Recuperarea Kinetica Post Fractura DE Platou Tibial

RECUPERAREA KINETICĂ POST- FRACTURĂ DE PLATOU TIBIAL

Introducere

Motivul alegerii temei

Motivul alegerii temei în spețã, fractura de platou tibial, a fost acela de a evidenția o dată în plus factorul benefic al practicării kinetoterapiei în recuperarea post-traumaticã a unei fracturi complexe, în condițiile unei bune colaborări între echipa de medici, kinetoterapeuți, asistenți, psihoterapeuți.

Actualitatea temei

Fracturile de platou tibial sunt un subiect ce dobândește tot mai multă atenție în cadrul leziunilor genunchiului, datorită frecvenței crescânde a acestei patologii, ce are ca și urmări scăderea funcției de articulație a genunchiului și a stabilității acestuia. Având în vedere ritmul tot mai accelerat al societății în care trăim, în care eficiența înseamnă tot, se dorește tot mai mult o readucere în parametrii normali cât mai promptă a individului, ceea ce presupune o restabilire cât mai completă și corectă a funcției genunchiului.

Sunt semnalate din ce în ce mai des, ocupând primul loc între fracturile extremității superioare a tibiei. Se observă la toate vârstele dar mai ales la bărbații, care din cauza profesiunii lor sunt mai expusi traumatismelor, și la persoanele mai în vârstă, datorită scăderii calității osului.

Scopul și sarcinile cercetării

Scopul acestei cercetări este de a restabili starea optimă de sănătate și funcționalitate a pacientului. Am stabilit un program de recuperare cât mai eficient pentru obținerea celor mai bune rezultate și îndeplinirea obiectivelor propuse pe toată perioada de recuperare.Durata întregului proces de recuperare care este început direct după repausul la pat post-operator până când pacientul își va restabili funcționalitatea articulației la maxim.

Obiective recuperării sunt aplicate unele concomitent, altele simultan în funcție de cum evoluează pacientul. Aceste obiective sunt:

-Integrarea pacientului în activitățile sportive și sociale

-Restabilirea funcționalității articulației

-Refacerea totală a musculaturii atrofiate

-Redobândirea mișcării de extensie și rotație internă completă

-Redobândirea mișcării de flexie și rotație externă completă.

Ipoteza cercetării

Prin lucrarea de fațã voi încerca sa subliniez cã un numãr ridicat de bolnavi ar putea beneficia de o mare autonomie de mișcare, dacã s-ar aplica la momentul potrivit anumite mãsuri simple ce fac parte din ramura vastã a Kinetoterapiei, de aceea un program de recuperare trebuie început din primele zile de debut ale bolii sau din faza inițială.

Am conceput un program de recuperare complex, în vederea refacerii articulației lezate.

Programul de recuperare este bine stabilit, urmãrește în permanențã evoluția pacientului, iar exercițiile sunt adaptate la stadiul de recuperare la care a ajuns individul în cauzã. Acesta este unul dintre cele mai importante elemente pentru a efectua o recuperare completã post-fracturã de platou tibial, individualizarea recuperãrii în vederea obținerii rezultatelor maxime și anume: recuperarea forței, stabilitãții și funcționalitãții articulației genunchiului.

Aceste ipoteze vor stabili daca metodele aplicate sunt eficiente și dacã integrarea pacientului cu fracturã de platou tibial se poate face într-un timp mai scurt.

Anatomie functionala.Descrierea aparatului locomotor

Aparatul locomotor fig 1

http://www.salabucuresti.ro/articole/anatomie-umana/sistemul-osos.html

Aparatul locomotor este alcătuit din oase care fac legătura între articulații și mușchi.Oasele sunt niște organe complexe,având o structură de rezistență asemănătoare betonului și sunt în permanență reînnoire.(Antonescu 2006 pag 43)

Aceste organe sunt dure,rezistente au culoare alb-gălbuie.Totalitatea lor constituie scheletul uman care dă posibilitatea atât oamenilor cât și animalelor să se miște.Scheletul uman este alcătuit din 208 oase dintre care coloana vertebrală constituie 33-34 iar restul 174 se grupează în jurul acestora.

În alcătuirea aparatului locomotor intra și articulațiile care formează sistemul osteoarticular,cu rol pasiv în mișcare și sistemul muscular,format din mușchi reprezentând organele active ale mișcării.[Sechel,Fleancu 2002 pag 2]

(http://ro.wikipedia.org/wiki/Aparat_locomotor 29.11.2013)

“ Funcția principală a aparatului locomotor este locomoția adică deplasarea individului în spațiu,precum și mobilizarea diverselor segmente ale organismului.Se asigura astfel variația activității omului a mișcărilor active și pasive în mediul înconjurător.Activitatea organelor locomotorii nu este independentă ea este controlată de sistemul nervos.Ele constitue o mare parte din masa totală a corpului aproximativ 52% din greutatea unui adult,circa 38% fiind mușchi și 14% îi aparține scheletului”[Papilian 2006 pag 5]

După formă oasele se împart în trei feluri:lungi,scurte și late.

Oasele lungi formează scheletul extremităților și ale membrelor superioare și inferioare.Ele sunt formate dintr-un canal medular central,un corp(diafiza) și două extremități(epifizele).Diafiza este alcătuită dintr-un țesut osos compact și prezintă în interiorul său un canal medular iar epifizele sunt formate din țesut osos spongios. [Cioroiu,2006,pag 17]

ANATOMIA GENUNCHIULUI

Articulația genunchiului este una dintre principalele articulații ale membrului inferior, care preia greutatea întregului corp. Din acest motiv, dar și datorită faptului că este mai puțin protejată decât alte articulații, are de suferit într-o mai mare măsură. Articulația genunchiului este sediul a numeroase traumatisme, procese inflamatorii și tumorale. Acelea care interesează tibia proximala afecteaza funcția genunchiului și stabilitatea. (1),(3)

SCHELETUL GENUNCHIULUI

Suprafețele articulare aparțin epifizei inferioare a femurului, epifizei superioare a tibiei și patelei (os sesamoid care se articulează doar cu femurul). Epifiza superioară intră în contact și cu epifiza superioară a fibulei.

Oasele sunt structuri rigide care ajută corpul la producerea mișcărilor. Articulațiile sunt cele care permit și ghidează mișcările.(1)

Femurul este considerat cel mai lung os din corpul omenesc.Prezintă un corp și două epifize.Corpul are trei fețe și trei margini.Este orientat cu extremitatea cotită superior iar marginea cea mai aspră orientat spre posterior.Fața anterioară este netedă și pe ea se inseră mușchiul vast intermediar.Epifiza superioară prezintă un cap numit anatomic colul femural două tuberozități trohanterul mare și trohanterul mic.Capul femural pătrunde în cavitatea acetabulară formându-se articulația șoldului.[Cioroiu,2010,pag 89]

Epifiza distală a femurului

Epifiza distală a femurului are o forma cuboidă. E alcătuită din două eminențe alungite – condilii. Anterior sunt separați de o depresiune articulară superficială numită suprafața patelară (locul de inserție al rotulei). Posterior delimitează un spațiu mai profund, numit fosa intercondiliană. Fosa este limitată superior de o proeminență numită linia intercondiliană. Condilul lateral este mai proeminent și mai lat în diametrele antero-posterior și transversal, pe când cel medial e mai lung. În poziție verticală, acesta se proiectează mai jos pe când în poziție naturală, oblică, condilii ajung la același nivel. Cei doi condili nu sunt perfect paraleli; ei sunt divergenți antero-posterior. Pe pereții mediali ai condililor se inseră ligamentele încrucișate ale genunchiului.

Fiecare condil este flancat lateral de câte o formațiune – epicondilii. Epicondilul medial este o eminență la care se atașează ligamentul lateral tibial. În partea sa superioară se găsește tuberculul adductorului pe care se inseră adductorul mare. Posterior de acesta se găsește locul de inserție al gastrocnemianului. Epicondilul lateral, mai mic, este locul de inserție al ligamentului colateral fibular.

Suprafața articulară a diafizei distale a femurului ocupă suprafața anterioară inferioară și posterioară a condililor, care este acoperită de cartilaj hialin, gros de 2-3 mm. (1),(4)

Epifiza proximală a tibiei

Tibia este un os al gambei, așezat medial. Are o formă prismatică la nivelul diafizei și se dilată la nivelul epifizei distale și proximale (care intră în componența articulației genunchiului).

Epifiza proximală tibială este o masă voluminoasă alungită în sens transversal. Este constituită din doi condili: medial și lateral. Condilii prezinta o față superioară comună (platoul tibial) și o circumferintă.

Platoul tibial este alcătuit din două suprafețe articulare ce corespund condililor femurali (cavitățile glenoide). Cea medială este ovală și mai adâncă iar cea laterală este lărgită în sens transversal.

Eminența intercondiliană (spina tibiei) este un masiv osos ce separă cele două suprafețe articulare. E formată din doi tuberculi intercondilieni, între care se găsește o mică incizură. Anterior și posterior față de eminența intercondiliană se află două suprafețe neregulate și rugoase numite aria intercondiliană anterioară (pe care se inseră ligamentul încrucișat anterior) și aria intercondiliană posterioară (pe care se inseră ligamentul încrucișat posterior).

Circumferința are o înălțime de 2 cm. Este întreruptă posterior de aria intercondiliană posterioară. Pe porțiunea laterală a circumferinței se află o față articulară pentru capul fibulei. Pe porțiunea anterioară a circumferinței se găsește o suprafață tringhiulară limitată de bifurcarea marginii anterioare a corpului. În această suprafață se găsește tuberozitatea tibiei pe care se inseră ligamentul rotulian. (1)

Cartilajul care acoperă fosele articulare este mai subțire în partea periferică și mai gros în partea centrală (6-7 mm). Este foarte elastic și are rolul de a atenua presiunile și traumatismele produse de mișcările ce se efectuează în mers, fugă sau sărituri. (1)

Epifiza proximală a fibulei.

Fibula este un os lung, pereche, ce pare torsionat pe axul său. Epifiza proximală este reprezentată de capul fibulei. Aceasta prezintă pe fața medială o față articulară pentru tibie. Capul se prelungește în sus cu un vârf pe care se inseră mușchiul biceps femural. Capul este legat de corp printr-un col, înconjurat lateral de nervul peronier comun, raport important în fracturile la acest nivel. (1)

Rotula

Rotula este un os scurt, turtit și pereche, situat în tendonul mușchiului cvadriceps femural. Este orientată cu baza în sus și vârful în jos.. Proemină în regiunea anterioară a genunchiului, putând fi explorat prin inspecție și palpare. (1)

MIJLOACE DE UNIRE

APARATUL CAPSULO-LIGAMENTAR PERIFERIC

Capsula.

Se prezintă ca un manșon care unește cele trei oase: femurul, tibia și patela. În partea anterioară capsula este perforată de patelă pe marginile căreia se și inseră. Inserția femurală are următorul traiect: pleacă din depresiunea de deasupra feței patelare la circa 10-20 mm de suprafața articulară și descinde pe laturile condililor până sub epicondili.

Inserția tibială urmărește conturul condililor tibiali,. Linia de inserție capsulară se află la o distanță de aproximativ 2-5 mm sub cartilajul articular. Ea nu cuprinde articulația tibiofibulară.

Capsula articulară mai prezintă o particularitate importantă: ea aderă de baza (circumferința externă) meniscurilor și astfel este împărțită în două porțiuni: una suprameniscală și alta submeniscală. (1)

Structura capsulei. Este constituită din fibre longitudinale, mai evidente pe părțile marginale; din aceste fibre unele merg de la femur până la tibie, iar altele sunt întrerupte de meniscuri. Pe lângă fibrele longitudinale mai există fibre transversale și oblice. Capsula este slabă înainte și pe fețele marginale, dar mai densă pe partea posterioară; la acest nivel este întărită de două calote fibroase, care se mulează pe condilii femurali. (1)

Ligamentul patelei sau ligamentul rotulian (Lig. patellae)

Se prezintă ca o formațiune fibroasă, puternică, lungă de 5-6 cm și lată de 2-3 cm, situată înaintea articulației. Are forma unui triunghi și se inseră prin baza sa pe vârful patelei, iar prin vârf pe partea inferioară a tuberiozității tibiei. Deoarece este considerat ca tendon terminal al mușchiului cvadriceps, patela ar fi în acest caz un os sesamoid. Ligamentul patelei prezintă două fețe și două margini. Prin fața sa anterioară răspunde fasciei femurale, iar prin cea posterioară, unei mase celulo–adipoase, numită corpul adipos infrapatelar, și mai în jos unei burse sinoviale, numită bursa infrapatelară profundă. Marginile ligamentului vin în raport cu formațiunile de întărire ale capsulei. Ligamentul patelei se poate vedea și palpa sub piele (mai usor în semiflexie). (1)

Ligamentele posterioare

Pe partea posterioară a articulației se găsește un plan fibros având diferite proveniențe. El este așezat asemenea unei punți peste scobitura intercondiliană și este format din trei părți: una în mijloc și două pe laturi. Acestea din urmă sunt calotele fibroase și au fost amintite la structura capsulei. În afară de ele, mai găsim două formațiuni numite ligamentul popliteu oblic și ligamentul popliteu scurt. (1)

Ligamentul popliteu oblic (Lig. politeum obliquum) reprezintă o expansiune largă și sidefoasă care pornește din tendonul mușchiului semimembranos, îndreptându-se în sus și în afară, spre a se termina pe calota fibroasă corespunzătoare condilului lateral. Acest ligament este cunoscut în miologie sub numele de tendonul recurent al mușchiului semimembranos. (1)

Ligamentul popliteu arcuat (Lig. popliteum arcuatum). Acest ligament este înțeles și descris în mod diferit de autori, deoarece el prezintă dispuneri individuale foarte variate. De obicei, se prezintă ca o bandă fibroasă cu concavitatea superioară, ce pleacă de pe condilul lateral și merge în sens medial către fosa intercondiliană, trecând pe sub ligamentul popliteu oblic, pentru a se pierde în capsulă. Descris în felul acesta, ligamentul popliteu arcuat prezintă o margine superioară concavă și alta inferioară convexă. De la această margine inferioară pleacă o bandă fibroasă numită retinaculul ligamentului arcuat, care se inseră pe capul fibulei. (1)

Ligamentul colateral fibular (Lig. collaterale fibulare). Se inseră în partea superioară pe epicondilul lateral al femurului, iar în cea inferioară pe partea antero–laterală a capului fibulei, înaintea vârfului capului. În extensie, acest ligament este întins; în flexie, relaxat. Ligamentul nu aderă de capsulă. Prin fața sa profundă vine în raport cu tendonul mușchiului popliteu și artera articulară supero–externă, iar prin cea superficială cu fascia femurală. (1)

Ligamentul colateral tibial (Lig. collaterale tibiale). Comparativ cu precedentul, acesta se prezintă ca o formațiune fibroasă mai aplatizată, care în mare măsură se confundă cu capsula. El se inseră în partea superioară pe epicondilul medial al femurului, iar în cea inferioară pe fața medială a tibiei

Formațiuni aponevrotice de întărire ale capsulei. În partea anterioară, capsula articulară este întărită de trei formațiuni aponevrotice care se succed dinainte înapoi astfel: fascia genunchiului, expansiunea cvadricipitală cu retinaculele patelei și aripioarele patelei.

Fascia genunchiului. Acoperă articulația ca un manșon,se continuă în sus cu fascia femurală, iar în jos cu cea crurală. Pe partea sa laterală, această fascie este întărită de tractul iliotibial. (1)

Expansiunea cvadricipitală. Este o lamă fibroasă ce se desprinde din tendoanele terminale ale mușchiului cvadriceps (mai ales ale vaștilor) trece ca o perdea înaintea articulației genunchiului, spre a se fixa pe circumferința epifizei proximale tibiale. Această expansiune este consolidată pe marginile patelei și ale ligamentului patelar printr-o serie de fibre verticale care constituie două formațiuni numite retinaculele patelei medial și, respectiv, lateral (Retinaculum patellae mediale și Retinaculum patellae laterale). Fiecare retinacul pleacă din tendonul vastului și de la marginea respectivă a patelei și se fixează pe circumferința condilului tibial subiacent, de o parte sau de cealaltă a tuberozității tibiei. (1)

Aripioarele patelei sunt două bandelete fibroase întinse în plan orizontal și acoperite de expansiunea cvadricipitală. Ele se inseră, pe de o parte, pe marginile patelei, iar pe de alta, pe condilul femural respectiv (fața cutanată). Retinaculele verticale se pot compara cu niște șine ce conduc patela, iar aripioarele patelei ar avea rolul unor frâuri. Chirurgii înteleg sub numele de „aripioare rotuliene” întreg aparatul fibros situat pe laturile patelei, cuprins între ea și ligamentul patelar înainte, și condilii femurali, înapoi.

LIGAMENTELE ÎNCRUCIȘATE (Ligg. cruciata genus).

Sunt în număr de două și se găsesc posterior în fosa intercondiliană. Se inseră, pe de o parte, pe fețele intercondiliene ale femurului, iar pe de alta, pe ariile intercondiliene ale tibiei. Deși profund situate, aceste ligamente se găsesc în realitate în afara articulației deoarece sunt în afara membranei sinoviale. Dupa situația lor, dar mai ales după inserția lor tibială, au fost denumite unul anterior și altul posterior.

Ligamentul încrucișat anterior (Lig. cruciatum anterius). Se inseră prin extremitatea inferioară pe aria intercondiliană anterioară a tibiei, iar prin cel superior pe fața intercondiliană a condilului lateral (partea posterioară). Are o direcție oblică în sus, înapoi și în afară.

Ligamentul încrucișat posterior (Lig cruciatus posterius). Se inseră pe aria intercondiliană posterioară a tibiei (posterior de inserțiile meniscurilor). De aici se îndreaptă în sus, înainte și înăuntru, pentru a se fixa pe fața intercondiliană a condilului medial (partea ei anterioară).

Pe partea anterioară și pe cea posterioară a acestui ligament se distinge câte un fascicul, numit ligament menisco–femural anterior, respectiv posterior (Lig. meniscofemorale anterius et Lig. meniscofemorale posterius). Ambele se desprind de pe cornul posterior al meniscului lateral, se alătură ligamentului posterior și după un traiect variabil se confundă cu el. Adeseori, ele rămân izolate (independente), mergând să se insere pe fața laterală a condilului medial. (1)

Raporturile ligamentelor încrucișate între ele

Cele două ligamente prezintă o dublă încrucișare; una în sens antero-posterior și alta în sens frontal.

Ligamentele încrucișate se ating prin marginile lor axiale, pe când prin cele marginale dau inserție capsulei. Din cele două fețe pe care le prezintă (anterioară și posterioară) numai cea anterioară este tapetată de sinovială, pe când cea posterioară este extrarticulară și vine în raport cu corpul adipos posterior al genunchiului.

STRUCTURILE DE ALUNECARE

MENISCURILE INTRAARTICULARE

Sunt două fibrocartilaje ce s-au dezvoltat la periferia fiecăreia din fosele articulare tibiale. Rolul lor este de a contribui la o mai bună concordanță între suprafețele condiliene femurale și fosele articulare ale tibiei, insuficient excavate. Pe secțiune verticală, fiecare menisc prezintă:

două fețe, dintre care una superioară concavă care răspunde condilului femural, și alta inferioară plană, aplicată pe fosa articulară corespunzătoare a tibiei;

o față (circumferința) laterală ce răspunde capsulei articulare de care aderă;

o creastă (circumferința) medială cu mult mai subțire și întinsă înspre centrul articulației, de care rămâne separată printr-o distanță de 6-8 mm;

câte două extremități una anterioară si alta posterioară, numite coarne.

Meniscurile se inseră pe platoul tibiei exclusiv prin intermediul coarnelor. Ele sunt solidare cu platoul tibial în timpul mișcărilor.

Meniscul lateral (Meniscus lateralis) are forma unui cerc aproape complet; el este întrerupt doar pe o mică întindere la nivelul eminenței intercondiliene. Se inseră prin conul anterior și cel posterior la nivelul eminenței intercondiliene. (1)

Meniscul medial (Meniscus medialis) are forma unei semilune, deci cu o întrerupere medială mult mai mare. El prezintă inserții mai îndepărtate, și anume: prin cornul anterior, pe marginea anterioară a platoului tibial, iar prin cel posterior, pe aria intercondiliană posterioară.

Cele două meniscuri sunt unite în partea anterioară printr-o bandeletă transversală, numită ligamentul transvers al genunchiului (Lig. transversum genus).

Formula mnemotehnică privind formula meniscurilor intraarticulare este OE–CI (O Extern; C Intern). (1)

SINOVIALA

Articulația genunchiului prezintă o sinovială vastă și complicată. Prin marea ei întindere, ea oferă o suprafață apreciabilă pentru resorbția de toxine în infecții. În mod schematic, se admite că are aceeași dispoziție ca pretutindeni; adică, după ce acoperă fața profundă a stratului fibros, se inseră la nivelul cartilajelor articulare de pe femur, patelă și tibie. De aici rezultă că în punctele unde capsula se depărtează de cartilaj, cum ar fi, de exemplu, în depresiunea de deasupra feței patelare și pe laturile condililor, ea se reflectează, spre a acoperi suprafața osoasă, cuprinsă între inserția stratului fibros și cartilaj. Sinoviala este întreruptă la nivelul meniscurilor articulare; cu alte cuvinte, ea se inseră pe fața superioară și inferioară a acestor fibrocartilaje. După cum vedem, pe laturile articulației există două sinoviale: una suprameniscală ce corespunde articulației femuro-meniscale, și alta inframeniscală ce corespunde articulației menisco–tibiale. Cum în partea anterioară și posterioară sinovială descinde direct de la femur pe tibie, trebuie să o considerăm ca o singură sinovială subdivizată în două porțiuni. (1)

Bursa suprapatelară (Bursa suprapatellaris), fundul de sac sau recesul subcvadricipital, este o prelungire pe care sinoviala genunchiului o trimite sub mușchiul cvadriceps, între fața profundă a acestui mușchi și femur. În partea anterioară stratul fibros al capsulei se inseră până la 2 cm deasupra marginii superioare a feței patelare a femurului. Sinoviala, tapetând stratul fibros, formează aici un fund de sac care reprezintă porțiunea anterioară și superioară a sinovialei. În mod obișnuit, la adult acest fund de sac e cu mult mai mare, deoarece comunică parțial sau în totalitate cu bursa sinovială subcvadricipitală. În acest caz, el este format astfel: sinoviala pleacă de la limita cartilajului de pe marginea superioară a feței patelare a femurului, se îndreaptă în sus, acoperă fața anterioară a diafizei pe o întindere de circa 2-6 cm, apoi se reflectă și tapetează fața profundă a mușchiului cvadriceps, ajungând la marginile patelei pe care se inseră. Pe acest fund de sac se prind câteva fascicule musculare ce formează mușchiul subcrural sau tensorul sinovialei genunchiului (M. Articularis genus).

Raporturile acestui fund de sac cu sinoviala se prezintă în două feluri:

fundul de sac comunică cu sinoviala;

rămâne independent, formând bursa sinovială destinată să favorizeze alunecarea mușchiului cvadriceps. În general, la făt și copil există o bursă subcvadricipitală independentă; mai târziu, în cursul dezvoltării ea intră în comunicare cu articulația. Acest fund de sac permite o alunecare usoară a tendonului; când el este lezat. Mișcările sunt mult diminuate. Tot el apără tendonul de uzură în timpul mișcarilor mai întinse ale patelei (6 cm de la flexiune la extensiune). (1)

Corpurile adipoase ale genunchiului sunt două:

a)  ,,corpul adipos infrapatelar, dispus ca un colț, intre condilii femurali și platoul tibial, separa membrana sinoviala de ligamentul patelar, numit și corp adipos anterior. În flexia genunchiului, ocupa spațiul dintre condili și platoul tibial;

b- corpul adipos posterior situat între membrana sinovială și ligamentele încrucișate posterioare. În extensia genunchiului, el este împins înainte, formând o proeminentă bilobată ca două pernițe, de fiecare parte a tendonului patelei.’’[Tache http://www.esanatos.com/anatomie/sistemul-osos/Articulatiile-membrului-inferi12664.php]

MUSCULATURA GENUNCHIULUI

Mișcările genunchiului sunt flexia, extensia și când genunchiul este flectat, și rotația.

Flexia este executată de mușchii posteriori ai coapsei (biceps, semitendinos, semimembranos) apoi de gastrocnemian, popliteu, croitor și gracilis.

Extensia, în care intervine în primul rând cvadricepsul, iar în mod secundar tensorul fasciei lata.

Rotația externă este realizată în special de biceps și în mod accesor de gemenul lateral.

Rotația internă este îndeplinită de semimembranos, complexul muscular al piciorului de gâscă (semitendinos, gracilis, croitor) apoi popliteul și gemenul medial.

Mușchiul croitor (M. sartorius) este cel mai lung mușchi al corpului (aprox. 50 cm). El se întide de la pelvis la gambă, străbate în diagonală regiunea anterioară a coapsei și trece peste două articulații.

Este un mușchi biarticular. Acțiunea lui principală este flexiunea coapsei pe bazin, ajutând dreptul femural și iliopsoasul.

Mușchiul cvadriceps femural (M. cvadriceps femoris) poartă numele după cele patru capete de origine, dintre care trei sunt uniarticulare (vastul medial, vastul lateral și vastul intermediar); al patrulea, dreptul femural, depășește în sus articulația coxo-femurală fixându-se pe coxal. În jos cele patru porțiuni se unesc într-un singur tendon, care înglobează patela și se fixează prin intermediul ligamentului patelar pe tuberozitatea tibiei.

Dreptul femural (M. rectus femoris). Tendonul de origine are două capete fixate pe coxal: unul vertical, tendonul direct (Caput rectum) se prinde pe spina iliacă antero-inferioară și altul orizontal, tendonul reflectat (Caput reflexum) se prinde deasupra și înapoia sprâncenei acetabulare.

Vastul lateral (M. vastus lateralis) este cel mai voluminos dintre vaști și cu situația cea mai înaltă. În sus urcă până la trohanterul mare și pe buza laterală a liniei aspre. Tendonul superior se continuă cu o lamă aponevrotică așezată superficial. Corpul muscular nu coboară până la patelă ci se termină pe tendonul comun al vaștilor și pe tendonul dreptului femural.

Vastul medial (M. medialis) se prinde pe toată întinderea liniei aspre. Porțiunea lui inferioară,care este mai voluminoasă coboară până la marginea medială a patelei. Această porțiune globuloasă a vastului are importanță plastică formând o proeminență situată deasupra și medial de genunchi, când mușchiul este relaxat.

Vastul intermediar (M. vastus intermedius) este porțiunea profundă a cvadricepsului fiind situat direct pe corpul femurului, unde se inseră în cele două treimi superioare ale fețelor laterală și anterioară. Fața superficială a vastului intermediar împreună cu ceilalți doi vaști formează un jgheab pentru alunecarea dreptului femural. (1)

Mușchiul gracilis (M. gracilis) este o panglică musculară așezată pe partea medială a coapsei. Este cel mai medial și mai lung din grupul adductorilor și singurul ce depășește articulația genunchiului.

Mușchiul biceps femural (M. biceps femoris) este situat în partea postero-laterală a coapsei. Este format din două poțiuni: una lungă cu origine pelviană și alta scurtă cu origine femurală.

Mușchiul semitendinos (M. semitendinosus) este situat superficial în partea postero-medială a coapsei, întinzându-se între tuberozitatea ischiatică și tibie. Jumătatea lui inferioară este formată de un lung tendon terminal de la care mușchiul își trage de altfel numele.

Mușchiul semimembranos este situat in plan mai profund decât precedentul. Se întinde între ischion și tibie.

Mușchiul gastrocnemian (M. gastrocnemius) este format din doi mușchi voluminoși care, izolați la origine, fuzionează mai jos într-un singur corp muscular, pentru a se insera printr-un tendon comun cu solearul pe calcaneu.

Mușchiul popliteu (M. popliteus) este scurt, de formă triunghiulară, situat în profunzimea fosei poplitee.

Mușchiul tensor la fasciei lata (M. tensor fasciae latae) are o formă patrulateră și este situat la unirea părții laterale a fesei cu fața anterioară a coapsei. Topografic aparține mai mult coapsei; totuși este situat aici, fiind o dependință a mușchiului gluteu mijlociu (embriologic se desprinde din același blastem și este inervat din același nerv).

Vascularizația articulației genunchiului

Vascularizația membrului inferior este asigurată de ramurile terminale ale aortei abdominale și arterele iliace comune.Aceste artere iliace comune se împart în câte în două o arteră iliacă internă și iliaca externă ce externă fiind sursa principală care vascularizează membrul inferior.Artera poplitee este cea mai importantă arteră care vascularizează genunchiul fiind continuarea arterei femurale și se împarte la nivelul arcadei solearului în artera tibială anterioară și tibial posterioară. [Ifrim,1983,pag 168]

Ea fiind situată cel mai profund în fosa popliteei și emite niște ramuri musculare și cinci ramuri articulare două fiind superioare două inferioare și una medie.Vena poplitee este situată dorsal și puțin lateral de arteră dar fiind în contact strâns cu ea.Primește vena safena mică și are uneori o venă satelită care comunică cu vena femurală.În concluzie segmentul central de irigație sanguină al genunchiului îl reprezintă artera iliacă comună și artera poplitee care are aceeași valoare.[Șișiroi,1990,pag 12]

Inervația articulației genunchiului

Nervii genunchiului cuprind următoarele ramuri:

-Nervul femural care trece prin mușchiul cvadriceps

-Nervul obturator trece prin mușchiul gracilis

-Nervul tibial trece prin mușchiul biceps femural – capătul lung, mușchiul semimebranos și semitendinos, plantar, popliteu și gastrocnemieni

-Nervul peroneal trece prin mușchiul biceps femural – capătul scurt. [Ifrim,1983,pag 170]

BIOMECANICA GENUNCHIULUI

Mușchii care efectuează mișcările la nivelul genunchiului sunt în mare parte mușchii coapsei și gambei.În ortostatism când greutatea corpului se repartizează egal pe ambele membre inferioare este transmisă prin capetele femurale la genunchi,linia de forța trecând prin mijlocul capului femural prin mijlocul articulației tibio-tarsiene și prin genunchi.Articulația genunchiului are un singur ax și prezintă două mișcări principale:flexia și extensia.

Pe lângă aceste mișcări mai sunt și câteva mișcări secundare cum ar fi rotație internă,externă și se mai pot produce și mișcări de înclinare laterală și înclinare medială.Amplitudinea normală a mișcărilor active flexie și extensie este de 135º și a celor pasive de 150º aceste mișcări se execută în plan sagital în jurul unui ax transvers prin care trec cele două tuberozități femurale.Mișcările fiind realizate prin deplasarea femurului față de tibie și invers sau deplasându-se simultan aceste două oase.[Șișiroi,1990,pag 23]

La aceste mișcări de flexie și extensie se asociază și rotația internă și externă în jurului unui ax vertical.Prima rotație internă se desfășoară în mod activ atunci când se execută flexia iar rotația externă are loc în mod pasiv când se încheie mișcarea de extensie. [Ifrim,1983,pag 133]

Flexia

,,Flexia – extensia este mișcarea principală . Atunci când membrul inferior lucrează în lanț cinematic deschis articulația femuro-tibială joacă rol de pârghie de gradul III, iar în lanț cinematic închis articulația joacă rol de pârghie de gradul I . Deplasarea segmentelor diferă după modul de acțiune a membrului inferior: în lanț cinematic deschis femurul rămâne fix, tibia alunecă pe el în lanț cinematic închis tibia rămâne fixă, femurul alunecând pe tibie.’’ [Panait Gabriel http://www.pansportmedical.ro/recuperare/articole/structurabiomecanicaarticulatiegenunchi.html

Mișcarea de flexie și extensie a genunchiului fig 5

http://meditatiimedicina.files.wordpress.com/2013/01/flexie-en-extensie.png

Limita flexiei o reprezintă întâlnirea fețelor posterioare ale segmentelor (coapsă și gambă).Flexia asociază și o mișcare de rotație internă.Principalii flexori ai genunchiului sunt: bicepsul femural,semimebranosul,semitendinosul,gastrocnemianul,gracilis,croitor.[Panaithttp://www.pansportmedical.ro/recuperare/articole/structurabiomecanica_articulatie_gen unchi.html]

Flexia este mișcare unde gamba se apropie de fața posterioară a coapsei.Ea se execută în jurul unui ax care traversează condilii femurali putând fi efectuată și în jurul mai multor axe.În timpul executării flexie se ia în considerație trei eventualități:

Deplasarea tibiei pe femur;

Deplasarea femurului pe tibie;

Deplasarea simultană a oaselor unul pe altul.

În mișcarea de flexie este admisă deplasarea femurului pe tibie și ea reduce mișcarea de învârtire urmată de o mișcare de alunecare.[Papilian ,2006,pag 138]

Mișcarea de întindere se datorează disproporției existente între suprafața condiliană femurală care este mai alungită și cavitatea tibială mai scurtă.Aceste fenomene de întindere și alunecare în timpul flexie au fost demonstrate printr-o experiență.Flexia de până la 70º se consideră a fi mișcări pure ne fiind combinate cu alte mișcări.De la 70º aceste mișcări se combină cu o mișcare de rotație internă a gambei fiind numite mișcări terminale.

Mișcare de flexie la un om poate ajunge la un unghi de până la 130º.Ea fiind produsă în articulația femuro tibială lucrând după principiul unei pârghii de gradul III atât în extensie cât și în flexie.Limita flexiei este realizată de întâlnirea feței posterioare a gambei cu fața posterioară a coapsei.Atunci mușchiul cvadriceps femural este întins la maxim și este considerat un factor activ al mișcării de flexie.[Papilian,2006,pag 139]

Extensia

Extensia se realizează prin depărtarea feței posterioare a gambei și feței posterioare a coapsei.Mișcarea se începe prin rotirea extremității distale femurale și se continuă cu rostogolirea pe platoul tibial asociindu-se și o mișcare de rotație în afară de cea a gambei pe coapsă.Extensia este realizată de mușchiul cvadriceps și tensor al fasciei lată și cu ajutorul extensorilor din care fac parte rotulă,tendonul cvadricipital,aripioarele rotuliene și tendonul rotulian.[Șișiroi,1990,pag 24]

Rotația

Rotația este o mișcare realizată concomitent cu mișcare de flexie și extensie.Se realizează prin răsucirea gambei pe coapsă sau a coapsei pe bazin.Sunt două tipuri de rotații:rotație internă care are o amplitudine de 15-20º și cea externă cu o amplitudine de 30-40º.Mișcările realizându-se în jurul unui ax ce trece prin centrul spinelor tibiale. [Șișiroi,1990,pag 24]

Mușchii rotatori interni sunt: capul medial al gastrocnemianului, semimebranos, semitendinos și croitor ei sunt mai puternici decât rotatorii externi.

Rotatorii externi: biceps femural și capul lateral al gastrocnemianului. [Papilian,2006,pag 242]

Înclinarea laterală și înclinarea medială sunt niște mișcări realizate pasiv.Aceste mișcări sunt limitate de ligamentele colaterale și ligamentele încrucișate.Ligamentele încrucișate când sunt relaxate în semiflexie permit un grad de mișcare mic de aceea se limitează înclinarea laterală și medială. [Șișiroi,1990,pag 24]

Rolul meniscurilor în efectuarea mișcării de flexie,extensie,rotație internă externă.

În momentul extensie meniscurile se deplasează în sens invers dinapoi,înainte și se depărtează între ele.Fiind cu extremitățile fixate prespinal și retrospinal ele se deplasează prin modificarea formei și sunt împinși înainte de condilii femurali.În timpul flexie condilii femurali alunecă înapoi și împing meniscurile înapoia lor.Meniscul intern se deplasează o dată cu capsula articulară dinapoi înainte și dinăuntru în afară iar meniscul extern are o deplasare inversă în momentul rotației interne și externe. [Șișiroi,1990,pag 25]

În mișcarea de rotație meniscul medial alunecă dinapoi-înainte și dinăuntru în afară.Extremitatea posterioară a meniscului fiind împinsă înapoi de către condilul femural.În rotația internă meniscul lateral se deplasează invers dinainte-înapoi și din afară-înăuntru și este mult mai rezistent și mai mobil decât cel medial și de aceea deplasările lui sunt mai întinse.Direcția de deplasare a meniscurilor este impusă de condilii femurali printr-o forță de presiune.Dacă sunt prinși sub condili pot suferi leziuni,rupturi sau fisuri. [Papilian,2006,pag 140]

Funcțiile importante ale meniscurilor genunchiului:

-Suprafața curbată a femurului este adaptată la suprafață plană a tibiei;

-Centrează suprafețele articulare ale femurului pe suprafața articulară a tibiei în timpul mișcărilor;

-Repartizează uniform lichidul sinovial pe suprafața cartilaginoasă;

-Amortizează șocurile dintre extremitățile osoase;

-Reduc frecarea dintre extremitățile osoase; [Șișiroi,1990,pag 25]

Rolul ligamentelor încrucișate:

ligamentul încrucișat anterior în plan sagital stabilizează articulația genunchiului în sens antero-posterior.Însă în particular el se opune excesivei translații anterioare a tibiei și tracțiunii posterioare a femurului pe tibie în timp ce celălalt ligament excesivei translații posterioare a tibiei în raport cu femurul.

,,ligamentul încrucișat posterior este relativ întins extensia completă a genunchiului devine când genunchiul este flectat.Principala acțiune este de a se opune translației posterioare a tibiei în raport cu femurul furnizând astfel circa 95% din forța rezultată pentru controlul alunecării posterioare fiind ajutat de alți stabilizatori secundari care se află în porțiunea posteo-laterală și medială a capsulei ligamentelor colaterale mediale și laterale.El limitează rotația internă și hiperextensia’’. [Popescuhttp://frr.ro/2012/10/29/sfatul-medicului-rolul-elementelor-anatomice-in-biomecanica-genunchiului/]

În momentul mișcării de flexie și extensie tensiunea ligamentelor nu este uniformă.În ambele ligamente exista porțiuni întinse și porțiuni relaxate. Dacă ligamentele încrucișate se secționează când articulația realizează mișcarea de flexie, articulația devine mai mobilă.Ele asigură soliditatea articulației în flexie iar ligamentele colaterale mențin soliditatea în extensie.

Biomecanica genunchiului arată că dispoziția ligamentelor încrucișate constitue unul din factorii care explică combinarea mișcărilor terminale cu mișcărilor de rotație .La sfârșitul fiecărei mișcări de extensie ligamentul încrucișat anterior este întins.Însa atunci când femurul execută o mișcare de rotație internă și tibia o mișcare de rotație externă în acesta mișcare ligamentul se relaxează. [Papilian ,1982,pag 162]

Rolul ligamentelor colaterale

Ligamentele colaterale reprezintă niște structuri ale genunchiului lezate foarte des.Ele fiind afectate deseori în activități sportive atunci când are loc un impact puternic și direct asupra părții laterale a piciorului și sânt în număr de două: [Popescuhttp://frr.ro/2010/01/02/sfatul-medicului-leziunile-ligamentelor-colaterale-ale-genunchiului/]

a) ligamentul colateral lateral are funcția de a susține partea laterală a articulației genunchiului.El este supus la o tracțiune în timpul extensiei gambei pe coapsă și se relaxează în timpul mișcării de flexie.Pentru a rezista tensiunii supuse el are o structură solidă și compactă.A fost constatat că el este cel mai des întâlnit în traumele de tip distorsiv.

b) ligamentul colateral medial este considerat ca fiind un stabilizator static al genunchiului optând pentru încărcarea în valg și în rotație și este pus în tensiune în timpul extensiei completă a gambei.Inițiază o tensionare de 30-40º de flexie apoi revine din nou la 60-70º de flexie.O porțiune a acestui ligament rămâne în tensiune pe tot parcursul mișcării pentru a proteja articulația genunchiului să nu fie încărcat în valgum.În cazul ruperii ligamentului încrucișat anterior ligamentul colateral medial împreună cu alte structuri posteo laterale preiau funcția articulației rupte.[Popescuhttp://frr.ro/2012/10/29/sfatul-medicului-rolul-elementelor-anatomice-in-biomecanica-genunchiului/]

Rolul ligamentului patelei acest ligament realizează legătura dintre tibie și patelă.Patela este un os sesamoid fiind detașat de extremitatea inferioară a femurului acționată de un tendon puternic și inextensibil,coboară în flexie și se ridică în extensie alunecând pe condilii femurali.În extensie maximă ajunge în scobitura intercondiliană.[Papilian ,1982,pag 161]

În flexie patela este trasă de tendonul rotulian ia contact prin suprafața să articulară cu suprafața articulară a trohleii și se plasează în șanțul trohlear.Patela în această mișcare realizează o curbă concavă înainte și în afară traiectul fiind datorat formei anatomice a condilului femural extern.La 45º flexie patela face contact cu trohleea prin treimea medie și la peste 60º flexie contactul făcându-se cu trohleea prin treimea superioară.[Șișiroi,1990,pag 25]

Activarea mușchilor în timpul mersului fig 6

http://bse.sci-lib.com/article119415.html

Biomecanica mersului

Mersul este o mișcare alternativă și constantă a celor două membre inferioare care sânt pe rând ca un suport pentru trunchi.Are loc prin proiecția centrului de greutate înainte trunchiul aplecându-se ușor înainte astfel proiecția centrului de greutate iese din poligonul de susținere.[Eniculescu,2004,pag 149]

,,Mersul ca ,,bipedalism alternative”este o mișcare ciclică realizându-se prin ducerea succesivă a unui picior înaintea celuilalt fiecare dintre cele două membre inferioare luându-și funcția de propulsor și de suport.În timpul sprijinului unilateral un picior susține greutatea corpului și este numit picior de sprijin iar celălalt se numește picior oscilant sau pendulant.’’[Marcu,2007,pag 14]

Stabilitatea corpului uman în timpul mersului are rolul de a susține echilibru în timpul accelerării deaccelerării și a oscilațiilor care se produc în timpul efectuării pașilor.Mobilitatea dirijează diferite segmente ale corpului uman pe traiectoria progresiunii spațiale fiind rezultanta activității musculare a inerției și sistemelor de pârgii osteo-musculare.În timp ce mergem membrul pelvin este pilon de sprijin și element de pendulat.[Sora,2004,pag 64]

Mersul este un proces ce declanșează aplecarea trunchiului înainte și protejează centrul de greutate corporal.Unul dintre membrele inferioare intră în extensie iar celălalt pendulează părăsind solul pentru a fi proiectat înainte urmând apoi a fi fixat din nou pe sol înaintea membrului de sprijin.Piciorul de sprijin tot timpul poartă și greutatea corporală iar celălalt cere pendulează se desprinde de sol și se duce în direcția deplasării.[Sora,2004,pag 65]

Fazele de sprijin în timpul mersul:

– faza întâi reprezintă numai 12% din faza de sprijin se începe cu așezarea călcâiului pe sol și se termină când halucele intră în contact cu solul.

– faza a doua este reprezentată de contactul complet al labei piciorului cu solul și reprezintă aproximativ 40% din faza de sprijin.

– a treia fază și ultima cu ridicarea călcâiului de pe sol și se finalizează desprinderea degetelor de pe sol reprezentând 48% din faza de sprijin în timpul mersului.[Sora,2004,pag 66]

În timpul mersului se produce o rotație în sens invers a platourilor tibiale numită rotație internă care relaxează două lucruri importante:

-în timpul pendulării pasului rotația internă a platourilor tibiale aduce axul piciorului pe direcția de înaintare dând o eficiență și o stabilitate bună atunci când piciorul atinge solul.

-aduce tendonul patelar pe același ax cu cvadricepsul mărind astfel și forța muscular de ridicare a gambei.[Firică,2010,pag 315]

În timpul deplasării laba piciorului se așează pe sol într-o ușoară rotație externă de aproximativ 3-6º.Înainte ca călcâiul să ia contact cu solul laba piciorului se afla într-o ușoară flexie plantară pană când se face contactul complet cu solul.Și este realizată cu ajutorul articulație tibio-talare.Desprinderea călcâiului de sol are loc printr-o flexie plantară de 10º.Degetele labei piciorului în contact integral cu solul se afla într-o poziție neutră..[Sora,2004,pag 67]

Kinematica mersului

Mișcările determinate în timpul mersului sunt:rotația pelvisului,înclinarea pelvisului o ușoara flexie plantară la nivelul labei piciorului deplasarea laterală a pelvisului.Și se mai produc și mișcări ale trunchiului,capului,balansul brațelor.În funcție de balans și de punctele de sprijin se cunosc 4 faze ale mersului:

1 Faza de amortizare;

2 Faza când când centrul de greutate are o poziție mai înaltă și se deplasează spre centrul de sprijin;

3 Faza de impulsie atunci când piciorul se desprinde de sol;

4 Oscilația sau balansarea.

Kinetică mersului are ca studiu forțele musculare ce realizează mișcările corpului omenesc necesare deplasării. [Marcu,2007,pag 15]

,,Alergarea este o mișcare locomotorie ciclică în care deplasarea corpului este asigurată de o tracțiune alternativă a membrelor inferioare,alergătorul având contact periodic cu solul’’

Ea se poate descompune în perioada de sprijin și în perioada piciorului oscilat,între ele fiind o perioadă scurtă de zbor care înlocuiește sprijinul bilateral în timpul mersului.

-perioada piciorului de sprijin;

-perioada piciorului oscilat;[Cioroiu,2006,pag,98]

Entorsele și luxațiile

Entorsele sunt niște leziuni traumatice ale unei articulații provocate în urma unor mișcări bruști și puternice în urma acestei leziuni se poate produce întinderea sau ruperea ligamentelor la nivelul unei articulații.Și dacă traumatismul este puternic poate provoca leziuni ale cartilajelor a tendoanelor și mușchilor.Cele mai frecvente entorse se întâlnesc la nivelul gleznei în momentul accidentării se poate simți ruperea ligamentului și se poate auzi o pocnitură.

[Frunzăturo://revistatratamentenaturiste.ro/totar.php?totart&na=Luxațiile%20si%20entorsele%20-%20ce%20plante%20ne%20ajuta]

,,Luxația  spre deosebire de entorsă, este un traumatism care constă în deplasarea unui os din articulație și rămânerea acestuia într-o poziție anormală. Din această cauză ligamentele și capsula articulară se rup, iar capul articular al osului iese din cavitatea articulara și rămâne așa.Repunerea articulației luxate în poziția corectă este recomandat să fie făcută de medicul specialist. După repoziționare ligamentele și capsula articulară se consolidează.’’

Entorsele și luxațiile se întâlnesc de mai multe graduri:

-gradul I se reprezintă printr-o leziune cu întindere și cu o mică ruptură a ligamentelor care produce o durere mică în momentul mersului.Edemul în stadiul acestei boli dispare rapid în aproximativ trei săptămâni.

– gradul II este reprezentată printr-o leziune în care exista o ruptură a ligamentelor însă ruptura nu este totală.Durerea este prezenta și în cavitatea articulară se strânge sânge și zona afectată este foarte sensibilă.

-gradul III este consider cel mai grav stadiu.Există o ruptură totală de ligamente prin prezența edemului și printr-o învinețire extinsă.În cele mai grave cazuri la nivelul articulației pot apărea amorțeli și furnicături caz în care e recomandat consultarea unui specialist în domeniu.

[Frunzahttp://revistatratamentenaturiste.ro/totar.php?totart&na=Luxatiile%20si%20entorsele%20-%20ce%20plante%20ne%20ajuta]

Fracturile de platou tibial

Platoul tibial este una dintre cele mai solicitate zone în susținerea greutății corpului din întreg organismul. Fracturile lui afectează alinierea genunchiului, stabilitatea și mișcările. Detectarea precoce și tratamentul adecvat sunt critice in minimalizarea handicapului pacientului și reducerea riscului de complicații, în special artrită posttraumatică. (10)

Etiologie

Cel mai des întâlnit mecanism de producere a fracturilor de platou tibial este aplicarea unei forțe ce acționează în axul membrului. Dintre acestea, 80 % sunt cauzate de accidente rutiere, pe când restul sunt legate de activități sportive. Mai mult de 25 % din fracturile de platou tibial sunt realizate prin accidente între pietoni și mașini. Leziunile pot fi realizate prin mecanism direct sau prin cădere de la înălțime, accident industrial sau accident sportiv.

Fracturile de platou tibial pot fi produse prin energie joasă sau înaltă. Fracturile prin energie joasă apar pe oasele osteoporotice și sunt de obicei fracturi cu înfundare. Fracturile prin energie înaltă apar la pacienți care sunt implicați în accidente rutiere, iar cel mai des se întâlnesc fracturile prin separare.

Simptomatologie

Fracturile din apropierea tibiei proximale ar trebui luate în considerare în diagnosticul diferențial al oricărui pacient care se plânge de dureri și tumefiere a genunchiului după o traumă minoră. Cunoașterea mecanismului leziunii, evoluția clinică, imagistica și leziunile asociate sunt esențiale în luarea unor decizii în privința tratamentului. Evaluarea inițială a genunchiului după traumă include palparea pentru a detecta posibila localizare a unei fracturi sau a unei rupturi ligamentare. De obicei este prezentă hemartroza; totodată, ruperea capsulei poate duce la extravazarea sângelui în țesuturile moi înconjurătoare.

Urmează examinarea neurovasculară atentă a extremitații. În urma unui traumatism cu energie înaltă se poate dezvolta sindromul de compartiment și de aceea trebuie investigat. Dacă nu este prezent pulsul distal, este necesar un examen Doppler. Dacă sunt prezente semnele clinice ale sindromului de compartiment (durere extrem de puternică sau durere la întinderea pasivă a degetelor de la picioare) sau dacă e vorba de un pacient inconștient, cu un picior tumefiat, în tensiune, trebuie măsurată presiunea din compartiment. Dacă se pune problema ingrității vasculare a membrului, e necesar un indice „ankle-brachial”. Dacă în urma unei reduceri blânde, indicele rămâne sub 0,9, e necesar un consult vascular. (3),(11)

Diagnostic

Evaluarea prin radiografie include planurile antero-posterior, lateral și ambele planuri oblice. Datorită înclinării posterioare a planului suprafeței articulare a tibiei, acestea s-ar putea să nu fie exacte în aprecierea înfundării articulare. De aceea, pentru o evaluare corectă, se înclină caudal imaginea platoului cu 10o-15o. În cazul fracturilor cu energie înaltă cu înfundare importantă și fragmentare meta-diafizară este mult mai de folos imaginea obținută prin tracționarea membrului. Ligamentotaxia deseori reduce fragmentele deplasate și oferă informații despre tipul fracturii înainte de CT. În afară de a oferi o evaluare a tipului de fractură, radiografiile oferă deseori informații despre leziuni ligamentare asociate. Avulsia capului fibulei și semnul Segond (avulsia laterală a capsulei) sunt semne de leziune ligamentară asociată; leziunea Pellegrini-Stieda (calcificarea de-a lungul inserției ligamentului medial colateral) este tardiv observată și indică o leziune a ligamentului medial colateral.

CT a înlocuit tomografia simplă în evaluarea fracturilor genunchiului. Scanarea CT cu reconstrucție sagitală a dus la o creștere a preciziei diagnosticului în fracturile de platou tibial și este indicat în caz de înfundare a articulației. De asemenea, aceste studii sunt foarte importante în planificarea poziționării șuruburilor în cazul fixării cutanate. Imaginile axiale sunt de cele mai multe ori cele mai folositoare pentru determinarea configurației fracturii, plasarea șuruburilor și incizia chirurgicală.

RMN a fost recent luată în considerare ca metodă de evaluare a fracturilor tibiei proximale ca alternativă la CT și artroscopie. Prin această modalitate se pot evalua atât țesuturile moi cât și componeneta osoasă implicate în fractură, într-o manieră non-invazivă. Există multe teste care au demonstrat avantajele acestei metode de investigație imagistică; totuși RMN poate fi costisitor in situații standard. Deși pentru mulți este modalitatea imagistică de elecție, nu există un consens în folosirea RMN pentru fracturile de platou tibial. (12)

Clasificarea fracturilor de platou tibial

De-a lungul timpului au existat mai multe clasificări ale fracturilor de platou tibial. În 1900 Muller a propus un sistem de clasificare a fracturilor de platou tibial în funcție de implicarea articulară. Hohl și Luck au propus o clasificare a fracturilor de platou care includeau fracturile fără deplasare, cu înfundare, cu înfundare și separare și doar separare. Ulterior au fost incluse și fracturile cominutive. În 1981 Moore a propus o clasificare pentru fractura și dizlocarea condilului tibial care lua în considerare și leziunile de părți moi.(13)

Clasificarea Hohl și Moore:

tip I: fractură cu separare a tuberozității externe;

tip II: fractură cu înfundare a tuberozității externe;

tip III: fractură cu separare și înfundare a tuberozității externe;

tip IV fractură bituberozitară. (14)

CAPITOLUL II

Organizarea cercetării

ÎI.1.Locul și condițiile de desfășurare

În această lucrare am prezentat studiul realizat în perioada 3 mai 2014 – 28 august 2014 la o clinicã privatã din Câmpina. Am avut subiect un pacient în vârstă de 58 de ani, diagnosticat cu fracturã de platou tibial cu deplasare, acesta fiind supus și unei intervenții chirurgicale. Am putut beneficia de dotare modernă a acestei unități precum și de colaborarea cadrelor specializate cu noi.Tratamentul recuperator s-a efectuat sub urmărirea kinetoterapeutului.

ÎI.2.Aparate instalații și materiale

Cabinetul de kinetoterapie în care s-a desfășurat recuperarea pacientului este dotat cu:mingi medicinale,saltele,steppere,benzi de alergare,gantere,masa de masaj,scripeți,scară fixă,bare paralele,bicicletă ergonomică,benzi elastice,mingi bobath,oglinzi,bară pentru tracțiuni,bastoane,mingi terapeutice ovale,roată marinărească,bancă de gimnastică.

http://www.kinetoterapie-cluj.ro/aparatura-kinetoterapie.asp

http://www.kinetoterapie-cluj.ro/aparatura-kinetoterapie.asp.

http://www.artsport.ro/ajax_product_compare.php?products_id=10046546

II.3.Metodele de cercetare

II.3.1.Metoda documentării teoretice

În această metodă a avut loc informarea generală asupra temei care urmează a fi cercetată.Ea trebuie să conțină informație științifică,documentare bibliografică,consultarea specialiștilor.Am studiat toate informațiile privind acest caz prin intermediul internetului a bibliotecilor și a diferitor surse.Aceste informații care le-am dobândit stau la baza lucrării de licență.

II.3.2.Metoda anchetei

În metoda acesta s-a stabilit diagnosticul clinico-funcțional cu condiția stabilirii unui tratament recuperator și găsirea diferitelor metode kinetice de recuperare a pacientului într-un timp cât mai scurt. Mi-am stabilit niște obiective precise pe care voi încerca să le îndeplinesc timpul tratamentului cu pacientul.

II.3.3.Metoda observației

În a treia metodă am aplicat programul de tratament recuperator privind acest caz.Am efectuat unui plan terapeutic și evaluări periodice.

Planul terapeutic constă în:

-Mobilizări pasive,pasivo-active,active cu rezistență;

-Tehnici de facilitate neuromusculară proprioceptivă specifice pentru promovarea mobilității,stabilității,mobilității controlate,abilității;

-Diagonalele Kabat pentru membru inferior;

-Exerciții între barele paralele ect…

II.3.4.Metoda studiului de caz

În această ultima metodă am studiat îndeplinirea obiectivelor propuse evoluția și recuperarea pacientului. S-au efectuat niște testări:

Inițiale s-au efectuat cercetări la începutul tratamentului;

Intermediare s-au mai efectuat în timpul experimentului pentru a vedea efectele variabile la acel moment;

Finale la sfârșitul cercetării.

După efectuarea ultimelor teste se face diferența dintre testarea inițială și cea finală.După care am trecut la redactarea lucrării.

II.3.5.Procedura de desfășurare a cercetării

Programul și testele care au fost aplicate au fost adaptate cazului urmărit având un plan terapeutic asociat cu exerciții pentru recuperarea ligamentului colateral medial.

După stabilirea diagnosticului în care a fost evaluate datele pacientului programul de recuperare a fost structurat pe etape formele de tratament fiind exercițiile.M-am străduit că programul de kinetoterapie să fie unitar și îndreptat spre realizarea obiectivelor propuse pentru recuperarea pacientului într-un timp cât mai scurt.

Programul de tratament

Obiective:

1.Combaterea durerii

2.Refacerea și creșterea mobilității articulare

3.Refacerea stabilității și echilibrului

4.Combaterea apariției contracturilor musculare și diformațiilor articulare

Combaterea dureri diferă de la caz la caz în funcție de metodele și procedurile aplicate asupra genunchiului.

CAPITOLUL III

Prezentarea,prelucrarea statistică și interpretarea rezultatelor cercetării

Anamneza și evaluarea clinico-funcțională

Fișa individuală

Numele pacientului: Drãcea Ion

Varsta: 58 ani

Adresa: Câmpina, Strada Tudor Vladimirescu

Diagnostic: Fractura de platou tibial

Pacientul a suferit acest accident pe pârtia de schi din Serfaus zona Landek – Austria în timpul unei coborâri ușoare. În coborâre a lovit cu schiul stâng o bucatã de gheațã, iar acesta a fost deviat sub schiul drept. Datoritã încrucișãrii celor doua schiuri, pacientul a cãzut și astfel s-a provocat fractura.

A stat nemișcat pânã la intervenția salvamontului. Specialistul de la salvamont a întins piciorul și pacientul a fost transportat pe targa pânã la baza pârtiei, la un punct de prim ajutor.

I-a fost administrat un calmant perfuzabil și i s-a fãcut radiografie. În urma acesteia a fost constatatã fractura de platou tibial și pacientul trimis la spital.

Ajuns la spital s-a efectuat o tomografie și s-a stabilit cã trebuie intervenit chirurgical.

Intervenția a constat în montarea unui fixator ale cãrui brațe au fost prinse cu doua șuruburi în tibie, respective doua în femur.

Pacientul a stat în spitalul din Austria intre 21-24 februarie 2014 dupã care a fost trimis în țarã pentru operația finala. Intervenția a fost facutã la Spitalul Militar Cetral din București de cãtre doctorul Codoreanu Ionut pe data de 3 martie 2014.

Operația a constat în fixarea a doua tije de-o parte și de alta a tibiei, iar fragmentele de os care nu au mai putut fi recuperate au fost înlocuite prin adiție de os, reconstituind astfel platoul tibial.

Rapausul la pat a fost de douã luni, dupã care pacientul a început procedurile de recuperare la clinica medicalã Dr. Dan Capatana, Câmpina.

S-a desfãșurat într-o perioadã de patru luni și s-a ajuns la performanța ca pacienutul sã meargã fãrã ajutorul cârjelor.

Măsurătorile

Măsurătorile efectuate la începutul tratamentului de recuperare

Perimetrul gambei la început era de 34 cm înaintea genunchiului

Perimetrul coapsei la început era de 53 cm înaintea coapsei

Lungimea gambei 49 cm

Lungimea coapsei 43cm

III.3.Programul kinetoterapeutic

Tehnicile aplicate în planul de reabilitarea sunt împărțite în două categorii:

-Exerciții active în care pacienta s-a folosit de aparatura fixă și mobilă din cabinetul de kinetoterapie;

-Exerciții pasive practicate cu ajutorul kinetoterapeutului.

Planul terapeutic constă în:

– mobilizări pasive,pasivo-active,active cu rezistentă

– tehnici de facilitare neuromusculară proprioceptiva specifice pentru promovarea mobilității,stabilității,mobilității controlate,abilității,echilibrului

– diagonalele Kabat pentru membrul inferior

– exerciții intre barele paralele

– exerciții la spalier

– mersul pe scări

– banda de mers și de alergat

– bicicleta cu sprijin lombar

– exerciții la aparatul multifuncțional

– exerciții la saltea

Obiectivele planului de recuperare

– combaterea durerii și tumefierii

– refacerea și creșterea mobilității articulare

– prevenirea și combaterea pozițiilor vicioase

– combaterea apariției contracturilor musculare și diformităților articulare

– creșterea progresivă a forței musculare

– refacerea tonusului muscular necesar funcționalității

– obținerea asuplizării țesuturilor moi și a mobilității post-operatorii

– educarea și reeducarea activităților zilnice și de integrare socială.

Scopurile planului de recuperare

1 Restabilirea mersului normal de la mers cu cârje la mers normal și la suportarea greutății corpului la mers pe călcâie pe vârfuri alergat.

2 Redobândirea mișcării de extensie și rotație internă completă

3 Redobândirea mișcării de flexie și rotație externă completă.

Programul de recuperare kinetoterapeutică

Programul se adresează redobândirii funcționalității genunchiului operat aspect ce depinde foarte mult de stare ligamentelor operate de cum a decurs intervenția chirurgicală.

Programul cuprinde:

-Kinetoterapia pasivă:

Kinetoterapia pasivă reprezintă mobilizarea pasivă a articulației.Kinetoterapeutul ia contact direct cu articulația bolnavă a pacientului,comunică cu el încercat să îi de o oarecare încredere pentru o colaborare mai bună pe toată durata programului de recuperare.

-Kinetoterapia activă:

Kinetoterapia activă reprezintă refacerea forței musculare și a echilibrului a mușchilor afectați care mențin stabilitatea articulației genunchiului.Se realizează exerciții active,cu rezistență.Mușchii cei mai afectați în ruptura de ligament colateral medial sunt:gastrocnemian,semitendinos,semimebranos,cvadricepsul în programul de recuperare se va urmări tonifierea acestor mușchi și creșterea forței musculare.

Abrevieri din planul de recuperare:

Ex-exercițiu

P.I-poziție inițială

Etapa I

Săptămânile 1-3

În prima etapă se execută exerciții ușoare în limita suportabilității crescând în dificultate pe perioada programului de recuperare.La fiecare ședința se fac exerciții de încălzire în funcție de etapa și stadiul recuperării timp de zece minute.

Obiective

-reducerea durerii

-recâștigarea mobilității articulare

– recâștigarea stabilității articulare

-întărirea cvadricepsului

-corectarea poziției vicioase a genunchiului

coordonarea mișcării membrului inferior

Mobilitatea articulara,coordonarea mișcării membrului inferior se realizează prin mișcări pasive și active. Rolul principal al mobilizării articulare este acela de a dezvolta abilitatea mișcărilor.
Stabilitatea articulara,întărirea cvadricepșilor se obține prin tonificarea musculaturii. Pentru tonifierea musculaturii se execută exerciții izometrice, mișcării de rezistență și se aplica diverse metode ortopedice.

Recuperarea începe a treia zi după intervenția chirurgicală este orientată spre exercițiile de flexie,extensie,abducții,adducții,rotări interne,externe ale genunchiului.

Ședința nr I

Exerciții active,pasive,pasivo-active:

Ex.1 P.I Mers cu sprijin pe cârje;

Dozare 15 metri.

Ex 2 P.I Culcat dorsal contracții izometrice ale cvadricepsului;

Dozare [ 3 x 10 pauză 1 minut ]

Ex 3 P.I Culcat dorsal dorsal brațele pe lângă corp

Ex Ridicări pasive ale piciorului cu genunchiul întins ;

Dozare [3 x 6 pauză 1 minut ]

Ex.4 P.I Din culcat dorsal mâinile pe șolduri:

Ex abducții și adducții ale piciorului afectat.

Dozare [ 3 x 5 pauză 1 minut ]

Ex 4 P.I Culcat dorsal brațele pe lângă corp;

Ex Se execută flexia plantară.

Dozare [ 3 x 8 pauză un minut jumate ]

Ex 5 P.I Culcat dorsal brațele pe lângă corp;

Ex Se execută flexia dorsală.

Dozare [3 x 8 pauză un minut jumate ]

Ex 6 P.I Din culcat dorsal brațele pe lângă corp;

Ex Rotări interne și externe ale piciorului.

Dozare [ 2 x 6 pauză 1 minut ]

Ex 7 P.I Din culcat dorsal dorsal brațele pe lângă corp cu un prosop sub genunchi;

Ex Se execută flexia plantară cu o rotație internă.

Dozare [ 3 x 5 pauză 1 minut]

Ex 8 P.I Pacientul așezat pe un scaun

Ex kinetoterapeutul cu priză pe calcaneu și contra priză pe gamba distal,rotește gamba înăuntru în timp ce calcaneul este rotat în afară se execută inversii și eversii.

Dozare [ 4 x 6 pauză 1 minut ]

Mobilizarea genunchiului pentru mișcarea de eversie Fig 11 și inversie Fig 12.

http://www.prostemcell.org/recuperare-si-reabilitare-medicala/programul-kinetic-in-tvm-acut.html

Ex 9 P.I Culcat dorsal brațele pe lângă corp;

Ex kinetoterapeutul are priză pe treimea distala a gambei și contra priză pe fata anterioară a coapsei în treimea distală,se execută o ușoară extensie.

Mobilizarea in flexie a genunchiului fig 13. Mobilizarea in extensie a genunchiului fig 14

http://www.prostemcell.org/recuperare-si-reabilitare-medicala/programul-kinetic-in-tvm-acut.html

Ex 10 P.I Culcat dorsal

Ex kinetoterapeutul are priza pe treimea distală a gambei și contra priză pe fața medială a coapsei în treimea distală,executa abducții și addcuții ale membrului inferior.

Dozare [ 3 x 5 pauză 1 minut ]

Ședința nr II

Ex 1 P.I Culcat dorsal brațele pe lângă corp cu un prosop sub genunchi;

Ex Se execută flexia plantară cu o rotație internă.

Dozare [ 3x 4 pauză 1 minut pauză]

Ex 2 P.I Culcat dorsal brațele pe lângă corp cu un prosop sub genunchi;

Ex Se execută flexia dorsală cu o rotație externă.

Dozare [ 3x 4 pauză 1 minut pauză]

Ex 3 P.I Stand cu fața la scara fixă brațele pe scara fixă piciorul sănătos în spate cu talpa pe sol ;

Ex Se execută flexia coapsei pe bazin și gamba pe coapsă pană la maxim.

Dozare [ 3 x 5 pauză 1 minut]

Ex 4 P.I Stand cu fața la scara fixă mâinile se prind de treptele scării piciorul sănătos în spate cu talpa pe sol ;

Ex Se execută rotație externă cu abbducția piciorului

Dozare [ 3 x 6 pauză 1 minut]

Ex 5 P.I Stand cu fața la scara fixă mâinile se prind de treptele scării greutatea se menține pe piciorul sănătos;

Ex Ridicarea pe vârful piciorului afectat.

Dozare [ 3 x 5 1 minut pauză ]

Ex 6 P.I Mers între barele paralele greutatea corpului se sprijină pe piciorul afectat și pe paralele.

Ex La fiecare pas ridicarea ridicarea pe vârful piciorului și coborârea pe călcâi.

Dozare [ 3 x 5 1 minut pauză]

Ex 7 P.I Mers între barele paralele greutatea corpului se sprijină pe paralele.

Ex Se execută flexia gambei pe coapsă cu o ușoară rotație externă

Dozare [ 2 x 4 1 minut pauză]

Ex 8 P.I Culcat dorsal kinetoterapeutul are priză pe talpa pacientului și contra priză pe treimea distală a coapsei;

Ex Se execută pasiv cu ajutor flexia coapsei pe bazin flexia cu flexie dorsală a piciorului.

Dozare [3 x 4 1 minut pauză]

Ședința nr III

Ex 1 P.I Culcat dorsal brațele pe lângă corp genunchiul afectat ușor flectat.

Ex Tragerea călcâiului a piciorului afectat sper corp

Dozare [3 x 5 1 minut pauză]

Ex 2 P.I Culcat facial brațele în lateral;

Ex Flexia gambei pe coapsă

Dozare [ 3x 6 1 minut pauză]

Ex 3 P.I. Culcat dorsal brațele pe lângă corp;

Ex. Flexia coapsei pe bazin alternativ cu genunchiul extins, “ forfecări “;

Dozare [ 4x 7 1 minut pauză ]

Ex 4 P.I La scara fixă urcarea și coborârea picioarelor,urcă cu piciorul sănătos,coboară cu cel afectat.

Dozare [ 4 x 6 1 minut pauză ]

Ex 5 P.I Culcat facial brațele înainte sus rotări interne ale genunchiului

Dozare [ 3 x 5 pauză 1 minut ]

Ex 6 P.I Din patrupedie;

Ex Ridicarea piciorului afectat înapoi.

Dozare [ 3 x 5 pauză 1 minut ]

Ex 7 P.I Din patrupedie;

Ex Forțare flexiei genunchilor prin greutatea corpului

Dozare [ 2 x 4 1 minut pauză]

Ex 8 P.I Din partupedie;

Ex Ducerea piciorului afectat în lateral.

Dozare [ 3 x 4 1 minut pauză ]

Rezultatele după prima etapă am observat că pacientul are o stabilitate mai bună pe membrul afectat executa exercițiile mai corect,să observă o îmbunătățire a mersului.Nu mai are frică de a păși pe membrul afectat a scăzut edemul de la nivelul genunchiului se vede de asemenea și o îmbunătățire a echilibrului.Nu mai este necesară aplicarea de comprese locale cu gheață, întrucât inflamația a dispărut. 

Măsurătorile efectuate după prima etapă a tratamentului de recuperare

Perimetrul gambei după prima etapă era de 34,5 cm înaintea genunchiului

Perimetrul coapsei după prima etapă era de 54 cm înaintea coapsei

Lungimea gambei 49 cm

Lungimea coapsei 43cm

Etapa II

Săptămânile 3-6

Este formată din alte șase ședințe de recuperare.În această etapă exercițiile devin mai complexe și mai solicitante.Se vor executa exerciții de echilibru de coordonare de tonifierea musculaturii.

Exercițiile din culcat dorsal rămân aceleași ca la prima etapă schimbâdule ordinea de execuție.Și am mai adăugat benzi de cauciuc pentru tonifierea musculaturii,bicicleta ergonomică, bancă de gimnastică,banda de alergare.

Obiective:

– combaterea apariției contracturilor musculare și diformităților articulare

– creșterea progresivă a forței musculare

– refacerea tonusului muscular necesar funcționalității

– educarea și reeducarea activităților zilnice și de integrare socială

-executarea mișcărilor fară ajutor.

Ședința nr I

Ex 1 Mers între barele paralele cu mâinile la ceafă;

Dozare [ 4 lungimi]

Ex 2 P.I Mers pe vârfuri între barele paralele mâinele prinse de barele paralele;

Dozare [ 3 lungimi]

Ex 3 P.I Mers pe călcie intre barele paralele mâinele prinse de barele paralele;

Dozare [ 3 lungimi]

Ex 4 P.I Mers pe partea laterală a tălpilor intre barele paralele cu sprijin de bare;

Dozare [ 2 lungimi]

Ex 5 P.I Culcat facial cu călcâiul prins într-o bandă de cauciuc;

Ex Se execută flexia gambei pe coapsă.

Dozare [3 x 6 50 sec pauză]

Ex 6 P.I Mers pe banca de gimnastică,kinetoterapeutul susține pacientul de mâini pentru păstrarea echilibrului;

Dozare [ 4 lungimi de bancă ]

Ex 7 P.I Din Stând pe scaun pacienta se ridică în poziție de stând cu ajutorul kinetoterapeutului.

Dozare [ 3x 4 pauză 50 sec]

Ex 8 Diagonale kabat ale membrului inferior cu ajutorul kinetoterapeutului.

Dozare [ 3 x 3 fără pauză ]

[Dozare 10 minute 3 minute pauză]

Ședința nr. II

Ex 1 P.I Culcat dorsal cu genunchii flexați pe mingea bobath;

Ex Împingerea înainte și înapoi a mingii.

Dozare [3 x 6 50 sec pauză ]

Ex 2 P.I Culcat dorsal genunchii ușor flexați.

Ex Înclinări laterale ale genunchilor.

Dozare [ 2 x 5 50 sec pauză]

Ex 3 P.I Culcat dorsal brațele pe lângă corp;

Ex Circumducții ale membrului afectat.

Dozare [ 3 x 7 50 sec pauză ]

Ex 4 Mers pe banda de alergare

Dozare [ 10 minute 2 minute pauză ]

Ex 5 Culcat dorsal cu sprijin pe coate piciorul este prins în banda elastic

Ex Coapsă pe bazin cu menținerea poziției 5 secunde

Dozare [ 3 x 4 50 sec pauză ]

Ex 6 Culcat ventral

Ex abbducția membrului afectat cu menținerea poziției 5 secunde

Dozare [3 x 5 50 sec pauză ]

Ex P.I 7 Mers cu mingea medicinală între picioare intre barele paralele

Dozare [ 4 lungimi pauză 50 sec ]

Ședința nr. III

Ex 1 Diagonalele Kabat ale membrului inferior activ.

Dozare [ 3 x 3 ]

Ex 2 P.I Stând pe scaun;

Ex. Rulare cu talpa pe cilindru, terapeutul controlează presiunea pusă cu talpa de către pacient

Dozare [ fiecare picior executa 10 rulări ]

Ex 3 În șezând aducerea călcâiului spre șold.

Dozare [ 3 x 4 menținem poziția 10 secunde]

Ex 4 Șezând picioarele întinse.

Ex Îndoirea genunchiului stâng în lateral menținem 5 secunde

Dozare[ 3×4 fară pauză ]

Ex 5 Șezând cu piciorul drept întins în față piciorul stâng în flexie

Ex Ducerea piciorului stâng peste cel drept,sprijinindu-se pe talpă paralel cu genunchiul drept.

Dozare [ 3 x 4 pauză 50 sec ]

Ex 6 P.I La bicicleta ergonomică;

Dozare [ 10 minute 2 minute pauză]

Ex 7 P.I Stând la scara fixă;

Ex Ridicări pe vârfuri și pe călcâie;

Dozare [ 3 x 5 1 minut pauză]

Rezultatele după a doua etapă:

Se poate observa o creștere a tonusului muscular, exprimat clar prin adãugarea a 0,5 cm la perimetrul gambei, respectiv cel al coapsei.

Măsurătorile efectuate după a doua etapă a tratamentului de recuperare

Perimetrul gambei după a doua etapă era de 35 cm înaintea genunchiului

Perimetrul coapsei după a doua etapă era de 54,5 cm înaintea coapsei

Lungimea gambei 49 cm

Lungimea coapsei 43cm

Etapa III

Săptămânile 6-9

În ultima etapă se va crește nivelul de dificultate și de intensitate se va încerca executare genuflexiunilor,fandărilor laterale,urcatul scărilor fără probleme,mersul la bicicleta ergonomică fară dificultăți,fandarea piciorului afectat înainte.În această etapă am fost introduse și exerciții pentru reeducarea mersului.

Obiective:

– combaterea apariției contracturilor musculare și diformităților articulare

– creșterea progresivă a forței musculare

– educarea și reeducarea activităților zilnice și de integrare socială.

– refacerea totală a musculaturii atrofiate

Ședința nr I

Ex 1 P.I Urcarea și coborârea pe banca de gimnastică urcă cu piciorul bolnav coborâm cu cel sănătos;

Dozare [ 3 x 6 pauză 50 secunde ]

Ex 2 P.I Stand cu fața la scara fixă,mâinile se sprijină de scara fixă.

Ex Se execută semigenuflexiuni fară dezlipirea tălpilor de pe sol.

Dozare [ 3 x 5 50 sec pauză ]

Ex 3 P.I Șezând pe scaun membru afectat în flexie sprijin pe sol pe toată talpă,brațele înainte la nivelul umerilor.

Ex Se execută aplecări înainte a trunchiului cu ridicarea și coborârea șezutei de pe scaun fară să atingă scaunul greutate fiind încărcată pe membru afectat.

Dozare [ 4 x 6 50 sec pauză ]

Ex 4 P.I Stând cu fața la spalier,mâinile se sprijină de spalier.

Ex Se execută pași încrucișați.

Dozare [ 4 x 5 50 sec pauză ]

Ex 5 P.I Șezând pe o minge de gimnastică,mâinile pe șolduri genunchii flectați sprijin pe membrul afectat.

Ex Împingerea înainte,înapoi a trunchiului.

Dozare [ 4 x 5 50 secunde pauză ]

Ex 6 P.I Stând pe o bancă de balans greutatea corporală este pe membrul afectat;

Ex Abducția piciorului sănătos cu menținere 3 secunde.

Dozare [ 4 x 5 1 minut pauză ]

Ex 7 P.I Stând cu mâinile pe șolduri

Ex Fandări alternativă a membrelor inferioare înainte.

Dozare [ 3 x 5 50 secunde pauză ]

Ex 8 P.I Stând cu mâinile pe șolduri

Ex Fandări laterale pe piciorul stâng cu răsucirea trunchiului și a piciorului stâng spre dreaptă.

Dozare [ 3 x 5 50 se pauză ]

Ședința nr II

Ex 1 P.I Alergare ușoară la bandă

Dozare [ 12 minute ]

Ex 2 P.I Stând brațele înaintea umerilor.

Ex Genuflexiuni cu aplecare trunchiului înainte.

Dozare [ 3 x 4 50 sec pauză ]

Ex 3 P.I Stând pe genunchi cu mâinile pe șolduri;

Ex Ducerea alternativă a picioarelor înainte.

Dozare [ 3 x 4 50 sec pauză ]

Ex 4 P.I Stând pe genunchi cu mâinile pe șolduri.

Ex Ducerea alternativă a membrelor inferioare în lateral

Dozare [ 3 x 5 50 sec pauză]

Ex 5 P.I Mers pe banca de gimnastică cu ridicarea alternativă a membrelor inferioare la piept.

Dozare [ 3 x 4 50 sec pauză ]

Ex 6 P.I Mers pe banca de gimnastică pe vârful piciorul afectat pe celălalt pășește normal cu mâinile pe șolduri.

Dozare [ 3 x 4 50 sec pauză ]

Ex 7 Pe genunchi mâinile prinse de scara fixă.

Ex Se execută ducerea alternativă a membrelor inferioare în poziția de cavaler servant.

Ex 8 P.I Culcat facial la aparat multifuncțional;

Ex Flexia gambei pe coapsă cu greutatea ce mai ușoară

Dozare [ 3 x 4 1 minut pauză ]

Ședința nr III

Ex 1 P.I Din stând,cu mâinile prinse de scara fixă picioarele depărtate.

Ex Genunchii execută simultan rotații externe.

Dozare [ 3 x 5 50 sec pauză ]

Ex 2 Din Stând cu o coardă elastică la nivelul genunchilor.

Ex Abducția alternativă a membrelor inferioare.

Ex 3 [ 3 x 4 50 sec pauză ]

Ex 3 P.I Pe genunchi

Ex Se execută extensia trunchiului cu ducerea brațelor înapoi.

Dozare [ 4 x 6 50 sec pauză ]

Ex 4 P.I Din Stând

Ex Ducerea mâinilor întinse prin înainte sus cu ridicarea alternativă a picioarelor pe vârfuri.

Dozare [ 3 x 6 50 secunde pauză ]

Ex 5 P.I Cățărarea la scara fixă cu ajutorul mâinilor și picioarelor urcăm cu piciorul afectat coborâm cu piciorul sănătos.

Dozare [ 3 urcări 50 sec pauză ]

Ex 6 P.I Stând cu fața la scara fixă genunchii îndoiți,mâinile la nivelul umerilor;

Ex Întinderea genunchilor cu ridicare pe vârfuri.

Ex 7 P.I Stând cu spatele la scara fixă mâinile prinse înainte sus de scara fixă;

Ex Ridicarea genunchilor la piept cu întinderea lor înainte.

Dozare [ 4 x 6 50 sec pauză ]

Ex 8 La aparat multifuncțional genunchii se află în flexie;

Ex Se execută extensii cu greutăți ușoare.

Dozare [ 3 x 5 50 secunde pauză ]

Trasee aplicative:

1 Mers pe vârfuri pe banca de gimnastică;

Mers pe călcâie intre barele paralele;

Fandări înainte 4 pași;

Dozare [ 1 minut jumate ]

2 Mers cu ridicarea genunchilor alternativ la piept intre barele paralele;

Fandări înainte cu ridicarea brațelor înainte sus pe banca de gimnastică

5 genuflexiuni

Dozare [1 minut jumate ]

3 Alergare 10 metri;

1 minut jumate la bicicleta.

Dozare [ 2 serii 1 minut pauză ]

Exerciții pentru reeducarea mersului

Ex.1 P.I. Pacientul așezat pe scaun

T1- ridicare din așezat în ortostatism

T2- menținerea poziției pe piciorul stâng

T3- revenire în P.I.

Dozare: 2 serii x 5 repetări, pauză 1 minut între serii

Ex.2 P.I. Pacientul în ortostatism

T1- încărcarea greutății pe piciorul stâng.

T2- menținerea poziției 4 secunde

T3-revenire în P.I.

Dozare: 2 serii x 5 repetări, pauză 45 de secunde între serii

Ex.3 P.I. Pacientul în ortostatism

T1- anteducția bazinului cu menținerea echilibrului

T2- menținerea poziției

T3-revenire în P.I.

T4- retroducția bazinului cu menținerea echilibrului

T5- menținerea poziției

T6- revenire în P.I.

Dozare: 2 serii x 5 repetări, pauză 45 de sec. între serii

Ex.4 P.I. Pacientul în ortostatism cu privirea înainte, capul în poziție neutră

T1- rotația spre stânga a capului cu răsucirea trunchiului spre aceeași parte

T2- revenire în P.I.

Dozare: 2 serii x 6 repetări, pauză 45 sec. între serii

Ex.5 P.I. Pacientul în ortostatism

T1- pași cu piciorul stâng înainte

T2- revenire în P.I.

Dozare: 2 serii x 8 repetări, 45 de sec. între serii

Ex.6 Pacientul în mers mâinile pe șolduri, efectuarea a 4 pași cu răsucirea trunchiului spre dreapta apoi alternative 4 pași cu răsucirea trunchiului spre stânga pe o distanță de 15-20 m

Dozare: 5 repetări, pauză 1 minut

Ex.7 Mers între barele paralele, pe distanța de 5 metri, păstrând o linie imaginară, pacienta își

plasează un picior înaintea celuilalt.

Dozare: 6 repetări, pauză 30 sec. între repetări

Ex.8 Mers în lateral pe o distanță de 15-20 m

Dozare: 3 repetări, pauză 1 minut între repetări

Ex.9 Mers pe banca de gimnastică brațele întinse în lateral păstrând o linie imaginară, pacienta își plasează un picior înaintea celuilalt.

Dozare 3 lungimi.

Rezultatele obținute după a III etapă:

În ultima etapă se observă un progres mai mare au fost adăugate exerciții cu nivel de dificultate mai mare au crescut în intensitate s-au făcut trasee aplicative paienta adaptându-se foarte repede la noile exerciții.Se observă tonifierea musculaturii flexoare și extensoare își poate menține greutate corpului pe piciorul afectat.

La finalul ședințelor se făceau exerciții de respirație exerciții de streching.

Strechingul ajută la:

-Creșterea felxibilității,mobilității articulare;

-Eliminarea durerii;

-Relaxarea membrului afectat;

-Reducerea tensiunii muscular;

-Stimularea circulației sângelui;

-Reducerea riscului de accindentare;

[Rotaru http://sanatate.acasa.ro/fitness-aerobic-6/stretching-pentru-reducerea-durerilor-de-umar-158131.html]

La fiecare ședință de recuperarea pacienta a început cu exerciții de încălzire:

-Flexii,extensii ale piciorului;

-Mers;

-Pedalări la bicicletă;

-Contracții ale cvadricepsului;

-Ridicări pasive ale piciorului cu genunchiul întins înainte;

III.4.Bilanțul articular

III.5.Bilanțul muscular

Orice tratament de recuperarea a ligamentului colateral medial necesită timp și un program bine elaborat.Prin această digramă am arătat evoluția pacientului de la o etapă la cealaltă.

În acest tabel sunt reprezentate exerciții din planul de recuperare sunt efecutate evaluări inițiale,intermediare și finale.

O-nu s-a efectuat mișcarea.

X-a executat mișcare pasiv cu ajutor.

1-a executat câteva mișcări sau s-a deplasat câțiva metri .

3-a executat mișcarea totală sau s-a deplasat tot traseul.

Concluzii:

Fractura de platou tibial este o fractură complexă datorită localizării sale. Prin natura sa, poate afecta o serie de elemente vasculare și nervoase și avea mai multe urmări nefaste asupra mobilității organismului. Poate fi însoțită de un mare număr de complicații precoce sau tardive, ceea ce o fac o afecțiune demnă de luat în seamă. Tratamentul trebuie să fie precoce, agresiv pentru o șansă cât mai mare de vindecare și o recuperare funcțională și reintegrare socială și profesională cât mai rapidă. Dar în ciuda achiziționării unor noi și mai performante implanturi, tehnici chirurgicale ingenioase și imagistică medicală mai precisă ca niciodată, acest tip de fracturi pot încă să ridice probleme serioase

În urma celor prezentate se poate afirma:

fractura de platou tibial este o afecțiune des întâlnită, iar incidența ei crește permanent datorită numărului tot mai mare de oameni care practică activități fizice la risc, sunt implicați în accidente rutiere sau participă la tot mai numeroasele sporturi extreme;

cele mai multe fracturi de platou tibial au ca etiologie mecanisme banale, cum ar fi alunecarea și căderea de la același nivel, dar și tot mai desele și gravele accidente rutiere sau de muncă;

victime ale acestor fracturi sunt atât persoanele de sex feminin, cât și de sex masculin, cel mai frecvent cu vârste cuprinse între 41-50 de ani și peste aceste valori;

deși poate predomina unul dintre membre ca frecvență a leziunii, nu există nici o corelație între această incidență și faptul că unul dintre membre e dominant;

protocolul terapeutic optimizat trebuie să includă evaluarea și refacerea stabilității articulare încă de la prima aliniere a fragmentelor osoase, alături de obținerea alinierii axului membrului.

Propuneri:

Alături de dezvoltarea forței musculare este necesar să se antreneze și rezistența grupelor musculare care vor fi mai mult solicitate în efortul profesional al unor bolnavi, prin contracții musculare repetate timp îndelungat. Antrenarea rezistenței musculare se poate face prin contracții musculare dinamice, ritmice, cu intensitate moderată și număr mare de repetări; 20-50-100 repetări consecutive.

Alegerea exercițiilor de gimnastică medicală trebuie să țină seama de pregătirea bolnavului pentru efortul profesional și de prezența eventuală a altor afecțiuni asociate.

Un număr mare de bolnavi ar putea beneficia de o mare autonomie de mișcare, dacă s-ar aplica la timp anumite măsuri simple de kinetoterapie, de aceea un program de recuperare trebuie început din primele zile de debut ale bolii;

Datorită numărului mare de pacienți cu fracturã de platu tibial este imperios necesară o strânsă colaborare între medic și kinetoterapeut.

Pe lângã aceste indicații generale se recomandã

-Un regim alimentar corect pentru menținerea greutății;

-Efectuarea programului de kinetoterapie învățat în timpul liber.

Exerciții recomandate:

Exerciții de stretching

Mersul pe bicicletă

Urcatul scărilor

Genuflexiuni

Mersul pe jos în ritm alert

BIBLIOGRAFIE

Papilian Victor – Anatomia omului, volumul I – Aparatul locomotor, ediția XI, editura ALL, 2003

Costache Marcel, Seres-Sturm, Ludovic – Anatomia omului – Anatomia sistematică și topografică a membrului inferior, Ediția II, Editura Universității Alma Mater, Sibiu, 2005

Rockwood & Green's Fractures in Adults, 6th Edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2006

Gray, Henry. Anatomy of the Human Body. Philadelphia: Lea & Febiger, 1918; Bartleby.com, 2000

Alexander P. Spence, Elliot B. Mason – Human Anatomy And Physiology, Third Edition, Benjanim/Cumming Publishing Company, 1987

Baciu C. – Semiologia clinica a aparatului locomotor, Editura Medicală, București 1975;

Baciu Clement – Anatomia funcțională și biomecanica aparatului locomotor, Editura Stadion, București, 1972

Trosc P., Radu D. – Genunchiul instabil dureros, Editura Junimea, Iași 1978;

Ifrim M., Iliescu A. – Anatomia și biomecanica educației fizice și sportului, Editura Didactică și Pedagogică, București, 1978

Agnew SG. Tibial plateau fractures. Oper Tech Orthoped. 1999;9(3):197-205

Moore TM. Fracture – Dislocation of the knee. Clin Orthop Relat Res. May 1981;(156):128-40.

Dennan S. Difficulties in the radiological diagnosis and evaluation of tibial plateau fractures. Radiography. 2004;10:151-8

Hohl M, Luck JV. Fractures of the tibial condyle; a clinical and experimental study. J Bone Joint Surg Am. Oct 1956;38-A(5):1001-18.

. Lucaciu Dan, Hopulele Silviu, Hopulele Iulian – Traumatologie Osteoarticulară, Editura Medicală Universitară „Iuliu Hațieganu“, Cluj-Napoca, 2001

Schatzker J, McBroom R, Bruce D. The tibial plateau fracture. The Toronto experience 1968-1975. Clin Orthop Relat Res. Jan-Feb 1979;(138):94-104

Campbell’s Operative Orthopaedics, Eleventh edition, edited by S. Terry Canale, James H. Beaty

Orthopaedic Trauma Association (1996) Fracture and dislocation compendium: introduction. J Orthop Trauma 10[Suppl 1]:5–9 .

Egol KA, Tejwani NC, Capla EL et al (2005) Staged management of high-energy proximal tibia fractures (OTA types 41): the results of a prospective, standardized protocol. J Orthop Trauma 19:448–455; discussion 456

Apley A. Fractures of the lateral tibial condyle treated by skeletal traction and early mobilization. J Bone Joint Surg Br 1956;38:699-708

Szyszkowitz R. Patella and tibia. In: Muller ME, Allgäwer M, Schneider R, Willenegger H, eds. Manual of Internal Fixation. Berlin: Springer-Verlag, 1995:554-556

De Boeck H, Opdecam P. Posteromedial tibial plateau fractures. Operative treatment by posterior approach. Clin Orthop 1995;(320):125-128

Schatzker J. Fractures of the tibial plateau. In: Schatzker J, Tile M, eds. The Rationale of Operative Fracture Care. Berlin: Springer-Verlag, 1987

Mast J, Jakob R, Ganz R. Reduction with distraction. In: Mast J, Jakob R, Ganz R, eds. Planning and Reduction Technique in Fracture Surgery. Berlin: Springer-Verlag, 1989:130-142

Young MJ, Barrack RL. Complications of internal fixation of tibial plateau fractures. Orthop Rev 1994;23(2):149-154

Mills WJ, Nork SE. Open reduction and internal fixation of high-energy tibial plateau fractures. Orthop Clin North Am 2002;33(1):177-198

Koval KJ, Polatsch D, Kummer FJ, et al. Split fractures of the lateral tibial plateau: evaluation of three fixation methods. J Orthop Trauma 1996;10(5):304-308

Weiner LS, Yang E, Steur J, et al. The use of combination internal fixation and hybrid external fixation in severe proximal tibial fractures. J Orthop Trauma 1995;9(3):244-250

Egol KA, Capla EL, Wolinsky PL, et al. Bridging External Fixation for High Energy Proximal Tibia Fractures: Results of a Prospective Protocol. In O.T.A. annual meeting, 2003, Salt Lake City, UT

Duwelius PJ, Connolly JF. Closed reduction of tibial plateau fractures. A comparison of functional and roentgenographic end results. Clin Orthop 1988;(230):116-126

Marsh JL, Smith ST, Do TT. External fixation and limited internal fixation for complex fractures of the tibial plateau. J Bone Joint Surg Am 1995;77(5):661-673

BIBLIOGRAFIE

Papilian Victor – Anatomia omului, volumul I – Aparatul locomotor, ediția XI, editura ALL, 2003

Costache Marcel, Seres-Sturm, Ludovic – Anatomia omului – Anatomia sistematică și topografică a membrului inferior, Ediția II, Editura Universității Alma Mater, Sibiu, 2005

Rockwood & Green's Fractures in Adults, 6th Edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2006

Gray, Henry. Anatomy of the Human Body. Philadelphia: Lea & Febiger, 1918; Bartleby.com, 2000

Alexander P. Spence, Elliot B. Mason – Human Anatomy And Physiology, Third Edition, Benjanim/Cumming Publishing Company, 1987

Baciu C. – Semiologia clinica a aparatului locomotor, Editura Medicală, București 1975;

Baciu Clement – Anatomia funcțională și biomecanica aparatului locomotor, Editura Stadion, București, 1972

Trosc P., Radu D. – Genunchiul instabil dureros, Editura Junimea, Iași 1978;

Ifrim M., Iliescu A. – Anatomia și biomecanica educației fizice și sportului, Editura Didactică și Pedagogică, București, 1978

Agnew SG. Tibial plateau fractures. Oper Tech Orthoped. 1999;9(3):197-205

Moore TM. Fracture – Dislocation of the knee. Clin Orthop Relat Res. May 1981;(156):128-40.

Dennan S. Difficulties in the radiological diagnosis and evaluation of tibial plateau fractures. Radiography. 2004;10:151-8

Hohl M, Luck JV. Fractures of the tibial condyle; a clinical and experimental study. J Bone Joint Surg Am. Oct 1956;38-A(5):1001-18.

. Lucaciu Dan, Hopulele Silviu, Hopulele Iulian – Traumatologie Osteoarticulară, Editura Medicală Universitară „Iuliu Hațieganu“, Cluj-Napoca, 2001

Schatzker J, McBroom R, Bruce D. The tibial plateau fracture. The Toronto experience 1968-1975. Clin Orthop Relat Res. Jan-Feb 1979;(138):94-104

Campbell’s Operative Orthopaedics, Eleventh edition, edited by S. Terry Canale, James H. Beaty

Orthopaedic Trauma Association (1996) Fracture and dislocation compendium: introduction. J Orthop Trauma 10[Suppl 1]:5–9 .

Egol KA, Tejwani NC, Capla EL et al (2005) Staged management of high-energy proximal tibia fractures (OTA types 41): the results of a prospective, standardized protocol. J Orthop Trauma 19:448–455; discussion 456

Apley A. Fractures of the lateral tibial condyle treated by skeletal traction and early mobilization. J Bone Joint Surg Br 1956;38:699-708

Szyszkowitz R. Patella and tibia. In: Muller ME, Allgäwer M, Schneider R, Willenegger H, eds. Manual of Internal Fixation. Berlin: Springer-Verlag, 1995:554-556

De Boeck H, Opdecam P. Posteromedial tibial plateau fractures. Operative treatment by posterior approach. Clin Orthop 1995;(320):125-128

Schatzker J. Fractures of the tibial plateau. In: Schatzker J, Tile M, eds. The Rationale of Operative Fracture Care. Berlin: Springer-Verlag, 1987

Mast J, Jakob R, Ganz R. Reduction with distraction. In: Mast J, Jakob R, Ganz R, eds. Planning and Reduction Technique in Fracture Surgery. Berlin: Springer-Verlag, 1989:130-142

Young MJ, Barrack RL. Complications of internal fixation of tibial plateau fractures. Orthop Rev 1994;23(2):149-154

Mills WJ, Nork SE. Open reduction and internal fixation of high-energy tibial plateau fractures. Orthop Clin North Am 2002;33(1):177-198

Koval KJ, Polatsch D, Kummer FJ, et al. Split fractures of the lateral tibial plateau: evaluation of three fixation methods. J Orthop Trauma 1996;10(5):304-308

Weiner LS, Yang E, Steur J, et al. The use of combination internal fixation and hybrid external fixation in severe proximal tibial fractures. J Orthop Trauma 1995;9(3):244-250

Egol KA, Capla EL, Wolinsky PL, et al. Bridging External Fixation for High Energy Proximal Tibia Fractures: Results of a Prospective Protocol. In O.T.A. annual meeting, 2003, Salt Lake City, UT

Duwelius PJ, Connolly JF. Closed reduction of tibial plateau fractures. A comparison of functional and roentgenographic end results. Clin Orthop 1988;(230):116-126

Marsh JL, Smith ST, Do TT. External fixation and limited internal fixation for complex fractures of the tibial plateau. J Bone Joint Surg Am 1995;77(5):661-673