Rolul Asistentei Medicale In Planificare Familiala

ROLUL ASISTENȚEI MEDICALE ÎN PLANIFICARE FAMILIALĂ

Cuprins:

Cuprins

Argument

Definiții

Noțiuni introductive

Pregătirea și planificarea perioadei pre-concepționale

Teste de sarcină

Alăptatul și deciziile contraceptive

Noțiuni de anatomie

Anatomia organelor genitale feminine

Anatomia organelor genitale masculine

Anatomia axului hipotalamo-hipofizar

Metode de contracepție

Metode bazate pe recunoașterea perioadei fertile

Contracepția hormonală

Contraceptive orale combinate

Pilule numai cu progestageni (PNP

Contracepția cu injectabile numai cu progestageni (INP

Contraceptivele injectabile combinate (CIC

Implantele subdermice: implantele NORPLANT

Dispozitive intrauterine (DIU

Metode de barieră

Introducere

Prezervativele

Diafragma

Spermicidele

Metode contraceptive viitoare

Îngrijiri speciale

Cazul 1

Cazul 2

Cazul 3

Concluzii

Bibliografie

”Cel mai important element al muncii noastre este familia. Noi sperăm să creăm o legătură indisolubilă în cadrul familiilor. Familia reprezintă piatra de temelie a intregii noastre afaceri.” – Walt Disney

Argument

Potrivit dr. Adriana Constantin, “planificarea familiala se ocupă de planificarea unei sarcini, în viața unei femei sau a unui cuplu. Acest lucru este foarte important. Dacă o sarcină vine într-un moment nepotrivit, ea aduce numai lucruri negative”. Cele mai grave sunt chiuretajul (statisticile arata ca în 2004, numărul avorturilor – aproximativ 200.000 – a fost egal cu cel al nașterilor) și abandonul (potrivit unui studiu al Ministerului Sănătății și UNICEF, în 2004, 4000 de nou-născuți au fost abandonați în spitale, imediat după naștere). [6.]

În această perioada 1991-1995 asistăm la modificări spectaculoase ale principalilor indicatori demografici, după cum reiese și din tabelul de mal jos.

Odată cu liberalizarea avorturilor, numărul acestor intervenții efectuate la cerere a crescut spectaculos, Ia 800-900 000/an în 1990-1991; pentru a se stabiliza în anii 1993-1995 la circa 500 000.

Liberalizarea avorturilor a dus, la scăderea mortalității materne (prin reducerea mortalității prin avort provocat). Cu toate acestea, avorturile incomplete se mențin la valori de 60-70 000 și grav este faptul că se moare încă din cauza avorturilor (80-90/an)

Mortalitatea maternă prin risc obstetrical se ridică la circa 0,22 la 1 000 născuți vii, iar decesul copiilor sub 1 an este de 23,9 ia 1 000 născuți vii, indice inacceptabil pentru o țară europeană dezvoltată. Ca urmare, planificarea familială se impune atât pentru folosirea unei metode, alta decât avoretul, cât și pentru imbunătățirea sănătății reproduceril.

O anchetă efectuată în 1993 de CDC Atlanta (USA), impreună cu IOMC în București, a arătat că:

95% din femeile căsătorite au auzit, cel puțin, despre o metodă contraceptivă; sursele de informații au fost:

45% – o prietenă, o cunoștință

19% – medic

10% (numai) personal medical

4% – de la părinte

3% (numai) de la un cadru didactic

57% dintre femeile din cuplu utilizează o metodă contraceptivă, dar majoritatea (43%) utilizează metode clasice:

38% coitus interuptus

8% a condomul și numai 14% metode moderne:

4% prezervative

4% D.I.U.

3 % pilule

1% – spermicide

Procentul de utilizare a contraceptivelor moderne este mai mare in zonele urbane, în București și Transilvania (19%), corelat cu nivelul studiilor.

În nici o zonă procentul de utilizare a metodelor moderne nu este mai crescut de 24%.

Jumătate din femeile chestionate au răspuns că ar dori să folosească o metodă modernă de contracepție, iar 26% consideră utilizarea avortului bună metodă de control al fertilității.

Programul de reabilitare a sănătății în România este aprobat prin Legea 79 din 1991 și stabilește termenii împrumutului cu Banca Mondială, în vederea îmbunătățirii sistemului de sănătate.

În cadrul acestui program, o componentă importantă o reprezintă înființarea unei rețele naționale de planificare familială și sănătate a reproducerii. Preocuparea Ministerului Sănătății pentru constituirea acestei rețele nu vizează, scăderea natalității (România nepunând probleme de natalitate crescută), în schimb, se justifică prin numărul mare de avorturi înregistrate în țară după renunțarea la politica de creștere forțată a din perioada anterioară, și prin morbiditatea și mortalitatea maternă datorită avorturilor și vizează schimbarea preferinței pentru avort cu metode moderne de contracepție.

Programul național de planificare familială și sănătate a reproducerii cuprinde:

Organizarea rețelei formată din:

1 nucleu coordonator în Ministerul Sănătății

11 centre de referință (Centre de Sănătate a reproducerii și Planificare familială – funcționale toate)

230 cabinete locale de planificare funcționale 203).

Aprovizionarea rețelei cu produse contraceptive accesibile tuturor categoriilor de populație.

Pregătirea pe probleme specifice a personalului implicat în rețeaua de planificare familială conform unei metodologii special aprobată, ce include și acordarea unei diplome de competență pentru medicii de medicină generală (recunoscută în sistemul de sănătate din țară). Organizarea rețelei este aprobată prin Ordinul M.S. 136/1994 și Ordinul M.S. 889/1994 privind înființarea centrelor și cabinetelor de planificare familială precum și aprobarea normelor de organizare și funcționare a acestora.

Distribuirea gratuită a contraceptivelor pentru anumite categorii de populație, stabilite prin Ordinul 888/ 1004, s-a hotărât pentru a face mai accesibile metodele contraceptive. [7.]

Definiții

Planificare familial

Planificarea familială reprezintă conceptul care permite atât cuplurilor cât și persoanelor fizice – în mod individual, să utilizeze atât metode de control ale concepției și nașterilor pentru a anticipa și atinge numărul dorit de copii și intervalul de timp dorit între nașteri, cât și metode de tratament ale infertilității involuntare. [4.]

Reproducerea

Reproducerea este funcția fundamentală a oricărei ființe. astfel se realizează perpetuarea speciei, transmițând urmașilor caracterele ereditare. Reproducerea este de două feluri: asexuată sau sexuată. [3.]

Reproducerea sexuată, numită și gametică este întâlnită la om sub forma superioară, fiind cea mai răspândită. Se produce prin unirea în procesul de fecundație a gametului masculin și cel feminin. Prin această unire rezultă celula ou sau zigotul. Acest tip de reproducere necesită o diferențiere sexuală, persoane de sex feminin și de sex masculin. Aceste diferențieri sunt evidențiate în organele specializate pentru funcția de reproducere, care sunt aparatul genital feminin, respectiv masculin. [2.]

Concepția

Concepția, fertilizarea sau fecundația, este momentul principal al reproducerii, unde prin unirea ovulului cu sperma se formează zigotul. Acesta are loc în treimea laterală a trompei uterine. Fertilizația la om este monospermică, ceea ce înseamnă că se realizează prin pătrunderea unui singur spermatozoid în ovul. Spermatozoizii când sunt introduși în tractul genital feminin se numește însămânțare. Acesta poate fi naturală sau artificială. În fiecare dintre aceste cazuri fecundația are loc în tractul genital feminin, adică in vivo. Spermatozoizii care ajung în vagin, urcă prin cavitatea uterină, străbătând aproximativ două treimi al pompei prin mișcări proprii, cu ajutorul contracțiilor musculaturii tubare și de gradientul de presiune. Orice cauză care nu permite realizarea acestui proces poate fi cauzată de sterilitate. [1.]

Contracepția

Contracepția este o întrerupere în derularea ciclului fiziologic al concepției. Acesta poate fi realizată prin controlul ovulației, cu metode care împiedică nidarea sau prin prevenirea întâlnirii ovulului cu spermatozoidul. [1.]

Noțiuni introductive

Pregătirea și planificarea perioadei pre-concepționale

Femeile de vârstă fertilă trebuie să ia zilnic 0.4 mg (sau 400 micrograme) de acid folic sintetic (indiferent dacă sunt insărcinate sau nu)

Toate femeile

În fiecare zi

• 400 micrograme de acid folic.

Evaluați:

Anteccdentele reproductive, familiale, medicale și chirurgicale, acordând o atenție specială chirurgiei pelvine.

Consumul de alcool, tutun și droguri: consiliați pacienta să renunțe la ele și îndrumați-o spre serviciile unde poate obține ajutor în acest scop.

Obiceiurile alimentare: identificați excesele și deficiențele.

MedicamenteIe administrate: modificați dozele celor care pot afecta fertilitatea și/sau produsul de concepție. Sfătuiți pacienta să nu modifice dozele medicamentelor prescrise fără o discuție prealabilă cu medicul curant.

Riscul pentru infecții cu transmitere sexuă/infertilitate al ambilor parteneri

Impactul oricărui tip de medicație utilizat de femeie (medicamentele care nu necesită prescripție medicală, cele care necesită prescripție, cele din plante). De exemplu folosirea împotriva acneei a Acutanului și a tetraciclinei (care sunt teratogene) necesită o contracepție foarte eficientă, chiar utiIizare corectă și cu regularitate a 2 metode contraceptive. Sfătuiți pacientele care folosesc Acutan să amâne sarcina cu cel puțiin un an după administrarea ultimei tablete de Acutan.

Oferiți screening pentru:

Infecții (TBC. gonoreea, chlamydia. HIV, sifilis. hepatita B și C, herpes genital sau conform ghidurilor de practică CDC). În cazul prezenței unor scurgeri vaginale mai abundente, recomandați analiza de laborator.

Neoplasme – de sân, displazie cervicală nervi etc.

Imunitate – rubeolă, tetanos, varicelă. hepatita B.

Oferă consiliere genetică pentru:

Toate femeile; consiliere specializată suplimentară poate fi necesară în cazul femeilor care ar avea ≥ 35 ani ]n momentul nașterii sau al celor care au antecedente personale sau familiale de afecțiuni genetice, sarcini patologice sau sarcini multiple.

Sarcini anterioare cu produse de conceptie anormale.

Antecedente în familie de retard mental sau afecțiuni genetice cum ar fi anemie falciformă, talasemie, fibroză, chistică, boala Tay-Sachs, boaIa Canavan, defecte de tub neural

Aparența la grupuri etnice cu risc crescut – afro americani, evrei Ashkenazi, etc.

Consum de alcool, tutun, droguri.

Epilepsie.

Diabet, defecte ale tubului neural.

Alte afecțiuni cu transmitere ereditară.

Evaluați mediul de viață:

Expunerea la infecții, radioactivitate și substanțe chimice la serviciu sau acasă.

Condițiile fizice, în special la locul de muncă.

Evaluați factorii psihologici

Măsura în care femeia și partenerul ei sunt pregătiți pentru a fi părinți

Sănătatea mentală (de exemplu depresia) și violența domestică.

Situația financiară și sistemele de sprijin.

Recomandați:

În mod ideal pregătirea pentru sarcină implică atât femeia cât și partenerul acesteia.

Alimentație echilibrată.

Evitarea în alimentație a anumitor tipuri de pește (rechin, pește spadă etc.).

Limitarea consumului de pește cu conținut scăzut de mercur la 350 g (2 mese)/ smântână, cu cel mult 170 g ton/săptămână.

Vitamine cu 0,4 mg de acid folic pentru toate femeile (recomandați doze mai mari de acid folic, 4 mg, femeilor cu risc crescut, precum cele care au avut feți cu defecte ale tubului neural, celor care consumă alcool sau femeilor cu malabsorbție sau care utilizează anticonvulsivante).

Minimizarea riscului de expunere la ITS.

Scăderea în greutate, în cazul femeilor obeze (scădere treptată până în momentul concepției).

Exerciții fizice moderate.

Evitarea expunerii la excremente de pisică (toxoplasmoză).

Încă de la începutul sarcinii promovați și consultațiile prenatale. În cadrul discuțiilor pentru pregătirea sarcinii, încurajați cât mai devreme alăptarea ca cea mai bună formă de alimentare a copilului.

De evitat

Carnea crudă (inclusiv pește) și produsele lactate nepasteurizate.

Pe cât posibil, expunerea la raze X a zonelor abdominale și pelvine.

Excesele alimentare, de vitamine de efort fizic.

Produse nealimentare (pica) și plante neobișnuite.

Sexul cu parteneri multipli sau cu un partener care ar putea avea HIVemeilor cu malabsorbție sau care utilizează anticonvulsivante).

Minimizarea riscului de expunere la ITS.

Scăderea în greutate, în cazul femeilor obeze (scădere treptată până în momentul concepției).

Exerciții fizice moderate.

Evitarea expunerii la excremente de pisică (toxoplasmoză).

Încă de la începutul sarcinii promovați și consultațiile prenatale. În cadrul discuțiilor pentru pregătirea sarcinii, încurajați cât mai devreme alăptarea ca cea mai bună formă de alimentare a copilului.

De evitat

Carnea crudă (inclusiv pește) și produsele lactate nepasteurizate.

Pe cât posibil, expunerea la raze X a zonelor abdominale și pelvine.

Excesele alimentare, de vitamine de efort fizic.

Produse nealimentare (pica) și plante neobișnuite.

Sexul cu parteneri multipli sau cu un partener care ar putea avea HIV sau altă ITS sau alți parteneri/ partenere. Consiliați pacienta să folosească prezervative în aceste situații. Posibilitatea ca un cuplu să planifice o sarcină în condițiile în care unul sau ambii parteneri au contacte sexuale în afara cuplului este din păcate o realitate regretabilă. Prezervativele nu reprezintă răspunsul pentru cuplurile non-monogame, dar trebuie folosite în acest caz pentru a proteja copilul, mama și tatăl. Oferiți prezervative tuturor femeilor însărcinate. [5.]

Testele de sarcină

Depistarea cât mai rapidă a apariției unei sarcini este importantă pentru femeie și permite:

Inițierea imediată a asistenței prenatale pentru femeile care doresc să păstreze copilul sau să-l încredințeze spre adopție.

Depistarea precoce a unei sarcini ectopice.

Testele de sarcină

Testele din urină:

Testul ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay)

Este un test imunometric care utilizează anticorpul specific subunității a HCG produs de placentă și un alt anticorp, pentru a produce o modificare de culoare. Acest tip de test se folosește de obicei acasă sau la cabinetele ambulatorii. Se folosește urina și durează 1-3 minute.

Majoritatea testelor devin pozitive dacă nivelele de PHCG sunt de 25 mUI/ml. Acest nivel este detectabil la 7-10 zile după concepție. Poate fi nevoie de 5-7 zile după implantare pentru a detecta toate sarcinile.

Testele de sarcină din urină se folosesc în majoritatea cabinetelor și sunt disponibile și în farmacii, fără a necesita prescripție; explicați pacientei că nu există teste de laborator 100% eficiente și că testele fals negative (cele care sunt negative atunci când femeia este, de fapt, însărcinată) sunt mult mai frecvente decât testele fals pozitive (cele care sunt pozitive când femeia NU este, de fapt, însărcinată).

"Cu un kit test de urină cu o sensibilitate de 25 mUl/ml, rezultatele sunt pozitive la unele femei incă de la 3-4 zile de la implantare (10 zile după fertilizare), iar rezultatele testelor sunt pozitive in 98% din cazuri la 7 zile după implantare" (Stewart in Tehnologia Contracepției, 2004).

Testele serice (din sânge):

Radioimunologice

Folosesc colorimetria care detectează nivelele β- HCG începând de la 5 mUI/ml.

Rezultatele sunt disponibile în 1-2 ore.

Dau posibilitatea măsurării nivelelor de β- HCG, permițând monitorizarea în timp a acestor nivele, atunci când este necesar.

Informații pe scurt despre HCG

β-HCG poate fi detectat la 7-10 zile de la concepție, indicând suspiciunea de sarcină, dar sarcina poate fi exclusă doar după 7 zile de la data presupusă a menstruației.

În cazul necesității de a depista precoce o sarcină, testarea β- HCG trebuie făcută din 2 în 2 zile până ce se atinge nivelul critic de 1800-2000 mUI/ml, când se poate vizualiza sacul gestațional cu ajutorul ecografiei vaginale. În sarcinile normale, nivelele se dublează la fiecare 2 zile (Stenchever MA 2001).

Intervalul mediu de timp în care nivelele HCG devin nedetectabile după un avort efectuat în primul trimestru variază între 31-38 de zile.

Avertizări

Testele făcute acasă pot fi utilizate sau interpretate greșit.

Orice test poate avea rezultate fals negative în cazul nivelelor scăzute de HCG. Dacă aveți îndoieli în ceea ce privește rezultatul, repetați testul de urină după un interval de 1-2 zile sau efectuați teste serice radioimune pentru β- HCG.

Acid folic, 0,4mg/zi : de administrat tuturor femeilor, în fiecare zi (indiferent dacă testul de sarcină este negativ sau pozitiv).

Testul de sarcină negativ: moment bun pentru a trage învățăminte

Un test de sarcină negativ la o femeie care nu dorește să rămână însărcinată, oferă consilierului un "moment propice pentru a face educație" și pentru a oferi femeii atât o contracepție mai bună, cât și contracepție de urgență pentru eventualele acte sexuale (care ar putea fi) neprotejate.

"Dacă nu ați folosit contraceptive până acum, acesta este un semnal de alarmă pentru dumneavoastră. Care ar fi cea mai bună metodă de contracepție pentru dumneavoastră în acest moment? Ați putea începe să folosiți contraceptive fără o examinare ginecologică."

"Puteți opta pentru abstinență; în caz contrar, dacă nu doriți să rămâneți însărcinată, folosiți contraceptive. Vă putem oferi contraceptive, fără să fie nevoie să faceți o examinare ginecologică." Oferiți contraceptive chiar în acel moment. Nu o lăsați să aștepte o programare ulterioară. "Putem oferi majoritatea contraceptivelor fără o examinare ginecologică."

"Informați-vă despre contraceptivele de urgență și despre inserția de urgență a DIU."

"Nu încercați să rămâneți însărcinată doar pentru a vedea dacă acest lucru este posibil."

"Din acest moment nu mai riscați niciodată: nu faceți sex niciodată fără să vă asigurați că sunteți protejată atât împotriva unei sarcini nedorite sau neintenționate, cât și a contractării unei ITS."

"Gândiți-vă că testul din urină nu este concludent pentru contactele sexuale din ultimele 2 săptămâni."

Furnizați pilule pentru contracepția de urgență (aprovizionarea în avans dă rezultate bune).

Testul de sarcină pozitiv: moment bun pentru a trage învățăminte

Testul de sarcină este pozitiv și pacienta dorește să păstreze sarcina. Indiferent dacă această sarcină a fost planificată sau nu, pacienta s-a hotărât: va continua această sarcină, oferind consilierului un "moment propice pentru a o consilia":

"Începeți de astăzi să luați acid folic (0,4 mg) într-un produs care conține vitamine pentru administrare prenatală. Cumpărați produsul în drum spre casă. Toate femeile de vârstă fertilă trebuie să ia acid folic."

"De astăzi, încetați să mai consumați alcool sau droguri ilegale."

"De astăzi, nu mai fumați."

Întrebați "Luați vreun fel de medicamente?"

"Folosiți prezervative, dacă există riscul expunerii la HIV sau la alte ITS."

"Alimentați-vă în mod corect și sănătos. Dacă greutatea dumneavoastră este normală, vă veți îngrășa 10-15 kg pe perioada sarcinii."

"Revedeți problemele medicale curente."

Alăptatul și deciziile contraceptive

Tuturor femeilor care alăptează trebuie să li se ofere contraceptive deoarece:

Durata medie de alăptare este mică (în medie 3 luni).

Majoritatea cuplurilor își reiau viața sexuală la câteva săptămâni după naștere.

Ovulația poate preceda revenirea primei menstruații.

[5.]

Noțiuni de anatomie

Toți cei care studiază reproducerea umană trebuie să pornească de la cunoașterea unor noțiuni anatomice elementare, dar nu sumare de anatomie. Fiecare organ genital feminin își are rolul și importanța sa fie în contracepție, fie în combaterea tulburărilor de reproducere.

Anatomia organelor genitale feminine

Vulva

Figura 2.1. Organele genitale feminine externe.

Vulva (Pudendum femininum), organul genital extern al femeii, este constituită dintr-o fantă antero-posterioară, mărginită de două repliuri cutanate, labiile mari și în interiorul căreia se deschid uretra și vaginul. La femeia adultă vulva privește în jos și puțin înainte și este formată din :

muntele pubisului (Mons pubis) sau penilul este o proeminență triunghiulară cu vârful în jos, situată pe simfiza pubiană, limitată lateral de pliurile inghinale, superior de șanțul pubo-hipogastric, iar inferior se prelungește cu labiile mari. Prezintă pilozitate cu limita superioară orizontală.

labiile mari (Labium majus pudendi) sau buzele mari sunt două repliuri cutanate, lungi de circa 8 cm și înalte de 2 cm, cu o față externă cutanată și una internă pseudomucoasă. Ele limitează fanta vulvară (Rima pudendi) închisă ca o fisură la nulipare tinere, mai deschisă la multipare. Ele se unesc înainte în comisura anterioară (Commissura labiorum anterior), iar posterior se pierd în perineu, cel mai adesea fără să se întâlnească. Comisura posterioară (Commissura posterior) se află la 2,5 cm de anus. Structural, labiile mari sunt armate de evantaiul tendinos al ligamentului rotund care se inseră aici.

labiile mici (Labium minus pudendi), buzele mici sau nimfele sunt situate înăuntrul labiilor mari și orientate paralel. Specifice omului, sunt roze sau maronii, umede și glabre. Pot fi complet ascunse, tangente sau pot depăși labiile mari. Fața internă a labiilor mici se prelungește cu vestibulul vaginal (Vestibulum vaginae), existând o demarcație netă a culorii mucoasei. Comisura anterioară a labiilor mici cuprinde clitorisul. Pentru extremitatea posterioară întâlnim trei situații:

se întâlnesc posterior;

nu se întâlnesc posterior;

nu se întâlnesc posterior, dar există un plan comisural posterior numit "furșetă" (Frenulum labiorum pudendi), independent de ele.

Structural labiile mici sunt formate dintr-o dublă foiță cutanată în centrul căreia se găsește o lamă fibroelastică, bogată în fibre nervoase și vase.

clitorisul (Clitoris) organ erectil format dintr-un corp, care se termină anterior cu un gland și două rădăcini atașate ramurilor ischio-pubiene. Corpul, fixat printr-un ligament suspensor la simfiza pubiană se găsește la extremitatea superioară a labiiilor mici, care formează în jurul lui un repliu extern, prepuțul și un repliu intern frâul clitorisului. Structural clitorisul e format din 2 corpi cavernoși uniți pe linia mediană.

vestibulul vaginal (Vestibulum vaginae) reprezintă trecerea între vulvă și vaginul propriu-zis. La acest nivel, la baza labiilor mici găsim bulbii vestibulari (Bulbus vestibuli) formați din țesut spongios erectil și care înconjoară ca o potcoavă vestibulul vaginal subțiindu-se superior și unindu-se în glandul clitorisului.

Tot aici se deschid o serie de glande vestibulare mari și mici.

glandele vestibulare mari (Glandulae vestibularis major) "glanda Bartholin" sunt situate simetric la baza labiilor mici în jumătatea posterioară a vestibulului vaginal. Sunt ovoide cu axul mare de circa 1,5 cm, paralel cu vulva. Canalul excretor lung de 1 cm oblic înainte și înăuntru se deschide în porțiunea mijlocie a șanțului nimfohimenal. Secreția acestor glande umezește vulva. Ele sunt ușor accesibile palpării.

Referiri de ordin practic:

Fanta vulvară trebuie pusă în evidență prin îndepărtarea labiilor mari. În cazul unui chist bartholinian voluminos, punerea în evidență a fantei vulvare și introducerea speculului pot fi dificile.

Vizualizarea himenului înainte de introducerea valvelor este obligatorie. Uneori himenul "pare" intact prezentând una sau două fisuri greu vizibile.

Se observă configurația pilozității, excesul de pilozitate, mărimea clitorisului, eventuale malformații.

Vaginul

Vaginul (Vagina) este un conduct musculo-membranos situat între vezică și uretră anterior, și rect posterior. În ortostatism vaginul, cu o direcție în jos și înainte formează în ansamblul său un unghi diedru deschis posterior de circa 140°. În clinostatism vaginul face cu orizontala un unghi de aproximativ 45° deschis anterior. Lungimea sa medie este de 8 cm, cu un calibru variabil datorită extensibilității pereților săi. Extremitatea inferioară prezintă la virgine himenul (Hymen) o membrană transversală, specific umană, care separă vaginul de vestibulul vaginal. Suprafața sa internă prezintă:

riduri vaginale (Rugae vaginales) sunt pliuri transversale ale mucoasei;

coloana anterioara (Columna rugarum anterior), coloană longitudinală mediană este mai dezvoltată decât coloana posterioară (Columna rugarum posterior). Coloana anterioară începe la orificiul vulvar, la nivelul carinei uretrale (Carina urethralis) și sfârșește printr-o bifurcație superioară, care delimitează triunghiul lui Pawlick.

Figura 2.2. Secțiune sagitală mediană prin bazin la femeie.

Mijloace de fixare:

extremitatea superioară sau fornixul vaginal se fixează în jurul colului uterin;

porțiunea mijlocie este încrucișată de mușchii ridicători anali, care se atașează de fețele laterale ale vaginului la 2-3 cm de extremitatea lui inferioară. Fasciculul pubo-rectal constituie pentru vagin o chingă musculară a cărei tonicitate menține pereții vaginali apropiați;

extremitatea inferioară aderă la fasciile perineului.

Raporturi:

peretele anterior (Paries anterior), porțiunea sa superioară este în raport cu baza vezicii. Aceasta este solid fixată de peretele anterior al vaginului prin intermediul septului vezico-vaginal. Trigonul vezical corespunde cu triunghiul format prin bifurcarea coloanei anterioare vaginale. Porțiunea inferioară este intim legată de uretră prin septul uretro-vaginal.

peretele posterior (Paries posterior) prin segmentul său superior este în raport cu peritoneul și este separat de rect prin fundul de sac recto-uterin al lui Douglas. Segmentul mijlociu, de aproximativ 4 cm se aplică direct pe rect, iar segmentul inferior este separat de canalul anal, prin centrul tendinos al perineului (Centrum tendineum perinei).

marginile laterale ale vaginului, deasupra mușchilor ridicători anali, vin în raport cu paracolposul, în care găsim arterele vezico-vaginale și plexuri venoase. Peretele vaginal conține uneori, la acest nivel, resturi ale canalului Wolff, care pot fi la originea chisturilor vaginale Gartner. Dedesubtul mușchilor ridicători anali, vaginul este în raport cu mușchiul bulbospongios, bulbii vestibulari și glandele vestibulare mari.

Referiri de ordin practic:

Vaginul este aplatizat antero-posterior, lumenul său fiind perpendicular pe fanta vulvară, lucru de care trebuie să ținem cont la introducerea valvelor.

Chisturile vaginale pot fi cauză de dispareunie sau în caz de naștere pot fi tumori praevia.

Septurile vaginale, atât cele longitudinale cât și cele transversale, pot fi cauză de sterilitate, prin asociere cu malformații uterine.

Rupturile vaginale postcoitale sau postpartale sunt uneori greu de suturat.

Fundurile de sac vaginale aplatizate îngreunează folosirea diafragmelor vaginale.

Vaginul nu are glande, deci corect se spune conținut vaginal și nu secreție vaginală.

Uterul

Figura 2.3. Organele genitale feminine inteme — fața posterioară.

Uterul (Uterus) este un organ muscular cavitar, situat în centrul cavității pelviene, între vezica urinară și rect. La nulipară are circa 8 cm lungime, 5 cm lățime și 3 cm grosime, precum și circa 50 g, iar la multipară dimensiunile sunt mai mari cu un cm, iar greutatea este de circa 70 g. Uterul prezintă în partea mijlocie o lejeră ștrangulare, istmul uterin (Isthmus uteri), care separă uterul în două părți:

corpul uterin (Corpus uteri) deasupra, de formă conoidă și aplatizat antero-posterior. Superior prezintă fundul uterin (Fundus uteri) rectiliniu la nulipară și convex la multipară. Unghiurile laterale sau coarnele uterine se continuă cu trompele uterine prezentând și inserția ligamentelor rotunde și a celor ovariene proprii;

colul uterin (Cervix uteri) situat dedesubt, cilindric, divizat prin inserția vaginală, într-o porțiune supravaginală (Portio supravaginalis cervicis) și o porțiune vaginală (Portio vaginalis cervicis) vizibilă cu valvele și accesibilă tușeului vaginal. Porțiunea vaginală prezintă în centru, orificiul extern al colului (Ostium uteri), care la nulipare este punctiform, iar la multipare este în fantă transversală, mărginit de doua buze, anterioară și posterioară. (Labium anterius et posterius);

cavitatea uterină (Cavum uteri) are o capacitate de 4 cm3 la nulipare și 5 cm3 la multipare și se subîmparte în:

cavitatea corporeală, virtuală, de formă triunghiulară cu o lungime de 25 mm la nulipară și de 35 mm la multipară.

canalul cervical (Canalis cervicis uteri) real, fuziform și care are o lungime de 25 mm atât la nulipare cât și la multipare. Pereții săi prezintă o serie de pliuri radiale (Plicae palmatae), care pot jena introducerea unui histerometru sau a unui sterilet. Extremitatea superioară a canalului cervical se confundă cu istmul și reprezintă totodată orificiul intern al colului, cu o lungime de circa 5 mm;

mucoasa uterină se numește endometru și ea tapetează atât cavitatea uterină propriu-zisă cât și canalul cervical. La nivelul orificiului extern al colului se produce joncțiunea dintre epiteliul cilindric al endocolului și epiteliul pavimentos al exocolului.

Raporturi:

Corpul uterin și porțiunea supravaginală a colului prezintă două fețe și două margini laterale. Fețele sunt acoperite de peritoneu, care este cu atât mai aderent cu cât ne apropiem mai mult de fundul uterin.

fața anterioară, vezicală (Facies vesicalis) vine în raport cu vezica urinară prin intermediul fundului de sac vezico-uterin. Porțiunea supravaginală a colului și istmul uterin sunt separate de porțiunea inferioară a fundului vezical prin septul vezico-uterin.

fața posterioară, intestinală (Facies intestinalis) este separată de rect prin fundul de sac recto-uterin al lui Douglas.

marginile laterale (Margo uteri dexter et sinister) corespund în porțiunea supravaginală a colului parametrului, unde cel mai important reper este încrucișarea arterei uterine cu ureterul. La nivelul corpului uterin, acestea corespund mezometrului, în care se află artera uterină înconjurată de plexuri venoase și limfance.

Colul și corpul uterin formează un unghi de 100-120° deschis înainte numit unghi de anteflexie uterină. El este menținut prin ligamentele rotunde și presa abdominală. De asemenea, axa uterului formează un unghi deschis înainte, de circa 100° cu axa 1/3 superioare a vaginului, numit unghi de anteversie fiziologică.

Uterul este un organ mobil, care poate ocupa diferite poziții nu întotdeauna patologice. Elementul relativ fix, de referință este istmul uterin, care este situat în centrul escavației pelvine, puțin înaintea planului frontal ce trece prin spinele ischiatice, în axa liniei ombilico-cocigiene, ușor deasupra planului orizontal ce trece de asemenea, prin spinele ischiatice. Față de poziția normală descrisă mai sus, uterul poate să fie deviat anterior, posterior și lateral:

deviațiile anterioare (antedeviațiile):

hiperanteflexia constă în exagerarea unghiului de anteflexie fiziologică și poate fi izolată sau asociată cu hiperanteversia;

hiperanteversia este rară și se produce în caz de compresie extrinsecă.

deviațiile posterioare (retrodeviațiile) sunt viciile de poziție ale uterului cele mai des intâlnite, având o frecvență de circa 20%.

retroflexia constituie o plicatură posterioară a corpului uterin pe col;

retroversia se definește prin bascularea posterioară a ansamblului uterin și prin modificarea orientării colului.

deviațiile laterale (laterodeviațiile), puțin frecvente, descoperite întâmplător, cel mai adesea fără simptomatologie subiectivă, sunt de importanță practică minoră.

Referiri de ordin practic:

Poziția uterului este foarte importantă pentru inserția unui sterilet.

Pentru ușurarea inserției se trage de col cu ajutorul unei pense de col, pentru a mări unghiul dintre corp și col la aproximativ 180°.

Necunoașterea poziției uterului poate duce la perforații uterine la inserția steriletului.

Perforațiile se produc cel mai des, pe peretele anterior, la uterele în retroversie; perforațiile fundice sunt datorate unor manevre intempestive; perforațiile laterale sunt cele mai rare, dar și cele mai grave, dacă interesează artera uterină, laterodeviația are în acest caz un rol minor.

Perforațiile peretelui posterior se produc rar, când "se uită" poziția normală de anteversie și anteflexie.

Orice leziune de col trebuie investigată.

Trompa uterină

Figura 2.4. Trompa uterină.

Trompa uterină (Tuba uterina) a lui Fallopio sau salpingele este un conduct musculo-membranos simetric, care prelungește cornul uterin și realizează comunicarea acestuia cu cavitatea peritoneală. Situată în mezosalpinge, trompa uterină are mai întâi o direcție transversală, până la extremitatea uterină a ovarului, urcă vertical pe marginea mezovarică a ovarului și apoi coboară în lungul marginii libere a acestuia. Trompa uterină măsoară circa 10-12 cm și are patru părți:

porțiunea uterină (Pars uterina), numită și intramurală sau interstițială, situată în grosimea mușchiului uterin, prezintă un traiect oblic în sus și în afară, liniar, uneori sinuos, cu lungimea de 1 cm și diametrul de 0,2 – 0,4 mm. Se deschide în cavitatea uterină printr-un orificiu de 1 mm diametru, orificiul uterin al trompei (Ostium uterinum tubae);

istmul (Isthmus tubae uterinae) continuă prima porțiune și are 3-4 cm lungime și un diametru de 2-4 mm. La acest nivel trompa este cilindrică, cu pereți groși, aproape inextensibili;

ampula (Ampulla tubae uterinae) continuă istmul aproximativ la nivelul extremității uterine a ovarului. Măsoară 7-8 cm lungime și circa 1 cm diametru. Sinuoasă, prezintă un perete subțire, o consistență moale și o mare extensibilitate;

infundibulul sau pavilionul (Infundibulum tubae uterinae) are o formă de pâlnie. La acest nivel trompa comunică cu cavitatea peritoneală printr-un orificiu extensibil de 2-3 mm numit orificiul abdominal al trompei (Ostium abdominale tubae uterinae). Acesta este înconjurat în sens radiar de 10-15 franjuri (Fimbriae tubae), dintre acestea franjul ovarian (Fimbria ovarica) este atașat de ovar și de ligamentul tubo-ovarian.

Referiri de ordin practic:

Trompa este sediul cel mai frecvent al sarcinii extrauterine.

Ruptura trompei cauzată de sarcina extrauterină este o mare urgență ginecologică.

Majoritatea afecțiunilor trompei pot fi cauză de sterilitate.

Refacerea permeabilității trompei prin metode microchirurgicale nu are rezultatele preconizate.

Obstruarea "temporară" cu inele, ligatura și secționarea trompelor sunt metode anticoncepționale care-și au un loc bine definit.

Ovarul

Figura 2.5. Ovarul.

Ovarul (Ovarium) este gonada feminină, de formă ovalară, cu dimensiuni de 4/2/1 cm și suprafața neregulată. Intraoperator, culoarea sa albă contrastează net cu tenta roz a formațiunilor învecinate. Ovarul nu este acoperit de peritoneu și este menținut în poziție de:

mezovar (Mesovarium);

ligamentul suspensor al ovarului sau lombo-ovarian (Lig.suspensorium ovarii);

ligamentul propriu al ovarului sau utero-ovarian (Lig. ovarii proprium);

ligamentul tubo-ovarian.

Raporturi:

fața laterală (Facies lateralis) corespunde fosetei ovariene, determinând recesul ovaroparietal, iar fața medială (Facies medialis) poate fi acoperită de mezosalpinge în alunecările posterioare ale acestuia;

marginea mezovarică (Margo mesovaricus) prezintă hilul ovarian (Hilus ovarii), iar marginea liberă (Margo liber) privește spre uter;

extremitatea tubară (Extremitas tubaria), în partea dreaptă, este în apropierea apendicelui, iar extremitatea uterină (Extremitas uterina) este cea mai accesibilă la tușeul vaginal.

Structura internă a ovarului

Ovarul nu este acoperit de peritoneu. El prezintă la suprafață un epiteliu germinativ. Sub acesta se găsește corticala ovarului, care conține foliculi ovarieni în diferite stadii de dezvoltare. În mijlocul ovarului, în continuarea hilului, se află medulara ovariană.

În structura fiecărui folicul intră o celulă germinală, înconjurată de celule foliculare (granuloase) și celule tecale.

Foliculii ovarieni se dezvoltă parcurgând următoarele stadii: folicul primar, secundar (cavitar) și terțiar (matur, de Graaf). Nu toți foliculii ovarieni parcurg toate cele trei stadii. Ovarul embrionar conține aproxirnativ 5 milioane de foliculi. La naștere rămân circa 2 milioane. Prin degenerescență, la pubertate, în ovar rămân circa 400.000. Din aceștia ajung în stadiul matur, apți pentru ovulație, circa 400.

Referiri de ordin practic

Poziția ovarului este variabilă în funcție de vârstă și paritate, fiind situat mai sus la tinere și nulipare și mai jos la multipare și vârstnice.

Ovarul își poate dubla sau chiar tripla volumul la ovulație, modificare care este unilaterală.

Ovarul în mod normal nu se palpează.

Nu orice ovar palpabil este patologic.

Chisturile ovariene trebuiesc diagnosticate precoce și urmărite atent; malignoamele ovariene sunt paucisimptomatice mult timp.

Diagnosticul diferențial între un chist ovarian și o sarcină extrauterină este de multe ori greu de făcut.

Afecțiunile inflamatorii ale ovarului drept pot simula o apendicită.

Anatomia organelor genitale masculine

Figura 2.6. Organele genitale masculine.

Deși de importanță egală celor feminine, organele genitale masculine se bucură de un interes mai redus, fiind apanajul, aproape exclusiv, al urologilor. Totuși, în cele ce urmează vom prezenta pe scurt anatomia acestor organe și implicațiile lor în reproducerea umană și sănătatea reproductivă.

Penisul

Penisul (Penis) este un organ de formă cilindrică, situat în regiunea perineală anterioară și care, în raport de starea sa funcțională, își modifică forma, dimensiunile și consistența. Este format dintr-o rădăcină (Radix penis), fixată de ramurile ischio-pubiene și un corp (Corpus penis), care se termină cu glandul penian (Glans penis). La penisul în repaus, glandul este acoperit, de un pliu cutanat de rezervă, numit prepuțiu (Preputium), care se prinde inferior de orifiul uretral extern, printr-un frâu (Frenulum preputii). Prepuțiul prezintă pe fața internă glandele lui Tyson (Glandulae preputiales), care secretă smegma.

Structural, penisul este format din doi corpi cavernoși (Corpus cavernosum penis) sudați pe linia mediană și care formează în cea mai mare parte, corpul penian și un corp spongios (Corpus spongiosum penis), situat dedesubt, care înglobează porțiunea terminală a uretrei masculine și formează glandul penian.

Referiri de ordin practic:

Lungimea și diametrul penisului, în erecție, sunt importante pentru alegerea unui prezervativ corespunzător. Lungimea obișnuită a unui prezervativ este de 17 cm, iar diametrul de 3,5 cm.

Un penis hipoplazic nu este incompatibil cu un act sexual.

Scrotul

Scrotul (Scrotum) este o pungă tegumentară, situată tot în regiunea perineală anterioară, postero-inferior de penis și care conține testiculul, epididimul și porțiunea incipientă a canalului deferent. La suprafață, în linia mediană, prezintă o creastă, rafeul scrotal, care în interior se continuă cu un sept, care împarte scrotul în două cavități.

Ca structură, scrotul prezintă mai multe straturi, caracteristic fiind dartosul, o tunică musculo-elastică specifică, cu un important rol de termoreglare.

Testiculul

Figura 2.7. Structura testiculului.

Testiculul (Testis) este gonada masculină, de formă ovoidă, situată în scrot, având dimensiuni de circa 5/3/2 cm și o greutate de 15-20 g. Prezintă un pol superior și unul inferior (Extremitas superior et inferior), o față medială și una laterală (Facies medialis et lateralis), precum și două margini, una anterioară și alta posterioară (Margo anterior et posterior). De marginea posterioară se atașează epididimul și canalul deferent. Din punct de vedere al structurii interne, testiculul este impărțit, prin septuri conjunctive în numeroși lobuli, cca 300-400, care conțin tubii seminiferi (Tubuli seminiferi contorti). În interiorul acestor tubi are loc procesul de spermatogeneză. Spermatogeneza este procesul de formare și de dezvoltare a spermatozoizilor. Dezvoltarea acestora se produce de la periferia tubilor seminiferi spre lumenul tubar. Stadiile parcurse în dezvoltarea spermatozoizilor sunt: spermatogonie, spermatocit, spermatozoid. În procesul de spermatogeneză un rol important îl au celulele Sertoli din tubii seminiferi.

Aceste celulele asigură legătura între funcția endocrină și cea de reproducere. În interstițiul dintre tubii seminiferi (Interstitium testis) se găsesc celulele Leydig, care secretă hormonii androgeni.

Referiri de ordin practic

În unele cazuri, un testicul sau amândoi, nu se găsesc la locul obișnuit din scrot. Prezența testiculului, în afara scrotului, de obicei în canalul inghinal, se numește ectopie testiculară.

Absența "aparentă" a testiculelor, criptorhidia, trebuie pusă în legătură, fie cu prezența lor abdominală, fie cu un hennakodtfism.

Extirparea testiculelor, "castrarea", este una dintre cele mai vechi metode anticoncepționale.

Inflamația testiculelor, orhita, poate cauza sterilitate masculină.

Orhiectomia unilateraLă este compatibilă cu procreerea.

Epididimul

Epididimul (Epididymis) este un organ de formă alungită, situat posterior de testicul, care prezintă un cap, un corp și o coadă. Capul (Caput epididymis) conține cca. 15 canale eferente testiculare, care continuă rețeaua tubilor seminiferi. Corpul și coada (Corpus et Cauda epididymis), conțin canalul epididimar, lung de cca. 6 m, situat în continuarea canalelor eferente testiculare și care este puternic încolăcit.

Canalul defer

Canalul deferent (Ductus deferens), continuă canalul epididimar și este situat în cordonul spermatic, având cca.60 cm lungime și un lumen foarte îngust, de 0,5 mm Porțiunea inițială a canalului deferent, cu un traiect șerpuit, se află, în scrot, posterior de epididim, urcă apoi spre orificiul superficial al canalului inghinal, capătă un traiect rectiliniu, străbate canalul inghinal și ajunge, subperitoneal, lateral de vezica urinară. Se îndreaptă apoi posterior, încrucișează pe deasupra ureterul și se îndreaptă spre prostată, prezentând în porțiunea terminală o dilatare ampulară (Ampulla ducti deferentis).

Structural, canalul deferent prezintă o mucoasă, o musculară și o adventice fibro-elastică. Caracteristic este stratul muscular, care ocupă cea mai mare parte a grosimii canalului și care-i conferă o consistență caracteristică.

Cordonul spermatic

Cordonul spermatic (Funiculus spermaticus) cuprinde formațiuni vasculo nervoase ce însoțesc canalul deferent. Elementul cel mai voluminos al cordonului este plexul venos (Plexus pampiniformis), la care se adaugă arterele testiculară, cremasterică și a ductului deferent, limfatice, plexul vegetativ al canalului deferent. Cel mai posterior este situat canalul deferent.

Referiri de ordin practic:

Datorită structurii musculare caracteristice, ductul deferent poate fi palpat prin pielea scrotului și evidențiat cu ușurință de restul elementelor cordonului spermatic.

Întreruperea continuității acestui canal, "vasectomia", reprezintă cea mai importantă metodă contraceptivă masculină, permanentă.

Vasectomia a evoluat, de la o cicatrice de câțiva cm, până la o simplă "puncție", care nu lasă nici o cicatrice.

Vezicula seminală (Vesicula seminalis)

Este o glandă pereche, de formă asimetrică, care contribuie la producerea lichidului seminal. Este situată posterior de vezica urinară și lateral de canalul deferent. Canalul ei de excreție (Ductus excretorius) se unește cu canalul deferent, formând canalul ejaculator.

Canalul ejaculator

Canalul ejaculator (Ductus ejaculatorius) este un canal scurt de 2 cm, îngust, care străbate oblic prostata, deschizându-se în uretră, la nivelul coliculului seminal, printr-un orificiu punctiform.

Prostata

Prostata (Prostata) este un organ cu structură mioelastică, conținând numeroase glande, situat la baza vezicii urinare, pe diafragma uro-genitală și care încorporează porțiunea inițială a uretrei. Prostata prezintă o bază, care privește superior, spre vezică, un vârf inferior și este formată din doi lobi (Lobus dexter et sinister) uniți de un istm, mai slab dezvoltat. Ea are cca. 20 g și dimensiuni de 4/3/2 cm.

Glandele prostatice, în număr de cca.50 se împart în glande mici, independente, periuretrale (Glandulae prostaticae periurethrales) și în glande mari, periferice (Glandulae prostaticae externae), care se unesc în două canale comune, ce se deschid în apropierea coliculului seminal. Secreția acestor glande, alcalină, dă mirosul caracteristic al spermei.

Referiri de ordin practic:

Prostata, în special fața ei posterioară, este accesibilă palpării, prin tușeu rectal

Tulburările hormonale, la orice vârstă, dar mai ales la bărbații în vârstă, duc la hipertrofia prostatei.

Hipertrofia glandelor periuretrale duce la tulburări de micțiune.

Glanda Cowper

Glanda Cowper (Glandula bulbourethralis) sunt două glande tubulo-acinoase sferice, de cca 0,5 cm, situate latero-dorsal de uretra membranoasă, în grosimea fasciei uro-genitale inferioare și care printr-un canal excretor, relativ lung, se deschid în uretra spongioasă. Au o secreție mucoasă.

Anatomia axului hipotalamo-hipofizar

Hipotalamus

Hipotalamusul (Hypotalamus) este componenta diencefalului implicată în activitatea endocrină, viscerală, în homeostazie, în comportamentul afectiv și emoțional. Hipotalamusul este o formațiune nervoasă impară, mediană, care formează planșeul ventricolului al III-lea, extinzându-se lateral până la talamus, de care este despărțit prin șanțul hipotalamic. Suprafața inferioară a hipotalamusului este delimitată de chiasma optică, tracturile optice, pedunculii cerebrali și substanța perforată posterioară.

Structural, hipotalamusul se împarte în:

hipotalamusul anterior sau porțiunea supraoptică, unde găsim grupul nuclear anterior format

din:

nucleul supraoptic (Nucleus supraopticus) și nucleul paraventricular (Nucleus paraventricularis), ambii formați din celule mari neuro-secretoare care secretă atât ocitocina cât și hormonul antidiuretic în proporții cvasiegale;

nucleul preoptic (Nucleus preopticus) și nucleul suprachiasmatic (Nucleus suprachiasmaticus).

hipotalamusul mijlociu sau porțiunea tubero-infundibulară, de care se atașează hipofiza și unde găsim grupul nuclear mijlociu format din:

nucleii tuberali (Nucleii tuberales) formați din celule mici neuro-secretoare, care secretă factori eliberatori "releasing factors" ai adenohipofizei și inhibitori dopaminergici (inhibă secreția de prolactină).

hipotalamusul posterior sau porțiunea mamilară, care cuprinde grupul nuclear posterior și anume:

nucleul posterior al hipotalamusului (Nucleus posterior);

nucleul corpului mamilar (Nucleus corporis mamillaris).

Hipofiza

Hipofiza (Hypophysis seu Glandula pituitaria) este o glandă endocrină, ovoidală, adăpostită într-o depresiune a șeii turcești și care este suspendată de infundibulul hipotalamic printr-o tijă ce străbate dura mater. Structural este formată din doi lobi cu origini, morfologii și funcții complet diferite:

lobul anterior (Lobus anterior) mai mare sau adenohipofiza.

lobul posterior (Lobus posterior) mai mic sau neurohipofiza.

Conexiunile hipotalamo-hipofizare

Acestea sunt formate din:

sistemul neurosecretor hipotalamo-neurohipofizar magnocelular, care prin intermediul tractului supraoptico-hipofizar secretă ocitocina și hormonul antidiuretic, care sunt transportate prin fluxul axoplasmatic. Tractul supraoptic-hipofizar este format din axonii care pleacă din nucleii supraoptic și paraventricular, străbat tija hipofizară și se termină în neurohipofiză;

sistemul neurosecretor hipotalamo-adenohipofizar parvocelular, care prin intermediul tractului tubero-infundibular și a sistemului venos port hipofizar, eliberează factorii care influențează secreția de FSH, LH și prolactină a adenohipofizei. Tractul tubero-infundibular pornește din nucleii tuberali și la nivelul infundibulului se onectează la sistemul port al adenohipofizei;

sistemul venos port hipotalamo-hipofizar. Hipofiza primește sânge arterial din ramuri care aparțin arterei carotide interne.

Figura 2.8. Conexiunile hipotalarno-hipofizare.

Artera hipofizară superioară se capilarizează mai întâi în jurul axonilor tractului tubero-infundibular, după care se continuă cu canalele venoase ale sistemului port, care străbat tija hipofizară, pătrund în adenohipofiză și se recapilarizează în jurul celulelor acesteia, sub forma sinusoidelor hipofizare. Acestea se reunesc în venele hipofizare anterioare, care se varsă în sinusul cavernos și apoi în sistemul jugular.

Artera hipofizară inferioară se capilarizează în jurul terminațiilor axonilor din tractul supraoptico-hipofizar din neurohipofiză și se continuă cu venele hipofizare posterioare tributare tot sinusului cavernos și sistemului jugular. [1.]

Metode de contracepție

Metode bazate pe recunoașterea perioadei fertile (MRPF)

DESCRIERE: folosind metodele bazate pe recunoașterea perioadei fertile, o femeie nu poate identifica exact ziua ovulației, ci doar când începe și când se termină faza fertilă a ciclului său. Faza fertilă poate începe cu 3-6 zile înaintea ovulației (deoarece sperma este viabilă în mucusul cervical timp de 3-6 zile) și se termină la 24 ore după ovulație.

Din perspectiva MRPF, ciclul menstrual are 3 faze:

Faza infertilă înaintea ovulației.

Faza fertilă: aproximativ 5-7 zile în perioada mijlocie a ciclului, incluzând câteva zile înainte și o zi după ovulație.

Faza infertilă: după ovulație.

În timpul fazei fertile, cuplurile care folosesc MRPF se abțin să facă sex (abstinența periodică).

Dintre metodele bazate pe recunoașterea perioadei fertile, metoda calendarului, metoda standard a zilelor fertile (”Cycle beads”) și metoda mucusului cervical pot fi folosite pentru a identifica începutul și sfârșitul perioadei fertile. Metoda temperaturii bazale a corpului poate fi folosită doar pentru a identifica sfârșitul acestei perioade; astfel, cuplurile care folosesc această metodă pot avea contacte sexuale neprotejate doar în perioada post-ostovulatorie, de vreme ce această metodă nu permite identificarea fazei infertile pre-ovulatorii. Cuplurile care folosesc fie metoda calendarului, fie metoda mucusului cervical, teoretic, pot identifica începutul și sfârșitul perioadei fertile și pot avea contacte sexuale neprotejate atât în timpul fazei infertile pre-ovulatorii cât și în cea post-ovulatorie. Totuși, pentru a minimiza riscul unei sarcini nedorite, unii sfătuiesc cuplurile să aibă contacte sexuale neprotejate doar în cursul fazei infertile post-ovulatorii, indiferent de MRPF pe care o folosesc.

Tehnicile folosite pentru determinarea zilelor fertile includ:

Metoda calendarului. Calcularea zilelor fertile

Înregistrați datele menstruațiilor timp de 6-12 cicluri.

Sperma poate supraviețui 2-3 zile și ovulația are loc cu 14 zile înaintea menstruației [spermatozoizii mobili au fost identificați până la 7 zile după contactul sexual, iar cel mai lung interval la care a apărut o sarcină după un contact sexual este de 6 zile (Speroff 1999)].

Prima zi a perioadei fertile = numărul de zile corespunzător celui mai scurt ciclu minus 18.

Ultima zi a perioadei fertile = numărul de zile corespunzător celui mai lung ciclu minus 11.

Metoda standard a zilelor fertile folosind mărgele colorate (Cycle beads).

Femeile care au MAJORITATEA ciclurilor cu lungime de 26-32 de zile, evită contactul sexual NEPROTEJAT în zilele 8-19 (mărgelele albe de pe lanțul Cycle beads); nu sunt necesare 3-6 luni de măsurare extensivă a ciclurilor.

Rata de eșec în primul an de utilizare perfectă: 4,75%; rata de eșec în primul an de utilizare obișnuită: 11.96% (Arevalo 2002).

Metoda determinării ovulației cu ajutorul mucusului cervical

În fiecare zi, timp de câteva luni, femeile verifică cantitatea și consistența mucusului din vulvă sau din interiorul vaginului, cu degetele sau cu o hârtie, pentru a învăța detectarea modificărilor specifice:

Mucusul postmenstrual: redus sau nedetectabil.

Mucusul din perioada pre-ovulatorie: neclar, galben sau alb, lipicios.

Mucusul în perioada de ovulație: clar, umed, elastic (se poate întinde), alunecos.

Mucusul din perioada post-ovulatorie fertilă: gros, neclar, vâscos

Mucusul din perioada post-ovulatorie post fertilă: redus sau nedetectabil.

În perioada pre-ovulatorie femeia trebuie să fie abstinentă 24 de ore după contactul sexual pentru a putea interpreta aspectul mucusului (deoarece sperma și lichidul vaginal pot masca aspectul mucusului cervical).

În perioada fertilă se folosește o metodă de tip barieră sau abstinență (din momentul în care femeia observă apariția secreției cervicale).

Se poate face sex fără restricții la 4 zile după ultima zi în care mucusul a fost umed, clar și alunecos (post-ovulator).

Metoda temperaturii bazale a corpului

Se măsoară temperatura în fiecare dimineața, înainte de coborârea din pat; când are loc ovulația temperatura bazală crește cu 0,2-0,5°C; perioada fertilă începe în ziua în care temperatura bazală începe să crească urmată de 3 zile consecutive cu valori crescute ale temperaturii. Scăderea temperaturii nu este întotdeauna decelabilă.

Abstinența începe în prima zi de menstruație și durează până după trecerea a 3 zile consecutive cu valori crescute ale temperaturii (cel puțin 0,2°C).

Figură: Variația temperaturii bazale a corpului în timpul ciclului menstrual

Metoda post-ovulatorie

Contactul sexual neprotejat este permis doar după ce semnele ovulației (temperatura bazală, mucusul cervical, etc.) au dispărut.

Metoda simptotermală

Combină cel puțin două metode, de obicei, metoda mucusului cervical cu metoda temperaturii bazale.

Pentru a detecta ovulația, femeia poate ține cont și de sindromul intermenstrual, modificarea libidoului precum și modificări ale țesutului, poziției și dilatației colului:

În timpul perioadelor pre-ovulatorii și ovulatorii colul se înmoaie, se deschide și este mai umed.

În timpul perioadei post-ovulatorii, colul coboară, devine mai ferm și se închide.

Eficiența

Rata eșecului in primul an de folosire a metodei (100 de femei-an de utilizare)

Mecanism de acțiune: abstinență sau metode de barieră în perioadele fertile

COST: instruire, dotare (termometru digital special pentru măsurarea temperaturii bazală sau cu gradații mici, șirag de mărgele, grafice)

Avantaje

Menstruale: Fără modificări. Ajută femeia să învețe mai multe despre cum funcționează corpul ei.

Sexual/psihologic: femeile și bărbații pot conlucra în utilizarea acestei metode. Bărbații trebuie să înțeleagă ă abstinența sau utilizarea unei alte metode în timpul perioadei fertile sunt esențiale.

Altele: Pentru unele cupluri aceasta poate fi unica metodă contraceptivă, din cauza convingerilor religioase sau culturale. Ajută femeile să rămână însărcinate, când este folosită în acest scop.

Dezavantaje

Menstruale:

Este dificil de folosit la o vârstă fragedă (la pubertate), aproape de menopauză și în postpartum, când ciclurile menstruale sunt neregulate (sau absente).

Chiar și femeile cu ciclu menstrual "regulat" pot avea o variație a ciclului de până la 7 zile.

Metoda mucusului cervical poate fi alterată de infecțiile vaginale.

Sexuale/psihologice:

Necesită abstinență, folosirea metodelor de barieră sau a altor contraceptive care nu modifică ovulația în perioada celor 6-12 luni de adunare a datelor/învățare (cu excepția metodei zilelor standard).

Dacă se folosește metoda post-ovulatorie, se ajunge la abstinență totală în ciclurile anovulatorii. Această metodă necesită un grad ridicat de auto-control: trebuie utilizate fie abstinența, fie o altă metodă pentru perioade lungi de timp, când femeia este sau ar putea fi fertilă.

Necesită disciplină, bună comunicare și hotărârea fermă a ambilor parteneri.

Necesită abstinență în perioada ovulației, când libidou este crescut.

Cancere, tumori: nu este cazul.

Altele

Este posibil să nu fie eficientă când pacienta este sub influența stresului.

Dacă nu este folosită în mod corect, eșecul metodei este inevitabil.

Nu asigură protecție împotriva ITS.

În cazul folosirii comune, rata eșecului este relativ mare.

Dificil de utilizat în condiții de febră, infecții vaginale sau când sunt folosite anumite medicamente.

Complicații

Nici una.

Persoanele care pot beneficia de aceste metode

Femeile cu ciclu menstrual regulat și cu riscuri minime de ITS.

Femeile care, din cauza constrângerilor de ordin religios sau cultural, nu pot folosi alte metode de contracepție.

Cuplurile foarte motivate care acceptă să practice abstinența pe perioade lungi de timp sau să folosească metodele de barieră în perioadele vulnerabile.

Adolescente: nu se recomandă folosirea acestei metode până la reglarea ciclului menstrual. [5.]

Contracepția hormonală

Contraceptive orale combinate

Definiție

Contraceptivele orale combinate sunt preparate de estrogeni și progesteron sintetic cu o eficacitate crescută în prevenirea sarcinii. Există două tipuri de COC:

monofazice: o concentrație fixă de hormoni estrogeni și progestageni pe tot par-cursul ciclului,

multifazice: doua (bifazice) sau trei (trifazice) concentrații diferite de estrogeni și/sau progestageni pe parcursul unui ciclu.

COC sunt disponibile sub formă de folii cu (a) 21 de pilule, se administrează câte o pilulă pe zi timp de 21 de zile, apoi o pauza de 7 zile înainte de începerea unei noi folii, și (b) 28 de pilule, se administrează câte o pilulă cu conținut hormonal pe zi timp de 21 de zile și în timpul pauzei se administrează câte o pilulă placebo dintre ultimele pilule de pe fiecare folie.

Observație: Pentru informații despre denumirea și compoziția contraceptivelor orale existente pe piața mondială consultați „Directoty of Hormonal Contraceptives" editat de IPPF.

Mecanism de acțiune: efectul contraceptiv al COC este datorat în principal inhibării ovulației; ele determină, de asemenea, modificarea consistenței mucusului cervical ce se constituie într-un obstacol în calea pătrunderii spermatozoizilor în cavitatea uterină și trompele uterine și modificări ale endometrului.

Indicații

COC trebuie să fie disponibile pentru orice femeie care a decis să le folosească după o consiliere adecvată, cu condiția să nu aibă o contraindicație importantă pentru a le folosi.

COC pot fi deosebit de potrivite pentru femei care doresc să folosească contracepție hormonală și care:

au nevoie de o metodă contraceptivă cu eficacitate crescută;

sunt motivate și doresc să utilizeze o metodă care necesită acțiune zilnică si pe care au posibilitatea să le obțină în mod permanent;

pot beneficia de unul din efectele pozitive noncontraceptive ale COC, având:

anemii cauzate de pierderi sanguine menstruale importante,

antecedente de sarcină ectopică,

menstruații dureroase,

chisturi ovariene benigne recidivate,

antecedente sau risc de afecțiuni pelviene inflamatorii,

antecedente familiale de cancer de ovar.

Contraindicații

Contraindicații permanente – nu sfătuiți folosirea COC și nu le prescrieți la femei cu:

tulburări tromboembolice venoase,

afecțiuni cerebrovasculare sau coronariene,

afecțiuni cardiace valvulare complicate,

hipertensiune arterială moderată sau severă (TA > 160/100),

hipertensiune cu complicații vasculare,

afecțiuni maligne ale sânului,

migrenă focală,

tumori hepatice (benigne sau maligne),

ciroză severă,

diabet cu complicații vasculare.

Pilulele numai cu progestageni (PNP)

Definitie

Pilulele numai cu progestagen sunt contraceptive hormonale orale care conțin doar progestagen, într-o doză mai mică decât pilulele combinate. PNP conțin numai 0.03-0.6 mg de progestagen (în funcție de tipul progestagenului), ceea ce reprezintă 1/10 — 1/2 din conținutul de progestagen al pilulelor combinate.

PNP disponibile în momentul de față conțin progestageni din grupul noretisteron sau din grupul levonorgestrel. Se ia o pilulă zilnic, la aceeași oră, fără pauză și fără să se țină cont de momentul apariției menstruațiilor. Eficacitatea PNP este simțitor ai mică decât a pilulelor combinate, în special la femeile tinere. La femeile peste 35 de ani, eficacitatea PNP este similară cu cea a pilulelor combinate.

Mecanism de acțiune: Ca si celelalte contraceptive pe bază numai de progestageni, PNP au două mecanisme de acțiune:

Factorul principal în eficiența contraceptivă a PNP este efectul progestagenilor asupra mucusului cervical. Mucusul devine vâscos si redus cantitativ, inhibând penetrarea spermatozoizilor.

Progestagenii acționează la nivelul hipotalamusului și hipofizei și suprimă vârful de descărcare de LH care este responsabil de producerea ovulației. În cel puțin jumătate din cicluri nu se produce ovulația.

La cele mai multe cazuri endometrul prezintă semne de supresie. Cu toate acestea. acest efect nu joacă un rol important în eficiența PNP, deoarece modificările ,mucusului cervical și lipsa ovulației previn fertilizarea.

Indicații

PNP trebuie prescrise tuturor femeilor care doresc utilizarea acestei metode după o consiliere adecvată și care nu prezintă contraindicații pentru folosirea lor.

PNP sunt potrivite pentru a fi utilizate în special de femeile care doresc utilizarea contraceptivelor hormonale orale și prezintă una din următoarele caracteristici:

nu pot folosi sau accepta pilulele combinate;

alăptează;

sunt diabetice;

sunt obeze;

au hipertensiune;

au migrenă sau au avut crize de migrenă în timpul utilizării pilulelor combina:e

au prezentat alte complicații legate de componenta estrogenică a pilulelor combinate.

Contraindicații

Tradițional, contraindicațiile pentru PNP au fost considerate ca fiind aceleași cu cele ale pilulelor combinate. Datorită faptului că PNP nu influențează tensiune: arteriala și factorii coagulării, deci nu au riscuri de tromboză venoasă, au un efect neglijabil asupra metabolismului lipidic și un efect foarte mic asupra funcției hepatice, contraindicațiile medicale ale acestor pilule pot fi luate în considerare separae față de cele ale COC. Contraindicații permanente: Nu recomandați și nu prescrieți PNP femeilor cu afecțiuni maligne ale sânului. Nu recomandați și nu prescrieți PNP femeilor cu:

Diagnostic sau suspiciune de sarcină până când femeia nu este sigur gravidă

Sângerări genitale anormale nediagnosticate

Suspiciune de tumori maligne de sân până când nu se elimina această suspiciune

Condiții care necesită o evaluare specială

Acestea sunt condiții care necesită o atenție deosebită în cadrul consilierii despre posibilitatea utilizării PNP, deoarece riscurile potențiale pot depăși beneficiile asociate utilizării metodei. Dacă este prezentă oricare din aceste condiții, explicați pacientei riscurile potențiale și recomandați alte metode contraceptive. Dacă se optează pentru PNP, este deosebit de important ca femeia să fie sub un control medical atent. Aceste condiții includ:

Afecțiune hepatică acută.

Ciroză severă.

Tumoare hepatică (benignă sau malignă).

Contracepția cu injectabile numai cu progestagen (INP)

Definiție

Contraceptivele injectabile numai cu progestageni (INP) sunt compuse din hormoni steroizi sintetici care se aseamănă cu hormonul feminin progesteron. Preparatul se eliberează progresiv de la locul injecției intramusculare în curentul sanguin. O singură injecție oferă un efect contraceptiv sigur și foarte eficient pe o perioadă două sau mai multe luni.

Cele mai folosite INP sunt :

Medroxiprogesteron acetat depozit, sau DMPA; o doză este de 150 mg și se administrează la 3 luni.

Noretisteron enantat, sau NET-EN; o doză este de 200 mg si se administrează la 2 luni.

Mecanism de acțiune: ca si în cazul celorlalte contraceptive pe bază numai de progestative, INP au două mecanisme de acțiune:

Efectul progestagenului asupra mucusului cervical. Mucus cervical devine vâscos, redus cantitativ, inhibând astfel penetrarea spermatozoizilor

Progestagenul acționează asupra hipotalamusului și a hipofizei și suprimă vârful de LH responsabil de ovulație. În cel puțin jumătate din cicluri ovulația este suprimată.

În cele mai multe situații endometrul prezintă semne de atrofie. Totuși, acest efect nu joacă un rol important în eficiența INP, deoarece modificările mucusului și lipsa ovulației previn fertilizarea.

Indicații

Injectabilele pe bază numai de progestageni trebuie furnizate oricărei femei care solicită după o consiliere corespunzătoare si care nu are contraindicații relevante pentru a le folosi.

INP sunt recomandabile îndeosebi femeilor care doresc să folosească o metodă hormonală și care:

doresc o metodă contraceptivă cu eficiență mare;

alăptează;

doresc o metodă contraceptivă care nu trebuie păstrată acasă;

au probleme cu administrarea zilnică a contraceptivelor orale;

au drepanocitoză;

nu trebuie să utilizeze contraceptive care conțin estrogen.

Contraindicații

Tradițional s-a considerat că INP au contraindicații similare cu cele pentru COC. Dar datorită faptului că INP nu influențează tensiunea arterială și factorii de coagulare, deci nu cresc riscurile pentru tromboză venoasă, au efect neglijabil asupra lipidelor și un efect minim asupra funcțiilor hepatice, contraindicațiile INP trebuie să fie tratate separat de cele ale COC.

Contraindicații permanente: Nu recomandați și nu furnizați INP femeilor cu afecțiuni maligne ale sânului.

Contraindicații temporare: Nu recomandați și nu furnizați INP femeilor cu:

Diagnostic sau suspiciune de sarcină până în momentul în care există certitudinea că nu sunt gravide

Sângerări genitale anormale de cauză nediagnosticată

Suspiciune de afecțiune malignă a sânului până la eliminarea suspiciunii de diagnostic.

Consiliați toate femeile care prezintă contraindicații (altele decât sarcina) despre – alternative de contracepție.

Condiții care necesită evaluare specială

Există condiții care necesită o evaluare specială în momentul consilierii pacientei despre posibila utilizare a INP datorită faptului că riscurile potențiale pot depăși aduse de folosirea metodei. În prezența oricăreia din aceste condiții explicați pacientei riscurile potențiale și recomandați metode contraceptive alternative. Dacă pacienta a optat pentru folosirea INP, datorită faptului că nu are acces la alte metode contraceptive sau cele la care are acces nu sunt acceptabile din punctul ei de vedere, este deosebit de important să o informați că va avea nevoie de o supraveghere medicală atentă. Aceste condiții sunt:

diabet cu complicații vasculare;

afecțiuni cerebrovasculare sau coronariene;

afecțiune hepatică acută;

hipertensiune severă (TA > 180/110);

hipertensiune cu complicații vasculare;

ciroză severă;

tumori hepatice (benigne sau maligne).

Contraceptive injectabile combinate (CIC)

Definiție

Contraceptivele injectabile combinate (CIC) conțin un estrogen cu acțiune scurtă și un progestagen cu acțiune lungă. Preparatul este eliberat lent de la locul injecției, timp de 28 de zile. În fiecare lună se administrează o injecție.

Cele două preparate disponibile în momentul de față sunt:

Cyclofem/Cycloprovera, care conține 25 mg acetat de medroxiprogesteron 5 mg cipionat de estradiol.

Mesigyna, care conține 50 mg enantat de noretisteron si 5 mg valerat de estradiol.

În unele țări sunt disponibile alte formule de contraceptive injectabile combinate dar, din lipsa datelor adecvate privitoare la lipsa lor de nocivitate și eficientă, nu putem recomanda utilizarea lor.

Mecanism de acțiune: contraceptivele injectabile combinate iși exercită efectul, în special, prin suprimarea ovulației. Este influențat și mucusul cervical, în special de progestagen, care îl face nefavorabil penetrării spermatozoizilor.

Indicații

Contraceptivele injectabile combinate trebuie furnizate oricărei paciente care solicită, după o consiliere corespunzătoare și care nu prezintă contraindicații relevante pentru folosirea lor.

CIC sunt recomandabile femeilor care:

Doresc o metodă contraceptivă cu eficiență ridicată.

Doresc să folosească un contraceptiv pe care nu trebuie să îl păstreze acasă.

Au probleme cu administrarea corectă a contraceptivelor orale.

Doresc avantajele unei metode injectabile, fără dezavantajele sângerărilor neregulate, asociate injectabilelor pe bază numai de progestative.

Cu toate că nu există încă date, se poate presupune că efectele benefice asupra sănătății ale COC, pot fi extinse și pentru CIC.

Contraindicații

Neexistând suficiente date clinice specifice, contraindicațiile se bazează pe datele despre pilula contraceptivă combinată și injectabilele numai cu progestagen.

Contraindicații permanente: Nu recomandați și nu furnizați CIC la paciente cu:

tulburări tromboembolice venoase;

afecțiuni cerebrovasculare sau coronariene;

afecțiuni cardiace valvulare complicate;

hipertensiune arterială severă (TA > 180/110);

hipertensiune cu complicații vasculare;

migrenă focală;

afecțiuni maligne ale sânului;

diabet cu complicații vasculare.

Contraindicații temporare: Nu sfătuiți folosirea CIC și nu le prescrieți la femei cu:

sarcină cunoscută sau suspectată până se diagnostichează absența unei sarcini.

suspiciune de afecțiune malignă mamară până când se exclude diagnosticul de malignitate

afecțiune hepatică acută, ca de exemplu hepatita virală acută până la normalizarea testelor funcționale hepatice sau 3 luni după dispariția semnelor clinice.

Implantele subdermice: implantele NORPLANT

Definiție

Sistemul de implante contraceptive Norplant reprezintă o metodă contraceptivă pe bază de o doză mică de progestagen, deosebit de sigură, cu durată lungă de acțiune și reversibilă. Sistemul constă în 6 capsule moi de silastic (cauciuc siliconic). Fiecare capsulă are 2,4 mm diametru și 34 mm lungime și conține 36 mg de levonorgestrel.

Capsulele sunt inserate subdermic în zona superioară a brațului sau în zona ante-brațului femeii printr-o procedura chirurgicală minoră efectuată sub anestezie locală. După inserție, capsulele Norplant sunt palpabile, dar puțin vizibile. Efectul contraceptiv este dobândit printr-o eliberare lentă și constantă a levonorgestrelului difuziune prin membrana silasticului în curentul sanguin.

Protecția față de sarcină se instalează la 24 de ore de la inserție si durează aproximativ 5 ani. Fertilitatea se redobândește aproape imediat după ce se scot capsulele.

Mecanismul de acțiune: Norplantul, ca și alte metode bazate numai pe progesteron, are următoarele modalități de acțiune:

Factorul principal în efectul contraceptiv este efectul levonorgestrelului asupra mucusului cervical. Mucusul devine vâscos și gros, inhibând penetrarea spermatozoizilor.

Levonorgestrelul acționează la nivelul hipotalamusului și al hipofizei și suprimă vârful de descărcare al LH care este responsabil de producerea ovulației. În aproape jumătate din cicluri ovulația nu are loc.

La cele mai multe cazuri endometrul prezintă semne de atrofie. Acest mecanism, însă, nu joacă un rol important în eficiența contraceptivă a Norplant datorită faptului că modificările la nivelul mucusului cervical și lipsa ovulației previn fertilizarea.

Indicații

Dacă este disponibil, Norplantul va fi oferit oricărei femei care solicită această metodă după o consiliere atentă, dacă nu există contraindicații pentru folosirea lui.

Norplantul reprezintă o metodă potrivită pentru majoritatea femeilor aflate la vârsta dar este recomandat, în special, femeilor care:

doresc o contracepție cu eficiență ridicată;

doresc o metodă contraceptivă activă pe termen lung;

preferă o metodă care să nu fie legată de coit;

preferă o metodă care nu trebuie administrată zilnic si nu necesită aprovizionare;

au numărul dorit de copii, dar nu doresc sterilizare;

se gândesc la sterilizarea chirurgicală voluntară, dar nu sunt încă pregătite să ia o decizie finală;

nu pot folosi contraceptive care conțin estrogeni;

au probleme cu administrarea zilnică a pilulei.

Contraindicații

Tradițional, contraindicațiile pentru contraceptivele pe bază numai de progestageni au fost considerate ca fiind aceleași cu cele ale pilulelor combinate. Datorită faptului că Norplant nu influențează tensiunea arterială și factorii coagulării, deci nu are riscuri de tromboză venoasă, are un efect neglijabil asupra metabolismului lipidic si un efect foarte mic asupra funcției hepatice, contraindicațiile medicale ale Norplant pot fi luate în considerare separat față de cele ale COC.

Contraindicații permanente – nu recomandați și nu prescrieți Norplant femeilor cu afecțiuni maligne ale sânului.

Contraindicații temporare – nu recomandați și nu prescrieți Norplant femeilor cu diagnostic sau suspiciune de sarcină până când femeia sigur nu este gravidă, dacă prezintă sângerări genitale anormale nediagnosticate, sau dacă are suspiciune de tumori maligne de sân până când nu se elimină această suspiciune.

Consiliați toate femeile care au contraindicații (altele decât sarcina) despre metode alternative de contracepție. [8.]

Dispozitive intrauterine (D1U)

Definiție

Dispozitivul intrauterin (DIU) este o metodă sigură și eficientă de contracepție reversibilă. DIU sunt mici piese flexibile, făcute din metal și/sau plastic; noile DIU cu cupru sunt Copper T 380A (TCu 380A), Copper T 220C (TCu 220C), Multiload Copper 375 (ML Cu 375) și Nova T. În câteva țări este disponibil și un DIU care eliberează levonorgestrel.

Durata de folosire: TCu 380A s-a dovedit ca fiind foarte eficient pentru un interva de timp de cel puțin 10 ani, cu o rată cumulată de sarcini de 2,6 la 100 femei. TC 220C este și el eficient pentru același interval de timp dar cu o rată cumulată de sarcini ceva mai mare. ML Cu 375 este eficient pentru cel puțin 5 ani. Producătorul DIU Nova T recomandă utilizarea aceluiași dispozitiv timp de 5 ani. Cu toate acestea, un studiu multinațional OMS a evidențiat o creștere importantă a ratelor sarcinii după 3 ani de utilizare a Nova T.

DIU care eliberează levonorgestrel este eficient timp de mai mult de 5 ani, cu rate scăzute de sarcini, asemănătoare celor de la TCu 380A.

Dispozitivele inerte pot fi folosite până la menopauză, fără să fie schimbate. Cu toate că aceste tipuri de DIU nu mai sunt recomandate în zilele noastre, nu esteee nevoie ca ele să fie înlocuite înainte de menopauză la femeile care sunt satisfăcute cu utilizarea lor și care nu prezintă probleme.

Mecanism de acțiune: Datele arată că DIU previn sarcina printr-o asociere de mecanisme:

inhibarea migrației spermatozoizilor în tractul genital superior al femeii;

inhibarea transportului ovulului;

inhibarea fertilizării.

DIU care eliberează levonorgestrel, în plus față de mecanismele menționate sus, determină și modificări ale cantității și vâscozității mucusului cervical, inhibând penetrarea spermatozoizilor în cavitatea uterină.

Indicații

De DIU poate beneficia orice femeie care dorește să folosească un DIU, după o consiliere corespunzătoare, cu condiția să nu aibă nici o contraindicație pentru folosirea lui.

DIU poate fi potrivit în special femeilor care:

au copii și necesită o metodă contraceptivă reversibilă, cu durată de acțiune lungă și foarte eficientă;

preferă o metodă care nu necesită aplicare zilnică sau la fiecare contact sexual;

alăptează;

pot avea dificultăți cu aprovizionarea regulată cu contraceptive;

trăiesc în condiții dificile, care nu asigură intimitatea (de ex. locuințe în care trăiesc multe persoane, imposibilitatea păstrării contraceptivelor etc.);

prezintă riscuri crescute pentru folosirea metodelor hormonale (de ex. fumătoare, boală varicoasă etc.);

nu mai doresc copii dar nu vor sterilizare.

Contraindicații

Contraindicații permanente: nu sfătuiți folosirea DIU și nu le oferiți la femei care prezintă:

cancer de corp sau de col uterin, cancer de ovar;

malformații uterine congenitale sau tumori uterine benigne (fibroame) care modifică forma cavității uterine făcând-o improprie amplasării corecte a unui DIU;

boli inflamatorii pelvine cronice sau acute sau antecedente de boli inflamatorii pelvine legate de folosirea DIU.

Pentru DIU cu levonorgestrel la aceste contraindicații se adaugă și cancerul de sân.

Contraindicații temporare: Nu sfătuiți folosirea DIU și nu le oferiți la femei care prezintă:

sarcină sau suspiciune de sarcină până la terminarea sarcinii.

boală inflamatorie pelvină acută sau recentă până la 3 luni după un tratament eficient

infecție puerperală sau avort septic recente până la 3 luni după vindecarea completă a infecției

infecții severe ale tractului genital inferior, incluzând vaginite, cervicite până la 3 luni după un tratament eficient

sângerări genitale anormale nediagnosticate

boală trofoblastică malignă până la 1 an după un tratament eficient

diagnostic de tuberculoză pelvină până la 3 luni după un tratament eficient

Consiliați orice femeie care prezintă o contraindicație (alta decât sarcina) despre, metode alternative de contracepție

Condiții care necesită o evaluare atentă

Există condiții care necesită o evaluare atentă în momentul consilierii pacientului despre posibila alegere a unui DIU datorită faptului că riscurile potențiale asociate folosirii metodei pot depăși beneficiile utilizării ei. Dacă este prezentă oricare dintre aceste condiții, explicați pacientei riscurile potențiale și recomandați metode contraceptive alternative. Dacă pacienta alege DIU pentru că nu sunt disponibile alternative de contracepție sau acestea nu sunt acceptabile din perspectiva ei, este deosebit de important ca ea să fie informată că va fi nevoie de o supraveghere medicală atentă. Aceste condiții sunt:

antecedente de boală inflamatorie pelvină (trebuie evaluate severitatea corectitudinea tratamentului si vindecarea);

risc crescut pentru boli cu transmitere sexuală (de exemplu, parteneri multipli sau parteneri care au parteneri sexuali multipli);

SIDA sau seropozitivitate HIV (poate exista cu risc crescut pentru boala inflamatorie pelvină ca urmare a suprimării răspunsului imun);

boală trofoblastică benignă (există un risc crescut pentru perforație, iar tratamentul afecțiunii poate necesita multiple curetaje uterine);

intervalul de timp între 48 de ore și 4 săptămâni după naștere.

Pentru DIU cu levonorgestrel și următoarele condiții necesită o evaluare atentă:

hepatită virală activă;

ciroză severă;

tumori hepatice benigne sau maligne.

Dacă se optează pentru folosirea DIU, în fisa pacientei trebuie notată condiția specială prezentată de pacientă. Pacienta trebuie informată despre semnele de alarmă relevante pentru condiția ei. La aceste paciente DIU trebuie inserat numai de un medic experimentat în inserția de DIU, care trebuie să semneze în fișa pacientului. [8.]

Metode de barieră

Introducere

Metodele de contracepție de barieră oferă protecție împotriva sarcinii prin blocarea intrării spermatozoizilor în cavitatea uterină. Unele din acestea, și în mod special prezervativele, oferă protecție față de bolile cu transmitere sexuală, inclusiv cu HIV.

Un avantaj al metodelor de barieră este lipsa lor de nocivitate (siguranța lor). Ele au doar câteva efecte adverse și nu există nici o contraindicație majoră folosirea lor. Majoritatea pot fi obținute fără prescripție medicală si pot fi distribuite ușor prin diferite rețele.

Un dezavantaj este reprezentat de eficiența lor mai scăzută comparativ cu metodele hormonale, DIU și sterilizarea chirurgicală voluntară. Furnizorii de servicii de planificare familială trebuie să asigure o informare și consiliere atentă a persoanelor care vor folosi metodele de barieră pentru a crește eficiența lor. Acceptorii metodei trebuie să înțeleagă că dacă metodele de barieră reprezintă singura metodă contraceptivă utilizată, atunci ea trebuie folosită corect, la fiecare contact sexual.

Metodele de barieră sunt următoarele:

prezervativele;

diafragmele;

spermicidele: creme, geluri, ovule, tablete sau ovule spumante și spume.

În toate programele de planificare familială trebuie să existe cel puțin un tip de prezervative și unul sau două tipuri de spermicide; diafragmele trebuie să fie disponibile atunci când există cerere pentru ele, precum si personal instruit pentru a le furniza.

Indicații generale

Contraceptivele de barieră trebuie furnizate tuturor pacienților de sex feminin și masculin care au decis să le folosească după o consiliere adecvată.

Contraceptivele de barieră sunt recomandabile în special:

când există contraindicații medicale pentru alte metode reversibile si când nu este dorită contracepția chirurgicală voluntară;

pentru persoanele care au contacte sexuale neregulate;

ca o formă temporară de contracepție, de exemplu:

în timpul amenoreei de lactație;

după o vasectomie;

când nu mai pot fi palpate firele steriletului;

când femeia folosește medicamente care interferează orale, scăzându-le eficienta;

în perioada de așteptare pentru începerea folosirii altei metode (de exemplu, contracepție chirurgicală voluntară sau inserție de DIU);

pe perioada de investigare a unor afecțiuni ginecologice;

ca o alternativă temporară sau la trecerea la altă metodă;

în combinație cu metodele de determinare a perioadei fertile, în perioada fertilă a ciclului.

pentru protecție împotriva bolilor cu transmitere sexuală, inclusiv SIDA (prezervativul).

Contraindicații pentru folosirea metodelor de barieră

Nici una

Contraindicații care necesită o evaluare atentă

Există condiții care necesită o evaluare atentă condiții în vederea utilizării unei metode de barieră deoarece ele pot reprezenta un risc pentru sănătatea pacientului. Condițiile următoare sunt aplicabile tuturor metodelor de barieră

Contraindicațiile relative generale ale metodelor de barieră sunt:

imposibilitatea pacientului de a obține sau de a folosi în mod constant o metodă de barieră;

nevoia unei protecții foarte eficiente împotriva sarcinii (de exemplu, sarcina cu risc crescut în cazul eșecului metodei).

Evaluarea stării de sănătate

În general, pentru furnizarea unei metode de barieră nu este necesară evaluarea stării de sănătate a pacientului. Vizita pacientului la cabinet pentru obținerea unei metode de barieră este o bună ocazie pentru a oferi alte servicii de sănătate sexuală și a reproducerii, în funcție de caz.

În cadrul examinării medicale a unei paciente se va face și un examen genital complet. Dacă există posibilitatea și este indicat, se va recolta un frotiu Babeș-Papanicolau.

Managementul serviciilor

Depozitare, valabilitate, controlul calității și aprovizionare

Toate programele de planificare familială care furnizează metode de bariera trebuie să aibă un sistem care să asigure calitatea produselor folosite. Pentru acesta este nevoie de:

transport și depozitare corectă;

existența unui sistem care să asigure ca produsele să nu fie folosite după data expirării menționată pe ambalaj;

o procedură prin care să se asigure verificarea la 6-9 luni a unor mostre de produse, dacă sunt identificate produse de calitate îndoielnică, ele trebuie testate înainte de a fi distribuite.

Instruire

Personalul care furnizează metode de barieră trebuie să fie bine instruit în consiliere și aspectele tehnice privitoare la furnizarea variatelor tipuri de bariere.

Prezervativele

Definiție

Prezervativul este o membrană din latex destinată să acopere penisul în erecție. El colectează lichidul spermatic și acționează ca o barieră ce împiedică intrarea spermatozoizilor în vagin. Prezervativul se furnizează rulat în pachete urmând a fi derulat pe penisul în erecție, înaintea contactului sexual. Au fost produse și prezervative pentru femei, dar ele sunt scumpe și nu sunt disponibile pe scară largă.

Majoritatea prezervativelor sunt confecționate din latex natural, foarte subțire; unele sunt făcute din țesut animal (cec de miel) sau din poliuretan.

Dacă este folosit corect, la fiecare contact sexual, prezervativul reprezintă o contraceptivă destul de eficientă. Prezervativul din latex contribuie și la reducerea riscului bolilor cu transmitere sexuală, inclusiv HIV (nu elimină, însă, total riscul).

Există numeroase sortimente de prezervative. Ele diferă prin:

formă (simplu sau cu rezervor);

culoare (opac, transparent, diferite culori);

lubrifiere (cu ulei de silicon, geluri, pudră sau nelubrifiate);

grosime (de la foarte fin la standard);

textură (neted sau cu striuri);

sau fără spermicide, de obicei, nonoxynol-9 sau menfegol.

Furnizorii de servicii trebuie să cunoască caracteristicile și diferențele sortimentelor disponibile în cadrul programului pentru a putea sfătui pacienții în funcție de acestea.

Indicații

Prezervativele din latex trebuie furnizate oricărei persoane care le solicită în scop contraceptiv sau de protecție împotriva bolilor cu transmitere sexuală, chiar dacă nu este pacient al cabinetului. Nu este necesară înregistrarea pacienților care solicită prezervative.

Prezervativul trebuie recomandat în mod special cuplurilor care se decid pentru metodelor de barieră și dacă:

bărbatul dorește o mai mare implicare în contracepție;

când este necesară sau dorită protecția împotriva bolilor cu transmitere sexuală, inclusiv SIDA.

Alte indicații sunt:

ejacularea precoce;

parteneră cu leziuni cervicale.

Contraindicații

Nici una.

Diafragma

Definiția

Diafragma este o membrană de cauciuc în formă de cupolă cu o margine flexibilă. Dacă este corect inserată în vagin, cupola acoperă colul uterin. Înaintea inserției, în interiorul cupolei se pune cremă sau gel spermicid. Efectul contraceptiv al diafragmei depinde, pe de o parte, de acțiunea ca o barieră între lichidul spermatic și colul uterin, iar pe de altă parte, de funcția diafragmei ca suport pentru spermicid. Dacă este folosită corect, la fiecare contact sexual, diafragma este o metodă contraceptivă suficient de eficientă.

Există patru tipuri de diafragme:

cu inel (margine) plat, când marginea este o fâșie plată de metal;

cu inel (margine) spiralat, când marginea este dintr-un fir metalic înfășurat formă de spirală;

cu inel (margine) arcuat, la care marginea formează un arc ce permite diafragmei să ia o formă arcuată, în loc de una plată;

cu o margine lată de etanșeizare, care poate fi fie de formă spiralată, fie arcuată, având în zona centrală a marginii o proeminență circulară de aproximativ 1,5 cm; scopul acestuia este de a menține substanta spermicidă și să ofere o aderență mai bună la pereții vaginali.

Indicații

Dacă există în cadrul cabinetului, diafragma trebuie oferită oricărei femei care o solicită, după o consiliere corespunzătoare și dacă nu prezintă nici o contraindicție relevantă

Diafragma este recomandată în special la femeile care s-au decis pentru o metodă de barieră și care:

doresc ca metoda de barieră să fie sub controlul lor, spre deosebire de cazul utilizării prezervativului;

doresc să despartă momentul aplicării contraceptivului de momentul actului sexual;

pot învăța tehnica de inserție;

au acasă acces la momente intime în care să-și insere diafragma, să o scoată, să o spele și să o depoziteze;

au la îndemână apă curată și săpun pentru curățarea corectă a diafragmei.

Contraindicatii absolute

Nici una.

Condiții care necesită o evaluare atentă

Următoarele aspecte sunt specifice diafragmei:

antecedente de șoc toxico-septic;

infecții repetate ale tractului urinar;

malformații sau afecțiuni vaginale sau uterine care împiedică amplasarea corectă a diafragmei, cum ar fi prolaps uterin, tonus vaginal scăzut, obstrucții vaginale sau arcadă retropubiană slab dezvoltată;

nașterea unui copil la termen, în urmă cu 6 săptămâni;

alergie la latex sau sensibilitate la spermicide;

lipsa deprinderilor pacientei de a-și insera diafragma sau de a palpa corect colul uterin.

Consiliere și informații

Toate pacientele trebuie să aibă acces la o consiliere corespunzătoare în vederea alegerii și folosirii metodei.

Pentru alegerea metodei discutați cu pacienta despre avantajele și dezavantajele diafragmei și despre metode alternative de planificare familială. Informați pacienta despre eficienta metodei și despre necesitatea de a folosi metoda la fiecare contact sexual. Faceți anamneza, după care continuați cu o consiliere individualizată în cadrul căreia să abordați temerile și întrebările pacientei.

Pentru utilizarea metodei

Informați pacienta despre modul de utilizare și păstrare corect aI diafragmei și despre intervalul de timp după care va fi nevoie verificarea și înlocuirea. Pacienta trebuie să știe că în cazul absenței menstruației sau a apariției oricărui disconfort, ea trebuie să revină la cabinet.

Efecte secundare: informați femeia despre semnele și simptomele de infecție urinară, șoc toxico-septic și vaginită. Ea trebuie sfătuită să apeleze la medic în cazul apariției acestor simptome și semne. Informați-o despre faptul că dacă diafragma este inserată corect, nici ea nici partenerul ei nu trebuie să aibă senzații de disconfort.

Includeți în consiliere informații despre perioada fertilă a ciclului pentru cazul în care cuplul dorește să utilizeze prezervativele ca o metodă suplimentară în perioada ovulației.

Alegerea diafragmei

Diafragma cu inel arcuat

Majoritatea femeilor consideră acest tip acceptabil și confortabil.

Diafragma cu inel arcuat prezintă avantajul inserției corecte în spatele colului uterin.

Femeile cu retroversie uterină, cu anteversie uterină marcată sau cu un col lung și dur de nulipară pot considera mai ușoară inserția diafragmei cu inel decât a celorlalte tipuri.

Diafragma cu inel arcuat poate fi folosită de femeile cu cistocel sau cu un prolaps ușor.

Diafragmele cu inel spiralat sau turtit

Ambele tipuri pot fi folosite de femeile care nu se simt bine cu tipul arcuat sau care au un tonus vaginal foarte crescut.

Diafragma cu inel turtit este utilă pentru femeile cu arc retropubian mic, iar cea cu inel spiralat în cazul arcului retropubian mare.

Diafragma cu inel spiralat va fi folosită dacă nu există nici o modificare a poziției uterului iar cea cu inel turtit în cazul unui uter în anteflexie.

Spermicide

Definiție

Spermicidele sunt substanțe chimice care inactivează și distrug spermatozoizii. Dintr-un anumit punct de vedere, ele acționează ca o barieră care acoperă colul uterin. Principalii agenți spermicizi care acționează ca surfactanți sunt: nonoxynol-9, octoxynol, menfegol și clorură de benzalkonium.

Suportul spermicidelor poate fi reprezentat de creme, geluri, ovule, tablete sau ovule efervescente și spume.

Spermicidele au o eficiență contraceptivă mică. Ele au o eficiență sporită când se utilizează împreună cu o altă metodă de barieră. Ele oferă protecție în fața anumitor boli cu transmitere sexuală, dar încă nu a fost dovedită eficiența lor împotriva transmiterii HIV.

Furnizorii de servicii trebuie să cunoască caracteristicile și deosebirile dintre diferite tipuri de spermicide disponibile în cadrul programului, pentru a avea posibilitatea să consilieze pacienții în mod corespunzător.

Indicații

Spermicidele trebuie furnizate oricărei persoane care le solicită în scop contraceptiv sau ca mijloc de protecție împotriva bolilor cu transmitere sexuală, inclusiv acelor persoane care nu sunt pacienții cabinetului. Pentru obținerea spermicidelor nu este nevoie de înregistrarea persoanelor ca pacienți ai programului de planificare familială. Spermicidele pot fi potrivite pentru cuplurile care au decis folosirea unei metode de barieră și care

sunt intens motivate pentru a folosi cu eficiență spermicidele;

fertilitatea naturală a femeii este scăzută datorită vârstei sau lactației;

o posibilă sarcină nu reprezintă un risc foarte mare pentru sănătatea femeii;

doresc să folosească spermicidele în asociere cu diafragma sau prezervativele.

Contraindicații absolute

Nici una.

Condiții care necesită o evaluare atentă

Următoarele aspecte sunt specifice spermicidelor:

Eficiența redusă a spermicidelor trebuie considerată cu multă atenție în situația în care eșecul metodei ar duce la o sarcină cu risc crescut.

Femeia prezintă sensibilitate la spermicide.

Consiliere și informații

Toate pacientele trebuie să aibă acces la o consiliere corespunzătoare în vederea alegerii și folosirii metodei.

Pentru alegerea metodei

Toate femeile și cuplurile trebuie informate despre avantajele și dezavantajele folosirii spermicidelor și despre:

Riscul mai mare de sarcină, în comparație cu alte metode;

Necesitatea folosirii corecte a spermicidelor, inclusiv nevoia de interval de așteptare după aplicarea ovulelor și a tabletelor.

Alegerea spermicidului

Modul de prezentare sub formă de spumă este recomandată dacă spermicidele vor fi utilizate ca metodă unică. Spuma dintr-un spray este activă imediat. Necesită folosirea unui aplicator.

Ovulele și tabletele spumante sunt ușor de păstrat și folosit; pentru a fi activate necesită un interval de 10-15 minute după aplicare.

Și ovulele spermicide obișnuite au nevoie de 10-15 minute timp de așteptare după aplicare.

Gelul contraceptiv este folosit, de obicei, în asociere cu diafragma sau cupola cervicală.

Nu trebuie folosite spermicidele pe bază de mercur.

Instrucțiuni pentru pacientă

Informați pacienta despre:

Importanța folosirii spermicidelor înaintea fiecărui contact sexual.

Nevoia unui timp de așteptare de 10-15 minute după aplicarea tabletelor și ovulelor spumante. Nu este nevoie de timp de așteptare pentru cremele și gelurile spermicide.

Importanța respectării recomandărilor producătorului în ceea ce privește folosirea și păstrarea fiecărui produs în parte (de exemplu, agitarea flacoanelor cu spume înainte de umplerea aplicatorului).

Nevoia de repetare a aplicării spermicidului în cazul în care contactul sexual are loc la mai mult de 1 oră după aplicarea inițială.

Importanța aplicării corecte a spermicidului, cât mai sus în vagin, pentru a asigura acoperirea corespunzătoare a colului uterin. Importanța solicitării unei consultații la un cabinet în cazul absenței menstruației.

După explicarea instrucțiunilor, cereți pacientei să le repete cu propriile ei cuvinte. Dacă este necesar, repetați instrucțiunile, accentuând aspectele neînțelese. Oferiți instrucțiuni în pliante tipărite și cu ilustrații.

Efecte secundare

Efectele secundare asociate utilizării spermicidelor sunt rare și au importanță minoră:

Iritațiile locale date de sensibilitatea sau alergie.

Tratament: schimbarea produsului spermicid sau, în cazul persistenței problemei schimbarea metodei.

Studiile efectuate nu au confirmat riscul de malformații congenitale în cazul unor sarcini apărute prin eșecul metodei. [8.]

Metode contraceptive viitoare

Formule hormonale noi pentru uz oral

În Europa sunt disponibile unele COC cu 15 µg EE

Tabel: Implante care conțin doar progestageni

Sistemele cu eliberare vaginală

Inelele vaginale care conțin doar progestagen – pot fi purtate în mod continuu, timp de 1 an.

Notă: Au fost studiate inelele vaginale contraceptive care eliberează doar progestageni. Ca și alte metode numai cu progestageni, au o eficiență ușor mai scăzută și o rată a spotting-ului și a sângerărilor vaginale inter-menstruale ușor crescută. Folosirea acestor inele în viitor poate fi o opțiune bună pentru femeile care sunt în post partum sau care alăptează sau care au contraindicații pentru metodele contraceptive care conțin estrogen.

Ovule cu progesteron, cu administrare zilnică.

Dispozitivele intrauterine

DIU Gynefix din cupru: este alcătuit din 6 manșoane din cupru dis-puse pe un fir. Unul dintre capete este înfipt în fundul uterului, iar cel de al doilea capăt traversează colul pentru a permite monitorizarea lunară. Rata de expulzare a DIU este mică, iar rata de eșec cumulat pe o perioadă de 3 ani este de 0,5%.

Fibroplant: fibră eliberatoare de progestagen, fixată pe peretele uterin

Metode de barieră pentru femei

Noi prototipuri de prezervative pentru femei.

Diafragme, a căror dimensiune poate fi determinată de către femeie, fără nevoia unui consult medical

Bureți vaginali (Protectaid).

Microbicide

În stadiul de studiu al eficienței

S-ar putea să fie disponibile pe piață doar după 2010.

Metode pentru bărbati

Metodele contraceptive hormonale pentru bărbați aflate în dezvoltare, folosesc, de obicei, progestageni exogeni sau antagoniști de hormoni eliberatori de gonadotrofine ( GnRH) pentru suprimarea FSH și LH, scăzând spermatogeneza. Trebuie asociate cu substituția testosteronului

Injectabilele: progestagen + testosteron/ GnRH + testosteron.

Implanturile: un sistem de 2 implanturi cu GnRH + androgen.

Testosteron (injectabil, plasture sau implant) combinat cu un implant care eliberează lent progestagen.

Imunocontracepția: metode contraceptive bazate pe interferarea în procesul reproductiv a unor produse imune.

"Sterilizarea temporară": injectarea vaselor deferente cu un polimer care blochează spermatozoizii.

Compuși anti-spermatozoizi: Gossypol obținut din ulei din semințe de bumbac și Triptolid.

Noi metode pentru contracepția de urgență: vor fi disponibile pe piață în curând; Mifepristone 10 mg; este eficient

Vaccinuri: sunt în faza 1 de studiu.

Sterilizarea cu chinacrină (SC): cercetarea cu privire la sterilizarea cu chinacrină continuă, dar studiile au fost afectate de controverse și dezbateri aprinse. "The Intemational Journal of Gynecology & Obstetrics", publicația oficială a FIGO , Federația Internațională de Obstetrică și Ginecologie, a publicat un supliment extensiv cu privire la 40.252 cazuri de SC. Acest document de 150 pagini este editat de către Dr Jack Lippes, un mare susținător al cercetării cu privire la acestă metodă de sterilizare.

Sterilizarea cu chinacrină implică inserția a 7 granule conținând un total de 252 mg chinacrină în cavitatea uterină. Se repetă la 1 lună (2 inserții a câte 252 mg de chinacrină, fiecare printr-un insertor foarte asemănător cu cel utilizat în cazul DIU). Unele protocoale prevăd 3 inserții de chinacrină în același mod.

Lippes concluzionează că "rezultatele cercetării clinice prezentate în această revistă sunt liniștitoare: metoda pare sigură, eficientă și suficient de simplă pentru a nu necesita personal supercalificat pentru a avea succes." De fapt, Lippes arată că într-un studiu "rata sarcinilor apărute după efectuarea procedurii de către medici generaliști și moașe a fost mai mică decât în cazul medicilor specialiști (3,0% fa(ă de 5,5%)". Acceptabilitatea metodei este ridicată: "când SC este oferită simultan cu procedura chirurgicală, este preferată acesteia din urmă, într-un raport de zece la unu."

Deși rămân întrebări cu privire la eficacitatea metodei, Lippes notează că: "acum este clar că SC este mai sigur: decât salpingectomia și chiar decât vasectomia". Hieu, descriind un studiu retrospectiv a 15.190 utilizatori de salpingectomie, SC și vasectomie în 5 provincii din Vietman, a descoperit că toate cele 3 metode erau sigure, dar morbiditatea asociată cu salpingectomia a fost mai gravă decât cea asociată cu SC sau vasectomia. Rata de eșec a fost de 1% pentru salpingectomie, 4,1% asociată cu vasectomia și 13,2% cu SC, deși doar o mică parte din eșecurile SC au fost confirmate. Rata sarcinilor mai ridicată în Vietnam s-a datorat "procedurilor de reglare a menstruației, fără confirmarea sarcinii. Acesta este un aspect important deoarece întârzierea menstruațiilor este un efect secundar uzual al SC."

În 2003 în Suplimentul FIGO Zipper (Santiago, Chile) și Kessel (Portland, Oregon) concluzionează că: "cercetarea inițială din Chile continuă să se extindă prin asocierea unor investigații largi din alte țări. Siguranța SC a fost demonstrată prin experiența clinică pe termen lung din numeroase alte centre. Există un consens în creștere cu privire la faptul că metoda ar trebui să fie făcută disponibilă pentru femei în locurile unde sterilizarea chirurgicală este dificil de furnizat în siguranță. Se prevăd perspective pentru o eficiență crescută, asemănătoare celei a sterilizării chirurgicale. Aprobarea finală a acestei metode de către forurile competente în SUA (FDA) este acum cea mai mare prioritate pentru dezvoltarea contracepției." [5.]

Îngrijiri specifice

Cazul 1:

Data primirii vizitei: 05.12.2014

Nume: A; Prenume: A;

Data nașterii: 09.04.1990; Vârsta: 24

Stare civilă: Căsătorită; Ocupația: Infirmieră;

Vârsta la prima menstruație: 13 ani;

Ciclu: Neregulat

Vă rugăm să marcați dacă ați suferit de:

Migrenă

Diabet

Ficat

Anemie

Hipertensiune

Cancer

Epilepsie

Astmă

Insuficiență venoasă periferică

Vă rugăm dați detalii despre bolile menționate mai sus unde răspunsul a fost da:

Hepatită acută virală tip A

Ușoară anemie

Operații: Nu

Suferiți de alergie? : Da;

Dacă da, vă rugăm să dați detalii: Alergie la Ampicilină

Fumați? : Nu

Antecedente ginecologice: 1 Avort;

Antecedente medicale ale familiei:

Hipertensiune

Diabet

Cancer

Boli hepatice

Boli de inimă

Metoda contraceptivă aleasă: C.O.C.

Prescripție medicală: Novynette;

Examen clinic general:

Sâni: relații normale;

T.A.: 120/70 mmHg

Greutate: 63 kg

Data: 05.12.2014

Examen ginecologic:

Leucoree moderată;

Discretă leziune periorificială uterină

Sensibilitate dureroasă spontană și la palpare la nivelul ovarului

Trompă dilatată, sensibilă, inflamată;

Examene ulterioare:

Cazul 2:

Data primirii vizitei: 02.02.2015

Nume: B; Prenume: D;

Data nașterii: 05.11.1983; Vârsta: 32;

Stare civilă: Căsătorită; Ocupația: Secretară;

Vârsta la prima menstruație: 12 ani;

Ciclu: Regulat

Vă rugăm să marcați dacă ați suferit de:

Migrenă

Diabet

Ficat

Anemie

Hipertensiune

Cancer

Epilepsie

Astmă

Insuficiență venoasă periferică

Vă rugăm dați detalii despre bolile menționate mai sus unde răspunsul a fost da:

Hepatită acută virală tip A – 1997

Varice

Operații: Cezariană – 2005

Suferiți de alergie? : Nu;

Fumați? : Nu

Antecedente ginecologice: Sarcină extrauterină; anexite repetate

1 Naștere și 1 avort;

Antecedente medicale ale familiei:

Hipertensiune

Diabet

Cancer

Boli hepatice

Boli de inimă

Metoda contraceptivă aleasă: Contracepție injectabilă de lungă durată

Prescripție medicală: Doryxas

Examen clinic general:

Sâni: relații normale;

T.A.: 115/70 mmHg

Greutate: 60 kg

Data: 02.02.2014

Examen ginecologic:

Leucoree moderată;

Sensibilitate dureroasă la nivelul ovarului

Trompă sensibilă;

Examene ulterioare:

Cazul 3:

Data primirii vizitei: 15.04.2015

Nume: W; Prenume: G;

Data nașterii:14.07.1966; Vârsta: 48;

Stare civilă: Căsătorită; Ocupația: Economist;

Vârsta la prima menstruație: 15 ani;

Ciclu: Regulat

Vă rugăm să marcați dacă ați suferit de:

Migrenă

Diabet

Ficat

Anemie

Hipertensiune

Cancer

Epilepsie

Astmă

Insuficiență venoasă periferică

Vă rugăm dați detalii despre bolile menționate mai sus unde răspunsul a fost da:

T.A. 145/95 mmHg

Operații: Apendicectomie

Suferiți de alergie? : Nu;

Fumați? : Da

Dacă da, câte pe zi, medie: 10;

Antecedente ginecologice:

3 Naștere și 1 avort;

Antecedente medicale ale familiei:

Hipertensiune

Diabet

Cancer

Boli hepatice

Boli de inimă

Metoda contraceptivă aleasă: D.I.U.

Examen clinic general:

Sâni: relații normale;

T.A.: 150/80 mmHg

Greutate: 55 kg

Data: 15.04.2015

Examen ginecologic:

Leucoree moderată;

Anexe libere nedureroase

Mucoasă vaginală colorată normal

Leziuni la nivelul orificiului extern al ovarului

Examene ulterioare:

Concluzii

Rolul acestei lucrări este de a evidenția importanța Planificării Familiale în zilele noastre.

Având în vedere faptul că avem la dispoziție foarte multe tipuri de metode contraceptive familiile tinere, și nu numai, au o gamă variată de alegere în favoarea unei sau altei metode care cred ei că este cea mai potrivită pentru ei. În vremurile vechi când nu erau aceste metode femeile rămâneau mult mai ușor însărcinate, chiar fără să fie pregătite pentru acest lucru, având la dispoziție foarte puține metode de contracepție.

În prima parte a lucrării sunt prezentate structurile anatomice, organele genitale feminine, respectiv masculine, în lipsa cărora nu ar exista procreare, reproducerea speciei umane. Aceste organe sunt esențiale pentru a susține reproducerea umanității.

În a doua parte am vorbit despre metodele de contracepție disponibile la ora actuală în cabinetele de specializare sau în farmacii. Aceste metode fiind multiple fiecare cuplu are posibilitatea de a alege una cea mai potrivită lor.

Bibliografie

[1.]Manual de planificare familială – text de referință – Editori: Mihai HORGA, Frank LUDICKE, Aldo CAMPANA. Editura Institutul Est European de Sănătate a Reproducerii, 2000

[2.] http://ro.wikipedia.org/wiki/Reproducere_sexuat%C4%83

[3.] http://ro.wikipedia.org/wiki/Reproducere

[4.] http://ro.wikipedia.org/wiki/Planificare_familial%C4%83

[5.] Ghid pentru Managementul Contracepției 2005-2007, Robert A. Hatcher, Mimi Zieman, Carrrie Cwiak, Philip D. Darney, Mitchell D. Creinin, Harriet R. Stosur

[6.] https://www.tonica.ro/importanta-planificarii-familiale/

[7.] Contracepția – metode, perspective – , Dimitrie Nanu, Bogdan Marinescu, Michaela Nanu, Societatea ȘTIINȚĂ & TEHNICĂ, BUCUREȘTI, 1996.

[8.] Ghidul serviciilor de planificare familială, Carlos M. Huezo, MD, Charles S. Carignan, MD.

Bibliografie

[1.]Manual de planificare familială – text de referință – Editori: Mihai HORGA, Frank LUDICKE, Aldo CAMPANA. Editura Institutul Est European de Sănătate a Reproducerii, 2000

[2.] http://ro.wikipedia.org/wiki/Reproducere_sexuat%C4%83

[3.] http://ro.wikipedia.org/wiki/Reproducere

[4.] http://ro.wikipedia.org/wiki/Planificare_familial%C4%83

[5.] Ghid pentru Managementul Contracepției 2005-2007, Robert A. Hatcher, Mimi Zieman, Carrrie Cwiak, Philip D. Darney, Mitchell D. Creinin, Harriet R. Stosur

[6.] https://www.tonica.ro/importanta-planificarii-familiale/

[7.] Contracepția – metode, perspective – , Dimitrie Nanu, Bogdan Marinescu, Michaela Nanu, Societatea ȘTIINȚĂ & TEHNICĂ, BUCUREȘTI, 1996.

[8.] Ghidul serviciilor de planificare familială, Carlos M. Huezo, MD, Charles S. Carignan, MD.