Recuperarea Prin Mijloace Kinetoterapeutice a Genunchiului Posttraumatic

LUCRARE DE LICENță

Recuperarea prin mijloace kinetoterapeutice a genunchiului posttraumatic

CUPRINS

CAPITOLUL I – INTRODUCERE

Importanța temei

1.2 Motivul alegerii temei

1.3 Istoricul TEMEI

1.4 Scopul și obiectivele studiului

Capitolul II – Fundamentarea teoretică a temei

2.1 Actualitatea și importanța recuperării leziunilor traumatice ale genunchiului

2.2 Elemente de anatomie și biomecanică ale articulației genunchiului

2.2.1 Structurile portante ale articulației genunchiului

2.2.2 Structurile de fixare ale articulației genunchiului

2.2.3 Structurile care participă la mișcările active ale genunchiului

2.2.4 Structurile de alunecare

2.2.5 Vascularizația genunchiului

2.2.6 Inervația genunchiului

2.2.7 Biomecanica genunchiului

2.3 Leziunile traumatice ale genunchiului

2.3.1 Leziunile cutanate și subcutanate

2.3.2 Leziunile tendomusculare

2.3.3 Leziunile de menisc

2.3.4 Leziunile ligamentare

2.3.5 Luxațiile genunchiului

2.3.6 Fracturile de genunchi

2.3.7 Deviațiile axiale ale genunchiului

2.3.8 Paralizia de crural

2.3.9 Genunchiul operat

2.3.10 Algoneurodistrofia genunchiului

2.4 Entorsa și particularitățile ei

2.5 Complicațiile entorsei

2.6 Kinetoterapia genunchiului posttraumatic

CAPITOLUL III – Material și metode

3.1 Lotul de pacienți

3.2 Metode de cercetare utilizate în studiu

3.3 Locul de desfășurare și materialele necesare

3.4 Programul de recuperare și obiectivele acestuia

Capitolul IV – Rezultate

4. 1. Prezentarea rezultatelor

4.2. Analiza rezultatelor inițiale

4.3. Analiza rezultatelor finale

4.4. Analiza comparativă a rezultatelor

Capitolul V – Concluzii

Summary

BIBLIOGRAFIE:

ANEXE

CAPITOLUL I – INTRODUCERE

Importanța temei

Din totalul accidentărilor cauzate de practicarea sportului de performanță, accidentările la genunchi, in special la ligamentele încrucișate, sunt cele mai frecvente și cele mai periculoase. Pentru reducerea riscului de accidentări, medicii recomanda ca sportivii să facă exerciții care să le intarească rezistența tendoanelor.In America 500.000 de baschetbaliști anul , 400.000 la fotbal american , iar la fotbal european nu mai puțin de 150.000 pe an.Acestă temă urmează un program de kinetoterapie aplicat în cazul entorselor , luxațiilor , fracturilor de genunchi o recuperare în timp scurt a mobilității și forței pentru ca sportivul să nu lipsească din activitate o perioada lungă.

1.2 Motivul alegerii temei

Explozia socială a circulației rutiere și a activităților sportive la rang de profesionalism a atras o majorare semnificativă a leziunilor de genunchi.

Incontestabil că genunchiul s-a bucurat și se bucură, comparativ cu celelalte articulații, de cea mai mare atenție din partea cercetătorilor. Câteva din motive ar fi că: este cea mai mare articulație a corpului (20 cm²), determină cele mai frecvente suferințe dintre articulațiile periferice ale corpului, are o structură complexă (cu meniscuri, ligamente intrarticulare, cel mai mare os sesamoid, etc.) ca și o participare multiplă la funcțiile întregului membru inferior și corp.

Genunchiul, prin poziția sa de articulație intermediară a membrului inferior, are un dublu rol în mers: de a asigura statica printr-o mare stabilitate în momentul de sprijin și de a asigura elevația piciorului pentru orientarea acestuia în funcție de denivelările terenului în momentul de balans. În același timp, genunchiul joacă un rol important într-o serie de momente și activități uzuale (stat pe scaun, încălțat, ridicarea unui obiect etc.) sau activități profesionale.

Prof. A. Rădulescu afirma că 1/3 din toate afecțiunile traumatice și ¼ din totalitatea plăgilor articulare sunt localizate la nivelul articulației genunchiului.

1.3 Istoricul TEMEI

In urmă cu mulți ani în Romȃnia se deschidea genunchiul pentru o operație de genunchi sau ligamente incrucișate . İn ziua de azi această operație se realizează cu ajutorul artroscopiei care este mai puțin riscantă și recuperarea este mai rapidă iar in cazul sportivilor de performanță cheia pentru a putea relua cȃt mai repede sportul la parametri normali.

1.4 Scopul și obiectivele studiului

Prin lucrarea de față ne-am propus să studiem aspecte și rezultate ale recuperării in genunchiul posttraumatic și rezultatele in urma unui program kinetoterapeutic .

Obiectivele lucrării

Crearea unui cadru general teoretic a recuperarii genunchiului possttraumatic;

Alcătuirea unui program de kinetoterapie posttraumatică pentru genunchi;

Aplicarea programului si rezultatele acestora

Capitolul II – Fundamentarea teoretică a temei

2.1 Actualitatea și importanța recuperării leziunilor traumatice ale genunchiului

În ultimii ani terapeutica modernă a căutat să reducă la maximum pierderile prelungite sau definitive a capacității de muncă. Recuperarea este un domeniu de activitate complexă, medicală și socio-profesională prin care se urmărește restabilirea cât mai deplină a capacității funcționale pierdute de un individ în urma unei boli sau traumatism.

Conceptul de recuperare va apare ca un proces unitar, care își propune să restabilească nu numai sănătatea individului ci și să îl readucă în cadrul familiei, a locului de muncă și al societății.

Preocuparea față de laxitățile postraumatice ale genunchiului a înregistrat în ultimele decenii o evoluție spectaculoasă. Laxitățile cronice ale genunchiului ocupă în patologia traumatică un loc important. Pot fi accidente de circulație, accidente de muncă sau mai ales de sport.

Laxitățile sau instabilitățile cronice derivă din entorse tratate ortopedic sau netratate. Dacă în urmă cu câteva decenii aceste instabilități nu aveau o sancțiune terapeutică rezonabilă, astăzi se observă un salt important în diagnosticul și posibilitatea lor terapeutică, în prezent accentul se pune mai ales pe reconstrucția pivotului central al genunchiului.

La fel de importantă ca și gestul chirurgical este recuperarea funcțională postoperatorie. Necesitatea unei recuperări cât mai rapide la capacitatea funcțională preaccidentală a necesitat o evoluție a tehnicilor chirurgicale.

2.2 Elemente de anatomie și biomecanică ale articulației genunchiului

„Ca suprafață de alunecare, genunchiul este cea mai mare articulație a corpului, fiind în același timp și cea mai complicată din punctul de vedere al structurilor intraarticulare” [27].

Genunchiul reprezintă segmentul mobil al aparatului locomotor care leagă coapsa de gambă. Ca articulație intermediară a membrului inferior participă la funcția acestuia atât în asigurarea staticii, a momentului de sprijin în mers cât și la asigurarea dinamicii mersului, prin ridicarea piciorului și orientarea acestuia în funcție de denivelările terenului în momentul de balans.

2.2.1 Structurile portante ale articulației genunchiului

Oasele care intră în articulația genunchiului sunt femurul prin treimea inferioară, tibia și peroneul prin treimea superioară și rotula considerată os sesamoid.

a. femurul – extremitatea distală (inferioară) – este alcătuit din mase voluminoase ovoide, numite condili: un condil intern și un condil extern. Pe fața anterioară condilii se unesc și formează o suprafață articulară în formă de scripete, trohleea femurală, care se articulează cu rotula, iar pe fața posterioară ei sunt despărțiți printr-o mare scobitură, incizura intercondiliană. Suprafața condililor servește la articularea cu oasele gambei.

b. tibia – extremitatea proximală (superioară) – este mai voluminoasă decât cea inferioară, este formată din două tuberozități care se numesc condili: condilul medial și condilul lateral. Pe fața lor superioară condilii au suprafețe articulare, cavitățile glenoide ale tibiei, care se articulează cu condilii femurului. Condilul extern are o față peronieră pentru articularea cu capul fibulei. Pe partea anterioară a acestei extremități există o proeminență – tuberozitatea anterioară, pe care se fixează tendonul rotulei.

c. fibula – extremitatea proximală (superioară) – se prezintă ca o îngroșare numită capul fibulei. Pe fața lui posterioară, aceasta are o suprafață articulară pentru condilul lateral al tibiei, iar lateral de aceasta are o apofiză piramidală, apofiza stiloidă.

d. rotula – este un os scurt, turtit antero-posterior, are o formă aproximativ triunghiulară prezentând o bază și un vârf. Se articulează cu condilii femurali posteriori și pe ea se inserează mușchi și ligamente.

În regiunea genunchiului se găsesc trei articulații:

a. articulația femuro-tibială;

b. articulația femuro-rotuliană;

c. articulația tibio-peronieră superioară.

Articulația femuro-tibială sau articulația propriu-zisă a genunchiului este o trohleartroză imperfectă care rezultă din contactul dintre extremitățile inferioare a femurului și extremitatea superioară a tibiei. Este cea mai voluminoasă si cea mai puternică articulație a corpului.

Articulația femuro-rotuliană participă la alcătuirea articulației propriu-zise a genunchiului, este o trohleartroză și are drept suprafețe articulare trohleea femurală și suprafețele articulare ale feței posterioare a patelei.

Articulația tibio-peronieră superioară este o artrodie, suprafețele articulare sunt date de fața posterioară a tuberozității externe a extremității superioare a tibiei și fața internă a capului peroneului.

Suprafețele articulare sunt acoperite de un strat de cartilaj care conține apă, colagen, proteoglicani, condrocite. Cartilajul este avascular și aneural iar rolul lui este de a reduce frecarea, de a absoarbe energia și de a distribui uniform greutatea pe os.

2.2.2 Structurile de fixare ale articulației genunchiului

Mijloacele de fixare ale articulației genunchiului sunt reprezentate de capsula articulară, foarte groasă și rezistentă și de mai multe ligamente care întăresc capsula, și care, la rândul lor, controlează și limitează anumite tipuri de mișcare în articulație. Rolul tuturor acestor elemente este de a menține în contact extremitățile articulare și de a permite mișcări fără pierderea raporturilor reciproce ale acestor suprafețe, contribuind la stabilizarea genunchiului.

Capsula se prezintă ca un manșon care unește cele trei oase: femurul, tibia, patela și se fixează de jur-împrejur foarte apropiat de limita cartilajelor articulare ajungând până la tibie. Este foarte rezistentă putând să suporte tracțiuni mai mari de 300 kg. Stratul fibros al capsulei genunchiului prezintă două orificii mari: unul anterior, pentru patelă pe ale cărei margini se și inseră și altul posterior, la nivelul scobiturii intercondiliene, unde se află acea porțiune a capsulei ce se contopește cu ligamentele încrucișate. Există și alte orificii mai mici care dau trecere unor prelungiri ale stratului sinovial al capsulei.

Capsula articulară prezintă o particularitate importantă: ea aderă de baza (circumferința externă) meniscurilor și astfel este împărțită în două porțiuni: una suprameniscală și alta submeniscală.

Este alcătuită din fibre longitudinale (mai evidente pe părțile marginale, din aceste fibre unele merg de la femur până la tibie iar altele sunt întrerupte de meniscuri), fibre transversale și oblice (situate profund). Capsula este mai subțire anterior, la nivelul ligamentului rotulian, în partea sa superioară fiind întărită de două calote fibroase – calotele condiliene – care se mulează pe condilii femurali.

Capsula este prevăzută cu ligamente de întărire, șase la număr.

Ligamentul patelei sau ligamentul rotulian se prezintă ca o formațiune fibroasă, puternică, lungă de 5-6 cm și lată de 2-3 cm situată înaintea articulației. Are forma unui triunghi și se inseră prin baza sa pe vârful patelei, iar prin vârf, pe partea inferioară a tuberozității tibiei și reprezintă tendonul terminal al mușchiului cvadriceps.

Partea posterioară a capsulei articulare este întărită de două formațiuni puternice – ligamentul popliteu oblic, o expansiune a mușchiului semimembranos și ligamentul popliteu arcuat, situat sub precedentul, ambele situate în dreptul condilului femural lateral. Petă două orificii mari: unul anterior, pentru patelă pe ale cărei margini se și inseră și altul posterior, la nivelul scobiturii intercondiliene, unde se află acea porțiune a capsulei ce se contopește cu ligamentele încrucișate. Există și alte orificii mai mici care dau trecere unor prelungiri ale stratului sinovial al capsulei.

Capsula articulară prezintă o particularitate importantă: ea aderă de baza (circumferința externă) meniscurilor și astfel este împărțită în două porțiuni: una suprameniscală și alta submeniscală.

Este alcătuită din fibre longitudinale (mai evidente pe părțile marginale, din aceste fibre unele merg de la femur până la tibie iar altele sunt întrerupte de meniscuri), fibre transversale și oblice (situate profund). Capsula este mai subțire anterior, la nivelul ligamentului rotulian, în partea sa superioară fiind întărită de două calote fibroase – calotele condiliene – care se mulează pe condilii femurali.

Capsula este prevăzută cu ligamente de întărire, șase la număr.

Ligamentul patelei sau ligamentul rotulian se prezintă ca o formațiune fibroasă, puternică, lungă de 5-6 cm și lată de 2-3 cm situată înaintea articulației. Are forma unui triunghi și se inseră prin baza sa pe vârful patelei, iar prin vârf, pe partea inferioară a tuberozității tibiei și reprezintă tendonul terminal al mușchiului cvadriceps.

Partea posterioară a capsulei articulare este întărită de două formațiuni puternice – ligamentul popliteu oblic, o expansiune a mușchiului semimembranos și ligamentul popliteu arcuat, situat sub precedentul, ambele situate în dreptul condilului femural lateral. Pe sub ligamentul popliteu arcuat, în formă de arcadă, trece mușchiul popliteu. Aceste două ligamente împreună cu calotele condiliene formează ligamentul Winslow care reprezintă punctul de rezistență al extensiei.

În partea medială și laterală capsula articulară este întărită de două ligamente colaterale, cu rol important în controlul mișcărilor în plan frontal.

Ligamentul colateral medial (tibial) se inseră între epicondilul femural medial și condilul tibial extern. Acest ligament se opune mișcării de lateralitate în valgus, în special partea lui superficială, și mișcării de rotație laterală a tibiei sub femur prin partea lui profundă.

Ligamentul colateral extern (fibular) se prezintă ca o formațiune fibroasă mai aplatizată care în mare măsură se confundă cu capsula. El se inseră în partea superioară pe epicondilul medial al femurului, iar în cea inferioară pe fața medială a tibiei. Acest ligament se opune mișcării de lateralitate în varus a articulației și rotației mediale a tibiei sub femur.

Ligamentele încrucișate reprezintă pivotul central, sunt în număr de două și se găsesc posterior în fosa intercondiliană. Se inseră, pe de o parte, pe fețele intercondiliene ale femurului, iar pe de alta, pe ariile intercondiliene ale tibiei. Deși profund situate, aceste ligamente se găsesc în realitate în afara articulației, deoarece sunt în afara membranei sinoviale. După direcția și modul lor de inserție cele două ligamente încrucișate sunt definite ca anterior și posterior.

Ligamentul încrucișat anterior se fixează cu partea inferioară pe partea anterioară a crestei intercondiliene a tibiei iar cu extremitatea superioară pe fața medială a condilului lateral al femurului. Are o direcție oblică în sus, înapoi și în afară.

Ligamentul încrucișat posterior se fixează cu extremitatea inferioară pe partea posterioară a crestei intercondiliene a tibiei iar cu extremitatea superioară pe fața laterală a condilului medial al femurului.

Cele două ligamente prezintă o dublă încrucișare: una în sens antero-posterior și alta în sens frontal. Prin pozițiile lor, ligamentele încrucișate completează capsula articulară în partea posterioară și controlează mișcarea de înainte-înapoi a tibiei în relație cu femurul.

2.2.3 Structurile care participă la mișcările active ale genunchiului

Organele de mișcare ale genunchiului sunt mușchii și tendoanele.

Mușchii coapsei care intervin în mișcările genunchiului sunt: cvadricepsul, tensorul fasciei lata, dreptul intern, croitorul, semitendinosul, semimembranosul și bicepsul femural. Dintre mușchii gambei care intervin ca mușchi accesorii în mișcările genunchiului sunt cei doi gemeni ai tricepsului sural, popliteul și plantarul subțire.

Mușchii coapsei

Mușchii regiunii anterioare

Mușchiul cvadriceps femural poartă numele după cele patru capete de origine, dintre care trei sunt uniarticulare (vastul medial, vastul lateral și vastul intermediar), al patrulea, dreptul femural, depășește în sus articulația coxofemurală fixându-se pe coxal. În jos cele patru porțiuni se unesc într-un singur tendon, care înglobează patela și se fixează prin intermediul ligamentului patelar pe tuberozitatea tibiei. Cvadricepsul este cel mai puternic și voluminos mușchi al corpului (greutatea medie de 2 kg). Tendoanele terminale ale celor patru porțiuni ale cvadricepsului se alipesc și formează un tendon unic, care se îndreaptă spre baza și marginile patelei.

Mușchiul croitor este cel mai lung mușchi al corpului (aproximativ 50 cm). El se întinde de la pelvis la gambă, străbate în diagonală regiunea anterioară a coapsei și trece peste două articulații.

Mușchiul tensor al fasciei lata este cel mai superficial mușchi din regiunea antero-externă a coapsei.

Mușchii regiunii mediale

Dreptul intern (gracilis) este foarte subțire, este o panglică musculară așezată pe partea medială a coapsei. Este cel mai medial și cel mai lung din grupul adductorilor și singurul care depășește articulația genunchiului.

Mușchii regiunii posterioare

Mușchiul biceps femural este situat în partea postero-laterală a coapsei. Este format din două porțiuni: una lungă cu origine pelviană și alta scurtă cu origine femurală.

Mușchiul semitendinos este situat superficial în partea postero-medială a coapsei, întinzându-se între tuberozitatea ischiadică și tibie. Jumătatea lui inferioară este formată de un lung tendon terminal după care mușchiul își trage de altfel numele.

Piciorul gâștei este un complex fibros format din expansiunile terminale ale tendoanelor croitorului, gracilisului și semitendinosului, adică a câte unui mușchi din fiecare grup al coapsei.

Mușchiul semimembranos este situat pe un plan mai profund decât precedentul; se întinde ca și acesta, între ischion și tibie; își ia numele de la tendonul lui de origine, care e turtit ca o membrană și reprezintă aproape jumătate din lungimea mușchiului.

Mușchii gambei

Mușchii regiunii posterioare – planul superficial

Gastrocnemianul este izolat la origine în două capete care fuzionează mai jos într-un singur corp muscular, pentru a se insera printr-un tendon comun cu solearul pe calcaneu.

Solearul este un mușchi gros, situat pe un plan mai profund gastrocnemianului.

Tendonul calcanean a lui Ahile este tendonul comun al gastrocnemianului și al solearului; este cel mai voluminos tendon al corpului și se inseră pe tuberozitatea calcaneului.

Plantarul este un mușchi fusiform, situat la partea internă a tendonului lui Ahile, pe care-l dublează.

Mușchii regiunii posterioare – planul profund

Mușchiul popliteu este un mușchi scurt, de formă triunghiulară, situat în profunzimea fosei poplitee.

2.2.4 Structurile de alunecare

„Structurile de alunecare ale articulației genunchiului sunt reprezentate de meniscuri și într-o măsură mai mică de masa grăsoasă Hoffa, de bursele seroase extraarticulare și de membrana sinovială care acționează și indirect, prin producerea lubrifiantului – lichidul sinovial.”[18]. Aceste formațiuni înlesnesc mișcarea extremităților osoase care sunt în contact reciproc făcând mai alunecoase suprafețele și lucrând ca amortizor al mișcărilor efectuate sub încărcare.

Meniscurile articulare sunt reprezentate de două formațiuni fibrocartilaginoase și îndeplinesc numeroase funcții:

– acționează ca un compensator articular;

– previn prinderea capsulei și sinovialei în timpul mișcării;

– participă și la funcția de lubrificație a articulației pentru că ajută la distribuirea lichidului sinovial în articulație;

– contribuie la stabilitatea genunchiului în toate planurile, mai ales în ceea ce privește asigurarea stabilității rotatorii și probabil sunt esențiale în transmisia fină de la pura mișcare de balama, la poziții de rotire sau rostogolire (în timpul mișcării de flexie spre extensie);

– amortizează șocurile sau mișcările bruște din articulație.

Pe secțiunea verticală fiecare menisc prezintă:

a. două fețe, dintre care una superioară concavă care răspunde condilului femural și alta inferioară plană aplicată pe fosa articulară corespunzătoare tibiei;

b. o bază (circumferința laterală) ce răspunde capsulei articulare de care aderă;

c. o creastă (circumferința medială) cu mult mai subțire și întinsă înspre centrul articulației;

d. câte două extremități : una anterioară și alta posterioară numite coarne.

Meniscurile se inseră pe platoul tibiei exclusiv prin intermediul coarnelor. Meniscul lateral are forma unui cerc aproape complet, este întrerupt doar pe o mică întindere la nivelul eminenței intercondiliene. Meniscul medial are forma unei semilune, deci cu o întrerupere medială mult mai mare.

Sinoviala genunchiului este cea mai întinsă și cea mai complexă din toate sinovialele articulare. Ea înlesnește alunecarea atât direct cât și indirect prin secreția lichidului sinovial.

Membrana sinovială capitonează fața internă a capsulei articulare, se reflectă de pe planul osos pe aceasta realizând o serie de funduri de sac și se insinuează prin orificiile capsulare continuându-se cu bursele seroase extraarticulare. Prezintă un important fund de sac subcvadricipital și alte mici recesuri și tapetează corpul adipos Hoffa căruia îi formează o teacă completă.

Corpul adipos Hoffa este un element pasiv care umple spațiul dintre tibie și ligamentul rotulian favorizând alunecarea mai ușoară a acestuia și împiedicând contactul direct cu scheletul.

Bursele seroase ale genunchiului au fost sistematizate astfel:

Bursele prepatelare:

a. bursa subcutanată prepatelară – situată între piele și fascia genunchiului;

b. bursa subfascială prepatelară – se găsește între fascie și tendonul mușchiului cvadriceps;

c. bursa subtendinoasă prepatelară – este așezată sub tendonul terminal al cvadricepsului, între el și patelă;

Bursele pretibiale, în număr de trei: două superficiale și una profundă:

a. bursa subcutanată infrapatelară – se găsește înaintea tendonului patelei, în țesutul celular subcutanat;

b. bursa subcutanată a tuberozității tibiei – este situată la nivelul tuberozității tibiei, tot în țesutul celular subcutanat;

c. bursa infrapatelară profundă – se află între ligamentul patelei și tibie.

2.2.5 Vascularizația genunchiului

Este o anastomoză geniculară, o interconectare de 10 artere și vene care furnizează sânge pentru genunchi:

– ramura descendentă a arterei femurale circumflexe și laterale/venă;

– ramura descendentă a arterei femurale/venă;

– 5 ramuri ale vaselor popliteale – artera/vena geniculară medială;

– artera/vena geniculară superioară medială;

– artera/vena geniculară laterală;

– artera/vena geniculară de mijloc;

– artera/vena geniculară inferioară laterală;

– 3 vase geniculare inferioare – artera recurentă tibială posterioară;

– artera fibulară circumflexă;

– artera recurentă tibială anterioară.

2.2.6 Inervația genunchiului

Nervii articulației genunchiului provin din patru surse diferite:

– sciaticul popliteului intern (m. biceps femural-capătul lung, m. semimembranos, m. semitendinos, m. popliteu, m. gastrocnemieni);

– sciaticul popliteului extern (m. biceps femural-capătul scurt);

– obturatorul (m. gracilis);

– nervul femural (m. cvadriceps).

2.2.7 Biomecanica genunchiului

„Articulația genunchiului este un trohoginglim cu conducere ligamentară. Ea funcționează după principiul pârghiei de gradul trei, rezistența fiind la nivelul gambei, forța la nivelul inserției mușchilor flexori și extensori, iar sprijinul în interiorul articulației.”[24]

În fizică pârghia este o bară rigidă care se poate roti în jurul unui punct de sprijin (S) și asupra căreia acționează: forța care trebuie învinsă (forță rezistență – R) și forța cu ajutorul căreia este învinsă forța rezistentă (forța activă – F).

Mușchii acționează ca forțe active în cadrul aparatului locomotor producând mișcări prin deplasarea oaselor pe care se inseră. Astfel, mușchii și oasele alcătuiesc în biomecanică lanțuri mobile, care se comportă ca sisteme complexe de pârghii.

Pârghiile osoase, biologice, sunt formate de două oase vecine, articulate mobil și legate printr-un mușchi. La o pârghie, se disting trei elemente:

– punctul de sprijin (S) sau fulcrum-ul (F) reprezintă axa biomecanică a mișcării;

– forța de rezistență (R) este dată de greutatea corpului sau a segmentului care se deplasează și la care se poate adăuga greutatea sarcinii de mobilizat;

– forța activă (F) este dată de mușchiul care realizează mișcarea.

Pârghiile au rolul de a transmite mișcarea, mărind eficiența ei (adică amplitudinea forței, vitezei sau deplasării, eventual schimbarea direcției mișcării sau contrabalansarea ei).

Pârghiile de gradul III – pârghii de viteză; F și R sunt aplicate de aceeași parte a axei de rotație; F este aplicată mai aproape față de axa de rotație decât R; F și R acționează în sensuri opuse.

Articulația genunchiului posedă un singur grad de libertate de mișcare, în plan sagital, în sensul flexiei și extensiei. Acestea sunt însoțite de alte mișcări secundare –de rotație internă și externă. În plus, articulația mai poate efectua mișcări de înclinare laterală, foarte reduse ca amplitudine.

Flexia este mișcarea prin care fața posterioară a gambei se apropie de fața posterioară a coapsei. Ea se execută în etajul femuro-meniscal al genunchiului, în conformitate cu un ax transversal care trece prin condilii femurali. Se desfășoară în jurul unui ax mobil care se deplasează superior și posterior.

În mișcarea de flexie a genunchiului trebuie luate în considerație trei eventualități:

– a deplasării tibiei pe femur (mișcarea din poziția șezând);

– a deplasării femurului pe tibia fixată (în sprijinul pe sol);

– a deplasării simultane a ambelor oase, unul pe celălalt (în mers).

Pornind de la o extensie de 180°, flexia activă debutează printr-o mișcare de rulare, de învârtire (componenta de rulare) după care apare componenta de alunecare, care devine progresiv predominantă. Limitarea mișcării de flexie este realizată de întâlnirea feței posterioare a gambei cu fața posterioară a coapsei.

Principalii mușchi care produc flexia în articulația genunchiului sunt: bicepsul femural, semimembranosul, semitendinosul iar în mod secundar intervin gemenii, gracilisul, sartoriusul, popliteul și croitorul.

Mișcarea de extensie este opusă flexiei și reprezintă îndepărtarea feței posterioare a gambei de fața posterioară a coapsei. Se desfășoară ca și flexia, în jurul unui ax transversal mobil care se deplasează anterior și inferior. Spre deosebire de flexie, extensia se produce în articulația menisco-tibială.

În executarea extensiei se deosebesc aceleași componente:

– una inițială, de rulare, urmată de

– alta de alunecare, care are drept scop aducerea axului longitudinal al gambei exact în prelungirea axului longitudinal al coapsei.

Mișcării de extensie i se asociază o mișcare de rotație externă a tibiei sub femur, mișcare care reprezintă rotația terminală de închidere care blochează genunchiul în extensie.

Agentul motor cel mai important al mișcării este reprezentat de mușchiul cvadriceps, ajutat de mușchiul tensor al fasciei lata. În limitarea extensiei intervin ligamentele posterioare ale genunchiului și ligamentul încrucișat anterior.

Mișcările de rotație înăuntru și în afară

Mișcările de rotație ale gambei pe coapsei se explică prin înălțimea diferită a condililor femurali și se asociază mișcărilor de flexie-extensie. Intervin, de asemenea, și ligamentele încrucișate, care rotează gamba în afară, în poziția finală de flexie și înăuntru, în poziția finală de extensie. Rotația în afară este facută de biceps iar rotația înăuntru de semimembranos, popliteu, semitendinos, dreptul intern și croitor.

Mișcările de înclinare laterală sunt limitate de ligamentele laterale. Cum înclinarea trebuie limitată în special în mers, ligamentele laterale sunt puse sub tensiune maximă odată cu extensia genunchiului.

Deplasarea înainte și înapoi a platoului tibial pe condilii femurali, când genunchiul este extins, este limitată de ligamentele încrucișate. Ligamentul încrucișat anterior limitează deplasarea înainte iar cel posterior, deplasarea înapoi. În semiflexie, ambele ligamente încrucișate fiind mai destinse, se poate obține o ușoară mișcare de alunecare în sens antero-posterior a platoului tibial pe condilii femurali.

Meniscurile, deși solidare la tibie, se deplasează în flexie înainte-înapoi pe platoul tibial și se apropie ușor între ele prin extremitățile lor posterioare. În extensie, meniscurile se deplasează în sens invers, adică dinapoi-înainte, ating marginile anterioare ale platoului tibial și se depărtează ușor unul de altul. Alunecările meniscurilor pe platoul tibial se fac prin modificarea formei lor, dat fiind că extremitățile lor sunt fixate.

2.3 Leziunile traumatice ale genunchiului

În zilele noastre leziunile traumatice ale genunchiului devin tot mai frecvente, pe de o parte datorită incidenței în creștere a accidentelor rutiere ce se situează pe locul trei în tabloul morbidității generale în țările dezvoltate, iar pe de altă parte participării unui procent tot mai mare din populație la activitățile sportive, atât de performanță cât și ca mijloc de recreere.

Sechelele traumatismelor genunchiului vor afecta fie stabilitatea, fie mobilitatea, prima eventualitate fiind mult mai gravă.

Stabilitatea genunchiului depinde de numeroși factori ce includ axele mecanice ale articulației, suprafețele articulare, factori stabilizatori intraarticulari (meniscurile și ligamentele încrucișate) și factorii stabilizatori extraarticulari (sinoviale, capsula articulară, ligamentele colaterale și unitățile musculo-tendinoase), mecanica și stabilitatea în condiții normale a genunchiului fiind direct dependente de buna sincronizare a activității tuturor acestor elemente.

O funcționare normală a genunchiului nu este posibilă atunci când unul sau mai mulți factori stabilizatori enumerați sunt deficienți.

Leziunile traumatice ale genunchiului se împart în:

1. Leziuni ale părților moi

a. tegumente și țesut celular subcutanat (contuzii, plăgi, arsuri);

b. tendon-mușchi (întinderi, rupturi, secționări, dezinserții);

c. vase-nervi (rupturi, secționări).

2. Leziuni osoase – deranjamente trabeculare, fisuri, fracturi ale:

a. epifizelor femurale, tibiale, peroniere;

b. rotulei.

3. Leziuni articulare:

a. plăgi articulare;

b. rupturi ligamentare;

c. entorse;

d. luxații;

e. leziuni meniscale.

2.3.1 Leziunile cutanate și subcutanate

Sunt în principal plăgile și arsurile. În general, dacă nu sunt complicate (plăgi penetrante, secționare de tendoane, nervi sau vase) plăgile superficiale nu lasă sechele.

Arsurile, prin cicatricele retractile, pot determina limitarea mișcărilor genunchiului.

2.3.2 Leziunile tendomusculare

Dintre cele mai importante sunt:

1. Ruptura aparatului extensor cvadricipital

Se produce la nivelul mușchiului, la joncțiunea musculo-tendinoasă (de obicei la vârstnici), la nivelul tendonului, a inserției acestuia pe rotulă, la nivelul tendonului subrotulian sau la inserția acestuia pe tuberozitatea tibială (ultimele localizări mai ales la tineri).

2. Ruptura ischiogambierilor

De obicei (deși rar), este vorba de ruptura cu smulgere osoasă a inserției bicepsului femural pe capul peroneului.

3. Miozita calcară

Este urmarea unui traumatism cu formare de hematom intramuscular, impregnat ulterior calcar.

4. Osteomul paracondilian intern, tot de cauză traumatică, apare după discrete smulgeri periostale în zona condilului femural intern.

5. Atrofia cvadricepsului este sechela cea mai frecventă a oricărui traumatism al genunchiului, care obligă la imobilizare.

6. Retractura (contractura) cvadricepsului. Aproape tot atât de frecventă ca și atrofia (cu care se asociază), retractura tendo-musculară cvadricipitală posttraumatică apare, mai ales, după imobilizările prelungite cu genunchiul în extensie.

2.3.3 Leziunile de menisc

Există trei mecanisme acceptate, care ar produce rupturile meniscului:

a. o flexie, urmată de o extensie puternică, asociată cu o rotație a genunchiului, în timp ce tibia este fixată prin blocarea la sol a piciorului;

b. asocierea concomitentă a unei flexii cu rotația externă și valg forțat, ceea ce va deschide interlinia internă articulară și va încarcera meniscul, care va fi strivit la extensia următoare;

c. în cadrul unor traumatisme complexe ale genunchiului, soldate cu fracturi de platou sau cu rupturi de ligamente încrucișate sau laterale.

De multe ori, însă, leziunea meniscală trece neobservată în prezența semnelor de fractură.

Ruptura de menisc se poate prezenta ca ruptură longitudinală, completă sau nu, ruptură transversală, ruptură oblică sau combinată cu dezinserția, fie ale coarnelor, fie periferică.

2.3.4 Leziunile ligamentare

1. Entorse stabile (benigne)

a. entorsa ușoară este rezultatul distensiei ligamentare și eventual ruperii câtorva fibre;

b. entorsa medie are la bază ruptura unui număr mai important de fibre ligamentare, care scade funcția ligamentară, fără însă să afecteze stabilitatea genunchiului.

2. Entorsele instabile (grave)

Sunt determinate de ruptura ligamentului (totală sau parțială) care antrenează instabilitatea genunchiului. Frecvent se asociază smulgeri osoase sau de cartilaj articular, ruptură capsulară, ruptura de menisc.

2.3.5 Luxațiile genunchiului

1. Luxații femurotibiale

a. luxațiile ușoare – cele mai frecvente fiind cele anterioare, în care tibia trece înaintea condililor femurali și cele laterale externe, în care gamba este translată- abdusă față de femur – se reduce pe loc;

b. luxațiile mai severe – se cer reduse în spital după tehnici ortopedice precise.

2. Luxațiile rotulei

Sunt mult mai frecvente putând apărea congenital sau dobândit, pe un genunchi anatomic normal sau cu alterări preexistente.

2.3.6 Fracturile de genunchi

1. Fracturile extremității inferioare a femurului

Sunt datorate în special accidentelor de circulație prin acțiunea directă a traumatismului. Mai rar se produc prin acțiune indirectă, căderi în picioare cu genunchiul prins în valg sau var.

a. fracturi unicondiliene – apar de obicei printr-o forță care varizează sau valgizează genunchiul;

b. fracturile supraintercondiliene și supracondiliene – au trasee în Y sau T și aproape întotdeauna sunt cu deplasare datorită tracțiunii gemenilor (posterior) iar cvadricepsul și ischiogambierii antrenează o scurtare de femur;

c. fracturile epifizare – traumatismul este indirect printr-o mișcare violentă de torsiune, hiperextensie sau lateralitate.

2. Fracturile extremității superioare a tibiei

Sunt din ce în ce mai frecvente, pe măsura creșterii accidentelor de circulație. Se produc fie prin agresiune directă, lovire laterală care antrenează un valgus sau varus forțat, fie prin transmitere longitudinală prin cădere pe picioare.

a. fracturile spinelor tibiale – se produc de obicei prin tensionarea ligamentelor încrucișate, care se rup, smulgând spina tibială;

b. fractura platoului tibial – în egală măsură poate fi interesat platoul intern sau cel extern;

c. fracturile juxtaarticulare – în această denumire intră un grup variat de fracturi, care au ca trăsătură comună faptul că nu interesează interlinia articulară;

d. decolarea epifizei tibiale superioare – este extrem de rară.

3. Fracturile extremității superioare a peroneului

Sunt asociate de obicei cu fractura de platou tibial extern sau/și cu diastazisul tibioperonier.

4. Fracturile rotulei – pot fi cu sau fără deplasare, cominutive sau nu, verticale, transversale ale bazei sau vârfului.

2.3.7 Deviațiile axiale ale genunchiului

Dezaxările genunchiului sunt fie congenitale, fie dobândite (valg, var, recurvatum).

2.3.8 Paralizia de crural

Lezarea traumatică a nervului crural este posibilă în zona micului bazin sau în zona inghinală. De obicei însă, afecțiunea este vertebrală sau paravertebrală în zona L2-L4. Poate fi vorba de o paralizie parțială, care interesează cvadricepsul sau nu, mai rar, de una totală cu prinderea și a psoasiliacului.

2.3.9 Genunchiul operat

1. Osteotomiile pot fi considerate singurul tratament etiologic al gonartrozei secundare dezaxărilor.

2. Operația intraarticulară (emondajul) reprezintă de fapt o „curățire” a genunchiului de o serie de elemente anatomice, expresie a degenerării articulare ca osteofitele, corpii străini intraarticulari, meniscurile rupte.

3. Patelectomia este cea mai controversată intervenție deoarece controversate sunt și funcția, rolul și importanța rotulei.

4. Artroplastia

Artroplastia prin rezecție și cea prin interpoziție sunt tot mai mult înlocuite de artroplastia de înlocuire, de proteza parțială sau totală.

2.3.10 Algoneurodistrofia genunchiului

– este mai puțin rară decât se consideră. Diagnosticul este dificil de precizat, mai ales pentru că „se uită” că poate exista acest sindrom și la genunchi nu numai la mână.

2.4 Entorsa și particularitățile ei

„Entorsa sau distorsiunea este o leziune traumatică închisă a articulației. Ea cuprinde ansamblul leziunilor moi articulare și peri-articulare dintr-o mișcare bruscă și brutală, care depășește limitele fiziologice ale articulației, fără a provoca însă o dislocare permanentă a suprafețelor articulare.”[10]

Denumirea de entorsă aparține lui du Verney (1751) și provine de la cuvântul latinesc „intorsus” care înseamnă „sucit”.

Din punct de vedere clinic entorsele se împart în entorse ușoare, moderate și grave. În entorsele ușoare capsula și ligamentele sunt întinse dar nu rupte iar articulația este stabilă; în entorsele grave se constată rupturi capsulo-ligamentare cu sau fără smulgerea unui fragment din osul pe care se inseră.

Din punct de vedere anatomo-radiologic entorsele se încadrează în trei grade de gravitate: entorse de gradul I, de gradul al II lea și de gradul al III lea. Unii autori mai adaugă entorsele de gradul al IV lea, în care se încadrează smulgerea inserției osoase a ligamentului.

Entorsa este o afecțiune cu leziuni anatomo-patologice uneori minime, abia perceptibile dar cu importante tulburări funcționale imediate. Poate duce la sechele foarte grave atunci când este neglijată sau tratată incomplet.

Cauzele entorselor pot fi predispozante sau determinante.

Cauze predispozante

1. De ordin local

Orice factor care modifică statica normală a articulației sau echilibrul muscular reprezintă o cauză predispozantă. Laxitatea congenitală sau câștigată, paraliziile și atrofiile musculare, devierile și dezaxările membrelor creează condiții favorabile producerii entorselor.

2. De ordin general

O serie de factori de ordin general, cum ar fi oboseala, lipsa de antrenament, viața sedentară, hipotonia musculară, obezitatea, etc. reprezintă un teren slab, pe care o mișcare articulară bruscă determină o entorsă cu mai multă ușurință.

Cauze determinante

Entorsele sunt rareori produse prin accidente de muncă. În schimb, accidentele de circulație și mai ales cele de sport dau un număr mare de cazuri.

Orice mișcare forțată care întinde ligamentele și capsula articulară dincolo de limita fiziologică a rezistenței lor determină o entorsă. Această mișcare bruscă și brutală este rezultatul unui traumatism care acționează asupra articulației direct, indirect sau combinat (mixt).

În general entorsa se poate produce la orice vârstă, dar, de regulă, ea este o leziune a adultului. La copii ligamentele fiind suple și elastice se lasă destinse ușor fără a se rupe iar la bătrâni cedează mai întâi țesutul osos epifizar rarefiat (prin osteoporoză).

Prin frecvența lor mare, entorsele de genunchi ocupă un loc de frunte în cadrul patologiei traumatice, alături de entorsele gleznei.

Frecvența entorselor de genunchi este mai mare la sexul masculin deși femeile sunt expuse mai mult prin obezitate, hipotrofie musculară, hiperlaxitate ligamentară, genu valgum fiziologic mai pronunțat, încălțămintea cu tocuri înalte.

Accidentele de sport dau un număr mare de entorse de genunchi încât se poate afirma că aceste entorse sunt apanajul traumatismelor sportive. În etiologia entorselor de genunchi, pe locurile următoare, se situează accidentele de muncă, cele de circulație și, în sfârșit, accidentele casnice.

Entorsa de genunchi cuprinde un ansamblu de leziuni capsuloligamentare asociate sau nu cu leziuni meniscale.

Genunchiul este o articulație dotată cu o vascularizație și inervație bogată, motiv pentru care entorsele sale sunt puternic șocogene, iar hemartroza este deseori întâlnită chiar în traumatismele minime.

De obicei entorsele de genunchi se produc printr-un mecanism indirect, simplu sau combinat: mișcări forțate de lateralitate, hiperextensie, hiperflexie sau torsiune. Torsiunea pe genunchiul semiflectat se întălnește deseori în accidentele de schi și este responsabilă de entorsa ligamentului lateral intern. Rotația externă a gambei pe genunchiul ușor flectat, asociată cu abducția, reprezintă un mecanism combinat frecvent, care poate realiza ruptura simultană a ligamentului lateral intern, ligamentului încrucișat anterior și meniscului intern. Abducția sau valgusul forțat, pe un genunchi extins sau semiflectat, asociată cu rotația, este un mecanism deseori întâlnit la rubgy. Un șoc direct pe fața laterală a genunchiului sau o călcare laterală sunt alte mecanisme întâlnite în sport.

Când traumatismul are o intensitate mică, se produce o întindere ligamentară sau ruptură parțială, genunchiul rămânând stabil. Traumatismele puternice realizează rupturi ligamentare totale, cu sau fără smulgerea inserției osoase, iar genunchiul devine instabil în sens lateral sau anteroposterior. În traumatismele complexe pot fi rupte atât ligamentele laterale cât și cele încrucișate și genunchiul devine instabil în toate sensurile.

Stabilitatea genunchiului este singurul criteriu valabil în clasificarea entorselor de genunchi care explică aspectul clinic. Astfel entorsele se împart în entorse stabile (benigne) și entorse instabile (grave).

Cel mai des este vorba de o entorsă internă (76,5%) și mai rar de o entorsă externă (23,5%).

Ligamentul lateral intern poate prezenta o simplă distensie, rupturi fibrilare diseminate sau rupturi totale. Ligamentul poate fi rupt la nivelul corpului său, la nivelul uneia din inserții sau poate fi smuls împreună cu porțiunea osoasă pe care se inseră. Smulgerea tuberculului femural pe care se inseră ligamentul colateral intern constituie entorsa Gangolphe iar smulgerea tuberculului tibial al inserției distale, entorsa Ségond.

Entorsa Gangolphe reprezintă veritabila entorsă internă, reprodusă experimental de Gangolphe și Thévenet. Au fost confirmate astfel vechile experiențe pe cadavru ale lui Bennet și Delbet. În smulgerile osoase, destrămarea sinovialei este o regulă și se traduce clinic prin hemartroză, variabilă ca volum.

Ligamentul lateral extern este rareori lezat, datorită valgului fiziologic al genunchiului și faptului că este supus mult mai rar acțiunii traumatismelor indirecte, care ar putea realiza această leziune numai acționând pe fața internă a genunchiului. În plus, ligamentul lateral extern este mai puternic și mai scurt decât cel intern iar prezența puternicelor tendoane ale bicepsului femural și tensorului fasciei lata reprezintă un valoros și real factor de protecție pentru acest ligament. Leziunile anatomice posibile sunt identice cu cele descrise la ligamentul lateral intern. Mai des este smulsă inserția distală, cu o porțiune din capul peroneului, uneori chiar cu tendonul bicepsului. Ruptura ligamentului extern se produce printr-o adducție forțată a gambei, pe un genunchi semiflectat, antrenând de multe ori și o leziune a sciaticului popliteu extern.

Cele două ligamente încrucișate pot prezenta întinderi, rupturi parțiale, rupturi totale sau smulgerea inserțiilor tibiale. Mult mai rar poate fi smulsă inserția condiliană. Rareori ligamentul încrucișat anterior se rupe izolat, în mișcarea de hiperextensie forțată, când gamba se deplasează înapoi. Un traumatism puternic pe fața anterioară a genunchiului aflat în extensie asupra feței posterioare a gambei cu genunchiul flectat la 90° duce de asemenea la ruperea ligamentului încrucișat anterior. Acest ligament încrucișat se poate rupe și prin mecanismul de rupere a meniscului intern, de trecere bruscă și brutală din flexie în extensie, cu gamba rotată extern. În cele mai multe cazuri, ruptura ligamentului încrucișat anterior este însoțită de alte leziuni ligamentare: leziuni ale meniscului intern, leziuni ale ligamentului lateral intern, leziunea combinată a meniscului intern și ligamentului lateral intern (triada lui O'Donoghue), leziunea combinată a meniscului intern, a ligamentului lateral intern și cartilajului condilului femural, leziunea ligamentului extern. Ruptura ligamentelor încrucișate în partea lor mijlocie este urmată de retracția capetelor rupte către inserție și atrofia lor. Când smulge inserția osoasă tibială, ligamentul încrucișat atârnă ca „o limbă de clopot” în spațiul intercondilian.

În același timp se pot rupe capsula și ligamentele posterioare. Ruptura izolată a ligamentului încrucișat posterior este extrem de rară și se produce atunci când lovitura posterioară pe gambă surprinde genunchiul în poziție de flexie. Ruptura ligamentelor încrucișate se mai poate produce prin rotația bruscă a corpului, când piciorul este bine fixat într-o groapă.

Triada lui O'Donoghue reprezintă 2/3 din laxitățile recente ale genunchiului. O ridicare bruscă de pe vine sau lovitura dată cu piciorul în gol poate provoca o ruptură de menisc.

Excepțional de rar se întâlnește leziunea simultană a ligamentului lateral intern și a celor două ligamente încrucișate.

Pentru a îngloba toate leziunile posibile în cadrul entorsei interne, William Hey a propus termenul de „deranjament intern al genunchiului”, noțiune imprecisă, dar care sugerează sindromul funcțional complex prezent în entorsele de genunchi.

În 5% din cazuri, leziunea ligamentului lateral intern este asociată cu ruptura ligamentului încrucișat posterior. În majoritatea cazurilor leziunea capsulară este simultană cu cea ligamentară și constă în deșirări, rupturi variabile ca întindere sau smulgeri, leziuni care pot explica unele laxități reziduale sau recidiviante. Prin breșa capsuloligamentară, capetele destrămate ale ligamentului rupt se răsfrâng în cavitatea articulară și se pot încarcera, determinând blocaje.

Sinoviala poate fi destrămată, dilacerată, ruptă sau herniată prin breșa capsulară.

Cartilajul diartrodial poate prezenta fisuri mai mici sau mai mari, decolări parțiale sau desprinderea unor fragmente, care evoluează spre formarea unor corpi intraarticulari liberi.

Meniscurile intraarticulare pot prezenta și ele dezinserții sau rupturi.

Rienau (1964) dă o clasificare clinică a entorselor de genunchi în entorse benigne, mijlocii și grave. Doboșiu (1965) acceptă o clasificare în trei grade: entorse ușoare, de gravitate mijlocie și grave.

Anatomic, entorsele ușoare (benigne) se caracterizează prin distensia simplă a ligamentului produsă prin abducție violentă sau torsiune. Clinic, ele se traduc printr-o durere vie pe traiectul ligamentului lateral intern, punct dureros fix la presiune, cu sediu ligamentar sau pe inserția femurală a ligamentului.

Entorsa de gravitate mijlocie se caracterizează, din punct de vedere anatomic, prin ruptura parțială diseminată a ligamentului și se produce prin același mecanism, cu deosebire că traumatismul este mai violent. Durerea este mai vie și este însoțită de șchiopătare.

Entorsa gravă are ca substrat o ruptură totală a ligamentului sau smulgerea inserției cu sau fără tuberculul osos de inserție. Genunchiul este voluminos, globulos, cu dispariția proeminențelor și suprafețelor versante, cu o temperatură locală normală sau ușor crescută.

2.5 Complicațiile entorsei

Între complicațiile entorselor de genunchi figurează următoarele:

1. Osteomul (osificarea) paracondilian intern – boala Pellegrini-Köhler-Stieda

Este complicația cea mai frecventă în entorsele interne. La câteva săptămâni sau luni de la accident se dezvoltă o metaplazie osoasă (osificare) în țesutul conjunctiv juxtaepifizar, în grosimea fibrelor epicondiliene ale marelui adductor, puțin deasupra crestei de inserție sau în grosimea ligamentului lateral intern, cel mai des deasupra interliniei articulare. Microscopic, este o mică masă osoasă formată din lamele foarte fragile și spațiile medulare largi.

După Palmer, aceste osificări se întâlnesc în 20% din entorse. Pentru Ficat, în șapte din zece cazuri, ele ar fi rezultatul tratamentului incorect al unei entorse de genunchi. Osificarea paracondiliană este rară sub 30 de ani, mai frecventă între 30 și 50 de ani, fără legătură cu profesiunea, aproape întotdeauna fără antecedente declarate.

Clinic, ea se traduce prin punct dureros persistent pe traiectul ligamentului, aspect pseudoinflamator, limitarea mișcărilor de flexie-extensie. Radiologic, se constată o umbră osoasă semilunară care coafează condilul femural intern.

2. Retracția ligamentară sau sindromul Palmer

Cicatrizarea ligamentului lateral intern cu genunchiul în semiflexie dă un deficit de extensie de 5-15° și oarecare durere.

3. Dezinserția și ruptura meniscală

Leziunile meniscale traumatice reprezintă o complicație dar și o entitate aparte în cadrul entorselor de genunchi. Ruptura meniscală izolată nu prezintă nimic deosebit față de ruptura asociată cu o leziune ligamentară oarecare a genunchiului. Leziunile meniscale sunt mai frecvente la bărbați și mai ales între 20 și 30 de ani. Se produc în urma unor traumatisme brutale, care realizează simultan o torsiune și flexie a gambei, chiar și o rotație externă. Cel mai des este lezat meniscul intern (75% din cazuri). Când mișcarea de flexie se asociază cu rotația externă forțată este smuls cornul anterior al meniscului intern. Mult mai rar, prin rotație internă forțată este smuls cornul anterior al meniscului extern. În căderile în picioare sau hiperextensie forțată, meniscul se poate rupe printr-un mecanism de presiune sau zdrobire. Când cele două mecanisme se împletesc, se produce o ruptură longitudinală a meniscului.

După Ficat, aceste leziuni se împart astfel:

a. rupturi verticale sau oblice cu trei varietăți sau etape progresive: rupturi localizate la segmentul posterior, rupturi posterolaterale care detașează și izolează un fragment al corpului meniscal ce se poate luxa intercondilian, rupturi longitudinale complete;

b. rupturi orizontale realizând un clivaj: sunt rare și mai ales pe meniscul extern;

c. rupturi longitudinale ale cornului anterior, fisuri longitudinale ale meniscului extern, deseori asociate cu un chist meniscal.

Clinic, trebuie deosebite formele cu blocaj de cele fără blocaj; 20% din cazuri sunt cu blocaj de la început iar 25% cu blocaj secundar. Ele se traduc prin durere, cracment, reacție sinovială, blocajul extensiei. Formele fără blocaj reprezintă 55% din cazuri și se caracterizează clinic prin durere, hidartroză, instabilitate.

Blocajul este simptomul cel mai caracteristic pentru ruptura de menisc. Prin blocaj se înțelege imposibilitatea de a efectua complet mișcarea de extensie a genunchiului în timp ce flexia rămâne posibilă. Blocajul este, în general, trecător, de câteva secunde, rareori durează câteva ore sau chiar zile.

4. Ruptura tendinoasă sau musculară asociată

La distanță, un bolnav cu entorsă de genunchi poate prezenta un genunchi dureros cu hidartroză, un genunchi blocat sau un genunchi lax. Laxitatea ligamentară posttraumatică (genunchiul lax sau balant posttraumatic) reprezintă o complicație majoră a entorselor de genunchi mijlocii și grave. Această laxitate evoluează în trei etape:

a. etapa mecanică (musculoligamentară): leziunea ligamentară determină o scădere a tonusului muscular și apoi o atrofie a mușchiului cvadriceps și a mușchilor care se inseră în „laba de gâscă”; de aceea, relieful acestor mușchi este șters în unele entorse de genunchi;

b. etapa reacțională (meniscosinovială): iritația mecanică a sinovialei determină apariția unui revărsat intraarticular (hidartroză);

c. etapa degenerativă (cartilaginoasă).

Gravitatea unei laxități laterale a genunchiului poate fi apreciată, oarecum relativ, pe baza clasificării lui Richman, care notează această laxitate în grade, genunchiul fiind în flexie de 15°:

– laxitate ușoară: 0-5 (este bine tolerată);

– laxitate mijlocie: 5-10°;

2.6 Kinetoterapia genunchiului posttraumatic

Anamneza

Reprezintă un moment important și obligatoriu în examinarea bolnavului. Scopul ei este de a preciza: mecanismul accidentului inițial, tratamentul, tipul instabilității, simptomele asociate – oboseala la efort, durerea, hidartroza, blocajele.

O anamneză atentă asupra condițiilor de producere a accidentului inițial este cea care depistează totalitatea leziunilor ligamentare. La momentul accidentului bolnavul simte o troznitură sub o „luxație articulară”. De asemenea au valoare relatările bolnavului privitoare la: localizarea, severitatea și instalarea în timp a durerii; posibilitatea mersului după accident, senzația de stabilitate sau instabilitate, în cazul în care mersul a fost posibil imediat după accident; amplitudinea mișcărilor active și pasive în articulație după accident.

În ceea ce privește localizarea și rapiditatea instalării tumefacției, tumefierea articulară în primele două ore de la accident sugerează hemartroza, în timp ce tumefacția ce apare în orele următoare sau peste noapte reprezintă un indiciu de sinovită acută post traumatică.

Tratamentul

Este important de precizat atitudinea terapeutică la momentul accidentului inițial. Unii bolnavi, prin neadresabilitatea la medic, nu beneficiază de nici o sancțiune terapeutică. În principiu, tratamentul este fie ortopedic prin imobilizare în aparat gipsat, fie chirurgical – se va preciza dacă s-a efectuat sutura ligamentară, menisectomie, ligamentoplastie asociată.

Instabilitatea este o noțiune fundamentală. Rolul interogatoriului este de a preciza gradul de toleranță al acesteia, în funcție de frecvența episoadelor de insuficiență ligamentară. Există instabilități compensate sau tolerabile, instabilități decompensate sau intolerabile, precum și instabilități camuflate uneori prin leziuni meniscale. De la simpla impresie de teamă sau nesiguranță, limitând unele activități, până la senzația de deplasare a suprafețelor articulare tibială și femurală, una în raport cu cealaltă, instabilitatea funcțională a genunchiului poate adopta forme diverse de manifestare. Uneori, pacienții descriu episoadele de instabilitate printr-un gest de glisare brutală a celor doi pumni, unul pe celălalt. Jena este resimțită cu acuitate după cum este vorba de un subiect sedentar care se acomodează mult timp cu o laxitate moderată sau de un sportiv de performanță pe care o laxitate chiar minimă îl poate scoate din competiție. Este necesar să fie precizat tipul de instabilitate ce se manifestă fie în flexie-valgus-rotație externă, în flexie-varus-rotație internă sau în hiperextensie.

Simptomatologia asociată

Rezistența la oboseală poate fi nelimitată în timp sau din contră, poate să reapară după o anumită perioadă de efort fizic, uneori oboseala se instalează foarte repede după începerea unei activități fizice.

Durerea poate avea uneori o topografie relevantă: orizontală, la nivelul interliniului articular, verticală pre- sau pararotuliană, difuză cu iradiere spre interliniul extern sau intern. Această durere este în mod normal mecanică dar poate deveni în timp permanentă. Ca intensitate și mod de instalare durerea poate fi:

– absentă;

– moderată și discontinuă;

– importantă și discontinuă;

– permanentă, inclusiv nocturnă.

Spre deosebire de hemartroza apărută după două ore de la traumatismul inițial, tumefacția survenită a doua zi are mai degrabă semnificația unei hidartroze reacționale, cu specificitate lezională mai redusă. Hidartroza poate fi ocazională sau permanentă.

Blocajele pot constitui manifestări ale leziunilor asociate, meniscale sau rotuliene.

Examenul clinic

Trebuie să fie întodeauna bilateral, comparativ datorită variațiilor morfologice ale regiunii și a unei posibile laxități constituționale. Cuprinde următorii timpi:

– inspecția;

– palparea;

– teste;

– măsurători;

– depistarea mișcărilor anormale.

Inspecția este bilaterală și se efectuează:

– în decubit dorsal;

– în ortostatism;

– în timpul mersului.

Inspecția în ortostatism studiază morfotipul în cele trei planuri:

– frontal (inspecția se va efectua în sprijin bipodal și monopodal, se cercetează prezența unui genu varum, mai rar a unui genu valgum, se va aprecia și situația rotulei);

– sagital (se poate constata un flexum întotdeauna patologic, datorat frecvent unei atingeri meniscale; foarte rar este prezent un sertar anterior provocat spontan de pacient datorat unei laxități anterioare foarte severe);

– orizontal (un viciu de torsiune poate fi apreciat global în sprijin bipodal, măsurând unghiul format de marginea internă a picioarelor, când călcâiele sunt apropiate iar rotulele sunt aliniate în același plan frontal).

Inspecția la mers

Se va căuta un mers anormal în hiperrotație a piciorului sub controlul stabilității genunchiului. Se poate observa uneori un mers șchiopătat, cu scurtarea timpului de sprijin pe membrul pelvin afectat.

Palparea precizează:

– topografia punctelor dureroase;

– importanța hidartrozei;

– proeminențele și depresiunile anormale.

Evaluarea amiotrofiei se realizează în mod curent prin măsurarea comparativă a circumferinței coapselor. Majoritatea autorilor remarcă totuși fiabilitatea scăzută a acestei metode de apreciere a atrofiei musculare: Young găsește că o diferență a volumului coapselor de 12% corespunde unei diminuări cu 40% a fibrelor musculare.

Cercetarea mișcărilor anormale este o etapă esențială a examinării clinice a genunchiului instabil deoarece numai aceasta permite o analiză riguroasă a laxității cronice. Testele efectuate sunt de două tipuri:

– teste statice;

– teste dinamice.

Testele statice

1. Cu genunchiul în extensie

Mișcarea de varus testează formațiunile laterale externe și în principal, ligamentul colateral extern și bandeleta Massait. Un varus important cu genunchiul în extensie traduce:

– leziuni posterioare mai întinse;

– leziuni ale nucleului tendinos postero-extern;

– leziuni de coca condiliană externă;

– rupturi asociate ale ligamentului încrucișat posterior.

2. Cu genunchiul în flexie

Laxitatea în flexie se apreciază pe un genunchi flectat de la 15° la 30° și apoi la 90° (ischiogambierii fiind complet relaxați).

Mișcarea de varus, în flexie de 15° și rotație externă arată o leziune postero-laterală: ligament colateral extern, ligament popliteu, ligament arcuat.

Mișcarea de varus, în flexie de 15° și rotație internă arată o leziune antero-externă: ligament colateral extern, bandeleta Maissat.

Mișcarea de valgus, în flexie de 30° și rotație externă arată o distensie a ligamentului colateral intern și a nucleului fibro-tendinos postero-intern (în special cornul posterior al meniscului intern).

Când piciorul este în rotație internă maximă, orice mișcare de lateralitate trebuie să dispară, dacă ligamentul încrucișat posterior este intact.

Mișcarea de sertar anterior se depistează prin testele Lachman-Trillat și Slocum.

Fig. 1 – Semnul sertarului anterior

Testul Lachman-Trillat: o mână cuprinde fața posterioară a coapsei, deasupra genunchiului, alta anterioară gambei, sub genunchi, mâna anterioară efectuează o mișcare de sertar anterior și posterior. În prezența unui sertar anterior, acest test specific unei rupturi de ligament încrucișat anterior. Se va evita confuzia cu „testul Lachman posterior” ce corespunde unei mișcări postero-externe traducând o ruptură a nucleului fibrotendinos postero-extern.

Testul Slocum cercetează sertarul în trei poziții ale piciorului:

– indiferența;

– rotație internă;

– rotație externă.

Sertarul anterior în rotație indiferentă nu înseamnă obligatoriu o ruptură de ligament încrucișat anterior asociat unei leziuni a ligamentului colateral intern.

O ruptură izolată de ligament încrucișat anterior antrenează un recul în posterior și înăuntrul axului de rotație a genunchiului și în consecință relaxează mai mult compartimentul extern decât cel intern, fără să existe totuși o leziune periferică externă. Aceasta ruptură se traduce printr-o subluxație internă a tibiei (fals sertar anterior), testat în special prin manevrele dinamice.

Ruptura asociată a ligamentului colateral intern recentrează de o anumită manieră tibia într-un ax de rotație neutru.

Sertarul direct va trebui diferențiat, mai ales de falsul anterior printr-o subluxație posterioară (ruptura ligamentului încrucișat posterior).

Sertarul anterior în rotație externă testează în principal nucleul tendinos postero-intern și mai ales meniscul intern. Pentru a confirma o ruptură de ligament încrucișat anterior, acest sertar trebuie să fie foarte pozitiv.

Sertarul anterior în rotație internă moderată de 15° testează mai ales ligamentul încrucișat antero-extern dar și formațiunile postero-externe. Un sertar în puternică rotație nu se poate produce decât în asociere la leziunea ligamentului încrucișat anterior a unei leziuni de ligament încrucișat posterior. În cazul laxităților foarte importante această manevră poate declanșa un declic traducând o dezinserție, cu luxația meniscului extern.

Mișcarea de sertar posterior se efectuează în trei poziții de rotație ale piciorului:

– sertarul posterior indiferent (sertarul posterior direct). Aceasta testează ligamentul încrucișat posterior izolat;

– sertarul posterior în rotație externă: dacă sertarul posterior este accentuat, traduce o leziune asociată de nucleu fibros postero-extern;

– sertarul posterior în rotație internă depistează o leziune asociată de ligament încrucișat posterior cu elemente ale nucleului fibrotendinos postero-intern.

Depistarea sertarului posterior se va face întotdeauna în cele trei poziții deoarece în asocierea unei leziuni a ligamentului încrucișat postero-intern cu o leziune de formațiuni posterioare, interne și externe, tibia se deplasează spontan în poziția tuberozității tibiale-anterioare. Un sertar posterior extern moderat poate exista în absența sertarului posterior.

Hughston afirmă că o leziune de ligament încrucișat postero-intern poate exista în absența sertarului posterior.

Leziunea de ligament încrucișat postero-intern rămâne un diagnostic dificil, necesitând verificarea prin semne indirecte, ca de exemplu:

– examinarea genunchiului în extensie completă;

– examinarea genunchiului cu piciorul în rotație internă maximă.

Testele dinamice

Aceste teste caută să reproducă în poziția de instabilitate a genunchiului subluxația tibială sau reproducerea sa percepută sub forma unui declic.

Testele dinamice reproduc existența instabilității, așa cum o vede și o simte pacientul.

Testul Mac Intosh sau „pivot shift testul” se efectuează cu genunchiul în extensie. Chirurgul plasează o mână posterior genunchiului, la nivelul platoului tibial și capul peroneului iar cealaltă mână prinde glezna. Se efectuează valgul forțat și rotația internă a gambei. La 15° flexie a genunchiului apare un șic al platoului tibial subluxat în contact cu condilul extern. La 30°-40° flexie, subluxația platoului tibial extern se reduce brutal prin punerea în tensiune a fasciei lata, determinând senzația de declic, simțită spontan de pacient.

Fig. 2 – Testul Mac Intosh

„Jerk test” a lui Hughston este un „pivot shift test” inversat.

Testele Mac Intosh și Hughston sunt specifice unei leziuni a ligamentului încrucișat antero-extern în cadrul unei laxități cronice, fie că este anterioară pură, antero-internă sau externă.

Există două erori posibile:

– prima prin exces – un sertar rotator antero-extern poate exista la femei cu genunchi hiperlax, chiar în absența leziunilor și la genunchiul opus;

– a doua, prin defect – când există o importantă leziune a formațiunilor capsulo-ligamentare interne, poate fi foarte greu de a pune în vedere un declic antero-extern.

Testele dinamice pentru compartimentul posterior

În aprecierea unei laxități posterioare izolate se poate aplica testul inversat a lui Mac Intosh, efectuat de următoarea manieră: pornind de la poziția de 30° apare un declic prin reducerea subluxației posterioare a platoului tibial extern.

Examenul paraclinic

Deoarece testele clinice manuale sunt evaluate după cotații supuse aprecierii subiective a examinatorului, au fost imaginate și introduse în uz metode de investighare ce obiectivizează și înregistrează valoric rezultatele acestora.

Laximetria

Artrometrul KT-2000 măsoară sertarele anterioare Lachman și Palmer prin aplicarea unei forțe manuale antero-posterioare asupra coapsei.

Laximetrul Stryker determină de asemenea translațiile anterioare și posterioare, în funcție de forțele aplicate.

Majoritatea aparatelor utilizate în prezent sunt computerizate: laximetrul OSI (măsoară amplitudinea sertarelor anterioare și posterioare directe), genucom FARO și ACUFEX sunt laximetre ce permit măsurarea tuturor deplasărilor în translație și rotație, deci a sertarelor, a rotațiilor axiale, a varus-ului și valgus-ului.

Deși reprezintă un progres incontestabil în obiectivarea rezultatelor examinărilor clinice, laximetrele rămân supuse riscului de eroare datorită interpoziției țesuturilor moi, contracțiilor antalgice, imperfecțiunilor tehnice ale sistemelor de înregistrare sau ale modului de aplicare a forțelor.

Examinarea radiologică este o etapă diagnostică obligatorie.

Radiografiile standard ale genunchiului, antero-posterior și profil, în încărcare, sunt obligatorii, ele oferă informații despre starea articulației și pot detecta eventualele rupturi cu smulgerea unor pastile osoase. Dacă nu sunt asociate fracturi, singurele radiografii care pun în evidență rupturile ligamentului sunt cele în poziții forțate (menținute). Măsurarea spațiului intercondilian poate da informații despre factorii de risc pentru ruptura ligamentului încrucișat anterior.

Rezonanța magnetică nucleară este relevantă mai ales la leziunile meniscale, fracturile platourilor tibiale, leziunile rotulei și cvadricepsului. În ceea ce privește structurile ligamentare, această modalitate de investigare vizează doar pivotul central. Rezonanța magnetică nucleară își găsește de asemenea utilitatea în evaluarea postoperatorie a ligamentoplastiilor.

Artroscopia-diagnostic este o investigație intraarticulară a genunchiului. Este foarte necesar a fi sistematică, inventariind toate elementele genunchiului. Această explorare necesită indispensabil asocierea unei palpări intraarticulare instrumentale care să ne asigure de integritatea unui menisc, a unui ligament încrucișat, starea cartilajului, eventualitatea unui corn detașat.

Bilanțul articular apreciază capacitatea de mișcare articulară, cu ajutorul goniometrului (instrument de interpretare funcțională), punându-se în evidență:

– laxitatea articulară, care poate duce la hiperextensie;

– contractura în flexie, cu apariția unui flexum, care, în stadiul ireductibil face imposibilă extensia;

– laxitatea complexă capsulo-ligamentară (mișcări de lateralitate sau antero-posterioare).

Amplitudinea medie normală a mișcării active de flexie-extensie este de 135°, iar a celei pasive de 150°.

Amplitudinea mișcării de rotație activă este de 15-20° în ambele sensuri, iar de rotație pasivă este de 35-40°, mișcarea executându-se în jurul unui ax vertical ce trece prin centrul spinelor tibiale.

Pentru măsurarea flexiei pacientul este în decubit ventral, goniometrul se așează lateral cu brațul fix plasat pe coapsă, orientat între marele trohanter și condilul lateral, iar brațul mobil pe gambă, spre maleola externă.

Fig. 3 – Măsurarea goniometrică a flexiei

Extensia genunchiului propriu-zisă este nulă, deoarece corespunde cu poziția inițială în măsurarea goniometrică. La măsurători se poate aprecia doar deficitul de extensie sau hiperextensie, dar aceasta este mai des întâlnită în genu recurvatum.

Mobilitatea se poate aprecia și fără ajutorul goniometrului făcându-se comparația cu membrul cu funcționalitate normală.

Bilanțul muscular sau testingul muscular este un element de apreciere clinico-funcțională utilizat la pacienții post-traumatici, cu suferințe reumatismale sau neurologice periferice, dar care nu poate fi utilizat în cazul leziunilor centrale, cu spasticitate crescută. Pe parcursul programului de recuperare acest bilanț se execută periodic deoarece influențează etapizarea programului. Prin controale repetate se pot analiza tipul și dinamica evoluției, metoda ajutând la aprecierea prognosticului funcțional al pacientului.

Notarea bilanțului muscular se realizează cu ajutorul scalei propusă de Fundația Națională pentru Paralizie Infantilă, acest test având la bază 2 idei ale profesorului Robert Lovett de la Universitatea Harvard (1912). Prima idee a fost introducerea rezistenței gravitației pentru forța 3 care desparte net pacienții cu incapacitate severă de cei cu capacități normale sau convenabile. A doua idee a fost diferențierea acestei ultime categorii (subiecții cu forță peste 3) prin aplicarea unor rezistențe suplimentare pentru a se putea individualiza normalitatea. Cotarea acestui test este reprezentată astfel:

Forța 5 – normală – mușchiul testat realizează mișcarea completă contra gravitației și a unei rezistențe puternice (100%).

Forța 4 – bună – este capacitatea mușchiului de a deplasa antigravitațional complet segmentul contra unei rezistențe moderate (75%).

Forța 3 – acceptabilă – mușchiul realizează o mișcare completă contra gravitației, dar fără a-i aplica o rezistență din afară (50%).

3+ – mișcarea se execută cu ușurință, fără să apară imediat oboseala musculară;

3- – mișcarea se execută greoi, lent, ajungând cu dificultate peste jumătate din amplitudinea mișcării și contra gravitației;

Forța 2 – mediocră – capacitatea mușchiului de a mobiliza segmentul, dar cu eliminarea gravitației și nu în totala lui amplitudine de mișcare (25%).

2+ – mișcarea este executată până la jumătatea amplitudinii ei;

2- – mișcarea este parțială în condiții de excludere a gravitației.

Forța 1 – schițată – contracție musculară fibrilară, fără deplasarea segmentelor (10%).

Forța 0 – zero – mușchiul nu realizează nici un fel de contracție.

Testingul muscular al genunchiului vizează:

Flexia genunchiului

Poziția de testare:

F.G. (testarea fără forța gravitațională) – decubit homolateral, membrul inferior opus fiind susținut de testator în ușoară abducție;

A.G. (testare antigravitațională) – decubit ventral; testatorul va fixa bazinul și coapsa;

Forța:

F.0 – F.G. – poziția decubit ventral, testatorul nu va palpa nici o contracție atunci când pacientul va simula o flexie a genunchiului;

F.1 – F.G. – aceeași mișcare ca și la F.0, doar că testatorul palpează o ușoară contracție;

F.2 – F.G. – subiectul va realiza o flexie a genunchiului prin alunecare pe planul patului, testatorul fixând coapsa;

F.3 – A.G. – subiectul va executa flexia genunchiului, testatorul fixând coapsa;

F.4 – A.G. – subiectul va executa flexia genunchiului contra unei rezistențe mici aplicate la capătul distal al gambei;

F.5 – A.G. – subiectul va executa flexia genunchiului contra unei rezistențe mai mari aplicate la capătul distal al gambei.

Extensia genunchiului

Poziția de testare:

F.G. – decubit homolateral cu piciorul opus susținut de testator;

A.G. – decubit dorsal cu gamba atârnată în afara planului de sprijin; testatorul va fixa bazinul și coapsa;

Forța:

F.0 – F.G. – poziția decubit ventral, cu genunchiul ușor flectat și susținut de testator, cu palma sub genunchi, subiectul va căuta să efectueze o extensie a genunchiului, dar testatorul nu va palpa nici o contracție la nivelul mușchiului și tendonului cvadricepsului;

F.1 – F.G. – aceeași mișcare ca și la F.0, doar că testatorul palpează o ușoară contracție a mușchiului cvadriceps;

F.2 – F.G. – subiectul va executa extensia (cu gamba în flexie), prin alunecarea gambei pe planul patului;

F.3 – A.G. – subiectul va executa extensia completă a genunchiului;

F.4 – A.G. – subiectul va executa extensia genunchiului contra unei rezistențe mici aplicate la capătul distal al gambei;

F.5 – A.G. – subiectul va executa extensia genunchiului contra unei rezistențe mai mari aplicate la capătul distal al gambei

Mijloace adiționale în recuperarea sechelelor posttraumatice ale genunchiului

A. Masajul

Un rol important în recuperarea sechelelor posttraumatice ale genunchiului îl are și masajul. Diferitele manevre trebuie să fie combinate între ele, ritmate, intercalate, astfel încât ședința de masaj să înceapă și să se termine totdeauna cu manevre de netezire.

Orice ședință de masaj poate fi urmată de mobilizarea articulației genunchiului în cazul în care nu este contraindicată.

În ceea ce privește ritmul masajului, acesta va fi excitant pe musculatura extensoare și relaxant pe musculatura flexoare, care, în cele mai multe cazuri este retractată.

Durata ședințelor și a tratamentului va fi stabilită de către medic în funcție de starea generală a bolnavului, de sensibilitatea acestuia și bineînțeles de evoluția membrului afectat. Aceasta va fi între 5-25 minute. Frecvența ședințelor va fi de obicei una pe zi, făcută înaintea exercițiilor kinetice.

B. Hidrokinetoterapia

Se practică în bazine de dimensiuni și forme variate, rezistența pe care apa o opune mișcărilor, fiind direct proporțională cu viteza mișcării și suprafața segmentului care participă la mișcare. În apă, conform principiului lui Arhimede, corpul pierde din greutatea sa o parte egală cu volumul de apă dislocat. Conform principiului lui Arhimede hidrokinetoterapia face posibilă reeducarea activă a unor grupe musculare care în aer liber nu sunt capabile nici să schițeze mișcarea.

Astfel, mișcările se pot executa mai ușor și recuperarea grupelor musculare deficitare se efectuează în condiții mult mai favorabile. Bazinele se dotează cu diferite dispozitive (macara pentru ridicatul și coborâtul bolnavului pe targă sau scaun în bazin, scripeți mobili, diverse planuri înclinate, plutitoare, labe de cauciuc, etc), care favorizează efectuarea mișcărilor.

Acțiunea hidroterapiei se referă nu numai la modificările produse asupra temperaturii tegumentelor și a circulației periferice, ci și asupra metabolismului în general. Hidrokinetoterapia a fost folosită atât în căzile individuale cât și în bazinul colectiv de hidrokinetoterapie. Aici se execută kinetoterapia pasivă, activă, și activă cu rezistență.

Avantajul hidrokinetoterapiei constă în posibilitățile mărite de mișcare pe care le acordă scufundarea în apă a diferitelor segmente de membru sau a corpului ca întreg;. Pentru mușchii cu oarecare forță intensitatea mișcărilor executate în apă este reglată de rezistența pe care o opune aceasta.

C. Electroterapia

Electroterapia este acea parte a fizioterapiei, care studiază utilizarea acțiunii diverselor forme ale energiei electrice asupra organismului, cu scop curativ sau profilactic.

1. Curenții de joasă frecvență

a. Curenții diadinamici

Curentii diadinamici utilizează aplicația transversală a electrozilor (articulația între cei doi poli).

b. Curenții Trabert

Atât curentul diadinamic, cât și curentul Trabert determină o puternică senzație, cu aspect vibrator, o excitație a mecanoreceptorilor țesuturilor de sub electrozi. Efectele antalgice se explică tocmai prin această senzație.

c. Curentul galvanic

Prin acțiunea hiperemiantă pe care o are este utilizat în fenomenele inflamatorii articulare.

2. Curenții de medie frecvență

Utilizarea curenților de medie frecvență ca procedură antalgică apare mai ales în cazurile în care pielea prezintă o sensibilitate deosebită nu ar suportă aplicarea curenților de joasă frecvență.

3. Curenții de înaltă frecvență

Se utilizează în practică:

a. Undele scurte.

b. Undele decimetrice și microundele.

c. Ultrasunetul

Kinetoterapia

În urmă aplicării tratamentului kinetoterapeutic la pacienții cu genunchi posttraumatic s-au constatat următoarele:

– în timpul programului de kinetoterapie pacienții au avut progrese vizibile în ceea ce privește forța și mobilitatea;

– alegerea exercițiilor fizice trebuie să țină cont de vârstă, sex, gradul de pregătire fizică și tipul de sechelă după care se structurează conținutul programelor;

– pentru eficiența tratamentului recuperator este extrem de necesar ca pacienții supuși unui astfel de tratament să respecte întocmai sfaturile și/sau recomandările medicului specialist;

– obținerea unor rezultate favorabile privind refacerea funcționalã a membrului afectat depinde de aplicarea precoce a tratamentului kinetoterapeutic;

– în urma cercetării și aplicării programelor de recuperare în afecțiunile amintite în lucrare, se poate afirma că kinetoterapia este mijlocul de tratament indispensabil acestor afecțiuni;

– Rezultatele depind de oportunitatea indicației chirurgicale , alegerea judicioasă a tehnicii , precum și a momentului optim pentru intervenție;

-Includerea precoce într-un protocol de recuperare accelerată permite obținerea rezultatelor funcționale rapide și reducerea numarului de sechele;

-Protocolul trebuie adaptat în funcție de particularitățile tehnicii / pacientului ;

-Complicațiile cel mai frecvent intȃlnite au fost tendinta rotuliană, redoarea , durerile anterioare.

CAPITOLUL III – Material și metode

Materialul din care lucrarea de față este alcătuită sunt : 4 pacienți in perioada de 15 – 10 – 2010 pȃnă la data de 1 – 06 – 2011 , cu un program de 5 ședințe pe săptămȃnă la Spitalul de Recuperare Cluj Napoca.

3.1 Lotul de pacienți

PACINET I

Nume și prenume: P.M

Vârsta: 45 ani

Sex: M

Domiciliu: loc. Turda, jud. Cluj.

Diagnostic: Entorsă genunchiului leziune liagament lateral intern , post entorsa , genunche stang

Istoricul bolii

Pacientul prezintă o entorsă ușoară cauzată de o dezechilibrare în urma pășirii a două trepte simultan. Prezintă ușoară durere la mișcare și palpare, întinderea ligamentului colateral intern stâng. Fiziologic genunchiul nu are aspectul modificat, mersul este normal, devenind șchiopătat în suprasolicitare.

Timp de 3 zile, pacienta a adoptat repausul la pat, cu genunchiul scos de sub tensiune. După această perioadă se prezintă la cabinetul de kinetoterapie, unde programul recuperator se desfășoară timp de două săptămâni, zilnic.

Pacient II

Nume și prenume: A.V.(sportiv)

Vârsta: 21 ani

Sex: M

Domiciliu: loc. Cluj, jud. Cluj.

Diagnostic: Ruptură de menisc extern drept.

Istoricul bolii

Pacientul prezintă ruptură de menisc extern drept în urmă aplicării unui placaj din lateral (traumatism direct pe fața externă a genunchiului), în timpul unui meci de rugby. Pacientul se afla în ortostatism, având șoldul și glezna fixate, iar adversarul a imprimat o mișcare de valgus forțat al genunchiului.

Ruptura de menisc a fost redusă chirurgical pentru a preveni instalarea procesului degenerativ al genunchiului.

Postoperator, pacientul a purtat atelă timp de 12 zile. Din a2a zi a început exercițiile de tonifiere a cvadricepsului și a ischiogambierilor. După scoaterea firelor se trece la exerciții de mobilizare a genunchiului.

PACIENT III

Nume și prenume: T. A. (sportiv)

Vârsta: 20 ani

Sex: M

Domiciliu: loc. Cluj, jud. Cluj.

Diagnostic: Ruptură de ligamente încrucișate la genunchiul drept.

Istoricul bolii

Pacientul a fost diagnosticat cu ruptură de ligamente încrucișate în urma unei mișcări de extensie bruscă, după o flexie forțată. Acest accident a avut loc în timpul unei partide de baschet.

A fost transferat la clinica de Ortopedie cu indicația de refacerea chirurgicală a ligamentelor încrucișate. Intervenția chirurgicală de ligamentoplastie s-a realizat atroscopic ceea ce a condus la începerea programului de recuperare mult mai repede. Astfel, tratamentul kinetoterapeutic a fost aplicat la patul bolnavului începând cu a2 a zi de la operație.

PACIENT IV

Nume și prenume: S. A. .

Vârstă:22 ani

Sex: M

Domiciliu: loc. Cluj, Jud. Cluj.

Diagnostic: Entorsă genunchi drept, gradul III.

Istoricul bolii

Pacientul fără antecedente patologice a suferit un traumatism sportiv (cădere de la același nivel cu torsiunea genunchiului-fotbal) urmat de durere intensă, tumefacție și redoarea genunchiului drept. S-a prezentat la secția de ortopedie Spitalul de Recuperare Cluj Napoca diagnosticat cu entorsă genunchi drept imobilizat în aparat gipsat curo-pedios 10 zile timp în care s-a deplasat cu sprijin parțial în membrul inferior drept cu ajutorul a două cârje antebrahiale. După suprimarea gipsului persistă durerea, tumefacția, redoarea genunchiului drept.

3.2 Metode de cercetare utilizate în studiu

İn demersul nostru am folosit urmatoarele metode :

Studiul bibliografic

Pentru realizarea părții teoretice metoda utilizată a fost cea a documentării prin studierea literaturii de specialitate și a foilor de observației.

Metoda observației

Observația este contemplarea intenționată a unui obiect, document, fenomen sau proces. De regulă observația este vizuală, dar nu sunt excluse cazurile în care participă și alți analizatori, în funcție de caracteristicile fenomenelor urmărite.

Studiul de caz :

I -> Pacientul s-a prezentat dupa o operație de artroscopie la genunchiul drept , ruptură de Ligament încrucișat anterior (LIA) , dupa care am consultat problema și circumstanțele în care s-a produs accidentul , pe urmă am trecut la un program de kinetoterapie pentru sportivi deoarece a vrut o recuperare cȃt mai rapidă pentru a putea reintra în echipă .

II -> După primele 6 săptămȃni pacientul T.A. a avut niște rezultate excelente datorită voinței și seriozitatea cu care a abordat acest program timp de 6 săptămȃni . Acest rezultat fiind remarcabil deoarece fiind sportiv recuperarea trebuia să avanseze în felul acesta deoarece pentru a începe forța pe greutăți mai mari trebuie să existe o stabilitate musculară la nivelul cvadricepsului foarte bună .

III -> La sfȃrșitul programului kinetoterapeutic pacientu T.A. a reușit să reia activitatea de sportiv , deoarece la nivelul genunchiului nu au fost nici un fel de redori sau atrofii musculare .

Evaluarea

Pentru a putea concepe programul de recuperare, a stabili obiective tratamentului este necesar ca mai întâi pacientul să fie testat. Aceste testări vor releva starea pacientului în momentul începerii tratamentului, pe parcursul și la sfârșitul acestuia.

Primul act pe care îl realizează kinetoterapeutul în momentul în care preia un pacient este evaluarea. Aceasta se realizează pentru a se putea stabili gradul deficienței și pentru a se trasa obiectivele recuperării. Testarea sau evaluarea se realizează în diferite momente ale tratamentului, existând astfel:

a. testarea inițială – se efectuează la început și are rolul de a stabili obiectivele programului de recuperare;

b. testări intermediare – se desfășoară pe parcursul tratamentului kinetoterapeutic, oferind informații despre evoluția afecțiunii și despre eficacitatea metodelor aplicate; în funcție de rezultatele obținute se poate continua cu aceleași metode sau acestea pot fi modificate / înlocuite;

c. testarea finală – este realizată la sfârșitul programului și stabilește dacă afecțiunea s-a recuperat în totalitate sau care este gradul de deficiență ce nu va putea fi recuperat.

Testarea bilanțului articular, făcut cu ajutorul goniometrului în toate articulațiile importante ale corpului, executate în toate planurile mișcării posibile în respectivele articulații.

Testarea bilanțului muscular, făcut manual, în toate grupele mari musculare. În funcție de forța musculară se acordă: F5, F4, F3, F2, F1, F0.

F5 efectuează mișcarea contra gravitației și contra unei rezistențe mai mare;

F4 efectuează mișcarea contra gravitației și contra unei rezistențe mai mici;

F3 efectuează mișcarea contra gravitației pe toată amplitudinea de mișcare;

F2 efectuează mișcarea parțial pe toată amplitudinea de mișcare;

F1 schițează doar mișcarea prin contracția musculaturii;

F0 nu există nici măcar o schițare a contracției.

Obiectivele recuperării medicale sunt:

a. combaterea durerii;

b. realinierea articulară a aparatului extensor, recuperarea mobilității, asuplizarea părților moi;

c. creșterea forței musculare (tonifiere);

d. recâștigarea stabilității articulare pasive;

e. reluarea cât mai rapidă a activității profesionale.

Încheierea cu succes a unui protocol de recuperare este atestată de starea generală de sănătate a pacientului, timpul necesar întoarcerii la activitatea profesională și deservirea acesteia cu capacități maxime.

3.3 Locul de desfășurare și materialele necesare

Cercetarea s-a desfășurat în cadrul cabinetului de kinetoterapie ce aparține Spitalului de Recuperare Cluj Napoca.

Activitatea de kinetoterapie s-a desfășurat în sala de kinetoterapie, la patul pacientului precum și la domiciliul acestuia.

Fig. 4 – Sala de kinetoterapie

Materialele necesare

Sala este amenajată în concordanță cu activitățile desfășurate, având următorul inventar:

scări fixe, oglinzi;

saltele și suluri din burete învelite în material plastic;

banchetă pentru mobilizări pasive;

helcometre, scripeți pentru mecanoterapie;

bicicletă ergometrică;

cârje axiale, canadiene, bastoane;

cadre cu rotile pentru reeducarea mersului;

planșete din lemn melaminat;

aparate pentru electrostimulare și vibromasaj;

orteze, dispozitive de susținere;

extensoare, benzi elastice, saci cu nisip,

kinetec,aparat pentru mișcări pasive continue,

kettler,aparat pentru cvadriceps.

TABEL 1 . Testare inițială PACIENT III și IV Bilanț articular

Grafic 1 . Testare inițială PACIENT III și IV Bilanț articular

TABEL 2 . Testare inițială PACIENT III și IV Bilanț muscular

Grafic 2 . Testare inițială PACIENT III și IV Bilanț muscular

3.4 Programul de recuperare și obiectivele acestuia

Programul kinetoterapeutic pentru recuperarea entorsei de genunchi este structurat în patru etape. În funcție de gravitatea entorsei, recuperarea poate fi pe termen mai scurt sau mai lung.

A. 0-14 zile (aparat gipsat)

Obiective urmărite:

facilitarea circulației de retur;

combaterea durerii;

prevenirea hipotrofiei.

Program de etapă

1. Kinetoterapia activă a membrului inferior sănătos.

2. Gimnastica Bürger.

3. Kinetoterapia activă a membrului inferior afectat:

– contracții izometrice ale cvadricepsului; pacientul va realiza contracția cvadricepsului timp de 7 secunde, după care va relaxa musculatura timp de 14 secunde;

– contracții izometrice ale întregului membru inferior; pacientul va realiza contracția mușchilor întregului membru timp de 7 secunde, după care va relaxa musculatura timp de 14 secunde.

B. 2 – 6 săptămâni (după înlăturarea aparatului gipsat)

Obiective urmărite:

reluarea mersului;

reducerea edemului;

redobândirea mobilității genunchiului;

câștigarea extensiei complete;

combaterea durerii.

Program de etapă

1. Posturări pentru extensie

– pacientul în decubit dorsal, călcâiul așezat pe un prosop rulat sau pe o minge, menține 15 minute. (figura 5)

Fig. 5 Menținerea călcâiului pe prosop

2. Posturi antalgice

– cu genunchiul scos de sub tensiune cu ajutorul plasării unui sul în spațiul popliteu.

3. Kinetoterapia pasivă

– tripla flexie (flexia plantară, flexia gambei pe coapsă și flexia coapsei pe bazin). (figura 6)

Fig. 6 – Triplă flexie

4. Kinetoterapia activă

– contracții izometrice ale cvadricepsului cu ducerea degetelor în extensie; pacientul va realiza contracția cvadricepsului timp de 10 secunde, după care va relaxa musculatura timp de 20 secunde;

– se execută contracții izometrice ale întregului membru inferior. Pacientul în decubit dorsal, ridică membrul inferior cu genunchiul extins, la 10 cm deasupra planului de sprijin. Va realiza contracția întregului membru timp de 7 secunde, după care va relaxa musculatura timp de 14 secunde, 10 repetări;

– decubit dorsal, se efectuează flexia plantară și flexia dorsală a picioarelor, 10 repetări;

– decubit dorsal, se efectuează cerculețe din încheieturile picioarelor, 10 repetări;

– decubit dorsal, se efectuează flexia gambei pe coapsă, talpa rămânând pe sol, 10 repetări; (figurile 7 și 8)

Fig. 7 – Flexia gambei

Fig. 8 – Flexia gambei

– decubit dorsal – pedalat, 10 repetări cu fiecare membru inferior;

– decubit dorsal, se efectuează ridicarea membrului cu genunchiul extins, 10 repetări; (figura 9)

Fig. 9 – Ridicarea membrului genunchi extins

– decubit lateral, ducerea membrului inferior spre înainte și spre înapoi, 10 repetări;

– decubit lateral, abducția și adducția membrului inferior; (figurile 10 și 11)

Fig. 10 – Abducția membrului inferior

Fig. 11 – Abducția membrului inferior

– decubit ventral, se efectuează extensia membrului inferior cu genunchiul extins, 10 repetări; (figurile 12 și 13)

Fig. 12 – Extensia membrului inferior

Fig. 13 – Extensia membrului inferior

– șezînd la marginea patului, pacientul va efectua extensia genunchiului, 10 repetări;

– ortostatism, pacientul, cu fața spre scara fixă, mâinile pe scara fixă la nivelul pieptului, membrul inferior afectat este pe a treia treaptă, va efectua flexia și extensia genunchiului. (figurile 14 și 15)

Fig. 14 – Extensie Fig. 15 – Flexie

– ortostatism, cu sprijin la scara fixă, ridicări pe vârfuri.

4. Bicicletă – 10 minute fără încărcare.

Înaine de fiecare ședință se efectuează masaj iar după fiecare ședință se aplică local gheață – 30 minute.

TABEL 3 . Testare intermediară PACIENT III și IV Bilanț articular

Grafic 3 . Testare intermediară PACIENT III și IV Bilanț articular

TABEL 4 . Testare intermediară PACIENT III și IV Bilanț muscular

Grafic 4 . Testare intermediară PACIENT III și IV Bilanț muscular

C. 6 – 10 săptămâni

Obiective urmărite:

creșterea stabilității genunchiului;

creșterea forței musculare a cvadricepsului;

creșterea amplitudinilor de mișcare.

Program de etapă

1. Kinetoterapia activă

– decubit dorsal, membrele inferioare întinse, se aplică o greutate la nivelul gleznei, ridicarea membrului inferior cu genunchiul extins, 2 serii a 10 repetări;

– decubit dorsal – pedalat cu greutate la nivelul gleznei, 2 serii a 10 repetări ;

– decubit homolateral, abducția și adducția membrului afectat, 2 serii a 10 repetări;

– decubit ventral, extensia membrului afectat cu greutate la nivelul gleznei, 2 serii a 10 repetări;

– poziție cvadrupedică, alunecarea membrului inferior afectat spre înapoi și revenire, 10 repetări; (figurile 16 și 17)

Fig. 16 – alunecarea membrului inferior afectat revenire

Fig. 17 – alunecarea membrului inferior afectat spre inapoi

– poziție cvadrupedică, ducerea bazinului spre călcâie și revenire, 10 repetări; (figura 18)

Fig. 18 – Revenire

– poziție cvadrupedică, extensia membrelor inferioare concomitent cu ridicarea bazinului, palmele și tălpile rămân în contact cu salteaua, 10 repetări; (figura 19)

Fig. 19 – extensia membrelor inferioare concomitent cu ridicarea bazinului

– la marginea patului, extensia genunchiului cu fixarea unei greutăți la nivelul gleznei, 2 serii a 10 repetări; (figura 20)

Fig. 20 – extensia genunchiului cu fixarea unei greutăți la nivelul gleznei

– ortostatism, ridicări pe vârfuri fără să atingă solul cu călcâiele, 2 serii a 10 repetări.

– ortostatism, cu fața la scara fixă, mâinile deasupra capului, genuflexiuni, 10 repetări. (figura 21)

Fig. 21 – ortostatism, cu fața la scara fixă

2. Bicicletă – 10 minute. (figura 22)

Fig. 22 – Bicicletă

Înainte de fiecare ședință se efectuează masaj iar după fiecare ședință se aplică local gheață – 30 minute.

D. 10 – 14 săptămâni

Obiective urmărite

greutatea sacilor cu nisip va crește;

inițierea alergărilor ușoare;

reintegrarea socio-profesională.

Program de etapă

1. Kinetoterapia activă.

La exercițiile din etapa anterioară se vor adăuga următoarele:

– decubit dorsal, forfecarea amplă a membrelor inferioare cu genunchii extinși, 2 serii a 15 repetări;

– decubit dorsal, abdomene scurte, 2 serii a 20 repetări;

– decubit dorsal, cu membrele inferioare flectate se execută ridicări ale bazinului cu menținerea poziției 5 secunde,2 serii a 15 repetări;

– decubit ventral, extensia trunchiului, 2 serii a 15 repetări;

– decubit ventral, pacientul va efectua flexia genunchiului;

– ortostatism, cu fața la scara fixă, joc de glezne, 3 serii a 20 repetări;

– fandări;

– aparat Kettler (Aparat presa) pentru cvadriceps ( 3 serii a 10 repetări); (figura 23)

Fig. 23 – İntărirea cvadricepsului

– alergare pe teren fără denivelări pe distanțe între 500-1200 m.

2. Bicicletă – 10 minute.

Înainte de fiecare ședință se efectuează masaj iar după fiecare ședință se aplică local gheață – 30 minute.

TABEL 5 . Testare finală PACIENT III și IV Bilanț articular

Grafic 5 . Testare finală PACIENT III și IV Bilanț articular

TABEL 6 . Testare finală PACIENT III și IV Bilanț muscular

Grafic 6 Testare finală PACIENT III și IV Bilanț muscular

Capitolul IV – Rezultate

4. 1. Prezentarea rezultatelor

Evoluția mobilității în articulația genunchiului, verificată prin testarea flexiei, pasiv cât și activ, comparativ cu piciorul sănătos, a arătat apropierea treptată de valorile normale. Progresul cel mai evident s-a înregistrat în ultima etapă de tratament. Durata etapelor a diferit de la un pacient la altul, fiind influențată de modul în care au evoluat și de momentul începerii tratamentului kinetoterapeutic.

4.2. Analiza rezultatelor inițiale

Când pacientul este preluat de către kinetoterapeut, acesta din urmă va realiza examenul clinic general pentru a depista eventualele aspecte ce au trecut neobservate la examinarea generală realizată de către medicul ortoped.

Următorul pas este reprezentat de măsurarea valorilor mișcărilor de flexie – extensie pentru a ști de la ce se pleacă în recuperare și pentru a putea verifica eficiența tratamentului.

Astfel se va efectua o goniometrie completă la nivelul articulației genunchiului urmărindu-se toate mișcările, în toate planurile și direcțiile de mișcare. Mișcările genunchiului sunt: flexie, extensie.

Valorile goniometrice normale au fost preluate din literatura de specialitate ( Tudor Sbenghe – “Kinetologie profilactică, terapeutică și de recuperare”) și sunt:

flexia pasivă 1600;

flexia activă – cu articulația coxofemurală extinsă – 1200;

flexia activă – cu articulația coxofemurală flectată – 1400;

extensia propriu-zisă este de 00.

rotația internă activă – se depistează în flexie peste 700 și atinge 20-300;

rotația internă pasivă – se măsoară cu genunchiul flectat la 900 și atinge valoarea de 30-350;

rotația externă activă – se măsoară cu genunchiul în extensie și atinge valori de 25-300;

rotația externă pasivă – se măsoară cu genunchiul flectat la 900 și atinge valoarea de 40-500.

4.3. Analiza rezultatelor finale

Rezultatele intermediare au fost stabilite în urma măsurătorilor realizate după cea de-a doua etapă de tratament (la 5-6 săptămâni).

Pentru a putea verifica evoluția favorabilă, am realizat măsurarea acelorași valori ca la testarea inițială.

Apropierea valorilor obținute de valorile goniometrice normale, arată eficiența metodei de tratament propuse.

După această etapă pacienții vor continua tratamentul până la refacerea completă – revenirea la activitățile cotidiene și sportive anterioare.

În cadrul testării finale se observă câștigarea câtorva grade în plus față de testarea anterioară, ceea ce reprezintă revenirea la parametri normali de funcționare.

Cazul III

Nume și prenume T.Andrei (Sportiv –Baschet)

Tabel 7. – Bilanț articular / muscular

PACIENT IV

Nume și prenume: S. A.

Tabel 8 – Bilanț articular / muscular

4.4. Analiza comparativă a rezultatelor

Ceea ce trebuie apreciat în analiza comparativă a rezultatelor este faptul că tratamentul kinetoterapeutic a avut un rol important în recuperarea funcțională a membrului inferior afectat ceea ce a determinat continuarea activității uzuale a pacientului.

PACIENTUL III

Grafic 7 – Reprezentarea grafică a rezultatelor obținute în urma

bilanțului articular PACIENTUL III T.A.

Grafic 8 – Reprezentarea grafică a rezultatelor obținute în urma

bilanțului muscular PACIENTUL III T.A.

Capitolul V – Concluzii

În urmă aplicării tratamentului kinetoterapeutic la pacienții cu genunchi posttraumatic s-au constatat următoarele:

– în timpul programului de kinetoterapie pacienții au avut progrese vizibile în ceea ce privește forța și mobilitatea;

– Alegerea exercițiilor fizice trebuie să țină cont de vârstă, sex, gradul de pregătire fizică și tipul de sechelă după care se structurează conținutul programelor;

– Pacienții cu care am lucrat în tot acest timp , au dat semne de încredere și optimism în ceea ce privește kinetoterapia , avȃnd motivare pe parcursul programului;

– In prima parte a programului pacientul T.A. avut o creștere de 30 flexie activă ceea ce i-a dat motivare și randament pentru ca programul sa fie dus la sfȃrșit;

– Pacientul T.A. a dus programul la sfȃrșit avȃnd aceeași mobilitate și forță musculară ca la piciorul sănătos.

– Pacientul S.A. a avut un start mai greu în ceea ce privește recuperarea dar la finalul programului a avut o recuperare completă , atingȃnd obiectivele programului.

Summary

In this paper has been discussed the role, importance and the involving of phsysiotherapy with its own resources, in treating persons with knee problems.The paper has been devided into 5 chapters of which the first 2 were the theoretical basis of the theme(anatomy, biomechanics), and the other 3 chapters constitued the practice of the theme.

In the first chapter was made a short introduction in the presence of the theme and the reasons for its choice.Also in this chapter has been discussed about the hypothesis, purpose and the objectives that were conteplated in the research time.

In the second chapter has been described the theoretical part that was firstly from the knee joint description of anatomically and biomechanically point of view, the injuries that may occur on the knee.It was brought to discussion the sprain and its peculiarities, the complications that can occur in the ligaments, knee cap, then was introduced the history file and the clinical exam thas is made before establishing a physiotherapy program.

The third chapter represents the beginning of the practical part of the theme in which was described the research organisation, the evaluation that happened before and after the pshysiotherapy program was applied, the physiotherapy program and its objectives, the fully detail explained exercices practiced along this period of time, along with the methodical indications.

In the fourth chapter, the results that came from practicing the kinetic program were shown and also the ones after the evaluation that was made in the beginning and end of the kinetic program.

The last chapter was the research findings that have occurred.It has been discussed about the hypothesis that was questioned in the beginning of this paper namely the hypothesis of this paper brings to discussion the importance of an adapted physiotherapy program for any patient specialised for his requirements, as physiotherapy responds to this difficult task to restore the normal knee function, if the rhythmicity of sessions helps relatively rapid to a painless knee. The conclusions are drawn/added ast the patients managed during the program and how well has has the strenght and muscle develoloped during the program

BIBLIOGRAFIE:

Baciu, C (1972) . Anatomia funcțională și biomecanica aparatului locomotor. București : Editura București .

Baciu, C. (1974) . Program de gimnastică medicală . București : Editura Stadion.

Baciu, C. (1981 . Aparatul locomotor (anatomie funcțională, biomecanică, semiologie clinică, diagnostic diferențial) . București : Editura Medicală.

Ciocoi-Pop , D.R. (2008) . Metode de evaluare și exploarare in kinetoterapie . Cluj Napoca : Risoprint .

Cordun, M. (1999) . Kinetologie medicală . București : Editura Axa.

Drăgan, I. (1981). Cultură fizică medicală . București : Editura Sport-Turism.

Drăgan, S. (2004) . Kinetoterapia după reconstrucția ligamentului încrucișat anterior al genunchiului . Târgu Mureș : Editura University Press .

Drosescu, P. (2003) . Anatomia aparatului locomotor . Iași : Editura Pim.

Dumitru D. (1981) . Ghid de reeducare funcțională . București : Editura Sport-Turism.

Gorun, N. (1972) . Cum tratăm entorsele . București : Editura Medicală.

Iancu, C (1998) . Posibilități de reconstrucție ligamentară în instabilitățile anterioare cronice posttraumatice ale genunchiului . Iași : Editura Pim.

lonescu, A. (1954) . Gimnastica articulară . București : Editura Cultură Fizică și Sport .

Kiss, J. (1999) . Fizio – kinetoterapia și recuperarea medicală în afecțiunile aparatului locomotor . București : Medicală .

Marcu, V. (1995) . Bazele teoretice ale exercițiilor fizice în kinetoterapie . Oradea : Universitatea din Oradea .

Marinescu,R. (2004) . Chirurgia reconstructivă a ligamentului încrucișat anterior-tehnici artroscopice . București : Editura Universitară Carol Davila.

Netter, F. H. (2006) . Atlas of human anatomy . Saunders Elsevier, Pennsylvania .

Papilian, V. (1982) . Anatomia omului vol. I . București : Editura didactică și pedagogică .

Puiu, O. & colab. (2006) . Tratamentul entorselor grave ale genunchiului post-traumatic . Pitesti : Editura Universității din Pitești .

Raveica,G. (2006) . Principia de biomecanică în kinetoterapie – biomecanica mersului . Iași : PIM .

Rădulescu, A. (1991) . Electroterapie . București : Editura Medicală .

Sbenghe, T. (1981) . Recuperarea medicală a sechelelor posttraumatice ale membrelor . București : Editura Medicală .

Sbenghe, T. (1987) . Kinetologie profilactică, terapeutică și de recuperare . București : Editura Medicală .

Sbenghe T. (1999) . Bazele teoretice și practice ale kinetoterapiei . București , Editura Medicală.

Zamora, Elena (2000) . Anatomie funcțională – aparatul locomotor (osteologie și miologie ) , Cluj Napoca : Editura Risoprint .

Zamora, E. & Ciocoi-Pop., D.R. , (2006) . Artrologie și biomecanică umană generală . Cluj-Napoca : Editura Risoprint.

Zamora, E. & Crăciun, D. D.(2005) . Anatomia Omului, aparatul locomotor: sistemul osos și sistemul muscular, Ediția a II- a revizuită . Cluj-Napoca : Editura RISOPRINT.

http://www.maitrise- orthop.com/corpusmaitri/orthopaedic/mo56_knee_joint/knee_joint.shtml

ANEXE

ANEXA 1 – FEMURUL

ANEXA 2 – TIBIA ȘI FIBULA

ANEXA 3 – LIGAMENTELE GENUNCHIULUI

ANEXA 4 – MUȘCHII COAPSEI – REGIUNEA ANTERIOARĂ

ANEXA 5 – MUȘCHII COAPSEI – REGIUNEA LATERALĂ

ANEXA 6 – MUȘCHII COAPSEI – REGIUNEA POSTERIOARĂ

ANEXA 7 – MUȘCHII GAMBEI – REGIUNEA POSTERIOARĂ, PLANUL SUPERFICIAL

ANEXA 8 – MUȘCHII GAMBEI – REGIUNEA POSTERIOARĂ, PLANUL PROFUND

BIBLIOGRAFIE:

Baciu, C (1972) . Anatomia funcțională și biomecanica aparatului locomotor. București : Editura București .

Baciu, C. (1974) . Program de gimnastică medicală . București : Editura Stadion.

Baciu, C. (1981 . Aparatul locomotor (anatomie funcțională, biomecanică, semiologie clinică, diagnostic diferențial) . București : Editura Medicală.

Ciocoi-Pop , D.R. (2008) . Metode de evaluare și exploarare in kinetoterapie . Cluj Napoca : Risoprint .

Cordun, M. (1999) . Kinetologie medicală . București : Editura Axa.

Drăgan, I. (1981). Cultură fizică medicală . București : Editura Sport-Turism.

Drăgan, S. (2004) . Kinetoterapia după reconstrucția ligamentului încrucișat anterior al genunchiului . Târgu Mureș : Editura University Press .

Drosescu, P. (2003) . Anatomia aparatului locomotor . Iași : Editura Pim.

Dumitru D. (1981) . Ghid de reeducare funcțională . București : Editura Sport-Turism.

Gorun, N. (1972) . Cum tratăm entorsele . București : Editura Medicală.

Iancu, C (1998) . Posibilități de reconstrucție ligamentară în instabilitățile anterioare cronice posttraumatice ale genunchiului . Iași : Editura Pim.

lonescu, A. (1954) . Gimnastica articulară . București : Editura Cultură Fizică și Sport .

Kiss, J. (1999) . Fizio – kinetoterapia și recuperarea medicală în afecțiunile aparatului locomotor . București : Medicală .

Marcu, V. (1995) . Bazele teoretice ale exercițiilor fizice în kinetoterapie . Oradea : Universitatea din Oradea .

Marinescu,R. (2004) . Chirurgia reconstructivă a ligamentului încrucișat anterior-tehnici artroscopice . București : Editura Universitară Carol Davila.

Netter, F. H. (2006) . Atlas of human anatomy . Saunders Elsevier, Pennsylvania .

Papilian, V. (1982) . Anatomia omului vol. I . București : Editura didactică și pedagogică .

Puiu, O. & colab. (2006) . Tratamentul entorselor grave ale genunchiului post-traumatic . Pitesti : Editura Universității din Pitești .

Raveica,G. (2006) . Principia de biomecanică în kinetoterapie – biomecanica mersului . Iași : PIM .

Rădulescu, A. (1991) . Electroterapie . București : Editura Medicală .

Sbenghe, T. (1981) . Recuperarea medicală a sechelelor posttraumatice ale membrelor . București : Editura Medicală .

Sbenghe, T. (1987) . Kinetologie profilactică, terapeutică și de recuperare . București : Editura Medicală .

Sbenghe T. (1999) . Bazele teoretice și practice ale kinetoterapiei . București , Editura Medicală.

Zamora, Elena (2000) . Anatomie funcțională – aparatul locomotor (osteologie și miologie ) , Cluj Napoca : Editura Risoprint .

Zamora, E. & Ciocoi-Pop., D.R. , (2006) . Artrologie și biomecanică umană generală . Cluj-Napoca : Editura Risoprint.

Zamora, E. & Crăciun, D. D.(2005) . Anatomia Omului, aparatul locomotor: sistemul osos și sistemul muscular, Ediția a II- a revizuită . Cluj-Napoca : Editura RISOPRINT.

http://www.maitrise- orthop.com/corpusmaitri/orthopaedic/mo56_knee_joint/knee_joint.shtml

ANEXE

ANEXA 1 – FEMURUL

ANEXA 2 – TIBIA ȘI FIBULA

ANEXA 3 – LIGAMENTELE GENUNCHIULUI

ANEXA 4 – MUȘCHII COAPSEI – REGIUNEA ANTERIOARĂ

ANEXA 5 – MUȘCHII COAPSEI – REGIUNEA LATERALĂ

ANEXA 6 – MUȘCHII COAPSEI – REGIUNEA POSTERIOARĂ

ANEXA 7 – MUȘCHII GAMBEI – REGIUNEA POSTERIOARĂ, PLANUL SUPERFICIAL

ANEXA 8 – MUȘCHII GAMBEI – REGIUNEA POSTERIOARĂ, PLANUL PROFUND