Rezectia Apicala In Contextul Conservarii Dintilor cu Importanta Estetica Si Protetica
CUPRINS
Parte generală
Introducere
Capitolul I.Noțiuni de anatomie si fiziologie pulpară ………….. ……………………………………… 6
Capitolul II.Criterii de evaluare in tratamentul leziunilor periapicale……………………………….10
Capitolul III Aptitudini practice în tratamentul leziunilor periapicale………………………………22
Capitolul IV.Actualități privind tehnicile de chirurgie endodontică…………………………………26
Capitolul V.Considerații protetice în scop estetic…………………………………………………………..29
Partea personala
Capitolul I. Scopul studiului……………………………………………………………………………………33
Capitolul II. Material și metodă……………………………………………………………………………….34
Capitolul III. Rezultate și discuții…………………………………………………………………………….38
Capitolul IV.Concluzii…………………………………………………………………………………………….66
Bibliografie
PARTE GENERALĂ
Introducere
Păstrarea dinților pe arcadă un timp cât mai îndelungat este un deziderat realizabil datorită existenței și perfecționării continue a metodelor de tratament conservative. Cel mai adesea, dinții naturali ai pacientului satisfac sau pot să atingă standardele de funcționalitate și estetică, cu ajutorul unor minime tratamente de reabilitare. Uneori însă, aceste deziderate se ating cu mai mult efort datorită unei patologii avansate. În cazul retratamentelor endodontice dificultatea constă în aspecte ce țin de: anatomia dintelui, de lipsa de vizibilitate directă, de tehnica aplicată, de patologia existentă precum și de cazurile de eșec al tratamentului endodontic primar.
Necesitatea intervenției chirurgicale de tipul rezecției apicale este probabil consecința unui eșec al tratamentului conservator, a unei greșeli de tehnică, sau a comodității practicianului, care preferă să recurgă la o intervenție chirurgicală înainte chiar de a tenta un tratament conservator.
Scopul lucrării este de a stabili o conduită terapeutică chirurgicală a leziunilor periapicale ce constă în îndepărtarea țesuturilor patologice apicale și periapicale obținând, astfel, o vindecare și regenerare tisulară care să ofere un spijin parodontal apt pentru viitoarele lucrari protetice. Principala intervenție chirurgicală pentru leziunile periapicale este rezecția apicală.
Rezecția apicală constă în extirparea apexului radicular și a procesului patologic periapical, precedată sau concomitentă cu tratamentul endodontic corect și obturația ideală a canalului radicular. Rezecția apicală este o intervenție chirurgicală simplă, minuțioasă, foarte adesea singura metodă care poate evita extracția dentară permițând obturația corectă endodontica , înlăturând apexul și leziunile periapicale și creând condiții favorabile pentru refacerea țesutului osos.
În domeniul chirurgiei endodontice s-au remarcat multe îmbunătățiri în ceea ce privește tehnologia și tehnicile folosite.
Odată cu introducerea microscopiei și a ultrasunetelor în tratamentul endodontic și chirurgical au crescut șansele de reușită a tratamentului conservator, reușind să se facă diferența între conceptele biologice și obținerea unor rezultate clinice de succes.
Problema vindecării postoperatorii a osului este de importanță majoră, în funcție de aceasta depinzând valoarea funcțională a dintelui sau chiar, în ultimă instanță, succesul sau chiar eșecul intervenției.
Tehnicile moderne de tratament, executate corect aduc un plus de calitate regenererarii și vindecării țesuturilor periapicale.
Intervențiile chirurgicale presupun pe lângă o vindecare și regenerare a țesuturilor periapicale și corecții estetice care pot îmbunătăți tratamentul conservativ, prognosticul tratamentului restaurativ, armonia ocluzală și estetică.
CAPITOLUL I
NOȚIUNI DE ANATOMIE ȘI FIZIOLOGIE PULPARĂ
Având în vedere faptul că o cercetare fundamentală aprofundată oferă clinicianului informații utile actului terapeutic conservator sau radical, în funcție de particularitățile cazului, am considerat necesară trecerea în revistă a unor noțiuni privind pulpa dentară utilizând date recente din literatura de specialitate.
Din puct de vedere histologic exista o legatura speciala care se formeaza intre dentină si pulpa dentară, formând complexul pulpodentinar.
Pulpa dentară este țesut omogen constituit din elemente celulare, în principal fibroblaști, vase și nervi, dar cel mai mare volum este ocupat de fibrele de colagen si substanta fundamentala.
Pulpa dentară este înconjurată de un țesut mineralizat, dentină, care o protejează și îi asigură concomitent susținerea spațială.(1)
Din punct de vedere topografic și chiar funcțional se disting la nivelul pulpei trei zone :
pulpă coronară (din camera pulpară) – pulpa coronalis ;
pulpă radiculară (în canalele radiculare) – pulpa radicularis ;
pulpă apicală (în zona apicală a canalelor radiculare face tranziția între pulpă și periodonțiu).
Pulpa coronară situată în camera pulpară este bogată atât în celule, cât și în elemente vasculo-nervoase, ceea ce îi conferă un potențial de apărare crescut.
Pulpa radiculară conține celule mai puține și este mai slab irigată. De aceea, aceasta are un metabolism mai lent și capacitate de apărare mai redusă. În timp, numărul celulelor scade progresiv în favoarea fibrelor.
Pulpa apicală este săracă în celule și bogată în fibre, asemănându-se ca structură cu țesutul conjunctiv periodontal .
Se descriu 3 zone care înconjoara pulpa dentara ( Fig nr.1):
1. zona odontoblaștilor situata la periferia organului pulpar, în contact și subiacent predentinei;
2. zona acelulară sau stratul Weil , vizibilă în pulpa coronară;
3. zona centrală sau stratul Hohl, bogată în celule și fibroblaști cu rol in proliferarea și diferențierea odontoblaștilor ;
1. Zona odontoblaștilor
Odontoblastele sunt celule mici și rotunde în stadiile inițiale și mari, sub formă de coloană, când devin funcționale. În coarnele pulpare au formă de coloană (lungime 35 μm), în pulpa radiculară sunt cuboidale, iar în regiunea apicală sunt plate .
Odontoblastele prezintă prelungiri citoplasmatice conținute în canaliculele dentinare denumite prelungiri odontoblastice (procese odontoblastice sau fibrele lui Tomes) care se întind până la joncțiunea amelo-dentinară, unde se divid în mai multe ramuri terminale.
Densitatea maximă a odontoblaștilor este maximă în pulpa coronară prin depunerea continuă a dentinei secundare, de aceea, spațiul se îngustează progresiv. Această densitate explică, probabil, sensibilitatea și permeabilitatea crescută in zona coronară.(3,4)
2. Zona acelulară ( stratul bazal Weil ) este vizibila în pulpă coronară, lipsind de obicei din pulpa radiculară. Este plasată imediat subiacent odontoblastilor și nu apare întotdeauna pe secțiunile histologice. Contine fibre de colagen de origine odontoblastica și fibre nervoase care penetraza tubulii dentiari de-a lungul fibrelor Tomes.
3. Zona centrala sau stratul Hohl conține fibroblaste (celule odontoblastoformatoare) , fascicole nervoase și un bogat plex arterio-venos.
Fibroblastele sunt celulele cele mai numeroase și se află în diverse stadii funcționale. În pulpa tânără când produc fibre de colagen și substanțele de bază ale pulpei sunt celule mari, cu un nucleu oval, localizat central. (5,6,7).
Celulele pulpare sunt reprezentate de odontoblaste, fibroblaste, celule Schwann ce formează teaca de mielină, celule endoteliale care căptușesc capilarele, venele și arterele, pericitele și celulele mezenchimale nediferențiate (intră în acțiune când este necesară stimularea apariției celulelor de tip fibroblastic sau odontoblastic cu formarea dentinei de reparație). Alte celule sunt macrofagele, limfocitele (cu rol în apărarea pulpei), eritrocitele, leucocitele, eozinofilele și bazofilele care se găsesc în vase sanguine .
În afară de celule, pulpa mai conține fibre de colagen și substanță fundamentală care înconjoară fibrele și celulele.(1,2)
Pulpa propriu-zisa reprezintă principalul sistem de susținere pentru pulpa periferica incluzând vasele mari si nervii de la care pleacă plexuri spre straturile externe pulpare. (Figura nr. 2)
Circulatia pulpară. Traiectul arterial principal este reprezentat de artera maxilară interna prin ramurile sale:
artera alveolară inferioară;
artera alveolară superioară si posterioară;
artera infraorbitară;
Arteriolele pulpare principale pătrund prin foramenul apical, se ramifică în traiectul lor spre coarnele pulpare în vase mai mici, concentrându-se maxim în pulpa coronară participând astfel la formarea unui adevărat ”plex subodontoblastic”.
Venulele au un diametru mai mare decât al arterelor, au perții subțiri, drenează prin foramenul apical în plexul pterigoidian, favorizeazând astfel difuziunea transvasculară a ionilor (Ca2+, Fe2+).
Prezența anastomozelor arterio-venoase a fost semnalată atât în porțiunea coronară cât și în porțiunea radiculară a pulpei dentare, dar în special la nivel radicular. Acestea asigură o comunicare directă între arteriole și venule evitându-se astfel patul capilar. Anastomozele arterio-venoase sunt venule relativ mici, cu un diametru de circa 10 μm și pot avea un rol important în reglarea circulației pulpare. Teoretic, ele pot asigura o dirijare a sângelui, pentru evitarea trombozei și hemoragiei (6,1,4).
Limfaticele pulpare. În țesutul pulpar nu există vase limfatice, la acest nivel evidențiindu-se numai capilare limfatice din care se va forma vasul limfatic. Limfa colectează prin foramenul apical in ganglionii limfatici cervicali si submandibulari (1).
Inervatia pulpei
Prin foramenul apical pătrund în pulpa dentară ramuri nervoase cu origine centrală, reprezentate de prelungiri dendritice ale neuronilor din ganglionul trigeminal Gasser. Fibrele nervoase insoțite de vasele sanguine aferente formând un adevarat plex nervos subodontoblastic, plexul lui Raschkov. Plexul Raschkov conține fibre nervoase mielinice cât si amielinice, pătrund în canaliculele dentinare unde însotesc fibrele Tomes informând centrii nervoși superiori despre starea de echilibru și dezechilibru din pulpa dentară (1,4).
Cunoașterea amănunțită a structurii pulpei dentare este esențială pentru a înțelege defectele și patologia pulpară,precum și în luarea unor decizii raționale pentru instituirea unui tratament eficient.
CAPITOLUL II
CRITERII DE EVALUARE ÎN TRATAMENTUL LEZIUNILOR PERIAPICALE
Pentru stabilirea diagnosticului afecțiunilor periapicale și aprecierea reușitei tratamentelor trebuie să luăm în considerare cel putin două criterii de evaluare: clinic și radiologic.
II. 1. Criterii clinice
Din punct de vedere clinic în tratamentul leziunilor periapicale este necesară o anamneză medicală concretă, în care datele obținute prin examinarea clinică trebuie înregistrate în fișa pacientului , ce are important rol medico-legal. Examinarea extra și intraorală trebuie efectuate succint, cu precizie.
În cazul leziunilor periapicale inspecția relevă:
Modificarea aspectului dintelui-discromie coronară, prezența unui proces carios, cu dentină alterată, cu miros fetid;
Obturație coronară mare sau coroane de inveliș ;
Mucoasa gingivală modificată ;
Congestia mucoasei cu accentuarea desenului vascular, frecventă la dinții frontali maxilari și mai ales pe mucoasa vastibulară ;
Prezența unei fistule (în special la dinții frontali maxilari și molarii mandibulari) ;
Prezența unui nodul / cicatrici.
Palparea decelează o sensibilitate dureroasă în dreptul apexului dinților afectați ,
sugerând o inflamație periapicală și ganglionii submandibulari și cervicali măriți în dimensiuni.
Percutia pozitivă evidențiază că inflamația a afectat ligamentul parodontal, dar poate de asemenea evidenția:
-o traumă ocluzală;
-fractură coronară sau radiculară;
-parodontită apicală acută.
Apreciera gradului de mobilitate dentară nu trebuie pierdut din vedere, reflectând gradul de inflamare a ligamentelor parodontale, cel mai frecvent fiind determinată de parodontita apicală acută
Testele de vitalitate (termice, electrice) de obicei, dau răspunsuri negative în cazul parodontitelor apicale cronice (1,2,4).
Inflamația țesutului periapical
Inflamația la nivelul parodonțiului apical poate căpăta un aspect acut sau cronic și este cauzată de factorii generali și locali .
Dacă parodontita este consecutivă unei gangrene pulpare , asupra osului acționează direct bacteriile care au străbătut delta apicală și s-au instalat chiar în parodontiu. În afară de acestea , mijloacele de apărare locale sunt solicitate de însămânțările repetate cu germeni plecați din canalul radicular și astfel se explică caracterul intensiv al parodontitei.
În această situație , dacă reactivitatea individuală, locală și generală, este de bună calitate , așa cum se întâmplă la tinerii adulți , reacțiile tisulare și semnele clinice vor fi mai mult accentuate , iar parodontita va avea cel puțin un caracter exudativ, dacă nu chiar supurativ.
Dacă reactivitatea generală și locală este viciată, fie din cauza vârstei, fie din cauze care țin de starea de sănătate a întregului organism , procesul inflamator poate evolua fără semne clinice evidente , având un caracter cronic.(5)
Având în vedere faptul că parodontitele apicale, complicații ale gangrenei pulpare, constituie una dintre problemele majore ale terapiei endodontice, am considerat importantă actualizarea anumitor aspecte ale diagnosticului, pentru a institui terapia adecvată cu cele mai mari șanse de menținere a dinților pe arcada dentară . Tratamentul corect în parodontitele apicale cronice, individualizat pentru fiecare caz clinic, conservator sau chirurgical permite restabilirea integrității morfo-funcționale a sistemului stomatognat.
Gangrena simplă și complicată este o mortificare septică caracterizată prin descompunerea pulpei necrozate sub influența germenilor anaerobi de putrefacție și care se află cantonată strict în camera pulpara și canalele radiculare. Necrozarea țesutului pulpar apare în urma întreruperii circulației sangvine pulpare, în urma unui traumatism sau ca sechelă a inflamației pulpare acute ori cronice. Aceasta poate fi parțială sau totală, în funcție de extinderea afectării țesutului pulpar. Sub influența germenilor microbieni, în special a celor de putrefacție, ajunși pe diferite căi la nivelul țesutului pulpar necrozat, apare gangrena pulpară. Produșii care rezultă sunt toxici pentru țesuturile pulpare, putând iniția răspuns inflamator.
Gangrena pulpară se definește prin totalitatea reacțiilor și proceselor de adaptare pe care organul pulpar le avansează în lupta cu agentul patogen, într-o succesiune de faze cu caracter de adaptare; în finalul acestor faze, prin epuizarea tuturor rezervelor tampon, țesutul pulpar se transformă într-un conglomerat fără structură, bun mediu de cultură pentru agenții microbieni care l-au generat .
Flora microbiana este mixtă, anaerobă și aerobă. În gangrena pulpară simplă între germenii microbieni se crează un echilibru în cadrul proceselor de simbioză și între patogenitatea germenilor și reactivitatea parodontală locală. Ca urmare, gangrena pulpară se poate instala consecutiv unei pulpite purulente totale , unei pulpite cronice și unei necroze pulpare ( 6).
În aceste condiții, necroza pulpară suprainfectată rămâne în stadiul de gangrenă simplă. Când se produce un dezechilibru între patogenitatea microbiană și factorii de apărare, procesul gangrenos depășește canalul radicular producând complicații periradiculare (6,7).
Anamneza poate identifica :
existența unei dureri în antecedente la dintele respectiv și care a cedat spontan;
existența unui traumatism;
efectuarea unui tratament anterior , urmat de durere, și ulterior modificarea de culoare.
Eaxmenul clinic poate evidenția:
un dinte cu un proces carios profund;
dinte modificat de culoare în brun-cenușiu;
depozite de dentina alterată;
camera pulpară deschisă;
nu apare hemoragie;
lipsa sensibilitații;
conținut gangrenos urât mirositor.
Testele de vitalitate sunt negative. Percuția în ax este negativa.
Netratată , gangrena pulpară simplă evoluează spre parodonțiul apical producând o parodontită apicală acută sau o parodontită apicală cronică sau poate favoriza producerea fracturii coronare, deoarece rezistența țesuturilor dure dentare scade. Gangrena constituie un focar de infecție, putând determina glomerulonefrite, miocardite, endocardite, boli reumatismale (5,8).
Parodontitele apicale sunt produse, în general, de acceași factori locali și generali care au determinat inflamația pulpara. Parodontitele acute se pot organiza astfel:
a) Reprezintă o continuare extradentare a pulpitelor acute seroase și purulente totale;
b) Sunt o complicație a gangrenei simple pulpare;
c) Pot fi urmare a reacutizarii unei parodontite apicale cronice;
d) Se pot instala pe un parodontiu indemn că urmare a unei agresiuni directe asupra acestuia de natură traumatică , chimică, toxică (9).
Formele supurate de parodontite apicale acute, în lipsa unui tratament adecvat pot determina complicații severe locale, loco-regionale sau la distanță (osteite, supurații,etc) (5,6,4)
II. 2. Criterii radiologice
Imagiea radiologică este esențială pentru diagnosticarea leziunilor periapicale și planificarea tratamentului în endodonție. Studiul radiografiei apicale va începe prin examinarea coroanei fiecărui dinte urmată de examinarea rădăcinii și în final a sistemului canalicular . Lamină dura , arhitectura osoasă va fi , de asemenea, examinată atent.
Trebuie să apreciem corect cariile sau obturațiile care se suprapun peste imaginea pulpară,ele putând fi situate înaintea sau înapoia pulpei, în aceste situații trebuie făcut control clinic în cavitatea bucală .
Aspectul canalelor trebuie apreciat corect: localizare, dimensiune, prezența bifurcațiilor. Evidențierea bifurcațiilor mezio-distale este simplă,dar cele vestibulo-orale nu sunt vizibile, fiind în același plan radiografic. Putem presupune existența unei bifurcații vestibulo-orale când observăm o schimbare bruscă de contrast ( trecerea de la o imagine întunecată la una clară ).
De asemenea , trebuie căutată sistematic existența unor canale suplimentare pentru că ele sunt mult mai frecvent decât presupunem.
Examenul extremității apicale a rădăcinii ne permite să observăm :
direcția și gradul de curbură ale rădăcinilor și ale canalelor;
poziția canalului în rădăcina;
modificările apicale provocate printr-un tratament endodontic anterior: căi false, instrumente rupte în canal,deplasarea apexului( din cauza tratamentului mecanic cu ace neprecurbate).
Examenul zonei periapicale este, de asemenea, important.
Cu toate că pierderea continuității laminei dura pe timp îndelungat este considerată o indicație a unei boli de sistem ( boala Paget, hiperparatiroidism), trebuie să reamintim că de la o persoană la altă, de la un dinte la altul există variații considerabile ale aspectului laminei dura normale.
Unii pacienți au o lamină dura bine definită, în timp ce alții au o lamină dura foarte puțin marcată.
În consecință , ori de câte ori examinăm lamina dura a unui dinte suspect, este indispensabil să examinăm și alți dinți, pentru a ne face o idee despre caracteristică proprie a pacientului . Dacă lamina dura este generalizată , puțin marcată, absența ei la nivelul apexului dintelui suspect poate să nu aibă nicio semnificație.
II. 2. 1. Leziuni periapicale adevărate și false
O leziune periapicală este adevărată dacă atunci când avem dubii , prin repetarea radiografiilor în diverse incidente, această rămâne localizată la apex.
O leziune periapicală este falsă, atunci când o leziune sau o structura anatomică deși apare pe clișeul radiografic, în realitate ea este situată înaintea sau în spatele apexului. Imaginea se va deplasa în raport cu apexul, dacă vom efectua alte radiografii în alte incidențe. Exemplu : gaura mentoniera care poate mima o leziune periapicală dacă se execută mai multe radiografii în incidente diferite ( de obicei, două sunt suficiente), poziția ei se va modifică în raport cu apexul dintelui respectiv.
II. 2. 2. Parodontitele apicale cronice si corelarea lor cu imaginea radiologica
Leziunile apărute în parodontitele apicale cronice interesează:
1. ligamentul alveolo-dentar( membrană periodontală);
2. cementul radicular;
3. osul alveolar;
Primele modificări patologice apărute la nivelul parodonțiului apical sunt leziuni ligamentare. Aceste leziuni sunt prezente chiar înainte de mortificarea totală a pulpei radiculare. Radiologic, apare o lărgire a liniei care conturează în mod normal rădăcina (autorii francezi numesc leziunea "artrită cronică").
Leziunile ligamentului alveolo-dentar sunt însoțite de leziuni ale cementului alveolar.Acestea sunt reprezentate de resorbție și apoziție.
La nivelul osului alveolar , din cauza permanentei solicitări, se produc modificări ale metabolismului local , care constau în resorbție și apoziție osoasă.
Resorbția osoasă
În jurul apexului , pe o zona mai mult sau mai puțin întinsă, trabeculele normale dispar. Pe cupe histologice se constată o intensă hiperemie activa a vaselor și o înfiltrație seroasa a țesutului conjuctiv și apar osteoclastele. Formă osteoclastelor variază în funcție de presiunea din țesut.
Resorbția fermentativă a osului determina o reacție de" os mușcat".
Radiologic, procesul de resorbție osoasă este exprimat pe o zona de radiotransparență ce poate avea contururi nete sau incerte.
Apoziția osoasă
Fenomenele sunt gradual diferite de cele de resorbție. Adesea, modificările metabolice limitate reprezintă excitantul de formare pentru apoziția osoasă. Imaginea radiologică relevă o zonă radioopacă în jurul apexului.(6,11)
II. 2. 3. Aspectul radiologic particular al diferitelor tipuri de parodontite apicale cronice:
Parodontită apicală cronică fibroasă
Pe radiografie se remarcă o ușoară lărgire a spațiului periodontal, limitată de zona apicală a dintelui. Lărgirea rezultă din întreruperea coticalei interne alveolare.
Se poate constata, în unele cazuri, și tendința de resorbție a vârfului rădăcinii dintelui. Pe canal se pot observa:
obturatie incompletă;
corpi străini care depășesc orificiul apical ( conuri de gutapercă, ace);
cai false în zona apicală;
Granulomul simplu conjunctiv
Radiologic se constată o zona de radiotransparenta , de culoare închisă, cu contur net , de dimensiuni variabile, dar care de obicei nu depășesc 3-4 mm.
La periferie , întotdeauna formațiunea se continuă cu spațiul periodontal. Dacă procesul este în curs de reacutizare, împrejurul lui se constată tendința de demineralizare, care face delimitarea de osul înconjurător să nu mai fie atâta de netă.
Imaginea radiologică dă indicații în ceea ce privește unele cauze care au provocat granulomul:
obturatii de canal incomplete;
ace, mese, conuri de gutapercă introduse în parodontiu;
Examenul radiologic oferă și date cu privire la formă, volumul, lungimea și traiectul rădăcinii;
Granulomul chistic
Radiologic apare că o imagine radiotransparenta , circumscrisă, cu diametrul mai mare de 1 cm, mărginită de o linie subțire și mai albă , ce reprezintă o condensare a osului cortical în jurul chistului.
În infectări ale conținutului chistic, imaginea radiografică are un halou de demineralizare de culoare mai închisă decât a osului normal , dar mai deschisă decât a chistului propriu-zis, ce înconjoară membrană chistică.
Chisturile mici sunt greu de diagnosticat radiologic, fiind ușor de confundat cu granuloamele.
De obicei , se admite că imaginea unei zone clare cu contur net , de formă regulată și cu fond omogen reprezintă cel mai adesea un granulom, pe când o zona clară mărginită de o condensare osoasă este imaginea unui chist.
Abcesul apical cronic
Pe radiografie apare că o rarefacție osoasă periapicală, destul de bine delimitată, însoțită de resorbtia apexului interesat. Deseori este înconjurat de o zona de condensare osoasă. Imaginea este asemănătoare celei din granulom.
În fazele inițiale , abcesul apical cronic se manifestă prin lărgirea spațiului periodontal apical (semnul "bonetei") . Într-o faza mai avansată, când procesul inflamator evoluează spre exterior și se fistulizeaza , apare o zona închisă la culoare de formă ovalara sau rotundă.
Parodontită apicală cronică condensată
Radiologic se observă că osul periapical are un aspect mai albicios din cauza hipermineralizarii.(12)
Leziuni de origine chirurgicală
Uneori, în timp, după o rezecție apicală , cavitatea osoasă creată chirurgical poate să nu-și recapete complet densitatea , rămânând o zona de radiotransparenta permanentă și care poate fi confundată cu o recidivă de granulom, dar în lipsa simptomatologiei obiective și subiective, nu are semnificatie patologică. Această mai poartă și denumirea „umbră reziduală Hammer”.
Din anamneză rezultă că pacientul a suportat o rezectie apicală , iar la examenul clinic se observă o cicatrice la nivelul mucoasei.(13)
Examenul radiologic evidențiază radiotransparentă bine conturată, dar de formă neregulată. Ea corespunde unei leziuni la nivelul corticalei osoase și imaginea sa se va deplasa în raport cu apexul, dacă se execută mai multe radiografii în incidente diferite.
Dintele va prezenta , în general, o obturatie netă de canal radicular și va fi vizibilă sectionarea rădăcinii (apectomia).
Radiografia realizată imediat după rezectia apicală ne va arată o radiotransparență mare. Radiografiile ulterioare vor arată evoluția aceste radiotransparențe. În multe cazuri, radiotransparența poate dispărea complet, în timp ce în altele va rămâne definitivă ( dar mai mică).
Trebuie să semnalăm, de asemenea, aspectul radioopac pe care-l prezintă pe radiografii, materialele de obturație pe canal care au depășit apexul.
În alte cazuri trebuie făcut diagnosticul diferențial cu opacități care nu țin de os sau de dinte, cum ar fi: calculi salivări, ganglioni calcificați, calcificări arteriale sau venoase.(13,14)
Radiografiile simple ne pot relata limitat aspecte ale leziunilor periapicale. Această problemă poate fi depășită utilizând tehnici moderne imagistice cum ar fi computertomografia cu fascicul conic (CB CT), care redă imagini precise, tridimensionale, ale dintilor, dar și structurilor anatomice învecinate. Avantajul cel mai mare al CB CT-ului este proiectarea imaginilor tridimensional. Folosind un fascicol conic de raze X, scanerul CB CT poate prelua mai multe imagini cu zonele interesate,acestea fiind preluate apoi de un software de imagistică, în vederea obținerii imaginii tridimensionale.
CB CT-ul nu se recomandă pentru un examen de rutină, în absența semnelor și simptomatologiei clinice. Antecedentele și examinarea clinică a pacientului pot indica necesitatea CB CT, pentru a nu-l expune riscurilor.
Indicațiile CBCT-ului
• Diagnosticarea leziunilor periapicale la pacienții care prezintă semne și simptomatologie nespecifică, nediagnosticate prin metode imagistice convenționale;
• Diagnosticarea leziunilor non-endodontice, pentru a determina exact întinderea și raportul lor cu structuri învecinate;
• În timpul sau după intervențiile endodontice complicate cu obturații de canal cu depășire sau instrumente rupte , identificarea canalelor calcificate sau localizarea perforațiilor;
• Diagnosticul și managementul traumatismelor dento-alveolare, mai ales fracturi, luxații, deplasarea dinților sau fracturi ale proceselor alveolare;
• Localizarea și diferențierea rezorbției externă de cea internă sau rezorbția cervicală avansată, și evaluarea lor în vederea unui tratament și prognostic adecvat.
• Plan de tratament preoperator petru a determina exact poziția rădăcinii, apexului și de a evalua întinderea leziunii față de structurile anatomice învecinate.(15)
Evaluarea preoperatorie
Imaginile tridimensionale permit analiza raportului dintre rădăcinile dinților și structurile anatomice cum ar fi canalul dentar inferior, gaura mentonieră sau sinusul maxilar pentru a fi analizate din toate unghiurile pe care clinicianul le dorește. S-a demonstrat cât de important este rolul CB CT în microchirurgia periapicală asupra rădăcinilor palatinale ale molarilor maxilari, poate fi analizat osul cortical și distanța rădăcinilor față de sinusul maxilar.
Preoperator se mai poate observa:
osul cortical;
fenestrațiile;
înclinarea rădăcinilor ce urmează a fi operate, cu o mare precizie.
Într-un studiu realizat de Kovisto T. au fost efectuate CB CT-uri la 139 pacienți pentru a analiza raportul rădăcinilor molarilor inferiori cu canalul mandibular, remarcându-se necesitatea CBCT-ului în aprecierea distanței față de mănunchiurile nervoase înainte de a încerca un tratament invaziv (16).
Moreover a găsit informații după o evaluare CB CT a leziunilor periapicale după tratamentul endodontic, fiind comparate și cu analiza histologică a lor . Leziunile periapicale nu erau detectabile pe radiografiile retroalveolare.(figura nr 6 A,figura nr.6 B) (17)
Un studiu a arătat că 34% din radiotransparențele periapicale detectate pe CB CT lipseau pe radiografiile retroalveolare la nivelul premolarilor și molarilor maxilari. S-a concluzionat faptul că rata de detectare a leziunilor periapicale cu CB CT este mult mai mare.(18)
Radiografiile intraorale convenționale oferă clinicienilor imagini de rezoluție înalta ,în schimb imaginile scanate cu CB CT facilitează cu mult diagnosticul și metodele de tratament.(Figura nr.7 A,B )
Utilitatea CB CT este de necontestat, este o metodă valoroasă de imagistică, cu expunere minimă a pacienților la radiații și care transmit informații complete clinicianului.
CAPITOLUL III
APTITUDINI PRACTICE ÎN TRATAMENTUL LEZIUNILOR PERIAPICALE
Radiotransparențele periapicale, decelate înainte sau după completarea terapiei endodontice, sunt situațiile cele mai frecvente de indicare a chirurgiei periapicale și sunt reprezentate în majoritate de către granulomul și chistul periapical. În majoritatea cazurilor însă, prezența unei zone radiotransparențe este un indiciu al unui tratament endodontic de
proastă calitate.(3)
Obiectivele principale ale tratamentului endodontic sunt:
îndepărtarea pulpei infectate;
sterilizarea canalelor radiculare și realizarea unei geometrii interne care să permită obturarea tridimensională a spațiului intraradicular;
prevenirea infectării/reinfectării ulterioare si vindecarea țesuturilor apicale si periapicale; (19)
Dinții tratați cu leziuni periapicale persistente pot urma unul din următoarele variante de tratament:
retratament endodontic;
tratament endodontic chirurgical(rezecție apicală);
extracție. (19,20)
În primele două situații este nevoie de un dinte cu o implantare bună, cu parodonțiu marginal sănătos și un pacient care să își dorească acest lucru. Tratamentul chirurgical endodontic este admis ca modalitate optimă de tratament în următoarele situații:
Simptomatologie persistentă sau existența unei fistule care nu răspunde la tratament endodontic convențional ca urmare a unei sigilări inadecvate ce nu poate fi rezolvată
pe cale ortogradă;
Simptomatologie periapicală sau sistem endodontic obstruat ce nu poate fi sigilat adecvat.
După Kvist (20) în general există cinci indicații:
Eșecul tratamentului endodontic conservativ;
Persistența radiotransparenței periapicale;
Aberații anatomice;
Imposibilitatea instrumentării canalului datorita perforațiilor, instrumentelor fracturate, supra sau subobturarea canalului și apariția simptomatologiei și a semnelor clinice;
Leziuni osteitice cronice periapicale care nu răspund la tratament endodontic convențional granuloame ,chisturi,abces apical).
După Danin (21) indicațiile tratamentului pe cale chirurgicală sunt:
dinți cu procese periapicale ce nu răspund la tratamentul endodontic;
necesitatea îndepărtării zonelor cu blocaje,calcifieri sau transportări apicale la nivelul unor canale infectate;
Uneori biopsia este preferabilă în prezența proceselor periapicale refractare la tratament;
prezența unei coroane sau a unui dispozitiv precum și prezența unui instrument fracturat sau a unui con de argint care împiedică accesul la nivel endodontic;
Canalele cu o curbură exagerată sau perforațiile ce nu pot fi abordate prin acces ortograd sunt incluse .
În raport cu leziunea , rezecția apicală este indicată, în general, în toate cazurile în care gangrenă pulpara și coplicatiile ei periapicale cronice nu pot fi rezolvate prin tratament endodontic (figura nr 8) :
Este indicată rezecția apicală pentru dinți sau rădăcini dentare când aproximativ 2/3 din rădăcina poate să rămână implantată în os alveolar sănătos. Beneficiază de rezecție apicală cel mai adesea dintii frontali , urmați de premolari și foarte rar de molarii 1 și 2 . Dinții superiori beneficiază mai frecvent de rezecție apicală decât cei inferiori. Raporturile de vecinătate imediată a unor procese periapicale cu sinusul maxilar sau buchetul mentonier nu limitează indicațiile ce impun măsuri de precauție deosebite.
La molarii 1 și 2 superiori , rezecția apicală este limitată la rădăcinile vestibulare sau la rădăcina palatinală.
La molarii 1 și 2 inferiori rezecția apicală are indicații excepționale întrucât regiunea este mai dificil de abordat , tablă osoasă vestibulară este mai groasă și canalul alveolar inferior are raporturi strânse cu apexurile respective.
Indicațiile rezecției apicale se grupează în două categorii , în funcție de adresabilitatea intervenției :
-indicații care țin de starea patologică și locală a dinților ;
-indicații care țin de situația anatomică a diferitelor grupe de dinți;
Indicațiile care țin de starea patologică și locală a dinților se stabilesc pe baza examenelor clinic și radiografic , care își propun să precizeze lungimea rădăcinii și starea ei , situația canalului radicular , amploarea leziunilor apicale și periapicale , raporturile procesului patologic cu dintii vecini, cu fosele nazale, cu sinusul maxilar , cu canalul alveolar.
În evaluarea indicației se are în vedere faptul că aproximativ 2/3 din rădăcina trebuie să rămână implantate în os. Pot exista abateri de la această regulă , în cazul unor dinți cu rădăcini suficient de lungi , la care se pot efectua rezecții cu o lungime mai mare de 1/3 , dintele rămânând în continuare cu o implantare suficientă.(23)
CAPITOLUL IV
ACTUALITĂȚI PRIVIND TEHNICILE DE CHIRURGIE ENDODONTICĂ
Chirurgia endodontică în sensul clasic este o procedură care constă în efectuarea unui lambou chirurgical,rezecția apexului și sigilarea etanșă a canalului pentru a elimina bacteriile și produsul lor,care au contaminat țesuturile astfel încât să ofere un mediu apt pentru regenerarea țesuturilor periapicale.
Medicii au dezvoltat noi tehnici, materiale și instrumente pentru a avansa și îmbunătăți studiul tehnicii în chirurgia endodontica oferind posibilitatea salvării dinților considerați a fi pentru extracție(22,24).
Poate cel mai mare progres în chirurgia endodontica din ultimii ani a fost introducerea microscopului chirurgical. (Figura nr 9)
Câțiva endodonți din S.U.A și Europa au experimentat microscopul chirurgical endodontic pentru a obține rezultate mai bune după ce inițial au folosit alte mijloace de mărire și ilumiare cum au fost lupele convenționale sau lămpile chirurgicale. Microscopul are capacitatea de a mari până la x40 , dar pentru o bună vizibilitate și practică este necesară o mărire între intervalul x 2,5-x 30.
Utilizarea microscopului are un impact răsunător asupra vizibilității câmpului operator, evaluării tehnicii chirurgicale, reducerea nr de radiografii cât și furnizarea de date referitor la evoluția leziunilor periapicale.(23,26)
Avantajul cel mai mare îl reprezintă o bună vizibilitate asupra câmpului opertor ilustrând clar beneficiile obiectivelor de mărire și iluminare a microscopului operator.
Cu ajutorul microscopului operator se poate localiza mai bine și situl chirurgical,accesul la țesuturile periapicale precum și eliminarea țesutului osteitic cu mai multă precizie;
– chiretajul periapical facilitat datorită indepartatrii eficiente a marginilor osoase;
– îndepărtarea eficientă a țesutului de granulație;
– rezecția apexului se face cu freze speciale atașate la o turbină miniaturizată Aer 45 Sybron endo pentru un acces mai bun asupra apexurilor molarilor mandibulari și maxilari dar și în zonele posterioare ale cavității orale unde accesul este îngreunat.Turbina miniaturizată este prevăzută cu sistem de răcire iar aerul iese prin spatele piesei evitând astfel riscul de emfizem subcutanat. Turbina este autoclavabila și poate avea atașat și sistemul de fibră optic ca opțiune.
Alături de microscopul chirurgical un nou progres în chirurgia endodontica a fost apariția aparatului piezoelectric cu ultrasunete , care transformă energia în vibrații pe o frecvență de 25kHz-40 kHz. Vârful anselor ultrasonice au un diametru de 0,25 mm și o lungime de 3 mm. În timpul folosirii se plasează în axul lung al rădăcinii creând astfel preparații paralele ale pereților radiculari. O preparație de 3 mm se efectuează în aproximativ 1-2 minute.(Figura nr. 10)
Avantajele folosirii instrumentarului ultrasonic
preparație apicală minimă;
debridare ușoară;
pregătire mai ușoară a istmurilor dintre canalele radiculare;
pereți paraleli cu axul lung al rădăcinii;
mai puțină încordare și efort din partea operatorului;
prevenirea emboliei și emfizemului.
Un alt progres in micro-chirurgia endodontică o reprezintă micro-oglinzile chirurgicale cu diametru între 1-5 mm care oferă o vizibilitate excelentă a câmpului operator.(27)
În ceea ce privește materialele de obturație și sigilare apexiană, ele trebuie să îndeplineasca urmatoarele condiții:
să fie biocompatibile;
să sigileze etanș sistemul canalicular apical pentru a opri contaminarea spațiului periapical cu germeni din canalul radicular.
Primul material folosit pentru obturațiile retrograde a fost amalgamul, apoi de materiale de tip eugenat de Zn ranforsat de tip IRM(Intermediate Restorative Material) sau Super EBA(ethoxybenzoic acid), cimenturile policarboxilat.
În prezent, cele mai folosite materiale sunt cele de tip glassionomer și mai ales MTA(Mineral Trioxid Aggregate), ambele materiale fiind hidrofile, dar se pot folosi cu succes și în cavitățile în care nu putem controla hemostaza. MTA-ul nu este doar biocaompatibil ci a dovedit a avea capacitatea cea mai mare de regenerare a țesuturilor periapicale inclusiv a ligamentului parodontal și a cementului radicular dar și de a forma os și dentină.(10)
Combinația dintre microscopul chirurgical și sistemul ultrasonic reprezintă o provocare, rezecțiile apicale putând fi vizualizate și executate la un nivel de încredere de neatis.
În consecință, studiile recente demonstrază că vindecarea leziunilor periapicale operate sub microscop coroborate cu tehnici de microchirurgie au o rată de succes de aproximativ 90%.
Succesul neobișnuit de mare se bazează atât pe tehnică,materialele folosite cât și pe simptomatologia clinică.
CAPITOLUL IV
CONSIDERAȚII PROTETICE ÎN SCOP ESTETIC
Premisele unui tratament medical de calitate constau , pe lângă planificarea corectă și alegerea materialului potrivit, în integrarea armonioasă a restaurărilor în ansamblul compoziției dento-faciale.
Estetica a devenit unul din reperele importante ale medicinei dentare moderne,din acest motiv s-au dezvoltat noi tehnici și tehnologii, noi materiale și metode care, astăzi, permit realizarea unor tratamente protetice fără a atrage atenția asupra caracterului artificial.
Orice reconstrucție estetică trebuie să fie funcțională, biocompatibilă, rezistentă în timp și să poată fi eficient igienizată. În particular , păstrarea sau extragerea unor dinți compromiși trebuie privite în relație cu estetica rezultatului final.(28)
Pentru a putea îndeplini aceste obiective, în realizarea tratamentului protetic trebuie evaluate atât aspectele clinice generale și locale, cât și cele legate de tehnologia de elaborare a construcțiilor protetice.
Intervențiile chirurgicale presupun pe lângă o vindecare și regenerare a țesuturilor periapicale și corecții estetice care pot îmbunătăți tratamentul conservativ, prognosticul tratamentului restaurativ, armonia ocluzală și estetică.(29)
Considerații diagnostice
• Valoarea dintelui în cadrul arcadei;
• Raport nefavorabil coroană-rădăcina în urma rezecției osoase;
• Lungimea și morfologia radiculară;
• Osul restant după rezecție;
• Valoarea pierderii țesuturilor parodontale de sprijin la dinții vecini;
• Mobilitate dentară accentuată prin sprijin parodontal deficitar și influența acesteia asupra ocluziei;
• Afectarea funcției estetice și fonetice;
• Posibilitatea controlului plăcii bacteriene după tratamentul protetic.(30)
Petru menținerea unui țesut parodontal sănătos trebuie respectate gingia fixă și lățimea biologică. Un lambou parțial poate fi folosit atunci când gingia și osul prezintă grosime suficientă. De aceea se preferă inciziile orizotale pentru a preveni recesiunile gingivale mai ales în zonele cu exigențe estetice.(31)
Marginea coroanei provizorii nu trebuie să împiedice vindecarea,începerea tratamentului restaurativ definitiv este indicată din acest motiv abia după 4-6 săptămâni.
Tratamentul preoperator și evaluarea dinților înainte de tratamentul chirurgical endodontic presupune:
• Restaurarea provizorie-evaluarea statusului odontal și a substanței dentare restante, îndepărtarea obturațiilor și a microprotezelor penntru a putea aprecia posibilitățile intervenției chirurgicale, realizarea restaurărilor provizorii;
• Determinarea ocluziei-trebuie determinat un plan ocluzal optim în funcție de care ar trebui realizate coroanele provizorii;
• Evaluarea estetică-în cazul dinților frontali ai maxilarului superior, este importantă aprecierea sub aspect estetic a relației buzei superioare cu dinții expuși și gingia, a relației dintre linia surâsului și marginile incizale ale frontalilor superiori, și a raportului dintre dinți și gingia expusă. Este importantă verificarea simetriei între partea dreapta și cea stânga, în raport cu linia mediană;
• Evaluarea morfologiei gingivale-afectarea parodonțiului marginal este acompaniată de durere, sângerari gingivale, hiperplazii gingivale ce pot duce la mobilitatea dentara și retracția gigivala .(28,30)
Pe parcursul ședințelor de pregătire în vederea realizării unei lucrări protetice, medicul trebuie să „pătrundă” profilul psihologic al pacientului, să-i capteze interesul în luarea deciziilor, si, să stabilească care este opțiunea terapeutică cea mai potrivită cazului clinic.
Uneori, pacienții sunt nerăbdători și nu își explică necesitatea etapelor premergătoare tratamentului protetic propriu-zis; pentru a-i face să înțeleagă care sunt dificultățile pe care le ridică rezolvarea situației lor dentare, este bine să apelăm la :
-fotografii;
-modele de diagnostic;
-imagini radiografice;
-restaurări provizorii;
Restaurările provizorii sunt obligatorii, mai ales dinților care au fost supuși intervențiilor chirurgicale rezective, ajută la determinarea prognosticului lor. Pe durata fazei de provizorat se pot monitoriza o serie de factori cum ar fi:
-modificarea gradului de mobilitate al dinților;
-reconturarea laminei dura;
-succesul terapiei chirurgicale;
-atenuarea semnelor și simptomelor de boală parodontală;
De asemenea, lucrarea provizorie are un efect de stabilizare și reorientare a vectorilor factorilor de stres. Acest aspect este important mai ales la nivelul parodonțiului dinților în curs de protezare, aflați în perioada postoperatorie, de reatașare la cement a fibrelor ligamentare. Un dinte imobilizat, în urmă solidarizării, poate suferi un proces de reinserție a fibrelor parodontale, în timp ce un dinte mobil are șanse slabe de reatașare.
Pe parcursul protezării provizorii pacientul are posibilitatea să verifice concret nivelul de acomodare la noua situație și de a face retușurile necesare pentru lucrarea finală.(28)
PARTEA PERSONALĂ
CAPITOLUL I
STUDIU CLINICO-STATISTIC
Ori de câte ori patologia periapicală subzistă în condițiile unui tratament endodontic considerat ca fiind corect,prin chirurgie endodontică , în speță rezecție apicală , se pot îndepărta țesuturile patologice apicale și periapicale, creându-se astfel condițiile optime pentru vindecare, pentru restructurarea tisulară completă; rezecția apicală evită extracția dintelui cauzal, păstrând o situație cât mai favorabilă viitoarelor lucrări protetice.
Rezecția apicală constă în extirparea apexului radicular și a procesului patologic periapical , precedată sau concomitentă cu tratamentul endodontic corect și obturația ideală a canalului radicular. Rezecția apicală este o intervenție chirurgicală simplă , logică, minuțioasă și bine reglată , foarte adesea singura metodă care poate evita extracția dentară permițând obturația corectă endodontica , înlăturând apexul și leziunile periapicale și creând condiții favorabile pentru refacerea țesutului osos.
SCOPUL STUDIULUI
Lucrarea mea de licență se bazează pe o analiză a tratamentului chirurgical prin rezectie apicală la pacienții cu parodontite apicale cronice în cadrul cabinetului de practică privată sub îndrumarea unui medic specialist în chirurgie oro-maxilo-facială , cabinet în care incidența intervențiilor chirurgicale este crescută.
Scopul principal al studiului este de a stabili o conduită terapeutică chirurgicală a leziunilor periapicale cronice , un tratament cu prognostic favorabil de conservare pe arcadă o perioada cât mai îndelungată a dinților afectați pulpar și periapical. Tratamentul corect al parodontitelor apicale cronice individualizat pentru fiecare caz clinic permite restabilirea integrității morfo-funcționale a sistemului dento-maxilar.
Toate progresele înregistrate în medicina dentară modernă ne îndreptățesc astfel să continuăm cercetările în domeniu și să încercăm, să găsim soluționarea celor mai adecvate metode de tratament conservator al parodontitelor apicale cronice, pentru a obține o rată de vindecare cât mai crescută.
Scopul lucrării este reprezentat de stabilirea conceptului terapeutic conservator al parodontitelor apicale cronice îndeplinind următoarele obiective:
efectuarea tratamentului endodontic chirurgical;
stabilirea unui protocol terapeutic pentru efecturea tratamentului chirurgical endodontic și urmărirea regenerării țesuturilor postoperator;
recoltarea de material biologic în vederea analizei histologice pentru a corela simptomatologia clinică cu cea radiologică;
urmărirea clinică a pacienților operați;
urmărirea radiologică a pacienților tratați chirurgical;
interpretări și comparații imagistice în vederea videcarii leziunilor periapicale;
MATERIAL ȘI METODĂ
Teza mea de licență își propune să efectueze un studiu clinic-statistic pe un eșantion uman format din 647 pacienți, care s-au prezentat la Cabinetul de medicină dentară ,de practică privată ”Chiromax”, pe o perioadă de 2 ani și 2 luni (1.05.2013-23.07. 2015). Teza de licență a fost realizată sub coordonarea doamnei Șef Lucrări Dr Chiscop Iulia.
Intervențiile chirurgicale au fost efectuate în condiții de ambulator în urma completării unei fișe individuale a pacientului cu înregistrarea datelor personale, anamnestice și investigații paraclinice, informații necesare pentru susținerea diagosticului și planului de tratament propus.
De asemenea,un rol important l-a avut și consimțământul informat al pacientului care a fost semnat înaintea începerii tratamentului, fiind esențial pentru un act medical de calitate.
Bazându-ne pe o cazuistică retrospectivă am studiat parodontitele apicale cronice în conformitate cu următorii parametri:
– sex,
-repartiția demografică;
-diagnostic;
-tipul de dinte și arcadele dentare;
-tipul de incizie;
-calea de obturație radiculară;
-complicații postoperatorii.
Indicațiile de rezecție apicală s-au stabilit pe baza examenului clinic loco-regional și general și pe baza examenului radiografic. Radiografia retrodentară trebuie să precizeze forma, înălțimea și starea rădăcinii și a canalului radicular , leziunile apexului și periapicale, reporturile apexului cu apexurile dinților vecini, cu sinusul maxilar, și canalul alveolar inferior, gaura mentonieră, starea osului alveolar marginal.
Examinarea preoperatorie
Pentru a putea evalua situația bolnavului, s-a impus efectuarea unui set de investigații,
după cum urmează:
– examenul radiografic;
– analize de laborator care dau relații asupra stării generale a pacientului și care să permită efectuarea unui tratament adecvat, în vederea intervenției, dacă este cazul.
Pregatirea locală a presupus:
asanarea cavității bucale;
detartraj;
tratamentul provizoriu al cariilor;
extracția resturilor radiculare irecuperabile;
la dintii care prezintă dispozitive corono-radiculare sau obturații cu cimenturi dure, s-a apelat fie la obturația retrogradă, fie la rezecție până la nivelul obturației, dacă obturația s-a întins pe cel puțin 2-3 din lungimea rădăcinii.
Pregatirea dintelui pentru rezecție apicală a presupus:
curățirea cariilor și lărgirea canalului când acesta este accesibil prin cavitatea carioasa;
treapanatia dintelui la locul de elecție și lărgirea canalului în cazul dinților cu coroane integre;
curățirea minuțioasă,lărgirea și antiseptizarea canalului radicular.
Manopera chirurgicală utilizată in clinica noastră a constat în următoarele etape:
Incizia;
Decolarea lamboului mucoperiostal;
Realizarea unei ferestre osoase pentru a crea acces la apexul dintelui și procesul patologic periapical;
Secționarea apexului și chiuretarea țesutului patologic periapical ;
Tratamentul canalului radicular;
Repoziționarea lamboului și sutura plăgii.
Rezecția apicală s-a efectuat în condiții de asepsie și antisepsie. Pregătirile au vizat deopotrivă pacientul, operatorul și materialele utilizate pentru intervenție.
Anestezia practicată a fost cea loco-regională, utilizând substanțe anestezice cu vasoconstrictor cum ar fi ubistesin, mepivastezin, etc.
Timpii operatori au fost:
-Incizia. Tipurile de incizie au fost variate , trapezoidală, in”L”, Pichler, orizontală, ce au oferit cea mai bună acoperire a plăgii osoase, un lambou gros pentru sutură și cicatrice discretă (figura nr.11)
Decolarea mucoperiostului, cu decolatoare fine pentru o bună vizibilitate a câmpului operator;
Reperarea zonei de trepanare osoasă;
Trepanarea tablei osoase vestibulare s-a făcut cu instrumentar rotativ, freze sferice extradure; uneori procesul osteitic subțiază mult corticala vestibulară, țesutul de granulație sau traiectul fistulos observâdu-se cu ușurință după decolarea periostului.
Rezecția apexului-s-a îndepărtat treimea apicală a rădăcinii ;
Chiuretarea țesutului patologic periapical s-a efectuat prin miscări de raclare, blânde, pentru a îndeparta eficient țesutul de granulație și pentru a evita lezarea integrității fasciculelor vasculo-nervoase a dinților vecini;
Curățirea mecanică a canalului astfel: la dinții cu gangrenă s-a făcut curățirea mecanică minuțioasă a canalelor, urmată de lărgire și irigații cu soluții antiseptice; la dinții cu spațiul endodontic neexpus s-a executat trepanarea la locul de elecție și permeabilizarea canalelor cu tratament mecanic; Dacă dintele respectiv a prezentat obturații radiculare vechi, cu materiale dure, dispozitive corono-radiculare dificil de îndepărtat, etc, s-a efectuat fie rezecție apicală cu obturație retrogradă, fie s-a rezecat apexul până la nivelul vechii obturații.
Antiseptizarea și uscarea canalului radicular;
Obturarea endodontică – metoda directă/obturație retrogradă. Metoda directă a constat în introducerea unui con de gutaperca coafat în ciment de sigilare apexiană dincolo de apexul rezecat, chiuretând apoi materialul de obturație în exces.
Obturația retrogradă a avut ca obiectiv realizarea unei cavități de clasa I bine definită, la nivelul rădăcinii , după rezecția apicală. Aceasta a fost paralelă cu axul dintelui, creată astfel încât să aibă pereți suficienți de groși și să fie suficient de profundă pentru a retenționa materialul de obturație. Cavitatea retentivă s-a realizat cu o freză con invers montată la piesa dreapta. Obturația apicală s-a efectuat cu ciment Adhesor sau cu MTA.
Toaleta geodei osoase – chiuretarea minuțioasă a resturilor de os, dinte sau material de obturație rămase în plagă; irigarea plăgii cu ser fiziologic.
Repoziționarea lamboului si sutura. Sutura s-a efectuat dinspre marginea lamboului spre marginea fixă a plăgii. În majoritatea cazurilor s-a efectuat sutură cu fire în „U”.
Indicațiile imediate postoperatorii au fost:
– evitarea alimentelor și a lichidelor prea fierbinți;
– calmarea durerii ți reducerea edemului postoperator prin administrare de antialgice , antiinflamatorii și aplicarea unor prișnițe cu gheața pe tegumentele acoperitoare,în primele 3 ore de la intervenție;
– clătiri cu apă de gură pe bază de clorhexidină dupa fiecare masă, periajul normal al dinților reluându-se incepând cu a doua zi dupa intervenție, cu mișcări blânde.
– antibioterapie s-a instituit doar în anumite cazuri .
Vindecarea chirurgicală s-a produs în 6-7 zile, perioadă în care s-au suprimat firele de sutură și s-a efectuat radiografie de control . Verificarea imagistica a sigilării apexiene s-a făcut imediat postoperator, la 3 luni, 6 luni, anual, cel putin 2-3 ani în condițiile în care pacientul respectă cu strictețe indicațiile de rigoare postoperatorii.
Obturația definitivă a cavității coronare s-a efectuat după 2-3 săptămâni de la intervenție, iar includerea dintelui într-o lucrare protetică cel mai devreme după 4-6 săptămâni.
Analiza statistică a datelor a fost realizată cu ajutorul programului Microsoft Excell, constând în analiză statistică descriptivă.
În continuarea studiului statistic, vă prezint trei cazuri clinice pe care le-am considerat relevante din punct de vedere al indicației de rezecție apicală .
REZULTATE
Variabila sex
Cu ajutorul aplicațiilor informatice, s-a evaluat repartiția pe sexe în cadrul indicației de rezecție apicală (tabel nr 1)
Tabel nr 1
Din totalul de 647 pacienți investigați, în ceea ce privește repartiția pe sexe a reieșit următorul grafic (Grafic nr 1):
Din totalul pacienților cu indicație de rezecție apicală procentul femeilor este mai mare decât al bărbaților, ceea ce denotă un interes crescut al femeilor pentru sănătatea oro-dentară.
Variabila demografică
Analiza statistica indica faptul ca pacieții care s-au prezentat in serviciul nostru au fost cu preponderență pacienți din mediu urban, acest fapt sugerând că accesul pacienților din mediul urban la serviciile specializate de medicina dentara a fost mai facil.
În studiul condus de noi, din totalul de pacienți analizați în clinica noastră, modul de distribuție în fuctie de mediul de proveniență este afișat în graficul ce urmează (tabel nr 2,grafic nr 2)
Tabel nr 2
Variabila dinte
În cadrul indicației de rezecție apicală, repartiția pacienților în funcție de localizarea intervenției a fost următoarea (tabel nr 3, grafic nr 3 ):
Tabel nr 3
În continuarea cercetărilor noastre , am încercat să evaluăm repartiția grupelor dentare în cadrul indicațiilor de rezecție apicală, la maxilar și la mandibulă.(tabel nr 4, grafic nr 4).
Tabel nr 4. Incidența intervențiilor chirurgicale în funcție de grupele dentare la nivelul maxilarului
La mandibulă, analiza loturilor studiate, ne-a relevat următoarea repartiție (tabel nr 5, grafic nr5)
Tabel nr 5. Incidența intervențiilor chirurgicale în funcție de grupele dentare la nivelul mandibulei
Dupa cum se poate observa, procentul cel mai mare, atât la maxilar cât și la mandibulă, se înregistrează la nivelul incisivilor centrali, urmați de cei laterali și de premolari. Rezecția apicală se practică mai frecvent la premolarii maxilari decât la la cei mandibulari, iar la molari, procedura este mai rar indicata, indiferent de arcadă.
VARIABILA DIAGNOSTIC
În continuarea cercetărilor noastre , am încercat să evaluăm ponderea diverselor diagnostice în cadrul indicațiilor de rezecție apicală (tabel nr 6 )
Tabel nr 6. Repartiția pacienților în funcție de diagnostic
Din intervențiile efectuate , reiese cât se poate de clar că diagnosticul care reprezintă majoritatea covârșitoare a indicațiilor de rezecție apicală îl reprezintă osteita cronică periapicală. Acest diagnostic este urmat la mare distanță de granuloame și chisturi, ca patologie odontală. Celelalte diagnostice sunt în număr foarte redus, constituind practic excepții (grafic nr 6).
Repartiția cazurilor în funcție de tipul de incizie a evidențait că incizia orizontală este cel mai des practicată în clinica noastră , indiferent de grupul de dinți pe care se intervine. Incizia se practică la distanță de gingia fixă având un efect biologic și estetic maxim prevenind astfel recesiunile gingivale postoperatorii (tabel nr 7, grafic nr 7)
Tabel nr 7. Repartiția cazurilor în funcție de tipul de incizie practicată
Tehnica de obturare radiculară
Sigilarea apexiană trebuie sa obtureze foarte bine canalele radiculare pentru a evita eventualele recidive,aceasta realizându-se prin obturația directă sau retrogradă.
Obturația directă este indicată atunci când nu se poate efectua tratamentul endodontic preoperator:
-în canale blocate de corpuri străine (ace rupte);
-rădacini curbe care nu permit obturația corectă;
-canale cu secreție persistentă;
-canale impermeabile in 1\3 apicală;
Obturația se realizează respectând etapele unui tratament clasic endodontic iar materialele de sigilare sunt cele obișnuite,radioopace,care să permită controlul radiologic.
Obturația retrogradă se realizează mai ales când accesul la canalul radicular este restricționat de prezența unor coroane de înveliș sau reconstituiri corono-radiculare.Aceasta
constă în relizarea unei cavități de clasa I la nivelul radacinii pe o adâncime de cca 2 mm bizotată la 45 grade,obturată, în consecință, cu un material biocompatibil de tipul MTA sau Adhesor.
Repartiția cazurilor în funcție de tehnica de obturare radiculară la maxilar este redată în tabelul nr 8:
Tabel nr 8.Repartiția cazurilor în funcție de tehnica de obturare radiculară la maxilar
Grafic nr 8.Repartiția cazurilor în funcție de tehnica de obturație radiculară la maxilar
La mandibulă,repartiția cazurilor în funcție de tehnica de obturare canalară este reprezentată in tabelul nr 9:
Tabel nr 9.Repartiția cazurilor în funcție de tehnica de obturare canalară la mandibulă
Grafic nr 9.Repartiția cazurilor în funcție de tehnica de obturație radiculară la mandibulă
Complicații postoperatorii
Senzația de disconfort si tumefacția sunt cele mai frecvente semne ce apar după intervenția chirurgicală. Tracțiunea lambourilor favorizează cel mai frecvent edemul postoperator.
Hemoragia postoperatorie apare în puține situații, mai ales atunci când pacienții au prezentat afecțiuni generale asociate care afectează coagulabilitatea sângelui.
Hematoamele pot sa apară în cazul unor intervenții mai laborioase, în funcție de vârsta înaintată a pacienților, la cei cu teren nefavorabil din stările de fragilitate vasculară, instituindu-se antibioterapie pentru prevenirea suprainfecției.
Complicațiile infecțioase pot apărea în cazul efectuării intervențiilor în plin proces inflamator, la pacienți imunocompromiși, în cazul prezenței unor boli generale asociate și adminstrării unei medicații specifice, situații care favorizează întârzierea vindecării, în special la persoanele în vârstă.
Rezecția apicală, în cazul intervențiilor premolarilor inferiori, necesită o atenție deosebită datorită posibilității lezarii nervoase a nervului mentonier. Lezarea nervoasă a aparut la puține cazuri, iar tulburările s-au remis la scurt timp postoperator.
Repartiția procentuală, în cadrul indicației de rezecție apicală, a complicațiilor postoperatorii se poate observa mai jos (tabel nr 10, grafic nr 10):
Tabel nr 10. Repartiția pacienților în funcție de complicațiile postoperatorii
Cazuri clinice
Din cazuistica studiată am selectat trei cazuri pe care le-am considerat sugestive pentru indicația de rezecție apicală.
Caz clinic nr I
Pacienta S.A. în vârstă de 45 ani se prezintă în cabinet nostru, fiind direcționată de către medicul dentist . La examenul clinic se constată prezența unei lucrări protetice conjuncte cu stâlpi de protezare dinții 1.1-1.4, discretă deformare a bolții palatine în dreptul lucrării protetice, cu consistență dură.
Ortopantomografia evidențiază tratamentele endodontice pe dinții 1.1. și 1.4., obturație de canal cu depășire la dintele 1.1. și incluzia dentară 1.3. Se remarcă, de asemenea, prezența unor zone de radiotransparență difuze, imprecis delimitate, dar și o radiotranparență cu contur net ce circumscrie coroana dintelui 13 inclus, imagine sugestivă pentru un chist folicular (figura nr 12)
În urma examenului clinic și studiului radiografiei panoramice, se stabilește planul terapeutic, constând în odontectomia dintelui 13, chistectomie, rezecții apicale la dinții 1.1,1.4.
După antiseptizarea cavității orale , se efectuează anestezia de contact cu spray cu lidocaină. Se practică anestezia plexală în vestibulul bucal superior în dreptul apexului incisivului central și al premolarului 1, dar și anestezia nervului nazopalatin.
Se practică o incizie în mucoasa palatină între fața mezială a incisivului central și fața mezială a primului premolar, se decolează lamboul mucoperiostic cu ajutorul unui decolator, se identifica poziția caninului.(figura nr.13)
Se practică o incizie orizontală în vestibulul bucal , în mucoasa mobilă, între incisivul
central și primul premolar. Se decolează mucoasa și periostul, apoi se îndepărtează cu ajutorul depărtătorului Farabeuf. Se evidențiază peretele osos vestibular iar cu o freză specială de os montată la piesa dreaptă se practică osteotomie, creându-se un acces și vestibular pentru a ușura odontectomia. Se practică odontectomia caninului inclus dar și chistectomia, decolându-se cu atenție membrana chistului de pe pereții osoși, observându-se în același timp și osteita periapicală ce a cuprins rădăcinile premolarului 1.4. În dreptul incisivului central se observă excesul de gutapercă în urma tratamentului endodontic cu depășire.(figura nr 14). Se îndepărtează țesutul de granulație periapical de la nivelul incisivilor și premolarului. Se rezecă apexurile dinților și se pregătesc cavitățile de la nivelul suprafețelor de rezecție cu o freză con invers.
Se repoziționează marginile plăgilor vestibulară și palatinală și se face sutură cu fire separate, neresorbabile.
Intervenția s-a desfășurat fără incidente intra- și postoperator. Se prescrie pacientei o rețetă cu antibiotic și antiinflamator pentru a preveni complicațiile septice și edemul postoperator. Se realizează o radiografie postoperator (figura nr .15)
Pacienta este chemată la 24 de ore la control, iar la 7-10 zile va reveni pentru suprimarea firelor de sutură.
Se dispensarizează pacienta, la 3, 6 , 9 luni și la un an, pentru a evalua gradul de regenerare și vindecare a leziunilor periapicale , stabilitatea dinților și prognosticul tratamentului restaurativ pentru viitoarea lucrare protetică.
Cazul clinic II
Pacienta S.F, în vârstă de 56 ani se prezintă în cabinetul nostru pentru refacerea funcției fizionomice și masticatorii în urma distrucției coronare la nivelul dintelui 2.3.
În urma evaluării imagistice se constată că dintele 2.3 prezintă un tratament endodontic incomplet și o radiotransparența periapicală bine delimitată (figura nr 16 )
Se optează pentru o chistectomie, rezecție apicală 23 și reconstituire corono-radiculară (RCR) . Se realizează lărgirea canalului cu freze Beutelrock. Se folosește o amprentă segmentară din material termoplastic și silicon fluid. După realizarea în laborator a RCR-ului, acesta a fost probat.
Rezecția apicală este o interventie chirurgicală, adesea complexă, pentru care este necesară o foarte bună pregătire preoperatorie. Pacientei i se asigură o atmosferă relaxantă și o medicație anxiolitica. Se practică anestezie plexalaă în mucoasa mobilă din dreptul apexului caninului. Se dezobturează și dezinfectează canalul în vederea obturării directe. Se efectuează o mică incizie orizontală în mucoasa mobilă în dreptul apexului dintelui 23. Cu o freza sferică montată la piesa dreapta se practică orificiul de deschidere la locul de elecție și se secționează apexul. Se chiuretează țesuturile infectate periapicale (Figura nr.17)
Se face toaleta plăgii cu apă oxigenata. Se usucă canalul în vederea obturației de canal și a cimentării RCR-ului. Se așteaptă priza cimentului și se îndepărtează orice exces de material de la nivelul bontului radicular secționat. Se reacolează lamboul și se suturează cu fire separate (Fig nr. 18).
Pacientei i s-au explicat indicațiile postoperatorii privind:
-menținerea pansamentului timp de o jumătate de oră;
-evitarea alimentelor fierbinți; se pot face clătiri ușoare cu soluții antieseptice pe bază de clorhexidină;
– suprimarea firelor se face la 7 zile.
Pacienta este informată și asupra fenomenelor inflamatorii ca : edem, durere, pentru care i se prescrie o rețetă cu analgezic și antiinflamator.
Amprenta pentru lucrarea finală s-a prelucrat la 14 zile după intervenție, timp suficient pentru vindecarea locului incizat și pentru a preveni recesiunea gingivală (Figura nr.18)
Pacientul B.A., cu vârstă de 23 de ani se prezintă în cabinet la indicația medicului dentist pentru rezecții apicale și chistectomie. Pacientul s-a prezentat la medic pentru reabilitare orală în vederea echilibrării ocluziei și eliminării focarelor de infecție.
Examenul clinic evidențiază :
-sensibilitate la percuția în ax;
– jenă dureroasă la palparea cu indexul în vestibulul bucal;
– mobilitate dentară gr I a grupului frontal superior 1.2-2.2.
Pacientul prezintă o lucrare protetică conjunctă metalo-ceramică, semifizionomica care a fost aplicată pe dinți vitali cu aproximativ 5 ani în urmă.
În urma evaluării imagistice, pe ortopantomografie se observă prezența resturilor radiculare irecuperabile, a cariilor dentare, a chistului periapical 22, și o dezvoltare incompletă a apexului dintelui 2.1.(figura nr.19)
Pacientul relatează că în copilărie , în urmă unui accident rutier a suferit un traumatism la nivelul maxilarului superior, fapt care atestă probabil, și apariția patologiei periapicale. Din antecedentele personale patologice reținem infecția cu virusul hepatitic B.
Planul de tratament constă în:
– ablația lucrării;
– îndepărtarea țesuturilor infectate periapicale;
-chistectomie;
-rezecții apicale.
Se trepanează dinții la locul de elecție pentru a avea acces la canalele radiculare. Se curăță și se dezinfectează canalele în vederea obturației directe de canal. Se face anestezie loco-regională transfrenulară și la gaura retroincisivă.
Se practică o incizie orizontală la limita dintre mucoasa fixa și mobilă. Se decolează mucoasa mobilă și periostul și se depărtează cu ajutorul depărtătoarelor Farbeuf. Se observă liza corticalei ososase vestibulare și perforatia acesteia în dreptul dintelui 22. Se face osteotomie în dreptul apexurilor dinților 2.1,2.2,1.1,1.2 (figura nr.20). Se îndepărtează țesuturile patologice periapicale ,chiuretând bine membrana chistică de pe pereții osoși. Se irigă plaga cu ser fiziologic. Se usucă canalele și se obturează pe cale directă.
Se suturează plaga cu fire separate (figura nr.21)
Pacientului i se instituie tratament cu antibiotic și antiiflamator dată fiind amploarea operației.
Membrana chistică se trimite la laborator în vederea examinării anatomopatologice.
S-a considerat necesară și o radiografie retroalveolară de control postoperator. (figura nr 22,23)
Pacientul este chemat la control a doua zi, intervenția fiind destul de laborioasă, se țin sub control eventualele complicații postoperatorii. Firele de sutură se suprimă la 7 zile.
Examenul histopatologic convențional (coloratie standard H&E) concluzionează că aspectul este sugestiv pentru un chist odontogen inflamator.
Pacientul este încă în faza de dispensarizare, dinții având un grad redus de mobilitate, au fost stabilizați printr-o lucrare protetică acrilică , provizorie, pentru a urmări în timp modificarea gradului de mobilitate dentară și capacitatea de regenerare și vindecare a țesuturilor periapicale înainte de a planifica lucrarea protetică finală.(figura nr 24)
DISCUȚII
Individualizarea tratamentului în raport cu statusul local și general al bolnavului, folosirea cu acuratete a manoperelor și tehnicilor alese, sunt de o importanță majoră daca ținem seama și de faptul că, în ultimii ani, au aparut noi materiale și tehnici de sterilizare și obturație biologică etanșă a canalelor radiculare.
În concepția tradițională a clasificării pulpopatiilor dupa criterii anatomo-clinice mortificarea pulpei dentare se poate instala nu numai prin deschiderea camerei pulpare, consecutiv evolutiei în profunzime a cariei dentare,ci și în condițiile în care camera pulpara nu comunică cu mediul oral. Se consideră că o pulpă mortificată la adăpost de contactul direct cu microflora orală este practic sterilă.
Progresele ultimelor decenii în întelegerea etiologiei,patogeniei și controlul proceselor inflamatorii ce au loc în spațiul periapical au dovedit că o parodontită apicală cronică se poate instala și în absența comunicarii camerei pulpare cu mediul oral,deoarece căile de pătrundere a microorganismelor în pulpă sunt diversificate.
Aceasta este explicația clinică în care dinții devitali cu camera pulpară integră , diagnosticați drept necroză pulpară pe baza, criteriilor anatomo-clinice, radiografia să ne arate prezența unei parodontite apicale cronice, a cărei cauză este cert dovedită de a fi microbiană.
Infecția polimicrobiană a spațiului intraradicular este de importanță primară în inițierea și formarea în timp a leziunilor cronice periapicale. În gangrenele complicate cu parodontite apicale cronice instalate fără deschiderea camerei pulpare, flora este majoritar anaerobă, alaturi de câteva specii aerobe.
Pe de altă parte, una din cauzele majore pentru eșecul unui tratament conservativ în parodontitele apicale cronice îl reprezinta microorganismele ce persista în porțiunea apicală a a canalului sau chiar teritoriul periapical.(32)
Se consideră că prin tratamentul endodontic se urmăreste eliminarea bacteriilor din sistemul endodontic iar prin rezeție apicală, bacteriile se pot izola și nu elimina complet(27).Acest lucru poate explica rata recidivelor mai mare a rezecțiilor apicale fața de tratamentele endodontice convenționale.
In cazul in care etiologia leziunilor este independentă de prezența bacteriilor in sistemul endocanalar,chirurgia ar putea fi metoda benefică in acest sens.
Interventiile chirurgicale tind sa fie asociate cu o rată de vindecare mai rapidă, dar asociate cu un grad mai mare de disconfort față de tratametul nechirurgical. De asemenea, tratamentul chirurgical a fost asociat cu durerea, edemul postoperator cat si de administrarea analgezicelor și a antiinflamatoarelor.(24,27).
Avantajele vindecarii în urma tratamentului chirurgical față de cel nechirurgical dispar dacă urmarirea vindecarii leziunilor periapicale în timp, depășesc o perioada de peste 4 ani. Aceasta se poate exprima printr-o rată de vindecare mai lentă a cazurilor tratate chirurgical față de numarul de cazuri tratate nechirurgical.(8,33)
Frank demonstrează în studiile sale efectuate pe o perioadă de 10 ani, o rată de recidivă a leziunilor periapicale după tratament chirurgical de 40%.(34)
Mai multe radiografii bine concepute trebuiesc urmărite pe o perioada de cel putin 4 ani pentru a face o comparație pe termen lung a celor două tratamente alternative.
Factorii infecțioși au un rol bine definit în persistența leziunilor periapicale și a lipsei vindecării celei persistente. Se consideră că leziunilemai mici de 5 mm se vindecă mai repede decât cele mai mari de 5 mm, iar în cazul leziunilor mai mari de 10 mm se constată o vindecare incompletă prin formarea unui țesut fibros cicatriceal,vindecarea putându-se urmari doar în timp. (35)
În cazul existenței patologiei periapicale, calitatea tratamentului endodontic este foarte importantă. Sjogren et al.a constatat ca leziunile periapicale se pot vindeca în proporție de 94% cand obturația este efectuată până la apex sau este subobturată până la cel mult 2 mm de acesta, 76% cand obturația se extinde dincolo de apex si 68% în condițiile unei subobturări mai mari de 2 mm de apex.(36)
O altă problemă întâmpinată de specialiști este problema istmurilor și a canalelor secundare care se deschid în canalul principal înainte de a ajunge la apex.
În consecință, indiferent de calitatea sigilării coronare, dinții cu obturații endodontice incomplete au o incidență mai mare a parodontitelor apicale comparativ cu cei cu tratamente corecte.
Calitatea sigilării coronare și ocluzia traumatica au și ele o importanță majoră, dinții tratați endodontic care nu au fost acoperiți de coroane și la care obturațiile s-au deteriorat sau chiar s-au pierdut, sunt compromiși, deoarece saliva și microorganismele migrează de-a lungul obturației de canal expuse.
O evaluare radiografică în timp a tratamentelor endodontice și a rezecției apicale s-a descris de către Rud și Andreson în următoarea clasificare (11)
Vindecare completă – cu refacerea spațiului parodontal normal delimitat de corticală și refacerea osului trabecular;
Vindecare incompletă(fibroasă) – radiotranspareța periapicală se reduce în dimensiuni sau rămâne stabilă, leziunea are caracteristicele radiologice ale unei vindecări fibroase iar cazurile sunt asimptomatice.
Vindecare incertă – radiotransparența periapicală scade în dimensiuni, cazurile sunt asimptomatice, dar persistența leziunii față de spațiul periodontal normal are dimensiuni duble sau mai mari.
Vindecare nesatisfăcătoare sau eșec – leziunile ramân neschimbate sau cu creșterea în dimensiuni a leziunilor periapicale cu semne și simptome asociate.(11)
Molven a efectuat un studiu pe 330 pacienți, la care a fost necesară reintervenția chirurgicală. În urma analizei radiografice, 35,7% dintre pacienți s-au vindecat complet, 26,3% s-au vindecat dar cu rezultate incerte si 38% nu s-au vindecat, evaluarea facandu-se la un an dupa interventie. Deși rezultatele sunt distribuite aproape în mod egal, rata de vindecare ,în esență, este echivalentă cu rata de eșec, fiind de 38%.
Molven susține că succesul retratamentului endodontic constă în mentinera pe arcadă a dintelui și expune cazuri de vindecare fibroasă ce rămân identice la evaluare după un an și după 12 ani și, în consecință, se pot considera un succes. Leziunea cu vindecare incertă care nu poate fi considerată integral vindecată dar, care nu se asociază cu simptomatologie clinică, pacientul nu are acuze, dintele fiind funcțional, se poate încadra în marja de succes a tratamentului.(37)
Cu toate acestea, frecvent, la o evaluare post tratament la 4 ani, acestea, pot trece în categoria eșecurilor. Evaluarea la un an a rezultatului tratamentului endodontic este considerată ca fiind suficientă pentru dinții care arată vindecare completă sau eșec pentru că aceste cazuri nu mai suferă schimbări de-a lungul timpului. Dacă vindecarea s-a produs, riscul unui eșec ulterior este minim.
Rezultatele evaluărilor la 6, 12 luni, 1 an, arată o rată de vindecare mai ridicată în cazul tratamentelor chirurgicale în comparație cu cele endodontice ceea ce explică dinamica mai scăzută de refacere în cazul retratamentului endodontic datorată lipsei accesului direct la țesutul infectat.( 38)
În consecință, multe cazuri care în trecut erau considerate certe ale retratamentului chirurgical se pot rezolva cu succes pe cale endodontică. În același timp, trebuie apreciat și riscul pierderii unei coroane de ceramică raportat la riscul eșecului tratamentului chirurgical dar și, a accidentelor și complicațiilor ce pot apărea ( afectarea estetică consecutiv inciziilor, hipoestezii în regiunea mandibulară).
În consecință, am putea susține ideea că, prezența de coroane ceramice și dispozitive corono-radiculare mai scurte de 5 mm nu trebuie considerate indicații pentru tratamentul chirurgical.
În faza de diagnostic, singurele indicii pe care le are medicul sunt semnele clinice și simptomele acuzate de pacient precum și investigația radiologică. Abilitățile clinice și experiența medicului au o importanță majoră în alegerea planului de tratament. De asemenea, preferințele pacientului sunt esențiale în menținerea dintelui. Dacă nu există
motivația pacientului, atunci este indicată extracția dintelui. În condițiile în care motivația este extrem de marcată, se recurge la retratamentul endodontic sau chirurgical. În momentul în care apar constrângeri financiare sau constrângeri legate de timp, este de preferat tratamentul chirurgical.
Molven afirma că, calitatea vindecarii postoperatorii variază în funcție de chirurgul care a efectuat intervenăia, tehnica chirurgicala, răspunsul tisular, materialele utilizate, sănătatea orală și sistemică a pacientului, complicațiile, timpul scurs de la momentul intervenției și mulți alți factori necontrolabili(38)
Odata cu introducerea tehnicilor moderne endodontice si chirurgicale, șansele de reușită a tratatmentului au crescut. Introducerea microscoapelor ce permit iluminarea co-axială și optimizarea vizibilității prin magnificație , precum și ultrasunetele, terapia chirurgicala endodontică reprezinta o modalitate optima de tratament. Scopul principal este de a preveni invazia bacteriilor din canalul radicular în țesuturile periapicale.
Tratamentul endodontic chirurgical clasic constă în rezecarea apexului într-un unghi de 45 grade cu ajutorul unei freze speciale și obturarea etanșă a canalului cu un material biocompatibil,tehnica având o rată de succes în proporție de 60%.
Tratamentul endodontic chirurgical modern se bazează pe utilizarea microscopului chirurgical pentru un tratamet mult mai precis dar și o pregătire și obturație a canalului radicular folosind instrumentar ultrasonic. Microchirurgia încearcă să minimizeze traumele și să imbunatatateasca rezultatele chirurgicale. Prin tehnica modernă de tratatment s-a abținut o rată de succes în proporție de 90%.(39)
În cadrul unui articol descris în ”Endodontic Microsurgery”, s-a realizat un studiu în vederea comparararii tehnicii clasice față de cea modernă și de a evalua influența diferiților factori asupra rezultatelor. Au fost investigați 71 de pacienți și 88 de dinți tratați prin chirurgie endodontică, 43 de dinți prin tehnica clasică și 45 dinți prin tehnica modernă. S-a remarcat că rata de vindecare a fost de 91,1 % prin tehnica modernă în comparație cu 44,2% – prin tehnica clasică (39)
În cadrul studiului nostru clino-statistic,în urma cazuisticii retrospective,parodontitele apicale cronice s-au studiat în conformitate cu mai mulți parametri,după cum se poate observa, ponderea cea mai mare atât la maxilar, cât și la mandibulă, o dețin intervențiile la nivelul incisivilor , urmați de premolari.
Rezecția apicală se practică mai frecvent la premolarii maxilari decât la cei mandibulari, la molari, indiferent de arcadă, procedura este foarte rar indicată.
În urma cercetărilor noastre având drept scop corelarea rezultatelor clinice și radiografice după chirurgia endodontică, în asa fel încât criteriul radiografic să poată fi utilizat pentru evaluarea vindecării periapicale s-au selecționt 120 cazuri care au raspuns invitației de a veni la control dupa rezecția apicală. Au fost selecționate cazuri reprezentative și în urma analizei radiografiilor pre-,post operatorii s-a constatat că la un interval cuprins între 6 luni și un an și jumătate postoperator, rezultatele privind influența grupului dentar (frontali, premolari, molari) asupra ratei de vindecare periapicală au arătat o pondere mai mare a leziunilor vindecate la nivelul incisivilor,față de premolari, la nivelul arcadei maxilare, față de cea mandibulară și, mai mult, rezultate mai bune la dinții posteriori față de cei anteriori(incisivi centrali mandibulari ).
În ceea ce privește tipul de incizie, de ea depinde foarte mult operația ca atare(vizibilitatea câmpul operator, sângerarea, posibilitățile de sutură, vindecarea plăgii postoperator). Tipul de incizie trebuie să fie adecvat dintelui de operat și situației clinice respective. Am constatat o preferință pentru tipul de incizie orizontală (73,3%),urmată îndeaproape de incizia trapezoidală (15,7%) ,normal, dacă luăm în considerație că foarte multe intervenții au fost făcute pe dinți frontali, și dintre aceștia cei mai mulți au fost maxilari. Afectarea corticalei osoase în urma unui proces osteitic sever, impune o îndepărtare minuțioasă a țesutului de granulație și a altor formațiuni patologice;
De asemeni, de starea corticalei osoase trebuie să ținem cont la măsurile pe care le vom lua postoperator. Un proces cronic, cu activitate redusă, poate fi eradicat mecanic; un proces activ,care a distrus corticala osoasă, poate necesita instituirea unei terapii antibiotice pentru prevenirea complicațiilor septice.
Un set de 98 de radiografii intraorale retro-dento-alveolare ale pacienților trimiși pentru chirurgie periapicală de către medicii din rețeaua stomatologică a județului Galați, le-am analizat la sfârșitul anului 2014.Radiotransparențele periapicale, decelate înainte sau după completarea terapiei endodontice, sunt situațiile cele mai frecvente de indicare a chirurgiei
periapicale și sunt reprezentate în majoritate decătre granulomul și chistul periapical. În majoritatea cazurilor însă, prezența unei zone radiotransparente este un indiciu al unui tratament endodontic de proastă calitate.
Am constatat însă o prevalență deosebit de mare a osteitei cronice periapicale. În aceste cazuri, nici nu se mai tentează terapia endodontică, din comoditate, din motive financiare (materialele și substanțele medicamentoase care ar putea trata pe cale endodontică afecțiunea fiind costisitoare), sau imposibilitatea pacientului de a suporta mai multe ședințe terapeutice și se trece direct la indicația de rezecție apicală.În studiul nostru, bazat pe examinarea radiografică,au fost considerate ca fiind indicații reale pentru chirurgia periapicală 65%-80% dintre cazuri, celelalte putând fi rezolvate fără tratament chirurgical.
În general, endodontul consideră mult mai mulți dinți ca acceptabili pentru tratament endodontic corect decât chirurgul oro-maxilo-facial. Aceasta sugerează că specializarea și experiența influențează foarte mult decizia terapeutică. Deși observatorii aveau oarecare diferențe de opinie, un procentaj substanțial din cazurile trimise pentru chirurgie endodontică au fost considerate ca fiind nefondate, fapt ce confirmă presupunerea că pacienții cu probleme endodontice au fost trimiși pentru tratament chirurgical mult mai frecvent decât este necesar, conform datelor oferite de examenul radiografic. În primul rând, în studiul nostru observațiile au fost făcute doar pe baza analizărilor radiografiilor în timp ce semnele și simptomele clinice pot să fi influențat decizia doctorului.
Totuși, este greu de crezut că mulți dinți considerați apți pentru retratare au trebuit să fie trimiși pentru chirurgie endodontică ca urmare doar a durerii sau tumefierii. Probabil că în multe cazuri, medicul care a recomandat chirurgia endodontică poate să fi considerat retratarea o procedură mai dificilă. Este totuși discutabil din punct de vedere etic dacă această motivație este validă atunci când se recomandă procedura chirurgicală.
Studiile arată că tratamentul endodontic trebuie să-l preceadă pe cel chirurgical, atât cel endodontic cât și rezecția apicală au șanse de reușită ridicate, comparabile atunci când se evaluează cazul optim și intervențiile în sine sunt realizate cu profesionalism
CONCLUZII
1. Rezecția apicală este intervenția chirurgicală ce constă în extirparea apexului radicular și a procesului patologic periapical , precedată sau concomitentă cu tratamentul endodontic corect și obturația etanșă a canalului radicular. Rezecția apicală este singura metodă care poate evita extracția dentară permițând obturația corectă endodontică , înlăturând apexul și leziunile periapicale, creând condiții favorabile pentru refacerea țesutului osos.
2. Radiotransparențele periapicale, decelate înainte sau după completarea terapiei endodontice, sunt situațiile cele mai frecvente de indicare a chirurgiei periapicale și sunt reprezentate în majoritate de către granulomul și chistul periapical. Infecția polimicrobiană a spațiului intraradicular este de importanță primară în inițierea și formarea în timp a leziunilor cronice periapicale.
3.O cauză majoră a dezvoltării leziunilor periapicale o constituie prezența istmurilor și a canalelor secundare care se deschid în canalul principal înainte de a ajunge la apex și indiferent de calitatea sigilării coronare, dinții cu obturații endodontice incomplete au o incidență mai mare a parodontitelor apicale ,comparativ cu cei cu tratamente corecte.
Eșecul unui tratament conservativ in parodontitele apicale cronice îl reprezinta microorganismele ce persista in porțiunea apicală a canalului sau chiar teritoriul periapical
4. În evaluarea indicației de rezecție apicală se are în vedere faptul că aproximativ 2/3 din rădăcina trebuie să rămână implantate în os.
5. Intervențiile chirurgicale presupun pe lângă o vindecare și regenerare a țesuturilor periapicale ,și corecții estetice care pot îmbunătăți tratamentul conservativ,prognosticul tratamentului restaurativ,armonia ocluzală și estetică.
6. Reușita tratamentului chirurgical depinde forte mult de poziția dintelui pe arcadă,dificultatea intervenției în sine,semnele și simptomele pacientului.Factorii intraoperatori țin de tehnica aplicată,de materialul folosit pentru sigilarea apexiană,adâncimea cavității,cât s-a rezecat din dinte precum și administararea de antibiotice.
7.Odată cu introducerea microscopiei și a ultrasunetelor în tratamentul endodontic și chirurgical șansele de reușită a tratamentului au crescut semnificativ.
8. Ori de câte ori patologia periapicală subzistă în condițiile unui tratament endodontic considerat ca fiind corect, prin chirurgie endodontică ( rezecție apicală) se poate îndepărta focarul patologic apical și periapical, creîndu-se astfel condițiile pentru vindecarea proceselor patologice periapicale, pentru restructurarea tisulară completă. Rezecția apicală are scopul de a evita extracția dintelui cauzal, păstrând o situație cât mai favorabilă viitoarelor lucrări protetice.
9. Calitatea sigilării coronare și ocluzia traumatica au și ele o importanță majoră în apariția radiotransparențelor periapicale, dinții tratați endodontic care nu au fost acoperiți de coroane și la care obturațiile s-au deteriorat sau chiar s-au pierdut, sunt compromiși, deoarece saliva și microorganismele migrează de-a lungul obturației de canal expuse.
10.Importanța estetică și protetică a dinților din zona fronto-maxilară este
majoră , considerent pentru care toate metodele de tratament conservator –endodontic, chirurgical , protetic sunt esențiale.
BIBLIOGRA
BBBi
BIBLIOGRAFIE
1.Francesco Somma-Endodonzia,Principi di base,procedure operative e tecniche 2006;
2. J.J.Messing;C.J.R.Stock-Atlante a colori di Endodontia;
3. Gutmann JL, Harrison JW (1994) Surgical Endodontics. St. Louis,MO, USA: Ishiyaku EuroAmerica, Inc;
4.Memet Gafar,Andrei Iliescu.Endodontie clinica si practica.Editura MEDICALA,Bucuresti 2005;
5. . Graham J.Mount,W.R.Hume.Editura ALL EDUCATIONAL 1999;Conservarea si restaurarea structurii dentare;
6. Abou-Rass M.,Bogen G.Microorganism in closed periapical lesions,Int Endod Journal 1998;31:39-47;
7. . Nair P.,Apical periodontitis:a dynamic encounter between root canal infection and host response,Periodontology 2000; (Endodontic Microsurgery 2007;
8. Nair PN. Pathogenesis of apical periodontitis and the causes of endodontic failures. Crit Rev Oral Biol Med 20;. (Endodontic Microsurgery 2007;
9. . Nair PNR. Non-microbial etiology: periapical cysts sustain post-treatment apical periodontitis. Endod Topics 2003: 6: 96–113;
10. Torabinejad M, Watson TF, Pitt Ford TR,The sealing ability of a Mineral Trioxide Aggregate as a retrograde root filling material. J Endodon;19:591-5, 1993
11. Rud J, Andreasen JO, Möller Jensen JE (1972a) Radiographic criteria for the assessment of healing after endodontic surgery.International Journal of Oral Surgery 1: 195–214.
12. . Rocha M.,Morreiro .,Menezes D.,Cunha M.,Carvalho C.,Bacteriological study of periapical lesion,Rev Odontal Univ San Paulo 1998;
13. Molven O, Halse A, Grung B (1987) Observer strategy and the radiographic classification of healing after endodontic surgery.International Journal of Oral Surgery16, 432–9;
14. Andreescu Constantin-Bolile pulpei dentare.Editura Cerma Bucuresti 1996;
15. Paula-Silva FG, Wu MK, Leonardo MR, da Silva LA, Wesselink PR. Accuracy of periapical radiography and cone beam computed tomography scan in diagnosing apical periodontitis using histopathological findings as a gold standard. J Endod 2009;35:1009-12;
16. Kovisto T, Ahmad M, Bowles W. Proximity of the mandibular canal to the tooth apex. J Endod 2011;37:311–5;
17. Lofthag-Hansen S, Huumonen S, Grondahl K, Grondahl HG. Limited cone beam CT and intraoral radiography for the diagnosis of periapical pathology. Oral
Surg Oral Med Oral Path Oral Radiol Endod 2007;103:114-9.
18. Cotton TP, Geisler TM, Holden DT, Schwartz SA, Schindler WG. Endodontic applications of cone beam volumetric tomography. J Endod 2007;33:1121-32.
19. Tsesis I, Rosen E, Schwartz-Arad D, Fuss Z. Retrospective evaluation of surgical endodontic treatment: traditional versus modern technique. J Endodon
2006;32:412-6.
20. Kvist T, Reit C. Results of endodontic retreatment: a randomized clinical study comparing surgical and nonsurgical procedures. Journal of Endodontics 1999;25(12):814–7.;
21. Danin J, Stromberg T, Forsgren H, Linder LE, Ramskold LO. Clinical management of nonhealing periradicular pathosis. Surgery versus endodontic retreatment. Oral Surgery, OralMedicine, Oral Pathology,Oral Radiology, and Endodontics 1996;82(2):213–477.
22. Kim S, Kratchman S. Modern Endodontic Surgery Concepts and Practice: A Review. J Endodon 2006;32:601-23. (Endodontic Microsurgery 2007);
23. Bucur A. și coordonatorii: Compendiu de chirurgie oro-maxilo-facială Editura Med Publishing, Bucuresti, 2009;
24 . Kim E, Song JS, Jung IY, Lee SJ, Kim S. Prospective clinical study evaluating endodontic microsurgery outcomes for cases with lesions of endodontic origin compared with cases with lesions of combined periodontal-endodontic origin. J Endod 2008;
25. Kvist T, Reit C. Postoperative discomfort associated with surgical and nonsurgical endodontic retreatment. Endodontics and Dental Trau- matology 2000;16(2):71–4.
26. Kim S, Kratchman S. Modern Endodontic Surgery Concepts and Practice: A Review. J Endodon 2006;32:601-23. (Endodontic Microsurgery 2007;
27. Rubinstein RA, New horizons in endodontic surgery, Part I: The operating microscope.Oak County (MI) Dent Review 30(12):7, 1991;
28. Anca Fratila,Cornel Boitor,Liana Stanciu,Voicu Sebesan-Edentatia partiala si tratamentul prin proteze pluridentare fixe,Sibiu 2009.
29. Vâlceanu Anca,Estetica in Medicina Dentara,Brumar 2004;
30. Naoshi Sato,DDS.,Chirurgia Parodontala,Atlas Clinic,Q-Med Publishing S.R.L 2006;
31. . Dumitriu Horia T.: Parodontologie , Ediția a V-a, Editura Viața Medicală Românească, 2009 ;
32. Setzer FC, Shah SB, Kohli MR, Karabucak B, Kim S. Outcome of endodontic surgery: a meta-analysis of the literature—part 1: comparison of traditional root-end surgery and endodontic microsurgery. J Endod 2010;36:1757–65.
33. Halse A, Molven O, Grung B. Follow-up after periapical surgery: the value of the one-year control. Endod Dent Traumatol 1991;7:246-50.
34.Friedman S. The prognosis and expected outcome of apical surgery. Endod Topics 2005;11:219–62; .(Prognostic Factors for Clinical Outcomes in Endodontic Microsurgery:a Retrospective study 2011);
35. Gagliani MM, Gorni FG, Strohmenger L. Periapical resurgery versus periapical surgery: a 5-year longitudinal comparison. Int Endod J 2005;38:320–7. .(Prognostic Factors for Clinical Outcomes in Endodontic Microsurgery:a Retrospective study 2011;
36. . Sjogren U, Hagglund B, et al, Factors affecting the long-term results of endodontic treatment.J Endodon 16(10):498-504, 1990;
37. Molven O, Halse A, Grung B (1991) Surgical management of endodontic failures: indications and treatment results.International Dental Journal;41, 33–42.
38. Molven O, Halse A, Grung B (1996) Incomplete healing (scar tissue) after periapical surgery – radiographic findings 8–12 years after treatment. Journal of Endodontics 22, 264–8.
39. Friedman S, ed. Treatment outcome and prognosis of endodontic therapy. Oxford: Blackwell Science; 1998;
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Rezectia Apicala In Contextul Conservarii Dintilor cu Importanta Estetica Si Protetica (ID: 157830)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.