Rolul Ecografiei In Diagnosticul Formatiunilor Renale Chistice

Rolul ecografiei în diagnosticul formațiunilor

renale chistice

INTRODUCERE

Ecografia (ultrasonografia) reprezinta o tehnică de explorare imagistică cu raspândire tot mai largă. Este o examinare neinvazivă, care permite obținerea unor informații foarte utile pentru medic în stabilirea diagnosticelor, completând un bilanț clinic și funcțional-biochimic.

Ultrasonografia oferă posibilitatea explorării corpului uman cu ajutorul ultrasunetelor, în majoritatea domeniilor de patologie clinică. Este o metoda imagistică exactă, care se bazează pe capacitatea ultrasunetelor de a străbate mediile biologice și de a fi reflectate de acestea. Examinarea ecografică poate să vizualizeze majoritatea organelor parenchimatoase, excepție făcând cele aflate înapoia structurilor aerice sau osoase. Pe o imagine de bună calitate se pot obține informații referitoare la consistența unei structuri (solidă sau lichidă), la aspectul acesteia (parenchim, organ tibulo-cavitar, os), la dimensiunile și volumul său.

Această examinare este o metodă de diagnostic “în timp real” prin care se poate studia cordul, vasele, și se vizualizează concomitent o tumoră și acul de puncție care străbate țesuturile pentru a ajunge la aceasta. Este o tehnică multiplanară, spre deosebire de computer tomografie care efectuează numai secțiuni transversale. În cursul investigației ecografice se pot obține o infinitate de secțiuni, sub unghiuri de abord foarte diferite.

Evaluarea ecografică a sistemului urinar a schimbat mult practica medicinei. Cu ajutorul rafinamentelor tehnice de vizualizare, pe imaginea ecografică se pot evidenția detalii anatomice, obstacole în obstrucția urinară și se pot diferenția masele solide de colecțiile fluide. Aceste aspecte, împreună cu lipsa nocivității investigației și posibilitățile tot mai frecvente de explorare la diferite nivele, permit examenului ecografic să fie considerat de primă intenție în diagnosticul afecțiunilor aparatului urinar.

Un rol important al ecografiei este diagnosticarea tumorilor renale, precedând urografia, ambele metode completându-se. Cele mai frecvente tumori renale benigne sunt chistele, ele reprezentând peste 90-92% din tumorile renale, find diagnosticate ecografic în proporție de 98-100%. Astfel ecografia reprezintă mijlocul de elecție în depistarea chisturilor renale.

Acuratețea examenului ecografic, prin tehnicile noi și transductorii ușor de mânuit, ca și prin tehnicile Doppler color, poate permite, după evaluarea modificărilor renale, dezvoltarea procedurilor invazive de diagnostic și a celor chirurgicale, iar imaginea ecografică a permis ghidarea acestor proceduri și dezvoltarea unei colaborări între specialiștii în ecografie și ceilalți specialiști.

Scopul acestei lucrări este de a stabili rolul ecografiei în diagnosticul formațiunilor renale chistice.

Pe această cale doresc să mulțumesc colectivului de cadre medicale care m-au îndrumat în acești ani, doamnei Prof. Dr. Venter Alina, doamnei Prof. Dr. Cacuci Adriana, domnului Prof. Oswald Ioan și nu il ultimul rand domnului Prof. Dr. Osiceanu Adrian.

CAPITOLUL I

1.ANATOMIA APARATULUI RENAL

1.1 RINICHII

Rinichii sînt organe care produc urina.Ei sînt indispensabili vieții. Rinichii sunt în număr de doi. Uneori, unul din rinichi poate lipsi, fapt foarte important de cunoscut în cazul în care se pune problema îndepărtării lui chirurgicale. Se ințelege că în acest caz rinichiul unic nu poate fi extirpat, chiar dacă el este bolnav. S-au descris deasemenea cazuri de rinichi supranumerari.

Cei doi rinichi pot fi fuzionați. Fuziunea lor se face fie prin una dintre extremități dînd rinichiul în potcoavă, fie prin ambele extremități, dînd rinlchiul inelar. Fuziunea se mai poate realiza între extremitatea inferioară a unui rinichi cu extremitatea superioară a celuilalt rinichi; este rinichiul slgmoidiform. Rinichiul concrescut rezultă din contopirea într-o masă unică și mediană a celor doi rinichi.

Dimensiunile și greutatea variază după vîrstă și starea funcțională a rinichilor. Valorile. sînt prezentata in tabelul alăturat: La bătrîni, rinichii suferă un proces de atrofie, fiind mai mici. Deasemenea la femei rinichii sînt ceva mai mici decît la bărbați.

Culoarea rinichilor este roșie-brună. Se modifică în unele cazurl patologice.

Consistența este fermă, dovadă fiind impresiunile lăsate pe ficat, splină. Totuși rinichii se rup relativ ușor în traumatisme, avînd un parenchim friabil. Cu toată consistența fermă, unele organe din vecinătate (ficatul la dreapta, splina la stînga) își imprimă, într-o oarecare măsură, forma pe suprafața rinichilor.

Forma rinichilor este comparată cu cea a bobului de fasole, dar ei înșiși pot servi ca termen de comparație (reniform). La noul născut însă, rinichii sînt rotunjiți ovoidali.

Rinichii prezintă: o față anterioară (Facies anterior), ușor convexă: – o față posterioară (Facies posterior), plană; – o extrernitate superioară (Extremitas superior), rotunjită; – o extremitate inferioară (Extremitas inferior), deasemenea rotunjită; – o margine laterală ( Margo lateralis), convexă; o margine medială (Margo medialis), concavă, pe care se găsește hilul renal (Hilus renalis).

Hilul este o despicatura pe marginea medială, situată mai aproape de extremitatea superioară a rinichiului. Hilul este mărginit de două buze: una anterioară, mai mică și alta, posterioară,mai mare. Hilul este străbătut de elementele pediculului renal.Hilul conduce într-o excavație situată în profunzimea rinichiului, numită sinus renal. Acesta, poate fi examinat parțial prin îndepărtarea celor două buze ale hilului. Sinusul va fi studiat la structura rinichilor. Suprafața rinichilor este deobicei netedă. La noul născut, la copilul mic (pînă la 3-4 ani) și uneori chiar la adult, rinichii au suprafața neregulată, boselată. Proeminențele se numesc coliculi sau boseluri, Ele sînt limitate de șanțuri, dintre care unul, șanțul longitudinal, raspunde marginii laterale a rinichiului și separă coliculii feței anterioare de cei ai feței posterioare. Coliculii răspund lobilor renali, de aceea numărul lor corespunde cu aproximație numărului de lobi (pînă la 14).

Figura 1. Rinichiul văzut anterior.

Situație. Rinichii sînt situați retroperitoneal,în profunzimea abdomenului, în fosa lombo- diafragmatică.Fosa lombo-diafragmatică, are o porțiune lombară și alta diafragmatică. Separarea celor două porțiuni este dată de inserția lombară a diafragmei. Porțiunea lombară a fosei este delimitată în jos de creasta iliacă, în sus de coasta a 12-a, iar medial de coloana vertebrală. Aria ei este formată de mușchii: transvers al abdomenului, pătratul lombelor și iliopsoas, Porțiune a diafragmatică răspunde diafragmei.

Rinichiul ajunge în sus pînă la orizontala ce trece prin corpul vertebrei a 11-a iar în jos pînă la orizontala ce traversează corpul vertebrei lombarea 2-a sau a 3-a. Medial, rinichii ajung pînă la verticala ce trece prin vîrful proceselor transversale ale vertebrelor, iar lateral, pînă la verticala care trece la două lățimi de degete înafara mușchilor masei comune lombare. Rinichiul drept este situat de obicei cu 1-2 cm mai jos decît cel stîng, din cauza ficatului, care, prin volumul lui mare împiedică ascensiunea acestui rinichi. Extremitatea inferioară a rinichilor este cu 1,5-4 cm deasupra crestet iliace, dar ea poate ajunge la nivelul, sau chiar să se plaseze dedesubtul crestei iliace. La naștere, rinichii nu-și ocupă încă poziția definitivă, motiv pentru care în majoritatea cazurilor extremitatea lor inferioară este dedesubtul crestei iliace; prin procesul de "ascensiune", rinichii ocupă treptat poziția lor definitivă.

Orientare. Axul mare (vertical) al rinichilor este oblic îndreptat de sus în jos și dinăuntru înafară, motiv pentru care extremitățile lor superioare sînt mai apropiate (6-7 cm) iar cele inferioare sînt mai îndepărtate (10-12 cm). Deasemenea, rinichii mai prezintă și o oblicitate în plan frontal, oblicitate imprimată de orientarea peretelui posterior al fosei lombo-diafragmatice.

Loja renală. Rinichii sînt situați după cum s-a afirmat, în fosa lombo-diafragmatică a abdomenului. Ei se găsesc aici, înconjurați într-o atmosferă fibroadipoasă din spațiul retroperitoneal.Intre pereții abdomenului și peritoneul parietal se delimitează spațiul extraperitoneal, care este ocupat de un țesut conjunctiv lax – fascia subperitoneală (Fascia subperitonealis). La nivelul pereților antero-laterali ai abdomenului, fascia subperitoneală este subțire. Ea devine deosebit de bogată la nivelul peretelui posterior al abdomenului, unde se găsește spațiul retroperitoneal. In acest spațiu se găsesc rinichii și ureterele, glandele suprarenale, vasele mari (aortă, ca vă inferioară),trunchiuri nervoase.In jurul rinichilor, țesutul fibroareolar al fasciei subperitoneale se condensează, formîndu-le o învelitoare numită fascia renală.Această fascie, mai densă decît restul fasciei subperitoneale, formează la marginea laterală a rinichiului două lame care vor cuprinde între ele o lojă, loja rena1ă. In această lojă rinichii sînt înveliți în capsu1a adipoasă. Cele două lame sînt: una anterioară sau prerenală și alta posterioară sau retrorenală. Lama anterioară, prerenală, subțire, delicată, trece înaintea rinichiului și a pediculului renal, peste vasele mari (aorta și vena cavă inferioară) și se continuă ou lama anterioara din partea opusă. Mulți autori neagă existența el ca formațiune independentă. Lama posterioară a fasciei renale – numită fascia retrorenală Zuckerkandl – are un aspect sidefos, tapetează mușchii pătrat al lombelor și ileopsoas și se prinde pe coloana lombară. Ea e mai groasă, destul de rezistentă și în timpul operațiilor nu poate fi dilacerată și trebuie tăiată cu bisturiul. Această fascie este legată prin tracturi conjunctive cu capsula fibroasă, proprie, a rinichiului. Cu cît sînt mai solide aceste tracturi, cu atît rinichiul este mai bine fixat. In sus, cele două lame depășesc rinichiul, învelesc glanda suprarenală și apoi se unesc, inserindu-se pe diafragmă. Intre cele două lame se formează un sept reno-suprarenal, care separă rinichiul de glanda suprarenală. In jos, lamele nu mai fuzionează, ci se aplică una pe cealaltă și se pierd în țesutul celular extraperitoneal fosei iliace. Cele două loji comunică înainte pe linia mediană și sînt deschise în partea lor inferioară, dealungul ureterelor.Rinichiul devenit mobil are astfel un fel de canal preexistent prin care poate descinde. El nu poate trece în partea opusă, deși cele două loji comunică, din cauza obstacolului opus de coloana vertebrală și vasele mari.

Loja renală este împărțită în două spații secundare printr-o serie de tracturi conjunctive întinse de la marginea laterală a rinichiului la fața profundă a fasciei renale. Aceasta explică existența a două feluri de flegmoane perinefretice – anterioare și posterioare.

Capsula adipoasă (Capsula adiposa). Intre pereții lojii și rinichi se găsește o masă de grăsime, care îi învelește: este capsula adipoasă sau grăsimea perirenală, Ea e mai abundentă pe fața posterioară a organului (are 2-4 mm), decît pe fața anterioară. Grăsimea lipsește la noul născut și începe să se dezvolte de la pubertate. Este grăsime de rezervă; în caz de slăbire exagerată a individului, ea se consumă și drept consecință mobilitatea rinichiului crește.

Figura 2. Aspectul normal al rinichiului pe secțiune longitudinală.

1.2 RAPORTURI

Cei doi rinichi sînt situați în firidele dispuse pe părțile laterale ale coloanei vertebrale, numite fosele lombo-diafragmatice. Fața posterioară a celor doi rinichi are aceleași raporturi, la dreapta și la stînga. Aceste raporturi se realizează prin intermediul capsulei adipoase, a lamei retrorenale și ii grăsimii pararenale. Din datele expuse la descrierea foselor lombo-diafragmatice, reiese că fața posterioară a fiecărui rinichi "vine în raport cu coasta a 12-a și cu ligamentul arcuat lateral,acesta reprezentînd inserția inferioară a diafragmei.

Fața posterioară a rinichilor are deci o porțiune toracică și o porțiune lombară. In porțiunea toracică această față vine în raport cu diafragma și prin intermediul ei cu recesurile costodiafragmatice ale pleurelor și cu plămînii. Intre ligamentul arcuat lateral și porțiunea costală a diafragmei se formează un hiat mare – hiatul lombocostal. Acesta e închis dinspre torace de fascia frenicopleurală și pleură, iar dinspre abdomen de către grăsimea pararenală și fascia retrorenală. Așa se explică de ce o tumoră renală cu evoluție ascendentă, poate avea simptomatologie toracică; același raport cu pleura face din porțiunea superioară a rinichiului segmentul periculos pentru chirurg. Dedesubtul coastei a 12-a și a ligamentului arcuat lateral, rinichii vin în raport cu planurile regiunii lombare. In grăsimea pararenală se găsesc următorii nervi: subcostalul, iliohipogastrieul și ilioinghinalul. Prezența acestor nervi explică iradiereadurerilor renale (colică renală, nefrite, tumori) în regiunea inghinală, genitală și spre coapsă.

Fața anterioară a celor doi rinichi este încrucișată de mezocolonul transvers așa că rinichiul este situat atît în etajul superior, cît și în cel inferior al abdomenului. Raporturile feței anterioare sînt diferite la dreapta și stînga. Rinichiul drept are următoarele raporturi: 1 cu flexura colică dreaptă (la nivelul extremității inferioare a ninichiulul); 2. deasupra flexurii, cu fața viscerală a lobului drept al ficatului; 3. medial, cu porțiunea descendentă a duodenului;

4. cea mai mare parte feței anterioare este acoperită de peritoneul parietal posterior și răspunde etajului superior al abdomenului; partea inferioară a acestei fețe este situată în etajul inferior al abdomenului, realizînd raporturi cu fascia de coalescență retrocolică Toldl uneori cu ansele intestinului subțire.

Rinichiul stîng are următoarele raporturi: l.eu flexura colică stîngă; 2. cu fața renală a splinei; 3. corpul pancreasului; 4. fața posterioară a stomacului; 5. ansele intestinului subțire. Mezocolul transvers trece mai aproape de extremitatea superioară a organului, motiv pentru care cea mai mare parte a rinichiului stîng este situată în etajul inferior al abdomenului. Împărțirea rinichiului într-o porțiune supramezocolică și alta submezocolică este foarte importantă. Porțiunea supramezocolică a rinichiului drept este situată subhepatic, adică în cavitatea peritoneală mare, în timp ce porțiunea respectivă a rinichiului stîng răspunde bursei omentale (prin intermediul peritoneului parietal posterior). Altul va fi accesul chirurgical la dreapta, unde e suficient să tragem în sus ficatul și să dăm în jos colonul și altul în partea stîngă, unde se va pătrunde mai întîi în bursa omentală și apoi se va găsi rinichiul.

Porțiunea submezocolică a celor doi rinichi este situată în etajul inferior al abdomenului și este ușor accesibilă.

Marginea laterală are raporturi la dreapta cu fața viscerală ,a ficatului și colonul ascendent, iar la stînga cu fața renală a splinei și colonul descendent.

Marginea medială, sau hilară răspunde mușchiului psoas. La dreapta este acoperită de porțiunea descendenta 'a duodenului și vine în raport cu vena cavă inferioară (raport important în nefrectomie). La rinichiul stîng, marginea medială are raporturi cu flexura duodenojejunală și cu aorta abdominală, de care este despărțită printr-un spațiu de 3-4 cm. Pe porțiunea suprahilară a marginii mediale a celor doi rinichi se găsesc glandele suprarenale.

Extremitatea superioară rotunjită și mai groasă repauzează pe diafragmă. Ea vine în raport cu glanda suprarenală.

Extremitatea inferioară mai ascuțită, repauzează pe mușchii pătrat al lombelor ilio- psoas. Este distantată de creasta iliacă prin 2-3 cm în partea dreaptă și prin 3-5 cm în partea stîngă.

Mijloacele de fixare. Rinichii sînt menținuți în poziția lor prin mai mulți factori. Un rol important revine fașciei renale și maselor adipoase din jurul rinichilor, precum și presei abdominale. Mai contribuie vasele pediculului renal, fascia retrocolică Toldt și peritoneul. Rinichii se bucură de o oarecare mobilitate normală, legată de mișcările respiratorii: ei urcă în expiratie și comoară în inspirație. Amplitudinea deplasării atinge 3-5 cm. Rinichiul stîng este mai bine fixat decît cel drept. Cauzele anatomice ale acestei diferențe sînt următoarele: 1.Presiune a ficatului în dreapta, care apasă asupra rinichiului subjacent. 2. Prezența unei fascii retrocolice mai întinse în stînga. 3. Corpul pancreasului, situat pe fața anterioară a rinichiului stîng. 4. O dispoziție venoasă diferită în stînga față de cea din dreapta. Vena centrală a glandei suprarenale din stînga se varsă în vena rena- lă stîngă, în timp ce vena omonimă din dreapta se varsă în vena cavă inferioară. In felul acesta vena centrală fixează pediculul renal stîng la glanda suprarenală care aderă la rîndul ei la diafragmă. Datorită deosebirilor menționate, deplasările anormale ale rinichiului drept sînt mai frecvente decît ale rinichiului stîng.

Figura 3. Raporturile posterioare ale rinichilor. Conturul rinichiului stîng este reprezentat cu linii întrerupte.

1. Stîlpul drept al diafragmei. – 2. Esofagul. – 3. Ligamentul arcuat median. – 4. Stîlpul stîng al diafragmei. – 5. Ligamentul arcuat medial. – 6. Ligamentul arcut lateral. – 7. Trigonul lombocostal în care apare recesul costodiaftagtnatic al pleurei. – 8. Porțiunea costală a diafragmei cu inserția pe ultima coastă. – 9. Coasta a XII-a. – 10. N. subcostal, – 11. M. transvers al abdomenului. – 12. N. iliohipogastric. – 13. N. ilioinghinal. – 14. M. pătrat al lombelor. – 15. M. iliopsoas. – 16. N. genitofemural. – 17. Aorta abdominală. – 18. A. iliacă comună dreaptă. – 19. Lanțul ganglionar simpatic din dreapta.

1.3 STRUCTURA RINICHIULUI

Studiul structurii rinichiului se face pe o secțiune frontală, condusă prin marginea lui laterală. Se observă că rinichiul posedă la exterior o capsulă fibroasă, sub care se află parenchimul renal, format la rîndul lui dintr-o substanță periferică, numită corticală și o substanță profundă, numită medulară. Parenchimul delimitează o cavitate, sinusul renal, care conține elementele petiiculului renal.

Capsula fibroasă (Capsula fibrosa) – este numită și capsula renală sau capsula proprie; ea nu trebuie confundată nici cu capsula adipoasă și nici cu fascia renală. Capsula fibroasă este o membrană' translucidă și subțire, cu o grosime de 0,2 mm. La nivelul hilului, capsula pătrunde în interiorul sinusului și se continuă cu tunica fibroasă a caliciilor. Capsula e aderentă printr-o mulțime de tracturi conjunctive subțiri de parenchimul renal. In mod normal, capsula se poate desprinde cu ușurință (decapsularea rinichiului). In unele împrejurări patologice, între parenchirn și capsulă se stabilesc aderențe foarte puternice, care împiedică decapsularea. Capsula este formată din țesut fibro-conjunciv, cu pare fibre' elastice, ceea ce o face inextensibilă. Din acest motiv, cînd parenchimul este sub tensiune, el herniază printr-o incizie făcută în capsula fibroasă. In stratul profund al capsulei se găsesc și celule musculare netede, care, spre deosebire de restul capsulei aderă la suprafața parenchimului.

Sinusul renal (Sinus renalis) – este o excavație situată în interiorul rinichiului. El conține multă grăsime, vase și nervi, precum și canalele excretoare ale rinichiului (calicele, și pelvisul renal). Ca să-i vedem forma trebuie să îndepărtăm toate organele pe care le conține. Grăsimea din sinus se oontinuăcu capsula adipoasă.Sinusul are o formă paralelipipedică și e turtit în sens anteroposterior. Pe o secțiune frontală a rinichiului, se vede că pereții sinu- sulul sînt accidentați. Ei prezintă două feluri de proeminențe: 1. papile le renale, aparțin medularei și păt: und în caliciile mici; ca să le vedem trebuie să dezinserăm caliciile; 2. proeminențele interțxipiiare, aparțin coloanelor renale ale corticalei. .

Parenchimul renal – la examenul macroscopic, apare format din două substanțe: medulara și corticala, diferite atît prin originea lor embriologică cît și prin organizarea morfologică și funcțională. Medulara rinichiului (Medulla renis) este situată profund. Ea este dis continuă și este formată din mai multe fragmente, piramidele renale, înconjurate din toate părțile de corticală. Piramidele renale Malpighi (Pyramides renales) sînt niște formațiuni tronconice sau piramidale, cu o bază (Basis pyramidis) orientată spre marginea laterală, convexă a rinichiului și un vîrf, papila renală (Papilla renalis) care proemină în sinusul renal. Papila dă insertie unui caliciu mic și prezintă 10-20 de orificii papilare (Foramina papillaria), porii urinari sau papilari. Pe papila piramidelor compuse, numărul orificiilor se ridică la 30-80. Suprafața intracaliceală apapilei, perforată de aceste orificii, ia numele de aria ciuruită (Area cribrosc). Piramidele au o culoare roșie-brună și consistență relativ fermă, mai ridicată decît acortioalei. Ele sînt în număr de 7-14, pentru fiecare rinichi dintre care aproximativ jumătate sînt situate înaintea planului frontal ce trece prin marginea laterală a rinichiului, iar cealaltă jumătate înapoia acestui plan. Unele piramide sînt simple, altele sînt compuse; cele compuse se unesc prin vîrfurile lor și rămîn izolate prin baze. Piramidele vecine sînt separate între ele prin porțiuni de substanță corticală, numi- te coloane renale. Pe secțiune frontală, pirarnidele apar sub formă de cîmpuri triunghiulare, cu striatiuni longitudinale, date de vasele sanguine și de tubii uriniferi care le străbat. Fiecare piramidă e împărțită într-o zonă papilară sau internă și o zonă limitantă sau externă. Zona papilară are o culoare gălbuie și se proiectează sub formă de papilă în sinusul renal. Pe papile se văd orificiile papilare. Zona limitantă este formată din restul piramidei; ea este striată. Cu lupa se disting două feluri de striațiuni: unele palide, sînt formate de tubii colectori, altele roșiatice formate din vasele sanguine. Corticala rinichiului. (Cortex renis) are o culoare brună-gălbuiesau cenușie, ou un aspect granulat determinat de prezența unor corpusculi roșiatici, glomerulă renali. Ea este mai friabilă decît medulara și are o consistență mai redusă. Carticala constituie o substanță continuă, în care sînt incluse piramidele renale, pe care ea le învelește din toate părțile ca o manta. Porțiunea ei principală este situată la periferia organ ului, are o grosime de 5-7 mm și se întinde sub forma unei benzi parenchimatoase continui, de la baza piramidelor renale pînă la capsulă. Dar corticala se insinuează și intre piramide pe care le înconjoară formînd coloanele renale Bertin (Columsuie renales). Coloanele ajung pînă în sinus; unde determină proeminențele interpapilare.

Substanța corticală periferică examinată cu lupa pe secțiune frontală a rinichiului, apare formată din două părți: radiată și convolută.

Porțiunea radiată (Pars radiata) sau piramidele Ferrein, radiațiile medulare Ludwig,sînt formate din striile palide care se desprind de pe baza piramidelor renale și se îndreaptă apoi subtiindu-se treptat; spre periferia rinichiului pe care însă nu o ating. Piramidele Ferrein sînt vizibile cu ochiul liber și dau corticalei un aspect fin radiat. Numărul radiațiilor medulare este foarte mare: pentru fiecare piramidă renală Malpighi revin 400-500 radiații medulare, iar fiecare radiație medul ară cuprinde 50-100 tubi renali. După cum. vedem, . nu numai corticala pătrunde printre piramidele medulare sub forma coloanelor renale Bertin, ci și medulara pătrunde în corticală sub forma radiațiilor medulare. In acest fel, numai cortioala superficială este realmente o structură continuă. Porțiunea convolută (Pars convoluta) labirintul renal, de culoare mai închisă este situată între piramidele Ferrein. In ea se găsesc corpuscali renali, tubii contorți și vasele sanguine. Corpusculii renali înconjoară pira- midele Ferrein.

Sistematizarea rinichiului. Rinichii pot fi subdivizați în lobi (Lobi renales). Sînt animale la care rinichiul e format dintr-un singur lob (cobai, șoarece, iepure), adică, ele au o singură piramidă renală(rinichi simplu sau unilobat). La cele mai multe însă, rinichii sînt multilobari sau compuși. La unele dintre ele, lobația este vizibilă la exterior, macroscopic, rinichiul avînd aspect de glandă acinoasă în care fiecare lob este separat de ceilalți prin incizuri adînci la altele, deși lobii sînt fuzionați (porc, bou, focă) se vede urma unei lobații la periferie, iar lobii sînt separați la interior prin septe conjunctive. La om există o lobație la făt; ea se atenuiază și dispare apoi (în jur de 4 ani), astfel că organul se prezintă neted și unic. Fiecare lob este reprezentat printr-o piramidă renală împreună cu toate pîramddele Ferrein dependente ea și prin toată corticala adjacentă (atît din corticala propriu-zisă. cît și din coloanele renale). Lobii la rindul lor sînt împărțiți în lobuli corticali (Lobuli corticales). Un lobul este reprezentat dintr-o radiație medulară și din substanta labirintică înconjurătoare. In axul radiației se găsește un canalicul colector, iar în labirint totalitatea nefronilor tributari canalicului (colector) respectiv. Rinichiul este un organ "tubulo-vascular". Parenchimul renal, care apare la examenul cu ochiul liber, ca un organ compact și dens, este format în realitate dintr-un număr foarte mare de tubi renali, printre care se găsesc numeroase vase sanguine. Țesutul conjunctiv interstițial este slab reprezentat; o stromă reală se află numai în jurul ductelor papilare Bellini și a vaselor mari. Sistemul de tubi din rinichi este constituit din două segmente, diferite ca origine ontogenetică, structură morfologică și semnificație funcțională. Cele două segmente sînt nefronii și ductele colectoare. Nefronii sînt așezați în corticală, provin din țesutul metanefrogen embrionar și reprezintă porțiunea secretorie. Nefronii independenti se deschid într-un sistem de tubi co1ectori care confluiază, își măresc calibrul și formează în final tubii papilari Bellini, carei se varsă în calicele mici. Tubii colectori sînt formați prin ramificarea mugurelui ureteral, un derivat al ductului mezonefrotic Wolff. Deși incep în corticală, ei sînt situați, practic in întregime în medulară și au atribuțiile unor canale excretoare.

Nefronul este nitatea morfologică și funcțională a rinichiului . La adult, cei doi rinichi conțin aproximativ 2,5 milioane de nefroni (cu variații intre 1,9 milioane 3,6 milioane). Nefronii nu sint uniți intre ei, ci reprezintă unități structurale independente.

Nefronul este formațlunea secretorie a rinichiului. Este un tub lung de 30-50 mm, alcătuit, din două porțiuni: corpusculul renal și tubul renal.

Corpusculii renali Malpighi (Corpuscuia renis) constituie segmentele inițiale ale nefronilor. Ei sînt situați exclusiv în corticală, însă localizarea lor topografică e diferită. Majoritatea corpusculilor renali sînt situați în corticala suprapiramidală (propriu-zisă), deci sînt suprajacenți arterelor arcuate. Unii dintre acești corpusculi au o situație superficială, alții juxtamedulară. Există și corpusculi renali așezați în, coloanele renale Bertin. Sînt formațiuni sferoidale, cu un diametru mediu de 200 microni (cu variații intre 150-250 microni, deci sînt vizibili cu ochiul liber). Corpusculii renali sînt formați din glomeruli și din capsulele glomerulilor. Glomerulul (Glomerulus) este un ghem de anse capilare arteriale încolăcite, interpus între două arterioale (formează o 'rețea' admirabilă). Una dintre arteriole, vasul aferent (Vas afferens) este o ramificație finală a arterei renale. Aceasta pătrunzînd în corpuscul, se divide în 3-6 ramuri, care la rindul lor dau naștere unui număr de aproximativ 50 de canale preferențiale. Aceste canale urmează un traiect sinuos și apoi se varsă într-una din rădăcinile principale ale arteriolei eferente (Vas efferens). Arteriola aferentă, înainte de a pătrunde în glomerul, prezintă aparatul juxtaglomerular. La acest nivel celulele musculare netede ale tunicii medii sînt înlocuite cu celule epiteloide sau mioepiteliale care formează un manșon în jurul artertolei; rolul lor ar fi să regleze fluxul sanguin prin glomerul. Arteriola eferentă este mai subțire decît cea aferentă, deoare- ce aproximativ 10% din volumul sanguin este pierdut prin filtrarea glomerulară. Peretele arteriolei eferente este lipsit de fibre elastice, iar fibrele musculare netede constituie un strat circular subendotelial care ar acționa ca un sfincter. La nivelul glomerulilor se produce ultrafiltrarea plasmei sanguine cu formarea urinei primare, foarte diluate. Glomerulul este conținut într-o capsulă epitelială cu pereți dubli în continuare cu tubul renal capsula glomerulului (Capsula glomeruli) sau capsula lui Bowman. Aceasta se formează în ontogeneză prin pătrunderea glomerulului capilar în extremitatea închisă în deget de mănușea tubului renal. Se constituie astfel o cavitate delimitată de două foițe. Foita internă sau viscerală este subțire, cu multe Interstiții și îmbracă ansele capilarelor glomerulare; această foiță împreună cu peretele capilarului formează membrana filtrantă glomerulară cu mare importanță funcțională. Suprafața ei pentru cei doi rinichi este de aproximativ 1,2 m2; lungimea capilarelor măsoară 4-8 Km. Reducerea supra feței filtrante sau reducerea permeabilitătii ei în unele afecțiuni renale (nefrite cronice, scle- raze renale) au ca urmare reducerea filtratului glomerular și a capacității de epurare. Foița externă sau parietală este mai groasă și se continuă la polul urinar cu tubul renal. Cele două foițe se continuă una cu cealaltă la nivelul unde vasul aferent și cel eferent, foarte apropiate unul de altul, se pun în contact cu glomerulul – este polul vascular al corpusculului renal, opus polului urinar. Intre cele două foițe se delimitează un spațiu îngust – spațiul lui Bowman – în care este primit, ca într-o cupă, filtratul glomerular. Acest spațiu se continuă la nivelul polului urinar, cu lumenul tubului renal.

Tubul renal (Tubuius renalis) începe la polul urinar al corpusculului și are o valoare funcțională deosebit de importantă. La acest nivel se produce a prelucrare calitativă și cantitativă a urinei primare elaborate la nivelul glomerulilor. Tubii renali au o lungime între 30 și 50 mm și descriu un traiect caracteristic, lung și complicat: ei nu sînt ramificați. Tubul renal începe la nivelul unui corpuscul renal, deci în parți unea convolută a cortlcalei, formează meandre și pătrunde apoi în radiație medulară învecinată; coboară apoi prin piramida renală spre papilă formind o buclă în formă de ac de păr, numită ansa lui Henle, care are un braț descendent, mai subțire și un braț ascendent mai gras. Tubul se reîntoarce spre corpusculul său corespunzător, în vecinătatea căruia descrie din nou cîteva cotituri și în fine se deschide într-un tub colector prin intermediul unei scurte porțiuni intercalare (de legătură). După cum vedem tubii renali au un traiect înrortochiat. Porțiunile lor situate în corticală sînt încolăcite și se numesc tubi renali contorți (Tubuli renales contorti); porțiunile situate în medulară și în piramidele Ferrein sînt dimpotrivă rectilinii și se numesc iubi renali drepți (Tubuli renales recti). Pe baza unar deosebiri morfalagice și funcționale, tubului i se disting trei parțiuni: segmentul proximal, segmentul intermediar si segmentul distal.

Figura 4. Structura nefronului.

Tubii colectori nu mai aparțin nefronilor. Ei sînt situați în marea lor majoritate în medulară și provin, cum am arătat anterior, din ramificarea mugurelui ureteral; funcția lor principală este de colectare și de excreție a urinei. In raport cu diametrul, structura citologică și așezarea lor topografică, se disting trei categorii principale de tubi colectori: 1. Piesele intermediare (sau de legătură) au 1 mm lungime și 30 microni diametru. Ei încep în corticală, unde pot primi cîțiva tubi distali, apoi trec în medulară. 2. Tubii co1ectori drepți (Tubuli retuiles Tecii) formează cea mai mare parte a medularei. Au circa 10 mm lungime și 60 microrii grosime. 3. Ductele papi1are Bellini sînt situate în portiunea papilară, juxtasinusală a piramidelor renale. Se deschid prin orificiile papilare ale ariei cribroase. Au circa 10-12 mm lungime și 80-100 microni diametru. In felul acesta, din 4000-6000 de canale colectoare de la baza unei piramide Malpighi se formează la nivelul vîrfului doar 15-20 de ducte papilare. Intreg sistemul tubilor colectori este prevăzut cu un epiteliu simplu prismatic.

1.4.VASCULARIZAȚIA ȘI INERVAȚIA RINICHILOR

Arterele. Rinichii primesc arterele renale(A. renalis), ramuri puternice ale aortei abdominale. Capsula adipoasă are o irigație separată de cea a rinichiului, motiv pentru care va fi tratată separat. Există de obicei o singură arteră renală pentru fiecare rinichi, dar se întîlnesc frecvent variante ale acestui vas. Aceste variante privesc modul de ramificare ale arterelor, locul în care ele abordează rinichiul (arterele polare); în circa 30% a cazurilor se întîlnesc artere renale supranumerare (din aortă).

In vecinătatea hilului artera se împarte în mod obișnuit în cinci ramuri terminale: patru ramuri sînt așezate prepielic (adică înaintea pelvisului renal) și una este retropielică (ea trebuie evitată în pielotomia posterioară). Toate aceste artere sînt, din punct de vedere anatomic, artere terminale. Ele sînt artere segmentare, destinate unor teritorii de formă piramidală ale parenchimului renal segmentele renale. Arterele prepielice irigă portiunea mai mare, anterioară (prepielică) a rinichiului; artera retropielică vascularizează o porțiune mai redusă, posterioară (retropielică) a lui. Se formează astfel cinci segmente renale, irigate de cinci artere segmentare:

Segmentu1 superior (Segmentum Superius)formează extremitatea superioară a rinichiului; primește altera omonimă (A. segmenti superioris).

Segmentu1 inferior (Segmentum inierius) formează extremitatea inferioară a rinichiului; este vascularizat de adera corespunzătoare (A. segmenti inferioris). .

Segmentu1 antero-superior (Segmentum anterius superius ) și segmentul antero-inferior (Segmentus anterius inferius) ocupă- fiecare o parte a parenchimului prepielic și primesc artera corespunzătoare (A. segmenti anterioris superioris și A. segmenti anterioris inferioris).

Segmentul posterior (Segmentum posterius) este situat retropilic; el primește artera sa proprie (A. segmenti posterioris). Intre teritoriul 'arterelor segmentare anterioare și al celei posterioare, parenchimul este mai slab vascularizat. Se formează astfel un plan frontal, numit de Hyrtl avascular, în realitate paucivascular. Acest plan trece prin hil și printr-un șanț longitudinal situat la 0,5-1 cm înapoia marginii laterale a rinichiului, pe fața lui posterioară. Incizia rinichiului (nefrotomia) pentru extragerea calculllor renali, se face de-a lungul acestei linii. Ajunse în sinusul renal, arterele segmentare dau naștere arterelor interlobare (Aa. interlobares renis) sau periplramidale. Acestea sint în număr de circa 100 într-un rinichi, pătrund în coloanele renale (cîte 4-5-6 în jurul fiecărei piramlde) și înaintează pe fețele piramidelor, mergînd de la zona papilară spre baza lor. Ajunse la baza piramidelor, arterele interlobare se inflectează în unghi drept, formînd arterele arcuate (Aa. arcuatae); acestea nu se anastomozează intre ele,cu tot numărul lor foarte mare ( zeci de mii). Ele sînt dispuse radial, străbat corticala printre piramidele Ferrein și ajung pînă la capsula fibroasă a rinichiului, iar unele chiar perforează capsula (Rami capsulares), anastomozîndu-se cu arterele perirenale din capsula adipoasă.

Din arterele interlobulare se desprind vasele aferente (Vas. afferens) care pătrund prin polul vascular al corpusculului renal și se capilarizează pentru a forma glomerulul renal. Glomerulul renal se continuă cu vasul eferent (Vas efferens), care părăsește corpusculul la nivelul polului vascular și la oarecare distanță se rezolvă într-un plex capilar bogat, în jurul tubilor renali. Rezultă că în esență întreaga rețea capilară peritubulară provine din vasele eferente.

Venele rinichiului ati dispoziție asemănătoare cu cea a arterelor; totuși ele prezintă și unele diferențe care trebuiesc semnalate. Ca și în cazul arterelor se descriu vene ale parenehimului și vene ale capsulei adipoase. La nivelul parenchimului venele formează un arc venos suprapiramidal continuu, constituit din venele arcuate legate între ele prin anastomoze. La această arcadă suprapiramidală se adună sîngele din rinichi, prin vene descendenta și ascendente. Reiese din cele expuse, că circulația venoasă a rinichiuluinu este terminală, așa cum este cea arterială, și că între diferitele teritorii venoase renale există comunicări. Venele descendente sînt venele interlobulare (Venae interlobulares). Ele pleacă de la suprafața rinichiului și de la oapsula fibroasă, de la punctul de unire al unor buchete vasculare numite venule stelate (Venulae stellatae) sau stelele lui Verhayen. De aici coboară vertical prin corticală, alături de arterele interlobulare, adună sîngele de la plexul capilar peritubular și ajunse în vecinătatea bazei piramidelor, se recurbează trecînd în venele arcuate (Venae arcuatae). Venele ascendente își au originea În oapilarele din jurul tubilor renali. Ele poartă denumirea de venule drepte (Venulae rectae) și se găsesc în piramidele renale alături de arteriolele omonime, împreună cu oare formează strîile colorate (întunecate) ale piramidelor. Arcada venoasă suprapiramidală este situată la nivelul jonctiunii cortico-medulare. Ea este formată din venele arcuate, legate între ele prin anastornoze. Venele arcuate însoțesc arterele omonime. Ajunse în dreptul coloanelor renale, se încurbează din nou și coboară prin aceste coloane sub numele de vene interlobare (Venae interlobares). Acestea din urmă sînt voluminoase, culeg în drumul lor afluenți din coloanele Bertin și ajung în sinus, unde se unesc la nivelul calicelor mici formînd ramurile venoase ale sinusului. Acestea au un traiect foarte variat, unele fiind situate înaintea, altele înapoia ramurilor arteriale. Ramurile sinusului se unesc și formează vena renală.

Vene1e renale (V. renalis) ies prin hil și se varsă în vena cavă inferioară. Vena renală dreaptă este mai scurtă decît cea stîngă (invers ca la arterele omonime), deoarece vena cavă este situată în dreapta planului medio-sagital. Vena renală stîngă primește în traiectul ei: vena testiculară (sau ovariană) stîngă, vena. suprarenală stîngă și uneori vena frenică inferioară stîngă; trec apoi înaintea aortei și înapoia arterei mezenterice superioare, ajungînd în fine la cava inferioară. Rinichii pot prezenta ca și în cazul arterelor numeroase variante ale venelor.

Venele capsulei adipoase. In capsula adipoasă se găsește o rețea venoasă foarte bogată, care se concentrează într-o arcadă venoasă exorenală dispusă paralel cu marginea laterală a rinichiului. Importanța acestei rețele constă în faptul că ea comunică cu teritoriile venoase învecinate și constituie după nevoile circulației venoase -o zonă de derivație a sîngelui.

In rinichi s-au descris numeroase anastomoze arterio-venoase. Se află între arterele și venele interlobare si interlobulare. Aceste dispozitive reglează fiuxul sangvin în diferitele teritorii ale rinichiului, în raport cu solicitările funcționale.

Limfaticele. Datele asupra limfaticelor rinichilor sînt contradictorii. Glomerulii nu au vase limfatice. Prezența în parenchim a unor vase limfatice cu perete propriu este foarte îndoielnică. Singurele capilare limfatice adevărate se găsesc perivascular (în jurul arterelor și al venelor). Se descriu trei curente: l. Limfaticele profunde ar apărea sub forma unor colectoare în sinusul renal; ele însoțesc vasele sanguine și au pe traiectul lor noduri intercalare mici și puține. 2. Sub capsula fibroasă se găsește un plex limfatic superficial care comunică cu limfaticele corticale. 3. In capsula adipoasă se află al treilea plex Iimfatic, anastomozat cu precedentul. Toate trei curentele limfatice sînt drenate în nodurile lombare.

Nervii rinichiului sînt de natură vegetativă. Ei provin din: ganglionii celiac, mezenteric superior și aorticorenal; din splanhnicul mic (fibre directe) și mare; din lanțul simpatic. Se găsesc și fibre vagale. Cea mai mare parte a fibrelor abordează r inichiul împreună cu artera renală, sub forma plexului renal (Plexus renalis); acesta contine mici ganglioni (Ganglia renalia). Fibrele nervoase ajung pînă la nivelul glomerurilor a tubilor renali și a capsulei fibroase. Nervii au o acțiune vasomotorie, reglînd debibul sanguin intrarenal; întrebarea dacă au și o acțiune directă secretorie rămîne încă deschisă.

Pediculul renal e format din suprapunerea venei renale (plan anterior), a arterei renale (plan mijlociu) și a pelvisului renal (plan posterior), Acestora li se mai adaugă vase limfatice și plexul nervos renal. Dintre cele trei elemente principale, pelvisul renal are o situație constantă, fiind așezat înapoia vaselor. Cît despre raporturile dintre arteră și venă, ele sînt variabile: în majoritatea cazurllor vena se află într-un plan anterior.

Figura 5. Vascularizația rinichiului.

CAPITOLUL 2

2.NOȚIUNI DE ACUSTICĂ

2.1 PRINCIPII FIZICE

Sunetul este o vibrație a materiei, transmisă sub formă de unde mecanice de către particulele mediilor solide, lichide sau gazoase. Pentru apariția unei unde mecanice este necesar ca o particulă a mediului respectiv să înceapă a vibra, cedând energie particulelor învecinate. Particula inițială care determină apariția undei este denumită sursa undei, iar în cazul sunetelor – sursa sonoră. Aceasta generează o cantitate de energie, care determină oscilațiile particulelor din jur. Energia se transmite odată cu unda. Fiecare particulă a mediului preia energia de la particula precedentă, efectuează o mișcare de oscilație în jurul poziției sale de echilibru, cedează energia particulei următoare și revine la poziția de echilibru. Undele constau din zone de condensare (compresiune), care alternează în mod regulat cu zone de rarefiere (decompresiune) a particulelor mediului de transmisie. Sunetele sunt unde mecanice. Spre deosebire de undele electromagnetice, care se propagă în vid, pentru propagarea sunetelor este necesar un mediu material. Prin urmare, sunetele nu se propagă în vid.

Figura 6. Reprezentarea grafică a undei sonore

2.1.1 CARACTERISTICILE UNDELOR SONORE

– amplitudinea (A) definește deplasarea maximă a particulei într-un sens sau altul față de poziția de echilibru;

– perioada (T) reprezintă timpul necesar particulei pentru a efectua o oscilație completă și a reveni la poziția inițială de echilibru, mișcându-se în același sens. Se măsoară în secunde. Ca mărime, perioada este inversul frecvenței (T = 1/F);

– lungimea de undă () reprezintă distanța parcursă de unda sonoră pe durata perioadei. Se măsoară în unități metrice;

– frecvența (F) reprezintă numărul de oscilații complete pe unitatea de timp (secundă). Unitatea de măsură pentru frecvență este HERTZ (Hz).

1 Hz = 1 oscilație/secundă

– viteza (c) sunetului reprezintă distanța parcursă de undă în unitatea de timp. Se măsoară în metri/secundă. Viteza de propagare a sunetului într-un mediu omogen este constantă la o temperatură dată și depinde de caracteristicile mediului, respectiv de densitatea și duritatea acestuia.Vitezele de propagare a sunetului în diferite medii întâlnite în corpul omenesc sunt prezentate în tabelul 1.

Tabelul 1. Vitezele de propagare a sunetului în diferite medii întalnite în corpul omenesc.

Pentru ultrasonografia diagnosticã a fost stabilitã valoarea medie de 1540 m/s ca nivel de referință pentru viteza de propagare a ultrasunetelor în țesuturile moi ale organismului.

– energia acustică: Undele sonore reprezintă variații de presiune exercitate asupra particulelor unui mediu. Sursa acustică generează o cantitate de energie, care determină oscilațiile particulelor și care se transmite odată cu unda. Energia undei se măsoară în jouli(J).

– puterea acustică (sau fluxul de energie acustică) reprezintă cantitatea de energie care trece în unitatea de timp printr-o suprafață dată a mediului de propagare. Unitatea de măsură este joule/secundă sau watt.

– intensitatea acustică reprezintă fluxul de energie pe unitatea de suprafață.

2.2 GENERAREA ULTRASUNETELOR

Ultrasunetele utilizate în diagnosticul ecografic sunt generate prin efectul piezoelectric. Acest efect este caracteristic materialelor piezoelectrice (cristalul de cuart). Efectul piezoelectric se caracterizeazã prin apariția unei diferențe de potențial electric între cele douã suprafețe ale unui cristal de cuarț, atunci când acesta este supus unei deformări mecanice. Acest fenomen se produce și în sens invers: un cristal de cuart supus unei diferențe de potențial electric va suferi o deformare mecanică. Această deformare mecanicã este însoțită de tensionarea și fricțiunea rețelei cristaline a materialului. Prin acest mecanism, deformarea mecanică periodică generează ultrasunete.

Sursa acustică reprezintă punctul material inițial care vibrează și din care se răspândesc ultrasunetele. Sursa acustică care emite unde ultrasonore în corpul omenesc și recepționeazã ecourile se numește transductor.

În diagnosticul ecografic același material piezoelectric emite ultrasunete și recepționeazã ecourile. Emisia și recepția se realizează alternativ: transductorul emite un impuls scurt de ultrasunete după care, pentru o perioadă de timp, recepționează ecourile, realizând ciclul puls-ecou care se repetă ritmic.

Pentru a obține o rezoluție cât mai bună a imaginii ecografice, se utilizează impulsuri foarte scurte de ultrasunete. Rezoluția spațială ideală este egală cu și se obține când la un singur impuls electric, materialul piezoelectric emite o undă ultrasonoră care durează o singură periodă. Cristalul de cuarț supus acțiunii unui singur impuls electric va produce ultrasunete timp de cca 1500 perioade, ceea ce induce degradarea imaginii. Din această cauză, în producerea ultrasunetelor pentru diagnosticul ecografic nu se utilizează cristale de cuarț, ci transductoare din ceramică sintetică (zirconatul de plumb, titanatul de bariu) si mase plastice (flourura de poliviniliden),acestea având capacitatea de rezonanță mult mai mică. Imginea obținută cu aceste ceramici este de calitate foarte bună, perfect aplicabilă în diagnostic.

Frecvența nominală reprezintă frecvența sunetelor emise de un transductor atunci când conversia energiei electrice în energie mecanică se face cu randament maxim. Aceasta depinde de grosimea materialului piezoelectric, cu cât materialul este mai subțire cu atât frecvența sunetelor emise este mai mare.

2.3 ELEMENTUL ACTIV (piezoelectric)

Atunci când o tensiune electrică este aplicată unui cristal piezoelectric, acesta se deformează (prin efectul piezoelectric direct) și invers, atunci când acest cristal se deformează sub efectul unei constrângeri mecanice (a unei forțe), între fețele sale apare o diferență de potențial (prin efectul piezoelectric invers).

Figura 7. Generarea unei unde ultrasonore de către un element piezoelectric.

Prin urmare, dacă se aplică un impuls de tensiune electrică între cele două fețe ale unui element piezoelectric, această tensiune antrenează o variație a grosimii elementului piezoelectric(figura 5), iar această deformare se propagă în mediul vecin. Invers, atunci când unda ultrasonoră atinge acest captor piezoelectric, vibrațiile mecanice creează la bornele sale o tensiune electrică, ale cărei caracteristici depind de intensitatea undelor reflectate.

2.3.1 Proprietățile acustice ale țesuturilor

Țesuturile biologice prezintă câteva proprietăți care influențează interacțiunea lor cu undele ultrasonore.

Viteza de propagare a ultrasunetelor este o constantă caracteristică pentru fiecare țesut în parte. Ea variază în limite relativ mici pentru diferitele tipuri de țesuturi moi.

Elasticitatea reprezintă proprietatea unui corp de a reveni la forma și volumul inițial, după ce a fost supus unei deformări mecanice.

Rigiditatea (sau modulul elasticității) definește rezistența unui material la compresiune. Pentru organele parenchimatoase, rigiditatea depinde de proporția de țesut conjunctiv fibros care intră în structura organului. Rigiditatea este principalul factor care determină viteza de propagare a sunetelor într-un țesut. Cu cât rigiditatea este mai mare, cu atât viteza de propagare crește.

Densitatea definește concentrația materiei și exprimă masa/unitate de volum. Creșterea densității determină scăderea vitezei de propagare. Cu toate acestea, factorul determinant al vitezei de propagare este rigiditatea. Mediile cu rigiditate mai mare au și densitate mai mare. Valorile densității variază mult mai puțin comparativ cu cele ale rigidității, astfel încât mediile mai rigide, caracterizate prin densitate mai mare, vor fi definite prin valori mai mari ale vitezei de propagare a ultrasunetelor.

Impedanța acustică reprezintă capacitatea țesuturilor de a permite propagarea undei US, fiind proporțională cu viteza sunetului.

2.3.2 Comportarea ultrasunetelor în corpul uman

Undele US se propagă linear în țesuturile biologice. În interiorul corpului omenesc, undele ultrasonore emise de un transductor se comportă similar cu un fascicul luminos. Ele suferă fenomene de transmisie, reflexie, refracție și difracție, precum și alte fenomene specifice US cum sunt atenuarea, absorbția și difuzia.

Transmisia și reflexia US: dacă la nivelul unei interfețe diferența de impedanță este mică, reflectarea US este redusă și invers.Reflexia US depinde și de unghiul incident, astfel dacă US se propagă perpendicular pe interfață, reflexia va fi maximă.

Refracția reprezintă schimbarea direcției de propagare a fascicului de US incident în momentul în care traversează o interfață.

Difracția reprezintă refracția la nivelul unei interfețe care este mai mică decât lărgimea de bandă a semnalului sonor.

Dispersia reprezintă reflectarea dezordonată a US datorită faptului că nici o interfață în organism nu este perfect plană ci este formată dintr-o infinitate de mici interfețe cu orientări diferite.

Interferența definește situația în care asupra unei particule acționeazã simultan două sau mai multe unde.

Absorbția reprezintă pierderea treptată a energiei acustice, a fasciculului incident prin transformare în energie calorică.

Atenuarea reprezintă pierderea energiei fasciculului sonor incident în timpul propagării în corp.

Realizarea informației ultrasonore:

Datorită ciclului puls-ecou care se reia constant, emisia de US are un caracter pulsator, intermitent. În urma emiterii unui singur impuls de US, sunt recepționate mai multe ecouri care sunt depărtate între ele în timp din cauză că interfețele sunt distanțate în spațiu.

2.4 APARATUL DE DIAGNOSTIC ULTRASONOGRAFIC

Aparatul utilizat în diagnosticul medical cu ultrasunete se numește ecograf. Aparatele de diagnostic ultrasonografic prezintă elemente tehnice constructive și comenzi comune. Pe de altă parte, fiecare producător de aparatură de acest gen are propriile soluții și inovații tehnice și introduce comenzi și funcții originale. Din aceste motive, standardizarea în domeniul aparaturii ecografice lasă, de multe ori, de dorit. În cele ce urmează vor fi prezentate principalele elemente tehnice constructive ale aparatelor de ecografie, precum și unele comenzi comune tuturor aparatelor.

În alcătuirea unui aparat de ecografie intră un generator de puls și unul de fascicul US, care controlează emisia transductorului. Ecourile sunt controlate de către blocul receptor și sunt transmise, stocate și prelucrate în memoria microprocesorului. Datele din memorie sunt transferate unui monitor TV.

Figura 8. Schema bloc a unui aparat de diagnostic ecografic.

Figura 9. Principiul imagisticii ultrasonore (ecografiei).

Generatorul de puls emite pulsurile electrice care activează transductorul. El controlează durata, tipul și intensitatea pulsului electric. Prin controlul asupra duratei impulsului electric, generatorul de puls determină, de fapt, FRP. În mod obișnuit, excitațiile electrice au frecvența egală cu frecvența nominală a transductorului, determinând, la suprafața acestuia, o excitație de șoc. În cazul în care se urmărește emisia unor US cu altă frecvență decât cea nominală, se aplică frecvența dorită semnalului electric și acesta forțează transductorul să emită US cu frecvența care poate varia cu până la 30% față de frecvența nominală. Acest tip de excitare se numește burst excitation. Generatorul de puls determină și puterea US emise.

Generatorul de fascicul US răspunde de activarea decalată a pieselor piezoelectrice care alcătuiesc transductoarele. El asigură activarea succesivă a unor grupe de elemente ale transductoarelor lineare. Tot această componentă a aparatului determină emisia divergentă a US în cazul transductoarelor sectoriale electronice precum și decalajul necesar pentru focalizarea dinamică de transmisie.

Transductorul este componenta esențială a oricărui aparat de ecografie. Noțiunea de transductor definește un dispozitiv care transformă o formă de energie în alta. În cazul ultrasonografiei, transductorul asigură transformarea reciprocă între energia electrică și energia mecanică (acustică).

Structura transductoarelor este complexă. Elementul central îl constituie materialul piezoelectric (ceramică sau masă plastică), a cărui grosime determină frecvența nominală. Pe fața anterioară (de emisie) a materialului piezoelectric se află un strat extrem de subțire de material plastic al cărui impedanță acustică este intermediară între cea a elementului piezoelectric și cea a țesuturilor în care se transmit US. Acest strat este denumit strat adaptativ de sfert de lungime de undă și are rolul de a facilita transmisia US din transductor în corp, crescând randamentul transductorului. Deasupra stratului adaptativ, suprafața de emisie este acoperită cu un strat de material plastic care are impedanță apropiată de cea a corpului omenesc. Fața posterioară a materialului piezoelectric este căptușită cu un material atenuator care are rolul de a reduce capacitatea de rezonanță sonoră. Acest ansamblu constructiv este cuplat la componenta electrică a aparatului, care asigură generarea pulsurilor și recepția ecourilor. În cazul în care antrenarea în mișcare a elementelor piezoelectrice se realizează în mod mecanic, în structura transductorului intră și un mic motor. Întregul ansamblu de elemente constituente este cuprins într-o carcasă de plastic, închisă ermetic și izolată. În timpul examinării ecografice, operatorul vine în contact doar cu această carcasă. Un cablu electric asigură legătura la consola aparatului de ecografie. La extremitatea dinspre consolă există o mufă complexă.

Tipuri de transductoare. În funcție de modul de emergență al US și de modalitatea utilizată pentru secvențializarea fasciculelor de US, transductoarele pot fi clasificate în mai multe grupe.

Transductoarele lineare produc pe ecran o imagine dreptunghiulară, deoarece fasciculele de US emerg paralel între ele și perpendicular pe suprafața transductorului. Transductorul linear mecanic este alcătuit dintr-o singură piesă piezoelectrică, înglobată într-o carcasă cu lichid și angrenată mecanic într-o mișcare rapidă de "du-te-vino", pe niște șine paralele cu suprafața de emisie a transductorului. Transductorul linear electronic este alcătuit dintr-un număr variat (64-128) de elemente piezoelectrice, aranjate linear (ca și claviatura unui pian) și activate elecronic succesiv, în grupe de câte 4 sau 8.

Figura 10. Transductor linear.

Transductoarele sectoriale produc pe ecran o imagine de sector de cerc (triunghiulară), vârful sectorului cores-punzând cu suprafața de emisie de pe transductor. Fasciculele de US emerg divergent (în evantai), dintr-un punct comun de pe suprafața transductorului. Există mai multe variante de transductoare sectoriale mecanice.Transductorul pendulant este alcătuit dintr-o singură piesă piezoelectrică antrenată mecanic într-o mișcare de pendulare (tip metronom) în fața ferestrei prin care emite US. Transductorul rotativ poate fi alcătuit din unul sau mai multe elemente piezoelectrice. Transductorul rotativ cu o singură piesă piezoelectrică, care efectuează o rotație de , este utilizat în unele examinări endocavitare (vezică urinară, prostată, tub digestiv, vascular). Imaginea obținută va fi circulară. Transductorul rotativ cu mai multe piese ceramice este frecvent utilizat în examinarea abdomenului și a cordului. Piesele sunt antrenate mecanic într-o mișcare de rotație, fiecare piesă ajungând pe rând în fața ferestrei de emisie a transductorului.

Figura 11. Transductor sectorial.

Transductorul sectorial electronic realizează tot imagini de sector de cerc, însă prin activarea electronică decalată (asistată de computer) a unor elemente piezoelectrice fixe. Acest tip de transductor grupează un număr mare de piese piezoelectrice așezate linear pe o suprafață mică și activate " în pachete".

Transductorul convex este, în ultimă instanță, un transductor linear ca și construcție, dar care se caracterizează prin convexitatea suprafeței de emisie, cu activare electronică succesivă a componentelor și obținerea unei imagini trapezoidale.

Figura 12. Transductor convex.

Transductorul inelar (anular) este caracterizat prin dispunerea pe inele concentrice a microelementelor ceramice, care au focalizare variată și activare în bloc. În acest mod se obțin fascicule US foarte subțiri, cu focalizare extinsă. Antrenarea în mișcare a elementelor piezoelectrice este realizată în același mod ca și la transductoarele sectoriale mecanice clasice.

Figura 13. Transductor inelar.

Monoelementele sunt transductoare alcătuite dintr-o singură piesă piezoelectrică, deci ele nu pot fi antrenate în activare electronică secvențială. Aceste transductoare sunt deplasate de către mâna examinatorului, nefiind antrenate nici în mișcarea mecanică automată. Monoelementele pentru modul M sunt plasate pe regiunea precordială, unde sunt păstrate nemișcate. Ele au frecvență și focalizare fixă. Monoelementele pentru examinarea Doppler continuu sunt utilizate în mod similar. Ele sunt alcătuite din două elemente piezoelectrice, dintre care unul emite în mod continuu US, iar celălalt recepționează, continuu, ecourile. Monoelementele pentru modul A mai sunt, rareori, utilizate în oftalmologie și neurologie. Monoelementele pentru examinarea statică au frecvență și focalizare fixă. Ele sunt mișcate manual de către examinator pe tegumentele pacientului, generând imaginea ecografică statică.

Transductoarele combinate caracterizează aproape toate aparatele moderne. Aceste transductoare sunt complexe, combinând mai multe din posibilitățile transductoarelor simple prezentate până acum. Transductoarele cu frecvențe multiple înglobează într-un singur ansamblu constructiv elementele necesare examinării cu frecvențe între 3,5 și 10 MHz. Transductoarele cu funcție multiplă permit efectuarea, cu același transductor și concomitent, a examinării în modurile A, B, M și Doppler (continuu, pulsat și color).

Receptorul este componenta aparatului de ecografie în care sunt prelucrate impulsurile electrice generate de către ecouri la nivelul transductorului. Voltajul foarte mic al impulsurilor recepționate este amplificat. Amplificarea este reglabilă. Ea se poate adresa atât tuturor ecourilor – amplificare globală (gain – engl.) – cât și anumitor domenii ale valorilor, prin intermediul curbei de compensare a atenuării în funcție de timp (TGC). Tot la nivelul receptorului este modelat raportul dintre cel mai puternic și cel mai slab ecou, prin stabilirea unui domeniu dinamic al valorilor ecourilor (dynamic range – engl.). Domeniul de diferență între ecouri este de 100 dB, ceea ce înseamnă zece miliarde de ori. Prin TGC pot fi compensați 60 dB care sunt datorați atenuării. Întrucât capacitatea maximă de afișare a monitorului TV poate cuprinde doar nuanțe de gri care să corespundă la 25 dB din cei 40 dB rămași necompensați, este necesară comprimarea ecourilor prin amplificarea electivă a ecourilor slabe și amplificarea foarte redusă a ecourilor puternice. Amplificarea electivă se realizează după o curbă logaritmică.O altă funcție a receptorului o constituie filtrarea primară a semnalului electric, pentru a elimina semnalele electrice foarte slabe care corespund zgomotului de fond sau reflexiilor multiple.

Memoria electronică este o componentă fundamentală a oricărui aparat de ecografie. Semnalul electric provenit de la receptor este transformat în informație binară de către un convertor analog-digital. Informația este stocată și prelucrată în straturile memoriei, după cum a fost prezentat în secțiunea referitoare la imaginea ecografică. Convertorul digital – analog transformă informația prelucrată în semnal electric. Acest semnal electric este demodulat – respectiv, este supus la procesele de rectificare și filtrare – pentru a deveni semnal video. În fine, semnalul video este trimis spre monitorul TV.

Monitorul TV este alcătuit dintr-un tub catodic, al cărui fascicul de electroni este activat sub formă de linii orizontale. Fiecare linie corespunde unui rând din memoria digitală. Cu alte cuvinte, informația ecografică este obținută și stocată în coloane, dar este afișată în rânduri. O imagine afișată pe monitor este alcătuită din 525 de linii. Pentru a reduce efectul de oscilație (“clipire”) a imaginii, fiecare imagine este divizată în două câmpuri – câmpul liniilor cu număr par și cel al liniilor cu număr impar – care sunt afișate alternativ. În cursul examinării în timp real obișnuite, pe ecran sunt afișate 30 de imagini (60 de câmpuri) pe secundă.

Figura 14. Achiziția informației ultrasonografice și transferul acesteia la monitor.

2.5 MODURI DE ECOGRAFIE:

2.5.1 Modul A (Amplitudine)

Cel mai vechi și mai simplu mod de utilizare a metodei ecoului este modul A (A-scan). Această tehnică utilizează emisia unei informații acustice și recepția ecoului acestuia, de-a lungul unei singure linii de propagare. De obicei, informația este vizualizată pe ecranul unui osciloscop. Deflexia verticală corespunde amplitudinii semnalului de radiofrecvență (figura 15).

Figura 15. Reprezentarea unui semnal în modul A.

Deflexia orizontală este o bază de timp liniară, care poate fi convertită într-o scală de distanță, dacă se cunoaște viteza de propagare a undelor acustice. Aceasta este utilizată doar pentru măsurarea precisă a întârzierii și prin urmare, a distanței între structuri ecogene.

2.5.2 Modul B (Brightness =Strălucire)

Modul B este, în prezent, cel mai răspândit dintre sistemele de imagistică medicală ecografică și derivă tot din modul A. Imaginea bidimensională este construită din juxtapunerea unui mare număr de linii fiecare reprezentând o linie ecografică în modul A. Diferitele linii sunt obținute fie printr-o deplasare a traductorului, astfel încât căile de propagare ale ultrasunetelor rămân întotdeauna într-un același plan, fie prin utilizarea unei barete de transductoare care permite explorarea mai multor linii, fără deplasarea baretei. Pe ecranul de vizualizare, fiecare linie corespunde (în poziție și în direcție) traiectoriei ultrasunetelor, pentru fiecare poziție a transductorului. Amplitudinea semnalelor (după prelucrare) este reprezentată pe ecran prin modulația intensității spotului. În consecință, ecograma rezultată este o reprezentare bidimensională a distribuției discontinuităților impedanței acustice, într-o secțiune a obiectului explorat. Planul secțiunii este format de către direcția de propagare a ultrasunetelor și direcția de deplasare a transductorului sau de axa baretei, după caz (figura 16).

Figura 16. Principiul imagisticii în modul B.

2.5.3 Modul C (profunzime Constantă)

Modul C furnizează imagini bidimensionale la "profunzime constantă", adică într-un plan perpendicular pe direcția de propagare a undelor. Baleiajul traductorului se face astfel încât punctul situat la o distanță constantă de-a lungul căii de propagare (axa fasciculului) descrie un plan. Practic, o poartă temporală selecționează semnalul corespunzător reflexiei pe acest plan (la o întârziere constantă în raport cu emisia). Luminozitatea spotului este proporțională cu amplitudinea ecoului selecționat (figura 17).

Figura 17. Planul secțiunii în mod C.

2.5.4 Modul M (Mișcare)

Modul M sau TM (Timp-Mișcare) reprezintă o dezvoltare a modului A. Modul M este utilizat pentru a vizualiza mișcarea structurilor a căror poziție sau formă variază în timp și se folosește, în particular, pentru studiul mișcării inimii. Modul M reprezintă evoluția temporală a unui semnal de tip A. Traductorul este fix, iar baleiajul vertical al ecranului reprezintă poziția în profunzime a ecourilor. Amplitudinea acestor ecouri este reprezentată printr-o modulație a intensității spotului. O bază de timp orizontală permite juxtapunerea (așezarea una lângă alta) semnalelor succesive de tip A. În modul M, o structură ecogenă imobilă este reprezentată printr-o dreaptă. Dacă structura este mobilă, se obține o curbă de deplasare în timp, care în cazul inimii reprezintă ecocardiograma (figura 18 ).

Figura 18. Principiul imagisticii în modul M.

CAPITOLUL 3

3. BOLILE RENALE CHISTICE

Clasificare:

Boli chistice solitare: – Chistul renal simplu

– Chistul parapielic

– Chistul hidatic renal

Boli chistice multiple: – Displazia renală multichistică

– Boala polichistică renală infantilă (BPRI)

3.1 BOLI CHISTICE SOLITARE

3.1.1 Chistul renal simplu

Ecografia este o metodă imagistică care redă perfect diferența dintre natura lichidă și solidã a unei mase renale și care, dă un diagnostic exact al afecțiunilor renale care prezintă, morfopatologic, chisturi rezultate din dilatarea unor componente renale și din modificarea arhitecturii renale.

Chistul renal simplu (seros, benign, tipic, solitar) este o formațiune care apare datorită unor anomalii localizate de dezvoltare renală, nefiind o leziune dobândită. Diagnosticul ecografic al acestor chiste este ușor când sunt asociate următoarele semne: leziuni sferice sau ovoide cu delimitare netă, perete fin, regulat și continuu (peretele indepărtat de transductor apare ceva mai gros și reflectogen, datorită fenomenului de amplificare acustică), conținut transsonic. Datorită fenomenului de refracție al US, se observă conuri de umbră fine cu origine pe marginea chistului iar profund față de chist există întodeauna amplificare acustică. Diametrele chistelor simple sunt cuprinse între 3-4 mm și 15-20 cm, putând depăși aceste valori.

Frecvența chistelor este în raport cu vârsta pacientului și crește odată cu ea. La 40-50 % din persoanele cu vârstă de peste 50 de ani au fost descoperite chiste renale simple, la femei fiind depistate la o vârstă mai mică. Chisturile renale simple sunt asimptomatice, fiind descoperite accidental în cursul examinării ultrasonografice a abdomenului. Ele sunt de obicei izolate în parenchimul renal normal sau patologic, își au originea în corticala renală, pot fi unice sau multiple, uni- sau bilaterale și pot avea o dezvoltare extrarenală importantă. Aceste chisturi nu au semnificație clinică decât dacă, prin dimensiuni, comprimă organele vecine și produc durere. Unele leziuni renale mai grave (pielonefrită cronică, tumori) pot fi însoțite de chiste renale simple “santinelă ”.

Pe plan histologic, cavitatea chistului este acoperită de un epiteliu cuboidal sau aplatizat și conține un lichid clar. Peretele este subțire, neted și translucid. Ecografia vizualizează cel mai bine membranele fine din interiorul chistului, această imagine putând corespunde cu chistele benigne compartimentate sau cu pereții lipiți a două chiste adiacente.

Figura 19. Aspect morfopatologic de chiste renale simple multiple.

Figura 20. Aspect ecografic de chist renal simplu.

Pe lângă această formă tipică, există anumite forme care nu prezintã deloc caracterele semiologice descrise deja. Chiste cu pereții groși, neregulați, membrane groase sau vegetații, calcefieri, conținut chistic ecogen în totalitate sau numai parțial cu punerea în evidență a unui nivel orizontal între o porțiune ecogenă și o porțiune neecogenă situată deasupra ei sunt caractere care corespund unui chist hemoragic sau infectat, unui chist vechi cu pereți groși, unui chist în interiorul căruia se dezvoltă un adenocarcinom, unui chist hidatic sau a unei tumori maligne necrozate. Exiată pseudochiste de origine pancreatică situate extra-renal (spațiul perirenal), caracterele lor ecografice fiind nespecifice. Diagnosticul de pseudochist de origine pancreatică se face prin argumente clinice sau biologice în favoarea unei pancreatite și se confirmã prin dozarea amilazei în lichidul preluat prin puncție.

Evoluția și complicațiile chisturilor renale simple

Chisturile renale simple își pot păstra dimensiunile și aspectul nemodificat timp îndelungat sau pot crește lent în volum. Uneori ele pot dispărea în urma rupturii sau hemoragiei intrachistice, sau se produc calcifieri în peretele chistului, care se prezintă sub forma unor zone ecogene “ în coajă de ou ” cu umbră acustică.

Chisturile renale pot fi sediul unor complicații, a căror simptomatologie clinică include durerea și febra apărute brusc și dezvoltarea unei mase palpabile în regiunea lombară.

Hemoragia intrachistică se prezintă sub forma unor ecouri intrachistice de intensitate redusă. Pereții chistului devin neregulați, iar prezența unui cheag de sânge în lumenul chistului determină apariția unui aspect pseudotumoral. Se face puncție, iar dacă se extrage lichid hemoragic fără celule maligne, se exclude posibilitatea de a fi tumoră.

Suprainfectarea chistului se manifestă prin apariția unor ecouri fine sau neregulate, dispersate în chist, uneori cu nivel orizontal lichid-lichid.

Ruptura chistului reprezintă scăderea bruscă a dimensiunilor sau dispariția unui chist renal cunoscut, cu asocierea unei colecții lichidiene subcapsulare sau perirenale. În cazul unei rupturi a chistului în căile excretorii, în stadiul acut apare o dilatare pielocaliceală și se evidențiează comunicarea directă cu lumenul chistului.

Degenerarea malignă este rară, fiind sugerată de apariția, pe peretele intern al chistului, a unor formațiuni parenchimatoase cu baza largă de implantare.

Figura 21. Aspect ecografic de chist simplu complicat (colecție lichidiană în chist).

Diagnosticul diferențial

Chisturile renale simple prezintă multiple probleme de diagnostic diferențial, în principal datorită dimensiunii chistului. Diagnosticul diferențial se face cu o serie de alte modificări ecografice: hidrocalice, chist caliceal, cavitate, abces renal, hematom, malformații anevrismale sau arterio-venoase, mase calcificate maligne, chistul infectat și boala polichistică renală a adultului..

Hidrocalicele, chistul caliceal sau cavitățile se vizualizează în parenchim sau sinusul renal și se pot diferenția de chistul simplu doar prin examenul ultrasonic. Urografia poate să ajute la diagnosticul carect, demonstrând că fluidul colecției aparține sistemului colector al urinei. Ecografic se poate face diferențierea chistelor renale foarte mici față de hidrocalice izolat, prin proba de încărcare hidrică sau la diuretice, deoarece la aceste teste nu se modifică dimensiunile chistului. De asemenea chisturile foarte mici necesită diferențiere față de piramidele renale, care au dispoziție regulată la joncțiunea cortico-medulară și dimensiuni care nu depășesc 1 cm.

Dilatarea caliceală sau pielică izolată, și dilatarea unui hemipielon, în caz de pielon dublu, sunt diferențiate de chistele mijlocii (diametre de 1-5 cm) prin completarea examinării ecografice cu urografia intravenoasă. Asociere unui chist cu hidronefroza poate determina omiterea uneia din cele două afecțiuni. Un abces renal se diferențiează de un chist prin faptul că are perete mai gros și evoluează într-un context clinic evocator.

Hematomul proaspăt poate fi diferențiat cu dificultate sau chiar deloc de chistul simplu. Numai anamneza cu traumatism recent poate ajuta diagnosticul, dar și urmărirea ulterioară a evoluției conținutului, cu dezvoltarea de ecouri interne, poate fi utilă pentru diagnosticul de certitudine.

Anevrismele și malformațiile arterio-venoase pot fi identificate cu certitudine prin studii Doppler, deoarece ecografic ele sunt identice cu chisturile simple.

Chisturile renale situate în sinus sunt dificil de diagnosticat fără examenul ecografic, urografia nereușind să diferențieze chistul de lipomatoza sinusului renal, care determină aceleași modificări la nivelul sistemului pielo-caliceal. Chisturile din sinus sunt considerate ca ectazii limfatice.

Chisturile calcificate necesită întotdeauna investigații suplimentare pentru infirmarea diagnosticului, foarte frecvent, al maselor calcificate maligne.

Chistul infectat poate fi foarte greu de diferențiat de chistul simplu, dar poate fi suspicionat când conținutul devine neomogen, în straturi, cu conținut gazos și pereți groși.

Chisturile multiple renale sunt foarte frecvente la adulți și bătrâni. Acestea au aceleași caracteristici ca și chisturile simple și sunt diferențiate de boala polichistică renală a adultului pentru că sunt în număr mai redus (pot fi numărate) și se dezvoltă pe un rinichi cu structură normală, fiind uni- sau bilaterale.

3.1.2 Chistul parapielic

Se dezvoltă în sinus din resturi embrionare renale sau pot avea origine limfatică (ectazie limfatică secundară obstrucției limfatice pelvine). Rar, chistele formate în sinusul renal sunt asociate cu limfomatoza familială renală. Ascita poate fi de asemenea axistentă. Incidența chisturilor parapielice este mai mare la femei, după vârsta de 40 ani. Creșterea lor este limitată de elementele hilare pe care le comprimă, sunt bilaterale și pot produce hidronefroză cu infecție, fiind acompaniate de hipertensiune areterială. De asemenea, hemoragia și infecția pot apare în interiorul chistului însuși.

Pot fi unice sau multiple. Cele multiple frecvent umplu sinusul și înconjoară întreg sistemul colector cauzând un aspect de estompare a sinusului și întinzându-se la infundibul. Calcifierea în peretele chistului este rară. La microscopie peretele este neted și de obicei subțire, alcătuit din țesut fibros cu epiteliu aplatizat. Când chistele sunt mici și difuze sunt frecvent asimptomatice și detectate incidental. Ocazional, un singur chist mare obstrucționează structurile colectoare sau vasele renale.

Ecografic apar ca elemente cu caracter lichid de formă rotundă, ovalare, alungite sau aplatizate, insinuate între elementele pielocaliceale pe care nu le dilată. Chistele nu comunică între ele, ceea ce constituie un important element de diagnostic diferențial față de hidronefroză. Delimitarea chisturilor față de sinus este relativ groasă, ecogenă. Din cauză că mulează elementele pielocaliceale, chisturile parapielice au dispoziție radiară în sinus, cu vârful convergent spre hil. Totuși, aceste caracteristici ecografice trebuie asociate cu urografia intravenoasă pentru a avea un diagnostic de certitudine.

Figura 22. Aspect ecografic de chiste parapielice.

Când chistul este larg, ultrasonografia stabilește natura leziunii fără dificultate. Un chist mic solitar poate fi adânc insinuat în sinusul renal, așa că natura adevărată nu poate fi apreciată de ultrasonografie. În astfel de cazuri, secțiuni subțiri de CT prin regiunea afectată, definesc entitatea patologică responsabilă.

Dacă o masă solidă deranjează sinusul renal, se face diagnostic diferențial cu orice formațiune parenchimatoasă a rinichiului. Ultrasonografia este o metodă neinvazivă excelentă, pentru a confirma că respectiva masă este chistică. Leziunile vasculare (anevrism, varice, malformații arterio-venoase) pot arăta ca o formațiune chistică, dar de obicei nu posedă toate criteriile chistului. Dacă ecografia nu este concludentă, CT sau RMN pot fi de ajutor. Puncția chistului este rar recomandată doar în scop diagnostic, dar poate fi utilă în tratamentul chistului care este simptomatic.

3.1.3 Chistul hidatic renal

Aspectul ecografic este identic, în localizarea sa renală, cu cel din alte localizări, hepatice sau splenice. În forma sa primară, chistul hidatic se prezintă ca o formațiune lichidă, în general rotundă prezentând un perete neted individualizat. Examenul ecografic permite recunoașterea a două linii ecogene separate de o linie hiperecogenă (clivaj parietal). Acest aspect este caracteristic chistului hidatic și nu se regăsește niciodată în chistele simple. Mărimea sa este variabilă. Coexistența unor leziuni hidatice în alte viscere, concomitent sau în antecedente, ajută la stabilirea diagnosticului.

Într-o formă mai avansată, peretele se sclerozează progresiv și membrana endochistică se desprinde (membrană decolată) producând apariția unor imagini ecogene. Resturile ecogene sedimentează în regiunea declivă, deoarece această decolare a membranei este adesea însoțită de o suprainfecție.

Într-un stadiu anterior, se dezvoltă vezicule fiice din membrana decolată. În ecografie, acestea apar ca mici formațiuni lichide, rotunde, situate la periferia chistului care împreună cu resturile de membrană și resturile hidatice dispuse în centrul chistului formează imaginea în “rozetă” caracteristică chistelor hidatice.

În fine, în ultimul stadiu, când peretele chistului hidatic se calcifică, vom observa imagini în formă de arc intens ecogene în periferie, acompaniate de o umbră acustică posterioară care împiedică analiza conținutului chistic prin ecografie și face câteodată necesară recurgerea la alte metode de acanare.

Figura 23. Aspect ecografic de chist hidatic renal.

3.2 BOLI CHISTICE MULTIPLE

3.2.1 Displazia renală multichistică

Displazia renală multichistică reprezintă o anomalie unilaterală ce cuprinde tot rinichiul, rareori fiind bilaterală sau segmentară, caracterizată prin conglomerarea de chiste de mărimi variate cu restul parenchimului renal redus sau dispărut. Este de natură congenitală, malformativă și este asociată cu atrezie ureterală, ectopie testiculară, ocluzie uretero-pelvică și absența unui tract urinar responsabil pentru nefuncționarea excretorie. Formele displazice multichistice cu ocluzie ureterală joasă și dilatare pelvică, așa numita formă hidronefrotică a rinichiului multichistic, poate fi de fapt un rinichi hidronefrotic congenital cu displazie obstructivă. Spre deosebire de nefromul chistic, în displazia multichistică este afectat întreg rinichiul. Această afecțiune nu are condiționare genetică și nu prezintă agregare familială. Descrisă mai des la nou-născuți, displazia multichistică este foarte rară la adulți necauzând simptomatologie particulară fiind descoperită accidental.

Displazia multichistică bilaterală este o formă letală, cu trăsături clinice asemănătoare ageneziei renale bilaterale, exceptând cazul în care masele musculare bilaterale pot fi palpate. Reprezintă una din cauzele secvenței Potter (oligohidramnios conducând la facies anormal, plămâni hipoplastici) și este de obicei asociată cu malformații congenitale nonrenale. Afectarea bilaterală este de obicei simetrică, dar există cazuri în care un rinichi este multichistic iar celălalt aplastic. Rinichii multichistici apar în asociația VATER (defecte de vorbire, atrezie anală, fistule traheo-esofagiene, atrezie esofagiană, displazie radială) și în sindromul traheo-oto-renal.

Displazia renală multichistică este cea mai comună boală chistică în copilărie. Semnul prezent este, cel mai adesea, o masă abdominală unilaterală descoperită în timpul unei examinări a copilului. Această anomalie este descoperită la o vârstă fragedă din cauza dimensiunilor mari ai rinichilor, predomină la sexul masculin și este mai comună în partea stângă. În copilărie mici mase renale pot rămâne neobservate, dar se manifestă mai târziu la adulți când apar simptome de presiune, dureri vagi intestinale ce nu pot fi puse în legătură cu anormalitățile renale.

Figura 24. Aspect morfopatologic de displazie renală multichistică.

Ecografic se evidențiează aria renală ocupată de multiple chiste, cu dimensiuni și forme variate, care nu comunică între ele. La periferie este localizat un chist mare, fără conexiune între chistele adiacente, iar în jurul chistelor nu există parenchim renal normal. Între chisturi există mici zone ecogene care reprezintă fie chisturi prea mici pentru a putea fi evidențiate ca atare, fie structuri renale displazice. Nu se poate evidenția parenchimul și sinusul renal normal.

Rinichiul hidronefrotic multichistic conține numeroase chiste periferice și un larg chist medial corespunzător pelvisului renal. Chistele periferice pot să comunice între ele sau cu pelvisul renal. În multe cazuri totuși este chiar dificil de distins hidronefroza severă de rinichiul miltichistic hidreonefrotic. Aceste modificări descrise sunt unilaterale.

Ultrasonografia este de asemenea utilă în detectarea displaziei bilaterale și anomaliilor contralaterale. Ocazional, examinări ecografice seriate demonstrează o diminuare marcată sau chiar dispariție completă a rinichilor displastici multichistici. Fără aceste secvențe seriate diagnosticul diferențial cu agenezia renală poate fi imposibil. În astfel de cazuri se constată absența rinichiului, arterei renale, ureterului sau existența unui rinichi displazic multichistic foarte mic.

La adult, ecografia indică una sau mai multe mase chistice în loja renală. Rinichiul multichistic nu este mare și pot apărea calcificări în pereții chistici fiind ușor de recunoscut ca zone cu umbră acustică. Forma segmentară se poate prezenta ca o masă focală. Când chistele sunt foarte mici, segmentul multichistic poate fi hiperecogen și paradoxal poate apare ca o formațiune solidă.

Rinichiul displastic multichistic poate fi adesea detectat prenatal prin ecografie, însă diferențierea precisă între rinichiul multichistic, hidronefroză și rinichiul multichistic hidronefrotic este dificilă. Prezența chistelor în rinichiul fetal are o valoare de predicție de 100% și specificitate de 100% pentru câteva grade de displazie. Examinarea ecografică a mamei este de asemenea de ajutor în detectarea anomaliilor renale contralaterale, care pot fi detectate la 40% din fetuși. În aproximativ 15% din fetușii cu rinichi displazic este găsită pieloectazie ușoară contralaterală.

La nou-născut, caracterizarea morfologică a suspiciunii de boală este bine apreciată de examinarea ecografică. Evaluarea atentă a rinichiului contralateral este importantă pentru a exclude anomaliile asociate.

Figura 25. Aspect ecografic al displaziei renale multichistice.

3.2.2 Boala polichistică renală infantilă (BPRI)

Boala polichistică renală infantilă (BPRI) este o boală renală chistică rară, bilaterală, cu moștenire autosomal recesivă. Chistele sunt localizate predominant înauntrul ductelor colectoare fiind formate prin dilatarea acestora. Boala poate fi diagnosticată numai la copii în primii ani de viață.

Prezentarea tipică și cea mai ușor recunoscută, a BPRI este la nou-născut. Aceștia prezintă o creștere renală severă asociată cu hipoplazie pulmonară severă, facies anormal (secvența Potter) și fibroză hepatică. Majoritatea copiilor afectați mor în primele zile de viață din cauza problemelor respiratorii și fibrozei hepatice. Rinichii sunt mult crescuți în volum, în timp cauzând distensie abdominală severă. Unii copii prezintă hepatomegalie și aproape toți au anomalii intahepatice ale canalului biliar.

Din punct de vedere ecografic se constată rinichi mari, cu ecogenitate renală crescută. Piramidele renale sunt hiperecogene și se observă ștergerea delimitării cortico-medulare și parenchimo-sinusale. Parenchimul este gros. Uneori apar chisturi mici cu diametru până la 2 cm. În mod asociat se observă hiperecogenitate hepatică dată de fibroza congenitală. [3] Prin ecografie se poate stabili și un diagnostic prenatal de BPRI.

Când BPRI este descoperită la copii mai mari, rinichii sunt tipic mai mici decât la nou-născut. Cu toate acestea, un oarecare grad de mărire renală este prezent, rinichii fiind de obicei palpabili. Hipertensiunea sistemică și scăderea capacității de concentrație urinară sunt cele mai comune semne. Poate să existe o slabă proteinurie și hematurie microscopică. Pacienții pot prezenta insuficiență renală sau pot avea relativ stabilită funcția renală, probabil depinzând de severitatea implicării renale. Acești copii au de asemenea hepatomegalie, hipertensiune portală și mai pot prezenta fibroză hepatică, varice esofagiene hemoragice și splenomegalie. Complicațile hepatice includ litiaza biliară și colangită. Insuficiența renală este asociată cu anemie moderată. Prin urmare există mai multe asocieri clinico-patologice: lipsa progresivă a funcției renale, de obicei cu hipertensiune sistolocă; lipsă de funcție renală cu hipertensiune portală; hipertensiune portală cu păstrarea funcției renale. Ultima asociere este caracteristică fibrozei hepatice congenitale.

Ecografia nu prezintă destule caracteristici pentru a putea face un diagnostic diferențial între boala polichistică renală infantilă și boala polichistică renală a adultului la fetuși și nou-născuți. Ectazia ductală medulară poate fi prezentă atât la copii foarte mici (cu debut timpuriu al insuficienței renale) cât și la indivizi mai învârstă (cu implicare renală silențioasă). În anumite cazuri, diferențele ecografice în dimensiunea renală și extensia formării chistelor pot fi foarte utile.

Figura 26. Aspect ecografic al bolii polichistice renale infantile.