Recoltarea Sangelui Venos la Nou Nascut

IV.2.1. Recoltarea sangelui venos la nou -nascut

ETAPE

Pregătirea materialelor necesare

Pregătirea nou -născutului pentru recoltare

Alegerea locului pentru puncție

Staza

Dezinfectarea locului puncției

Realizarea puncției venoase și distribuirea sângelui

Eliminarea materialului utilizat pentru puncție

Monitorizarea și asigurarea confortului nou- născutului

Identificarea probelor de sânge

Înregistrarea procedurii

INDICAȚII

recoltarea sângelui în siguranță pentru examenele de laborator

introducerea medicamentelor în circulația venoasă

PREGĂTIREA MATERIALELOR NECESARE

Echipamentul de protecție personală

Precauțiile universale ce trebuie urmate în cazul manipulării sângelui și a lichidelor biologice sunt fondate pe principiul conform căruia tot sângele și toate lichidele biologice pot fi infectate.

Precauțiile universale constau, în spălarea mâinilor, manipularea cu grija a obiectelor tăioase sau înțepătoare și aruncarea acestora imediat după utilizare în recipiente special concepute pentru acest scop. Utilizarea echipamentului de protecție personală. Pentru protecția personală este necesară utilizarea măștilor, halatului și a mănușilor chirurgicale.

Spălrea și dezinfecția igienică a mâinilor, precum și purtarea mănușilor sterile sunt obligatorii în timpul efectuării puncției la nou – născut.

Materiale pentru dezinfecție locală și pentru hemostază

Materiale pentru dezinfecție

Paduri alcoolozate

Tinctura de iod (recoltarea sângelui pentru examenele bacteriologice necesită dezinfecția suplimentară )

Materiale pentru hemostază

Pentru evidențierea mai accentuată a venelor care pot fi puncționate se întrerupe circulația în venele antebrațului. Ca urmare se acumuleaza mai mult sânge în vene, venele se umflă și devin mai evidente.

Întreruperea circulației în vene se realizează prin legarea brațului, deasupra zonei de puncție, cu ajutorul unui garou. Acesta poate fi strâns prin formarea unui nod sau prin fixare cu o pensă hemostatică

La nou- născut, garoul se folosește rar. Compresiunea se face cu mâna stangă sau de către un ajutor. Așa este evitată o comprimare prea puternică. care poate colaba atât de tare vasul, încat să nu mai se scurgă sânge .

Materiale pentru puncționarea propriu-zisă

Acul simplu, fără seringă

Un ac de seringă este un tub metalic foarte subțire care are un vârf secționat oblic (bizou) și o bază care se adaptează la seringă (ambou).

Ace de tip intravenos: Sunt ace mai groase. Permit trecerea mai rapidă a sângelui prin ac. Dacă acul este prea subțire fluxul de sânge prin lumenul acului este subțire și încet, iar dacă presiunea din vene nu este mai mare există posibilitatea ca sângele să se coaguleze pe ac. Acul se înfunda astfel înainte de terminarea prelevării și este necesară altă puncție venoasă și alt ac. Acele sunt de unică folosintă.

Cateter periferic (branule)

Sistemul venoject (vacutainer) – se folosește rar la nou – născut

Sistemul Venoject este format din: a) acul de puncție; b) holderul; c) tuburile vidate

Alegerea materialelor

Pentru puncție se aleg recipientele corespunzătoare analizelor pentru care se recoltează sângele.

Tuburile vacuumate sunt special pregătite pentru recoltare , alegerea lor făcându-se respectând codul culorilor.

Dacă recoltarea se face în recipiente pregătite în laborator, se aleg anticoagulanții corespunzători analizelor pentru care se recoltează sângele.

Recoltarea sângelui pentru hemocultură se face în recipiente special pregătite în acest scop necesitând precauții speciale pentru menținerea condițiilor de sterilitate a materialelor utilizate la recoltare.

Pregătirea materialelor pentru puncție

se pun la îndemână materialele necesare

punem anticoagulanții în recipiente (daca este cazul)

punem recipientele în ordinea recoltării

Ordinea prelevării în tuburi

flacoane pentru hemocultură

tuburi fără aditivi

tuburi pentru studiul coagulării

alte tuburi cu aditivi

PREGATIREA NOU -NĂSCUTULUI PENTRU RECOLTARE

Identificarea nou- născutului prin confruntarea datelor de pe bentiță cu datele din FO

În general, nou – născuții trebuie ținuți cel putin de încă o persoană

Când se folosesc venele scalpului, se evită zonele din afara inserției părului

În caz de extremități reci se pot aplica câmpuri încălzite și se asteaptă până când vasele se dilată.

Unii copii în stare gravă pot necesita sedare sau medicație antialgică înaintea procedurii.

In cazul în care nou- născutul necesită oxigenoterapie și/sau termoterapie, nu se scoate din incubator și nu se oprește administrarea oxigenului.

În timpul efectuării puncției, nou – născutul este monitorizat în permanență.

Se recoltează cât mai puțin sânge cu putință, mai ales la prematuri și sugari.

Înainte de recoltare se poate suna la laborator pentru a afla de cât sânge este nevoie pentru determinări.

Dacă este necesară o cantitate mai mare, se împarte recoltarea pe mai multe zile.

ALEGEREA LOCULUI PENTRU PUNCȚIE

Zone indicate pentru puncționarea venelor la nou – născut:

Mâna

Venele arcului dorsal 

Vena cefalică în fosa radială

Fosa cubitală

Venele cefalică și bazilică 

Piciorul

Arcul dorsal 

Vena safenă, glezna 

Membrul inferior

Vena safenă, genunchi 

Scalpul

Vena temporală superficială 

Auriculara posterioară

Vena supratrohleară 

Criterii de alegere a venei:

vena cu traiect drept 

vena care se umple și se golește 

vena care este ușor de înțepat 

este de preferat să se încerce, pe cât posibil să se evite venele care sunt utilizate pentru inserția percutană a cateterelor venoase centrale. 

Situații speciale

Nu se va recolta niciodata de pe brațul sau piciorul care au fost folosite deja pentru diverse terapii intravenoase sau transfuzii, deaorece rezultatul analizelor poate fi afectat.

De asemenea, se evita recoltarea de sânge din zone edemațiate, sunturi arterio-venoase, zone cu hematoame sau răni vasculare

Vena normala este usor de palpat. Ea este compactă, suplă și elastică, ceea ce o deosebește de mușchi și de tendoane.

Arterele, ca și venele sunt palpabile, dar sunt și pulsatile (puls arterial)

Dacă venele nu sunt vizibile și/sau palpabile, este recomandabil pentru a le dilata:

menținnerea brațului înclinat în jos

să se maseze brațul dinspre pumn către pliul cotului

să se tapoteze diferitele locuri pentru puncție cu două degete

încălzirea brațului, cu ajutorul unui tampon îmbibat cu apă caldă.

Un examen și o palpare atentă permit localizarea venelor mai profunde, fapt ce poate fi o alternativă. Riscul perforării unei artere fiind mare. Dacă o venă nu este suplă și/sau elestică și/sau prezintă un aspect anormal, este recomandată găsirea unui alt loc pentru puncție.

Locul efectuarii puncției se alege în urmatoarea ordine:

Pliul cotului

vena mediană

vena bazilică

vena cefalică

Antebrațul

vena cefalică

Dosul palmei

arcada dorsală a palmei

Venele epicraniene

STAZA

Rolul stazei / garoului este acela de a facilita “găsirea” venelor.

În timpul recoltării este recomandat a-l slăbi.

Se efectuează staza la aproximativ 3 -5 cm deasupra locului ales pentru puncționare

Nu se întrerupe circulația arterială a brațului ci numai returul venos

Pulsul trebuie să rămână perceptibil

Situații speciale

Dacă între extremitatea brațului și garou apare cianoză, se slăbește garoul.

O stază venoasă prea lungă (peste 3 minute) antrenează modificari ale parametrilor biologici de aceea este recomandat ca înaintea recoltării:

să se identifice locul recoltării

să se slăbeasca garoul timp de 2-3 minute

să se repună garoul

DEZINFECTAREA LOCULUI PUNCȚIEI

Odată ales locul puncției, se dezinfectează cu grija, dinspre interior spre exterior

Nu se palpează niciodata locul după dezinfectare

Pentru examenele bacteriologice condițiile de sterilitate trebuie să fie mai exigente. De aceea se dezinfectează suplimentar cu alcool iodat, și nu se vorbeste deasupra locului puncției în momentul realizării ei.

REALIZAREA PUNCȚIEI VENOASE ȘI DISTRIBUIREA SÂNGELUI

Puncționarea venei cu sistemul ac-seringă

Prinderea seringii

se monteaza în condiții de sterilitate, seringa și acul la seringă

verificăm acul dacă are varful bine ascuțit

vom verifica acul dacă are lumenul neobturat prin plimbarea pistonului în corpul seringii

în momentul puncției, pistonul trebuie să fie împins de tot la vârful seringii

seringa se prinde între degetul mare și degetele mediu, inelar și mic ale mâinii drepte. Degetul arătator se pune pe ambou, fixând mai bine acul la seringă.

Fixarea venei

în condițiile în care brațul nou – născutului este menținut în extensie, înclinat în jos, se întinde pielea din zona puncției, fără a atinge locul ales pentru punctionare, pentru a facilita penetrarea acului și a imobiliza vena.

Poziția corpului seringii față de brațul pacientului trebuie să formeze un unghi de 150.

Pătrunderea în venă

se introduce acul în venă, penetrând mai întâi pielea, apoi peretele venei.

la patrunderea în venă, peretele opune o rezistență perceptibilă.

când acul a pătruns în venă, ( în cazul acelor cu ambou de plastic, semitransparent ), sângele trece din venă, prin ac și se vede la nivelul amboului.

Probleme de recoltare cauzate de poziționarea incorectă a acului în venă

introducerea corecta a acului în vena → sângele curge liber prin ac

vârful acului pe peretele superior → sângele nu curge prin ac

vârful acului pe peretele inferior → sângele nu curge prin ac

acul introdus prea adânc → acul perforează vena iar sângele nu curge

când acul este introdus parțial în venă → se formeaza hematom – sângele poate curge prin ac în cantitate mica

vena colabata → sângele nu curge prin ac

unele analize (exemplu: vsh-ul ) necesită recoltare fără stază, atunci se va desface garoul înainte de aspirarea sângelui în seringă

Aspirarea sângelui

se introduce sub seringă mâna cealaltă, cu degetul arătător pe ambou, celelalte degete susținând corpul seringii

atenție! nu se va mișca acul, pentru a nu părăsi lumenul venei.

cu mâna dreaptă ( degetul mare și cel mediu ) se prinde capătul pistonului și, sprijinind arătătorul pe corpul seringii, se trage de piston în afară. astfel se aspiră sânge în seringă.

seringile sunt greu de mânuit sau determină prin absorbție colabarea pereților venoși. Se lasă acul în venă și prin el sângele se scurge liber ( exceptie: puncția jugularei externe ).

Scoaterea acului din venă

după ce s-a aspirat sânge atât cât este necesar pentru analize se fixează din nou mâna dreapta pe seringă, susținând cu indexul amboul acului adaptat la seringă.

Desfacem garoul

tamponul îmbibat cu alcool se fixează pe locul puncției

se trage acul din venă adaptat la seringă

aplicăm un pansament compresiv la locul puncției

Puncția venelor pielii capului la nou – născuți

copilul stă pe spate

capul va fi imobilizat de către ajutor

se localizează cu atenție locul de puncție

în cazul nesiguranței privind proporțiile vaselor, întai se deosebesc venele de artere  ( Pulsații? Se acumulează sânge prin compresiune? )

copii care au părul lung și închis la culoare li se udă părul și se piaptănă într-o direcție.

locul puncției se șterge cu un tampon cu dezinfectant

pielea se comprimă cu mâna stângă opus direcției de înțepare și se efectuează puncția.

se recoltează sânge

apoi acul se scoate și locul puncției este imediat comprimat cu un tampon

Repartizarea sângelui în recipiente

Sângele se transferă din seringă în eprubetele vidate prin înțeparea dopului

Trecerea sângelui în eprubeă nu se face prin injectare sub presiune, ci se așteaptă ca acesta să fie aspirat de către diferența de presiune conferită de vidul din tub, până la semnul indicat pe eprubetă

Nu se transferă în tuburi sânge coagulat sau cheaguri de sânge

Puncționarea venei cu sistemul venoject (vacutainer)

Montarea acului și prinderea holderului

se desprinde carcasa din plastic a acului

verificare acului dacă are vârful bine ascuțit

se montează în condiții de sterilitate acul la holder

se ține ansamblul format din holder și tub între degetul gros și index

acul de puncție trebuie să fie cu bizoul în sus.

Fixarea venei

în condițiile în care brațul nou -născutului este menținut în extensie, înclinat în jos, se întinde pielea din zona puncției, fără a atinge locul ales pentru puncționare, pentru a facilita penetrarea acului și a imobiliza vena.

poziția acului față de brațul pacientului trebuie sa formeze un unghi de 150.

Situații speciale

un suport potrivit sub cotul pacientului facilitează imobilizarea și extensia brațului

flexarea cotului face venele mai puțin vizibile

penetrarea acului mai mult de 1cm sub piele crește riscul perforării venei dintr-o în cealaltă și în consecință, riscul producerii unui hematom

pentru a stabiliza o venă care “șerpuiește”, se trage pielea dintr-o parte și din cealaltă a venei formând în jurul brațului pacientului un inel cu degetul gros și cel aratator, sau întinzând pielea în direcția palmei

dacă nou – născutul prezintă vene fine, fragile și care se mișcă nu ezitați să schimbați diametrul acului

Pătrunderea în venă

se introduce acul în venă, penetrând mai întai pielea, apoi peretele venei.

la patrunderea în venă, peretele opune o rezistență perceptibilă.

se introduce sub seringă mâna cealalta, cu degetul arătător pe ambou, celelalte degete susținând holderul

atenție! nu se va mișca acul, pentru a nu părăsi lumenul venei.

Introducerea tubului vidat

se prinde tubul vidat cu degetul gros și inelarul de la mâna liberă

se introduce tubul vidat în holder până ating vârful posterior al acului

se plasează indexul și degetul mediu pe aripioarele holderului

se împinge tubul în holder ca pentru o injecție cu o seringă

Situații speciale

După două încercări ratate se va cere ajutorul colegilor

Dacă sângele nu se scurge în tub, este recoandat să se procedeze în felul următor:

Vă asigurați că tubul este corect împins în holder

dacă acul nu perforase dopul tubului vidat, după împingerea tubului sângele curge. se continuă recoltarea

daca sângele nu curge, trecem la etapa urmatoare

Impingeți acul cu atentie

sângele curge; acul nu intrase suficient în venă

sângele nu curge; trecem la etapa urmatoare

Răsuciți acul cu 180 de grade

sângele curge; peretele intern al venei adera la orificiul acului și se continuă recoltarea

sângele nu curge; trecem la etapa următoare

Retrageți acul, dar fără a-l scoate din venă

sângele curge; acul traversase vena

sângele nu curge; trecem la etapa următoare

Scoateți tubul pentru a lăsa vena să revină la forma inițială, apoi reintroduceți tubul

sângele curge; vena era colabată

sângele nu curge; trecem la etapa următoare

Scoateți tubul, scoateți acul și căutați alt loc pentru puncție

vena este în întregime colabată sau acul este lângă venă

în timpul introducerii tubului în holder presiunea de împingere se va exercita asupra celor doua degete ce susțin aripioarele holderului și nu asupra vârfului acului aflat în venă

slăbim garoul pentru ca sângele să pătrundă în primul tub

în tot acest timp sistemul ac-holder rămâne nemișcat fiind susținut de mâna aflată sub holder

Schimbarea tubului vidat

când tubul este plin se slăbește presiunea exercitată de degetul gros

menținem holderul imobil

se ține tubul vidat în mâna și sprijinind degetul gros pe holder se trage tubul plin din holder

în timpul extragerii tubului din holder forța de tracțiune se va exercita cu degetul gros sprijinit asupra holderului și nu asupra vârfului acului aflat în venă

introducem un nou tub vidat într-un mod asemănător introducerii primului tub

se oogenizează cu grijă conținutul tubului cu anticoagulant prin câteva răsturnari lente

Ordinea prelevării în tuburi

flacoane pentru hemocultura

tuburi fară aditivi

tuburi pentru studiul coagulării

alte tuburi cu aditivi

Complicații

hematom;

perforarea venei

paloare, lipotimie;

spasm venos;

infecții;

flebită;

gangrenă urmată de necroză.

ELIMINAREA MATERIALULUI UTILIZAT PENTRU PUNCȚIE

Acele folosite se aruncă în recipientul de colectare a reziduurilor tăietoare / înțeătoare

Seringile, tampoanele de vată, mănușile, precum și orice materiale care au venit în contact cu sângele pacientului se arunca în recipientele de colectare a reziduurilor infecțioase.

Holderul de la sistemul venoject, se poate refolosi, fiind un simplu suport.

MONITORIZAREA ȘI ASIGURAREA CONFORTULUI NOU – NĂSCUTULUI

Aplicați o bandă adezivă non alergică deasupra tamponului

Asigurarea confortului termic al nou- născutului

Așezăm nou- născutul în poziție comodă

Observăm faciesul, tegumentele, comportamentul pacientului

Verificarea locul puncției venoase pentru a fi siguri că nu s-a dezvoltat un hematom

IDENTIFICAREA PROBELOR DE SÂNGE

Efectuați cererea pentru analiza la laborator, prin sistemul informatic

Etichetarea eprubetelelor sau vacuteinerelelor pentru laborator, mentionând numele și prenumele nou- născutului și numarul setului de analize furnizat de sistemul informatic la efectuarea cererii către laborator

Produsul se transportă imediat la laborator în condiții de siguranță

Medicul curant

Indică efectuarea puncției venoase și tipul analizelor de laborator, consemnand în foaia de observație.

Asistenta Medicală

Efectuează puncția venoasă și distribuie sângele în recipiente conform indicației medicale

Efectuează cererea pentru analize la laborator prin sistemul informatic

Înregistrează procedura în sistemul informatic:

S03701 Prelevarea de sânge în scop diagnostic la nou -născuți

Decontează materialele folosite pentru recoltarea sângelui venos.

4.2.2. Vaccinarea împotriva hepatitei B

Vaccinul este pentru previnirea infecției persistentă cu virus hepatitic B, apariția cirozei hepatice și a cancerului hepatic. Vaccinarea începută în țara noastră în octombrie 1995 a dus la dispariția hepatitei B la copilul 0-4 ani în 2005.

Vaccinul antihepatita virala B (VHB) este dezvoltat pe baza Ag HBs purificat produs prin inginerie genetică ; acesta nu poate determina boala deoarece nu conține ADN viral cu potential infectios.

Aspect

lactescent ( se agită înainte de administrare )

păstrarea vaccinului la +2°C – +8°C, nu se congelează

Prezentare

seringa preumplută, sterilă, de unică folosință, care conține o doză pediatrică de 10 g în 0.5 ml suspensie, pentru administrarea la nou- născuți.

Flacon multidoza

Indicații:

toți nou-născuții în prima zi de viață.

Recomandări

Nou -născuții din mame cu Ag HBs pozitiv

Administrarea de imunoglobulina specifică anti B, înainte de vaccinare.

Alăptarea la copiii proveniți din mamele Ag HBs pozitive este permisa după ce nou – născutul a fost vaccinat antihepatită B și a primit și imunoglobulina specifică anti VHB la naștere.

Pregătirea pentru vaccinare

Se informează mama/aparținătorul legal despre procedura de vaccinare și obținerea acordului scris.

pregătirea vaccinului, scoaterea acestuia din frigider înainte cu o jumatate de oră.

Identificăm pacientului

Pregătirea materialelor: comprese, paduri alcoolizate, seringa preumplută cu vaccin.

spălarea mâinilor cu apă și săpun urmată de dezinfecție cu un agent antiseptic.

Mod de administrare:

vaccinul împotriva hepatitei B se administrează în regiunea antero-laterală a coapsei, în treimea medie.

se vor pune mănușile

se va curăța locul injectării cu alcool, ștergându-se dinspre centrul locului spre exterior printr-o mișcare spirală, pentru a evita contaminarea zonei curate

se va prinde pielea zonei respective și se va ține între police și index, pentru a imobiliza locul și a crea o masă musculara în vederea injectării

introducem acul rapid

se va trage pistonul seringii și se va aspira pentru a vedea dacă acul nu a penetrat vreun vas de sânge. Dacă nu apare sânge, se va injecta vaccinul încet pentru ca mușchiul să se adapteze la volumul introdus.

scoatem acul și se va masa ușor zona pentru a stimula circulația, și a crește absorbția

se îndepărtează padul cu alcool și se inspectează locul puncționării, pentru a observa eventualele sângerări sau reacții locale

asigurăm comfortul nou -născutului.

Medical curant înregistrează procedura în foaia de observație și în Carnetul de vaccinări al nou născutului, notând data vaccinării, seria vaccinului, lotul, data expirării, semnează și parafeează.

Asistenta medicaă înregistreaza procedura în sistemul informatic precum și în Registrul Electronic Național de Vaccinîri.

Reacții secundare:

durere ușoară,

eritem,

indurație locală,

rar, fenomene generale (febră, coriză, cefalee, astenie, mialgii, stare de rău general).

4.2.3. Vaccinarea împotriva tubrculozei

În 1908 Calmette și Guérin au preparat vaccinul antituberculos sub formă de suspensie. Din 1966 se utilizează forma liofilizată a vaccinului aisgurând o mai bună eficiență a imunizărilor și posibilitatea administrării intradermice..

Prezentare

Fiole/flacoane de 20/10 doze, cu pulbere albă ce nu aderă de pereții fiolei/flaconului, de culoare inchisa.

În trusa de vaccin se găsesc 20/10 fiole/flacoane de diluant (mediul Sauton), limpede, incolor.

Vaccinul se păstrează la întuneric, la +4°C, iar perioada valabilității este menționată pe fiolă.

Indicații:

toți nou-născuții cu greutate la naștere ≥ 2500g, cu vârsta peste 48 ore.

Pregătirea pentru vaccinare

informarea mamei/apartinatorului legal despre procedura de vaccinare și obținerea acordului scris.

pregătirea vaccinului:

Fiola /flaconul de vaccin se deschide cu atenție pentru evitarea împrăștierii conținutului la pătrunderea bruscă a aerului în fiolă. Fiola se învelește strâns pe o foiță de material plastic, aflată în ambalaj, după care se taie.

După deschidere, cu ajutorul unei seringi de 5 ml, cu ac lung se aspiră 2/1 ml din soluția de diluant și se introduce în fiola de vaccin.

Pentru omogenizare se aspiră și se respinge de câteva ori cu seringa (barbotare). Se obține o suspensie omogenă, limpede, ușor opalescentă ce trebuie administrată în maxim o oră de la reconstituire.

Identificarea pacientului

Pregatirea materialelor: comprese, paduri alcoolizate, seringă 1 ml gradată, ace intradermice

spălarea mâinilor cu apă și săpun urmată de dezinfecție cu un agent antiseptic.

îndepărtarea lenjeria de la nivelul bratului stâng al nou- născutului

Se aspiră vaccinul preparat în serigă și atașăm acul

se pun mănușile

Mod de administrare:

se curăță locul ales cu un pad alcoolizat și se verifică să nu aibă, leziuni, edeme, echimoze

se lasă să se usuce alcoolul pe piele înainte de injectare

se apucă brațul nou nascutului cu o mână și se întinde pielea de pe el

cu cealaltă mână, se ia seringa cu acul atașat și se indreaptă sub un unghi de 10-15 grade față de braț

se introduce acul imediat sub piele și se injectează lent

se administrează 0,1 ml suspensie, lent intradermic, pe fața dorso-laterală a brațului stâng, în treimea medie, formând o papulă de 6-8 mm, cu aspect de coajă de portocală.

după injectare se va retrage acul sub același unghi sub care a fost introdus. Nu se masează locul injectării deoarece poate irita țesuturile și poate compromite vaccinarea

materialele utilizate se aruncă în recipientele colectoare specifice

asigurăm comfortul nou- născutului.

Evoluția reacției vaccinale

După inoculare la locul administrării apare o papulă cu diametrul de 6-7 mm (la nou nascuti) și de 7-8 mm (la copiii mari) care dispare după 30 de minute.

După 1-2 zile la locul injectării apare un eritem roz violaceu cu diametrul de 3-8 mm.

După 1-3 săptămâni apare un nodul, care se poate ulcera și acoperi cu o crustă cenușie, care după eliminare lasă o cicatrice de 5-6 mm, ușor denivelată, la început violacee, iar apoi albă sidefie.

După 1-3 luni poate să apară o moderată adenopatie axilară care nu necesită măsuri terapeutice.

Prezența după 2-3 luni (respectiv 4-6 luni în cazul ulcerației) a unei cicatrici de 3 mm sau mai mare înseamnă o reușită a vaccinări. Dacă diametrul cicatricii este mai mic de 3 mm înseamnă nereușita vaccinării.

Medical currant înregistrează procedura în foaia de observație și în Carnetul de vaccinări al nou născutului, notând data vaccinării, seria vaccinului, lotul, data expirării, semneză și parafează.

Asistenta medicala înregistreaza procedura în sistemul informatic precum și în Registrul Electronic Național de Vaccinări.

Contraindicații și precauții pentru vaccinare (pot fi temporare sau definitive)

situatiile care impun temporizarea vaccinarii sunt: starea febrilă, leziunile tegumentare eruptive, imunodeficiențele congenitale sau dobândite (limfoame, leucemii, alte boli maligne), tratamentele imunosupresoare, infecția HIV simptomatică.

contraidicațiile absolute sunt legate de reacția pozitivă la tuberculină și antecedentele bacilare confirmate

Reacții adverse posibile

frecvența reacțiilor adverse este de luat în considerare atunci când se evaluează risc-beneficiul vaccinării

reacțiile adverse sunt destul de rare (cu o variabilitate a raportărilor în lume de 0,1-19%), marea lor majoritate fiind autolimitative. Dintre acestea putem enumera: abcese la locul injectării și limfadenite.

complicațiile importante post vaccinale sunt extrem de rare, dar acestea pot fi severe la copiii imuno – compromisi. Infecția diseminată, datorită vaccinarii BCG a fost raportata cu o rată de pană la un caz la un milion de vaccinati exclusiv în contextul unei imunități sever compromise

s-au incriminat ca factori ai aparitie reacțiilor secundare post vaccinale:doza injectată, tulpina utilizată, vârsta subiecțiilor și tehnica administrării.

4.2.4. Sreening neonatal pentru fenilcetonurie si hipotiroidism

Se recoltează câte doua picături de sânge integral la fiecare nou- născut (1 picătură pentru PKU si 1 picătură pentru HTC), de la toți nou-născuții din maternitate.

La nou-nîscuții normoponderali și hrăniți cu lapte: a 3-5 –a zi de viață ( în ziua externării din maternitate sau în ziua premergătoare externarii ). Dacă se externează a 2-a zi de la naștere, se recoltează în aceasta zi.

La prematuri, subponderali, sau nou-născuți hrăniți inițial cu soluții glucozate și electrolitice, fără proteine (aminoacizi), se recoltează a 3-5 –a zi de la introducerea alimentației lactate.

Informarea mamei/aparținătorului legal despre activitatea de screening și despre utilitatea pentru copil și familie.

Se va obține consimțământul informat de la mama sub semnătura acesteia în Foaia de Observatie a nou- născutului.

Familiei i se va spune că va fi contactată doar în cazul unei valori crescute.

Pregătirea materialelor:

Hartie de filtru specială trimisă maternității de laboratorul de screening neonatal din Cluj Napoca, tăiată în bandelete dreptunghiulare.

Bandeletele sunt numerotate de asistenta șefă a secției Neonatologie, câte doua bandelete cu aceleași numere, după care sunt distribuite pe secție.

Ace sau lansete sterile, de unică folosință.

Paduri alcoolizate

Comprese sterile uscate

Mănuși sterile

Identificarea și pregătirea nou -născutului

Vizualizarea datelor de pe brățara de identificare

Identificarea zonei de siguranță pentru locul de puncționare

Încălzirea locului de puncție dacă este nevoie (extremitati reci)

Recoltarea probelor

Suprafața de pe care se recoltează se curăță cu alcool, urmând să se facă recoltarea abia după ce suprafața s-a uscat. Inteparea nu trebuie să fie mai adâncă de 2,0 mm, deoarece se poate produce lezarea osului.

Aistenta medicală se spală pe mâini și îmbracă mănușile sterile.

Se prinde călcâiul nou- născutului cu fermitate pentru a preveni mișcarea bruscă de retragere în momentul înțepăturii.

Se face o singura înțepătură fermă, adâncă de cel mult 2 mm

Prima picătura se șterge blând cu un tampon steril, uscat.

Hartia de filtru specială se pune în contact cu picatura mare de sânge

Hartia de filtru se atinge usor de o singura picatura mare de sânge care trabuie să imbibe uniform hârtia de filtru, în toată grosimea ei și pe toată suprafața delimitată de cercul exterior fără însă a atinge piciorul. Pentru a se realiza acest lucru , este preferabil ca picatura de sânge sa fie depusă pe ”spatele„ bandeletei si să urmarească colorarea în roșu a suprafeței cercului tipărit pe „față”.

Se va avea grijă ca sângele să imbibe hartia față/verso,umplând întreg cercul.

Pentru a mări fluxul de sânge, putem presa blând, intermitent zona ce cuprinde locul de puncționare.

Pe fiecare bandeletă se înregistrează atâția copii câte cercuri există.

Nu se lasa locuri goale (cercuri goale) pe bandeleta

Trebuie să evităm stoarcerea suprafeței înțepate pentru a evita hemoliza sau amestecarea cu alte fluide din țesuturi.

Curgerea sângelui poate fi accentuată prin poziționarea declivă a locului puncționat

Nu se pun staraturi succesive de picaturi de sânge pentru că există posibilitatea formării crustelor pe hârtia de filtru.

Se recoltează 2 picaturi de sânge de la același copil, pe 2 bandelete: cate 1 picatură pe fiecare bandeleta, in locuri simetrice si marcate cu acelasi numar de identificare.

Exemplu:

Identificarea probelor

După recoltare, asistenta medicală care a efectuat testarea, înregistrează în foaia de observație procedura și notează numarul de identificare de pe bandeleta, precum și data recoltării.

Se va menționa în biletul de externare data recoltării probei.

Procedura este înregistrată și în sistemul informatic cu codul:

S03701 Prelevarea de sânge în scop diagnostic la nou- născuți

La rubrica observații, se introduce numărul de identificare de pe bandeletă

Uscarea picaturilor de sânge de pe bandeletă se face la temperatura camerei, nu la o sursă de căldură și nu în lumina directă ( resou, calorifer, bec electric, cuptor, soare fierbinte) și în poziție orizontală. Timp de uscare minim 3 secunde.

4.2.5. Plasarea unui cateter venos periferic la nou – născut

8.1. Indicații

Administrarea intravenoasă a medicamentelor, fluidelor și alimentației parenterale

Recoltarea de sânge venos

8.2. Materiale necesare

Materiale sterile:

comprese impregnate cu alcool iodat 1%, soluție de betadină sau alcool 70%

cateter venos periferic de 21-24 G

piesa conectoare

seringă cu ser fiziologic

Materiale nesterile:

scutece de pânză pentru imobilizare

transiluminator ( este opțional)

bandă adezivă

8.3. Precauții

evităm zonele adiacente infecțiilor sau leziunilor tegumentare

evităm vasele din zona articulațiilor deoarece imobilizarea este mai dificilă

urmărim diferențierea corectă a arterelor de vene: se palpează pulsul arterial și se observă efectul ocluziei vasului:

vasele membrelor – arterele colabează, venele devin turgescente

vasele scalpului – arterele se umplu dinspre inferior spre superior, venele se umplu dinspre partea superioară

vom observa culoarea sângelui obținut: sângele arterial este roșu aprins, cel venos roșu închis

urmărim dacă apare albirea pielii adiacente vasului în timpul injectării soluțiilor (dacă este arteră are loc un spasm arterial)

când se folosesc venele scalpului, se evită zonele din afara inserției părului

se urmăresc semnele de flebită sau infiltrație:

inspectarea zonei o dată pe oră

se oprește perfuzia imediat la orice semn de inflamație locală sau disfuncție a cateterului

cateterele lungi de plastic nu sunt recomandate la nou-născuți deoarece rigiditatea lor relativă crește riscul lezării endoteliului vascular și de tromboză venoasă

se fixează leucoplastul la locul abordului venos astfel încât să permită inspecția adecvată a zonei sau se aplică o banda adezivă transparentă pe locul pătrunderii cateterului în tegument

la nou-născuți se ia în considerare folosirea unor bandaje protectoare pentru a preveni leziunile tegumentare la scoaterea leucoplastului

se vor limita încercările de cateterizare la serii de 2 sau 3/medic sau asistentă

unii copii în stare gravă pot necesita sedare sau medicație antialgică înaintea procedurii

8.4. Tehnica

pregătirea:

se spală mâinile conform protocolului de spălare a mâinilor

folosirea obligatorie a mănușilor sterile, halatul steril este opțional

asigurăm confortul termic al nou-născutului înainte și în timpul procedurii

în perioada postprandială nu vom efectua procedura datorită riscului de aspirație; se amână procedura sau se aspiră conținutul gastric

La nevoie se poate vizualiza vasul prin transiluminare

se selectează vasul de cateterizat, ordinea preferinței fiind următoarea:

fața dorsală a mâinii – venele arcuate dorsale

antebraț – venele mediană antebrahială sau cefalică accesorie

la nivelul scalpului – venele supratrohleare, temporale superficiale sau auriculare posterioare

picior – venele arcuate dorsale

fosa antecubitală – vena bazilică sau cefalică

gleznă – vena safenă mare, vena safenă mică

selectăm porțiunea dreaptă a venei sau confluența a 2 vene

se dezinfectează locul de puncție cu soluție antiseptică, se lasă să se usuce minim 30 de secunde

excesul de soluția iodată trebuie îndepărtat de pe tegument cu apă distilată deoarece poate produce arsuri iar la prematuri, prin absorbție poate determina hipotiroidism

se ține cateterul între degetul mare și index; în cazul fluturașului acesta se prinde

vom fixa vena cu indexul mâinii libere și se întinde pielea supraiacentă; această manevră poate fi folosită pentru a produce distensia vaselor scalpului

se ține acul paralel cu vasul, în direcția fluxului sanguin

introducere acului prin piele, câțiva milimetri distal de punctul de intrare în vas

se introduce încet acul în vas până când apare sânge pe ac sau pe canulă după îndepărtarea stiletului; când se folosește un vas foarte mic sau copilul are circulație periferică proastă sângele poate să nu apară imediat pe ac; se așteaptă sau, dacă sunt dubii, se injectează puțin ser fiziologic

se scoate stiletul; acul nu se mai avansează deoarece poate perfora vasul

se avansează canula cât mai departe; injectarea unei cantități mici de ser fiziologic înaintea avansării canulei poate favoriza canularea

se atașează seringa și se testează permeabilitatea prin injectarea unei cantități mici de ser fiziologic, apoi se detașează seringa

se atașează conectorul în T și se infuzează încet cantități mici de ser pentru a confirma poziția intravasculară

se fixează branula/fluturașul cu bandă adezivă/leucoplast

se atașează tubulatura de perfuzie (umplută în prealabil cu soluția de perfuzat) și se fixează la piele

dacă este necesară atela, se așează extremitatea într-o poziție anatomică înainte de fixare

8.5. Complicații

hematomul este cea mai frecventă complicație

venospasmul apare destul de rar

flebita este cea mai obișnuită complicație semnificativă,se poate asocia cu risc crescut de infecție a cateterului

soluțiile heparinizate (0,5 U/ml) cresc durata de folosire a cateterelor și scad rata complicațiilor de tipul flebitei și eritemului

când liniile venoase periferice sunt folosite pentru alimentație parenterală infuzia concomitentă a soluției lipidice cu soluția de alimentație parenterală prelungește durata de folosire a venei

infiltrarea țesutului subcutanat cu soluția de perfuzat; monitorizarea atentă , evitarea soluțiilor hiperosmolare scad incidența acestei complicații

infecția – risc crescut de infecție au cateterele care sunt menținute peste 72 de ore și manipulate frecvent

embolizarea unui tromb odată cu injectarea forțată

injectarea accidentală în arteră cu producerea de spasm arterial și posibil necroză tisulară

embolie gazoasă

ischemie/gangrenă a extremităților

4.2.6. Monitorizarea temperaturii la nou nascut

Diagnosticul diferențial dintre hipertermie și febra septică la nou-născut

Indicații de utilizare a termometrelor la nou-născut

Modul de utilizare al termometrului de sticlă cu mercur

termometrul cu mercur se va scutura de câteva ori (deasupra patului sau a unei suprafețe moi, în caz de – lovire acesta să nu se spargă) până când coloana de mercur coboară sub 35°C

ungem capătul termometrului cu puțină cremă (de preferat o cremă solubilă în apă)

nou-născutul este culcat pe spate și îndepărtăm scutecul

ținem cu o mână picioarele ridicate, ușor introducem termometrul în rect la cca. 3 cm la nou-născutul la termen și cca. 2 cm la prematur

ținem termometrul cu mercur în poziție timp de 3-5 minute apoi se scoate și se citesc indicațiile

curațăm și dezinfectăm termometrul foarte bine după fiecare folosire (apă și săpun, alcool) sau se folosesc huse protectoare de unică folosință care se aruncă după fiecare utilizare

nu se folosește la nou-născutul cu enterocolită ulceronecrotică.

Dezavantajele utilizării termometrului cu mercur la nou-născut

pericol de perforație a rectului și colonului, întrucât colonul nou-născutului își schimbă unghiul de la anterior spre posterior la o distanță de 3 cm. introducerea termometrului peste 3 cm are riscul de a determina perforarea acestuia; perforația rectului reprezintă o afecțiune cu o mortalitate ridicată

riscul spargerii termometrului

stimularea defecației- risc suplimentar de pierderi de lichide și calorii

termometrul rectal nu este igienic, având risc crescut de transmitere a unor infecții digestive

procedură neconfortabilă

procedura poate determina la nou-născut un răspuns vagal de stimulare → aritmii sau bradicardie

Modul de utilizare al termometrului electronic la nou-născut

pentru a funcționarea termometrului electronic avem nevoie de baterii

apasăm butonul “ON” și se așteaptă 1-2 secunde

ungem capătul termometrului cu puțină cremă (de preferat o cremă solubilă în apă)

se așează nou-născutul culcat pe spate și se îndepartează scutecul

ținem cu o mână picioarele ridicate și ușor se introduce termometrul în rect la cca. 3 cm la nou-născutul la termen și cca. 2 cm la prematur

menținem termometrul electronic intrarectal cca. 45 secunde, până la perceperea semnalului sonor, apoi se scoate și se citesc indicațiile

curațăm termometrul foarte bine după fiecare folosire (alcool)

nu se folosește la nou-născutul cu enterocolită ulceronecrotică

sunt de preferat termometrele individuale sau măcar folosirea huselor protectoare de unică folosință

Monitorizarea axilară a temperaturii nou-născutului cu ajutorul termometrului cu mercur sau electronic

pornim termometrul digital sau cel cu mercur; înainte de folosire termometrul cu mercur se scutură bine, până când coloana de mercur coboară sub 35°C

plaseazăm termometrul în scobitura de sub braț ( între braț și torace ) și se ține brațul nou-născutului ferm, în jos, peste piept

termometrul cu mercur este menține în poziție timp de 4-5 minute, cel digital până în momentul în care se aud semnalul sonor ("beep"); unii recomandă ca în cazul folosirii termometrului digital să fie ignorate "beep"-urile și să se mențină termometrul în aceeași poziție 2-4 minute pentru măsurarea cât mai exactă a temperaturii

la valoarea măsurată axilar se va aduna 1°C pentru ca temperatura să poată fi comparată cu cea măsurată rectal

Monitorizarea cutanată abdominală a temperaturii la nou-născut

4.2.7. Alimentatia prin gavaj la nou nascut

Gavajul discontinuu

Materiale necesare:

– sondă gastrică de 4 Fr (GN < 1000 grame) sau 6 Fr (GN > 1000 grame)

– seringi sterile 5, 10, 20 ml

– mănuși sterile

– leucoplast hipoalergenic

– recipient/biberon cu lapte de mamă etichetat sau preparat de lapte pentru prematuri

– stetoscop

Tehnica:

– nou-născutul – poziționat pe dreapta, ridicat la un unghi de 45 de grade sau pe burtă și în poziție ridicată

– se spală mâinile

– vom pregătim un câmp steril

– deschidem ambalajul sondei și seringii pe câmpul steril

– deschidem recipientul/biberonul

– se deschide incubatorul

– se spală mâinile, se pun manușile sterile

– introducem blând sonda prin narină sau gură în stomac pe distanța nas – pavilionul urechii – apendice xifoid

– adaptăm seringa la sondă și se aspiră blând pentru a verifica dacă sonda are capătul în stomac sau se introduce aer în stomac, se ascultă cu stetoscopul zgomotele abdominale

– fixeazăm sonda cu ajutorul leucoplastului, la comisura bucală, fie la nivelul nasului

– scoatem pistonul de la seringă, se umple seringa cu cantitatea de lapte pentru gavaj

– laptele se lasă să curgă singur în stomac, lent, fără a împinge cu pistonul, gravitațional

– gavajul durează aproximativ 20 de minute, cât durează un supt

– după terminarea gavajului, scoatem seringa, închidem sonda

– seringa se schimbă la fiecare masă iar sonda gastrică se va schimba la 24 de ore

– se vor nota observații în foaia de alimentație a nou-născutului (cantitatea și tipul reziduului, cantitatea administrată, tipul de lapte administrat, evenimente observate în timul gavajului)

– în timpul gavajului vom observa starea copilului, aspectul tegumentelor, frecvența respiratorie, frecvența cardiacă, regurgitații, vărsături, crize de apnee

Gavajul continuu

Materiale necesare:

– pompa de alimentație (de infuzie, injectomat)

– sonda gastrică 4, 6 Fr

– leucoplast hipoalergenic

– seringi de 20, 50 ml, prelungitor adaptat la seringă, mănuși sterile

Tehnica :

– se spală mâinile, se pun mănușile sterile

– plaseazăm sonda oro- sau nazogastrică (vezi alimentația discontinuă)

– se fixează sonda cu leucoplastul hipoalergenic

– se preferă fixarea la nivelul buzei pentru a evita escoriațiile nazale în cazul în care sonda s-ar fixa pe nas

– atașăm seringa la pompa de alimentație,

– stabilim cantitatea de lapte pe oră și se pune pompa în funcțiune

– se notează în foaia de observație ora și volumul în mililitri pe oră

– sonda nazogastrică se schimbă zilnic și, dacă se va plasa nazal, într-o zi se va plasa în narina dreaptă și într-o zi în narina stângă pentru a se evita leziunile nazale

• Dacă volumul de lapte este sub 200 ml, se vor utiliza 4 seringi, una la 5 ore, dacă depășește 200 ml/zi de lapte se vor utiliza 6 seringi, una la 3 ore și jumătate. În ambele cazuri se va face o pauză de o oră/zi pentru a efectua unele îngrijiri medicale și pentru a pune stomacul în repaus.

• O altă modalitate este metoda bolusului lent, continuu 2 ore cu o oră pauză, sau o oră cu două ore pauză, în funcție de toleranța gastrică a nou-născutului

Lungimea estimativă a sondei orogastrice în cazul nou-născuților cu greutate sub 1500 grame

Avantajele și dezavantajele alimentației prin gavaj

8.5.Complicațiile alientației prin gavaj

8.6.Monitorizarea alimentației enterale

4.2.8. Alimentația naturală a nou – născutului la termen

1.Beneficiile alimentației naturale

2.Contraindicațiile alimentației naturale

3.Conduita

Promovarea alăptarii exclusivă imediat după naștere

asigură o dezvoltare psiho-emoțională echilibrată a copilului

contribuie la menținerea secreției lactate

permite copilului autonomie nutrițională

asigură o relație afectivă puternică între mamă și copil.

Promovarea contactului precoce dintre mamă și copil imediat după naștere.

Un rol important în definirea comportamentului suptului, stabilirea relației mamă-copil și stimularea hormonală cu rol în alăptare.

Inițierea precoce a alimentației la sân, în primele 2 ore după naștere.

permite alăptare eficientă și prelungită.

Încurajarea îngrijirii mamei și copilului împreună în același salon (rooming-in) imediat după naștere

favorizează alăptarea la cerere

încurajează formarea postnatală a cuplului mamă – copil

mama se familiarizează cu comportamentul și cu nevoile copilului

crește încrederea mamei în forțele sale proprii

stimulează apariția secreției lactate și creșterea rapidă a copilului

scade riscul de infecții nosocomiale neonatale

Încurajarea bedding–in-ului

crește frecvența și durata alăptării

asigură continuitatea alăptării pe timpul nopții

ușurează alăptarea nocturnă.

Încurajarea alăptarii la cerere, atât ziua cât și noaptea.

Nu se ofera copiilor alimentați la sân : biberoane, tetine sau suzete

4. Monitorizare

Monitorizarea alăptării

Pentru evaluarea suptului vom urmari:

alinierea copilului la sân

prinderea corectă a areolei

compresia areolară

deglutiția nou-născutului

5.Tehnica alimentației naturale

Începe cu pregătirea psihologică a mamei încă din timpul sarcinii și cu pregătirea mameloanelor pentru alăptat.

Este indicat ca nou -născutul să fie pus la sân încă din prima jumătate de oră – o oră după naștere. Precocitatea primului supt este corelată cu creșterea duratei alăptării.

Nou născutul va fi alimentat “ la cerere ”, fără impunerea unui orar de alimentație sau o durată a suptului prestabilită de mamă, atât ziua cât și noaptea. Nou născuții își stabilesc singuri frecvența alăptărilor.

În general, în primele 2-7 zile ei sug la 1-3 ore; după stabilirea lactației ei sug de 8-12 ori în 24 de ore. În perioadele de creștere rapidă apetitul lor se mărește, astfel încât frecvența alăptărilor poate crește pentru scurt timp. Intervalul dintre două alăptări nu trebuie să depășească 4 ore. În maternitate, pentru a favoriza alimentația „la cerere” a nou – născutului mamele sunt încurajate să rămână împreună cu copiii timp de 24 de ore pe zi, în sistem „Rooming-In”.

Poziționarea corectă a sugarului în vederea alăptării are o importanță hotărâtoare pentru ca acesta să apuce bine sânul și să sugă eficient. Există mai multe poziții de alăptare, dar indiferent de poziția adoptată, este esențială respectarea celor 4 puncte cheie legate de felul în care sugarul trebuie să fie ținut:

capul și corpul copilului să fie în linie dreaptă

fața copilului trebuie să privească sânul cu nasul în dreptul mamelonului

corpul copilului trebuie să fie apropiat de corpul mamei

fesele copilului trebuie susținute.

Pozițiile mai des folosite pentru alăptat : poziția șezândă, poziția în decubit lateral, poziția cu copilul pe brațul opus sânului din care suge și poziția cu copilul sub braț. Poziția confortabilă a mamei.

Înaintea fiecărei mese mama trebuie să-și spele mâinile, iar sânii vor fi spălați doar o dată pe zi cu apă și săpun, pentru a evita uscarea și rănirea mamelonului. Primele picături ( posibil contaminate ) de lapte se storc, se va atinge cu sânul obrazul copilului pentru a declanșa reflexul de orientare, copilul întoarce capul, se introduce mamelonul și areola în gura copilului astfel încât sinusurile lactifere să se găsească între limbă și palat. Se evită obstruarea orificiile narinelor. Se vor oferi ambii sâni la fiecare masă, pentru a stimula secreția lactată. La suptul următor, se inversează ordinea sânilor, pentru o evacuare completă a fiecăruia.

După supt, nou născutul se ține vertical timp de 5-10 minute pentru a eructa, apoi culcat în decubit lateral drept, poziție ce favorizează evacuarea mai rapidă a stomacului.

6. Semnele unei alăptări eficiente

Semne majore:

mama este capabilă să așeze copilul la sân astfel încât atașarea la sân să fie corectă

copilul suge și înghite într-un ritm regulat și susținut

după supt copilul este mulțumit

curba de creștere a copilului este corespunzătoare vârstei

comunicarea afectivă mamă – copil este eficientă

Semne minore:

se pot observa semnele funcționării reflexului de ejecție

eliminările de urină și fecale sunt corespunzătoare vârstei

copilul este dornic să mănânce

satisfacția mamei care alăptează.

7. Semnele unei alăptări ineficiente

incapacitatea copilului de a se atașa corect la sân

apar semne ale unei alimentații insuficiente a copilului

golirea insuficientă a fiecărui sân la fiecare masă

persistența ragadelor după prima săptămână de la naștere

copilul plânge repede după alăptare și acesta poate fi liniștit prin alte metode

copilul plânge la sân și îl refuză.