Rezistenta la Antibiotice a Tulpinilor de Staphylococcus Aureus

Universitatea de Medicină și Farmacie

„Carol Davila” Bucuresti

Facultatea de Medicină

LUCRARE DE LICENȚĂ

„Rezistența la antibiotice a tulpinilor de Staphylococcus aureus”

Cuprins

Introducere

Parte generală

1. Etiologie

2. Mecanisme de rezistență bacteriană

3. Manifestări clinice

4. Diagnostic

5. Tratament

Parte specială

Concluzii

Bibliografie

Introducere

Staphylococcus aureus este considerat specia cea mai virulentă dintre toate speciile stafilococice [1]. Acesta face parte, alături de streptococ, din principalele clase de coci ce prezintă interes medical. Este o bacterie ubicuitara în mediu, aparținând florei saprofite umane, cu localizări predilecte precum: axila, zona inghinală, zona perineală și narinele anterioare. Infecția cu această bacterie prezintă manifestări pleiomorfe, variind de la afecțiuni simple cutanate la infecții sistemice, ce pot pune în pericol viața pacientului (ex. sindromul de șoc toxic). Este responsabil de infecții dobândite în comunitate dar și infecții nosocomiale. Este un agent patogen uman major din cauza virulenței sale intrinseci, multitudinii manifestărilor clinice și capacitații sale înalte de adaptare la mediu. In ultimii 20 de ani numărul infecțiilor cauzate de S aureus, dobândite atat in comunitate cât și in spital, a crescut [1].

Dintre speciile mai puțin virulente de Stafilococi, Staphylococcus epidermidis este responsabil de infecțiile pe implanturi prostetice iar Staphylococcus saprophyticus este agentul etiologic primar responsabil de infecțiile de tract urinar inferior la femei tinere [2].

Importanța sa în practica medicală curenta este dată de creșterea numărului de tulpini rezistente la multiple clase de antibiotice, ajungând principalul agent etiologic al infecțiilor nosocomiale, alături de bacilii gram negativi non-fermentativi [3]. Mortalitatea în era preantibiotică ajungea până la 80% iar în 70% din cazuri pacienții dezvoltau complicații metastatice [3]. Prezintă o rată de mortalitate de 20-40%, în ciuda existenței terapiei antimicrobiene eficiente [4].

Introducerea penicilinei în anul 1940 a imbunatățit semnificativ prognosticul pacienților ce prezentau infecții stafilococice. La doar 2 ani după, în 1942, au fost identificate primele tulpini de Staphylococcus penicilin-rezistente, întâi în cadrul infecțiilor dobândite în spital, apoi și la cele dobândite în comunitate [5]. La sfârșitul anilor 1960, peste 80% dintre izolatele de Staphylococcus prezentau rezistența la penicilina. Acum, se consideră că, peste 90% dintre tulpini produc penicilinaza, ce inactivează antibioticul penicilină[5]. S-a observat că genele care determină rezistența la antibiotice sunt transmise initial în rândul tulpinilor ce determină infecții nosocomiale, urmând ca ulterior, să fie descoperite și la tulpinile implicate în infecții comunitare. Acest proces are loc prin propagarea în mediu a versiunii penicilin-rezistente, în detrimentul celei penicilin-sensibile[6].

În anul 1961 a fost introdusă Meticilina, prima penicilina de semisinteză. Prognosticul terapeutic al pacienților ce prezintă infecție cu MRSA (Methicillin Ressistant Staphylococcus Aureus = Stafilococ auriu rezistent la meticlina) este mai prost decât al pacienților infectați cu MSSA (Meticilin Sensible Staphylococcus aureus = Stafilococ auriu sensibil la meticilina)[7]. MRSA afectează în proporție mai mare pacienți cu tare organice, substrat de imunosupresie sau cei aflați la vârste extreme. De asemenea există mai puține opțiuni terapeutice pentru tulpinile de MRSA decât pentru cele MSSA[7]. Modelul transmisiei corespunde cu cel al rezistenței la penicilină, întâi fiind identificată rezistență la tulpinile cu origine intraspitalicească, ca mai apoi să se descopere și la cele din cadrul infecțiilor comunitare[7]. Infecțiile cu aceste tulpini prezintă o rată de mortalitate destul de ridicată. De asemenea, tulpinile MRSA sunt purtătoare de gene responsabile de rezistență încrucisată și pentru alți agenți antimicrobieni[8].

Folosirea excesivă a vancomicinei pentru tratarea infecțiilor multi-drog rezistente (MRSA, Clostridium difficile etc) a dus la emergența tulpinilor Staphylococcus aureus intermediar sensibile la Vancomicină și a tulpinilor de Staphylococcus aureus Vancomicin-rezistente. Primele tulpini izolate au fost înregistrate în Japonia în anul 1997[9].

Parte generală

1. Etiologie

1.1. Definiție

Bacteriile din genul Staphylococcus sunt coci Gram- pozitivi, de formă rotundă care au un diametru între 0.5 și 1.5 μm, imobili, nesporulați, organizați în perechi sau sub formă de ciorchine de strugure. Sunt catalazo pozitivi, diferențiindu-se astfel de streptococi care sunt catalazo-negativi. Singura subspecie de stafilococ auriu catalazo negativ este cea Anaerobius, deși incidența ei este necunoscută[10].

Stafilococul auriu se distinge de alți stafilococi prin producția de coagulază, o enzimă de suprafața care convertește fibrinogenul la fibrina. De asemenea, acest microorganism hemolizează sângele și produce enzime extracelulare și toxine, fiind considerată specia cea mai virulentă de stafilococ.

Spre deosebire de streptococci, sunt foarte rezistenți în mediu extern. Suportă temperaturi de până la 60°C timp de 60 de minute, rezistă la o concentrație de 10% sare, Ph cu valori extreme și supraviețuiesc și în medii uscate [1]. Persistă mai ales pe suprafețe, chiar și luni intregi.

Când este cultivat, produce colonii rotunde, opace și pigmentate. Culoarea poate varia de la galben la gri. Crește preferențial la o temperatura de 37°C. Este facultativ anaerob, creșterea fiind accelerată în prezența O2 și CO2. Unele tulpini prezintă pe mediu agar-sange două zone de hemoliza: zona internă, translucidă cauzată de α-toxina și zona externă, vizibilă doar în urma

refrigerării placii Petri, cauzată de β-toxină [2]. Toate speciile cresc în prezența sărurilor biliare. Pe mediu Baird Parker Stafilococii cresc fermentativ, cu excepția Staphylococcus saprophyticus care este oxidativ.

1.2 Taxonomie

Genul Staphylococcus face parte din familia Staphylococcaceae, ordin Bacillales, clasa III Bacilli, phylum B XIII, Firmicutes, domeniu Bacteria. Familia Staphylococcaceae include încă 4 genuri : Gemella, Macrococcus, Jeotgalicoccus și Salinicoccus[1][12].

Genul Staphylococcus conține 45 de specii și 24 de subspecii, identificarea lor necesitând diverse teste biochimice pentru determinarea biotipului[12]. Numele genului provine din limba greacă, facând referire la preferința cocilor de a se organiza în grămezi asemănătoare unor ciorchine de strugure. Stafilococii sunt apropiați filogenetic de streptococi, enterococi, lactobacili și Genul Bacillus.

În mod clasic speciile de stafilococ erau împărțite în două grupuri, în funcție de capacitatea de a coagula plasma (reacția coagulazei): coagulazo pozitiv precum S. Aureus, S. intermedius, S.delphini, S. lutrae, S.pseudointermedius și S.scleiferi subspecia coagulans sunt considerate specii coagulazo- negative. SCN (Stafilococi coagulazo-negativi) de interes medical sunt: grupul simulans cu specia S.Simulans, grupul Intermedius cu S.Intermedius, grupul saprophyticus cu S.saprophyticus, S.xylosus si S.cohnii si grupul Epidermidis cu S.epidermidis, S.auricularis, S.capitis, S.hominis, S.lugdunensis, S.haemolyticus si S.warneri[1][12].

Împărțirea taxonomică a speciilor se bazează pe secvențierea 16s ARN. Stafilococul auriu aparține de acelasi cluster ca și Staphylococcus simiae și conține două subspecii : S. aureus subspecia S. aureus și S.aureus subspecia Anaerobius.

Apartenența la genul Staphylococcus se determină prin urmatoarele criterii : Coci G+ ce se divid in 2 planuri (spre deosebire de Streptococi care se dezvoltă într-un singur plan) formarea de agregate (spre deosebire de streptococci care formează lanțuri), existența de peptidoglicani și acid teichoic în peretele celular și prezența într-o concentrație de 30-40 mol% a ADN-ului G+C[13].

Principalele clase cu importanța clinică sunt Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, și Staphylococcus saprophyticus, dar pot aparea infecții la om și cu S.lugdunensis, S,warneri și S.hominis. Unele clase au o localizare preferențiala de colonizare. Narinele anterioare și axilele sunt colonizate de către Stafilococul auriu. S.capitis este găsit la nivelul frunții datorită conținutului ridicat de glande sebacee. S. hemoliticus și hominis sunt găsiți în axila unde este o proporție ridicată de glande apocrine iar S.saprophyticus colonizează tractul urinar inferior al femeilor tinere[12].

1.3. Epidemiologie

1.3.1 Habitat

Sunt organisme ubicuitare în mediu și fac parte din flora saprofită a pielii și a mucoasei omului, fiind un comesal. Colonizează în special sistemul respirator superior, tractul gastrointestinal și urogenital. Aderența bacteriei la epiteliul mucos este reglată de existența celulelor de suprafață cu rol în adeziune. Bacteria este localizată preferențial la nivelul organelor cavitare ce prezintă comunicare spre exterior ex: colon, vagin. Contaminează tegumentele, fiind identificat cu predilecție în zonele anatomice ce prezință umiditate ridicată ex. axile, perineu și plici interdigitale.

Prezența stratului de peptidoglicani conferă rezistență marită în mediu, astfel ca S. aureus este izolat des în fomite (îmbracaminte, așternuturi de pat)[1].

Nou-nascuții prezintă la cateva zile după naștere S. aureus la nivelul foselor nazale, periombilical și perineului. Între 20 și 40% dintre adulții sănătoși prezintă portaj pentru această bacterie[12]. Există trei clase de purtători de S aureus: purtători permanenți, purtători intermitenți și cei la nivelul cărora nu se identifică niciodată prezența bacteriei. Majoritatea purtătorilor sunt intermitenți. În rândul personalului sanitar rata de portaj poate să fie până la 70%[12]. Bacteria este identificată la nivelul purtătorilor, cel mai des, în narinele anterioare și nazofaringe și mai rar la nivel cutanat și intestinal. Colonizarea nu atrage dupa sine starea de bolnav, des neexistând manifestări clinice nici în purtători, nici în contacții lor.

Număr crescut de purtători găsim între personalul medical, pacienți cu afecțiuni eczematoase în trecut și cei pe tratament injectabil (hemodializă, insulină, tratament antialergic, consumatori de droguri iv)[12].

În natură, rezervorul bacteriei este reprezentat de mamifere și pasari care contaminează mediul prin dejecții astfel că transmiterea infecției are loc prin urmatoarele medii : sol, apă sarată, apă dulce, nisip, plante, fructe, alimente, îmbrăcăminte și suprafețe. Purtătorii cu localizarea nazo-faringiană a bacteriei raspândesc bacteria în mediu prin vorbire, strănut, tuse și produse patologice. Uneori contaminarea se poate face pe cale aeriană sau digestivă. Microorganismul se transmite prin contact direct, prin fomite sau autoinoculare în cazul purtătorilor[14].

Secțiile cu risc din spital sunt reprezentate de neonatologie, terapie intensivă și oncologie[14]. Personalul sanitar trebuie să ia precauții prin spălarea viguroasă a mâinilor pentru a împiedica răspândirea stafilococului între pacienți.O proporție mare de personal sanitar și pacienți sunt purtători de S. aureus rezistent la antibiotice, situat la nivel cutanat sau în narinele anterioare.

Pentru a micșora rata de transmisie în interiorul spitalului, pacienții aflați în secțiile la risc trebuiesc testați pentru a se verifica prezența portajului în narinele anterioare. Cei cu rezultate pozitive în urma culturilor sau testului PCR ar trebui izolați de restul pacienților, iar lucrătorii sanitari sunt sfatuiți să-si însușească măsuri adiționale de igienă în urma contactului cu acești pacienți. Personalul sanitar ar trebui să poarte mănuși și să se spele pe mâini înainte și după contactul cu acești pacienti[14].

Numărul de infecții dobândite în comunitate sau în spital a crescut în ultimii 20 de ani conform unui studiu susținut de Active Bacterial Core Surveillance database (societate ce au in baza de date 4.4 milioane de copii sub 18 ani)[15][1].

Incidența MRSA este în creștere printre copii, afectând în mod particular cei de culoare neagră sau sugari până în 90 de zile[15]. In 2005 se înregistrau 1.1 cazuri la 100.000 locuitori de MRSA, în 2010 însă s-au înregistrat 1.7 cazuri la 100.000 locuitori [15]. Statisticile pentru copii de culoare relevă o incidență de S aureus invaziv de 6.7 cazuri la 100.000 locuitori, comparativ cu 1.6 cazuri per 100.000 în cazul copiilor de altă etnie [15][16].

Un studiu efectuat pe 148 de pacienți suferinzi de infecție musculo-scheletală cauzată de S. aureus (111 cu MSSA și 37 cu MRSA) relevă creșterea incidenței MRSA în practica pediatrică de la 11.8% la 34.8% din 2001 până în 2009. De asemenea a crescut și numărul zilelor de spitalizare de la 8 la 13. Adițional, copii cu MSSA au avut nevoie de operații chirurgicale în număr de 15 vs. 38 de operații în cazul infecției cu MRSA, au experimentat complicații infecțioase 6% MSSA vs 24% MRSA și au fost internați mai des la urgențe 3% MSSA vs. 16% MRSA [17].

Mai puțin de 5% dintre izolate rămân sensibile la penicilina[5]. Un Studiu CDC demonstrează creșterea numărului de tulpini MRSA sensibile doar la vancomicina de la 22.8% în 1987 la 56.2% în 1997[18].

În 1980 s-a observat răspândirea rapidă a tulpinilor de MRSA printre pacienții susceptibili din spitale. Începând cu 2003 s-a observat afectarea pacienților sănătoși cu răspândirea tulpinilor în comunitate[12].

Există două clasificări care imparte tulpinile de MRSA: CA-MRSA (Community aquired Meticillin resistant staphylococcus aureus, infecție cu MRSA dobandita în comunitate) sau HA-MRSA (Hospital aquired MRSA, infecție nosocomială)

În 2003 s-a observat că tulpina MRSA era cauza etiologică primară pentru infecțiile dobândite în comunitate (ex. infecții cutanate și pulmonare), fără legatură cu tulpinile vehiculate prin spital [12]. Sunt responsabile, în principiu, de infecții localizate la nivelul pielii și țesutului subcutanat. Cele mai comune manifestări sunt : impetigo, furunculi, abcese, foliculită și celulită. Mai rar pot fi responsabile și de infecții severe precum șoc septic, sindrom de șoc toxic, pneumonie necrotizantă, endocardită infecțioasa și fasceita necrotizantă[19].

Tulpinile de CA-MRSA prezintă caseta SCCmec tip IV, responsabilă pentru codificarea rezistenței la meticilină a bacteriei. De asemenea ele sunt caracterizate de prezența leucocidinei Panton Valentine și de susceptibilitatea la majoritatea antibioticelor în afară de cele beta-lactamice. Identificarea genotipică a determinat faptul că tulpinile de MRSA sunt înrudite în cadrul unei tări dar diferite de la o țară la alta[19]. Raspândirea globală a tulpinilor de CA-MRSA a dus la creșterea incidenței infecțiilor de piele și țesuturi și pneumonie necrotizantă în special la pacienții tineri fără factori de risc MRSA. Aceste tulpini sunt mai virulente [14].

HA-MRSA este o infecție dobândită în spital cu rezistență antibiotică multiplă. Aceste tulpini prezintă o incidență în creștere, în ultima decadă, datorită numărului mărit de pacienți imunocompromisi, pacienți tarați, vârstnici, număr de proceduri invazive, operații complexe, pacienți pe sustinere vitala și dializați cu catetere[20].

1.3.2 Factori de risc

Numeroase condiții preexistente ale pacientului îl predispun pe acesta la infecția cu S. aureus, dintre care amintim : diabet, hiv/sida, insuficiență renală, insuficiență hepatică, pacienți dializați, pacienți situați la vârste extreme, suferinzi multi-tarați, pacienți aflați sub tratament imunodepresant (corticoizi, chimioterapie oncologică, iradiere pentru tumori, hormoni steroizi androgeni), consumatori de droguri iv, nerespectarea condițiilor igieno-sanitare, leziuni cutanate și abraziuni care rup continuitatea pielii, boli respiratorii în special fibroza chistica și emfizem și mușcături de insecte[20].

Anumite categorii de pacienți sunt predispuși la afectări specifice precum: copii nou-născuți la Scalded Scale Syndrom, copii tineri cu condiții de igienă deficitară la impetigo și alte afectări cutanate, pacienți cu afecțiuni virale respiratorii în istoricul recent la pneumonii [12].

Pacienții care au suferit recent un transplant, intervenție chirurgicală, internare pe perioadă îndelungată, au necesitat echipamente medicale invazive precum catetere, proteze (predispun la bacteriemie și endocardită), șunturi (predispun la meningită), femei la menstruație (predispune la TSS) tratament antibiotic îndelungat, pacienți cu funcție pulmonara alterată, ce prezintă răni chirurgicale, arsuri recente, internări recente, tuburi de traheostoma și tuburi de hrănire sunt de asemenea la risc pentru contactarea infecției cu S. aureus[12][1].

O incidență crescută a bacteriei o întâlnim la practicanții de sporturi de contact ce provoacă răni, abraziuni și favorizează contactul piele-piele. Se poate răspândi și în vestiar, prin împărțirea de instrumente de igienă personală, lamă de ras, prosop, uniformă și echipament.

Aglomeratele umane favorizează transmiterea infecției de la om la om prin contact strâns, cum ar fi de exemplu închisoarea, baze militare, orfelinate, azile, centre de ingrijire[20].

Personalul din îndustria alimentară care nu se spală pe mâini înainte de manipularea hranei poate transmite S.aureus. Mâncarea contaminată poate să arate și să aibe gust normal. Același risc de transmitere directă prin contactul mâinilor, impropriu spălate îl reprezintă și personalul din sectorul sanitar. Pacienții predispuși pot lua tulpini de S.aureus ce prezintă rezistență antibiotică de la alți pacienți, personal medical sau obiecte sanitare.

La risc sunt și pacienții cu deficit dobândit sau congenital, cantitativ sau calitativ de PMN precum: disfuncție neutrofilica innascuta (sindrom Chédiak-Higashi, sindrom Job, deficit de G6PD, sindrom de hipereozinofilie) disfuncție neutrofilică dobândită (traume, arsuri, pancreatita, boli autoimune, consum de etanol, glucocorticoizi) neutropenii cu valoarea sub 500 PMN/µL [1]. De asemenea, la risc, sunt și cei cu anomalii ale imunitatii umorale precum: anomalii ale imunoglobulinelor, hipogamaglobulinemia, deficiență de IgM/IgA, mielom multiplu, sindrom nefrotic și deficit de componente de complement C3 si C5[1].

1.3.3 Prevenție

Pentru a scădea incidența infecției și răspândirea ei în mediu spitalicesc se recomandă spălarea viguroasă a mâinilor de către personalul sanitar, mai ales între examinari, înainte și după efectuarea controlului pacientului. Echipamentul trebuie sterilizat iar suprafețele trebuiesc decontaminate cu soluții dezinfectante.

Ținând cont că o persoană purtătoare de S. aureus prezintă un risc mai mare de reinfecție se recomandă, unde este posibil, izolarea pacienților până la vindecare. Același lucru se aplică și pentru pacienții identificați cu tulpini MRSA, tinând cont că în unele situații, deși rare, poate avea loc transmiterea infecției prin aerosoli[20]. Purtătorii asimptomatici nu trebuiesc izolați sau tratați decât dacă se identifică tulpini rezistente la antibiotic.

Pentru pacienții programați la intervenții chirurgicale invazive ex. ortopedice, vasculare, cardiace se recomandă decolonizarea nazală cu Mupirocin unguent de 2 ori pe zi timp de 5/10 zile și decolonizare corporală cu o soluție antiseptică – Clorhexidina sau baie cu soluție de clor diluată 5ml cl/L de apă pentru 5/14 zile[20]. Terapia per os se recomandă doar în cazul infecțiilor active, simptomatice[20].

În cazul infecțiilor recurente sau esecul tratamentului topic, se poate lua în considerare tratamentul cu Rifampicina plus Cloxacilină, Dicloxacilină, TMP/SMX sau Ciprofloxacin. Nu se administrează rifampicina în monoterapie datorită dezvoltării rezistenței. Bacteria are rată de recurență de 50% în cazul purtătorilor și poate deveni rapid multi-rezistentă[20].

Toxinfecția cu S. aureus poate fi prevenită prin prepararea corespunzătoare a mâncării.

Pacienții cu S. aureus cutanat nu trebuie să manevreze mâncarea și aceasta trebuie consumată imediat sau refrigerată și nu trebuie ținută la temperatura camerei.

1.4 Caractere morfotinctoriale

Stafilococii sunt coci Gram-pozitivi cu dimensiuni între 0.5 si 1.5 μm, rotunzi, cu o dispoziție caracteristică, grupați în grămezi de forma chiorchinelui de strugure[2][14]. Mai pot fi aranjați sub formă de grămezi, tetrade sau pot apărea, mai rar, izolați. Colorează intens prelevatul Gram și pot fi observați atât intracelulari cât și extracelulari.

Majoritatea sunt necapsulați dar tulpinile foarte virulente, prelevate în special din leziuni cu conținut purulent sau infecții sistemice, pot prezenta capsulă[21]. Sunt imobili și nesporulați.

Preparatele proaspete de S aureus colorează intens Gram, în schimb cu trecerea timpului acestea pot apărea chiar G negative[21].

1.5 Caractere biochimice si de metabolism

Stafilococii patogeni eliberează o serie de enzime pe baza cărora pot fi identificați și clasificați, fiind considerați cea mai virulentă specie de Stafilococi.

Stafilococul auriu este catalazo-pozitiv, producția de catalaza diferențiindu-l de Streptococi care sunt considerați catalazo-negativi. Există o subspecie de S. aureus care este catalaza negativă și coagulază pozitivă numită Anaerobius. Incidența ei este momentan necunoscută[10][22]. O altă specie Stafilococica catalaza-negativa este S. Saccharolyticus.

Catalaza, care are rolul de a degrada H202 în O2 și H20, este un factor de virulență important, conferind bacteriei capacitatea de supraviețuire în interiorul neutrofilelor împotriva efectelor H202[23]. Testul catalazei este utilizat în practică pentru a distinge Stafilococii de Enterococi și Streptococi.

Stafilococul auriu se distinge de alți stafilococi prin producția de coagulază. Aceasta este o enzimă de suprafață care convertește fibrinogenul la fibrina, identificată in 97% dintre tulpini[21]. Tulpinile coagulaza negative sunt o subspecie complet diferită, cu epidemiologie și manifestări clinice diferite față de S. aureus. Coagulaza catalizează activarea protrombinei la trombină, reacția desfasurându-se în continuare cu transformarea fibrinogenului în fibrina. Coagulaza poate fi libera sau legată de peretele celular.

De asemenea, acest microorganism secretă hemolizină, producând zone de hemoliza pe medii îmbogațite cu sânge, spre deosebire de S. epidermidis și S. saprophyticus care nu produc hemolizină[23]. S. aureus are și acțiune hemolitică, scindând hemoglobina.

Stafilococii au un metabolism glucidic atât respirator cât și fermentativ. Fermentează numeroși carbohidrati precum: glucoză, manitol, xiloză, lactoză, zaharoză, cu producere de acid lactic dar nu și gaz [14]. Stafilococii coagulaza-pozitivi fermenează manita atât în aerobioza cât și în anaerobioza. SCN pot fie utiliza manita doar în aerobioza, fie deloc. Această diferență permite folosirea reacției de fermentare a manitei ca metodă de identificare și diferențiere în laborator între S. aureus si SCN[14]. De asemenea bacteriile capabile să fermenteze manita acidifiaza mediul culturii.

Sunt germeni oxidazo-negativi, tolerează clorura de litiu și teluritul de potasiu, produc dna-aze, lipaze, fosfataze, lecitinaze și stafiloxantine [21].

Au activitate proteolitică caracteristică fiecărei tulpini (lichefiază gelatina, coagulează laptele) și descompun fosfolipidele. Hidrolizează proteinele native precum: hemoglobina, gelatina, cazeina, fibrina[21].

S.aureus sunt urează pozitivi, reduc nitrații la nitriți și sunt indoli negativi. Producția de fosfatază poate fi demonstrată prin folosirea unui mediu agar suplimentat cu fenoftaleina difosfat.

1.6. Caractere de cultură

Stafilococii au un metabolism heterotrof, crescând pe colonii numai în prezența substanțelor organice, deși sunt nepretențiosi și au un metabolism facultativ anaerob[21].

Pot fi cultivați pe medii nutritive simple, complexe cât și medii speciale precum mediu hiperclorurat Chapman sau Baird-Parker.

Pe medii solide creste sub formă de colonii ,, S ” (smooth = neted), cremoase, rotunde,suprafata neteda, lucioasa cu diametrul de 2-3 mm, margini perfecte, bombate, care se pot omogeniza usor în ser fiziologic și aparțin, de obicei, formelor virulente[21].

Stafilococii produc pigment nedifuzabil, care colorează doar colonia bacteriană neafectând mediul de cultură, de culoare galben-auriu (S.aureus), alb (S.epidermidis) sau galbencitrin(S.saprophyticus). Pigmentogeneza este mai intensă la temperatura camerei și în prezenta oxigenului.

Culoarea coloniilor de S aureus este determinată de pigmentul carotenoid produs de acesta, numit stafiloxantină. Acest pigment inactivează efectul bactericid al superoxidului și a altor specii de oxigen suprareactiv, ce sunt situate în interiorul neutrofilelor[23]. Absența acestui pigment determină apariția de colonii albe la S. epidermidis și explică și virulența mai redusă a acestei specii comparativ cu S aureus [23]. Creșterea caracteristică sub forma de colonii „S” are loc doar pe medii solide. În mediu lichid se produce tulburarea uniformă cu apariția de depozit pe fundul tubului. Toate speciile cresc în prezența sărurilor biliare.

Mediile se incubează timp de 18-24 ore, la temperatura de 35-37ºC în aerobioză la pH 7.4-7.6 . Poate crește la orice temperatură între 10°C și 46°C [21]. Creșterea S. aureus în prezența unor cantitati mari de clorură de sodiu (7-9%) permite identificarea stafilococului din produse suprainfectate, cu ajutorul mediilor speciale, streptococul nesupraviețuind în medii hiperclorurate. Crește preferențial la o temperatură de 37°C, fiind facultativ anaerob, creșterea având un ritm mai rapid în prezența O2 si CO2[21].

Mediu Chapman este agar manitol NaCl, ce permite creșterea S. aureus, care este capabil să vireze culorea mediului, schimbare care nu se produce la alte specii de Stafilococi. Se bazează pe rezistența S.aureus chiar și în medii hiperclorurare (Streptococii nu cresc pe acest mediu, dezvoltarea lor fiind inhibata) și pe capacitatea lui de a fermenta, cu producere de acid, manita.  S. aureus produce colonii galbene cu halou galben , în timp ce alți Stafilococi produc colonii mici roz sau rosii ce nu altereaza culoarea mediului[21][23]. Dacă are loc fermentarea manitolului, substanțele produse catalizează transformarea fenolului roșu în galben.

Pe mediu de cultură agar-sânge unele tulpini manifestă două zone de hemoliza. Alfa toxina cauzează zona interna clară, iar beta toxina duce la formarea unei zone opace[21]. Zona externă, numită zona caldă-rece, este vizibilă doar în urma refrigerării plăcii Petri. Zona internă este considerată zona de hemoliza completa, în timp ce zona externă este considerată hemoliza cald-rece incompletă. Dacă se expune cultura la 4 grade celsius timp de cateva ore, zona de hemoliză devine completă[21]. Aceste caracteristici se observă dacă se cultivă S. aureus pe mediu Cap care este agar sânge cu conținut de 5% sange de oaie defibinat, colistin și aztreonam.

1.7 Structura

Peretele bacteriei Stafilococ auriu este formată din peptidoglicani, acizi teichoici și proteine. Din punct de vedere chimic, peptidoglicanii formează peste 50% din compoziția peretelui, acizii teichoici fiind legați covalenți de aceștia printr-o legătură fosfodiesterază[12].

Capsula, denumită și microcapsulă, este formată din polizaharide antigenice și proteine. Exoscheletul exterior, structura care conferă rigiditate peretelui, este compusă din peptidoglicani. Reprezintă un factor de virulență important, fiind catalogată în 11 serotipuri, de importanță medicală reprezentând doar serotipul 5 și 8, care cumulat, cauzează peste 85% din patologia întâlnită în spital[23]. Găsirea unui vaccin eficient împotriva stafilococului auriu a fost dificilă deoarece capsula este slab imunogenică. Are rol de protecție pentru bacterie prin inhibiția fagocitozei de către polimorfonucleare.

Strâns legată de capsulă mai poate fi observată o structură subțire, un biofilm format din monozaharide, proteine și peptide cu greutate moleculară mică, ce are rol de adeziune între bacterie și mediu. Aceasta substanță permite bacteriei să invadeze corpuri străine precum catetere, shunturi, valve artificiale, reprezentând un factor de supraviețuire și virulență pentru stafilococ [12]. Se poate forma atât pe suprafețe cât și în țesut viu . Este responsabil de o varietate mare de infecții în corp precum : infecții de tract urinar, de cateter, otice, endocardită, de proteze artificiale și valve cardiace.

Proteina A este o proteină majoritară a peretelui celular, fiind un factor de virulență foarte important, deoarece se leagă de porțiunea Fc al imunoglobulinelor IgG, la situsul de legare a complementului, cu excepția lui IgG3[23]. Astfel se previne activarea cascadei complementului iar porțiunea Fab al IgG (legata de proteina A) este liberă să se combine cu antigene specifice. În concluzie, componenta C3b nu mai este produsă, blocându-se astfel opsonizarea și fagocitoza bacteriei de către organism. Tulpinile coagulaza-negative nu produc proteina A, astfel, ele sunt susceptibile fagocitozei în vitro [23]. Proteina A este un reactiv folosit în diagnosticul imunologic și de laborator, participând la reacția de co-aglutinare (imunoglobuline IgG combinate cu proteina A sunt direcționate către antigene bacteriene specifice, pe care le aglutinează dacă prezintă acel antigen[23].

Acizii teichoici sunt polimeri de ribitol fosfat, ce se leagă covalent de resturi de acid N-acetil muramic a peretelui peptidoglicanic. Prezintă specificitate de specie [23]. Sunt slabi imunogeni, răspunsul antigenic fiind stimulat doar în urma legării lor de peptidoglicani. Au rol în aderența stafilococului la celulele mucoase. Au fost detectați anticorpi anti-acizi teichoici în pacienți care sufereau de endocardită activă cu tulpini de Stafilococ auriu, demonstrând încă o dată capacitatea antigenică a acestui acid[12].

Acizi lipoteichoici, la fel ca și acizii teichoici, sunt polimeri de ribitol fosfat. Aceștia se leagă covalent de resturi de acid N-acetil muramic provenite din membrana citoplasmatică. Sunt implicați în inducția șocului septic prin producerea de interleukină 1 IL-1 și factor de necroză tumorală TNF[23].

Peptidoglicanii reprezintă 50% din greutatea peretelui celular, caracteristică specifică pentru bacteriile G+[12]. Spre deosebire de bacteriile G-, structura celor G+ este formată din mai multe lanțuri peptidoglicidice cross-linkate, conferind astfel mai multă rezistență peretelui. Peretele este format din lanțuri constituite din 10 sau 12 subunități alternante de acid N-acetil-muramic și N-acetil glucosaminic[12]. La periferie sunt atașate, prin structuri peptidice, lanțuri de oligopeptide de acidul N acetil muramic[12].

Structura specifică pentru Stafilococ auriu este următoarea: lanțuri formate din glicani sunt intercalate prin cross-link cu punți de pentaglicină, care la rândul lor sunt atașate de L-lisina, formând astfel un mare lanț oligopeptidic. De intreaga structură se leagă D-alanina[12]. Rolul acestor peptidoglicani este de a stimula producția de citokine din macrofage, acționând ca niște endotoxine. De asemenea activează cascada complementului, produce Il-1 și pirogeni. Participarea sa la agregarea polimorfonuclearelor este incriminată în constituirea absceselor.[21]

Toate aceste caracteristici a peptidoglicanilor explică manifestările clinice ale șocului septic, deși intrinsec Stafilococul auriu nu posedă capacitatea de a secreta endotoxine[23].

Enzimele participante la construcția lanțurilor de peptidoglicani au fost denumite PBS penicillin binding proteins (proteine ce leagă penicilina) datorită acțiunii țintite a medicamentelor din clasa penicilinei asupra acestor substanțe. În cazul rezistenței la antibiotice beta-lactamice, datorită achiziției genei mecA, se secretă o variantă alternativă a PBS numită PBS2a. Aceasta are o afinitate scăzută atât pentru peniciline cât și pentru meticiline și cefalosporine. Astfel se explică rezistența încrucișată penicilină-cefalosporine [12].

Receptorii de suprafață sunt specifici pentru Staphylococcus și permit tiparea lor în interes epidemiologic.

Proteinele de adeziune de suprafață sunt o categorie specială de proteine întâlnită la stafilococi. Se mai numesc MSCRAMM (microbial surface components recognizing adhesive matrix molecules) care au rolul de a detecta matricea proteică a celulei țintă, de care aderă[12]. Ele sunt legate covalent de stratul de peptidoglicani din peretele celular al stafilococului auriu. Dintre acestea cele mai importante sunt considerate : proteina A (care se leagă de IgG1, IgG3 și IgG4) proteină de legare a fibronectinei A și b (fibronectin-binding proteins A and B), factorul de coagulare (denumit și clumping factor sau coagulază)A și B. Factorul de coagulare este cel responsabil de convertirea fibrinogenului în fibrină insolubilă, ceea ce duce la agregarea bacteriei. Proteinele de adeziune sunt considerate și cele care leagă fibronectina, fibrinogenul, elastina și colagenul[23]. Identificarea biochimică a acestor proteine reprezintă principalul test de detecție a stafilococului auriu. Prezența proteinelor de suprafață G și H (cele mai noi descoperite) se asociază cu boala invazivă[12].

Membrana citoplasmatică este formată dintr-un complex de proteine, lipide și o concentrație mai mică de carbohidrați. Reprezintă o barieră osmotică pentru celulă, de ea legându-se enzime respiratorii [12]

1.8 Rezistența la factori fizici, biologici și chimici

Stafilococii, spre deosebire de streptococi, sunt foarte rezisțenti în mediu extern. În puroi uscat rezistă până la 3 luni. Stafilococii sunt relativ rezistenți la agenți fizici, cum ar fi frigul, uscăciunea, variația de pH, suportând temperaturi de până la 60°C timp de 60 de minute, rezistă la o concentrație de 10% sare, Ph cu valori extreme și supraviețuiesc și în medii uscate[14]. Persistă mai ales pe suprafețe, chiar și luni întregi[14]. Rezistă în culturi, la frigider, câteva luni.

Sunt relativ rezistenți la antiseptice și dezinfectante, rezistând 30 de minute la alcool de 70º si 10 minute la soluție de fenol 2%[14]. Rezistă la radiații gamma, la acțiunea coloranților precum fuxina, violet de gentiană și verde malachit.

Sunt sensibili la dezinfectante din grupa derivaților halogenați (cloramină, povidoniodine) și la derivați de amoniu cuaternar[21]. Pot fi distruși de bacteriofagi și radiații UV.

Sensibilitatea lor la bacteriofagi permite tipizarea lor printr-un procedeu numit lizotipie. În cazul tulpinilor rezistente acest test are o valoare mică, astfel că nu pot fi încadrate în grupe fagice distincte.

Stafilococii au o sensibilitate variabilă la multe antibiotice. Sunt rezistenți în proporție de peste 95% din cazuri la peniciline[5]. Tulpinile rezistente la oxacilină (MRSA meticillin resistant staphylococus aureus) apar in proporție de 50%, numărul fiind în creștere de-a lungul anilor, mai ales in mediu spitalicesc[7]. Tulpinile MRSA sunt multi-drog rezistente, prezentând și pentru cefalosporine, eritromicină și clindamicină rezistentă încruțișată[8].

Prezintă sensibilitate pentru vancomicină deși au fost raportate tulpini vancomicin-rezistente[9].

1.9 Patogenitate

1.9.1 Structuri de virulență

Tabel I Structuri de virulență prezente la Staphylococcus aureus

Sursă tabel: [2][12][14][21][23][24]

Tabel II Clasificarea în funcție de localizare a factorilor de virulență S aureus

Sursă tabel: [2][12][14][21][23][24]

Tabel III Clasificarea în funcție de rol a factorilor de virulență S aureus

Sursă tabel:[2][12][14][21][23][24]

Factorii endocelulari de virulență sunt: capsula, microcapsula, peptidoglicani, acizi teichoici, proteina A, coagulază de suprafață, adezine și pigmenti carotenoizi.

Capsula inhibă opsonizarea peretelui celular, conferind rezistență mărită bacteriilor. Ea inhibă fagocitoza, blochează accesul antibioticelor în interiorul bacteriei și modifica răspunsul imun al gazdei prin înhibarea chemoatracției și proliferarea mononucleatelor [2].Stratul „slyme” este considerat microcapsulă polizaharidică cu rol protector împotriva macrofagelor, inhibând fagocitoza[12].

Peptidoglicanii au activitate endotoxinică, se consideră că au rol de chemoatracție leucocitară, fiind implicați în procesul formării de abcese[12]. Stimulează producția de pirogeni și înhibă fagocitoza[12].

Acizii teichoici sunt o componentă antigenică a peretelui celular care facilitează adeziunea cocilor de suprafața celulelor gazdei și conferă protecție patogenului împotriva procesului de opsonizare mediat de complement[21]. Se leagă de fibronectină înducând formarea de anticorpi, participând la reactiile de sensibilizare[21].

Proteina A (proteina Cowan) este considerată modulator imun prin producerea de anticorpi specifici. Are activitate anticomplement și antifagocitară. Se leagă de porțiunea Fc al imunoglobulinelor IgG1,IgG2 și IgG4[23]. Este chemoatractant leucocitar. Cauzează la om reacție anafilactică locală, hipersensibilitate și urticarie. Induce distrugerea trombocitară și inhibă complementul[23].

Adezinele au rol protectiv antifagocitar, conferindu-i bacteriei rezistență marită. Facilitează adeziunea și invazia țesuturilor gazdei prin fixarea specifică a S. aureus de: colagen, laminină și fibronectină[23].

Coagulaza legată “clumping factor” transformă fibrinogenul în fibrina. Este o enzimă de suprafață, componentă a peretelui celular cu rol de receptor specific pentru fibrinogen. Ținta lui este reprezentată de tesuturile pe care s-a depus în prealabil fibrinogen, precum implanturi medicale, catetere intravenoase.

Pigmenții carotenoizi sau stafilotoxina au rolul de a reduce radicalii toxici de oxigen.

Factorii exocelulari pot fi enzime sau toxine. Staphylococcus aureus deține următorii factori de virulență enzimatici: coagulaza, fibrinolizina, catalaza, hialuronidaza, lipaza, nucleaza, proteaza și penicilaza.

Coagulaza există sub două forme: liberă și legată. Cea legată (de peretele bacterian) convertește direct fibrinogenul în fibrina insolubilă, cauzând agregarea bacteriilor [12]. Prezentă în 97% dintre tulpinile de S aureus, este o caracteristică diagnostică importantă[21]. Fibrina insolubilă îngreunează fagocitoza, promovează aderența bacteriei la țesuturi și reține neutrofilele migrate în interiorul situsului infecției. Coagulaza liberă interacționează cu un factor plasmatic globulinic numit coagulase-reacting factor (factor de reacție a coagulazei) formând stafilotrombina. La fel ca și în cazul coagulazei legate, acest factor convertește fibrinogenul în fibrina solubilă. Se formează un strat de fibrină în jurul abceselor stafilococice, astfel apărându-le de atacul fagocitelor și al antibioticelor care ar fi putut să ajungă pe calea fluxului sanguin[12].

Fibrinolizina sau stafilokinaza, este un activator de plasminogen, formând un complex imun. Acesta deține activitate proteolitică catalizată plasminic ce cauzează dizolvarea cheagurilor de fibrină[24]. Este responsabil de răspandirea bacteriei in corp[24]. Are acțiune asemănătoare cu streptokinaza folosită în tratamentul cheagurilor de fibrina.

Catalaza reduce radicalii liberi de oxigen permițându-i stafilococului supraviețuirea în fagocite.

Hialuronidaza are rolul de a hidroliza acidul hialuronic din matricea acelulară a țesutului conjunctiv, permitând invazia și răspândirea microorganismului. Se numește “spreading factor” (factor de răspândire) [12].

Lipazele hidrolizează lipidele, sunt produse atât de S. aureus cât și de 30% dintre tulpinile de SCN [12]. Garantează supraviețuirea Stafilococului în zonele cu țesut sebaceu. Facilitează colonizarea de către bacterie a gazdei [21]. Nucleaza este o enzimă termostabilă care hidrolizează structurile de ADN. Proteaza lizează proteinele. Penicilaza inactivează penicilina, conferindu-i rezistență la antibiotice [21].

Staphylococcus aureus secretă următoarele toxine: citotoxine, toxine exfoliative, enterotoxine și toxina șocului septic. Toxinele exfoliative, TSS și enterotoxinele sunt considerate superantigene [12]. Au rol în proliferarea limfocitelor T și eliberează în circulație citokine. Stimularea eliberării de citokine are ca rezultat creșterea permeabilității vasculare sau efect citolitic, la concentrații înalte, precum și efecte sistemice mergând până la șoc toxic, în cazul TSST-l [12]. Aderă de moleculele MHC II (complex major de histocompatibilitate) de pe macrofage, care interacționează cu regiunile variabile ale subunităților beta a limfocitelor T (VβTCR)[12]. Se secretă citokine în cantitate foarte mare, acțiune mediată de macrofage prin IL-1β și [TNF]-α și de limfocite T prin IL-2, interferon-γ și TNF-β[12]. Eliberarea de TNF-α și TNF-β atrage ca simptomatologie hipotensiunea iar IL-1β cauzează febră.

Toxina șocului septic apare la o proporție mică de indivizi deoarece doar intre 5 si 25% din tulpinile de S aureus sunt purtătoare pentru gena șocului septic, care se poate manifesta exclusiv la pacienții care nu și-au format încă anticorpi anti TSST[23]. Facilitează distrucția celulelor endoteliale. 90% dintre cazurile de TSS identificate la femei în perioada menstruală sunt cauzate de toxina șocului septic[12]. 50% dintre cazurile de TSS independente de menstruație sunt cauzate de TSST-1, restul fiind cauzate de enterotoxina B și mai rar enterotoxina C [12]. Toxina necesită condiții speciale pentru a se putea manifesta precum prezența obligatorie a oxigenului și PH neutru. Acest lucru explică incidența rară a TSS comparativ cu incidența crescută de afecțiuni determinate de S aureus. TSST-1 este un superantigen producând alterarea barierei endoteliale la concentrație mică a toxinei și are efect citotoxic la concentrație marită a toxinei [12]. Stimulează eliberarea de citokine, are efect citotoxic dacă reuseste să se concentreze în cantitate mare în tesut, deși infecția rămâne localizată la nivelul vaginului sau nivelul rănii. Poate pătrunde prin bariere mucoase și in sange, explicandu-se astfel caracterul sistemic al bolii. Toxina șocului toxic induce febră, vomă și sindromul de rash toxic. Moartea în TSS survine prin soc hipovolemic care se complică cu MSOF (multiple systemic organ failure)[12][23]. Infecția TSS ce survine în timpul menstruației nu este considerată o infecție „adevarata”, fiind cauzată de creșterea toxinelor secretate de S aureus în tampon, care apoi sunt absorbite în sange, cauzând bacteriemie[23].

Exfoliatinele sunt toxine epidermolitice, cu activitate serin proteazică, ce au rolul de a cliva desmogleina în desmozomi[23]. Astfel, se separă stratul epidermic de cel granulos, se dizolvă matricea mucopolizaharidă epidermică, cauzând exfolierea pielii [14]. Se prezintă sub forma a 2 variante antigenice: ETB codificată de un plasmid și ETA codificată cromozomial. Toxina A este termostabilă si Toxina B este termolabilă. Toxinele, pentru a-și putea exerciza funcția, actionează pe desmogleina-1, o componentă a structurilor de adeziune celulară ce au rol în formarea punților intracelulare în stratul granulosum a pielii[23]. Doar 5% dintre tulpinile de S aureus secretă aceasta toxină [12]. Cauzează SSS (Scalded scale syndrom) ce apare în principal la copii mici, rar la copii de vârsta mai mare sau adulți. Pielea capătă aspect de arsură. Nu cauzează citoliza sau inflamație, deci în probele obținute prin raclarea țesutului superficial afectat nu apar bacterii și nici leucocite. După expunere, corpul dezvoltă anticorpi neutralizanți anti-toxinici, astfel că TSS este o boală autoresolutivă.

Enterotoxinele sunt multiple, notate de la A la E, G la I, K la M și sunt produse de 50% dintre tulpinile de S aureus [14]. Enterotoxina A este cel mai des agent etiologic al toxinfecțiilor alimentare, enterotoxina C și D sunt des identificate în produse lactate contaminate și enterotoxina B se consideră că este cauza enterocolitei pseudomembranoase [12]. Sunt rezistente la temperaturi ridicate, de până la 100°C și la ph-ul scăzut al acidului gastric și jejunal. Este nevoie de ingestia a doar 25g de enterotoxină B stafilococică, care crește cu predilecție în alimente bogate în carbohidrați și proteine, pentru a produce toxinfecție alimentară[14]. Dacă contaminarea alimentelor a avut loc, prelucrarea la temperaturi medii a mancării nu va inactiva toxinele. Fiind superantigene, stimulează eliberarea, în cantitate masivă, de IL-1 și IL-2 din macrofage și celule T helper[12]. Favorizând eliberarea de citokine, acestea stimulează celulele limfoide care la rândul lor stimulează sistemul enteric nervos cu activarea în final al centrului de vomă al creierului[23]. Au loc modificări caracteristice în celulele din stomac și jejun, epiteliul impăstându-se cu neutrofile, pierzându-se marginea în perie a jejunului, schimburile hidroelectrolitice fiind alterate. Se eliberează mediatori pro-inflamatori din mastocite, peristaltismul intestinal fiind mărit. Toxinele sunt responsabile de apariția unei diarei apoase, fără apariția de sange în scaun și voma[23].

Citotoxinele sunt considerate toxine ce distrug membrana celulară și sunt în număr de 5: α, β , γ, δ și leucocidina Panton Valentine. Toate pot liza leucocitele prin formarea de pori în membranelor celulare, care cresc permeabilitatea lor pentru cationi [14]. Primele patru sunt considerate hemolizine, dar pot liza și neutrofile, rezultând eliberarea în mediu a enzimelor lizozomale, cu distrucția țesutului adiacent. Panton Valentine nu are acțiune hemolitică dar este identificată în proporție mare în afectări pulmonare severe și afecțiuni cutanate infecțioase[12]. Sunt considerate toxice și pentru fibroblasti, macrofage și trombocite.

Toxina α este un polipeptid care determină, pe mediu agar-sange, hemoliză completă, clară. Este un factor de patogenitate foarte important pentru S aureus, acționând în principal pe membrana celulară. Cauzează necroză epitelială și hemoliză puternică [23]. Pătrunderea sa în celulă are loc prin formarea de pori de 1-2 nm în membrana celulară, proces ce are loc după legarea specifică de receptorul său celular, o sialglicoproteină, urmat de umflarea celulei prin influx masiv de Na și liza sa[14]. Are rol și în degradarea trombocitelor, leucocitelor, hepatocitelor, celulelor cardiace și osoase. Toxina afectează stratul muscular al vaselor de sânge și determină apariția bacteriemiei și septicemiei[14].

Toxina β se mai numește sfingomielinază. Este o proteină, responsabilă de zona de hemoliza incompletă cald-rece ce apare pe placa de agar-sange. Acționeaza în mod specific pe sfingomielină și lisofosfatidilcolină și degradează eritrocite, leucocite, fibroblasti și macrofage [23]. Acțiunea litică este direct proporțională cu concentrația de sfingomielină din celulă. Participă astfel, la distrucția membranei celulare.

Toxina δ este o proteină secretată atât de S. aureus cât și de S. epidermidis și S. haemolyticus. Are efect toxic nespecific asupra hematiilor și structurilor membranare. Acționează ca un surfactant, alterând conformația membranei celulare, astfel că este inhibată de colesterol și lipide[14]. Se disociază în subunități de detergenți neionici, distrugând membrana celulară și se consideră că ar putea avea un rol în cauzarea bolii diareice [14]

Toxina γ sunt defapt 3 componente proteice care interacționează cu cele 2 componente ale leucocidinei Panton-Valentinei, formând o toxină bicomponentă[14]. Compuși din două lanțuri: S și F. Au fost identificate până acum 3 proteine precum: S HIgA,HigC și LukS-PV și 2 proteine F ca de exemplu: HIgB și LuKF-PV [12]. Toate aceste proteine lizează neutrofilele și macrofagele. Activitatea hemolitică cea mai mare se asociază cu HIgA/HIgB,HIgC/HIgB și HIgA/LukF-PV [14].

Leucocidina Panton-Valentine este o exotoxină produsă de doar 2% dintre tulpinile de S. aureus și este responsabilă de liza leucocitelor și necroza tisulară[23]. Nu are activitate hemolitică, spre deosebire de celelalte citotoxine. Este un factor de virulență important pentru bacterie, fiind identificată în toate tulpinile CA-MRSA [14]. Acționează prin formarea unui por în membrana celulară, cauzează instabilitate osmotică prin creșterea permeabilității membranei pentru cationi. Cauzează, ca manifestări clinice, pneumonie necrotizantă severă și infecții grave cutanate și tisulare.

1.9.2 Mecanisme patogenice

Patogen piogen cunoscut pentru capacitatea de a induce formarea de abcese în situ și metastaze infecțioase locale și generalizate. În momentul pătrunderii bacteriei există 2 opțiuni:gazda produce un răspuns celular de apărare- producerea de fibrină și colagen și se oprește infecția sau bacteria se împrăștie în țesuturile adiacente sau sanguin[25]. În cazul toxinfecției alimentare bacteria poate lipsi, fiind necesare doar toxinele stafilococului pentru a se manifesta clinic boala. În cazul TSS sunt necesare doar condițiile care să permită sinteza de toxine ex. prezența unui tampon pentru a debuta infecția[1].

Manifestarea infecțiilor stafilococice implică derularea mai multor etape obligatorii precum:

a. Colonizarea tegumentelor și mucoaselor, prin acțiunea adezinelor. Tulpinile care secretă capsula și structuri mucopolizaharidice de suprafață favorizează creerea biofilmelor. Ele reprezintă structuri de matrice în cadrul cărora bacteriile se integrează, evitând activ atât acțiunea antibioticelor cât și a factorilor de imunitate celulară sau umorală[23].

b. Invazia și procesul infecțios – proces mediat de invazine (hialuronidaza,

leucocidine, leucotoxine, coagulaza, stafilokinaza, lipazele etc.). Bacteriile se replică la situl infecției [12][21].

c. Acțiunea toxinelor – numeroasele actiuni diverse ale enzimelor stafilococice.

d. Mecanisme active de evitare a răspunsului imun al gazdei.

Mecanismele de evitare a răspunsului imun:

– Aderența de epiteliul mucoasei prin existența adezinelor (ex acizi teichoici) clumping factor și enzimele specifice care se leagă de fibrină, protrombină, fibronectină și colagenul din țesutul conjunctiv[23. Astfel se împiedică mecanismele de curățire a mucoaselor.

– Capsula, microcapsula și proteina A interferă cu fagocitoza. Capsula se formează în jurul focarului infecțios cu ajutorul coagulazei. Favorizează formarea de abcese[12].

– Biofilmul de la suprafață materialelor străine introduse în organism blochează fagocitoza[23].

– Carotenoizii și catalaza constituie mecanismele de rezistență intrafagocitară: prin

neutralizarea speciilor reactive de oxigen[23]. Acestea constituie mecanismele primare de distrugere a bacteriei intrafagocitară la nivelul fagolizozomului.

– Leucocidinele și hemolizinele reduc eficiența răspunsului antifagocitar[14][23] .

– proteina A se leagă de porțiunea fc a receptorilor pentru anticorpi, alterând astfel răspunsul imun.

– Diseminarea este favorizată de lipaze, hialuronidază, colagenaze și alte enzime hidrolitice[12].

– Acizii theicoici și mureina din peretele celular activează complementul[12].

– Capacitate de supraviețuire intracelular și de recurență frecventă datorită posibilității intrării într-o stare suspendată, înfectând gazda în condiții proprice [1].

– Evitarea activă a răspunsului prin secreția de proteină inhibitorie a chemoatractiei CHIPS și proteina de aderență extracelulară EAP. Aceste proteine interferă cu migrarea PMN la situl infecției[25].

– Supraviețuirea în interiorul PMN ca mijloc de răspândire a infecției [25].

– Supraviețuirea în interiorul celulelor endoteliale datorită apariției în cadrul populației bacteriene a unor mutanți fenotipici lipsiți de α-toxină [25].

S. aureus determină apariția bolilor atât prin producerea de toxine cât și prin invazia directă și distrugerea țesuturilor. Caracteristica de patogenitate a stafilococoului auriu depinde de capacitatea bacteriei de a ignora fagocitoza, producerea de proteine de adeziune și eliberarea de enzime hidrolitice și toxine pentru distrugerea tisulară[12].

Expresia virulenței stafilococilor este sub controlul unor sisteme regulatorii. Acestea sunt foarte sensibile la semnalele provenite din mediu. Sunt compuse din 2 proteine, o kinaza cu rol de senzor și un regulator de răspuns. Legarea senzorilor de un ligand specific extracelular rezultă într-o cascadă de fosforilare care provoacă legarea regulatorului de o secvență ADN specifică[14]. Legarea activează funcțiile regulatorii de transcripție. Cele mai cunoscute sisteme sunt AGR,sae RS, srrAB, arlSR și lytRS [14]

Sistemul AGR (accessory gene regulator) este cel mai important. Acesta are funcții diferite în funcție de concentrația bacteriei : la concentrație mică sistemul facilitează adeziunea [12]. Este un sistem esențial pentru expresia genică. La densitate celulară mică, promoterul P2 este oprit iar transcriptaza proteinelor transmembranre(AgrB) precursorului peptidic(agrD) sensorului transmembranar(AgrC ) și regulatorului de transcriptază(agr A) este cantitativ scazută[12]. Când crește densitatea celulară, sensorul agrC activează regulatorul AgrA, care activează promoterul P2 și P3. Aceștia inițiază transcripția hemolizinei și RNAIII (un efector care provoacă “downregulation” a adezinelor de suprafață și activează secreția exoproteinelor). Agr este controlat de proteina SarA (proteina codificată de sar) și inhibat de sistemul arlSR [12].

Mai există 4 componente bimodale de control a virulenței stafilococilor: sae (S aureus exoproteins) srrAB(staphylococcal respiratory response) arlS (autolysis-related locus sensor)și lytRS[12]. Sae este responsabil de producția de α-citotoxinei,β-citotoxinei și coagulazei. Acest sistem și agr nu se influențează reciproc. SsrAB este responsabil de reglarea factorilor de virulență influențați de mediu. Sistemul lytRS determină autoliza.

2. Mecanisme de rezistență bacteriană

O bacterie se consideră rezistentă la un antibiotic dacă nivelul maxim de concentrație a antibioticului care poate fi administrat și tolerat de gazdă nu oprește creșterea bacteriei. În timp ce unele specii sunt natural rezistente la antibiotice (ex. bacterii G- rezistente la Vancomicina) rezistența se poate dezvolta în timp. Specii normal responsive la un antibiotic pot dezvolta tulpini mai rezistente sau virulente prin mutație spontană sau rezistență dobândită. Unele tulpini pot dezvoltă rezistențe multiple.

Stafilococii sunt notorii pentru dobândirea de rezistență la antibiotice noi. Testele de susceptibilitate sunt esențiale pentru a selecta agentul terapeutic corect. 95% au gene dobândite pentru penicilaza, care îi face rezistenți la antibioticele clasice precum penicilina și ampicilina. MRSA pot conține multiple rezistențe inclusiv meticilina, gentamicina, cefalosporine, tetracicline, eritromicina și chiar și quinolone[23][5].

Unele tulpini MRSA prezintă rezistență la toate antibioticele mai puțin vancomicina, majoritatea fiind întâlnite în cadrul spitalicesc adică HA-MRSA. Aceste tulpini multirezistente reprezintă 80% dintre tulpinile identificate în spital [23].

Sunt raportate tot mai des tulpini S aureus rezistente și în cadrul CA-MRSA. Aceste tulpini cauzează de obicei afecțiuni de piele dar pot fi implicate și în bacteriemii. Deși incidența este în creștere, răspândirea CA-MRSA rămâne mai mică decât HA-MRSA. CA-MRSA este sensibilă la o arie de antibiotice mai largă decât HA-MRSA [23].

Mecanisme de rezistență antibiotică

1. Alterare genetică – are loc datorită abilității ADN-ului să muteze spontan, obținând informație genetică nouă temporară sau permanentă.

2. Răspuns alterat al proteinelor – Se alterează situsul de interacțiune medicamentoasă / scade penetrabilitatea /scade permeabilitatea / crește efluxul/ apar enzime inactivatoare de anbitiotic[25].

3.Alterarea situsului – ex Staphylococcus pneumonie are proteinele penicilin-binding alterate ducând la legarea antibioticului scăzută [2].

4.Scăderea acumulării – Incapacitatea obținerii concentrației corespunzătoare de acțiune sau efluxul crescut al bacteriei îi împiedică acesteia accesul în situl de acțiune, ducând, astfel la rezistență. Ea nu mai poate exercita caracterele bactericide sau bacteriostatice. Spre exemplu organismele G- pot limita pătrunderea agenților precum B lactamice alterându-și porinele în membrana externă[2]. Prezența unei pompe alterate de eflux poate limita concentrația antibioticului în organism ex tetracicline [2].

5.Inactivare enzimatică – capacitate de distrugere sau inactivare. Spre exemplu b-lactamaze care inactivează prin hidroliză inelul beta-lactamic din peniciline și cefalosporine. Acetiltransferaza poate transfera o grupă acetil la antibiotic, inactivând astfel cloramfenicolul și aminoglicozidele[25]. Esterazele hidrolizează inelul lactonic al macrolidelor [1].

Tabel IV Mecanisme de rezistență a Staphylococcus aureus

Sursă tabel [26]

2.1 Rezistența la penicilină

Rezistența este mediată de producția de penicilaza ( o formă de beta-lactamaza)[26]. Este o enzimă care scindează inelul beta- lactamic din molecula de penicilină, inhibând antibioticul. Antibioticele rezistente la acțiunea beta-lactamicelor precum meticilina, nafcilina Oxacilina, Cloxacilina, Dicloxacilina și flucloxacilina sunt capabile să reziste la degradarea de către penicilaza stafilococică [26].

Mortalitatea în era preantibiotica se situa între 80% și 70%, majoritatea pacienților dezvoltând infecții metastatice[27]. În 1940 a fost introdusă penicilina care a imbunătățit prognosticul pentru pacienții cu S. aureus. În 1942 apare prima tulpină rezistentă la penicilina[28]. În 1960 peste 60% dintre infecții, comunitare și dobândite în spital , prezentau tulpini de S. Aureus rezistente la penicilina[28]. Modelul răspândirii tulpinilor rezistente este următorul: întâi apar în cadrul spitalicesc, apoi se diseminează în comunitate[6]. Peste 95% dintre izolatele de S produc penicilaza[5].

Rezistența este mediată de gena blaZ, care codifică Beta-lactamaza[29]. Gena pentru beta-lactamaza este parte dintr-un element transpozabil localizat pe o plasmidă de mari dimensiuni, care conține gene adiționale de rezistență antimicrobiene. Beta-lactamaza, care este o enzimă extracelulară, sintetizată când stafilococii sunt expuși la antibiotice beta-lactamice, hidrolizează inelul beta-lactamic, inactivându-l[26][29].

BlaZ este controlat de două gene reglatoare, blaR1 anti-represor și represorul blaI. Sinteza de beta-lactamaza necesită clivarea proteinelor BlaR1 și BlaI [29]. După expunere la beta-lactamaza BlaR1, un transductor transmembranar, se autoclivează și apoi acționează ca o protează asupa BlaI clivându-l, astfel blaZ sintetizează enzima[30]. Se răspândesc preferențial tulpinile rezistente.

2.2 Rezistența la meticilina

Introdusă în practică în 1961, a reprezentat prima penicilina de semisinteza rezistență la acțiunea penicilazei. Prospectul pacienților cu MRSA este mai prost decât cel al pacienților infectați cu MSSA[7]. Mortalitatea și gravitatea mai mare a acestor infecții se explică datorită problemelor medicale ale pacienților tarați, cu predispoziție și în vârstă, mai predispuși pentru MRSA și inexistența unor chimioterapice eficiente și fără efecte adverse[31][7].

Responsabilă pentru rezistență la meticilina este gena mecA, care reprezintă un element genetic mobil identificat în toate tulpinile MRSA[26]. MecA reprezintă o insulă genomică a casetei cromozomiale mec SCCmec[26]. Patru astfel de casete au fost identificate [32]. Tulpinile MSSA sunt foarte diferite, în natura existând numeroase clone, spre deosebire de MRSA, unde doar un număr redus de variațiuni de tulpini sunt responsabile de infecții[32][33]. Acest lucru se explică prin necesitarea transferului orizontal al genei mec din alte specii de Stafilococi către S aureus. Transferul este restricționat genetic[33].

Gena mecA este cea responsabilă pentru sinteza PBP2A- penicillin binding protein 2a[12]. PBPs sunt enzime legate de membrană, care catalizează transpeptidarea, necesară pentru cross-linkarea lanțurilor de peptidoglicani[34]. Au activitate asemănătoare cu serin-proteazele, din care aparent au evoluat. PBP2 ia locul altor PBP naturale și din cauza afinitații scăzute pentru antibiotice beta-lactamice, permite supraviețuirea stafilococilor la o concentrație mărită a lor[12][34].

Prin cristalizarea derivaților solubili de PBP2a s-a stabilit că diferă de PBP naturale prin existența unor situsuri active care blochează bindingul tuturor Beta-lactamicelor dar permite reacția transpeptidării să funcționeze în continuare [35].

Expresia fenotipică a rezistenței la meticilină este variabilă, fiecare tulpină MRSA având un profil caracteristic al proporției din celule bacteriene care cresc la o concentrație specifică de meticilină[36]. Expresia rezistenței este regulată de gene regulatoare omoloage pentru blaZ[37].

Genele mec I și mecRI regulează răspunsul mecA la beta-lactamice similar cu regularea blaZ de către genele blaR1 și blaI. Secvența ADN care se leagă de genele inhibitoare pentru a obține inhibarea genelor de activare sunt identice[37].

Nu există omologi de gena mecA în MSSA, astfel că, se presupune preluarea genei mec de la o specie de SCN[38]. A fost identificată o genă mecA în specia de meticilin-sensibil S.sciuri cu 88% omologie la nivel aminoacidic cu MRSA[39]. Identificarea tulpinilor S aureus MRSA IV SSCmec în zone geografice diferite sugerează transmisiunea multiplă și simultană de la alți SCN[40].

2.3 Rezistența la Quinolone

Fluoroquinolonele au fost introduse pentru tratamentul bacteriilor G- in 1980[26]. Au fost folosite și la stafilococi și streptococi. Rezistența a fost descoperită rapid, incidența mai mare prezentând tulpinile MRSA. Nu se știe de ce MSSA și MRSA au procente diferite de rezistență la fluoroquinolone[26]. Rezistența se dezvoltă fie ca o mutație cromozomială spontană în antibioticele țintă(la nivelul topoizomerazei IV sau girazei ADN), fie prin inducerea unei pompe de eflux multidrog[26].

Când sunt folosite fluoroquinolonele pentru tratarea infecțiilor cauzate de alți patogeni bacterieni, subiecții purtători de S.aureus sunt expusi la doze sub-terapeutice de concentrație de antibiotic favorizând astfel riscul colonizării cu mutanții rezistenți[41]. Ei supraviețuiesc și devin dominanții în mediu.[41]. Emergența ciprofloxacinului ca agent terapeutic a însemnat creșterea incidenței SCN în narinele și pielea pacienților cu tulpini rezistente atât la meticilină cât și ciprofloxacin[42].

Apar modificări de aminoacizi în regiunile critice a complexului enzima-ADN. Regiunea determinantă a rezistenței la quinolone este regiunea QRDR, care are rolul de a reduce afinitatea antibioticului pentru ținta bacteriană[41]. Subunitatea ParC (grlA în S.aureus) a topoizomerazei IV și subunitatea GyrA a girazei sunt cele mai comune situri de mutații ce conduc la rezistență[41].

Mutațiile topoizomerazei IV sunt cele mai critice, pentru că sunt țintă primară în antibioterapia stafilococică[43]. Mutații de un singur aminoacid sunt de ajuns uneori să confere rezistență. Acestea se pot acumula în situsurile QRDR crescând nivelul rezistenței[43]. Un mecanism adițional de rezistență este inducția pompei de eflux multidrog NorA[44]. Creșterea expresiei pompei conduce la un nivel crescut de rezistență[44].

În vitro, fluoroquinolonele mai noi precum moxifloxacin, sunt active împotriva speciilor de S. aureus rezistente la ciprofloxacin[45].

2.4 3.4 Rezistența la Vancomicină

Prima tulpină de Stafilococ intermediar rezistentă la vancomicină a fost înregistrată în anul 1997 în Japonia și era o tulpină VISA (Vancomycin intermediate resistant S.aureus adică S aureus intermediar rezistent la vancomicină) [9][46]. Toate tulpinile VISA erau MRSA, nonclonale [47].

Mecanismul de rezistență este diferit pentru tulpinile VISA și VRSA. Rezistența tulpinilor VISA este mediată cromozomial, în timp ce tulpinile VRSA obțin rezistență prin transfer conjugal de la operonul vanA original de la un Enterococcus faecalis[48]. Această modalitate de transmitere permite diseminarea rezisțentei mai eficient în rândul populației de Stafilococi[48].

Tulpinile VISA prezintă o concentrație minimă inhibitorie pentru vancomicină de 8–16 μg/ml [49]. Există tulpini în stadiu pre-Visa, care rămân susceptibile la vancomicină dar conțin și subpopulații rezistente[49]. Susceptibilitatea redusă la vancomicină este cauzată de alterarea biosintezei peptidoglicanilor[50]. Tulpinile VISA conțin un perete celular îngroșat, de formă neregulată. Numărul de cross-linkări ce poate avea loc în aceste tulpini este redus, astfel că mai multe resturi de D-alanina sunt expuse [50]. Vancomicina legată în aceste lanțuri anormale de peptidoglicani împiedică în continuare acțiunea antibioticelor[51].

3. Manifestări clinice ale infecțiilor cu S aureus

Infecțiile cu S aureus au manifestări diferite, de la infecții locale superficiale la afectări sistemice, șoc septic sau moarte, fiind cauzate fie de înmulțirea bacteriană – infecții, fie de toxinele secretate de acesta – intoxicații[1][25].

Pătrunderea S aureus în corp are loc prin foliculi, glande tegumentare, soluție de continuitate tegumentară, corpuri straine (catetere). Determină frecvent diseminare pe cale hematogenă cu formare de abcese secundare în alte organe.

Tabel V Localizarea și manifestările infecției cu S aureus

Sursă tabel: [1][12][13][21][23]

Mecanismele infecției sunt : creșterea agresivității germenului ( agent patogen cu virulență sporită sau transformarea unui germene saprofit în patogen) sau scăderea rezistenței organismului[1][25]. Alterarea capacității de răspuns al organismului la agenți infecțiosi poate avea loc datorită: expunerii la factori de mediu precum radiații, carcinogeni cunoscuți, poluanți, preexistența unor boli cronice (diabet, tuberculoza, neoplasm) tratamentul cu imunosupresanți (cortizon,pacienți cu transplant) și coexistența unor boli virale ce scad răspunsul imun (virus gripal, hiv)[1][25].

3.1 Afecțiuni mediate de toxine

3.1.1 Manifestări digestive

S. aureus este agentul etiologic cel mai des vinovat de epidemii de toxinfecție alimentară[1]. Cauza infecției o reprezintă dezvoltarea, în cantitate mare, a enterotoxinei stafilococice în hrană. Cele mai incriminate mâncăruri sunt: maioneza, salata de cartofi, carne procesată, sosuri, dressinguri, creme de patiserie, înghețată [1][21]. Mancarea se poate contamina datorită refrigerarii necorespunzatoare, permitând astfel dezvoltarea toxinei, sau prin inocularea de la un manipulator purtător de S. aureus. Alimentele contaminate nu prezintă modificări de aspect sau gust. Toxinele pot fi prezente și în alimente conservate prin sărare, datorită rezistenței ridicate a bacteriei la concentrații ridicate de NaCl.

Prepararea termică obișnuită a mâncării distruge bacteria, dar nu și toxina care este rezistentă la temperaturi ridicate [1]. Este nevoie de o procesare la temperatură de minim 100°C timp de 30 de minute pentru a distruge toxina[21].

Toxinele afectează celulele epiteliale gastrointestinale și stimulează sistemul enteric.

Simptomele apar dupa 2-6 ore, debutul afecțiunii este brutal, caracterizat prin vomă, diaree, hipotensiune, deshidratare și crampe abdominale [13]. Trebuie făcut diagnosticul diferențial cu toxinfecții alimentare cauzate de alți agenți etiologici comuni precum Bacillus cereus[1].

Semnele clare de toxinfecție alimentară stafilococică sunt: absența febrei, natura epidemica a manifestărilor și debutul brusc[1]. Poate apărea cefalee și transpiratii profuze. O dată ingerate toxinele, acestea nu se mai sintetizează adițional în corpul gazdei, evoluția fiind autolimitantă astfel ca simptomele se remit în maxim 10 ore de la debut[1]. Nu necesită tratament antibiotic, boala fiind mediată de toxina preformată. Se pot administra simptomatice pentru crampele abdominale. Toxinele sunt slab imunogene, reinfecția fiind posibila.

Unele tulpini sunt responsabile de enterocolită. Spre deosebire de toxinfecția alimentară, aceasta se manifestă prin aparția de febră insotită de diaree apoasă și crampe abdominale. Agenții cauzali sunt considerați tulpinile ce conțin enterotoxina A și componenta bimodală Luke/LukD [12]. Pacienții susceptibili pentru enterocolită o reprezintă cei ce au suportat în trecut un tratament antibiotic agresiv, a căror flora intestinală a fost distrusă, permitând astfel grefarea unei infecții cu S. aureus. La examenul colonoscopic se pot observa ulcerații pe mucoasa.

3.1.2 Scalded Scale Syndrom (SSS Sindrom Ritter)

Sindromul Ritter sau “scalded skin syndrom” “sindromul pielii opărite” este o afecțiune rară, mediată de toxine. Afecțiunea se manifestă printr-un debut brusc, eritem perioral însoțit de înflamație și edem, care se raspandește la întregul corp în decurs de 2 zile[12]. Pielea este fragilă și edemațiată și se descuamează ușor chiar și la presiune slabă. Se formează bule de dimensiuni mari și flictene cutanate care se rup, lăsând zona subiacentă denudată [1].

Semnul Nikolski este pozitiv. Semnul Nikolski este un semn clinic dermatologic. Este pozitiv când frecarea ușoară a pielii determină exfolierea straturilor externe. Cauze de semn Nikolski pozitiv sunt: SSS, necroliză toxică epidermică și pemfigus vulgar[1]. Bulele conțin lichid clar, steril. Afecțiunea este insoțită de febră și afectare oculară mucopurulentă, dar respectă mucoasele[1]. Trebuie diferențiat de eritem multiform sau necroliza epidermică toxică, care răspund la tratament cu corticosteroizi. Diagnosticul tardiv favorizează exfolierea veziculelor.

În 7-10 zile epiteliul se normalizează datorită secreției de anticorpi împotriva toxinei[12]. Apare în principal la copiii mici și neonatali, având o mortalitate sub 5 %. Pot apărea și semne generalizate precum febră, letargie, iritabilitate și incapacitatea de hrănire[12]. Mortalitatea crește până la 60% în cazul suprainfecției bacteriene a zonelor denudate, complicație ce apare în principal la pacienții imunocompromiși [12]. La adulți, deși foarte rară, poate aparea ca o complicație a infecției cu tulpini de S. aureus producătoare de exfoliatină [1].

Impetigo bulos este o formă de SSS localizată. Agentul etiologic incriminat cel mai des este stafilococul auriu tip 71[12]. Afecțiunea poate fi cauzată și de epidermiolizină, toxină care afectează stratul epidermic supraiacent stratului granular. Localizarea debutului diferă în funcție de vârsta pacientului, nou-nascuții fiind afectați cel mai des periombilical, în timp ce copiii de vârsta mai mare prezintă debut la nivelul fetei[12]. Afectarea periombilicală se consideră a fi o consecință a colonizării nou-nascutului cu tulpini de S. aureus de către mamă în timpul nașterii vaginale[12].

Prezintă câteva caracteristici distincte de SSS generalizat: este foarte contagioasă, leziunile buloase apar pe zone strict localizate și semnul Nikolsky este negativ[12]. Pielea afectată are consistență “de hartie”, este dureroasă și hiperemica. Leziunile buloase sunt localizate cu predilecție în zone de fricțiune și umezeală precum: picioare, mâini și fesier [21]. Epiderma se descuamează masiv timp de 36-72 de ore, astfel că se poate produce o pierdere hidroelectrolitică care să se complice cu un sepsis[12].

3.1.3 4 TSS Sindromul șocului septic

Sindromul de șoc toxic a fost prima dată observat în 1929 în Australia, când 12 copii au decedat datorită unui vaccin contaminat cu S. aureus [12]. În 1980 s-au raportat cazuri de TSS la femei aflate la menstruație[12].

S-a demonstrat capacitatea tulpinii TSST-1 de a se dezvolta în tampoane hiperabsorbante, astfel că 90% dintre cazurile de TSS asociate cu menstruația sunt cauzate de aceasta tulpină, în timp ce TSS non-menstrual sunt cauzate și de enterotoxine[1].

Afecțiunea debutează cu acumularea de toxine în vagin sau într-o rană. Toxinele au capacitatea de a difuza în sânge, cauzând septicemie, având nevoie, pentru a se dezvolta, de un mediu aerob cu ph scazut.

Debutul manifestărilor este brutal, caracterizat prin: febră, afectare multiorganică ce atinge rinichii, tractul gastrointestinal, ficatul, rash cu descuamare masivă epiteliala și hipotensiune [23]. Afectarea cutanată afectează generalizat corpul, interesând palmele și tălpile. Descuamarea are loc la o saptamana după debutul simptomelor.

Tabel VI Criterii pentru diagnosticul TSS

Sursă tabel: [1][12][23]

Mortalitate masivă în trecut, în prezent a scăzut la 5% în cazul instituirii unui tratament antibiotic corect [12]. 90% dintre adulți prezintă anticorpi anti TSST-1, dar 50% dintre bolnavii trecuți prin boala sunt în incapacitate de a secreta titru de anticorpi corespunzători pentru protecția împotriva recurențelor, astfel că riscul de recurență este de până la 65% [12]. În cazuri rare, TSS poate să apară la femei folosing diafragme, copii, barbați sau pacienți post-chirurgii ORL. 100 de cazuri sunt raportate anual in SUA comparativ cu 880 raportate în 1981, considerat cel mai mare număr de afecțiuni inregistrate de TSS[21].

Purpura fulminans este o versiune foarte virulentă de TSS, caracterizată prin apariția febrei, hipotensiunii, coagulare vasculară diseminată și leziuni purpurice severe, extinse[1].

3.2 Afecțiuni cutanate și de tesut subcutanat

Infecțiile sunt caracterizate de apariția celor 4 semne celsiene (calor,rubor,dolor,tumor) și semnul Hunter (functio laesa).

Calor reprezintă apariția unei zone tumefiate, însoțită de edem și prezența hipertermiei locale. Hipertermia se explică prin hipervascularizație locală și metabolism exagerat. Ruborul reprezintă apariția unei zone hiperemice cauzate de influxul crescut de sânge în zona afectată. Tumor definește relieful alterat, tumefiat, modificare explicată prin acumularea de apa în țesuturi și acumularea de resturi necrotice, mortifiate de la celulele distruse prin acțiunea distructivă a germenului[52]. Acumularea de puroi produce fluctuență moale. Dolor semnifică apariția durerii în locul afectat, explicat prin acumularea de produși intermediari toxici ce rezultă din metabolism anaerob precum acid lactic și acid piruvic[52]. Functio Laesa descrie limitarea mișcărilor segmentului de corp afectat de infectie.

În afara semnelor locale există semne generale ale infecției: stare febrilă, frisoane, tahicardie, polipnee, inapetență, grețuri si cefalee.

Afectarea caracteristică pentru infecțiile cutanate o reprezintă abcesul[52]. Acesta este o infecție localizată, delimitată net de țesuturile din jur. Este format din membrana piogenă și continutul lichid. Membrana piogena, sau peretele abcesului, este de consistența fibroelastică. Conține 3 straturi: strat intern format din fibrina, leucocite și bacterii, strat intermediar format din tesut conjunctiv și retea vasculară și strat extern, dur, cu rol de barieră [52]. Conținutul lichid este format din puroi, adică resturi celulare bacteriene, hematii și leucocite.

3.2.1 Foliculită

Foliculita superficiala reprezintă inflamația supurativă limitată a ostiumul foliculului pilos sau care se extinde puțin sub nivelul acestuia. Ocazional se poate complica prin entități precum furuncul, carbuncul, celulita[12]. Vindecarea fără semn este regula deși uneori pot ramane cicatrici. Se localizează preferențial la nivelul tegumentelor bogate în pilozitate precum: față, regiune pubiană, membre, scalp, dar poate aparea oriunde pe tegumentul însoțit de păr[52].

Microtraumatismele favorizează formarea unor soluții de continuitate ce permite pătrunderea bacteriei pana la nivelul foliculului pilos[52].

Prezintă evolutie în mai multe etape: debut caracterizat prin apariția unei zone hiperemice, centrată de un fir de par, sensibilă la atingere[52]. Se transformă în pustulă cu conținut lichidian purulent ce bombează la suprafată. Fenomene de insoțire a colectiei sunt reprezentate de prurit și edem. Vindecarea are loc prin fistualizarea flictenei la suprafață, eliminându-se firul de par împreună cu lichidul purulent sau sanginolent, urmată de cicatrizarea zonei restante[52].

Boala are caracter recidivant, foliculii pilosi infectați favorizând transmiterea bacteriei la cei vecini.Tratamentul presupune măsuri de igiena locală, epilare și badjionare cu soluții antiseptice sau în caz de rezistență se poate apela la autovaccin antistafilococic[52].

Foliculită profundă sau sicozis reprezintă afectarea firului de par in totalitate. Înfecția cu S. aureus se grefează pe un teren personal imunodeprimat. Apar papulo-pustule eritematoase centrate pe firul de păr, însoțite de edem important. Apare cu predilecție pe zone piloase precum fața (în special barba la barbați) sau scalpul[52]. Ca și în cazul foliculitei, vindecarea apare de regulă fără cicatrici.

3.2.2 Furuncul

Reprezintă infecția necrozantă a unui folicul pilos sau a unei glande sebacee cu formarea unui abces sau pustule de dimensiune marită, hiperemică și extrem de sensibilă la atingere cu localizare exclusivă la nivelul tegumentelor acoperite de păr. Se diferentiază de foliculită prin gravitatea mai mare a manifestărilor clinice.

Adesea apar mai multi furunculi organizați sub formă de placarde (furunculoza) cu localizare predilectă la nivelul feselor, axilar, ceafă, zone unde este fricțiune la nivel tegumentar.

Leziunea atinge 2 cm și este formată din resturi necrotice celulare, lichid purulent, toate centrate de un sfâcel necrotic numit burbion.[52].

Inițial se manifestă sub forma unei ridicături centrate în jurul unui fir de păr, asemănătoare cu foliculita. Este însoțită în aceasta etapa de inflamație și prurit, pielea fiind subțiată și lucioasă. Apare edem regional iar dupa 2 zile tumefacția se indurează, central prezentând flictena de culoare galbenă. După alte 2 zile conținutul purulent al flictenei se elimină la suprafața printr-o fistulă, lăsând în urmă un top de culoare verde ce reprezintă burbionul [52]. Burbionul se detasează de patul leziunii dupa 48 de ore, leziunea restantă vindecandu-se prin formarea unei cicatrici vicioase.

Tratamentul furunculului presupune administrare de antibioticoterapie specifică, stimularea imunitații prin aplicare de vaccinuri și gamaglobulină, tratamentul chirurgical fiind aplicat doar în etapa de abcedare prin debridarea și evacuarea burbionului[52]. Manipularea furunculelor trebuie facuta cu grijă deoarece poate avea loc diseminarea stafilococului în sange cu apariția septicemiei.

Furuncul “malign” al fetei se manifestă prin edem marcat al buzei superioare, obrazului, nasului și al pleoapei. Starea generală este alterată cu apariția febrei și a frisonului. Se poate complica cu bacteriemie sau tromboza de sinus venos.

3.2.3 Furuncul antracoid sau carbuncul

Este o infecție a pielii și a țesutului subcutanat, fiind compus din mai mulți furunculi cu multiple canale de drenaj plus glandele sebacee din apropriere, însoțit de necroză la nivelul tegumentelor și țesuturilor subiacente[52]. Denumirea sa (furuncul antracoid sau carbuncul)se datorează culorii negre a țesuturilor necrozate, leziunea asemanându-se cu cea produsă de Bacillus anthracis cutanat.

Localizarea predilectă este la nivelul pielii de grosime marită precum cea de pe ceafă, între omoplați, fese,fata dorsală a degetelor și mai rar fața și membre [1]. Leziunea este formată dintr-o zonă de necroză ce se intinde până la hipoderm, constând în mai multe burbioane ce confluează. La nivel cutanat se manifestă sub forma unui placard cenușiu de maxim 6 centrimentri în diametru, presărat de numeroase orificii de fistualizare și insoțit de țesut înconjurător edemațiat, îndurat. Se consideră că are aspect de “stropitoare”. Din multiplele fistule la suprafață se scurge lichid purulent,vâscos de culoare verzui-cenușie. Focarele vecine pot conflua. Vindecarea are loc cu eliminarea țesuturilor mortifiate, în urma rămânând o cicatrice cheloida de dimensiune marită.

Se asociază cu inflamație generalizată și febra marită (peste 40 ), cefalee,frison,anorexie alterarea stării generale. Afecțiunea apare preponderent la pacienții imunodeprimati, vârstnici, cu tare organice, diabetici, malnutriti[52].

Netratat prezintă numeroase complicații precum limfangită, tromboflebită, sau meningită și abces al sinusurilor venoase daca este vorba de un carbuncul situat cervical.

Tratamentul este asemănător cu al furunculului, punându-se însă mai mare accent pe componenta chirurgicală. Incizia va fi facută sub anestezie generală, se indepartează burbionul, țesuturile necrotice adiacente și tesutul grasos, în plagă urmând să fie administrate antibiotice.

3.2.4 Impetigo

Este o infecție bacteriană contagioasă a stratului superficial al pielii, care apare independent de prezenta foliculilor piloși sau a glandelor sebacee și sudoripare, spre deosebire de foliculită sau furuncul.Este cauzată de S aureus dar și de Streptococ beta hemolitic de grupa A și Streptococcus Pyogenes, fiind favorizată de condiții de igienă precare, sistem imun compromis, S aureus este singurul responsabil de impetigo bulos, care apare pe piele indemna.

Impetigo bulos poate să apară în epidemii sau endemic. Se poate complica cu boala Ritter. Impetigo bulos este considerat SSS ce apare pe pielea intactă, afectând nou-nascuții și copiii pana în 2 ani.

Impetigo nonbulos este cauzat în principal de S aureus dar comun apar combinații de S aureus și Streptococcus pyogenes. În țările dezvoltate Streptococul beta hemolitic rămâne agentul etiologic principal. Apare frecvent la copiii între 2 și 5 ani.

Debutul este reprezentat de apariția unei singure macule de dimensiuni 2-5 mm însoțită de eritem, ce apoi se transformă într-o pustulă. Caracteristic pentru aceasta leziune este fragilitatea, ea se rupe, în zona afectată rămânând o papulă aderentă, de culoare galbenă, de 2 cm, care prezintă crustă. Poate prezenta zona hiperemică la periferie[53].

Apare atât pe piele indemnă cât și pe o leziune preexistentă. Leziunile sunt localizate la nivelul feței, perioral, membre, respectând palmele și tălpile. Apare limfadenopatie cu noduli de consistență scazută. Netratate leziunile continuă să evolueze prin autoinoculare, dezvoltându-se astfel multiple leziuni în stadii diferite de evoluție[12].

3.2.5 Celulita

Infecție necontagioasă a hipodermului însoțită de durere, tumefacție și calor. Localizarea predilectă este la nivelul membrelor inferioare dar poate aparea oriunde la suprafața corpului. Debutează prin apariția manifestărilor cutanate, urmate apoi de senzația de durere, spre deosebire de Herpes Zoster unde întâi pacientul resimte durerea ca apoi să observe apariția erupției cutanate. Zona afectată este hiperemica și difuză, apare edem, pielea luând aspect de “coajă de portocală”. Pot aparea vezicule cu lichid. Se extinde din aproape în aproape „ca o pată de ulei”. Apar manifestări generale precum febră, cefalee, frison, tahicardie, mialgii,greața, vărsături.

3.2.6 Acnee Polimorfă juvenilă

Afecțiune a epidermei, ce apare în urma unei hipersecreții a glandelor sebacee cu localizare preferențiala la nivelul feței, a gâtului și a spatelui. Cauzele sunt multiple printre care: exces de sebum datorită activitații crescute ale glandelor sebacee, dereglare hormonală și infecție bacteriană [53].

3.2.7 Erizipel

Infecție cutanată cauzată preponderent de Streptococul β- hemolitic de grup A, dar și de S aureus, cu localizare la nivelul feței și membrului inferior (cel mai frecvent). Se manifestă prin debut brusc, cu febră și frison. Leziunea este reprezentată de o erupție maculo-papuloasă, bine delimitată de tegumentele învecinate, cu burelet marginal, cu traiect de limfangită ce duce la adenopatie satelita.[53] Apare aspect hiperemic, înflamator, asemănător cu coaja de portocala (celulita). Exista și erizipel buloscare se manifestă prin apariția unei bule melicerice pe un placard eritematos.

3.2.8 Orjelet

Reprezintă inflamarea glandelor Moebius și Zeiss, glande sebacee, aflate la nivelul pleoapei. Clinic se manifestă sub forma unei formațiuni tumorale însoțită de tumefacția și hiperemia tegumentelor adiacente centrată de un cil palpebral, ce va abceda la suprafață la aproximativ 3 zile după debutul simptomelor cutanate[53]. Este insoțit de hiperlacrimație și durere. Are două manifestări clinice : intern – afectând glandele Moebius și extern – afectând glandele Zeiss, anexe ale foliculilor ciliari.

Tratamentul pentru orjelet presupune soluții topice precum coliruri de antibiotice, comprese, încercarea de a ridica temperatura locală sau în caz de gravitate tehnici chirurgicale.

3.2.9 Intertrigo

Cauzată în principal de Candida dar și de bacterii și virusi, este o inflamație a pliurilor pielii cauzată de fricțiunea constantă între planurile tegumentelor, igienă precară, umiditate crescută, organisme imunodeprimate (diabet, varstnici). Se manifestă prin apariția unei eroziuni pe tegument ce este agravată de prezența transpirației, fecalelor sau urinii (dermatită de scutec). Pot apărea eroziuni, eritem, cruste, pustule cu lichid purulent, vezicule, prurit și senzație de arsură. Se tratează cu antifungici topic precum cotrimazol.

3.2.10 Mastită

Mastita este infecția glandei mamare, care apare la aproximativ 1-3 dintre lăuze, debutând cel mai frecvent în cea de-a doua sau a treia săptămână de lăuzie[1]. Clinic se caracterizează prin apariția unui nodul eritematos și formarea unui abces canalicular [1].

Inflamația tesutului perimamar se numește perimastită. Apare atât în perioada de alăptare cat și în afara ei. Printre manifestări clinice amintim: mărirea în volum a structurii afectate, edem, semne inflamatorii, împăstarea tegumentului supraiacent, semn Haller pozitiv (apariția circulației colaterale venoase), vizualizarea ragadelor, adenopatie satelită, creșterea temperaturii locale, durere la palpare, eliminarea unui lichid cu aspect purulent la palpare [52]. Se poate insoți de manifestări generale precum febră, frison și alterarea stării generale. Desi poate debuta doar într-un sector al sânului se raspandește rapid la intreaga glanda. Din punct de vedere evolutiv se poate clasifica în: mastită acută, cronică, flegmom difuz al sânului și flegmom lignos [52].

3.2.11 Hidrosadenita

Inflamație acută sau cronică a glandelor apocrine cu localizare predominant axilar dar care poate să apară și în alte zone precum inghinal, areolar, intermamar, fața internă a coapsei, genital, fesier. Inflamatia cronica, sau boala Verneuil, se manifesta ca o supuratie in zona ano-perineană sau fesieră cu formarea de placarde neregulate, fibroase. Boala apare numai după pubertate.

Glandele apocrine sunt un grup de glande de 10-20 de ori mai mari decât cele sudoripare obișnuite. Datorită originii ontogenetice asemănătoare cu foliculul pilosebaceu, hidrosadenita și furunculul au numeroase similitudini[52].

Se formează o tumoreta, care, în urma abcedarii, determină infectarea concomitentă a glandelor din vecinatate conducând la existența multiplelor tumorete inflamatorii, ce bombează la suprafața. Nu este centrat de fire de păr. Apar colecții purulente centrate de un edem dur și zone de tegument hiperemic. La nivelul tegumentului se poate observa existența numeroaselor fistule prin care se va elimina lichid purulent de culoare alba. Vindecarea se poate realiza prin cicatrizare vicioasă, are tendința la cronicizare și recidivă.

Tratamentul in etapa neabcedată este local – epilare, comprese Prisnitz,roentgenterapie și antibioticoterapie (Oxacilină 3-4 g/zi) iar în etapa de abces se apelează la manevre chirurgicale[52].

3.2.12 Panariții și flegmoamele mâinii

Panarițiile reprezintă infecții localizate la nivelul degetelor, care pot fi acute sau cronice, superficiale sau în profunzime, cu evoluție naturală spre extindere fie spre suprafață prin formarea unui canal fistulos, fie în profunzime.

Acestea apar în principal datorită unei soluții de continuitate la nivelul tegumentului ce permite pătrunderea germenilor. Inocularea este urmată de eliberarea de toxine care produc edem, creșterea tensiunii intratisulare, apariția trombozelor urmate de ischemie. Se formează astfel abcese tisulare manifestate clinic local prin durere, senzație de fluctuență la palpare, hiperemie, caldură locală, tumefacție, impotență funcțională, distensie și pulsație [52].

Flegmoamele reprezintă, în general, panarițiile complicate dar pot apareă și de novo prin inocularea în profunzime a germenului. Spre deosebire de panariții, la flegmoame predomină manifestările grave, sistemice.

Etiologia în cazul acestor doua boli este reprezentată în proporție de peste 50% de S aureus care produce lichid de consistență crescută, cremos și indolor. Mai pot fi produse de streptococ, germeni anaerobi și fungi [52].

Ca semne generale apare febră, frison, puls filiform, tahipnee și alterarea stării generale (astenie, cefalee) [52]. Anatomia specifică a mâinii și a degetelor (comunicarea largă între loje, vascularizația săracă sau de tip terminal) permite diseminarea infecției de-a lungul tendoanelor, sinovialelor, oaselor cu extensia chiar până la nivelul antebratului [52].

3.2.13 Suprainfectarea rănilor chirurgicale

Sunt determinate de pătrunderea în plagă a microorganismelor comesale existente la nivelul tegumentului. Stafilococii nu sunt capabili, în mod obișnuit, să produca infecție în indivizii imunocompetenți. Infecția este favorizatș de prezenta în plagă a unui corp străin sau poate sa apară după o traumă. Sunt insoțite de edem, eritem, durere și acumulare de material purulent. Tratamentul presupune redeschiderea rănii chirurgicale cu curatarea acesteia și drenarea puroiului. În caz de apariție a semnelor generalizate se recomandă antibioterapie [12]. Problema modernă a acestor infecții este reprezentata de grefarea cu MRSA. Dificultatea în a trata aceste infecții constă in existența unui tratament antibiotic preexistent al pacienților, în general cu cefalosporine sau peniciline, care este ineficient[12].

3.3 Infecții hematogene

Diseminarea hematogenă are loc datorita descărcării sanguine de bacterii dintr-un focar septic inițial. Astfel, se formează focare septice secundare numite metastaze septice, ce produc manifestări toxice. Metastazele septice complică 31% dintre bacteriemii și cele mai comune locuri de grefare sunt: oasele, articulațiile, plămânii, hepatic [1]. Sepsisul este caracterizat clinic prin: stare febrilă cu febră oscilantă, stare generală profund modificată, frison, anemie și hemoculturi pozitive.

Bacteriemia este cauzată în mod frecvent de S aureus. În 1/3 din cazuri nu se poate identifica sursa primară a infecției [12]. 50% din pacienti cu bacteriemie contactează bacteria în mediu spitalicesc, în urma unei operatii chirurgicale sau din cauza utilizarii unui cateter intravascular[12]. Factorii de risc sunt reprezentați de: diabet, infecție hiv, insuficiență renală, purtarea de cateter sau proteză.[1]

Manifestările circulatorii se materializează prin apariția socului septic. Acesta reprezintă o insuficiența circulatorie cauzată de eliberarea exotoxinelor stafilococice. Se manifestă prin hipotensiune, colaps circulator (datorită inundării patului capilar) tahicardie și oligurie până la anurie.

Manifestările respiratorii apar datorită usurinței cu care S aureus, ce colonizează în mod natural nazofaringele, este aspirat în plămân. [12]. Aici poate determina abcese, pleurezii purulente, embolii pulmonare cu infarctizarea țesuturilor, emfizem bulos și pneumonie. Pneumonia stafilococica prezintă o mortalitate de 50% datorită apariției sale la suferinzi de fibroză chistica și pojar[12]. Poate reprezenta o suprainfecție bacteriană la un pacient în vârstă suferind de influenza. Emfizemul bulos se poate complica, prin ruperea în pleura, cu un piopneumotorax[52].

Renal pot aparea emboli bacterieni, abces renal si flegmom perinefretic[52].

Cardiac apare endocardita septică, cu prognostic foarte grav. Modificarile valvelor persistă și dupa tratarea infecției și se manifestă prin: stenoză, insuficiență valvulară sau chiar insuficiență cardiacă[52].

Digestiv apar emboli la nivelul ficatului și splinei. Embolusurile septice apar frecvent la nivelul ficatului datorită funcției sale importante de filtru vascular. Afectarea infecțioasă a ficatului se materializează prin apariția de hepatomegalie, icter și insuficiență hepatică progresivă [52]

Neurologic pot aparea abcese cerebrale și o formă severa de meningita purulentă care se poate complica cu coma, cefalee sau chiar convulsii[52].

3.4 Sistem nervos

3.4.1 Meningita bacteriană

Reprezintă inflamația meningelui, cel mai comun a pia mater și arahnoida și mai rar dura mater [53]. Semne clinice includ: febră, cefalee, fotofobie, vărsături în jet neprecedate de greată, alterarea stării de constiență, posibil convulsii, refuzul suptului și bombarea fontanelei anterioare la sugar. Semne obiective de meningită bacteriană: iritație meningeana obiectivată prin redoarea cefei, semnul trepiedului pozitiv, Kernig I și II pozitiv, Brudzinski I și II pozitiv, semne de hipertensiune manifestate prin cefalee, bradicardie, edem papilar și bradipnee[53].

La sugar apare bombarea fontanelei anterioare cu apariția unui “zgomot de oală spartă” la percuție. Debutul este caracterizat prin apariția febrei și a frisonului, cefalee și vărsături. Perioada de stare include urmatoarele semne: hiperestezie cutanată, mialgii, fotofobie, agitație psihomotorie, delir, convulsii și semne caracteristice focarului initial de infecție. Uneori pot apărea peteșii.

Evoluție fulminantă, severă ce poate duce până la coma sau moarte în mai puțin de 6 ore de la debut [53]. Prezența endocarditei măreste riscul meningitei bacteriene cu S aureus datorita distribuirii bacteriei prin torentul sanguin.

Examinarea LCR relevă un aspect al lichidului tulbure în “zeamă de varză”. Reacția Pandy este intens pozitivă, albuminele sunt crescute, proteinele au valoare peste 2.5 g/L[53]. Se asociază cu leucocite sub 5000/µl, Na seric ˂135 mmol/L și se poate complica cu insuficiență respiratorie acută, comă și soc [25].Tratamentul empiric cu antibiotice nu trebuie amânat.

Se poate complica cu emboli septici cerebrali care pot cauza infarcte cerebrale sau hemoragii intraparenchimatoase.

3.4.2 Encefalita

Se manifestă prin alterarea profundă a stării de constiență a pacientului, coma, deficite focale neurologice, ataxie, crize epileptice orbire sau chiar moarte[53].

3.4.3 Abcesele cerebrale

Determină apariția cefaleei, edem papilar și semne neurologice de focar (pareză, ataxie, paraze de nervi cranieni). Reprezintă o complicație a unei infecții locale sau a unei diseminări hematogene ca de ex. endocardita[25].

3.4.4 Abcesul spinal epidural

Este o afecțiune ce apare la indivizi tarați, diabetici, consumatori de droguri IV, consum cronic de alcool, consum pe termen îndelungat de anticoagulante, ca o complicație a unor furunculi cervicali, a unui sindrom septicemic sau la cei care au suferit o traumă spinală[25].

Se acumulează puroi într-un spațiu restrâns, neexpansiv, punându-se presiune pe măduva spinării cu apariția de afectare neurologică: paralizie, pierdere de sensibilitate, durere, pierderea funcției musculare și parestezii [25]. Se asociază cu leucocitoză, proteina C reactivă marită, VSH crescut și hemocultură pozitivă. Necesită tratament chirurgical precum laminectomie.

3.5 Afectiuni musculo-scheletale

3.5.1 Osteomielită

S aureus este agentul etiologic principal incriminat în osteomielită[1]. În funcție de modul de apariție osteomielita apare prin diseminare hematogenă sau prin contiguitate directă de la un focar adiacent. Se manifestă diferit la copil față de adult. Datorită rigiditații structurilor osoase crește local presiunea, apare edem care poate să ducă la necroză și astfel la distrugerea matricii osoase. Infecția se poate extinde până la periost. Ischemia vasculară poate să determine sechestre la adulți.

La copil, în cazul osteomielitei hematogene, sunt afectate metafizele oaselor lungi, datorită vascularizării proeminente. Apare înainte de osificarea metafizară. Tabloul clinic la copii cuprinde: durere osoasă, stare generală alterată, istoric infecțios, febră, frison, sensibilitate, semne de inflamație locală și impotența funcțională.[1] Durerea este severă, pulsatilă. Înfecția se poate fistualiza la suprafata, ameliorand astfel temporar simptomele clinice.

Paraclinic se înregistrează VSH crescut și leucocitoză, în timp ce hemocultura este pozitivă în doar 50% din cazuri [1]. Se poate examina clinic prin biopsie osoasă, examen histopatologic, radiografii sau RMN. Aspectul radiologic apare dupa abia 2-3 săptămâni de evolutie [12].

La adulți diseminarea hematogenă se manifestă cel mai des la nivel vertebral și mai rar la nivelul oaselor lungi [12] Factori de risc pentru osteomielita hematogenă: prezența cateterelor, imunitate scăzută, dializa, diabet, prezența unei sonde urinare, status tarat, infecții recente ex infecții urinare sau pneumonie, otite, abcese dentare, sinuzită. Tabloul clinic cuprinde: durere moderată, febră, frison, semne de inflamație locala. Simptomatologia este mai blandă decât în cazul apariției bolii la copil. Radiologic se poate observa o zonă de osteoliză, de distrugere și resorbție osoasă.

Abcesul Brodie este o formă de osteomielită sechestrată, localizată la nivelul metafizei oaselor lungi. Apare doar la adult, semnele radiologice de sechestru apărând doar după 3 săptămâni.[12]

Osteomielita ce apare prin contiguitate afectează în principal indivizii diabetici, suferinzii de ulcere vasculare sau pacienți care au suferit o traumă sau operație chirurgicală[1]. În acest caz se acompaniază des de semne inflamatorii, eliberarea de material purulent din focarul septic sau ruptura osului. [12] Uneori diagnosticul este dificil deoarece bacteria este limitată la focarul infecțios. Semnele ce ar putea sugera o osteomielită sunt: formarea unui traiect fistulos cu vizualizarea osului la suprafață, existența unui focar ce nu se vindecă. E nevoie de efectuarea unei culturi și examinări histopatologice.

Osteomielita vertebrală prezintă puține simptome caracteristice precum: febră, inflamație locală, scăderea forței, transpirații nocture, durere persistentă și spasme musculare. Simptome foarte variate. În caz de agravare și netratare apar deficiențe neurologice. În cazuri foarte grave poate apărea paralizia extremităților.

3.5.2 Artrita septică

S aureus este principalul agent etiologic la copii și la adulți susceptibili (purtători de proteze articulare sau cei care primesc tratament injectabil intraarticular). În cazul pacienților activi sexual, Neisseria gonorrhoeae este agentul cauzal principal [12].

Bacteria poate pătrunde prin diseminare hematogenă, inoculare directă (manevre iatrogene) sau infecție de continuitate. Se manifestă clinic prin dureri articulare severe cu apariția eritemului. Febra poate să apară ca manifestare sistemică. Apare impotența functională a membrului afectat. În funcție de localizare, membrele afectate pot fi prinse în flexie sau extensie forțată,ca de exemplu când este afectată articulația sacroiliace unde membru inferior este prins în rotație externă și în flexie.

La puncție se aspiră material purulent, cu peste 50.000 PMN identificate și coci în grămezi la testarea Gram[1]. Apare preponderent la articulațiile mari de exemplu : umăr, genunchi, șold și cot [12]. La adulți apare preponderent la nivelul articulațiilor afectate în prelabil de afecțiuni precum osteoartrita sau artrita reumatoidă.[1]Prognosticul la copil este bun, la adult depinde de factorii cauzatori. Netratată se poate complica cu distrugerea extensivă a articulației afectate [1].

3.5.3 Piomiozita

Reprezintă o inflamație a mușchilor scheletali, cu incidență crescută în zone tropicale, afectând în principal pacienți imunocompromiși. [1]. Manifestări clinice includ: febră, edem și durere musculară surdă. Este o infecție rară datorită capacității mușchiului de a rezista infecției. Orice mușchi poate fi infectat dar în principal cvadriceps și psoas [25]. Netratat poate duce la distrucție musculară și diseminare hematogenă.

3.6 Afectări cardiovasculare

3.6.1 Endocardita

Endocardita reprezintă inflamația stratului interne al inimei, endocardul cu afectare valvulară. Alte structuri ce pot fi afectate sunt reprezentate de : septul interventricular, endocardul mural sau protezele valvulare artificiale. Este cauzată de apariția vegetațiilor la nivelul valvelor, vegetații care sunt formate din celule inflamatorii, fibrina, trombi și celule bacteriene. Poate să apară atât pe inima îndemnă sau pe valve artificiale. Specific pentru endocardită infecțioasă este grefarea infecției pe valvele artificiale.

S aureus reprezintă agentul etiologic al endocarditei în 20-35 din cazuri [1] Prevalența lui a crescut în ultimii ani datorită creșterii numărului de purtători de proteze intravasculare. Factorii de risc pentru apariția endocarditei sunt: folosirea de droguri iv, hemodializa, imunosupresie și prezența aparatelor medicale intravascular.

2/3 din cazurile de endocardită sunt cauzate de infecții nosocomiale, asociate în principal cu folosirea de proteze intravasculare [13]. Valvele artificiale favorizează depozitarea de fibrină și fibronectină pe suprafața lor, de care se atașează în mod preferențial S aureus datorită componentelor sale de suprafață, precum biofilmul. S aureus produce endotelioza, ducând astfel la o formă de bacteriemie continuă. Datorită capacității sale mărite de invazie și virulență infecția poate rămâne în corp și după ce a fost îndepărtat cateterul afectat. [21]

Biofilmul crește aderența bacteriei în infecții, ducând la numeroase complicații. Ea permite colonizarea cateterelor,a valvelor artificiale și a protezelor medicale. Biofilmul favorizează producerea plăcii dentare, ce se poate complica cu infecție. Speciile cauzatoare de endocardită produc vegetații groase, distrugând arhitectura valvelor, alterând endocardul.[21].

Capacitatea de secreție a biofilmului atrage după sine numeroase complicații pentru pacienți: bacteriemie continuă datorită eliberării constante de bacterii în torentul sanguin, prelungirea stării de sepsis, apariția de emboli septici, apărarea bacteriei de către acțiunea agenților antibacterieni prin formarea unui strat protector. [21]

Tabel VII Simptome clinice ale endocarditei

Sursa tabel: [1] [13] [21]

Afectează cel mai des, în ordine descrescătoare: valva mitrală, aortică, semilunară. Deci afectează preponderent inima stângă, în cazul afectării de valve native[1] Endocardita la utilizatorii de droguri iv afectează preponderent inima dreaptă. [12]. Manifestările clinice pot debuta brusc în cazul endocarditei acute sau pe o perioadă mai îndelungată, ca în cazul endocarditei subacute. În concluzie, se poate vorbi de patru forme clinice: endocardita de inimă dreaptă, de inimă stângă, nosocomială și pe valva protetică.

Endocardita pe inima dreaptă afectează preponderent pacienți tineri, fără istoric de afectare cardiacă. Clinic identificăm apariția febrei, a durerii toracice și producția de spută hemoptoică [1] Frecvent prezintă semne radiografice de emboli septici pulmonari.

Endocardita pe inima stângă afectează pacienți mai în vârstă, comparativ cu cea grefată pe inima dreaptă. Prognosticul lor este mai prost, având o rată de complicații mărită [1]

Endocardita pe valve artificiale are evoluție fulminantă, fiind asociată cu o mortalitate foarte mare [1]. Des, necesită înlocuirea valvei combinată cu antibioterapie țintită pentru a se evita complicațiile grave precum: abces cardiac sau insuficiența valvulară.

Endocardita nosocomială prezintă un prognostic prost, cauzat în special de condițiile preexistente ale pacientului, adesea imunocompromis, pe tratament cronic, cu istoric chirurgical recent.

Tabel VIII Criterii Duke pentru diagnosticul endocarditei infecțioase (conform University of Pennsylvania Medical Center Guidelines for Antimicrobial Therapy)

Mortalitatea rămâne situată între 20 și 40% chiar și în era noastră [1]. Afecțiunea este caracterizată de apariția complicațiilor grave: emboli periferici, abcese metastatice, insuficiența valvulară și diseminare la nivelul sistemului nervos central. [1] Paraclinic observăm pozitivarea hemoculturii în proporție foarte mare. Prezența vegetațiilor pot fi observate cu ajutorul ecocardiografiei transtoracice.

4.6.2 Tromboflebita

Caracterizată prin apariția febrei și durerii însotit de eritem la locul de inserție a cateterului itnravenos. Afectează preponderent pacienții spitalizați. La pacienții arși se poate manifesta prin tromboflebita supurativă, diagnosticată în principal post-mortem. Cutanat, este caracterizată de apariția eritemului, a indurației locale, durerii și edemului.

Cauzele infecției sunt cateterele intravenoase și seringile infectate. Punctul de intrare comun este legat de utilizarea protezelor medicale invazive.

4.7 Afectare pulmonară

4.7.1 Pneumonie

Reprezintă inflamația teritoriilor participante la schimburi aerice. Factori favorizanți pentru pneumonie : fumat, poluare, alcool, frig,staza pulmonară, hipoxie alveolară, obstrucție bronsică, boli consumtive ( diabet zaharat, insuficiența renală, neoplazii) stări imunodeprimante (limfoame, transplant, sida, medicație citostatică) afectare bronhopulmonară preexistentă, pacienți cu vârsta aflată la extreme, infecții virale în istoricul recent precum influenza. [25]

Există o legatură specială între pneumonie stafilococică și fibroza chistică. Pacienții cu traume la cap care sunt dovediți purtători nazali de S aureus sunt la risc crescut.

În funcție de modul de producere, se clasifică în pneumonie de aspirație și pneumonie hematogenă.

Pneumonia de aspirație afectează în principal pacienții aflați la vârste extreme, suferinzi de fibroza chistică, cei cu afectări respiratorii recente, bpoc sau bronsiectazii. [12] Se poate complica cu formarea de abcese localizate.

Pneumonia hematogenă apare predominant la pacienții ce prezintă endocardită sau bacteriemie.[12]

Pneumonia nosocomială reprezintă o afectare severă, supranumită pneumonie necrotizantă. Se manifestă prin apariția de hemoptoza masivă, șoc septic.[12] Apare în principal la copii și adulți tineri, preponderent la cei care au prezentat o infecție de tract respirator în istoricul recent. Responsabila pentru manifestarea gravă se consideră leucocidina Panton-Valentine. [13] Se manifestă prin producția de spută hemoptoică, multiple pneumatocele observate radiologic. Datorita faptului că hemoculturile sunt negative se preferă analiza prin cultură și colorație gram [1]

La nou-născuți si bebelusi, pneumonia cu S aureus se manifestă prin apariția de insuficiența respiratorie, febra și tahipnee. La radiografie se observă apariția de pneumatocele, putând să se complice cu pneumotorax și empiem. [1] La adulți apare frecvent la pacienții intubați, internați la reanimare. Se manifesta prin productia de sputa purulenta, in volum mare, insuficienta respiratorie, febră și formarea de infiltrate pulmonare.[1]

Stafilococul este favorizat să infecteze sistemul respirator datorită echipamentului enzimatic bogat și coabitării sale naturale la nivel nazal. Identificarea genotipică a tulpinilor de Saureus au determinat o similitudine foarte mare între tulpinile nazale și cele identificate din spută. Colonizarea nasală predispune la grefarea infecției pe tractul respirator inferior, în anumite condiții.

Pneumonia cu S aureus la adult se manifestă prin existența unui debut progresiv, simptome de astenie, durere în hipofaringe, febra moderată sau stare de subfebrilitate, dureri toracice moderate, tuse cu expectorație purulentă.Apare dispnee, cianoza, sudorație, febră/subfebrilitate, mialgii, inapetenta, respirație suflantă, raluri crepitante/subcrepitante. [25].

Tabloul radiologic poate să imite aspectul altor pneumonii bacteriene. Apar opacități multiple, uneori cu nivel lichidian semnificând formarea de pneumatocele. Aceste leziuni sunt în stadii diferite de evoluție. Ambele câmpuri pulmonare sunt afectate, apare un aspect „vătuit” „de nori pufoși”. Se poate observa formarea de abcese în peretele pleural. Paraclinic se identifică apariția de leucocitoză și neutrofilie, caracteristic pentru pneumonie bacteriană, trombocitopenie. Formarea de abcese apare în doar 3% dintre pacienti [13]

3.7.2 Empiem

Reprezintă o complicație a unei pneumonii ce apare în doar 10% din pacienți, S aureus fiind agentul etiologic în 1/3 din cazuri. [12]

3.8 Infecții urinare

Prezența S aureus în urină semnifică de cele mai multe ori o diseminare hematogenă, spre deosebire de infecțiile de tract urinar cauzate de alti agenti microbieni, care apar în principal datorită urcării în aval a bacteriei. Și S aureus poate să infecteze tractul urinar prin acest mecanism, bacteria răspândindu-se de la instrumentar medical contaminat.[1]

3.9 Infecții grefate pe proteze

Afectează în principal catetere intravasculare, proteze ortopedice, grefe de piele și valve artificiale. Spre deosebire de manifestările clinice determinate de speciile de SCN, afectarea protezelor datorită S aureus se manifestă în mod acut, cu manifestări sistemice și localizate mai severe, și cu evoluție mai gravă și rapidă[1]

Des se identifică formarea de abcese la situsul de introducere a protezei. Tratamentul antibiotic nu este suficient, se recomandă îndepărtarea instrumentarului, pentru posibilități de recurență. Manifestările clinice apar cel mai frecvent imediat după instalarea protezei [1]

3.10 Manifestări clinice cauzate de infecția cu SCN

Sunt numiți SCN= Stafilococi coagulazo-negativi datorită lipsei coagulazei ce caracterizează S aureus. Sunt agenți etiologici pentru manifestări clinice atât la om cât și în cadru veterinar. Cauzează majoritatea infecțiilor nosocomiale și infecții grefate pe pacienți imunocompromisi [21] Sunt responsabili de majoritatea infecțiilor ce apar pe materiale medicale artificiale precum valve, proteze, șunturi etc.[1] Simptomele clinice sunt mai atenuate față de cele manifestate în cazul S aureus, debutul fiind insidios, manifestările sistemice sunt nespecifice și pot lipsi.[1] Poate să apară febră si leucocitoză. În 5% din cazuri s-au raportat endocardite pe valva nativă cauzate de SCN [1]

Cel mai comun patogen dintre SCN este Staphylococcus epidermidis, localizat preferențial la nivel cutanat, în orofaringe și vagin. [1] Afectează cel mai frecvent protezele artificiale, datorită capacității sale mărite de a secreta capsula polizaharidică care formează în final biofilmul.[1] Secretă un acid numit poli-d-l-glutamic ce ii conferă protecție împotriva fagocitozei. Variațiunea de tulpină care codifica gena ica afecteaza în principal protezele, spre deosebire de tulpinile obișnuite care colonizează stratul cutanat, lipsite de această genă [1].

Colonizează diferite zone din corp preferențial, în funcție de tulpină, în felul următor: S hominis se găsește cutanat în zonele cu glande apocrine iar S capitis este localizat la nivelul feței, scalpului și urechii externe.[12] Infecția apare cel mai des în urma manevrelor chirurgicale, inserțiilor de catetere și sunturi, prezența oricărui material artificial pe care se poate grefa biofilmul.[12] S epidermidis, deși nu este la fel de invaziv, periculos sau toxic ca S aureus, poate cauza endocardită și bacteriemie [12]

Staphylococcus saprophyticus, specie rezistentă la novobiocina, cauzează infecții de tract urinar datorită afinității sale crescute pentru celulele uroepiteliale [1]. Este localizat cutanat, în tractul intestinal și vagin. Cauzează infecție numai la femei tinere, active sexual.[21]

Staphylococcus lugdunensis și Staphylococcus schleiferi sunt agenți cauzali ai endocarditei pe valve native. Sunt mai agresivi, afecțiunile determinate de ei manifestându-se cu simptome mai grave, distrucțiile valvulare fiind mai severe și mortalitatea ridicată.[1]

Infecții;e de tract urinar sunt cauzate în principal de S saprophyticus, care afectează femeile tinere, face parte de asemenea și din flora normală a tractului urinar. Se manifestă clinic prin apariția disuriei și piurie [12]. Nu apar reinfecții, tratamentul antibiotic adecvat rezolvând boala.

Infecțiile grefate pe proteze artificiale afectează în principal articulația șoldului. Se manifestă clinic prin apariția durerii și impotenței funcționale. Fenomele sistemice lipsesc adesea. Spre deosebire de infecțiile de tract urinar, riscul de reinfecție este foarte mare, pacienții necesitând antibioterapie țintită cu înlocuirea protezei. [12]

În cazul cateterelor și a sunturile, SCN sunt agenții cauzali identificați în peste 50% din situații.[12] Se pot grefa pe aceste instrumente datorită sintezei de biofilm polizaharidic, ce le permite alipirea facilă de material și supraviețuirea îndelungată. Bacteriemia este persistentă și se poate complica prin apariția glomerulonefritei prin complexe imune circulante [12]

Ca manifestare a endocarditei tulpinile de SCN afectează în principal valvele artificiale și mai rar, cele native. Se consideră grefarea SCN pe valve native că are loc pe o inimă non-indemnă, cu malformații congenitale sau afectare reumatismală.[12]. Bacteriile pătrund în inimă în timpul operației de schimbare de valve, simptomele apărând după un timp îndelungat, de până la un an și sunt nespecifice. S lugdunensis este agentul cauzal principal de endocardită pe valve native. Se complică cu : formare de abcese, dehiscentă valvulara la linia de sutură. Prezintă prognostic prost și necesită tratament antibiotic și chirurgical.

4.11 MRSA

Infecțiile cu MRSA sunt includ boli severe, mortale precum fasceita necrotizantă, pneumonie necrotizantă, purpura fulminans și șoc septic cu sindrom Waterhouse-Friderichsen[1]

4. Diagnostic

4.1 Examinarea directă microscopică

Recoltarea probelor pentru identificarea S aureus are loc din : secreție purulentă, LCR, sânge, exudat nazofaringian, biopsie de leziuni cutanate, lichid articular, secreție conjunctivală, spută etc. Probele trebuiesc obținute înaintea începerii terapiei cu antibiotice.

Fiecare afecțiune impune alt recoltat: secreții purulente în afectări cutanate precum foliculite, celulite, fistule, infecții de plagă, arsuri, lichid de puncție articulară, peritoneală, pleurală, pericardică, sinusală și otică, aspirare de lichid articular în caz de artrită septică,aspirare de țesut osos în cazul osteomielitei, efectuarea de hemoculturi în caz de suspiciune de pneumonie, endocardită, sepsis, bacteriemie, tromboflebită, examinarea sputei în caz de pneumonie, coprocultura în caz de toxinfecție alimentară. Se pot obține probe și prin biopsii

Se efectuează minim 2 frotiuri din produsul patologic, recoltarea și transportul se fac în condiții corespunzătoare reglementate internațional. Prelucrarea produsului se efectuează cu colorația adecvată scopului urmărit: Gram pentru identificarea bacteriilor, albastru de metilen sau May-Grunwald-Giemsa pentru izolarea celulelor inflamatorii și punerea în evidență a tinctorialității celulare. Frotiurile se examinează la microscopul optic cu imersie notându-se prezența celulelor și celule inflamatorii [13]Se ține cont de locul prelevării, lichidul purulent obținut prin puncție-aspirație poate fi necontaminat, dar probele obținute din leziuni superficiale pot conține flora plurimicrobiană.[13]

Se observă prezența cocilor gram-pozitivi diametrul de circa 0,5-1,5 m, dispuși în lanțuri scurte, perechi, izolați sau în grămezi neregulat.

Din cauza prezenței stafilococului auriu în mod natural în nazofaringe și în vagin este greu de decelat în prelevatele daca prezența sa are semnificație patogenă, sau nu. În aceste situații diagnosticul nu se poate baza pe examenul bacterioscopic ci pe baza simptomelor clinice și examinarea prelevatului prin însămânțare pe cultură [12].

Colorația gram a mâncării, presupuse contaminate, sau a prelevatului coprologic în cadrul suspiciunii de toxinfecție cauzată de S aureus, nu este utilă.

Teste comerciale de amplificarea pe bază de acizi nucleici sunt disponibile pentru detecția și identificarea directă a S aureus. Rezultatele sunt valabile în 1-2 ore. Sunt folositoare pentru testarea MRSA din plăgi și screeningul pentru purtători de s aureus. Se pot folosi medii pre-îmbogățite înainte de testarea PCR pentru identificarea rapidă MRSA [13] Există teste pentru detecția S aureus din hemoculturi folosind hibridizare in situ cu fluorescența acizilor nucleici, teste AdvanDx si Woburn [13].

4.2 Cultura

Este o bacterie nepretențioasă dezvoltându-se pe medii nutritive simple,insamantate și incubate timp de 18-24 ore, la 35-37°C (fiind mezofil) dacă este vorba de prelevate sterile precum sânge și LCR. Se pot dezvolta atât în aerobioza cât și anaerobioza. Cresc pe medii uzuale (agar nutritiv cu sau fără adaos de sânge) și/sau pe medii selective hiperclorurate de tip Chapman. Coloniile au aspect de tip S, diametrul cuprins între 1-3 mm, sunt rotunde,convexe. Incubate la temperatura camerei se transformă gradat în galben. [12]Toate tulpinile de s aureus produc hemoliza culturii pe agar-sânge. Hemoliza este cauzată de citotoxine.

În cazul prelevatelor cu floră mixtă (materii fecale, alimente contaminte etc.) se utilizează medii selective, ca de exemplu agarul hiperclorurat tip Chapman cu o concentrație de 7-10% sau agar manitol [13]

Pentru diferențierea Stafilococului de streptocic se efectuează testul catalazei. Testul constă în punerea în contact a unei culturi pe mediu simplu fără sânge cu apă oxigenată 3%.

Coloniile de SCN sunt nepigmentate, S smooth, puțin convexe și opace.

4.3 Identificare biochimică

Producere de acid – Stafilococii au un metabolism glucidic atât respirator cât și fermentativ.Fermentează glucoza, manitolul, xiloza, lactoza, zaharoza etc. cu producere de acid

Capacitatea de acidifiere a mediului și fermentarea manitolului – În mediu hiperclorurat cu NaCl 10% Stafilococii sunt capabili să utilizeze manita, virând culoarea roz a mediului în galben. De asemenea S aureus scade ph-ul mediului. Este utilizată ca test de diferențiere între S. aureus (manito-pozitiv) și SCN (manito-negativ).

Coagulaza – Se efectuează o suspensie continând plasma și materialul prelevat pentru a se putea observa coagularea. Se poate face și în tuburi inoculate și examinate la 4 đi 24 de ore pentru a observa apariția unui cheag. Acest test nu poate fi efectuat când microorganismele sunt inițial prelevate din cultură de agar sau din plaga. S-au dezvoltat și teste de identificare rapidă.

Test de aglutinare – detecția agregării S aureus în prezența plasmei datorită factorului de clumping. Aglutinarea cu latex este mai specifică și sensibilă. SCN sunt în general negativi la aceste test, doar S lugdunensis și S schleiferi fiind pozitivi, la fel ca și S aureus. Pentru a fi pozitiv pentru MRSA e nevoie de încorporarea de anticorpi anti capsula polizaharidica[13]. Exista numeroase kituri de teste precum: Slidex Staph, Stapaurex, Mastastaphy si Dry Spot Staphytect plus [13].

Producția de nuclează termostabilă – Este produsa de S aureus, S schleiferi și S intermedius. Testul se efectuează printr-o metoda difuzimetrica. Există și teste comerciale rapide precum Remel [13]

Fosfataza – Detecția se bazează pe transformarea p-nitrofenol în fosfat. Este pozitiv pentru S aureus, S schleiferi, S intermedius și S intermedius. Exista și tulpini fosfataza negative de S epidermidis. Există sisteme multitest care se pot procura comercial (API, Micro Scan, Minitek etc)[13].

4.4. Detecție de anticorpi

Anticorpii anti-acid teichoici sunt prezenți la mulți pacienți cu infecții trenante de S aureus. Este mai puțin sensibil decât cultura și testele pe bază de acizi nucleozidici. Nu se mai folosește în spital.

Anticorpii secretați sunt cei anti produși celulari și anti-antigenici, dar titrul anticorpilor este scăzut, nu influențează evoluția spre vindecare.Dintre persoanele vaccinate cu vaccin antistafilococic (anatoxină, vaccin polivalent, autovaccin) doar o parte dezvoltă imunitate

5.7 Antibiograma

Reprezintă verificarea sensibilității la antibiotice și chimioterapice în vederea stabilirii tratamentului. Este obligatorie și se realizează prin metode difuzimetrice.

5.8 Identificarea SCN/S aureus

Identificarea SCN este mai complexă – având nevoie de sistem comercial sau detecția genelor specifice de specie prin tehnici de secvențiere a acidului nucleic

Tabel IX Diferențe SCN și S aureus

Sursă tabel [13]

5. Tratament

Datorită producției de penicilinaza, o enzimă ce inactivează antibioticele beta-lactamice, tulpinile de S aureus sunt rezistente, în proporție foarte mare, la penicilina G, ampicilina și peniciline antipseudomonice. Infecțiile provenite din comunitate sunt susceptibile la peniciline- rezistente la acțiunea penicilazei precum: meticilina, oxacilina, nafcilina, cloxacilina și dicloxacilina. Mai sunt active pe aceste tulpini și cefalosporinele, macrolidele și carbapenemele precum imipenem, meropenem, ertapenem și doripenem [20]

Tulpinile CA-MRSA sunt sensibile la: TMP/SMX, doxiciclină, minociclină, clindamicină, eritromicină, vancomicină și rifampicină. Există terapii alternative pentru infecții serioase precum: daptomicina, linezolid, quinpristina/dalfopristina, TMP/SMX, ceftaroline.[20]. Există riscul dezvoltării rezistenței atât la eritromicină cât și la clindamicina în viitor [20]

Tulpinile VRSA și VISA necesită: linezolid, quinpristina/dalfopristina, daptomicina și ceftaroline.[20]

5.1 Clase medicamentoase active pe Staphylococcus Aureus

5.1.1 Inhibitori de perete bacterian

Au ca țintă principală peretele bacterian, structura ce lipseste din celulele organismelor din regnul animal. Peretele este compus din unități de glicani ce formează cross-linkuri, conferind astfel rezistență marită bacteriei. Acționează în faza activă de diviziune a bacteriei. Cele mai importante clase: beta-lactamice(peniciline, cefalosporine, carbapeneme, monobactami), vancomicina și daptomicina [54]

Penicilinele – singurele peniciline care sunt rezistente la penicilinaza stafilococului sunt penicilinele de tip M (izoxazolil penicilinele), al căror reprezentant principal este Oxacilina.

In epoca modernă au utilizare limitată în cazul afecțiunilor cauzate de S aureus datorită ratei mari de rezistență. Mai puțin de 5% dintre tulpinile de S aureus rămân sensibile la penicilină [1]

Distrug peretele bacterian prin următoarele metode: PBS Penicillin-binding proteins inactivează proteinele necesare păstrării integrității peretelui celular bacterian, inhibiția transpeptidazei astfel inactivând formarea de cross-linkuri ce confereau rezistență peretelui bacterian și producția de autolizine [54]. Sunt bactericide și au nevoie, ca să acționeze, de prezența peretelui celular peptidoglicinic.

Cauza principală a rezistenței la penicilină este reprezentată de apariția enzimelor beta-lactamice, ce destabilizează inelul beta-lactamic al agentului antimicrobian, pierzându-și astfel puterea bactericida[54]. Rezistența poate să mai apară datorită incapacității pătrunderii antibioticului prin peretele bacterian, prezența unei pompe de eflux ce-l impiedică să obțină concentrația necesară efectuării activității sau interacțiunea pe situsul specific cu PBS alterate, cu afinitate scăzută. Modificarea PBS explică emergența tulpinilor MRSA [54].

Ca reacții adverse apar: reacții de hipersensibilitate(rash, angioedem,șoc anafilactic), nefrita, convulsii epileptiforme și afectare hematologică (trombocitopenie, citopenie, anemie)[25].

Dintre penicilinele antistafilococice amintim: meticilina, oxacilina, dicloxacilina, flucloxacilina. Sunt beta-lactamaza rezistente la acțiunea beta-lactamazei.Utilizarea lor este restricționată pentru MSSA. Spectru microbian include: stafilococi și streptococi [25]. Nu sunt active pe bacterii G-

Meticilina, din cauza toxicității renale ce ducea la nefrita interstițială, a fost retrasă de pe piață. [25]

Tabel X Utilizarea Oxacilinei pentru infecții cu S aureus

Sursă tabel: Conform ghidului terapeutic Merck Manual Professional Edition [20]

Peniciline cu spectru larg precum ampicilina și amoxicilina au spectru de acțiune similar cu penicilina G. Interes istoric pentru tratamentul S aureus datorită rezistenței mărite. Pot fi folosite impreună cu un inhibitor de beta-lactamaza precum acid clavulanic sau sulbactam pentru a putea fi administratate în afecțiuni determinate de MSSA[54]. Spectru de acțiune: cel al penicilinei G, bacterii G- (E-coli, Proteus mirabilis, Salmonella, Shigella, Haemophilus influenzae), Listeria, Enterococcus [1]

Cefalosporine sunt înrudite structural și funcțional cu penicilinele. Sunt produse de semisinteză,obținute prin atașarea de lanțuri la nucleul acidului 7-aminocefalosporanic. Au același mod de acțiune ca și penicilinele dar sunt mai rezistente la acțiunea beta-lactamazei.

Spectrul diferă în funcție de generație: generatia I (ex Cefazolin, Cephalexin) au spectru similar cu Penicilina G(dar sunt active pe MSSA datorită rezistenței față de penicilază), generatia II (ex Cefuroxim, Cefaclor, Ceftibuten) sunt active pe bacterii G- cu activitate slaba pe G+ (deci nu sunt folosite pentru S aureus) generatia III (ex ceftazidime, ceftriaxone) sunt active pe bacterii G-[54]. Cefepime este cel mai eficient din generatia lui pentru infectii cu S aureus. [25]

Rezistența la cefalosporine apare prin același mecanism ca la penicilină. Printre reacții adverse se numără reacțiile alergice, în special cele incruțișate cu alergia la penicilină. Utilizarea cefalosporinelor este contraindicată la pacienții cu istoric de șoc anafilactic, sindrom Stevens-Johnson sau epidermoliză toxică cutanată și trebuiesc folosite cu prudență la indivizii cu alergie la penicilină[54]

Doza uzuală de Cefalexin este de 250mg-1g p.o la 6 ore până la maximum de 4g/24h

Tabel XI Utilizarea Cefalexinului pentru infecții cu S aureus

Sursă tabel: Conform ghidului terapeutic Merck Manual Professional Edition [20]

Carbapeneme sunt antibiotice beta-lactamice ce se diferențiază de penicilinei prin prezența un atom de carbon în locul celui de sulf legat de inelul tiazolidinic.Spectru de acțiune include: imipenem și meropenem spectru larg antibiotic cu excepția MRSA și Pseudomonas, iar ertapenem este activ pe majoritatea bacteriilor cu excepția P.aeriginosa și Acinetobacter [25]

Doza uzuală pentru Meropenem este 1.5 g până la 6g administrate iv o dată la 8 ore.

Tabel XII Utilizarea Meropenemului pentru infecții cu S aureus :

Sursă tabel: Conform ghidului terapeutic Merck Manual Professional Edition [20]

Doza pentru Ertapenem este de 1 g/ 24 ore, timp de 14 zile în cazul terapiei iv și 7 zile în cazul celei administrate im. [20]

Inhibitorii de beta-lactamaza se leagă de situsurile inelului beta-lactamic, protejând antibioticele de acțiunea beta-lactamazei[54] Se folosesc împreună cu ampicilina sau amoxacilina în compuși precum: Augumentin (amoxiclina + acid clavulanic) Ampiplus (ampicilina + sulbactam) Fluamox (amoxicilina + flucloxacilina)

Vancomicina este un antibiotic glicopeptidic care este utilizat în cazul afecțiunilor grave cauzate de MRSA sau MRSE (methicillin-resistant Staphylococcus epidermidis) si afectiuni enterococice. Datorită apariției de tulpini rezistente, se recomandă a se utiliza doar în infecții grave cauzate de microorganisme rezistente la beta-lactami sau la pacienți alergici la beta-lactami.[54]. Acționează pe coci G+ [25]. Sunt utilizați în tratamentul infecțiilor grefate pe instrumentar medical artificial.

Doza recomandată este de 500 mg iv la fiecare 6 ore/1 g la 12 ore [20].

Tabel XIII Utilizarea Vancomicinei în infecțiile cu S aureus

Sursă tabel: Conform ghidului terapeutic Merck Manual Professional Edition [20]

Daptomicina este un antibiotic lipopeptidic care este folosit în tratamentul infecțiilor MRSA. Are indicație pentru tratarea infecțiilor grave de țesut cutanat și subcutanat. Este inactivată de surfactantele pulmonare deci nu trebuie folosită niciodată în tratamentul pneumoniei. [54]

Tabel XIV Utilizarea Daptomicinei în infecții cu S aureus

Sursă tabel: Conform ghidului terapeutic Merck Manual Professional Edition [20]

Telavancin este un bactericid lipoglicopeptidic de semisinteză, derivat de vancomicina [53]. Este o alternativă pentru vancomicina, daptomicina și linezolid în tratarea infecțiilor cutanate și subcutanate cauzate de MRSA. Reprezintă tratament de ultima linie pentru pneumonii nosocomiale grave.[53]. Dozele necesare pentru tratament sunt: 10mg/kgc/24h iv timp de 1-2 săptămâni în cazul afectării cutanate și 10mg/kgc/24 h iv pentru 1-3 săptămâni în cazul pneumoniei nosocomiale[20]. Prezintă numeroase efecte adverse precum: teratoformare, interacțiuni medicamentoase numeroase cu anticoagulante, fluorochinolone, afectarea funcției renale, prelungirea intervalului QT[53] .

Fosfomicina este un derivat sintetic de acid fosforic cu efect bactericid. Datorită structurii sale unicate și mecanismului de acțiune (inhibiția enzimei UDP-N-acetilglucozamina enolpiruvil transferază necesara sintezei de peptidoglicani) rezistența este aproape imposibilă [53]. Este folosit în infecțiile MRSA de tract urinar sau septicemie. Se excretă și se concentrează renal. Prezintă reacții adverse precum: voma, cefalee și diaree. [54] Necesită doză de 3g în doză unică pentru tratarea infecțiilor urinare necomplicate la femei și 3g o dată la 2 zile pentru tratarea infecțiilor urinare complicate la bărbați [20]

6.1.2. Inhibitori de sinteză proteică

Efectul lor este asupra ribozomilor bacterieni, care sunt structural diferiți de cei al celulelor organismelor din regnul animale, fiind formați din subunități 30S și 50S spre deosebire de subunitățile 40S și 60S întâlnite în celula animală [53]. Deși în general au efecte adeverse puține, în concentrații mărite pot interacționa cu ribozomii mitocondriali din celulele animale.[53]

Tetraciclinele sunt antibiotice bacteriostatice, ce au ca mecanism de acțiune difuzia pasivă intracelulară. Concentrează foarte bine intracelular [54]. Au un spectru larg de utilizare precum: bacterii G+, bacterii G-, spirochete, mycobacterii, protozoa[53].

Rezistența apare prin existența unui efluxul activ al antibioticului, cauzat de o pompă celulară, care împiedică atingerea unei concentrații optime de acțiune. Alte mecanisme includ: inactivare enzimatică și prevenirea atașării de ribozomi.[54]Printre reacții adverse amintim: afectare digestivă (vomă,esofagită), disfuncție vestibulară, creșterea presiunii intracraniene, toxicitate hepatică și impregnarea permanentă a dentiției la copil[25].

Minociclina și doxiciclina se concentrează eficient în LCR, fiind folosite pentru tratamentul meningitei. [53] În cazul doxiciclinei, pentru tratarea infecțiilor cutanate, e nevoie de 100 mg p.o la 12 h.[20].

Tabel XV Utilizarea Minociclinei pentru infecții cu S aureus

Sursă tabel: Conform ghidului terapeutic Merck Manual Professional Edition [20]

Tigeciclina face parte din clasa glicilcicline și este indicat în tratarea infecțiilor cutanate complicate.[53]. Este activ pe MRSA, streptococi multi-rezistenți și VRE, bacterii anaerobe [25]. Există rezistență prin apariția pompelor de eflux. Printre reacții adverse amintim: vomă, greață, pancreatită, crește timpul de protrombină[54]. Manifestă și reacțiile adverse ale tetraciclinei.

În cazul pneumoniei este nevoie de 100mg/24h iv inițial apoi 50 mg/12 h iv timp de 7-14 zile iar pentru tratarea infecțiilor cutante se folosesc 100 mg/24 h iv inițial apoi doza de mentenanță de 50 mg/12 h timp de 5-14 zile.[20]

Aminoglicozide sunt rezervați în cazul infecțiilor severe, desi utilizarea lor este restrânsă datorită efectelor adverse severe. Au ca mecanism de acțiune difuzia prin pori situați la nivelul membranei externe bacteriene. O data intrati in celule se leaga de subunitatea ribozomala 30S si exerciteaza efect bactericid.[54] Rezistența apare datorită existenței pompelor de eflux și modificarea activității prin existența potentialș de enzime inhibitorii. Ca reacții adverse amintim: dermatita de contact in cazul neomicinei, ototoxicitate, nefrotoxicitate și paralizie neuromusculara [54]. Spectru de activitate include: bacterii G- anaerobe, Stafilococi, [25]

Dozarea uzuală pentru Gentamicina este: im/iv 1-2.5 mg/kgc la 8-12 h sau 4-7 mg/kgc/24h, intratecal 4-8 mg/24 h [20] Pentru obținerea sinergismului necesar tratării infecțiilor cu bacterii G+ se administrează 3mg/kgc/24 h divizate în 1-3 doze combinat cu ampicilina.[20]

Tabel XVI Utilizarea Gentamicinei în infecțiile cu S aureus

Sursă tabel: Conform ghidului terapeutic Merck Manual Professional Edition [20]

Macrolidele si Ketolidele sunt un grup de antibiotice cu structură macrociclică de care se atașează zaharuri deoxi. [54] Cele mai importante macrolide sunt : eritromicina, azitromicina și claritromicina. Cel mai important ketolid este telitromicina. Eritromicina reprezintă o alternativă pentru penicilină la indivizii cu alergie la antibiotice beta-lactamice.[54] Mecanismul lor de acțiune este reprezentat de legarea ireversibil de subunitatea ribozomică 50s, inhibând asfel etapele sintezei proteice. Bacteriostatici la doze obișnuite devin bactericizi la doze înalte [54]

Eritromicina este activă pe aceleași bacterii ca și penicilina, fiind folosită în caz de alergie la penicilină[54]. Azitromicina și Telitromicina sunt mai puțin eficiente pentru infecțiile S aureus comparativ cu eritromicina. Rezistența la macrolide apare datorită prezenței pompelor de eflux active, scăderea afinității subunității 50 s pentru antibiotic și prezența esterazei plasmidice contra eritromicinei. Rezistența pentru eritromicina este în creștere, iar claritromicina și azitromicina prezintă rezistență încrucișată[53] Printre reacții adverse se observă: afectare gastrică, ototoxicitate ce poate duce la surzenie, icter colestatic, hepatotoxicitate, interacțiune medicamentoasă cu digoxina. [53]

Dozele obișnuite pentru Eritromicina sunt: 250-500 mg p.o la 6/12 h cu un maxim de 4g/24 h, iv 15-20 mg/kgc la 6 h sau 500 mg-1g la 6 h cu un maxim de 4h/24h.[20] Pentru tratarea impetigoului este nevoie de 250 mg/4 ori pe zi timp de 7 zile.[20].

Tabel XVII Utilizarea Azitromicinei în infecțiile cu S aureus

Sursă tabel: Conform ghidului terapeutic Merck Manual Professional Edition [20]

Doza recomandată pentru Claritromicina este 250-500 mg o dată la 12 h sau 1000 mg/24 h timp de 7-14 zile[20]. Pentru tratarea pneumoniei este nevoie de 250 mg la 12 h timp de 7-14 zile sau 1g/24 h timp de 7 zile, iar pentru infecțiile cutanate necomplicate se folosesc 250 mg p.o la 12 h timp de 7-14 zile.[20]

Cloramfenicolul este un antibiotic cu spectru larg, care este folosit ca ultima soluție în cazul infecțiilor cu prognostiv vital datorită reacțiilor adverse severe. Se leagă reversibil de subunitatea ribozomală 50S și inhibtă sinteza proteică. Inhibă, ca reacție adversă și sinteza de proteine și producția de ATP în celulele gazdei, cauzând toxicitate medulară [54] Rezistența apare prin prezența enzimelor inactivatoare de cloramfenicol sau alterarea situsurilor de alterare ribozomală. [25]. Ca reacții adverse se notează : anemie hemolitică, anemie aplastică, “grey baby syndrome”[25] Doza necesară pentru infecții sistemice 50-100 mg/kgc iv la 6 ore cu un maxim de 4g/24 h[20]

Clindamicina este o lincosamida cu acțiune similară cu eritromicina. Este folosit in principal pentru tratarea infectiilor cauzate de bacterii G+, inclusiv MRSA. Mecanismele de rezistență sunt similare cu cele pentru eritromicina. Nu se foloseste niciodată pentru C, dificile datorită rezistenței înnăscute [54] Ca reactii adverse pot apărea: intoleranța digestivă, toxicitate hepatică, toxicitate renală, diaree [25]

Tabel XVIII Utilizarea Clindamicinei în tratarea infecțiilor cu S Aureus

Sursă tabel: Conform ghidului terapeutic Merck Manual Professional Edition [20]

Quinpristin/Dalfopristin sunt rezervate infecțiilor severe datorită efectelor adverse grave. Se leagă de situsuri diferite ale subunității 50S ribosomale. Sunt active pe coci G+ și se folosesc în principal în tratamentul VRE si MRSA, dar nu sunt active pe E,faecalis [54] Rezistența apare datorită inhibiției enzimatice de către bacterie sau prin apariția unei pompe de eflux activă. Printre reacții adverse notăm: iritație venoasă în caz de administrare iv, artralgie, mialgie și inhibiția citocromului P450 și apariția de interacțiune medicamentoase. [54]

Linezolid este o un oxazolidinonă special folosită pentru tratarea infecțiilor multirezistente precum MRSA, VRE și penicillin-resistant streptococcus.[54]. Se leagă de subunități ribosomale. Nu este recomandat în bacteriemia cauzată de tulpini de MRSA [54] Rezistența apare ca urmarea incapacității de a se lega la situsul specific ribozomal. Ca reacții adverse apar: neuropatie periferică, neurita optică, trombocitopenie, diaree și cefalee [25] Doza obișnuită este 600 mg p.o/iv la 12 h

Tabel XIX Utilizarea Linezolidului în tratarea infecțiilor cu S aureus

Sursă tabel: Conform ghidului terapeutic Merck Manual Professional Edition [20]

Fluoroquinolonele inhibă ADN-giraza bacteriană (topoizomeraza II) și topoizomeraza IV, relaxând astfel ADN-ul bacterian, promovându-i ruperea [54] [54] Au acțiune atât bactericidă,cât și bacteriostatică în funcție de concentrația minimă inhibitorie. La fel ca și cefalosporinele sunt clasificați in funcție de generație: acid nalixidic – generatia I cu spectru îngust, Ciprofloxacin și norfloxacin – generatia II activi pe bacterii G- și bacterii atipice, levofloxacin – generatia III activ pe G+ și moxifloxacin activ pe G+ și organisme anaerobe [54]. Rezistența apare prin mutații cromozomiale cu următoarele mecanisme: alterarea situsului de legare, scăderea afinității pentru situsul de legare, deficit de acumulare în doză eficientă și existența pompelor de eflux. [54] Printre reacții adverse se observă: neuropatie periferică, hipoglicemie, fototoxicitate și tendinita.[25

Tabel Utilizarea XX Ciprofloxacinei în tratarea infecțiilor cu S aureus

Sursă tabel: Conform ghidului terapeutic Merck Manual Professional Edition [20]

Cotrimoxazolul reprezintă combinația de trimetoprim cu sulfametoxazol, antibiotice cu acțiune sinergică și cu timp de înjumătățire similar. Inhibă acidul tetrahidrofolic. Rezistența este foarte rară, datorită necesității existenței concomitent a rezistenței la ambele antibiotice ce compun acest compus. Reacțiile adverse înregistrate sunt: gastroinestinale (stomatita, glosita, voma), hiperkaliemie, anemie hemolitică și creșterea timpului protrombinei[54]

Tabletele orale există sub mai multe forme: proporție TMP/SMX 80mg/400mg și 160mg/800mg

Tabel XXI Utilizarea Cotrimoxazolului în tratarea infecțiilor cu S aureus

Sursă tabel: Conform ghidului terapeutic Merck Manual Professional Edition [20]

Rifampicina reprezintă un grup de antibiotice macrociclice, reprezentată de rifampina, rifabutina și rifapentina. Blochează transcriptarea ARN datorită interacțiunii cu unitatea beta din ADN-ul RNA-polimerazei mycobacteriei. [54]. Nu se folosește niciodată în monoterapie datorită dezvoltării rezistenței prin apariția de mutații la nivelul generei responsabile de interacțiunea cu polimeraza RNA.[54] Ca reacții adverse se observă : apariția de simptome asemănătoare cu influenza, creșterea enzimelor hepatice, trombocitopenie, șoc și insuficiența renală [25] Se folosește în infecțiile cu MRSA ca antibiotic singeric, niciodată în monoterapie.

Tabel XXII Utilizarea Rifampicinei în infecțiile cu S aureus

Sursă tabel: Conform ghidului terapeutic Merck Manual Professional Edition [20]

6.2 Tratament specific

Tabel XXIIITratamentul MSSA și MRSA

Sursă tabel: Conform [56] si [1]

Tabel Tratament S aureus după schema Merck

Tabel Tratarea afecțiunilor cauzate de MSSA și MRSA

Sursă tabel: Conform ghid antibiotic institut john hopkins

1. Materiale și metode

Datele din această lucrare reprezintă un studiu retrospectiv, descriptiv , în cursul căruia

s-a analizat rezistența la antibiotice a tulpinilor de Stafilococ auriu izolate în cadrul INBI (Înstitutul National de Boli Înfecțioase) Matei Balș în perioada 01.01.2013-31.12.2013. Datele acestui studiu vor fi ulterior comparate cu datele obținute din studiul.MART (2008-2010).

În cadrul acestui studiu a fost analizata sensibilitatea S aureus la urmatoarele antibiotice: peniciline (penicilina G, oxacilina), cefalosporine (cefoxitin), aminoglicozide (gentamicina), macrolide si lincosamide (eritromocina, clindamicina), glicopeptide (vancomicina, teicoplanin) cicline (tetraciclina), amfenicoli (cloramfenicol), fluoroquinolone (ciprofloxacin,moxifloxacin), fosfomicina, rifampicina, trimethoprim/sulfametoxazol, linezolid, daptomicina,quinupristin

Interpretarea rezultatelor a fost facuta cu ajutorul programului Microsoft Office Word 2010 Professional Edition.

2. Obiectivele lucrarii

1. Stabilirea spectrului de sensibilitate la antibiotice a tulpinilor de Stafilococ auriu izolate.

2. Corelarea rezistenței cu locul de izolare a S aureus.

3. Compararea evolutiei rezistentei la antibiotice între tulpinile din lotul studiat față de tulpinile studiate în cadrul studiului MART (2008-2010).

3. Structura lotului

Au fost analizate un număr total de 371 de tulpini de S. aureus izolate în anul 2013 în INBI Matei Bals.

3.1. Locul de izolare a tulpinilor de Staphylococcus Aureus

Tabel I – Locul de izolare al tulpinilor de Staphylococcus Aureus

Figura 1 – Locul de izolare al tulpinilor de S aureus

Se poate observa că, așa cum era de așteptat, peste jumatăte dintre tulpinile de S. aureus analizate au fost izolate din focare septice cutanate și de parți moi, urmate de izolarea din hemocultura (aproape un sfert dintre izolate), probele din căi respiratorii inferioare, secreții oculare și otice și urocultura insumând împreuna doar 20%

3.2 Rezistența la antibiotice a Staphylococcus Aureus pe ansamblul lotului

Tabel II – Rezistența la antibiotice a tulpinilor de Staphylococcus Aureus

Figura 2 – Rezistența la antibiotice a tulpinilor de Staphylococcus Aureus

3.3 Rezistența Staphylococcus Aureus la diferite clase de antibiotice

3.3.1. Rezistența la Penicilina G a tulpinilor de Staphylococcus Aureus

Au fost testate un număr de 363 de tulpini de S. aureus la Penicilina G, dintre care 94.8% sunt rezistente iar 5.2% sunt sensibile.

Figura 3 – Rezistenta la Penicilina G a tulpinilor de Staphylococcus Aureus

Se poate observa ca peste 90% dintre tulpinile de S. aureus sunt secretoare de penicilinaza, motiv pentru care penicilinele, cu excepția oxcilinei, sunt compromise în terapia infecțiilor stafilococice. Singura penicilină care se mai poate utiliza atunci când suspicionăm S. aureus este oxacilina.

Figura 4 – Rezistența la penicilina G a Staphylococcus Aureus în funcție de locul de prelevare

Cu o rezistență medie de peste 90% indiferent de locul de prelevare (din hemocultură înregistrându-se rezistență de 98.6%) putem afirma că terapia cu penicilina, în cazul stafilococului auriu, este ineficienta și depasită.

3.3.2 Rezistența la Oxacilina a tulpinilor de Staphylococcus Aureus

In funcție de sensibilitatea la oxacilina, tulpinile de S. aureus izolate se împart în două sub-loturi : MRSA si MSSA, după cum reiese din tabelul de mai jos.

Tabel III – Rezistența la Oxacilina a tulpinilor de Staphylococcus Aureus

Figura 5 – Rezistența la Oxacilina a tulpinilor de Staphylococcus Aureus

Rezistența înregistrată în anul 2013 la I.N.I Bals, pentru oxacilina, a fost de 51%. România se situează printre țarile cu incidența cea mai mare de tulpini MRSA conform raportului TESSy (The European Surveillance System) si E-CDC (European Centre for Disease Prevention and Control). Pe primele locuri se situeaza Romania și Malta, cu o rezistență medie de peste 60%, urmate de Italia, Slovacia, Grecia și Portugalia, ce înregistrează o rezistență intre 40% si 60% [57][58]. Cel mai mic nivel de rezistență la oxacilina este identificat în țările nordice precum: Danemarca, Suedia, Estonia și Olanda, cu o rezistenta sub 5%, in timp ce niveluri de sub 1% sunt întâlnite în Islanda și Norvegia[57][58].

Tabel IV – Rezistența la Oxacilina a Staphylococcus Aureus în funcție de locul de prelevare

Figura 6 – Rezistența la Oxacilina a Staphylococcus Aureus în funcție de locul de prelevare

Se poate observa că cele mai multe tulpini de MRSA au fost izolate din focarul septic cutanat (peste 50%), urmat de focarul septic respirator. Semnificativ mai putine tulpini de MRSA au fost izolate din urocultura (33%).

3.3.3 Rezistența la Cefoxitin a tulpinilor de Staphylococcus Aureus

Dintre cele 295 de tulpini de S aureus testate la Cefoxitim 53.2% au fost rezistente iar 46.8% sensibile

Figura 7 – Rezistența la Cefoxitin a tulpinilor de Staphylococcus Aureus

Tabel V – Rezistența la Cefoxitin a Staphylococcus Aureus în funcție de locul de prelevare

Cele mai multe tulpini rezistente au fost identificate în hemocultura 62%, urmate aproape în proporție egală de focarele cutanate, respirator inferior și secreții otice și oculare. Procentul cel mai mic de tulpini rezistente (36%) au fost identificate în urocultura.

Figura 8 – Rezistența la Cefoxitin a Staphylococcus Aureus în funcție de locul de prelevare

Se poate observa procentul mare de tulpini rezistente izolate din hemocultură, focar cutanat și focar respirator de peste 50%, semnificativ mai mare decat in cazul tulpinilor izolate din urocultură.

3.3.4 Rezistența la Cicline a tulpinilor de Staphylococcus Aureus

Din cele 369 de tulpini de S aureus testate la tetraciclina, 54,3% au fost rezistente și 44,7% sensibile așa cum reiese din figura 9.

Figura 9 – Rezistența la Tetraciclina a tulpinilor de Staphylococcus Aureus

Tabel VI – Rezistența la Tetraciclina a Staphylococcus Aureus în funcție de locul de prelevare

Figura 10 – Rezistența la Tetraciclina a Staphylococcus Aureus în funcție de locul de prelevare

Se observă că tulpinile de S aureus izolate din focare septice cutanate sunt cele la care se semnalează cel mai mare nivel de rezistența la cicline (>50%). De altfel, indiferent de locul de izolare, rezistența S aureus la cicline este in jurul valorii de 50%.

3.3.5 Rezistența la Macrolide a tulpinilor de Staphylococcus Aureus

Din cele 370 de tulpini de S aureus testate la eritromicina 54,3% au fost rezistente si 44,7% sensibile

Figura 11 – Rezistența la Macrolide a tulpinilor de Staphylococcus Aureus

Tabel VII – Rezistența la Macrolide a Staphylococcus Aureus în funcție de locul de prelevare

Figura 12 – Rezistența la Macrolide a Staphylococcus Aureus în funcție de locul de prelevare

Se poate observa ca nivelul de rezistență la macrolide a S aureus este una ridicată de peste 50% în special în situațiile în care acestea ar putea reprezenta o opțiune terapeutică – infecțiile cutanate și infecțiile respiratorii. De aceea macrolidele nu mai pot fi utilizate in terapia de prima intentie a acestor infectii.

3.3.6 Rezistența la Clindamicina a tulpinilor de Staphylococcus Aureus

Din cele 369 de tulpini de S aureus testate la Clindamicina, 30.1% au fost rezistente și 69.9% sensibile.

Figura 13 – Rezistența la Clindamicina a tulpinilor de Staphylococcus Aureus

Tabel VIII – Rezistența la Clindamicina a Staphylococcus Aureus în funcție de locul de prelevare

Figura 14 – Rezistența la Clindamicina a Staphylococcus Aureus în funcție de locul de prelevare

Nivelul cel mai mare de rezistență pentru probleme de S aureus este identificat la nivelul hemoculturii (51.3%). Cea mai mica rezistență o gasim în probele izolate din focarul respirator (16.7%) și focarul cutanat (23.2%).

3.3.7. Rezistența la Aminoglicozide a tulpinilor de Staphylococcus Aureus

Un numar de 367 de tulpini au fost testate la gentamicina, dintre care 25% au fost rezistente și 75% sensibile.

Figura 15 – Rezistența la Aminoglicozide a tulpinilor de Staphylococcus Aureus

Tabel IX – Rezistența la Aminoglicozide a Staphylococcus Aureus în funcție de locul de prelevare

Figura 16 – Rezistența la Aminoglicozide a Staphylococcus Aureus în funcție de locul de prelevare

Cea mai mare rezistență (33.3%) a fost identificată în probele prelevate din spută si aspirat bronșic (la pacienți cu infecții respiratorii inferioare). Cea mai mică rezistenta a fost inregistrată pentru hemocultură (8%) restul probelor situandu-se în jurul valorii de 25%.

3.3.8 Rezistența la Rifampicina a tulpinilor de Staphylococcus Aureus

Un numar de 369 de tulpini de S aureus au fost testate la rifampicina, 21.7% sunt rezistente si 78.3% sunt sensibile.

Figura 17 – Rezistența la Rifampicina a tulpinilor de Staphylococcus Aureus

Tabel X – Rezistența la Rifampicina a Staphylococcus Aureus în funcție de locul de prelevare

Figura 18 – Rezistența la Rifampicina a Staphylococcus Aureus în funcție de locul de prelevare

În cazul probelor din hemocultură și urocultură se poate observa o rezistențâ în jur de 33%, în timp ce probele din secreții oculare și otice îinregistreaza cea mai mică rezistentă, doar 9.5%. Rifampicina ramane unul dintre antibioticele foarte utile la pacientul cu infectie cu stafilococ auriu meticilino-rezistent. România înregistreaza un nivel de rezistență a tulpinilor de S aureus pentru rifampicina situat îintre 25% și 50%, pe primul loc in Europa [57][58]. Cu o rezistență situată îintre 10% și 25% se prezinta Italia și Bulgaria[57][58]. Restul țărilor prezintă un nivel de rezistentă a S aureus la rifampicina de sub 1%.

3.3.9 Rezistența la Floroquinolone a tulpinilor de Staphylococcus Aureus

Din cele 369 de tulpini de S aureus testate la ciprofloxacin, 19% sunt rezistente și 81% sensibile.

Figura 19 – Rezistența la Floroquinolone a tulpinilor de Staphylococcus Aureus

Tabel XI – Rezistența la Fluoroquinolone a Staphylococcus Aureus în funcție de locul de prelevare

Figura 20 – Rezistența la Fluoroquinolone a Staphylococcus Aureus în funcție de locul de prelevare

După cum putem observa din tabel s-a inregistrat o rezistență de 26% pentru probele din focarul respirator inferior, 20% pentru focarul cutanat, 13% pentru urocultură, valoarea cea mai mică inregistrandu-se pentru hemocultură (13%). Fluorchinolonele rămân incă antibiotice foarte utile în infecțiile stafilococice, înclusiv pentru infecțiile cu MRSA.

3.3.10 Rezistența la Moxifloxacina a tulpinilor de Staphylococcus Aureus

Din cele 368 de tulpini de S aureus testate la moxifloxacin, 13.9% sunt rezistente și 86.1% sensibile

Figura 21 – Rezistența la Moxifloxacina a tulpinilor de Staphylococcus Aureus

Tabel XII – Rezistența la Moxifloxacina a Staphylococcus Aureus în funcție de locul de prelevare

Figura 22 – Rezistența la Moxifloxacina a Staphylococcus Aureus în funcție de locul de prelevare

Cea mai mare rezistență este identificată la nivelul prelevatelor izolate din focar respirator(17.2%) și cutanat(16.2%). Nivelul cel mai mic este inregistrat la izolatele din secreții otice și oculare (4.8%)

3.3.11 Rezistența la Cloramfenicol a tulpinilor de Staphylococcus Aureus

Au fost testate un număr de 288 de tulpini de S aureus la cloramfenicol dintre care 10% sunt rezistente iar 90% sunt sensibile.

Figura 23 – Rezistența la Cloramfenicol a tulpinilor de Staphylococcus Aureus

Tabel XIII – Rezistența la Cloramfenicol a Staphylococcus Aureus în funcție de locul de prelevare

Figura 24 – Rezistența la Cloramfenicol a Staphylococcus Aureus în funcție de locul de prelevare

Spre deosebire de celelalte antibiotice analizate pana acum, rata cea mai mare rezistentă este identificată la tulpini din urocultură (14.3%), urmată de 14% pentru secrețiile oculare și otice. Cea mai mica rezistență se inregistrează pentru probele din aparatul respirator inferior (3.4%). Din cauza că acest antibiotic este din ce in ce mai putin utilizat, nivelul rezistentei este în scădere; rămane foarte util in infecțiile cu MRSA, în special în cele cerebrale, avand în vedere buna penetrabilitate.

3.3.12 Rezistența la Fosfomicină a tulpinilor de Staphylococcus Aureus

Un număr de 356 de tulpini de S aureus au fost testate la Fosfomicină dintre care 5.4% sunt rezistente iar 94.6% sunt sensibile.

Figura 25- Rezistența la Fosfomicină a tulpinilor de Staphylococcus Aureus

Tabel XIV – Rezistența la Fosfomicina a Staphylococcus Aureus în funcție de locul de prelevare

Figura 26 – Rezistența la Fosfomicina a Staphylococcus Aureus în funcție de locul de prelevare

În cazul probelor prelevate din hemocultură, focar septic cutanat și respirator inferior se înregistrează o rezistentă medie de doar 4%, în timp ce pentru tulpinile din secreții oculare și otice si urocultura rezistenta este de 0%. Fosfomicina este un antibiotic extrem de util în infecțiile stafilococice însă din păcate în România este înregistrată doar forma de prezentare orala care poate sa fie administratata în infecțiile urinare.

3.3.13 Rezistența la Trimethoprim/sulfametoxazol a tulpinilor de Staphylococcus Aureus

Un număr de 367 de tulpini au fost testate la trimethoprim/sulfametoxazol dintre care 0.8% sunt rezistente iar 99.2% sunt sensibile.

Figura 27 – Rezistența la Trimethoprim/sulfametoxazol a tulpinilor de Staphylococcus Aureus

Tabel XV – Rezistența la Trimethoprim/sulfametoxazol a Staphylococcus Aureus în funcție de locul de prelevare

Figura 28 – Rezistența la Trimethoprim/sulfametoxazol a Staphylococcus Aureus în funcție de locul de prelevare

Trimethoprim/sulfametoxazol reprezintă actualmente una din cele mai eficiente opțiuni terapeutice în infecțiile stafilococice înclusive în cele cu MRSA. Avantajul utilizarii orale îl face extrem de util în infecțiile ce pot fi tratate în ambulator. Nivelul foarte mic de rezistență a stafilococului la cotrimoxazol poate fi explicat prin utilizarea din ce in ce mai rară a acestui antibiotic în practica medicala curentă.

3.3.14 Rezistența la Vancomicina a tulpinilor de Staphylococcus Aureus

Un număr de 366 de tulpini au fost testate la vancomicina dintre care 0% sunt rezistente iar 100% sunt sensibile. De altfel, vancomicina alături de teicoplanina reprezintă principala opțiune terapeutică în infecțiile cu MRSA. Din fericire, până în prezent au fost raportate la nivel mondial un număr mic de tulpini de stafilococ auriu rezistent la vancomicina.

3.3.15 Rezistența la Teicoplanin a tulpinilor de Staphylococcus Aureus

Un numar de 359 de tulpini au fost testate la teicoplanin dintre care 3.1% sunt rezistente iar 96.9% sunt sensibile

Tabel XVI – Rezistența la Teicoplanin a tulpinilor de Staphylococcus Aureus

Nu s-au raportat cazuri de tulpini de S aureus rezistente la teicoplanina, studiile inregistrând niveluri de rezistenta doar in cazul SCN [60][61]. Metoda folosită pentru determinarea rezistenței a fost cea difuzimetrica, astfel ca putem considera datele obtinute in cazul teicoplaninei nerelevante, datorita neverificării datelor prin calcularea CMI.

3.3.16 Rezistența la Daptomicina a tulpinilor de Staphylococcus Aureus

Un număr de 280 de tulpini de S aureus au fost testate la Daptomicină dintre care 5.4% sunt rezistente iar 94.6% sunt sensibile.

Tabel XVII – Rezistența la Daptomicina a tulpinilor de Staphylococcus Aureus

Datorită existenței a sub 5 cazuri înregistrate global de rezistența la Daptomicina a tulpinilor de S aureus rezultatele acestui studiu în legatură cu acest antibiotic nu sunt concludente, folosindu-se doar metoda difuzimetrica de efectuate a antibiogramei, fără calcularea ulterioara a MIC [59]

3.3.17 Rezistența la Linezolid a tulpinilor de Staphylococcus Aureus

Un număr de 368 de tulpini au fost testate la teicoplanin dintre care 0% sunt rezistente iar 100% sunt sensibile. Linezolidul reprezintă o excelentă opțiune terapeutică în infecțiile cu MRSA datorită penetrabilitatii pulmonară superioara glicopeptidelor si lipopeptidelor, îl recomandă ca principala opțiune terapeutică in pneumonia cu MRSA (atat cu MRSA comunitar cat si in pneumonia de ventilator).

3.4 Corelarea sensibilității la antibiotice cu locul de izolare

3.4.1 Rezistența la antibiotice corelată cu focarul septic pe ansamblul lotului

Tabel XVIII Rezistența la antibiotice corelată cu focarul septic pe ansamblul lotului

3.4.2 Rezistența la antibiotice a S aureus izolat din focar septic cutanat

Tabel XIX Rezistența la antibiotice a S aureus izolat din focar septic cutanat

Se poate observa că in infecțiile cutanate și de parți moi nu mai pot fi folosite în terapia de prima intenție: ciclinele și macrolidele deoarece nivelul de rezistenta al S aureus la aceste antibiotice este de peste 50%. Devine dificil de utilizat în terapia de prima intenție și antibioticul consacrat a fi indicat în terapia acestor infecții – oxacilină, peste jumatate din tulpinile de S aureus fiind rezistente. Fluorchinilonele, biseptolul răman antibiotice care se pot utiliza în terapia infecțiilor cutanate atunci când se suspicionează implicarea stafilococului. Vancomicina, linelozid rămân antibiotice de rezerva in ciuda sensibilitații lor de 100%, ce pot fi utilizate doar în infecții severe, pentru a nu favoriza emergența tulpinilor rezistente in viitor.

Figura 29 Rezistența la antibiotice a S aureus izolat din focar septic cutanat

3.4.3 Rezistența la antibiotice a S aureus izolat prin hemocultură

Tabel XX – Rezistența la antibiotice a S aureus izolat prin hemocultură

Figura 30 Rezistența la antibiotice a S aureus izolat prin hemocultură

După cum se poate observa din graficul de mai sus, oxacilina poate fi utilizată în infecțiile sistemice cu S aureus doar dupa testarea sensibilitații acestuia, nivelul de rezistență fiind in jur de 50%. Rămân eficiente fluorchinolonele, cotrimoxazolul, cloramfenicolul , linezolidul și glicopeptidele. În cazurile îin care este implicat un stafilococ auriu rezistent la cotrimoxazol, fluorchinolone sau cicline pot fi utilizate și antibioticele de rezerva: linezolid,vancomicina, teicoplanin si daptomicina, până în prezent neraportându-se tulpini rezistente la acestea.

3.4.4 Rezistența la antibiotice a S aureus izolat din focar septic respirator

Tabel XXI – Rezistența la antibiotice a S aureus izolat din focar septic respirator

În infecțiile respiratorii joase putem utiliza în terapia de prima intenție atunci când suspicionam S aureus: fluorchinolone, biseptol, vancomicina, linezolid. Macrolidele, ciclinele si oxacilina pot fi utilizate doar in terapia țintița, atunci cand S aureus este dovedit a fi sensibil.

Figura 31 – Rezistența la antibiotice a S aureus izolat din focar septic respirator

3.4.5. Rezistența la antibiotice a S aureus izolat din secreții oculare și otice

Tabel XXII – Rezistența la antibiotice a S aureus izolat din secreții oculare și otice

Infecțiile oculare și otice sunt tratate de obicei cu preparate topice ce conțin fluochinolone sau aminoglicozide. In cazul înfecțiilor severe este necesară acoperirea de prima intenție a MRSA, foarte utile fiind: fluochinolonele, biseptolul, glicopeptidele.

Figura 32 – Rezistența la antibiotice a S aureus izolat din secreții oculare și otice

3.4.6 Rezistența la antibiotice a S aureus izolat din focar urinar

Tabel XXIII – Rezistența la antibiotice a S aureus izolat din focar urinar

Figura 33 – Rezistența la antibiotice a S aureus izolat din focar urinar

În infecțiile urinare joase stafilococice antibioticul de primă intenție este fosfomicina-tromethamol. In infectiile urinare joase complicate și în infecțiile urinare înalte pot fi utilizate betalactaminele antistafilococice si fluorochinolonele.

4. Evoluția rezistenței stafilococului la antibiotice

Pentru a evidenția trendul rezistenței stafilococului auriu la antibiotice, s-a efectuat o analiza comparativa între datele studiului actual și datele publicate îin perioada 2008-2010 în cadrul studiului MART.

Studiu a avut loc în spitale din Romania, intre anii 2008 si 2010, fiind testate si analizate in total 696 de tulpini de Staphylococcus aureus

Tabel XXIV – Rezistența la antibiotice pe ansamblul lotului MART

Tabel XXV – Evoluția rezistenței la antibiotice a Staphylococcus aureus comparativ între anul 2013 și studiu MART

4.1 Evoluția rezistenței tulpinilor de Staphylococcus aureus la antibiotice beta-lactamice

Tabel XXVI Evoluția rezistenței tulpinilor de Staphylococcus aureus la antibiotice beta-lactamice

Figura 34 Evoluția rezistenței tulpinilor de Staphylococcus aureus la antibiotice beta-lactamice

Cu o rezistență in cazul tratamentului cu penicilina de aproape 95% in ambele loturi studiate se poate afirma cu siguranță că utilizarea Penicilinei pentru tratarea infectiilor cu S aureus este o practica depasita.

In doar 3 ani de la terminarea studiului Mart se observă o creștere de 14.7% a rezistenței S aureus fata de oxacilina. Desi studiu prezentat în aceasta lucrare raportează o rezistență de doar 51%, se poate observa creșterea constantă de la an la an a incidenței MRSA. În anul 2008 se raporta în România o incidența a MRSA de 20-40%[57][58]. Acest procent a crescut constant până în anul 2011, incidența în acest punct depașind nivelul de 50%. În anul 2013, conform raportului anual E-CDC, Romania înregistrează o rezistență de 60%, printre cele mai mari din lume[57][58].

4.2 Evoluția rezistenței tulpinilor de Staphylococcus aureus la antibiotice non beta-lactamice

Tabel XXVII Evoluția rezistenței tulpinilor de Staphylococcus aureus la antibiotice non beta-lactamice

Figura 35 Evoluția rezistenței tulpinilor de Staphylococcus aureus la antibiotice non beta-lactamice

Comparativ cu datele studiului Mart, în 2013 se observă creșterea cu 7% a rezistenței S aureus față de Tetraciclina.

În cazul Macrolidelor (Eritromicinei) se poate observa o creștere de 7.5% a rezistenței S aureus față de acest antibiotic, în 3 ani de la incheierea studiului MART.

Se observă o creștere de 18.1% a rezistenței S aureus fata de Clindamicina în doar 3 ani. Acest antibiotic are un spectru de acțiune larg (Stafilococi, Streptococi, B Diptherie, B anthracis, Bacteroides, Actinomicete, Chlamydii, Toxoplasma, Plasmodium) și poate fi utilizat pentru numeroase localizări infectioase (osteo-articular, ORL,dentar, respiratorii inferioare, genital, scarlatina, endocardită bacteriană). Eficacitatea sa pe multiple localizari de focare infecțioase în corp și utilizarea lui în exces in Romania, a determinat creșterea alarmantă a numărului de tulpini rezistente.

Față de anul 2010 se observa o creștere de 9.3% în incidența rezistenței S aureus față de rifampicina. Conform E-CDC in 2008 în Romania se inregistrau 15% tulpini rezistente de S aureus la rifampicina, valoare care s-a mentinut aproape constantă pana in anul 2011,când rezistenta depăsea 20%[57][58]. În anul 2013 numărul tulpinilor de S aureus rezistente la rifampicina se situa peste valoarea de 25%.[57][58]

Se observă o creștere a procentului de rezistență cu 5.4% în decurs de 3 ani în cazul Moxifloxacinei.

Cu privire la cloramfenicol, până și la acest antibiotic de rezervă, utilizat in situații speciale, se poate observa cresterea procentului de tulpini rezistente cu 6%.

In decursul a 3 ani se observa o scădere a incidentei rezistentei tulpinilor de S aureus la trimethoprim/sulfametoxazol cu 0.4%, scadere care nu are semnificație statistica. Această scadere, practic insignifiantă, poate fi explicată prin diferența între numărul de tulpini dintre cele 2 studii ( Studiul din 2013 a analizat 367 de tulpini S aureus contra trimethoprim/sulfametoxazol in timp ce studiul Mart a analizat 495) cât și de timpul mai indelungat al studiului MART (3 ani 2008-2010 contra doar un an 2013). Putem sublinia faptul ca acest antibiotic rămâne unul foarte valoros în înfectiile cu stafilococ auriu, iar proprietațile farmacocinetice favorabile, îl recomandă ca antibiotic de prima intentie, pentru anumite localizări (meningite, artrite, pleurezii etc).

Tabel XXVIII – Evoluția procentuală a rezistenței S aureus la antibiotice între 2010 si 2013

Figura 36 – Evoluția procentuală a rezistenței S aureus la antibiotice între 2010 si 2013

Cu excepția antibioticelor care fie prezintă rezistentă aproape 0% precum Linezolid și trimethoprim/sulfametoxazol sau nu mai sunt folosite curent în terapia anti-stafilococica datorită rezistenței de peste 95% precum penicilina, se observă o crestere generală în cadrul lotulului a nivelului de rezistență la antibiotice. Cu excepția Clindamicinei care a prezentat o creștere de 18.1%, procentul mediu al creșterii incidenței a tulpinilor de s aureus rezistente este de 4.88%

5. Concluzii

Bibliografie

1. Harisson’s Infectious Diseases 2010

2.Lipincott’s Illustrated reviews: Microbiology 2 edition

3. Skinner, D, Keefer, CS. Significance of bacteremia caused by Staphylococcus aureus. Arch. Intern. Med. 1941. 68:851-875.

4. Mylotte, JM, McDermott, C, Spooner, JA. Prospective study of 114 consecutive episodes ofStaphylococcus aureus bacteremia. Rev. Infect. Dis. 1987. 9:891-907.

5. Rammelkamp, CH, Maxon, T. Resistance of Staphylococcus aureus to the action of penicillin.Proc. Royal Soc. Exper. Biol. Med. 1942. 51:386-389.

6. Chambers, HF. The changing epidemiology of Staphylococcus aureus? Emerg. Infect. Dis.2001. 7:178-182.

7. Cosgrove, SE, et al. Comparison of mortality associated with methicillin-resistant and methicillin-susceptible Staphylococcus aureus bacteremia: a meta-analysis. Clin. Infect. Dis.2003. 36:53-59.

8. Lyon, BR, Iuorio, JL, May, JW, Skurray, RA. Molecular epidemiology of multiresistantStaphylococcus aureus in Australian hospitals. J. Med. Microbiol. 1984. 17:79-89.

9. Hiramatsu, K, et al. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus clinical strain with reduced vancomycin susceptibility. J. Antimicrob. Chemother. 1997. 40:135-136.

10. Sanz R, Marn I, Ruiz Santa Quiteria JA, Orden JA, Cid D, et al RM Diez. Catalase deficiency inStaphylococcus aureus subsp. anaerobius is associated with natural loss-of-function mutations within the structural gene. Microbiology. 2000;146:465–475. [PubMed]

11. Taxonomic Outline of The Prokaryotes Bergey’s Manual Of Systematic Bacteriology Second Edition , Release 5.0 May 2004, George M Garrity, Julia A.Bell, Timothy G.Lilburn

12.Medical Microbiology, Seventh Edition – Murray, Rosenthal, Pfaller

13. Manual of Clinical Microbiology (2 Volume Set) 9E (2007) [PDF] [UnitedVRG]

14. Jawetz, Melnik & Aldenbergs Medical Microbiology 24th edition by Vishal

15. Iwamoto M, Mu Y, Lynfield R, Bulens SN, Nadle J, Aragon D, et al. Trends in Invasive Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Infections. Pediatrics. Oct 2013;132(4):e817-e824

16. Laidman J. Community-Associated MRSA Incidence on the Rise in Children. Medscape [serial online]. 

17. Helwick C. MRSA Rising in Children With Musculoskeletal Infections. Medscape [serial online]. Available athttp://www.medscape.com/viewarticle/813484. Accessed November 4, 2013.

18. Saravolatz LD, Pawlak J, Johnson LB. In vitro susceptibilities and molecular analysis of vancomycin-intermediate and vancomycin-resistant Staphylococcus aureus isolates. Clin Infect Dis. Aug 2012;55(4):582-6. [Medline].

19.  Raygada JL and Levine DP (March 30, 2009). "Managing CA-MRSA Infections: Current and Emerging Options". Infections in Medicine 26

20. Merck Manual Professional Edition

21. Foundations in Microbiology, Ninth Edition Talaro,Chess

22. Catalase-negative Staphylococcus aureus isolated from a diabetic foot ulcer Iran J Microbiol. 2010 Sep; 2(3): 165–167. A Dezfulian,1 MT Salehian,2 V Amini,2 H Dabiri,1 M Azimirad,1 MM Aslani,1,3,* MR Zali,1 and I Fazel1

23.Review of medical Microbiology 13 Edition

24. Medical Microbiology. 4th edition. Baron S, editor.

Galveston (TX): University of Texas Medical Branch at Galveston; 1996.

25. Harrison's Principles of Internal Medicine 16th edition

 By Dan Longo , Anthony Fauci , Dennis Kasper, Stephen Hause

26. Antimicrobial resistance: the example of Staphylococcus aureus Franklin D. Lowy J Clin Invest. 2003 May 1; 111(9): 1265–1273. doi:  10.1172/JCI200318535 Division of Infectious Diseases, Departments of Medicine and Pathology, Columbia University, College of Physicians and Surgeons, New York, New York, USA Copyright © 2003, American Society for Clinical Investigation

27.  Skinner D, Keefer CS. Significance of bacteremia caused byStaphylococcus aureus. Arch. Intern. Med. 1941;68:851–875.

28, Rammelkamp CH, Maxon T. Resistance of Staphylococcus aureus to the action of penicillin. Proc. Royal Soc. Exper. Biol. Med. 1942;51:386–389.

29. Kernodle, D.S. 2000. Mechanisms of resistance to β-lactam antibiotics. In Gram-positive pathogens.V.A. Fischetti, R.P. Novick, J.J. Ferretti, D.A. Portnoy, and J.I. Rood, editors. American Society for Microbiology. Washington, DC, USA. 609–620.

30. Zhang HZ, Hackbarth CJ, Chansky KM, Chambers HF. A proteolytic transmembrane signaling pathway and resistance to beta-lactams in staphylococci. Science. 2001;291:1962–1965. [PubMed]

31. Cosgrove SE, et al. Comparison of mortality associated with methicillin-resistant and methicillin-susceptible Staphylococcus aureus bacteremia: a meta-analysis. Clin. Infect. Dis. 2003;36:53–59. [PubMed]

32. Hiramatsu K, Cui L, Kuroda M, Ito T. The emergence and evolution of methicillin-resistantStaphylococcus aureus. Trends Microbiol. 2001;9:486–493. [PubMed]

33. Enright MC, et al. The evolutionary history of methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) Proc. Natl. Acad. Sci. U. S. A. 2002;99:7687–7692. [PMC free article] [PubMed]

34. Ghuysen JM. Molecular structures of penicillin-binding proteins and beta-lactamases. Trends Microbiol.1994;2:372–380. [PubMed]

35. Lim D, Strynadka NC. Structural basis for the beta lactam resistance of PBP2a from methicillin-resistantStaphylococcus aureus. Nat. Struct. Biol. 2002;9:870–876. [PubMed]

36. Tomasz A, Nachman S, Leaf H. Stable classes of phenotypic expression in methicillin-resistant clinical isolates of staphylococci. Antimicrob. Agents Chemother. 1991;35:124–129. [PMC free article] [PubMed]

37.  Archer GL, Bosilevac JM. Microbiology. Signaling antibiotic resistance in staphylococci. Science.2001;291:1915–1916. [PubMed]

38. Archer GL, Niemeyer DM. Origin and evolution of DNA associated with resistance to methicillin in staphylococci. Trends Microbiol. 1994;2:343–347. [PubMed]

39. Couto I, et al. Ubiquitous presence of a mecA homologue in natural isolates of Staphylococcus sciuri.Microb. Drug Resist. 1996;2:377–391. [PubMed]

40. Hiramatsu K, et al. New trends in Staphylococcus aureus infections: glycopeptide resistance in hospital and methicillin resistance in the community. Curr. Opin. Infect. Dis. 2002;15:407–413. [PubMed]

41. Hooper DC. Fluoroquinolone resistance among Gram-positive cocci. Lancet Infect. Dis. 2002;2:530–538. [PubMed]

42. Høiby N, et al. Excretion of ciprofloxacin in sweat and multiresistant Staphylococcus epidermidis.Lancet. 1997;349:167–169. [PubMed]

43. Ng EY, Trucksis M, Hooper DC. Quinolone resistance mutations in topoisomerase IV: relationship to the flqA locus and genetic evidence that topoisomerase IV is the primary target and DNA gyrase is the secondary target of fluoroquinolones in Staphylococcus aureus. Antimicrob. Agents Chemother.1996;40:1881–1888. [PMC free article] [PubMed]

44. Ng EY, Trucksis M, Hooper DC. Quinolone resistance mediated by norA: physiologic characterization and relationship to flqB, a quinolone resistance locus on the Staphylococcus aureus chromosome.Antimicrob. Agents Chemother. 1994;38:1345–1355. [PMC free article] [PubMed]

45. Ince D, Zhang X, Hooper DC. Activity of and resistance to moxifloxacin in Staphylococcus aureus.Antimicrob. Agents Chemother. 2003;47:1410–1415. [PMC free article] [PubMed]

46. Smith TL, et al. Emergence of vancomycin resistance in Staphylococcus aureus. Glycopeptide-Intermediate Staphylococcus aureus Working Group. N. Engl. J. Med. 1999;340:493–501. [PubMed]

47. Fridkin SK, et al. Epidemiological and microbiological characterization of infections caused byStaphylococcus aureus with reduced susceptibility to vancomycin, United States, 1997–2001. Clin. Infect. Dis. 2003;36:429–439. [PubMed]

48. Vancomycin-resistant Staphylococcus aureus: Pennsylvania, 2002. MMWR. 2002;51:902. [PubMed]

49.  Hiramatsu K, et al. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus clinical strain with reduced vancomycin susceptibility. J. Antimicrob. Chemother. 1997;40:135–136. [PubMed]

50.  Hanaki H, et al. Increase in glutamine-non-amidated muropeptides in the peptidoglycan of vancomycin-resistant Staphylococcus aureus strain Mu50. J. Antimicrob. Chemother. 1998;42:315–320. [PubMed]

51. Sieradzki K, Roberts RB, Haber SW, Tomasz A. The development of vancomycin resistance in a patient with methicillin- resistant Staphylococcus aureus infection. N. Engl. J. Med. 1999;340:517–523. [PubMed]

52. Manual de Chirurgie pentru studenti Volum 1 Eugen Bratucu

53. Microbiology with diseases by body system fourth edition

54. Lippincott’s Illustrated Review, Pharmacology – Whalen, Karen

55. Management of Staphylococcus aureusInfections DAVID M. BAMBERGER, M.D., and SARAH E. BOYD, M.D. University of Missouri–Kansas City, Kansas City, Missouri

Am Fam Physician. 2005 Dec 15;72(12):2474-2481.

56. Johns Hopkins ABX Guide

57. European Center for Disease Prevention and Control

58. Raport Tessy

59. 5. Mangili, A., I. Bica, D. R. Snydman, and D. H. Hamer. 2005. Daptomycin-resistant, methicillin-resistant Staphylococcus aureus bacteremia. Clin. Infect. Dis. 40:1058-1060. [PubMed]

60. Lallemand S., Thouverez M., Boisson K., et al. Bacteremia caused by coagulase-negative staphylococci exhibiting decreased susceptibility to teicoplanin. J Hosp Infect 2002;51:207-14.  

61. Bertin M., Muller A., Bertrand X., et al. Relationship between glycopeptides susceptibility to teicoplanin in isolates of coagulase-negative staphylococci. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2004;23:375-9.