Radiografia Dentara

ASPECTE RADIOLOGICE

Radiografia dentară este un ajutor prețios în diagnosticarea patologiei orale legate de incluzia dentară. Și în acest caz, al molarilor de minte, această metodă imagistică oferă un suport de bază în diagnosticarea și în evaluarea situației prezente, radiografia aducând informații importante și utile pentru planul de tratament ulterior. Examenul complementar cel mai important pentru un medic dentist este deci radiografia dentară și are un rol decisiv în punerea unui diagnostic de certitudine și în stabilirea unui plan de tratament.

De cele mai multe ori, incluzia dentară este descoperită în urma unui examen radiologic efectuat cu alt scop.

În ultimele decenii se observă dezvoltarea computer-tomografiei, RMN-ului și ultrasonografiei, modalități care au revoluționat diagnosticul medical și dentar . Radiografiile joacă un rol foarte important în localizarea și tipul dintelui inclus. În general, radiografiile periapicale, ocluzale și/sau panoramice sunt suficiente pentru a da informațiile necesare clinicianului. Recent însă, noile descoperiri în diagnosticarea imagistică permit vizualizarea, diagnosticarea și prognosticul post-tratament a unui dinte inclus (5)

CT-ul este o modalitate foarte buna de diagnosticare și determină prognosticul factorilor asociați dinților incluși. Imaginile tridimensional volumetrice pot oferi informații pentru o diagnosticare mai bună și un plan de tratament, ulterior tratamentul având un prognostic mult mai bun.(5)

Radiografiile tridimensionale dau informații despre profunzimea structurilor pentru o bună determinare a morfologiei, volumului dintelui inclus și relațiile lui cu structurile învecinate astfel ajutând la efectuarea cât mai corectă a manevrelor chirugicale, a tratamentului ortodontic rezultând un prognostic mai bun.(5)

Diferențele în diagnosticare între o radiografie bidimensională și o radiografie tridimensională pot fi datorate de acuratețea cu care se efectuează radiografia bidimensională. În cele bidimensionale structurile sunt proiectate fără a se putea distinge adâncimea lor. Limitările radiografiei bidimensionale au fost reduse în momentul apariției CBCT-ului. Acesta produce o doză mai mică de radiații, costuri mai mici față de CT-ul clasic, fiind folosit din ce în ce mai des în practica ortodontică.(5)

Aceste rezultate sugerează că folosirea radiografiilor bi și tri-dimensionale la nivelul dinților incluși pot produce diagnostic diferit și plan de tratament diferit pentru același pacient. Variațiile individuale influențează determinarea corectă a pozițiilor dinților incluși.(5)

Radiografiile preoperatorii dau anumiți parametri în legătură cu dificulatatea operației, parametri ca: spațiu disponibil, adâncimea incluziei, spațiul la nivelul ramului, poziția dintelui, numrul și forma rădăcinilor, forma apexului, poziția apexului față de canalul mandibular. Radiografiile peroperatorii sunt exprem de utile dar nu pot prezice în totalitate dificulatea tratamentului. (11)

CTBC-ul poate fi folosit pentru a demonstra poziția canalului mandibular și legătura lui cu apexul molarului 3. Acesta nu poate prezice dacă nervul alveolar inferior va fi expus în timpul intervenției. Un canal mandibular poziționat lingual pe imaginea dată de CBCT este asociat cu o incidență mai mare asupra lezării nervului. Când există contat aparental apexului cu canalul mandibular, există un risc de 49% ca nervul să fie expus. Un risc de 23% există pentru alterări postoperatorii.(11)

Tipuri de radiografii intraorale folosite în stabilirea diagnosticului de incluzie dentară:

Radiografia retroalveolară

În cazul incluziei dentare oferă date despre: existența dintelui, poziția acestuia în profunzimea maxilarelor, eventualele înclinări sau rotații, aspectul morfologiei coronare sau/și radiculare, relația sa cu dinții vecini, însă nu oferă informații cu privire la localizarea vestibulară sau orală a dintelui inclus. (Ionescu).

Pentru precizarea poziției vestibulare sau orale a dintelui inclus sunt folosite radiografiile cu film mușcat și cele excentrice (Clark).

Radiografii periapicale

Localizarea dintelui inclus este una din cele mai problematice aspecte atunci când vine vorba de extracția acestuia. O serie de radiografii periapicale folosind tehnica paralelismului dau cele mai corecte indicații. Clark a fost pionierul acestei tehnici mișcând conul în poziție orizontală. Richards a adăugat o mișcare verticală în acest proces pentru a îmbunătăți metoda de localizare a dintelui.(4)

Radiografia periapicală se execută pentru un grup limitat de dinți de pe o arcadă împreună cu parodonțiul respectiv.

Radiografia periapicală oferă informații despre coroana dentară, rădăcinile dentare, regiunea apicală și osul alveolar și spațiul periodontal.

Tehnici de radiografiere periapicale

Pentru efectuarea acestor radiografii planul ocluzal trebuie să fie orizontal, astfel pentru radiografierea dinților maxilari bărbia trebuie să fie ușor coborâtă sau discret ridicată în cazul mandibulei.

La nivelul dinților ce trebuie radiografiați se plasează conul localizator. Înclinarea razei trebuie să fie în direcție cranio-caudală de 30° pentru molari maxilari și în direcție caudo-cranială de 10 ° pentru molarii mandibulari.

Incidența dento-alveolo-periapicală se mai numește și incidența retro-alveolară izometrică și orto-radiară CIESZYNSKI-DIECK sau tehnica bisectoarei și are o variantă modernă denumită tehnica paralelismului. În cazul acestei tehnici se folosește un suport solitar, con localizator, filmul fiind ținut paralel cu dintele de radiografiat. Este o tehnică mai rapidă și mai facilă din punct de vedere al menținerii filmului intraoral, dar poate lipsi paralelismul dintre dinte și film, osul zigomatic se poate suprapune peste rădăcinile molarilor superiori și cresta oblică externă peste rădăcina molarilor mandibulari. [12]

Radiografia în incidență periapicală oferă detalii radio anatomice ce pot constitui repere utile în sensul identificării rapide a regiunii radiografiate, în imaginea radiologică dento-alveolară putând fi implicate și structuri anatomice de vecinătate care nu aparțin dintelui sau parodonțiului. Astfel incidența periapicală poate fi folosită pentru investigarea anatomiei radiologice în majoritatea regiunilor sistemului stomatognat.

Menționând în treacăt și formatiuni anatomice de vecinătate ce pot fi surprinse pe imaginea radiologică dento-alveolară (septul nazal, podeaua cavității nazale, sutura intermaxilară, peretele inferior al sinusului maxilar, osul malar, apofizele genii, orificiul mentonier, canalul mandibular), acest tip de incidență poate genera și erori diagnostice în cazul necunoașterii circumstanțelor generatoare de confuzii.

b. Incidențe cu film ocluzal (cu film mușcat)

Metoda Belot

centrare pe „bisectoarea” unghiului format de axul dintelui (din centrul zonei de radiografiat) și planul filmului (planul ocluzal);

înclinațiile vor fi diferite pentru diversele grupe de dinți.

Metoda Simpson

centrare în lungul axului dintelui de radiografiat cu centrare perpendiculară pe film

principalele indicații: aprecierea extinderii spațiale a unei leziuni, existența și localizarea calculilor salivari, leziuni palatinale. [12]

Tipuri de radiografii cu film extraoral, folosite în stabilirea diagnosticului de incluzie dentară:

Ortopantomografia

Radiografia panoramică a oferit imaginea completă a dinților și structurilor învecinate încă din prima jumătate a anilor 20.

Este o metodă de explorare radiologică ce permite derularea pe un singur film a imaginilor ambelor arcade de la o articulație la alta.

Ortopantomograma permite o evaluare privind erupția dentară normală, erupțiile întârziate, topografia procesului carios, prezența chisturilor și granuloamelor[16]

Prin realizarea radiografiilor panoramice a fost satisfăcut un deziderat al medicinii dentare și anume privirea de ansamblu al ambelor arcade, studiul parodonțiului marginal împreună cu formațiunile anatomice învecinate ( articulațiile temporo-mandibulare), sau relații de vecinătate cu implicații patologice (sinusurile maxilare canalul alveolar inferior, fosele nazale). [ Radiodiagnosticul în stomatologie, dr Valerian Popescu, Mihai Radulescu, Editura Medicală București, 1973]

Imaginea panoramică obținută este de o calitate bună pentru toți dinții, care apar izometric și ortoradial, cu excepția incisivilor.

Este clar, deci, că indicația de elecție a ortopantomografiei este aceea în care medicul dorește o privire de ansamblu a întregului sistem stomatognat și a formațiunilor anatomice adiacente acestuia. [15]

Avantajul major al imaginilor panoramice este acoperirea extinsă a structurilor orale, doza de radiație scazută asupra pacientului (aproximativ 10% într-o examinare completă a cavității orale) și prețul moderat scăzut al echipamentului.

Dezavantajele majore sunt: rezoluția redusă, focalizarea scazută, suficientă doar pentru a vedea grosimea crestelor alveolare, prezentând astfel doar imaginile bidimensionale esențiale ale acestor regiuni.

De asemenea, distorsiunile imaginii și prezența imaginilor fantomă în afara zonei de focalizat, precum și suprapunerea coloanei cervicale pe maxilar și mandibular poate produce schimbări aparente sau pot ascunde concluzii semnificative.

Teleradiografia: de față, axială, de profil

Este un mijloc de investigare imagistic folosit cu precădere în ortodonție și permite aprecierea direcției de creștere a elementelor aparatului dento-maxilar, structurilor acestor elemente, tulburările de dezvoltare cantitative, de ritm, poziție, direcție și rotație a acestora. (Ionescu)

Posibilități de investigare radiologică computerizată:

Imaginea radiologică digital – radioviziografia și ortopantomografia computerizată

Tomografia computerizată axială

Tomografia computerizată – tridimensională (CBCT, Cone Beam Computerised Tomography sau Computer Tomograf cu Fascicul Conic). Imagistica 3D oferă informatii precise cu privire la poziția 3D a dintelui în cadrul structurii sale alveolare și a modului în care această poziție relaționează cu structurile vitale pentru incluzii.

Aspecte radiologice importante :

Spațiul pericoronar mărit

Foliculii dentari sunt una din componentele germenului dentar, care închid coroana dintelui inclus și au un rol imperativ în creșterea și erupția dintelui. Pe radiografie, foliculul dentar apare ca un halou translucid pericoronar cu o lățime de 2-2,5mm. Un halou mai mare de 2-3mm poate fi considerat un indicativ patologic al schimbărilor foliculului. Examinările radiologice sunt folosite pentru a idnetifica prezența sau absența patologiilor asociate dintelui inclus.(12)

Luând în considerare componenta odontogenică a folicului dentar, aceasta poate reprezenta originea diferitelor tipuri de tumori și chisturi precum: chistul dentiger, keratochistul odontogenic tumoral, ameloblastom. (12)

Sudii histo-imunologice arată că celulele foliculului dentar au un potențial de creștere și unul proliferativ. Foliculul dentar a fost considerat o instrument de măsurare pentru a determina prezența sau absența patologiei, instrument ce arată o eficacitate foarte scăzută.(12)

Examenul radiografic este important în identifiarea unui spațiu pericoronar mărit, sugerând astfel un proces patologic. Lățimea critică a folculului decelat pe radiografie a fost estimată la 2 maxim 5mm. Shear sugerează că unii dinți neerupți au un folicul ușor dilatat în faza de preerupție. Acestă situație nu generează un chist sau un potențial chist decât dacă lățimerea pericoronară este de cel puțin 3-4mm. Campbell și Glosser sugerază că transluciditatea pericoronară de 2,5mm sau mai mult reprezintă un semn de patologie. Interpretările radiografice a unui spațiu pericoronar ca un spațiu fiziologic este extrem de dificil. Astfel, multipli cercetători au concluzionat că doar o radiografie nu este suficientă pentru a pune un diagnostic de schimbare patologică, făcând diagnosticul histologic necesar.(14)

Imagistica avansată (CBCT) are o acuratețe foarte mare când vine vorba de dimensiunile leziunilor histopatologice. Aceste imagini pot produce informații despre îndepărtarea chirurgicală a dintelui inclus.(12)

Canalul mandibular și nervul alveolar inferior

Poziția molarului 3 față de canalul mandibular se poate vedea pe film astfel: suprapunerea apexului peste canalul mandibular, transluciditate apicală, margini incomplete ale canaluli, canal deformat sau îngustat. Aceste descrieri pot da o poziție incorectă a apexului față de canalul mandibular. Riscul lezării nervului este redus, chiar absent, atunci când apexul este imatur. Când apexul este ajuns la maturitate, acesta poate ajunge în apropierea sau chiar în interiorul canalului mandibular. (11)

Extracția molarului 3 mandibular reprezintă cel mai mare procentaj în modificarea senzației nervoase date de nervul alveolar inferior. Modificările apărute sunt sub forma de anestezie, parestezie, durere sau o combinație a acestora. Modificările pot surveni datorită lezării fizice din timpul intervenției, infecție, inflamație și traumă dată de instrumentar. Îndepărtarea molarului 3 inferior poate expune nervul și poate produce o alterare a senzației percepute de nervul alveolar inferior și poate fi permanentă. Tratamentul microchirurgical poate fi efectuat cu succes în multe cazuri când există un chirurg cu experiență și la scurt timp după lezare.(11)

Lamina dura

Lamina dura înconjoară dintele în perioada de formare ca un efect de coajă de ou. După erupție, lamina dura se decelează radiologic ca o strat subțire a unui os dens în jurul dintelui pe o arcadă dentară normală, și se continuă cu umbra corticalei osoase a osului crestal. Lamina dura este influențată de ocluzie, patologiile dentare și prezența radiologică a unei lamine dura crestale este asociată pozitiv cu stabilitatea parodontală clinică. Lamina dura este afectată nu doar de infecțiile odontogene dar și de alte afecțiuni generale ca hiperparatiroidism, hipofosfatază, și hipofosfatamie, astfel lamina dura fiind valoroasă pentru diagnosticare.

Aceste stagii pot crește odată cu vârsta, datorită forțelor de erupție care pot descrește vârsta de debut a formării rădăcinii molarului 3, și incluzia incompletă este posibil să nu fie afectată de forțele ocluzale, rezultând într-o reflectare directă de declin accelerat a laminei dura ca o reacție fizică. Pe de altă parte, lamina dura de sub coroană este indispensabilă pentru menținerea osului cortical în mandibulă prevenind stimulii din afară și/sau interiorul osului cortical. Întreruperea laminei dura poate fi influențată de evenimente patologice, în special de procesele cronice și/sau acute pericoronare, care pot crește odată cu vârsta, deși întreruperea laminei dura poate afecta apărarea biologică datorită inflamației cronice.(18)

Lamina dura de sub coroana molarului 3 mandibular orizontalizat incomplet inclus nu ia contact cu cementul, însă cu smalțul ia contact la orice vârstă. Astfel, lamina dura de sub coroană poate fi controlată independent de parodonțiu sau cement, și poate avea caracteristici comune cu rolul osului cortical alveolar. (18)

Pericoronaritele

A fost demonstrat că există o relație între transluciditatea și inflamațiile periapicale sau parodontale. O structură apare ca o transluciditate pe radiografie nu prezintă densitate sau indică distrucție osoasă, și permite trecere razelor X fără a opune mare rezistență sau chiar deloc. Termenii transluciditate și radioopacitate depind de densitate și grosimea structurilor adiacente. Cele mai multe lezuni încep translucente, unele progresează spre o translucență mai mare și radioopacitate, iar altele devin radioopace în totalitate. Aspectul leziunii poate varia în funcție de stadiul leziunii. Anormalitățile translucente din țesutul dur sunt rezultatul demineralizărilor, a unei subțieri a osului, sau o combinație a acestora, incluzând normalul, în cursul dezvoltării, traumatic, inflamator, chistic, neoplazic, osteodistrofie, metabolic/sistemic, idiopatic, și obiecte străine.(20)

Molarul 3 mandibular prezintă cel mai mare risc de infecție, fapt descoperit foarte des la pacienții bătrâni care prezintă inflamții acute. Motivul extracției molarului 3 inferior inclus este reprezentat de pericoronarita dată de carii la 30% din pacienți și motive profilactice la 31% pacineții tineri (vârsta medie fiind de 20 ani). Cazurile de inflamație acută severă rezultate din pericoronarite au dezvoltat fasciite necrozante. Similar, cei mai mulți dinți mandibulari incluși extrași sunt la bătrâni datorită pericoronaritelor, și reamintesc de asocierea lor cu transluciditățile coronare. (20)

Vârsta poate fi un factor de risc pentru apariția inflamației acute la pacienții cu transluciditate coronară sub coroana dentară, unde se pierde os sănătos dar și mucoasă gingivală în cazul dinților incluși parțial în poziție orizontală.(20)

Unii molari 3 incluși prezintă radiologic o umbră „normală” care trădează un chist dentiger în cazul molarilor 3 incluși.(20)

Înlăturarea molarului 3 cu transluciditate pericoronară poate să aibă un efect pozitiv asupra inflamației acute. Mai multe analize ale factorilor sistemici și/sau regionali fac posibil un prognostic și un tratament specializat la pacienții cu molari 3 incluși parțial, și pot fi importante pentru a preveni tratamente fără rost. Aceste măsuri simpatizează nevoia de o evaluare atentă a schimbărilor susceptibile a inflamației acute și a translucidității pericoronare de sub coroana dentară pentru a ajuta în luarea unei decizii bune asupra actului terapeutic.(20)

Cuvantul cheie în practica radiologică este selecția criteriilor cele mai favorabile pentru a optimiza radiația X , protecția pacientului împotriva efectelor nedorite ale acestora și utilizarea unui volum cât mai mare de informații din fiecare radiografie. [11]

Limitările radiografiilor panoramice în diagnosticarea dentară, poate fi un motiv pentru combinarea radiografiilor panoramice cu cele intraorale după cum este notat de Molander.(18)