Rolul Asistentei Medicale In Ingrijirea Pacientilor

CUPRINS

Motto

Argument

Importanța bolilor infecțioase

Descrierea unei boli infecțioase

Definiție

Etiologie

Epidemiologie

Patogenie

Tablou clinic

Diagnosticul pozitiv

Diagnosticul diferențial

Tratament

Profilaxie

Rolul asistentei medicale în îngrijirea pacienților cu afecțiuni transmise pe cale digestivă

Cazuistică

Bibliografie

MOTTO:

,, În fiecare dintre noi,

Se ascunde tainic un har

Nebănuit să poți,

De grija cuiva să porți,

Inima la fel să-ți bată

Pentru toți.

Să fi acolo pentru ceilalți,

Zâmbind,

Să ști să asculți, să auzi,

Și să primești, doar

Dăruind.

De-ar vecui în libertate

Acest har,

Miracolul pe pământ

N-ar mai fi atât de rar”

HENRI. T.M.NOWEN

ARGUMENT

Pe parcursul celor trei ani de studiu, am acumulat multe cunoștințe domeniul medical.

Una dintre materiile mele preferate fost modulul de Boli Infecțioase, datorită diversității afecțiunilor. Astfel, din anul II am decis abordez în lucrarea mea de licența, una dintre aceste afecțiuni.

Toate afecțiunile sunt foarte importante, însă eu am ales bolile infecțioase ale aparatului digestiv la modul general, dar în mod special Toxiinfecția , fiind foarte des .

Importanța bolilor infecțioase

Bolile infecțioase, în afară de patologia persoanei izolate, pot avea importanță epidemiologică, prin afectarea de populații:

– Izbucniri – afectarea de grupuri mici (familie, clasă de copii, unitate militară, etc.), de exemplu, o toxinfecție alimentară între invitații la o nuntă;

– Epidemii – afectarea unor populații largi (regiune, țară);

– Pandemii – afectarea populației unui grup de țări, spre exemplu, gripa, gripa aviară.

Descrierea unei boli infecțioase

Poartă de intrare

Agentul infectiv pătrunde în organism printr-o poartă de intrare care poate fi:

– respiratorie (gripele, pneumonia, „boala legionarilor”, pesta, etc.)[6];

– alimentară (digestivă) – gastro-enteritele bacteriene și virale, paraziții intestinali, unii streptococi, etc.;

– cutanată – prin piele și mucoase – anumiți paraziți, micoze, stafilococoze, gonorea, etc.;

– prin înțepare/injectatre (SIDA, hepatitele virale B,C,D, etc.);

– prin contact sexual (bolile venerice, clamidia, etc.)

– prin transmitere de umori (slivă – prin sărut, „ploaia lui Pfluger”, urină, lacrimi, spermă, etc.) care pot fi incriminate de gripe, streptococoze, pneumonii, mononucleoza infecțioasă, etc.;

– oculente (blefarita – gonoree oculentă la nou-născuți, clamidii, etc.), ș.a.m.d.

Definiție

Toxinfecțiile alimentare reprezintă un grup de îmbolnăviri produse de ingestia, odată cu alimentele contaminate a unor germeni sau toxine bacteriene, având tabloul clinic asemănător (cu dureri abdominale, greață și vărsături, diaree și de multe ori febră) și apariție concomitentă la mai mulți comeseni.

Evoluția este, în general, scurtă auto-limitată odată cu debarasarea organismului de agentul patogen în cauză. Pot fi urmate de stare de portaj de covalescență și nu dau imunitate.

Etiologie

Sunt mulți agenți patogeni ce pot determina toxiinfecții alimentare. Simpla lor înșiruire nu este în măsură să definească anumite caracteristici, care se repercutează asupra tabloului clinico- evolutiv, astfel, vor fi prezentați pe grupe, în funcție de:

caracteristice clinico-evolutive

particularitățile epidemiologice

Epidemiologie

Toxiinfecțiile alimentare sunt răspândite pe tot globul, dar prevalența este inegală, în mod evident mai mare în ariile de climat cald (din cauza condițiilor favorizante prin vectori, ingestie de apă nepotabilă, ca atare sau accidental-cu ocazia scăldatului, prin mâini murdare, etc).

Apariția este frecvent explozivă, în focare mai mici sau mai mari. Cazurile sporadice, individuale, fiind lipsite tocmai de argumentul epidemiologic definitoriu, trec de obicei nediagnosticate ca enterocolite sau diaree banale sezoniere. Caracteristică toxiinfecțiilor alimentare este existența marcată anumitor elemente epidemice definitorii.

Corelația obligatorie cu ingestia unui aliment dubios.

Apariția concomitentă la mai mulți comeseni.

Sunt favorizate de anumite condiții ce permit contaminarea alimentului.

Sunt favorizate de anumite condiții ce permit ingestia fără prelucrarea termică, suplimentară alimentului sau prelucrarea nu este suficientă pentru sterilizarea alimentului în cauză.

Pacienții pot deveni la rândul lor rezervor de infecție pentru germenii în cauză prin starea de portaj de convalescență.

Alimentul ingerat conține germenii vii și, uneori și produse ale acestora cum sunt, enterotoxinele gata elaborate. Germenii pot contamina alimentul în cauză de-a lungul întregului său circuit de pregătire:

încă de la sursă- cazul laptelui de vacă infectat cu stafilococi patogeni în caz de mastită acuta a vacilor, sau al ouălor de rață, infectate încă din stadiul formării în oviduct;

în perioadele de păstrare- deseori necorespunzătoare, permițând accesul nestingherit al vectorilor (muște) sau rozătoarelor domestice;

în cursul preparării, prin mâinile murdare ale bucătarului sau în cazul stafilococului prin contaminare de la leziuni stafilococice deschise la mâini și degetele (panariții) sau în vestibulul nazal (inclusiv prin portaj simplu vestibular);

în perioada păstrării produselor finale- din nou în condiții necorespunzătoare de temperatură (care să permită multiplicarea germenilor) sau cu acces liber al vectorilor.

Nu orice aliment este în situația de a provoca toxiinfecții alimentare (de aici noțiunea de aliment dubios). Cel mai frecvent implicate sunt alimentele proteice, în timp ce hidrocarbonatele și grăsimile pure doar în mod excepțional (exemplu toxiinfecție cu Bacillus cereus după consum de orez decorticat preparat). Uneori este vorba de alimente speciale ce se comportă ca mediu selectiv pentru multiplicarea unui anumit germen. Astfel, stafilococul patogen se multiplică cu precădere în alimentele proteice sărate (cazul brânzei telemea, cașului sărat- mai puțin în cele fermentate industrial, prin al cărui procedeu de fabricare se evită riscul infecției). Deși sărate, murăturile nu sunt proteice, stafilococul neavând condiții de multiplicare.

În al doilea rând, are o importanță capitală modul de consum. Ingestia ca atare fără o preparare termică prealabilă sporește enorm riscul de toxiinfecții (acest aspect este decisiv în cazul entero-toxinelor termolabile și al unor germeni ca- Salmonellele din ouăle infectate din care s-a preparat maioneză).

Omul poate fi rezervor de gemeni în cazul toxiinfecțiilor:

manipulând alimentele cu mâini murdare;

cazul excretorilor cronici de germeni intestinali;

în cazul existenței unor leziuni stafilococice deschise la mâini sau nas ;

în cazul purtătorilor nazali de stafilococ patogen (prin picături de secreții) între 5 și 40% din cazurile anchetate

Consumul unui aliment de către un pacient care nu și-a spălat mâinile poate fi urmat de infecție digestivă, dar nu de toxiinfecții alimentară (prin absența elementelor epidemiologice definitorii).

Patogenie

Infecția digestivă din toxiinfecțiile alimentare parcurge în mare parte etapele descrise anterior, cu unele diferențieri de la un germen la altul. Astfel, în unele cazuri de toxiinfecții cu stafilococ enterotoxigen, cu E. coli enteropatogen și enterotoxigen , sau cu Bacillus cereus, este vorba de tipul enterotoxinic pur (modelul exudativ sau secretor), alteori mecanismul este citotoxic pur ( Salmonelle, Shighelle, E. coli enterohemoragic) sau mixt.

Este remarcabil faptul că denumirea românească a bolii sintetizează cele două moduri patogenice esențiale, modul toxic și modul infecțios.

Evoluția poate fi influențată de mai mulți factori:

mărimea inoculului (direct proporțională cu timpul de stagnare a alimentului până la consum și cu temperatura de păstrare- cu consecințe directe asupra ratei de multiplicare și, în mult mai mică măsură cu mărimea porției ingerate de pacient);

vârsta pacientului, știind că la vârstele extreme toleranța la deshidratare este mai mică

fondul biologic al pacientului, rezistența la boala fiind influențată în mare parte de diverse boli asociate acute sau cronice;

calitatea măsurilor terapeutice empirice există încă în populație credința greșită că restrângerea aportului hidric al bolnavului cu diaree grăbește vindecarea, dar multe cazuri inițial medii s-au decompensat prin astfel de măsuri necorespunzătoare până să ajungă la medic .

Tablou clinic

Toxiinfecțiile alimentare se desfășoare clinic după modelul bolilor autolimitate, deși oprirea în evoluție nu este dată de anticorpi, ci de eliminarea din intestin a germenilor și a produselor lor. Datorită unor diferențe clinice semnificative între modelul enterotoxinic și cel citotoxic inflamator, ele vor fi tratate separat și în comparație unul cu celălalt, în vederea sublinierii caracterelor particulare cu rol diagnostic etiologic.

Toxiinfecția alimentară dată de stafilococul patogen

Se întâlnește frecvent după consumul de lactate, mai ales sărate și mai rar după produsele din carne sau lapte, proaspete sau conservate. Enterotoxina este termostabila astfel că prelucrarea termică a alimentului înainte de consum sau chiar la temperatura de fierbere, nu apără pacientul.

Are o incubație scurtă de la 30 de minute, la peste șase ore, explicată prin faptul că pacientul ingeră enterotoxina gata eliberată în aliment. În aceste cazuri etapele anterioare sunt desăvârșite în interiorul alimentului contaminat (inoculare, multiplicare, toxigeneză).

Debutul este brusc și uneori dramatic, prin vomismente frecvente și dureri epigastrice. După un interval de mai multe ore revoluția se poate opri, odată cu eliminarea prin vomă a enterotoxinei. De cele mai multe ori însă, boala se completează prin apariția scaunelor diareice, apoase și abundente, starea generală fiind modificată în urma pierderilor hidroelectrolitice și a iritației mucoaselor gastrice și intestinale.

Lipsesc semnele de infecție/inflamație – febră, frisoanele și alte simptome însoțitoare.

Examenul obiectiv nu aduce elemente definitorii. Limba poate fi saburală și-n cazuri de deshidratare avansată- uscată (împreună cu senzația continua de sete a bolnavului). Abdomenul poate fi normal sau sensibil difuz, în special în aria centrală, dar fără apărare. Adesea la palpare abdomenului se pot declanșa zgomote hidroaerice, datorită conținutului lichidian excesiv pe cadrul colic.

Scaunele sunt apoase, mirositoare, abundente, fără nimic caracteristic. Boala are o durată de ordinul orelor de la 6-12 ore, la maximum 36 -48 de ore; și lasă o scurtă stare de convalescență cu apetit scăzut, uneori și amețeli ușoare, pentru încă două-trei zile.

Prin bruschețea instalării, intensitatea suferinței (vomismente repetate, colicile abdominale și diareea apoasă) și sfârșitul relativ rapid, odată cu debarasarea de toxină a organismului, toxiinfecția alimentară stafilococică a fost asemuită, foarte plastic, cu o „ploaie de vară”.

Evoluția poate fi și severă, marcată de apariția unor complicații prin deshidratare intensă putându-se ajunge la colaps, oligoanurie până la insuficienta renală acută (prin scăderea irigării renale și a fracțiunii filtrate), inclusiv la sfârșit letal.

Toxiinfecția alimentară cu Salmonelle

Este cea mai frecventa, datorită oportunităților epidemiologice mai des întâlnite care sporesc riscul de infecție a alimentelor.

Evoluează pe modelul citotoxic , inflamator descris la patogenia diareei, la nivelul mucoasei intestinale existând doi factori de agresiune concomitenți:

acțiunea citotoxică asupra celulei în care a penetrat germenul

activitate leucotactică intensă, datorită sintezei locale de interleukina 8 sub acțiunea Salmonellelor, ceea ce explică invazia masivă de neutrofile, edemul local și exudatia inflamatoare ce amplifică leziunile ulcerative mucoase; coprocitograma va arăta un mare conținut de neutrofile în scaun (aspect absent în febra tifoidă).

Apare după ingestia de alimente proteice (carne, ouă și praf de ouă, lactate și praf de lapte) contaminate. Cu cat timpul de păstrare a alimentului până la consum este mai mare cu atât va spori și riscul de evoluție severă, prin ingestia unui număr mai mare de corpi bacterieni. Doza minim infectată trebuie să depășească 100000 de corpi bacterieni.

Incubația este mai lungă. Datorită timpului necesar parcurgerii etapelor de aderare, penetrare și multiplicare a germenilor în celulele mucoasei intestinale, primele semne de boală apar între 6-36 de ore de la ingestia alimentului în cauză.

Debutează cu greață, colici abdominale, fiori și stare febrilă. Treptat fără ordine prestabilită, apar scaune din ce în ce mai moi (inițial păstoase, până la conținut lichidian net), frecvente (în medie 4-6 în 24 de ore) și urît mirositoare. Aspectul este de chil intestinal degradat sub acțiune florei de putrefacție, nemaiexistând proces de rezorbție de apă în colon (tranzitul este accelerat ca mecanism de apărare și prin acțiunea inflamatoare asupra receptorilor nervilor vegetativi din plexurile murale submucos și mienteric- Meissner și Auerbach). În mod variabil, dar destul de frecvent se asociază vomismente repetate, extrem de chinuitoare, care completează deperdiția de apă și electroliți.

Comparativ cu toxiinfecția alimentară stafilococică:

starea generală este mult mai alterată, prin febră, astenie mare, curbatură, stare de rău, peste care domină colicile intestinale difuze;

evoluția este mai lungă de la 3-4 la 7 zile sau mai mult semănând mai mult cu infecția întregului organism cu poartă de intrare digestivă.

La examenul obiectiv semnele sunt similare; limbă saburală – dar pe o perioadă mai lungă, uneori cu halena neplăcută în primele 24 de ore, abdomenul este sensibil spontan și la palpare difuz, dar cu predominanta pe aria centrală jejunoileală și mai rar poate să existe și un grad redus de peritonism.

La vârstele extreme și la persoane cu deficit imun cunoscut, evoluția poate fi și mai severă, prin gradul mare de deshidratare, până la colaps, și clinic prin riscul depășirii barierelor mucoase de către salmonelle cu evoluție sistemică – fie cu tablou septicemic, fie cu dezvoltarea ulterioară, la mare distanță 1-2 luni a unor metastaze septice, îndeosebi osteoarticulare și în părțile moi.

Spontan sau nu în urma măsurilor terapeutice, remisiunea este relativ lentă 24- 48 de ore convalescenta fiind mai lungă și marcată de astenie, inapetență și o indispoziție nedefinită. După boală organismul se va debarasa spontan de salmonellele în cauză (în câteva zile) dar în peste 20 la sută din cazuri este posibilă prelungirea stării de portaj asimptomatic, ce poate dura peste 6 luni.

Toxiinfecții alimentare cu Escherichia coli

Este o formă etiologică relativ rară la adulți și mai frecventă la copii, îndeosebi în zone cu climat foarte cald.

Poate îmbrăca fie aspect în eneterotoxinic, fiind asemănătoare toxiinfecției stafilococice (în cazul E. Coli enteropatogen sau enterotoxigen), fie aspect citotoxic prin E coli enteroinvaziv sau enterohemoragic, evoluând asemănător toxiinfecțiilor alimentare salmonelozice și chiar cu scaune sangvinolente, de aspect dizenteriform.

Complicațiile sunt redutabile la copiii mici, unde a fost descris sindromul hemoliticouremic.

Toxiinfecție alimentară cu Bacillus cereus

Apare mai rar, mai ales după consumul de orez decorticat fără preparare termică suficientă. Din cauza enterotoxinei prezente în aliment, îmbracă aspectul „acut” cu incubație scurtă și evoluție rapidă ca și toxiinfecția alimentară stafilococică, în tabloul clinic predominând simptomele digestive de pol superior ( vomismente repetate, dureri abdominale), diareea putând lipsi sau apărea cu întârziere.

Mai rar se dezvoltă o formă de tip predominant diareic, datorită colonizării mucoasei și acțiunii unei toxine ce ia naștere local în urma multiplicării germenului.

Toxiinfecția alimentară cu Clostridium perfringens

Are o prevalența diferită, în funcție de zona geografică, în timp ce la noi este rară. În țările occidentale și SUA se situează pe locul trei pe scara etiologică.

Cel mai des apare după consumul unor conserve de carne. Evoluția este aparent mai scurtă unu-două zile de și de tip infecțios cu febră, dureri abdominale difuze, continue și cu intensificări colicative însoțite de diaree apoasă cu miros greu și meteorism abdominal persistent, vărsăturile putând lipsi în cea mai mare parte a cazurilor.

Toxiinfecții alimentare cu Yersinia enterocolitica

Este mai frecventă în țările nordice europene sau americane și prezintă unele particularități evolutive:

incubație lungă – o zi și maxim peste șapte zile;

evoluție trenantă cu febră și e diaree persistenta apoasă și cu durată variabilă între două-trei zile și câteva săptămâni.

În absența măsurilor dietetice au fost semnalate recăderi clinic.

Toxiinfecția alimentară cu Campzlobacter jenuni

Este diagnosticată la noi mai mult mai rar decât incidența probabilă din cauza unor dificultăți de diagnostic bacteriologic. În țările în care acest diagnostic este de rutină, incidența este mai mare – de exemplu în SUA unde se situează pe primul loc (beneficiind și de o incidență cu mult mai redusă a celorlalte etiologii mai frecvente la noi).

Se manifestă ca o gastroenterocolită febrilă cu evoluție de durată medie și cu afectare generală destul de pronunțată (semănând cu toxiinfecția alimentară cu salmonelle).

Diagnosticul pozitiv

Se susține relativ ușor în prezența unui focar cu mai multe cazuri, suspiciunea clinica sprijinindu-se pe:

argumente epidemiologice

apariția bruscă, concomitent la mai multe persoane

consumul în comun al unui aliment dubios prin calitățile sale de mediu de cultură favorabil (lactate, ouă, carne, pește)

argumente clinice

tablou acut de gastroenterocolita acută

aspectul necaracteristic al scaunelor

absența febrei în formele etiologice de tip enterotoxinic sau, dimpotrivă aspectul febril și cu semne de afectare generală în formele de tip citotoxic

argumente de laborator

modificări hidroelectrolitice

hiponatremie

hipoclorremie

hipopotasemie

acidoza metabolică compensată

hematologic (leucocitoză cu neutrofilie în unele cazuri, dar mai ales creșterea hematocritului ca semn de deshidratare)

creșterea creatininei și ureei serice la pacienții cu grade de insuficiență renală funcțională, prerenală

hipoglicemie

Confirmarea bacteriologică se obține prin cercetarea agentului patogen la bolnav în:

scaun (din scaunul emis s-au prins sonde Nelaton din rect)

lichid de vomă

Sânge ( hemoculturile pot fi pozitive la 35% dintre cazuri, mai ales la copii și vârstnici sau la pacienții imunodeprimati dependenți, la care evoluția de tip invaziv este mai frecventă).

În focarele mai mari familiale sau după consumul unor alimente din alimentația publică (cantine, bufete, restaurante) sau colectivități festive (nunți, botezuri, parastase) se vor cerceta și alimentele date în consum.

Coproculturile să vor face de la început pe mai multe medii selective orientate după probabilitatea unor anumiți agenți patogeni ( însămânțarea pe medii uzuale nu dă satisfacții, deoarece creșterea mai rapidă a germenilor saprofiți sau din flora naturală a colonului va sufoca dezvoltarea agențiilor patogeni incriminați). La fel se procedează și în cazul culturilor din lichidul de voma și din alimente. Hemoculturile se însămânțează doar pe mediul de bulion atât în baloane aerobe cît și în anaerobioză.

Cercetarea enterotoxinelor în scaun este posibilă dar nu se face curent. Enterotoxina stafilococica se evidențiază biologic prin administrarea unui extras din scaun din lichidul de voma sau direct alimentului suspectat la pisoiul mic- animalul cel mai sensibil la acțiunea enterotoxinei, soldându-se cu evoluție rapid letală.

Diagnosticul bacteriologic nu necesită confirmarea la fiecare dintre bolnavii din același focar având în vedere condiția etiopatogenică comună; identificarea bacteriologică la un singur pacient permite acceptarea aceleiași etiologii pentru toți comesenii.

Riscul de eroare a diagnosticului bacteriologic obligă întotdeauna la confundarea datelor cu elementele clinice și epidemiologice.

În multe cazuri individuale sau în mici focare familiale etiologia rămâne doar la nivelul de probabilitate, prin absența confirmării bacteriologice (recoltări întârziate, tehnici neadecvate, dotare insuficienta de laborator, s-au tratament cu antibiotice empirice de către unii pacienți înainte de internare.

Sindromul de deshidratare acută a copilului mic se exprimă clinic prin raportarea procentuală față de greutatea corporală normală în baza unor semne și simptome clinice:

sub 5% pierderi, deshidratarea este apreciată ca ușoară, deseori asimptomatică

deshidratarea medie cu pierderi între 5-10 % este forma cea mai frecventă se recunoaște prin piele și mucoase uscate, pliu cutanat leneș, deprimarea fontanelei anterioare, ochii încercănați și hipotonie, obnubilare până la somnolentă, extremitățile reci, oligurie, hipotensiune.

deshidratarea severa cu pierderi ce depășesc 10 % evoluează cu colaps circulator, acidoza metabolică, hipovolemie, oligoanurie, comă.

Diagnosticul diferențial

Diagnosticul diferențial se impune în anumite condiții particulare, cel mai des în cazurile sporadice, individuale (nu există alți comeseni) sau în formele severe de boală, înainte de cunoașterea datelor anamnestice.

La copiii mici trebuie infirmate:

defectele anatomice digestive (stenoze, malrotație de intestin, duplicație de intestin, intestin scurt, boala Hirshprung) care dau vomismente, distensie abdominală și scaune apoase, chiar și cu sînge;

alergie sau intoleranta la proteinele laptelui de vacă

sindromul de malabsorbție, intoleranța la gluten, la monozaharide;

esofagitele prin reflux gastroesofagian;

întoxicațiile acute cu substanțe necunoscute;

cazurile de diaree secundare unor infecții afectând alte parenchime sau aparate;

dispepsii acute prin greșeli de alimentație;

apendicitele acute, diverticulitele acute, polipoza intestinală juvenilă;

invaginația intestinală, ca și vasculitele intestinale;

dizenteria acută bacteriană;

enterocolitele infecțioase prin alte mecanisme de instalare.

La adulți cele mai multe confuzii se fac cu:

decompensările prin erori alimentare ale unor dispepsii cronice „colite cronice” cele mai multe fiind ca urmare a epuizării unor fermenți gastrici sau pancreaticointestinali sau prin colonizarea cronică cu flora de fermentație sau de putrefacție;

dizenteria bacteriană acută;

polipoza intestinală;

diareea turistă, survine la persoanele recente sosite într-o zonă;

în toxicațiile cu substanțe necunoscute, inclusiv cu ciuperci necomestibile;

enterite regionale;

boala Crohn;

apendicita subacută sau acută;

diskinezia biliară – când predomină vomismente și durerile abdominale;

ulcerul gastroduodenal în criză;

întoxicațiile după consumul unor alimente necontaminate, dar bogate în substanțe iritante sau toxice (fructe – în special struguri, stropite cu substanțe chimice împotriva dăunătorilor și consumate nespălate, pește cu conținut în ciguatoxină sau histamina, conserve industriale cu conținut bogat în histamina.

Tratament

Tratamentul va fi individualizat după forma clinică și vârsta.

Ca regulă generală, în formele comune de toxiinfecții alimentare nu sunt indicate antibioticele, cunoscând faptul că organismul se va debarasa sigur și rapid de agenții patogeni în cauză.

Fac excepții de la această regulă:

formele severe complicate de toxiinfecții cu mecanism citotoxic, recunoscute în special prin evoluția febrilă și prelungită;

cazurile de toxiinfecție de tip citotoxic și cu risc de evoluție invazivă la copiii mici (sugari în special), bătrâni și la persoanele cu deficit imun cunoscut, bolnav de SIDA, boli cronice consumptive, persoane sub terapie citostatică sau imunosupresoare, cobaltoterapie.

Formele eteologice de tip enterotoxinic și cele de tip citotoxic cu evoluție comună, medie sau ușoară vor fi tratate prin măsuri igieno-dietetice, simptomatice și la nevoie și patogenice.

Dieta este obligatorie în toate cazurile. Ea diferă de la copil la adult.

Copiii mari și adulții, având o toleranță la deshidratare, vor primi o dietă progresivă:

Pentru primele 12- 24 de ore se recomandă numai lichide îmbogățite cu electroliți în scop substitutiv ( supă de zarzavat sărată, strecurată și servită la temperatura camerei, apă minerală, sifon, ceai de mentă, eventual zeamă de orez și suc de morcov), această dietă pune în repaus intestinul – resorbția de apă și electroliți făcându-se din primele segmente ale intestinului – și combate sau atenuează deshidratarea; nu se va forța toleranța digestivă prin cantități mari, se preferă administrări repetate la limita tolerantei;

Indiferent de aspectul scaunelor după 12-24 de ore se adaugă nutrienții indispensabili

hidrocarbonatele, ca sursă energetică, sub formă de amidon adus prin prelucrare termică la stații de maltoza sau dextrină; ca atare pacientul va primi pesmet, grisine, biscuiți simpli, griș, orez și zeamă de orez, pulpă de legume fierte în supă; în acest moment nu sunt tolerate mono și dizaharidele care, prin molecula mică și cantitatea mare dintr-o dată, atrag osmotic volume suplimentare de lichid din lumenul intestinal.

proteinele sub formă de brânză proaspătă cât mai puțin grasă;

se poate încerca, după testarea toleranței, introducerea iaurtului în cantități mici progresive, (unu două lingurițe la 3-4 ore, apoi crescând), iaurtul având o floră saprofită deficitară la bolnav;

imediat după ameliorarea aspectului scaunului se îmbogățește dieta pas cu pas prin introducerea rapid progresiva a proteinelor din carne, (la început tocată și fiartă, ca perișoare dietetice, apoi macră dar slabă, fiarta la grătar) sau din lapte ( telemea, lapte fermentat-bătut, sana, iaurt), ou ( zdrențe la supă sau în conținutul găluștilor) și de grăsimi vegetale (untdelemn adăugat crud la supele gata preparate).

Pentru următoarele 3-7 zile se vor evita din alimentație:

fructele și legumele crude ( având depozit celulozic abundent);

varza, fasolea uscată, salata de vinete și alte mâncăruri grase sau preparate în gresimi la cuptor ce solicită descărcare mare de bilă cu efect laxativ;

afumăturile, dulciurile concentrate, ciocolata și toate alimentele cu reputație de mari excitosecretomotorii cu rol în accelerarea tranzitului;

condimentele iuți cu efect iritant asupra mucoasei

alimentele cu risc mare de fermentație, cartofi sub orice formă, sucurile de fructe;

alimentele cunoscute ca netolerate prin pierderea fermenților corespunzători (cazul laptelui la unele persoane adulte).

La copiii mici s-a renunțat la sistarea alimentației în scopul punerii intestinului în repaus, datorită intoleranței la deshidratare propie acestei vârste. Recomandările moderne prevede începerea alimentării copilului cat mai devreme după faza acută mai ales în cazurile ușoare.

În primele 6 maxim 12 ore se va da sugarilor eutrofici sub 6 luni un volum de 150- 200 ml de ceai de mentă, după care se va trece la realimentarea cu lapte de mama (pentru cei alimentați natural), în proporții progresive, completate cu zeama de orez sau cu suc de morcovi. Copiii alimentați artificial vor primi formule speciale de lapte cu conținut mic de lactoză ( Humana NH 25) pentru circa o săptămână cu tranziție progresivă la formula de lapte dinaintea accidentului diareic.

Sugarii distrofici au o toleranță mai proastă și necesită o schemă de realimentare cu progresie mai lentă prin prelungirea timpilor de tranziție.

Copiii între 6 luni și 2 ani primesc o schemă de tranziție asemănătoare cu cea de la adulți și copii mari, cu deosebirea că în perioada de introducerea nutrientilor se va pune baza pe brânza de vaci, supă pasată, mucilagiu de orez, pireu de mere, care aduc spor de proteine.

Terapie simptomatică este des folosită la adulți pentru combaterea grețurilor și vomei

cu ( Metoclopramid, antiemetice) și a colicilor abdominale cu ( anticolinergice ușoare). Bine tolerate sunt compresele calde, eventual ușor alcoolizate pe abdomen care lizează spasmele intestinale.

Nu se recomandă să se administreze preparate ce opresc tranzitul de tipul derivaților de opium (codeina, tinctură de opium sau de Davila sau preparatul Loperamid ( Imodium)

Terapia medicamentoasă patogenică va fi adaptată formei clinice și vârstei.

La copilul mic, pe primul plan se impune rehidratarea și refacerea fondului de electroliți prin suplinirea pierderilor. Se va avea în vedere că în imensa majoritate a cazurilor pierderile sunt izotone, asfel că se va recurge la forme de administrare izotone

în cazurile ușoare și cu toleranță digestivă satisfăcătoare, ori de câte ori este posibil, se va prefera calea orală, prin folosirea sărurilor sub numele de Gesol sau Oresol, ce conțin NaCl, KCl, bicarbonat de sodiu și glucoză pentru dizolvarea într-un litru de apă prezența glucozei este necesară pentru aportul caloric, având toleranță digestivă bună și pentru că permite resorbția mai bună a sodiului.

Soluția este ușor hiperosmolară, putând fi mai prost tolerată de sugari atrepisici, pentru care se recomandă diluarea sa suplimentară.

În absența acestor soluții oficiale, se poate încropi pentru adulți o soluție eficientă cu o linguriță de sare și opt lingurițe de zahăr plus 1 pahar de suc de portocale la 1 l de apă.

În cazurile de deshidratare accentuată, ca și în cele de intolerantă digestivă care nu permit un bun control are hidratării orale, se va recurge la calea parenterală, fie în completare, fie exclusivă, mai ales la copii în cazuri de urgență. Se va recurge la perfuzii de NaCl 5,85%, de glucoză 5-10 % și mai rar la soluții de Ringier lactat care conține și potasiu. Cantitățile trebuie apreciate după volumul pierderilor la copii calculat pe kgc/zi, la adult între 750 ml și 500 ml o dată până la dispariția senzației de sete și a celorlalte semne amintite. Excepție face situația copiilor cu deshidratare severă la care administrarea trebuie accelerată conform unor scheme prestabilite, fără a aștepta corectarea semnelor de deshidratare.

În aceste cazuri se urmărește:

refacerea rapidă a volemiei cu soluții macromoleculare câte 10-20 ml/ kg corp în primele 15-30 apoi soluțiile cristaloide amintite;

combaterea acidozei prin administrarea în următoarele 90 de minute a unei soluții de bicarbonat de sodiu- soluție molară în amestec unu la unu cu glucoză 5%

completarea rehidratării în următoarele 6 ore până la 18-24 de ore.

Imediat ce se restabilește toleranța digestivă, se va trece la formele de rehidratare orală, evitându-se astfel riscurile de hiperhidratare parenterală sau de supradozarea unor electroliți în special potasiu.

Pe lângă rehidratare se va urmări inflamația mucoasei digestive. La adult, mai rar la copii, se pot folosi în toxiinfecții de tip citotoxic-inflamator unele preparate de tip oxichinoleic (Saprosan) Toate au o acțiune antiseptică și diferit de la un preparat la altul, o acțiune calmantă, de pansare a mucoasei inflamate și chiar o acțiune anticolinergică, antispastică.

Antibioticele au indicații doar în cazurile de toxiinfecții de tip citotoxic-inflamator cu

risc invaziv sau decompensate prin evoluție prelungită. Se vor prefera antibioticele orale resorbabile (pentru a fi siguri de acțiunea la nivelul submucoasei sau de depășirea în căile limfatice sau hematogen). Dozele se înscriu la nivelul minim recomandat pentru categoria de vârstă și greutatea corporală precum și pentru o terapie de durată scurtă ( 3-5 zile) deși în alte țări europene sau în SUA sunt recomandate terapii mai lungi (7-14 zile).

Se recurge la betalactamine cu spectru larg ( Ampicilina, Amoxicilină, Augmentin, Cefalexină) la Cotrimoxazol, Cloramfenicol, Acid nalidixic sau Chinolone. Mai rar sunt folosite preparate neresorbabile de tip Furazolidon sau Colistina.

Tetraciclina este încă destul de mult folosită la adulți având contraindicație formală la copiii sub 7-10 ani și la gravide.

Profilaxie

Nu există profilaxie specifică.

Pe lângă măsurile ce țin de regulile generale de igienă alimentară și de împiedicarea accesului la alimente, al vectorilor și rozătoarelor, pentru prevenirea izbucnirii lor epidermice în alimentația publică au fost elaborată o serie de reglementări obligatorii în sezonul cald (interzicerea preparării și dării în consum a alimentelor din carne în afara unităților dotate cu agregate frigorifice) sau permanente. Între acestea cele mai importante se referă la:

controlul medical periodic al personalului din alimentația publică, alimentația cu apă și-n colectivitățile închise de copii- inclusiv prin coproculturi (la intervale între unu și trei luni în funcție de gradul de implicare);

scoaterea din activitate a personalului bolnav mai ales de boli diareice; acesta trebuie spitalizat și tractat obligatoriu, starea de sterilizare fiind controlată prin trei coproculturi după încetarea tratamentului și înainte de a se permite reintrarea în activitate;

păstrarea obligatorie la frigider cel puțin 24-28 de ore, a unor mostre din toate preparatele culinare date în consum (măsură utilă mai ales în sezonul cald în care timpul de depreciere a unora este mai rapid).

La apariția primelor cazuri se va încerca stoparea răspândirii epidemiei prin măsuri imediate la fața locului (la unitatea alimentară identificată anamnestic). Prima măsură este oprirea punerii în consum a oricărui preparat, până la identificarea alimentului în cauză, prin analiza bacteriologică a mostrelor recuperate.

Uneori se asociază măsura avertizării prin mass-media a tuturor persoanelor care au cumpărat produsul în cauză, pentru a nu-l mai consuma în perioada următoare.

Rolul asistentei medicale în îngrijirea pacienților cu afecțiuni transmise pe cale digestivă

Asigurarea condițiilor optime de spitalizare și de îmgrijire

Bolnavul în stare gravă trebuie servit la pat cu ploscă și urinar. Se va avea grijă atât plosca cât și urinarul să fie dezinfectate.

Supravegherea bolnavilor și recunoașterea precoce a complicațiilor

Asistenta trebuie să urmărească funcțiile vitale ale organismului. Modificările constatate reprezintă de obicei simptomele de debut ale complicațiilor. Alături de datele care se notează în foaia de temperatură, asistenta trebuie să urmărească emisiunile de urină și materii fecale și să se îngrijească de evacuarea lor în caz de retență.

Alimentația rațională atât sub raport cantitativ cât și calitativ, contribuie la menținerea capacității de apărare a organismului.

Necesitățile calorice ale organismului trebuie neapărat acoperite, luând în considerare și pulsul reclamat și starea febrilă. Alimentația trebuie să cuprindă toate principiile alimentare și să fie bogate în vitamine, conținând o cantitate mai redusă de grăsimi în cursul perioadei febrile.

Prevenirea infecțiilor intraspitalicești

În orice spital se pot interna bolnavi care pe langă afecțiunea lor de bază, se gasesc în perioada de incubație a unei boli infecțioase. Aceștia pot fi surse de infecție pentru ceilalți bolnavi.

Prevenirea infecțiilor transmise pe cale parenterală, ca hepatita acuta virală, sifilisul, infectia cu HIV etc. se realizează prin sterilizarea riguroasă a instrumentelor și materialelor utilizate pentru intervenții și tratamente prin autoclavare. Pentru injecții și prelevări de sânge sau alt material biologic, se vor utiliza seringi și ace de unică folosință, care după utilizare vor fi aruncate. Personalul, la orice manevră prin care vine în contact cu lichidele sau țesuturile organismului: sânge, lichid cefalo-rahidian, lichid amniotic etc. va purta mănuși de cauciuc de unică folosință.

Prevenirea infecțiilor transmise pe cale digestivă se realizează prin respectarea regulilor de igienă spitalicească. Dejecțiile bolnavului, lenjeria de corp și de pat, vesela și tacâmurile, tot ceea ce se scoate de la bolnav trebuie supuse unei dezinfecții riguroase.

Personalul trebuie să respecte riguros normele igienice ale distribuirii alimentelor, spălatul mâinilor, al veselei și tacâmurilor.

Satisfacerea nevoilor fundamentale

Nevoia de a respira și a avea o bună circulație

Nevoia de a bea și a mânca

Nevoia de a elimina

Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură

Nevoia de a dormi și a se odihni

Nevoia de a se îmbraca și dezbrăca

Nevoia de a-și menține temperatura corpului în limite normale

Nevoia de a fi curat, îngrijit și a proteja tegumentele și mucoasele

Nevoia de a evita pericolele

Nevoia de a comunica

Nevoia de a acționa conform propriilor convingeri și valori, de a practica religia

Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării

Nevoia de a se recrea

Nevoia de a învăța cum să-și păstreze sănătatea

CONCLUZIE

Ca și o concluzie a acestei lucrări, ar fi, dar defapt este asigurarea “UNEI PROFILAXII” și Educație pentru sănătate a întregii populații, dar în special a colectivităților în care își desfășoară activitatea asistenta medicală generalistă.

Ce aș dori eu să se rețină din lucrarea mea de diplomă este adresată asistentei medicale generaliste, întregii echipe de îngrijire atât în spitale, unități preșcolare și școlare, legate de o alimentație echilibrată din punct de vedere cantitativ, calitativ cât și caloric pe deoparte iar pe de alta parte se adresează familiilor și tuturor persoanelor care lucrează sau sunt în contact cu aceste colectivități.

BIBLIOGRAFIE

Baltă G. – Tehnici speciale de îngrijire a bolnavilor

Mozeș C.- Tehnica îngrijirii bolnavului, Editura medicală 2008

Chiotan M.- Boli Infecțioase, Editura Național 2006

http://www.esanatos.com/boli/bolile-infectioase/toxiinfectiile-alimentare23434.php

http://ro.wikipedia.org/wiki/Boal%C4%83_infec%C8%9Bioas%C4%83

http://www.scrigroup.com/sanatate/alimentatie-nutritie/TOXIINFECTIILE-ALIMENTARE-TOXI91861.php

STUDIU DE CAZ I

DATE FIXE

Nume: M

Prenume: C

Vârstă: 21 ani

Sex: M

Domiciliu: Oradea

Ocupație: Muncitor

DATE VARIABILE

Antecedente personale: Boli ale copilăriei-varicelă, rujeolă

Antecedente heredo-colaterale: Nesemnificative.

MOTIVELE INTERNĂRII

– febră

-colici abdominale

-grețuri, vărsături

– scaune diareice

-cefalee

-somnolență

ISTORICUL BOLII

Pacient în vârstă de 21 ani se internează în spital, prezentând colici abdominale, grețuri, vărsături, scaune diareice, cefalee. Simptomatologie bruscă la aproximativ 8 ore după consum de supă de cartofi cu ciuperci culese din pădure si smântană, consum de apă cu proprietați organoleptice îndoielnice.

DIAGNOSTIC

Toxiinfecție alimentară cu Salmonella.

EXAMEN PARACLINIC

Coprocultura= Salmonella spp Prezent, Shigella spp Absent, Yersinia spp Absent

Ex.Coproparazitologic= Elemente parazitare absente.

Prin colectarea datelor anamnezice clinice si paraclinice, se stabilește diagnosticul mai sus menționat.

Pe perioada spitalizării, bolnavul a urmat tratament igieno-dietetic, perfuzie endovenoasă (PEV) cu Ringer lactat, ser fiziologic, Ampicilină 2×1 g/zi, Epitrim 2×10 ml/zi, Furazolidon 3×1 tb/zi, Metoclopramid 3×1 tb/zi, antipiretice, hemisuccinat de hidrocortizon. Regim de cruțare intestinală, evitarea infecțiilor intercurente.

Recomandări la externare : Respectarea normelor igieno-dietetice.

Medicamentos

STUDIU DE CAZ II

DATE FIXE

Nume: F

Prenume: E

Vârstă: 30 ani

Sex: F

Domiciliu: Oradea

Ocupație: Profesoară

DATE VARIABILE

Antecedente persoanale: -1 copil

Antecedente heredo-colaterale: Nesemificativ

MOTIVELE INTERNĂRII

-astenie marcată

-colici abdominale

-frisoane

-febră

-scaune diareice apoase

-mucoase și tegumente deshidratate

ISTORICUL BOLII

Pacienta în vârstă de 30 de ani se prezintă la Spitalul Clinic Județean după debutul bolii cu simptomele de mai sus. Din investigațiile ulterioare, rezultă că îmbolnăvirea s-a datorat alimentelor servite la o nunta, care a avut loc în urmă cu 2 zile.

DIAGNOSTIC

Toxiinfecție alimentară cu Yersinia enterocolitică

EXAMEN CLINIC

Sindrom digestiv inferior cu crampe abdominale și febră.

EXAMEN PARACLINIC

Coprocultură=Salmonella spp Absent, Shigella sonnei s Absent, Yersini spp Prezent

Pe perioada spitalizării, bolnavul a urmat tratament igieno-dietetic. tratament cu solutii de reechilibrare hidroelectrolitica , hemisuccinat de hidrocortizon , Ciprofloxacin oral ,antispastice , carbonat de calciu pulbere.

Recomandări la externare: Reluarea treptată a alimentatiei .

Revine pentru coprocultura de control , la 24 ore după terminarea tratamentului cu antibiotic.

STUDIU DE CAZ III

DATE FIXE

Nume: M

Prenume: I

Vârstă: 24 ani

Sex: F

Domiciliu: Oradea

Ocupație: Muncitoare

DATE VARIABILE

Antecedente personale: -boli ale copilăriei: varicelă, rujeolă

-apendicectomie 2010

Antecedente heredo-colaterale: Nesemnificativ

MOTIVELE INTERNÂRII

-sindrom diareic (6-9 scaune/zi)

-scaun verzui cu mucus

-dureri abdominale

ISTORICUL BOLII

Pacientă în vârstă de 24 de ani, diagnosticată cu apendicită și internată în perioada 21-24.11.2010 la Spitalul Clinic Judetean pentru apendicectomie, prezintă anterior intervenției chirurgicale un sindrom diareic care persistă și postoperator (6-9 scaune/zi). La 3 zile după externare prezintă ~ 5 scaune/zi verzui cu mucus la care ascociază dureri abdominale.

DIAGNOSTIC

Toxiinfecție alimentară cu Salmonella

EXAMEN PARACLINIC

Ecografie abdomnal

Sediment urinar=Fără elemente patologice

Coprocultura= Salmonella spp Prezent, Shigella spp Absent, Yersinia spp Absent

Prin colectarea datelor anamnezice clinice si paraclinice, se stabilește diagnosticul mai sus menționat.

Pe perioada spitalizării, bolnavul a urmat tratament igieno-dietetic, PEV cu sol Ringer; Normix, Metronidazol, Hidrasec, No-spa, Ranitidina, Algocalmin.

Recomandări la externare: Respectarea normelor igieno-dietetice

Continuarea tratamentului conform rp/

Control clinico-biologic cu bilet de trimitere de la medicul de familie.