Recuperarea Herniei de Disc

CUPRINS

CAPITOLUL I – INTRODUCERE

1.1. Motivația alegerii temei

1.2. Importanța și actualitatea temei

1.3. Tratarea temei în literatura de specialitate

CAPITOLUL II – CONSIDERAȚII GENERALE PRIVIND ANATOMIA COLOANEI VERTEBRALE

2.1. Anatomia coloanei vertebrale

2.1.1. Coloana vertebrală

2.1.2. Inelul fibros

2.1.3. Nucleul pulpos

2.2. Epidemiologia patologiei degenerative lombare

2.3. Clinica herniei de disc lombare

2.3.1. Cauzele herinei de disc

2.3.2. Factorii de risc

2.3.3 Mecanism fiziopatologic

2.3.4. Simptomatologia herinei de disc lombare

2.3.5. Stadializarea herniei de disc lombare

2.3.6. Evaluarea clinico-funcționala a herniei de disc lombare

CAPITOLUL III –KINETOTERAPIA – OBIECTIVELE ȘI METODELE RECUPERĂRII HERNIEI DE DISC

3.1. Obiectivele tratamentului de recuperare

3.2. Reguli și principia de bază în aplicarea kinetoterapiei

3.2.1. Reguli pentru pacient

3.2.2. Regului pentru kinetoterapeut

3.2.3. Indicații ale kinetoterapiei

3.2.4. Principiile de bază ale kinetoterapiei

3.2.5. Recuperarea kinetic la pacienți

3.3. Programe și exerciții pentru recuperare

3.3.1. Musculatura flexoare și tipuri de exerciții

3.3.2. Musculatura extensoare și tipuri de exerciții

3.3.3. Exerciții combinate incluse în programul kinetic de recuperare

3.3.4. Alte tratamente

CAPITOLUL IV ORGANIZAREA ȘI DESFĂȘURAREA CERCETĂRII

4.1. Scopul, obiectivele și locul cercetării

4.2. Ipotezele cercetării

4.3 Prezentarea lotului de subiecți

4.4. Materiale și metode folosite în cercetare

4.5. Testarea și evaluarea inițială

4.5.1. Evaluare inițială VAS

4.5.2. Indexul pentru disabilitatea cronică Waddell și Main

4.5.3. Chestionarul Roland – Morris de evaluare a dizabilității datorate durerii lombare

4.5.4. Anamneza

4.5.5. Examenul morfostatic

4.5.6. Examinarea clinic – palparea

4.6. Obiective de tratament

4.6.1. Kinetoterapia aplicată în perioadă acută

4.6.2. Kinetoterapia aplicată în perioadă subacută

4.6.3. Programul Williams

4.6.4. Kinetoterapia aplicată în perioadă cronică

4.6.5. Kinetoterapia aplicată în perioadă de remisiune completă

4.7. Propunere de program kinetic – aplicație practică personală

CAPITOLUL V ANALIZA ȘI INTERPRETAREA REZULTATELOR OBȚINUTE ÎN URMA CERCETĂRII

CAPITOLUL VI CONCLUZII

BIBLIOGRAFIE

CAPITOLUL I

Introducere

Motto: “Să ajuți individul și acesta bolnav sau sănătos să-și afle calea spre sănătate sau recuperare, să ajuți individul fie bolnav sau sănătos să-și folosească fiecare acțiune pentru a promova sănătatea sau recuperarea, cu condiția ca acesta să aibă tăria, voința sau cunoașterea necesară pentru a o face și să acționeze în așa fel încât să-și poarte de grijă singură cât mai curând posibil” Virginia Hendersen

Motivația alegerii temei

Maladiile degenerative ale coloanei vertebrale reprezintă o problemă medico-socială cu impact economico-financiar sugestiv. Este binecunoscut faptul că peste 75-80% din populație suportă de-a lungul vieții cel puțin un episod de durere lombară . Pe lângă faptul că este o maladie incapacitantă, hernia discală este prea frecvent invalidantă. Sechelele neurologice cu handicap fizic definitiv reprezintă o complicație obișnuită a acestui domeniu. Strâns legate de această afecțiune costurile individuale și sociale aplicate sunt imense.

Tratamentul conservator al herniei discale include administrare aantiinflamatoarelor nesteroidiene, terapie manuală, măsuri fizioterapeutice și  administrarea epidurală a corticosteroizilor. Cu toate că majoritatea celor care au făcut un acces de lombosciatică se ameliorează în 3 luni de zile, până la 20% din pacienți ajung să fie operați pe motivul herniei discale.

Prin această lucrare îmi propun să evidențiez contribuția kinetoterapiei la recuperarea pacienților cu lombosacralgie . Lucrarea cuprinde două parți : o parte toretică, în care prezint considerații generale privind anatomia coloanei vertebrale și obiectivele kinetoterapiei de recuperare, și o parte de cercetare în care am studiat și urmărit efectele terapeutice determinate de aplicarea kinetoterapiei, programul Williams.

Importanța și actualitatea temei

Se crede că medicii antici Hipocrat și Galenus sunt primii practicieni ai kinetoterapiei, promovând masajul, terapiile manuale și hidroterapia în tratarea pacienților înca din anul 460 i.e.n.

După dezvoltarea ortopediei în secolul al 18-lea, aparate ca și Gymnasticon au fost create pentru a trata guta și alte afecțiuni similare prin exerciții sistematice ale articulațiilor, asemanatoare cu cele regăsite în ceea ce urma să devina kinetoterapia în viitor.

Primul document oficial în care este mentionată kinetoterapia ca și profesie este semnat de către Per Henrik Ling, „Părintele Gimnasticii Suedeze”, cel ce a întemeiat Institutul Central Regal al Gimnasticii în anul 1813, o instituție dedicată masajului și exercițiului. În anul 1887, kinetoterapeuții primeau recunoașterea oficiala din partea Consiliului National de Sănătate al Suediei.

Alte țări au urmat curând după acestă atestare. In anul 1894 patru asistente medicale din Marea Britanie au fondat Societatea Kinetoterapeuților. Școala de kinetoterapie din cadrul Univ. din Otago a fost întemeiata în 1913, iar Colegiul Reed din Portland, USA în 1914, ambele garantand absolventilor titlul de „Ajutor de reconstructie (reabilitarea omului)”.

Kinetoterapia modernă a fost fondată în Marea Britanie spre finele secolului al 19-lea. Pe durata Primului Război Mondial, femeile au fost recrutate pentru a lucra cu soldații răniți ce aveau nevoie de restaurarea funcției de mișcare pierdute, astfel kinetoterapia ca și profesie a fost instituționalizata.

Primul studiu din kinetoterapie apare în Statele Unite ale Americii în anul 1921 și a fost intitulat „Evaluarea kinetoterapiei”. În anii ´40 kinetoterapia era în mare parte susținuta prin exerciții, masaj și tracțiuni, abia la începutul anilor ´50 se începe practicarea manipularilor vertebrale și articulare. Ulterior meseria de kinetoterapeut a început să se desfășoare și înafara mediului spitalicesc, kinetoterapia fiind practicată în cadrul clinicilor de ortopedie, școli, centre de bătrâni, universități și centre medicale generale.

Conceptul de specializare a fost adus în kinetoterapie în anul 1974, moment din care toți cei implicați în procesul de reabilitare a pacientului au fost repartizați pe arii de expertiză ca și neurologie, pediatrie sau geriatrie.

Prima specializare înregistrata a fost ortopedia. Acesta este considerat momentul definitoriu pentru ceea ce este astăzi kinetoterapia modernă.

1.3 Tratarea temei în literatura de specialitate

Prin definiție, lombosacralgia este un simptom dureros localizat pentru care nu se poate stabili întotdeauna o relatie directă între importanța pe care o acordă bolnavul acestei suferințe și modificarile anatomo-patologice ale coloanei vertebrale.

Durerea lombosacrată localizată sau asociată cu un sindrom radicular constituie peste 50% din cazurile care se prezintă în serviciile de medicină fizică. Aceeași suferință reprezintă în toate țările o incapacitate temporară de muncă și are costuri sociale foarte mari.

Studiile arată că durerea la nivelul coloanei vertebrale atinge circa 80% dintre adulti, dar doar 20% dintre cazuri ajung să aibă o patologie vertebrală adevărată. Incidența ei crește cu vârsta, femeile între 40-60 de ani fiind mai des afectate decât bărbații.

Discopatia lombară se caracterizează prin durere de spate localizată în regiunea lombară într-un anumit moment al vieții lor. Studiile actuale subliniază faptul că discopatia vertebrală apare la persoane din ce în ce mai tinere.

Spondiloza dorso-lombară face parte din reumatismul cronic degenerativ, bolnavii afectați de această boală nu se mai vindecă, doar se încearcă o stabilizare a stării lor de sanatate. Artroza interapofizară dorso-lombară poate avea un răsunet clinic important datorită vecinatații unui element anatomic important, radacină nervoasă, de aici frecvența nevralgiilor determinate de artroza interapofizară. Prezența unor simptome suparatoare la un bolnav cu spondiloză poate ține de o altă leziune concomitentă sau de așa zisa decompensare vertebrală: insuficiența musculaturii dorso-lombare la care se poate adauga un grad mai mare sau mai mic de osteoporoză.

Cauzele durerii lombare se datorează în general:

– atitudinilor posturale incorecte adoptate timp prelungit,

– mișcări ale corpului și exerciții efectuate într-un mod incorect,

– tensiunea musculară excesivă derivată din stresul fizic și psihologic,

– scaderea tonusului muscular (abdominal, lombar și dorsal) datorate sedentarismului,

– greutate corporală crescută (obezitatea fiind vazuta azi ca maladia secolului nostru! afectând un numar din ce în ce mai mare de persoane)

Afectarea discului intervertebral este denumită de unii autori hernie de disc, iar de alții discopatie. Ultimul termen, cu înteles mai larg, pare mai apropiat de realitatea anatomo-clinică, deoarece discul nu suferă doar prin herniere, existând o întreagă patologie discală, diferită de hernia de disc, care determină suferințe ale coloanei lombare. Pe de altă parte, coloana lombară trebuie privită ca un tot unitar, care cuprinde pe lângă segmentul vertebro-discal și țesuturile moi adiacente (mușchi, ligamente, fascii), care se pot constitui adesea în sediul unei suferințe.

Probabil din acest motiv, ultimele monografii vorbesc despre ceea ce autorii anglo-saxoni denumesc "low back pain".Această denumire desemnează durerea lombară inferioară de cauza mecanică, generată de suferinta atât a tesuturilor moi lombare, cât și a structurilor vertebrale (disc, ligamente intracanaliculare, articulații vertebrale posterioare, pediculi vertebrali) afectate printr-un proces degenerativ. Sub raport clinic, includem: durerea lombosacrată izolată, durerea lombosacrată cu algii referite pe membrul inferior, cât și durerea lombosacrată cu algie iradiată, radiculara.

Importanța acestora este că cel puțin o dată în viața fiecare dintre noi simțim un disconfort dorsal. La adult, durerile de spate sunt una dintre principalele probleme ale acestei vârste, și pot deveni o sursă de neplaceri continue pentru mulți dintre aceștia.

Tratamentul herniilor de disc lombare trebuie să fie complex dar totuși unitar din punct de vedere al concepției, în ciuda preferinței de a opta pentru unul dintre mijloacele care ne stau la îndemană, în raport cu diferitele specialitați care au început să aibă pretenții de independență.

Deși nu toată lumea este de acord, tratamentul fizical-kinetic este cel mai judicios tratament al lombosacralgiilor atunci când acestea nu sunt contraindicate și nu se află într-un stadiu ce impune tratamentul neuro-chirurgical.

În această categorie intra urmatoarele lombosacralgii:

        Discopatiile vertebrale

        Sindrom lombosciatic

        Hernia de disc lombară/Hernia de disc lombară operată

        Pelvispondilitei reumatismale

Corectitudinea conduitei terapeutice depinde, în primul rând, de corectitudinea indicației, iar accasta se va pune în raport cu vârsta bolnavului, profesiunea acestuia, etiologia afecțiunii, activitațile sportive pe care le practică, momentul de la producerea accidentului, precum și cu tipul și gravitatea manifestarilor clinice.

Ținând cont de aceste indicații terapeutice și de particularitațile fiecarui caz în parte se poate adopta un tratament conservator sau unul chirurgical. Scopul acestui tratament fiind de a menține funcția trunchiului, a membrului inferior afectat și independența individului.

Evolutia și prognosticul sunt benigne; cu toate acestea simptomele necesită masuri terapeutice care să contribuie la ameliorarea starii bolnavului și la preîntâmpinarea complexarii lui sub raport psihic. Evolutia spondilozei dorso-lombare este lentă, leziunile degenerative ale coloanei vertebrale accentuându-se cu vârsta. Una din complicatiile spondilozei dorso-lombare o constituie și sindroamele de compresiune medulara, care se traduc la nivelul membrului inferior printr-o diminuare a sensibilitatii profunde iar la nivelul membrului superior printr-un tablou amiotrofic sau senzitivo-motor.

Evoluția depinde de:

    combaterea factorilor de risc,

    controlul posturii ortostatice,

    evitarea eforturilor fizice,

    conditii meteorologice nefavorabile,

    diagnosticul și tratamentul corect în puseurile de acutizare,

    terapia de întretinere condroprotectoare în perioadele de acalmie,

    profilaxia secundară a recidivelor,

    supraveghere medicală periodică cu respectarea indicațiilor terapeutice conservatoare sau chirurgicale.

Probleme apar numai în formele cu deficit neuromotor accentuat și incapacitate temporară de muncă crescută și variază de la caz la caz. Abordarea pacienților cu lombalgie cronică este complexă și nu poate fi înca supusă unui simplu algoritm.

E necesară o întelegere clară a anatomiei coloanei, o prezentare pertinentă a anamnezei și examinarii, studii de laborator relevante, decelarea cauzelor durerii dorsolombare și abordarea terapeutică, pentru a îmbunătăți îngrijirea pacientului.

Importanța durerilor cervicale și dorsolombare în societatea noastra este subliniată de urmatoarele:

1. costul social anual al durerii dorsolombare (în Statele Unite este estimat între 20 și 50 miliarde de dolari),

2. durerile dorsolombare sunt cea mai frecventa cauză de incapacitate la pacienții sub 45 de ani,

3. într-un studiu, 50% din adulții care muncesc recunosc faptul că au suferit anual un traumatism la nivelul spatelui și

4. aproximativ 1% din populație are incapacitate permanentă de muncă din cauza durerilor dorsolombare.

Există o presiune economică enormă pentru a asigura o îngrijire eficientă și rațională pacienților cu dureri dorsolombare. Ca urmare, guideline-urile de practică clinică (GPC) pentru pacienții cu dureri dorsolombare se modifică rapid. GPC sunt definite ca algoritmi de evaluare sau tratament bazați pe indicații de investigare sau tratament, într-o succesiune de etape parcurse în îngrijirea pacientului. GPC pentru durerea dorsolombara acuta se bazează pe evaluarea incompletă, dar reflectă practica medicala curentă.

Abordarea pacienților cu lombalgie cronică (LC) este complexă și nu poate fi înca supusă unui simplu algoritm.

Aspectele anatomice, etiologice, fiziopatologice, clinico-funcționale, de recuperare terapeutică a coloanei vertebrale constituie unul dintre capitolele fundamentale în numeroase tratate de anatomie, fiziopatologie, neurologie, medicina fizică și de recuperare, precum și ale cărților de kinetologie și kinetoterapie.

CAPITOLUL II

CONSIDERAȚII GENERALE PRIVIND ANATOMIA COLOANEI VERTEBRALE

2.1 Anatomia coloanei vertebrale

Coloana vertebrală ocupă o poziție centrală în cadrul aparatului locomotor. Doar acela care cunoaște în ce fel este angrenată coloana în jocul static și dinamic al forțelor organismului uman va putea integra corect întreaga importanță a acestui organ central, în gândirea să diagnostică și terapeutică.

Coloana vertebrală îndeplinește în organismul omului următoarele funcții:

– funcția de susținere (susține trunchiul imprimând individului o postură caracteristică)

– funcția de protecție (apără măduva spinării împotriva agresiunilor mecanice)

– funcția de mobilitate (prin complexitatea construcției sale conferă corpului posibilitatea de a se mișca și de a se deplasa în spațiu)

– funcția morfogenetică (particularitășile mecanicii coloanei vertebrale se răsfrâng asupra formei și a așezării viscerelor toraco-abdominale)

Organul axial este un complex structural și funcțional la realizarea căruia participă:

– componenta dură osoasă (vertebrele care alcătuiesc coloana vertebrală)

– componenta conjunctivă formată din structuri fibroase și elastice de legătură dintre vertebre (discurile intervertebrale, capsule articulare, ligamente)

– componenta musculară (mușchii coloanei vertebrale)

– componenta neuro-vasculară (măduva spinării, rădăcinile nervoase, vase de sânge).

Alterarea oricărei din aceste componente se răsfrânge negativ asupra functiei întregului organ axial. Se înțelege astfel cât de alarmante pot fi perturbările produse de modificările patologice ale vertebrelor sau ale discurilor intervertebrale.

2.1.1 Coloana vertebrală este alcătuită din 33-34 de piese osoase numite vertebre repartizate în cinci grupe:

– vertebre cervicale 7

– vertebrele toracice 12

– vertebrele lombare 5

– sacrum

– coccis

Corpii vertebrali sunt legați prin discurile intervertebrale care sunt articulații nesinoviale, în timp ce apofizele articulare sunt legate prin articulații sinoviale.

Între vertebre se mai găsesc și ligamente care împreună cu discul intervertebral și cu capsulele articulare formează segmentul de mobilitate. Componenta cea mai importantă a segmentului de mobilitate o constituie discul intervertebral. Discul intervertebral este așezat în spațiile dintre corpii vertebrali pe care îi separă dar îi și solidarizează în același timp. Discul intervertebral este lipsit de cavitatea articulară, nu posedă membrană sinovială și nici lichid sinovial. De aceea se încadrează în rândul articulațiilor nesinoviale. Discul este format dintr-o porțiune periferică alcătuită din țesut conjunctiv fibros numit inelul fibros și o porțiune centrală cu aspect gelatinos care poartă numele de nucleu pulpos.

2.1.2 Inelul fibros este mai rezistent în partea anterioară decât cea posterioară. Lamele concentrice ale inelului fibros sunt în număr de 15-20 înaintea nucleului pulpos, iar posterior de numai 7-10 explicând slaba rezistență la solicitări a acestei zone. Discul intervertebral, ca structură anatomică, prezintă la periferie un inel fibros, care delimitează nucleul pulpos, central. Limita posterioară a discului intervertebral este constituită din ligamentul vertebral posterior, structură bine inervată și aflată în contact apropiat cu inelul fibros, sediul originii conflictului disco-radicular. Compresiunea herniei de disc asupra ligamentului vertebral posterior determină durerea rahidiană și contractura reflexă a musculaturii paravertebrale (lumbago). Migrarea unui fragment detașat din nucleul pulpos, prin porțiunea posterioară a nucleului fibros, asociată sau nu cu ruperea ligamentului vertebral posterior, determină apariția sciaticii ca expresie a conflictului disco-radicular direct.De cele mai multe ori, hernia de disc reprezintă faza finală de deteriorare a discului deshidratat, fisurat, care, sub influența presiunilor aplicate de corpii vertebrali adiacenți, cedează și se fragmentează.

Degenerarea discală debutează în jurul vârstei de 30 de ani, fiind agravată de eforturi susținute, profesional sau sportiv. Apariția unei stenoze de canal vertebral sau a artrozelor interapofizare posterioare poate agrava de cele mai multe ori afectarea discului aflat în proces de denaturare. Hernia de disc posttraumatică reprezintă o entitate patologică destul de rară, datele din literatura de specialitate indicând o frecvență de 1–1,5% din cazurile diagnosticate.

2.1.3 Nucleul pulpos captează apa și dezvoltă astfel o forță explozivă. Nucleul pulpos este o formațiune sferică de natură gelatinoasă situată central, bine fixată de inelul fibros la periferie. Este foarte bogat în apă și avid în captarea acesteia-hidrofil. El exercită compresiune asupra formațiunilor din vecinătatea inelului fibros și corpilor vertebrali. Forța explozivă a nucleului pulpos îndepărtează corpii vertebrali și pune în stare de tensiune inelul fibros care tinde să-i apropie din nou.

Prin intermediul unor mecanisme complexe, nucleul pulpos normal atrage și captează apa și astfel dezvoltă presiuni interioare ridicate cu forța brizantă explozivă. Corpii vertebrali împreună cu discurile intervertebrale realizează un sistem precomprimat. Datorită forței explozive a nucleului pulpos, sistemul realizat de corpii vertebrali și discuri se găsește sub presiune continuă chiar în stare de repaus. Un astfel de sistem se numește în tehnică precomprimat. Precomprimarea mărește substanțial rezistența și elasticitatea sistemului. Datorită acestei proprietăți a nucleului pulpos, discurile intervertebrale măresc elasticitatea coloanei vertebrale și absorb șocurile mecanice. Atunci când hidrofilia (avidiatea de reținere a apei) nucleului pulpos scade, reduce forța explozivă și se instalează degenerescența discală. Presiunea din interiorul nucleului pulpos crește în același timp cu încărcarea. În starea normală presiunea intranucleară crește cu încărcarea coloanei fiind superioară cu 30-50% sarcinii exercitate pe unitatea de suprafață aplicată exterior.

În cazul discului degenerat presiunile din interiorul nucleului pulpos scad considerabil. Contractărea mușchilor toracelui și abdomenului reduc cu mult solicitarea discurilor intervertebrale. Coloana vertebrală poate fi considerată ca un pilon de susținere a corpului situat pe fața posterioară și parțial în interiorul camerei toracice și abdominale.

Aceste două camere au un conținut gazos la nivelul toracelui sau semifluid în abdomen. Contractura musculaturii pereților acestor camere contribuie la creșterea presiunii în interiorul lor și prin acestă întărește coloana și preia parțial încărcarea acesteia. Prin acest mecanism solicitarea coloanei toracice inferioare scade cu 50%, iar a celei lombare cu 30%.

Aceste date relevă importanța întreținerii unei bune musculaturi toraco-abdominale pentru asigurarea funcționări normale a coloanei vertebrale și pentru prevenirea uzurii discale. Astfel la obezi, unde tonusul musculaturii abdominale scade, se creează condiții mecanice nefavorabile suplimentare asupra coloanei vertebrale explicând frecvența apariției spondilozei la această categorie de bolnavi.

Mișcarea este necesară nutriției discului intervertebral. Nucleul pulpos funcționează ca o pompă care reglează circuitul lichidelor și al gazelor la nivelul discului intervertebral. În cazul mișcărilor coloanei apar variații de presiune la nivelul nucleului pulpos, variații care favorizează circuitul lichidelor și al gazelor.

Coloana vertebrală normală nu este rectilinie ci prezintă o serie de curburi în regiunea cervicală, toracală și lombară. La nivelul coloanei toracice există o curbură cu concavitate anterioară denumită cifoză. La nivelui coloanei lombare există o curbură cu concavitate posterioară care se numește lordoză. Apare la sfârșitul primului an de viață când copilul începe să meargă, dar nu se consolidează decât la vârsta de adult.

În regiunea pelviană (la nivelul bazinului) există o curbură cu concavitate orientată anterior și este formată de sacru și oasele coccigiene. Curburile coloanei vertebrale sunt condiționate mecanic de înclinația bazinului. Ortostatismul (statul îndelungat în picioar) și mersul biped al omului s-au putut realiza prin rotirea bazinului din poziția orizontală (la patruped) spre verticală. Verticalizarea bazinului nu este însă completă. Pentru a putea realiza o construcție echilibrată, coloana lombară așezată pe bazinul ușor înclinat înainte este forțată să se curbeze apărând lordoza lombară.

Dacă coloana lombară ar rămâne rectilinie atunci proiecția centrului de greutate a corpului s-ar face în fața poligonului de susținere, iar drept urmare trunchiul ar cădea înainte. Aceleași condiții mecanice necesare echilibrării corpului antrenează mai departe cifoza toracică și lordoza cervicală.

2.2. Epidemiologia patologiei degenarative lombare

Studiul epidemiologic al prevalenței și incidenței lombalgiilor și sciaticii este în mare măsură influențat de scările și chestionarele folosite. Datele actuale sunt bazate pe studii de amploare, reprezentative, care au inclus un număr suficient de mare de populație.

În studiile recente au fost folosite aceleași formulări, dar care au inclus raportarea durerilor cu durată de peste 24 ore, pentru a exclude simptomele minore sau tranzitorii. Majoritatea studiilor internaționale arată o prevalență de moment de 15-30%, o prevalență lunară de 19-43% și o prevalență de viață de 60-80%. Diferența datelor este cauzată, nu atât de deosebirile între respondenți cât și de formulările întrebprilor din chestionare.

După frecvență, durerea lombară și sciatică a ocupat locul 2 după cefalee. Majoritatea episoadelor de durere au fost de scurtă durată și nu au influențat major activitățile cotidiene sau capacitatea de muncă însă recurențele nu sunt o raritate. Cel mai recent studiu epidemiologic efectuat în Canada a arătat că 8% din respondenți au avut durere lombară și sciatică semnificativă în ultimele 6 luni.Observările populaționale sugerează că debutul lombalgiilor este de obicei între perioadă de adolescență și începutul decadei a 5 a de viată. Situațiile când durerea lombară nespecifică debutează spre sfârșitul decadei a 6 a de viață sunt rare.Totuși studiile epidemiologice recente arată o prevalență tot mai sporită a lombalgiilor la vârsta de preadolescență.

Brattberg efectuând un studiu epidemiologic longitudinal pe un grup de 471 de adolescenți și copii de 10, 13 și 15 ani din Suedia a obținut următoarele rezultate: în fiecare grup de vârstă durerea în regiunea lombară a fost raportată de 26% de respondenți în aceleași categorii de vârstă, această rată a fost de 9% în anii 1989 și 1991.

Într-un alt studiu Burton a înregistrat o rată de 12% plângeri de lombalgii la copii de 11 ani dar această rată a crescut la 50% în grupul copiilor de 15 ani.

Incidența lombalgiilor la adolescenți pare a fi similară cu cea la adulți cu excepția faptului că ea este de obicei mai slab exprimată și nu conduce la alterări severe a calității vieții.

În studiile populaționale lombalgia și sciatica au fost rapotate ca boli cronice de 3-5% din populația cu vârste cuprinse între 16-44 de an, de 11-12% în grupul celor de 45-64 de ani și 9-11% în grupul celor de 65-84 de ani. Lombalgia este cea mai răspândită boală cronică la persoanele sub 65 de ani și este situată pe locul 2 în grupul celor de peste 65 de ani după maladiile cardiovasculare. Clasificarea tradițională a durerii lombare include 3 categorii: acută, recurentă și cronică

Studiile epidemiologice recente arată că durerea lombară este de obicei o problemă recurentă, intermitentă și episodică. Croft sugerează că unul dintre cele mai importante concepte epidemiologice și clinice este reprezentat de paternul durerii cronice de-a lungul unei perioade lungi de viață a fiecărui individ, iar severiatea acestei probleme poate fi exprimată mai bine de numărul de zile însoțite de durere lombară pe parcursul anului.

2.3. Clinica herniei de disc lombare

2.3.1. Cauzele herniei de disc

Hernia unui disc este cauzată în general de degenererarea inelului fibros. Pe măsură ce trec anii aceste discuri încep să se deshidrateze și astfel își pierd flexibilitatea.

Hernia de disc poate fi rezultatul unor răniri la nivelul coloanei vertebrale, dezvoltându-se astfel fisuri la nivelul stratului exterior al discului. Materialul gelatinos din interiorul discului (nucleul), poate fi împins în afară prin fisurile din capsulă sau se poate rupe în bucăți.

Traumatizarea discului se poate datora următoarelor cauze:

– o tensionare puternică sau o presiune crescută la nivel lombar. Uneori o întoarcere bruscă sau chiar strănutul poate determina protruzia nucleului.

– activitățile zilnice care supun spatele unui stres, incluzând ridicări vicioase, expuneri prelungite la vibrații sau accidentări la sport.

2.3.2. Factori de risc

Factorii de risc care nu pot fi evitați:

– înaintare în vârstă. Procesul de îmbătrânire a discurilor în regiunea lombară inferioară, la fel ca și accidentările frecvente a discurilor sau mușchilor spinali cresc predispoziția pentru apariția durerilor de spate, proces ce începe în timpul perioadei de adult

– sexul masculin

– istoric de accidentări la nivel lombar, hernii de disc sau operații la nivel lombar

Factori de risc ce pot fi evitați:

– serviciul sau alte activități ce cresc riscul de dezvoltare a herniei de disc, cum ar fi poziția șezândă pentru o perioadă lungă de timp, ridicarea de obiecte grele, răsuciri sau aplecări frecvente, exerciții fizice grele, mișcări repetitive sau vibrații constante (cum ar fi condusul mașinii).

– exerciții executate neregulat sau efectuarea de exerciții cu încordare crescută pentru o perioadă lungă de timp, sau efectuarea de exerciții pretențioase după o perioadă lungă de inactivitate.

– fumatul – nicotina și alte toxine pot deteriora capacitatea discurilor intervertebrale de a absorbi substanțele nutritive necesare din sânge, crescând astfel posibilitatea de distrugere a discurilor.

– obezitatea – creșterea greutății corporale cauzează o sarcină crescută asupra discurilor de la nivel lombar

– tusea frecventă care solicită musculatura abdominală, pelvină și implicit crește presiunea la nivelul coloanei vertebrale.

2.3.3. Mecanism fiziopatologic

Solicitările maxime ale coloanei lombare prin ridicare greutăților în poziții incorecte (cu spatele flexat sau în hiperextensie) solicită la maximum inelul fibros care se poate fisura. Bolnavul simte o durere violentă care-l imobilizează și care nu-i mai permite redresarea coloanei sau mișcări de flexiune, rotație sau extensie. În acest moment, nucleul pulpos, aflat în stare de tensiune, migrează pe fisurile inelului fibros, provocând iritarea filetelor nervoase, care provoacă durerea violentă.

Acesta este primul simptom al deteriorării discului. Dacă după acest moment acut se continuă activitatea, atunci nucleul pulpos mărește dimensiunile fisurilor inelului fibros, putând aluneca mai departe, iritând rădăcinile nervilor care ies din măduva spinării. În stadii mai avansate de deteriorare a discului, nucleul pulpos se poate rupe, iar fragmentele pot migra, fie către cavitatea medulară sau în interiorul corpilor vertebrali. Fragmentarea și migrarea nucleului pulpos reprezintă "hernia de disc", stare de deteriorare a discului care este ireversibilă, necesitând chiar și tratament neuro-chirurgical.

Hernia discului – o parte din materialul gelatinos care umple discul poate refula în fisurile din capsulă. Discul se umflă și depășește vertebrele. De multe ori hernia nu afectează măduva spinării și rădăcinile nervoase și astfel nu apar simptome.

Primul stadiu de fisurare cu integritatea nucleului pulpos, este reversibil și este cunoscut sub numele de "discopatie" beneficiind de tratament medical.

Ruptura de disc – materialul din interiorul discului trece de capsulă.

Fragment liber – fragmente de disc rupt se pot desprinde în totalitate și să ajungă în canalul vertebral (unde se află măduva spinării).

Toate aceste stadii pot pune presiune pe rădăcinile nervoase și vor determina durere și amorțeală. Fisurile de la nivelul capsulei discale nu se repară de la sine, însă durerea poate ceda încet cu trecerea vremii. Aproape 50% din pacienții cu hernie de disc își revin după o lună, după 6 luni, majoritatea și-au revenit. Deseori componentele unui disc herniat sunt fragmentate și absorbite de către organism, proces numit reabsorbție.

Probleme ce pot apare cu trecerea timpului:

– durere intermitentă (vine și pleacă). Perioadele în care durerea dispare (remisie) sunt ceva mai rare

– durerea cronică (de durată) și recurentă se poate dezvolta datorită iritării tisulare continue, cauzată de presiunea unui disc asupra unei rădăcini nervoase

– sindromul de durere cronică se datorează unei dureri continue și poate cauza depresie, anxietate și dificultăți la viața zilnică.

– simptomele cauzate de compresia de durată a unor rădăcini nervoase constau în pierderea agilității, a puterii sau a sensibilității în unul sau amândouă picioarele.

– compresia mai multor rădăcini nervoase în regiunea lombară inferioară poate duce la pierderea controlului vezical, fecal și dereglarea funcțiilor sexuale. Această condiție apare mai rar și se numește sindromul de coadă de cal, necesitând intervenție medicală imediată.

2.3.4. Simptomatologia herniei de disc lombare

Medicul examinator va evalua simptomele de durere de spate și de picior, printr-o examinare fizică și anamnestică. Diagnosticul se va baza pe caracteristicile care indică iritarea unuia sau a mai multor nervi spinali, a pierderii puterii, a sensibilității și reflexelor, asociate cu lezarea rădăcinilor nervoase. Dacă anamneza și examenul fizic vor sugera existența herniei de disc probabil că se vor efectua teste adiționale.

Debutul herniei de disc este brutal, legat de un factor declanșator (efort fizic mare, frig etc) sau insidios, progresiv. Simptomele depind de poziția și de mărimea herniei. Dacă discul herniat:

nu face presiunea asupra unui nerv, pot să nu fie dureri sau poate exista o durere lombară joasă surdă

face presiuni asupra unui nerv, va exista durere, amorțeală sau slăbiciune în zona prin care trece nervul.

dacă hernierea va fi la nivel lombar, va apărea sciatica. Sciatica este durerea care trece prin șezut spre gambă și articulația piciorului și se datorează presiunii asupra nervului sciatic. Această durere poate fi acompaniată de o durere lombară joasă.

dacă hernierea apare la nivelul lombar superior, imediat sub coaste, durerea va apărea la nivelul anterior al coapselor

dacă hernierea apare la nivel cervical, durerea și amorțeala vor apărea în umeri, brațe sau piept.

Durerea de picior cauzată de hernia de disc are următoarele caracteristici:

– de obicei apare doar pe un picior

– debut brusc sau gradat

– poate fi constantă sau intermitentă

– se poate accentua în anumite condiții de genul strănutului, tusei sau efortul din timpul defecației

– se poate agrava datorită șezutului, poziției bipede prelungite sau răsucirilor

– se ameliorează în timpul mersului, poziției întinse sau a altor poziții care relaxează coloana vertebrală și scad presiunea asupra discului herniat.

Hernia de disc poate fi în urmatoarele faze    

1)Disc tumefiat Spatiul discal este mai mic,iar inelul fibros este intact (faza 1)

2)Hernie de disc subligamentara Fibrele inelului sunt rupte,nucleul pulpos este deformat,dar cu ligamentul posterior intact,hernia de disc se extinde sub marginile corpului vertebral adiacent (faza2)
3)Hernie de disc transligamentara Ligamentul posterior este rupt,inelul fibros este rupt,nucleul pulpos este rupt și fragmentul poate ramane în legatura cu discul din care a provenit (faza3)
4)Hernie de disc cu fragmente libere Ligamentul posterior este rupt,inelul fibros este rupt și nucleul fibros este rupt,iar fragmentul rupt din nucleu pierde contactul cu discul,putând migra. (faza4)

Simptome:
Durerea radiculara (radiculopatia) Asociata adesea cu parestezia pe traiectul nervului comprimat,poate fi agravata de tuse,stranut sau la sfarsitul unui efort mai mare. Se accentueaza în general în ortostatism(stand în picioare),se agraveaza în timpul mersului și scade în repaus,se poate amplifica în sezand.

Radiculopatia L1 Durerea iradiaza sub ligamentul inghinal. Hipoestezie sub ligamentul inghinal. In stadiile 2 și 3 sunt afectati flexorii șoldului.

Radiculopatia L2 Durerea apare pe fața anterioara a coapsei(pana la 2 laturi deasupra genunchiului). In stadiile 2 și 3, scade forța musculara a coapsei.

Radiculopatia L3 Durerea apare pe fața anterioara a copasei,de la ligamentul inghinal,pe genunchi,pana la tuberozitatea tibiala anterioara.Fata anteromediala a genunchiului In stadiile 2 și 3, deficit muscular de adductori și cvadriceps(mușchii coapsei-medial și anterior).

Radiculopatia L4 Durerea se resimte pe fața anteromediala a coapsei și ganmbei,pana deasupra gleznei. In stadiile 2 și 3 se observa deficitul mușchilor cvadriceps(pe coapsa) și tibial anterior(pe gamba) In deficit grav,este foarte geru urcatul și coboratul scarilor.

Radiculopatia L5 Durerea iradiaza pe fața posterioara a coapsei și fața laterala a gambei,de la fesa pana la nivelul gleznei. Pe fața anteroexterna a gambei,pe parte mediala a dosului piciorului și primele 3 degete.In stadiile 2 și 3 deficitul se oservala nivelul gambei și al piciorului.

Radiculopatia S1 Durerea iradiază de la nivelul fesei, pe fața posterioara a coapsei și a gambei,pana la tendonul achilian. Călcâiul, marginea externa a piciorului și ultimele 2 degete. În stadiile 2 și 3,deficitul este la nivelul flexorilor genunchiului.

Hernia de disc în fazele 1, 2 și 3 are un prognostic favorabil dacă este tratată prin fizioterapie, kinetoterapie și medicație antiinflamatorie. Cu cât hernia este mai mica, cu atât mai mult tratamentul conservator are un efect mai bun. Primul obiectiv în tratarea herniei de disc este reducerea sau ameliorarea durerii. Aceasta se poate realiza prin diferite proceduri de :

electroterapie:bai galvanice,galvanizare, curenți interferentiali

unde scurte,magnetoterapie

masaj medical

kinetoterapie

Simptome legate de lezarea nervilor prin hernia de disc

– Furnicături (senzație de injecție cu multe ace) sau amorțeala pe un picior, care începe la nivelul șezutului sau în spatele genunchiului și se extinde spre șold, gleznă sau picior – slăbiciune într-o anumită grupă musculară sau în ambele picioare

– Durere la nivelul anterior al coapsei

– Slăbiciune în ambele picioare și pierderea controlului vezicii urinare și / sau a colonului, ceea ce se numește sindromul de coadă de cal, o formă severă de compresiune a rădăcinilor nervoase. Alte simptome ale herniei de disc sunt durerea musculară profundă și spasmele musculare.

2.3.5. Stadializare herniei de disc lombare

Faza I

Este faza de instabilitatea discală cu ușoară laxitate a nucleului pulpos în inelul fibros, determinând dureri lombare cronice intermitente, de tip postural. De cele mai multe ori, la încetarea efortului și la repaus, aceste dureri dispar, pentru a reapare în condiții variate de solicitare a segmentului lombar.

Faza II

Faza de leziune a discului, cu ruperea inelului fibros și cu protruzia postero-centrală a nucleului pulpos, determinând un lumbago acut sau supraacut de tip discogen, a cărui manifestare clinică se prezintă astfel:

Subiectiv:

– debut brusc

– dureri lombosacrate uni-sau bilaterale

– caracter mecanic

– durerea nu coboară pe membrele inferioare, sau dacă o face, nu trece de genunchi

Obiectiv:

– deformarea lombară cu diminuarea lordozei lombare fiziologice adesea fără scolioză

– limitarea dureroasă a flexiei trunchiului (indice Schöber mic)

– semnul Lasegue pozitiv bilateral

Faza III

Se mai numește și faza radiculară și apare prin protruzia postero-laterală a discului herniat, care va intercepta în calea să o rădăcină nervoasă. Din acest motiv simptomatologia va apare unilateral. Această fază are trei stadii:

Stadiul I – Iritativ

Discul herniat ajunge la rădăcina, pe care doar o atinge, fără a o comprima sau leza în vreun fel. De aceea în acest stadiu bolnavii acuză durere pe traiectul rădăcinii, dar fără să apară semne neurologice.

Subiectiv:

– durere lombo-sacrată unilaterală

-iradiere în membrul inferior de-a lungul unui dermatom (L5, S1,L4,L3,L2)

– caracter mecanic al durerii care de obicei este calmată de repaus

Obiectiv:

– sindrom vertebral static cu:

– scolioză lombară

– diminuarea lordozei lombare

– contractura musculară paralombară

– sindrom vertebral dinamic cu:

– indice degete-sol înalt

– indice Schöber mic

– semnul Lasegue pozitiv de partea afectată

Stadiul II – Compresiv

Materialul herniat ajunge la rădăcine nervoasă, pe care deși nu o lezează, o comprimă. Acum se adaugă la simptomatologia deja menționată paresteziile pe traiectul durerii. La examenul obiectiv vor apare hipoesteziile pe traiectul unei rădăcini, diminuările sau disparițiile unor reflexe osteotendinoase: reflexul rotulian în afectarea rădăcinii L4 și reflexul achilian în afectarea rădăcinii S1.

Stadiul III – De întrerupere

În acest stadiu se manifestă, pe lângă semnele și simptomele prezente în stadiul I și II și semnele rezultate din secționarea unor axoni din rădăcină, sau a întregii rădăcini prin conflictul cu discul herniat. Pareza, respectiv paralizia care se instalează, se obiectivează prin prezența deficitului motor în neuromiotomul respectiv. Vom constata astfel că bolnavul nu poate sta pe vârfuri în paralizia rădăcinii S1, sau că nu poate sta pe călcâie în paralizia rădăcinii L5.

Faza IV

Este faza modificărilor de tip degenerativ, cu apariția discartrozei și a artrozei interapofizare, după vârsta de 40 de ani. Odata cu vârsta, nucleul pulpos își pierde îmbibația normală cu apă, se ratatinează și devine friabil. În același timp, inelul fibros suferă și el modificări importante în urma repetatelor solicitări mecanice la care a fost supus. Acestei faze i se potrivește probabil mai bine termenul generic de discopatie lombară, și acestă datorită multiplelor sale forme de manifestare.

În această fază vom pute întâlni următoarele aspecte clinice:

– fără acuze subiective; 60-70% din subiecți sunt purtători ai unei discopatii lombare de fază IV asimptomatice;

– lombalgie cronică, cu noduli de miogeloză și puncte trigger paralombare și parasacrate, a căror activitate are un net caracter psihoemoțional și meteorotrop;

– lumbabo acut după 40 de ani, lumbago de tip musculo-ligamentar, cu pseudo-sciatică (durere difuză în membrul inferior, fără caracter dermatomal). Simptomatologia apare de obicei brusc, după un efort fizic cu ridicare de greutăți, fiind însoțită de limitarea mobilității coloanei lombare în special pe înclinațiile laterale, care sunt intens dureroase;

– sciatica prin prinderea rădăcinii în procesul degenerativ de la nivelul foramenului. Este așa-numita "sciatica varstnicului", cu semnul Lasegue negativ;

– stenoza de canal vertebral, mult mai puțin diagnosticată, se poate manifesta polimorf, de la simplă lombalgie cu sciatalgie până la sindromul de coadă de cal.

2.3.6. Evaluarea clinico-funcțională

Simptomele variază foarte mult în funcție de localizarea exactă a herniei, precum și în funcție de țesutul moale implicat și afectat.

Uneori pacienții au hernie de disc însă sunt asimpotmatici. Această situație este posibilă în cazul în care nucleul pulpos nu apasă pe țesut moale sau nervi.

Durerea resimțită de pacient poate varia de la moderată la foarte intensă, lancinantă, și poate să iradieze de-a lungul tracturilor nervoase – ea se extinde din spate spre coapsă pe porțiunea posterioară, până la nivelul gambei și piciorului, uneori numai unilateral. Adesea, herniile nu sunt diagnosticate imediat deoarece pacienții amână prezentarea la medic sau simptomele sunt nespecifice.

Tabelul următor ilustrează localizarea deficitului motor, a deficitului de sensibilitate și  a modificării de reflexe în funcție de diferitele nivele ale herniei de disc lombare:

Anamneza:

La anamneză este foarte important să se obțină informatii despre durere:

sediul (difuza – localizata),

intensitatea,

momentul aparitiei,

durata,

elemente declansatoare sau de accentuare,

iradiere în regiunile limitrofe sau la distanta,

aspecte caracteristice cauzei (miogena, osoasa, articulara, neurogena, vasculara, viscerala, psihogena),

dismorfisme regionale (asimetrii toracice, ale umerilor, bazinului, tulburari de statică vertebrala),

impotenta funcțională (locala/ la distanta).

Inspectia și palparea rahisului:

►regional

► în totalitate: în ortostatism, sezand, în clinostatism.

Evaluarea aliniamentului și posturii:

!Aprecierea liniei gravitației -firul cu plumb

► în plan frontal (înclinarile laterale)

► în plan sagital (deviatiile antero – posterioare)

!Aprecierea aliniamentului în plan orizontal (centura scapulara + pelvina)

!Evaluarea alinierii segmentelor : anterior, profil posterior.

Examinarea se face cu subiectul în ortostatism cu notarea reperelor anatomice.

Pentru deviatiile laterale: firul cu plumb (corespunzând axei de simetrie a corpului) fixat la nivelul protuberantei occipitale, trece prin urmatoarele repere:

►apofiza spinoasa a proeminentei (C7);

►de-a lungul apofizelor spinoase ale coloanei dorso – lombare

►pliul interfesier;

►între condilii femurali interni

►între maleolele interne

►spatiul dintre calcâie

Pentru deviatiile antero-posterioare: firul cu plumb se fixeaza la nivelul tragusului și trece prin urmatoarele repere:

►anterior de umar;

►lateral de marele trohanter;

►lateral de maleola tibiala.

Palparea regiunii rahidiene:

Modificarile cutanate (pliu cutanat dureros-manevra de rulare-pensare) Se palpeaza:

-punctele dureroase/ puncte trigger: paravertebrale, apofizare, interspinoase, interscapulare, puncte tender, punctele Arnold, punctele Valleyx (paravertebral, unghiul sacro-vertebral, fesier, pe membrul inferior)

– reperele osoase (apofize spinoase, transverse; spinele și unghiurile omoplatilor, fosetele sacrate):

– relieful și tonusul musculaturii paravertebrale, contracturi sau retracturi musculare

Evaluarea mobilitatii rahisului:

Se realizează prin► testing articular analitic

► teste globale (pasiv/activ)

Urmareste mobilitatea în toate cele trei planuri de mișcare

Relatia dintre două vertebre este asigurată prin:

►articulatia disco-vertebrala

► articulațiile apofizare posterioare

Testing articular:

Articulatia disco-vertebrala permite urmatoarele mișcări:

-rotație în jurul unui ax vertical;

-flexie – extensie, în jurul unui ax transversal;

-înclinatii laterale – în jurul unui ax sagital;

-mișcări de alunecare pe axe paralele ale corpurilor vertebrale;

-mișcări de apropiere și îndepartare între 2 vertebre ale coloanei vertebrale.

Bilantul articular dorso-lombar:

Valori normale:

extensia: 20-30 grade

flexia: 80-90 grade (50° din coloana dorsala și 40° din coloana lombară)

rotația: 30-45 grade

înclinatiile laterale: 20-35 grade

Indici de mobilitate:

►Schober (flexie , > 5 cm)

►Ott (flexie , > 5 cm)

►degete-sol (flexie,0 cm)

►Schober inversat ( distanta să scada în extensie sub 3 cm)

►degete-genunchi (înclinatii laterale)

BILANTUL MUSCULAR DORSO-LOMBAR

Evaluarea neurologica:

Elemente urmarite:

► sensibilitatea exteroceptiva în teritoriul dermatomal

►ROT

►proba Laseque (HDL)

►proba Romberg (dg.diferential în ICVB), etc

Testele imagistice vor ajuta la confirmarea diagnosticului de hernie de disc sau sunt necesare dacă tratamentul nechirurgical nu a dat rezultat. Dacă rezultatele unuia din aceste teste se presupune a nu fi de folos în vederea modificării tratamentului, atunci probabil că acest test nu este necesar.

Examen radiologic

Încă de la bun început trebuie precizat că radiografia standard de coloană lombară nu furnizează nici un semn direct de hernie de disc.

Semnele indirecte clasice sunt descrise în triada Barr:

– rectitudinea coloanei lombare

– scolioza lombară

– pensarea spațiului discal

Hernie discala L3 – L4 mediana calcificata

Rezonanța magnetică nucleară (RMN) se poate folosi pentru confirmarea diagnosticului, localizarea și severitatea herniei de disc, precum și pentru a se determina dacă există o boală asociată cum ar fi o infecție sau o tumoră. Un RMN produce imagini detaliate ale țesuturilor moi ale coloanei vertebrale ca și mușchi, nervi, tendoane, ligamente și discuri.

Imaginea RMN arata o hernie de disc intre vertebra L5 și sacrum. Pe o imagine RMN discurile sanatoase sunt albe și robuste în timp ce discurile afectate și atrofiate au o culoare spre gri și sunt aplatizate.

Tomografia computerizată (CT) se poate realiza pentru confirmarea diagnosticului cât și pentru determinarea localizării și severității unei hernii de disc. De asemenea se folosește și pentru determinarea altor probleme la nivelul coloanei vertebrale. CT-ul dezvăluie imagini detaliate ale structurilor osoase ale coloanei vertebrale.

CT scan of a dog’s neck to show a normal disc space at C3-4. The arrow shows the vertebral canal, which is the hole that the spinal cord runs through.

  The normal scan at C3-4 contrasts to the adjacent C4-5 space where there is a large disc extrusion (arrowhead).

RMN-ul este preferat de obicei CT-ului pentru diagnosticarea herniilor de disc situate în regiunea lombară.

Se vor face radiografii simple din față și din profil, a întregii coloane vertebrale lombare pentru a elimina unele afecțiuni ale coloanei vertebrale și pentru a confirma diagnosticul. Identificarea vertebrelor și a discurilor se face luând în considerație eventualele anomalii vertebrale (sacralizarea vertebrei L5, lombalizarea primei vertebre sacrate, existența coastei a XIII-a), care pot face să se considere, din greșeală prima vertebră lombară drept a XII- toracală. Astfel făcându-se o localizare greșită, hernia aflându-se mai sus sau mai jos.

Examenul radiologic simplu arată modificările care indică o hernie de disc; astfel, scolioza, dispariția curburii lombare și pensarea globală a discului intervertebral constituie triada Barr care în forma sa completă se întâlnește mai rar (maxim 15%); în această eventualitate, diagnosticul radiologic de hernie este aproape sigur. De obicei, semnele care alcătuiesc triada se întâlnesc fie izolate, fie asociate câte două. La această triadă trebuie să se adauge și modificările reactive osoase vertebrale adiacente herniei. Demineralizarea spongioasei și atrofia unghiului posterior al vertebrelor adiacente discul herniat pot fi puse în evidență radiografic.

Pensarea discului intervertebral este foarte frecventă; de cele mai multe ori e globală, uneori este numai unilaterală (de partea herniei), din cauza scoliozei, alteori există pensări multiple cu o herniere unică, iar rare ori se constată numai pensări multiple ale discurilor vecine, spațiul intervertebral de la nivelul herniei de disc fiind normal. Vertebrele adiacente pot apărea normale sau modificate în ceea ce privește conturul. Pensarea discului poate fi însoțită și de: osteofite pe marginea dorsală a vertebrelor, margini neregulate ale iterliniei articulare datorită unei rupturi provocate de hernie, fractura parțială a marginii dorsale a vertebrei cu un fragment osos împins în canalul vertebral și calcificări ale herniei. Pensarea discului intervertebral poate fi asociată cu imaginile caracteristice ale nodulilor Schmorl. Absența pensării discului nu exclude hernia de disc.

Examenul radiologic simplu poate arăta diverse modificări vertebrale care din greșeală pot face să se excludă o hernie de disc.

Modificări ce apar:

– sacralizarea uni/sau bilaterală (uneori cea unilateral este de partea opusă herniei);

– osteofite ale feței dorsale ale marginilor vertebrale;

– modificări în cadrul reumatismului vertebral;

– artrite și artroze;

– conuri neregulate ale marginilor vertebrale (prin ruptura provocată de hernie);

– spina bifidă;

– lombalizarea;

– fracturi vertebrale (fractura parțială a marginii dorsale a vertebrei cu un fragment osos împins în canalul vertebral, în herniile însoțite de fractura corpului vertebral);

– hernii intraspongioase, hernii calcificate;

– pseudopondilolistezis;

Aceste modificări asociate se întâlnesc în 80% din cazuri.

Examenul radiologic cu ajutorul substanțelor de contrast (mielografia și radiculografia) arată, în cazul herniilor de disc, semne de certitudine, care în același timp permit și localizarea leziunii.

O hernie poate provoca o oprire totală, parțială, imagini lacunare și amputații radiculare ale substanței opace. Oprirea totală se face la nivelul discului herniat și denotă o hernie mare și mediană, deosebită de stopul dat de o tumoare medulară, după sediul opririi și după forma imaginii craniale. Oprirea parțială se întâlnește în herniile care nu obturează complet spațiul subrahnoidian. Imaginile lacunare sunt aspectele cele mai caracteristice întâlnite în hernia de disc. Marginile substanței pace delimitează marginile herniei de disc. Aceste imagini lacunare variază după sediul herniei (lombară, mediană, bilaterală, sau multiplă), după regiunea în care se află (lombară, toracică, cervicală) și după dimensiunile herniei.

În herniile laterale apare un defect de umplere lacunar situat lateral, cu contur reglat și conturând hernia. Dacă hernia e mai mică și foarte laterală apare o amputație a rădăcinii, care poate fi ușor deplasată în spre partea opusă herniei, fără a prezenta o imagine lacunară.

În herniile mediane mici apare o imagine în insulă sau butonieră (migrarea se va face în strat subțire); hernia este vizibilă mai ales la începutul și sfârșitul migrării lipidolului. În herniile mediane mari se observă opriri totale, parțiale sau în ceas de nisip (lipidolul trace median, deoarece la acest nivel diametrul anteroposterior este mai mare).

În herniile multiple, modificările se întâlnesc la mai multe niveluri; dacă sunt localizate de aceeași parte a discului dau imagini lacunare multiple homolaterale, în herniile multiple alterne, iar în herniile multiple mediane se observă imagini mătănii, substanța opacă prezentând ștangulare la nivelul mai multor discuri. Herniile multiple pot fi combinații cu o hernie laterală sau între mai multe hernii laterale etc.,și pot fi localizate în aceeași regiune a coloanei vertebrale (mai frecvent lombar) sau în regiuni deosebite ale rahismului (cervical, toracal, lombar).

Hernia de disc în regiunea lombară dau imagini caracteristice. Herniile lombare laterale produc un defect de umplere a sacului dural. Defectul este cu atât mai mare, cu cât hernia este mai voluminoasă. Intr-o hernie mare lipidolul migrează numai pe latura canalului rahidian opusă heniei, luând un aspect filiform. Cu cât hernia este mai mică, cu atât defectul este mai mic, iar banda de lipidol apare mai lată, apropiindu-se de dimensiunile normale. Migrarea poate fi normală, când hernia este laterală și canalul vertebral este larg.

În herniile de disc lombare mediane, aspectul lipidoului depinde de mărimea herniei; stop total (hernie mare), în ceas de nisip sau butonieră (hernie mai mică).

În herniile lombare bilaterale se obține o imagine în mătănii. Pe radiografiile din profil, în herniile cu diferite sedii se poate observa oprirea completă a substanței opace sau deplasarea dorsală la nivelul discului herniat.

Amputația radiculară. Radiculografia poate evidenția herniile foarte laterale care scapă metodelor mielografice obișnuite. O hernie de disc, oricât de mică, comprimând rădăcina, produce o amputație, pe radiografie sau o deplasare a rădăcinii. Dacă pe lângă amputația rădăcinii există o imagine lacunară diagnosticul de hernie de disc e indiscutabil.Când imaginea mielografică este neconcludentă pentru o hernie de disc se recomandă executarea unui clișeu cu bolnavul decubit ventral cu șoldul pe partea sănătoasă ridicat cu câțiva centimetri deasupra planului mesei, iar cu fascicolul de raze Rotgen orizontal și centrul pe discul afectat. Substanța de contras se adună astfel în cantitate mai mare la nivelul defectului. Mielografia cu aer este mai avantajoasă și se poate utiliza în orice localizare a herniei: în hernia lombară, imaginile pozitive sunt în proporție de 98%.

HERNIE DE DISC l5-s1

irm coloana lombară Mielo irm coloana lombară

Discografia lombară

Metoda constă în introducerea în centrul unuia din discurile L3, L4, L5 a unei cantități de substanță de contras a cărei răspândire în interiorul și în afara discului este vizibilă pe radiografii. Discografic se pot întâlnii trei aspecte: disc normal, hernie discală sau disc degenerat (protuzie discală).

Electromiografia prezintă câteva avantaje pentru precizarea diagnosticului de hernie de disc: poate prezența modificări în absența oricăror semne neurologice, poate arăta interesare radiculară la un nivel, în timp ce examenul clinicoeurologic sugerează leziuni la două două niveluri; poate prezenta modificări în prezența unei mielografii normale, întărind, în acest fel, concluzia neurologică și contribuind la decizia operatorie; modificările electromielografiei se resimt considerabil după intervenția chirurgicală și reparația constituie un indiciu de valoare în depistarea recidivelor.

Date mai multe privind sediul herniei și dimensiunea ei sunt oferite de mielografia cu substanță de contrast. Aceasta se efectuează prin introducerea în canalul vertebral a unor substanțe hidrosolubile pe bază de iod care vor opacifia conturul canalului. Vom putea observa cum substanța de contrast se oprește la nivelul la care discul prolabează în canal în cazul unei hernii masive, sau cum acestă ocolește nodului herniar când hernia este mai mică.

Discul intervertebral afectat poate fi investigat și direct, prin injectarea chiar în el a substanței de contrast. Acest tip de investigație mult mai pretențioasă, poartă numele de discografie.

Alte analize de genul testărilor de sânge se pot realiza pentru a exclude alte condiții medicale.

CAPITOLUL III

Kinetoterapia – Obiectivele și metodele recuperarii herniilor de disc

3.1. Obiectivele tratamentului de recuperare în herniile de disc:

Combaterea durerii

Corectarea dezechilibrelor musculare între agonisti și antagonisti

Restabilirea controlului adecvat al mișcării

Profilaxia recidivelor

Mijloace de tratament

Tratament igieno-postural Repaosul absolut se recomandă în suferințele acute, fiind suficiente de obicei 2-4 zile. În formele comune se recomandă repaos relativ, pe pat tare, în așa-numitele posturi delordozante: decubit dorsal sau lateral cu membrele inferioare flectate. alimentația va cuprinde toate principiile alimentare, recomandîndu-se regim hipocaloric la bolnavii cu plus ponderal.În cazul folosirii medicatiei antiinflamatorii, se indica regim hiposodat.

Tratament medicamentos

Tratament fizical

Tratamentul ambulatoriu

Tratamentul ambulator poate reduce simptomele produse de hernia de disc. De asemenea acest tratament va ajuta la întărirea musculaturii spatelui. Pașii ce trebuie urmați pentru reducerea durerii:

– evitarea activităților sau mișcărilor ce cresc durerea

– limitarea activităților și odihnirea spatelui dacă durerea este severă. Se vor realiza la început plimbării și activități ușoare, care nu cauzează durere. Apoi graduat se ajunge la realizarea activităților regulate. Dacă durerile sunt severe, repausul la pat nu trebuie efectuat mai mult de câteva zile, deorece acest repaus va duce la slăbirea musculaturii

– se folosește terapia termică. Se aplică gheață de 3 ori pe zi. Nu se va folosi gheață mai mult de 15-20 de minute odată. Căldura reduce durerea, însă nu trebuie folosită imediat după accidentare. Pentru folosirea terapiei termice trebuie întrebat medicul specialist

– administrarea de medicamente antialgice și antiinflamatoare. De exemplu se poate folosi aspirina, paracetamolul, ibuprofen sau naproxen.

Medicația este folosită pentru reducerea durerii cauzate de hernia de disc. Această medicație nu are rol cert în hernia de disc, însă reduce inflamația și durerea, permițând astfel realizarea unui program de exerciții fizice pentru întărirea abdomenului și al spatelui.

3.2. Reguli și principii de bază în aplicarea kinetoterapiei .

Ședințele de gimnastică trebuie să se desfășoare în încăperi foarte bine aerisite, cu temperatură constant ( 18-20 de grade C ) și luminoase, înaintea mesei sau cu două ore după.

3.2.1. Reguli pentru pacient:

– să poarte o vestimentație comoda din bumbac sau lână

– să participe conștient și activ la toate mișcările;

– să repete singur exercițiile pe care le poate execută;

– să combine practicarea zilnică a programului de recuperare și după realizarea obiectivelor, pentru a evita recidivele.

3.2.2 Reguli pentru kinetoterapeut:

– să informeze pacientul despre necesitatea și importanța kinetoterapiei, despre tipul de terapie aplicată, mijloacele și metodologia de lucru precum și a efectelor sale, modul de apreciere a acestora, necesitatea evaluării și a controlului periodic

– să-i formeze acestuia convingerea și deprinderea de a practica ședințele de recuperare și după terminarea perioadei de tratament;

– să prezinte empatie, să se afle într-un dialog permanent cu pacientul, creând o atmosferă corespunzătoare, pentru a obține cooperarea acestuia;

– să fie calm, cu multă răbdare utilizând cu precădere demonstrația și explicația pentru fiecare execuție în parte

– să analizeze, să selecteze și să dozeze complexele de exerciții diferențiat, de la caz la caz, adaptându-le continuu situației și condiției clinice a bolnavului

– să adopte în timpul lucrului cu pacientul pozițiile cele mai stabile

3.2.3. Indicații ale kinetoterapiei:

– inițial testare la efort

– programul de recuperare să fie mai mult funcțional sintetic, mai puțin analitic

– integrarea și adaptarea dinamică a măsurilor recuperatorii la condițiile clinice și de viață ale pacientului și a capacității sale de efort

– antrenamentul fizic – submaximal în condiții de aerobioză.

– intensitatea antrenamentului se va stabili prin monitorizarea frecvenței respiratorii, frecvenței cardiace (FC 70-75% din FCmax) și TA (170-180/105- 110), ritmul de execuție a mișcărilor → moderat. Intensitatea antrenamentului va fi invers proporțională cu durata.

– este de preferat antrenamentul cu intervale, dar în cazul antrenamentului continuu durata nu va fi mai mare de 20-30 min. (să va stabili în funcție de posibilitățile pacientului)

– gradarea efortului să se facă progresiv, pentru ca adaptarea organismului la efort să se realizeze treptat;

– conținutul să fie variat, în funcție de necesități și concret direcționat în perspectivă;

– mișcările să fie executate cu amplitudine maximă corespunzătoare posibilităților individuale, fără a suprasolicita articulațiile, iar exercițiile care determină apariția durerilor, în special la nivelul coloanei vertebrale vor fi eliminate

– numărul de repetări al fiecărei mișcări să nu determine apariția oboselii- exerciții ritmice (dinamice) a unor largi grupe musculare scheletice, începând cu o intensitate scăzută „de încălzire” și crescând progresiv în intensitate

– respirația se va corelata cu mișcarea, iar după fiecare serie de execuție se impune relaxarea organismului.

– se va insista în special pe solicitarea acelor mușchi care prin acțiunea lor specifică sunt prea puțin antrenați în activitățile zilnice

– pentru asigurarea toleranței, va urmării mimica pacienților săi, deoarece mulți dintre ei, în speranța unei vindecări rapide și complete, suportă dureri intense. Aceasta însă, declanșează reacții de apărare al căror tratament va fi mult mai dificil, prin complexitate și durată.

– apariția oboselii impune încetarea efortului în vederea restabilirii organismului.

– frecvența antrenamentelor 3-4/săptămână dar pot fi și zilnice

Contraindicații:

– ortostatismul prelungit, staționat pe scaun cu picioarele atârnând

– eforturi fizice prelungite cu glota închisă

– efortul anaerob

– exercițiile ce presupun ridicarea greutăților mari;

– exercițiile în care corpul coboară sub orizontala față de trunchi;

– schimbările bruște de poziții;

– exerciții cu bază îngustă de susținere

Pentru persoanele fără probleme deosebite se recomandă zilnic gimnastica de înviorare timp de 10-15 minute dimineața, o oră de plimbare în aer liber în pas vioi și cel puțin de trei ori pe săptămână recuperare medicala.

3.2.4. Principiile de bază ale kinetoterapiei.

Pentru ca asistența kinetică să fie eficientă, practicianul trebuie să respecte o serie de principii, pentru care este necesară o pregătire corespunzătoare, teoretică și practico-metodică:

1. “Primum non nocere!”, sau “În primul rând să nu faci rău!” . Principiul lui Hipocrate, valabil oricărei forme de terapie conservatoare sau radicală, toate celelalte principii fiindu-i subordonate.

2. Precocitatea instituirii tratamentului este un principiu care derivă din promptitudinea stabilirii diagnosticului. Temporizarea terapiei are ca efect prelungirea duratei îmbolnăvirii și scăderea eficienței tratamentului prin apariția unor reacții sau atitudinii compensatorii.

3. Progresivitatea sau dozarea și gradarea efortului este obligatorie și de importanță hotărâtoare în actul recuperator. Se realizează în concordanță cu toleranța la efort a pacientului; când capacitatea motrică este nulă, tratamentul kinetic începe de la 0. Solicitarea va crește rațional, în privința numărului de repetări, a amplitudinii, vitezei mișcării și a încărcăturii efortului. Cea mai mare greșeală pe care o poate face kinetoterapeutul constă în suprasolicitarea bolnavului pentru depășirea nivelului funcțional de moment.

Gradarea efortului are la bază reguli cunoscute: de la ușor la greu; de la simplu la complex; de la cunoscut la necunoscut. Trecerea la exerciții noi sau combinate este posibilă după ce au fost bine învățate cele vechi și mai simple. Progresivitatea se realizează ținându-se cont de reacțiile fiziologice și fiziopatologice ale organismului. Astfel, când apar semne de neadaptare, trebuie scăzut numărul exercițiilor și durata lor, prelungindu-se în schimb pauzele. Ședințele se răresc sau se amână, până la dispariția completă a semnelor de oboseală sau de intoleranță a efortului. Când evoluția este bună, se încearcă depășirea valorilor funcționale anterioare îmbolnăvirii.

4. Individualizarea tratamentului are o importanță deosebită, deoarece, ca și în medicină, se tratează bolnavii și nu boli. Fiecare pacient are o reactivitate proprie față de boală, deci bolile nu sunt identice la două sau mai multe persoane, ceea ce înseamnă că nici tratamentul aplicat nu poate fi identic. Astfel, pacientul bolnav sau convalescent va primi o prescripție medicală în concordanță cu natura și faza bolii, reactivitatea organismului și cu prezența eventualelor complicații. De asemenea, se va ține cont de particularitățile legate de sex, vârstă, profesie, personalitate, condițiile de viață și de mediu, etc. Posibilitățile intelectuale ale bolnavului au un rol important în recuperare, nivelul ridicat contribuind în mare măsură la atingerea obiectivelor urmărite.

5. Principiile psiho-pedagogice sunt obligatorii. Convorbirea kinetoterapeutului cu pacientul are rolul informării acestuia în legătură cu durata, scopul și modul de acțiune a mijloacelor folosite. Astfel, pacientul nu se va supune tratamentului pasiv și resemnat, ci va participa activ și cu încredere. Unii dintre ei, cu afecțiuni care necesită un tratament prelungit, din cauza efectelor care se induc lent, au o stare psihică depresivă. Acestea sunt cazurile cele mai delicate, în care prezența psihologului este obligatorie. În rest, psihologul poate fi suplinit de medicul specialist și de kinetoterapeut, care prin încurajări, sugestii, exemple pozitive pot crea stări de bună dispoziție și încredere în rezultate.

Psiho-pedagogia contemporană vede în optimizarea procesului instructiv-educativ și principii care să determine subiectul să acționeze individual, în cadrul propriului proces de recuperare:

a) Principiul conștientizării presupune înțelegerea de către pacient a efectelor induse de mijloacele utilizate și a rațiunii pentru care se aplică într-o anumită succesiune, capacitatea analizării și descompunerii în fazele ce o compun, precum și efectuarea corectă, atât sub forma fragmentată, cât și asamblată, impunându-i fluiditatea și acuratețea specifică, necesară în ansamblul cerințelor cotidiene → perfecționarea actelor motrice și formarea stereotipurilor dinamice

b) Principiul activității independente este obligatoriu; pacientul trebuie să repete și în afara ședințelor din sala de recuperare, procedee metodice tehnici de psihoreglare sau exerciții fizice cunoscute și recomandate de kinetoterapeut.

c) Principiul motivației presupune găsirea modalităților de a-l determina pe pacient să vină cu încredere la tratament, să-și dorească efortul fizic, să nu se sperie de acesta sau de celelalte mijloace folosite, cu alte cuvinte trebuie creată motivația internă, cunoașterea fazelor patogene pe care urmează să le străbată și a performanțelor posibile ce le poate atinge după anumite perioade de timp.

6. Asocierea cu alte mijloace terapeutice optimizează eficiența mijloacelor folosite, confirmând tendința modernă de aplicare a unei terapii complexe.

7. Continuarea tratamentului până la recuperarea integrală este un principiu greu înțeles pentru mulți pacienți, care se consideră recuperați în momentul constatării vindecării somatice. Aceasta însă, trebuie continuată până la obținerea unei recuperări complete, care include și vindecarea funcțională.

8. Obligativitatea obținerii și întreținerii unui climat favorabil între bolnav și specialist, în scopul participării permanente active și eficiente la actul recuperator, impune ca o necesitate afilierea la celelalte principii, a unui nou principiu ce poate fi intitulat ”principiul cooperării”. În funcție de structura psihică a fiecărui pacient specialistul trebuie să adopte un anumit comportament, o anumită forma de comunicare, care să asigure o atmosfera de lucru favorabila și să constituie totodată, și un remediu psihic pentru cel în cauză.

3.2.5. Recuperarea kinetică la pacienți.

Coloana vertebrală. Obiective kinetice:

1. tonifierea musculaturii paravertebrale;

2. tonifierea musculaturii abdominale profunde;

3. îmbunătățirea mobilității și supleții.

Ca indicații generale în artrozele și algiile coloanei vertebrale se recomandă evitarea ridicării greutăților, purtarea de greutăți mari pe cap, pe umeri sau spate și menținerea ortostatismului prelungit. Exercițiile selectate în afecțiunile coloanei vertebrale se vor executa din decubit sau patrupedie, degajându-se coloana vertebrală de forța gravitației, cu acțiune pe axul vertical și mai puțin din poziții ortostatism sau așezat.

Spondiloza lombară. Obiectivele kinetoterapiei:

1. reducerea leziunilor discale;

2. activarea circulației și prin acesta îndepărtarea congestiei locale și refacerea troficității din zona nervilor respectivi;

3. combaterea contracturilor și reechilibrarea tonusului mușchilor abdominali și sacro-lombari.

Mijloacele kinetoterapiei:

1. masajul;

2. poziții corective antalgice [decubit lateral pe partea afectată pe un pat tare (poziția fătului); decubit dorsal cu trunchiul în flexie, capul și bazinul ridicat (poziția Suelzer); decubit dorsal cu capul ridicat cu sprijinul gambelor pe un leagăn (poziția Perl); decubit dorsal cu capul ridicat, genunchii flectați în sprijin pe plante]

3. gimnastica medicală [exerciții de mobilizare pasivo-active și active în demersul reducerii herniei; exerciții active cu efect de redresare statică a trunchiului, de redresare și de reducere activă a herniei de disc – mișcări de flexie a capului, gâtului, trunchiului și membrelor inferioare – vizând echilibrarea tonusului mușchilor abdominali cu a celor sacro-lombari. Sunt contraindicate mișcările de extensie care măresc presiunea pe corpul vertebral, mai ales în partea posterioară];

4. elongațiile vertebrale asociate cu masaj, iradiații și infiltrații

3.3. Kinetoterapia și programe de exerciții pentru recuperare

Mobilitatea trunchiului este asigurată de coloana vertebrala prin care se realizează mișcările de flexie-extensie lateralitate stânga-dreaptă și rotație. Sub raportul kineticii întregului corp, trunchiul joaca un rol mai important decât al propriei capacități de mișcare. Mobilitatea controlată a membrelor ar fi posibilă fără participarea trunchiului superior la mișcările membrului brahial și a trunchiului inferior la mișcările membrului pelvian.

Pricipalul rol al trunchiului este de a determina posturile de bază ale întregului corp: decubit, șezând și ortostatica.

Trunchiul asigură, așadar, atât statică, stabilitatea corpului, cât și dinamica, flexibilitatea lui. Aceste funcții sunt de fapt îndeplinite de coloana și masele musculare ale trunchiului. Stabilitatea intrinseca a coloanei este realizata de vertebre, discuri, ligamente, iar cea extrinseca este data de musculatura. La stabilitatea totală a trunchiului, cea intrinseca contribuie într-un procent foarte redus.

Mobilitatea este asigurată prin sumarea mișcărilor în fiecare segment mobil al coloanei. Segmentul mobil al coloanei sau unitatea funcțională (complexul a două vertebre adiacente, discul intervertebral, articulațiile interapofizare și structurile moi conexe) realizează mișcarea la fiecare nivel, în funcție de raportul dintre suprafata discului și grosimea lui. Cu cât acest raport va fi mai mic, cu atât mobilitatea în segmentul respectiv va fi mai mare. Astfel, coloana cervicala are un raport de 6, coloana lombară de 13, iar cea dorsala de 22. Astfel, mobilitatea cea mai bună este în coloana cervicala, în cea dorsala fiind de 4 ori mai limitată.

Discurile intervertebrale suportă presiuni foarte mari, în funcție de poziția trunchiului și încarcarea cu greutati.

Studierea celor mai eficiente exerciții pentru tonifierea musculaturii trunchiului a preocupat mereu atât pe cercetatorii fiziologi, cât și pe practicienii kinetologi. Obiectivele kinetoterapiei fiind diferite în funcție de stadiul suferinței: acut, subacut, cronic sau de remisiune completă.

În stadiul acut se aplica metode de relaxare generala și de relaxare a musculaturii lombare. În subacut începe adevaratul program de kinetoterapie, cel mai cunoscut fiind programul Williams. Pe lângă tehnicile de relaxare, acum se vor aplica și tehnici de asuplizare a trunchiului inferior. În stadiul cronic se poate începe și tonifierea musculaturii slabe.

3.3.1.Musculatura flexoare – flexia și tipuri de exerciții

Tipuri de exerciții statice:

Exercițiul 1: suită de exerciții "cap pe trunchi" din decubit dorsal, cu sau fără genunchii flectați: se ridică în așa fel capul, încât să "priveasca" picioarele; musculatura abdominală se contractă static pentru a fixa toracele, pentru ca acesta, la rândul lui, să reprezinte punct fix pentru scaleni și sternocleidomastoidieni- flexia capului se poate combină cu flexia unui sold, pentru cresterea actiunii statice a abdominalilor.

Exercițiul 2: suită de exerciții "trunchi pe membre inferioare", coloana ramânând dreaptă ,rigidă: din poziția culcat sau șezând, cu membrele inferioare întinse (sau flectate), se ridică sau se coboară lent trunchiul menținut drept.

Exercițiul 3: de fapt, o suită de exerciții care poarta denumirea de "membre inferioare pe trunchi" și care se execută din decubit dorsal, din ortostatism, din atârnat, cu ambele membre concomitent sau cu câte unul alternativ: se face flexia șoldului cu genunchiul flectat (sau întins); dacă flexia CF nu este completă, se realizează contracția statică a musculaturii abdominale; dacă este completă, se produce o basculare posterioara a pelvisului, drepții abdominali scurtându-se.

Exercițiul 4: din poziția ventrala, în sprijin pe mâini și vârful picioarelor, se execută flexia brațelor: musculatura abdominală este obligată să se contracte static anti-gravitatie, pentru a preveni bascularea anterioara a bazinului.

Exercițiul 5: contractii puternice abdominale din diverse poziții: decubit dorsal cu genunchii flectați, din decubit ventral, din șezând sau din ortostatism.

Tipuri de exerciții dinamice:

Exercițiul 1: combinarea mișcărilor de trunchi cu ale membrelor inferioare sau doar ale unuia dintre ele: din decubit dorsal se combină flexia coloanei cu flectarea membrelor inferioare, aducând genunchiul la piept cu ajutorul brațelor.

Exercițiul 2: grup de exerciții "pelvis și coloana lombară pe trunchiul superior și membre inferioare": din decubit dorsal cu genunchii flectați se basculează puternic bazinul spre spate, delordozând; musculatura abdominală lucreaza sincron cu extensorii șoldului.

Exercițiul 3: suită de exerciții "membre inferioare pe pelvis, pelvis și coloana lombară pe trunchiul superior": din decubit dorsal sau din atârnat se execută flexia CF, cu sau fără flexia genunchiului, combinată cu flexia coloanei toraco-lombare.

Exercițiul 4: suită de exerciții "coloana pe pelvis, pelvis pe membre inferioare": se execută din decubit dorsal, cu genunchii flectați și cu picioarele fixate.

Exercițiul 5: suită de exerciții "coloana pe pelvis" – respectiv flexia coloanei fără mișcarea pelvisului sau a membrelor inferioare, care se execută din decubit dorsal, gradul de flectare fiind variabil: să se observe ca ridicarea nu se face cu coloana dreaptă, rigidă, și ca nu este vorba doar de flectarea coloanei cervicale.

3.3.2.Musculatura extensoare – extensia și tipuri de exerciții

Tipuri de exerciții statice:

Exercițiul 1: grup de exerciții tip "trunchi rigid pe membre inferioare": din pozițiile în șezând, ortostatica sau ventrala cu sprijin pe bazin se execută coborâri-ridicari de trunchi cu coloana dreaptă, rigidă; mișcarea se face din șolduri (flexie-extensie), extensorii toraco-lombari în contracție statică luptând contra gravitației, care tinde să flecteze coloana.

Exercițiul 2: suită de exerciții de tip "atârnat la bară cu îndoirea brațelor", în timpul acestor exerciții extensorii acționează static pentru a menține poziția dreaptă a coloanei, lupând împotriva gravitației.

Exercițiul 3: de fapt, grup de exerciții de "cadere în fața", respectiv din poziție ortostatica se duce piciorul drept înainte, corpul "cazând" în fața; se repetă apoi același exercițiu cu piciorul stâng, musculatura erectoare se contractă pentru a lupta contra gravitației, menținând spatele perfect drept.

Exercițiul 4: suită de exerciții tip "membre inferioare pe trunchi": din decubit ventral se extinde câte un membru inferior aproximativ la 15 grade; extensorii toraco-lombari și flexorii șoldului opus acționează static pentru a bloca tendința de balansare posterioara a pelvisului prin extensorii membrului inferior ridicat; dacă extensia depășește 15 grade, pelvisul se înclina anterior datorită tensiunii exercitate de ligamentul iliofemural, iar extensorii toraco-lombari acționează dinamic, scurtându-se.

Tipuri de exerciții dinamice:

Exercițiul 1: tip "pelvis și coloana lombară pe trunchi superior și membre inferioare": din decubit dorsal, cu genunchii flectați, pelvisul este basculat înainte, cu lordozare lombară accentuată – musculatura extensoare toraco-lombară acționează sinergic cu flexorii CF.

Exercițiul 2: grup de exerciții "membru inferior pe pelvis, pelvis și coloana lombară pe trunchi superior": în decubit ventral se ridică (extinde) alternativ câte un membru inferior peste 15 grade; ligamentul iliofemural blochează extensia CF peste 15 grade, așa că pelvisul va bascula anterior cât permit extensorii coloanei toraco-lombare și flexorii articulatiei coxo-femurale a membrelor inferioare care sta pe sol.

Exercițiul 3: suită de exerciții tip " trunchi (coloana arcuita) pe membrele inferioare": se execută din decubit dorsal, cu sau fără genunchii flectați, ridicând de pe sol toracele cu sprijin în umeri; sau, din sprijin cu mâinile pe bară, se arcuiește spatele, dacă se flectează genunchii și CF se reduce posibilitatea săltării pelvisului și lombei, extensia producându-se mai ales în zona toracală.

Exercițiul 4: suită de exerciții "coloana pe pelvis, pelvis pe membrele inferioare", în care erectorii toraco-lombari sunt activați concomitent cu extensorii șoldului.

Exercițiul 5: tip de exerciții "coloana pe pelvis": din decubit ventral, se execută extensia coloanei (activitate dinamica a erectorilor, în timp ce extensorii șoldului lucreaza izometric, fixând pelvisul) cu brațele spre spate.

Exercițiul 6: suită de exerciții prin combinarea mișcării "membre inferioare pe pelvis" cu "extensia coloanei" – și aici erectorii toraco-lombari acționează sinergic cu extensorii șoldului.

3.3.3. Tipuri de exerciții combinate incluse în program kinetic

Flexia și extensia

Tip de exercițiu static: coloana ramâne rigidă, realizând tipul "trunchi pe membrele inferioare"; mișcarea se execută din CF (flexie-extensie), este o combinare a exercitiului 2 de la exerciții statice pentru flexie cu exercițiul 2 de la exerciții statice pentru extensie.

Tipuri de exerciții dinamice. Au mare importanță în programele de asuplizare a coloanei. Se combină tipurile de exerciții arătate separat la flexia și extensia coloanei – vom completa cu câteva mișcări combinate ale trunchiului și membrelor, care solicită suplețea coloanei.

Exercițiul 1: din patrupedie se ridică un genunchi spre abdomen, în timp ce coloana se cifizează puternic, apoi respectivul membru inferior se extinde, lordozând concomitent coloana.

Exercițiul 2: tot din patrupedie, bascularea pelvisului înainte cu extensia capului realizează o extensie a trunchiului, apoi bascularea înapoi a pelvisului cu flexia capului face posibilă cifozarea toraco-lombară.

Exercițiul 3: deseori retractura ischiogambierilor limitează flexia trunchiului: în aceste cazuri se indica exerciții speciale de întindere a ischiogambierilor, care se realizează prin mișcări succesive de flexie-extensie de trunchi, din poziții speciale.

Flexorii laterali ai coloanei – Mișcarea de lateroflexie

Tipuri de exerciții statice:

Exercițiul 1: suită de exerciții tip "trunchi rigid pe membre inferioare" prin aplecarea laterală a trunchiului menținut drept, cu abducția sau abducția șoldului de sprijin, celălalt membru inferior mobilizându-se odată cu trunchiul. În timpul acestei lateroflexii, musculatura opusă de pe partea superioară acționează prin contracție statică contra gravitației, pentru ca să mentina coloana dreaptă, să nu se curbeze pe partea care se apleacă.

Exercițiul 2: grup de exerciții tip "mișcări laterale ale brațului și membrului pelvian, cu cadere laterala a trunchiului", în care musculatura lateroflexoare de pe partea inferioara se contractă pentru a menține trunchiul drept, să nu cedeze sub propria-i dreutate.

Exercițiul 3: prin fandari laterale, cu caderea corpului pe partea respectiva (mâinile în șolduri), se realizează contracția puternica a musculaturii lateroflexoare pe partea opusă.

Tipuri de exerciții dinamice:

Exercițiul 1: suită de exerciții tip "coloana pe pelvis", care necesita poziții în care pelvisul să fie fixat; astfel, din poziția calare pe o bancheta, se apleacă într-o parte și în altă trunchiul, din ortostatism, cu un picior pe o banca joasă, se apleacă trunchiul spre o parte sau altă , brațul opus mișcări este în abducție.

Exercițiul 2: grupaj de exerciții tip "coloana pe pelvis,pelvis pe membre inferioare", în care lateroflexorii actioneazî concomitent cu abductorii-adductorii șoldului, aceste exerciții se execută din ortostatism, din decubit dorsal sau lateral.

Exercițiul 3: grupaj de exerciții tip " membre inferioare pe pelvis, pelvis și coloana lombară pe trunchi superior", respectiv mișcarea laterala în bloc a membrelor inferioare și bazinului; poate fi facuta pasiv sau activ, din poziție de decubit sau din atârnat (mâinile prind o bară a spalierului) – și în acest tip de exerciții musculatura lateroflexoare acționează sincron cu adductoriisi abductorii șoldului.

Exercițiul 4: suită de exerciții tip "pelvis și coloana lombară pe trunchi superior" combină actiunea lateroflexoare a ridicatorilor șoldului afectat cu aceea a abductorilor șoldului opus, realizându-se din ortostatism, cu mâinile sprijinite pe o bară la înaltimea umerilor, se ridică un sold și se lateroflecteaza lomba, sau din poziția în șezând.

Exercițiul 5: "mișcare simultana a trunchiului și a unui membru inferior" se execută din decubit dorsal.

Exercițiul 6: suită de exerciții din poziția de cadere pe o parte, în care se coboară sau se ridică pelvisul, se asociaza activitatea adductorilor șoldului de deasupra și a abductorilor șoldului de dedesubt.

Rotatorii coloanei – Mișcarea de rotație

Tipuri de exerciții dinamice:

Exercițiul 1: suită de exerciții "coloana pe pelvis" care se realizează rotând trunchiul din posturi care blochează pelvisul: calare pe o banca, în patrupedie; pentru accentuarea rotarii, se mobilizeaza membrele superioare, ca niste aripi; de asemenea, din decubit dorsal, ducând un braț peste corp, cu ridicarea umarului respectiv pelvisul pe sol.

Exercițiul 2: "membre inferioare, pelvis și coloana lombară pe trunchi superior": din decubit dorsal, cu brațele în cruce și genunchii flectați, se execută mișcări dintr-o parte într-altă, antrenând și pelvisul.

Exercițiul 3: "coloana pe pelvis, pelvis pe membre inferioare": din ortostatism și decubit dorsal (picioarele îndepărtate) se execută rotații într-o parte și într-altă.

Exercițiul 4: "pelvis și coloana lombară pe trunchi superior și pe membre inferioare": din poziția în atârnat (pentru a bloca trunchiul superior), cu picioarele în sprijin pe sol sau pe bară, se execută rotarile din pelvis și coloana lombară.

Exerciții combinate pentru rotatori, flexori și extensori

Toate aceste exerciții se bazează pe secventa "coloana pe pelvis, pelvis pe membre inferioare".

Exercițiul 1: activarea flexorilor și rotatorilor coloanei cu rotatorii șoldului din decubit dorsal, cu picioarele desfăcute: se ridică trunchiul cu rotarea într-o parte, brațul încrucișând corpul spre partea de rotație.

Exercițiul 2: activarea flexorilor și rotatorilor coloanei și șoldurilor din culcat, cu genunchii flectați și picioarele sub bară, mâinile la ceafă: se ridică trunchiul (fără flectarea coloanei cervicale) și se rotează.

Exercițiul 3: activarea extensorilor și rotatorilor coloanei, ca și a extensorilor șoldului din poziția mahomedană, care previne rotația pelvisului: se face extensia "vertebra după vertebra", cu rotația trunchiului.

Exercițiul 4: activarea extensorilor și rotatorilor coloanei și sodurilor din decubit ventral, cu mâinile la ceafă: extensie cu rotarea trunchiului.

Exerciții de circumductie a coloanei

Se realizează pe secvența "coloana pe pelvis, pelvis pe membre inferioare".

Exercițiu: activarea circumductorilor coloanei cu flexorii și extensorii șoldului din poziția "șezând călare pe o bancă", cu mâinile în șolduri, gambele fixând bine banca: se fac rotații de trunchi.

Variante: aceleași mișcare din ortostatism, cu mainile pe șolduri, sau: din atârnat cu mâinile de două inele și picioarele pe sol se execută rotații ale întregului corp.

Exerciții de facilitare

Pentru activarea musculaturii trunchiului se poate realiza în cadrul unor scheme de facilitare, pornindu-se de la membrele superioare sau inferioare.

Scheme pentru trunchiul superior:

Se combină mișcările capului, gâtului, trunchiului superior cu scheme Kabat asimetrice ale extremităților superioare:

"Despicatul" ("choping"): o mâna apucă antebrațul opus, executându-se o diagonală. Spre exemplu "despicarea spre dreapta" combină D1E a membrului superior drept cu D2E a membrului superior stâng. Exercițiul este un lanț kinetic închis. Kinetoterapeutul face priză pe frunte și pe palma dreaptă. Odata cu "despicatul", pacientul rotează și flectează capul și umerii, mișcările fiind contrate de catre kinetoterapeut. Exercițiul activează oblicii abdominali, ameliorează mobilitatea trunchiului și, desigur, crește forța în membrele superioare și gât. "Ridicarea" ("lifting") – inversul "despicatului" – realizează extensia trunchiului cu rotație. Membrele superioare se prind ca în "despicat", dar urmează diagonalele Kabat pe flexie (D1F și D2F) ale membrelor superioare. Concomitent, asistentul va contra mișcarea membrelor superioare și extensia capului (priză pe occiput). Exercițiul pune în tensiune musculatura postero-superioară a trunchiului (extensorii și rotatorii). "Despicatul", ca și "ridicarea" se execută din decubit dorsal, cât și din șezând.

Schemele "bilaterale" sunt executate cu membrele superioare. Spre deosebire de "despicat" și "ridicare", membrele nu sunt prinse între ele.Exista 4 tipuri de astfel de scheme:

Simetrice, care combină aceiași diagonală în aceiași direcție pentru ambele membre superioare. Aceasta schemă facilitează flexia trunchiului (SB D2E) sau extensia trunchiului (SB D2F).

Asimetrice, care combină diagonalele în același sens, spre exemplu: D1F pentru membrul superior drept+D2F pentru membrul superior stâng sau D1E cu D2E. Schemele asimetrice promovează flexia și extensia trunchiului, dar și rotația.

Reciproce, în care un membru superior execută o diagonală, spre exemplu: D2F, iar celălalt, o altă diagonală D2E. Sunt activați în mod deosebit rotatorii trunchiului.

Încrucișate, în care se execută aceleași diagonale, dar în direcții opuse, de exemplu: D2F cu D2E. Acestea maresc stabilitatea trunchiului, dat fiind ca antreneaza mișcările opuse ale membrelor superioare (flexie-extensie și abducție-adductie).

Scheme pentru trunchiul inferior:

Schemele "bilaterale" sunt executate pe membrele inferioare după aceleasi tipare ca și pentru membrele superioare. Diferenta consta în faptul ca, dacă pentru membrele superioare diagonalele pe flexie întareau extensorii trunchiului, iar diagonalele pe extensie tonificau flexorii trunchiului, în cazul schemelor pe membrele inferioare diagonală pe flexie a șoldului tonifică flexorii trunchiului, iar diagonală pe extensie tonifică extensorii trunchiului.

"Flexia trunchiului inferior" (FTI) combină schemele flexoare asimetrice bilateral, spre exemplu, flexia trunchiului inferior spre dreaptă combină D2F membru inferior drept cu D1F membru inferior stâng.

"Extensia trunchiului inferior" (ETI) combină, spre exemplu, extensia trunchiului inferior spre dreaptă cu D1E membrului inferior drept și D2E membru inferior stâng.

O formula mai avansata este combinarea genunchiului extins cu sodul flectat și a genunchiului flectat cu soldul extins. Rezistentele opuse de catre kinetoterapeut trebuie să se faca prin prize, care să creeze un braț de pârghie lung.

"Rotatia trunchiului inferior" combină scheme bilaterale asimetrice flexoare și extensoare. De fapt, rotația intra ca o componenta în toate schemele, caci are un rol important, scazând tonusul în hipertonia musculaturii posterioare. Schemele trunchiului inferior tonifică musculatura abdominală inferioara, erectorii și rotatorii trunchiului inferior, ca și musculatura membrelor inferioare.

Scopurile exercițiilor de facilitare prin schemele trunchiului superior sau inferior:

Cresterea activitatilor functionale: antrenarea schemelor trunchiului superior sau/și inferior ajuta la mobilizarea trunchiului (rostogolire) la hemiplegici.

Promovarea mobilitatii, limitată de durere: membrul afectat este mobilizat concomitent cu cel sanatos în cadrul schemelor bilaterale.

Cresterea forței musculaturii trunchiului: mibilizarile membrelor superioare și inferioare cu rezistenta cresc fluxul de activare a musculaturii slabe a trunchiului.

Cresterea forței musculaturii extremitatilor: fluxul de activare se face de la trunchi și membrul sanatos spre cel cu musculatura slaba.

Promovarea unui echilibru în tonusul muscular al trunchiului: se poate întari tonusul antagonistului în cazul unui dezechilibru între el și agonist.

Alte tratamente

Scopurile reabilitării exercițiilor fizice și altor tipuri de tratament sunt următoarele:

– scăderea durerii și a slăbiciunii musculare la nivelul piciorului și a regiunii lombare

– prevenira accidentărilor ulterioare prin învățarea modului de îngrijire al spatelui și prin realizarea de exerciții de întărire a musculaturii spatelui inferior

– furnizarea confortului fizic și psihic în timpul recuperării

Alte tipuri de tratament alternativ:

– exerciții fizice, pot fi recomandate de către medic, pentru întărirea musculaturii spatelui

– programe de reabilitare în care se învață modul de îngrijire al spatelui

– programe de management a durerii cronice, în care se învață o combinație de metode de cupare a durerii, din care fac parte tratamentul medicamentos, terapia fizică și consilierea psihică.

Metode de medicină alternativă:

– masajul – scade durerea

– manipularea – terapie chiropractică sau osteopatică

Aceste metode alternative trebuie discutate în prealabil cu medicul specialist pentru a determina dacă există riscuri.

Metode experimentale:

– neurotomia prin radiofrecvență, folosește un instrument special (fluoroscop) pentru a plasa un electrod sub formă de ac în apropierea nervului afectat. Un curent cu frecvență înaltă va distruge nervul și astfel va înceta transmiterea de semnale prin acest nerv.

– terapia electrotermică intradiscală folosește de asemenea fluoroscopul pentru plasarea unui ac la nivelul discului herniat. Aplicarea de căldură va închide leziunile minore și va scădea sensibilitatea terminațiilor nervoase la durere. Există studii care raportează ameliorarea durerii prin această metodă.

– discectomia cu laser, folosește o rază de lumină pentru dizolvarea discului herniat. Cu toate că această tehnică a fost folosită de mulți chirurgi pe parcursul anilor, nu există studii concludente care să arate beneficiile sau riscurile procedurii.

CAPITOLUL IV

ORGANIZAREA ȘI DESFĂȘURAREA CERCETĂRII

4.1 Scopul , obiectivele și locul cercetării

Scopul cercetării este de a demonstra dacă modelul operațional propus contribuie la îmbunatatireă capacitații funcționale și a calitatii vietii la pacienții cu patologie la nivelul coloanei lombare plecand de la importanta recuperarii și reintegrarii sociale a persoanelor cu discopatie lombară – hernie de disc în diferite faze.

Kinetoterapia și masajul aplica mijloacele kinetologiei medicale cu scopul recuperarii somato-functionale, motrice și psihice sau al reeducarii functiilor secundare, de compensatie, în cazul afectiunilor partial reversibile sau ireversibile.

Examinarea clinico-funcțională trebuie să se efectueze atent și precoce la orice pacient, pentru a surprinde toate modificarile existente. Întreaga asistenta medicala a acestui tip de patologie a aparatului locomotor are ca scop final independenta fizica, în contextul respectarii indoloritatii, stabilitatii și mobilitatii, după evaluarea corecta și completă (etiopatogenica, clinica și funcțională) initiala instituirii programului terapeutic și pe tot parcursul derularii acestuia.

Kinetoterapia detine un rol fundamental în realizarea obiectivelor stabilite în cadrul asistentei medicale complexe, după examinarea completă a pacientului, și anume:

mentinerea sau promovarea mobilitatii articulare,

refacerea forței și rezistentei musculare,

refacerea coordonarii mișcărilor,

promovarea circulatiei arterio-venolimtatice,

redobândirea controlului motor și a functionalitatii regiunii afectate.

Obiectivele cercetarii sunt:

să stabileasca care sunt exercițiile optime din cadrul programului kinetic aplicat în conformitate cu starea pacientului (evolutiva, contextul etiopatogenic),

să stabileasca indicatiile și contraindicatiile aplicarii programului kinetic în cadrul asistentei medicale complexe (medicamentoase, fizicale, kinetice) a pacientului,

să stabileasca numarul optim al sedintelor de program recuperator,

să stabileasca perioadă optima de aplicare a terapiei în urma careia se obține ameliorarea simptomatologiei clinice la acesti pacienți,

să alcatuiasca programul kinetic pe care pacientul va trebui să-l urmeze la domiciliu în conditiile desfasurarii unui regim relativ normal de viata și munca.

Studiul s-a realizat la Spitalul de Recuperare Cluj-Napoca (Speranta pentru o viata normala )în perioadă decembrie 2014 – mai 2015. Evaluarea complexa a avut loc la începerea tratamentului recuperator, la sfârsitul terapiei fizical-kinetice (în medie cca 4 saptamâni, 1 luna) și la un interval de 6 luni postrecuperare pentru fiecare caz în parte.

4.2. Ipotezele cercetării

Ipotezele cercetarii, desprinse din cele precizate anterior, sunt:

evaluarea completă clinică și funcțională a trunchiului, coloanei vertebrale și membrului inferior, în contextul aprecierii statusului clinic și funcțional general al pacientului, contribuie la recuperarea mai eficientă a pacientului,

precocitatea și corectitudinea asistenței medicale complexe ameliorează semnificativ procesul de reabilitare,

alegerea și modul de aplicare a metodelor kinetice sunt adaptate tipului individual și gravității herniei de disc,

reeducarea analitică și globală a trunchiului reprezinta aspecte esentiale pentru reeducarea funcționalitații globale,

demonstrarea eficientei mijloacelor kinetice și a tehnicilor de protecție articulară, asociate celorlalte metode de recuperare în terapia sindroamelor algice și functionale din hernia de disc lombară.

Au fost inclusi în studiu pacienții diagnosticați cu hernie de disc, clinic și imagistic; pacienți la care au fost disponibile și s-au putut obține în momentul studiului date clinico-functionale complete conform obiectivelor de studiu; pacienți care au urmat programul complex de evaluare și recuperare pe o perioadă de 6 luni. Am urmarit efectele terapeutice determinate de programul de kinetoterapie pentru 16 pacienți.

4.3. Prezentarea lotului de subiecți

Cercetarea pe care am efectuat-o a cuprins un lot de 16 pacienți diagnosticați cu hernie de disc, cu vârstele cuprinse între 25-60 de ani.

Din numărul total de pacienți cercetați,

6 (37,5 %) au avut hernii de disc la nivelul L4 -L5 ,

4 (25 %) – hernii de disc la nivelul L5 -S1 ,

3 (18,75 %) – cu hernii de disc la nivelul L3 -L4 ,

2 (12,5 %) – hernii de disc la nivelul L2 -L3 și

1 (6,25 %) – la nivelul L1 -L2 .

Examinarea neurologică a constatat că 87,5 % din pacienți ( 14 ) au prezentat acuze de dureri radiculare, iar 93,75 % ( 15 pacienți) – dureri lombare puternice.

Durata simptomaticii radiculare a fost cuprinsă între 2 zile și 7 luni. În peste 30 % de cazuri debutul a fost acut, după un efort fizic, uneori neînsemnat. Aproape în jumătate din cazuri (43,75 %) durerea radiculară a fost bilaterală, fapt care deosebește aceste hernii de cele cu altă localizare (paramediană sau foraminală).

În majoritatea cazurilor (75 %), adică 12 pacienții cu hernii mediane aveau diferite semne de deficit neurologic, atribuite și concordante cu nivelul herniei discale.

În lotul de studiu am avut 6 de pacienți cu hernie de disc fază subacută. Din totalul de 16 pacienți, 84,9% s-au prezentat cu dureri lombare mari, 87,7% aveau și dureri radiculare severe, slăbiciuni în picioare: forța musculară ≤ 4 puncte – 55,7% din bolnavi, tulburări de micțiune tip retenție – 62,3%, hipoestezii în picioare – 68,9%, lipsa reflexului rotulian – 71,7% din pacienți, hipoestezie „în șa” – 77,4%, tonus sfincterial redus – la 50,9% din pacienți.

Segmentul cel mai des implicat a fost L4-L5 , urmat de L5-S1 , L3-L4 și L1-L2 . Aproximativ 37% din pacienți prezintă un istoric de probleme lombare cronice (cu sau fără sciatică unilaterală), cu simptomatică bilaterală . Alți 63% au probleme acute ca primă manifestare a herniei de disc.

În mai mult de 85% din cazuri simptomele și semnele de compresie se dezvoltă în câteva ore și include sciatică bilaterală severă, slăbiciune bilaterală a picioarelor (pareză), slăbiciune periodică a cvadricepsului, incontinență a urinei și a maselor fecale sau ambele.

Analizând tabloul neurologic al pacienților cu hernii discale lombare, putem conchide că cele 6 cazuri care prezintă un istoric de probleme lombare cronice reprezintă o urgență neurologică în plan de investigații. Efectuarea CT sau RMN în regim de urgență este obligatorie pentru acești pacienți, cu țelul de a stabili cert diagnosticul final și diferențial și, în special, pentru determinarea nivelului hernierii și prezenței patologiilor spinale asociate.

Pentru cei 6 pacienți care au prezentat hernie de disc forma avansată voi face o detaliere mai amănunțită , urmând să prezint succint datele celorlalți 10 pacienți.

CAZUL I

Date despre pacient: M.B. în vârstă de 38 de ani, sex masculin, de proveniență din mediul urban, necăsătorit. Lucrează economist la o firmă privată aproximativ 10 ore pe zi. Are o dietă dezechilibrată, mese nergulate, consum redus de lichide, nu are o activitate fizică organizată și regulată.

Motivele internarii: pacientul se prezintă la spital pentru dureri mari la coloana lombară, acuzând imposibilitatea de a se mișca și deplasa normal. Este internat pentru investigații și tratament.

Istoricul bolii: pacientul acuză dureri de mai mult timp, aproximativ un an, dar care sub tratament medicamentos au cedat. Pentru faptul că aceste stări dureroase au început să devină tot mai frecvente și mai rezistente la medicație, pacientul a fost îndrumat spre un serviciu de specialitate pentru investigații și stabilirea diagnosticului cu certitudine precum și pentru tratament.

În urma obținerii rezultatelor, investigațiilor și corelate cu examenul fizic s-a stabilit diagnosticul de: Hernie de disc, L2-L3, protuzie discală L4-L5.

CAZUL II

Date despre pacient: B.I. în vârstă de 41 de ani, sex masculin, de proveniență din mediu urban, căsătorit, cu 2 copii. Lucrează muncitor la o firmă de construcții aproximativ 12 ore pe zi, în condiții grele, expus în permanență la curent, frig, trepidații. Are o dietă dezechilibrată, mese neregulate, consum redus de lichide, nu are o activitate fizică organizată și regulată, acestă fiind intensă.

Motivele internării: pacientul se prezintă la spital acuzând dureri mari la coloana lombară, iradiată în membrele inferioare, acuzând imposibilitatea de a se mișca și deplasa normal. Este internat în urgență pentru investigații și tratament.

Istoricul bolii: pacientul acuză dureri de mai mult timp, survenite în puseuri sub influența muncii, prestate și a condițiilor de mediu, dar care sub control medicamentos au cedat. La oră actuală în timpul serviciului, pacientul a ridicat o greutate prea mare simțind o durere violentă la nivelul lombar fiind-ui imposibil să se mai mobilizeze.

În urma obținerii rezultatelor investigațiilor și corelate cu examenul fizic, s-a stabilit diagnosticul de:

– Discopatie lombară L1-L2, L4-L5

– Spondiloză dorsolombară cu radiculopatie

– Scolioză sinistro-convexă secundară dorsolombar

– Hernie de disc L1-L2, protuzie discală L4-L5

CAZUL III

Date despre pacient: P.D. în vârstă de 55 ani, sex masculin, de proveniență din mediu rural, căsătorit cu 3 copii. Lucrează miner de suprafață la oră actuală, dar a lucrat în subteran 6 ani. Condițiile de muncă sunt grele, multă umiditate, frig, iar efortul fizic depus este intens. Este consumator ocazional de alcool și fumează un pachet de țigări pe zi. Se alimentează corespunzător.

Motivele internării: pacientul se prezintă la spital pentru dureri mari la nivelul coloanei lombare, iradiată în membrul inferior drept, acuzând imposibilitatea de a se mișca și deplasa normal. Este internat în urgență pentru investigații și tratament.

Istoricul bolii: pacientul acuză dureri la nivelul coloanei lombare, survenite în puseuri sub influența muncii prestate și a condițiilor de mediu. Ulterior durerea a iradiat în membrul inferior drept, pe traseul nervului sciatic. Starea actuală durează de aproape 2 săptămâni, dar pacientul nu a întrerupt serviciul, fapt care i-a agravat starea. În plus s-a produs și o contractură musculară puternică paravertebral, fapt care a dus la limitarea posibilităților de mișcare și la imposibilitatea de a mai presta orice activitate. A urmat tratament medicamentos la domiciliu, dar durerea nu a cedat. În urma obținerii rezultatelor investigațiilor și corelate cu examenul fizic, s-a stabilit diagnosticul de:

– Discopatie lombară L2-L3

– Artroză intervertebrală L2-L3, L4-L5 cu pensare în dreaptă, osteofiți marginali

– Lombosciatică dreaptă

– Hernie de disc L2-L3, protuzie discală L4-L5.

Cazul IV.

Spitalul de recuperare Cluj-Napoca. Profesia: inginer. Dignostic: Hernie de disc

Istoric: Pacienta C.A. în vârstă de 27 de ani se internează pentru acuze algice la nivelul coloanei lombosacrale după un efort fizic asociat cu flexia și rotația coloanei vertebrale, cu iradiere pe fața externă a coapsei și gambei, pe regiunea externă a piciorului stâng și pe fața dorsală a acestuia până în dreptul primului spațiu interosos și însoțite de parastezii cu același teritoriu de distribuție, accentuate de ortostatism, mobilizarea coloanei vertebrale, tuse, strănut, parțial ameliorare de repaus.

Examenul obiectiv: evidențiază o poziție de suprarepaus (decubit dorsal cu gambele afectate). Examenul coloanei vertebrale evidențiază contractura mușchilor paravertebrali, atitudine scoliotică lombară, sinistra convexă cu limitarea dureroasă a mobilizării în toate planurile de mișcare. Palparea apofizelor spinoase și a mușchilor paravertebrali precum și a punctelor Valleix provoacă durerea.

Semnul Laseque pozitiv la 30 de grade. Nu prezintă tulburări de sensibilitate scăderea tonusului muscular la nivelul extensorului, propriu halucelui stâng.

La proba mersului pe călcâie se constată deficit motor pe extensorii degetelor.

Radiografia coloanei lombosacrate: ștergerea lordozei lombare în plan sagital, solioza sinistră convexă în plan frontal cu diminuarea spațiului intervertebral L4-L5.

Cazul V.

Spitalul de recuperare Cluj-Napoca. Profesia: contabilă. Dignostic: Hernie de disc

Istoric: Pacienta I.M. în vârstă de 38 de ani se internează în urma unui efort fizic cu flexia și rotația coloanei vertebrale pentru acuze algice, cu durere localizată pe fața posterioară a gambei drepte, în plantă și în călcâi însoțită de parestezii. Factorii ce pot reactualiza sau accentua durerea sunt: mobilizarea coloanei vertebrale, ortostatismul, tusea, strănutul și ameliorarea parțială de repaus.

Examenul obiectiv: se face din decubit dorsal și ortostatism, evidențiind o poziție de suprarepaus. Examenul coloanei vertebrale evidențiază contractura mușchilor paravertebrali, atitudine scoliotică, dextroconvexă cu limitarea dureroasă a mobilizării în toate planurile de mișcare.

Semnul Laseque pozitiv la 40’. Reflexul ahilian e diminuat sau abolit.

La proba mersului pe vârfuri se constată deficit motor pe flexuri dorsali ai piciorului drept.

Radiografia coloanei lombosacrate: ștergerea lordozei lombare în plan sagital, scolioza dextroconvexă cu diminuarea spațiului intervertebral L4-S1.

Cazul VI.

Spitalul de recuperare Cluj-Napoca. Profesia: casnică. Dignostic: Hernie de disc

Istoric: Pacienta R.T în vârstă de 35 de ani se internează în urma unor dureri la nivelul coloanei lombosacrate în urma unui efort. Durerea iradiază pa fată externă a coapsei și gambei, pe regiunea externă a piciorului drept și pe fața dorsală a acestuia până în dreptul spațiului interosos.

Examenul obiectiv: evidențiază o poziție de suprarepaos. Examenul coloanei vertebrale evidențiază contractura mușchilor paravertebrali, atitudine scoliotică, dextroconvexă cu limitarea dureroasă a mobilizării în toate planurile de mișcare.

Semnul Laseque pozitiv la 35’. Nu prezintă tulburări de sensibilitate. La proba mersului pe vârfuri se constată deficit motor pe extensorii degetelor.

Radiografia coloanei lombosacrate: ștergerea lordozei lombare în plan sagital, solioza dextroconvexă cu diminuarea spațiului intervertebral L4-L5.

Pentru ceilalți 10 pacienți am luat în considerare la efectuarea tabelului clinic următoarele :

Gen

Profesie

Vârstă

Mediul de proveniență

Boli asociate

Istoric de hernie de disc în familie

Debutul durerilor lombare

Tratament anterior kinetoterapeutic

Prezentarea lotului de pacienți

Tabel 4.1

Statistica lotului de pacienți

Repartiția pe sex, grupe de vârstă și mediu de proveniență a pacienților luati în studiu este cuprins în tabelele urmatoare.

Tabel – Repartiția cazurilor în funcție de sex.

Grafic 4.1 Componența lotului de pacienți pe sexe

Tabel 4.2 – Mediul de proveniență.

Grafic 4.2 Componența lotului de pacienți după mediul de proveniență

Tabelul 4.3 Componența lotului de pacienți după vârstă

Grafic 4.3 Componența pe grupe de vârstă

Tabel 4.4 Componența lotului după boli asociate

Tabel 4.5 Componența lotului de paciențí după studii

Tabel 4.6 Componența lotului de pacienți după istoricul bolii în familie

Tabel 4.7 Componența lotului de pacienți după debutul bolii

4.4. MATERIALE ȘI Metodele de cercetare utilizate ÎN RECUPERARE

Date fiind obiectivele cercetarii (rolul kinetoterapeutului în activitatea de evaluare corectă și completă etiopatogenică, clinică și funcțională a pacientului cu HDL; reeducarea funcțională a trunchiului, coloanei și a membrului inferior la bolnavul cu discopatie lombară/hernie de disc în vederea ameliorarii clinico-functionale prin combaterea atrofiilor musculare și ameliorarea amplitudinii de mișcare la nivelul trunchiului, precizarea exercițiilor optime din cadrul programului kinetic aplicat în conformitate cu statusul funcțional al pacientului, stabilirea duratei optime și ritmului sedintelor kinetice) am stabilit ca variabile de cercetat în cadrul studiului urmatorii parametrii:

Pentru parametrul durere am folosit scala vizual analogă (VAS) prin intermediul careia, fiecare pacient s-a autoevaluat din punct de vedere al intensității durerii cu o cifra de la 0 la 10 (0 = durere absentă, 10 = durere maximă).

Pentru aprecierea efectului antalgic al terapiei am folosit Scala vizual analoagă a rezultatului terapeutic VAS

Indexul pentru disabilitatea cronică Waddell și Main pentru pacienții cu lombalgie – Chronic Disability Index of Waddell and Main for Patients with Low Back Pain

Chestionarul Roland – Morris de evaluare a dizabilității datorate durerii lombare – Low Back Pain Disability Questionnaire of Roland and Morris.

Metodele de cercetare utilizate pentru a realiza prezentul studiu au fost:

1. metoda studiului bibliografic – reprezentat din parcurgerea referintelor bibliografice (reviste, carti, tratate) existente în biblioteca facultatii, a Universitatii, biblioteca UMF – Craiova, date informationale computerizate;

2. metoda observarii și înregistrarii datelor – care a constat din masurarea parametrilor stabiliti, obtinuti în cadrul evaluarii complete a pacienților, conform unei metodologii cunoscute, care au respectat normele internationale, aplicate și la noi în țară; datele au fost înregistrate pe o perioadă de 6 luni pentru fiecare caz în parte, evaluarea având loc la intrarea în studiu – momentul I, la terminarea programului recuperator fizical-kinetic – momentul II, la 6 luni – momentul III.

3. metoda prelucrarii statistico-matematice a datelor obținute – care a constat din: prelucrarea rezultatelor obținute, a valorilor matematice, a parametrilor fiziologici măsurați, conform metodelor de calcul, determinarea scorurilor scalelor utilizate, interpretarea tuturor rezultatelor pe baza normelor standard existente;

S-au folosit metode statistice descriptive pentru culegerea, clasificarea și descrierea datelor și metode statistice analitice (inductive) în scopul analizei critice a datelor prin diverse prelucrari.

Descriptiv s-a realizat estimarea parametrilor cercetati prin calcularea:

– medianei (valoare mediana) – valoarea care împarte seria caracteristicilor (variantelor) în două parti egale – cu percentili 25-75% (valorile între care sunt cuprinse cele 50% – ½ caracteristici din mijlocul seriei).

– mediei (valoare medie) – suma raportata la valorile distributiei, utila la comparatia statistica.

– CI ("confidence interval", interval de siguranta, prag de semnificatie) – indica probabilitatea ca unitatea statistica cercetata, luata la întâmplare dintr-o populație cu media Mă și deviatia standard σ, să prezinte valoarea unei caracteristici cuprinsa între anumite limite (95% = Mă ± 1,96 σ).

În scop analitic s-au apreciat:

– procente, probabilități în producerea unui fenomen – raportul dintre numarul cazurilor favorabile fenomenului și totalul cazurilor posibile (exprimate în procente x% sau 0,x);

4. metoda grafica – reprezentarea grafica a variatiilor parametrilor urmariți și a indicilor măsurați pe baza acestora; cu ajutorul acestei reprezentari grafice se obține o mai bună vizualizare a efectelor experimentului precum și o apreciere de ansamblu a rezultatelor cercetarii;

5. metoda de evaluare – pentru pacentii luati în studiu (studiile descriptive), folosind scale standardizate nominale (clasificarea simplă în diferitele categorii, fără existenta unor relații speciale între acestea) și scale ordinare (care masoara amplitudinea unei proprietați folosind o clasificare, predeterminată a unor raspunsuri posibil a fi obținute) descrise în continuare așa cum au fost utilizate la pacienții cercetați:

Scala vizual analoaga a durerii VAS

Este în mod uzual o linie de 10 cm pe care pacientul notează de la 0 la 10 gradul și intensitatea durerii.

SCALA VAS  Încercuiți numărul care corespunde cu intensitatea durerii în acest moment:

Indexul pentru disabilitatea cronică Wanddell și Main pentru pacienții cu lombalgie – Chronic Disability Index of Waddell and Main for Patients with Low Back Pain

Waddell și Main folosesc o scala simplă de evaluarea pacienților cu durere joasă de spate, durere lombară. Autorii sunt de la Western Infirmary, Glasgow Scotland.

Intrebari:

SCOR TOTAL = SUMA (punctelor obținute raspuns la cele 9 intrebari)

Interpretare:

. scor minim: 0

. scor maxim: 9

. cu cât este mai mare numarul itemi cu atât este mai mare nivelul de disabilitate.

Chestionarul Roland – Morris de evaluare a dizabilității datorate durerii lombare – Low Back Pain Disability Questionnaire of Roland and Morris

Roland și Morris au realizat un chestionar pentru evaluarea pacienților cu durere joasă de spate, acestă putând să fie folosită pentru a determina nivelul de disabilitate al pacientului și poate să ajute la masurarea rezultatelor după intervenția terapeutică. Autorii sunt de la St. Thomas' Hospital din Londra. Chestionarul se asociază de obicei cu scala analogă a durerii VAS.

Întrebari privind percepția actuală a pacientului:

Scor total = SUMA (puncte pentru toate cele 24 situatii) Interpretare: scor minim: 0 / scor maxim: 24 Cu cât este mai mare scorul cu atât este mai severa disabilitatea asociata cu durerea de spate. Un scor de 0 indica faptul ca nu exista disabilitate iar un scor de 24 indica faptul ca exista disabilitate. Un scor >sau= 14 ( mai mare sau egal cu 14)indica un pacient sever afectat.

Ameliorarea clinică în timp poate fi cuantificată prin analiza scorurilor chestionarelor seriale. De exemplu, dacă la începutul tratamentului scorul unui pacient a fost 12 și la sfârșitul tratamentului 2 (10 puncte îmbunătățire), vom calcula o ameliorare de 83% (10/12 x 100).

4.5 TESTAREA ȘI EVALUAREA INIȚIALĂ

4.5.1. Rezultatul evaluarii durerii prin scala VAS . Este în mod uzual o linie de 10 cm pe care pacientul noteaza de la 0 la 10 gradul și intensitatea durerii.

4.5.2. Indexul pentru disabilitatea cronică Waddell și Main pentru pacienții cu lombalgie – Chronic Disability Index of Waddell and Main for Patients with Low Back Pain

SCOR TOTAL = SUMA (punctelor obținute raspuns la cele 9 intrebari)

Interpretare:

. scor minim: 0

. scor maxim: 9

. cu cât este mai mare numarul itemi cu atât este mai mare nivelul de disabilitate.

4.5.3.Chestionarul Roland – Morris de evaluare a dizabilității datorate durerii lombare – Low Back Pain Disability Questionnaire of Roland and Morris

Scor total = SUMA (puncte pentru toate cele 24 situatii)

Interpretare:

. scor minim: 0

. scor maxim: 24

Evaluarea funcțională inițială

• Are ca scop determinarea modalităților specifice de tratament proprii pacientului , de a facilita opțiunile tehnologice.

• Nu este niciodată definitivă și completă, concluziile sale sunt adesea temporare – nu se vor obține niciodată toate informațiile care să ne ducă la conduita de tratament – practic evaluarea veritabilă se face pe tot parcursul tratamentului

4.5.4. Anamneza Circumstanțele apariției (dată, modalitate…) și eventual reapariției. Analiza lor contribuie la înțelegerea episodului lombalgic, precizează caracterul periculos a anumitor gesturi și atitudini, fixează obiectivele în vederea readaptării profesionale .

Factorii agravanți și cei care diminuează durerea și alte simptome – cea mai prețioasă informație pentru kinetoterapeut :

Pacientul este mai mult ajutat, sau agravat de mișcare, exercițiu fizic, efort?

Răspunsul ne determină să alegem o gamă statică sau dinamică de tehnici la începutul tratamentului.

Există mișcări “bune” sau “rele”? Menținerea poziției așezat îndelungat într-un fotoliu este nefastă? Daca DA, se elimină din start tehnicile în cifoză. Se repertoriază atitudinile “bune” și “rele”, pentru a ușura alegerea pozițiilor inițiale ale exercițiilor.

Aprecierea jenei funcționale: bilanțul a ceea ce se poate face, dar este dureros, a ceea ce este imposibil între activitățile curente (ADL). Aceasta permite eventual de a fixa anumite obiective prioritare ale recuperării (dezvoltarea unor mecanisme de substituție, sau căutarea unei modalități indolore pentru un gest indispensabil din viața curentă.

• Reacția la tratamentele anterioare?

Anumite atitudini stereotipe, vis a vis de medicamente, de recuperare, pot să-l marcheze pe pacient și pentru tratamentul în curs.

• Modul obișnuit de viață și perturbările aduse de lombalgie (activități sedentare sau plăcerea de a face sport, grădinărit). In limitele a ceea ce este rezonabil de a aștepta, ținând cont de natura afecțiunii, aceste precizări ne vor permite de a defini, în funcție de vîrsta subiectului, limitele și ambițiile de recuperare.

• Climatul lombalgiei – cum este ea trăită, resimțită de pacient?

Care este atitudinea pacientului față de reeducator, de prescripția de recuperare?
– Pacient care cooperează dar pasiv și dependent, gata de “a se da pentru a fi recuperat” de la care va fi greu de a obține o luare în grijă autonomă a simptomului. Atenție la alegerea unor tehnici prea “mămoase”!

– Pacient fascinat de magia manipulărilor, …

– Alibi lombalgic în fața angajatorului, perechii, unei provocări.

Orice realție terapeutică are un climat propriu Disponibilitatea terapeutului, finețea lui de percepere a nevoilor celuilalt sunt tot atât de importante ca și capacitățile sale tehnice.

4.5.5. Examenul morfostatic

• Nu există o morfologie tip al lombalgicului. Incriminarea unei hiperlordoze ca responsabilă de durere nu corespunde deloc observației clinice obiective.

• Pe plan tipologic, este interesant de făcut distincția între un pacient rigid, brevilin și tonic, și unul hiperlax și astenic aceste diferențieri corepund unor opțiuni terapeutice foarte diferite.
A. Echilibrul static al coloanei vertebrale

• Static – nu corespunde în realitate echilibrului dinamic al unui complex funcțional poliarticular, cu permanente oscilații.

• Se pune în evidență:

– Echilibrul frontal- firul cu plumb care trece prin C7 cade în afara pliului fesier
– Dezechilibru sagital:

• se reperează prin palpare marele trohanter – se marchează conturul osos al acestuia cu creionul dermatorgraf, desenând un “U” întors.

• Proiecția verticală a acromionului trebuie în mod normal să treacă în interiorul acestui “U”.
• Acest test (comparativ dreaptă/stânga) ne permite definirea unei eventuale deplasări anterioare sau posterioare a trunchiului.

• Pentru a fi luate în considerare, aceste teste trebuie să dea rezultate identice la testări succesive; dacă se confirmă dezechilibrul antero-posterior sau lateral se va opta pentru o dominantă a reeducării posturale, vizând să elimine o posibilă cauză de suferință mecanică a c.v. a. Examenul curburilor sagitale

• Observația clinică arată de fapt că acentuarea încurbării lombare este mai bine suportată decât diminuarea ei. Spre ex: la polinezieni lordoza accentuată nu dă nici un caz de lombalgie.

b. Examenul curburilor frontale

• Încurbarea laterală simplă este adesea luată drept scolioză adevărată- fixată

• Durerea dată de aceste scolioze nu este decât o supoziție, nu se verifică întotdeuna – ea va

trebui confirmată ulterior prin urmărirea reacțiilor pacientului la tentativele terapeutice

• Trebuie stabilită distincția între o curbură scoliotică sau parascoliotică și persistența sau

reapariția unei atitudini antalgice în lateroflexie – într-o sciatică, acest fenomen arată că

conflictul discal persistă, chiar dacă cel radicular a dispărut. El indică kt-lui că situația rămâne

precară și că reeducarea trebuie să fie prudentă.

B. Obezitatea

• Este bine știut că o supraîncărcare ponderală agravează acțiunea forțelor mecanice care afectează segmentul lombar.

• Cu atât mai mult cu cât este însoțit de un abdomen hipoton.

• Este totuși indicat să fim precauți când vorbim de o insuficiență abdominală. Ea va fi apreciată prin evaluarea musculară; trebuie subliniat că un abdomen mare (gras) nu este neapărat însoțit de o insuficiență abdominală.

C. Tipologia articulară Studiile statistice arată un număr de lombalgici tot atât de mare la subiecții lacși (laxitatea locală este greu de apreciat în stadiul dureros) ca și la cei rigizi. Trebuie bine gândit dacă este cazul de a începe un program de asuplizare a lombalgicului.

Evaluarea mobilității segmentare

• Protocolul trebuie să fie simplu și ușor de reprodus pentru a se putea repetă testarea în cursul tratamentului
• Apariția durerii este un semn clar de limitare a amplitudinii de mișcare
• Și invers, diminuarea contracturilor și a reacțiilor dureroase înseamnă progres (de multe ori se poate observa în cursul aceleiași ședințe) Coloana lombară

• Flexie-extensie – testul Schöber, sau indicele de mobilitate a segmentului lombar

• Înclinarea laterală – distanța medius-maleolă externă în stând depărtat – măsurată comparativ dreaptă/stânga

• Pentru mișcarea de torsiune – reproductibilitatea măsurării liniare și goniometrice este foarte proastă. E de preferat să se facă comparația dr/stg, și mai ales notând prezența sau absența durerii la mișcare Zona dorso-lombară Trebuie explorată pentru a detecta o eventuală hipermobilitate compensatorie sau a unei localizări dureroase la mobilizare, evocând sindromul așa-zis “al ramurii posterioare a nervului rahidian”

Mobilitatea CF Este indisociabilă de mobilitatea lombară.

Examinarea poate releva: Lanțul patologic: flexum de șold – anteversie pelviană – lordoză dureroasă; tratamentul lordozei va trece obligatoriu prin “eliberarea șoldului” Asocierea anteversiei bazinului cu o RE a femurului Spate plat lombar în raport cu o RI femurală

• Lombalgiile observate în cazul coxartrozelor, ilustrează foarte bine legătura funcțională șold-coloană lomabră. Această interdependență a inspirat realizarea tehnicilor de ajustare proprioceptivă lombo-pelviene.

• În persepectiva tratamentului kt este capital a se preciza dacă redoarea observată este un fenomen pur local, segmentar, contrastând cu o bună mobilitate generală, sau dacă această redoare se înscrie în mod firesc în contextul biotipologic al pacientului:
– În primul caz, ea antrenează o transmitere a forțelor mecanice la segmentele sub- și supra-iacente. Trebuie, deci, tratată în măsura posibilului

– În al doilea caz, un pacient care este rigid per ansamblu, trebuie să i se respecte datele genetice și tipul morfologic. Nu e nimic de câștigat făcând exerciții de asuplizare sistematice.
• Aceleași remarci se aplică la hiperlaxitatea articulară.

4.5.6. Examinarea clinică – palparea

• Scopul ei este de a se face cartografierea durerii provocate de contracturi musculare și de infiltrate sub-cutanate (dispariția lor ulterioară va marca evoluția tabloului clinic).

• Ea are valoarea unui ghid pentru gesturile terapeutice ulterioare, mai ales pentru masaj acesta nu poate fi redus la un protocol standard, aplicat uniform la toți lombalgicii.

• Este tehnica cea mai personalizată, cea mai susceptibilă de a fi modulată în funcție de informațiile primite.

• Depinde de datele obiective și subiective care țin de examinator

• Nu are o reproductibilitate bună

Ce se palpează?

Mecanica lombară a stațiunii bipede, cere ca explorarea palpatorie să se întindă mai mult decât sectorul dureros, de la regiunea cervicală la zona pelviană și genunchi. Palparea elementelor cutanate și subcutanate

A. Elementele musculare

• Sunt foarte frecvete contracturile musculare (nu în sens neurologic):

– Contracturi globale și masive, reflectâd tipologia pacientului (mai des întâlnite la lombalgicii brevilini astenici) – ele afectează mușchii șanțurilor vertebrale și mușchii profunzi ai regiunii fesiere

– Contracturi sub forma unor cordoane musculare îndurate, foarte localizate – pentru a explora aceste contracturi în cele mai bune condiții – se caută poziția de relaxare optimală.

Aceste hipertonii musculare dureroase nu apar la un tip precis de; poate să apară ca lombalgie un ecou la nivelul ap. locomotor a unei tulburări distale: discale, ligamentare, apofizare…, dar și viscerale ca și în cazul contracturilor lombare ce acompaniază endomeriozele, litiazele renale, ulcerele duodenale. Contracturile musculare reflexe tind să se organizeze, dând naștere unui cerc vicios durere contractură durere. De aceea este nevoie de a se aplica tehnici sedative . Zonele de inserție musculo-tendino-aponevrotice (creasta iliacă, evantaiul peritrohanterian) Apar semne de suferință locală, dar tabloul lor clinic nu este net, clar, punctual ca și la epicondilită sau alte tendinite, al supraspinosului, spre exemplu. Proprioceptivitatea mult mai puțin fină a regiunii lombare dă acestor manifestări un caracter mult mai puțin precizat, destul de difuz, pe care doar o nouă palpare o va putea preciza.

B. Elementele ligamentare Singurele elemente palpabile clinic sunt: ligamnetul supraspinos și inserția pelviană a ligamentelor ilio-lombare. Ligamentele supraspinoase (și datorită grosimii lor mici, ligamentele interspinoase): pacientul este în cifoză, explorarea spațiului interspinos nu se poate face decât introducând un obiect îngust (monedă, inel de chei) între două apofize spinoase consecutive. O patologie ligamentară punctuală se va traduce printr-o reacție de tresărire la această manevră. Ligamentele ilio-lombare: inserția lor pe creasta iliacă poate fi palpată lejer pe lângă spinele iliace postero-superioare. Surmenajul mecanic al acestor ligamente, în cazul anomaliei staticii vertebrale în plan frontal (dezechilibru lateral al rahisului) sau sagital (cifoză lombară cu dezechilibru anterior al 10 trunchiului) se poate traduce prin existența unui punct dureros precis. Diferit față de nodulii Copeman, acest punct răspunde foarte favorabil la tehnicile de “poncing”.

C. Elementele osoase Palparea crestelor iliace, a spinelor iliace postero-superioare este mai importantă din punct de vedere terapeutic decât cea a apofizelor spinoase: dacă acestă din urmă permite medicului să precizeze un diagnostic de sindrom Baastrup, ea nu permite kt-lui să facă vreo alegere a unei anumite tehnici (“poncingul” este inaplicabil în acest caz). Palparea
• Nu trebuie resimțită ca și agresivă de pacient. Subiecților hiperalgici și anxioși le conferă o siguranță realizarea unei examinări palpatorii progresive, înconjurând durerea, pornind de la zonele indolore. Această investigare centripetă va fi mult mai bine acceptată decât un atac punctual loco dolenti.

• Paparea, pe lângă faptul că ea caută informații, este un demers terapeutic și inaugurarea unei relații interpersonale. Acest prim contact va determina un climat ce va fi perpetuat pe tot parcursul tratamentului. El aduce o demistificare a durerii: gestul terapeutic dovedește pacientului că regiunea poate fi atinsă, îi confirmă posibilitatea de a primi un ajutor și va diminua anogoasa.

Bilanțul muscular Punerea în evidență și cuantificarea insuficiențelor musculare semnificative, care pot fi considerate ca și responsabile de durerile lombare, sau cel puțin, susceptibile de a favoriza reapariția lor ulterioară. Se adresează deci, mușchilor direct sau indirect responsabili de statică și dinamica lombară.

• Din acest motiv este bine să observăm comportamentul lombalgicului în registrul activităților sale obișnuite, uitlitare (ADL). Un terapeut atent va decela adesea defecte de execuție, modalități gestuale agresive pentru coloană, pentru care studiul și reprogarmarea neuromusculară vor defini obiectivele eventualelor înlăcătări (blocări): cum se descalță, se dezbracă, se așează, se ghemuiește, se întinde? Gesturile sale curente îl arată brutal și incoordonat, sau dă dovadă de o prudență exagerată?Explorarea reacților de echilibru face parte din aceste examen: reacțiile de împingere spre înainte, înapoi, lateral, compararea stbilității unipodale drepte și stângi. Modul de folosire al corpului și 14 în special al complexului lombo-pelvian se revelă cu această ocazie mult mai net și mai autentic decât în exporarea analitică.

• Sub pretextul că nu este o examinare obiectivă și cuantificabilă, nu trebuie ca terapeutul să nu dea atenție acestei realități, pentru ca ea este imaginea unei relaități foarte complexe. Căutarea unei componente congestive

• Explorarea sistematică a oricărei determinări patogenice a durerii pune câteodată în evidență un factor vascular: pare că puseele lombalgice sunt determinate de elemente congestive: perioade premenstruale, sau menstruale, staze circulatorii la nivelul cavității abdominale și a micului bazin.

• Anatomia topografică funizează o explicație evidentă a acesteia. Pe o secțiune a cavității abdominale la nivelul L4, suntem uimeiți de foarte mica distanță care separă peretele abdominal anterior de vsele mari: artere și vena iliacă primitivă, vena cavă inferioară, aorta, vena lombară ascendentă, iar mai sus, la nivelul L1 -L2, artera și vena renală. Ne imaginăm ușor că o stare congestivă a marilor trunchiuri vasculare se transmite formațiunilor vertebrale vecine.
• Interesul acestei remarci nu este doar speculativ, ci clinic: aceste forme de lombalgii reacționează remarcabil la tehnicile care vizează înlăturarea congestiei locale.

Evaluarea mobilității rahisului:

Se realizează prin► testing articular analitic ► teste globale (pasiv/activ)

Urmărește mobilitatea în toate cele trei planuri de mișcare

Relația dintre două vertebre este asigurată prin: ►articulația disco-vertebrală ► articulațiile apofizare posterioare

Testing articular: Articulația disco-vertebrală permite următoarele mișcări: –

-rotație în jurul unui ax vertical; –

-flexie – extensie, în jurul unui ax transversal; –

-înclinații laterale – în jurul unui ax sagital; –

-mișcări de alunecare pe axe paralele ale corpurilor vertebrale; –

-mișcări de apropiere și îndepărtare între 2 vertebre ale coloanei vertebrale.

4.6 OBIECTIVE DE TRATAMENT GENERALE ȘI SPECIFICE

4.6.1. Kinetoterapia aplicată în perioadă acuta.

Obiectivele acestei perioade sunt urmatoarele: reechilibrarea SNV, relaxarea generală, scaderea iritatiei radiculare sau a nervului sinuvertebral, relaxarea musculaturii lombare dureroase.

Reechilibrarea SNV este necesara în majoritatea pacienților, ei prezentând o hipersimpaticotonie care se rasfrânge asupra ritmului cardiac și a tensiunii arteriale (tahicardie, TA crescută). Se urmareste cresterea tonusului vagal.

În afara de medicatia corespunzatoare, se indica:

Postura de decubit ventral, cu o perna relativ mai dura sub abdomen (care comprima plexul celiac) și destul de mare, care să cifozeze lomba; dacă postura acestă nu este suportata, se va încerca decubitul lateral "în cocos de pusca", presând cu mâinile perna asezata pe epigastru.

Patul înclinat în ușor Tredelenburg (pentru excitarea sinusului carotidian).

"Mângâierea" blânda a musculaturii paravertebrale.

Caldura neutra în zona lombară.

Relaxarea generala este indicata pentru scaderea starii de tensiune psihica determinata de durere și care, prin ea însasi, scade pragul la durere, ca și pentru decontracturarea generala, inclusiv a musculaturii paravertebrale. Se utilizeaza metoda de relaxare Jacobson sau mai simplu exerciții de respiratie profunda, cu expiratie prelungita și mai zgomotoasa. Pacientul se concentreaza numai asupra mișcărilor respiratorii.

Scaderea iritatiei radiculare când exista un proces patologic la nivel intracanalicular, prin:

Adoptarea unor posturi antalgice:

   Decubit dorsal, cu capul și umerii ridicati pe o perna, ganunchii flectați cu un sul sub ei, picioarele sprijinindu-se pe talpi.

  Decubit lateral "în cocos de pusca".

  Decubit dorsal, cu soldurile și genunchii flectați la 90 grade, gambele sprijinindu-se pe un scaunel sau o cutie.

 Oricare altă postură, oricât ar parea de bizară, în care pacientul simte o neta ameliorare a fenomenelor algice.

Tracțiuni vertebrale continue la pat, cu cadru special sau improvizând tracțiunea pe bazin cu o centură lată, de la care cablul este tracționat prin scripete. Contrarezistența este dată de corpul pacientului, patul fiind în Trendelenburg; este de preferat ca CF și genunchii să fie în unghi drept și gambele în sprijin pe un scaunel.

Imobilizare în "aparat gipsat Williams", care realizează o postura asemanatoare celei descrise mai sus.

Relaxarea contracturii musculaturii lombare, care declanșează prin ea însăși durerea, realizând cercul vicios: contracție musculară voluntară de aparare → tulburari circulatorii musculare locale → acumulare de metaboliti acizi → durere → contractura involuntară → tulburari circulatorii musculare → acumulare de metaboliti acizi → durere.

Metodologia cea mai bună pentru obținerea relaxarii musculare lombare inferioare, cu reducerea concomitenta a lombosacralgiei, este aplicarea exercitiului de facilitare "tine-relaxeaza"("hold-relax") modificat. Rezistența care se aplica va fi moderată spre minima.

Contractia este urmata de relaxarea mușchilor activați. Abordarea grupelor musculare se va face de la distanța spre zona afectată, adică de la "abord indirect spre abord direct". Se utilizează pozițiile finale ale diagonalelor Kabat pentru membre în scopul influențării musculaturii trunchiului. Diagonalele membrelor superioare vor influența musculatura abdominală superioară și cea extensoare superioară a trunchiului. Diagonalele membrelor inferioare vor influența musculatura inferioara abdominală și pe cea a trunchiului. Aceste exerciții se pot considera ca exerciții disto-proximale.

Să presupunem ca pacientul are o contractura dureroasa lombară stânga:

Se începe cu membrele de pe partea dreaptă, determinând astfel o avtivitate  musculara pe hemitrunchiul drept. Din decubit dorsal:

Schema D2E: membru superior drept (diagonală a două de extensie a membrului superior drept) cu cotul întins: contrarezistență kinetoterapeutului pentru izometrie se aplica la poziția finală (musculatura scurtata) priză în palma, priză pe braț. Această schemă activează musculatura abdominală superioară dreaptă.

 Schema D2F: membru superior drept (cea de-a două diagonală de flexie a membrului superior drept) cu cotul întins: pentru izometrie, contrarezistență kinetoterapeutului se aplica tot la sfârsitul mișcării diagonalei – priză pe braț și pe fața externa a mâinii, contrând continuarea mișcării diagonalei. Aceasta schemă activează musculatura extensoare a trunhiului superior pe dreaptă.

Schema D1F: membru inferior drept (prima diagonală de flexie a membrului inferior drept) cu genunchiul flectat la 90 grade: kinetoterapeutul aplica prize pe treimea inferioară a coapsei și pe fața dorsală a piciorului, contrarezistență făcându-se în momentul final de scurtare a diagonalei. Aceasta schemă activează musculatura abdominală dreaptă inferioara.

 Schema D1E: membrul superior drept cu cotul întins: prize pe partea posterolaterala a brațului și pe fața volara a mâinii și articulatiei pumnului, contrarezistență aplicându-se în faza de scurtare a diagonalei. Aceasta schemă activează musculatura flexorilor laterali drepti ai trunchiului.

 Schema D1E: membrul inferior drept cu genunchiul extins: priză sub treimea inferioara a coapsei și sub genunchi, priză pe panta în jumatatea anterioara; contrarezistență, la poziția finală. Schema activează extensorii lombari drepti.

Se va trece apoi, în aceiași ordine, la schemele diagonalelor executate cu membrele de pe partea afectată. Daca una dintre scheme provoaca dureri, se renunta la ea 1-2 zile.

4.6.2. Kinetoterapia aplicată în perioadă subacută.

A. Relaxarea musculaturii contracturate pentru a permite mobilizarea libera a trunchiului, care implică: continuarea, cu rezistenta mai crescută, a izimetriei în cadrul metodei "hold-relax" prin schemele de mai sus;trecerea la executarea exercițiilor pe întregul parcurs al diagonalei Kabat (contracție izotona), kinetoterapeutul realizând o contrarezistență ușoară pe întreaga diagonală.

B. Asuplizarea trunchiului inferior prin exerciții de remobilizare a coloanei lombare, basculari de bazin, întinderea musculaturii paravertebrale și psoasiliacul (care este și un extensor al coloanei lombare).

4.6.3. Faza I a programului Williams cuprinde urmatoarele exerciții:

Exercițiul 1- decubit dorsal: se flectează și se extind genunchii.

Exercițiul 2- decubit dorsal: se trage cu mâinile un genunchi la piept, încercând atingerea lui cu fruntea; se procedeaza apoi la fel cu celălalt genunchi.

Exercițiul 3- ca la exercițiul 2, dar concomitent cu ambii genunchi.

Exercițiul 4- decubit dorsal, cu mâinile sub cap: se trage un genunchi la piept cât mai mult, apoi celălalt, apoi ambii concomitent.

Exercițiul 5 – decubit dorsal, cu brațele ridicate pe lânga cap în sus, genunchii flectați la 90 grade, tălpile pe pat: se împinge lomba spre pat, se contractă abdominali, se saltă ușor sacrul de pe pat; se revine, apoi se repetă.

Exercițiul 6- în șezând pe un scaun, cu genunchii mult îndepartati: se apleacă cu mâinile înainte, astfel încât să atingă solul de sub scaun; se menține acestă aplecare 4-5 secunde, se revine, apoi se repetă.

Fiecare exercițiu al fazei I se execută de 3-5 ori, programul repetându-se de 2-3 ori pe zi. Dupa circa două saptamâni, în partea a două a stadiului subacut, exercițiile devin mai complexe, adaugându-se cele din faza a-II-a a programului Williams:

Exercițiul 7- decubit dorsal, cu genunchii flectați, tălpile pe pat: se apleacă ambii genunchi spre dreaptă, apoi spre stânga, pâna ating patul.

Exercițiul 8- decubit dorsal: calcâiul drept se așează pe genunchiul stâng; se execută o abducție cât mai interna a șoldului drept, pâna se atinge cu genunchiul drept patul, apoi se inversează.

Exercițiul 9- decubit dorsal: se ridică alternativ câte un membru inferior cât mai sus, cu genunchiul perfect întins.

Exercițiul 10- în ortostatism: genuflexii cu mâinile în sprijin pe spătarul scaunului, spatele perfect drept, calcâiele ramânând pe sol.

Exercițiul 11- poziția de "cavaler servant", corpul aplecat pe coapsa ridicată la 90 grade, sprijin și pe sol cu mâinile: se întinde genunchiul de sprijin, executând și o balansare care trebuie să întindă psoasiliacul.

   În acestă perioadă se fac și exerciții din atârnat:

Cu spatele la spalier, mâinile deasupra capului prind bara cu palmele înainte:

Ridicarea genunchilor la piept;

Rotare stânga-dreaptă a genunchilor flectați;

Basculare stânga-dreaptă a membrelor inferioare întinse (ca un pendul);

Semisuspendare, sprijin și pe picioare la sol (CF ti G la 90 grade): se face bascularea înainte-înapoi și lateral a bazinului.

Cu fața la spalier, mâinile prin bară cu palmele spre zid:

Redresarea bazinului;

Pendularea bazinului și a membrelor inferioare spre stânga-dreaptă;

Cu picioarele pe o bară, se execută cifozari lombare.

4.6.4. Kinetoterapia aplicată în perioadă cronică

Doua obiective principale: continuarea asuplizarii lombare și tonifierea musculaturii slabe.

A. Asuplizarea lombară se realizează prin urmarirea obtinerii acelorași efecte ca la perioada subacută:

1. Bascularea pelvisului – pe care se pune accentul –

prin executarea exercițiilor din cea de-a III-a faza a programului Williams:

Exercițiul 1 – decubit dorsal, cu genunchii flectați: se împinge lomba spre pat, se basculeaza în sus sacrul (lomba ramâne mereu în contact cu patul), se contractă peretele abdominal.

Treptat se execută aceleasi mișcări lombare și ale bazinului, dar cu genunchii tot mai puțin flectați, pâna ajung să fie complet întinsi.

Exercițiul 2 – în ortostatism, la perete, taloanele la 25-30 cm acesta: se aplică sacrul și lomba (aplatizate) pe perete; se apropie treptat calcâiele de perete, menținând contactul lombei cu acesta.

Exercițiul 3 – decubit dorsal: se execută bicicleta, cu pelvisul mult basculat înainte.

 Întinderea flexorilor șoldului – care sunt muschi ce lordozează coloana lombară și retractura lor limitează mobilitatea lombară –conform schemelor Kabat:

Schema D1F: membre inferioare în "poziție alungita", adica de pornire a diagonalei, genunchiul flectat ușor la marginea mesei, gamba fiind sub nivelul acesteia: priză pe fața dorsala a piciorului, priză peste genunchi; se realizează o contrarezistență de izometrie, apoi o relexare în cadrul tehnicii "tine .relaxeaza" ("hold-relax").

Decubit lateral pe partea opusă șoldului de lucrat: soldul și genunchiul homolateral sunt puternic flectate (ceea ce basculeaza înainte pelvisul); soldul de deasupra, hiperextins: priză pe sub genunchi (care-și sustine în aer membrul inferior respectiv), priză pe sold; contrarezistență la tendiinta de flexie CF a pacientului; contracție izometrica, apoi relaxare.

Schema D2F: membre inferioare în "poziție alungita" (pornire), genunchiul întins; contrarezistență prin priză pe fața antero-laterala a coapsei și priză pe fața dorsala a antepiciorului. Schema realizează întinderea tensorului fasciei lată prin tehnica "hold-relax".

  Întinderea extensorilor lombari, care se realizează mai bine executând "hold-relax"-ul pe antagonisti (musculatura flexoare)decât pe agonisti (musculatura paravertebrala):

Decubit dorsal, CF și genunchi la 90 grade: priză peste genunchi, priză sub taloane; pacientul trage genunchii spre piept, mișcare contrată de asistent; în același timp se opune încercarii de rotație (asistentul încearca să miste gambele, ca pe niste leviere, într-o parte și altă). Izometria astfel realizată (pe flexie și rotație de sold) tonifică flexorii, dar în special relaxează extensorii trunchiului.

Din șezând, cu membrele inferioare întinse, se execută mișcarea de "despicare": mâna dreaptă a pacientului prinde treimea inferioara a propriului antebrat opus; cuplul celor două membre superioare astfel realizat se plaseaza spre lateral, înspre coapsa stânga; concomitent capul se flectează; asistentul contrează prin priză pe frunte flexia capului și prin priză pe mâna stânga încercarea de ridicare a "securii" se execută tehnica "hold-relax".

B. Tonifierea musculaturii trunchiului, respectiv a musculaturii abdominale și extensoare lombare. Scopul este ca trunchiul inferior în ortostatism să realizeze, în primul rând, mentinerea unei poziții neutre a pelvisului și, în al doilea rând, să creeze o presiune abdominală de preluare a unei parti din presiunea transmisia discurilor.

Am vazut că obținerea unei poziții neutre (intermediare,delordozate) a lombei tine de întinderea musculaturii extensoare lombare (extensorii paravertebrali și psoasiliacul), dar și de tonifierea abdominalilor (care trag în sus de pube) și a fesierilor mari (care trag în jos pe fața posterioara a bazinului) – deci mușchii care vor realiza bascularea bazinului cu delordozare.

Exercițiul 1 –  în decubit dorsal, cu genunchii flectați la 90 grade și lipiti unul de altul, tălpile pe pat: se încearcă ridicarea lor spre tavan, dar asistentul contrează – tot timpul exercitiului lomba trebuie să fie  în contact cu patul. Este exercițiul care determină cea mai bună contracție (musculatura lombară și cea abdominală).

Pe masura ce forța și flexibilitatea trunchiului inferior se ameliorează, exercițiul de mai sus se va execută cu genunchii cât mai întinsi, dar având grija ca delordozarea să fie pastrată.

Exercițiul 2 – decubit dorsal, cu genunchii la 90 grade, tălpile pe pat: se ridică capul-umerii-trunchiul (brațele întinse), pâna când palmele ajung deasupra genunchilor la circa 10 cm; se revine, apoi se repetă. Exercițiul tonifică dreptii abdominali.

În continuare, ridicarea tunchiului se face ducând mâinile prin lateral de genunchi (stânga, apoi dreaptă). Exercițiul tonifică mușchii oblici abdominali.

Exercițiul 3 – poziție patrupedă, pentru corijarea lordozei: se suge puternic peretele abdominal; se menține 5-6 secunde; se repetă. Exercițiul tonifică transversul abdominal.

Exercițiul 4 – este cel mai complex, determinând concomitent cea mai bună contracție musculara a tuturor mușchilor interesați. Se desfășoară în 4 timpi, din deciubit dorsal, cu genunchii la 90 grade și tălpile pe pat:

Se duce lomba în jos, presând planul patului: asistentul controlează, cu mâna sub lombă, executia corecta;

 Se basculeaza sacrul și coccisul în sus, lomba ramânând însa presată pe pat: se contractă izometric fesierii mari;

 Se ridică capul-trunchiul cu brațele îninte spre coapse;

În mâini un cordon elastic relativ dur, de care se trage înspre lateral (mâinile cu palmele în sus)

Se menține așa 5-6 secunde, apoi se revine.

Exercițiul 5 – decubit dorsal, cu genunchii flectați la 90 grade: pacientul duce ambii genunchi uniți spre planul patului; la excuția maximă a mișcării se execută izometria (asistentul se opune mișcării).

Exercițiul 6 – decubit dorsal, cu membrele inferioare întinse (dar se menține delordozarea): kinetoterapeutul, cu antebrațul sub treimea distala a coapselor, încearca să le ridice, dar pacientul se opune; concomitent, cu cealalta mână, apucă picioarele și le trage spre el, dar pacientul se opune.

Exercițiul 7 – decubit dorsal, cu soldurile și genunchii la 90 grade: pacientul îsi trage la piept genunchii, dar asistentul se opune; concomitent, acesta cauăa să rotească gambele ca pe niste leviere, dar pacientul se opune.

Exercitiile 5,6,7 tonifică și musculatura rotatorie a trunchiului inferior.

Exercițiul 8 – în decubit lateral, cu coapsele ușor flectate: kinetoterapeutul face priză pe fața anterioara a umarului, tragând înapoi de el, iar cu cealalta mână, concomitent aplica o priză la pelvisul superior, fața posterioara împingând înainte; pacientul se opune acestor forțe; imediat fără pauză, kinetoterapeutul inversează prizele (umar-posterior și pelvis-anterior) și apoi pacientul se relaxează. Decubit lateral este poziția din care se poate activa musculatura abdominală izolat, fără să intre în joc și flexorii șoldului.

4.6.5. Kinetoterapia aplicată în perioadă de remisiune completă

După trecerea completă a tuturor suferintelor lombo-sacrate, kinetoterapia trebuie să lase locul programului de kinetoprofilaxie secundară, de prevenire recidivelor. Acest program poartă numele de "școala spatelui" ("school back"), și a fost introdus pentru prima oară de suedeza Marianne Zachrisson.

Kinetoprofilaxia lombosacralgiei se bazează pe trei obiective:

A. Conștientizarea pozitiei (corecte) a coloanei lombare și bazinului prin realizarea în permanență a tinitei corijate, neutre, a coloanei lombare, indeferent de poziția corpului sau de activitățile desfășurate.

Adoptarea unor posturi corectoare:

 În decubit dorsal, cu genunchii flectați și umerii ușor ridicati;

  În decubit lateral, cu coapsele și genunchii flectați;

 In ortostatism, cu : pantofii fără tocuri; un picior pe scaunel; scurtarea distanței pube-apendice xifoid; presarea lombei pe un zid; urmarirea din profil, în fața oglinzii, a retragerii peretelui abdominal și delordozarii lombei;

  În șezând, cu linia genunchilor deasupra liniei șoldurilor cu 8-10 cm; picior peste picior; lipirea spatelui de spatar (nu se sta pe marginea scaunului); tragerea înspre volan a scaunului soferului;

Exerciții de delordozare prin bascularea bazinului:

În decubit dorsal, cu genunchii flectați, apoi treptat cu genunchii întinsi;

În ortostatism la perete, cu calcâiele la 25-30 cm distanta de zid, apoi apropiindu-le treptat;

În ortostatism: o mâna cu palma în sus, la nivelul pubelui; a două cu palma în jos, la nivelul xifoidului – se exerseaza scurtarea și marirea distanței dintre cele două mâini;

Din șezând cu sprijin pe mâini la spate: se execută lordozari și delordozari;

Din poziția patrupedă se execută lordozari și delordozari.

Exerciții uzuale cu delordozare:

Aplecarea trunchiului pe un genunchi care se flectează, celălalt membru inferior ramânând întins îndepartat – corpul ia aspect de "cumpana"; în acest fel se pot lua obiecte ușoare de pe podea;

Genuflexiune cu flexie și din șolduri pentru a ridică cu ambele mâini o greutate, purtându-se apoi o greutate la nivelul bazinului, cu brațele întinse (nu la nivelul pieptului);

Aplecare în față, nu din coloană; ci prin flectarea șoldurilor, coloana lombară în poziție neutra.

"Înzavorârea" coloanei lombare, având ca scopuri blocarea în timpul efortului a segmentului afectat, învatarea mentinerii pozitiei neutre și învatarea mobilizarii cu totul independente a membrelor fața de trunchi. Tehnica "înzavorârii" parcuge patru stadii:

Stadiul I: "înzavorârea" rahisului lombar în poziție neutră concomitent cu imobilizarea membrelor. Concret, se adoptă poziții imobile din ortostatism, șezând și decubit, respirând lent și profund, urmărind alungirea corpului-gâtului în ax, fără mobilizarea membrelor și rahisului. Imobilitate "de bloc" a întregului corp trebuie constientizată.

 Stadiul II: menținând în continuare trunchiul "înzavorât", se mobilizează complet independent membrele-lomba delordozată. În decubit dorsal: se flectează și deflectează ganunchii, se abduc-aduc brațele. În șezând: ridicarea brațelor spre orizontală, apoi spre zenit, ridicarea coapselor, abducerea lor. În ortostatism: flectarea la 90 grade a șoldurilor, alternativ, mobilizarea brațelor.

 Stadiul III : mobilizarea trunchiului "înzavorât", ca pe o "piesa unica". În decubit: ridicarea din pat prin rostogolire laterală, apoi cu împingerea în brațe și coborârea concomitenta din pat a membrelor inferioare. În șezând: oscilatii antero-posterioare și laterale prin rularea pe ischioane (mâinile în șolduri); ridicari și așezari pe scaun. În ortostatism: aplecarea cu fandare pe un picior, apoi executarea "cumpenei"; genuflexiuni cu spatele sprijinit de perete sau libere cu aplecare anterioară, alergare ușoară.

 Stadiul IV : în care cele învățate în primele trei stadii se aplica diferențiat, în activitatea zilnică de la domiciliu sau profesională. Spre exemplu modul în care se ridică o greutate și se transportă; modul în care se împinge o mobilă, un vagonet; modul în care lucrează la o banda rulantă, la un ferastrau.

4.7. PROPUNERE DE PROGRAM KINETIC DUPĂ OBIECTIVELE DE TRATAMENT

În urma elaborării testelor și a discuțiilor cu pacienții am elaborat un program kinetic. Dozarea acestor exerciții se face în funcție de starea de spirit a pacientului.

PROGRAMUL WILLIAMS FAZA I

A – 1 – Decubit dorsal: se flectează și se extind genunchii.

T1- kinetoterapeutul asistă la exercițiul pacientului

T2-Revenira la P.I.

E-planul de sprijin,mâna kinetoterapeutului,gravitația,izometria,flexia genunchilor

A – 2 Decubit dorsal: se trage un genunchi cu amîndoua mâinile la piept, încercînd atingerea lui cu fruntea; se procedeaza apoi la fel cu celălalt.

T1-kinetoterapeutul asistă la exercițiul pacientului

T2- menținere în izometrie

T3- Revenire la P.I

T1- kinetoterapeutul asistă la exercițiul pacientului

T2-menținere în izometrie

T3-Revenire la P.I.

E- patul, gravitația, izometria, flexia genunchilor

A – 3 Ca la exercițiul 2, dar concomitent cu ambii genunchi.

T1- kinetoterapeutul asistă la exercițiul pacientului

T2- menținere în izometrie

T3- Revenire la P.I.

E- patul, gravitația, izometria, flexia genunchilor

A – 4 Decubit dorsal, cu mâinile sub cap: se trage un genunchi la piept cât mai mult, apoi celălalt, apoi ambii.

T1-Kinetoterapeutul execută flexia piciorului pe gambă și flexia gambei pe coapsă alternativ apoi cu ambi genunchi concomitent.

T2- menținere în izometrie

T3- revenire la P.I

E- Patul, gravitația, izometrie, mâna kinetoterapeutului, flexia genunchiilor

A – 5 Decubit dorsal cu brațele ridicate pe lângă cap în sus, genunchii flectați la 900, tălpile pe pat: se împinge lomba spre pat, se contractă abdominalii, se saltă ușor sacrul de pe pat; se revine, apoi se repetă

T1- Kinetoterpeutul apasă zona abdominal împingând lomba spre pat,sacrul se ridică ușor de pe pat, în tot acest timp abdominalii rămân contractării

T2- menținere în izometrie

T3- Revenire la P.I.

E- Patul, gravitația, izometrie, mâna kinetoterapeutului, flexia genunchilor

A – 6 În șezând pe scaun, cu genunchii mult depărtați: se apleacă mult înainte, astfel încât să atingă cu mâinile solul de sub scaun; se menține acestă poziție 4-5 secunde, se revine, apoi se repetă.

T1- kinetoterapeutul asistă la exercițiul pacientului

T2- menținere în izometrie

T3- Revenire la P.I.

E- Scaunul, iziometria, gravitația

PROGRAMUL WILLIAMS FAZA A II-A

A – 7 Decubit dorsal, cu genunchii flectați, tălpile pe pat: se apleacă ambii genunchi spre dreaptă, apoi spre stânga, până ating patul.

T1-Kinetoterapeutul execută presiune pe ambi genunchii flectați ai pacientului încercând atingerea patului cu aceștia prin rotirea bazinului spre stânga apoi spre dreapta.

T2- menținere în iziometrie.

T3- Revenire la P.I.

E- Patul, gravitația, izometrie, mâna kinetoterapeutului, flexia genunchiilor în diagonală

A – 8 Decubit dorsal: călcâiul drept se așează pe genunchiul stâng; se execută o abducție cât mai internă a șoldului drept, până se atinge cu genunchiul drept planul patului, apoi se inversează.

T1-kinetoterapeutul execută diagonală 2 de flexie a membrului inferior: șoldul în flexie, abducție și rotație internă, genunchiul în flexie,piciorul în dorsiflexie și eversie,iar degetele în extensie

T2- menținere în izometrie

T3- Revenire la P.I.

E- Patul, iziometrie, mâna kinetoterapeutului, gravitația, diagonală de flexie

A – 9 Decubit dorsal: se ridică alternativ cât mai sus câte un membru inferior extins.

T1-Kinetoterapeutul execută ridicarea membrului inferior extins, alternativ în limita posibilității pcientului

T2- menținere în izometrie

T3- Revenire la P.I.

E- Patul, iziometria, gravitația, mâna kinetoterapeutului

A – 10 În ortostatism: genuflexii cu mâinile în sprijin pe spătarul scaunului, spatele perfect drept, călcâiele rămânând pe sol.

T1- kinetoterapeutul asistă la exercițiul pacientului

T2- menținere în izometrie

E-Scaunul, iziometria

În acestă perioadă se fac și exerciții din atârnat: cu fața sau cu spatele la spalier, ridicare de genunchi la piept, rotare genunchi stânga-dreaptă, bascularea membrelor inferioare, cifozări lombare cu picioarele pe o bară.

T1- kinetoterapeutul asistă la exercițiul pacientului, ridicarea genunchiului drept apoi stâng cu sprijin pe bara spalierului, rotația genunchiului spre stânga apoi spre dreaptă cu sprijin pe bara spalierului, lomba ramane pe spalier

T2- Menținere în izometrie

T3- Revenire la P.I.

E- Spalierul,iziometria,flexia genunchilor

PROGRAMUL WILLIAMS FAZA A III-A

A – 11 Decubit dorsal: se execută bicicleta cu bazinul mult basculat.

T1- kinetoterapeutul asistă la exercițiul pacientului

T2-Bazinul pacientului este mult basculat

T3-mișcare în iziometrie

T4- Revenire la P.I.

E- Patul, gravitația, flexia genunchilor

Kinetoterapia aplicată în perioadă de remisiune completă

Dupa trecerea completă a tuturor suferințelor lombo-sacrate, kinetoterapia trebuie să lase locul programului de kinetoprofilaxie secundară, de prevenire a recidivelor. Acest program poartă numele de "școala spatelui" ("school back"), și a fost introdus pentru prima oara de suedeza Marianne Zachrisson.

Kinetoprofilaxia lombosacralgiei se bazează pe trei obiective:

A. Conștientizarea pozitiei (corecte) a coloanei lombare și bazinului prin realizarea în permanență a tinitei corijate, neutre, a coloanei lombare, indeferent de poziția corpului sau de activitățile desfășurate.

Adoptarea unor posturi corectoare:

În decubit dorsal, cu genunchii flectați și umerii ușor ridicati;

În decubit lateral, cu coapsele și genunchii flectați;

In ortostatism, cu : pantofii fără tocuri; un picior pe scaunel; scurtarea distanței pube-apendice xifoid; presarea lombei pe un zid; urmarirea din profil, în fața oglinzii, a retragerii peretelui abdominal și delordozarii lombei;

În șezând, cu linia genunchilor deasupra liniei șoldurilor cu 8-10 cm; picior peste picior; lipirea spatelui de spatar (nu se sta pe marginea scaunului); tragerea înspre volan a scaunului șoferului;

Exerciții de delordozare prin bascularea bazinului:

În decubit dorsal, cu genunchii flectați, apoi treptat cu genunchii întinsi;

În ortostatism la perete, cu calcâiele la 25-30 cm distanta de zid, apoi apropiindu-le treptat;

În ortostatism: o mâna cu palma în sus, la nivelul pubelui; a două cu palma în jos, la nivelul xifoidului – se exerseaza scurtarea și marirea distanței dintre cele două mâini;

Din șezând cu sprijin pe mâini la spate: se execută lordozari și delordozari;

Din poziția patrupedă se execută lordozari și delordozari.

Exerciții uzuale cu delordozare:

Aplecarea trunchiului pe un genunchi care se flectează, celălalt membru inferior ramânând întins îndepartat – corpul ia aspect de "cumpană"; în acest fel se pot lua obiecte ușoare de pe podea;

Genuflexiune cu flexie și din șolduri pentru a ridica cu ambele mâini o greutate, purtându-se apoi o greutate la nivelul bazinului, cu brațele întinse (nu la nivelul pieptului);

Aplecare în fața, nu din coloana; ci prin flectarea șoldurilor, coloana lombară în poziție neutra.

B. "Înzavorârea" coloanei lombare, având ca scopuri blocarea în timpul efortului a segmentului afectat, învatarea mentinerii pozitiei neutre și învatarea mobilizarii cu totul independente a membrelor fața de trunchi. Tehnica "înzavorârii" parcuge patru stadii:

Stadiul I: "înzavorârea" rahisului lombar în poziție neutra concomitent cu imobilizarea membrelor. Concret , se adopta poziții imobile din ortostatism, șezând și decubit, respirând lent și profund, urmarind alungirea corpului-gâtului în ax, fără mobilizarea membrelor și rahisului. Imobilitate "de bloc" a întregului corp trebuie constientizata.

Stadiul II : menținând în continuare trunchiul "înzavorât", se mobilizeaza complet independent membrele-lomba delordozata. În decubit dorsal: se flectează și deflecteaza ganunchii, se abduc-adduc brațele. În șezând: ridicarea brațelor spre orizontala, apoi spre zenit, ridicarea coapselor, abducerea lor. În ortostatism: flectarea la 90 grade a șoldurilor, alternativ, mobilizarea brațelor.

Stadiul III : mobilizarea trunchiului "înzavorât", ca pe o "piesa unica". În decubit: ridicarea din pat prin rostogolire laterala, apoi cu împingerea în brate și coborârea concomitenta din pat a membrelor inferioare. În șezând: oscilatii antero-posterioare și laterale prin rularea pe ischioane (mâinile în șolduri); ridicari și asezari pe scaun. În ortostatism: aplecarea cu fandare pe un picior, apoi executarea "cumpenei"; genuflexiuni cu spatele sprijinit de perete sau libere cu aplecare anterioara, alergare ușoară.

Stadiul IV : în care cele învățate în primele trei stadii se aplica diferentiat, în avtivitatea zilnica de la domiciliu sau profesionala. Spre exemplu modul în care se ridică o greutate și se transporta; modul în care se împinge o mobila, un vagonet; modul în care lucreaza la o banda rulanta, la un ferastrau.

Mentinerea forței musculare (musculatura trunchiului inferior și fesierii).

Obiective tratamentelor kinetoterapeutice propuse :
1. Combaterea atrofiei și hipotoniei musculare prin activarea circulației și nutriției locale
2. Combaterea instalării redorii articulare
3. Prevenirea instalării atitudinilor vicioase ale șoldului
4. Combaterea tulburărilor de mers/ reeducarea mersului
5. Păstrarea sau reconstruirea armoniei suprafeței articulare
6. Recuperarea funcțională a articulației, conservând mobilitatea în condiții de stabilitate

Program de exerciții adiacent

Ex.1. P.I. decubit dorsal cu MI întinse, mâinile pe lângă corp
T1. contracția cvadricepsului și feselor, coapsele presează planul patului
T2. relaxare
Exercițiul se poate îngreuna, menținând câteva secunde contracția musculară.
Se execută 2 serii a câte 10 repetări.

Ex.2. P.I. decubit dorsal cu MI întinse, mâinile pe lângă corp
T1. flexia coapsei MI sănătos, cu genunchiul flectat, mâinile prind genunchiul
T2. presarea pe planul patului a MI afectat extins (extensia coapsei)
T3. relaxarea Mi afectat
T3. revenire în P.I. a MI sănătos
T4 – T6 același exercițiu cu MI opus.
MI opus celui care lucrează, va rămâne extins și va începe mișcarea la revenirea acestuia în PI.
Se execută 2 serii a câte 5 exerciții.

Ex.3. P.I. decubit dorsal cu MI întinse, mâinile pe lângă corp.
T1. abducția unui MI, călcîiul rămâne în contact cu salteaua
T2. revenire În P.I.
T3, T4 același exercițiu cu celălalt MI
Se poate îngreuna prin execuția exercițiului simultan cu ambele MI.
Se execută 2 serii a câte 6 repetări.
Ex.4. P.I. decubit dorsal cu MI întinse și depărtate, mâinile pe lângă corp
T1. rotația internă a coapsei, vârfurile picioarelor se apropie
T2. revenire în P.I.
Se execută 2 serii a câte 10 exerciții.

Ex.5. P.I. decubit dorsal cu MI întinse și depărtate, mâinile pe lângă corp
T1. rotația internă și adducția coapse MI afectat extins,
T2. piciorul în adducție trece peste celălalt picior
T3. revenire în P.I.
Se execută și cu celălalt MI.
Se execută 2 serii a câte 10 exerciții.

Ex.6. decubit dorsal cu genunchii flectați , mâinile pe lângă corp
T1. se împinge bazinul în sus, trecând în sprijin pe omoplați și călcîie
T2. revenire în P.I.
Se poate îngreuna prin menținerea poziției câteva secunde înainte de revenire în P.I.
Se execută 2 serii a câte 5 repetări.

Ex.7. decubit lateral pe partea sănătoasă, genunchii extinși
T1. extensia coapsei MI afectat, kinetoterapeutul susține MI la nivelul gleznei (dacă este cazul)
T2. arcuire
T3. revenire ân P.I.
Se execută 2 serii a câte 6 exerciții.
Exercițiul se mai poate efectua din decubit ventral, dacă pacientul este capabil să adopte
această poziție.

Ex.8. decubit lateral pe partea sănătoasă, genunchiul Mi afectat flectat
T1. extensia coapsei contra rezistenței, călcîiul împinge mâna kinetoterapeutului
T2. revenire în P.I.
Exercițiul se execută cu ambele MI.
Se execută 2 serii a câte 6 exerciții.
Ex.9. P.I. stand cu fața la spalier, mâinile prind șipca de la nivelul pieptului
T1. fandare pe Mi sănătos, prin pășire înapoi cu piciorul MI afectat extins
T2. arcuire
T3. revenire în P.I.
Se execută 2 serii a câte 10 repetări.

Ex.10. P.I. stand cu fața la spalier, mâinile prind șipca de la nivelul pieptului
T1. flexia genunchiului la 90 º, a MI afectat, rămânând în sprijin pe MI sănătos
T2. extensia coapsei cu genunchiul flectat
T3. revenire din flexie a genunchiului
T4. revenire în P.I.
Se execută 2 serii a câte 5 exerciții.

Ex.11. P.I. stand cu fața la spalier, mâinile prind șipca de la nivelul pieptului
T1. adducția MI afectat peste linia mediană, cu încrucișarea picioarelor
T2. revenire în P.I.
Se execută 2 serii a câte 10 repetări.

Ex.12. P.I. învățarea mersului cu bastonul ținut în mâna opusă MI afectat
Pentru ca bastonul s-au cârja să reprezinte într-adevăr un sprijin se vor ține în mâna neafectată.
Mersul în 2 timpi
Timpul 1 – cârja/bastonul și MI afectat se plasează anterior simultan;
Timpul 2 – MI neafectat se așează lângă cel afectat; mersul poate fi îngreunat când MI
neafectat îl depășește pe cel afectat.

Mersul în 3 timpi
Timpul 1 – cârja/bastonul se plasează anterior;
Timpul 2 – MI afectat se deplasează anterior lângă cârjă;
Timpul 3 – MI neafectat se deplasează lângă cel afectat sau anterior acestuia dacă mersul este
îngreunat; efortul poate fi îngreunat și prin executarea simultană a timpilor 1 și 2.

Mersul în 4 timpi
Timpul 1 – cârja/bastonul se plasează anterior;
Timpul 2 – MI afectat se deplasează anterior în dreptul cârjei;
Timpul 3 – bastonul se va deplasa mai înainte;
Timpul 4 – MI neafectat se deplasează în dreptul bastonului

Capitolul V

ANALIZA sI INTERPRETAREA REZULTATELOR OBȚINUTE ÎN URMA CERCETĂRII

Elementele semiologice (clinice și functionale) studiate și evaluate în cei trei timpi de evaluare, pentru flecare pacient au fost:

DUREREA S-a apreciat individual la cele trei momente ale evaluarii după care s-a calculat media și intervalul de confidență CI pentru lotul studiat și pe sexe.

Tabel – Rezultatul evaluarii durerii prin scala VAS

Datele conținute în tabel confirmă reducerea intensității durerii. În general, subiecții de sex feminin au avut un scor al scalei VAS discret mai redus decât al subiecților de sex masculin, în toate momentele de evaluare, cu precizarea că reducerea parametrului durere a fost semnificativă indifferent de sexul și grupa de vârsta a pacienților.

EVALUAREA FUNCȚIONALĂ

Indexul pentru disabilitatea cronică Waddell și Main pentru pacienții cu lombalgie – Chronic Disability Index of Waddell and Main for Patients with Low Back Pain

SCOR TOTAL = SUMA (punctelor obținute raspuns la cele 9 intrebari)

Interpretare: . scor minim: 0 / scor maxim: 9

. cu cât este mai mare numarul de itemi cu atât este mai mare nivelul de disabilitate.

Tabel nr. 2.

Am considerat semnificativ acest parametru datorita faptului că afectarea prin hernie de disc a coloanei lombare influențează capacitatea funcțională globală a pacientului, în desfasurarea activitatilor uzuale , ducând la dizabilitate cronică.

Asa cum se observa, din tabelul și graficul anterior, a avut loc o reducere semnificativa a dizabilității datorate durerii lombare, 2 pacienți prezentând recuperare funcțională completă în urma programului fizical-kinetic, cu scor 0 de dizabilitate la sfârsitul perioadei de evaluare.

Chestionarul Roland – Morris de evaluare a dizabilității datorate durerii lombare – Low Back Pain Disability Questionnaire of Roland and Morris

Scor total = SUMA (puncte pentru toate cele 24 situatii) Interpretare: scor minim: 0 / scor maxim: 24

Cu cât este mai mare scorul cu atât este mai severa disabilitatea asociata cu durerea de spate. Un scor de 0 indica faptul ca nu exista disabilitate iar un scor de 24 indica faptul ca exista disabilitate.Un scor >sau= 14 indica un pacient sever afectat.

Am considerat semnificativ acest parametru datorita faptului ca afectarea prin hernie de disc a coloanei lombare influenteaza capacitatea funcțională globala a pacientului, în desfasurarea activitatilor uzuale , ducând la dizabilitate cronică. Am considerat necesara aplicarea unei sclale suplimentare în scopul aprecierii mai corecte a evolutiei terapeutice a pacientului.

Tabel – Scorurile pentru chestionarul LBP Disability Roland – Morris obținute în cele trei momente ale evaluarii

Asa cum se observă, din tabelul și graficul anterior, a avut loc o reducere semnificativă a dizabilității datorate durerii lombare, 7 pacienți prezentând recuperare funcțională aproape completă în urma programului fizical-kinetic, cu scor mai mic sau egal cu 3 la sfârsitul perioadei de evaluare.

Capitolul VI

CONCLUZII

   Abordarea pacienților cu patologie low back pain/lombalgie/hernie de disc lombară este complexa și nu poate fi înca supusa unui algoritm generalizat.

Întelegerea clara a anatomiei coloanei, o prezentare pertinentă a anamnezei și examinarii, studii de laborator relevante, decelarea cauzelor durerii dorsolombare și abordarea terapeutica sunt esențiale pentru a îmbunatati îngrijirea pacientului.

Metodele de recuperare, asupra carora m-am oprit în acestă lucrare sunt recuperarea, prin kinetoterapie , care pornește de la considerația că stabilitatea coloanei vertebrale nu se datorează nici conformației extremitaților articulare osoase, nici formațiunilor capsulo-ligamentare, care reprezintă elemente pasive insuficiente de susținere, ci grupelor musculare periarticulare. Pe de altă parte, s-a constatat că mobilizarea precoce este superioară ca rezultate, imobilizarii prelungite care se soldeaza cu atrofii musculare.

Evaluarea corectă și completă a coloanei vertebrale, durerii și statusului funcțional datorat dizabilității consecutive la pacientul cu discopatie lombară/hernie de disc lombară constituie o componentă importantă în programul de recuperare, în acest scop evidentiindu-se necesitatea utilizarii unor scale standardizate prin intermediul carora se pot cuantifica și compara evolutiv progresele înregistrate.

Abordul terapeutic în recuperarea pacienților cu HDL trebuie să fie complex, trebuie să abordeze toate verigile fiziopatogenice și necesita mijloace asociate de recuperare: medicamentos, fizical kinetic și de igiena-educatie.

Evaluarea funcțională a dizabilității datorate herniei de disc, calculând indexul pentru disabilitatea cronică Wanddell și Main și scorul chestionarulului Roland – Morris, a demonstrat o crestere importantă a valorii acestuia, comparând momentele evaluarilor, o scadere semnificativa a scorului producându-se după 4 saptamâni de reabilitare. Se poate remarca faptul ca 10 pacienți au prezentat recuperare funcțională aproape completă în urma programului fizical-kinetic, cu scor mai mic sau egal cu 3 la sfârsitul perioadei de evaluare (Roland-Morris).

Prin mijoacele terapeutice folosite a avut loc o scadere a durerii, la toti pacienții, în toate momentele de evaluare, cu precizarea că reducerea parametrului durere a fost semnificativă indiferent sexul și grupa de vârsta a pacienților.

Orice tratament kinetic la nivelul regiunii lombare presupune refacerea funcționalitatii acestui segment, în condițiile unei forțe musculare, stabilitații și mișcări controlate la acest nivel, cu prevenirea complicatiilor neurologice și creșterea calitații vieții.

Prin rezultatele obținute am reușit să subliniez rolul kinetoterapeutului în evaluarea și recuperarea funcțională a consecințelor datorate suferinței lombare în scopul fundamentarii obiectivelor, metodelor și mijloacelor kinetice din cadrul programului complex de recuperare funcțională.

Bibliografie

Baciu Clement – Aparatul locomotor, Editura Medicală, 1981,pag. 58-75

Gogulescu N., Gogulescu B.A. – Ortopedie traumatologie vol I, Editura Evrika, Brăila, 2002 , pag. 156

Henderson V. – Principii fundamentale ale îngrijirii bolnavului, Danemarca, Hardy Larsen, Ap. S, 1990,pag.34-38

Iaroslav, Kiss (2007)- Fizio-kinetoterapia și recuperarea medicală în afecțiunile aparatului locomotor; București; Editura Medicală; pag. 65-80

Mirela Dan, Isabela Lozincă- Kinetoterapia în patologia geriatric, pag. 15-24

Moraru, Gh.; Pâncotan, V. (1999)- Recuperarea kinetică în reumatologie; Oradea; Editura Imprimeriei de Vest; pag. 95-120

Roland M Morris R. A study of the natural history of low-back pain. Part I: Development of a reliable and sensitive measure of disability în low-back pain. Spine. 1983; 8: 141-144 (Appendices 1 and 2 pages 143-144).

Titircă L. – Tehnici de evaluare și îngrijiri acordate de asistenții medicali, Editura Viața Medicală Românească, București, 2000,pag.212

http://www.abs.md/extensie/coloana_vertebrala.html;data 05.05.2015,oră 21.00

http://www.brasov.fizioterapie-kinetoterapie.ro/hernia-de-disc/ data 15.05.2015,oră 18.00

http://canadawestvets.com/disc-disease, data 05.05.2015, oră 21.00

http://www.coloanamedicala.ro/hernie-de-disc.php, data 14.05.2015,oră 19.00

http://www.topkineto.ro/index/ Partile ascunse ale istoriei kinetoterapiei / data accesării 26.06.2015;oră 18.30

http://ortopediaonline.ro/content/view/27/46/data 05.05.2015,oră 18.00

http://www.prostemcell.org/leziuni-ale-coloanei-vertebrale/notiuni-de-anatomie.html;data 05.05.2015,oră 22.30

http://www.prostemcell.org/tulburari-neurologice/hernia-de-disc-lombară.html, data 05.05.2015,oră 21.30

http://www.romedic.ro/boala-de-disc-degenerativa;data 03.05.2015;oră 20.30

https://www.scribd.com/doc, data 05.05.2015,oră 19.00

http://www.scritub.com/medicina/RADIOLOGIA-CLINICA-A-COLOANEI-31445.php, data 05.05.2015, oră 21.00