Refacerea Prin Kinetoterapie A Leziunilor Traumatice ALE Genunchiului LA Jucatorii DE Handbal

Refacerea PRiN KINETOTERAPIE A LEZIUNILOR TRAUMATICE ALE GENUNCHIULUI LA JUCĂTORII DE HANDBAL

Cuprins

I.Introducere

1. Motivarea alegerii ca temă

II. BAZA ȘTIINȚIFICĂ A LUCRĂRII

2.1 Anatomia și biomecanica genunchiului

2.1.1 Anatomia genunchiului

2.1.2 Biomecanica articulației genunchiului

2.2 Bilanțul articular și muscular al genunchiului

2.3 Statica genunchiului

2.3.1 Statica genunchiului în plan frontal

2.3.2 Statica genunchiului în plan sagital

2.4 Leziunile de menisc

2.5 Ruptura de ligament încrucișat anterior

2.6 Ruptura de ligament încrucișat posterior

2.7 Simptomatologie și criterii de susținere a diagnosticului

III. CERCETAREA ȘTIINȚIFICĂ

3.1 Locul de desfășurare a cercetării

3.2 Prezentarea subiecțiilor

3.3 Repartiția în funcție de vârstă

3.4 Repartiția în funcție de sex

3.5 Repartiția în funcție de tipul leziunii

3.6 Indicele algofuncțional Michel Lequesne

3.7 Obiectivele de bază în recuperare

3.8 Prezentarea programului kinetic

3.9 Tehnici și metode de recuperare

3.9.1 Tratamentul igienico-dietetic

3.9.2 Tratamentul profilactic

3.9.3 Tratamentul medicamentos

3.9.4 Tratamentul prin electroterapie

3.9.5 Tratamentul prin masaj

IV. INTERPRETAREA REZULTATELOR

V. CONCLUZII

Bibliografie

I. INTRODUCERE

I.1.Motivația alegerii ca temă

Ca suprafață de alunecare, genunchiul este cea mai mare articulație a corpului, fiind în același timp și cea mai complicată din punct de vedere al structurilor intraarticulare.

Ca articulație intermediară a membrului inferior, participă la funcția acestuia atât în asigurarea staticii, a momentului de sprijin în mers, cât și la asigurarea dinamicii mersului prin ridicarea piciorului și orientarea acestuia în funcție de denivelările terenului în momentul de balans.

În contextul actual al dezvoltării urbane și al promovării practicării sporturilor pentru o viață sănătoasă, frecvența accidentelor sportive a crescut îngrijorător.

Handbalul este un sport de contact si în ultimul timp provoacă toată gama de traumatisme si la toate nivelele aparatului locomotor. Sunt frecvente entorsele la nivelul mâinii, degetelor, gleznei, genunchiului, leziunile musculo-tendinoase, leziunile de menisc.

Am ales să scriu această lucrare deoarece mă interesează acest aspect al traumatologiei genunchiului în raport cu multitudinea de leziuni posibile la această articulație (entorse, luxații, fracturi, rupturi de ligamente, rupturi de menisc).

De subliniat este importanța reabilitării în aceste tipuri de leziuni posttraumatice, mai ales la sportivii de performanță care trebuie recuperați într-un timp cât mai scurt pentru a putea reveni în competiție, dar în același timp recuperarea trebuie să fie făcută corect și fără a forța sportivul pentru a putea evita o suprasolicitare care ar putea prelungi timpul de recuperare sau care ar putea produce noi leziuni, leziuni care ar putea fi iremediabile și irecuperabile, ceea ce ar însemna retragerea sportivului din activitatea sportivă.

Necesitatea unei bune recuperări a pacienților care au astfel de afecțiuni m-au făcut să devin tot mai interesată de acest subiect așa că am ales să realizez lucrarea, făcând un studiu pe un anumit lot de pacienți toți sportivi de performanță și analizând eficiența tratamentului care urmărește recuperarea mobilității și a forței musculare necesare repracticării sportului.

II. BAZA ȘTIINȚIFICĂ A LUCRĂRII

2.1. ANATOMIA ȘI BIOMECANICA GENUNCHIULUI

2.1.1 ANATOMIA GENUNCHIULUI

Dintre toate segmentele aparatului locomotor, genunchiul este cel mai frecvent expus diferitelor afecțiuni și traumatisme. În afara leziunilor directe, el suferă de asemenea și în cazul unor imobilizări impuse de anumite boli. Particularitatea recuperării genunchiului constă în strânsa legătura între funcția articulara și valoarea anatomo-funcțională a musculaturii extensoare, mai evidentă decât la orice altă articulație.

Fig. 1.-Anatomia genunchiului

Este cea mai mare articulație a corpului omenesc. Atenția mai deosebită ce i se acordă se întemeiază pe câteva observații de ordin general medical, și anume : 1) comparativ cu alte articulații mari ( șold, scapulohumerală), este mai puțin acoperită și mai protejată de părți moi, ceea ce explică frecventele sale expuneri la acțiunea factorilor nocivi externi ; 2) este foarte mult solicitată în statică și locomoție, fapt ce grăbește uzura mai accentuată a elementelor sale componente ; 3) articulația genunchiului are numeroase implicații în patologie fiind sediul a numeroase traumatisme și unor procese inflamatorii și tumorale.

Genunchiul, prin poziția sa de articulație intermediară a membrului inferior, are în mers, dublu rol: de a asigura statică printr-o mare stabilitate în momentul de sprijin și de a asigura elevația piciorului pentru orientarea acestuia în funcție de denivelările terenului în momentul de balans. În același timp, genunchiul joacă un rol important într-o serie de momente și activități uzuale ( stat pe scaun, încălțat, ridicarea unui obiect ) sau activități profesionale.

Această articulație se încadrează în grupul articulațiilor condiliene. Unii autori o consideră între articulațiile trohleene.

Suprafețele articulare:

Aparțin epifizei inferioare a femurului, epifizei superioare a tibiei și patelei. Acestea sunt :

Cei doi condili femurali ; condilul medial este mai voluminos și coboară mai mult decât cel lateral;

Fața posterioară a patelei ;

Fața articulară superioară a platoului tibiei, care prezintă două fose articulare separate prin eminența itercondiliană.

Fețele articulare sunt acoperite de un cartilaj hialin(6- 7 mm grosime), care fiind elastic are rolul de a atenua presiunile și traumatismele produse de mișcările care se efectuează în mers, fugă și sărituri.

Meniscurile intraarticulare – lateral și medial, sunt două fibrocartilaje semilunare situate între condilii femurului și platoul tibiei, care realizează concordanța de formă și mărime ale celor două suprafețe articulare.

Meniscurile intraarticulare:

Sunt două fibrocartilaje care s-au dezvoltat la periferia fiecărei din fosele articulare tibiale. Rolul lor este de a contribui la o mai bună concordanță între suprafețele condiliene femurale și fosele articulare ale tibiei, insuficient excavate. Pe secțiunea verticală , fiecare menisc prezintă :

Două fețe : dintre care una superioară concavă care răspunde condilului femural, și alta inferioară plană, aplicată pe fosa articulară corespunzătoare a tibiei.

O bază ce răspunde capsulei articulare de care aderă;

O creastă cu mult mai subțire și mai întinsă înspre centrul articulației, de care rămâne separată printr-o distanța de 6-8 mm;

Câte două extremități : una anterioară și alta posterioară, numite coarne. Meniscurile se inseră pe platoul tibiei exclusiv prin intermediul coarnelor. Ele sunt mobile pe platoul tibial în timpul mișcărilor.

Meniscul lateral are forma unui cerc aproape complet; el este întrerupt doar pe o mică întindere la nivelul eminenței intercondiliene. Se inseră pe cornul anterior și cel posterior la nivelul eminenței intercondiliene.

Meniscul medial are forma unei semilune, deci cu o întrerupere medială mult mai mare. El prezintă inserții mai îndepărtate și anume: prin cornul anterior, pe marginea anterioară a platoului tibial, iar prin cel posterior, pe aria intercondiliană posterioară. Cele două meniscuri sunt unite în partea anterioară printr-o bandă transversală, numită ligamentul transvers al genunchiului.

Au o mare importanța în dinamica articulației , în sensul că ele se deplasează intotdeuna deodată cu platoul tibial, găsindu-se în acea parte a platoului care suportă presiunea condililor femurali.În flexiune, meniscurile sunt împinse dinainte înapoi, apropiindu- se între ele prin extremitățile lor posterioare.În extensiune, meniscurile sunt deplasate invers, adică dinapoi înainte, apropiindu-se prin extremitățiile lor anterioare. În mișcarea de rotație în afara gambei, meniscul medial alunecă dinapoi înainte și dinăuntru în afară. În același timp, extremitatea sa posterioară este împinsă înapoi de către condilul femural respectiv. Cosecința acestei deplasări este distensia puternică a meniscului. În rotația internă, meniscul lateral se deplasează dinainte înapoi și din afară înăuntru. De reținut este faptul că meniscul lateral este mai rezistent și mai mobil și de aceea deplasările lui sunt mai întinse. Deși meniscurile articulare urmăresc o mare fidelitate, direcția pe care le-o impune condilii prin forța lor de presiune, se întâmplă uneori ca unul sau chiar ambele meniscuri să fie prinse sub condili, suferind leziuni, rupturi sau fisuri.

Capsula articulară:

Se prezintă ca un manșon care unește cele trei oase: femurul, tibia, patela. Capsula articulară mai prezintă o particularitate importantă: ea se aderă de bază (circumferința externă) meniscurilor și astfel este împărțită în două porțiuni: suprameniscală și submeniscală (Papilian V., 1974, p.74).

LIGAMENTUL COLATERAL FIBULAR

Se înseră prin partea superioară pe epicondilul lateral al femurului, iar prin cea inferioară pe parte anterolaterală a capului fibulei. În extensiune, acest ligament este întins, în flexie este relaxat. Ligamentul se aderă la capsulă.

LIGAMENTUL COLATERAL TIBIAL

Comparativ cu precedentul, acesta se prezintă ca o formațiune fibroasă mai aplatizată, care în mare se confundă cu capsula. El se inseră în partea superioară, pe epicondilul medial al femurului, iar în cea inferioară pe fața medială a tibiei. În grosimea acestui ligament se prezintă trei feluri de fibre: verticale, oblice și descendente.

LIGAMENTELE ÎNCRUCIȘATE

Sunt în număr de două și se găsesc posterior în fosa intercondiliană. Se inseră de pe o parte, pe fețele intercondiliene ale femurului, iar pe de altă, pe aripile intercondiliene ale tibiei.

Deși profund situate, aceste ligamente se găsesc în realitate în afara articulației, deoarece sunt în afara membranei sinoviale. Ligamentele încrucișate sunt intraarticulare, dar extrasinoviale. După situația lor, dar mai ales după inserția lor tibială, au fost denumite unul anterior, altul posterior.

Ligamentul încrucișat anterior (L.I.A.), se inseră prin capul inferior pe aria intercondiliană anterioară a tibiei, iar prin cel superior pe fața intercondiliană a condilului lateral (partea posterioară).

Ligamentul încrucișat posterior (L.I.P.), se inseră pe aria intercondiliană posterioară a tibiei (înapoia inserțiilor meniscurilor). De aici se îndreaptă în sus, înainte și înăuntru, pentru a se fixa pe fața intercondiliană a condilului medial (partea ei anterioară). Pe partea anterioară și posterioară a acestui ligament se distinge câte un fascicul numit ligament menisco – femural anterior, respectiv posterior.

Ambele se desprind de pe cornul posterior al meniscului lateral, se alătură ligamentului posterior și după un traiect variabil se confundă cu ele. Uneori ele rămân izolate (independente) mergând să se insere pe condilul medial.

2.1.2 BIOMECANICA ARTICULAȚIEI GENUNCHIULUI

Articulația genunchiului este o articulație sinovială condiliană, uniaxală. În această articulație se produc următoarele mișcări principale:

1.Flexiunea . este mișcarea prin care gamba se apropie de fața posterioară a coapsei.Se produce în articulația femuro-meniscală. Axul mișcării este transversal și trece prin condilii femurului. În flexiunea genunchiului trebuie luate în considerare trei eventualități: deplasarea tibiei pe femur, deplasarea femurului pe tibie și deplasarea simultană a ambelor oase. Dacă se admite deplasarea femurului pe tibie se cse inseră prin capul inferior pe aria intercondiliană anterioară a tibiei, iar prin cel superior pe fața intercondiliană a condilului lateral (partea posterioară).

Ligamentul încrucișat posterior (L.I.P.), se inseră pe aria intercondiliană posterioară a tibiei (înapoia inserțiilor meniscurilor). De aici se îndreaptă în sus, înainte și înăuntru, pentru a se fixa pe fața intercondiliană a condilului medial (partea ei anterioară). Pe partea anterioară și posterioară a acestui ligament se distinge câte un fascicul numit ligament menisco – femural anterior, respectiv posterior.

Ambele se desprind de pe cornul posterior al meniscului lateral, se alătură ligamentului posterior și după un traiect variabil se confundă cu ele. Uneori ele rămân izolate (independente) mergând să se insere pe condilul medial.

2.1.2 BIOMECANICA ARTICULAȚIEI GENUNCHIULUI

Articulația genunchiului este o articulație sinovială condiliană, uniaxală. În această articulație se produc următoarele mișcări principale:

1.Flexiunea . este mișcarea prin care gamba se apropie de fața posterioară a coapsei.Se produce în articulația femuro-meniscală. Axul mișcării este transversal și trece prin condilii femurului. În flexiunea genunchiului trebuie luate în considerare trei eventualități: deplasarea tibiei pe femur, deplasarea femurului pe tibie și deplasarea simultană a ambelor oase. Dacă se admite deplasarea femurului pe tibie se constată că flexiunea implică la început o mișcare redusă de învârtire urmată de o mișcare mai amplă de alunecare dorită:

Disproporției dintre suprafața condiliană femurală și cavitatea articulară a tibiei, care este mai scurtă;Formei spiroide a condililor femurului, care în partea anterioară prezintă o rază de curbură de 45mm, iar posterior de 16-17mm.

Aceste fenomene au fost descrise de frații Weber. Ei au pornit de la poziția de repaus în extensiune și au fixat două repere osoase simetrice : superior pe condilul femurului și inferior pe condilul tibiei. În momentul în care începe flexiunea, cele două repere își pierd simetria. În flexiune la , 70° în sus , flexiunea se combina cu rotația internă a gambei, considerată mișcare terminală.

Amplitudinea mișcării este de 130°.

Flexiunea este limitată de întinderea maximă a mușchiului cvadriceps femural și de întâlnirea gambei cu coapsa. În flexiune, ligamentul colateral fibular este relaxat total, cel colateral tibial este puțin relaxat, iar ligamentul încrucișat anterior este întins.

Mușchii motori sunt: bicepsul femural , semitendiosul, semimembranosul , gastrocnemianul , gracilisul și croitorul.

2. Extensiunea este mișcarea prin care gamba se îndepărtează de coapsă. Se produce în articulația menisco-tibială.

Axul mișcării este transversal și trece prin condilii femurului.

În extensiune au loc același momente ca la flexiune: inițial o mișcare de învârtire, apoi alta de alunecare. Extensiunea se asociază cu rotația externă a gambei, ca mișcare terminală.

Amplitudinea extensiunii este de 130° .

Extensiunea este limitată de întinderea ligamentelor posterioare ale genunchiului și a ligamentului încrucișat anterior.

Mușchii motori sunt: cvadricepsul femural și tensor al fasciei lată. În rotația internă și externă, înclinarea marginală medială și laterală a gambei.

3. Rotația este mișcarea de răsucire a gambei pe coapsă sau a coapsei pe gambă. Axul mișcării este vertical și trece prin eminența intercondițională a tibiei. În rotația internă vârful piciorului se apropie de planul medio sagital. În rotația externă vârful piciorului se îndepărtează de planul medio sagital. Mișcarea de rotație are loc numai cu gamba flexată, când ligamentele sunt relaxate.

Amplitudinea mișcărilor:

Rotația internă – 5- 10°. Ligamentele încrucișate sunt întinse, iar cele colaterale sunt relaxate.

Rotația externă – 40°. Ligamentele încrucișate sunt relaxate, iar cele colaterale sunt întinse.

Mușchii motorii sunt:

Rotatorii interni : capul medial al gastrocnemianului, semimembranos și croitor; sunt mai puternici decât cei externi.

Rotatorii externi: biceps femural și capul lateral al gastrocnemianului.

Înclinarea laterală și medială sunt mișcări pasive: se fixează pe coapsă, și gambei semiflectate i se imprimă mișcări laterale și mediale.

Amplitudinea este redusă; gamba se deplasează 2- 2,5 cm. Aceste mișcări sunt limitate de ligamentele colaterale și de cele încrucișate.

Biomecanica meniscurilor:

Meniscurile au un rol important în biomecanica genunchiului. Ele se deplasează întotdeauna împreună cu platoul tibiei, gândindu-se în acea parte a platoului care suportă presiunea condililor femurali:

În flexiune, meniscurile sunt împinse dinainte înapoi, apropiindu-se între ele prin extremitățile lor posterioare. În flexia completă meniscul exterior ajunge la 1 cm și cel interior la 0,8cm, de marginea anterioară a tibiei.

În extensiune, meniscurile sunt împinse dinapoi înainte, apropiindu-se prin extremitățile lor anterioare. Alunecările meniscurilor se produc prin modificarea formei lor, extremitățile lor fiind bine fixate.

În timpul mișcărilor de rotație :

În rotația înafară a gambei partea anterioară a meniscului intern se deplasează dinapoi înainte și medio lateral, partea posterioară a lui detașându-se înapoi sub presiunea condilului femural – rezultă o puternică distensie a meniscului.

În rotația înafară, meniscul extern suferă o deplasare în sens invers, decât cel intern.

Cu toate că meniscurile urmăresc cu mare fidelitate direcția pe care le-o impun condili femurului prin forța lor de presiune, se întâmplă uneori, ca unul sau ambele să fie prinse sub condili, suferind rupturi sau fisuri.

Rolul meniscurilor:

Au o mare importanță în dinamica articulației, in sensul că se deplasează intotdeuna deodată cu platoul tibial, găsindu-se în acea parte a platoului care suportă presiunea condililor femurali. În sesiune, meniscurile sunt împinse dinainte înapoi, apropiindu-se între ele prin extremitățile posterioare. În extensiune meniscurile sunt deplasate invers adică dinapoi înainte apropiindu-se prin extremitățile lor anterioare . în mișcarea de rotație în afara gambei meniscul medial alunecă dinapoi înainte și dinăuntru afară. În același timp, extremitatea sa posterioara este împinsă înapoi de către condilul femural respectiv consecința acestei deplasări este distensia puternică a meniscului. În rotația internă, meniscul lateral se deplasează dinainte înapoi și din afara înăuntru. Meniscul lateral este mai rezistent și mai mobil și de aceea deplasările lui sunt mai întinse. Deși meniscurile articulare urmăresc cu mare fidelitate direcția pe care le-o impun condilii prin forța lor de presiune, se întâmpla uneori ca unul sau chiar ambele meniscuri să fie prinse sub condili, suferind leziuni, rupturi sau fisuri.

SECȚIUNEA CORONALĂ

Trece prin partea posterioară a condiliilor, divizând cavitățile articulare. Mijlocul peretelui intern al capsulei, evidențiat de ligamentele încrucișate, împarte cavitatea în două compartimente: medială și laterală. Fiecare compartiment este divizat la rândul ei, în două etaje, de către menisc. Etajul superior, numit și suprameniscal, corespunde liniei de contact dintre femur și menisc, iar etajul inferior, numit și inframeniscal, corespunde liniei (Zamora E., Ciocoi R., 2006, p.140).

2.2. BILANȚUL ARTICULAR ȘI MUSCULAR AL GENUNCHIULUI

FLEXIA GENUNCHIULUI

Bilanț articular

Fixarea goniometrului:

brațul fix, paralel cu masa, pe linia mijlocie, fața laterală a coapsei (de-a lungul femurului)

brațul mobil, de-a lungul peroneului, pe linia mijlocie fața laterală a gambei, în linie cu maleola peronieră

Amplitudinea de mișcare: între 0 și 120-130 grade activ, forțând pasiv, se poate ajunge la 160 grade.

Factori care limitează mișcarea:

Tensionarea mușchilor extensori ai genunchiului, mai ales dreptul anterior, dacă coapsa este în extensie

Contactul moletului, cu fața posterioară a coapsei

Stabilizarea mișcării:

Contracția mușchilor sacro-lombari și pătratul lombar

Greutatea coapsei și bazinului

Mușchii principali:

– biceps femural (lunga porțiune)

– biceps femural (scurta porțiune)

– semitendinosul

– semimembranosul

Mușchi accesori:

– popliteul

– croitorul

– dreptul intern

– gemenii

Bilanțul muscular

Forța 0 și 1 – DV, genunchiul ușor flectat și gamba superioară susținută, subiectul încearcă să flecteze genunchiul. Se poate palpa tendoanele flexorilor genunchiului, pe fața posterioară a coapsei, aproape de articulația genunchiului.

Forța 2 – Decubit lateral (DL.), gambele extinse și cea superioară susținută, coapsa fixată, subiectul flectează genunchiul pe toată amplitudinea de mișcare, inegalitatea de contracție (tracțiune) musculară provoacă rotația gambei.

Forța 3 – D.V., gambele extensie, se fixează coapsa pe marginea internă și pe marginea externă, fără a exercita presiune pe grupul muscular de examinat, subiectul flectează genunchiul pe toată amplitudinea de mișcare. Dacă gemenii sunt slabi, genunchiul poate fi flectat la 10 grade în ortostatism. Dacă bicepsul femural este mai puternic, gamba face o rotație externă. Dacă semitendinosul și semimembranosul sunt mai puternici, gamba face o rotație internă în timpul flexiei.

Forța 4 și 5 pentru bicepsul femural – Decubit ventral (DV.), gambele în extensie, bazinul fixat. Subiectul flectează genunchiul: examinatorul apucă gamba deasupra gleznei inducând o rotație externă a gambei și opunându-se flexiei pentru testarea bicepsului femural.

Forța 4 și 5 pentru semitendinos și semimembranos – DV, gambele în extensie și bazinul fixat. Subiectul flectează genunchiul: examinatorul apucă gamba deasupra gleznei, inducând o rotație internă a gambei și opunându-se flexiei pentru testarea semimembranosului și semitendinosului.

Notă: croitorul poate fi substituit, ceea ce determină flexie + rotație externă a coapsei.Flexia coapsei este astfel mai puțin dificilă, gamba nefiind ridicată vertical contra greutății. Nu trebuie lăsat piciorul în flexie forțată, căci împiedică substituția mișcării prin gemeni.

EXTENSIA GENUNCHIULUI

Bilanț articular

Extensia propriu zisă este nulă. Se apreciază deficitul de extensie sau de hiperextensie în cadrul gravei diformități genu recurvatum. Flexia și extensia se execută în plan sagital, în jurul axei transversale.

Factori, care limitează mișcarea:

1.tensionarea ligamentului popliteu oblic și a ligamentelor încrucișate și laterale ale genunchiului

2.tensionarea mușchilor flexori ai genunchiului

Stabilizarea mișcării:

contracția mușchilor abdominali anteriori, pentru fixarea originii dreptului anterior

greutatea coapsei și bazinului

Mușchii principali:

– cvadricepsul

– dreptul anterior

– cruralul

– vastul intern

– vastul extern

Bilanț muscular

Forța 0 și 1 – Decubit dorsal (DD.), genunchiul flectat și susținut, subiectul încearcă să extindă genunchiul. Se percepe contracția cvadricepsului femural, palpând tendonul între rotulă și tuberozitatea tibiei, fibrele musculare.

Forța 2 – DL, gamba de deasupra susținută. Gamba de examinat este flectată, se fixează coapsa deasupra genunchiului. Se evită exercitarea unor presiuni pe cvadricepsul femural. Subiectul extinde genunchiul pe toată amplitudinea de mișcare.

Forța 3 – Așezat, gambele atârnate, bazinul fixat. Subiectul extinde genunchiul pe toată amplitudinea de mișcare, fără rotația internă sau externă a coapsei. Rotația permite o extensie oblică și nu pe o linie verticală contra greutății.

Forța 4 și 5 – Așezat, gambele atârnate, bazinul fixat, fără a exercita presiune pe originea dreptului anterior. Subiectul extinde genunchiul pe toată amplitudinea de mișcare, fără să-1 blocheze. Cu o pernă sub genunchi, terapeutul aplică o rezistență deasupra gleznei.

Rotația internă – Rotația internă activă începe în timpul flexiei, când aceasta depășește 70 grade. Rotația se observă prin devierea internă a piciorului cu circa. 20 – 30 grade în momentul testării flexiei. în rotație internă, ligamentele încrucișate se întind, iar cele laterale se relaxează.

Rotația externă – Rotația externă activă se produce odată cu extensia genunchiului (când se revine la poziția 0), piciorul orientându-se în afară. în acesta mișcare, ligamentele încrucișate se relaxează, iar cele laterale se întind.

Mișcările de "sertar" – Aceste mișcări sunt patologice, căci ligamentele încrucișate le opresc. Aceste mișcări reprezintă alunecări antero – posterioare ale tibiei, față de condilii femurali. Există un sertar anterior și altul posterior, în funcție de direcția mișcării, care se identifică doar pasiv. Testarea se face cu genunchiul flectat la 90 de grade. Poziția funcțională este cea anatomică, de 0. Poziția de repaus articular este flexie de 30 – 40 de grade (Cristea I., 1996, p.75).

Fig. 2.1.-Genunchiul în flexie și în extensie

2.3 STATICA GENUNCHIULUI

Axul biomecanic al femurului pleacă din centrul capului femural până la scobitura intercondiliană; axul biomecanic face cu axul anatomic al femurului un unghi de 6 – 9 grade deschis în sus. Condilul femural intern este mai jos cu 2 – 7 mm (în medie 4 mm) decât condilul extern, dar cavitatea glenoidă internă este mai scobită și coborâtă cu 2.5 – 3 mm , deci fiecare cavitate glenoidă primește forțele în plan sagital, dar la nivele diferite.

Axele anatomice ale tibiei și femurului fac între ele un unghi de 170 grade. Greutatea corpului este repartizată în două forțe egale și paralele cca. 4 cm între ele ca punct de aplicare în centrul cavității glenoidale. Devierea centrului de greutate cu 2 cm înăuntru sau înafară, face ca forța să treacă în întregime prin centrul platoului tibial cavitatea glenoidă respectivă suportând-o în întregime. Devierea centrului de greutate peste 2 cm determină încărcarea platoului tibial peste greutatea corpului; în aceste condiții genunchiului s-ar disloca, dar se opune la acesta dislocare ligamentul colateral de partea opusă, care acționează în cadrul unei pârghii de gradul III, crescând presiunea asupra condilului femural.

2.3.1 STATICA GENUNCHIULUI ÎN PLAN FRONTAL

În stațiune bipedă, membrele inferioare se află în rotație de 10 – 15 grade. În cazul repartiției egale a greutății corpului, încărcarea este egală pe cele două membre. În cazul sprijinului biped asimetric încărcarea este inegală, deci se va încărca mai ales genunchiul pe partea pe care se înclină corpul; acest fapt este posibil datorită echilibrului stabilit în întregul lanț kinetic, coloană – șold – picior (articulațiile subastragaliene). Pentru coloană participă: mușchii abdominali laterali; pentru șold: fesierii mijlociu, mare și adductorii, iar pentru picior: musculatura laterală, tibialul posterior și peronierii laterali. Genunchiul nu participă, doar suferă consecințele înclinărilor laterale.

În stațiune unipodală, echilibrul presupune sinergia musculaturii laterale ale piciorului, mișcările de balans ale brațelor și contracțiile fesierului mijlociu și mușchilor abdominali.

Echilibrul muscular propriu-zis este realizată de contracția alternativă tensorului fasciei lată și bicepsului femural, la care participă și contracția cvadricepsului.

2.3.2 STATICA GENUNCHIULUI ÎN PLAN SAGITAL

Statica genunchiului în plan sagital presupune oscilații înainte – înapoi.

Oscilația anterioară este echilibrată de contracția mușchilor posteriori (tricepsul sural, ischiogambierii, popliteul, fesierul, musculatura paravertebrală).

Oscilația posterioară este echilibrată de contracția mușchilor anteriori (extensorii piciorului, tibialii anteriori, cvadricepsul, abdominali).

Centrul de greutate cade înaintea articulației coxofemurale, înapoia genunchiului și înaintea articulației tibiotarsiene, ceea ce determină punerea în tensiune a ligamentului rotulian (care crește o dată cu creșterea flexiei); prin alunecarea condililor pe platoul tibial, forța nu este localizată, ci intermitentă pentru fiecare punct de contact. Datorită acestui fapt, apar următoarele tendințe:

tendința de flexie a gambei pe picior – echilibrată de contracția tricepsului

tendința de basculare anterioară a bazinului – echilibrată de contracția ischiogambierilor

tendința de flexie a genunchiului (prin contracția gemenilor) – echilibrată prin tensionarea ligamentului rotulian, care crește tensiunea în articulația femuro-tibială

deplasarea forțelor spre centrul suprafețelor articulare

repartizarea uniformă a presiunilor.

2.4 LEZIUNILE DE MENISC

Formațiuni fibrocartilaginoase, vascularizate doar periferic în zona fibroasă, meniscurile au rolul: de a crea o congruență perfectă între condilii femurali și platoul tibial, de a crea o mai bună repartiție a presiunilor inraarticulare, de a permite o mai bună alunecare articulară. Meniscurile sunt bine ancorate în structurile din jur.

Meniscul intern este mult mai expus traumatizării (80% din leziunile meniscale), datorită fixității lui la structurile din jur ( mai ales la ligamentul lateral intern), ca și presiunilor mai mari care se exercită asupra lui prin condilul femural intern prin care trece proiecția centrului de greutate a corpului.

Ruptura de menisc:

Există trei mecanisme acceptate, care ar produce rupturile meniscului:

O flexie, urmată de o extensiune puternică, asociată cu o rotație a genunchiului, în timp ce tibia este dată prin blocarea la sol a piciorului. La sportivi, blocarea piciorului la sol prin cramponarea ghetelor este o cauză frecventă ( 56% din rupturile de menisc sunt întâlnite la handbal) .

Asocierea concomitentă a unei flexii cu rotație externă și valg forțat, ceea ce deschide interlinia internă articulară și va încărca meniscul, care va fi strivit la extensia următoare.

În cadrul unor traumatisme complexe ale genunchiului, soldate cu fracturi de platou sau cu rupturi de ligamente încrucișate sau laterale.

De multe ori leziunea meniscală trece neobservată în prezența semnelor de fractură.

Ruptura de menisc se poate prezenta ca ruptura longitudinală , completă sau nu( caracteristică mai ales la meniscul extern), ruptura oblică sau combinată cu dizertia, fie a coarnelor, fie periferica.

2.5. RUPTURA LIGAMENTELOR ÎNCRUCIȘATE ANTERIOR

Ligamentul încrucișat anterior este situat în mijlocul articulației genunchiului (face parte din ,,pivotul central''). Situat într-o cavitate dintre condilii femurali, are o direcție oblică a fibrelor în sus, în afară și spre posterior. Ligamentul încrucișat posterior este situat chiar înapoia lui. Aceste două ligamente sunt ,, încrucișate '' unul în raport față de celălalt.

Ca orice alt ligament, LIA (ligamentul încrucișat anterior) stabilizează o articulație, a genunchiul. Rolul LIA este dublu:

-Se opune la translația anterioară a tibiei față de femur, dinspre posterior spre anterior și împiedică astfel o mișcare de ,,sertar'' anterior al tibiei față de femur.

-Datorită orientării fibrelor și a direcției ligamentului încrucișat anterior, se opune rotației interne ale tibiei față de femur.

Ruptura LIA se întâlnește mai frecvent la sportivi și nu are consecințe asupra mișcărilor de flexie-extensie ale genunchiului. În schimb genunchiul nu este protejat în mișcările de rotație și de torsiune: este cazul mișcării de rotație a corpului cu piciorul blocat la sol.

Fig. 2.2.-Ruptură de ligament încrucișat anterior

În marea majoritate a cazurilor, cele două capete rupte ale LIA se retractă, se îndepărtează unul de altul, împiedicând astfel orice cicatrizare spontană. Acesta este motivul pentru care, spre deosebire de alte ligamente ale genunchiului, cum ar fi ligamentele colaterale, ligamentele încrucișate nu au niciodată tendință de reconstituire.

Foarte rar ruptura ligamentului încrucișat anterior este incompletă; cele două fragmente nu se separă total și păstrează o oarecare continuitate ceea ce permite uneori o cicatrizare parțială și o recuperare acceptabilă a stabilității genunchiului. Afirmația unei rupturi parțiale ale LIA este dificilă, bazată pe teste clinice și pe o eventuală artroscopie și cu reluarea sportului fără survenirea unei instabilități.

Diagnosticul rupturii ligamentului încrucișat anterior este evocat odată cu accidentul sportiv. De obicei acest diagnostic este afirmat pe baza testelor clinice. Examenele complementare, confirmă, dacă este nevoie, acest diagnostic și permite efectuarea unui bilanț al genunchiului, în mod special un bilanț al meniscurilor. Artroscopia este inutilă diagnosticului.

Ruptura ligamentului încrucișat anterior este cel mai adesea consecința unei torsiuni violente ale genunchiului survenită adesea în timpul unui accident sportiv. Anumite sporturi sunt la originea a numeroase rupturi de ligament încrucișat anterior. Sportivul resimte astfel o durere violentă la nivelul genunchiului și un zgomot datorat ruperii ligamentului. De asemenea poate descrie o senzație de instabilitate la încercarea de a relua activitățile sportive. O mărire de volum a articulației genunchiului poate surveni în orele următoare.

2.6 RUPTURA LIGAMENTULUI ÎNCRUCIȘAT POSTERIOR

Ligamentul încrucișat posterior (LIP) este descris de mulți autori ca fiind primul ligament stabilizator al genunchiului. Completând foarte bine acțiunea ligamentului încrucișat anterior, acesta se opune translației posterioare a tibiei față de femur, dinspre anterior spre posterior și împiedică astfel mișcarea de ,,sertar'' posterior al tibiei față de femur.

Ruptura ligamentului încrucișat posterior este mult mai rară decât a celui anterior, iar simptomele sunt minime: durerea este de intensitate redusă iar mobilitatea articulară este de multe ori normală. Radiografic, nu se observă nimic în stadiul acut.

2.7 SIMPTOMATOLOGIE ȘI CRITERII DE SUSȚINERE A DIAGNOSTICULUI:

Simptomatologia clinică este relativ comună.

În general, la ruptura de menisc apare durere, în special când piciorul este îndreptat (la extensia piciorului). Durerea poate fi moderată, iar pacientul poate continua activitatea. Durerea severă apare când un fragment din menisc rămâne între femur și tibie. Tumefierea poate să apară imediat după injurie, dacă vasele de sânge sunt lezate, sau la câteva ore după injurie dacă spațiul articular se umple cu lichid produs ca răspuns la inflamație. Dacă este lezată plica sinovială, aceasta se inflamează și produce lichid pentru a se proteja, instalându-se sindromul plicii sinoviale ligamentară,cât și cele cu menisectomie, sinovectomie, patelectomie ridică o serie de probleme, pretind recuperarea kinetică postoperatorie precoce.

Ca metodă de lucru, a avut un rol deosebit în obținerea datelor necesare cunoașterii pacienților. Metodă a contribuit la realizarea anamnezei, la clasificarea cauzelor și la elucidarea condițiilor predispozante sau facilitatorul care au generat afecțiunile și apoi sechelele corespunzătoare. Pentru obiectivizarea informațiilor obținute prin intermediul interviului, acestea s-au completat cu datele furnizate de celelalte cadre medicale implicate în tratamentul pacienților și cu datele înscrise în documentele medicale (foaia de observație clinică individuală).

Inspecția are un rol important în studiul amănunțit al structurii și aliniamentului osos, al mișcărilor patologice, caracteristicile pielii și al țesuturilor moi subcutanate și, de asemenea, pentru determinarea genului văr, valg, recurbat sau flex. Inspectia mai stabilește:

– tipul constituțional greutatea pacientului și aduc unele precizări privind ortostatismul și mersul pacienților cu sechele la membrele inferioare;

– poziția sau atitudinea segmentului lezat;

– deformări articulare;

– aspectul tegumentului și al țesutului subcutanat;

– culoarea tegumentului care poate fi modificată de echimoze, stază

venocapilara, ischemie, hiperemie.

Palparea este unul dintre criteriile clinice care stabilește:

– temperatura tegumentelor care indică procese inflamatorii în cazul

tegumentelor calde sau algoneurodistrofii în cazul tegumentelor reci;

– gradul de suplețe al pielii și țesutului subcutanat urmare al stării de

uscăciune sau umiditate a pielii;

– punctele dureroase la presiune;

– pulsația arterială.

Prin palpare se mai poate stabili de asemenea, continuitatea osoasă, mobilitatea

anormală, articulara sau osoasă, crispațiile țesutului osos sau ale celui

cartilaginos.

Măsurătorile în afecțiunile aparatului locomotor se fac comparativ (membrul

sănătos – membrul afectat) și reprezintă alt criteriu clinic. Măsurăm

circumferința articulara, circumferința segmentului (crescută în edem și stază în

atrofii) ca și în lungimea membrului sau a segmentului de membru traumatizat.

Bilanțul articular este de asemenea, un criteriu clinic și constă în măsurarea

unghiurilor de mișcare articulară (testing-ul articular).

Statică și mersul se studiază prin aprecierea statică monopolara și bipolara a mersului care, ca produs dinamic, permite evidențierea coordonării și a mobilității articulare în cadrul unghiurilor utile și tuturor forțelor musculare ale membrelor inferioare (Baciu C., 1990, p.64).

Semne patognonice au un rol important în susținerea diagnosticului.

TESTUL SERTARULUI ANTERIOR

Bolnavul se examineză culcat pe spate pe masa de examinare cu genunchiul flectat la 90°, iar coapsa la 45°. Examinatorul așează mâinile în jurul părților proximale a tibiei, degetele mari așezate paralel pe tendonul patelar și trage de gambă spre el. Manevra se face și la M.I. Deplasarea inainte în mod semnificativ (mai mult de 1,5 cm) a tibiei, comparativ de la M.I. neafectat, semnifică instabilitatea anterioară a genunchiului și ruptura L.I.A..Daca deplasarea inainte este mai puțin marcat și dacă unul din condilii tibiali se deplasează mai in fata ca celălalt, diagnosticul este mai puțin cert, poate sugera laxitate ligamentară sau subluxația condilului tibial. Pentru a vedea dacă L.I.A. este intact, manevra se face și în sens invers. Testul sertarului anterior este pozitiv în eventualitaea ca semnul sertarului posterior este negativ.

Studiile clinice au arătat că sensibilitatea testului anterior pentru leziunile acite a L.I.A. cBfc mică (50%) de multe ori indică o afectare combinată cu alte leziuni. în cazul afectării izolate a L.I.A., testul este negativ pentru că piciorul flectat face ca ligamentele colaterale, meniscale și capsula posterioară să se opună mișcării.

TESTUL LACHMAN

Și acest test, la fel ca cel de înainte detectează instabilitatea anterioară a tibiei. Se face din pozitia culcat pe spate (poziția de lucru este cea din imaginea alăturată) genunchiul flectat aproximativ 30°. Pacientul este rugat să-și extindă gamba când cvadricepsul se va contracta și se va produce o subluxeție anterioară a platoului tibial lateral, testul este pozitiv, sau când mușchiul se relaxează o s ubluxație posterioară.

Testul LACHMAN este considerat cel mai credibil test și cel mai puțin dureros, pentru că genunchiul nu trebuie mult flectat.

TESTUL "PIVOT SCHIFT"

Acest test încercă să inducă translația anterioară și rotația tibiei față de femur la fel ca la sifcaxația înainte a genunchiului în timpul schimbărilor bruște de direcție. Este considerat de pacienți ca fiind una neplăcut și dureros. De multe ori se face sub anestezie.

Se execută cu pacientul culcat pe spate. Examinatorul prinde cu o mână piciorul într-o ușoară rotație internă cealaltă mână forțează în valgus partea proximală a gambei, ulterior genunchiul este ușor flectat. Platoul tibial lateral va subluxa înainte. La 30° flexie se produce o repoziționare bruscă, simțită de obicei de pacient.

Testarea stabilității active – sunt teste pe care pacientul nu le poate face sau executa cu dificultate, când L.I.A. este rupt. în situații acute nu pot fii folosite.

Testul Arnold – pacientul stă pe piciorul afectat, examinatorul calcă pe piciorul pacientului. Piciorul sănătos se flectează la 90°, iar pacientul întoarce corpul spre piciorul flectat.

Testul de săritură LARSON – pacintul stând depărtat, este rugat să sară pe loc și să se întoarcă într-o direcție, apoi în cealaltă.

c) Testul DANIEL – pacientul este rugat să stea pe piciorul afectat și să sară de

trei ori cât poate înainte, apoi la fel și cu piciorul sănătos. Testul este pozitiv dacă diferența în lungime a săriturilor este mai mare de 10 %.

Testul disco LOSSE – pacientul este rugat să stea pe piciorul afectat cu genunchiul flectat 10 – 20°, după care corpul este întors spre stânga și dreapta.

Testul funcțional LYSHOLM – pre și postoperator se folosesc două chestionare funcționale pentru aprecierea scorului funcțional general.

Teste pentru menisc

Semnul Oudard ( țipătul meniscului). Din flexie se face extensia genunchiului, pulpa policelui apăsând interlinia articulară antero internă. Apare durea și meniscul rupt se poate palpa.

Semnul Murray. Pacientul în decubit ventral, cu genunchiul flectat la 90°. Se face priză la nivelul gleznei și se imprimă o rotație maximă internă (pentru meniscul extern) sau rotație externă (pentru meniscul internă) întinzându-se membrul inferior până este reașezat pe pat în tot acest timp gamba se menține ratată. Testul, constant pozitiv, nu operează și în rupturile 1/3 anterioare a meniscului

Semnul Appley. Pacientul în dubit ventral cu genunchiul flectat la 90°. Priză pe gleznă, imprimându-se o rotație puternică și concomitent o tracțiune în sus. Declanșarea unei dureri este dovada de leziune capsulară sau ligamentară. Dacă durea apare când apăsăm gamba în jos(rotația se menține ) este semn de leziune meniscală.

Semnul Steinmann.durerea provocată prin mobilizarea genunchiului se deplasează înainte când extindem și apoi când flectam genunchiul.

Semnul Bragard.apăsarea cu policele a interliniei articulare în diverse poziții de flexie.

Semnul hiperflexiei.decubit ventral, genunchiul hiperflectat. Se imprima o rotație internă sau externă gambei. Durea apare prin alunecarea meniscului anterior intre două capete osoase.

Triada Cabot pentru lezarea meniscului extern

durere spontană iradiata în spațiu popliteu și molet.

Durere la apăsarea interliniei articulare înaintea ligamentului lateral extern.

Durere provocată prin manevra decubit dorsal, genunchiul flectat 90° și abdus în așa fel că piciorul, prin fața lui externă să stea pe genuchiul sănătos. Mâna exminatoruli apasă în jos genunchiul un deget fiind aplecat în interlinia articulara, înaintea ligamentului lateral care încerca să o facă pacientul la comandă. Brusc apare durere, iar meniscul rupt împinge degetul examinatorului.

Semnul Turner.disestezie pe fata anterolaterala a genunchiului. Iniția este o hiperestezie cutanată apoi după câteva zile de la traumatism apae o hipoestezie. Ca în orice lezare a genunchiului, atrofia de cvadriceps se instalează imediat.

Chestionarul lui Noyes

În 1983 Noyes a elaborat o nouă scală în încercarea de a determina evoluția unui genunchi cu leziune de LIA care a fost tratat funcțional mai curând decât chirurgical.

Scala cuprinde trei părți (secțiuni)

o evaluare subiectivă;

examinarea genunchiului;

examinarea laxității.

Fiecare dintre părți este realizată separat.

Secțiunea subiectivă analizează simptomele așa cum sunt, la nivele de activitate diferite ca intensitate. Noyes a fost primul care a recunoscut ca dacă un atlet cu simptome de deficit LIA continuă să participe la competiții de înalt nivel, nu va primi puncte în aceasta secțiune deoarece astfel de participare va afecta pe termen lung articulația genunchiului.

Această scală îi demască și pe acei sportivi care și-au redus activitățile fizice pană la un punct la care nu mai prezintă simptome. Această scală face de asemenea diferența între simptomele apărute în cursul activităților zilnice. Simptome precum durerea, limitarea activității, scăparea și tumefierea sunt evaluate la nivele diferite de activitate. în această categorie sunt date un număr total de maximum 50 de puncte.

Secțiunea de examinare a genunchiului creată pentru a determina factorii care nu sunt asociați cu ligamentele este împărțită în variabile și constante.

Evaluează articulația patelofemurale, compartimentele medial și lateral, meniscurile și mecanismul extensor. Opt categorii de la secțiunea de variabile și constante evaluează în mod special articulația patelofemurale și mecanismul extensor urmărind:crepitații, durere, subluxația patelară și unghiul (Q) cvadricepsului.

In ultima secțiune este examinat fiecare genunchi și se notează diferența. Exista o laxitate normală, “moștenită” la genunchiul sănătos și o laxitate exprimată în termeni de “laxitate absolută” și “laxitate crescândă” (Drăgan I., 1994, p.92).

CHESTIONARUL NOYES

Vă rugăm încercuiți unul din răspunsuri la fiecare întrebare

• Cum este nivelul dumneavoastră de activitate, comparativ cu cel anterior traumei?

A. Nivelul de activitate a crescut

B. Sunt pe deplin competitiv în muncă și sport

C. Activitatea este mai limitată ca înainte

D. Pot participa cu precauție în activitățile recreative ușoare

E. Mă descurc numai în activitățile zilnice obișnuite

F. Am probleme în activitățile zilnice

• Cum vă limitează activitatea?

A. Nu am limită

B. Am scăzut nivelul activității, pentru a proteja încărcarea M.I. la nivelul G

C. Sunt într-un program de recuperare, în limita mișcării

D. Am acuze când am o activitate mai crescută

E. Am alte traume, care îmi limitează nivelul mișcărilor

Credeți că genunchiul vi s-a făcut la un nivel așteptat? V-ați atins scopul?

A. Da

B. Nu, din cauza durerii

C. Nu, din cauza tumefierii

D. Nu

Dacă ar trebui să punctați de la 1 la 100, ce punctaj ați da genunchiului dumneavoastră?

III. CERCETAREA ȘTIINȚIFICĂ

3.1. LOCUL DE DESFĂȘURARE A CERCETĂRII

Studiul meu s-a desfășurat in perioada octombrie 2010- martie 2011, in sala de kinetoterapie a cabinetului Kineto Med Cluj-Napoca. Sala având următoarele dotări:

Bănci de gimnastică

Spaliere

Oglinzi de perete

Saltele,biciclete ergometrice

Mese de kinetoterapie cu instalatii de scripetoterapie

Aparate cu contragreutăti pentru membrele superioare și inferioare

Alte dotări auxiliare.

3.2. PREZENTAREA SUBIECȚILOR

Tabelul 1.- Prezentarea subiecților

3.3. REPARTIȚIA ÎN FUNCȚIE DE VÂRSTĂ

Grafic 1.-Repartiția în funcție de vârstă

Cei 10 pacienți din lotul prezentat au vârste relative diferite : 5 dintre ei au până în 25 de ani (50%) , iar 5 dintre ai au vârsta cuprinsă între 25 și 31 de ani.

În patologia traumatică, vârsta pacientului are o importanța deosebită. Aceasta ca și în domeniul de activitate sunt factori decisivi în ceea ce privește tipul de tratament al afecțiunii. Astfel, în cazul pacienților tineri, sportivii de perfomanță preferă de cele mai multe ori tratamentul chirurgical, timpul de recuperare fiind mai scurt.

3.4. REPARTIȚIA ÎN FUNCȚIE DE SEX

Grafic 2.- Repartiția în funcție de sex

În acest grafic se poate observa împărțirea pacienților în funcție de sex. Dintr-un număr de 10 pacienți, toti sunt de sex masculin.

3.5. REPARTIȚIA ÎN FUNCȚIE DE TIPUL LEZIUNII

Grafic 3.- Repartiția în funcție de tipul leziunii

Realizînd o statistică a pacienților după tipul de afecțiune pe care o au se poate observa că există o repartiție a leziunilor. 35% ( 4 cazuri de leziune de menisc), 65% ( 6 cazuri de L.I.A)

3.6. INDICELE ALGOFUNCȚIONAL MICHEL LEQUESNE

În ceea ce privește indicele algofuncțional Michel Lequesne, pacienții au completat un formular pe baza căruia a fost calculat scorul care corespunde sumei valorilor obținute pentru fiecare dintre întrebări.

Tabelul 2.-Indicele algofunctional Michel Lequesne

3.7. OBIECTIVELE DE BAZĂ ÎN RECUPERARE

reducerea durerii, care este factorul determinant în cadrul recuperării deoarece gonalgia îngreunează sau face imposibilă aplicarea programului recuperator;

obținerea stabilității, care este de fapt principala funcție a genunchiului;

obținerea mobilității;

coordonarea miscării membrului inferior.

Remobilizarea articulară reprezintă obiectivul principal al recuperării sechelelor articulare posttraumatice și postoperatorii. Mobilitatea articulară se realizează prin mișcări pasive și active. Rolul principal al mobilizării articulare este acela de a dezvolta abilitatea mișcărilor. Stabilitatea articulară se obține prin tonificarea musculaturii. Pentru tonifierea musculaturii se execută exerciții izometrice, mișcării de rezistență și se aplică diverse metode ortopedice.

Stabilitatea articulară înseamnă de fapt:

o articulație fixată pe o musculatură puternică;

o articulație protejată de mobilitați anormale prin capsule și ligamente interne.

Prin programul de recuperare a genunchiului operat, se urmăresc patru obiective esențiale:

Ameliorarea durerii;

Stabilitatea;

Mobilitatea

Coordonarea;

Ameliorarea durerii se obține prin:

administrarea unei medicații antiinflamatorii și antialgice generale;

crioterapia sau termoterapia ( dupa caz);

electroterapia;

roentgenterapia;

repaus articular;

intervenții chirurgicale.

Stabilitatea genunchiului are două aspecte:

stabilitate pasivă – stabilitate ortostatică;

stabilitate activă – stabilitate în mers;

Stabilitatea pasivă, mai ales în cazul genunchiului operat fără succes, poate fi obținută cel puțin parțial prin:

tonifierea musculaturii stabilizatoare a genunchiului;

creșterea rezistenței ligamentare;

evitarea cauzelor care afectează genunchiul ca: obezitatea, ortostatism și mers prelungit, mers pe teren accidentat, flexie puternică, flexie – extensie libera, în momentul trecerii de la o poziție de repaus la ortostatism, etc.

aplicarea unor orteze care să preia stabilitatea laterală sau posterioară a genunchiului

Stabilitatea activă se realizează prin tonifierea muschilor interesați, respectiv:

mușchiul cvadriceps, care slăbește semnificativ chiar după o imobilizare de 48 de ore. Pentru tonifierea cvadricepsului se execută contracții izometrice și exerciții cu contrarezistență:

mușchiul tensor fascia lata se tonifică prin flexii și extensii ale soldului, din decubit lateral.

Mobilitatea genunchiului operat, este limitată. Pentru redarea mobilității genunchiului operat se urmărește reducerea flexum-lui. Și creșterea amplitudinii flexiei. În timpul imobilizării genunchiului după operație, se pot face mobilizării pasive constind dintr-un complex de procedee terapeutice, care se schimbă alternativ, ca:

tracțiuni continue sau extensii continue, utilizate pentru corectarea unei poziții vicioase articulare asociate cu căldura pentru a ușura durerea rebelă articulară pentru scăderea presiunii interarticulară;

tracțiuni discontinue, care se aplică în timpul nopții sau în perioada de repaus;

mobilizare pasivă asistată, care se execută în relaxare parțială sau totală de către kinetoterapeut în toate sensurile, cu miscării ample articulare;

mobilizării autopasive, care sunt o combinație de exerciții pasive foarte des utilizate, deoarece pacientul are posibilitatea sa le repete de mai multe ori pe zi;

mobilizarea activă executată de pacient, care constituie baza kinetoterapiei recuperatorii pentru redorile articulare post-traumatice.

Mobilizarea activă se face în scopul creșterii treptate a amplitudinii, mișcării în toate planurile de mobilitate a articulației. Se execută mișcări ritmice de flexie – extensie ale piciorului și exerciții gestice uzuale pentru readucerea funcțională a genunchiului. Se mai execută mecanoterapie și scripetoterapia.

3.8. PREZENTAREA PROGRAMULUI KINETIC

FAZA PREOPERATORIE

După stabilirea diagnosticului și a propunerii actului chirurgical de către specialist, bolnavii trebuie să fie supuși unor programe de kinetoterapie preoperatorie, de minimum 10-20 de zile.

Obiectivele în faza preoperatorie sunt: scăderea edemelor, ortezarea membrelor inferioare la unghiuri care nu provoacă blocaj, durere, menținerea și creșterea de forță și nu în ultimul rând pregătirea psihologică pentru intervenția chirurgicală și recuperarea postoperatorie. Se va insista în acest sens având în vedere că majoritatea pacienților se integrează în categoria sportivilor.

Aceste programe au scopul de a învăța bolnavul modul în care vor decurge exercițiile kinetice postoperatorii. Ele vor avea un caracter selectiv, în raport cu grupele musculare sinergice ligamentelor lezate, care vor fi recomandate cu prioritate. Deprinderile asfel create și tonifîerea musculară obținută vor facilita aplicarea programului de recuperare postoperatorie.

În cadrul acestui program trebuie să avem în vedere pregătirea atât a trenului superior, cât și a articulațiilor și musculaturii membrului inferior sănătos supraiacentă și subiacente genunchiului.

Program preoperator pentru genunchi:

Mers cu ridicarea genunchilor spre piept.

Culcat pe spate

Ridicarea genunchilor spre piept ( 1) , revenire fără a așeza călcâiul pe podea (2) (2×20-5×30).

Ridicare piciorului întins cu rezistența anuală, mâna plasată deasupra genunchiului, pe coapsă (1);revenire(2) (2×20-5×30)

Culcat înainte

Ridicarea piciorului întins (cu rezistență manuală mâna plasată deasupra genunchiului, pe coapsă)(1);revenire(2) (2×20-5×20)

Exerciții izometrice (cu rezistență manuală pe gleznă )(5x30s-10x30s)

Stând cu fața la scara fixă, apucat la nivelul umerilor:

Semi+genuflexiuni(5×10-10×50)

Sărituri pe loc pe ambele picioare (5×10-10×20)

Sărituri cu coarda (5×10-10×20).

Programul cuprinde șapte etape principale.

Etapa I

Reprezintă imobilizarea postoperatorie . În medie, această etapă corespunde primelor 24 – 48 ore după operație. Obiectivul principal este scăderea durerilor postoperatorii.

Etapa II

Începe în momentul în care durerile postoperatorii au cedat. Obiectivul principal este tonifierea mușchilor cvadricepși prin contracții izometrice. Durerea va fi progresivă (2 – 5 minute pe oră).

Etapa III

Începe în momentul când contracțiile izometrice ale membrului inferior operat se efectuează fără durere. Tehnicile principale sunt mișcările active de flexie și extensie a gambei pe coapsă, efectuate pe planul patului. Se reia mersul cu cârje cu sprijin unilateral (piciorul sănătos).

Etapa IV

Începe în momentul când mișcările de flexie și extensie ale gambei pe coapsă pe planul patului devin eficiente și nedureroase și constă din aceleași exerciții executate din poziția șezând. Durata repausului scade progresiv.

Etapa V

Această etapă cuprinde aceleași exerciții dar cu rezistență, efectuate din pozițiile decubit dorsal, decubit ventral, decubit lateral, șezând cu gambele înafara patului de sprijin. Se adaugă mers cu cârjele pe o durată progresivă.

Etapa VI

Începe în momentul în care flexia și extensia gambei pe coapsă cu rezistență, din poziția șezând, nu mai sunt dureroase. Obiectivul principal este trecerea la genuflexiuni din poziția stând cu amplitudine progresivă.

Etapa VII

Reprezintă etapa de legătură între perioada postoperatorie și reluarea activității normale, etapă determinantă pentru reușita întregului program de recuperare.

În această etapă se aplică în continuare schema de tratament din etapa precedentă. Sunt excluse mișcările care solicită genunchiul operat, în sensul de flexie și extensie, însoțite de rotație bruscă a trunchiului (Sbenghe T., 1981, p.303).

ETAPA I.

Exercițiile acestei etape:

contractii izometrice cvadricepsului, din ora in ora;

imobilizarii ale piciorului;

ETAPELE II.-IV.

Obiectivele acestor etape sunt:

Refacerea forței musculare :

●tonizarea extensorilor:

-tensorul fasciei lata;

-vastul intern;

-vastul extern;

●tonizarea flexorilor:

-ischio-gambierii:

-biceps femoral;

-semimembranos;

-semitendinos;

-mușchiul labei de gâscă :

-croitorul;

-dreptul intern;

-semitendinosul;

– mușchii posteriori ai gambei :gemenii;

– mușchiul popliteu;

●tonizarea musculaturii rotatorii interne;

●tonizarea musculaturii rotatorii externe;

2. Refacerea mobilității;

3. Refacerea stabilității controlaterale;

4. Refacerea controlului muscular:

-dinamic;

-static.

Refacerea forței musculare

Tehnicile, exercițiile și metodele utilizate pentru tonifierea musculaturii genunchilui se vor alege în funcție de gradul de forță restantă.

Pentru forțele 0, 1, 2, tehnicile de facilitare sunt:

FNP, fundamentale:

-întinderea:

-strech-reflex simplu;

-diagonală adecvată (metoda Kabat);

-întărirea prin iradierea influxului de la musculature puternică la cea slabă:

-lucrand pe membrul inferior sănătos;

-aplicand contrarezistență pe componentele musculare puternice;

-utilizand scheme bilaterale;

b) Elementele facilitatoare ale răspunsului motor:

-vibrația;

-atingerea cu mană sau calupul de gheață;

-periajul;

-contactul manual (priză);

-elemente senzoriale (în special văzul și auzul).

Tonifierea musculaturii extensoare

Exerciții globale:

Exercițiul I. – Poziția inițială : Decubit dorsal, membrul inferior, afectat în triplă flexie;

Triplă extensie a membrului inferior afectat;

Revenire.

Exercițiul II. –Idem, cu contrarezistență (rezistență manuală, scripeți,etc.).

Exercițiul III. – Poziția inițială : Decubit dorsal, membrul inferior, gambele atarnă la marginea patului, membrul inferior sănătos flexie cu talpa pe pat;

Extensia membrului inferior din genunchi cu flexia dorsală a piciorului;

Revenire.

Exercițiul IV. –Idem, cu contrarezistență (rezistență manuală, scripeți,etc.).

Exercițiul V. – Poziția inițială : Decubit dorsal, membrul inferior, afectat în triplă flexie, printr-un montaj de scripeți-greutate;

Triplă extensie din membrul inferior afectat;

Revenire.

Exercițiul VI. – Poziția inițială : Decubit dorsal, gambele atarnă la marginea patului;

Extensia gambei (cu încărcare progresivă);

Revenire.

Exercițiul VII. – Poziția inițială :șezand, gambele atarnă la marginea patului;

Membrul inferior extensie din genunchi;

2) Revenire.

Exercițiul VIII. – Poziția inițială : stând, mâinile se țin de o bară la nivelul pieptului;

Flexie membrului inferior din articulația coxofemurală și genunchi (până unde se poate);

Revenire.

Exercițiul IX. – Idem, cu aparatul "cvadristandul" (cu înclinare posterioară a trunchiului).

Exercițiul X. – Idem, cu încărcare progresivă.

II. Exerciții selective.

Exercițiul I. – Poziția inițială :decubit dorsal, genunchi in flexie ușoară de 10˚ (sub genunchi un sul ). Kinetoterapeutul apucă rotula, trage în jos și în afară;

Extensia membrului inferior din genunchi. cu tracționarea rotulei în sus și înăuntru;

Revenire.

Exercițiul II. . – Poziția inițială :decubit dorsal, membrul inferior flexie din articulația coxofemurală aproximativ 90˚, gamba așezată pe scaunul de 45˚ ;

Extensia membrului inferior din genunchi

Revenire.

Exercițiul III. – Idem, fără scaun.

Exercițiul IV. – Idem, cu contrarezistență.

Exercițiul V. – Poziția inițială :decubit dorsal, membrul inferior extensie din genunchi, articulația coxofemurală în rotație externă, piciorul în supinație.

Kinetoterapeutul aplică o priză pe fața antero-internă a capătului distal a tibiei, cu contra priză pe coapsă.

Flexie și adducția membrului inferior;

Revenire.

Exercițiul VI. – Poziția inițială :decubit dorsal, membrul inferior extensie din genunchi, rotație internă a articulației coxofemurală, picior în supinație.

Flexie și adducția membrului inferior;

Revenire.

Exercițiul VII. – Poziția inițială :decubit dorsal, membrul inferior extensie din genunchi, rotație internă a articulației coxofemurală, picior în pronație

Flexie și adducția membrului inferior;

Revenire.

Exercițiul VIII. – Poziția inițială :decubit dorsal, membrul inferior extensie din genunchi, rotație internă a articulației coxofemurală, picior în pronație

Flexie și adducția membrului inferior;

Revenire.

Tonifierea musculaturii flexoare

I. Exerciții globale.

Exercițiul I. – Poziția inițială :decubit dorsal, membrul inferior flexie din articulația coxofemurală și genunchi, cu talpa pe pat și cu gambele încrucișate (membrul inferior afectat peste cel sănătos)

Flexia membrului inferior afectat din articulația coxofemurală și articulația coxofemurală și contrarezistență de membrul inferior sănătos

Revenire

Exercițiul II. – Poziția inițială :debicut ventral, membrul inferior extensie din articulația coxofemurală și genunchi, sub bazin o pernă

Flexie genunchi

Revenire

Exercițiul III. – Idem, cu „HOLD-RELAX” cu rezistență manuală pe fața anterioară, posterioară a gambei.

Exercițiul IV. – Idem, exercițiului II, cu montaje de scripete-greutate.

Exercițiul V. – Idem, exercițiului II, cu elastic.

Exercițiul VI. – Poziția inițială : șezind, gambele atarnă la marginea patului, pe fața posterioară a capătului distal al gambei este aplicat o greutate

Flexie înapoi al gambei

Revenire

Exercițiul VII. – Poziția inițială :stand cu fața la scară fixă, mâinile apucă șipca la nivelul umerilor

Flexie gambei pe coapsă

Revenire

Exercițiul VIII. – Idem, rezistență manuală pe capătul distal al gambei

Exercițiul IX. – Idem, cu montaj de scripete greutate.

Tonifierea musculaturii rotatorii interne se face în timpul flexiei, iar a celei rotatorii externe în timplu extensiei, cu priză la nivelul piciorului și contrapriză la nivelul condililor femurali.

Tonifierea musculaturii rotatorii interne

I. Exerciții globale.

Exercițiul I. – Poziția inițială :decubit dorsal, sau sprijin antebraț, gambele atârnă la marginea patului, membrului inferior flexie abductie din articulația coxofemurală genunchi, în rotație externă. Kinetoterapeutul aplică priză pe fața antero-internă a coapsei, cu contrapriză pe fața dorsală a piciorului

Adducția coapsei cu rotație internă a genunchiului

Revenire

Exercițiul II. – Poziția inițială :decubit dorsal, membrul inferior afectat ușor flexie din articulația coxofemurală și genunchi aproximativ 45˚, sub talpă un suport de 45˚

Rotație internă membrului inferior din articulația coxofemurală și rotație externă din genunchi, rezistență manuală pe fața latero-externă a condilului extern și pe marginea externă a piciorului

Revenire

Exercițiul III. – Poziția inițială : decubit contralateral, membrul inferior dedesubt flexie, membrul inferior afectat flexie din genunchi, cu o rezistență manuală pe condilul extern;

Membrul inferior afectat extensie din articulația coxofemurală și abducție cu contrarezistență

Revenire

Exercițiul IV. – Idem, cu membrul inferior dedesubt flexie din articulația coxofemurală și genunchi aproximativ 90˚.

Exercițiul V. – Idem, exercițiului III, membrul inferior afectat în triplu flexie, realizează o abducție…

II. Exerciții selective.

Exercițiul I(pentru m. croitor) – Poziția inițială :stând, o greutate pe gleznă membrului inferior afectat care este în triplă extensie…

Triplă flexie din articulația coxofemurală și genunchi

Revenire

Exercițiul VI. (pentru dreptul intern)- Poziția inițială :decubit dorsal, gambele atârnă la marginea patului, membrul inferior ușor abducție și rotație externă din articulația coxofemurală , rotație externă din genunchi.

Adducție și rotație internă membrului inferior din articulația coxofemurală , rotație internă, din genunchi

Revenire

Exercițiul VI. . – Poziția inițială :debicut ventral, gambele în afara patului, pe glezna membrului inferior afectat este pus o sandă cu grutăți

Flexie gambei pe coapsă pană la 90˚

Revenire

Exercițiul VII. – Idem, cu rezistență manuală.

Exercițiul VIII. – Idem, cu elastic.

Exercițiul IX. (pentru semitendinos și semimembranos) – Poziția inițială: șezind, gambele atârnă la marginea patului, pe fața posterioară a capătului distal al gambei o greutate

Flexie gambei pe coapsă

Revenire

Tonifierea musculaturii rotatorii externe

I. Exerciții globale.

Exercițiul I. – Poziția inițială :decubit dorsal, membrul inferior sănătos flexie din genunchi, talpa pe pat, membrul inferior afectat atârnă la marginea patului, adducție ușor membrului inferior din articulația coxofemurală , rotație internă din genunchi, adducție ușoară a piciorului.

Kinetoterapeutul aplică o priză pe marginea externă a piciorului, cu contrapriză pe condilul extern;

Abducție membrului inferior

Revenire

Exercițiul II. – Poziția inițială :decubit lateral, membrul inferior sănătos ușor în triplă flexie,o greutate pe glezna membrului inferior afectat este extensie din articulația coxofemurală și flexie 90˚ din genunchi;

Abducție gleznă prin rotație externă a genunchiului, abducție și rotație externă din articulația coxofemurală;

Revenire

II. Exerciții selective.

Exercițiul I – Antrenarea capătului lung al bicepsului;

Exercițiul II – Antrenarea capătului scurt al bcepsului;

Exercițiul III – Antrenarea tensorului fasciei lată: Poziție inițială decubit lateral, pe partea membrului inferior sănătos care este în ușoară flexie din articulația coxofemurală și genunchi, membrul inferior afectat flexie 90° din articulația coxofemurală și extensie din genunchi. Kinetoterapeutul aplică o rezistență pe marginea piciorului sau la nivelul gleznei.

Membrul inferior afectat se menține în flexie – abducție – rotație internă din articulația coxofemurală

Revenir

Refacerea mobilității

Reeducarea flexiei

Mișcări autopasive

Exercițiul I. – Poziția inițială : Decubit ventral, montaje cu scripeți, mobilizarea cu ajutorul membrului superior.

Exercițiul II. – Poziția inițială : Decubit dorsal, montaje cu scripeți, mobilizarea cu ajutorul membrului superior.

Exercițiul III. – Poziția inițială : Decubit ventral, membrul inferior sănătos extensie din articulație coxofemurală și genunchi, de glezna membrului inferior afectat este legat o coardă a cărui capăt este în mana pacientului

Flexia activă a membrului inferior afectat. La sfarșitul mișcării pacientul trage membrul inferior cu ajutorul coardei spre el (progresiv și nu cu arcuire);

Revenire.

Exercițiul IV. – Poziția inițială : patrupedie (dacă e posibil), se lasă progresiv fesele pe călcai.

Exercițiul V. – Poziția inițială : stând, mâinile apucă o bară la nivelul pietului

Lăsarea corpului în jos în ușoară flexie din genunchi;

Revenire.

II. Mișcări active

Exercițiul I. – Poziția inițială: Decubit dorsal, triplă flexie, cu sau fără sketting;

Exercițiul II – Poziția inițială: Decubit dorsal, membrul inferior afectat pedalează în aer

Exercițiul III – Poziția inițială: Decubit lateral, montaje cu scripeți, mobilizare cu ajutorul membrului superior

Exercițiul IV – Poziția inițială: Stând unipodal pe membru inferior sănătos, membrul inferior afectat în flexie 90° din articulația coxofemurală și genunchi, piciorul pe șipca a patra, mâinile apucă șipca la nivelul umerilor

Ridicarea piciorului pe o șipcă superioară

Revenire (eventual fandări ușoare).

Reeducarea extensiei

Mobilizări autopasive

Exercițiul I – Poziția inițială: Decubit dorsal, montaje cu scripeți, mobilizarea membrului inferior afectat cu ajutorul membrului inferior sănătos.

Exercițiul II – Poziția inițială: Șezând, montaje cu scripeți, mobilizare cu ajutorul membrului superior

Exercițiul III – Poziția inițială: Decubit ventral, montaje cu scripeți, mobilizarea membrului inferior afectat cu membrul inferior sănătos

Mișcări active

Exercițiul I – Poziția inițială: Șezând cu sprijin înapoi, cu trunchiul la 45°, membrul inferior în extensie din genunchi, sub genunchiul afectat un semicilindru

Extensia membrului inferior afectat din genunchi cu menținere;

Revenire.

Exercițiul II. – Poziția inițială : Șezând, gambele atarnă la marginea patului;

Extensia membrului inferior afectat din genunchi;

Revenire.

Exercițiul III. – Poziția inițială :stand cu fașa la un cantar. Pacientul apasă cu membrul inferior afectat pe cantar 10-30% din greutatea maximă (pană la 60%).

Exercițiul IV. – Poziția inițială :stand, pășitul peste obiecte.

Exercițiul V. – Poziția inițială :stand, imitarea urcării scărilor la scărița cu două trepte.

Reeducarea mișcării de rotație

Exercițiul I. – Poziția inițială : Decubit dorsal, membrul inferior afectat flexiei 90º din articulație coxofemurală și genunchi. Kinetoterapeutul face o priză antero-lateralăn la nivelul 1/3 inferioară a gambei;

Rotație internă și rotație externă a gambei;

Revenire.

Exercițiul II. – Poziția inițială : Șezând, gambele atarnă la marginea patului, sub talpa memnbuliui inferior afectat se aplică sketting-ul ce atinge solul;

Rotație internă și rotație externă a piciorului;

Revenire.

Exercițiul III. – Poziția inițială :stând, membrele inferioare paralele cu varfurile picioarelor in rotație externă.

Ambele membre inferioare flexie din genunchi rămanand paralele;

Revenire.

Exercițiul IV. – Poziția inițială :stand, membrele inferioare paralele cu varfurile picioarelor in rotație internă.

Ambele membre inferioare flexie din genunchi rămanand paralele;

Revenire.

Refacerea stabilității contralaterale

În cadrul acestei etape se aplică exerciții pe cupluri:

Pentru flexie și extensie

Exercițiul I. – Poziția inițială : Decubit dorsal, sau țezând, gambele atarnă la marginea patului. De gamba stangă se atașează anterior o coardă, care se trece peste un sistem de scripeți, pentru a ajunge la fixarea pe gamba dreaptă extensia membrului inferior sănătos din genunchi va antrena flexia gambei drepte pe coapsă.

Exercițiul II. – Poziția inițială : Decubit dorsal, gambele atarnă la marginea patului. Pe gamba stangă se leagă o coardă, care se trece peste un sistem de scripeți, pentru a ajunge la fixarea gambei dreapte. Va antrena extensia gambei drepte.

Exercițiul III. – Poziția inițială : Decubit dorsal, membrul inferior drept ușor flexie din articulție coxofemurală și genunchi cu talpa pe coapsa kinetoterapeutului, membrul inferior stang flexie din articulție coxofemurală și genunchi (aproximativ 90º). Se aplică priză pe fașa dorsală a piciorului, cu contrapriză pe fașa antero-internă a capătului distal a coapsei

Triplă flexie membrului inferior stang;

Revenire.

Exercițiul IV. – Poziția inițială : poziția de ,,cavaler servant“; membrul inferior flexie 90º din articulație coxofemurală și genunchi, piciorul fixat pe sol, punctual fix pe piciorul drept, solicitand extensorii genunchiului. Pacientul va pune sub genunchiul stang o bucată de stofă, sketting:

Alunecarea înapoi a genunchiului stang (solicită cvadricepsul);

Alunecarea înainte a genunchiului drept (solicită ischio-gambierii).

Pentru rotație

Exercițiul I. – Poziția inițială : Decubit dorsal, membrul inferior ușor flexie din articulție coxofemurală și genunchi ușor depărtate. Mana kinetoterapeutului crează un punct de sprijin pe marginea internă a piciorului;

1) Rotația internă, cu contrarezistență de către kinetoterapeut, solicitand rotație internă genuchiului și adducție articulației coxofemurale;

2) Revenire.

Exercițiul II. – Poziția inițială : Decubit dorsal, membrul inferior ușor flexie din articulție coxofemurală și genunchi în rotație externă, solicitand rotație externă a genunchiului și abducție articulației coxofemurale;

Exercițiul III. – Poziția inițială :stand unipodal, membrul inferior drept sprijinit pe un suport de înalțime 5-10 cm., ușor flexie din articulție coxofemurală și genunchi, membrul inferior stang semiflectat din articulție coxofemurală și genunchi. Kinetoterapeutul aplică o rezistență pe fașa anterioară a gambei;

Extensia membrului inferior din genunchi cu contrarezistență;

Revenirea.

Exercițiul IV. – Idem, cu montaj de scripete cu greutate.

Exercițiul V. – Poziția inițială : stand pipodal, membrele inferioare paralele, picioarele depărtate la cca. 20 cm, membrele inferioare semiflectate din genunchi. Kinetoterapeutul aplică o rezistență pe feșele interne ale genunchiului;

Membrul inferior rotație internă din genunchi și rotație externă din articulție coxofemurală, cu contrarezistență;

Revenire.

Exercițiul VI. – Poziția inițială : stand bipodal, membrul inferior paralele, picioarele apropiate. Kinetoterapeutul aplică o rezistență pe fețele externe ale genunchiului, pentru antrenarea rotației externe.

Refacerea controlului muscular și a abilității

Aceste exerciții includ și corpul. Caracteristica lor este că refac automatismele de echilibru, stabilitate și mișcare.

Pentru flexie și extensie

Exercițiul I. – Poziția inițială : Șezand, gambele atarnă la marginea patului. Kinetoterapeutul în spatele pacientului, mainile la nivelul umerilor, contrează flexia trunchiului

Flexia trunchiului, cu contrarezistență

Revenire.

Exercițiul II. –Idem, cu extensia genunchiului pentru echilibrare, împreună cu flexia trunchiului.

Exercițiul III. – Poziția inițială : Șezand, gambele atarnă la marginea patului. Kinetoterapeutul în spatele pacientului, cu rezistență pe un singur umăr.

Exercițiul IV. –Idem, dar cu gambele în contact cu marginea patului.

Exercițiul V. – Poziția inițială :stand, membrul inferior extensie din articulție coxofemurală și genunchi, brațele încrucișate pe pietp. Dezechilibrare înainte-înapoi, dreapta-stanga, oblic (sunt solicitați extensia genunchilor și este antrenată stabilitatea articulției coxofemurale și

genunchilor).

Exercițiul VI. – Poziția inițială :în genunchi, membrul inferior extensie din articulație coxofemurală, brațele încrucișate la piept, gleznele fixate pe masa de lucru printr-o chingă sau saci de nisip. Se aplică o presiune la nivelul sacrului interscapular cu dezechilibrarea trunchiului înainte. Pacientul menține trunchiul în echilibru.

Exercițiul VII. –Idem, cu împingere spre spate.

Exercițiul VIII. – Poziția inițială :Decubit dorsal, pe un plan înclinat, cu picioarele spre scara fixă flexia trunchiului înainte, contrand ischio-gambierii. Cu cat înclinșia este mai mare cu atat forța ischio-gambierilor crește (Sbenghe T., 1987, p.306).

Mijloace folosite în cadrul acestor exerciții:

Bicicleta ergometrică-trebuie avut în vedere:

-înălțimea eii;

-poziția ghidonului față de șa.

●Dacă șaua este foarte jos-antrenează flexia genunchiului și flexia articulației coxofemurale.

●Dacă șaua este foarte sus- antrenează extensia genunchiului.

●Dacă trunchiul e drept-pune în tensiune partea scurtată a extensiei articulației coxofemurale.

●Dacă trunchiul e aplecat-antrenează exretnsia articulației coxofemurale și mai puțin a genunchiului.

2. Placa cu rotile.

3. Planșeta basculantă.

Se folosesc următoarele poziții:

-poziția în genunchi, ( cu o pernă sub genunchi și numai pentru cei care suportă poziția, intr-o fază avansată a recuperării);

-poziția stand bipodal;

-poziția ,,cavaler servant“.

Se fac balansări laterale stanga-drepta și înainte-înapoi.

Pentru rotație

Exercițiul I. – Poziția inițială :stand, membrele inferioare semiflectate din articulație coxofemurală și genunchi și ușor depărtați, în mani cate o ganteră;

Se duce alternativ o mană înainte, cealaltă înapoi, cu răsucirea trunchiului;

Schimbarea poziției mainilor cu avant.

Utilizarea giroplanului dă posibilitatea efectuării unor variante de exerciții prin diferite posturări:

Exercițiul I. – Poziția inițială : Șezand, cu un picior pe giroplan.

Exercițiul II. – Poziția inițială :stand unipodal, cu piciorul pe giroplan.

Exercițiul III. – Poziția inițială :stand unipodal, cu piciorul sprijin pe giroplan, mainile apucă o bară.

Exercițiul IV. – Poziția inițială :stand bipodal, pe giroplan, cu sau fără sus ținerea mainilor.

Pentru accentuarea solicitărilor rotatorilor se poate lua poziția unipodală în cvadristand, kinetoteraputul rotand bazinul cu mainele.

Pe langă aceste exerciții se mai aplică și exerciții cu skate-board, din următoarele poziții:

-șezand, cu un picior pe placă;

-stand unipodal, cu un picior liber pe placă;

– stand bipodal pe placă.

Program de hidrogimnastica

1. Variante de mers:

Mers pe vârfuri, cu mâinile la ceafă

Mers pe călcâie, cu mâinile prinse în spate

Mers cu ridicarea coapsei la orizontală, mâinile pe șolduri

Mers fandat, cu mâinile pe șolduri

Mers cu pași adăugați

Din toate variantele de mers, se vor face 20-22m.

2. Poziția stând, cu umărul drept la bară, mâna dreaptă apucă de bara. Flexia plantei pe gamba a coapsei pe bazin, revenire. (2×8).

3. Poziția stând, cu umărul drept la bară, mâna dreaptă apucă bară. Flexia plantei pe gamba a coapsei pe bazin, extensia gambei și a plantei pe orizontală, revenire (2×8)

4. Poziția stând, cu umărul la bară, mâna dreaptă apucă bară. Se vor face mișcări de abducție adducție. (2×8)

5. Poziția cu fața la bară, mâinile sprijinite pe bară, ridicări pe vârfuri. (2×8).

6. Poziția cu fața la bar, mâinile sprijinite de bara, joc de gleznă. (2×7).

7.poziția inițială spatele la perete, atârnat cu mâinile de bara, bicicleta (20

8.Pacientul în poziție ventrala, cu mâinile apuca bară. Pacientul executa diagonală bilaterală simetrică a M.I. (FLEX-ABD –R.I), cu G întinși (Poienariu D., Petrescu P,. 1981, p.54).

3.9.TEHNICI ȘI METODE DE RECUPERARE

3.9.1 TRATAMENTUL IGIENO-DIETETIC

Tratamentul igieno-dietetic în cadrul genunchiului operat nu este specific.

Dacă bolnavul, are un surplus de strat adipos este bine să nu consume lipide sau glucide (pâine, făinoase, zahăr) deoarece articulația și așa suferinda va fi îngreunată și mai mult de greutatea provenită din consumul acestor alimente.

Recomandăm deci, bolnavului, în perioada spitalizării consumul de proteine principale cum ar fi: carne, (slabă) fiartă, ouă, lapte și brânzeturi.

Cel mai important rol îl au vitaminele prin:

vitamina A, care ajuta la regenerarea celulelor din organism, la vindecarea rănilor, creșterea rezistenței la infecție;

vitamina K are acțiune antihemoragică;

vitamina C care asigura funcționarea normală a vaselor sanguine;

În general trebuie evitate eforturile profesionale și poziția ortostatică prelungită.

3.9.2 TRATAMENTUL PROFILACTIC

Tratamentul profilactic consta în evitarea eforturilor mari și bruște, mai ales la sportivii de performanță, la vârstnici (care au un grad avansat de degenerare a elementelor articulare), la copii.

3.9.3. TRATAMENTUL MEDICAMENTOS

Medicație antalgică și antiinflamatoare este administrată când durerea are intensități mai mari: infiltrații cu xilina cu/sau fără hidrocortizon (decât în cazul unor forme dureroase limitate, mai ales la inserția tendoanelor la burse sau mușchi).

Infiltrația intraarticulară se aplică doar în procesele articulare inflamatorii.

În inflamația articulara repausul și postura articulara relaxată e prima atitudine a recuperatorului în fața unei articulații inflamate, cu sau fără lichid articular.

3.9.4. TRATAMENTUL PRIN ELECTROTERAPIE

Electroterapia este aceea parte a fizioterapiei, care studiază utilizarea acțiunii diverselor forme ale energiei electrice asupra organismului, cu scop curativ sau profilactic.

A.Curenții de joase frecvența

Curenții diadinamici utilizând aplicația transversală a electrozilor (articulația între cei doi poli) preferând formulă:

difazat fix, care rezultă din suprapunerea a doi curenți monofazați cu un decalaj de ½ perioadă. Vârfurile impulsurilor sunt asemănătoare însă rămânând la un anumit nivel, de unde rezultă o curbă asemănătoare cu aceea a unui curent continuu peste care se suprapun 100 de impulsuri, de forma ½ sinusoidală.

perioadă scurtă, în care, la intervale regulate de 1 secunde, se alternează brusc monofazatul fix de 50 de impulsuri pe secundă, cu difazatul fix de 100 impulsuri pe secundă. Durata este de un minut.

perioadă lungă este o formă specială de suprapunere a doi curenți de 50 impulsuri. Alternanta dintre monofazat și difazat, în cazul perioadei lungi, se face între 3 și 10 secunde. Durata este de 2minute.

Apoi se face inversarea polilor cu repetarea formulei. Se fac 1-3 aplicații pe zii.

3.9.5. TRATAMENTUL PRIN MASAJ

Prin noțiunea de masaj se înțelege o serie de manipulații manuale variate, aplicate la suprafață organismul în scop terapeutic sau igienic.

Este important că, înainte de a începe masajul, să se controleze starea tegumentului bolnavului urmărindu-se în special , eventuale infecții ale pielii care contraindica masajul, precum și eventualele echimoze.

Durata unei ședințe variază între 5-10 minute iar frecventa este de obicei de o ședință pe zi. Durata tratamentului poate fi între 2 și 4-6 săptămâni, uneori chiar mai mare, ca în afecțiunile ortopedice.

Tehnica masajului

Masajul genunchiului operat se execută prin cumularea unei serii de manevre ce se adresează la început musculaturii coapsei și gambei urmând încălzirea zonei prin creșterea circulației sanguine locale. Uneori este necesar să se insiste asupra acestor regiuni datorită procesului de hipotrofie musculară ce poate apare în timpul imobilizării post operator. Asupra acestor regiuni ce se aplică manevrele de netezire și frământare, care au rol tonifiant major, contribuind la recuperare. După aceea se trece la masajul propriu-zis al articulației genunchiului. Maseurul se va orienta asupra capsulei ligamentare care unește cele trei oase: femurul, tibia și rotul.

Se începe cu manevrele de introducere ținând genunchiul bolnav în flexie și netezind de la articulația genunchiului în sus spre mușchiul cvadriceps care în afecțiunile articulare ale genunchiului prezintă aproape întotdeauna o atrofie pronunțată. În continuare se trece la fricțiune în sus, în jos, lateral sau circular. Se procedează în felul următor: se aplică policele pe ambele margini ale sacului capsularm cuprinzând cu celelalte degete fosa poplitee, întorcându-se pe aceiași drum, până la tuberozitatea tibiei. În parte inferioară se execută fricțiunea mai mult în sens orizontal.

Masajul părții posterioare se face cu genunchiul flectat pentru a pătrunde cu degetul mediu și index lângă tendoanele mușchilor flexări în profunzime și frecționând orizontal, vertical și circular. Masajul se începe cu netezirea, după care urmează Kinetoterapia.

IV.INTERPRETAREA REZULTATELOR

În cea ce privește evaluarea pacienților, durerea a fost aproximată pe scala analog vizuală, între 8-10 în prima zi de tratament, ca apoi , în ziua 10, la sfârșitul tratamentului de recuperare să ajungă la 1-3. Aceste valori, ca și diferența între ziua 1 și ziua 10 le-am ilustrat în următorul grafic:

Grafic 4.-Intensitatea durerii

Se obsevă deci aici o scădere a durerii după tratamentul de recuperare efectuat. Durerea a fost atenuată cu diferite metode, amintite deja în lucrare, un rol deosebit de important având electroterapia antialergică, hidrotermoterapia atialergică, kinetoterapia prin intermediul posturilor și diferitelor mobilizări și nu în ultimul rând terapia medicamentoasă în care s-au folosit medicamente antialergice și inflamatorii locale pe cale generală.

Grafic 5.-Evoluția mersului-Lequesne

Următorul criteriu analizat în cadrul indicelui algofuncțional Lequesne a fost perimetrul de mers maximal. Dacă după tramatism majoritatea pacienților mergeau mai puțin de 100 de metrii ( unii ajutați de una sau 2 cârje sau bastoane), aceștia au ajuns la finalul tratamentului să meargă fără nici un ajutor 500-900 metri ( apoximativ 8-15 minute ).

Vreau să menționez încă o dată un lucru : cu cât punctajul este mai mare cu atât mersul este mai dificil și cu cât ne apropiem de valoarea 0 dificultatea mersului este mai mică. Astfel, am ilustrat în graficul de mai sus evoluția mersului la pacienții din lotul de studiu.

Interogând pacienții asupra dificultății vieții cotidiene aceștia au acumulat inițial punctajul maxim 2 la fiecare dintre idemi : dificultatea de a urca si coborâ un etaj, de a se apleca complet și de a merge pe un teren plat, având la acest criteriu 8 puncte. La finalul acelor 10 zile de tratament acestea s-au injumătățit, astfel dificultatea de a face activități cotidiene a ajuns de la 100% la 50%, lucru ilustrat în continuare:

Grafic 6.-Evoluția efectuării ADL-urilor Lequesne

Evoluția totală a recuperării pacienților după perioada de tratament este ilustrată în graficul următor:

Grafic 7.-Scorul indicelui Lequesne

După ce am realizat tot chestionarul fiecărui pacient am observat ca la sfârșitul tratamentului la aceștia a dispărut durerea nocturnă, la primele mișcări matinale durerea apare pentru scurt timp, sau deloc, iar la mers aceasta apare numai după o anumită distanță spre deosebire de prima zi, când era prezentă aproape permanent și limita orice mișcare. Perimetrul de mers maximal a devenit mai lung iar pacienții nu au mai prezentat dificultate maximă în urcatul și coborîtul scărilor.

Autoaprecierea chestionarului Noyes are valoare de 39,5 ( preoperator) și 94,4 (la sfîrșitul programului de recuperare), dovadă că programul de recuperare și-a atins obiectivele.

Rezultatele chestionarului Noyes

Grafic 8. Pacientul 1-Rezultat chestionar Noyes

Grafic 9. Pacientul 2-Rezultat chestionar Noyes

Grafic 10. Pacientul 3-Rezultat chestionar Noyes

Grafic 11. Pacientul 4- Rezultat chestionar Noyes

Grafic 12. Pacientul 5- Rezultat chestionar Noyes

Graficul 13. Pacientul 6- Rezultat chestionar Noyes

Graficul 14. Pacientul 7- Rezultat chestionar Noyes

Graficul 15. Pacientul 8- Rezultat chestionar Noyes

Graficul 16. Pacientul 9- Rezultat chestionar Noyes

Graficul 17. Pacientul 10- Rezultat chestionar Noyes

V. CONCLUZII

Din cele expuse anterior reiese faptul că între tratamentul corect al unei rupturi de menisc sau al unei rupturi de ligamente, trebuie să existe o strânsă conlucrare între medicul chirurg, ortoped, medicul traumatolog, kinetoterapeut și nu în ultimul rând psihoterapeut.

Concluzia care se desprinde în urma studiului realizat este că tratamentul pacienților cu ruptură de menisc și a rupturii de ligament încrucișat anterior este de lungă durată necesitând multă răbdare și perseverență din partea pacienților și un înalt profesionalism din partea întregului corp medical în cadrul căreia kinetoterapeutului îi revine un rol important legat de aplicarea corectă și responsabilă a tuturor procedurilor de hidro-termo-electro terapie a tehnicilor de masaj și a tehnicilor și metodelor de kinetoterapie amintite pe parcursul acestei lucrări.

Am convingerea că numai o muncă susținută de un înalt nivel profesional a echipei de specialiști enumerate mai sus poate să ajute la diminuarea și scurtarea suferințelor a acestor pacienți, și la reintegrarea lor socială și economică cât mai grabnică.

Physiotherapy in the recovery of specific traumatic disorders handball game

As the sliding surface, the knee is the largest joint of the body, while being the most complicated in terms of intra-articular structures.
           As a term of the lower limb joints, both involved in its function in providing static,when to support walking and driving dynamics to ensure the lifting of the foot and itsorientation depending on uneven ground when the swing.
            In today's urban development and the promotion of sports for health, sportsaccident frequency increased dramatically.

Handball is a contact sport and lately the whole range of causes at all levels oftrauma and musculoskeletal. Sprains are common in the hand, finger, ankle, knee,muscle-tendon lesions, meniscal lesions.

I chose to write this book because I am interested in this aspect of the kneetraumatology compared with the multitude of possible injuries to the joints (sprains,dislocations, fractures, ligament tears, meniscal tears).

Need a good recovery of patients who have such problems made ​​me become moreinterested in this topic so I chose to work, a study by a group of patients andconsidering all athletes seeking treatment effectiveness recovery of muscle strengthand mobility neede to repractise sports.

BIBLIOGRAFIE

BACIU, C. (1981). Aparatul locomotor. București: Editura Medicală, p.91.

BACIU, C. (1977). Anatomia funcțională și biomecanica aparatului locomotor. București: Editura Sport-turism, p.124.

BACIU, C. (1990). Semiologia clinică a aparatului locomotor. București: Editura Academiei Române, p.64.

CRISTEA, I. (1996). Terapia durerii. București: Editura Medicală, p.75.

CORDUN, M. (1990). Kinetologie medicală. București: Editura Axa, p.64.

DRăGAN, I. (1994). Medicină sportivă aplicată. București: Editura Editis, p.34.

EPURAN, M. MAROLICARU, M. (2002). Metodologia cercetării activităților corporale. Cluj-Napoca: Editura Risoprint, p.42.

IONESCU, A. (1954). Gimnastică articulară. București: Editura C.F.S., p.27.

IONESCU, A. (1964). Gimnastică medicală. București: Editura Didactică si pedagogică, p.51.

IONESCU, A. MAZILU, V. (1971). Exercițiul fizic în slujba sănătății. București: Editura Stadion, p.28.

KISS, J. (2002). Fiziokinetoterapia și recuperarea medicală. București: Editura Medicală, p.37.

PAPILIAN, V. (1974). Anatomia omului. București: Editura didactică și pedagogică, p.74.

PASZTAI, Z. (2001). Kinetoterapia în recuperarea funcțională posttraumatică a aparatului locomotor. Oradea: Editura Universitară, p.82.

POIENARIU, D. PETRESCU, P. (1981). Traumatologie și recuperare funcțională la sportivi. Timișioara: Editura Flacăra, p.40.

SBENGHE, T. (1987). Kinetoterapie profilactică, terapeutică și de recuperare. București: Editura Medicală, p.303.

SBENGHE, T. (1981). Recuperarea medicală a sechelelor posttraumatice ale membrelor. București: Editura Medicală, p.306.

SBENGHE, T. (1996). Recuperarea medicală la domiciliul bolnavului. București: Editura Medicală, p.18.

ULMEANU, C. (1965). Medicina culturii fizice. București: Editura Medicală, p.52.

ZAMORA, E. CIOCOI, R. (2006). Artrologie si biomecanică umană generală. Cluj-Napoca: Editura Risoprint, p.140.

ZAMORA, E. ZAMORA, E.D., POPESCU, A. (2004). Primul ajutor medical în educație fizică, sport și kinetoterapie. Cluj-Napoca: Editura GMI, p.148.

BIBLIOGRAFIE

BACIU, C. (1981). Aparatul locomotor. București: Editura Medicală, p.91.

BACIU, C. (1977). Anatomia funcțională și biomecanica aparatului locomotor. București: Editura Sport-turism, p.124.

BACIU, C. (1990). Semiologia clinică a aparatului locomotor. București: Editura Academiei Române, p.64.

CRISTEA, I. (1996). Terapia durerii. București: Editura Medicală, p.75.

CORDUN, M. (1990). Kinetologie medicală. București: Editura Axa, p.64.

DRăGAN, I. (1994). Medicină sportivă aplicată. București: Editura Editis, p.34.

EPURAN, M. MAROLICARU, M. (2002). Metodologia cercetării activităților corporale. Cluj-Napoca: Editura Risoprint, p.42.

IONESCU, A. (1954). Gimnastică articulară. București: Editura C.F.S., p.27.

IONESCU, A. (1964). Gimnastică medicală. București: Editura Didactică si pedagogică, p.51.

IONESCU, A. MAZILU, V. (1971). Exercițiul fizic în slujba sănătății. București: Editura Stadion, p.28.

KISS, J. (2002). Fiziokinetoterapia și recuperarea medicală. București: Editura Medicală, p.37.

PAPILIAN, V. (1974). Anatomia omului. București: Editura didactică și pedagogică, p.74.

PASZTAI, Z. (2001). Kinetoterapia în recuperarea funcțională posttraumatică a aparatului locomotor. Oradea: Editura Universitară, p.82.

POIENARIU, D. PETRESCU, P. (1981). Traumatologie și recuperare funcțională la sportivi. Timișioara: Editura Flacăra, p.40.

SBENGHE, T. (1987). Kinetoterapie profilactică, terapeutică și de recuperare. București: Editura Medicală, p.303.

SBENGHE, T. (1981). Recuperarea medicală a sechelelor posttraumatice ale membrelor. București: Editura Medicală, p.306.

SBENGHE, T. (1996). Recuperarea medicală la domiciliul bolnavului. București: Editura Medicală, p.18.

ULMEANU, C. (1965). Medicina culturii fizice. București: Editura Medicală, p.52.

ZAMORA, E. CIOCOI, R. (2006). Artrologie si biomecanică umană generală. Cluj-Napoca: Editura Risoprint, p.140.

ZAMORA, E. ZAMORA, E.D., POPESCU, A. (2004). Primul ajutor medical în educație fizică, sport și kinetoterapie. Cluj-Napoca: Editura GMI, p.148.