Recuperarea Prin Kinetoterapie a Pacientului Coxartrozic Dublu Protezat
LUCRARE DE LICENȚĂ
RECUPERAREA PRIN KINETOTERAPIE A PACIENTULUI COXARTROZIC DUBLU PROTEZAT
CUPRINS
INTRODUCERE
SCURT ISTORIC AL AFECȚIUNII
MOTIVUL ALEGERII TEMEI
ACTUALITATEA TEMEI
SCOPUL.OBIECTIVELE CERCETĂRII.IPOTEZELE LUCRĂRII
CAPITOLUL I
FUNDAMENTAREA TEORETICĂ A LUCRĂRII
1.1 ANATOMIA SISTEMULUI OSTEOARTICULAR
1.2 FIZIOLOGIA ARTICULAȚIILOR
1.3 COXARTROZA
1.3.1 DEFINIȚIE
1.3.2 ETIOLOGIE
1.3.3 FIZIOPATOLOGIE
1.3.4 REACȚIA REPARATORIE A OSULUI SUBCONDRAL
1.3.5 TABLOUL CLINIC
1.3.6 FORME CLINICE
1.3.7 INVESTIGAȚII
1.3.8 DIAGNOSTIC
1.3.8.1 DIAGNOSTIC POZITIV
1.3.8.2 DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
1.4 TRATAMENTUL COXARTROZEI
1.4.1 OBIECTIVELE TRATAMENTULUI
1.4.2 TRATAMENT PROFILACTIC
1.4.4 TRATAMENT MEDICAMENTOS
1.4.5 TRATAMENT CHIRURGICAL
CAPITOLUL II ORGANIZAREA CERCETĂRII
2.1 DATA,LOCUL ȘI SUBIECȚII CERCETĂRII
2.2 APARATE, INSTALAȚII ȘI MATERIALE
2.3 METODE DE CERCETARE ȘI DE INVESTIGAȚIE
2.4. OBIECTIVELE, MIJLOACELE RECUPERĂRII ȘI METODOLOGIA
2.5 PREZENTAREA CAZULUI
2.6 PROGRAMUL DE TRATAMENT
CAPITOLUL III
PREZENTAREA, PRELUCRAREA ȘI INTERPRETAREA STATISTICĂ A REZULTATELOR CERCETĂRII
CONCLUZII
BIBLIOGRAFIE
ANEXE
INTRODUCERE
SCURT ISTORIC AL AFECȚIUNII
Paleopatologia, știința care se ocupă cu studiul bolilor umane folosind drept material de cercetare modificările scheletelor vechi, atestă că bolile reumatice sunt printre cele mai vechi afecțiuni cunoscute, aducând ca dovadă urme ale reumatismului cronic degenerativ găsite pe schelete preistorice umane. Au fost găsite urme ale reumatismului degenerativ pe schelete umane ale homo habilis, homo erectus, homo neadertthal, homo sapiens dar și pe oasele fosilelor vechi afate în marile muzee de istorie ale lumii. Hippocrat în sec. V î.Hr. vorbea de artrită. Medicina greco-romană face referire la faptul că erau cunoscute și clasificate bolile articulare în doua categorii, unele supurative iar altele nesupurative.
Termenul de reumatism (care provine din grecescul rheuma și înseamna curgere, „scurgere a umorilor”) a fost folosit prima dată la sfârșitul secolului al XVI- lea de către Guillaume Baillot pentru a defini o boală caracterizată prin umflături articulare trecătoare, mobile și care migrau de la o articulație la alta, însă nu se știe exact dacă a folosit cuvântul pentru a desemna umflăturile, durata lor scurtă sau pentru a desemna teoria umorilor patologice.
Medicii secolului al XIX-lea au folosit termenul de reumatism pentru a defini afecțiuni articulare, extraarticulare și vertebrale care nu sunt determinate de creșterea de acid uric în sânge și care nu evoluează spre supurație. În prezent se cunosc peste 100 de boli reumatice care se pot manifesta asemănător prin durere, redoare, tumefacție, afectând oase, articulații, ligamente, tendoane, mușchi și uneori chiar organe interne, dar care prezintă și numeroase deosebiri. Artrozele sunt boli reumatice cronice degenerative întâlnite frecvent, ele reprezentând aproximativ 90% din patologia reumatică.
Denumirea de coxartroză a fost dată de englezii Colles (1839) și Redfern (1849) pentru a descrie două procese opuse ce au loc concomitent, respectiv de rezorbție osteocartilaginoasă și acela de neoformație osoasă. Primul document semnificativ pe care îl posedă istoria medicinii referitor la prima descriere științifică a coxartrozei aparține lui Hunter (1759), care a denumit-o „artrită uscată a șoldului".
Constantin Dumitrescu Severeanu (părintele chirurgiei românești), introduce în 1896 examenul radiografic în București.
Mc.Murray, în 1935, descrie principiul osteotomiei propus în tratamentul coxartrozei.
Austin T.Moore, Thompson, Sir John Charnley au fost pioneri în artoplastia șoldului. Artroplastia protetică de șold e considerată a fi un pas înainte în tratamentul distrucțiilor articulare severe de la nivelul articulației coxofemurale.
MOTIVUL ALEGERII TEMEI
Alegerea temei e legată de faptul că afecțiunile reumatismale sunt întâlnite frecvent, ele afectând atât femeile cât și bărbații cu vârsta de peste 40 de ani, durerea fiind simptomul pentru care pacienții se adresează cel mai adesea medicului, urmată apoi de impotența funcțională.
Am ales ca temă pentru această lucrare coxartroza pentru că este una din cele mai comune artroze, cu cel mai mare potențial de incapacitate fizică si care este întâlnită cu frecvență egală la ambele sexe, reprezentând 90% din afecțiunile șoldului. Artroza șoldului afectează viața personală, profesională și socială a pacientului suferind de această boală, și îl poate invalidiza pentru perioade lungi de timp. În cazul femeilor aceste afecțiuni degenerative pot să apară din cauza lipsei de calciu, a vieții sedentare (mai ales dupa o anumita varstă), a ortostatismului prelungit, dar și datorită tulburărilor endocrine și de aceea este bine ca aceste consecințe să fie cunoscute și aprofundate pentru a putea fi prevenite eventuale complicații. Alimentația echilibrată, antrenamentul fizic susținut, evitarea suprasolicitării șoldurilor (prin pastrarea greutatii corporale optime), evitarea eforturilor fizice inutile și a muncilor fizice grele, evitarea traumatismelor de la nivelul articulației, a frigului și a umezelii, toate acestea pot constitui câteva măsuri simple prin care coxartroza poate fi prevenită.
Motivul inițial care mi-a trezit interesul pentru studiul coxartrozei duble protezată, a fost faptul că de aceasta afecțiune suferă și bunica mea.
Endoprotezarea șoldului evoluează cu o viteză uimitoare iar pacienții sunt supuși în mod direct unor importante modificări din punct de vedere funcțional, morfologic, fiziologic, psihologic, comportamental, etc. Din păcate s-au efectuat prea puține studii referitoare la reeducarea funcțională a acestor pacienți, drept dovadă este faptul că nu există programe de recuperare standardizate pentru recuperarea pacienților.
ACTUALITATEA TEMEI
Trăim într-o epocă în care datorită progreselor făcute în medicină speranța de viață a crescut la peste 70 de ani și continuă să crească, de aceea un rol important îl are educația și măsurile de prevenire a îmbolnăvirilor, cu efect în îmbunătățirea continuă a calității vieții. În dorința creșterii confortului, viața modernă a ajuns să fie asociată cu lipsa activității fizice, care alături de carențele alimentare și de poluare, reușește să afecteze în timp starea noastră de sănătate.
Cele mai multe probleme de sănătate depind de cultura medicală a populației, de modul de viață, de cum ne menajăm sănătatea, cum ne hrănim, de igiena muncii fizice și psihice, de modul cum ne odihnim și ne organizăm timpul liber, de felul cum trăim și respectăm mediul ambiant.
Reumatismele degenerative, cunoscute și sub denumirea de artroze, au diferite localizări, dintre care le amintim pe cele de la încheieturile membrelor inferioare și pe cele de la coloana vertebrală ca fiind cele mai reprezentative. Artrozele sunt afecțiuni cronice ale articulațiilor și sunt întâlnite frecvent la persoanele de peste cincizeci de ani, frecvența lor crescând odata cu vârsta. Având în vedere faptul că numărul persoanelor de peste 50 de ani e în creștere, și povara acestei boli este de așteptat să crească. Acest fapt va produce un impact major asupra familiilor și societății, în sensul că e necesar ca societatea să se preocupe de aceste persoane sub aspectul asistenței medicale. Artrozele au o evoluție îndelungată și un prognostic relativ bun dacă sunt depistate precoce și dacă pacienții beneficiază de un tratamentul corespunzător care sa întârzie progresia bolii și să protejeze articulațiile vecine.
Șoldul este cea de-a doua mare articulație a corpului uman și datorită rolului său primar în locomoție, este expus la un număr ridicat de riscuri traumatice sau nontraumatice. Indiferent de patologia inițială, rezultatul este aproape întotdeauna același: diminuarea amplitudinii articulare, apariția durerii și a jenei funcționale, modificarea biomecanicii mersului.
Procedeele chirurgicale folosite în trecut (osteotomii, fuziuni și rezecții) nu au avut rezultate satisfăcătoare și din acest motiv a fost introdusă treptat ideea de substituție a șoldului cu proteza. Această operație poartă numele de artroplastie. Datorită implicarii medicilor, a bioinginerilor și mai ales al progresului tehnologic din ultimele decenii, artroplastia protetică de șold (endoprotezarea) a devenit una dintre cele mai de succes operații chirurgicale ortopedice.
Endoprotezarea permite pacienților să-și amelioreze calitatea vieții, să redobândească funcționalitatea articulară și să înlăture simptomatologia dureroasă. Intervenția de protezare a șoldului constituie o soluție din ce în ce mai des întâlnită printre patologii precum: artroze, artrite reumatoide, fracturi de col femural, necroze, etc.
În artroplastia de șold sunt asociate rareori și câteva insuccese. Cauzele cele mai comune ale eșecului implantului sunt mobilizarea aseptică, uzura și infecțiile.
Acest fapt a dus și la creșterea rolului, esențial, pe care îl are kinetoterapia în evaluarea biomecanică și recuperarea funcțională a șoldului endoprotezat. Un factor deosebit de important în atingerea unui rezultat de succes îl are și atitudinea pozitivă a pacientului față de recuperare.
SCOPUL. OBIECTIVELE CERCETĂRII. IPOTEZELE LUCRĂRII
Lucrarea are drept scop de a demonstra eficiența tratamentului kinetoterapeutic
metodic asupra pacientului coxartrozic dublu protezat, în ameliorarea bolii și în stoparea evoluției acesteia. Totodată se dorește a se analiza daca un program de kinetoterapie poate duce la creșterea nivelului calității vieții și a încrederii în sine.
CAPITOLUL I
FUNDAMENTAREA TEORETICĂ A LUCRĂRII
ANATOMIA ȘI FIZIOLOGIA SISTEMULUI OSTEOARTICULAR
Sistemul osteoarticular, în componența căruia intră oasele și articulațiile, formează alături de sistemul muscular aparatul locomotor. Sistemul osteoarticular are rolul pasiv în mișcare iar sistemul muscular (format din mușchi) reprezintă organul activ al mișcării.
1.1 ANATOMIA SISTEMULUI OSTEOARTICULAR
Sistemul osos (scheletul) este alcătuit din oase, componente dure și rezistente, care sunt articulate între ele. Clasificarea oaselor se face în funcție de forma lor în:
oase lungi
oase late
oase scurte
Oasele lungi, la care predominantă e lungimea, formează scheletul extremităților (femur, tibie, fibula, humerus, radius, ulna) și prezintă două extremități mai voluminoase numite epifize între care se află diafiza (corpul osului).
La oasele late predomină două dimensiuni, lățimea și înălțimea (coxal, omoplat, frontal, parietal, occipital, stern).
Oasele scurte au cele trei dimensiuni aproximativ egale, se găsesc în regiunile care au nevoie de soliditate și unde există mișcări foarte variate dar cu amplitudine mică (coloana vertebrală, oase carpiene, tarsiene). Există și alte grupe de oase, respectiv oase pneumatice, care au în interiorul lor cavități pline cu aer (maxilar, frontal, etc.) și oase care sunt așezate în jurul articulațiilor sau în grosimea unui tendon (rotula). Indiferent de tipul lor, oasele prezintă suprafețe de articulare cu oasele vecine (acoperite de cartilaj hialin) și suprafațe cu numeroase neregularități, linii, suprafețe rugoase, creste, apofize, tuberozități, spine etc., care servesc pentru inserțiile musculare și a căror formă și dimensiune e dependentă de direcția și forța cu care trag grupele musculare.
Țesutul conjunctiv este foarte variat ca aspect morfologic și funcțional. Țesutul conjunctiv cu ponderea cea mai mare în organism e alcătuit din celule, substanță fundamentală și fibre, și se află în oase, cartilaje, sânge și țesutul adipos. Consistența substanței fundamentale împarte în țesuturile conjunctive in:
țesuturi moi
țesut semidur
țesut dur
Țesutul semidur (cartilaginos) nu are vase de sânge. Țesutul semidur este rezistent și elastic și este format din substanța fundamentală numită condrină (un amestec de substanțe organice și puține săruri de calcir cavități pline cu aer (maxilar, frontal, etc.) și oase care sunt așezate în jurul articulațiilor sau în grosimea unui tendon (rotula). Indiferent de tipul lor, oasele prezintă suprafețe de articulare cu oasele vecine (acoperite de cartilaj hialin) și suprafațe cu numeroase neregularități, linii, suprafețe rugoase, creste, apofize, tuberozități, spine etc., care servesc pentru inserțiile musculare și a căror formă și dimensiune e dependentă de direcția și forța cu care trag grupele musculare.
Țesutul conjunctiv este foarte variat ca aspect morfologic și funcțional. Țesutul conjunctiv cu ponderea cea mai mare în organism e alcătuit din celule, substanță fundamentală și fibre, și se află în oase, cartilaje, sânge și țesutul adipos. Consistența substanței fundamentale împarte în țesuturile conjunctive in:
țesuturi moi
țesut semidur
țesut dur
Țesutul semidur (cartilaginos) nu are vase de sânge. Țesutul semidur este rezistent și elastic și este format din substanța fundamentală numită condrină (un amestec de substanțe organice și puține săruri de calciu și sodiu) în care se găsesc fibre elastice, colagene și celule. Celulele cartilaginoase (condrocite) de formă sferică, se găsesc în cavități numite condroplaste în jurul cărora se condensează concentric fibrele colagene și elastice. Raportul dintre substanță fundamentală, cantitatea de fibre cât și natura acestora determină clasificarea în:
cartilaj hialin
elastic
fibros
Cartilajul hialin are substanță fundamentală abundentă, rezistentă și omogenă, fibre puține, celulele izolate sau dispuse în grupuri. Cartilajul hialin formează cartilajele de creștere, cartilajele articulare, scheletul cartilaginos al traheei, cartilajele nazale și ale coastelor, scheletul embrionului.
Țesutul cartilaginos elastic este prezent în pavilionul urechii, în aripile nasului, etc. Conține substanță fundamentală bogată în fibre elastice.
Țesutul cartilaginos fibros (fibrocartilaginos) e format din fascicule de fibre colagenice orientate longitudinal, substanță fundamentală redusă, celule puține așezate în grupuri. Acesta formează discurile intervertebrale, cartilajele simfizelor, meniscurile articulare și unele ligamente (ligamentul capului femural).
Țesutul osos, format din celule osoase, fibre și substanță fundamentală este puternic vascularizat. El este un țesut conjunctiv dur adaptat la funcția de susținere și rezistență datorită impregnării substanței fundamentale cu săruri minerale de calciu și fosfor. Celulele osoase, denumite osteoblaste când sunt tinere și osteocite când sunt adulte, se găsesc în cavități numite osteoplaste, care comunică între ele prin numeroase canalicule osoase, care se anastomozează cu canaliculele osteoplastelor învecinate. Prin canalicule pătrund prelungirile celulelor osoase și circulă lichidul interstițial care asigură hrănirea osului. Osteoclastul, celulă osoasă mare, multinucleată, care apare în unele etape ale formării osului, conține fermenți și prin proprietățile lor fagocitare au rol în formarea canalului medular și de limitare a formării țesutului osos. Substanța fundamentală are o componentă organică formată din oseină (34%) și una anorganică din săruri de calciu și fosfor (66%). Oseina, impregnată cu săruri minerale, se dispune sub forma unor lamele osoase. În funcție de dispunerea lamelelor osoase se deosebesc două varietăți de țesut osos: compact și spongios.
Țesutul osos compact este format din numeroase canale Hawers care conțin țesut conjunctiv și vase de sânge. Aceste canale subțiri, paralele, legate între ele în numeroase puncte (prin anastomoze transversale sau oblice), sunt dispuse în lungimea osului. În jurul acestora substanța osoasă e dispusă sub forma unor lamele concentrice care conțin osteoplastele cu osteocite, formând unitatea morfo-funcțională a osului compact numită osteon sau sistem hawersian. Lamele au înfățișarea unor tuburi care se îmbracă unele pe altele. Între sistemele hawersiene se găsesc arcuri de lamele osoase ce formează sistemele interhawersiene. Fibrele colagene din interiorul unei lame sunt paralele între ele și au direcție spiralată. Direcția fibrelor dintr-o lamă se încrucișează cu direcția fibrelor din lamele vecine, realizând astfel o armătură ce mărește rezistența osului.Osul compact are și canale Volkmann (neînconjurate de lamele osoase), care perforează osul dinspre periost spre interiorul lui și prin care trec vase și nervi.
Țesutul osos spongios are forma unui burete, este format din lamele osoase care se întretaie formând în felul acesta o serie de cavități de dimensiuni variabile, unde se află maduva osoasă. Pe măsura apropierii de măduva osoasă, în profunzime, aceste cavități devin din ce în ce mai mari.
Fig.1. Secțiune printr-un os lung (http://www.salabucuresti.ro/images/pages/Osteologia_-_clasificarea_oase_H4WO.jpg)
Structura osului, alcătuirea lui, respectă principiul obținerii maximului de rezistență cu material puțin. Pe o secțiune longitudinală facută printr-un os lung (fig.1), la nivelul diafizei se remarcă, în centru, un canal central care adăpostește măduva osoasă și care este roșie la făt (formează hematii), galbenă la adult (depozit de grăsime), cenușie la vârstnici (când nu mai are funcție). Canalul medular (fig.2) e înconjurat de o zonă de țesut osos compact, care are în structura sa osteoane (sisteme hawersiane). În centrul osteonului se află canalul Hawers în jurul căruia sunt dispuse 5-30 lamele osoase concentrice, între care se află cavități (osteoplaste) care adăpostesc osteocitele.
Fig.2. Reprezentarea schematică a structurii diafizei unui os lung (http://www.scritub.com/biologie/HISTOLOGIE1632317129.php)
Periostul (fig.1), membrană conjunctivo-vasculară cu rol în creșterea osului în grosime și refacerea țesutului osos la nivelul fracturilor, e dispus în afara țesutului osos compact. Acesta este alcătuit din fibre conjunctive, e bogat vascularizat și inervat. La exterior prezintă o pătură fibroasă iar la interior o pătură osteogenică cu rol în formarea țesutului osos. La oasele tinere, cartilajul de creștere aflat la locul de unire al diafizei cu epifiza e responsabil cu creșterea în lungime a oaselor, care încetează în jurul vârstei de 20 de ani. Epifizele au în structura lor la exterior țesut compact și la interior țesut spongios format din lamele osoase care se întretaie delimitând spații numite areole, pline cu măduvă osoasă. Oasele late și cele scurte nu au canal central, au un manșon de țesut compact la periferie care acoperă osul spongios. La adult numai unele oase mari conțin măduvă roșie (vertebrele, sternul, coastele, oasele coxale și cele care formează baza craniului).
Dezvoltarea oaselor are loc prin procesul de osificare (osteogeneză) și constă în formarea scheletului osos al adultului din țesutul cartilaginos sau conjunctivo-fibros al embrionului și a fătului mai apoi. Procesul are o fază de osificare primară în care se realizează osul brut nefuncțional (ca urmare a proceselor constructive predominante) și o fază de osificare secundară care duce la formarea osului funcțional (prin procese constructive și distructive). Oasele, după originea lor (țesut conjunctiv sau cartilaginos), se pot împărți în oase de membrană, obținute prin osificare desmală și oase de cartilaj, obținute prin osificare encondrală.
Prin osificarea desmală (de membrană) oasele de membrană trec prin două faze în dezvoltarea lor: faza de membrană conjunctivă și faza de os. Astfel în membrana conjunctivă tânără fibrele colagene dintr-un anumit centru de osificare se înmulțesc și se adună formând fascicule. Oseina (substanța preosoasă) secretată de celulele osoase tinere (osteoblaste) îmbracă aceste fascicule înglobând fibrele colagenice, iar prin mineralizarea ei, sub acțiunea unor enzime, se formează lamele osoase. Osificarea înaintează de la centru către periferie, repetându-se și în alte centre de osificare, care apoi prin fuzionare vor forma osul definitiv. Prin osificarea de membrană iau naștere oasele bolții cutiei craniene, mandibula, parțial clavicula (corpul ei), etc. Această osificare realizează și creșterea în grosime a oaselor lungi pe seama păturii interne (osteogene) a periostului.
Prin osificarea encondrală (fazele de cartilaj și de os), se formează oasele membrelor, oasele scurte, oasele bazei craniului și de asemenea se realizează creșterea în lungime a osului, la nivelul cartilajului de creștere diafizo-epifizar.
Osificarea de cartilaj începe prin formarea mai întâi a modelului cartilaginos al osului care e acoperit de pericondru.
Fig. 3- Dezvoltarea unui os lung
1-7 diferite etape ale dezvoltării: a-os compact diafizar; b-centru de osificare diafizar; c-schița canalului medular; d-centru de osificare epifizar; e-cartilaj articular; f-cartilaj de creștere. (http://www.scrigroup.com/sanatate/Ingrijirea-pacientului-cu-frac14686.php)
În modelul cartilaginos al unui os lung (fig.3), punctele de osificare apar la început în diafiză și ulterior în epifiză, de la care se întinde până cuprinde tot osul. Se formează un manșon de os compact sub pericondru, care devine periost. Manșonul crește prin adăugare de noi lamele osoase, sub acțiunea osteogenă a păturii interne a periostului, ducând la îngroșarea osului. În acelaș timp modelul cartilaginos suferă transformări și în interiorul diafizei. Astfel manșonul osos diafizar e străbătut de vase sanguine ce transportă odată cu sângele și țesut conjunctiv tânăr ale cărui celule se vor diferenția. Unele celule vor distruge cartilajul, altele vor genera osul, iar altele vor forma măduva osoasă. Prin distrugerea regiunii mijlocii a diafizei rămâne un spațiu mărginit de o manșetă de os compact care formează canalul medular. Mai târziu începe osificarea epifizelor, după ce au ajuns aproape de dimensiunile definitive. Epifizele rămân acoperite cu un strat subțire de cartilaj hialin numit cartilaj articular, după încetarea procesului de creștere. Rămân cartilaginoase niște discuri așezate între epifiză și diafiză prin care osul crește în lungime, numite cartilaje de conjugare sau de creștere în lungime (celulele lor proliferează numai în partea dinspre diafiză).
Cartilajele de creștere sunt înlocuite de os și epifizele se sudează cu diafiza în jurul vârstei de 20-25 de ani, când s-a terminat creșterea în lungime. Procesele de osificare încetinesc progresiv dar nu se opresc niciodată. Sub acțiunea unor factori mecanici și inflamatori se pot intensifica, așa cum se întâmplă în cazul reparării oaselor de la nivelul unei fracturi. Dezvoltarea și creșterea oaselor este strâns legată de influența unor hormoni (hipofizar de creștere, tiroidieni, paratiroidieni, sexuali), de unele enzime cu rol în calcifierea oaselor, de vitaminele A, C, D etc., cât și de factori metabolici.
Articulațiile sunt organe de legatură între oase și asigură mișcarea. Ele se împart după gradul de mobilitate în:
sinartroze
diartroze.
Sinartrozele sunt articulații imobile, fixe, care nu au cavitate articulară. Între oasele care se articulează se interpune un strat de țesut conjunctiv, cartilaginos sau osos. Din cadrul acestora fac parte:
sindesmozele
sincondrozele
sinostozele
Sindesmozele sunt articulații între care se interpune țesut fibros și se descriu ca: suturi dințate în care oasele se fixează prin dințaturi ce se întrepătrund (ca la oasele parietale ale cutiei craniene); suturi solzoase – când cele două oase care se articulează sunt tăiate oblic (sutura dintre solzul osului temporal și osul parietal) și sutura plană în care osele se articulează prin margini regulate.
Sincondrozele sunt articulații la care între cele două oase care se articulează se interpune o lamă de țesut cartilaginos (sincondroza pieselor osoase ce alcătuiesc osul coxal) sau țesut fibrocartilaginos (simfiza pubiană dintre oasele pubiene).
La persoanele în vârstă, datorită osificării sindesmozelor și a sincondrozelor, apar sinostozele.
Diartrozele sunt articulații care au un grad variabil de mobilitate și se împart în articulații semimobile și articulații mobile (fig.4).
a b
Fig. 4. a-Schema unei articulații mobile; b-localizări ale articulației mobile
(http://de.academic.ru/dic.nsf/dewiki/283839)
Articulațiile semimobile (amfiartrozele) au mobilitate redusă, suprafețe articulare plane sau ușor concave și la nivelul lor, între oasele care se articulează se interpune o formațiune fibrocartilaginoasă (la articulațiile dintre corpurile vertebrale, între care se intercalează discurile intervertebrale). Cu toate că mobilitatea dintre două vertebre e redusă, totuși prin însumarea mișcărilor tuturor vertebrelor, coloana, în ansamblu, poate executa mișcări complexe și de amplitudine variată. Vertebrele dorsale sunt însa puțin mobile, iar cele sacrale sunt complet imobile, fiind sudate și formând un os unic.
Articulațiile mobile (artrodiile) au mobilitate mare. În componența unei artrodii intră: fețele articulare ale oaselor, care sunt acoperite cu un cartilaj articular; capsula articulară, prin care oasele sunt legate între ele, de constituție fibroasă, căptușită pe fața internă cu o pătură subțire de celule care formează membrana sinovială care secretă un lichid numit sinovie (gălbui, vâscos, unsuros) ce înlesnește alunecarea suprafețelor osoase. Între oase și capsulă se găsește cavitatea articulară care e un spațiu virtual și care conține o cantitate mică de lichid sinovial. Capsula este întărită de fascicule de țesut conjunctiv fibros, foarte puternice, numite ligamente, care se inseră pe cele două oase ale unei articulații cu rolul de a menține în contact suprafețele articulare. Când între capetele osoase care se articulează există nepotriviri de formă, se interpun formațiuni fibro-cartilaginoase numite meniscuri și discuri, care corijează aceste nepotriviri (de ex. la genunchi, articulația temporo-mandibulară). La nivelul articulațiilor mobile mișcările sunt, în principiu, mișcări de alunecare și rotație.
Scheletul uman (fig.5) este alcătuit din: scheletul capului, al trunchiului și al membrelor (superioare și inferioare).
Fig. 5. Scheletul uman adult:(a)- vedere frontală;(b)- vedere din spate
(http://www.corpul-uman.com/wp-content/uploads/2013/07/scheletul-uman.jpg)
Scheletul capului este alcătuit din neurocraniu (care conține encefalul) și din craniul visceral (sau al feței).
Scheletul trunchiului cuprinde coloana vertebrală, sternul, coastele, pelvisul și articulațiile dintre ele.
Scheletul membrelor cuprinde scheletul membrelor superioare și scheletul membrelor inferioare. Membrele superioare și inferioare sunt formate din mai multe oase și prezintă unele asemănări în sensul că fiecare membru e alcătuit din două părți, una legată de corp numită centură și o alta liberă.
Scheletul membrelor superioare este format din scheletul centurii scapulare. Scheletul membrului superior liber este reprezentat de scheletul brațului, antebrațului și al mâinii.
Scheletul membrelor inferioare (fig.6) cuprinde 2 părți: centura pelviană și scheletul membrului inferior liber.
Fig.6 Oasele centurii pelviene Fig.7 Articulația coxo-femurală dreaptă
și ale membrului inferior (http://www.corpul-uman.com/wp-content/uploads/2011/04/anatomiacorpuluiuman-18.jpg)
(http://www.esanatos.com/anatomie/membrul-inferior/Oasele-membrului-inferior-osul54259.php)
Centura pelviană (fig.6) e formată dintr-un singur os, osul coxal, de fiecare parte a coloanei. Cele două oase coxale se articulează posterior cu osul sacrum și anterior între ele, la nivelul simfizei pubiene (fig.6;7). Acestea împreună formează pelvisul sau bazinul. Coxalul, os pereche, voluminos, plat, neregulat și torsionat ca o elice, este așezat pe partea laterală a bazinului și ia naștere din sudarea a trei oase și anume ilion, ischion și pube (fig.8).
Fig. 8 Osul coxal – Fața externă Fig.9.Femur-față posterioară
(http://www.lefo.ro/aelbiologie.lefo.ro/biologie/CS/dinamica_scheletului_uman/sel_coxal.htm) (http://www.lefo.ro/aelbiologie.lefo.ro/biologie/CS/dinamica_scheletului_uman/sel_femur.htm)
Scheletul membrului inferior liber (fig.7) e format din scheletul coapsei, al gambei și al piciorului.
Articulația șoldului, numită și coxofemurală deoarece unește femurul cu osul coxal (fig.7,8,10), e o articulație sinovială, deoarece oasele se articulează într-un spațiu numit cavitate articulară, dar și o articulație sferoidă întrucât suprafața sferică a unui os (femurul) se adaptează la cavitatea concavă și profundă a unui alt os (acetabulul osului coxal). Suprafețele articulare sunt acoperite de un strat de cartilaj hialin, care însă lipsește în partea anterioara a fosetei capului femural cât și în fosa acetabulului. Fundul acesteia din urmă e umplut de o masă grăsoasă. Suprafețele articulare, reprezentate de capul femural și fața semilunară a acetabulului, pentru a-și mări suprafața articulară și adâncimea, posedă un fibrocartilaj circular numit burelet acetabular (labrium acetabulare) înconjurat de sinovială, mărind astfel suprafața de secreție a acestei membrane, iar prin mișcările lui contribuie la răspândirea sinoviei pe suprafețele articulare.
a b
Fig.10 a-secțiune frontală a articulației coxofemurale; b-fața anterioară-ligamente
(http://www.corpul-uman.com/2011/01/oase-scheletul-uman-poze-si-imagini-oasele-corpului-uman.html)
Ligamentul conține vase sanguine, contribuind la nutriția capului femurului. Sinoviala îmbracă fața profundă a capsulei articulare și se reflectă la inserțiile coxale și femurale ale capsulei înconjurând suprafețele articulare
Grupele musculare care intervin în mobilizarea șoldului se împart în: mușchii lomboiliaci, mușchii bazinului și mușchii coapsei. Dintre mușchii lomboiliaci intervine direct asupra șoldului doar psoasul iliac. Mușchii bazinului sunt în număr de nouă: mușchii fesieri (mare, mijlociu și mic), piramidalul, obturatorul intern, obturatorul extern, gemenul superior, gemenul inferior și pătratul femural. Mușchii coapsei sunt în număr de 12, în regiunea anteroexternă a coapsei sunt 4 mușchi: tensorul fascia lata, croitorul, tensorul sinovialei genunchiului și cvadricepsului femural, în regiunea posterioară și internă a coapsei sunt: dreptul intern, pectineul, adductorul mare, adductorul mijlociu, adductorul mic, bicepsul femural, semitendinosul și semimembranosul.
1.2 FIZIOLOGIA ARTICULAȚIILOR
Prin intermediul articulațiilor se permite mișcarea fără frecare a suprafețelor osoase, distribuția forțelor și amortizarea presiunilor aplicate la acest nivel. Șocurile mecanice intermitente la care sunt supuse permanent articulațiile sunt atenuate de cartilajul articular elastic. La nivel molecular, responsabili sunt proteoglicanii care rețin cantitați mari de apă funcționând astfel ca un amortizor biomecanic. În momentul aplicării unei presiuni, apa din matrice este deplasată în lichidul sinovial. Articulațiile sinoviale sunt articulații mobile, care permit, în funcție de morfologia lor, următoarele mișcări:
– alunecare: mișcarea prin care o suprafață osoasă plată se deplasează față de o alta suprafață osoasă, din față în spate, dintr-o parte în alta fără ca unghiul dintre aceste două oase să se modifice semnificativ.
– mișcări unghiulare (flexie, extensie, abducție, adducție, circumducție): aceste mișcări măresc unghiul dintre cele două oase care formează articulația.
– rotația: mișcarea unui os în jurul axei sale longitudinale;
-mișcări speciale (protracția, retracția, dorsiflexiunea, inversiunea, eversiunea)
Funcție de planul în care articulația asigură direcția mișcării segmentelor osoase (anexa 1), putem avea:
mișcări în plan frontal – flexie și extensie;
mișcări în plan sagital (vertical) – adducție și abducție;
mișcări giratorii (de rotație)- în axul lung al segmentului;
mișcări circulare (de circumducție-în mai multe planuri)-anexa 4
Din punct de vedere funcțional articulațiile au următoarele roluri:
postural, prin menținerea poziției corpului;
kinetic, prin deplasarea unor segmente în raport cu altele;
locomotor, prin deplasarea corpului în ansamblu în spațiu.
Proprietățile biomecanice ale cartilajului articular sunt:
compresibilitatea care permite cartilajului să joace rolul de amortizor pentru țesutul osos subiacent care s-ar eroda prin frecare;
elasticitatea asigură posibilitatea cartilajului de a se aplatiza sub efectul unei sarcini și de a-și regăsi rapid grosimea normală după ce sarcina a fost îndepărtată (deshidratarea atrage dupa sine o micșorare a elasticității cartilajului, reprezentând una din cauzele artrozelor senile); porozitatea permite cartilajului articular îmbibarea cu lichid sinovial.
Membrana sinovială are rolul de a secreta sinovia, lichid gălbui, vâscos, unsuros ce lubrifiază fețele interne ale capsulei articulare cu scopul de a reduce fricțiunea oaselor și de a absorbi șocurile. Permeabilitatea ei, în ambele sensuri asigură evacuarea substanțelor pătrunse în lichidul sinovial și trecerea rapidă din sânge a substanțelor medicamentoase antiinflamatoare.
Rolul capsulei articulare este de a proteja articulațiile de procesele patologice periarticulare și de a împiedica răspândirea lichidului sinovial în țesuturile vecine. Bursele, învelișuri protectoare localizate la punctele de frecare (bursa seroasă a șoldului, la articulația coxo femurală), au rolul de a reduce frecarea între articulații dar și între structurile vecine, când o parte a corpului se află în mișcare.
Biomecanica șoldului studiază mișcările șoldurilor. Articulația coxofemurală este o enartroză (articulație mobilă) care are trei grade de libertate. Acest lucru permite efectuarea mișcărilor de flexie-extensie, abducție-adducție, rotație internă-externă iar prin combinarea acestora a mișcării de circumducție. În ortostatism, șoldul este extins, aflându-se în poziție indiferentă din punctul de vedere al abducției-adducției și al rotației. Ligamentul iliofemural („ligament al poziției în picioare"), limitează extensia șoldului, prin fasciculele sale, care sunt puse în tensiune, ștrangulează gâtul femural apăsând capul femurului în cavitatea cotiloidă. Datorită lungimii colului și a înclinării lui pe diafiză, mișcările de flexie, extensie, abducție și adducție se asociază cu mișcări de rotație (fig.12)
Fig. 11 Amplitudinea mișcărilor de Fig. 12 Mișcările articulației șoldului
abducție și adducție a coapsei
(http://www.omtr.pub.ro/tlaurian/teza/miscari_sold.gif)
(http://terapiilealternative.blogspot.ro/2013/03/reeducarea-abductiei-soldul.html)
Flexia-extensia se face în plan sagital, în jurul unui ax transversal, care trece prin vârful marelui trohanter și prin foseta ligamentului rotund. Mișcarea de flexie-extensie (nu e pură), e asociată cu mișcări de rotație astfel: extensia e însoțită de o ușoară rotație externă iar flexia de o ușoară rotație internă. Amplitudinea totală de flexie-extensie activă e legată de poziția în care se găsește genunchiul. Flexia cu genunchiul extins este limitată la 90° de tensionarea ischiogambierilor iar cea cu genunchiul flectat ajunge la 120° fiind limitată de ischiogambieri și contactul coapsă-bazin. Extensia este limitată de tensionarea părții anterioare a capsulei articulare și ligamentul iliofemural iar hiperextensia de tensionarea ligamentului iliopubian și a ligamentului ischiofemural.
Abducția-adducția e realizată în plan frontal (fig.11), în jurul unui ax antero-posterior, ce trece prin centrul capului femural și e însoțită de rotații ale coapsei. Amplitudinea maximă de abducție este de 60°, când coapsele sunt extinse și de 70° în flexia maximă a coapselor. Amplitudinea adducției este de 30°. Amplitudinea abducției-adducției crește prin compensarea mișcării de către bazin și de coloana lombară
Rotația internă-externă, se execută în plan transversal, în jurul unui ax vertical care trece prin capul femurului. Amplitudinea rotației externe este de 35°, iar aceea a rotației interne de 15°, în total 50°. Dacă se face flexie și abducție (ligamentele fiind relaxate) se poate atinge o amplitudine a rotației totale de 100°. Circumducția reprezintă combinarea tuturor mișcărilor și rezultă din trecerea coapsei prin toate pozițiile descrise anterior, în realizarea ei intervin toate grupele musculare ale șoldului.
1.3 COXARTROZA
1.3.1 DEFINIȚIE
Coxartroza, numită și artroză coxofemurală, patologie reumatismală articulară degenerativă și non-inflamatorie a șoldului este caracterizată prin degradare progresivă a cartilajului articular. E însoțită de reacție hipertrofică a osului subcondral, care are drept consecință neoformare de os și cartilaj, cât și variate reacții ale celorlalte structuri articulare, exprimate prin modificări clinice și radiologice caracteristice. Considerată a fi una dintre cele mai invalidante dintre artoze, e întâlnită cu frecvență egală la ambele sexe, de obicei la vârste de 50-60 de ani. În caz de malformație a articulației, coxartroza poate apare chiar și la tineri.
(http://3.bp.blogspot.com/-R8q0X1l1tsE/UFmOFRR13aI/AAAAAAAAAjg/1JAipnge160/s400/3.jpg)
1.3.2 ETIOLOGIE
Coxartroza este o boala cronica, foarte dureroasa si care evolueaza intr-un mare procent de cazuri cu handicap fizic permanent. Persoanele care sufera de coxartroza nu au de obicei leziuni extraarticualare ale bolii si nici semne sau simptome de ordin general (febra, dureri musculare difuze). Aceste caracteristici, corelate cu unele analize ale sangelui, au rolul de a exclude diagnosticul de artrita – afectiune inflamatorie a articulatiei.
Bolile artrozice, din care face parte și artroza coxofemurală, nu au o etiologie cunoscută dar totuși au fost identificați factori favorizanți și care au fost grupați în două categorii:
factori ce determină predispoziția generală pentru boală
factori ce determină anomalii biomecanice locale.
Factorii care determină predispoziția generală pentru boală sunt:
– ereditatea
– vârsta, care ar acționa prin îmbătrânirea țesutului conjunctiv;
– sexul (după menopauză femeile sunt mai predispuse la boală, de asemenea cele histerectomizate care nu iau tratament de substituție hormonală estrogenică)
– densitatea osoasă
– obezitatea
– hipermobilitatea
– alte boli ca: diabetul zaharat, hipertensiunea arterială, hiperuricemia
Factorii care determină anomalii biomecanice locale sunt:
– solicitarea anormală a unor țesuturi normale, care cuprinde stresul mecanic (suprasolicitări repetate, anomalii de statică, obezitatea) și traumatisme (luxații, subluxații, fracturi);
– solicitarea normală a unor țesuturi anormale, care apare în cazul unor boli congenitale (luxația congenitală de șold, displazia de acetabul) dar și în cazul alterării secundare al cartilajului articular după boli infecțioase, inflamatorii, metabolice, endocrine, vasculare, neurologice.
Coxartrozele pot apărea, ceva mai rar, datorită unor procese necrotice aseptice, primitive, de cap femural, probabil printr-o obstrucție vasculară la acest nivel, sau datorită unor factori inflamatori, cu localizare la nivelul articulației șoldului (ex. coxite-coxalgie, care în final determină constituirea procesului artrozic). Tulburările de statică ale bazinului determinate de inegalitatea picioarelor, de scoliozele lombare au și ele un rol foarte important în declanșarea coxartrozei. Deci etiologia acceptată este socotită a fi multifactorială.
FIZIOPATOLOGIE
Mecanismul exact de producere a bolii nu este cunoscut, însă observațiile clinice și datele experimentale existente, oferă o explicație patogenică. În mod normal cartilajul articular este supus unui proces lent dar continuu de remodelare internă, proces care este rezultatul activității condrocitelor și a celulelor sinoviale. Condrocitele normale au o rată de diviziune foarte redusă însa au o intensă activitate metabolică secretând proteoglicani, colagen și enzime catabolice. Celule sinoviale au o contribuție mică la echilibrul metabolic al cartilajului, prin secreția unor proteine mici. Integritatea cartilajului este menținută mai ales de proteoglicani, substanțe puternic hidrofile, care în condiții normale sunt semihidratate. Prin aceasta se îngreuiază difuziunea și implicit acțiunea distructivă a enzimelor condrocitare. Procesul patologic de la nivelul cartilajului articular cuprinde două aspecte, respectiv degradarea progresivă a cartilajului articular ( fig.14) și reacția reparatorie a osului subcondral.
a b c
Fig. 14 Imaginii articulații ( a-sănătoasă; b-cu artroză; c- coxartroză)
(http://suplimentenaturiste.wordpress.com/page/14/)
Degradarea cartilajului articular:
Prima modificare (în stadiile inițiale) o constituie alterarea calitativă și cantitativă a metabolismului condrocitelor. Astfel are loc alterarea proprietăților matricei extracelulare ca urmare a modificărilor apărute în sinteza componentelor acesteia. Transformarea produsă în sinteza condrocitelor, de la sinteza normală de colagen (caracteristică unui fenotip condrocitar matur) la sinteza unui alt tip de colagen (caracteristică unui fenotip condrocitar imatur) are drept consecință biochimică lezarea rețelei de colagen. Sinteza de proteoglicani e și ea afectată, acestora scăzându-le dimensiunea și capacitatea de agregare cu acidul hialuronic. Aceste modificări însoțite de creșterea permeabilității matricei, în consecință a conținutului de apă, duce la înmuierea cartilajului și la scăderea rezistenței la compresiune. Această alterare se numește condromalacie și e ireversibilă. De asemenea prin hidratare excesivă cartilajul devine permeabil și pentru enzimele catabolice. Condrocitele, care se găsesc în contact nemijlocit cu componentele matricei extracelulere, detectează modificările de osmolaritate și densitate de la nivelul acesteia. În stadii inițiale, unele condrocite nemaifiind protejate de o matrice funcțională mor, iar cele rămase viabile suferă diviziuni mitotice, ce duc la apariția unor clone de condrocite la nivelul cărora au loc procese intense de sinteză de proteoglicani, colagen și enzime proteolitice (de 5-6 ori mai mult decât normal). În stadii tardive, această sinteză se prăbușește, cartilajul devine hipocelular, astfel că în multe regiuni cartilajul hialin e înlocuit cu fibrocartilaj, adică cu cartilaj bogat în colagen de tip I, a cărui calități mecanice sunt inferioare. Sinteza condrocitară anormală e rezultatul activării acestora de către citokine (care promovează degradarea și inhibă sinteza elementelor matricei extracelulare). Scăderea sintezei componentelor matriceale, creșterea sintezei enzimelor catabolice și scăderea proliferarii condrocitelor favorizează degradarea cartilajului.
REACȚIA REPARATORIE A OSULUI SUBCONDRAL
Modificările de la nivelul osului subcondral se desfășoară concomitent cu cele de la nivelul cartilajului, astfel osul subcondral devine foarte activ metabolic încercând o reparație a distrugerilor articulare. Procesele ce au loc sunt osteoscleroza subcodrală (eburnare), hipervascularizație, stimularea osteoblaștilor cu formare de osteofite marginale prin hiperplazie de țesut osos și neofomare de cartilaj. Cartilajul nou format conține însă colagen de tip I lipsit de proprietățile mecanice al celui de tip II (caracteristic unui fenotip condrocitar matur). Formarea de osteofite (proliferări marginale de os) este al doilea proces important al bolii artrozice alături de degradarea cartilajului. Hiperplazia osoasă are ca punct de plecare zonele de metaplazie cartilaginoasă de la marginea osului subcondral sau locul de inerție al capsulelor și ligamentelor. Mecanismul care stă la baza formării osteocitelor nu e complet elucidat, însă în acest sens s-au emis ipoteze cum ar fi: penetrarea vaselor sanguine la nivelul straturilor bazale ale cartilajului degradat, vindecarea deficitară a microfracturilor osului subcondral marginal, congestia venoasă determinată de alterări capilare și de stază. Procesul de eburnare, cu formarea unei substanțe asemănătoare fildeșului, cu creșterea densității osului la nivel subcondral e primul semn de degenerare a osului.
TABLOUL CLINIC
Coxartroza, ca orice boală artrozică, este asimptomatică mult timp, debutul fiind lent și insidios astfel că pacientul nu poate preciza cu exactitate momentul apariției primelor simptome. Inițial apare o rigiditate la nivelul articulației șoldului afectat care se accentuează treptat, afectând gradul de mobilitate și posibilitatea de deplasare a persoanei. În această fază pot fi auzite mici pocnituri la nivelul articulației în timpul mersului. De-abia după o anumită perioadă de la debutul bolii apare durerea.
Durerea apare la început ca o fatigabilitate iar ulterior având o intensitate crescândă, este simptomul care aduce pacientul la medic. Sediul durerii poate fi șoldul afectat, în regiunea inghinală cu iradiere descendentă pe fața anterioară a coapsei către genunchi sau durere de intensitate maximă pe fața externă a regiunii trohanteriene cu iradiere pe fața externă a coapsei ori în regiunea fesiera cu iradiere pe fața posterioară a coapsei (riscând a fi considerată drept sciatică). În 10% din cazuri pacientul poate acuza o durere izolată de genunchi (caz de durere proiectată). Principala structură afectată în procesul artrozic, cartilajul articular nu e inervat. Însă la apariția durerii contribuie mai mulți factori: mecanici, osoși, sinoviali, musculari, neurologici. În coxartroză durerea e de tip mecanic și e agravată de mers (în special pe scări sau pe teren accidentat), de sprijin, de mișcare, de oboseală, fiind calmată de repaus. Odată cu progresia bolii, durerea poate să apară și în repaus. Unii bolnavi au dureri nocturne. Frigul și vremea umedă pot să agraveze durerea. Redoarea articulară, dificultate resimțită la începutul mișcării poate să apară, însă nu depășește 5-30 min. Reducerea mobilității, la început antalgică, bolnavul încercând să nu își solicite articulațiile pentru a nu-și provoca durere. Ulterior are cauze obiective: prezența osteofitelor, distrugerea cartilajului și a osului subcondral, îngroșarea capsulei, a ligamentelor, deformări, atrofii musculare până la anchiloză.
Impotența funcțională e de diferite grade, fiind și ea rezultatul modificărilor enumerate anterior. Prezentă la început ca o fatigabilitate anormală care împiedică bolnavul să urce și să coboare scările, să alerge cu ușurință, ulterior ca o jenă ce îl împiedică să-și lege șireturile la încălțăminte ”semnul pantofului”. Apoi rotația internă fiind afectată, încrucișarea gambelor și poziția picior peste picior devine dificilă sau chiar imposibilă. În formele severe poate apărea o scurtare a unui membru inferior și poziții vicioase. Schiopătarea apare în general după mai mulți ani de evoluție (2-5 ani).
FORME CLINICE
Se cunosc două forme mai des întâlnite ale coxartrozei și anume:
– senilă sau ,,morbus coxae senilis”, cauzată de involuția senescentă a articulației, la care se pot adăuga și alți factori, mai frecvent cei metabolici (obezitate, diabet) sau profesionali (ortostatism prelungit);
– forma traumatică poate fi cauzată fie printr-un traumatism major (fractură de șold) și mai puțin prin acțiunea unor microtraumatisme; prin unele anomalii congenitale preexistente (luxații sau subluxații congenitale, coxa plană, coxa vară, coxa vulga)
Din punct de vedere etiologic coxartroza poate fi clasificată astfel:
Coxartroza primară (ideopatică) este asociată cu vârsta (întâlnită la ambele sexe după 50 ani) sau cu factorii genetici. Este bine tolerată de bolnav, fiind asimptomatică mult timp. Poate fi polară superioară, mediană, concentrică. Pensarea interliniului articular poate fi supero-extern, supero-intern sau intern. Formele polare superioare sunt cele mai frecvente coxartroze primitive reprezentând 78% din cazuri. Ele evoluează cu dureri mai mari și impotența funcțională mai accentuată decât formele interne. Coxartroza primitivă nu beneficiază de un tratament chirurgical precoce, ci numai de tratament medical.
Coxartroza secundară e mai frecventă, se manifestă relativ rapid și nu e legată de vârstă. Cauzele care pot genera coxartroza secundară sunt:
– anatomice, reprezentate de bolile congenitale (55%) ca displazie (articulație profundă, cap femural mic și deformat, desemnând o tulburare de dezvoltare), luxatii sau subluxații congenitale sau dobândite (coxa plana, coxa vara, coxa varum (fig .15), protuzie acetabulară); inegalitatea membrelor inferioare; modificări de statică etc.;
– traumatisme: subluxații, luxații, fracturi de col femural sau de cotil, leziuni cronice (legate de profesie sau activități sportive)
– cauze inflamatorii: în urma anumitor coxite
– cauze metabolice, endocrine, neurologice
– afecțiuni diverse; artropatii de origine metabolică sau nervoasă; osteonecroze aseptice;
Fig. 15 (A) Normal; (B) coxa vara; (C) coxa valga
Din punct de vedere al gravității leziunilor putem vorbi despre coxartroze incipiente sau avansate.
INVESTIGAȚII
Evaluarea pacientului se face prin investigații ce cuprind: anamneza, examenul clinic și examenul paraclinic.
Anamneza, având ca bază metodologică conversația cadrului medical cu pacientul, este etapa de culegere a datelor realizată prin abordarea acestuia în vederea identificării simptomelor majore, analiza și nuanțarea lor. După culegerea datelor generale (cu caracter personal și general, necesare identificării pacientului), anamneza va cuprinde: motivul internării (ce include simptomele majore care au determinat prezentarea la medic), istoricul bolii, antecedente personale ( fiziologice și patologice) și pe cele heredo-colaterale, condițiile de viața și muncă.
Examenul clinic cuprinde atât examenul general pe aparate și sisteme cât și examenul local. Examinarea clinică, începe cu examenul feței, craniului, gâtului, urmând examinarea toracelui, abdomenului și a extremităților, folosind metodele clasice de examinare: inspecția, palparea, percuția și ascultația. În afară de examenul fizic se va avea în vedere și explorarea funcțională.
Examenul clinic al articulației se face prin inspecția și palparea regiunii articulare afectate comparativ cu regiunea articulară simetrică. Se va avea în vedere pe lângă aspectul general al regiunii afectate și aspecte legate de modificările tegumentului, a părților moi periarticulare, mușchi, tendoane, zone de inserție etc. Examinarea funcționalității articulare privind posibilitatea și amplitudinea mișcărilor proprii, va începe cu examinarea mișcărilor active, efectuate la cerere, apoi cu menajamente se vor executa mișcările pasive.
Fig. 16 Examinarea mișcării articulare (1-flexie, 2-extensie, 3-rotație)
Kinetica articulară se poate aprecia vizual și măsura mai exact cu goniometrul (anexa 2). În cazul articulației șoldului se pot examina mișcările de:
– flexie anterioara până la 90°cu genunchiul în extensie și până la 125° cu genunchiul flectat
– extensie până la 15-20°
– abducția în medie la 45°
– adducția până la 30°
– rotația internă în axul longitudinal de 35-45°
– rotația externă la 45°
– circumducția prin combinarea celor de mai sus
În general artropatiile șoldului reduc aceste amplitudini.
Examenul obiectiv al articulației afectate poate fi uneori normal, alteori se observă limitarea dureroasă a mișcărilor proprii ale articulației. Bolnavul va fi examinat în mers, stând în picioare și culcat. În timpul mersului se poate constata schiopătarea, bolnavul eschivând să se sprijine pe membrul inferior afectat, cu tendința de a se înclina în față în momentul în care se sprijină pe acesta. Atunci când stă în picioare se observă o atitudine vicioasă, membrul inferior în ușoară flexie și rotat extern. Tardiv apare o coborâre a pliului fesier și atrofie musculară. La examinarea în decubit dorsal se constată o limitare a mișcărilor la nivelul șoldului afectat cu apariția durerii în cazul în care pacientul insistă în efectuarea lor. De asemenea se remarcă o limitare a flexiei coapsei pe bazin, a abducției (îndepărtarea membrului inferior afectat față de cel opus), ca și mișcarea de rotație internă și externă. În decubit ventral, pacientul nu poate ridica coapsa de la planul patului (în mod normal se poate realiza o hiperextensie de aproximativ 15°). Examenul clinic nu pune în evidență semne locale de inflamație, nici adenopatie. Ca situație particulară, trebuie menționat faptul că artroza prezintă frecvente pusee congestive. Bilanțul clinic al pacientului trebuie să stabilească atât dimensiunile reale ale tabloului clinic cât și nivelul funcțional, cuantificând perimetrul de mers și prezența durerii, relația durere-ortostatism prelungit, prezența unor elemente clinico-funcționale de vecinătate (genunchi, coloană lombo-sacrată, membrul inferior contralateral), utilizarea de baston sau cârje (cadru).
Examenul paraclinic cuprinde explorări de laborator și explorări imagistice. Explorarile biologice nu relevă modificări specifice bolii, testele de rutină sunt în limite normale, însă trebuie efectuate pentru stabilirea unui diagnostic corect și a elucida diagnosticul diferențial dar și pentru planificarea operației, deci vor fi efectuate analizele uzuale (hemoleucogramă, coagulogramă, biochimia, grupul sangvin și Rh), precum și markerii inflamației (PCR, fibrinogen, etc.). Pentru excluderea prezenței oricărei infecții active, se va efectua urocultura și un consult stomatologic.
Examenul lichidului sinovial care în artroză se prezintă ca un lichid clar sau ușor opalescent, neinflamator, cu un număr de celule ce nu depășește 2000 elemente / mm3, (în care predomină mononuclearele), cu vâscozitate crescută.Această analiză ajută la diagnosticul diferențial.
Examenul radiologic este explorarea imagistică cea mai importantă. Modificările radiologice sunt mai frecvente decât manifestările clinice, 40% dintre cei ce prezintă aceste modificări nu au simptome clinice. Se efectuează radiografie de bazin față (antero-posterioară; -anexa 3) și profil de șold.
Modificările radiologice tipice în coxartroză sunt :
– pensarea spațiului articular (îngustarea spațiului dintre capul femural și acetabul, ca expresie a afectării progresive a cartilajului articular-structură care în mod normal nu se vede în radiografie);
– apariția osteofitelor (excrescențe osoase) la nivelul femurului proximal și acetabulului;
– osteoscleroză cu osteocondensare de o parte și de alta a pensării în zona de presiune maximă;
-osteoporoză sub formă de geode în capul femural și în cotil.
În coxartrozele secundare pot aparea în funcție de afecțiunea determinantă și alte modificări radiologice: incongruența dintre capul femural și acetabul (în displaziile luxante); deformări diverse ale capului femural; aplatizarea acetabulului (coxa plana) sau adâncirea acestuia (coxa profundă); diverse modificări ale unghiurilor de la nivelul colului femoral ( coxa vara, valga) (fig.15)
Alte tehnici imagistice care servesc pentru elucidarea diagnosticului diferențial sunt: TC ( tomograful computerizat), RMN ( rezonanța magnetică nucleară), ecografie, scintigrafie, arteriografie, artroscopie.
În cazul intervențiilor chirurgicale se va efectua examenul pulmonar și EKG-ul.
DIAGNOSTIC
Nu există un test specific pentru diagnosticarea coxartrozei, însă medicul specialist, pe baza anamnezei, a examenului clinic și paraclinic identifică prezența acestei bolii.
DIAGNOSTIC POZITIV
Primele indicii pentru stabilitea diagnosticului sunt oferite la anamneză, prin simptomele descrise de pacient și datele privind istoricul medical. Apoi medicul efectuează examenul clinic în urma căruia, bilanțul pacientului trebuie să stabilească dimensiunile reale ale tabloului clinic (durere, redoare, reacție inflamatorie) dar și nivelul funcțional. Examinarea paraclinică cuprinde în general examenul de laborator și examenul radiologic. Examenele de laborator nu sunt semnificative, analizele uzuale având valori în limite normale, însă la persoanele obeze putem întâlni creșteri ale valorilor colesterolului, ale lipidelor și acidului uric sau ale glicemiei. Examenul radiografic al articulațiilor șoldului evidențiază la început îngroșări ale marginii cavității cotiloide, lărgirea sau îngustarea unghiului colului femural, osteofitoza marginală, osteoscleroză cu osteocondensare de o parte și de alta a pensării în zona de presiune maximă etc. Pentru precizarea diagnosticului, pensarea interliniului nu e absolut necesară, osteofitoza netă fiind suficientă.
Diagnosticul pozitiv se bazează pe anamneză, examen clinic și examen radiologic, precizând de la început forma clinică (primitivă sau secundară) deoarece coxartroza secundară poate beneficia de tratament ortopedico-chirurghical precoce.
1.3.8.2 DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
Durerile coxartrozei pot simula uneori :
– Nevralgia sciatică sau crurală.
– Coxopatii infecțioase sau reumatismale.
– Osteonecroza aseptică
– Periartrita șoldului
Diagnosticul diferențial trebuie făcut cu sciatica, situație ce apare în cazul când e vorba de durerii posterioare ale fesei și coapsei, examenul clinic arătând în cazul coxartrozei o diminuare a mobilității șoldului, mișcările maxime producând dureri, în timp ce manevrele de elongație a sciaticului sunt negative.
Altă afecțiune cu care se face diagnosticul diferențiat este bursita trohanteriană, ce are simptome asemănătoare, cu iradierea durerii spre marele fesier, dar nu prezintă limitarea mișcărilor în articulația coxo-femurală.
Coxita reumatismală izolată reprezintă localizarea la șold a unei monoartropatii inflamatoare ce are un alt tablou clinic și radiologic. Astfel, clinic e caracterizată de intensificarea nocturnă a durerii, iar radiologic remarcăm că semnele de distrucție sunt predominante comparativ cu cele de construcție (se observă în primul rând o pensare a spațiului articular și ulcerații ale osului subcondral).
Osteonecroza ideopatică a capului femural are o frecvență relativ mică și e caracterizată prin dureri ale șoldului. Examenul radiologic evidențiază integritatea spațiului articular (nu se remarcă nici o pensare, cel puțin în faza inițială) și integritatea cotilului, însă toate modificările radiologice au ca sediu capul femural ce prezintă o zonă de osteocondensare care în timp se turtește la nivelul conturului superior.
1.4 TRATAMENTUL COXARTROZEI
1.4.1 OBIECTIVELE TRATAMENTULUI
Remediile terapeutice utile in tratamentul artrozei sunt de natură diversă și in general cele mai bune rezultate se obțin prin integrarea mai multor procedee terapeutice, ținandu-se cont de diversele posibilități de intervenție.
Obiectivele tratamentului se referă la diminuarea durerii și eventual a inflamației, creșterea mobilității în articulația coxo-femurală afectată și menținerea funcției acesteia. Se urmărește de asemenea prevenirea handicapului, evitarea toxicității medicamentoase și ameliorarea calității vieții pacientului. La elaborarea tratamentului coxartrozei cooperează mai mulți specialiști printre care:
reumatologul
chirurgul ortoped
internistul
balneofizioterapeutul
kinetoterapeutul
care conlucrează în aplicarea tratamentului în diferite etape ale bolii. Tratamentul trebuie efectuat sub control medical pentru a putea fi individualizat funcție de forma clinică, de stadiul bolii cât și de particularitățile fiecărui bolnav în parte. În tratamentul coxartrozelor ca și a celorlalte artroze se folosesc mai multe mijloace ortopedice, kinetoterapeutice, medicamentoase, fzioterapice, crenoterapice și chirurgicale.
1.4.2 TRATAMENT PROFILACTIC
Tratamentul profilactic constă în aplicarea acelor procedee necesare împiedecării apariției bolii sau măcar a limitării leziunilor pe care aceasta le produce.
Se va urmări astfel îndepărtarea:
factorilor favorizanți, urmărindu-se corectarea greutății corporale, schimbarea locului de muncă în cazul practicării unei meserii ce solicită nefiziologic articulația, măsuri de protejare a articulației afectate (folosirea bastonului, pe care să-l țină de partea opusă șoldului afectat, încălțăminte specială care să diminueze impactul)
a factorilor implicați în producerea bolii, prin investigarea precoce (inclusiv radiologică) și corectarea dismorfismelor șoldului prin intervenții chirurgicale cu valoare preventivă .
La aceste măsuri importante în prevenirea coxartrozei, se adaugă educația fizică adecvată, cu rol în ameliorarea mobilității articulare, în prevenirea atrofiilor musculare, a osteoporozei fiind indicate exercițiile izometrice. Alături de kinetoterapie, este indicat și tratamentul balneofizioterapeutic efectuat periodic în stațiuni balneare, tratament fizioterapic, împachetări cu parafină, ionizări, magnetodiafluxul, băi sulfuroase, masaj în servicii de specialitate.
1.4.3.TRATAMENT IGIENO DIETETIC
Tratamentul igieno-dietetic urmărește atât stabilirea regimului alimentar (dieta) cât și reglementarea activității fizice și intelectuale. Bolnavul care prezintă coxartroză trebuie să adopte un regim alimentar rațional în scopul reducerii sau menținerii greutății corporale sub greutatea ideală. Pacienții cu obezitate și coxartroză vor reduce din rația alimentară: produsele zaharoase, gemurile, siropurile, prăjiturile, pastele făinoase, consumul exagerat de pâine, grăsimea animală și carnea grasă. Pentru diminuarea apetitului, mesele vor fi dese dar vor avea conținut redus (pot conține: mere, salată verde, roșii, iaurt, ceai îndulcit cu zaharină, etc.). Scăderea în greutate a bolnavului cu coxartroză influențează radical simptomatologia dureroasă și dificultatea la mers prin reducerea sarcinilor pe care le suportă articulația coxofemurală, astfel că acesta va tolera boala și va beneficia mai bine de tratamentul medicamentos sau fizioterapic. Programul de muncă și activitățile se intercalează cu pauze.
Odihna, repausul, se vor face în decubit, de preferat decubit dorsal și nu pe scaun sau fotoliu. Este indicat repausul postural la pat, cu șoldurile întinse, de cel puțin două ori pe zi. Aceste perioade de repaus pot fi asociate cu așezarea membrelor inferioare antidecliv.
Se va evitate oboseala, mersul îndelungat și statul prelungit în picioare. Mersul pe jos pentru întreținerea funcționalității șoldului este necesar dar cu respectarea unor condiții, respectiv: dozare riguroasă, pauze intermitente, alte măsuri de igienă corespunzatoare ( purtarea bastonului, ajutând la descărcarea șoldului bolnav, etc)
Tratamentul ortopedic constă în reducerea sprijinului și în mobilizarea șoldului pentru a-i conserva funcția și este recomandat a fi aplicat. Reducerea sprijinului este indicată pentru că exercitarea unei presiuni pe zonele patologice accelerează producerea leziunilor, de aceea se recomandă pacienților:
– să evite mersul pe teren accidentat sau șezutul prelungit pe scaun sau în fotoliu (se favorizează tendința de flexum a șoldului și totodată se favorizează redoarea articulară);
– scăderea aportului nutritiv, impusă de activitatea redusă a acestor bolnavi;
– așezarea pe scaune mai înalte pentru a preveni înțepenirea în flexie și pentru a diminua durerile la mobilizare;
– folosirea unui baston pe care să-l țina de partea opusă șoldului afectat, care e astfel ușurat de greutatea preluată de acest mijloc de sprijin;
Reeducarea are ca scop menținerea unei funcții articulare satisfăcătoare, evitarea instalării atrofiei musculare și corijarea pozițiilor vicioase. De aceea se recomandă masajul. Masajul reprezinta o formă de terapie foarte importantă în artroze în general și în coxartroza în special, deoarece tonifică musculatura și stimulează circulația sanguină în țesuturile moi din jurul articulației. Masajul la nivelul șoldului are și scopul de a ameliora durerea, de relaxare musculara și de stimulare a drenajului limfatic. Pentru ameliorarea durerii se folosesc pentru masaj și anumite unguente sau geluri pe baza de antiinflamatoare nesteroidiene (indometacin) sau cu extracte de piper (capsaicina). De asemenea nu poate fi neglijat efectul psihologic favorabil al masajului. Efectele generale ale masajului sunt: de activare a circulației locale, de ameliorare a somnului, a odihnei, și de îmbunatățire a metabolismului. Toate aceste efecte au fost observate în cursul a sute de ani de practica însa într-o mai mica masura au putut fi probate prin studii știintifice riguroase.
Pentru a preveni atitudinea vicioasă în flexie, se recomandă ca bolnavul să stea în decubit ventral pe un plan dur minim 16 minute în timpul zilei.
Reeducarea prin mobilizare activă se face progresiv, fără a produce dureri articulației afectate. În acest scop se recomandă pedalajul pe blicicleta ergometrică sau chiar mersul pe bicicleta obișnuită.
Persoanele care suferă de coxartroză pot beneficia foarte mult și de pe urma balneofizioterapiei. Din acest motiv se recomandă curele balneare îndeosebi în stațiunile: Herculane, Felix, Eforie Nord, Mangalia, Govora, Amara, Pucioasa și Olanești. Curele balneare sunt în general de 3 săptămâni și în acest timp este asigurat atat repausul fizic cât și repausul psihic si relaxarea completa a bolnavilor. Astfel, cura balneara devine foarte importanta și pentru confortul psihic al bolnavilor cu coxartroza, cu atât mai mult cu cât aceștia sunt cel mai frecvent vârstnici. Se folosesc apele minerale sufuroase sau cloruro-sodice în băi generale (în cada sau în piscina încălzită), la care se pot adauga dușul subacval și dușul masaj. Sulful conținut în aceste ape minerale se gasește sub forma unor compuși redusi (H2S) care sunt atat hidrosolubili cat și liposolubili. Proprietatea de liposolubilitate face posibilă absorbția compușilor la nivelul tegumentului și trecerea acestora în sânge. Se considera ca se poate ajunge astfel la nivelul cartilajului articular și la nivelul lichidului sinovial și se stimulează nutriția cartilajului degenerat. Curele de namol sunt și ele indicate sub formă de aplicații locale sau băi de namol. Fizioterapia are o acțiune antalgică, decontractantă și într-o oarecare măsură antiinflamatoare. Se recomandă căldura sub diferite forme: împachetări cu parafină, helioterapie, infraroșii, ultrascurte. Ulatrasunetele sunt mai puțin active. Undele ultrascurte acționează prin căldura pe care o produc în interiorul țesutului, se aplică 10-15 ședințe a câte 15-25 de minute zilnic sau la două zile. Roentgenterapia e indicată în tratamentul formelor intens dureroase de coxartroză și se aplică o doză antiinflamatoare cu respectarea precauțiilor și contraindicațiilor corespunzătoare.
În orice schemă terapeutică a coxartrozei trebuie întotdeauna inclus și un program kinetoterapeutic. Orientarea programului se face în funcție de stadiul clinico-anatomo-funcțional al bolii. Mișcarea dozata și controlata este indispensabilă pentru menținerea lubrefierii articulare, astfel se înlătură limitarea progresiva a amplorii mișcărilor articulare și se conservă tonicitatea musculară.
Ca o noutate a ultimilor ani, putem aminti și de bandajările neuromusculare (metoda Kinesio Taping) în ameliorarea simptomelor coxartrozei. Bazele acestei tehnici au fost puse în Asia (Japonia si Coreea) iar mai apoi au fost dezvoltate și în Europa (Olanda, Germania, Italia). Metoda are ca principiu aplicarea unor benzi elastic aderente, hipoalergice, pe structuri musculare, ligamentare, fasciale. Recent, aplicarea benzilor a fost inclusă în protocoalele terapeutice ale unor boli, alaturi de metodele clasice de terapie. Dintre avantajele aplicarii acestei metode, amintim:
Ameliorează durerea și permite mișcarea
Acționeaza 24 ore/ 7 zile
Îmbunatățește funcțiile musculare și reglează tonusul muscular
Sprijină funcțiile articulare, influențează poziția articulației, influențează direcția mișcării, duce la creșterea stabilității
Neutralizează congestia sangvină și ajuta la drenajul limfatic
1.4.4 TRATAMENT MEDICAMENTOS
În tratamentul coxartrozelor, ca și a celorlalte artroze, se folosesc pe de o parte medicații antialgice și antiinflamatorii (tratament simptomatic), iar pe de altă parte o medicație ce își propune să influențeze pozitiv chiar fondul evolutiv al bolii (medicamente numite de reumatologii americani Disease Modifying Osteoarthritis Drugs, DMOADs).
Mijloacele medicamentoase sunt constituite din grupe de medicamente care pot fi administrate sistemic, intra-articular sau topic.
Terapia sistemică cuprinde:
– analgetice uzuale, folosite inițial pentru controlul dureri, de tipul: acetaminofen, noramidopirin;
– antiinflamatoare nesteroidiene .
– analgeticele pure (tramadolul, opioidele) pot fi folosite în cazul durerilor articulare foarte mari care nu au putut fi controlate cu alte mijloace medicamentoase dar pe perioade scurte de timp.
– medicația patogenică continuă să fie un deziderat. Medicamantele modificatoare de structură reprezintă teoretic medicația ideală în artroză, capabilă să prevină distrucțiile articulare și să refacă structura cartilajului. Acestea, deocamdată, sunt considerate suplimente alimentare.
În prezent există mai multe preparate care aspiră la statutul de medicamente modificatoare de structură în artroză: glucozaminosulfatul, condroitinsulfatul, combinația celor două, diacerin, piascledin. Toleranța acestor preparate e bună însă durata tratamentului e mare. Piascledinul conține un amestec de uleiuri vegetale nesaponificabil de soia și avocado. Aceste produse alături de multe alte cercetări sunt cuprinse în DMOADs.
Terapia intra-articulară
– corticoizii intraarticulari sunt utilizați mai ales în cazul în care există sinovita și reacție inflamatoare. Corticoterapia pe cale generală, ca tratament al coxartrozei, nu e recomandată dar în formele dureroase se pot folosi infiltrații intra-articulare cu hidrocortizon-acetat, 25mg, în asociere cu xilina 1%. În acest caz asepsia va fi riguroasă iar intervalul dintre administrări va fi cât mai mare (14 zile sau mai mult). Terapia cu corticoizi trebuie limitată la 3 – 4 administrări pe an. Alte preparate cortizonice folosite intraarticular sunt: betametazonă, triamcinolom, la care tratamentul e urmat de repaus timp de 24ore. În terapia intraarticulara se mai folosește hialuronatul.
Terapia topică: capsaicina, sub formă de cremă (poate diminua durerea), metil salicilații (pot fi utilizați și topic). Gelurile și unguentele utilizate sunt: ketoprofen (flexene), diclofenac, Fastum gel.
1.4.5 TRATAMENT CHIRURGICAL
Protezarea articulară sau mai precis endoprotezarea articulară este un act chirurgical de maximă complexitate, echivalentul unui transplant de organ (inima, ficat, rinichi) care constă în rezecția și îndepărtarea extremitaților osoase afectate și înlocuirea parțială sau totală a elementelor articulare compromise cu piese protetice metalice și nemetalice care vor înlocui anatomic și funcțional articulația distrusă și compromisă din punct de vedere al funcției sale. Tratamentul chirurgical este instrumentul terapeutic care are o importanța tot mai mare în tratarea acestei boli cu impact invalidant ridicat și de aceea trebuie ales cu grijă momentul realizării intervenției chirurgicale. Orice întârziere poate compromite rezultatele prin apariția unor modificări ireversibile precum atrofii musculare, afectări de nervi sau osteoporoză. Tratamentul ortopedico-chirurgical poate fi precoce sau tardiv. Tratamentul chirurgical precoce se adresează bolnavilor cu coxartroză secundară și urmărește corectarea pe cât posibil a malformațiilor congenitale. Atunci când se constată un viciu de arhitectonică, se intervine prompt, dar nu înainte ca bolnavul să aibă tulburările funcționale caracteristice: dureri, impotență funcțională, etc.
În subluxația coxofemurală sau în displazia congenitală, unde de obicei există o insuficiență cotiloidiană și un grad de coxa valga, sunt indicate două tipuri de intervenții, care uneori se realizează împreună și anume: grefonul osteoplastic și osteotomia. Grefonul osteoplastic constă în mărirea suprafeței acoperișului cotiloidian, prin grefoane prelevate de la nivelul crestei iliace și este indicată și în cazul insuficienței cotiloidiene pure sau predominante.
CAPITOLUL II
ORGANIZAREA CERCETĂRII
2.1 DATA,LOCUL ȘI SUBIECȚII CERCETĂRII
În această lucrare am prezentat studiul realizat în perioada 20.02.2014 – 04.03.2014 în cadrul Asociației Centrul de Bătrâni "Casa Daniel", aflat în municipiul Sacele.
Subiectul l-a reprezentat o pacientă, care pe perioada cercetării a fost rezidentă a acestui centru, și care, în urma intervenției coxartrozice dublu protezate, a efectuat tratamentul recuperator sub urmărirea kinetoterapeutului instituției.
2.2 APARATE, INSTALAȚII ȘI MATERIALE
Cabinetul de kinetoterapie din cadrul Asociației Centrul de Bătrâni "Casa Daniel", este dotat cu: banchete de masaj, mingi medicinale, oglinzi, spaliere, saltele, săculeți cu nisip, bicicleta ergonomică, stepper, ganter, scripeți, bazin pentru kinetoterapie, minge Bobath.
Pentru evaluarea pacientei am avut nevoie de goniometru, bandă metrică și cântar.
Explorarea și evaluarea pacientei a fost înregistrată în fișa individuală, pentru a observa exact evoluția tratamentului.
2.3 METODE DE CERCETARE ȘI DE INVESTIGAȚIE
2.3.1 Metoda studiului de caz
Studiul de caz este o metoda de investigare completă și in profunzime având caracteristică principală verificarea ipotezei. Studiu de caz poate reprezenta o situație umană complexă unică, cuprinzând viața socială, evenimente unice, nerepetitive, situații rare problematice, care pot fi investigate, analizate, intr-un studiu de caz singular sau multiplu.
2.3.2 Metoda observației
Este metoda de învățare care constă în înregistrarea, descoperire și cercetare, urmărirea sistematică obiectivelor și fenomenelor pentru însușirilor acestuia, cu scopul surprinderii semnificative ale acestora.
2.3.2 Metoda convorbirii
Este o metoda care are drept obiectiv creearea unei relații de comnuicare directă, urmarînd să conduca discuția astfel încât terapeutul să obțină informația care îl interesează. Poate să fie liberă sau spontană (întrebările formulându-se pe loc) sau structurată (întrebari standardizate).
2.3.3 Metoda grafică
Metoda grafică sau figurativă este o statistică pentru efectuarea prelucarea datelor obținute prin observare, folosită pentru analiza și interpretarea rezultatelor obțiunte în urma procesului de prelucrare.
2.4. OBIECTIVELE, MIJLOACELE RECUPERĂRII ȘI METODOLOGIA
Obiectivele tratamentului coxartrozelor sunt:
– combaterea durerilor;
– diminuarea redorii si a impotenței functionale;
– mentinerea functiei articulare si recastigarea miscarii;
Tratamentul fizical-kinetic al coxartrozei urrnarește următoarele obiective:
– recuperarea poziției vicioase;
– combaterea durerii;
– recuperarea stabilității șoldului;
– recuperarea mobilității si a forței musculare;
– asigurarea unor unghiuri de mobilitate functionale si evitarea instalarii atitudinilor vicioase.
Etapele studiului au fost următoarele:
– în prima etapă a avut loc documentarea teoretică legată de tema propusă și selecționarea cazuisticii;
– în a doua etapă a avut loc stabilirea diagnosticului clinico-funcțional. Acestea au constituit eșaloane decizionale pentru precizarea obiectivelor de tratament recuperator și găsirea mijloacelor kinetice necesare pentru rezolvarea lor;
– în a treia etapă am aplicat programele de tratament specifice acestui caz, în mod etapizat, și am efectuat explorări și evaluări periodice;
– în a patra etapă am avut în vedere aprecierea evoluției dinamice generale a subiectului, am efectuat prelucrarea rezultatelor, după care am trecut la interpretarea lor și la redactarea lucrării.
Programul kinetic aplicat în decursul desfășurării cercetării a fost adaptat cazului urmărit și specific afețiunii și cauzei care a determinat-o. Acest program a fost asociat cu fizioterapie si masaj medical.
În urma diagnosticului clinico-funcțional, prin care s-au identificat și evaluat exact datele legate de disfuncționalitatea apărută după coxartroză, s-a aplicat tratamentul recuperator.
Programele de lucru au fost structurate pe etape și pe forma de tratament, și s-a tinut cont de:
Parametrii generali:
Tipul și specificul disfunctionalității;
Vârsta pacientului;
Capacitatea fizică generală;
Profesia pacientului.
Parametri particulari:
Stadiul și forma bolii;
Semne fizice care însoțesc afecțiunea;
Gradul de afectare al capacității funcționale;
Au fost realizate obiectivele propuse și scopul vizat de recuperare;
Pentru combaterea durerii există o gama foarte largă de proceduri, totul este ca ele să fie cunoscute și aplicate individualizat de la caz la caz, în funcție de mecanismele patogenetice care stau la baza durerii, stabilirea tipului de reactivitate al bolnavului, pragul lui de sensibilitate la durere, etc. Caldura locală poate fi la fel de utilă ca și recele aplicat 1ocal, sau crioterapia (masajul cu gheață), depinde doar de substratul morfo-patologic căruia ne adresam. Combaterea durerii acute se realizează prin aplicarea de comprese reci schimbate la un interval de 5-6 minute, iar crioterapia repetată de câteva ori pe zi, poate ameliora intensitatea durerii la bolnavul la care pe primul plan sunt fenomenele inflamatorii. În suferințele cronice, cu durere de mai mică intensitate, aplicațiile de cald local pot aduce o ușurare notabilă a durerii. Aceste tratamente trebuiesc aplicate în poziția de decubit cu șoldul în flexie lejeră susținută pasiv prin perne, saci de nisip. Utile în combaterea durerii sunt și băile calde generale, băile cu nămol, dușul subacval, etc. Este indicata de asemenea și electroterapia antalgica. Este preferată utilizarea curenților de medie frecvență și a curenților interferențiali. Tot cu scop antalgic se utilizeaza și ultrasunetul, a cărui acțiune este de maxima eficiență asupra manifestărilor algice și inflamatorii periarticulare ce însoțesc de obicei coxartroza. Utilizarea curentului galvanic fie sub formă de galvanizare simplă, fie sub formă de ionogalvanizare, se desfășoară pe o durată mare de timp (în jur de 30 minute), cu intensități relativ mari ale curentului și necesită respectarea cu mare rigurozitate a regulilor de aplicare pentru a evita apariția arsurilor clinice care ar compromite tot programul de recuperare. Aceleași precauții se iau pentru orice aplicații de curenți de joasă frecvență. Acolo unde există aparatura necesară, este de preferat utilizarea curenților de medie frecvență și a curenților interferențiali. Formele de lucru antalgic sau excitomotor vor fi alese și/sau alternate în funcție de modul cum abordăm durerea. Tot în scop antalgic se folosesc și ultrasunetele, ale căror acțiuni sunt de foarte eficiente asupra manifestărilor algice și inflamatorii periarticulare ce însoțesc de obicei coxartroza.
Masajul este și el la fel de folositor. Masajul, pe langa efectul antalgic, este și miorelaxant, sau dacă se dorește, tonifiant în funcție de manevrele utilizate.
Creșterea mobilității articulare se realizează prin mobilizare pasiva, efectuată în diferite axe și planuri. Se va insista pe mișcările de extensie, abducție și rotație internă, în scopul prevenirii sau combaterii redorii articulare. Posturile completează programul de mobilizare. Se pornește din poziția de amplitudine maximă permisă de redoare și cu ajutorul unor forțe exterioare cu acțiune prelungită în timp se încearcă creșterea amplitudinii unghiurilor de mișcare. Aceste posturi pot fi realizate manual și se folosesc cu succes unele forme de facilitare neuro-musculară proprioceptivă, cum ar fi alternanța contracție izometrică-izotonică, stabilizarea ritmică, hold-relax. Posturile pot fi preventive în stadiul inițial al bolii, pot fi corectoare în stadiul evolutiv al bolii, însă sunt inutile în stadiul final. De asemenea și tonifierea musculaturii este de asemenea utilă in stadiul initial și în cel evolutiv al bolii însă cu mai puține rezultate în stadiul final. Se vizeaza mușchii abductori, rotatori interni, extensori ai articulatiei coxofemurale, extensori ai genunchiului, apoi mușchii flexori și rotatori externi ai șoldului. În recuperarea pacientului aflat în stadiul evolutiv sau final al bolii se va urmări relaxarea și decontracturarea pentru adductorii șoldului. Exercițiile la bicicleta ergometrică sunt indicate cu condiția să se țină seama de parametrii de lucru ce trebuie indidualizați pentru fiecare bolnav în parte: înălțimea și încărcarea progresivă a solicitării la efort, ritmul de pedalare, durata ședinței.
Coordonarea și echilibrul în mers se obține prin refacerea echilibrului și a forței musculare dintre mușchii agoniști și antagoniști, în special ai mușchilor stabilizatori ai șoldului. Acestă activitate trebuie începută cât mai precoce și continuată mereu printr-un program de întreținere a tonusului și a forței musculare, chiar dacă s-a ajuns la o forță de contracție normală. Refacerea stabilității se realizează prin exerciții analitice de tonifiere musculară și prin exerciții în lanț kinetic închis, pentru mușchii abductori si pelvitrohanterieni, în stadiul evolutiv și stadiul final. Se insistă asupra tonifierii următorilor mușchi:
Fesierul mijlociu care asigură stabilitatea șoldului în plan frontal;
Fesierul mare și ischiogambierii care asigură stabilitate în plan sagital și contracararea flexumului;
Cvadricepsului pentru a conserva extensia completă a genunchiului.
Tehnica de lucru este clasică, exerciții izometrice și izodinamice rezistive contra unor rezistențe crescute progresiv.
Creșterea stabilității se obține prin corectarea poziției bazinului, menținerea unei funcționalități cât mai perfecte a coloanei lombare (suplețe, forța musculară abdominală și paravertebrală), a genunchiului homolateral (mobilitate și stabilitate activă) și a intregului membru inferior heterolateral (mobilitatea și stabilitatea șoldului și genunchiului).
Dacă aceste obiective sunt atinse programul de kinetoterapie devine mai mult global, funcțional, decât analitic pentru a integra articulația coxofemurală în schemele normale de mișcare, sau cât mai aproape de normal. Un aspect important ce nu trebuie neglijat îl constitue învățarea bolnavului ca în timpul mișcărilor active să poată executa, la început sub control conștient și mai apoi automat, următoarele activități motorii:
Flexia șoldului cu păstrarea lordozei lombare fiziologice;
Adducția șoldului fără participarea pătratului lombelor;
Rotația pură, izolată strict în articulția coxofemurală, fără a roti întreg bazinul.
Corelate, toate aceste exerciții pasive, active izometrice, izodinamice, funcționale
trebuie să se reflecte în redobândirea mersului cât mai normal, în toate condițiile pe care le oferă viața de zi cu zi.
Kinetoterapeutul are obligația să facă educația bolnavului privind igiena șoldului:
– purtarea de încălțăminte cu talpa moale;
– pentru odihnă se va prefera poziția de decubit, cu gambele ușor ridicate deasupra planului patului;
– se va evita păstrarea prelungită a unor poziții antalgice;
– se va efectua zilnic un program de exerciții fizice de întreținere musculară și articulară.
Programului de recuperare kinetoterapeutică.
Programul de recuperare se adresează redobândirii funcționalității șoldului operat, aspect ce depinde foarte mult de starea șoldului anterior intervenției chirurgicale și urmărește disfuncționalități ale amplitudinii de mișcare, hipotonii musculare, modificări patologice ale schemei corporale și ale mersului.
Programul de kinetologie recuperatorie cuprinde:
Kinetoterapia pasiva;
Kinetoterapia activa.
Kinetoterapia pasivă reprezintă mobilizarea pasivă a articulației. Este modul prin care kinetoterapeutul ia contact direct cu articulația bolnava, intră în comunicare cu pacientul, încercand să-i câstige încrederea și să-și asigure o buna colaborare pe durata programului complex de recuperare.
Kinetoterapia activă reprezintă refacerea fortei musculare si a echilibrului dintre muschii agonisti si antagonisti in special a muschilor stabilizatori ai articulatiei trebuie inceputa cat mai precoce si continuata mereu printr-un program de mentinere a tonusului si fortei musculare. Se realizeaza prin exercitii izometrice si izodinamice contra unor rezistente, fiind recunoscuta necesitatea de a se lucra cu rezistenta manuala dirijata in sectorul de mobilitate indolor. Exercitiile pentru refacerea fortei depind de gradul deficitului muscular: pentru fortele 0-1-2, tehnicile de facilitare reprezinta singurele modalitati logice de lucru (contractii repetate, inversarea lenta cu opunere, relaxare-contractie, izometrie alternanta); reeducarea fortei musculare de la o valoare peste 3 se relizeaza prin tehnicile obisnuite de izometrie (exercitiile scurte izometrice zilnice). In coxartroza se insista asupra tonifierii muschilor fesieri mare si mijlociu, ischiogambierilor si cvadricepsului.
A. Etapa I
a.Obiective de etapă
Creșterea mobilității șoldului și forța musculară în flexie și abducție, inițial culcat în pat pe spate, apoi în picioare cu sprijin
Creșterea mobilității șoldului în rotație externa
Evitarea combinării mișcarilor de flexie, rotație externa și abducție a șoldului
Creșterea mobilității genunchiului și a gleznei, (prin efectuarea de rotiri de glezne în ambele sensuri și mișcări antero-posterioare ale labei piciorului (miscari de pompa ale gambei)
Efectuarea de exercitii izometrice ale mușchilor fesieri, cvadriceps, ischiogambieri în poziții care să nu creeze durere
Masaj ușor de drenaj și de activare a circulației
Programul recuperator se va concentra pe exercitiile de flexie – extensie, rotatia interna si abductie a soldului:
B.Etapa II
a.Obiective de etapă
Exerciții de creștere a forței musculare, eventual folosind greutați ușoare la antrenament
Exerciții de reluare a mobilitații șoldului (daca sunt necesare)
Utilizarea unei biciclete
Creșterea treptată a duratei și distanței plimbărilor, creșterea treptată a nivelului de activitate
Corectarea mersului pentru a nu mai fi folosite cârje sau baston atunci când se obține siguranța pe piciorul operat
Restabilirea mobilității membrului inferior
Creșterea progresivă a forței musculare.
b.Metode și mijloace
-Mobilizări pasive, autopasive și active;
-Mobilizări active cu contra-rezistență.
Exerciții pentru antrenarea flexiei:
-Decubit dorsal, se ridică trunchiul la vertical, se adaugă flexia genunchiului (4×5);
– Din stând pe genunchi și mâini, se flectează șoldul prin lăsarea trunchiului în față spre podea sau prin sprijinul feselor pe călcâie și aplecarea trunchiului (4×8);
– Din ortostatism, cu mâinile fixate pe bara de la spalier, se fac genoflexiuni, cu proiecția trunchiului în față (5×3).
Exercițiile pentru antrenarea extensiei:
-Decubit ventral cu trunchiul la marginea mesei, coapsele și gambele fixate la masă cu cureaua; se execută extensii de trunchi încercând și ridicarea bazinului de pe planul mesei (5×6);
-Decubit dorsal, mâinile prind o bară și ridică trunchiul, bazinul este împins în sus; călcâiele nu părăsesc solul (5×4).
Exerciții pentru antrenarea abductiei
-Decubit lateral (pe partea sănătoasă); se ridică membrul inferior (4×3);
-Decubit ventral, cu genunchiul întins, se execută abducții (5×8);
-Decubit dorsal, cu genunchiul flectat, abducția (5×6).
Exerciții pentru antrenarea rotațiilor
-Decubit dorsal cu bazinul fixat, genunchiul la 90°, șold la 90°; gamba se mișcă ca o pârghie în afară (rotație externă) sau înăuntru (rotație internă) (5×10);
-Decubit ventral, cu bazinul fixat, genunchiul la 90°; gamba se deplaseză în afară sau înăuntru (5×10);
-Ortostatism; vârfurile picioarelor se apropie, iar călcâiele se îndepărtează (rotație internă); apoi mișcarea inversă (rotație externă) (15×10)
C. Etapa III
a.Obiective de etapă
-Readaptarea la efort;
-Reluarea mersului .
b.Metode și mijloace folosite
-Medicație antiinflamatorie și antalgică;
-Exerciții de mobilitate în diverse planuri de mișcare;
-Creșterea gradată a efortului la bicicleta ergometrică;
-Mers cu ajutorul bastonului.
-Posturi;
-Masaj și drenaj limfatic;
Recuperarea completă a mersului cere exerciții precum: mers în zig-zag, întoarceri mers liber, mers pe pantă, mers înapoi, mers lateral, mers cu picioarele încrucișate.
2.5 PREZENTAREA CAZULUI
Fisa individuala
Nume: V.I .
Vârsta: 63 ani
Profesia: pensionară
Înalțime: 165cm
Greutate: 77 kg
Diagnostic: – coxartroză primară stângă.
– coxartroză primară dreaptă.HTA esențială
Data intrării în tratament: 20. 02.2014
Istoric: Pacienta V.I., de sex feminin, în vârstă de 63 ani, s-a prezentat pentru tratament de recuperare, la data de 20.02.2006, având diagnosticul de coxartroză bilaterală primară stângă și primară dreaptă, la diagnosticul funcțional manifestând dureri în regiunea inghinală cu iradiere pe fața internă a coapsei, până la genunchi.
La examinarea inițială s-a constatat:
– Jena funcțională;
– Contractura adductorilor și pelvitroharienilor;
– Mers șchiopătat pe distanțe mari și apariția durerii.
– Inflamție și durere a articulațiilor coxofemurale.
Pacienta a suferit intervențiile chirurgicale pe data de 12.03.2009, respectiv 16.11.2009, intervențiile chirurgicale constând în artroplastia șoldului stâng și drept cu endoproteză totală necimentă.
Deși pacienta a suferit intervențiile chirurgicale, aceasta a întrerupt continuarea tratamentul kinetoterapeutic din motive personale,abandonând recuperarea kinetoterapeutică. În urma aplicării tratamentului kinetoterapeutic, aceste tulburări s-au ameliorat simțitor. Pacienta a înregistrat o evoluție bună, redobândindu-și stabilitatea în urma tratamentului kinetoterapeutic realizat anterior.
Ulterior, după o perioadă de aproape 5 ani, la insistențele familiei, a revenit asupra acestei decizii.
La începerea noului program kinetoterapeutic pacienta prezenta deficit de forță musculară și mobilitatearticulară.
Tabel 2.1 Bilanțul articular al articulației coxofemurale stângi.
Tabelul 2.1 conține evoluția bilanțului articular al articulației stângi al pacientei.
Tabel 2.2 Bilanț muscular al articulației coxofemurale stângi.
Tabelul 2.2 conține bilanțul muscular articulației coxofemurale stângi al pacientei.
Tabel 2.3 Bilanțul articular al articulației coxofemurale drepte.
Tabelul 2.3 conține evoluția bilanțului articular al articulației stângi al pacientei.
Tabel 2.4 Bilanț muscular al articulației coxofemurale drepte.
Tabelul 2.4 conține bilanțul muscular articulației coxofemurale drepte al pacientei.
Fig.17:Flexia și extensia genunchiului.
Fig. 18:Abductia și adductia coapsei.
Fig. 19:Decubit lateral ,se execută circumducții.
Tabel 2.5– Evaluarea durerii și a inflamației articulațiilor coxofemurale
Tabelul 2.5 conține evoluția durerii și a inflamației articulațiilor coxofemurale (scală 1-10)
2.6 PROGRAMUL DE TRATAMENT
De la începutul programului de tratament pacienta se afla în faza cronică a coxartozei dublu protezate, pacienta refuzând tratamentul kinetoterapeutic din motive personale, drept urmare faza acută și subacută a fost trecuta peste, după analiza kinetoterapeutului instituției. Kinetoterapeutul s-a adaptat cazului, scazând sau crescând greutatea sau intensitatea exercițiilor.
Program de recuperare (60minute) :
Perioada de încalzire: (10 minute)
1. Mers usor 4 lungimi de sală. 3 minute.
2. Mers cu corectarea ținutei și cu respirație normală. 3 minute.
3. Mersul pe bicicleta ergometrică. 2minute.
4. Mers pe vârfuri 4 pași, inspiratie, brațele sus, mers pe toata talpa 4 pași expirație. 2minute.
Perioada propriu-zisă: (40 min)
Exerciții de postură:
1. Din decubit dorsal pe 1/3 a coapsei se fixeaza saculeți cu nisip pentru evitarea flexumului Se repetă de 3ori,3 serii.
2. Din decubit dorsal pe o bancheta cu gambele atârnate in afara planului de sprijin, pe 1/3 inferioara a gambei se fixeaza saculeți de nisip. Se repetă de 3ori,3 serii.
3. Din decubit ventral subiectul se află cu genunchii flectați la 90° lasând să cadă gambele spre exterior relaxând musculatura, menținand câteva secunde. Se repetă de 3ori,3 serii.
4. Din decubit ventral se fixează o greutate pe zona lombosacrată, 15secunde și 5 secunde se ridică greutatea. Se repetă de 3ori, 3 serii.
Exerciții propriu-zise:
1. Din decubit dorsal, kinetoterapeutul se află lateral pe partea afectată, cu mana stanga pe 1/3 superioara a coapsei, iar mana dreaptă trece pe sub gamba pacientului și se prinde de antebrațul său drept, executând o ușoara tracțiune verticală a genunchiului asociată cu mișcari de circumducții ale șoldului. Se repetă de 3ori, 3 serii.
2. Din decubit ventral, kinetoterapeutul se află lateral, pe partea opusă membrului afectat, cu o mâna pe fața posterioară a coapsei, iar cealalta pe fața anterioară a coapsei, executându-se o ușoara tracțiune însoțită de extensia coapsei. Se repetă de 3ori, 3 serii.
3. Din decubit dorsal, kinetoterapeutul execută mobilizarea pasiva a articulației coxofemurale pe toate directiile de mișcare (flexii, extensii, abductii, adductii, rotații interne/externe, circumducții).
4. Din decubit dorsal, subiectul se află cu talpile pe sol, brațele pe langă corp și execută ridicarea bazinului de pe sol. Se repetă de 3ori, 3 serii.
5. Subiectul se află în decubit dorsal și execută ridicarea alternativă a genunchilor la piept, apoi flexia articulației coxofemurale. Se repetă de 3ori, 3 serii.
6. Subiectul se află în decubit lateral cu membrele inferioare în extensie și rotație externa, se executa abductia membrelor inferioare împotriva gravitației, apoi cu un sac de nisip pe gamba, la sfarsitul milșcării se menține câteva secunde. Se repetă de 3ori, 3 serii.
7. Subiectul se află în decubit ventral cu genunchiul flectat la 90°, kinetoterapeutul opune o rezistență pe 1/3 inferioara a coapsei, pacientul executând extensia coapsei. Se repetă de 3ori,3 serii.
8. Subiectul se afla în patrupedie și execută extensia articulației coxo-femurale. Se repetă de 3ori, 3 serii.
9. Subiectul se afla in ortostatism, ușor departat cu fața la spalier și execută extensia alternativă a membrelor inferioare și se menține poziția. Se repetă de 3ori, 3 serii.
10. Subiectul se afla in ortostatism, vârful picioarelor se apropie, iar calcâiele se departează, apoi se face miscarea în sens invers. Se repetă de 3ori, 3 serii.
Perioada de revenire: (10 min)
1. Din poziția sezând cu palmele pe genunchi, se execută extensii și flexii alternative sau simultane din gleznă (varf-calcai). Se repetă de 3ori, 3 serii.
2. Din poziția sezând, cu picioarele întinse și ridicate la nivelul scaunului se execută rotiri din gleznă. Se repetă de 3ori, 3 serii.
3. Din ortostatism cu palmele pe șolduri se execută balansari înainte și înapoi ale unui membru inferior,alternativ. Se repetă de 3ori, 3 serii.
4. Din ortostatism se execută scuturarea alternativă a membrelor inferioare. Se repetă 30 de secunde.
Acest program de recuperare a fost executat de 5 ori pe saptamana (de luni pâna vineri) pe toată perioada de 3 saptămâni în care pacienta a efectuat recuperarea, ziua a 6-a fiind program de relaxare iar ziua a 7-a zi de repaus.
În ziua a 6-a a primei săptamâni pacientei i s-a aplicat masaj somatic sedativ combinat cu diagonalele kabat membru inferior. Ziua a 7-a, zi de repaus.
În ziua a 6-a săptamânii secunde, pacientei i s-a aplicat masaj somatic decontracturant și o ședintă de plimbare in bazin cu apa călduță.
În ziua a 6-a săptamânii a III-a pacienta a beneficiat de un masaj decontracturant stimulativ și crioterapie.
CAPITOLUL III
PREZENTAREA, PRELUCRAREA ȘI INTERPRETAREA STATISTICĂ A REZULTATELOR CERCETĂRII
Rezultatele programului kinetoterapeutic ale pacientei V.I au fost favorabile, obținând valorii favorabile pentru toți parametrii evaluați la sfârșitul programului de tratament. Pe parcursul tratamentului, pacienta V.I. a înregistrat un constant progres, fapt care s-a observat în reprezentările grafice.
În urma programului kinetoterapeutic s-au înregitrat valorii pozitive ale bilanțului muscular și articular (tabel 2.1, tabel 2.2 ,tabel 2.3, tabel 2.4 ).Totodata forța musculara a pacientei a crescut (graficul 3.3 și 3.4). Inflamația și durerea s-a ameliorat la articulația coxofemurala stângă, iar la articulația coxofemurală simptomele au dispărut.( graficul 3.1 și graficul 3.2).
Graficul 3.1- Evaluarea durerii și a inflamației articulației coxofemurale stângi (scală 1-100)
Graficul 3.2- Evaluarea durerii și a inflamației articulației coxofemurale drepte (scală 1-100)
Articulația coxofemurală dreaptă a avut o evoluție mai bună decât articulația coxofemurală stângă, pacienta realizând un bilanț muscular mai bun.Acest fapt reiese din graficul 3.3 și 3.4
Pacientei i s-au adus la cunoștință necesitatea executării în continuare a exercițiilor la domiciliu (anexa 5), precum și respectarea tratamentului antialgic și igieno dietetic.
Graficul 3.3- Bilanțul muscular al articulației coxofemurale drepte.
Graficul 3.4- Bilanțul muscular al articulației coxofemurale stăngi.
În urma tratamentului kinetoterapeutic, pacienta V.I bilanțul articular al articulației coxofemurale stângi a suferit următoarele schimbări :
Flexia
Activă s-a îmbunătățit de la 70° la 85°, rezultând o îmbunătățire cu 15°.
Pasivă s-a îmbunătățit de la 85° la 98°, rezultând o îmbunătățire cu 13°.
Extensia
Activă s-a îmbunătățit de la 20° la 30°,rezultând o îmbunătățire cu 10°.
Pasivă s-a îmbunătățit de la 35° la 45°, rezultând o îmbunătățire cu 13°.
Abducția
Activă s-a îmbunătățit de la 38° la 60°,rezultând o îmbunătățire cu 22°.
Pasivă s-a îmbunătățit de la 53° la 68°, rezultând o îmbunătățire cu 15°.
Adducția
Activă s-a îmbunătățit de la 19° la 30°,rezultând o îmbunătățire cu 11°.
Rotația internă
Activă s-a îmbunătățit de la 8° la 12°,rezultând o îmbunătățire cu 4°.
Pasivă s-a îmbunătățit de la 16° la 19°, rezultând o îmbunătățire cu 3°.
Rotația externă – Activă a stagnat la 29°
În urma tratamentului kinetoterapeutic, pacienta V.I bilanțul articular al articulației coxofemurale drepte a suferit următoarele schimbări :
Flexia
Activă s-a îmbunătățit de la 70° la 85°, rezultând o îmbunătățire cu 15°.
Pasivă s-a îmbunătățit de la 85° la 98°, rezultând o îmbunătățire cu 13°.
Extensia
Activă s-a îmbunătățit de la 20° la 30°,rezultând o îmbunătățire cu 10°.
Pasivă s-a îmbunătățit de la 35° la 45°, rezultând o îmbunătățire cu 10°.
Abducția
Activă s-a îmbunătățit de la 38° la 67°,rezultând o îmbunătățire cu 19°.
Pasivă s-a îmbunătățit de la 53° la 70°, rezultând o îmbunătățire cu 17°.
Adducția
Activă s-a îmbunătățit de la 19° la 34°,rezultând o îmbunătățire cu 15°.
Rotația internă
Activă s-a îmbunătățit de la 8° la 14°,rezultând o îmbunătățire cu 6°.
Pasivă s-a îmbunătățit de la 16° la 10°, rezultând o îmbunătățire cu 4°.
Rotația externă
Activă s-a îmbunătățit de la 29° la 31°,rezultând o îmbunătățire cu 2°.
Totodată moralul pacientei și calitatea s-au îmbunătățit datorită faptului că durerea și inflamația au fost reduse considerabil (pentru articulația coxofemurală dreaptă ,simtptomele au dispărut ) pacienta singură realizând necesitatea kinetoterapiei în patologia coxartrozei. Pacienta a putut la sfârșitul tratamentului kinetoterapeutic să se deplaseze fară ajutorul bastonului.
CONCLUZII
Pe baza analizei rezultatelor obținute în cursul desfășurării experimentului care a stat la baza lucrarii, am ajuns la urmatoarele concluzii care au confirmat ipotezele lucrării:
Aplicarea cat mai precoce a tratamentului kinetoterapeutic la persoanele cu artroză de șold a dus la rezultate bune privind refacerea funcțională a zonei afectate de catre această patologie;
Exercițiile fizice trebuie să țină cont de particularitățile de vârstă, gradul de pregătire fizică anterioară și tipul de afecțiune, sex.
Tratamentul recuperator trebuie continuat în limitele permise de contraindicațiile locale sau generale ale traumatismului și la domiciliul pacientului.
Ședințele de tratament trebuie să asigure pacientului integrarea cât mai completă și să aibă un caracter permanent de reeducare a funcțiilor dinamice.
Realizarea unei colaborări interdisciplinare a condus la realizarea unei terapii cursive cu efect benefic pentru pacient .
Profilaxia și tratamentul igieno-dietetic are un impact foarte mare asupra evoluției patologiei, din pacate acești factori sunt ignorați în mare măsură de către populație, ajungându-se la agravarea bolilor mai degrabă decât la prevenirea lor.
Mijloacele kinetoterapeutice folosite în programul de recuperare trebuie selectate în funcție de obiectivele etapei de tratament cât și reacția de răspuns a pacienților la aplicarea acestora.
Instruirea subiecților trebuie realizată de la începutul programului recuperator asupra obiectivelor urmărite și efectele exercitiilor fizice asupra organismului. Formarea motivației puternice este esențiala ,ducând la accelerarea procesului de recuperare.
Pacienta și-a recuperat încrederea în sine și calitatea.
BIBLIOGRAFIE
Baciu C. -1981- Aparatul locomotor (anatomie funcțională, biomecanică, semiologie clinică, diagnostic diferențial) ; Dr., Editura Medicală București,
Baciu C. -1977- Anatomia functionala si biomecanica aparatului locomotor, Editura "Sport-Turism", Bucuresti
Blandine C. -2009 – Anatomie pentru miscare, vol. 1. Introducere in analiza tehnicilor corporale,Editura: Polirom
Borundel C. -1994- Manual de medicină internă;Editura ALL București
Botez P. -2008- Ortopedie , Colecția Caduceus, Editură Venus, Iași
Botez P. -2003- Artroplastie protetică, Editura Bit Iași
Cezar T., Radu C. -2009- Anatomia și fiziologia omului compendiu; Editura :Corint, București
Ionescu R.- Esențial în reumatologie; Editura a II-a revizuită Editura Medicală Ameltea, 2007 București
Mozes C., Crainic L -1978- Tehnica îngrijirii bolnavului; vol. I, II; .; Ediția a IV-a;
Editura:Medicală, București
Papilian V. -1974- Anatomia omului , vol.I (Aparatul locomotor); Ediția a V-a revizuită și adăugită de I. Albu; Editura didactică și pedagogică, București
Popescu E., Ionescu R. -1999- Compendiu de reumatologie, Editia a treia, Editura Tehnica
Rogozea L. Oglindă T.-2005.- Tehnici și manopere pentru asistenți medicali; Editura: Romprint , Brașov
Rogozea L. Oglindă T.-2004- Îngrijirea pacienților vol. I, vol. II; Editura: Romprint , Brasov
Sbenghe T. – Kinetologia profilactica, terapeutica si de recuperare, Editura Medicala, Bucuresti – 1987
Sbenghe T. – Recuperarea medicala la domiciliul bolnavului, Editura Medicala, Bucuresti – 1996
Sbenghe T., Dumitrescu, S. – Principii si metode de recuperare a soldului posttraumatic, Editura Medicala – 1987
Șuțeanu Ș.-1983- Prevenirea și combaterea bolilor reumatice, Editura Medicală București
Șuțeanu Ș., Victoria I. -1977- -Clinica și tratamentul bolilor reumatice; Editura Medicală București
Șuțeanu Ș. -2011- Bolile reumatice pe înțelesul tuturor ;Ediția a-II-a, Editura M.A.S.T. București
Turcu I.-2007 – Metodologia Cercetării în Educație Fizică și Sport; Editura Universității Transilvania din Brașov;
Titircă L. -2006- Ghid de nursing cu tehnici de evaluare și îngrijiri corespunzătoare nevoilor fundamentale ;vol. I și II;; Editura:Viața medicală românească, București
Titircă L.-2007-Îngrijiri speciale acordate pacienților de către asistenții medicali (Manual pentru colegii și școli postliceale sanitare);; Editura:Viața medicală românească, București
Sbenghe.T. -1987-Kinetologie profilactică,terapeutică și de recuperare, Editura Medicală,București.
ANEXE
Anexa 1
ELEMENTELE DE ORIENTARE ALE CORPULUI UMAN
(http://anatomia-omului-2012.blogspot.ro/)
Anexa 2
Măsurarea goniometrică a amplitudinii de flexie și extensie:
a – poziția de start în mișcarea de extensie; b -poziția finală în mișcarea de extensie; c – poziția intermediară în mișcarea de flexie
Măsurarea goniometrică a amplitudinii de rotație internă și externă în decubit ventral:
a – poziția de start; b -poziția finală în mișcarea de rotație externă; c – poziția finală în mișcarea de rotație internă
Anexa 3
Radiografii de bazin
Anexa 4
A-Mișcări: de flexie și extensie, de abducție și adducție, de rotație internă și externă, de circumducție.
B-Amplitudinea normală a mișcărilor în articulația șoldului
Anexa 5
EXERCIȚII DE RECUPERARE LA DOMICILIUL PACIENTULUI
Flexia rezistivă a șoldului, cu benzi elastice.
Abducția rezistivă a șoldului, cu benzi elastice.
Extensia rezistivă a șoldului, cu benzi elastice.
BIBLIOGRAFIE
Baciu C. -1981- Aparatul locomotor (anatomie funcțională, biomecanică, semiologie clinică, diagnostic diferențial) ; Dr., Editura Medicală București,
Baciu C. -1977- Anatomia functionala si biomecanica aparatului locomotor, Editura "Sport-Turism", Bucuresti
Blandine C. -2009 – Anatomie pentru miscare, vol. 1. Introducere in analiza tehnicilor corporale,Editura: Polirom
Borundel C. -1994- Manual de medicină internă;Editura ALL București
Botez P. -2008- Ortopedie , Colecția Caduceus, Editură Venus, Iași
Botez P. -2003- Artroplastie protetică, Editura Bit Iași
Cezar T., Radu C. -2009- Anatomia și fiziologia omului compendiu; Editura :Corint, București
Ionescu R.- Esențial în reumatologie; Editura a II-a revizuită Editura Medicală Ameltea, 2007 București
Mozes C., Crainic L -1978- Tehnica îngrijirii bolnavului; vol. I, II; .; Ediția a IV-a;
Editura:Medicală, București
Papilian V. -1974- Anatomia omului , vol.I (Aparatul locomotor); Ediția a V-a revizuită și adăugită de I. Albu; Editura didactică și pedagogică, București
Popescu E., Ionescu R. -1999- Compendiu de reumatologie, Editia a treia, Editura Tehnica
Rogozea L. Oglindă T.-2005.- Tehnici și manopere pentru asistenți medicali; Editura: Romprint , Brașov
Rogozea L. Oglindă T.-2004- Îngrijirea pacienților vol. I, vol. II; Editura: Romprint , Brasov
Sbenghe T. – Kinetologia profilactica, terapeutica si de recuperare, Editura Medicala, Bucuresti – 1987
Sbenghe T. – Recuperarea medicala la domiciliul bolnavului, Editura Medicala, Bucuresti – 1996
Sbenghe T., Dumitrescu, S. – Principii si metode de recuperare a soldului posttraumatic, Editura Medicala – 1987
Șuțeanu Ș.-1983- Prevenirea și combaterea bolilor reumatice, Editura Medicală București
Șuțeanu Ș., Victoria I. -1977- -Clinica și tratamentul bolilor reumatice; Editura Medicală București
Șuțeanu Ș. -2011- Bolile reumatice pe înțelesul tuturor ;Ediția a-II-a, Editura M.A.S.T. București
Turcu I.-2007 – Metodologia Cercetării în Educație Fizică și Sport; Editura Universității Transilvania din Brașov;
Titircă L. -2006- Ghid de nursing cu tehnici de evaluare și îngrijiri corespunzătoare nevoilor fundamentale ;vol. I și II;; Editura:Viața medicală românească, București
Titircă L.-2007-Îngrijiri speciale acordate pacienților de către asistenții medicali (Manual pentru colegii și școli postliceale sanitare);; Editura:Viața medicală românească, București
Sbenghe.T. -1987-Kinetologie profilactică,terapeutică și de recuperare, Editura Medicală,București.
ANEXE
Anexa 1
ELEMENTELE DE ORIENTARE ALE CORPULUI UMAN
(http://anatomia-omului-2012.blogspot.ro/)
Anexa 2
Măsurarea goniometrică a amplitudinii de flexie și extensie:
a – poziția de start în mișcarea de extensie; b -poziția finală în mișcarea de extensie; c – poziția intermediară în mișcarea de flexie
Măsurarea goniometrică a amplitudinii de rotație internă și externă în decubit ventral:
a – poziția de start; b -poziția finală în mișcarea de rotație externă; c – poziția finală în mișcarea de rotație internă
Anexa 3
Radiografii de bazin
Anexa 4
A-Mișcări: de flexie și extensie, de abducție și adducție, de rotație internă și externă, de circumducție.
B-Amplitudinea normală a mișcărilor în articulația șoldului
Anexa 5
EXERCIȚII DE RECUPERARE LA DOMICILIUL PACIENTULUI
Flexia rezistivă a șoldului, cu benzi elastice.
Abducția rezistivă a șoldului, cu benzi elastice.
Extensia rezistivă a șoldului, cu benzi elastice.
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Recuperarea Prin Kinetoterapie a Pacientului Coxartrozic Dublu Protezat (ID: 157787)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.