Recuperarea Fiziokinetoterapeutica a Articulatiei Genunchiului cu Leziuni Postraumatice

RECUPERAREA FIZIOKINETOTERAPEUTICĂ A ARTICULAȚIEI GENUNCHIULUI CU LEZIUNI POSTRAUMATICE LIGAMENT ÎNCRUCIȘAT ANTERIOR ȘI MENISC LA ADULTUL TÂNĂR

Lista abrevieri

ADL – Activities of Daily Living

C.F. – coxofemural

D. – drept

D.D. – decubit dorsal

D.L. – decubit lateral

D.V. – decubit ventral

E.M.S. – Electrical Muscle Stimulation

F – forța

FKT – fiziokinetoterapeut

F.N.P – facilitare neuroproprioceptivă

L.I.A. – ligament încrucișat anterior

L.I.P. – ligament încrucișat posterior

M.I. – membrul inferior

S – stâng

T.E.N.S. – Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation

Cuprins

Introducere

Partea generală. Capitolul I. Noțiuni de anatomie a genunchiului

I.1. Osteologie

I.2. Artrologie

I.3. Vascularizația și inervația genunchiului

Capitolul II. Biomecanica, bilanț articular-muscular, elemente de statică

II.1. Flexia

II.2. Extensia

II.3. Mișcările secundare

II.4. Bilanț articular și muscular

II.4.1. Flexia

II.4.2. Extensia

II.4.3. Elemente de statica genunchiului

Capitolul III. Evaluarea pacienților în patologia postraumatică a genunchiului

III.1. Examenul obiectiv

III.2. Examene paraclinice-imagistică medicală

III.3. Patologia postraumatică

Partea specială. Capitolul IV. Cercetarea științifică și studiu de caz

IV.1. Locul desfășurării studiului-prezentarea pacienților

IV.2. Simptomatologie și diagnostic

IV.3. Teste de evaluare clinică pentru evaluarea rupturii de L.I.A

IV.4. Teste de evaluare clinică pentru stabilirea leziunii de menisc

Capitolul V. Programul de recuperare pre- și postoperator

V.1. Obiective

V.2. Program recuperator kinetoterapeutic

V.3. Exerciții globale și selective grupate pe obiective

V.4. Refacerea coordonării și a echilibrului

V.5. Hidrokinetoterapie

V.6. Alte terapii utilizate

Capitolul VI. Interpretarea rezultatelor

Concluzii și recomandări finale

Bibliografie

Introducere

Această lucrare își propune să evidențieze importanța recuperării în timp util a articulației genunchiului, articulație care are o importanță majoră în organismul uman, având în vedere funcția acestuia în ortostatism, statică și mers.

Fiind cea mai mare articulație a corpului, cu o structură complexă și nefiind protejată de părți moi este expusă traumatismelor directe și indirecte, atât în activitatea cotidiană cât și în mod deosebit în desfășurarea unor activități specifice care presupun o solicitare continuă a genunchiului.

Diversitatea și complexitatea mișcărilor desfășurate în cadrul acestor activități, inclusiv cele sportive care implică suprasolicitarea genunchiului, crește riscul de a apărea o diversitate de leziuni (entorse, laxități și rupturi ligamentare, leziuni ale meniscurilor, fracturi), care duc la reducerea sau pierderea capacității funcționale ale articulației.

Lucrarea are ca scop analiza eficienței tratamentului de reabilitare postraumatică, postintervențională, având ca obiectiv recuperarea funcțională și readucerea bolnavului în stadiul de a-și putea desfășura din nou activitatea specifică pe care a practicat-o înainte de accident, reîncadrarea socio-profesională cu pierderi minime de performanță, printr-un act chirurgical cât mai puțin invaziv, reabilitarea în timp util printr-un program de recuperare bine structurat-eficientizat.

Toatea acestea conduc la o durată de spitalizare scurtă care presupune implicit costuri mai reduse, oferă șansa de reintegrare socio-profesională mai rapidă a pacienților care au suferit traumatisme la nivelul articulației genunchiului.

Partea generală.

Capitolul I.

Noțiuni de anatomie a genunchiului

Genunchiul este o articulație intermediară a membrului inferior, fiind și cea mai mare din organism. Comparativ cu celelalte articulații, genunchiul este mai puțin protejat de părți moi ceea ce îi crește vulnerabilitatea față de acțiunea factorilor traumatici externi direcți sau indirecți. Deasemenea gradul de solicitare fiind mult mai ridicat, datorită funcției statice și dinamice conduce la deteriorarea mai rapidă și expunerea frecventă la agenți traumatici.

I.1. Osteologie

Articulația genunchiului este de tip condilian, formată din îmbinarea epifizei distale a femurului și epifiza superioară a tibiei și a peroneului (fibula), respectiv patela (rotula) situată în tendonul mușchiului cvadriceps femural.

Epifiza inferioară a femurului prezintă două formațiuni proeminente, condilii femurali, unul medial, mai lung și mai îngust decât cel lateral, fiecare dintre ele prezentând trei fețe: articulare, intercondiliene și cutanate. Diferența crescută dintre condilul femural medial mai lung decât cel lateral produce prin creșterea oblicității femurului deformarea genunchiului în genu valgum, iar situația inversă în genu varum.

Amândoi condilii femurali sunt divergenți anteroposterior, delimitând posterior fosa intercondiliană, iar anterior prezintă o convergență, constituind fațeta patelară cu forma unei trohlei prezentând un șanț anterio-posterior. Condilii femurali prezintă câte un epicondil, lateral și cel medial pe care se inseră ligamentele colaterale, respectiv pe tuberculul adductorului situat deasupra și posterior epicondilului medial, se inseră mușchiul adductor mare, iar lângă el capul medial al mușchiului gastrocnemian.

Capul lateral al gastrocnemianului respectiv mușchiul popliteu se inserează pe fața cutanată a condilului femural lateral. (fig.1)

Fig. 1.- condilii femurali și cavitățile glenoide ale platoului tibial

Patela sau rotula este un os de formă discoidală spre triunghiular, situat în ligamentul mușchiului cvadriceps femural și prezintă o bază, un vârf, două fețe și două margini una laterală și una medială. Este orientată cu baza în sus, vârvul în jos, fața articulară posterioară spre fațeta patelară rezultată din convergența condililor femurali, față care prezintă o creastă verticală și două concavități cea laterală fiind mai mare și cu fața anterioară convexă orientată spre exterior. (vezi fig. 2)

Fig. 2- Rotula-vedere anterioară și posterioară

Epifiza proximală a tibiei prezintă doi condili, unul medial respectiv lateral care prezintă o circumferință și o față superioară, platoul tibial. Acesta are o față articulară dublă cu două cavități glenoide care corespund condililor femurali medial și extern. Spina tibială sau eminența intercondiliană separă cele două fețe articulare și prezintă un tubercul lateral și unul medial cu o mică incizură între ele. Anterior spinei tibiale este situată aria intercondiliană anterioară pe care se inseră ligamentul încrucișat anterior, iar posterior spinei tibiale se află aria intercondiliană posterioară, loc de inserție al ligamentului încrucișat posterior. (vezi fig.3)

Tuberozitatea tibială este situată anterior platoului tibial și este de formă triunghiulară, proeminentă cu vârful în jos și este locul de inserție al ligamentului rotulian.

Circumferința platoului tibial prezintă pe fața laterală o fațetă articulară pentru capul peroneului (epifiza superioară a peroneului) care se prelungește cu un vârf pe care este inserat bicepsul femural. (vezi fig. 4)

Fig. 3- Platoul tibial

Fig. 4- Epifiza proximală a tibiei- vedere posterioară

I.2. Artrologie

Suprafețele articulare ale genunchiului sunt cele ale epifizei distale ale femurului, epifizei proximale ale tibiei și ale rotulei. Capul peroneului nu intră în alcătuirea articulației genunchiului. Descrierea suprafețelor articulare au fost făcute la capitolul de osteologie.

Fețele articulare sunt acoperite de cartilaj hialin cu o grosime de aproximativ și se subțiază progresiv din interior spre periferie, este elastic și are rolul de a atenua șocurile și presiunile survenite în timpul mișcărilor.

Deoarece suprafețele articulare ale genunchiului, respectiv fețele articulare ale condilior femurali și ai foselor platoului tibial nu prezintă o corespondență perfectă, s-au dezvoltat cartilajele fibroase semilunare pentru diminuarea neconcordanței dintre suprafețele în cauză.

Meniscurile sunt formațiuni fibrocartilaginoase pereche, (meniscul medial și meniscul extern), de formă semilunară respectiv a unui cerc incomplet, situate în partea externă a foselor articulare ale platoului tibial, cu rol de ajustare a spațiilor dintre suprafețele articulare dintre condilii femurali și cavitățile glenoide ale platoului tibial, respectiv de atenuare a șocurilor. Meniscurile au o importanță deosebită în dinamica articulației, deoaece se deplasează simultan cu platoul tibial fiind întotdeauna în partea care suportă presiunea din partea condililor femurali. Meniscul lateral are o mai mare mobilitate și este mai rezistent, deplasările acestuia sunt mai ample.

În secțiune verticală, ambele prezintă:

a) două fețe, una superioară concavă spre condilul femural și cealaltă convexă spre fosa articulară corespunzătoare platoului tibial.

b) o circumferință laterală ce corespunde capsulei articulare de care este aderent.

c) o circumferință medială mai subțire și orientată spre centrul articulației de care este separată și este la o distanță de până la 8 mm de acesta.

d) două extremități sau coarne, unul anterior și unul posterior care sunt în mod exclusiv punctele de inserție pe platoul tibial. Coarnele sunt mobile și alunecă pe suprafețele articulare ale platoului tibial în timpul mișcărilor. (vezi fig. 5)

Fig. 5.- Meniscurile

Meniscul medial are formă semilunară cu puncte de inserție mai îndepărtate prin cornul anterior pe marginea anterioară a platoului tibial, iar cel posterior pe suprafața intercondiliană posterioară.

Meniscul lateral are o formă circulară incompletă, întrerupt numai la nivelul eminenței intercondiliene. Inserția se face prin cornul anterior și posterior la nivelul spinei tibiale.

Ambele meniscuri sunt unite în partea anterioară prin ligamentul transvers al genunchelui.

Mijloacele de unire ale articulației genunchiului sunt reprezentate de capsula articulară și ligamente.

Capsula articulară este un manșon care cuprinde condilii femurali ocolind epicondilii, până în fosa intercondiliană, unde se unește cu fibrele ligamentului încrucișat, având un orificiu și în partea anterioară la nivelul rotulei de marginile căreia și aderă, respectiv de marginile circumferinței tibiale la nivelul meniscurilor împărțind articulația în două: supra și submeniscală.

(vezi fig. 6.)

fig. 6.- Capsula articulară a genunchiului.

Capsula articulară a genunchiului mai prezintă trei formațiuni aponevrotice care au rolul de a o întări: fascia genunchiului, expansiunea cvadricipitală, aripioarele rotuliene.

Sinoviala genunchiului este cea mai complicată și cu o întindere apreciabilă.

În principiu are aceeași dispoziție ca celelalte sinoviale, adică după ce căptușește capsula, se inseră pe marginile cartilajelor articulare ale condililor femurali ale rotulei respectiv tibiei. Ea se întrerupe la nivelul meniscurilor, compartimentându-se în două sinoviale suprameniscală și inframeniscală. Sinoviala articulației genunchiului prezintă mai multe funduri de sac față de alte articulații: bursa suprarotuliană cu mai multe prelungiri cu care comunică, respectiv fundul de sac popliteu, subgastrocnemian medial și cea de sub mușchiul semimembranos.

Ligamentele articulației genunchiului sunt:

a) Ligamentul rotulian (patelar) (Fig. 7)

Este o formațiune fibroasă care se întinde de la patelă la partea inferioară a tuberozității tibiale, cu o lungime de până la 6 cm, lățime de aproximativ 3 cm, situată anterior articulației. Este considerat tendon terminal al mușchiului cvadriceps. Având două fețe, fața anterioară corespunde fasciei femurale iar posterior, separat printr-o masă adipoasă infrapatelară, respectiv o bursă seroasă cea infrapatelară profundă. Marginile laterale vin în raport cu formațiunile aponevrotice de întărire ale capsulei.

Fig. 7.- Ligamentul rotulian

b) Ligamentele posterioare (fig. 8)

Sunt alcătuite din două porțiuni laterale și una mijlocie, constituind o punte între condilii femurali peste fosa intercondiliană. Ligamentul oblic respectiv cel arcuat se presupun a fi derivate din planul fibros al părții posterioare ale articulației, descrierile diferă de la autori la autori.

c) Ligamentul colateral fibular (fig.8.)

Este inserat pe partea proximală a epicondilului lateral femural, iar partea inferioară înaintea vârfului capului peroneului, pe partea anterio-laterală.

d) Ligamentul colateral tibial (fig. 8)

Față de ligamentul colateral fibular, cel colateral tibial este o formațiune fibroasă aplatizată, și se confundă cu capsula. Este inserat în partea superioară, pe epicondilul medial al femurului, iar partea inferioară pe fața medială a tibiei.

Structura acestui ligament prezintă trei feluri de fibre:

-verticale superficiale, mai rezistente

-cele oblice descendente mai profunde femuro-meniscale

(Slocum-Larsen).

-oblice ascendente care urcă până la meniscul medial.

Fig. 8.- Ligamentul colateral extern, gastrocnemian lateral, popliteal, popliteofibular

e) Ligamentele încrucișate (fig. 9.)

Ligamentul încrucișat anterior respectiv posterior, denumite în funcție de inserția lor tibială, se găsesc în fosa intercondiliană a femurului cu inserția pe fețele intercondiliene femurale și sunt în afara articulației, chiar dacă sunt situate în profunzime, nefiind în interiorul sinovialei.

Fig. 9.- Ligamentele încrucișate ale genunchiului

I.3. Vascularizația și inervația genunchiului.

Vascularizația genunchiului în principal este asigurată de artera poplitee și secundar de o ramură din artera femurală superficială, respectiv ramuri din artera tibială anterioară, iar sistemul venos de vena poplitee (sistemul profund) și vena safenă (sistemul superficial).

Inervația este reprezentată de ramificații ale nervul sciatic, respectiv sciaticul popliteu extern (peronier), intern (tibial), cu origini în plexul sacrat.

Capitolul II.

Biomecanica articulației, bilanțul articular-muscular al genunchiului. Elemente de statica genunchiului.

Articulația genunchiului având un singur grad de libertate poate efectua două mișcări principale și două secundare.

Mișcările principale:

II.1. Flexia.

În mișcarea de flexie-extensie amplitudinea activă este de până la 1300-1350, iar cea pasivă de până la 1500 – 1600. În lanț cinematic închis, articulația se comportă ca o pârghie de gr. I, iar în lanțul cinematic deschis ca o pârghie de gr. III. Mișcarea de flexie se produce în trei condiții:

– cu femurul în mișcare și tibia fixă

– cu tibia în mișcare și femurul fix

– cu ambele oase în mișcare

Mecanismul de rotație-alunecare în articulația genunchiului în timpul flexiei-extensiei a fost descris de frații Weber.

Mușchii flexori ai genunchiului sunt:

– bicepsul femural

– semimembranos

– semitendinos

– croitor (Sartorius)

– popliteu

– plantarul

– dreptul intern. (fig. 9)

fig. 9- Mușchii flexori ai genunchiului

II.2. Extensia.

Mișcarea de extensie este mișcarea opozantă celei de flexie și produce o rotație externă a gambei și este limitată de ligamentul Winslow și cele încrucișate, colaterale și în final de mușchii ischiogambieri.

Musculatura extensoare a genunchiului (fig. 10) este reprezentată de:

– vastul extern

– vastul intern

– cvadriceps

– mușchiul tensor al fasciei lata

fig. 10. – Grupele musculare ale genunchiului

II.3. Mișcările secundare.

Aceste mișcări de rotație internă și externă sunt de amplitudine redusă și sunt datorate în principal inegalității condililor femurali (descriși în capitolul de ostologie), respectiv ligaentelor încrucișate. Limitele normale sunt la rotația activă de până la 200, la cea pasivă de aproximativ 400.

În rotație externă intervine bicepsul femural, iar în cea internă croitorul, semitendinosul, mușchiul popliteu, semimembranos și dreptul intern. Deplasarea antero-posterioară este limitată de ligamentele încrucișate iar cea laterală de ligamentele colaterale interne și externe.

Rolul rotulei în mișcarea de flexie a genunchiului este de a îndepărta tendonul cvadricipital de trohleea femurului, mărind astfel brațul pârghiei cu aproximativ 50%, respectiv are rol în reducerea frecării și înlesnirea alunecării.

Funcțiile biomecanice ale meniscurilor (după R. Boulliet și Ph. Van Graver) sunt:

– completarea spațiilor libere dintre condilii femurali și cavitățile glenoide ale platoului tibial;

– centrarea punctului de sprijin al femurului pe tibie;

– repartizarea uniformă a lichidului sinovial;

– amortizarea șocurilor;

– reducerea frecării înre extremitățile osoase;

Deși sunt fixate prin extremități platoului tibial, în timpul flexiei meniscurile își modifică forma, se deplasează posterior cu apropierea extremităților externe, iar în extensie mișcarea este inversă. În mișcarea de rotație externă, partea anterioară a meniscului medial se deplasează înainte cu partea posterioară împinsă înapoi cu distensia meniscului, iar meniscul extern se deplasează invers. (fig. 11)

Fig. 11.- Deplasarea meniscurilor în mișcarea de extensie-flexie a genunchiului

II.4. Bilanțul articular și muscular al genunchiului.

II.4.1. Flexia.

a.) Fixarea goniometrului (fig. 12.):

– brațul fix al goniometrului, pe linia mijlocie laterală a coapsei, cu capătul direcționat către trohanterul mare;

– brațul mobil paralel cu linia mijlocie laterală a gambei (de-a lungul peroneului) cu capătul direcționat spre maleola externă;

– centrul goniometrului va fi așezat la nivelul articulației pe lateral;

Amplitudinea de mișcare:

– activ 1300-1350

– pasiv 1500 – 1600

(fig. 12.) – Poziționarea goniometrului

Factorii care limitează mișcarea sunt:

– tensionarea mușchilor extensori, îndeosebi dreptul anterior

– contactul moletului cu coapsa (fața posterioară)

Stabilizarea mișcării este asigurată de:

– contracția musculaturii lombosacrate și a pătratului lombar;

– greutatea bazinului și a coapsei;

Mușchii principali:

– bicepsul femural;

– semitendinosul;

– semimembranosul;

Mușchii accesori:

– popliteul;

– croitorul;

– dreptul intern;

– gemenii;

b.) Bilanțul muscular în flexie.

Forța 0-1. Pacientul în DV încearcă să-ți flecteze genunchiul cu gamba susținută, fără gravitație. Se pot palpa mușchii flexori în partea posterioară a coapsei, aproape de articulație.

Forța 2. În DL cu gambele extinse și coapsa fixată, pacientul flectează genunchiul pe toată amplitudinea de mișcare.

Forța 3. Pacientul în DV flectează gamba fără rezistență cu coapsa fixată pe marginea internă și externă fără presiune pe musculatura examinată.

Forța 4-5 pentru bicepsul femural. În aceeași poziție (DV), cu bazinul fixat, examinatorul efectuează o rotație externă a gambei pacientului care flectează genunchiul, cu ușoară rezistență pentru testarea bicepsului femural.

Forța 4-5 pentru semitendinos și semimembranos. În poziția de DV cu gambele în extensie și bazinul fixat, pacientul flectează genunchiul iar examinatorul apucă gamba deasupra articulației tibio-tarsiene, efectuează o rotație internă și o ușoară rezistență împotriva flexiei pentru testarea semimembranosului și a semitendinosului.

II.4.2. Extensia genunchiului.

Deficitul de extensie respectiv hiperextensia sunt patologice.

a.) Factorii care limitează mișcarea:

– tensionarea ligamentului popliteu oblic și a celor încrucișate, respectiv laterale;

– tensionarea mușchilor flexori;

Stabilizarea mișcării se realizează prin:

– contracția musculaturii abdominale anterioare, pentru fixarea originii dreptului anterior;

– greutatea bazinului și a coapsei;

Mușchii principali:

– cvadricepsul;

– dreptul anterior;

– crural;

– vastul intern;

. vastul extern;

b.) Bilanțul muscular.

Forța 0-1. În DD cu genunchiul flectat și susținut, pacientul încearcă să extindă genunchiul. Contracția cvadricepsului se palpează la nivelul fiecărui fascicul în parte și la nivelul tendonului rotulian.

Forța 2. În DL cu gamba deasupra susținută, cea examinată este flectată, se fixează coapsa deasupra genunchiului iar pacientul execută mișcarea de extensie pe toată amplitudinea mișcării.

Forța 3. Pacientul în poziție șezândă cu bazinul fixat, gamba atârnând în afara mesei, execută extensia gambei fără rezistență.

Forța 4. În aceeași poziție ca la F3, examinatorul opune o rezistență minimă la nivelul distal al gambei.

Forța 5. În aceeași poziție, rezistența aplicată este mai mare.

Rotația internă activă începe în timpul flexiei atunci când aceasta depășește 700 și se observă prin devierea internă a piciorului cu aproximativ 200 în timpul testării.

Rotația externă activă începe odată cu extensia genunchiului la revenirea în poziția 0 piciorul orientându-se în afară, cu relaxarea ligamentelor încrucișate și întinderea celor laterale.

II.4.3. Elemente de statica genunchiului. (fig. 13.)

Între axul biomecanic al femurului și axul anatomic există un unghi de 6 – 90 deschis în sus;

condilul femural medial fiind mai lung decât condilul extern, fiecare cavitate glenoida a platoului tibial are repartizate forțele la diferite nivele, dar tot în plan sagital;

axele anatomice ale femurului și ale tibiei au între ele un unghi de până la 1760 cu deschidere externă , denumit genu valgum fiziologic;

repartizarea greutății corpului se face în mod egal pe ambele fose articulare tibiale, iar în cazul deplasării centrului de greutate una din cavitățile glenoide devine suprasolicitată, dislocarea fiind contracarată de ligamentul colateral opus.

Fig. 13. Raporturile dintre axul vertical, mecanic și anatomic al femurului și tibiei

Capitolul III.

Evaluarea stării pacientului și patologia postraumatică a genunchiului.

Traumatismele care afectează articulația genunchiului pot fi directe sau indirecte, marea lor majoritate fiind cele indirecte. Pot apărea leziuni osoase sau leziuni ale părților moi, cu sau fără interesare articulară, cu afectarea suprafețelor articulare, a meniscurilor, ligamentelor, capsulei articulare și musculaturii cu diminuarea masei respectiv a forței acesteia, reducerea stabilității și mobilității articulare, cu scăderea amplitudinii mișcărilor.

III.1. Examenul obiectiv.

După o anamneză riguroasă se face inspecția generală a pacientului într-un mediu ambiental adecvat, respectiv atitudinea, starea generală, expresia feței, starea psihică, starea nutrițională, constituția, aspectul tegumentelor și mucoaselor, urmată de inspecția locală a genunchiului care permite aprecierea:

– morfologiei ( repere anatomice, formă, stările de tumefacție locale, culoarea

tegumentului);

– deviațiile în ax (genu varum sau valgum, recurvatum);

– inspecția regiunii poplitee ( tumefacții, prezența unor chisturi);

– inspecția musculaturii;

Palparea se face prin manevre ușoare și se urmăresc:

– temperatura la nivelul tegumentului;

– prezența șocului rotulian (absența șocului poate indica o bursită, hidrartroză);

– mobilitatea rotulei;

– reflexul rotulian;

– linia articulară femuro-tibială;

– ligamentele colaterale;

– spațiul popliteu;

– starea circulației la nivelul MI;

După palpare se va efectua un bilanț articular-muscular și un bilanț al mersului pe teren plat și în pantă respectiv urcatul-coborâtul scărilor.

III.2. Examenele paraclinice- imagistică medicală

Având în vedere faptul că examenul clinic nu duce întotdeauna la stabilirea exactă a unui diagnostic, în completare se impun investigațiile paraclinice respectiv

– radiografiile;

– tomografia computerizată;

– rezonanța magnetică nucleară;

– puncții-biopsii;

– ecografie de părți moi;

– artroscopie exploratorie;

III.3. Patologie postraumatică.

a.) Contuziile.

Se produc prin traumatism direct, cădere sau lovire, genunchiul prezentând ca semne obiective tumefierea și hematomul iar ca simptomatologie durerea și impotența funcțională.

b.) Entorsele.

Entorsele sunt leziuni traumatice închise produse printr-un mecanism indirect asupra părților moi capsulo-ligamentare ale articulației care prin mișcări forțate determină depășirea limitelor fiziologice și a amplitudinii normale ale mișcărilor articulare, cu păstrarea raporturilor între suprafețele osoase și cartilaginoase.

În funcție de intensitatea traumatismului, în entorsa de genunchi pot apărea o varietate de leziuni peri- și intraarticulare, începând de la întinderi ligamentare până la rupturi capsulo-ligamentare cu dezinserții și smulgeri osoase, leziuni de menisc. Astfel entorsele pot fi clasificate după cum urmează :

1.) entorsa de gr. I – entorsele ușoare sunt caracterizate prin dureri la palpare și mișcările genunchiului datorită întinderilor ligamentare îndeosebi a celui colateral intern. Genunchiul nu prezintă instabilitate, edem sau hidrartroză.

2.) entorsa de gr.II – entorsele moderate-medii prezintă rupturi parțiale ale ligamentului colateral intern, durerea este prezentă la mers și mișcări, se constată tumefacție și hidrartroză (sau hemartroză) cu instabiltate articulară moderată.

3.) entorsa de gr. III/IV- entorsele grave se asociază cu rupturi capsulo-ligamentare, dezinserții, leziuni meniscale, rupturi ale ligamentelor încrucișate, laterale și ale capsulei cu instabilitate accentuată. Se remarcă prezența lichidului articular în cantități mari ceea ce determină edemațierea genunchiului, dureri acute, impotență funcțională. Mișcarea în sertar și cele laterale sunt accentuate. Necesită intervenție chirurgicală și recuperare de lungă durată.

c.) Fracturile.

– fracturi ale rotulei (incomplete, longitudinale, transversale, cu sau fără dislocație, cominutive. Se produc prin traumatism direct, cădere sau lovire. Cele cu dislocație necesită intervenție chirurgicală – (semi)cerclaj sau hobanaj cu sârmă);

– fracturi parcelare, smulgeri osoase la nivelul condililor femurali (intern), fracturi ale spinei tibiale, ale capului peronier;

d.) Luxațiile.

Luxația parțială sau totală de rotulă este determinată de un traumatism direct și are drept consecință deformarea genunchiului cu patela dislocată în exterior prin părăsirea traiectoriei normale de mișcare. Reducerea este spontană sau prin manevră ortopedică.

Luxația de genunchi incompletă sau completă este rară și se produce prin traumatism direct și are consecințe severe datorită dislocării articulației cu pierderea totală sau parțială a contactului dintre suprafețele osoase, ceea ce implică leziuni grave la nivel osos, capsulo-ligamentar, meniscal, vascular și neurologic. Necesită intervenție de urgență, manevre de reducere, ulterior remodelare chirurgicală în funcție de gravitatea leziunilor produse.

e.) Leziunile de menisc.

În general, meniscul intern sau medial este cel mai des afectat deoarece este mai supus suprasolicitării datorită condilului femural intern mai coborât, respectiv faptului că mobilitatea meniscului medial este mai redusă, față de cel extern. Mecanismul cel mai frecvent întâlnit este de rotație internă concomitent cu extensia bruscă a genunchiului. Apare durerea spontană, instabilitate, impotență funcțională prin blocaj articular. Adeseori leziunile de menisc sunt însoțite de hidrartroză care cedează la repausul articular. Tratamentul este în marea majoritate a cazurilor chirurgical (artroscopic).

f.) Ruptura de ligament încrucișat anterior (L.I.A.)

Ligamentul încrucișat anterior (descris la capitolul II.) are o direcție oblică a fibrelor în sus, în afară și spre posterior.

Rolul L.I.A.:

-se opune la translația anterioară a tibiei față de femur, dinspre posterior spre anterior și împiedică astfel o mișcare de ,,sertar'' anterior al tibiei față de femur.

-datorită orientării fibrelor și a direcției ligamentului încrucișat anterior, se opune rotației interne ale tibiei față de femur.

Ruptura L.I.A. se întâlnește mai frecvent la sportivi mai mult sau mai puțin de performanță și nu are consecințe asupra mișcărilor de flexie-extensie ale genunchiului.

În schimb genunchiul nu este protejat în mișcările de rotație și de torsiune în cazul mișcării de rotație a corpului cu piciorul blocat la sol.

În marea majoritate a cazurilor, cele două capete rupte ale L.I.A. se retractă, se îndepărtează unul de altul, împiedicând astfel orice cicatrizare spontană. Acesta este motivul pentru care, spre deosebire de alte ligamente ale genunchiului, cum ar fi ligamentele colaterale, ruptura LIA nu poate fi tratată conservator.

Mai rar ruptura ligamentului încrucișat anterior este parțială, cele două fragmente nu se separă în totalitate și păstrează o oarecare continuitate ceea ce permite uneori o cicatrizare și o recuperare parțială a stabilității genunchiului. Diagnosticul unei rupturi parțiale ale L.I.A. mai greu de stabilit, se bazează pe teste clinice, RMN sau pe o eventuală artroscopie exploratorie.

Ruptura ligamentului încrucișat anterior este cel mai adesea consecința unei torsiuni violente ale genunchiului survenită adesea în timpul unui accident la nivelul solului. Anumite sporturi sunt la originea a numeroase rupturi de ligament încrucișat anterior. Sportivul resimte astfel o durere violentă la nivelul genunchiului și un zgomot datorat ruperii ligamentului.

În orele imediat următoare accidentului poate surveni o mărire de volum a articulației genunchiului însoțită de o senzație de instabilitate articulară.

Fig. 14.- Ruptura ligamentului încrucișat anterior.

g.) Ruptura ligamentului încrucișat posterior (L.I.P.)

Ligamentul încrucișat posterior (L.I.P.) completează acțiunea ligamentului încrucișat anterior, acesta se opune translației femurului dinspre anterior spre posterior și împiedică astfel mișcarea de ,,sertar'' posterior al tibiei față de femur.

Ruptura ligamentului încrucișat posterior este mult mai rară decât a celui anterior, iar simptomele sunt minime, respectiv durerea este de o intensitate redusă iar mobilitatea articulară este adeseori normală. Necesitatea tratamentului chirurgical este controversată.

Partea specială.

Capitolul IV. Cercetare științifică și studii de caz

(leziune de menisc, ruptură ligament încrucișat anterior operate artroscopic).

IV.1. Locul desfășurării studiului.

Studiul meu s-a desfășurat in perioada septembrie 2014-martie 2015, în laboratorul de recuperare, medicină fizică și balneologie al Spitalului Orășenesc Șimleu Silvaniei, sala având următoarele dotări:

Bănci de gimnastică

Șpaliere

Oglinzi de perete

Saltele, biciclete ergometrice

Mese de kinetoterapie cu instalatii de scripetoterapie, mese masaj,

Aparate cu contragreutăti pentru membrele superioare și inferioare

Aparatură electroterapie

Alte dotări auxiliare.

Prezentarea subiecților. Caracteristici și date (tabelul nr. 1).

Tabelul nr. 1.

După cum se poate observa din tabelul de mai sus, cei 15 pacienți din lotul de studiu au vârsta cuprinsă între 21-33 de ani, 7 au vârsta de până la 25 de ani iar 8 dintre ei între 25 și 33 de ani. (grafic nr. 1). În patologia traumatică, vârsta pacientului are o importanța deosebită ca și domeniul de activitate deoarece sunt factori decisivi în ceea ce privește tipul de tratament al afecțiunii. Pacienții tineri preferă de cele mai multe ori tratamentul chirurgical, timpul de recuperare fiind mai scurt.

Grafic nr. 1.

Dintre cei 15 pacienți repartiția după sex este de 33% femei (5) și 67% bărbați (10)

(grafic nr.2.)

Grafic nr. 2.

Statistica pacienților în funcție de tipul afecțiunii este de 56% cu leziune de menisc și 44% ruptura L.I.A. (grafic nr.3.). Repartiția în funcție de mediul de proveniență este ilustrat în graficul nr.4.

Grafic nr. 3. Grafic nr. 4.

Pe lângă faptul că pacienții provin din medii diferite și nivelul de pregătire variază de la un individ la altul după cum este ilustrat în graficul de mai jos (grafic. nr. 5)

Grafic nr. 5.

Menționez că toți pacienții efectuează activități fizice, respectiv sportive la nivel necompetițional.

IV.2. Simptomatologie și diagnostic.

Simptomatologia caracteristică leziunilor L.I.A. este asemănătoare cu cea din leziunile de menisc:

– durere intensă și crepitație-pocnitură în momentul accidentului;

– senzația de instabilitate a articulației;

– tumefacția datorată hemo-hidrartrozei;

– în unele cazuri apare blocajul articular, cu modificarea biomecanicii genunchiului datorită capetelor L.I.A. care în urma rupturii se retrag intraarticular sau în cazul meniscurilor fragmentele dislocate blochează articulația.

După evaluarea pacientului (anamneza, inspecția generală și locală, palparea – descrise la capitolul V.) se trece la efectuarea testelor clinice specifice pentru stabilirea diagnosticului descrise mai jos.

IV.3. Teste de evaluare clinică pentru stabilirea rupturii de L.I.A.

a.) Testul sertarului anterior.

Pacientul se examinează în DD pe masa de examinare cu genunchiul flectat la 900, iar CF la 450. Examinatorul așează mâinile în jurul părților proximale a tibiei, degetele mari așezate paralel pe tendonul patelar și trage de gambă spre el. Manevra se face și la M.I. sănătos. Deplasarea inainte în mod semnificativ (mai mult de 1,5 cm) a tibiei, comparativ cu M.I. neafectat, semnifică instabilitatea anterioară a genunchiului și ruptura L.I.A.

Dacă deplasarea înainte este mai puțin marcantă și dacă unul din condilii tibiali se deplasează disproporționat față de celălalt, diagnosticul este mai puțin cert, poate sugera laxitate ligamentară. Pentru a vedea dacă L.I.A. este intact, manevra se face și în sens invers.

b) Testul Lachman

Și în acest test, procedura este la fel ca la testul sertarului anterior, dar cu pacientul în DD și genunchiul flectat aproximativ 20-300 sau pacientul este rugat să-și extindă gamba iar când cvadricepsul se va contracta și se va produce o subluxație anterioară a platoului tibial lateral, testul este pozitiv, sau când mușchiul se relaxează o subluxație posterioară.

Din punct de vedere al acurateții testul Lachman este considerat cel mai precis și cel mai puțin dureros, pentru că genunchiul nu trebuie mult flectat.

c.) Testul "pivot-shift"

Acest test încearcă să inducă translația anterioară și rotația tibiei față de femur. Se execută cu pacientul în DD. Examinatorul prinde cu o mână piciorul într-o ușoară rotație internă cealaltă mână forțează în valgus partea proximală a gambei, ulterior genunchiul este ușor flectat. Platoul tibial lateral va subluxa înainte. La 300 flexie se produce o repoziționare bruscă, simțită de obicei de pacient.

d.) testul Arnold – pacientul în ortostatism pe piciorul afectat, examinatorul calcă pe piciorul pacientului. M.I. sănătos se flectează la 90°, iar pacientul întoarce corpul spre membrul flectat.

e.) testul Larson – pacientul stând depărtat, este rugat să sară pe loc și să se întoarcă

într-o direcție, apoi în cealaltă.

f) testul Daniel – pacientul este rugat să stea pe piciorul afectat și să sară de

trei ori cât poate înainte, apoi la fel și cu piciorul sănătos. Testul este pozitiv dacă diferența în lungime a săriturilor este mai mare de 10 %.

g.) testul Losee – este testul invers testului "pivot-shift" cu pacientul așezat în DD cu genunchiul rotat extern, ușor flectat și forțat în valgus.

h.) testul funcțional Lysholm – pre- și postoperator se folosesc chestionare funcționale pentru aprecierea scorului funcțional general.

IV.4. Teste de evaluare clinică pentru stabilirea leziunii de menisc.

Examenul clinic al genunchiului afectat se poate face prin mai multe metode, cele mai uzuale fiind:

a.) manevra Mc Murray: pacientul în decubit dorsal, se manevrează genunchiul prin flexie-extensie și rotația internă și externă a gambei, în funcție de meniscul testat.

b.) manevra Bohler: pacientul în decubit dorsal cu genunchiul în hiperextensie forțată în varus pentru diagnosticul coarnelor anterioare și cu genunchiul în hiperflexie pentru coarnele posterioare.

c.) testul Appley: Pacientul în decubit ventral, cu gamba flectată pe coapsă la 900, se rotește gamba în exterior respectiv interior. Apariția durerii poate indica leziunea de menisc.

În ambele cazuri, atât în rupturile de L.I.A. cât și în leziunile meniscale, un diagnostic cert este oferit de investigațiile paraclinice respectiv cele imagistice. Radiografia genunchiului evidențiază numai leziunile osoase și eventualele deficiențe biomecanice, dar examenul CT, RMN permit și explorarea părților moi ale articulației și oferă o mai mare acuratețe în stabilirea diagnosticului și stabilirea tratamentului și a programului de recuperare postintervențională.

Atunci când și acestea devin insuficiente artroscopia exploratorie permite o explorare mult mai detaliată și stabilirea cu o mai mare acuratețe a leziunilor. Deasemenea artroscopic se pot face și intervențiile reparatorii necesare (meniscectomii totale, parțiale, suturi, reconstrucții ligamentare în cazul rupturilor de L.I.A.), fiind o metodă puțin invazivă și cea mai eficientă în tratamentul leziunilor de menisc și a celor ligamentare.

Artroscopia se dovedește a fi cea mai puțin traumatizantă metodă de abordare chirurgicală privind ligamentoplastiile în cazul rupturilor L.I.A. Aceste reconstrucții ligamentare se fac prin utilizarea autogrefelor (cele mai uzuale), grefe prelevate din propriul organism al pacientului, respectiv din tendonul patelar, al mușchiului semitendinos, gracilis.

După prelevare acestea sunt fixate în canalul tibial respectiv femural pregătit în prealabil cu șuruburi resorbabile sau alte metode de fixare. În general ligamentoplastiile sunt recomandate în funcție de gradul de instabilitate genunchiului și raportat la stresul mecanic la care va fi supusă articulația postoperator (sportivi).

În cazul leziunilor de menisc,prin intervenția artroscopică se pot efectua suturi, meniscectomii totale sau parțiale, implanturi, extragerea fragmentelor apărute intraarticular în urma traumatismului.

În general intervențiile artroscopice nu prezintă riscuri majore (infecții, tromboflebite majore, leziuni nervoase sau vasculare) având în vedere caracterul invaziv mult mai redus față de procedurile clasice.

Beneficiile intervenției artroscopice față de metodele clasice sunt:

– spitalizare de scurtă durată;

– durere postintervențională minimă;

– apariția factorilor de risc privind complicațiile postintervenționale redusă;

– recuperarea este mai rapidă;

Pentru monitorizarea evoluției unui genunchi cu leziune de L.I.A.tratat funcțional, F. Noyes a elaborat în 1983 o scală de evaluare care cuprinde trei faze:

1. o evaluare subiectivă;

2. examinarea genunchiului;

3. examinarea laxității;

În prima fază, evaluarea subiectivă analizează totalitatea simptomelor la nivele diferite de intensitate ale activităților. Un deficit de L.I.A. la sportivi chiar aparent asimptomatic va scădea nivelul competițional pe o durată mai lungă. Această scală evaluează și diferența între simptomele apărute în cursul desfășurării ADL-urilor la diferite nivele de solicitare ale articulației.

În faza a doua de examinare a genunchiului se determină factorii care nu sunt asociați cu leziunile ligamentare, este împărțită în variabile și constante, evaluează articulația patelo-femurală, compartimentele medial și lateral, meniscurile și mecanismul extensor urmărind: crepitațiile, nivelul de durere, unghiul cvadricepsului.

În ultima fază este examinat fiecare genunchi și se notează diferențele. Există o laxitate normală, "moștenită", la genunchiul sănătos și o laxitate exprimată în "laxitate absolută" și "laxitate crescândă" .

Toți pacienții au fost evaluați din punct de vedere algo-funcțional conform indexului algofuncțional Lequesne, atât preoperator cât și postoperator pe perioada programului recuperator (tabelul nr. 2.).

Secțiunile indexului:

a) durere sau disconfort;

b) distanța parcursă la mers;

c) dificultăți în realizarea activităților zilnice (ADL);

Tabel nr. 2

Indexul de severitate al leziunii: suma punctajelor obținute pe parametri.

Interpretare:

-Puncte minime pentru fiecare secțiune: 0

-Puncte maxime obținute pentru fiecare secțiune: 8

-Scor minim: 0

-Scor maxim: 24

Nivelul de handicap în funcție de scorul obținut (tabelul 3.)

Tabel nr. 3

Capitolul V.

Programul de recuperare pre- și postoperator.

V.1. Obiective.

Obiectivele generale, de bază, în recuperarea genunchiului în toate fazele respectiv pre- și postoperator sunt:

– diminuarea durerii;

– scăderea inflamației;

– prevenirea tulburărilor de circulație vasculară;

– tonifierea musculaturii, recuperarea stabilității atât pasive (ortostatism), cât și active (mers), corectarea posturilor;

– refacerea coordonării și a echilibrului;

– refacerea progresivă a forței musculare;

V.2. Programul recuperator kinetoterapeutic.

După evaluarea psihosomatică a pacienților și stabilirea diagnosticului cu propunerea de rezolvare chirurgicală, aceștia au luat parte la un program de kinetoterapie preoperatorie adaptat fiecărui pacient în parte pe o perioadă de aprox 7-10 zile, program care are ca obiective:

– diminuarea durerii;

– scăderea edemelor;

– încetinirea decondiționării musculare, prin menținerea tonusului și forței musculare;

– menținerea coordonării și a echilibrului;

– pregătirea pentru însușirea exercițiilor pentru faza postoperatorie;

Deasemenea este foarte important aspectul psihologic în ce privește pregătirea bolnavului pentru intervenția la care va fi supus prin informarea corectă asupra detaliilor privind tratamentul, a tehnicilor, respectiv a programului de reabilitare.

a.) Exerciții efectuate preoperator:

1) exerciții de corectare ale respirației, cu inspir profund pe nas și expir prelungit pe gură în poziția DD cu genunchii flectați. Din poziție șezând, se poate utiliza și un baston ținut cu ambele mâini și ridicat deasupra capului în timpul inspirului și readus la poziția inițială în expir;

2) contracții izometrice ale cvadricepsului din poziția șezând, cu ambii genunchi în extensie la nivelul patului, 5-10 de contracții cu durata de câte 5 secunde, progresiv la 30 de contracții a câte 10 secunde. Dacă nu sunt contraindicații se poate utiliza EMS;

3) în DD, poziție semișezândă cu sprijin pe coate, MI sănătos cu genunchiul flectat, iar cu membrul afectat în extensie se execută mișcări de flexie CF;

4) în DD cu MS așezate pe lângă corp, MI cu genunchii flectați, cu talpa piciorului pe planul patului se fac exerciții de ridicare ușoară a bazinului, pentru tonifierea mușchilor gluteali.

Exerciții proprioceptive:

1) menținerea echilibrului în ortostatism cu ambele MI pe o suprafață instabilă (saltea, burete);

2) același exercițiu stând pe MI afectat (nu provoacă durere și dacă nu sunt alte contraindicații);

b.) Programul recuperator postoperator.

Programul de recuperare începe practic în primele 24 h de la intervenție și este structurat după cum urmează:

1) Prima fază: Săptămâna I-II-III.

Imediat postintervenție se va aplica local pungă cu gheață (cu protecție) pentru evitarea hemartrozei, reducerea tumefacției locale și imobilizare în orteză sau atelă gipsată, membrul fiind așezat în poziție proclivă.

Recuperarea genunchiului începe în primele 24 de ore de la intervenție prin contracții izometrice ale mușchiului cvadriceps, trei ședințe de câte 20 de contracții cu durata de 5 sec/contracție, respectiv flexii și extensii ale piciorului din articulația tibio-tarsiană.

Începând din ziua a doua, din poziția șezând pe un scaun, cu membrul operat în extensie sprijinit la marginea patului, cu un prosop rulat sub articulație se va relaxa genunchiul și se vor face progresiv extensii forțate, trei ședințe a câte 5 minute.

Din ziua a treia până la sfârșitul primei săptămâni se vor începe progresiv mobilizările pasive de flexie a genunchiului începând de la un unghi de 350 fără a ajunge sau depăși 900, de trei ori pe zi cîte 20 de exerciții. Progresiv se reia mersul cu sprijin (cârji canadiene sau pentru mai mare stabilitate cu sprijin axilar) cu genunchiul protejat în orteză.

Începând din săptămâna a doua, după scoaterea firelor, se vor continua exercițiile de până acum, completate cu exerciții de întărire a abductorilor, adductorilor, mușchilor gluteali, prin flexii și abducții din CF, flexii ușoare ale articulației genunchiului din decubit dorsal.

Începând din a treia săptămână exercițiile se pot face cu încărcare ușoară (greutăți până la 500 gr.) Mersul va fi sprijinit ușor, max. până la 30%.

2) Faza a III-a: săptămâna 6-12

Începând din săptămîna a 6-a se poate utiliza progresiv ergobicicleta, fără încărcare, zilnic de la 10 la maxim 20 minute, iar exercițiile de până acum se pot face în apă (hidrokinetoterapie). Spre sfârșitul perioadei se pot începe exerciții de streching, ridicarea din poziția șezândă în ortostatism fără sprijin, urcatul și coborâtul treptelor, gradual pe membrul operat.

3) Faza a IV-a: săptămânile 12-16.

Continuarea exercițiilor de menținere și creștere a forței musculare, condiționare cardio-vasculară (bicicletă ergometrică, înot,). Adițional se pot face exerciții de genuflexiuni cu spatele sprijinit de perete, cu o minge Bobath intercalată la perete. Inițial se vor începe genuflexiunile cu ambele membre, ulterior cu un singur membru.

4) Faza a V-a: săptămâna 16-20.

Alergări ușoare, moderate, cu pauze, pe un teren plat și moale fără neregularități, la recomandarea chirurgului ortoped, în cazul în care durerea nu este prezentă, există stabilitatea pasivă și activă, coordonarea, forța musculară și echilibrul sunt recuperate în măsura în care sportivul este capabil de acest efort, cu o durată de maxim 30 de minute.

V.3. Exerciții globale și selective, grupate pe obiective.

Tehnicile, exercițiile și metodele utilizate pentru tonifierea musculaturii genunchiului se vor alege în funcție de gradul de forță restantă.

Exerciții FNP, fundamentale:

întinderea:

strech-reflex simplu;

diagonală adecvată (metoda Kabat);

întărirea prin iradierea influxului de la musculatura puternică la cea slabă:

lucrând pe membrul inferior sănătos;

aplicarea unei contrarezistențe pe componentele musculare puternice;

utilizand scheme bilaterale;

Elementele facilitatoare ale răspunsului motor:

vibrația;

atingerea cu mană sau calupul de gheață;

periajul;

contactul manual (priză);

elemente senzoriale (în special văzul și auzul).

b.) Tonifierea musculaturii extensoare

A. Exerciții globale:

Exercițiul I.:

DD, membrul inferior, afectat în triplă flexie;

1) triplă extensie a membrului inferior afectat;

2) revenire.

Exercițiul II.:

Idem, cu contrarezistență (rezistență manuală, scripeți,etc.).

Exercițiul III.:

Decubit dorsal, gambele atârnă la marginea patului, M.I. sănătos în flexie,

cu talpa piciorului la nivelul patului;

1) extensia membrului inferior din genunchi cu flexia dorsală a piciorului;

2) revenire.

Exercițiul IV.:

Idem, cu contrarezistență (rezistență manuală, scripeți,etc.).

Exercițiul V.:

Decubit dorsal, membrul inferior în triplă flexie, printr-un montaj de scripeți-greutate;

1) triplă extensie din membrul inferior afectat;

2) revenire.

Exercițiul VI.:

Decubit dorsal, gambele atârnă la marginea patului;

1) extensia gambei (cu încărcare progresivă);

2) revenire.

Exercițiul VII:

Poziția șezând, gambele atârnă la marginea patului;

1) M.I. extensie din genunchi;

2) Revenire.

Exercițiul VIII.:

În ortostatism, cu un baston la nivelul pieptului;

1) se execută flexia membrului inferior din CF și genunchi (fără suprasolicitare);

2) revenire.

Exercițiul IX.:

Idem, cu quadri standul.

Exercițiul X.:

Idem, cu încărcare progresivă.

B. Exerciții selective.

Exercițiul I.:

DD, genunchiul în flexie ușoară de 100 (sub genunchi un sul). Kinetoterapeutul apucă rotula, trage în jos și în afară;

extensia membrului inferior din genunchi. cu tracționarea rotulei în sus și înăuntru;

revenire.

Exercițiul II.:

DD, membrul inferior în flexie CF aproximativ 900, gamba așezată pe scaunul la 450 ;

1) extensia membrului inferior din genunchi;

2) revenire.

Exercițiul III.: Idem, fără scaun.

Exercițiul IV.: Idem, cu contrarezistență.

Exercițiul V.:

DD, membrul inferior cu genunchiul în extensie, articulația C.F. în rotație externă, piciorul în supinație.

FKT aplică o priză pe fața antero-internă a capătului distal a tibiei, cu contra-priză pe coapsă și se execută:

flexia și adducția membrului inferior;

revenire.

Exercițiul VI.:

DD, membrul inferior cu genunchiul în extensie, C.F în rotație internă, piciorul în supinație, se execută

flexia și adducția membrului inferior;

revenire.

Exercițiul VII.:

DD, membrul inferior cu genunchiul în extensie, rotație internă a CF, piciorul în pronație, se execută

flexia și adducția membrului inferior;

revenire.

Exercițiul VIII.:

DD, membrul inferior extensie din genunchi, rotație internă a articulației coxofemurală, picior în pronație

1) Flexie și adducția membrului inferior;

2) Revenire.

c.) Tonifierea musculaturii flexoare

A. Exerciții globale.

Exercițiul I.:

DD, membrul inferior cu flexie din articulația CF și genunchi, cu talpa piciorului pe planul patului și cu gambele încrucișate (membrul inferior afectat peste cel sănătos) se execută:

1) flexia membrului inferior afectat din articulația coxofemurală și articulația coxofemurală și contrarezistență de membrul inferior sănătos;

2) revenire.

Exercițiul II.:

DV, membrul inferior în extensie din articulația CF și genunchi, sub bazin o pernă:

1) flexie genunchi;

2) revenire.

Exercițiul III: – Idem, cu „HOLD-RELAX” cu rezistență manuală pe fața anterioară, posterioară a gambei.

Exercițiul IV.: – Idem, exercițiului II, cu montaje de scripete-greutate.

Exercițiul V.: – Idem, exercițiului II, cu elastic.

Exercițiul VI.: – în șezut cu gambele atârnând la marginea patului, se aplică pe fața posterioară a capătului distal al gambei o greutate și se execută:

1) flexia gambei;

2) revenire.

Exercițiul VII.: – în ortostatism cu fața la șpalier cu mâinile sprijin pe bara de la nivelul umerilor se execută:

1) flexie gambei pe coapsă;

2) revenire.

Exercițiul VIII.: Idem, cu rezistență manuală pe capătul distal al gambei.

Exercițiul IX.: Idem, cu montaj de scripete cu greutate.

Tonifierea musculaturii rotatorii interne se face în timpul flexiei, iar a celei rotatorii externe în timplu extensiei, cu priză la nivelul piciorului și contrapriză la nivelul condililor femurali.

d.) Tonifierea musculaturii rotatorii interne

A. Exerciții globale.

Exercițiul I.:

DD, cu sprijin pe antebrațe, gambele atârnând la marginea patului, membrul inferior în flexie abducție din CF cu genunchiul în rotație externă. FKT aplică priză pe fața antero-internă a coapsei, cu contrapriză pe fața dorsală a piciorului și se execută:

1) adducția coapsei cu rotație internă a genunchiului:

2) revenire.

Exercițiul II.:

DD, membrul inferior afectat ușor flectat din CF și genunchiul aproximativ la 450, iar sub talpa piciorului un suport de 450 se va executa următoarea mișcare de:

1) rotație internă membrului inferior din articulația coxofemurală și rotație externă din genunchi, rezistență manuală pe fața latero-externă a condilului extern și pe marginea externă a piciorului;

2) revenire.

Exercițiul III.:

Pacientul în decubit contralateral, cu membrul inferior dedesubt flexat CF și genunchi, membrul inferior afectat flexie din genunchi, cu o rezistență manuală pe condilul extern;

1) membrul inferior afectat flexie-extensie din articulația coxofemurală și abducție cu contrarezistență;

2) revenire.

B. Exerciții selective.

Exercițiul I. (pentru m. croitor):

– Poziția inițială :stând, o greutate pe glezna membrului inferior afectat care este în triplă extensie…

a) triplă flexie din articulația CF, genunchi și TT;

b) revenire

Exercițiul II. (pentru dreptul intern):

DD, cu gambele atârnând la marginea patului, membrul inferior ușor în abducție și rotație externă din CF și rotație externă a genunchiului se execută:

1) adducție și rotație internă membrului inferior din articulația coxofemurală , rotație internă, din genunchi;

2) revenire

Exercițiul III.:

DV, gambele în afara patului, gleznei membrului inferior afectat i se atașează greutăți și se execută:

1) flexia gambei pe coapsă pană la 90˚;

2) revenire.

Exercițiul IV.: Idem, cu rezistență manuală.

Exercițiul V.: Idem, cu elastic.

Exercițiul VI. (pentru semitendinos și semimembranos):

Poziția șezândă la marginea patului cu gambele atârnând, pe fața posterioară a capătului distal al gambei se atașează o greutate și se execută:

1) flexia gambei pe coapsă

2) revenire

e.) Tonifierea musculaturii rotatorii externe

A. Exerciții globale.

Exercițiul I.:

DD, membrul inferior sănătos în flexie cu talpa piciorului sprijinită pe planul patului, membrul inferior afectat atârnând la marginea patului, adducție ușoară a membrului inferior din articulația CF, cu rotația internă din genunchi și adducție ușoară a piciorului.

FKT aplică o priză pe marginea externă a piciorului, cu contrapriză pe condilul femural extern și se execută:

1) abducția membrului inferior;

2) revenire

Exercițiul II.:

DL, cu membrul inferior sănătos ușor în triplă flexie, o greutate montată pe glezna membrului inferior afectat cu extensie din articulația CF și flexie de 900 din genunchi se fac următoarele mișcări:

1) abducție gleznă prin rotație externă a genunchiului, abducție și rotație externă din articulația coxofemurală;

2) revenire.

B. Exerciții selective.

Exercițiu pentru antrenarea tensorului fasciei lata:

DL, pe partea membrului inferior sănătos care este în ușoară flexie din articulația coxofemurală și genunchi, membrul inferior afectat în flexie de 900 din articulația CF și extensie din genunchi. FKT aplică o rezistență pe marginea piciorului sau la nivelul gleznei.

1) membrul inferior afectat se menține în flexie – abducție – rotație internă din articulația CF;

2) revenire.

V.4. Refacerea coordonării și a echilibrului.

Aceste exerciții includ și mobilizarea trunchiului. Caracteristica lor este că refac automatismele de echilibru, stabilitate și mișcare.

Exercițiul I.:

În poziția șezând cu gambele la marginea patului. Kinetoterapeutul în spatele pacientului, mâinile la nivelul umerilor, opune rezistență flexiei trunchiului în timp ce pacientul execută:

1) flexia trunchiului;

2) revenire.

Exercițiul II.: Idem, cu extensia genunchiului pentru echilibrare, împreună cu flexia trunchiului.

Exercițiul III.:

Poziție șezând, gambele atârnând la marginea patului. Kinetoterapeutul în spatele pacientului, cu rezistență pe un singur umăr.

Exercițiul IV.: Idem, dar cu gambele în contact cu marginea patului.

Exercițiul V.: în ortostatism cu brațele încrucișate pe piept se execută mișcări de dezechilibrare înainte-înapoi, dreapta-stânga, oblic (este antrenată stabilitatea articulației coxofemurale și a genunchilor).

Exercițiul VI.:

DD, pe un plan înclinat, cu picioarele sprijinite la perete sau șpalier se face flexia trunchiului înainte, contractând ischio-gambierii. Cu cât înclinația este mai mare, cu atât forța ischio-gambierilor crește (Sbenghe T., 1987, p.306).

Alte mijloace utilizate în cadrul exercițiilor enumerate mai jos:

1) Bicicleta ergometrică la care trebuie avut în vedere:

– înălțimea ei;

– poziția ghidonului față de șa.

– șaua foarte joasă determină flexia genunchiului și flexia articulației coxofemurale.

– șaua reglată foarte sus determină extensia CF și a genunchiului.

– pedalarea să fie fără încărcare.

2) Placa cu rotile.

3) Planșeta basculantă.

Se folosesc următoarele poziții:

– poziția în genunchi, ( cu o pernă sub genunchi și numai pentru cei care suportă poziția, intr-o fază avansată a recuperării);

– ortostatism bipodal;

– poziția ,,cavaler servant“.

Se fac balansări laterale stânga-dreapta, înainte-înapoi.

Exerciții pentru rotație.

Exercițiul I.:

În poziția de ortostatism cu membrele inferioare ușor depărtate, semiflectate din articulațiile CF, în mâini câte o ganteră

1) se duce alternativ o mană înainte, cealaltă înapoi, cu răsucirea trunchiului;

2) alternarea poziției mâinilor.

Utilizarea giroplanului dă posibilitatea efectuării unor variante de exerciții prin diferite posturări:

Exercițiul I.:

În poziție șezând cu piciorul membrului afectat pe giroplan.

Exercițiul II.:

În ortostatism unipodal, cu piciorul membrului afectat pe giroplan.

Exercițiul III.:

Poziția inițială :stând unipodal, cu piciorul membrului afectat sprijinit pe giroplan și

cu mâinile sprijinite pe bară.

Exercițiul IV.:

În ortostatism bipodal, pe giroplan, cu sau fără sprijin.

Se mai pot face exerciții cu skate-board, din următoarele poziții:

– șezând, cu un picior pe placă;

– în ortostatism unipodal, cu un picior pe placă;

– stând bipodal pe placă.

V.5. Hidrokinetoterapie.

1) Variante de mers:

mers pe vârfuri, cu mâinile la ceafă;

mers pe călcâie, cu mâinile prinse în spate;

mers cu ridicarea coapsei la orizontală, mâinile pe șolduri;

mers fandat, cu mâinile pe șolduri;

mers cu pași adăugați;

Din toate variantele de mers, se vor parcurge 20-22m.

Alte exerciții ce se pot efectua în bazin:

1. Ortostatism, cu umărul drept la bară, mâna dreaptă apucă de bară. Flexia M.I, revenire.

2. Ortostatism, cu umărul drept la bară, mâna dreaptă apucă bara. Se vor face mișcări de abducție-adducție CF.

3. Cu fața la bară, mâinile sprijinite pe bară, ridicări pe vârfuri.

4. Cu fața la bară, mâinile sprijinite de bara, joc de glezne.

5. Spatele la perete, atârnat cu mâinile de bara, mișcări de pedalare. (Poienariu D., Petrescu P,. 1981, p.54).

V.6. Alte terapii utilizate.

a.) Masajul se aplică doar la nivelul gambei și coapsei cu obiectivul de a pregăti genunchiul pentru ședințele de kinetoterapie, prin stimularea circulației sanguine. Va fi de tonifiere a cvadricepsului și se urmărește efectul analgezic, trofic, cu manevre de netezire și fricțiuni ușoare. Toate manevrele vor fi de durată și intensitate scurte.

b.) Electroterapia în recuperarea genunchiului operat, respectiv în ligamentoplastie și intervenții pe menisc are rol antalgic, antiinflamator, accelerează metabolismul, respectiv stimulează refacerea lichidului sinovial. Cele mai comune, mai frecvent utilizate tratamente electroterapeutice sunt:

-magnetoterapia cu efect sedativ, îmbunătățirea metabolismului prin aportul sanguin crescut și sporirea respirației celulare. Aplicare: bobina cervicală, bobina localizatoare, frecvență 50 Hz continuu 6-12 minute, 50-100Hz întrerupt ritmic 6-9 minute, zilnic 12 ședințe.

-ultrasunetele în regim pulsatil (1:5) de putere joasă (0,2W), timp de tratament/ședință 5 min., începând după primele 2 săptămâni postoperator, 7-10 ședințe.

-curenții interferențiali cu rata frecvenței 90-100-90 Hz au efect antalgic optim;

-TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation – stimularea electrică nervoasă transcutanată) cu efect antialgic, alternativa nemedicamentoasă pentru durerile acute posttraumatice și postoperatorii. Se va aplica cu precauție pentru evitarea contracțiilor musculare la pacienții în perioada postoperatorie imediată și nu se folosește ca terapie de primă intenție. Ca forme de aplicare:

– TENS forma de curent RANDOM cu durata de aplicare 25 min., cu electrozii plasați pe cât posibil proximal și distal față de plagă, se va lucra în loc steril și se va mări intensitatea curentului până devine perceptibilă.

Capitolul VI.

Interpretarea rezultatelor.

În studiul observațional prezentat s-a pus accentul pe un program de recuperare bine stabilit, adaptat fiecărui pacient în parte, în funcție de vârstă, nivel educațional, mediu de proveniență, aspect psihologic.

Menționez faptul că în perioada studiului abordarea pacienților nu a fost scutită de impedimente, acest lucru indicând necesitatea unei comunicări permanente, unui dialog amplu, consultativ, privind metodele de tratament pre- și postintervenționale.

După cum se poate observa din datele prezentate, pacienții se încadrează în limita de vârstă dintre 21 respectiv 31 de ani, adulți tineri, cu nivele de pregătire și domenii de activitate diferite.

Acest lucru m-a determinat la monitorizarea fiecărui pacient în parte, în măsura posibilităților, atât în perioada scurtă a spitalizării, cât și după externare.

Toți pacienții au făcut parte dintr-un program fiziokinetoterapeutic complex, pe perioada menționată la începutul capitolului.

Toți pacienții au fost evaluați inițial conform procedurilor standard de evaluare, prezentate în partea teoretică.

Având în vedere multitudinea scalelor de evaluare, am considerat cea mai potrivită scala de evaluare algo-funcțională Lequesne pentru grupul în cauză.

Deficitul algo-funcțional și scorul obținut, l-am evaluat inițial respectiv la 2-6-8-16 de săptămâni postintervențional și în perioada de reabilitare.

Rezultatele obținute pe secțiuni și scorul atins este ilustrat în graficul de mai jos (grafic nr. 6).

Grafic nr. 6.

După cum se poate observa, pe graficul prezentat, durerea este prima care se diminuează pe scala Lequesne imediat postintervențional, datorită scăderii edemului, rezolvării chirurgicale a afecțiunii respectiv începerea imediată a programului de recuperare.

Începând din săptămâna 5-6 se reia mersul progresiv fără sprijin, respectiv urcatul și coborâtul scărilor. Cei cu intervenție pe L.I.A. și-au recăpătat stabilitatea și echilibrul ceva mai încet, deoarece solicitarea genunchiului în cadrul programului recuperator a fost mai mică pentru a evita compromiterea ligamentoplastiei.

Deasemenea am constatat că vârsta, statusul socio-profesional, nivelul educațional și mediul de proveniență influențează procesul de reabilitare și de reintegrare socio-profesională a individului.

În raport cu criteriile sus menționate am constatat diferite nivele de dificultate privind abordarea metodelor de tratament și recuperare, din programul general de reabilitare prezentat, care a fost particularizat în funcție de pacient, fiind creat un profil de tratament adaptat fiecărui caz în parte.

Din punctul de vedere al pacientului cel mai important obiectiv asupra căruia merită insistat și care influențează procesul de reabilitare, este dorința fiecărui pacient de a reveni cât mai rapid la activitatea socio-profesională avută înainte de accident. În acest sens trebuie avut în vedere dialogul amănunțit avut cu pacientul despre metodele, procedeele de tratament aplicate, respectiv de rezultatele la care se poate aștepta în funcție de gradul de colaborare cu terapeutul, respectiv cu echipa medicală din care a esta face parte.

Contactul și dialogul permanent cu bolnavul conduce la rezultate favorabile în ceea ce privește evoluția bolii, educația sanitară, informarea la timp și în mod real scade nivelul de anxietate și reorientează pacientul spre o conduită pozitivă privind stadiul evolutiv al bolii.

Nivelul de anxietate pre- și postintervențional a fost monitorizat pe baza scalei de anxietate Hamilton, constatându-se o scădere a nivelului de anxietate la majoritatea pacienților, după procesul educativ, prin explicarea simptomatologiei, rezultatele la care se pot aștepta post- proces intervențional și recuperator (tabel nr. 4).

Tabel nr.4.

Cooptarea aparținătorilor în procesul de reabilitare are deasemenea o importanță majoră, deoarece nu toți pacienții posedă cunoștințele necesare evaluării actului medical la care sunt supuși, iar încrederea avută în actul medical și în cel ce îl prestează îl determină să fie mai cooperant și să accepte serviciile medicale oferite cu mai mult optimism și siguranță.

Atitudinea pozitivă, cooperarea din partea pacientului și a aparținătorilor respectiv profesionalismul terapeutului și al echipei din care face parte contribuie la o evoluție favorabilă spre vindecare a subiecților.

Concluzii și recomandări finale.

Concluzia care se desprinde în urma studiului realizat este că tratamentul pacienților cu ruptură de menisc și a rupturii de ligament încrucișat anterior este de lungă durată necesitând multă răbdare și perseverență din partea pacienților și un înalt profesionalism din partea întregii echipe în cadrul căreia fiziokinetoterapeutului îi revine un rol important legat de aplicarea corectă și responsabilă a tuturor tehnicilor și procedurilor specifice de reabilitare amintite pe parcursul acestei lucrări.

Un diagnostic bine precizat, program recuperator individualizat, aplicat gradual și cât mai devreme, cu participarea regulată a pacienților, într-un climat de încredere și o muncă susținută a echipei de specialiști enumerate mai sus poate să ducă la reducerea duratei de spitalizare, implicit a costurilor, scurtarea perioadei de convalescență și reintegrarea socio-profesională cât mai grabnică a pacienților.

Ca și observații finale pe baza celor constatate în cadrul studiului, este nevoie de supravegherea atentă a pacienților pe toată perioada de reabilitare, cu monitorizarea permanentă a tuturor parametrilor fiziologici, adoptarea unor metode de educație sanitară și prevenție în ceea ce privește factorii de risc, stilul de viață și reducerea stresului fizic și psihic în măsura posibilităților fiecărui pacient în parte.

Bibliografie

Papilian, V. Anatomia omului. Vol. I. Editura BIC ALL, București, 2003, pp.75-79

Baciu, C. Aparatul locomotor. Editura Medicală, București, 1981, p.91.

Zamora, E. Ciocoi, R. Artrologie si biomecanică umană generală. Editura Risoprint, Cluj-Napoca, 2006, p.56.

Baciu, C. Anatomia funcțională și biomecanica aparatului locomotor. Editura Sport-turism, București, 1977, p. 124.

Criste, I. Terapia durerii. Editura Medicală, București, 1996.

Baciu, C. Semiologia clinică a aparatului locomotor. Editura Academiei Române,1990, p. 64.

Pásztai,  Z. Kinetoterapia în recuperarea funcțională posttraumatică a aparatului locomotor. Editura Universitară, Oradea, 2001, pag. 83-92.

Vlăduțu, R., Pârvulescu Nicu V. Semiologie și noțiuni de patologie medicală pentru kinetoterapeuți. Editura SITECH, Craiova, 2001, pag. 43-45.

Drăgan I. Medicină sportivă aplicată. Editura Editis, București1994, p.92.

Cevei, M. Elemente de electroterapie practică.Editura Universității din Oradea, 2009, pp. 89, 128, 222, 247.

Cordun, M. Kinetologie medicală. Editura Axa, București,1990.

Degeratu, C. Algoneurodistrofia. Editura Medicală, București,1983.

Epuran, M., Marolicaru, M. Metodologia cercetării activităților corporale. : Editura Risoprint, Cluj-Napoca. 2002

Flora, D. Tehnici de bază în kinetoterapie. Editura Universității, Oradea, 2002

Ionescu, A. Gimnastică articulară. Editura C.F.S, București, 2002, p.27.

Ionescu, A. Gimnastică medicală. Editura Didactică si pedagogică, București,2002, p. 51.

Ionescu, A. Mazilu, V. Exercițiul fizic în slujba sănătății. Editura Stadion, București, 1971, p. 28.

Kiss, J. Fiziokinetoterapia și recuperarea medicală.,Editura Medicală, București, 2002.

Mogoș, Gh., Ianculescu A. Compendiu de anatomie și fiziologie. Editura Științifică, București, 1972.

Poienaru, D. Petrescu, P. Traumatologie și recuperare funcțională la sportivi. Editura Flacăra, Timișoara,1981, p.40.

Sbenghe, T. Kinetoterapie profilactică, terapeutică și de recuperare. Editura Medicală, București, 1987, p. 303

Sbenghe, T. Recuperarea medicală a sechelelor posttraumatice ale membrelor. București, Editura Medicală, 1981, p.306

Sbenghe, T. Recuperarea medicală la domiciliul bolnavului. București: Editura Medicală, București, 1996, p. 18.

Ulmeanu, C. Medicina culturii fizice. Editura Medicală, București,1965, p. 52

Zamora, E. Zamora, E.D., Popescu, A. Primul ajutor medical în educație fizică, sport și kinetoterapie. Editura GMI, Cluj-Napoca, 2004, p. 142.