Restaurari Protetice Unidentare
Restaurarea coroanelor dentare cu un anumit grad de distrucție se poate face atât prin tehnici directe, cât și indirecte. Evoluția ambelor procedee m ultimele decenii a fost marcată de o diversificare fâră precedent a materialelor dentare, care a atras după sine tehnologii noi.
în timp ce producătorii le subliniazâ avantajele șl calitâțile, utilizatorii- medicii stomatologi, sperâ ca produsele pe care le vor cumpâra să fie adecvate scopului dorit și în orice caz mai bune decât cele pe care le înlocuiesc. în acest sens trebuie găsit răspunsul la o serie de întrebâri:
– oare proprietățile fizice ale materialelor corespund scopului propus?
– prezintă noul material avantaje față de cele anterioare?
– este sigură utilizarea lor? este suficient de facilă?
– prețul de cost este adecvat?
Materialele de restaurare coronară ar trebui să posede proprietăți similare cu smalțul și dentina, țesuturile dentare pe care trebuie să le înlocuiască.
Actualmente nici unul dintre materialele de care dispunem nu îndeplinește toate aceste cerințe. în funcție de situația clinică, medicul stomatolog trebuie să decidă soluția optimă de restaurare, punând în balanță indicațiile, avantajele și dezavantajele fiecăruia.
Unde este limita de demarcație între un procedeu direct și unul indirect? Care sunt materialele care trebuie folosite? Acestea sunt două întrebări la care răspunsul nu vine de la sine adeseori doar dupâ un examen clinic sumar.
Alegerea unui anumit tip de material și design al restaurării depinde de mai mulți factori:
1. gradul de distrucție coronară
2. estetica
3. controlul plăcii bacteriene
4. retenția
5.aspectul fînancîar
1. Dacă distrucția coronarâ suferită de dintele afectat este mare, astfel încât structurilor restante trebuie sâ li se asigure rezistență și protecție, atunci se va prefera o restaurare indirectâ, metalică, ceramîcă sau mixtă, m locul obturațiilor din amalgam sau compozit.
2. Aspectul estetic depinde de gradul de vizibilitate al dintelui ce urmeazâ să fie restaurat. Alegerea tipului de restaurare depinde și de spiritul critic și pretențiile pacientului.
3. Controlul plâcii este esențial m alegerea tipului de restaurare coronară. Atâta timp cât pacientul nu prezintă o igienă bucală satisfacătoare, controlabilâ, nu se va indica o restaurare indirectâ.
183
4. în privința retenției, coroanele de înveliș metalice sunt fâră îndoiala cele mai retentive. Problema retenției se pune în cazul dinților scurți, sau în cazul dinților stâlpi ai unei protczc parțiale mobilizabile.
5. Aspectul financiar trebuie luat în considerare, deoarece m situația când nu există un for (respectiv o societate de asigurân, guvemul, armata, etc) care să suporte costul și pacientul trebuie să scoată bani din buzunar, varianta terapeutică aleasă trebuie sâ fie în deplm consens cu posibilitățile fmanciare ale acestuia.
Restaurările coronare se clasifică m două mari categorii: – intracoronare și extracoronare
7.1. RESTAURARI INTRACORONARE
Când există o cantitate suficientă de țesuturi dure dentare restante care să asigure retenția unei restaurări ?i protecția coroanei dentare la acțiunea forțelor de masticație, se vor realiza restaurări intracoronare. în aceste circumstanțe, coroana dintelui și restaurarea sunt dependente de rezistența structurilor restante pentru asigurarea integrității structurale.
Restaurările intracoronare pot fi :
– restaurări plastice prin tehnici directe :
– din amalgame de argint (AA)
– din cimenturi ionomere de sticlă (CIS)
– dm râșini compozite (RC)
– din compomeri (CPM)
din ormoceri (OC)
– incrustații prin tehnici indirecte :
metalice (aliaje nobile)
– din rășini compozite
– din ceramică și metaloceramice
Unde se situează limita restaurârii unei leziuni coronare prin metode directe și unde începe domeniul restaurării leziunilor odontale prin tehnici indirecte? Desigur câ trasarea unei granițe arbitrare este posibilă. Opinăm însă câ m stomatologie, ca și m biologie, m general, limitele nu se pot plasa decât ținând cont de particularitățile fiecârui caz m parte. Există indicații clare pentru fiecare gen de restaurare directă și/sau indirectă. Pentru un clinician cu oarecare experiență nu este greu sâ ia o decizie adecvată. Foarte mulți colegi apelează la coroane de înveliș pentru situații clinice care se pretează la rezolvări prin metode directe, deoarece astfel câștigâ mai mulți bani. Drept urmare, într-o serie de țări sfera indicațiilor restaurărilor directe a fost lărgită, la aceasta contribuind și o diversificare mare a unor categorii de materiale restauratoare. A apărut astfel o oarecare stare de confuzie, care a cuprins mai ales practicienii mai tineri, fară o experiență clinică semnifîcativă. Cu precădere pentru ei am considerat util să actualizăm câteva date cu privire atât la indicațiile restaurărilor directe, cât și indirecte în lumina cunoștințelor actuale. în tabelul 7.1. sunt evaluate comparativ diferitele tipuri de restaurări intracoronare.
184
Adeseori leziunile carioa5e situate pe fețelc proximale nu mai necesită efectuarea de preparații convenționale de clasa a II-a, putând fi rezolvate de o manieră satisfacătoare mult mai conservator. După protejarea suprafeței proximale integre a vecinului cu o matrice subțire, abordăm procesul carios dinspre vestibular sau oral cu freze mici(l/4, Vi sau 333) realizând o preparație mezio-vestibulară, disto-vcstibulară, mezio-oralâ sau disto-oralâ. Aceste cavități atipice se pot restaura corect cu CIS armate (Fuji 11 LC Improved, GC; Photac-Fil, ESPE, Vitremer Restorative Material, 3M), cu compomeri (Compoglass, Vivadent, Dyract, DeTrey/Dentsply, Hytac, ESPE) sau cu ormoceri (Defmite, Degussa, Admira, Voco). Când accesul la suprafețele proximale este îngreunat de arii de contact întinse și strânse, abordarea se poate face dinspre ocluzal, corespunzător zonelor crestelor marginale. Și acest gen de preparații se pot restaura prin metode directe cu materiale compozite.
In trecut se preparau, pentru situații similare, excesiv de multe cavitați de clasa a II-a , la care istmul reprezintâ adeseori un loc de minimâ rezistență. Istmurile ocluzale cu o înălțime de 1/3-1/2 din distanța dintre vârfurile cuspidiene, se pretează la refaceri din amalgame și mai rar din compozite (chiar de ultimă oră) m ciuda utilizării diferitelor generații de adezivi amelari și/sau dentinari tot mai sofisticați.
Tabelul7.1.
Comparație între diferitele tipuri de restaurări intracoronare
Când lâțimea istmului depășește jumătatea distanței V-0 dintre vârfurile cuspizilor, rezistența dinților este compromisă sever. Majoritatea stomatologilor practică m această situație reconstituiri directe cu amalgame sau compozite, ori preferă calea cea mai invazivă: restaurâri indirecte prin coroane de înveliș. Dacă suprafețele vestibulare sau orale sunt integre, cu o fizionomie acceptabilă, fârâ fisuri sau fracturi, indicația poate fi de coroanâ parțială- proteză unidentară care m țara noastră se execută sporadic.
Numeroase studii au demonstrat că onlay-urile din aliaje nobile sunt adeseori mai rezistente decât dinții naturali integri, iar cele polimerice și mai ales cele ceramice, au o
185
rezistențâ asemănâtoare cu dinții integri. Onlay-urile mai au un avantaj fațâ de coroanele de înveliș: retracția țesuturilor parodontale nu atrage neapărat după sine ablația lor așa cum se întâmplă în cazul coroanelor de înveliș.
Există situații când suprafețele vestibulare ale dinților posteriori sunt integre și acceptabile din punct de vedere estetic, celelalte suprafețe fiind compromise. în aceste situații se indică coroane parțiale 3/4 sau 4/5 din metal, iar m ultimul deceniu din materiale compozite sau ceramică ( Concept, Empress, Targis /Vectris, etc).
7.1.1. RESTAURĂRI DIRECTE
Etapa pe care o parcurge stomatologia chiar și la ora actualâ este încâ una predommant restaurativă. Pentru un clinician cu experiență nu este greu de decis când o coroană este indicatâ în loc de o restaurare intra- sau intra-extracoronară. Cu toate acestea m urmă cu 30 de ani companiile de asigurări americane au tulburat situația. Multe companii au plătit relativ bine pentru restaurâri intracoronare dm amalgam, dar nu au acceptat întotdeauna hotărârea stomatologilor de a aplica restaurari extracoronare sau coroane parțiale. Mulți stomatologi au fost influențați de companiile de asigurări și au aplicat coroane totale în situații în care restaurări mai puțin întmse ar fî fost adecvate. S-a creat o confuzie în ceea ce privește indicațiile restaurărilor intra-, extracoronare, coroanelor parțiale sau totale.
7.1.1.1. RESTAURĂRI DIRECTE CU AMALGAM
Amalgamul de argint este un material folosit cu succes de aproximativ 150 de ani. Popularitatea lui și m zilele noastre este ilustrată prin faptul că se utilizează în proporție de 75 % față de alte materiale stomatologice, fiind considerat ani de-a rândul metoda de elecție în restaurarea dinților posteriori. Anual se obturează încă cu amalgam aproximativ 100 milioane de cavități. Actualmente amalgamul reprezintă indicația de elecție, în situațiile de igienă bucală deficitarâ, sau a posibilităților financiare limitate.
Vechile principii ale lui Black au fost înlocuite: nu se mai folosește principiul extensiei preventive, nu se mai realizează cavități suplimentare de retenție, etc. Chiar și aceste preparări minimale slăbesc stmctura de rezistență a dintelui.
Restaurările cu amalgam se indicâ pe una, două sau trei suprafețe, m cavitățile mici și medii, m special în situațiile când estetica nu este o necesitate absolută (Fig.7.1.).
Dinții care au mai mult de jumătate din coroane distruse se pot restaura cu obturații de amalgam asociate cu mijloace suplimentare de
Fig.7.1.0bturațiedeamalgaminseratâîntr-ocavitate
MODpeunmolar
186
retenție: pinuri, crampoane parapulpare (Fig. 7.2). Amalgamele cu mijloace suplimentare de retenție se indicâ în cazul dinților cu distrucții coronare mari, în cazul dinților cu tratament endodontic, sau m situațiile când s-ar putea indica și un onlay MOD sau alte restaurări extracoronare. Amalgamul poate înlocui chiar un cuspid distms, putând asigura rezistența structurilor restante. Uneori se recomandă ca dintele reconstituit cu amalgam și cu pinuri sâ fie acopent cu o coroană de învehs.
Dintre avantajele restaurârilor coronare cu amalgam se pot enumera: eficiența clinică pe termen lung, ușunnța manipulării și a tehnicii restauratorii, prețul dc cost redus.
Dezavantajul major este cfbctul fîzionomic nul și slăbirea rezistenței țesutunlor dentare, putând duce uneori chiar la fracturarea peretilor. Un alt dezavantai este reprezentat de amaigam armata cu crampoanc parapulare, care reface un cuspid distrus faptul că nu se face economie de țesutun dentare ca și m preparârile pentru obturații adezive. Amalgamul nu are propnctăți canostatiee, corodează, se coloreazâ și are un potențial adeziv limitat. Amalgamul mi aderă dc structurilc dentare (cu excepția amalgamelor adezive). Apariția unor RDC modeme (4META) a facut posibilă legarea acestora atât de dentină, cât și de amalgam, dacă amalgamul este condensat la nivelul preparârii înainte ca rășina să se evapore. Conform producătorului (Parkell, Farmmgton) Amalgambond-ul formează o legâtură mecanică prin penetrarea m canaliculii dentinari și în același timp formează un strat hibrid cu colagenul dentinar.
în ceea ce privește riscul pe care îl prezintă obturațiile de amalgam pentru sănătate, sunt publicate o serie de studii controversate. Rata eliberării Hg este crescută m momentul
condensării amalgamului și m special m momentul îndepărtării obturațiilor din amalgam. In Germania de exemplu este interzisă îndepărtarea obturațiilor de amalgam la temeile gravide.
Medicii stomatologi reprezintâ o grupă profesională la care nivelul concentrației de mercur în sânge este mai crescut, deci există un risc profesional. Astăzi, m condițiile unor contradicții privind toxicitatea amalgamului, medicii stomatologi pot oferi pacienților diferite altemative pentru restaurarea dinților posteriori.
Stomatologia viitorului egte cu siguranță una fârâ metale, decada următoare fîmd de tranziție spre așa-numita „ societate fără amalgam". Rămâne de vâzut.
7.1.1.2. RESTAURĂRI DIRECTE CU CIMENTURI IONOMERE DE STICLA
Inventate m 1969 de Wilson și Kent, cimenturile ionomere de sticlă au o compoziție complexă și variată, fiind defmite ca cimenturi a câror mecanism de întărire presupune o reacție acid-bază, produsul de reacție fiind o sare sub formă de hidrogel. lonomerele de sticlă se clasificăîn trei categorii:
– tipul 1 – pentru cimentare
– tipul II – materiale de restaurare fizionomică
materiale restauratoare + Ag (cermet-uri)
187
– tipul III — materiale pentru obturații de bază
– materiale pentru sigilarea șanțurilor și fosetelor
Tipul 11 de CIS se indică în cazul leziunilor mici, când necesitatea de a asigura extcnsia și retenția este minimă (în special cavitățile de clasa a V-a). Leziunile incipiente ale zonei proximale pot fi restaurate cu ajutorul CIS, realizându-se așa numitele preparări tunelizate, care lasă intactă creasta marginală.
CIS sunt materiale de elecție în tratamentul cariilor radiculare, la pacienții cu parodontopatii și milolize. Având m vedere economia de țesuturi dure, utilizarea lor se preferă în anumite situații m locul obturațiilor de amalgam. Un alt avantaj este că sunt ușor de aplicat, și eliberează fluor, prevenind astfel apariția leziunilor de carie secundară.
In ultimii ani a existat o confuzie considerabilâ cu privire la terminologia CIS.
Termenul strict de cimenturi ionomere de sticlă ar trebui utilizat doar pentru materialele a căror întărire implică o reacție acid -bază (acidul fiind un polimer solubil m apă, iar baza o sticlă specială).
Cimenturile ionomere de sticlă care au incluse rășini pentru a le face parțial fotopolimerizabile este recomandabil să se denumească „cimenturi ionomere de sticlă modificate cu rășini" (CIMR). Acestea sunt derivate din CIS, prin înglobarea în catena acidului poliacrilic a unor grupâri conținând duble legâturi (de exemplu grupâri metacrilice). Dintre CIMR utilizate în reconstituirile coronare amintim: Fuji II LC Improved (GC), Photac Fil (Espe), Vitremer Tri-Cure (3M). Aceastâ clasă de materiale reprezintă mai bine conceptul de hibrid decât compomerii.
0 altă categorie de materiale, dm gmpa cărora fac parte: Dyract (Dentsply), Compoglass (Ivoclar), Hytac (Espe), sunt rășini modifîcate ce conțin grupări funcționale acide și sticle bazice. Producătorii le-au atribuit denumirea de compomeri. Acestea sunt materiale hibride între RDC și CIS, din punct de vedere chimic fiind rășini compozite modificate cu poliacizi (polyacid modified resin composites). Compomerii au devenit mai populari față de CIMR, fiind mai ușor de manipulat.
Atât compomerii, cât și CIMR prezintă calități superioare cimenturilor ionomere convenționale, ceea ce le include în categoria materialelor moderne de reconstituire coronară .
7.1.1.3. RESTAURĂRI DIRECTE CU RĂȘINI COMPOZITE
Apârute încă din 1962, în urma cercetârilor efectuate de Bowen, RDC sunt materiale bazate pe diacrilați aromatici ce conțin umpluturi anorganice, legătura dintre faza organică și anorganică fiind asigurată de un agent de cuplare.
Rășinile compozite sunt indicate în cazul leziunilor carioase mici și medii m zonele care reclamâ o estetică deosebită.
Tehnicile de reconstituire coronarâ cu ajutorul RDC se clasifică în: directe, semidirecte, indirecte.
A) Tehnicile directe de reconstituire coronară cu ajutorul RDC sunt indicate într-im număr limitat de cavități (tip 1,11 și III) tabelul 7.2.
Tehnica într-un singur strat este utilizatâ doar în cazul sigilării șanțurilor și fosetelor (tipul I).
188
Pentru cavități mici de clasa 1 și a II -a (segment lateral tip II), se vor aplica succesiv straturi orizontale. Se începe de la baza cavității spre suprafață, polimerizând succesiv straturi ale căror grosime nu trebuie să depâseascâ 1,5 mm. Obturarea cavităților de clasa a II-a impune utilizarea unei matrici . Deși matricea și icul transparent asigură transmiterea fasciculului luminos m profunzime, există situații (cavitâțile proximale înguste, suprafețe ocluzale aplatizate și coroane clinice scurte) când aceste matrici din celuloid nu pot asigura conformarea unei arii de contact optime. Atunci se pot utiliza chiar matrici metalice, fotopolimerizarea m zona proximală fiind completată după scoaterea lor (utilizarea matricelor metalice nu este totuși de dorit).
Tabelul 7,2.
Forma preparării cavitații pentru restaurările adezive în funcție de tipul leziunii
Tipul leziunii________ _____________Forma preparării
Tehnica aplicării de straturi oblice se indicâ m cazul cavităților ocluzale largi. Această tehnică are drept scop limitarea dezvoltării forțelor de contracție în cursul polimerizării, forțe ce pot aduce prejudicii obturației sau pot determina apariția fisurilor cuspidiene.
Tehnica fotopolimerizării tridirecționate este indicată în cavitățiile medii de clasa a II-a și are drept scop îmbunătățirea etanșeității marginale. Se va aplica mai întâi un strat de obturație de bază din CIS, pentru a reduce volumul de compozit. Se aplică matricea și icul transparent, iar fotopolimerizarea se face m straturi din trei direcții diferite pentru a compensa
189
contracția de polimerizare. Astfel vectoni datorați contracției de polimerizare vor fi orientați spre interfața de adeziune.
B) Inserturile din Beta cuarț
Utilizarea unor „msert-uri" din ceramică (megablocuri de beta-cuarț) reprezintâ o optimizare a tehnicii directe. Insert-urile prefabricate, disponibile în mai multe mănmi, au rolul de a dizloca o cantitate mare de compozit. Astfel se reduce volumul de RDC necesară, iar contracția de polirnenzare scade. Pe lângă îmbunâtățirea adaptărn margmale, se constată și 0 îmbunâtățire a rezistenței la uzurâ.
Dintre sistemele de insert-uri disponibile la ora actuală amintim: Beta-cuarț (LeePharmaceuticals), Cerafîl (Brasseler), Cerana (Nordiska), Sonicsys (Ivoclar). Existâ mai multe mărimi de inserturi (între 3-5 mărimi), fiecare corespunzând unei freze calibrate (Fig.7.3.). Sunt comercializate și insert-uri pentru cavități de clasa a II-a care au avantajul refacerii m condiții optime a punctului de contact.
Sistemul de inlay-uri Cerana este reprezentat de inlay-uri ceramice prefabricate ce au rolul de a înlocui smalțul. Ele sunt confecționate din vitro-ceramică translucidă, având armătura leucitică, dar fară nici un adaos de colorant. Materialul prezintă o rezistență la uzură crescută. Densitatea și aranjamentul cristalelor de leucit previne extensia fracturilor, Fig.7.3. Insertun ceramice și frezele calibrate corespondent (sistemul Cerana)iar suprafața este ușor de fimsat și lustmit.
Indicații:
Principala indicație este reprezentată de restaurarea cavităților de clasa I, cu un singur „inlay", sau dacă este mai mare, cu 2-3 „inlay-uri" prefabricate, utilizând tehnica overlap. Alte indicații sunt reprezentate de :
-cavitățile de clasa a II-a (proces carios inițial, sau înlocuirea unor obturații vechi de amalgam);
-reconstituiri coronare după tratamente endodontice;
-acoperirea șumburilor de fixare a suprastructurilor implantare;
-reoptimizarea inlay-urilor ceramice;
-preparări tunelizate.
Avantaje:
– economie de țesuturi dure dentare;
– restaurarea se finalizează într-o singură ședință;
– prețul de cost este rezonabil.
Timpii operatori pentm sistemul Cerana (Nordiska Dental) sunt următorii:
• prepararea cavității conform principiilor adezive;
• izolarea câmpului operator cu digă;
• alegerea uneia din cele trei mărimi de freze calibrate și conformarea cavității;
• aplicarea sistemului adeziv (gravare acidă totală, primer, bonding), urmată de aplicarea unui strat de compozit fluid, care se va conforma prin fotopolimerizare utilizând insertul polimeric transparent corespunzător mărimii frezei calibrate și insert-ului ceramic (mic, mediu, mare Fig.7.4). Compozitul are rolul de a căptuși zonele retentive;
190
• alegerea insertului ceramic din trusă, aplicarea bonding-ului la nivelul cavității, urmată de cimentarea propriu-zisă a insert-ului ceramic tot cu același compozit (de preferință cu microumpluturi). Inserul ceramic prefabricat, care este ambalat fkcare separat, fiind deja gravat și silanizat, se manevrează doar cu ajutorul pensei prezente m tmsă . Se presează m cavitate, se îndepărtează excesul de compozit și apoi se fotopolimerizează din trei direcții;
• după polimerizare se îndepărtează cu ajutorul instmmentelor diamantate prezente în tmsă, segmentele în exces, se prelucreazâ suprafața ocluzâlă, se adaptcază ocluzal, după care se lustruiește și se fotopolimerizează. Aspectul estetic final este bun, mai ales dacâ dintele nu prezintă modificări cromatice majore, deoarece insert-urile se livrează într-o singură culoare.
Spre deosebire de Cerana, sistemul Beta Quartz nu dispune de freze calibrate, inserturile având un design specific pentru cavitâțile de clasa I, a-II-a și a-III-a (fig. 7.4). Am început să utilizăm sistemul Beta Quartz m anul 1995, rezultatele noastre fiind communicate și publicate (141).
7.1.2. RESTAURAM INDIRECTE
Restaurârile indirecte se realizează în laborator în urma amprentării câmpului protetic și a realizării modelului de lucru. Dacă ideea lui Pfaff (introducerea amprentei în practică) a dus la nașterea proteticii tradiționale și la apariția unei noi profesii – cea de tehnician dentar, care s-a desprins din dentistică -amprenta optoelectronică propusă mai recent de Fran^ois Duret a marcat nașterea stomatologiei viitorului și începutul sfârșitului laboratomlui de tehnică dentară, posibil a profesiei de tehnician dentar.
7.1.2.1. INCRUSTAȚII DIN ALIAJE NOBILE
Incmstațiile sunt proteze unidentare care se folosesc m tratamentul leziunilor coronare pentru restaurarea morfologiei și funcției afectate de procese carioase și/sau fracturi. Ele reprezintă o altemativă la obturațiile plastice, dar au și unele indicații protetice.
Incrustațiile metalice se realizează din aliaje nobile și titan. Aurul fîind moale și ductil, poate fî tumat cu multă precizie și prin bmnisarea după cimentare se poate obține o adaptare marginală optimă. Supuse testelor de rezistență, aliajele de aur evidentiază o elasticitate considerabilă. Dacâ solicitarea aplicatâ depâșește limita elastică, la nivelul aliajului poate
191
apărea o deformare permanentă, dar restaurarea nu se fracturează,
Titanul este un metal „exotic" dm care m ultimii ani se confecționează și incmstații ffllllt mai ieftine ca cele din aliaje nobile (vezi cap.20).
Avantajele incrustatiilor din aliajc nobilc comparativ cu obturațiile dln amalgam sunt;
– economia de țesuturi dure dentare la nivelul istmului, datorită rigidității metalului;
– îmbunătățirea adaptării marginale, prin brunisarea efectuată dupâ cimentarea incmstației;
– refacerea unei morfologii ocluzale funcționale optime, prin modelarea extrabucalâ, în raport cu antagoniștii;
– refacerea perfectâ a zonelor de contact interdentar, a crestelor marginale și a ambrazurilor
– nu colorează țesuturile dentare.
Odatâ cu dezvoltarea tehnicii cerii pierdute la începutul secolului XX s-a lărgit și utilizarea aurului pentru restaurarea dinților posteriori. Aliajele nobile din care se confecționează incmstațiile conțin de obicei aur, cupm și argint, duritatea lor variind în funcție de topografia cavității.
Recent a fost introdus în practica stomatologică un nou grup de aliaje, denumite aliaje de aur cu temperatură joasâ de topire. Acestea conțin un procent relativ scăzut de aur, dar crescut de paladiu. Procentajul de aur conținut variază de la 40-60 %, iar paladiul atinge 9 %. 0 serie de studii clinice au evidențiat că performanțele lor clinice sunt similare cu cele ale aliajelor cu conținut mai mare de aur (tip III).
Dezavantajul acestora constă m sensibilitatea tehnologicâ privind tumarea și prelucrarea. 0 încălzire prelungită duce la apariția unor modificări cromatice, dar nu s-au semnalat diferențe m ceea ce privește precizia tumăturilor, sau deficiențe m ceea ce privește turnarea și prelucrarea acestor aliaje. Datorită paladiului, acestea prezintâ o duritate mai mare, ceea ce nu trebuie neglijat la incmstațiile de clasa a-II-a.
Clasifîcarea incrustațiilor
Se face o distincție între diferitele tipuri de incmstații, deși m cursul restaurărilor complexe demarcarea nu mai este atât de netă :
a) inlay sau incmstație intracoronarâ
b) onlay sau incmstație extracoronară
c) inlay-onlay
d) pinlay (inlay cu crampoane)
a) Inlay sau incrustația intracoronară
La acest tip de restaurare intracoronară retenția se realizează prin încastrarea mtr-o cavitate preparată astfel încât ea să fie autoretentivă. Cimentul perfecteazâ coaptarea dintre suprafețele cavității și a incmstației, îmbunătâțind astfel retenția, dar mai ales împiedicând percolarea fluidelor.
b) Onlay sau incrustație extratisulară
în situația când restaurarea trebuie să asigure protecția țesuturilor restante, prin acoperirea suprafeței ocluzale, se realizează așa numita incmstație extratisulară sau onlay. Cea mai frecventă indicație o constituie leziunile mezio- ocluzo-distale, dar nu doar acestea.
c) Inlay-onlay
Este o restaurare în care se combină m proportii diferite trâsături ale celor două tipuri de incmstații.
192
d) Pinlay-urile
Sunt incrustații cu crampoane, utilizate ca elemente suplimentare de retenție . Indicațiile incrustațiilor
– Restaurarea morfologiei și funcției dinților care au suferit leziuni coronare prin carie sau fracturi. Virtual incmstațiile pot fi folosite m toate tipurile de cavități simple sau compuse. De obicei se indică în situațnle când distrucția coronară este mai mare și pe lângâ restaurarea
contururilor coronare pierdute se impune și protejarea țesuturilor restante. In aceste cazuri incrustația își demonstrează superioritatea față de amalgamul de argint;
– Leziuni coronare reduse, la dinți laterali, pentru a evita bimetalismul;
– Leziuni carioase multiple pe aceeași hemiarcadă, când pe baza unei singure amprent^ se realizează toate incrustațhle;
– Tratamentul disfuncțiilor mandibulare prin refacerea morfologiei coronare conform principiilor ocluziei funcționale;
– Șine fixe de imobilizare în parodontitele marginale;
– Elemente de âgregare m edentații reduse, mai alcs frontale; In edentațiile laterale pentru
agregarea unor proteze fixe, la tineri ca suport pentru menținătoare de spațiu pânâ la protezarea defmitivă;
– în edentațiile parțiale întinse, restaurate cu proteze mobilizabile scheletate, pentru îmbunătâțirea condițiilor de sprijin și stabilitate.
a) Indicațiile inlay-urilor ca variante „nobile" la obturații sunt similare cu cele ale obturațiilor: cavități de clasa întâi; cavități de clasa a II-a de mărime medie, dacă creasta marginală și suprafața opusă sunt intacte; cavități de clasa a V-a.
b)0nlay-urile se indică m următoarele situațh:
– leziuni coronare întinse, cu cuspizi vestibulari și/sau orali intacți;
– molari tratați endodontic, care au pereții vestibulari și orali sănâtoși, iar țesuturilc restante trebuie protejate;
– când istmul reprezintâ jumătate sau mai mult din dimensiunea coronară vestibulo-oralâ.
c) Pinlay-urile se indicâ în cavitațile de clasa a V-a și a II-a, când pereții acestora nu oferă suficientâ retenție prin fricțiune sau când incrustația trebuie sâ acopere o suprafață mare. Contraindicațiile incrustațiilor
– Pacienți cu indice de intensitate a cariei crescut;
– Igienă deficitară;
– Leziuni coronare extinse (când se indică metoda substituției coronare);
– La tineri, când există riscul deschiderii camerei pulpare;
– Element de agregare în edentații intercalate, extinse, cu excepția situațiilor menționate la indicații.
Etapele clinico-tehnice de realizare a incrustațiilor metalice sunt urmâtoarele:
– prepararea cavității pentru incrustație, cu particularitâți specifice pentru fiecare tip de cavitate (fig. 7.5.); (vezi detalii m capitolul 12.)
– amprentarea, prin tehnica de spălare cu siliconi cu reacție de adiție, sau cu gume polieterice în linguri individuale;
– tumarea modelului, realizarea machetei și tumarea incmstației;
– prelucrarea și lustruirea;
adaptarea și cimentarea incrustației, urmată de bmnisare, pentm perfectarea adaptării marginale (la incmstațiile din aliaje nobile).
193
Reconstituirile cu ajutorul incrustațiilor presupun o deosebită acuratețe în toate fazele clinice și tehnice. Orice eroare, de la prepararea cavității și până la cimentare poate să compromită actul terapeutic. Incrustațiile nu tolereazâ aproximațiile. Rezultatele deficiențelor sunt mai evidente decât la obturațiile plastice. De aceea se spune câ decât o incmstație proastâ mai bine o obturație bună.
Fig.7.5. Diferite modalitâți de contururi marginale în cazul preparărilor pentru incrustații metalice. (a) în cazul cavitâților aplatizate, divergsnța pereților este micâ(eca. 10°), iar bizoul marginal este de aproximativ 20° fațâ de axa de insertie a incrustației; (b) la cavitațile mai profunde. ireimea ocluzalâ se va prepara mai divergenl. iar marglnal nu s« va maj bizota, (c) o forma spedala, care permitc o grosimc marginalâ mai mare a metalului, dar în același timp o delimitare marginalâ extrem de precisâ este preparația în semisfera; (d) în cazul cuspizilor aplatizați (uzuri ocluzale) bizotarea va fi mai lungâ, iar unghiul bizoului fațâ de axa de inseriție a incrustației este de 40 °.
La pacienții cu indice de placă scăzut, incmstațiile din aliaje nobile pot avea o longevitate de chiar 25-40 de ani. Succesul pe termen lung se datorează următorilor factori: rezistența la coroziune, ușurința de manipulare, caracteristici mecanice și fizice excelente. Dezavantajul major este reprezentat de culoare, preț de cost crescut și sensibilitatea tehnică (atât m clinică cât și m laborator).
Incrustațiile din aliaje nobile sunt cele mai longevive, fiind soluția optimă de reconstituire coronară în caz de distmcții subgingivale, atunci când imperativele estetice nu sunt primordiale.
7.1.2.2. INCRUSTAȚII DIN RĂȘINI COMPOZITE
Gâsirea unui material estetic de reconstituire coronară pentru dinții laterali care să prezinte caracteristici acceptabile m ceea ce privește adaptarea marginală și rezistența la uzură întâmpină o serie de obstacole, cu toate că apar mereu noi produse pe piața stomatologică.
In 1997, aproximativ 90 % din medicii stomatologi din SUA utilizau tehnica directă de aplicare a compozitelor. Dar aceasta prezintâ o serie de deficiențe: uzură excesivă, contracție de polimerizare, microinfiltrații marginale, sensibilitate postoperatorie și contacte proximale deficitare.
Realizarea de incrustații din compozit a dus la contracararea unora din aceste inconveniente, tehnica inlay-onlay adeziv reprezentând o optimizare a modului de utilizare a materialului compozit în zona laterală a arcadelor dentare.
Față de tehnicile directe, cele indirecte, respectiv semidirecte prezintă următoarele avantaje:
– adaptare marginală îmbunătățită;
– realizarea m condiții optime a ariei de contact;
realizarea unei suprafețe ocluzale funcționale;
– posibilitatea unei prelucrări și lustruiri optime.
194
Dezavantajele sunt reprezentate de timpul de lucru mai lung, necesitatea unor materiale și echipamente mai scumpe față de tehnicile directe. Ca atare și prețul de cost este mai mare.
Cavitâțile mari de clasa 1 și a II-a (coloana dreaptă tip IV și V- tabelul 7.2.) nu pot fi restaurate printr-o tehnică directă. Dezvoltarea recentă a tehnicilor semidirecte permite restaurarea cavităților mari de clasa 1 $i a II-a fie prin metoda mlay-urilor realizate intraoral (intra-oral sistem), fie prin tehnica CAD-CÂM (vezi cap. 21).
Primele sisteme de inlay-uri compozite (Dentacolor, Isosit, Visio-Gem) și-au manifestat deficiențele: apariția dehiscențelor marginale (cu consecințe estetice și biologice), rezistență redusă la uzură și deformabilitate în momentul solicitărilor. 1—^
Sistemele actuale de inlay-uri din compozit (tabel 7.3.) prezintă două calități majore:
– Utilizarea sistemelor adezive de generația IV, V cu performanțe superioare m ceea ce privește adeziunea (prin crearea stratului hibrid);
– ameliorarea caracteristicilor compozitelor actuale prin:
• îmbunătățirea structurii și compoziției RDC (structura microhibridă cu 70 % încărcătură de dimensiuni submicronice, m special sticla, 30 % matrice organică, ceea ce permite creșterea rezistențeiy rigiditâții și rezistenței la flexiune);
•perfectarea modului de polimerizare (fotopolimerizare urmată de postpolimerizare termică) sau dublă polimerizare în atmosferă de vid și presiune de azot;
• încorporări de fibre de sticlâ, carbon, aramide-Kevlar, sau polietilenă, ce permit creșterea rezistenței mecanice și asigurarea biocompatibilității. Indicațiile inlay-urilor din RDC sunt:
– cavitatea să prezinte un istm mai mic decât o treime din distanța V-0 intercuspidiană,
– să existe obturații din compozit mai vechi, care trebuie înlocuite datorită faptului că s-au uzat sau prezintă carii secundare, etc.
– necesitatea înlocuirii vechilor obturații de amalgam din considerențe estetice.
Etapele clinico-tehnice de realizare a incrustațiilor din compozit
Prepararea cavității pentru inlay-urile de compozit se face fie îndepărtând vechea obturație de amalgam, exerând dentina ramolită și creând o nouă cavitate, fie abordând o cavitate carioasă la nivelul unui dinte posterior nepreparat. Caracteristicile preparării cavității pentm inlay-urile din compozit sunt detaliate în capitolul 12.
Âplicarea obturației de bazâ
în cazul cavităților profunde este necesară aplicarea unui liner sau a unui material de obturație de bază care să asigure protecția pulpară.
Urmează etapa fînisârii preparârii, utilizând instmmente diamantate conice, având aceeași formă, dar cu granulație mică.Se va îndepărta tot materialul de obturație de bazâ de la nivelut marginilor cavității și toate unghiurile se vor rotunji.
Tot în prima etapă clinică este necesară realizarea unor obturații provizorii din rășini fotopolimerizabile (de ex. Clip-Vocq), care vor asigura protecția dintelui și un minim de funcționalitate și estetică. în acest scop se pot utiliza produsele: Triad (Dentsply), Snap (Roeko), Trim (DenMat), care se fixează cu un ciment provizoriu fară eugenol (de exemplu Provicol).
Amprentarea se face cu polieteri sau siliconi cu reacție de adiție. Modelul se va turna din gips extradur. Fiecare bont va fi secționat cu un disc diamantat foarte subțire pentru a diminua riscul deteriorării la nivel proximal.
195
Etapele de laborator constau în: tumarea modelului, modelarea și fotopolimenzarea inlay—ului, urmate de prelucrare și lustruire.
Tabelul7.3.
Diferite sisteme de inlay-uri din compozit
Tehnologia de elaborare depinde de sistemul specifîc utilizat. Există două tehnici diferite:
o tehnică combinată directă-indirectă și tehnica indirectă.
Dintre sistemele indirecte, majoritatea compozite hibride fotopolimerizabile cu
microparticule, fac parte următoarele produse: Herculite XRV lab (Kerr), Brilliant Indirect Inlay System (Coltene), Tetric Lab Inlay (Vivadent), Signum (PIeraeus Kulzer). In ultima perioadă (după 1995) au început să fie utilizate și polisticlele (Artglass -Kulzer, Columbus-Cendres Metaux) respectiv ceromerii (Targis-Ivoclar). Gama cromatică este foarte diversă, ceea ce permite realizarea de reconstituiri coronare deosebit de estetice. Polimerizarea inlay-urilor se realizează m cuptorul de fotopolimerizare, timpul fiind indicat de producător, m majoritatea cazurilor efectuându-se postpolimerizarea termică prin fierbere timp de cinci minute
în apă. în fîgura 7.6. este ilustrată tehnica de aplicare stratificată și fotopolimerizarea
compozitului Herculite XRV (lab Kerr).
Spre deosebire de realizarea unui inlay ceramic prin tehnica de depunere strat cu strat, m
cazul inlay-ului din compozit nu este necesarâ tumarea unui model duplicat dm masâ refractară,
eliminând astfel o sursă importantâ de apariție a inexactităților.
După trasarea limitelor preparației cu un creion cerat, fixat cu spray adeziv foarte fin, se
începe aplicarea straturilor de material compozit. în prealabil vecinii și antagoniștii trebuie izolați
cu o peliculă fină de Separating Fluid (Ivoclar), care va fî foarte bine uscat cu spray-ul de aer.
Depunerea straturilor de compozit (fig. 7.7.) începe cu mascarea estetică a planșeului
pulpar, putând exista două situații:
196
– dacă fundul cavității relevă o colorație saturată exagerat este indicat să se utilizeze un strat de pastă opacă cu rol de reductor de luminozitate, care va atcnua influența colorațiilor subiacente, fârâ sâ opacifieze exagerat incrustația.
– dacâ planșeul preparației nu prezintă nici o colorație prea intensâ, se va aplica o peliculă perifericâ de transparent, pentm a exploata la maximum fenomenul de difiiziune a culorii spațiului periodontal prin intermediul rădâcinii și proiectarea acesteia la nivel coronar. Rolul acestei pelicule de transparent este de a face să circule lumina și nu de a o capta, favorizând estetica finală.
Fig. 7.7. Depunerea straturilor succesive de compozit
Urmează apoi depunerea pastelor de bază, cu nuanțe mai intense, care trebuie bine localizate spre centrul inlay-ului, pentru a evita o colorare generalâ prea închisă a acestuia. Apoi se depun straturile de pastă cervicală, cu opacitate crescută, de care depinde saturația generală a incmstației. Cu pasta de dentină se va modela inlay-ul până aproape de forma și dimensiunile finale, verificând permanent raporturile proximale și ocluzale în articulator. Straturile de dentinâ se depun astfel încât să râmână spațiu sufîcient pentru aplicarea pastelor translucide și de smalț.
Fiecare strat de pastă nu trebuie să depășească o grosime de Imm și trebuie polimerizat timp de 3 minute într-un cuptor de foto-termo-polimerizare. După fiecare polimerizare, rămâne la suprafațâ un film dispersat, la nivelul căruia datoritâ expunerii în atmosferă de oxigen este inhibată polimerizarea. Acesta este esențial pentru crearea unei legături chimice cu stratul următor. A;i.u,i!
După polimerizarea straturilor de dentină, acestea trebuie acoperite cu două straturi de transparent. 0 peliculă de transparent cu transluciditate crescută se aplică peste toată suprafața de dentină pentru sublinierea formei acesteia, iar a doua peliculă de transparent cu transluciditate scăzută se va aplica la nivel interproximal, pentru definitivarea ariilor de contact cu dinții vecini. Grație acestui material, lumina va traversa zonele interproximale, nuanțele dinților adiacenți fiind captate prin mimetism, facilitând integrarea piesei protetice m totalitatea arcadei.
A
In final se aplică un strat de pastă de smalț, opalescentă, capabil să transmită o fluorescență naturală, fiind responsabil de buna difuziune a luminii m această zonă.
Eventualele individualizări (pete de decalcifiere, marmorații), pot fi realizate cu pastele speciale de individualizare.
Pe lângă tehnica indirectă inlay-urile din compozit se pot realiza și prin tehnica semidirectă, respectiv intra sau extraorală.
197
A) Tehnica semidirectă realizatâ intraoral (direct-indirect)
Sistemul Direct Inlay System, Chairside Inlay System (Kulzer), Brilliant DF (Coltenc) presupune realizarea de inlay-uri din compozit m cabinet, eliminând faza de laborator. Această tehnică presupune următorii timpi clinici:
– prepararea cavitâții, aplicarea obturatiei de bază (dinCIS);
– izolarea (cu digâ) și aplicarea unui agent de izolare (Separator,Coltene);
– aplicarea matricei și a icului translucid, iar apoi a încâ douâ straturi de compozit și condensarea cu ajutorul unui fuloar rotund;
– fotopolimerizarea in situ, din cele trei direcții, cel putin 60 de secunde dupâ care inlay-ul se va scoate din cavitate cu ajutorul unui scaler și se realizează o nouă fotopolimerizare în aparat (DI 500 Coltene). Această postpolimerizare permite m câteva minute obținerea unei îmbunătățiri a ratei conversiei de polimerizare a compozitului, garantând stabilitatea dimensională și duritatea materialului;
– postpolimerizarea termică are loc la la 110° C timp de 7 minute;
– cimentarea adezivâ cu ciment dual cure.
B) Tehnica semidirectă extraorală (EOS Vivadent) sau APH -Inlay Modul (De Trey/Dentsply) presupune următorii timpi operatori (Fig. 7.8.):
-amprentarea cavitâții prin tehnica de spălare;
-prelucrarea și izolarea amprentei (Fig.7.8. a);
– tumarea modelului cu sistemul Model Modul, im silicon special extradur ce se gâsește sub formă de cartușe (Fig. 7.8.b,c);
– după întărirea modelului se va prelucra și secționa la nivelul zonei care ne interesează, apoi se va aplica un agent de separare pe pereții cavitâții prin pensulare, cu excepția pragului cervical, a bazei cavității și a pereților axiali ai cavității proximale (Fig. 7.8.d);
– pe modelul din silicon extradur se va modela inlay-ul din compozit, urmând sâ se fotopolimerizeze în aparat timp de două -trei minute;
– după prelucrare și lustmire se va trece la etapa adaptării și fixârii adezive. Dintre materialele utilizate actualmente pentru realizarea inlay-urilor polimerice fac parte sistemul Artglass (Kulzer), Belle Glass (Belle și St.Claire), Solidex (Shofu), Conquest-Sculpture (Jeneric-Pentron), Targis (Ivoclar). Aceste materiale prezintă proprietăți mecanice îmbunâtățite, un modul de elasticitate crescut, rezistența la abrazie și caracteristici optice apropiate dintelui natural.
. Sistemul Artglass
Introdus pe piață încă din 1995, Artglass este o sticlă polimericâ (polisticlă), fiind la ora actuală utilizatâ cu succes de un număr mare de practicieni. Este folosit atât la placarea structurii metalice a coroanelor mixte cât, și la realizarea de inlay-uri, onlay-uri și fațete vestibulare. Formula sa este mult mai complexă decât a compozitelor. Prin încorporarea unei cantitâți mici de
198
silice coloidală, caracteristicile de manipulare ale acestei polisticle se îmbunătățesc.
Sistemul Artglass se întrebuințează împreunâ cu o metodă specialâ de condiționare a suprafeței metalice, Kevloc, compus din Kevloc-primer și Kevloc-bond.
S-a constatat că în timpul regimului de fotopolimerizare a maselor de Artglass, datorita eliberării secundare a unei cantități mari de căldură, apar disjuncții m pelicula de adeziv cu desprinderea consecutivă a materialului de placare. De aceea firma Heraeus Kulzer a înlocuit sistemul adeziv Kevloc cu sistemul Siloc, care pare sâ înlăture defîciențele semnalate. Sistemul Siloc asigură o legătură chimică și micromecanicâ între materialul de placare și scheletul metalic.
Temperatura necesarâ activării stratului de adeziv este mai ridicată și se obține m interiorul camerei de activare a instalației Siloc.
Artglass se fotopolimerizează m aparatul Uni XS utilizând o lumină Xenon-stroboscopică (Uni XS, Heraeus-Kulzer). Sistemul emite un total de 4,5 watt-i, la o lungime de undă de 320-500nm. Aceastâ valoare este importantă, deoarece excitația inițiatomlui camforchmonă este optimă la 470 nm. Un aspect interesant al luminii Xenon—stroboscopice este câ intensitatea mare a curentului se emite doar 20 milisecunde, urmată de 80 de milisecunde de întuneric. Timpul expunerii la lumină este selectat de producător pentru a crește rata conversiei de polimerizare. Producătoml consideră că timpul scurt de excitabilitate, urmat de o perioadă lungâ de neexpunere la luminâ permite ca moleculele de rășină polimerizatâ să se relaxeze. Consecutiv mai multe gmpâri nereactive de tip C=C vor adera și vor intra m reacție. Polimerizarea continuă la intensitâți crescute fârâ întreruperea sursei luminoase, poate determina ca lanțul polimeric să fie inflexibil, reducându-se potențialul unei polimerizâri optime.
Conținutul de umplutură este reprezentat de particule de bariu radioopac cu o dimensiune minimâ de 0,7 [im. Conținând 4-6 grupări funcționale, se creazâ oportunitatea pentru mai multe conversii dublă legătură. Se permite de asemenea un control mai bun de-a lungul lanțului de carbon în condițiile m care apare legătura încrucișată.
Krejci și colab. au investigat performanțele acestui material utilizând un sistem computerizat de investigare. Ei au demonstrat că Artglass este mai rezistent la uzură față de compozitele convenționale, datorită încorporării unui monomer multifuncțional și unei distribuții dense a particolelor de silicat de bariu. Charisma (Kulzer) prezintă o rata anualâ de uzură de 8 Hm, în timp ce Artglass doar 50-60% dm această valoare.
Sistemul Belle Glass HP
Produsul a fost introdus în 1996 de Belle de St.Claire, fiind diferit față de Artglass, atât ca și compoziție, cât și din punct de vedere al caracteristicilor fizico-chimice. Este singura polisticlă cu umplutura micro-hibridă care polimerizeazâ în condiții de temperatură ridicată și presiune de azot. Matricea rășinii este similară din punct de vedere chimic sistemului Bis-GMA, dar mecanismul de polimerizare este considerabil diferit. Acesta polimerizează sub presiune și la o temperaturâ ridicată m prezența azotului (gaz inert). Temperatura ridicată (138°C) crește rata conversiei de polimerizare, iar presiunea (29 pound/inch) reduce potențialul de vaporizare al monomerului la temperaturi ridicate. Utilizarea unei atmosfere de nitrogen m timpul procesului de polimerizare joacă un rol foarte important, determinând creșterea rezistenței la uzură. Practic se crează o atmosferâ înconjurătoare fară oxigen, ceea ce determină o creștere a gradului conversiei de polimerizare. Aerul, prin conținutul de oxigen, are o influență covârșitoare asupra comportamentului clinic al râșinilor compozite. Oxigenul joacă un rol important în transluciditatea sau opacitatea rășinilor, având tendința să determine difracția luminii ce se
199
reflectâ pe suprafața restaurâm. Prm îndepârtarea oncărci surse de oxigen se crește considerabil
transluciditatea. Oxigenul încorporat crește rezistența la uzură.
Dupâ realizarea m laborator a mwiștației, urmează a doua ședințâ clinicâ- îndepârtarea obturației provizorii., apoi adaptarea și cimentarea inlay-ului.
Adaptarea constâ în evaluarea mtegritâții marginale, a contactuiui proximal, a relațiilor ocluzale și a culorii.
Etapa fixării adezive este extrem de sensibilă, de aceea este necesar să se respecte cu strictețe fiecare timp operator. Tratamentul de suprafață este esențial m asigurarea longevității inlay-urilor colate.
Dupâ aplicarea digii, dintele va fi curățat mai întâi cu o pastă abrazivă (fară fluor), după care va fi tratat cu un adeziv (sistem adeziv de generatia IV sau V: gravarea acidă totală, aplicarea primer-ului, a bondingului).
Cimentul dual selecționat se va amesteca și se va aplica pe suprafața intemă a inlay-ului și la nivelul cavității. Apoi inlay-ul se va presa în cavitate cu ajutoml unui fuloar. Excesul se va îndepărta cu o pensulă umectată cu rășină neșarjată, după care se va fotopolimeriza din toate părțile: ocluzal, vestibular, lingual și proximal, fiecare timp de 60 de secunde.
Finisarea și lustruirea se va realiza cu ajutorul unor freze din carbură de tungsten cu multe striuri (16-30, E.T., Brasseler Corp), apoi cu discuri din oxizi de aluminiu și paste de lustruit
(Prisma Gloss LD Caulk/Dentsply).
Dupâ îndepârtarea digii se va verifica ocluzia. Dacâ sunt necesare retușuri, acestea vor fi urmate de o nouă lustmire.
În imaginea alăturatâ prezentăm inlay-uri din compozit Charisma (Kulzer) (Fig. 7.9.)
Studii recente efectuate de Liberman și colab (1997) au evidențiat câ atât tehnicile semidirecte cât și cele indirecte reduc gradul de microinfiltrații marginale în cazul restaurărilor de clasa a doua cu RDC, comparativ cu tehnicile directe. Așa după cum subliniază și Robinson, Moore și Swartz, tehnica indirectă reduce contractia de polimerizare, iar cimentul compozit va' reduce în mod substanțial
dehiscențele marginale.
7.1.2.3. INCRUSTAȚII CERAMICE
Conceptul de inlay ceramic datează de la sfârșitul secolului trecut, când au fost fabricate primele restaurări de acest tip. Datorită rezistenței scâzute a materialului și a absenței unui mediu de fixare adecvat nu au avut succesul terapeutic scontat.
Dezvoltarea recentâ a sistemelor integral ceramice asociate cu posibilitatea de a grava porțelanul și de a obține o adeziune micromecanică între ceramicâ și structurile dentare subiacente a permis ca inlay-urile din ceramică să devină parte integrantâ a arsenalului terapeutic modem.
200
Inlay-urile ceramice oferă trei avantaje distincte comparativ qu alte tipuri de restaurații:
– sunt mai estetice;
– oferă rezistențâ stmctunlor dentare subiacente;
– reprezmtâ o mctodâ conscrvativă;
Cu toate acestea, cunoștințele tehnologice insuficiente despre materialele utilizate, ficultatea de execuție tehnică și aspectul economic, precum și incertitudinea asupra longevitații inice, fac ca numeroși practicieni să rămână încă sceptici față de acest procedeu de restaurare. i,
Sistemele de inlay- onlay-uri ceramice pot fi realizate utilizând ceramica sinterizatâ, mată, presată sau frezatâ mecanic. La oricare dintre metodele utilizate, este indispensabil ca esele protetice realizate să prezinte o adaptare foarte precisă. Aceasta contribuie în mare ăsură la fiabilitatea colajului și la perenitatea restaurării. Adaptarea marginală și precizia mexiunn dento—protetice a inlayurilor și onlayurilor presupun o muncă minuțioasâ m cadrul scărei etape, precum și o cunoaștere pertmentâ a tehnologiilor și materialelor utilizate.
Incrustațiile ceramice pot fi clasificate în două mari categorii; metalo-ceraniice ,și itcgral ceramicc.
Tabelul 7.4, Clasificarea maselor ceramice pentru incrustații în funcție de compoziție (după Sadoun)
Indicațiile inlay-urilor ceramice
1. Leziuni carioase mici sau moderate (adâncimea cavitâții trebuie să fie cel puțin 2mm, dacă e mai mică se preferă inlay-urile din compozit);
2. Leziuni carioase mari, cu margini de smalț nesusținute;
3. Dinți cu tratament endodontic, la care cavitatea de acces a compromis rezistența și prognosticul dintelui;
4. în situația când dinții antagoniști sunt restaurați cu ceramică;
5. In cavitățile m care nu se poate obține o formă retentivă și există imperative estetice
deosebite;
Contraindicațiile sunt legate de existența parafuncțiilor și a uzurilor dentare exagerate. ^ind o tehnică extrem de minuțioasă și sensibilă, situațiile ce nu permit realizarea m condiții )ptime a fiecărei etape climco-tehnice pot constitui o contraindicație.
Avantajele inlay-urilor/onlay-urilor ceramice sunt:
– estetica deosebită;
– menținerea sănătății parodontale;
– rezistența la uzură;
– radioopacitatea;
– adaptarea marginală bună;
Dezavantajele inlay-urilor ceramice
– timp de lucru îndelungat;
201
– necesitatea unor echipamente speciale;
– prețul de cost ridicat;
– posibilitatea fracturării m timpul fazelor de laborator;
– posibilitatea uzurii arcadei antagoniste;
– corecturile ocluzale după cimentare pot duce la pierderea culorii $i transluciditâțh inițiale.
Fazele clinico-tehnice de realizare a incrustațiilor ceramice
In tabelul 7.5. se face o paralelâ între etapele clinico-tehnice de realizare a unui inlay ceramic prin metoda de depunere strat cu strat și a unui inlay din compozit.
Tabelul 7.5.
Paralelâ între inlay-ul ceramic și inlay-ul de compozit
1. Prepararea cavității pentru incrustațiile ceramice
Conceptul de inlay ceramic agregat adeziv este relativ nou. Menținerea restaurării șțricț intracoronar va reduce potențialul de uzură și solicitarea de ansamblu.
Forțele excesive, în cazul când interfața ceramică-dinte este situată în zona de maxim stress ocluzal pot determina uzura cimentului compozit și potențial fracturarea smalțului la nivelul marginilor cavității. în acest caz se preferă realizarea de onlay-uri.
în cazul incmstațiilor metalice există o corelație între dimensiune și rezistențâ. Cu cât inlay-ul este mai gros, cu atât va fi mai rezistent la deformare și fracturare. In cazul incmstațiilor ceramice, datorită proprietăților diferite ale acesteia, o grosime mai mare, în loc să mbunâtâțeascâ rezistența va duce la scăderea ei. Grosimea acceptabilă pentru inlay-urile •eramice este cuprinsâ între 1-2,5 mm, cel mai important fiind sâ fie uniformă.
202
Premiza de bazâ a preparârilor pentru inlay-urile ceramice este conservarea pe cât posibil i structurilor restante, restaurarea formei, funcției și a rezistenței structurilor dentare și păstrarea n timp a acestor caracteristici. Prepararea pentru inlay ceramic este detaliată m capitolul 12.
2. Amprentarea și realizarea restaurârilor provizorii
Se preferâ realizarea restaurărilor provizorii înainte de amprentare. Exigtă trei metode de îazâ pentru realizarea restaurărilor provizorii: directă, indirectă și o combinație direct— ndirectă.
Metoda directă-indirectâ utilizeazâ un conformator din polipropilenâ sau o amprentă iin alginat m care se va introduce rășina autopolimerizabilâ și se va aplica deasupra îreparațiilor, urmând să se polimerizeze endobucal. Se va prelucra restaurarea provizorie, după ;are se adaptează endobucal, se va lustrui și cimenta cu un ciment farâ eugenol. Aceastâ metodâ ;ste indicată cu predilecție m cazul unor restaurări multiple (mai mult de două cavități).
Metodâ dirfiCtă este mai simplă, fnnd de elecție în cazul restaurărilor unidentâre.R-estaurarea provizorie se va confecționa dupâ amprentare și constă m aplicarea stratificată a "âșinii diacrilice compozite, după ce în prealabil cavitatea a fost izolată cu un strat de vaselinâ. ^plicarea și fotopolimerizarea compozitului se va face în același mod ca și m cazul obturațiilor, iar farâ tratamentul adeziv prelabil al smalțului și dentinei.
Metoda indirectă constă m confecționarea în laborator a restaurărilor provizorii.
3. Amprentarea se face cu materiale de precizie, de preferință siliconi cu reacție de adiție utilizând tehnica de spălare. De mare precizie este și tehnica cu gume polieterice în lingura individuală, dar aceasta impune o ședință suplimentară.
Este absolut necesară lărgirea temporarâ a șanțului gingival înainte de amprentare, folosindu-se șnumri impregnate cu soluții astringente (Ultrapak).
După amprentare se va alege culoarea. In cazul inlay-urilor ceramice se preferâ alegerea Linei nuanțe puțin mai deschise, fiind mai ușor ca printr-un ciment compozit să se închidă suloarea restaurării finale, decât culoarea inlay-ului să fie mai închisă și să se urmărească deschiderea culorii printr-un ciment mai deschis. Alegerea culorii se va face de către medic împreună cu tehnicianul ceramist.
4. Confecționarea inlay-ului ceramic în laborator
Metoda cea mai veche și mai des folosită constă m arderea ceramicii pe un fnodel unitar din material refractar, utilizându-se porțelanuri feldspatice. Principalul avantaj al acestei metode este că nu necesită echipament special, dar este greoaie și necesită mult timp.
Modelul se va tuma din masa refractară. Ulterior, m aceeași amprentă se va tuma un model duplicat din gips superdur, pe care se va face adaptarea ocluzală, marginală și proximalâ a viitorului inlay. Pentru tumarea modelului refractar este indicat să se utilizeze m laborator sistemul Accu-Trac, deoarece permite repoziționarea rapidă și optimâ a fiecărui element, după separarea bontului mobil.
Pentru realizarea modelului duplicat este indicată o masă refractară de granulație foarte fină (de ex. Lamina-Shofu), care să prezinte o precizie deosebită a formei și o stabilitate mare m timpul arderilor. Calitatea acestui material depinde direct proporțional de modul de preparare, respectiv de respectarea cu strictețe a indicațiilor producătorului. –
Este bine ca eventualele plusuri sau minusuri sâ fie cu atenție examinate sub lupă, pentm a se putea face corectările necesare.
203
Depunerea maselor ceramice începe cu mascarea esteticâ a fundului cavkâții (Fig. 7.10.)
Succesul unui inlay poat^ fi apreciât doar dupâ ingerarea acestuia în cavitate. Pentm a obține un efect cât mai natural, rnasele ccramice se aplică stratificat, în profunzime fiind dispuse nuanțele cele mai saturate, iar la suprafață cele mai clare. Efectul estetic depinde de respectarea celor trei parametri ai culorii, astfel: culoarea și saturația prin pigmenții utilizați pentru zona radiculară și dentină;
– luminozitatea, prin variațiile grosimii și ale opacității smalțului care are rol de filtru al luminii, smalțul fiind incolor.
în aprecierea efectului estetic final intervine și 0 a patra dimensiune- transluciditatea optică, care influențează toți parametrii culorii și la rândul ei este influențată de aceștia.
în cazul inlay-urilor ceramice straturile de opac și cel de dentină definesc prin pigmenții lor culoarea reconstituirii și o parte a saturației acesteia. Masele de smalț (incizale) sunt responsabile de luminozitatea reconstituirii, iar masele transparente au rol de difuziune a luminii, dar în egală măsură și de scâdere a gradului de saturare a culorii.
După depunerea maselor de opac, dentină și smalț, respectând principiile culorii enunțate mai sus, se face arderea acestor straturi conform regimului termic indicat de producătorul maselor ceramice. Ulterior se depune un strat pelicular de masâ transparentă, care se va infiltra perfect și se va adapta la marginile preparației.
Glazurarea presupune o ardere economică, care se face după adaptarea și echilibrarea ocluzală, pe modelul montat în articulator.
Urmează fazele de lustruire mecanică cu polipanturi cu granulații succesiv descrescânde și cu pastă de lustruit.
îndepărtarea maselor ceramice de pe inlay este o etapă delicată. Inlay-ul va fi acoperit m exces cu ceară de modelat de duritate medie și resturile de masă refractarâ de la nivelul intradosului se îndepărtează prin sablare cu particule sferice de sticlâ.
Inlay-ul se analizează sub lupă pentru a putea fi detectate eventualele imperfecțiuni ce pot fî corectate. Dacă nu se constată defecte vizibile, se poate trece la etapa cimentării adezive a inlay-ului.
Elaborarea unui inlay ceramic prin metoda clasicâ de depunere strat cu strat a maselor ceramice necesitâ parcurgerea unor numeroase și dificile etape de lucru, pe parcursul cărora pot apare erori, ducând la compromiterea rezultatului final.
0 îmbunătațire a tehnicii constă în arderea unei ceramici cu temperaturăjoasă de fuziune pe un nucleu de ceramică conventională (LFC Ducera). Acesta permite simplificarea procedurii de laborator și obținerea unor excelente caracteristici de suprafață ale ceramicii. 5. Etapa cimentării adezive a inlay-ului ceramic Atunci când se selectează un CD trebuie să se ia în considerare mai mulți factori:
– Grosimea fîlmului cementar (pentru a obține un film cât mai subțire se va utiliza un ciment cu umpluturi de dimensiuni cât mai mici). Din acest considerent se preferă cimenturile cu microumpluturi;
204
– Rezistența la uzură este extrem de importantă îti cazul cimetiturilor utilizate la colajul mlay–urilor ceramice. Ideale sunt cimenturile hibride cu mici particule de sticlă (bariu și stronțiu, cuarț) m procent de 70% volume;
– Capacitatea de a realiza o etanșeitate optimă;
– Rezistență compresivă și tensională bună prezintă cimenturile hibride;
– Dubla polimerizare, chimicâ și foto asigurâ clinicianului timpul și flexibilitatea necesare tehnicii colajului inlay-ului.
In etapa cimentârii adezive intervin cele trei interfețe:
– smalțul gravat acid va adera de agentul liant-rășina neșarjată;
– ceramica gravată acid se va activa cu ajutoml unui silan, care aderă mecanic și chimic la rășina neșarjată;
-cele două interfețe sunt cooptate prin mtermedml unui ciment compozit dual.
Pregătirea inlay-ului în vederea cimentării
După curățirea ultrasonică, spâlare și uscare, inlay-ul se va decontamina cu ajutoml unui lichid pe bază de ketonă și se va usca cu un jet ușor de aer. Se gravează cu acid fluorhidric. Inlay-ul ceramic Ya fi apoi silanizat permițând suprafeței gravate dar inactive a ceramicii să fîe aptă de a adera la CD.
Pregătirea dintelui în vederea cimentării
După izolarea câmpului operator, se va curăța minuțios cavitatea cu perie și pastă abrazivă, apoi se va grava acid cu acid ortofosforic 37 % timp de 15 secunde. Spălarea cujet de apă este urmatâ de o uscare cu un jet moderat de aer, pentru a nu produce o desicare exagerată. Se va trece apoi la aplicarea sistemului adeziv, de preferabil un adeziv universal de generația a IV-a sau a V-a, conform instrucțiunilor fabricantului.
Dupâ amestecare, cimentul dual se va aplica prin pensulare la nivelul cavității și la nivelul inlay-ului.
Inlay-ul se va manipula cu multă grijâ, aplicându-se prin presiune moderată la nivelul Cavității, iar excesul de ciment se va îndepărta înainte de fotopolimerizare.
Polimerizarea se va iniția prin luminâ (lampă halogen, cu plasmă, diodă sau laser). Cu cât timpul de polimerizare este mai mare cu atât procentajul de conversie monomer-polimer crește. Se utilizează câte 40 de secunde din cele trei direcții. .
Dupâ fmalizarea foto-polimerizârii se va trece la etapa fimsâTii, adaptării ocluzale și lustmirii, cărora trebuie sâ li se acorde o atenție deosebitâ.
Există mai multe sisteme de inlay-uri adezive, adaptate la forma și mărimea cavitătilor (fig.7.11)
Variante de incrustații ceramice
A) Incrustații metalo-ceramice
In cazul cavităților mari, cu distrucții subgingivale, când premiza adaptârii marginale este deficitară, se preferă realizarea unor incmstații metalice sau incrustații metalo-ceramice.
în 1973 Dupont și Harter au prezentat un tip de inlay metalo-ceramic ce derivă direct din inlay-ul clasic. Rezultatul estetic este satisfacător, m schimb longevitatea este excelentă.
în 1994 Garber și Goldstein au preluat ideea lui Cardash (1990) de configurație m douâ etaje, realizând incmstații metalo-ceramice. In conceptul lor baza metalică acoperă pereții pulpari, acoperiți la nivel ocluzal de componenta ceramică. Experiența acestui tip de restaurare a evidențiat fragilitatea ceramicii la nivelul istmului. Lipsa de spațiu necesită utilizarea unui strat
205
de ceramică prea subțirc. Pentru a evita această problcmă autoni propun modificarea design-ului pârtii metalice, asigurând o suprastmctură ceramică mai groasă și mai rezistentă.
Fig. 7.11. Sisteme de inlay-uri adezive în funcție de forma și mărimea cavitâții
Tehnica dublu inlay
Mathias Hanning și Rainer Schmeiser descriu o tehnică denumită de ei dublu inlay. Aceasta presupune realizarea unei restaurări formate din douâ componente: o bazâ metalică cimentată cu un ciment convențional și un inlay adeziv din ceramică, lipit deasupra primului cu
unCD.
Baza metalică este un inlay mic în formă de scară care umple cavitatea proximală pânâ la înălțimea planșeului cavitâții secundare. Mărimea acestei cavități este clasică, ușor divergentă, cu un bizou cervical pentru a permite o mai bună etanșeitate la nivelul sulcusului. Restul cavității nu e bizotat pentru a ușura vizibilitatea limitelor și continuitatea între metal și ceramică.
Pentru a obține puțină retenție și mai ales pentru a poziționa cu precizie piesa metalică va fi forat un puț dentinar de o profunzime de l,5-2mm, după posibilitățile clinice, paralel cu axul lung al dintelui, între pulpă și peretele dentinar. Inlay-ul de aur se va tuma din aliaj de aur tip IV, peste care se va aplica stratul de opaquer. Dacă se utilizează metale neprețioase sau cu un conținut sărac nobil, se va aplica un primer metalic care va permite obținerea de legături rezistente la forțele de forfecare ce depășesc 25MPa.
206
Piesa ceramica se va reanza prin tcnnica presării (IPS Empress) ce permne reanzarea ac inlay-uri ceramice a căror adaptare este de o mare precizie. Mărimea cavității restante după ce s-a realizat inlay-ul metalic trebuie sâ permitâ conceperea unui bloc ceramic omogen, de mai puțm de 2mm, pentru a limita riscurile fracturăni și a avea efectul estetic scontat.
Principiile de preparare sunt similare celor pentm inlay-urile ceramice :
– forme rotunjite, farâ unghiuri ascuțite;
– fund plat cu zone de joncțiime între preparările axiale și cervi-cale;
– istm cât mai larg posibil.
Substructura metalică se va realiza dintr-un aliaj metalic sau un aliaj de aur silanizat. Ea se va modela de așa natură încât să acopere podeaua și cavitățile proximale. Toate marginile cavitățu situate în smalț râmân neacoperite.
In etapa a II-a, cavitatea ocluzala restantă se restaureazâ cu un inlay de ceramică. Adeziunea între cele două componente ale inlay-ului se va obține prin silanizarea bazei metalice sau aplicarea unui opaquer care se va condiționa cu HF și se va activa cu un silan.
Piesa metalicâ este cimentatâ cu un CIS dupâ care în aceeași ședințâ se realizeazâ colajul piesei ceramice. Grosimea filmului cementar este de ordinul 23 pm, iar contracția volumetricâ de priza este de 3%. Este necesar sâ se aștepte 5 minute pentru priza CIS. După priza și îndepârtarea excesului de ciment, marginile de smalț ale cavității ocluzale vor fi condiționate cu acid fosforic 37%, spălate și apoi uscate. Se va aplica apoi rășina neșarjată, iar cimentul compozit dual, după amestecare se va pensula în cavitate. Inlay-ul ceramic se aplică în cavitate cu presiune moderatâ, se îndepărtează excesul de ciment și se fotopolimerizează.
Deși această tehnică este mai dificilă și implică un număr mai mare de ședințe se consideră o altemativă mai ieftină față de inlay-urile electrogalvanizate.
Inlay-urile și onlay-urile din aur electrogalvanizate (electroforming)
Reprezintă o altemativă sigură și promițătoare la obturațiile de amalgam. Combinând aurul cu ceramica s6 face un compromis între estetică și biocornpatibilitate. Datontă adaptării marginale perfecte și a culorii gălbui-aurii aceste inlay-uri pot fi cimentate și cu ciment fosfat de zinc.
B) Inlay-uri din sisteme integral ceramice
In ultimii zece ani, s-a dezvoltat așa numitul concept ceramo-ceramic. La baza dezvoltării sale au stat atât evoluția materialelor ce au deschis căi noi în protezarea fixă, și anume stomatologia adezivâ, biocompatibilitatea materialelor, precum și o campanie mediaticâ;
împotriva diferitelor aliaje utilizate m stomatologie.
Tabelul7.6. Clasificarea sistemelor integral ceramice pentru inlay-uri și onlay-uri
Există la ora actualâ patm familii principale de ceramică sinterizată, turnată, presată și
frezată.
207
Sistvmul Dkor
Restaurările din sticlâ ceramicâ (Dicor,Cerapearl) necesitâ un echipament special și costisitor. Sticla este compusă din SiO^, K^O, MgO și cantități mici de Al^O^ , ZrO^, adăugate pentru a crește rezistența, precuin și un agent fluorescent pentru a—i crește calitâțile estetice. MgF2 acționează ca un agent de nucleație pentru devitrificare.Inlay-ul din sticlâ ceramicâ se confecționează utilizând tehnica cerii pierdute. Macheta de cearâ se ambalează cu masa de ambalat fosfaticâ și se arde la 900 °C timp de 30 de minute. Blocul de sticlă prefabricat se încâlzește la 1360 °C și se toamă într-un aparat de tumat cu motor centrifugal. Tumătura se reambalează într-o matrice din material refractar și se ceramizează printr-un tratament termic într-un singur timp, pe o duratâ de șase ore la 650-1075 °C. în acest interval sticla se va transforma într-o piesă cristalină, compusâ dintr-o masâ densă de cristale foarte subțiri de tetra-siliciu fluoro-mică (K2Mg5Sig02F4). Aceste cristale tip mică au o flexibilitate ce contribuie la creșterea rezistenței la propagarea fisurilor m masa ceramică. Pentru asigurarea unei estetici deosebite pot fi utilizate patru arderi succesive cu porțelan de placare. uJîi Avantajele sticlei ceramice sunt: adaptare marginalâ și esteticâ bună, biocompatibilitate excelentă, conservarea structurilor dentare, usurința de fabricație. Dezavantajele se refcm la timpul de lucm îndelungat, necesitatea imui echipament special și prețul de cost crescut.
2.Sistemul Cerestore
Descris de Sozio și Ryley în 1983, sistemul utilizează un model de rășină epoxi și o ceramică cu nucleu aluminos care se va injecta. Formarea complexului MgAlOs ce ocupă o mare parte din volum va compensa contracția de ardere. Peste acest nucleu, ce se arde timp de 14;
ore, se va aplica ceramică 'de placare m maniera uzuală. Rezistența este mult îmbunătâțită, adaptarea marginală este excelentă, dar tehnica este mai laborioasă, echipamentul necesar mai sofisticat și prețul de cost este crescut. Sistemul Cerestore a fost retras de pe piață datorită parametrilor mecanici necorespunzâtori. Sistemul All-Ceram (Innotek, Lakewood) nu s-a putut nici el impune, deși a prezentat o rezistență mecanică mai bună.
3.Sistemul IPS-Empress(I,II) (Ivoclar)
Sistemul utilizează o tehnicâ de injectare similară sistemului Cerestore. In locul nucleului aluminos, IPS-Empress este o sticlâ specialâ ce conține agenți latenți de nucleație de ordinul micronilor și se prezintă sub formă de cilindri preceramizați în diferite nuanțe Vita. Printr-un proces controlat de cristalizare al matricei de sticlă, materialul va căpăta o rezistență deosebită. Ceramica leucitică se injectează la căldură și sub presiune într-o presă specială. Inițial se obține un nucleu, peste care se aplică straturi succesive de ceramică.
Avantajele acestui sistem constau m estetică deosebită (toată gama coloristică Vita), stabilitate cromatică și dimensională bune (nu se contractă prin procedeul de presare). Este eliminatâ procedura ceramizării, facându-se economie de timp și bani fațâ de sitemul In-Ceram.
Un studiu m vivo efectuat de Tidehag (168) a evidențiat calitățile inlay-urilor ceramice IPS Empress, atât în ceea ce privește integritatea marginală după doi ani de utilizare clinică, cât și stabilitatea cromatică, păstrarea stării de suprafață și a formei anatomice.
4.Sistemul In Ceram (Vita)
Introducerea sistemului In Ceram reprezintă un moment de cotitură în istoria restaurărilor ceramice, asigurându-se asocierea elementelor estetice cu calități mecanice deosebite, creându-se posibilitatea realizării de proteze fixe integral ceramice atât m zona frontală, cât și m cea laterală. Primele încercări s-au facut m 1985 de catre Sadoun, iar comercializarea a început în 1990.
208
Principalele avantajese referă la: biocompatibilitate, adaptare marginală superioară față de alte tehnici, estetică deosebită, economie 4e țesuturi dentare și în special rezistența mecanicâ net superioară (162-182 MPa).
Sistemul este reprezentat de un nucleu (infrastructura) ce conține particole fine de A1203. După un proces de ardere controlatâ timp de zece ore într-un cuptor special (Inceramat- Vita), peste acest nucleu se infiltrează pnn capilantate matncea de stldâ, ce va fi supusă unui tratament termic timp de patru ore, realizându-se așa numita ardere de infiltrare. Prin acest proces, nucleul se transformă dintr-o masă albă, opacâ, într-o masă ceramică rezistentă, de culoare caramel. Conform acestei tehnologii se obține o restaurare redusâ, conturul final fiind defmltivat prin aplicarea de straturi succesive de dentină și smalț Vitadur N, urmată de arderi succesive.
Dezavantajele sunt reprezentate de prețul de cost crescut, necesitatea unui echipament special și a unei tehnici laborioase.
Cei zece ani de recul clinic ne permit sâ afîrmăm că această tehnică face parte integrantă din arsenalul terapeutic ce stă la dispoziția medicilor stomatologi. Sadoun a evidențiat, m urma unor studii statistice pe o duratâ de șapte ani (1987-1993), câ din cele peste patru mii de, ckmcntc analizatc, riscul fracturației este sub 1%.
îmbunâtâțirea proprietăților mecanice prin adăugarea zirconiului a permis realizarea protezelor fixe de mică întindere.
Sistemul Spinelle, al cărui nucleu este reprezentat de alumină încărcată cu magneziu, a permis realizarea de inlay-uri și onlay-uri ce satisfac concomitent principiile de estetică, rezistență mecanică și adaptare marginală.
Sulaiman și colab. au facut un studiu comparativ privind adaptarea marginală între diferite sisteme de inlay-uri ceramice: In Ceram, IPS Empress. Rezultatele studiilor in vivo și m vitro confirmă performanțele acestor sisteme integral ceramice (160).
5. Sistemele CAD-CAM
Introducerea sistemelor CAD-CAM (de concepție computerizatâ și elaborare programată a reconstituirilor ceramice) reprezintă o adevăratâ revoluție în stomatologie. Prin aceasta se poate conforma și fabrica un inlay ceramic m cabinet într-o singură ședință, fâră intervenția laboratorului. Sistemele CAD-CAM vor fî tratate detaliat m capitolul 21.
Există la ora actualâ o mare varietate de materiale și tehnici de reconstituire a dinților cu afecțiuni coronare. Pentru a asigura succesul terapeutic pe termen lung este foarte important să se dccidâ cea mai bunâ variantâ m funcție de indicația precisă și condițiile clinico-tehnice și fmanciare disponibile (tabelul 7.7.).
7.2. RESTAURARI EXTRACORONARE
Restaurârile extracoronare reclamâ sacrifîcii mai importante de țesuturi dure dentare, realizându-se aproape exclusiv prin tehnici indirecte care implică laboratorul de tehnică dentară Restaurările coronare sunt dominate de coroanele de înveliș. Există și foarte multe
209
situații clinice când suprafețele vestibulare ale dinților sunt integre și/sau acceptabile din punct de vedere estetic, fiind compromise doar celelalte suprafețe. în aceste cazuri se indicâ coroanele parțiale 3/4 sau 4/5 metalice, iar m ultimul deceniu din sisteme mtegral ceramice, ceromeri sau „integral polimerice" (Targis-Vectris). Datorită preparațiilor mai simple, cât și pentru a rcaliza venituri mai ușor, practicienii preferă tot coroanele de înveliș. Rezultâ că ar fi necesar să ne schimbâm viziunea asupra indicațiilor coroanelor de înveliș, care ar trebui realizate doar când suprafețele vestibulare și/sau linguale au fost restaurate anterior, prezintă fracturi, sau sunt subminate, sau cand lipsa de substanțâ care conduce la conformarea istmului ocluzal depășește 1/2 din distanța intercuspidianâ.
Tubelnl 7.7.
Comparație între diferite materiale și tehnici de restaurare intracoronară.
La limita dintre restaurările intra- și extracoronare se aflâ fațetele ceramice, proteze unidentare venite mai recent în această categorie. Ele sunt mai puțin cunoscute în țara noastră, iar ca frecvență se situează, alături de incmstații, pe ultimul loc.
210
7.2.l. FATETE VESTIBULARE
Procedeul de fațetare sau tehnica fațetelor (Laminates sau Veneer-urile) a apâmt urmărindu-se ideea sacrificiului minim de țcsut dentar sănâtos, în situația efectuâni unor corecturi estetice m zona frontală.
Fațetele sunt practic jumătăți de coroană care inloculesc smalțul dislocat de pe fața vestibularâ (fațetele vestibulare) și de pe fețele proximale (fațetele moderne totale'). Fațetarea elimină prepararea circulară de pe fața orală, unde m zona cingulum-ului raporturile unui eventual prag ar putea periclita integritatea camerei pulpare, diminuând concomitent rezistența bontului.
Fațetele vestibulare au fost confecționate la început din rășini acrilice (Frank Faunce 1970), ulterior din RDC, pentru ca la ora actuală marea lor majoritate să fie realizată din ceramică.
Fațetele acrihce nu au avut succes de duratâ și nu s-au impus. Ulterior, odată cu apariția RDC, aceste materiale au mlocuit rășinilc acrilicc.
Fațetele din RDC pot fi realizatc direct de către medic m cavitatea bucalâ a pacientului sau indirect, realizate în laborator pe baza unei amprente.
Avantajele fațetelor din compozit se referă la:
-Economie de țesuturi dentare.
-Riscul minim de iritație pulpară.
-Posibilitatea de relipiri, optimizări în caz de deslipiri.
-Efect estetic mulțumitor, dar nu de durată.
Absența unei transluciditâți naturale poate conduce spre un aspect „lipsit de viață", tem. în plus aceste materiale au o rezistențâ mult mai scăzută la uzurâ și sunt susceptibile la retenția de placă bacteriană.
Fațetele ceramice combină cerințele conservative cu cele de stabilitate cromatică, biocompatibilitate, rezistență la uzură și retenție scăzută de placă bacteriană. Acestea pot mima transluciditatea dintelui natural și asigură stabilitatea conturului și a culorii cu risc minim de iritație gingivală. Stabilitatea fațetelor ceramice s-a îmbunătățit mult odatâ cu adoptarea conceptului de gravare acidă a ceramicii. Fațetele ceramice vor fi abordate pe larg m capitolul 21. în cele ce urmează vom trata pe scurt fațetele din materiale compozite care au pierdut mult teren m detrimentul celor ceramice, ele fiind azi reahzâte doar din rațiuni economice.
Indicații:
– prezența de fîsuri amelare;
– anomalii de formă;
– distrofii dentare de pe fața vestibulară;
– anomalii de formă (cu precădere pe incisivul lateral);
– închideri de diasteme;
dinți cu obturații mari pe fața vestibulară, dar cif fâța orală indemnă.
Contraindicații:
predispoziție la carii dentare;
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
'Fațetă totală- termen propus de Rousse J. S. pentru fațetele care acoperă atât fața vestibulară cât și întreaga arie de contact mtinzându-se spre oral
211
– igiena bucalâ defectuoasa sau mexistenta;
– prezența unor obturații coronare masive;
– bruxismul.
înainte de prepararea feței vestibulare se face o igienizare a întregii regiuni, dupâ care se îndepărtează eventualele obturații frontale.
După aplicarea a mii de fațete, Christensen (1998) a ajuns la COncluzia că în discromiile scvere tetraciclinice, sau când stigmatcle distrofîce afectcază structural coroanele dentare (cu toate că suprafețele orale sunt integre), se obțin rezultate mult mai bune cu ajutorul coroanelor de înveliș decât prin fațetare.
Suprafața preparată pentru o fațetă din compozit se va situa pe cât posibil m grosimea smalțului, astfel încât să realizeze un contact cât mai mare cu CD și va fi lipsită de zone retentive, respectiv unghmri ascuțite. Suprafața preparată va fi ușor convexă spre marginea incizală, cât și pe suprafețele proximale spre aria de contact. în cazul unor suprafețe proximale necolorate și intacte preparația va respecta suprafața de contact. Reducerea marginii incizale va fi de cel puțin 1,5-2 mm nedepășind, pe cât posibil, limita joncțiunii amelo-dentinare. Preparația se va prelungi și pe fața palatinală pentru a proteja marginea fațetei și a preveni efectul de pană ce ar putea apare în cursul mișcării de propulsie (fig. 7.12).
Fig. 7.12. Reprezentare schematică a tehnicii de fațetare: a. dimensiunea inițiala;
b. aspectul dupâ preparare; c. conservarea dimensiunii mezio-distale inițiale
La periferia preparației – gingival, proximal și palatinal – pragul va fi bine reprezentat și va fi rotunjit – chanfrein. Adâcimea de preparare va fi cuprinsă între 0,3 – 0,7 mm, m funcție de gradul de discromie și poziția dintelui, iar granulația frezelor diamantate utilizate va fi cuprinsă între 70 și 100 [im. Nu este necesară o finisare ulterioară etapei de preparare.
Amprentarea se face conform uneia din tehnicile uzuale din protezarea fixă (amprentă de corecție- washtechnique). Se utilizează elastomeri de sinteză m două consistențe (în special siliconi cu reacție de adiție sau polieteri).
După amprentare se va realiza o fațetă provizorie prin adaptarea unei fațete prefabricate de policarbonat, fixarea acesteia realizându-se cu un ciment provizoriu fără eugenol.
Confecționarea fațetei se poate face dintr-o multitudine de RDC destinate tehnicilor de restaurare indirectâ, dar și din polisticle sau ceromeri.
Adaptarea de finețe a fațetei ceramice poate fi obținută prin evidențierea și eliminarea prin șlefuire atentă a unor zone de contact de la interfațâ. Evidențierea ariilor de contact se face cu ajutorul spray-ului sau a unei pulberi de contact (de ex. stearat de zinc) care se aplică pe suprafața preparată a bontului, peste care se presează ușor cu degetele și se rotește fm fațeta.
212
Punctele colorate care apar pe suprafața interna a fațetei se vor elimina prin șlefuire, obținându-se suprafață cât mai mare de contact intirn între srnalț și cerarnică.
După izolarea bonturilor, de preferat cu digâ, se graveazâ suprafața amelarâ cu acid ortofosforic, după care se spală și se usucă. Zonele de dentină descoperite se acoperă cu un adeziv dentinar. Pentm fixarea adezivă se pot utiliza cimenturi cu mecanisme duble de inițiere sau un ciment compozit cu inițiere chimică. Aplicarea cimentului se facc în strat subțire, lar aplicarea fațetei se face sub presiuni digitale rotative. Presiunea manuală se face cel puțin 1 minut. Aplicarea sursei luminoase se începe dinspre palatinal. în acest mod reacția de polimerizare va fi declanșată de la nivel amelar, iar în urma contracției de polimerizare fațeta va fi atrasă înspre suprafața de smalț preparată. Fotopolimerizarea dureazâ câte 1 minut pehtru fiecare parte (din cele 3 direcții).
In final se va elimina excesul de ciment cu ajutorul unor instrumente diamantate fîne, se verifîcâ ocluzia și se trece la manopera de fmisare și lustruire (cu gume, discuri și pastâ).
Dezavantajele fațetelor de compozit
•Printre inconvenientele cele mai des incriminate se numără modificările cromatice, atât la marginca gingivală, cât și m restul zonei de închidere marginalâ.
• Uneori apar chiar și modificări cromatice ale fațetei însâși.
• Există și posibilitatea deslipirii fațetelor, care se petrece de cele mai multe ori atunci când preparația constă m mai mult de 50% suprafețe de dentină.
•Fracturile la nivelul marginii incizale sunt alte inconveniente ce pot apare.
7.2.2. COROANE PARȚIALE
– Coroanele parțiale sunt proteze unidentare care pot fi utilizate ca atare sau ca
elemente de agregare (mai ales meziale) în restaurarea edentațiilor reduse. Principalele
caracteristici ale coroanelor partiale sunt:
– pâstrează o bună parte din particularitâțile estetice ale dintelui natural;
– nu necesită preparații intempestive;
– permit verificarea ulterioară a vitalității dintelui;
– limitele marginale ale coroanei sunt plasate m zone de autocurâțire;
preparația marginală (supragingivalâ) se face sub control direct (vizibil).
7.2.2.1. GENERALITATI
Coroanele parțiale sunt restaurâri unidentare tumate din aliaje metalice sau din mas« ceramice care acoperă două sau mai multe fețe ale dintelui, lăsând liberă cel puțin una dintre ele (de obicei fața vestibulară). Agregarea lor fiind mai mult extratisulară, ele au fost cunoscute în trecut și sub numele de onlay-uri.
213
în funcție de număml fețelor coronare acoperite se disting multiple variante, cele mai cunoscute fiind coroanck 3/4 la dinții frontali și 4/5 la dinții laterali. Exprimarea sub formă de proporții reflectă numărul de fețe acoperite din cele existente.
In ordinea frecvenței, coroana parțialâ se indică pe canin, premolar și incisivul central superior. Se pot aplica și pe molari dacâ este cazul; de exemplu, pe unii molari mandibulari oralizați (când se șlefuiește fața vestibulară și nu cea orală, greu accesibilâ dm cauza Imgualizârii exagerate) sau pe unii molari maxilari (atunci când se pretind rezolvâri estetice deosebite).
Dupâ numârul suprafețelor coronare acoperite diferențiem urmâtoarele tipuri de coroane parțiale:
1. Coroanele parțiale 1/2; sunt specifice zonei frontale acoperind suprafața orală pânâ la nivelul marginii incizalc și jumătate din suprafețele proximale;
2. Coroanele parțiale 3/4; acoperâ m totalitate suprafețele proximale ale dinților laterali, suprafața orală și suprafața ocluzală până la nivelul cuspizilor vestibulari. Suprafața vestibulară integră rămâne complet vizibilă;
3. Coroanele parțiale 4/5; sunt specifice pentru dinții laterali acoperind m plus față de coroana parțială 3/4 și marginea ocluzală a suprafeței vestibulare. Au un pronunțat caracter retentiv; ;
4. Coroanele parțiale 7/8; sunt indicate la molarii superiori, acoperind toate suprafețele, în afară de jumâtatea mezială a suprafeței vestibulare care constituie porțiunea fizionomică a restaurării.
Suprafețele șlefuite sunt acoperite de restaurarea care formează un semicilindru și se sprijină pe un prag semicircular. Ca mijloace de retenție sunt menționate șanțurile și puțurile parapulpare în care pătmnd nervurile respectiv pinurile coroanei parțiale.
Ideea utilizârii coroanelor parțiale este aceea de a păstra „placajul natural" al dintelui. Pomind de la această idee nu este incorectă includerea m cadml coroanelor parțiale a demodatelor coroane fenestrate (Belkin sau Basket crown).
In comparație cu coroanele de înveliș totale, coroanele parțiale prezintă următoarele avantaje:
– Conservarea țesuturilor dentare printr-o preparare mai economicoasă.
– Păstrarea aspectului estetic conferit de culoarea, forma și transluciditatea smalțului suprafeței vestibulare libere.
– Marginile coroanei parțiale, m mare parte se găsesc în zone accesibile ceea ce permite finisarea lor de către medic și igienizarea de câtre pacient.
– Cea mai mare parte a marginilor coroanei parțiale nu se găsesc în vecinătatea imediată a șanțului gingival, reducându-se astfel riscul iritațiilor parodontale.
– Adaptarea pe bont, în cursul fixării, se face cu mai multă ușurințâ, deoarece nu apare efectul hidraulic ca la coroana totală.
– Controlul adaptârii se poate face prin inspecție la nivelul marginilor vizibile.
– Se poate testa vitalitatea pulpei, fața vestibulară rămânând accesibilă. Avantajele menționate indică coroana parțialâ ca o alternativă a coroanei totale m
situațiile clinice ce pot evita acoperirea totalâ și nu pretind o prea mare retenție și rezistență
mecanică.
214
7.2.2.2. AVANTAJE INDICAȚII ȘI CONTRAINDICAȚII
Indicațiile și avantajele care pledează pentru o astfel de restaurare protetică parțială se pot sistematiza după cum urmează: :
– prin menținerea suprafeței vestibulare se obține un efect iizionomic deosebit, dublat de pâstrarea vitalitâții pulpare;
– sacrificiul de țesut dur dentar este mai redus comparativ cu o coroană de înveliș sau cu o incrustațic tip MOD, care presupune o adâncime ocluzalâ considerabilâ;
– creșterea rezistenței la fractură a dintelui prin protejarea metalicâ a țesuturilor dentare restante (foarte important în cazul unor distmcții coronare);
– cu ajutorul coroanelor parțiale se pot ușor reconstitui (ca și m cazul coroanelor de înveliș) contactek ocluzale și proximale;
– inserarea se face ușor și clar m poziția corectâ datoritâ nervurilor, a pinurilor și a pragurilor cervicale;
– datoritâ retenției optime (fig. 7.13.) și a poziției de inserarc fbartc binc definitâ mdicațiile coroanei partiale se extmd ca element de agregare în edentații reduse sau ca ancorâ m protezarea mobilizabilă.
Fig. 7,13. Retenția unei coroane parțiale este direct proporționalâ cu gradul de încercuire axială a preparației -a) maximul fiirid atins de coroanele de înveliș. b) Reten(ia poate fi crescutâ prin realizarea de șanțuri pe suprafețele laterale și pe supratata ocluzala.
– coroana parțială se aflâ în contact limitat cu marginea gingivalâ, micșorându-se prin aceasta riscul iritației parodontale;
– prin solidarizarea mai multor coroane parțiale se realizează sisteme de contenție pentru imobilizarea dinților în boala parodontală;
Contraindicațiile se referă la următoarele situații:
– dacâ există un indice de carie mare și/sau igienă necorespunzătoare;
– coroane cu dimensiuni cervico-ocluzale reduse, care periclitează retentivitatea coroanei, distrucții coronare importante; nu pe canini maxilari cu pante incizale lungi, cu fețe meziale și distale scurte, care nu oferă suprafață suficientă pentru crearea șanțurilor;
– dinți devitalizați, cu modifîcarea cromaticii, dinți cu distrofii, displazii de smalț,. modificări de culoare sau cu alte defecte vizibile pe fața vestibulară;
– element de ancorare m zona cu solicitare ocluzală importantă sau în cadrul unor punți extinse;
– condiții tehnico-materiale necorespunzătoare;
în toate situațiile când prevalează factorul fizionomic, având în vedere câ vizibilitatea marginilor metalice ale coroanei parțiale nu poate fi evitată în totalitate;
215
– când nu se poate realiza un paralelism între axul de inserție al coroanei parțiale și ceilalți stâlpi ai unei proteze parțiale fixe;
– volumul mai mare al camerei pulpare, în special la tineri, contraindică utilizarea coroanei parțiale, deoarece crearea m adâncime a șanțurilor poate să pericliteze vitalitatea pulpară;
– tipul ocluziei reprezintă un factor important, putând sâ ducâ, în cazuri nefavorabile, la descimentarea coroanei parțiale. In astfel de situații este indicat să se mărească adâncimea șanțurilor și sâ se reacopere marginile incizale și ocluzale ale dinților cu metal,, renunțându-se parțial la aspectul fizionomic.
7.2.2.3. TIPURI DE COROANE PARȚIALE
Forma conceptivă a coroan^lor parțiale a evoluat de la simpla coroană fenestratâ pânâ la formele foarte precise, actuale (tumate) care presupun prepararea unor șanțun wluzale respectiv a unor puțuri parapulpare și a unui praș circular qwc constituie mijloacele principale de retenție coronară.
Coroana fenestrată, fig. 7.14, reprezintă un hibrid capă/coroană decupată vestibular care se inseră pestc coroana dentară nepreparată în zona cervicală sub forma unui prag semicircular. Nu se mai realizează azi, deoarece nu mai corespunde din punct de vedere funcțional cerințelor actuale.
Coroana CARMICHAEL, fîg. 7.15^ prezintâ o retentivitate redusă fiind contraindicată ca element de agregare m cadrul unei punți. Nu există o preparație cervicalâ sub formâ de prag circular și nici șanțuri parapulpare.
Fig. 7.14. Coroana fenestratâ este o capâ decupata pe fața vestibularâ. Prezintâ cea mai simplâ formă de retenție, Riscu apariției cariilor este foarte mare (63).
Fig. 7.15. Coroana parțială tip Carmichael. este o coroană turnata. Retenția ei redusâ se bazează exclusiv pe încercuirea bontului. Coroana cu pinteni a lui Vest (hașuratâ pe schemâ) seamânâ cu cea a lui Carmichael: are doi pinteni orientați spre radacinâ (63).
216
Coroana preconizată de Carmichael' este o coroană parțială va turnată, fară retenții (șanțuri, puțuri, trepte) și prag. Retenția se realizează prin efectul de cuprindere laterală a preparației. Necesită cea mai redusă preparație, de aceea are și o retenție mai slabă, motiv pentru care se folosește mai rar ca element de agregare. Coroanele parțiale satisfac avantajele unei obturații întinse pe mai multe suprafețe, reducându-se pericolul de fracturare a țesuturilor coronare restante.
Coroana lui Vest – seamănă mult cu cea a lui Carmichael, prezentând m plus două prelungiri (gheare) înspre zona retentivă de sub colet. Preparația nu presupune existența unui prag circular și nici șanțuri parapulpare.
Coroane parțiale cu șanțuri, puțuri, trepte (umăr) de retenție
Acest gen de coroane parțiale prezintă cel mai bun mecanism de retenție., rezistență și stabilitate proprie (fig. 7.16). Posedâ un sistem de retenție distinct față de suprafețele preparației, cu rol de mențmefe $i spnjin.
Fig. 7 16 Rczistenp mecanica a coroanelor parțiale; a. coroana siib forma de inel închis;
b. cuprindere partiala cu rctcnție mecanica: c. scmiinel fâra retenție mecanica; d. retenție asigurata prin puțuri (șanțiiri) proximale; e- și t'. retontic asiguratS prin îndoirca marginilor coroanei; g- principiul dc rctențic prin șanțuri și trepte utilizat la coroanele parțiale tblosite ca filemente de agregare ; h. principiul mecanic al coroanelor parțiale (82).
Șanțurile, puțurile și treptele stau la baza majorității coroanelor partiale moderne. Dintre acestea menționăm coroana preconizată de Rank prevâzutâ cu două șanțuri axiale și puțuri parapulpare și coroana lui Brekhus care are șanțun axiale parapulpare unite pe suprafața ocluzalâ CU un șanț ocluzal și prag circular cervical. Coroana lui Brekhus derivă din coroana jacket. Pragul este parțial circular (treaptă) și se face pe fața orală și fețele proximale, astfel încât să nu fie decelabil dinspre vestibular. Se obține astfel un bont partial cilindric, la care preparația marginalâ (supragingivală) urmărește conturul coletului, respectiv al festonului gingival dc pc suprafețele respective, obținându-se astfel stabilitatea coroanei în sens orizontal.
Realizarea unor astfel de coroane constituie o provocare pentru orice tehnician, la fel cum prepararea bontului nu este la îndemâna oricărui medic stomatolog. Machetarea se face exclusiv pe bonturi mobile (duplicate) din masă de ambalat de mare precizie. 0 coroană parțială corect realizată nu are voie să „joace" pe bontul dentar, ea trebuie să fie retentivă fară a întâmpina însâ o rezistență la inserare.
Coroana parțialâ cu crampoane (Pinledge)
În afară de șanțuri, coroanele parțiale pot prezenta drept mijloace suplimentare de retenție crampoane parapulpare, agregate m puțuri forate m dentină. Această coroană este denumită m literatura de specialitate „pinledge" spre deosebire de „pinlay", care este o incrustație (inlay)
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
' John P. Carmichael (1856-1946) dentist din Milwaukee- USA
217
cu crampoane. Efectuarea „ledge"-urilor, adică a treptelor oferă sprijin restaurării față de presiunile masticatorii. Treptele se șlefuiesc m unghi drept, perpendicular pe axul dintelui și ținând cont de axul de inserție al restaurârii. Treptele trebuie să ținâ cont de mărimea camerei pulpare, de înălțimea și grosimea dintelui, de relațiile de ocluzie. Pinledge-urile se pot utiliza și ca elemente de agregare mai ales pe canin și incisivul ccntral la maxilar și mai rar la mandibulă pe incisivi și canini (datorită gabaritului mai redus al incisivilor inferiori).
Puțurile (pinhole), sunt efectuate pentru a recepta crampoanele, de obicei în număr de trei pentru ca să fbrmeze un tripod, destinat să reziste deplasării, desprinderii sau rotației microprotezei (fig. 7.17). Pinurile au de obicei diametm de 0,7-0,8 mm și o înălțime de 2,50 mm.
Gradul de retenție depinde de numărul crampoanelor, diametrul și profunzimea puțurilor dentinare. De obicei se folosesc trei crampoane, două incizale și unul la cingulum, circumscriind un tnunghi: stabilitatea este coinpletată de două trepte^ una în treimea incizalâ, alta la yingulum.
Indicații:
a) Pinledge-urile pot fi utilizate ca elemente de agregare m punți frontale, reduse ca întindere, atât la maxilar, cât și la mandibulă.
La maxilar:
– pe canin și incisivul central, atunci când lipsește incisivul lateral;
– pe incisivul central și caninul din partea opusă, pentru înlocuirea unui central și lateral;
– pe canmn maxilan cu versante mezio— și disto—incizale bine expnmate, unde pmkdgc— ul cu crampoane rezistente are de multe ori o retenție mai bună decât o coroană mixtă. La mandibulă:
– dacâ stâlpii sunt indemni la carie, pinledge-urile formeazâ elemente de agregare de elecție atunci când trebuie înlocuiți doi incisivi centrali sau un incisiv lateral.
b) Coroanele parțiale agregate prin crampoane, solidarizate între ele, pot constitui sisteme de contenție în tratamentul bolii parodontale, cu dinți mobili, îndeosebi atunci când se aplică pe gmpul dinților frontali maxilari sau mandibulari.
c) Reconturate morfologic pe fețele orale ale caninilor sau incisivilor, pinledge-urile pot oferi sprijin și ancorare protezelor partiale mobilizabile
în urma șlefuirii spre proximal rezultă o creastă m formă de daltă care trebuie netezitâ, iar marginea incizală și unghiurile se bizotează ușor, sau mai accentuat spre oral, când puțurile se plasează la acest nivel.
Variante ale pinledge-ului. Preparația descrisă anterior înfâțișează metoda clasică. Există mai multe posibilități de realizare a pinledge-ului, între care și variante care combină retențiile prin șanțuri cu puțuri. Pot fi reținute următoarele posibilități:
• dacă una din fețele proximale este liberă (fară dinte adiacent) se poate înlocui, la nivelul respectiv, cramponul cu un șanț. Este așa-numita preparație mixtă, rezultând un pinledge cu două crampoane și cu un șanț.
215
•se poate suprima puțul din cingulum și înlocui prin două șanțuri proximale reunite printr-unul transversal.
Statica ancorării cu mijloace suplimentare
Coroanele parțiale fară mijloace suplimentare de retenție nu prezintă o stabilitate prea mare la forțele transversale și ocluzale, de aceea, la ora actualâ aproape că nu se mai executâ coroanc parțiale fără mijloace suplimcntare de retenție.
Retenția împotriva forțelor de desprindere ocluzale
Retenția ideală valabilă și m cazul coroanelor de înveliș este asigurată de o preparație paralelâ a pereților axiali, care determină o fricțmne maximă. Pe lângă faptul că este foarte greu de realizat, în cazul coroanei de înveliș, preparația sub formâ de bont cilindric determinâ apariția fenomenului de piston. Astfel cimentul și chiar aerul poate rămâne blocat între suprafața bontului și intcrioml coroanei, aceasta neadaptându-se în zona cervicalâ. Acest efect de piston dispare la coroana parțială, astfel încât este de dont realizarea unei preparații circulare cât mai paralele. Șanțurile axiale parapulpare măresc suprafața de retenție, iar șanțurile ocluzale asigură o rigidizare a constmcției metalice, împotrivindu-se forțelor care au tendința de desprindere din zona cervico-veștibularâ (fig. 7.18. a).
Creșterea retenției și a rezistenței la încovoiere se poate obține cu ajutoml crampoanelor parapulpare care sunt orientate paralel cu nervurile ramei metalice. (fig. 7.18. b).
Retenția împotriva fbrtelor de desprindere orientate spre oral este asigurată (ca și m cazul rezistenței împotriva forțelor de desprindere orientate spre ocluzal) de nervurile proximale și ocluzale, dar și de pinurile parapulpare care se opun și desprinderii prin tracțiune transversalâ în zona cervico—vestibularâ.
Retenția împotriva încovoierii sub acțiunea unor forțe de torsiune în situația
când o coroană parțialâ este utilizată ca element de agregare, se asigurâ doar de prezența unei rame ocluzo-aproximale (fig. 7.19. a) care rigidizează constmcția metalică.
Preparația cervicală circulară oferă mai multc avantajc: îngroșarea marginală a semicilindrului, o sprijinire eficientă sub acțiunea forțelor ocluzale, creșterea rezistenței împotriva forțelor de încovoiere, respectiv o delimitare exactă a preparației m zona cervicală.
Protecția față de forțele masticatorii este, de asemenea, realizată prin preparația tipică descrisă mai sus (prag circular, puțuri parapulpare și șanțuri axiale și ocluzale) care asigură coroanei o stabilitate apropiată de cea a unei coroane de înveliș. „Călcâiul lui Ahile" îl reprezintă trecerea de la metal la smalț în zona incizală respectiv vestibulo-ocluzală. Ambele componente, atât coroana, care are o grosime insuficientă și este deformabilă datorită ductibilitâții aliajului, cât și vârful cuspidului sau marginea incizală, sunt periclitate de forțele masticatorii care acționează ca o pană la nivelul interfeței. Este necesară, deci o protecție a marginii incizale (în zona frontalâ) sau a cuspidului vestibular (în zona lateralâ) (fig. 7.20.). De reținut – statica ancorării coroanelor parțiale;
219
• Retenția împotriva forțelor de desprindere ocluzală
– pereți axiali paraleli, șanțuri și puțuri parapulpare;
– forțe mari de frecare datorită inserției paralele;
– prelungirile sub formă de pinteni sunt nefavorabile;
• Retenție împotriva forțclor de desprindere orale
– „semicilindrur simplu nu rezistâ;
– șanțurile pe suprafața ocluzală sunt necesare;
– rigidizare împotrivaJncovoierii,
Fig.7.19. Șanțurile axiale sunt unite cu un alt șanț ocluzal care permite realizarea unei "rame metalice", crescând rigiditatea coroanei și rezistența în zona eervicalâ la forțele transversale de desprindere (a); creșterea rezistenței la încovoiere se obține cuajutorul pinurilor parapulpare (b); prag, ramă și puțuri (c)
Fig. 7.20. Protecția marginii incizale se face prelungind rama rnetalică și pe fața vestibularâ pânâ la o distanțâ minimă de 0,5 nim față de marginea incizală, în detrimentul aspectului fizionomic.
• Retenția împotriva încovoierii
– ramă de rigidizare;
– prag clrcular, eventual înclinat spre „interior";
– protejarea cu o ramă a cuspizilor vestibulari (marginilor;
incizale);
– eventual șanțuri axiale duble;
• Retenție împotriva torsiunii
– șanțuri axiale, ocluzale, puțuri parapulpare, prag circular;
– inserție unică – adaptare exactâ pe bont;
• Rezistență la forțele masticatorii
– ramă metalică, 0,5 mm, pe fața vestibulară;
– aspect inestetic, rama fiind vizibilă.
220
7.2.3. COROANE DE ÎNVELIȘ
Metoda de terapie prin acoperire totalâ apelează la coroana de înveliș care se agregă la suprafețele coroanei dentare pc carc o acoperâ în totalitate. Coroanele de înveliș prezinta ponderea cea mai mare atât în rândul protezelor unidentare, cât și în rândul protezelor parțiale fixe. Realizându-se din diverse materiale și apelând la tehnologii diferite, pot rezulta o multitudine de tipuri: metalice, nemetalice (acrilice, compozite, ceramice) și mixte.
Coroanele metalice se pot confecționa prin turnare (cu sau fară grosime dirijată), ștanțare (procedeu istoric care se practică azi izolat) și printr-un procedeu combinat (ștanțarea inelului și tumarea capacului) la coroanele din două bucăți.
Coroanele nemetalice, estetice sau fizionomice din polimeri, materiale compozite sau ceramicâ se realizează prin polimerizare, sinterizare sau frezare (mecanică sau computerizatâ).
Coroanele mixte prezintă o componentă metalicâ (diferite aliaje cu destinație specifică protezelor parțiale fixe) și un placaj care poate fî acrilic., compozit sau ceramic.
Toate coroanele de învdiș se agregă la preparația dentară, de care se fîxeazâ prin cimentare. Ele se pot agrega și la stâlpii implantelor de care se pot fixa prin înșurubare sau cimentare.
7.2.3.1. COROANE DE ÎNVELIȘ METALICE
Denumirea de „coroane de înveliș" se referâ la faptul că ele acoperâ în totalitate suprafețele preparate ale unui bont natural sau ale unui bont artifîcial^ parte componentă dmtr-un DCR. Există însâ o variantă a coroanelor de înveliș care mi respectă principiul dc acoperire totalâ a suprafețelor dentare. Această variantă este cunoscută sub numele de coroană ecuatorială. Ea acoperâ fața ocluzalâ și toate fețele axiale până la nivelul ecuatomlui anatomic.
Primele coroane de înveliș metalice au fost preconizate de Claude Mouton (capă de aur-1746) și de William Newton Morrison (coroana din două bucăți-1869), fratele mai mare al celui care a lansat tvrul de picior (James Beall Morrison). Coroana originală concepută de W. N. Morrison era alcătmtă dintr-un inel din tablă de aur de care era sudat un capac ocluzal de asemenea ștanțat. In literatura de specialitate aceastâ proteză unidentară oste cunoscută sub denumirea de „coroană cu capac". Ulterior piesa ocluzală a fost tumată și lipită la inel.
Coroana turnată a fost preconizată de către Orton. Ea a apărut la începutul secolului trecut ca urmare a recunoașterii dezavantajelor majore ce caracterizau coroanele din doua bucâți:
instabilitate mecanică, lezarea parodonțiului marginal și rezistența ei scăzută atunci când este utilizată ca element de agregare.
Coroana turnată a lui Orton avea următoarele caracteristici: era o proteză unidentară tumatâ dintr-o singură bucată, bontul era prevăzut cu un prag situat mult supragingival, ea fiind confectionată exclusiv și în totalitate prin metoda indirectâ.
Coroanele turnate actuale se deosebesc de coroana lui Orton prin faptul câ terminațiile lor cervicale, pot fi plasate și sub marginea liberă a gingiei. Coroana tumatâ este reprezentantul tipic al coroanelor de înveliș metalice.
221
Tehnicile modeme de turnare asigurâ o adaptare optimă pe bont și în zona terminalâ. Suprafețele ocluzale pot fi conformate unei ocluzii funcționale. Dezavantajul ei major constă, ca și în cazul coroanei din două bucăți, în faptul câ este total lipsitâ de estetică, având astfel indicație doar în zona de sprijin. Un alt dezavantaj îl constituie greutea ei mare, consumul mare de metal (mai ales când se lucrează cu aliaje nobile) în cazul restaurârii unor coroane voluminoase: de exemplu pentm un molar pnm mferior consumul poate depâși uneori 5 g. Acest inconvenient a fost eliminat pentru prima dată de către Voss, care a realizat coroane turnate cu grosime dirijată.
Indicațiile coroanelor de înveliș metalice se pot gmpa m douâ categorii'
a)în scop d6 ffifâCere morfofuncțională a uneî coroane dentare afectate și m scop profilactic;
b)în scop protetic;
a)Indicații în scop de refacere morfofuncțională și profilactice;
.- dinți cu distrucții coronare întinse sau cu obturațh multiple, pentm consolidarea
mecanicâ a acestora'
– pricând pierderile de substanță dură dentară nu mai pot fi recoîiștituite prin obturații, incmstații sau coroane parțiale;
– pentru prevenirea proceselor de uzură dentară datorită, fricțiunii exercitate de elementele de menținere și stabilizare a protezelor mobilizabile;
– ca mijloc de prevenție a cariilor secundare, circulare, de colet și multiple precum și m bruxism pentru stoparea proceselor de autodistmgere a țesuturilor dure dentare;
– pentru refacerea ariilor de contact când spațiul interdentar este de 2mm (se va confecționa o coroană) sau mai mare de 2mm (când se vor realiza două coroane pe dinți vecini);
– în zonele de sprijin pe stmcturi dure dentare cu rezistențâ scăzută la boala carioasâ pentru a conferi o anumită protecție mecanică;
– în abrazii patologice, pentm reconstituirea și consolidarea reliefului ocluzal; :-;
-. în fracmri de cuspizi și pereți ai dmților dm zona de sprijin;
– în reconstituirea morfologiei dentare în zonele de sprijin pentru refacerea și menținereaDVO;
– pentru refacerea reliefului ocluzal și a planului de ocluzie în terapia disfuncțiilor mandibulare după efectuarea coronoplastiilor.
b)Indicațiile protetice:
– ca elemente de agregare în protezarea fixă;
– ca elemente de ancorare m protezarea mobilizabilă;
– m scop de imobilizare (ca elemente ale șinelor de contenție);
Contraindicațiile coroanelor de înveliș vizează următoarele situații:
– pe dinți cii parodonțiul marginal afectat, pânâ la rezolvarea și/sau finalizarea terapiei parodontale;
– pe dinți cu mobilitate dentară avansată;
– pe dinți cu tratamente endodontice incorecte și/sau cu patologie periapicalâ;
– m pierderi mari de substanță dură care nu mai oferă retenția necesară acestui tip de restaurări protetice și nici nu mai pot fi refacuți prin DCR-uri;
– pe dinți cu modificăn de poziție peste 30° fațâ de câmpul ocluzal, care sunt supuși unor solicitări anormale permanente;
– pe dinți cu resorbții alveolare care ating treimea apicală;
– pe dinți izolați fară antagoniști;
222
dinți foarte scurți, care după preparare nu mai prezintă premize suficiente de retenție la pacienți cu afecțiuni generale care nu suportă ședințe lungi de preparări
7.2.3.1.1. COROANE METALICE TURNATE
Coroanele tumate se pot confecționa atât din aliaje nobile cât și din aliaje nenobile și :itan. Dacâ o coroanâ tumată are pereți de grosime inegalâ, ea este cunoscută snb numele de ,,coroanâ cu grosime totalâ"; dacâ pereții sunt egal dimensionați, ea este denumită „coroană cu grosime dirijată".
Coroana tumată cu grosime totalâ se poate obține prin diferite tehnici de machetare: picurare, răcire gradată, adiție sau ambutisarea unui disc din material }lastic(fig7.21.).
• Coroanele turnate cu grosime totală
Au pereții laterali de dimensiuni mari și neuniforme, având fețele interioare h contact cu bontul dentar. Intre iuprafetele bontului și fețele mterne ale îoroanei apare fncțmnea, care—i determinâ o stabllltate eficientâ. Variațiile de emperatură SUnt transmise m totalitate bontului, ablația ei făcându-se cu dificultate.
• Coroanele turnate cu grosime dirijată
Au pereți laterali de dimensiuni egale (aproximativ 3m), contactul cu bontul
•ealizându-se în zona coletului (pe o înâlțime de 2 mm.) și pe suprafața ocluzală (fig. 7.22.)
Intre suprafața internă a coroanei și bont există un spațiu care va fi ocupat de cimentul de Fixare, ceea ce diminuează transmiterea bruscă â variațnlor termice din cavitatea bucală. Ablația icestui tip de coroane se face relativ ușor, față de cel cu grosime totală. „
Coroanele cu grosime dirijată consumă o cantitate mai mică de aliaj și se indică atât ca ^roteze unidentare, cât și ca elemente de agregare pe dinții din zona de sprijin, mai ales pe îonturile cu gabarit cervico-ocluzal mai mare.
Cea mai indicată preparație dentarâ pentru coroanele de înveliș metalice este cea în Aanfrein, cu pereți axiali ușor convergenți spre ocluzal(fig. 7.23.), vezi cap. 12.4.
Modelele cu bonturi mobile se vor deretentiviza prin prepararea unui șanț circular cu o Eieză globulară dedesubtul pragului, dupâ care se trece la machetare. 0 metodă precisă de ^bținere a machetei din ceară este adaptarea pe bont a unei folii termoplastice, fig. 7.24. Bontul nobil se preseazâ peste folia termoplastică încâlzitâ, într-o masâ chitoasă.
După răcire se îndepărtează folia intemă – cu rol de menținător de spațiu – și se reduce mrginal cu 2 mm. Adaptarea se face cu ceară, după care se defînitiveazâ modelajul ocluzal și ixial după regulile tehnicii adiției. Rolul foliei inteme este de a compensa contracția foliei termo-plastice, care survine m timpul răcirii. Avantajul metodei constă în faptul că folia termoplastică rigidizează macheta, care, nearrnatâ se poate deforma relativ ușor. De asemenea
223
Fig. 7.22. Reprezentare schematicâ a etapelor de realizare a unei coroane turnate cu grosime dirijata prin adaptarea unei machete prefabricate: 1. adaptarea și scurtarca marginilor; 2. fixarea stopului oclu-zal; 3. adaptarea marginala intimâ pe aproximativ 1/3 din bont; 4. macheta ambalată; 5. datoritâ grosimii ocluzale reduse nu se indică adaptări și/sau retușuri ale stopurilor după tumare;
Fig. 7.23. Prepararea bonturilor în zona de sprijin în vederea acoperirii cu coroane de înveliș metalice turnate (schemă): a-terminația cervicalâ în chanfrein și pereții axiali paraleli asigură o fricțiune și retenție maximă, însă provoacâ fenomene de piston; b-pereți axiali ușor convergenți spre ocluzal; c-preparația conicâ este defavorabilâ pentru stabilitatea și retenția coroanei;
224
grosimea foliei asigură viitoarei coroane tumate o grosime minimă necesară realizării unei bune rezistențe mecanice.
După tumarea machetei, aceasta se dezambalează, se secțio-neazâ tija (tijele) de turnare, se sablează, finisează și lustruiește. Coroana se dezinfectează, apol i se verifică adaptarea (în cele trei sfere: cervicală, ocluzală și proximală) pe bont. Retentivitatea restaurării turnate pe bont trebuie sâ fie asiguratâ prin fricțlune și doar completată prin cimentul de fixare. Imposibilitatea mserăm complete a coroanei pe bont se poate datora inexactităților preparației, surplusurilor metalice din mteriorul coroanei, contactului cu convexitățile fețelor meziale și/sau distale ale dinților vecini. Decelarea zonelor (din interiorul coroanei) care interferează prematur cu. bontul se facea prin înnegrire cu negru de fum sau prin marcare cu creioane speciale a interiorului protezei. Azi de cele mai multe ori se recurge lâ produși pe bază de siliconi (de exemplu Fit-Checker GC).
Verificarea adaptării axiale a coroanei vizează modul m care are loc închiderea margmalâ m zona cervicală. Dacă pi'eparația este eu prag nu se admit discrepanțe marginale decelabile macroscopic între limitele preparației și proteza unidentară. în preparațiile tangențiale, coroana nu trebuie să pâtmndă excesiv în șanțul gingival (ischemia marginii gingivale), dar nici să fie prea scurtă lăsând denudate suprafețele dentare preparate. Adaptarea axială nu poate fi verificată exact nici cu sonda și nici prin radiografie. Sonda descoperă doar inexactitâțile grosiere. Singura posibilitate reală de a inspecta corect adaptarea marginalâ este cea realizată pe dintele extras.Un astfel de studiu a fost realizat de către Diisterhus (37) pe 100 de dinți. Autorul a demonstrat că bonturile cu limite clare ale preparațiilor cervicale au prezentat o adaptare marginală net superioară față de cele preparate tangențial (fig. 7.25).
Dusterhus mai trage două concluzii șocante:
1.Precizia la nivel de 30-50 ^m dintre coroană și bont nu este realistă. Circumferința intemâ a coroanei este cu 0,7-1,3 mm. mai mare decât circumferința extemă a bontului.
2.în 18% din cazuri se observă o depâșire a zonei preparate pentru tipul de preparație tangențialâ, în timp ce la preparațiile cu prag în 9% dm cazuri coroana nu acoperă în totalitate bontul.
Azi, mai ales m țările Comunității Europene nu se mai iau în calcul erorile datorate condițiilor improprii de lucru. Iluminarea câmpului de lucru, aspirarea, instrumentarul rotativ
Fig. 7.25. Valoarea în mm a dehiscenței cervical în funcție de preparație: A) tangențială, B) în chanfrein
225
corespunzător, poziționarea pacientului și postura de lucru a medicului au devenit condiții normale.
Cauzele ratării unei coroane metalice tumate trebuiesc căutate în altă parte. Deficiențele de compoziție, respectiv cele privind proprietâțile fizico-chimice ale materialului, cât și o serie de erori tehnologice nu pot fi ehminate doar de cătrc medic. Valoarea medie a exactitâții adaptării dintre bont și coroanâ, cifrată la 95 (rim trebuie considerată acceptabilă, iar cea de 50 ^im foarte bunâ.
Defîciențele în adaptarea marginalâ pot apare și datorită greșelior de modelaj în laborator.
Macheta nu trebuie sâ prezinte o adaptare marginală pcrfcctă m zona marginală (Fig. 7. 26. a) deoarece în urma prelucrării și finisârii poate rezulta o treaptă pozitivâ. Probabil că acesta ar fî motivul pentru care mulți proteticieni renumiți în gândirea profllacticâ au renunțat la prepârâțiile cu prag în favoarea celor tangențiale. Numai câ toemai la acest gen de preparație se pot decela (chiar după fînisarea coroanelor tumate), zone preparate descoperite. Pentm a compensa acest neajuns, după finisarea machetei , aceasta se îngroașă intenționat m zona marginalâ, pentru a avea de unde reduce prin prelucrare și fmisare (fig.7.26.b).
Fig. 7.26. – Modelarea machctci din ceară a unei coroane turnate în zona marginalâ: a-modelare definitivâ a marginii (stânga), care în unna prclucrârii și finisSrii poatc dctcrmina formarea unci treptc pozitive (dreapta); b^modelarea inargiiialâ în exces (stâllga) CU o
adaptare marginala exactâ după prelucrare și finisare (dreapta).
Verificarea adaptărîi axiale urmărește ca restaurarea să nu fie prea largă și să refacă corect ariile de contact cu dinții vecini. Designul suprafețelor proximale trebuie să țină cont de vârsta pacientului. La tineri, papilelor interdentare voluminoase trebuie să le corespundă ambrazuri corespunzătoare. La vârstnici sau la pacienți la care papilele au dispărut prin tratamente parodontale repetate, spațiul interproximal nu va fi închis prin supraconturare, ci dimpotrivă, se pot realiza chiar ușoare subconturări ce permit accesul periuțelor interdentare.
La nivel ocluzal coroana va restabili corect stopurile ocluzale fară prematurități și interferențe.
7.2.3.1.2. COROANE DIN DOUÂ BUCAȚI
Cunoscute și sub numele de coroane din inel și capac, se confecționează din aliaje nobile: inelul din bandă de 916%o (22 K) cu o grosime de 0,25-0,30 mm, iar capacul din aliaj de 833%o. Adaptarea inelului la colet și m contact cu dinții vecini se face de către medic cu clești speciali (în spinare de măgar) care permit obținerea unor evazări și convexități ale inelului moale. Capacul se toamă m laborator, amprentarea facându-se prin metoda directă sau indirectă. Ulterior cele două elemente componente se solidarizează între ele.
226
Coroanele din două bucăți au fost folosite foartc dcs în trecut pentm precizia de adaptare a inelului la colet și exactitatea reliefului ocluzal. în prezent coroana cu grosime dirijată a preluat toate indicațiile coroanei din două bucâți, aceasta devenind de domeniul istoriei.
7.2.3.1.3. COROANE ȘTANȚATE
Coroana ștanțată este o restaurare protetică umdentarâ care poate fi utilizatâ și ca element de agregare; obținutâ prin ambutisare din tablâ de 0,20-0,25 mm, a avut o penoadâ de glone până la perfecționarea tehnicilor de tumare, deoarece se obținea printr-o tehnologie simplă și cu un consum mic de material. Se poate confecționa atât din oțel inoxidabil tip Wiplă, dar și din aliaje nobile. în țara noastrâ se mai confecționează sporadic și în prezent.
Prepararea bontului se face în linii mari ca și la coroana tumatâ. Șlefuirea reducțională este mai redusâ și fâră prag, coroana fiind adaptată în șanțul gingival. Șlcfuirea reducțională a suprafeței ocluzale se limitează la 1-1,5 mm. Suprafețele proximale în treimea gingivală se vor prepara ca regulă generală paralele (cap 12.4.).
Cele mai mari dezavantaje sunt legate de imperfecțiunile adaptării m zona terminală a bontului și de raporturile ce se stabilesc cu parodonțiul de înveliș. In plus metoda ștanțării nu permite redarea contumrilor naturalc alc dintclui și nici refacerea morfologiei ocluzale. Rezistența structurală a suprafeței ocluzale este redusă.
In comparație cu coroanele tumate, coroana ștanțată prezmtă unele avantaje;
– preț de cost scăzut;
– posibilitate de executare în laboratoare cu dotare mmimâ;
– execuția simplă;
– toleranța mare la imperfecțiunile de preparare a bonturilor;
în indicarea coroanelor ștanțate se vor pune în balanță dezavantajele și avantajele. Când m protezarea fixă se mai folosește Wipla, elementul de agregare nu poate fî confecționat de regulă decât prin ștanțare.
Coroanele ștanțate se îndepârteazâ ușor de pe bonturi.
7.2.3.2. COROANE DE ÎNVELIȘ NEMETALICE
Coroanele de înveliș nemetalice, cunoscute și sub numele de coroane estetice și/sau fizionomice sunt realizate din mase ceramice, polimeri și râșini compozite.
Din punct de vedere istoric, primele variante tehnologice apărute au fost cele ceramice, reprezentate de către coroana jacket ceramică arsă pe folie de platină. Acest gen de restaurare a pierdut teren, la ora actuală ea fiind înlocuită de coroanele integral ceramice realizabile prin sisteme aditive sau substitutive.
Dezvoltarea chimiei, mai ales în ultima parte a perioadei interbelice, s-a axat și pe obținerea unor compuși macromoleculari sintetici. Polimetacrilatul de metil a marcat debutul polimerilor m stomatologie (1937). Primele produse apărute între 1935-1937 (Paladon, Hekodent, Hekolith, Neohecodent) au fost utilizate atât pentru confecționarea bazelor protezelor, cât și pentm realizarea dinților artificiali și a coroanelor de înveliș.
227
Rășinile acrilice, considerate inițial un mare succes, au început să-și dezvăluie defectele:
contracție mare la polimerizarea, rezistență slabă la uzurâ, absorbție crescută de apă, insuficiențe
Fig. 7.27. Etapclc dc adaptare a folici dc platinâ pc bontul mobil.
cromatice m timp. Introducerea unor cantități mici de monomeri polifuncționali a dus la apariția PMMD cu polimerizare reticulată și proprietă|;i ceva mai bune.
Prin 1962 grație cercetărilor lui Bowen, au fost lansate primele RDC folosite inițial doar în cabmctc. L-itroduccrca fotoinițicrii ca nou mccamsm dc dcclanșarc a polimcrizăm a adus RDC în laboratorul de tehnică dentară, din ele începând sâ se confecționeze și coroane de înveliș.
Competiția dintre polimeri și mase ceramice intră într-o nouă etapă odată cu lansarea sistemelor integral ceramice (In-Ceram, Dicor, Optec, IPS-Empress, Vitadur etc.) care elimină jacketul ars pe folie de platinâ. în replică prin 1995, polimeriștii lanseazâ polisticlele (Artglass 1995-Heraeus Kulzer și Belleglass HP-SDS Belle) din care se pot realiza coroane de înveliș cu proprietăți net superioare.
Pe linia dezvoltârii stomatologiei fară metale recent au fost lansate pe piață rășinile armate cu fîbre-fiber reinforced composite (FRC)- Targis /Vectris și ceromerii din care se pot realiza coroane nemetalice mai rezistente și estetice.
în disputa dmtre polimeri și materiale compozite pe de o parte și masele ceramice pe d& altă parte au câștigat momentan ultimele. în cele ce urmeazâ vom trece m revistâ atât coroanele de înveliș nemetalice istorice cât și cele contemporane, acordând fiecărora ponderea cuvenitâ. Coroanele de înveliș integral ceramice vor fi tratate separat m capitolul 21.
7.2.3.2.1. COROANE JACKET DIN CERAMICA
Ceramica a fost primul material artificial creat de om. Istoria ceramicii dentare este lungâ și fascinantă. în cadrul acestei istorii zbuciumate presărate cu evenimente deosebite, anul 1887/1888 este unul de referință. Atunci Ch. Land brevetează coroana jacket și inlay-ul din ceramicâ arse pe folie de platină, prima publicație facând-o m 1903. Ulterior Brill, Ilg și Fehr au dezvoltat tehnologia de realizare a acestui tip de coroană, iar descrierea arderii m vid (Gatzka 1949) a ceramicii a influențat-o decisiv.
în principiu, un bont dentar preparat cu prag drept circular se amprentează, iar apoi se realizează un model cu bont mobil, pe care se adapteazâ folia de platinâ pirosită și netezită.
Folia se presează cu degetul pe fața vestibulară a bontului, apoi se înfâșoară pe fața orală,
228
se îndepărtează excesul. Urmează fâlțuirea, folia fiind „nivelatâ" pe toate fețele astfel încât să se adapteze bine pe bont (fig. 7.27.). Se face apoi degazarea matricei de platină (1200-1300°C) timp de 10 min, după care se începe depunerea masei de gmnd (0,30 mm), de dentină supradimensionată 25-30%, a maselor ceramice de corecturâ și în sfârșit a stratului de glazură (700°C aproximativ 2 min.).
Succesiunea ardcrilor, regimul acestora ca și timpii diferâ de la o masâ ceramicâ la alta și fac obiectul tehnologiei protezelor dentare din ceramică.
Indicațiile coroanei jacket ceramice
– Fracturi ale marginilor incizale când fizionomia și funcția nu mai pot fi refacute cu materiale plastice de restaurare coronară.
– Leziuni carioase proximale de amploare care m decursul anilor au fost restaurate de repetate ori cu obturații.
– Discromii ale frontalilor indiferent de etiologie.
– Discromii post tratamente endodontale care nu pot fi rezolvate prin tratamente de albire.
– Anomalii de formâ și poziție care nu pot fi rezolvate prin tratament ortodontic.
– Imbunătățirea aspectului fîzionomic m special la o scric dc profcsii (artiști, profesori, avocați), unde metalo-ceramica nu satisface.
Contraindicațiile coroanei jacket ceramice:
– Pacienți tineri la care camera pulparâ fîind voluminoasâ existâ riscul lezârii pulpei;
– La sportivi unde există riscul fracturării traumatice a coroanei;
– în ocluzii adânci acoperite, deoarece nu se poate asigura suficient spațiu între bont și dmții antagoniști;
– In ocluzii cap la cap care rezultă m urma uzurii marginilor incizale. Insăși uzura denotâ de obicei exercitarea de forțe musculare mah de obicei parafuncționale (bruxism). în cazul unor rapoarte constituționale atitudinea poate fi mai nuanțatâ și nu de contraindicație categorică;
– Dinții scurți, la care contactul eoroanei cu antagoniștii s-ar face pe suprafețe nesusținute de bont;
– Dinții frontali care prezintă gtrangulări cei*Vicale care nu permit conformarea corectă a pragului gingival;
– Molarii reprezintă o contraindicație pentru coroanele dm mase ceramice tradiționale care nu rezistâ la solicitârile funcțiottale dm zona latcralâ a arcadei dentare;
– Dinții depulpați trebuiesc restaurați în prealabil sau reconstituiți cu DCR;
– Coroanajacket de porțelan nu poate fi folosită ca element de agregare în cazul unei proteze partiale fixe.
Jacket-ul de porțelan ars pe folie de platină pretinde o preparație terminală sub formă de prag circular care formează cu pereții axiali un unghi de 90°. Lățimea pragului este de 1 mm, el fimd paralel cu vârful crestei gingiei libere.
Sfera jacketului ceramic s-a lărgit odată cu posibilitatea eliminării suportului de platinâ. Astâzi există o multitudine de variante care permit elaborarea de coroane integral ceramice (vezi capitolul21).
229
7.2.3.2.2. COROANE JACKET ACRILICE
Coroanele de înveliș acrilice au apărut cu mai bine de 60 de ani în urmă. Materialele din care au fost realizate erau Hekodent și Neohekodent, ambele termopolimerizabile. In anii 1940-1950 coroanele de înveliș acrilice au fost la mare vogă. Erau ieftine, se prelucrau ușor, aveau efect estetic bun și o tehnologie simplâ. Ele s-au impus ușor în zona frontală.
în acea vreme au apărut diverse opinii referitor la înlocuirea maselor ceramice de către rășinile acrilice. Totul a fost însâ o alarmă falsâ. Foarte repede defectele acestor coroane au început să aparâ: porozitate, coeficient ridicat de dilatare termică, modul de elasticitate scâzut. Coroanele de înveliș acrilice provoacă iritații mecanice și chimice parodonțmlui marginal, âuforâ în timp modificări cromatice, se perforează rapid, se fracturează și descimenteazâ cu ușurințâ de pe bont. Ele nu păstreazâ stopurile ocluzale, drept urmare antagonișth migrează, putând apare disfuncții mandibulare.
Datorită calităților lor precare, coroanele de înveliș acrilice sunt folosite la ora actuală doar ca restaurări provizorii. Uneori, schimbate la 6 luni pot fi folosite la adolescenți ca restaurări de temporizare pânâ m momentul când se poate realiza un prag pentru o coroană de înveliș ceramică sau metaloceramicâ.
Preparațiile sunt tangențiale, deoarece coroanele acrilice se pot prelucra și finisa marginal în bizou. Pe de altâ parte nu se pot adapta corect la prag datorită contracției mari din cursul polimerizârii.
Existâ totuși situații depistate în clinică, când aceste coroane (cu toate dezavantajele lor) au persistat mai mult de 5-6 ani pe bont, prin bizotarea și lustniirca marginilor coroanelor, obținându-se adaptâri acceptatc de parodonțiu. Pentru o adaptar® mai bună, închiderea marginalâ poate fî îmbunâtâțită prin câptușire cu acrilat autopolimerizabil (protecția pulparâ și parodontală trebuie asigurată).
După preparație (care va asigura o grosime de l,5-2mm coroanei), câmpul protetic se amprentează, apoi se realizeazâ un model cu sau fâră bonturi mobile. Pe acesta se confecționeazâ o machetă din cearâ care se ambalează orizontal sau vertical într-un tipar din gips dur. După eliminarea cerii și izolarea tiparului se preparâ pasta de acrilat care se introduce m tipar cu o spatulă, în fragmente mici. Luciul feței vestibulare se obține prin așezarea unei folii de cclofan înainte de închiderea chiuvetei peste pasta de acrilat. Este greșită introducerea direct în tipar a pulberii și lichidului separat, cu toate că procedând astfel se pot obține efecte cromatice optime. Urmeazâ termopolimenzarea (chiuveta se mennne la un anumit regim termic în funcție de produs: căldură umedâ sau mai rar uscată), urmată de 0 răcire lentă, dezambalarea, prelucrarea și lustruirea, după care se verifică adaptarea ei corectă pe model și pe bont. în sfârșit ea se fixează cu cimenturi clasice.
Cunoscându-se câ polimerizârile industriale oferâ o calitate superioară acrilatelor, a fost lansată o tehnologie în care coroanelor de acrilat li sc adaptează fațete acrilice prefabricate. Acestea au o stmctură mai densă și o stabilitate cromatică mai bunâ. Fațeta se alege m prealabil (dimensiune și culoare corespunzâtoare). Ea se adaptează pe model, apoi se confecționează o machetâ parțialâ de ceară pe fețele proximale și pe cea orală. Urmează ambalarea, dezambalarea șl prelucrarea restaurâni.
Dupâ anii '80 au fost lansate pe piață râșini acrilice (Biodent, K+B, Vita K+B 93 etc.) din care se realizeazâ coroane de înveliș prin modelare directă pe model. Polimerizarea se face în aparate speciale, gen miniautoclave cu vapori de apă sau cu glicerină sub presiune. Pasta de acrilat se depune pe bontul mobil strat cu strat, apoi se modeleazâ cu spatula. Depunerile succesive se fac cu scopul de a obține o cromatică corespunzătoare.
230
Această tehnologie exclude o serie de etape de laborator cum ar fi: machetarea, tiparul, dezambalarea, etc. Apariția RDC și mai ales dezvoltarea materialelor fotopolimerizabile au permis elaborarea coroanelor de înveliș din aceste materiale net superioare.
7.2.3.2.3. COROANE JACKET DINRĂȘINI COMPOZITE
Dezvoltarea continuă a RDC, cu lărgirea domeniului de indicație permite realizarea de coroane de înveliș fâră schelet metalic, cu un efect estetic și o rezistență superioarâ celor acrilice.
Compozitele utilizate în prezent la restaurarea dinților frontali și/sau laterali prin proteze unidentare de tip jacket prezintă o rezistență la abrazie îmbunătățită, aceasta depinzând și de eficacitatea procesului de polimerizare. Cu toate acestea,, este contraindicată realizarea unor astfel de coroane atunei când există semnele evidente ale unei parafunctn, ce ar putea duce la o uzurâ exageratâ. Nu este m prezent complet elucidat aspectul cu privire la păstrarea stopurilor ocluzale de către aceste materiale.
In ultimii ani, firmele producătoare ne pun la dispoziție materiale noi, compozite hibride fotopolimerizabile, cu proprietăți deosebite, care oferă 0 adaptâre marginală bună , contracție uiinimă la polimerizare, rezistență crescutâ la abrazie și un modul de elasticitate aproape ideal. Aceste produse utilizează de obicei o tehnică dublă sau triplă de polimerizare, fotopolimerizarea fiind completată de termo—și baropolimerizare.
în ciuda acestor caracteristici, trebuie reflectat cu luciditate asupra dometnîfor de Utilizare a RDC de nouă generație. Doar un studiu precis al situației clinice, poate duce la luarea deciziei de realizare a unei coroane jacket din RDC (mai ales m zona de sprijin), cu caracter de durată, condițiile de timp și de cost nefimd luate m considerație decât după evaluarea tehnică corectă a cazului.
Etapele clinico-tehnice de realizare a umii jacket dm RDC (tabelul 7.8.) diferâ considerabil față de cele parcurse în cazul unei coroane din acrilat, datorită modelajului direct pe model prin tehnica „strat cu strat", tehnologie ce prezintă numeroase avantaje, dintre care amintim:
– scurtarea timpului de lucru;
– evitarea eventualelor etori din cursul machetării, ambalării și îndesării polimemlui în tipar;
– adaptare marginalâ îmbunătățită;
conturarea corectă a ariilor de contact.
Și la realizarea unei coroane jacket din RDC, corectitudinea preparației și calitatea
amprentei reprezintă condiții de bază în vederea obținerii succesului, nefiind permise nici un fel
de compromisuri.
La realizarea preparației trebuie respectate principiile generale, valabile pentru
coroanele de acoperire, fiind necesară asigurarea unui spațiu corespunzător, pentru obținerea unei
grosimi minime a coroanei:
– 0,8 mm – zona cervicală;
– 1,2 mm – fețele axiale, vestibulară și oralâ;
– 1,5 mm – marginea incizală/fața ocluzală și zona ariilor de contact. Termmația cervicală a preparației este bine să fie realizatâ sub formă de chanfrein. Preparația în lamă de cuțit nu este recomandabilă, deoarece aceste materiale sunt mai casante
231
(datorită umpluturii anorganice) și nu rezistă în strat subțire.
Amprenta se poate lua cu polieteri, siliconi cu reacție de adiție sau hidrocoloizi reversibili, dupâ etalarea m prealabil a șanțului cervical, permițând astfel amprentarea corectă a limitei preparației. Modelul de lucru se realizează din gips superdur cu bonturi mobilizabile, folosind, de exemplu, sistemul Accu-Trac.
Depunerea straturilor de compozit, începe cu mascarea esteticâ a bontului, putând exista douâ situații:
• dacă bontul relevă o colorație exagerat saturată este indicat să se utilizeze un strat de pastă opacă cu rol de reductor de luminozitate, care va atenua influența colorațiilor subiacente, fară să opacifieze exagerat viitoarea coroană;
• dacă bontul nu prezintă nici o colorație parazităy se va aplica o peliculă periferică de transparent, pentru a exploata la maximum fenomenul de difuziune a culorii. Rolul acestei pelicule de trangparent este de a face să circule lumina și nu de a o capta. Această transluciditate favorizează estetica fmală, permițând o transmisie imperceptibilă între restaurare și dintele subiacent.
Tabelul7.8. Etapele clinico—tehnice de realizare a unei coroanejacket din RDC.
232
In vederea fixării adezive, intradosul restaurării trebuie asperizat, inițial cu freze diamantate și/sau cu pietre ceramice și ulterior prin sablare lejeră cu particule sferice de sticlă. în cursul sablării, fețele exteme trebuie protejate, de exemplu, prin acoperire cu ceară dură.
Avantajele unei coroanejacket din compozit pot fi sintetizate astfel:
– estetică bună;
– posibilitate excelentâ de reproducere a diferitelor nuanțe;
– preparație convențională;
– restaurare fimcțională corespunzătoare a dintelui afectat;
– tehnologie relativ simplă de realizare;
– preț de cost mai redus decât a coroanelor integral ceramice;
– adaptare marginală bună;
– aderență la dentină și smalț printr-o tehnică corespunzătoare de cimentare adezivă sau fîxare traditională;
– duritatea nu este exagerată, nu provoacâ uzura dinților antagoniști. Dintre dezavantaje ammtim:
– nu există referințe asupra stabilității în timp de peste 7 ani;
– există semne de întrebare cu privire la menținerea în timp a stopurilor ocluzale.
7.2.3.2.4. COROANE JACKET DIN POLISTICLE
Polisticlele au fost realizate cu scopul de a crea o clasă nouă de materiale dentare, care să atingă performanțele ceramicii dentare, dar care să nu prezinte rigiditatea și duritatea „nefiziologică" a acesteia. Astfel, compoziția RDC „clasice" a fost modificată și îmbunâtâțitâ, rezultând în fmal o sticlâ polimericâ.
Din această categorie a polisticlelor amintim ca și produs Artglass-ul, un material fotopolimerizabil bazat pe tehnologia Microglass, cu rezistență și duritate crescută, care conferă noi standarde calitative pentru coroane și proteze parțiale fixe integral polimerice", precum și pentru restaurâri mixte placate integral. Produsul Artglass a fost lansat pe piațâ m primâvara anului 1995, fîind identifîcat de producâtor (Heraeus—ICulzer) drept un polimer dentar neconvențional, cu proprietăți fîzice și biologice deosebite.
Astfel, duritatea (380 HV) este comparabilă cu cea a smalțului (320 HV), iar rezistența la fractură a Artglass-ului se situează m jurul valorii de 1,9 MPa, m timp ce compozitele și ceramica au o valoare de 0,8 MPa. Rezistența la abrazie a polisticlelor este deosebită, gradul de uzură rezultat în urma unei masticații corespunzătoare unui ciclu masticator artificial de cinci ani, fiind de 40-70 ^m, comparabil cu cel pentru smalț (30-50 ^m) și ceramică (20-60 }im), m timp ce pentru compozitele clasice variază între 80-180 ^im, m funcție de umplutură.
Una dintre cele mai importante proprietăți ale Artglass-ului, care a facut ca acest material sâ fie preferat îndeosebi în implantologie este modulul de elasticitate, care are o valoare de 10 ± 2 GPa, m comparație cu 50-85 GPa (smalț), 15-20 GPa (dentină), 90-120 GPa (aliaje dentare) și 50-80 GPa (ceramică de placare și sisteme integral ceramice). Modulul de elasticitate redus permite absorbția energiei generate m cursul masticației (solicitarea fiziologică este de 150-350
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
* integral polimerice – termenul nu este cel mai potrivit, dar îl utilizăm pentru a deosebi aceste proteze de cele integral ceramice și a sublinia faptul câ nu au componentâ metalicâ.
233
N), în timp ce ceramica dentară, cu modul de elasticitate mare transmite aproape integral forța masticatorie la interfața dinte—os sau implant—os.
Etapele clinico-tehnice de realizare a unei coroane jacket din Artglass sunt asemânătoare cu cele din cazul utilizării RDC clasice.
Tot în cadrul polisticlelor se înscrie și produsul Bellglass HP, introdus pe piațâ m 1996 de către Belle de St.Claire ca un material de reconstituire coronară prin tehnica indirectâ. Producătorul îl consideră un material foarte estetic și rezistent la uzură. Matricea rășinii este similară din punct de vedere chimic sistemului Bis-GMA, dar mecanismul de polimerizare este considerabil diferit.
Bellglass HP polimerizează sub presiune la o temperatură ridicată, în prezența de azot (gaz inert). Temperatura ridicatâ (138°C) crește rata conversiei de polimerizare, iar presiunea reduce potențialul de vaporizare a monomerului la temperaturi ridicate. Utilizarea unei atmosfere de nitrogen în timpul procesului de polimerizare joaca un rol foarte important, determinând creșterea rezistenței la uzură. în esență, se crează o atmosferâ înconjurătoare fâră oxigen, ceea ce determină o creștere a gradului de polimerizare. Oxigenul joacă un rol important m obținerea transluciditâții sau opacitatății RDC, având tendința să determine difracția luminii ce se reflectă pe suprafața restaurării. Prin îndepărtarea oricărei surse de oxigen se crește considerabil transhicidita+ea.
Realizarea unei coroane din Bellglass HP se face tot prin tehnica „strat cu strat", etapele clinico-tehnice parcurse fiind relativ aceleași ca și în cazul unui jacket din RDC clasice sau din Artglass.
7.2.3.2.5. COROANE JACKET DIN CEROMERI
Ceromerii sunt combinații specifice între tehnologia actualâ a umpluturilor anorganice și chimia ultimilor polimeri, care asigurâ îmbunătățirea unor proprietâți mecanice și estetice. Față de RDC convenționale, ce conțin doar molecule bifimcționale, tehnologia ceromerilor este mai complexâ, ei conțin grupări polifuncționale care îmbunătâțesc calitățile materialului.
Ceromerii sunt de fapt polimeri speciali (multifuncționali), cu un procent creseut de umplutură anorganică (75-85% de masă), care combină caracteristicile remarcabile ale ceramicii (estetica) cu cele ale RDC (rezistența la flexie, paste gata utilizabile, posibilitatea monitorizării perfecte a culorii, manipulare ușoară). Particulele de umpluturâ au dimensiuni foarte mici (între 30 nm și 1 p.m), sunt silanizate și dispersate m matricea organicâ, confermd materialului o structură tridimensională omogenă, scăzând absorbția de apă, respectiv solubilitatea în apă a materialului și crescând rezistența mecanică.
Firma Ivoclar lansează un astfel de material prin sistemul Targis/Vectris. Creat inițial special pentru placarea scheletelor nemetalice din Vectris (materiale FRC), ceromerul Targis poate fî utilizat și pentru placarea scheletelor metalice, realizând restaurări metalo-ceromerice, precum și ca atare, pentru realizarea de inlay-uri, onlay-uri, fațete și coroanejacket.
Noul sistem de ceromeri reprezintă o altemativă la coroanele sau la punțile convenționale – variante terapeutice pentru o restaurare unidentarâ sau multiplă, anterioară sau posterioară, m care preparația supragingivalâ poate îmbunâtăți compatibilitatea cu țesuturile moi. Cimentarea se recomandă să se facă adeziv.
234
7.2.4. COROANE MIXTE
Coroana mixtă este o restaurare unidentară care acoperă în totalitate bontul dentar, fiind constituită dintr-o componentă metalică (scheletul sau suportul metalic) și o componentâ fîzionomică care acoperâ componenta metalică, mascând-o parțial sau m totalitate (placajul).
După Karlheinz Korber (82): componenta fizionomică a unei CM (indiferent de natura ei) trebuie să satisfacă următoarele condiții:
– să asigure funcția de sprijin;
– să evite modificarea raporturilor ocluzale;
– să mențină neschimbate contactele ocluzale din timpul deglutiției;
– să stimuleze funcțional dinții antagoniști;
– sâ nu perturbe reflexele neuromusculare de control ale funcției ocluzale. 0 serie de cunoștințe care vizeazâ placările suprafețelor metalice conținute de acest
capitol sunt valabile și pentru corpurile de punte mixte metalo-diacrilice și metalo-ceramice
(capitolul 13).
7.2.4.1. GENERALITATI
în cadml protezelor fixe, CM dețin o poziție privilegiată, tocmai datorită utilizării lor frecvente atât ca mijloace terapeutice izolate de refacere coronară (proteze singulare sau
restaurări unitare) cât și ca elemente de agregare în cadrul unor punți dentare.
Coroanele mixte intrâ și în componența aparatelor de imobilizare, fîind des folosite ca elemente de ancorare sau sprijin pentru protezele mobilizabile. Aceste restaurări unidentare, au fost denumite în trecut „coroane cu incrustație vestibulară".
Aliajele metalice dm care se confecționează componenta metalică asigură acestor proteze rezistență, iar placajele le conferâ aspectul estetic. Prezența în cadrul aceleiași construcții protetice a două materiale de natură diferitâjustifică denumirea de coroane mixte.
De-a lungul timpului au apărut tehnologii și materiale noi cu proprietăți deosebite. Amintim m acest sens posibilitatea elaborării capelor metalice din titan sau a celor realizate prin galvanizare și sinterizare, care eliminâ o serie de etape convenționale de laborator, Interesante sunt și reactualizările unor metode „istorice" de confecționat componenta metalică a unei CM.
Dintre acestea, ambutisarea, mai sofîsticată și combinată cu sinterizarea aliajelor (m cazul tehnologiei Ceplatec a lui Shorer și Whiteman), ne duce cu gândul la butada că „nu tot ce este vechi este și depășit".
Confecționarea scheletului metalic prin frezare asistatâ pe calculator (sistemele Sopha^ DentiCad, Alldent, etc.) reprezintă o altă noutate tehnologicâ. în viitor, componenta metalicâ tinde să fie înlăturată, prin aparitia sistemelor „integral polimerice" (sistemul Targis-Vectris) și integral ceramice (Optec OPC, Dicor, Cerapearl, Cerestore ș.a.).
Penetrarea RDC m laboratoarele de tehnică dentară, din care, cu ajutorul unei aparaturi specifice, se pot confecționa componentele fizionomice ale multor coroane mixte, reprezintă un alt moment de referintă.
235
Astăzi, materialele care conferă efectul estetic al coroanelor mixte aderă de componenta metalică a acestora prin retenție mecanică și/sau prin mecanisme fizico-chimice. De altfel, această ultimă modalitate de „legătură" utilizată și la coroanele mixte metalo-polimerice, reprezintă o altă noutate în domeniu.
Până nu de mult, mecanismele de legare fizico-chimice erau specifice doar coroanelor metâlo-cerafflice, fimd mult superioare sistemelor clasice de legare (macro- și micromecanice).
în prezent, prin extinderea legăturii fizico-chimice și la interfața coroanelor metalo-plastice, au apârut proteze unidentare noi cu proprietăți fizieo-ehimi^ și biologiw net supenoare celor clasice. Menționăm m acest sens, coroanele obținute prin procedeele SILICOATER, ROCATEC, OVS 4-META, SR-ISOSIT-N, CHROMA'SIT, SR TRIAD, VISIOGEM, ELCE-BOND, CONQUEST, etc.
Polisticlele reprezentate de ARTGLASS (KULZER) și BELLEGLASS HP (Belle) reprezintâ o altemativâ hibridâ nouâ, atât ca și concepție de material, cât și ca proprietăți.
Deoarece performanțele acestor noi CMMP se apropie de cele ale CMMC, dar la un preț de cost mai redus și cu o tehnologie mult mai rapidă și simplă, s-a declanșat o adevârată competiție între cele două tipuri de CM.
în Germania, de exemplu, ponderea noilor tipuri de coroane mixte metalo-polimerice era de 40% din totalul coroanelor mixte realizate în 1998.
A construi și insera o CM, indiferent de destinația ei, obligă o anumitâ preparare a bontului, conservarea sau refacerea relațiilor normale de ocluzie, alegerea unor materiale compatibile, care să realizeze o cât mai bună legare la interfață. Clasificare
Diversifîcarea posibilităților actuale de realizare a CM face dificilâ clasificarea acestui gen de proteză unidentară. în cele ce urmează, prezentăm câteva variante de clasificare, m funcție de mai multe cnterii:
A) După aspect:
Placajul acoperă scheletul metalic:
• parțial
• în totalitate
B) După materialul din care se confecționează componenta fizionomică:
• CM metalo-ceramice
• CM metalo-polimerice: • CM metalo-acrilice
• CM metalo-diacrilice (compozite)
C) După procedeul tehnologic de realizare a componentei metalice, deosebim CM al căror schelet rezultă prin:
• turnare • din aliaje nobile
• din aliaje nenobile
• din titan pur sau aliaje de titan
• ambutisare (ștanțare) srf .•Sinterizare • Heratec Smtertechnik (HERAEUS)
• Degusint (DEGUSSA)
• Sinterloy (DENPAC)
•ambutisare și sinterizare (tehnica foliilor)«Sunrise (TANAKA DENTAL)
•Ultralite (SandWDental-med)
•Ceplatec (CEPLATEC) ^ "^
• galvanizare • AGC (WIELAND)
236
• Gammat (GRAMM DENTAL)
• Platamic (IPM PLATAMIC MARKETING DENTAL (TECHNOLOGIE)
• Helioform HF600 (HAFNER)
• prîn frezare • Sopha – CAD/CAM-System (SOPHA BIOCOCEPT)
• DentiCad (BEGO)
• Alldent (GIRRBACH DENTAL)
• DCS-System (GIRRBACH DENTAL) D) Dupâ procedeul de realizare a componentei fîzionomice, există CM ale căror componente se obțin prin:
• sinterizare
• polimerizare*
1. Termopolimerîzare
– clasică cu căldură umedâ
– modemă cu căldură umedă și presiune (Ivomat – Ivoclar)
– modemă cu căldură uscată (Pyro-Convector – Ivoclar)
2. Fotopolimerizare (Dentacolor XS – Kulzer)
3. Fototermobaropolimerizarc (Spcctramat, Ivomat — Ivoclar) E) în funcție de modalitatea de retenție a componentei fîzionomice la scheletul metalic, există CM cu:
• retenție mecanică: macro- și microretenții (CMMP – clasicâ)
• retenție micromecanică și adeziune fizico-chimicâ (CMMC și CMMP)
• retenție macro- și micromecanicâ asociate cu mecanisme de adeziune fizico-chimică rezultată în urma condiționării suprafețelor metalice (CMMP) prin: silicatizare, oxidare, silanizare, metalizare, cositorire, tratarea cu agenți de cuplare cu grupare activâ – COOH care determină formarea punților de hidrogen.
7.2.4.2. INDICAȚII, CONTRAINDICAȚII, DEZAVANTAJE
Coroanele mixte însumeazâ atât avantajele coroanelor de înveliș, cât și pe cele ale coroanelorjacket polimerice sau ceramice.
Avantajul major dm care derivâ indicațiile lor îl reprezintă combinarea rezistenței mecanice a coroanelor metalice de înveliș cu aspectul fizionomic al coroanelor jacket.
Coroanele mixte au indicații majore la dinții frontali și premolari, dar adeseori ele pot fî utilizate și m zonele laterale distale ale arcadelor (cu precădere la maxilar), la anumiți pacienți.
Trebuie precizat că, destul de frecvent, efectul fizionomic realizat de CM este inferior unei coroanejacket ceramice sau polimerice și mult sub efectul coroanelor integral ceramice.
Coroanele mixte sunt indicate atât ca elemente unitare (singulare), restaurând morfologic și funcțional un singur dinte cu diferite leziuni coronare, cât și ca elemente de
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
– Mai există și alte mecanisme de polimerizare utilizate în laboratorul de tehnică dentară , neaplicabile însâ în tehnologia de realizare a componentei fizionomice a CMMP. Printre acestea se numâră:
-> Termopolimerizare: – modemă cu câldurâ uscatâ și presiune (PERform PPA6 – Hedent) – cu microunde (Microbase – De Trey/Dentsply)
-> Baropolimerizare "la rece" (Aquapress – Lang Dental)
237
agregare în cadml unor punți dentare. în edentațile laterale ele sunt preferate ca element de agregare mezial, dar pot fi utilizate și ca elemente distale (de la caz la caz, în funcție de topografîa breșei și de particularitățile situației clinice).
Aproape toate tipurile de lezmni coronare pot beneficia de restaurări utilizând coroane d6 înveliș mixte. Chiar leziunile coronare întinse m suprafață și profunzime, care compromit total integritatea coroanelor dentare se refac într-un prim timp prin DCR, bontul coronar rezultat fiind ulterior acoperit de o coroană mixtă.
Coroanele mixte pot intra în componența diferitelor șine de imobilizare și participă frecvent la elaborarea protezărilor compozite (hibride).
Coroanele mixte sunt preferate coroanelor de înveliș ceramice, mai ales când, prin preparația orală a bontului, nu se poate obține un spațiu suficient între acesta și dinții antagoniști.
Adesea se preferă ca element de agregare o CM m detrimentul unei coroane de substituție (chiar în situațhle clinice cu indicații care pledează pentru ambele proteze unidentare) din rațiuni care țin cont de ablația mai ușoară a primelor.
Una dintre cele mai frecvente indicații ale CM se referă la dinții oralizați. In aceste cazuri, sacrificiile de substanțâ dură de la nivelul fețelor vestibulare ale dinților respectivi sunt minime. CM sunt indicate în cazul prezenței ocluziilor adânci acoperite și la reconstituirea dinților frontali inferiori la care pragul circular, indispensabil confecționârii coroanelor jacket ceramice, este contraindicat.
Contraindicațiile CM se referă la pacienți tineri (sub 20 de ani) datorită volumului mare al camerei pulpare precum și la unii adulți la care depulparea prealabilă a dintelui implică o serie de riscuri (de moment sau de perspectivă) pentru pacient.
Dintre dezavantajele CM amintim:
– agregarea lor mai slabă față de coroanele de înveliș metalice tumate, dațorită retentivității mai precare confente de bontunle preparate pentru CM;
– pretind sacrificii mari de țesuturi dure dentare, cu precădere la nivelul feței vestibulare, care implicâ depulpâri prealabile. Dacâ acestea nu se fac, pot apare complicații pulpare
consecutive;
– uneori apare fenomenul de separare la interfața dintre cele două materiale care alcătuiesc CM și care se manifestă prin apariția fisurilor, fracturilor și, în final, prin desprinderea componentei fizionomice (mai ales la CMMP);
– placarea în totalitate a scheletului metalic cu masă ceramicâ poate împiedica uneori perfectarea raporturilor ocluzale, după cimentare;
– confecționarea suprafețelor ocluzale ale unei CMMP din rășini acrilice „clasice" este o greșeală, deoarece uzura prematură a acestora antrenează denivelări ale planului ocluzal. în acest sens, nici RDC nu au convins în timp.
7.2.4.3. ELEMENTELE COMPONENTE ALE COROANELOR MIXTE
Coroanele mixte sunt constituite dintr-o componentâ metalicâ, de obicei turnatâ, care acoperă, în general, m întregime bontul dentar și asigură agregarea la acesta și o componentă fizionomică, polimerică sau ceramică.
Componenta metalică poate fi realizată din diferite aliaje (vezi capitolul 7.2.4.8 și
238
7.2.4.12.) și are grosimi diferite: 0,35-0,5 mm pentru CMMC și 0,25-0,4 mm pentru CMMP. Excepție face CMGC la care componenta metalică, obținută prin galvanizare, are o grosime de 0,2 mm și scheletele realizate prin sinterizare, cu grosimi de 0,25-0,30 mm. Componenta metalică mai poate fî realizată și prin ambutisare din cape de 51, 58 sau 78 ^m. Aceste cape se acoperă în diferite zone cu „nervuri" obținute prin sinterizare (vezi subcapitolul 7.2.4.12.6.2). Scheletul metalic conferă protezei unidentare rezistențâ, suprafețele lui fiind prevăzute cu mijloace mecanice de retenție (absente la CMMC), uneori elemente de protecție pentru componenta fizionomică.
Când CM este element de agregare, pe una sau pe ambele suprafețe proximale, proteza unidentară urmează sâ fie conectată cu corpul de punte.
Componenta fîzionomică poate fi polimerică sau ceramicași are grosimi diferite: 0,8-2 mm pentru CMMC și maxim 1,2 mm pentru CMMP. Prin grosimea și opacitatea sa, această componentă trebuie sâ împiedice transparența scheletului metalic sau a macroretențhlor (mai ales în cazul CMMP).
Pentru stabilirea corectă a raporturilor dintre componenta metalică și cea fizionomică există trei criterii de evaluare:
• conservarea morfologiei dentare;
• conservarea stabilității zonelor funcționale, mai ales ocluzale;
• realizarea unei rezistențe corespunzătoare.
Din respectarea celor trei criterii, rezultă alte condiții pentru fiecare componentâ m parte. Astfel:
Componenta metalicâ (fîg, 7.2S,);
•acoperă în totalitate bontul dentar, cu unele excepții pentru CMMC;
•protejează, de obicei, limita cervicală a bontului;
• delimiteazâ componenta fizionomică;
•asigură morfologia suprafețelor ocluzale, respectiv, a marginii incizale (cu unele excepții valabile mai ales pentru CMMC);
• reconstituie ariile proximale de contact (cu unele excepții la CMMC).
Componenta fizionomică (fig. 7.28.):
• conferă un aspect estetie CM;
•nu participă întotdeauna la realizarea ariilor proximale de contact, a suprafețelor ocluzale și a marginii incizale (cu unele excepții);
•prin detaliile de relief pozitiv și negativ realizate (convexități,șanțuri de descărcare etc.), contribuie la menținerea troficității fiziologice a parodonțiului marginal; rîimn.
O importanță deosebită 0 reprezintă ZOna de interfată dintre Cele două COmpOnente ale CM, de rezistența acestei legătun depinzand succesul pe termen lung cu acest tip de proteze unidentare.
Fig. 7.28. Componenta metalica și componenta fizionomicâ a coroanelor mixte metalo-plastice (a, b, c, d) și a coroanelor mixte metalo-ceramice (e,f,g,h).
239
în cazul CMMC, legătura între componenta metalică și placajul ceramic este de tip fizico-chimic, prin intermediul forțelor Van der Waals intermoleculare sau forțe de asociație care apar între moleculele diferitelor faze, precum și legăturile covalente, ionice și metalice care se formează între stratul de oxizi metalici de pe suprafața aliajului și oxizii prezenți în compoziția maselor ceramice. Lansarea unor agenți de cuplare – ceramic bonding agents duce la îmbunătățirea acestei legături metalo-ceramice.
în cazul CMMP, legătura între componenta metalică și cea fizionomică se poate face mecanic, prin intermediul macro- și/sau microretențiilor realizate la nivelul componentei metalice sau prin condiționarea fizico-chimică a acesteia. în acest scns au fost elaborate diferite sisteme, în scopul de a realiza o legăturâ aliaj-polimer cât mai rezistentâ: SILICOATER și SILICOATER MD, precum și KEVLOC și SILOC (HERAEUS-KULZER), ROCATEC și VISIO-GEM (ESPE), OVS și TRIAD K + B (DeTREY/ DENTSPLY), SEBOND MKV, 4 META etc. în dorința dc a climifta dezavantajele condiționate de aceasta interfațâ dintre aliaj și placajul fizionomic au fost create SIC și sistemele „integral polimerice", la care dispare practie componenta metalică. Viitorul va confirma dacă CM vor fi eliminate sau nu din practica curentâ de câtre accste sistemc.
7.2.4.4. ETAPE CLINICO-TEHNICE DE REALIZARE A COROANELOR MIXTE
Elaborarea unei CMMC diferă de elaborarea unei CMMP, mai ales în privința materialelor și a fazelor de laborator. Mai mult, pentru a construi o CMMP existâ la ora actualâ o serie de tehnologii, care diferă mult între ele și care vizeazâ cu predilecție componenta fizionomică și m cadrul acesteia, modalitatea de realizare a legârii polimerului de suprafața metalicâ.
Acest aspect esențial valabil la orice CM, îmbracă în cadrul CMMC și CMMP forme diferite. La o CMMP există la ora actuală foarte multe posibilități de legare între aliaj si polimer. în acest sens au apărut o multitudine de tehnici și procedee noi, care au optimizat calitatea legăturii dintre cele două materiale. La interfața dintre acestea apar fenomene fizico-chimice, care determină creșterea forțelor de adeziune dintre cele două suprafețe heterogene.
La CMMC posibilitâțile de realizare a legăturii dintre aliaj și ceramică sunt mai puțin numeroase, ele reprezentând de fapt materializarea celor trei teorii care explică posibilitățile de legare de la această interfață.
In ceea ce privește componenta metalică a CM, raportul numeric al posibilitâților de realizare se inversează, devenind favorabil CMMC. La aceasta, scheletul metalic se poate realiza prin tumare, galvanizare sau sinterizare, spre deosebire de CMMP la care aceeași componentă se obține doar prin tumare. Descriem schematic, separat, etapele clinico-tehnice de realizare a CMMP și CMMC (cu componentâ metalică tumatâ).
240
241
242
7.2.4.5. PARTICULARITAȚI DE PREPARARE A BONTURILOR PENTRU COROANELE MIXTE
în lucrarea de fațâ, prepararea bonturilor face obiectul capitolului 11. Totuși vom enumera câteva particularități ale preparațiilor dentare pentru CM.
Prepararea bontului pentru o CM trebuie sâ respecte m egalâ mâsurâ condiții biologice, mecanice și fîzionomice (fig. 7.29).
Particularitățile în vederea restaurării protetice cu CM se regâsesc în capitolul 12.4.3.
7.2.4.6. AMPRENTA ȘI MODELUL
Tehnicile de amprentare și tehnicile de confecționat modele sunt descrise m capitolele 15 și 16. Pcntru elaborarea CM se poatc apela atât la amprentek segmentare, eât și la amprentek globale, ultifflele fîmd de preferât. Confecționarea unei CM necesită de obicei obținerea unui
modcl cu bonturi mobile, cu sau fârâ pinuri (vezi capitolul 16).
7.2.4.7. MACHETA COMPONENTEI METALICE
Macheta componentei metalice reprezintâ etapa premergătoare ambalării și tumării sau ștanțării acesteia. Obținerea prin galvanizare sau sinterizare a scheletului metalic exclude etapa de machetare. în cursul acestei etape, de cele mai multe ori, se modelează din ceară viitoarea structură de rezistență a unei CM (infrastmctura), pe care ulterior se va aplica componenta fizionomică. Râmâne de domeniul istoriei obținerea structurii metalice prin ambutisare (ștanțare), cu excepția unor tehnici m care ștanțarea se completează cu sinterizarea (tehnica CEPLATEC – capitolul 7.2.4.12.6.2). De menționat posibilitatea realizării scheletului metalic prin galvanizare (capitolul 6.2.4.12.6.1). Procedeul exclude realizarea unei machete, capa din aur confecționându-se direct pe un model.
în general, morfologia machetei CMMP diferă de cea a CMMC (fig. 7.30.), m sensul că
Fig. 7.29. Condițiile ideale pe care trebuie sâ le îndeplinească un bont dentar pentru o CM (142).
243
la prima sunt necesare, pe lângă macroretențiile de pe fața vestibulară și efectuarea unei încercuiri marginale a polimerului (imitând o casetâ), în timp ce la a doua sunt contraindicate macroretențiile, trecerea de la masa ceramicâ la scheletul metalic efectuându-se în unghiuri rotunjite.
7.2.4.7.1. MACHETA COMPONENTEI METALICE A COROANEI MIXTE METALO-POLIMERICE
PentTU asigurarea retenționârii râșinilor acrilice clasice (tip PMMA – rășini cu polimerizare liniară), pentru mârirea suprafeței de contact și obținerea unei retenții mecanice suplimentare pentru unele tehnici care utilizează rășini diacrilice compozite, macheta viitoarei componente metalice trebuie să prezinte elementele ilustrate m figura 7,31.
Prin diferite procedee se aplicâ pe fața vestibularâ a machetei de ceară o serie de macroretențn. Unele vor fi realizate extemporaneu, altele sunt prefabricate. Macroretențiile Pentru retenția polimerilor, pe lângă încercuirea marginală (caseta vestibularâ) sunt utilizate diferite sisteme de macroretenții:
perlele, ansele, butonii, solzii de pește, plasele, cavitățile retentive, cristalele etc.
A) Retenția perlată
In 1985, CEDIA PROMOTION comercializeazâ după ideea lui Miara bile calcinabile de 0,1 mm pentru retentivizarea punților adezive. Cu peste zece ani înainte (1974) Rochette utiliza m același scop perle de 0,4 mm. Astăzi, mai multe firme produc retenții perlate. Dintre acestea amintim firma IVOCLAR – Liechtenstein și BREDENT – Germania, la noi ASTAR (Cluj-Napoca). Dimensiunile la care se livrează sunt: 0,2; 0,4; 0,6 și 0,8 mm. Existâ mai multe procedee de aplicare a sistemelor perlate. Unul dintre acestea este și cel preconizat de firma ESPE, denumit VISIO-GEM.
B) Butonii, ansele și alte forme de retenții
Există o multitudine de variante retentive prefabricate, produse de nenumârate firme. Ele sunt confecționate din ceară și mai ales din mase plastice. Destinația lor este diferită. Foarte multe dintre ele pot fi utilizate în retenționarea componentei fîzionomice polimerice. Dintre acestea, butonii și ansele sunt cel mai des utilizate m construcția machetei CMMP. Firma RENFERT GmbH & Co oferă în acest sens o gamâ variată.
C) „Solzii de pește"
Solzii de pește se realizeazâ cu un bisturiu fîn sau cu un alt instmment tăios prin crestarea peretelui vestibular al machetei componentei
metalice. Se obțin astfel mai multe secțiuni cu direcție incizo-cervicală. Porțiunea de ceară secționată se depârtează spre vestibular (fig. 7.32.). Se crează astfel o suprafață retentivă m care este „prins" polimerul. Crearea acestor solzi reprezintă o tehnică mai delicată, fiind rezervată tehnicienilor cu „două mâini drepte".
D) Plasele
244
Sistemul de retenție sub formâ de plase este o modalitate care se practicâ foarte des m ultimul deceniu la elaborarea machetei unei CMMP. Plasele prefabncate sunt confecționate din cearâ sau materiale plastice. Din acest punct de vedere se evidențiaza firmele RENFERT $i DENTAURUM, care pun la dispoziție o serie de variante de retenții sub formâ de plase. După tumarea <.;omponentei metalice, sablarea acestor macroretențn conduce la îmbunătățirea considerabilă a adeziunii polimerilor la aceste strucmri.
E) Firele și ansele de nylon sau ceară
Aceste macroretenții sunt foarte des utilizate în cursul machetării componentei metalice a unei CMMP. Ele se prezintă sub forme și calibre diferite, aplicându-se de obicei la nivelul marginilor incizale sau ale suprafețelor ocluzale
ale „casetei" vestibulare m care polimerii inserați sunt reținuți. în multe cazuri pot fi asociate cu retenția perlată.
F) Cristalele solubile și insolubile
Cristalele, modalitate de retenție mai recentă, fancționează asemănător cu zonele
subecuatoriale ale perlelor, dar de două ori mai eficient. Există numeroase fîrme care comercializează acest sistem de retenție, printre ele se numără și BREDENT. Firma menționatâ realizează cristale cu dimensiuni de 0,2; 0,5 și 0,8 mm, care se lipesc pe fața vestibulară a machetei din cearâ cu ajutorul unui adeziv. Acesta dizolvâ partial cristalul, după care îl imobilizează putemic. Dupâ ambalare și tumare, aceste cristale se transformă într-un relief pronunțat retentiv situat pe suprafața vestibulară a scheletului metalic.
în afara sistemului descris mai sus care realizează un relief pozitiv, existâ și un alt tip de cristale, care permit obținerea unui relief retentiv negativ. Acest gen de cristale se aplică pe fața vestibulară a machetei de ceară unde se înfundâ ușor. Fiind hidrosolubile, ele se pot dizolva sub acțiunea unui jet de apă. In locul lor apărând microcavități retentive – Bonding Traps, favorizând astfel retenționarea polimerilor.
In 1983, Moon și Knapp au experimentat cristale de NaCl care se dizolvă ușor prin spălare.
G) Cavitățile retentive
In faza de machetare a unei CMMP se mai pot obține o serie de retenții sub formă de cavități. Ele se realizează pe suprafața vestibulară a machetei prin săparea în ceară cu ajutoml unor spatule fine a unor cavități retentive. Acest tip de relief negativ este realizat adeseori m
245
Fig. 7.33. Secțiune V-0 printr-o machetă a unei CMMP (schema). Cavitâți retentive pe.fața vestibularâ.
Fig. 7.34. Coroana Mathâ modificată:
pentru zona frontală se remarcâ o dedublare a peretelui metalic oral necesar conservârii stopului ocluzal;
pentru zona lateralâ se remarcă prezența unei insule metalice în centrul feței ocluzale;
eomparație între posibilitâțile de retenție a scheletului metalic la o coroană tip Mathd (1) și la o coroanâ care prezintă casetă vestibularâ (2).
Fig. 7.35. Sistemul ATR – reprezentare schematicâ.
laboratorul de tahnică dentară datoritâ simplitâțn lui. Pretinde însâ o grosime mai mare a stratului de ceară în zona vestibulară (fig. 7-33.).
în afara macroretențiilor, polimerii pot fî retenționați și prin forma scheletului metalic. în general, la toate tipurile de CMMP, macheta scheletului metalic se modeleazâ în zona vestibularâ sub formâ de casetă, adică prezintâ o încercuire marginală a componentei fizionomice asemânâtoare falțului de la ceas, care menține sticla. Există tehnici, care pun un accent mai mare pe retențhle ce rezultă din morfologia scheletului decât pe macroretențiile de adaos. Prezentâm în continuare două dintre acestea: coroana Math6 modificatâ și sistemul ATR.
Coroana Math6 modiflcatâ Coroana preconizatâ de Julius Mathe(108) se utilizeazâ rar în prezent și doar m forma ei modificată. Autorul a conceput-o astfel încât componenta ei fizionomicâ să acopere în întregime scheletul metalic, care se prezintâ sub forma unei cape. Varianta construcției originale nu conservâ stopurile ocluzale. Nici modificârile aduse acestei coroane nu rezolvă problema. Totuși, în varianta modificata pentru dinții frontali superiori (fig.
7.34.), zona oralâ de receptare este metalicâ.
Sistemul ATR
Sistemul ATR (Atraumatic Rehabilitation) a fost preconizat de Red Fenbacher și constă dintr-o tmsă cu elemente prefabricate pentru machetare, care se pot adapta pe bonturi. Sistemul ATR (fig.
7.35.) prezintâ pe scurt urmâtoarele caracteristici:
•are forma unei incrustații MOD, cu trei pereți: mezial, ocluzal și distal (fig.7.35.);
•pereții proximali vin m contact cu bontul numai m treimea de colet, m timp ce peretele ocluzal se sprijinâ pe bontul dentar doar prin mtermediul unei prelungiri (cep) (fig. 7.35.); 'i
• componentele machetei sunt confecționate dintr-o rășină care arde fară reziduuri;
• de-a lungul marginilor vestibulare și orale, sistemul ATR prezintă un șanț care retenționeazâ materialul fizionomic;
• ATR asigură o izolare termică a bonturilor dentare vitale prin interpunerea componentei fizionomice între ATR și bont;
246
•sistemul ATR reconstituite zonele funcționale „fierbinți" ale CM, în timp ce masa plastică asigură aspectul fizionomic.
Sistemul poate fi aplicat și la corpurile de pimte unde nu mai este descris.
7.2.4.7.2. MACHETA COMPONENTEI METALICE A COROANEI MIXTE METALO-CERAMICE
Restaurârile metalo-ceramice sunt constituite dmtr-o capâ sau schelet metalie tumaț, eare 86 adaptează intim pe bontul dentar și placajul ceramic sinterizat pe componenta metalicâ. Aceasta din urmâ poate fi conceputâ sub forma unei cape foarte subțiri sau, dimpotrivă, să arate ca o coroană tumată din care s-au tăiat anumite zone.
Aceste părți lipsâ vor fi completate de ceramică care are rolul de a masca culoarea metalului și de a reface din punct de vedere fizionomic viitoarea coroană,
Macheta componentei metalice a CMMC se deosebește fundamental de cea a CMMP. Redăm succint particularitățile acestei machete;
1. Macroretențiile sunt contraindicate (fig.7,36.).
2. Suprafața machetei va fi cât mai netedâ, fâră denivelâri și rugozități.
3. Grosimea viitorului schelet metalic va fi de aproximativ 0,3 mm (aliajele extradure pot avea o grosime și de 0,2 mm) și va trebui să asigure un spațiu uniform componentei ceramice, de 1-1,2 mm, pentru a nu apare tensiuni în grosimea acesteia și pentru ca aliajul sâ nu transpară. Grosimea minimă a placajului este de0,7mm.
4. Retențiile care rezultâ dm morfologia scheletului metalic sunt contraindicate (fîg. 7.36.), tranziția de la metal la ceramică trebuie sâ se facâ prin suprafețe line, convexe, iar limita metal-placaj în unghi de 90°.
5. Pentru a asigura o grosime suficientă masei ceramice, limita marginală metal-ceramică se face m unghiuri de 90° și nu ascuțite ca la CMMP. Astfel, se previn fisurile, fracturile și desprinderile masei ceramice de pe scheletul metahc (fig. 7.36.).
6. Machetele coroanelor care se aplică pe dinții frontali nu au margine incizală, aceasta va consta doar din masa ceramică.
7. între forma bontului dentar și morfologia machetei există o strânsă interdependență.
8. Pentru a mări gradul de transluciditate, masele ceramice conțin foarte puțin sau nu conțin deloc caolin. Astfel, porțelanul dentar se comportă mai mult ca o sticlă decât ca un porțelan adevărat. Sticla rezistă foarte bine la compresiune și foarte puțin la tracțiune. în consecință prin „desigrT-ul capei sau scheletului metalic trebuie să asigurăm un suport eficient placajului ceramic în zona ocluzalâ, incizală și a unghiurilor meziale și distale.
247
Apar mai multe situații:
•Prag circular de 1,3-1,5 mm lățime, care circumscrie bontul dentar. Este preparația uzuală care permite o placare totală a scheletului metalic. Sacrificiul de țesuturi dure este mare și de obicei se impune devitalizarea, ceea ce reduce valoarea mecanicâ a bontului (fig. 7.37. a).
• Prag în zona vestibulară și terminație în muchie de cuțit în zona orală, Sacrificiile de țesuturi – oral – sunt minime, dar apar dezavantajele preparațiilor tangențiale (fig. 7.37. b).
• Prag vestibular și în chanfrein oral (fig. 7.37. c).
Fig. 7.37. Interrelații bont/machetâ în elaborarea unei CMMC: a. prag circular; b. preparație mixtâ (V – prag, 0 – tangențialâ); c. preparație mixtă (V – prag și 0 – chantrein).
•Chanfrein circular (fig. 7.38.). Este preparația idealâ atât dm punct de vedere al sacrificiilor dc ^esuturi dure cât și al adaptării marginale a CMMC. Dacâ nu se reușește modelarea unei margini metalice subțiri, din motive de rezistențâ (fig. 7.38.) macheta componentei metalice se va modela mai gros în aceastâ zonâ (fig. 7.38.), putând fi mascatâ de parodonțiul de înveliș.
Fig. 7.38. Interrelații bont (cu terminație în chanfrein) – macheta unei CMMC: a. cu margine metalică foarte subțire în zona vestibulară; b. cu margine metalică mai groasă pentru asigurarea unei rezistențe mai mari; c. posibilitatea ca gingia sâ mascheze această coleretâ marginalâ mai groasâ.
• Când nu se reușește o preparație cu prag sau în chanfrein se poate încerca o preparație circulară în muchie de cuțit sau tangențială (fig. 7.39.).
în fig. 7.39. a este ilustrată o modelare greșitâ a machetei, deoarece pentru tehnicile de ardere tradiționale, masa ceramică nu se poate adapta perfect pe bont, la nivel cervical. în plus, sub acțiunea componentelor orizonțale ale forțelor ocluzale pot apare la acest nivel fisuri sau chiar fracturi.
248
9. Componenta metalică nu va ajunge niciodată pânâ la marginea incizală, respectiv marginea vestibularâ a suprafeței ocluzale (fig. 7.39. b și 7.41. a), deoarece aceasta va transpare prin masa ceramicâ, cu efecte fîzionomice negative consecutive.
10. în general, ca și la CMMP, componenta metalică va reconstitui toate zonele funcționale ale coroanei: suprafețe ocluzale, proximale și uneori, din mai multe rațiuni, și suprafețele orale.
11. Există posibilitatea acoperirii (placării) suprafeței orale m zona frontalâ, dar trebuie ținut cont de câteva situații, în special asigurarea unei zone de 3 mm de aliaj neplacat, care să asigure un suport suficient masei ceramice. Plasarea joncțiunii metalo-ceramice în zona stopului ocluzal va avea drept consecință fracturarea marginn incizale a componentei ceramice (fig. 7.40. a). La gmpul frontal superior joncțiunea se va situa la 2,5 mm spre cervical sau incizal față de stopul ocluzal, în situația unei ocluzii psalidodonte (fîg. 7.40. b și c).'
La canin, dacă existâ protecție caninâ (ghidaj canin, cuspid protected occlusion) și la incisivi, m situația unei ocluzii adânci, se preferă o suprafață orală complet metalică. Un studiu efectuat de Jacobi și colab. relevă că abrazia ceramicii glazurate la nivelul dinților antagoniști este de 40 de ori mai mare decât a aliajelor nobile (69).
Fig 7.40. Plasareajoncțiunii metalo-ceramice în funcție de topografia stopului ocluzal a) Coincidențajoncțiunii cu zona receptoare poate genera fracturarea masei ceramice incizale;b) Joncțiunea situată spre incizal; c) Joncțiunea localizatâ spre cervical.
12. In zona laterală (de sprijin) fața ocluzală se va acoperi cu ceramică doar atunci când sunt satisfâcute următoarele condiții:
• Ocluzia să fie normală.
249
Fig. 7.41. Pasibilitâți dsjoncțiun«s aliaj-eeramică în zona de gprijin' a) de obicei se preferă suprafețele ocluzale și orale metalicy, b) uneori ceramica poate fi extinsâ ocluzal și oral
Fig. 7.42. CMMC – secțiune V-0.
Componenta metalicâ compensează neregularitățile bontului
dentar, iar componenta ceramicâ are o grosime uniformâ.
Fig. 7.43. a-Acoperirea capei termoformate cu ceară până la obținerea formei viitoarei reconstituiri metalo-ceramice (150). b- îndepărtarea cerii cu ajutorul instrumentului P. K. Thomas Nr.4 din zonele care vor fi placate cu ceramică (150).
•Existența unui spațiu interocluzal de celputin 1,4 mm.
•Componenta metalică să poată fi inseratâ pe bontul dentar farâ a întâmpina o rezistență deosebită.
• Stopurile ocluzale sâ poatâ fi reproduse foarte exact. Atunci când suprafața ocluzalâ este metalică, joncțiunea va fi plasată cu 2,5 mm câtre vestibular fațâ de stopul ocluzal primar, cuspizii vestibulari ai dinților laterali inferiori (fig. 7.41. a).
La o suprafațâ ocluzalâ total ceramică joncțiunea se deplasează pe fața orală la 2,5 mm de marginea ocluzalâ a acestei fețe (fig. 7.41.b).
13. Indiferent de forma bontului dentar, macheta componentei metalice trebuie sâ asigure o grosime uniformă masei ceramice (fig.7.42.).
Macheta scheletului metalic se poate obține și prin modelarea cerii pe o capâ dm mase plastice termoformate. Tehnica are o tradiție de aproape 25 de ani, fiind indicată ca mijloc de antrenament pentru tinerii tehnicieni sau m laboratoare mici cu volum redus de lucru.
Folia de plastic se aplicâ intim pe bontul mobil (prin termoformare) după care se acoperă m totalitate cu ceară modelatâ corespunzător viitoarei coroane (fîg. 7.43. a). Ulterior se elibereazâ de ceară zonele care vor fi placate cu ceramică (fig. 7.43. b).
Avantajul major al tehnicii constă m obținerea unei grosimi uniforme a scheletului metalic și reducerea riscului de deformare a machetei m momentul îndepărtării de pe bontul mobil.
250
7.2.4.7.2.1. Tehnica Inzoma
Tehnica INZOMA este un procedeu pus la punct de firma IVOCLAR și se bazează pe principiul enunțat de Shore: ceramica atinge valori maxime ale rezistenței mecanice, dacâ se arde pe un substrat mctalic cu suprafcțc concave. Tehnica INZOMA este prezentatâ m cadrul capitolului 8.4.6.
Dezavantajul major al acestei tehnici constâ în pericolul migrârii incluziumlor de aer la suprafața placajului ceramic în cazul când nu s—a efectuat o condensare sufîcientâ a pastei ceramice m interiorul scheletului metalic. Pentru a evita acest fenomen nedorit este indicată sinterizarea acestei mase ceramice înainte de arderea stratului opac.
7.2.4.7.2.2. Sistemul Probond
Sistemul PROBOND a fost pus la punct de firma RENFERT (1989), componenta metalicâ a CMMC constând dintr-o plasă care acoperâ bontul m totalitate și care înlocuiește capa clasică.
Față de componenta metalicâ tradițională, sistemul asigurâ o economie de aliaje nobile între 40 și 60% (vezi capitolul 8).
7.2.4.8. REALIZAREA PRIN TURNARE A COMPONENTEI METALICE A COROANELOR MIXTE METALO-POLIMERICE
în elaborarea protezelor parțiale fixe se utilizează de peste un secol diferite aliaje. Aliajele clasice cu un conținut mare de aur au deținut mult timp hegemonia în elaborarea acestor piese protetice.
Debutul perioadei aliajelor nobile a fost marcat de Philbrook prin 1897. La scurt timp (în 1907), Taggart a pus bazele stiințifice ale tumării lor de precizie.
Numărul mare al aliajelor care există și se comercializeazâ la ora actualâ a necesitat elaborarea unor clasifîcâri riguroase, unanim acceptate. Redăm în continuare clasifîcarea prezentată de Siebert într-o monografie consacrată (151). Conform acestei clasificări, pentru confecționarea protezelor parțiale fixe se deosebesc doar două gmpe de aliaje, fiecare conținând câteva subgrupe. Clasificarea a fost realizată pe baza unor testâri și analize efectuate de Kollmannsperger și Helfmeier m 1983. lată această clasificare:
A) Aliaje nobile
– cu un conținut crescut de aur;
– cu un conținut redus de aur;
– pe bază de argint-paladiu;
– pe bază de paladiu (paladiu-argint și paladiu-cupm).
B) Aliaje nenobile (fâră conținut de metale nobile)
– pe bază de nichel-crom;
– pe bază de cobalt-crom;
pe bazâ de fîer;
– pe bază de titan.
251
Dintre aliajele nenobile folosite m protezarea conjunctă, la loc de frunte se află cele pe bază de Ni-Cr (vezi subcap 7.2.6.) aliajele titanului (vezi subcapitolul 7.2.4.12.6.3.) care au trecut de etapa de cercetare.
7.2.4.9. PRINCIPIILE CLASICE DE CONDIȚIONARE A SUPRAFEȚELOR METALICE LA COROANELE MIXTE METALO-POLIMEMCE
în tehnologiile devenite „clasice" din ultimele decenii, scheletul metalic al unei CMMP, odată tumat, este prelucrat și pregătit pentru îndesarea unei mase acrilice termopolimenzabile (după o machetare prealabilâ).
• Scheletul metalic prevăzut cu macroretențh este sablat, apoi acoperit cu un lac opacizant, care are menirea să mascheze transparența aliajului, dupâ care se aplicâ m tipar masa acnlică, de obicei cu polimerizare liniară. Aceasta nu se „leagă" de componenta metalicâ decât mecanic și mcidecum fizico-chimic.
în urmă cu aproximativ două decenii au fost lansate tehnicile de modelare liberă, directă, a unor mase acrilice modeme (Biodent K+B, Palaferm, Ivoclar etc.) direct pe scheletul metalic, polimerizarea efectuându-se cu ajutorul unei aparaturi speciale, gen miniautoclave, la 120 °C, sub o presiune de aproximativ 6 atm., timp de 30-40 min.
Materialele mai sus amintite, în esență tot RA, dar cu structuri modificate, se depun pe suprafețele vestibulare ale scheletului metalic, strat cu strat, urmărind obținerea unQr efecte cromatice optime. Aceastâ tehnică a reprezentat un pas înainte deoarece a eliminat fazele:
de machetare și ambalare.
Tehnologiile actuale pretind, pe lângă prezența microretențiilor, o serie de tehnologii suplimentare, obligatorii pentru asigurarea legării chimice a RDC. Aceste materiale au pătmns și m laboratoarele de tehnică dentară și implicit în tehnologia CM.
Pentm asigurarea unei legături chimice a componentei fizionomice la scheletul metalic, suprafața acestuia trebuie pregatită într-un anumit mod, în funcție de natura chimică a materialului fizionomic, precum și m funcție de aliajul utilizat. In general, macroretențiilor realizate deja m etapa de machetare, li se adaugă retenții obținute prin sablare sau gravaj acid, după care scheletul metalic este supus unor operații diferite cum ar fi oxidarea, silanizarea, metalizarea, cositorirea, ceramizarea sau. arderea unor silicați. Amănunte despre aceste procedee se pot obține în monografia „Coroana Mixtâ" (10 și 11).
7.2.4.10. TEHNICI MODERNE DE CONDIȚIONARE A COMPONENTEI METALICE LA COROANELE MIXTE METALO-POLIMERICE
Vom parcurge pe scurt câteva tehnici de actualitate pentru realizarea unor legături durabile la interfața aliaj-polimer m cadrul coroanelor și corpurilor de punte mixte, metalo-plastice.
252
Tehnica Silicoater
în prezent există două variante SILICOATER (Kulzer)-procedeul vechi, și SILICOATER MD-care include și un cuptor m care se oxidează suprafețele ce urmeazâ a fi placate.
Tehnica Silicoater (KULZER) se bazează pe posibilitatea realizârii unui strat silico-orgîmic la suprafața sablată m prcalabil a scheletului metalic. Acest strat (SiOx-C), ușor poros, depus prin piroliză, se leagă de componenta metalică printr-o legătură extrem de stabilă chiar m mediu umed, aspect foarte important pentru condițiile din cavitatea bucală. Peste acest strat se aplicâ un silan compatibil cu polimerul utilizat pentru placarea coroanei. Existența unor resturi organice asigură stratului de SiOx-C un grad de elasticitate, ce poate compensa contracția opaquer-ului respectiv a RDC de placaj (fig. 7.44.).
Fig. 7.44. Reacții chimice din tehnica SILICOATER
Avantaje și dezavantaje
Tehnicile Silicoater și Silicoater MD prezintă o serie de avantaje atât pentru pacient cât și pentm echipa medic-tehnician dentar. Aceste tehnici asigurâ: . cu..
•o legătură rezistentă aliaj-polimer, durabilă în timp, fară instalarea dehiscențelor, fisurilor, fracturilor și pierderii fațetelor, datorită existenței legăturilor ionice, forțelor Van der Waals; formarea punților de oxigen este foarte rară;
• posibilitatea utilizării unei game largi de aliaje, atât nobile cât și nenobile;
• un efect fîzionomic optim și datorită faptului că aliajul nu transpare, chiar la o grosime mai redusă a componentei fîzionomice;
• stabilitate cromatică în timp;
• indicații lărgite privind coroanele mixte, telescopate, corpurile de punte mixte, protezele scheletate, punțile adezive etc.;
253
• retenție minimă de placă dentarâ datoritâ calitâții și structurii materiatelor componentei fizionomice;
• efectele fizionomice sunt durabile m timp.
în cadrul Disciplinei de Tehnologie a Protezelor Dentare din cadrul UMF Timișoara, se lucreazâ cu ambele tehnici – atât cu SILICOATER cât și cu SILICOATER MD, încă din anul 1995.
Cu toate acestea de-a lungul a 6 ani, am constatat și unele dezavantaje:
Tehnica este greoaie, necesitând un timp suplimentar de lucru.
Manoperele sunt pretențioase, orice abatere de la protocolul de lucru putând compromite calitatea stratului adeziv.
• Stratul de silicat organic nu este vizibil cu ochiul liber (cel mai important motiv pentru marginalizarea din păcate a procedeului de către mulți tehnicieni dentari). Singura posibilitate de a verifica existența stratului silicatic este proba apei: picătura de apă nu umectează suprafața silicaticâ, putemic hidrofbbâ, scurgându—se sub fbrmă de pcrlc de pc suprafața schcletului metalic.
Tehnica Rocatec
Tehnica ROCATEC, lansatâ de firma ESPE, a apărut ca p rcplică la tehnica SILICOATER a firmei KULZER
Principiul metodei se bazeazâ pe realizarea unor legături micro-mecanice și chimice între suprafața metalică și râșina diacrilicâ compozită prin intermediul unui strat silanizat de sticlă ceramizată. ROCATEC prezintă o serie de avantaje față de SILICOATER:
• tehnica este mai simplă;
• stratul de sticlă ceramizată este decelabil macroscopic;
• procedeul se desfașoară la temperatura camerei;
• prețul de cost este relativ mai scăzut.
ProcedeulOVS
Sistemul OVS (Opaker-Verbund-System) a fost propus și realizat de firma DeTrey-Dentsply.
Scopul elaborării a fost optimizarea legâturii dintre aliaje nobile și polimeri, unul dintre avantajele sale majore fiind simplitatea de aplicare. Spre deosebire de alte sisteme, necesită realizarea de macroretenții.
Principiul metodei se bazeazâ pe asigurarea unei legături micromecanice și chimice între aliaj și polimer prin intermediul unui strat de oxid de staniu.
în cadrul procedeului OVS morfologia îmbinării aliaj-polimer are următoarea dispunere:
aliaj sablat, oxid de staniu, silan, RDC. Această îmbinare împiedică apariția dehiscențelor, respectiv a desprinderilor componentelor fizionomice, care se formează la îmbinările convenționale aliaj-polimer datorită unor degradări structurale și cromatice ale polimerilor.
Sistemul OVS, ca și alte procedee modeme din aceeași „familie" are indicații largi: CM, corpuri de punte mixte, restaurări protetice adezive, atele de imobilizare, proteze scheletate etc.
Sistemele Sebond MKV, 4-Meta și Resin-Bonding-System
în afară de tehnicile SILICOATER, SILICOATER-MD și metoda ROCATEC, care apelează la silani ca agenți de cuplare, au fost lansate recent tehnici care se bazează pe apariția altor rășini adezive: SEBOND MKV, 4-META și RBS. Aceste procedee necesită, de asemenea, o suprafață metalică oxidată la care polimerii aderâ prin intermediul unor punți de hidrogen, diferite de punțile de oxigen realizate de silani cu stratul de silicați sau ceramică (fig 7.45).
254
Sistemul SEBOND MKV al firmei SCHUTZ-DENTAL utilizează rășina perfluoralchil-metacrilat. Prin gruparea carboxil, aceasta formează punți de hidrogen cu straturile de oxihidrat de la suprafața aliajului, iar grupările hidrofobe resping apa, rcspectiv fluidul bucal. Sistemul este indicat pentm toate tipurilede aliaje dentare, pentru orice râșină K + B pe hază de acrilați sau metacrilați. Firma Schutz—Dental a elaborat o rășinâ K + B, ELCEBOND CCV, care se poate utiliza împreună cu Sistemul SEBOND MKV. ELCEBOND. Este 0 RDC
Sistemul 4-META a fost propus de Tanaka în 1981 și utilizează drept agent de cuplare metacriloiloxietil—trimelitanhidrida, care prezintă o gmpare terminală hidrofobă – metacrilul și o gmpare hidrofobâ – anhidratul.
Grupările metacril terminale resping apa prevenind astfel percolarea fluidului bucal, colorarea și desprinderea m final a componentei fizionomice de pe aliaj. Ele participă la demlarea reacțiilor de adiție tot prin intermediul gmpărilor terminale metacril din opaquer și din RDC.
Tanaka și colaboratorii, folosind retenții sferice cu diametru de 200 |Lim, au obținut rezultate satisfacătoare din punct de vedere al retenției polimerului la aliaj și a vizibilității marginale minime. –
Tanaka a sugerat un tratament termic al opaquer-ului (adeziv) ce conține monomerul 4-META.
Brazilay a încercat un tratament propriu, folosind rășina 4-META/MMA-TBB fotopolimerizabilă ca legătură între rășină compozită și aliaje.
Matsumura și Nakabayashi descriu un tratament propriu cu rășină opaquer 4-META/MMA-TBB, ce conține dioxid de titan și un adeziv – monomeml 4-META. Opaquer-ul a fost placat pe suprafața unui aliaj de Co-Cr cu conținut crescut m crom. Totuși, această rășină nu realizeazâ o legătură suficientâ între rășinile compozite și aliajele nobile. • Resin-Bonding System (RBS) elaborat de firma ISODENT se utilizează de mulți ani m Germania și alte 14 țări cu rezultate mulțumitoare. El a apărut ca o replică simplă și ieftină la procedeele SIEICOATER, ROCATEC, OVS etc. care necesită dotări speciale de aparatură, deci eforturi fmanciare considerabile.
Sistemul RBS, care utilizează un cianoacrilat, îmbunătățește legarea suprafețelor metalice de majoritatea rășinilor acrilice și diacrilice termo- sau fotopolimerizabile.
RBS se prezintă m sistem bicomponent, lichid/pulbere. Eichidul este un etil cianoacrilat stabilizat, iar pulberea conține anhidride, stearați metalici și diferiți sulfați.
Testul lui Schwickerath certifică rezistența legăturii aliaj-polimer la o forță de încovoiere a componentei metalice mai mare de 300 [im, RBS formând un strat elastic care amortizează variațiile dimensionale ale celor două materiale.
Sistemul Siloc
Pentru a compensa defîciențele sistemului de legătura Kevloc utilizat îndeosebi la placarea scheletului metalic cu polisticlă și care prezintă ca dezavantaj faptul că odată cu
255
creșterea temperaturii scade vizibil rezistența adeziunii placajului lâ scheletul metalic, recent firma HERAEUS-KULZER a elaborat un nou sistem de legâtură metal-polimer.
Sistemul de legătură Siloc asigură o legătură chimică și micromecanicâ între materialul de placare polimeric (Artglass, Dentacolor) și scheletul metalic. Tehnica Siloc a fost creatâ pentm a realiza un strat intermediar care sâ acopere scheletul metalic și care să creascâ rezistența legâturii dintre materialul de placare și aliaj. Temperatura necesară activării stratului de legâturâ este generatâ de iradierea indirectâ a căldurii în camera de activare a instalației Siloc.
7.2.4.11. CONFECȚIONAREA COMPONENTEI FIZIONOMICE LA COROANELE MIXTE METALO-POLIMERICE
Timp de patru decenii, începând cu anii '50, m „caseta vestibulară" a componentei metalice prelucrate, se macheta din ceară viitoarea componentă fizionomică. Urma ambalarea, de obicei orizontală, apoi locul cerii era luat de o pastă acrilică termopolimerizabilă.
Alteori, în aceastâ casetă se adapta și se fixa ulterior o fațetă polimerică prefabricatâ.
Astâzi, această tehnologie devenită clasică, poate fi socotită pe drept cuvânt perimată, deoarece prezintă mai multe dezavantaje: tehnică laborioasâ, rezistență mecanică redusâ la interfațâ și aspect cromatic discutabil.
Imediat după ce prima perioadă („optimistă") de existență a RA s-a încheiat, carențele acestor materiale au fost rând pe rând dezvâluite. Ca râspuns a urmat o perioadâ de perfecționare și optimizare a proprietâților lor fizico-chimice. în prezent RA tind să fie eliminate din tehnologia CMMP și a intermediarilor metalo-polimerici, m locul lor insinuându-se RDC, mult superioare din toate punctele de vedere. RDC au provocat mutații semnificative m tehnologia CMMP, reactualizând derby-ul acestora cu CMMC.
Grație progreselor chimiei polimerilor în general și a celor realizate în studiul fenomenelor la interfața a două materiale heterogene, este posibil ca tot ceea ce socotim m prezent „tehnică de vârf' și „material deosebit de valoros" să devină m scurt timp clasic sau depășit.
Până atunci să urmărim m dinamică posibilitățile de confecționare a componenteloi fizionomice la CMMP.
7.2.4.11.1. TEHNICA CLASICA
Tehnica clasică utilizează o râșină acrilică termopolimerizabilă, care se leagă la substratu metalic doar prin retenții de tip macromecanic. Polimetilmetacnlatul (PMMA) este o râșim neșarjată (neîncârcată, conținând doar faza continuâ) cu polimerizare liniară.
Proprietâțile RA sunt departe de cele necesare unui material ideal de placare. Ele nu aden la suprafețele metalice decât prin intermediul macroretențiilor. Rășinile acrilice au un coeficien mare de contracție liniară la polimerizare care se cifreazâ la 0,53%, în structura lor putându-s< evidenția o serie de porozități.
Unul dintre cele mai semnificative dezavantaje ale RA este coefîcientul mare d( dilatare termică (aproximativ 81 x 10^/K) față de cel al substratului metalic (aproximativ 14 î
256
10 6/K). Astfel, în urma unor variații mari de temperaturâ apar la nivelul interfeței forțe de forfecare (tangențiale).
RA prezintă un modul de elasticitate scăzut și o rezistență micâ la abrazie, nepermițând menținerea stopurilor ocluzale și a DVO. Aceste rășini prezintă modificări volumetrice importante datorită unei absorbții mari de apâ, cu efecte secundare asupra cromaticii și stabilitâții lor la interfațâ. Monomeml în general și monomerul rezidual (nepolimerizat din rășină întărită, circa 2-5%) prezintâ o toxicitate crescută, ceea ce contraindicâ plasarea componentei acrilice m apropierea șanțului gingival sau a crestei edentate.
Pe baza cercetărilor lui Masuhara, a apâmt râșina acrilică PALAKAV (KULZER), ultcrior lansându-se pe piață tipuri similare cum ar fi ORTHOMITE ADHESIVE (ROCKY MOUNTAIN DENTAL PRODUCTS, SUA). Seturile comerciale conțineau monomer MMA, polimer PMMA, catalizator tri-n-butil-bor (€41^9)38 și un agent de cuplare 3-metacril-oiloxipropil-1-trimetoxisilan. Principalu noutate în aceste sisteme sunt compușii tri-n-alchil-bor care înlocuiesc peroxizii organici (de obicei peroxidul de benzoil) utilizați la inițierea polimerizării radicalice a MM.
Deși tipurile mai noi de RA sunt mult superioare primelor produse din anii 1950-1960, performanțele lor au fost depășite de RDC,
7.2.4.11.2. TEHNICA MODERNA
Prezentul subcapitol tratează exclusiv etapa de aplicare a rășmilor diacrilice compozite, <?onsecutiv depunerii stratului reactiv de silani sau de alți adezivi (coupling sau bonding agents).
Tehnica modemâ de confecționare a componentelor fizionomice ale CMMP utilizează cu predilecție RDC. Din rândul lor s-a desprins o gmpă cu destinație aparte – laboratorul de tehnică dentară. Dintre acestea prezentăm sub formă de tabel (tabelul 7.9) câteva produse concepute pentru placarea coroanelor și protezelor parțiale fixe metalo-ceramice.
Caracteristic pentru sistemele actuale de placare (pe bază de RDC.) este depunerea rășinii pe scheletul metalic condiționat, în straturi succesive prin modelaj direct (flg. 7.46.). Modelajul este liber, fiind eliminatâ complet etapa de machetare a componentei fizionomice. Pe parcursul modelajului, straturile de RDC. suferă de obicei o prepolimerizare, la sfârșit se realizează polimerizaf-ea finală la parametri superiori, în incinte specifice fiecârui sistem m parte. Cele mai răspândite sisteme la ora actuală sunt cele fotopolimerizabile care combină lumina albastră (X=460 nm.)-contmuă sau stroboscopicâ- cu presiune și/sau vid. Cu toate acestea, densitatea și gradul de polimerizare fînală a rășinilor termo-baropolimerizabile sunt superioare rășinilor fotopolimerizabile. Tehnica de lucru pentru o gamă largă de produse oferite pe piață la ora actualâ este redată pe larg m monografia „Coroana mixtâ" (10 și 11).
257
258
Tabelul 7.9. (continuare) Câteva RDC utilizate în confecționarea coroanelor și protezelor parțiale fixe mixte metalo-polimerice
259
în afară de RDC se mai utilizeazâ pentru placare și rășinile policarbonate, polisticlele și mai recent ceromerii.
7.2.4.11.2.1. Rășini policarbonate
Pohcarbonatele (fig. 7.47) sau oligocarbonatele sunt polimeri semicristalini care prezintă numeroase avantaje față de rășinile sintetice aflate pe piațâ la ora actualâ: râșini metacrilice, pe bază de Bis-GMA, epiminice sau uretanice. Aceste avantaje ar fi:
• rezistența la șoc – de 9 ori mai mare decât la compozitele amorfe – rezultă o rezistență mai bunâ la fracturâ;
• un coeficient de alungire de 60% fațâ de 2% – prezintă o alungire excelentâ, deci o rezistență crescută la oboseală;
• coeficient de dilatare termică scăzut;
• absorbție scăzută de apă;
• biocompatibilitate foarte bună;
• stabilitate cromatică;
• adeziune bunâ la aliaje, ceramicâ etc.
Policarbonatele sunt utilizate dem de mai t* mulți ani în industria dentarâ, la realizarea
brackets-urilor și a coroanelor provizorii 11 prefabricate, comportamentul lor optim în mediulbucal nefiind contestat.în general, policarbonatele fac parte dincadrul polimerilor care sunt prelucrați prin termoformare, injectare sau comprimare cu aer fierbinte. Policarbonat — dimetacrilații sau
Fig 7 47 Formuia chimicâ a poiicarbonatdor
PCDMA, reprezintă o vamntă m stare fluidă care poate polimeriza m diferite mâduri' termopolimerizare, chemopolimerizare sau fotopolimerizare.
Proprietățile elastice ale stmcturii semicristaline a PCDMA eliberează, în mare parte, tensiuni antagoniste, care se compenseazâ. Prin amestecarea particulelor mlcrohibride (0,01 3 Hm) de sticlâ bariu—bor—silicatică cu PCDMA a adus la realizarea compozitului Conquest C7B, un material estetic și ocluzo-funcțional. Rezistența la încovoiere a acestui material este vizibil mai bunâ decât a ceramicii și sistemele metalo-ceramice, fîind de 1-A ori mai crescutâ decât a altor compozite.
Umplutura din ceramică sticloasă reprezintâ 78% din masa totală a compozitului Conquest C/B.
Legăturile care se formeazâ între bor, siliciu și bariu permit obținerea unei ceramici -bariu-bor-silicat (BaOB203Si02), care se .remarcă prm stabilitatea chimică deosebită, biocompatibilitate și radiotransparențâ.
Indicații
Studiile efectuate de către Gracis, Nicholls, Chalumnik și Youdelis, la Universitatea din Washington au demonstrat că Conquest C/B este indicat îndeosebi la realizarea suprastructurilor pe implante, deoarece placajul din acest compozit reduce șocul transmis infrastructurii și respectiv substratului osos cu 53-57% față de placajul ceramic și cu 45-49% față de aliajele nobile.
260
Conquest C/B este indicat, de asemenea, la realizarea CM, inlay-urilor și onlay-urilor care necesită o adaptare marginală crescutâ (25 p-m), prezentând o prelucrabilitate ușoară și o rezistență la abrazie comparabilă cu cea a smalțului.
Conquest C/B poate fi utilizat și direct în cavitatea bucală – obturații estetice frontale și posterioare, restaurări de bonturi, precum și repararea și reoptimizarea unor defecte ale unor placaje.
Anderson, printr-un studiu statistic, a demonstrat că rata fracturilor placajelor din Conquest C/B este de 0,4%, comparabilâ, chiar mai scazutâ ca cea din domeniul metalo" ceramicii. •
Trebuie subliniat faptul că PCDMA aderă chimic la orice aliaj și de titan, fară să necesite macroretenții sau tratamente speciale de suprafață ale scheletului metalic.
7.2.4.11.2.2. Polisticlele
Mai recent introduse pe piața materialelor utilizate în stomatologie, polisticlele (sticlele polimerice), prin multiplele lor avantaje, cw^resc o poziție din ee m ce mai bună. Din această categorie face parte și Artglass-ul; un material fotopolimerizabil bazat pc: tehnologia Microglass, cu rczistență și duritate crescută, care conferă noi standarde calitative penmi CM, proteze partiale fixe și restaurâri integral estetice.
Scopul elaborârii Artglass-ului a fost crearea unei noi clase de materiale dentare care să atingă performanțele ceramicii dentare, dar care sâ nu prezinte rigiditatea si duritatea „nefiziologicâ" a acesteia. Compoziția RDC „clasice" a fost modificatâ și îmbunătățitâ, rezultând în final o sticlă polimericâ (o polisticlă).
Dintre proprietățile fîzice ale polisticlelor amintim pe cele mecanice, cum ar fi duritatea Vickers, rezistența la abrazie, la fractură și la mpere, modulul de elasticitate, precum și rezistența legâturii aliaj-polisticlă. Tot dintre proprietâțile fîzice fac parte și cele optice, cele mai importante fnnd cromatica și transluciditatea. Rezistența la fracturâ a Artglass-ului se situeazâ în juml valorii dc 1,9 Mpa, m timp ee compozitele și ceramica au 0,8 Mpa. Rezistența la rupere a Artglass-ului (120 ± 10 MPa) este de trci ori mai mare decât cea a dentinei (^ 40 MPa).
Modulul de elasticitate redus al Artglass-ului permite acestuia absorbția cnergiei generate m cursul masticației (solicitarea fiziologică fiind de 150—350 N), în timp ce ceramica dentară, cu un modul de elasticitate mare, transmite aproape integral forța masticatorie la interfața dinte-os sau implant-os (fig. 7.48).
Artglass este indicat atât pentru restaurări fixe o^t și mobilizabile. Dintre restaurările fixe enumerăm:
– proteze unidentare (după
261
– proteze parțiale fixe clasice reduse;
– restaurări adezive;
– suprastructuri protetice pe implante (pentru provizorat de lungă duratâ);
– fațete, inlay-uri, onlay-uri;
– coroane parțiale.
Placarea cu Belle Glass HP
Sistemul Belle Glass HP, produs de firma BELLE de St. Claire din febmarie 1996, est( singura polisticlâ (respectiv material compozit), termopolimerizabil sub presiune de azot Produsul are o rezistență la încovoiere de 142 MPa și o rezistență la compresiune de 442 mp( (smalț) respectiv 413 MPa (dentină). Modulul de elasticitate de 13100 MPa, iar cel d( compresiune are o valoare de 4084 MPa.
Compoziția materialului pentru smalț prezintâ o componentă organicâ formată dintr-ui amestec de dimetacnlat alifatic cu UDMA și o componentă anorganică reprezentată de sticlă d< Pyrex m 74% procente de masâ.
Materialul pentru dentinâ prezintâ componenta organicâ pe bazâ de BIS-GMA ș componenta anorganică pe bazâ de sticlă de bariu m 78,4% procente de masă. Dimensiune;
medie a particulelor este de 0,6 ^im.
Adezhmea la substratul metalic se obține în următoarele etape'
– sablare cu oxid de alummiu 150 |Lim la o prcsiime de 5 bari
– spâlare și aplicarea imediatâ de Metal Primer.
Straturile de opaquer, dentină și colet se fotopolimerizează cu lampa TEKLITE (bcc d( tungsten cu o putere de 9000mW/cm2). Stratul de smalț se termopolimerizeazâ în aparatul HP li o temperaturâ de 135°C și o presiune de 4 bari cu azot (N^). Absența oxigenului în timpu polimerizârii fînale eliminâ incluziunile de aer care deviazâ lumina incidentă. Se obține astfel ui placaj opalescent cu o transparență accentuată, imitând smalțul natural. Cuptoml HP asigurâ ui grad de polimerizare de 98,5%.
Belle Glass HP este ideal pentru toate tipurile de restaurări fixe, de exemplu: incmstații coroane jacket, fațete, placari de schelete metalice pentru proteze mixte, coroane și restaurăi implanto-purtate, proteze parțiale fixe provizorii de lungâ duratâ – caz m care se poate arma d fibre de pohetilenă UHMWPE (Ultra High Molecular Weight Linear Polyetilen – pohetilen:
lineară cu greutate moleculară foarte mare). ?>t ; ^1- -'- ' ' anî^u
Fibrele de polietilenă sunt comercializate sub denumirea de CONNECT. Polimerizare sub presiune permite obținerea unei suprafețe extrem de dense care nu abrazează dinți antagoniști. De asemenea se ameliorează și unele proprietăți fizice ale materialului cum ar fi rezistența la abrazie, estetica și rezistența la incovoiere,
Fațetele din BelleGlass pot fi reparate și direct în cavitatea bucalâ.
Placarea cu Colombus v..
Colombus este o polisticlă pusă la punct de cercetătorii francezi de la firma Cendres e Meteaux și este comercializată din 1995. în Franța circa 200 de laboratoare utilizeaz sistemul m mod curent. Produsul are o rezistențâ la încovoiere de 155 MPa și la compresiun de 350 MPa. Modulul de încovoiere este de 8500 MPa, iar cel de compresiune de 4084 MPc Contracția de polimerizare este de 0,12% iar abrazia cu un antagonist natural sub 8 ^im pe an.
Matricea organicâ este formatâ dintr-un amestec de BIS-GMA, UDMA, alco?< dimetacrilat, inițiator, pigmenți.
Componenta anorganică este constituită dm sticlă de bariu – 74,2% de masâ și silic pirolitică – 2,8% de masă. •
262
Legătura chimică cu aliajul se face prin aplicarea unui strat de metal – primer peste care se aplică stratul opac. Metal-primer-ul din tmsă este compatibil cu toate tipurile de aliaje, nobile saunenobile.
Timpul de polimerizare variazâ m funcție de parametrii sursei foto utilizate. 0 fotopolimerizare rapidă și de calitate se poate obține cu ajutorul aparatului MPa 2000 dotat cu un tub cu catod rece.
Sistemul COLOMBUS este indicat pentru toate tipurile de coroane și restaurâri implanto-purtate, inlay-uri, onlay-uri. Este un material fotopolimerizabil radioopac. Asigură o stabilitate ocluzalâ și dimensionalâ reală. Datorită concentrației mari de sticlâ de bariu prezintă o stabilitate cromatică remarcabilă. Reparațiile se pot face direct m cavitatea bucală cu ajutoml unui set climc disponibil pentru medicul stomatolog, Cu ajutorul acestuia se pot face și mici restaurări „chair side^ adicâ în cabinet prin tehnica indirectă, extraoralâ.
7.2.4.11.2.3. Ceromerii. Placareacu Targis
Trei sute de laboratoan? utilizau m Europa, la numai 18 luni de la lansarea m 1996, noul ceromer propus de firmâ ÎVOCLAR: Targis/Vectns. Este VOrba de asocierea a două sisteme:
Vectris, care permite realizarea armâturii nemetalice și Targis, Câre placheazâ fie armatura nemetalică, fie un schelet metalic din Câdrul unei coroane/punți mixte (tabelul nr. 10 și tabelul nr- 11).
Tabelul 7.10.
Compoziția celor douâ materiale Targis – Vectris (% masă)
Tabelul 7.11.
Procentele de mcârcătură anorganică, rezistența la fracturâ și modulul de elasticitate pentru Targis comparativ cu alte materiale
263
Caracteristicile și compoziția ceromerilor
•Rezistența la încovoiere Targis: 160 MPa (± 10) îi asigură o bunâ rezistență la fractură. Comparativ dăm câteva valori pentru: compozite – 40/80 MPa, ceramică – 80 MPa și Empress -250 MPa.
•Modulul de elasticitate al Targis-ului este de 12000 MPa, iar al Vectrig-ului, de 16000 MPa (± 900).
• Duritatea Vickers a Targis-ului este de 775 iar a dentinei de 600/700.
• Gradul de abrazie este de 10 ^im/an, puțin superior față de dinții naturali, fiind un factor limitant al fenomenelor de uzură a antagoniștilor.
Din punct de vedere al compoziției, Targis este format dintr-o matrice organică și o încărcătură anorganică care atinge 80% de masâ, respectiv 70% de volum.
Aplicarea Targis-ului pe suprafața aliajuhii se face m straturi succesive. Fiecare strat este polimerizat timp de 10 secunde cu ajutoml lămpii de fotopolimerizat Targis Vectris. Legâtura w suprafața metalică se face prin silanizare. Macheta scheletului metalic se confecționează fârs macroretenții, la fel ca și m cazul metalo-ceramicii. Polimerizarea finală are loc timp de 25 de minute, sub acțiunea combinată a luminii și căldurii, în aparatul Targis Power.
Pot fi utilizate diferite aliaje, existând chiar un aliaj nobil, elâborat ck firma Williams spccial pcntru placajul cu ceromer: TARGIS Gold.
7.2.4.12. REAUZAREA COMPONENTEI METALICE A COROANELOR MIXTE METALO – CERAMICE
Coroanele metalo—ceramice combină rezistența și acuratețea aliajului tumat cu estetic; maselor ceramice. Utilizarea frecventâ a CMMC m ultimii 30 de ani este rezultatul progreselo care s-au fâcut în acest domenm. La ora actuală se înregistrează, în țârile cu o economi' avansată;, o tendințâ de a indica refaeerea eu m^talo-ceramică și în situațiile când o restaurar protetică mai puțin invazivâ ar îndeplini cu succes aceleași cerințe funcționale și fizionomice. L acest seng, un studiu efectuat m 1986 de Christensen la un numâr de 80 de stomatologi relevă c 70% dintrc aceștiâ mdică fefacerea cu CMMC a dinților posteriori la 70-100% din cazuri, îi timp ce aceeași practicieni preferă coroane parțiale sau turnate din aliaje nobile pentn premolarii sau molarii proprii! (25)
Metalo-ceramica pretinde utilizarca unor aliaje spcciale, elaborate de producâtoi exclusiv în acest scop. In acest sens existâ o compatibilitate între diferite aliaje și anumitc mas ceramice.
Exemplificâm în tabelul 7.12, compatibilitatea aliajelor elaborate de firma METALOF cu anumite mase ceramice.
Până de curând, componenta metalică a unei CMMC se putea realiza doar prin tuman In ultimii ani s-au impus și alte procedee, dintre care amintim galvanizarea și sinterizarea. C toate că tehnicile de realizare a scheletului metalic tind să se diversifice continuu, turnare reprezintâ încă procedeul de elecție pentru obținerea componentei metalice a unei CMMC Scheletul metalic tumat trebuie să prezinte o grosime cât mai redusâ, cel puțin dm considerenl de economie tisularâ.
264
Tabelul7.12.
Unul din aspectele importante asupra câruia revenim este acela că stopurile ocluzale nu trcbuie să se situeze niciodatâ pe joncțiunea aliaj-ceramică, ci la o distanțâ oarecare de aceasta (fig.7.49).
Leibowitch susține că cea mai solidăjoncțiune este varianta a3 din fig. 7.49. (97)
Clasic, dupâ cum am mai amintit, scheletul metalic al CMMC se realiza prm turnare din aliaje nobile„ nenobilc și, mai rccent, din titan. Altemative „nobile" de realizare a scheletelor metalice a CMMC sunt reprezentate de galvanizare, sinterizare, ambutisare și tehnici de frezare CAD/CAM, fiecare cu avantaje și dezavantaje, pe care le vom prezenta pe scurt m continuare.
• Schelete metalice turnate
A) Di?i aliaj^ nobile
La aceste sisteme metalo-ceramice tumate, scheletul metalic are o grosime de cel puțin 0,3 mm. Deoarece metalele nobile nu oxidează, toate aceste aliaje trebuie sâ conțină elemente cu potențial oxidant, pentru a permite obținerea unei legâturi stabile de masele ceramice care vor fi arse pe acest schelet.
De curând au fost elaborate așa-numitele sisteme low-fusing, m cadrul cărora, pe un schelet metalic dintr-un aliaj cu conținut crescut m aur se vor arde mase ceramice cu temperatura joasă de sintetizare. Avantajul major al acestor sisteme este reprezentat de faptul, că la o temperatură scăzută de ardere a masei ceramice (650-700'^C), scheletul metalic este supus unor deformări termice minime.
B) Din aliaje nenobile
Din punct de vedere tehnologic, realizarea unei CMMC cu schelet metalic turnat din aliaje nenobile nu diferă prea mult de confecționarea unei CMMC cu schelet metalic tumat din aliaje nobile.
265
în cazul aliajelor nenobile este necesarâ utilizarea unei mase de ambalat cu coeficient crescut de expansiune. Pe aceste schelete metalice vor fi arse mase ceramice convenționale (temperatură de ardere 900-980°C). Deoarece aliajele nenobile au un coeficient de dilatare termică mai crescut, trebuie respectate anumite particularități în fazele de depunere și ardere a masei ceramice, pentru a evita apariția fisurilor datorate tensiunilor inteme ale scheletului metalic. Aceste fisuri pot apare și la câteva ore sau zile de la arderea masei ceramice.
C) din Titan
Datorită biocompatibilitâții sale crescute și a prețului de cost scâzut, în ultimii ani, titanul a câștigat tot mai mult teren în tehnologia coroanelor și protezelor parțiale fixe mixte (vezi cap. 20). în general, titanul poate fi prelucrat prin turnare, frezare și electroeroziune.
Datoritâ reactivitâții sale crescute cu oxigenul și â intervalului de topire ridicat, pentru tumarea titanului sunt necesare instalații speciale, cu mediu protejat. Masele ceramice care vor fi arse pe un schelet metalic din titan au o temperatură de sintetizare scâzutâ și un coeficient de dilatare termică adaptat cclui al titanului, pcntru a nu apare fisuri la nivelul placajului ceramic.
• Schelete metalice realizate pe cale galvanicâ
In cadrul tehnicii de galvanizare se realizeazâ prin electroformare o capâ de aur cu puritate crescută (vezi cap. 7.2.4.12.6.1.). Rezistența acestei cape este determinată de durata procesului de galvanizare. Aurul se depune prin galvanizare, strat cu strat, uniform pe toate suprafețele bontului pe care s-a pensulat un lac conductibil de argint, nefîind posibile individualizări morfologice. Uneori, depunerea metalului m zona marginală nu poate fi controlată exact, obțmându-se o grosime mai mare dccât m rcst. Acest exces va fi ulterior redus individual, cu ajutorul instmmentarului rotativ.
Coroanele galvano—Cfcfâmice au, m esență, o rezistență mecanică inferioară față de CMMC clasice, dar cxpcncnța clmică a arătat câ oferâ o stabilitate suficientâ atât m zona frontală, cât $i laterală, au un efect fizionomic și o biocompatibilitate crescută și realizează o închidere marginalâ mai bună.
Câteva sisteme de galvanizare existente pe piață la ora actuală sunt AGCCR), Gammat®, Plamatic®. Halioform HF 600®.
• Schelete metalice realizate prin sinterizare
In cazul tehnicii de sinterizare (vezi cap. 7.2.4.12.6.2.) se depune pulbere (piliturâ) de aliaj pe bontul duplicat realizat din masa refractarâ și se arde într-un cuptor convențional de ars ceramica. Pe scheletul metalic sinterizat se vor arde, în continuare mase ceramice conventionale. Unii producători, în funcție de tipul de lucrare protetică care se va realiza, propun diferite tipuri de aliaje sinterizabile. ;
Acestea diferâ prin duritate, culoare, proprietăți fizice și prin condițiile de ardere a masei ceramice pe scheletul metalic.
CMMC cu schelet metalic sinterizat sunt indicate atât pentni zona frontală, cât și pentm cea laterală.
• Schelete metalice realizate prin ambutisare
Ambutisarea reprezintâ o tehnică de prelucrare la rece a aliajelor metalice (vezi cap. 7.2.4.12.6.4.). Pe modelul de gips se va adapta, inițial prin falțuire, o folie de aliaj nobil, cu conținut crescut de aur. Stratul extem al acestei folii este format dintr-un aliaj de aur cu interval scăzut de topire, care prin sinterizare ulterioarâ va permite obținerea unei cape bine adaptate pe bont. Cele mai cunoscute sisteme sunt: Sunrise®, Ultralite® și Ceplatec®. Principiul de bază al acestor sisteme este același, diferâ însă foliile utilizate, care pot fi formate dintr-un singur strat de aliaj sau din straturi diferite, succesive. în cadrul sistemului Sunrise®, folia utilizată este
266
formată dintr-un aliaj de Au-Pt și are o grosime de 50 ^im. La acest procedeu, stabilitatea capei se obține prin presarea foliei pe bontul mobil într-un dispozitiv special de ambutisare cu o presiune de aproximativ 14MPa.
Pe scheletele metalice obținute prin ambutisarea unor folii de aliaj cu conținut crescut de aur se pot arde mase ceramice convenționale. Adaptarea pe bont a acestor coroane este foarte precisă, de asemenea, și efectul fizionomic este superior CMMC clasice.
• Scheletele metalice realizate prin frezare computerizată
La realizarea scheletelor metalice prin frezare computerizată din blocuri de material confecționate industrial pot fi utilizate aliaje, respectiv metale pure, care m condiții normale sunt foarte greu de tumat și prelucrat în laboratorul de tehnicâ dentară (de exemplu, titanul, vezi cap. 20). Aceste tehnici de frezare computerizatâ, prin intermediul sistemelor CAD/ CAM cuprind, în general trei faze de lucru:
• culegerea infbrmației (dlmensmni, volum, caracteristici morfologice) despre viitoarea piesâ de frezat (m cazul nostru scheletul metalic al unei CMMC;
• proiectarea viitoarei piese de frezat cu ajutorul sistemului CAD;
•frezarea propriu-zisă a scheletului metalic dintr-un bloc de aliaj, cu ajutorul sistemului CAM.
Scheletele metalice astfel obțmutC p0t fl plâCâte eu mase ceramice convenționale. Avantajul sistemelor CAD/CAM este reprezentat de eliminarea etapelor de machetare, ambalare și tumare a scheletului metalic, obținându-se o piesâ cu o adaptare foarte precisă pe bont.
7.2.4.12.1. ALIAJE UTILIZATE PENTRU TURNARE
Pentru realizarea unor CM sau a unor intermediari metalo-ceramici se pot utiliza atât aliaje nobile (cu conținut crescut sau redus de aur), cât și aliaje nenobile (fig. 7.50.). în cadml acestora din urmă se remarcâ o gmpă nouâ reprezentată de titan și aliajelc pe bazâ de titan, Acest metal, al cârei tehnologie de prelucrare s-a fundamentat începând cu anul 1950, a declanșat m jurul său o agitație rar întâlnitâ, care este cunoscută m literatura de specialitate ca „febra titanului".
Fig. 7.50. Aliaje destinate metalo-ceramicii
Deoarece acest metal se oxidează chiar la temperatura camerei, stratul de oxizi fiind foarte stabil m timp, el a fost testat și pentru tehnica metalo-ceramicâ. După unele încercâri m
267
care aspectele legate de tumarea sa au reprezentat obstacole serioase, la ora actuală problema fost rezolvată în sensul câ s-au elaborat și mase ceramice compatibile cu titanul și aliajele h (cap. 20).
Aliajele nobile conțin o serie de componente de bazâ: aur, platină, paladiu etc. Lor 11 s adaugă alte elemente (staniu, fier, iridiu, crom) care asigură formarea stratului dc oxizi necesa legării ceramicii.
Aliajele nobile au un preț de cost foarte ridicat. De aceea prin anii 1974-1975 au f0! lansate primele aliaje fâră conținut de aur, pe bază de paladiu-argint, ulterior pe bază c paladiu-cupru și paladiu-cobalt. în tehnica metalo-ceramicii se utilizează însă și aliaj nenobile introduse tot din anul 1970. Ele sunt aliaje pe bazâ de Ni-Cr (Ni-Cr-Be, Ni-Cr-B, Ni Cr-Mo-Si etc.) sau Co-Cr. Aceste aliaje sunt mai ieftine, au o conductibilitate termică de ze< ori mai micâ decât cele nobile, și o greutate specifică mai rcdusă. Elc prczintâ un interval c topire mai ridicat, o duritate și rezistențâ la i-upere foarte mare, dar se prclucrează mai grei Dezavantajele constau în fomarea unui strat de oxizi prea gros, fînisarea și lustruirea m;
dificile și biocompatibilitate îndoielnică. în țara noastră, printre primele încercări de a ar( mase ceramice (BIODENT) pe un aliaj de Co-Cr indigen (ROMTECOS) au fost facute de lul:
Chira și colectivul Disciplinei de Propedeuticâ din Clvj-Napoca.
Cu toate că apariția unei game largi de lianți a eliminat uneori etapele de oxidare, aproa];
toatc aliajcle destinate metalo ceramich au în compoziția lor o serie de elemente care asigu formarea stratului de oxizi (la aliajele nobile ele reprezintă adaosuri în timp ce la cele nenobi sunt pârți componente).
Beriliul din componența unor aliaje (adăugat pentru controlul formârii oxizilor) es carcinQgen, fiind toxic pentru tehnicienii care prelucrează fără mascâ și sistem de aspirați Nichelul are un cunoscut potențial alergic: 5% din populație este sensibilă la Ni.
Rarele dermatite de contact care apar în jurul unor proteze ce conțin Ni sunt m frecvente la femei decât la bârbați.
0 altemativă ieftină la aliajele tradiționale a fost înlocuirea componentelor nobile d aliaj cu elemente mai ieftine, de exemplu Cu sau Co. Din pâcate, aceste elemente determi:
formarea unui strat închis dc oxizi și rczistență mecanică redusă la temperaturi înalte.
în consecință, prin reformulări ulterioare s-a înlocuit cuprul sau cobaltul cu arginti Unul dintre cele mai mari dezavantaje ale aliajelor pe bazâ de Ag este modificarea culorii mas ceramice, așa—zisa înverzire a placajului.
Putem concluziona că la ora actuală nu existâ nici un sistem metalo-ceramic care să ] prezinte dezavantaje, fie ele fînanciare sau tehnologice.
7.2.4.12.2. CATEVA PARTICULARITĂȚI PRIVIND MORFOLOGIA COMPONENTEI METALICE
Coroana mixtă metalo-ceramicâ trebuie sâ răspundă la trei imperative: fîzionom ocluzo-funcțional și rezistență mecanicâ. Față de aceste imperative practicianul va adopta atitudine diferențială pentru zona frontala și cea de sprijin.
în legâtură cu morfologia machetei scheletului metalic există o serie de similitudini în variantele propuse de Weiss (pentru aliaje nenobile), Asami Tanaka (pentm aliaje de Pd-Ag) McLean, pentru care absența pasajului fluxului" luminos prin zonele proximale este responsa de aspectul „fără viață" caracteristic unor CMMC (fig. 7.51. a, b, c).
268
Dar ceramica dentară este, în general, un material mai dur decât smalțul, ceea ce poate genera prejudicii antagoniștilor naturali mai ales la pacienții cu parafuncții. în acest sens Leibowitch și Perelmuter prezintă două variante de protecție metalicâ ocluzală pe fețele orale ale frontalilor superiori (fig. 7.51. e și f). în situația în care CMMC este element de agregare, soluțiile lui McLean devin nerealizabile. în fig. 7.51, g, h, i, j, se pot urmări morfologiile proximale ale machetelor CMMC ca element unitar și ca element de agregare. în zona de sprijin existâ mai multe posibilități de machetare a componentei metalice. Astfel Hobo și Shillingburg, ca și Miller sunt adepții realizârii unor suprafețe ocluzale metalice (fig. 7.52. a, c). Pe de altă parte McLean și Harter au prezentat solutii originale „mai fizionomice" (fig. 7.52. d).
Macheta scheletului metalic al unei CMMC, de regilă, trebuie astfel conformată încât să îndeplinească următoarele obiective:
• susținerea masei ceramice;
• asigurarea stabilitâții scheletului metalic;
• respectarea cerințelor fizionomice;
• conturarea marginală; '
• realizarea unei treceri corecte aliaj-ceramică;
• Susținerea masei ceramice
în cadrul tehnologiei metalo-ceramice, având m vedere proprietățile fizice ale masei ceramice pe bazâ de feldspat, aceasta trebuie susținută corespunzător de componenta metalică. Macheta scheletului metalic trebuie conformată astfel încât solicitările ocluzale functionale sâ fie
Fig. 7.51. Macheta componentei metalice a CMMC în zona frontală. Variante morfologice: a) aripioara metalică oprește și reflectă fluxul luminos; b) traiectul luminos nu mai este oprit; c) secțiune orizontală (McLean) care permite trecerea luminii; d) secțiune V-0, linia punctată marcheazâ conturul proximal de degajare (McLean); e) sprijin ocluzal în formâ de "U"; f) această morfologie permite prelungirea pe aliaj a traiectului ghidajului anterior, cu efecte benefice asupra transluciditătii în zonele proximale; g) macheta unei CMMC ca element unitar (sectiune V-0); h) macheta unei CMMC ca elemcnt de agregare; i) macheta unei CMMC ca element unitar cu protecție ocluzalâ metalică; j) aceeași protecție ocluzală metalică la o CMMC – element de aeregare.
Fig. 7.52. Posibilitâți de machetare a componentei metalice în zona de sprijin: a) suprafețe ocluzale predominant inetalice (aliaje nobile);
b) profilul machetei unui premolar maxilar, pentru o placare extinsă;
c) soluție propusâ de Shilingburg și Hobo la premolarii mandibulari mai ales când antagoniștii prezintă morfologia ocluzalâ de la poziția "a"; d) soluție de compromis subtil între asigurarea rezistenței mecanice și fizionomice propusă de Harter.
269
repartizate uniform, astfel încât să nu apară fracturi și/sau fisuri la nivelul placajului ceramic (fig.7.53.).
în acest sens, forma, mărimea și poziția cuspizilor, cât și grosimea placajului ceramic influențeazâ direct rezistența la solicitările mecanice ale acestuia. Astfel, la nivel ocluzal, respectiv incizal, cuspizii (marginile incizale) trebuie să fie susținuți corespunzător de scheletul metalic (fig. 7.54. și 7.56.).
Fig. 7,53, Daea seheletul metalie nu susține eores-punzâtor placajul ceramlc, accsta se va fractura sub acțiunea fbrțelor ocluzale în zonele extreme.
Fig. 7.M, Confwmare gregita (a) si wrwta W a scheletului metalic la o CMMC din zona frontala-
Condiționat de refacerea stopurilor ocluzale la nivelul crestelor marginale, m zona proximală „guleruF' scheletului metalic trebuie conformat interdentar spre incizal, respectiv ocluzal în așa fel încât să ofere o susținere eficientă crestelor marginale.
In condiții normale, trecerea aliaj-ceramică m zonele proximale se face la aproximativ 1 mm sub aria de contact, restaurarea acesteia facându-se la nivelul placajului ceramic (fig. 7.55).
Când bontul este preparat cu prag drept, scheletul metalic trebuie să se sprijine pe acest prag, oferind o susținere eficientâ a ceramicii m aceastâ zona și permițând m același timp realizarea unei închideri marginale optime. Terminația marginală a scheletului metalic trebuie să fie plasată exact la limita dintre porțiunea rotunjită și cea orizontală a pragului drept (fig. 7.57. b).
270
Dacă scheletul metalic este conformat ca m figura 7.57. a, există riscul ca placajul ceramic să se fractureze în zona terminală, datorită unei susțineri ineficiente (Strub și colab.).
• Asigurarea stabilității scheletului metalic
în timpul solicitărilor ocluzale funcționale, asupra scheletului metalic acționează forțe de presiune, încovoiere și forfecare. Deoarece masa ceramică nu tolerează decât foarte puțin eventualele torsiuni ale
scheletului metalic, acesta trebuie să fie astfel conformat, încât să ofere o rezistență eficientă fațâ de forțele care acționează la acest nivel. Astfel, macheta scheletului metalic trebuie să aibâ un design și o grosime în concordanță cu cerințele fîzionomice și funcționale, specifice fiecârei situații clinice m parte. De asemenea, m timpul fazelor de ardere a ceramicii, scheletul metalic este supus unor solicitări termice intense, care, dacă macheta nu a fost corect concepută și nu are o grosime suficientă, pot duce la deformarea scheletului, cu compromiterea adaptării pe bont și/sau a închiderii marginale.
• Respectarea cermțelor estetice
Aspectul fizionomic al unei CMMC este m strictă dependență cu morfblogia bontului dentar, confomarea și extmderea scheletului metalic sprc vestibular și pc fctclc proximak și rosimea placajului ceramic (flg. 7.58. a și b)
Fig. 7.58. Influența conformării scheletului metalic asupra efectului fizionomic al unei CMMC: a. scheletul metalic este extins prea mult pe fețele proximale. Lumina incidentâ este reflectată, transmisia ei fiind împiedicatâ de către componenta metalicâ: b. schelet metalic corect realizat: lumina incidentâ este transmisă în spațiul interdentar.
Pentru a putea realiza o CMMC cu aspect fizinnomic optim, trebuie îndeplinite următoarele condiții:
• preparația marginalâ a bontului să fie sub forma de chanfrein, cu prag drept, cu prag drept circular sau cu prag cu bizou de 1-1,2 mm (fig. 7.59.);
• grosimea scheletului metalic, în funcție de proprietățile fizice ale aliajului utilizat, să fie de 0,2-0,4 mm;
• grosimea minimă a placajului ceramic trebuie să fie de 0,8 mm. La ora actuală se indică,;
pentru a permite transmisia optimâ a razelor luminoase, ca scheletul metalic să se reducă cât mai mult posibil, renunțându-se uneori la coleretă, dar fâră a periclita rezistența mecanică a acestuia.
• Conturarea marginală
Conturarea marginală a scheletului metalic, respectiv adaptarea marginală a CMMC pe
271
bontul dentar are o influență directă asupra stării de sănătate a parodonțiului marginal. 0 eventuală supraconturare a restaurârii duce la acumularea de placă bacterianâ. încâ din faza de concepere a planului de tratament trebuie avut în vedere ca tipul de coroanâ indicată să fie compatibil cu posibilitățile de realizare a preparației cervicale a bontului. Realizarea preparației cervicale a scheletului metalic trebuie m așa fel executatâ, încât sâ se obținâ un contur continuu între bont, colereta metalică și placajul ceramic (fig. 7.60.).
Fig. 7.59. Conformarea terminației marginale a CMMC în funcție de preparația dentară:A. preparație cu prag drept; B. preparație în chanfrein;C. preparație cu prag cu bizou. a. schelet metalice; b. placajul ceramic; c. masa ceramicâ cervicalâ; D preparație cu prag drept circular
Fig.7.60. Adaptarea unei CMMC pe o preparație cu prag cu bizou: a) corect – contur continuu între dinte, colereta metalică și placajul ceramic;b) infraconturarca scheletului metalic; c) supraconturarea scheletului metalic și infraconturarea placajului ceramic.
• Trecerea aliaj-ceramică
Trecerea între scheletul rnetalic și placajul ceramic trebuie sâ fie clar definită. Indeosebi în zona proximală, unde accesul instrumentelor de igienizare este dificil. Trebuie sâ existe o linie de demarcație ascuțită, pentru a permite o lustruire optimă atât a suprafeței metalice, cât și ceramice. Pe cât posibil, unghiul dintre colereta metalică de susținere și ceramică trebuie să fie de 90°(fig.7.61.).
Dacă trecerea aliaj-ceramică nu este clar defmită, la conturarea placajului ceramic sau m faza de lustruire finală poate fi foarte ușor descoperit stratul de opaquer sau, la acest nivel putând apare ulterior fîsuri care vor duce, în final, la desprinderea placajului ceramic.
0 atenție deosebită trebuie acordată trecerii aliaj-ceramicâ m zona de contact interdentar, respectiv trebuie respectate ghidajele anterior și canin.
Astfel, stopul ocluzal nu se face la zona de trecere aliaj-ceramicâ. El trebuie realizat exclusiv, fie pe metal, fie pe ceramică. De asemenea, suprafața de ghidaj anterior, respectiv canin
272
trebuie conformată fie din ceramică, fie din metal. Dacă ghidajul se face pe zona de trecere metal-ceramică, va duce aproap^ constant la fracturarea componentei ceramice (figurile 7.62. și7.63.)
Fig.7.61. Trecerea metal-ceramicâ trebuie să fie net demarcată: a) și b) conformare incorectă a scheletului metalic;c) realizare corectâ a trecerii aliaj-ceratnicâ.
Fig. 7.62 a) Sopul ocluzal incorect, pe zona de trecere aliaj-ceramicâ, cu fractura componentei ceramice;b) stopul ocluzal refâcut corect, exclusiv pe ceramică.
Fig. 7.63. Ghidajul anterior, respectiv canin trebuie refâcut exclusiv pe scheletul metalic (a) sau pe placajul ceramic (b), fâră atingerea zonei de trecere aliaj-ceramică.
7.2.4.12.3. PRELUCRAREA COMPONENTEI METALICE
După dezambalare, scheletele metalice se sablează atent și se decapeazâ. Deoarece nu toți oxizii de la suprafata componentei metalice tumate sunt îndepărtați astfel, aceasta trebuie prelucratâ și mecanic.
Prelucrarea suprafețelor care urmeazâ a fî placate se face în aceste cazuri cu freze dure din oțel (carbid-tungsten, carbid-wolfram+cobalt ca liant) sau diamantate. Pentru a nu fi înglobate pe suprafețele metalice, pulberile care rezultâ din aceste prelucrâri trebuie continuu aspirate. "
Se va pâstra o singurâ direcție de manipulare a frezelor; utilizarea gnmelor este interzisă. Nu sunt indicate nici măcar pietrele ce conțin lianți pe bazâ de ceramică, deoarece m loc sâ îndepărteze impuritățile, le înglobează m suprafețele metalice (fig. 7.64.).
0 serie de impuritâți pot fî îndepărtate și cu ajutorul jetului de aburi. Urmează o decapare cu acid fluorhidric timp de 15 minute, după care scheletul se fîerbe în apă distilatâ. Din acest moment este interzis orice contact al piesei cu mâinile, manipularea ei făcându-se cu o piesă Pean.
273
Unii autori recomandâ ca spălarea componentei metalice să se facă în alcool 92% (se va evita soluția de alcool izopropilic 70%, care conține uleiuri minerale și aromatice care pot contamina suprafața aliajului).
Sablarea se efectuează cu particule de corindon (o-AlzOs – 50|Lim). 0 serie de particule rămân inclavate m suprafața metalică și realizează astfel legâturi chimice cu oxizii de siliciu din componența maselor ceramice.
Alumina (Al^Os) reprezintă materia primâ utilizatâ pentru obținerea corindonului, care este un oxid foarte dur ce rezultă prin calcinarea trihidratului de alumină, iar faza de aluminâ depinde doar de regimul de temperatură utilizat.
7.2.4.12.4. CONDIȚIONAREA PRIN OXIDARE A COMPONENTEI METALICE
Pentru asigurarea unei legături strânse între suprafața metalică și placajul dm ceramicâ, trebuie creat un strat intermediar de oxizi, atât la suprafața scheletelor confecționate din aliaje nobile, cât și a celor nenobile. Aceasta se realizeazâ prin aducerea m stare de incandescență a scheletului metalic la o temperatură de 960-980°C, m prezența aerului, timp de 8-10 minute pentru aliaje nobik și la 1035°C timp de Vz minut pentru aliajek nenobile. După atingerea valorii termice amintite, scheletul metalic se scoate din cuptor și se răcește sub un clopot de sticlâ.
Prin aducerea m stare de incandescențâ a componentei metalice se urmărește:
• Anihilarea tensiunilor inteme din structura aliajelor.
• Evidențierea porozităților și impuritâților care migreazâ spre suprafață putând fi ușor îndepărtate prin frezaj sau sablare. După aceea se realizează o nouă oxidare a aliajului.
Concentrația optimâ de oxizi la suprafața aliajului este evidențiată prin culoarea mai închisă a acesteia. 0 nuanță prea închisă indică prezența unui strat prea gros de oxizi metalici. Grosimea acestui strat poate fi diminuatâ prin introducerea componentei metalice în HC^, 20% timp ,de 10 minute.
Existâ aliaje, de exemplu, DEGUCAST U, DEGUBOND 4 șl PORS-on 4 la care stratul de oxizi trebuie sâ rămânâ intact. Altele, cum ar fi VERNINOR, DEVA – 4, DEGUPAL U și BOND-on 4 se resablează cu AbOs (cu particule de 50 um).
Prezenta în cantitati mari a oxizilor de crom (cel mai frecvent CrsOs) dm aliajele de Ni-Cr modifică local coeficientul de contracție al maselor ceramice, favorizând apariția fracturilor și^ fisurilor la interfață m timpul fazelor de răcire ale unei CMMC. Legâturile slabe metalo-;
274
ceramice ale aliajelor de Ni-Cr-Mo cu un conținut mare de siliciu (aproximativ 3,8%) se datorează formării la interfață a unor silicați fragili. în unele aliaje de Ni-Cr, beriliul are rolul de a regla formarea straturilor de oxizi. Numeroase studii relevă însă caracteml carcinogenetic al beriliului.
Un aliaj apârut mai recent, BIOMATE C (CSM) permite oxidarea controlată a cromului, realizând o legătură metalo-ceramică (aproximativ 60 MPa) de trei ori mai mare decât aliajele cu un conținut mai ridicat de siliciu (aproximativ 7% greutate) și un indice de rugozitate (22 ± 3%) dublu. La interfața BIOMATE C/ ceramică se evidențiazâ o creștere a concentrației de Mo, cu efecte pozitive asupra oxidării.
Pentru a nu pierde din umectabilitatea și reactivitatea stratului de oxizi metalici, după realizarea acestuia se trece imediat la faza urmâtoare, de ardere a primului strat de ceramică. în timpul arderii primului strat (grundul sau opaquer-ul) au loc la interfață multiple reacții chimice care au drept rezultat difuzarea unor componente ceramice spre aliaj și invers, concomitent cu formarea unor legături între oxizii metalici și oxizii de siliciu (figura 7.65).
Anumiți oxizi metalici (de exemplu AgzO) produc o colorare neplăcută a maselor ceramice. Problema este pe larg dezbătută în literatura de specialitate. Cea mai simplă soluție este utilizarea unor aliaje fară argint sau a unor mase ceramice care nu reacționează cu oxizii de argint.
7.2.4.12.5. ALTE POSIBILITĂȚI DE LEGARE A MASELOR CERAMICE DE COMPONENTA METALICĂ
In afara stratului intermediar de oxizi, devenit de acum o modalitate „clasică" de
legare a maselor ceramice dc scheletul mctalic, au fost descrise și tcstate cu succes și alte posibilități. Dintre acestea, lansarea unor agenți de cuplare – CERAMIC BONDING AGENTS – reprezintă un important pas înainte. De cele mai multe ori aceștia sunt constituiți din pulberi pe bază de aur și particule ceramice cu aspect spongios.
Aplicarea acestor agenți de legătură elimină etapa de oxidare a aliajului prin aducerea lui la incandescență. Ei se aplică direct pe suprafața scheletului metalic (sablatâ și curată), care urmează să fîe placată. I,-,
Tehnica se utilizează cu precădere la aliajele nobile unde s-au înregistrat, comparativ cu tehnica „clasicâ", creșteri ale puterii legâturii aliaj-ceramică.
în cazui aliajelor nenobile puterea legâturii depinde mult de tipul aliajelor și de agentul de legare utilizat.
Pe suprafețele aliajelor nenobile (de exemplu Ni-Cr) care urmează a fi placate se poate galvaniza un strat de aur (0,02-0,03mm) peste care se aplicâ un agent de legâturâ cum ar fL IVOCLAR INZOMA P990, după care se ard straturile de masă ceramică.
Agenții de legătură au următoarele proprietăți:
• asigură o legătură putemică între aliaj și ceramică, la interfața dintre aceșțea;
• realizează legături covalente cu masa ceramică;
• constituie un strat tampon între cele douâ materiale heterogene reducând, foarte mult forțele tangențiale sau de forfecare care apar la interfață m cursul unor variații termice sau sub
275
acțiunea forțelor ocluzale.
In Disciplina de Propedeutică și Materiale Dentare a UMF Timișoara a fost utilizat cu succes. Chrom-Kobalt-Bonding elaborat de firma BREDENT, pe schelete metalice confecționate din WIRON 88 pe care s-au ars mase ceramice VITA.
în literatura de specialitate au apărut date cu privire și la alte preparate care îmbunătățesc legarea ceramicii de scheletul metalic, Astfel, firma Degussa a lansat produsele DECK-GOLD (normal) și DECK-GOLD (fm) care se prezintă sub formă de paste și au un conținut crescut de aur. Ele sunt compatibile cu toate aliajele nobile destinate tehnicii metalo-ceramice, elaborate de firma Degussa.
7.2.4.12.6. ALTERNATIVE „NOBILE" ÎN CONFECȚIONAREA COMPONENTEI METALICE A COROANELOR MIXTE METALO – CERAMICE
Progresele și succesele realizate m domeniul CMMP datoritâ utilizării RDC au trezit la realitate adepții CMMC. Au început să aparâ și m domeniul tehnologiei CMMC o serie de noutăți atât în ceea ce privește elaborarea componentei metalice, cât și a celei ceramice.
Dintre aceste noi tehnici, prezentăm galvanizarea sinterizarea și ambutisarea, procedee prin care se pot obține componentele metalice ale CMMC.
7.2.4.12.6.1. Coroane mixte galvano – ceramice
Aurul depus pe cale galvanică are o duritate Vickers mult mai mare – 120-140 HV -(Wirz, 1996) decât auml cu aceeași puritate, tumat (20-30 HV). Explicația stă m modul de formare a rețelei metalice. Capa de aur galvanizată se formează prin depunerea succesivă a straturilor de atomi metalici, duritatea mare fiind condiționatâ de densitatea crescută a acestor straturi. Șlifuri metalografice efectuate dintr-un schelet metalic galvanizat arată stmcturi de rețea cristalină strâns împletite, cu ochiuri foarte strâmte.
Adaptarca capei de aur galvanizate este foarte precisă, hiatusul marginal dintre capă și bont fîind de 18 [im, spațiu necesar filmului de ciment. Pe această capă poate fi arsă o masă ceramică convențională sau o masă ceramică de tip low-fusing, cu temperatura de sinterizare scăzută. Ar fî ideal ca masa ceramică utilizată să aibă un coefîcient de dilatare termica identic cu cel al capei de aur, pentru a nu provoca deformări ale acesteia în timpul arderii.
• CMGC realizează un efect estetic foarte bun datoritâ grosimii mici a stratului de aur galvanizat și a lipsei oxizilor metalici care pot colora uneori masa ceramică.
• CMGC sunt mai bine tolerate de parodonțiul marginal decât CMMC cu componenta
metalică tumată.
• Frețul de uost este mai scâzut.
• în zona frontală aceste coroane au dat mari satisfactii.
• Rezistența mecanicâ a CMGC este mai scâzută, în zona lateralâ observându-se defecte
la nivelul suprafețelor ocluzale; de aceea, când se confecționeazâ în aceastâ zonâ, grosimea stratului de ceramicâ trebuie să depășească un milimetru.
Coroanele mixte galvano-ceramice sunt utilizate fie ca proteze unidentare, fie ca elemente de agregare.
Inițial, când se folosea o CMGC ca element de agregare, corpul de punte era tumat.
Ulterior s-a realizat și galvanizarea corpurilor de punte. Una dintre aceste tehnologii este aceea descrisădeKlaus
276
7.2.4.12.6.2. Realizarea componentei metalice prin sinterizare
Cu toate avantajele pe care le prezintă tehnica tumării, ea are și o serie de dezavantaje: timpul lung de realizare și erorile posibile din cursul etapelor intermediare. Acestea au determinat găsirea unor soluții și tehnologii noi, de obicei împmmutate din industrie. Dintre ele (care permit obținerea infrastmcturii metalice direct pe model) amintim: galvanizarea, electroeroziunea, sinterizarea și ambutisarea completată cu sinterizarea.
O'Doherty, profesor de tehnologie dentarâ la School of Dental Science din Dublin, descoperă în standurile unei expoziții intemaționale (ce a avut loc m octombrie 1986 la New York), o tehnologie care utilizează o suspensie de aliaj pe bază de paladiu ce sinterizeazâ în cadrul procedeului „SINTERLOY PROCESS" al firmei DENPOC din Hacken Sack-New Jersey S.U.A. (fig. 7.66.).
O'Doherty publică în 1989 rezultatele de sinterizare a unor pulberi metalice pe bazâ de paladiu. Pulberea (aliaj de Pd-Au) se amestecă cu un liant sub formâ de lichid rezultând o pastă care se aplică pe bontul confecționat dintr-un material termorezistent (ceramică). .
După finalizarea modelajului straturile se usucă la o lampâ cu radiații infraroșii apoi se sinterizează într-un cuptor complet automatizat, SINTERLOY PROCESSOR. După prelucrare se plachează cu ceramicâ conform procedeelor uzuale.
Costul inițial al sistemului SINTERLOY a fost de 18000 de dolari, investiție care se amortizează prin economia de aliaje, energie și timp de lucru.
Alte două tehnologii care se bazează pe procedeul de sinterizare a unor aliaje, de data aceasta cu un conțmut ridicat de metale nobile sunt: HERATEC (HERAEUS), DEGUSINT (DEGUSSA) și AGC (WIELAND EDELMETALLE KG).
Spre deosebire de HERATEC, DEGUSINT a fost conceput ca o completare la tehnica „clasică" de tumare a infrastructurii metalice. După punerea la punct a procedeului și o testare prealabilă m condiții de laborator (1986-1987), DEGUSINT a trecut la experimentări „in vivo" începând din 1988. Au fost utilizate pulberile DEGUSINT-U și G, ultima cu un conținut ridicat de aur.
Procedeele DEGUSINT și HERATEC nu reclamâ o dotare matcrialâ dc cxcepție, etc putându-se desfașura cu ajutorul unor cuptoare obișnuite de ars ceramică.
7.2.4.12.6.2.1. Procedcul Heratec
Printre primele informații despre procedeul HERATEC se remarcă cele publicate de Kaiser. Procedeul constă în sinterizarea unei paste de aur (Blendgold Spezial) pe o capă de platinâ. Ulterior s-a folosit o pastă de Au-Pd-Ag care se sinterizează direct pe bontul mobilizabil.
277
Bontul mobilizabil (duplicat), confecționat dintr-un material termo-rezistent se introduce în pasta menționată mai sus, care se sinterizează într-un singur strat. ^f^ftfî'Astăzi tehnologia este total diferită și încearcâ să elimine deficiențele de ordin fizionomic și tehnologic caracteristice procedeului inițial.
Firma HERAEUS a facut progrese importante în acest domeniu și a reușit să punâ la punct procedeul.
Prin sinterizarea unor metale (aliaje) are loc un proces de topire superficială a unor particule din compoziția acestora, la o temperaturâ mult inferioară intervalului lor de topire. Materia primă supusă sinterizârii este o pastă care rezultă prin amestecul unei pulberi (metalice, de obicei, Au sau aliaje ale acestuia) cu un lichid. De cele mai multe ori în pulbere se evidențiazâ Au, Pt, Pd, Ag.
Capa metalicâ obținutâ în acest mod este constituitâ din trei straturi suprapuse, sinterizate succesiv, care realizează în fmal o structurâ compactă și rezistentă.
Cele trei straturi sunt următoarele (fig. 7.67.):
• primul strat din Au 99%, se sinterizeazâ direct pe bontul mobilizabil confecționat dintr-un material termorezistent; •Jhus .hussi
• al doilea strat, din Au-Pd, asigurâ rezistența structurii;
• stratul al treilea conține Au și o serie de lianți ceramici care asigurâ legarea de ceramicâ.
Grosimea totalâ a capei este de aproximativ 0,25-0,30 mm. Aceastâ grosime poate crește prin sinterizarea unor straturi succesive suplimentare de Au și Pd.
în ciuda conținutului mare de Au, Schwickerath și Coca au demonstrat m 1987 rezistența la forțe de forfecare a capelor realizate prin sinterizare.
7.2.4.12.6.3. Coroane rtiixte cu schelet dîn titan
în ultimul timp în literatura de specialitate se acordă o atenție deosebită titanului. Bazele tehnologiei prelucrârn titanului au fost puse m ânli '50.
Constatând creșterea continuă a cifrelor de producție, apare întrebarea care dintre proprietâțile acestui metal au contribuit la declanșarea „febrei titanului". în vederea obținerii unor restaurări fizionomice, placarea scheletului de titan reprezintă o etapâ esențialâ. La fel ca și pentru celelalte aliaje, existâ posibilitatea placării atât cu RDC, cât și cu mase ceramice.
Scheletul din titan trebuie pregâtit și condiționat înainte de etapa propriu-zisă de placare. Pregătirea scheletului constă în îndepărtarea stratului a – case, care se formeazâ în urma tumării. Dupâ PâBler și Mann (130) grosimea stratului a – case este de aproximativ 300(J,m. Prezența acestuia influențează negativ adeziunea placajului la gcheletul metalic.
278
Producătoni tradiționali de mase ceramice au început în a doua jumâtate a anilor '80 sâ elaboreze mase ceramice speciale pentru placarea titanului. '
Amintim în acest scop firmele: OHARA, DUCERA, DeTrey și VITA.
Datorită lipsei de spațiu alocat acestui subcapitol și nicidecum susținând că sunt cele mai bune, vom trata mai amănunțit doar masele ceramice produse de firmele Ducera și Vita, față de care avem o anumitâ experiențâ.
Firma Ducera și-a început cercetârile m anul 1987, urmârindu-se elaborarea unei mase ceramice compatibile cu titanul (temperatura de ardere sub 882°C, coeficientul de dilatare termicâ apropiat de cel al titanului, transformare cristalină alotropă), care să-și păstreze însă proprietâțile fizionomice, mecanice și chimice specifice maselor ceramice clasice. Produsul firmei se numește DUCERATIN și prezintâ urmâtoarele caracteristici: solubilitate – 0,019% din greutate; rezistențâ la încovoiere 85 MPa; coeficient de dilatare termică — 8.,7 f-im/mK;
temperatura de ardere cuprinsâ între 720 *C și 740 ^C. 24°/o din pulbere este constituitâ din pâfticule sub 40 ^m, iâr restul din particule care nu depășesc 100 |Lim.
Firma VITA a început cercetârile în 1987. Din punct de vedere fizic și mecanic proprietâțile masei ceramice elaborate de VITA-TITANKERAMIK sunt apropiate de cele atribuite lui DUCERATIN.
La ora actualâ sortimentul de TITANKERAMIK cuprinde o gamâ completâ de culori, inclusiv un BONDER care inhibă, respectiv glazurează stratul de oxizi de titan.
Sistemele ceramice specifice pentru placarea titanului au atins maturitatea doar în urmâ cu 2-3 ani, însâ adeziunea titan-ceramică mai poate fi îmbunâtâțitâ prin reducerea stratului de oxizi de titan care are tendința sâ se formeze în timpul arderii bonding-ului.
Placarea scheletului de titan cu polimeri constituie altemativa mai puțin costisitoare la placarea cu ceramicâ. Experiența noastră în acest domeniu este consistentă.
Se diferențiazâ douâ procedee de condiționare a scheletului de titan m vederea placării cu
polimeri:
a) realizarea unor straturi cu proprietâți adezive prin procedeele: Rocatec (ESPE), Silicoater MD (KULZER), Kevloc (KULZER), Siloc (KULZER);
b) obținerea unui strat adeziv: Spectralink (IVOCLAR), Sebond (SCHUTZ). în ultimii ani s-au facut progrese remarcabile m efortul de a îmbunâtâți proprietânle mecanice și fizice ale polimerilor de placaj. Odatâ cu apariția polisticlelor și ceromerilor se urmârește scoaterea placajelor polimerice din „umbra" sistemelor metalo-ceramice, care dețin monopolul și'în cazul CM cu schelet metalic din titan.
Rezultatele clinice obținute cu Artglass (Kulzer) sau Targis (Ivoclar) sunt încurajatoare.
7.2.4.12.6.4. Realizarea componentei metalice prin ambutisare
O variantâ a CMMC poate fi considerată și cea propusă de Shorer și Whiteman, prin tehnica Ceplatec. Tumarea componentei metalice a fost înlocuită cu „bătrâna" ambutisare a unei cape metalice confecționate dintr-un aliaj cu conținut crescut de aur, la fel ca la tehnica Ceralite (Keraplatine-Ultralite). Eventualele completări se fac prin depuneri de pulberi metalice care se sinterizeazâ ulterior. Peste scheletul metalic astfel realizat se aplică un agent de legătură, apoi stratul de opaquer și ulterior straturile convenționale de ceramică.
Datorită grosimii scăzute a scheletului metalic (în medie de 50 um), aceste coroane sunt mdicate îndeosebi pentru zona frontalâ, tehnicianul având spațiu suficient pentru modelarea
279
componentei fizionomice conform cerințelor morfo-funcționale. Stabilitatea și rezistența mecanică a acestor coroane sunt asemănătoars cu CMMC clasice, fapt ce nu le contraindică pentm restaurâreâ ditiților laterali. .
Cele mai cunoscute tehnici de realizare a componentei metalice a CMMC prin ambutisare sunt: Sunrise® (Tanaka Dental, D-Bad Homburg), Ultralite® (S. & W. Dental-med, D-Moers) și Ceplatec® (Ceplatec, D-Krefeld).
Avantajele acestei tehnici sunt-
• eliminarea unor etape tehniee de laborator;
• timp foarte scurt de realizare a capei (1-^ minute);
• se poate utiliza orice tip de masă ceramică;
• nu necesită experiență profesionalâ îndelungatâ;
• efectul fizionomic se apropie de cel aljackct—ului din ceramică;
• CM se poate utiliza atât ca proteză unidentară, cât și ca element de agregare;
• are preț de cost mai redus;
• este o tehnică rentabilă, care îmbină fizionomicul cu rezistența mecanică. Ca dezavantaj poate fî amintită eventuala deformare/fracturarc a bontului dc gips în cursul procesului de ambutisare. Unele sisteme încearcă să elimine acest neajuns pnn utilizarea unei prese izostatice, care exercită o presiune progresivâ, uniformă pe toată suprafața foliei, respeetiv bontului. In unek situații, datorită grosimii fbartc mici a capci metalice ambutisate, poate apare defoTmarea acesteia în timpul arderii masei ceramice.
7.2.4.12.7. COROANA MIXTĂ METALO – CERAMICA FENESTRATA
Disputa estetică între jacket-ul ceramic și CMMC a dat câștig de cauză jacket-ului și ulterior coroanelor integral ceramice.
Bosch și Baldauf (8) au încercat crearea unui hibrid care îmbina rezistența mecanică a CMMC cu efectul fizionomic al coroaneijacket ceramice. Construcția poartâ numele de CMMC fenestrată.
Indicația utilizării coroanelor fenestrate se limitează cu precădere la zona frontală.
Pe suprafața vestibulară a scheletului metalic se crează o fereastră, porțiune m care placajul de ceramică va permite să transpară culoarea naturală a dentinei (fig. 7.68).
Etape clinico-tehnice •Prepararea bontului se face cu prag vestibular care poate fi situat 1 mm subgingival. Acesta urmărește conturul festonului gingival până pe fețele proximale. Pe suprafața vestibulară se șlefuiește un strat de 1,2-1,5 mm, iar pe suprafața orală doar 0,5
mm. Marginea incizală se șlefuiește 1,5-2 mm. Pe suprafața orală se realizează un șant m formă de „U", care cuprinde și zona ariilor de contact și care are rolul de a crește retenția scheletului metalic la bont. Amprenta se ia cu elastomeri de sinteză, în lingura individuală, după una din metodele
280
descrise (cap. 15).
•Modelul se realizează din gipsuri extradure sau din Cu galvanizat, cu bonturi mobilizabile, prin unul din procedeele descrise (cap. 16). Modelul realizat este duplicat de două ori dintr-un material termorezistent.
•Macheta scheletului mștalic se realizeazâ din cearâ dupâ care se reduce o zonă din suprafața vestibularâ realizându-se astfel fenestrația (fig. 7.68.). Pereții componentei metalice vor avea grosimile indicate m fig. 7.68.
• Tiparul se realizeazâ prin ambalarea machetei pe modelul duplicat pe care s-a realizat aceaata, iar tumarea prin unul din procedeele cunoscute.
• Realîzarea componentei fîzionomice: condiționarea scheletului metalic pentru arderea placajului ceramic se face conform regulilor cunoscute (capitolele 7.2.4.12.4. și 7.2.4.12.5.). Scheletul se repune pe cel de-al doilea model duplicat pe care se va arde direct masa ceramică (deoarece modelul este confecționat dintr-un material termorezistent, nu este nevoie de interpunerea unei forte de platină în dreptul fencstrației).
• Indepărtarea masei refractare din interiorul coroanei se face cu ajutorul frezelor sau prin sablarea cu particule de corindon, după ce m prealabil fețele exteme ale coroanei au fost protejate cu ceară.
Avantajele coroanei fenestrate sunt: preț de cost mai redus datoritâ consumulin mai redus de aliaj (de obicei nobil); efect fizionomie bun, comparabil cii al unei coroane jacket; proprietâți fizico-mecanice foarte bune; poate fi utilizată și ca element de agregare.
7.2.4.12.8. ALTE VARIANTE DE COROANE MIXTE METALO – CERAMICE
In literatura de specialitate sunt descrise mai multe variante ale CMMC, la care componenta metalică lip8ește sau este întremptâ în zona cervico-vestibulară. Această modificare a morfologiei scheletului metalic se practică m principal cu intenția de a îmbunătăți efectul fizionomic al CMMC.
– Au apărut și mase ceramice speciale care se utilizează exclusiv pentru realizarea unor terminații. Aceste terminații care vizează la CMMC zona cervicalâ vestibulară și/sau vestibulo-proximalâ, iar la incrustațh și coroane parțiale zona de adaptare marginală (ocluzală), sunt realizate din mase ceramice aluminoase – frite ceramice cervicale (Schultermassen). Ele fac parte din masele ceramice care sinterizeazâ la temperaturi înalte (1200-1400°C). Prin adaosul cristalelor de A^Oj se reduce pe de 0 parte coeficientul de contracție la ainteriî'are, iâr pe de altă parte se mărește rezistența CM la forțe de încovoiere. Punctul slab al acestor variante tehnologice îl reprezmtăjoncțiunea dintre masele ceramice care se ard direct pe model (sau pe folii de Au) și cele care se ard pe componenta metalică.
a) Tehnica foliei de aur utilizeazâ o folie de aur de 0,05 mm care se falțuiește și bmnisează pe MU, m spațiul rămas liber între capa metalică și pragul vestibular. Ea se solidarizează la scheletul metalic cu un cianoacrilat. în loc de folie de aur se mai poate utiliza și o folie de platină care se lipește punctat pe scheletul metalic.
Peste acest ansamblu metalic se depun câteva straturi pentru efecte cromatice, apoi se ard straturile de ceramică. In fînal, folia de Au se îndepărtează în mediu umed cu un bisturiu nou.
Tehnicienii experimentați pot renunța la folia de aur sau platină, aplicând tehnica directă cu cianoacrilați. Astfel se sigilieazâ suprafața bontului cu un strat cianoacrilic care împiedică
281
uscarea pastei ceramice. Dezavantajul major al tehnicii constă în lipsa de adaptare cervicală a ceramicii, care, nesusținutâ de folie, se va rotunji în faza de glazurare.
b) Tehnica lui Kuwata este o tehnică directâ care se bazează pe arderea ceramicii la nivelul pragului vestibular liber, fară suport metalic (au fost elaborate mase ceramice speciale pentru realizarea acest^ijoncțiuni dento-ceramice). CM a lui Kuwata nu se utilizeazâ ca element de agregare și nici în zona de sprijin din cauza rezigtenței mecanice precare la nivel cervico-vestibular. Principml metodei constâ m realizarca componentei metalice cu o grosim^ inicâ (prin tumare), care nu atinge pragul vestibular. în această zonâ ceramica se arde direct pe modelul confecționat dintr—o masâ termorezistenta.
Metoda este rezervatâ tehnicienilor cu cxperiențâ și necesitâ o atenție și o aeuratețe deosebite. Efectul fizionomic este excelent, iar biocompatibilitatea cu țesuturile parodonțiului marginal este optimâ.
c) „Tehnka cerii" utilizează pentru realizarea zonei cervico-vestibulare un amestec de mase ceramice cu ceară ear® s® depune cu spatula clectricâ după ce MU a fost tratat cu un strat izolator. Procedeul se poate efectua m două variante;
1. Varianta „înainte"
în aceastâ variantâ zona cervicalâ vestibulară se realizeazâ înaintea arderii straturilor de ceramicâ, dintr-un amestec de ceară specială (de exemplu „Belady") cu pulberi de masă ceramică (raport 1:6 în procente de greutate). Acest amestec se arde direct pe bont într-o etapâ sau două, dupâ care se ard straturile de dentinâ și smalț. Acestea realizeazâ joncțiunea cu masa depusâ și arsâ anterior.
2. Varianta „după"
Se procedeazâ m aceeași manierâ (amesteeându-se mase ceramice cu temperaturâ de sinterizare joasâ cu cearâ), cu mențiunea câ legâtura între zona cervico-vestibularâ și restul COIXlponentei ceramice se face când aceasta din urmă este m fazâ de biscuit, dupâ care se efectueazâ glazurarea.
Timpul de preîncâlzire este bine sâ fie prelungit pentru a permite tuturor componentelor calcinabile sâ ardâ, el nefiind același pentru toate tehnicile de „joncțiune dento-ceramică". Există la ora actualâ o serie de produse care se comercializeazâ pentru aceste tehnici. Dintre acestea menționâm „Ceramly" (STE DURAND – GIRARD LYON).
d) Tehnica legăturii fotopolimerizabile
în cadml acestei tehnici zona „fierbinte" se realizeazâ dintr-un amestec de pulbere ceramicâ (V.L.C. – BIODENT, în patru nuanțe) cu un lac fotopolimerizabil calcinabil. Amestecul se aplicâ pe bontul izolat pânâ la nivelul schelemlui metalic și se solidificâ prm iradiere cu un flux luminos, Ulterior se ard restul straturilor de masă ceramică.
e) Tehnica Levy
în 1989 Levy (100) a propus o modificare a tehnicilor directe, cu scopul limitârii unor inconveniente ale acestora. în tehnica directă este practic imposibil sâ se realizeze o condensare corectă a pastei ceramice care sâ previnâ contracția, dar mai ales retracția acesteia, deoarece pelicula subțire de ulei de parafină folosită la izolare se altereazâ la manevrele de condensare -vibrare. Soluția lui Levy este simplâ: dupâ izolarea bontului cu un lac oarecare se aplicâ pe bont un strat de vaselină care rezistâ operațiunilor de vibrare – condensare, ulterior fiind ușor eliminată printr-o simplă încălzire cu aer cald.
. Umplerea hiatusului cervical care apare după prima ardere, realizatâ printr-o nouâ ardere duce la eșecuri. Levy lârgește hiatusul, dupâ care prin tehnica vaselinei se face captușirea cu
282
masâ ceramicâ; a doua ardere a acestei zone se face concomitent cu restul maselor ceramice dupâ ce în prealabil s—a asigurat stabilitatea joncțiunii prin aplicarea unui nou strat de lac diluat cu
acetat de etil. Rezultâ și reducerea numârului de arderi.
Avantajele și dezavantajele tehnicilor de reahzare a marginilor ceramice fârâ suport metalic sunt sistematizate întabelulnr. 7.13.
Tabelul7.13. Avantajele și dezavantajele marginilor ceramice fâră suport metalic
7.2.4.12.9. SISTEMUL GOLDEN-GATE
Din dorința de a rezolva și restaura cele mai diferite situații prezente într-o cavitate bucalâ utilizând un singur aliaj, firma DEGUSSA a elaborat sistemul GoIden-Gate, care depâșește standardele de pânâ acum m stomatologie Astfel, s-a realizat un aliaj nobil extradur, de culoare galben-aurie cu o biocompatibilitate crescutâ și o masâ ceramicâ hidrotermalâ, cu temperaturâ scăzutâ de sinterizare, adaptată exact aliajului. Ambele componente se completează reciproc, asigurând elaborarea unui sistem terapeutic optim, ce permite realizarea unei palete largi de restaurâri protetice, ca de exemplu, inlay-uri, onlay-uri, coroane și proteze parțiale fixe mixte, precum și suprastructuri pe implante.Masele ceramice fuzibile la temperaturăjoasă sunt mai puțin abrazive decât masele ceramice clasice.
Aliajul de Au-Pt (Degunorm), pentru mase ceramice de placare, Degunorm pentru lipire, elaborate de Degussa AG (Hanau) și sistemul ceramic hidrotermal Duceragold, realizat de Ducera Dental GmbH sunt componente ale sistemului Golden-Gate. Sistemul este completat de accesoriile protetice Degunorm multiCON I-system (sisteme speciale de menținere, sprijin și stabilizare). în consecință, sistemul prezintă avantaje atât pentru tehnicianul dentar, pentru medic, cât și pentru pacient, asigurând noi standarde.
Avantajele sistemului Golden-Gate pot fi sintetizate m felul urmâtor:
• Compatibilitate crescută, estetică și siguranță ridicatâ
• Proprietățile optime de legăturâ realizează o perfectâ armonie între componentele sistemului;
• Clinic sunt acceptate și recomandate în viitor;
• Culoarea galben-aurie a aliajului;
283
• Manipulare ușoară, economie de timp și costuri;
• Ușor dc depozitat;
• Capital de investiții redus;
• Ușor de prctcurat' un singur fumizor;
• Nu necesitâ o califîcare specială a tehnicianului;
• Tehnologie rațională.
• Compatibilitate cu ultima generație de materiale pentru restaurări directe-ORMOCERII (DEFINITE Degussa) care pot fî utilizați și la refacerea unor fațete ceramice deteriorate.
7.2.4.13. REALIZAREA COMPONENTEI FIZTONOMICE A COROANELOR MIXTE METALO – CERAMICE
Masele ceramice destinate arderii pe aliaje metalice se prepară sub formă de pastă și se aplică în straturi succesive pe scheletul metalic, condensându-se prin diferite metode și absorbindu-se excesul de lichid cu o hârtie specialâ.
Tehnologia arderii ceramicii în vid a determinat obținerea unui material dens și cu transluciditate acceptabilă.
Cu cât numărul arderilor este mai mare, cu atât riscul apariției fisurilor și fracturilor în placajul ceramic este mai mare.
Diferitele mase ceramice utilizate m tehnologia CM sunt bine tolerate, iar din punct de vedere chimic sunt considerate materiale inerte. Glazurarea lor le asigură o suprafață lucioasă, care nu oferă plâcii bacteriene condiții de adeziune.
Masele ceramice pentru placare se ard la temperaturi maijoase (aproximativ 900-980 °C) decât cele destinate coroanelorjacket ceramice. El& au o rezistențâ scăzută la tracțhme, de aceea placajul ceramic va fi ferit de astfel de solicitări. Rezistența la tracțiune a interfeței aliaj-ceramică se cifrează la 125-315 kg/cm2. La încercările de mpere efectuate, fracturile apar m grosimea masei ceramice și nu la interfațâ.
Dacă grosimea scheletului metalic este mai mică decât 0,3 mm pot apare tensiuni care duc la fîsurarea placajului ceramic.
în direcția proprietăților cromatice ale maselor de placaj m ultimele două decenii s-au facut progrese mari. Fiecare firmă producătoare a elaborat adevărate „sisteme cromatice", care permit obținerea unor nuanțe și efecte foarte apropiate de cele ale dinților naturali. Și transluciditatea maselor ceramice se apropie mult de cea a smalțului, permițându-le să reflecte lumina aproape similar cu acesta.
7.2.4.13.1. SINTERIZAREA MASELOR CERAMICE PE COMPONENTA METALICA
Arderea maselor ceramice pe scheletul metalic al unei CMMC sau pe scheletul unor intermediari se face m cuptoare speciale.
Modelele noi de cuptoare oferă m camerele lor de ardere o stabilitate termicâ deosebită, precum și posibilități sporite de control al regimului termic. La aceste cuptoare existâ o constanță
284
remarcabilâ a reglajelor, existând o mdcpendență a celor doi parametri esențiali: timpul și temperatura-
hidiferent de tipul cuptorului, m timpul arderii maselor ceramice și scheletul metalic al CMMC (la 900-980 °C) au loc o sene de fenomene;
•în etapa inițială. de uscare „la gura cuptorului", lichidul din pastă se evaporâ, iar substanțele organice (lianții, coloranții) ard fâră reziduuri, realizând diminuarea spațiului dintre particule cu aproximativ 75% (7.69. c);
1 •în etapa de ardere la 900-980 °C, conform unîii regim termic bine stabilit de fiecare producâtor, se realizează o topire superficială a particulelor care le scade tensiunea superficială, astfel încât ele încep să „curgă", spațiile dintre ele micșorându-se pânâ la dispariție (fig. 7.69.).
Concomitent, în funcție de regimul termic aplicat, are loc sau nu, o creștere a fazei cristalme. Cnstalele pot depăși faza sticloasâ în care erau incluse și sâ se unească cu cnstalele din particulele învecinate.
Fenomenul de topire superficială a particulelor și unirea lor într-o masă compactă se numește sinterizare* (fig. 7.69.). în urma smterizării se diminuează spațiul interstițial dintre particule, acompaniată de o contracție volumetrică a ceramicii după ardere cu 27% până la 45%.
Fig. 7.69. Reprezentarea schematică a procesului de sinterizare:a) masa ceramică modelatâ cu spații largi între particule, umplute cu lichid de modelat, lianți și coloranți organici; b) prin densificare (cu instrumente, prin vibrare mecanică și tamponare), se micșoreazâ spațiile dintre particule; c) prin uscare la gura cuptorului spațiile diminuă cu aproximativ 75%;
d) topirea superficială a particulelor și unirea într-o inasâ compactă.
După arderile succesive se formează o stmcturâ chimică bicomponentâ care cuprinde o matrice sticloasă cu incluziuni cristaline – leucitul, mulitul etc. și un grad mai mic sau mai mare de mcluziuni gazoase. Este de dorit ca numărul arderilor să fie cât mai mic (fig. 7.70. și 7.71.).
Fig. 7.70. Masă ceramică bicomponentă:
înainte de ardere; b) după ardere
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
* Sinterizare (sintar – cuvânt vechi german cenușă incandescentâ) – procedeu de lipire a pulberilor metalice, ceramice etc. m urma încălzirii și presării lor. Noțiunea de sinterizare nu caracterizează exclusiv fuziunea particulelor de ceramică, fiind, de asemenea utilizatâ pentru descrierea fenomenelor ce au loc între particulele de metal din cadrul unor tehnici mai recente de elaborare a componentei metalice a CMMC (vezi procedeul Heratec).
285
72.4.13.2. DEPUNEREA, MODELAREA ȘI ARDEREA STRATURILOR DE MASE CERAMICE
Sortimentele dc pulberi (opaquer-uL masele pentru dentmâ, colet, margini incizale, smalț etc.) se amestecâ cu lichidul în godeuri de porțelan sau pe plăci de sticlâ până la obținerea unor paste cremoase. Cu ajutorul pensulelor și a unor instmmente care fac parte din tmse standardizate (Standard-Vita, Ivoclar ete.), pastele se depun pe suprafețele metalice ale CM sau a mtermediarilor într-o anumită succesiune.
Depunerea este urmată de condensare, care se poate face:
..-fîîrînv1' cu instmmentul „LE CON" care preseazâ masa ceramică pe scheletul metalic;
• cu hârtie absorbantă care absoarbe excesul de lichid;
• prin vibrare mecanică.
De obicei se utilizeazâ succesiv condensarea manuală și cea prin vibrare mecanicâ, după fiecare strat depus.
în mod obișnuit, m funcție de tipul masei ceramice sunt necesare patru sau cinci arderi succesive fără a ține cont de arderea stratului intermediar de adeziv (BONDING):
• arderea gmndului (opaquer-ului);
• arderea stratului de bazâ;
• arderea de corecție;
• glazurarea.
Există tehnicieni experimentați și dotați cu un simț deosebit al formelor și
culorilor care obțin CMMC doar după trei
arderi.
A) Depunerea și ' arderea opaquer-ului
Rolul stratului opac este :
• să mascheze culoarea aliajului;
• să asigure legătura aliaj/ceramică;
• să redea placajului ceramic culoarea de bază;
De obicei este suficientă o singură aplicare, majoritatea maselor opace având o aderență
a
excelentă. In unele tehnologii, înainte de ardere, opaquer-ul se usucă la gura cuptomlui.
Aplicarea opaquer-ului în douâ straturi, primul foarte subțire și al doilea normal ca și grosime garantează o umectare mai bună a scheletului metalic de masa ceramică. Uscarea trebuie fâcută în timp pentru a se evita formarea fisurilor și porozităților.
286
Stratul de opaquer trebuie să acopere în totalitate aliajul. în caz contrar, pe suprafețele neacoperite se depune un strat nou, repetându-se arderea. în final stratul de opaquer ars trebuie sâ aibâ culoarea alb-gălbuic. Oncc zonă gn trădcază prezența unui strat prea subțire.
în funcție de preparația dentară și dc confomiarea scheletului metalic în aceastâ zonâ, depunerea opaqu^r—ului în zona cerYico—vestibulară prezintă o serie de particularități.
Leibowitch (96,97) contraindică preparațiile m prag drept și înclmat, deoarece acestea pot crea uneori prejudicii estetice și parodontale (fig. 7.72. A).
în cadrul preparațiilor cervico-vestibulare în chanfrein placajul ceramic se aplică deasupra infrastructurii metalice, iar depunerea opacului paragingival devine inestetică și poate prejudicia concomitent zona parodontală (fig. 7.72. C-a). Aceste prejudicii se pot manifesta pe două planuri:
a) retenție de placă bacteriană, deoarece opaquer-ul nu se glazurează corect;
b) deficiențe fizionomice prin apariția unei benzi mai albe datorită interpunerii opacului între „ceramica fizionomică" și aliaj.Kuwata a propus o tehnicâ, „Skim Technique", care eliminâ cele două inconveniente (fig.
Fig. 7.72. Limita cervico-vestibulară aliaj-cerâmică: A. preparație în prag drept (a) și înclinat (b) cu efecte inestetice și care favorizează afectarea parodonțiului marginal; B. preparația cervicală chamfer' (en conge) oferă condiții parodontale mult mai favorabile; C. posibilități de aplicare a opaquer-ului: a) expunerea paragingivalâ a opaquer-ului creazâ prejudicii fizionomice si parodontale; b), c), d) „SKIM TECHNIQUE" a lui Kuwata, care înlaturâ condițiile de mai sus (a).
287
7.72. C-b). Primul strat de opaquer trebuie sâ fie foarte subțire și să sc piafdâ pe mâsură ce se
apropie de limita cervicalâ (fig. 7.72. C-c); al doilca strat îl va acoperi pe primul eu excepțiaunei
porțiuni orizontale a chanfrem-ului.
B) Depunerea, modelarea și arderea straturilor de mase ceramice După arderea opaquer-ului urmează depunerea pastei pentru dentinâ și smalț (mase
principale sau substanțe de bazâ). De regulă, o dată cu acestea se poate aplica și masa de colet(fig.7.73.).
Fig. 7.73. Repartizarea straturilor de mase ceramice în funcție de zonâ
Pastele au consistență cremoasâ. Ele se depun peste stratul de opaquer, succesiv, m portii mari cu ajutorul pensulelor sau al spatulelor. Recent a fost lansat un dispozitiv care transmite vibrații pensulelor (Poreta „S" Pinselvibrator) al firmei M + V Dental GmbH.
Operațiunea este urmatâ de vibrare cu instrumentul Le Con, Roach (fig. 7.74.) și tamponare cu hârtie absorbantă. Pentru a compensa contracțiile din cursul arderii, coroana se realizează cu un volum supradimensionat m toate sensurile (20-25%). Se schițeazâ crestele marginale, cuspizii, lobulii de creștere, pantele cuspidiene etc.
Fig. 7.74. Vibrarea nlasei ceramice cu instrumentul ROACÎH
Coroana se pune pe suportul de ardere, poziționându-se corect pentru a evita deformarea marginilor cervicale. Preîncălzirea se face la „gura cuptorului" cel puțin cinci minute. Ceramica depusâ devine dupâ preîncălzire complet albă, semn câ apa s-a evaporat, iar constituenții organici au ars,
288
Urmeazâ arderea în condiții de vid timp de 6-7 mmute la 980 °C (vc?;i di^grama din fig. 7.75.). Supunerea masei ceramice la prea multe arderi va provoca o densifîcare a matricei sticloase (transformarea stmcturii amorfe m cristale) caracterizată priti crcștcrca cocficicntului de expansiune termică și opacifiere.
Coroana se aduce progresiv la temperatura de ardere care se menține constantă pentru scurt timp. După aceasta are loc o râcire progresivă. Dupâ scoaterea coroanei din cuptor, se pot constata o serie de deficiențe cu privire la forma și culoarea ei. în această situație, dacă este necesar, se fac o serie de prelucrări cu pietre și freze diamantate. După aceste șlefuiri de corectură coroana se curăță sub jet de apâ. Apoi se execută corectările necesare cu diferite mase. După arderea de corectură se fac șlefuirile necesare în vederea obținerii unor raporturi ocluzale corecte cu antagoniștii.
Acest lucru se face, de obicei, beneficiind de serviciile unui articulator. Adeseori, o serie de corecturi sunt efectuate de către medic în cavitatea bucală.
Glazurarea
Coroana, care din acest moment corespunde tuturor exigențelor, se curăță prin diferite mijloace de impuritățile de pe fețele prelucrate. Apoi are loc glazurarea prin aplicarea și arderea unui strat final superficial de masă transparentă. Operațiunea se desfașoarâ timp de trei minute la 930°C (temperatura fîind întotdeauna mai mică decât cea la care se fac arderile straturilor de bazâ) m condiții atmosferice normale.
Glazurarea nu se desfășoară în vid pentru că determinâ migrarea la suprafață a incluziunilor de aer și ar conferi un aspect rugos stratului de glazură.
Scopul acestei operațiuni îl constituie crearea peste straturile depuse a unui strat vitros foarte subțire care să blocheze absorbția fluidelor din mediul bucal.
Inainte de glazurare, iar m unele tehnici, chiar în cursul desfașurării acestei etape se mai pot face o serie de artificii cromatice, cu efecte deosebite.
Trebuiesc evitate tendințele de a efectua „supraglazurări". Acestea creează frecvent imaginea de „dinte fals", mat, în urma fenomenului de vitrificare m care crește foarte mult procentul fazei cristaline.
După glazurare, interiorul coroanei se poate sabla dupâ ce placajul ceramic a fost acoperit cu cearâ. In fînal se lustruiesc marginile metalice.
La ora actuală, m rândul ceramiștilor, m afară de glazurare se mai practică și alte metode pentru tratamentul final al placajului ceramic: glazurarea naturală sau autoglazurarea și lustruirea.
Stratul ceramic se autoglazurează dacă este menținut la temperatura de sinterizare. Mulți practicieni preferă acest procedeu susținând că astfel ceramica își păstrează textura și proprietâțile de suprafațâ. GIazurarea naturală poate fî efectuată doar în cazul când nu se fac multe arderi. Altfel se pierde capacitatea de avtoglazurare.
Lustruirea se poate face cu sisteme silicouice speciale (de exemplu TRULUSTER, BASSELER USA sau Porcelain Adjustment Kit, SHOFU DENTAL CORP.), fiind indicată doar pe suprafețe reduse (proximale sau ocluzale). Conform unor studii efectuate în 1991 de
289
Goldstein rezultă că ceramica lustruitâ corect atinge valori calitative ale ceramicii glazurate, fiind mai puțin abrazivă pe dinții antagomști (52).
7.2.5. RESTAURARI PROTETICE PRIN SUBSTITUIREA COROANELOR
Succesele obținute m terapia endodontală permit menținerea unor dinți care cu mult timp în urmă erau extrași. In cazul distrucțiilor coronare masive, după fînalizarea tratamentului endodontic trebuie efectuată restaurarea coronară.
Majoritatea dinților cu tratament endodontic prezintă distrucții coronare întinse, consecințe ale evoluției procesului carios, a obturațiilor repetate și m final a preparării accesului pentru tratamentul endodontic. Țesuturile dure restante ale acestor dinți nu mai oferă suficientă rezistență și retenție pentru o restaurare proteticâ cu agregare coronară. Metoda substituirii constă în înlocuirea coroanei naturale a dintelui cu o restaurare protetică agregată la rădâcină printr-un DCR. Acestuia i se distinge un segment radicular (DR) și unul coronar (DC), ultimul putând fi chiar o coroanâ artificială, când ansamblul poartă numele de coroană de substituție. Una dintre conditiile de reușită a restaurârilor protetice prin metoda substituirii este starea țesuturilor dure radiculare, care trebuie să fie nealterate și să depășească (pe cât posibil) rebordul gingival. Desigur că acest lucru nu sc întâlnește constant m practică, lipsa sau afectarea țesuturilor dure radiculare situându-se adeseori sub nivelul procesului alveolar (fig. 7.76). Multe astfel de râdâcmi sunt extrase zilnic prea ușor. Pentru ca ele sâ poată beneficia de resțaurâri prin DCR s-a imaginat tehnica egresiilor radiculare.Rezolvarea problemei prin metode chirurgicale provoacă alungirea coroanei clinice cu rezultate inestetice (fîg. 7.77.).
7.2.5.1. EGRESIA RADICULARA
Principiul metodei constă în aducerea râdăcinii într-o zonă cât mai accesibilă, astfel încât să depășească rebordul gingival. Pentru tracționarea rădăcinii se utilizează diferite dispozitive.Dintre acestea bracket-ul ortodontic este voluminos, inestetic și dificil de plasat.
290
Aparatele mobile pot fi și ele utilizate pentru egresie, dar necesitâ o bunâ colaborare din partea pacientului.
Tduiica lui Osterle și Wood, pe care o descriem mai jos, utilizeazâ ancorajul adeziv CU sârmă â rădăcinii de dinții vecini. Inițial se face tratamentul endodontic, după care se fixează permanent sau provizoriu un DR în rădăcina respectivă. Deasupra DR se plasează o coroană provizorie, care menține spațiul și restaurează fizionomia pe durata tratamentului. în cazul realizării DCR permanent înainte de egresie, acesta va fi mai scurt incizal cu cel puțin 3 mm în scopul creării spațiului necesar mișcării de egresie.
în coroana provizorie se înșurubează un
pin TMS în centrul meziodistal al feței vestibulare a acesteia, cât mai aproape de gingie, fie direcționat ușor gingival, fie îndoit, pentru a facilita retenția unui elastic ce va fi plasat pe el mai târziu(fig. 7.78.).
Se confecționează un arc vestibular (dintr-o sârmă de 0,7-0,8 mm) prevăzut cu trei bucle (două la extremități și una centrală în dreptul coroanei). El trebuie să se extindâ pe câte doi dinți de fiecare parte a rădăcinii (fig. 7.79.). Se contraindică aplicarea arcului pe câte un dinte de o parte și de alta a rădăcinii. între bucla centrală a arcului și cea a TMS-ului se aplică un elastic. Pentru ca direcția egresiei să fie în axul dintelui baza buclei trebuie să fie în contact cu fața vestibulară a coroanei provizorii.
Arcul vestibular se plasează la nivelul la care va ajunge rădâcina în urma egresiei. Distanța pe care o parcurge rădăcina prin egresie se calculează prin însumarea următoarelor
l.distanța de la punctul cel mai apical al distrucției coronare la procesul alveolar
(dacă lipsa de substanță este subcrestală);
2.2 mm pentru distanța între rebordul alveolar și insertia epitelială;
3.cel puțin 1 mm pentru încercuirea axială verticală a bontului radicular de cătreviitoarea proteză unidentară, asigurând astfel protectia dintelui împotriva fracturii(fig7.80.).
291
Fig. 7.81. Un elastic unește pinul TMS de pe coroana provizorie cu bucla centralâ a arcului vestibular
Dacă pierderea de substanțâ este razantâ la procesul alveolar va fi necesară egresia rădăcinii pe o distanță de minim 3mm.
Arcul vestibular se fixeazâ la fiecare din cei 4 dinți limitrofi cu ajutoml unei râșini fotopolimerizabile. Se va crea un spațiu liber ocluzal de 1 mm la nivelul coroanei provizorii și se va plasa un elastic între pinul TMS și bucla centrală a arcului vestibular (fig. 7.81.).
Săptămânal se va verifica ocluzia și se va schimba elasticul. Dintele migrează de obicei în acest interval cu 1-1,5 mm.
Când pinul TMS a ajuns la același nivel cu arcul vestibular egresia este încheiată. Se va îndepărta elasticul, care se înlocuiește cu o ligatură de sârmă între pinul TMS din coroana provizorie și bucla arcului vestibular (fig. 7.82.). Se verificâ ocluzia pentru a nu exista interferențe. Ligatura se va menține cel puțin o lună înainte de a începe următoarea fazâ a tratamentului.
Osul alveolar și inserția epitelialâ vor coborî frecvent împreunâ cu dintele (fig. 7.83.), ceea ce poate atenua sau diminua un defect parodontal existent anterior. Dacă parodonțiul a fost
Fig. 7.82. Când pinul TMS ajunge în contact cu bucla arcului vestibular, poziția dintelui trebuie stabilizatâ printr-o ligatură de sârmâ. Datoritâ nivelului gingival coborât coroana clinicâ este scurtă.
Fig. 7.83. Decolarea unui lambou relevâ faptul că procesul alveolar a coborât odată cu dintele, fiind vorba de un proces de egresie și nu extruzie radiculara.
normal anterior egresiei, ulterior ar putea fî necesară chimrgia cu lambou pentm a aduce osul alveolar și gingia la nivelul corespunzător dinților vecini (fig. 7.84). Restaurarea finală se realizează la aproximativ o lună după procedeul chirurgical. în fmal coroana clinică va fi de lungime egală cu cea a dinților vecini.
Prezentăm și o variantă altemativă de ancorare prin elastic a unei râdăcini cu distrucție subgingivală, m cazul prezenței dinților vecini cu procese carioase sau obturații defectuoase. Se
292
aplicâ un DR acrilic, eu cârlig metalic, cimentat provizoriu în canalul radicular și un DR
orizontal de titan (ParaPost) sau alt material., ancorat adeziv la niyelul cavitâților pr^parate pe dințn vccini. Tracțiunca clastică sc rcalizcază pnn plasarca unui incl dc cauciuc între cârlig și DR orizontal (fig. 7.86.). , ;,
Inelul de cauciuc se înlocuiește săptămânal, iar dupâ 3 săptâmâni egresia este încheiată-Se reduce smalțul vestibular și se corectează chirurgical arhitectura gingivo-osoasă. După 8 săptămâni de contenție și vindecare a țesuturilor moi se trece la tratamentul restaurator. Dinții, vecini se reconstituie. Rădăcina egresată se restaurează cu ajutorul unui DCR tumat și a unei coroane de înveliș de obicei mixte.
Metoda este simplă și are avantajul păstrării poziției fiziologice a dintelui, axul acestuia nefiind modificat prin egresie.
Fig. 7.84. îndepărtarea osului se face pâna la nivelul corespunzător dinților vecini.
Fig. 7.85. în urma osteoplastiei, restaurarea finală va prezenta o coroană clinicâ de lungime similarâ cu cele ale dinților vecini.
Fig.7.86. a. Inelul de cauciuc ancorat între cârlig și DR ParaPost orizontal; b. DCR cimentat dupâ egresia ortodontică și chirurgia parodontalâ;c. Tratamentul finalizat, perspectivă ocluzală. 2.4. și 2.6. restaurați cu inlayuri ceramice (Celay); d. Perspectivă vestibularâ, coroană metaloceramică la nivelul lui 2.5.
293
7.2.5.2. INDICAȚIILE ȘI CONTRAINDICAȚIILE METODEI DE SUBSTITUIRE
Metoda de substituire coronară se indică în urmâtoarele situații:
•Leziuni coronare întinse de etiologie carioasâ sau traumatică. întinderea leziunii m suprafață și profunzime contraindicâ adeseori restaurârile prin tehnici directe și chiar agregarea prin acoperire;
• Discromii, urmare a tratamentelor endodontice incorecte la care tehnicile de albire n-au dat rezultate, mai ales la dinții frontali;
•Anomalii de poziție care nu beneficiazâ de tratament ortodontic. Prin modificarea angulației coronoradiculare, coroana artificială poate fi integrată în arcul frontal, îmbunătățind aspectul fizionomic și raporturile ocluzale;
•Anomalii de formă și volum care nu mai pot fi corectate prin coroane de înveliș, agregarea extracoronarâ fiind insuficientă;
•Dinți abrazați la care lungimea coroanei (sub 3 mm) nu oferă condiții de retenție și stabilitate unei coroane de înveliș;
• Dinți stâlpi scurți cu tratament endodontic. Indicația include și dinții vitali, la care în urma preparârii bontului pentm CM sau jacket din porțelan, deschiderea camerei pulpare este inevitabilă;
• în protezările scheletate când se indică fixarea pe un dinte a unui anumit mijloc special de sprijin, menținere și stabilizare.
Contraindicațiile sunt legate de imposibilitatea preparării canalului radicular conform cerințelor impuse de retenția intraradiculară și de protejarea structurilor dure restante.
7.2.5.3. OPORTUNITATEA RESTAURARII PRIN SUBSTITUIRE
Pentru ca un dinte depulpat să aibâ un prognostic funcțional bun și sâ serveascâ drept element de agregare pentru o protezâ parțială fixă sau sprijin pentm o proteză mobilizabilă, restaurarea lui trebuie să respecte anumite condiții.
Alegerea procedeului de restaurare la un dinte tratat endodontic este dictat de gradul de distmcție coronară și de tipul dintelui. Tradițional un dinte depulpat cu distrucție coronară importantă primește un DR pentru „consolidare" și un DC pentru „protecție". Studii clinice retrospective recente pun însâ sub semnul întrebării acest mod de gândire. Intr-un studiu realizat pe 220 de dinți tratați endodontic, Ross găsește câ 61% dinți nerestaurați cu dispozitive coronoradiculare urmăriți peste 5 ani rezistă încă bine solicitărilor (143).
In cazurile cu distrucții masive coronare, sau de boală parodontală severă se recurge chiar la extracția dinților. Ocazional însâ se poate recurge la egresia ortodontică, respectiv hemisecție (în caz de boală parodontală) urmate de tratament endodontic, m special acolo unde pierderea dintelui în cauză va afecta grav funcția ocluzală și planul de tratament mai ales când implantele dentare sunt contraindicate.
Dacă coroana dentarâ nu este decât parțial afectată și încărcarea funcțională este favorabilă (de exemplu la nivelul dinților anteriori), m cavitatea de acces endodontic se poate plasa o obturație (fig. 7.87. a).
294
Dacâ distrucția coronară este importantâ se indicâ restaurarea cu un DCR ( fig 7.87. b). Molarii sunt de obicei restaurați cu amalgam, compozite sau cu o combinație de unul sau mai multe DR prefabricate cimentate în canale și ulterior solidarizate cu amalgam sau RDC ( fig. 7.87. c și 7.87, d).
Fig. 7.87. a- dinte frontal cu coroana clinică aproape integrâ, restaurat cu RC; b-dinte frontal CU distrucție coronară masivâ restaurat cu DCR; c-molar mandibular cu DR prefabricat pe canalul distal și DC din amalgam; d-molar maxilar cu DR prefabricat pe canalul palatinal și DC din amalgam;
Când este necesar un DCR pe un dinte depulpat?
Răspunsul este relativ greu de dat, datorită multiplelor variante clinice legate de restaurarea cu DCR. Majoritatea studiilor cu privire la DCR au fost realizate in vitro, evaluând forta tensionalâ necesară îndepărtării diferitelor tipuri. Din nefericire, forțele tensionale sunt aproape absente clinic la nivelul DCR, iar forțele laterale prezente la nivelul DCR sunt foarte greu de evaluat in vitro.
Doi factori majori cresc necesitatea rezistenței unui DCR: componenta orizontală (laterală) a forței ocluzale – întâlnită m bmxism și utilizarea dinților depulpați ca stâlpi pentru proteza parțială fixă. Ambele situații necesită rezistență crescută la încărcarea laterală funcționalâ sau parafuncțională și pot determina stomatologul să plaseze un DCR pe dinți care, în alte condiții, ar putea fi restaurați fârâ DCR.
Concluzia clinică desprmsă din literatura de specialitate cât și din experiența noastră este:
atunci când persistă mai mult de 1/2 din structura dentară coronară la nivelul unui dinte depulpat, nu este necesarâ plasarea unui DCR. Totuși, dacă existâ forțe ocluzale de intensitate crescută, dacă dintele va fi stâlp pentru o protezâ parțialâ fixă sau dacă prezintă fisuri vizibile, se va recurge la restaurarea prin DCR.
Considerații teoretice pentru dinții frontali
Cu, excepția cazurilor de frontali cu obturații proximale mari și țesuturi dure nesusținute dinții anteriori cu obturații radiculare nu necesită restaurare prin acoperire (fig. 7-87. a și b) . Sorensen și Martinoff raportează aproape aceeași rată de succes pentru dinții frontali tratați endodontic restaurați cu sau fară DCR-uri. (155, 156)
Deși este o opinie larg răspândită, nu s-a demonstrat experimental că dinții depulpați ar fi mai fragili structural decât cei vitali. Totuși conținutul în apă al țesuturilor dure este mai scăzut la dinții depulpați. Testele de laborator au evidențiat valori similare ale rezistenței la fractură m cazul frontalilor vitali și a celor cu obturații de canal. încercarea de a face dintele mai rezistent la fractură prin prepararea canalului radicular pentru un DR nu face decât să scadâ mai mult rezistența lui (tabelul 7.14.).
295
Tabel7.14.
Dezavantajele utilizăhl dg rutina a DR cimentate
Un studiu de laborator și două analize de stres efectuate de Hunter (65) au demonstrat câ, prin reconstituirea cu DCR a unui frontal, nu rezultâ o creștere a rezistenței. Explicația ar putea să o constituie faptul că stresul este mai mare pe fața vestibulară și orală a rădăcmii, iar DR fiind supus la un stres minim nu previne fracturarea rădăcinii (fig. 7.88.) Alte studii contrazic însă această afirmație.
Studiile retrospective arată că DCR tumate nu îmbunătățesc prognosticul frontalilor tratați endodontic și nu modifică poziția sau angulația liniei de fractură radiculară. Lovdahl și Nicholls găsesc că incisivii centrali tratați endodontic nereconstituiți cu DCR sunt de 3 ori mai rezistenți la fractură decât cei restaurați cu dispozitive. (104)
în cazul dinților care prezintă modifîcări cromatice în urma devitalizării, dacă dintele este relativ intact se preferă procedeul de albire sau fațetare a coroanei.
Reduceica axială pentru acoperirea cu o coroană (distrucție periferică) împreună cu cavitatea de acces endodontic (distrucție centrală) lasâ frecvent dentină insuficientă pentru a susține o coroană fâră ancoraj radicular. Pereții dentinari restanți sunt subțiri și fragili, necesitând adesea reducere din înâlțimea lor (fig. 7.89).
Fig. 7.88. Distribuția experimentală a stresului la nivelul unui dinte reconstituit cu DR. în momentul încărcării funcționale la nivelul feței orale apare o tensiune iar la nivelul feței vestibulare o compresiune. DR cimentat plasat central se găsește la nivelul axei neutrale (nu este în tensiune sau în compresiune).
Fig. 7.89. Secțiune V-0 printr-un incisiv central. Linia punctată indicâ conturul dentar înainte de șlefuirea pentru o coroană metaloceramicâ. Peretele vestibular fragilizat nu va fi capabil sâ suporte cu succes proteza unidentarâ. în plus terminația realizatâ la nivelul peretelui oral complicâ realizarea machetei.
Dacă dintele urmează a fî acoperit cu o CMMC datoritâ distrucției coronare extensive, de obicei se face un DR. Pentru distribuția optimâ a stresului cât și pentru o retenție optimâ,
296
DR trebuie Sâ aibă minim lungimea coroanei pe care o va „suporta" sau 2/3 din lungimea rădăcinii în care se va ancora (se alege dimensiunea mai mare dintre acestea două).
Apexul rădăcmii trebuie să rămânâ obturat pe o lungime de minim 5 mm pentru a preveni dislocarea sau infîltrarea obturației radiculare restante.
Considerații teoreticc pcntru dmții laterali
Dinții laterali trebuie tratati diferit. Dinții laterali tratați endodontic suportă o încârcăturâ funcțională mai mare decât cei anteriori. Pentru a diminua potențialul nociv al forțelor descompuse pe pantele cuspidiene se impune o echilibrare ocluzală atentă.
Dinții laterali tratați endodontic trebuie să fîe acoperiți cu coroane pentru a preveni fractura. Tratamentul minim indicat pentru un premolar sau molar depulpat este plasarea unei restaurări cu acoperire ocluzală cum ar fi un onlay MOD, pentru a se obține efectul de încercuire.
Sorensen și Martinoff au evidențiat că 94% din premolani și molarii tratați endodontic și acoperiți ulterior cu restaurări protetice unidentare au reprezentat un succes clinic, m timp ce, din cei neacoperiți, doar 56% au rezistat. (95)
In cazul acoperirii cu o CM sau a unei pierderi masive de substanță coronară este indicată ancorarea radiculară cu DR sau reconstituirea porțiunii coronare cu amalgam. într-un studiu pe 468 de dinți fracturați in vivo, 78 % erau premolari din care 62% premolari superiori. Un DCR ar trebui utilizat pe premolari doar dacă rădăcinile sunt destul de lungi, voluminoase și drepte.(95)
Modalitatea de restaurare a dinților care nu au substanțâ dentară coronară restantă suficientâ trebuie aleasă cu atenție. încercuirea verticală axială de l-2mm a bontului radicular protejează dintele împotriva fracturii (fig. 7.90.). Dacă marginile coroanei nu sunt plasate pe structura dentară sănătoasă, crește riscul fracturii radiculare (fig. 7.91.). Egresia ortodontică și alungirea coroanei clinice pot preveni fractura și lezarea țesuturilor parodontale (fig.7.92.).
Fig. 7.90. a. Prepararea pentru DCR trebuie sa păstreze cât mai mult din structura dentarâ solidâ;b. Linia de terminape a preparârii trebuie sâ fie plasatâ apical de marginea DCR-ului;
c. Astfel coroana încercuiește bontul
Fig. 7.91. Dacă distruc(ia dentarâ este razantă la gingie-(a), elaborarea unui DCR și a unei coroane de înveliș fârâ încercuirea structurii dentare de caire perepi coroanci-(b). poate genera o t'ractura radicularâ-(c).
Hoag și Dwyer (61) au apreciat că nu este atât de important tipul de DCR, cât prezența coroanei de înveliș cu margini ce se extind apical de DC. Un perete vertical dentar de 1 mm între marginea DC și umărul preparației crește rezistența la fractură de la 80% la 139% dupâ Sorensen și Engleman (154). Milot și Stein (114) demonstrează că un bizou lat de Imm și aproape paralel cu axul lung al preparației crește de asemenea rezistența la fracturâ a dintelui.
297
Eșecurile sunt de 2 ori mai mari la stâlpii depulpați pentru proteze parțiale fixe decât la dinții depulpați solitari. Dintele compromis structural este susceptibil la fracturâ dacâ este supraîncarcat.
Un molar depulpat cu o coroană clinicâ distrusâ parțial poate fi reconstituit cu amalgam sau RDC anterior aplicării unei coroane. Daca molarul prezintâ m urma distrucției un singur
Fig. 7.92. Un dinte fârâ structură coronarâ (a), poate fi protejat contra fracturii prin permutarea liniei terminale a preparâni apical (b) pentru a obține efectul de încercuire al coroanei de înveliș (c).
Fig. 7.93. Pântru rastaurarea unui molar cu țesuturi dure restahte se utilizează un DC retenționat cu pinuri, cavitâți "slot" sau extensie în camera pulpară-a.Dacâ au râmas țesuturi dure insuficiente pentru a retenționa DC, se folosesc douâ DR prefabricate ancorate canalar-b.
cuspid restant, restaurarea coronară poate fi retenționată doar prin extinderea masivâ a amalgamului în camera pulparâ, sau, se pot adâuga crampoane parapulpare sau cavitâți suplimentare retentive tip „slot"* ca mijloace suplimentare de retenție (fig. 7.93. a). Pentru molarii la care coroana clinică este distmsâ masiv se utilizează de obicei douâ DR prefabricate (fig. 7.93. b). Odată terminată reconstituirea coronară cu amalgam sau RDC, peste ea se va fixa restaurarea proteticâ unidentarâ exact ca peste orice preparație de bont.
7.1.2.5.4. PARTICULARITĂȚI DE PREPARARE A DINȚILOR
Prepararea dinților cu tratamente endodontice este descrisâ în cap. 12.5. Aici se descriu doar câteva particularități.
a) Conservarea țesuturilor dure dentare
Prepararea dintelui începe întotdeauna cu pregătirea canalului(fig 7.94.). Acest gen de preparație trebuie facut sacrificând cât mai puțină dentinâ pericanalarâ. Lărgirea excesivă poate conduce la perforații radiculare sau poate diminua rezistența râdâcinii, ducând la fracturarea ei fie m momentul cimentârii DCR, fie ulterior m timpul masticației. Testele experimentale au arătat că dinții reconstituiți cu DR cu diametre peste 1,8 mm se fractureazâ mai ușor decât cei reconstituiți cu DR cu diametre sub 1,3 mm. Analize fotoelastice aratâ că stresul intem se reduce în cazul DR subțiri. Râdăcina poate fi comparatâ cu un inel a cămi rezistență este proporțională cu diferența între puterea a 4-a a razei exteme și puterea a 4-a a razei inteme. Aceasta denotă faptul că rezistența unei rădâcini preparate pentru DR
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
„slot" = scobiturâ (Ib.englezâ)
298
vine nu din interior ci de la periferie, astfel încât un DR de gabarit rezonabil nu ar trebui sâ o afecteze prea mult.
Canalul se va prepara cu un ac de mârime imediat superioară celui mai mare ac de canal care a acționat la nivelul celor 2/3 coronare a canalului prin tehnica step-back (fig.7.95.).
Prepararea țesuturilor dure coronare restante
Dinții depulpați au pierdut deja o cantitate semnificativâ de țesuturi dure dentare prin carie, restaurări anterioare și cavitatea de acces. Cu toate acestea, dacâ dorim să restaurăm … dintele cu un DCR tumat trebuie să recurgem la o reducere • suplimentară de substanțâ dentară pentru a obține forma finală a preparației coronare. Această reducere începe prin îndepărtarea porțiunilor subminate de dentină.
Extensia pereților axiali ai restaurării protetice unidentare spre apical crește rezistența ansamblului dinte-restaurare, prevenind fractura radicularâ în timpul desfâșurării funcțiilor ADM( fig. 7.96.). b) Forma de retenție
La dinții frontali dislocarea unei restaurări protetice unidentare împreună cu un DCR este des întâlnită m practică. Retenția DCR m canalul radicular depinde de:
-geometria preparației canalului radicular
-lungimea și diametrul DR
-textura suprafeței DR și agentul de cimentare
– Geometria preparației canalului radicular
Unele canale radiculare, mai ales cele ale incisivilor centrali superiori au secțiuni radiculare aproape circulare. Acestea pot fî preparate cu ajutoml acelor sau frezelor de canal pentru a obține o cavitate cu pereți paraleli sau ușor înclinați, permițând astfel utilizarea unor DR prefabricate. Convergența apicală a pereților canalului trebuie să fîe minimă, aplicând aceleași reguli biomecamce ca la orice coroană turnată. – .
Testele de laborator au confirmat faptul că DR cilindrice sunt mai retentive decât cele
Fig. 7.95. Lărgirea suplimentară a canalului cu una sau două mărimi de ace permite adaptarea bunâ a DR prefabricat pe lungimea prestabilită. a-Incorect, DR este prea îngust; b-Incorect, DR nu se extinde
până la obturația de canal apicală; c-Corect, DR prefabricat se adaptează bine în urma lărgirii ușoare a canalului radicular.
Fig. 7.96. Extinderea limitei preparării spre apical crează efectul de "încercuire" și previne fracturarea rădăcinii în timpul funcțiilor ADM. a-preparație cu "încercuirea" coroanei pe dinte;
b-preparație fâră "încercui-rea" coroanei pe dinte;
299
conice, iar BR înșumbate sunt cele mai retențive.
Sistemele de DR cilindrice sunt eficiente ca retcnție doar în portiunea apicală a canalului, majoritatea canalelor radiculare preparate fiind mai largi m porțiunea coronarâ. în mod similar, în cazul unei râdâcini eliptice un DR cilindric nu va fî efîcient decât dacâ se lârgește foarte mult canalul, ceea ce ar duce la diminuarea rezistenței radiculare.
• Lungimea dispozitivului radicular
0 serie de studii au demonstrat câ retentivitatea DR crește odatâ cu lungimea sa, dar relația dintre cele două caracteristici nu este neapărat liniară.
Un DR prea scurt va fi sortit eșecului (fig. 7.97. și 7.98.), unul prea lung va afecta etanșeitatea obturației radiculare apicale restante și va crește riscul perforației radiculare, dacâ treimea apicală a rădăcinii este curbă sau subțiată.
Fig. 7.97. Lungimea ideală a DCR-ului este de 2/3 din cea a râdăcinii. Dispozitivele scurte, pe lânga că nu au retenție suficientă, pot provoca fracturi ale pereților radiculari
Fig. 7.98. Secțiuni vestibulo-orale printr-un incisiv cenlral maxilar. a- DR de lungime corecta, în cazul aplicării unei forțe în vecinâtatea marginii incizale se genereazâ un cuplu de forțe (R). b- DR prea scurt. Aplicarea unei tbrte în vecinâtatea marginii incizale genereazâ un cuplu de forțe mai mare (R') cu risc de fracturâ radiculară.
în mod ideal DR ar trebui sâ fie cât mai lung, fară însă a pune în pericol etanșeitatea obturației apicale restante sau integritatea rădăcinii. Cele mai multe date pledează pentm menținerea unei obturații radiculare apicale de 5 mm. Totuși, dacă DR este mai scurt decât lungimea coroanei clinice a dintelui, prognosticul este considerat nefavorabil, stresul este repartizat pe o suprafață mai mică, ceea ce crește probabilitatea unei fracturi radiculare. 0 rădăcină scurtă și o coroană clinică lungă compromit rezistența restaurării, etanșeitatea obturației apicale sau pe ambele. în astfel de situații o obturație apicală restantâ de 3 mm se consideră acceptabilă.
• Diametrul DR
Creșterea diametrului DR în scopul creșterii retenției acestuia nu este recomandatâ, deoarece subminează rezistența rădăcmii.
Deși o serie de cercetâri evidențiază creșterea retentivității DR odată cu creșterea diametrelor, alte studii nu confirmă această opinie. Evidențele practice sugerează că prognosticul global este bun dacâ diametrul DR nu depășește o treime din diametrul rădâcinii.
• Textura suprafeței dispozitivului radicular
Un DR filetat mgos este mai retentiv decât unul cu suprafață netedă. Dispozitivele radiculare conice prevăzute cu striații orizontale sunt mai retentive decât cele netede.
• Cimenturi de fixare
300
Dacă vorbim de cimenturile tradiționale, alegerea lor nu influențează prea mult retenția DR sau rezistența la fracturâ a restaurării.
Agenții de fixare adezivi au calitatea de a îmbunătăți performanțele restaurărilor cu DCR, studiile de laborator confirmând creșterea retenției. în cazul DCR dislocate se indică recimentarea cu cimenturi adezive. Acestea sunt afectate de materialele de Obtlirație radiculară care conțin eugenol și care trebuie îndepârtate prin irigație cu etanol, sau prin gravaj cu acid fosforic 37% pentru ca adeziunea RDC să fie eficientă.
Din punct de vedere al retenției cele mai bune proprietăți le dețin cimenturile pe bază de râșini, urmate de CIS, PCZ și pe ultimul loc FOZ.
In cazul molarilor distmși, cu cuspizi lipsă, reconstituirile coronare se vor realiza prin ancorare cu DR și reconstituire coronarâ prin metoda directă. Dispozitivele radiculare cresc retenția restaurării și se plasează în canalele radiculare cele mai largi: cele distale la molarii mandibulari, respectiv cele palatinale la molarii maxilari.
Dacă distrucția coronară este masivă trebuie însă să recurgem la un DCR turnat din două bucâți- cu zăvor (fig. 7.99.).
Fig. 7.99. DCR din două bucăți pe pluriradiculari (cu zâvor)
0 altă variantă de DCR tumat ar fî cel dintr-o bucată, rezultat m urma preparării canalului radicular cel mai larg pentm ancorarea DR principal și a preparării, pe o lungime mai scurtă, a unui canal radicular pentru DR accesor (fig. 7.100.).
Fig. 7.100. DCR pe canalul cel mai larg. a) pe un molar superior fixat pe rădăcina palatinală, cu ancorare secundarâ, parțială pe rădăcinile vestibulare. b) pe un molar inferior fixat pe rădăcina distalâ, cu ancorare secundară, parțială pe canalele meziale.
c) Forma de rezistență
• Distribuția stresului
301
Una din funcțhle DCR este de a îmbunâtăți rezistența la forțele laterale a stmcturii dentare pc carc o reconstituie, prin distribuirea forțelor pe o arie cât mai largă. Designul DR trebuie ales astfel încât acesta să distribuie stresul cât mai uniform. Incidența fracturilor radiculare crește prin utilizarea DR înșumbate, iar cele înșumbate flexibils nu par să reducă concentrarea stresului în timpul desfașurârii funcțiilor ADM,
Cu ajutorul clementelor fmite a fost evaluatâ distribuția stresului după cum urmeazâ:
• Cea mai mare concentrație a stresului apare cervical și la nivelul apexului- In aceste zone trebuie fâcute eforturi pentru a conserva cât mai multă dentină;
• Cu cât lungimea unui DR crește, cu atât scade stresul;
• DR cilindrice distribuie stresul mai uniform decât cele conice. DR conice pot avea efect de „panâ", iar cele cilindrice genereazâ un stres substanțial la nivelul apexului;
• Unghiurile ascuțite trebuie evitate deoarece produc un stres m timpul încârcării funcționale a reconstituirii;
• în timpul inserării unui DR cilindric neprevâzut cu șanț pentru refluarea cimentului apare un stres suplimentar;
• DR înșumbate pot produce concentrații mari de stres m timpul inserârii și încărcării funcționale, dar s-a demonstrat că distribuția stresului este uniformă dacă DR este derotat cu o jumătate de tură la sfârșitul inserării;
• Cimentarea DR duce la o distribuție mai uniformă a stresului cu mai puține concentrări de ale acestuia.
• Rezistența antirotaționalâ
Este foarte important ca un DR cu secțiune circularâ să nu se roteascâ în timpul încărcârii funcționale. Când dentina coronară s-a pierdut în totalitate, un mic lâcaș realizat la nivelul canalului radicular poate servi ca element antirotațional. Lacașul se realizeazâ de obicei pe peretele mai voluminos al rădăcinii, de exemplu pe versantul oral (fig. 7.101.). Ca altemativă se poate folosi drept element
antirotațional și un crampon dentinar auxiliar. Alte modalități de obținere a rezistenței antirotaționale sunt:
• încercuirea completă a bontului radicular (fig. 7.102. a)
Fig. 7.102. Elemente antirotaționale în prepararea canalelor pentru DCR a. încercuirea bontului radicular;
b. extensia ovalarâ a orificiului canalului; c. DR suplimentar, paralel, mai scurt;
d. prepararea suprafeței radiculare în acoperiș de casâ și realizarea unui lâcaș proximal;
302
– extensia ovalarâ a orificiului canalului (fig. 7.102. b)
— un DR suplimentar, paralel, mai scurt (fîg. 7.102. c)
– cavitate adițională (fig. 7 102 d)
— prepat'area suprafeței radiculare în acoperiș de casă
7.2.5.5. TEHNICI DIRECTE
Tehnicile directe de restaurarea corono-radiculară presupun inserarea unuia sau a mai multor DR prefabricate și restaurarea coronarâ cu AA, cimenturi PCZ, CIS (clasic sau modificat cu rășini), RDC sau mai nou compomeri sau ormoceri. Agenni de cimentare utilizați pentm fixarea DR pot fi RC, FOZ, PCZ sau CIS (fig. 7.103).
în acest sens trebuie parcurse mai multe etape: dezobturarea canalului radicular, alegerea tipului de dispozitiv prefabricat, calibrarea canalului radicular, prepararea structurii dentare coronare, cimentarea dispozitivului și reconstituirea coronară directă.
Fig. 103 Altemative pentru realizarea DCR prin metoda directâ. (A X B X C) adică (3 X 4 X 6), 72 altemative posibile.
Dezobturarea canalului radicular
Existâ două metode de îndepărtare a conului de gutapercă: prima utilizează ace plugger încălzite, a doua instmmentar rotativ uneori alâturi de agenți chimici. Metoda acelor plugger încâlzite este de preferat, deoarece elimină riscul afectării pereților radiculari de către instmmentarul rotativ.
Lungimea de lucru nu se stabilește niciodată cu freze de canal cu vârf activ! Se utilizeazâ un instrument cu vârf de siguranță cum ar fî frezele de canal Peeso-Reamers sau Gates-Glidden. Freza de canal cu vârf activ se utilizează doar pentru paralelizarea pereților radiculari (fîg. 7.104. a).
303
Suprapunând pe o rndiografie o freză de cânal Pccso se poate determina lungimeâ la
care se realizeazâ prepararea canalului radicular (fig. 7.104. b.). Lungimea măsurată pânâ la nivelul incizal al dinților vecini se va marca pe freza Pe^so cu ajutorul unui stoper.
în cazul obturațhlor de canal vechi a căror gutapercâ și-a picrdut termoplasticitatea, se va utiliza instrumentar rotativ urmând traseul conului de gutapercă fârâ a submina pereții radiculari dentinari. Sunt contraindicate instmmentele utilizate la turație înaltă sau frezele convcnționale. Existâ instrumente speciale pentru prepararea canalului radicular m vederea inserării unui DR. Frezele Peeso-Reamers și Gates Glidden se utilizează frecvent în acest scop și sunt considerate instrumente cu „vârf de siguranță".
Fig.7.104 a-îndepârtarea gutapercii cu o frezâ cu vârfinactiv și stoper pentru marcarea lungimii de lucru. b- Suprapunerea unei freze de canal Peeso pe o radiografie pentru determinarea lungimii preparării canalului radicular. c- Utilizarea frezei Para-Post cu vârf activ doar în etapa paralelizârii pereților radiculari.
Frezele Gates Glidden conformează canalul radicular mai aproape de forma lui inițială decât frezele Para-Post cu vârf activ. Acestea din urmă trebuie utilizate doar pentru a paraleliza pereții canalului m vederea inserării DR (fig 7.104. c și 7.105.).
Instrumentarul rotativ utilizat se va alege astfel încât sâ fie ușor mai îngust decât canalul. Controlul nivelului de dezobturare se face cu ajutorul radiografiei inițiale, pe baza câreia s-a apreciat permeabilitatea canalului.
• Alegerea tipului de dispozitiv radicular prefabricat
Grosimea DR nu trebuie să depășească 1/3 din diametml rădăcinii, menținând astfel pereți radiculari de minim 1 mm grosime. In alegerea diametrului DR este foarte importantă cunoașterea dimensiunilor medii radiculare ale dinților și a tipului de secțiune radiculară. Dispozitivele radiculare prefabricate au secțiune circulară, dar multe canale radiculare au secțiune eliptică, ceea ce face imposibilâ prepararea lor prin reducție uniformă cu freza de canal.
304
305
Rezistența la coroziune
Multe studii au corelat apariția fracturilor radiculare cu coroziunea metalului din care simt confecționate DR respectiv coroanele de înveliș. Autorii sugereazâ că modificările de volum datorate coroziunn duc la fracturâ radiculară. Sc rccomandă cvitarea utilizăni unor metale corodabile în confecționarea DR. Dintre acestea cele mai vulnerabile sunt bronzurile de aluminiu și alamele-
Metoda directâ reprezintă cea mai răspândită modalitate de reconstituire coronoradiculară și dispune de o gamă variată de sisteme prefabricate (tabelul 7.16.). între utilizarea DR prefabricate și a celor tumate nu există o dispută absolută. în unele situații clinice DR tumate au indicație majoră, deoarece se adaptează foarte bine la pereții canalului. Ca atare se vor evita DR prefabricate în situațiile de canale excentrice sau ovale (caz de contact minim cu pereții canalului).
Tabelul7.l6. Diametrele celor mai utilizate DR prefabricate (mm.)
Dispozitivele radiculare prefabricate se preferâ în cazurile de dinți cu distrucție coronară mai redusă, deoarece pentru armonizarea liniei de inserție a DC cu DR tumate ar trebui să se sacrifice prea multe țesuturi dure.
306
Fig. 7.106. Criterii biomecanice de evaluare a DR prefabricate.
Dispozitivele radiculare prefabricate prezintă diferite designuri(fig 7.107.):
• DR convergente netede (a)
• DR convergente striate (b)
• DR convergente înșurubate (c)
• DR paralele netede (d)
• DR paralele striate (e)
• DR paralele înșurubate.(f)
Fig. 7.107. Tipuri de DR prefabricate
• Calibrarea canalului radicular
Prepararea se începe cu frezele de canal cu
vârf de siguranță și cu acele de canal, se continuă cu prepararea progresivă în adâncime cu câte 2 mm cu freza calibrată. în cazul DR înșurubate lărgirea canalului radicular este urmată de prefiletarea lui cu un dispozitiv special.
• Prepararea structurii dentare coronare
Nu se face o amputare coronara* Se îndepărtează doar pereții subțiri și țesuturile subminate.
In cazul utilizării metodei directe nu este necesară deretentivizarea țesuturilor restante coronare pentru DCR. Pereții coronari restanți trebuie sâ aibâ cel puțin 1 mm grosime.
• Reconstituirea coronară directă
306
Spre deosebire de DCR tumate, în cazul DR prefabricate bontul eoronar se realizeazâ chn AA sau RDC, după cimcntarea intracanalară a DR (tabelul 7.15.).
Dispozitivele radiwlare prefabncate prezmtă la extremitatea coronarâ diverse elemente retentive. Suplimentar se pot crea retentivităti m tesutunle restante sau se pot fixa crampoane în dentină (flg.7.108.).
Dacâ reconstituirea coronară se realizează din AA se va selecta un inel de cupru de diametm corespunzător și se va răscroi după forma festonului gingival. Amalgamul se condensează astfel încât să fie cât mai bine adaptat la retentivitățile DR. în ședința următoare reconstituirea coronară se prepară, urmărind aceleași principii biomecanice ca la un bont dentar.
Dacă restaurarea coronară se va realiza din RDC fotopolimerizabilă se poate apela la o coroană preformată din acetat de celuloză (transparentă), iar dacă reconstituirea se realizează dm RDC autopolimerizabilă se poate apela la o coroană din
policarbonat cu caracter provizoriu (fig. 7.108.). Restaurarea protetică unidcntară de durată va fl fixată m ședința următoare.
Conform unui studiu realizat de Kovarik (84) restaurările coronare din AA s-au dovedit a fi cele mai rezistente: 75% din ele au rezistat la 1 000 000 de cicluri de încărcare cu 165 kg, în timp ce doar 17% din restaurările coronare din RDC au rezistat la acest tratament. în același âtudiu „in vitro" toate restaurările coronare din CIS au eșuat după primele 220 000 de cicluri. Popularitatea RDC se datorează ușurinței manipulării, polimerizării m timp scurt (minute) și posibilitâții de a interveni asupra restaurării coronare imediat după polimerizare. Rășinile compozite se pretează mai mult la restaurarea coronară a dinților cu gabarit redus. După cum se vede cu toate dezavantajele sale, AA nu poate fi „înmormântat" atât de repede.
Avantajele utilizării amalgamului (fig. 7.109.), CIS sau a RDC pentru realizarea DC
Fig. 7.109. Criteriile biomecanice pentru evaluarea materialelor pentru DC prin tehnici directe
308
prin tehnica dircctă sunt urmâtoarele:
1. Conservarea stmcturii dentarc rcstante fără neccsitatea deretentivizării preparației și a eliminârii pragurilor;
2. Timpul de lucru este redus cu o ședință de tratament;
3. Reducerea etapelor de laborator
4. Tcstclc de laborator arată o bunâ rezistențâ la obosealâ a restaurârii, posibil și datorită adaptârii optime a materialului la structura dentarâ. Totuși aceste materiale plastice de restaurare, mai ales CIS, au o rezistență la tensiune mai scăzută decât cea a pieselor tumate.
Dezavantajele utilizârii materialelor plastice pentru realizarea DC includ urmâtoarele:
– succesul pe termen lung al restaurării poate fi periclitat de coroziunea DC din AA, de rezistența scăzută a DC din CIS și coefîcientul ridicat de dilatare termică a RDC.
– mfîltrațiile datorate variațiilor termice sunt mai ridicate sub RDC și AA decât în cazul preparațiilor coronare convenționale (totuși rămâne de determinat cantitativ infiltrația sub DC tumate).
7.2.5.6. TEHNICI SEMIDIRECTE
Machetele de cearâ ale DCR se realizează prin tehnica directă folosind drept suport o tijă metalică retentivă. Macheta DCR se poate realiza prin tehnica directă și din RA.
Tehnica machetării m cabinet din rășinâ autopolimerizabilă sau fotopolimerizabilă se recomandă îndeosebi la dinți monoradiculari.
Pe un premolar cu două canale DR de lungime optimă se va realiza pe canalul cu morfologie favorabilă, iar al doilea se va prepara pe o porțiune scurtă și va adăposti un dispozitiv antirotațional fâră rol de retenție (fig. 7.110.).
Metoda semidirectă de fabricare a DCR cuprinde trei etape:
• prepararea canalului radicular
• confecționarea machetei
• fînisarea și cimentarea DCR
• Prepararea canalului
Pentru un dinte frontal restaurarea proteticâ finală va fi probabil o coroană mixtă sau una integral ceramică. Reducerea incizală de 2 mm se realizează cu un instmment diamantat cilindric (fig. 7.111. a.). Reducerea vestibulară trebuie să fie de 1- l,2mm. Reducerea orală se realizeazâ cu o roată micâ diamantată.
Pereții subțiri sau structura dentară nesusținută de dentină trebuie îndepărtate (fig.7.111. b). Nu este necesar și mai ales nu este de dorit să se îndepărteze toată structura dentară supragingivală, dacă aceasta nu este subminată. Instrumentele de elecție pentru îndepârtarea conului de gutapercă și lărgirea canalului radicular sunt frezele Peeso. Ele sunt disponibile m seturi de câte 6 și au diametre între 0,7 și l,7mm, fiind prevăzute cu vârf inactiv pentru a urma
309
calea de minimâ rezistență adică cea a conului.
Fig. 7.111. Etape ale preparației dentare pentru DCR:a-Premergâtor preparârii canalare se realizează preparația coronară. b-Se îndeparteazâ structura dentară nesusținută. c-Diametrul DR trebuie să nu depășeascâ 1/3 din diametrul radicular la JSC-(a). Trebuie să fie cu minim 2 mm. mai mic decât diametrul radicular lajumătatea ei-(b). d-Prepararea locașului cu freza nr 170. e-Bizoul extern se realizează cu un diamant flacârâ.
Se lărgește gradat canalul cu frezele Peeso. Ca regulâ generală lărgimea canalului radicular preparat nu va depăși 1/3 din diametrul rădâcinii la niveluljoncțiunii smalț-cement, iar grosimea pereților radiculari în jumâtatea apicalâ a rădâcinii va fi de minim Imm (fig.7.111. c).
Dupâ prepararea canalului pentru DR, cu o freză nr. 170 se va realiza un lâcaș antirotațional în peretele radicular acolo unde acesta este mai gros (fig.7.111. d), cu diametrul de aproximativ 0,6 mm, iar adâncimea aproximativ 4mm. Cu o freză diamantatâ flacâră se realizează un bizou de-a lungul periferiei exteme a preparației (fig. 7.111. e) care permite încercuirea dintelui, protejându-1 împotriva fracturii.
• Confecționarea machetei din râșină acrilică
l.Se adaptează o tijă de plastic (de obicei RA) m canal până la capâtul apical al preparației și se crestează pe ea un V corespunzător feței vestibulare a dintelui pentru orientarea reinserârii (fig. 7.112 a). Este o greșeală utilizarea unei tije metalice pentru a retenționa masa de acrilat(fig.7.112b).
2. Izolarea canalului se realizeazâ cu ajutorul unei meșe îmbibată m ulei de parafmă sau vaselină înfâșuratâ pe o frezâ Peeso.
Se prepară RA în consistențâ fluidă, smântânoasâ. Se umple cât mai bine canalul radicular cu RA. Se umectează tija de plastic cu monomer și se introduce complet în canal. Se acoperă și bizoul extem cu rășină acrilică (fig.7.112. c). Ca metodă altemativă se poate realiza un
310
cilindru subțire de rășinâ care va fi introdus în canal $i împins cu un DR de plastic pensulat cu monomer-
Fig. 7.112 a-Confortttat'âa tij&i dâ plastic pentru a se adapta lejer în canal; b—Confbrmarea unci tlje de metal pentru a retenționa rașina acrilica este o greșeală; c-Prima porție de râșinâ plasatâ în canal trebuie sâ acopere și bizoul extern (150).
Când râșina acrilicâ se întărește ușor și ajunge la consistența la care își păstrează memoria elastică, se mobilizează macheta.
3. După polimerizarea râșinii în porțiunea radiculară, se revaselinează canalul, se repoziționeazâ DR în canal și ge adăugă RA pentru realizarea bontului coronar (fig. 7,113, a), a cărui schițare prelimmara nnate exista ne tiiă.
Fig. 7.113. a- A doua porție de râșină este adâugată pentru realizarea părții coronare a machetei. b-„Bontul coronar" se prelucrează prin frezare în forma finalâ a unei preparații coronare.
Modelarea inițialâ a părții coronare a machetei se poate realiza și în mânâ cu instmmentar rotativ. Forma fmală a machetei se realizează cu macheta pe dinte (fig. 7.113. b), reconturarea rășinii acrilice în acest stadiu fîind o manoperă mult mai ușoară decât reconturarea DCR metalic fînit. Macheta se finisează cu discuri fine de hârtie. Se degresează cu un burete îmbibat în alcool pentru a îndepârta resturile de vaselină care ar putea crea probleme în faza de tumare a piesei protetice.
– Confecționarea machetei din material termoplastic
– Se adaptează tija de plastic în canal. Se scurtează tija până când depășește cu 1,5-2mm „linia de demarcație" a preparației coronare;
– Se lubrefîază canalul;
– Se încâlzește masa termoplastică în apă caldă;
– Se aplică o mică cantitate de râșină termoplastică caldâ pe capătul apical al tijei, astfel încât să acopere 2/3 din lungimea viitoarei machete a canalului DR;
311
– Se inserâ complet tija în canal, se mobilizează dupâ 5-10 secunde și apoi se repoziționează. Se examinează existența golurilor;
— în cadrul tehnicii semidirecte macheta DC se poate realiza fie din râșină autopolimerizabilă prin tehnica de adiție, fie prin injectarea unei rășini fotopolimerizabile într-un conformator transparent, urmată de polimerizare;
– Macheta DCR se ambalează și se toamă. Se recomandâ utilizarea masei de ambalat pe bază de fosfați care este mai rezistentă. /'^'Jf'^r.
• Confecționarea machetei din ceară
Se folosește ceară albastră pentru incmstații. Tehnica este similara cu cea folositâ la RA, dar este mai dificilă, cere mai multă dexteritate și este supusă mai multor erori. La ora actuală tinde să fie abandonată.
• Finisarea și cimentarea DCR
Macheta DCR este completatâ cu macheta conului de tumare la capătul incizal sau ocluzal (fîg. 7.114 a). Se vor adăuga 1—2 cc dc apă în plus la 50 g de masă de ambalat și nu se va utiliza liner pe pereții chiuvetei pentru a obține un DCR ușor subdimensionat. Macheta ambalatâ trebuie menținută în cuptor cu 30 de minute mai mult decât în mod obișnuit pentm a asigura eliminarea completă a rășinii.
Fig. 7.114. a-Macheta și conul de tumare pregâtite pentru ambalare;b-Realizarea șanțului de refluare a cimentului la nivelul DR.
Se verifîcă adaptarea DCR pe dinte sub o ușoară presiune. Dacâ nu se adaptează exact DR se va sabla și se va reinsera în canal. Orice punct lucios trebuie îndepărtat. Pe una din fețele DR se va săpa un șanț pentru a permite refluarea excesului de ciment ( fig. 7.114. b.).
Apariția cimenturilor adezive (de ex. RellyX Arc, utilizat peste un strat de adeziv dentinar deja fotopolimerizat) a simplificat mult procedeul de cimentare, dificil și îndelungat m cazul cimenturilor RDC dual-cure.
DCR turnate obținute prin tehnica semidirectă pot fi realizate și la nivelul premolarilor. Procedura pentru premolarii inferiori monoradiculari este aceeași ca pentru dinții frontali. Pe premolarii superiori cu două canale radiculare unul din canale va adâposti DR, iar celălalt lăcașul pentru dispozitivul antirotațional. La nivelul molarilor DCR turnate se realizează mai rar datorită divergenței rădăcinilor care necesită turnături tip multipiese „ cheie în broască" sau „sisteme cu zăvor" (fîg. 7.99).
7.2.5.7. TEHNICI INDIRECTE
Tehnica indirectâ presupune confecționarea machetei DCR m laborator. Prepararea canalului se face conform tehnicii descrise.
312
Amprenta se poate lua cu un elastomer de sinteză dacă se utilizează o tijă metalicâ pentru susținerea materialului de amprentă (fig. 7.115.).
Se pensulează axul de sârmă cu un adeziv folosit uzual pentru lingurile de amprentâ farâ retenții. Se vaselinează
canalul pentru a facilita îndepărtarea amprentei. evitând m același timp distorsiunile.
Introducerea materîalului de amprenta la nivelul preparatiei radiculare se va face cu ajutorul celui mai gros ac Lentullo (din dotare) care se adaptează m canal, prin rotirea acestuia m sens orar pentm a împinge elastomerul de sinteză spre apical.
Ulterior se plaseazâ tija de sârma pe toată lungimea preparației radiculare, se injectează material de amprentă în jurul său și se introduce lingura de amprentă ca suport. Se toamă modelul.
Macheta realizată în laborator
Se selectează o tijâ de plastic, care se adaptează bine în canal a cărei suprafață se înasprește.
Se lubrefiază modelul. Se aplică un strat fin de ceară de inlay moale pe tija de plastic, la care se adaugă treptat noi cantități de ceară începând din porțiunea apicală a tijei. Dupâ realizarea machetei de ceară a DR se trece la confecționarea machetei DC în prelungirea DR. Este o tehnică mult mai laborioasă cu posibile erori.
Realizarea machetei dispozitivului coronar pentru dinți pluriradiculari în laborator:
• Macheta DR-urilor se realizează după tehnica cunoscută;
• în jurul primului DR se realizează o parte din macheta de ceară a DC;
• Se îndepărtează pragurile din vecinătatea celorlalte DR, se ambalează și se toamă;
• In jurul fiecărui DR rămas se elaborează câte o portiune din macheta de ceară a DC, se ambalează și se toamă;
•Utilizarea cozii de rândunică ca modalitate de asamblare a componentelor DC face procedeul mai complicat și aduce beneficii limitate, deoarece DC final va fi acoperit de o coroană de înveliș care va menține împreună componentele ansamblului.
7.2.5.8. TEHNICI COMBINATE
în cadrul tehnicilor combmate, fie se reatizează în cabinet macheta DC din rășină auto-sau fotopolimerizabilă peste un DR prefabricat, fie se adaugă deasupra machetei din material termoplastic a DR o porțiune coronară din rășină auto-, fotopolimerizabilă sau din ceară sau se realizează în laborator macheta DC deasupra unui DR machetat în cabinet din masă termoplasticâ.
313
Tehnica realizarii machetei dispozitivului coronar din rășinâ autopolimerizabilă deasupra unui DR prefabricat:
1. Deasupra unui DR prefabricat rășina se adaugâ prin pensulâri succesive și aplicare pe DR. Unii recomandâ realizarea machetei DC prin tehnica step-by-step din rășina fbtopolimerizabilâ;
2. Se va supradimensiona ușor macheta DC;
3.Dupâ polimerizarea completâ se trece la fmisare cu freze de fmisat din carbid sau discuri de hârtie sub spray de apâ. Micile defecte se corecteazâ cu cearâ;
4. Se îndepârteazâ macheta și se ambaleazâ.
DR prefabricate din aur, cu dispozitive de transfer
Tehnica este o variantă a firmei Metaux Precieux SA. Dintr-o gamă largă de sortimente se alege DR din aur adecvat dimensiunilor râdăcinii, dispozitivul de transfer și freza de canal calibratâ. Se prepară canalul radicular, se adaptează dispozitivul de transfer și se amprentează. în laborator se înlocuiește dispozitivul de transfer cu cel echivalent din aur, peste care se toarnă din aliaje de aur DC. Și în această variantâ se prepară în bont un șanț antirotațional.
TehnicaWiptam –
Se adaptează în canalul radicular o sârmâ din aliaj de Ni-Cr-Co, având o rezistențâ deosebitâ în secțiune subțire. Canalul se preparâ cu freze de canal care sunt calibrate în concordanțâ cu grosimea sârmei, asigurând o adaptare excelentâ a viitorului dispozitiv. în porțiunea coronarâ a canalului se prepară un lâcaș în formă de casetâ. Se amprentează bontul radicular și dinții vecini. Peste tije se toamă DC dintr-un aliaj de Ni-Cr-Co. Partea de turnăturâ care se va adapta în lâcașul coronar are o acțiune antirotaționalâ. Diametrul sârmei din Wiptam variazâ între 1-1,5 mm. Metoda se indicâ în caz de canale înguste.
Tehnica cu sârmă din aliaj de aur cu 10 % iridiu și platinâ
Tehnica este similarâ cu cea descrisă la tija din aliaj nenobil. Prezintă avantajul acurateței m tumare a aliajelor de aur și dezavanatajul prețului incomparabil mai mare. .
Tehnica realizării machetei DR în cabinet și a machetei DC în laborator
Peste macheta DR realizată din masâ termoplasticâ și plasată în canalul radicular preparat se ia o amprentă cu un elastomer de sinteză, amprentă care va fi tumată obișnuit. Pentru a facilita îndepărtarea machetei de pe model se poate imersa modelul în apă caldă. Se va repoziționa macheta DR pe model peste care se va realiza în continuare macheta DC din cearâ.
Realizarea machetei DC pentru dinți pluriradiculari în cabinet
în cazul dinților pluriradiculari se poate realiza macheta DC în laborator, însâ accesul limitat poate înclina opțiunea spre machetarea directă m cabinet. Se utilizează astfel un DC dintr-o singurâ bucată și DR auxiliare prefabricate. Dispozitivul coronar se toamă m continuarea unui singur DR tumat, celelalte canale vor fi sediul unor DR prefabricate inserate prin orificiile tuneliforme care străbat DC tumat.
Restaurâri provizorii
Restaurarea provizorie a unui dinte tratat endodontic este necesarâ pentru a preveni migrarea dinților vecini și antagoniști precum și din rațiuni estetice (fig. 7.116.).
Dacă recurgem la tumarea în laborator a unui DCR, este necesarâ o restaurare provizorie în așteptarea celei de durată. Retenția acesteia se realizează prin adaptarea m canalul radicular a unei tije metalice. Restaurarea provizorie se va confecționa apoi din RA prin tehnica directă.
îndepârtarea dispozitivelor coro-noradiculare existente
314
Dacă ocazional un DCR existent trebuie îndepărtat (pentru un tratament endodontic în cazul unui eșec al acestuia), pacienții trebuie sâ înțeleagâ câ îndepârtarea acestuia cstc o procedură riscantă care duce uneori la fracturâ radiculară (este indicat chiar obținerea unui consimțâmânt scris în acest sens).
Dacă existâ o lungime coronară suficientâ a DCR acesta poate fi mobilizat cu un instrumentar special. Vibrarea DCR în prealabil cu un instrument cu ultrasunete poate fisura cimentul $i va facilita manopera de îndepărtare. Deși examinările histologice facute m cadrul experimentelor pe animale nu au evidențiat efecte nocive la nivelul țesuturilor parodontale, îndepărtarea cu ultrasunete a DCR este o procedura lentă și poate duce la un număr crescut de fisuri intracanalare și intradentinare.
Ca altemativâ se poate folosi un instmment specific pentm îndepârtat DCR, care constâ dintr-o menghină miniaturală pentru a prinde DCR și piciorușe care se sprijinâ pe suprafața radicularâ. Menghina este activată cu ajutorul unui șurub și astfel se extrage DCR-ul.
Un DCR care s-a fracturat m interiorul canalului radicular nu poate fi îndepârtat cu instmmentul specific și nici cu pensa. 0 modalitate de a-1 îndepărta este prin frezaj în jurul lui, cu foarte mare atenție pentru a evita perforațiile radiculare. Tehnica se pretează mai ales pentru DCR scurte și subțiri fracturate intraradicular.
0 altă modalitate de a îndepărta un DCR fracturat intraradicular este prin utilizarea unor freze tubulare (trefîne) care realizeazâ un spațiu de jur împrejurul DCR. Procedura poate fi facilitată prin utilizarea unui adeziv pentru atașarea unui extractor tubular, sau prin utilizarea unui extractor înșurubat. Toate manoperele de îndepârtare a unui DCR fracturat în canal prezintă riscuri.
7.2.5.9. COROANA DE SUBSTITUTIE
Coroana de substituție este o restaurare protetică unidentarâ formatâ din DR, prevâzut cu plăcuțâ, inel și DC sub formă de casetă sau semicasetă. Cele două componente pot fi tumate împreunâ sau separat (fig. 7.117.). '
Scheletul metalic al coroanei de substituție se toamă din aliaje mai rigide care conferâ rezistență mecanică DR (inclusiv inelului).
Se folosesc:
– aliaje de Au cu Pt-Ir, rigide și greu prelucrabile
– aliaje de Au 833%o +12% Pt și 750%o+12% Pt
-aliaje Cr-Co cu modul de elasticitate mare, dar cu prelucrare mai dificilâ decât la aliajele de Au
315
Dispozitivnl coronar este prevâzut cu o casetă în care se aplicâ o fațetă fîzionomică de RA;, RDC sau ceramieâ.
Fațetele de ceramicâ au mai mult o valoare istorică, RA și RDC și ceramica arsâ pe casetâ înlocumdu-le aproape în totalitate- Fațetele din ceramică erau prevăzute cu crampoane lungi din platină, care se solidarizează cu caseta prin nituire, cimentare, sau crampoane butonate din aur care se cimentează într-un lăcaș creat în casetă m faza de machetâ. 0 altă formulâ de fațete din ceramică sunt cele prevăzute pe fața palatinală cu un șanț care culisează pe o proeminență a casetei. Sunt fațetele Steel interșanjabile, care permiteau înlocuirea fațetei. La celelalte tipuri de
fațete înlocuirea era deosebit de dificilă.
Ceramica se poate arde și strat cu strat. Dispozitivul coronar m loc de fațetă poate fi un bont pe care se arde ceramică.
Suprafața de secțiune va fi preparatâ în două planuri care formeazâ între ele un unghi diedru. Forma rezultată se compară de obicei cu un acoperiș de casă. Prin această configurație geometrică se urmărește îmbunâtățirea sprijinului, retenției și rezistenței protezei unidentare, fară a prejudicia aspectul fizionomic
Muchia formatâ de versantele orale și vestibulare va fi deplasată ușor spre suprafața oralâ pentru îmbunătâțirea aspectului fizionomic. Poate fi însă plasată și la jumătatea suprafeței de secțiune. Când nu există țesuturi dure coronare care să permită prepararea „clasică", se permite șlefuirea într-un singur plan oblic spre vestibular.
Prepararea pereților axiali are m vedere adaptarea inelului, care trebuie să realizeze încercuirea de protecție a bontului fară să lezeze parodonțiul marginal. Cu o piatră diamantată efilată „în flacără" se îndepârtează resturile de smalț și puțin din dentinâ pentru deretentivizarea bontului. Pereții axiali trebuie să fie paraleli între ei, rezultând un bont de formă cilindricâ. în caz de restaurări plurale, forma va fi tronconică.
Pentru prepararea fînalâ a canalului radicular se folosesc aceleași instmmente și se urmâresc aceleași principii și obiective ca la DR tumate m general. Când coroana de substituție este folosită ca element de agregare m proteze fixe de amploare se impun adesea derogări m ceea ce privește lungimea dispozitivului sau centrarea canalului.
Finisarea bontului radicular
In faza finală a preparării dintelui se înfundă peretele vestibular cu 0,5 mm subgingival, pentru a masca inelul metalic, similar oricărei CM. Pentru îmbunătățirea aspectului fizionomic versantul vestibular se va concaviza cu ajutorul unei freze sferice sau piriforme cu diametm adecvat. Se asigură astfel o grosime mai mare fațetei din RA, RDC sau ceramică.
Adaptarea DR urmărește aceleași obiective ca la orice coroană tumată. Dificultatea
316
suplimentară este legată de adaptarea simultană a DR a inelului și a capacului. Coroana de substituție se adapteazâ și se cimenteazâ în aceeași ședințâ.
7.2.5.10. COROANĂ DE SUBSTITUTIE SÂU DISPOZITIV CORONORADICTLAR?
Spre deosebire de coroana de substituție „monobloc", substituția coronară realizată printr-o coroană de înveliș pe un DCR turnat poate fi considerată o „coroană de substituție din două pârți”.
Coroana de substituție monobloc a rămas azi de interes istoric pentru majoritatea cazurilor.
Sistemul DCR asociat cu o coroană de înveliș oferă mai multe avantaje fațâ de coroana de substituție (fîg. 7.118.);
• Dispozitivul coronoradicular este distinct de restaurarea finală (orice tip de coroană de înveliș). Coroana este confecționată, adaptată și cimentată pe bontul artificial la fel ca pe un bont preparat la nivelul unui dinte natural.
• Adaptarea marginală a restaurării nu este condiționatâ de adaptarea DR. Se evitâ combinarea principiilor de retenție intra- și extracoronarâ.
• Restaurarea fmală va fi adaptată pe un bont conceput și realizat conform necesităților clinice.
• In cazul când dintele depulpat este folosit ca stâlp de punte axul intraradicular de inserție nu trebuie paralelizat cu axul de inserție al celorlalți dinți stâlpi. Se evită astfel coroane de substituție cu DR prea scurte.
• Dispozitivul coronoradicular poate fî confecționat astfel încât să fie păstrate țesuturile dentare coronare care sunt sănătoase.
• Dacă este necesar un DR, alegerea nu ge limitează doar la cele tumate; se pot folosi și DR prefabricate.
• Restaurarea proteticâ unidentară poate fi înlocuită la nevoie, fără ca DR să fîe afectat. Este unul din cele mai importante avantaje. In cazul coroanelor de substituție îndepărtarea DR al acesteia întâmpină dificultâți deosebite mergând uneori până la compromiterea râdăcinii.
7.2.5.11. EȘECURI CLINICE
Diferențele morfologice și funcționale dintre dinții anteriori și cei posteriori impun necesitatea ca ei să fie restaurați în mod diferit, în special datoritâ sarcinilor funcționale pe care aceștia le suportâ.
317
O analiză retrospectivă cuprinzând 638 de pacienți efectuatâ de Torbjomer (169) a evaluat 788 de DCR: 456 tumate și 332 prefabricate. S-a constatat w la 4-5 ani dc la fixare rata eșecurilor a fost mult crescută la bărbați față de femei. Rata eșecunlor la pacienții trecuți de 60 de ani a fost de trei ori mai mare decât la tineri. Rata de eșec la dinții maxilari (15%) a fost de trei ori mai mare decât pfcntru dinții mandibulari (5%), fiind mai ridicatâ la incisivii laterali, canini și premolari decât la incisivii centrali. Rata de eșec a fost semnificativ mai mare în cazul protezelor parțiale fîxe agregate pe stîlpi restaurați cu DCR decât în cazul restaurârilor protetice unidentare cu DCR. în studiile lui Sorensen și Martinoff (156) DCR tumate au prezentat o rată a eșecurilor ușor mai mare decât cea a celor prefabricate în combinație cu reconstituiri coronare din amalgam. Totuși Torbjoner și colab. sugereazâ că DCR turnate tind să fie utilizate pe dinți cu distmcții radiculare mai mari (169).
Extensiile distale pe dinți reconstituiți cu DCR contribuie la scurtarea duratei de funcționare a acestora.
0 coroană de substituție este solicitatâ întocmai ca un dinte natural. Solicitârile masticatorii se descompun într-o componentă verticală-CV, una orizontală-CO și o a treia de torsiune-T. Ponderea mare a solicitărilor se concentrazâ m treimea cervicalâ a rădăcinii (fig. 7.119. a). h^ •^,
Componenta verticală a forțelor masticatorii acționeazâ asupra coroanelor de substituție, iar DR pot provoca fracturi radiculare. De aceea DR trebuie sâ fie intim adaptate la bonturile radiculare, contactul m suprafață fiind necesar pentru preluarea forțelor masticatorii de către dinte(fig.7.119.b).
Forțele orizontale tind să scoată DR ca pe un cui dm perete, cu tendința de fractură a peretelui vestibular al rădăcmii. Prepararea în „acoperiș de casă" și încercuirea orală împiedicâ apariția forțelor de încovoiere și a fracturilor cominutive (fig. 7.120.).
Fig. 7.119. a- Descompunerea solicitârilor masticatorii: CV. – componentă verticalâ; CO – componentă orizontală, T – componenta de torsiune: pondere mare a solicitărilor în 1/3 cervicală; b- Componenta verticalâ a tbrței masticatorii
Microinfiltrațiile prezente de-a lungul obturațiilor radiculare și a DR cimentate pot duce la o rată crescută a eșecurilor. Un studiu realizat la Academic Center for Dentistry Amsterdam pe 120 de rădăcini umane utilizând un model modificat al transportului fluidelor a evaluat prezența microinfiltrației de-a lungul DR ParaPost cimentate cu patru cimenturi diferite în cei 7 mm radiculari. Dispozitivele radiculare cimentate cu oricare din cimenturile utilizate nu prezintă microinfiltrație mai mare decât obturația radicularâ anterioarâ a aceluiași spațiu radicular.
318
Obturația radicularâ apicală a celor 4 mm rămasă în urma preparării spațiului pentru DR prezintâ însă microinfîltrație semnificativ mai mare decât obturația radiculară completă.
Micromfîltrația creatâ prin îndepărtarea părții coronare a obturației radiculare poate fi compensatâ prin cimentarea DR.
Fig. 7-120 Acțiunea tbrțelor orizontale are tendința fractUfării peretelui vcstibular al radâcinii prepararea în acoperiș de casă și încercuirea oralâ împiedică fractura.
7.2.6. MATERIALE DIN CARE SE REALIZEAZĂ RESTAURĂRILE EXTRACORONARE
Tehnologia necesară obținerii unor restaurări protetice fîxe extracoronare reclamă utilizarea unor materiale specifice tipului de restaurare, topografiei acesteia, indicațiilor și posibilităților tehnologice ale laboratorului sau nivelului financiar al pacientului. In acest sens cel mai des folosite materiale sunt: metalele și aliajele, masele ceramice, polimerii și RDC.
7.2.6.1. METALE ȘI ALIAJE. OBSERVATII CLINICE
La ora actuală, pe plan mondial există peste 1000 de aliaje și metale folosite în tehnologia restaurârilor dentare extracoronare. De exemplu m Germania sunt folosite la ora actuală circa 900 de aliaje dentare ale câror caracteristici sunt descrise într-un „Dental Vademekum". Pe când o astfel de lucrare și la noi?
In funcție de tipul aliajului apar m acest catalog: denumirea comercialâ, producătorul, prețul (per.gram) și proprietățile fizice (de ex. coefîcientul de dilatare termică, temperatura de topire sau culoarea aliajului).
319
Se pune întrebarea dacă medicul stomatolog trebuie să posede cunoștințe și despre aliajele dentare pe lângă cele privind materialele din cabinet, domeniu în care sunt tentați majoritatea medicilor să se perfecționeze. Răspunsul la această întrebare este afirmativ, deoarece stomatologul este, din punct de vedere juridic, singurul răspunzâtor de biocompatibilitatea aliajelor utilizate. Nu aliajul în sine, ci produsul finit (restaurarea protetica fixă,) este considerat a fi „medicamentul" la care a apelat stomatologul pentru terapia afecțiunii specifice pacientului. Conform normelor europene, situația nu este la fel și pentru amalgame sau materiale compozite. Acestea sunt considerate produse medicamentoase de a câror biocompatibilitate este răspunzător producătorul. Teoretic un producâtor de aliaje poate să topească la alegere diferite metale fâră să supună aliajul la teste de biocompatibilitate, dar produsul finit, proteza dentarâ inserată de câtre medic în cavitatea bucalâ intră în categoria „medicamentelor", deoarece ea înglobează m sine o serie de procedee tehnologice suplimentare față de aliaj și se aplică individual fiecărui pacient m parte la indicația medicului. Reacțiile chimice și stabilitatea din punct de vedere fizico—chimic a protezelor fixe m mediul bucal întâresc și mai mult ideea câ o restaurare proteticâ trebuie considerată un medicament.
7.2.6.1.1. CRITERIILE DE ALEGERE ALE ALIAJELOR DENTARE
/\
In practica de zi cu zi, într-un cabinet stomatologic alegerea unui aliaj dentar ține de rutină. Dacă nu se are în vedere aspectul financiar, se merge de obicei pe ideea câ cel mai scump sau cel mai ușor prelucrabil este și cel mai indicat.
Concepția după care aliajele nobile cu conținut ridicat în aur sunt cele mai „bune" nu este valabilă pentm orice soluție terapeutică_ De exemplu, nu toate protezele parțiale fixe pot fi realizate din aliaje nobile cu conținut crescut m aur.
Chiar dacă ne-am decis asupra aliajelor nobile cu conținut crescut m aur se pune problema care dintre ele ar fi cel mai indicat. De exemplu, pe Piața Comunitară există circa 200 de aliaje din aceastâ gmpă. Pentru a putea lua o decizie corectă medicul stomatolog trebuie să răspundâ la următoarele întrebări:
1. La ce grupe de aliaje poate apela?
2. Care sunt criteriile după care putem eticheta un aliaj dintr-o anumița gmpă drept „bun" sau „nesatisfacător" ?
3. Cum putem să ne decidem conform acestor criterii consultând indicațiile producătorului ?
4. Care sunt situațiile clinice pentru care este indicat un anumit tip de aliaj ?
7.2.6.1.2. CLASIFICAREA ALIAJELOR DENTARE
In 1927, Bureau of Standards a clasificat aliajele pe bază de aur în patru tipuri (I la IV),în funcție de proprietățile mecanice, duritatea crescând de la tipul 1 la IV; aceste criterii de clasificare fiind incluse în normele DIN 13906, ISO 1563 și specifîcația ADA nr.5.
• Tipul 1 – HV=59-90 moale-(soft) pentru solicitări minime (incmstații mici de obicei ocluzale)
• Tipul II – HV=90-120 mediu-(medium) pentru solicitâri moderate: coroane parțiale (mai groase) elemente de agregare, extensii, coroane de înveliș etc.
320
• Tipul III – HV=120-150 dur-(hard) pentru solicitâri crescute: coroane parțiale subțiri, intermediari micști subțiri, coroane de înveliș, extensii, proteze fixc extinse cu nr. redus de elemente de agregâfe.
• Tipul IV – HV>150 (râcit lent), HV>120 (durifîcat) – extradur pentru solicitâri mari(componente ale protezelor scheletizate).
• Tipurile I, II și 111 sunt destmatâ râstaurărilor protetic® fixe („crown and bridge alloys").
în 1981, a fost introdusă m SUA o clasificare a aliajelor în funcție de compoziția în procente de greutate (metale nobile sunt considerate aumL metalele din subgmpa platinei și argintul):
• Aliaje cu conținut crescut de metale nobile
• Au + subgmpa Pt>90%
• Au>40%
• Aliaje cu conținut mediu de metale
nobile
Au + subgmpa Pt>70%
• Aliaje cu conținut redus de metale nobile
-Au+ subgmpa Pt<70%
Aliaje nenobile
• Au+ subgrupa Pt=0%
(metale nenobile– nichel, crom)
în 1984, clasificarea a fost modificată astfel:
a Aliaje cu înalt conținut nobil a Aliaje nobile a Aliaje predominant nenobile
(high noble alloys) (noble alloys) (predominantly base alloys) conținut în metale conținut în metale nobile>25% conținut în metale nobile<25%
nobile>60% Au>40%
Tot atunci, Council of Dental Materials, Instruments and Equipment a stabilit că în SUA, pe toate ambalajele aliajelor dentare trebuie tipărit procentul de greutate a primilor trei componenți de bază și a fiecărui metal nobil. Totodată, a fost propusă specificarea în foaia de observație a pacientului a denumirii aliajului folosit și a compoziției acestuia. în prmcipiu aliajele dentare din care se confecționează restaurări fixe se împart m aliaje pentru proteze fixe metalo-ceramice și aliaje obișnuite (care nu se plachează cu ceramicâ).
O clasifîcare mai recentă (1998) facută de Striezel recunoaște trei grupe de aliaje:
Aliaje nobile, pe bazâ de: Aliaje nenobile, pe bazâ de: Alte aliaje:
• Au, • Ag.
-nealiat • Ni;
• cu conținut -Ni-Cr;
crescut de Au; -Cr>15%
•cuconținut -Cr<15% • bronzuri de Al
redus de Au; • Fe (oțeluri); • aliaje de Ga.
• Hg(amalgame) • Ti ;
• Pd: -nealiat
-cu conținut de Cu -aliaje de titan
-cu conținut de Ag
• Ag.
După Schwickerath (1989) principiul de clasificare pentru aliajele dentare îl reprezintâ procentnl de masă (greutate) al fîecărui element. Elementul component al aliajului cu cel mai ridicat procent de masă sau greutate determină apartenența la un anumit gmp de aliaje, chiar și atunci când aportul este cu mult sub 50 %. Apar astfel 7 grupe;
321
• 3 grupe de aliaje nobile1 (AN)
• pe bază de Au
• pe bază de Pd
• pe bază de Ag
Din punct de vedere istoric se obișnuiește ca aliajele nobile să fie împărțite în două grupe, în funcție de conținutul lor în Au și Pt:
• aliaje nobile cu conținut crescut de aur: Au, Pt > 75 %;
• aliaje nobile cu conținut redus de aur: Au, Pt < 60 – 75 %.
în principiu putem împărti fiecare din cele 7 gmpe în aliaje pentru metalo-ceramică și aliaje pe care nu se poate arde ceramică. ^ -r
Pentm ca un aliaj sâ poatâ fi folosit pentm tehnica metalo-ceramică, asupra lui trebuie acționat m trei directii:
1. Ridicarea intervalului de topire cel puțin peste 1100°C pentru a evita deformarea scheletului metalic la temperaturile de ardere a maselor ceramice (circa 960°C); se obține prin atingerea unor procente ridicate de Pt sau Pd;
2. Impurificarea aliajului dentar cu elemente oxidabile care sâ asigure legaturîte covalente și schimburile ionice de la nivelul interfeței aliaj/ceramică: Zn, In, Ga;
3. Sincronizarea coeficientului de dilatare termică al aliajului cu cel al masei ceramice. CDT al aliajului trebuie adus la o valoare de 14-15xl0~6 °C în intervalul 25 °C – 625 °C pentru a asigura o răcire cu tensiuni cât mai reduse la interfața aliaj/ceramicâ.
Situația este inversă m cadrul aliajelor pe bazâ de Pd: datorită intervalului de topire ridicat mai trebuie adăugate elemente nenobile (Zn, In, Pd), care să-i scadă temperatura de topire la o valoare apropiată de 1100 °C. Elementele de adaos mai asigură și o curgere mai bunâ a aliajului în tipar, iar în al treilea rând legătura (prin oxidare) la placajul ceramic. Deoarece în cazul aliajelor pe bază de Pd se depășește procentul minim de 1 % adaos de metale nenobile, acestea pot fi placate cu ceramicâ fârâ a fî necesare alte modificări de compoziție. Atenție, un adaos prea mare de In, Ga, Zn sau St pot slâbi rezistența aliajului la coroziune și implicit biocompatibilitatea acestuia.
Aliajele nobile „universale" actuale de pe piață (pentru ceramică cu punct scâzut de sinterizare) nu conțin paladiu. Acest lucm le conferă aliajelor o culoare galben-aurie (după cum se știe aliajul nobil pe bază de Pa are o culoare albă), însă le scade duritatea și intervalul de topire.
Aliajele pe bază de argint se preteazâ doar condiționat la placarea cu ceramicâ, din două motive: pe de-o parte sunt foarte ușor oxidabile încât se formeazâ un strat prea gros de oxizi (dăunător legăturii metalo-ceramice), iar pe de altă parte intervalul de topire este prea scăzut pentru masele ceramice uzuale. Doar cu mase ceramice modeme, care au un interval de sinterizare scâzut se poate placa un aliaj pe bazâ de argint. La ora actuală nu se comercializează încă un astfel de sistem metalo-ceramic
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––-
1 Termenul de nobil – ține de poziția în sistemuî periodic al eîementelor și de valoarea intrinsecâ a aliajului, cel de prețios – definește valoarea intrinsecă a unui metal sau aliaj; cele 8 metale nobile sunt concomitent și prețioase, dar nu toate metalele prețioase sunt și nobile.
322
Aliajele nenobile clasice (cu mici modificâri) se pretează în principiu la tehnologia metalo-ceramică. Aliajele pe bază de Fe sunt contraindicate pentru mediul bucal fiind foarte sensibile la coroziune. Dezavantajele aliajelor nenobile față de cele nobile rezidă m stratul prea gros de oxizi, care trebuie redus prin prelucrare mecanică sau chimică și un CDT mai mare. Aliajek obișnuite pe bazâ de Co-Cr nu sunt indicate pentru metalo-ceramicâ, fiind puse la punct aliaje speciale de Co-Cr pentru aceastâ tehnică.
în cazul aliajelor moderne pe bază de titan ca și în cazul titanului pur există o modificare de fazâ a metalului la 882 °C, când se schimbă atât stmctura cristalină, cât și volumul. Din acest punct de vedere, cât și datorită faptului că titanul formează un strat foarte gros de oxizi, la temperaturi ridicate este indicatâ utilizarea unci mase ceramice cu punct de sinterizare scăzut — circa 750 °C. La ora actuală se înregistrează o tendință de a utiliza un aliaj pentm cât mai multe tipuri de refaceri protetice. Cu toate că anumite firme indică utilizarea aliajelor „universale" pentru toate rcfacerile, încă nu existâ un aliaj „bun la toate". Conform studiilor efectuate de Kerschbaum aliajele nobile cu conținut crescut în Au constituie și la ora actualâ materialul cel mai bun din care se pot realiza regtaurări protetice mixte. Alături de aliajele nobile utilizate pentru piesele tumate, rezultate la fel de bune se înregistrează și în cazul aliajelor nobile depuse pe cale galvamcâ (sistemul AGC – Wieland, Pforzheim). Aliajele nenobile și titanul nu au atins încă performanțele aliajelor nobile.
7.2.6.1.3. BIOCOMPATIBILITATEA
Dintre toate interacțiunile biologice și chimice între aliajele dentare și mediul bucal cele mai importante sunt potențialul toxic și alergen, respectiv toleranța țesuturilor pentru elementele ce compun aliajul.
După Hermann și Reuling (1989) un aliaj este toxic dacă depășește de câteva ori doza maximă admisă pentru fîecare element m parte, care pătmnde m mod natural prin alimentație m organism. Astfel, pentru elementul esențial CO (monoxid de carbon) doza zilnică ingerată prin
alimentație de un individ de 70 kg se situeazâ între 150 și 950 (ig. Eliberarea de CO de pe o suprafață de 20 cm2 a unei proteze parțiale (în cazul unui aliaj bun de Co-Cr) se situează sub limita inferioară a dozei zilnice. Fenomene toxice apar la o doză zilnică de 25 – 30 mg, astfel că se poate exclude cu siguranță aliajul dentar, care, dacă este bine prelucrat, aduce un aport minim de CO.
Aprecierea potențialului alergen al unui aliaj și/sau al elementelor componente ale acestuia se face prin testul epicutan Patch. De exemplu pentru Ni se face testul epicutan cu sulfat de nichel. Pentru pacienții care prezintă o sensibilitate (alergie) la Ni (sulfat de Ni) Hermann și Schwickerath au demonstrat în 1989 că aceeași pacienți nu manifestă nici un fenomen de alergie dacă se înlocuiește în test soluția salină de Ni cu plâcuțe din aliaje dentare cu conținut de Ni. In cazul pacienților cu sensibilitate mai mare s-a observat o reacție pozitivă pentru aliajele pe bază de Ni corodabile, în timp ce pentru aliajele necorodabile testul a fost negativ. Pacienții cu sensibilitate foarte mare reacționeazâ pozitiv chiar și la testul cu aliaje pe bază de Ni necorodabile.
Cu toate că aliajelor cu conținut de Ni li s-au imputat potențiale alergene, ele au fbst folosite la milioane de pacienți fară sâ se poată contura cu precizie o anumită simptomatologie clinică clară. în intervalul 1934 – 1988 s-au depistat doar 149 de situații clinice în care s-au întâlnit toate cele 3 criterii specifîce tabloului alergic:
323
a) Clinic: eczeme, congestie localâ sau ulcerații;
b) Vindecare după îndepărtarea alergenului;
c) Test epicutan pozitiv
în ceca cc privește toleranța mucoasei orale cele mai multe cercetâri s—au făcut pcntru titan și aliaje pe bazâ de Co – Cr. Din experiența acumulatâ pânâ în prezent, titanul și aliajele pe bază de Ti sunt considerate a fi perfect tolerabile de țesuturile umane. Același lucru este valabil și pentru Co-Cr cu condiția ca volumul ionilor metalici eliberați în mediul bucal (prin coroziune și/sau abrazie) să fie redus. Nici pentru Ni nu s-au constatat modificări patologice ale țesuturilor moi bucale, atât m studiile in vitro, cât și în cele in vivo.
Cele mai dezastmase rezultate au fost obținute cu aliaje pe bază de Cu, care sunt foarte instabile în mediul bucal. Pentru aceste aliaje existâ cel mai mare risc de a declanșa reacții inflamatorii acute. Ele au o structurâ multifazică complexă, fiind foarte sensibile la coroziune și colorări cu produși de coroziune m soluții fiziologice.
Aliajele pe bazâ de cupm sunt și la ora actualâ subiectul unor controverse din ce în ce mai aprinse referitoare la biocompatibilitatea lor, așadar acceptarea utilizării lor m practică este pusă la îndoială în majoritatea țărilor.
Examinarea gingiei adiacente protezelor fixe din aliaje pe bazâ de Cu la câine, după 12 luni a decelat nivele crescute ale ionilor de Cu în țesuturile respective și o reacție inflamatorie asociatâ (Bums J. K. 1989 și German R. M. 1985). Studii „in vitro" pe culturi celulare epiteliale și gingivale au demonstrat scăderea viabilității și proliferârii celulare la o expunere în soluții saline de cupm (Baumgardner J. D. 1989, Lucas L. 1984 etc.).
Din categoria aliajelor nobile cele mai puțin performante sunt cele pe bază de argint. Acestea nu asigurâ o bună rezistență la coroziune, datoritâ unui conținut prea redus în aur/platină și datorită structurii heterogene de solidificare a aliajului. La o prelucrare corectâ a aliajelor pe bază de argint s-au obținut rezultate clinice bune, ceea ce scoate în evidență nivekil înalt la care se ridică celelalte aliaje din categoria „nobilelor".
Datorită prețului de cost redus, a proprietâților fizice bune și a manipulării destul de facile, aliajele pe bază de Ni-Cr și Co-Cr se utilizează frecvent la confecționarea protezelor fixe unidentare și parțiale total metalice sau mixte.
Meyer împarte aliajele nenobile m funcție de conținutul în crom și molibden, m cinci clase:
• clasa I:Cr^20%
• clasa II: Cr > 16% și Mo > 3%
• clasa III: Cr < 16% și adaosuri de molibden
• clasa IV: Cr < 16% și farâ adaosuri de molibden
• clasa V: aliaje temare Ni – Co – Cr.
La ora actuală în țările subdezvoltate aceste aliaje domină practica protezelor fixe din rațiuni economice. r
Aliaje pe bază de Ni – Cr conțin 60 -80% Ni și 7 – 25% Cr (tabelul 7.17.). Componenții de aliere cei mai frecvent utilizați sunt: Mo, Al, Mn, Si, Be, Cu, Co, Ga, Fe, Nb, St, Ti, Zn. Beriliul este prezent în cantități de 0,5 – 2% în unele produse.
Aliaje pe bazâ de Co – Cr conțin în general 53 – 70% Co, 20 – 32% Cr (tabelul 7.17.). Unele sisteme de aliaje Co – Cr conțin 2 – 6% Mo. Drept componenți de aliere se utilizeazâ Fe, Cu, Si, St, Mn, Ru etc.
Diferențe mici în compoziția aliajelor nenobile determinâ variații mari ale microstructurii și proprietăților acestor aliaje (utilizate la confecționarea protezelor fixe). Experiența obțmută cu un aliaj nu poate fî extinsâ asupra altora din aceeași grupă.
324
Din categoria aliajelor nenobile, cele pe bază de Fe sunt acceptabile doar pentru o prezență limitată în cavitatea bucală brackets-uri, ligaturi sau croșete. Unele aliaje pe bază de Ni trebuie privite critic și datorită conținutului m crom și molibden. Există la ora actuală pe piață aliaje pe bază de Ni care corespund din punct de vedere calitativ standardului înalt al aliajelor pe bază de Co. Titanul și aliajele sale sunt optime dm punct de vedere al biocompatibilității.
Tabelul7.17. Compoziția chimică în procente a unor aliaje nenobile utilizate pentru confecționarea protezelor dentare
325
Alegerea unui aliaj dentar trebuie sâ se facă și conform unui punct de topire scăzut – care asigurâ o prelucrare ușoară, precum și unui interval de topire îngust – care asigurâ o stmcturâ omogcnâ aliajului în cursul etapei de solidificare.
în cele ce urmeazâ, amintim câteva dintre cele mai importante proprietâți pe care trebuie sâ le îndeplineascâ aliajele destinate metalo-ceramicii:
– Interval de topire ridicat
– acesta trebuie sâ fie mai ridicat cu minimum 170-280 °C decât temperatura de ardere a maselor ceramice;
– masele ceramice care se ard pe aliaj fac parte deobicei din categoria celor cu interval de sinterizare scâzut (850-1100 °C);
– pentru a asigura prelucrabilitatea ușoarâ, intervalul de topire al aliajelor este indicat să se situeze sub 1 300 °C;
– masele ceramice cu punct ridicat de sinterizare (1400 °C) denumite și mase ceramice dure îmbunătățesc decisiv proprietățile mecanice și chimice ale placajului, însă ele pretind utilizarea unor aliaje cu interval de topire situat între 1550-1600 °C și a unei tehnologii sofisticate care reclamâ un preț de cost ridicat al aparaturii aferente (cap. 7.2.4.12.3.).
– Rezistența la temperaturi înalte
– sâ nu se deformeze la temperaturile de ardere a maselor ceramice (aproximativ 980°C).
– Coeficientul de dilatare termică sâ fîe aproximativ egal cu cel al maselor ceramice.
– Ar fi ideal ca și coeficientul lor de dilatare termicâ sâ fie mai mare decât al maselor ceramice, în intervalul de transformâri al acestora, pentm a împiedica apariția forțelor de forfecare sau tangențiale de la interfața din cursul fazelor de râcire.
– Variații volumetrice bine determinate.
– Pentru a putea fi compensată de masele de ambalat dilatarea termică, respectiv contracția la râcire, trebuie sâ fie de 1,6%. Dacă această valoare nu reprezintă exact 1,6%, pot surveni inexactități care se traduc prin greutâți la adaptare pe bont și tensiuni inteme ce pot genera fisuri sau desprinderi ale placajului ceramic.
– Posiblitâți de călire
– aliajele obișnuite își pierd din duritate după aducerea în faza de incandescențâ. In cazul aliajelor care pot fi călite, incandenscența urmată de o răcire bmscâ duce la creșterea rezistenței lor mecanice;
– după fiecare ardere a maselor ceramice aliajele se durificâ, astfel încât dupâ ultima ardere se obține o valoare a durității mai mare 220 kg/mm
– Prag ridicat de deformare plastică
– rezistența la tracțiune trebuie să se situeze după călire la valoarea de 620 N/mm . Aceastâ valoare trebuie atinsâ pentm ca scheletul metalic sâ nu sufere deformâri plastice în timpul masticației, ceea ce ar avea drept consecințâ fisurarea sau desprinderea placajului ceramic.
– Modul de elasticitate crescut
– modulul de elasticitate al aliajului trebuie să fie apropiat de cel al maselor ceramice, din motivele expuse în ideea precedentă, așadar:
– Rezistența la coroziune
aliajele nobile cu conținut ridicat de Au-Pt sunt cele mai rezistente la factorii agresivi dm mediul bucal, dar sunt mai puțin dure decât restul aliajelor;
326
• aliajele nenobile pe bază de Ni-Cr-Co-Mo (de exemplu Wiron 77, 88, 99), au o duritate foarte mare, sunt ieftine și rezistente la coroziune;
• aliajele care conțin beriliu sunt mai putin indicate din cauza toxicitâții ridicate a acestui element
• granulațîa fînă a COmponentelor aliajelor permite obțmerea unui amestec omogen al acestora, adaosurilor și chiar a impuritâților (Fe, Sn, In, Ni, Ir, etc.), precum și o stabilitate și duritate mare.
• Adeziune optimă la masele ceramice
• legătura aliaj-ceramicâ trebuie să reziste la forte de forfecare de cel puțin 28 N/mm, ceea ce se realizează prin unul din cele trei mecanisme cunoscute.
în tabelul Nr. 7.18. Lindigkeit (102) a sistematizat condițiile impuse unui aliaj destinat CMMC atât dm punctul de vedere al medicului și tehnicianului, cât și al pacientului.
Ideea placăni unei suprafețe metalice cu mase ceramice s-a materializat prin trei procedee:
• îmbinarea mecanică a uneî fațete Steel, Hollenback sau a unui dinte tubular cu un schelet metalic, care se perfectează printr-un ciment dentar;
• kgarea ceramicii de aliaj prin arderea dîrectă a acestuia pe scheletul metalic;
• colajul unei fațete ceramice prin diferite procedee și cu diverși polimeri adezivi.
Tabelul7.18.
Condiții impuse aliajelor destinate CMMC
De-a lungul anilor, pentru descrierea mecanismelor de legare a maselor ceramice prin arderea directă pe scheletul metalic al unei CM au fost enunțate mai multe ipoteze care au influențat, fîecare la vremea ei, tehnologiile metalo-ceramice: legarea mecanică (mechanical attachment), legătura fîzică prin adeziune și legătura chimică.
Evaluarea legăturii metalo-ceramice
Integritatea zonei de interfață m tehnologia metalo-ceramicâ reprezintă una din cheile succesului restaurărilor protetice fixe.
Fracturarea și desprinderea componentei ceramice de pe scheletul metalic poate fî determinatâ de lipsa aderenței între ceramică și aliaj, incompatibilitatea dintre coeficienții de dilatare termică, erori de configurare a scheletului metalic, respectiv a componentei fizionomice, erori apârute m cursul etapelor tehnologice de confecționare a unei proteze fixe, disfuncții
327
ocluzale și/sau ) tfcmporo-mandibulare neechilibrate sau greșit echilibrate sau combinarea acestor factori.
McLean, Saunders și O'Brien susțin câ descrierea caractensticilor defectelor de la nivelul interfeței este mai importantă pentru evaluarea legâturii metalo-ceramice decât calcularea efectivă a forței care provoacă aceste defecte. In acest sens, O'Brien a clasificat tipurile de fractun care pot apare la nivelul interfeței metalo-ceramice (fig. 7.121.)
• fracturi între scheletul metalic și ceramică;
• fractun între stratul de oxizi metahci și ceramică;
• fracturi coezive în grosimea masei ceramice'
Fig. 7.121. Clasificarea fracturilor posibile la nivelul interfeței metalo-ceramice (dupâO'Brien WJ., din U.S. Gouvernment Printing Office) adoptatâ și de ANSl/ADA în speciflcația no.38 pentru sistemele metalo-ceramice.
• fracturi între aliaj și stratul de oxizi metalici;
• fracturi m grosimea stratului de oxizi metalici.
• fracturi m grosimea aliajului.
Având m vedere că sunt dificil de realizat „in vitro" condiții identice cu cele din cavitatea bucală, testele mecanice de apreciere a rezistenței legâturii metalo-ceramice sunt orientative, fiind preferate metodele nedistructive de evaluare a interfeței.
Una dintre cele mai modeme metode nedistructive de testare este reprezentată de microscopia prin scanare acusticâ (SAM), care ne oferâ informații cu privire la prezenta oricăror defecte la nivelul materialului cercetat, m general, permițând localizarea și măsurarea acestora.
7.2.6.2. MASELE CERAMICE
In literatura de specialitate nu este stabilită o terminologie unică, fiind deopotrivâ folosiți termenii de ceramică dentară și porțelan dentar. Dupâ Schiiler și Hennicke ceramica se definește printr-un complex de materiale care includ argile, sticle și lianți organici. Ferrari J.L. a defînit ceramica drept un material pe bazâ de oxizi, modelarea sa necesitând un tratament termic la temperaturi înalte și a cărui microstructură prezintă două faze (sticlă și cristal). Același autor atribuie legăturilor chimice ionice, biocompatibilitatea și efectul estetic al materialelor ceramice. Portelanul industrial este un material cu o compoziție asemănătoare ceramicii, în care faza sticloasă include faza cristalinâ (fig. 7.122).
La ora actuală se consideră ceramică toate materialele anorganice, nemetalice, obținute la temperaturî înalte cu punct de plecare de la o pulbere, a căror consolidare se face prin sinterizare, cristalizare sau priza unui liant.
328
Unii autori folosesc tcrmcnul dc ceramică, iar alții pe cel de porțelan dentar. Autorii de limbă engleză, utilizează deopotrivă termenii dental porcelain1 și dental ceramic2.
Termenul de ceramică dentară pare a corespunde mai mult compoziției și proprietâților maselor ceramice utilizate m stomatologie.
Dezvoltarea maselor ceramice constituie la ora actuală unul dm capitolele cele«mai interesante și mai dmamice din studiul materialelor dentare. Deoarece feldspat biocompatibilitatea și estetica maselor ceramice nu sunt puse la îndoială, singuml punct slab al acestora îl constituie rezistența mecanică redusă. De aceea ceramica se utilizează încă cu precădcrc pentru placarea scheletelor metalice, care asigură rezistența mecanică necesară. Biocompatibilitatea îndoielnică a aliajelor dentare șimamfestarea unm interes crescand pentru restaurările protetice fixe nemetalice au determinat m ultima perioadă impunerea m practica stomatologică curentă a sistemelor integral ceramice. Deocamdată acestea se aplică doar pentru proteze unidentare sau pentru proteze parțiale fixe de micâ amplitudine. In situațiile când nu se poate apela la SIC avem la dispoziție sistemul Golden Gate cu o biocompatibilitate excelentă. în plus firma DUCERA Dental GmbH pune la dispoziție o masă ceramică hidrotermală -DUCERAGOLD- special concepută pentru aliajul DEGUNORM (DEGUSSA, AG) cu interval scăzut de sinterizare. In cavitatea bucalâ, m funcție de intensitatea procesului de hidroliză și de factoml timp, pe suprafața masei ceramice hidrotermale se formează inițial rapid, apoi mai încet im strat de hidroxid de siliciu, care atinge în final o grosime de 3μm. Alături de Sistemul Golden Gate putem opta și pentru alte două mase ceramice cu interval scâzut de sinterizare oferite alături de aliaje „UNIVERSALE" corespunzâtoare: OMEGA (VITA)-ceramică cu HERADOR (HERAEUS) aliaj, m cadrul Sistemului „AURA" și ceramica „VINCENT" din Olanda m combinație cu aliajul „UNIVERSAL" CARRARA (ELEPHANT).
7.2.6.2.1. STRUCTURĂ ȘI REZISTENȚĂ
Masele ceramice dentare au o structură heterogenă compusâ dintr-o:
Fază amorfă (sticlă transparentă) de exemplu KiO x A^Os x 6 Si02 – Ortoclas sau Nâ20 x
A1203 x 6 Si02 – Albit
Fază cristalină (opacă) de exemplu: K^O x A^Os x 4 Si02- Leucit
Cristalele dispersate în faza amorfâ au un rol dublu:
Modificarea transparenței prin reflecție, refracție și absorbție, care să-i asigure ceramicii un aspect cât mai apropiat de cel al smalțului;
329
• Creșterea rezistenței la arderile din cuptor, respectiv a rezistențel la solicitările mecanice din
cavitatea bucală.
Cu toate Că ceramica destinată pentru placarea unor schelete metalice prezintă o sene de asemânân cu celelalte mase ceramice utilizate m stomatologie, din punct de vedere al compoziției există și o serie de diferențe (tabelul 7.19).
Tabel-7.19,
Compoziția maselor ceramice pentm dentină care sinterizează la temperaturi înalte, medii șijoase (în % de greutate) comparativ cu cea destmată metalo-ceramicii
Masele ceramice pentru placare se prezintă m sistem bicomponent pulbere/lichid. Pulberea este ambalată m flacoane de sticlâ care poartă pe ele o serie de însemne specifice destinației lor (opaquer, dentină, smalț, colet etc.) precum și un număr care indică culoarea sau nuanța.
Lichidul compus din apâ distilată și alte adaosuri care-i cresc vâscozitatea este ambalat în flacoane (din polietilenă sau alte mase plastice), prevăzute de obicei cu sisteme de picurare.
In compoziția pulberilor ceramice pentru placaj se disting componente principale și adaosuri. Componentele principale ale pulberii (fritei) sunt reprezentate de feldspat (ortoclaz, albit, anortit), cuarț și caolin.
Feldspatul (60-80% dm greutate) este dm punct de vedere cantitativ substanța de bazâ. oODintre cele trei componente, ortoclazul se găsește în cantitatea cea mai mare și contribuie la scâderea temperaturii de ardere a masei ceramice.
Având m vedere cerințele calitative mari ale maselor ceramice dentare, un rol important îl joacă gradul de puritate al materiilor prime, îndeosebi al feldspatului. Feldspatul se obține însă din minereu și m funcție de mina din care provine prezintă mai mult sau mai puțin anumite impurități, de naturâ organică sau minerală, care pot duce la colorări nedorite ale masei ceramice respective sau la compromiterea proprietăților fîzico-chimice ale acesteia. Atunci când compoziția chimică și minerală oscilează, pot apare tensiuni inteme care vor duce la apariția fisurilor și/sau fracturilor în grosimea masei ceramice respective.
Pentru a elimina aceste dezavantaje, firma MEGADENTA a elaborat o masă ceramică nouă („Solution"), care nu are m compoziția sa minereu de feldspat, ci cristal de stâncă, o varietate transparentă, incoloră de cuarț, caracterizat printr-o puritate înaltă;
• Cuarțul – Si02 (15-25%) reprezintă masa refractară la temperatura de ardere. Dilatarea sa termică compensează contracția caolinului la încălzire, asigurând rezistența masei la variațiile termice. Cuarțul contribuie la transluciditatea masei ceramice.
330
• Caolinul este un alummosilicat hidratat: AW^ • 2Si02 • 2H20, fnnd socotit componenta plastică a masei ceramice la care participâ în proporție de 2-3%. -l^wn
Examinând datele sumare referitoare la compoziție;, este și mai evident câ termenul de porțelan este impropriu pentru domeniul abordat, ceramica dentară continând, în special, feldspat și doar câteva procente de caolin:
Componentele principale și adaosurile sub formâ de pulberi sunt amestecate de producâtori m proporții bine stabilite (constituind secrete de fabricație) și se topesc. Răcirea se face bmsc pnn turnare în recipiente cu apă rece, proces care duce la fisurâri și fracturăn ale masei de
ceramică, Operațiunea este cunoscutâ sub numele de fritare Majoritatea producătorilor combină două frite: o frită sticloasă fuzibilă la temperaturijoase și o frită înalt fuzibilă formată din cristale de leucit, care prezintâ o simetrie tetragonală (fig. 7.123.).
Frita (produsul fritării) se fragmentează și apoi se macinâ, obținându—se una dintre componentele inițiale ale maselor ceramice:
pulberea.
Cristalele care se găsesc m matricea sticloasă pot să creascâ m următoarele condiții de laborator: timp prelungit de ardere (sau arderi succesive) la temperaturi joase și răcire lentă. Dimpotrivă, la un regim termic opus, faza cristalinâ scade m favoarea matricei sticloase.
Ceramica de placare:
Pentru masele ceramice folosite m tehnicile metalo—ceramice, rezistența mecanică a placajelor are un rol secundar, deoarece se consideră că rezistența fînală a restaurârii este dată de componenta metalică. Bineînțeles această afirmație este valabilă doar m situația existenței unei legături optime între metal și ceramicâ. In această situație trebuie respectate următoarele condiții:
– prelucrare corectă a scheletului metalic;
– punctul de ardere al masei ceramice să fîe cel puțin cu 100°C inferior intervalului de topire al aliajului;
– coefîcientul de dilatare termică (CDT) pentm cele două materiale-aliaj, respectiv masa ceramică să aibă valori apropiate. Aceasta se obține m urma combinării fazei amorfe (CDT faza amorfâ = 7-8um/m°K) cu cristale de leucit (CDT ieucit = 25-27p,m/mK) până la obținerea unei valori apropiate de coeficientul de dilatare termică al aliajelor folosite m tehnica metalo-ceramică (CDT = 14-15|Lim/m°K) (vezi tabelul 7.20.). Astfel prin înglobarea a 20-30% cristale de leucit în sticla feldspatică se obține un CDT pentru masele ceramice destinate placării aliajelor clasice de 12um/m°K. Prin înglobarea unui
331
procent optim de leucit în masele ceramice pentm placarea titanului (mai puțin decât în cadml maselor ceramice folosite la placarea aliajelor clasice) se atinge un CDT de 8 um/m°K. In cazul maselor ceramice de placare a aliajelor nobile cu continut scâzut de aur (de exemplu, ceramica Duceragold sau Omega 800) este necesar un conținut mai mare de leucit decât în cazul maselor ceramice utilizate la placarea aliajelor nenobile, m vederea obținerii unui CDT de 16|Lim/m°IC.
Legâturile covalente dintre atomi sunt de multe ori mai putemice decât cele metalice, însă odată deschise în urma suprasolicitărilor pot fi refacute doar sub influența unor temperaturi foarte înalte.
Ceramica este un material predispus la fisurare. în materialele ceramice arse ar exista chiar ab initio microfisuri, fapt remarcat de Grifîth încă de la începutul secolului XX (fîg. 7.124 și 7.125).
Fig.7.124. Structură heterogenă a maselor ceramice: t'ază amorfâ; fază cristalinâ (distribuție sub formâ de ciorchine); microfisuri.
Fig.7.125. Inmulțirea microfisurilor, unirea și propagarea lor pânâ la nivelul cristalelor; prezentarea schematicâ după aplicarea a 10 000 de cicluri termice (modificarea temperaturii între 5°C și 55°C)
0 fisură apărută în cavitatea bucală, pe suprafața sau în grosimea masei ceramice, nu va avea nici o șansă de refacere la temperatura cavității bucale, spre deosebire de un aliaj, care, în urma unei deformări plastice, suferă mperi și desfaceri ale structurilor atomice la temperatura mediului ambiant. La o solicitare supraliminară fisurile deja existente m faza amorfa (fig. 7.133.) se propagă până când întâlnesc un cristal (de leucit sau mulit). Dacă solicitarea nu este prea mare și legătura dintre cele două faze este suficient de putemică fisura se oprește la acestnivel.
Pentru limitarea propagării fisurilor o importanță deosebită o are și mărimea și densitatea cristalelor: cu cât acestea sunt mai dese și mai mari, fisura va întâlni m momentul propagării mai multe obstacole până își va pierde complet din putere și se oprește la nivelul unui cristal (7.134.). 0 concentrație prea mare de cristale are însâ efecte negative asupra aspectului estetic al maselor ceramice.
Rezistența maselor ceramice trebuie abordată din puncte diferite de vedere în functie de utilizarea lor: pentm placare sau pentm sisteme integral ceramice.
332
în cazul coroanelor și intermediarilor metaloceramici rezistența mecanicâ are o importanță subordonată sincronizării CDT a aliajului și ceramicii. In acest caz rezistența mecanică se obține printr-o bimă susțmere a masei ceramice (pnncipiul lui Shore) respectiv în urma unei legături metalo-ceramice de calitate. Așadar cel mai important lucru este obținerea unui CDT optim, printr-o corectă amestecare a celor două componente: sticla (CDT – 7 – 8 um/m°IC) și leucitul (CDT- 25 – 27 Hm/n-^K). Dacâ se atinge un procent de 20 – 30 % cristale se obține un CDT al masei ceramice de circa 12 |Lim/m°K, foarte apropiat de cel al aliajelor uzuale în tehnologia metalo – ceramică (tabelul 7.20.).
Tabel 7.20. ______Diferite coeficiente de dilatare termică specifică unor mase ceramice și a componentelor lor.
Pentru placarea titanului se utilizează mase ceramice care nu conțin deloc sau conțin foarte puțin leucit asigurând un CDT de circa 8 ^m/m°K. Dimpotrivă, pentru masele ceramice cu temperatură joasă de sinterizare ( de ex.: Duceragold – Duceram sau Omega 800 – VITA) utilizate pentru placarea aliajelor galbene pe bazâ de paladiu și a celor cu conținut redus de aur/platină, a fost necesară augmentarea conținutului de cristale pentru obținerea unui CDT de circa 16 ^m/m°K.
Creșterea componentei cristaline determinâ, pe lângă creșterea CDT și o îmbunătățire a proprietăților mecanice ale maselor ceramice, lucm important pentru SIC.
Rezistența mecanică a unei mase ceramice crește în situația când:
• Cristalele incorporate sunt cât se poate de mici;
• Concentrația cristalină este mare;
• Distribuția cristalină este omogenă;
• Legătura cristal-fază amorfa este putemică.
Aceste deziderate pot fi obținute în urma unor tratamente termice inteligent conduse. 0 densitate mare a cristalelor conferă masei ceramice (în urma fenomenelor de dispersie și absorbție a luminii) un aspect inestetic, alb-opac.
Ceramica dentarâ rămâne și m continuare cel mai bun material de placare în protetica fîxă. Particularitățile maselor ceramice modeme utilizate în cadrul SIC se regăsesc m cap.21.
333
7.2.6.3. POLIMERII
în trecut polimerii tradiționali (RA) erau folosiți pentm realizarea coroanelor de înveliș din zona frontală, cât și în scop de placare a coroanelor și a protezelor parțiale fixe mixte. Dezavantajele majore ale polimerilor observate de-a lungul timpului (rezistență slabă la uzură. deficiențe cromatice etc.) au facut ca ei să fie înlocuiți cu RDC și masele ceramice.
în cadrul protezârilor fixe, polimerii sunt utilizați, la ora actuală, exclusiv pentru confecționarea coroanelor și protezelor parțiale fixe provizorii (vezi cap. 13).
Din punct de vedere clinic, la ora actualâ cele mai indicate materiale chiar și pentru lucrări provizorii par a fi RDC, care ne sunt cunoscute într-o compoziție similară cu materialele pentm obturații fizionomice și metacrilatele cu masâ molecularâ superioară. Compozitele prezintă avantaje evidente datorită posibilității individualizării cromatice și reparării defectelor cu ajutoml RDC fotopolimerizabile. Pe de altă parte, dacă nu se prelucrează corect suprafața lor, sau nu se aplică un strat fîn de RDC fotopolimerizabile, există pericolul depunerii de placă dentară și colorarea restaurârii m cavitatea bucală. în cazul metacrilatelor, unele produse prezintâ o polimerizare defectuoasâ la nivelul unor margini subțiri. Acest lucru este dezavantajos atât m timpul prelucrărilor, cât și după inserarea protezelor m cavitatea bucală.
7.2.6.4. RĂȘINILE DIACRILICE COMPOZITE
Istoria acestor rășini începe în 1936, când dr.Castang, angajatul firmei DeTrey, a sintetizat o rășmă epoxidică din care intenționa să confecționeze dinți artificiali. Nerealizându-și obiectivul, m 1940, firma DeTrey vinde patentul firmei CIBA, care spre surprinderea generalâ comercializează la scurt timp primul adeziv modem (o rășină epoxi) denumit ARALDIT, utilizat imediat la etanșarea unor compartimente ale rachetelor „V". Mai târziu, Castang se sinucide.
Am amintit acest episod fiindcă rășinile epoxidice au constituit, ca idee de preparare, punctul de plecare pentru obținerea celor mai importanți polimeri utilizați în stomatologia secolului nostru.
Dupâ eșecul dr-ului Castang, prima reușitâ în domeniu este cea a lui Bowen, care, între 1957-1962, lucrând m cadrul lui National Bureau of Standards din SUA, pune la punct un monomer pe baza căruia s-au sintetizat ulterior multe RDC.
Rășina lui Bowen este produsul de reacție dintre bisfenol-acetonă și un compus cu o grupare epoxi, glicidilmetacrilat (GMA).
Despre RDC în general s-a scris foarte mult în ultimele decenii, chiar și m literatura de specialitate din țara noastră. Mult mai puține date au fost publicate despre utilizarea lor m laboratorul de tehnică dentară, mai ales pentru elaborarea componentelor fizionomice ale coroanelor și corpurilor de punte mixte metalo-polimerice (140).
RDC se bucură de un succes crescând m acest domeniu de aplicare intrând m competiție directâ cu tehnica metalo-ceramică, considerată m prezent soluția optimă.
De ce rășini diacrilice compozite cu această destinație ?
Deoarece:
• Prezintă o polimerizare reticulată.
334
Sunt alcătmte dintr-o fază organică (continuă sau matrice) și alta anorganicâ (discontinuâ sau umpluturâ); care poate depâși 70 % (procente de masâ) ceea ce le imprimâ proprietâți mecanice superioare RA.
• Faza organică este formată din monomeri și copolimeri.
• în lanțul polimcrului sunt incluse gmpări aromatice (nu numai alifatice) care augumentează duritatea și rezistența lor chimică.
• Reacția de polimerizare a RDC se poate iniția nu numai chimic, ci și „foto", desfașurându-se în funcție de produs și la căldură, sub presiune sau în condiții de vacuum. Fotopolimerizarea le-a permis accesul în laboratoarele de tehnică dentară, deoarece a crescut timpul de manipulare, permițând astfel tehnicienilor un timp util de modelare.
• Structura chimică complexâ determină urmâtoarele caracteristici:
legarea chimică a RDC la straturile intermediare depuse pe suprafețele metalice, ceea ce împiedică percolarea fluidelor din cavitatea bucalâ și alterârile cottsecutive;
– legarea chimicâ diminuează efectele fortelor tangențiale, de forfecare de'tâ nivelul interfețelor;
– rezistență la abrazie, cu precădere la RDC hibride;
– rezistență la factorii agresivi din mediul bucal;
– coeficient scâzut de contracție la polimerizare;
– duritate mare;
– modul de elasticitate mare;
– absorbție scăzută de apă (în general toate RDC conțm b gmpare terminală hidrofobă);
– rezistență electrică crescută;
– comparativ cu masele ceramice nu produc fațete de abrazie pe antagoniștii naturali;
– componentele fizionomice ale CMMP pot fi ușor reparate în cavitatea bucală și nu necesitâ aliaje speciale ca substrat.
Faza organică reprezintă 15-30% (maxim 50%) din masa totală, fiind alcătuită din monomeri de bază (circa 21%), monomeri de diluție (circa 9%), sisteme de inițiere, acceleratori și inhibitori de polimerizare, stabilizatori UV, coloranți, alți aditivi.
Monomerii de bază sunt compuși diacrilici (mai exact, dimetacrilici), cu masă moleculară mare , contracție la polimerizare mică și o bună capacitate de umectare. Majoritatea lor sunt dimetacrilați aromatici. Cel mai cunoscut este Bis-GMA sau rășina Bowen, după numele celui care a sintetizat-o.
Monomerii de diluție sunt compuși monofimcționali (cu o singură grupâ polimerizabilâ) sau difuncționali (cu două grupe polimerizabile), cu masă moleculară micâ și vîscozitate redusă, fiind incluși m faza organică pentru a „dilua" monomerii de bază, care au o vâscozitate crescută.
Sistemele de inițiere asigură radicalii liberi necesari primei etape de polimerizare. In funcție de sistemul de inițiere există patru categorii de RDC, cu inițiere: chimică, prin radiație UV, prin radiație vizibilă și laser.
RDC utilizate la ora actuală m laboratorul de tehnică dentară prezintă, de obicei, sisteme de inițiere prin radiație vizibilă. La unele produse finalizarea polimerizârii necesită un regim termic și de presiune.
335
Pentm inițierea polimerizârii prin radiație vizibilă se folosesc o serie de dispozitive și aparate care fumizează o radiație cu o lungime de undă de 450-490 nm, deci în domeniul luminii vizibile.
Sistemul de inițiere prin radiație vizibilă conține o alfa-dicetonă (de obicei camforchmonă) în proportie de aproximativ 0,2% și un agent de reducere (metacrilat de N,N-dimetilaminoetil). Dicetona absoarbe radiația vizibilă, trece într-o stare excitatâ (triplet) și se combină cu amina, formând un complex care ulterior se descompune m radicali liberi. Aceștia declanșează prima fază a polimerizării.
Faza anorganică reprezintă în general 50-80% din greutatea unei RDC. Cele mai frecvent utilizate umpluturi sunt: cuartul cristalin, silicea coloidalâ, alumino- și borosilicații de litiu, bariu, zirconiu (sticle), particule sinterizate din fibre de sticlă. Aceste particule au forme și mărimi diferite ( 0,04-30 pn). Este necesar ca RDC utilizate m laboratorul de tehnică dentară să fîe cât mai fluide pentru a se putea depune m straturi subțiri (10-25 |J,m) pe suprafața metalică spre deosebire de cele utilizate în cabinet unde straturile pot avea o grosime de circa 60|Lim. De aceea, mărimea ideală a particulelor anorganice pentru RDC destinate realizării placajelor sau a coroartfclor jackct trebuk să fk între 1 și 5 yim.
Proprietâțile fizico-mecanice ale RDC, precum și rezistența m timp la factorii agresivi din cavitatea bucala sunt asigurate doar dacă între faza organică și cea anorgamcâ se stabilește o legâtură suficient de putemică și stabilâ. Acest lucru se obține prin silanizarea particulelor anorganicc.
Ponderea RDC în confecționarea protezelor fixe a crescut spectaculos m ultimii 15 ani, m special m ceea ce privește protezele unidentare. Produse inițial doar pentru utilizarea în cabinet, astăzi RDC au o pondere ridicată și în laboratoarele de tehnicâ dentară.
In cazul placării cu materiale compozite trebuie cunoscute câteva aspecte eare limitează indicațiile acestora.
Toate materialele compozite utilizate m laborator (la fel ca și cele folosite m cabinet) indiferent de clasa lor -RDC, CPM, OC, polisticle – atrag putemic bacteriile, răspunzâtoare de formarea plăcii bacteriene. Din acest punct de vedere este total contraindicatâ plasarea subgingivală a marginilor coroanelor placate astfel (trebuie executatâ o coleretă metalică de protecție, iar materialul să nu vină în contact direct cu parodonțiul marginal).
0 altă problemă întâlnită la aceste materiale este rezistența mecanică mai redusă pentm a realiza din ele stopuri ocluzale, ceea ce face ca placarea suprafețelor ocluzale sâ se facă cu pmdență. Cu toate că mulți producători indică utilizarea RDC și pe suprafețele purtătoare de stopuri ocluzale, în literatura de specialitate nu existâ nici pe departe o opinie unanimă în acest sens. în timp ce, de exemplu, Prof. Lutz (Zurich) indicâ placarea ocluzală cu compozit, cu excepția stopurilor (ceea ce înseamnă deja un compromis estetic), Prof. Hickel (Munchen) apreciază că uzura compozitelor este încâ inacceptabilă (conform unui studiu efectuat cu ajutoml unui simulator al masticației de tipul ACTA). Pentru o mai mare încredere m sistemele compozite de placare ar fî necesară o garanție totală din partea producătorilor, care să îndepărteze rezervele care mai există la ora actualâ în rândul tehnicienilor și stomatologilor m ceea ce privește placarea ocluzală cu aceste materiale.
Prezentăm m tabelul 7.21. cei mai frecvent utilizați polimeri și RDC m protezarea fixă.
336
tabelul 7.21 Polimeri și materiale compozite în protezarea fixă
337
tabelul 7.21 (continuare)
338
339
7.2.6.5. MASE CERAMICE VERSUS COMPOZITE CA MATERIALE DE PLACAJ
în ultimii 15 ani s-au fâcut progrese remarcabile pe tărâmul materialelor de placare a scheletelor metalice ale protezelor fixe. Primul pas important a fost înlâturarea RA cu polimerizare liniară care nu corespundeau din punct de vedere fizionomic și mecanic. Al doilca pas important a fost apropierea propnetâților RDC de calitățile maselor ceramice.
Masele ceramice propuse pentm metalo-ccramică au fost însâ îmbunătățite permanent, obținându-se noi performanțe estetice. Totodată au fost ameliorate proprietâțile mecanice, m sensul reducerii duritâții pânâ la o valoare apropiatâ de cea a smakului. Au apărut deja pe piațâ mase ceramice hidrotermale, cu interval de sinterizare coborât și active în cavitatea bucală.
In consecințâ asistam la o apropiere a performanțelor materialelor compozite fațâ de ceramicâ, însă nu poate fi vorba de o „detronare" a maselor ceramice, care stau de decenii m fruntea topului sistemelor de placare.
Recent introduse pe piața materialelor utilizate m stomatologie, polisticlele (sticlele polimerice), prm multiplele lor avantaje, cuceresc o poziție din ce în ce mai bună. Din această categorie face parte și Artglass—ul, un material fotopolimerizabil bazat pe tehnologia Microglass, rezistență și duritate crescută, care conferă noi standarde calitative atât pieselor protetice placate, cât și restaurărilor integral estetice.
Scopul elaborării Artglass-ului a fost crearea unei noi clase de materiale dentare care să atingă performanțele ceramicii dentare, dar care să nu prezinte rigiditatea și duritatea „nefiziologică" a acesteia.
Polisticla nu este atacatâ de salivă, este bine toleratâ de parodonțiul de înveliș, precum și de țesuturile dentare. Esențial este că, datorită conținutului de sticlă bariu-alumino-silicatică materialul nu reține placa bacteriană Totodatâ, aceastâ sticlâ polimericâ este un material izolant termic pentru dentină și pulpă, împiedicând transmiterea variațiilor termice din cavitatea bucală.
Valorile durității și a flexibilitâții sunt mai apropiate de cele ale dintelui natural decât de ceramică, ceea ce indică Artglass-ul ca material preferat pentru reconstituirea stopurilor ocluzale.
Proprietățile acestui nou material de placare, la fel ca și ale Belleglass-ului sunt deosebite – în special elasticitatea sticlei polimerizate – și îi permite depășirea limitelor impuse RDC de placare. Acest sistem este la ora actuală o altemativă pentru ceramica de placare.
Realitatea este evidențiată de Kerschbaum care a investigat longevitatea restaurărilor protetice mixte de-a lungul a 5 ani (1995-2000):
-restaurările metalo-ceramice și-au păstrat funcționalitatea într-o proporție de 60 % după 15 ani.
-restaurările metalo-plastice ating un procent de reușită de 20 % dupâ 3 ani, așadar după 3 ani tot a cincea lucrare trebuie înlocuitâ.
-o variantă mai ieftină ar fi coroanele metalo-ceramice cu schelet obținut prin galvanizare.
In țara noastră situația este din păcate inversă celei din țările dezvoltate: majoritatea protezelor parțiale fixe sunt placate cu rășini acrilice și compozite, foarte puține cu polisticle, metalo-ceramica fiind încă un procedeu „de lux".
Avantajele și dezavantajele maselor ceramice respectiv a polisticlelor și RDC se pot sistematiza astfel:
340
In încheiere se poate afimia că pe locul întâi m cadrul materialelor estetice folosite m protezarea fixă se aflâ tot ceramica, urmată de polisticle și RDC, rășinile acrilice fiind de domeniul istoriei, la ora actuală folosindu-se doar m restaurări provizorii.
7.3. Bibliografie
1. Albers H.F. – Tooth coloured restaurations: a syllabus for selection placement (tndfmishing, Ed. California, USA, 1980.
2. Andersson M, Razzog M – Procera: A new way to achieve an all-ceramic cfown.
3. Bakk J – Fogtehnika, Muszaki Konyvkiadâ, Budapest, 1979.
4. Bennet R . J., Bayley L.F,- Bonding to Dicor laminate venners. J.Dent.Rest., 1986, 65, p. 314.
5. Biederman J.D.- Direct composite resin inlays. J. Prosth.Dent. 1989, 62, p. 245-252.
6. Bishop B.M.— A heat and pressure cured composite inlay system: clmical evaluation. Int Prosthodont.J., 1989, 3, p. 35^1.
7. Boralvi S. – Leprocede In-Ceram, r6alites etperspectives. Les cahiers de prothese, 1993, 82, p, 19.l
8. Bosch H, Baldauf G – Die Keramikfensterkrone. Quintessenz Zahntech. 11, p. 215-224, 1985.
9. Bowen R.L., Nemoto K. Rapson J.E.- Adhesive bonding ofvarious materials to hard tissue: Force developing m composite material during hardemng.}. Am.Dent.Assoc., 1983, 106, p. 475-477.
10. Bratu D, Leretter M, Romînu M, Negruțiu M – Coroana Mixtâ. Ed.I, Editura Helicon, 1992.
11. Bratu D, Leretter M, Romînu M, Negruțiu M, Fabricky M – Coroana Mixtă. Ed.II, Editura Helicon, 1998.
12. Bratu D, Mikulik L, Munteanu D – Tehnici adezive în stomatologie. Ed. Facla, Timișoara, 1982.
13. BratuD. și co\ab.-Materiale Dentare (yo\. III), Ed. Helicon Timișoara, 1994.
14. Bratu D., Ciosescu D., Uram-Tuculescu S., Leretter M., Romînu M- Curs de materiale dentare. vol II. 1991.
15. Bratu D., Fabricky M.-Sisteme integral ceramice . Ed.Helicon, 1998
16. Bratu D., Leretter M., Românu M., Negruțiu M., Fabricky M.-Coroana mixtâ, Ed.Helicon Timișoara, 1998.
341
17. Bratu D., Leretter M., Uram-Țuculescu S., – Megqfîlls: the next generation of dental restauration. Second Congress ofthe Balkan Stomatological Society, Belgrade, april 2-5, 1997
18. Bratu D., Uram-Țuculescu S., Leretter M., Românu M.,-Aliaje pe bază de cupru în stomatologie. Rev. Naț. de stomatologie. vol I, Nr. 4-5, 1998.
19. Canai R„ Hersec E – Âutoradiographic determination ofmarginaî leakage of a pressed glass ceramic inlay, Journal ofOral Rehab, 24; 1997; p- 705-708.
20. Candio S.J. -Ths dircct resin inlay: clinical pmtQCOl, Oral Health 1990, 80, p. 9-15.
21. Carpenter MA, Goodkind RJ – Effect ofvarying surface texture on bond strength of one semi-precious and non-precious ceramo-aîîoy. J Prosthet Dent 42:86; 1976.
22. Charles T. Smith, J. Schuman, Waletha Wasson -Biomechanical criteria for evaluatîng prefabricated post-and—core systems: A guidefor the restorative dentist, Quintessence Tnt, 1998, 29, p.305—312.
23. Chira I, Borzea D, Scurtu A, Crâciun F – Restaurâri ceramo-metalice din aliaj „Romtecos" și produsul mecamc „Biodent". Stomatologia (București), XXVI, 1979, 3, p. 213-218.
24. Christensen G-, Vogl S. — A two year cliniwl compasison ofsix inlay systems (Abs.2360). J.Dent.Rest. 1991.
25. Christensen GJ – The use ofporcelain fused-to-metal restorations in current dental practice. A survey. J Prosthet Dent 56, p. 1-3; 1986.
26. Ciucchi B., Bouillaguet S., Hâlz J. – Proximal adaptation and marginal seal of posterior composite resin rQStawations pîaced with direct andmdirect techniques, QuintSSS^nce Int, 1990, 21, p. 663-669.
27. CraigR.G-Restorative Dental Materials.ed.7, 1980. St Louis, CV Mosby Co
28. Daniel Ziskind, Ami Schmldt. Zvia Hirschfeld — Forced eruption îechnique: Raiionale and clinical repoft, 3 Prosthet Dent, 1998, Vol. 79, No. 3, p. 246-248,. 1 T
29. Del Castillo E, Thompson VP — Electrolytically etched nonprecious alloys: Resin bond and laboratory variables. J Dent Res 186, 1982, 61(Special Issue-A), p. 186-192.
30. Derand T. — Stress anaîysis ofa cemented resin bonded porcelain inlays Dent.Mat., 1991, 7, p. 21—44
31. Donly K, Jensen M, – A clinical comparison ofresin composite inlay and onlay posterior restorations and cast gold restorations at 7 years; Quintessence Int, vol.30, No3, 1999, p 163-168.
32. Dorsch P. — Harmonie von Keramik und Legierung . Termisches Verhalten im Vergleich. Dent Lab , 1986, 34,
33. Douglas W.H., Fields R.P. — Polimerisation shrinkage ofposterior composite resins and its possible influence onpostoperativesensibility. Joumal ofDentistry, 17, 1991, p.103.
34. Dunn B, Reisbick MH – Adherence ofceramic coatmgs on chromium-cobcdt structures. J Dent Res 1976, 55, p.328-332; 1976.
35. Dupuis V., Laviole 0.- Scellement des pieces prothetiques au ciment verre ionomere: imperatifs clinique. Revue d'odonto-stomatologie, 1997, 26/1, p. 49-56.
36. Duret F., Blouin J.L., Duret B- CAD-CAMîn dentistry. J.Am.Dent.Assoc, 1988; 117, p. 715-720.
37. Dusterhus Th. -Untersuchungen uber den zervikalen Randschlufi von Gufikronen an extrahierten, uberkronten Zâhnen. Med. Diss. Munster, 1980.
38. Eckfeld A., Transson B., Soderland B. – Wear resistance of some prosthodontic materials în vivo. Acta Odontol. Scandinavica, 1993, 51, p. 99-102.
39. Eichner K. -Abdruck oder Abformung von prâparierten Zâhnerfl Dtsch. zahnârztl. Z., 1972, Z. 27, p. 589.
40. Eichner K: Metallkeramik m der zahnârztlichen Prothetik. C. Hanser Verlag, Munchen, 1979.
41. Erdmann P. – Untersuchungen ilber den marginalen Randsclufi von Band- und Gufikronen an extrdhierten uberkronten Zâhnen. Med. Diss. Munster, 1972. '
42. Exbrayat P., Couble M. L., Magloire H., Hartmann D. J. – Evaluation ofthe biocompatibibility ofa Ni-Cr-Mo dental alloy 'with human gingival explant culture m vitro: Morphological study, immunodetection of fibronectin. and collagen production. Biomaterials, 1987, 8, p. 385-392. ;
43. Eystein Ruyter I. – Types ofresin based inlays materials and their properties. Int Dent J, 1992, 27, p. 58-63.
44. Ferracane J.L. – Current trends m dental composites, Rev. Oral. Med 1995, 6, p. 302-318.
45. Freitag J.R. – Das Kompositinlay- eine Alternative zu bewahrten Fullungsmaterialien. Dental Labor , 1991, 39,
46. Garber A., Goldstein R. – Porcelain & composite mlays & onîays. Esthetic posterior restorations. Quintessence Books, 1994.
47. Gavelis JR, Lim SB, Guckes AD, Morency JD, Sozio RB – A comparison of the bond strength of two ceramomental systems. J Prosthet Dent 48, p. 424-428, 1982.
342
48. Geis-Gerstorfer J., Sauer K. H., Weber H. – In vitro-Korrosionsuntersuchungen zum Massenverlust von Nichteciellmetal-Legierungen.Dtsch.zahnarzt}Z., 1985, 40, p. 87-91. ''
49. Geis-Gerstorfer J., Sauer K. H., Weber H., PâBler K. – Untersuchungen zum Massenverlust von EM~, MEM-undPd-Basis- Legierungen. Dental Labor, 1989, 37, p. 1605-1609.
50. Gemalmaz D, Ozcan M, Yoruc B – Marginal adaptation of a sintered ceramic inaly stystem before and qfter cemenîatwn: J Oral Rehab,24, 1997; p- 646-^51.
51. Gettleman L.- SlQlUS report on low gold content alloysforfixedprostheses. J Am Dent Assoc 19X0, 100, p. . 237.
52. Goldstein GR, Barnard BR, Penugonda B – Prq/îlomeîer, SEM, and visual assessmsnt ofporcelain polishing methods. J Prosthet Dent 65, p. 627-634; 1991.
53. Grossmann D.G.- Cast glass ceramics. Dental Clin.North.Am., 1985, 29, p. 725-739.
54. Guzman A^ Moore K^ith B — Wear fBSlSÎWCe OffSUf luting agents as a funcfîon of marginiiî gap disîanoe, cement type and restorative material. The Int J ofProsttl; VOllO, no 5, 1997, p. 415—425.
55. Hahn R. – Les ceramlwes ds hăUte perfarmance: un avenir sans adhesif. Revue d'odonto-stomatologie, 1995. 24/4. p, 337-346.
56. Hannîng M. ,Schmeisser R. – Esthetic posterior restorations utilizing the double inlay technique: A novel approach în esthelic dentistry. Quintessence Int., 1997, 28/2, p. 79-82.
57. Harter J CL — Etudes des Relations entre les Ceramo—Metallique et Dentine. Act. Odonto; Stom., 84, p. 431— 446;1968.
58. Hassanreisoglu U., Sonmez H. – Microleakage ofdirect and îndîrect composite inlays. Dent Mater.1989, 5, p. 388-391.
59. Hemnann D. – Âllergien auf zahmn-stUche Werkstoffe. Itt: Vo!3 R. und Mciners H. (Hrsg): Fortschritte und Zahnăr^Uchen Prothetik und Werkstoffkunde, Bd. 4, Hanser, MUnchen, 1989.
60. Hildebrand H- F., Veron C., Martin P. – Nickel, Chromium, cobalt dental alloys and allergic reactlons'.An overwiew. Biomaterials, 1989, 10, p. 545-548. f
61. Hoag EP, Dwyer TG —A comparative evaluation ofthree post andcore techniques, , J Prosthet Dent, 1982, 47, p.177-181. .
62. Hobo S, Shillingburg H — Porcelainfusedto metalframework design m dental porcelain: the state ofthe art, p 195, Los angeles, Califomia. H, Yamada Ed. U.S.C. School ofDentistry, 1977.
63. Hohmann A, Hielscher W – Lehrbuch der Zahntechnik. Band I, Quintessnz Verlag GmbH, 1989.
64. HohmannA., H\e\scheTW.-Lehrbuch denZahntechnikBa.nd, Quintess 1989.
65. Hunter AJ et al. – Effects of post placement on an endodontically treated teeth, J Prosthet Derit, 1989, 62, p.166.
66. HupfaufL. – Festsitzender Zahnersatz, 3-Auflage, Urban- Schwartzenberg Mtmchen-Wien-Baltimore, 1993.
67. Inokoshi S., Meerbeek.B., Willems G. – Marginal accuracy of CAD-CAM inlays made with the original and the updated software. ] Dent., 1992, 29, p. 171-177.
68. Inoue K, Teachi M. -A study on composite resin inlay. J Dent Research, 1988, 67, p. 222-227.
69. Jacobi R, Shillingburg HT, Duncanson MG – A comparison ofthe abrasiveness ofsix ceramic surfaces and ., gold. J Prosthet Dent 66, p. 303-309; 1991.
70. Jinoian V. – Inlays-Onlcsys-Facetten. Moglichkeiten m der Keramiktechnlk. Dental Labor 1987, 35, p. 838-
71. Jochen DG, Caputo AA, Matyas J – Effect ofmetal surface treatment on ceramic bond strength. J Prosthet Dent 55:p.186-188;1986.
72. Kaesche H. – Die Korrosion der Metalle. Springer, Berlin 1979.
73. Kaiser M – Die Anfertigung von Heratec-Kronen. Quintessenz Zahntech., 5, p. 535-544, 1987.
74. Kamposiora P, Papavasiliou G — Stress concentration în all—ceramic posterior fîxed partial dentures. Quintessence Int, vol.27, No 10, 1996; p. 701-706.
75. Kappert H. F. – Metallegierungen in der Zahnheilkunde. Zahnărzt Mitt, 1992, 82, p. 46-54.
76. Kappert H. F. – Untersuchung an Silberlegierungen- Gelbliche Einfărbung birgt nachteile m sich. Dent Lab, 1987, 35, p. 485-494.
77. Kappert H. F. — Verarbeitungsprobleme bei Palladium— und NEM-Legierungen.In: G. Siebert (Hsrg):
Denatllegierungen m der zâhnartzlichen Prothetik. Technologie -Klimk-Biocompatibilitât. Hanser
Munchen, 1989, S 21-111. 78. Kappert H. F. – Vergleich zwischen Palladium-Legierungen und NEM-Legierungen. Phillip J., 1986, 3, p.142-148.
343
79. Klaus G – Galvanotechnik – Elektroformung, die Alternative zur Gusstechnik. Quintessenz Zahntechnik, 14, 10, p, 1109-1122,1988.
80. Knibb PJ – Methods ofclinical evaluation ofdental restorative materials. J Oral Rehab, 24; 1997, p. 109-123.
81. Ko CC et al. – Effects ofposts on dentin stress distribution inpulpless teeth, J Prosthet Dent, 1992, 68, p. 421.
82. Korber K – Zahnârztliche Prothetik. 3, Neue neubearbeitete Auflage. Georg Thieme Verlag, Stuttgart, 1985.
83. Komer T – Untersuchungen zur Verbundfestigkeit zwisch&n V&rbl&ndkunstsîoffen und Metallen. Inaug Diss UnivMarburg, 1979.
84. Kovarik JR-E et al. – Fatigue life ofthree core materials under simulated chewing cwdiifow, J Prosthet Dent, 1992,68,p.584.
85. Krejci I., Guntert A., Lutz F. – Bond strenght ofresin inlay-onlay up to 12 month in siiu. Quintessence Int. 1994,25,p.403-411.
86. Krejci I., Lutz F, – Marginaî adaptotion andfit ofadhesive ceramic inlays. J.Dent.1993, 12, p. 39-42.
87. Kuwata M – Gingival margin design of abutments for ceramo-metal restauration. Quintessence Dent. Technology n°9, p. 19-24, n°10, p. 27-38, 1979; n°l, p. 19-28, n°2. p. 25-32. n°3, p. 19-25, 1980.
88. Kuwata M — Theory and practicefor cerama-metal re.staurations. 1980
89. Kappert H. F. – Das spezielle Problem der PdCu- Legierungen. Phillip J., 1993, 9, p. 411^13.
90. Laitko H — DiSSlplingenese als Objekt vergîeîchender Untersuchung. Prămissen und Fragen ZUITI SympOSlOn:„Zur Herausbildung wissenschaftlicher Disziplinen". Dez. In Rostock. Wiss. Hist. Mschr. H8, 7, 1982.
91. Lambrecht P. – Alternative a l'amalgam: les restoratinn par composites peuvent-elles resoudre le prvbleme? Revued'odonto-stomatologie 1995, 24/4, p. 283-304.
92. Lang N. P„ Gerber C., Hofst^ttcr H. – Der înterdentalraum- Prohlemsonef.d, rekonstruktîve Zahnhcilkunde 11.Quintess. zahnarztl. Lit., 1981,32, p. 1271.
93- Lang N. P., Kiel R. A., Anderhandeln K, – Climcal and microbiological effects ofsubgingival restorations –with overhanging or cUnically perfect margins J. Clin. Periodontol. 1983, 10, p. 563.
94. Lehmann K. ., Hellwig E. – Einfuhrung m die restaurative Zahnheilkunde, Urban-Schwartzenberg Munchen-Wien-Baltimore, 1993.
95. Leibowitch R – Indications des couronnes ceramo-metallîque unitaires. Actualites Odonto-stomat., p. 85 1969.
96. Leibowitch R – Preparation d'une mcisive cenîrale maxîlîaîre destinee a recevoir une courronne metalo-ceramique. Cah. Prothese, 6, p. 35-49, 1976.
97. Leibowitch R, Samama Y, Ollier J, Lagneaux F – Donnees actuelles sur les formes de contours des infrastructures ceramo-metalliques. Les Cahiers de Prothâse nr. 36, p. 111-140, 1981.
98. Leinfelder K.F. – New devehpments în resin restorative systems, JADA 128; p. 573-578, 1997.
99. Leinfelder K.F., Price W.G. -Low gold alloys: a laboratory and climcian evaluation. Quint.Dent.Technol 1981, 5,p.483.
100.Levy H -Lafinition ceramique vestibulaire. Proth6se Dentaire.nr. 31, 13-17, 1989.
101.Liberman R., Ben Amar A. — Marginal seal of composite inlays using different polimerisation techniques. J. Oral Rehabilit. 1997, 24, p. 26-29.
102.Lindigkeit J. – Werkstoffkunde und Technologie. In: Siebert G. K. (Hsrg): Denatllegierungen in der .Technologie—Klmik-Biocompatibilitât. Hanser Miinchen, 1989, S 221-275.
103.Livaditis G, Thompson VP – Etched casting: an improved retentive mechanismfor resin — bonded retainers. J. Prosth. Dent. 47, p. 52-58, 1982.
104.Lovdahl PE, Nicholls JI – Pin-retained amalgam cores vs. cast-gold dowel-cores, S Prosthet Dent, 1977, 38,
105-Macchi R.L., Craig R.G. — Physical and mechanical properties of composite restorative materials. JADA,
1989,8,p.914-920.
106.Markula K – Das Cottbusser Verblend- und Verbundsystem. Stomatol. Der ddr. 34, p. 698-707, 1984.
107-Marxkors R, Meiners H – Taschenbuch der Zahnârztlichen Werkstoffkunde – 3. Auflage, Carl Hanser Verlag, Miinchen, Wien, 1988.
108-Mathe G – Eine neue Methode zur Anfertigung facettierter Kronen. Schweiz.Mschr. Zahnheilk 12, p. 1187-1202,1953.
109.McLean J – The science and art ofdental ceramics. Vol. 1 and II. Chicago. Berlin. Quintesence Publishing Co.,1979 și 1980.
110.McLean J – Wissenschaft undKunst der Dentalkeramik. Quintessenz Verlag. Berlin, 1978. lll.McLean JW, Sced IR – Bonding of dental porcelain to metal – I. The gold alloy/porcelain bond. Trans Br
Ceram Soc 1973,72. p. 229-233.
344
112.Miller L – Framework design in ceramo-metal restauration. Dent Clin North Am, 21:699, 1977.
113 .Miller L. – Les sistemes ceramiques: cliniques et esthetique. Les cahiers de prothese 1993, 82, p. 15-
114.Milot P., Stein RS — Rootfracture in endodontically treated teeth related to post selection and crown design, S Prosthet Dent, 1992, 68, p. 428-435.
115.Min—Kai Wu., Yesim Pehlivan, Evangelos G. Kontakiotis, Paul R. Wesselink – Microleakage along apical robt fillings andcementedposts, J Prosthet Dent, 1998,Vol. 79, No. 3, p. 264-269.
116.Moore D., Johnson W. — A comparison ofamalgam microleakage \vith a 4 META liner and copal varnish. The Int J ofProsth, Vol.8, No5, 1999, p.461^66.
117.Mormann W., Brandestini M. – Posibilities of realisations of esthetic reconstructions for the cuspid theets.Clinic odontologia 1992, 13, p. 26-32. '
118.Monnann W., SchUg J. – Computer designed inlays after 5 years în situ: clinical performance and scanning electron microscopic evaluation. J Am.Dent.Assoc., 1997, 128, p. 47—53.
119.Munteanu D, Ișfan A, Bratu D — High performance liquid cromatographic separation qfBis-GMA; Oligomers andisomers in dental restaurative materials. CROMATOGRAPHIA. 23, 6, p. 412-418, 1987.
120.Musil R, Tiller HJ – Der Kunstoff-Metall Verbund in der Zahnântlichen Prothatik. VEB Johann Ambrosion Barth, Leipzig, 1988.
121.Nakamura Y, Anu5aYice K – Marginal dîstorsion of thermalty mvompatible metal ceramic crowns with overextendedmws'tw. The Int J ofProsth. vol.11. No 4. 1998, p. 325332.
122.Naylor WP – Introdwtîon w Meial Ceramic Technology, Chicago, Quintessence Publishing Co. p. 33-34;1992.
123.Noack M., Roulet J.F. – Survival rates and modes offailure ofDicor inlays after 4 years. J.Dent.Rest., 1994, 73, Abstr. Nr.759.
124.Noorth R. – Demal maîerials:199l liîerature review, J.Dent, 1992,21, p. 5-30.
125.Nussbaum R. – Afectiunile coronare ale d'inț'ilor y'i iratanmntul lor proteiic, Lito IMT, 19S6.
126. Nussbaum R. – Probleme de cariologie. Lito IMF Timisoara, 1979.
127.0'Doherty M – Die SINTERLOY-TECHNIK Keramik – Geriiste aus Metall-Pulver. Dental Labor 37,
1253-1257, 1989.
128.0'Neal S.J., Leinfelder K.F. – Evaluating interfacial gapsfor esthetic inlays. JADA, 1993, 124, p. 48.
129.0wens B, Halter T — Microleakage oftooth colored restorations wit a beveled gingival margin, Quintessence Int, vol 29, N06, 1998, p. 356-359.
130.Păssler K, Bespelmeyer F, Ohnmacht P, Sernetz F — Einfliisse auf Qualitdt und Eigenschaften von dentalen Titangussen. Dental Magazin 4, p. 42-50, 1991.
131.Pearson G.P., Jacobsen P.H. – Conservative dentistry, an integrated approach. Ed. Churchil Livingstone 1990.
132.Perelmuter S – La reconstruction occlusale et le procede ceramo-metalliques. Techniques ceramo-mâtalliques.Paris J Prelat Editeur, 249-294, 1980.
133-Petschauer R — Klinisch-experimentelle Untersuchung mit dem Verblendplast Superpont G+B imter besomderer Berucksichtigung der hydraulisch — pneumatischen Heisspolimerisation und des Metall—Plast—Verbundsystems. Med Diss Berlin, 1981.
134.Peumans M, Van Meerbeeck B – Five years clinical performance of porcelain veneers, Quintessence Int;vol.29, No 4;1998, p. 211-221.
135-Peutzfeld A., Asmussen E. – A comparison of accuracy and gap formation for three mlay—onlay techniques.Operative Dentistry 1990, 15, p. 129-133;
136.Powers J.M. – Lifetime prediction ofdental material, an engineering approach. JvOfOral rehab 1995,
137. Prelipceanu Felicia, Doroga Olga – Proteticâ dentarâ, Ed Did și Pedagogică, 1985.
138.Reuling N., Wisser W., Jung A. – Realease and detection ofdental corrosion products m vivd: development o/ an experimental model in rabbits. J. Biom. Mat. Res. 1990, 24, p. 979-991.
139.Rivault MA — Couronnes a incrustation vestibulaire. Couronnes ceramo—metalliques. Inlays—Onlays de substitution. Libr Maloine, Paris, 1972.
140.Romînu M., Bratu D., Lakatos S., Florița Z. – Polimerizarea m stomatologie, Ed. Brumar 2000 Timișoara
141.Romînu M., Mateikovits Ghe., Bratu D. – Klinikai tapasztalatok az orlofogak felszinen hasznalatos Beta-Quartz-Mega Blokktone sekkel. Fogorvosi Szemle 92, 1999, p. 273-280
142-Rosenstiel St., Land M. F., Fujimoto J. – Contemporary Fixed Prosthodontics^ Third Ed., Mosby, 2001.
143-Ross If- Fracture susceptibility of endodontically treated teeth, î Endod, 1980, 6, p. 560-565. 144.Roulet J.F., Herder S. – Bonded ceramic inlays. Quintessence Publishing Chicago 1991, p.90.
345
145.Schwickerath H – Dle In – Ceram Aluminiumoxid – Keramik ein innovativer dentalkeramischer Werhtojf. DentLabor, 1989, 37, p. 1597-1599.
146-Schwickerath H. – Eigenschaften und Verhalten von aufbrennfâhigen Palladium und"Nicht-edelmeîall (NEM)-Legierungen. Phillip J„ 1989, 6, p, 357-367.
147.Shaini,F., Shortall A.C. – Clinical performance ofporcelain laminate veneers. A retrospective evaluation overaperiodof6years, Journal oforal Rehab, 24, p. 553-559, 1997. 148.Shell J, Nielson J – Study ofthe bound between gold alloys andporcelam. J Dent Res 1962, 41, p. 1424-1428. i 149.Shillingburg H, Hobo S, Fisher D – Preparation Design and Marginal Distorsion in Porcelain Fnsed to MetalRestaurations. J Prosth Dent 1973, 29, 150.Shillmgburg THjr., Hobo S., Whitsett DL – Fundamentals offixedprosthodontics. Sec. Ed. Quintessence Publ.Co. Inc., Chicago, 1996.
151-Siebert G. K. (Hsrg): – Denatllegierungen in der zâhnartzlichen ProthetikTechnologie -Klinik-Biocompatibilitât. Hanser Miinchen, 1989.
152-Simonsen R, Van Thompson. Barrack G – Etched cast Restaurations: Clinical and Laboratory Techniques. Quintessence Publ. Co. Inc. 1983, Chicago, Berlin, Rio de Janeiro, Tokio.
153-Smger F — Die amerikanische Standardmethode der Verblendkrone und ihre klinisch—âsthetische Bedeutung. Zahnmed. Im Bild. 1961, 4, p. 73-73.
154-Sorensen JA, Engelman MJ – Ferrulg design andfraQîWQ resisîance of endodontically treated tceth, J Prosthet Dent, 1990, 63, p.529. .
155-Sorensen JA, MartmoffJT – Clinically signifîcantfactors in dowel design, J Prosthet Dent, 1984, 52, p.28.
156-Sorensen JA, Martinoff JT – Intracoronal reinforcement and coronal coverage: a study of endodonticcilly
treated teeth, J Prosthet Dent, 1984, 51, p.780.
157.Spreafico R. – Restaurations au composites des dentes posteriores. Revue d'odonto-stomatologie 1995, 24/4,p.273-282.
158-Stelea 0., Panaite St., Morariu C. – Metalurgie stomatologicâ și biomateriale, Ed. Apollonia, lași, 2000. 159.Strub JR, Turp JC, Witkowski S, Hurzeler MB, Kem M – Curriculum Prothetik Band I-III. Berlin, Quintessenz
Verlag-GmbH, 1994.
160-Sulaiman F, Chai J, Jameson L – A comparison ofthe marginal fît ofln- Ceram, IPS Empress and Procera crowns , The Int J of Prosthodontics, vollO, No 5, 1997, p. 478^84.
161.Tai Y, De Long R, Goodkind RJ, Douglas WH – Leaching ofnickel, chromium and beryllium ions from base metal alloy in an artificial environment. J Prosthet Dent 68: p. 692-697.
162.Takeshige F., Kawai K., Torii M. – Effect of heating on phisical properties ofcomposite resin. J Dent Rest 1990, 69, (Abstr. 1609). –
163-Tanaka K., Tairo M., – Residual monomers ofa set visible -light aered dental resine composite -when immersed m water, 3 Oral Rehab., 1992, 61; p. 1180-1183.
164-Tanaka T, Atsutz M, Uchiyama Y, Kawashima 1 – Pitting corrosionfor retaming acrylic resinfacings. J Prosth Dent1979,42,p. 282-291.
165-Thompson VP – Electrolytic etching modes ofvarious nonprecians alloys for resin bonding. J Dent Res Gl , (Special issueA), 1982, p. 186-191.
166-Thompson VP, Livaditis GJ – Etched casting acid etched composite bonded posterior bridges. Pediatric Dent,
1982,4, l,p. 38^3.
167.Thordrup M., Isidor F. – Comparison ofmarginalfit and microleakage ofceramic andcomposite inlays. J.Dent
1994, 22, p. 147-153.
168-Tidehag P, Gunne J, – A 2 year clinical follow -up study ofIPS Empress ceramic inlays; The Int J of Prosth,
vol.8, No 5, 1995, p 456^160.
169.Torbjomer A. et al. – Survival rate andfailure characteristics for twopost design, J Prosthet Derit, 1995, 73,'p;
170.Travis, Martin — In vitro microleakage around posterior composite restoration andposterior composite inlays, Joumal ofDental Research, 1993, 72, 18(abstr.l05).
171. Weber H. – Uber das Abriebverhalten verschiedener Dentallegierungen. Med Diss, Freiburg 1990.
172.Wendt S.L., Leinferder K.F. — The clinical evaluation of heat—treated composite resin inlays. J.Am Dent.Assoc.
1990, 120, p.177-179 173-Wilson A.D., Mc Lean J.W. – Glass ionomer cement. Quintessence books, Chicago 1988, QP, p.57- -SingerR,
Bryant R — Three—year evaluation of computer-machined ceramic inlays;Influence of luting agent,
Quintessence Int,, vol.29.No 9, 1998, p5 73-5 82 174.Wirtz J. – Klinische Material und Werkstoffkunde, Quintess Verlags- GmbH Berlin, Chicago etc,. 1993.
346
175.Wirtz J., Schmidli F., Steinemann S, Wall R. – Aujbrennkeramik in Spaltkorrosiontest. Schweiz Monatsschr Zahnheilk, 1987, 97, p. 571-590.
176.Wirz J., BischoffH. – Tiîan m der Zahnmedizm. Quintessenz Verlag-GmBH Berlin.
347
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Restaurari Protetice Unidentare (ID: 157825)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.