Rezectia Chirurgicala a Diverticului

II. Partea specială

II.1 Material și metodă

În majoritatea cazurilor, diverticulul Meckel rămâne o descoperire operatorie întâmplătoare, fără semnificație clinică, în statistica efectuată pe ultimele 10.000 intervenții chirurgicale asupra tractului digestiv, diverticulul Meckel a fost prezent în 148 cazuri (1,48%). Procesele patologice întâlnite la nivelul diverticulului Meckel extirpat chirurgical, redate în tabelul II.1, au îmbrăcat caracter acut (128 cazuri) sau cronic (20 cazuri).

Tabel II.1

Anamneza, examenul clinic și investigațiile paraclinice curente (radiologie, ecografie, endoscopie, laborator) au fost metodele de diagnostic preoperator, explorarea intraoperatorie a cavității abdominale fiind însă esențială.

Grupul de pacienți a fost împărțit în trei loturi, în funcție de formă de prezentare a diverticulului și de atitudinea chirurgicală: un lot al pacienților cu diverticul simptomatic, un lot pacienților cu diverticul asimptomatic, rezecat și un lot al pacienților cu diverticul Meckel asimptomatic, nerezecat.

Rezultate

Din 148 de diverticuli Meckel diagnosticați în timpul intervențiilor chirurgicale, 76 (51,62%) au fost simptomatici, care au fost și rezecați și 72 (48,38%) au fost asimptomatici.

Distribuția pe grupe de vârstă

Lotul este format din 148 de pacienți cu vârste cuprinse între 13 și 90 de ani, vârsta medie fiind de 47 de ani. Distribuția pe sexe este de 74% (n=110) bărbați și 26% femei (n=38), proporția bărbați/femei fiind de 3:1 (tabelul II.2).

Tabelul II.2

Fig. II.1

Distribuția pacienților simptomatici și asimptomatici pe grupe de vârstă

Distribuția pe grupe de vârsta diferențiate în funcție de formă de prezentare a diverticulului Meckel (simptomatic sau asimptomatic), este redată în fig. II.1. Se observă frecvența crescută a diverticulului simptomatic la vârste tinere, vârsta medie pe acest lot fiind de 39,2 ani, față de lotul asimptomatic care prezintă o vârstă medie de 54.2 ani.

Din punct de vedere al manifestărilor clinice, 51,62% (n=76) cazuri au fost simptomatice, restul 48,38% (n=72) fiind diverticuli necomplicați, descoperiți incidental. În 26.6% (n=39) din cazuri s-a practicat diverticulectomia, proporția M: F fiind de 5:3, cu vârsta medie de 45 de ani.

Distribuția pe sex

Distribuția pe sexe la nivelul întregului lot a fost de 26% (n=38) femei și 74% (n=110) bărbați, raportul bărbați: femei fiind de 2.89:1. Pentru cazurile simptomatice distribuția sexelor a fost reprezentată de 28,1% femei și 71,9% bărbați (fig. II.2).

Fig. II.2. Distribuția frecvenței diverticulului simptomatic și asimptomatic în funcție de sex.

Datele din literatură prezintă un raport bărbați: femei de 3:1 atât în populația adultă cât și în cea pediatrica pentru diverticulul simptomatic, 2.55:1 în studiul nostru (71,9%, și 28,1%). Pentru diverticulul asimptomatic raportul este tot de 3:1 în populația pediatrica, dar mai mic în populația adultă, 1,38:1.

La adulți cea mai comună prezentare clinică a diverticulului Meckel simptomatic raportată în literatura este sângerarea, urmată de ocluzie și diverticulită. În lotul nostru forma principală de manifestare a fost reprezentată de ocluzie în 24,2% (n=36) – procent calculat pe întreg lotul analizat (simptomatic și asimptomatic). Distribuția cazurilor ocluzive s-a făcut astfel: un caz a fost o invaginație diverticulo – ileală, un caz de hernie ombilicală ce conținea diverticul Meckel încarcerat și într-un caz s-a întâlnit ocluzie prin volvulare centrată de o bridă diverticulo – omfalică, restul de 33 cazuri ocluzive fiind volvulari pe bride diverticulo – enterice sau aderente diverticulo-viscerale.

A doua formă de manifestare, ca frecvență, în lotul nostru, a fost inflamația care a totalizat 21% din cazuri (n = 31), procent raportat, de asemenea, la tot lotul de 148 de cazuri. Diverticulita prezentă în toate cazurile, exceptând un caz de perforație prin corp străin (os de pește) a prezentat forme histopatologice avansate, în majoritatea cazurilor gangrenoase și nu rareori însoțite de peritonita. Sângerarea a fost prezentă în două cazuri (3,2%) și în alte două cazuri leziunile diverticulare au fost reprezentate de tumori diverticulare (fig. II.3).

Fig. II……. Distribuția frecvenței formelor de manifestare clinică a diverticulului Meckel simptomatic

Diagnosticul de internare în cazurile operate de urgență este dominat de afecțiuni acute chirurgicale (tabelul II…..), fapt ce confirmă dificultatea diagnosticului preoperator al diverticulului complicat, acesta îmbrăcând forme clinice din cele mai diverse, dar toate având semne clinice de abdomen acut.

Situația la internare s-a prezentat astfel: în cazul pacienților simptomatici 78,1% (n=59) au fost operați de urgență și doar 21.9% (n=17) au fost operați de elecție.

În cazul diverticulului asimptomatic, descoperit accidental, tipul intervenției chirurgicale (urgență/elecție) a fost dictat de afecțiunea principală. În acest caz, în lotul studiat de noi rezecția diverticulului necomplicat s-a practicat în 26,7% (n=19).

Dacă în manifestările acute diagnosticul de internare este restrâns la trei forme, se observa în cazurile cu manifestări mai atenuate, care nu au necesitat intervenția imediată, fiind posibilă temporizarea acesteia, o diversitate a diagnosticelor de internare, datorată manifestărilor clinice nesistematizate și nespecifice ale diverticulului.

Diagnosticul diverticulului Meckel simptomatic este dificil, în special la adult, acesta putând fi suspectat la pacienții cu dureri abdominale inexplicabile, greață, vărsături sau sângerări digestive. Poate mima o varietate de afecțiuni cum ar fi: apendicită acută (cel mai frecvent diagnostic preoperator), ulcerul peptic, enterocolită, colica biliară, diverticulită sigmoidiană, intoleranța la lactoză.

Tabelul II… distribuția diagnosticelor de internare în cazul diverticulului simptomatic raportat la tipul intervenției chirurgicale

Dintre pacienții simptomatici operați, cinci au avut în antecedente prezentări la camera de gardă pentru dureri abdominale catalogate drept colici abdominale sau colici renale drepte, dintre aceștia în două cazuri s-a intervenit la două și respectiv cinci zile pentru ocluzie prin bridă entero-diverticulară, alte două cazuri au prezentat diverticulită acută și un caz a prezentat invaginație diverticulo-ileală, toți acești pacienți având vârste între 21 și 25 de ani (fig. II…..

Fig. II. Distribuția procentuală a diagnosticelor de internare în cazul diverticulului simptomatic

O altă caracteristică demnă de luat în considerare este frecvența diagnosticului de apendicită acută, stabilit la internare. Frecvența acestuia nu este o surpriză deoarece localizarea diverticulului și tipul leziunilor morfo-patologice inflamatorii similare cu ale apendiculului predispun la confuzii în acest sens. Astfel, 36% din cazurile cu diverticul simptomatic au fost internate cu diagnosticul de apendicită acută, apendicectomia fiind practicată în 46,8% din cazurile de diverticul simptomatic. Din totalul pacienților diagnosticați cu diverticul Meckel, indiferent de simptomatologie, apendicectomia s-a practicat în 42 de cazuri, distribuția în raport cu atitudinea față de diverticulul Meckel fiind prezentă în tabelul II…

Tabelul 3. Distribuita apendicectomiilor în funcție de forma clinica și atitudinea chirurgicală

Leziunile histopatologice prezente la nivelul apendicilor rezecați concomitent cu rezecția diverticulară (aici fiind incluși și diverticuli asimptomatici descoperiți în cursul apendicectomiilor) sunt prezentate în tabelul II….

Tabelul II…. Distribuția leziunilor histopatologice apendiculare

Leziunile diverticulare asociate apendicectomiilor s-au distrbuit astfel: în 14 cazuri diverticulul a prezentat leziuni inflamatorii, în două cazuri s-a întâlnit mucoasa heterotopică gastrica și într-un caz leziunea diverticulară a fost reprezentată de un leiomiosarcom, la care s-a asociat și apendicectomia.

Apendicectomia este cea mai frecventă intervenție, practicată de urgență, în chirurgia abdominală. Cu o incidență de 2-3 diverticuli descoperiți la 100 de apendicectomii, orice chirurg este pus în față situației de a decide rezecția sau nu a diverticulului Meckel descoperit accidental.

Dacă pentru diverticulul simptomatic rezecția este unanim recomandată, decizia de a rezeca un diverticul asimptomatic este influențată de tipul leziunii apendiculare. Astfel în apendicitele gangrenoase sau flegmonoase se recomandă abandonarea diverticulului, asocierea rezecției acestuia crescând incidenta complicațiilor postoperatorii.

În apendicită acută gangrenoasa sau perforată, diverticulul necomplicat nu trebuie rezecat, în timp ce în leziunile inflamatorii catarale ale apendicelui, datorită ratei scăzute a complicațiilor postoperatorii, acesta poate fi excizat.

În sens invers, apendicectomia efectuată în 35 cazuri de diverticul simptomatic a evidențiat leziuni inflamatorii incipiente la nivelul apendicelui în 60% din cazuri. Acest aspect recomanda cel puțin inspecția apendicelui cecal în intervențiile chirurgicale de urgență în care diverticulul se dovedește că fiind factorul etiologic al afecțiunii abdominale.

Caracteristicile diverticulului Meckel simptomatic

Pentru a putea identifica caracteristicile morfopatologice ale diverticuluui Meckel simptomatic, s-a efectuat analiza comparativa a celor două loturi: simptomatic și asimptomatic descoperit accidental. Analiza efectuată încearcă să identifice diferențe cu semnificație statistică ce țin de morfologia diverticulară sau de datele clinice ale pacienților pentru a realiza un protocol de atitudine față de diverticulul asimptomatic.

Astfel analiza comparativa a dimensiunilor diverticulare, lungime, lățime și raportul dintre cele două în cazul Diverticulul Meckel simptomatic și asimptomatic evidențiază diferențe minime în privința lungimii și a lățimii medii în favoarea diverticulului simptomatic.

Dacă în cazul diverticulului simptomatic lungimea medie a fost de 49.5 mm, cu o maximă de 130 mm și minimă de 15 mm, diverticulul asimptomatic a prezentat o medie de 42.3 mm cu valori limită de 20 mm respectiv 70 mm.

De remarcat faptul că lățimea medie în cazul diverticulului simptomatic este superioară celui asimptomatic, cu toate că o bază mai îngustă ar predispune la complicații inflamatorii.

Raportarea dimensiunilor diverticulare la tipul de complicație a acestuia, arată o distribuție eterogenă a raportului și nu se poate stabili corelația între un tip de complicație și dimensiunile diverticulare (fig. II…).

Fig. II. Valorile medii ale dimensiunilor diverticulare raportate la tipul de complicație

Dacă pentru invaginație lungimea este justificată, aceasta reprezentând valoarea maximă a lungimii în diagrama prezentată, pentru ocluzie însă valoarea medie reprezintă minima histogramei, fapt surprinzător, deoarece o lungime mai mare a diverticulului ar trebui practic să determine mult mai frecvent ocluzii prin mecanismele amintite. În același timp diverticulul asimptomatic prezintă o medie a lungimii superioară complicaților, în marea lor majoritate.

În cazul diametrului diverticular se observă aceeași distribuție heterogenă ca și în cazul lungimii, distribuție care nu permite asocierea acesteia cu complicațiile diverticulare, cazurile de ocluzie, contrar aparențelor clinice, având printre cele mai mici diametre iar diverticulul necomplicat având dimensiuni mari. Valoarea maximă a diametrului diverticular fiind înregistrată în cazul complicațiilor manifestate prin sângerare.

Mucoasa ectopică gastrică a fost întâlnită în 3 cazuri (9,4%), toate simptomatice, în cazurile asimptomatice au fost întâlnite 3 cazuri de inflamație cronică, fără alte modificări (tabelul II….).

Tabelul II. Tipul leziunilor histopatologice întâlnite pe fiecare lot. (procentele sunt calculate la numărul de rezecții diverticulare pe fiecare lot – ir 4 cazuri de diverticul simptom atic rezecat nu au existat date).

Prezența mucoasei heterotopice este asociată cu un risc crescut al complicațiilor. În literatura au fost descrise și ectopii de mucoasa pancreatică, duodenala și chiar colonica, dar acestea nu au fost întâlnite în cazurile de față (fig. II..).

FIG. II.. asocierea dintre diverticulul simptomatic și incluziunile de mucoasă heterotopică

Prezența heterotopiilor indica rezecțiile intestinale largi, în literatura acestea fiind în proporție de 60% situate la baza diverticulului.

Tumorile diverticulare au avut o prevalență de 3.2% (n=5) în lotul nostru, ambele prezentând complicații perforative și inflamatorii care au determinat internarea și intervenția de urgență.

Leziunile inflamatorii, care domina că frecvență tipurile histopatologice, se înscriu ca evoluție, în aceleași tip de modificări ca și apendicită acută. În toate cazurile de diverticul inflamat, însă, leziunea a fost de tip flegmonos și chiar gangrenos, fapt ce subliniază rapiditatea evoluției spre gravitate.

Tipul intervenției chirurgicale

Rezecția chirurgicală a diverticulului a fost practicată în toate cazurile simptomatice (n=76) și în 26.6% (n=20) din cazurile asimptomatice, la aceștia din urmă rezecția fiind arbitrară. Excizia diverticulului s-a făcut prin diverticulectomie simplă sau prin enterectomie segmentară, distribuția acestora fiind prezentată în tabelul II….

Dacă pentru diverticulul simptomatic indicația a fost clară, în funcție de tipul lezional practicându-se enterectomie sau diverticulectomie în funcție de tipul lezional, pentru diverticulul asimptomatic decizia privind procedeul a aparținut chirurgului. Astfel în cazul diverticulului simptomatic, ponderea enterectomiei a fost de 71,9% (n=55) diverticulectomia simplă practicându-se doar în 25% (n=19) din cazuri. Pentru un caz nu am putut obține date retrospectiv privind tipul de rezecție diverticulară efectuată. Predominenta clară a enterectomiei pentru diverticulul simptomatic se datorează în principal complicațiilor ocluzive (22.6% respectiv n=17) la care se adăugă două formațiuni tumorale complicate inflamator. Prin urmare complicațiile diverticulare de cele mai multe ori deosebit de grave au împins la rezecții intestinale extinse (fig. II…)

Fig. II….. Distribuția procentuală a tipurilor de rezecție diverticulară.

Complicații postoperatorii

Morbiditatea postoperatore înregistrată pe tot lotul a fost de 31 cazuri (20,9%) peste media complicațiilor întâlnte în alte studii (vezi tabelul cu recenyia literaturiiiiiiii).

Zece pacienți, reprezentând 25% din totalul diverticulectomiilor, au dezvoltat complicații postoperatorii, cea mai frecventă fiind supurația parietală – 50% (tabelul II….). Exceptând complicațiile parietale care nu pot fi direct atribuite rezecției diverticulare, una din intervenții a fost urmată de un sindrom de intestin scurt chirurgical secundar necrozei jejunoileale întinse prin volvulare pe brida entero-diverticulară, complicație debilitantă, cu consecințe deosebit de grave, accentuate și de vârsta tânăra a pacientului (17 ani). De remarcat faptul că diverticulectomia simplă are un procent semnificativ mai mic de complicații față de enterectomie, procedura în care morbiditatea, în lotul nostru este de 39%. Nu s-au înregistrat complicații postoperatorii în cazul rezecțiilor diverticulului descoperit incidental. Nu s-a putut stabili o corelație între dimensiunile diverticulare și riscul de complicație a acestuia, media dimensiunilor raportată la tipul de complicație fiind fără semnificație statistică în lotul studiat.

Tabelul II….distribuția complicațiilor în funcție de forma clinică a diverticulului Meckel

Analiza distribuției complicațiilor în funcție de formă de manifestare a diverticulului evidențiază o frecvență crescută pentru forma simptomatica (fig. II….). Aceasta se traduce printr-un risc crescut de complicații postoperatorii în cazul rezecției diverticulului simptomatic, cauza acestei frecvente ridicate fiind datorată factorului septic agresiv prezent în complicațiile inflamatorii sau ocluzive ale diverticulului Meckel.

Fig. II… distribuția complicațiilor postoperatorii raportată la lotul simptomatic și la lotul asimptomatic

Pe întreg lotul, complicațiile postoperatorii sunt reprezentate în peste 20% din cazuri de complicații parietale, secundare rezecției diverticulului complicat, urmate de ocluzie intestinală postoperatorie precoce și un caz de intestin scurt chirurgical prin rezecție întinsă intestinala. Un caz reprezenta o complicație tardivă, de asemenea parietala. Ponderea complicațiilor a fost zero pentru diverticulul asimptomatic rezecat iar complicațiile apărute în cazul diverticulului asimptomatic nerezecat sunt predominent parietale și se suprapun procentual complicațiilor postoperatorii generale.

În funcție de tipul intervenției chirurgicale, evoluția postoperatorie a fost grevată de complicații în 39,1% din cazurile cu diverticul simptomatic la care s-a practicat enterectomie și doar în 12,5% din diverticulii la care s-a optat pentru rezecția simplă (fig. II….).

Fig. II. Complicații postoperatorii distribuite în funcție de tipul intervenției chirurgicale

Analizând procentul complicațiilor în funcție de intervenția chirurgicală de elecție sau urgență se observă predominanța clară a complicațiilor în condiții de urgență – 29,7% comparativ cu 8,7% în condiții de elecție (fig. II….).

Fig II. Distribuția complicațiilor postoperatorii în funcție de tipul intervenției chirurgicale (urgența/elecție).

Heterogenitatea distribuției dimensiunilor diverticulare nu permite asocierea acestora cu tipurile de complicații postoperatorii, frecvența crescută a complicațiilor fiind direct corelată cu intervențiile chirurgicale de urgență și tipul intervenției chirurgicale practicate, sensibil mai mare în cazul enterectomiilor, intervenții efectuate în cazul unor leziuni grave, de multe ori extinse, ce pot interesa segmente importante din ansa ileală (fig. II…).

Fig.II…. Valorie medii ale dimensiunilor diverticulare în funcție de tipul complicației.

Durata spitalizării

Spitalizarea este analizată din punct de vedere al duratei, ținând cont de forma clinică de prezentare simptomatic-asimtomatic, dar și de existența unor complicații postoperatorii (fig. II…..).

Media zilelor de spitalizare pentru diverticulul Meckel fără complicații este de 10,6 zile, cel mai mare termen fiind în cazul intestin scurt chirurgical (45 zile). Durata medie de spitalizare pentru diverticulul Meckel asimptomatic descoperit accidental este de 12 zile, în timp ce pentru diverticulul asimptomatic nerezacat, durata medie de spitalizare este de 14,2 zile.

Urmărirea postoperatorie

Controlul postoperator a fost realizat la în 74.2% (n=110), 21% (n=31) nu s-au prezentat la control, iar 4,8% (n=7) au fost decese, media prezentării la controlul postoperator fiind de 4,93 luni. La controlul postoperator a fost identificată o singură complicație după 24 luni-hernie incizională.

Decese

Au fost înregistrate șapte decese, fără a putea fi făcută legătura cu diverticulul Meckel sau rezecția acestuia (fig. II…).

Concluzii

Diverticulul Meckel este cea mai cunoscută anomalie a tractului divestiv, fiind mai frecventă la bărbați, raportul fiind de 3:1 (74% bărbați)

Manifestările ocluzive și sângerările peranale sunt comunicate în literatura ca fiind cele mai comune forme de manifestare ale complicațiilor diverticulare, atât la copii cât și la adulți, obstrucția fiind întâlnită în 40 % din cazurile simptomatice.

În studiul nostru cea mai frecventă complicație a fost ocluzia (22,6%), urmată de inflamație (19,4%) și sângerare (3,2%). Există două tipuri de bride prin care diverticulul Meckel poate determina ocluzia intestinală, secundară unui volvulus sau unei hernii interne: persistenta unui cordon fibros între ombilic și diverticul, rezultat din resorbția incompletă a ductului omfalo-enteric și bride mezenterico-diverticulare rezultate din persistența arterei viteline. Pe lângă cele două anomalii prezentate, ocluzia poate fi determinată de bride dezvoltate secundar unui proces inflamator cronic la nivel diverticular care, poate aduce pacientul în mod repetat la medic pentru dureri abdominale nespecifice (5 cazuri în studiul nostru). O altă cauză de ocluzie este invaginația ileo-ileala cu punct de plecare invaginația diverticulul Meckel liber, un singur caz în analiza noastră. Cauzele de ocluzie întâlnite în lotul studiat au fost reprezentate de volvulari sau hernieri induse de bride mezenterico – diverticulare sau diverticulo – enterale și nu a fost întâlnit nici un caz de brida omfalo -enterică. Pe lângă complicațiile ocluzive și inflamatorii, în lotul nostru au mai fost întâlnite: invaginație, perforație diverticulară prin corp străin și cazuri de sângerare. Tumorile diverticulare, extrem de rare, întâlnite cu o frecvență de 0.5% până la 5% din diverticuli cu manifestări clinice, pot determina ocluzie prin volvulus sau sângerări cu etiologie aparent nespecificata. Am întâlnit cazuri de tumori diverticulare (3.2%) a căror expresie clinică a fost: hematochezie și fenomene de peritonită, intraoperator descoperindu-se și tumoră diverticulară (histopatologic – GIST) abcedată, plastronată cu sângerare activă, și prin dureri abdominale nesistematizate la un pacient cu ciroza hepatică, la care ecografia abdominală a ridicat suspiciunea unei tumori intestinale, diagnosticul de certitudine fiind pus intraoperator (histopatologic – leiomiosarcom).

Manifestările clinice ale diverticulului Meckel pot îmbrăca tabloul oricărei urgențe abdominale, diagnosticul fiind extrem de dificil, în lotul analizat nu am avut nici un caz diagnosticat preoperator. Internarea, în 78% din cazurile simptomatice, a avut diagnostic de urgență (36% ocluzie intestinală, 36% abdomen acut, 28% apendicită acută). De altfel Ludtke et al. raportează diagnosticul preoperator al diverticulul Meckel în doar 4% dn cazuri. Cu toate că imagistica a cunoscut remarcabile evoluții tehnologice, diagnosticul diverticulului Meckel este încă dificil, fiind stabilit, în marea majoritate a cazurilor, intraoperator. Radiografia abdominală simplă stabilește diagnosticul de ocluzie sau perforație fără a preciza etiologia acestora, ecografia abdominală poate evidenția abcese, lichid intraperitoneal sau alte leziuni intra-abdominale prin a căror localizare să poată fi sugerată prezența diverticulului, dar nu are specificitate. Tomografia computerizată, de asemenea, poate evidenția leziuni intra-peritoneale cu o mai mare specificitate decât ecografia, dar frecvență mare a manifestărilor de abdomen acut, care impun laparatomie de urgență, precum și accesul limitat la aceasta în unele spitale, o exclud din arsenalul diagnostic preoperator. Tranzitul baritat are o acuratețe de 47% la adult și scade la copii. În cazul sângerărilor diverticulare, este de elecție scintigrafia cu Tc-99m pertehnetat, întrucât această manifestare clinică este în marea majoritate a cauzelor determinată de ectopiile de mucoasa gastrică sau pancreatica (în peste 90% din cazurile de sângerare). Dacă la copii acuratețea investigției este de 92%, la adult scade la 54% . Ectopiile de mucoasă gastrică sau pancreatică sunt raportate că având o frecvență de 30% până la 65% din pacienți cu diverticulul simptomatic (9,4% au prezentat mucoasă heterotopică în lotul nostru).

Analiza statistică a lotului arata o vârstă medie a cazurilor cu diverticulul Meckel simptomatic sensibil mai mică fată de lotul asimptomatic, cu o ușoară dominație a sexului masculin. Nu s-au putut stabili corelații între dimensiunile diverticulare și frecvența complicațiilor, atât diverticulul lung cât și cel scurt fiind predispuși în egală măsură la apariția acestora.

Se conturează astfel recomandarea de rezecție a diverticulului Meckel asimptomatic la bărbații tineri cu vârste sub 40 de ani, mai ales dacă există semne palpatorii care sugerează prezenta de mucoasa ectopică.

Tabelul II…. Recenzia literaturii privind indicația de rezecție a diverticulului asimptomatic. Ultimul rând prezintă comparativ datele studiului nostru.

Cu toate că în lotul studiat complicațiile postoperatorii au dominat procentual în enterectomia segmentară comparativ cu diverticulectomia simplă, recomandăm prima intervenție, mai ales când este bănuită prezența de mucoasa ectopică, existând riscul omiterii din rezecție a unor insule ectopice

Situate la baza diverticulului sau în proximitatea acesteia, la nivelul mucoasei ileale, rezecția diverticulului a fost practicată în toate cazurile simptomatice și în 26,7% din cazurile asimptomatice. Atitudinea chirurgicală față de diverticulul Meckel asimptomatic este încă controversată, în literatură de specialitate fiind găsite atât recomandări privind rezecția diverticulului asimptomatic în toate cazurile cât și indicații de rezecție selectivă, doar în cazurile cu leziuni patologice sau dimensiuni mari. Analiza complicațiilor postoperatorii în cazul diverticulului simptomatic raportate la cel asimptomatic arată o pondere procentuală ușor crescută în cel de al doilea grup, dar, cu toate acestea morbiditatea nu poate fi atribuită direct rezecției diverticulare, mai ales că laparatomia a fost efectuată pentru alte afecțiuni iar prezența diverticulului fiind o constatare intra-operatorie.

Analiza lotului nu ne permite să formulăm o concluzie privind rezecția sau conservarea diverticulului Meckel asimptomatic pentru că nu am putut colecta date privind evoluția pacenților cu diverticul nerezecat. Soltero și Bill au afirmat că sunt necesare 800 de rezecții diverticulare asimptomatice pentru a preveni un deces prin diverticul Meckel complicat. Analizând lotul am constatat că pacienții sub 50 de ani, de sex masculin cu diverticul Meckel peste 2 cm, cu sau fără semne macroscopice de mucoasa ectopică sau alte leziuni diverticulare, au risc crescut de a deveni simptomatici. Astfel recomandăm diverticulectomia în toate cazurile care întrunesc aceste condiții, un singur criteriu prezent fiind suficient pentru a indica rezecția. Întrucât riscul de complicații diverticulare peste vârsta de 76 de ani tinde către zero, în absența unor leziuni macroscopic vizibile, nu recomandăm diverticulectomia, care, asociată intervenției principale ce a impus laparatomia ar crește morbiditatea postoperatorie.

II.2 Rolul asistentei

Procesul de nursing este o metodă rațională planificare și promovare a intervențiilor individualizate în scopul obținerii unei mai bune stări de sănătate pentru individ, familie, comunitate.

Fiind centrat pe pacient, el reprezintă o metodă științifică de rezolvare a problemelor actuale și potențiale ale acestuia în funcție de nevoile sale bio-fiziologice, psihologice, socio-culturale și spirituale.

Toate etapele procesului de nursing sunt în inter-relație ceea ce-l face să fie un sistem ciclic. Asistenta are responsabilitatea fiecărei etape.

Procesul de nursing este transformat în acțiune prin utilizarea planului de nursing. Acesta este un document scris, ce sumarizează etapele procesului de nursing și cu ajutorul căruia se transmit fiecărei asistente date referitoare la pacient și la intervențiile efectuate. Indiferent de terminologia utilizată pentru pianul de nursing, acesta trebuie să cuprindă: diagnostic de nursing, obiective, intervenții și evaluare. Avantajele procesului de nursing:

pentru asistentă:

permite luarea deciziilor pentru rezolvarea problemelor pacientului;

evidențiază legalitatea acțiunilor;

crește profesionalismul; «crește responsabilitatea;

dă satisfacție muncii,

Pentru pacient:

beneficiază de îngrijiri de calitate în funcție de nevoi;

are asigurată continuitatea îngrijirilor planul fiind accesibil echipei de sănătate;

are rol în motivarea bolnavului să meargă la îngrijiri și să se preocupe de obținere unei mai bune stări de sănătate.

Abilități necesare utilizării procesului de nursing

cunoașterea etapelor procesului de nursing;

conducerea unui interviu în vederea obținerii unor informații rezonabile;

capacitatea de a stabili o relație terapeutică;

capacitatea de organizare a informațiilor obținute;

capacitatea de decizie;

competență și profesionalism în efectuarea intervențiilor;

cunoașterea principiilor de bază pentru fiecare intervenție planificată.

Etapele procesului de nursing:

apreciere

diagnostic

planificare

implementare

evaluare

Fig. Pacientul și procesul de nursing

Asistenta medicală prin invențiile sale participă la prevenirea afecțiunilor aparatului digestive, la îngrijirea pacienților cu boli acute sau cornice digestive. Prevenirea bolilor aparatului digestiv presupune cunoașterea factorilor de risc, cât și a grupelor populaționale cu risc crescut față de aceste boli.

Pregătirea preoperatorie a pacientului

Înaintea executării unei intervenții chirurgicale, indiferent de vârsta pacientului, de afecțiunea pentru care se internează și de durata operații, pacientul se pregătește psihic, biologic și chirurgical. Această pregătire preoperatorie se realizează diferențiat în funcție de terenul bolnavului (vârstă, tare biologice), de gravitatea bolii pentru care se intervine și de complexitatea operației care va trebui practicată.

Pregătirea psihică

Pregătirea psihică a pacientului debutează o dată cu internarea și urmărește adaptarea bolnavului la condițiile de viață din spital, obținerea încrederii în personalul medical și restabilirea echilibrului său psihic

Confortul este un factor care ajută bolnavul să-și mențină un tonus psihic optim. Ideal este ca spitalul să fie amenajat cu saloane mici (2-4 paturi), bine aerisite și luminate, cu o temperatură constantă de 20-22°C.

Paturile trebuie prevăzute cu somiere elastice, confortabile, dezinfectate după plecarea fiecărui bolnav.

Pentru servitul mesei este necesară amenajarea unei săli speciale unde bolnavul să primească regimul alimentar, indicat pentru afecțiunea sa, de la personal de îngrijire special instruit, curat îmbrăcat, care să manifeste solicitudine față de cerințele bolnavilor. În cazul pacienților nedeplasabili mâncarea, va fi servită la pat pe măsuțe speciale cu rotile.

Vizitarea bolnavului de către rude sau prieteni este importantă în menținerea echilibrului psihic. In acest sens trebuie stabilit un program de vizitare care să permită bolnavului contactul cu mediul exterior spitalului, dar, în același timp, să nu deranjeze activitatea medicală sau să creeze disconfort celorlalți pacienți internați in același salon. Se consideră optim un interval de vizită de 1-2 ore, după ce pacientul servește masa de prânz. La același bolnav nu pot veni în vizită mai mult de 2 persoane odată.

Cucerirea încrederii bolnavului se realizează printr-un comportament corect și binevoitor față de bolnav, din partea personalului de îngrijire și medical. Bolnavul va fi calmat de teama care-l domină la gândul că va suferi o intervenție chirurgicală cu posibile urmări nefaste, i se va explica în termeni simpli, în ce constă boala sa și ce posibilități terapeutice există, i se vor prezenta bolnavi cu același tip de suferință, operați și cu evoluție bună.

Restabilirea echilibrului psihic al bolnavilor anxioși se poate realiza prin administrarea de tranchilizante ușoare sau barbiturice (luminal, ciclobarbital, fenobarbital, diazepam).

Pregătirea biologică

Pregătirea biologică a bolnavilor ce necesită intervenții chirurgicale vizează atât cercetarea constantelor hemostatice, cât și tratamentul unor eventuale tare biologice ce ar putea îngreuna evoluția post operatorie favorabilă. Un factor important în alegerea tipului de pregătire biologică îl reprezintă vârsta pacientului. La bolnavii tineri, fără antecedente patologice deosebite este suficientă cercetarea hemoleucogramei, a timpului de sângerare și coagulare, un sumar de urină și măsurarea tensiunii arteriale. Regimul igieno-dietetic în zilele premergătoare operației va fi normal. Pe măsura creșterii vârstei pacienților, investigațiile premergătoare operației trebuie să fie din ce în ce mai complexe pentru a stabili cu exactitate starea biologică și eventual a descoperi afecțiuni nediagnosticate și netratate până în momentul internării.

Pregătirea bolnavilor digestivi vizează reechilibrarea proteică și hidro – electrolitică la cei cu vărsături abundente în antecedentele recente, precum și pregătirea propriu –
zisă a tubului digestiv.

Reechilibrarea hidro – electrolitică și nutritivă se face prin folosirea aspirației naso-gastrice ca măsură împotriva reflexului de vărsătură, și prin perfuzii cu soluții cristaliode (ser fiziologic, glucoza 5%) sau cu hidrolizate proteice. În plus, în funcție de ionogramă, se administrează ionii deficitari în organism (vărsătura determină depleție de K și Cl).

Pregătirea tubului digestiv vizează golirea acestuia de materii, precum și reducerea florei microbiene din segmentul terminal. In acest sens, cu 48-72 h preoperator regimul trebuie să fie hidric sau hidro – lacto – zaharal, administrându-se Manitol 10%.

Pregătirea chirurgicală

Pregătirea chirurgicală a bolnavului, în vederea operației, presupune aplicarea unor măsuri care să asigure desfășurarea actului chirurgical în condiții optime.

Igiena bolnavului trebuie avută în vedere încă de la internare, când va face baie generală, apoi va îmbrăca rufe curate. De la această regulă trebuie să facă excepție doar urgențele majore a căror igienă va fi făcută pe porțiunea de interes chirurgical. În seara premergătoare intervenției chirurgicale bolnavul este din nou invitat să facă baie generală, îmbracă lenjerie curată, tegumentele păroase din zona de interes chirurgical vor fi rase apoi dezinfectate cu alcool și derivați de iod și pansate steril.

Clisma preoperatoric nu este întotdeauna necesară. Același efect se poate obține prin administrarea bolnavului, cu 12-24 ore înainte de operație, de laxative ușoare, cu efect mai puțin brutal și consumativ și cu un mai mic efect psihologic neplăcut asupra bolnavului. Clisma este însă obligatorie în chirurgia tubului digestiv.

În cazul intervențiilor pe tubul digestiv, dacă pacientul nu prezintă leziuni care să determine stagnarea alimentelor în segmentul superior digestiv (eso-gastric), este suficientă restricția alimentară din scara precedentă operației. Când sc constată staza eso-gastrică pacientul beneficiază de spălaturi gastrică cu apă bicarbonatată 4% pentru a goli conținutul stomacului, după care se lasă pană la/și în timpul intervenției o sondă naso-gastrică pentru evacuarea secrețiilor de stază. Din momentul începerii pregătirii, bolnavul nu va mai consuma alimente.

Pregătirea colonului și rectului vizează evacuarea conținutului și aseptizarea segmentului respectiv.

Golirea colonului se începe cu 3-4 zile înainte de operație și se poate face prin administrarea de purgative ușoare (ciocolax, ulei de ricin) și emoliente ale scaunului sau prin clisme evacuatorii. Ultima clismă se va face cu 24 ore înainte de operație pentru a lăsa timp bolnavului să se refacă după această manevră. Pregătirea ideală a colonului se face însă administrând manitol 10% în cantitate variabilă (1000-2000 ml/zi) cu 40 ore înainte de intervenție. Această substanță asigură un număr mare de scaune la început, cu materii fluide, obținându-se și „spălare" anterogradă a colonului cu reducerea florei microbiene. Pregătirea colonului cu manitol se face sub strictă supraveghere medicală, deoarece prin mobilizarea unei cantități mari de lichide în lumenul colonie produce deshidratarea bruscă a organismului, iar dacă bolnavul prezintă un obstacol cu tendință de stenozare pe colon manitolul poate determina intrarea în ocluzie.

Pe perioada pregătirii colonului pacientul va avea un regim alimentar sărac în reziduuri, dar care să-i asigure necesarul caloric.

Aseptizarea colonului se face prin administrarea de antibiotice (neomicină, tetraciclină), sulfamide și chimioterapie (metronidazol) cu 24-48 ore înainte de intervenție.

Îngrijiri postoperatorii

Scopul îngrijirilor în perioada postoperatorie este recuperarea rapidă a pacientul prevenirea sau, după caz, recunoașterea și tratarea complicațiilor, precum și asigurarea confortului pacientului până la externarea acestuia din spital.

În perioada postoperatorie îngrijirile acordate de asistentele medicale joacă un rol foarte important în evoluția favorabilă a pacientului.

Îngrijiri postoperatorii simple

Acestea sunt acordate în cazul unei evoluții postoperatorii fără complicații.

După operație, pacientul va fi transportat, fie în salonul de trezire, fie în secția de terapie intensivă sau la salon, în funcție de tipul de intervenție chirurgicală și de anestezie la care a fost supus și de tarele asociate de care suferă.

Transportul pacientului din sala de operație se face cu brancardul. Este indicat ca pe timpul transportului pacientul să fie însoțit de medicul anestezist care să-i asigure o ventilație optimă.

Asistenta din secția în care este adus pacientul trebuie să ceară informații despre tipul de operație, pierderea de sânge estimată, tuburile de dren, diagnosticul postoperator și complicațiile intraoperatorii.

Patul trebuie să fie curat și încălzit. In secția de terapie intensivă când pacientul este încă sub efectul anesteziei este indicat ca patul să fie dotat cu bare de protecție laterală care să împiedice căderea.

In apropierea patului trebuie să se găsească: tensiometru, stetoscop, aspirator, apăsător de limbă, pipă împotriva înghițirii limbii, laviță renală, set de traheotomie, sursă de oxigen.

Poziția bolnavului în pat trebuie să permită mișcările respiratorii și eliminarea secrețiilor. Pentru bolnavii încă adormiți după operație este recomandabil decubitul lateral cu membrul pelvin flectat și gura orientată în jos astfel încât să se evite aspirația secrețiilor și vărsăturilor. Decubitul lateral este recomandat și pentru cei cu supurați drenate. Poziția Trendelenburg este adoptată în caz de circulație cerebrală deficitară sau în caz de extensii ortopedice. Poziția Fowller, semișezândă cu spatele sprijinit și cu un sul trecut pe sub genunchi flectați poate fi adoptată din seara zilei de operație. Este o poziție odihnitoare a membrelor inferioare.

Poziția pacientului trebuie obligatoriu schimbată odată la maxim 2 ore.

Înregistrarea datelor despre bolnav. Asistența trebuie să fie pregătită sa dea date despre starea pacientului, valorile pulsului, tensiunii artificiale, temperaturii, drenajele aspirației nasogastrice, diurezei, precum și despre eventualele alterări ale semnelor vitale.

Odată cu depășirea perioadei critice postoperatorii imediate, riscul apariției complicațiilor scade, iar pacientul este transferat din ATI în secția de chirurgie.

Pentru urmărirea evoluției pacientului în perioada de convalescență sora trebuie să cunoască diferitele date clinice.

Faciesul trebuie să revină treptat la normal. Paloarea, cianoza, faciesul vultuos trebuie să ridice problema unor complicații circulatorii, respiratorii sau de altă natură.

Limba uscată denota o proastă hidratare.

Temperatura moderat – crescută (37.5-38 0C din primele 3 zile postoperator denotă o bună reactivitate a pacientului. Febra care se menține, sau apare după 3 zile de la operație poate fi expresia unei infecții la plagă, a unor complicații respiratorii, circulatorii sau a unei reacții alergice.

Starea sistemului respirator necesita o urmărire atenta a amplitudinii și frecvenței respirațiilor. În sindromul de detresa respiratorie acută pacientul este cianotic cu respirații superficiale și zgomotoase pentru care folosește mușchii respiratori accesori.

Starea de conștiență a pacientului poate fi evaluată prin răspunsul pacientului la întrebări simple sau la stimuli tactili.

Agitația, dezorientarea sau dimpotrivă, apatia și torpoarea trebuie comunicate medicului, aceasta urmând să efectueze o evaluare aprofundată.

Starea abdomenului. Durerile abdominale intense, spontan și la palpare, însoțite de imobilitatea abdomenului, contractura musculaturii abdominale asociate cu o stare generală alterată conturează un tablou clinic de peritonită. In ocluziile intestinale tabloul clinic constă din absența tranzitului pentru gaze, dureri, distensie abdominală și uneori vărsături.

Diureza se evaluează cantitativ și calitativ notând eventualele modificări de culoare și transparentă. Valoarea normală a diurezei este de aproximativ 1500 ml/zi.

Reluarea tranzitului se face de obicei în primele 3 zile.

In cazul unei evoluții postoperatorii favorabile îngrijirile postoperatorii simple se referă la măsuri care au drept scop refacerea cât mai rapidă a pacientului.

Mobilizarea bolnavului trebuie făcută cât mai precoce postoperator în raport cu natura intervenției chirurgicale. După operațiile mici și mijlocii mobilizarea începe în pat chiar în ziua operației, iar coborârea din pat se face a doua zi postoperator.

Profilaxia infecțiilor în perioada postoperatorie se referă la prevenirea infecțiilor unor aparate și sisteme, cât și la menținerea asepsiei plăgii operatorii.

In scopul prevenirii infecțiilor este necesară limitarea vizitelor în salon în perioada postoperatorie.

Plaga postoperatorie va fi protejată cu un pansament steril care nu va fi schimbat ii primele 6 zile dacă nu apar durerile locale, tumefacție, febră sau pătarea pansamentului, La plăgile cu potențial septic pansamentul se schimbă zilnic. Pătarea pansamentului cu secreții sau sânge, apariția durerilor locale sau a temperaturii impun explorarea plăgii și schimbarea pansamentului.

Asigurarea confortului fizic poate fi realizată prin calmarea durerii și combaterea
vărsăturilor, sughițului și balonării.

Durerea postoperatorie inevitabilă după orice tip de operație trebuie calmată, atât pentru împiedicarea declanșării unor reflexe vegetative cu efecte grave, cât și pentru ca pacientul să își reia o viată cât mai normală.

Uneori durerea dispare după: golirea vezicii urinare, ridicarea membrelor pelvine pentru a diminua staza venoasă sau după rezolvarea unui pansament prea strâns.

Durerea incizională se combate prin folosirea analgezicelor și sfătuind pacientul asupra modului în cure să se miște pentru a nu pune în tensiune zonele afectate.

Stimularea electrică nervoasa transcutanată reprezintă o metodă simplă și neinvazivă de control a durerilor postoperatorii.

Pacienții care au tendința să vomite vor fi sfătuiți să stea liniștiți în pat și să consume alimente și lichide câteva ore. În apropierea patului trebuie să se găsească o taviță renală curată. După ce a vomitat pacientul trebuie ajutat să își clătească gura cu apă, iar lenjeria trebuie schimbata. La pacienții ce vomează frecvent este necesară o evidență strictă a aportului și pierderilor lichidiene.

În anumite situații când vărsăturile devin incorcibile este recomandata folosirea la indicația medicului, unor antiemetice de tip: emetiral, torecan, metoclopramid, etc., aspirație gastrică și perfuzii.

Sughițul deranjează atât alimentarea, cât și somnul pacientului de aceea el trebuie combătut. Aceasta poate fi realizată fie prin inhalarea timp de 5 minute de carbogen (95% oxigen + 5% C02), fie prin aspirarea stomacului în caz de dilatație gastrică sau prin administrarea de clorpromazină. Cazurile rebele se tratează prin infiltrație cu procaină 1% a nervului frenic.

Distensia abdomenului din perioada de covalescență poate fi combătută prin încurajarea mobilizării pacientului sau prin folosirea tubului de gaze (20 de minute la4 ore ). Nereluarea transportului pentru gaze după aceste măsuri simple impune consultul medicului și luarea unor măsuri în consecință.

Asigurarea unei bune ventilații și prevenirea complicațiilor respiratorii.

Pacienții cu un risc crescut de apariție a unor complicații respiratorii sunt cei anesteziați prin IOT, cei supuși unor operații pe torace sau etajul abdominal superior, vârstnicii, fumătorii și cei cu o patologie pulmonară preexistenta.

Pacienții imobili trebuie întorși pe o parte, puși să respire adânc și să tușească cel puțin odată la 2 ore. Dacă nu există contraindicații, cei cu risc crescut de complicații respiratorii vor fi așezați în poziție Fowller. Încurajarea mobilizării pacientului face ca acesta să consume mai mult O2, iar prin aceasta să își îmbunătățească ventilația alveolară.

Prevenirea complicațiilor tromboembolice

Formarea de trombi la nivelul sistemului venos profund al membrelor pelvine reprezintă o complicație relativ frecventă și cu un potențial evolutiv grav.

Grupele de risc sunt reprezentate de: vârstnici, obezi, bolnavi de cancer, cei cu insuficiență cardiacă, precum și cei care au fost supuși unor intervenții chirurgicale majore pe torace, etajul abdominal superior, pelvis etc.

Acești pacienți beneficiază favorabil de o poziție în pat cu membrele pelvine ușor ridicate astfel încât circulația venoasă să fie ajutată, precum și de folosirea ciorapilor elastici. Când este posibil se vor folosi manșete pneumatice care asigura compresia intermitenta a gambelor.

Bolnavii trebuie încurajați să-și miște picioarele atâta timp cât sunt obligați să stea în pat, precum și să meargă cât mai timpuriu posibil după operație.

Primele semne de tromboflebită profundă sunt tahicardie, febra, edem gambier; pacientul trebuie să rămână la pat până va fi consultat de medic.

Asigurarea necesarului de lichide se realizează prin perfuzii intravenoase în perioada imediat postoperatorie. Administrarea lichidelor per-os se face îndată ce toleranța digestivă o permite. În prima zi postoperator se poate da apă, ceai neîndulcit, limonada, zeamă de compot. A doua zi se poate da supă de legume strecurată și apoi lapte.

Asigurarea aportului alimentar. Reluarea alimentației trebuie făcută gradat având în vedere că în primele 72 ore postoperator pacientul se găsește în ileus paralitic postoperator. Din ziua a doua postoperator pacientul poate primi piureuri de legume, carne rasol pasată, ou fiert. Odată cu reluarea tranzitului intestinal, alimentația poate fi făcută fără restricții cu excepția celor operați pe tubul digestiv la care trebuie respectate scheme speciale de alimentare.

Pacienții operați pe stomac trebuie sa mănânce mese mici și repetate la intervale scurte. Restabilirea tranzitului intestinal. Primul semn al reluării peristaltismului intestinal ii reprezintă reluarea tranzitului pentru gaze.

Primul scaun trebuie să apară la 48-72 ore postoperator. Dacă acesta nu apare spontan se pot folosi purgative ușoare și clisme evacuatorii. La pacienții operați pe colon, rect și anus se recomandă întârzierea primului scaun până la 5-6 zile prin administrarea unui regim hidric și a constipantelor. La acești pacienți nu se fac clisme pentru a nu pune în tensiune anastomozele.

Retenția de urină poate apărea în perioada postoperatorie datorită clinostatismului prelungit, durerilor locale exacerbate de mișcări, unei hidratări deficitate sau a unor complicații postoperatorii.

Micțiunea poate fi obținută uneori prin măsuri simple cum ar fi conducerea pacientului la toaletă asigurându-i astfel intimitatea, lăsarea unui robinet deschis etc. Bărbații urinează mai ușor în ortostatism. Dacă după aceste măsuri pacientul (corect hidratat) nu urinează el va fi sondat de către medic.

Asigurarea confortului psihologic este benefic pentru o evoluție postoperatorie răspunzându-i la întrebări legate de operație, pierderea unei părți a corpului, viitorului său etc.

Îngrijiri postoperatorii speciale

Acest tip de îngrijiri se acordă în funcție de diversele tare preexistente ale pacientului, de complexitatea actului operator sau de apariția unor complicații.

Pacienții cu tare organice preexistente operației necesită o atenție în perioada postoperatorie.

Complexitatea actului operator impune, de asemenea, o scrie de măsuri speciale. Pacienții cu intervenții pe viscere toracice trebuie urmăriți în ceea ce privește cantitatea și tipul lichidului drenat, verificând integritatea și funcționalitatea dispozitivele de drenaj. Orice modificare în statusul respirator al pacientului trebuie adusă imediat la cunoștința medicului.

La bolnavii cu rezecții întinse ale organelor abdominale se va urmări starea peretelui abdominal, aspectul lichidului drenat și reluarea tranzitului intestinal.

Conduita în secția ATI

Îngrijirile medicale în secția de terapie intensivă se adresează pacienților aflați încă sub efectul anesteziei, precum și celor aflați în perioada postoperatorie imediată.

Pacientul aflat încă sub efectul anesteziei nu trebuie lăsat niciodată singur, având în vedere riscul de asfixiere, hemoragie sau șoc ce pot surveni în această stare.

Activitatea asistenței în raport cu un astfel de pacient trebuie să vizeze următoarele obiective majore:

menținerea permeabilității căilor aeriene

supravegherea continuă a pacientului

administrarea corectă a medicației intravenoase prescrise.

Pentru îndeplinirea obiectivelor de mai sus trebuie avute în vedere următoarele aspecte: a) poziția pacientului trebuie să fie cu capul situat sub nivelul umerilor și într-o parte sau corpul în decubit lateral cu gamba și coapsa de deasupra flectate:

b) controlul limbii se face cu ajutorul unei pipe curbe plasată între dinți și care împiedică deplasarea limbii spre orofaringe:

c) aspirația excesului de secreții sau a vomismentelor trebuie efectuată cu blândețe, ori de câte ori este nevoie, cu ajutorul unei canule de plastic atașată la aspirator și introdusă la nivelul orofaringelui:

d)oxigenoterapia izobară, atunci când este indicată, se realizează pe tub sau mască. Oxigenul administrat trebuie umidificat prin barbotare într-un recipient cu și pentru a preveni uscarea mucoasei respiratorii. Tubul nazal trebuie fixat într-o poziție în care vârful său depășește cu aproximativ 1 cm vălul palatin. Masca trebuie să se potrivească perfect pe fața pacientului.

e) îngrijirea pacientului cu intubație orotraheală comportă o serie de aspecte speciale

verificarea periodică a poziției canulei de intubație

piesa bucală prin care este trecută canula de intubație nu trebuie să cadă pentru că astfel canula poate fi mușcată și astfel obturată.

canula trebuie aspirată periodic

balonașul canulei trebuie dezumflat odată la 2 ore pentru a preveni leziunile traheale.

Supravegherea permanentă a pacientului în vederea surprinderii momentului

instalării eventualelor complicații

agitația poate fi cauzată de: hemoragie, asfixiere, glob vezical, trezirea pacientului din anestezie.

paloarea apare în hemoragie, șoc, stop cardiac.

cianoza ponte fi semn de obstrucționare respiratorie, șoc, stop cardiac.

faciesul hiperemic poate semnala supraîncărcarea sistemului circulator, hipercapnie sau poate apărea după transfuzii de sânge.

presiunea arterială și alura ventriculară trebuie măsurate la jumătate de oră. Se raportează alura ventriculară sub 50 bătăi/minut sau peste 120 bătăi/minut, pulsul neregulat, precum și tensiunile sistolice sub 90 mm/Hg.

respirația trebuie să fie regulată în ritm și amplitudine și insonoră. Inspirul zgomotos indică obstrucția căilor respiratorii superioare.

temperatura măsurată o dată pe oră poate semnala instalarea unor stări septice, tromboembotice sau chiar a șocului.

diureza sub 500 ml/zi în insuficineță renală sau șoc etc.

g)Pansamentele îmbibate serosanguinolent pot fi schimbate dacă nu există o contraindicație expresă a medicului în acest sens.

Medicul trebuie avertizat dacă pansamentul este pătat cu: sânge proaspăt, bilă, urină, lichid intestinal etc.

h) Trebuie urmărite cantitatea și tipul lichidului drenat pe fiecare tub de dren.

i) Schimbarea poziției pacientului anesteziat sau inconștient trebuie făcută blând, fără grabă, având în vedere că mecanismele compensatorii sunt inhibate și orice mișcare bruscă poate duce la scăderea tensiunii arteriale.

La pacienții aflați în stare de inconștiență o perioadă mai lungă, schimbarea poziție trebuie să aibă loc periodic pentru a preveni apariția leziunilor de decubit. Odată cu schimbarea poziției se vor masa zonele pe care s-a realizat presiunea anterior pentru a stimula circulația.

j) Administrarea intravenoasă de soluții necesită o supraveghere a următoarelor probleme:

trebuie prevenită ieșirea acului sau branulei din venă prin fixarea corectă a acestora cu benzi adezive.

aparatul de perfuzie trebuie să fie integru și steril în momentul instalării perfuziei.

tipul lichidului perfuzat trebuie să corespundă indicațiilor medicului.

rata de administrate (nr. picături/minut) și cantitatea totală trebuie să corespundă indicațiilor medicului.

în cazul folosirii unor soluții perfuzabile aflate în flacoane de sticlă acestea trebuie schimbate sau perfuzia trebuie oprită imediat ce soluția din flacoane s-a terminat pentru a preveni instalarea unei embolii gazoase.

menținerea un timp mai îndelungat a unei branule în venă poate duce la instalarea flebitei de cateter manifestată prin semne locale de inflamație și apariția la palpare a unui cordon subcutant dur și sensibil. Într-o atare situație se impune înlăturarea imediată a branulei din venă precum și aplicarea tratamentului indicat de medic (antiinflamaioare topice locate, antiagregante plachetare, antibiotice).

Apariția reacțiilor alergice, a febrei, sau modificarea stării generale trebuie să duca la oprirea perfuziei.

Trezirea bolnavului din anestezie poate avea loc în mod liniștit sau poate fi însoțită
de o serie de incidente și accidente anestezice cum ar fi: recurarizarea, stopul cardio – respirator,
aspirația secrețiilor, hipotensiunea arterială, etc

Asistenta trebuie ea urmărească continuu pacientul în această fayă și să semnaleze oricare din următoarele semne clinice: paloarea, respirația superficială, pulsul accelerat, neregulat sau slab; transpirațiile reci, hipotensiune arterială, cianoza.

Pacientul poate prezenta grețuri și vărsături postanestezice pentru a căror evitare sau diminuare i se administrează tratamentul prestabilit de medic.

Dacă starea pacientului este satisfăcătoare la trezirea din somnul postanestezic, acestuia i se schimbă pijamaua, este spălat pe față și pe mâini și i se dă apă pentru a-și clăti gura. Îngrijirea postoperatorie imediată a pacientului conștient vizează în linii mari aceleași obiective enunțate, activitatea asistentei fiind facilitată de cooperarea pacientului.

O atenție deosebită trebuie acordată calmării durerilor și a agitației de după trezire, asigurării unei hidratări corecte prin reintroducerea treptată a aportului lichidelor per-os și combaterii vărsăturilor și menținerii diurezei la valori normale.

Pacienții fără sondă urinară trebuie să urineze în primele 6-12 ore de la operație. Reluarea micțiunii în condițiile unei bune hidratări este facilitată de poziția șezândă și de asigurarea intimității. Pacientul cu glob vezical acuză o senzație de micțiune imitentă asociată cu disconfort abdominal, iar la palparea abdomenului prezintă o formațiune hipogastrică (vezica urinară destinsa). Un astfel de pacient va fi sondat de către medic. Sonda trebuie conectată la un sistem colector steril, iar cantitatea de urină din 24 ore precum și culoarea acesteia trebuie înregistrate și raportate.

Pe măsură ce tensiunea și alura ventriculară revin la normal, iar starea generală se ameliorează, pacientul va trece într-o poziție semișezândă, apoi șezândă, pentru a permite expansiunea normală a plămânilor și pentru a facilita drenajul.

Asigurarea confortului fizic prin combaterea durerii, greții, sughițului, tusei și a distensiei abdominale, alături de promovarea confortului psihic, înlesnesc o evoluție postoperatorie favorabilă cu restabilirea echilibrelor tulburate de boală și actul operator. Odată cu ieșirea din perioada critică postoperatorie imediată, pacientul va fi mutat în secția de chirurgie unde va beneficia de îngrijirile specifice perioadei de convalescență.

Complicații postoperatorii

In perioada postoperatorie pot apărea o seria de complicații. Unele dintre ele se pot instala imediat, iar altele la o anumită perioadă de timp după operație.

In funcție de momentul de apariție a complicațiilor, acestea de pot clasifica astfel:

imediate

precoce

tardive

Complicații imediate

Șocul reprezintă o reacție a organismului la stres ducând la un dezechilibru între volumul patului vascular și volumul de sânge circulant și în final la o depresiune severă a funcțiilor vitale ale organismului. Pacientul este apatic, palid, cu tegumente reci și transparente, hipertensiv, tahicardie și tahipneic. Evoluția se face spre agravarea stării generale și comă, în special în cazul pacienților vârstnici sau cu o stare generală inițială alterată. Tratamentul, din punctul de vedre al cadrului sanitar mediu, se referă la:

pregătirea psihologică în vederea reducerii anxietății, fricii și calmării pacientului înaintea unor manevre chirurgicale;

asigurarea confortului pacientului prin: evitarea mobilizării inutile sau brutale a pacienților în stare critică, evitarea expunerii la frig sau căldură excesivă, calmarea durerilor, adaptarea unei atitudini calme;

așezarea pacientului cu capul și umerii sub nivelul membrelor inferioare în vederea favorizării circulației cerebrale;

administrarea de oxigen pe sonda nazală sau mască aproximativ 6-7 1/min.;

refacerea volumului circulant prin perfuzii intravenoase la indicația medicului;

înlăturarea cauzei, când este posibil: calmarea durerii, oprirea hemoragiei.

Hemoragia: din perioada postoperatorie imediată poate apărea datorită unei hemostaze intraoperatorii imperfecte, sau poate fi o consecință directă a stresului chirurgical ca în HDS prin ulcer sau gastrită hemoragică de stres. Pierderea unei cantități mai mici de 50 ml poate avea loc fără manifestări clinice. În hemoragiile medii (pană la 10% din masa totală a sângelui) pacientul este agitat, anxios, palid, tahicardie, tendința la hipotensiune. În cazul hemoragiilor externe sângele se scurge din plaga postoperatorie la exterior, în hemoragii interne sângele se acumulează în peritoneu, pleură, pericard, iar în hemoragiile exteriorizate se constată hematemeză, melena, hemoptizie, hematurie. Pierderile mari (mai mult de 20% din masa sanguină) se însoțesc de instalarea șocului, iar o pierdere mai mare de 50% din masa sanguină este letală. Tratamentul vizează oprirea hemoragiei, tratarea șocului, refacerea volumului de fluid circulant, păstrarea unor specimene pentru a fi supuse inspecției mediului (hematemeza, hematurie, etc.).

Oprirea hemoragiei poate fi realizată uneori chiar de cadrul sanitar mediu prin măsuri simple cum ar fi:

ridicarea unui membru pelvin la zenit (sângerări din varice rupte);

aplicarea unei presiuni, fie local, fie prin intermediul unui garou;

aplicarea locală de comprese îmbibate cu adrenostazin în sângerările în pânză etc.

Sincopa cardiacă, reprezentând oprirea bătăilor cordonului, poate surveni în perioada postoperatorie imediată, având drept cauză asfixia sau o patologie cardiacă intrinsecă (infarct miocardic acut, fibrilație ventriculară).

Oprirea respirației poate surveni datorită acțiunii remanente a drogurilor anestezice (fenomene de recurarizare), sau datorită hipercapniei ce acționează asupra centrului nervos al respirației.

Clinic pacientul devine cianotic cu puls filiform și tendință la hipotensiune. Moartea clinică se caracterizează prin absența pulsului, absența respirațiilor, absența presiunii arteriale, midriază, pacient inconștient. Moartea biologică se instalează după 4-6 minute de la moartea clinică ca rezultat al leziunilor cerebrale și cardiace ireversibile.

Măsurile de resuscitare trebuie să fie prompte vizând asigurarea necesarului de oxigen pentru țesuturi, dintre care:

Eliberarea căilor aeriene superioare.

Ventilație gură la gură, gură la nas.

Masaj cardiac extern: 5-6 compresii la o respirație.

Asfixia poate apărea încă din perioada de trezire a pacientului din somnul anestezic, dar și după aceea.

Cauzele cele mai frecvente sunt:

obstrucția căilor respiratorii superioare prin: căderea mandibulei sau a limbii, inhalarea de vărsături, mucus, sânge, endem glotic, hetamom cervical compresiv (ex: post- tiroidectomii):

paralizia musculaturii respiratorii prin fenomene dc recurarizare.

Clinic: respirația poate fi zgomotoasă, cu efort, ca în obstrucțiile căilor aeriene superioare, sau poate fi absentă (recurarizare). Pacientul este cianotic (hipoxie) sau arc un facies hiperemic (hipercapnie). Pulsul slab și tahicardie.

Tratamentul se instituie de urgență și constă în:

așezarea pacientului culcat lateral

controlul limbii prin tracționarea acesteia în afară

aspirarea secrețiilor

respirația gură la gură sau gură la nas până la venirea medicului.

Eviscerația reprezintă protuzia viscerelor abdominale spre exterior printr-o plagă postoperatorie dehiscentă. Ea poate fi liberă, când viscerele nu mai sunt acoperite de nici un plan anatomic parietal, sau blocată, când ansele se afla sub piele.

Cauzele țin de defecte de tehnică (suturi în tensiune ischemiante, laxe), factori locali (supurații, hematoame, tuburi de dren scoase prin plagă etc.) și factori generali (diabet, obezitate, malnutriție, anemie, maladii debilitante). Eviscerația se produce de obicei, cu ocazia unui episod de creștere bruscă a presiunii abdominale produs de tuse excesivă, efort de vărsătură, efort de micțiune sau defecație.

Pacientul acuză o durere bruscă, violentă în nivelul plăgii, iar pansamentul se îmbibă cu lichid seros cu tentă maronie. La înlăturarea pansamentului ansele intestinale se pot vedea prin plagă sau pot fi palpate imediat subcutanat.

Tratamentul constă în aplicarea unor măsuri de contenție (benzi late de leucoplast, brâu abdominal etc.). reintervenție operatorie și înlăturarea cauzelor de hiper – presiune abdominală.

Retenția acută de urină poate surveni în perioada postoperatorie imediată, fie datorită unui obstacol instalat în cazul de evacuare a urinei (ex. cheaguri vezicale), fie datorită hipotoniei postanestezice a detrusorului vezical, în special la pacienți cu dificultăți de micțiune preopetatorii (adenom de prostată, tumori vezicale, tumori pelvine). Pacientul este agitat, cu senzație de micțiune imperioasă și dureri hipogastrice cu caracter de tenesme vezicale, iar la examenul obiectiv prezintă o formațiune tumorală hipogastrică cu convexitatea în sus (vezica urinară destinsă). Uneori măsuri simple cum ar fi conducerea bolnavului la toaletă, asigurarea intimității, ridicarea pacientului (în special la bărbați), pot rezolva situația. Dacă după aceste aspecte pacientul nu urinează el trebuie sondat de către medic.

Reacțiile alergice din perioada postoperatorie apar ca urmare a administrării intraoperatorii sau postoperatorii a unor droguri cu potențial alergizant mare sau prin expunerea pacientului la contactul direct cu o serie de substanțe dezinfectante. In practica medicală curentă medicamentele care produc cel mai frecvent reacții alergice sunt: penicilinele, sulfamideie, analgeticele de tip alogocalmin, anestezicele locale de tip xilină, mialginul și substanțe de contrast pe bază de iod (pobilian, odiston). Reacții alergice de contact apar la dezinfectantele locale pe bază de iod, la catgut, leucoplast etc.

Manifestările clinice îmbracă forme variate de la simple reacții cutanate (rash, erupții maculopapulare sau flictenulare) și congestii mucoase, până la formele extreme cu asfixiere prin edem glotic sau cu șoc anafilactic.

Cadrul sanitar mediu trebuie să urmărească atent reacțiile pacientului după administrarea tratamentului intramuscular și pe venă. La sesizarea unor semne incipiente de reacție alergică (manifestări cutanate, dispnee, tendință la hipotensiune, alterarea stării generale) tratamentul trebuie oprit și anunțat medicul care va stabili atitudinea terapeutică adecvată.

Complicații precoce

Complicații cardiace pot surveni în zilele de după operație în special la pacienții cu patologie cardiacă preoperatorie, cunoscută sau nu, agravarea fiind datorată modificării echilibrului fluidocoagulant în sensul creșterii vâscozității sanguine, supraîncărcării volemice sau deficitului de transportor prin sângerări perioperatorii.

Aceste mecanisme pot duce la :

infarct acut de miocard apărut prin agravarea unei insuficiențe circulatorii coronariene:

aritmii cardiace atriale și/sau ventriculare induse de medicația cardiotropică sau de intensificarea unei suferințe ischemice;

insuficientă cardiacă congestivă;

edem pulmonar acut,fie prin hiperhidratare, fie prin deficit de pompă.

Cadrul sanitar mediu are obligația să urmărească evoluția clinică a pacientului sesizând ca promptitudine medicul ori de câte ori acuză dureri precordiale cu caracter de angină, dispnee etc. În situațiile critice până la venirea medicului trebuie adoptate măsuri de resuscitare cardio – respiratorie.

Complicații pulmonare apar eu o frecvența crescută în perioada postoperatorie imediată și precoce ca efect al unor erori de tehnică chirurgicală sau prin expunerea pacientului aflat într-un status imunitar postoperator deficitar la flora microbiană de spital.

Atelectazia reprezintă excluderea din circuitul aerian a unui anumit teritoriu pulmonar prin obturarea conductului căruia teritoriul respectiv îi este tributar. Obstrucția apare de obicei la nivelul bronhiei principale drepte prin inhalarea de mucos, vărsături, corpi străini etc. În funcție de calibrul bronhiei blocate se descriu atelectazii masive, ce afectează întreg plămânul, atelectazii lobare sau chiar lobulare.

Majoritatea cazurilor survin în primele 3 zile postoperator, pacientul devenind febril, tahicardie, cianotic, cu tuse productivă.

Radiografia pulmonară arată o zonă de opacitate pulmonară triunghiulară cu vârful în hil și baza spre periferie și cu laturile ușor curbate cu convexitatea în interior.

Tratamentul vizează înlăturarea obstrucției bronșice și reexpansionarea zonei pulmonare afectate. Pacientul trebuie încurajat să se ridice în poziție șezânda și să tușească. Uneori, datorită durerii pe care o accentuează, tușea este posibilă doar după administrarea de analgezice. Medicația bronhodilatatoare, mucolitică și antibiotică este obligatorie. In cazurile grave de atelectazie înlăturarea obstacolului bronșic se face bronhoscopic de către medic.

Pneumonia poate fi rezultatul inhalării de material septic în cursul anesteziei sau a stagnării lichidelor în plămâni în perioada postoperatorie. Pacientul acuză senzația de presiune la nivel toracic, este febril, dispnei,. uneori cianotic și tușește.

Tratamentul include:

oxigen administrat pe sondă nazală

poziție semișezândă pentru ușurarea respirației

încurajarea tusei și tapotarea regiunii toracice dorsale

antibiotice, mucolitice, bronhodilatoare.

Prevenirea complicațiilor pulmonare începe în perioada preoperatorie prin diagnosticarea corectă a tuturor suferințelor pulmonare, efectuarea gimnasticii respiratorii și abținerea de la alimentație cu minim 6 ore înaintea operației. In perioada postoperatorie trebuie evitată expunerea pacientului la frig. Sunt necesare: schimbarea poziției pacientului la fiecare 2 ore și ridicarea lui de îndată ce condițiile o permit, efectuarea de exerciții respiratorii cu o analgezie corectă (analgeticele în doze mari pot deprima centrul respirator), încurajarea mobilizării precoce.

Trombozele venoase sunt caracterizate prin prezența într-un anumit segment venos a unui cheag, întreg segmentul venos respectiv suferind un proces inflamator; apar relativ frecvent în perioada postoperatorie cel mai des între a 5-a și a 10- a zi de la operație.

Tromboflebita profundă afectează cel mai frecvent venele profunde ale membrului pelvin, la declanșarea ei contribuind următorii factori.

1. Staza venoasă prin:

— imobilizarea prelungită datorită durerii, tipului de operație etc.;

— boli care afectează circulația venoasă: insuficiența cardiacă congestivă, distensie abdominală, pneumotorax;

— exercitarea unei presiuni prelungite la nivelul gambei, fosei poplitee;

2. Leziuni directe la nivelul venelor produse în special intraoperator.

3. Hipercogulabitlitate ca în policitemia vera.

Pacientul este febril cu puls accelerat, acuză dureri la nivelul moletuluisau coapsei care sunt edemațiate și împăstate și cu tegumente eritematoase. Caracteristică este durerea din molet exacerbată de dorsiflexia piciorului (semnul Hommans).

Tratamentul instituit de urgenții constă în:

Imobilizarea pacientului la pat și evitarea mișcărilor inutile;

adoptarea unei poziții cu picioarele ușor ridicate pentru a ușura întoarcerea venoasă;

asigurarea unui aport lichidian adecvat pentru a diminua vâscozitatea sanguină;

alertarea medicului care va coordona tratamentul anticoagulant cu heparină și derivare de cumarină.

Tromboflebita superficială afectează venele sistemului superficial fiind rezultatul iritării endovenei prin injecții intravenoase.

Pacientul acuză dureri la nivelul unei vene puncționate în prealabil. Zona este caldă, cu tegumente roșii, iar la palpare se percepe vena sub forma unui cordon dur și sensibil ce rulează sub piele.

Tratamentul constă în înlăturarea cataterului intravenos, aplicarea de prișnițe locale și administrarea de anticoagulante local (lasonil), antiagregante plachetare (dipiridamol, aspirină) și antibiotice (pentru prevenirea instalării sepsisului).

Embolismul pulmonar apare ca o complicație a unei tromboflebite profunde prin detașarea unui embol de la nivelul venei trombozate și blocarea acestuia la nivelul unui segment al circulației pulmonare funcționale. Momentul instalării acestei complicații se situează de obicei între a 9-a și a 14-a zi postoperator.

Simptomatologia variază în funcție de calibrul vasului pulmonar afectat. În emboliile masive care obliterează bifurcația arterei pulmonare tabloul clinic este dramatic, pacientul acuzând brusc durere toracică acută, dispnee, senzație de defecație, evoluția fiind rapidă către colaps și exitus.

In emboliile mai mici pacientul este anxios, agitat, subfebril, cianotic, dispneic și acuză dureri retrosternale.

Tușea însoțită de mici hemoptizii, completează tabloul.

Tratamentul profilactic trebuie să vizeze mobilizarea precoce a pacientului, folosirea manșetelor pneumatice antitrombotice, prevenirea complicațiilor cardiace și a deshidratării.

In momentul instalării embolismului pulmonar până la venirea medicului, cadrul sanitar mediu trebuie să urmărească următoarele aspecte:

poziția pacientului: semișezândă dacă predomină dispneea sau Trendelenburg, dacă predomină fenomenele de șoc;

oxigenoterapie pe sondă nazală sau pe mască;

liniștirea pacientului printr-o atitudine calmă, explicații etc.;

asigurarea unei căi venoase, în vederea tratamentului cu anticoagulante. enzime proteolitice etc.

Complicații gastrointestinale

Ileusul paralitic – reprezintă o formă de ocluzie intestinală dinamică în care undele peristaltice nu se mai propagă la nivelul unui segment de intestin subțire.

După operație se înregistrează o perioadă de 24-72 ore de ileus paralitic cunoscut ca ileus postoperator. In mod normal după aproximativ 48 de ore de la operație pacientul își reia tranzitul pentru gaze ceea ce indică reluarea peristaltismului intestinal, iar la aproximativ 72 de ore postoperator apare primul scaun. Prelungirea peste aceste limite a perioadei de ileus postoperator indică de obicei instalarea unei complicații.

Printre cauzele care pot genera ileus paralitic în perioada postoperatorie se numără: peritonitele, șocul, tulburările electrolitice, hematoamele extraperitoneale, abcesele intra sau retroperoperitonale etc.

Clinic tranzitul este absent pentru gaze și materii fecale, pacientul acuză greața, senzație de vomă și sughiț. Vărsaturile apar într-o fază mai avansată, fiind la început cu lichid clar sau cu tentă biloasă, apoi devenind fecaloide în etapele terminale.

Tratamentul vizează întreruperea alimentației orale, golirea stomacului cu ajutorul unei sonde nazo-gastrice, reechilibrarea hidroelectrolitică cu ajutorul soluțiilor perfuzabile și rezolvarea cauzei care a produs ileusul paralitic.

Pacientul trebuie așezat într-o poziție cu trunchiul ridicat care să îi ușureze mișcările respiratorii, iar instalarea unei sonde naso-gastrice și a unui tub de gaze trans-anal ajută la decompresia abdominală.

Dilatația acută gastrică reprezintă o complicație gravă care apare cel mai frecvent după operațiile din etajul supramezocolic, în special după chirurgia gastriăi (vagotomie tronculară bilaterală), dar poate avea și alte cauze care se suprapun peste cele care duc la ileus paralitic.

La aproximativ 48 de ore de la operație apar vărsături incoercibile, abdomenul destins și sensibil în special în etajul superior, iar starea generală se alterează. Pacientul este tahicardic, dispneic, iar în stadiile avansate apar semne de deshidratare și stare toxică. Mortalitatea acestei complicații este foarte mare.

Atitudinea terapeutică este similară cu cea din ileusul paralitic: oprirea aportului alimentar oral; aspirație naso-gastrică, soluții perfuzabile, administrarea de metoclopramid, tratarea cauzei.

Ocluziile mecanice apar ca o consecință a întreruperii tranzitului intestinal printr-un obstacol.

In perioada postoperatorie precoce ele pot fi cauzate de: anastomeze digestive stenozante, fecaloame, corpi străini intra peritoneali, volvulări de anse în urma unor montaje chirurgicale defectuoase, invaginări de segmente intestinale, strangulări interne prin angorjarea intestinului în breșe mezocolonice sau peritoneale neînchise în cursul operației, strangularea anselor în orificii hemiare netratate etc.

La examenul obiectiv se constată: abdomenul destins (în ocluziile joase), meteorizat, prezentând timpanism la percuție, iar la auscultare se percep zgomote hidroaerice hiperactive, sau, dimpotrivă, silentium abdominal. Radiografia abdominală simpla arata prezența nivelelor hidroaerice.

Asistentei medicale îi revine sarcina să sesizeze modificările clinice și să le raporteze medicului în vederea stabilirii cât mai precoce a diagnosticului de ocluzie (absența tranzitului, meteorismul abdominal, dureri, vărsături, alterarea stării generale).

Îngrijirea pacientului cu ocluzie necesită, din punct de vedere al cadrului mediu:

asigurarea unei poziții propice ușurării mișcărilor respiratorii (semișezânde);

combaterea distensiei abdominale (sondă nazo-gastrică, tub de gaze, clismă):

acordarea asistenței necesare bolnavilor care varsă (schimbarea lenjeriei, clătirea gurii cu apă după vărsături etc.):

măsurarea diurezei și a celorlalte pierderi în vederea estimării bilanțului volemic și reechilibrării;

monitorizarea constantelor (puls, TA, număr respirații, temperatură etc.) și a stării generale în vederea evaluării și ajustării tratamentului)

efectuarea cu scrupulozitate a tratamentului și indicațiilor medicale.

Abcesele postoperatorii reziduale după chirurgia abdominală se localizează preferențial în fundul de sac Douglas, spațiul interhepatofrenic și firidele parietocolice stângă și dreaptă. Complicația survine, de obiect, după operații cu un potențial septic ridicat și se manifestă între a 3a și a 6-a zi postoperator prin febră, alterarea stării generale, ileus paralitic sau apariția diareei de iritație, dureri abdominale cu semne locale de iritație peritoneală.

Tratamentul este chirurgical și vizează evacuarea abcesului, lavajul cavității peritoneale și drenarea cavității restante. Se aplică măsurile de nursing pentru bolnavi cu stare critică.

Afecțiuni cauzate de stres

Actul anestezico-chirurgical prin condițiile extreme la care supune organismul (droguri anestezice, hemoragii, declanșarea de reflexe vegetative, afectarea vascularizației unor viscere, modificarea unor fluxuri fiziologice, sepsis etc.) conduce la dereglări ale homeostaziei generale cu atât mai ample cu cât intervenția chirurgicală a fost mai laborioasă. Pe fondul dezechilibrelor create, în perioada postoperatorie pot surveni afecțiuni acute de stres apărute „de novo" sau prin acutizarea unor maladii latente. Cele mai frecvente afecțiuni de acest gen sunt:

hemoragiile digestive superioare prin gastrită hemoragică de stres sau prin ulcer gastro-duodenal cu hemateneză și/sau melenă:

ulcere gastro-duodenale perforate în care tabloul clinic este dominat de semnele peritonale;

colecistite acute de stres (frecvent alitiazice) cu febră, dureri și apărare musculară în hipocondrul drept;

pancreatite acute.

Pacienții cei mai susceptibili de contractarea unor astfel de complicații sunt cei cu un status biologic precar: bătrânii, suferinzii de boli debilitante, imuno-deprimații, cei cu sindroame hipo – anabolice etc.

Caracterul acut al afecțiunilor de stres impune un diagnostic și un tratament prompt în care colaborarea dintre medic și cadrul sanitar mediu este esențială.

Măsurile generale de îngrijire ale acestor pacienți trebuie să vizeze:

echilibrarea deficitelor hidroelectrolitic, acidobazic și prevenirea apariției complicațiilor;

asigurarea aportului caloric necesar;

asigurarea confortului prin: combaterea durerilor, menținerea unei temperaturi minime a mediului, liniștirea pacientului etc.;

măsuri care să înlesnească o ventilație pulmonară corectă (poziție, 02 pe sondă, combaterea distensiei abdominale etc.).

Infecțiile plăgii au drept cauză germenii proveniți din:

mediul înconjurător (praf);

piele (pregătire preoperatorie defectuoasă);

pansament (desfacerea precoce a pansamentului, folosirea de materiale nesterile, efectuarea pansamentului cu mâinile nespălate);

focare septice în apropierea plăgii postoperatorii;

hematoame la nivelul plăgii.

Clinic: zona devine dureroasă, cu tegumente roșii, iar la palpare se pot identifica arii fluctuante doar împăstate. Starea generală se alterează, pacientul devine febril.

Tratamentul constă în scoaterea unor fire, eliminarea colecțiilor, debridare si schimbarea ori de câte ori este nevoie, la care se asociază tratamentul cu antibiotic.

Cadrul sanitar mediu are un rol foarte important, în special, în prevenirea apariției sepsisului la nivelul plăgii postoperatorii prin limitarea cauzelor:

limitarea surselor microbiene din mediul înconjurător (lenjeria de pat curată, folosirea măștii etc.);

pregătirea corectă a tegumentelor înaintea operației (spălare, radere, dezinfecție);

efectuarea corectă a pansamentelor (să acopere complet rana, sterile etc.).

Come

Sindromul comatos presupune abolirea totală a stării de conștientă asociată ca tulburări vegetative, oculare și neurologice, fenomenele având un caracter evolutiv și gradual.

În perioada postoperatorie, pacienții pot trece prin stări comatoase de diverse etiologii și grade de profunzime.

Cele mai frecvent întâlnite cauze de comă postoperatorie sunt:

prelungirea și potențarea efectului drogurilor anestezice la pacienți cu insuficiență hepatică și renală la care metabolizarea și eliminarea substanțelor se face dificil, precum și stocarea unor substanțe liposolubile în cantitate mare la nivelul țesutului adipos la obezi;

apariția de leziuni cerebrale ireversibile pe fondul unor hipoxii datorate irigării cerebrale deficitare în timpul operației sau supradozării drogurilor antialgice și hipnotice în perioada postoperatorie etc.;

accidente vasculare cerebrale instalate, de obicei, la vârstnici supuși unor perioade lungi de hipotensiune postoperatorie;

tulburări metabolice severe dintre care cele mai frecvente sunt hipoglicemia sau hiperglicemia.

Absența răspunsului la stimuli trebuie să alerteze cadrul sanitar mediu care trebuie să aducă la cunoștință medicului situația.

Escarele — reprezintă leziuni de decubit afectând pielea și țesuturile subiacente din zonele de sprijin supuse la presiune mare și continuă.

Acesta complicație afectează pacienții nevoiți să stea într-o anumită poziție perioade de timp foarte lungi: comatoși, paraplegigi, tetraplegigi, cei cu stare generală profund alterată.

Zonele cele mai afectate sunt: regiunea presacrată și cele trohanteriene în care țesuturile sunt comprimate pe planurile osoase dure ale sacrului și trohanterelor mari

Profunzimea în aspectul leziunilor variază de la simple zone eritematoase și îndurate, in stadiile incipiente, până la răni cu lipsă de substanță care pot ajunge până la planul osos.

Grija cadrului sanitar mediu este esențială pentru prevenirea apariției escarelor: pacientul trebuie așezat pe colac de cauciuc, poziția trebuie schimbată frecvent, trebuie avut grijă ca cearșaful și pijamaua să nu facă cute sub pacient și să nu fie umede pentru a nu macera tegumentul. Este foarte importantă prevenirea suprainfectării encarelor, odată ce acestea au apărut. Pentru aceasta sunt necesare spălarea regulată a tegumentelor, dezinfectarea și pansarea leziunilor.

Complicații tardive

Aderențele reprezintă benzi fibroase care apar în perioada postoperatorie între diferite viscere abdominale sau între acestea și peretele abdominal în regiunea în care a avut loc actul operator.

Aderențele apar, de obicei, ca efect al deplasării viscerelor sau al lezării peritoneului parietal în cursul operației și pot fi cauza unor sindroame dureroase postoperatorii precum și a unor tulburări, în special tulburări de tranzit. Aceste tulburări se pot materializa în stadiul extrem prin ocluzii mecanice necesitând tratament chirurgical de urgenții.

Eventrațiile reprezintă protuzia unor viscere abdominale acoperite de un sac peritonal la nivelul unei cicatrici postoperatorii sau posttraumatice. Eventrațiile postoperatorii sunt complicații tardive cauzate de: greșeli de tehnică chirurgicală la închiderea peretelui abdominal, infecții ale plăgii, situații care duc la o creștere a presiunii intra – abdominale (chinte de tuse, constipație etc.), obezitate, eforturi fizice neadecvate în perioada postoperatorie precoce etc.

Clinic, la nivelul cicatricii postoperatorii se observă o formațiune tumorală ce prezintă impulsiune și expansiune la tuse și care este inițial reductibilă la trecerea din ortostatism în clinostatism, ireductibilă odată cu instalarea complicațiilor (încarcerare, strangulare).

Prevenirea apariției eventrațiilor se face adoptând măsuri pentru evitarea tusei, constipației, retenției de urină, precum și a eforturilor fizice intense în perioada postoperatorie precoce. Tratamentul este chirurgical.

Tulburări funcționale

Tulburările funcționale apar ca efect al interceptării inervației vegetative în cursul operației, al unor montaje defectuoase sau datorită îndepărtării din circuitele fiziologice a unor țesuturi cu rol în echilibrul metabolic sau endocrin.

Fiecare tip de intervenție chirurgicală viscerală este grevat de o serie de posibile tulburări funcționale al căror diagnostic și tratament este de competența medicului. De exemplu, chirurgia tubului digestiv poate avea ca efecte postoperatorii tardive: esofagita de reflux, disfagia, atonia prin vagotomie, sindromul de ansă aferentă, sindromul Dumping, sindromul postprandial tardiv, diareea postoperatorie, precum și o serie de tulburări nutritive etc.