Recuperarea In Entorsa DE Glezna

Medicina

Recuperarea In Entorsa DE Glezna

Byadmin ianuarie 1, 2024

RECUPERAREA IN

ENTORSA DE GLEZNA

CUPRINS

CAP. I. ARGUMENT

CAP. II. ANATOMIE ȘI BIOMECANICA

CAP III ENTORSA DE GLEZNA

3.1 Anatomie patologică

3.2. Manifestări clinice

3.3 Examenul radiologic

CAP IV TRATAMENT

4.1 Obiective

4.2 Etapa I de recuperare

4.3 Etapa a II-a de recuperare

4.4 Etapa a III-a de recuperare

4.5 Tehnici de tratament fiziokinetoterapeutice

4.5.1 Tratamentul prin electroterapie

4.5.1.1 Curentul diadinamic

4.5.1.2 Curentul Trabert

4.5.1.3 Ultrasunetele

4.5.1.3 Laserterapia

4.5.2 Kinesiotapingul

4.5.3 Kinetoterapia

CAP V CAZURI

CAP VI CONCLUZII

CAP VII BIBLIOGRAFIE

CAP. I. ARGUMENT

Lucrarea de fata isi propune sa trateze una dintre cele mai comune probleme intalnite in sintomatologia post traumatica : Entorsa gleznei.

Entorsa de gleznă, leziune traumatică creată de o "perturbare tensională" a părților moi capsulo-ligamentare și periarticulare ce depășește limitele fiziologice de stabilitate ale articulației, este explicată de Prof. Univ. Dr. Sebastian Diaconescu, de la Institutul Național de Recuperare, Medicină Fizică și Balneologie din București.

Cu toate ca entorsa gleznei este o afectiune comună, "Pacienții trebuie să știe că lipsa unui program de recuperare adecvat duce la apariția complicațiilor în 20%-40% dintre cazuri" precizeaza tot Prof. Univ. Dr. Sebastian Diaconescu. După un traumatism care s-a soldat cu entorsă, sunt indicate: protejarea articulației; aplicarea de gheață (20 de minute, de 3-4 ori pe zi), imobilizarea prin bandaj compresiv elastic rulat în formă de 8 sau printr-o orteză de gleznă pentru câteva zile (entorse ușoare) sau aparat gipsat gambier în medie 3-6 săptămâni (entorse grave ), fizioterapie, kinetoterapie, medicamente antiinflamatorii.

Având în vedere că trăim în secolul vitezei s-au căutat metode de vindecare rapidă a entorselor și de reintegrare în câmpul de muncă, astfel dezvoltând partea de reabilitare medicală, în special fizio-kinetoterapia. În acest sens s-au efectuat studii pentru a folosi mijoacele medicinii fizice în terapia de reabilitare, perfecționând metode de electroterapie, antialgice, antiinflamatorii, resorptive, antiedematoase și biostimulante precum laserterapia de joasa putere LLLT. Tot studiile au aratat ca imobilizarea prelungită nu aduce un aport favorabil recuperării ci mai degrabă frânează evoluția pozitivă, fapt relatat în literatura universală. După ortopedie pacientul trebuie îndrumat către serviciul de balneo-fiziokinetoterapie și recuperare medicală teritorial unde o echipă complexă formată din medic de reabiliatre, fizioterapeut și asistent de fizioterapie manageriază cazul pentru a-l reabilita în scurt timp și fără sechele.

CAP. II. ANATOMIE ȘI BIOMECANICA

2.1 Articulațiile piciorului

Oasele piciorului sunt articulate între ele prin mai multe articulații care sunt:

– articulația talocrurală (a gâtului piciorului);

– articulațiile intertarsiene;

– articulațiile tarsometatarsiene;

– articulațiile intermetatarsiene.

2.1.1. Elemente descriptive

2.1.1.1. Articulația talocrurală

Este o trohleartroză.

Suprafețele articulare. Gamba participă la această articulație cu extremitățile inferioare ale tibiei și fibulei, care împreună formează “scoaba gambieră”. Epifiza inferioară a tibiei prezintă fața articulară inferioară și maleola medială, iar fibula maleola laterală. Talusul participă cu trohleea talusului, cu cele două fețișoare maleolare. Trohleea talusului este mai largă anterior. Suprafețele articulare sunt acoperite cu cartilaj hialin.

Mijloacele de unire sunt reprezentate de:

– capsula articulară al cărei strat fibros se inseră la periferia cartilajului articular.

Stratul fibros este căptușit de sinovială.

– ligamentul colateral lateral pornește de la maleola laterală și își grupează fibrele în trei fascicule: ligamentul talofibular anterior, ligamentul calcaneofibular și ligamentul talofibular posterior.

– ligamentul colateral medial, de formă triunghiulară, pornește de pe marginile și vârful maleolei mediale, de unde se răspândește la talus, calcaneu și navicular.

2.1.1.2. Articulațiile intertarsiene

Cele șapte oase ale tarsului sunt legate între ele prin șapte articulații: subtalară, talocalcaneonaviculară, calcaneocuboidiană, cuboidonaviculară, intercuneene și

cuneocuboidiene.

2.1.1.2.1. Articulația subtalară

Suprafețele articulare sunt reprezentate de fețișoara talară posterioară a calcaneului

și de fețișoara calcaneană posterioară a talusului. Sunt acoperite de cartilaj hialin.

Mijloacele de unire sunt:

– capsula articulară ce se inseră la periferia suprafețelor articulare. Este formată dintr-un strat fibros tapetat de sinovială;

– ligamentul talocalcanean interosos este cel mai important ligament. Este așezat în sinus tarsi: planul posterior aparține articulației subtalare, iar planul anterior celei talocalcaneonaviculare. Intervine în torsiuni ale piciorului, împiedicând exagerarea acestora. Asigură articulației soliditate și elasticitate, favorizând mersul;

– ligamentul talocalcanean lateral se întinde între fețele laterale ale talusului și calcaneului;

– ligamentul talocalcanean medial se întinde de la tuberculul medial al procesului

posterior al talusului la sustentaculum tali.

2.1.1.2.2. Articulația talocalcaneonaviculară

Suprafețele articulare sunt reprezentate de capul talusului și o cavitate de recepție

formată din calcaneu și navicular unite prin ligamentul calcaneonavicular plantar. Pe

acest ligament rezistent se sprijină capul talusului. Relaxarea ligamentului calcaneonavicular are ca rezultat reducerea bolții plantare.

Mijloacele de unire sunt:

– capsula articulară, formată dintr-un strat extern fibros și unul intern sinovial, se

inseră la periferia suprafețelor articulare;

– ligamentul talocalcanean interosos;

– ligamentul calcaneonavicular plantar;

– ligamentul bifurcat se inseră cu un capăt pe fața superioară a calcaneului și se împarte în două porțiuni: medială, care se inseră pe navicular și laterală, care se inseră pe cuboid;

– ligamentul talonavicular, întins de la colul talusului la fața superioară a navicularului.

2.1.1.2.3. Articulația calcaneocuboidiană

Suprafețele articulare sunt reprezentate de fața anterioară a calcaneului și de fața

posterioară a cuboidului; sunt acoperite de cartilaj hialin.

Mijloacele de unire sunt:

– capsula articulară se inseră la periferia suprafețelor articulare; e tapetată de sinovială;

– ligamentul bifurcat, ramura laterală;

– ligamentul mare plantar se întinde de la fața inferioară a calcaneului la baza ultimilor metatarsieni. Este format din două straturi. Stratul superficial, sau ligamentul plantar lung, contribuie la menținerea bolții plantare în sens longitudinal.

Stratul profund se întinde numai până la cuboid (ligamentul calcaneocuboidian plantar).

2.1.1.2.4. Articulația transversală a tarsului

Se mai numește articulația mediotarsiană sau a lui Chopart. La această articulație

participă talusul cu navicularul și calcaneul cu cuboidul. Ligamentul principal al

articulației este ligamentul bifurcat.

2.1.1.3. Articulațiile tarsometatarsiene

Suprafețele articulare. Primul metatarsian se articulează cu primul cuneiform; al doilea metatarsian intră în scoaba formată de cele trei cuneiforme; al treilea metatarsian se articulează cu al treilea cuneiform; al patrulea și al cincilea metatarsian se articulează

cu cuboidul.

Mijloacele de unire sunt:

– capsulele articulare;

– ligamentele tarsometatarsiene dorsale;

– ligamentele tarsometatarsiene plantare;

– ligamentele tarsometatarsiene interosoase.

2.1.1.4. Articulațiile intermetatarsiene

Metatarsienii se articulează prin intermediul bazei lor; primul metatarsian nu se

unește cu cel de-al doilea. Capetele metatarsienilor sunt unite prin ligamentul metatarsian

transvers profund.

2.2. Articulațiile degetelor

Articulațiile metatarsofalangiene se realizează între capul metatarsianului și o cavitate articulară ovală a falangei corespunzătoare. Ca mijloc de unire prezintă:

– capsulă articulară;

– două ligamente colaterale;

– ligamente plantare;

– ligamentul metatarsian transvers profund, care leagă capetele metatarsienilor IV.

Articulațiile interfalangiene. Cu excepția halucelui care are o singură articulație, celelalte degete au două articulații. Ca mijloace de unire amintim: capsula articulară, un ligament plantar și două ligamente colaterale.

Oasele piciorului , glezna si piciorul

Oasele piciorului, Calcaneul, ligamentele vazute din posterior

Ligamentele si tendoanele gleznei

Glezna, imagine radiologica normala, lateral si anterior

2.2.1. Biomecanica articulațiilor piciorului

2.2.1.1. Biomecanica articulației gleznei

În această articulație este posibilă o singură mișcare: flexiunea și extensiunea piciorului.

Axul mișcării este transversal; el face cu linia bimaleolară un unghi de 8°, astfel încât, în flexiune dorsală, vârful piciorului se duce ușor în adducție. Amplitudinea totală a mișcării de flexiune-extensiune este de 70°; 25° revin flexiei dorsale, iar 45° celei plantare. În cazul de hipermobilitate, la o extensiune forțată, piciorul cade în unghi drept față de sol (mersul pe poante la balet).

În mișcările articulației talocrurale, suprafața articulară a extremității inferioare a tibiei constituie sistemul de susținere al gleznei, iar pensa maleolară tibiofibulară, sistemul de direcție, care împiedică deplasarea laterală a talusului.

La nivelul articulației gleznei se pot produce și ușoare mișcări de alunecare înainte

și înapoi, în momentul când oprirea din mers sau alergare se face brusc.

Mușchii motori sunt:

– mușchii flexori dorsali: tibial anterior, extensor lung al halucelui, extensor lung al degetelor;

– mușchii flexori plantari: triceps sural, peronier lung, peronier scurt, flexor lung al degetelor, flexor lung al halucelui, tibial posterior.

2.2.1.2. Statica bolții plantare

Bolta plantară poate fi comparată cu o boltă arhitectonică; când ambele picioare sunt alipite prin marginea lor medială, bolțile lor împreună formează o cupolă. Spre deosebire de bolta tehnică, care își suportă greutatea prin forma și așezarea pieselor componente, cea a scheletului piciorului își are punctele de sprijin în mișcare, iar liniile de forță mai puțin constante, Astfel, greutatea corpului uman nu poate fi menținută decât prin întăriri suplimentare ale legăturilor dintre piesele osoase și punctele lor de sprijin. Ca elemente importante cu rol în menținerea activă a bolții plantare amintim mușchii lungi ai gambei, cu tendoanele lor plantare care joacă rol de chingă. Bolta plantară mai este susținută de aponevroza plantară, secționarea ei, chiar parțială, ducând la prăbușirea bolții plantare.

Trabeculele osoase din substanța spongioasă a tarsului și metatarsului sunt dispuse

paralel cu arcurile bolții plantare, întărind arhitectural bolta. Astfel, transmiterea

tensiunilor de presiune se realizează prin intermediul tibiei la talus. De aici liniile de

forță se transmit în două direcții: posteroinferior, spre calcaneu și anteroinferior spre

navicular , primul cuneiform și primul metatarsian. De la calcaneu forțele se distribuie

spre cuboid și metatarsienii IV și V.

Rolul încălțămintei nu este de neglijat în statica piciorului, modul în care se transmit tensiunile de presiune fiind influențat în sens negativ sau pozitiv.

Piciorul este astfel construit, încât să suporte în cele mai bune condiții presiunile, când axa lui lungă este perpendiculară pe axa gambei. Sub această incidență presiunea se repartizează uniform la tarsul posterior și la cel anterior. Un toc excesiv de înalt accentuează presiunea asupra tarsului anterior, calcaneul primind numai două cincimi

(2/5) din greutatea corpului. Efectul este prăbușirea bolții plantare. Un toc de 2 cm. sau

purtarea uneste de neglijat în statica piciorului, modul în care se transmit tensiunile de presiune fiind influențat în sens negativ sau pozitiv.

Piciorul este astfel construit, încât să suporte în cele mai bune condiții presiunile, când axa lui lungă este perpendiculară pe axa gambei. Sub această incidență presiunea se repartizează uniform la tarsul posterior și la cel anterior. Un toc excesiv de înalt accentuează presiunea asupra tarsului anterior, calcaneul primind numai două cincimi

(2/5) din greutatea corpului. Efectul este prăbușirea bolții plantare. Un toc de 2 cm. sau

purtarea unui suport plantar ortopedic evită apariția piciorului plat sau ameliorează statica, în cazul când acesta s-a instalat.

Muschii gambei vedere anterioara

Musculatura gambei vedere posterioara

Musculatura gambei vedere laterala

2.2.1.3. Biomecanica sprijinului plantar

Clasic, se consideră că arcul longitudinal medial al bolții plantare este arcul de

mișcare, iar cel lateral este arcul de sprijin. A. Rădulescu consideră că nu ar exista o boltă de sprijin și alta de mișcare, ci o singură boltă care se adaptează funcțional la modurile variate de statică sau de mișcare, talusul fiind considerat ca o “cheie” a bolții. Stațiunea se realizează pe un picior, când în ușoară pronație când în ușoară supinație, alternativ; în felul acesta cele două arcuri plantare nu sunt solicitate simultan.

În acest joc al bolților există un moment când metatarsienii mijlocii suportă apăsarea greutății, care se deplasează spre partea anterioară a bolții, și anume când sarcina se mută de la o boltă, la cealaltă. Același lucru se întâmplă și în cazurile în care calcaneul este ridicat de pe sol: poziția .pe vârfuri. sau purtarea unui toc prea înalt la pantofi. Prin schimbul succesiv al bolților toate capetele metatarsienilor devin, pe rând, puncte de sprijin.

În mers, alergare, sărituri, coborârea scărilor, unde intervine efortul digitigrad, greutatea se transmite prin talus navicularului și apoi metatarsienilor, cu rol de susținere.

Stâlpul posterior al bolții dă inserție tendonului tricepsului sural, care reprezintă rezultanta forțelor care se opun gravitației, dar și mușchilor plantari, factor important în

menținerea piciorului în poziție digitigradă.

2.2.1.4. Biomecanica celorlalte articulații ale piciorului

În cele mai multe dintre articulațiile piciorului mișcările au o amplitudine redusă, dar prin însumarea acestora piciorul se poate mișca în toate direcțiile. Ca punct de plecare pentru mișcările piciorului îl vom lua pe acela în care fața dorsală a piciorului formează cu gamba un unghi drept.

a. Flexiunea dorsală (flexiunea) este mișcarea prin care fața dorsală a piciorului se apropie de fața anterioară a gambei. Se realizează în articulația talocrurală.

b. Flexiunea plantară (extensiunea) este mișcarea prin care fața dorsală a piciorului se îndepărtează de fața anterioară a gambei. Se realizează în articulația talocrurală.

c. Adducția este mișcarea prin care vârful halucelui se apropie de planul mediosagital.

d. Abducția este mișcarea prin care vârful halucelui se îndepărtează de planul mediosagital. Adducția și abducția piciorului se realizează în articulația subtalară și au o

amplitudine de 10-20°.

e. Circumducția este mișcarea prin care vârful halucelui descrie un cerc; rezultă din executarea succesivă a mișcărilor precedente.

f. Supinația este mișcarea prin care marginea medială a piciorului este ridicată de

pe sol și planta este orientată medial.

g. Pronația este mișcarea prin care marginea laterală a piciorului este ridicată de pe

sol și planta privește lateral.

Supinația și pronația se execută în articulațiile subtalară și mediotarsiană. În toate mișcările piciorului talusul joacă un rol important. Pe talus nu se inseră mușchi ci numai ligamente, tendoanele mușchilor trecând pe lângă el pentru a se insera pe oasele vecine.

În mișcările de flexiune-extensiune talusul se solidarizează cu oasele tarsului, mișcările producându-se în articulația talocrurală. În celelalte mișcări talusul se solidarizează cu oasele gambei și mișcările se produc între el și celelalte oase ale piciorului.

În articulațiile tarsului posterior mișcările se execută în jurul unui ax rezultantă, cu

triplă oblicitate: în jos, înapoi și înafară, trecând prin colul talusului, sinus tarsi, calcaneu.

În jurul acestui ax se produc mișcări complexe, rezultate din combinarea mai multor

mișcări individuale ale celor trei articulații ale tarsului posterior (subtalară, talocalcaneonaviculară și calcaneocuboidiană).

Acestea sunt:

– inversiunea (răsturnarea înăuntru) rezultată din adducția, supinația și flexiunea plantară

a piciorului;

– eversiunea (răsturnarea înafară) rezultată din abducția, pronația și flexiunea dorsală a

piciorului.

În articulațiile tarsului anterior sunt posibile mișcări de alunecare; aceste articulații continuă mișcările tarsului posterior. Rolul principal al acestor articulații este de a asigura elasticitatea tarsului și de a-l proteja de traumatisme.

Biomecanica piciorului

CAP III ENTORSA DE GLEZNA

Entorsa de gleznă se definește ca o leziune traumatică care constă în ruperea parțială sau completă a unuia sau mai multor ligamente care se găsesc la nivelul acestei articulații. Teoretic, orice ligament de la nivelul gleznei se poate rupe prin exercitarea unei forțe de tracțiune pe direcția fibrelor ligamentare. Practic însă, în majoritatea covârșitoare a cazurilor avem de a face cu o leziune a ligamentului colateral lateral

Piciorul posttraumatic cu hematom si limfedem

3.1 Anatomie patologică

Ligamentul colateral lateral este format din 3 componente:

Ligamentul talofibular anterior, în grosime de aprox. 2,5 mm, reprezintă porțiunea cea mai subțire și mai fragilă a ligamentului colateral lateral. El unește marginea anterioară a fibulei cu gâtul talusului și poate fi vizualizat numai după îndepărtarea țesutului capsular supraadiacent.

Ligamentul calcaneofibular este mai gros și mai puternic și se întinde de la vârful maleolei peroniere la o proeminență osoasă situată pe fața laterală a calcaneului; situația sa este extracapsulară.

Ligamentul talofibular posterior este reprezentat de un mănunchi puternic de fibre care se întinde de la fibulă la fața laterală a tuberculului posterior al talusului.

Anatomia ligamentului colateral medial al gleznei (ligamentul deltoid)

Mecanismul de producere al entorsei de gleznă este prin inversiunea forțată a piciorului. Dacă această mișcare de inversiune surprinde piciorul în poziție de flexie plantară se produce o leziune a ligamentului talofibular anterior, surprins în poziție verticalizată (în continuarea axului longitudinal al peroneului). Dacă inversiunea forțată continuă, se rupe și ligamentul calcaneofibular. Ligamentul talofibular posterior este foarte rar lezat, de obicei în traumatismele grave care sunt însoțite de luxații complete ale gleznei.

Când ligamentul talofibular anterior este rupt, glezna este relativ stabilă în poziția de 90 de grade; în schimb cu piciorul în poziție de ecvin, există o instabilitate atât în axul lung, ca și în axul vertical al talusului. Când piciorul este așezat în poziție de flexie plantară, talusul se deplasează anterior cu câteva grade în morteza tibioperonieră. Corpul talusului poate fi de asemeni înclinat cu câteva grade medial în inversiune forțată, astfel încât spațiul articular în porțiunea lui laterală se lărgește.

Când există și o ruptură a ligamentului calcaneofibular pe lângă cea a ligamentului talofibular anterior, înclinația medială a talusului crește fără să se producă însă o subluxație anterioară. Când aceasta din urmă apare, avem de-a face de obicei cu o ruptură a tuturor celor trei ligamente, și glezna devine complet instabilă.

Subluxația anterioară a gleznei este deseori asociată cu leziuni cartilaginoase ale trohleei talusului care interesează mai ales osul subcondral, producând niște leziuni asemănătoare cu osteocondrita disecantă.

Ligamentul colateral medial (ligamentul deltoid) are o structură foarte puternică, având aspectul unui evantai de fibre care se inseră pe navicular, talus și calcaneu Din această cauză, ruptura lui se produce foarte rar prin mecanism de eversiune; cel mai frecvent această eversiune forțată este însoțită de fractura maleolei tibiale.

3.2. Manifestări clinice

Anamneza ne oferă de obicei imaginea unei mișcări de inversiune forțată cu piciorul surprins în poziție de flexie plantară. La foarte scurt timp după producerea traumatismului (de la câteva minute la câteva ore), partea anterolaterală a gleznei se edemațiază, devine dureroasă spontan și la palpare. Impotența funcțională este variabilă, putându-se manifesta de la un ușor disconfort la mers până la imposibilitatea sprijinului pe piciorul traumatizat. Atât durerea spontană, cât și cea produsă la palpare este strict localizată la nivelul leziunii ligamentare. Cu alte cuvinte, o palpare atentă și minuțioasă a zonei traumatizate, însoțită de o bună cunoaștere a anatomiei locale, poate pune diagnosticul anatomoclinic al ligamentului sau ligamentelor care sunt interesate în entorsă, precum și a sediului în care s-a produs ruptura. La câteva ore (maximum 24 de ore), la nivelul feței laterale a gleznei apare o echimoză ca marcă cutanată a hematomului subfascial care s-a constituit cu ocazia leziunilor ligamentare. În zilele următoare, odată cu accentuarea edemului, durerea spontană poate crește. Fenomenele dureroase pot fi accentuate și de tentativa de a forța piciorul în poziție de flexie plantară și inversiune, reproducând mecanismul de apariție al entorsei.

În funcție de gradul de ruptură al ligamentului, entorsele de gleznă se pot clasifica în grade:

– gradul I. În acest tip de entorsă, cea mai ușoară, avem de-a face cu o rupere parțială a fibrelor care intră în componența ligamentului respectiv, fără ca ligamentul să pară macroscopic afectat. Manifestările clinice sunt ușoare și simptomele se amendează în câteva zile până la o săptămână.

– gradul II. Acest tip de entorsă este caracterizat prin ruperea completă a fibrelor ligamentare, însoțită de constituirea unui hematom. În această situație, echimoza este regula, iar amendarea simptomatologiei se face în interval de câteva săptămâni. Un anumit grad de edem și sensibilitate la mers pot persista pe partea laterală a gleznei, chiar la câteva luni de la accident.

– gradul III. În acest caz, avem de-a face cu o entorsă gravă de gleznă, însoțită și de ruperea capsulei articulare și cu apariția instabilității articulare. Inadecvat tratate, aceste tipuri de entorsă pot duce la consituirea instabilității cronice de gleznă manifestată prin entorse recurente, instabilitate și senzație de resort la mers, imposibilitatea de a fugi și de a sta pe vârful piciorului. Durerea reapare la mersul pe teren accidentat.

3.3 Examenul radiologic

Examenul radiologic standard cuprinde incidențele de față și profil ale gleznei în ideea de a infirma sau din contră de a decela leziuni osoase asociate. În cazul entorselor, fracturile asociate constau din mici fragmente osoase desprinse odată cu ligamentul de la locurile de inserție ale acestora.

De mult mai mare importanță sunt radiografiile dinamice sau așa numite în “poziție menținută” care pot depista prezența laxității articulare. Se efectuează o radiografie de față cu piciorul în poziție forțată de inversiune pentru a testa înclinarea laterală a trohleei astragalului. Dacă spațiul articular se deschide la partea laterală cu aproximativ 10-15 grade, avem de-a face de obicei cu o ruptură a ligamentului talofubular anterior. Dacă această deschidere ajunge la 20-25 de grade, este foarte probabilă și o ruptură a ligamentului calcaneofibular. Dacă laxitatea depășește 25 de grade, entorsa este gravă și interesează de obicei toate cele trei ligamente. De menționat că aceste aceste radiografii în poziție forțată nu pot fi concludente decât după o prealabilă anestezie locală la nivelul rupturii ligamentare sau o anestezie regională care să suprime contractura musculară reflexă dată de leziunile ligamentare.

Imagine radiologica in ruptura (diastazis) a : A ligamentului talofibular anterior si

B ligament calncaneofibilar

Imagine RMN in entorsa gleznei

Examenul radiologic dinamic al gleznei:

Este indicat in entorsele grave care au indicatie operatorie. Radiografiile sint facute intotdeauna comparativ cu partea contralaterala, de cele mai multe ori sub anestezie. Radiografiile dinamice sint urmatoarele:

– radiografia antero-posterioara in stress a gleznei:

– radiografia laterala in stress a gleznei ( rg. de profil cu fortare in sertar anterior )

Examenul RMN:

Are avantajele neinvazivitatii si acuratetii diagnosticului. Datele RMN privind starea ligamentelor investigate au fost excelent confirmate intraoperator. RMN confirma de asemeni foarte bine leziu-nile osteocondrale ale talusului, cit si pe cele ale tendoanelor peronierilor si ale tecilor lor. Dar nu poate da informatii privitoare la instabilitatea cronica de glezna. Diagnosticul diferential se face cu fracturile parcelare, pe baza sediului osos al durerii cu fracturile bazei metatarsianului V, calcaneului, fractura procesului lateral al talusului, fracturile maleola-re, fractura fibulei proximale, fractura osteocondrala a domului talar , neurapraxia nervilor peroneali superficial si profund, in entorse, durerea este la nivelul ligamentului Se face diagnostic diferential si prin radiografie.

CAP IV METODE DE TRATAMENT

Tratamentul entorselor de gleznă beneficiază de metode fizio-kinetoterapeutice, ortopedice și chirurgicale. Alegerea uneia sau mai multora din acestea se face în funcție de gradul de entorsă în care de cea mai mare importanță este gradul de instabilitate articulară, precum și în funcție de statusul socioprofesional al pacientului (sportivi de performanță, persoane care efectuează munci fizice etc).

4.1 Obiective

Există mai multe obiective de tratament esențiale care trebuie să fie atinse de catre terapeut pentru reabilitarea eficienta a gleznei luxate și pentru a preveni recidiva acestia. Din păcate, o glezna luxata poate crește riscul de receidiva la 40-70% dintre pacienti, dar exercițiile de reabilitare post leziune scad semnificativ riscul.

Obiective de tratament Fiziokinetoterapeutice:

– Protecția leziunii, suprimarea durerii și controlul Inflamației;

– Recastigarea suprafetei de miscare (mobilitatea articulara)

– Consolidarea muschilor gleznei

– Recuperarea prorprioceptiei si echilibrului

– Recuperarea functiei normale

– Agilitate si viteza

4.2 Etapa I de recuperare

Când vine vorba de un leziune sportiva, una dintre cele mai prescrise principii este protocolul. R.I.C.E (rest, ice, compress, elevate). Acesta este utilizata de obicei în cazuri de entorse. Punctul de aceasta este că o acțiune rapidă și un avans de protocol standard medical pentru o vindecare mai rapida.

Protocolul R.I.C.E. (rest, ice, compress, elevate)

Există patru stadii ale procesului de cicatrizare, prima etapă este hemostaza. Hemostaza este un cuvânt latin care, în esență, se refera la "oprirea fluxului de sânge". Este prima etapă de vindecare, în cazul în care fluxul de sânge este limitat prin vasoconstrictie, prin formarea unui dop de trombocite, și eventual de coagulare a sângelui. Se intampla imediat dupa accidentare si fără acest proces, leziunea ar avea un rezultat destul de sumbru. După hematopoeza, a doua etapă este etapa este inflamatorie, în care țesuturile devin inflamate, mai permeabile pentru a forma o linie de aparare impotriva infectiei, precum și are loc tumefierea pentru a crea stabilitate.

Repaus (rest) – Repausul este vindecare în curs de desfășurare. Se interzice incarcarea articulatiei si deplasarea utilizant glezna lezata. Fără odihnă, tensiunea continuă pe zona afectată, ceea ce duce la inflamație a crescuta, durere, și eventual prejudiciu in continuare. În plus, unele leziuni ale țesuturilor moi va dura mai mult pentru a se vindeca fără odihnă. Există, de asemenea, un risc de vindecare anormala sau inflamatie cronica rezultată dintr-o lipsă de odihnă. În general, perioada de odihnă trebuie să fie suficient de lunga pentru ca pacientul sa fie capabil de a utiliza membrul afectat cu prezervarea funcției și managementul durerii.

Gheața (Ice) – este eficienta in reducerea răspunsului inflamator și durererii asociate cu căldura generată de creșterea fluxului de sânge și / sau pierderea de sange. O metodă bună este aplica gheață timp de 15-20 de minute de fiecare oră. O alta metoda este de a folosi ice packuri care se tin in congelator apoi se aplica pe zona de tratat. Un mare avantaj al Ice-packurilor este ca ele deja au un invelis textil prevazut cu sisteme de prindere si sunt confectionate dintr-un gel special care nu ingheata si este moale putandu-se plia corect pe zona tratata. Alte recomandări sunt o alternanta de gheață și fără gheață timp de 15-20 minute fiecare, pentru o perioadă de 24-48 ore. Pentru a preveni ischemia localizată sau degerături la nivelul pielii, se recomandă ca gheața să se realizeze într-un prosop sau alt material izolant, înainte de împachetare în jurul zonei. Depășirea timpului recomandat pentru aplicare de gheață pot fi dăunătoare, așa cum sa demonstrat de a intarzia vindecarea.

Comprimare (Compression) – Compresia are scopul de a reduce umflarea edematoasă care rezultă din procesul inflamator. Deși umflarea este inevitabilă, prea mult limf-edem duce la pierderi semnificative de funcții, durere excesivă și eventuala incetinire a fluxului sanguin prin vasoconstrție. Este nevoie de un bandaj elastic, mai degrabă decât un bandaj de plastic ferm, cum ar fi banda de zinc-oxid (kinesiotaping functional). Utilizarea unui, bandaj non-elastic prea strans va duce la reducerea fluxului sanguin adecvat, care poate provoca ischemie. Bandajul ( bandaj compresiv elastic in "8" ) trebuie să fie confortabil astfel încât să nu se miște liber, dar încă permite expansiunea atunci când mușchii se contractă și se umple cu sânge.
Ciorapii de compresie sau ortezele sunt o optiune viabila pentru a gestiona umflarea extremităților cu compresie (în cazul în care valoarea de comprimare scade pe măsură ce distanța până la inima scade). Articolele de îmbrăcăminte trbuie sa fie lejere pentru a permite miscarea si sa nu stanjeneasca circulatia limfatica si venoasa.

Ridicarea (Elevation) – pozitia procliva are drept obiectiv reducerea limf-edemului (umflaturii) prin facilitarea intoarcerii venoase în circulația sistemică. Acest lucru va duce la mai puțin edem care reduce durerea. Ridicarea uni membru deasupra inimii încurajează fluxul de limfa inapoi spre inima. Este important să reținețina că în cazul în care edemul devine cronic, trebuie să se consultate un medic cardiolog.

4.3 Etapa a II-a de recuperare

Entorsele benigne (gradul I) se imobilizează într-un bandaj elastic sau și mai bine prin metoda kinesiotapingului. Aceasta constă în aplicarea unor benzi adezive elastice longitudinale în formă de U pe fețele laterală și medială ale gleznei, solidarizate apoi între ele prin benzi circulare, toată această înfășurare făcându-se cu piciorul în poziție de flexie dorsală și eversiune. Bandajul se ține între 7 și 14 zile, pacientului fiindu-i permis mersul cu sprijin pe piciorul traumatizat. În aceste situații, interzicerea sprijinului pe membrul traumatizat este o greșeală deoarece împiedică reeducarea proprioceptivă a musculaturii aferente zonei traumatizate. Kinesiotapingul trebuie însoțit de un tratament antiinflamator cu antiinflamatorii nesteroidiene din clasa ibuprofenului, indomatacinei, precum și de crioterapie prin aplicarea unei pungi cu gheață / ice-packuri pe fața anterolaterală a gleznei. În cadrul acestei metode de tratament, sunt esențiale reluarea precoce a mișcărilor active ale gleznei și instituirea unui program de kinetoterapie care să vizeze tonifierea musculaturii laterale a gambei, prin intermediul tendoanelor mușchilor peronieri, asupra stabilității compartimentului lateral al articulației.

Aplicatie kinesiotaping pentru stabilizarea gleznei

Aplicatie Ice-pack

În entorsele cu leziuni ligamentare complete, în care radiografiile în poziție menținută arată un grad de instabilitate articulară, tratamentul trebuie să fie mai dur. În literatura de specialitate se mai discută încă asupra avantajelor și dezavantajelor imobilizării gipsate, precum și a tratamentului chirurgical. Cizma gipsată poate fi utilizată în entorsele de gradul II în care avem de-a face numai cu o leziune a ligamentului talofibular anterior, deci cu grad mic de instabilitate. O forma actuala a cizmei gipsate este orteza fiza sau semimobila care pe langa imobilizare ea se poate regla pentru a permite limfei si sangelui sa circule in functie de umfalrea sau dezumflarea gleznei. Imobilizarea trebuie să dureze între 2 și 4 săptămâni, cizma gipsată / orteza fiind prevăzută cu toc de mers pentru a permite pacientului reluarea precoce a sprijinului pe piciorul traumatizat. Reluarea precoce a sprijinului este importantă pentru restabilirea proprioceptivității normale a zonei afectate de traumatism. După scoaterea aparatului gipsat trebuie început un program de kinetoterapie care să vizeze aceleași obiective ca și în cazul tratamentului prin kinesiotaping.

Orteze glezna de diferite tipuri

Un important aspect al recuperarii il constituie folosirea de agenti fizici pentru a reduce edemul, a scadea durerea si grabi recuperarea prin folosirea judicioasa a electroterapiei de joasa si medie frecventa, ultrasunetului si laserterapiei. Aceste mijloace de tratament ajuta la recuperarea functionala prin mecansisme de inhibitie algica, vasoresorbtie, vasocompresie si biostimulare care in cazul edemului pot fi un factor determinant in scaderea timpului de recuperare.

4.4 Etapa a III-a de recuperare

Tratamentul chirurgical în entorsele recente este indicat atunci când instabilitatea gleznei este importantă și traduce și o leziune a ligamentului calcaneo-fibular. Intervenția chirurgicală constă în afrontarea și sutura capetelor ligamentare rupte, precum și a breșei capsulare care se produce cu această ocazie folosind materiale nerezorbabile. Operația nu prezintă un grad mare de dificultate și este însoțită de rezultate bune postoperatorii. După operație glezna trebuie imobilizată într-un aparat gipsat femuropodal pentru 4-6 săptămâni, mersul cu sprijin fiind permis abia după suprimarea imobilizării când se începe și programul de fiziokinetoterapie. Recuperarea funcțională completă se produce de obicei la 10-12 săptămâni de la intervenția chirurgicală.

Problemele terapeutice cele mai dificile le pun instabilitățile cronice de gleznă care se constituie cel mai frecvent prin tratarea insuficientă a entorselor acute. După testarea radiologică a instabilității care să obiectiveze gradul de înclinare laterală a trohleei talusului se poate alege una din tehnicile chirurgicale imaginate pentru reconstrucția aparatului ligamentar lateral devenit incompetent.

Reconstrucția ligamentului colateral lateral al gleznei (tehnica Elmslie)

Cea mai utilizată tehnică dintre numeroasele care au fost imaginate este aceea preluată după Elmslie și modificată ulterior, care constă în folosirea pentru reconstricție a tendonului mușchiului peronier scurt

Acest tendon se secționează pe toată lungimea lui păstrându-i inserția distală de la nivelul bazei metatarsianului V, apoi se practică tunele osoase prin gâtul talusului, maleola fibulară și calcaneu prin care se trece acest neoligament pentru a se sutura apoi la cealaltă jumătate a tendonului peronier rămas în poziția lui anatomică. Astfel, se reface atât ligamentul talofibular anterior, cât și cel calcaneofibular. După intervenție glezna se imobilizează într-un aparat gipsat femuropodal pentru 4-6 săptămâni, nefiind permis sprijinul pe membrul pelvin operat. După scoaterea aparatului gipsat se poate relua progresiv mersul cu sprijin parțial cu ajutorul cârjelor simultan cu începerea tratamentului de recuperarea prin fiziokinetoterapie. Sprijinul complet este permis la 10 săptămâni de la intervenție, iar recuperarea completă se produce la aproximativ 18 săptămâni când poate fi reluată și activitatea sportivă.

4.5 Tehnici de tratament fiziokinetoterapeutice

4.5.1 Tratamentul prin electroterapie

Aparatura de electroterapie

Electroterapia este acea parte care studiază utilizarea, acțiuni diverselor forme de energie electrică asupra organismului uman, cu scop curativ sau profilactic.

4.5.1.1 Curentul diadinamic

Curenții diadinamici (CDD) sunt curenți cu impulsuri de joasă frecventă, impulsurile reprezentând semiundele pozitive ale unui curent alternativ sinusoidal. Astfel, din curentul alternativ de la retea, care are frecvența de 50 Hz (deci 50 cicli/ sec, adică 50 semiunde (+) și 50 seminde (-) în unitatea de timp), prin redresare, se obțin mai multe forme de curent cu durată a impulsului de 10 ms și 20 ms. Acești curenți au efecte polare intense ( duty-cycle de 50 % și 100 % ) și se folosesc mai ales pentru controlul durerii, hiperemiei și îmbunătățirea metabolismului tisular.

Diafazatul Fix (DF)

Curent pulsatil DF care se obține prin dublă redresare (prin trecerea curentului sinusoidal de la rețea prin punte redresoare cu 4 diode);

trec atât semiundele (+) cât și semiundele (-), care sunt răsturnate și devin și ele (+);

în acest fel frecvența impulsurilor va fi de 100 Hz si cu durată a pulsului 10 ms, fără pauze , se obține un curent unidirecțional, pozitiv;

se constată că acest curent scade rapid rezistența cutanată și, prin acesta, scade și sensibilitatea cutanată;

prin creșterea intensității de câteva ori, se poate ajunge la contracție tetanică, dar nedureroasă.

Monofazatul fix (MF)

Curent pulsatil MF, care se obține prin redresarea simplă a curentului alternativ (trecut printr-o diodă simplă) a curentului alterantiv se păstrează doar semiundele (+), semiundele (-) dispărând și, fiind înlocuite cu pauze egale cu impulsurile,

frecvența este de 50 Hz, curentul este pozitiv, unidirecțional, durata pulsului de 10 ms si 10 ms pauză;

are un efect dinamogen mai important, exprimat printr-o stimulare motorie lentă, nedureroasă.

Perioada scurtă CP

Reprezintă o alternanță MF și DF, câte o secundă fiecare, și ciclul se reia cât durează timpul de aplicație;

efectul acestei forme este predominant dinamogen, putând fi aplicat pe durate scurte în cazul hipotoniilor;

curent pulsatil sinusoidal 50/100 Hz, obținută prin alternanța 1 sec MF și 1 sec DF, pe tot parcursul aplicației,

duratele scurte permit ca efectele să fie cele dorite, nu apar efecte negative

Perioada lungă (LP)

LP apare ca un tip de stimuli combinați: în succesiune, există o alternanță de 10 sec MF și apoi 5 sec DF printre care se interferează sinusoide cu amplitudinea în creștere sinusoidală de la 0 spre maxim, apoi cu o descreștere de la maxim la 0, pantele sinusoidale de creștere și descreștere fiind simetrice,.

rezultă prin apariția unei forme speciale de impulsuri sinusoidale; acest ciclu de unde speciale sinusoidale care durează 10-12 sec 50/100 Hz

efectul obținut este un efect dinamogen mai puțin intens

Se prescrie în aplicații transversale sau longitudinale: o perioadă lungă, de 4 minute (are efect sedativ), difazat fix 2 minute ambele, 1 dată pe zi. Se recomandă 10-14 ședințe.

4.5.1.2 Curentul Trabert

Reprezintă acea formă de curenți de joasă frecvență cu impulsuri dreptunghiulare, cu efect predominant analgetic și hiperemiant. Acesta este un curent polar cu o durată a pulsului de 2ms și pauză de 5ms și are 143 Hz (143 de cili/sec). Electrodul activ este (-), care se aplică de regulă pe locul dureros, in vreme ce electrodul (+), se aplică proximal la circa 3-5 cm.

După ce se aplică electrozii și se începe terapia apare fenomenul de acomodare si pacientul nu mai simte senzația de curent ; se crește astfel amplitudinea progresiv de mai multe ori pe durata terapiei până la un nivel tolerabil de 70 ÷ 80 mA să apară contracții musculare vizibile sau palpabile. Marea majoritate a pacienților tolereza bine curentul până la 10 mA, depăsirea acestei valori fiind de obicei neplacută.

Fenomene fiziologice:

scăderea tonusului muscular

cea mai anagetica forma de curent de joasa frecventa

îmbunătățirea ciculației periferice in principal in zona de aplicatie

4.5.1.3 Ultrasunetele

Ultrasunetul = vibratie mecanica ca si sunetul, cu o frecventa mai mare de 20 kHz

Tratamentul cu US reprezinta un tratament fizical de inalta frecventa, cu vibratii mecanice cu o frecvente cuprinse intre 1 si 3 MHz. Rezonanța mecanică a particulelor materiale, în general, și a particulelor impactate de ultrasunete, în special, creează o oscilație longitudinală. Aceasta se traduce, la nivel celular și subcelular, printr-un joc alternant de condensări – rarefieri ale particulelor materiale, întotdeauna în direcția de propagare a acestor oscilații.

Datorită frecvenței foarte înalte, undele ultrasonice au o comportare cvasiotipică (ca la microunde), ceea ce înseamnă că US se pot reflecta, refracta, focaliza pe o linie dreaptă. De obicei, parametrul de care se ține cont este puterea/suprafață = W/cm2.

Corpul uman este un mediu elastic si deci poate fi strabatut de ultrasunete .

Combina Ultrasunete

Efectele biologice la US

Efectul mecanic

In tesuturi ( mediu elastic ) undele ultrasonore produc compresiuni si decompresiuni repetate cu frecventa ultrasunetului , producand variatii de presiune in tesuturi , cu efect de micromasaj. Cele mai mari presiuni intratisulare se produc la limita de separatie intre doua medii cu impedante acustice diferite ( ex. muschi-os) . Ca urmare : volumul celular se poate modifica cu 0,2% , permeabilitatea membranara se modifica , si astfel schimburile metabolice se pot imbunatati .

Efectul termic

Micromasajul conduce la eliberarea de caldura . Incalzirea tisulara este marcata la limita de separatie dintre tesuturi unde se produc fenomene de reflexie si interferenta. Incalzirea ( care se produce strict sub capul de US ) se poate evita :

– folosind ultrasunetul pulsant ;

– miscand continuu capul de ultrasonare .

Incalzirea tisulare produsa de US este de evitat in unele situatii patologice : artrite , entorse , luxatii , contuzii ( imediat posttraumatism )

Efecte nontermale

1. Efectul de cavitatie se produce numai cand se folosesc intensitati mari ale US si consta in formarea de bule de gaz in tesut . Aceste bule au marimea de 1 ÷100 μm.

In aplicatiile in apa ale US cavitatia duce la aparitia bulelor de gaz care trebuie indepartate .

2. Undele stationare se produc ca urmare a fenomenului de interferenta la limita de separatie intre doua medii cu impedante acustice diferite si duc la obtinerea unor intensitati foarte mari ale undelor ultrasonare ce pot distruge tesuturile .

In practica acest lucru nu se produce deoarece :

– tesuturile vii au o structura extrem de neomogena ;

– miscarea continua a capului de ultrasonare evita formarea de unde stationare

Exemple de efecte biologice:

1. Relaxarea musculara: care se produce prin :

– activarea microcirculatiei si eliminarea produsilor de catabolism ;

– prin actiune directa asupra fibrelor nervoase .

2. Cresterea permeabilitatii membranare:

– vibratiile ultrasonare cresc permeabilitatea membranara atat in aplicatii continue cat si pulsate

– pH-ul tisular se reduce si se pot introduce unele substante medicale in tesuturi .

3. Cresterea puterii de regenerare a tesuturilor:

– s-a dovedit experimental ca efectele de stimulare a regenerarii tisulare se obtin cu 0,5 W/cm2 in aplicatie pulsata cu frecventa de 3,5 Mhz .

4. Stimularea microcirculatiei este produsa prin :

– cresterea temperaturii ;

– stimularea musculaturii netede vasculare ;

– eliberarea unor substante din celule ca o consecinta directa a vibratiilor mecanice .

5. Reducerea durerii este produsa prin :

– imbunatatirea microcirculatiei ( inclusiv cea limfatica ) ;

– relaxarea musculara ;

– reducerea pH-ului tisular ;

– stimularea directa a fibrelor nervoase amielinice .

6. Efecte asupra nervilor periferici

– US poate modifica conducerea nervoasa atat prin cresterea cat si prin descresterea e .Nu au fost complet elucidate efectele asupra sistemului nervos central .

Mod de aplicare

Cuplajul direct : capul de ultrasonare se aplica direct pe piele prin intermediul unui gel care are urmatoarele caracteristici :

– impedanta acustica similara tesutului ;

– transmitere foarte buna a US ;

– chimic inactiv ;

– hipoalergic si steril ( relativ ) .

Tehnica aplicatiei ultrasunetului

• pacientul este informat despre tratament si scopurile sale ; se verifica daca nu exista contraindicatii ;

• pacientul este pozitionat pentru tratament , relaxat , fara durere ;

• se inspecteaza regiunea cutanata ce urmeaza a fi tratata ; daca este nevoie se curata cu alcool 70% ( grasimi , machiaj , etc. ) ;

• se seteaza parametrii tratamentului ;

• se incepe tratamentul miscand continuu capul de ultrasonare! ;

• se comunica cu pacientul permanent ;

• senzatiile ce se pot resimti sunt : caldure usoara , usurare a durerii , cresterea imediata a durerii – se scade intensitatea sau se suspenda procedura!

• la finalul terapiei se inspecteaza zona de tegument tratata

• a nu se lasa pacientul sa-si execute singur procedura!

4.5.1.3 Laserterapia

Combina laserterapie

LASER – adică Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation (amplificare luminii prin stimularea emisiei de radiații), reprezintă o formă modernă de terapie fizica, cu multiple utilizări în medicină și biologie.

Caracteristicile fizice fundamentale ale radiației laser sunt:

monocromatismul – radiația menține o singură lungime de undă;

polarizarea – orientarea spațială a undelor pe o arie definită este absolută;

coerența – maximile și minimile tuturor undelor sunt identice în timp.

Coerenta undelor laser

În domeniul recuperării medicale, în general, și al kinetoterapiei, în special, cei mai utilizați laseri sunt pentru biostimulare, laseri de putere mică. Ei sunt atermici și au importante efecte terapeutice, așa cum vom vedea mai departe.

Laserii biostimulanți cei mai utilizați sunt laserii cu cu dioda semiconductoare (Ga-As sau Ga-A1-As), în spectru invizibil, inflaroșu (790-940 nm) și regim pulsat.

Apariția efectelor terapeutice este datorată absorției luminii lase la nivelul cromoforilor tisulari, fotoreceptori sensibili la o anumită lungime de undă laser. Unda laser penetrează organismul datorită existenței în țesuturi a unor spații interatomice sau intermoleculare, preformate, pe care radiația laser accesează cu usurință.

Efectul analgezic și mecanismele sale

Analgezia este unul dintre cele mai importante efecte terapeutice ale stimulării cu laser de mică putere, asupra căruia toți autorii și utilizatorii sunt de acord. Ea este o certitudine, iar asocierea cu alte proceduri fizicale anelgezice creste eficiența tratamentului.

Analgezia asigurată de biostimularea laser nu are afecte secundare, reduce consumul de medicamente, analgetice de toate tipurile, antiinflamatoare cu efect secundar anagetic etc., și poate fi utilizată chiar și în afecțiuni maligne.

Producerea analgeziei implica mecanisme periferice și mecanisme centrale. La nivel periferic se constată scăderea concentrației unor substanțe ca: histamina, serotonină, bradichinină, enzime proteolitice. Aceasta se realizează datorită vasodilatației produse de laseri. Biostimularea laser influiențează în sens pozitiv percepția durerii la nivelul sistemului nervos central și determină creșterea concentrației endorfinelor.

Efectul biostimulant-trofic tisular și mecanismele sale

Biostimularea laser are un efect stimulator al troficității locale, de creștere a sintezei proteice, de creștere a metabolismului energetic, în general, de stimulare a tuturor funcțiilor celulare, inclusiv de stimulare a diviziunii celulare.

Lumina laser stimulează circulația locală, determină creșterea concentrației de substanțe nutritive și realizează o ,,oxigenare” celulară. Biostimularea laser determină creșterea activității energetice și enzimatice celulare. Se va modifica și activitatea mitocondrială; ceea ce va determina stimularea sintezei de ADN și ARN. În continuare, va fi accelerată rata de diviziune celulară. Din acest motiv este contraindicată biostimularea laser la pacienții cu afecțiuni neoplazice.

La nivelul cartilajului articular, există autori care observă efectul de creștere a celulelor cartilaginoase, cu regenerarea cartilajului articular sub acțiunea biostimulării laser de mică putere. Acest efect terapeutic s-ar realiza, după acești autori, prin frenarea enzimelor proteolitice și stimularea creșterii metabolismului celular la nivelul cartilajului articular; aceste concluzii nu au fost confirmate de toate grupurile de studiu și nu sunt recunoscute de toți autorii.

În ceea ce privește aspecte biostimulării laser asupra țesutului osos, majoritatea autorilor au demonstrat accelerarea regenerării osoase și a consolidării fracturilor. A fost observat efectul benefic al biostimularii laser asupra revascularizării și regenerării țesutului osos, inclusiv în cazul pseudartrozelor sau al altor complicații osoase, în special posttraumatice.

În ceea ce privește țesutul muscular, nu s-au putut descrie, până îm prezent, modificări ale structurii acestuia după biostimularea laser.

Accelerarea regenerării fibrelor nervoase sub tratament laser de mică putere a fost demonstrată pe modele experimentale și in vitro. Se acceptă un rol benefic asupra troficității nervilor secționați, asociat cu stimularea regenerării lor.

Un efect benefic semnificativ al aplicațiilor lases de mică putere se remarca în regenerarea epiteliilor și a structurilor tegumentare lezate, mai probabil, prin modificări circulatorii. Este stimulată rata de multiplicare celulară, cu regenerarea epiteliilor și a structurilor lezate în ulcerele cronice atone, ulcere varicoase, ulcerații din arteriopatii; sunt accelerate vindecarea și regenerarea tegumentară postarsuri. Este stimulată cicatrizarea plăgilor, a rănilor, a ulcerațiilor și a arsurilor, cu o epitelizare mai rapidă, comparativ cu cazurile netratate cu laser.

După terapia cu laser de mică putere se constată stimularea organelor hematoformatoare, creșterea concentrației de hemoglobina, precum și a numărului de trombocite, leucocite si limfocite. Crește capacitatea de transport a sângelui, inclusiv în transportul de oxigen către periferie.

Efectul antiinflamator și antiedematos – mecanisme de producere

Efectul antiinflamator și antiedematos al radiației laser de mică putere se exprimă prin favorizarea resorbției lichidelor de stază, a edemelor și exudatelor, atât a celor de natură inflamatorie, cât și a celor de natură venolimfatică.

Mecanismul de producere este complex, fiind implicați factori umorali și factori vasculari multipli. Efectul este favorizat de modificările circulatorii, prin activarea circulației de tip arterial și a microcirculației, prin creșterea vitezei de circulație locală și a debitului sanguin. Este vorba de o vasodilatație activă, în măsură să activeze, ulterior, circulația venolimfatică și arteriolară și să combată eficient staza.

Efectul de stimulare a imunității și mecanismele sale

Biostimularea laser de mică putere determină creșterea capacității de apărare, prin influențarea atât a imunității specifice, cât și a celei nespecifice. Au fost demonstrate creșterea numărului de leucocite, activarea fagocitozei, cât și creșterea concentrației elementelor umorale ale apărării. De asemenea, modificările circulatorii locale, specifice aplicațiilor laserilor de mică putere, pot influența în mod pozitiv racțiile imune, printr-un aport mai bun de substanțe nutritive și oxigen.

Indicații terapeutice și parametrii de tratament

Biostimularea laser de putere mică și mijlocie constituie o metodă de electroterapie, devenită obisnuită, și având indicații terapeutice complexe, în splecial în afecțiuni musculoscheletale și dermatologice. În general, studiile din literatură sunt în favoarea biostimulării laser, fără a se putea trage o concluzie unanim acceptată, nici asupra mecanismului de acțiune, nici asupra tehnicii de tratament. Se admite ideea că biostimularea laser ar conduce la stimularea tuturor funcțiilor celulare, prin exacerbarea sau inhibiția unor mecanisme biochimice, fiziologice sau poroliferative. Amplitudinea răspunsului se pare că este dependentă, în principal, de lungimea de undă și dozajul luminii laser.

Principalele domenii de aplicabilitate ale biostimulării laser sunt, în cazul recuperării medicale, afecțiunile reumatismale, postraumatice, postchirurgicale, traumatologia sportivă, in general toate suferințele care determină dureri la nivelul aparatului locomotor, cu mențiunea că efectul analgezic se pare că este mai pronunțat în afecțiuni superficiale, cu evoluții recente și fără modificări trogice semnificative.

Până astăzi, nu există un consens în ceea ce privește tipul de laser utilizat și densitatea de putere necesară în funcție de patologie. Ca indicație de principiu se poate accepta ideea că, durerile superficiale, se utilizează o densitatea de putere și durate de iradiere mai mici (sub 4J/cm2), comparativ cu durerile articulațiilor profunde, unde se recomandă densități de putere până la 7-8 J/cm2.

Afecțiunile în stadiu acut sau subacut, cu cât sunt mai recente și fără modificări importante anatomice, locale sau regionale, vor răspunde mai bine și la o densitate de putere mai mică de tratament, la doze asemănătoare celor folosite în durerile superficiale. În formele cronice recidivante, cu importante modificări anatomice locale, este necesară o densitate de putere asemănătoare dozelor utilizate în durerea profundă.

ATENTIE!

Este indicat sa se foloseasca ochelari de protectie in momentul folosirii aparatelor laser atat de catre pacient cat si de catre terapeut.

4.5.2 Kinesiotapingul

Kinesio Taping este o metoda revolutionara de ameliorare a circulatiei limfatice si a sistemului circulator periferic ce utilizeaza benzile kinesio. Suplimentar, aceasta tehnica de bandajare adeziva faciliteaza procesul de vindecare naturala a organismului sustinand si stabilizand muschii si articulatiile fara a conditiona amplitudinea de miscare a corpului si generand un drenaj (stimulare blanda a tesutului moale periferic) in vederea prelungirii efectelor unor terapii manuale aplicate anterior: majoritatea tipurilor de masaj, stretching, terapii manuale ce vizeaza actiuni pe zone reduse ca suprafata anatomica (presopunctura, punctoterapie) si/sau cu mobilizari osteoarticulare (osteopatie, chiropractica, terapia yumeiho, etc.).

Utilizarea benzilor kinesio este compatibila cu o gama larga de afectiuni ortopedice (entorse, luxatii, intinderi si rupturi musculare, etc.), neuromusculare, neurologice, si este recomandata in cazul accidentarilor sportive si a consecintelor posturale nefaste ca urmare a unor atitudini deficitare asociate activitatilor profesionale.

In practica terapeutica se folosesc benzi elastice cu proprietati speciale, care sunt aplicate in diferite moduri in functie de afectiunea existenta.

Proprietatile standard ale benzii kinesio:
– Adezivul utilizat: cianoacrilat – adeziv medical termosensibil
– Material textil 100% bumbac fara continut de latex/ poliuretan
– Material rezistent la apa
– Disponibil in 4 dimensiuni: 2,5cm x 5m; 3,75cm x 5m; 5cm x 5m; 7,5cm x 5m
– Elasticitate de maxim 150 – 160%
– Permite o respiratie rezonabila a tegumentului pe care este aplicat
– Greutatea si grosimea sunt asemanatoare epidermei
– Poate fi purtata 3 -5 zile pana la urmatoarea reaplicare

Efecte fiziologice:
– Diminueaza durerea pana la o completa eliminare (in functie de patologie si nivelul ei de intensitate)
– Corecteaza anomaliile de pozitie ale articulatiilor
– Stimuleaza musculatura pentru o pozitie corecta in recuperare (in caz de contractura sau hipotonie)
– Favorizeaza vindecarea hematoamelor si, in general, a traumelor musculare
– Elimina congestiile aparute in sistemul circulator limfatic

Benzile kinesio se aplica in cadrul strategiei terapeutice globale conceputa pentru pacient in urma unor evaluari fizice detaliate: testarea amplitudinii de miscare – ROM (Range of Motion) precum si alte teste ortopedice specifice pe care specialistul le va considera necesare. Concluziile evaluarii vor determina caracteristicile aplicarii benzilor kinesio (marime, forma, pozitie, tensiune). In general, benzile kinesio se aplica sub forma literelor I, X, Y, dar si sub forme speciale, cum este, de exemplu, “caracatita”.
Avand o utilizare mondiala, in special in mediile unde se practica recuperarea sportiva ca metoda de asistare, catalizare si facilitare a efectelor altor terapii de reabilitare fizica, Kinesio taping-ul si-a dovedit eficienta, dar si simplitatea in aplicare.

Kinesitaping – aplicatie drenaj limfatic post entorsa

Kinesitaping pasul 1

Kinesitaping pasul 2

Kinesitaping pasul 3

Kinesitaping pasul 4

Pasul 1: Se ancoreza de deasupra maleolei externe, se trece peste maleola si se tnesioneaza cu 50% in zona calcaneului apoi se aplica pana la celalta maleola fara tensiune. Aplicatia trebuie sa fie exact peste calcai in forma de „U”

Pasul 2: Se creaza ancora in partea din fata a primei benzi. Se intinde 50% banda pe partea din spate a calcaiului, tot in forma de „U” si se ancoreaza iarasi capatul al doilea al benzii.

Pasul 3: Se realizeaza prinderea capatului benzii fara intindere, se trece banda pe talpa, mentinandu-se intinderea de 50%, apoi revenindu-se la prinderea capatului fara intindere in zona gleznei externe.

Pasul 4: infasurarea calcaneului cu tensiune minima

4.5.3 Kinetoterapia

Aceste exerciții sunt concepute pentru reabilitarea entorsei de glezna. Acestea ar trebui să fie utilizate sub îndrumarea unui kinetoterapeut sau asistent medical BFKT. Exercițiile trebuie să fie realizate într-o manieră de tip pas cu pas. NU se va trece la pasul următor, până când toate exercițiile pot fi finalizate corect în etapa anterioară cu incarcare pana la limita durerii. Plimbarile sunt permise în limitele durerii.
Recuperarea în urma unei entorse de glezna este foarte variabila si depinde de tipul de entorsa, conditia fizica si . Uneori, pacienții pot trece de la incident pana la finalizarea tuturor exercițiilor în mai puțin de o săptămână, în timp altele cazuri pot dura si șase săptămâni sau mai mult.

Exemplu plan de recuperare prin kinetoterapie realizat in 7 pasi si 12 exercitii:

Pasul 1 – exercitiile 1 si 2

Pasul 2 – se adaugă exerciții de 3 până la 5

Pasul 3 – schimbarea se va face exercitiile 5 pana la 6

Pasul 4 – se continua exercițiile 2 și 6; adăugați exercițiile 7 și 8

Pasul 5 – se adauga exercițiile 9 și 10

Pasul 6 – se continua exercițiile 6 și 8; adăugați 11 și 12

Pasul 7 – După progresele inregistrate la pasul 6 și dupa ce pacientul poate face aceste exercitii confortabil, vă poate progresa si alerga la banda sau nivel timp de 10 la 20 de minute.
Exercitiul 1. Asezat la margine cu calcaiul pe podea de la glezna bolnava, pacinetul va executa cu halucele literele alfabetului (A-Z) in serii de cate doua – trei / zi

Exercitiul 2 . Bolnavul sta cu piciorul plat pe podea și cu fața la drept înainte, roteste piciorul afectat pentru a imita un lama uinui ștergător de parbriz pivotand in spre interior si exterior lama. Se fac două seturi de la 10 la 15 repetiții in serii de cate doua – trei / zi.

Exercitiul nr. 2

Exercitiul 3.

pacientul sta cu talpa piciorului bolnav pe podea. Ridica călcâiul cât mai sus posibil păstrând în același timp degetele de la picioare pe podea, apoi intoarce călcâiul pe podea.Se executa două seturi de 10 până la 15 repetari, două-trei ori pe zi.

Exercitiul nr. 3

Exercitiul 4

Stand punând o mână pe o masă la marginea mesei. Pacientul transfera o parte din greutatea pe piciorul rănit timp de 15 secunde. Creșterea timpului petrecut pe piciorul rănit pana la 15 secunde, api va creste treptat timpul până când poate sta 45 de secunde.
Va crește treptat greutatea sprijinita de piciorul rănit până se folosește greutatea corporală complet. Se vor executa două seturi de 10 până la 15 repetari, două-trei ori pe zi.

Exercitul nr. 4

Exercitiul 5

Eversie si inversie izometrica

Eversie
Pozitia stand se pune exteriorul piciorului bolnav împotriva piciorului unei mese sau glaf ușă. Pacientul va impinge spre exterior cu piciorul de la 2 până la 3 secunde. Se executa două seturi de 10 până la 15 repetari, două-trei ori pe zi.

Inversie
Stand cu interiorul piciorului împotriva piciorului mesei sau tocul ușii. Pacientul va apasa timp de 2 la 3 secunde. Se executa două seturi de 10 până la 15 repetari, două-trei ori pe zi.

Exercitiul nr .5

Exercitiul 6

Eversie si inversie cu banda elastica

Pacientul va sta cu piciorul bolnav ferm cu o banda tinuta de mana asistentului BFKT. La comnada pacientul va executa eversie lenta apoi va aduce piciorul in pozitie neutra. Tot la comanda paceintul va executa inversie lenta apoi va aduce piciorul in pozitie neutra.

Atentie! A nu se roti piciorul in timpul exercitiului. Se executa de cate două seturi de 10 până la 15 repetari, două-trei ori pe zi.

Exercitul nr. 6

Exercitiul 7

1. Pacientul așezaza piciorul bolnav în spatele piciorului sanatos si va păstra genunchiul si spatele drept, cu călcâiul ferm lipit de podea. Apoi se va apleca inainte de un perete, cu bratele intinse astfel încât să se simta o intindere maxima in muschiul gastrocnemian. Se mentine pozitia de 30 de secunde. Se vor executa două seturi de 10 până la 15 repetari, două-trei ori pe zi.

Exercitiul nr. 7

Exercitiul 8

Pozitie: stand cu piciorul bolnav în fața celuilalt picior. Se vor flexa ambii genunchi asa fel incat sa se obtina o intindere a muschilor flexori plantari, dar in conditia in care talpile sa nu se desprinda de pe sol. In acest exercitiu urmarim iniderea muschiului solear si se va executa două seturi de 10 până la 15 repetari, două-trei ori pe zi.

Exerciul nr. 8

Exercitiul 9

Bolnavul va adopta pozitia stand cu piciorul accidentat pe podea și celalat picior flexat de la genunchi in regim suspendat, cu menținerea masei corporale doar pe piciorul vătămat timp de 30 de secunde.Se vor repeta două seturi de 10 până la 15 repetari, două-trei ori pe zi.

Exercitiul nr. 9

Exercitiul 10

Se va impacheta un prosop de 4 cm latime, 1-2 cm inaltime, iar între 12 și 18 cm lungime. Paceintul a adopta pozitia stand cu glezna vătămata pe prosop ca in cazul exercitiului nr .4. Ține pozitia timp de 30 de secunde si se executa cate două seturi de 10 până la 15 repetari, două-trei ori pe zi.

Exercitiul nr. 10

Exercitiul 11

Se va pune un prosop rulat pe podea și i se cere pacientului sa să stea cu ambele picioare pe de o parte a prosopului (fig. A). Pacientul va trece peste prosop cu glezna vătămată (fig. B) și rămâne pe un picior (fig C). Se repeta exercitiul cu pas peste prosop în direcția opusă. De preferat ca paceinul sa măreasca viteza daca durerea va permite acest lucru.
Se executa cate două seturi de 10 până la 15 repetari, două-trei ori pe zi.

Exercitiul nr. 11 si 12 fig. A , fig. B si fig. C

Exercitiul 12

Se va aseza un prosop rulat pe podea și i se cere paceintului să stea cu ambele picioare de o parte a prosopului (aceeași ca și etapa laterala in poziția de pornire). I se cere sa sara peste prosop pe piciorul drept, apoi, hop înapoi peste prosop pe piciorul stâng. Se va crește treptat viteza și înălțimea sariturii daca durerea o va permite. Se va executa cate două seturi de 10 până la 15 repetari, două-trei ori pe zi.

CAP V CAZURI

Cazul nr 1

Nume: P. C.

Adresa: Piatra Neamt , judet Neamt

Nascuta: in 1981

Sex: Feminin

Institutia medico-sanitara unde s-a desfasurat tratamentul: Cabinet medical de recuperare si fiziokinetoterapie Elipetro Med Piatra Neamt

Diagnostic clinic:

entorsa glezna dreapta grad I

Diagnostic neuro-mioatrtokinetic (kinetoterapeutic):

sindrom algic glezna dreapta

redoare articulatie glezna dreapta

limitare flexie dorsala maxim 90 grade

limitare flexie plantara maxim 110 grade

mers deficitar, schiopatat mai ales la coboratul si urcatul scarilor

Anamneza pacient – afectiuni prezente:

Tratament medicamentos: Arcoxia 90 mg; Omez

Tratament de urgeanta: R.I.C.E.

Tratament ortopedic: 21 zile purtat orteza fixa

Tratament fiziokinetoterapeutic prescris de catre specialsitul fizioterapeut si executat de asistentul medical BFKT:

electroterapie : curenti diadinamici 12 zile

laserterapie: cu sonda IR 12 sedinte

ultrasunete: 0,3W/cm2, 4 min cu diclofenac

kinetoterapie panul de recuperare cu cele 12 exercitii, mobilizari pasive, active si active cu rezistenta;

Perioada de tratament: 15.09.2014 – 10.10.2014

Evolutie: pacient cu evolutie generala pozitiva, mers corectat, sindrom algic scazut

Procedura laserterapie

Procedura ultrasunete

Procedura electroterapie

Procedura kinetoterapie, flexia dorsala cu rezistenta din partea asistentului BFKT

Procedura kinetoterapie, flexia plantara cu rezistenta din partea asistentului BFKT

Procedura kinetoterapie, flexia plantara cu rezistenta – banda elastica

Procedura kinetoterapie, flexia dorsala cu rezistenta – banda elastica

Cazul nr 2

Nume: S. S.

Adresa: Piatra Neamt , judet Neamt

Nascut: 23 ani

Sex: Feminin

Institutia medico-sanitara unde s-a desfasurat tratamentul: Departament fiziokinetoterapie Micromedica Piatra Neamt

Diagnostic clinic:

entorsa glezna stanga grad II operata 06.01.2015

fractura bimaleolara operata 06.01.2015 glezna stanga

Rx. 20.02.2015: fractura veche bimaleolara consolidata cu material de osteosinteza cu fragmente axate, calus prezent

Diagnostic neuro-mioatrtokinetic (kinetoterapeutic):

sindrom algic glezna stanga

redoare articulatie glezna stanga

limitare flexie dorsala maxim 100 grade

limitare flexie plantara maxim 110 grade

edem, tulburari trofice – echimoze

mers deficitar, cu carje, fara a pune piciorul in pamant

evrsie si inversie limitata sub 5 grade

Anamneza pacient – afectiuni prezente:

Tratament medicamentos: Ketonal DUO ; Nexium

Tratament de urgeanta: R.I.C.E. si inetrventie chirurgicala

Tratament ortopedic: 21 zile purtat orteza fixa

Tratament fiziokinetoterapeutic :

laserterapie: cu sonda IR 10 sedinte

kinetoterapie panul de recuperare cu cele 12 exercitii, mobilizari pasive, active si active cu rezistenta;

Perioda de tratament: 20.02.2015 – 27.03.2015

Evolutie: pacient cu evolutie generala pozitiva, mers corectat, sindrom algic scazut

Imagine Rx glezna stanga din profil si fata

Procedura laserterapie LLLT analgetica

Cazul nr 3

Nume: L. R.

Adresa: Piatra Neamt , judet Neamt

Nascut: 53 ani

Sex: femin

Institutia medico-sanitara unde s-a desfasurat tratamentul: Departament fiziokinetoterapie Micromedica Piatra Neamt

Diagnostic clinic:

entorsa glezna dreapta grad I

Diagnostic neuro-mioatrtokinetic (kinetoterapeutic):

sindrom algic glezna dreapta

redoare articulatie glezna dreapta

limitare flexie dorsala maxim 80 grade

limitare flexie plantara maxim 110 grade

edem, tulburari trofice – echimoze

mers deficitar, cu carje, fara a pune piciorul in pamant

Anamneza pacient – afectiuni prezente:

Tratament medicamentos: Deiclofenac 50 mg ; Nexium

Tratament de urgeanta: R.I.C.E.

Tratament ortopedic: 14 zile purtat orteza mobila

Tratament fiziokinetoterapeutic :

laserterapie: cu sonda IR 10 sedinte

electroterapie: curenti Trabert 15 min, ultrasunete : 0,5W/cm2, 5 min cu diclofenac gel 10 sedinte

kinetoterapie panul de recuperare cu cele 12 exercitii, mobilizari pasive, active si active cu rezistenta;

Perioda de tratament: 01.12.2014 – 17.01.2015

Evolutie: pacient cu evolutie generala pozitiva, mers corectat, sindrom algic scazut

Kinetoterapie, asistentul BFKT executa mobilizare in flexie plantara

Kinetoterapie, asistentul BFKT ii cere pacientului sa execute flexia dorsala

cu rezistenta din partea unei benzi elastice

Kinetoterapie, asistentul BFKT ii cere pacientului sa execute “streaching”

pe musculatura posterioara a coapsei drepte

Kinetoterapie, asistentul BFKT ii cere pacientului sa execute “ridicarea pe varf”

pentru antrenamentul musculaturii posterioare a coapsei drepte

Kinetoterapie, asistentul BFKT ii cere pacientului sa “calce” pe placa de echilibru

pentru antrenamentul musculaturii memebrului inferior drept, pentru a reeduca stabilitatea plantara

CAP VI CONCLUZII

In toate cele 3 cazuri, dupa aplicarea procedeelor de electroterapie – laserterapie, chiar din primele sedinte s-a observat o diminuare progresiva a durerii, fapt care a dus la inceperea destul de timpurie a programului de kinetoterapie, program care sta la baza recuperarii functionale. Pacientii au reluat mersul in scurt timp dupa initierea programului de kinetoterapie, program dezvoltat si implementat de catre specialistul fizioterapeut – kinetoterapeut, alaturi de asistentul medical BFKT. Cele mai spectaculaose rezultate le-am avut la cazul nr 2, caz in care pacientul a reusit sa puna piciorul in pamant dupa numai 5 zile de laserterapie si mobilizari pasivo-active. Toti pacintii recuperati, la sfarsitul programului erau capabili sa mearga corect, fara sustinere si fara frica.

Comparand cu alte cazuri, care nu au baneficiat de recuperarea din fizio-kinetoterapie, se observa o distantare clara a pacientului care a trecut prin protocoalele de tratament R.I.C.E. plus kinentoterapie, deoarece acestia inca schiopatau dupa o perioada de timp. Este de necontestat rolul recuperarii prin fizio-kinetoterapie, aceste aspecte stand la baza unor statistici bine delimitate, incurajand astfel spitalele si compartimentele de ortopedie-tarumatologie sa aiba in componenta lor fizio-kinetoterapeuti si asistenti BFKT in componenta lor.

CAP VII BIBLIOGRAFIE

1. Baciu C. Anatomie funcțională și biomecanică, Ed. Sport-Turism, Buc.1977.

2. Baciu C. Aparatul Locomotor, Ed. Med. București,1981.

3. Baciu C. Anatomia funcțională a aparatului locomotor, Ed. Stadion, București, 1972.

4. Brătucu, L.S. – Anatomie funcțională, vol.I-III, Ed. UBB Cluj-Napoca, 1994.

5. Cordun, Mariana . Kinetologie medicală, Ed. AXA, București, 1999.

6. Diaconescu, N., Veleanu, C., Klepp, H.J. . Coloana vertebrală, Ed. Medicală, București,1977

7. Dumaulin, I., Bisschop, G., Petit, B., Rijn, Ch. . Dossier de kinesiologie et biomecanique, Ed. Masson, Paris, 1991.

8. Enoka, R. . Kinesiology, Human Kinetics, 1994.

9. Gardner, D.L. . The nature and cause osteoarthosis, Br. Med.I, 1983, 286, 418-423.

10. Goubel, Fr. . Biomécanique, Ed. Masson, Paris, 1998.

11. Gerry, Carr . Mecanics of sport, Human Kinetics, 1997.

12. Papilian, V. – Anatomia omului, vol. I-II, edi]ia a VI-a, Ed. All, București, 1992.

13. Robacki, R. . Anatomie funcțională, Ed. Scrisul Românesc, Craiova, 1986.

14. Sbenghe, T. . Kinetologie profilactică, terapeutică și de recuperare, Ed. Medicală,

București, 1987.

15. Sbenghe, T. . Bazele teoretice și practice ale kinetoterapiei, Ed. Medicală, București,

1999.

16. Thépaut-Mathieu, C. . Biomecanics X-A, Human Kinetics, Champaing, Illinois, 1987.

17. Zuuvbier, C.J. . Influence of muscle geometry on shortening speed of fibre,

aponeurosisand muscle, I. Biomecanics, 1992, 25, 1017-1026.

18. Zamora, Elena . Anatomie funcțională – aparatul locomotor, vol.I, Ed. Risoprint, Cluj- Napoca, 2000.

19. Baciu C., Kinetoterapia pre și postoperatorie, București, Ed. Sport-Turism, 1981

20. Duma E., Deficiențele de dezvoltare fizică- Etiopatogenie, Diagnostic, tratament, Cluj- Napoca, Ed. Argonaut, 1997.

21. Ionescu A., Gimnastica articulară, București, Ed. C.F.S., 1994;

22. Ionescu A., Gimnastica medicală, București, Ed. ALL, 1994;

23. Sbenghe T., Recuperarea medicală la domiciliul bolnavului, București, Ed. Medicală, 1997

24. Sbenghe T., Recuperarea medicală a sechelelor posttraumatice ale membrelor, București, Ed. Medicală, 1981

25. Sbenghe T., Kinetologie profilactică terapeutică și de recuperare, București, Ed. Medicală, 1987

26. Sbenghe T, Bazele teoretice și practice ale kinetoterapiei, București, Ed. Medicală, 1999

27. Zaharia C., Elemente de patologie a aparatului locomotor, București, Ed. Paideia, 1994

28. Klein P., Theorie et Methodologie de Kinesitherapie et de la Readaptation, Bruxelles, PUB (Presses Universitaires de Bruxelles), 1998

29. Colecția revistei Kinesitherapie practicien

30. http://physioworks.com.au/injuries-conditions-1/sprained-ankle

31. http://www.bodymechanicsnyc.com/#!rice-protocol/c1g2e

32. Richard Sandor, M.D., Camino Medical Group, Orthopedics Scott Brone, P.T., C.S.C.S., Physical Therapy – Ankle Exercises

33. http://www.bodyspiritmind.ro/?q=ro/content/terapii-kinesio-tape

BIBLIOGRAFIE