Recuperarea In Afectiunile Post Traumatice

RECUPERAREA ÎN AFECȚIUNILE POST-TRAUMATICE

Cuprins

Partea I

Cap.I Sistemul osos

I.1 Generalități…………………………………………………………………………………….. 4

I.2 Articulații……………………………………………………………………………………….. 5

I.3 Ligamente……………………………………………………………………………………….6

I.4 Tendoane…………………………………………………………………………………………6

I.5 Musculatura……………………………………………………………………………………..7

I.6 Pielea…………………………………………………………………………………………….8

Cap.ÎI Traumatisme

ÎI.1 Generalități …………………………………………………………………………………….9

ÎI.2 Etiologie………………………………………………………………………………………..

ÎI.3 Criterii de susținere a diagnosticului

ÎI.4 Evoluție și prognostic

Cap.III Tratament

III.1 Profilaxie

III.2 Tratament igienico-dietetic

III.3 Tratament medicamentos

III.4 Tratament ortopedico-chirurgical

Partea ÎI

Cap.I Tratament recuperator BFT

Cap.ÎI Principii și obiective BFT

Cap.III Tratament prin hidroterapie

Cap.IV Tratament prin electroterapie

Cap.V Tratament prin masaj

Cap.VI Kinetoterapia

Cap.VII Tratament balneologogic

Capitolul I Sistemul osos

I.1 Generalități

Sistemul osos este alcătuit din totalitatea oaselor organismului uman și a articulațiilor dintre ele. Articulațiile leagă oasele, formând scheletul.

Sistemul osos are următoarele funcții principale: de susținere, de locomoție, de protecție, de hematopoeza și depozit de săruri minerale. El reprezintă componenta principală a aparatului de susținere a țesuturilor moi existente în organismul nostru. Împreună cu sistemul muscular, sistemul osos conferă corpului omenesc forma lui specifică. Chiar dacă rolul oaselor în locomoție este pasiv, ele sunt necesare mișcărilor pe care le efectuează corpul. Totodată sistemul osos asigură protecția tuturor organelor vitale ale organismului (creier, inima, plămânii etc.). Una dintre funcțiile fundamentale ale sistemului osos este hematopoeza ( Proces de formare și de maturație a celulelor sangvine (hematii, leucocite, limfocite, trombocite) în organele hematopoetice (măduva osoasă, țesutul limfoid și sistemul reticulo-endotelial), respectiv formarea elementelor figurate din sângele circulant, care are loc în măduva osoasă roșie. Concluzie: oasele reprezintă pentru organism o rezervă de săruri minerale.

Sistemul osos este format din scheletul capului, scheletul trunchiului, scheletul membrelor.

Oasele membrelor inferioare susțin corpul, din această cauză sunt mai solide decât celelale membrelor superioare. Femurul este unicul os al coapsei; tibia și peroneul constituie gamba. La articulația dintre coapsa și gamba există un os suplimentar numit rotulă.

Piciorul este compus din oasele tarsiene, metatarsiene și din falange, ceea ce reprezintă un total de 26 de oase care susțin întreaga greutate a corpului.

Forma oaselor în arc de bolta permite o bună repartizare a greutății corporale. Jumătate din greutate se sprijină pe partea anterioară, constituită de oasele metatarsului și de falange, iar cealaltă jumătate pe oasele gleznelor sau ale tarsului. Scheletul omului răspunde astfel perfect diferitelor funcții de protecție, de locomoție și de manevrare. 

Boli ale membrelor inferioare:

Deformările pot apărea la nivelul oricărui component al sistemului osos.

Fracturile se definesc ca o întrerupere a continuității anatomice a unui os.

Entorsele se definesc prin alungirea ligamentelor componente ale unei articulații precum și a

ligamentelor din vecinătate.

Luxatile se definesc ca fiind dislocarea elementelor componente ale unei articulații, în special a

suprafețelor de articulație.

I.2Articulații

Articulațiile sunt totalitatea elementelor prin care oasele se unesc între ele. Articulația se formează atunci când se întâlnesc două oase, pentru a permite mișcarea.

Majoritatea articulațiilor din corpul uman sunt articulații sinoviale, în care lichidul sinovial atenuează șocurile și lubrifiază articulația, preveninid astfel frecarea oaselor unul de celălalt.

Articulația de tip sinovial este alcătuită din patru mari componente care protejează și mențin

mișcările normale.

capsula articulară este un înveliș care înconjoară articulația, fiind alcătuită din țesut fibros; rolul

ei este să mențină capetele articulare unite.

membrana sinovială este stratul intern al capsulei articulare; ea este alcătuită din țesut

conjunctiv moale, care acoperă cavitatea sinovială și secretă lichidul sinovial, astfel lubrefiază cavitatea și permite moleculelor să treacă prin straturile pielii și mușchilor, în membrana articulației.

lichidul sinovial este vâscos și conține proteine și acid hialuronic

care lubrifiază și amortizează, îmbunătățind mobilitatea articulara.

cartilajul acoperă capetele oaselor; el este format din țesut conjunctiv dens (colagen)

care este dur și alunecos, conține de asemenea, acid hialuronic care lubrifiază articulația și amortizează șocurile; acesta protejează oasele împotriva frecării directe și permite articulației să se miște ușor.

Deși este necesară o articulare solidă, în același timp, unele oase trebuie să fie capabile de mobilitate unul în raport cu celălalt. Aceste articulații ne permit o gamă variată de mișcări și fac din schelet un sistem foarte mobil.

Articulațiile sunt împărțite în două categorii:

mobile sau sinoviale

fixe sau fibroase.

Articulațiile mobile se caracterizează printr-o mobilitate ridicată, capetele

oaselor având cartilaje articulare legate între ele prin capsula articulara întărită de ligamente; de exemplu articulația genunchiului;

Articulațiile semimobile apar între oasele care se articulează prin intermediul

unei formațiuni fibro-cartilaginoase; de exemplu articulațiile coloanei vertebrale.

În cazul unei căderi sau mișcări necontrolate, care mobilizează capetele oaselor ce formează articulația, peste limita normală, aceste formațiuni elastice se rup. Este vorba de entorsele articulare, care pot fi ușoare, dacă rupturile se limitează la câteva fibre conjunctive ale capsulei sau ligamentelor, sau care pot fi foarte grave, când acestea din urmă se rup complet, pe întinderi variabile. Dacă ruptura este atât de mare încât unul din oase poate părăsi articulația, pierzând contactul, parțial sau total, între suprafețele articulare, se instalează așa-numita subluxație, când suprafețele articulare mai păstrează un contact parțial, sau luxație, când suprafețele au pierdut complet contactul între ele.

Deoarece, uneori, fără examen radiografic, entorsa nu se poate deosebi de o subluxație, este bine că atunci când un accidentat se plânge de dureri la nivelul unei articulații traumatizate, să tratăm leziunea că pe o fractură, deci să imobilizăm provizoriu membrul, utilizând unul din procedeele descrise mai înainte și să trimitem bolnavul la specialist.

Luxațiile articulare, sau pierderea completă a contactului dintre capetele osoase ce formează o articulație sunt ușor de recunoscut, pentru că deformează evident regiunea. Și în această situație, intervenția nespecialistului trebuie să se reducă la imobilizarea articulației în același mod și trimiterea accidentatului la medic.

Imobilizarea articulațiilor, atât în entorse cât și în luxații, are un dublu rol: pe de o parte, este prevenită extinderea distrugerilor, ce poate fi provocată de mobilizarea articulațiilor care au suferit aceste accidente, iar pe de altă parte durerea, care este provocată și amplificată de fiecare mișcare; este mult diminuată.

I.3 Ligamente

Ligamentele se alătura oaselor, ele se unesc cu fibrele care pătrunde în învelișul extern al osului (periostul) . Periostul are o vasculazație și o inervație care îi îngăduie să hrănească osul, cât și să furnizeze suprafața de fixare pentru ligamente și mușchi. Ligamentele și periostul se află într-o interacțiune atât de perfectă încât periostul este des afectat în urma unei leziuni a ligamentului.

Ligamentele care au o elasticitate redusă, conectează oasele articulare și le mențin poziția prin limitarea mișcărilor. Fără ligamente, oasele ar putea fi ușor dislocate. Oasele unei articulații sunt acționate de către mușchi. Aceștia se leagă de articulații prin tendoane lipsite de elasticitate.

Ligamentele se găsesc și la nivelul abdomenului, unde au rolul de a menține poziția unor organe cum ar fi ficatul sau uterul, în același timp dând voie unui grad de mobilitate pentru modificările care apar în cursul alimentației, digestiei și sarcinii. Există ligamente și la nivelul sânilor, ele sunt formate din fibre fine care susțin greutatea lor. Devenim conștienți de existența unui ligament atunci când acesta este lezat. O luxație și o entorsă de ligamente pot fi dureroase ca o fractură a osului.

Funcție:

Diversitatea mișcărilor corpului este dependentă de aspectul și forma suprafețelor osoase articulare și a ligamentelor. În unele articulații, oasele reprezintă cel mai important factor, la articularea cotului, ulna formează supra fața inferioară a articulației având o formă de cârlig care permite d mișcări simple, anterioare și posterioare.

La acest nivel, ligamentele au rolul de a preveni frecarea, iar un ligament special (ligamentul anular), înconjoară capul radiusului (osul extern al antebrațului), unindu-1 de ulnă dând voie mișcării de rotație.

I.4 Tendoane

Tendoanele au un rol important într-o variată gamă de mișcări. El unește partea activă sau corpul mușchiului cu structura — un os — care va fi mobilizată. Forța contracției fibrelor musculare este concentrată apoi transmisă prin tendon, făcând tracțiunea structurii interesate și realizând astfel mișcarea.

Tendoanele sunt extensii specializate ale mușchilor, formate din țesut conjunctiv, care leagă fasciculele de fibre musculare și care se unesc și se extind în afara mușchiului sub forma unui cordon care nu se poate extinde. Ele au puține terminații nervoase, fiind țesuturi inactive și cu o vascularizație săracă. La o extremitate, ele se formează din corpul mușchiului iar la cealaltă extremitate se fixează de os, unele fibre fiind fixate chiar în structură osoasă.

Sunt mai multe tendoane găsite aproape de suprafața corpului care pot fi simple. Ca exemplu: ligamentele posterioare ale articulației genunchiului care controlează flexia lui. Tendoanele mai sunt întâlnite acolo unde există un mare număr de articulații, care efectuează mișcări într-un spațiu relativ mic (deoarece ele ocupă mai puțin spațiu decât mușchii). Așadar, ambele fețe ale mâinilor și picioarelor conțin un întreg set de diferite tendoane. Mușchii care acționează aceste tendoane sunt așezați la distanță de nivelul brațelor și picioarelor.

Un tip de tendon se află în conexiune cu țesutul muscular care alcătuie peretele inimii, avantajând acțiunea de pompă a acesteia. Aici, benzile dense de țesut fibros formează structuri solide în interiorul mușchiului cardiac, care îi conferă o structură mai sigură.

I.5 Musculatură

Mușchiul reprezintă un țesut contractil de culoare roz-roșiatică format din celule musculare ce alcătuiesc corpul mușchiului, la capătul căruia se află tendoanele. Mușchiul are rol în generarea forței animale și a întreținerii locomoției. Mușchii pot fi voluntari (acționați la comanda creierului) sau involuntari (care lucrează singuri).

Mușchii se așează unul lângă altul sau se suprapun pe planuri. În interstițiile dintre ei se găsesc fasciile care duc vasele sangvine și nervii. Mușchii profunzi acoperă articulațiile; cei superficiali vin în raport cu pielea prin intermediul fasciei de înveliș a segmentului respectiv. Unii mușchi însoțesc în mod constant anumite vase sangvine, contractând cu ele raporturi precise: sunt mușchi-sateliți ai vaselor respective. Ei au o mare importanță practică, constituind repere prețioase în descoperirea acestora (de exemplu, croitorul este satelitul arterei femurale). Mușchii au un rol plastic însemnat. Corpul lor muscular determină prin volum, așezare și starea de contracție sau de relaxare forma exterioară caracteristică a regiunilor.

Mușchii au un rol în mișcare, dau formă corpului, dau stabilitate articulațiilor, produc căldură, mențin poziția corpului printr-o permanentă stare de contracție ușoară numita tonus muscular. După modul de mișcare în raportul dintre membre și corp, mușchii execută mișcări de abducție sau de aducție.

I.6 Pielea

Pielea este unul dintre organele vitale ale organismului, ea este o barieră naturală față de mediu, care ne protejează de o invazie a bacteriilor din exterior. Pentru bacterii, pielea este un deșert vast și uleios, cu puține surse de hrană.

constituie un înveliș neîntrerupt care se continuă la nivelul marilor orificii

cu o semimucoasă care, în interiorul cavităților respective devine o mucoasă propriu-zisă. Pielea reprezintă o suprafață receptorie vastă, care asigură o sensibilitate diversă:

protejează corpul de leziuni mecanice și microorganisme,

participă la secretarea unor produse finale ale metabolismului și îndeplinește un rol important

de termoregulație, execută funcțiile de respirație, conține rezerve energetice, leagă mediul înconjurător cu tot organismul.

protejează corpul de agresiunile mecanice, fizice, chimice sau microbiene

provenite din exterior, prin mecanisme imunologice și celulare datorită impermeabilității, puterii și flexibilității sale.

are rolul de a transmite informații între corp și lumea externă, prin multele

terminații nervoase care primesc stimuli tactili, termali și de durere.

este mediul multiplelor schimburi realizate între corp și mediul extern. Este implicată

în mecanisme complexe, ca reglare a temperaturii corpului și sinteza vitaminei D, esențială pentru dezvoltarea oaselor.

Epiderma este stratul superior al pielii, este un țesut compus din celule care, pe măsură ce îmbătrânesc, sunt încărcate cu o substanță impermeabilă: keratina. Epiderma conține și celule Langerhans care fac parte din sistemul imunitar. Epiderma este organizată în patru staturi celulare: stratul bazal, mucos, granulos și cornos .

Derma este un țesut conector de grosime variabilă, care conține: vase de sânge, celule imunitare, glande sudoripare, foliculi pilo-sebacei, receptori senzoriali; care reacționează la presiune și temperatură, și terminații nervoase sensibile la dureri. Principalii compuși ai dermei sunt fibrele de colagen și elastina, care asigură menținerea pielii în stare puternică prin redarea de susținere, flexibilitate și elasticitate.

Hipoderma, se găsește sub dermă, este un țesut gras mai mult sau mai puțin abundent în funcție de individ și de amplasarea pe corp. Ea formează o rezervă importantă de energie pentru organism.

Capitolul II Traumatisme

ÎI.1 Generalități

Entorsele

Definiție

Entorsa este un traumatism articular care admite păstrarea raporturilor extremităților osoase și continuității aparatului capsulo-ligamentar, preocupând ligamentele laterale încrucișate, meniscurile și smulgere a inserțiilor osoase ligamentare, acestea fiind afectate parțial.

Clasificare

Entorsele pot fi:

gradul I:

ligamente întinse cu eventuale leziuni microscopice

examen radiologic

gradul II:

ligamente rupte parțial

stabilitatea articulara diminuată

examenul radiologic poate arăta o lărgire a spațiului articular, făcută la

mișcarea care a produs entorsa.

gradul III:

ligamente rupte complet și/sau smulgerea inserției osoase a lor (fracturi

parcelări)

compromiterea stabilității articulare

examenul radiologic poate evidenția fragmente osoase, intra-articular, cu o mărire

semnificativă a spațiului articular într-o mișcare forțată.

Date epidemiologice

Entorsele sunt frecvente la persoanele cu activitate trecute de vârsta adolescenței, glezna și genunchiul fiind cele mai des întâlnite .

Entorsele se produc prin traumatisme indirecte (ce afectează ligamentele laterale) sau prin hiperextensia combinată cu deplasarea gambei înainte și înapoi.

Inflamații de etiologii diverse distrug treptat aparatul capsulo-ligamentar, capetele articulare deplasându-se permanent sau doar la anumite mișcări.

Caracteristici:

în entorse, toate structurile moi ale articulației ( ligamente, capsula sinovială, cartilaj, discuri și meniscuri) precum și extremitățile osoase pot prezenta leziuni variabile.

entorsele se traduc prin tulburări funcționale importante indiferent de amploarea leziunilor locale.

entorsele neglijate sau prost tratate lasa sechele supărătoare, uneori foarte grave.

Tramatismul este de obicei indirect rezultat dintr-o mișcare bruscă de torsiune, de flexie sau de extensie.

Luxațiile

Definiție

Ruperea ligamentelor poate determina entorse grave, dar când forța traumatismelor a fost mai intensă se poate produce și luxația, respectiv modificarea raporturilor fetelor articulare una față de alta. Când nu s-a produs și fractură oaselor, avem mai ales deaface cu subluxații deoarece raportul între cele două interfețe articulare nu este complet pierdut ca în cazul luxațiilor totale. Diagnosticul se pune în general clinic, pe baza deformărilor realizate prin dezaxarea oaselor și se confirmă radiologic.

Clasificare:

Luxațiile pot fi:

complete și luxații incomplete (subluxații);

tipice (regulate) și luxații atipice (neregulate);

pure (luxații asociate cu fisuri, smulgeri osoase, fracturi cu deplasare);

închise și luxații deschise;

recente și luxații vechi;

inițiale și luxații recidivante;

unice și luxații multiple;

reductibile și luxații ireductibile.

Caracteristici :

îndepărtarea prin traumatism a extremităților osoase articulare de la raporturile lor normale.

menținerea extremităților osoase în această poziție patologică.

produc leziuni ale porțiunilor moi articulare:

leziuni capsulare (rupturi, deșirări, dezinserții)

leziuni ligamentare (întinderi, rupturi incomplete sau complete)

leziuni meniscale (rupturi, deșirări, dezinserții)

produc leziuni ale părților moi periarticulare:

leziuni ale mușchilor și tendoanelor (contuzii musculare, dilacerări, rupturi musculare

parțiale sau totale, rupturi de tendoane, smulgerea unei inserții)

leziuni ale pielii (plăgi superficiale, profunde, articulare)

produc leziuni ale capetelor osoase:

leziuni ale cartilajului diartradial (fisuri, zdrobiri, rupturi)

leziuni osoase ( fracturi parcelare și fracturi epifizare complete)

Fracturile

Definiție:

Fracturile gleznei cuprind fracturile maleolare și ale plafonului scoabei. În general, în

această categorie, intra fracturile celor două oase produse pe ultimii 8-10cm distal. Aceste fracturi au nevoie de o atenție specialaă din partea ortopezilor nu numai datorită frecvenței lor ci și prin nevoia de refacere anatomică perfectă a interliniei articulare.

Clasificare:

1. În funcție de soluția de continuitate:

incompletă – fisuri cu fracturi în “lemn verde” la copil, înfundări ale oaselor craniului;

completă – cu traiect transversal, cu traiect oblic, cu traiect spiroid și cu traiect

longitudinal.

2. În funcție de fragmentele rezultate din fractură:

fără deplasare

cu deplasare prin : trantitie (când un fragment este deplasat înainte, înapoi, intern sau

extern față de celălalt fragment), ascensiune (încălecarea, suprapunerea fragmentelor), rotație sau decalaj (un fragment este rotat în jurul axului sau longitudinal), unghiulare, cu deplasare complexă.

Caracteristici:

Se produc concomitent leziuni sau plăgi ale pielii (contuzii, rupturi sau striviri musculare, contuzii și rupturi ale vaselor și nervilor) ce pot duce la pierderea segmentului de membru. Leziuni articulare prin acțiunea traumatismului sau fracturi cu traiect intraarticular. Observația a arătat că ele se produc în cadrul traumatismelor care prind piciorul în inversie (supinație plus adducție) sau în eversie (pronație plus abducție).

Aceste mișcări se fac în articulația subastragaliana (supinația – pronația) și mediotarsiana (adductia – abducția). În timpul traumatismului, contracția reflexă musculară aceste articulații transformând piciorul într-un bloc, forța transferându-se scoabei tibioperoniene, care cedează. Există posibilitatea fracturii prin șoc vertical și o mare varietate a fracturilor gleznei care a dat loc la diverse clasificări.

Vom enumera :

Fracturile supra-maleolare, situate deasupra ligamentului tibioperonier inferior

sunt fracturi extra-articulare. În aceste fracturi intra separările epifizare, des întâlnite la copil și adolescent.

Fracturile bimaleorale sunt definite “ca fracturi ce suprima stabilitatea laterală

a articulației” sau că “că fracturi ce fac instabilă articulația deși respecta cea mai mare parte a plafonului tibial.”

Pe baza mecanismului de producere, aceste fracturi se clasifica în :

fracturi prin pronație – rotație externă

fracturi prin pronație – abducție

fracturi prin supinație – rotație externă

fracturi prin supinație – adducție

Aceste mecanisme desfășoară mai multe stadii în care traumatismul rupe ligamente, produce smulgeri osoase, fractureza o maleolă, apoi și pe cealaltă, deplasează sau nu capetele articulare.

Fracturile pilonului tibial

Fracturile mono maleolare considerate în general ușoare, determina constant

instabilitatea piciorului prin ruperea ligamentelor; mecansimele de producere sunt aceleași ca la fracturile bimaleolare (inversia, eversia).

Diastaza tibio-peroniera este raumatismul gleznei ce rupe ligamentul tibio-peronier

(inferior cu sau fără smulgere osoasă a inserțiilor lui, cu sau fără fractură bimaleolara sau alt gen de fractură) determina o depărtare patologică a peroneului de tibie.

ÎI.2 Etiologie

Cauze și mecanisme de producere

Factorii mecanici ce produc traumatisme prin obiecte tăioase sau ascuțite;

Factorii fizici ce produc leziuni traumatice: arsuri, degerături, electrocutare, iradiere;

Factorii biologici care produc leziuni traumatice prin înțepături, strivire, mușcături etc;

Factorii chimici produc traumatisme numite eroziuni.

ÎI.3 Criterii de susținere a diagnosticului

Examenul clinic

Organismul răspunde la acțiunea agentului traumatic prin manifestări generale și locale în care este implicat în primul rând sistemul nervos. Manifestarea cea mai importantă este șocul traumatic care se instalează în traumatisme de o mare intensitate. Pe plan local, prin același mecanism reflex se produc modficari neurovasculare. Manifestarea locală este necroza tisulară, fiind rezultatul ischemiei tisulare prin distrugerea capilarelor intercelulare, apoi necroza este urmată de hiperemie locală, edem, exudat și infiltrat celular.

În cazul entorsei se remarca: tumefacție, durere și impotență funcțională. De cele mai multe ori se pune în evidență hemohidrartroza cu destinderea șocului rotulian prezent.

Indiferent de amploarea leziunilor locale, entorsele se traduc prin tulburări funcționale importante, iar entorsele neglijate sau incorect tratate lasa o serie de sechele supărătoare, foarte grave.

Investigații paraclinice, examen radiologic, probe de laborator

Examenul radiologic pune în evidență existența unei nepotriviri articulare sau smulgeri ale spinelor tibiale.

Precizează diagnosticul și forma luxației, deasemeni inspiră mecanismul producerii manevrelor de reducere.

Radiografia presupune mai multe incidente dăcât cele clasice nu sunt convingătoare.

Examinarea piciorului bolnav se bazează pe culegerea de date, în număr cât mai mare, pentru conduita terapeutică și stabilirea diagnosticului .

Examenul va cuprinde investigații anamnezice, clinice, neurologice, vasculare și examene paraclinice. Se va acorda atenție mersului și se vor cerceta eventualele tulburări de statică și dinamică.

La examenul clinic al traumatismelor trebuie avute în vedere următoarele: localizare, formă, dimensiune, direcție, aspect, profunzime, prezenta, tipul hemoragiei și alte particularități. Vor fi notate modificările tisulare din vecinătatea leziunii traumatice, echimoze, edem, hemartroza sau hidrartroza.

Semnele radiologice completează examenul clinic orientând maniera și tratamentul, mai ales în: entorse, luxații, fracturi, politraumatisme.

Diagnosticul radiologic are scopul (pe baza radiografiei în două planuri) să elimine sau să depisteze existența leziunilor osoase, musculare și ligamentare.

Pe baza studiului entorselor de gleznă, cu ajutorul artrografiei s-a ajuns la următoarele concluzii:

entorsa ascunde de obicei o ruptură ligamentara (mai ales a ligamentului peroneo-astragalian anterior);

ruptura ligamentara este însoțita rar de o smulgere osoasă parcelata;

prezenta substanței de contrast în afară articulației este semn de ruptură ligamentara. Prezența

acestei substanțe în teacă peronierilor indica ruptura ligamentului peroneo-astragalian anterior și peroneo-calcanean iar în loja lungului flexor al halucelui sau în articulația posterioară a tarsului, o leziune capsulară.

Lezarea ligamentului peroneastragalian posterior nu se produce niciodată izolat ci însoțește leziunea celorlalte două fascicule, uneori putând smulge un fragment din apofiza posterioară a astragalului, realizând asazisa fractură Shepherd, cu evoluție frecventa spre pseudoartroza și prilej de confuzie cu existența osului trigon al lui Bardeleben (anomalie congenitală bilaterală).

În diastazisul tibioperonier izolat, diagnosticul radiologic adesea nu este concludent, felxorii plantari strângând pensa maleolară.

ÎI.4 Evoluție și pronostic

O luxație simplă fără (prea multe leziuni în jurul ei) repusă ușor (fără brutalitate și imobilizată în timpul necesar) are un prognostic favorabil.

Sunt însă cazuri când luxația reapare sau la un interval nu prea lung, apar simptome de artroză. Se observă că urmare a unei chinetoterapi rău conduse, osteoame periartriculare, care deranjează mișcările în amplitudinea lor normală. Nu sunt rare împrejurările când un cap articular repus se necrozează parțial sau prezintă reacții inflamatorii (de tipul epifizitei). Desfășurarea luxațiilor simple este favorabilă și vindecarea se produce în 4 – 5 săptămâni atunci când tratamentul este corect. În luxația complicată, neglijată sau incorect tratată, evoluția este dificilă, defavorabilă, impune un tratament îndelungat, prognosticul fiind rezervat.

Evoluția și prognosticul sunt legate de localizarea ei, gradul de avansare , tratamentul aplicat și

vârsta pacientului.

În entorsele simple evoluția este favorabilă și vindecarea se produce în 7 – 14 zile, cu recuperarea total funcțională. În entorse grave (neglijate sau incorect tratate) articulația devine instabilă și dureroasă. În funcție de localizare, prognosticul urmează o scară de gravitate care merge de la o simplă luxație articulara complet reversibila, până la periartroza posttraumatică. O entorsă tratată corect se vindeca fără sechele în maxim 21 de zile. O entorsă neglijată sau incorect tratată are o evoluție mult mai lungă cu un prognostic nefavorabil.

Violența traumatismului și felul cum evoluează fractura se pot răsfrânge asupra existenței însăși a bolnavului, a segmentului din corp unde se afla leziunea sau numai asupra formei și funcției membrului fracturat.

Pronosticul restaurării formei și a funcției membrului fracturat depinde de nivelul fracturii (articulară sau nu) de menținerea corectă a fragmentelor și de tratamentul aplicat după aceea . Evoluția unei fracturi are un pronostic grav, atunci când zdrobirea osoasă surprinde organismul într-o stare de reactivitate generală scăzută în dezechilibrul hormonal sau insuficiență de nutriție fie vitaminică fie calcică. Fracturile au în general o evoluție favorabilă, în cazul în care fragmentele osoase își stabilesc continuitatea, ligamentele, țesuturile conjunctive, cutanate etc. își refac integritatea anatomică și își reiau funcțiile.

Capitolul III Tratament

III.1-2 Tratamentul profilactic și igieno-dietetic

Menținerea sănătății piciorului trebuie să cuprindă un ansamblu de măsuri adresate principapelelor componente care îl alcătuiesc. Igiena și îngrijirea piciorului trebuie să reprezinte o preocupare a fiecărui om în parte.

Trebuie cunoscut faptul că piciorul omului este construit astfel încât permite deplasarea pe orice formă, rezistență ce se datorează musculaturii puternice. Astfel menținerea unei ținute normale a piciorului la copii, încălțămintea comodă, gimnastică la adult și ciorapii constituie un factor imprtant de menținerea a sănătății fiind excelent izolant contra frigului și a umezelii.

Dacă toate aceste norme nu vor fi bine aplicate, atât înainte pentru menținerea sănătății cât și după anumite traumatisme, după ce acestea au fost tratate prin diverse metode, tratamentul va fi totdeauna în zadar și ineficace indifernet cât de bine va fi aplicat.

Recuperarea sechelelor trebuie completată cu prescripții pe care pacientul le va urma acasă luni, ani de zile sau uneori toată viața. Penru aceste prescripții trebuie să se respecte:

– Scăderea în greutate, chiar mai mult decât greutatea ideală;

– Evitarea mersului pe scări său teren accidentat;

– Evitarea șchiopătarii prin controlul mental al mersului;

– Evitarea ortostatismului și mersul prelungit;

– De cel puțin două ori pe zi este necesa un repaus la pat, cu membrele inferioare întinse;

– Sprijinirea în baston pe distanțe mai lungi;

– Mersul zilnic pe bicicleta sau rulare la bicicleta fixă;

– De două ori pe zi se va efectua gimnastica prescrisă pentru mobilitate și tonifiere musculară;

– Corectarea scurtimii membrului inferior (dacă depășește doi centimetri);

– Încălțămintea să fie cu talpă moale.

III.3 Tratament medicamentos

Medicația antiinflamatorie și antialgica, inclusiv infiltrațiile cu corticoizi și xilina. Zonele principale ale infiltrației sunt: sinusi torși (între astragal și calcaneu); tuberozitatea calcaneana; retromaleolar intern, intermetatarsian, în loja nervului tibial. Medicația cu antiinflamatorii se asociază întotdeauna proceselor fizice, se utilizează în ordinea preferințelor: Indometacina, Aspirină, eventual Piramidonul. Brufenul rămâne rezervat pentru cazurile în care antiinflamatoarele de mai sus sunt prea agresive pentru tractul digestiv al pacienților. Unguentele antiinflamatorii aplicate local prin masaj insistent (de preferat după ședință de termoterapie) par să fie un adjuvant prețios, pentru fenomenele periarticulare.

Infiltrația intraarticulară cu Hidrocortizon sau Xilina (precedată sau nu de evacuarea parțială a lichidului articular) dă rezultate bune. Totuși, în măsura în care cu celelalte metode se obține o evoluție favorabilă a procesului inflamator poate aduce mari neplăceri.

Medicația antialgică obișnuită o administrăm întotdeauna când durerile au intensități mari. În stările dureroase articulare mai vechi, la indivizii cu un prag dureros coborât, se indica asocierea timolepticelor sau neurolepticelor.

III.4 Tratament ortopedico-chirurgical

Metodele ortopedice sunt de multe ori necesare pentru ameliorarea durerii și a permite statică și mersul. Acestea sunt : ghiată gipsata de mers, fasa gipsată, bandaj elastic și diferite talonete și susținători plantari.

Intervenția ortopedică corectoare se impune când metodele conservatoare nu dau rezultatele scontate. Tratamentul formelor ușoare și medii de entorsa, constă în : bandaj compresiv imediat; timp de 15-20 de minute piciorul se introduce în apă cu gheață, se repetă la 3 – 6 ore timp de 2-3 zile; poziție antidecliva; exerciții active cu maximum de amplitudine (sunt deosebit de utile pentru rezorbtia edemului, prevenirea formării aderentelor și menținerea tonusului muscular). Tratamentul și recuperarea entorselor grave este de domeniul ortopediei și asistentei de recuperare funcțională. Se recomandă încălțăminte ortopedică corectoare, orteza, reeducarea reflexelor proprioceptive în caz de instabilitate gravă.

Tratamentul luxațiilor este ortopedic, reducerea în aparat gipsat timp de 3-6 săptămâni, cu schimbarea lui dacă s-a lărgit, prin retractarea edemului.

Metodele ortopedice constă în spălarea plăgii cu soluții antiseptice a tegumentelor din jurul plăgi, pansament steril și imobilizare. În spital se va face excizia, hemostaza și spălareaplagii în funcție de starea ei și de experiența chirurgului cu sutură sau cu drenaj apoi imobilizarea. Se adaugă antibioterapie generală (sau locală) vaccinare, iar în cazurile cu supurație precoce, sinovectomie. Se imobilizează articulația în poziție funcțională pentru cel puțin 21 zile (timp necesar cicatrizării și începutului de remaniere elastică a cicatricei fibroase), se poate asocia tratamentul antalgic și fizioterapie.

Se recomandă reluarea a mișcării segmentelor neimobilizate și a contracturilor izometrice. În cazul rupturilor ligamentare și al entorselor recidivante, se recurge la chirurgie (suturi și plastii ligamentare) .

Redorile articulare , chiștele artrosinoviale dureroase sau jenante, sinovitele cronice secundare, beneficiază și ele de tratament chirurgical.

Tratamentul luxațiilor recente este chirurgical sau ortopedic.

Tratamentul ortopedic constă din reducerea sub anestezie locală sau generală, manevrele reproducând în general. Manevrele vor fi lente, progresive pentru a obține relaxarea musculară, evitând astfel complicații (în special fractura epifizelor sau decolărilor epifizare).

În tratamentul chirurgical, reducerea se face în cazurile de ireductibilitate ortopedică sau complicații.

Menținerea reducerilor se face în aparat gipsat sau cu transfixie metalică articulară în poziție de repaus și stabilitate a articulației, pentru cel puțin 21 de zile, termenul minim de obținere a unei cicatrizări capsulare cu capacitate de rezistență și elasticitate.

Recuperarea funcțională se instituie imediat după aplicarea aparatului gipsat și continuă (fizioterapie, balneoterapie, cultură fizică medicală) până la recuperarea totală.

În cazul de mișcării limitate sau reducerii articulare se vor evita mobilizările, fiind singurele indicate, mișcările active, bine dirijate și masajele musculare.

Sechelele grave după luxații (subluxații restante, artroze, necroze epifizare, redori dureroase, etc.) beneficiază în ultimă fază de artrodeză.

Tratamentul ortopedic cu aparat gipsat femuro-gambier pentru 28 de zile în fracturile fără deplasare. Doar după reducerea perfectă, inervine tratamentul chirurgical-osteosinteză cu cerc de sârmă, șurub, hobanaj, sutură metalică.

Partea ÎI : Tratamentul recuperator BFT

Cap.I. Principiile și obiectivele tratamentului BFT

Fizioterapia este o ramură a medicinii generale, care folosește în scop terapeutic agenții fizici naturali sau artificiali.

Varietatea mare a acestor agenți fizici, modul diferit de aplicare și acțiune au făcut ca să se desprindă în timp, o serie de ramuri a căror dezvoltare a atins în anumite perioade istorice un nivel important în cadrul acestei specialități. Astăzi sunt cuprinse în fizioterapie următoarele ramuri speciale:

electroterapia;

hidrotermoterapia;

masajul și mecanoterapia;

kinetoterapia și gimnastică medical;

balneoterapia;

helioterapia și talasoterapia;

climatoterapia;

pneumoterapia și inhalațiile.

Ele au ca scop:

– Reducerea durerii;

– Reducerea contracturii musculare;

– Tonifierea musculară;

– Coordonarea activității cu membrele inferioare.

Cap.ÎI. Balneofizioterapia are cele mai largi recomandări, cu cele mai eficiente rezultate. Aproape că nu există contraindicații, excluzând numai formele complicate (cardiaci, pulmonari decompensați, etc.)

Mijloacele fizicale cele mai folosite sunt din domeniul electroterapiei, termoterapiei și balneoterapiei.

Tratamentul funcțional are ca scop promovarea exercițiilor de asuplizare a genunchiului, de armonizare a curburilor fizice și de tonifiere a musculaturii.

Crearea unui comportament igienic și ergonomic va proteja genunchiul, preîntâmpinând evoluția și agravarea bolii.

Obiective urmărite de tratamentul B.F.T., sunt următoarele:

Combaterea durerii

Refacerea echilibrului muscular

Tonifierea musculaturii

Refacerea mobilității articulare.

Combaterea durerii: Acolo unde se simte durerea spontan sau la presiune, acolo este și

leziunea. Durerea posttraumatică are la baza inflamația, edemul, tensiunea aponevrotică și capsula ligamentara, tracțiunea tenomusculara, hiperemia pasivă osoasă, reacția periostala, iritația directă a nervilor.

Refacerea echilibrului muscular: acest proces este legat de statică normală a piciorului.

Echilibrul de repaos este asigurat de ligamente și doar tricepsul sural este în activitate, trăgând gamba posterior. Orice deviație a vectorului de echilibru pune în contracție musculatura extrinsecă și intrinsecă a piciorului. Activitatea musculaturii pusă în jos pentru asigurarea echilibrului în ortostatism nu este valabilă și în mers. Refacerea echilibrului muscular al piciorului comporta două etape:

în prima etapă se lucrează pentru tonifierea musculaturii prin metode obișnuite de izometrie și exerciții cu rezistența progresivă.

În a doua etapă se practică exerciții de coordonare și refacere a echilibrului senzitivo motor.

Refacerea mobilității articulare: redoarea posttraumatică a gleznei și piciorului

determina un handicap funcțional care se manifestă mai ales în mersul pe teren accidentat. Mișcările piciorului sunt: flexia-extensia asigurate de articulația tibiotarsiana cu o mică participare a articulației subastragaliene; inversia – eversia le asigura articulațiile subastragaliana și mediotarsiana; abducția – adductia este realizată de articulația subastragaliana cu participarea articulației tibiotarsiene și în mică măsură cea mediotarsiana; circumducția este o mișcare combinată; elasticitatea piciorului se realizează în articulația tarsului anterior; flexia – extensia degetelor este asigurată în articulațiile metatarsofalangiene.

Câștigarea acestor mișcări se poate realiza numai în măsura în care structura anatomică și

raporturile forțelor articulare sunt respectate. Edemul posttraumatic este elementul cel mai important care afectează aparatul fibros al piciorului.

Refacerea bolții plantare:

Aproape toate tipurile de traumatisme sau imobilizări necesitate de acestea, lasa că sechela o perturbare de statică prin modificările bolții plantare.Piciorul este compus dintr-un sistem de oase, realizate de oasele tarsiene și metatarsiene, menținute de ligamente și aponevroza și tensionate de tonusul muscular.Există două arce longitudinale(intern și extern) și unul anterior ( transversal).

Refacerea alinierii piciorului:

Un picior funcțional normal trebuie să respecte orientarea axială a componentelor osoase, în special al piciorului posterior și a degetelor.Lezarea rectitudinii degetelor perturba statică și mersul.

Fracturile gleznei și piciorului, prin frecvența lor ca și prin sechelele pe care le lasa reprezintă un procent important în practică serviciilor de fizioterapie și recuperare. Asistenta de recuperare trebuie începută înainte de a se stabili starea de sechela.

În general, în perioada de imobilizare la pat, se va avea în vedere:păstrarea posturii antideclive pentru evitarea edemului, mobilizarea articulațiilor libere prin exerciți pasive sau active ajutate(O atenție deosebită trebuie acordată evitării fixării în grefa a degetelor ), masajul pentru asigurarea troficității țesuturilor și facilitarea întoarcerii venolimfatice, diapulse pentru grăbirea formării calusului și vindecării procesului lezional, gimnastică generală și respiratorie.

În perioada de mers în aparat gipsat se vor continua măsurile de mai sus, încărcarea pe pe piciorul lezat se va face progresiv, în mod adecvat tipului de fractură, exerciții de izometrie sub gips

După scoaterea aparatului gipsat-indepartarea edemului, ameliorarea fenomenelor vasculotrofice, recâștigarea forței musculare, recâștigarea mobilității articulare, refacerea reflexelor proprioceptive, refacerea staticii piciorului.

Tardiv de la fractură recuperatorul este pus în fata consecințelor dureroase de statică și dinamica determinate de dezvoltarea calusului vicios , secundar care poate bloca mobilitatea articulațiilor.

Dezaxările produse vor perturba repartiția presiunilor articulare de unde rapidă regenerare a cartilagiuluiu articular, cu instalarea artrozei secundare dureroase. Tratamentul conservator, oricât de intensiv și prelungit ar fi, nu poate realiza decât ameliorări parțiale și tranzitorii, în consecință impune intervenția operatorie corectoare.

Cap.III. Tratamentul prin hidro-termoterapie

Băile locale fierbinți alternate cu băi reci.

a) Scop și efecte

– Alternează contracția și dilatația vaselor de sânge

– determină o creștere marcată locală și reflexă a fluxului de sânge

– intensifică metabolismul și procesul de oxidare

– grăbește vindecarea

– activitatea sporită a globulelor albe din sânge

b) Tehnică

Se introduce partea care trebuie tratată în apă fierbinte (40°C timp de 3-4 minute).

Se introduce partea interesată în apă cu gheață sau sub apă de la robinet (7-21°C timp de 30-60

sec.)

În timp ce pacientul se află în apa rece crește temperatura apei fierbinți până la temperatura

inițială sau puțin peste. (crește temperatura apei fierbinți de fiecare dată când partea respectivă este introdusă în apa rece, dar nu trece de 43 °)

Se verifică pulsul la fiecare 5 min, se aplică comprese reci la gât și o pungă cu gheață la inimă,

dacă pulsul depășește 120bpm.

Se repetă operațiunea de 6-7 ori și se încheie cu apă rece. în caz de poliartrită reumatoidă, se

încheie cu apă fierbinte.

Se usucă complet.

c) Indicații

Circulație venoasă redusă

Ulcere nedureroase (escare, ulcer varicos)

Infecții, inflamarea vaselor limfatice

Entorse, luxații, traume (după 24 h)

Fracturi

Poliartrită reumatoidă și artroză

Durere de cap congestivă (se tratează picioarele)

Edeme

d) Contra indicații

Cancer

Boli ale vaselor periferice sau diabet

Sensibilitate dureroasă scăzută

Tendință de hemoragie.

Băi cu parafină

Scop și efecte

Crește cantitatea de sânge care circulă în zona respectivă plus alte efecte ale încălzirii locale

Piele devine moale, netedă, suplă fiind pregătită astfel pentru masaj.

Tehnica

Se spală zona respectivă pentru a o curăța de praf și grăsimi.

I se arată pacientului cum să-și relaxeze mâinile sau picioarele, astfel ca să evite crăparea

mănușii de parafină

Pacientul trebuie învelit adecvat pentru a se păstra cald

Se așează confortabil

Temperatura parafinei să fie de 53-54°

Se înmoaie partea respectivă a corpului de 6-12 ori (sau se dă cu parafină cu pensula pe

genunchi, pe coate, pe spate, etc.)

Se lasă parafina să se întărească (se transformă într-un alb spălăcit) înainte de a o înmuia din

nou.

După ultima înmuiere se învelește pacientul în plastic și se acoperă cu un prosop pentru a păstra

căldura; se lasă acoperit 15-20 min.

Dacă trebuie înmuiate ambele mâini, se înmoaie mai întâi o mână, se face tratamentul complet

și se înfășoară în plastic, iar apoi se tratează cealaltă mână. Efectul este prelungit înmuind ambele mâini.

Se îndepărtează mănușa de parafină și se folosește ca pe o minge, făcând exerciții cu degetele și

mâinile, frământând-o și strângând-o.

Când se termină se pune parafina la loc în cutie. Se acordă îngrijire medicală de rutină după

recomandarea medicului.

O altă metodă de aplicare este folosirea parafinei fierbinți întinse cu pensula pe piele de 6-10 ori

și apoi acoperirea cu plastic și țesătură.

Indicații

Artroză

Articulații rigide

Refacerea tendoanelor

Luxații și entorse

Inflamarea tendonului sau a învelișului sau (teacă)

Arsuri vechi

Grefe de piele

După fracturi

Contra indicații

Plăgi deschise în zona ce urmează a fi tratată

Pacienți cu diabet (să se folosească prudent)

Pacienți slăbiți, în vârstă (trebuie să se asigure că nu ating cu mâinile partea de jos a vasului să

nu se frigă).

Masaj cu gheață

a) Scop și efecte

Alinarea durerilor

Creșterea tonusului

Să răcească țesuturile

Să amorțească nervii

b) Tehnica

Masajul cu gheață constă în frecarea pielii cu o bucată de gheață în scopul unei răciri profunde a

țesuturilor. Efectul de răcire fiind facilitat de scăderea circulației .

Se așează pacientul

Se acoperă corespunzător

Se ține gheața cu mănușile

Se netezesc marginile gheții

Se freacă zona respectivă cu mâna, apoi cu gheață folosind mișcări circulare timp de 5-15 min.

(5 min pentru țesutul subțire, de suprafață și 15 min pentru țesuturi din profunzime).

Pacientul simte consecutiv patru senzații:

Răceală

Arsură

Durere

Amorțeală

c) Indicații

Dureri articulare

Dureri musculare prin contracturi, întinderi, inflamații ale țesutului muscular

Dureri ale țesuturilor moi

Dureri ale gâtului și spatelui.

Împachetările cu gheață

a) Scop și efecte

Alină durerea

Previne umflarea și învinețirea țesutului lovit

Scade fluxul sanguin

Reduce metabolismul local

Reduce sângerarea țesutului profund

Scade răspunsul nervos la excitații

b) Tehnică

Se pregătește pachetul de gheață, întinzând un prosop plușat sau un flanel pe o suprafață plană .

Se împrăștie gheața pisată mărunt pentru a face un strat de cca. 2,5 cm grosime

Se împăturește formând un plic și se prind marginile cu ace de siguranță pentru a preveni

împrăștierea gheții, adăugând încă un strat de prosop sau flanel între piele și pachet.

Se modelează pachetul uniform deasupra părții care trebuie să fie tratată

Nu se lasă nici o picătură de apă să se scurgă prin pachet spre piele

Se acoperă pachetul cu plastic și prosoape

Se poate continua tratamentul 30 min. la intervale de 2-4 ore

Se verifică dacă patul este uscat

c) Indicații

Entorse, contuzii, plăgi ale țesuturilor moi

Artrita acută și bursită.

Cap.IV. Tratamentul prin electroterapie

a) Curentul galvanic se aplică direct cu electrozi metalici. Între electrozi și tegument se aplică un strat hidrofil.

Electrozi pot fi aplicați longitudinal, transversal sau în câmpuri încrucișate. Fixarea lor se face prin benzi elastice sau saci de nisip. În timpul aplicării se va urmări intensitatea curentului care crește în timpul tratamentului din cauza rezistivității.

Aplicațiile longitudinale sunt aplicate pentru menținerea troficității țesuturilor în mobilizările prelungite. Tot aplicații longitudinale se fac și în cazul leziunilor nervoase sau după sutura nervilor, când exercită în afara unui rol trofic asupra țesuturilor și un tropism pe fibră nervoasă. Se pot aplica asociate ședințelor de excitoterapie sau singure o dată pe zi.

b) Curentul cu impulsuri de joasă frecvență este un curent în care apar variații bruște, intense și de durată relativ scurtă cu o frecvență cuprinsă între 0-500 stimuli/s.

Aplicat pe unitate neuromotorie, mai ales de panta descendentă, stimulul poate crea un efect excitator sau un fenomen de acomodare.

Curentul cu impulsuri de joasă frecvență este indicat în sechele posttraumatice dureroase ca: entorse, luxații, redori (formula antialgică), în hipotrofiile și atrofiile musculare, după imobilizare o formulă cu stimuli excitomotori pe mușchi.

c) Curenții dinamici provin din curenți sinusoidali redresați și sunt caracterizați printr-o pantă ascendentă sinusoidală și una descendentă exponențială.

Este indicat în tratamentul entorselor, luxațiilor, reumatismelor musculoligamentare, contuzii redori articulare, anchiloze după imobilizări, fracturi, osteoporoză dureroasă post traumatică, edeme posttraumatice, atrofii musculare în timpul imobilizării.

d) Curentul de frecvență medie este indicat în majoritatea afecțiunilor posttraumatice, sechelelor după fracturi, entorse, luxații edeme posttraumatice, tulburări trofice.

Contra indicate sunt regiunile precordiale,infecțiile și inflamațiile acute, tromboflebitele, tumorile maligne.

e) Curenții interferențiali se indică în sechele după fracturi, entorse, luxații, osteoporoze cu sindrom LERICHE și SÜDEK, instabilitate articulară, edeme posttraumatice atrofii și hipotrofii musculare de origine traumatică.

f) Ultrasunetul se indică în contuzii, entorse, sechele posttraumatice ca în: consolidarea osoasă, reacții fibroase, cicatrici. Deasemeni în epicondilite, mialgii, în sindrom LERICHE și SÜDEK.

Este contraindicat în toate procesele tumorale, fragilitate capilară, afecțiuni cardiace manifeste sau latente,toate procesele inflamatorii acute, de orice natură, zonele de creștere a oaselor la copii.

Cap.V. Tratamentul prin masaj

Masajul constă dintr-un ansamblu de manipulări manuale sau mecanice aplicate metodic pe tegumente, mobilizând țesuturile subiacente și declanșând reflexe superficiale profunde la distanță și cu efecte terapeutice locale sau generale.

Efectele fundamentale ale masajului sunt:

acțiunea analgezică

acțiunea decontracturantă

acțiunea mecanică

acțiune trofică

acțiune psihogenă

Aceste proprietăți conferă masajului un rol important în recuperarea funcțională a sechelelor posttraumatice.

Masajul se indică, de obicei, la începutul ședințelor de kinetoterapie, pentru pregătirea bolnavului. Este tot atât de indicat la sfârșitul ședințelor pentru a face să dispară oboseala și să se obțină relaxarea.

Cele mai cunoscute manevre ale masajului sunt:

Netezirea sau efleurajul constă din alunecări ușoare și ritmice ale mâinilor pe tegument fără antrenarea țesuturilor subiacente.

Se indică la începutul și sfârșitul ședințelor de masaj, de asemenea este intercalat între toate celelalte manevre ale masajului.

Netezirea scade durerea și contractura planurilor superficiale și dă o stare de relaxare a țesuturilor făcând că manevrele forțe care urmează să fie mai plăcute și mai eficace.

Mâna trebuie să se adapteze perfect reliefului regiunii interesate. Se execută de obicei cu toată palma când regiunea de masaj este suficient de întinsă sau cu vârful degetelor, rădăcina mâinii, marginea cubitală sau radială a mâinii, a pumnului, când regiunea este redusă ca întindere.

Frământarea (petrisajul) cuprinde mai multe manevre, care se deosebesc în funcții pe care le mobilizează în funcție de forma regiunii. Frământarea se execută cu o mână, cu două mâini și în contratimp.

Frământarea este indicată în tratamentul celulalgiilor, cicatricelor, arsurilor datorită efectului trofic și în tratamentului durerilor superficiale localizate. Frământarea în contratimp constă în apucarea, ridicarea țesuturilor musculare, precum și în deplasarea lor unele față de celelalte, realizându-se o presiune, un început de torsiune și o alungire.

Contratimpul creează o vasodilatație arterială și are o acțiune mecanică asupra sistemului de întoarcere, conducând la un aport de sânge crescut și la o mai bună eliminare a produselor metabolice, deci la o nutriție tisulară ameliorată.

Această frământare este indicată în tratarea oboselii, surmenajului, alternărilor mușchiului și funcției sale. Contraindicații locale absolute nu există.

Fricțiunea este o manevră care constă în mobilizarea diferitelor straturi tisulare, unele în raport cu celelalte.

Fricțiunea se execută cu o mână sau cu ambele mâini folosind mai frecvent pulpa unuia sau a două degete, partea cubitală a mâinii, pumnul său toată fața palmară, după zona de tratat sau precizia pe care o urmărește.

Se indică în aderențe, cicatrici, celulalgii, retracții periartriculare cu redori.

Vibrațiile constau într-o serie de tremurături, transmise țesuturilor fără a pierde contactul cu tegumentul.

Vibrațiile se indică în traumatologie pe punctele și țesuturile dureroase, în contracturi și stări de oboseală musculară. Se pot aplica pe zonele dermatomerice dureroase.

Tapotamentul sau baterea constă într-o serie de lovituri scurte, dese și repetate ritmic, executate cu partea cubitală a mâinii, palma întinsă sau puțin îndoită, cu dosul mâinilor, cu pumnul incomplet închis, lovind cu partea cubitală a lui.

Tapotamentul acționează asupra sistemului nervos, stimulând excitabilitatea nervoasă. Provoacă o diminuare a cronaxiei, o excitare prorioceptivă a mușchiului care declanșează o contracție prin reflex miostatic.

Această manevră se indică înaintea efortului muscular,mai ales celui sportiv. Pe mușchi atrofiați sau traumatizați eficacitatea este discutabilă și se indică restricții din cauza riscului unei traumatizări.

Tapotamentul este contraindicat atunci când masajul trebuie să fie calmant sau sedativ, în stările de spasticitate și contractură. Se vor evita organele și zonele fragile, suprafețele osoase subcutanate și regiunile periarticulare.

Descrierea anatomică a regiuni

Articulația genunchiului este cea mai mare articulație a corpului omenesc; comparativ cu alte articulații mari este mai puțin acoperită și mai protejată de părți moi, cea ce explică frecventele sale expuneri la acțiunea factorilor nocivi externi și de asemenea, fiind foarte mult solicitată în statică și locomoție este grăbită uzura elementelor sale componente. Toate acestea fac ca articulația genunchiului să fie sediul a numeroase traumatisme, procese inflamatorii și tumorale.

Suprafețe articulare: aparțin epifizei interioare a femurului, epifizei superioare a tibiei și patelei; fibula nu ia parte la alcătuirea acestei articulații. Corespondența suprafețelor articulare se face astfel: fața patelară a femurului răspunde feței posterioare a patelei, fețele articulare ale condililor femurali răspund foselor articulare ale platoului tibial, iar eminența intercondiliană continuă creasta patelei. În această articulație nu există o concordanță perfectă între suprafețele articulare, ceea ce a dus la dezvoltarea unor fibrocartilaje semilunare, numite meniscuri intraarticulare. Acestea sunt în număr de două: radial și medial. Ele sunt unite în partea anterioară printr-o bandeletă transversală, numită ligamentul transversal al genunchiului.

Mijloace de unire: sunt reprezentate de capsula articulară și de o serie de ligamente.

Capsula se prezintă ca un manșon ce unește cele trei oase. În partea anterioară capsula este perforată de patela pe marginile căreia se și inseră. Epicondilii femurali rămân extracapsulari. Capsula aderă și de baza meniscurilor și astfel, ea este împărțită într-o porțiune submeniscală și alta suprameniscală.

Sinoviala articulației genunchiului prezintă câteva prelungiri importante:

bursa suprapatelară este o prelungire pe care sinoviala genunchiului o trimite sub mușchiul

cvadriceps, între fața profundă a acestui mușchi și femur.

recesul subpopliteu este o prelungire a sinovialei sub mușchiul popliteu.

bursa mușchiului gastrocnemian

bursa mușchiului semimembranos

Ligamentele sunt reprezentate de:

ligamentul patelei sau rotulian se prezintă ca o formațiune fibroasă, puternică, situată înaintea

articulațiilor; are formă triunghiulară și se inseră cu baza sa pe vârful patelei și cu vârful pe partea inferioară a tuberozității tibiei. El este considerat tendonul terminal al mușchiului cvadriceps.

ligamente posterioare: ligamentul popliteu oblic și popliteu arcuit

ligamentul colateral fibular acest ligament se inseră în partea superioară pe epicondilul lateral al

femurului, iar în cea inferioară pe partea anterolaterală a capului fibulei; acest ligament nu aderă la capsulă.

ligamentul colateral tibial se inseră pe epicondilul medial al femurului și pe fața medială a

tibiei; în partea sa posterioară se confundă cu capsula articulară. Ligamentele colaterale au rolul de a asigura stabilitatea articulară în extensia genunchiului.

ligamentele încrucișate sunt în număr de două și se găsesc posterior, în fosa intercondiliană.

Deși profund situate, aceste ligamente se găsesc în afara articulației. După localizarea lor avem: ligamentul încrucișat anterior și ligamentul încrucișat posterior. El prezintă o diblă încrucișare: una în sens anteroposterior și alta în sens frontal. Fața lor posterioară vine în contact cu corpul adipos posterior al genunchiului.

Tehnica masajului

Bolnavul se așează confortabil în decubit dorsal cu genunchiul ușor flectat și se începe ședința de masaj prin manevre de netezire și presiuni dinamice superficiale, după care se trece la tehnici mai solicitante cum ar fi

presiuni dinamice profunde, petrisaj, vibrații, palpare, rularea a tegumentului și țesutului celular subcutanat.

Toate aceste manevre și troficizant prin creșterea circulației locale și a clearance-lui tisular.

În cazul entorselor este indicată imobilizarea în aparat gipsat timp de 7-10 zile, după care masajul efectuat prin manevre calmante și cu rol de activare a circulației duce la recuperarea completă a oricăror leziuni articulare și tendinoase.

În timpul imobilizării în gips sau fașă elastică se face un masaj la distanță, superficial la început, apoi mai profund.

Atrofia musculară reflexă care poate apărea în entorsele grave este evitată prin masajul trofic.

După scoaterea gipsului, masajul local început prin manevre calmante și circulare se continuă cu fricțiuni transversale, profunde pe puncte dureroase ligamentare contribuind astfel la formarea unor cicatrici suple.

În luxații masajul, se adresează în general tratării punctelor dureroase și contracției musculare pentru ușurarea mobilității active și pentru prevenirea redorilor articulare.

În fracturi, în general masajul intervine în îmbunătățirea circulației locale pentru reducerea edemelor și pentru prevenirea atrofiei musculare și a sechelelor articulare. O dată cu scoaterea aparatului gipsat masajul are un rol activ pentru prevenirea redorilor articulare, fibrozării țesuturilor moi, atrofiei musculare, etc.

Cap.VI. Kinetoterapie

Tratamentul entorselor și luxațiilor beneficiază de aceleași mijloace terapeutice ca și fractura intraarticulară a genunchiului. Particularitățile se datorează faptului că aspectul funcțional este deosebit de delicat, având în vedere faptul că, de cele mai multe ori, aceste entorse și luxațiile survin la sportivi și pot compromite întreaga cariară a sportivului și reorientarea sa către alte activități.

Programul terapeutic trebuie organizat pe o perioadă de 6 luni – 1 an în funcție de întinderea leziunilor și tipul de intervenție chirurgical. În entorsele simple tratamentul se derulează în patru faze. Acolo unde există olaxitate cronică, se adaugă o a cincia fază, preoperatorie.

Departajarea celor patru perioade este dictată de reacțiile articulare după traumatism.

Prima perioadă este acea dintre a treia săptămână și săptămânile 6-8.

Obiectivele urmărite în această perioadă sunt:

eliberarea aparatului extensor prin refacerea armonică dintre diferitele planuri de alunecare.

refacerea tonusului muscular siderat sau doar inhibat de traumatism

învățarea bolnavului să-și blocheze activ genunchiul (zăvorâre) și al controlului mușchiului

cvadriceps (pregătirea renunțării la atela posterioară);

prevenirea sau tratamentul SAND reprogramarea lanțurilor kinetice normale.

a doua perioadă se întinde de la 6-8 săptămâni la a-10-a săptămână și își propune reluarea

sprijinului și eliminarea atelei

recâștigarea unui control activ în condiții de încărcare a membrului inferior afectat,

reprogramarea mersului și a stabilității articulare

kinetoterapia activo-pasivă și activă în extensie

căutarea refaceri mișcărilor de rotație (dacă amplitudinea articulară o permite)

intensificarea programului de izometrie pentru mușchiul cvadriceps pe ultimele 30° de extensie,

iar pentru ischio-gambieri în cursă externă și în limitele pe care le permite flexia genunchiului

kinetoterapia proprioceptivă statică în încărcare.

După 10 săptămâni în perioada a-3-a se intensifică recuperarea musculaturii adăugându-se la exercițiile izometrice exerciții izodinamice cu încărcare progresivă recuperarea ultimelor grade de amplitudine a mișcărilor genunchiului, refacerea stabilității dinamice a articulației și exerciții proprioceptive dinamice efectuate în condiții de încărcare a membrului inferior.

În perioada a-4-a se intensifică exercițiile proprioceptive, exercițiile rezistive de creștere a forței musculare, a volumului la efort reînceperea antrenamentului sportiv.

Tehnica proprioceptivă

Prin această tehnică se încearcă o reprogramare neuromusculară care a fost dezorganizată de traumatism și imobilizare.

Suportul neuro-fiziologic al acestei tehnici este:

un stimul declanșator

un efector (un mușchi sau un grup muscular)

schemă motorie cinetică protectoare sau compensatorie

un reflex dobândit printr-un antrenament voluntar.

Kinetoterapie de tonifiere musculară pentru creșterea stabilității active. Prin metodologia cunoscută vor fi tonificate toate grupele musculare. Accentul vă cădea pentru entorsele externe, pe tensorul fasciei lată și pe bicepsul crural. Pentru entorsele interne pe semimembranos, croitor, dreptul intern și semitendinos, precum și pe vastul intern.

În timpul imobilizării prin aparat gipsat bolnavul trebuie supravegheat de specialiști pentru

evitarea unor eventuale complicații. Pe lângă aceste măsuri tratamentul kinetic are un rol bine determinat.

Șoldul și degetele piciorului rămân în afara imobilizării astfel devin accesibile mobilizări active și pasive care se efectuează cu scopul de a evita dezvoltarea redorii articulare la acest nivel. Dacă nu este vorba de o fractură rotuliană și dacă ortopedul lasă o fereastră în aparatul gipsat, se va mobiliza rotula în sens vertical și transversal de două trei ori pe zi.

Musculatura coapsei se va menține tonică prin exercițiile izometrice care favorizează și circulația de întoarcere veno-limfatică.

Este de dorit ca verticalizarea bolnavului să se facă cât mai devreme posibil (atenție la hipotensiunea) ortostatică și cu această ocazie se va corecta egalitatea membrelor (adaos la talonul membrului inferior sănătos) pentru a evita dezechilibrarea bazinului.

Se va antrena mersul între bare paralele (fără sprijin pe membrul afectat) după care se trece la recuperarea mersului cu două cârje axilare sau canadiene.

După scoaterea aparatului gipsat, indiferent de sediul fracturii, sunt câteva imperative la care corespund tehnici bine definite de fizio-kinetoterapie ce trebuie respectate.

Recuperarea propriu-zisă a cărui fractură a fost redusă ortopedic sau chirurgical se începe din momentul în care:

consolidarea focarului de fractură s-a încheiat (în caz de reducere ortopedică)

imediat postoperator, după osteosinteză (osteosinteza asigură stabilitatea fracturii).

Primi timpi importanți ai programului de recuperare fizical-kinetică constau în combaterea durerii și profilaxia tulburărilor trofice. În momentul scoaterii gipsului tabloul clinic este de obicei următorul:

durere mai mult sau mai puțin intensă

piele hipotrofică, uscată, scuamoasă, edem (cel puțin perimaleolar).

Pentru toate aceste manifestări locale avem la dispoziție o gamă largă de proceduri specifice medicinii fizice (comprese, băi parțiale simple sau cu diferite ingrediente chimice sau biologice, masaj, electroterapie și kinetoterapie).

Recuperarea amplitudinii de mișcare a genunchiului se începe întotdeauna prin mobilizarea rotulei în sens transversal și vertical.

Mobilizarea în flexie se face din decubit dorsal printr-o flexie combinată a șoldului și a genunchiului, din poziție de decubit ventral, când coapsa este fixată cu o mână, iar cu cealaltă mână kinetoterapeutul flectează gamba pe coapsă. Amplitudinea mișcării poate fi limitată de tensorul fasciei lată care este întins prin extensia pasivă a șoldului. Se poate exersa flexia genunchiului și din poziția așezat la marginea patului când atingerea unghiului de 90° este facilitată de greutatea gambei și ajutorul pe care îl dă forța exterioară indusă de kinetoterapeut. Mobilizarea pasivă în extensie se face din decubit dorsal, combinând extensia șoldului cu cea a genunchiului. Cu o mână se fixează coapsa și cu cealaltă se trage gamba în sus. Din decubit ventral cu o perniță sub genunchi, o mână fixează coapsa cealaltă mobilizează gamba în extensie. Din poziția așezat la marginea patului sunt solicitați în special ischiogambieri care se află în poziție de întindere datorită poziției șoldului.

Mobilizarea pasivă în rotație a genunchiului se face cu bolnavul în decubit dorsal, coapsă în flexie de 90° pe bazin și susținută cu o mână de către kinetoterapeut, genunchiul este și el fixat la 90° (atunci când este posibil). Kinetoterapeutul face priza cu cealaltă mână la nivelul gleznei și imprimă genunchiului mișcări de rotație internă-externă.

O tehnică utilă în acest stadiu de debit al recuperării o constituie mobilizarea auto-pasivă. Avantajul constă în faptul că bolnavul, după ce este învățat să efectueze corect o mișcare, își controlează sectorul de amplitudine indolor și să evite astfel apariția unor contracturi musculare reflexe care limitează cursa mișcării.

Tehnica contracție-relaxare se folosește atât pentru creșterea extensiei cât și pentru flexie. Un câștig suplimentar în extensie se obține plasând genunchiul în poziție de extensie maximă posibilă. Din această poziție, bolnavul efectuează o contracție izometrică de 6 sec. a ischiogambierilor, iar terapeutul se opune cu o mână flexiei genunchiului. În momentul în care încetează contracția ischiogambierilor se caută creșterea gradului extensiei.

Pentru flexie, exact invers, cvadricepsul fiind mușchiul care se contractă izometric.

Stabilizarea ritmică presupune contracții alternative contarezistență a ischiogambierilor și a cvadricepsului fiecare cu durată de 6 sec. Apoi bolnavul se relaxează și se profită de acest moment pentru a mări gradul flexiei sau extensiei.

În repausul diurn dintre proceduri se recomandă repausul postural segmentar, care utilizează greutatea gambei ca braț al pârghiei. Aceste posturi durează între 1-3 ore.

Postura de flexie se face cu bolnavul în decubit sau în poziție așezat, decubit ventral. Acolo unde există posibilitatea acestei posturi se realizează cu montaje de scripeți, viteze statice seriate sau dinamice.

Mobilizarea activă este factorul cel mai sigur de influențare a mobilității articulare. Mișcările se fac în flexie-extensie și nu vor fi uitate niciodată rotațiile. Sunt mișcări libere, mai degrabă active ajutate, fără rezistență, executate lent, pe toată amplitudinea de mișcare permisă de redoare și de durere. Recuperarea forței musculare și a rezistenței la efort este următorul pas în pregătirea redări ortostatismului și mersului.

Imobilizarea, chiar dacă este de scurtă durată, așa cum se întâmpla în reducerea prin osteosinteza a focarului de fractură, antrenează o hiprotrofie în toți mușchi motori ai genunchiului, în special cvadricepsului, dar și ischiogambieri, dreptul anterior, croitorul și tricepsul sural al cărui rol de extensor al genunchiului în timpul mersului nu trebuie ignorat.

Odată recuperate condițiile fundamentale (mobilitate articulară și forță musculară suficientă) se începe reantrenarea mersului prin verticalizarea progresivă a bolnavului (încărcarea progresivă a genunchiului operat) la planșetă înclinată sau în piscină.

În fracturile operate se ține seamă de două particularități:

dificultatea recuperării flexiei genunchiului;

relativă fragilitate a montajului.

Cel puțin pentru început, se vor evita mobilizările autopasive și posturile efectuate cu contrarezistență. Între ședințele de recuperare se aplică o orteză articulată care permite blocarea genunchiului în flexia maximă obținută după fizio-kinetoterapia aplicată.

Încărcarea progresivă a membrului inferior operat este permisă după 60 de zile,iar încărcarea completă după 3 luni.

În afara fracturilor fără deplasare care se tratează ortopedic, prin imobilizarea genunchiului timp de 45 de zile, toate celelalte fracturi ale rotulei se operează.

În toate cazurile, tratamentul kinetic trebuie efectuat în așa fel în cât să fie asigurată o protecție maximă a cartilajului rotulian. Cu alte cuvinte se interzice folosirea exercițiilor active contra-rezistență maximală. Se permite exercițiile izometrice statice.

Se știe că forța cu care este presată rotula pe trohleea femurală este direct proporțională cu forța dezvoltată de mușchiului cvadriceps și cu cosinusului jumătății unghiului format de tendonul cvadricipital și ligamentul rotulian. Forța de presiune este nulă când se află unul în prelungirea celuilalt (extensia completă a genunchiului) și crește o dată cu gradele de flexie.

Din aceste considerente biomecanice nu se va forța flexia genunchiului în primele trei săptămâni după operație și nu se va tonifia cvadricepsul prin exerciții izodinamice contrarezistență maximală, decât pe ultimele grade de extensie a genunchiului.

După 45 de zile, fractura este consolidată și se parcurge întreg programul de recuperare funcțională a genunchiului cu menajarea articulației femuro-patelare până la 12 săptămâni (în medie).

Soliditatea aparatului extensor al genunchiului trebuie confirmată de ortoped.

În ceea ce privește recuperarea amplitudinii de mișcare, interesul major este pentru flexia genunchiului. Recuperarea flexiei începe după 6 săptămâni de la operație, când mobilizarea nu mai pune în pericol sutura chirurgicală a tendoanelor și va fi foarte lent progresivă.

Este destul de greu de obținut o extensie activă completă chiar dacă pasiv această extensie este perfect realizabilă.

Deficitul de extensie al genunchiului constituie problemă cheie și trebuie abordată imediat chiar din zilele care urmează fracturii, deoarece cel mai mic grad de flexie are tendința la organizare și devine foarte greu de recuperat. Dacă tratamentul kinetic nu se dovedește suficient, se va aplica o orteză de extensie.

Cap.VII. Cura balneară

Obiectivele curelor balneoclimaterice este de recuperare imediată și de refacere a funcțiilor diminuate din cauza traumatismelor.

Bolnavul poate beneficia de tratament balneo-fizical în stațiuni profilate pe tratamentul afecțiunilor aparatului locomotor (Felix, Eforie Nord, Mangalia, Techirghiol etc.), unde asocierea factorilor naturali (apă minerală, nămol terapeutic, climatul) este benefică și împreună cu programele de kinetoterapie adecvate, vor asigura recuperarea totală.

Apele oligominerale se împart în:

Ape akratopege cu temperatura la izvor sub 20 o C.

Ape akratoterme cu temperatura de peste 20 o C la izvor. Această categorie de ape minerale se

utilizează cu predilecție în cură externă. Mecanismele de acțiune și efectele terapeutice sunt legate de factorul termic, mecanic și de substanțele absorbite transtegumentar. Se indica în afecțiuni posttraumatice ale aparatului locomotor. (Stațiuni principale: Băile Felix (47 o C), Băile 1 Mai (42 o C), Vată de Jos (35-37 o C), Geoagiu (31-36 o C), Moneasa (32 o C).)

Apele alcalino – teroase sunt cele ce conțin cationi de calciu – magneziu, în combinație cu anionul bicarbonic. Se indica în procesele de decalcifiere (călușuri osoase incomplet consolidate, osteoperoze după imobilizări).

Nămolurile – Proprietăți fizice:

greutatea specifică (datorită conținutului de minerale)

hidropexia (capacitatea de reținere a apei)

termopexia (conservarea calorică) – proprietatea de a absorbi și de a păstra căldură.

plasticitatea – proprietatea de a se întinde și de a se mula pe suprafața corpului

Tehnica de aplicare – metoda ce amai utilizată este împachetarea și constă în acoperirea parțială sau totală a bolnavului cu un strat de 2 – 2,5 cm cu nămol. Băile de nămol se aplică la 36 – 40 o C, iar cataplasmele sunt aplicații locale pe suprafețe limitate la temperatura 45 – 50 o C. Oncțiunile cu nămol și expunerile la soare sunt uitilizate și ele.

Indicații – afecțiuni ale aparatului locomotor.

Stațiuni – Nămolurile sapropelice se găsesc pe fundul lacurilor.( Ex: Techirghiol.)

Tratament – generalități entorsa

Tratamentul inițial al entorsei de gleznă se face în felul următor: 
– Protecție – se folosește o bandă foarte strânsă de protecție, cum ar fi un ciorap medical strâns sau alte dispozitive de suport ale gleznei, alături de o fașă compresivă, cum ar fi un bandaj elastic, în primele 24-48 de ore 
– Repaus – se folosesc cârje până când mersul nu mai este dureros 
– Gheață – în primele 24-72 de ore sau până când dispare edemul, se aplică pachete de gheața timp de 10-20 de minute la fiecare 1-2 ore în timpul zilei 
– AINS (antiinflamatoare nesteroidiene) trebuie administrate conform sfatului medicului, doar când există durere la ora fixă în primele zile. Exemple de AINS sunt Ibuprofenul, Naproxenul, Ketoprofen 
– Compresie – aplicarea unei fașe elastice compresive ajuta la reducerea edemului și trebuie purtată în primele 24-36 de ore. Aceste fașe compresive nu oferă protecție, de aceea este nevoie de gips protectiv mai ales dacă se dorește susținerea greutății în piciorul lezat. Nu se aplică o fașă compresivă prea strâns. Se va face slăbirea bandajului dacă este prea strâns. Semnele care apar atunci când bandajul este prea strâmt sunt amorțeală, furnicături, durere accentuată, răcirea piciorului sau edem în zonă aflată sub bandaj 
– Ridicarea gleznei deasupra nivelului inimii timp de 2-3 ore pe zi dacă este posibil pentru reducerea edemului și echimozei. 
Majoritatea entorselor de gleznă se vindecă de la sine cu un tratament corespunzător și exerciții de refacere. 
De obicei se face tratament chirurgical pentru ligamentele rupte, dacă acestea sau doar unul dintre ele este rupt complet sau dacă glezna rămâne instabilă și după exercițiile de refacere. Este luat în considerare tratamentul chirurgical și pentru fractură oaselor asociate.