Reumatismul Articular Acut

CAPITOLUL 1 – NOȚIUNI INTRODUCTIVE

REUMATISMUL ARTICULAR ACUT

Definiție

Reumatismul articular acut este o boală inflamatorie ce survine ca o consecință a infecției cu streptococi din grupa A, în care se observă una sau mai multe dintre urmatoarele manifestări majore: poliartrita acuta mobilă, cardita, coree, noduli subcutanați, eritem marginat.

Boala este definită ca o afecțiune generală inflamatorie cu etiopatogenie streptoalergică și localizare predominant cardio-vasculară, având caracteristică morfologică nodulul Aschoff, evoluție cronica cu recidive și frecvente sechele cardiace.

Fig. 1 – Leziunile articulare

Clasificare

Reumatismul articular acut se clasifică după urmatoarele criterii:

Faza procesului

-Activa:

Activitate de gradul I (minimală)

Activitate de gradul II (moderată)

Activitate de gradul III (înaltă)

-Inactivă (remisiune)

Afectarea organica:

– În faza activă:

Cardiacă: cardita reumatismala primară (fară afectare valvulară) și cardita reumatismală recurentă (cu afectare valvulară)

Extracardiacă: poliartrită, pneumonie, pleurită, peritonită, hepatită, glomerulonefrită, tireoidită, eritem marginal, noduli subcutanați, iridociclită

-În remisie:

Consecințele afectării cardiace: cardiopatie valvulară si cardiomiopatie postinflamatorie

Consecințele extracardiace: sechele în organele afectate.

Etiologie și epidemiologie

Agentul etiologic al bolii este streptococul. Capsula acestuia are o structură complexă ce permite clasificarea germenului în mai multe grupe desemnate cu litere începând de la A până la N, în funcție de polizaharidul capsular.

Fig. 2 – Streptococul

Grupa A poate să sintetizeze o varietate de produși antigenici care pot hemoliza eritrocitele și pot dizolva acidul hialuronic și fibrina din țesutul conjunctiv și pot chiar denatura proteinele. Streptococii sunt clasificați în funcție de capacitatea hemolitică, astfel:

Streptococ Alfa hemolitic

Streptococ Beta hemolitic

Streptococ Gama hemolitic

Hemolizinele sunt capabile să producă hemoliza completă, și sunt secretate de către Streptococul Beta hemolitic. Streptococul Alfa hemolitic are o acțiune de hemoliza scăzută, iar cel Gama hemolitic, nu prezintă hemoliza.

Rezistența la fagocitoză se datorează prezenței proteinei M în capsula streptococului, și sunt clasificați în funcție de varietatea antigenică a proteinei. Acest grup de streptococi A, reprezintă aproximativ 80 de stereotipuri diferite, care la rândul lor sunt clasificate după această varietate antigenica a proteinei M.

Infecțiile faringiene, amigdaliene si infecțiile cutanate, sunt determinate frecvent de streptococul Beta hemolitic de grup A. Datorită faptului că existp numeroase stereotipuri, riscul de reapariție și de recidiva a bolii, crește. Totuși, reumatismul articular acut nu este determinat de infecțiile cutanate.

Fig. 3 – Infecție streptococică

Înainte de apariția antibioticelor, incidețta bolii era foarte mare. Cel mai des, această afecțiune survine la copii de vârsta cuprinsa între 5-15 ani, iar la adulți, se întalnește mai rar. Datorită numeroaselor episoade de infecție asimptomatică, incidența este dificil de precizat. Aceste afecțiuni sunt detectate târziu prin diagnosticarea unor sechele valvulare. Cel mai frecvent, reumatismul articular acut apare după infecții faringiene, iar frecvența se estimează a fi între 0.1%-3%. În cazul în care faringita se tratează cu antibiotice, riscul apariției reumatismului acut scade. În cazul pacienților cu antecedente de reumatism articulr acut, riscul recidivei rămâne pentru toată viața. Cel mai mare risc de recidivă, îl prezintă pacienții cu afecțiuni cardiace și cei la care infecția streptococică persistă. De asemenea, odata cu creșterea în vârsta, riscul recidivelor scade.

Fig. 4 – Faringita streptococică

CAPITOLUL 2 – NOȚIUNI DE ANATOMIE ȘI FIZIOLOGIE

ANATOMIA ȘI FIZIOLOGIA APARATULUI OSTEOARTICULAR

2.1 Noțiuni de anatomie

Structura de bază ce susține corpul uman, este alcătuită din oase și articulații. Oasele au rol de susținere a mușchilor și mențin poziția verticală a corpului. Articulațiile au rol de a da mobilitate oaselor. Cu toate acestea, sistemul osteoarticular prezină un rol pasiv in mișcare.

Fig. 5 – Sistemul Osos

Oasele oferă un suport rigid țesuturilor moi ale corpului, și formează pârghii ce se mișcă cu ajutorul contracțiilor musculare.

Scheletul uman este format din 206 oase separate și unite între ele prin diferite articulații. Mărimea și respectiv forma oaselor, este determinată de funcția anatomică.

„Oasele se clasifică în funcție de formă, astfel:

Oase lungi – predomină lungimea – (femur, tibie, fibula, humerus, radius, ulna)

Oase late – predomină lățimea și înălțimea – (Coxal, omoplat, parietal, frontal, occipital, stern)

Oase scurte – cele 3 dimensiuni sunt aproape egale – carpiene tarsiene

Oase neregulate – vertebre, sfenoid, etmoid, mandibula

Oase pneumatice – conțin cavități cu aer – frontal, maxilar, etmoid, sfenoid

Există și oase, cum ar fi rotula, care se găsesc în grosimea unui tendon. Acestea se numesc sesamoide. Există, de asemenea, și oase alungite, cum ar fi coastele și clavicula, la care predomină lungimea, dar care nu prezintă diafaze și epifaze, așa cum sunt oasele lungi.”

Articulațiile sunt organe ce fac legatura intre oase , dar sunt și sediul mișcărilor dintre piesele scheletice care vin în contact.

Articulațiile realizează legături mai mult sau mai puțin mobile între doua sau mai multe segmente osoase, prin cartilaje și ligamente, țesuturi elastice, conjunctive, foarte rezistente care se insera pe oase.

Fig. 5 – Sistemul Articular

Articulatiile se impart in doua categorii, după gradul de mobilitate:

Sinartroze – Realizează o continuitate între segmentele osoase. Ele sunt articulații fixe, imobile, și nu dețin cavitate articulară. Mișcările sunt foarte reduse in acest tip de articulații. La randul lor, sinartrozele se împart în:

Sindesmoze, unde capetele osoase sunt legate prin țesut fibros, cum se găsesc la articulațiile ulno-radiale, intervertebrale, dento-maxilare, etc.

Sincondroze, formate din cartilaje hialine, fibroase, cum se întâmplă între corpurile vertebrale.

Sinostoze, constituite din țesut osos, rezultat din osificarea sincondrozelor și sindesmozelor la oamenii în vârstă.

Diartrozele – Articulații care au un grad variabil de mobilitate. Ele se împart în amfiartroze (articulații semimobile) și artrodii (articulații mobile).

„Amfiartrozele sunt articulații semimobile cu suprafețe articulare plane sau ușor concave (articulații dintre corpurile vertebrale care se fac prin interpunerea discurilor intervertebrale). Aceste articulații sunt semimobile.”

Artrodiile sunt articulații sinoiviale cu o mobilitate mare, astfel pemițând mișcări diverse. Oasele între care există o diartroză au capetele învelite într-o capsulă articulară iar între cele două capete se găsește cavitatea articulară, umplută cu lichidul sinoivial. Acesta are rolul de a atenua frecarea activă și dureroasă dintre cele două capsule articulare.

„Artrodiile au o serie de elemente:

Suprafețe articulare – pot fi sferice(capul humerusului, condilul radiusului, capul femurului), concave (cavitatea glenoidă a scapulei, cavitatea acetabulară), în formă de mosoraș (trohleea humerusului), plane (platoul tibial). Aceste suprafețe articulare sunt acoperite de cartilaj articular, format din țesut cartilaginos hialin, fară nervi și vase de sânge. Cartilajul are rol de tampon, amortizând presiunea exercitată de greutatea corpului, și rol de protecție, ușurând mișcarea oaselor în timpul mișcărilor. Distrugerea cartilajului articular duce la anchiloză.

Capsula articulară – prezintă un strat extern fibros și unul intern reprezentat de membrana sinoivială. Capsula are forma unui manșon care se inseră pe ambele extremități osoase. Este mai redusă și mai puțin rezistentă in articulațiile cu mobilitate mare și de grosime apreciabilă în articulațiile cu mobilitate redusă.Rolul capsulei este de a proteja articulațiile de procese patologice periarticulare și de a împiedica răspândirea lichidului sinoivial în țesuturile vecine.

Membrana sinoivială – reprezintă stratul profund al capsulei articulare și se prezintă ca o foiță foarte subțire, lucioasă, care aderă de suprafața capsulei articulare. Secretă sinovia, cu rol in mișcările articulare.

Cavitatea articulară – este un spațiu virtual, cuprins între capetele osoase care se articulează și capsula articulară.

Ligamentele articulare – sunt formațiuni fibroase care se inseră pe cele două oase ale unei articulații, contribuind la menținerea în contact a suprafețelor articulare

La nivelul unei articulații mobile, mișcările depind de forma suprafețelor articulare. Ele se pot realiza în jurul unui ax, a două axe sau a trei axe.”

„Tipuri de mișcări în articulații:

Flexie-extensie – mișcări de apropiere sau îndepărtare a două segmente alăturate, și se fac în jurul unui ax transversal.

Abducție-Adducție – Se fac în jurul unui ax transversal. Prin adducție se realizează apropierea față de axul median al corpului, iar prin abducție îndepărtarea față de axul median.

Rotație – mișcare realizată în jurul axului care trece prin lungul segmentului ce se deplasează. Poate fi externă sau internă, după cum segmentul se roteste: spre corp sau în afară.

Circumducție – este mișcarea complexă care totalizează flexia, extensia, adducția, abducția și le asociază cu rotația.

Pronație-Supinație – Pronația este mișcarea de rotație a mâinii, prin care policele se rotește medial, palma privind in jos, iar supinația este mișcarea inversă. La picior, cand palma privește spre lateral și marginea externă a piciorului se ridică, se realizează pronația, iar supinația se realizează invers.”

2.2 Noțiuni de fiziologie

Funcționarea aparatului osteo-articular se face utilizând un sistem de tip pârghie. Astfel, o articulație are un punct de sprijin (S), mai mult sau mai puțin fix, unul în care acționează o rezistență (R), reprezentat cel mai des prin mușchiul care se contractă.

În organismul nostru funcționeaza trei tipuri de pârghii, astfel:

a) Pârghii de ordinul I, RSF, caracterizate prin înterpunerea punctului de sprijin între celelalte doua. Tipic pentru articulația atlano-condiliană, cu reperele:

– în extensia capului, sprijinul se face pe articulația atlano-condiliană, rezistența o realizează partea facială craniului, iar forța este dezvoltată prin contracția mușchilor extensori ai cefei

– în flexia capului, situația se inversează, punctul de sprijin rămâne același, dar forța acționează pe partea anterioară a gâtului (mușchii flexori) iar rezistența se dispune posterior.

b) Pârghii de ordinul II, FRS care se caracterizează prin întreruperea punctului de rezistență între cel de sprijin și cel de forță. O astfel de situație se găsește când ne ridicam pe vârful picioarelor. Atunci sprijinul se face pe falange, puncte fixe, greutatea corporală se lasă în dreptul articulației tibio-fibulară-astragaliană, iar forța care se opune acesteia este reprezentată de mușchiul triceps sural (constituit din gastrocnemian și solear).

c) Pârghii de ordinul III, SFR care au punctul de forță între celelalte două. Un astfel de pârghie se realizează la flexia membrelor.

Punctele de sprijin sunt reprezentate de capatul inferior al humerusului și al femurului, rezistența de capetele distale ale membrelor (palma și talpa), iar forța este dezvoltată prin contracția mușchilor brahial și biceps brachial și de bicepsul femural, semimembranos, semitendinos și adductor lung, la picior.

Fig. 6 – Articulația genunchiului

Articulația genunchiului

Genunchiul este reprezentat de regiunea articulară situate la joncțiunea coapsei cu gamba.

Articulația genunchiului unește femurul cu tibia și cu rotula. Adaptarea perfectă a suprafeței articulare a femurului cu cea a tibiei este asigurată prin existența a doua formațiuni fibrocartilaginoase, denumite meniscuri. Ligamentele foarte puternice garantează o stabilitate perfectă a acestei articulații. Această articulație are două grade de libertate.

Mișcări de rotație: internă și externă și înclinație laterală.

Articulația mâinii

Un număr de 27 de oase constituie scheletul de bază al pumnului și mâinii. Aceste oase sunt grupate în carpiene, metacarpiene și falange.

Articulația pumnului cea mai complexă articulație a corpului, este formată din 8 oase carpiene grupate în două rânduri având mișcări foarte limitate între ele. De la radius spre ulna, rândul proximal constă din osul scafoid, semilunar, piramidal și pisiform. În aceeași direcție, rândul distal constă în oasele trapez, trapezoid, capitat și osul cârlig. Toate oasele carpiene participă la funcționarea încheieturii mâinii cu excepția osului pisiform, care este un os sesamoid prin care trece tendonul mușchiului flexor ulnar al carpienelor. Osul scafoid servește ca legatură între cele două rânduri și de aceea este mai vulnerabil la fracturi.

Rândul distal al oaselor carpiene este foarte puternic atașat de baza celui de-al doilea și al treilea matacarpian, formând o unitate fixă. Toate celelalte structuri (unități mobile) se mișcă în relație cu unitatea stabilă.

Mâna conține 5 oase metacarpiene. Fiecare metacarpian prezintă o baza, trunchi, gât și un cap. Primul os metacarpian al policelui este cel mai scurt și mai mobil. Se articulează proximal cu osul trapez. Celelalte 4 metacarpiene se articulează cu trapezoidul, capitatul și osul cârlig, la nivelul bazei. Fiecare cap metacarpian se articulează distal cu falanga proximală a fiecărui deget.

Mâna conține 14 falange. Fiecare deget conține 3 falange (proximală, mijlocie și distală) cu excepția policelui care are doar două falange.

Mobilitatea acestei articulații este foarte importantă și se realizează prin mișcări de flexie și de extensie ale articulației mâinii cu antebratul. Ea permite de asemenea mișcări laterale de înclinare spre interior a bratului și a cotului sau mișcarea cotului spre exterior.

Fig. 7 –Oasele mâinii

Articulația gleznei

Articulația gleznei este ca o balama. Dar este mult mai mult decât o simplă balama, glezna este formată din mai multe structuri importante.

Modelul unic al gleznei face articulația foarte stabilă. Articulația trebuie să fie stabilă pentru a susține greutatea corporala de 1,5 ori când persoana merge și de 8 ori când persoana aleargă.

Funcționarea normală a gleznei este necesară pentru un mers ușor și fără efort. Mușchii, tendoanele și ligamentele care sprijină articulația gleznei funcționează împreună pentru a propulsa corpul.

Structurile importante ale gleznei pot fi împarțite în mai multe categorii. Acestea sunt:

– oasele și articulațiile

– ligamentele și tendoanele

– mușchii

– nervii

– vasele de sânge

Articulatia gleznei este formată din conexiunea a 3 oase. Osul gleznei poartă numele de talus; fața superioară a talusului se potrivește într-un locaș din capetele inferioare ale tibiei și fibulei (osul subțire al gambei); fața inferioară a talusului stă pe osul călcâiului numit calcaneu.

Talusul funcționează ca o balama în locașul său pentru a permite piciorului să se miște în sus (dorsiflexie) și în jos (flexie plantară).

În interiorul articulației, oasele sunt acoperite cu un material numit cartilaj articular. Acesta este un material care permite oaselor să se miște ușor unul pe lângă altul în orice articulație a corpului. Grosimea cartilajului este de aproximativ 0,6 cm în majoritatea articulațiilor care suportă greutăți, cum ar fi glezna, șoldul sau genunchiul. Este suficient de moale pentru a permite absorbția șocurilor și destul de puternic pentru a rezista toată viața, atâta timp cât nu este lezat.

Fig. 8 – Glezna

Ligamentele sunt țesuturi moi care leagă oasele între ele. Acestea sunt asemănătoare tendoanelor, doar că acestea din urmă unesc mușchii de oase.

Ligamentele și tendoanele sunt structuri formate din fibre mici dintr-un material numit colagen. Ele au rolul de a menține oasele împreună.

Trei ligamente realizeaza ligamnetul lateral complex, pe partea laterală a gleznei, la distanța cea mai mare față de cealaltă gleznă. Acestea includ ligamnetul talofibular anterior, ligamnetul calcaneo fibular și ligamentul talofibular posterior. Un ligament gros, numit ligamentul deltoid susține glezna medial (pe față cea mai apropiată de cealaltă gleznă).

Ligamentele care înconjoară glezna ajută la formarea capsulei articulare. O capsulă articulară este un sac impermeabil care se formează în jurul oricărei articulații. Este formată din ligamentele din jurul articulației și din țesutul moale aflat între ligamentele care umple spațiile lăsate de aceasta și formează un sac.

Articulația gleznei, este susținută, de asemeni de tendoanele din jur.

Tendonul lui Achile este cel mai important tendon pentru mers, alergat și sărit. Se atașează de mușchii gambei și apoi de calcaneu, mergând până la nivelul degetelor.

Tendonul tibial posterior ajută la sprijinirea arcului și permite întoarcerea piciorului spre interior. Tendonul tibial anterior permite ridicarea piciorului. Două tendoane merg prin spatele maleolei laterale; acestea, numite peroneale, ajută la răsucirea piciorului în jos și în afară.

Fig. 9 – Tendonul lui Achile

Articulația cotului

Este o diatroză între humerus, radius și ulna.

Funcțional, această articulație este alcătuită din 3 articulații:

– humero-ulnară

– humero-radială

– radio-ulnară proximă

Cavitățile articulare comunică între ele și există o singură capsulă articulară.

Capsula articulației cotului este întărită de ligamente și anume:

– ligamentul medial sau ulnar

– ligamentul lateral sau radial

– ligamente anterioare și posterioare

Articulația cotului are un singur grad de libertate iar mișcările posibile sunt: flexie și extensie.

Articulația radio-ulnară

Din punct de vedere anatomic, sunt două articulații: radio-ulnară respectiv proximală și distală la care se poate adauga sindesmoza radio-ulnară.

Această articulație are un singur grad de libertate, mișcările posibile fiind: pronația și supinația.

În supinație cele două oase sunt paralele iar în pronație radiusul încrucișează ulna în formarea literei X.

Articulația scapulo-humerală

Oasele care intră în alcătuirea umărului sunt humerusul, scapula și clavicula. Acoperișul umărului este format dintr-o porțiune a scapulei numită acromion.

Exista de fapt 4 articulații care formează umarul. Principala articulație a umărului, numită articulația glenohumerală, se formează în locul în care capul humeral se potrivește la nivelul unei scobituri de la nivelul scapulei. Această scobitură poartă numele de cavitate glenoidă.

Articulația acromio-claviculară se găsește între acromion și claviculă.

Articulația sterno-claviculară realizează conexiunea între braț și umăr și scheletul principal al toracelui anterior.

O articulație falsă se formează în locul în care scapula glișează la nivelul toracelui.

Această articulație, numită articulația scapulo-toracică, este importantă deoarece necesită ca mușchii din jurul scapulei să funcționeze împreună, pentru a menține glenoida în linie în timpul mișcărilor umărului.

Cartilajul articular este un material care acoperă capetele articulare ale fiecărui os.

Funcția cartiluajului articular este de a absorbi șocurile și a oferi o suprafață foarte neteda pentru a înlesni mișcările.

La nivelul umărului, capsula articulară este formată dintr-un grup de ligamente care leagă humerusul de glenoidă. Aceste ligamente sunt principala sursă de stabilitate a umărului.

Articulația scapulo-humerală are 3 grade de libertate, mișcările posibile fiind: flexia, extensia, abducția, adducția, rotația medială și laterală, circumducția.

Articulația coxofemurală

Articulația coxofemurală sau articulația șoldului face legătura dintre femur și osul iliac și este una dintre cele mai robuste articulații ale corpului uman îmbinând stabilitatea cu mobilitatea datorită combinației dintr-o capsulă articulară foarte rezistentă și trei ligamente groase, și anume:

– capsula articulară

– ligamentul iliofemural

– ligamentul ischiofemural

– marele trohanter al femurului

Este o articulație sinovială și sferoidă.

Ea este considerată o articulație sinovială deoarece oasele se articulează într-un spațiu numit cavitate articulară. Aceasta este acoperită cu un strat de cartilaj hialin, cartilajul articular, care acoperă oasele cu un strat neted, ceea ce reduce fricțiunea în timpul mișcărilor și amortizează șocurile.

Capsula articulară este foarte densă și foarte rezistentă, ea se întinde de la circumferința acetabului până la colul femoral.

Mișcările posibile sunt: flexia, extensia, abducția, rotirea.

Fig. 11 – Articulația coxofemurală

CAPITOLUL 3

ANATOMIE PATOLOGICĂ ȘI FIZIOPATOLOGIE

3.1 Anatomie patologică

„În RAA, țesutul conjunctiv este lezat difuz, manifestându-se clinic predominant cardioarticular. Boala reprezintă o dezorganizare sistemică și progresivă, degenerativă și inflamatoare a țesutului conjunctiv, afectând în special inima, vasele și seroasele articulare. Granulomul reumatic Aschoff este leziunea fundamentală, și apar modificări tisulare reumatismale specifice și nespecifice.”

Din punct de vedere al evoluției în timp, leziunile prezintă patru faze, foarte importante pentru caracterizarea procesului din evoluția clinică si prognostic. Faza exudativă care, ca în toate granulomatozele este caracterizată prin infiltratul reversibil în timp.

Faza mucoidă – este prima parte a acesteia și se caracterizează printr-o divizibilitate și permeabilitate crescută, fapt care duce la turgenscența și marirea conținutului în apă a țesutului și la apariția unor celule rotunde și ole. Sediul degenerescenței mucoide este constituit de pereții vaselor și respectiv a mezenchimului perivascular. Permeabilitatea crescută și transsudarea de gamaglobuline, intervine în procesele inflamatoare imunologice.

Faza fibrinoidă – În această fază apar modificări prin redistribuirea proteinelor și mucopolizaharidelor țesutului conjunctiv dezorganizat, substanța fundamentală și fibrele colagene, la care se adaugă proteinele plasmatice, globuline, fibrinogen și glicoproteine. Aceasta, este faza de coagulare sau de necroza fibrinoidă, centrală sau limitată. În comparație cu prima fază. Aceasta este ireversibilă.

Faza granulomatoasă – Această fază este reprezentată de formarea nodulilor lui

Aschoff – Talalaev. Acesta are o formă rotundp sau ovală, și un volum variabil între 500 și 1000 de microni. Celulele Aschoff au un aspect histiocitar și prezintă nuclee veziculare, citoplasmă bazofilă, și se grupează în zona centrului. De asemenea, celula Anicikov se regăsește în număr mai mare în leziunea cardiacă. Limfocitelșe, celulele plasmocitare și fibroblastii completează structura granulomului, fiind un rezultat ale proliferării locale.

Faza de scleroză – Reprezintă procesul de vindecare a leziunii și este ireversibilă. În acest stadiu, granulomul se transformă în țesut fibros și crește conținutul de fibre colagene, scade numărul de vase, iar în funcție de vârsta leziunilor cresc celulele locale. Această fază se poate instala chiar după prima fază, nerespectând ordinea menționată.

Acest proces, în patru faze, nu este un proces omogen și monomorf în toate organele, ci este polimorf, deoarece alături de leziunile caracteristice fazei I se găsesc și altele din faza a doua sau a treia, astfel procesul fiind într-o continua evoluție, cu leziuni în diferite faze.

„Formațiunile nodulare pot fi interpretate ca modalități de reacție, caracteristică diferitelor țesuturi în raport cu agentul patogen al RAA. Prezența nodulilor este frecvent în miocard, endocardul valvular și parietal, cordajele tendinoase, țesutul periarticular, piele, ganglioni limfatici, plămâni, țesut peritraheal, artere și vene. Cu toată carietatea de aspecte, ei prezintă anumite particularități, cum ar fi: degenerescența fibrionidă și necroza care predomină în valvele cardiace, articulații și membrane seroase, modificări proliferative ce se găsesc predominant în miocard și mușchii scheletici. În ceea ce privește nodulii subcutanați, cu zone întinse de necroză fibrionoidă, aceștia reprezintă expresia reacției pielii în Raa.”

3.2 Fiziopatologia Reumatismului Articular Acut

Leziunile se clasifică în funcție de localizare, astfel:

Leziuni cardiace – Pentru aceste leziuni, caracteristic este prinderea miocardului, endocardului și pericardului, ca și a sistemului de conducere. În acest caz se numește Pancardita Reumatismală. În miocard apar noduli împreună cu leziuni inflamatoare difuze, leziuni de miocardită interstițială, leziuni prin degenerescența musculară, granulor reumatic într-una dintre ramurile arterei coronare, noduli reumatici prezenți în tot miocardul. Leziunile inflamatoare difuze apar la nivelul endocardului. Deseori, în RAA, valvele mitrale sunt atinse frecvent, precum și cele tricuspide. La nivelul pericardului apare un exudat fibros iar leziunile granulomatoase din foițele pericardului realizează simfize pericardice, fără a conduce la tulburări de circulație.

Fig. 12 – Inima

Leziuni articulare – caracteristic pentru puseul acut de RAA este edemul și congestia, marcată de la nivelul sinoivialei, cu exsudat articular. La acest nivel apar tulburări de permeabilitate capilară, iar în substanța fundamentală apare degenerescența mucoidă și fibrinoidă.

Leziuni subcutanate – apar cel mai frecvent la copii, și au forma de eritem inelar, marginat, nodos, purpură, urticarie, fiind determinate de leziuni capilare, edem endotelial și diapedeză eritrocitară.

Fig. 13 – Eritem cutanat

Leziuni arteriale – „Acestea se manifestă prin atingerea vasa vasorum în porțiunea inițială a aortei și a ramurilor mici ale coronarelor. Pe ramurile mari se formează mici infarcte. Pentru artrita reumatismală caracteristică este afectarea celor trei tunici cu prezența exsudatului fibrinos în intimă, alterarea fibrelor elastice la nivelul mediei și a proliferării celulare în adventice. De asemenea, se pot observa leucocitare difuze, care se vindecă prin fibrozare.”

Leziuni peritoneale – pentru aceste leziuni sunt caracteristice: proliferările celulare, mezoteliale cu axsudat fibros, degenerescența mucoidă și infiltrații cu mononucleare

Leziuni pleuropulmonare – pneumonia reumatismală reprezintă un proces exsudativ însoțit de vascularită și stază prin disfuncție circulatorie la nivelul plamânului. Pleurezia reumatismală este un proces inflamator a substanței fundamentale, apărând infiltrație leucocitară, celule gigante, concomitent cu fenomene de colagenizare.

Leziuni renale – cel mai frecvent se întâlnesc iritații glomerulare și interstițiale.

Leziuni oculare – în RAA se evidențiază o leziune similară poliartritei reumatoide, fiind vorba despre scleromelacia perforans, care ar reprezenta la nivel ocular, nodul subcutanat. Modificările morfologice sunt reprezentate de: edem, turgescența fibrelor de colagen, infiltrație perivasculară, extravazări de eritrocite subconjunctival, episcleral și scleral, în coroidă și corpul ciliar.

Leziuni hepatice – o semnificație importantă i se acordă steatoreei, cotplizei, dislocării traveelor hepatice, în sensul unor modificări săecifice hepatitei reumatismale.

Leziuni splenoganglionare – în cadrul acestor leziuni apare substanța fibrinoidă în centrul foliculilor splenici, respectiv prezența fibroblastilor

Leziuni ale sistemului nervos – întalnim 2 sindroame anatomocliniceȘ Coreea minor și embolia cerebrală a mitralilor. Leziunile nervoase constau în: edem și congestie în creierul subiecților exitați, prin reumatism cerebral, alături de leziuni degenerative ale substanței cenușii și de endarterita micilor vase meningeale și corticale. Prezența coreei poate fi legată de o meningoencefalită cu predominanță de localizare la nivelul nucleului caudal, putamen și corpul striat, în capsula internă și zona corticală.

CAPITOLUL 4

SIMPTOMATOLOGIE

Din punct de vedere clinic, boala este precedată cel mai adesea de angină, amigdalită acută sau o simplă faringită. După aceste afecțiuni urmează o perioadă de vindecare aparentă de 1-3 săptămâni. În această perioada, pacientul prezintă o stare subfebrilă, astenie, artralgii și epistaxis. Aceste semne sunt cunoscute sub denumirea de sindrom postanginos.

De obicei, debutul bolii este brutal, printr-o poliartrită acută febrilă. De regula, sunt afectate brusc, la trezirea matinală, articulațiile mari cu importanță funcțională. În aceste cazuri, artritele au caractere fluxionare, mobile și fugace.

Fig.14 – Poliartrita reumatoidă

Manifestările generale de debut sunt urmatoarele:

Febra aproape constantă cu puseuri de hipertermie

Tahicardie

Paloare frapantă

Transpirații abundente

Epistaxis

Manifestări cutanate:

Nodozități Meynet

Eritem marginat

Eritem nodos

Manifestări viscerale:

Pleurezii

Congestii pulmonare

Nefrite

Hepatite

Dureri abdominale

Manifestări nervoase:

Coree (mișcări involuntare si dezordonate ale extremităților)

Reumatism cerebral (delir, confuzie, insomnie, anxietate, hepiertermie)

Manifestări cardiace:

Apar la 75% din copiii cu reumatism articular acut; această frecvență scade cu vârsta. În primele doua săptămâni se evidențiază tulburările E.K.G. considerate benigne: Blocul atrio-ventricular de gradul I și ritmurile atriale ectopice. Aceste manifestări funcționale sunt consecința inflamației țesutului nodal atrial. În prima săptămână de boală, apare leziunea cardiacă, iar la necropsie este vizibilă aproape întotdeauna, chiar în absența manifestărilor clinice.

Fig. 15 – Țesutul nodal atrial

Afectarea severă cardiacă este însă reprezentată de:

Endocardita reumatismală

Valvulară

Parietală

Miocardita interstițială

Pericardita reumatismală:

Fibrinoasă

Exudativă

Pancardita reumatismală malignă

Endocardita valvulară devine verucoasă după o fază edematos-fibrinoasă. În momentul în care endocardita devine cicatriceal activa, se percep suflurile și modificările zgomotelor cardiace care permit diagnosticul. Constituirea insuficienței mitrale are loc în 2-3 săptămâni, a insuficienței aortice în 6 săptămâni, iar stenozei mitrale în 3-6 luni.

Suflul telediastolic poate fi ascultat in faza edematoasă, insă poate fi reversibil sub tratament, și înseamnă oprirea evoluției spre leziunea mitrală definitivă.

Suflul mezosistolic va fi ținut sub observație, deoarece la mai bine de 25% din cazuri, dispare la vârsta adultului tânăr.

Reumatismul articular acut afectează foarte rar valvele inimii drepte, tricuspida sau sigmoidele pulmonare.

Miocardita reumatică de tip interstițial se evidențiază clinic prin:

– dureri toracice anterioare

– dispnee

– cardiomagalie

– sufluri sistolice de dilatatie cardiacă

– galopuri

– tulburari de ritm

– semne de insuficiență cardiacă (de obicei dreaptă) greu reductibilă

Apariția sa pe fondul poliartritelor febrile săltante ușurează diagnosticul etiologic al afectării miocardice.

Pericardita reumatismală fibrinoasă este fugace, scăpând de obicei clinicienilor datorită dispariției rapide a frecăturii pericardice.

Pericardita exudativă prezintă însa un tablou zgomotos:

– dureri precordiale vii

– anxietate

– dispnee

– frecatură pericardica sus situată

– soc apexian în interiorul ariei matității cardiace

– puls paradoxal

– hipotensiune arterială

– semne de insuficiență cardiacă hipodiastolică

Manifestările neuropsihice:

Apar sub formă de: coree minoră (Sydenhamm), encefalite și meningite reumatismale.

Coreea minoră survine de obicei la fetițe de vârste cuprinse între 5 și 14 ani. Ea se caracterizează prin mișcări bruște, necoordonate ale extremităților și mușchilor mimicei, care diminuă sau cedează în somn. Afecțiunea evoluează spre vindecare.

Encefalita este rară și survine la adultul tânăr (20 – 30 ani), asociind agitația, delirul, contracțile tonice. Boala evoluează spre vindecare cu sechele, de obicei psihice.

Meningita reumatismală este de regulă întâlnită sub formă de meningo-encefalită cu lichid cefalorahidian de tip limfocitar sau hemoragic.

Manifestările pleuro-pulmonare:

Acestea îmbracă aspecte diferite: pneumopatia reumatismală (de tip congestiv alveolar), foarte rară, și mai frecvent, pleurezia reumatismală. Pleurezia este de tip exudativ, de obicei pe stânga, cu celularitate în care predomină polimorfo-nuclearele și cu glicopleurie normală, elemente care permit diagnosticul diferențial cu cea tuberculoasă.

Fig. 16 – Pneumopatia reumatismală

În reumatismul articular acut se mai întalnesc:

– manifestări abdominale (pseudoapendicita acută, peritonita reumatică, gastroenterita catarală)

– manifestări renale (albuminurie minoră și hematurie în cadrul unei glomerulite în focar)

– manifestări endocrine (tiroidite și hiper- sau hipotiroidie)

– manifestări oculare (iridociclita)

– spleno-adenomegalie

CAPITOLUL 5

INVESTIGAȚII DE LABORATOR

În clinica reumatismului acut, investigațiile de laborator servesc evidențierii infecției streptococice, aprecierii intesității inflamației și evidențierii formelor clinice.

Teste care semnează infecția streptococică:

Recoltarea exsudatului farigian – Se evidențiază streptococul betahemolitic iar recoltarea trebuie făcută precoce, înainte de administrarea penicilinei.

Creșterea titrului A.S.L.O. (începe la 5-15 zile de la infecția streptococică și se “stinge” sub corticoterapie sau la 3-6 luni de la vindecarea clinică a pușeului de reumatism articular acut)

Evidențierea anticorpilor antihialuridază, antistreptokinază și a anticorpilor anti-M care persistă 2 ani de la infecția streptococică generatoare de puseu evolutiv de reumatism articular acut.

„Teste pentru aprecierea inflamației:

cresterea vitezei de sedimentare a hematiilor (V.S.H.) – constituie un bun indicator al evoluției bolii sub tratament

leucocitoza cu creșterea polimorfonuclearelor tinere

creșterea fibrinogenului sanguin

apariția proteinei C reactive

hiper-alfa2-globulinemie, hiper-gama-globulinemie (alfa 2 globulinele, fibrinogenul și V.S.H. cresc în paralel)

scăderea colesterolului plasmatic

creșterea procentului glicoproteinelor serice”

În RAA, mai sunt necesare o serie de investigații precum:

elecrocardiograma (EKG)

examenul radiologic al umbrei mediastinale cardiace

biopsia nodulilor cutanați

fonocardiograma, carotidograma

echocardiograma cavității și valvulelor

puncția pericardică, pleurală, rahidiană cu examenul citologic și biochimic al lichidelor.

Fig. 17 – Noduli reumatici

Fig. 18 – Puncția pericardică

Electrocardiograma poate evidenția următoarele afecțiuni:

tahicardie sinusală

bloc atrioventricular de gradul I cu interval PR prelungit

bloc atrioventricular de gradul II si III, care se remit odata cu evoluția bolii

în pericardita acută apare supradenivelarea ST în derivațiile II, III, aVF și V4-V6

pacienții cu dilatare atrială stângă pot dezvolta tulburări de ritm cum ar fi: fibrilația atrială, flutter atrial, tahicardie atrială multifocală.

Fig. 19 – Electrocardiograma

Radiografia toracică evidențiază elemente caracteristice insuficienței cardiace, dar si afecțiuni precum cardiomegalia și congestia pulmonară.

Fig. 20 – Radiografie toracică

Echocardiografia indică insuficiența valvulară și disfuncția ventriculară. Studiul Doppler permite atestarea atingerii valvulare prin evidențierea fluxurilor de regurgitare nedecelabile clinic. De asemenea, permite și cuantificarea contractilității miocardice, și depistează lichidul pericardic.

Rareori, pentru diagnosticul diferențial, se execută puncția articulară cu examen citologic și bacteriologic al lichidului sinovial, puriform, aseptic.

Fig. 21 – Puncția articulară

CAPITOLUL 6

EVOLUȚIE ȘI PROGNOSTIC

6.1 Evoluție

Fără tratament puseul clinic de reumatism articular acut se ‚stinge’ lent în 3-6 săptămâni, iar durata bolii sub tratament cortico-penicilino-salicilic este apreciată histologic la 6 luni. În schimb, forma clinică obișnuită are, după rezoluția artritelor, o mare tendință la recidive în mod deosebit in primii 5 ani de la prima criză. În primul rând, formele clinico-evolutive se diferențiază în raport cu vârsta.

Evolutiv se cunosc următoarele forme:

reumatismul articular subacut (forma particulară de reumatism articular acut la adult)

reumatismul fibros Jaccoub (este sinonim cu așa zisă formă dislocantă a reumatismului articular acut și reprezintă sechela de hiperlaxitate articulară cu deformare axilară metacarpofalangiana reversibilă.

Reumatismul articular acut la vârstnic apare rar, atenuat, de obicei fără cardită, cu prognostic favorabil. Se diferențiază cu oarecare dificultate de polimialgia reumatică.

“RAA este o boală în care pot să apară recăderi (la întreruperea prea precoce a tratamentului antiinflamator) sau recurențe. Acestea din urmă sunt date de reinfectarea cu o sușă reumatogenă de streptococ beta-hemolitic și, din acest motiv, profilaxia cu antibiotice le reduce la 2-3%.”

6.2 Prognostic

Prognosticul Reumatismului Articular Acut este de fapt al cardiopatiilor pe care le provoacă. La primul puseu, mortalitatea este de aproximativ 1%, datorându-se carditei fulminante sau encefalitei reumatismale supraacute. Cu ocazia reaparițiilor puseelor, mortalitatea creste la 2.3 – 3 %. Însă, la ora actuală, mortalitatea a scăzut aproape la 0 în țările dezvoltate. După un episod de RAA, valvulopatia reziduală este dezvoltată la 9 – 39 % dintre pacienți. La o parte din pacienți, suflurile date de valvulopatia reziduală dispar după 5 ani.

În mare măsură, prognosticul depinde de profilaxia recurențelor streptococice și de gravitatea carditei inițiale. În ceea ce privește dezvoltarea stenozei mitrale, a hipertensiunii pulmonare sau a insuficienței cardiace, pacienții trebuie urmăriți în mod regulat.

CAPITOLUL 7

TRATAMENT ȘI COMPLICAȚII

7.1 Tratament

„În principal, tratamentul puseului acut de RAA are ca obiective majore tratamentul antiinflamator și cel al eventualelor complicații ale bolii. Măsurile generale care trebuiesc luate, constau in repausul la pat care este necesar a fi impus până la:

normalizarea VSH-ului

redresarea valorilor temperaturii, însă în absența medicației

normalizarea frecvenței cardiace de repaus

normalizarea traseului electrocardiografic”

În cadrul profilaxiei primare, se impune detectarea și tratamentul energic al anginelor streptococice. Acest tratament este făcut cu scopul de a preveni întâiul puseu de reumatism articular acut, dar și stoparea extinderii infecției la alte persoane.

Pentru angina streptococică, tratamentul se face cu:

Penicilina V 1.600.000 Ul/zi, timp de 10 zile (se administrează înainte de masa cu 30 de minute)

Penicilina G 1.000.000 Ul/zi timp de 10 zile

Fig. 22 – Penicilina G

Benzantin – penicilina 1.200.000 Ul, administrata IM

Eritromicina, Cefalosporina, Amoxacilin – clavulanat , Dicloxacilină (în caz de alergie)

În profilaxia secundară, pentru a preveni recidiva, este obligatorie asanarea focarelor de infecție cu antibiotice. Se administreaza Benzatin-penicilina 1.200.000 UI o unica injecție IM, Penicilina V 125-250 mg de doua ori pe zi,(este mai puțin eficientă administrarea orala, dar este mai comodă), iar în caz de alergie, se poate folosi Eritromicina și Sulfadiazina.

Fig. 23 – Penicilina V

De asemenea, în unele cazuri este nevoie de asanarea chirurgicală a focarelor de infecție. Sub protecție antibiotică, se face amigdalectomie.

„In ceea ce privește tratamentul cu corticoizi, nu există nici o dovadă că leziunile cardiace sunt prevenite sau reduse de corticosteroizi. Administrarea scurtă de corticoizi (Prednison 40-60 mg oral zilnic), scăzând doza pe parcursul a două săptămâni, produce de obicei o ameliorare rapidă, fiind indicată în cazurile în care simptomatologia nu răspunde adecvat la terapia cu salicilați.”

Formele de artită cu sau fără cardita și fără cardiomegalie, se tratează cu Aspirină 100 mg/zi fracționat in 4-6 doze pe zi. Se administrează postprandial până ce bolnavul devine afebril și asimptomatic. Se scade ulterior la 75 mg/zi, 4-6 săptămâni, până se ajunge la normalizarea biologică. Aspirina este contraindicată în gastrita hiperacidă, ulcer, diateze hemoragice, hernie hiatală, insuficiență hepatică și în insuficiența renală.

Regimul igieno-dietetic are un rol important in tratamentul reumatismului articular acut. În formele cu artrită cu sau fără cardită dar fără cardiomegalie, este necesar repaosul la pat timp de trei săptămâni. În insuficiența cardiacă, sau formele de reumatism cu cardita si cardiomegalie, este impusă dieta hiposodată, alături de repaus la pat.

7.2 Complicații

In cazurile severe de reumatism articular acut survine insuficienta cardiaca congestiva. Aceasta presupune incapacitatea inimii de a-și asuma funcția de pompare si de propulsare a sângelui. În reumatismul articular acut se datorează valvulopatiilor, prin care anatomia și funcționalitatea inimii sunt afectate.

„Tromboza intracavitară este reprezentată de apariția cheagurilor de sânge în interiorul inimii. Ele se datorează modificării arhitecturii inimii. Aceste cheaguri de sânge pot ajunge în circulația sistemică si pot produce obturația unei artere sau vene.

Endocardita infecțioasă este o boală gravă cu formarea de focare infecțioase și inflamatorii la nivelul valvelor inimii. Aceste leziuni vor conduce la schimbări structurale ale valvelor și astfel la o mai proastă circulație a sângelui prin inimă.”

CAPITOLUL 8

PREZENTAREA CAZURILOR

CAZUL NR. 1

NUMELE: Gherasim

PRENUMELE:Ion

VÂRSTA: 27 ani

NAȚIONALIATEA: Română

DOMICILIUL: urban

Identificare socială

Bolnavul G.I, în vârstă de 27 de ani benefiaciază de ajutor social, locuiește împreună cu soția la casă și este de religie ortodoxă.

Descrierea pacientului

Pacientul are o înăltime de 1,75 m și o greutate de 65 Kg, are o grupă de sânge A II. Locuiește în condiții precare de viață. Este o persoană socială, comunicativă.

Situația administrativă în spital

Ajutor social nr. 037921

Antecedente personale

Neagă antecedentele patologice.

Antecedente heredo-colaterale

Date despre antecedentele heredo-colaterale nu prezintă importanță.

Comportamente: consumă alcool; fumător: 10 țigări pe zi

Condiții de viață și muncă: efort fizic

Diagnostic la internare

Reumatism articular acut

Motivele internării

Tumefacție, durere a articulațiilor gleznei și gunchiului stâng, impotență funcțională a articulațiilor amintite. Stare de subfebrilitate (37,8°C).

Istoricul bolii

Pacientul neagă existența altui puseu inflamator anterior. Durerea a apărut brusc în timpul nopții astfel încât a necesitat internare de urgență.

Examen clinic general

Tegumente și mucoase – normal colorate

Fanere, țesut conjunctiv adipos – normal reprezentate

Sistem limfatic ganglionar – nepalpabil

Sistemul muscular – normal reprezentat

Sistemul osteo-articular – tumefacție dureroasă a articulațiilor gleznei și genunchiului stâng.

Aparat Respirator

Torace normal conformat, ambele hemitorace participă în mod egal la mișcările respiratorii.

Vibrații vocale prezente

Sonoritate pulmonară

Aparat cardio-vascular

Aria matității cardiace – în limite normale

Șoc apexian, spațiul V I.C. stâng pe linia medio-claviculară

Zgomote cardiace ritmice, bine bătute

T.A. – 125-80 mmHg

A.V. – 76 bătăi/minut

Aparat digestiv

Abdomen suplu, elastic, nedureros la palpare

Tranzit intestinal – prezent

Ficat, căi biliare, splină – normale

Aparat uro-genital

Loje renale – libere

Micțiuni fiziologice – nemodificate

Sistem nervos central

Bine orientat temporo-spațial

ROT și palpebrale – normale

EXAMENE DE LABORATOR

Examen rediologic

Rx cord – pulmon – pulmoni fără leziuni

– cord, aortă normale radiologic

Examene cardiologice

ECO-Doppler color: fără criterii clinice și ecocardiografice de cardită.

Wandering pacemaker – joncțional

EKG: fără modificări EKG

TRATAMENT

ANALIZA ȘI INTERPRETAREA DATELOR

Diagnostice nursing

Durere datorită procesului inflamator/infecțios manifestată prin dureri articulare cu caracter migrator (gleznă, genunchi), agitație, teamă.

Afectarea mobilității datorită durerii și procesului inflamator la nivelul articulațiilor manifestată prin limitarea mișcărilor și scăderea tonusului muscular.

Alimentație insuficientă în cantitate și calitate datorită inapetenței și regimului hiposodat impus de administrarea A.I.S. și A.I.N.S.

Hipertermie datorită procesului inflamator și infecțios manifestată prin subfebrilitate și tegumente calde.

Tulburări se somn, oboseală datorită durerii manifestate prin somn întrerupt, fatigabilitate, lipsa confortului

PLAN DE ÎNGRIJIRE

Diagnostic nurging I: Durere datorită procesului inflamator/infecțios manifestată prin dureri articulare cu caracter migrator (gleznă, genunchi), agitație, teamă.

Scop:

Reducerea procesului inflamator/infecțios pe perioada spitalizării

Prevenirea complicațiilor după externare

Asigurarea confortului fizic pe perioada spitalizării

Obiective

Ziua I: Calmarea durerii în următoarele 8 ore

Ziua II: Reducerea și controlul durerii în următoarele 24 ore, evidențiată prin exprimarea verbală a eficienței medicației antialergice și a celorlalte îngrijiri acordate pentru a diminua durerea

Ziua III: Pacientul să nu prezinte dureri în următoarele 12 ore

Ziua IV: Pacientul să nu prezinte dureri în următoarele 24 ore

Ziua V: Pacientul să nu prezinte dureri.

Intervenții nursing:

Apreciez simptomele fizice ale pacientului, acuzele, activitățile zilnice

Apreciez localizarea, intensitatea, factori care o precipită și o calmează

Observ manifestările non-verbale ale pacientului: facies, poziție, gemete, plâns

Monitorizez funcțiile vitale și le notez în foaie de observație

Administraz antialgicele prescrise

După 30 de minute evaluez eficiența medicației și eventual prezența unor efecte adverse

Amplasez pacientul într-un salon curat, cu umiditate scăzută, luminos

Poziționez pecientul într-o poziție cât mai confortabilă, schimb poziția la 2 ore pentru a preveni escarele

Încurajez mișcări pasive ale pacientului pentru ceșterea tonusului muscular

Instruiesc pacientul în legătură cu folosirea tehnicilor de relexare și a terapiei de calmare a durerii

Corectez concepția greșită a familiei despre îndoielile legate de durere, folosirea medicamentelor

Educ pacientul să folosească un baston pentru a se sprijini

Evaluare:

Ziua I: Pacientul prezintă durere la nivelul articulațiilor (genunchiului și glezna stângă), care după administrarea tratamentului și schimbarea poziției încep să scadă de la intensitatea 8 la 6

T.A. – 125/80

T° – 37,8°C

P – 76 bătăi/minut

R – 18 respirații/minut

Ziua II: Durerea a mai scăzut în intensitate (I=5) și apare spontan la mobilizare. Intervin și tumefacțiile articulare cu caracter migrator

T.A. – 125/80

T° – 37,2°C

P – 75 bătăi/minut

R – 18 respirații/minut

Ziua III: Pacientul exprimă verbal scăderea durerii de la I=5 la I=3 după administrarea tratamenului antialgic

Pacientul este mulțumit de rezultatea tratamentului

T.A. – 125/80

T° – 36,6°C

P – 75 bătăi/minut

R – 18 respirații/minut

Ziua IV: Pacientul exprimă verbal calmarea durerii (I=2)

T.A. – 125/80

T° – 36,5°C

P – 74 bătăi/minut

R – 18 respirații/minut

Ziua V: Pacienul se simte mai bine, nu mai prezintă dureri mari (I=1)

T.A. – 125/80

T° – 36,5°C

P – 74 bătăi/minut

R – 18 respirații/minut

Diagnostic nursing II: Afectarea mobilității datorită durerii și procesului inflamator la nivelul articulațiilor manifestată prin limitarea mișcărilor și scăderea tonusului muscular.

Scop:

Reducerea procesului inflamator și infecțios pe perioada spitalizării

Imbunătățirea funcției articulare pe perioada spitalizării

Obiective:

Ziua I: Pacientul să nu prezinte dureri în următoarele 12 ore

Ziua II: Pacientul să nu prezinte dureri în următoarele 24 ore, evidențiată prin exprimare verbală a capacității de a continua activitățile

Ziua III: Îmbunățățirea progresivă a activităților zilnice în următoarele 24 ore

Ziua IV: Creșterea toleranței la activități în următoarele 12 ore

Ziua V: Creșterea toleranței la acvitități în următoarele 24 ore

Intervenții nursing:

Apreciez mobilitatea și afectarea musculaturii

Apreciez nivelul de mobilitate, disconfort, durere, tonus muscular

Îi recoltez pacientului sânge pentru analize, apoi îl duc la laborator

Administrez:

Acid acetilsalicilic ½ cp. la prânz

Penicilină 1.000.000 U.I. la 6 ore

Prednison 6 tb./zi

Indometacin 3g/zi

Încurajez mișcări pasive ale pacientului pentru creșterea tonusului muscular

Încurajez pacientul la progrese în ceea ce privește mobilizarea

Încurajez pacientul să-și exprime sentimentele și îngrijorarea legate de limitarea mișcărilor pentru a-i reduce anxietatea

Educ pacientul în legătură cu necesitatea mobilizării

Educ pacientul să folosească trapezul sau alte mijloace pentru a-i îmbunătăți mobilitatea articulațiilor chiar dacă doare

Evalure:

Ziua I: Pacientul prezintă impotență funcțională datorită durerilor și tumefacțiilor la nivelul articulațiilor

Ziua II: Impotență funcțională a gleznei și genunchiului stâng.

Rezultatele analizelor:

VSH 83 mm/ 1 oră

121 mm/ 2 ore

Fibrinogen: 650 mg %

Leucocite: 8100/mm3

Pacientul tolerează medicația administrată.

Ziua III: Pacientul demonstrază exerciții de motricitate, evită ortostatismul.

Ziua IV: Bolnavul nu mai prezintă dureri la nivelul articulației în urma efectuării tratamentului.

Ziua V: În urma tratamentului durerile au dispărut aproape în totalitate, gradul mobilității articulare a revenit la normal.

Diagnostic nursing III: Alimentație insuficientă în cantitate și calitate datorită inapetenței și regimului hiposodat impus de administrarea A.I.S. și A.I.N.S.

Scop:

Respectarea regimului alimentar pe perioada spitalizării și după externare.

Obiective:

Menținerea echilibrului hidro-electrolitic și nutrițional zilnic

Să nu scadă în greutate pe perioada spitalizării și să aibă tranzit intestinal normal

Intervanții nursing:

Observ și apreciez pofta de mâncare și preferințele pecientului

Cântăresc pacientul zilnic pe același cântar, la aceeași oră, cu aceleași haine

Măsor bilanțul hidirc

Administrez traramentul prescris de medic

Încurajez pacientul să urmeze dieta hipo-sodată datorită administrării A.I.S. și A.I.N.S.

Explic pacientului importanța consumului de fibre pentru a preveni constipația

Îi sugerez pacientului să consume ceaiuri antiinflamatoare (mușețel)

Educ pacientul în legătură cu aportul de lichide necesar zilnic (1,5-2l)

Evaluare:

Ziua I: Pacientul prezintă greutatea de 65 Kg, are senzația de greață

BILANȚ HIDRIC

Ziua II: Pacientul prezintă greutatea de 65 Kg.

Senzația de greață a dispărut

BILANȚ HIDRIC

Ziua III: Pacientul prezintă greutatea de 64,8 Kg.

Pacientul este mulțumit de alimentația administrată.

BILANȚ HIDRIC

Ziua IV: Pacientul respectă regimul alimentar și se hidratează normal.

Pacientul are greutatea de 65 Kg.

BILANȚ HIDRIC

Ziua V: Pacientul a acceptat schimbările necesare în alimentație și și-a educat gustul.

Pacientul prezintă greutatea de 65,2 Kg.

BILANȚ HIDRIC

Diagnostic nursing IV – Hipertermie datorită procesului inflamator și infecțios manifestată prin subfebrilitate și tegumente calde.

Scop:

Diminuarea temperaturii pe perioada spitalizării

Prevenirea complicațiilor: miocardită, andocardită, pericardită, pe perioada spitalizării și după externare

Obiective:

Ziua I: Pacientul să prezinte o temperatură în limite normale în următoarele 12 ore.

Tratarae infecției.

Pacientu să fie echilibrat hidro-electrolitic, să bea câte 500 ml lichide pentru fiecare grad de temperatură în plus.

Ziua II: Tratarea infecției în următoarele 48 ore.

Ziua III: Combaterea procesului infecțios și inflamator la nivelul articulațiilor până la externare.

Menținerea temperaturii în limite normale, zilnic.

Asigurarea confortului zilnic.

Intervenții nursing:

Observ starea generală a pacientului, roșeața, tumefacția, căldura la nivelul articulațiilor.

Măsor temperatura dimineața și seara.

Administrez medicația recomandată de medic:

Penicilină 1.000.000 U.I. la 6 ore

Aplic comprese reci

Aerisesc încăperea

Schim lenjeria de câte ori este nevoie.

Asigur îmbrăcăminte lejeră

Educ pacientul să consume lichide suficiente (500ml lichide pentru fiecare grad de temepratură peste temperatura normală), alimente reci și fructe.

Evaluare:

Ziua I: Încăperea a fost aerisită corespunzător, pacientul este mulțumit.

Se observă o ameliorare a stării generale.

Împachetările reci au fost eficiente.

Pacientul a înțeles necesitatea hidratării și se hidratează conform indicațiilor

Temperatura: 37,8 °C

Ziua II: Pacientul nu mai prezintă temperatură scăzută (T – 37,2 °C).

Ziua III: Pacientul confirmă îmbunătățirea stării generale.

Se observă diminuarea procesului inflamator la nivelul articulațiilor.

Temperatura este în limite normale (T – 36,6 °C)

Ziua IV: Temperatura este în limite normale (T – 36,5 °C).

Pacientul este hidratcorespunzător și consumă fructe suficiente.

Ziua V: Pecientul este mulțumit de evoluția tratamentului.

Temperatura se menține în limte nromale (T – 36,5 °C)

Tratamentul a fost eficient și tumefacțiile de al nivelul articualțiilor au dispărut.

Diagnostic nursing V: Tulburări se somn, oboseală, datorită durerii, manifestate prin somn întrerupt, fatigabilitate, lipsa confortului

Scop:

Asigurarea unui somn normal noaptea, pe perioada spitalizării

Obiective:

Ziua I: Asigurarea unui somn bun noaptea

Ziua II: Stimularea somnului și asigurarea unui mediu de odihnă adecvat în fiecare seară.

Intervenții nursing:

Apreciez calitatea și durata somnului.

Administrez tratamentul prescris de medic împotriva insomniei (Diazepan 1 cp. seara).

Întreb pacientul ce factori de mediu îi fac somnul dificil și ce schimbări i-ar facilita somnul.

Îndemn pacientul la diverse activități în timpul zilei pentru evitarea somnului.

Asigur condiții de liniște și orar al somnului.

Seara, la culcare, ajut pacientul să se așeze într-o poziție cât mai confortabilă, și dacă este nevoie îl ajut să se învelească.

Educ pacientul să elimine cofeina, să limiteze consumul de alcool, să evite condimentele, fumatul, pentru a dormi mai bine.

Evaluare:

Ziua I: Pacientul afirmă că nu doarme ziua, dar noaptea somnul îi este agitat, cu trezire.

Ziua II: Pacientul afirmă că a observat efectele pozitive ale tratamentului administrat și ale eliminării cofeinei.

Ziua III: Pacientul a reușit să adoarmă fără a lua Diazepam.

Ziua IV: Pacientul are un somn liniștit pe tot parcursul nopții.

Ziua V: Pacientul se simte odihnit, nu mai are tulburări de somn și este mulțumit de tratamentul care i-a fost administrat.

CAZUL NR. 2

NUMELE: Chiriac

PRENUMELE: Florin

VÂRSTA: 17 ani

NAȚIONALIATEA: Română

DOMICILIU: Aleea Rozelor,nr 12, Brăila

Identificare socială

Bolnavul Chiriac Florin, în vârstă de 17 de ani, locuiește împreună cu parinții și cele două surori mai mici într-un apartament cu 3 camere în condiții igienice de viață.

Descrierea pacientului

Pacientul are o înăltime de 1,75 m și o greutate de 65 Kg, are o grupă de sânge A, Rh pozitiv. Este o persoană socială, comunicativă.

Antecedente pesonale

Fiziologice:

– apendicectomie la vârsta de 12 ani

Patologice:

– Nu prezintă antecedente patologice cu importanță deosebită, neagă boli infecto-contagioase și venerice.

Antecedente heredo-colaterale

Date despre antecedentele heredo-colaterale nu prezintă importanță.

Condiții de viață și muncă: efort fizic

Diagnostic la internare

Reumatism articular acut

Motivele internării

febră moderată 38 °C

astenie

durere și tumefacție articulară fugace

anorexie

insomnie

Istoricul bolii

Din relatările pacientului am aflat că în uramă cu 2 săptămâni boala a debutat cu o angină streptococică.

Examen clinic general

Tegumente și mucoase – normal colorate

Fanere, țesut conjunctiv adipos – normal reprezentate

Sistem limfatic ganglionar – nepalpabil

Sistemul muscular – normal reprezentat

Sistemul osteo-articular – tumefacție dureroasă a articulațiilor gleznei și genunchiului stâng.

Aparat Respirator

Torace normal conformat, ambele hemitorace participă în mod egal la mișcările respiratorii.

Vibrații vocale prezente

Sonoritate pulmonară

Aparat cardio-vascular

Aria matității cardiace – în limite normale

Șoc apexian, spațiul V I.C. stâng pe linia medio-claviculară

Zgomote cardiace ritmice, bine bătute

T.A. – 125-80 mmHg

A.V. – 76 bătăi/minut

Aparat digestiv

Abdomen suplu, elastic, nedureror la palpare

Tranzit intestinal – prezent

Ficat, căi biliare, splină – normale

Aparat uro-genital

Loje renale – libere

Micțiuni fiziologice – nemodificate

Sistem nervos central

Bine orientat temporo-spațial

ROT și palpebrale – normale

EXAMENE DE LABORATOR

Examen rediologic

Rx cord – pulmon – pulmoni fără leziuni

– cord, aortă normale radiologic

Examene cardiologice

ECO-Doppler color: fără criterii clinice și ecocardiografice de cardită.

Wandering pacemaker – joncțional

EKG: fără modificări EKG

TRATAMENT

CULEGEREA DATELOR

ANALIZA ȘI INTERPRETAREA DATELOR

Diagnostice nursing

Deficit de propria îngrijire (spălat, îmbrăcat) datorită afectării mobilității fizice, durerii procesului inflamator și infecției manifestate prin reducerea capacității de a se îngriji.

Deficit de activitate diversională datorită scăderii mobilității.

Deficit de cunoștință despre boală (reumatism articular acut) și tratamentul ei.

Tulburări de somn, oboseală, datorită durerii manifestate prin somn întrerupt fatigabilitate, lipsa confortului.

Dificultatea de a acționa după credință și valori datorită durerii, anxietății, strasului și impotenței funcționale manifestată prin imposibilitatea de a asista la ceremonii religioase și de a folosi obiecte religioase.

PLAN DE ÎNGRIJIRE

Diagnostic nursing I: Deficit de propria îngrijire (spălat, îmbrăcat) datorită afectării mobilității fizice, durerii procesului inflamator și infecției manifestate prin reducerea capacității de a se îngriji.

Scop:

Reducerea procesului inflamator infecțios pe perioada spitalizării.

Restabilirea funcționalității articulațiilor afectate pe perioada spitalizării.

Obiective:

Ziua I: Reducerea progresiv la activități zilnice: îmbrăcat, dezbrăcat, spălat, pieptănat, zilnic.

Ziua II: Dispariția oboselii la activități cu grad de dificultate tot mai mare în fiecare zi.

Ziua III: Creșterea gradului de mobilitate zilnic.

Intervenții nursing:

Aperciez mobilitate și afectarea musculaturii.

Apreciez gradul de oboseală și toleranță la activitate.

Verific funcțiile vitale în timpul efortului.

Însoțesc pacientul la radiologie pentru a efectua radiografia.

Recoltez pacientului analizele prescrise.

Administrez tratamentul prescris de medic:

Acid acetilsalicilic ½ cp. la prănz

Prednison 6cp./zi

Indometacin 3cp./zi

Încurajez mișcările pasive și apoi active pentru îmbunătățirea tonusului muscular al pacientului.

Încurajez participarea la îndeplinirea activităților zilnice în măsura tolernței.

Notez zilnic interesul personal de a se îngriji.

Explic pacientului importanța mobilizării precoce.

Educ pacientul în legătură cu administrarea A.I.S. și A.I.N.S. și să raporteze imediat apariția efectelor secundare.

Acord ajutor pacientului la spălat, îmbrăcat și dezbrăcat, deoarece afectarea musculaturii și articulațiilor duce la imposibiliatea mișcării fizice.

Educ pacientul să facă exerciții zilnice de motricitate.

Educ pacientul să se odihnească la pat.

Evaluare:

Ziua I: Pacientul a înțeles necesitatea mobilizării și practică exerciții pasive și active.

Ziua II: După exerciții de motricitate pacientul face posibilă îmbrăcarea, spălarea, pieptănarea și dezbrăcarea mai ușor.

Ziua III: Toleranța la activitate a crescut progresiv.

Ziua IV: Pacientul efectuează activitățile zilnice fără a obosi.

Ziua V: Pacientul face posibilă îmbrăcarea, spălarea, pieptănarea și dezbrăcarea.

Diagnostic nursing II: Deficit de activitate diversională cauzată de scăderea mobilității și spitalizare, manifestată prin deficit de activitate și sentimente de izolare față de alte preocupări.

Scop:

– Prevenirea pliciselii și desfășurarea unor activități cât mai diverse pe perioada spitalizării.

Obiective:

Ziua I: Îmbunătățirea imaginii de sine zilnic.

Ziua II: Răspunderi corecte la stimuli și practicarea de activități zilnic.

Ziua III: Participarea la activități diversionale zilnic.

Intervenții nursing:

Apreciez pentru interese, hobby-uri, dorința de activitate, selecționarea activităților posibile pentru a reduce plictiseala.

Încurajez vizitele prietenilor.

Pun la dispoziția pacientului radio, ziare, cărți, jocuri, TV, pentru stimularea și diversificarea activităților.

Evaluare:

Ziua I: Pacientul ascultă radio, citește ziare, vizionează programe TV și este mulțumit de îngrijirea care i-a fost acordată.

Ziua II: Pacientul este vizitat zilnic de prieteni care îi creează o atmosferă bună și caldă.

Ziua III: Imaginea de sine s-a îmbunătățit progresiv și privește cu optimism spre viitor.

Diagnostic nursing III: Deficit de cunoștință despre boală (reumatism articular acut) și tratamentul ei datorită ineccesibilității la informație manifestat prin insuficientă cunoaștere a bolii.

Scop:

– Prevenirea recurenței și a factorilor de rist după externare.

Obiective:

Ziua I: Suficiența cunoaștere a bolii în urmăroarele 4 ore.

Ziua II: Informez pacientul în legătură cu afecțiunea, semne și simptome ale complicațiilor.

Ziua III: Educarea pacientului în legătură cu administrarea tratamentului cu antibiotice pe termen lung.

Ziua IV: Pacientul să aibe suficiente cunoștințe desper boală și să colaboreze cu personalul medical.

Intervenții nursing:

Încurajez pacientul să își exrpime sentimentele legate de afecțiunea sa.

Apreciez nivelul de înțelegere și cunoștințele pacientului.

Informez pacientul despre afecțiune și tratament: doză, orar, efecte secundare, regimul asociat, simptome pe care să le raporteze (durere, stare de rău, anorexie, tahicardie, tahipnee, creștere în greutate).

Explic importanța tratamentului infecțiilor streptococice cu antibiotice (Penicilină) și a profilaxiei cu Penicilină retart (Moldamin: 1.200.000/1 fl. la 7 zile).

Stătuiesc membrii familiei să facă exudat faringian pentru depistarea streptococului β-hemolitic și să se trateze în caz de culturi pozitive.

Educ pacientul în vederea investigațiilor clinice necesaer după externare.

Evaluare:

Ziua I: Pacientul a acumulat maximum de cunoștințe despre afecțiunea sa.

Ziua II: Se observă interesul pacientului ca să cunoască cât mai mult despre afecțiunea sa.

Ziua III: Pacientul a înțeles expicațiile acordare în legătură cu boala sa.

Ziua IV: Pacientul a înțeles necesitatea tratamentului după externare.

Diagnostic nursing IV: Tulburări se somn, oboseală datorită durerii, manifestate prin somn întrerupt, fatigabilitate, lipsa confortului.

Scop:

Asigurarea unui somn normal noaptea, pe perioada spitalizării

Obiective:

Ziua I: Asigurarea unui somn bun noaptea

Ziua II: Stimularea somnului și asigurarea unui mediu de odihnă adecvat în fiecare seară.

Intervenții nursing:

Apreciez calitatea și durata somnului.

Administrez tratamentul prescris de medic împotriva insomniei (Diazepan 1 cp. seara).

Întreb pacientul ce factori de mediu îi fac somnul dificil și ce schimbări i-ar facilita somnul.

Îndemn pacientul la diverse activități în timpul zilei pentru evitarea somnului.

Asigur condiții de liniște și orar al somnului.

Seara, la culcare, ajut pacientul să se așeze într-o poziție cât mai confortabilă, și dacă este nevoie îl ajut să se învelească.

Evaluare:

Ziua I: Pacientul afirmă că nu doarme ziua, dar noaptea somnul îi este agitat, cu trezire.

Ziua II: Pacientul afirmă că a observat efectele pozitive ale tratamentului administrat.

Ziua III: Pacientul a reușit să adoarmă fără a lua Diazepam.

Ziua IV: Pacientul are un somn liniștit pe tot parcursul nopții.

Ziua V: Pacientul se simte odihnit, nu mai are tulburări de somn și este mulțumit de tratamentul care i-a fost administrat.

Diagnostic nursing V: Dificultatea de a acționa după credință și valori datorită durerii, anxietății, strasului și impotenței funcționale manifestată prin imposibilitatea de a asista la ceremonii religioase și de a folosi obiecte religioase.

Scop:

Îndeplinirea activităților religioase după sistemul său de valori pe perioada spitalizării.

Obiective:

Înlăturarea anxietății și îndeplinirea activităților religioase la alegere, zilnic.

Intervenții nursing:

Încurajez pacientul să-și exprime sentimentele în legătură cu boala sa.

Planific împreună cu pacientul activitățile religioase.

Caut modalități de practicare a religiei (citirea unor documente religioase).

Informez pacientul despre serviciile oferite de comunitate; vizita preotului.

Evaluare:

Pacientul este mulțumit de serviciile acordate și de felul în care își practică religia

CAZUL NR. 3

NUME: Badea

PRENUME: Sebastian

VÂRSTA: 24 ani

NAȚIONALIATE: Română

DOMICILIU: Sat. Lanurile, Jud. Brăila

Identificare socială

Bolnavul B.S, în vârstă de 24 de ani este angajat la o firmă de contrucții, locuiește împreună cu soția și doi copii, la casă și este de religie ortodoxă.

Descrierea pacientului

Pacientul B.S are o înăltime de 1,82 m și o greutate de 70 Kg. Locuiește în condiții bune de viață. Este o persoană mai retrasă.

Situația administrativă în spital

Asigurat CNAS.

Antecedente personale

Neagă antecedentele patologice.

Antecedente heredo-colaterale

Datele despre acestea nu prezintă importanță.

Comportamente: Neagă

Condiții de viață și muncă: Efort fizic.

Diagnostic la internare

Reumatism articular acut.

Motivele internării

Tumefecție, durere și impotență funcțională a articulațiilor gleznei și gunchiului drept. Stare de subfebrilitate (37,9°C), cefalee și stare de rău.

Istoricul bolii

Pacientul acuză durere la nivelul articulatiilor,apărută în timpul nopții, fără antecedente inflamatorii, infecțioase. Este adus în serviciul de primiri urgențe și se hotărăște internarea pentru evaluare și tratament.

Examen clinic general

Anamneză:

Pacientul acuză durere, cefalee, stare de rau.

Examen obiectiv:

Stare generală: – influențată

Tegumente și mucoase – normal colorate

Fanere, țesut conjunctiv adipos – normale

Sistem limfatic ganglionar – ganglioni superficiali nepalpabili

Sistemul muscular – normal reprezentat

Sistemul osteo-articular – tumefacție dureroasă la nivelul articulațiilor gleznei și genunchiului drept.

Aparat Respirator

Torace normal conformat, murmur vezicular prezent, percuție normală.

Vibrații vocale prezente

Aparat cardio-vascular

Aria matității cardiace este în limite normale.

Zgomote cardiace ritmice.

T.A. – 120-75 mmHg

A.V. – 80 bătăi/minut

Aparat digestiv

Abdomen normal conformat, suplu, nedureros la palpare, tranzit intestinal prezent.

Ficat, căi biliare, splină – normale

Aparat uro-genital

Loje renale libere,micțiuni fiziologice,nemodificate.

Sistem nervos central

Orientat temporo-spatial. La consultul neurologic a rezultat cefalee.

ROT și palpebrale – normale

EXAMENE DE LABORATOR

Examen radiologic

Rx cord – pulmon : – desen pulmonar normal,fără leziuni

– cord, aortă normale radiologic

Examene cardiologice

ECO-Doppler: -fără semne de cardită.

Wandering pacemaker – joncțional

EKG: fără modificări EKG

TRATAMENT

ANALIZA ȘI INTERPRETAREA DATELOR

Diagnostice nursing

Durere,din cauza procesului inflamator, manifestată prin irascibilitate, agitație, teamă.

Alterarea mobilității și capacității de a-și menține bine postura,din cauza durerii și procesului inflamator la nivelul articulațiilor, manifestată prin impotență funcțională, scăderea tonusului muscular.

Alimentație inadecvată în calitate si cantitate din cauza stării de rău, a durerii și a regimului hiposodat impus, manifestată prin scădere in greutate, slăbiciune.

Tulburarea capacitătii de a dormi și de a se odihni, din cauza stresului,durerii, manifestată prin insomnie, fatigabilitate, somn intrerupt,oboseală.

Alterarea nevoii de a-și menține temperatura corpului în limite normale, din cauza procesului inflamator, manifestată prin subfebrilitate, anxietate.

Alterarea nevoii de a comunica, din cauza mediului spitalicesc, lipsei de informații, manifestată prin anxietate, izolare,apatie.

PLAN DE ÎNGRIJIRE

Dx 1: Durere,din cauza procesului inflamator, manifestată prin irascibilitate, agitație.

Scop:

Reducerea procesului inflamator și a durerii pe întreaga perioadă a spitalizării.

Obiective

Ziua I: Diminuarea durerii în următoarele 4 ore.

Ziua II: Reducerea și controlul durerii în următoarele ore, evidențiată prin exprimarea verbală a îmbunătățirii stării.

Ziua III: Pacientul să nu prezinte dureri în următoarele 12 ore.

Ziua IV: Pacientul să nu prezinte dureri în următoarele 24 ore.

Ziua V: Pacientul să nu acuze durere, teamă sau agitație si sa prezinte confort fizic.

Intervenții nursing:

Apreciez starea generala a pacientului.

Apreciez gradul durerii, solicitând pacientul sa spuna cat afectează durerea, pe o scară de la 1 la 10.

Observ manifestarile cauzate de durere și eventuale complicații ale acesteia.

Monitorizez funcțiile vitale și le notez în foaie de observație, anunțând medicul de orice schimbare care intervine.

Administrez medicația, în conformitate cu prescripția medicală și urmaresc pacientul pentru eventuale efecte secundare.

Amplasez pacinetul intr-un salon curat și bine aerisit, ferit de aglomerații sau alti factori care i-ar spori agitația.

Poziționez pecientul într-o poziție cât mai confortabilă, schimb poziția la 2 ore pentru a preveni escarele.

Încurajez pacientul să își exprime deschis nevoile, temerile și îl educ cu privire la cauzele durerii și durata acesteia.

Instruiesc pacientul în legătură cu folosirea tehnicilor de relexare și a terapiei de calmare a durerii.

Corectez eventuala înțelegere greșită a informațiilor date și anumite atitudini din partea pacientului sau ale familiei, care ar putea crește gradul durerii.

Educ pacientul în legătură cu medicația impotriva durerii și cu necesitatea comunicării oricărei creșteri sau diminuări a acesteia.

Urmăresc pacientul și evoluția acestuia.

Evaluare:

Ziua I: Pacientul acuză durere la nivelul articulațiilor genunchiului și gleznei drepte. Cand este întrebat în legatură cu gradul acesteia, spune ca este 9. După administrarea medicației adecvate, durerea se ameliorează.

T.A. – 120/ 75 mmHg

P – 80 bătăi/minut

R – 20 respirații/minut

Ziua II: Pacientul afirmă ca durerea este de grad 6 și că apare la mobilizare. Tumefacțiile au caracter migrator.

T.A. – 125/80 mmHg

P – 70 bătăi/minut

R – 18 respirații/minut

Ziua III: După administrarea tratamenului antialgic, durerea își diminuează considerabil intensitatea, pacientul nu mai prezintă agitație și colaborează.

T.A. – 130/75 mmHg

P – 70 bătăi/minut

R – 16 respirații/minut

Ziua IV: Durerea și-a redus gradul pana la 2-3 și pacinetul este mulțumit tratament și îngrijiri. Tumefacțiile s-au diminuat.

T.A. – 120/80 mmHg

P – 75 bătăi/minut

R – 17 respirații/minut

Ziua V: Pacienul are o stare buna, spune ca durerea este minimă.

T.A. – 125/85 mmHg

P – 68 bătăi/minut

R – 18 respirații/minut

Dx 2: Alterarea mobilității și capacității de a-și menține bine postura,din cauza durerii și procesului inflamator la nivelul articulațiilor,manifestată prin impotență functională,scăderea tonusului muscular.

Scop:

Îmbunătățirea mobilității si a tonusului muscular, înlăturarea impotenței funcționale, pe toată perioada spitalizării.

Obiective:

Ziua I: Controlul durerii în următoarele 5 ore.

Ziua II-III: Diminuarea impotenței funcționale în decurs de 48 de ore.

Ziua IV- V: Încurajarea mobilității treptate și îmbunătățirea tonusului muscular în decursul a 48 de ore.

Intervenții nursing:

Apreciez starea generală a pacientului.

Apreciez gradul de impotență funcțională și scădere a tonusului muscular.

Recoltez pacientului sânge pentru analize, apoi în duc la laborator

Administrez medicația indicată de medic și urmăresc efectele acesteia asupra stării pacientului. Anunț medicul în cazul apariției schimbărilor.

Încurajez mișcări mici, progresive și urmăresc starea pacientului în timpul acestora.

Încurajez pacientul să progreseze și îl felicit pentru orice reușită.

Încurajez pacientul să colaboreze, să efectueze corect indicațiile date.

Educ pacientul în legătură cu necesitatea mobilizării în procesul de refacere și recăpătare a tonusului muscular.

Educ pacientul în legătură cu efectele trecatoare ale afecțiunii și cu necesitatea respectării în totaliatate a indicațiilor medicale pentru o recuperare completă.

Urmaresc pacientul și gradul de recuperare a mobilității și a tonusului muscular.

Evalure:

Ziua I: Pacientul prezintă impotență funcțională la nivelul membrului inferior drept, acuză durere și refuză orice mișcare.

Ziua II: După administrarea medicației,starea pacientului s-a îmbunătățit.

Ziua III,IV, V: Pacientul parcurge un program de exerciții,care împreună cu medicația adecvată antiinflamatorie, îi redă mobilitatea și tonusul muscular.

Dx 3: Alimentație inadecvată în calitate si cantitate din cauza stării de rău, a regimului hiposodat impus, manifestată prin scădere in greutate, slăbiciune.

Scop:

Asigurarea unui regim alimentar adecvat pe toata perioada spitalizării.

Obiective:

Diminuarea stării de rău.

Asigurarea unui echilibru alimentar si hidric pentru fiecare zi.

Intervanții nursing:

Observ starea generală a pacientului și apreciez gradul de scădere în greutate.

Monitorizez funcțiile vitale și le consemnez în foaia de observație.

Cântăresc pacientul zilnic pe același cântar, la aceeași oră, cu aceleași haine.

Efectuez zilnic bilanțul hidric, administrez traramentul prescris de medic și anunț eventualele schimbări.

Educ pacientul în legătura cu necesitatea respectării regimului hiposodat și îl informez în legătură cu acesta.

Încurajez pacientul sa coopereze și îl felicit pentru progrese.

Explic pacientului importanța consumului zilnic de apa în recuperarea sa.

Educ pacientul în legătură cu eventualele nelămuriri cu privire la regimul pe care trebuie sa îl adopte.

Urmăresc pacientul, almentația și hidratarea acestuia.

Evaluare:

Ziua I: Pacientul spune ca îi este greu să consume alimente și lichide, dar dorește să coopereze.

BILANȚ HIDRIC

Ziua II: Starea pacientului s-a îmbunătățit, consumă mai multe lichide și a înțeles necesitatea regimului hiposodat.

BILANȚ HIDRIC

Ziua III: Pacientul nu mai scade în greutate.

BILANȚ HIDRIC

Ziua IV: Pacientul se obișnuiește cu regimul, iar starea lui este bună.

BILANȚ HIDRIC

Ziua V: Pacientul prezintă echilibru alimentar și hidric.

BILANȚ HIDRIC

Dx 4: Tulburarea capacitătii de a dormi și de a se odihni, din cauza stresului,durerii, manifestată prin insomnie, fatigabilitate, somn intrerupt,oboseală.

Scop: Asigurarea odihnei eficiente, pe toată perioada spitalizării.

Obiective:

Ziua I: Diminuarea durerii în decurs de 6 ore.

Ziua II: Pacientul să nu mai prezinte insomnie în decurs de 24 ore.

Ziua III, IV, V: Pacientul sa nu mai prezinte oboseală și să aibă un somn linistit.

Intervenții nursing:

Observ starea generală a pacientului.

Monitorizez funcțiile vitale și le trec în foaia de observație

Administrez medicația recomandată de medic,inclusiv medicamente care sa îi diminueze starea de stres(Diazepam). Urmăresc evoluția acestuia după administrarea medicației.

Educ pacientul cu privire la afecțiunea sa, astfel încât să elimin cauzele stresului și îl încurajez în legătură cu evoluția sa.

Încurajez pacientul sa participe la activități de relaxare, pe timpul zilei și să evite somnul diurn.

Înainte de a dormi pacientul, mă asigur ca nu există factori care să îi tulbure odihna. Mă asigur ca doarme într-un salon bine aerisit si curat.

Îl încurajez să citească o carte, să se uite la TV, înainte să doarmă. Îi ofer un ceai cald.

Mă asigur de diminuarea durerii și îl încurajez să își exprime deschis nevoile.

Urmăresc pacientul pe parcursul somnului, pentru a rezolva eventualele probleme care îi deranjeaza odihna.

Evaluare:

Ziua I: Pacientul prezintă insomnie, spune ca nu poate dormi din cauza durerii si ca este stresat.

Ziua II: După administrarea medicației adecvate, pacientul spune ca doarme mai bine,dar se mai trezește din când în când noaptea. Ziua mai prezintă oboseală, dar participă la activitățile recomandate.

Zilele următoare pacientul afirma ca durerea s-a diminuat mult și poate dormi liniștit, fără treziri repetate. Ziua este activ nu mai prezintă oboseală și fatigabilitate.

Dx 5. Alterarea nevoii de a-și menține temperatura corpului în limite normale, din cauza procesului inflamator, manifestată prin subfebrilitate, anxietate.

Scop:Pacientul sa prezinte temperatura normală a corpului, pe toată perioada de spitalizare.

Obiective:

Ziua I: Pacientului să îi scadă temperatura , în decurs de 4 ore.

Ziua II,III: Oprirea procesului inflamator si a creșterii temperaturii, în decursul a 48 de ore.

Pacientul să nu mai prezinte creșteri ale temperaturii .

Intervenții nursing:

Apreciez starea generală a pacientului.

Monitorizez funcțiile vitale, le trec în foaia de observație a pacientului și anunț medicul în legatură cu acestea.

Amplasez pacientul într-un salon bine aerisit si curat și elimin orice factor care i-ar putea agrava starea.

Administrez medicația recomandată de medic și urmăresc îndeaproape răspunsul pacientului la acestea.

Instruiesc pacientul cu privire la cauzele creșterii temperaturii și îl incurajez.

Monitorizez temperatura,pentru a vedea eventualele schimbări.

Îi ofer pacientului comprese reci, care sa îi diminueze disconfortul provocat de creșterea temperaturii.

Urmaresc pacientul și evoluția stării acestuia.

Evaluare:

Ziua I: T°- 37,9°C

Pacientul prezintă subfebrilitate.

Ziua II: T°- 37,0oC

Medicația a fost administrată, pacientul afirmă că se simte mai bine ca ieri.

Ziua III: To-36,8oC

Pacientul se simte din ce în ce mai bine, iar temperatura revine la normal.

Ziua IV: To-36,5oC

Ziua V: To- 36,5oC

Pacinetul nu mai prezintă momente de subfebrilitate.

Dx 6: Alterarea nevoii de a comunica, din cauza mediului spitalicesc, lipsei de informații, manifestată prin anxietate, izolare,apatie.

Scop: Pacientul sa comunice efficient, pe toată perioada de spitalizare.

Obiective:

Ziua I: Pacientul să își exprime nevoile, în decurs de 24 de ore.

Ziua II,III: Pacientul să comunice deschis cu personalul medical, în decurs de 48 de ore.

Ziua IV, V: Pacientul să comunice cu cei din jur și să nu mai prezinte izolare.

Intervenții nursing:

Apreciez starea generală a pacientului și gradul de izolare a acestuia.

Monitorizez funcțiile vitale, le trec în foaia de observație a pacientului și administrez medicația, după indicațiile medicului.

Așez pacientul într-un salon curat, ferit de aglomerație și de alți factori care să îi accentueze starea de anxietate.

Arăt compasiune, răbdare și înțelegere față de pacient și nevoile acestuia.

Răspund la toate întrebările și nelămuririle pe care le are în legătură cu boala și mediul în care se află.

Educ pacientul în legatură cu necesitatea internarii, pentru recuperare rapidă.

Îl încurajez să își exprime deschis nevoile și îl asigur de susținerea personalului medical.

Încurajez familia să îi fie alături și să îl încurajeze.

Incurajez pacientul sa comunice cu ceilalți pacienți,să lege relații.

Manifest răbdare și urmăresc modul în care evoluează starea pacientului, pe parcursul fiecărei zile.

Evaluare:

Ziua I: Pacientul nu comunică, stă izolat și spune că îi este teamă de ceea ce i se întâmplă.

Ziua II: Pacientul este instruit cu privire la starea sa și la implicațiile acesteia și este mai liniștit.

Ziua III: Pacientul comunica mai ușor cu personalul medical, nu mai prezintă anxietate pronunțată, dar încă nu comunică cu pacienții din salon.

Ziua IV, V: Pacientul nu mai stă izolat și încearcă să lege relații cu, colegii de salon, comunica mai ușor nevoile pe care le are și este încrezător că se va reface.