Rolul Depresiei In Eficientizarea Interventiei Chirurgicale

Introducere

Depresia este foarte frecventa. Ea poate sa apara in viata oricui, indiferent de varsta. Depresia este o afectiune psihica, caracterizata printr-o perturbare serioasa a echilibrului emotional si o diminuare considerabila a calitatii vietii, pe o perioada lunga de timp. Depresia reprezinta o traire de suferinta si tristete profunda. Aceasta afectiune influenteaza apetitul pacientilor, somnul si parerile lui asupra lumii in general. Depresia este mai mult decat o dispozitie proasta de moment, mai mult decat o stare de rau care poate fi invinsa prin dorinta de a trai. Persoanele care sufera de depresie nu pot, pur si simplu, sa faca fata situatiei, sa treaca peste ceea ce este rau si sa se simta bine. Fara tratament simptomele pot sa dureze saptamani, luni sau chiar ani.

Nu exista un raspuns clar la intrebarea despre cauzele depresiei. Depresia este de obicei declansata de o combinatie de factori biologici, psihologici si factori din mediu. Unele trasaturi psihologice pot creste vulnerabilitatea fata de depresie. Persoanele care au o parere proasta despre ei, o viziune pesimista asupra lumii sau care sunt expusi la stres au un risc mai mare de a dezvolta o depresie. Starile depresive pot fi declansate de pierderi importante, de afectiuni cronice, de dificultati de relatie sau financiare sau de schimbari nefavorabile aparute in viata. Pacientii care sufera de depresie traiesc de obicei o stare de ingrijorare si de tristete. Ei se simt nefericiti, lipsiti de ajutor si abandonati. Ei sunt nemultumiti de lucrurile din jurul lor si nimic nu-i poate face fericiti. Alte semne ale depresiei sunt: lipsa sau scaderea apetitului, perturbari ale somnului (dificultati de adormire, trezire matinala, somn neodihnitor sau chiar cosmar), pierderea interesului pentru lumea exterioara, lipsa de putere si de entuziasm, oboseala constanta, sentimente de inutilitate si neajutorare, ganduri de suicid si moarte, sentimente de vinovatie.

Daca se considera boala ca o drama, actorul principal este bolnavul, atât pe plan fizic, cât si pe plan psihic. De regula, boala induce anumite tulburari, care ne afecteaza mai mult sau mai putin: ranirea amorului propriu, narcisismul. Boala înseamna o suferinta resimtita, înseamna un atac asupra personalitatii bolnavului, care risca dezechilibrul. De aceea, foarte des, medicul nu trebuie sa trateze o afectiune mai mult sau mai putin precizata, ci pentru a echilibra din punct de vedere psihic bolnavul, el trebuie sa faca o apreciere a consecintelor bolii. Aceasta apreciere este un pas în restabilirea echilibrului psihic, indispensabil în lupta cu boala însasi.

Atitudinea de minimalizare sau ignorare a subiectivitatii bolnavului, impusa si indusa de necesitatea investigarii prin mijloace tehnice paraclinice, contravine nu numai normelor etice si realitatii clinice, dar si exigentelor stiintei, aceasta deoarece, din punct de vedere stiintific, se impune o evidenta, nu numai exacta, dar si completa, a fenomenelor morbide si anume nu numai o investigatie a mecanismelor cognoscibile, în sfera organica, ci si analiza ca fapte reale – desi subiective – a fenomenelor psihopatologice concomitente.

În lumina acestor consideratii, caracterul postulativ al cunoasterii psihologice a bolnavului este astazi evident pentru orice medic. Mai putin cunoscut este faptul ca tulburarile psihice ale bolnavilor nu constituie un acompaniament facultativ sau un epifenomen, întrucât, dupa cum sesizau Friedman si Kaplan, 1967, – jumatate din pacientii ce cauta ajutor medical au probleme psihice semnificative.

La rândul sau, Ayd, 1965, aprecia dintr-un unghi psiho-sociologic ca "un ins din zece, 1a un moment dat al existentei, prezinta tulburari timice sau mentale destul de grave ca sa necesite o îngrijire psihiatrica".

Aceasta problema a cunoasterii psihologice se pune cu acuitate nu numai în specialitatile medicale, ci si în cele chirurgicale, aparent mai distantate de psihologie si psihiatrie. Lasând la o parte abordarea chirurgicala a bolnavului psihotic (care-si disimuleaza boala sau o ignora), a istericului (cu tendinte suprasimulatorii), a cenestopatului sau ipohondriacului (care-si traieste boala intens si sincer, cu deplina convingere, dar pe un plan imaginar), chirurgul trebuie sa raspunda unor probleme psihologice "acute" ale bolnavului . psihic, pâna atunci normal. La bolnavii cu o constitutie psihica labila, fara o experienta de patologie chirurgicala, angoasa si anxietatea preoperatorii, de obicei acompaniate de fenomene vegetative, pot avea profunde implicatii asupra unor functii dinainte tulburate ale aparatului sau sistemului asupra caruia este necesara interventia, împiedicând efectuarea ei.

CAPITOLUL 1 : SANATATEA SI BOALA

1.1. DIMENSIUNI BIO-PSIHO-SOCIALE ALE BOLII SI SANATATII DEFINIREA CONCEPTELOR

CONCEPTUL DE SANATATE

Sănătatea umană poate fi considerată o stare înscrisă în perimetrul care defineste normalitatea existenŃei individului, semnificând menŃinerea echilibrului structural al persoanei (în plan corporal-biologic si psihic constient) atât în perspectiva internă (a raportului reciproc al subsistemelor în conformitate cu sinteza ansamblului, a conformităŃii stărilor sistemului în raport cu normele generale ale speciei, ale vârstei, ale sexului), cât si în perspectiva externă, a echilibrului adaptativ dintre individ simediul său ambiant concret.

Ce este sanatatea ?

Punctul de vedere modern este acela ca, sanatatea1) are câteva dimensiuni – emotionala, intelectuala, fizica, sociala si spirituala, fiecare dintre acestea contribuind la conditia de bunastare a unei persoane. Pentru mentinerea unei sanatati bune, o persoana trebuie sa-si examineze fiecare din aceste dimensiuni si sa se orienteze în sensul în care i se permite nu doar sa traiasca o perioada lunga de timp, ci de asemenea sa se bucure de viata pe de-a-ntregul.

În 1967, OMS a declarat ca sanatatea este o stare totala de bunastare fizica, mentala si sociala si nu în principal absenta bolii sau a unei infirmitati.

Sanatatea este acel proces în care toate aspectele din viata unei persoane lucreaza laolalta, într-un mod integrat. Nici un aspect al vietii nu functioneaza în mod izolat. Organismul, mintea, spiritul, familia, comunitatea, tara, locul de munca, educatia si convingerile sunt toate interrelationate. Modul prin care aceste aspecte se interactioneaza contribuie la îmbogatirea vietii unei persoane, fapt care ajuta la determinarea caracterului de unicitate al persoanei cât si a sanatatii acestuia.

Dimensiunile sanatatii

Sanatatea include mai mult decât functionarea fara piedici a organismului. De asemenea, implica relatiile mental-emotional, intelectuale si sociale cât si valorile spirituale. Astfel, pentru o mai buna întelegere a sanatatii este necesar sa examinam în profunzime fiecare dintre aceste dimensiuni, care luate împreuna constituie sanatate si bunastare în ansamblu. Iata în continuare o schema a dimensiunilor implicate. Fiecare dintre acestea vor fi abordate în detaliu, în aceasta sectiune.

Sanatatea emotionala. Luat pe ansamblu, calitatea sanatatii unei persoane reflecteaza emotiile unei persoane, sentimentele acesteia fata de sine, situatii cât si fata de alte persoane. Sanatatea emotionala include întelegerea emotiilor si cunoasterea modului de solutionare a problemelor cotidiene, a stresului cât si capacitatea de a studia, de a lucra sau de a îndeplini actviitati eficiente si cu buna dispozitie.

În timp ce ele sunt importante în sine, emotiile influenteaza de asemenea sanatatea fizica. Medicii vad în mod frecvent demonstrarea conexiunilor organism – mental.

Somatizarile ar fi expresia unor astfel de manifestari. De exemplu, un individ cu o buna stare emotionala manifesta o rata scazuta la boli legate de stres, cum ar fi ulcere, migrene si astm. Atunci când stresul sau tulburarea emotionala continua pentru o lunga perioada de timp, sistemul imunitar clacheaza, accentuându-se riscul de dezvoltare a diferitelor boli.

Unii cercetatori au argumentat ca trasatura de personalitate denumita forta de caracter poate ajuta la întarirea sistemului imunitar împotriva efectelor vatamatoare ale stresului. Aceasta forta este definita ca detinerea unui mod optimist si de asumare în abordarea vietii, în vizionarea problemelor, incluzând boala ca provocare ce poate fi manipulata.

Sanatatea intelectuala. Intelectul, aspect important al planului mental care contribuie la luarea deciziilor importante, joaca un rol crucial în starea de sanatate si de bunastare a individului. Chiar daca capacitatea intelectuala variaza de la individ la individ, toti indivizii sunt capabili sa învete cum sa dobândeasca si sa-si evalueze informatiile, cum sa aleaga între alternative si cum sa ia deciziile asupra diferitelor tipuri ale problematicii, inclusiv sanatatea.

Sanatatea intelectuala este uneori inclusa în sanatatea emotionala ca parte a sanatatii mentale. Totusi, desi strâns întrepatrunsa cu emotiile, gândirea intelectuala se distinge de aceasta. Emotiile pot altera capacitatea de a gândi a unei persoane, iar gândirea confuza poate accentua si mai mult problemele. Totusi relatia dintre emotional si intelect nu le suprapune.

Sanatatea fizica. Sanatatea fizica se refera la starea organismului si la raspunsurile acestuia în fata vatamarilor si a bolii. Pentru mentinerea unei conditii fizice bune, a unei sanatati fizice este important sa adoptam acele conduite ce ne confera o bunastare fizica. De exemplu, evitarea tigarilor, a consumului de alcool, alimentatia moderata sunt doar câteva obiceiuri ce asigura o buna sanatate fizica. Exercitiile fizice adecvate, un effort cât si un repaos echilibrat, mentinerea unei greutati normale si alegerea inteligenta a mâncarurilor, evitarea abuzurilor alimentare în timpul sarbatorilor si a evenimentelor, ne ajuta de asemenea sa ne mentinem starea de sanatate a organismului.

O stare buna de sanatate fizica necesita faptul ca o persoana sa acorde atentie mesajelor trimise prin simturile organismului asupra a ceea ce el are nevoie – mai multa odihna sau diferite alimente, ca sa enumeram câteva exemple si, sa raspunda la aceste mesaje într-un mod adecvat, coerent. Aptitudinile fundamentale de auto-îngrijire pot ajuta persoanele sa-si solutioneze micile probleme de sanatate. Totusi, este la fel de important acceptarea responsabilitatilor pentru controale si de a sti sa abordam în cunostinta de cauza institutiile si serviciile de sanatate atunci când apar probleme serioase medicale.

Sanatatea sociala. Sanatatea sociala se refera la capacitatea de realizare a rolului din viata, cum ar fi rolul de fiu sau fiica, parinte, sot, prieten, apropiat sau cetatean, într-un mod eficient si confortabil, cu placere, fara a tulbura climatul de ecologie sociala, de protectie al altor persoane. Fiecare dintre aceste roluri presupune diferite responsabilitati si riscuri. Toate necesita o comunicare eficienta de genul ofera si ia, caci relationarile sanatoase niciodata nu se deruleaza într-un singur sens. Împlinirea trebuintelor umane pentru dragoste, intimitate, de apartenenta, constituie un factor important în realizarea sanatatii sociale. Persoanele care sunt private de aceste trebuinte pot dezvolta comportamente ce pot aduce amenintare la starea lor de sanatate si de buna dispozitie, intrând astfel în sfera anomiei, deviantei si patologiei sociale.

Sanatatea spirituala. O alta dimensiune a sanatatii este sanatatea spirituala, acel sentiment, traire, dupa care comportamentul si valorile fundamentale ale unei persoane sunt în armonie.

1.1.2. CONCEPTUL DE BOALA

Ce este boala?

Boala este o stare de anarhie, de dezorganizare și dezechilibru somato-psihic a individului și familiei acestuia, care determină o scădere a capacității de adaptare la solicitările sociale și de mediu, un consum substanțial energetic și material și de multe ori insuficient în încercarea acestuia de a restabili starea de echilibru doar prin apelul la serviciile medicale.

Starea de sănătate este stamâncarurilor, evitarea abuzurilor alimentare în timpul sarbatorilor si a evenimentelor, ne ajuta de asemenea sa ne mentinem starea de sanatate a organismului.

O stare buna de sanatate fizica necesita faptul ca o persoana sa acorde atentie mesajelor trimise prin simturile organismului asupra a ceea ce el are nevoie – mai multa odihna sau diferite alimente, ca sa enumeram câteva exemple si, sa raspunda la aceste mesaje într-un mod adecvat, coerent. Aptitudinile fundamentale de auto-îngrijire pot ajuta persoanele sa-si solutioneze micile probleme de sanatate. Totusi, este la fel de important acceptarea responsabilitatilor pentru controale si de a sti sa abordam în cunostinta de cauza institutiile si serviciile de sanatate atunci când apar probleme serioase medicale.

Sanatatea sociala. Sanatatea sociala se refera la capacitatea de realizare a rolului din viata, cum ar fi rolul de fiu sau fiica, parinte, sot, prieten, apropiat sau cetatean, într-un mod eficient si confortabil, cu placere, fara a tulbura climatul de ecologie sociala, de protectie al altor persoane. Fiecare dintre aceste roluri presupune diferite responsabilitati si riscuri. Toate necesita o comunicare eficienta de genul ofera si ia, caci relationarile sanatoase niciodata nu se deruleaza într-un singur sens. Împlinirea trebuintelor umane pentru dragoste, intimitate, de apartenenta, constituie un factor important în realizarea sanatatii sociale. Persoanele care sunt private de aceste trebuinte pot dezvolta comportamente ce pot aduce amenintare la starea lor de sanatate si de buna dispozitie, intrând astfel în sfera anomiei, deviantei si patologiei sociale.

Sanatatea spirituala. O alta dimensiune a sanatatii este sanatatea spirituala, acel sentiment, traire, dupa care comportamentul si valorile fundamentale ale unei persoane sunt în armonie.

1.1.2. CONCEPTUL DE BOALA

Ce este boala?

Boala este o stare de anarhie, de dezorganizare și dezechilibru somato-psihic a individului și familiei acestuia, care determină o scădere a capacității de adaptare la solicitările sociale și de mediu, un consum substanțial energetic și material și de multe ori insuficient în încercarea acestuia de a restabili starea de echilibru doar prin apelul la serviciile medicale.

Starea de sănătate este starea de armonie perfectă cu Întregul. Orice stare de dizarmonie este stare de boală și creează încetiniri ale funcționării pe subtil și ulterior pe fizic. Și un gând de vibrație joasă are ca efect reducerea imunității. Bolile și necazurile le văd ca semne ale insuficientei armonii între sufletul nostru și restul Creației. Deși medical clasic toate bolile sunt grupate sub diferite denumiri, din punct de vedere energetic și informațional fiecare boală este diferită de celelalte. Ori de câte ori apare o boală, cu până la șase luni înainte de a se manifesta pe corpul fizic sunt transmise continuu semnale. Schimbările apar mai întâi în sistemul energetic și informațional și apoi se manifestă în corpul fizic.

În opinia lui Lăzărescu M. domeniul bolii „se îndepărtează de norma ideală comunitătii în sensul deficitului, al neîmplinirii persoanei umane ce esuează în zona dizarmoniei nefunctionale, necreatoare.” Trecerea spre patologie a subiectului este însotită de disfunctionalitatea acestuia în sistemul în care este integrat. Majoritatea definiŃiilor si circumscrierilor normalitătii si anormalităŃii sunt vagi, insuficiente pentru a sta la baza unor definitii operationale riguroase. Reactia biologică sub formă de stres este normală între anumite limite, la fel ca reactia psihică la spaime sau pierderi.

La rândul sau, Ayd, 1965, aprecia dintr-un unghi psiho-sociologic ca "un ins din zece, 1a un moment dat al existentei, prezinta tulburari timice sau mentale destul de grave ca sa necesite o îngrijire psihiatrica". Aceasta problema a cunoasterii psihologice se pune cu acuitate nu numai în specialitatile medicale, ci si în cele chirurgicale, aparent mai distantate de psihologie si psihiatrie. Lasând la o parte abordarea chirurgicala a bolnavului psihotic (care-si disimuleaza boala sau o ignora), a istericului (cu tendinte suprasimulatorii), a cenestopatului sau ipohondriacului (care-si traieste boala intens si sincer, cu deplina convingere, dar pe un plan imaginar), chirurgul trebuie sa raspunda unor probleme psihologice "acute" ale bolnavului . psihic, pâna atunci normal. La bolnavii cu o constitutie psihica labila, fara o experienta de patologie chirurgicala, angoasa si anxietatea preoperatorii, de obicei acompaniate de fenomene vegetative, pot avea profunde implicatii asupra unor functii dinainte tulburate ale aparatului sau sistemului asupra caruia este necesara interventia, împiedicând efectuarea ei.

Deci, în fiecare boala se afla un coeficient de psiho-patogenie, reflex al reactiei subiectului, fata de agresiunea somatica sau psihica. Acest coeficient va fi determinat de:

-natura bolii;

-intensitatea bolii;

-momentul evolutiv;

-personalitatea premorbida;

-experienta patologica a bolnavului,

Utilizând aceasta modalitate de apreciere a impactului bolii asupra psihicului bolnavei, observam ca natura bolii – organica, gravitatea oiletala si cu potential mutilant, precum si momentul bolii – perioada adulta si menopauza, perioada de intensa activitate profesionala si familiala ne indica un coeficient înalt de psihopatogenie care sa stopeze si sa diminueze intensitatea proceselor psihopatologice, permitând desfasurarea unei activitati cvasinormale în mijlocul familiei si societatii.

Consecintele psihice sunt, în general aceleasi cu reactiile psihice fata de orice afectiune grava. Afectiunile somatice pot activa mecanisme psihologice de aparare, cea mai frecventa dintre acestea fiind negarea. Unii pacienti întârzie solicitarea ajutorului medical din cauza fricii sau a negarii simptoamelor. Imediat dupa diagnosticarea unei boli fatale, pacientul neaga prognosticul si aceasta, ca un mecanism de aparare împotriva anxietatii, astfel, e1 putându-si continua viata de zi cu zi. Daca negarea este prelungita, ea poate duce la întârzierea instituirii tratamentului sau lipsa colaborarii în timpul tratamentului.

Pacientii cu cancer au reactii emotionale fata de boala. Nu exista o delimitare clara între reactiile emotionale normale, si anormale fata de afectiunea somatica. Persoanele bolnave fizic se simt adesea anxioase sau deprimate, chiar si înfuriate. Majoritatea acestor emotii sunt usoare si trecatoare, însa unele sunt intense sau de lunga durata, echivalând uneori cu tulburare afectiva.

Consecintele psihice sunt, în general aceleasi cu reactiile psihice fata de orice afectiune grava. Afectiunile somatice pot activa mecanisme psihologice de aparare, cea mai frecventa dintre acestea fiind negarea. Unii pacienti întârzie solicitarea ajutorului medical din cauza fricii sau a negarii simptoamelor. Imediat dupa diagnosticarea unei boli fatale, pacientul neaga prognosticul si aceasta, ca un mecanism de aparare împotriva anxietatii, astfel, e1 putându-si continua viata de zi cu zi. Daca negarea este prelungita, ea poate duce la întârzierea instituirii tratamentului sau lipsa colaborarii în timpul tratamentului.

La unii pacienti, aflarea diagnosticului de cancer poate produce soc, furie si neîncredere, anxietate si depresie. Riscul de suicid este crescut în stadiile timpurii. Dispozitia depresiva e frecventa pe tot parcursul evolutiei cancerului.

Anumiti factori patogeni psiho-sociali cresc riscul unor tulburari psihice la acesti bolnavi. Ei sunt mai vulnerabili daca au avut o tulburare psihica anterior sau incapacitatea de a face fata adversitatilor, ori, daca au o viata de familie tulburata sau conditie sociala nesatisfacatoare. Îmbolnavirile vitale si cele care necesita un tratament lung si neplacut (radioterapie, chimioterapie, tratament chirurgical mutilant: mastectomia) provoaca mai frecvent consecinte psihice grave.

Atât progresia cât si recurenta cancerului sunt asociate adesea cu un dezechilibru psihic crescut, ce poate fi determinat de simptoame fizice si psihice grave: durere, greata, frica de a muri, oboseala, scadere ponderala. Tulburarile psihice cele mai frecvente sunt tulburarile emotionale care apar la 10-30% din pacientii cu afectiuni fizice severe si pot fi diagnosticate ca tulburari de adaptare.

Tulburarea mintala organica poate fi cauzata de metastaze cerebrale care provin frecvent din carcinoame si melanoame cu diverse localizari (de ex. tumori ale sânului). Tulburarea mintala organica este indusa de anumite tipuri de cancere de ovar, plamân sau stomac.

Diferitele tipuri de tratament ale cancerului pot produce tulburari psihice. Suferinta emotionala este frecventa dupa mastectomie si alte interventii chirurgicale mutilante. Radioterapia produce greata, oboseala, suferinta emotionala. Chimioterapia produce adesea indispozitie si greata anticipatorie. Aceasta din urma apare înaintea unui nou ciclu de tratament si poate fi atât de severa încât poate împiedica continuarea tratamentului.

Aproximativ 1/4 din pacientele supuse mastectomiei sau altor tratamente dezvolta depresii sau anxietate de severitate clinica în interval de 18 luni (Fallowfield, 1986). Simptoamele afective sunt foarte frecvente dupa o recadere si în timpul radio sau chimioterapiei. Rezultate bune dau antidepresivele si terapiile cognitiv-comportamentele, când exista indicatii specifice. Multe studii retrospective indica o frecventa crescuta a tulburarilor depresive dupa histerectomis (Barker, 1968). O cercetare prospectiva din 1982 (Gath), folosind metode standardizate, a demonstrat ca pacientele ce nu aveau simptoame psihiatrice înainte, de histerectomie, rar le vor dezvolta ulterior; unele paciente cu simptoame psihiatrice înainte de histerectomie le pierd dupa efectuarea operatiei, dar altele ramân cu simptoame.

1.1.3. CIND SE RECOMANDA CONTROLUL MEDICAL

Controlul medical numit și control medical preventiv, constă dintr-o serie de metode numite clinice sau paraclinice care se efectuează de către personalul medical cu scopul stabilirii unui diagnostic medical la un pacient. Acest control care se poate face periodic, pentru a preveni anumite boli, sau la sportivii de performanță, cuprinde controlul corporal prin palpare, ascultare folosindu-se instrumente ajutătoare ca și stetoscopul, ciocanul pentru stabilirea reflexelor sau otoscopul. Acest control este completat de o serie de examene de laborator. Un rol important în cadrul controlului medical îl joacă anamneza, cum mai poate fi numit istoricul bolii.

Cand este recomandat controlul medical?

Datele statistice arata ca doua din trei persoane suferind de depresie nu au primit tratament pentru ca depresia lor nu a fost diagnosticata.

Depresia se poate trata. Este foarte important ca pacientul sa priveasca depresia ca pe oricare alta boala.Schimbarile frecvente de dispozitie, chiar in cursul aceleasi zile, starea de slabiciune, somnolenta sau oboseala aparuta la eforturi mici, iritabilitatea, perturbari ale somnului sau apetitului, ca si senzatiile inexplicabile de disconfort sau durere aparute la nivelul diferitelor parti ale corpului – toate acestea pot face parte din tabloul clinic de depresie, care deasemenea trebuie privita cu seriozitate.

In timpul unei consultatii, pacientii descriu si insista pe unul dintre simptome, dar prezinta la fel de complet simptomele mai putin suparatoare. De aceea, o descriere cat mai exacta a starii pacientului, poate ajuta mult medicul in alegerea cea mai corecta a tratamentului. Fiti atenti la modificarile, chiar minore, aparute in starea dumneavoastra si informati-va medicul despre ele. Colaborarea cat mai buna medic – pacient face ca diagnosticul sa fie mai rapid si starea de rau poate fi tratata mai repede. entru a diagnostica o depresie, un specialist utilizeaza datele prezentate de pacient in timpul consultatiei, observatiile clinice, precum si datele obtinute de la familia pacientului. Testele psihometrice speciale pot fi de asemenea utilizate.

1.2. PREGATIREA PREOPERATORIE A BOLNAVULUI

1.2.1. PREGATIREA PSIHICA A BOLNAVULUI

Chirurgia este cea mai spectaculoasă ramură a medicinei, fiind caracterizată de o maximă încărcătură emoțională ce însoțește atât chirurgul în acțiunile sale, dar și pacientul care așteaptă rezultatele.

Un bun chirurg este înconjurat cu aura mitică pe care bolnavii i-o confereau, în vechime, medicului, el fiind caracterizat, și astăzi, prin formule precum ,,salvatorul”, ,,Dumnezeul în alb”. Chirurgul reprezintă imaginea unui supraom capabil să salveze vieți omenești prin știința și îndemânarea sa, medicii din celelalte specialități fiind ,,retrogradați” la nivelul unor consilieri în probleme de sănătate (Buddeberg și Willi – Psichosoziale Medizin, 1998).

Actul chirurgical este dependent nu numai de mișcarea precisă a mâinii și gândirea lucidă a chirurgului ci și de modul cum va reacționa bolnavul la impactul cu actul operator și perioada postoperatorie care implică anumite transformări produse de manevrele chirurgicale. Pe lângă o reală creștere a calității vieții celui operat, datorită chirurgiei moderne caracterizată tot mai mult prin rapiditatea execuției, se constată ignorarea factorului psihic inclus în mod inerent în relația terapeutică dintre chirurg și bolnavul operabil.

Pacientul este confruntat cu suferința fizică, dominată de durere, și cu cea psihică, dominată de incertitudine, anxietate și adeseori chiar depresie, mai ales în situațiile ireversibile. Chirurgul are ca probleme majore: responsabilitatea asupra integrității și vieții pacientului, deciziile luate în criză de timp, surprizele intra- și postoperatorii.

Impactul psihologic este crescut, atât asupra bolnavului, cât și a medicului, întreaga desfășurare a intervenției chirurgicale purtând pecetea unui dramatism generat de riscul și dinamica actului operator. Relația dintre medic și pacient este tranșantă, lipsită cel mai adesea de echivocuri, bolnavul având speranța unei vindecări rapide și definitive.

În planul psihologic al pacientului, anxietatea domină aproape pe tot parcursul actului chirurgical, începând cu momentul internării, continuând cu pregătirea preoperatorie (gânduri despre riscul operator) sau cu momentul anesteziei ( griji referitoare la posibilitatea de a ,, nu se mai trezi”) amplificându-se , paradoxal, după reușita intervenției chirurgicale (posibile sechele, complicații).

Complianța terapeutică, definită ca ,, reprezentând, în ultimă instanță, gradul în care indicațiile medicului sunt respectate de pacient” (Iamandescu- Psihologie Medicală, 1995), dobândește o dimensiune nouă, generată de relația medic- bolnav, în sensul poziției dominante a chirurgului față de pacientul său.

Actul chirurgical parcurge mai multe etape: preoperatorie, intraoperatorie și postoperatorie (precoce și tardivă). În relația chirurg pacient pot să apară probleme de comunicare specifice, strâns legate de cele mai multe ori de dezumanizarea pacientului, transformarea lui într-un caz (,,ulcer”, ,,adenomul de la patul etc.). Din dorința creșterii eficienței și a acțiunii prompte, unii medici adoptă tipul de relație pacient-pasiv, ,,obiect”, ,,caz”, predominând anamneza de tip tehnicist, centrată pe simptom și nu pe percepția bolnavului, nepermițând exprimarea liberă a pacientului.

S-a demonstrat relația între nivelul satisfacției bolnavului (cel mai înalt în cazul medicilor cu trăsături empatice, acordând timp suficient discuțiilor cu pacientul și cu o promtă încurajare a acestuia) și eficiența intervenției chirurgicale (inclusiv timpul de vindecare a plăgii), (Chung și colaboratorii, 1999). Relația chirurg-pacient prezintă diferite aspecte în funcție de particularitățile de vârstă și de sex ale bolnavilor.La bolnavii vârstnici apar modificări psihice specifice, existând o îmbinare a tulburărilor mentale și afective cu tulburări somatice variabile.

În lumina acestor consideratii, caracterul postulativ al cunoasterii psihologice a bolnavului este astazi evident pentru orice medic. Mai putin cunoscut este faptul ca tulburarile psihice ale bolnavilor nu constituie un acompaniament facultativ sau un epifenomen, întrucât, dupa cum sesizau Friedman si Kaplan, 1967, – jumatate din pacientii ce cauta ajutor medical au probleme psihice semnificative.

La rândul sau, Ayd, 1965, aprecia dintr-un unghi psiho-sociologic ca "un ins din zece, 1a un moment dat al existentei, prezinta tulburari timice sau mentale destul de grave ca sa necesite o îngrijire psihiatrica".

Aceasta problema a cunoasterii psihologice se pune cu acuitate nu numai în specialitatile medicale, ci si în cele chirurgicale, aparent mai distantate de psihologie si psihiatrie. Lasând la o parte abordarea chirurgicala a bolnavului psihotic (care-si disimuleaza boala sau o ignora), a istericului (cu tendinte suprasimulatorii), a cenestopatului sau ipohondriacului (care-si traieste boala intens si sincer, cu deplina convingere, dar pe un plan imaginar), chirurgul trebuie sa raspunda unor probleme psihologice "acute" ale bolnavului . psihic, pâna atunci normal. La bolnavii cu o constitutie psihica labila, fara o experienta de patologie chirurgicala, angoasa si anxietatea preoperatorii, de obicei acompaniate de fenomene vegetative, pot avea profunde implicatii asupra unor functii dinainte tulburate ale aparatului sau sistemului asupra caruia este necesara interventia, împiedicând efectuarea ei.

Stresul emotional, actionând pe un teren slabit de boala, reactivând vechi temeri si conflicte, împiedica reactiile adaptative ale organismului din momentul stresului chirurgical. Anxietatea se manifesta întotdeauna direct, ea poate aparea sub forma unor simptome psihologice marcate, gasindu-si expresia în irascibilitate, instabilitate, refuzul tratamentului, insomnie, acuze somatice, etc,

Deseori, chirurgul are surpriza unor depresii postoperatorii la bolnavii care anterior operatiei erau cooperanti, pareau capabili sa-si reprime anxietatea. În aceste situatii, poate tocmai reprimarea, inhibarea temerilor este responsabila de fenomenologia psihica de acum. Este posibil ca stresul emotional preoperator, dublat de stresul chirurgical, e devin obiectul analizei propriului Eu, aceasta înseamna ca în afara simptoamelor somatice sau psihice produse de boala propriu-zisa, exista modificari psihice generate de constiinta persoanei ca "are o afectiune".

Deci, în fiecare boala se afla un coeficient de psiho-patogenie, reflex al reactiei subiectului, fata de agresiunea somatica sau psihica. Acest coeficient va fi determinat de:

-natura bolii;

-intensitatea bolii;

-momentul evolutiv;

-personalitatea premorbida;

-experienta patologica a bolnavului,

Utilizând aceasta modalitate de apreciere a impactului bolii asupra psihicului bolnavei, observam ca natura bolii – organica, gravitatea oiletala si cu potential mutilant, precum si momentul bolii – perioada adulta si menopauza, perioada de intensa activitate profesionala si familiala ne indica un coeficient înalt de psihopatogenie care sa stopeze si sa diminueze intensitatea proceselor psihopatologice, permitând desfasurarea unei activitati cvasinormale în mijlocul familiei si societatii.

1.2.2. PREGATIREA BIOLOGICA

– Etapa preoperatorie poate varia de la câteva săptămâni, zile, sau minute (în cazul urgențelor), și constă în investigații cuplate sau nu cu tratament medicamentos. Din punct de vedere al psihologiei bolnavului, ca și al posibilităților de intervenție în plan psihoterapeutic, această etapă este cea mai importantă. Bruin și colaboratorii (1995) susțin că stresul psihic preoperator poate avea consecințe atât asupra reactivității bolnavului chirurgical cât și asupra evoluției sale postoperatorii. Date din literatură atestă creșterea cortizolului plasmatic, cu rol de întârziere a cicatrizării plăgii chirurgicale, la bolnavii aflați în cursul unui stres cronic sau cu stări depresive (I. B. Iamandescu – ,,Stresul psihic și bolile interne”- 1993), dar având și mecanisme deficitare de ajustare la stres (O.Popa-Velea în ,,Elemente de psihosomatică generală și aplicată – 1999).

Pregatirea biologica a pacientului chirurgical se face in functie de rezultatele clinice si paraclinice ale instigatiilor efectuate si de urgenta actului operator. Examinarea clinica este cea care sileste sau orienteaza diagnosticul, precizand si testele paraclinice necesare pacientului, in functie de boala, varsta si conditia generala a acestuia. Se vor nota si retine, obligatoriu, toate rezultatele clinice ce pot conduce la o contraindicatie a interntiei operatorii, ori care necesita instigatii si consulturi medicale suplimentare. Importante sunt si antecedentele operatorii si anestezice ale pacientului, mai ales cand acestea au fost urmate de complicatii, ca si antecedentele infectioase (hepatite, HIV etc). De asemenea este obligatorie rederea tratamentului medicamentos urmat pana la internare pentru afectiuni preexistente, insistandu-se asupra antihipertensilor, tonicardiacelor, vasodilatatoarelor coronariene, diureticelor, corticosteroizilor, antibioticilor si anticonceptionalelor orale. Alergiile la anestezice, antibiotice, iod, antialgice etc. trebuie, de asemenea, instigate si semnalate personalului medical si anestezistului (3,11).

Avizul medicului anestezist, pentru cazuri simple, se poate obtine inca dinainte de internare, printr-un consult ambulator, definitivat in preziua operatiei. Cazurile complexe necesita spitalizare 2-3 zile in preoperator pentru efectuarea instigatiilor complete si aplicarea corectiilor necesare cu exceptia urgentelor (3, 7).

La descoperirea factorilor de risc crescut, pulmonari, cardiaci, renali, la diabetici si la gravide este foarte utila obtinerea avizului de la specialistii in domeniu, care in postoperator se pot implica in tratamentul specific al acestor pacienti cu „probleme\" (3, 11).

Ca analize biochimice, obligatorii, pentru toate tipurile de interntii se recomanda: hemoleuco-grama, grupul si Rh-ul sangvin, determinarea elec-trolitilor serici, ureea, creatinina, glicemia, probele hepatice, sumar urina, ECG-ul si Rx-ul toracic. in functie de complexitatea cazului, tarele organice preexistente si descoperirile clinice, se pot executa instigatii suplimentare specifice care sa conduca la un tratatament de protectie sau de supleatie in perioada operatorie (3,11, 13).

– Examenul aparatului respirator este in general suficient clinic si radiologie, pentru operatiile mari si mijlocii, clasice sau celioscopice. La cele care deschid toracele devin utile si probele functionale ntilatorii. Oprirea fumatului in preoperator, prescrierea de inhalatii mucolitice si bronhodilatatoare sau efectuarea de fizioterapie respiratorie in pre- si postoperator sunt „amanunte\" care pot face diferenta in recuperarea dupa operatie (13, 22).

– Cunoasterea anterioara sau descoperirea la internare, prin Rx, ECG ori examen clinic a suferintelor miocardice impune monitorizare per- si postoperatorie a acestor bolnavi. Operatiile reglate trebuie evitate in primele 3 luni dupa un infarct acut de miocard. Multi pacienti, speriati ca nu au voie sa manance nimic, isi opresc pe perioada operatiei si tratamentele cardiace ori antihipertensoare orale. Acestea trebuie conrtite de catre medic, in terapie parenterala, pana la reintroducerea alimentatiei, in postoperator si odata cu reluarea tranzitului intestinal. O atentie speciala se va acorda pacientilor cu stimulatoare cardiace, la care folosirea bisturiului electric este evitata (11, 13, 21).

– Anemia se poate corecta fie „a la larg" prin tratament martial pentru valorile medii ale hemoglobinei si operatii reglate, fie prin transfuzie de masa eritrocitara ori sange integral la cei cu valori mici ale hemoglobinei, ce au tare asociate (cardiaci, pulmonari etc.) si urmeaza a suporta operatii cu risc crescut. Punctul de transfuzie din spital trebuie informat despre cantitatea aproximativ necesara de sange, atat in pre- cat si in peroperator. Autotrans-fuzia, pentru cazurile de chirurgie reglata, ramane cea mai sigura si mai eficienta pentru pacient (1, 3, 11).

– Bolile de sange care pot produce sangerari intraoperatorii trebuie de asemenea cunoscute. Si-clemia, trombocitopenia, hemofilia, sunt de obicei cunoscute de pacient si semrialate medicului, dar pot fi descoperiri de laborator in preziua operatiei. Tratamentele cu anticoagulante orale sau antiagre-gante, trebuie oprite cu 10 zile inainte de operatie si pacientii trecuti pe injectii subcutanate cu derivati heparinici, usor controlabili farmacologic in perioada postoperatorie si cu efect remanent in timp limitat. La pacientii icterici se va rifica obligatoriu timpul de protrombina, cu entuala corectie prin administrare de vitamina K, intramuscular, 10 mg de 3 ori pe zi, pana la corectia homeostazica (3, 11, 13).

– Pe langa hipoprotrombinemie, pacientii icterici prezinta si hipoalbuminemie. Ca si la ceilalti pacienti subnutriti, corectiile se pot face atat paren-teral, cu solutii de aminoacizi, lipide, glucoza., cat si enteral, in cazurile posibile, mai eficient si mai fiziologic, prin dieta hiperproteica si hipercalorica. Efectuarea de gastro- ori jejunostomii de alimentatie la cei cu ocluzii digesti inalte operate seriat ii pune pe acestia intr-o conditie mult superioara biologic pentru a suporta interntia, cu cresterea sanselor de succes (3, 7, 13).

– De asemenea este obligatorie corectarea dezechilibrelor hidro- electrolitice ce apar la pacientii cu varsaturi, diaree ori ocluzie intestinala, pe cale parenterala si sub controlul laboratorului de biochimie, cu exceptia urgentelor, unde se va face o reechilibrare scurta si sustinuta (1, 5, 11). Pacientul diabetic este foarte dificil pentru tratament chirurgical, cunoscut fiind riscul infectios crescut si al decompensarii bolii de baza. Toti pacientii compensati prin tratament oral trebuie trecuti pe insulina i.v., care se poate manevra mult mai sigur si rapid in intreaga perioada operatorie, pana la reluarea dietei normale (14, 17). Ceilalti diabetici insulino-dependenti, sunt tratati predomi-nent cu insulina ordinara, cu actiune rapida, fiind suprimate insulinele de depozit, iar dozele sunt adaptate in functie de aportul glucidic, de agresiunea chirurgicala si de raspunsul individual la acesta. Antibioterapia trebuie prelungita fata de cazurile echivalente, iar reechilibrarea diabetului, in postope-rator este frecnt necesara (17).

– La bolnavii hepatici dieta predominent gluci-dica, hipercalorica si cu supliment vitaminic este recomandata. Golirea intestinului si celelalte masuri ce scad amonemia reduc riscul fenomenelor cerebrale care, alaturi de fragilitatea generala a acestor pacienti, pot anula rezultatele unei interntii reusite din punct de dere tehnic (3, 11,16).

– Pacientii cu suferinta renala acuta sau cronica trebuie de asemenea reechilibrati biologic in perioada preoperatorie. De la administrarea de antibiotice, diuretice, masurile generale de terapie intensa, pana la dializa acuta ori cronica, tratamentul chirurgical trebuie adaptat ca amploare si realizare in timp, in functie de acesti parametri. La dializatii cronici este recomandabil ca interntia chirurgicala sa se desfasoare in acelasi spital cu centru pentru dializa, imediat dupa efectuarea acesteia si cu atentie de a evita intoxicatia cu apa, prin supraincarcare volemica. Indicatia de dializa de urgenta ramane potasemia peste 6 mEq/l si creatinemia superioara de 10 mg% (3, 11).

– Premedicatia este recomandabil sa se inceapa din seara precedenta operatiei cu somnifere sau tranchilizante, dupa executarea masurilor de igiena generala si locala si pregatirea specifica a organului operat, continuata in dimineata interntiei cu aplicarea masurilor profilactice.

1.2.3 PREGATIREA CHIRURGICALA

– Etapa intraoperatorie este caracterizată în special de disconfortul fizic, pe care-l presupune intervenția, incluzând aici, în special, incidentele și complicațiile la care pacientul are acces direct (durere, hemostază dificilă) sau, de regulă, indirect (de ex. auzindu-i pe membrii echipei operatorii). Relația dintre chirurg și pacient poate fi temporar suspendată, prin efectele anesteziei generale.

– Etapa postoperatorie este caracterizată prin disconfort mixt: fizic prin dureri, vărsături, meteorism, impotență funcțională, dar și posibil psihic, dominat de anxietatea referitoare la rezultatele operației sau prezența mutilării, infirmităților (ex.în amputațiile de necesitate).

In chirurgia de urgență, timpul de contact dintre medic și pacient este drastic limitat (uneori la căteva minute), în acest domeniu al medicinei funcționează cu o veritabilă eficiență (maximă la marii chirurgi), tehnica ,,flush-ului” diagnostic și mai ales psihoterapeutic (descrisă de Luban-Plozza și colab).Această tehnică constă în apreciere cvasiinstantanee a datelor medicale și psihologice ale bolnavului; inducerea în sufletul acestuia a încrederii în reușită, cu mijloace simple și în câteva cuvinte.

Pregatirea chirurgicala presupune masuri de igiena uzuale, pregatirea organului ce urmeaza a fi operat si pregatirea echipei operatorii si de anes-tezisti-reanimatori.

– Masurile de igiena uzuala in spalare generala (dus sau splalare la pat cu apa si bureti cu sapun pentru cei nedeplasabili), alaturi de raderea larga a parului de pe regiunea de operat, care se realizeaza de obicei in seara precedenta interntiei dupa care, bolnavul va imbraca lenjerie curata. in cazul urgentelor sau a „uitarii\" efectuarii raderii cu 12 ore inainte, raderea va fi abandonata, existand studii care subliniaza nocivitatea executarii acestei manevre in sala de operatie (16). Este recomandabil ca, regiunea pe care se va opera, sa fie dezinfectata cu alcool sau cu derivati de iod, dupa care va fi acoperita cu un pansament steril ce va fi inlaturat pe masa de operatie (1,7, 9). Pe masa de operatie, zona respectiva va fi degresata cu benzina sau eter si apoi dezinfectata cu solutii iodate, sau mercurocrom.

Curatirea cavitatii bucale si tratarea infectiilor naso-faringiene sunt obligatorii preoperator, tinand seama de faptul ca ele pot fi surse de determinare in organism. Clisma preoperatorie a intrat in traditia pregatirii preoperatorii. Se obisnuieste ca, in seara dinaintea interntiei operatorii, bolnavul sa fie clismat (1, 5, 8). Consideram ca, acest lucru, nu este indicat intotdeauna, mai ales la bolnavii cu tranzit regulat intrucat o clisma oboseste bolnavul si il poate chiar deshidrata. in cazul in care pregatirea se poate obtine cu un laxativ usor (Laxen, Ciocolax), iar interntia operatorie nu se practica pe tubul digestiv, putem renunta la clisma si sa administram unul dintre purgatile de mai sus, cu 12-24 ore inainte de operatie (9, 13, 16). Clisma devine, insa, obligatorie, in interntiile de urgenta si pe tubul digestiv (1, 4, 5, 16).

Pregatirea aparatului sau organului pe care se intervine se face, specific, pentru fiecare caz in parte. Ea vizeaza, mai ales, organele cavitare si mai putin pe cele parenchimatoase.

– in cazul internatiilor pe aparatul respirator, bolnavul va fi aspirat de secretiile bronsice si se va urmari diminuarea lor, prin medicamente bronho-litice si expectorante. in anumite cazuri unde apare posibila inundatia bronsica cu secretii sau lichide (chist hidatic) bolnavul va fi intubat cu o sonda speciala (Carlens), prevazuta cu 2 brate – cate unul pentru fiecare bronhie – iar asezarea bolnavului pe masa de operatie va fi de asa maniera ca sa nu produca inundatia pulmonului sanatos (3, 14, 22).

– Bolnavul cu o afectiune pe tubul digestiv, va fi pregatit in raport de segmentul pe care il opereaza.

– Megaesofagul va fi aspirat si spalat, inainte de operatie, pentru a preni refluxul in arborele respirator, in perioada de inductie iar, pe de alta parte, pentru a lucra pe un organ vid, care sa nu imprastie continut septic, in plaga (1).

– in cazul interntiilor pe stomac, daca acesta isi goleste continutul este suficient ca bolnavul sa nu ingere alimente, in seara dinaintea operatiei si in dimineata respectiva. Daca golirea stomacului se face cu dificultate sau deloc (asa cum se intampla in cazul stenozelor pilorice), in seara dinaintea interntiei, se va face o spalatura gastrica, cu solutie bicarbonatata (4O%o), dupa care, bolnavul nu mai ingera nimic (1, 16).

– In cazul unei perforatii gastrice sau ocluzii intestinale, se va proceda la aspiratia continutului gastric, pe o sonda, atat inainte cat si in timpul interntiei.

– Pregatirea colonului si rectului va aa in dere evacuarea continutului lor si aseptizarea acestor segmente (8). Golirea continutului se va incepe cu 2-3 zile inainte prin administrarea de purgati usoare si emoliente (ol. parafina) si prin clisme evacuatorii mici care sa nu deshidrateze bolnavul (18, 19). Ultima clisma, se va face in seara dinaintea operatiei. in tot acest timp, bolnavul va primi un regim alimentar cu putine reziduri (carne, oua, branza, lapte, iaurt) care sa-i asigure necesarul de proteine. Aseptizarea colonului si rectului se face prin administrare locala de chimioterapice (sulfamide) sau antibiotice cu actiune locala (streptomicina, neomicina – ) in doza unica, cu 24 ore premergatoare operatiei (1, 2, 5, 15, 24). Metoda nu s-a dodit eficace din punct de dere al golirii continutului sau al aseptizarii, intrucat nu a diminuat semnificativ morbiditatea sau mortalitatea postoperatorie (19, 20, 23). Pe de alta parte, acest mod de preparare colo-rectala nu este tolerat in aproape jumatate din cazuri (17, 22, 23).

• Acoperirea riscului infectios se face prin doza unica, profilactica, de antibiotice cu spectru larg, administrat fie intramuscular, cu 2 ore inaintea operatiei, fie intranos imediat inaintea inciziei cutanate, la toti bolnavii, a doua doza „profilactica,, este necesara doar la interntiile foarte lungi, la peste 6 ore de la admnistrarea primei doze, sau la interntiile cu pierdere mare sangvina si transfuzie masiva efectuata odata cu aceasta. De obicei, se folosesc cefalosporine de generatia 2 sau 3, iar eficienta acestui tratament a fost dodita clinic pentru toate tipurile de operatii (5, 13, 22).

• Riscul trombozelor noase, prezent si in chirurgia celioscopica, s-a dodit ca important la ne plazici, interntiile in pelvis si cele ortopedice si se combate cu heparinele fractionate in administrare subcutanata (1, 3, 17). Metodele de bandaj elastic al gambelor, sau de masaj mecanic pe masa ori pozitia mai ridicata a picioarelor sunt procedee mai greu de realizat intraoperator. O categorie cu risc crescut, din ce in ce mai numeroasa si la noi in tara este reprezentata de femeile ce iau contracepti orale. La operatiile programate, acestea trebuie stopate cu 4-6 saptamani inaintea interntiei chirurgicale. Exista doua curente, unul care administreaza prentiv, cu 6-8 ore (in preopera-tor), anticoagulante subcutan la toti pacientii, iar altul care le recomanda la persoanele de peste 40 ani, la neoplazici, diabetici, obezi, purtatori de va-rice, cei cu episoade anterioare de tromboze si utilizatoarelor de contracepti orale. Toti cei din a doua categorie, in ambele curente, continua profilaxia trombozelor noase in postoperator timp de 7-l4 zile, cu doze eficiente ce se administreaza o data sau de doua ori pe zi, in functie de derivatul heparinic folosit. inceperea administrarii cu 6-8 ore inaintea operatiei, fara a creste semnificativ riscul sangerarilor intraoperatorii, se bazeaza pe observatia ca jumatate din cei cu flebotromboza fac aceasta complicatie inca de pe masa de operatie.

– Alaturi de pregatirea pacientului pentru operatie, trebuie avuta in dere si informarea tuturor membrilor echipei medicale.

Medicul anestezist si ajutoarele operatorului trebuie informate de tipul interntiei programate, celor mai putin experimentati fiindu-le utila explicarea pe larg a tacticii si tehnicii operatorii, cu entuale scheme lamuritoare. Evident ca tactica se poate schimba in preoperator in functie de leziunile suplimentare decelate ori de raspunsul pacientului la agresiunea chirurgicala, entualitate ce trebuie intotdeauna mentionata.

Echipa de asistenti medicali de la sala de operatie trebuie sa fie la curent cu necesarul de aparatura care trebuie sterilizata, rificata si entual disponibilizata pentru operatie (7,11).

De asemenea trebuie informate despre data si ora interntiei chirurgicale echipele conexe de la radiologie, anatomie-patologica, laborator si punctul de transfuzie. Indisponibilitatea uneia dintre aceste rigi poate conduce la amanarea unei operatii programate.

– Cand medicul reanimator este diferit de anestezist si presupunem ca in postoperator pacientul va necesita un „stagiu\" de terapie intensiva, atunci

acesta va fi obligatoriu contactat in preoperator si recontactat in ziua operatiei pentru rezervarea unui loc in serviciul de ATI (11).

– Ultima parte a pregatirii se desfasoara in sala de operatie. Obligatoriu trebuie facuta o ultima rificare a aparaturii ce va fi folosita: bisturiul electric, trusa de celioscopie, aspiratorul, aparatele de sutura mecanica, inntarul instrumentarului necesar. Odata ce pacientul a ajuns in sala, doua aspecte sunt fundamentale:

1. daca a fost adus pacientul ce trebuie operat;

2. rificarea partii corecte de operat (la hernii, san, amputatii etc). De asemenea se va rifica pozitia corecta a pacientului pe masa de operatie, precum si disponibilitatea entualelor anexe ale acesteia, necesare interntiei.

– Montarea sondei urinare si entual a unei aspiratii naso-gastrice, necesara in postoperator, se fac de asemenea in sala de operatie, de preferinta dupa intubarea pacientului, pentru confortul acestuia (7,11).In urgentele majore, in care intreaga pregatire preoperatorie se desfasoara in sala de operatie, aceasta este de tip terapie intensiva, coordonata de obicei de medicul anestezist reanimator. Ea urmareste asigurarea functiilor vitale ale pacientului. Functia respiratorie este mentinuta constant prin respiratie mecanica cu intubatie oro-traheala. Situatiile ce necesita traheostomia de urgenta pentru intubatie sunt exceptionale. Functia cardio-circulatorie necesita pentru suport transfuzii si perfuzii administrati pe mai multe cai noase, dintre care cel putin una trebuie sa fie o cale noasa centrala, alaturi de arsenalul substantelor cardiotonice, anti-aritmice, vasoconstrictoare etc. (1, 7, 11, 21).

Functia renala este de obicei strict corelata cu cea cardiovasculara, la nereluarea diurezei dupa silirea tensionala si cresterea alarmanta a valorilor creatininei serice si potasemiei existand totdeauna solutia dializei vasculare.

Acesta diferenta in pregatirea, ca si conditia generala (precara) a bolnavului, face ca rezultatul operatiilor in urgenta sa fie inferior celui al interntiilor programate.

1.3 RELATIA CHIRURG –PACIENT

1.3.1. COMPLIANTA TERAPEUTICA

CARACTERISTICILE COMUNICĂRII MEDICALE

Comunicarea medic-pacient este o comunicare directă, fată în fată, nemediată i neformalizată. Între cei doi subiecti ai transferului de informatie are loc un schimb continuu de informatii, care îi conduce pe fiecare din cei doi parteneri către obiectivele precise ale întrevederii: aflarea răspunsurilor în legătură cu modificarea stării de sănătate, remediile propuse pentru înlăturarea acestora, modalitătile practice de actiune. În afara acestui fascicol de informatii, să-i zicem central, are loc si o altă trecere de mesaje secundare, care permit răspunsul la o serie de probleme „periferice”. Pentru a încerca să lămurim mai atent felul în care relatia de comunicare se derulează, am apelat la conceptul de fereastră de comunicare. Aceasta este conceptualizată ca având patru zone pătrate prin care cei doi parteneri, fată în fată, comunică. Unul este doctorul, pe care l-am numit DO, iar celălalt este pacientul/pacienta pe care îl vom numi tae sau Nadia, pentru a reusi o formulă mnemotehnică a zonelor ferestrei DONA.

Comunicarea se invata si poate avea un rol foarte important in intelegerea suferintei pacientului, in stabilirea corecta a diagnosticului si a tratamentului si, bine in teles, in vindecarea lui. Despre comunicare am putea spune ca e un lucru natural, simplu, care vine de la sine si pentru care nu ai nevoie de vreun training special. Si totusi, pentru cei mai multi medici nu e asa. Concentrati pe munca lor, atenti sa nu le scape ceva, stresati de pacientii nerabdatori de la usa cabinetului, medicii uita adesea sa mai vorbeasca, sa mai asculte si altceva decat raspunsurile la intrebarile despre simptome sau tratament.

Prima consultatie

Calitatea informatiilor obtinute de medic in timpul consultatiilor este strans legata de abilitatea de a pune intrebari pacientului si de a crea o relatie cu el. Studiile arata ca intre 60 si 80% din informatiile necesare stabilirii diagnosticului primar sunt obtinute in timpul interviului cu pacientul. La randul sau, pacientul trebuie sa primeasca informatii pentru a putea fi capabil sa ia o decizie.

Rolul comunicarii:

-schimbul de informatii;

-decizii reciproc acceptate;

-dezvoltarea intelegerii;

-construirea increderii.

Obligatiile doctorului:

-concentrarea intregii atentii asupra pacientului;

-crearea unui mediu care sa protejeze demnitatea bolnavului;

-confidentialitatea (nedezvaluirea catre alte persoane a informatiilor intime legate de pacient);

-preocuparea permanenta pentru starea de bine a pacientului;

-respectarea rolului pe care il are pacientul sau familia acestuia.

Obligatiile pacientului:

-stabilirea unei liste de intrebari pe care vrea sa le adreseze medicului;

la nevoie, desemnarea unui membru al familiei sau alta persoana de incredere care sa-l reprezinte in discutiile cu medicul;

-dialogul deschis cu medicul;

prezentarea cat mai obiectiva a simptomelor pe care le are.

Cand toate acestea nu se respecta, relatia medic-pacient este deficitara, iar consecintele pot fi : frustrarea, furia, acuzele, cresterea numarului de radiografii, analize, teste, vizite la medici diferiti. Si nu doar pacientul poate trai sentimente de frustrare sau furie, ci si medicul, care nu reuseste sa obtina implicarea bolnavului si ameliorarea sau vindecarea lui.

STABILIREA RELATIEI DE COMUNICARE

Doctorii nu au timpul si nici înclinatia de a-si asculta pacientii si de a lua în considerare sentimentele pacientilor. Ei nu au destule cunostinte despre problemele emotionale si problematica socio-economică a familiei. De asemenea, se constată că medicii provoacă teamă dând explicatii într-un limbaj prea tehnic. Insuccesul unui medic în a stabili un bun raport cu pacientul contează mult în ineficienŃa îngrijirii. Existenta unei bune relatii înseamnă întelegere si încredere între doctor si pacient. Întelegerea sau lipsa de întelegere a convingerilor pacientului, folosirea limbajului de specialitate si atitudinile fată de boală influentează caracterul examinării medicale. Evaluarea tensiunilor sociale din prima parte a vietii pacientului îl ajută pe doctor să-l înteleagă mai bine. Fiecare stres lasă după el urme si continuă să se manifeste de-a lungul vietii direct proportional cu intensitatea efectului lui si sensibilitatea unei persoane anume. Acest stres si tensiuni vor fi determinate cât mai extins posibil. Totusi, punctul de maximă semnificatie poate fi nu stresul prin el însusi, ci reactiile persoanei.

Comunicarea diagnosticului

Dezvaluirea diagnosticului catre pacient, mai ales cand este vorba de o maladie incurabila, este unul dintre cele mai grele aspecte ale comunicarii intre medic si bolnav. Multi cred inca faptul ca aflarea unui diagnostic sumbru il deprima ireversibil pe pacient, il face sa renunte la a mai lupta cu boala, il determina chiar sa recurga la gesturi finale. Desigur, toate aceste riscuri sunt posibile. Ele pot fi insa sensibil atenuate si chiar evitate prin abilitatea medicului.

Se considera ca pacientul are dreptul de a sti diagnosticul daca doreste. Iar in cele mai multe cazuri doreste. Un studiu realizat in Romania in 1990 (Popovici – Marsu C) arata ca 95% dintre cei intervievati doreau sa stie. De aici incolo este important cum anume i se comunica diagnosticul. Medicii prefera sa comunice cu familia si sa stabileasca impreuna cu membrii acesteia conduita viitoare fara sa-l consulte pe bolnav, ca si cum acesta n-ar fi implicat. Desigur, uneori rudele sunt cele care afirma ca bolnavul nu trebuie sau nu vrea sa stie. O atitudine corecta din partea medicului presupune intrebarea directa a pacientului daca doreste sau nu sa stie.

Inainte de a comunica diagnosticul, e bine ca medicul sa stie cat mai multe despre pacientul sau, despre viata lui, valorile sale, abilitatile si puterile lui. Astfel, prezentarea diagnosticului se poate face intr-un mod incurajator, subliniind ce ar putea face pacientul pentru a-si ameliora starea.

Pentru cei mai multi medici este cu atat mai greu sa vorbeasca deschis despre diagnostic cu cat prognosticul este rezervat, iar pacientul este foarte tanar. Desigur, medicul poate apela la sprijinul unui psiholog impreuna cu care sa faca o strategie de comunicare.

Lipsa de informatii creeaza confuzie

Scopul unui pacient care se prezinta la medic este de a afla mai multe despre suferinta sa, despre cauze, consecinte, tratament, alternative etc. In momentul in care pacientul nu primeste informatiile dorite poate avea reactii diferite. Poate fi nemultumit si atunci apeleaza la alt medic. Exista o categorie de pacienti care fac "shopping" de doctori, aduna numeroase investigatii, au un dosar substantial de analize si recomandari de tratamente. Nu vorbim acum despre astfel de pacienti cunoscuti in anii din urma ca ipohondri. Totusi, si alti oameni nemultumiti de vizita la medic pot incepe un "shopping" in cautarea unui doctor care sa le vorbeasca pe intelesul lor si sa le explice de ce trebuie sa faca anumite lucruri.

Ambiguitatea unei discutii cu medicul poate speria foarte tare un pacient. Acesta crede ca e ceva grav, poate incurabil, si ca medicul ii ascunde asta. Iar in continuare poate incepe sa caute dovezi care sa-i sustina ipoteza. Isi va interpreta fiecare simptom, fiecare stare, se va documenta si va ajunge sa se diagnosticheze singur. Acest lucru poate fi extrem de periculos.

Un alt pacient ar putea crede ca daca medicul nu a fost ferm, nu i-a interzis clar anumite obiceiuri sau nu l-a trimis la spital inseamna ca nu are nimic grav si ca probabil i-a prescris o reteta ca sa nu plece cu mana goala de la el.

1.3.2. SUPORTUL SOCIAL

EMPATIA

Empatia înseamnă să întelegi exact ceea ce spune pacientul si să îi faci cunoscut faptul că ai înteles.

MODALITATI DE MANIFESTARE A EMPATIEI ÎNTR-O CONSULTATIE:

Trebuie să încerci să obtii o conversatie în care să existe reciprocitate (dialog). Să dezvolti si să folosesti un vocabular de cuvinte descriptive. Să acorzi atentie comunicării nonverbale, în special paralingvisticii. Empatia este un fel de întelegere. Nu este o stare emotională de simpatie sau părere de rău pentru cineva. Nu este nici asemănătoare cu compasiunea, deoarece desi compasiunea poate fi cea care va conduce la empatie fată de pacienta dumneavoastră,

empatia nu înseamnă compasiune. Arta empatiei constă în a învăta să discuti cu pacientii astfel încât să obtii maxim de informatii si cât mai exacte despre propriile lor gânduri si sentimente. Există mai multe moduri în a reactiona într-o discutie pentru a face cunoscut pacientilor faptul că îi întelegeti.

Un comportament empatic poate, de asemenea, să ajute pacientii în clarificarea sentimentelor. Uneori, pacientul nu este constient de propriile sale sentimente. Empatia poate fi privită ca un proces de feed-back. Medicul începe prin a asculta cu atentie ce are pacientul de spus atât din punct de vedere, stiintific cât si afectiv. Dacă medicul crede că a înteles, reactia lui trebuie să fie aceea de a-i spune pacientului ce a înteles. Dacă specialistul si pacientul se află pe aceeasi lungime de undă, pacientul se va simti înteles si încurajat să dezvăluie cât mai multe din părerile si sentimentele sale. Chiar dacă medicul nu a înteles corect, dar îsi arată interesul verificând informatiile cumulate cu pacientul, acesta se va simti încurajat în a-si corecta doctorul, oferindu-i astfel posibilitatea de a reevalua si a răspunde corect.

În discutiile medicale avute cu pacientii trebuie învătat un anume stil de a reactiona, diferit de cel folosit într-o discutie socială. În situatiile sociale, deseori medicul minimalizează sau ignoră sentimentele. Spre exemplu, când oamenii întreabă: „Ce mai faci?” sau „Cum te simti astăzi?”, nu se asteaptă la un răspuns negativ, la o confesiune despre cât de proastă este de fapt starea interlocutorilor. Într-o consultatie însă, pe medic trebuie să-l intereseze într-adevăr să stie toate stările proaste prin care trece pacientul. Dintre modalitătile de a reactiona empatic

vom trece câteva în revistă pentru o mai completă edificare:

Ignorarea. Fie medicul nu aude ceea ce spune pacientul, fie se comportă ca si cum nu a auzit. El nu reactionează nici referitor la continutul simptomelor, nici la sentimentele pacientului.

Minimalizarea. Doctorul reactionează la sentimentele si simptomele pacientului cu o intensitate mai mică decât cea la care acesta le-a relatat.

Reciprocitatea. Medicul recunoaste sentimentele si simptomele exprimate de pacient si le analizează cu atentie si îsi spune părerea într-o manieră de intensitate egală cu cea folosită de pacient în relatare. Răspunsul reciproc poate fi foarte folositor în aflarea antecedentelor medicale. Este de fapt o reformulare cu propriile cuvinte ale medicului a ceea ce a spus pacientul pentru a-i demonstra acestuia că a fost înteles. Cum poate fi obtinut un răspuns reciproc? Două moduri simple sunt prin oglindă si parafrazare. Oglinda (sau „reflectia”) înseamnă pur si simplu a spune

pacientului exact ce a spus chiar el:

Pacient: Mă simt îngrozitor.

Dr.: Vă simtiti îngrozitor?

Completarea. Într-un răspuns prin completare, doctorul întelege nu numai ceea ce pacientul spune, dar si ceea ce nu poate să spună. Unul din motivele pentru care doctorii apelează în activitatea lor la răspunsul prin completare este acela de linistire a pacientului. Asta înseamnă că medicul trebuie să facă o presupunere pertinentă privind motivele de îngrijorare care ar putea preocupa pacientul si să se axeze pe acelea care ar conduce la clarificarea lor. Capacitatea de a da un răspuns prin completare vine din experienta de a asculta cu mare atentie relatările pacientilor si învătând de-a lungul timpului să găsească puncte comune. Unul din avantajele acestui răspuns prin completare este posibilitatea de corectare si deci, cresterea exactitătii informatiilor obtinute.

În cazul unei paciente cu anexită, un răspuns prin completare poate fi:

Pacientă: În marea majoritate a zilelor anexita mă chinuie atât de tare, încât senzatia de tensiune si durerea devin insuportabile.

Dr.: Pare că durerea este atât de puternică încât nu mai credeti că lucrurile se vor îmbunătăti.

Dacă medicul nu a înteles exact sensul afirmatiei, pacienta poate răspunde:

Pacientă: Mă simt destul de rău, dar încă sper că lucrurile se vor îmbunătăti.

1.3.3. FACTORII PROTECTIVI INTERNI

COMUNICARE SI CONFIDETIALITATE

Confidentialitatea este un concept vechi în medicină, care se regăseste chiar în jurământul hipocratic, „Ceea ce văd sau aud în cursul tratamentului sau chiar în afara tratamentului legat de viata oamenilor, ceea ce cu nici un chip nu trebuie răspândit, voi păstra pentru mine considerând aceste lucruri rusinoase pentru a fi răspândite” .

Principiul etic al respectului fată de persoane dictează dreptul la intimitate, care

ar fi violat dacă am comunica altora informatii personale. Astfel, confidentialitatea facilitează deschiderea la comunicare si o relatie bazată pe încredere între medic si pacientă sporind astfel eficienŃa terapeutică.

Pentru a păstra confidentialitatea în practica medicală modernă, în primul rând, fiecare medic trebuie să-si dezvolte deliberat obisnuinta de a păstra discretia. Confidentialitatea nu înseamnă doar păstrarea unui secret mare, ocazional, ci indică mai degrabă un model zilnic de respect pentru pacienti si povestile lor. Aceasta înseamnă că discutarea cazurilor cu prietenii, colegii de cameră, sotii este în general nepotrivită, chiar si atunci când informatiile nu sunt strict personale. Cu atât mai mult cu cât aceste informatii privesc genitalitatea si viata sexuală,

domenii care pentru fiecare persoană sunt de maximă intimitate si legate de tabuul

ascunderii.

Desi medicina este o activitate colegială si clinicienii functionează ca membrii ai unor echipe si, prin urmare, ar avea dreptul să discute despre pacienti cu semenii nostri consultanŃi si alti profesionisti din domeniul medicinii, acest lucru devine o lezare a dreptului la confidentialitate al pacientului atunci când discutia se face fără un motiv medical, se referă la aspecte triviale sau pune în discutie statutul socio-economic sau marital al pacientei. Mai mult, uneori sub acoperirea discutiei profesionale se vorbeste despre paciente în lifturi, pe culoarele spitalului sau în alte locuri aglomerate.

În spital, prezentarea pacientului la pat este o bună tehnică de predare, dar poate leza confidentialitatea dacă toate bolnave dintr-un salon aud discutându-se despre viata personală a pacientului, despre modul în care s-a îmbolnăvit, despre eventualele interventii pe care aceasta urmează să le sufere.

Un alt model important de păstrare a confidentialitătii este notarea exclusiv a informatiilor necesare în fisa clinică a pacientului. Mai ales în legătură cu informatiile sensibile, cel care notează ar trebui întotdeauna să se întrebe dacă un anumit exemplu din fisă este important pentru îngrijirea pacientului. În unele cazuri se poate să fie importantă scrierea unei notite scurte, neutre pentru împrospătarea memoriei, fără a exprima detalii socante. Medicii trebuie să aibă în vedere maximalizarea confidentialitătii si, în acelasi timp, de minimalizare, riscului de acces al altor persoane la fisele medicale si la notatiile pe care le fac. Medicii sunt supusi adesea unui adevărat asalt din partea unor terti pentru a divulga amănunte privind aspecte clinice si nu numai în legătură pacientii lor. Sub nici un pretext nu este justificată răspândirea unor astfel de informatii care este, în acelasi timp, o abatere etică si morală de la profesiunea medicală, dar si consecinta unui profil profesional fragil, cu lacune. Există un adevărat asalt al presei pentru informatii privind starea de sănătate a unor personalităti publice, dar si privind circumstantele de îmbolnăvire a acestora precum si unele posibilităti evolutive. Considerăm un comportament anetic orice tentatie a medicului sau psihologului de a oferi astfel de informatii sau, mai mult spus, orice fel de informatii obtinute în relatia medic-bolnav.

Uneori există totusi situatii în care medicul este obligat să divulge informatii. Când apare o astfel de situatie, pacientul va fi informat si medicul se va asigura (sau va încerca să se asigure) de permisiunea sa. Dacă nu reuseste să obtină această permisiune, medicul va explica pacientului că este obligat de lege să ofere aceste informatii organelor sanitare. Diagnostice ca: lues, tuberculoză, HIV, alte boli contagioase implică anuntarea organelor în drept. Va fi mult mai usor să obtinem consimtământul pacientului dacă i se vor oferi bolnavului motivele fundamentale pentru care această informare trebuie făcută: contagiozitate, protejarea comunitătii etc.

Cel mai important lucru (care poate fi facut cu usurinta de catre oricine) este sa-l ajute pe pacient sa ajunga la un psihiatru, pentru ca astfel pacientul va beneficia de un diagnostic si un tratament adecvat. Pacientii pot fi ajutati si sustinuti sa nu intrerupa medicatia inainte de disparitia simptomelor (acest lucru se intampla uneori dupa cateva saptamani). Un ajutor este si verificarea locului unde pacientul isi tine medicamentele.

Urmatorul lucru important este suportul emotional. Acesta consta in intelegerea, rabdarea si caldura cu care inconjuram pacientul. Incercati sa implicati pacientul in conversatie si sa-l ascultati cu atentie. Nu-l contraziceti in ceea ce spune si nu fiti depreciativi, dar incercati sa-i prezentati situatia reala si sa-i aratati ajutorul sperat. Nu minimalizati gandurile de sinucidere si informati intotdeauna psihiatru despre ele. Incurajati pacientul sa iasa din casa, luati-l la plimbare, la cinematograf, implicati-l in orice alta forma de activitate. Daca invitatia dumneavoastra este respinsa, incercati sa insistati delicat. Evitati sa-i spuneti "descurca-te singur", "trebuie sa faci asta", "trebuie sa-ti asumi asta", "trebuie sa faci ceva" sau alte lucruri de genul acesta. Incurajati-l pe pacient sa-si reia activitatile care-i placeau, cum ar fi hobbi-urile, sportul, muzica, cinematograful, teatrul. Nu incercati sa fortati o persoana depresiva sa se implice in prea multe activitati si prea repede. Persoanele cu depresie au nevoie de schimbari si companie, dar aparitia de prea multe schimbari pot intari sentimentul de esec, de ratare. Nu acuzati pacientul depresiv de faptul ca doar pretinde ca este bolnav din lene, si nu va asteptati sa-si revina fara ajutor. Cei mai multi dintre pacienti, in masura in care primesc tratamentul potrivit, se vindeca, revenind la starea lor normala. Amintiti-va acest fapt si incercati sa aveti incredere in pacient, in timp si cu ajutorul dumneavostra, el se va simti mai bine si isi va reveni.

CAPITOLUL 2 : DEPRESIA

2.1. DEFINIREA DEPRESIEI

2.1.1 DERIVATUL SEMANTIC AL TERMENULUI DEPRESIE

Ce este depresia?

Depresia este foarte frecventa. Depresia poate sa apara in viata oricui, indiferent de varsta. Depresia (in latina – inhibitie, tristete) este o afectiune psihica, caracterizata printr-o perturbare serioasa a echilibrului emotional si o diminuare considerabila a calitatii vietii, pe o perioada lunga de timp (activitatea profesionala, relatiile personale etc.). Depresia reprezinta o traire de suferinta si tristete profunda. Aceasta afectiune influenteaza apetitul pacientilor, somnul si parerile lui asupra lumii in general. Depresia este mai mult decat o dispozitie proasta de moment, mai mult decat o stare de rau care poate fi invinsa prin dorinta de a trai. Persoanele care sufera de depresie nu pot, pur si simplu, sa faca fata situatiei, sa treaca peste ceea ce este rau si sa se simta bine. Fara tratament simptomele pot sa dureze saptamani, luni sau chiar ani.

Derivatul semnatic al termenului depresie

Cuvantul, in limbaj popular, indica toate manifestarile psihologice, de la tulburarile psihiatrice grave pana la banalele fluctuatii ale dispozitiei. Depresia este „o stare sufleteasca” sumbra, o „traire” cu tonalitati triste, a caror amploare, intensitate si durata sunt variabile.”

Depresia este u tulburare pishica foarte raspandita, care afecteaza toate mediile sociale si grupele de varsta, in egala masura pe barbati si femei. Datorita faptului ca este in continua crestere, este considerata „boala e epocii”. Organizatia Mondiala a Sanatatii (OMS) considera ca pana la cinci procente din populatia lumii sufera de depresie. Se pare ca femeile se imbolnavesc mai frecvent decat barbatii mai ales inainte de 35 ani.

Definitia medicala a depresiei

Notiunea de depresie (lat. „depresso”=afundare, coborare) defineste conform „Dictionarului enciclopedic de psihiatrie” (Gorgos, 1988): „scaderea pana la prabusire a dispozitiei bazale cu caracter pasager sau durabil, cu actualizarea trairilor neplacute, triste si amenintatoare”.sunt cel putin patru sensuri ale termenului depresie-depresia ca stare, ca simptom, ca sindrom, si, alti autori ar soune, depresia ca si boala.

Depresia ca dispozitie, ca stare normala, este un fenomen universal cunoscut noua tuturor si de care nimeni nu poate scapa. Se caracterizeaza prin ruperea relatiilor interpersonale apropiate si stima de sine scazuta.

Depresia ca simptom sau ca dispozitie anormala, este de asemenea comuna. Linia de demarcatie dintre normal si patologic este greu de stabilit. Dispozitia depresiva persista, inadaptata la circumstante, este adeseori considerata patologica.

Depresia ca sindrom are un sens psihiatric. Termenul de sindrom se refera la o multime de simptome si tulburari functionale care au adeseori un mecanims comun, dar o varietate de cauze. Aceasta este depresia clinica pe care o au in vedere cel mai adesea psihiatrii si care se refera la dispozitia depresiva, gandirea pesimista, lipsa placerii, energie redusa si lentoare. Dintre acestea, dispozitia depresiva este de obicei cel mai evident simpotm.

Ultimul sens al depresiei, este cel de boala sau grup de boli. Boala, in sens medical se distinge nu numai printr-un grup de simtpome, ci si printr-o cauza specifica si un tratament specific. S-au facut incercari de clasificare a depresiei clinice in urmatoarele niveluri: depresia nevrotica, psihotica, reactiva si endogena.

Clasificarea tulburarilor depresive

Rudolf Treichler (199&) identifica cateva forme de depresie:

depresie larvata: despresia ascunsa; fenomenele sufletesti trec in ultimul plan, in prim plan aflandu-se senzatiile de neplacere;

depresia care insoteste starile de epuizare: epuizarea sulfeteasca si fizica constituie unul din factorii care pot afecta ficatul

depresia nevrotica: apare datorita unor conflicte nevrotice de durata; se constata adeseea o componenta endogena;

depresia climaetica: apare in anii menopauzei;

depresia involutiva: la aparitia ei contribuie procesele de degradare cauzate de varsta si arteroscleroza.

Exista trei mari cai de clasificare, bazate pe: etiologie, simptome, evolutie.

Clasificari bazate pe etiologie

Depresia reactiva si depresia endogena

Aceasta impartire ii apartine lui Klerman (1971). In tulburarile endogene, simptomele sunt cauzate de factori din interiori individului si sunt independente de factori exteriori. In tulburarile reactive, simptomele au drept cauza factorii stresori externi. Cele doua grupuri etiologice sunt insotite de patternuri caracteristice de simpotme. In cazul depresiei reactive apar: anxietate, iratibilitate si fobii. Tulburairle endogene se caracterizeaza prin pierderea apetitutului, scaderea in greutate, constipatie, libido scazut, amenoree si trezirea mult prea devreme dimineata. Omul se simte deprimat dar spre deosebire de deprewsa reactiva, nu stie de ce.

Depresia primara si secundara

Aceasta impartire a fost propusa de catre Klerman (1971), in principal pentru scopuri de cercetare. S-a incercat atribuirea termenului de „secundar” tuturor cazurilor cu un istoric de boli psihiatrice non-afective anterioare (schizofrenia sau nevroza anxioasa) sau de boli medicale, alcoolism sau consum de alte medicamente. Nu a fost gasita nici o deosebire intre cele doua tipuri in privinta patternurilor simptomatice. In cazul depresiei primare subiectul nu prezinta nici un antecedent de tulburare psihica si nici o alta boala psihica simultana. Depresiile secundare presupun un antecedent de tulburari psihice sau o afectiune somatica simultana.

Clasificari bazate pe simptome

Depresiile nevrotice si psihotice

Anumite simpotme sunt adesea mult mai intense in tulburarile depresive usoare decat in cele severe. Aceasta diferentiere in intensitatea simptomelor a condus la sugerarea ideii ca exista doua forme distincte de tulburare depresiva: nevrotica si psihotica.

Clasificarea dupa evolutie si varsta

Tulburari unipolare si bipolare

In acest sesn, Leonhard a descris diferente de ereditate si personalitate intre cele doua grupe. Este in general acceptat ca cele doua grupe nu difera in privinta simptomelor, cand este vorba de depresie, nici a raspunsului lor la tratament. Probabil ca exista o intrepatrundere a celor doua grupe, pentru ca un pacient clasificat ca avand depresie unipolara poate avea la un moment dat, mai tarziu, o tulburare medicala.

Tulburarile afective sezoniere

Unii pacienti dezvolta in mod repetat o tulburare depresiva in aceeasi perioada a anului. In unele cazuri, aceasta regularitate concorda cu suprasolicitarea intr-o anumita perioada a anului, fie in activitatea profesionala, fie in alte domenii ale vietii sale. In alte cazuri, nu exista o astfel de cauza si s-a sugerat ca ele sunt legate intr-un anume fel de anotimpuri (lungimea zilei). In mod obisnuit tulburarea se instaleaza toamna sau iarna. Depresiile sezoniere sunt mai frecvente la femei si de regula au o intensitatea moderata.

Depresia de involutie

In trecut, tulburarile depresive cu debut la varsta mijlocie erau considerate un grup separat, caracterizat prin agitatie si simptome hipocondriace. S-a sugerat faptul ca ele pot avea o etiologie distincta, cum ar fi involutia glandelor seuxale sau un anumit tip de legatura cu schizofrenia. Printre rudele pacientilor cu asa numita depresie de involutie, frecventa tulburarilor afective este crescuta.

Depresia mascata

Termenul este folosit pentru cazurile in care dispozitia depresiva nu este atat de evidenta. Depresiile mascate de simptome somatice sunt cele mai frecvente: cefalee, dureri lombarre, palpitatii, tulburari digestive, respiratie grea, dureri genito-urinare, crampe si senzatii de furnicaturi. Unele depresii pot fi ascunse in spatele unui semn depresiv izolat, dar mai putin specific: insomnie, inapetenta, tulburari sexuale.

Simptomele care mascheaza depresia au doua caracteristici:

-sunt recente si neobisnuite ca si cum ar fi grefate pe personalitatea obisnuita;

-sunt insotite de perturbari minime ale constelatiei depresive detectabile in urma unei anamneze minutioase: angoasa matinala, oboseala intelectuala, pierderea entuziasmului, lipsei poftei de viata.

Clasificarea conform ICD-10

In episoadele depresive tipice subiectul sufera de obicei pierderea intereselor si bucuriilor si de o reducere a energiilor ce duce la o fatigabilitate crescuta si la o activitate diminuata. Alte simptome sunt: reducerea capacitatii de concentrare a atentiei, reducerea stimei si increderii in sine, idei de vinovatie si lipsa de valoare, viziune trista si pesimista asupra viitorului, idei sau acte de autovatamare sau suicid, somn perturbat, apetit diminuat.

In unele cazuri, anxietatea, suferinta si agitatia psihomotorie pot fi mai proeminente decat depresia, iar schimbarea dispozitiei poate fi de asemenea mascata de trasaturi aditionale sunt: iratibilitatea, consum excesiv de alcool, exacerbarea simptomelor fobice sau obsesionale persistente sau a preocuparilor hipocondriace.

In cazul episoadelor depresive este necesara pentru stabilirea diagnosticului o perioada de minim doua saptamani; pot fi acceptate perioade de timp mai scurte daca debutul este rapid, iar simptomele neobisnuit de severe.

Diferenta dintre episoadele depresive usoare, moderate sau severe se bazeaza pe o judecata clinica ce implica numarul, tipul si severitatea simptomelor prezente.

Episodul depresiv usor

Dispozitia depresiva, pierderea interesului si a bucuriei, fatigabilitatea crescuta sunt de obicei privite ca cele mai tipice simptome de depresie. Durata minima a episodoului este de doua saptamani. Un subiect cu un episod depresiv usor are unele dificultati in a-si indeplini munca si activitatile sociale obisnuite,

Episodul depresiv moderat

Simptomele de mai sus au un grad mai mare de severitate. Durata minima a intregului episod este de doua saptamani. Un subiect cu un episod depresiv moderat va avea de obicei dificultati considerabile in a-si continua activitatile sociale, profesionale sau domestice.

Episodul depresiv sever

Subiectul manifesta de obicei o considerabila suferinta sau agitatie sau este prezenta lentoarea ca trasatura mascata. Pierderea stimei de sine, a sentimentelor de utilitate sau prezenta celor de vinovatie sunt de regula proeminente. De asemenea, suicidul este un pericol in cazuri severe. Este foarte putin probabil ca pacientul sa fie in stare sa-si continue activitatile sociale, profesionale sau domestice.

CLASIFICARI CONFORM DSM-IV

Caracteristicile episodului depresiv major

Trasaturile caracteristice ale episodului depresiv au in vedere dispozitia depresiva si reducerea sau pierderea interesului sau a placerii. Pentru diagnosticarea depresiei trebuie ca cel putin unul din urmatoarele doua simptome sa fie prezente:

Dispozitia depresiva reprezinta o schimbarea calitatica fata de functionarea precedenta, constatata in ceea mai mare parte a zilei, aproape in fiecare zi, timp de minim doua saptamani. Dispozitia depresiva se refera la o viziune pesimista asupra propriei persoane si asupra lumii. In formele severe si la persoanele varstnice dispozitia depresiva este perceputa ca o diminuare sau pierdere a capacitatii de a trai orice emotie, cei in cauza simtindu-se goliti, morti, lumea aparandu-le lipsita de culoare, de miscare si viata. La unele persoane, prezenta dispozitiei depresive poate fi dedusa din expresia faciala ori din conduita, acuze somatice. Multi indivizi manifesta iratibilitate crescuta, aceasta aparand foarte des si la copii si adolescenti.

Reducerea marcata sau pierderea interesului sau placerii aproape in fiecare zi, pentru toate sau aproape toate activitatile sau aspectele existentei. Membrii familiei pot observa o retragere sociala sau neglijarea activitatilor considerate pana atunci placute. La unii indivizi apare o diminuare a interesului pentru activitatea sexuala.

Manifestarile clinice propriu-zise sunt exprimate prin simptome precum:

Reducerea apetitului poate avea drept cauza:

-pierderea placerii intrucat alimentele care anterior erau apreciate acum sunt rspinse

-diminuarea manifestarilor motivationale si instinctiv-pulsionale.

Aportul alimentar excesiv, uneori exagerat, este de asemenea semnalat in depresii si implica o interpretare psihodinamica: insecuritatea, incertitudinea si anxietatea care sunt uneori prezente in depresie, determina un impuls ce are drept expresie comportamentala tendinta de supraalimentare.

Insomnia este cea mai comuna perturbare a somnului asociata cu depresia. Indivizii au de regula o insomnie mediana (adica se desteapta din somn in cursul noptii si au dificultati in a readormi) sau terminala (desteptarea prea din timp si neputinta de a readormi). Alteori apare si insomnia initiala (dificultatea de a adormi). Mai rar persoanele prezinta hipersomnie, sub forma unor episoade prelungite de somn noaptea sau a unei cresteri a duratei somnului diurn.

Modificiarile psihomotorii includ agitatia sau lentoarea in vorbire, gandire, miscarile corpului etc, cresterea say varietatea continutului, mutism. Agitatia psihomotorie sau lentoarea trebuie sa fie suficient de severe pentru a putea fi observate si de catre alte persoane si sa nu fie doar o impresie subiectiva.

Energia scazuta, externarea sau fatigabilitatea sunt simptomele frecvente. O persoana poate acuza fatigabilitatea sustinuta fara a depune vreo activitate fizica. Chiar si cele mai mici sarcini par a necesita un efort considerabil.

Sentimentul de inutilitatea sau de culpa asociat cu un episod depresiv major poate include aprecieri negative asupra propriei valori care nu corespund realitatii ori preocupari referitoare la culpabilitate in legatura cu erori minore din trecut. Aceste sentimente pot fi de proportii delirante.

2.2 CLASIFICAREA TULBURARILOR DEPRESIVE

Rudolf Treichler (199&) identifica cateva forme de depresie:

depresie larvata: despresia ascunsa; fenomenele sufletesti trec in ultimul plan, in prim plan aflandu-se senzatiile de neplacere;

depresia care insoteste starile de epuizare: epuizarea sulfeteasca si fizica constituie unul din factorii care pot afecta ficatul

depresia nevrotica: apare datorita unor conflicte nevrotice de durata; se constata adeseea o componenta endogena;

depresia climaetica: apare in anii menopauzei;

depresia involutiva: la aparitia ei contribuie procesele de degradare cauzate de varsta si arteroscleroza.

Exista trei mari cai de clasificare, bazate pe: etiologie, simptome, evolutie.

2.2.1 Clasificari bazate pe etiologie

2.2.1.1 Depresia reactiva si depresia endogena

Aceasta impartire ii apartine lui Klerman (1971). In tulburarile endogene, simptomele sunt cauzate de factori din interiori individului si sunt independente de factori exteriori. In tulburarile reactive, simptomele au drept cauza factorii stresori externi. Cele doua grupuri etiologice sunt insotite de patternuri caracteristice de simpotme. In cazul depresiei reactive apar: anxietate, iratibilitate si fobii. Tulburairle endogene se caracterizeaza prin pierderea apetitutului, scaderea in greutate, constipatie, libido scazut, amenoree si trezirea mult prea devreme dimineata. Omul se simte deprimat dar spre deosebire de deprewsa reactiva, nu stie de ce.

2.2.1.2 Depresia primara si secundara

Aceasta impartire a fost propusa de catre Klerman (1971), in principal pentru scopuri de cercetare. S-a incercat atribuirea termenului de „secundar” tuturor cazurilor cu un istoric de boli psihiatrice non-afective anterioare (schizofrenia sau nevroza anxioasa) sau de boli medicale, alcoolism sau consum de alte medicamente. Nu a fost gasita nici o deosebire intre cele doua tipuri in privinta patternurilor simptomatice. In cazul depresiei primare subiectul nu prezinta nici un antecedent de tulburare psihica si nici o alta boala psihica simultana. Depresiile secundare presupun un antecedent de tulburari psihice sau o afectiune somatica simultana.

2.2.2 Clasificari bazate pe simptome

2.2.2.1 Depresiile nevrotice si psihotice

Anumite simpotme sunt adesea mult mai intense in tulburarile depresive usoare decat in cele severe. Aceasta diferentiere in intensitatea simptomelor a condus la sugerarea ideii ca exista doua forme distincte de tulburare depresiva: nevrotica si psihotica.

2.2.3 Clasificarea dupa evolutie si varsta

2.2.3.1 Tulburari unipolare si bipolare

In acest sesn, Leonhard a descris diferente de ereditate si personalitate intre cele doua grupe. Este in general acceptat ca cele doua grupe nu difera in privinta simptomelor, cand este vorba de depresie, nici a raspunsului lor la tratament. Probabil ca exista o intrepatrundere a celor doua grupe, pentru ca un pacient clasificat ca avand depresie unipolara poate avea la un moment dat, mai tarziu, o tulburare medicala.

2.2.3.2 Tulburarile afective senzoriale

Unii pacienti dezvolta in mod repetat o tulburare depresiva in aceeasi perioada a anului. In unele cazuri, aceasta regularitate concorda cu suprasolicitarea intr-o anumita perioada a anului, fie in activitatea profesionala, fie in alte domenii ale vietii sale. In alte cazuri, nu exista o astfel de cauza si s-a sugerat ca ele sunt legate intr-un anume fel de anotimpuri (lungimea zilei). In mod obisnuit tulburarea se instaleaza toamna sau iarna. Depresiile sezoniere sunt mai frecvente la femei si de regula au o intensitatea moderata.

Depresia de involutie

In trecut, tulburarile depresive cu debut la varsta mijlocie erau considerate un grup separat, caracterizat prin agitatie si simptome hipocondriace. S-a sugerat faptul ca ele pot avea o etiologie distincta, cum ar fi involutia glandelor seuxale sau un anumit tip de legatura cu schizofrenia. Printre rudele pacientilor cu asa numita depresie de involutie, frecventa tulburarilor afective este crescuta.

2.2.3.4 Depresia mascata

Termenul este folosit pentru cazurile in care dispozitia depresiva nu este atat de evidenta. Depresiile mascate de simptome somatice sunt cele mai frecvente: cefalee, dureri lombarre, palpitatii, tulburari digestive, respiratie grea, dureri genito-urinare, crampe si senzatii de furnicaturi. Unele depresii pot fi ascunse in spatele unui semn depresiv izolat, dar mai putin specific: insomnie, inapetenta, tulburari sexuale.

Simptomele care mascheaza depresia au doua caracteristici:

-sunt recente si neobisnuite ca si cum ar fi grefate pe personalitatea obisnuita;

-sunt insotite de perturbari minime ale constelatiei depresive detectabile in urma unei anamneze minutioase: angoasa matinala, oboseala intelectuala, pierderea entuziasmului, lipsei poftei de viata.

2.2.4 Clasificarea conform ICD-10

In episoadele depresive tipice subiectul sufera de obicei pierderea intereselor si bucuriilor si de o reducere a energiilor ce duce la o fatigabilitate crescuta si la o activitate diminuata. Alte simptome sunt: reducerea capacitatii de concentrare a atentiei, reducerea stimei si increderii in sine, idei de vinovatie si lipsa de valoare, viziune trista si pesimista asupra viitorului, idei sau acte de autovatamare sau suicid, somn perturbat, apetit diminuat.

In unele cazuri, anxietatea, suferinta si agitatia psihomotorie pot fi mai proeminente decat depresia, iar schimbarea dispozitiei poate fi de asemenea mascata de trasaturi aditionale sunt: iratibilitatea, consum excesiv de alcool, exacerbarea simptomelor fobice sau obsesionale persistente sau a preocuparilor hipocondriace.

In cazul episoadelor depresive este necesara pentru stabilirea diagnosticului o perioada de minim doua saptamani; pot fi acceptate perioade de timp mai scurte daca debutul este rapid, iar simptomele neobisnuit de severe.

Diferenta dintre episoadele depresive usoare, moderate sau severe se bazeaza pe o judecata clinica ce implica numarul, tipul si severitatea simptomelor prezente.

Episodul depresiv usor

Dispozitia depresiva, pierderea interesului si a bucuriei, fatigabilitatea crescuta sunt de obicei privite ca cele mai tipice simptome de depresie. Durata minima a episodoului este de doua saptamani. Un subiect cu un episod depresiv usor are unele dificultati in a-si indeplini munca si activitatile sociale obisnuite,

Episodul depresiv moderat

Simptomele de mai sus au un grad mai mare de severitate. Durata minima a intregului episod este de doua saptamani. Un subiect cu un episod depresiv moderat va avea de obicei dificultati considerabile in a-si continua activitatile sociale, profesionale sau domestice.

Episodul depresiv sever

Subiectul manifesta de obicei o considerabila suferinta sau agitatie sau este prezenta lentoarea ca trasatura mascata. Pierderea stimei de sine, a sentimentelor de utilitate sau prezenta celor de vinovatie sunt de regula proeminente. De asemenea, suicidul este un pericol in cazuri severe. Este foarte putin probabil ca pacientul sa fie in stare sa-si continue activitatile sociale, profesionale sau domestice.

2.2.5 CLASIFICARI CONFORM DSM-IV

Caracteristicile episodului depresiv major

Trasaturile caracteristice ale episodului depresiv au in vedere dispozitia depresiva si reducerea sau pierderea interesului sau a placerii. Pentru diagnosticarea depresiei trebuie ca cel putin unul din urmatoarele doua simptome sa fie prezente:

Dispozitia depresiva reprezinta o schimbarea calitatica fata de functionarea precedenta, constatata in ceea mai mare parte a zilei, aproape in fiecare zi, timp de minim doua saptamani. Dispozitia depresiva se refera la o viziune pesimista asupra propriei persoane si asupra lumii. In formele severe si la persoanele varstnice dispozitia depresiva este perceputa ca o diminuare sau pierdere a capacitatii de a trai orice emotie, cei in cauza simtindu-se goliti, morti, lumea aparandu-le lipsita de culoare, de miscare si viata. La unele persoane, prezenta dispozitiei depresive poate fi dedusa din expresia faciala ori din conduita, acuze somatice. Multi indivizi manifesta iratibilitate crescuta, aceasta aparand foarte des si la copii si adolescenti.

Reducerea marcata sau pierderea interesului sau placerii aproape in fiecare zi, pentru toate sau aproape toate activitatile sau aspectele existentei. Membrii familiei pot observa o retragere sociala sau neglijarea activitatilor considerate pana atunci placute. La unii indivizi apare o diminuare a interesului pentru activitatea sexuala.

Manifestarile clinice propriu-zise sunt exprimate prin simptome precum:

Reducerea apetitului poate avea drept cauza:

-pierderea placerii intrucat alimentele care anterior erau apreciate acum sunt rspinse

-diminuarea manifestarilor motivationale si instinctiv-pulsionale.

Aportul alimentar excesiv, uneori exagerat, este de asemenea semnalat in depresii si implica o interpretare psihodinamica: insecuritatea, incertitudinea si anxietatea care sunt uneori prezente in depresie, determina un impuls ce are drept expresie comportamentala tendinta de supraalimentare.

Insomnia este cea mai comuna perturbare a somnului asociata cu depresia. Indivizii au de regula o insomnie mediana (adica se desteapta din somn in cursul noptii si au dificultati in a readormi) sau terminala (desteptarea prea din timp si neputinta de a readormi). Alteori apare si insomnia initiala (dificultatea de a adormi). Mai rar persoanele prezinta hipersomnie, sub forma unor episoade prelungite de somn noaptea sau a unei cresteri a duratei somnului diurn.

Modificiarile psihomotorii includ agitatia sau lentoarea in vorbire, gandire, miscarile corpului etc, cresterea say varietatea continutului, mutism. Agitatia psihomotorie sau lentoarea trebuie sa fie suficient de severe pentru a putea fi observate si de catre alte persoane si sa nu fie doar o impresie subiectiva.

Energia scazuta, externarea sau fatigabilitatea sunt simptomele frecvente. O persoana poate acuza fatigabilitatea sustinuta fara a depune vreo activitate fizica. Chiar si cele mai mici sarcini par a necesita un efort considerabil.

Sentimentul de inutilitatea sau de culpa asociat cu un episod depresiv major poate include aprecieri negative asupra propriei valori care nu corespund realitatii ori preocupari referitoare la culpabilitate in legatura cu erori minore din trecut. Aceste sentimente pot fi de proportii delirante.

Deteriorarea capacitatii de a gandi, a se concentra ori de a lua decizii. Multi indivizi pot aparea ca fiind usor de distras sau se plang de dificultati de memorie. Reducerea capacitatii cognitive, in special sub aspectul fluentei ideatice, este strans asociata cu dificultatile de concentrare, de mobilizare volitionala si deliberare. Pacientii depresivi au un flux ideatic sarac si un ritm ideatic lent.

Ideatia suicidara sau tentativa de suicid. Se pot relata idei de suicid tranzitorii (de 1-2 minute) si recurente (o data sau de doua ori pe saptamana). In cazuri mai severem indivizii pot sa-si fi procurat materialele utilizate in tentativa de suicid si pot avea stabilit locul si momentul cand vor fi singuri pentru a-si putea realiza suicidul. Motivatiile pentru suicid pot include dorinta de retragere din fata unor obstacole percepute ca insurmontabile ori dorinta intensa de a pune capat unei stari emotionale dureroare care este perceputa de persoana ca interminabila.

Gradul de deterioare asociat cu un episod depresiv major variaza, dar chiar in cazurile usoare trebuie sa existe fie o suferinta semnificativa clinic, fie o interventie oarecare in domeniul social, profesional ori in alte domenii importante de functionare. In unele cazuri extreme, persoana poate fi incapabila de o minima autoingrijire sau sa-si mentina un minimun de igiena personala.

Criterii de diagnostic pentru episodul depresiv major:

Cinci (sau mai multe) dintre urmatoarele simptome au fost prezente in cursul aceleiasi perioade de doua saptamani si reprezinta o modificare de la nivelul anterior de functionare; cel putin unul dintre simptome este fie (1) dispozitia depresiva, fie (2) pierderea interesului sau placerii. Nu se includ simptomele care este clar ca se datoreaza unei conditii medicale generate ori idei delirante sau halucinatii incongruente cu dispozitia.

dispozitie depresiva cea mai mare parte a zilei, aproape in fiecare zi, indicata fie prin relatare personala ori observatie facuta de altii;

diminuarea marcata a interesului sau placerii pentru toate sau aproape toate activitatile, cea mai mare parte a zilei, aproape in fiecare zi;

pierderea semnificativa in greutate ori luarea in greutate ori scadere sau crestere a apetitului aproape in fiecare zi;

insomnie sau hiperinsomnie aproape in fiecare zi;

agitatie sau lentoare psihomotorie aproape in fiecare zi;

fatigabilitate sau lipsa de energie aproape in fiecare zi;

sentiment de inutibilitate sau de culpa excesiva ori inadecvata aproape in fiecare zi;

diminuarea capacitatii de a gandi sau de a se concentra ori indecizie aproape in fiecare zi;

ganduri recurente de moarte, ideatie suicidara recurenta, fara un plan anume, ori o tentativa de suicid sau un plan anume pentru comiterea suicidului.

Simptomele nu satisfac criteriile pentru un episod mixt;

Simptomele cauzeaza o detresa sau o deteriorare semnificativa clinic in domeniul social, profesional ori in alte domenii importante de functionare;

Simptomele nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante ori ale conditii medicale generale;

Simptomele nu sunt explicate mai bine de doliu, adica, dupa pierderea unei fiinte iubite, simptomele persista mai mult de doua luni ori sunt caracterizate printr-o deterioare functionala semnificativa, preocupare morbida de inutilitate, ideatie suicidara, simptome psihotice sau lentoare psihomotorie.

DMS-IV imparte tulburarile depresive in: tulburare depresiva majora, tulburare distimica si tulburare depresiva fara alta specificatie.

Tulburarea depresiva majora

Criterii de diagnostic pentru tulburarea depresiva majora, episod unic

Prezenta unui singur episod depresiv major;

Episodul depresiv major nu este explicat mai bine de o tulburare schizoafectiva si nu este suprapus peste schizofrenie, tulburareea schizofreniforma, tulburarea deliranta ori tulburarea psihotica fara alta specificatie;

Nu a existat niciodata un epidos maniacal, mixt sau hipomaniacal.

Criterii de diagnostic pentru tulburarea depresiva majora recurenta

Prezenta a doua sau mai multe episoade depresive majore;

Episoadele depresive majore nu sunt explicate mai bine de o tulburare schizoafectiva si nu sunt suprapuse peste schizofrenie, tulburarea schizofreniforma, tulburarea deliranta sau tulburarea psihotica fara alte specificatii;

Nu a existat niciodata un episod maniacal, mixt sau hipomaniaccal.

Tulburarea distimica

Diagnostic

Dispozitie depresiva cea mai parte a zilei, mai multe zile da decat nu, dupa cum este indicat fie de relatarea subiectului, fie de osbervatiile facute de altii, timp de cel putin doi ani;

Prezenta in timp ce este depresiv a doua (sau mai multe) dintre urmatoarele: apetit redus sau mancat excesiv, insomnie sau hiperinsomnie, energie scazuta sau fatigabilitate, stima de sine scazuta, capacitate de conentrare reduca sau dificultate in a lua decizii, sentiment de disperare;

In cursul perioadei de doi ani (un an pentru copii sau adolescenrti) persona nu a fost niciodata fara simptomele de le criteriile A si B timp de mai mult de doua luni o data;

Nici un episod depresiv major nu a fost prezent in cursul primilor doi ani ai pertubrarii;

Nu a existat niciodata un episod maniacal mixt sau hipomaniacal si nu au fost satisfacute niciodata criteriile pentru tulburarea ciclotimica;

Perturbarea nu survine exclusiv in cursul unei tulburari psihotice cronice, cum ar fi schizofrenia ori tulburarea deliranta;

Simptomele nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante ori ale unei conditii medicale generale;

Simptomele cauzeaza o detresa sau deterioare semnificativa clnici in domeniul social, profesional sau in alte domenii de functionare.

Tulburarea depresiva fara alta specificatie

Aceasta categorie include tulburarile cu elemente depresive care nu satisfac criteriile pentru tulburarea depresvia majora, tulburarea distimica, tulburarea de adaptare cu dispozitie depesiva ori tulburarea de adaptare cu dispozitie mixta, depresiva si anxioasa. Exemplele de tulburare depresiva fara alta specificatie includ:

tulburarea difosrica premenstruala: se caracterizeaza prin dispozitie depresiva marcata de cinci itemi ceruti pentru tulburarea depresiva majora.

tulburarea depresiva scurta recurenta: episoade depresive durand intre doua zile-doua saptamani, survenind cel putin o data pe luna, timp de 12 luni.

tulburarea depresiva scurta postpsihotica a schizofreniei: un episod depresiv major care survine in cursul fazei reziduale a schizofreniei.

tulburarea depresiva postpsihotica a schizofreniei: un episod depresiv major ce survine in cursul unei faze reziduale a schizofreniei.

un episod depresiv major suprapus peste tulburarea deliranta, tulburarea psihotica fara alta specificatie ori faza activa a schizofreniei.

situatiile in care clinicianul a ajuns la concluzia ca este prezenta o tulburare depresiva, dar este incapabil sa precizeze daca aceasta este primara, datoriata unei conditii medicale generale ori indusa de o substanta.

2.3 Etiologia depresiei º i teorii cu privire la depresie

Depresia reprezintã probabil o interacþiune complexã a factorilor genetici, biochimici,

cât º i a celor legaþi de dezvoltare ºi a celor sociali.” (LowDog,1997, p.6, apud Aviva

Romm, 2003).

2.3.1 Perspectiva ºtiinþelor biologice

Aportul factorilor biologici în etiologia depresiei a fost remarcat încã din antichitate. Cercetãrile din ultimele decenii s-au orientat spre disfuncþiile în concentraþia aminelor ºi ale metaboliþilor în fluidele corpului. Au fost relevate disfuncþionalitãþile din sistemul receptor ºi creºterea eficienþei psihotropelor (substanþe a cãror acþiune asupra sistemului nervos central este capabilã sã modifice activitatea mentalã ºi conduita unui individ; de exemplu: sedative, stimulente) în tratamentul depresiei. Dovezile actuale sugereazã cã neurotransmiþãtorii clasici (norepinefrina, acetilcolina, serotonina) joacã un rol important în patogenia bolilor depresive.

Leziunile structurale ale creierului în cazul atacului cerebral determinã o prevalenþã a depresiei de 40% – 50%. Tulburãrile depresive apar cu frecvenþã ridicatã ºi în alte tulburãri structurale ale creierului, provocate de traumatisme cranio-cerebrale. Depresia poate sã aparã concomitent cu demenþa. Aproximativ 30% din pacienþii cu encefalopatie HIV vor manifesta simptome depresive (Filimon, 2002).

Bazele biochimice ale depresiei

Dovezi evidente sugereazã cã neurotransmiþãtorii clasici (norepinefrina, acetilcolina, serotonina) joacã un rol important în patogenia bolii depresive. Celelalte substanþe pot fi implicate în etiologia unor forme ale tulburãrilor afective. Se acceptã cã nici una din teoriile actuale nu explicã complet bazele biologice ale depresiei, deoarece depresia este mai degrabã un sindrom decât o boalã unitarã specificã (Filimon, 2002).

2.3.2 Teorii psihologice

2.3.2.1 Teoria psihanaliticã

Principalele lucrãri psihanalitice privind interpretarea tulburãrilor afective s-au axat pe continuarea studiilor princeps ale lui Freud ºi Abraham, întreprinse în acest domeniu. Teoria psihanaliticã a depresiei a început cu un articol al lui Abraham (1911) si a fost dezvoltatã de Freud într-un articol numit “Doliu º i melancolie”. În textul Doliu ºi melancolie(1917), Freud a atras atenþia asupra asemãnãrii dintre fenomenele legate de doliu ºi simptomele tulburãrii depresive ºi a sugerat cã º i cauzele lor ar putea fi similare. Întocmai cum doliul rezulta prin pierderea prin moarte, la fel melancolia rezulta din pierderi de alt fel.

Freud a subliniat cã pacienþii depresivi par adesea autocritici º i a subliniat cã aceastã autoacuzare era în realitate o acuzare deghizatã a altcuiva pentru care pacientul “simþea afecþiune”. Cu alte cuvinte, depresia apare atunci când sentimentele de dragoste ºi ostilitate sunt prezente în acelaºi timp (ambivalenþã). Alãturi de aceste mecanisme de reacþie, Freud a aºezat factorii predispozanþi.

Abraham afirmã cã indivizii vulnerabili la depresie sau melancolie experimenteazã o ambivalenþã puternicã faþã de alte persoane, sentimente pozitive în alternanþã cu sentimente negative. El considerã cã ambivalenþa îºi are rãdãcinile în perturbãrile relaþiilor cu obiectul din anii copilãriei.

Ca rezultat al dezamãgirilor sau frustrãrilor timpurii repetate, persoana depresivã îºi formeazã o legãturã inconºtientã cu caracter permanent între dorinþele libidinale º i dorinþele ostile distructive. Pe parcursul vieþii, atunci când trece prin dezamãgire sau necazuri, sentimentele ostile se reactiveazã ºi apare un episod de melancolie Sentimentele ostile direcþionate iniþial cãtre alþii sunt apoi internalizate ºi orientate spre propria persoanã. În consecinþã, depresivul justificã autodenigrarea prin amplificarea eºecurilor sau a defectelor personale (Filimon, 2002).

În viziunea lui M. Klein predispoziþia la depresie se datoreazã traumatismelor timpurii ºi calitãþii relaþiei mamã-copil din primul an de viaþã, carenþelor în asigurarea de mamã a protecþiei, securitãþii, stãrilor de bine sau dragostei. Un copil care a experimentat asemenea privaþiuni nu va reuºi sã depãºeascã ambivalenþa faþã de obiectele iubite ºi va fi predispus depresiei. (Filimon, 2002.

2.3.2.2 Personalitatea ºi tulburãrile depresive

Kraepelin a sugerat cã indivizii cu personalitate ciclotimicã (adicã cei cu repetate ºi prelungite oscilaþii ale dispoziþiei) erau mai predispuºi sã dezvolte tulburarea maniaco- depresivã. Kretschmer a sugerat cã indivizii cu tip constituþional picnic erau în mod special predispuºi la boli afective. Cercetãrile ulterioare, folosind mãsurãri obiective, nu au arãtat nici o asociere semnificativã de acest fel (Gelder, Gath, Mayou, 1994). Existã constatarea cã între formele complete de boalã ºi anumite constelaþii de personalitate existã o serie de forme de trecere, forme cu tablou clinic incomplet, cu evoluþie cronicã sau pentru toatã viaþa, ºi care coloreazã afectiv personalitatea subiectului. Aceste forme au fost numite de Akiskal ca tulburãri caracteriale: tulburarea ciclotimicã ºi depresia caracteriologicã. Aceste forme, peste care se pot suprapune episoade afective bine conturate clinic trebuie privite ca forme subafective, care se împletesc cu trãsãturile de personalitate, de care nu se pot distinge. (Vraºti, 1996).

Prin depresii caracterologice, Akiskal înþelege un grup rezidual de depresii cu caracter cronic, care nu urmeazã unei boli psihice non-afective, unor boli medicale invalidante sau unui episod acut de depresie majorã. Aici manifestãrile depresive apar întreþesute în stilul de viaþã al subiectului. Depresiile caracteriologice au fost descrise ºi sub termenii de temperament depresiv, personalitate depresivã, personalitate distimicã sau depresie cronicã minorã. Pentru Kraepelin temperamentul depresiv este caracterizat prin colorarea afectivã sumbrã º i durabilã a tuturor experienþelor vitale. Pe acest fundal existã oscilaþii timice sumbrã º i durabilã a tuturor experienþelor vitale. Pe acest fundal existã oscilaþii timice

2.3.2.3 Teorii cognitive ale depresiei

Teoriile cognitive pornesc de la premisa cã toate cogniþiile nepotrivite iau naºtere din invadarea socialã, realitatea familialã disfuncþionalã sau din evenimentele traumatice. În anii ’70, mulþi psihologi au început sã scrie despre aspectele cognitive ale depresiei.

Teoria cognitiva a lui Beck

Punctul de plecare pentru conceptualizarea acesteia (Beck, 1970, 1974; Beck ºi Beamesderfer, 1974) au fost analizele fenomenologice diferenþiabile ale evoluþiei terapiei º i experienþei cu pacienþii depresivi. În acest cadru Beck considera cã pacienþii depresivi. În acest cadru Beck considera cã pacienþii depresivi prelucreazã unele experienþe ca fiind ameninþãtoare ºi/sau sunt ipotetic tematizate ca experienþe de pierdere. Problema centralã a tulburãrii depresive este vãzutã ca o distorsionare a percepþiei ºi interpretãrii, deci ca un proces cognitiv de evaluare º i valorizare. Aceste tulburãri cognitive ar fi baza simptomelor de genul depresiv- emoþionale, motivaþionale, motorii ori fiziologice. În formulãrile de mai târziu, Beck se abate de la orientarea cauzalã strictã ºi descrie fenomenele cognitive nu neapãrat ca pe o cauzã pentru simptomele depresive. El le acordã o influenþã constitutivã covârºitoare în modelarea sindromului depresiv. Ca ºi conþinut, disfuncþiile cognitive pot fi descrise ca o perspectivã negativã a propriei persoane, a mediului înconjurãtor sau a viitorului (aºa numita triadã cognitivã). Acestei perspective negative îi stau la bazã structuri cognitive depresiv-specifice ce se constituie în procesul de socializare prin experienþe durabile ºi/sau traumatice, reprezentând modalitãþi relativ stabile de cunoaºtere, ale percepþiei codãrii ºi evaluãrii stimulilor (Vraºti, 1996). Gândurile automate rezultã din interacþiunea unor evenimente stresante ºi schematele cognitive specifice pot fi deci considerate ca expresia situaþionalã specificã a atitudinilor disfuncþionale (schemate cognitive).

În menþinerea schematelor cognitive negative acþioneazã urmãtoarele operaþii de gândire denumite ca greºeli ºi descrise ca forme de prelucrare depresogenicã a informaþiilor abstractizarea selectivã a evenimentelor negative dintr-o multitudine de informaþii º i ignorarea altor caracteristici situaþionale importante; inferenþa arbitrarã a unor consecinþe; hipergeneralizarea conþinând interpretarea unor experienþe precedente, ca “tipice”; gândire dihotomizantã (principiul “totul sau nimic”); personalizarea descrie tendinþa de a lega evenimente exterioare de sine însuºi chiar ºi atunci când nu existã nici o bazã pentru asemenea interdependenþe; maximizarea nereuºitei sau pierderii (Vraº ti, 1996).

În geneza depresiei, Beck se referã la un proces autoîntreþinut dupã reactivarea structurilor cognitive, în care condiþiile cognitive ºi procesele afective se influenþeazã reciproc, iar în evoluþia bolii depresive vorbeºte de o “spiralã descendentã”.

Beck a descris triada cognitivã manifestatã prin:

– apreciere negativã asupra Sinelui: se referã la modul în care individul se percepe ca fiind indezirabil social, lipsit de merite sau calitãþi, deficient fizic sau moral.

– interpretarea negativã a experienþei: mediul este vãzut ca fiind încãrcat cu probleme º i obstacole de netrecut, deosebit de solicitant.

– evaluarea negativã a viitorului: anticiparea eº ecului, atitudine pesimistã etc.

Beck subliniazã cã triada cognitivã este responsabilã pentru predispoziþia individului spre devalorizarea competenþei personale º i identificarea eº ecului în toate planurile activitãþii (apud Birþ, 2001).

– 40 –

Originalitatea teoriei lui Beck constã în ipoteza acestuia care susþine cã sentimentul de tristeþe este secundar unui deficit de adaptare a structurilor cognitive (Chiriþã, 2002).

Modelul neajutorãrii învãþate

Seligman a fost primul care a sugerat cã depresia se dezvoltã atunci când recompensa sau pedeapsa nu mai sunt în mod evident legate de acþiunile organismului respectiv. Când animalele sunt expuse unor situaþii experimentale în care nu pot controla stimulii cu caracter punitiv ele dezvolta un sindrom comportamental cunoscut sub numele de “neajutorare învãþatã”. Trãsãturile acestui sindrom au oarecare asemãnare cu acelea ale tulburãrii depresive la om, mai ales reducerea activitãþii voluntare ºi scãderea aportului alimentar (Gelder, Gath, Mayou, 1994). Expunerea repetatã la stimuli ori la evenimente de viaþã traumatizante, aversive ºi pe care subiectul nu le poate anticipa º i nici nu le poate controla, determinã învãþarea neajutorãrii, exprimatã prin deficite motivaþionale (pasivitate, retragere, evitare) ºi emoþionale (anxietate, depresie), prin tulburãri psihosomatice. (Filimon, 2002).

Teoria disperãrii

Modelul teoretic prezentat de Abramson, Metalsky ºi Alloy reprezintã o variantã revizuitã a modelului anterior. Depresia în varianta disperãrii se datoreazã urmãtoarelor tipuri de inferenþe: atribuirea de cauze stabile ºi globale pentru evenimente de viaþã negative importante; anticiparea consecinþelor negative ale evenimentelor importante ca imposibil de schimbat, afectând toate domeniile de funcþionare; derivarea valorii personale din efectele evenimentelor negative. Disperarea apare ca urmare a percepþiei de sine, a percepþiei incapacitãþii de a interveni în desfãºurarea situaþiilor. (Filimon, 2002).

Teoria autocontrolului

Integrând elemente cognitive ºi comportamentale, teoria stabileº te trei etape în înfãptuirea autocontrolului: monitorizarea propriului comportament º i a elementelor mediului, compararea informaþiilor cu standardele personale ºi autoevaluarea, efectuarea judecãþilor de valoare, iar pe aceasta bazã, autoîntãrirea. Specifice persoanelor depresive sunt unul sau mai multe din cele º ase deficite corespunzãtoare etapelor de realizare a autocontrolului. În primul rând, monitorizarea sinelui selecteazã participarea la evenimente negative, rezultate din comportamentul propriu excluzând evenimentele pozitive. În al doilea rând, persoanele depresive participã selectiv la consecinþele imediate ale comportamentului lor º i exclud în mod relativ consecinþele îndepãrtate. În al treilea rând performantele sunt raportate la standarde nerealiste. Rehm reia ideea stilului atribuþional depresogen, considerat ca deficit în procesul autoreglãrii. De asemenea stabileºte cã persoanele depresive eºueazã în autoadministrarea recompenselor, care devin insuficiente pentru iniþierea comportamentelor adaptative. În sfârº it, stabilirea unor restricþii excesive, autopedepsirea severã vor suprima comportamentul activ productiv, generând inhibiþii severe (Filimon, 2002).

Teoria rezolvãrii de probleme

Formulatã de Nezu ºi colab. (1989) teoria explicã depresia prin lipsa sau ineficienþa abilitãþilor de soluþionare a problemelor. Spre exemplu, individul poate atribui cauzele problemelor sale factorilor interni, stabili, globali sau poate întâmpina dificultãþi în generarea alternativelor sau nu dispune de resurse suficiente pentru a decide ºi înfãptui opþiunea. Depresia se instaleazã când individul se confruntã cu situaþii dificile în faþa cãrora nu poate construi soluþii adecvate (Filimon, 2002).

Teoria autoconcentrãrii

Autorii modelului stipuleazã existenþa unor diferenþe stabile la nivelul predispoziþiilor individuale, care pot modera impactul evenimentelor antecedente, depresogene. Se pune accent pe rolul central al conº tiinþei de sine sau al autoconcentrãrii atenþiei în instalarea ºi menþinerea depresiei. Pierderea unei surse centrale a stimei de sine, securitãþii emoþionale, a identitãþii, determinã subminarea stabilitãþii imaginii de sine. Ca urmare se intensificã autoconcentrarea, devine mai relevantã semnificaþia pierderii, se accentueazã autoblamarea, afectul negativ. În interacþiune cu funcþionarea socialã defectuoasã, trãirile negative ºi autocriticismul exacerbeazã ciclul negativ. Dacã autoconcentrarea se accentueazã dupã evenimente negative, se va constitui stilul depresiv de centrare pe sine (Filimon, 2002).

Ipoteza activãrii diferenþiale

Se accentueazã paternul de gândire activat în stãrile depresive. Teasdale (1988) considerã cã evenimentele de viaþã pot genera la majoritatea oamenilor cel puþin depresii uºoare sau tranzitorii ºi numai o minoritate dintre ei dezvoltã tulburãri semnificative sub aspect clinic. Patternurile de gândire specifice vor determina nivelul ºi durata depresiei iar diferenþele dintre aceste modele de cogniþie în stãrile mai severe vor determina evoluþia tulburãrii, remisia sau cronicizarea (Filimon, 2002).

2.3.2.4 Teorii comportamentale

Teoriile comportamentale explica depr esia ca rezultat al suprageneralizarii raspunsurilor si a relevantei stimulilor. Depresia implica generalizarea unor reactii ce apar la stimuli bine definiti. Fester explica esecul depresivului în construirea unor comportamente adaptative prin: schimbarile bruste de mediu care solicita stabilirea unor noi forte de intarire; manifestari predominant aversive sau de pedeapsa, care invoca oportunitatea unei intariri; observarea inexacta a mediului, derivata dintr-un comportament social neadecvat si din frecventa redusa a intaririlor pozitive.

Costello considera depresia ca funcþie a unei rupturi in lanþul comportamentelor prin pierderea unui întãritor din acest lanþ. Lewinsohn (1985) arata ca întãririle deficitare in domeniille majore ale vietii conduc la o rata inalta a experientelor aversive, implicand disforie si, de aici, depresie. Tulburarile depresive sunt explicate de: deficit in repertoriul de comportamente; absenta unor potentiali intaritori in mediul subiectului; reducerea capacitatii subiectului de a identifica si a trai experiente pozitive si in mod corespunzator, cresterea sensibilitatii in raport cu evenimentele negative.

Varianta teoretica a lui Lewinsohn accentueazã rolul întãririlor sociale in diminuarea riscului depresiei. Depresivii menþin si iniþiazã greu un comportament instrumental adecvat, fiindu-le specifice pasivitatea, inactivitatea, nesesizarea existentei recompenselor in mediul lor de viata (Filimon, 2002). In modelul cercului vicios depresie – respingere, depresia este privita ca raspuns la ruptura dintre individ si contextul social. Depresia este mentinuta de raspunsurile altora, percepute ca negative de catre subiect.

2.3.3 Perspectiva psihosocialã

Perspectiva psihosociala fundamenteaza etiologia depresiei pe evenimente de viata ce semnifica pierderi severe si duc la infrangere, saracie, perceptia absentei oricarei solutii de iesire din situatie, conform modelului propus de Brown si colab. Intr-un sistem ierarhic, autorii propun noua categorii, primele referitoare la diferite forme de umilire, in sensul deprecierii, devalorizarii individului (separare, divort din initiativa celuilalt) urmate apoi de evenimente care il fac sa se simta prins in cursa, fara sanse de scapare (evenimente legate de norme si roluri ierarhice, situatii de pedeapsa). Se pot, in functie de semnifiicatiile evenimentelor, elabora predictii privind incidenta depresiei.

2.3.3.1 Modelul vulnerabilitatii

Factorul de vulnerabilitate este un catalizator care amplifica efectul unui agent declansator, fie el eveniment major sau dificultate de viata serioasa si care nu este eficace decât în legãturã cu aceºtia. Indicatorii vulnerabilitãþii individuale sunt de ordin genetic, biochimic, neurofiziologic, social si de personalitate. Privindu-i in interactiune se poate identifica prezenta riscului de a dezvolta tulburari depresive.

Modelele de lucru, element esenþial al vulnerabilitãþii, prelucreazã evenimentele de viata in cadre cognitive personale. Daca schematele sinelui si ale lumii au caracter disfuncþional, evaluarea subiectiva realizata prin ele va sta la baza tulburãrii depresive (Filimon, 2002). Se considerã cã vulnerabilitatea creºte în condiþiile în care scade reþeaua de suport social ºi apare sau se intensificã stresorii psihosociali (evenimentele de viaþã stresante, schimbãri de viaþã, accentuarea solicitãrilor º i tensiunilor psiho-sociale). Conflictele intrapsihice majore corelate cu crizele majore ale conºtiinþei morale, cu bilanþurile de viaþã nefavorabile, cu transformãrile spirituale care pretind o reorganizare a convingerilor ºi credinþelor; pot consuma interior subiectul ºi pot condiþiona momente de vulnerabilitate crescutã, pânã când se ajunge la o fazã de stabilitate. Momente de vulnerabilitate crescutã apar ºi în urmãtoarele situaþii: epuizare bio-psihicã a subiectului, trãirea unor stãri de ºoc ºi frustrare, cumularea unor influenþe psiho-sociale negative,

pierderi în reþeaua de suport social.

2.3.3.2 Rolul reþ elei de suport social

Reþeaua de suport social se refera doar la o parte a reþelei sociale de ansamblu a individului, focalizându-se asupra acelor interacþiuni nemijlocite care corespund ºi satisfac unele nevoi psihosociale ale acestuia în cursul vieþii sau în situaþii de crizã, asigurând un sprijin afectiv persoanei în cauzã.

S-a distins în primul rând o reþea primarã care constã în acele persoane cu care individul are contact ºi legãturi regulate ºi directe, implicând de obicei ºi un ataºament afectiv. Se distinge apoi o reþea de gradul doi, care constã în legãturi indirecte, realizate prin intermediul reþelei primare. Se menþioneazã apoi o reþea de gradul trei, o reþea extinsã, care leagã membrii reþelei de gradul doi într-o relaþie largã. Reþeaua socialã constituie pentru individ un ansamblu de relaþii destul de obiective ºi stabile, care variazã de-a lungul ciclurilor vieþii. (Lazarescu, 1994).

Suportul continuu ajuta indirect individul aflat în situaþii de crizã. Pe de alta parte reþeaua socialã poate fi ea însãºi o sursã de stres psihosocial prelungit. S-a considerat cã o reþea socialã bunã ºi puternicã e protectivã, iar una slabã sau absentã vulnerabilizeazã persoana (Lãzãrescu, 1994).

2.3.3.3 Influente psiho – sociale negative

Conflictul cu sine: confruntare negativa cu sine, autojudecare, autoevaluare negativã, autocondamnare. Solicitãri intense prelungite: acestea pot fi emotive, intelective, volitiv-actionale º i pot rezulta din obligaþia si necesitatea persoanei de a îndeplini anumite roluri ºi sarcini. Suprasolicitarea poate conduce la oboseala, la epuizare (Lazarescu, 1994). Atmosfera psihologica nefavorabilã: îin sens de nesiguranþã, tensiune, pericol continuu, poate constitui un factor de stres prelungit. O astfel de atmosferã poate rezulta din caracteristicile ambiantei umane proxime în corelaþie cu particularitãþile persoanei în cauzã (Lazarescu, 1994).

Frustrãri: se referã la nesatisfacerea unei nevoi, îin sens de dorinþã si pretenþie legitimã pentru subiect, fapt care e trãit neplãcut în registrul stresului negativ. Pentru a evalua existenþa unei frustrãri sau a unei satisfacþii de viata e necesar sã precizãm care e intensitatea unei anumite nevoi la o persoana datã, fapt ce face parte, pânã la un punct, din portofoliul sãu tipologico-caracterial (Lazarescu, 1994).

Învãþarea conduitelor psihopatologice: în cadrul amplului proces de învãþare pot sa aparã º i „învãþãri patologice”. Acestea pot rezulta din influentele familiale, din identificarea copilului cu unul din pãrinþi, care prezintã comportamente particulare sau anormale. Tot în cadrul familiei copilul poate învãþã un stil de comunicare interpersonalã insuficient de clar, un stil de comportament dezorganizat sau ritualic, eventual o preocupare scãzutã sau exageratã faþã de propriul corp.

2.3.3.4 Tentativa de suicid si suicidul

Dezgustul faþã de viaþã º i dorinþa de a muri fac parte din simptomatologia principalã a depresiei endogene (melancolie). Riscul de sinucidere este mai mare în perioada de debut º i în faza de ameliorare a bolii.

2.3.4 Rolul evenimentelor de viata

2.3.4.1 Evenimentele recente ºi predispozante de viaþã

O atenþie deosebitã s-a acordat subtipurilor tulburãrii depresive în legãturã cu evenimentele de viaþã. Astfel, în cadrul dihotomiei depresie endogenã-depresie reactivã evenimentele de viaþã au fost chiar criterii de distincþie: depresia endogenã este o boalã cu etiologie predominant ilogicã, apãrutã spontan, fãrã legãturã semnificativã cu stresorii, iar depresia reactivã, o tulburare apãrutã ca rezultat al factorilor de mediu, are o etiologie predominant psihologicã.

Brown ºi Harris (1978) au împãrþit evenimentele predispozante în douã tipuri. Primul îl reprezintã circumstanþele stresante prelungite, care pot fi ele însele cauza depresiei, la fel cum se pot adãuga efectelor unor evenimente pe termen scurt. Brown º Harris au numit aceste circumstanþe dificultãþi pe termen lung. Al doilea tip de circumstanþe predispozante nu creeazã ele însele probleme depresive, ci acþioneazã doar prin amplificarea efectelor evenimentelor de viaþã pe termen scurt. Acest tip de circumstanþã este numit factor de vulnerabilitate. Delimitarea dintre cele douã tipuri de circumstanþe nu este ferm limitata (Gelder, Gath, Mayou, 1994).

Kuiper si Olinger afirma cã dacã dupã evenimente de viata negative subiectul nu reuºeºte sã restabileascã stima de sine si atitudinile disfuncþionale, aceasta înseamnã ca individul rãmâne vulnerabil ºi va deveni depresiv. ( Richter, 1996 ).

Evenimentele de viaþã pot fi sistematizate în funcþie de gradul impactului ºi momentul intervenþiei lor în raport cu apariþia tulburãrii afective. Se disting astfel trei grupe de evenimente: aparent determinante, implicate º i corelate depresiei.

Grupe de evenimente: aparent determinante, implicate º i corelate depresiei debutului tulburãrii depresive. De exemplu, moartea unei persoane apropiate în cele º ase luni este de ºase ori mai frecventã la depresivi. evenimentele corelate au o mai slabã influenþã etiologicã. Sunt cele care vizeazã o problematicã afectiv-negativã cronicã, desfãºuratã pe parcursul ultimilor doi ani înaintea debutului tulburãrii depresive.

2.3.4.2 Tulburãrile de stres posttraumatic

Persoanele care au trãit o experienþã traumatizantã sunt supuse adesea unui stres psihologic legat de respectivul eveniment. Psihotraumele sunt evenimente solicitante acute care apar neprevãzut ºi impresioneazã puternic subiectul, generând de la început o stare de emoþie intensã cu modificãri ale nivelului de vigilitate ºi a funcþionarii corporale.

Durata unei psihotraume poate fi scurtã (o veste nefavorabilã, o ameninþare circumstanþialã, o agresiune, un viol etc) sau mai lungã (inundaþii, naufragii, cutremure, accidente de muncã) (Lãzãrescu, 1994).

DSM-IV defineºte trauma ca o confruntare cu un eveniment care implicã sau ameninþã cu moartea sau lezãri serioase, sau o ameninþare a integritãþii fizice a individului însuºi sau a altora.

Dezvoltarea tulburãrilor de stres posttraumatic are loc în mai multe etape:

– o perioadã de timp (o lunã) dupã acþiunea factorului stresant, persoana trãieºte o stare acutã de stres traumatic

– dacã influenþa factorului stresant continuã º i dupã acest termen, persoana trece în starea de stres posttraumatic, fapt ce face mai dificilã adaptarea ei la condiþiile de viaþã normalã ºi conduce la apariþia diverselor forme de comportament dezadaptativ

– în aceastã a treia fazã are loc dezvoltarea propriu-zisã a sindromului tulburãrilor de stres posttraumatic.

2.3.4.3 Doliul

Doliul simplu constituie reacþia normalã, consecutivã unei pierderi. În prima accepþiune a noþiunii este vorba de pierderea unei persoane apropiate, dar doliul poate semnifica º i pierderi materiale, situaþionale ºi mai ales pierderea unui ideal, a prestigiului sau stimei de sine. Fiind o reacþie normalã, doliul nu impune asistenþã medicalã ci numai suport psihologic (Predescu, 1983).

Existã trei stadii:

1. Lipsa reacþiei emoþionale ºi un sentiment de irealitate de la câteva ore la câteva zile. În acest stadiu, persoana îndoliatã nu acceptã în întregime ideea cã a avut loc moartea celui drag.

2. Persoana se simte tristã, abãtutã, plânge, doarme prost ºi-ºi pierde apetitul, neliniºte motorie ºi dificultate în concentrare º i evocare.

3. Simptomele se atenueazã gradat ºi persoana acceptã noua situaþie.

2.3.4.4 Semnificaþ ia personalã a evenimentelor

Nu atât amploarea sau dramatismul unor evenimente vitale exercitã o influenþã patologicã, ci mai ales semnificaþia pe care evenimentul afectiv-negativ o are pentru persoanã. Reacþia psihopatologicã la evenimente depinde de parametri situaþionali, de semnificaþia trãitã a informaþiilor descifrate. Dar intervin ºi factori individuali. O anumitã reacþie depinde deseori de experienþele trãite de subiect în cursul existenþei sale, care l-au sensibilizat într-un anumit fel, fãcându-l eventual vulnerabil. Intervin o serie de factori biologici, în primul rând cei genetici. (Lãzãrescu, 1989).

2.4 Epidemiologie ºi factori de risc în depresie

2.4.1 Epidemiologie

Conform studiilor, tulburarea depresivã este de douã ori mai frecventã la femei decât la bãrbaþi. Episoadele depresive par a fi mai frecvente la muncitoare º i femei din clasa mijlocie, precum ºi la femei care: au în grijã trei sau mai mulþi copii sub 14 ani; nu lucreazã; nu au prieteni apropiaþi; º i-au pierdut mama înainte de 11 ani prin deces sau abandon (Udriºtoiu, Marinescu, Boieºteanu, 2001).

În cazul unei femei este mai probabil sã fie internatã în cursul vieþii din cauza depresiei decât datoritã unui cancer la sâni (Bradis, 1998). Factorii care contribuie la rata ridicatã a depresiei la femei includ familia ºi rolurile de gen, diferenþele de personalitate ºi adaptabilitate, unele evenimente care apar pe parcursul vieþii, cum ar fi sarcina, naºterea unui copil, menopauza (Aviva Romm, 2003).

S-a sugerat cã depresia este o problemã specialã pentru femei nu din cauzã cã ele sunt din punct de vedere biologic femei, cã sunt expuse la un numãr mai mare de situaþii stresante ci din cauzã cã ele au învãþat sã fie mai susceptibile la depresie. Sunt multe surse de învãþare a acestei susceptibilitãþi ºi care afecteazã ambele sexe dar stereotipurile de rol sunt o sursã suplimentarã a susceptibilitãþii pentru depresie în cazul femeilor (Sawyer, 1985).

2.4.2 Factori de risc

Printre factorii cu risc general pentru depresie se numãrã:

Sexul. Aºa cum s-a arãtat numãrul femeilor depresive este de doua ori mai mare decât al bãrbaþilor. Femeile prezintã un risc de douã ori mai mare de a prezenta depresie, însã, indiferent de gen, o datã ce o persoanã a avut experienþa unei depresii clinice, aceasta riscã sã repete aceastã experienþã. (Linda M. McMullen and Janet M. Stoppard, 2006).

Vârsta. Corelaþia dintre vârstã ºi prevalenþã este diferitã la femei ºi bãrbaþi. La bãrbaþi prevalenþa depresiei creºte începând cu 50 de ani iar la femei atinge un maxim în jurul vârstei de 35 de ani, în special în cazul celor cãsãtorite. Diferenþa dintre sexe se atenueazã dupã 65 de ani. (Chiriþã, 2002).

Statutul marital. Femeile cãsãtorite au un risc mai mare decât bãrbaþii cãsãtoriþi ºi de aceeaºi vârstã, în schimb raportul se inverseazã în situaþia celor vãduvi. (Predescu, 1983)

Statutul socio-economic. Studiile au demonstrat o corelaþie pozitivã între statutul socio economic inferior ºi prevalenþa ridicatã a depresiei. Sãrãcia ºi lipsa educaþiei cresc vulnerabilitatea la depresie.

Boli fizice. Boala fizicã poate fi corelatã cu depresia deoarece produce neajutorare sau cel puþin un sentiment redus al controlului. Unele condiþii clinice au o mai mare probabilitate de a fi urmate de depresie: gripa, parkinsonismul ºi anumite tulburãri endocrine. S-a susþinut cã unele operaþii, în mod deosebit histerectomia ºi sterilizarea, sunt urmate de o tulburare depresivã mai des (Gelder, Gath, Mayou, 1994).

Ereditatea. De multe ori în anturajul familiei al unei persoane depresive gãsim rude mai mult sau mai puþin îndepãrtate care au avut episoade depresive majore.

CAPITOLUL 3 : PARTEA PRACTICA

3.1. OBIECTIVELE CERCETARII

Obiectivele metodologice ale acestei lucrări sunt alegerea anumitor trăsături de personalitate prin selecționarea unor itemi din chestionarul de personalitate C.P.I. care ulterior au fost coroborate cu chestionare care urmăresc gradul de depresie și anxietate al subiecților.

Obiectivele aplicative s-ar dori a fi folositoare și să contribuie la optimizarea comportamentului persoanelor cu un grad scăzut de toleranță, autocontrol și apreciere de sine reușind printr-o psihoterapie adecvată să învețe să-și transforme gândurile iraționale în gândire pozitivă aceasta având repercursiuni pozitive în comportament, însoțite de stare de bine, imagine de sine bună, stingând încetul cu încetul depresia și anxietatea care însoțesc aceste stări.

Ipotezele de cercetare

Ipotezele acestei lucrări sunt următoarele:

Cu cât acceptarea de sine a subiecților investigați este mai crescută, cu atât diminuează simptomele lor anxioase și depresive.

Cu cât toleranța unei persoane este mai crescută cu atât scade anxietatea și depresia.

Cu cât autocontrolul unei persoane este mai mare cu atât va diminua simptomatologia anxietații și depresiei.

Presupunem că există o corelație între depresie și anxietate la subiecții investigați.

Presupunem că există o relație semnificativă între neuroticism și anxietate/depresie la subiecții investigați în această lucrare.

Variabilele cercetării

În lucrarea de față s-au folosit ca variabile de cercetare trăsăturile de personalitate – autocontrolul, acceptarea de sine și toleranța; anxietatea, depresia și nevrotismul, care au fost testate cu chestionare de personalitate – CPI și Eysenck – și teste de depresie și anxietate – Beck și Hamilton cu ajutorul cărora încercăm să confirmăm ipotezele acestei lucrări.

3.5 DESIGNUL EXPERIMENTAL SI DISTRIBUTIA IN GRUPELE EXPERIMENTALE

Eșantionarea

Subiecții aleși pentru această aplicație sunt împărțiți în două loturi distincte.

Primul lot se numește lot martor, subiecții fiind aleși la întâmplare, iar cel de-al doilea lot conține subiecți selecționați din spitale de psihiatrie cu un diagnostic dinainte stabilit de medicul psihiatru. Loturile conțin câte 15 subiecți fiecare, cu vârste cuprinse între 22 de ani și 65 de ani, de naționalitate română.

3.6 Instrumente cercetarii

Interviul ca interacțiune psihologică și socială

Conversația reprezintă o activitate distinctiv umană și un tip de interacțiune psihologică și socială. Interviul personal față în față, cel mai răspâdit procedeu de intervievare, presupune interacțiunea dintre două persoane. Una dintre principalele supoziții ale interviului este consistența relației dintre vorbă și faptă, dintre atitudinea exprimată verbal și comportament.

Avantajele și dezavantajele utilizării interviului

Kenneth D. Bailey ( 1978-1982, 183 ) prezintă atât avantajele, cât și dezavantajele interviului, semnalând mai multe avantaje decât dezavantaje. Ca avantaje sunt enumerate:

Flexibilitatea, posibilitatea de a obține răspunsuri specifice la fiecare întrebare;

Rata mai ridicată a răspunsurilor, asigurată de obținerea răspunsurilor și de la persoanele care nu știu să citească și să scrie, ca și de la persoanele care se simt mai protejate când vorbesc decât când scriu;

Observarea comportamentelor nonverbale, fapt ce sporește cantitatea si calitatea informațiilor;

Asigurarea standardizării condițiilor de răspuns, lucru imposibil de realizat în cazul chestionarelor poștale;

Asigurarea controlului asupra succesiunii întrebărilor, fapt ce are consecințe pozitive asupra acurateței răspunsurilor;

Colectarea unor răspunsuri spontane, știut fiind că primele reacții sunt mai semnificative decât cele realizate sub control normativ;

Asigurarea unor răspunsuri personale, fără intervenția altora;

Asigurarea răspunsului la toate întrebările și prin acesta furnizarea informațiilor pentru testarea tuturor ipotezelor cercetării;

Precizarea datei și locului convorbirii, fapt ce asigura comparabilitatea informațiilor;

Studierea unor probleme mai complexe prin utilizarea unor formulare, chestionare sau ghiduri de interviu mai amănunțite, cu mai multe întrebări, de o mai mare subtilitate.

Ca orice tehnică de cercetare, interviul are o serie de dezavantaje și limite intrinseci. Keneth D Bailey le ordonează astfel;

Costul ridicat nu numai al orelor de intervievare, dar și al celorlalte etape și momente ale proiectării și realizării cercetărilor de bază de interviu;

Timpul îndelungat necesar pentru identificarea persoanelor incluse în eșantion, pentru obținerea acordului și desfășurarea convorbirii, uneori fiind necesare mai multe vizite la aceiași adresă;

Erorile datorate operatorilor de interviu în ceea ce privește punerea întrebărilor și înregistrarea răspunsurilor, “efectul operator”;

Imposibilitatea consultării unor documente în vederea formulării unor răspunsuri precise;

Incoveniente legate de faptul că se cere indivizilor să răspundă indiferent de dispoziția lor psihică, de starea de oboseală, etc.;

Neasigurarea anonimatului, fiind cunoscute adresa și numărul de telefon ale persoanelor care urmează să fie intervievate;

Lipsa de standardizare în formularea întrebărilor, ceea ce limitează comparabilitatea informațiilor;

Dificultăți în accesul la cei care sunt incluși în eșantion.

Atât avantajele, cât și dezavantajele sunt relative, trebuind să fie judecate în raport cu alte metode și tehnici de cercetare în științele socioumane și mai ales în funcție de diferitele procedee și tipuri de interviuri.

Observația

A observa înseamnă a cunoaște, a examina un obiect sau un proces, a face constatări și remarci ( critice ) referitoare la ceea ce ai privit cu atenție. Acesta este sensul termenului de “observație” la nivelul simțului comun. A observa înseamnă nu numai a înregistra, ci și “a inventa” și “a construi realitatea” – cum spunea Edgar Morin ( 1981 ). Percepția, procesul psihic pe care se bazează observația, “pune în acțiune memoria, inteligența, atenția, imaginația, receptivitatea emoțională”, etc.( Kohn și Negre, 1991, 15 ). Rezultă de aici implicarea subiectului cunoscător în actul observației: personalitatea și factorii socioculturali sunt prezenți în procesul observării și în produsul acestui proces, observația.

În științele socioumane observația este înainte de orice observarea omului de către om, fapt ce o particularizează față de observația din științele naturii, fiind vorba de un raport între două persoane care “își dau seama” și acționează ca atare.

Avantajele recursului la metoda observației constau:

În superioritatea acesteia față de anchetă sau față de studiul documentelor când se studiază comportamentul nonverbal;

Înregistrează comportamentele în condiții naturale de desfășurare a lor;

Este slab reactivă în comparație cu experimentul sau cu ancheta pe bază de chestionar sau de interviu;

Elimină în bună măsură artificializarea studiului vieții sociale;

Permite analize longitudinale prin înregistrarea comportamentelor un timp mai îndelungat, luni sau ani de zile, dacă ne referim la observația participativă

Dezavantaje;

Un control redus asupra variabilelor externe care pot afecta datele cercetării;

Dificultăți de cuantificare;

Limitarea la studiul unor eșantioane mici;

Dificultatea de a pătrunde în anumite medii ( agenții guvernamentale, servicii secrete, cluburi selecte, etc )

Dificultatea de a studia comportamente intime ( de exemplu, comportamentul sexual poate fi studiat cu ajutorul interviului, chiar telefonic, dar nu prin metoda observației ).

Chestionarul

Chestionarul de cercetare reprezintă o tehnică și, corespunzător, un instrument de investigare constând dintr-un ansamblu de întrebări scrise și, eventual, imagini grafice, ordonate logic si psihologic, care, prin administrarea de către operatorii de anchetă sau prin autoadministrare, determină din partea persoanelor anchetate răspunsuri ce urmează a fi înregistrate în scris.

EPI ( vezi anexa 1 ) construit în 1964 de către H.J.Eysenck și S.B.G.Eysenck urmând primului chestionar de personalitate elaborat de H.J.Eysenck ( Maudsley Medical Questionnaire – MMQ – 1952 ). Pe baza unei liste cu 39 de puncte referitoare la situația socială, la trăsăturile de personalitate și la simptomele psihopatologice, Eysenck le-a cerut medicilor de să evalueze pacienții internați în clinică. Astfel au fost evaluați peste 700 de pacienți, iar datele au fost supuse analizei factoriale, relevându-se patru factori dintre care doi sunt fundamentali. Primul factor acoperă aproximativ 14% din varianța totală și are ca principale caracteristici o personalitate slab organizată, absența integrării acesteia, capacitate scăzută de adaptabilitate, absența spiritului de echipă, lipsa de energie, tonus muscular slab, factor pe care Eysenck l-a denumit neuroticism ( N ) sau în termeni dihotomici – stabilitate vs. instabilitate emoțională. Al doilea factor acoperă 12% din varianța totală și este unul bipolar care opune grupul simptomelor isterice grupului de simptome distimice. Această dimensiune denumită de Eysenck extraversiune vs. introversiune ( E ), corespunde celei descrise de Jung încă din 1921.

Chestionarul este alcătuit din 57 itemi grupați în trei scale ( extraversiune – introversiune E; neuroticism – stabilitate emoțională N; disimulare- dezirabilitate socială L ). Ultima scală ( L ) a fost construită pentru a evalua gradul de dezirabilitate a răspunsurilor date de subiecți și prin aceasta, indirect pentru a stabili validitatea protocolului obținut. Itemii chestionarului sunt prezentați sub formă dihotomică, subiectul trebuind să aleagă între două posibilități de răspuns ( Da/Nu ). Scalei L îi corespund 9 itemi ( Da – 6,24,36, Nu -12,18,30,42,48,54 ), scalei E îi corespund 15 itemi ( Da – 1,3,8,10,13,17,22,25,27,39,44,46,49,53,56 ), iar scalei N îi corespund 23 itemi ( Da – 2,4,7,9,11,14,16,19,21,23,26,28,31,33,35,40,43,45,47,50,52,55,57 ). Deoarece întrebările sunt redactate într-un limbaj accesibil și nu ridică probleme de înțelegere, poate fi aplicat subiecților începând de la 16-18 ani, poate fi de asemenea individual sau colectiv ( în studiul de față s-a recurs la aplicarea colectivă a probei ).

Cotarea rezultatelor se face utilizând grila de răspuns sau dacă se recurge la aplicarea computerizată, cotarea ca fi realizată automat de calculator.

Datorită faptului că cele trei scale au un număr diferit de itemi, la unii itemi cotându-se cu un punct răspunsurile “Da” iar la alții răspunsurile “Nu”, cotele brute obținute pe scale prin însumarea punctelor acumulate trebuie transformate în cote standard, pentru a putea realiza comparația adecvată a rezultatelor cantitative. Astfel, cote standard mai mari de 6 la scala E sunt semnificative pentru extraversiune și mai mici de 4 pentru introversiune. Pentru scala N, cote standard mai mari de 6 sunt reprezentative pentru neuroticism și mai mici de 4 pentru stabilitate emoțională. Cotele standard la scala L mai mari de 5 pun sub semnul întrebării rezultatele obținute la celelalte două scale ( aceasta nu înseamnă însă, ca o cotă mai mică de 4 este garanția unei sincerități totale a subiectului ).

Proba – forma A – a fost adaptată și pentru populație românească, într-un studiu realizat de S. Tăciulescu. S-a constatat că în ceea ce privește scorurile la scala E nu există diferențe semnificative între sexe, însă în ceea ce privește scorurile obținute la scala N s-au evidențiat diferențe semnificative. Datorită acestui aspect, s-au elaborat două etaloane diferențiate pe sexe pentru populația românească.

S-a folosit următorul consemn de introducere în sarcină:

„Chestionarul cuprinde întrebări referitoare la modul în care vă comportați, în care acționați sau la unele sentimente ale dv. După fiecare întrebare există un spațiu liber rezervat pentru a răspunde cu <Da> sau <Nu>. Nu există răspunsuri corecte sau greșite, chestionarul de față nefiind un test de aptitudini. Încercați să vă hotărâți dacă răspunsul <Da> sau <Nu> reprezintă felul dvs. obișnuit de a acționa sau simți și marcați cu o cruce unul din cele două răspunsuri posibile. Încercați să lucrați repede, nu pierdeți prea mult timp cu vreo întrebare.

Vă asigurăm că răspunsurile sunt confidențiale. Va mulțumim.” ( vezi Anexa 3 ).

În administrarea probelor s-au respectat toate cerințele aferente ce țin de vârstă, instructaj, mod de administrare.

CPI ( vezi anexa 2 )

– chestionar de personalitate ( inventarul de personalitate Kalifornia ) – H. Gough

esența unui chestionar de personalitate e descrisă de autor: “ pentru mine principiul primar si cardinal e că testele sunt făcute pentru a fi utilizate, iar un principiu secundar e că ele trebuie utilizate în înțelegerea analizei cazului individual”. Autorul resimțea nevoia unui instrument de evaluare centrat pe persoana care să-l ajute să înțeleagă persoana vie și normală. Pleacă în construirea unui astfel de instrument de la studiul liber cotidian și contemporan.

Argumentul său: dorește să evalueze tocmai constructul așa cum e definit el cultural cu toate conotațiile sale subtile și cu denotația sa formală considerând că, constructele populare sunt universale cultural și în timp.

Scopul fundamental: să reușească o predicție asupra comportamentului individual și nu să justifice o anumită teorie asupra personalității umane.

Premiza de la care pornește în construirea scalelor unui chestionar de personalitate e că fiecare scală construită trebuie să reflecte cât mai fidel posibil un aspect, o temă a comportamentului interpersonal – o trăsătură de personalitate.

În 1948 elaborează primele scale de personalitate în aceiași manieră în care urmează să le publice în 1951.

Prima ediție a CPI-ului din 1951 conținea 15 scale.

În 1957 elaborează prima formă a CPI-ului cu 18 scale.

În 1987 apare forma lărgită care conține 18 scale și e foarte utilizată în diagnostic.

Cele 18 scale sunt împărțite în 4 grupe diferite, fiecare grupă având o semnificație psihologică proprie.

primele 6 scale care măsoară afirmarea persoanei, siguranța și imaginea de sine, adecvarea interpersonală. Arată și temperamentul în maniera introvert-extravert.

următoarele 6 scale măsoară opțiunile valorice și maturitatea socială

următoarele 3 scale exprimă nivelul motivațional; potențialul de realizare personală și de focalizare pe valorile intelectuale

ultimele 3 scale exprimă modalitățile intelectuale care modelează un stil personal, propriu

Pentru obiectivele acestei lucrări am ales trei scale și anume: Acceptarea de sine, Autocontrolul și Toleranța.

Scala care măsoară acceptarea de sine ( Sa ) – măsoară simțul valorii personale, acceptarea de sine, capacitatea de a gândi și acționa independent

scor peste 70: sincer, inteligent, spiritual, pretențios, centrat pe sine, fluent în vorbire, siguranță de sine.

bărbat cu scor de 70: orgolios, oportun, imaginativ, încrezător, rafinat, intreprinzător, înfigăreț, sofisticat.

Femeie cu scor de 70: orgolioasă, decisă, dominantă, revendicativă, sarcastică, spirituală

Scor sub 30: conservator, liniștit, ordonat, comod, convențional, pasiv în acțiune, limitat în interese, autoculpabilizant

bărbat cu scor de 30: banal, nechibzuit, supus, aspru, indiferent, tensionat, negativist, interese limitate

femeie cu scor de 30: gentilă, modestă, răbdătoare, precaută, sfioasă, discretă, împăciuitoare, nepretențioasă

Scala care măsoară autocontrolul ( Sc ) – măsoara gradul de libertate al omului față de impulsivitate, centrarea pe sine, restrângerea manifestărilor iraționale cu precădere a agresivității, evitarea conduitelor antisociale/agresive, gradul și adecvarea autoreglării și autocontrolului, stăpânirea impulsivității, capacitatea de autodisciplină

bărbat cu scor de 70: logic, precis, sârguincios, cumpătat, fidel, amabil, demn de încredere

femeie cu scor de 70: modestă, conservatoare, calmă, gentilă, răbdătoare, rezervată

bărbat cu scor de 30: încăpățânat, încrezut, cusurgiu, impulsiv, nerealist, înfigăreț, coleric, individualist

femeie cu scor de 30: impulsivă, rebelă, arogantă, agresivă, obositoare, sarcastică, colerică, neinhibată

Scala care măsoară toleranța ( To) – prezintă atitudinile sociale permisive, absența prejudecăților în abordare, capacitatea de a-i accepta pe ceilalți așa cum sunt, flexibilitate, interes pentru estetic, negarea resentimentelor, afirmarea echilibrului și a siguranței de sine.

bărbat cu scor de 70: binevoitor, generos, iertător, cumpătat, independent, tandru, altruist

femeie cu scor de 70: intuitivă, eficientă, calmă, matură, responsabilă

bărbat cu scor de 30: rece, sâcâitor, orgolios, superficial, plângăcios, cusurgiu, egocentric

femeie cu scor de 30: aspră, arogantă, infantilă, supărăcioasă, obositoare, sarcastică ( vezi Anexa 4 )

Consider că cele patru probe utilizate acoperă câmpul de interes al prezentului studiu în vederea realizării obiectivelor propuse.

Scala de depresie Beck ( B.D.I. )

Inventarul de depresie Beck ( Beck, Ward, Mendelson, Mock si Erbaugh, 1961 ) este menit să masoare severitatea depresiei, fiind unul dintre cele mai frecvent folosite în cercetarea clinică, îndeosebi atunci când se apreciaza efectul antidepresiv al psihoterapiei. Scala a fost concepută într-o manieră originală ca fiind o modalitate de observare prin intermediul căreia psihiatrul/psihologul clinician citește cu voce tare fiecare item, cerând pacientului să selecteze formularea care i se potrivește cel mai bine. Cu toate acestea, s-a arătat că scala este aplicabilă pacienților depresivi și sub forma de chestionar ( Beck si colab., 1975 ).

Scala de depresie Beck este, în fapt, un chestionar care cuprinde 13 grupuri de afirmații cu privire la absența, respectiv prezența următoarelor acuze depresive:

1. tristețe/nefericire;

2. pesimism/sentiment de descurajare în viața;

3. sentiment de eșec în viață;

4. pierdere a plăcerii de a face anumite lucruri care înainte reprezentau o sursă de satisfacții;

5. Sentiment de vinovăție/lipsa de valoare personală;

6. Dezamăgire de sine;

7. Tendințe suicidare;

8. Pierdere a interesului cu privire la alți oameni;

9. amânare/imposibilitate de luare a deciziilor;

10. preocupări cu privire la propria înfățișare/aspect inestetic;

11. nivel energetic scăzut;

12. fatigabilitate;

13. pierderea poftei de mâncare.

Răspunsurile la fiecare afirmație se dau pe o scală de la 0 ( absența simptomului ) la 3 ( manifestarea severă a simptomului ), 1 și 2 reprezentând grade intermediare de intensitate a simptomelor depresive.

Scala de anxietate Hamilton ( H.A.S. )- ( vezi anexa 3 )

Scala de anxietate Hamilton este menită să măsoare severitatea anxietății, fiind, de asemenea, frecvent utilizată în cercetările clinice. Scala oferă garanții de fidelitate, iar procedura este identică.

3.7 Prezentarea si analiza rezultatelor

ANALIZA STATISTICĂ

Analiza statistică a fost realizată pe două eșantioane, unul de control și unul țintă, ce au completatat următoarele chestionare: CPI, Eysenck, Beck și Hamilton.

Datele au fost sistematizate în următoarele tabele, diferențiate pe baza eșantionului:

Tabel 1 (eșantion de control, 1)

Tabel 2 (eșantion țintă, 2)

Vom analiza pentru început descriptiv univariat seriile corespunzătoare scorurilor obținute pentru variabilele avute în vedere.

Se vor calcula următorii indicatori statistici de tendință centrală și variație:



Indicatorii au fost calculați cu ajutorul aplicației SPSS rezultând următoarele tabele:

Din tabelul de mai sus interpretăm astfel distribuțiile seriilor de date:

Acceptarea de sine – distribuție omogenă simetrică, media este aproximativ egală cu mediana,
– media indică o tendință spre valori crescute a acceptării de sine

Autocontrolul – distribuție omogenă cu ușoară asimetrie spre stânga, deci o tendință spre valori mari,
– media indică o tendință spre valori ridicate a autocontrolului

Toleranța – distribuție simetrică
– tendință spre valori mai reduse ale toleranței

Extraversia – distribuție aproximativ simetrică cu foarte redusă asimetrie spre dreapta,
– tendință spre valori medii ale extraversiei

Depresia – distribuție cu asimetrie spre dreapta ceea ce indică tendința spre valori reduse,
– media are valoare foarte scăzută ceea ce indică un lot normal din punct de vedere psihic

Anxietatea – distribuție asimetrică spre dreapta deci tendință spre valori reduse,
– valoarea mediei se încadrează în intervalul anxietății slabe, ceea ce este normal pentru contextual socio-economic în care trăim

Lotul țintă (lotul 2)

 Din tabelul de mai sus interpretăm astfel distribuțiile seriilor de date:

Acceptarea de sine – distributie omogenă simetrică,
– media indică o tendință spre valori medii ale aceptării de sine

Autocontrolul – distributie omogenă cu usoara asimetrie spre dreapta, deci o tendință pre valori mai mici,
– media indică o tendință spre valori normale a autocontrolului

Toleranța – distribuție simetrică
– tendință spre valori crescute ale toleranței

Extraversia – distribuție aproximativ simetrică cu foarte redusă asimetrie spre stânga,
– tendință spre valori reduse ale extraversiei

Depresia – distributie cu asimetrie spre stânga ceea ce indică tendința spre valori ridicate,

Anxietatea – distribuție asimetrică spre stânga deci tendință spre valori crescute,

Analiza descriptivă pentru date grupate.

Analiza datelor grupate se va realiza doar pentru scorurile obținute la testul Hamilton, de anxietate, și la testul Beck, de depresie, doar acolo putând realiza gruparea datelor pe intervale.

Intervalele sunt considerate astfel:

Anxietate

1- (0-7) – normală

2- (8-17) – slabă

3- (18-25) – moderată

4- (>26) – severă

Depresie

1- (0-9) – absentă

2- (10-19) – redusă

3- (20-25) – moderată

4- (>26) – severă

 Anxietate

 Lotul 2

Se observă o distribuție bimodală pentru distribuția lotului 2. Considerând că ar exista o diferențiere pe gen vom compara influența acestuia asupra scorurilor obținute.

Am aplicat analiza comparativă pentru eșantioane independente, testul Levene.

Analiza comparativă.

S-au comaparat cele două loturi pentru a se verifica dacă există o diferență semnificativă între starea lor de anxietate și depresie. Astfel putem spune că lotul țintă corespunde unei populații statistice cu probleme psihice.

Am aplicat testul Levene de comparația eșantioanelor independente.

Independent Samples Test

Conform output-ului obținut din SPSS se observă diferențe semnificativ de mari între valorile corespunzătoare caracteristicilor măsurate pe cele două loturi. Pragul de semnificație este mai mic decât 0,05.

Pentru atributele de personalitate lotul 1 are valori mai mari decât lotul 2.

Pentru anxietate si depresie lotul 2 are valori mult mai mari decât lotul 1.

În concluzie se poate spune ca lotul 2 corespunde persoanelor cu probleme psihice.

Analiza de corelație.

În ipoteza că există o relație semnificativă între atributele de personalitate și anxietate, respectiv depresie.

Am aplicat testul de corelație bivariat calculând coeficientul de corelație Pearson și semnificația acestuia.

Lotul 1

Se observă că toleranța și autocontrolul corelează la un nivel mediu, dar semnificativ, cu starea de depresie. Relația este inversă, adică creșterea valorilor toleranței și autocontrolului duc la scăderea valorilor anxietății și depresiei.

Lotul 2

 În cadrul lotului țintă se observă că relația dintre accepatrea de sine și depresie este de nivel mediu dar semnificativă. Nivelul de semnificatie fiind de 0,05. Relația este negativă indicând scăderea depresiei odată cu creșterea acceptării de sine.

Toleranța corelează mai puternic atât cu depresia cât si cu anxietatea. Relația este negativă indicând scăderea depresiei și anxietății odată cu creșetreea valorii toleranței.

Există corelatie medie și între acceptarea de sine și anxietate dar semnificația mică a acesteia poate fi pusă pe seama volumului foarte mic al eșantionului.

În concluzie putem spune că există o strânsă relație între valorile atributelor de personalitate și depresie, respectiv anxietate. Relația este negativă indicând că o creștere a valorilor trăsăturilor de personalitate analizate reduc nivelul depresiei si anxietății.

Corelație nevrotism-depresie și anxietate

Se observă că există o relație pozitivă între neuroticism și depresie, creșterea gradului de neuroticism duce la creșterea gradului de depresie. Coeficientul de corelație este aproximativ mediu (0,354), dar cu semnificație statistică redusă, prag de semnificație 0,1>0,09>0,05.

Semnificația redusă poate fi pusă pe seama lotului mic de subiecți.

Corelație anxietate-depresie

Coeficient de corelație mediu, 0,437, cu nivel de semnificație statistică de aproximativ 0,05.

Se confirmă existența unei relații pozitive între anxietate și depresie.

Presupunem că există diferențe de gen între valorile anxietății și depresiei, bărbații având valori mai reduse decât femeile.

Pentru verificarea acestei ipoteze vom aplica testul de contingență a distribuțiilor pe intervale ale seriilor de date corespunzătoare depresiei și anxietății în funcție de gen. Se va calcula coeficientul de contingență

Conform output-ului obținut rezultă o grupare semnificativă a femeilor în cadrul intervalelor cu valori crescute ale anxietății, respectiv depresiei. Diferența existentă între femei și bărbați este semnificativă la un nivel de 0,05 (95%).

Concluzionăm astfel că ipoteza noastră se confirmă.

3.8 CONCLUZII GENERALE

Definiția de cea mai largă generalitate consideră depresia ca o prăbușire a dispoziției bazale, cu actualizarea trăirilor neplăcute, triste și amenințătoare. Sindromul depresiv are drept componente definitorii dispoziția depresivă, încetinirea proceselor gândirii și lentoare psihomotorie, la care se adaugă o serie de simptome auxiliare de expresie somatică. Dispoziția depresivă este trăită ca “tristețe vitală”, pierderea sentimentelor, golire și neliniște interioară, conținut perceptual cenușiu, nebulos uneori.

Pentru formularea ipotezelor s-au ales două loturi de subiecți atât din viața de zi cu zi ( lotul martor), precum și subiecți monitorizați ( aflați sub tratament psihiatric ) în spitalele de psihiatrie. Loturile conțin câte 15 subiecți fiecare, cărora le-au fost aplicate teste de depresie, anxietate și personalitate, s-a facut corelația între aceste teste, iar rezultatele finale ale aplicației statistice confirmă ipotezele de lucru.

Subiecții mai „interesanți” au fost urmăriți îndeaproape, au fost intervievați de mai multe ori, interviuri din care au rezultat și studiile de caz descrise. S-au subliniat pe scurt teoria împreună cu tehnici psihoterapeutice cognitiv-comportamentale considerate a fi de un real folos în ameliorarea stării de sănătate a persoanelor atinse de aceste afecțiuni – depresia și anxietatea.

După aplicarea statistică s-a observat că la lotul de control există o tendință spre valori crescute a acceptării de sine, autocontrolului, dar o tendiță spre valori reduse ale toleranței precum și valori reduse ale depresiei și anxietății.

La lotul de țintă, pacienții au valori medii ale acceptării de sine, valori mai mici ale autocontrolului și tendință spre valori crescute ale toleranței precum și valori ridicate la depresie și anxietate.

De aici rezultă că există o diferență semnificativă între starea de anxietate și depresie ale celor două loturi, adică lotul țintă corespunde unei populații statistice cu tulburări depresive.

Trebuie menționat faptul că datele din această lucrare nu permit generalizări. Prin urmare, se impune necesitatea utilizării psihoterapiei cognitiv-comportamentale deoarece aceasta pune accent pe relația psihoterapeut- pacient, în scopul producerii unor modificări pozitive și semnificative în modul de a gândi, a simți și a se comporta al pacientului. Sarcina prioritară a terapeutului este aceea de a stabili un cadru terapeutic adecvat care să permită găsirea soluției optime la problema pacientului.

Rolul cel mai important în relația psihoterapeut-pacient îl joacă empatia, adică modul în care poți vedea și experimenta lucrurile din perspectiva celuilalt, precum și diverse tehnici psihoterapeutice pe care le vom menționa pe scurt.

tehnici comportamentale: inhibiția reciprocă, inhibiția condiționaiă, aversiunea condiționată, desensibilizarea sistematică, imersia, antrenamentul asertiv.

Tehnici de relaxare: relaxarea analitică, antrenamentul autogen, sofrologia, hipnoza, etc.

Tehnici cognitiv-comportamentale: identificarea și modificarea gândurilor negative

Tehnici rațional-emoționale: ABC-ul tulburărilor emoționale și al relațiilor interpersonale.

În încheiere putem afirma că tulburările mentale ating fiecare particică din experiența umană. Ele pot influența modul în care oamenii gândesc, simt și funcționează toate acestea având repercursiuni în relațiile cu semenii. Limita dintre normal și anormal poată să apară ca fiind lată, dar destul de des ea este foarte subțire. Trebuie înțeles că psihologia anormală se referă la oameni ca noi toți care se luptă cu probleme fundamentale și profunde care implică emoții, relații și identitate personală.

Concuziile cercetării de față sunt următoarele:

În ipoteza că există o relație semnificativă între atributele de personalitate și anxietate, respectiv depresie, am aplicat testul de corelație bivariat calculând coeficientul de corelație Pearson și semnificația acestuia, de unde se observă că toleranța și autocontrolul corelează la un nivel mediu, dar semnificativ, cu starea de depresie. Relația este inversă, adică creșterea valorilor toleranței și autocontrolului duc la scăderea valorilor anxietății și depresiei.

În cadrul lotului țintă se observă că relația dintre acceptarea de sine și depresie este de nivel mediu, dar semnificativă. Nivelul de semnificație fiind de 0,05. relația este negativă indicănd scăderea depresiei odată cu creșterea acceptării de sine.

Toleranța corelează mai puternic atât cu depresia cât și cu anxietatea. Relația este negativă indicând scăderea depresiei și anxietății odată cu creșterea valorii toleranței.

Există corelație medie și între acceptarea de sine și anxietate , dar semnificaîia mică a acesteia poate fi pusă pe seama volumului foarte mic al eșantionului.

În concluzie, putem spune că există o strânsă relație între valorile atributelor de personalitate și depresie, respectiv anxietate. Relația este negativă indicând că o creștere a valorilor trăsăturilor de personalitate analizate reduc nivelul depresiei și anxietății.

Presupunînd că există diferențe de sex între valorile anxietății și depresiei, bărbații având valori mai reduse decât femeile, în urma aplicației statistice, aceste diferențe există la un nivel de 0.05 ( 95% ).

Se observă că există o relație pozitivă între neuroticism și depresie, creșterea gradului de neuroticism duce la creșterea gradului de depresie. Coeficientul de corelație este aproximativ mediu (0,354), dar cu semnificație statistică redusă, prag de semnificație 0,1>0,09>0,05.

Semnificația redusă poate fi pusă pe seama lotului mic de subiecți.

Corelând anxietatea și depresia la subiecții investigațt s-a constatat un coeficient de corelație mediu, 0,437, cu nivel de semnificație statistică de aproximativ 0,05.

Se confirmă existența unei relații importante in rolul depresiei in timpul interventiilor chirurgicale.

Anexa 1

anexa 2

anexa 3

anexa 4

Forma A

Instrucțiuni

Chestionarul cuprinde 57 de întrebări, care se referă la modul în care vă comportați, în care actionați.

Nu există întrebări juste sau nejuste, acest chestionar nefiind un test de inteligență sau de aptitudini, ci doar o masură a modului în care dvs. vă comportați.

Nu omiteți nici o întrebare și răspundeți printr-un sigur răspuns.

Vă place să treceți prin situații care vă dau emoții?

Simțiți adesea nevoia de prieteni care să vă înțeleagă, să vă consoleze?

De obicei sunteți nepăsător?

Suportați greu un refuz?

Vă gândiți mult înainte de a face ceva?

Dacă vă angajați să faceți un lucru, vă țineți promisiunea indiferent de urmări?

Cei din jur consideră că sunteți un om cu toane, schimbător?

Acționați și vorbiți rapid, fără să stați prea mult pe gânduri?

Vi se întâmplă vreodată să fiți nefericit fără un motiv serios?

Ați face orice atunci când sunteți pus la ambiție?

Vă simțiți dintr-o dată timid când trebuie să intrați în vorbă cu o persoană necunoscută care vă atrage?

Vi se întâmplă, în diverse ocazii, să vă pierdeți calmul și să vă enervați?

Acționați deseori după inspirația din acel moment?

Vi se întâmplă deseori să fiți necăjit de lucruri pe care n-ar trebui să le faceți sau spuneți?

Preferați în general tovărășia cărților decât a oamenilor?

Vă simțiți cu ușurință jignit?

Vă place mult să ieșiți în oraș?

Vi se întâmplă să aveți gânduri și idei care n-ați vrea să fie cunoscute de alte persoane?

Vă simțiți uneori plini de energie, iar alte ori apatic, abătut?

Preferați să aveți prieteni puțini?

Aveți obiceiul de a visa cu ochii deschiși, de a vă lăsa purtat de gânduri?

Dacă cineva țipă la dvs. îi răspundeți pe același ton?

Vă încearcă deseori sentimente de vinovăție?

Se poate spune că modul dvs. de a trăi este bun și că poate fi dat ca exemplu?

La o petrecere puteți să vă distrați foarte bine?

Vă apreciați ca fiind câteodată molatic, câteodată extrem de nervos?

Sunteți considerat un om plin de viață?

După ce ați realizat un lucru important rămâneți cu impresia că l-ați fi putut face mai bine?

Când sunteți într-un grup de persoane rămâneți majoritatea timpului tăcut?

Bârfiți câteodată?

Aveți noaptea gânduri care vă împiedică să dormiți?

Dacă aveți nevoie de o lămurire mai degrabă întrebați pe cineva decât să căutați într-o carte?

Aveți palpitații la inimă?

Vă plac activitățile care cer o atenție deosebită?

Aveți uneori frisoane sau tremurături?

Dacă ați putea intra într-un cinematograf fără să plătiți și știind că nu veți fi prins, ați face-o?

Vă displace să fiți într-un grup de oameni care-și fac farse, glume?

Vă enervați ușor?

Vă plac situațiile în care trebuie să acționați repede?

Vă tulbură imaginea unor lucruri rele care vi s-ar putea întâmpla?

Sunteți în general comod în felul dvs. de a vă mișca?

Vi s-a întâmplat vreodată să întârziați la o întâlnire sau la serviciu?

Aveți multe vise urâte sau coșmaruri?

Vă place atât de mult să vorbiți încât uneori vă adresați cu ușurința unor persoane necunoscute?

Aveți junghiuri și dureri?

Ați fi foarte nefericit dacă cercul de prieteni ar lipsi în majoritatea timpului?

Vă considerați o persoană nervoasă?

Printre oamenii pe care îi cunoașteți vă sunt unii antipatici?

Credeți că aveți suficientă încredere în dvs.?

Sunteți cu ușurință jignit de criticile la adresa dvs. sau a munci dvs.?

Vă este greu să vă distrați bine la o petrecere?

Aveți deseori sentimente de inferioritate?

Puteți să antrenați cu ușurință o petrecere în general plicticoasă?

Vi se întâmplă căteodată să vorbiți despre lucruri despre care nu știți nimic?

Vă faceți griji legate de sănătatea dvs.?

Vă place să faceți glume, farse altora?

Suferiți de insomnii?

Foaie de răspuns – EPI

Forma:

Etalon test Eysenck

Scala minciună (L)

DA: 6, 24, 36.

NU: 12, 18, 30, 42, 48, 54.

Dacă L>5, atunci profilul se invalidează.

Scala Extraversie (E)

DA: 1, 3, 8, 10, 13, 17, 22, 25, 27, 39, 44, 46, 49, 53, 56.

NU: 5, 15, 20, 29, 32, 34, 37, 41, 51.

Daca E>7, atunci profilul denotă extraversie.

Daca E<3, atunci profilul denotă introversie.

Daca E = 4, 5, 6, atunci profilul denotă ambiversie.

Scala Nevrotism (N):

DA: 2, 4, 7, 9, 11, 14, 16, 19, 21, 23, 26, 28, 31, 33, 35, 38, 40, 43.

NU: -.

Daca N>15-16, atunci sunt prezente elemente simptomatice ale nevrotismului.

Etalonul Masculin

Etalonul Feminin

ANEXA 2

C P I

Instrucțiuni

Acest caiet conține o serie de afirmații. Citindu-le unele după altele, decideți ce credeți despre întrebare și apoi indicați răspunsul dvs. pe foaia destinată acestui scop.

Dacă sunteți de acord cu o anumită afirmație, dacă considerați că ea este adevarată în cazul dvs., indicați cu un “X” răspunsul ADEVARAT (A).

Dacă nu sunteți de acord, sau dacă afirmația nu este adevarată în cazul dvs., notați cu un “X” răspunsul FALS (F).

Notând răspunsurile, fiți atenți ca numărul fiecarei afirmații (item) să corespundă numărului

de pe foaia de răspuns. Trebuie să indicați ADEVARAT sau FALS pentru fiecare frază,

chiar dacă în unele cazuri nu sunteți absolut sigur de poziția dvs

Acceptarea de sine, autocontrolul și toleranța

L-am privit pe tatăl meu ca fiind omul ideal (3 )

Omul simte nevoia să se laude puțin din când în când ( 4 )

Într-un grup, de obicei, prefer să fac ceea ce doresc ceilalti, decat să propun eu ceva ( 7 )

De mai multe ori pe săptămână am impresia că mi se va întâmpla ceva îngrozitor ( 15 )

Am avut experiențe de viață foarte ciudate și bizare ( 20 )

Viața mea cotidiană este plină de fapte care îmi trezesc interesul ( 21 )

Atunci când aud de succesul unei persoane pe care o cunosc bine resimt acest lucru ca pe un eșec propriu ( 27 )

Se spune adesea că “mă aprind repede” ( 29 )

Mă îndoiesc că aș fi corespunzător pentru un post de conducere ( 31 )

În general aș prefera să am ca tovarași de muncă femei ( 33 )

Câteodată pretind că știu mai mult decât cunosc în realitate ( 42 )

Câteodată îmi vine să sparg totul ( 44 )

Femeilor n-ar trebui să li se permită să bea în bufete ( 47 )

Majoritatea oamenilor n-ar ezita să mintă dacă acest lucru le-ar aduce avantaje ( 48 )

Cred că mi-ar place să mă bucur de autoritate asupra celorlalți ( 53 )

Îmi este greu să mă concentrez asupra unei sarcini sau asupra unei lucrări ( 54 )

Mi s-a întâmplat să evit o persoană pentru că mi-a fost teamă să nu spun ceva sau să fac ceva de care mai târziu să-mi pară rău ( 57 )

Am întâlnit adesea așa-ziși “experți” care nu știau mai mult decât mine ( 60 )

Uneori îmi vine să înjur ( 66 )

Sunt convins că nu există decât o singură modalitate adecvată de a-ți educa copiii ( 67 )

Dezaprob comportarea acelora care, la o petrecere, beau peste masură ( 69 )

Din când în când îmi place să mă laud cu realizările mele ( 78 )

Trebuie să admit că am încercat adesea să fac după capul meu, fără să mă intereseze ce doresc ceilalți ( 81 )

Majoritatea discuțiilor și a certurilor în care am fost implicat se refereau la probleme de principiu ( 86 )

Cel puțin o dată pe săptămană simt valuri de căldură fără un motiv evident ( 89 )

Câteodată mă gândesc la lucruri prea urâte pentru a putea fi spuse ( 91 )

Când sunt provocat, aș face orice, indiferent de risc ( 93 )

Așa cum stau lucrurile mi-e destul de greu să sper că vreodată voi reuși să devin cineva ( 94 )

Îmi place să fiu în centrul atenției generale ( 102 )

Mi-ar place să văd o corida în Spania ( 104 )

Mi-e greu să găsesc subiecte de conversație adecvate atunci când sunt într-o societate ( 111 )

Îmi fixez scopuri înalte și consider că alții ar trebui să facă la fel ( 112 )

Simt uneori dorința să mă bat cu cineva ( 114 )

Uneori am același vis, care se repetă mereu ( 115 )

Nu-l condamn pe acela care vrea să ia tot ce poate în această lume ( 117 )

Nu spun întotdeauna adevărul ( 120 )

Am fost un elev care învăța greu ( 121 )

Îmi place poezia ( 122 )

Mă îndrăgostesc repede, dar nu pentru mult timp ( 132 )

Îmi vine greu să mă desfășor la o petrecere, chiar dacă alții o fac ( 134 )

Mulți oameni își fac prieteni în speranța că aceștia le-ar putea fi utili ( 136 )

Nu am avut bâlbâieli aproape niciodată ( 138 )

Nu văd nici un rău în a ocoli legea, cu condiția ca aceasta să nu fie într-adevar violată ( 139 )

Majoritatea oamenilor ar fi in stare să se folosească mai degrabă de mijloace îndoielnice pentru a obține un câștig sau un avantaj decât să-l piardă ( 142 )

Mi-ar plăcea să port haine scumpe ( 146 )

Înainte de a lua o decizie examinez problema din toate punctele de vedere ( 149 )

Am gânduri ciudate și bizare ( 151 )

Am observat deseori că îmi tremură mâna atunci când încerc să fac ceva ( 158 )

Viața mea de familie a fost întotdeauna fericită ( 168 )

Adesea acționez sub impulsul momentului,fără să reflectez ( 170 )

Nu mi-e chiar așa frică de șerpi ( 172 )

Felul meu de a fi poate fi ușor înțeles greșit de către alții ( 173 )

Nu judec niciodată pe nimeni până nu cunosc exact faptele ( 174 )

Mă întreb adesea care ar putea fi motivul ascuns pentru care o persoană se poartă drăguț cu mine ( 176 )

Sunt sigur că îmi lipsește încrederea în forțele proprii ( 177 )

Majoritatea oamenilor se bucură pe ascuns de necazurile altora ( 178 )

Îmi place să-mi asum răspunderea atunci când particip la o lucrare colectivă (179)

Prefer să mă lipsesc de ceva decât să cer o favoare (182 )

Uneori simt că ar trebui să mă dojenesc sau să fiu criticat pentru faptele mele ( 183 )

Am avut prea mult parte de necazuri ( 184 )

Adesea fac ce imi place în acel moment, chiar dacă trebuie să sacrific pentru asta un scop mai îndepărtat ( 185 )

Îmi amintesc că m-am prefăcut bolnav pentru a ieși dintr-o încurcătură ( 191 )

Cred că uneori mi-ar place să boxez ( 196 )

Uneori râd de o glumă vulgară ( 197 )

Înainte să fac ceva încerc să prevăd reacțiile prietenilor mei ( 198 )

Adesea oamenii m-au invidiat pentru ideile mele bune doar pentru că nu le-au avut înaintea mea ( 206 )

Îmi place să merg la petreceri la care lumea se distrează zgomotos ( 208 )

Majoritatea oamenilor sunt cinstiți mai ales de teama de a nu fi prinși ( 209 )

Adeseori, când sunt singur, meditez asupra unor probleme abstracte ca liberul arbitru, binele și răul, etc ( 211 )

Din când în când sunt foarte obosit pentru că m-am apucat de prea multe lucruri deodată ( 216 )

Majoritatea oamenilor le place să se expună pentru a ajuta pe alții ( 219 )

Încerc cu orice preț să evit încurcăturile ( 223 )

Îmi este greu să găsesc un subiect de conversație cu un necunoscut ( 227 )

Dacă am ocazia, sunt înclinat să fac paradă, într-o formă sau alta, de talentele mele ( 231 )

Unii afirmă că viitorul este foarte nesigur pentru ca sa ne putem permite să facem planuri serioase ( 237 )

Un om care crează ispită lăsând nesupravegheate lucruri valoroase este la fel de vinovat de furt ca și cel care le fură ( 241 )

Adesea sunt sâcâit de gânduri inutile, care persistă în mintea mea ( 243 )

Când un barbat este în compania unei femei, rar face abstacție de diferența de sex ( 247 )

Trebuie să recunosc că dacă mă înfurii îmi pierd cumpătul ( 248 )

Îmi plac petrecerile mari și gălăgioase ( 251 )

Am adesea senzația că am făcut ceva rău sau necinstit ( 257 )

În școală îmi este foarte greu să vorbesc în fața clasei ( 258 )

Mulți oameni ar fi în stare să mintă dacă prin aceasta obțin un avantaj ( 266 )

Prefer să povestesc decât să ascult ( 267 )

Mă cert rar cu membrii familiei mele ( 276 )

Îmi vine greu să mă comport natural în prezența unor necunoscuți ( 284 )

Refuz să particip la anumite jocuri pentru care nu am aptitudini ( 285 )

Niciodată n-am intreprins ceva periculos doar de dragul riscului ( 286 )

Cred că mi-ar fi plăcut să fac parte dintr-un club de motociclism ( 291 )

La școală îmi făcea multă plăcere când una din compunerile mele era citită în fața clasei ( 292 )

Consider că adesea am fost pedepsit fără motiv ( 294 )

Mi-ar fi plăcut să fiu actor de teatru sau de cinema ( 296 )

Uneori simt o dorință puternică să fac ceva rău sau șocant ( 297 )

Am adesea senzații de amorțeală, arsuri, furnicături sau înțepături în diverse părți ale corpului ( 298 )

Toate mașinile poliției trebuie să aibă un semn distinctiv pentru a fi ușor recunoscute la distanță ( 300 )

CPI – foaie de răspuns

Completați toate datele cerute! Răspundeți pentru Adevarat (A) sau Fals (F) marcând un X în căsuța adecvată, ca în exemplul următor:

ANEXA 3

Scala de depresie

Starea depresiva (tristete, deznadejde, lipsa de interes)

0 – lipseste

1 – pesimism, tristete, deznadejde

2 – Accese de plans ocazionale

3 – accese de plans frecvente

4 – pacienutl dezvolta aceste stari numai in timpul comunicarii (verbale si non-verbale)

Sentimente de vinovatie

0 – lipsesc

1 – autorepros, a acea senzatia ca a dezamagit anumite persoane

2 – idei de vina sau meditatie asupra greselilor din tercut sau a actiunilor imorale

3 – boala actuala este pedeapsa

4 – aude voci acuzatoare sau denuntatoare sau / si are halucinatii vizuale inspaimantatoare. Iluzii de vina.

Ideea de “suicid”

1 – lipseste

2 – simte ca viata nu trebuie traita

3 – isi doreste sa fie mort sau orice gand despre o posibila idee de suicid

4 – tentative de suicid

Insomnie (seara devreme)

0 – nu exista nici o dificultate de a adormi

1 – se plange de dificultati de a adormi

2 – se plange de dificultati de a adormi in timpul noptii

Insomnie (mijlocul noptii)

0 – nu exista dificultati de a adormi

1 – pacientul se plange de neliniste si de deranj in timpul noptii

2 – plimbari in timpul noptii (fiecare sculare din pat primeste 2 puncte, in afara de satisfacerea nevoilor organice)

Insomnie (dimineata)

0 – nu exista dificultati

1 – se trezeste dimineata devreme, dar se culca la loc

2 – nu mai poate dormi odata sculat din pat

Munca si activitati

0 – nu exista dificultati

1 – sentimente si ganduri de incapacitate asociate cu activitati ca: munca si hobby-uri

2 – pierderea interesului in activitati (munca si hobby-uri) declarate de pacient sau observate indirect prin: neatentie, indecizie (pacientul simte ca trebuie sa se apuce de o activitate / munca)

3 – scadere a timpului actual folosit pentru activitati sau scadere a productivitatii in munca (in cazul spitalizarii, acest scor se acorda daca pacientul isi petrece mai putin de 3 ore/zi in activitati – munca in interiorul spitalului sau hobby-uri, fara sa desfasoare munca de garda)

4 – oprirea din munca datorata bolii in curs (in cazul spitalizarii, acest scor se acorda daca pacientul nu se angajeaza in nici o activitate in afara de munca de garda sau pacientul nu reuseste sa desfasoare munca de garda neasistat)

Retardare (scadere a ritmului ideativ si a ritmului vorbirii, afectarea abilitatii de concentrare, activitate motorie scazuta)

0 – ritm de vorbire si ideativ normal

1 – o usoara incetinire in timpul interviului

2 – incetinire evidenta in timpul interviului

3 – interviu dificil

4 – interviu imposibil

Agitatie

0 – nu exista

1 – lipsa de nervozitate

2 – se joaca cu mainile, parul, neliniste evidenta

3 – se misca mereu, nu poate sta linistit

4 – isi frange mainile, isi maninca unghiile, se trage de par, este grabit

Anxietate la nivel psihic (psihic anxios)

tensiune si iritabilitate subiectiva, pierderea concentrarii

manifesta ingrijorare in probleme minore

teama

frica exprimata fara a fi intrebat

sentiment de panica

sentiment de nerabdare

0 – lipsesc

1 – slabe

2 – moderate

3 – severe

4 – reduc pacientul la neputinta

Anxietate la nivel somatic

simptome patologice ce insotesc anxietatea cum ar fi:

la nivel gastro-intestinal: gura uscata, indigestie, diaree, crampe, stare de voma

la nivel cardio-vascular: palpitatii, dureri de cap

la nivel respirator: hiperventilatie, oftaturi, suspine

frecventa urinarii

transpiratii

ameteli, vedere incetosata

tiuit in urechi

0 – lipsesc

1 – slabe

2 – moderate

3 – severe

4 – reduc pacientul la neputinta

Simptome somatice: gastro-intestinale

0 – nu apar

1 – pierderea apetitului dar mananca fara isistenta personalului

2 – dificultati in hranire fara indemnurile personalului]

Simptome somatice generale

0 – nu apar

1 – senztie de greutate in membre, spate sau cap, dureri de spate, de cap, musculare, pierderea energiei

2 – orice simptom evident primeste acest scor

Simptome genitale

pierderea libidoului, tulburari de menstruatie

0 – nu apar

1 – slabe

2 – severe

Hipocondrie

0 – lipseste

1 – se retrage (fizic) de la sine

2 – preocupare pentru starea de sanatate

3 – convingerea puternica a existentei unei boli fizice

4 – iluzii hipocondriace

Pierderea greutatii

0 – nici o pierdere in greutate

1 – pierdere probabila de greutate asociata bolii prezente

2 – pierdere sigura de greutate (parerea pacientului)

Autoanaliza

0 – constientizeaza starea depresiva si boala

1 – constientizeaza boala, dar o atribuie mancarurilor proaste, suprasolicitarii, nevoii de odihna etc.

2 – neaga ca ar fi bolnav

Interpretarea reazultatelor:

0-7: depresie normala

8-17: depresie slaba

18-25: depresie moderata

Peste 26: depresie severa

Foaie de răspuns – HAMILTON

Bibliografie

Chelcea, S., Metodologia cercetării sociologice, Ed. Economică, București, 2004.

Dimitriu, Odette, Empatia în psihoterapie, Ed. Victor, București, 2004.

Dimitriu, Odette, Tehnici psihoterapeutice, Ed. Victor, București, 2004.

Holdevici, Irina, Tendințe moderne în psihoterapie, Ed. Academiei Romane, București, 2002.

B.C.U Iasi, Psihologie medicala, Ed. Medica, Bucureti, 2005

Tudose F, O abordare moderna a pishologiei medicale, Ed.Infomedica, Bucuresti, 2000

Valeanu V, Daniel C, Psihosomatica feminina, Ed.medicala, Bucuresti, 1976

Florin Tudose, Fundamente in psihologia medicala, Ed.Fundatiei Romania de Maine, Bucuresti, 2007

Biblioteca online, www.psihologia online.ro