Reabilitarea Artiulatiei Genunchiului In Urma Reconstructiei DE Ligament Incrucisat Anterior

REABILITAREA ARTIULATIEI GENUNCHIULUI IN URMA RECONSTRUCTIEI DE LIGAMENT INCRUCISAT ANTERIOR

INTRODUCERE

1.Generalitati

Kinetoterapia studiază mecanismele neuromusculare și articulare ale organismului. Scopul kinetoterapiei este reluarea activităților motrice normale, analizând și corectând mecanismele neuromusculare deficitare.

Kinetoterapiea mai este cunoscuta si sub termenii de „gimnastica medicala „ sau

„ terapie prin miscare „

Kinetoterapia ca activitate terapeutică se regaseste in aria de asistență medicală, putându-se descrie:

kinetoterapie profilactică, cuprinde aplicarea unor programe fizice de prevenire , de a stopa agravarea sau de apariție a complicațiilor morfo-funcționale în unele boli cronice deja existente

kinetoterapia de recuperare reprezintă în momentul de față secțiunea cea mai importantă în programele de recuperare medicală , urmărește prin intermediul exercițiilor fizice: refacerea funcțiilor diminuate, creșterea nivelului funcțional si reaintegrarea in viata normala

Kinetoterapia și-a construit propriile bazele teoretice prin aplicarea legilor fizicii și biomecanicii musculare si articulare , prin cunoașterea si manifestarilor bolilor, astfel formulându-și asa propriile legi și devenind astfel o știință care se numeste “kinetologie “

Kinetologia =  stiinta care se ocupa cu studiul miscarilor corpului uman

2. Actualitatea temei

Genunchiul este una din articulațiile cele mai afectate în mediul sportiv și nu numai

Articulatia genunchiul prin poziția și rolul său în biomecanica statică și dinamică, este una dintre articulațiile cele mai importante dar si predispuse la traumatisme directe sau indirecte, iar din totalul traumatismelor articulatilor genunchilor, leziunile ligamentului încrucișat anterior (LIA) este cea mai frecventa

Tratamentul și recuperarea leziunilor posttraumatice ale articulatiei genunchiului urmează protocoale specifice si complexe de recuperare care au ca obiectiv reintegrarea intr-un timp cat mai scurt și în condiții optime a pacientului în activitatile normale precedente traumatismului ; petru sportivii de performanta aceasta recuperare este mai importanta pentru revenirea cat mai rapida in cadru activitatilor sportive

În prezent s-a observat o creștere a ponderii leziunilor de ligament încrucișat anterior, mai mult ca niciodată, ceea ce poate fi cauzată de creșterea intensității cu care se practică activitatea sportivă în zilele noastre. Exemplu: la fiecare 1000 de ore de fotbal jucat (antrenamente și meciuri) apar între 4 și 7 leziuni ale ligamentului încrucișat anterior.

Acest tip de leziune este cea mai comună în jocul de handbal, unde 4-8% din jucători se accidentează anual, iar femeile se accidentează de 3-5 ori mai des decât bărbații.

Din cei cu leziuni LIA, 75% prezintă leziuni meniscale simultane, 80% au contuzii ale oaselor, iar 10% suferă și leziuni cartilaginoase care necesită tratament. Leziunile LIA pot fi de asemenea însoțite și de leziuni ale ligamentului colateral medial sau lateral.

În general literatura de specialitate în limba română este săracă în ceea ce privește recuperarea în urma reconstrucției LIA, iar publicarea în limba română a protocoalelor de recuperare în urma reconstrucției LIA lasă de dorit. Însă, articolele găsite pe internet și texte recente din diferite cărți din literatura străină de specialitate mi-au trezit interesul pentru acest subiect.

3. Motivul alegerii temei

Motivul alegerii acestei teme il reprezinta importanta articulatiei genunchiului, fara de care miscarile uzuale si necesare efectuate de om zilnic nu ar putea fi indeplinite in mod normal

În articolele găsite pe internet și texte recente din diferite cărți din literatura romana si străină de specialitate mi-au trezit interesul pentru acest subiect.

4 Scopul si sarcinile cercetarii

Scopul cercetarii constituie obtinerea unor rezultate cat mai eficace si atingerea obiectivelor propuse in urma procesului de recuperare stabilit :

documentarea bibliografică de specialitate

alegerea subiecților cercetării

realizarea programului de recuperare

efectuarea programului de recuperare pe o perioada de timp,

5. Ipoteza

Reuperarea leziunii LIA s-a efectuat la indivizi cu varste cuprinse intre 21- 40 ani, cu activitatii variate , provenind din medii diferite, in functie de …

,deci prin aceste mijloace de recuperare se urmareste reabilitarea functionala a articulatiei genunchiului.

CAPITOLUL I

I.1. Anatomie funcțională. Descrierea articulației

(articulatio genus)

Articulația genunchiului este cea mai mare articulație a corpului, iar din punct de vedere al structurilor intraarticulare este și cea mai complicată. Articulația genunchiului se încadrează în cadrul articulațiilor condiliene.(Figura 1)

Comparativ cu alte articulatii marii (sold , scapulohumerala ) este mai putin acoperita si protejata de porti moi , ceea ce explica frecventele sale traumatisme si afectiuni

Articulatia genunchiului este foarte solicitata atat in pozitie statica cat si in locomotie fapt ce duce la uzura componentelor ale acestei articulatii

Genunchiul este locul unde se alineaz doua coloane osoase: femurul si tibia care formeaza membrul inferior

I.1.1. Suprafețele articulare

Suprafețele articulare aparțin epifizei distale a femurului, epifizei proximale a tibiei și patelei. Acestea sunt :

Cei doi condili femurali : condilul medial este mai voluminos și coboară mai mult decât cel lateral ;

Fața posterioară a patelei ;

Fața superioară articulară a platoului tibial, cu cele două fose articulare separate prin eminența intercondiliană sau spina tibiei. Fosele articulare sunt acoperite de cartilaj hialin (6-7 mm grosime), care, datorită proprietăților sale elastice, are rolul de a atenua presiunile și traumatismele produse de mișcările ce se efectuează în mers, fugă sau sărituri.

Deoarece între suprafețele articulare ale femurului și tibiei nu este o concordanța

perfectă, între ele există două fibrocartilaje semilunare, numite meniscuri intraarticulare. [ papilian , 1982 , p.152 ]

Pe secțiune verticală acestea prezintă :

Doua fețe: una superioară, care corespunde condilului femurului, și alta inferioară aplicată pe fosa articulară a tibiei ;

Baza, care corespunde capsulei articulare ;

Circumferința medială orientată spre centrul articulației ;

Două extremități numite coarne : anterior și posterior, prin care meniscurile se inseră pe platoul tibiei. [ papilian , 1982 , p.152 ]

Meniscurile intraarticulare sunt în număr de două: situate la periferia fiecareia din fosele articulare tibiale. Rolul lor este pentru o mai buna concordare intre suprafetele condiliene femurale si fosele articulare ale tibiei insuficient escavate.

a) meniscul lateral are forma unui cerc aproape complet și se inseră prin cele două coarne la nivelul eminenței intercondiliene ;

b) meniscul medial are forma unei semilune și se inseră astfel: cornul anterior pe marginea anterioară a platoului tibiei, iar cornul posterior pe aria intercondiliană posterioară. [ papilian , 1982 , p.153 ]

Figura 1. Articulația genunchiului

I.1.2. Mijloacele de unire

Mijloacele de unire sunt reprezentate de către capsula articulară, ligamente

a. Capsula articulară. Articulația genunchiului este înconjurată de o capsulă fibroasă. Capsula articulară unește femurul, tibia și patela. În partea anterioară se inseră pe marginile patelei. Inserția pe femur se face de deasupra feței patelare și descinde pe laturile condililor până sub epicondili, iar posterior se confundă cu ligamentele încrucișate, afundându-se în fosa intercondiliană. [ papilian , 1982 , p.154 ]

Pe tibie se inseră la 2-5mm sub cartilajul articular. Capsula articulară aderă de baza meniscurilor, fiind împărțită în două porțiuni : suprameniscală și submeniscală. Ca și structură, capsula este alcătuită din fibre longitudinale, transversale și oblice. Ea este mai slabă înainte pe fețele marginale, dar mai densă pe partea posterioară ; la acest nivel este întărită de două calote fibroase, care se mulează pe condilii femurali. Capsula inferioară este deseori numită « ligament coronarian ». [ papilian , 1982 , p.154 ]

Capsula fibroasă primește suporturi pasive și active.

Suportul pasiv este dat de ligamente și de, ceea ce se numesc în vechea literatură, “fibre profunde și oblice posterioare” ale ligamentului colateral medial. Acestea sunt îngroșări ale fețelor medială și postero-medială ale capsulei articulare care aduc un plus de stabilizare împotriva stresului produs de valgus și rotația externă. Fibrele capsulare scurte, adânci până la ligamentul colateral medial sunt atașate de meniscul medial. De asemenea există unele îngroșări posterioare ale capsulei, numite ligamentele popliteale oblic și arcuat.

[ papilian , 1982 , p.154 ]

Suportul activ (întărirea activă) este prezent pe toate fețele capsulei. Întărirea anterioară este dată de tendonul patelar, inferior, și de tendonul cvadricipital, superior. Întăririle antero-medială și antero-laterală sunt date de retinaculul patelar medial, respectiv lateral, care sunt superficiale și se pot îmbina cu capsula fibroasă. Acestea ajută la stabilizarea articulației patelo-femurală în timpul extensiei genunchiului. Întărirea antero-laterală este asigurată de fața distală a benzii ilio-tibiale. Aceasta stabilizează împotriva rotației interne excesive a tibiei pe femur, astfel lucrând în conjuncție cu ligamentele încrucișate. [ papilian , 1982 , p.155 ]

Tendonul pes anserinus (semitendinos, gracilis și sartorius) și tendonul semimembranos dau întărirea medială și postero-medială. Acestea ajută la prevenirea rotației externe anormale, abducția și deplasările anterioare ale tibiei pe femur. În același timp aceste tendoane întăresc dinamic ligamentul colateral medial, capsula postero-medială, și, până la un anumit punct ligamentul încrucișat anterior. [ papilian , 1982 , p.155 ]

Întărirea postero-laterală vine de la tendonul bicepsului femural. Acesta ajută la prevenirea rotației interne excesive și a deplasărilor anterioare ale tibiei pe femur, furnizând și întărirea funcțiilor ligamentelor încrucișate. De asemenea, poate asista ligamentul colateral lateral în prevenirea abducției tibiei pe femur. Întărirea posterioară este furnizat de către inserțiile mușchilor gastrocnemieni și de către mușchiul popliteu. [ papilian , 1982 , p.155 ]

b. Ligamentele

Ligamentul patelei (ligamentul rotulian) este o formațiune fibroasă, puternică. Se inseră prin baza sa pe vârful patelei, iar prin vârf pe tuberozitatea tibiei. Este tendonul terminal al mușchiului cvadriceps femural. Ligamentul patelar se poate vedea si palpa

Ligamentul patelo-femural este o îngroșare a retinaculului patelei. Acesta trece de la tuberculul adductor al femurului la fața medială a patelei.

Ligamentele posterioare sunt calotele fibroase, ligamentul popliteu oblic și ligamentul popliteu arcuat. [ papilian , 1982 , p.155 ]

Ligamentele colaterale : cel lateral și cel medial

Ligamentul colateral medial (tibial) se inseră superior pe epicondilul medial al femurului și inferior pe fața medială a tibiei. Este acoperit în mare parte de tendonul bicepsului femural. Este o bandă lungă și plată care se inseră deasupra epicondilului medial și sub aspectul medial crestei tibiei, aproximativ la 4 cm de limita articulației genunchiului. Fibrele lui se întind anterior, de sus în jos. Descrierile mai vechi se refereau la fibre profunde scurte și fibre posterioare oblice ale ligamentului colateral medial. Acestea sunt considerate în literatura recentă ca fiind parte a capsulei articulare. [ papilian , 1982 , p.155 ]

Ligamentul colateral medial se scurtează la extensia genunchiului , la abducția tibiei pe femur și la rotația externă a tibiei pe femur. Câteva dintre fibrele anterioare se scurtează la flexia genunchiului. Ligamentul colateral medial ajută de asemenea la prevenirea deplasării anterioare a tibiei pe femur. [ papilian , 1982 , p.155 ]

Ligamentul colateral lateral (fibular) se inseră superior pe epicondilul lateral al femurului și inferior pe partea antero-laterală a capului fibulei. Este o “legătură” de fibre mai scurtă și circulară. Nu se inseră pe meniscul lateral. Tendonul rotulian se întinde pe sub ligament, între acesta și menisc. [ papilian , 1982 , p.155 ]

Ligamentele încrucișate sunt în număr de două și se găsesc în fosa intercondiliană. Dupa inserția lor pe tibie se numesc anterior și posterior. Deși profund situate, aceste ligamente se găsesc în realitate în afara articulației genunchiului, deoarece sunt în afara membranei sinoviale. [ papilian , 1982 , p.156 ]

Ligamentul încrucișat anterior se inseră pe fața intercondiliană a condilului lateral al femurului și pe aria intercondiliană anterioară a tibiei. Are o direcție oblică în sus, înapoi și în afară. În principal acționează pentru a verifica extensia genunchiului, mișcările înainte ale tibiei pe femur și rotația internă a tibiei pe femur. Deoarece ligamentul încrucișat anterior se strânge și se scurtează la rotația internă a tibiei și pe măsură ce genunchiul se extinde, mulți cercetători au fost de părere că acest ligament ghidează tibia într-o mișcare de rotație externă în timpul extensiei genunchiului. [ papilian , 1982 , p.156 ]

Ligamentul încrucișat posterior se inseră pe fața intercondiliană a condilului medial al femurului și pe aria intercondiliană posterioară a tibiei. Se întinde de la aria intercondiliană posterioară a tibiei (înapoia meniscurilor), înainte, medial și în sus până la spațiul intercondilian ("notch"). În principal acționează pentru a supraveghea mișcarea înapoi a tibiei pe femur și ajută la rotația internă a tibiei pe femur. De asemenea se scurtează la extensia completă a genunchiului, deși unele fibre se pot scurta pe tot parcursul mișcării de flexie-extensie. Este ajutat de mușchiul popliteu la limitarea mișcării de alunecare anterioară a femurului pe tibie în timpul ghemuirii. [ papilian , 1982 , p.156 ]

Ligamentele încrucișate, prin pozițiile lor completează capsula articulară în partea posterioară și controlează mișcarea de înainte-înapoi a tibiei în relația cu femurul.

Ligamentul arcuat – leagă condilul femural lateral de partea posterioară a tibiei și asigură sprijinul posterior

Ligamentele meniscale

– ligamentul transversal (stabilizează meniscul)

– ligamentele coronare [ papilian , 1982 , p.156 ]

Ligamentul lui Wrisberg – se leagă anterior de meniscul lateral și posterior de LIP

Ligamentul lui Humphrey – se leagă anterior de LIP și posterior de meniscul lateral.

Mai exista ligamente externe:

Ligamentul retinacular: fibrele anterioare ale acestuia formează capsula anterioară, iar fibrele posterioare formează capsula posterioară

Ligamentul popliteal oblic – întărește capsula articulară posterioară

Ligamentul popliteal arcuit [ papilian , 1982 , p.156 ]

Fig 2

I.1.3. Mușchii care acționează articulația genunchiului

1) Mușchii regiunii anterioare

A. M. Croitor (Sartorius)

Inervație – Ramuri ale nervului femural

Inserții: spina iliacă anteroposterioară și fața medială a tibiei.

B. M. Quadriceps (Quadriceps Femoris)

Inervație – Fibre din nervul femural

Inserții:

*dreptul antrerior – spina iliacă, antero inferior – cavitatea cotiloidă

*vastul medial – linia intertrohanteriană – marginea medială a liniei aspre

a femurului ;

*vastul lateral – linia intertrohanteriană – marginea laterală a liniei aspre a

femurului

*vastul intermediar – superior pe fețele anterioară și laterală a femurului

marginea laterală a liniei aspre a femurului ; [ papilian , 1982 , p.290]]

C. M. Tensor al fasciei lată (Tensor fascie lata)

Inervație – N.lombari și n.sacrati ;

Inserții – spina iliacă anterosuperioară și pe creasta iliacă – fasciae lata.

) – tendonul lui Ahile

C. M.Plantarul subțire (Plantaris)

Inervație – N.tibial

Inserții – condilul lateral al femurului și tendonului de lângă tendonul lui Ahile

D. M.Popliteu (Popliteus)

Inervație – N.tibial

Inserții – condilul lateral al femurului și capsula articulară a articulației G. –

linia oblică a tibiei [ papilian , 1982 , p.156 ]

I.1.4. Vascularizația articulației genunchiului

Există o anastomoză geniculară, o interconectare de 10 artere și vene care furnizează sânge pentru G.

ramura descendentă a arterei femurale circumflexe și laterale/venă

ramura descendentă a arterei femurale/venă

5 ramuri ale vaselor popliteale:

arteră/venă geniculară medială

arteră/venă geniculară superioară medială

arteră/venă geniculară laterală

arteră/venă geniculară de mijloc

arteră/venă geniculară inferioară laterală

– 3 vase geniculare inferioare

arteră recurentă tibială posterioară

arteră fibulară cirumflexă

arteră recurentă tibială anterioară

I.1.5. Inervația articulației genunchiului

Nervii G. includ următoarele ramuri :

N. femural = m.cvadriceps și sartorius

N. obturator = m.gracilis

N. tibial = m.biceps femural – capătul lung, m. semimebranos, m. semitendinos, m. plantar, m. popliteu, m. gastrocnemieni

N. peroneal = m. biceps femural – capătul scurt

I.2. Biomecanica articulației genunchiului

Procesul biomecanic are un rol foarte important pentru pentru functia membrului inferior deoarece genunchiul in ortostatism si in mers trebuie sa transforme cele doua segmente coapsa si gamba intr-o tija unitar stabila [ Sbenghe, 2008,p.280]

Articulatia genunchiului fiind o articulatie cu un singur ax va prezenta doua miscari principale : Flexie si extensie , pe langa aceste miscari mai sunt si miscari secundare , rotatie interna si rotatie externa. Desi foarte redus ca amplitudine se mai pot produce si miscari de inclinare laterala , marginala si mediala.

Limitarea flexiei sau extensiei determina posibilitatea de a avea o leziune sau o afectiuna la nivelul articulatiei genunchiului

Genunchiului are in componenta doua articulatii : femuro-tibiala si femuro-patelara amandoua formand structuratricompartimentala a genunchiului : compartimentul medial (condil femural + platoul tibial medial) , compartimentul lateral ( condil +platou lateral ) si compartimentul anterior ( articulatia femuro polara) [ Sbenghe, 2008,p.276]

Flexia si extensia se executa in primele doua compartimente, putandu-se realiza o flezie de 140-145 grade

Fig 3.

I.2. 1Flexia este miscarea prin care gamba se apropie de coapsa iar axul mișcării este transversal și trece prin condilii femurului.

În flexiunea genunchiului trebuie luate în considerare trei eventualități : deplasarea tibiei pe femur, deplasarea femurului pe tibie și deplasarea simultană a celor două oase.

Dacă se admite deplasarea femurului pe tibie, se constată ca flexiunea implică la început o mișcare redusă de învârtire urmată de o mișcare mai amplă de alunecare datorită : disproporției dintre suprafața condiliană femurală și cavitatea articulară a tibiei, care este mai scurtă ;

Formei spiroide a condililor femurului, care în partea anterioară prezintă o rază de curbură de 45 mm, iar posterior de 16-17 mm. [ papilian , 1982 , p.160 ]

Aceste fenomene au fost descrise de fapt de frații Weber, pornind de la dispoziția de repaus în extensiune și au fixat două repere osoase simetrice : unul superior pe condilul femurului și unul inferior pe condilul tibiei. În momentul în care începe flexiunea, cele două repere își pierd simetria. În flexiune, 70º sunt mișcare pură, iar de la 70º în sus flexiunea se combina cu rotația internă a coapsei și este considerată mișcare terminală. [ Proca, 1988 , p.704 ]

Limitarea flexiei se produce datorita ligamentelor incrucisate si cornul posterior meniscal

Mușchii motori ai mișcării de flexiune sunt :

Bicepsul femural 

Semitendinosul

Semimebranosul

Gastrocnemianul

Gracilisul

Croitorul

I.2.2 Extensia este miscarea opusa flexiei , gamba se indeparteaza de gamba

Axul mișcării este transversal și trece prin condilii femurali.

În extensiune au loc aceleași momente ca în flexiune : inițial are loc o mișcare de învârtire, apoi alta de alunecare. Extensiunea se asociază cu rotația externă a gambei, ca mișcare terminală.

Amplitudinea extensiunii este de 130º. Aceasta este limitată de întinderea ligamentelor posterioare ale genunchiului și a ligamentului încrucișat anterior.

In general se spune ca extensia are gradul 0 dar exista si cazuri de hiper extensie la nivelun genunchiului unde poate fii pana la 10 grade . Limitarea extensiei se produce datorita ligamentelor incrucisate si capsula posterioara a cornului posteriror meniscal.

In pozitia de maxima extensie estea cea mai buna stabilitate a genunchiului

Mușchii motori sunt :

Cvadricepsul femural

Tensor al fasciei lata

Activitatile zilnice nu ne cer amplitudini foarte mari de flexie, pentru mersul obisnuit este nevoie aproximativ de 65-70 gr flexie, pentru sezand 90-95 gr iar pentru urcatul scarilor in jur de 80-85gr pentru coborat gradul de flexie este diferit in functie de dimensiunea treptelor , in unele cazuri gradul de flexie depaseste 100 gr.

Concomintent cu miscarile in plan sagital de flexie extensie se mai produc si miscari de alunecare le tibiei pe femur , in extensie tibia aluneca anterior iar in flexie aluneca posterior [ Sbenghe, 2008,p.276]

I.2.3 Rotatia principla miscare concomitenta cu cea de flexie si extensie .

Rotatia este miscarea de rasucire a gambei pe coapse sau ca coapsei pe gamba

Axul mișcării este vertical și trece prin eminența intercondiliană a tibiei

În rotația internă vârful piciorului se apropie de planul medio-sagital.

În rotația externă vârful piciorului se îndepărtează de planul medio-sagital.

Amplitudinea mișcărilor :

Rotația internă : 5º – 10º – ligamentele încrucișate sunt întinse, iar cele colaterale sunt relaxate.

Rotația externă : 40º – ligamentele încrucișate sunt relaxate , iar cele colaterale sunt întinse.

Mușchii motori sunt :

Rotatori interni : capul medial al gastrocnemianului, semimebranos, semitendinos și croitor ; sunt mai puternici decât rotatorii externi.

Rotatori externi : biceps femural și capul lateral al gastrocnemianului. [ papilian , 1982 , p.160 ]

I.2.4 Inclinarea lateral si mediala

Sunt mișcări pasive 

Se fixează coapsa, și gambei semiflectate i se imprimă mișcări laterale și mediale.

Amplitudinea este redusă, gamba se deplasează cu 2-2,5 cm.

Aceste mișcări sunt limitate de ligamentele colaterale și cele încrucișate

I.2.5 Rolurile structurilor articulare în biomecanica articulației genunchiului

Structura ligamentara a genunchiului este cu totul deosebita fata de toate celelalte articulatii determinand in acelasi timp particularitati functionale: Este vorba de ligamentele colaterale, lateral si medial ( LCL si LCM) dar mai ales de ligamentele incrucisate anterior si posterior ( LIA si LIP) . [ Sbenghe, 2008,p.284]

Rolul ligamentelor incrucisate

În mișcările de flexiune și extensiune tensiunea ligamentelor încrucișate nu este uniformă :

Dacă se secționează ligamentele încrucișate când articulația este în flexiune, articulația devine foarte mobilă, balantă.

Dacă se secționează ligamentele încrucișate când articulația este în extensiune, soliditatea articulației nu este compromisă. [ papilian , 1982 , p.162 ]

Dispoziția ligamentelor încrucișate constituie unul din factorii care explică combinarea mișcărilor terminale ale genunchiului cu mișcări de rotație.

La sfârșitul unei extensiuni pure ligamentul încrucișat anterior este întins. Extensiunea poate fi accentuată numai dacă femurul execută o rotație înăuntru sau tibia o rotație înafară. În aceste situații ligamentul încrucișat anterior se relaxează, permițând efectuarea unei extensiuni maxime. Mișcările terminale care însoțesc extensiunea maximă conferă o mai mare siguranță locomoției, mai ales pe terenuri accidentate.

In plan sagital: LIA se opune miscarii de alunecare anterioara a tibiei sau a celei posterioaara femurului iar LIP invers

In plan frontal :

in extensie completa LIA si LIP sunt intise si stabilizeaza genunchiul

in flexie stabilitatea este diminuata treptat

In plan orizontal:

in rotatie interna LIA se infasoara in jurul LIP liitand astfel rotatia

in rotatie externa cele doua ligamente incrucisate devin paralele ceea ce face ca cele doua componente ale genunchiului sa devina autonome cel medial ramane fixat datorita LIP iar cel lateral devine mobil

Rolul ligamentului patelei este acela de a realiza legătura dintre tibie și patelă.

Patela, os sesamoid, fiind acționată de un tendon puternic și inextensibil, alunecă pe condilii femurali : coboară în flexiunea genunchiului și se ridică în extensiunea genunchiului. În extensiunea maximă baza patelei ajunge în scobitura intercondiliană, de care este desparțită prin bursa suprapatelară. În flexiunea maximă patela părăsește spațiul intercondilian, acoperă condilii femurali, ajungând în contact cu tibia. [ papilian , 1982 , p.161 ]

Rolul rotulei

În extensiune rotula menține tendonul cvadricepsului la distanță de fața patelară a femurului. Ușurează activitatea cvadricepsului, mărindu-i brațul de pârghie cu 50%.

În flexiune rotula este apăsată pe femur, cu o forță care crește pe măsură ce genunchiul se flectează. De exemplu, în coborârea unei scări (80 kg), în momentul sprijinului, cu genunchiul flectat la 50º, rotula este aplicată pe femur cu o forță de 150kg. [ papilian , 1982 , p.85 ]

În timpul activităților sportive aplicarea rotulei pe trohleea femurului se face cu o intensitate mai mare și datorită forței de contracție a cvadricepsului apar leziuni de uzură a cartilajului articular al rotulei.

Contracția cvadricepsului deplasează rotula :

49% în sus și ușor înafară ;

36% în sus;

15% în sus la început, apoi înafară, deasupra condilului lateral al femurului.

Rolul meniscurilor

Meniscurile intraarticulare au rol important în biomecanica genunchiului. Acestea se deplasează întotdeauna împreună cu platoul tibiei, situându-se în acea parte a platoului care suportă presiunea condililor femurali astfel:

În flexiune, meniscurile sunt împinse dinainte înapoi, apropiindu-se între ele prin extremitățile lor posterioare; în flexiunea completă, meniscul lateral ajunge la 1 cm, iar cel medial la 0,8 cm de marginea anterioară a platoului tibial;

În extensiune, meniscurile sunt împinse dinapoi înainte, apropiindu-se de extremitățile lor anterioare;

În rotația înafară a gambei, partea anterioară a meniscului medial se deplasează dinapoi înainte și medio-lateral, partea posterioară a acestuia deplasându-se înapoi sub presiunea condilului femural; meniscul suferă o deplasare în sens invers decât cel intern.

Alunecările meniscurilor se produc prin modificarea formei; extremitățile acestora

fiind bine fixate. Deși meniscurile urmăresc cu fidelitate direcția pe care le-o impune condilii femurali prin forță de presiune a acestora, se poate întâmpla ca unul sau ambele meniscuri să fie “prinse” sub condili, suferind rupturi sau fisuri.

Funcțiile biomecanice ale meniscurilor

completează spațiul dintre suprafețele articulare ale femurului și tibiei, împiedicând pătrunderea sinovialei și capsulei fibroase între ele ;

centrează sprijinul femurului pe tibie în cursul mișcărilor ;

participă la lubrifierea suprafețelor articulare;

au rol de amortizor de șoc între extremitățile osoase;

reduc frecarea dintre extremitățile osoase.

CAPITOLUL II

RUPTURA LIA

Leziunile articulației genunchiului sunt de obicei de origine traumatică. Aceasta este probabil din cauză că genunchiul poate fi mișcat liber doar în plan sagital (flexie-extensie). Prin urmare, forțele care acționează asupra genunchiului înspre a-l mișca în plan frontal sau transversal sunt mult atenuate de tensionarea internă a țesuturilor moi din jurul articulației. În plus, asemenea forțe pot acționa asupra brațelor de pârghie, relativ lungi, furnizate de femur și tibie, prin urmare mărind potențiala încărcătură a structurilor articulare.

Ligamentele incrucisate sunt lezate in proportie mult mai mare decat celelalte , in special ligamentul incrucisat anteroextern este cel mai frecvent lezat putand sa fie rupt sau dezinserat de pe condilulfemural extern sau smulgand insertia tibiala.

Etiologie

Ligamentul încrucișat anterior se găsește în articulația genunchiului. Funcția lui este să prevină alunecările înainte excesive ale tibiei în raport cu femurul și de asemenea să prevină rotația internă a articulației genunchiului. Ligamentul încrucișat anterior poate fi lezat în multe situații, în special la aterizarea dintr-o săritură pe un genunchi îndoit și apoi răsucit, sau aterizarea pe un genunchi în hiperextensie. În sporturile de contact, contactul direct al genunchiului cu adversarul poate cauza leziuni grave ale ligamentului încrucișat anterior. Datorită intensității forței necesară lezării ligamentului, nu este neobișnuit dacă apar și leziuni ale celorlalte structuri articulare, cum ar fi meniscul sau ligamentul colateral medial.

Astfel un impact moderat asupra părții interioare a genunchiului produce ruptura ligamentului colateral lateral. Un impact mai violent produce în plus și ruptura ligamentului încrucișat anterior. În cazuri grave se poate rupe și ligamentul încrucișat posterior.

Figura 2. Ruptura de ligament încrucișat anterior

Patologie

În momentul lezării persoana accidentată poate simți o senzație de rupere în interiorul genunchiului. Durerea va fi prezentă în funcție de intensitatea forței și de gradul de lezare a structurilor articulare învecinate. În unele cazuri persoana accidentată se poate simți capabilă să continue jocul, dar în momentul în care ligamentul este pus sub tensiune din nou în timpul activității sportive, articulația genunchiului va deveni instabilă.

Motivul pentru care persoana nu este în stare să continue este faptul că datorită absenței funcției restrictive a ligamentului încrucișat anterior apar mișcările excesive de rotație ale tibiei în raport cu femurul și apare și fenomenul de “sertar anterior”, mișcarea înainte a tibiei. După câteva ore articulația este dureroasă și tumefiată datorită hemartrozei masive. Această tumefacție este pe de altă parte protectivă deoarece nu permite mișcarea articulației genunchiului.

. Tratament

Pe parcursul stării acute a accidentării (primele 48 – 72 ore) este foarte dificilă diagnosticarea datorită tumefierii din jurul încheieturii. Odată ce tratamentul inițial de scădere a tumefierii își face efectul, este posibilă și diagnosticarea clinică. Aceasta poate fi obținută de către personalul medical care efectuează teste de stres asupra ligamentelor genunchiului – gradul de laxitate din articulație îi va permite clinicianului să estimeze gradul pagubelor produse în articulație. Dacă există vreun dubiu, sau pentru a confirma testele clinice, pacientul este trimis pentru alte investigații. Cel mai des folosită este investigația RMN. În unele cazuri RMN nu oferă o imagine clară asupra daunelor și e nevoie de o artroscopie. Combinația acestor descoperiri permit consultantului ortopedic să-și facă o părere despre gravitatea daunelor.

Tratamentul pentru lezarea LIA este dependent de gradul daunelor și de punerea în pericol ulterioară a funcționalității, vârsta pacientului și nivelul activității sportive pe care o practică. Dacă investigațiile arată doar o rupere parțială a unor fibre ale LIA și există instabilitate minimă, atunci abordarea conservativă cu un fizioterapeut este indicată. Aceasta opțiune este potrivită și pentru adolescenți și pentru persoane mai sedentare. În cazul persoanelor care practică sport de performanță, la care gradul de instabilitate este inacceptabil funcțional, reconstrucția chirurgicală a ligamentului este cel mai sigur mod de reabilitare și de a reda funcționalitatea normală.

Operația chirurgicală pentru reconstrucția LIA a evoluat foarte mult de la prima efectuată în 1963. În 1980 chirurgul David Dandy a început folosirea tehnicii artroscopice. ( amin mohd 2006 , p2 )

Figura 3. Artroscopie

Aceasta este o tehnică chirurgicală de ultimă generație prin care o bucată din tendonul patelar din genunchiul pacientului este scoasă și folosită ca și grefă pentru a înlocui LIA. Pentru a avansa în procedurile chirurgicale, s-au făcut progrese în reabilitarea post-operatorie cu reîntoarcerea la o amplitudine de miscare maximă în mai puțin de 6 luni.

Diagnosticul leziunilor LIA și metode de evaluare

Lotul de pacienți

Lotul de pacienți cu care am lucrat, a fost alcătuit din 5 persoane. Fiecare dintre acești pacienți a fost diagnosticat cu ruptură de ligament încrucișat anterior, ligament care a fost reconstruit prin folosirea tehnicii « os-tendon rotulian-os », iar într-un singur caz s-a folosit și anume reconstrucția cu grefă din semitendinos și gracilis (intervenție chirurgicală efectuată în Viena, Austria).

Tabel 1. Lotul de pacienți

Figura 4. Imagine de ansamblu a intervenției chirurgicale (cicatricea)

II.1.2. Sala de kinetoterapie

Sala de gimnastică în care s-a desfășurat recuperarea pacienților cuprinde următoarele dotări :

Masa de tratament

Spaliere

Materiale elastice (bande, curele)

Planuri balante

Treaptă

Mingi medicinale

Mingi de cauciuc de diferite mărimi

Plansă alunecoasă

Trambulină

Pernițe, suluri, rulouri, cilindru

Pentru stabilirea unui diagnostic corect este necesar să apelăm la următorii indicatori :

Anamneza

Teste de instabilitate : sertar anterior , Lachman, pivot shift, « no touch »

Teste de stabilitate

Chestionare funcționale – Lysholm

IMR (MRI, RMN) – oferă o cercetare 3D a rupturii LIA

Artrometria

Radiografia

II.1.3.1.Anamneza

Prin anamneza se află dacă traumatismul în urma căruia s-a lezat LIA a fost direct sau indirect. Se insistă să se precizeze poziția MI în momentul traumei. Cele mai frecvente mecanisme de lezare sunt :

traumatism direct sau indirect asupra genunchiului aflat în flexie, valg și rotație externă

traumatism direct sau indirect asupra genunchiului aflat în flexie, var și rotație externă

traumatism indirect cu genunchiul în hiperextensie cu MI nesprijinit, ca la căderea în gol.

Primul simptom al unei leziuni este acela de cracment articular, pocnitura care poate însemna subluxație. Acest simptom poate fi însoțit de durere, care dacă nu apare la început, va apărea sigur după un timp, însoțită de limitarea mișcării datorită tumefacției articulare. Al doilea simptom obiectiv este hemartroza, semn ce duce la aprecierea existenței unei rupturi LIA.

Măsurătorile, care sunt obligatorii în anumite situații, se vor efectua comparativ:

Pentru determinarea gradului de hipotrofie sau atrofie musculară se vor măsura perimetrele coapsei și gambei;

Pentru aprecierea gradului de tumefacție, se măsoară perimetrele genunchilor, la mijlocul rotulei;

În genu-valgum se măsoară distanța dintre cele două maleole mediale, fețele interne ale genunchilor fiind în contact;

În genu-varum se măsoară distanța dintre fețele interne ale genunchilor, cele două maleole mediale fiind în contact;

Lungimea membrului inferior, a coapsei și a gambei;

Distribuția tensiunii între legăturile antero-mediale și postero-mediale ale LIA sub încărcarea tibialului anterior

În vederea creării unor proceduri de reconstrucție și a unor protocoale de reabilitare, precum și în vederea înțelegerii mediului remodelării biologice trebuie înțeleasă perfect distribuția tensiunii între cele două legături (AM și PL) ale LIA sub încărcarea tibialului anterior.

Astfel, a fost făcut un studiu în cadrul căruia s-a creat un model 3D al genunchiului uman. Acest model 3D a fost bun și pentru comparația făcută în cazul calculării precise a forței ”in situ” în LIA. Geometria femurului și tibiei a fost reconstruită din imagini RMN. Legăturile AM și PL ale LIA au fost reprezentate de un material hiperelastic incompresibil cu caracteristici omogene și isotropice, proprietățile mecanice fiind preluate din literatura de specialitate.

Inițial, legăturile se presupun a avea o forță in situ de 3%. De asemenea, în studiu au fost incluse atingerea și frecările dintre ligament și os.

Analiza modelului 3D s-a făcut în extensie completă, cu femurul fixat în spațiu, iar tibia căzând liber.

Sub încărcarea crescândă a tibialului anterior de la 0 N la 134 N, printr-un sistem robotizat, s-au obținut informații kinematice, folosite ca poartă de intrare în modelul 3D al genunchiului, pentru calcularea forței LIA.

Calcularea forței LIA se face prin adunarea vectoriala a forței legăturilor AM și PL și forța de contact (frecare). Forța rezultantă a fost comparată cu experimentul obținut în cazul forței in situ. Luând în considerare faptul că aceste date au fost identice s-a putut continua studiul asupra distribuției tensiunii cu modelul 3D.

Rezultatul calculelor efectuate între forța rezultantă și forța in situ la modelul 3D, sub încărcarea crescândă a tibialului anterior au variat cu valori între 5,0N și 5,4N. În momentul încărcării tibialului anterior cu o forță de 134N diferența dintre forțe a fost de mai puțin de 10% : forța legăturii AM este de 51N, iar a legăturii PL este de 65N. Astfel rezultatele analizelor dovedesc că distribuția tensiunii nu a fost identică între legăturile AM și PL. Pentru cele două legături tensiunea a fost localizată în general lângă inserția femurului. În concluzie, legătura PL suportă o forță mai mare decât legătura AM în extensie totală, deci se lezeaza mai greu. Tensiunea mai mare lângă inserția femurului corespunde cu rapoartele clinice și dovedește încă o dată că LIA se rupe mai des lângă inserția femurală.

II.1.3.2.Testarea sertarului anterior

Testarea se face cu genunchiul la 90˚, din decubit dorsal cu piciorul sprijinit cu planta pe pat. Se apucă gamba cu ambele mâini latero-rotulian și se tracționează gamba anterior, în timp ce se stă pe piciorul pacientului. Sertarul anterior indică lezarea sau laxitatea ligamentului încrucișat anterior. ( amin mohd 2006 p 8 )

II.1.3.3.Testul Lachman

Testarea se face din poziția de decubit dorsal, cu genunchiul flectat la aproximativ 30˚, și se detectează instabilitatea anterioară a tibiei.

Pacientul trebuie să își extindă gamba. Când cvadricepsul se contractă și se produce o subluxație anterioară a platoului tibial lateral, testul este pozitiv. Când mușchiul este relaxat se produce o subluxație posterioară. ( amin mohd 2006 p 9 )

Testul Lachman este considerat cel mai credibil test și cel mai puțin dureros, pentru că genunchiul nu trebuie flectat foarte mult.

II.1.3.4.Testul ”pivot shift”

Testul încearcă să introducă translația anterioară și rotația tibiei față de femur la fel ca la subluxația înainte a genunchiului în timpul schimbărilor bruște de direcție. Pacienții consideră că acest test este cel mai dureros, de aceea se efectuează de cele mai multe ori sub anestezie. ( amin mohd 2006 p 9 )

Testarea se face din decubit dorsal. Examinatorul prinde cu o mână membrul într-o ușoară rotație internă, cealaltă mână forțează în valgus partea proximală a gambei, ulterior genunchiul este ușor flectat. Platoul tibial lateral se va subluxa înainte. La o flexie de 30˚ se produce o repoziționare bruscă simtită de obicei de pacient.

II.1.3.5.Testul  ″no touch″

Din DD se așează o pernă sub coapsa în cauză ca să mențină genunchiul în flexie de 30-40°. I se cere pacientului să iși ridice călcâiul de pe planul mesei de examinare, după care să îl reașeze ușor pe acest plan ; dacă LIA este rupt, platoul tibial va aluneca înaintea condilului femural în timpul extensiei genunchiului.

II.1.3.6.Teste de stabilitate :

Aceste teste nu se pot aplica la toți pacienții.

testul Disco-Losse : pacientul stă pe piciorul afectat cu genunchiul în flexie de 10-20°, concomitent corpul este răsucit stânga-dreapta

testul de răsucire Arnold : pacientul stă pe piciorul afectat, kinetoterapeutul calcă pe piciorul pacientului. Piciorul sănătos se flectează la 90° și pacientul se răsucește spre piciorul afectat

testul de săritură Larson : pacientul stă cu picioarele depărtate și este rugat să sară de pe loc și să se răsucească spre stânga-dreapta

testul de decelerare : pacientul trebuie să aleargă în tempo de ¼ din viteza maximă și să se oprească brusc pe piciorul bolnav.

II.1.3.7.Chestionarul funcțional Lysholm

Scorul clasificării Lysholm este de maxim 100 puncte :

Rău = mai puțin de 60 puncte

Moderat = între 65-80 puncte

Bun = între 84-90 puncte

Excelent = mai mult de 90 puncte

Șchiopătat

– nu apare niciodată – 5 puncte

puțin și periodic – 3 puncte

sever și constant – 0 puncte

2) Suport

– nu are nevoie niciodată – 5 puncte

– baston sau cârje – 2 puncte

– weight-bearing imposibil – 0 puncte

3) Blocaj

– fără blocaj – 15 puncte

– senzație de jenă, dar fără blocaj – 10 puncte

– blocaj – ocazional – 6 puncte

– frecvent – 2 puncte

– articulație blocată în timpul examinării – 0 puncte

4) Instabilitate

– nu reprezintă niciodată instabilitate – 25 puncte

– rar, în timpul exercițiilor cu o intensitate mare – 20 puncte

– incapabil de a executa exerciții cu o intensitate mare – 15 puncte

– ocazional, în timpul activităților zilnice – 10 puncte

– cateodată, în timpul activităților zilnice – 5 puncte

– la fiecare pas – 0 puncte

5) Durere

– nu doare niciodată – 25 puncte

– inconstant, durere neînsemnată în timpul unui efort crescut – 20 puncte

– însemnată în timpul unui efort crescut – 15 puncte

– însemnată după mai mult de 2 km de mers normal – 10 puncte

– însemnată după mai puțin de 2 km de mers normal – 5 puncte

– constantă – 0 puncte

6) Inflamație

– nu reprezintă niciodată inflamație la nivelul genunchiului lezat – 10 puncte

– în efort crescut – 6 puncte

– în efort normal – 2 puncte

– constant – 0 puncte

7) Urcatul scărilor

– fără probleme – 10 puncte

– cu puține probleme – 6 puncte

– pasul și treapta – 2 puncte

– imposibil – 0 puncte

8) Genuflexiuni

– fără probleme – 5 puncte

– cu puține probleme – 4 puncte

– nu mai mult de 90 ° – 2 puncte

– imposibil de a efectua – 0 puncte

II.2. EVALUAREA CLINICĂ ARTICULARĂ ȘI MUSCULARĂ A GENUNCHIULUI DUPĂ RUPTURA LIA

II.2.1.Bilanțul articular al genunchiului

Genunchiul este o articulație cu un singur grad de libertate : flexia și extensia, care sunt însoțite de un anumit grad de rotație internă, respectiv externă, datorită inegalității condililor și ligamentelor încrucișate. Mai există unele mici mișcări de lateralitate și de « sertar », care nu se testează în mod obișnuit, ci doar când devin patologice.

Flexia activă : pornește de la 0˚ la 120-140˚, cu șoldul întins, respectiv flectat. Flexia pasivă : poate ajunge la 160˚.

Poziția preferată pentru testarea flexiei este din șezând, cu genunchiul în afara mesei de testare ( Fig. Ev.1), sau variantele din DD sau DC (Fig. Ev.2).

Fig. Ev.1 Fig. Ev.2

Goniometrul se așează lateral, cu brațul fix plasat pe coapsă și orientat către marele trohlear și condilul lateral, iar brațul mobil pe gambă, către maleola externă.

În Fig. Ev.3 se apreciază flexia după distanța ischion-calcaneu.

Fig. Ev.3

Extensia propriu-zisă este 0. Se va aprecia deficitul de extensie sau gradul de hiperextensie care se întâlnește în genu recurvatum. Goniometria se efectuează la fel ca și cea a flexiei, se ia ca reper, pentru măsurarea deficitului de extensie, capul peroneului (Fig.Ev.4)

Fig. Ev.4

Rotația internă și externă a gambei se execută în jurul unui ax vertical care trece prin spinele tibiale.

Rotația internă activă  însoțește flexia când aceasta trece de 70˚. În timpul testării flexiei, piciorul deviază intern cu 20-30˚. În acest tip de rotație ligamentele încrucișate se întind, iar cele colaterale se relaxează.(Fig. Ev.5)

Rotația externă activă însoțește extensia genunchiului. În acest tip de contracție ligamentele încrucișate sunt cele care se relaxează, iar cele colaterale se întind.(Fig. Ev.6)

Rotațiile pasive se execută din DV cu genunchiul flectat la 90˚. Se prinde piciorul, de călcâi și antepicior, și se rotează înăuntru (rotația internă are 30-35˚) sau înafară (rotația externă are 40-50˚).(Fig. Ev.7)

Fig. Ev.5 Fig. Ev.6 Fig. Ev.7

Lateralitatea se evaluează cu genunchiul în semiflexie, pentru obținerea unei relaxări maxime a ligamentelor colaterale. Amplitudinea mișcării este foarte mică, aceasta crescând în cazuri patologice.(Fig. Ev.8)

Mișcările de sertar sunt alunecări antero-posterioare ale tibiei față de condilii femurali. În funcție de direcția mișcării pasive, se observă un « sertar » anterior și unul posterior (Fig. Ev.9). Testarea se face din DD, cu genunchiul la 90˚, cu planta sprijinită pe pat. Se apucă gamba cu ambele mâini latero-rotulian și se tracționează gamba anterior (sau posterior), în timp ce se stă pe piciorul pacientului. Sertarul anterior indică lezarea sau laxitatea LIA, iar sertarul posterior indică lezarea sau laxitatea LIP.

Fig. Ev.8 Fig. Ev.9

II.2.2.Testingul muscular al genunchiului

II.2.2.1. Flexia genunchiului

Principalii mușchi flexori ai genunchiului sunt ischiogambierii : semimembranos, semitendinos și biceps femural.

Pentru testarea mușchilor coapsa trebuie stabilizată.

Poziția FG : în decubit heterolateral, cu membrul de testat susținut de testator sau pe placa talcată.

F1 – se palpează tendonul bicepsului femural pe marginea laterală a spațiului popliteu, iar tendonul semitendinosului pe partea medială a spațiului popliteu.(Fig. Ev.10)

F2 – flectarea gambei.

Fig. Ev.10

Poziția AG : în DV cu șoldul și MI întinse.(Fig. Ev.11)

F3 – se ridică gamba (Fig. Ev.12)

F4,5 – se aplică rezistența pe fața posterioară a gambei în treimea distală.

Fig. Ev.11 Fig. Ev.12

Pentru întărirea forței bicepsului femural, se rotează lateral piciorul.

Pentru întărirea forței celorlalți doi mușchi, se rotează medial glezna.

Substituția : e posibilă în DV prin gravitație, care ajută mișcarea de flexie la peste 90˚. În șezând, prin gravitație, se flectează genunchiul.

Patologie : retractura mușchilor ischiogambieri este o cauză de limitare a amplitudinii extensiei genunchiului.

II.2.2.2. Extensia genunchiului

Cvadricepsul este cel care face extensia genunchiului. El este format din cei patru mușchi : dreptul anterior, vastul intern, vastul crural (intermediar), vastul extern. Aceste patru corpuri musculare se termină printr-un singur tendon, tendonul rotulian, care se prinde pe tuberozitatea tibiei.

Pentru testare se stabilizează coapsa.

a. Poziția FG : decubit heterolateral, cu membrul de testat susținut și gamba flectată la 90˚.

F1 – se palpează mușchii pe fața anterioară : dreptul anterior este central, flancat de ceilalți ( vastul intern și vastul extern) ; sub dreptul femural se află vastul intermediar.

F2 – extensia completă a gambei.(Fig. Ev.13)

Fig. Ev.13

b. Poziția AG : șezând, cu gamba atârnată la marginea patului ; sub coapsă o pernă mică.

F3 – se extinde gamba la orizontal.

F4,5 – se opune rezistență pe fața anterioară în treimea inferioară a gambei

La cvadricepsul cu forță normală testul de “rupere” este imposibil.

Substituție : nu există.

Patologie : atrofia reflexă post traumatică sau post chirurgicală. Atrofia izolată sau inițială a mușchiului vast intern duce la pierderea primelor 10˚ de extensie activă a genunchiului, cu repercusiuni funcționale importante pentru stabilizarea articulației și pentru mers.

Evoluția troficității mușchiului cvadriceps se face prin măsurarea circumferinței coapsei cu 12-16 cm deasupra rotulei, în mod comparativ, la cele două MI și în dinamică.

În fazele de recuperare după ligamentoplastie la nivelul genunchiului se fac următoarele probe de control, care se vor efectua de-a lungul fazelor de reabilitare după cum urmează :

a. În lanț cinematic inchis :

La 5 săptămâni – ortostatism, sprijin unipodal cu genunchiul inchis

La 8 săptămâni – sprijin unipodal, flexie genunchi 1/3

b. În lanț cinematic deschis :

La 1 săptămână – flexie de genunchi 90°

La 3 săptămâni – MI ridicat cu genunchiul în extensie

La 4 săptămâni – flexie de genunchi 115° – 120°, săptămânal să se câștige 5°.

II.2.3.Biofeedback-ul electromiografic

Una din metodele relativ noi, care a pătruns de câțiva ani și la noi în țară este cea a biofeedback-ului electromiografic care completează, în mod fericit, protocoalele clasice de recuperare care constau din programe kinetice și proceduri fizioterapice adaptate tipului lezional, gravității acestuia, precum și particularităților individuale ale pacientului (vârstă, activitatea fizică dinaintea traumatismului etc.).

1.Biofeedback-ul electromiografic modifică semnificativ refacerea forței musculare și, implicit, a diferenței de potențial electric între contracție și relaxare la nivelul cvadricepsului femural comparativ cu recuperarea clasică în toate etapele perioadei de recuperare, chiar dacă antrenamentul prin biofeedback s-a făcut doar în primele două luni.

2.Asocierea biofeedback-ului electromiografic programelor clasice de recuperare modifică semnificativ capacitatea realizării activităților sportive și recreative (la 3 și la 6 luni de la inițierea reabilitării), precum și viteza de recuperare a mobilității genunchiului, în prima perioadă posttraumatică.

3.Recuperarea forței musculare, a mobilității articulare și refacerea coordonării neuro-motorii stau la baza reintegrării în activitatea sportivă premergătoare accidentului respectiv.

4.Avantajele acestei metode față de alte tehnici de apreciere a forței musculare sunt:

obiectivitatea: obținerea unor valori matematice transformă contracția sau relaxarea musculară în niște elemente perfect cuantificabile, ceea ce transformă această metodă într-un redutabil mijloc de monitorizare în recuperarea posttraumatică;

răspunsul la această investigație este instantaneu, clar și ușor de perceput, electromiografia de suprafață devenind răspunsul imediat al pacientului la programul de reabilitare;

interpretarea este relativ ușoară, fiind susținută de prezența unui program de interpretare care poate fi utilizat prin conectarea la un PC;

posibilitatea aplicării ei în orice stadiu al reabilitării, începând cu faza preoperatorie (atunci când este cazul) și chiar în fazele imediat postoperatorii sau postlezionale (în cazul tratamentului conservator);

accesibilitatea relativ crescută;

posibilitatea continuă de comparație cu membrul contralateral, considerată valoare de referință;

această metodă asigură creșterea progresivă, cuantificată a valorii prag și, deci, controlul asupra principiului progresivității din procesul de reabilitare;

metoda este netraumatizantă; poate fi aplicată ambulator, la domiciliul pacientului.

. PROGRAM KINETOTERAPEUTIC

Indiferent de tipul traumatismului, sechela acestuia se poate manifesta prin unul sau mai multe dintre următoarele semne :

redoare articulară,

limitarea mobilității,

instabilitate,

scăderea forței musculare,

incoordonare.

Aceste semne reprezintă și justificarea asistenței de recuperare prin kinetoterapie, de refacere a controlului motor al genunchiului. La semnele de mai sus se mai pot adăuga :

durerea,

tumefierea articulară,

starea osului.

Acestea deși nu reprezintă obiective kinetice, este important să le luăm în considerare la alcătuirea programului kinetologic de recuperare, căci acestea îl pot limita mult.

Literatura de specialitate pe măsură ce se dezvolta, prezinta concepții etiopatogenetice și atitudini terapeutice diverse, care se depășesc una pe cealaltă din punct de vedere al eficienței, apărând astfel polemici cu privire la modul de instituire și decurgerea programului de recuperare/reabilitare.

Obiectivele kinetice, indiferent de fazele acute, subacute și cronice, pre- sau post-operatorii, sunt următoarele :

combaterea durerii și tumefierii

prevenirea și combaterea pozițiilor vicioase și realinierea articulară

prevenirea și combaterea tulburărilor vasculare și circulatorii

refacerea tonusului muscular necesar funcționalității

creșterea progresivă a forței musculare

obținerea asuplizării țesuturilor moi și a mobilității post-operatorii

recâștigarea stabilității bipodale și unipodale și a siguranței în mers

creșterea calității vieții active de tip fitness.

Părerile curente despre reabilitarea în urma reconstrucției de ligament încrucișat anterior sunt bazate pe așa-zisul « program accelerat » folosit prima dată la începutul anilor ’90 de către chirurgul american Donald Shelbourne. Shelbourne împreună cu colegii săi au observat că pacienții care au urmat programul accelerat s-au însănătoșit mai rapid, iar genunchiul a devenit mult mai stabil. În concluzie pacienții care și-au recăpătat în scurt timp amplitudinea maximă de mișcare tind să se însănătoșească mai rapid.

În vederea recuperării cât mai bune posibil am urmat protocolul de recuperare al Cincinnati Sportsmedicine and Orthopaedic Center din Cincinnati, Ohio, USA, la care am adăugat unele exerciții concepute personal.

II.3.1. Etapa 1 : faza pre-chirurgicală

Chiar dacă e numită faza pre-chirurgicală aceasta fază este începută fie că pacientul urmează să fie operat, fie că începe un tratament conservativ de kinetoterapie.

Faza pre-chirurgicală implică evaluarea leziunilor și explicarea lor pacientului. Acestuia trebuie să i se dea șansa să discute toate opțiunile valabile pentru însănătoșire și despre cea mai potrivită acțiune pe baza nivelului de activitate sportivă practicată și al vârstei. Gradul instabilității funcționale și nivelul activității ocupaționale sau sportive influențează în mare parte decizia în ceea ce privește necesitatea operației. Pe termen lung instabilitatea articulației genunchiului poate duce la osteoartrită.

Scopurile kinetoterapiei în acest stadiu :

Restabilirea unui mers normal : acesta este realizat prin progresarea de la mersul cu cârje (fără suportarea propriei greutăți) la cel normal (de pe călcâie pe vârfuri cu suportarea greutății corpului).

Reducerea inflamației articulației genunchiului : în principal prin aplicarea compreselor reci pe articulație.

Redobândirea unei extensii complete : pacientul stă în DV cu genunchiul atârnat de marginea patului.

Îmbunătățirea amplitudinii de flexiune : prin exercițiile de alunecare a călcâiului (pacientul folosește o suprafață fără frecare).

Odată ce inflamarea din jurul genunchiului a dispărut poate avea loc intervenția

chirurgicală.

II.3.2. Etapa 2 : săptămâna 1 după intervenția chirurgicală

Scopurile principale sunt reducerea inflamației și restabilirea amplitudinii de mișcare. Ca și în faza prechirurgicală acest lucru este obținut prin folosirea compresei reci, iar în același timp pacientul face exerciții ușoare pentru restabilirea amplitudinii de mișcare.

Pentru combaterea tumefacției se aplică sistemul RICE :

Rest – odihna

Ice – gheață

Compression – compresie

Elevation – poziții antideclive.

Reabilitarea rapidă a genunchiului este considerată ca fiind cea mai importantă. Inițial, călcâiul este atârnat fără un suport al genunchiului, pentru a face extensia maximă în articulația genunchiului. Această extensie este încurajată în continuare prin așezarea pacientului în decubit ventral cu genunchiul atârnând deasupra patului.

Atâta timp cât pacientul se simte destul de bine în urma anesteziei, este învățat de către KT cum să folosească cârjele, acesta încurajând o schemă normală de mișcare. Exercițiile de reabilitare se încep cât mai devreme și de îndată ce flexiunea genunchiului atinge 70 grade se pot începe exercițiile la bicicleta statică.

Contracțiile izometrice ale cvadricepsului ar trebui practicate în fiecare oră pentru a reduce inflamația genunchiului și pentru a începe procesul de recăpătare a forței. Unor chirurgi le place ca pacienții să folosească un aparat de mișcare pasivă continuă, care îndoaie și îndreaptă genunchiul automat, încurajând dispariția tumefacției și restabilirea amplitudinii de mișcare.

Ziua 0 :

Exercițiul nr.1:

A: DD, CPM la 10-30° pînă la limita durerii, G în orteză fixă.

T: contracție concentrică

E: aparatul de CPM, orteza fixă

-acest exercițiu are rolul de a forma paternul de mișcare și se va executa în condiții de siguranță temporală, adică 10-15 minute în fiecare oră.

Exercițiul nr.2:

A: DD, G la 30° fixat în orteză, se alternează poziția MI din articulația CF la diferite unghiuri (MI se sprijină pe perete sau pe diferiți suporți – marginea patului, perne).

T: contracție izotonică

E: orteza, suporți

Exercițiul nr.3:

A : DD, G fixat în orteză de protecție, se execută mișcări de flexie-extensie între 0-30°.

T : contracție concentrică

E : orteza

Ziua1:

tehnici anakinetice:

Exercițiul nr.4:

A : Șezând pe scaun, MI întins (flexie 0°) așezat paralel cu solul susținut distal de un scaun.

T : contracție izotonică

E : scaunul

Exercițiul nr.5: Șezând pe masă cu membrul afectat la 0° flexie, călcâiul pe un prosop rulat sau o pernuță – pentru a crește extensia se poate apăsa activ pe cvadriceps

tehnici kinetice:

Exercițiul nr.6: Șezând, MI afectat întins; se execută contracții musculare izometrice ritmice ale cvadricepsului.

Exercițiul nr.7: Șezând, CF la 90°, MI afectat intins; se execută extensii cu banda elastică.

Exercițiul nr.8 ( Figura 1):

A: DD, sprijin pe coate; se execută ridicări ale MI afectat întins, în toate direcțiile, executând din articulația CF flexie, abducție, rotație externă, rotație internă si circumducții; precum și desenarea unor figuri geometrice cu vârful piciorului (triunghi, cercuri)

T: contracții concentrice, excentrice

E: gravitația

Figura 1

CPM între 0-40°

se inițiază mersul cu cadrul, 2 cârje, fără încărcare, orteză fixă aplicată.

Ziua 2-4:

Exercițiul nr.9:

A: DD, MI afectat întins, KT fixează patela între polici și indici și execută mobilizări mediale, laterale, inferioare și în special superioare pentru evitarea contracturilor si fibrozărilor.

T: joc articular

E: forța KT

Exercițiul nr.10 ( Figura 2):

A: DD, sprijin pe antebrațe, MI afectat ridicat pe planșa alunecoasă verticală, planta paralelă cu aceasta; se execută ușoare alunecări în sus și în jos, până când se simte întinderea în G.

T: contracție concentrică

E: coeficientul de alunecare al planșei, gravitația

Acesta este un exercițiu folosit și pentru îmbunătățirea propriocepției din poziții fără susținerea greutății corporale:

Figura 2

Exercițiul nr.11:Extensia genunchiului ( Figura 3)

A: DC, pe partea genunchiului afectat, sprijin pe antebrațul drept, mâna stângă sprijinită înainte, MI afectat flectat si rotat extern la nivelul CF și G și așezat pe planul patului, MI stâng în abducție și rotație externă la nivelul CF, flexie la nivelul genunchiului cu talpa așezată pe sol.

T: contracție concentrică

E: alunecare pe planul patului, fără gravitație

Figura 3

Exercițiul nr.12: Izometrie cvadricipitală ( Figura 4)

A: Șezând pe pat, cu spatele la perete (spalier), MI afectat întins, sub G fiind așezată o perniță, MI sănătos cu G flectat și talpa așezată pe pat, în mâini prinzând fașa elastică agățată la celălalt capăt de vârful piciorului MI afectat.

T: contracție izometrică

E: pernița, fașa elastică

Figura 4

Exercițiul nr.13:Flexia – extensia genunchiului ( Figura 5)

A: DD, sprijin pe antebrațe, MI afectat așezat în flexie pe o minge de gimnastică, MI sănătos întins. Executarea unor flexii și extensii ritmice ale articulației genunchiului, cu rularea gambei pe minge, înainte-înapoi.

T: contracție concentrică

E: mingea de gimnastică

Figura 5

Exercițiu nr.14: Extensia genunchiului ( Figura 6)

A: Șezând la marginea mesei, CF la 90°; gamba în afara suprafeței de sprijin , G în flexie 90°; pacientul execută ritmic mișcarea de extensie a articulației G cu alunecarea plantei pe sol de la 90° la 30° flexie; fără a ridica călcâiul de pe sol.

T: contracție concentrică

E: coeficientul de alunecare al solului

Figura 6

CPM : 0-60° câte 10 minute în fiecare oră.

Ziua 5-7:

tehnici de facilitare Kabat pentru MI în afara mesei

diagonala 1 flexie, extremitatea inferioară (D1F, EI)

pelvis:basculat înainte

coapsă:flexie+adducție+rotație externă

genunchi:flexie sau extensie sau imobilizat

picior si degete:flexie dorsală+inversie

diagonala 1 extensie, extremitatea inferioară (D1E, EI)

pelvis:basculat îndărăt

coapsă:extensie+abducție+rotație internă

genunchi:flexie sau extensie sau imobilizat

picior si degete:flexie plantară+eversie

diagonala 2 flexie, extremitatea inferioară (D2F, EI)

pelvis:ridicare

coapsă:flexie+abducție+rotație internă

genunchi:flexie sau extensie sau imobilizat

picior si degete:flexie dorsală+eversie

diagonala 2 extensie, extremitatea inferioară (D1E, EI)

pelvis:coborît

coapsă:extensie+adducție+rotație externă

genunchi:flexie sau extensie sau imobilizat

picior si degete:flexie plantară+inversie

Exercițiul nr.15: Stabilizare ritmică ( Figura 7)

A: Șezând, gambele în afara suprafeței de sprijin, G în flexie 90°; KT face priză pe gleznă, iar la comanda KT „Împinge!” pacientul face extensia gambei MI afectat; cursa merge 5-10° si apoi KT opune imediat rezistență. KT comandă „Trage!”, iar pacientul face flexie 5-10° si KT opune din nou rezistență contra noii direcții de mișcare a MI. Se repetă de 10-15 ori fiecare comandă, fără pauză între alternanța mișcărilor de flexie-extensie.

T: contracție concentrică si excentrică

E: rezistența opusă de KT

acest exercițiu reduce durerea.

Figura 7

Exercițiul nr.16: Contracție ritmică ( Figura 8)

A: DV, G în flexie, KT face priză pe tendonul ahilian. Pacientul execută activ flexia gambei pe coapsă și extensia CF; Kt opune rezistență; prin inducție succesivă facilitează relaxarea cvadricipitală si stimulează contracția ischiogambierilor. Pacientul execută activ extensia gambei pe coapsă si Kt opune rezistență executând izometrie (rezistența pe care o opune KT trebuie să fie în jur de 70-80% din forța musculară activată.

T:contracție concentrică și excentrică

E: rezistența opusă de KT

Acest exercițiu crește forța musculară și scade durerea.

Figura 8

Exercițiul nr.17: Inversare lentă cu opunere

A: DD, CF în extensie, adducție, rotație externă și G fixat în orteză de protecție la 5° flexie. MI neafectat este întins pe suprafața mesei. KT face priza cu o mână pe călcâi si cealaltă pe fața dorsală a piciorului; se execută ILO in cadrul diagonalei Kabat pentru MI; pacientul execută flexie – abducție – rotație internă în afara mesei si KT opune rezistență.

T: contracție concentrică

E: rezistența opusă de KT

Exercițiul nr.18: Semigenuflexiuni ( Figura 9)

A: Stând depărtat cu fața la masa de masaj, mâinile sprijinite de masă. Se execută semigenuflexiuni, fără dezlipirea tălpilor de pe sol.

T: contracție concentrică

E: masa

Figura 9

Exercițiul nr.19 ( Figura 10):

A: Șezând, pe masă, cu MI afectat în flexie la nivelul genunchiului, sprijinit cu toată talpa pe sol, brațele cu mâinile sprijinite înainte, pe masă, la nivelul CF. Se execută aplecări înainte a trunchiului cu ridicarea șezutei de pe masă, cu încărcarea greutății corpului pe membrul afectat, fără rularea plantei pe sol.

T: contracție concentrică

E: masa, gravitația

Figura 10

CPM 0-90° până la limita durerii.

mers cu două cârje cu încărcare 40-50%.

mers cu sprijin la bara( Figura 11)

Figura 11

pas adăugat cu sprijin de bara. ( Figura 12)

Figura 12

pas încrucișat cu sprijin de bara ( Figura 13)

Figura 13

II.3.3. Etapa 3 : etapa reabilitării concentrate (săptămânile 2 – 12)

Câștigurile din stadiul 2 sunt menținute și aici. Exercițiile pentru amplitudinea de mișcare se continuă până pacientul poate efectua o flexiune și o extensiune completă. Se renunță la cârjă cât mai curând posibil, iar KT trebuie să se asigure că pacientul umblă normal și este capabil să urce și să coboare scări.

Pacientul poate continua exercițiile la bicicleta statică și să progreseze la stepper. Creșterea forței cvadricepsului și a tendoanelor se face mai ales prin exercițiile de ghemuire, iar KT trebuie să aibă grjă să nu imprime tibiei mișcări excesive înainte în timpul exercițiilor de forță.

Pe lângă recâștigarea unei forțe normale și a unei amplitudini de mișcare normală KT trebuie să îmbunătățească și propriocepția, adică senzația mișcării articulației și simțul poziției articulației care sunt atât de importante, mai ales în activitatea sportivă.

Exercitiul nr.20 ( Figura 14):

A: Stând, cu fața la perete, brațele întinse înainte, mâinile sprijinite de perete. Se execută ridicarea pe vârfuri simultan cu împingerea in perete.

T: contracție concentrică și excentrică

E: rezistența peretelui

Figura 14

Exerciții pentru îmbunătățirea propriocepției

Exercițiul nr. 1: Exercițiu pentru antrenarea mobilității controlate în condiții de stabilitate precară ( membrul afectat susține doar o parte din greutate). Șezând pe o minge de gimnastică, G în flexie de 90°, sprijin pe MI afectat, celălalt membru inferior întins înainte; se execută aruncarea și prinderea unei mingi. ( Figura 15)

Figura 15

Exercițiul nr. 2: Exercițiu avansat de susținere a propriei greutăți corporale pe membrul afectat, în condiții de echilibru instabil. ( Figura 16)

Figura 16

Exercițiul nr. 3: Exercițiul anterior, într-un stadiu avansat, care include aruncarea și prinderea unei mingi. ( Figura 17)

Figura 17

Exercițiul nr. 4: Exercițiu pentru îmbunătățirea propriocepției din poziție cu susținerea greutății corporale.

Exercițiul nr. 5: Exercițiu cu susținerea întregii greutăți corporale pe membrul afectat și, în același timp, menținerea echilibrului pe placa wobbler (de oscilare, pendulare). ( Figura 18)

Figura 18

II.3.4. Etapa 4 : etapa reabilitării târzii (săptămânile 13-20)

La începutul acestei etape, genunchiul, și amplitudinile lui de mișcare, ar trebui să fie normale în timpul activităților de zi cu zi. Acestea trebuie menținute și pe parcursul etapei 4 a programului.

Exercițiile de creștere a forței și de propriocepție trebuie să fie progresive, iar atunci când genunchiul își recuperează 90% din funcțiile și amplitudinile normale, pot începe exercițiile funcționale, adică se trece la etapa a 5-a a programului.

Dacă este vorba de un sportiv aceste activități implica tehnici și mișcări specifice sportului pe care îl practică, iar intensitatea, frecvența și durata acestora urmând să fie crescute gradat, până când funcția normală este restabilită.

II.3.5. Etapa 5 : etapa reabilitării funcționale ( începând cu săptămâna 20)

De îndată ce chirurgul consideră că genunchiul operat și-a recăpătat suficientă forța musculară exercițiile funcționale pot începe, iar programul kinetoterapeutic se orientează în specificul ramurii sportive, dacă e vorba de un sportiv accidentat, sau în vederea creșterii capacității de efort dacă e vorba de o persoană nesportivă.

Se începe cu alergarea în linie dreaptă. Alergarea trebuie să fie progresivă.

Tabel 2. Gradarea alergării

Trecerea la activitățile funcționale poate începe de îndată ce pacientul poate alerga fără să simtă durere și se simte comfortabil. Scopul acestei etape este de a aduce pacientul de la nivelul scăzut de intensitate al exercițiilor ușoare la cel de intensitate crescută al activităților fizice neașteptate din timpul activităților zilnice și pentru a-i mări capacitatea de efort.

Toate exercițiile sunt precedate de o gimnastică de încălzire. Dat fiind faptul că fiecare exercițiu este o progresare, exercițiile trebuie făcute pe rând la măcar o zi distanță.

O dată ce articulația a fost distrusă, sau un ligament s-a rupt total sau parțial, va apărea un deficit în abilitatea proprioceptivă a individului. Acest deficit face ca persoana în cauză să fie predispusă unor viitoare leziuni la acel nivel, sau să aibă o coordonare mult mai scăzută în timpul activităților de zi cu zi sau sportive-amatoare.

Abilitatea proprioceptivă poate fi antrenată prin exerciții specifice, iar dacă este vorba de un atlet care a suferit acest tip de leziuni îmbunătățirea propriocepției poate veni ca o compensare a pierderii cauzată de accident. Aceasta poate avea ca efect o scădere a predispoziției pentru noi leziuni. Propriocepția ajută de asemenea la revenirea în competiții a atletului cât mai rapid posibil. Exercițiile trebuie să înceapă cât mai devreme, imediat după lezare.

Capitolul III

REZULTATE

Cei 5 pacienți studiați, au avut vârsta medie de 30,6 ani, talia (T) de 174 cm, greutatea (G) de 66±16 kg.

Grafic 1. Vârsta pacienților

Două treimi din pacienți au suferit ruptura LIA drept și doar o treime ruptura LIA stâng.

Preoperator testul Lachmann a fost + la toți pacienții studiați, existând o instabilitate adevărată sau un risc crescut de instabilitate.

Frecvența leziunilor meniscale precum și a celor ligamentare asociate a fost de 100%, fiecare pacient suferind pe lângă leziunea propriu-zisă a LIA, fie altă ruptură ligamentară, fie ruptură meniscală.

La toți pacienții s-a intervenit chirurgical prin metoda „os-tendon patelar-os”.

Compararea mobilității în extensie și flexie în diferite momente postoperatorii a arătat valoare redusă a acesteia la pacientul 5, datorată probabil gravității accidentului în urma căruia a fost lezat LIA, și anume o accidentare în timpul practicării schiului.

Următoarele tabele arată rezultatele evaluării inițiale la o săptămână după începerea programului kinetoterapeutic și evaluării finale la încheierea programului kinetoterapeutic, după 4-6 luni, rezultate privind durerea (ușoară, moderată, vie), forța musculară (pe scara de la 0 la 5, astfel: 5 – normală, 4 – bună, 3 – acceptabilă, 2 – mediocră, 1 – schițată și 0 – zero) și amplitudinea de mișcare.

Tabel 3. Evaluare la 1 săptămână după începerea programului kinetoterapeutic

Tabel 4. Evaluare la 4 luni după începerea programului kinetoterapeutic

Capitolul IV

Concluzii

Concluzii generale și practice:

protocolul de recuperare aplicat nu ar fi avut rezultate vizibile dacă din punct de vedere chirurgical nu s-ar fi intervenit corect în vederea înlocuirii perfecte a segmentului de ligament distrus;

recuperarea pacienților a depins în cea mai mare parte de modul corect de aplicare a tehnicilor, metodelor, mijloacelor și exercițiilor de recuperare alese;

protejarea graftului împotriva tensiunilor excesive, tensionarea graftului, corectă și progresivă, la o anumită valoare a determinat o suturare eficientă a acestuia, putându-și reîndeplini rolul la scurt timp după accidentare; graftul se revitalizează în 8-9 săptămâni și începe să participe efectiv perfect în biomecanica articulației genunchiului după 12 săptămâni;

60-70% din recuperarea după reconstrucția LIA o reprezintă începerea mișcărilor pasive continue (CPM) încă din prima zi;

în progresul recuperării un rol major îl are combaterea durerii. Un KT nu lucrează pe durere, de aceea aceasta trebuie eliminată prin aplicarea perfectă a tehnicilor de FNP și o medicație antialgică corespunzătoare;

kinetoterapia este importantă în procesul de recuperare în imediata perioadă după intervenția chirurgicală, deoarece cu cât ne îndepărtăm în timp de data la care s-a intervenit chirugical, cu atât kinetoterapia devine indisponibilă, și nu se mai poate aplica cu succes;

o bună desfășurare a recuperării este întârziată chiar și de întreruperea programului cu o singură ședință de kinetoterapie;

complianța pacienților a avut un rol însemnat în procesul de recuperare;

testele efectuate pe parcursul programului au ajutat la o bună organizare a acțiunilor viitoare, în sensul dozării exercițiilor, renunțării la unele exerciții care nu au avut efectul scontat și înlocuirea lor cu altele noi, dar și în sensul adăugării la program a unor exerciții noi pentru îndeplinirea unor obiective stabilite pe parcurs.