Proteza Partiala Fixa

CUPRINS

PARTE GENERALĂ

INTRODUCERE

TERMINOLOGIE

ISTORICUL PROTEZEI PARȚIALE FIXE

PROTEZA PARȚIALĂ FIXĂ

FUNCȚIILE PROTEZELOR PARȚIALE FIXE

INDICAȚII/CONTRAINDICAȚII

CLASIFICAREA PROTEZELOR PARȚIALE FIXE

CÂMPUL PROTETIC

ETAPELE CLINICO-TEHNICE DE REALIZARE A PROTEZELOR FIXE

AMPRENTA

MODELUL DE LUCRU

SIMULATOARELE SISTEMULUI STOMATOGNAT

PARTEA GENERALĂ

INTRODUCERE

DEX 1996 : “Prin proteză se înțelege un aparat sau piesă medicală care înlocuiește un organ, un membru, o parte dintr-un membru amputat sau un conduct natural al corpului omenesc ori pe care se fixează o dantură falsă”.

O proteză reprezintă o structură capabilă să înlocuiască morfologic și/sau funcțional o parte dintr-un țesut sau organ al corpului omenesc cu scopul de a îmbunatăți și/sau compensa funcționalitatea acestuia sau numai cu scop estetic.

În practica stomatologică sunt folosite: protezele dentare, protezele chirurgicale și protezele sau aparatele ortodontice.

Protezele dentare au rolul de a înlocui o parte dintr-un dinte, un dinte în întregime, dinții și țesuturile buco-dentare pierdute în cazurile clinice de edentație parțială sau totală.

Protetica fixă este o ramură a proteticii dentare care se ocupă cu restaurarea și/sau înlocuirea dinților cu materiale sau substituienți artificiali care nu pot fi îndepărtate din cavitatea bucală (GPT – 1999) .

Protetica ca ramură a stomatologiei cuprinde :

– protetica fixă

– protetica mobilizabilă

Protetica fixă cunoscută și sub denumirea de protetica conjunctă este reprezentată de:

refacerea unei părți a unui dinte sau a unui dinte

în întregime (protezele fixe unidentare sau unitare sau vechea denumire “microproteze”);

refacerea integrității arcadei dentare în urma pierderii unuia sau a mai multor dinți (protezele pluridentare, punțile dentare, podurile, “bridge”). Toate acestea sunt cuprinse în termenul englezesc de “fixed partial denture”, definind o proteză fixă și/sau fixată pe dinții restanți (dinți stâlpi).

În cadrul protezelor ADM, protezele fixedețin o pondere importantă deoarece prezintă un volum apropiat de cel al țesuturilor pe care le înlocuiesc, au un caracter fix pe perioada funcționării lor în cavitatea bucală, transmit forțele masticatorii suportului dento-parodontal sau implanto-osos, fiind de aceea mult mai apreciate de către pacienți decat cele mobilizabile. Ele sunt acceptate relativ ușor și oferă satisfacții deosebite, atât pacientului, cât și medicului. Ele pot transforma o dentație inestetică și nefuncțională într-una plăcută, confortabilă, care restabilește morfologia și funcțiile alterate.

Îndepărtarea protezelor fixe de pe câmpul protetic (unde ele sunt agregate la dinți, respectiv stâlpi naturali sau artificiali, prin cimentare sau lipire) se face prin secționarea lor de către medic, cu excepția celor mobilizabile și demontabile.

1.2 Taxonomie (TERMINOLOGIE)

În literatura de specialitate nu există o unitate de vederi în ceea ce privește terminologia folosită în protetica fixă. European Prosthodontic Asoociation (EPA), dar mai ales The American Academy of Fixed Prosthodontics, au nominalizat în ultimele decenii comitete, care au elaborat o nomenclatură ce tinde sa fie adoptată de multe țări. Astfel, The American Academy of Fixed Prosthodontics editează regulat un dicționar al termenilor utilizați în protetica dentară, The Glosssary of Prosthodontic Terms, ajuns la a a8-a ediție, ultima in 2005.

Mulți ani, în țara noastră s-a utilizat terminologia școlii franceze, în care protezele fixe erau denumite conjuncte, iar cele mobilizabile – adjuncte. Beliard distingea în cadrul protezelor conjuncte unele primare și altele plurale sau secundare. Protezele conjuncte primare unitare (incrustații, coroane, etc.) se aplică pe dinți naturali având drept scop restaurarea morfologiei și funcțiilor unei singure coroane dentare.Ele pot fi insă folosite și ca elemente de agregare în cadrul unei proteze conjuncte plurale. Pentru proteza conjunctă plurală, atât în țara noastră, cat și în multe alte țări, se utiliza termenul de punte dentară .

În The Glosssary of Prosthodontic Terms, punțile dentare sunt denumite proteze partiale fixe , care se fixează la dinții stâlpi naturali sau artificiali (ai implantelor), prin cimentare/lipire sau prin alte mijloace de retenție (înșurubare).

Protezele parțiale fixe se compun din:

elemente de agregare (retentorii) – componenta protezei parțiale fixe care se agregă la stalp și de care se fixează și/sau se continuă cu intermediarii

intermediarii protezei parțiale fixe (corpul de punte, dinții de înlocuire) – constituiți din unul sau mai multi dinți artificiali, care înlocuiesc dinții naturali lipsă și refac continuitatea arcadei întrerupte

conector (rigid și elastic) – porțiunea protezei care unește elementele de agregare cu intermediarii. [1]

1.3 ISTORICUL PROTEZEI PARȚIALE FIXE

Istoria protezelor fixe, ca și cea a protezelor dentare în general se pierde în negura vremurilor.

În America precolumbiană, populațiile Maya practicau tehnica încrustării în dinți a unor pietre semiprețioase (turcoaze, jad, etc.) încă din secolul al X – lea d. Hr., după încheierea așa numitei perioade clasice, când dezvoltarea a atins nivele superioare în peninsula Iucatan.

Tehnica încrustrării dinților la populațiile Maya ca și rezistență în timp a acestora ridică probleme interesante cu privire la ,, cimenturile ’’ de fixare la acea vreme.

La incași se practicau și incrustații de aur de diferite form, aurul fiind prelucrat la rece. Se presupune că incrustațiile din aur reprezentau un semn de distincție fiind practicate doar căpeteniilor. Această presupunere este întărită și de relatările lui Pedro de Cieza de Leon care a observant în satele incase din Ecuador, în perioada 1540-1550 că personalitățile satului își ,, onorau ’’ dinții cu incrustații din aur.

Etruscii erau aurari vestiți, prelucrarea acestui metal extinzându-se și în sfera orală. Ei confecționau adevărate punți dentare din benzi de aur fixate la dinții limitrofi breșelor, dinții lipsă (cei naturali extrași sau confecționați din os) fiind fixate cu nituri la benzile de agregare. Punțile etrusce serveau scopuri estetice și de fonație, fiind mai puțin utilizate în masticație.Tehnicile protetice etrusce au fost preluate de către romani, o serie de relicve expuse în diferite muzee vorbind în acest sens.

Și în imperiul Islamic (secolele VII-XII) se practicau soluții protetice similare: dinții extrași erau ligaturați cu sârmă din argint sau aur și fixate de dinții limtrofi breșelor edentate. Dinții lipsă se pregăteau din os bovin, fildeș, dinți umani sau proveneau de la diferite animale, așa cum rezultă din relatările lui Abu-I-Qusim, din bibliografia lui Hatib al Bagdadi sau Mutarrizi.

Multă vreme, cât progresele științifice nu au pus la dispoziția oamenilor mijloace tehnice și material pentru confecționarea protezelor dentare în general și a protezelor fixe în special, acestea s-au limitat mai mult la efecte estetice.Aspectele legate de funcția masticatorie rămâneau în continuare nerezolvate.

Apropiindu-ne mai mult de istoria târzie a protezelor fixe (secolele XVI-XIX) trebuie să remarcăm că în acest interval s-au perfecționat continuu instrumentarul, materialele și tehnicile dentare datorită unor progrese înregistrate de științele tehice în general, precum și ingeniozității unor specialiști. Milenii de-a rândul, tehnicile de amprentare nefiinde cunoscute, protezele se sculptau din lemn, fildeș, dentină de hipopotam, etc. În acest sens, menționăm confecționarea primelor coroane de substituție din lemn în perioada shogunatului Tokuawa (1603-1867).

În istoria protezelor fixe au avut loc câteva evenimente notabile care au deschis orizonturi noi acestui domeniu important al proteticii dentare. Dintre acestea amintim:

Prima capă de aur (Mouton, 1746)

Primele modele și machete de ceară (M.G. Purmann, 1771)

Dintele cu pivot (Fauchard, 1728)

Primele amprente luate în ceruri și primele modele de gips (Philipp Pfaff – 1756)

Prima coroană integral ceramică prefabricată și care avea adaptat un dispozitiv radicular din paltină și iridium (Logan M.L., 1884), în fond, o coroană de substituție

O descoperire remarcabilă a fost lansarea punților pe incrustații de către Bing B.J. în 1869

Prima coroană partial (N.G. Bennett, 1888)

Lansarea și ulterior perfecționarea instalațiilor de turnare a aliajelor (A. Ollendorf și W.H. Taggart 1904-1907).

Sfârșitul secolului XIX este bogat în domeniul realizării protezelor fixe. Istoria modernă a protezelor fixe este influențată de progresele remarcabile realizate de științele exacte datorită cărora au apărut aparate și tehnologii noi. Au apărut material perfectionate de amprentare, modele, machete și mai ales de ambalare.

După al doilea război mondial și până în prezent, protetica fixă este dominate de concepția de realizare a protezelor fixe dintr-un schelet metalic placat. Metalele (aliajele) asigură rezistența protezelor, iar placajele estetica lor. Unul din aspectele care a influențat progresele proteticii fixe după 1945 a fost și este chiar și în prezent competiția dintre două material de place a schetelor metalice: ceramica și polimerii.

Cercetătorii din tabăra polimerilor nu stau pe loc. După 1960 când încep să se vadă insuficiențele placajelor cu rășini acrilice, apar rășinile diacrilice compozite, care pătrund initial în cabinete și ulterior în laboratoarele de tehnică dentară, grație schimbării mecanismelor clasice de inițiere a polimerizării cu cele fotochimice, ce permit tehnicianului dentar o perioadă confortabilă de modelare.

Derby-ul ceramică/material compzite continuă.În dorința de a reliza un material de placare cu performanțele ceramicii, dar fără rigiditatea acesteia, a fost creată o nouă clasă de materiale de placare– sticlele polimerice de tip ARTGLASS și BELLEGLASS H.P. Primul are o rezistență la felxie de 110 Mpa, în timp ce al doilea se situează la 142 Mpa.

Ca și în viață însă, când doi rivali îți dispută un domeniu, apare al treilea. Acest grup nou de cercetători remarcând de-a lungul a 50 de ani de practică dezavantajele restaurărilor metalo-ceramice, respective metalo-polimerice (estetică îndoielnică, biocompatibilitate mai redusă, conductivitate termică crescută) promovează tehnologii de elaborare a protezelor fixe fără schelet metallic cunoscute în literatura de specialitate ca sisteme integral ceramice, respectiv sisteme integral polimerice. Acestea au continuat să se dezvolte, din ele putându-se realiza toată gama de proteze unidentare,chiar și proteze parțiale fixe de mică amplitudine. Se estimează ca în viitor ponderea metalelor și aliajelor va scădea din tehnologiile protezelor fixe. Protetica fixă va câștiga în viitor mai mult teren în dauna celei mobile.

PROTEZA PARȚIALĂ FIXĂ

FUNCȚIILE PROTEZELOR PARȚIALE FIXE

Funcțiile cele mai importante pe care trebuie să le îndeplinească o proteză fixă, sunt după Körber, următoarele:

Transmiterea fiziologică a forțelor masticatorii din punct de vedere al intensității și sensului acestora la nivel desmodontal;

Adaptarea reliefului lor ocluzal conform suprafețelor ocluzale ale antagoniștilor;

Să nu realizeze prematurități statice și interferențe în dinamica mandibulară;

Să participle la relizarea stopurilor ocluzale multiple, simetrice și simultane, concomitent și împreună cu restul dinților naturali (dacă este cazul);

Să participe la procesul de analiză și sinteză al stimulilor proveniți de la proprioreceptorii desmodontali prin recunoașterea corpilor străini și a unor particule alimentare în vederea sincronizării mișcărilor mandibulare în cursul masticației și a unor mecanisme de protecție în general;

Să contribuie la secționarea, respective triturarea eficientă a elementelor în cursul masticației;

Prin design-ul și calitatea suprafețelor lor să protejeze parodonțiul marginal și să faciliteze autocurățarea;

Să contribuie la menținerea dimensiunii verticale de ocluzie;

Să nu perturbe oprirea mișcării terminale a mandibulei pe parcursul efectuării contactelor dento-dentare din RC;

Să satisfacă toate cerințele biostatice, în special la nivelul zonelor de sprijin;

Să contribuie la menținerea curburii arcadelor unde se inseră sau pe care le reconstituie în totalitate;

Să refacă aspectul fizionomic. [2]

1.4.2 INDICAȚII/CONTRAINDICAȚII

Indicații:

Distrucții coronare în suprafață și profunzime prin complicații ale proceselor carioase;

Coroane cu obturații voluminoase, pereți de smalț subțiri sau subminați în iminență de fractură;

Procese de atriție și abrazie;

Leziuni coronare prin distrofii de gradul I și II;

Corecția anomaliilor de formă, volum și/sau poziție ori discromii;

Imobilizarea unor dinți mobili în cazul unei punți fiind utilizate ca și elemente de agregare;

Contraindicații:

La pacienții mai tineri sub 20 de ani – prin șlefuire se pot deschide camerele pulpare deoarece sunt mai mari până la această vârstă;

Dinți cu mobilitate avansată;

Coroane dentare prea scurte;

Cavitate orală neigienizată;

Dinți fară antagoniști;

Implantare deficitară, cu "radacină utilă" prea scurtă;

Procese patologice apicale netratate ori incorect tratate;

Leziuni adânci , prea extinse;

Unele afecțiuni generale;

Psihoze acute;

Maladii cardiovasculare (infarct miocardic recent, bradicardie, tahicardie);

Afecțiuni infecto-contagioase curente, riscul contaminării cu boli infecto-contagioase;

Bolnavii cu neoplazii în perioada terapiei de iradiere, administrarea de citostatice;

Sarcina necesită temporizarea terapiei protetice;

Insuficiență renală cronică cu valori crescute ale HTA, bolnavi hemodializați cronici supuși unei terapii cu anticoagulante întrerup tratamentul cu 24 de ore cel puțin înaintea ședinței; [3]

CLASIFICAREA PROTEZELOR PARȚIALE FIXE

Varietatea mare atât a restaurărilor unitare, cât și a protezelor fixe parțiale, a impus sistematizarea acestora. În timp, s-au impus mai multe criteria de clasificare.

Clasificarea protezelor fixe unitare după tipul de agregare:

Proteze unitare cu agregare coronară:

intracoronară (inlay);

extracoronară:

-parțială (fațete, coroane parțiale, elemente de agregare adezive);

-totală (coroane de înveliș);

intra-extracoronară (onlay).

Proteze unitare cu agregare radiculară (agregarea se face la nivelul canalului radicular și a suprafeței radiculare) – coroane de substituție, DCR-uri realizate în laborator.

Proteze unidentarecu agregare mixtă corono-radiculară: când se poate păstra o parte a coroanei dentare, piesele protetice se pot agrega în canalul radicular (pinlay) sau partial la segmental păstrat din coroana dentară (pinledge).

Tipurile de agregare menționate mai sus pot fi considerate tradiționale; ele necesită preparații dentare specifice pentru fiecare tip de agregare și presupun sacrificii însemnate de țesuturi dure dentare. În ultimele patru decenii au fost descrise și ulterior puse în practică:

Proteze unitare cu agregare adezivă care mai sunt cunoscute și sub numele de colaje. Ele presupun sacrificii dentare minime (pregătiri peliculare), de obicei în grosimea smalțului. În cadrul protezelor fixe unidentare, fațetele vestibulare ceramic, beneficiază de acest gen de agregare.

Proteze unitare cu agregare implantară – sunt de obicei coroane de înveliș mixte, integral ceramic sau din material composite care se agregă la stâlpii implantari.

Clasificările protezelor fixe unitare după volumul țesuturilor dure restante

În funcție de volumul distrucțiilor coronare prin diferite leziuni și de specificul preparațiilor distingem:

Restaurări unitare care constituie un volum relativ redus de țesuturi dure în profunzime sau suprafață (incurstații de diferite tipuri);

Restaurări unitare indicate în pierderi mai mari de volum coronar sau în anomalii de formă, cum ar fi fațetele (laminates, veneers) ceramice sau din material composite introduce în practică mai recent și coroanele parțiale.

Restaurări unitare care reconstituie pierderi considerabile de țesuturi dure coronare. Ele acoperă partial sau în totalitate suprafețe coronare preparate, putând fi utilizate frecvent și ca elemente de agregare (coroane parțiale și de înveliș);

Proteze fixe care înlocuiesc coroanele dentare în totalitate (substituie coroanele dinților). Ele se agregă prin pivotal radicular la rădăcinile dentare (coroane de substituție).

Clasificarea protezelor fixe după tehnologiile de realizare

Protezele fixe se pot realiza prin:

Tehnologii tradiționale: – ambutisare

– turnare

– coacere (arderi successive)

– polimerizare liniară: – la rece

– la cald

– la cald și presiune

– la rece și cald

Tehnologii moderne: – polimerizare reticulată – la cald și presiune

– galvanizare – curenți de aer cald

– sinterizare – fotochimică – în condiții atmosferice

– electroeroziune – în condiții atmosferice, apoi în vid

– sonoeroziune – în condiții atmosferice, apoi căldură + lumină (vizibilă, incoerentă, stroboscopică)

– frezare computerizată (CAD/CAM)

– frezare prin copiere exclusiv mecanică –

în condiții atmosferice, apoi la cald și vid

– injectare (presare)

D) Clasificarea protezelor fixe unidentare după indicațiile terapeutice:

Proteze unidentare concepute pentru

terapia afecțiunilorcoroanelor dentare:

– distrucții coronare în suprafață și profunzime prin complicații ale proceselor carioase;

– coroane cu obturații voluminoase, cu pereți de smalț subțiri sau subminați în iminență de fractură;

– procese de atriție și abrazie;

– distrucții coronare prin traumatisme;

– leziuni coronare prin distrofii primare sau secundare;

Proteze unidentare de corecție a unor

anomalii de formă, volum și/sau poziție sau discromii;

Proteze unidentare utilizate în cursul

tratamentelor preprotetice;

Proteze unidentare elaborate pentru

imobilizarea dinților;

Proteze unidentare folosite ca elemente de agregare .

E) Clasificarea protezelor fixe după materialul (materialele) din care sunt confecționate:

metalice;

polimerice;

materiale compozite;

metalo-ceramice;

metalo-polimerice (acrilice);

metalo-compozite;

integral ceramice (fără infrastructură metalică) .

F) Clasificarea protezelor parțiale fixe (Körber)

1.După relația cu pilierii:

– intercalate (susținute de dinți la ambele capete);

– cu extensie (susținută la un capăt în consolă);

– continuue (peste mai multe breșe – punte totală).

2. După zona topografică:

– maxilar sau la mandibulă

– în zona laterală

– în zona frontală

3. După modul de fixare:

– fixate la dinții naturali restanti

– fixate la stâlpii implantari

– mobilizabile:

-telescopate

-prin diferite sisteme de coroane de substituție

-prin culisare matrice – patrice

– demontabile ( de obicei fixate cu șuruburi)

4. După fizionomie:

– nefizionomice

– imită în totalitate cromatica dentară

– imită parțial cromatica dentară

5. După raportul intermediarilor cu cresta alveolară:

– cu atingerea crestei:

șa

semișa

tangentă

punctiform

– la distanță de creastă (suspendate)

6. După modalitatea construcției scheletului metalic:

– masive

– scheletizate (armate)

7. După relația cu dinții stâlpi și zonele topografice:

– intercalată unilaterală

– intercalate bilaterale

– intercalată frontală

– intercalată latero-frontală

– intercalată latero-frontală-laterală

– intercalate latero-fronto-laterale

– mobilizabile latero-fronto-laterale (combinate cu o șea extinsă distal) .[2]

CÂMPUL PROTETIC

Totalitatea elementelor morfologice care prezintă raporturi de contact cu viitoarea proteză, poartă numele de câmp protetic. Aceste elemente sunt reprezentate de dinții restanti cu țesuturile lor parodontale, crestele edentate, bolta palatină, tuberozitățile maxilare, tuberculul piriform, mucoasa linguală, juguală și labială .

Stabilitatea, menținerea și sprijinul protezelor parțiale sunt dependente de:

Numărul dinților restanți;

Repartizarea topografică a dinților restanți;

Poziția de implantare a dintilor restanți;

Morfologia coronară;

Valoarea parodonatală a dinților restanți;

Ocluzia;

[4]

1. Dinții stâlpi – cei care delimitează breșa edentată și vor fi pregătiți în vederea aplicării elementelor deagregare

2. Creasta alveolară edentată – rezultă în urma atrofiei procesului alveolar după pierderea dinților

3. Dintele omolog – pentru cazurile clinice ce se adresează dinților frontali și unde redarea armoniei dento-dentare este esențiala în obținerea efectului estetic

4. Dinții antagoniști – cei situați la nivelul arcadei opuse breșei edentate

Apariția întreruperii arcadei dentare printr-o breșă, determină modificări la nivelul câmpului protetic:

– migrarea dinților stâlpi

– migrarea dinților antagoniști

– modificarea rapoartelor ocluzale interdentare.

Cele mai frecvente posibilități de migrare ale dinților la nivelul arcadei sunt:

– caninii pot suferi în proporție egală atât migrarea mezialăcât și cea distală;

– incisivilor le este proprie migrarea mezială;

– premolarii cel mai frecvent se deplasează distal;

– molarii se deplasează cel mai frecvent prin mezializare.[5]

ETAPELE CLINICO-TEHNICE DE REALIZARE A PROTEZELOR FIXE

Protezele fixe se realizează printr-o succesiune de faze (etape) clinico-tehnice care se desfășoară printr-o colaborare profesională între medicul stomatolog și tehnicianul dentar. Etapele clinice se desfășoară în cabinetul de stomatologie, iar cele tehnice în laboratorul de tehnică dentară. Succesiunea și derularea lor este specifică pentru fiecare tip de proteză fixă, în funcție de particularitățile acestora și de materialele din care se execută.

Reușita terapiei de restaurare prin proteze fixe aparține în egală măsură atât medicului, cât și tehnicianului dentar, dar responsabilitatea o poartă în exclusivitate medicul care conduce echipa și decide asupra planului și soluției terapeutice.

Având în vedere faptul că protezele fixe, în general și cele unitare (unidentare) în special, necesită o mare precizie de execuție, înglobând o varietate de tehnologii pretențioase, ele reclamă din partea echipei o acuratețe a procedeelor de lucru, ordine și punctualitate în desfășurarea etapelor clinico-tehnice. Alegerea unor soluții terapeutice trebuie să fie în concordanță atât cu nivelul profesional și experiența echipei, cât și cu dotarea tehnico-materială a cabinetului și laboratorului de tehnică dentară.

În cadrul echipei medic/tehnician trebuie să domnească o atmosferă de încredere reciprocă, în condițiile unei ierarhizări a deciziilor dinspre cabinet către laborator. Scopul final al echipei este elaborarea unei restaurări protetice exacte, care să integreze morfologic și funcțional în cadrul ADM fără a provoca iatrogenii. [2]

Principii în realizarea protezei parțiale fixe

1. Funcțional

Are în vedere refacerea funcțiilor fizionomice, fonetice, masticatorii și de autointreținere.

Fizionomia: se realizează prin utilizarea materialelor estetice, refacerea formei, dimensiunii și poziției dinților frontali, și a culorii .

Fonația: refacerea curbei vestibulare, modelarea fețelor orale, poziția în sens V-O și înălțimea corpului de punte.

Masticația: modelaj individualizat ocluzal, proiecția forțelor, lățimea în sens V-O a capei .

2. Biomecanic

Oferă rezistență mecanică prin: dinții stâlpi (în funcție de morfologie și dimensiunea coroanei), parodonțiul marginal, numărul și orientarea rădăcinilor, elementele de agregare .

Stabilitatea și echilibrul : fricțiunea depinde de tipul de elemente de agregare alese, corectitudinea preparației și realizarea lor tehnică, poziția corpului de punte și a elementelor de agregare: punți echilibrate/neechilibrate, dinți stâlpi .

3. Profilactic

Protecția pulpei la șlefuire, preparație marginală a elementelor de agregare: supra/ subgingival, protecția papilei (modelarea corpului de punte), supra sau subconturarea, convexitățile fețelor V, O, lustruirea, materiale folosite, modelaj ocluzal corect – protecția parodonțiului marginal și protecția ATM.

Etapele clinico-tehnice în realizarea protezei parțiale fixe metalo-polimerică:

Examinarea completă și complexă a pacientului

Stabilirea unui diagnostic și a planului de tratament

Amprentarea câmpului protetic

Modelul de lucru și montarea în simulator

Realizarea machetei

Transformarea machetei în lucrare finită: pregătirea machetei în vederea ambalării

Ambalarea și obținerea tiparului

Topire și turnare

Dezambalare

Prelucrarea și adaptarea pe model a componentei metalice

Proba lucrării în cavitatea orală

Realizarea componentei fizionomice

Finisarea și lustruirea

Proba lucrării protetice în cavitatea orală și cimentarea. [6]

AMPRENTA

Amprenta în medicina dentară reprezintă imaginea negativă, fidelă a câmpului protetic și este utilizată pentru confecționarea în laboratorul de tehnică dentară a unui model . [7]

Principiul amprentării clasice este aplicarea unui material în stare plastică pe câmpul protetic, cu ajutorul unei linguri sau portamprente, care se întărește .

Obiectivele amprentei în protetica fixă sunt:

redarea cât mai fidelă a formei, detaliilor și dimensiunilor preparației;

preluarea și redarea cu fidelitate maximă a rapoartelor preparației cu parodonțiul marginal;

înregistrarea și redarea cât mai corectă a reliefului dinților antagoniști;

redarea exactă a rapoartelor preparației cu dinții vecini;

să ofere posibilitatea obținerii unui model de lucru cât mai exact .

Este necesară amprentarea arcadei cu preparație dentară, amprentarea antagoniștilor și a ocluziei .[8]

Condițiile esențiale pe care trebuie să le îndeplinească un material de amprentă în protezarea fixă sunt:

plasticitatea

fidelitatea

elasticitatea

rezistență mecanică bună

stabilitate dimensională

timp de priză corespunzător

compatibilitatea cu materialele din care se confecționează modelele . [2]

Clasificările materialelor de amprentă:

rigide și semirigide ireversibile (gips, polimeri acrilici, paste ZOE)

rigide reversibile: termoplastice (compounduri Stens, gutapercă) și bucoplastice

elastice reversibile (hidrocoloizi agar-agar)

elastice ireversibile: hidrocoloizi ireversibili – alginate; elastomerii de sinteză – polisulfuri, siliconi, polieteri . [7]

Orice amprentă după îndepărtarea de pe câmpul protetic trebuie igienizată, respectiv verificată, iar ulterior dezinfectată .

MODELUL DE LUCRU

Modelul reprezintă copia fidelă a unui relief, înregistrat cu maximă fidelitate de către o amprentă .

Orice model este format din modelul propriu-zis și soclu .

Modelelor le sunt impuse anumite condiții esențiale și utile:

Condiții esențiale:

exactitate dimensională

capacitate de reproducere fidelă a detaliilor

duritatea suprafețelor (rezistență la abrazie)

Condiții utile:

manipulare ușoară

confecționare rapidă

compatibilitate cu materialele de amprentă

Materialele de amprentare și cele din care se confecționează modelel trebuie să fie compatibile din punct de vedere mecanic, fizic, dar și chimic .

Modelele se pot clasifica în funcție de mai multe criterii:

A) După materialele din care sunt confecționate:

gipsuri: dure, extradure, cimenturi

metale: depuse pe cale galvanică, aliaje ușor fuzibile, aliaje topite și pulverizate, amalgame

polimeri: rășini acrilice, poliuretanice, epoxidice cu adaos de umpulturi anorganice, epiminice

materiale compozite

siliconi

B) După tehnologia de realizare:

turnate: din gipsuri, mase plastice, aliaje ușor fuzibile

îndesate: cimenturi, amalgame

galvanizate, pulverizate: din metale/aliaje

prin adere de mase ceramice

C)După caracterul de fixitate sau posibilitatea de mobilizare a bontului (bonturilor):

cu bonturi fixe

cu bonturi mobilizabile

D)După destinația modelului:

document

de studiu și diagnostic

de lucru (pentru proteze unidentare, RPF, etc.)

duplicat .

Modelele cu bonturi fixe, care se obțin prin depunerea în amprentă a gipsurilor dure sau extradure, se indică în tehnologia protezelor fixe, pentru confecționarea arcadelor antagoniste. Se numesc ’’monobloc’’ deoarece bonturile și restul câmpului protetic fac corp comun cu soclul modelului .

Modelele cu bonturi mobilizabile oferă o serie de avantaje. Datorită posibilității dezinserării bonturilor din asamblul modelului, se permite un acces facil la modelarea fețelor proximale .

La ora actuală, bontul mobilizabil se poate realiza atât prin tehnici care apelează la utilizarea pinurilor, cât și procedee fără pinuri.

Pinurile (dowel) au forma unor tije cilindro-conice cu un cap retentiv, care se fixează în mijlocul bontului mobilizabil , iar porțiunea cilindro-conică pătrunde la nivelul soclului și permite inserția și dezinserția bontului .

Procedeul Pindex utilizează pinuri care spre deosebire de tehnologia clasică, se introduc în modelul arcadei după priza gipsului, prin forarea unor puțuri cu aparate speciale . [8]

1.9 SIMULATOARELE SISTEMULUI STOMATOGNAT

Simulatorul sistemului stomatognat este un instrument care reproduce mai mult sau mai puțin toate mișcările mandibulei, sau mai precis, anumite condiții mecanice ale acestor mișcări .

Clasificarea simulatoarelor:

după Navarro:

articulatoare neprogramabile

articulatoare parțial programabile

articulatoare total programabile

după Ash și Ramfjord:

articulatoare simple (olcuzoare)

articulatoare cu valori medii, neprogramabile

articulatoare parțial programabile

articulatoare individuale, total programabile [8]

Tehnica de montare într-un articulator cu valori medii

Montarea pe brațul superior:

Linia mediană trasată pe modelul superior să coincidă cu nervura mediană a brațului superior al articulatorului. Tija incisivă să vină în contact cu punctul interinicisiv, vârful cupizilor și marginile incizale sunt în contact cu măsuța care materializează planul de ocluzie. După fixarea poziției în funcție de reperele menționate, se uleiază brațul articulatorului și tijade fixare a modelului superior, se prepară pastă de gips care se depune pe soclul modeluluimaxilar și se închide brațul superior al articulatorului. Se așteaptă priza gipsului.

Montarea pe brațul inferior:

Modelele se solidarizează între ele în poziție corectă prin intermediul amprentei ocluziei, se răstoarnă articulatorul. Se alege placuța corespunzatoare brațului inferior – cu magnet sau cu șurub în funcție de tipularticulatorului. Se prepară gips și se depune pe soclul modelului inferior, urmând ca să se închidă articulatorul . [6]

COROANE DE ÎNVELIȘ

Proteze unitare care se agregă extracoronar prin cimentare la suprafețele șlefuite alecoroanei dentare.Sunt utilizate ca proteze unitare pe dinti cu afecțiuni coronare sau ca elemente de agregare pentru punți .

CLASIFICARE

•După întindereafețelor acoperite: totale și parțiale;

• După aspect: nefizionomice, fizionomice și semifizionomice;

•După materialul din care sunt confecționate: metalice , nemetalice: ceramice și acrilice, mixte: metalo –ceramice, metalo – acrilice, metalo – plastice .

INDICAȚII

•protecția dinților cu distrucții coronare întinse;

•refacerea morfologiei și funcției în carii, anomalii de formă, poziție, volum, modificăride culoare;

•element de agregare (retentori) în punți;

•element de sprijin și menținere a protezelor mobilizabile;

•element de stabilizare a dinților mobili;

•fixarea aparatelor chirurgicale și ortodontice .

COROANE DE ÎNVELIȘ FIZIONOMICE

Construcții protetice realizate în întregime din materiale care satisfac exigențele estetice. Sunt confecționate în întregime din materiale nemetalice . Aceste materiale fizionomice pot fi: 1.mase ceramice – coroana integral ceramică

rășini diacrilice compozite (RDC) – coroana din compozit

rășini acrilice – coroana acrilică

COROANA FIZIONOMICĂ DIN RĂȘINI DIACRILICE COMPOZITE (RDC)

Rășinile diacrilice compozite (RDC) sunt de fapt un amestec de trei componentediferite:

componenta organică = doi copolimeri, de obicei metacrilici;

componenta anorganică = pulberi fine de cuarț cristalin, siliciu coloidal, sticle barosilicate;

silani = compuși organici ai siliciului care realizează legătura chimică întrecomponenta organică și cea anorganică.

Avantaje RDC:

materiale estetice

bună păstrare în timp a culorii

preparare conservativă a cavităților

pot fi utilizate în variate situații clinice

aderă la țesuturile dure dentare – tehnici adezive

percolare marginală mai scăzută

colorare la interfață mai redusă

“armarea” structurilor dentare restante

posibilitatea reoptimizării restaurărilor

Dezavantaje RDC:

adaptare marginală deficitară în special la pragul gingival datorită:

contracției de polimerizare

necesită izolare cu digă

restaurări mai dificil de realizat și mai costisitoare decât cele de amalgam:

restaurare în mai multe etape

tehnica de inserare mai dificilă

refacerea punctelor de contact proximale mai dificilă

procedee de finisare mai pretențioase

se abrazează în zonele laterale .

Indicații RDC

sigilare șanțuri și fosete

afecțiuni coronare fără lipsă de substanță (anomalii de formă, volumul, culoare)

fațete directe

închideri de diasteme / treme

lineri + adezivi universali

obturații

fațete, inlay, onlay indirecte

reconstituirea bonturilor

restaurări protetice fixe fizionomice sau mixte clasice

punți adezive

cimenturi diacrilice pentru lucrări protetice fixe fizionomice

reparații ale componentei fizionomice

imobilizări adezive

Contraindicații RDC:

imposibilitatea izolării câmpului operator

ocluzie nefavorabilă

alergii

Tehnologia de realizare

prepararea suportului dento-parodontal prin procedee specifice, amprentarea

realizarea modelului în laborator

izolarea modelului cu izolatori speciali

aplicarea dentinei opace în straturi de < 1-2 mm grosime

fotopolimerizare

nuanțare cu modulatori de culoare

fotopolimerizare

aplicarea dentinei translucide și modelarea morfologiei

fotopolimerizare

aplicarea smalțului cu grosime variabilă în functie de zona de pe suprafața coroanei (între 0,1-1 mm)

fotopolimerizare

o polimerizare finală: termo-baro-polimerizare la temperatura și presiunea exactă .

COROANA MIXTĂ METALO-POLIMERICĂ

Avantajele RDC față de RA

•contracție mai redusă la polimerizare

• absorb mai puțină apă

•calități mecanice net superioare

• aspect estetic mai performant

•stabilitate cromatică în timp mai bună

•fenomene de îmbătrânire mai lente

•tehnologia de realizare este mai rapidă și facilă.

Avantajele coroanele mixte metalo-compozite :

retenție atât mecanică cât și chimică a componentei fizionomice de metal

mai bine tolerate de parodonțiul marginal comparativ cu lucrările metalo-acrilice datoritămaterialului compozit

un număr mai redus de etape tehnice decât RA clasice

redau aspectul estetic al dintelui mult mai bine decât rășinile acrilice clasice (RA); în unelecazuri se apropie de aspectul ceramicii

mult mai compacte decât RA clasice, de aceea au o rezistență mecanică mai bună și o penetrabilitate redusă a lichidelor orale

în consecință o menținere in timp mult mai buna a culorii

rezistența mecanică superioară se datorează tehnicii de armare a materialelor compozite cufibre de sticlă sau alte mijloace

Dezavantajele coroanele mixte metalo-compozite :

prețul de cost este mai ridicat decât în cazul RA clasice, dar este mai redus decât în cazulceramicii

necesită o dotare mai specială a laboratorului[6]

Etape clinice:

Examenul clinic pentru cunoașterea stării generale a pacientului și a statusului odonto-parodontal în contextul diagnosticului complex al sistemului stomatognat

Stabilirea planului terapeutic și al tipului de CMMP

Prepararea substructurii organice ( a bontului dentar) pentru CMMP

Amprentarea câmpului protetic

Protecția provizorie a bontului (bonturilor) preparate

Etape de laborator:

Confecționarea modelului

Realizarea machetei componentei metalice cu unul sau mai multe tipuri de retenție

Ambalarea, tiparul și turnarea componentei metalice

Dezambalarea, prelucrarea componentei metalice

Condiționarea componentei metalice la viitoarea interfață cu componentele plastice

Confecționarea fațetei polimerice

Verificarea adaptării protezei pe model

Prelucrarea finală a CMMP

Verificarea adaptării protezei pe câmpul protetic

Fixarea provizorie și/sau cimentarea (lipirea) definitivă . [5]

Caracteristicile componentelor coroanelor mixte

Componenta metalică:

acoperă în totalitate bontul dentar, cu unele excepții pentru CMMC

protejează, de obicei, limita cervicală a bontului

delimitează componenta fizionomică

asigură morfologia suprafețelor ocluzale, respectiv a marginii incizale

reconstituie ariile proximale de contact (cu unele excepții la CMMC)

Componenta fizionomică:

conferă un aspect estetic coroanei mixte

nu participă întotdeauna la realizarea ariilor proximale de contact, a suprafețelor ocluzale și a marginii incizale (cu unele excepții)

prin detaliile de relief pozitiv și negativ realizate (convexități, șanțuri de descărcare, etc.) contribuie la menținerea troficității fiziologice a parodonțiului marginal .

Tehnici de realizare a scheletului metalic al CMMP

reducerea dintr-un bloc de ceară cu dimensiuni inițial mai mari

adiția de ceară (tehnica P.K. Thomas)

metoda foliilor de ceară sau din diferite materiale plastice

adaptarea pe bont a unor componente prefabricate, care se individualizează prin diferite procedee, ulterior aplicându-se pe anumite zone o serie de microretenții prefabricate

prin modelajul unor rășini fotopolimerizabile, ce se găsesc inițial în fază plastică, iar după modelaj prin iradiere cu spotul luminos al unei lămpi ele polimerizează .

Caracteristici:

Pentru asigurarea retenționării componentei fizionomice la CMMP, pentru mărirea suprafeței de contact, machetele scheletului metalic ale CMMP trebuie să prezinte următoarele caracteristici:

încercuire marginală a componentei fizionomice (caseta vestibulară)

coleretă cervicală

macroretenții (perlele, ansele, butonii, solzii de pește, plasele, cavitățile retentive, cristalele)

microretenții (realizate de obicei prin sablare)

mecanisme de adeziune fizico-chimică în urma condiționării suprafețelor metalice .

Macroretențiile pot fi de mai multe tipuri:

Retenția perlată

Retenția perlată se poate realiza prin picurarea cerii pe fața vestibulară a machetei la nivelul casetei sau se pot utiliza perle de retenție prefabricate calcinabile de diferite dimensiuni (0,2; 0,4; 0,6 și 0,8 mm) . Aplicarea perlelor de retenție presupune pensularea inițială a adezivului pe suprafața machetei (aceasta în contact cu aerul prepolimerizează împiedicând înfundarea perlelor), iar apoi cu un instrument fin se aplică perlele de retenție . Teoretic sistemul perlat asigură o retenție suficientă prin porțiunea subecuatorială a perlei de retenție .

Butonii și ansele

Aceste sisteme pot fi confecționare din ceară sau din mase plastice și în general sunt prefabricate, ele aplicându-se pe fața vestibulară a machetei scheletului metalic al CMMP înainte de ambalarea acesteia .

Solzii de pește

Aceste tipuri de macroretenții se realizează pe fața vestibulară a machetei scheletului metalic al CMMP cu ajutorul unui bisturiu fin, tăios, obtinându-se mai multe secțiuni cu direcție incizo-cervicală, iar porțiunea secționată se va îndepărta spre vestibular. Astfel se obține o porțiune retentivă pentru polimer .

Plasele de retenție

Plasele de retenție sunt prefabricate și pot fi din ceară sau material plastic. După turnarea componentei metalice, sablarea macroretențiilor sub formă de plase conduce la o îmbunătățire considerabilă a adeziunii polimerilor la aceste structuri .

Firele și ansele de nylon sau ceară

Prezentându-se sub forme și mărimi diferite, ele pot fi asociate cu retenția perlată în multe cazuri. Se aplică la nivelul marginii incizale sau a feței vestibulare, pentru retenția polimerilor .

Cristalele solubile și insolubile

Cristalele funcționează asemenea porțiunii subecuatoriale a perlelor de retenție, dar sunt de două ori mai eficiente. Dimensiunile cristalelor sunt de 0,2; 0,5 și 0,8 mm. Acestea se lipesc pe fața vestibulară a machetei din ceară cu ajutorul unui adeziv. Acesta dizolvă parțial cristalul după care îl imobilizează puternic. După ambalare și turnare aceste cristale determină obținerea unui relief puternic retentiv pe suprafața scheletului metalic.

Există cristale solubile ce determină apariția unui relief retentiv negativ. După aplicarea lor pe fața vestibulară și o înfundare ușoară, sunt dizolvate sub acțiunea unui jet de apă, în locul lor apărând microcavități (exemplu: cristalele de NaCl) .

Cavitățile retentive

Aceste retenții negative se pot realiza pe fața vestibulară a machetei prin sculptare cu spatule fine, fiind o metodă simplă, dar implică o grosime mai mare a machetei.

Realizarea componentei fizionomice a CMMP

Generalități

După realizarea scheletului metalic prin turnare, acesta se dezambalează, se prelucrează și apoi se trece la realizarea componentei fizionomice prin tehnologii clasice (de îndesare a rășinii în tipar, după o prealabilă machetare) sau moderne (de modelare liberă, directă).

Prin grosimea (1,2 mm) și opacitatea sa, componenta fizioniomică trebuie să împiedice transparența scheletului metalic și a macroretențiilor.

Placarea CMMP cu RDC

Pentru asigurarea legăturii chimice a componentei fizionomice la scheletul metalic, suprafața acestuia trebuie pregătită într-un anumit mod, în funcție de natura chimică a materialului fizioniomic, precum și de aliajul utilizat.

În general, scheletul metalic prevăzut cu macroretenții realizate din fază de machetare, li se adaugă retenții obținute prin sablare sau gravaj acid, după care scheletul metalic este supus unor operații diferite cum ar fi: oxidarea, silanizarea, silicatizarea sau ceramizarea.

Principii de condiționarea a suprafețelor metalice la CMMP

Prin sablare, pe lângă curățarea suprafețelor metalice de resturile de masă de ambalat și de oxizi se realizează și o condiționare a scheletului metalic.

Procedeul constă în bombardarea suprafețelor metalice cu un jet de particule de diferite mărimi, proiectate cu ajutorul unei coloane de aer comprimat la o presiune de 6 barri.

Prin sablare se realizează microretenții și se realizează o mărire a suprafețelor de contact.

Gravaj electrolitic

Prin gravaj electrolitic la suprafața scheletului metalic se obține un relief tridimensional neregulat, util legării micromecanice a diferitelor rășini.

Metoda se adresează aliajelor nenobile, pe suprafața cărora se realizează microretenții favorabile ancorării polimerilor, dar și un strat de oxizi metalici.

Dezavantajul metodei constă în faptul că o eroare de circa 20% a intensității curentului/cm de suprafață, aparând efectul contrar, de electrolustruire.

Oxidarea suprafețelor metalice

Metalele participă la realizarea legăturilor prin gruparea –OH de pe suprafața lor. Înmulțirea straturilor de oxizi de pe suprafața metalică evidențiază o creștere a adeziunii chimice. Aceste straturi acționează totodată și ca microretenții în care se ancorează micromecanic polimerii din care se realizează componenta fizionomică.

Silanizarea

Pentru a îmbunătăți adeziunea dintre polimerul organic și suprafața metalică care este anorganică, adeseori se utilizează silanii. Aceștia sunt compuși organici ai siliciului care asigură o legătură chimică între stratul de oxizi metalici pe de o parte și componenta plimerică a coroanei mixte,pe de altă parte. Ei sunt cunoscuți sub denumirea de primeri, agenți de cuplare, agenți de îmbunătățire a adeziunii.

Metalizarea

Procedeul constă în depunerea pe suprafața metalică, prin pulverizare, a unor particule din același aliaj ca și componenta metalică a restaurării protetice.

Topirea se realizează cu ajutorul unui pistol, utilizându-se varianta sursei de căldură, arc electric sau plasmă. Particulele topite sunt pulverizate pe suprafața metalică.

Spre deosebire de sablare, unde se obțin retenții negative și rugozități cu lipsă de substanță de 12-14 µm, metalizarea realizează microretenții prin adaos de substanță de 30-50 µm.

Cositorirea

Prin acoperirea suprafeței metalice cu un strat de 0,5-2 µm de staniu, care oxidează spontan în contact cu aerul, pe o adâncime de 20 amperi. Stratul de staniu se silanizează ulterior.

Etape de lucru

Tehnica modernă de realizare a componentei fizionomice a CMMP utilizează cu predilecție RDC termobaropolimerizabile sau fotopolimerizabile.

Etapele sunt următoarele:

suprafața schetelui metalic ce urmează sa fie placat se sablează și se condiționează;

se aplică stratul de opaquer, care poate fi monocomponent sau bicomponent;

modelele de gips se izolează;

RDC se depune pe bontul mobilizabil strat cu strat și se modelează cu instrumente de mână;

depunerile succesive se realizează în scopul obținerii unor efecte cromatice corespunzătoare;

se depunde inițial masa pentru dentină și cervical;

se polimerizează după indicațiile fabricantului;

se aplică în continuare stratul pentru zona incizală și smalț, definitivând morfologia coroanei mixte;

termobaropolimerizare finală pentru RDC termobaropolimerizabile în condițiile specifice fiecărui dispozitiv de polimerizare și în funcție de materialul utilizat, aproximativ 15-25 minute în baia de apă la 100°C și la 6 barri;

fotopolimerizare finală timp de 15-20 minte pentru RDC fotopolimerizabile, în funcție de material și de incinta de fotopolimerizare;

prelucrarea finală cu freze din carbură de tungsten, finisare și lustruire cu gume, pufuri, filțuri, perii și pastă de lustruit.

Avantajul major al utilizării RDC fotopolimerizabile este acela că practicianul poate declanșa după preferința sa polimerizarea, asigurând un interval de timp de lucru mult prelungit.

Dezavantajele sunt date de necesitatea asigurării unor dotări suplimentare, costisitoare, respectiv a unor incinte de fotopolimerizare.[8]

BIBLIOGRAFIE

http://www.creeaza.com/familie/medicina/Proteze-fixe129.php

Dorin Bratu, Robert Nussbaum – Bazele clinice și tehnice ale protezării fixe, Editura Signata – Timișoara 2001

http://www.rasfoiesc.com/sanatate/medicina/Generalitati-privind-protezele87.php

http://www.creeaza.com/familie/medicina/Proteze-fixe129.php

Lavinia Ardelean – Materiale dentare în laboratorul de tehnică dentară, Editura Victor Babeș – Timișoara 2009

Liliana Sandu, Cristina Borțun, Daniela Pop, Meda Negruțiu – Tehnologia restaurărilor protetice fixe unidentare, Editura Lito U.M.F. ’’Victor Babeș’’ Timișoara 2006

Negruțiu Meda , Sinescu C., Leretter M., Lakatos S., Romînu M., Florița Z., Sandu Liliana, Pop Daniela, Stoia Adelina – Tehnologia protezelor dentare . Volumul I – Proteze unidentare , Lito UMF ’’Victor Babeș’’ Timișoara, 2005

Leretter M. – Procedee de laborator în protezarea fixă, Editura Eurobit, Timișoara, 2002

Leretter M. – Tehnologia protezelor unidentare, Editura Eurobit,Timișoara 2002

Leretter M. – Procedee de laborator in protezarea fixă, editura Eurobit, Timișoara 2002