Rolul Asistentei Medicale In Ingrijirea Copiilor cu Malformatii Genitale Masculine

Medicina

Rolul Asistentei Medicale In Ingrijirea Copiilor cu Malformatii Genitale Masculine

Byadmin ianuarie 1, 2024

LUCRARE DE LICENȚĂ

“Rolul asistentei medicale în îngrijirea copiilor cu malformații genitale masculine. Studiu retrospectiv efectuat la Spitalul de Copii Brașov, în perioada 2009-2013”

CUPRINS

INTRODUCERE

II. PARTE GENERALĂ

I.1. Noțiuni introductive

I.1.1. Definiții

I.1.2. Aspecte istorice

I.2. Embriologie

I.3. Anatomia penisului

I.4. Aspecte clinice

I.4.1. Incidența

I.4.2. Etiopatogenie

I.5. Diagnostic pozitiv și diagnostic diferențial

I.6. Forme clinice- Clasificare

I.7. Cauze și anomalii asociate

I.8. Tratament

I.8.1. Tratamentul fimozei

I.8.2. Tratamentul parafimozei

I.8.3. Tratamentul hipospadiasului

I.9. Indicații operatorii

I.10. Complicații postoperatorii

I.11. Rolul asistentei medicale în îngrijirea copiilor cu malformații genitale masculine

II. PARTE SPECIALĂ

II. 1. Scopul lucrării

II. 2. Material și metodă

II. 3. Rezultate și discuții

II. 4. Studiu de caz

II.5. Diagnostice de îngrijire

III. CONCLUZII

IV. BIBLIOGRAFIE

INTRODUCERE

Fimoza este o afecțiune a prepuțului în care decalotarea este dificilă și dureroasă, uneori fiind imposibilă datorită unui prepuț prea strâmt. Imposibilitataea decalotării glandului poate fi datorită îngustării congenitale sau dobândite a orificiului prepuțial

Parafimoza este complicația fimozei, produsă printr-o decalotare forțată, unde prepuțul nu mai poate fi adus la poziția inițială și comprimă șanțul balano-prepuțial. Se produce o stază venosă și apare edemul glandului. Neglijată poate duce la necrozarea glandului și prepuțului. Parafimoza este o urgență chirurgicală.

Hipospadiasul este o anomalie congenitală de dezvoltare a uretrei și este cea mai frecventă anomalie e penisului. Această anomalie are un impact foarte mare în viața copilului cât și a familiei acestuia. Necorectat, hipospadiasul determină infertilitate prin imposibilitatea de a livra corect sperma.

Asistenta medicală trebuie să liniștească sentimentul de vinovăție al părinților, care de obicei se asociază cu această anomalie. Atitudinea copilului față de imaginea de sine depinde foarte mult de cât de bine înțeleg părinții această boală. Cel mai bine pentru copil este ca intervenția chirurgicală să aibă loc după primele 6 luni de viață pentru a reduce efectele asupra planului emoțional și sexual.

I. PARTEA GENERALĂ

I.1. Noțiuni introductive

Fimoza și parafimoza sunt anomalii ale prepuțului, iar hipospadiasul este o anomalie de dezvoltare caracaterizată printr-un meat uretral ce se deschide pe fața ventrală a penisului. Toate acestea se întâlnesc la nou-născuții de gen masculin[4].

Hipospadiasul se întâlnește la unul din 350 de nou-născuți, fiind cea mai frecventă anomalie a penisului. Meatul urinar se poate deschide oriunde pe penis. Cu cât meatul hipospad este situat mai posterior, cu atât malformația este mai gravă[4].

Fimoza poate fi congenitală sau dobândită. La sugar și copilul sub 2-3 ani orificiul prepuțial este îngustat fiziologic. Fimoza congenitală este mai rară decât cea dobândită și nu poate fi afirmată înaintea vârstei de 2 ani decât dacă orificiul prepuțului este îngustat[12],[24].

Fig. I.1. Fimoză Fig. I.2. Parafimoză

Fig. I.3. Hipospadias

I.1.1. Definiții

Fimoza reprezintă o îngustare a inelului prepuțului care face imposibilă decalotarea glandului[4].

Parafimoza reprezintă o complicație a fimozei. Apare în urma decalotărilor repetate si forțate ale unui prepuț fimotic. Parafimoza determină un edem al glandului și nu se mai poate produce recalotarea reprezentând o urgență medicală.[11],[26].

Hipospadiasul se caracterizează printr-o deschidere anormală a meatului urinar pe fața ventrală a penisului, proximal de locul normal de deschidere, dar întotdeauna pe linia mediană[4].

I.1.2. Aspecte istorice

Cuvântul „ fimoză” derivă din grecescul phimosis care înseamnă „îngustare” [39].

În urma unei relatări din anul 1770, reiese că Louis al VI-lea al Franței, în primii 7 ani de căsătorie cu Marie Antoinette nu a putut avea copii datorită fimozei. Aceste relatări nu sunt considerate certe de către unii savanți( Vincent Cronin și Simone Bertiere), care au afirmat că un posibil tratament chirurgical ar fi trebuit să se gasească în înregistrările medicale dacă ar fi avut loc[16].

Termenul de „ hipospadias” vine din limba greacă și se referă la o anomalie de deschidere a meatului pe fața ventrală a penisului[40].

Un caz celebru de hipospadias este cel al lui Henric al II-lea al Franței. Căsătoria sa cu Catherine de Medici a fost una infertilă până un medic numit Fernal, le-a recomandat un act sexual numit „ coitus more ferarum”.

În secolul al II-lea a avut loc prima corecție a hipospadiasului de către doi chirurgi din Alexandria, Heliodorus și Antyllus[16].

Fig. I.4. Circumcizie, Israel anul 1300

I.2. Embriologie

Glandele sexuale embrionare nu prezintă deosebiri morfologice la cele două sexe, până la sfârșitul săptămânii a șasea de gestație. Sexul este determinat de la momentul fecundației, dar există această perioadă de indiferență[3].

Penisul se dezvoltă din a șaptea săptămână până a a paisprezecea săptămână intrauterină. În primele șase săptămâni de viață intrauterină se formează anterior de sinusul genital. Din săptămâna a șaptea se formeză două pliuri genitale și o placă uretrală care se formează între ele. Pliurile genitale se topesc între ele datorită influenței testosteronului pentru a forma un tub de comunicare cu sinusul urogenital. Spre sfârșitul primului trimestru de sarcină uretra peniană va fi în totalitate formată[7].

Căile genitale se dezvoltă din două perechi de canale: canalele Wolff și Müller. Ele sunt prezente la ambele sexe în perioda nedifernțiată a dezvoltării gonadelor[19].

Stadiul de difernțiere sexuală este perioada când are loc configurația anatomică și structura organelor genitale externe la cele două sexe. În săptămânile 9-10 intrauterine, celulele Leiding încep să sintetizeze testosteron determinând dezvoltarea organelor genitale masculine. În săptămâna 13-14 uretra peniană și prepuțul sunt complet formate. Dezvoltarea incompletă a uretrei și prepuțului conduc la hipospadias[7].

I.3. Anatomia penisului

Penisul este organul copulator masculin. El conține porțiunea spongioasă a uretrei, având rol și în micțiune[40].

Penisul cuprinde două părți diferite:

rădăcina, este ascunsă și fixă în perineu;

corpul, este vizibil și mobil.

Rădăcina penisului este situată la nivelul perineului. Este formată din bulbul penian și cele două rădăcini ale corpului cavernos. Rădăcinile penisului sunt așezate lateral, la dreapta și la stânga, iar bulbul este situat în mijlocul celor două rădăcini[1],[37].

Corpul penisului este de forma unui cilindru turtit căruia i se descriu două fețe: o față dorsală și o față ventrală( uretrală). Pe fața ventrală se gasește uretra. Corpul penisului are o extremitate liberă numită glandul penisului[30]. Dimensiunile corpului variază de la adult la adult și măsurând in repaus 10 cm lungime si 8-9 cm circumferință, iar în stare de erecție 16-18 cm lungime și 11-12 cm circumferință[1].

Glandul penisului este neted, are o formă conică și este de culoare roz. El devine roșu în timpul erecției. La baza glandului se găsește o circumferință proeminentă numită coroana glandului, care este separată de șanțul balono-prepuțial. Vârful glandului este reprezentat de meatul urinar sau de o fantă sagitală cu lungimea de 7 mm.

Tegumentul penisului este alcătuit din două părți: o parte retractilă numită prepuț si o parte aderentă[1].

Perpuțul acoperă glandul în totalitate la copil, iar la adult formează doar un înveliș care îl acoperă parțial. El este o plică ce pornește de la nivelul colului glandului, care se reflectă la marginea liberă si revine la nivelul coroanei glandului. Între gland și prepuț se formează un spațiu virtual, cavitatea prepuțială.

Glandul penisului are trei părți: o parte axială, una periuretrală și una periferică și este situat la extremitatea liberă a penisului.

De la suprafață spre profunzime penisul are următoarele învelișuri: pielea, tunica dartos, fascia superficială a penisului și fascia profundă a penisului. Cu excepția fasciei profunde, celelalte tunici formează prepuțiul[5].

Testiculul este glanda genitală masculină. Este un organ pereche și îndeplinește două funcții: spermatogenică și endocrină. Funcția spermatogenică are rolul de a forma spermatozoizii, iar funcția endocrină de a secreta testosteron.

Localizarea testiculelor este în scrot, unde se pot palpa cu ușurință. Au o formă ovoidală și o greutate de aproximativ 20-30 grame[23].

Fig. I.5. Structura penisului

I.4. Aspecte clinice

I.4.1. Incidența

S-a constatat într-un studiu făcut pe 2241 de copii cu vârste între 3-6 ani că frecvența fimozei este de 55,5% la copii cu vârsta între 3-4 ani și de 44,1% la copiii între 5-6 ani[29].

Un alt studiu efectuat la Liverpool arată că incidența fimozei este 0,4 cazuri/ 1000 băieți pe an până la vârsta de 15 ani[15].

Incidența parafimozei este de aproximativ 1% după un studiu efectuat în Statele Unite ale Americii[34].

Incidența hipospadiasului este de 1 la 350 de nou nascuți de sex masculin[4].

I.4.2. Etiopatogenie

Etiopatogenia hipospadiasului este incertă. Incontestabil există un factor ereditar[31]. Se crede că afecțiunea este mai frecventă la cei din rasa albă față de celelalte rase.

Factorii implicați în etiopatogenie sunt următorii:

sinteză deficitară de testosteron;

boli endocrine care se sociază cu infertilitate;

factorii de mediu;

mutații ale 5-α- reductazei.

Se știe faptul că androgenii ajută la creșterea și dezvoltarea penisului. Factorii care duc la apariția hipospadiasului pot fi sau nu de natură genitică, care acționează la nivelul sistemului endocrin, de aici rezultând două ipoteze: fie factorii care ajută la dezvoltarea penisului sunt în cantitate insuficientă, fie țesutul local nu a răspuns corect la stimularea testosteronului.

Factorii care duc la o sinteză scăzută de androgeni pot fi:

o producție insuficientă la nivelul testiculului fetal;

o producție insuficientă la nivel placentar;

o scădere a receptorilor de la nivel penian.

Într-un studiu făcut de Janerich și Polednak reiese că mamele care au copii diagnosticați cu hipospadias au avut menarha întârziată[9].

I.5. Diagnostic pozitiv și diagnostic diferențial

Semne clinice:

Fimoza

îngustare sau stenozare a inelului prepuțial

imposibilitatea decalotării glandului

Parafimoza

gland decalotat, congestionat, turgescent

prepuț edemațiat

dureri locale violente

Hipospadias

deschiderea anormală a uretrei pe fața ventrală a penisului

gland flectat ventral

dezvoltare anormală a prepuțului în sesnsul absenței sale pe semicircumferința ventrală și prezența în exces pe fața dorsală a penisului

meatul poate fi stenozat sau nu, cu localizări diverse[4].

Formă particulară: "Hipospadias fără hipospadias", este o formă specială de hipospadias, unde meatul este poziționat normal în vârful glandului[9].

Diagnostic clinic

Examenul clinic local va cuprinde: poziția, forma și lățimea orificiului, prezența unei uretre atretice, aspectul prepuțului și scrotului și dimensiunea penisului[11].

Diagnostic paraclinic

Se recomandă următoarele investigații paraclinice pentru diagnosticul paraclinic al hipospadiasului:

ecografie

urografie intravenoasă

cistouretrografia micțională[4].

Diagnostic diferențial

Diagnosticul diferențial al fimozei se face cu:

aderențele balano-prepuțiale: constă într-o coalescență laxă între epiteliul glandului și prepuț care favorizează depozitarea smegmei[11].

În cazul parafimozei diagnosticul diferențial se face cu:

angioedemul : care constă într-o inflmație rapidă a pielii ;

înțepături de insecte[20].

Diagnosticul diferențial al hipospadiasului se face cu:

Epispadias: care se caracterizează printr-o deschidere a uretrei pe partea dorsală a penisului;

"Hipospadias fără hipospadias" ;

Ambiguitate sexuală: cariotip și evaluare endocrinologică [11].

I.6. Forme clinice- Clasificare

Clasificarea fimozei:

inice pentru diagnosticul paraclinic al hipospadiasului:

ecografie

urografie intravenoasă

cistouretrografia micțională[4].

Diagnostic diferențial

Diagnosticul diferențial al fimozei se face cu:

aderențele balano-prepuțiale: constă într-o coalescență laxă între epiteliul glandului și prepuț care favorizează depozitarea smegmei[11].

În cazul parafimozei diagnosticul diferențial se face cu:

angioedemul : care constă într-o inflmație rapidă a pielii ;

înțepături de insecte[20].

Diagnosticul diferențial al hipospadiasului se face cu:

Epispadias: care se caracterizează printr-o deschidere a uretrei pe partea dorsală a penisului;

"Hipospadias fără hipospadias" ;

Ambiguitate sexuală: cariotip și evaluare endocrinologică [11].

I.6. Forme clinice- Clasificare

Clasificarea fimozei:

Grad I: prepuț complet retractabil cu inel stenotic în teacă;

Grad II: prepuț parțial retractabil cu expunere parțială a glandului;

Grad III: prepuț parțial retractabil cu epunerea meatului;

Grad IV: fără retractibilitate[36].

Clasificarea hipospadiasului

Fig. I.6. Clasificarea hipospadiasului

Cea mai recentă clasificare a hipospadiasului este cea a lui Hadidi din anul 2004:

Hipospadias glandular 10%

Hipospadias distal 75%

Hipospadias proximal 15%[2]

Fig. I.7. Cea mai recentă clasificare a hipospadiasului

Diferite forme de hipospadias

Fig. I.8. Hipospadias glandular

a: hipospadias glandular; b: imediat după operație; c: la o lună de la operație

Fig. I.9 Hipospadias distal

a: hipospadias distal; b: la o lună după operație; c: la un an după operație

Fig. I.10. Hipospadias proximal

a: hipospadias proximal; b: imediat după operație; c: la două săptămâni după operație

I.7. Cauze și anomalii asociate

Cea mai frecventă cauză a fimozei la copii este disproporția dintre ritmul de dezvoltare al prepuțului și cel al glandului penian. Malformațiile penisului sunt și ele cauze de apariție a fimozei.

Hipospadiasul este o anomalie congenitală. În cele mai multe cazuri, cauza acestei malformații nu este complet înțeleasă[31].

Până la 8 săptămâni de dezvoltare intrauterină, organele genitale externe ale fetusului sunt indentice indiferent de sex. La fetusul de sex masculin în perioada 8-14 săptămâni, organele genitale și uretra se dezvoltă sub influența testosteronului secretat de testicule[7].

Apariția unui deficit de secreție a testosteronului sau a unui deficit de receptivitate a organelor genitourinare la acest hormon, poate duce la oprirea din dezvoltare și închiderea uretrei. Închiderea uretrei se va face dinspre perineu spre vârful penisului. Din această deschidere va rezulta un meat urinar care se va situa între perineu și vârful penisului.

În același timp are loc oprirea din dezvoltare a țesuturilor de pe fața ventrală a penisului, rezultând o coardă fibroasă ventrală care încurbează penisul, precum și absența lipirii ventrale a prepuțului care rămâne dezvoltat doar pe fața dorsală a penisului[19].

Cauzele producerii insuficiente de testosteron nu sunt complet elucidate.

Tratamentul cu progesteron în timpul sarcinii poate duce la o creștere a riscului în hipospadias. Uneori hipospadiasul poate fi și moștenit.

Un risc crescut pentru hipospadias îl au nou-născuții din mame cu vârsta peste 30 de ani sau care au folosit fertilizare în vitro pentru a concepe[15].

Factorii genetici sunt și ei implicați în unele cazuri, deoarece există o recurență familială de 7%. Intr-un studiu efectuat s-a descoperit o de 2.5 ori a incidenței condiției pentru băieții cu un defect genetic specific pe cromozomul X.

Anomaliile asociate hipospadiasului sunt:

Criptorhidie 9,3%

Hernie inghinală 9,1%

Anomalii ale aparatului urinar superior 3,5%: agenezie renală, megaureter, hidronefroză[6],[12].

I.8. Tratament

I.8.1. Tratamentul fimozei

Circumcizia

Circumcizia este cea mai eficientă și des folosită metodă de tratament. Cu ajutorul circumciziei se excizează porțiunea distală a prepuțului împreună cu inelul scleros. Înaintea începerii oricărei intervenții pentru fimoză se desfac aderențele dintre gland și prepuț cu o sondă canelată.

Cu ajutorul a două pense se prind marginile laterale ale prepuțiului și se tracționează în sus. Se aplică o pensă Kocher la rasul glandului, apoi se va secționa prepuțiul cu un bisturiu cu atenție fără a leza glandul. Dacă tehnica a decurs normal, secțiunea pielii și a mucoasei prepuțiale corespund și trebuie să se găsească la 3-5 mm de baza glandului.

La sfârșitul tehnicii se va practica hemostaza vaselor secționate[22],[33],[35].

Tehnica „ plastibell ”

Este o variantă a circumciziei care utilizează un instrument din plastic care protejează glandul. Este o metodă care se folosește dupa lizarea aderențelor. Se pune orificiul prepuțial în tensiune cu ajutorul a 3-4 pense. Se adaptează dispozitivul corespunzător cu mărimea glandului între prepuț și gland. Urmează ligatura strânsă a excesului prepuțial la dispozitivul plastibell. Ligatura se necrozează în 3-7 zile[22],[32].

I.8.2. Tratamentul parafimozei

Metoda neînsângerândă

Se realizează prin reducerea prepuțului cu ajutorul compresiunii manuale a glandului.

Această metodă se realizează cu ajutorului unui unguent care se aplică pe gland și pe inelulul prepuțului. Se plasează degetele 2 și 3 „ în pensă ” la nivelul corpului penisului, iar cu cei doi polici se încearcă comprimarea glandului încercând reducerea edemului.

În timpul intervenției este bine ca pacientul să fie sedat.

Dacă reducerea nu are loc se va inciza inelul prepuțial dorsal sau bilateral[10],[27].

Fig. I.11. Reducerea manuală a parafimozei

Metoda sângerândă

Constă în secționarea inelului scleros. Secționarea se va face pe lungimea penisului interesând cele două burelete edematoase. cu ajutorul unui bisturiu se va secționa inelul, interesând mucoasa și pielea prepuțiului pe o lungime de 8-10 mm.

După secționarea inelului se pot aplica 2-3 fire pe incizie sau se poate acoperi incizia cu un pansament steril[22].

I.8.3. Tratamentul hipospadiasului

Principii generale de tratament

Pentru corectarea hipospadiasului au fost descrise peste 300 de tehnici chirurgicale originale. În chirurgia hipospadiasului pot apărea numeroase complicații. Pentru ca toate tipurile de hipospadias să fie reparate cu succes este necesară o anestezie sigură, instrumente delicate, un material de sutură fin și a unei amplificări optice bune[11],[28].

Singurul tratament al hipospadiasul este cel chirurgical și se desfășoară intr-un singur timp sau în mai multe etape.

Formele de hipospadias proximal sau penian sunt cele mai grave forme fiind și cele mai dificile de corectat datorită lungimii mari a reconstrucției uretrale, a corectării încurbării penisului și a deficitului de piele locală necesară acoperirii uretrei[14].

Formele de hipospadias anterior sau distal sunt considerate forme „ ușoare” , deoarece rezolvarea lor chirurgicală nu ridică probleme severe[4].

Scopul tratamentului

Obiectivul metodei de tratament este reconstrucția unui penis cât mai drept, cu un meat urinar cât mai aproape de vârful penisului și posibilitatea unui coitus normal[4].

Etape de tratament

Lărgirea meatului uretral prin meatotonie clasică în amonte sau meatoplastie

Deflectarea, care constă în extirparea țesutului fibros care flectează glandul

Uretroplastia, care presupune realizarea unei neouretre pe porțiunea în care lipsește cu scopul ca aceasta să se deschidă în vârful glandului

Tehnica chirurgicală de adaptat ridică numeroase discuții, procedeele moderne încercând să combine cele trei metode clasice și să realizeze intervenția într-un singur timp.

Pentru hipospadiasul glandular și balanic se folosește procedeul MAGPI( avansare meatală cu glanduloplastie încorporată), pentru hipospadiasul mediu( penian) se folosește Mathieu-Pellerin, iar pentru cele distale( peno-scrotal, scrotal și perineal) se folosesc procedeele: Duplay-Fevre, Byars, Duckett, Denis-Browne.

Tratamentul modern are două metode de abordare a hipospadiasului, având obiective funcționale respectiv estetice, cum ar fi: metode într-un singur timp( Mathieu modificat, Snodrass, TIP) și metode în doi timpi: primul timp pentru corecția curburii penisului și îndepărtarea cordeelor, cu acoperirea defectului ventral și un al doilea timp de creare a neouretrei[4],[13].

I.9. Indicații operatorii

În cazul fimozei congenitale vârsta optimă pentru intervenția chirurgicală este între 2-3 ani. Sub vârsta de 2 ani fimoza congenitală se operează foarte rar, doar în cazurile în care jetul este filiform și divergent și orificiul prepuțial este punctiform.

Fimoza cicatricială se operează indiferent de vârstă[12].

Parafimoza se operează în orice moment fiind o urgență chirurgicală.

În cazul hipospadiasului există controverse în ceea ce privește vârsta optimă de reparare. Anumiți medici sunt de acord ca operația să se facă până la vârsta de 6-18 luni, alții preferă ca operția să se efectueze după vârsta de 2 ani.

Un studiu efectuat arată că este mai scăzut riscul emoțional, chirurgical și psihosexual dacă operația de refacere se efectuează la vârsta sub 2 ani[11].

Uretroplastia

În hipospadias există două tipuri de uretroplastii: uretroplastia într-un timp și uretroplastia în doi timpi.

În cazul uretroplastiilor într-un timp reconstrucția uretrei se face printr-o singură intervenție chirurgicală[25].

Anastomoza termino-terminală este tipul ideal de uretroplastie într-un timp, în cazul rupturilor sau stricturilor uretrale. Acest tip de uretroplastie se poate folosi doar în cazul stricturilor mai mici de 2 cm. Rata de succes a acesteia este de aproximativ 85-95%.

Uretroplastiile de substituție sunt folosite pentru reconstrucția peretelui uretrei. Se folosesc țesuturi epiteliale de la pacient, prelevate sub formă de grefă. Recoltarea se face sub formă de grefă groasă, aceasta având în structură epidermul, dermul și rețeaua vasculară. Cea mai utilizată grefă este cea de mucoasă bucală, datorită structurii histologice care se prinde bine la locul de implantare[12].

În cazul uretroplastiilor în doi timpi reconstrucția uretrei se face prin două intervenții chirurgicale. În primul timp se va exiciza segmentul uretral fibrozat și se va înlocui cu o grefă. După două luni, în timpul al doilea se va reconstrui uretra[8].

Debridare dorsală Duhamel

După tehnica circumciziei, fimotomia Duhamel este a doua tehnică folosită în tratamentul fimozei. Se face o incizie longitudinală pe fața dorsală a penisului cu secționarea inelului scleros și apoi refacerea tegumentului în plan transversal[11].

Fig.I.12. Fimotomia Duhamel

I.10. Complicații postoperatorii

Fimoza

În cazul fimozei cea mai frecventă complicație după efectuarea circumciziei este sângerarea. Aceasta se poate opri spontan cu ajutorul unui pansament compresiv, iar dacă nu se oprește se intervine prin ligaturarea vasului.

Infecțiile postoperatorii sunt de obicei limitate și răspund bine la terapia locală: schimbarea pansamentelor ori de câte ori este nevoie și efectuarea corectă a băilor locale cu antiseptice.

O altă complicație postoperatorie este excizia excesivă a pielii lăsând penisul neacoperit. Se plasează câteva fire de adaptare între mucoasa prepuțului și piele. Suprafața denudată se acoperă cu unguent gras pentru glanulare și epitelizare[22].

Parafimoza

Complicația cea mai importantă și cea mai frecventă după metoda însângerândă este hemoragia. Aceasta se va opri spontan cu ajutorul unui pansament compresiv sau va fi nevoie o interventie pentru ligatura vasului[22].

Hipospadias

Complicațiile postoperatorii apar în funcție de tipul operației. Cele mai dese complicații apărute sunt:

Fistulele

Fistulele sunt cele mai frecvente complicații întâlnite după operația hipospadiasului.

Ele rezultă din eșecul vindecării într-un anumit punct de-a lungul noii uretre. Micționarea se va face prin două orificii: fistulă și meat sau doar prin fistulă. După operație pot apărea mici fistule care se pot închide spontan. Închiderea fistulelor se va face chirurgical dar nu mai repede de 6 luni de la operația hipospadiasului.

Infecțiile

Infecția plăgii operatorii este rară în operația hipospadiasului. Trebuie să se mențină o viabilitate bună a țesutului pentru ca infecția să nu constituie o problemă. Antibioterapia profilactică este cea mai bună metodă de prevenire a unei infecții postoperatorii.

Stricturile

Stricturile pot apărea oriunde la nivelul neouretrei. Cele mai frecvente îngustări sunt la nivelul meatului și la anastomoza proximală. Ele pot fi tratate prin dilatare sau prin uretrotomie internă.

Diverticulii

Aceștia pot apărea datorită unei uretroplastii prea largi sau secundar unei stenoze. Staza urinară urmată de inflamație este ceva obișnuit. Prin operație se va exciza uretra care este în plus cu închiderea primară a ei, apoi restabilirea calibrului uniform.

Funcția sexuală

În urma unui studiu efectuat rezultă că există dificultăți sexuale după operație, dar se consideră că acestea ar fi datorită unor factori psiho-sexuali ce țin de operația făcută în copilărie și nu de problemele anatomice.

După operație s-au făcut analize ale spermei pentru analizarea fertilității. Analizele au arătat o creștere a ratei oligospermiei la pacienții care au suferit intervenții multiple pentru hipospadias[16].

I.11. Rolul asistentei medicale în îngrijirea copiilor cu malformații genitale masculine

Recoltarea sângelui pentru examenul de laborator

Puncția venoasă

Definiție: reprezintă crearea unei căi de acces într-o venă prin intermediul unui ac de puncție.

Scop: explorator, pentru recoltarea analizelor de laborator: hematologice, biochimice.

Locuri de elecție:

venele epicraniene: la nou-născut și sugar mic

venele jugulare

venele supra- și subclaviculare

venele de la plica cotului: bazilica și cefalica

venele antebrațului: fața anterioară și posterioară

venele de pe fața dorsală a mâinii

venele femurale

venele poplitee

venele maleolare interne

venele de pe fața dorsală a piciorului

Materiale necesare:

De protecție: mușama, aleză, mănuși chirurgicale, pernă elastică pentru sprijinirea brațului

Pentru dezinfecție: alcool sanitar și tampoane de vată

Sterile: ace și seringi

Alte materiale: vacutainere, holder, garou,tăviță renală

Pregătirea pacientului

– psihică: se explică necesitatea efectuării tehnicii

– fizică: se asigură poziția corespunzătoare în funcție de locul care urmează a fi puncționat, poziția favorabilă este de decubit dorsal, se dezbracă regiunea și se examinează calitatea venelor [18].

Tehnica

Asistenta medicală se spală pe mâini și îmbracă mănușile de protecție, apoi pregătește seringa și acul. Îmbibă tamponul de vată în soluție antiseptică și aplică garoul la 7-8 cm deasupra locului ce urmează a fi puncționat și roagă pacientul să strângă pumnul. Alege vena ce urmează a fi puncționată apoi din interior spre exterior dezinfectează tegumentul pe o suprafață mare. Cu policele mâinii stângi fixează vena la 3-4 cm de locul puncției, apoi pătrunde cu acul în unghi de 45̊. Recoltează cantitatea de sânge necesară, desface garoul și retrage acul și comprimă locul puncției timp de 5 minute[38].

Îngrijiri ulterioare

Ajută pacientul să se îmbrace, îl așează într-o poziție comodă și îl supraveghează, apoi se spală pe mâini.

Reorganizarea locului de muncă

Asistenta medicală îndepărtează materialele de unică folosință și pe cele refolosibile le pregătește pentru o nouă utilizare[18].

Pregătirea preoperatorie

Pregătirea preoperatorie cuprinde patru etape:

Pregătirea fizică

Pregătirea psihică

Pregătirea generală, care cuprinde: bilanțul clinic, paraclinic și evaluarea riscului operator

Pregătirea pentru operație

Pregătirea preoperatorie are ca scop următoarele:

Creearea unor condiții optime pentru efectuarea operației

Păstrarea unui grad cât mai mare posibil de independență

Prevenirea complicațiilor postoperatorii

Depistarea surselor care pot duce la suprainfecție

Înainte de operație asistenta medicală are rolul de a pregati psihic și fizic pacientul[17].

Pregătirea fizică a pacientului

Înainte de internare:

Deparazitare

Toaleta generală și schimbarea lenjeriei

Conducerea pacientului în secția de chirurgie

Pregătirea psihică a pacientului:

pacientul este ajutat să-și exprime grijile, temerile, gândurile

este încurajat și i se insuflă încredere în echipa operatorie

cu un limbaj adecvat i se va explica etapele intervenției chirurgicale[17].

Pregătirea generală:

Bilanțul clinic general

Se va observa și consemna aspectul general al pacientului: vârstă, greutate, înălțime, aspectul pielii, facies, mers și stare psihică.

Bilanțul paraclinic

Înaintea oricărei intervenții chirurgicale sunt obligatorii următoarele examene de rutină: TS, TC, grupul sanguin, glicemia, hematocritul și ureea sanguină.

Pregătirea pentru operație

În ziua precedentă asistenta medicală îi asigură pacientului repaus, un regim alimentar ușor digerabil și un consum crescut de lichide.

În seara dinaintea operației asistenta medicală pregătește pacientul facându-i o baie generală, toaleta buco-dentară și se asigură ca unghiile sunt tăiate scurt.

Cu 10-12 ore înainte se va efectua o clismă evacuatoare cu 50-100 ml de apă călduță sau ser fiziologic.

Pacientul va fi pregătit psihic, i se va înlătura teama, starea de anxietate și va fi încurajat.

În ziua operației cu 2-4 ore înaintea intervenției se va efectua o clismă evacuatoare. Se va badijona regiunea interesată cu tinctură de iod, apoi se va îmbrăca pacientul în lenjerie curată. Cu 3 ore înainte de intervenție se interzic lichidele[17].

Îngrijirea postoperatorie

Îngrijirea postoperatorie începe de la sfârșitul operației până la restabilirea stării de conștiență și a funcțiilor vitale.

Asistenta medicală va supraveghea plaga, va menține pansamentul curat, il va schimba ori de câte ori va fi nevoie.

Se măsoară și se notează în foaia de observație temperatura pacientului. Orice creștere patologică a temperaturii se va raporta medicului.

La pacienții operați de hipospadias care au necesitat sondă urinară, se va verifica permeabilitatea sondei și se va nota cantitatea de urină eliminată.

La cei care nu au necesitat sondă se va urmări reluarea spontană a micțiunilor la 6-8 ore de la operație.

În ziua operației pacientul va fi hidratat parenteral, iar în prima zi postoperator dieta ta va fi una hidrică. A doua zi după operația pacientul va beneficia de un regim ușor digerabil, iar după eliminarea scaunului se va relua dieta obișnuită.

Mobilizarea pacientului se va face cât mai precoce în funcție de starea generală a pacientului[17].

Analgezia

Durerea postoperatorie va fi controlată cu ajutotul analgezicelor. Intensitatea durerii este maximă în ziua după operație și se diminuează progresiv în 48 de ore. Se asigură pacientului o poziție confortabilă. Se administrează analgezice la indicația medicului: algocalmin, piafen, mialgin, fenobarbital, etc[16].

Pansamentul

În hipospadias pansamentele folosite trebuie să asigure presiune asupra penisului pentru a ajuta la hemostază și pentru a preveni formarea fistulei. Un astfel de pansament este Cavi Care ®, este unul spumos din silicon care poate fi așezat în jurul penisului într-un lichid care ulterior se va întări lăsând un pansament moale. Acest pansament poate fi îndepărtat cu usurință după câteva zile după operație[16]

Fig. I.13. Pansament hipospadias

Supravegherea pacientului cu sondă „ a demeure”

În operația de hipospadias se urmărește protejarea uretrei noi prin deviere urinară, până în faza de vindecare. Sondele urinare folosite sunt: sonda cu balonaș Follex sau sonda Nelaton.

Sonda utilizată se va menține 10-14 zile.

Pentru a se preveni apariția unor complicații cât și a infecțiilor nosocomiale trebuiesc respectate următoarele reguli:

se va umple balonașul sondei cu 1,5-3 ml de ser fiziologic în funcție de mărimea sondei și se va fixa bine

punga colectoare trebuie să fie mereu sub nivelul vezicii urinare

punga colectoare se golește ori de câte ori este nevoie sau la fiecare 6-8 ore

se va menține permeabilitatea sondei prin lavajul ei cu ser fiziologic de două ori pe zi, dimineața și seara cu 20-30 ml de ser fiziologic

se va afectua la cel puțin trei zile spălătura vezicii urininare pentru prevenirea stazei urinare

meatul urinar va fi supravegheat pentru a observa eventualele modificări: iritație, inflamație sau infecție

se va măsura zilnic temperatura, deoarece poate să apară febra în caz de infecție[17].

II. PARTEA SPECIALĂ

II. 1. Scopul lucrării

Studiul și-a propus să stabilească incidența cazurilor de fimoză și hipospadias, complicațiile care au influențat negativ evoluția postoperatorie și să compare rezultatele cu cele din literatura de specialitate.

Obiective:

Lucrarea își propune:

– să stabilească incidența pe categorii de vârstă

– să obțină date despre condițiile de viață ale pacienților

– să evalueze durata de spitalizare a pacienților

– să evidențieze principalele intervenții chirurgicale care s-au realizat

– să ofere date despre tipul de medicație

– să reducă apariția complicațiilor

II. 2. Material și metodă

Studiul statistic este reprezentat printr-o metodă de analiză statistică longitudinală orientată(retrospectivă). Am efectuat un studiu retrospectiv pe o durată de 5 ani, anii 2009-2013, pe un lot de 144 de pacienți cu hipospadias și 216 de pacienți cu fimoză. Pacienții au fost internați pe Secția de Chirurgie și Ortopedie a Spitalului de Copii Brașov.

Pentru acest studiu s-au folosit date din foile de observație ale pacienților, care se găsesc în arhiva spitalului.

II. 3. Rezultate și discuții

Din analiza datelor prelucrate au reieșit următoarele:

Din lotul de 144 de pacienți cu hipospadias și 216 de pacienți cu fimoză, am realizat două grafice cu ponderea intărnărilor pe ani astefel:

în anul 2009 au fost internați 36 de pacienți cu hipospadias, respectiv 41 pacienți cu fimoză

în anul 2010 au fost internați 30 de pacienți cu hipospadias și 34 de pacienți cu fimoză

în anul 2011 au fost internați 26 de pacienți cu hipospadias, respectiv 25 de pacienți cu fimoză

în anul 2012 au fost internați 40 de pacienți cu hipospadias și 47 de pacienți cu fimoză

în anul 2013 au fost internați 39 de pacienți cu hipospadias și 69 de pacienți cu fimoză

Fig. II.1. Repartiția anuală a cazurilor de hipospadias

Fig. II.2. Repartiția anuală a cazurilor de fimoză

Studiul a dovedit că nu există o diferență foarte mare în repartiția anuală a cazurilor de hipospadias, cea ma mare incidență fiind în anul 2012 cu 40 de cazuri, față de cazurile de fimoză, unde cea mai mare incidență este în anul 2013 cu 69 de cazuri.

După diagnosticul la internare a rezultat că din 144 de pacienți diagnosticați cu hipospadias:

15 pacienți au fost diagnosticați cu hipospadias glandular

84 de pacienți au fost diagnosticați cu hipospadias distal

36 de pacienți au fost diagnosticați cu hipospadias proximal

9 pacienți au fost diagnosticați cu pseudohipospadias

Fig. II.3. Diagnosticul la internare a pacienților cu hipospadias

Studiul a dovedit că cei mai mulți pacienți s-au internat cu hipospadias distal în proporție de 58 % față de celelalte tipuri.

În cazul pacienților internați cu fimoză, reiese că:

152 de pacienți au fost diagnosticați cu fimoză congenitală

64 de pacienți au fost internați cu fimoză cicatricială

Fig. II.4. Diagnosticul la internare a pacienților cu fimoză

Studiul a dovedit că numărul cazurilor de fimoză congenitală este mai mare într-o proporție de 70% decât numărul de cazuri de fimoză cicatricială, unde proporția este doar de 30%.

Încadrarea pacienților cu hipospadias pe categorii de vârstă a arătat că:

39 de pacienți au fost internați la vârsta de < 1 an

22 de pacienți au fost internați la vârsta de 1-2 ani

19 pacienți au fost internați la vârsta de 2-3 ani

15 pacienți au fost internați la vârsta de 3-5 ani

13 pacienți au fost internati la vârsta de 5-7 ani

6 pacienți au fost internați la vârsta de 7-9 ani

7 pacienți au fost internați la vârsta de 9-11 ani

13 pacienți au fost internați la vârsta de 11-13 ani

10 pacienți au fost internați la vârsta de > 13 ani

Fig. II.5. Încadrarea pacienților cu hipospadias pe categorii de vârstă

În graficul de mai sus se observă o ponderabilitate mai mare a pacienților internați pâna la vârsta de 2 ani, deoarece efectele asupra planului emoțional, planului psiho-sexual, modul de vindecare sunt cele mai bune în această perioadă.

Din încadrarea pacienților cu fimoză pe categorii de vârstă reiese că:

91 de pacienți s-au internat la vârsta de 1-3 ani

67 de pacienți s-au internat la vârsta de 3-5 ani

23 de pacienți s-au internat la vârsta de 5-7 ani

11 pacienți s-au internat la vârsta de 7-9 ani

9 pacienți s-au internat la vârsta de 9-11 ani

10 pacienți s-au internat la vârsta de 11-13 ani

5 pacienți s-au internat la vârsta de > 13 ani

Fig. II.6. Încadrarea pacienților cu fimoză pe categorii de vârstă

În graficul de mai sus reiese că 91 de pacienți prezintă fimoză la vârsta de 1-3 ani, deoarece cazurile de fimoză se întâlnesc mai des în acea perioadă a vârstei.

După mediul de proveniență al pacienților internați pe secția de Chirurgie și Ortopedie Pediatrică, din lotul de 144 de pacienți cu hipospadias 99 de pacienți provin din mediul urban și doar 45 de pacienți provin din mediul rural. Din lotul de 216 de pacienți cu fimoză, 150 provin din mediul urban și 66 din mediul rural.

Fig. II.7. Ponderea internărilor pacienților cu hipospadias în funcție de mediul de proveniență

Fig. II.8. Ponderea intărnărilor pacienților cu fimoză în funcție de mediul de proveniență

Se observă o pondere mai mare a pacienților cu hipospadias ce provin din mediul urban, în proporție de 69% față de mediul rural 31%. Apare cu o frecvență de 2 ori mai mare în mediul urban față de mediul rural. La fel este și în cazul pacienților internați cu fimoză, unde mai mulți de jumătate dintre ei provin din mediul urban.

Din cei 144 de pacienți cu hipospadias care au suferit intervenții chirurgicale:

10 pacienți au avut nevoie de 1-5 zile de spitalizare

52 de pacienți au avut nevoie de 5-10 de spitalizare

68 de pacienți au avut nevoie de 10-20 de zile de spitalizare

14 pacienți au avut nevoie de mai mult de 20 de zile de spitalizare

Fig. II.9. Numărul de zile de spitalizare al pacienților cu hipospadias

Din graficul de mai sus se observă că 68 de pacienți care au suferit intervenții pentru hipospadias au avut nevoie de 10-20 zile de spitalizare.

Din cei 216 pacienți cu fimoză care au necesitat intervenții chirurgicale:

8 pacienți au avut nevoie de o singură zi de spitalizare

179 de pacienți au avut nevoie de 2 zile de spitalizare

25 de pacienți au avut nevoie de 3 zile de spitalizare

4 pacienți au avut nevoie de 4 zile de spitalizare

Fig. II.10. Numărul de zile de spitalizare al pacienților cu fimoză

S-a constat că 179 de pacienți care au fost internați cu fimoză au avut de nevoie de 2 zile de spitalizare.

Din cei 144 de pacienți cu hipospadias internati pe secția de Chirurgie și Ortopedie Pediatrică a Spitalului de Copii Brasov, 56 din pacienți prezintă anomalii asociate, astefel:

30 din pacienți au avut ca anomalie asociată criptorhidia

19 pacienți au avut ca anomalie asociată hernia inghinală

7 pacienți au avut ca anomalie asociată hidrocelul

Fig. II.11. Anomaliile asociate hipospadiasului

În graficul de mai sus se observă că 30 de pacienți cu hipospadias au avut ca anomalie asociată criptorhidia.

Din 268 de intervenții chirurgicale pentru hipospadias, s-au realizat:

66 meatotomii

77 deflectări

125 uretroplastii

Fig. II.12. Intervenții chirurgicale în hipospadias

Din graficul precedent se constată că majoritatea intervențiilor chirurgicale realizate pentru corecția hipospadiasului sunt uretroplastiile în număr de 125.

Din lotul de 216 de pacienți cu fimoză s-au realizat:

133 circumcizii

83 debridări dorsale Duhamel

Fig. II.13. Intervenții chirurgicale pentru fimoză

Clasificare operațiilor:

Din cei 144 de pacienți operați de hipospadias:

113 cazuri au fost considerate forme ușoare

31 cazuri au fost considerate forme severe

Fig. II.14. Clasificarea operațiilor de hipospadias

Mai sus se poate observa că formele ușoare de hipospadias sunt cele mai frecvente in proporție de 78% față de formele severe.

Din lotul de pacienți cu hipospadias internați pe Secția de Chirurgie Pediatrică a Spitalului de Copii Brașov care au suferit intervenții chirurgicale:

89 de pacienți au avut nevoie de o singură intervenție chirurgicală

65 de pacienți au avut nevoie de 2-6 intervenții chirurgicale

Fig. II.15. Numărul de intervenții chirurgicale în hipospadias

Se observă că cei mai mulți dintre pacienți au necesitat doar o singură intervenție chirurgicală, însă într-o pondere destul de mare 42% au avut nevoie de mai mult de o intervenție chirurgicală.

Din cei 144 de pacienți cu hipospadias internați în perioada 2009-2013 în Spitalul de Copii Brașov, pe secția de Chirurgie și Ortopedie Pediatrică, doar 60 dintre ei au suferit complicații postoperatorii:

40 de pacienți au avut ca și complicații fistulele uretrale

15 pacienți au avut ca și complicații sângerările

5 pacienți au avut ca și complicații infecțiile

Fig. II.16. Complicații postoperatorii în hipospadias

Din studiul afectuat pe cei 144 de pacienți cu hipospadias s-a dovedit că în 40 de cazuri principala complicație postoperatorie a fost fistula uretrală, iar cea mai rar întâlnită complicație postoperatorie a fost infecția întâlnindu-se doar în 5 cazuri.

II. 4. Studiu de caz

Tab. II.1. Datele pacientului

Tab. II.2 Date generale

Tab. II.3 Repere ale stării de sănătate

Tab. II.4 Gradul de independență

Tab. II.5. Personalitatea

Tab. II.6. Caracteristici specifice

Tab. II.7. Diagnostice medicale

Tab. II.8. Analize de laborator

Tab. II.9. Medicație

II.5. Diagnostice de îngrijire

Tab. II.10. Diagnostice de îngrijire comune

Tab. II.11. Diagnostice de îngrijire specifice

Tab. II.12. Diagnostice de risc commune

Tab. II.13. Diagnostice de risc specifice

Tab. II.14. Intervenții proprii comune

Tab. II.15. Intervenții proprii specifice

Tab. II.16. Intervenții delegate comune

Tab. II.17. Intervenții delegate specifice

Tab. II.18. Recomandări la externare comune

Tab. II.19. Recomandări la externare specifice

a. Diagnostice de îngrijire comune

Tab. II.20. Diagnostic de îngrijire comun caz 3 și 4

Tab. II.21. Diagnostic de îngrijire comun caz 1 și 3

Tab. II.22. Diagnostic de îngrijire comun caz 1, 2, 3

Tab. II.23. Diagnostic de îngrijire comun caz 1, 2, 3, 4

Tab. II.24. Diagnostic de îngrijire comn caz 2, 3, 4

b. Diagnostice de îngrijire specifice

Tab. II.24. Diagnostic de îngrijire specific cazului nr. 4

Tab. II.25. Diagnostic de îngrijire specific cazului nr. 2

c. Diagnostice de risc comune

Tab. II.26. Diagnostic de risc comun caz 1, 2, 3 și 4

Tab. II.27. Diagnostic de risc comun caz 1 și 2

III. CONCLUZII

Din studiul efectuat pe un eșantion de 144 de pacienți cu hipospadias și 216 pacienți cu fimoză internați pe secția de Chirurgie și Ortopedie a Spitalului de Copii Brașov, în perioada 1 ianuarie 2009-31 decembrie 2013, am ajuns la următoarele concluzii:

Cea mai mare incidență a hipospadiasului s-a înregistrat în anul 2012 cu un număr de 40 de pacienți, iar în cazul fimozei incidența cea mai mare s-a înregistrat în anul 2013 cu un număr de 69 de pacienți

Cea mai frecventă formă de hipospadias întâlnită în perioada desfășurării studiului este hipospadiasul distal într-un procent de 59%

Fimoza congenitală apare mai frecvent în70% din cazuri, față de cea cicatricială care apare doar în 30% din cazuri

Încadrarea pacienților pe categorii de vârstă a arătat că cea mai indicată vârstă pentru corecția hipospadiasului este între 1-2 ani, deoarece efectele asupra planului emoțional, psiho-sexual și rata complicațiilor scad, cu cât vârsta la care se realizează intervenția este mai fragedă.

Incidența fimozei și a hipospadiasului predomină în mediul urban cu un procent de 69% față de mediul rural, unde s-a înregistrat un procent de 31%

În cazul fimozei vârsta optimă pentru intervenția chirurgicală este de 2-3 ani, deoarece cazurile de fimoză congenitală nu se afirmă până la vârsta de 2 ani, iar fimozele cicatriciale se operează la orice vârstă.

Din clasificarea operațiilor de hipospadias a reieșit că formele ușoare sunt mai frecvente cu un procent de 78% față de formele severe, unde s-a înregistrat un procent de 22%

Din numărul de intervenții chirurgicale realizate pentru corecția hipospadiasului într-un procent de 42% din pacienți au avut nevoie între 2-6 operații, iar 58% au avut nevoie de o singură intervenție chirurgicală

Cea mai utilizată metodă de tratament a fimozei este circumcizia cu un procent de 68%, față de debridarea dorsală Duhamel cu un procent de 38%

Anomalia care se asociază cel mai frecvent cu hipospadiasul este criptorhidia cu un procent de 54%

Metoda cea mai frecvent utilizată în corecția hipospadiasului este uretroplastia într-un procent de 47%, față de 29% în cazul deflectărilor și 24% în cazul meatotomiilor

Complicația postoperatorie cea mai frecventă în cazul pacienților cu hipospadias este fistula uretrală cu un procent de 67%.

IV. BIBLIOGRAFIE

*** Anatomia omului, Aparatul genital, București, Editura Universitară „ Carol Davila” , 2005, ISBN 973-708-061-0, pag 41-75

Ahmed Hadidi, Hipospadias Surgery: an illustrated guide, Cairo, 2004, ISBN 3-540-43041-5 [25 iulie 2014], pag 1433

Armando Valdés, Hilda Maria Pérez Núñez, Embriologia humana, La Habana, Editura Ciencias Médicas, 2010, ISBN 978-959-212-622-0, pag 114-132

Aurel Mironescu șef lucrări, Liviu Munteanu asistent preparator, Noțiuni de chirurgie și ortopedie pediatrică, Partea I-a: chirurgie, Urologie, Brașov,1999 , pag 179-180

Ch. Zanoschi, Tratat de anatomie ginecologică, Iași, Editura Scripta, 2004, ISBN 973-86752-0-0, pag 211-212

Cirurgia y Urologia Pediatrica, 2005, Patologia urologica- Hipospadias[online]. Disponibil la: http://www.ciruroped.com/pat_hiposadias.htm [accesat în 3 iunie 2014]

Constantin Enciulescu, Embriologie specială, Organogeneză, Malformații, vol. II, Tg. Mureș, 2011, pag 115-117

Constantin Gîngu , S. Pătrășcoiu, Uretroplastia cu mucoasă bucală în doi timpi pentru hipospadias multiplu operat și complicat, volum 9, nr. 4-2010, pag 53-56

Corneliu Sabetay, Caiet de stagiu clinic Chirurgie și Ortopedie pediatrică, Craiova, Editura Medicală Universitară, 2004, ISBN 973-8354-95-1, pag 131-134

Dan George Goția, Gabriel Aprodu, Bogdan Savu, Îndrumător de clinic în chirurgie și ortopedie pediatrică, Iași, Editura Gr. T. Popa, 2002, ISBN 973-86086-1-9, pag 27-30

Eugen Sorin Boia, Chirurgie și ortopedie pediatrică, Manual de curs, Timișoara, 2006, pag 174-177

Gabriel Aprodu, Dan George Goția, Bogdan Savu, Chirurgie pediatrică,Iași, Editura „ Gr. T. Popa” , 2001, ISBN 973-85384-0-8, pag 172-180

Hipospadias surgery- Art and science, 2010, Hipospadias[online]. Disponibil la: http://www.hypospadias-surgery.com/rum_faq1.html [accesat în 22 mai 2014]

Hipospadias, 2010, Hipospadias[online]. Disponibil la: http://hipospadias.ro/content/diagnostic [accesat în 28 mai 2014]

Jane Ball, Ruth Bindler, Kay Cowen, Priciples of Pediatric Nursing, Caring for children, Fifth Edition, ISBN 978-0-13-25-7313-9, pag 762-764

Jay Y.Gillenwater, John T. Grayhack, Adult and Pediatric Urology, volum 2, London, 1987, 0-8151-3476-2, pag 1880

Liliana Rogozea, Îngrijirea pacienților, vol.1, Brașov, Editura Romprint, 2004, ISBN 973-86350-8-X, pag 1-9

Liliana Rogozea, Tatiana Oglindă, Tehnici și manopere pentru asistenții medicali, Brașov, Editura Romprint, 2005, ISBN, 973-7761-16-2 , pag 48-51

Ludovic Sereș-Sturm, Embriologie specială, Organogeneză, Ediția a II-a, Editura, H. Gogolák, 2003, pag 110-113

Medscape, 2012, Paraphimosis[online]. Disponibil la : http://emedicine.medscape.com/article/442883-overview-Paraphimosis [ accesat în 15 martie 2014]

Mihai Lucan, Tratat de tehnici chirurgicale urologice, Ediția a II-a, Cluj-Napoca, Editura Infomedica, 2002, ISBN 973-9394-61-2, pag 82-84

Nicolae Angelescu, Tratat de patologie chirurgicală, București, Editura Medicală, 2003, pag 2732-2741, pag 235-242

Olga Djamo, Anatomie, București, Editura Fundației România de mâine, 2007, ISBN 978-973-725-765-9, pag 89-93

PubMed, 2011, Prepuce: phimosis, paraphimosis, and circumcision[online]. Disponibil la: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21298220 [accesat în 7 iunie 2014]

PubMed, 2012, A modification for the TIP procedure for distal hypospadias: the burrowing technique[online]. Disponibil la: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25024797 [accesat în 7 iunie 2014]

PubMed, 2013, Simple method of paraphimosis reduction revisited: point of technique and review of the literature[online]. Disponibil la: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22827972 [accesat în 22 mai 2014]

PubMed, 2013, Mannitol for paraphimosis reduction[online]. Disponibil la : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23257575 [accesat în 7 iunie 2014]

PubMed, 2014, Complications of hypospadias repairs[online]. Disponibil la: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25023236 [accesat în 27 mai 2014]

PubMed, 2014, Epidemiology of male genital abnormalities: a population study[online]. Disponibil la : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24567010 [accesat în 23 mai 2014]

PubMed, 2014, Erectile function in men with failed hypospadias repair[online]. Disponibil la: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24531684 [accesat în 23 mai 2014]

PubMed, 2014, Questions and dilemmas in the management of hypospadias[online]. Disponibil la: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25002312 [accesat în 27 mai 2014]

PubMed, 2014, Ten years experience with a novel modification of plastibell circumcision[online]. Disponibil la: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24841023 [accesat în 7 iunie 2014]

PubMed,2010,Foreskinsurgery[online].Disponibil la: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20405611 [accesat în 7 iunie 2014]

Remedy’s health communities, 2001, Paraphimosis[online]. Disponibil la: http://www.healthcommunities.com/urological-emergencies/overview-of-paraphimosis.shtml [accesat în 21 martie 2014]

Richard E. Behrman, Hal B. Jensen, Nelson Textbook of Pediatrics, Ediția a XVII-a, 2004, ISBN 0-7216-9556-6, pag 811-813

Romedic, 2010, Fimoza și Parafimoza[online]. Disponibil la : http://www.romedic.ro/fimoza-si-parafimoza [accesat în 28 mai 2014]

V. Gheorghiu, C. Costache, V. Radu, Urologie, 2002, pag 19-20

Violeta Văcariu, Ghid de Nursing, Timișoara, Editura Victor Babeș, 2012, ISBN 978-606-8054-88-9, pag 55-58

Wikipedia, 2014, Circumcizie[online]. Disponibil la: http://ro.wikipedia.org/wiki/Circumcizie [accesat în 15 martie 2014]

Wikipedia, 2014, Penisul[online]. Disponibil la: http://ro.wikipedia.org/wiki/Penis [accesat în 21 martie 2014]