Rolul Asistentei Medicale Generale In Ingrijirea Pacientilor cu Arsuri

Rolul asistentei medicale generale în îngrijirea pacienților cu arsuri

CUPRINS

Capitolul I Arsurile

1.1 Definiție

1.2 Etiologia arsurilor

1.3 Simptomatologie

1.4 Diagnosticul pozitiv

1.5 Tratament

Capitolul II Primul ajutor în arsuri

2.1 Primul ajutor la locul accidentului

2.2 Tratamentul în timpul transportului

2.3 Tratamentul în spital

2.4 Prevenirea disfuncțiilor digestive

2.5 Îngrijirea plăgilor arse

2.6 Alimentația arsului

2.7 Evoluție și prognostic

2.8 Prognostic

2.9 Complicații

Capitolul III Planul de îngrijire

3.1 Primul caz

3.2 Panul de nursing

3.3 Al doilea caz

3.4 Plan de nursing

3.5 Al treilea caz

3.6 Plan de nursing

3.7 Bibliografie

Motivația lucrării

Arsurile sunt unele dintre cele mai întâlnite accidente în zilele noastre fie că este vorba de o arsură superficială care are loc în timpul gătitului sau despre un accident la locul de munca, fie el minor sau major.

Indiferent de modul de producere, de locul de producere și de agentul cu care se produc, arsurile nu trebuie tratate superficial, deoarece chiar dacă la prima vedere nu par a fi foarte grave, dacă nu sunt examinate de un medic acestea pot duce la complicații mult mai grave cum ar fi: suprainfecția plăgii, hipertermie, embolie gazoasă sau chiar infecți renale care pot fi fatale dacă nu sunt descoperite la timp.

Deoarece am avut în familie o persoană dragă cu arsuri care i-a determinat arsuri cumplite m–am hotărât să aprofundez acest subiect.

Arsurile se pot produce atât la persoanele adulte cât și la cei mici, la aceștia tratamentul trebuie impus cât mai repede ținând cont de vârsta pacientului, înălțimea, gradul de arsură și suprafața arsă, deoarece având un sistem inunitar nedezvoltat complect aceștia sunt supuși complicațiilor mult mai repede decât adulți, iar în unele cazuri aceștia pot să rămână cu sechele pe viață.

Un sondaj privind arsurile estimează că 500.000 de plăgi arse sunt tratate anual în Statele Unite. În 2008, din cauza arsurilor s-au produs circa 3.300 de decese. Majoritatea arsurilor (70%) și deceselor din cauza arsurilor se produc în rândul bărbaților. Cea mai mare incidență a arsurilor de foc se înregistrează în intervalul de vârstă de 18–35 de ani, în timp ce cea mai mare incidență a arsurilor prin opărire se înregistrează în rândul copiilor cu vârste sub cinci ani și al adulților de peste 65 de ani.Arsurile electrice duc la circa 1 000 de decese anual. Fulgerul ucide circa 60 de oameni pe an. În Europa, arsurile deliberate se înregistrează cel mai frecvent în rândul bărbaților de vârstă mijlocie.

În India, circa 700.000-800.000 de oameni suferă arsuri semnificative în fiecare an, deși foarte puțini sunt îngrijiți în centre speciale pentru arși. Cele mai mari rate se înregistrează în rândul femeilor cu vârste cuprinse între 16 și 35 de ani. Aceste rate crescute se explică parțial prin utilizarea bucătăriilor nesigure și purtarea hainelor largi, tipic indiene. Se estimează că o treime din toate arsurile din India se produc din cauza aprinderii hainelor de la flacăra deschisă. Arsurile deliberate sunt și ele o cauză frecventă și au o incidență crescută în rândul tinerelor femei, în urma violenței domestice și a autovătămării.

Capitolul I Arsurile

Definiție

Arsurile sunt o categorie specifică de traumatisme, cauzate de afecțiunea unor agenți traumatici, care produc leziuni distructive asupra pielii și uneori asupra țesuturilor subadiacente, antrenând pe lângă tulburări locale și tulburări generale. Efectul patologic al arsurii depășește cadrul local de acțiune al agentului traumatic și o transformă într-o boală chirurgicală, deosebit de severă a întregului organism.

Orice arsură poate fi urmată de complicații și de invadilități importante. Prognosticul vindecării bolnavului depinde de suprafața arsă, de profunzimea arsurii, de tipul agentului traumatic, de starea biologică a accidentatului și de calitatea asistenței medicale acordate.

Etiologia arsurilor

În funcție de agentul traumatic care le-a produs, arsurile pot fi clasificate în:

arsuri produse prin caldură (termice):flacără, metale topite, lichide și vapori fierbinți;

arsuri produse prin substanțe chimice: baze, acizi, unele săruri;

arsuri produse prin electricitate: flamă electrică;

arsuri produse prin radiații : razeX, raze ultraviolet, gama.

Arsurile chimice sunt mai rare, dar sunt periculoase prin acțiunea de deshidratare celulară. Aspectul anatomo-clinic și gravitatea leziunilor sunt în funcție de proprietățile fiecărei substanțe, cantitatea și concentrația substanței, durata de acțiune și penetrabilitatea ei în țesuturi.

Arsurile electrice sunt de fapt termice, deoarece la trecerea curentului electric prin structură se degajează energie termică. Leziunile sunt maxime la punctele de intrare și de ieșire ale curentului electric, unde se degajă temperaturi mari.

Marca electrică apare ca un punct sau zona neagră, retractată, cu aspect de arsură de graduI IV puțin dureroasă. Mai ales la punctul de ieșire, există soluții de continuitate cu aspectul unor, plăgi explodate, foarte profunde, ce prezintă o colorație brun-cenușie a marginilor și fundului plăgii, miros fetid după infecția rapidă cu anaerobi și lipsa sângerării. La periferie se produc tromboze vasculare, edem menținut sub tensiune, miozite (infectarea rapidă cu germeni anaerobi a țesuturilor devitalizate).

Arsurile prin iradiere sunt reprezentate de: radiodermite și de arsurile cauzate de explozia atomică.

Simptomatologie

Gravitatea unei arsuri se apreciază ținându-se seama de doi parametri: întinderea în suprafața a arsurii și gradul de profunzime al acestuia. Amândoi parametrii au o mare importanță: întinderea arsurii determinând prognosticul vital, iar profunzimea gradul de invadilitate al accidentatului. Acesti parametri se calculează foarte atent și se înscriu în documentele medicale, iar tratamentul de urgență, ca și cel de durată se face în funcție de ei. Aprecierea suprafeței arse are mare importanță în aprecierea formei clinice, a gravității, a prognosticului și a indicației terapeutice.

Suprafața arsă se exprimă în procente în raport cu suprafața corpului. O primă estimare a suprafeței arse prin: regula lui ,,noua”(Wallace) valabilă pentru adulți:

capul și gâtul însumează circa 9%;

fiecare membru toracic circa 9%;

fiecare membru pelvin circa 18%;

trunchiul anterior circa 18%;

trunchiul posterior circa 18%;

regiunea ano-perineala circa 1%.

Din punct de vedere al profunzimii, arsurile se clasifică în 4 grade, fiecare din aceste grade având semne caracteristice, afectând succesiv cele 3 straturi ale pielii, ulterior și straturile subadiacente.

Profunzimea leziunii de arsură se exprimă în ,,grade de arsură” și se face prin inspecție (care permite observarea de eritem, flictene, necroză sau carbonizare) și prin palpare (care ne permite să apreciem consistența, suplețea și sensibilitatea provocate).

După modificările morfopatologice și clinice, arsurile se clasifică în 4 grade:

ARSURA DE GRADUL I: este superficială și afectează numai stratul cornos al epidermului. Se produce prin expunerea intensivă la soare, dar poate fi găsită și la periferia unor arsuri mai profunde. Clinic se caracterizează prin: eritem dureros, senzație de usturime accentuate la atingere, căldură locală. Aceste fenomene dispar după 24-48 h, lasând locul unei descuamări și pigmentări discrete. Nu apare niciodată edemul și flictena.

ARSURA DE GRADUL II: distruge toate straturile epidermice pâna la membrana bazală, păstrând integritatea acesteia. Flictenele apar pe un fond intens congestionat și edematos, în primele ore sau mai târziu la câteva zile. Ele se pot rupe dezvelând un derm roșu viu și pot fi înconjurate de zone de arsură de grad I. Flictena reprezintă un mediu bun de dezvoltare a infecție, de aceea se recomandă excizia acesteia și badijonarea plăgii cu soluții antiseptice. Arsura este foarte dureroasă prin acumularea de substanțe algogene (histamina, kinina) și prin dezvoltarea edemului postcombustional, ce acționează asupra terminațiilor nervoase intraepiteliale.

,,Fuga de lichid’’ din patul vascular în flictene împreună cu durerea, se află la baza apariției șocului prin arsură. Vindecarea se face în 14 zile (pielea se vindecă fără cicatrici și își reia funcția de organ de apărare și epurare) pe seama stratului bazal germinativ, dacă nu intervine suprainfectarea leziunii.

ARSURA DE GRADUL III : interesează întregul epiderm și parțial dermul, ajungând în interiorul plexului capilar dermic intermediar .Wallace le denumește ,,arsuri intermediare”. În acest caz vasele sanguine, foliculii piloși și glandele pielii sunt lezate și își varsă conținutul în flictene, care vor fi serosanguinolente sau intens sanguinolente. Arsura se caracterizează printr-o zonă eritematoasă situate pe un fond edematos, flictene cu conținut serosanguinolent (deosebesc arsura de grad II de cea de grad III ) sub care există un derm de culoare brun-roșu ceea ce denotă leziuni de coagulare.

Dacă stratul de țesut afectat este gros apare escara intradermică, subțire, moale, de culoare albicioasă-cenușie, numită ”escară albă”. Durerea este de intensitate mică datorită distrugerii terminațiilor sensitive.

ARSURA DE GRAD IV: interează epidermul, întreg dermul și uneori afecteză hipodermul, aponevrozele, muschii, țesutul osos. Arsura distruge integral resursele epiteliale, de aceea cicatrizarea spontană este imposibilă. Se caracterizează printr-o escară moale, albă ce apare pe un fond de edem intens, care la nivelul extremitățiilor poate realiza un sindrom de ischemie acută, care necesită incizii degajatoare. Escara indurată, brună se produce ca urmare a coagulării complete a proteinelor tisulare. Zonele arse sunt complet insensibile, prin distrugera terminațiilor nervoase.

Escara și placardul se elimină în 2-3 săptămâni, lasând o plagă infectată plină de sfacele, care se va cicatriza lent prin granulare și epitelizare marginală. O arsură de gradul IV se poate vindeca prin epitelizare spontană, dacă nu are o suprafață mai mare de 5 cm, în caz contrar este necesar să se aplice grefe de piele.

Diagnosticul pozitiv

Una din cele mai dificile sarcini ale chirurgului este aprecierea adâncimii arsurii și a timpului necesar vindecării, pentru a hotări cel mai bun tratament. Etiologia arsurii, inspecția și palparea plăgii, cu aprecierea funcției sensitive a terminațiilor nervoase sunt elemente de diagnostic importante.

Tratament

Tratamentul unui ars constă în primul ajutor care se dă la locul accidentului, tratamentul aplicat în cursul trasportului și apoi tratamentul acordat în serviciul de chirurgie generală.

Capitolul II Primul ajutor în arsuri

Primul ajutor la locul accidentului

Dacă arsura se produce printr-o flacară, accidentatul este învelit imediat cu cearceafuri, haine groase pături pentru a stinge focul. În lipsa alor mijloace, flăcările pot fi stinse prin rostogolirea victimei pe pământ, prin turnare de apa sau acoperire cu zăpadă. Rostogolirea pe pământ este o modalitate de autoajutorare pentru că plaga se poate infecta cu bacili tetanici. La primul contact cu o arsură nu se îndepartează hainele sau corpii străini, dezbrăcarea arsului este necesară numai când îmbrăcămintea este îmbibată cu lichide iritante sau fierbinți, care ar putea agrava leziunile și suferințele. Nu este permisă nici o manevră locală: aplicarea de ulei , vazelină, sare, praf de sulfamidă, pentru că ele nu calmează durerea și nu vindecă arsura, ele fiind cea mai frecventă sursă de infectare a plăgii.

După administrarea intravenoasă a unui analgezic, victima va fi transportată la spital învelit peste hainele sale cu un cearceaf curat și o pătură. Pe perioada transportului se interzice administrarea de lichide sau alimente pe cale orala. Setea se combate prin umezirea buzelor cu apă și perfuzii intravenoase.

Primul ajutor constă și în combaterea durerii și a agitației psihomotorii, prin administrarea intravenoasă de: Algocalmin, Fortral, Piafen, Mialgin. Dacăă, sare, praf de sulfamidă, pentru că ele nu calmează durerea și nu vindecă arsura, ele fiind cea mai frecventă sursă de infectare a plăgii.

După administrarea intravenoasă a unui analgezic, victima va fi transportată la spital învelit peste hainele sale cu un cearceaf curat și o pătură. Pe perioada transportului se interzice administrarea de lichide sau alimente pe cale orala. Setea se combate prin umezirea buzelor cu apă și perfuzii intravenoase.

Primul ajutor constă și în combaterea durerii și a agitației psihomotorii, prin administrarea intravenoasă de: Algocalmin, Fortral, Piafen, Mialgin. Dacă evacuarea celui ars nu poate fi realizată imediat și arsura depășește 10-15% se pune o perfuzie cu ser fiziologic, glucoză 5% sau soluții macromoleculare.

Când arsura se produce prin electricitate, smoală, apă fierbinte, vapori, primul ajutor constă în îndepărtarea bolnavului de la locul accidentului.

Tratamentul în timpul transportului

Transportul celui ars trebuie realizat în primele 3 ore, se face pe targă și se continua perfuzarea de substituenți, oxigenoterapie pe sonda nazală. Lipsa transportului imediat într-un spital atrage după sine instalarea șocului și agravarea riscului vital prin neaplicarea tratamentului corespunzător.

Tratamentul în spital

Se face obligatoriu anatoxină tetanică (ATPA) 0.5 ml și eventual ser antitetanic 3000 U, pentru că plăgile prin arsură sunt predispuse la infecția tetanică. Se fac probele de laborator necesare și anume: hemograma completă, glicemie, uree, proteinograma, ionograma, rezerva alcalină, creatină, sumar de urină. Bolnavul este dezbracat complet, îmbaiat ori de câte ori este posibil și apoi, dus în sala de operații aseptice.

De acum înainte întregul tratament se desfășoară în perfecte condiții de asepsie, medicii și ajutoarele îmbracă halate și mănuși sterile, se lucrează cu pansamente și instrumente sterile.

În timp ce echipa operatorie se pregătește pentru intervenția chirurgicală, bolnavului i se face anestezie generală pentru a evita orice suferință în plus, generatoare de șoc. Sub anestezie generală se va efectua toaleta chirurgicală primară. Bolnavul este dezbrăcat complet și se face toaleta minuțioasă a zonei arse, care constă în curățirea tegumentelor cu apă caldă și săpun sau soluție de bromocet 1‰, cloramină. Aceste soluții de detergent cu rol dezinfectant se îndepărtează apoi cu apă sterilă. Pacientul este dus în sala de operații aseptice și totul se desfășoară în perfecte condiții de asepsie. Se trece la îndepărtarea chirurgicală a flictenelor și țesuturilor necrozate, devitalizate. Apoi se face o badjonare cu alcool 70%, care are o triplă acțiune: precipită proteinele din piele limitând sau oprind procesul exudativ, acțiune anestezică și antiseptic. Se aplică un pansament uscat, steril, foarte larg, peste care se trag feșe sterile fixate cu agrafe.

În arsurile cu smoală topită, nu se va îndepărta imediat stratul de smoală solidificat (care este un bun izolator), ci numai după 10-12 zile, prin dizolvarea cu benzină.

Arsurile de grad I nu necesită pansament. Peste ele se pulverizează spray Bioxiteracor, Oxycort și se lasă la aer.

Prevenirea și combatera șocului postconvulsional trebuie instituit, imediat prin aplicarea de tratament antișoc. Acest tratament se aplică în orice arsură de gradul II sau III, care depășeste 15% din suprafața corporală.

Combaterea șocului reprezintă obiectivul capital al perioadei evoluptive a arsului (primele 3 zile) și urmărește reechilibrarea hemodinamică și hidroelectrolitică, combaterea anemiei, a insuficienței respiratorii și renale.

REANIMAREA RESPIRATORIE este necesară întotdeauna, dar în mod deosebit în cazul leziunilor inhalatorii. Oxigenoterapia prin sonda nazala cu O2 umidificat ca și aerosolii cu mucolitice sau antibiotic reprezintă adjuvanta necesară.

REECHILIBRAREA HIDROELECTROLITICĂ trebuie începută cât mai precoce, ea putând prevenii sau atenua șocul hipovolemic. Reechilibrarea este de lungă durată, cantitățile de lichid administrate în primele 24h sunt egale cu cantitățile administrate și în ziua urmatoare. Distribuirea soluțiilor în primele 24h se face astfel: în primele 8h se administrează jumatate din cantitatea calculată, iar în celelalte 2 perioade de câte 8h se administrează câte un sfert. Administrarea de sânge reprezintă mijlocul cel mai adecvat de menținere a hemeostaziei sanguine și stimulează activitatea imunitară, fiind cel mai valoros antianemic.

Pierderile lichidiene pentru primele 24h după accident se calculează înmulțind greutatea cu suprafața arsă și cu un coeficient (2.3.sau 4) ce reprezintă profunzimea majoră a leziunilor.

Pentru copii se folosește schema Lehner: greutatea x suprafața arsă x 4 ml=2/3 Ringer lactat + 1/3 soluții coloidale (plasma).

Reechilibrarea hiroelectolitică urmărește asigurarea unui aport lichidian corespunzator pentru echilibrarea hemodinamica, evitarea hiperhidratării și a edemelor.

Monitorizarea diurezei (cantitatea orară, osmolaritatea, clearence-ul creatininei, ph-ul), este un indicator important de evoluție și tratament. Pentru a urmări diureza este necesară o sonda Foley a demeure. Pentru păstrarea diurezei (dacă aceasta nu se menține la 30-50 ml/h prin soluțile administrate în primele 8h), se folosește soluție de Manitol 20% 2x250ml, Furosemid 5-10 fiole, sau ca ultimă soluție dializa.

Forțarea diurezei cu Manitol sau Furosemid se indică în cazul în care lichidele calculate pentru perimele 8h nu reușesc să mențină diureza peste 0,5-1 ml/kg corp/h.

SOLUȚIILE CE SE ADMINISTREAZĂ:

Soluții izotone NaCl 9%(mie), glucoză 5%-10%, fructoză, bicarbonate de natriu, soluține RINGER;

Cristaloide hipertone Tham 3.6%;

Coloidale neproteice: DEXTRANZ 70, DEXTRAN 40;

Coloidale proteice, plasmă din ziua a 3 a de boală;

Sânge izo-grup, izo RH;

Prevenirea disfuncțiilor digestive

După o perioadă de 72h de repaus digestiv, de menținere a sondei nazogastrice pentru evacuarea conținutului stomacal și monitorizarea ph-ului gastric, arsul începe să fie nutrit. Treptat, testând toleranța gastrică, pacientul trebuie să primească o nutriție hipercalorică și hiperproteică, pentru a înlocui pierderile și pentru a face față necesitățiilor metabolice. Până la atingerea parametriilor necesari (50-60 kcal/kgcorp/zi), pentru primele zile sursa energetică oferită este glucoză 5% sau fructoză 5%.

Sedarea psihică a bolnavului este foarte importantă, pentru că ei suportă greu durerile, mai ales dacă este necesar pansarea plăgilor. Vom administra în continuare: algocalmin, fortral, mialgin, romergan, diazepam, clexan.

Administrarea antibioticelor nu trebuie întreruptă prea devreme, dar nici prelungită prea mult timp. Perioada de administrare este de minim 5-7 zile până la obținerea răspunsului clinic evident și apoi 10-15 zile până la eradicarea infecției.

Febra nu este întotdeauna un semn obligatoriu în diagnosticarea infecției. Dispneea, instalarea infecției renale funcționale cu pierderi azotate și creștera leucocitelor, sunt semne ce pot sugera o infecție.

Antibioticele de uz curent la pacienții arși sunt: penicilină G, oxicilină, ampicilină, gentamicină și cefalosporine cum ar fi: sulcerf, cefuroxin, cefal.

Îngrijirea plăgilor arse

Arsurile superficiale de gradul I, vor epiteliza spontan în 8-10 zile, prin multiplicarea celulelor din stratul bazal germinativ. Se tratează deschis, lăsând rana la aer.

Arsurile de gradul II necesită excizia flictenelor și pansament câteva zile, după care se lasă la aer. Dacă apar fenomene de suprainfecție, se aplică pansamente umede cu soluție de cloramină sau acid boric, care grăbește eliminarea escarelor. Dacă evoluția este favorabilă și pansamentul nu se umezește, el nu trebuie schimbat 2 zile. De evitat pansamentele prea compresive pentru a nu impiedica circulația sanguină.

Arsurile profunde de gradul III-IV nu se pot vindeca spontan. Ele se tratează prin aplicarea de pansamente umede atiseptice, băi segmentare sau generale cu soluție de cloramină sau bromocet 1 ‰. Uneori se obțin rezultate bune cu dermazin, bioxyteracor, care favorizează detașarea escarelor.

În aceste cazuri se practică excizia chirurgicală a escarelor, iar plăgile fie că sunt rezultatul exciziei precoce, fie că sunt plăgi granulare (granulații roșii, ferme, nesecretante), vor fi acoperite cât mai repede cu grefe.

Alimentația arsului

Scopul fundamental al suportului nutritiv la marele ars este de a reduce la minim pierderile proteice din primele perioade ale bolii și de a accelera la maxim procesele anabolice din perioada de convalescență.

În cadrul suportului energetic al arsului, aportul de glucide reprezintă prioritatea absolută. Arsul poate să oxideze complect până la CO2 și apă aproximativ 500g/zi la o greutate de 70 kg. Aportul mare de glucide trebuie acoperit cu insulină administrată i.v. Pentru evitarea hipoglicemiei sau hiperglicemiei se recomandă menținerea glicemiei între 150-225mg/dl.

Alimentația pacientului ars se începe la cca. 72 h de la depășirea fazei de șoc primar, când se obține o oarecare stabilitate circulatorie și hidrolectrolitică. Se administrează pe sondă, o dieta bogată în proteine (soluții în amestec cu ou și lapte) de cca. 1500 cal/zi, îmbogățită cu zinc și vitamina C.

Se începe prin tatonare cu cantități mici de alimente, care se măresc progresiv în funcție de toleranța digestivă.

Alimentația parenterală are un rol principal la cei cu disfuncție gastrointestinală. Restul aportului caloric este asigurat de soluțiile cu lipide administrate i.v. Pentru că la pacientul ars riscul infecției este mare, se recomandă schimbarea cateterelor la 3-4 zile.

Evoluție și prognostic

În evoluția unui ars se observă patru etape, care diferă de la individ la individ și pot fi stric delimitate:

Stadiul I: primele trei zile; este perioada șocului postconvulsional și se caracterizează prin mari dislocări hidroelectrolitice, poate să apară sindromul de deshidratare (hipovolemie), edem, hipoxie, oligoanurie, se poate adăuga sindromul digestiv (vărsături, hemoragii), care vor agrava hipoxia, anemia, oliguria.

Stadiul II: primele trei săptămâni (între zilele 4-21); evoluția este diferită în funcție de întinderea și profunzimea arsurii. Pentru arsurile severe există o perioadă critică determinată de complicațiile care pot surveni, în special invazia microbiană și toxemică, ce pot să ducă la septicemie sau șoc toxic și septic. Această perioadă se numește și toxico-infecțioasă. Pot să apară complicații grave hepatice, digestive (ileus și hemoragie), tromboembolice, insuficență renală acută, care poate fi ireversibilă. Pot să apară complicații prin greșeli de tratament (edem pulmonar acut prin supraîncărcare lichidiană), sindrom hemoragic.

Starea bolnavului poate evolua favorabil, încât la sfărșitul acestui stadiu bolnavul are vindecate leziunile de gradul I și II, iar arsurile de gradul III cu escarele totale eliminate sau în curs de eliminare.

Stadiul III: primele doua luni (între zilele 22-66); este perioada în care șansele de vindecare cresc, din punct de vedere chirurgical se pot aplica grefe (perioada chirurgicală).

Stadiul IV; la bolnavii corect tratați echivalează cu convalescență. În cazul bolnavilor arși, care nu au beneficiat de tratament corect și precoce, persistența plăgilor granulare întinse spoliază organismul, epuizându-i rezervele biologice. Se instalează astfel tabloul clinic al șocului cronic.

Prognostic

Prognosticul unei arsuri care depășește 25-30% din suprafața corpului este rezevat. Evoluția depinde de vârsta, de echilibrul fizic și psihic al bolnavului, ca și de calitatea și promptitudinea tratamentului aplicat. Foarte grave sunt arsurile la copii, pentru ca la ei stările de șoc se manifestă cu mare violență și sunt mai greu de tratat.

S-au elaborat o serie de formule care stabilesc indicele prognostic, înmulțind procentul de suprafață arsă cu gradul de profunzine ,,P’’ al arsurii.

IP=SxP

IP=indicele prognostic

S=suprafața

P=gradul de profunzime

Se interpretează: IP între:

0-40 prognostic bun

50-80 prognostic cu complicații 50%

80-140 prognostic cu complicații

Peste 180 decese

Complicații

Cele mai frecvente și grave complicații sunt infecția, nefrita acută, bronhopneumonia, embolia pulmonară, hemoragia digestivă și escarele. Dacă accidentul s-a produs într-un spațiu închis, iar bolnavul a inhalat fumul și gazele produse în timpul accidentului, el poate muri asfixiat cu oxid de carbon, chiar înainte de a i se da primul ajutor. La arșii incorect îngrijiți pot să apară escare de decubit și în regiunile neatinse de arsură.

Capitolul III Planul de îngrijire

Primul caz

Nume: B.L.H;

Sex: feminin;

Vârstă: 36 ani;

Stare civila: divorțată;

Rasă: albă;

Studii: 12 clase;

Ocupație: funcționar public;

Este o persoană care mănâncă sănătos, nu consumă băuturi alcoolice sau cafea în exces, locuiește cu cei doi fi, condițiile de viață sunt relativ bune.

În antecedente nu a mai suferit alte accidente, nu are alte boli sau intervenții chirurgicale și a avut două sarcini normale, nu prezintă deficite senzoriale, proteze, nu are alergii, iar grupa sanguină este B III pozitiv.

Pacienta se internează la data de 15.11.2014 cu diagnostic de internare de arsură de gradul I-II, cu apă fierbinte în zona feței, brațului și antebrațului stâng și ambele coapse (IP=20%x2=40; S=fața 4%; braț și antebrat stâng 6% și ambele coapse 10%). Pacienta are o T=36,8 grade C, P=50 b/minut, TA=130/70 mmHg, R=17 repir./minut, apetitul în limite normale, sete, anxietate.

Motivele internării sunt: durere, stare generală alterată, prezența plăgilor în zona feței, brațului și antebrațului stâng și pe ambele coapse, pacienta este bine orientată temporo-spațial. Accidentul din 15.11.2014 se soldează cu arsuri termice (cu apă fiartă), la niveul feței, brațului și antebrațului stâng și pe ambele coapse; aceasta se prezintă la urgență și se internează în secția de chirurgie pentru examinare și tratament de specialitate.

Starea generală a pacientei este alterată, pacienta este conștientă, tegumentele și mucoasele sunt afectate de agentul termic, țesutul adipos este bine reprezentat, ganglioni nu se palpează, sistemul muscular este normomotor, normokinetic.

În zona obrazului stâng și a umărului, pe fața anterolaterală a brațului și antebrațului și pe ambele coapse, pielea este edemanțiată, hipermică, cu multiple vezicule cu conținut seros.

În urma culegerii datelor am efectuat planul de îngrijire nursing care are urmatoarele nevoi afectate și probeleme de dependență:

Nevoia de a-și păstra tegumentele integre;

Problema- alerarea integrității fizice a tegumentelor;

Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca;

Problema-dificultate de a se îmbrăca și dezbrăca;

Nevoia de a evita pericolele;

Problemă- disconfort datorat dureri;

Nevoia de a efectua activități creative;

Problema- incapacitatea de a efectua activități creative;

Nevoia de a mânca și bea;

Problema- diminuarea capacități de masticație;

Nevoia de a învăța;

Problema- cunoștințe insuficente;

Nevoia de a se mobiliza și de a avea o bună postură;

Problema- postură inadecvată.

Panul de nursing

Evaluare

Am supravegheat bolnava de 36 de ani cu arsuri la niveul feței, brațului, antebrațului, coapselor, timp de 5 zile, evoluția fiind favorabilă, plăgile fără semne de infecție, echilibrată hidroelectrolitic și nutrițional cu apetit bun, dar necesită în continuare spitalizare pentru a prevenii suprainfectarea plăgilor arse.

Al doilea caz

Nume : O.D.;

Sex: feminin;

Vârstă: 70 ani;

Stare civilă: căsătorită;

Rasă: albă;

Studii: 5 clase;

Ocupație: pensionară.

Este o persoană care preferă produsele lactate și carnea de pui, nu consumă băuturi alcoolice sau cafea, locuiește în mediul rural împreună cu soțul și copiii, în condiți de viață acceptabile.

Pacienta a fost operată de apendicită, a suferit un accident de mașină fără urmări grave, a avut trei sarcini normale, nu prezintă deficite senzoriale, proteze, alergii, grupa sanguină este O I pozitiv.

Date variabile:

La internare pacienta prezintă o T=36,8 grade C, TA=140/180 mmHg, P=84 b/minut, R=17 repir./minut. Are o greutate de 70 kg, 1,60 m, echlibrată nutrițional, orientată temporo-spațial, își acceptă rolul de bolnav, capacitatea de comunicare este bună, se face cu ușurință.

Examen clinic general:

Stare generală alterată;

Starea de conștiență prezentă și clară;

Tegumente și mucoase: arsura de grad II-III, pe 18% la nivelul membrelor inferioare;

Țesut adipos bine reprezentat;

Sistem ganglionar superficial: ganglionii nu se palpează;

Sistem muscular normoton și normokinetic;

Sistem osteo-articular: mobil, fără dureri;

Aparat respirator: torace normal conformat, fară raluri și murmur vezicular în limite normale;

Aparat digestiv relativ normal;

Splină: nu se palpează;

Aparat urogenital: rinichi nepalpabil, micțiuni normale;

Sistem nervos, endocrin, organe de simț: clinic normale;

La nivelul membrelor inferioare, pe fețele anterolaterale pielea este edemațiată, hiperemică, cu multiple vezicule cu conținut seros.

Istoricul bolii

Din relatările pacientei rezultă că în data de 30.01.2015, datorită unui accident casnic bolnava prezintă arsuri termice cu lichid fierbinte la nivelul ambelor membre inferioare. Se prezintă la urgență și se internează la secția de chirurgie pentru examinare și tratament.

Motivele internării

Asură de gradul II-III la nivelul membrelor inferioare.

Diagnostic de internare: arsură de gradul II-III a membrelor inferioare, index prognostic IP=18%x2=36.

Stare generală alterată, durere intensă în zonele arse, pielea edemațiată, hiperemică, cu multiple vezicule cu conținut seros.

Pe baza culegerii datelor am departajat următoarele nevoi afectate și probleme de dependență a pacientei:

Nevoia de a mânca și a bea;

Problema- alterarea stării de nutriție;

Nevoia de a elimina;

Problema- alterarea eliminări intestinale;

Nevoia de a evita pericolele;

Problema- durerea;

Nevoia de a avea tegumente integre;

Problema- alterarea integrități pieli;

Nevoia de a dormi și a se odihni;

Problema- alterarea somnului și odihnei;

Nevoia de a se mobiliza și a avea o bună postură;

Problema- alterarea mobilități;

Nevoia de a învăța;

Problema- cunoștințe insuficiente.

Plan de nursing

Evaluare

Pacienta O.D., în vârstă de 70 de ani, în urma unui accident cu lichid fierbinte, a suferit arsuri de gradul II-III la niveul membrelor inferioare, fapt pentru care se prezintă la serviciul de urgență a spitalului județean, pentru investigații și tratament. În urma tratamentului aplicat în secția de chirurgie, starea pacientei s-a îmbunătățit, plăgile sunt în curs de granulare, având o evoluție spre epitelizare.

După 28 de zile de spitalizare pacienta se externează vindecată, fără dureri sau alte complicații, urmând ca după 14 zile să revină la control.

Al treilea caz

Nume: O.B.;

Sex: masculin;

Vârstă: 50 ani;

Studii: 10 clase;

Ocupație: sudor.

Pacientul este o persoană care are o alimentație echilibrată, consumă acool ocazional, cafea 1-2/zi, locuiește în mediul urban împreună cu sotia și cei 5 copii, în condiții de viață favorabile.

Pacientul a fost operat de colecistită, nu prezintă deficite motori și nici alegii, dar este de 5 ani cu diabet zaharat sub tratament cu insulină (30-0-30 unitati/zi), ținând regim pe cât posibil.

La data internări 25.05.2015 pacientul prezintă hipertermie, TA= 140/80 mmHg, P=90 b/minut.

Pacientul are o greutate de 100 kg și înălțime de 1,80 m, are apetit bun, diureza este în limite normale, somnul este normal 8-9 ore/noapte.

Durerea este prezentă în zonele arse, fiind de intensitate mare și durată variabilă, pacientul este axios, prezintă disconfort deoarece leziunea arsă este pe toată suprafața torecelui.

Pacientul este comunicativ, acesta se internează la data de25.05.2015 cu diagnostic de arsură de gradul IV, la nivelul toracelui, IP=9%x4=36, pacientul sa soldat cu arsuri termice și s-a prezentat la urgență, de unde a fost preluat de secția de chirurgie.

Starea generală este alterată, prezintă arsuri de gradul IV, la nivelul toracelui, P=90 b/ minut, TA=140/80 mmHg.

La nivelul toracelui pielea este edemanțiată, cu papule și dureroasă.

Diagnostic de internare

Pacientul prezintă arsuri de gradul III-IV la nivelul toracelui.

Istoricul bolii

Pacientul în vârstă de 50 ani relatează că în urma unui accident de muncă sa ars la nivelul toracelui cu scânteia provenită de la aparatul de sudură. Prezintă durere intensă, anxietate cu tegumente edemațiate, cu vezicule sanguinolente în unele zone.

În urma culegerii datelor am departajat următoarele nevoi fundamntale afectate și problemele de dependență:

Nevoia de a avea tegumente curate și integre;

Problema-alterarea integrității fizice;

Nevoia de a evita pericolele;

Problema- durere intensă la nivelul toracelui;

Nevoia de a bea și mânca;

Problema-alterarea stării de nutriție;

Nevoia de a se mobiliza și a avea o bună postură;

Problema-alterarea mobilității;

Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca;

Problema-alterarea integrității tegumentelor;

Plan de nursing

Evaluare

Pacientul în vârstă de 50 ani a fost internat pentru arsură de gradul III-IV la nivelul toracelui, l-am supravegheat timp de 5 zile perioadă în care bonavul a avut o evoluție bună, necesitând în continuare tratament și îngrijiri specifice arșilor.

Este afebril, urmează regim de diabet cu 200 g hidrați de carbon, apetit bun, doarme bine în timpul nopții.

Concluzii

În această lucrare am vrut să evidențiez rolul pe care îl are asistenta medicală precum și calitatea îngrijirilor pacienților bolnavi cu arsuri astfel calitatea îngrijirilor trebuie sa fie rezultatul unui sistem complex care să răspundă nevoilor particulare a pacienților și famililor acestora, să promoveze îmbunătățirea calități vieți.

Compentele relevante sunt: pacientul trebuie să aibă dreptul de a paticipa direct la luarea deciziilor privind îngrijirea lor; accesibilitatea la o gamă largă de servicii medicale și comunicare, consiliere psihologică; creșterea resurselor medicale la nivelul comunități pentru sprijinirea pacientului și familei lor; dreptul la intimitate; dreptul de a avea toleranță și de a i se răspunde la ele; dreptul de a-și implica membrii familiei în îngrijire, dacă familia dorește.

Din munca asistentului medical căreia i se încredințează viața unui om recunoscându-i-se în același timp dreptul de a decide anumite măsuri în scopul vindecări și a promova sănătatea individului sunt instituite câteva cerințe importante.

Aceste cerințe sunt prevăzute în cadrul interna’ional de etică în nursing:

Responsabilitatea fundamentală a asistentului medical este să păstreze viața, să înlăture suferința, să promoveze sănătatea.

Asistenta medicală trebuie să mențină tot timpul standardele ridicate de îngrijire în nursing și să respecte anumite regulii de conduită profesională.

Asistenta medicală trebuie sa fie bine pregătită din punct de vedere practic și să dețină cunoștințe de teorie și deprinderi la un nivel înalt.

Asistenta este obligată să păstreze secretul profesional.

Asistenta trebuie să recunoască nu numai resposabilitățile ci și limitările funcției.

Asistenta trebuie să coopereze, să mențină o relație armonioasă cu membrii echipei de ingrijire cât și cu membri altor profesi și cu colegi săi.

Bibliografie

MIHAILESCU MIHAI, DASCHEVICI SILVIA, Chirurgie, Editura Medicală 1997

TITIRCĂ LUCREȚIA, Urgențe Medico-ghirurgicale, Sinteze, Editura Medicală, București 2005.

http://ro.wikipedia.org/wiki/Arsur%C4%83

Bibliografie

MIHAILESCU MIHAI, DASCHEVICI SILVIA, Chirurgie, Editura Medicală 1997

TITIRCĂ LUCREȚIA, Urgențe Medico-ghirurgicale, Sinteze, Editura Medicală, București 2005.

http://ro.wikipedia.org/wiki/Arsur%C4%83