Profilaxia Si Recuperarea Genunchiului la Sportivi

LUCRARE DE LICENȚĂ

Profilaxia și recuperarea genunchiului la sportivi

CUPRINS

CAPITOLUL I. INTRODUCERE

CAPITOLUL II. ARTICULAȚIA GENUNCHIULUI

2.1. ASPECTE ALE ANATOMIEI GENUNCHIULUI

2.2. BIOMECANICA ARTICULAȚIA GENUNCHIULUI

2.3. STABILITATEA GENUNCHIULUI

CAPITOLUL III. LEZIUNILE GENUNCHIULUI

3.1.RUPTURA,LEZIUNEA DE MENISC

3.2.RUPTURA,LEZIUNEA DE LIGAMENT ÎNCRUCIȘAT ANTERIOR

3.3.RUPTURA,LEZIUNEA DE LIGAMENT ÎNCRUCIȘAT POSTERIOR

3.4.RUPTURA,LEZIUNEA DE LIGAMENT COLATERAL MEDIAL

3.5.RUPTURA,LEZIUNEA DE LIGAMENT COLATERAL LATERAL

CAPITOLUL IV

4.1. PRIMUL AJUTOR

4.2. PRINCIPII DE TRATAMENT

PARTEA SPECIALĂ

CAPITOLUL I

1.1SCOPUL LUCRĂRII

CAPITOLUL II

2.1. MATERIAL ȘI METODE

2.2. EVALUAREA ANALITICĂ

2.3. EXAMINAREA UNUI GENUNCHI TRAUMATIC

2.4. TRATAMENTUL GENUNCHIULUI POSTTRAUMATIC

CAPITOLUL III. REZULTATE

CAPITOLUL IV. DISCUTII ȘI CONCLUZII

BIBLIOGRAFIE

CAPITOLUL I

INTRODUCERE

SEMNIFICAȚIA, IMPORTANȚA TEORETICĂ ȘI PRACTICĂ A TEMEI :

Multitudinea sporturilor de performanță și numărul crescut al sportivilor împreună cu solocitările aferente, determină o gamă extinsă de afecțiuni ce trebuie tratate corespunzător pentru a obține rezultate pozitive într-un timp cat mai scurt.

Traumatologia sportivă are ca obiectiv tratatarea afecțiunilor traumatice în stadiul preclinic. Riscul de accidentare fiind frecvent întalnit în activitățiile sportive, majoritatea având cauze cunoscute.

Depistarea și tratamentul în leziunile preclinice și recuperarea sportivilor sunt doar câteva din ideile urmărite cu scopul de a îmbunătății performanța. Prin programe de exerciții specifice introduse în programul de antrenament în scopul creșterii și elasticității strucurilor articulare și periarticulare, profilaxie primară precum și prin tratarea și recuperarea corectă a traumatismelor, profilaxia secundară.

Antrenamentul sportiv trebuie astfel reconsiderat în termeni de profilaxie a traumatismelor. Teoretic toate traumatismele musculo-scheletale pot fi prevenite printr-un antrenament corect inițiat și condus printr-o pregătire fizică adecvată .

Foarte important este faptul că trebuie luat în vedere gradul de antrenament și echilibrul biologic al sportivului. Ținând cont de toate aceste lucruri, incidența traumatismelor poate fi redusă semnificativ, iar randamentul să fie unul maximal.

CAPITOLUL II

ARTICULAȚIA GENUNCHIULUI

2.1. ASPECTE ALE ANATOMIEI GENUNCHIULUI

Articulația genunchiului este o articulație sinovială, uniaxială, realizată ȋntre condilii femurali, patelă și condilii tibiali. Această articulație se încadrează în grupul articulațiilor bicondiliene. Articulația reprezintă segmentul mobil al aparatului locomotor ce leagă coapsa de gambă si are numeroase implicații în patologie, fiind sediul a numeroase traumatisme și a unor procese inflamatorii și tumorale .

Suprafețele articulare sunt reprezentate de: extremitatea inferioară a femurului (cei doi condili – medial și lateral; foseta intercondiliană și extremitatea inferioară a femurului este acoperită de un strat de cartilaj hialin) și extremitatea superioară a tibiei (ce prezintă două suprafețe articulare: medială, ovală și mai adâncită și laterală, mai lărgită ȋn sens transversal. Eminența intercondiliană este formată din doi tuberculi ȋntre care se află o mică incizură. Anterior și posterior de eminența intercondiliană se află aria intercondiliană anterioară și posterioară.

Cartilajul care acoperă fosele articulare este mai subțire spre periferie și mai gros ȋn centru. El este foarte elastic. Fața posterioară a rotulei (patelei) prezintă o creastă verticală și două povârnișuri dintre care cel lateral este mai mare. Datorită incongruenței dintre suprafețele osoase articulare ale femurului și tibiei s-au dezvoltat ȋntre ele, la periferia fiecăreia din fosetele articulare tibiale, două fibrocartilaje numite menuscuri și anume: meniscul lateral și meniscul medial.

Figura. 01- Articulația genunchiului – vedere anterioară

Meniscul lateral are forma unui arc aproape complet, întrerupt de o mică întindere la nivelul eminenței intercondiliare. Acesta se inseră prin cele două extremități ale sale numite coarne (cornul anterior și cel posterior) la nivelul eminenței intercondiliene.

Meniscul medial are forma unei semilune, având cu o întrerupere medială mult mai mare. Acesta se inseră mult mai îndepărtate, prin cornul anterior pe marginea anterioară a platoului tibial, iar prin cel posterior pe aria intercondiliană posterioară.

Fiecare menisc prezintă o față superioară ȋn contact cu condilul femural și o față inferioară care stă pe suprafața articulară a tibiei. Circumferința meniscului aderă de capsulă. Cele două meniscuri sunt unite în partea anterioară printr-o bandeletă transversală, și anume: ligamentul transvers al genunchiului. Meniscurile ȋmpart incomplet articulația genunchiului ȋntr-un etaj superior și unul inferior.

Ȋn interiorul capsulei se găsesc ligamentele ȋncrucișate, anterior și posterior, ȋn foseta intercondiliană. Ligamentul ȋncrucișat anterior se inseră ȋn partea de sus pe porțiunea posterioară a condilului femural și ineferior eminenței intercondiliene și pe aria intercondiliană anterioară. Ligamentul ȋncrucișat posterior se inseră pe porțiunea posterioară a condilului medial și ȋn aria intercondiliană posterioră. Ligamentele ȋncrucișate sunt intracapsulare și extrasinoviale.

Mijloacele de unire pentru articulația genunchiului sunt reprezentate de capsula articulară și ligamente.

Capsula articulară are forma unui manșon fibros care unește cele trei oase ale articulației genunchiului: femurul, tibia și rotula. Anterior este perforată de patelă, pe marginile căreia se inseră. Se inseră pe femur, deasupra feței patelare, coboară pe laturile condililor până sub epicondili, se afundă ȋn fosa intercondiliană unde se confundă cu ligamentele ȋncrcișate, iar pe tibie urmează conturul condililor tibiali ȋncepând de la aria anteriosă și terminându-se pe aria intercondiliană posterioară pe ligamentele ȋncrucișate. Capsula articulară se inseră pe cele trei oase lăsând extraarticular epicondilii femurali și articulația tibbiofibulară. Ea aderă de circumferința externă a meniscurilor, fiind astfel ȋmpărțită ȋn două porțiuni: una suprameniscală și alta submeniscală.

Figura 02- Articulația genunchiului –vedere posterioară.

Ligamentele sunt reprezentate de: ligamentul patelei, ligamentele posterioare, ligamentele colaterale (ligamentul colateral fibular, ligamentul colateral tibial), ligamentele ȋncrușișate (anterior și posterior).

Ligamentul patelar (ligamentul rotulian) este o formațiune fibroasă, foarte rezistentă, situată ȋnaintea articulației și care se ăntinde de la patelă la tuberozitatea anterioară a tibiei. El reprezintă ca tendonl terminal al mușchiului cvadriceps, fapt pentru care patela ar fi în acest caz un os sesamoid. Este separat de tibie prin bursa pretibială profundă, iar ȋn rest vine ȋn raport pe toată fața posterioară cu pachetul ceular grăsos anterior al genunchiului. Ȋn fața ligamentului rotulian și a patelei se află trei burse, și anume: bursa prerotuliană profundă, bursa prerotuliană subaponevrotică și bursa prerotuliană subcutatanată. Ȋn fața tuberozității anterioare a tibiei se găsesc două burse, și anume: bursa pretibială profundă și bursa pretibială subcutatnată.

Ligamentele posterioare, care se găsesc pe partea posterioară a articulației, trec ca o punte peste scobitura intercondiliană fiind formate din trei părți: una în mijloc si două pe laturi. Tot posterior se descriu: ligamentul popliteu oblic și ligamentul popliteu arcuat.

Ligamentul colateral fibular se inseră în partea superioară pe epicondilul lateral al femurului, iar în cea inferioară pe partea anterolaterală a capului fibulei. El este ȋntins ȋn extensie, relaxat ȋn flexie și nu aderă de capsulă.

Ligamentul colateral tibial se inseră superior pe epicondilul medial al femurului, iar inferior pe fața mediala a tibiei (participând la formarea complexului aponevrotic numit pes anserinus – laba de gâscă). Cele două ligamente colaterale, tibial si fibular, asigură stabilitatea articulară în extensiune a genunchiului.

Ligamentele încrucișate, în număr de două (anterior și posterior), se găsesc posterior în fosa intercondiliană. Deși sunt profund situate, aceste ligamente se găsesc in realitate în afara articulației, deoarece sunt în afara membranei sinoviale. Ligamentul încrucișat anterior se inseră prin capul inferior pe aria intercondiliană anterioară a tibiei, iar prin cel superior pe fața intercondiliană a condilului lateral (partea posterioară). Are o direcție oblică în sus, înapoi și în afară .

Ligamentul încrucișat posterior se inseră pe aria intercondiliană posterioară a tibiei (înapoia inserției meniscurilor). De aici se îndreaptă în sus, înainte și înăuntru pentru a se fixa pe fața intercondiliană a condilului medial (partea ei anterioară).

Formațiunile aponevrotice de ȋntărire a capsulei sunt reprezentate de două formațiuni care întăresc capsula în partea anterioară și se succed dinainte înapoi astfel: fascia genunchiului și expansiunea cvadricipitală cu retinaculele patelei.

Fascia genunchiului acoperă articulația ca un manșon, se continuă în sus cu fascia femurală , iar în jos cu cea crurală. Pe partea sa laterală, această fascie este întărită de tractul iliotibial.

Expansiunea cvadricipitală este o lamă fibroasă ce se desprinde din tendoanele terminale ale mușchiului cvadriceps, trece ca o perdea înaintea articulației genunchiului, spre a se fixa pe circumferința epifizei proximale tibiale.

Sinoviala genunchiului tapetează fața internă a capsulei articulare, fiind cea mai ȋntinsă și mai complexă dintre toate sinovialele articulare. Se adaptează la toate fundurile de sac capsulare și se ȋntrerupe la nivelul inserței meniscurilor prezentând două porțiuni: una suprameniscală, ȋntinsă, ocupând apoape toată sinoviala și alta submeniscală, mai redusă ca dimensiuni.

2.2. BIOMECANICA ARTICULAȚIEI GENUNCHIULUI

Articulația genunchiului, formată ȋntre cele două segmente principale ale membrului inferior, realizează două mecanisme prin care aceasta poate ȋndeplini alternativ două funcții, și anume:

prin flexia gambei, membrul inferior are rol ȋn locomoție și susținerea elastică a greutății trunchiului;

prin stabilizarea genunchiului, ȋn extensie membrul inferior funcționează ca o coloană rigidă necesară susținerii greutății corporale ȋn ortostatism și mers (mecanismul de stabilizare ȋn stațiune este realizat de aparatul ligamentar al articulației genunchiului).

Articulația genununchiului (femuropatelotibială) este o articulație sinovială, condiliană, uniaxială și realizează două mișcări principlae: flexia și extensia. Pe lângă acestea sunt posibile și mișcări foate reduse, secundare de rotație medială și laterală ca și de ȋnclinare medială și laterală.

Flexia reprezintă mișcarea prin care gamba se apropie de fața posterioară a coapsei, mișcare realizată în jurul unui ax transversal ce trece prin condilii femurali. Mișcările de flexie până la 70° sunt “mișcări pure”, necombinate cu alte mișcări. Peste 70°, aceste mișcări se combină cu o mișcare de rotație internă a gambei (până la 20°). Flexia gambei ajunge la 130°, iar pasiv gamba poate fi flectată până la 150°.

Mușchii flexori principali sunt cei trei mușchi ischiogambieri: mușchiul semimembranos, mușchiul semitendinos și mușcchiul biceps femoral. Dntre acești mușchi cel mai puternic este semimembranosul. Mușchii flexori secundari sunt: mușchiul gracilis și mușchiul croitor. Limitarea flexiei este realizată de ȋntâlnirea feței poaterioare a gambei cu cea a coapsei, moment ȋn care cvadricepsul este ȋntins la maximum, fiind considerat ca un factor de frânare a mișcării de flexie. Ligamentul collateral fibular se relaxează total, cel collateral tibial se relaxează puțin, ȋn timp ce ligamentul ȋncrucișat posterior este ȋntins.

Ȋn pozițiile de flexie ȋn care central de greutate cade ȋnapoia axului transversal al genunchiuluână la 20°). Flexia gambei ajunge la 130°, iar pasiv gamba poate fi flectată până la 150°.

Mușchii flexori principali sunt cei trei mușchi ischiogambieri: mușchiul semimembranos, mușchiul semitendinos și mușcchiul biceps femoral. Dntre acești mușchi cel mai puternic este semimembranosul. Mușchii flexori secundari sunt: mușchiul gracilis și mușchiul croitor. Limitarea flexiei este realizată de ȋntâlnirea feței poaterioare a gambei cu cea a coapsei, moment ȋn care cvadricepsul este ȋntins la maximum, fiind considerat ca un factor de frânare a mișcării de flexie. Ligamentul collateral fibular se relaxează total, cel collateral tibial se relaxează puțin, ȋn timp ce ligamentul ȋncrucișat posterior este ȋntins.

Ȋn pozițiile de flexie ȋn care central de greutate cade ȋnapoia axului transversal al genunchiului, forța gravitației acționează ȋn același sens cu flexia (tinde să ȋndoaie genunchiul). Pentru a ȋmpiedica o prăbușire bruscă a gennchiului sau pentru a stabiliza ȋn orice poziție intermediary de flexie este necesară contracția antigravitațională a mușchiului cvadriceps.

Extensia este mișcarea prin care se îndepărtează fața posterioară a gambei de fața posterioară a coapsei, fiind ȋnsoțită de o mișcare de rotație externă. Ea se execută în jurul aceluiași ax transversal ca și flexia, fiind opusul acesteia.

Articulația femurotibială lucrează după principiul unei pârghii de gradul III, atât ȋn mișcarea de flexie, cât și ȋn cea de extensie. Mușchii principali ai extensiei sunt: mușchiul cvadriceps femural și tendonul fasciei lata, care are un rol important ȋn biomecanica genunchiului, ajuntând la stabilizarea acestuia ȋn plan frontal și ȋmpiedicând apariția de „genu vraum”. Ȋn limitareaextensiei intervin ligamentele posterioare ale genunchiului și lagamentul ȋncrucișat anterior.

Mișcările de rotație sunt asociate flexiei (rotația internă) și extensiei (rotația externă), având rolul de a adapta genunchiul la un teren accidentat și găsirea celei mai potrivite poziții pentru susținerea greutății corporale. În rotația internă, vârful piciorului se apropie de linia mediană (adducție). În rotația externă, el se deplasează lateral (abducție).

Înclinarea laterală și medială sunt mișcări pasive care se execută astfel: se fixează coapsa, iar gamba este duse în semiflexiune. Din această poziție, se imprimă gambei mișcări oscilatorii pendulare, atât în sens lateral, cât și în sens medial. Aceste mișcări sunt de amplitudine foarte redusă (2-3,5 cm). Ele sunt limitate de ligamentele colaterale și de cele încrucișate.

Meniscurile sau fibrocartilajele intraarticulare, au o mare importanță în dinamica articulației, în sensul că ele se deplasează întodeauna deodată cu platoul tibial, găsindu-se în acea partea a platoului care suportă presiunea condililor femurali. În mișcarea de flexie, meniscurile sunt împinse dinainte-înapoi, apropiindu-se între ele prin extremitățile lor posterioare. În extensie, acestea sunt deplasate invers, adică dinapoi-înainte, apopiindu-se prin extremitățiile lor anterioare. În mișcarea de rotație în afară a gambei, meniscul medial alunecă dinapoi-înainte și dinăuntru-în afară. În același timp, extremitatea sa posterioară este împinsă înapoi de către condilul femural respectiv. Consecința acestei deplasări este distensia puternica a meniscului. În rotația internă, meniscul lateral se deplasează dinainte-înapoi și din afară-înăuntru. De reținut faptul că meniscul lateral este mai rezistent și mai mobil și de aceea deplasările lui sunt mai întinse. Deși meniscurile articulare urmăresc cu mare fidelitate direcția pe care le-o impune condilii prin forța lor de presiune, se întâmplă uneori ca unul sau chiar ambele meniscuri să fie prinse sub condili, suferind leziuni, rupturi sau fisuri.

2.3. STABILITATEA GENUNCHIULUI

Cel mai important aspect legat de biomecanica genunchiului este stabilitatea, care ȋn programul de recuperare are prioritate față de mobilitate. Stabilitatea comportă două aspecte: stabilitatea pasivă și stabilitatea activă.

Stabilitatea pasivă a genunchiului este asigurată de:

forma suprafețelor articulare;

formațiunile capsulo-ligamentare, reprezentate de: ligamentul colateral intern, ligamentul capsular intern, fascia lata, ligamentul colateral extern, tendonul popliteului, ligamentul posterior, tendonul rotulian, fascia genunchiului, ligamentele ȋncrucișate.

axele anatomice femuro-tibiale. Ȋn extensie completă, continuitatea aproape perfectă a axelor, ca și forțele active musculare, fac ca ruptura elemetelor capsulo-ligamentare să nu influențeze stabilitatea. Flexia și rotația modifică axele de sprijin, ceea ce determină intrarea ȋn acțiune a factorilor stabilității pasive.

Genunchiului i se descriu două poziții de solicitare extremă ȋn timpul sprijinului unipodal:

– flexie – valg – rotație externă;

Rotația externă deplasează automat axele prin deplasarea tibiei, producând mișcarea în var, deci rotația externă va bloca amplitudinea valgului. În același timp, valgul va limita posibilitatea de rotație externă. Există deci un echilibru rotație externă – valg, aceste două componente ale ecuației de echilibru limitându-se reciproc la fiecare moment (amplitudine) a flexiei.

flexie – var – rotație internă.

Orice tendință de exagerare a varusului este blocată automat de rotația internă și invers. Deci, rotația internă va genera valg.

Deci, ȋn sprijinul unipodal, dacă genunchiul este extins, stabilitatea nu reprezintă o problem (rotațiile axiale nu mai sunt posibile). Dacă ȋnsă genunchiul este ȋn flexie, controlul stabilității este dificil, doarece presupune: controlul unghiului de flexie, controlul gradului rotație și controlul alunecării laterale.

În mod schematic:

la o° flexie, capacitatea rotatorie de 10° este stabilită de ligamentele încrucișate (pentru rotația internă) si de cele laterale (pentru rotația externă)

la 30° flexie, capacitatea rotatorie de 15° este controlată de mușchiul cvadriceps și mușchii gemeni, la care se adaugă controlul ligamentar

la 60° flexie, capacitatea rotatorie este maximă – de 30°- în același timp însă și instabilitatea este maximă, deoarece elementele pasive sunt aproape scoase din funcție, de unde necesitatea imperioasă a controlului activ. Acesta este asigurat de mușchii croitor și ischiogambieri, care în acest moment devin mai mult rotatori decât flexori; ei iau punct fix prin capul distal pe gambă, care este fixată de sol prin greutatea corpului

la 90° flexie, capacitatea rotatorie a scăzut, fiind doar de 20°, stabilitatea fiind bună prin forța cvadricepsului care realiniază articulația femurotibială.

Datele experimentale și clinice privind fiziopatologia sistemului pasiv de stabilitate au demostrat că:

ruptura izolată ligamentară (de ligament încrucișat sau lateral) nu determină laxitate articulară, ci doar o stare potențială pentru laxitate, deoarece elementele capsuloligamentare restante pot controla solicitările mecanice; acestea devin însă traumatizante, putând determina, în condiții de suprasolicitare, distensie sau chiar ruptură secundară a unui alt element, ajungându-se la laxitate;

ruptura izolată mai ales a unui ligament lateral sau a ligamentului încrucișat posterior se poate reface perfect, cicatrizându-se spontan, chiar dacă aceste cicatrizări nu sunt perfecte.

Stabilitatea activă a genunchiului este realizată de mușchi, dintre care unii sunt mușchi poliarticulari ce controlează și șoldul. Ischiogambierii trag ȋnapoi genunchiul și contribuie la blocarea acestuia ȋn timpul mersului, pe ultimele 20-30° de extensie, de unde și necesitatea antrenării lor pentru asigurarea stabilității active a genunchiului.

Stabilitatea activă a genunchiului ȋn mers se realizează prin „ȋnlăcătarea” sau „ȋnzăvorârea” gennchiului pe ultimele grade de extensie, ceea ce ȋnseamnă ș rotație externă a tibiei, permițănd condilului medial să se blocheze prin ȋntinderea ligamentului colateral extern și a ligamentului ȋncrucișat anterior. La „ȋnlăcătarea” genunchiului participă mușchii cvadriceps, ischiogambiri (trag ȋnapoi genunchiul) și triceps sural (trage ȋnapoi condilii femurali și tibia).

Ȋn asigurarea stabilității genunchiului ȋn mers și ȋn timpul sprijinului, un rol important ȋl joacă pozițiile echilibrate ale bazinului pe femur, deoarece unghiurile de flexie-extensie, abducție-adducție și rotație ale articulației coxo-femurale fac să varieze brațele pârghiei mușchilor stabilizatori ai genunchiului și prin aceasta, forța lor stabilizatoare.

CAPITOLUL III

LEZIUNILE GENUNCHIULUI

3.1. RUPTURA, LEZIUNEA DE MENISC

Meniscul este o formațiune fibrocartilaginoasă, vascularizată doar periferic, în zona fibroasă, situat între tibie și femur neinterpunându-se complet, lăsând astfel un contact între cartilajul celor două suprafețe articulare. Meniscurilor au rol important la amortizarea șocurile,și în stabilitatea genunchiului. Meniscurile sunt ancorate în structurile din jur (la femur, tibie și rotulă, ligamentele încrucișate, capsulă, ligamentul lateral intern etc.).

Figura 03.- Meniscurile

Leziunile meniscale

Clasificarea leziunilor se face în funcție de caracterul traumatic sau nu al lor, astfel:

leziuni meniscale traumatice, ce pot surveni pe un genunchi stabil sau pe un genunchi instabil;

leziuni meniscale netraumatice, fiind vorba despre leziuni meniscale degeneratice.

Leziuni meniscale traumatice :

Leziuni meniscale traumatice pe genunchi stabil :

Leziunea meniscală este determinată de un traumatism indirect. Ridicarea din poziția de hiperflexie reprezintă mecanismul caracteristic. Această mișcare, urmată brusc de un blocaj al genunchiului cu pierderea extensiei, permite evocarea cu probabilitatea rupturii meniscale. Ruptura de menisc poate fi datorată unui mecanism de torsiune, în momentul activitățiilor sportive. Leziunile traumatice ale meniscului sunt clasificate, după morfologia lor, în: “toartă de coș”, langhetă, ruptura longitudinală sau transversală și leziuni complexe.

Leziuni meniscale traumatice pe genunchi instabil :

Putem vorbi despre o leziune asociată a ligamentului încrucișat anterior, foarte rar o ruptură a ligamentului posterior sau a ligamentelor colaterale. Pentru a da un diagnostic în cazul leziunii asociate a ligamentului încrucișat anterior cu leziunea de menisc trebuie:

să fie găsite prin noțiuni intermediul anamnezei a traumatismului circumstanțele ce indică ruptura ligamentului, termenul de torsiune a genunchiului cu piciorul blocat la sol de cracmente, simțirea instabilități transmisă după traumatism,

căutarea semnului tipic de sertar prin examenul clinic,

căutarea leziunii cu ajutorul: radiografiilor în stres, examenului RMN.

Leziunile meniscale netraumatice:

Absența traumatismului, riscă să neglijeze leziunile de menisc. Acest tip de leziuni sunt frecvente, mai ales la adulți ce simt dureri la interliniul articular intern sau un debut progresiv. Evoluează ȋn timp, cu perioade dureroase mai lungi sau mai scurte, spontan, remisive, ce apoi se repetă la intensitate mai mare. Leziunile meniscale sunt asociate cu leziunile degenerative, artrozice, cartilaginoase la femur și tibie.

La traumatisme, meniscul intern este mult mai expus, din cauza fixației lui la structurile din jur. O leziune mai izolată a meniscului nu poate avea repercursiuni evidente asupra stabilității genunchiului dacă restul de ligamente sunt neafectate.

Ȋn principal, există trei mecanisme care pot produce rupturi ale meniscului:

– flexiea după care o extensie puternică, asociată cu o rotație a genunchiului, imediat ce tibia a fos fixată prin blocarea la sol a membrului inferior. Ȋn cazul celor care fac sport, blocarea membrului la sol prin crampoanele ghetelor este cea ma des întalnită cauză;

– asocierea unei flexii cu rotație externă și valg forțat, ceea ce deschide interlinia internă articulară și va încarcera meniscul, care va fi strivit la următoarea extensie;

– ȋn traumatismele complexe ale genunchiului, descrise cu fracturi de platou sau cu rupturi de ligamente încrucișate sau laterale.

Anamneza este destul de importantă pentru a da diagnostic, în special, circumstanțele accidentului. Durerea poate fi violentă, bruscă, urmată pentru un timp de impotență funcțională. În unele cazuri apare blocaj articular în altele nu.

3.2. RUPTURA, LEZIUNEA DE LIGAMENT ÎNCRUCIȘAT ANTERIOR (LIA)

Ligamentul încrucișat anterior este parte din „pivotul central” al genunchiului. Ligamentul încrucișat anterior stabilizează articulația genunchiului.

Ligamentului încrucișat anterior are dublu rol:

opunerea la translația anterioară a tibiei față de femur, dinspre posterior spre anterior, împiedicând astfel o mișcare de „sertar” anterior al tibiei față de femur;

opunerea rotației interne a tibiei față de femur din cauza orientării fibrelor și a direcției ligamentului încrucișat anterior.

Leziunea ligamentului încrucișat anterior asupra mișcărilor de flexie-extensie ale genunchiului nu prezintă consecințe. Genunchiul nu este protejat în mișcările de rotație și de torsiune: este cazul mișcării de rotație a corpului cu piciorul blocat la sol.

Figura 07.-Ligamentul încrucișat anterior

Ruptura de ligament încrucișat anterior evoluează astfel:

Mai mereu cele două capete rupte ale ligamentului încrucișat anterior se retractă, îndepărtându-se unul de altul, și împiedică cicatrizarea spontană. Spre deosebire de alte ligamente ale genunchiului cum ar fi ligamentele colaterale, ligamentele încrucișate nu au niciodata tendința de reconstituire.

Rar ruptura de ligament încrucișat anterior este incompletă, fragmentele nu se separă total și păstrează o continuitate ceea ce inseamnă că permite partial o cicatrizare și o recuperarea acceptabilă a stabilității genunchiului. Afirmația unei rupturi parțiale ale ligamentului încrucișat anterior este dificilă, bazată pe teste clinice și o eventulă artroscopie și cu reluarea sportului fară survenirea unei instabilități.

La ruptura de ligament încrucișat anterior diagnosticul este dat o dată cu accidentul sportiv. Acest diagnostic este afirmat pe baza testelor clinice. Examenele complementare, radiografii / RMN, confirmă diagnosticul și permit efectuarea unui bilanț al genunchiului, în mod special un bilanț al meniscurilor. Artroscopia este inutilă diagnosticului.

Leziunea ligamentului încrucișat anterior reprezintă adesea consecința unei torsiuni violente ale genunchiului aparută în momentul unui accident sportiv. Diverse sporturi, cum ar fi fotbalul, schiul, handbalul sunt originea unor rupturi de ligament încrucișat anterior. Sportivul simțind o durere puternică în zona genunchiului și cracmente, datorate ruperii ligamentului. De asemenea poate fi descrisă o senzație de instabilitate în încercarea de a reveni la activitățile spotive. Mărirea volumului articulației genunchiului poate în apărea în următoarele ore. Aceste semne sunt suficiente pentru a evoca o ruptură de ligament încrucișat anterior și trebuie să conducă la o examinare clinică riguroasă.

Examenul clinic arată diagnosticul prin evidențierea semnului anterior al tibiei față de femur, atunci când genunchiul este pus în flexie ușoară. Examenul este completat de verificarea stării altor ligamente ale genunchiului, în mod particular al integrității ligamentelor colaterale, a căror ruptură asociată nu este excepțională.

Examenul clinic poate fi uneori dificil de evidențiat, mai ales dacă genunchiul este mărit de volum și dacă contractatura musculară reflexă împiedică examinarea. Examenele complementare pot fi în acest caz efectuate, și anume: testul pivotului, testul sertarului anterior și testul Lachman (folosite în timpul examinării fizice a ligamentului încrucișat anterior sau al ligamentului încrucișat posterior).

Tratamentul rupturilor ligamentului are rolul de a reda pacientului un genunchi stabil cu posibilitatea reluării activitățiilor sportive. În ultimii ani a avut loc o evoluție în ceea ce privește tratamentul rupturilor de ligament înscrucișat anterior. A fost abandonată sutura directă a ligamentului. Rezultatele sunt insuficiente pentru a menține un genunchi stabil. Proteza ligamentară de înlocuire a ligamentului înscrucișat a fost, de asemenea, abandonată din cauza riscului de dureri, ruptură precoce, redoare si hidartroza.

În momentul acesta alegerea terapeutică are loc între :

Reeducarea funcțională

Tratamenul funcțional este preferat la pacienții peste 50 de ani ce le permite o viață normală cu practicarea unor sporturi precum natația, ciclismul. Unele sporturi „de pivot” sunt permise cu rezerva ca pacientul să poarte o orteză de genunchi.

Reconstrucția ligamentului încrucișat anterior

Această reconstrucție se face prin grefa autologă, prelevată de la pacientul operat, care înlocuiește ligamentul rupt. Grefele ce pot fi utilizate sunt:

tendonul rotulian, procedeul Keneth Jones, o intervenția clasică, frecvent ultilizată. În această operație Keneth Jones, treimea medie a tendonului rotulian este recoltată alături de mici porțiuni osoase situate la fiecare extremitate. Grefa înlocuiește ligamentul, în spațiul intercondilian, iar fragmentele osoase fiind fixate solid la femur și respectiv la tibie. Intervenția poate avea rezultate foarte bune asupra instabilității, dar are drept consecință posibilitatea sechelelor dureroase la nivelul tendonului rotulian sau a rotulei ce pot persista mult timp.

fascia lata, o aponevroză aflată la extremitatea superioară a coapsei. Este recoltată o bandeletă o pentru înlocuirea ligamentului. Medicii practicanți de această tehnică raportează rezultate bune. Inconveniențele sunt legate de cicatricile mari la nivelul genunchiului și a șoldului.

tendoanele „labei de gâscă”. Tehnica aceasta folosește două tendoane situate pe partea internă a genunchiului. Prelevarea tendoanelor nu poate avea efecte negative asupra funcționării ulterioare a genunchiului. Fiecare tendon este suficient de lung pentru a fi pliat în două, permițând obținerea unui nou ligament încrucișat solid, alcătuit din 4 fascicule. Operația este avantajoasă deoarece nu are sechele dureroase în porțiunea tendonului rotulian. Artroscopia utilizată aici permite reducerea cicatricilor ca și tratamentul leziunilor concomitente de menisc.

plastia axaarticulară Lemaire poate fi asociată grefei tendinoase intraarticulare: aici fiind vorba de o recoltare a unei bandelete din fascia lata ce este tensionată oblic între porțiunea externă a tibiei și femurului, pentru a controla destul de bine instabilitatea rotatorie antrenată de ruptura ligamentului încrucișat anteriror.

Tratament funcțional poate fi efectuat în faza acută, după ce e completat de o stabilizare chirurgicală. În general este necesar un interval de 2 luni între traumatism și intervenția chirurgicală. Aceasta permite să se opereze un genunchi care a recuperat bine după accidentul inițial, și la care perioada postoperatorie are o evoluție mai bună. Intervenția poate fi propusă de o manieră mult mai precoce la sportivii de performanță, dacă starea genunchiului o permite.

Factorii care influențează decizia terapeutică sunt reprezentați de:

Vârstă. Dacă pacientul este mai tânăr, necesitatea de a reconstrui ligamentul încrucișat anterior este mai mare. Intervenția chirurgicală rămâne posibilă indiferent de vârsta pacientului.

Motivația, sportului practicat și nivelul de competiție. Un jucător de handbal tânăr prezintă o indicație chirurgicală mai mare decât un biciclist cu o vârstă matură! Există riscul leziunii și altor ligamente și chiar a meniscurilor, ca și riscuri de leziuni cartilaginoase dacă va efectua in continuu sportul .

Gradul laxității. Este un factor important, examenul clinic și testele dinamice permit să se aprecieze această laxitate, variabilă de la un pacient la altul. Există un paralelism între gradul de laxitate și simptomatologia resimțită de pacient.

Constituția pacientului. La un pacient cu mușchi cu un lejer varus al genunchiului, ruptura ligamentului încrucișat anterior poate fi tolerată îndelungat. La o tânără cu genu recurvatum, ruptura ligamentului încrucișat atnterior riscă să producă o instabilitate jenantă chiar și pentru activitățiile fizice.

Ȋn concluzie, la un pacient tânăr, sportiv și motivat, cu un genunchi lax, stabilizarea chirurgicală a genunchiului este preferabilă pentru a evita accidentele ulterioare și pierderea carierei sportive. Ȋnsă, țintervenția chirurgicală nu are un caracter de urgență și reeducarea postoperatorie este necesară dacă intervenția este practicată pe un genunchi fără hidartroză, cu funcție musculară bună.

3.3. RUPTURA, LEZIUNEA DE LIGAMENT ÎNCRUCIȘAT POSTERIOR (LIP)

Leziunea de ligament încrucișat posterior este rară, și apare după urma un traumatism puternic. Impactul cu tabloul de bord, în accidentele de mașină și impactul cu solul când genunchiul este flectat sunt cauzele rupturii de ligament încrucișat posterior. Ruptura ligamentului încrucișat posterior este întâlnită la sportivii care cad pe fața anterioară a genunchiului, în hiperflexie cu vârful piciorului îndepărtat în jos.

Acesta va limita alunecarea posterioară a tibiei pe femur și previne răsucirea ei spre exterior. Este stabilizatorul de bază al genunchiului, fiind de două ori mai puternic decât ligamentul încrucișat anterior. Ligamentul încrucișat anterior este situat în fața ligamentului încrucișat posterior și este mai cunoscut datorită faptului că leziunile acestuia sunt mai frecvent diagnosticate decât ale ligamentului încrucișat posterior. Deși circa 3-20% dintre leziunile ligamentare ale genunchiului sunt ale ligmentului încrucișat posterior.

Simptomele rupturii ligamenului sunt la fel ca cele ale rupturii ligamentului încrucișat anterior. În ambele cazuri apare durerea la nivelul genunchiului, edemul și limitarea mobilității, imediat după accidentare. Mersul devine dificil, pacientul poate simți că genunchiul a pocnit sau este instabil.

Diagnostic. Cunoașterea mecanismului prin care a avut loc accidentarea este o parte importantă în stabilirea diagnosticului. Pentru a testa funcția ligamentului încrucișat posterior există teste specifice, cel mai reprezentativ fiind testul sertarului posterior (cu genunchiul îndoit, vom împinge tibia înapoi; dacă ligamentul este afectat sau rupt, tibia se va deplasa considerabil, evidențiind existența leziunii).

Prin RMN se pot observa toate structurilor genunchiului ce ar putea fi afectate: menisc, ligamentele colaterale medial și lateral, ligamentul încrucișat anterior sau oasele ce alcătuiesc articulația geunchiului. Lezinea ligamentul încrucișat posterior poate fi cu asociată cu alte leziuni ligamentare sau ale cartilajului.

Rupturile ligamentului încrucișat posterior se clasifică în funcție de severitatea afectării, pe o scală de la I la III.

Gradul I – ligamentul este puțin afectat, dar capabil să mențină stabilitatea genunchiului;

Gradul II – ruptură parțială a ligamentului;

Gradul III – ruptură completă a ligamentului încrucișat posterior, ce generează instabilitatea articulației genunchiului.

Figura 10. – Ligamentul Încrucișat Posterior

Tratamentul nechirurgical aparține leziunilor de gradul I și II și are ca prin obiectiv ameliorarea durerii și a edemului, prin: antiinflamator nesteroidian, aplicare de gheață, bandaj compresiv, posturare ȋn poziție proclivă, utilizarea de cârje la mers pentru a nu forța membrul afectat (dacă este necesar). După ce primele simptome au dispărut, terapia fizicală este necesaraă pentru a restabili amplitudinea de mișcare și forța genunchiului.

Intervenția chirurgicală este indicată ȋn cazul leziunilor complexe, a celor de gradul III sau pentru cei care nu pot să-și desfășoare activitățiile uzuale datoritaă instabilității genunchiului. Dacă genunchiul este dislocat și sunt afectate mai multe ligamente, precum și ligamentul încrucișat posterior, tratamentul chirurgical este întodeauna de elecție. Sutura capetelor ligamentului rupt poate fi un tratament convenabil dacă prezentarea la medic s-a realizat imediat după momentul accidentării. Dacă leziunea este veche, ligamentul va trebui reconstruit (este înlocuit cu un țesut luat din altă parte a corpului sau de la un donator, grefă).

Chirurgia artroscopică are avantajul unei dureri diminuate ca intensitate comparativ cu chirurgia clasică, un timp mai scurt de spitalizare și o recuperare mai rapidă.

Tratamentul pe termen lung are ca scop principal atingerea nivelului de activitate premergător accidentării de către pacient. Un program de recuperare va cuprinde exerciții specifice pentru a restabili funcționalitatea genunchiului și refacerea forței și rezistenței musculaturii care îl susține. Întărirea musculaturii anterioare a coapsei s-a dovedit a fi un factor cheie pentru o recuperare de succes. Durata refacerii depinde de severitatea leziunilor. Recuperea completă dupa o intervenție chirurgicală poate necesita 6- 12 luni.

3.4. RUPTURA, LEZIUNEA DE LIGAMENT COLATERAL MEDIAL (INTERN)

Ligamentul colateral, deține două fascicule separate: superficial și profund. Se află pe fața internă a genunchiului, alături de ligamentul încrucișat posterior (LIP), nu lasă ca tibia să se deplaseze posterior pe femur. Leziunile izolate ale ligamentului colateral medial (LCM) apar in urma unui traumatism direct pe partea laterală a genunchiului în care o forță în valgus este executată.

Leziunile ligamentului colateral medial apar mai des decât cele ale ligamentului colateral lateral, insă o ruptură a ligamentului colateral lateral poate produce mai des instabilitatea genunchiului.

Cauzele leziunilor ligamentelor colaterale

Leziunile pot să apară la acest nivel în momentul desfășurării activitățiilor sportive, cum ar fi schiatul sau fotbalul, atunci când mișcarea efectuată de gambă este forțată spre una dintre cele două părți: medial, spre celălalt genunchi, sau lateral. Lovitură aplicată în partea externă a genunchiului din moment ce talpa este fixată la sol poate genera ruperea ligamentului colateral medial. Alunecarea pe gheață deplasează piciorul spre exterior.

Simptome

Poate apărea hemoragie și în interiorul articulației. Durerea apare la genunchi când se lasă greutate pe piciorul în cauză. După ce se va dimina durerea, genunchiul va fi instabil și nu va suportă greutatea corpului. Dacă se va vindeca vindecare parțial ligamentul afectat, se va resimți o instabilitate.

Subiectul poate simți o ruptură pe fața medială a genunchiului, Toate leziunile se produc la originea femurală sau în mijlocul ligamentului, de-a lungul liniei articulare.

Diagnostic :

Prima examinare clinică arată majoritatea structurile lezate în anumite cazuri; durerea intensă sau contractura musculară îngreunează examinarea genunchiului. Medicul poate recomanda un timp de repaus cu genunchiul imobilizat în orteză, după care are loc o reexaminare în 5-7 zile. Sunt teste ce arată lezarea ligamentelor colaterale. O forță de lateralitate aplicată de către medic, o mișcare mare de-a lungul liniei articulare între tibie și femur arată o leziune a ligamentului colateral. Ca semn al unei leziuni mai ușoare (ruperea doar a câtorva fibre ligamentare) este durerea aflată la nivelul liniei articulare fără o deplasare laterală semnificativă. Radiografia e recomandată pentru excluderea oricărei leziuni osoase. RMN-ul arată elimină suspiciunea unor leziuni multiple, inclusiv afectarea ligamentului încrucișat anterior sau menisc.

Tratament

Tratamentul tuturor leziunilor izolate ale ligamentului colateral medial este agresiv, de recuperare, indiferent de gradele leziunilor izolate.

Obiectivul primar al tratamentului nechirurgical este calmarea durerii și reducerea inflamației. O medicație antiinflamatorie, un bandaj compresiv aplicat câteva săptămâni în funcție de gravitatea leziunii, eventual utilizarea unor cârje pentru evitarea solicitărilor membrului afectat precum si repausul sunt ultile acestui scop. Sportivului i se recomandă: aplicarea de gheață (după momentul accidentării), repaus cu membrul inferior afectat ȋn poziție proclivă și electrostimulare, în completarea schemei de tratament.

Dacă după tratamentul aplicat pacienții resimt in continuare perioade de instabilitate și tumefacție va fi necesar tratamentul chirurgical. Acest tratament de reconstrucție chirurgicală a ligamentului lezat presupune în primul rând o incizie la nivelul pielii. Pentru că ligamentul a fost smuls din inserția sa la nivelul osului, el va fi reatașat prin suturi puternice sau cu ajutorul unor cârlige speciale numite ancore. Apropierea și respectiv coaserea capetelor reprezintă repararea rupturilor din zona mijlocie ligamentară. Reconstrucția ligamentară indicată în caz de instabilitte sau tumefiere cronică a genunchiului, constă în întărirea ligamentului afectat sau înlocuirea acestuia cu o grefă de tendon.

Recuperare :

Programul de recuperare este împărțit în 3 faze. Realizarea cu succes a fiecărei faze și progresia către următoarea este bazată pe atingerea unor scopuri specifice. Variabilele sunt reprezentate de gradul leziunii ligamentului colateral medial dar și sportul practicat Sporturile care pun mai mult stres pe ligamentul colateral medial, ca fotbalul, pot necesita o perioadă mai lungă de vindecare înainte de reîntoarcerea în activitate.

Recuperarea nechirurgicală a leziunilor minore se va desfășura 4 respectiv 6 săptămâni, cele moderate în aproximativ 2 luni, iar pentru rupturile severe vot fi necesare circa 3 luni pentru vindecare. Dacă simptomatologia persistă mai mult de 3 luni sportivul va fi supus unei intervenții chirurgicale. Rupturile severe la nivelul ligamentului colateral lateral au tendința de a genera instabilitatea genunchiului și de obicei nu răspund bine la tratamentul conservator.

Este indicat pentru pacienți să respecte recomandările în ceea ce privește greutatea care trebuie ȋncărcată pe mebrul inferior afectat în timpul mersului sau în cazul adoptării poziției verticale. Până la 6 săptămâni după intervenție, indicația este de a menaja membrul respectiv.

Programul de kinetoterapie are ca scop principal controlul durerii și al tumefacției, încărcarea corespunzătoare a membrului supus intervenției chirurgicale, ȋmbunătățirea tonusului și forței musculare precum și a amplitudinii de mișcare, reluarea mersului. Bicicleta staționară, stretchingul ușor sau presiunea ușoară aplicată la nivelul articulației de către kinetoterapeut pot fi efectuate precoce, ceea ce ajută la recâștigarea mobilității articulare. Exercițiile utilizate sunt menite să prevină atrofierea mușchiului cvadriceps (inițial) și mai apoi creșterea forței musculare a acestuia. Pe măsură ce simptomele diminuează și forța musculară crește, gradul de dificultate al exercițiilor poate fi crescut. Când amplitudinea de mișcare a genunchiului este redobândită și forța musculară corespunzătoare, se poate relua gradat activitatea sportivă. Pentru sportivii care doresc reluarea rapidă a antrenamentelor, este utilă orteza mobilă pentru genunchiu, care protejează ligamentele colaterale și susține genunchiul. De asemenea, vizitele regulate la specialist trebuie completate de un program de exerciții efectuate de către sportiv la domiciliu.

3.5. RUPTURA, LEZIUNEA DE LIGAMENT COLATERAL LATERAL (EXTERN)

Ligamentul colateral extern se întinde de la nivelul epicondilului femural extern până la nivelul porțiunii antero-laterale a capului fibulei. Acesta blochează mișcarea de varizare a genunchiului la 5° în extensie și 25° în flexie și blochează mișcarea de rotație postero-laterală.

Leziunea ligamentului colateral extern este o afecțiune destul de rară, având o incidență de 7-16% dintre toate liziunile ligamentare ale genunchiului. Se asociază frecvent cu alte leziuni capsulo-ligamentare de la nivelul porțiunii postero-laterale ale genunchiului.

Mecanism de producere :

Leziunile ligamentului colateral extern apar exclusiv traumatic, prin traumatism direct asupra unui genunchi în încărcare (o lovitură asupra membrului de sprijin). Se poate produce prin trei mecanisme:

varus excesiv;

rotație externă a tibiei;

hiperextensie.

Clasificarea leziunilor ligamentului colateral lateral:

Leziunea poate fi minimă, parțială sau completă. Clasificarea se bazează pe măsurarea gradului de deschidere laterală a genunchiului la mișcarea de varizare forțată. Cuantificarea gradelor de varizare se face comparativ cu genunchiul sănătos:

Gradul I: 0-5mm deschidere laterală;

Gradul II: 6-10 mm deschidere laterală;

Gradul III: peste 10 mm.

Simptomatologie:

Imediat posttraumatic apare tumefacția genunchiului, durere la locul leziunii, generând limitarea mișcărilor, apare un hematom în partea postero-laterală a genunchiului și instabilitate în extensie completă. Dacă leziunea ligamentului colateral lateral este neglijată, pacientul are dificultăți la urcarea și coborârea scărilor, la practicarea sporturilor de pivotare (fotball, bascket, handbal, tenis), iar în partea laterală a articulației genunchiului va resimți durere și inflamație locală.

Diagnosticul se bazează pe examenul clinic local care decelează:

– durere la palpare în dreptul ligamentului colateral lateral;

– tumefacție locală;

– instabilitate în varus la 0-30° flexie a genunchiului, sugerând o leziune ligamentară colatarală laterală combinată cu o ruptură a ligamentului încrucișat anterior (LIA) sau posterior (LIP)

– instabilitate în varus la 30° flexie a genunchiului, sugerând o leziune izolată a ligamentului colateral lateral;

– instabilitate în varus combinată cu o creștere a rotației externe a tibiei la 30° a genunchiului, sugerând o leziune ligamantară colatarală laterală asociată cu alte leziuni capsulo-ligamentare ale colțului postero-extern al genunchiului.

Tratament

Tratamentul este ortopedic în leziunile de gradul I și II cu o instabilitate mai mică de 10° și constă în imobilizare în extensie în orteză 7 zile, urmată de reluarea flexiei într-o orteză cu balama până la 90° în următoarele 7 zile și complet din a 3-a săptămână. Reluarea activitățiilor sportive se face după 6-8 săptămâni. Pacientul poate să rămână cu o instabilitate în varus sau hiperextensie.

Tratamentul chirurgical va fi indicat în leziunile de gradul III sau în instabilitățile rotaționale care asociază leziunea ligamentului colateral lateral cu ruptura ligamentului încrucișat anterior sau posterior. Acesta constă în sutura sau reconstrucția ligamentului colateral lateral, iar când este necesar se poate practica ligamentoplastia ligamentului încrucișat anterior sau posterior. În urgență (în primele 2 săptămâni) se practică sutura directă a ligamentului colateral lateral sau reinserția cu ancore. Rupturile cronice presupun reconstrucții cu tendon patelar, achilean, hamstring.

CAPITOLUL IV

4.1.PRIMUL AJUTOR

1.Primul ajutor în leziunile de menisc

În leziunile de menisc apare blocarea genunchiului în flexie și durere la apăsarea pe linia interarticulară în dreptul cornului anterior al meniscului. Pentru rupturile de menisc, ca prim ajutor se recomandă: administrarea de calmante, masajul cu gheață, repaus de 24 de ore și deblocarea genunchiului prin mișcări fine de pendulare. Dacă toate acestea nu vor avea efecte se va recomanda imobilizarea genunchiului în poziția în care s-a blocat și trimiterea pacientului de urgență la spital. Injecția cu cortizon este un tratament util în diminuarea inflamației fără vindecarea propriu-zisă a rupturii de menisc. În caz de nereușită la aplicarea tratamentelor anterioare va fi indicată procedura chirugicală.

2.Primul ajutor în leziunea de ligamente încrcucișate

În leziunile ligamentelor încrucișate trebuie luate măsuri chiar din momentul accidentării, prevenind astfel apariția durerii și a edemului. Va fi recomandat repausul genunchiui ȋn poziție proclivă și masajul local cu gheață, compresie la nivelul genuchiului cu o fașă sau un bandaj elastic. După ce apar durerea si inflamația se indică administrarea de antiinflamatoare nesteroidiene. Recomandate ar fi și imobilizarea genunchiului precum și mersul în cârje în primele zile de la accidentare.

3.Primul ajutor în leziunea de ligamente colaterale

Ca și în cazul leziunilor de ligamente încrucișate este recomandat: efecturea masajului local cu gheța dar și administrarea medicamentelor antiinflamatorii nesteroidiene. Activitatea fizică va fi limitată dacă durerea și inflamația se accentuează.

4.2.PRINCIPII DE TRATAMENT

Leziunile meniscale. Tratamentul chirugical poate deține rezultatele cele mai bune dacă primele simptome sunt de tip mecanic. În acest caz putem spune că ruptura meniscului dă pacientului senzația de blocare a genunchiului. Când este prezentă doar durerea nu se poate vorbi despre un tratament chirurgical.

Artroscopia este o procedură chirurgicală ce tratează leziunile din interiorul articulațiilor. Aceasta are următoarele avantaje: nu prezintă complicații, minimă cicatrizare, nu necesită spiatalizare, reintegrare imediată psiho-socială și familială.

Prin artroscopie medicul ortoped poate stabili diagnosticul și trata leziunile intraarticulare. Artroscopia este frecvent folosită la nivelul genunchiului pentru:

– leziuni meniscale;

– leziuni ale cartilajului articular;

– rupturi ligamentare, cum ar fi rupturile de ligament încrucișat, acestea fiind principalele leziuni întâlnite la fotbaliști sau la cei care fac sporturi de pivotare (handbaliști, baschetbaliști sau schiori);

– corpi străini articulari;

– sinovite cronice (inflamații ale membranei sinoviale);

– artroze ale genunchiului;

– luxații recidivante de rotulă.

Meniscectomia artroscopică :

Studiile clinice experimentale și biomecanice au demonstrat că meniscurile sunt componente integrante, vitale ale genunchiului și că de integritatea lor depinde viitorul genunchiului. Meniscectomia se adresează rupturilor care nu pot fi reparate sau nu restaurează funcția meniscală. Tipul de meniscectomie practicat depinde de ruptură și variază de la ruptra parțială, la subtotală și totală. Orice meniscectomie se realizează cu maximă parcimonitozitate, cunoscute fiind funcțiile deosebit de importante ale meniscului și consecințele tardive ale exciziei sale (artroza genunchiului). De preferat va fi, de câte ori este posibil, meniscectomia parțială de tip circumferențial, care păstrează marginea periferică a meniscului și odată cu ea și funcțiile de transmitere și preluare a încărcării. Rezultatele meniscectomiei parțiale sunt mult superioare rezultatelor meniscectomiilor subtotale sau totale.

Meniscectomia parțială este de două tipuri:

segmentară, în care partea extirpată implică întreaga lățime a meniscului într-un anumit sector, deci și o parte din marginea periferică;

circumferențială, în care partea extirpată cuprinde, pe o anumită lungime, porțiunea centrală a meniscului, fără a-i afecta însă periferia.

Figura 13. – Meniscectomia

Leziunea de menisc nu este o urgență chirurgicală, decât dacă genunchiul este blocat, nu poate fi flectat sau extins. Totuși o leziune de menisc neglijată va determina, pe lângă simptomatologia caracteristică (durere, impotență funcțională parțială, hidartroză), un proces de fibrilare și fragmentare a cartilajului articular, practic va duce în timp (5-10 ani) la instalarea unui proces artrozic ireversibil.

Perioada de recuperare după meniscectomie este de 2-4 săptămâni, timp în care pacientul va urma un program de fizio-kinetoterapie. Un sportiv de performanță va relua antrenamentele după 4 săptămâni.

Sutura de menisc :

Este soluția ideală în tratamentul leziunii de menisc. Din păcate nu orice leziune de menisc este suturabilă. În prezent este acceptat ca leziunile longitudinale verticale situate în 1/3 periferică a meniscului cu o lungime mai mare de 1 cm pot și trebuie să fie reparate. În cazul în care există concomitent o leziune reparabilă și una ireparabilă suturează prima leziune și se rezecă a doua. Aceste 2 tipuri de leziune apar mai ales în încercarea de a debloca brutal un genunchi în blocaj. În cazul asocierii unei leziuni longitudinale de menisc a unui ligament încrucișat anterior incompetent se vor sancționa chirurgical ambele leziuni prin sutura meniscală și ligamentoplastie, pentru ca șansele de vindecare ale rupturii cresc foarte mult ca urmare a acumulării de factori chemotactici și mitogeni în urma ligamentoplastiei.

Există mai multe metode de suturare a meniscului:

inside-out: în care firele de sutură sunt direcționate din interiorul genunchiului la periferie;

outside-in: este facilă pentru rupturile din 2/3 anterioare ale meniscului și dificilă pentru rupturile posterioare;

all inside: se adresează numai rupturilor din 1/3 posterioară.

2.Leziunile ligamentare

În situația unei rupturi ligamentare, intervenția este absolut necesară. Procesul de refacere fiind numit ligamentoplastie. Aceasta constituie o intervenție destul de solicitată în ultimul timp, la ea apelând nu doar sportivii ci și persoanele obișnuite (care din neatenție, cad pe gheață, scări etc.). În general, sunt multe accidente care conduc la ruperea ligamentelor. În cazul ligamentoplastiei, toate acțiunile au loc intra-articular și sunt controlate artroscopic. Practic, operația presupune efectuarea unor incizii foarte mici la nivelul articulației respective (spre exemplu, la nivelul articulației genunchiului într-o ruptură de ligament încrucișat anterior, ligament ce este frecvent afectat și necesită intervenție) și înlocuirea ligamentelor rupte cu un grefon preluat de la tendonul rotulian, în această situație.

Importanța ligamentoplastiei se reflectă ȋn faptul că în lipsa unei intervenții de ligamentoplastie, cartilajele se distrug, iar pacienții riscă să dezvolte artroze. În plus, mersul va fi deficitar, iar activitățile fizice obișnuite, desigur nu mai pot fi performate. Ligamentele rupte pot fi înlocuite cu grefe proprii, grefe preluate de la cadavru, dar și cu ligamente artificiale din fibre polimerice.

PARTEA SPECIALĂ

CAPITOLUL I

SCOPUL LUCRĂRII

În această cercetare am pornit de la considerentul că în traumatismul genunchiului, kinetoterapia va viza întreaga viață a bolnavului pe care să o restructureze prin corectarea viciilor de atitudine constatate și să eficientizeze tratamentele clasice deja existente.

Rolul principal al acestei lucrări a fost demonstrarea că tratamentul aplicat mai precoce ȋn recuperarea genunchiului posttraumatic are un efect maximal, dându-i pacientului independența funcțională.

Medicația antiinflamatorie, electroterapia, masajul, kinetotarapia fac parte dintr-un program complex de recuperare, conceput pentru fiecare pacient în parte și în funcție de patologia ȋn cauză.

Așadar, scopul tratamentului este eficacitatea și recuperarea cât mai rapidă a sportivului.

CAPITOLUL II

2.1 MATERIAL ȘI METODE

Pentru obținerea de rezultate elocvente, activitatea mea de cercetare a fost desfășurată pe parcursul a mai multor luni și a fost împărțită în două etape:

1. Prima etapă, cea teoretică, a presupus studierea mai multor materiale de specialitate, materiale ce mi-au oferit informații suficiente în obținerea unei imagini generale asupra temei acestei lucrări.

2. A doua etapă a presupus contactarea unor medici de specialitate și kinetoterapeuți pentru a cunoaște și a înțelege cauzele, modul de manifestare și de apariție a leziunilor și modul de producere a recidivelor și a complicațiilor aferente afecțiunilor studiate, dar și a consecințelor acestor aspecte asupra evoluției bolii și a vieții pacientului (sportivului).

Activitatea de cercetare a avut unele particularități privind intervenția experimentală, referitor la aplicarea tehnicilor și momentul lor de aplicare. Perioadă de cercetare s-a desfășurat la Centrul de Recuperare Medicală și Întreținere Corporală “LARY MEDICAL”, Tg-Jiu.

Lotul pacienților:

Cercetarea a fost efectuată asupra unui lot de 10 pacienți pe o perioadă de 6 luni, de vârste și sexe diferite cu diverse patologii privind traumatologia genunchiului (ruptură de menisc intern, ruptură de menisc extern, ruptura ligamentului colateral intern și extern, ruptura ligamentelor încrucișate).

Pacienții au fost supuși unor evaluări urmând apoi fiecare un tratament complex fizical – kinetic (electroterapie, masaj terapeutic, kinetoterapie făra / cu aparatură specială) și medicamentos la nevoie.

Ȋn tabelul următor am afișat date cu privire la pacienții din lotul de studiu, printer care și sportul practicat înainte de traumatism:

2.2. EVALUAREA ANALITICĂ

Bilanțul articular :

Bilanțul articular alături de cel muscular este un examen analitic de bază în kinetoterapie. Sunt obligatorii la începutul cum și șfârșitul tratamentului kinetoterapeutic, dar evident și evaluările intermediare oferă date importante asupra stării de funcționalitate a articulației sau activiății musculare din acel moment, apoi pe baza datelor înregistrate se poate lua decizia unor modoficări sau altor interpretări utile obiectivelor propuse.

Amplitudinea de mișcare articulară arată modul de mobilizare a unui segment și nu gradul de mișcare. Mobilitatea unei articulații este proprietatea de a se mișca. Tendințele moderne ale evaluării mișcării unei articulații sunt de a nu pune accentul pe gradul de mobiliate din considerentul că acesta nu dă suficiente date despre starea structurilor implicate în mișcarea ariculară și implicit despre cauzele limitărilor acesteia.

Bilanțul articular este măsura amplitudinilor de mișcare în articulații, în toate direcțiile.

Reguli specifice tehnicii bilanțului articular:

1. Este necesar ca subiectul să fie relaxat psihic, fizic, așezat confortabil, să fie informat despre manevrele ce vor urma. Contracturarea, frica, limitează amplitudinea de mișcare pasivă iar necooperarea pe cele de mișcare activă.

2. La fiecare articulație trebuie să se definească o poziție zero, neutră, de la care se măsoară amplitudinea diferitelor mișcări. Poziția corespunde de obicei poziției anatomice și se va preciza la fiecare articulație în parte.

3. Goniometrul (instrumentul de măsurat amplitudinea de mișcare) va fi aplicat pe partea laterală a articulației, excepție supinația, pronația, inversia și eversia unde se aplică deasupra articulației.

4. Centrul goniometrului va corespunde centrului articulației, iar brațele sale se vor suprapune axelor longitudinale ale segmentelor.

5. Amplitudinile mișcărilor articulare în direcții opuse, flexia, extensia, vor fi măsurate separat, apoi se va nota suma lor (gradul de mișcare a unei articulații într-un anumit plan).

6. Gradul de mișcare, mobilitatea unei articulții este egal cu valoarea unghiului maxim măsurat al mișcării, dar numai dacă a pornit de la poziția zero.

Amplitudinea mișcării realizate din articulația genunchiului :

Bilanțul muscular

Bilanțul muscular este un sistem de tehnici de examinare manuală, pentru evaluarea forței fiecărui mușchi sau a unor grupuri musculare. Evaluarea este globală când explorează grupe musculare cu acțiuni principale comune și analitică atunci când prin poziții și manevre specifice este evidențiată acțiunea izolată a unui mușchi sau cel mult a unui grup limitat în condițiile în care din considerente anatomo-funcționale individualizarea este imposibilă.

Scopul bilanțului muscular:

ajută la elaborarea diagnosticului complet funcțional;

stă la baza alcătuirii programului de recuperare și stabileste secvențial rezultatele obținute prin aplicarea acestui program.

Cotarea bilanțului muscular:

Forța 0 (nulă) mușchiul nu realizează nici o contracție evidentă.

Forța 1 (foarte slabă,10%) delimitează existența sau absența contracției musculare voluntare.

Forța 2 (slabă,25%) reprezintă forța unui mușchi de a mobiliza segmentul dar cu eliminarea gravitației. Testarea manuală a forței 2, necesită din partea kinetoterapeutului cunoasterea exacta a poziției fără gravitație specifică mușchiului analizat.

Forța 3 (acceptabilă,50%) reprezinăa forța unui mușchi de a deplasa segmentul pe care se inseră pe toata amplitudinea împotriva forței de gravitație menținând eventual câteva secunde poziția finală.

Forța 4 (bună,75%) reprezintă forța unui mușchi de a mobiliza complet segmentul contra unei rezistențe medii.

Forța 5 (normală,100%) indică posibilitatea de a efectua mișcarea pe toată amplitudinea împotriva rezistenței sau a unei forțe exterioare, egală cu valoarea forței normale.

Bilanțul articular al genunchiului:

Genunchiul este o articulație cu un singur grad de libertate, mișcarea de flexie-extensie (deși acestea se asociază obligatoriu cu o rotație internă și respectiv externă datorită inegalitații condililor și ligamentelor încrucișate). Există și mișcări foarte mici de lateralitate și “de sertar”, însă nici acestea, nici rotațiile nu se testează în mod obișnuit.

Flexia pornește de la 00 la 1200-1400 când șoldul este întins și respectiv flectat.

Pasiv se poate ajunge la 1600. Poziția de preferat pentru testing este din șezând cu genunchiul în afara mesei de testare. Goniometrul se așează lateral, cu brațul fix plasat pe coapsă și orientat între marele trohanter și condilul lateral și brațul mobil pe gambă, spre maleola externă.

Extensia propriu-zisă este nulă. Se apreciază deficitul de extensie sau de hiperextensie în cadrul gravei diformități genu recurvatum. Flexia și extensia se execută în plan sagital, în jurul axei transversale.

Rotația internă activă începe să apară în timpul flexiei, când aceasta depășește 700. Rotația se observă prin devierea internă a piciorului cu circa 200-300 în momentul testării flexiei. În rotația internă ligamentele încrucișate se întind, iar cele laterale se relaxează.

Rotația externă activă se produce odată cu extensia genunchiului, piciorul orientându-se în afara. În această mișcare ligamentele încrucișate se relaxează, iar cele laterale se întind. Rotațiile pasive se execută cu genunchiul flectat la 900 din poziția de decubit ventral. Rotațiile se execută în jurul unui unui ax vertical care trece prin spinele tibiale.

Lateralitatea se poate realiza în special cu genunchiul în semiflexie, când se obține o relaxare maximă a ligamentelor colaterale; amplitudinea este foarte mică.

Mișcările “de sertar’ sunt patologice, căci ligamentele încrucișate le opresc. Aceste mișcări reprezintă alunecări antero-posterioare ale tibiei față de condilii femurali.

FLEXIA GENUNCHIULUI – partea posterioară:

EXTENSIA GENUNCHIULUI – partea anterioară:

INTERPRETAREA VALORILOR GONIOMETRICE ROCHER

2.3. EXAMINAREA UNUI GENUNCHI TRAUMATIC

1. Inspecția globală a membrului inferior în plan frontal și sagital:

Plan sagital: genu recurvatum, genu flexum, rigiditate musculară,

hiperextensia, elasticitatea părților moi, laxitate articulară;

Plan frontal: genu valgum în forma de x, genu varum.

2. Palparea:

Fața anterioară a genunchiului flectat:

Bursa seroasă, bursita, tendinita;

Condilul intern femural;

Condilul femural extern;

Eleronul rotulian intern, durere, postluxație a rotulei;

Eleronul rotulian extern,sindromul hiperperesiunii externe;

Inserția superioară a tendonului rotulian;

Inserția inferioară, tendinita.

Fața posterioară a genunchiului:

Sinoviala, chistul congenital al lui Backer;

Tendonul gemenului intern, chist la joncțiunea musculo-tendinoasă;

Sinoviala, chist ce se formează dupa lez. meniscala a conului posterior;

Popliteul dezinsertia peroneo-poplitee, forțarea arțiculației in exterior;

Popliteul dezinserția menisco-poplitee;

Ligamentul tibio-peronier, ruptura acestui ligament.

Fața internă a genunchiului:

Interlinia anterioară;

Inserția superioară a ligamentului intern, durere în entorsă;

Inseția inferioară a ligamentului lateral intern;

Punct dureros în cazul entorsei;

Interlinia posterioară;

Intersectarea interliniei cu LCI, durere în entorsă și leziune meniscală;

Laba de gască, tendinită.

Fața externă a genunchiului:

Inserția superioară a ligamentului lateral extern, durere în entorsă;

Interlinia anterioară, durere în leziunea de menisc;

Tuberculul lui Gerdy, inseră tibialul anterior, durere în entorsă severa și în tendinita tibială anterioară;

Inserția bicepsului crural.

EVALUAREA PACIENȚILOR ÎNAINTE DE TRATAMENTUL DE RECUPERARE

EVALUAREA PACIENȚILOR LA TREI LUNI DE TRATAMENT RECUPERATOR

EVALUAREA PACIENȚILOR LA ȘASE LUNI DE TRATAMENT RECUPERATOR

2.4 TRATAMENTUL GENUNCHIULUI POSTTAUMATIC

Tratament igieno-dietetic :

Dacă pacientul are un strat adipos mai mare va fi recomandat să nu consume grăsimi sau glucide pentru că genunchiul deja suferind va fi îngreunat și mai mult din greutatea provenită din consumul acestor alimente.

Rolul cel mai important ȋl au vitaminele, astfel:

– vitamina A va ajuta la regenerarea celulelor din corp și la vindecarea rănilor, respectiv creșterea rezistenței la infecție;

– vitamina K are acțiune antihemoragică;

– vitamina C va ajuta la buna funcționare a vaselor sanguine;

Tratament profilactic:

Acesta se referă la evitarea eforturilor mari și bruște de către sportivi.

Tratament medicamentos:

Medicația antaligică și antiinflamatoare se poate administra atunci când durerea este puternică: infiltrații cu xilină (doar în cazul durerilor limitate). Infiltrația intraarticulară se aplică în procesele articulare inflamatorii. Crioterapia scade activarea receptorilor subcutanați (efect antalgic), scade spasmul muscular. Medicația antiinflamatorie se asociază cu sedative, tranchilizante și antidepresive.

Tratamentul ortopedic:

Acesta urmărește reducerea deformațiilor sau a fracturilor prin manevre externe și menținerea reducerii cu mijloace exterioare a segmentului afectat.

Aparatul gipsat va ajuta mobilizarea ortopedică. Aparatul gipsat se aplică atât la fracturi cât și în afecțiuni ce au nevoie de punerea în repaus a unui segment. În situații postoperatorii se poate folosi aparatul gipsat și pentru corectarea și menținerea corecției unor deformări congenitale sau dobândite.

Dacă tratamentul ortopedic nu este eficient, se recomandă tratamentul chirurgical.

Un tratamentul chirugical este artroscopia.

Recuperarea începe a doua zi după intervenție chirurgicală și constă î :

Inițial, contracții izometrice pentru mușchiul cvadriceps femural;

mobilizări ale piciorului și gleznei;

ridicări pasive ale piciorului cu genunchiul întins, începând după 3-4 zile de la operație;

– exerciții de flexie ale genunchiului la marginea patului, după scoaterea bandajelor;

– mers cu baston din a 10-a zi de la operație;

– tratarea inflamației articulare (în imobilizările fără gips);

– medicație antiinflamatorie.

Menținerea tonusului muscular

– contracții izometrice ale cvadricepsului, ale ischiogambierilor și tricepsului sural, precum și al fesierilor și abdominalor. Se repetă la fiecare oră 3 – 5 contracții, cu o durată de 5 – 6 secunde.

– stimulări electrice cu aplicații bipolare la capetele mușchilor.

Prevenirea redorilor articulare

-mobilizări ale șoldului, genunchiului și gleznei

-masaj al capsulei articulare Cyriax.

Recuperarea după suspendarea imobilizării:

Reantrenarea la ortostatism și mers:

Învățarea mersului în cârje, fără sprijin ȋn membrul afectat, apoi cu încărcare progresiv dozată a membrului inferior sau mersul în baston.

Terapia prin masaj:

Este important ca, înainte de a începe masajul, să se controleze starea tegumentului bolnavului urmărindu-se, în special, eventuale infecții ale pielii care contraindică masajul, precum și eventualele echimoze.

Durata unei ședințe variază între 5-10 minute iar frecvența este de obicei de o sedimță pe zi. Durata tratamentului poate fi între 2 și 4-6 săptămâni, uneori chiar mai mare, ca în afecțiunile ortopedice.

Masajul genunchiului operat se execută prin cumularea unei serii de manevre ce se adresează la început musculaturii coapsei și gambei urmând încălzirea zonei prin creșterea circulației sanguine locale.

Uneori este necesar să se insiste asupra acestor regiuni datorită procesului de hipotrofie musculara ce poate apărea în timpul imobilizării post-operator. Asupra acestor regiuni ce se aplica manevrele de netezire și frământare, care au rol tonifiant major, contribuind la recuperare. După aceea se trece la masajul propriu-zis al articulației genunchiului.

Kinetoterapia are următoarele obiective:

Obținerea stabilității :

Stabilitatea genunchiului în ortostatism sau în mers este asigurată de aparatul capsuloligamentar (stabilitatea pasivă), de aparatul musculotendinos (stabilitatea activă).

Stabilitatea pasivă :

Este asigurată de aparatul capsuloligamentar, format din:

– planul capsuloligamentar intern (ligamentul lateral intern, ligamentul capsular intern și expansiunea vastului intern, care nu are rol în stabilitatea pasivă);

– planul capsuloligamentar extern ( fascia lată, ligamentul lateral extern, tendonul popliteu)

– ligamentul posterior (cu cele două porțiuni laterale și cu porțiunea medială)

– ligamentul anterior (tendonul rotulian+ fascia genunchiului)

– ligamentele încrucișate ( care formează pivotul central pentru rotație).

Lezarea acestor elemente duce la instabilitate mai mult sau mai puțin accentuată. În cazurile de instabilități pasive a genunchiului se utilizează următoarele metode:

Tonifierea musculaturii stabilizatoare a genunchiului

Creșterea rezistenței ligamentare prin tracțuni blânde, dar repetate ale ligamentului. Această tehnică este valabilă pentru ligamentele indemne

Respectarea regulilor de igiennă ortopedică a genunchiului:

– scăderea în greutate

– evitarea ortostatismului și mersului prelungit

– evitarea mersului pe teren accidentat

– mers cu sprijin în baston

– corectarea prin susținător plantar a piciorului plat

– evitarea poziției de flexie puternică

– evitarea păstrării prelungite a unei poziții a genunchiului

– mișcări de flexie-extensie libere înainte de trecerea de la repaus la ortostatism.

– Aplicarea de orteze

Au rolul de a prelua stabilitatea laterală sau posterioară a genunchiului instabil, atât în extensie, cât și în timpul flexiei. Utilizarea ortezelor sunt însoțite de exerciții repetate zilnice de tonifiere a mușchiului cvadriceps.

Stabilitatea activă :

Tonifierea cvadricepsului :

Orice traumatism care afectează genunchiul determină repede o hipotonie și hipotrofie a mușchiului cvadriceps. Pentru tonifierea cvadricepsului sunt utilizate: exerciții izometrice, exerciții cu contrarezistență.

Exerciții izometrice:

1. decubit dorsal se contractă puternic cvadricepsul ( tracționând de rotulă);

2. decubit dorsal, sub genunchi se pune un mic sac de nisip sau o pernă și se ridică gamba de pe planul patului. Acesta este un exercițiu de zăvorare a genunchiului.

3. pacientul în șezând cu gamba în extensie și execută contracții ale cvadricepsului.

4. ȋn ortostatism, cu sprijin pe piciorul sănătos, membru inferior afectat, cu genunchiul extins, se duce puțin înainte și se execută contracție izometrică. Este o poziție din care izometria cvadricepsului este ușor de performat.

5. decubit dorsal, kinetoterapeutul cu o mână menține coapsa pe planul patului apăsând pe cvadriceps (în acest fel controlează și forța contracției), iar cealaltă mână sub călcâi. Pacientul încearcă să ridice membrul inferior extins.

6. decubit dorsal, se ridică membrul inferior cu șoldul și genunchiul în flexie, apoi se lasă pe planul patului cu genunchiul în extensie.

Exerciții cu contrarezistență:

7. decubit dorsal sau șezând, se execută extensia, în timp ce asistentul opune rezistență la nivelul 1/3 inferioare a gambei. Contrarezistența se va aplica la diferite grade a flexiei genunchiului.

8. în patrupedie cu sprijin pe mâini și pe genunchi. Se extind genunchii ca să se ajungă în sprijin pe mîini și pe vârful picioarelor.

9. șezând, se fixează la nivelul gleznei greutate de valori progresive și se extinde genunchiul până apare oboseala musculară.

Pentru câștigarea rezistenței la efort se introduc exerciții cu contrarezistență mai mică, dar care se repetă de mai multe ori pe zi, pentru același obiectiv se recomandă:

10. exercții la bicicletă ergometrică sau mers pe bicicletă pe teren în pantă;

11. genuflexiuni( până la 500 din flexia totală) cu sau fără fixarea gambelor printr-o chingă de spalier;

12. alergat pe teren variat;

13. urcat și coborât scări;

Tonifierea ischiogambierilor

În general, forța ischiogambierilor după traumatismele de genunchi nu este mult compromisă. Din acest motiv, se creeaza un dezechilibru între flexorii și extensorii gambei. Acest dezechilibru trebuie ȋnțeles ca un dezechilibru patalogic.

Exerciții izometrice:

1. decubit ventral, sub gleznă anterior se pune un sac de nisip în așa fel încât genunchiul să flecteze cu 150-200 , kinetoterapeutul aplică o rezistență cu mâna ȋn spațiul popliteu. Pacientul încearcă să extindă genunchiul contra rezistenței mâinii. Contracția ischiogambierilor se poate controla cu cealaltă mână.

2. decubit dorsal. kinetoterapeutul așează o mână pe fața anterioară a gleznei, iar cu cealalată sub genunchi încearcă să-l flecteze, pacientul menținându-l însă extins.

Figura 19. Exerciții cu contrarezistență pentru mușchiul cvadriceps

Exerciții cu contrarezistență:

1. din șezând, gambele încrucișate (cea a membrului afectat deasupra), se execută contrarezistența cu gamba sanatoasă.

Tonifierea tricepsului sural

Hipotrofia gastrocnemianului median și lateral și a solearului după imobilizare este la fel de rapidă ca hipotrofia cvadricepsului. Se recomandă exercițiile:

1.într-un picior se execută ridicări pe vârfuri;

Tonifierea tensorului fasciei lata

S-a arătat că tensorul fasciei lata are un rol important în stabilizarea externă si în zăvorârea genunchiului atât direct, cât și prin bandeleta Maissiat, expansiunea fasciei lata care participă la aparatul ligamentar extern al genunchiului. Exercițiile pentru tensorul fasciei lata se fac din decubit heterolateral cu abducția membrului inferior (din șold) și de aici flexii și extensii ale șoldului. Inițial fără ȋncărcare, apoi ȋncărcare progresivă. Greutățile se pun la nivelul gleznei.

2.Obținerea mobilității

Atât traumatismele directe, cât și imobilizarea prelungită sau alte cauze determină redoarea și limitarea mobilității articulației genunchiului. Desigur că în recuperarea mobilității genunchiului idealul este să se recâștige amplitudinile maxime de mișcare, urmărindu-se recuperarea unghiurilor ’’utile’’ activitaților obișnuite.

3.Reeducarea flexiei

Reeducarea flexiei acestei articulații se poate realiza prin:

Prin adoptarea unor posturi

1.așezat ghemuit, cât permite mobilitatea articulației genunchiului, cu mâinile sprijin la spalier.

2.pacientul în decubit ventral își prinde glezna cu mâna și ține gamba ȋn flexie.

3.pacientul în decubit dorsal, cu gamba la marginea mesei. Pe treimea superioară a gambei și la nivelul gleznei se atârnă greutăți. La nivelul gleznei una care să reprezinte jumătate din valoarea celei atarnate la nivelul gambei, pentru a evita un impact articular prea mare.

Prin mobilizări pasive

1.pacientul în șezând, kinetoterapeutultul face priză pe treimea distală a coapsei și a gambei, executând flexia.

2.pacientul în decubit ventral, fiziokinetoterapeutul fixează coapsa pe masă cu o mână, iar cu cealaltă face priză distal pe gambă și execută flexia gambei pe coapsă.

3.pacientul în decubit dorsal cu șoldul flectat, fiziokinetoterapeutul execută flexia genunchiului, câștigând ultimele grade de flexie.

Prin mișcări autopasive

1.pacientul în șezând cu șodul și genunchiul flectat își prinde gamba cu ambele mâini și tracționează. Dacă priza este proximal atunci se realizează o alunecare dorsală, iar dacă priza este distal se realizează o alunecare ventrală a tibiei, iar dacă pacientul nu își poate cuprinde gamba se utilizează o chingă elastică.

2.pacientul în șezând sau în decubit dorsal, presează pe fața anterioară a gambei cu gamba cealaltă.

3.din poziția în genunchi se lasă cu greutatea corpului spre taloane forțând flexia genunchiului.

Prin mișcări active

1.din ortostatism se execută genuflexiuni pe ambele membre inferioare sau se pot face doar pe membrul afectat.

2.din decubit dorsal cu sau fară o patină cu rotile la picior, pacientul execută flexii extensii pe planul patului.

4.Reeducarea extensiei

Reeducarea extensiei acestei articulații se poate face prin:

Prin adoptarea unor posturi

1.pacientul în decubit dorsal, cu un sul la nivelul gleznei.

2.pacientul în decubit ventral cu gamba în afara mesei și coapsa fixată printr-o chingă, de gambă se atârnă o greutate.

3.pacientul în decubit dorsal cu gheata de tracțiune ȋn picior se tracționează continuu în ax.

Prin mobilizări pasive

1.pacientul în șezând, cu trunchiul aplecat în față: kinetoterapeutul execută extensia, făcând două prize, una pe fața anterioară a coapsei, fixând-o la scaun, iar cealaltă distal pe gambă. Exercițiul urmărește ȋntinderea ischiogambierilor.

2.pacientul în decubit ventral, cu coapsa fixata la masa prin priza kinetoterapeutului, cealaltă priză distal pe gambă, executând extensia. Pentru extensie completă se asează o perna sub coapsă.

3.pacinetul în poziție de patrupedie, cu gamba interesată stabilizată printr-o chingă de masă. Corpul se deplasează înainte prin tracțiunea mâinilor pe marginea mesei.

Prin mobilizări autopasive

1. este reprezentat printr-o suită de montaje autopasive cu scripeți folosind membrele superioare sau inferior contralateral.

Prin mișcări active

2.din ortostatism se execută genuflexiuni.

3.din decubit dorsal, cu sau fără o patină cu rotile la picior, pacientul alunecă pe o placă in flexie-extensie.

5.Reeducarea mișcării de rotație

În redorile de cauză strict articulară, mobilizările de rotație degajează această importantă componentă ce participă la flexie-extensie.

Exercițiile sunt pasive și iau caracter manipulativ:

1. pacientul în decubit dorsal, kinetoterapeutul cu priză la piept a membrului inferior afectat execută rotația internă sau externă a gambei.

2. pacientul în decubit dorsal cu șoldul și genunchiul flectate la 900, kinetoterapeutul așezat la nivelul gambei, o prinde sub axila sa și cu mâinile face priză pe capătul proximal al ei; deplasarea în abducție orizontală a coapsei și a întregului membru inferior, în timp ce, kinetoterapeutul menține orientarea tibiei prin priza mâinilor producându-se astfel o rotație internă.

3.se pot executa automobilizări prin abducții și adducții de șold, realizându-se rotații interne și, respectic externe ale genunchiului, piciorul fiind fixat.

6. Reeducarea alunecării tibiei pe femur

Refacerea posibilităților de alunecare ajută la deblocarea genunchiului prin întinderea ligamentelor.

1. pacientul în decubit ventral cu coapsa stabilizată de masă și cu gamba flectată la 900, kinetoterapeutul cu mâinile pe gambă proximal și tracționează posterior, astfel obținându-se alunecarea anterioară a platoului tibial pe condilii femurali.

2. pacientul în decubit dorsal cu gamba flecatată, piciorul stabilizat de masă, iar kinetoterapeutul cu mâinile proximal pe gambă opune rezistență anterioară astfel obținându-se alunecare dorsală a tibiei pe femur.

7.Reeducarea mobilității rotulei

Mobilitatea rotulei va fi necesară la asigurarea unei libere mișcări a genunchiului. Manipularea rotulei se face:

– caudal și cranial (invers);

– extern si intern (invers).

8.Reducerea flexumului

Genunchiul imobilizat în flexie lasă un flexum în grade variabile, determinat de retracția capsulară posterioară, retracția ischiogambierilor, ca și organizării fibroase a aparatului capsuloligamentar lateral.

Un obiectiv funcțional primordial rămâne reducerea flexumului, pentru că pierderea mobilității pe ultimele grade de extensie, privează genunchiul de sistemul de zăvorâre, deci stabilitatea în mers din momentul sprijinului.

Saci de nisip pe genunchi vor fi aplicați intermitent (treimea inferioară a gambei fiind sprijinită pe o pernă), procedeul poate fi dureros. Se indică a fi pregătit prin căldură ȋn prealabil, timp de 30-40 de minute. Sacii de nisip au greutăți progresive.

Măsuri de reducere a flexumului:

Poziția de flexie a genunchiului va fi evitată prin punerea membrului inferior în extensie cât mai completă.

Vor fi puse atele cu benzi elastice, care vor asigura o presiune de întindere continuuă și dozabilă, ele schimbându-se pe măsură ce se reduce flexumul.

De câteva ori pe zi se vor executa mișcări active de extensie .

CAPITOLUL III

3.1 REZULTATE

Repartiția pacienților ȋn funcție de sex:

Repartiția pacienților pe grupe de vârstă:

30% dintre pacienți au vârsta cuprinsă în intervalul 18 – 19 ani, 40 % au vârsta cuprinsă în intervalul 20-22 de ani 30% au vârsta cuprinsă în intervalul 23– 25 ani

Repartiția pacienților în funcție de traumatismul suferit:

40% dintre pacienți au suferit de ruptură de menisc, 10% dintre ei de ruptură de ligament colateral sau ruptură longheta de menisc intern iar 20% ruptură totală de ligamente respectiv ruptura de ligamente incrucisate anterioare .

Distribuția pacienților care au suferit ruptură de menisc intern în funcție de forța musculară înaintea începerii tratamentului de recuperare :

75% dintre pacienții care au suferit ruptură de menisc intern au forța musculară 1 iar 25% au forța musculară 2.

Distribuția paciențiilor care au suferit ruptură de menisc intern în funcție de forța musculară după trei luni de la începerea tratamentului de recuperare :

La trei luni după începerea tratamentului, 25% dintre pacienți au avut forța musculară 2, 50% au avut forța musculară 3 iar 25% forța musculară 4.

Distribuția paciențiilor care au suferit ruptura de menisc intern în funcție de forța musculară după șase luni de la începerea tratamentului de recuperare :

La șase luni dupa începerea tratamentului pacientii si-au recuperat in intregime forta musculara.

Distribuția pacienților care au suferit de ruptură de menisc intern în funcție de amplitudinea extensiei înaintea începerii tratamentului de recuperare

25% dintre pacienții care au suferit ruptură de menisc au avut amplitudinea extensiei la 600, iar 75% au avut amplitudinea extensiei la 700.

Distribuția pacienților care au suferit de ruptură de menisc intern în funcție de amplitudinea extensiei, după trei luni de la începerea tratamentului de recuperare :

La trei luni după începerea tratamentului, 50% dintre pacienții care au suferit ruptură de menisc au avut amplitudinea extensiei la 700, 25% au avut amplitudinea extensiei la 800 respectiv 1000.

Distribuția pacienților care au suferit ruptură de menisc intern în funcție de amplitudinea extensiei, după șase luni de la începerea tratamentului de recuperare :

La șase luni după începerea tratamentului, 25% dintre pacienții care au suferit ruptură de menisc au avut amplitudinea extensiei la 1000, 1100, 1150 , respectiv 1200.

Distribuția pacienților care au suferit ruptură de menisc intern în funcție de amplitudinea flexiei înaintea începerii tratamentului de recuperare :

50% dintre pacienții care au suferit ruptură de menisc au avut amplitudinea flexiei la 500, cealalta jumatate avand amplitudinea flexiei la 600.

Distribuția pacienților care au suferit ruptură de menisc intern în funcție de amplitudinea flexiei, după trei luni de la începerea tratamentului de recuperare:

La trei luni după începerea tratamentului, 25% dintre pacienții care au suferit ruptură de menisc au avut amplitudinea flexiei la 600 respectiv la 800, iar 50% au avut amplitudinea flexiei la 900

Distribuția pacienților care au suferit ruptură de menisc intern în funcție de amplitudinea flexiei, după șase luni de la începerea tratamentului de recuperare.

La șase luni după începerea tratamentului, 25% din pacienții care au suferit ruptură de menisc au avut amplitudinea flexiei la 900 , 1000, 1100, respectiv 1150

Evaluarea gradului de extesiei înaintea tratamentului, după trei respectiv șase luni:

Evaluarea gradului de flexie înaintea tratamentului, după trei respectiv șase luni :

CAPITOLUL IV

4.1 DISCUȚII ȘI CONCLUZII

După ce această cercetare a fost desfășurată, am ajuns la următoarele concluzii:

1. În traumatologia articulară genunchiului este cea mai implicată articulație. Rotația prin răsucire forțată a genunchiului induce forțarea extremă la ligamentelor, având ca rezultat diferite grade de ruptură ale acestora, în timp ce alte traumatisme produc leziuni ligamentare mediale sau ale meniscului.

2. Programul recuperator va fi adaptat ȋn funcție de vârsta, sexul pacientului, existența patologiilor asociate și de vechimea afecțiunii. Normele de profilaxie și „igienă ortopedică” au un rol important.

3. Urmarea tratamentului de recuperare cât mai precoce de către pacienți are ca rezultat un răspuns favorabil în recuperarea amplitudinii articulare și forței musculare.

4. Kintetoterapia este cea mai importantă parte din programul de recuperare medicală, care urmărește refacerea funcțiilor diminuate, creșterea nivelului funcțional și realizarea unor mecanisme compensatorii ȋn situații de readaptare funcțională, prin intermediul unor programe de exerciții fizice.

5. Leziunile meniscului intern (80%) reprezintă cea mai frecventă patologie a genunchiului.

6. Amplitudinea extensiei după 3 luni de tratament recuperator a crescut față de perioada de începere a tratamentului.

8. Ruptura de menisc intern este mai frecventă la pacienții de sex masculin.

9. Kinetoterapia trebuie dozată ca ritm, durată, intensitate și mai ales trebuie individualizată de la caz la caz. Modul de aplicare alexercițiilor este mai important decât celelalte procedee utilizate: masaj, fizioterapie. Rezultatele obiective, prezentate sunt edificatoare asupra evoluției satisfăcătoare a recuperării funcționale.

BIBLIOGRAFIE

Prundeanu H – Noțiuni de biomecanică , Editura Art Press 2006

Papilian V. – Anatomia omului.Aparatul locomotor, Ediția a XI – a, Editura All 2003

Sbenghe T – Recuperarea sechelelor posttraumatice ale membrelor , Editura Medicală 1981

Armand Gogulescu, Dan Nemeș – KINESIOLOGIE FUNCȚIONALĂ – Timișoara 2009

Dan V. Poenaru, Iconia Borza – TRAUMATISMELE APARATULUI LOCOMOTOR – diagnostic, complicații, tratament. Editura LITO U.M.F.T. 2008

Dan Nemeș, Roxana Onofrei – FIZIOTERAPIA ÎN AFECȚIUNI MUSCULO-SCHELETALE- CURS, editura LITO U:M:F:T: 2010

Dumitru Dumitru – GHID DE REEDUCARE FUNCȚIONALA – editura sport- turism, București 1981

Horia Prundeanu, Izabella Șargan, Silviu Brad, Alexandru Prundeanu, Vlad Epure, Octavia Dressler, Aurel Bacean – COMPENDIU DE BIOMECANICĂ – editura ART PRESS 2009

Iconia Borza – TRAUMATOLOGIE SPORTIVA – EDITURA LITO U.M.F.T. 2008

Mihai Dragoi, Cristian Milicin, Florina Gherman, Razvan Gabriel Dragoi – GHID PRACTIC SI LEGISLATIV DE ELECTROTERAPIE- editura LITO U.M.F.T. 2008

Dr. Med. Mihai Dragoi – CURS DE ELECTROTERAPIE ȘI FOTOTERAPIE – editura LITO U.M.F. Timișoara 2001

Nica Maria Daniela – Anatomia omului, Editura Medicala Universitara, Craiova, 2005

Grecu Dan – Curs de ortopedie si traumatoilogie a aparatului locomotor, Editura Medicala Universitara, Craiova, 2004

Roxana Popescu, Luminita Marinescu – Bazele fizice si anatomice ale kinetologiei. testarea musculo-articulara. editura Agora, Craiova, 1999

clement Baciu – kinetoterapia pre- si postoperatorie, Editura Sport-Turism, Bucuresti, 1981 

Virgiliu Niculescu, Petru L. Matusz – VASE SI NERVI – fascicolul II membru inferior, editura LITO U.M.F. Timișoara 1991

Tudor Sbenghe – KINETOLOGIE PROFILACTICA, TERAPEUTICA ȘI DE RECUPERARE – editura medicală, București 1987

BIBLIOGRAFIE

Prundeanu H – Noțiuni de biomecanică , Editura Art Press 2006

Papilian V. – Anatomia omului.Aparatul locomotor, Ediția a XI – a, Editura All 2003

Sbenghe T – Recuperarea sechelelor posttraumatice ale membrelor , Editura Medicală 1981

Armand Gogulescu, Dan Nemeș – KINESIOLOGIE FUNCȚIONALĂ – Timișoara 2009

Dan V. Poenaru, Iconia Borza – TRAUMATISMELE APARATULUI LOCOMOTOR – diagnostic, complicații, tratament. Editura LITO U.M.F.T. 2008

Dan Nemeș, Roxana Onofrei – FIZIOTERAPIA ÎN AFECȚIUNI MUSCULO-SCHELETALE- CURS, editura LITO U:M:F:T: 2010

Dumitru Dumitru – GHID DE REEDUCARE FUNCȚIONALA – editura sport- turism, București 1981

Horia Prundeanu, Izabella Șargan, Silviu Brad, Alexandru Prundeanu, Vlad Epure, Octavia Dressler, Aurel Bacean – COMPENDIU DE BIOMECANICĂ – editura ART PRESS 2009

Iconia Borza – TRAUMATOLOGIE SPORTIVA – EDITURA LITO U.M.F.T. 2008

Mihai Dragoi, Cristian Milicin, Florina Gherman, Razvan Gabriel Dragoi – GHID PRACTIC SI LEGISLATIV DE ELECTROTERAPIE- editura LITO U.M.F.T. 2008

Dr. Med. Mihai Dragoi – CURS DE ELECTROTERAPIE ȘI FOTOTERAPIE – editura LITO U.M.F. Timișoara 2001

Nica Maria Daniela – Anatomia omului, Editura Medicala Universitara, Craiova, 2005

Grecu Dan – Curs de ortopedie si traumatoilogie a aparatului locomotor, Editura Medicala Universitara, Craiova, 2004

Roxana Popescu, Luminita Marinescu – Bazele fizice si anatomice ale kinetologiei. testarea musculo-articulara. editura Agora, Craiova, 1999

clement Baciu – kinetoterapia pre- si postoperatorie, Editura Sport-Turism, Bucuresti, 1981 

Virgiliu Niculescu, Petru L. Matusz – VASE SI NERVI – fascicolul II membru inferior, editura LITO U.M.F. Timișoara 1991

Tudor Sbenghe – KINETOLOGIE PROFILACTICA, TERAPEUTICA ȘI DE RECUPERARE – editura medicală, București 1987