Recuperarea Luxatiei Acromio Claviculare Operate

CAPITOLUL I

INTRODUCERE

ACTUALITATEA TEMEI

MOTIVAȚIA ALEGERII TEMEI

CAPITOLUL II

FUNDAMENTAREA TEORETICA

2.1.0 ANATOMIA ȘI BIOMECANICA UMĂRULUI

##Umărul reprezintă regiunea prin care membrul superior este legat de trunchi.

##Scheletul osos al umărului este alcătuit din:

centura scapulară, formată din claviculă și scapulă,

extremitatea proximală a humerusuui

####Mușchii superficiali ai umărului sunt reprezentați de mușchii trapez și deltoid, care formează împreună relieful muscular neted, de partea laterală a umărului. Acești mușchi leagă scapula și clavicula de trunchi, respectiv de braț.

2.1.1 SCHELETUL

####Clavicula

####Este un os lung, în forma literei S, așezat în partea superioară și laterală a toracelui și este palpabilă pe toată lungimea ei. Se articulează cu scapula și cu sternul. Clavicula este singurul os care asigură legătura dintre trunchi și membrul superior.

####Prezintă două fețe (superioară și inferioară), două extremități (sternală și acromială), două margini (anterioară și posterioară).

####Fața superioară este mai netedă decât fața inferioară, central este subcutanată și poate fi palpată. La extremități devine rugoasă.

##Fața inferioară prezintă:

la extremitatea medială: impresiunea ligamentului costoclavicular,

în porțiunea centrală prezintă un șanț subclavicular pe care se inseră mușchiul subclavicular și orificiul nutritiv al osului,

în partea laterală prezintă tuberculul conoid pe care se inseră ligamentul conoid, iar lateral de acesta se găsește linia trapezoidă unde se inseră ligamentul trspezoid.

Fig. 1

####Extremitatea sternală are formă prismatic patrulateră și prezintă o fațetă mare pentru articularea mai ales cu manubriul sternal și, într-o mai mică măsură, cu primul cartilaj costal. Posterior dă inserție mușchiului sternoioidian, iar anterior mușchilor pectoral mare și sternocleidomastoidian.

####Extremitatea acromială prezintă o fațetă mai mică, ovalară, pentru articularea cu o fațetă similară de pe fața medială a acromionului. Este turtită în sens cranio-caudal și dă inserție mușchiului deltoid și trapez.

####Marginea posterioară are raporturi musculare importante și vasculo-nervoase: artera și vena subclavie, plexul brahial și mușchii scaleni.

####Clavicula are marginea anterioară netedă și convexă anterior în treimile mediale unde se inseră mușchiul pectoral mare și concavă anterior în treimea laterală unde se inseră mușchiul deltoid.

Fig.2

####

Scapula

####Este un os lat, plat, de formă triunghiulară, concav anterior situat pe fața posterioară a toracelui. Scapula prezintă:

două fețe (costală și posterioară),

trei unghiuri (lateral, superior și inferior),

trei margini (superioară, laterală și medială),

trei procese (acromion, spina scapulei și procesul coracoid).

####Fața costală este concavă anterior și prezintă creste transversale. Formează în cea mai mare parte fosa subscapulară pe care se inseră mușchiul subscapular, iar spre partea medială se inseră mușchiul dințat anterior.

Fig.3

####Pe fața posterioară se află spina scapulei, o proeminență osoasă, ce împarte această față în două fose:

supraspinoasă, cu dimensiune mai mică, unde își are originea mușchiul supraspinos,

infraspinoasă, mai mare, unde își are originea mușchiul infraspinos.

####Unghiul superior este rotunjit și dă inserție mușchiului ridicător al scapulei.

####Unghiul inferior este cel mai ascuțit și are raport cu latissimus dorsi (care se poate prinde prin câteva fascicule scapulare).

####Unghiul lateral este orientat superior și lateral și este cel mai voluminos. Prezintă cavitatea glenoidă prin care se articulează cu capul humeral. Superior de această cavitate se află tuberculul supraglenoidal pe care își are originea capul lung al mușchiului biceps brahial, iar inferior – tuberculul infraglenoidal unde își are originea capul lung al mușchiului triceps brahial.

####Marginea superioară prezintă medial incizura scapulei prin care trece nervul suprascapular. Incizura este transformată în orificiu de către ligamentul transvers al scapulei. Deasupra ligamentului se găsește artera suprascapulară. La nivelul marginii superioare se află procesul coracoid, lateral de incizura scapulei.

####Marginea medială este subțire și ascuțită și este orientată către coloana vertebrală. Dă inserție mușchiului romboid mic în dreptul spinei scapulei și mușchiului romboid mare inderior de precedentul.

Fig. 4

####Pe marginea laterală, inferior de cavitatea glenoidă, se află tuberculul infraglenoidal unde își are originea capul lung al mușchiului triceps brahial. Pe această margine superior își are originea mușchiul rotund mic, iar inferior mușchiul rotund mare.

####Spina scapulei prezintă trei margini și două fețe, una superioară și una inferioară. Marginea liberă are o muchie inferioară unde se inseră mușchiul deltoid, iar între cele două muchii se inseră lama superficială a fasciei cervicale.

####Prelungirea antero-laterală a spinei scapulei poartă numele de acromion, iar acesta se arcuiește peste articulația scapulo-humerală și se articulează cu clavicula, prin intermediul undei fațete mici ovalare, de pe extremitatea sa distală. Fața superioară a acromionului este rugoasă și se palpează, iar fața inferioară este concavă și vine în raport cu articulația umărului.

####Procesul coracoid se găsește lateral de incizura scapulei, are forma literei L, iar pe el își au originea mușchiul pectoral mic, coracobrahial și capul scurt al mușchiului biceps brahial precum și ligamentele coracobrahiale, coracoacromiale și coracohumeral

####Extremitatea proximală a humerusului

####Extremitatea proximală a humerusului cuprinde capul humerusului, colul anatomic, tuberculul mare, tuberculul mic, colul chirurgical și paretea superioară a diafizei humerusului.

####Capul humerusului se articulează cu cavitatea glenoidă, cavitate ce are o suprafață mult mai mică decât acesta, are o formă de hemisferă și este orientat medial și superior.

####Colul anatomic este foarte scurt și este reprezentat de un șanț îngust, ce înconjoară capul. În partea laterală, este situat între capul humeral și cei doi tuberculi, mare și mic, iar în partea medială, este situat între capul și diafiza humerusului.

Fig.5

####Cei doi tuberculi prezintă inferior câte o creastă care îi continuă și împreună cu acestea delimitează un șanț intertubercular. Acesta se continuă sub forma unui canal de fibre conjunctive în interiorul căruia se găsesc tendonul lung al mușchiului biceps brahial. Colul chirurgical se găsește între extremitatea proximală a humerusului și corpul său.

####Tuberculul mic oferă inserție pentru mușchiul subscapular la nivelul său, iar pe creasta acestuia, inferior, se inseră mușchiul mare dorsal și mușchiul rotund mare. Tuberculul mare are puncte de inserție pentru mușchii supraspinos, infraspinos și rotund mic, iar pe creasta acestuia se inseră mușchiul pectoral.

2.1.2 ARTICULAȚIILE

##Din punct de vedere anatomic, umărul prezintă trei articulații:

articulația sternoclaviculară

articulația acromioclaviculară

articulația scapulohumerală

####Articulațille sternoclaviculară și acromioclaviculară unesc cele două oase ale centurii scapulare (pectorale) atât între ele cât și de trunchi. Mișcările combinate din aceste două articulații permit deplasarea scapulei pe peretele toracic, fapt ce asigură creșterea amplitudinii mișcărilor membrului superior.

Articulația scapulo-humerală (articulația umărului) se realizeaza între humerus și scapulă.

####Articulația sternoclaviculară

####Articulația sternoclaviculară(Fig.6) se realizează între extremitatea medială a claviculei și incizura claviculară de pe membrul sternal, precum și o mică porțiune a primului cartilaj costal. Este o articulație sinovială, în formă de șa. Cavitatea articulară este separată de un disc articular în două compartimente. Articulația sternoclaviculară permite mișcări anteroposterioare și verticale ale claviculei, dar și de circumducție.

##Articulația sternoclaviculară este înconjurată de o capsulă articulară și este întărită de patru ligamente

ligamentele sternoclaviculare anterior și posterior, situate anterior, respectiv posterior față de articulație,

ligamentul interclavicular, care unește extremitățile celor două clavicule între ele, precum și de marginea superioară a manubriului sternal,

ligaentul costoclavicular, situat lateral de articulație, care unește extremitatea medială a clavicule de prima coastă și de cartilajul costa al acesteia.

Fig.6

##Suprafețele articulare:

toracală, se găsește pe marginea laterală a manubriului sternal și primul cartilaj; acestea fac împreună un unghi diedru deschis în afară,

claviculară, reprezentată de două fețe articulare claviculare în unghi diedru (verticală și orizontală),

discul articular, un disc format din fibrocartilaj ce se gasește între cele două suprfețe articulare.

####Articulația acromioclaviculară

####Articulația acromioclaviculară(Fig.7) este o articulație mică, sinovială, plană, formată între fațeta ovalară de pe fața medială a acromionului și o fațetă similară de pe extremitatea acromială a claviculei.

##Articulația acromioclaviculară este înconjurată de o capsulă articulară și este întărită de:

ligamentul acromioclvicular, situat superior de articulație, care unește extremitățile adiacente ale claviculei și acromionului

ligamentul coracoclavicular, mut mai voluminos, care nu participă direct la artculație, dar fiind un ligament puternic, are rolul de susținere a greutății membrului superior mai ales de către claviculă și de a menține poziția claviculei pe acromion – se întinde între procesul coracoid al scapulei și fața inferioară a extremității acromiale a claviculei, și este format dintr-un ligament anterior, ligamentul trapezoid (care se inseră pe linia trapezoida a claviculei) și un ligament posterior, ligamentl conod (care se inseră pe tuberculul conoid al claviculei).

Fig. 7

##Suprafețele articulare:

extremitatea distală a claviculei, prin fațeta articulară ovalară,

extremitatea distală a acromionului.

####Articulația scapulo-humerală

####Articulația scapulo-humerală este o articulație sferoidală sinovială (diartroză) realizată între capul humerusului și cavitatea glenoidă a scapulei. Este multiaxială (are trei axe de mișcare) cu o mare libertate de mișcare, obținută în defavoarea stabilității osoase. Stabilitatea articulației esre asigrată de mușchii manșonului rotator, de capul lung al mușchiului biceps brahial, de procesele osoase învecinate și de ligamentele extracapsulare.

####Suprafețele articulare sunt reprezetate de capul humerusului, sferoidal, voluminos și de cavitatea glenoidă a scapulei, mai mică. Suprfețele articulare sunt acoperite de cartilaj hialin.

####Cavitatea glenoidă este mărită de un manșon fibrocartilagnos (labrul glenoidal) aderent la circumferința cavității glenoide. Superior, labrul fuzionează cu tendonul capului lung al mușchiului biceps brahial, care are originea pe tuberculul supraglenoidal și trece prin cavitatea articulară, superior de capul humerusului.

####Membrana sinovială se prinde pe marginile suprafețelor articulare și căptușește mebrana fibroasă a capsulei articulare. Membrana sinovială se prelungește inferior. Prelungirea inferioară a membranei sinoviale, alături de prelungirea membranei fibroase corespunzătoare fac posibilă abducția maximă a brațului.

####Membrana sinovială pătunde prin orificiile membranei fibroase și formează burse sinoviale, situate între tendoanele mușchlor ce înconjoară articulația și capsula fibroasă articulară. Cea mai importantă este bursa subtendinoasă a mușchiuui subscapular, situată între mușchiul subscapular și capsula fibroasă. Membrana sinovială înconjoară tendonul capului lung al mușchiului biceps brahial în cavitatea articulară și se prelungește de-a lungul tendonului, la trecerea acestuia prin șanțul intertubercular. Toate aceste structuri sinoviale ușurează alunecarea tendoanelor pe capsula articulară și pe suprafețele osoase.

Fig. 8

####În afara burselor sinoviale ce comunica cu cavitatea articulară prin orificiile membranei fibroase, în jurul articulației mai există burse, dar care nu comunică cu cavitatea articulară. Acestea sunt situate:

între acromion (sau mușchiul deltoid) și mușchiul supraspinos (sau capsula articulară) (bursa subacromială sau bursa subdeltoidiană),

între acromion și tegument,

între procesul coracoid și capsula articulară,

la nivelul tendoanelor mușchilor din jurul articulației (mușchii coracobrahiali, rotund mare, capul lung al mușchiului triceps brahial și marele dorsal).

####Membrana fibroasă a capsulei articulare se inseră pe circumferința cavității glenoide, în afara inserției labrului glenoidal și a capului lung al mușchiului biceps brahial și pe colul anatomic al humerusului.

####În partea medială a humerusului, inserția capsulei se realizează inferior de colul anatomic, prelungindu-se pe diafiză. În această regiune capsula se prelungește inferior, formând o plică, în poziție anatomică. Această prelungire a capsulei fibroase permite abducția brțului.

####Orificiile capsulei fibroase asigură comunicarea cavității articulare cu bursele ce apar între capsula articulară și mușchii ce înconjoară articulația și cu bursa din jurul tendonului capului lung al mușchiului biceps brahial, în șanțul intertubercular.

##Capsula articulară este întărită:

antero-superior de ligamentele glenohumerale superior, mijlociu și inferior, care se întind de la marginea superomedială a cavității glenoide la tuberculul mic și porțiunea adiacentă a colului anatomic al humerusului,

superior, de ligamentul coracohumeral, care se întinde de la baza procesului coracoid la tuberculul mare al humerusului,

de ligamentul transvers al humerusului, care se întinde între cei doi tuberculi ai humerusului, tuberculul mare și tuberculul mic – menține tendonul capului lung al mușchiului biceps brahial în șsanțul intertubercular.

####Stabilitatea articulației este asigurată de tendoanele mușchilor care înconjoară articulația și de arcul osos, situat superior de articulație, format de procesul coracoid și acromion, precum și de ligamentul coraco-acromial.

####Tendoanele mușchilor ce alcătuiesc manșonul rotator (mușchii supraspinos, infraspinos, rotund mic și subscapular) au expansiune ce se inseră pe capsula articulară, formând un manșon musculotendinos, ce încnjoară părțile posterioară, superioară și anterioară ale articulației scapulo-humerale. Manșonul muscular stabilizează și menține capul humerusului în cavitatea glenoidă a scapulei, fără a compromite mobilitatea și amplitdinea mișcărilor brațuli.

####Vascularizația articulației scapulo-humerale este asigurată mai ales de ramuri din arterele circumflexă humerală posterioară și suprascapulară.

####Articulația scapulo-humerală este inervată de ramuri din fasciculul posterior al plexului brahial și de ramuri ale nervilor suprascapular, axilar și pectoral lateral.

2.1.3 BIOMECANICA

####Umărul reprezintă formțiunea anatomică cu cea mai mare mobilitate din corpul uman, oferind posibilitatea de a realiza mișcări în toate planurile, astfel încât mâna poate fi orientată în cea mai convenabilă poziție de lucru. Cu alte cuvinte, umărul poate fi descris ca o articulație triaxială (are trei grade de libertate) ce are cea mai imperfectă coaptare.

####Din punct de vedere biomecanic, articulația umărului prezintă cinci articulații, trei adevărate și două false:

cele adevărate sunt reprezentate de articulațiile scapulo-humerală, acromio-claviculară și sterno-claviculară,

iar cele false sunt reprezentate de articulațiile scapulotoracică (interscapulotoracică) și subdeltoidiană (bursa seroasă subacromiodeltoidiană).

####Deoarece articulațiile adevărate au fost descrise la capitolul de anatomie, în continuare vor fi prezentate articulațiile false.

####Articulația scapulotoracică

####Este o articulație de tip sissartroză, adică nu are elemente articulare, având ca „repere” articulare fața anterioară a scapulei, cu mușchiul subscapular, și fața externă a coastelor, cu mușchii intercostali. Între aceste „suprafețe” se găsește marele dințat (serratus lateralis).

####Amplitudinile mari de mișcare a brațului sunt datorate mișcărilor de basculare și deplasare laterale ale scapulei, realizate în această articulație, astfel:

unghiul superoextern al scapulei se ridică și vine înainte,

unghiul inferior se îndepărtează de coloană până la 45 de grade.

####Articulația subdeltoidiană

####Această articulație este reprezentată de planul de alunecare subacromiodeltoidian, format din fața inferioară a acromionului și deltoidul, pe de o parte, și capsula superioară a articulației scapulo-humerale, pe dealtă parte. Pe fața sa internă este întărită de ligamentul coracohumeral și de tendoanele mușchilor subspinos, supraspinos și subscapular, iar pe cea externă de tuberozitățile humerale și inserțiile lor tendinoase.

####Prin intermediul articulațiilor acromio-claviculară, scapulo-torcică și sterno-claviculară, care împreună formează centura scapulară, umărul dobândește mișcări specifice executate în raport cu toracele, esențiale marii mobilități a acestuia.

####Aceste mișcări specifice centurii scapulare nu se pot măsura în grade, se apreciază în centimetri și sunt reprezentate de:

Antepulsie (proiecție anterioară) și retropulsie (proiecție posterioară), ce însoțesc flexia și extensia brațului. Aceste deplasări însumează 10-12 centimetri, iar axul lor trece prin extremitatea sternală a claviculei.

La mișcarea de antepulsie, extremitatea acromială este orientată anterior, iar cea sternală posterior. La proiecția posterioară fenomenul are loc invers. Totodată, în cadrul acestor mișcări, scapula translează, deplasându-se prin apropiere sau depărtare de coloana vertebrală, realizând abducții și adducții concomitent cu bascularea de 40-45 de grade.

Ridicare și coborâre, care împreună parcurg o distanță de 12-13 centimetri, 9-10 centimetri pentru ridicare, respectiv 3 centimetri pentru coborâre(Fig9). Aceste mișcări specifice se produc într-un ax sagital ce trece prin extremitatea medială a claviculei.

Când aceste mișcări au loc, scapula se deplasează vertical și se rotește. La ridicare, extremitatea distală a claviculei se ridică, iar cea proximală coboară. Fenomenul are loc invers la mișcarea de coborâre.

Fig.9

####Pe lângă mișcările prezentate anterior, ce sunt realizate de către centura scapulară, umărul, prin intermediul articulațiilor scapulo-humerală și subdeltoidiană, permite mișcări de flexie- extensie, abducție-adducție, rotație internă – externă și circumducție. În continuare vor fi prezentate analitic fiecare mișcare în parte.

Flexia

####Reprezintă mișcarea în care brațul este proiectat anterior în plan sagital și ax frontal, având o amplitudine maximă de 180°. Axul mișcării trece prin centrul tuberculului mare al humerusului și prin centrul cavității glenoide(Fig.10).

####Până la amplitudinea de 90°, mișcarea este executată în articulația scapulo-humerală, fiind blocată aici de ligamentele coracoglenohumerale. Următoarele 60° sunt executate în articulația scapulotoracică, prin bascularea scapulei (mobilitate posibilă datorită articulației acromio-claviculară) și antepulsia centurii scapulare, iar ultimele 30 de grade sunt date de hiperlordozarea lombară.

Fig.10

####Mușchii principali care execută flexia sunt coracobrahialul și fasciculele anterioare ale deltoidului, iar cei accesori sunt biceps brahial, fibrele claviculare ale marelui pectoral și fibrele nijlocii ale deltoidului.

Extensia

####Este acea mișcare în care brațul este proiectat posterior în raport cu toracele, executându-se în același plan ca și flexia, având ax comun cu aceasta(Fig.11), Factorii care limitează mișcarea sunt reprezentați de tensionarea mușchilor flexori ai brațului, contactul marii tuberozități a humerusului cu acromionul și tensionarea ligamentelor coraco și glenohumeral. Când mișcarea are loc activ, amplitudinea ei poate să ajungă la 50-60°, iar pasiv, poate ajunge și până la 90° prin accentuarea basculării scapulei spre coloană și retropulsiei centurii scapulare. Asocierea unei rotații interne mărește extensia brațului (relaxează ligamentul glenohumeral).

Fig.11

####Extensia are ca mușchi principali de execuție marele dorsal, marele rotund și fasciculele posterioare ale deltoidului, iar ca mușchi accesori micul rotund și lunga porțiune a tricepsului.

Abducția

####Reprezintă proiecția laterală a brațului în raport cu toracele sau, cu alte cuvinte, depărtarea acestuia de trunchi până când umărul atinge urechea, în plan frontal și ax sagital. Axul mișcării trece prin partea inferioară a capului humeral(Fig.12).

####Amplitudinea mișcării este de 180°, din care primele 90° se realizează în articulația scapulohumerală și se limitează aici de poziția trohiterului față de acromion. Următoarele 90° au denumirea de elevație și sunt realizate prin:

bascularea de 60° a scapulei (din articulația scapulotoracică), permisă de rotația axială în articulațiile sternoclaviculară (30°) și acromioclaviculară (30°),

înclinarea laterală a coloanei dorsolombare (când abducția este realizată doar de un membru) sau prin hiperlordoză lombară (cănd ambele membre sunt abduse pentru compensarea ușoarei flexii a umărului).

####Elevația este limitată de tensiunea fibrelor anterioare ale capsulei articulare glenohumerale și tensiunea mușchiului mare pectoral și fibrelor anterioare ale mușchiului deltoid.

####Până la amplitudinea de 90°, abducția are ca mușchi principali supraspinosul și fibrele mijlocii ale deltoidului, iar ca mușchi accesori marele dințat și fibrele anterioare și posterioare ale deltoidului. După amplitudinea de 90°, fibrele posterioare ale deltoidului reprezintă elementul principal al mișcării, iar secundar, participă mușchii subspinos și micul rotund.

Fig.12 Fig.13

Adducția

####Este reprezentată de proiecția brațului spre linia mediană a corpului, respectiv revenirea spre zero anatomic din abducție, executată în plan frontal și cu același ax al mișcării ca și la abducție.

####În acest caz se diferențiază:

adducția în cursă externă sau revenirea brațului din abducție, până în poziția zero anatomic,

adducția în cursă internă sau în planul propriu, numai prin combinarea cu flexia sau extensia brațului, deoarece o adducție adevărată este imposibilă din cauza trunchiului. Când se combină cu flexia, valoarea ei crește cu cât flexia se apropie de 90°, iar combinarea cu extensia îi conferă amplitudini mai mici, pentru că și extensia este o mișcare de amplitudine mică(Fig.13).

####Dacă mișcarea pornește din flexie umăr 90°, amplitudinea ei va fi de 45°. În acest caz factorii care limitează mișcarea sunt reprezentați de tensionarea mușchilor extensori ai brațului și contactul acestuia cu trunchiul.

####Mușchiul principal care execută adducția este marele pectoral și secundar participă fibrele anterioare ale deltoidului.

Rotația internă

####Este o mișcare ce se excută în plan orizontal și constă în orientarea brațului medial (rotație medială) în lungul axului acestuia(Fig.14). Axul mișcării este vertical și trece prin centrul capului și al capitulului humeral. Amplitudinea maximă măsoară 90-95° și este posibilă datorită antepulsiei centurii scapulare.

Fig.14

####Factorii care limitează mișcarea sunt reprezentați de tensionarea părții superioare a ligamentului capsular și a mușchilor rotatori externi ai brațului.

####Mușchii principali care execută această mișcare sunt subscapularul, marele pectoral, marele dorsal și marele rotund, iar secundar participă deltoidul prin fibrele sale anterioare.

Rotaqția externă

####Reprezintă mișcarea inversă a rotției interne, mișcare în care brațul este orientat lateral (rotație laterală) în jurul axului său longitudinal și are loc în plan orizontal(Fig.14). Amplitudinea maximă măsoară 80-90°, din care 60-65° au loc în articulația scapulo-humerală, iar următoarele 20-25° se execută în articulația scapulo-toracică.

####Mișcarea este limitată prin tensionarea părții anterioare a ligamentului capsular, ligamentului coraco-humeral și a mușchilor rotatori interni ai antebrațului.

####Mușchii principali care participă la execuția mișcării sunt subspinosul și micul rotund, iar secundar participă fibrele posterioare ale deltoidului.

Circumducția

####Reprezintă mișcarea sumativă complexă pe care articulația umărului o realizează datorită tuturor celor 3 grade de libertate pe care le are; ea descrie un con deformat.

2.1.4 MUSCULATURA

#

Mușchiul ridicător (levator) al scapulei are originea pe procesele transverse ale vertebrelor C1 -C4. Coboară spre lateral și se inseră pe partea posterioară a#marginii mediale a scapulei, de la unghiul#superior până la aria triunghiulară netedă de la#rădăcina spinei. Inervația și-o primește de la nervul dorsal al scapulei și de fibre din nervii#spinali C3 și C4. Mușchiul ridicător al scapulei ridică scapula.

####Mușchii romboid mic și romboid mare se prind în partea medială#pe coloana vertebrală și coboară spre lateral#prinzându-se pe marginea#medială a scapulei, inferior fața de mușchiul ridicător al#scapulei(Fig.16).

Fig.16

####Mușchiul romboid mic are originea pe partea inferioară a ligamentului nucal și pe procesele spinoase ale vertebrelor C7-T1. Se inseră pe fața posterioară a scapulei, pe aria triunghiulară netedă de la rădăcina spinei scapulei.

####Mușchiul romboid mare are originea pe procesele spinoase ale vertebrelor T2-T5 și pe ligamentele supraspinoase corespunzătoare. Coboară spre lateral și se inseră de-a lungul părții posterioare a marginii mediale a scapuleim de la inserția mușchiului romboid mic până la unghiul inferior.

####Mușchii romboizi sunt inervați de nervul dorsal al scapulei, ramură din plexul brahial. Mușchii romboid mic și romboid mare deplasează posterior și ridică scapula.

####Regiunea scapulară posterioară

####Regiunea scapulară posterioară corespunde feței posterioare a scapulei și este situată profund față de mușchii trapez și deltoid. În această regiune se află patru mușchi, care se întind între scapulă și epifiza proximală a humerusului: mușchii supraspinos, infraspinos, rotund mic și rotund mare.

Fig.17

####În regiunea scapulară posterioară se mai află partea superioară a capului lung al mușchiului triceps brahial, care se întinde între scapulă și extremitatea superioară a antebrațului. Acest mușchi. Împreună cu humerusul și alți mușchi din această regiune, delimitează mai multe spații prin care trec vase și nervi.

####Mușchii supraspinos, infraspinos și rotund mic fac parte din manșonul rotatorilor, care stabilizează articulația scapulo-humerală.

####Mușchii supraspinos și infraspinos au originea pe fața posterioară a scapulei, în două fose mari, situate superior respectiv inferior față de spina scapulei(Fig.17). Tendoanele mușchilor se inseră pe tuberculul mare al humerusului, astfel:

tendonul mușchiului supraspinos trece pe sub acromion, de care este separat prin bursa subacromială, trce peste articulația scapulo-humerală și se inseră pe fațeta superioară a tuberculului mare,

tendonul mușchiului supraspinos trece porsterior de articulația scapulo-humerală și se inseră pe fațeta mijlocie a tuberculului mare.

####Mușchiul supraspinos inițiază abducția brațului. Mușchiul infraspinos determină rotația laterală a brațului.

####Mușchiul rotund mic, în formă e cordon, are originea pe o zonă turtită adiacentă marginii laterale a scapulei, inferior de tuberculul infraglenoidal(Fig.17). Tendonul său se inseră la nivelul fațetei inferioare de pe tuberculul humerusului. Mușchiul rotund mic face parte din manșonul rotator și determină rotația laterală a brațului.

####Mușchiul rotund mare are originea pe o zonă mare, ovalară, de pe fața posterioară a unghiului inferior al scapulei(Fig.17). Acest mușchi lat, de formă patrulateră, se îndreaptă superior și lateral și se termină ca un tendon turtit, care se inseră pe creasta medială a șanțului intertubercular de pe fața anterioară a humerusului. Mușchiul rotund mare determină rotația medială și extensia brațului.

####Regiunea peretelui anterior al axilei

####Este format de partea laterală a pectoralului mare, sub care se află pectoralul mic și subclavicularul.

####Mușchiul pectoral mare este cel mai mare și cel mai superficial mușchi al peretelui anterior al axilei(Fig.18). Marginea lui inferioară corespunde plicii axilare anterioare, care formează marginea anteroinferioară a axilei. Mușchiul are două capete:

capul clavicular, cu originea pe jumătatea medială a claviculei,

capul sternocostal, cu originea pe porțiunea medială a pereteleui toracic anterior (deseori fibrele acestui cap se continuă inferior inserându-se pe peretele anterior abdominal și formând o origine abdominală a mușchiului).

Fig.18

####Pectoralul mare se inseră pe creasta laterală a șanțului intertubercular al humerusului. Porțiunea superioară a mușchiului se inseră mai inferior și anterior – pe creasta intertuberculară, comparatvi cu porțiunea inferioară a mușchiului.

####Când acționează împreună, cele douăa capete produc flexia, adducția și rotația medială a brațului în articulația glenohumerală. Capul clavicular flectează brațul aflat în extensie, în timp ce capul sternocostal extinde brațul aflat în flexie, mai ales contra unei rezistențe.

####Pectoralul mare este inervat de nervii pectorali lateral și medial, cae se desprind din plexul brahial în axilă.

####Mușchiul subclavicular este de mici dimensiuni, fiind situat profund de mușchiul pectoral mare trecând printre claviculă și coasta I. Are originea printr-un tendon medial, pe joncțiunea condrocostală I. De la origine se îndreaptă lateral și superior spre inserție, care se face ântr-un șanț de pe fața inferioară a claviculei, în treimea mijlocie.

####Acțiunea mușchiului nu este clară. Se pare că ar coborî umărul tracționând inferior clavicula. Prin tracțiunea medială asupra claviculei stabilizează articulația sternoclaviculară.

####Este inervat printr-o ramură mică desprinsă din trunchiul superior al plexului brahial.

####Mușchiul pectoral mic este un mușchi mic, de formă triunghiulară, care trece de pe peretele toracic până la procesul coracoid al scapulei. Are originea, prin trei bandelete musculare, pe fețele și marginile superioare ale coastelor III, IV, V și pe fascia ce acoperă musculatura intercostală corespunzătoare acestor spații. Fibrele sale se îndreaptă superior și lateral către inserția pe porțiunile medială și superioară ale procesului coracoid.

####Mușchiul realizează protracția scapulei (trage scapula anterior, pe peretele toracic) și coboară unghiul lateral al scapulei.

####Pectoralul mic este inervat de nervul pectoral medial, ce se desprinde din plexul brahial în axilă.

####Regiunea peretelui medial al axilei

####Peretele medial al axilei este format de porțiunea superioară a peretelul toracic (coaste și structuri intercostale asociate) și de mușchiul dințat anterior.

####Mușchiul dințat anterior pornește printr-un număr de fascicule de pe de pe fețele laterale ale coastelor de la I la IX și de pe fascia profundă ce acoperă spațiile intercostale corespunzătoare(Fig.19). Dințatul anterior formează o foiță musculară ce se îndreaptă spre posterior, fiind aplicată pe peretele toracic. Se inseră pe fața costală a marginii mediale a scapulei.

Fig.19

####Regiunea peretelui lateral al axilei

####Peretele lateral al axilei este îngust și format în întregime de șanțul intertubercular. Aici iși au inserțiile mușchiul pectoral mare, mare dorsal și rotund mare.

####Mușchiul doral mare este un mușchi lat, de formă triunghiulară, situat inferior de mușchiul subscapular(Fig.20). Are originea pe coloana vertebrală, fixandu-se pe apofizele spinoase ale ultimelor țase vertebre toracice (T1-T12), pe fascia lombodorsală, prin intermediul căreia se fixează pe apofizele spinoase ale vertebrelor lombare, pe creasta sacrală, pe marginea crestei iliace și pe ultimele coaste.

Inervația o primește de la fibrele provenite din nervii cervicali, care formează un nerv propriu, numit nervul marelui dorsal. Marele dorsal coboară brațul, participă la adducție și la rotația internă. Atunci cănd ia punct fix pe braț, ridică trunchiul ca în acțiunea de cățărare.

####Regiunea peretelui posterior al axilei

####Mușchiul subscapular este cea mai voluminoasă componentă a peretelui posterior al axilei(Fig.20). Are originea în fosa subscapulară (pe care o și umple) și se inseră pe tuberculul mic humeral. Tendonul său de inserție trece imediat anterior de capsula articulației glenohumerale.

####Împreună cu mușchii supraspinos, infraspinos și rotund mic, formează manșonul „coafa” rotatorilor, care stabilizează articulația glenohumerală.

####Subscapularul este inervat de nervii subscapulari superior și inferior, care sunt ramuri ale plexului brahial desprinse în axilă.

Fig.20

2.2.0 LUXAȚIA ACROMIOCLAVICULARĂ

2.2.1 GENERALITĂȚI

####Luxația acromioclaviculară este o luxație des întâlnită, în special în rândul tinerilor începând cu decada a doua sau a treia de viață, si reprezintă o formă majoră de traumatism a ligamentelor din această articulație..Incidența este mai mare la practicanții de sporturi de contact și la muncitori, sexul masculin fiind mult mai afectat.

2.2.2 MECANISM

####Cel mai des întâlnit este cel direct, care se produce prin cădere pe umăr(Fig.21) sau pe brațul aflat în abducție. Cu alte cuvinte, traumatismul survine în urma unei forțe aplicate pe fața superioară a extremității distale a claviculei și prin abducția fortțată a umărului. Cănd acesta are loc, mușchii trapez și sternocleidomastoidian se contractă violent.

Fig.21

####Ligamentele acromioclaviculare sunt cel mai des lezate, iar dacă forța care produce traumatismul este foarte mare, mușchii deltoid și trapez pot fi deasemenea lezați, împreună cu ligamentele sterno și coraco-claviculare.

####Mai rar, luxația poate fi produsă și printr-un mecanism indirect, reprezentat de cădere pe cot, contracții violente ale mușchiului trapez sau traumatisme ce împing acromionul în jos. Cănd acromionul este forțat, acesta coboară brusc fără a fi însoțit de claviculă rezultând leziunea elementelor de coeziune scapulo-humerală.

2.2.3 CLASIFICARE

####Există mai multe tipuri de clasificare, în funcție de traumatism și de țesuturile afectate. În literatura de specialitate, luxația poate fi împărțită în 6 tipuri, clasificare întâlnită mai des astăzi, după Rockwood și Green, sau în 3 tipuri, clasificare mai veche, definită de Allman, Bezes, Juillard, etc.

####Clasificarea Rockwood

Fig.22

####

# Fig.23

Fig.24

Fig.25

###

Fig.26

####Tipul VI

####Reprezintă o leziune foarte rară în care clavicula se deplasează sub procesul acromial sau sub procesul coracoid și după tendoanele mușchilor biceps și coracobrahial. Ca și la tipurile III, IV și V, articulația acromioclaviculară este dislocată, iar ligamentele ei sunt rupte, dar clavicula este deplasată în jos, spațiul articular acromioclavicular este micșorat, iar lezarea sau ruperea ligamentelor coracoclaviculare și a mușchilor deltoid și trapez, nu survine întotdeauna(Fig.27).

####Clinic se observă că umărul este aplatizat, iar acromionul reliefat.

Fig.27

2.2.4 SIMPTOMATOLOGIE

####Simptomele diferă în funcție de tipul luxației, dar în general, bolnavul acuză dureri însoțite de o impotență funcțională a umărului.

####În entorse, simptomele sunt simple și sunt reprezentate de durere vie locală, exacerbată de abducția brațului, o tumefiere și o echimoză a tegumentelor.

####Subluxațiile au ca simptome durerea, edemul, ușoară ascensiune a extremității externe a claviculei și instabilitatea.

####Luxațiile prezintă simptome mai complexe și semne specifice lor. Apare semnul „treaptă de scară” care este definit ca o deformare caracteristică a umărului din cazua ascensiunii extremității externe a claviculei. Semnul „clapei de pian” este pozitiv și acesta apare atunci când se încearcă reducerea ascensiunii claviculei prin apăsare, iar aceasta reapare la încetarea compresiunii.

####Alte simpome sunt caracterizate de durere intensă, impotență funcțională accentuată, imposibilitatea abducției peste 120° și prezența sertarului antero-posterior

2.2.5 DIAGNOSTIC

####Din punct de vedere clinic, diagnosticul nu este dificil de pus, dar pentru a evita eventuale complicații și pentru a face diagnosticul diferențial, este necesar examenul radiologic. În plus, radiografia reprezintă un certificat medicolegal.

####Bolnavul se prezintă la medic „într-o poziție de umilință” – cu mâna sănătoasă susține cotul , iar capul este înclinat în partea traumatizată. Se constată și prezența semnelor specifice.

####Examenul radiografic este făcut în mai multe incidențe deoarece regiunea umărului este foarte complexă. Acestea cuprind incidența radiografică de față, axilară, scapulară laterală – radiografia lui Alexander, și incidența în condiții de stres.

Fig.28

####Radiografia trebuie să cuprindă ambii umeri și se va evalua distanța coraco-claviculară, comparativ cu umărul sănătos. Un escort de 3 mm decelează o leziune moderată, însă o diferență de 5 mm reprezintă un indiciu de leziune a ligamentelor coracoclaviculare. Totodată, această postură permite și evaluarea unor eventuale fracturi parcelare.

####Diagnosticul diferențial este făcut de:

contuziile cotului,

fractura extremității externe a claviculei,

fractura acromionului,

subluxația acromioclaviculară habitală,

luxația scapulo-humerală.

2.2.6.2 COMPLICAȚII

Complicațiile pot fi acute sau cronice.

Complicațiile acute cuprind:

asocierea de leziuni ale meniscului ceea ce va duce în timp la leziuni degenerative articulare și instalarea artrozei acromioclaviculare,

asocierea cu fracturi de vecinătate (col humeral, glenă, cap humeral etc.).

Complicațiile cronice :

sechelă inestetică prin proeminența claviculei,

sechele funcționale manifestate prin redori articulare acromioclaviculare,

periartrita scapulo-humerală

durere acromioclaviculară

oboseală la efort

2.2.6.0 TRATAMENT

####Tratamentul este complex și variază în funcție de tipul luxației. În general, luxția se reduce ușor, mai grea fiind însă menținerea ei.

ORTOPEDIC

####În cazul entorselor, tratamentul este conservator, acesta realizându-se prin crioterapie și repaus. Aplicarea unei eșarfe Mayor timp de 7-10 zile ajută la reducerea simptomelor, dar umărul trebuie protejat de alte traumatisme până are o rată normală de mișcare.

####Subluxațiile se tratează prin imobilizare în eșarfă timp de 10-14 zile. La persoanele tinere sau active, se va utiliza un bandaj cu leucoplast (de tip Robert și Watson Jones) pentru 2-3 săptămâni, iar în cazul persoanelor mai puțin active sau mai în vărstă, va fi suficient bandajul toracobrahial de tip Dessault timp de 7-14 zile. După acest interval bolnavul trebuie să înceapă recuperarea prin kinetoterapie.

####În anumite circumstanțe, de tratament ortopedic beneficiază și leziunile de tipul trei, după clasificarea Rockwood, iar acesta poate să dea rezultate funcționale foarte bune cu inconvenientul unei forțe musculare mai reduse. Acesta constă în reducerea luxției și imobilizarea ei timp de 6-8 săptămâni cu ajutorul unor bandaje adezive, bretele elastice, mulaje de plastic, etc., care vor exercita o presiune continuă pe suprafața superioară a claviculei distale, pentru a permite vindecarea(Fig.29).

Fig.29

####În tratamentul ortopedic al luxației de gradul trei se mai folosesc și banadajul Robert-Jones și imobilizarea neglijentă (Skilful Neglect). Imobilizarea neglijentă constă în aplicareaunui bandaj compresiv care trece peste extremitatea externă a claviculei și care cuprinde și cotul pentru două săptămâni, metodă folosită pentru revenirea mai rapdă la activitate.

CHIRURGICAL

####Leziunile de tipul III, IV, V și VI se rezolvă prin tratament chirurgical, deoarece acestea necesită o recuperare integrală și cât mai precoce a funcției. Totoodată, rezolvarea chirurgicală oferă o reducere anatomică și permite o imobilizare articulară fermă.

####

KINETOTERAPEUTIC

####Luxația acromioclaviculară, indiferent de gradul leziunii, nu beneficiază direct de kinetoterapie, aceasta intervenind după ce dizjuncția a fost fixată. Programul de recuperare se va adresa, în genere, recuperării articulației umărului.

##Obiective:

calmarea durerii,

prevenirea instalării redorilor în articulațiile umărului și a cotului pe perioada imobilizării,

recuperarea funcțională a umărului – refacerea stabilității articulare și a forței musculare.

##Calmarea durerii se poate face prin:

imobilizarea brațului în anumite poziții,

masaj la nivelul brațului, umărului și a spatelui,

electroterapie cu curenți de joasă și medie frecvență,

termoterapie,

ionizări cu novocaină.

####Instalarea redorilor se evită prin contracții izometrice ale musculaturii locale și exerciții izotonice efectuate la nivelul mâinii. Se controlează activ postura și mobilitatea coloanei cervicale și se practică exerciții de respirație.

####În mod clasic, recuperarea funcțională a umărului posttraumatic prin mijloace kinetoterapeutice se desfășoară etapizat, după schema lui Ruelle și Sohier, și conține 5 faze.

Etapa I

Începe din perioada imobilizării, imediat după încheierea tratamentului ortopedic sau chirurgical. În această etapă umărul nu trebuie solicitat și se recomandă exerciții pentru coloana cervicală, torace și membrul superior.

####În funcție de tipul imobilizării se descriu următoarele situații specifice:

imobilizare cu cotul lipit de trunchi,

imobilizare cu brațul în abducție,

imobilizare într-o eșarfă.

####La imobilizarea cu cotul lipit de trunchi brațul se află în adducție și rotație internă, poziție ce are ca dezavantaj major apariția redorii scapulohumerale. Din acest motiv imobilizarea nu depășește 20-30 de zile, precedată imediat de începerea mobilizării.

####Imobilizarea cu brațul în abducție se face în aparat toracobrahial și este foarte incomodă pentru pacient, mai ales pe timpul nopții.. Această metodă de imobilizare are avantajul că se face în poziție funcțională și că oferă posibilitatea reglării abducției și flexiei, în funcție de leziune. Totodată, recuperarea poate începe precoce, iar redorile umărului sunt mai puțin intense.

Obiectivele etapei I sunt:

calmarea durerii,

menținerea funcției segmentului respectiv,

relaxare generală și locală,

combaterea hipotrofiei locale.

Dintre obiective, cele mai importante sunt evitarea redorilor și combaterea hipotrofiilor. Acestea se pot realiza prin mobilizări și contracții izometrice la nivelul segmentului supra și subdiacent, precum și prin executarea imaginativă a tuturor mișcărilor de la nivelul segmentului lezat.

####Etapa II

####Reprezintă faza postimobilizare în care umărul nu trebuie solicitat, dar, fără a se irita leziunea, trebuie începută mișcarea de întreținere a acestuia.

Obiectivele acestei etape sunt:

calmarea durerilor,

rearmonizarea mecanică a articulației,

refacerea parțială a amplitudinii de mișcare,

regresia redorilor.

Calmarea durerilor se va face prin masaj, care este foarte important, deoarece acesta ajută la combaterea contracturilor musculare. În plus, acesta ameliorează circulația în zonă, pregătind astfel mușchii și articulația pentru kinetoterapie.

Rearmonizarea mecanică se traduce prin prevenirea sau corectarea dezaxării capului humeral. Din cauza traumatismelor, umărul poate căpăta o instabilitate superioară sau inferioară.

Instabilitatea superioară este întâlnită mai des și se manifestă prin durere și imposibilitatea abdcuției peste 70°.Aceasta se poate combate prin posturi, tracțiuni axiale ale brațului, exerciții de tip Codman și mobilizări active ce pun accentul pe împingerea umărului în jos.

Instabilitatea inferioară se manifestă prin căderea capului humeral, fapt ce va duce la o tendință de subluxație inferioară. Aceasta poate fi evitată prin mărirea troficității și forței musculaturii care ascensionează umărul prin exerciții izometrice și mobilizări active.

Refacerea parțială a amplitudinii de mișcare se poate face prin exerciții pasive, pasivo-active și active, executate în limita durerilor, în sală sau în apă. Aceste exerciții vor cuprinde mobilizări libere a articulațiilor neafectate, mobilizarea liberă a întregului umăr cu cotul lipit de trunchi și mișcări pasivo-active cu ajutorul scripeților.

Etapa III

Această etapă nu are nimic specific din punct de vedere al algoritmului exercițiilor, comparativ cu etapa precedentă, ea aducând în plus mobilizările ce nu puteau fi executate înainte. Totodată, reprezintă o perioadă de tranziție în care umărul începe să fie solicitat treptat ca o tatonare a începerii active din etapa următoare.

Etapa IV

Reprezintă faza de recuperare propriu-zisă a funcționalității umărului. Această fază are ca obiective:

refacerea completă a amplitudinii de mișcare,

recâștigarea forței musculare,

recuperarea gestuală a mișcărilor.

Ședința de kinetoterapie va fi pregătită prin masaj și electroterapie pentru a diminua durerile și pentru a relaxa musculatura, tendoanele și capsula articulară.

Ca tehnici, se vor utiliza:

Manevre de întindere capsulo-ligamentară.

Acestea se excută în doi timpi, inițial se pune în tensiune țesutul prin manevra folosită, apoi se accentuează tracțiunea căteva secunde. Metoda executării se face prin:

tracțiune axială,

decoaptare gleno-humerală,

alunecare posterioară a capului humeral,

tracțiune în afră a capului humeral,

coborârea capului humeral,

abducția cu coborârea capului humeral.

Aceste manevre sunt contraindicate în:

cazurile dureroase ale sechelei,

recidivele luxațiilor,

fracturile capului humeral.

Exerciții de facilitare proprioceptivă, care vor fi executate dintre variatele manevre Kabat, cu predilecție manevra contracție-relaxare.

Exerciții autopasive la scripete, unde se vor utiliza montaje variate ce permit mobilizări în diverse direcții ale brațului lezat prin intermediul membrului superior sănătos.

Exerciții active ce au ca scop îmbunătățirea mobilității, executate numai de pacient, în spital sau la domiciliu, de câteva ori pe zi.

Exerciții împotriva unei rezistențe ce au ca scop creșterea forșei musculare. În cadrul acestora se vor folosi:

scripete cu contragreutăți,

cordoane elastice și instalații cu arcuri,

gantere sau haltere cu greutăți mici.

Exerciții de coordonare pentru recâștigarea gestuală a mișcărilor articulației umărului.

Etapa V

Această etapă nu se adresează în mod obligator tuturor pacienților, ea fiind necesară pentru cei care lucrează în efort intens sau au nevoie de abilitate (sportivi, instrumentiști, dansatori, etc.). Rezultatele obținute după etapa IV, în majoritatea cazurilor, sunt satisfăcătoare, atât din punct de vedere funcțional, cât și al capacității de muncă.

Deși ar fi necesară în anumite cazuri, etapa V nu se poate realiza din cauza sechelelor grave apărute în urma leziunii umărului, sau dacă există anumite contraindicații de a continua o recuperare intensivă.

####

CAPITOLUL III

ROLUL KINETOTERAPIEI ÎN RECUPERAREA LUXAȚIEI ACROMIOCLAVICULARE OPERATE

3.0 PREZENTARE CAZ

3.1 DATE PACIENT

Date personale:

Nume, prenume: V.M,

Sex: masculin,

Vârstă: 21 de ani,

Diagnostic curent: luxatie acromioclaviculară operată, umăr drept.

Date socio-culturale:

Stare civilă: necăsătorit

Profesia: student

Ocupația: sportiv

Domiciliul: urban

Condiții de viață: bune, locuiește împreună cu părinții.

Obișnuințe: nu fumează, consumă alcool ocazional, ține regim specific sportivilor, merge mult pe jos, se culcă de obicei târziu.

Date clinice:

Mobilitate: independent,

Semne particulare: înălțime 1,86, greutate 92kg,

La inspecție, pacientul arăta bine, nu avea semne de organism tarat, țesut muscular bine definit, mai puțin umărul drept care avea un aspect ușor hipotrof și ușor căzut, comparativ cu umărul controlateral sănătos.

Tensiune arterială: 120/70 mm/Hg,

Frecvență cardiacă: 80 b/min,

Psihic: Temperament sangvinic, optimist, sociabil și cooperant.

Antecedente personale

fiziologice: nerelevante, dezvoltare fiziologică normală,

patologice: pacientul nu-și amintește să fi suferit traumatisme grave în copilărie.

Istoric:

Pacientul a suferit o luxație acromioclaviculară în umra unei căzături pe brațul aflat în abducție, la antrenament.

S-a prezentat la clinică cu recomandare de kinetoterapie după operația de fixare a dizjuncției acromio-claviculare.

Pe perioada internării , căt a fost imobilizat post-operator, a efectuat kinetoterapie. Exercițiile practicate au fost pentru evitarea instalării redorilor și menținerea tonusului muscular.

Ca medicație, s-au folosit injecții anticoagulante, tablete antalgice și antiinflamatoare, și geluri decontracturante.

3.2 EVALUARE

Bilanțul articular la nivelul articulației umărului afectat:

Flexie: 110°

Extensie: 30°

Abducție: 85°

Adducție orizontală: 20°

Rotație internă: 50°

Rotație externă: 40°

Bilanțul articular la nivelul articulației umărului sănătos:

Flexie: 175°

Extensie: 45°

Abducție: 175°

Adducție orizontală: 30°

Rotație internă: 88°

Rotație externă: 60°

Bilanțul articular a fost făcut bilateral la articulațiile umerilor în sala de kinetoterapie, din pozițiile specifice, și a rezultat că toate amplitudinile umărului lezat erau afectate, cu predilecție abducția. S-a mai testat și capacitatea de ridicare a umărului din care a reieșit că umărul afectat se ridică cu aproximatv 2 centimetri mai puțin decât cel controlateral sănătos.

Bilanțul muscular

Musculatura a fost testată din pozițiile ortostatism, stând și decubit dorsal, și a rezultat că pacientul poate executa mișcările fără probleme împotriva gravitației. Drept urmare a fost notat cu forță minim 3.

Dintre toate grupele musculare, mușchiul deltoid prezenta o forță puțin mai slabă la abdcuție, precum și mușchiul trapez, la mișcarea de ridicare a umărului, dar pacientul putea executa aceste mișcări fără probleme împotriva gravitației.

3.3 PROGRAMUL DE TRATAMENT

Înainte de fiecare ședință de kinetoterapie, pacientul a beneficiat și de fizioterapie și masaj, acestea fiind imperativ necesare pentru pregătira articulațiilor și a țesuturilor adiacente, pentru mișcare.

Dintre tehnicile fizioterapice, s-au folosit curenții diadinamici DF 2`+2`, PL 5`+5`, ultrasunete 5`+5` ; 0,3 W/cm 2, cu unguent Diclofenac gel, și terapie cu laser pe fața superioară a umărului.

Masajul a fost executat prin

efleuraj, zona cervicală, umăr și braț,

fricțiune pe aceleași zone,

petrisaj în zona brațului,

efleuraj pentru încheiere.

Ședințele de kinetoterapie s-au desfășurat pe perioada a 4 săptămâni, 5 zile pe săptămână în sala de kinetoterapie, iar în week-end la domiciliul pacientului. Deoarece subiectul este sportiv de performanță, i s-a recomandat ca în timpul săptămânii să vină de 2 ori pe zi la sala de kinetoterapie, pentru a-și începe antrenamentul mai precoce.

Programul kinetic propriu-zis

Pentru primele două saăptămâni s-au lucrat dimineața exerciții pentru îmbunătățirea amplitudinii și mobilității articulare, iar după amiază, exerciții pentru creșterea forței musculare și a troficității.

Anterior ședințelor, atât celor pentru creșterea amplitudinii, căt și celor pentru creșterea forței, s-au executat de către kinetoterapeut, manevre de stretching a articulației umărului. Aceste manevre au rolul de a mări laxitatea aparatului capsuloligamentar, prin intermediul căreia mișcările capătă o mobilitate mai bună. Totodată, aceste manevre pregătesc articulația prevenind eventualele rupturi capsulo-ligamentare.

Manevre de întindere capsulo-ligamentară practicate:

Tracțiune axială:

pacient în decubit dorsal,

priză deasupra cotului,

contrapriză în axilă,

MS al pacientului prins de toracele kinetoterapeutului,

se execută tracțiunea brațulului în axul său longitudinal.

Decoaptare gleno-humerală:

pacient în decubit dorsal,

priză cu mâna în axilă,

contrapriză deasupra cotului, care face o adducție forțată,

kinetoterapeutul împinge mâna în axilă spre exterior .

Coborârea capului humeral:

pacient în decubit dorsal cu brațul flectat la 90°,

priză cu ambele mâini prinse pe braț în 1/3 superioară,

contrapriză cu umărul pe cot,

kinetoterapeutul trage cu mâinile spre exterior și împinge în jos, în timp ce cu umărul(contrapriza) îminge spre medial.

Abducția cu coborârea capului humeral:

pacient în poziția șezând cu brațul abdusși cu antebrațul sprijinit pe antebrațul kinetoterapeutului,

priză cu ambele mâini în treimea superioară a brațului,

kinetoterapeutul împinge în jos și abduce brațul.

Exerciții pentru refacerea mobilității:

Din decubit frontal, cu palmele la nivelul pieptului:

se ridică în patrupedie după care se așează pe taloane, palmele rămânând ân aceeași poziție,

poziția fundamentală downerdog din yoga.

Mobilizare pasivo-activă cu mâna sănătoasă, care prinde 1/3 inferioară a antebrațului: se execută flexii, abducții și adducții.

Din ortostatism cu fața la spalier, la o distanță egală cu membrul superior:

apucă bara de la nivelul umerilor,

execută flexia auto-pasivă a umerilor prin îndoirea genunchilor.

Exerciții de tip Codman.

Din ortostatism cu un baston prins de capete cu ambele mâini, execută flexii, extensii, abducții și adducții:

pentru flexie, bastonul este prins anterior corpului,

pentru extensie, bastonul este prins posterior corpului,

pentru abducție și adducție, bastonul este ridicat înspre partea laterală a corpului,

la finalul fiecărei repetări, kinetoterapeutul accentuează mișcarea pasiv prin împingerea bastonului.

Din ortostatism, cu măinile prinse la ceafă:

trage coatele spre înapoi și le împinge înainte, apropiindu-le,

ridică și coboară coatele.

Din ortostatism, cu fața la perete:

ridică membrul superior, “pășind” cu degetele pe perete.

Din ortostatism, cu fața la perete, palmele sprijinite de acesta și coatele în extensie:

se apropie cu trunchiul de perete, flectănd coatele, iar palmele urcă progresiv pe perete.

Exercițiile au fost executate în prima săptămână în două serii a căte zece repetări fiecare, iar din a doua săptămână, s-au executat trei serii cu același număr de repetări.

Exerciții pentru refacerea forței musculare: