Rolul Asistentei Medicale In Ingrijirea Pacientului cu Pancreatita Acuta

ARGUMENT

Deși pancreatita poartă sufixul „-ită”, ceea ce sugerează o inflamație, totuși boala este denumită impropriu astfel deoarece ea nu este o inflamație.

Pancreatita acută semnifică totalitatea manifestărilor declanșate prin autodigestia pancreasului de către propriile sale enzime , acestea fiind activate brusc, in interiorul glandei, având diferite cauze.

Deși pancreatita acută are efecte devastatoare față de corpul uman, totuși aceasta este prea puțin înțeleasă. În peste 80% din cazuri se evidențiază în antecedentele bolnavilor afecțiunile biliare și abuzurile de alcool, acesta este și motivul pentru care ar trebui cu toții să înțelegem efectele distrugătoare ale alcoolului și a unei alimentații necorespunzătoare, din păcate din ce în ce mai răspândită, mai ales în rândul tinerilor.

Este imperios necesar ca oamenii să cunoască modul în care funcționează corpul uman , și modalitatea prin care anumite boli se instalează , de cele mai mult ori cauza fiind propriile greșeli sau obiceiurile alimentare proaste, în speranța de a-și menține o stare de sănătate cât mai bună, pentru o perioadă de timp cât mai îndelungată.

Educația sanitară și profilaxia au un rol deosebit de important pentru oameni.

CAPITOLUL I

ANATOMIA ȘI FIZIOLOGIA PANCREASULUI

Pancreasul este o anexă a tubului digestiv, este un organ glandă , deținând două funcții în organism, una exocrină și una endocrină, având rol în digestie și metabolismul hidrocarbonatelor.

Este un organ retroperitoneal, dispus:

-anterior coloanei lombare;

-posterior stomacului;

-între duoden și splină.

Se proiectează la nivelul vertebrelor L1-L2 și a peretelui abdominal , pe o zonă transversală , dispusă în epigastru si hipogondrul stâng. Are forma literei „J” dispus orizontal, cu cârligul orientat inferior.Are o greutate de 80-100 g, lungime de 15-20 cm și o grosime de 2 cm. Pancreasul este un organ fragil, ce se poate rupe foarte ușor.

1.1.Așezarea pancreasului

Pancreasul- este situat în etajul superior al abdomenului , posterior stomacului, se întinde transversal de la potcoava duodenală până la splină , retroperitoneal și anterior coloanei vertebrale , proiectat la nivelul coloanei lombare, L1-L2; este în cea mai mare parte lipit de peretele abdominal posterior prin fascia treiz la dreapta, pe o zonă transversală, dispusă între epigastru și lipocondrul stâng, iar coada pancreatică este mobilă în ligamentul pancreatico-splinic.

1.2.Raporturile pancreasului

Pancreasul este format din patru porțiuni:

-capul;

-gâtul sau colul;

-corpul;

-coada;

Capul pancreasului:

-este partea pancreasului cea mai mare ca volum și înconjoară ca o fantă fața interioară a potcoavei duodenale. Raporurile capului pancreasului sunt în partea ventrală cu ficatul și stomacul, iar în partea dorsală cu: aorta, vasele mezentrice superioare, plexul solar, vena cavă, originea venei perte și vena splenică, iar canalul coledoc este așezat pe un șanț săpat în spatele capului pancreasului , numit incizura pancreasului.

Circumferința capului prezintă un șanț determinat de duoden, iar la acest nivel țesutul pancreatic se mulează de duoden și ambele aderă strâns unul de altul prin tracturi conjuctive, nervi, vase de sânge care merg prin ansa duodenală. Acesta este și cauza din care cele două organe nu pot fi despărțite în intervențiile pe duoden sau pancreas, fără fisuri de necroză duodenală.

Gâtul sau colul pancreasului:

-este poziționat întru cap și corp, în partea inferioară a organului este marcat de o scobitură numită incizura pancreasului, prin care trece înapoia pancreasului vena mezenterică suprioară și iese artera mezenterică superioară.

Circumferința capului prezintă un șant determinat de duoden. La acest nivel țesutul pancreatic se mulează pe duoden și cele două aderă strâns unul de altul prin tracturi conjunctive, vase, nervi care merg prin ansa duodenală. Din aceasta cauză, și din faptul că ductul pancreatic se deschide în partea descendentă a duodenului, cele două organe nu pot fi despărțite în intervențiile pe duoden sau pancreas, fără fisuri de necroză duodenală.

Gâtul sau Colul Pancreasului: situat între cap și corp, este marcat de marginea inferioară a organului de o scobitură numită incizura pancreasului, prin care trece înapoia pancreasului vena mezenterică superioară și iese artera mezenterică superioară.

Corpul Pancreasului: situat anterior de coloana vertebrală și aorta, are pe secțiunea transversală feruia triunghiulară. El prezintă o față anterioară, o față posterioară și una inferioară delimitată de marginea anterioara și marginea inferioară. Corpul pancreasului prezintă în vecinătatea capului o proeminență în bursa amenrala determinată de coloana vertebrală numită tubercul amental.

Coada Pancreasului: reprezintă extremitatea stânga a organului, este mobila fiind cuprinsă în ligamentul pancreatico-splenic și ajunge până pe fața anterioară a rinichiului și la hilul splinei.

a).Raporturile capului

Anterior capul pancreasului este întretăiat transversal de rădăcina mezocolanului, încât partea inferioară a capului împreună cu procesul uncinat corespunde regiunii inframezocolice, dând raport prin intermediul peritoneului cu ansele jujenale.

Raporturile posterioare ale capului pancreasului se realizează cu formațiuni situate la dreapta coloanei vertebrale, dintre care unele sunt cuprinse între parendricuul pancreatic și fascia de covalescență duodeno-pancreatica, iar altele posterior de fascie. Între fascie și pancreas are raporturi cu canalul coledoc, ce trece oblic spre peretele pesteo-medical al duodenului ascendent, printr-un șanț sau chiar canal săpat în parendrian.

Tot la acest nivel se afla ascada vasculară posterioară a capului de pancreas, ganglionii limfatici, iar spre stânga triunghiul venei porte și originea ei. Posterior de fascie, vine în raport cu vena cavă inferioară, vena renală dreaptă, partea terminală a venei renale stângi și ganglionii.

b).Raporturile corpului

Corpul pancreasului se proiectează pe vertebra L1 dintre cele trei fețe care le posedă, cea anterioară și posterioară sunt mai late, iar cea mai inferioară mai îngustă. Foița inferioară a rădăcinii mezocolonului transver se continuă pe fața inferioară a pancreasului și la nivelul marginii inferioare se continuă cu peritoneul posterior al spațiului inframezocolic.

Fața anterioară a corpului are raporturi prin amentala cu fața posterioară a stomacului. Acest raport explică aderențele care se fac între cele două organe, în ulcerul gastric, precum și în fistulele gastro-pancreatice.

Fața inferioară a corpului, cea mai îngustă, vine în raport prin intermediul peritoneului care o învelește cu ansele jejunale și cu flexura duodeno-jejunală, situată inferior de ea.

Fața posterioară a corpului are raporturile cele mai complexe, deoarece transversează coloana vertebrală și toate formațiunile situate anterior și latero-vertebral.

De la dreapta la stânga, corpul pancreasului are raporturi cu aorta și arterele mezenterice superioare, precum și cu plexul solar. Urmează raporturile cu partea inferioară a glandei suprarenale stângi și cu fața anterioară a rinichiului stâng. Pancreasul vine în contact cu vena renală stângă, ea fiind situată cel mai anterior în hilul rinichiului. Vena slenică trece printr-un șanț în parenclinul pancreatic. Artera splenică, situată superior de venă, are un traiect sinuos și merge cu aproximație în lungul marginii superioare a pancreasului și parțial pe fața posterioară a corpului.

c).Raporturile cozii pancreasului

Coada pancreasului este singura parte mobilă a acestui organ, fiind cuprinsă în ligamentul splino-renal.

Coada, ajunge împreună cu vasele splenice în contact cu partea inferioară a splinei. Vasele splenice se găsesc pe fața anterioară a cozii pancreasului.

Pancreasul se proiectează pe peretele anterior abdomenului în epigastru, iar coada ajunge pana la hipocondrul stâng.

1.3.Vasele pancreasului

Originea pancreasului și a căilor biliare din ansa duodenală, arată nu numai raporturile de legătura dintre duoden, pancreas și coledoc, ci și vascularizația lor în parte comună.

Capul pancreasului, duodenul și coledocul au aceeași surse vasculare.

Vascularizația arterială

Pancreasul are trei surse arteriale:

-două din trunchiul celiac; artera hepatică comună și artera lienala.

-una din artera mezenterică superioară.

a).Arterele supraduodenale superioare – au ramuri pancreatice și ramuri duodenale. Ele corespund clasic artrei pancreatico-duodenale superioare și sunt ramuri ale arterei gastro-duodenale, care vine din artera hepatică comună.

b).Arterele retro-duodenale – sunt tot ramuri din artera gastro-duodenală cu originea posterior de prima porțiune a duodenului. Una dintre ele, de calibru mai mare, merge pe fața posterioară a capului pancreasului având raporturi strânse cu coledocul, în partea sa retro-pancreatic.

c).Arterele pancreatico-duodenale inferioare – sunt arterele ce iau naștere din artera mezenterică superioară în porțiunea sa retropancreatica sau în dreptul marginii inferioare a corpului pancreasului. Ele sunt în număr de două și au originea separată sau prin trunchi comun.

Arterele corpului și cozii pancreasului – sunt ramuri ale arterei splenice (lienale):

1.Artera pancreatica dorsală- ia naștere din artera splenică în apropierea originii acesteia din trunchiul celiac, în majoritatea cazurilor. Uneori poate avea originea în artera hepatică comună, nu departe de emergenta ei din trunchiul celiac sau în artera mezenterică superioară. Aceasta artera a mai fost numită și artera procesului uncinat al pancreasului.

2.Artera pancreatica inferioară- se îndreaptă către marginea inferioara a corpului și merge posterior în lungul acestei margini până la coada pancreasului unde se anastomozeaza cu artera cozii pancreasului.

3.Artera pancreatica mare – este o ramura de calibru mai mare a arterei lienale destinată părții stângii a corpului pancreasului. Originea ei din lienala este la unirea a 2/3 drepte cu 1/3 stânga a pancreasului.

4.Artera cozii pancreasului – are originea în hilul splinei într-una din ramurile terminale ale arterei lienale. Are traiect recurent, pătrunde în coada pancreasului și merge spre marginea inferioară a cozii anastomozându-se cu capătul terminal al arterei pancreatice inferioare.

5.Artera lienala – în traiectul ei, în lungul cozii și corpului pancreasului, dar și alte ramuri pancreatice de calibru mai mic. Ramurile pancreatice mici iau naștere și din artera hepatica comună.

Venele

Retropancreatic, organul are bogate raporturi cu venele extrinseci. La acest nivel se formează vena porta din vena mezenterica superioară și vena mezenterica și vena lienală.

Venele intrinseci ale pancreasului sunt aferenți care indirect duc sângele în ficat prin vena portă.

Venele pancreatico-duodenale corespund arterelor pancretico-duodenale inferioare și supraduodenale superioare. Superior duc sângele în zona gastro-epiploică dreapta, care se varsă în vena mezenterica superioară, are afluent de vărsare, în vena colică dreapta.

Venele pancreatice sunt mai multe vene de calibru mai mic care drenează sângele venos de la nivelul corpului și cozii pancreasului, în vena lienală.

Limfaticele

Drenajul limfatic al pancreasului se realizează prin vase care pleacă din rețeaua limfatica perilobulară și prin colectare de calibru crescând, formează vasele aferente ale ganglionilor mai multor grupuri ganglionare.

1.4.Nervii pancreasului

Inervația pancreasului este asigurată de sistemul nervos autonom și este de mare importanta în fiziologia, chirurgia pancreasului.

Interceptorii sunt reprezentați de terminații nervoase libere și de corpusculi WALTER-PACINI care sunt abundenți în țesutul conjunctiv al pancreasului.

Fibrele simpatice și parasimpatice provin din ganglionii celiaci și din plexul mezenteric superior. Exista și fibre parasimpatice care provin din trunchiul Vagal atât pentru cap, cât și pentru corpul și coada pancreasului.

Ele asigură inervația excito-secretorie a pancreasului, cu acțiune asupra acinilor glandulari și insulelor pancreatice.

1.5.Structura și Ultrastructura pancreasului

Pancreasul este învelit de o capsulă fibro-conjunctivă, laxă ce conține corpusculi de tip KRAUS și WALTER PAGINI. Din capsulă se desprind trame subțiri ce acompaniază parendicul pancreatic în lobuli.

Perendicul pancreatic este format din două tipuri de elemente secretoare: exocrine și endocrine.

PANCREASUL EXOCRIN: este alcătuit din acini secretori care reprezintă unitatea morfofuncțională a pancreasului. Fiecare acin are un perete propriu subțire și două tipuri de celule: celule acinoase si celule acino-centrale.

-Celulele acinoase sunt înalte, piramidale.

-Celule centro-acinoase sunt situate în interiorul acinilor și reprezintă, de fapt, porțiunile inițiale ale duetelor intercalare.

Ele au o citoplasmă clară și omogenă dispusă continuu.

Produsul de secreție este vehiculat spre duoden printr-un sistem de canale colectoare. Aceste canale, după morfologia și proprietățile lor fiziologice, sunt:

1.canale intercalare, de la acini, la canale interlobulare;

2.canale interlobulare, situate în lobulii glandulari care formează canale interlobulare;

3.canale interlobulare sau canale colectare situate în intervalul care separă lobulii.

Canalul colector principal (Wirsung) străbate glanda pe toata lungimea ei. Există și un canal colector accesor, SANTORINI, care se varsă în duoden prin papila mică. Canalul colector principal, WIRSUNG, conține în peretele său abundente fibre musculare netede, în tunica sa conjunctivă. Se deschide în duoden la nivelul papilei mari. La nivelul orificiului de deschidere se găsește SFINCTERUL ODDI.

PANCREASUL ENDOCRIN este format din INSULELE LANGHERHANS, reduse ca număr la nivelul cozii și numeroase în corpul și capul pancreasului.

Ele sunt formate din cordoane de celule prismatice, anastormozate între ele și înconjurată de o bogata rețea capilară.

Cordoanele sunt formate din două tipuri de principale celule α si β. Celulele β secretă hormonul numit insulina: iar celulele α secretă glucagonul.

Insulele Langherhans nu posedă canale de excreție, ci își varsă produsul direct în sânge.

ULTRASTRUCTURA PANCREASULUI

ORGANIZAREA ACINULUI

Celulele ancinoase și centro-ancinoase din același acin sunt separate prin două membrane foarte osmiofile și un spațiu intercelular.

1.6.Fiziologia pancreasului

A. PANCREASUL EXOCRIN: acesta este alcătuit din lobuli. Lobulii sunt alcătuiți din acini glandulari si ducturi Este glanda digestivă fundamentală pentru procesele de digestie și absorbție.

Prin conținutul său bogat în bicarbonat, sucul pancreatic contribuie împreună cu bila și cu secrețiile intestinale, la neutralizarea acidității chimului gastric, prevenind lezarea celulelor mucoasei intestinale.

Secreția glandei este reglată pe cale umerală și vagală. Cea mai importantă este reglarea umorală, prin doi hormoni duodenali: secretina și pancreozimina. Secretina este produsă sub forma de prosecretina și activată de HCL.

Enzimele elaborate de pancreas sunt cele proteolitice: tripsina și chimotripsma, cu rol important în digestia proteinelor, alături de proteaze, pancreasul, secretă amilaze, lipaze, fosfolipaze, nucleaze și elastaze, toate elaborate, ca percursori inactivi, activate în duoden în contact cu sucul euteric.

AMILAZA este o enzima glicolitică sintetizată în ribozomi și transferată în vezicule microzaniale.

Acțiunea hidrolitică a amilazei este foarte rapidă și foarte puternică. Amilaza se elimina pe cale urinară.

Creșteri exprimate ale amilazei serice de cinci ori peste valoarea normală se constată în pancreatita acută și în uremie (perturbarea eliminării pe cale urinară).

Creșteri moderate sunt în cancerul de cap de pancreas și în afecțiuni abdominale acute, de exemplu: ulcer perforat, ocluzie intestinală, colecistită acută, sarcină extrauterină. de asemenea în afecțiuni ale glandelor salivare: parotidita și calculii salivari.

Creșteri trecătoare se pot observa după administrarea de morfină sau în intoxicații cu alcool.

Creșteri ale activității amilazice ale serului se constată în afecțiunea macroamilazemie, caracterizată prin molecule anormal de mari ale amilazei care nu pot fi excretate de rinichi Ea transformă amidonul în maltoză și care va fi transformată de maltoză în glucoză.

LIPAZA intervine în saponificarea grăsimilor.

Sucul pancreatic conține lipazii, enzima care catalizează reacția de scindare hidrolitica a grăsimilor neutre în glicerol și acizi grași în prezenta bilei.

Lipaza pancreatică este cea mai activă enzimă lipolitica din tractul digestiv. În absenta ei, grăsimile trec nedigerate în fecale.

ENZIMELE PROTEOLITICE din sucul pancreatic sunt reprezentate de două proteinoze distincte.

TRIPSINA și CHIMOTRIPSINA ambele sunt ENDOPEPTIDAZE.

Trispina este secretată sub forma inactiva tripsinogen.

Chimotripsina se găsește sub forma inactivă de chimotripsinogen și este activată de tiripsina.

Posedă și propritatea de a coagula laptele.

Ambele enzime sunt activate la un pH = 8.

Tripsina are o puternică și rapidă acțiune proteolitică.

PEPTIDAZELE din sucul pancreatic sunt EXOPEPTIDAZE.

Celulele pancreatice conțin; polinucreotidaze, ribonucleaze, dezoxiribanucleaze care trec în sucul pancreatic.

Aceste peptidaze sunt:

– carboxipeptidaza

– aminopeptidaza

– depeptidaza.

Primele au proprietatea de a transforma polipeptidele in dipeptide eliberând în același timp și o seamă de aminoacizi. Dipeptidaza acționează asupra dipeptidelor, scindează în aminoacizi, din care sunt alcătuite.

B. PANCREASUL ENDOCRIN: este format din insulele lui Langherhans. Acestea reprezintă la om aproximativ 1-2% din greutatea totală a pancreasului.

Ele sunt diseminate în întreg pancreasul, dar reduse la nivelul cozii și numeroase la capul și corpul pancreasului.

INSULINA este un hormon deosedit de important secretat de celulele pancreatice β ale insulelor Langherhans.

Insulina este implicată într-o serie de etape importante ale metabolismului intracelular.

REGLAREA SECREȚIEI DE INSULINA

Glucoza reprezintă agentul insulinotrop cel mai important. O ușoara hiperglicemie constituie nucleul pentru sinteza și eliberarea de insulină.

Descărcarea insulinică accelerează tranzitul de glucoză din compartimentul extracelular in țesuturile insulino-dependente.

INSULINA acționează asupra metabolismului glucidic.

La nivelul ficatului, unde crește sinteza de glicogen și diminuează glicogeneza.

CAPITOLUL II

PANCREATITA ACUTĂ

2.1.Definiție

Pancreatita acută reprezintă o afecțiune ce poate fi descrisă anatomo-patologic prin inflamații acute necrotico-hemoragice sau edenectoase la nivelul pancreasului.

Pancreatita acută este cunoscută drept cea mai dramatică categorie de afecțiuni cuprinse în abdomenul acut. Este o boală particulară în care pancreasul este victima unui proces de autodigestie prin propriile sale enzime.

Acest proces de autodigestie este produs ca urmare a activității enzimelor pancreatice care sunt inactive în mod normal în glandă, acestea fiind ținute inactive de către inhibitorii existenți la acest nivel. Întregul organism este afectat intens de acest proces de autodistrugere care determină o serie de dezordini enzimatice ce conduc spre toxemia enzimatică și șocul hipovelemic, care însoțesc leziunile destructive de la nivelul pancreasului. Din cauza aspectului dramatic al acestei forme de abdomen acut, pancreatita acută a fost denumită „marea dramă abdominală”.

Se caracterizează clinic prin Triada Dimlajay:

-contractură

-durere

-hiperestezie

2.2.Etiologie

Procesul de autodigestie pancreatică este favorizat de o serie de afecțiuni care se găsesc cel mai frecvent în antecedentele acestor bolnavi:

-litiaza biliară este cauza cea mai frecventă de pancreatită acută reprezentând aproximativ 60% din cazuri. Este generată, mai ales de leziunile distale ale căilor biliare.

-locul secund ca factor cauzal major în apariția bolii îl reprezintă elitismul, în special asociat cu prânzutile bogate în grăsimi. Intoxicația acută cu alcool produce necroza hemoragică pancreatică, iar intoxicația cronică cu alcool determină fibroza pancreatică.

-bolile metabolice: obezitatea, diabetul

-bolile vasculare: ateroscleroza, hipertensiunea arterială, trombozele, emboliile

-bolile alergice, stări anafilactice

-infecțiile generale: parotidita epidemică

-bolile endocrine:hiperparatiroidismul

-sarcina

-unele medicamente: cortizon, izoniazida, anticoagulante

-traumatisme abdominale

-ulcerele gastrice și duodenale penetrante în pancreas

-intervenții chirurgicale

-bolile parazitare: ascaridioza, giardioza

-stările de stres, oboseala, surmenajul

Dereglările principale care declanșează boala sunt:

-extravazarea sucului pancreatic

-activarea enzimelor(proteolitice și lipolitice) în urma agresiunii factorilor etiologici

Terenul favorizant apariției este reprezentat de:

-litiaza biliară

-alcoolismul.

2.3.Patogenie

Se descriu 3 forme de pancreatită acută: edematoasă , hemoragică și necrotică.

1.Pancreatita acută edematoasă: este frecventă, benignă și se remite în câteva zile. Se prezintă cu un adem difuz, care cuprinde glanda, spațiile periglobulare, grăsimea din loja pancreatică și infiltrează mezourile din jur(mezocolonul și mezenterul). Pancreasul apare mărit de volum, ca un „pepene”, comprimă organele vecine, mai ales stomacul și duodenul. În glandă se constată infiltrații seroase sau serohematice care disociază și comprimă acinii. Fiind forma de pancreatită acută care răspunde cel mai bine la tratament, este bine să nu se intervină chirurgical.

2.Pancreatita acută hemoragică: este o necroză acută a pancreasului , realizând clinic sindromul de abdomen acut cu debut brusc, uneori în plină sănătate.

Se prezintă cu un aspect tumoral, ca un imens hematom, cărămiziu , care bombează în loja splenică, cu pete de citosteotonecroză diseminate pe capsula pancreasului și seroasa viscerală peritoneală, ascunzătoarea cu „pete de ceară”. Lichidul peritoneal este mai abundent și are un aspect roz , serohematic, bogat în amilaze. Este o formă gravă de pancretită acută , în care trombozele și hemoragiile arată prevalența leziunilor vasculare.

3.Pancreatita necrotică: se prezintă cu un pancreas de volum mai mic, de culoare neagră-verzuie, cu aspectul unor „câlți înmuiați în păcură ”, în care structurile glandei sunt dispărute și în care procesele seplice tind să invadeze glanda distrusă în mare parte.Este forma cea mai gravă de pancreatită acută, cu procentul cel mai mare de mortalitate și care lasă sechele grave la bolnavii care supraviețuiesc.

Pancreatita supurată reprezintă o complicație a pancreatitei acute prin însămânțare microbiană favorizată de distrugerile tisulare. Germenii pătrund în loja pancreatică pe cale sangvină și limfatică și găsesc condiții optime de dezvoltare. Se formează microabcese diseminate care invadează țesuturile care au scăpat de necroză, terminând procesul destructiv. Din aceste focare supurative, germenii pot migra în peritoneu sau pe cale limfatică sau hematogenă pot produce septicopioemii de mare gravitate.

Pancreatita nesupurată : este forma cea mai atenuată și insuficient cunoscută din punct de vedere anatomo-patologic, deoarece se vindecă în general, poate apărea atât pe cale ascendentă cât și hematogenă- în cursul febrei tifoide , difterie și mai ales în cursul paratiroidei epidemice, când există o explicație prin similitudinea histologică dintre parotidă și pancreas.

Ascita serohematică- este prezentă în toate formele de pancreatită acută. Exudate similare se pot găsi în pleură și pericard. Lichidul este bogat în amilaze și celelalte enzime pancreatice, fapt important pentru precizarea originii lor. Procesele necroticohemoragice se pot propaga și în organele vecine: loja renală, rădăcina mezenterului , nezocolom , mediastin, în plexurile neurovegetative, proliculul, stomacul și ausele intestinale. În torace se constată exudate pleurale, pulmonare, pericardite și miocardite toxice. În cadrul toxemiei apare encefalopalia pancreatică , hepatita și nefropatia pancreatică.

Teorii patogenice

1.Teoria canaliculară sau a refluxului se bazează pe ideea că refluxul bilio-pancreatic în canalele excretorii pancreatice ar produce activarea intrahepatică a enzimelor, urmată de autodigestia glandei. Hipertensiunea intracanaliculară pancreatică repolarizează celula care secretă prolizimele. Hipertensiunea intracaniculară este determinată de: spasmul oddian , inflamațiile, stenozele și litiaza canalului Wirsung.

2.Teoria vasculară are la bază fenomenele ischemice care pot declanșa autodigestia. Fenomenele de coagulare intravasculară diseminantă și trombozele capilare cu rol cert în activarea procesului de autodigestie și evoluția sa în formele grave de pancreatită necretico-hemoragică.

3.Teoria infecțioasă microbiană sau virotică se bazează pe existența unor forme de pancreatită acută care apar în cadrul unor afecțiuni generale infecțioase: parotidita epidemică, gripa, leptospiroza.

4.Teoria alergică se bazează pe faptul că terenul alergic creează condiții de vasodilatație, permeabilitatea capilară crescută și edem care sunt favorizante pentru apariția dezordinilor enzimatice de la nivelul pancreasului.

5.Teoria nervoasă consideră că la baza tulburărilor enzimatice se află un dezechilibru neurovegetativ care perturbă tonusul vascular și secreția glandei pancreatice. Stresul, emoțiile puternice și surmenajul sunt frecvente în antecedentele imediate la bolnavii pe care i-am avut în umărire.

6.Teoria enzimatică consideră că dezordinile în echilibrul dintre factorii protectori celular față de acțiunea enzimelor pancreatice stau la baza declanșării focarului inițial de autodigestie care declanșează lanțul distrugerilor tisulare și care pot ajunge la necroză sau hemoragia din formele grave de pancreatită acută.

Ca patogeneză:

a).Reflux biliar prin obstrucții realizate de calculi în ampula Vater, bila activează sucul pancreatic înauntrul organului.

b).Hipersecretia – obstrucție.

c).Alterari ale vaselor sanguine, când prezența hematiilor activează sucul pancreatic, ca si bila.

d).Reflux duodenal, când bacteriile ajunse în canalicule activează enzimele pancreatice.

e).Rolul alcoolului (pancreatita alcoolică) pare să fie un factor important.

MICROSCOPIC: se constată alterări distrofice proteice, infiltrat inflamator, necrozele pot fi focare izolate, uneori confluente, interesează pancreasul excesiv și cel endocrin.

Precipitatele opace (săpunurile) apar datorita faptului ca prin lipoliza, glicerolul este absorbit, iar acizii grași se combină cu CA (saponificare), formând săruri insolubile.

Peritoneul este alterat: apar și aici depuneri de sapun, prin supraadaugare bacteriană se poate instala o peritonita supurată.

Forma supra acută este grevata de o mare mortalitate prin severitatea șocului și a toxemiei.

Pancreatita acuta recidivantă cu crize repetate de intensitate variabilă, separate de perioade asimptomatice.

Pancreatita postoperatorie este, de obicei, edematoasa și adesea nediagnosticată.

2.4.Anatomie Patologica

Leziunile constatate în pancreas sunt: edemul, hemoragiile, zonele de citosteatonecroza, se mai poate întâlni supurații sau cangrena.

Pancreasul este mărit, indurat, hiperemiat și edematiat.

De obicei, exista doua tipuri de leziuni: edemul și necroza hemoragică. În realitate acestea reprezintă două stadii cu gravitate crescândă. Edemul apare în formele cu gravitate mai redusă, iar necroza în formele severe. Citosteatonecroza apare în formele cele mai grave.

2.5.Fiziopatologie

Manifestările clinice ale pancreatitei acute sunt foarte bogate , dacă ținem cont de răsunetul complex al toxemiei enzimatice care interesează aproape toate sistemele și organele.

Forma clasică este prezentată în peste 50 % din cazuri și a fost descrisă de Dienlajoy ca „marea dramă abdominală”.

Durerea- are o mare intensitate încă de la debut și are tendință să crească rapid, cu un paroxism care se menține în primele 2-3 zile și care epuizează bolnavul. Sediul durerii este epigastric și supraombilical, are caracter „în bază”, cu iradieri în hipocondrul stâng , precordiel și la baza hemitoracelui stâng și în coloana vertebrală, mai rar în hipocondrul stâng și în fosele iliace.

La debut se poate confunda frecvent cu colica hepatică, colica renală și chiar cu infarctul mioacardic acut.

Vărsăturile- sunt prezente în 75 % din cazuri, sunt precoce și persistente, au consistență alimentară la început, apoi biliare și mucoase, mai rar prezintă striuri hemoragice. Vărsăturile spoliază organismul și contribuie la accentuare hipovolemiei.

Febra- apare, mai ales în formele de pancreatită supurată.

Tahicardia și scăderea T.A sunt de regulă prezente, în concordanță cu evoluția.

Pareza intestinală-este un semn important pentru diagnosticul clinic și radiologic.

Tulburările respiratorii- sunt cauzate de limitarea mișcărilor diagnosticul prin iritația de vecinătate și revărsate lichidului și atelectazia bazei plămânului stâng.

Diareea și hemoragiile digestive apar în formele evolutive grave.

Semnele generale sunt intense. Bolnavul este anxios, confuz, agitat, acoperit de transpirări reci, cu extremitățile reci, palid sau cianotic, cu tendință de colaps. Pe acest fond apare în mod contrastant eritemul pomeților, asemănător cu cel din pneumonia francă. Pulsul este tahicardic, T.A scade progresiv, pe măsură ce șocul și hipovolemia se instalează. Oligoamnesia însoțește șocul și hipovolemia. Icterul arată semnele suferinței hepatice.

Encefalopatia pancreatică este impresionantă prin agitația psihomotorie, delir, confuzie și tendință la ?

Abdomenul care este extrem de dureros, îmbracă diferite forme , simulând peritonita sau ocluzia intestinală, cu care se fac cele mai frecvente confuzii de diagnostic. Palparea tumorii transversale supraombilicale greu delimitabilă, este mai dificilă, datorită situației profunde a pancreasului , sub stomac, colonul transvers și ansele destinse.

Echinoza periombilicală , cunoscută drept semnul lui Cullen, apare tardiv.

Există și forme mai puțin tipice, cum ar fi cele cu aspect de colecistită acută, la bolnavii cu litiază biliară , care reprezintă 60 % din bolnavii de pancreatită acută.

Coexistența celor două afecțiuni îmbracă aspectul de colecisto-pancreatită acută, o formă relativ frecventă de abdomen acut.

Examenele paraclinice

Au valoare, datorită faptului că sunt ușor abordabile și oferă rezultate rapide pozitive.

Amilazemia- este frecvent folosită.Valorile normale sunt:8-32 unități Wohlgemuth și 16-150 unități Smogyi. Se consideră concludente pentru pancreatitele acute , valorile care depășesc de 3-6 ori aceste cifre normale. Creșterea amilazelor în sânge începe după 6-12 ore de la debutul pancreatitei, durează 2-6 zile, cu un apogeu în ziua 2-3-a după care scad în ziua a 7-a.

Amilazuria- apare mai târziu decât amilazemia, dar este mai persistentă. Sunt concludente creșterile care reprezintă dublul valorilor menționate pentru amilazemie.

Amilazele- se pot doza și în revărsatele peritoneale pleurale sau pericardice, având valori crescute, asemănătoare cu cele ale amilazuriei.

Lipazemia- este mai fidelă decât amilazemia și beneficiază de tehnici mai rapide.Valorile semnificative sunt 1-4 unități.

Tripsenemia-mai rar controlată la noi.

Leucocitoza-este frecventă , cu valori de 15-20.000/mm3, cu neutrofile, eozinofilie și limfopenie.Anemia poate fi mascată de hemoconcentrație.

Hipocalcemia apare după 3-5 zile, când este mai activ procesul de citosteatonecroză care fixează calciul.

Hiperglicemia- apare mai ales pe seama șocului, procesul de autodigestie ocolind, în general. Insulele lui Lagerhaus.

Transaminazele-sunt constant crescute.

Bilirubinemia și fosfatazele alcalive cresc în cazul afectării CBP.

Sumarul de urină, azotemia și creatiminemia prezintă modificări care arată cointeresarea funcției renale.

Examenul radiologic-evidențiază pareza anselor jejunale(ausa santinelă), pelotarea , stomacului, aerocolia, „aspectul de tablă de șah” și chiar nivele hidroaerice. În cazurile de litiază a C.B.P, evidențiază calculii radioopaci. La nivelul plămânului, evidențiază imobilitatea hemidiafragmului stâng, lichid la baza pleurei și atelectazii ale lobului inferior stâng, ce pot sugera debutul plămânului de șoc.

Ecografia și tomografia compoterizată- evidențiază mărirea lojii pancreatice, necroze, chisturile, pseudochisturile de pancreas, litiază pancreatică și biliară, întinderea și topografia leziunilor distrctive.

Electrocardiograma- permite diagnosticul diferențial cu infarctul de miocard și precizează tulburările induse de pancreatita acută.

Mecanismul durerii este incomplet clarificat. Una din cauzele durerii aici, ar fi obstrucția ductala (dopuri, calculi, stricturi), cu ocazia meselor abundente ori a consumului de alcool, secreția pancreatica crește masiv, dar ducturile obstruate nu permit drenajul ei și apare durerea.

În sprijinul acestei păreri se înscrie ameliorarea durerii la sistarea alcoolului și la administrarea de extracte pancreatice orale, care inhibă secreția pancreatică prin răspunsul negativ asigurat de excesul de proteaze din intestinul proximal.

În geneza durerii ar putea interveni , afectarea de vecinătate a peritoneului ori a duodenului, eventual obstrucția duodenului sau a coledocului prin inflamatie și fibroza cefalica. Se susține că sursa durerii ar fi inflamația perineurala sau și fibroza nervilor intrapancreatici. Inflamatia perineurală duce la distrugerea barierei perinervului, permițând influxul de mediatori inflamatori sau enzime pancreatice active.

Uneori durerea dispare numai la pancreatectomie. În schimb, alteori durerea dispare mai curând la distrugerea progresiva a pancreasului ("autocombustie") pe parcursul bolii, decât la rejecția pancreatică.

MALABSORBȚIA apare când distrugerea masei exocrine a pancreasului depășește 90%. La aceasta etapă durerea se accentuează sau dispare, secreția de lipaze și proteaze scade la un prag care explica maldigestia lipidelor și proteinelor cu creatoree, streatoree, pierdere ponderală. Deficitul de lipaze se constituie mult mai repede decât cel de proteaze De aceea prima care apare este maldigestia lipidelor cu steatoree.

DIABETUL apare prin scăderea masei endocrine, el se însoțește de scăderea paralela a glucagonului, deoarece insulele pancreatice sunt în totalitate distruse prin fibroză.

2.6.Simptomatologia Pancreatitelor Acute

PANCREATITELE ACUTE sunt frecvente atât la bărbați, cat și la femei. Debutul bolii este în medie în jur de 45 de ani, adesea după un exces alimentar sau alcoolic, la persoane obeze sau gurmande sau la vechi biliari, după o colica biliara sau angiocolita.

Boala se manifesta prin:

-durere;

-tulburări dispeplice;

-uneori icter;

-șoc pancreatic.

Simptomatologia pancreatitelor acute este foarte dramatică. Debutul este în plina sănătate, cu durere epigastrica foarte violentă. Bolnavul este în stare de agitație, anxios, cu facies contorsionat, cu buze livide.

Durerea epigastrică este prezentă, insuportabilă, aduce bolnavul la medic. Este de mare intensitate și tenace (rebela la analgezicele uzuale), iradiază de partea stânga; hipocondru, baza hemitoracelui, umăr. Este comparata cu un "pumnal", o "torsiune", o "compresiune violentă", mai rar ca o arsură.

Vărsaturile precedă sau survin concomitent cu durerea și pot fi alimentare, bilicase, negricioase, hemoragice sau poracee, spoliind organismul de lichide și electroliți.

La examenul fizic, destul de sărac, se constata uneori icter.

Durerea foarte intensă la palpare coincide cu sediul descris de bolnav. La percuție matitatea hepatica este prezentă.

Abdomenul este balonat, mai pronunțat în etajul superior, și prezintă sau nu, o ușoara apăsare musculară. La palpare se constata sensibilitatea epigastrică sau sensibilitate in hipocrondrul stâng.

Inițial se instalează o retenție de fecale și gaze, pentru ca mai târziu să apară un ileus cu peritonita.

Uneori, putem descoperi revărsat peritoneal, iar in lichidul extras, amilaza de găsește in concentrație crescută.

Temperatura crește moderat (în afara stării de șoc). Petele echimotice periombilicale (semnul CULLEN), sau pe flancuri, mai ales in stânga (semnul GREY-TURNER), sunt rar găsite și de obicei tardive, (după 5-7 zile).

Frecvent, în cazurile severe se instalează după debut o insuficiență circulatorie acuta, care ulterior se transformă în șoc clar exprimat prin dezechilibru electrolitic, toxemie enzimatica și iritație neurovegetativa.

Bolnavul are facies tras, ochi încercanați, nas subțiat, transpirații reci, puls mic și rapid, scăderea tensiunii arteriale (maxim sub 90 mm Hg), agitație și confuzie. Mai pot apărea tulburări de tranzit, dispnee și tahipnee.

Tulburările metabolismului glucidic pot îmbracă fie forma hiperinsulininismului (amețeli, lipotimii, transpirații reci, senzații de foame), fie a hipoinsulininismului.

Simptomatologie determinata de suferința organelor vecine, sindrom solar de dureri permanente sau în crize, vărsaturi, tendința la sincopa, stări de colaps, icter mecanic, staza duodenala, hipertensiune portala, simptome vasculare sau pulmonare.

2.7.Forme Clinice

Forma edematoasă- frecventa, benigna si se remite în câteva zile.

Forma necrotica – prezenta în leziuni necrotice.

Forma hemoragica – tromboze vasculare, viscer mărit și indurat.

Forma supraacuta (mixta) – grevata de o mare mortalitate.

Pancreatita supurată sechelara.

Pancreatita cronica – cu diabet.

2.8.Diagnostic

Nu este posibil un diagnostic precoce al pancreatitei, deoarece testele folosite pentru diagnosticare devin pozitive într-o etapa când modificările morfologice sunt avansate și uneori ireversibile.

Diagnosticul pozitiv – se bazează pe: durere violentă cu sediul și iradierile descrise, vărsaturi, meteorism, stare de șoc (in absența contracțiilor abdominale). Prezența exudalelor bogate în amilaza constituie un argument important.

Confirmarea o dau investigațiile de laborator.

O propunere de abordare în trepte a diagnosticului de pancreatită, forme cu durere, a fost adoptata după propunerea sugerata de STEINBERG.

Treapta I

-se efectuează o radiografie abdominală simpla postanterioara și de profil și o ecografie pentru depistarea calcificărilor pancreatice.

Treapta II

-se apreciază tripsinogenul seric;

-se evaluează produșii proteici și lipidici din scaun;

-se practică timp de o lună terapie de proba enzime pancreatice oral. Dacă durerea dispare, ori se ameliorează, se consideră durere de origine pancreatică.

Treapta III

-daca probele 1,2 nu au permis diagnosticul și durerea nu dispare se practică tomografie computerizata, CPRE și/sau testul la secretina, secretina -colecistochinina, ori testul LANDH, apoi biopsia pancreatică sub ghidare ecografică ori T.C.

Diagnosticul diferențial

l.Desi contractura abdominala lipsește, este obligatoriu sa eliminăm abdomenul acut chirurgical produs prin:

a).Ulcer gastro-duodenal perforat, în care exista pneumo-peritoneu clinic (dispariția matității hepatice) și radiologie (aer subdiagragmatic).

b).Ocluzia intestinală, caz în care durerile au caracter colicativ, intermitent, iar radiologic se descoperă niveluri hidroaerice.

c).Obstrucția arterială mezenterica apăruta în fond aterosclerotic și mai rar prin embolie, ca și infarctul venos (post operator, în inflamații sau tumori abdominale) sunt mai greu de diferențiat de pancreatita hemoragică.

d).Colecistita acută se poate asocia cu pancreatită.

e).Apendicita acuta, chiar când apendicele este situat subhepatic, se confrunta rar cu o pancreatita acută: sediul durerii este diferit, iar apărarea musculara clar exprimată.

f) Sarcina tubară ruptă asemănătoare cu debut brutal și a starii de șoc.

g)Porfira acută, uneori mai greu de recunoscut (în special în forma abdominala pură) poate fi confundata cu o pancreatită.

2.În al doilea rând trebuie eliminat un infarct miocardic acut, deoarece între aceasta afecțiune și pancreatita acută exista asemănări:

-șocul,

-durerea precardiala (iradiata de la pancreas) si epigastrică (iradiata de la un infarct diafragmatic) ca și unele semne ischemice miocardice.

Diferențierea se sprijină pe determinările enzimatice si evoluția in timp a traseului electrocardiografic.

3.Hernia diafragmatica încarcerată este recunoscută foarte rar (atunci când nu se efectuează examen radiologic).

Complicații

Sunt numeroase și redutabile, cele mai frecvente sunt de natură infecțioasă: abcese pancreatice, abcese subfrenetice,peritonita purulentă.

-hemoragiile- se pot produce prin erodarea vaselor splenice sau gastrice, cu hemoragii intraperitoneale grave. Hemoragiile digestive, superioare sunt plecate de la leziunile duodenale sau gastrice de vecinătate, favorizate de tulburările de coagulăre induse de toxemia enzimatică. Mai rară este tromboza venei splenice.

-supurațiile pancreasului- determină pancreatita supurată gravă ce poate să difuzeze: abces subfrenic, subhepatic, al lojii splenice sau renale. Pot apărea supurații la distanță: pleurale, pulmonare, pericarolice, mediastinale sau stări supticemice sau supticopioemii.

-pseudochistul de pancreas- se formează pe locul focarelor de necroză, nu are pereți proprii și conține resturi de țesuturi distruse și lichid tulbure, negru-maroniu. Poate ajunge la forme impresionante, voluminoase, bombează supraombilical stâng și comprimă organele vecine. Este considerat o formă benignă de evoluție a unei pancreatite acute grave.

-sechestrele pancreatice-apar după supurațiile pancreasului necrozat și determină evoluția rapidă și prelungită.

-fistulizarea-e o complicație redutabilă, poate fi internă, în organele cavitare vecine, sau externă, prin plaga operatorie sau prin traiectele drenajelor multiple care se fac în pancreatitele hemoragice, necrotice și supurate. Sunt grave din cauza suplicizării lor și din cauza pierderilor mari de elecroliți și apă.

-complicațiile mecanie- sunt mai frecvente asupra duodenului (scaune de ocluzie).

-diabetul secundat din pancreatita acută poate genera complicații musculare, retimoputie vasculară diabetică, mefropatie, neutropatie.

-cancerul pancreatic, incidența fiind crescută la cei cu calcificare pancreatică.

EVOLUȚIE. PROGNOSTIC

După o evoluție progresivă (12-72 ore) semnele și simptomele încep să retrocedeze lent (în 7-8 zile) deoarece sucul pancreatic bogat în enzime proteolitice nu mai difuzează în țesutul din jur.

În unele cazuri însă, prin complicațiile care apar:

-insuficiența circulatorie;

-insuficiența respiratorie;

-insuficienta hepatică;

-hemoragii digestive;

-stare septică.

Se prelungește procesul agresiv (forma subacută) suferințele bolnavului durează mai mult de 72 de ore, persista un fel de tumoare chistică hemoragică.

În forma supraacută evoluția este mortală, prin sincopa în primele șase ore. În forma acută gravă, evoluția decurge în trei faze: faza de debut brutal, apoi după 6-12 ore faza de ileus paralitic, faza a treia cu infecție și necroza care se termină letal în 24-48 ore sau după 7-8 zile, prin peritonita și stare de colaps.

Prognosticul este sever în forma hemoragică. Mortalitatea până la 50% depinzând de antecedentele bolnavului: vârsta, obezitatea.

Severitatea procesului este dată de vărsături, stare de șoc, hipertermie, chimozele peretelui abdominal hiperleucocitoza, hipocalcemie accentuată.

Șocul constituie cauza principală a deceselor care survin în primele zile. Ulterior, bolnavii pot muri prin dezechilibru electrolitic sau prin complicații.

Bolnavii de pancreatită cronică acută pot ramâne cu sechele ca:

-pancreatita cronica;

-chisturi pancreatice;

-supurații pancreatice;

-diabet secundar.

TRATAMENT

Tratamentul igieno-dietetic constă în: combaterea obezității și alcoolismului, evitarea prânzurilor copioase, a excesului de băuturi alcoolice, a băuturilor reci, tratamentul infecțiilor căilor biliare, a liziazei biliare, al bolilor gastro-duodenale (ulcer, diverticuli), tratamentul infecțiilor biliare acute sau cronice pancreato-trope.

Episoadele acute se tratează cu: internare urgentă în spital, oprirea alimentației orale pentru punerea pancreasului "în repaus", aport de lichide intravenos (care trebuie sa conțină necesarul caloric de glucide, aminoacizi, electroliți).

Tratamentul medicamentos: tratamentul modern este în principal medical, urmărind calmarea durerii, combaterea șocului, corectarea dezechilibrelor volumice și hidroelectrolitice, inhibarea secreției pancreatice, neutralizarea acțiunii enzimelor proteolitice și a excesului de histamina, reducerea inflamației organului și prevenirea suprainfecțiilor.

Acest tratament se face în spital în secțiile de terapie intensivă, fiind un tratament complex.

Astfel:

1.Medicația durerii – antialgică:

-se face cu analgetice.

Mialgin – 100 mg./6 ore I.M./S.C.

Novocaina-200-400 mg.

Xilina – în perfuzie, asociata cu atropină sulfurica (0,5 mg) sau Scobutil (100 mg.) la 4-6 ore.

2.Combaterea șocului:

-prin refacerea volemiei:

Glucoza 5-10% soluții fiziologice, dextran până la 3000 de ml. în perfuzie endovenoasă.

1000 ml. sânge total sau albumina umană (are acțiune antihipsinica).

HHC (200-400 mg.) care se recomandă în șocul foarte sever.

-insuficiență respiratorie și hipoxia: oxigenoterapie pe sonda endonazală și chiar prin intubație în formele grave.

-insuficienta renală acută: prin menținerea volemiei, dopamina și diuretice.

-reechilibrarea hidroelectrolitică și metabolică: glucoza tamponată cu insulina, Ca și Mg., perfuzii i.v.

3.Inhibarea secreției pancreatice: aspirația gastrică permite controlul pierderilor de lichide și compensarea acestora și previne apariția ulcerului de stres. Repausul pancreatic este obligatoriu, alimentația pe gură fiind total interzisă, aspirația gastrică, eventual asociata cu spalatura gastrică cu trisilicat de Mg.

4.Terapia antienzimatică de blocare se face cu – Trasylol, (inactivatori de tripsina si kalikreina) – 1 f.= l00.000 U.I./zi, în perfuzie endovenoasă continuă în primele 48 ore.

5.Prostaglandinele: administrate I.V. au rol protector celular.

6.Antibioterapia: previne angiocolita și apariția pancreatitei acute supurate, suprainfecția. Se folosesc antibioticele cu spectru larg: Ampicilina 2-6 g./zi.

Odată obținută ameliorarea, se oprește aspirația gastrică și se administrează oral la fiecare 60 min.; trisilicat de Mg, iar ulterior de 72-96 de ore se începe prudent alimentația: cu regim hidrozaharat cu suc de fructe, glucide ușor hidrolizabile, apoi gris cu lapte, paste făinoase, orez fiert, supa de morcovi, pâine albă prăjită.

Alcalinizarea medicamentoasă continuă.

În convalescență (după 7-10 zile) se adaugă treptat proteine ușor digerabile cum ar fi: lapte degresat, derivate lactate proaspete, albuș de ou, carne slaba fiartă etc. Numai după trei săptămâni pot fi permise grăsimile: (unt, gălbenuș de ou, smântână, untdelemn) progresiv, după toleranță.

7.Tratament chirurgical: este de multe ori impus de semnele de peritonita, ocluzie sau hemoragie, de litiază biliară, litiază Wirsungiana care indică laparotania de urgență.

În această situație se procedează în modul următor:

a).evacuarea colecțiilor hematoamelor și degajarea pancreasului destins prin capsulatomie, aspirația secrețiilor din peritoneu și drenajul larg al lojii pancreatice și dinglusului.

b).colecistotanie sau coledocotomie pentru suprimarea tensiunii din calea biliară principală, eventual extragerea calculilor din colecist sau coledoc.

c).extirparea sechestrelor de necroză pancreatică.

d).afecțiunile biliare asociate se tratează după ieșirea bolnavului din faza acută de pancreatita după 2-3 luni, pentru a evita apariția recidivelor.

e).pseudochistul de pancreas se tratează prin chisto-gastro-anastamoza, chisto-duodeno sau jejuno-duodeno sau jejuno-anastamoza.

f).după desocare, la minimum 5 zile de la debut, se pune indicația operatorie pentru un icter persistent, supurații, hematom perirenal compresiv Mai rar este necesară calmarea durerii prin splahnicectomie stâng și/sau papilotamie.

Aceasta face parte din tratamentul complicațiilor.

CAPITOLUL III

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU PANCREATITĂ ACUTĂ.

Rolul Asistentei Medicale În Profilaxie Și Educație Sanitară

Asistenta medicală are ca sarcină de bază asigurarea condițiilor de îngrijire a bolnavilor, și are mai multe atribuții cum ar fi: de îngrijire igienico-sanitară, de îngrijire medicală propriu-zisă, atribuții organizatorice, educative, gospodărești, etc.

Asistenta medicală este cadrul medical care este în permanență lângă bolnav, și semnifică puntea de legătură dintre medic și pacient . Datorită faptului că asistenta medicală rămâne mai mult timp lângă pacient decât medicul, acesta își poate face o imagine privind evoluția bolii, observând în permanență funcțiile vitale ale pacientului , asistând la modul în care acesta se alimentează sau ajutându-l să mânânce, administrând medicația zilnică, controlând pulsul, tensiunea arterială, temperatura, observând cantitatea de urină pe care o elimină și caracteristicile ei, felul cum se mobilizează, se odihnește, comunică, reacționează și relaționază.

Din acest motiv este foarte important ca asistenta medicală să-și practice meseria cu mare conștiinciozitate, să imprime încredere pacienților , să fie prietenoasă, comunicativă, atentă și apropiată cu bolnavii. Este necesar la asistență medicală să aibă cunoștințe temeinice de specialitate pe care să le perfecționeze în permanență.

Rolul asistentei medicale este de a cunoaște tehnicile cerute ale examinărilor complementare necesare stabilirii diagnosticului, ea execută recoltările de produse bilogice și patologice, sondaje, pregătește bolnavii pentru examinările radiologice, endoscopice,explorări funcționale,etc.

Este cunoscut faptul că pacientul are pe toată perioada bolii un moral și o psihologie deformate, așa că asistentei în revine sarcina să-l ajute pe bolnav cu atenție delicatețe, înțelegere.

Asistenta medicală trebuie să dea dovadă de solicidunine față de toți bolnavii, să-i încurajezi pe cei triști, descurajați sau în stadii avansate ale bolilor.

Asistenta trebuie să-și cunoască și să-și îndeplinească obligațiile și față de aparținătorii bolnavilor. Trebuie să fie atentă, binevoitoare față de aceștia, să-i informeze despre boala și ceea ce trebuie făcut pentru a contribui la recăpătarea sănătății pacientului, dar sș-și scurteze vizitele obositoare.

Secretul profesional constituie o altă obligație fundamentală a asistentei medicale. Respectarea secretului profesional este o datorie morală, o obligație, chiar daca bolnavul nu a cerut-o.

Bolnavii suportă, de obicei, greu regimul de viață al spitalului.

Internarea este un prilej de a reeduca ritmul și felul de viață al bolnavului, de a-1 dezobișnui de anumite deprinderi dăunătoare, în special de alimentație.

Bolnavii trebuie sa-si însușească și să se obișnuiască cu igiena.

Regimul de viață trebuie să fie ordonat, echilibrat, dar individualizat după natura bolii și starea bolnavului și intotdeauna hotărât de medic, și pentru ca toate acestea să ducă la recuperarea stării de sănătate a bolnavului, asistenta medicală trebuie sș-și îndeplinească rolul său.

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ASIGURAREA CONDIȚIILOR DE MEDIU

Asistenta medicală are un rol important în asigurarea condițiilor de mediu favorabile, în salonul bolnavului.

Astfel:

-va aerisi camera, temperatura optima în salon fiind cea de 18-22° C;

-va urmări ca lenjeria de corp și de pat să fie curate;

-va avea grijă ca bolnavul să aibă o igienă corporală bună;

-va urmări curățenia în salon, acesta să fie și bine luminat.

În vederea efectuării vizitei, asistenta medicală va aerisi camera înaintea vizitei, va avea grijă ca toate foile de observație să fie la patul bolnavului, bolnavul să se afle la pat, să aibă lenjerie de pat și de corp curate. Toate urinarele și toate bazinetele aflate în salon vor fi curate înainte de sosirea medicului.

În timpul vizitei asistenta medicală va urmări și nota, toate recomandările medicului.

După efectuarea recoltărilor de produși biologici și patologici, asistenta medicală va strânge materialele folosite, va aerisi camera și va asigura bolnavului o poziție comodă.

Va nota în foaia de observație, medicația prescrisă și examenele de laborator și radiologice cerute de medic.

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ÎNGRIJIRILE ACORDATE ȘI CONDUITA TERAPEUTICĂ

Asistenla medicală va acorda îngrijiri în funcție de simptomele întâlnite la bolnav:

-greața, vărsaturile:

Vărsătura reprezintă eliminarea conținutului gastric prin actul reflex de vomă, prin cavitatea bucală.

Voma este un act reflex cu centrul în bulbul rahidian și reprezintă o modalitate de apărare a organismului față de un conținut dăunător.

Vărsaturile sunt alimentare, apoi biliare, dar nu fecaloide.

În timpul vărsăturii, asistenta medicală trebuie să protejeze fizic și psihic bolnavul. Va așeza bolnavul în poziție șezând la marginea patului îi va sprijini în timpul vărsăturii, îi va oferi o tăviță renală în care să vomeze.

Dacă poziția bolnavului este culcat în pat îi va așeza cu capul într-o parte, pentru ca acesta să nu se înece cu voma. După încetarea vărsăturii, asistenta medicală va oferi bolnavului un pahar cu apa ca să-și clătească gura și la indicația medicului va administra medicație antiemetică.

-durerea este intensă, atroce, chiar sincopala și rezistentă la analgetice.

Bolnavii caută o poziție antalgică. Sediul durerii este epigastrul, hipocondrul drept, periombilical și iradierea este "în bară" sau "semicentura", către hipocondrul stâng și loluba stânga.

Durerea va fi calmată la indicația medicului cu analgezice, iar rolul asistentei medicale va fi de a liniști din punct de vedere psihic.

-constipația este caracterizata prin scaune rare, una la două zile sau mai rar.

Asistenta medicală va administra la indicația medicului laxative sau va efectua clisma evacuatoare.

Durerea va fi calmată la indicația medicului cu analgezice sau opiacee.

Atenție la opiacee pentru că pot determina dependență dacă sunt folosite timp îndelungat.

Starea generală a bolnavului este alterată, semnele sunt impresionate și se datorează toxemiei enzimatice:

-encefalopatia pancreatică se manifesta prin stări confuze, anxietate și chiar delir,

-tahicardia care poate să duca la pulsul filiform, prăbușirea tensiunii arteriale

-dispneea și hahipneea;

-semenele de insuficiență hepato-renală și anume: icter, oligoamurie;

-eritemul pomeților feței contrastează cu colapsul general al circulației sanguine.

Această boală reprezintă o urgență din punct de vedere medical și chirurgical.

În aceasta situație asistenta medicala va lua tensiunea arterială, va măsura pulsul și respirația pacientului. Îl va așeza în pat într-o poziție care să-i mai diminueze din dureri, salonul va fi bine luminat și aerisit, așternuturile și lenjeria de corp curate.

Va observa și va nota, pentru a-i raporta medicului toate schimbările pe care le suferea bolnavul pe parcursul bolii, pentru a se putea interveni la timp.

O mare atenție se va acorda vărsaturilor, pacientul este poziționat șezând sau decubit ventral cu capul ușor ridicat pentru a impiedica aspirarea vărsaturilor.

-se efectuează toaleta bucală,

-nu se administrează pacientului cu vărsaturi, medicamente, alimente pe cale orală;

-se comunica de urgență medicului apariția vărsaturilor sangviolente;

-lichidul de vărsătura se păstrează și se transporta la laborator pentru investigații.

Fiecare vărsătura se notează în foaia de observație, data și ora la care s-a produs:

-cu culoare albastră vărsaturile alimentare;

-cu culoare verde vărsaturile bilioase;

-cu culoare roșie vărsaturile sangviolente.

Asistenta medicală efectuează la indicația medicului bilanțul hidric și administrează pentru corectarea tulburărilor electrolitice, parenteral, soluțiile perfuzabile, electroliții sau cantitatea de sânge prescrisă (în cazul hemmoragiilor).

Asistenta medicală urmărește ca pacientul să nu prezinte semne de deshidratare, să nu aibă glob vezical, să elimine urina, să capteze, să determine cantitatea de urină, să inregistreze diureza.

Asistenta medicală observă, interpretează și notează eliminarea materiilor fecale, pacientul urmând să aibă un scaun fără dificultate, să-și amelioreze disconfortul anal.

Metode folosite: spălaturi (lavaj peritoneal), clisme evacuatoare și terapeutica, drenaj.

Examinarea și controlul tegumentelor și mucoselor pacientului, au rol de a descoperii modificări patologice care trebuie aduse la cunoștința medicului.

În cazul pancreatitei acute, cu tratament chirurgical, asistenta medicală va acorda atât îngrijiri preoperatorii. cât și îngrijiri postoperatorii pacientului.

Îngrijirile preoperatorii

Definiție: reprezintă masurile de examinare, supraveghere, tratament, efectuate pentru a preveni eventualele accidente în timpul sau imediat după operație.

Planul de intervenții preoperatorii:

-măsuri generale sau uzuale;

-masuri speciale;

-masuri de urgență.

În cadrul măsurilor generale:

-pregătirea psihica a pacientului.

Pacienții care necesita intervenții chirurgicale au teamă, sunt agitați, pentru aceasta, asistenta medicală are responsabilitatea și obligația să câștige încrederea pacientului, să-i înlăture teama și starea de anxietate.

-igiena generală: pacientul va fi supravegheat zilnic în ceea ce privește igiena sa: toaleta corporală, toaleta gurii, pieptănatul părului, curățenia patului și a lenjeriei de corp, curățenia salonului.

-supravegherea: asistenta medicală observă zilnic:

-funcțiile vitale: (tensiune, puls, respirație, temperatura);

-scaune și urina, greutate și talie, leziuni ale tegumentelor;

-dezechilibre hidro-electrolotice;

-depistarea afecțiunilor cronice diabet, HTA (contribuie la tratarea lor si ușurează actul operator).

-alimentația preoperatorie:

În cazul pancreatitei acute, alimentația pe gură este oprită, este indicat repausul digestiv, iar alimentația se face pe cale parenterală la indicația medicului.

-examene de laborator

HLG, glicemie, uree, creatinina, TGP, TGO, urocultura, antibiograma din puroi abdominal, examenul genital – în secția de ginecologie, amilazemie, laparotomie.

-examen de specialitate

-exploratoare, Rg. Pulmonara, Rg Abdominala, Irigografie, EKG

Pregătirea pacientului din seara precedentă:

-evacuarea intestinului și a vezicii urinare;

-igiena corporală și depilarea zonei de intervenție cu dezinfectare specială;

-administrarea de medicamentație preanestezică;

-așezarea pacientului pe masa de operație;

-dezinfectarea câmpului operator cu tinctura de iod pentru a împiedica diseminarea florei cutanate.

Îngrijiri postoperatorii

Definiție: supravegherea și îngrijirea postoperatorie reprezintă ansamblul de măsuri și intervenții efectuate pentru tratarea pacientului până la vindecarea definitivă.

Pacientul este preluat din sala de operații, după terminarea actului operator și transportat în serviciu de reanimare. Este așezat în pat și este supravegheat permanent pentru depistarea eventualelor complicații de anestezie și intervenția chirurgicală.

Pacientul este observat pentru parametrii funcțiilor respiratorie și cardio-vasculară, sângerare, durere, stare de confuzie, asfixie, șoc operator, etc. De asemenea, asistenta medicală supraveghează pansamentul plăgii.

PARAMETRII FIZIOLOGICI

Tensiunea arterială se măsoară ori de câte ori este nevoie în primele ore din 15 în 15 minute, în următoarele 6 ore din 30 in 30 de minute, iar pentru următoarele 16 ore din oră în oră.

Pulsul se ia la 10-15 minute și se urmărește frecvența, ritmicitatea, amplitudinea, în caz de bradicardie sau tahicardie este anunțat medicul.

Respirația: se măsoară frecvența, amplitudinea, ritmicitatea, tusea și expectorația.

Temperatura: se măsoară dimineața și seara.

Urina: se urmărește emisia de urina, se măsoară cantitatea, se urmărește aspectul în caz de anurie, se efectuează sondajul vezical la recomandarea medicului.

Scaunul: în mod normal se reia la 2-3 zile precedat de eliminarea de gaze. Dacă nu are scaun se face o clismă evacuatoare.

Vărsaturile: se notează cantitatea și aspectul bilios, alimentar sau sangvinolent.

Transpirațiile: daca apar se notează, pentru că produc deshidratări speciale.

Alte semne: privitor la starea abdomenului cu balonare, cu instalarea unui tranzit normal.

Foaia de temperatură: se completează de către asistenta medicală cu funcțiile vitale și vegetative.

Foaia de reanimare: completează foaia de temperatura și dă posibilitatea de a urmări bilanțul lichidian din zilele postoperatorii până la reluarea tranzitului digestiv și a alimentației normale.

În paralel cu îngrijirea corporală și a celorlalte măsuri se reiau activitățile de mobilizare ale pacientului, constituie forme de prevenire a complicațiilor. Mobilizarea pacientului nu trebuie să afecteze pansamentul plăgii operatorii.

CAPITOLUL IV

PREZENTAREA CAZURILOR CLINICE

4.1 Cazul I

4.1.1.Culegerea datelor

Pacienta M.I, cu domiciliul în Borlova, județul Caraș-Severin, născută la data de 10.02.1958, a fost internată în secția de terapie intensivă a Spitalului Municipal de Urgență din Caransebeș, în data de 21.01.2014, ora 12.25, cu diagnosticul de internare de pancreatită acută.

Motivele internării: dureri abdominale atroce, vărsături bileo-digestive, tranzit intestinal absent.

Condiții de viață și de muncă: pensionară,comsumă alcool, condiții de trai precare.

Antecedente personale patologice: pancreatită acută în urmă cu 2 ani, tratată medicamentos.

Istoricul bolii: pacienta a consumat în urmă cu 14 ore alimente bogate în grăsimi. Au apărut brutal dureri abdominale în etajul mediu, difuze, vărsături accelerate și repetate,tulburări grave a tranzitului intestinal.

Examen clinic general:

-stare generală-alterată

-stare de nutriție-întreruptă

-stare de conștineță- prezentă

Facies-anxios, palid

Tegumente-normale

Mucoase-aspect normal

Fanere-relații normale

Țesut conjunctinos adipos -bine reprezentat

Sistem ganglionar-nepalpabil

Sistem muscular-normoton, normokinetic

Sistem osteo-articular-integru morfo-funcțional

Aparat respirator-torace normal reprezentat, murmur vezicular prezent

Aparat cardio-vascular- unitate cardiacă în limita vârstei, zgomote cardiace ritmice, T.H=140/80 mmHg, P=83 bătăi pe minut.

Aparat digestiv-abdomen dureros la palpare, tranzit intestinal întrerupt pentru fecale și gaze, meteorisen, splină nepalpabilă.

Aparat uro-genital-loje renale libere, micțiuni spontane, urini fiziologice.

Sistem nervos:

-ROT prezente

-reflexe cutanate normale

-pupile simetrice egale cu reflexe pupilare normale

-sensibilitată tactilă, termică și dureroasă prezentă

-orientare temporo-spațială normală

Examene de laborator:

Analize Rez. Val. Normale

Hemoleucograma

Hemoglobină 11.9% 13-15%

Hematocrit 34.51% 41-46%

Leucocite 21200/mm3 4000/8000/mm3

Neutrofile segmentate 63% 45-70%

Eozinofile 3% 1-3 %

Bazofile 2% 0-1%

Limfocite 20.4% 20-40%

Monocite 16.5% 4-8%

Trombocite 330.000/mm3 150.000-400.000/mm3

Glicemia 130mg% 60-120 mg%

V.S.H la o oră 15mm/h 3-8/mm/h

V.S.H la 2 ore 30 mm/h 8-15 mm/h

Bilirubina totală 1.11 mg% 0.6-1 mg%

Bilirubina directă 0.55 mg% 0.1-0.4 mg %

T.G.P-ALAT 45.9 u.i 2-16 u.i

T.G.O-ASAT 68.9 u.i 2-20 u.i

Amilazemia 116 u.w 8-32 u.w

Timp Quick 15 12-14

Timp Howell 135 130

Uree 50 mg% 10-40 mg%

Creatinină 0.63 mg% 0.60-1.20 mg%

Examene de urină

Densitate 1030 1015-1025

Glucoza Absentă Absentă

Urobilinogen Normal Normal

Sediment urinar

Epitelii Frecvente Rare

Hematii Izolate Absentă

Săruri Frecvente

T.A 140/80 mmHg 120/80 mmHg

Hiperglicemie provocată

Ajejun 130 120

Proba I 170 140-150

Proba II 180 120

Examene paraclinice efectuate:

E.K.G-ritm sinusal de 83/minut, axa QRS.+S.O. Traseu normal

Echo abdominal.

Rg abdominal pe gol în ortostatism

C.T-a evidențiat pancreasul mărit de volum

4.1.2.Evoluție și tratament

Evoluție:

Pacienta a fost înternată din CPU prin ambulatoriu cu semne de pancreatită acută și iritație peritoneală. Abdomen destins de volum, sensibil la palpare, febră, vărsături, tranzit intestinal întrerupt.

I s-a administrat medicația antispastică în urma căreia a fost echilibrată homodinamic, simptomatologia a cedat, iar evoluția în următoarele zile a fost favorabilă, tranzitul intestinal a fost reluat și pacienta prezintă o toleranță bună la mobilizare activă.

Tratament: i s-a administrat pacientei antispastice, inhibitori ai pompei de protoni, antibiotice, soluții perfuzabile hidroelectrolitice.

Medicamente:Ampiplus fl III, Controloc 40 mg fl III, Metroclopramid fl III, Algifem fl III, NoSpa f III, Fraxiparină 0.3 ml fl II, Mialgin, Fenobarbital, Prestarium tb,Eurespal tb, glucoză 10 %, soluție perfuzabilă.

Epicriza: pacienta M.I, în vârstă de 66 de ani, a fost internată în secția de chirurgie generală a Spitalului Municipal de Urgență Caransebeș, cu diagosticul de pancreatită acută, gastropatie cronică hipertrofică , unde a fost tratată și urmărită de la data de 21.01.2014 până la data de 31.01.2014.

Pacienta a fost internată prin C.P.U unde s-a prezentat pentru dureri abdmominale în etajul superior și mediu intense, vărsături, moteorism, tranzit intestinal incert.Examenele biologice confirmă pancreatita acută recidivată.

S-a instituit la A.T.I tratamentul adecvat, constând în antibiotice, inhibitori ai pompei de protoni, antispastice, perifuzabile cu soluții elecrolitice.

Evoluția a fost favorirabiltă sub tratament și repaos digestiv. Examenul Echo a exclus litiaza colecistului; examenul C.T abdmonial nu a evidențiat alte date patologice. Tranzitul intestinal a fost reluat, toleranță digestivă bună. Pacienta este externată ameliorat cu recomandările:

-regim fară grăsimi;

-fără alcool;

-să se evite efortul fizic;

-revine la control peste 6 luni;

-control la medicul de familie.

4.1.3.Analiza și interpretarea datelor

Nevoi prioritare perturbate:

1.nevoia de a bea și a mânca

2.nevoia de a elimina

3.nevoia de a se mișca și a avea o bună postură

4.nevoie de a dormi și de a se odihni

5.nevoia de a-și menține temperatura corpului în limite normale

6.nevoia de a comunica.

Surse de dificultate:

-agitație, anxietate, insomnie;

-nerespectarea regimului de viață și alimentar;

-lipsa informării referitor la boală;

-procesul imflamator la nivelul pancreasului;

-prezența vărsăturilor și a meteorismului.

Problemele pacientului:

-discomfort abdominal;

-alterarea eliminării intestinale;

-risc de deshidratare;

-hipertermie;

-risc de șoc hipovodemic.

Obiective:

-să se amelioreze durerile abdominale;

-pacientul să fie echilibrat hidroelectrolitic;

-pacientul să prezinte eliminări intestinale normale.

Manifestări de dependență:

-dureri violente, cu debut brusc, constante, în etajul abdominal superior, cu iradieri în spate;

-grețuri, vărsături, meteorism abdominal;

-retenție de fecale și gaze;

-febră, tahicardie.

Diagnostic de nursing:

-deficit de odihnă și somn cauzate de durere;

-eliminare inadecvată prin greață și vărsături și din cauza constipației;

-deficit în menținerea sănătății prin lipsa de cunoștințe și dezinteres față de sine;

-hipertermie.

Intervenții:

Asistenta:

-asigură repaos la pat, post alimentar și de lichide;

-aplică pungă cu gheață în regiunea epigastrică;

-aplică la indicația medicului, substituția volemică parenterală (glucoză 5%, soluție Rieger);

-reia alimentarea pe cale naturală după 3-10 zile de la încetarea durerilor, cu 400-500 ml/ceai/24 h, supă de zarzavat strecurată, biscuiți, apoi regimul se îmbogățește, treptat, cafeaua, alcoolul , grăsimile fiind interzise.

-administrează tratamentul prescris antalgic, antiinflamator, antihemoragie, antienzimatic;

-urmărește raportul ingestie/excreție;

-monitorizează semnele vitale, presiunea venoasă centrală;

-instalează sonda vezicală permanentă și urmărește diureza;

-introduce sonda gastrică pentru aspirație continuă;

-recoltează produse (sânge, urină) pentru cercetarea glicemiei, amilazemiei, ureei, creatinină, testelor de coagulare și amilazuriei;

-pregătește pacientul pentru ecografie, radioscopie toracică;

-pregătește pacientul pentru intervenția chirurgicală , dacă medicul decide aceasta;

-educă pacientul să evite prânzurile capricioase, alcoolismul, să combată obeziatea și să facă tratamentul corect în cazul tuturor infecțiilor.

4.2. Cazul II

4.2.1. Culegerea datelor

Pacientul T.I, cu domiciliul în Caransebeș, județul Caraș-Severin, născut la data de 25.08.1932, a fost internat în secția de terapie intensivă a Spitalului Municipal de Urgență din Caransebeș, în data de 03.03.2014, cu diagnosticul de internare de pancreatită acută.

Motivele internării:

-dureri abdominale ,

-vărsături bilioase,

-subfebrilitate.

Condiții de viață și de muncă:pensionar, consumă alcool, locuiește singur.

Antecedente personale, fiziologiece și patologice: boală Parkinson aterosclerotică, surditate.

Istoricul bolii:

Pacientul T.I a fost adus la C.P.U, cu stare febrilă, vărsături, dureri vagi abdominale. În urma investigațiilor ce au evidențiat hiperamilazemie și leucocitoză s-a decis internare în secție pentru supraveghere și tratament la A.T.I.

Examen clinic general:

-stare generală-influențabilă

-stare de nutriție-alterată

-stare de conștineță- prezentă

-facies- palid

-Tegumente-umede

-Mucoase-aspect normal

-Țesut conjunctiv adipos -bine reprezentat

-Sistem ganglionar-nepalpabil

-Sistem muscular-tonus diminuat

-Sistem osteo-articular-integru

-Aparat respirator-torace normal reprezentat, murmur vezicular prezent

-Aparat cardio-vascular- unitate cardiacă în limita vârstei, zgomote cardiace ritmice, T.H=100/70 mmHg, P=93 bătăi pe minut.

-Aparat digestiv-abdomen dureros la palpare, tranzit intestinal incert, meteorism

-Aparat uro-genital-loje renale libere, micțiuni spontane, fiziologice.

-Sistem nervos:

-ROT prezente

-reflexe cutanate normale

-pupile simetrice egale cu reflexe pupilare normale

-sensibilitată tactilă, termică și dureroasă prezentă

-orientare temporo-spațială normală

Examene de laborator:

Hemoleucograma Rez. Val. Normale

Hemoglobină 14.1% 13-15g%

Hematocrit 44 g% 41-46%

Leucocite 6920/mm3 4000/8000/mm3

Neutrofile segmentate 63% 45-70%

Limfocite 23% 20-40%

Trombocite 298.000/mm3 150.000-400.000/mm3

Glicemia 95mg% 60-120 mg%

V.S.H la o oră 14mm/h 3-8 mm/h

V.S.H la 2 ore 30 mm/h 8-15 mm/h

Examene paraclinice efectuate:

E.K.G-ritm sinusal de 93pulsații/minut, axa QRS.+S.O. Traseu normal

Echo abdominal care arată pancreas mărit global, ficat global mărit.

4.2.2.Evoluție și tratament

Evoluție:

Pacientul a fost înternat din CPU prin ambulatoriu cu semne de pancreatită acută având abdomen sensibil la palpare, febră,vărsături bilioase , tranzit intestinal incert.

În următoarele zile, bolnavul a prezentat amețeli, transpirații, tahicardie. I s-a administrat medicația antispastică și a fost reechilibrat homodinamic, evoluția este favorabilă.

Tratament: i s-a administrat pacientului antispastice, sedative, antibiotice, soluții perfuzabile hidroelectrolitice. Primește alimentație hidrică în primele zile pentru a pune în repaos tubul digestiv.

Medicamente: Ampiplus fl III, Controloc 40 mg fl III, Metroclopramid fl III, Algifen fl III, NoSpa f III, Fraxiparină 0.3 ml fl III, Mialgin, Fenobarbital, Prestarium tb, Eurespal tb, glucoză 10 %, soluție perfuzabilă.

Epicriza:pacientul T.I, în vârstă de 82 de ani, a fost internat în secția de terapie intensivă a Spitalului Municipal de Urgență Caransebeș, cu diagosticul de pancreatită acută, Parkinson sclerotic și surditate , unde a fost tratat și supravegheat până la data de 17.03.2014,când a fost externat.

Pacientul a fost adus la C.P.U , prezentându-se cu dureri abdmominale în etajul superior , vărsături bilioase, subfibrilare, tranzit intestinal incert. Examenele biologice confirmă diagnosticul de pancreatita acută.

S-a instituit tratamentul și îngrijirea necesare, ce constă în administrarea de antibiotice, inhibitori ai pompei de protoni, antispastice, perifuzabile cu soluții cu elecroliți.

Evoluția a fost favorizată , și sub tratament simptomatologia a regresat, tranzitul intestinal a fost reluat, la externare pacientul prezentând o toleranță digestivă bună.

Bolnavul este externat ameliorat cu recomandările:

-regim alimentar de cruțare;

-consumul de alcool exclus;

-să se evite efortul fizic;

-va revini la control peste 6 luni.

4.2.3. Analiza și interpretarea datelor

Nevoi prioritare perturbate:

1.nevoia de a bea și a mânca;

2.nevoia de a comunica;

3.nevoia de a se mișca și a avea o bună postură;

4.nevoia de a-și menține temperatura corpului în limite normale.

Surse de dificultate:

-agitație, anxietate;

-lipsa capacității de înțelegere a informațiilor despre boală;

-procesul imflamator la nivelul pancreasului;

-prezența vărsăturilor și a meteorismului.

Problemele pacientului:

-discomfort abdominal;

-alterarea eliminării intestinale;

-risc de deshidratare;

-hipertermie.

Obiective:

-ameliorarea durerile abdominale;

-pacientul să fie echilibrat hidroelectrolitic;

-suprimarea vărsăturilor.

Manifestări de dependență:

-dureri atroce, în etajul abdominal superior;

-grețuri, vărsături, meteorism abdominal;

-febră, tahicardie.

Diagnostic de nursing:

-deficit de odihnă și somn cauzate de durere;

-eliminare inadecvată prin greață și vărsături;

-deficit în menținerea sănătății prin lipsa de interes față de propria persoană;

-hipertermie;

-deficit de comunicare din cauza hipoacuziei.

Intervenții:

Asistenta:

-asigură repaos la pat, repaos alimentar și de lichide;

-aplică pungă cu gheață în regiunea epigastrică;

-aplică la indicația medicului, substituția volemică parenterală;

-administrează tratamentul prescris de medic;

-urmărește raportul ingestie/excreție;

-monitorizează sumnele vitale și le notează pe foaia de observație;

-instalează sonda vezicală permanentă;

-introduce sonda gastrică pentru aspirație continuă;

-recoltează produse patologice pentru cercetarea de laborator;

-pregătește pacientul pentru ecografie, radioscopie toracică, C.T.;

-pregătește pacientul pentru intervenția chirurgicală , dacă aceasta este necesară;

-pentru efectuarea oricărei manevre pregătește pacientul atât fizic cât si pdihic;

-educă pacientul profilactic , învățându-l să evite prânzurile copioase, alcoolismul, să combată obeziatea și să respecte tratamentul în cazul tuturor infecțiilor și bolilor.

4.3.Cazul III

4.3.1.Culegerea datelor

Pacientul C.I, cu domiciliul în Caransebeș, județul Caraș-Severin, născut la data de 27.06.1956, a fost internat în secția de chirurgie a Spitalului Municipal de Urgență din Caransebeș, în data de 12.02.2014, cu diagnosticul de pancreatită acută recidivată și diabet zaharat nou descoperit.

Motivele internării:

-dureri abdominale difuze cu maxim de intensitate în flancul drept,

-vărsături bilioase ,

-sufebrilitate,

-meteorism abdominal.

Condiții de viață și de muncă: intelectual, capacitate de asimilare a informațiilor ridicată, însă în lipsă majoră de interes față de propria persoană , nu comnumă alcool și nu fumează.

Antecedente heredocolaterale:- nesemnificative.

Antecedente personale patologice:-pancreatită acută tratată medicamentos.

Istoricul bolii:

Durerile pacientului au început cu aproximativ 2 zile înainte de data internării, în urma ingerării unei cantități bogate în grăsimi, pacinetul acuză dureri abdominale difuze accentuate progresiv, pacientul acuză meteorism abdominal, cu vărsături alimentare, subfebrilare, tranzit intestinal incert. Bolnavul prezintă diabet zaharat nou descoperit.

Examen clinic general:

-stare generală-influențată;

-stare de nutriție-bună;

-stare de conștineță- prezentă;

-Facies- palid;

-Tegumente-umede;

-Mucoase-aspect normal;

-Fanere-relații normale;

-Țesut conjunctiv adipos -bine reprezentat;

-Sistem ganglionar-nepalpabil;

-Sistem muscular-normoton, normokinetic;

-Sistem osteo-articular- integru morfo-funcțional;

-Aparat respirator-torace extins de volum , murmur vezicular prezent;

-Aparat cardio-vascular- unitate cardiacă în limita vârstei, zgomote cardiace ritmice, T.H=130/90 mmHg,

-Aparat digestiv-abdomen sensibil difuz, paraombilical, cu schiță de apărare musculară, tranzit intestinal incert, meteorism.

-Aparat uro-genital- prostată mărită în volum, globuloasă.

Sistem nervos:

-ROT prezente;

-reflexe cutanate normale;

-pupile simetrice cu reflexe pupilare normale;

-sensibilitată tactilă, termică și dureroasă prezente;

-orientare temporo-spațială normală.

Examene de laborator:

Analize Rez. Val. Normale

Hemoleucograme

Hemoglobină 17% 13-15%

Hematocrit 51 g% 41-56 g%

Leucocite 16800/mm3 4000-8000/mm3

Limfocite 23% 20-40%

Amilazemie 350u.w 8-32 u.w

Glicemia 356mg% 60-120 mg%

Uree 19.20 mg% 10-40 mg%

Creatinină 0.75 mg% 0.60-1.20 mg%

Colesterol 438 180-230mg %

T.H 130/90mmHg 120/80 mmHg

Examene paraclinice efectuate:

Radiografie pulmonară;

E.K.G;

Ecografie abdominală.

C.T-abdominal- ficat cu dimensiuni ușor crescute, fără dilatații de căi biliare intrahepatice. Colecist moderat destins, cu perete ușor îngroșat, cu posibil calcul radio-transparent. Splina cu dimensiuni crescute, structură discret neomogenă. Pancreas, cu dimensiuni ușor crescute, structura discret neomogenă,contur șters, rinichi cu aspect C.T în limite normale.

4.3.2.Evoluție și tratament

Evoluție:

Pacientul a fost internat din CPU prin ambulatoriu cu simptome de pancreatită acută , abdomen sensibil la palpare, febră,vărsături alimentare, tranzit intestinal incert.

Echipa medicală a întocmit un plan de tratament. I s-a administrat medicația antispastică și substituție volemică parenterală, în urma cărora evoluția a devenit treptat favorabilă, pacientul prezentând o toleranță acceptabilă la lichide și mobilizare activă.

Tratament: i s-a administrat pacientei antispastice, inhibitoare enzimatice , antibiotice, antitermice, antalgice soluții perfuzabile hidroelectrolitice, antitrombolitice.

Medicamente: Ampiplus , Controloc ,Metroclopramid , Algifem , NoSpa ,Fraxiparină Mialgiu, Fenobarbital, Prestarium , Eurespal tb, glucoză 10 %, soluție perfuzabilă.

Epicriza: pacientul C.I, în vârstă de 58 de ani, a fost internat în secția de chirurgie generală a Spitalului Municipal de Urgență Caransebeș, cu diagosticul de pancreatită acută recidivată și diabet zaharat nou descoperit la data de 12.02.2014 unde a fost tratat și urmărit până la data externării.

S-a instituit tratamentul adecvat, constând în administrarea pe cale parentală de substituție volemică, antibiotice, inhibitori ai pompei de protoni, antispastice, repaos alimentar și hidric.

Evoluția a fost favorizată sub tratament și repaos digestiv. Pacientul a prezentat o toleranță digestivă bună, externându-se ameliorat, cu recomandările:

-regimalimentar de cruțare, fară grăsimi;

-să se evite efortul fizic;

-să revină la control peste 6 luni;

-control la medicul de familie periodic.

4.3.3. Analiza și interpretarea datelor

Nevoi prioritare perturbate:

1.nevoia de a bea și a mânca;

2.nevoia de a se mișca și a avea o bună postură;

3.nevoie de a dormi și de a se odihni;

4.nevoia de a comunica.

Surse de dificultate:

-agitație, anxietate, insomnie;

-lipsa dorinței de comunicare;

-procesul imflamator la nivelul pancreasului;

-prezența vărsăturilor și a meteorismului.

Problemele pacientului:

-discomfort abdominal major;

-risc de deshidratare;

-hipertermie;

-comunicare ineficientă;

Obiective:

-să se amelioreze durerile abdominale și să regreseze simptomatologia bolii;

-pacientul să fie echilibrat hidroelectrolitic;

-pacientul să depășească starea depresivă ce îi afectează considerabil sănătatea, să comunice eficient;

Manifestări de dependență:

-dureri abdominale constante, în etajul abdominal superior;

-grețuri, vărsături, meteorism;

-febră.

Diagnostic de nursing:

-deficit de odihnă și somn cauzate de durere;

-eliminare inadecvată prin greață și vărsături;

-deficit în menținerea sănătății prin lipsa de interes față de sănătate cauzată de depresie;

-hipertermie.

Intervenții:

Asistenta:

-asigură repaos la pat, întrerupe alimentația pe cale naturală pentru alimente si lichide;

-aplică pungă cu gheață în regiunea epigastrică;

-aplică la indicația medicului, substituția volemică parenterală;

-instalează sonda urinară permanentă și urmărește diureza,calitatea și aspectul urinii;

-urmărește și notează raportul ingestie/excreție

-introduce sonda gastrică pentru aspirație continuă;

-recoltează produse (sânge, urină) pentru explorările de laborator;

-pregătește pacientul pentru ecografie, radioscopie toracică, C.T.;

-monitorizează semnele vitale, și le notează în foaia de observație;

-pregătește pacientul pentru intervenția chirurgicală , dacă medicul decide aceasta;

-administrează tratamentul prescris de medic;

-reia alimentarea pe cale naturală după 3-10 zile de la încetarea durerilor, începând cu un regim hidric, îmbogățindu-l apoi treptat, se interzic total alcoolul, cafeaua, grăsimile.

-educă pacientul să evite prânzurile capricioase, alcoolismul, să combată obezitatea și să facă tratamentul corect în cazul tuturor afecțiunilor;

– încurajează pacientul pentru a trece peste perioada critică;

CONCLUZII

Pancreatita acută reprezintă cea mai dramatică categorie de afecțiuni cuprinse în abdomenul acut. Afecțiunea repezintă 5-7 % din totalul abdomenelor acute.

Incidența maximă se regăsește la persoanele active, cu vârsta cuprinsă între 40-60 ani, însă au fost întâlnite cazuri și la vârste mai tinere sau mai înaintate, cu o frecvență ceva mai ridicată la femei.

Din păcate, în ultimul timp, s-a constatat o scădere a vârstei de apariție a acestei afecțiuni , nu puține fiind cazurile de pancreatită la tineri , cauzele fiind în special abuzul precoce de alcool și un stil de viață dezordonat.

În cazurile prezentate în această lucrare, evoluția afecțiunii , pe durata spitalizării și în urma îngrijirilor acordate, a fost bună, pacienții externându-se în stare ameliorată sau vindecată.

Intervențiile asistentei medicale au fost benefice, aplicarea tehnicienilor de psihoperapie și intervențiilor autonome și delegate favorizând evoluția spre ameliorarea bolii.

Pacienții au cooperat, înțelegând necesitatea respectării recomandărilor. Au solicitat informații dorind să știe cum și vor putea apăra și păstra sănătatea după externare.