Rolul Kinetoterapiei In Poliartrita Reumatoida

ROLUL KINETOTERAPIEI ÎN POLIARTRITA REUMATOIDĂ

INTRODUCERE

Poliartrita reumatoidă este o maladie frecventă cu patogenie imunitară neelucidată ce se caracterizează în principal în artrite cronice, distructive și deformante ale membrelor. Maladia constituie reumatismul inflamator cel mai frecvent, boala afectând aproximativ 1% din populația României, iar 50% din persoanele suferinde sunt nevoite să-ți înceteze activitatea profesională în primii cinci ani de boală, în timp ce la 10% din cazuri apare o invaliditate gravă în primii doi ani de evoluție. Este o madalie autoimună care afectează țesutul conjunctiv cauza fiind încă necunoscută de știința medicinii.

În societatea contemporană, poliartrita reumatoidă reprezintă cea mai frecventă cauză de handicap motor. Boala afectează cu predilecție sexul feminin, statisticile dovedind că numărul femeilor cu poliartrită reumatoidă este de 3 ori mai mare decât cel al bărbaților și prezintă un vârf de incidență între 40-60 de ani.

Prima descriere apropiată de adevărata natură a acestei afecțiuni este realizată în anul 1853 de către Jean-Martin Charcot. De atunci boala este cunoscută sub mai multe denumiri: reumatism articular progresiv (Charcot), reumatism cronic deformant (Peissier), poliartrită cronică evolutivă (Forestier).

În anii ’40 au stârnit senzație trei evenimente importante: Philip Showalter Hench anunța efectul spectaculos al cortizonului în poliartrita reumatoidă, apărea primul test de diagnostic serologic (reacția Waller-Rose) și noțiunea de factor reumatoid, iar Hargraves descria celulele lupice. Poliartrita reumatoidă ieșea din anonimat pentru a se înscrie pe orbita imunopatologiei, la a cărei naștere și dezvoltare a contribuit enorm. Descrierea de către Hollander și Delbarre a ragocitului sinovial a fost un eveniment care a focalizat atenția cercetătorilor asupra atmosferei sinoviale. Astfel, s-a elaborat o teorie patogenică imună asupra poliartritei reumatoide. Consecința practică a fost introducerea tentativei ingenioase de abordare terapeutică locală și anume sinoviorteza chimică și izotopică precum și sinovectomia chirurgicală, intervenția cea mai bine motivată din punct de vedere fiziopatologic.

Colonizarea exuberantă a proliferării inflamatoare cu celule imune a sugerat o cale terapeutică neașteptată și anume citostaticele, folosite anterior în neoplazii. Aprofundarea acestei lumi celulare a contribuit la identificarea subpopulațiilor limfocitare și la dezvoltarea patologiei sistemului imun. Dezechilibrul funcțional al acestor celule, cu deprimarea activității limfocitelor T supresoare au justificat încercările de imunostimulare. Apare astfel o nouă perspectivă de influențare a sistemului imun și anume imunomodelarea. Odată cu scurgerea timpului, s-au îmbogățit considerabil datele despre mediatorii chimici ai inflamației și au apărut noi antiinflamatoare ținute pe anumiți mediatori.

Aceste date și evenimente, cu implicații în toate domeniile medicale contingente imunopatologiei, fac din poliartrita reumatoidă un subiect predilect pentru tratate, simpozioane și congrese internaționale. Studierea și cunoașterea bolii aduce printre alte foloase, un câștig de mare preț: înțelegerea problemelor fundamentale teoretice și practice ale unei suferințe grave, despre care astăzi știm mult, dar nu încă totul.

CAPITOLUL I

I.1. IMPORTANȚA ȘI ACTUALITATEA TEMEI

Kinetoterapia se definește ca terapie prin mișcare efectuată prin programe de recuperare ce urmăresc refacerea unor funcții diminuate sau creșterea nivelului funcțional în diferite suferințe. Este o formă terapeutică individualizată care, plecând de la programe de exerciții fizice statice și dinamice, se poate folosi în programele terapeutice profilactice, curative și de recuperare. Astfel kinetoterapia își găsește aria de utilizare în cele trei secțiuni de asistență medicală, putându-se descrie:

Kinetoterapia profilactică ce cuprinde totalitatea metodelor și mijloacelor de realizare a tratamentului prin care se urmărește: men’inerea unui nivel func’ional satisfăcător, creșterea nivelului funcțional (profilaxie primară sau gimnastică de întreținere), aplicarea unor programe de prevenire a agravării sau de apariție a complicațiilor în unele boli cronice (profilaxie secundară)

Kinetoterapia de tip curativ care se asociază cu sectorul de tip profilactic și de recuperare

Kinetoterapia de recuperare reprezintă secțiunea cea mai importantă în programul de recuperare medicală și urmărește prin intermediul unor programe de exerciții fizice: refacerea funcțiilor diminuate, creșterea nivelului funcțional, realizarea unor mecanisme compensatorii în situații de readaptare funcțională

În cadrul poliartritei reumatoide, kinetoterapia, deși de multe ori ignorată, are un rol important în evitarea leziunilor și deformărilor articulare, în menținerea tonusului musculaturii și a mobilității. În acest sens, intervenția kinetoterapeutului în schema de tratament devine necesară chiar dacă este vorba de o simplă poziționare, mergând până la programe kinetice complexe.

Mult timp poliartrita reumatoidă a fost considerată o afecțiune cu prognostic bun însă în prezent este cunoscută ca o boală severă, autoîntreținută de organism și progresivă, care induce leziuni osteoarticulare importante, cu deficit funcțional și perderea capacității de muncă asociindu-se cu reducerea speranței de viață.

În ciuda progreselor majore din domeniul terapiei, până în prezent nu se cunoaște niciun remediu 100% eficient. Tratamentul optim necesită un diagnostic precoce iar aplicarea la timp a măsurilor reduce probabilitatea apariției leziunilor articulare ireversibile.

Deși dificil în stadiile incipiente, precizarea corectă a diagnosticului este absolut necesar. S-a demonstrat că pacienții cu poliartrită reumatoidă activă au o probabilitate de peste 70% de a dezvolta eroziuni sau leziuni articulare în primii doi ani de la debutul bolii însă aplicarea precoce a unui tratament agresiv poate încetinii evoluția bolii.

Având în vedere aceste aspecte, putem deduce că este absolut necesară aplicarea unui program kinetic în tratamentul poliartritei reumatoide care, deși incurabilă poate fi controlată iar efectele sale pot fi diminuate.

I.2. MOTIVAREA ALEGERII TEMEI ABORDATE

Poliartrita reumatoidă se situează printre cele mai frecvente afecțiuni ale aparatului locomotor. Evoluția bolii este cronică, cu pusee de acutizare în urma cărora se accentuează deteriorarea articulației, ducând la scăderea capacității funcționale ale articulațiilor afectate și diminuarea autoservirii.

Boala prezintă implicații profunde, de ordin social, profesional, familial și mai ales economic. Costurile de tratament și de spitalizare exced de cele mai multe ori posibilitățile financiare ale suferinzilor.

Frecvența apariției poliartritei reumatoide, caracterul invalidant al acesteia mai ales în stadiile avansate, diminuarea autonomiei persoanelor afectate, riscul la care este supus bolnavul în cazul tratării necorespunzătoare și la timp a bolii m-au determinat să-mi organizez cercetarea în această afecțiune.

Având în vedere aceste aspecte am considerat că este necesar un studiu aprofundat atât teoretic cât și practic în ceea ce privește eficiența tratamentului kinetic în încetinirea procesului evolutiv al bolii. Am decis astfel să-mi îndrept eforturile câtre această categorie de bolnavi în speranța de a identifica modalități de ameliorare a suferinței lor, dar și cu scopul de a ridica un semnal de alarmă legat de gravitatea acestei afecțiuni, a cărei identificare precoce este foarte importantă în procesul de tratament.

I.3. IPOTEZA ȘI SCOPUL CERCETĂRII

Lucrarea își propune verificarea următoarelor ipoteze:

În ce măsură kinetoterapia deține mijloacele necesare combaterii durerii, a inflamației și poate preveni deformațiile invalidante.

Când este momentul să se intervină prin tratamentul kinetic în poliartrita reumatoidă.

Dacă mijloacele și procedeele selectate și aplicate după principiile metodologice ale kinetoterapiei sunt eficiente

În ce măsură pacienții care urmează o schemă de recuperare funcțională pot fi recuperați social și/sau profesional în comparație cu cei care nu urmează un tratament recuperator.

I.4. OBIECTIVELE CERCETĂRII

În vederea asigurării condițiilor optime de verificare a ipotezelor, obiectivele cercetării au fost:

Evidențierea pe toate planurile a deficiențelor ce însoțesc poliartrita reumatoidă la eșantionul de subiecți.

Identificarea și selectarea celor mai adecvate metode, procedee și tehnici, individualizate pentru fiecare subiect în parte ce pot optimiza recuperarea pacienților.

Structurarea și restructurarea programului kinetic determinat de atitudinea subiecților și de rezultatele evaluării periodice.

CAPITOLUL II

II.1. ETIOPATOGENIA POLIARTRITEI REUMATOIDE

Poliartrita reumatoidă, întâlnită în literatură și sub numele de poliartrită cronică evolutivă, este o suferință caracterizată de o inflamație cronică, infiltrativ proliferativă a sinovialei articulare. Ea se exprimă clinic prin artrita prezentă la mai multe articulații, de unde și numele de poliartrită.

Etiologia poliartritei reumatoide este necunoscută. În etapa actuală a cunoștințelor se consideră că boala este consecința intervenției a trei categorii de factori: ereditatea, infecția și imunitatea.

Teoria genetică

La baza teoriei genetice se află ideea că PR este consecința intervenției unui anumit fond genetic individual ce determină particularități de răspuns imunologic față de o stimulare antigenică exterioară.

Studiul ponderii eredității în realizarea bolilor cronice , în general și în primul rând a celor articulare (Stecher R.M.), printre care PR se ilustrează în mod exemplar, este bazat pe fapte de observație epidemiologică, clinică și biologică. Principalele argumente în favoarea intervenției unor factori ereditari în PR sunt bazate pe studiile unor discipline precum epidemiologia clinică și statistica biologică, iar cele mai importante date sunt furnizate de:

Răspândirea geografică

Agregarea familială

Compararea gemenilor

Studiul markerilor genetici

Răspândirea geografică.

PR are o răspândire difuză cu unele variații în funcție de diferite arii geografice, variații ce pot fi puse pe seama diferențelor de microclimat, a infecțiilor, traumatismelor sau a factorilor socio-economici. Indiferent de populația investigată raportul prevalenței între sexe se menține cvasiconstant (în jur de 4:1), cu o creștere a numărului de persoane infectate odată cu avansarea spre grupurile de vârstă înaintată.

Agregarea familială.

Conform unui studiu realizat de ,,Harvard Medical School”, din 100 de persoane cu rude de gradul I (mamă, tată, soră, frate) care suferă de PR, 4 vor prezenta această afecțiune, comparativ cu restul populației dintre care doar 1 din 100 de persoane va suferi de PR.

Compararea gemenilor

Inițial s-a plecat de la următoarea premisă: ,,Dacă ereditatea este singurul factor și există o penetranță completă a bolii, concordanța între gemenii monozigoți (considerați identici din punct de vedere genetic) este de 100% în timp ce ce concordanța gemenilor dizigoți este asemănătoare cu a fraților obișnuiți”. Studiile de acest fel, aplicate la PR au avut de întâmpinat atât dificultăți de ordin general cum ar fi: imposibilitatea excluderii factorilor de mediu familial, comun ambelor tipuri de gemeni, dar și dificultăți specifice:

Raritatea perechilor afectate ca urmare a rarității fenomenului gemelarității

Penetranța incompletă a bolii

Diferențe în ceea ce privește vârsta, debutulși severitatea manifestării bolii la fratele corespondent probantului afectat

Studiile realizate de ,,American College of Rheumatology” au arătat că 4% dintre gemenii dizigoți vor dezvolta PR, în timp ce, în cazul gemenilor monozigoți cifrele ajung la 12-15%.

Studiul markerilor genetici

A evidențiat o corelație între PR și grupul sanguin AB haptoglobină 2-2 și recent, antigenele de histocompatibilitate HLA- CW3 și HLA- DW4.

Presupunănd ereditatea poligenică dovedită și cunoscând posibilitatea intervenției factorilor de mediu reiese intrebarea ,,Care este heritabilitatea PR?”. Aplicarea formulei lui Falconer, a permis calcularea , pe baza frecvenței artritei erozive de gradul III-IV, o heritabilitate de 60% cu o eroare standard de ±12.

Concluzia finală este că PR are o predispoziție genetică, cu un grad de heritabilitate de aproximativ 55-60% iar factorii interni și externi se asociază unora de natură necunoscută pentru a produce variații în penetranța și expresivitatea bolii.

Teoria infecțioasă

Această ipoteză susține că boala este rezultatul unui răspuns la un antigen bacterian sau viral. Mecanismul patogenic este indirect, prin activarea sistemului imunitar al subiecților predispuși genetic. Alte teorii invocă anomalii ale axului hipotalamo-hipofizar, fapt susținut de nivelele scăzute de cortizol la pacienții cu PR, precum și implicarea bacteriilor, virusurilor și micoplasmelor.

Deși mai veche din punct de vedere istoric, ipoteza infecțioasă a pierdut teren în fața eșecurilor bacteriologice clasice, fiind reactualizată în ultima vreme pe baza unor noi date anatomoclinice, experimentale și de patologie comparată (D’Anglejean J.)

Teoria imunologică

Constatările clinice și experimentale au fost în măsură să precizeze că PR corespunde criteriilor elaborate de Mackay pentru definirea bolilor autoimune:

Prezența anticorpilor specifici

Proliferarea limfoplasmocitară

Hiperglobulinemia

Depozitarea de imunoglobine denaturate în interstiții

Efectul favorabil al corticoterapiei

Asocierea cu alte boli cu mecanism similar, presupus sau dovedit

Factorii reumatoizi (FR) includ un grup de imunoglobine serice din clasele M,G și A cu funcții de anticorpi dotate cu reactivitate imunologică comună față de IgG (imunoglobină G).

Se știe cu certitudine că IgM (FR, imunoglobină M) este secretat de plasmocitele reumatoide și această particularitate pare să reprezinte o caracteristică a PR însă proveniența factorului reumatoid IgG nu este încâ lămurită.

Reactivitatea imunologică a organismului în condiții patologice depinde, ca și în starea normală, de interacțiunea și cooperarea celor două populații limfocitare T și B care alcătuiesc suportul material al răspunsului celular și umoral față de diferite antigene. Astfel, un antigen reumatoid necunoscut este prezentat celulelor T, care declanșează acțiunea celulelor efectoare ce produc mediatori responsabili de inflamația și distrucția articulară.

Se consideră că la nivelul sinovialei se instalează în cursul bolii o reacție inflamator-imunologică, exsudativă la început, care progresează spre forma infiltratului limfoplasmocitar. Numeroase alte sisteme biologice iau parte la desfășurarea procesului exsudativ-distructiv din PR, cele mai importante fiind:

Sistemul coagulării și fibrinolizei

Sistemul kininelor

Sistemul aminelor vasoactive

Inflamația sinovială depinde de activitatea limfocitelor angajate nu numai în stimularea limfocitelor B dar și în reacții de imunitate celulară. În cursul reacțiilor imunitare, sunt secretatea de sinoviala reumatoidă diverse citokine responsabile cu hipertrofia sinovială și distrucția cartilaginoasă. Dintre citokine, interleukinele sunt în cantitate crescută și sunt responsabile cu:

Creșterea secreției de prostaglandine

Creșterea proteinelor de inflamație

Influențează proliferarea celulelor B și producția locală de Ig

Contribuie la stimularea angiogenezei vasculare

Contribuie la proliferarea sinovială și la formarea panusului

Contribuie la derularea proceselor de distrcție articulară

Mecanismul de producere al bolii nu este pe deplin cunoscut. La dezvoltarea și progresia bolii contribuie o serie de celule și sisteme biologice umorale.

Celulele au un rol important în desfășurarea evenimentelor inflamatorii articulare acute și cronice. Printre ele se numără:

Celulele sinoviale – de tip A, cu proprietăți macrofagice

– de tip B, secretante de acid hialuronic și de glicoproteine lubrefiante

Macrofage și celule dendritice sinoviale

Limfocite T,B și plasmocite

Leucocite polimorfonucleare neutrofile

Sistemele biologice umoare contribuie în diverse momente ale evoluției bolii și iși au originea fie în celulele prezente în articulație fie provin din sânge prin exsudare. Cele mai importante sunt:

Sistemul complementului

Produ;ii acidului hialuronic

Elementele sistemului coagulării

Produse ale căii kininelor

Substanțe intracelulare (eliberate de macrofage, limfocite, sinoviocite)

Diverși factori de stimulare a proliferării și creșterii celulare

Celulele și sistemele biologice umorale acționează complex, simultan și interdependent, motiv pentru care definirea unei succesiuni concrete a evenimentelor nu este încă posibiliă însă se poate spune cu certitudine că primele modificări apar la nivelul sinovialei articulare care suferă un dublu proces de microtrombozare și de formare a vaselor noi, proces urmat de trecerea limfocitelor circulante în sinoviala articulară.

Proliferarea necontrolată a sinoviocitelor ca urmare a acțiunii monokinelor rezultă în creșterea necontrolată a sinovialei cu dispunerea sinoviocitelor pe 3-5 straturi, care prin proliferări ulterioare dau naștere la micro- și macro-vilozități. Secreșia de monokine către macrofagele activate va contribui la stimularea funcțiilor fibroblaștilor, creșterea reabsorbției osului și la o serie de manifestări precum febra și alterarea stării generale.

Țesutul sinovial hipertrofiat poartă numele de panus articular. Panusul invadează articulația de la periferie iar prin creșterea lui afectează cartilajul și osul subcondral, capsula și ligamentele și uneori tecile tendinoase și bursele.

Odată cu evoluția bolii, dispar fenomenele acute și se formează un țesut fibros ca urmare a acțiunii fibroblaștilor sub stimulare macrofagică. Acest țesut limitează mobilitatea articulară ducând la semianchiloză sau anchiloză totală.

Condiții ce favorizează apariția PR

Vârsta între 22-25 de ani, cu apogeu de apariție la 42 de ani. Debutul înainte de 15 ani reprezintă PR juvenilă.

Sexul. PR este mai frecventă la femei, raport de 3-4:1, iar la bărbați are unele particularități de debut și evoluție

Profesia. Condiții de muncă în mediu umed și rece

Factori climatici. Climatul rece însoțit de curenți de aer, motiv pentru care țările scandinave au o prevalență mai mare a PR

Factori neuropsihici. Apare mai frecvent la introvertiți, psihastenici, obsesivi și care posedă un puternic simț al datoriei, datorită impactului asupra sistemului imunitar. Stresul psihic poate contribui la apariția bolii

Circulația periferică defectuasă. Bolnavii sunt susceptibili la frig, au rezistență capilară periferică scăzută

Condiții determinante ale PR

Menopauza

Expunerea prelungită la frig și umezeală

Traumatisme fizice și psihice

Infecțiile

II.2.ANATOMIA PATOLOGICĂ A POLIARTRITEI REUMATOIDE

Privită atât din punct de vedere clinic cât și morfopatologic, articulația este structura anatomică primordial și predominant înteresată în procesul morbid. Inflamația articulară este inițiată în membrana sinovială de unde repercutează în mod secundar asupra cartilajului și țesutului osos subcondral.

Leziunile articulare

Toate dovezile de ordin morfopatologic converg spre ideea că inflamația articulară din PR este inițiată în membrana sinovială, de unde se repercutează în mod secundar asupra cartilajului articular și țesutului osos subcondral (Vernon-Roberts B.)

Sinovita se caracterizează în primul rând prin trei modificări principale: exsudația, infiltrația celulară și formarea țesutului de granulație, ale căror intensitate depind de stadiul evolutiv și caracterul recurent al inflamației.

La nivelul epifizelor oaselor lungi se remarcă apariția unei reacții inflamatoare. Congestia medulară și prezența numărului crescut de osteoclaste duc la apariția unei zone neregulate de osteoliză. Cortexul medular este și el supus unui proces distructiv treptat, urmat de remodelarea osoasă ce urmează direcția liniilor de forță care acționează asupra articulației.

În PR, leziunile cartilajului se datorează panusului invadant. Pe marginile depresiunilor superficiale de la suprafața cartilajului articular se poate evidenția întreruperea bruscă a fibrelor colagene. Natura mecanismului de alterare a cartilajului nu este cunoscută cu exactitate motiv pentru care nu se poate stabili cu certitudine dacă proliferarea granulomatoasă reprezintă o agresiune prin ea însăși sau este concomitentă cu inflamația exsudativă. Indiferent de histogeneza lor, leziunile cartilajului în PR afectează în primul rând substanța fundamentală și secundar fibrele colagene.

Țesutul de granulație format la nivelul ambelor suprafețe articulare suferă în timp un proces de fibrozare, ce creează punți aderente între planurile mobile aflate în contact. Deformările articulare se produc sub acțiunea mai multor factori dintre care cei mai importanți țin de procesul inflamator distructiv și de remodelare a suprafețelor articulare care au loc sub influența forțelor mecanice executate de tracțiunile musculare la care se adaugă slăbirea aparatului capsulo-ligamentar, precum și retracțiile și rupturile tendinoase.

Leziunile extraarticulare

Nodulii subcutanați sunt considerați drept manifestarea extraarticulară cea mai caracteristică pentru PR. Prezintă o arie centrală de necroză fibrinoidă înconjurată de o zonă alcătuită din hitocite alungite. La periferie prezintă un țesut de granulație, intens vascularizat ce conține o aglomerare de limfocite și plasmocite în stadiile avansate ale PR. Țesutul de granulație este sediul unui proces de cicatrizare.

Tendoanele și ligamentele sunt uneori interesate intr-un proces inflamator necaracteristic, de intensitate variată. În aceste zone pot avea loc rupturi ce contribuie la realizarea deformărilor caracteristice bolii. Tenosinovita tendoanelor poate fi implicată într-un proces inflamator precoce și reversibil, ce poate apărea înaintea sau concomitent cu debutul fenomenelor articulare. În stadiile avansate tenosinovita îmbracă un aspect exsudativ-hipertrofic nodular sau adeziv.

Leziunile la nivelul mușchilor sunt necaracteristice și în mare parte comune multor forme de reumatism inflamator. În cadrul PR participarea musculaturii scheletice se rezumă la apariția unor inflitrate limfoplasmocitare minime, situate în vecinătatea vaselor din endomisium și perimisium, dublate de modificări precum diminuarea segmentară a circumferinței fibrelor și pierderea striațiilor.

Leziunile arteriale semnalate în PR au tendința de afectare a vaselor mici ale organismului manifestând o predilecție pentru arteriolele musculare și vasa nervorum.

După Amouroux J. și colab. se disting trei tipuri histologice:

Artrita exsudativă și necrozantă caracterizată prin afectarea arterelor de calibru mijlociu, a arteriolelor și chiar a capilarelor.

Arterita proliferativă ce interesează aproape exclusiv arteriolele și se localizează mai ales la nivelul mușchilor și în membrana sinovială

Arterita fibrohialină, observată mai ales în membrana sinovială și plămân, afectând arteriolele precapilare

După părerea lui Sokoloff. L ,,vasculita este o manifestare specifică PR având un număr de caracteristici etiopatogenice comune cu artrita și condiționând dezvoltarea acesteia”.

Pericardita este cea mai frecventă manifestare cardiacă, aproximativ 40% din necropsii și ia forma unei inflamații exsudative ce poate evolua spre fibroză pericardică și chiar calcifiere. În miocardul bolnavilor cu PR au putut fi evidențiate zone de necroză înconjurate sau nu de celule alungite cu dispoziție radiară.

Leziunile la nivelul plămânilor sunt caracterizate de apariția nodulilor reumatoizi în parenchimul pulmonar.

În splină și în ganglionii limfatici periarticulari se produce o hiperplezie reactivă nespecifică. Măduva osoasă prezintă aspecte variate de la un individ la altul și deseori se identifică o hipoplezie.

La nivelul ochiului, în unele cazuri de PR se întânește episclerita, afecțiune ce se caracterizează printr-o inflamație focală cu caracter cronic, uneori asemănătoare din punct de vedere histologic cu nodulii reumatoizi. Se pot produce rupturi (scleromalcia perforans) când procesul necrotic subțiază membranele oculare.

II.3. TABLOUL CLINIC AL POLIARTRITEI REUMATOIDE

Debutul

Debutul este insidios la aproximativ 2/3 din bolnavi. Printre simptomele principale se numără: oboseala, pierderea în greutate, mialgii, redoare matinală prelungită, poliartralgii. Simptomele persistă săptămâni sau luni până la apariția manifestărilor articulare specifice.

Se admite o legătură între apariția primelor manifestări și stresul de diferite origini:

Traume psihice 48%

Efortul fizic și traumatismul articular 3%

Expunerea la condiții de mediu nefavorabile

Diferite infecții (gripă, angine, bronșite, pneumonie) 27%.

La examenul obiectiv se observă semne de inflamație însoțite de limitarea mobilității și impotența funcțională moderată la nivelul articulațiilor gâtului și mâinii, în special articulațiile metacarpofalangiene (MCF) și interfalangiene proximale (IFP) II și III. În acest stadiu lipsesc deformările articulare iar aspectul cel mai des întâlnit este acela al degetelor în formă de fus.

Boala poate intra într-o perioadă de remisiune de câteva luni urmată de revenirea la starea inițială. De cele mai multe ori se accentuează progrresiv pe articulațiile afectate, având tendința de afectare și a structurilor periarticulare.

După câteva luni sau chiar un an de la debut, boala intră în perioada de stare. Simptomatologia articulară se accentuează progresiv, apar puseuri inflamatorii acute sau subacute, succesive, care contribuie la deformările și alterările cartilaginoase caracteristice.

Manifestări articulare

Mâna reumatoidă

Boala manifestă o predilecție pentru afectarea articulațiilor MCF și IFP, precum și a articulațiilor radiocarpiene. Aspectul clinic al mâinii se datorează inflamației articulare și leziunilor asupra mușchilor, tendoanelor și țesutului celular subcutanat.

Examenul obiectiv al articulațiilor MCF evidențiază tumefierea părților moi din jurul capetelor metacarpiene. Presiunea la acest nivel produce durere.

La nivelul feței dorsale a mâinilor se observă o serie de semne caracteristice:

Hipertrofia membranelor sinoviale ale articulațiilor radiocarpiene

Proeminența apofizei stilodie cubitale

Atrofia mușchilor interosoși

Modificările tendoanelor și a tecilor tendinoase

Prezența nodulilor subcutanați

Devieri axiale și deformări ale degetelor

Deformarea mâinilor ,,în gât de lebădă”, este frecventă la 14-30% dintre bolnavii care au depășit 5 ani de evoluție. Afectează indexul și mediusul și se exprimă prin hiperextensia articulației IFP și flexia articulațiilor MCF și IFD.

Deformarea mâinilor ,,în butonieră”, frecventă la 30-60% din cazuri, cu afectarea degetelor IV, V. Se realizează prin flexia articulației IFP asociată cu extensia articulației IFD.

Deformarea mâinilor ,,în ciocaănel”, frecventă la 2-3% din cazuri, constă dintr-o flexie izolată și fixată a ultimei falange. Se realizează prin distensia aparatului extensor pe falanga a III-a.

Police ,,in Z”, deformare frecventă la 53% din cazuri, este consecința artritei MCF a policelui și constă în subluxația palmară a primei falange cu hiperextensia ultimei.

Police adductus, frecvență de 6%, este consecința artritei trapezo-metacarpiene. Primul metacarpian se va luxa în sus plasându-se în adducție din cauza contracturii adductorului policelui și a primului interosos.

La nivelul feței palmare a mâinilor se poate observa eritemul palmar, Tumefierea tecilor tendinoase ale flexorilor și hipotrofia mușchilor intrinseci. Aspectul general al mâinii reumatoide este completat de onicodistrofie și modificările caracteristice.

Figura 2.1. Mecanismul deformărilor digitale în poliartrita reumatoida (după Sany J.)

Piciorul reumatoid

PR debutează mai rar la nivelul articulațiilor picioarelor (16% din cazuri), dar 90% dintre poliartritici vor prezenta în cele din urmă simptome în această zonă. În stadiile precoce ale bolii este caracteristică afectarea simetrică a articulațiilor metatarsofalangiene (MTF) II-V și mai puțin MTF I. Debutul la articulația gleznei este cel mai rar întâlnit, și pare să fie caracteristic copiilor, tinerilor și femeilor adulte obeze.

Palparea evidențiază o tumefiere a feței anterioare a articulațiilor. Odată cu evoluția PR, apar la nivelul piciorului deformări ce interferează cu statica și mersul, având repercusiuni negative asupra articulației genunchiului și șoldului.

Pozițiile vicioase ale degetelor II-V realizează în principiu aspectul ,,degetelor în formă de ciocan”, deviate lateral, aspect asociat cu digitus V varus rheumatoid. Datorită leziunilor destructive ale capsulei, ligamentelor și tecilor tendinoase, degetele sunt apăsate dorsal în timpul mersului ceea ce face să apară subluxația primei falange și flexia secundară din articulația IFP. Structurile fibroadipoase de protecție de la baza și vârful degetelor sunt deplasate și apar calozități plantare sau chiar și dorsale (durioane la aceste niveluri) (Simon și colab.). Factorii mecanici care intervin în realizarea acestor anomalii sunt redați în figura 1.2.

Figura 2.2. Mecanismul deformărilor ,,în ciocan” a degetelor în cadrul piciorului reumatoid (după Dixon)

Hallux valgus reumatoid, frecvent la 62% din cazuri este un exemplu de combinare a factorilor inflamatori și mecanici în realizarea deformărilor digitale.

Piciorul reumatoid prezintă o serie de perturbări asociate artritei propriu-zise cum ar fi:

Tenosinovita și rupturile tendinoase

Nodulii subcutanați

Arterita

Edemul maleolar

Metatarsalgia Morton

Cei mai mulți dintre bolnavi se plâng de transpirație excesivă la acest nivel, ceea ce face dificilă suportarea încălțămintei confecționate din materiale impermeabile.

Inflamația sau consecințele sale, concretizate în numărul mare de deformări care caracterizează piciorul reumatoid interferează cu funcția segmentului mai ales în timpul mersului. Marea majoritate a pacienților prezintă un tip de mers caracteristic, ,,târșit’’, în care lipsește impactul călcâiului, acesta fiind înlocuit cu plasarea întregii plante pe sol, în timp ce genunchii și șoldurile sunt menținute într-o ușoară semiflexie, iar ridicarea piciorului anterior este înlocuită cu alunecarea înainte.

Umărul reumatoid

În procesul inflamator reumatoid, pe lângă afectarea sinovitei articulației glenohumerale există o multitudine de leziuni asociate:

Tendinita și eventual ruptura calotei rotatorilor și lungului tendon al bicepsului

Artrita articulației acromio-claviculare

Bursita subacromială și subdeltoidiană

Bolnavii acuză dureri unilaterale sau bilaterale care iradiază pe fața dorsală a brațului și sunt accentuate la mobilizare. Menținerea brațului într-o poziție antalgică determină o poziție caracteristică cu brațul addus și rotat extern. Examenul obiectiv este neconclusiv din cauza lipsei tumefierii și semnelor de hidartroză însă poate evidenția o sensibilitate la presiunea aplicată cu forță imediat sub vârful apofizei coracoide.

Cotul.

La nivelul cotului durerea este localizată anterior și determină o atitudine antalgică de semiflexie. Examenul obiectiv relevă ștergerea șanțului de sub capul radial ca urmare a sinovitei proliferative. Palparea evidențiază o tumefiere spongioasă și sensibilitate. În stadiile tardive, cotul este fixat în semiflexie mai mult sau mai puțin accentuată.

Genunchiul

Dintre articulațiile mari ale membrelor, genunchii sunt cel mai frecvent afectați iar sinovita este mai întâi exsudativă apoi proliferativă. Extensia este afectată fiind de cele mai multe ori imposibilă până la 180º. Instabilitatea genunchiului se datorează alterării ligamentelor laterale și încrucișate la care se adaugă leziuni de menisc și prăbușirea platourilor tibiale.

În stadiile avansate de PR, se realizează la nivelul genunchiului anchiloză în flexie sau subluxație posterioară prin scurtarea mușchilor ischiogambieri și retracție capsulară posterioară. Rotula poate deveni aderentă la trohleea femurală.

Șoldul

Manifestările PR la acest nivel sunt rare, aproximativ 10-30% din cazuri, mai ales datorită faptului că articulația coxo-femurală este săracă în țesut sinovial.

Durerile se manifestă atât în repaus cât și în mers iar limitarea funcțională antalgică duce la șchiopătare. Tumefierea este greu de observat însă la o examinare amănunțită apare la nivelul feței anterioare a articulației unde se evidențiază și sensibilitate.

Examenul obiectiv evidențiază atitudinea cu coapsa în ușoară flexie și rotație externă în timpul repausului culcat, sensibilitate trohanteriană, hipotrofia și hipotonia masei musculare a fesei și noduli ubcutanați la nivelul sacrului și a tuberozității ischiatice. Sunt compromise mișcările de abducție și rotație internă a coapsei.

Articulațiile scheletului axial

Afectarea coloanei vertebrale interesează segmentul cervical putând determina subluxații în articulația atlanto-axială prin inflamația bursei dintre axis și segmentul transvers. Artrita temporo-mandibulară este afectată iar printre articulațiile afectate mai rar se numără cele sternoclaviculare și acromioclaviculare datorită existenței unei sinoviale reduse.

Manifestări extraarticulare

Deși PR este o boală predominant articulară se pot întâlni și manifestări extraarticulare. Aceste manifestări apar de obicei la bolnavii care prezintă tiruri mari de factor reumatoid.

Tegumentele pot prezenta noduli remuatoizi (20-25% dintre bolnavi) și se întâlnesc cel mai des pe suprafețele de extensie sau de presiune: cot, occiput, sacru, burse seroase sau tendoane. Se pot evidenția elemente purpurice ca urmare a unor fenomene vasculitice care interesează venulele.

Vasculita reumatoidă a arterelor mici și mijlocii pot determina polineuropatii, ulcerații cutanate și infarcte viscerale.

Pericardita a fost identificată la 40% din necropsii însă celelalte structuri sunt rar afectate. Se poate produce vasculita coronară ce poate duce până la infarct miocardic acut.

Manifestările pulmonare sunt urmare a afecțiunii pleurale a fibrozei interstițiale, a nodulilor pulmonari și vasculitei. Producerea rară a pneumotoraxului este urmarea ruperii în cavitatea pleurală a unui nodul reumatoid plasat subpleural. Fibroza pulmonară difuză interstițială și boala obstructivă a căilor respiratorii au o incidență mai mare la persoanele cu PR decât în populația generală.

Manifestările neurologice sunt de tip polinevrită și sunt urmarea vasculitei vasa nervorum. Expresia clinică este comună cu parestezile și absența reflexelor.

Manifestările oculare apar la 1% din bolnavi, în special la femei. Se manifestă ca episclerită sau scelromalacia perforans.

II.4. FORME CLINICE DE POLIARTRITĂ REUMATOIDĂ

Poliartrita reumatoidă juvenilă (Sindromul Still)

În anul 1897 Still a descris 22 de cazuri de poliartrită cronică juvenilă din care a remarcat în mod deosebit 12 cu febră și adenopatie, însă celellalte păreau să semene mai mult cu PR a adultului. Heterogenitatea manifestărilor reumatismului inflamator juvenil a ieșit și mai mult în evidență cu timpul și nici astăzi încercările de clasificare clinică nu par să-și fi spus ultimul cuvânt.

Prevalența PR juvenile este apreciată la 0,003-0,06% în diferite stadii. Fetele sunt mai frecvent afectate decât băieții cu o proporție de aproximativ 2/1, care nu pare să fie valabilă pentru forma sistematică în care raportul tinde aproape să se reducă la 1. Debutul bolii se situeaază sub 16 ani, cu două vârfuri de maximă frecvență între 3-5 ani și 10-14 ani, deși au fost descrise și forme ce debutează precoce, chiar la vârsta de câteva luni.

Forma sistemică a PR juvenile debutează de regulă înaintea vârstei de 6 ani și se repartizează aproape egal între sexe. Frecvența ei în ansamblul sindromului Still este diferit apreciată, de la 23% la 56,5%.

Primul și cel mai constant semn al suferinței este febra. Rareori debutează lent, de cele mai multe ori întâlnindu-se brusc, cu frison în unele cazuri. Temperatura corpului poate atinge 38 si 40º seara și chiar subnormale dimineața. În ciuda febrei, starea generală este moderat afectată. Erupția cutanată apare la aproximativ jumătate din cazuri, cu răspândire pe față, trunchi, la rădăcina membrelor, înconjurate de un halou palid. Masajul sau gratajul reproduce sau intensifică erupția.

Manifestările articulare îmbracă la început aspectul unei poliartrite simetrice cu predominanța fenomenelor exsudative, mai ales periarticulare. Ele pot să se manifeste atipic sub forma artralgiilor banale sau să întârzie cu câteva săptămâni față de celelalte semne ale bolii. Localizările cele mai frecvente sunt la nivelul genunchilor, gleznelor și carpului iar interesarea precoce a coloanei cervicale este destul de frecventă.

La nivelul mâinii sunt prinse îndeosebi articulațiile MCF și IFP împreună cu articulațiile gâtului mâinii, unde tumefierea și multiplele leziuni radiologice realizează un aspect etichetat drept carpită.

Perspectivele de viitor ale bolnavilor cu forma sistemică a PR juvenile sunt diferite. Un mic număr (5-10%) dintre bolnavii care prezintă aspectul evolutiv caracteristic cu puseuri succesive intră într-o lungă perioadă de remisiune completă pe toată durata copilăriei însă unii dintre ei rămân vulnerabili față de reaprinderea procesului inflamator la vârsta adultă. Se apreciază că forma sistematică lasă o infirmitate moderată aproape în două treimi din cazuri, jenă funcțională într-o treime a lor și excepțional infirmități majore.

Întârzierea dezvoltării staturale, retromicrognația (profilul de ,,pasăre’’) și tulburările de dezvoltare în alte segmente ale corpului (genu valgum, coxa valga) sunt stigmatele debutului juvenil al bolii în aceste cazuri.

Sindromul Felty

În anul 1924 Felty a descris sindromul care îi poartă numele, pe baza observației a cinci adulți la care a fost prezentă o poliartrită deformantă simetrică, asociată cu splenomegalie, leucopenie, triadă la care se adaugă și alte manifestări: slăbire în greutate, pigmentarea suprafețelor cutanate expuse, anemie. Astăzi se consideră că sindromul Felty este o variantă a PR cu manifestări extraarticulare predominant la nivelul organelor hematoformatoare.

Frecvența simptomului Felty este apreciată la 0,3% din cazurile de PR sau 5% dintre bolnavii care au primit îngrijire medicală. Femeile sunt mai frecvent atinse (raport între sexe aproximativ 2:1), între limitele de vârstă de 45-65 de ani. Subiecții de rasă neagră par să fie mai puțin frecvent afectați, probabil ca urmare a intervenției unor factori genetici. Sindromul articular precede cu ani de zile manifestările hematologice.

Polioartrita sindromului Felty nu are prin ea însăși nici un caracter particular care să o deosebească de forma clasică a PR la adulți, exceptând aspectul de regulă redus al activității inflamatorii locale. De cele mai multe ori, acuzele articulare ale bolnavilor sunt minore, în ciuda deformărilor restante care îi dizabilitează din punct de vedere motor. Debutul manifestărilor extraarticulare caracteristice nu se însoțește în mod necesar de o deprindere a artritei.

Splenomegalia este constant întâlnită, constituind elementul al doilea al triadei clasice. La cei mai mulți dintre bolnavi splina depășește rebordul costal cu câțiva centimetri, dar s-au citat cazuri fără splenomegalie clinic decelabilă sau altele în care organul a câștigat dimensiuni impresionante. Creșterea în volum a splinei marchează de regulă instalarea leucopeniei, deși există posibilitatea splenomegaliei sau leucopeniei izolate, atât în cadrul formei de PR obișnuită cu manifestări extraarticulare, cât și la bolnavi care vor dezvolta în perspectivă forme complete ale sindromului Felty. La palpare splina apare regulată, cu consistența ușor crescută, mobilă și de obicei indoloră.

Manifestările cutanate întâlnite în cazul sindromului Felty sunt hiperpigmentația, ulcerațiile și nodulii subcutanați. Culoarea brună-gălbuie sau negricioasă la nivelul zonelor de tegument expuse luminii, semnalată în observațiile princeps, se întâlnește după cât se pare numai în aproximativ 5% din cazuri. Ulcerațiile cutanate apar în aproximativ 15-41% din cazuri, ceea ce evidențiază o frecvență de câteva zeci de ori mai mare decât în PR clasică.

Numeroasele complicații infecțioase la care sunt supuși bolnavii (peste 50% din cazuri) din cauza scăderii capacității de apărare a organismului imprimă sindromului Felty o alură evolutivă dramatică și oferă un prognostic vital rezervat, chiar în plină eră a antibioticelor.

Poliartrita reumatoidă seronegativă

În aproximativ 30-35% din cazurilede PR, testele rămân negative realizând o formă a bolii în jurul căreia discuțiile legate de nosologie și diagnostic sunt departe de a ajunge la concluzii definitive. Înțelegerea PR seronegative a beneficiat în ultima vreme de progrese însemnate care au evoluat paralel cu dezvoltarea concepțiilor moderne asupra patogenezei bolii în general și cu perfecționarea tehnicilor de investigație imunologică, încât asistăm la restrțngerea cadrului acestei entități. Sensul de seronegativitate, interpretat în sensul său strict etimologic, nu are acoperire și se preferă etichetarea sub acesta toate formele de PR la care factorii reumatoizi, lipsesc din serul, lichidul sinovial, celulele și țesuturile bolnavilor sau mai bine zis nu pot fi evidențiați prin metodele actuale.

Din punct de vedere teoretic o poliartrită cronică seronegativă la un moment dat al observației clinice corespunde următoarelor situații:

Diagnostic eronat. Această eventualitate ilustrează imperfecțiunea criteriilor de diagnostic diferențial în reumatologie în general și decurge în mod direct din calitatea observației clinice. Erorile cele mai frecvent întâlnite în practică sunt etichetarea ca PR a spondilitei anchilozante cu debut sau predominanță periferică, a artroplastiei psoriazice și a oligoartritelor ritmate de infecțiile rinofaringiene, deși există evident și altele.

PR precoce cu teste serologice negative, știut fiind că între debutul articular al bolii și pozitivarea reacțiilor în scopul depistării factorului reumatologic se pot scurge chiar și 2 ani.

PR cu factorul reumatologic clasic prezent în ser, dar neidentificabil din cauza împerfecțiunilor tehnice.

PR cu FR clasic absent în ser din cauza secreției insuficiente pentru a atinge un nivel diferit de cel întâlnit la subiecți normali sau datorită ,,blocării’’ în articulații și fixării sale ,,pe ținte’’, cum ar fi imunoglobinele sau celulele. Aceste dificultăți pot fi surmontate prin executarea reacțiilor clasice pe eșantioane din lichidul sinovial sau prin aplicarea unor tehnici speciale.

PR cu lipsa FR clasic dar cu prezența FR ,,ușori’’. Aceștia sunt responsabili de formarea complexelor imune intermediare evidențiabile la 66% din cazurile de PR seronegative în conformitate cu rezultatul testelor uzuale.

Din scurta prezentare rezultă că în principiu FR poate fi găsit la o proporție însemnată de forme inițial seronegative ale PR, dacă este folosită tehnica potrivită însă există cu certitudine forme clinice de boală la care FR nu poate fi depistat, în ciuda oricăror eforturi, de-a lungul întregii evoluții.

Forme asimetrice de poliartrită reumatoidă

Afectarea articulară inflamatorie din PR și consecințele sale îndepărtate traduse în deformări, dezaxări și impotență funcțională se ilustrează pe plan clinic și radiologic printr-o remarcabilă simetrie, acceptată în general drept unul dintre criteriile de diagnostic. Există o oarecare accentuare a manifestărilor articulare la mâna dominantă, expresie a rolului precipitant al stresului articular. În PR au fost descrise forme unilaterale cu respectarea articulațiilor membrelor afectate de paralizii de diferite origini: accidente vasculocerebrale, poliomielită, tumori meningeale, encefalite și chiar leziuni ale nervilor periferici. Literatura apărută până în anul 1977 (Yaghmai I. și colab.) citează 21 astfel de cazuri, majoritatea femei (raport 3:1), dintre care jumătate prezent au forme seronegative de PR. Lipsa manifestărilor clinice, a semnelor radiologice și chiar a modificărilor histologice din membrana sinovială interesează numai articulațiile care sunt controlate în mod normal de mușchii paralizați, existând un raport direct între gradul deficitului neuronal și fenomenul de ,,protecție’’ pe care acesta îl conferă.

Înițial s-a crezut că deficitul neuronal nu ar influența favorabil evoluția PR deja existente; mai mult, au fost citate chiar agravări ale inflamației după instalarea hemiplegiei.

II.5. EVOLUȚIA, COMPLICAȚIILE ȘI PROGNOSTICUL POLIARTRITEI REUMATOIDE

Evoluția

La debut este aproape imposibil să se prezică evoluția ulterioară a PR (Colton R. ). Într-un număr destul de însemnat de cazuri, primele manifestări articulare se remit spontan sau sub tratament antiinflamator obișnuit pentru a reapare după un interval de câteva luni asimptomatice. Această situație face dificilă stabilirea debutului exact al suferinței, bolnavii având tendința să nu raporteze episodul rezolutiv. De cele mai multe ori boala începe prin a fi episodică și în cele din urmă câștigă un caracter progresiv. Momentul transformării este sugerat de creșterea frecvenței și duratei perioadelor de activitate și/sau de persistența alterării unor indicatori biologici de inflamație în perioadele clinice de remisiune.

Puseurile de activitate inflamatorie pot debuta fără nici o cauză aparentă sau sunt declanșate de o multitudine de factori: boli infecțioase, expunere la frig și umezeală, effort fizic, traume psihice. Fazele active ale bolii durează intervale de timp variabile îmbrăcând aspectul acut sau subacut. Ele se manifestă atât pe plan clinic (alterarea stării generale, fenomene inflamatorii articulare, manifestări sistemice) cât și biologic. De obicei un nou puseu evolutiv implică agravarea bolii, atât sub aspectul răspândirii, cât și al severității deteriorărilor articulare și extraarticulare. Remisiunile, care durează săptămâni, luni și uneori chiar câțiva ani, pot fi spontane sau induse terapeutic.

Complicațiile PR

Complicațiile PR sunt locale (ex: artritele septice, rupturile sinoviale) sau generale (ex: consecințele determinărilor sistemice și viscerale, amiloidoză, septicemie). Acestora li se adaugă efectele secundare ale diferitelor substanțe utilizate în tratamentul de durată al bolii.

Prognosticul PR

Prognosticul PR trebuie privit sub aspect funcțional și vital. PR este o boală care, corect tratată, nu duce în mod obligatoriu la infirmitate. Prognosticul funcțional depinde în plus de o serie de alți factori: particularitățile intrinseci alre procesului morbid, variațiile imprevizibile în evoluția acestuia, exprimate în frecvența, durata și severitatea inflamației articulare, starea socială, profesională și familială a pacientului și gradul său de cooperare în acțiunile terapeutice.

Se consideră că o PR care se găsește în faza activă de mai mulți ani are foarte puține șanse de a evolua favorabil sub aspect funcțional și anatomic. Rezultă că prognosticul funcțional de perspectivă nu depinde atât de vechimea bolii în general, cât de suma și durata puseurilor evolutive. Că lucrurile stau așa o arată mai multe observații care au găsit între 48 și 54% pacienți în remisiune sau ameliorați față de starea inițială după 6-14 ani (Smith C. J.)

II.6. DIAGNOSTICUL POLIARTRITEI REUMATOIDE

Diagnosticul PR poate fi stabilit cu ușurință în majoritatea cazurilor însă poate fi și dificil în absența unor manifestări caracteristice care împiedică realizarea unui complex de criterii incontestabile. Printre factorii care contribuie la dificultatea obținerii unui diagnostic cert se numără:

Tabloul clinic incomplet

Debutul și evoluția atipice

Interferențele terapeutice

Bolile asociate

Diagnosticul pozitiv al PR

În stadiile avansate este ușor de realizat, însă un diagnostic precoce este util pentru adoptarea masurilor terapeutice în scopul evitării leziunilor ireversibile. Debutul PR este de obicei asimptomatic iar manifestările de tip clinic și radiologic tind să apară după 1-2 ani de la debut.

Principalele semne în fazele incipente ale bolii sunt redoarea matinală și afectarea simetrică atât a articulațiilor mici cât și a celor mari ale mâinilor și picioarelor.

În anul 1958, Asociația Americană de Reumatologie (ARA) a stabilit o serie de criterii clinice, biologice, histologice și radiologice pentru stabilirea diagnosticului. Aceste criterii au fost revizuite în anul 1987 într-o formă simplificată.

Tabelul 2.1.Criteriile ARA pentru diagnosticarea poliartritei reumatoide

Diagnosticul diferențial al PR

Se impune în special în etapele inițiale ale suferinței când boala poate fi confundată cu alte afecțiuni reumatice sau nereumatice care prezintă manifestări asemănătoare. Diagnosticul diferențial al poliartritei reumatoide se face cu:

Spondilita anchilozantă

Reumatismul psorizis

Artropatiile enterale sau artritele enterocolopatiilor cronice inflamatoare

Sindroamele artritice periodice și intermitente

Lupusul eritematos diseminat

Sindromul Raynaud

Panertrita nodoasă

Boala mixtă a țesutului conjunctiv

Reumatismul articular acut

Artritele degenerative

Guta și pseudoguta

În formularea diagnosticului se impune stabilirea momentului evolutiv. În prezent este acceptată standardizarea sugerată de ARA în funcție de starea clinico-funcțională sau starea anatomică.

Tabelul 2.2. Clasificare clinico-funcțională ARA

Tabelul 2.3. Stadiul anatomic al poliartritei reumatoide (criteriile lui Steinbrocker)

II.6. TRATAMENTUL POLIARTRITEI REUMATOIDE

Conduita terapeutică generală la începutul bolii constă din administrarea atât de medicamente antiinflamatoare nesteroidiene cu efect prompt cât și de medicamente remisive. Terapia imunosupresivă este recomandată în fazele evolutive avansate. Tratamentele locale pot fi practicate oricând în evoluția bolii iar cele ortopedico-chirurgicale în stadiile avansate de suferință.

Tratamentul are ca obiective:

Reducerea inflamației și durerii articulare

Oprirea evoluției leziunilor distructive ale osului și cartilajului

Corectarea mecanicii și funcției articulațiilor

Tratamentul constă în general în medicamente din clasele antalgice, antiinflamatorii, imunosupresive și remitive.

Antiinflamatoare nesteroidiene

În administrarea acestui tip de medicamente este necesar să se șină cont de reacțiile adverse și interacțiunile medicamentoase. Dintre antiinflamatoarele nesteroidiene în tratamentul poliartritei reumatoide cele mai folosite sunt:

Indometacina

Aspirina

Naproxenul

Ibuprofenul

Piroxicamul

Tolmetinul

Efectul acestor medicamente este prompt și ameliorează simptomatologia clinică.

Antiinflamatoare steroidiene

Sunt eficiente în ameliorarea simptomatologiei însă trebuie evitate deoarece nu influențează evoluția bolii și determină fenomene secundare cum ar fi accelerarea osteoporozei. Medicamentele frecvent utilizate sunt prednisolul și prednisolonul. Acestea se administrează de regulă simultan cu medicamentele cu acțiune lentă dar persistentă asupra procesului inflamator (acestea fac parte din tratamentul de fond al poliartritei reumatoide). Dintre medicamentele utilizate în medicația de fond fac parte sărurile de aur, D-penicilamina, imunosupresoarele (methotrexatul, azathioprina, ciclofosfamida).

Tratamentul local se aplică mai ales în cazul afectării monoarticulare sau pauciarticulare. În cazul existenței unui panus articular abundent se poate practica și sinoviorteza prin injectarea intraarticulară de substanțe chimice iritante sau izotopi radioactivi ai sărurilor de aur.

Procedurile ortopedico-chirurgicale se realizează în special în cazurile deteriorării articulare majore, cu anchiloze sau semianchiloze mai ales în poziții vicioase.

Kinetoterapia interesează toate articulațiile suferinde și trebuie practicată zilnic.

CAPITOLUL III

III.1. ORGANIZAREA CERCETĂRII

LOCUL DE DESFĂȘURARE ȘI CONDIȚIILE DE LUCRU

Cercetarea a fost efectuată la Spitalul Județean Galați unde am beneficiat de dotările acestei unități cât și de colaborarea cadrelor medicale specializate în domeniu.

Pentru evaluarea pacienților am utilizat goniometru, bandă metrică și fișe de înregistrare a datelor.

III.2. DURATA ȘI ETAPELE CERCETĂRII

Pentru studiu mi-am ales zece subiecți ce au beneficiat de tratament în perioada 2014-2015. Cercearea s-a desfășurat astfel:

Prima etapă a constat în documentarea teoretică ce a presupus studierea materialului din literatura de specialitate. Totodată am luat legătura cu medicul reumatolog implicat în tratarea pacienților cu PR.

În etapa a doua am selecționat subiecții și mi-am pregătit materialele pentru testare și tratament.

În a treia etapă, după evaluarea fiecărui pacient, am elaborat și aplicat programele kinetice în vederea recuperării pacienților.

În etapa finală am prelucrat grafic datele culese și am interpretat rezultatele.

III.3. EȘANTIONUL DE SUBIECȚI

Cercetarea s-a realizat pe un eșantion de subiecți structurați astfel:

Tabelul 3.1. Eșantionul de subiecți

III.4. PRINCIPII ȘI METODE DE TRATAMENT

PRINCIPII GENERALE DE APLICARE A TRATAMENTULUI

Principiul ,,non-nocere”. Este principiul de bază al oricărui tratament, este acela de a nu aplica un tratament decât cu siguranța de a îmbunătății starea de sănătate a pacientului și de a nu face rău.

Principiul precocității tratamentului. Tratamentul de recuperare trebuie început cât mai devreme posibil pentru eficientizarea programelor de recuperare cât și pentru evitarea evoluției bolii.

Principiul gradării efortului. Dozarea efortului este obligatorie bazându-se pe regulile: de la ușor la greu și de la simplu la complex.

Principiul continuității tratamentului. Tratamentul este de lungă durată și trebuie continuat până la recuperarea integrală, întreruperile având ca urmare prelungirea procesului de vindecare.

Principiul individualizării tratamentului. În întocmirea programelor de recuperare, kinetoterapeutul trebuie să țină cont de particularitățile fiecărui pacient în parte: vârstă, sex, istoric medical, boli asociate.

Pe lângă aceste principii generale, există o serie de reguli pe care kinetoterapeutul trebuie să le respecte în tratarea poliartritei reumatoide:

Repaus articular absolut în timpul puseelor de evolutivitate

Adaptarea permanentă a tehnicii de lucru la momentul evolutiv al bolii

Mobilizarea pasivă a articulațiilor în limite funcționale fără a se încerca atingerea amplitudinilor maxime

Evitarea disconfortului și a durerii atât în timpul terapiei cât și după

Evitarea exersării prehensiunii de forță și orientarea reeducării funcționale a mâinii spre alte tipuri de prehensiune

Exersarea concomitentă a articulațiilor vecine

În timpul puseelor de evolutivitate se indică:

Repaus articular, de regulă ortezat

Kinetoterapia este numai activă și se efectuează în limita funcțională

Se lucrează fără durere

TEHNICI ȘI METODE DE TRATAMENT

Planul kinetic de recuperare.

În schema terapeutică a poliartritei reumatoide este absolut necesară introducerea unui program kinetoterapeutic, orientat în funcție de stadiul clinico-anatomo-funcțional al bolii.

Mișcarea dozată și controlată este indispensabilă pentru menținerea lubrefierii articulare și pentru incetinirea evoluției bolii și conservarea troficității musculare.

Programul cuprinde tehnici akinetice, de postură prin care se imprimă articulației și segmentului poziții care să preîntâmpine instalarea deviațiilor, subluxațiilor. Se recomandă utilizarea ortezelor. Tehnicile kinetice propriu-zise se centrează pe necesitatea mobilizării articulațiilor, antrenarea penselor digitale, pe menținerea tonusului muscular al grupelor afectate. Articulațiile se mobilizează akinetic dar se folosesc și exerciții de sinteză pentru menținerea lanțurilor kinetice, a coordonării și abilității. Mișcările se efectuează până la limita durerii iar exercițiile pentru forță musculară sunt contraindicate.

Masajul are un loc important încă de la începutul programului de recuperare datorită efectelor favorabile care în funcție de manevrele utilizate pot fi:

Efect antalgic și miorelaxant

Stimularea propriocepției și menținerea tonusului muscular

Efect circulator și bitrofic tisular local

În poliartrita reumatoidă masajul se combină cu kinetoterapia și fizioterapia iar manevrele diferă în funcție de stadiul evolutiv al bolii. În stadiul acut inflamator se efectuează masaj decontracturant al marilor grupe musculare din jurul articulațiilor afectate. Se poate realiza deasemenea periaj (mișcări ușoare folosind vârful degetelor) sau masaj cu gheață pe articulațiile inflamate. În stadiul subacut se adaugă masajul sedativ cu rol de relaxare locală iar în stadiul cronic, când inflamația a dispărut, se face masaj umed cu apă sau ulei, masaj muscular tonifiant și masaj articular profund.

Tehnica masajului la mâna propriu-zisă

Pentu masaj ținem palma bolnavului în palma noastră iar cu cealaltă mână, cu palma întinsă, executăm netezirea pe partea dorsală a mâinii, de la degete, cuprinzând și treimea inferioară a antebrațului. Această manevră se execută de 5-6 ori. Vom executa apoi geluirea cu toate degetele depărtate înaintând pe spațiile intermetacarpiene după ce intercalăm câteva mișcări de netezire precum și executarea fricțiunilor cu toate degetele desfăcute pe spațiile intermetacarpiene. Fricțiunea trebuie executată combinat cu vibrația, stimulând mișcarea sus – jos, dreapta – stânga. Insistăm cu fricțiunea deoarece în această regiune stratul muscular este superficial și întâlnim: tendoane, inserții musculare, terminații nervoase, articulații mici. Executăm apoi câteva mișcări de netezire și trecem la vibrație executată cu palma întinsă de la deget la antebraț. Întoarcem mâna bolnavului în supinație și executăm masajul pe partea palmară a mâinii. Se începe cu netezirea pieptene, de la baza degetelor spre articulațiile pumnului. Executăm frământarea între police și arătăror, pe eminența tenară și hipotenară, dinspre deget spre articulația pumnului. Tot în acest mod executăm frământarea și pe mușchii scurți de la baza degetelor. Intercalăm netezirea pieptene și executăm apoi fricțiunea în aponevroza palmară cu vibrații, Încheiem masajul palmei cu netezirea pieptene. Apoi executăm masajul degetelor începând cu degetul mic. Bolnavul ține mâna în supinație. Cu o mână ținem cotul priză pe vârful degetului iar cu cealaltă mână executăm netezirea de la falanga distală spre falanga proximală între police și index. Schimbăm contrapriza și executăm de partea cealaltă netezirea, apoi executăm frământarea cu aceeași contrapriză și cu policele și indexul, strângem mușchiul de la vârful degetelui spre bază, de o parte și de cealaltă. Urmează mângăluirea degetului care se execută astfel: prindem degetul arătător și mediu de la ambele mâini rulând de la vârf spre bază. Fricțiunea se execută mai ales în articulația interfalangiană între police și index. Se fac mișcări simultane circulare. În poliartrita reumatoidă insistăm cu fricțiuni în aceste articulații pentru a activa circulația și a reda pe cât posibil mobilitatea acesteia. Încheiem cu netezirea și trecem la degetul următor, unde executăm același fel de masaj.

Pentru tratarea diferitelor forme de reumatism printre care se numără și poliartrita reumatoidă, se mai utilizează reflexoterapia ce presupune stimularea unor puncte specifice, prin presiune, la nivelul piciorului și al mâinii. Reflexoterapia se utilizează pentru atenuarea durerii și a oboselii.

TERAPIA OCUPAȚIONALĂ (ERGOTERAPIA)

Terapia ocupațională ocupă un loc important în schema de recuperare a poliartritei reumatoide și completează kinetoterapia într-o manieră plăcută și utilă, contribuind totodată la abilitatea funcției mioarticulare.

Programul de terapie ocupațională adaptat mâinii reumatoide pornește de la obiectivele generale de tratament recuperator complex, care rămân valabile în orice etapă evolutivă:

Ameliorare durerii și inflamației

Combaterea/ ameliorarea atrofiilor musculare

Ameliorarea/ compensarea limitării mobilității articulare

Prevenirea/ compensarea contracturilor/retracturilor (și a altor leziuni ale parților moi)

Prevenirea/ compensarea deformărilor articulare

Ameliorarea modificărilor circulatorii

Combaterea/ ameliorarea demineraliyării osoase

Programul de terapie ocupațională se particularizează tipului de deviație pe care îl prezintă degetele mâinii reumatoide, pornind evident de la mecanismele care determină aceste deviații

Prevenirea deviației cubitale ale degetelor și a deviației policelui ,,în Z”:

Folosirea prehensiunii bidigitale termino-terminale

Evitarea prehensiunii termino-laterale și subtermino-laterale

Activități recomandate:

Scris cu inele corectoare

Confecționarea mărgelelor din hârtie

Rularea unei feși sau a altor materiale în direcție radială

Imprimarea materialelor folosind ștampilă cu mâner conic sau rulou

Folosirea prehensiunii bimanuale pentru suplinirea prehensiunii digito-palmare

Deformația degetelor ,,în gât de lebădă”

Activități recomandate:

Cusut

Brodat cu acul

Împletit cu andrelele

Croșetat

Deformația degetelor ,,în butonieră”

Activități recomandate:

Înșirarea mărgelelor pe ață

Înșirarea mărgelelor de diferite dimensiuni

Cusut

Brodat

Terapia ocupațională trebuie să asigure:

Protecție articulară

Prudență fără durere (reducerea activității în funcție de intensitatea durerii)

Distribuirea greutății pe mai multe articulații

Se va folosi o arie maximă a palmelor pentru susținerea unui obiect, cu degetele în extensie și articulația radio-carpiană în extensie sau poziție neutră cu cotul în unghiuri variabile de flexie

Programul de terapie ocupațională adaptat mâinii reumatoide respectă câteva principii fundamentale:

Trebuie să fie precoce

Trebuie să fie continuu

Trebuie permanent adaptat fazei evolutive a fiecărui pacient

Trebuie adaptat tipului de deformare existent

Trebuie adaptat necesităților funcționale obiective ale subiectului

PREVENIREA DEFORMĂRILOR ȘI A ATITUDINILOR VICIOASE ÎN P.R.

Deviația cubitală a degetelor și radială a carpului:

Mobilizarea pumnului în flexie și extensie se face asociind un grad de înclinație cubitală

Tonifierea cubitalului posterior (dacă nu este luxat anterior) se face prin mobilizarea activă contra rezistenței opusă de kinetoterapeut

Tonifierea flexorului comun superficial

Tonifierea extensorului comun al degetelor

Tonifierea extensorilor degetelor cu contrarezistență manuală pe fiecare deget

Solicitarea exagerată a degetelor în direcție cubitală este contracarată de:

Integritatea ligamentelor colaterale (repaus articular local, orteză)

Forța musculră superficială a primului interosos dorsal – pentru index (se tonifică prin contracții rezistive)

Forța suficientă a opozantului – pentru auricular.

b. Deformația în butonieră:

Tonifierea flexorului comun profund al degetelor, prin flexie-extensie la nivelul MCF

Extensia activă contrarezistentă a articulațiilor IFP cu menținerea în flexie a articulațiilor MCF

Mobilizarea activă a articulațiilor MCF cu IFP menținute în rectitudine (dacă este posibil)

Flexia activă contrarezistentă a articulațiilor IFD și IFP cu MCF imobilizate.

c. Police în Z

În faza incipientă – mobilizarea policelui în abducție și opoziție și imobilizarea IF și MCF în rectitudine.

În faza tardivă – menținerea pensei police-digitale prin mobilizarea articulației trapezo-metacarpiene și a indexului.

Mobilizarea pasivă a policelui în abducție și opoziție cu imobilizarea IF pentru a preveni hiperextensia F2

Tonifierea lungului abductor al policelui – mâna pe masă cu fața palmară în jos, policele la marginea mesei, pacientul depărtează policele, îl aduce înaintea planului celorlalte degete, rezistență pe primul metacarpian

Tonifierea mușchiului opozant al policelui – mâna cu fața dorsală pe masă, se rotește puternic policele și se opune bazei degetului IV.

MENȚINEREA SAU CREȘTEREA MOBILITĂȚII ARTICULARE

Mobilizări active, eventual active asistate, de preferință în apă

Exercițiile pasive pot fi necesare pentru a atinge un maxim de amplitudine

Exerciții izotonice cu sau fără rezistență moderată sau descrescândă la finalul mișcării pentru a nu fi activați antagoniștii

Tehnici de facilitare neuromusculară Kabat

Stretching activ și pasiv în faza subacută și cronică

CREȘTEREA FORȚEI ȘI REZISTENȚEI MUSCULARE

În faza acută: exerciții izometrice – maxim 1/zi

În faza subacută: exerciții izometrice – maxim 6 contracții pe zi, izotonice cu rezistență, scripeto-terapie, terapie ocupațională

În faza cronică: exerciții izometrice, izotonice, hidroterapie, terapie ocupațională.

OBIECTIVELE GENERALE ÎN TRATAREA P.R.

Ameliorarea durerii

Îmbunătățirea circulației periferice

Scăderea procesului înfamator

Menținerea și ameliorarea funcției musculo-articulare

Prevenirea deformărilor și a atitudinilor vicioase

Informarea pacientului asupra bolii precum și a metodelor de a se descurca, cu consecințele funcționale și psihosociale ale bolii

Pornind de la planul general de tratament, am individualizat programele kinetice în funcție de anumiți parametrii și anume:

Parametrii generali

Tipul și specificul afecțiunii

Sexul și vârsta pacientului

Capacitatea fizică generală

Parametrii particulari

Stadiul și forma bolii

Semne fizice care însoțesc afecțiunea

Gradul de alterare al capacității funcționale

Tabelul 3.2. PROGRAM KINETIC PENTRU POLIARTRITĂ REUMATOIDĂ

Programul kinetic a fost unitar și îndreptat spre realizarea obiectivelor propuse și scopul vizat de recuperare. De menționat că exercițiile au fost dozate în funcție de fiecare pacient în parte.

CAPITOLUL IV

PREZENTAREA REZULTATELOR ȘI ANALIZA LOR

IV.1. Evaluarea individuală a pacienților (analiza cazurilor)

În urma tratamentului kinetoterapeutic am prezentat rezultatele obținute, în dinamica evoluției lor , înregistrate de la prima examinare până la ieșirea din tratament a pacienților

CAZUL 1

NUME ȘI PRENUME: B.G.

VÂRSTA: 56

SEX: F

PROFESIE: pensionară

LOCALITATEA: Galați

DATA INTRĂRII ÎN TRATAMENT: 13.11.2014

DIAGNOSTIC: poliartrită reumatoidă stadiul IV cu predominanță la nivelul mâinilor

DIAGNOSTIC SECUNDAR: anemie cronică simplă

: steatoză hepatică

: cervicartroză

ANAMNEZĂ – ANTECEDENTE: artroplastie șold drept, post-fractură

– CONDIȚII DE VIAȚĂ: nefumătoare

: neagă consumul de alcool

– COMPORTAMENT FAȚĂ DE MEDIU: cooperantă

INSPECȚIA: articulațiile mici ale mâinilor tumefiate, înclinație cubitală a degetelor

PALPAREA: rigiditate articulară, mâini calde și uscate

Tabel 3.1. BILANȚ ARTICULAR:

CAZUL 2

NUME ȘI PRENUME: C.L.

VÂRSTA: 53

SEX: F

PROFESIE: pensionară

LOCALITATEA: Galați

DATA INTRĂRII ÎN TRATAMENT: 05.12.2014

DIAGNOSTIC: poliartrită reumatoidă stadiul III, cu predominanță la nivelul mâinilor

DIAGNOSTIC SECUNDAR: anemie medie de etiologie plurifactorială

: spondilartroză lombară

ANAMNEZĂ – ANTECEDENTE:

– CONDIȚII DE VIAȚĂ: nefumătoare

: neagă consumul de alcool

– COMPORTAMENT FAȚĂ DE MEDIU: cooperantă

INSPECȚIA: articulațiile mici ale mâinilor tumefiate

PALPAREA: rigiditate articulară, temperatură normală

Tabel 3.2. BILANȚ ARTICULAR:

CAZUL 3

NUME ȘI PRENUME: C.D.

VÂRSTA: 56

SEX: F

PROFESIE: pensionară

LOCALITATEA: Brăila

DATA INTRĂRII ÎN TRATAMENT: 22.01.2015

DIAGNOSTIC: poliartrită reumatoidă stadiul III, cu predominanță la nivelul mâinilor

DIAGNOSTIC SECUNDAR: periartrită scapulo-humerală umăr drept

: osteoporoză

: dislipidemie mixtă

ANAMNEZĂ – ANTECEDENTE:

– CONDIȚII DE VIAȚĂ: nefumătoare

: neagă consumul de alcool

– COMPORTAMENT FAȚĂ DE MEDIU: cooperantă

INSPECȚIA: articulațiile mici ale mâinilor tumefiate

PALPAREA: rigiditate articulară, temperatură normală

Tabel 3.3. BILANȚ ARTICULAR:

CAZUL 4

NUME ȘI PRENUME: S.D.

VÂRSTA: 51

SEX: F

PROFESIE: pensionară

LOCALITATEA: Galați

DATA INTRĂRII ÎN TRATAMENT: 27.01.2015

DIAGNOSTIC: poliartrită reumatoidă stadiul III cu predominanță la nivelul mâinilor

DIAGNOSTIC SECUNDAR: osteoporoză

: tulburare depresiv-anxioasă

ANAMNEZĂ – ANTECEDENTE:

– CONDIȚII DE VIAȚĂ: nefumătoare

: neagă consumul de alcool

– COMPORTAMENT FAȚĂ DE MEDIU: cooperantă

INSPECȚIA: articulațiile mici ale mâinilor tumefiate, deformare a degetelor “în gât de lebădă”

PALPAREA: rigiditate articulară

Tabel 3.4. BILANȚ ARTICULAR:

CAZUL 5

NUME ȘI PRENUME: S.M.

VÂRSTA: 60

SEX: F

PROFESIE: pensionară

LOCALITATEA: Galați

DATA INTRĂRII ÎN TRATAMENT: 03.12.2014

DIAGNOSTIC: poliartrită reumatoidă stadiul IV cu predominanță la nivelul mâinilor

DIAGNOSTIC SECUNDAR: osteoporoză sistemică

: hipertensiune arterială

: diabet zahart tip II insulinodependent

ANAMNEZĂ – ANTECEDENTE: 2005 – P.R. stadiul II

– CONDIȚII DE VIAȚĂ: nefumătoare

: neagă consumul de alcool

– COMPORTAMENT FAȚĂ DE MEDIU: ușor necooperantă

INSPECȚIA: articulațiile mici ale mâinilor tumefiate, deformare a degetelor “în butonieră”

PALPAREA: rigiditate articulară, mâini calde și uscate

Tabel 3.5. BILANȚ ARTICULAR:

CAZUL 6

NUME ȘI PRENUME: O.V.

VÂRSTA: 45

SEX: F

PROFESIE: casnică

LOCALITATEA: Galați

DATA INTRĂRII ÎN TRATAMENT: 10.01.2015

DIAGNOSTIC: poliartrită reumatoidă stadiul II cu predominanță la nivelul mâinilor

DIAGNOSTIC SECUNDAR:

ANAMNEZĂ – ANTECEDENTE:

– CONDIȚII DE VIAȚĂ: nefumătoare

: neagă consumul de alcool

– COMPORTAMENT FAȚĂ DE MEDIU: cooperantă

INSPECȚIA: articulațiile mici ale mâinilor ușor tumefiate

PALPAREA: temperatură normală

Tabel 3.6. BILANȚ ARTICULAR:

CAZUL 7

NUME ȘI PRENUME: I.E.

VÂRSTA: 60

SEX: F

PROFESIE: pensionară

LOCALITATEA: Brăila

DATA INTRĂRII ÎN TRATAMENT: 21.11.2014

DIAGNOSTIC: poliartrită reumatoidă stadiul IV cu predominanță la nivelul mâinilor

DIAGNOSTIC SECUNDAR: cervicartroză discopatică

: osteoporoză

: ulcer duodenal cronic

: sechele algodiseptice postcolicistectomie

ANAMNEZĂ – ANTECEDENTE: 2004 – colicistectomie

– CONDIȚII DE VIAȚĂ: nefumătoare

: neagă consumul de alcool

– COMPORTAMENT FAȚĂ DE MEDIU: ușor necooperantă

INSPECȚIA: articulațiile mici ale mâinilor tumefiate

PALPAREA: mâinile rigide

Figura 4.1. Poliartrita reumatoidă mână. Sursă: imagine proprie

Figura 4.2. Poliartrita reumatoidă mână. Sursă: imagine proprie

Tabel 3.7. BILANȚ ARTICULAR:

CAZUL 8

NUME ȘI PRENUME: T.N.

VÂRSTA: 32

SEX: F

PROFESIE: vanzătoare

LOCALITATEA: Galați

DATA INTRĂRII ÎN TRATAMENT: 26.01.2015

DIAGNOSTIC: poliartrită reumatoidă stadiul I cu predominanță la nivelul mâinilor

DIAGNOSTIC SECUNDAR: cifoză dorsală

ANAMNEZĂ – ANTECEDENTE:

– CONDIȚII DE VIAȚĂ: nefumătoare

: neagă consumul de alcool

– COMPORTAMENT FAȚĂ DE MEDIU: cooperantă

INSPECȚIA: articulațiile mici ale mâinilor ușor tumefiate

PALPAREA: temperatură normală

Tabel 3.8. BILANȚ ARTICULAR:

CAZUL 9

NUME ȘI PRENUME: P.V.

VÂRSTA: 58

SEX: F

PROFESIE: pensionară

LOCALITATEA: Galați

DATA INTRĂRII ÎN TRATAMENT: 16.01.2015

DIAGNOSTIC: poliartrită reumatoidă stadiul III cu predominanță la nivelul mâinilor

DIAGNOSTIC SECUNDAR: bronșită cronică cu acutizări recurente

: insuficiență respiratorie cronică

ANAMNEZĂ – ANTECEDENTE:

– CONDIȚII DE VIAȚĂ: nefumătoare

: neagă consumul de alcool

– COMPORTAMENT FAȚĂ DE MEDIU: cooperantă

INSPECȚIA: articulațiile mici ale mâinilor tumefiate, înclinație cubitală a degetelor

PALPAREA: rigiditate articulară, mâini calde și uscate

Tabel 3.9. BILANȚ ARTICULAR:

CAZUL 10

NUME ȘI PRENUME: L.D.

VÂRSTA: 47

SEX: F

PROFESIE: patiser

LOCALITATEA: Galați

DATA INTRĂRII ÎN TRATAMENT: 06.01.2015

DIAGNOSTIC: poliartrită reumatoidă stadiul II cu predominanță la nivelul mâinilor

DIAGNOSTIC SECUNDAR:

ANAMNEZĂ – ANTECEDENTE:

– CONDIȚII DE VIAȚĂ: nefumătoare

: neagă consumul de alcool

– COMPORTAMENT FAȚĂ DE MEDIU: cooperantă

INSPECȚIA: articulațiile mici ale mâinilor ușor tumefiate

PALPAREA: temperatură normală

Tabel 3.10. BILANȚ ARTICULAR:

IV.2. ANALIZA GRAFICĂ A REZULTATELOR

Analiza nr.1

Primul caz, pacienta B.G. de sex feminin, vârsta de 56 de ani, pensionară, a intrat sub tratament kinetoterapeutic în data de 13.11.2014 pentru tratarea poliartritei reumatoide grad IV. Programul a fost efectuat de câtre pacientă pe o durată de 5 luni până la data de 03.03.2015.

Evoluția valorică a amplitudinii mișcărilor la nivelul articulațiilor mâinilor se pot observa în următoarele grafice.

Grade de mobilitate (Grafic nr.1)

Grafic nr.2

Grafic nr.3

Grafic nr.4

Observație: Se poate trage concluzia că în urma aplicării procedurilor kinetoterapeutice, masaj, ergoterapie, s-a ajuns la o îmbunătățire minimă a mobilității articulare. Pacienta nu a urmat în trecut niciun program terapeutic, atingerea obiectivelor programului kinetic fiind atinse cu greu, însă în acest stadiu al bolii, orice câștig este important.

Analiza nr.2

Al doilea caz, pacienta C.L. de sex feminin, vârsta de 53 de ani, pensionară, a intrat sub tratament kinetoterapeutic în data de 05.12.2014 pentru tratarea poliartritei reumatoide grad III. Programul a fost efectuat de câtre pacientă pe o durată de 5 luni până la data de 02.04.2015.

Prin aplicarea tratamentului kinetoterapeutic, durerea s-a diminuat iar tumefacția a disparut dupa aproximativ două săptămâni.

Evoluția valorică a amplitudinii mișcărilor la nivelul articulațiilor mâinilor se pot observa în următoarele grafice.

Grade de mobilitate (Grafic nr.5)

Grafic nr.6

Grafic nr.7

Grafic nr.8

Observație: Se poate trage concluzia că în urma aplicării procedurilor kinetoterapeutice, masaj, ergoterapie, s-a ajuns la o îmbunătățire mobilității articulare. Pacienta nu a urmat în trecut niciun program terapeutic. Evoluția pacientei a fost bună însă este necesar să se urmeze programul terapeutic zilnic și la domiciliu pentru încetinirea evoluției bolii.

Analiza nr.3

Al treilea caz, pacienta C.D. de sex feminin, vârsta de 56 de ani, pensionară, a intrat sub tratament kinetoterapeutic în data de 22.01.2015 pentru tratarea poliartritei reumatoide grad III. Programul a fost efectuat de câtre pacientă pe o durată de 4 luni până la data de 06.05.2015.

Prin aplicarea tratamentului kinetoterapeutic, tumefacția a disparut dupa aproximativ două săptămâni.

Evoluția valorică a amplitudinii mișcărilor la nivelul articulațiilor mâinilor se pot observa în următoarele grafice.

Grade de mobilitate (Grafic nr.9)

Grafic nr.10

Grafic nr.11

Grafic nr.12

Observație: Se poate trage concluzia că în urma aplicării procedurilor kinetoterapeutice, masaj, ergoterapie, s-a ajuns la o îmbunătățire mobilității articulare. Pacienta nu a urmat în trecut niciun program terapeutic. Evoluția pacientei a fost bună însă este absolut necesar continuarea programului kinetoterapeutic la domiciliu atât pentru mâini cât și un pentru refacerea și îmbunătățirea funcției musculo-articulare a umărului și cotului pentru menținerea capacității de autoservire.

Analiza nr.4

Al patrulea caz, pacienta S.D. de sex feminin, vârsta de 51 de ani, pensionară, a intrat sub tratament kinetoterapeutic în data de 27.01.2015 pentru tratarea poliartritei reumatoide grad III. Programul a fost efectuat de câtre pacientă pe o durată de 4 luni până la data de 10.05.2015.

Prin aplicarea tratamentului kinetoterapeutic, tumefacția a disparut dupa trei săptămâni.

Evoluția valorică a amplitudinii mișcărilor la nivelul articulațiilor mâinilor se pot observa în următoarele grafice.

Grade de mobilitate (Grafic nr.13)

Grafic nr.14

Grafic nr.15

Grafic nr.16

Observație: Se poate trage concluzia că în urma aplicării procedurilor kinetoterapeutice, masaj, ergoterapie, s-a ajuns la o îmbunătățire mobilității articulare. Pacienta nu a urmat în trecut niciun program terapeutic. Evoluția pacientei a fost bună însă este necesar să se urmeze programul terapeutic zilnic și la domiciliu pentru încetinirea evoluției bolii.

Analiza nr.5

Al cincilea caz, pacienta S.M. de sex feminin, vârsta de 60 de ani, pensionară, a intrat sub tratament kinetoterapeutic în data de 03.12.2014 pentru tratarea poliartritei reumatoide grad IV. Programul a fost efectuat de câtre pacientă pe o durată de 6 luni până la data de 09.05.2015.

Prin aplicarea tratamentului kinetoterapeutic, tumefacția s-a diminuat ușor dupa patru săptămâni.

Evoluția valorică a amplitudinii mișcărilor la nivelul articulațiilor mâinilor se pot observa în următoarele grafice.

Grade de mobilitate (Grafic nr.17)

Grafic nr.18

Grafic nr.19

Grafic nr.20

Observație: Se poate trage concluzia că în urma aplicării procedurilor kinetoterapeutice și ergoterapie, s-a ajuns la o îmbunătățire minimă a mobilității articulare. Pacienta nu a urmat în trecut niciun program terapeutic, atingerea obiectivelor programului kinetic fiind atinse cu greu, însă în acest stadiu al bolii, orice câștig este important.

Analiza nr.6

Al șaselea caz, pacienta O.V. de sex feminin, vârsta de 45 de ani, pensionară, a intrat sub tratament kinetoterapeutic în data de 10.01.2015 pentru tratarea poliartritei reumatoide grad II. Programul a fost efectuat de câtre pacientă pe o durată de 4 luni până la data de 14.05.2015.

Prin aplicarea tratamentului kinetoterapeutic, durerea a început să dispară după primele două săptămâni..

Evoluția valorică a amplitudinii mișcărilor la nivelul articulațiilor mâinilor se pot observa în următoarele grafice.

Grade de mobilitate (Grafic nr.21)

Grafic nr.22

Grafic nr.23

Grafic nr.24

Observație: Se poate trage concluzia că în urma aplicării procedurilor kinetoterapeutice, masaj, ergoterapie, s-a ajuns la o îmbunătățire mobilității articulare. Pacienta nu a urmat în trecut niciun program terapeutic. Evoluția pacientei a fost foarte bună, fiind avantajată și de vârstă, se recomandă continuarea programului kinetic și la domiciliu pentru încetinirea evoluției bolii și evitarea deformărilor articulare.

Analiza nr.7

Al șaptelea caz, pacienta I.E. de sex feminin, vârsta de 60 de ani, pensionară, a intrat sub tratament kinetoterapeutic în data de 21.11.2014 pentru tratarea poliartritei reumatoide grad IV. Programul a fost efectuat de câtre pacientă pe o durată de 4 luni până la data de 16.03.2015.

Evoluția valorică a amplitudinii mișcărilor la nivelul articulațiilor mâinilor se pot observa în următoarele grafice.

Grade de mobilitate (Grafic nr.25)

Grafic nr.26

Grafic nr.27

Grafic nr.28

Observație: În urma aplicării procedurilor kinetoterapeutice, masaj, ergoterapie, nu s-a observat un câștig substanțial al mobilității. Articulațiile mici ale mâinilor, nefiind tratate la timp au ajuns în stadiul de anchiloză motiv pentru care eforturile au fost orientate spre controlul durerii. În acest caz boala a fost prea avansată existând mobilitate doar pe mișcările de flexie din articulațiile metacarpofalangiene și flexie și extensie ale articulațiilor radiocarpiene ale ambelor mâini.

Analiza nr.8

Cazul numărul opt, pacienta T.N. de sex feminin, vârsta de 35 de ani, profesia vânzătoare, a intrat sub tratament kinetoterapeutic în data de 26.01.2015 pentru tratarea poliartritei reumatoide în fazî incipientă. Programul a fost efectuat de câtre pacientă pe o durată de 4 săptămâni până la data de 28.02.2015.

Evoluția valorică a amplitudinii mișcărilor la nivelul articulațiilor mâinilor se pot observa în următoarele grafice.

Grade de mobilitate (Grafic nr.29)

Grafic nr.30

Grafic nr.31

Grafic nr.32

Observație: Se poate trage concluzia că în urma aplicării procedurilor kinetoterapeutice, masaj, ergoterapie, s-a ajuns la o îmbunătățire mobilității articulare. Pacienta nu a urmat în trecut niciun program terapeutic. Deși timpul durata tratamentului a fost scurtă evoluția pacientei a fost foarte bună, fiind avantajată și de vârstă. Se recomandă continuarea programului kinetic și la domiciliu pentru încetinirea evoluției bolii și evitarea deformărilor articulare.

Analiza nr.9

Cazul numărul nouă, pacienta P.V. de sex feminin, vârsta de 58 de ani, pensionară, a intrat sub tratament kinetoterapeutic în data de 16.01.2015 pentru tratarea poliartritei reumatoide grad III. Programul a fost efectuat de câtre pacientă pe o durată de 4 luni până la data de 05.04.2015.

Evoluția valorică a amplitudinii mișcărilor la nivelul articulațiilor mâinilor se pot observa în următoarele grafice.

Grade de mobilitate (Grafic nr.33)

Grafic nr.34

Grafic nr.35

Grafic nr.36

Observație: Se poate trage concluzia că în urma aplicării procedurilor kinetoterapeutice, masaj, ergoterapie, s-a ajuns la o îmbunătățire mobilității articulare. Pacienta nu a urmat în trecut niciun program terapeutic. Evoluția pacientei a fost bună însă este necesară continuarea programului kinetoterapeutic la domiciliu pentru menținerea funcției musculo-articulare ale mâinilor și încetinirea evoluției bolii.

Analiza nr.10

Cazul numărul zece, pacienta L.D. de sex feminin, vârsta de 47 de ani, meserie patiser, a intrat sub tratament kinetoterapeutic în data de 06.01.2015 pentru tratarea poliartritei reumatoide grad II. Programul a fost efectuat de câtre pacientă pe o durată de 4 săptămâni până la data de 06.02.2015.

Evoluția valorică a amplitudinii mișcărilor la nivelul articulațiilor mâinilor se pot observa în următoarele grafice.

Grade de mobilitate (Grafic nr.37)

Grafic nr.38

Grafic nr.39

Grafic nr.40

Observație: Se poate trage concluzia că în urma aplicării procedurilor kinetoterapeutice, masaj, ergoterapie, s-a ajuns la o îmbunătățire mobilității articulare. Pacienta nu a urmat în trecut niciun program terapeutic. Deși timpul durata tratamentului a fost scurtă evoluția pacientei a fost foarte bună, fiind avantajată și de vârstă. Se recomandă continuarea programului kinetic și la domiciliu pentru încetinirea evoluției bolii și evitarea deformărilor articulare.

CONCLUZII

Concluziile la care s-a ajuns în urma efectuării cercetării demonstrează că în tratamentul poliatritei reumatoide kinetoterapia ocupă un loc central în recuperarea funcțiilor pierdute.

Tratamentul recuperator trebuie continuat la domiciliul pacientului sau la locul de muncă în limitele contraindicațiilor locale sau generale ale boolii.

Instruirea pacienților încă de la începutul programului recuperator asupra obiectivelor urmărite și efectele benefice ale exercițiilor asupra organismului, formarea unor motivații puternice au dus la optimizarea tratamentului prin participarea lor activă și conștientă..

Prin mijloacele selectate și aplicarea precoce a tratamentului kinetoterapeutic, durerea și durata redorii matinale s-au diminuat putându-se observa totodată o creștere a mobilității la nivelul articulațiilor afectate, dând posibilitatea pacientului de a reveni la viața socio-profesională. În cazul subiecților aflați în faza terminală a bolii, programul kinetic nu a putut avea niciun efect din cauza fibrozării avansate și anchilozei articulațiilor mici ale mâinilor și picioarelor care au influențat și articulațiile învecinate (cot, umăr, genunchi, șold). Din aceste aspecte reiese importanța aplicării precoce a tratamentului kinetic pentru încetinirea evoluției bolii.

Poliartrita reumatoidă este o boală incurabilă, evolutivă, tratamentul kinetoterapeutic fiind necesar încă din momentul diagnosticării.

Alegerea și aplicarea exercițiilor fizice trebuie să țină cont de particularitățile de sex, vârstă, gradul de pregătire anterioară, gradul de evoluție all bolii și tipul de sechelă după care se structurează conținutul programelor. În cadrul programului recuperator, ergoterapia ocupă un loc important, având în vedere că boala apare cel mai des în decada 3-4 a vieții, perioadă în care activitatea profesională se află la apogeu, ceea ce necesită integrarea rapidă în muncă după tratament a pacienților.

Din rândul afecțiunilor reumatismale, poliartrita reumatoidă este cea mai des întâlnită, fiind răspândită mai ales în rândul femeilor. Recuperarea funcțională este dificilă și necesită o angajare serioasă atât din partea terapeutului cât și din partea bolnavului, într-o cursă lungă cu tratament kinetic, susținută prin psihoterapie activă pe tot parcursul programului de recuperare.

RECOMANDĂRI

Există o multitudine de soluții pentru micșorarea riscului evoluției artritei reumatoide, dintre acestea amintim:

Menținerea unei greutăți optime în funcție de înalțime

Un regim sănătos care să includă fructe proaspete sau legume crude sau fierte ușor pentru a li se păstra vitaminele și conținutul de minerale

Sportul și mișcarea în mod temperat, luând în considerare și presiunea exercitată asupra sistemului muscular și osos. O atenție deosebită trebuie acordată muncii depuse în vederea evitării suprasolicitării organismului.

Consultarea medicului în cazul apariției simptomelor specifice artritei reumatoide, cât mai curând posibil, în vederea începerii tratamentului. Cu cât tratamentul este început mai devreme, cu atât sunt șanse mai mari de menținere a mobilității.

În cazul rănirii se poate reduce durerea și presiunea exercitată asupra articulațiilor prin găsirea unor tehnici de relaxare și a unor exerciții. Exercițiile potrivite protejează articulațiile împotriva unei vătămări mai mari. De menționat că folosirea prea puțin a mușchilor și articulațiilor este la fel de dăunătoare.

Este important să se creeze pe cât posibil un echilibru între posibilitatea relaxării și menținerea în formă. Orele de relaxare sunt de ajutor, la fel și celelalte terapii complementare precum meditația, vizualizarea, acupunctura, aromaterapia.

Ajutorul profesional. Este avantajos a se consulta un practician complementar, astfel progresul va fi monitorizat obiectiv și vizitele săptămânale și lunare regulate vor sttructura și disciplina tratamentului persoanelor în cauză.

În cazul persoanelor care fumează este esențial să se renunțe la fumat. În septembrie 1997, ,,Analele bolilor reumatice” a publicat un sondaj în care se afirmă că fumatul conduce la agravarea artritei. Cercetătorii de la Universitatea din Iowa, din cadrul Colegiului de Medicină din Statele Unite, au studiat gravitatea bolii la mai mult de 300 de pacienți. Ei au ajuns la concluzia că fumatul reprezintă un factor de risc semnificativ și instabil, care conduce la agravarea artritei reumatoide.

Deoarece artrita este des întâlnită, s-a depus mult efort pentru căutarea de tratamente convenționale pentru prevenirea sau suprimarea bolii. Până acum, acest lucru nu s-a reușit în întregime.

Medicamentele convenționale pot contribui mult pentru a face față durerii chinuitoare cauzate de artrită în formele ei variate, dar ele pot avea serioase efecte secundare.

În plus, medicamentele prescrise nu alungă supărarea și resentimentul pe care le resimt bolnavii de poliartrită reumatoidă.

În acest sens, terapiile complementare pot fi de real ajutor. Ele constituie un ajutor complementar efectiv și sunt alternative la medicamentele tari, asigurând o ameliorare a durerii, fără efecte secundare. De fapt, terapiile complementare sunt deseori folosite de câtre doctorii convenționali.

Medotele ce pot fi utilizate în lupta împotriva bolii sunt variate însă necesită implicarea activă a bolnavului și conștientizarea faptului că el însuși are un rol important în vindecare. Gândirea pozitivă și dorința de a învinge se dovedesc a fi virtuți absolut necesare în lupta cu această boală chinuitoare.

Bibliografie

Amoroux J., Chelloul N., Roujeau J.(1969) – Sem. Hôp. Paris, p.45

Charlish A., Dr. Fisher P. (1993) – Răspunsuri alternative la artrită și reumatism, Ed. Aquila

Ciobanu V, H. D. Boloșiu (1983) – Poliartrita reumatoidă, Ed. Academiei Republicii Socialiste Romania, București

Colton R. (1979), Minnesota Med, p.62

Cordun. M. (1999), – Kinetologie Medicală, Editura AXA București

Costin A., Corugă A.M. (2008) – Curs de medicină internă pentru asistenții medicali, Ed. PIM., Iași

D’Anglejean J. (1971) – L’Actualité Rheumatologique, Expansion Ed. Paris p.22-31

Dixon A.S.J (1969), Proc. Roy. Soc. Med. J., p.63

Gherasim L. (1995) – Medicină internă, Bolile aparatului respirator, aparatului locomotor Ed. Medicală, București

Sany J. (1976) în: Simon L. – Actualités en Rééducation Fonctionnelle et Réadaption, Masson, Paris-New York-Barcelona-Milan, p.49-60

Simon L., Claustere J., Allieu Y.(1980), Rev. Rheumat p.47, 117-122

Smith C. J.(1969) – Early Synovectomy in Rheumatoid Arthritis, Excerpta Medica, Amsterdam, p.65-66

Sokoloff L (1974) – Arthritis and Allied Conditions, Lea & Febiger, Philadelphia, p.309-332

Stecher R.M (1957) – Acta Rheum. Geigy p.12

Tillmann K. (1979), The Rheumatoid Foot, G. Thieme Publ, Stuttgart

U. Muller-Ladner, F.Meier, R. Wöhrler, A. Rub (2013) – Compendiu de reumatologie, Farma Media, Tg. Mureș

Urban, Fischer (2013) – Ghid Clinic medicină internă, ediția a 11-a, Ed. Medicală, București

Vernon-Roberts B. (1979) – Med. J. Australia p.1, 4-6

Yaghmai I., Rocholamini S. M., Faunce H. F. (1977) – Amer. J. Roentgenol., p.128

http://consultadoctorul.ro/boli-cauze-simptome-tratament/poliartrita-reumatoida/

http://en.wikipedia.org/wiki/Rheumatoid_arthritis#Causes

http://www.alfakinetic.ro/KINETOTERAPIA_IN_POLIARTRITA_REUMATOIDA-16.html

Kinetoterapia in poliartrita cronica evolutiva P.C.E.

http://www.medicina-interna.ro/articol.php?articol=54

http://www.mediculmeu.com/boli-si-tratamente/oftalmologie/raumatologie/examenul-clinic-al-bolnavului-reumatic.php

http://www.rheumatology.org/Practice/Clinical/Patients/Diseases_And_Conditions/Heredity_and_Arthritis/

Poliartrita reumatoidă, una din cele mai frecvente cauze de invaliditate

http://www.sfatulmedicului.ro/dictionar-medical/poliartrita-reumatoida_4583

http://www.webmd.com/rheumatoid-arthritis/guide/the-causes-of-rheumatoid-arthritis

Bibliografie

Amoroux J., Chelloul N., Roujeau J.(1969) – Sem. Hôp. Paris, p.45

Charlish A., Dr. Fisher P. (1993) – Răspunsuri alternative la artrită și reumatism, Ed. Aquila

Ciobanu V, H. D. Boloșiu (1983) – Poliartrita reumatoidă, Ed. Academiei Republicii Socialiste Romania, București

Colton R. (1979), Minnesota Med, p.62

Cordun. M. (1999), – Kinetologie Medicală, Editura AXA București

Costin A., Corugă A.M. (2008) – Curs de medicină internă pentru asistenții medicali, Ed. PIM., Iași

D’Anglejean J. (1971) – L’Actualité Rheumatologique, Expansion Ed. Paris p.22-31

Dixon A.S.J (1969), Proc. Roy. Soc. Med. J., p.63

Gherasim L. (1995) – Medicină internă, Bolile aparatului respirator, aparatului locomotor Ed. Medicală, București

Sany J. (1976) în: Simon L. – Actualités en Rééducation Fonctionnelle et Réadaption, Masson, Paris-New York-Barcelona-Milan, p.49-60

Simon L., Claustere J., Allieu Y.(1980), Rev. Rheumat p.47, 117-122

Smith C. J.(1969) – Early Synovectomy in Rheumatoid Arthritis, Excerpta Medica, Amsterdam, p.65-66

Sokoloff L (1974) – Arthritis and Allied Conditions, Lea & Febiger, Philadelphia, p.309-332

Stecher R.M (1957) – Acta Rheum. Geigy p.12

Tillmann K. (1979), The Rheumatoid Foot, G. Thieme Publ, Stuttgart

U. Muller-Ladner, F.Meier, R. Wöhrler, A. Rub (2013) – Compendiu de reumatologie, Farma Media, Tg. Mureș

Urban, Fischer (2013) – Ghid Clinic medicină internă, ediția a 11-a, Ed. Medicală, București

Vernon-Roberts B. (1979) – Med. J. Australia p.1, 4-6

Yaghmai I., Rocholamini S. M., Faunce H. F. (1977) – Amer. J. Roentgenol., p.128

http://consultadoctorul.ro/boli-cauze-simptome-tratament/poliartrita-reumatoida/

http://en.wikipedia.org/wiki/Rheumatoid_arthritis#Causes

http://www.alfakinetic.ro/KINETOTERAPIA_IN_POLIARTRITA_REUMATOIDA-16.html

Kinetoterapia in poliartrita cronica evolutiva P.C.E.

http://www.medicina-interna.ro/articol.php?articol=54

http://www.mediculmeu.com/boli-si-tratamente/oftalmologie/raumatologie/examenul-clinic-al-bolnavului-reumatic.php

http://www.rheumatology.org/Practice/Clinical/Patients/Diseases_And_Conditions/Heredity_and_Arthritis/

Poliartrita reumatoidă, una din cele mai frecvente cauze de invaliditate

http://www.sfatulmedicului.ro/dictionar-medical/poliartrita-reumatoida_4583

http://www.webmd.com/rheumatoid-arthritis/guide/the-causes-of-rheumatoid-arthritis