalică și grefon osos), rămânând imobilizat în scaun rulant. Referitor la partea de recuperare de după accident, pacientul a efectuat recuperare la Mangalia aproximativ 3 ani de zile, după care a sistat-o din cauza imposibilității deplasării sale la respectivul spital, la externare acesta fiind într-o stare ameliorată și recuperat parțial în partea superioară a corpului.

3.2. Locul și condițiile de bază materială

Întregul program de kinetoterapie pe care l-am aplicat pacientului s-a desfășurat la domiciliul acestuia întrucât el nu se poate deplasa pe distanțe mari chiar dacă este în scaun rulant iar ca și bază materială pentru efectuarea cât mai bună a exercițiilor fizice am folosit greutăți, bastoane, mingi. Pentru efectuarea măsurătorilor am utilizat centimetrul, goniometrul, cântarul, ciocănelul pentru testarea reflexelor și rotiță dințată pentru testarea sensibilității membrelor superioare mai exact a degetelor. Cu ajutorul acestor materiale și pe baza celor învățate în anii de facultate am reușit să concep un program de recuperare util și de ajutor pentru pacient.

3.3. Durata și etapa de lucru

Programul de recuperare gândit de mine pentru acest pacient a fost pe o durată de 5 luni cu speranța de a recupera timpul pierdut dintre sistarea recuperării de după accident a pacientului și momentul în care am început eu recuperarea cu acesta. Ca și etape de lucru am hotărât să împart programul de recuperare în trei etape, fiecăruia dintre acestea atribuindu-i câte două obiective din cele urmărite. De menționat este faptul că am insistat pe îndeplinirea acestor obiective pentru a ajunge la un rezultat favorabil pentru pacient.

3.3.1. Evaluarea inițială a pacientului

În cadrul evaluării inițiale, la o primă vedere, pacientul se prezintă bine, este îngrijit, conștient, se poate comunica cu acesta ceea ce este un lucru foarte bun în susținerea programului de recuperare.

Figurile 21, 22, 23. Bilete de externare ale pacientului C.I.

Pe lângă aceste aspecte, referitor la partea sa motrică și de sensibilitate pacientul mai prezintă și:

un deficit al motricității și sensibilității în membrele inferioare și superioare

atitudine vicioasă predominant distală la membrele superioaretinand pumnii în extensie cu înclinație radială iredresabila pasiv

spasticitate crescută declanșată de factori de mediu, frig, excitanți tegumentari

atrofie musculo-ligamentara pe flexori, extensori, antebraț bilateral

capacitate vezicală recuperată prin sondare la 4 ore.

Înafară de aceste observații la testarea inițială am mai făcut apel și la o serie de teste pentru a observa gradul de mobilitate a articulațiilor, forță musculară, nivelul la care se află spasticitatea, și ADL-urile.

Testarea gradului de mobilitate a articulațiilor s-a realizat cu ajutorul goniometrului făcând posibilă măsurarea articulațiilor mari din corp. La testarea inițială a articulațiilor principale s-au obținut următoarele rezultate:

Figura 24. Evaluarea inițială a amplitudinii articulare.

Figura 25, 26. Evaluarea articulară la membrul superior stâng si drept

Figura 27. Reprezentare grafică a evaluârii articulare inițiale

Testarea fortei musculare(f) a fost realizată cu ajutorul testului de forță musculară f0-5 iar pe baza acestuia am alcatuit și exercițiile in funcție de posibilitațile pacientului. La testarea inițială am notat urmatoarele valori testate la grupele mari de mușchi:

Figura. 28. Testarea inițială a forței musculare

Figura 29, 30. Ridicarea membrului stâng si drept in plan vertical

Figura 31, 32. Flexia antebrațului pe braț

Figura 33, 34. Abdomene

Figura 42, 43, 44.

Pentru testarea spasticitatii am folosit testul Ashorth inversat în urma căruia am depistat gradul de spasticitate existent.

În testarea ADL-urilor am observat capacitatea pacientului de a se descurca în viața de zi cu zi.

3.3.2. Kinetoterapia

Programul de kinetoterapie pe care l-am implementat a fost structurat, după cum am spus, în 3 etape care să cuprindă obiectivele menționate anterior. În funcție de aceste obiective am stabilit și exercițiile de recuperare a căror structură a fost următoarea:

Etapa I

În aceste etape am lucrat cu pacientul pentru a îndeplini obiective le în limita posibi-litatilor fizice ale acestuia. În ordinea prezentării exercițiile specific pe care le-am făcut cu pacientul au fost:

Pentru reducerea spasticitatii:

Extensii și tracțiuni ale degetelor de la membrele inferioare (1-2 serii a 10-15 repetări)

Figura 35, 36, 37.

Figura 38, 39.

Flexii la nivelul labei piciorului (2-3 serii a 15-20 repetări)

Figura 40, 41.

Exerciții pasive la nivelul membrelor inferioare cu creșterea treptată a intensității lor, cum ar fi flexii și extensii, abducții, rotații (2-3 serii a 15 repetări).

Figura 45, 46.

Figura 47, 48.

Figura 49, 50.

Figura 51, 52.

Abdomene executate pasivo-activ pentru reducerea țesutului adipos și ameliorarea spasticitatii de la nivelul abdomenului (2-3 până la 4 serii a câte 20 de repetări pe serie).

Figura 53, 54, 55.

Pentru creșterea amplitudinii mișcărilor articulare:

Rotații interne, externe, flexii și extensii ușoare, pasive, ale membrelor inferioare, pentru a evita producerea de rupturi ligamentare (2-3 serii a 15 repetări pe serie).

Figura 56, 57, 58.

Abducții și adductii ale membrelor superioare în plan orizontal și vertical (2-3 serii a 10 repetări).

Figura 59, 60, 61.

Figura 62, 63, 64.

Stretching pasiv (membre inferioare) dar și activ (membre superioare), acolo unde pacientul își poate controla mișcările (3-4 serii cu menținere 15-20 secunde).

Extensii ale degetelor de la membrele superioare (2-3 serii a 10 repetări).

Figura 65, 66.

Figura 67, 68.

Flexii și extensii ale palmei de la nivelul încheieturii (2-3 serii a 15-20 repetări).

Figura 69, 70.

Rotări de umăr antero-posterior (2-3 serii a 20-25 repetări)

Etapa II

Creșterea forței musculare:

Flexii ale antebrațului pe braț cu opunere de rezistență (5-10 repetări).

Flexi și extensii ale membrelor superioare cu îngreuiere treptată 100 grame, 300 grame, 500 grame, 1 kilogram (3-4 serii a 10-15 repetări, 20 spre final).

Figura 71, 72, 73, 74.

Ținând un baston de lemn apucat de capete se fac extensii de brațe și de trunchi (1-2 serii a 15-20 repetări).

Figura 75, 76, 77.

Abdomene pentru întărirea musculaturii abdominale (3-4 serii a câte 20 exerciții/serie).

Flexii și extensii pasive ale membrelor inferioare cu menținere 4-5 secunde în poziția de flexie (2-3 serii a 10-15 repetări).

Figura 78, 79, 80.

Controlul sensibilității la extremități:

Pacientul stând, cu ochii închiși are pe o măsuță în fața lui mai multe obiecte pe care trebuie să le recunoască luând contactul cu ele doar prin atingere.

Pacientul stând la o măsuță, are în fața lui mai multe obiecte de dimensiuni diferite. Acesta trebuie să le ridice și să le mute într-un loc dinainte marcat în funcție de dimensiune.

Etapa III

Reluarea activitatilor zilnice accesibile pacientului

Reluarea acestor activitati s-a realizat treptat si a avut ca obiectiv utilizarea unui laptop pentru a reusi sa se reintegreze in mediul social si sa isi regaseasca cercul de prieteni.

Pe de alta parte cititul cartilor a ocupati un loc important in refacerea acestor activitati creeându-i pacientului o stare de liniste.

Îmbunătățirea coordonării mișcărilor, posturii și a echilibrului:

Pacientul va ține în mână o lingură în care se găsește ½ apa și va încerca să facă mișcări de la dreapta la stânga fără a vărsa apă din lingură.

Pentru a menține postură și echilibrul pacientul va fi ridicat în șezut menținându-și poziția câteva minute.

Pacientul având în față o măsuță dreaptă pe care se va afla un pix va încerca ridicarea și susținerea acestuia.

Figura 81, 82, 83.

Pacientul având în fața sa o cană va încerca ridicarea acesteia în prima fază goală, apoi cu apă umplută treptat.

Figura 84, 85, 86.

Tratamentul pacientului în pat

De la început, ne vom axa pe asistarea pacientului, în vederea acumulării unui maxim de independență. Când pacientul nu poate să facă ceva pentru el, trebuie să-i învețe pe cei din jur cum să-l ajute. Câștigarea cunoștințelor și asumarea responsabilităților începe încă de când pacientul este imobilizat la pat. El trebuie să știe unde alții îi pot găsi lucrurile în dulăpior și când are nevoie de mai mult săpun și pastă de dinți.

Poziționarea corectă a pacientului

Poziționarea corectă este importantă nu numai pentru a menține aliniamentul corect al corpului, ci și pentru prevenirea escarelor și contracturilor, și pentru inhibarea spasticitatii.

Decubitul dorsal:

În decubit dorsal, pacientul va fi poziționat astfel:

Membrele inferioare:

Șoldurile: extinse și abduse;

Genunchii: extinși, nu hiperextinși;

Gleznele: flexie dorsală;

Degetele picioarelor: extinse.

Una, două perne așezate între picioare pentru menținerea abducției și pentru prevenirea apariției escarelor la nivelul punctelor osoase: condilii mediali și maleole.

Membrele superioare:

Umerii: abduși și situați în poziție intermediară sau proiectați anterior, dar nu posterior;

Coatele: extinse – acest lucru este important când bicepsul este inervat și tricepsul paralizat. Dacă bicepsul este hiperactiv, extensia poate fi menținută prin rularea unei perne în jurul antebrațului, sau folosind o orteză;

Pumnul: Dorsiflexie aproximativ 45;

Degetele: ușor flectate;

Policele: în opoziție pentru prevenirea apariția "mâinii de maimuță", ce nu este funcțională.

Pentru unele perioade din timpul zilei, brațele sunt abduse la nivelul umerilor, și sprijinite pe suporturi speciale.

Brațele pot fi fixate cu perne în lateral. Acestea trebuie să fie suficient de înalte sub umeri, pentru a nu permite căderea posterioară a acestora. Dacă umerii sunt dureroși se indică poziționarea lor în proiecție posterioară, cu o mică pernă plasată în spatele articulației, uni sau bilateral. Dacă este necesar, se pot asezadoua perne sub antebrațe și mâini, pentru că este important ca mâinile să fie poziționate mai sus decât umerii pentru a preveni staza venoasă.

Decubitul lateral:

În decubit lateral, pacientul este poziționat astfel:

Membrele inferioare:

Șoldurile și genunchii: flectate suficient pentru a obține stabilitate, cu două perne între picioare și cu membrul de deasupra așezat ușor în spatele celui de dedesubt;

Gleznele: în dorsiflexie;

Degetele de la picioare: extinse.

Membrele superioare:

Brațul de dedesubt: umărul flectat și așezat într-un șanț format din perne, cu capul și toracele sprijinite pentru a diminua presiunea asupra umărului

Coatele: extinse

Antebrațele: Supinate și sprijinite fiecare pe un suport.

Brațul de deasupra: În supinație, cu o pernă între braț și torace.

Mâna

Pentru ca mâna să fie funcțională, menținerea într-o poziție adecvată este esențială. Mâna trebuie să rămână mobilă pentru a putea fi folosită în diferite poziții, întinsă pentru transferuri și flectată pentru toate mișcările de apucare.

Trebuie să fie prevenită staza venoasă. Dacă aceasta apare, se pot dezvolta foarte ușor contracturile.

Dacă nu este recomandată folosirea unei orteze, mâna poate fi ținută în poziție funcțională prin folosirea unui cilindru palmar. Pentru a menține degetele în flexie și policele în opoziție, în jurul cilindrului, se pot folosi bretele subțiri. În funcție de nivelul leziunii, se pot folosi diferite tipuri de orteze, ce se poartă de obicei pe timpul nopții.

În timpul perioadei de imobilizare la pat, se aplică următoarele proceduri:

Terapie respiratorie – pentru a menține o bună ventilație.

Mișcări pasive – pentru a asista circulația și pentru a asigura menținerea mobilității articulare la nivelul segmentelor paralizate.

Mișcări active – pentru a menține sau pentru a recâștiga forță musculară.

Mobilizările pasive

Mobilizările pasive ale membrelor paralizate sunt esențiale pentru a stimula circulația sanguină și pentru a menține amplitudinea articulară și elasticitatea țesuturilor moi. Tratamentul este început în prima zi de după accident, sau atunci când este începută terapia anticoagulantă. În timpul perioadei de șoc spinal, adică aproximativ 6 săptămâni, mobilizările se aplică de două ori pe zi. Mobilizările sunt aplicate zilnic până când pacientul este capabil să își asigure singur mobilitatea articulară în timpul efectuării activităților cotidiene. Aproximativ 10 minute sunt acordate pentru mobilizarea fiecărui membru, din acestea, o mare parte sunt folosite pentru a mobiliza întregul membru în vederea asigurării unei circulații sanguine adecvate.

În plus, fiecare articulație, începând proximal și continuând distal, incluzând articulațiile metatarsiene și metacarpiene sunt mișcate de mai multe ori pe amplitudinea maximă pentru a împiedica apariția scurtării musculare. Mișcările sunt efectuate lent, ușor și ritmic, pentru a preveni apariția leziunilor la nivelul articulațiilor insenzitive și a structurilor paralizate.

Când reapare activitatea reflexă, membrele trebuie manipulate cu grijă, pentru a nu facilita apariția spasmelor și creșterea spasticitatii. Prizele prea strânse și mișcările bruște trebuie evitate. Dacă în timpul mișcării apare un spasm, membrul mobilizat va fi ținut ferm, și nu se va continua mișcarea decât după dispariția spasmului. Mișcările pasive împotriva spasticitatii pot provoca leziuni și chiar fracturi ale membrelor. Mișcarea trebuie să fie fermă, dar nu forțată. Când creșterea tonusului este prezentă înainte de a efectua mișcarea, membrul contralateral celui care urmează să fie mobilizat, trebuie poziționat astfel încât să scadă spasticitatea acestuia. De exemplu, membrele inferioare pot fi poziționate în poziția de “broască”, în care șoldurile sunt abduse, rotate lateral și flectate la 40°, înainte de a mișca membrele superioare.

Precauții:

Mobilizările prea ample trebuie evitate, mai ales la nivelul șoldului și genunchiului, unde apariția unor leziuni prin smulgere reprezintă un factor predispozant pentru apariția osificărilor paraarticulare.

Abducția șoldului nu trebuie să depășească 45°, pentru a preveni smulgerea structurilor de pe partea medială a genunchiului, aceasta trebuind să fie protejată, deoarece există riscul întinderii ligamentului medial.

Fracturile toracice joase sau lombare impun limitarea mișcării de flexie a șoldului cu genunchiul flectat. Dacă durerea apare în timpul mișcării, flexia este limitată până la punctul dureros. Amplitudinea de mișcare urmează a fi crescută pe măsură ce durerea se diminuează. Când pacientul este în decubit dorsal, flexia completă a genunchiului poate fi obținută prin combinare cu rotația laterală a șoldului.Se va evita flexia coapsei cu genunchiul extins, deoarece există riscul punerii în tensiune a durei mater. Nu se va combina niciodată flexia pumnului cu cea a degetelor, deoarece există riscul lezării tendoanelor extensorilor.

Menținerea lungimii musculare

Contracturile mari apar atunci când membrele nu sunt mobilizate, dar pot să apară și la nivelul unor grupe musculare ale unor membre care au fost mobilizate zilnic.

De exemplu, contracturile pot să apară în următoarele situații:

Când mușchii de pe o parte a unei articulații sunt inervați, și antagoniștii sunt paralizați.

Când un mușchi paralizat trece peste mai mult de o articulație – mișcările unei singure articulații sunt insuficiente pentru a menține lungimea musculară.

Când pacientul este poziționat cu coloana în hiperextensie pentru a vindeca o fractură. Gradul de hiperextensie necesar pentru a corecta fractură lombară sau toracică joasă produce inevitabil o ușoară flexie a articulațiilor șoldului. În cazul fracturii cervicale, umerii sunt menținuți în elevație și retracție, datorită acțiunii gravitației și lipsa activității musculare.

Din aceste motive, mișcările descrise în cele ce urmează, trebuie efectuate pe toată amplitudinea lor de mișcare.

Centura scapulară

O atenție deosebită trebuie acordată centurii scapulare. Poziția adoptată de această articulație depinde de tensiunea în următorii 6 mușchi, împreună cu tensiunea produsă în care acționează indirect asupra centurii scapulare, prin intermediul brațelor. Mobilitatea centurii scapulare este menținută în linii mari prin mobilizări pasive adecvate ale brațelor, pentru a împiedica scurtarea acestor mușchi.

Scapula

Mobilitatea scapulei trebuie menținută. Mișcările sunt efectuate din decubit lateral sau dorsal, cu coatele bine sprijinite de către terapeut. Coborârea pasivă a scapulei este importantă acolo unde există o musculatură ridicătoare inervată.

În situațiile în care mișcările membrelor nu pot fi efectuate, se vor aplica tehnici accesorii de alunecare la nivelul articulațiilor implicate în mișcare, pentru a menține mobilitatea.

Prevenirea scurtării musculare

Romboizilor: Cu brațele în flexie la orizontală, se efectuează adductia umerilor simultan. Ambele coate sunt flectate, și fiecare mâna se mișcă spre umărul opus.

Capul lung al tricepsului: Cu brațul în elevație, se flectează cotul.

Mușchii pectorali: Abducția și extensia umerilor, cu coatele, pumnii și degetele extinse și antebrațul supinat.

Bicepsul: Pronația și supinația antebrațului cu cotul flectat și cu cotul hiperextins. (Pronația este mai ales importantă pentru pacienții cu leziuni la C5 la care bicepsul poziționează antebrațul în supinație, care nu este o poziție funcțională.)

Tendoanele flexorilor degetelor: Extensia pumnului și a degetelor simultan.

Mușchii flexori ai brațelor: Se ridică și se rotește în lateral brațul lângă cap, cu antebrațul supinat, cotul, pumnul și degetele extinse.

Flexorii șoldului, cvadricepsul: În decubit lateral, se extinde șoldul, și pe ultimele 15° ale mișcării se flectează genunchiul. Fața posterioară a șoldului trebuie să fie bine sprijinită pentru a împiedica apariția unei mișcări la nivelul coloanei.

Tendonul achillean: Flexia dorsală a piciorului cu genunchiul extins.

Mușchii flexori ai degetelor picioarelor: Extensia degetelor, dorsiflexia piciorului și extensia genunchiului. Poziția vicioasă a degetelor în “gheara’ împiedică mersul, și de asemenea contribuie la creșterea spasticitatii și poate favoriza apariția escarelor pe fața dorsală sau plantară a degetelor.

O atenție deosebită trebuie acordată de asemenea mișcărilor ce implică rotația și flexia membrelor. De exemplu, flexia și rotația laterală a șoldului cu flexia genunchiului este importantă pentru că pacientul să se poată îmbrăca singur.

Inspecția membrelor inferioare

Înainte de a începe exercițiile, terapeutul trebuie să inspecteze membrele inferioare pantru a observa dacă există edeme sau escare. Tromboza venoasă profundă este o complicație ce apare frecvent în timpul primei săptămâni după accident, și apariția escarelor reprezintă o amenințare permanentă. Dacă diagnosticul este o tromboză venoasă profundă, mișcările pasive ale ambelor membre inferioare se întrerup, deoarece există riscul apariției unei embolii pulmonare. Mobilizările se reiau după ce terapia anticoagulantă și-a dovedit eficientă.

3.3.3. Gimnastica respiratorie

În cadrul ședințelor de recuperare de pe parcursul celor 5 luni am folosit și elemente din gimnastica respiratorie combinate cu exercițiile propuse dar și exerciții libere de respirație. Aceste exerciții au îmbunătățit capacitatea respiratorie a pacientului, i-au sporit atenția și grija pentru a respira corect în timpul exercitiior și totodată s-a observat un rezultat mai bun în ceea ce privește intensitatea exercițiilor.

Ca elemente din gimnastica respiratorie am folosit exerciții de inspir cu ducerea brațelor în lateral pe cât posibil și revenire cu expir, exerciții inspir-expir la lucru cu mingea, cu greutățile. În general toate exercițiile kinetoterapeutice executate au fost însoțite de elemente din gimnastica respiratorie dând un rezultat favorabil.

3.3.4. Evaluarea pacientului după kinetoterapie

După cele 5 luni de recuperare efectuate cu pacientul, respectând toate obiectivele pe care mi le-am propus să le îndeplinesc, am ajuns la următoarele rezultate care, comparativ cu cele de la testarea inițială, sunt mai favorabile. Menționez că recuperarea nu a fost ușoară întrucât pacientul nu a fost într-o formă fizică bună dar într-un final am ajuns la rezultatul la care mi-am propus să ajung și aportul meu adus în această recuperare a fost vizibil iar pacientul s-a declarat mulțumit de cum a decurs recuperarea.

În graficele următoare sunt prezente rezultatele finale la care am ajuns:

Figura 87. Evaluarea articulară finală

Figura 88 Figura 89.

Figura 90. Reprezentare grafică a evaluarii articulare finale

Figura 91. Reprezentare grafică a diferenței dintre testarea inițială si testarea finală

Figura 92. Testarea finală a capacitații muscular

3.3.5. Reinserția socio-familiala și profesională

Pentru a determina pacientul să înțeleagă această necesitate de comunicare am purtat o discuție cu acesta și cu familia sa despre importanța comunicării și relaționării în mediul familial și cum ajută această comunicare pacientul să treacă mai ușor peste momentele grele pe care le întâmpină. Reintegrarea în mediul social și familial a pacientului s-a realizat foarte repede punându-se accentul pe liberă comunicare dintre pacient și familie și dintre pacient și societate. Totodată pacientul și-a recăpatat și încrederea în sine.

Reinserția profesională se face în cazul în care pacientul își revine și se întoarce în mediul profesional din care a plecat pentru a-și continua munca, în caz contrar va rămâne la domiciliu.

Capitolul III

Concluzii și propuneri

În urma finalizării programului de recuperare cu pacientul C.I. în vârstă de 45 de ani de sex masculin, diagnosticat cu tetraplegie cu fractură somatică cu corporectomie C4-C5 cu rahisinteză mixtă (placă metalică și grefon osos) am obținut o serie de rezultate care se pot sintetiza după cum urmeaza; am realizat:

reducerea spasticității în proporție de 3% după 5 luni de exerciții.

creșterea amplitudinii mișcărilor articulare cu aproximativ 5%.

creșterea forței musculare cu 12% fața de momentul în care am început recuperarea.

controlul sensibilității la extremități s-a îmbunătățit iar pacientul nu mai acuză starea de frig la membrele superioare.

reluarea activităților zilnice accesibile pacientului ( utilizarea laptopului, cititul carților etc.)

îmbunătățirea coordonării mișcărilor, posturii și a echilibrului; pacientul are un control mai bun cand manevrează anumite obiecte, postura pe care o are în scaunul rulant este mai corectă iar echilibrul și coordonarea în momentul transferului de pe pat în scaunul rulant și invers s-a imbunatațit fața de faza inițială.

Pacientul a evoluat pozitiv sub tratament.

Am sintetizat următoarele concluzii:

implementarea unui program de kinetoterapie este eficientă în recuperarea bolnavilor cu tetraplegie;

programul de recuperare al pacientului cu care am colaborat a fost realizat in funcție de nivelul de disfuncționalitate al acestuia;

persoanele cu traumatism vertebro-medular răspund bine la tratamentul de recuperare în procent de 50 % dacă recuperarea este incepută imediat sau la scurt timp după producerea accidentului iar procentul scade odată cu trecerea timpului și sistarea recuperării;

în cazul pacientului meu recuperarea este de durată și trebuie tratată cu multă responsabilitate și atenție;

cu cât este mai mare timpul dintre producerea accidentului și prezent, cu atât recuperarea este dificilă si de lungă durată;

ca programul de recuperare să fie util și în final să existe rezultate, trebuie prestabilite o serie de obiective pe care să le atingem;

în procesul de recuperare este necesară și terapia respiratorie;

kinetoterapia implică cunoașterea corpului uman și a patologiei acestuia.

Bibliografie

Surse cărți:

Biomecanică, Florian Benedek, Editura PIM, Iași, 2009.

Principii kinetoterapeutice în bolile neurologice, Marius Mărgărit, Felicia Mărgărit, Editura Universității din Oradea, 1997.

Masaj și kinetoterapie, Vasile Marcu, Editura Sport turism, București, 1983.

Coloana vertebrală și membrul inferior, Dr. Elena Luminița Sindeco, Editura Fundației România de mâine, București, 2003.

Kinetologie Medicală, Mariana Cordun, Editura AXĂ, 1999.

Kinetoterapia în afecțiunile neurologice, Ana-Maria Tătaru, Editura Universității din Pitești, 2006.

Facilitatea neuroproprioceptivain asistență kinetică, Prof. Univ. Dr. Vasile Marcu, Asist. Univ. Drd. Corina Matei, Editura Universității din Oradea, 2005.

Examinarea fizică a bolnavilor cu afecțiuni ale aparatului osteoarticular, Prof. Dr. Andrei Firica, Dr. Ion Dobre, Editura Național, 1998.

Îndrumar de lucrări practice de anatomie, Gabriela Raveica, Claudiu Andron, Adina Ilie, Editura EduSoft, Bacău, 2006.

Evaluare motrică și funcțional în kinetoterapie, Manole Vasile, Manole Lăcrămioara, Editura PIM, Iași, 2009.

Examinarea clinică neurologică.

Noțiuni de balneofizioterapie, Rodica Chirieac, Codrina Ancuța, Editura Gr. T. Popă, U.M.F. Iași, 2009.

Compendiu de neuroreabilitare, Gelu Onose, Liliana Pădure, Editura universitară Carol Davila, București, 2008.

Kinetologie profilactică, terapeutică și de recuperare, Tudor Sbenghe, Editura Medicală, București, 1987.

Kinesiologie, știința mișcării, Tudor Sbenghe, Editura Medicală, București, 2008

Surse internet:

http://terapiilealternative.blogspot.ro

http://fundatiavaruna.ro

https://www.viata-medicala.ro

http://www.esanatos.com

www.romedic.ro

http://www.umfiasi.ro

http://dexonline.ro

http://www.hxbenefit.com

www.paravan.de

http://pediatrics.med.nyu.edu

http://www.divahair.ro

http://medicina.san.ro

http://www.recuperaremedicala.com

www.sanacas.ro

www.ipedia.ro

www.eintagdeutschland.de

http://www.scribd.com

http://www.prostemcell.org

www.allodocteurs.fr

http://jurnalul.ro

http://www.vindeca-te.ro

http://avidanaoparacomeca.blogspot.ro

http://shelf3d.com

http://www.adevarul.es

Bibliografie

Surse cărți:

Biomecanică, Florian Benedek, Editura PIM, Iași, 2009.

Principii kinetoterapeutice în bolile neurologice, Marius Mărgărit, Felicia Mărgărit, Editura Universității din Oradea, 1997.

Masaj și kinetoterapie, Vasile Marcu, Editura Sport turism, București, 1983.

Coloana vertebrală și membrul inferior, Dr. Elena Luminița Sindeco, Editura Fundației România de mâine, București, 2003.

Kinetologie Medicală, Mariana Cordun, Editura AXĂ, 1999.

Kinetoterapia în afecțiunile neurologice, Ana-Maria Tătaru, Editura Universității din Pitești, 2006.

Facilitatea neuroproprioceptivain asistență kinetică, Prof. Univ. Dr. Vasile Marcu, Asist. Univ. Drd. Corina Matei, Editura Universității din Oradea, 2005.

Examinarea fizică a bolnavilor cu afecțiuni ale aparatului osteoarticular, Prof. Dr. Andrei Firica, Dr. Ion Dobre, Editura Național, 1998.

Îndrumar de lucrări practice de anatomie, Gabriela Raveica, Claudiu Andron, Adina Ilie, Editura EduSoft, Bacău, 2006.

Evaluare motrică și funcțional în kinetoterapie, Manole Vasile, Manole Lăcrămioara, Editura PIM, Iași, 2009.

Examinarea clinică neurologică.

Noțiuni de balneofizioterapie, Rodica Chirieac, Codrina Ancuța, Editura Gr. T. Popă, U.M.F. Iași, 2009.

Compendiu de neuroreabilitare, Gelu Onose, Liliana Pădure, Editura universitară Carol Davila, București, 2008.

Kinetologie profilactică, terapeutică și de recuperare, Tudor Sbenghe, Editura Medicală, București, 1987.

Kinesiologie, știința mișcării, Tudor Sbenghe, Editura Medicală, București, 2008

Surse internet:

http://terapiilealternative.blogspot.ro

http://fundatiavaruna.ro

https://www.viata-medicala.ro

http://www.esanatos.com

www.romedic.ro

http://www.umfiasi.ro

http://dexonline.ro

http://www.hxbenefit.com

www.paravan.de

http://pediatrics.med.nyu.edu

http://www.divahair.ro

http://medicina.san.ro

http://www.recuperaremedicala.com

www.sanacas.ro

www.ipedia.ro

www.eintagdeutschland.de

http://www.scribd.com

http://www.prostemcell.org

www.allodocteurs.fr

http://jurnalul.ro

http://www.vindeca-te.ro

http://avidanaoparacomeca.blogspot.ro

http://shelf3d.com

http://www.adevarul.es