Procesul de Ingriire al Unui Pacient cu Diabet Zaharat I

Cuprins

Argument

Diabetul zaharat tip 1 reprezinta este una dintre cele mai raspandite boli cronice netransmisibile si cea mai frecventa boala endocrina. Se caracterizeaza prin tulburari ale intregului metabolism, in special ale metabolismului glucidelor si prin complicatii care afecteaza ochii, rinichii, nervii si vasele de sange. In esenta, diabetul zaharat este o boala in care organismul nu produce destula insulina sau nu o foloseste eficient.

Scopul proiectului este de a indentifica problemele de ingrijire specifice pentru un pacient cu diabet zaharat tip 1 insulino-dependent.

Problemele pe care le poate prezenta un pacient cu diabet zaharat tip 1 si de care trebuie sa tina seama asistentul medical la intocmirea planului de ingrijire sunt :

alterare a eliminării urinare (poliurie);

tulburări ale echilibrului volemic (deficit);

tulburări ale echilibrului electrolitic (Na, K, Ca, Mg);

risc crescut pentru infecții;

alterarea stării de nutriție;

alterarea tranzitului intestinal (constipație);

scăderea toleranței la efort;

risc crescut pentru incapacitate funcțională;

alterarea perfuziei tisulare;

deficit de autoîngrijire;

Capitolul I. Îngrijirea pacientului cu diabet zaharat tip 1

1.1. Noțiuni de anatomie și fiziologie ale pancreasului

Pancreasul este o glandă cu dublă secreție – externă și internă – anexată duodenului. Prin structura și aspectul exterior prezintă asemănări cu glandele salivare, motiv pentru care a mai fost numit și “glandă salivară abdominală”.

1.1.1 Structura

Pancresul este o glandă amficrină (mixtă) cu secreție exocrină și endocrină.

La periferie glanda are o capsulă conjunctivă subțire, slab dezvoltată, care continuă în interiorul organului formând septuri conjunctivo-vasculare slab dezvoltate, care separa incomplet lobii și lobulii. În structura glandei pancreatice se disting două părți componente: masa principală (cu funcție exocrină) și o parte mai mică (cu funcție endocrină, formată din insulițe de celule dispersate în țesutul exocrin – insulele Langerhans).

Pancreasul exocrin reprezintă 97-98% din volumul glandei și este format din acini de formă sferică sau ovoidală, asemănători cu cei din carotidă.

Celulele acinare secretă o soluție apoasă cu electroliți și enzime. Produsul de secreție se varsă în ductele intercalare, unde se adaugă bicarbonatul și apa. Din aceste ducte ajunge în canalul Wirsung și în duoden, la majoritatea oamenilor prin ampula lui Vater, împreună cu bila. Există și un canal accesoriu, canalul Santorini, care se varsă într-o porțiune superioară învecinată.

Pancreasul endocrine este reprezentat de Insululele lui Langerhans, răspândite difuz în țesutul exocrin. Constituie 1-3% din volumul glandei și sunt mai numeroase la nivelul cozii.

Insulele sunt formate din cordoane celulare între care se găsesc capilare, la periferie sunt înconjurate de o rețea reticulo-capilară. În structura lor au: celulele A situate predominant în centrul insulei (elaborează și secretă glucagonul), celulele B, mai numeroase (circa 80% din totalul celulelor endocrine), așezate în special la periferia insulelor (secretă insulina). Pancreasul endocrin conține și celule D care secretă somatostatina (STS) și gastrina, prima participând la reglarea metabolismului glucidic, prin inhibarea secreției celulare A și B. Pancreasul endocrin conține și celule ce secretă polipeptidul pancreatic: celulele PP.

Canalele excretoare ale pancreasului sunt: cel principal (Wirsung) și cel accesor (Santorini). Ductul panctreatic – canalul lui Wirsung – străbate pancreasul de la coadă spre cap, la egală distanță între marginea superioară și cea inferioară (mai aproape de fața posterioară). Ajuns la nivelul capului, ductul se curbează în jos, apoi spre dreapta, se alătură ductului coledoc, perforează împreună tunica musculară și se deschid împreună în ampula hepato-pancreatică a lui Vater. Aceasta proemină pe suprafața interioară a duodenului sub forma papilei mari in vârful căreia se află orificiul de deschidere a ampulei în duoden.

Ductul panctreatic accesor – canalul Santorini – ia naștere din ductul principal în locul unde acesta se curbează în jos, de aici se indreaptă, străbătând capul pancreasului spre duoden, unde se deschide la 3 cm deasupra papilei mari, la nivelul papilei duodenale mici. Când ductul Wirsung este obstruat canalul Santorini se dilată și asigură scurgerea sucului pancreatic în duoden.

1.1.2. Fiziologie

Pancreasul endocrin – insulina, glucagonul, STS și PP.

Insulina este secretată de celulele B din insulele Langerhans. Ea reglează în special metabolismul glucidic, dar și cel lipdic și protidic. Are acțiune hipoglicemiantă menținând glicemia la nivelul fiziologic prin îndreptarea excesului de glucoza spre ficat (unde se depozitează sub formă de glicogen) și stimularea utilizarii ei tisulare. În metabolismul glucidic intervine și glucagonul (cu efect hiperglicemiant) prin mobilizarea glucozei din glicogenul hepatic și împiedicarea utilizării ei tisulare. Glucagonul este secretat de celulele A. Pancreasul endocrin conține și celulele D care secreta somatostatina (STS) și gastrina, prima participând la reglarea metabolismului glucidic, inhibând secreția celulelor A si B. Pancreasul endocrin posedă și celule care secretă polipeptidul pancreatic (celulele PP).

Celulele A, B și D se află în anumite zone învecinate, funcționând ca celule paracrine. Se influențează prin deversarea produsului de secreție în lichidul interstițial sau prin contingente morfo-funcționale, prin joncțiuni prin care citoplasmele celulelor învecinate comunică direct.

Insulina, principalul hormon glicoreglator, este sintetizată sub forma unui polipeptid, care se elimină din celule prin exocitoză (cu intervenția ionilor de calciu) în capilarele pancreasului. Insulina circulă liberă în sânge. Inițial este preluată de circulația portă. Dispare din circulație prin metabolizare în ficat și rinichi și prin fixare pe receptori. Țesutul nervos (cu excepția unor zone speciale) și globulele roșii nu au receptori pentru insulina si nici nu o utilizează. Hipoglicemia rezultată dintr-un exces de insulină, este letală prin afectarea funcțiilor nervoase vitale.

Capitolul II. Diabetul zaharat tip 1 insulino-dependent

2.1. Definiție:

Diabetul zaharat este o boala metabolică cu evoluție cronica, transmisa genetic sau castigată în timpul vietii, caracterizata prin perturbarea metabolismului glucidic însoțita sau nu de perturbarea altor metabolisme (lipidic, proteic, mineral).

2.2. Clasificarea diabetului:

Diabet zaharat tip 1 insulino-dependent, este caracteristic vârstei tinere, 20% din cazuri apărând sub vârsta de 20 de ani

Diabetul zaharat tip 2 insulino-independent, pacienții sunt tratați cu anti-diabetice orale.

Diabetul zaharat gestațional, apare in timpul sarcinii intre a 24 a si a 28-a saptamana de sarcina si dispare după naștere.

Diabetul zaharat tip 1 este boala metabolică care se caracterizează prin prezența unui nivel ridicat al glucozei în sânge (hiperglicemie). Diabetul zaharat tip 1 se instalează în momentul în care pancreasul nu produce suficientă insulină sau atunci când organismul nu mai utilizează în mod eficient insulina produsă. Insulina este un hormon al cărul principal rol este acela de a ajuta celulele să preia glucoza din sânge pentru producerea energiei. Bolnavii de diabet zaharat tip 1 au nevoie de tratament cu insulină pentru a putea supravietuii.

Diabetul zaharat tip 1 apare cel mai frecvent la copii sau tineri și se caracterizează printr-o distrugere de către sistemul imunitar a celulelor pancreatice care secretă insulină. Organismul persoanelor diagnosticate cu acest tip de diabet fie nu produce insulină, fie cantitatea secretată este foarte mică.

2.3. Etiologie:

Diabetul zaharat tip 1 apare ca urmare a distrugerii autoimune a celulelor pancreatice care secreta insulină. Ereditatea joaca un rol important în patogenia diabetul zaharat tip 1. Totuși, un număr mare de pacienți cu diabet zaharat tip 1 nu au antecedente familiale de diabet insulino-dependent. Un rol important în etiologia diabetului îl au, pe lângă predispoziția genetică, anumiți factori de mediu. Unul din factorii de mediu implicat în producerea diabetul zaharat, este de obicei, un agent infecțios cum ar fi virusul coxackie b. Relația între declanșarea diabetului și vaccinarea împotriva infecției cu haemophilus influențarea tip b nu a fost demonstrata deși s-a formulat această ipoteză.

2.4. Simptome:

Simptomele diabetul zaharat tip 1 se instalează rapid, în câteva zile sau săptămâni și sunt determinate de nivelul crescut al glucozei sanguine. Simptomatologia precoce poate trece ignorată de către pacient, mai ales dacă persoana a avut de curând gripă.

Aceste simptome apărute precoce sunt reprezentate de:

polidipsie (senzația de sete);

polifagie (senzația de foame, îndeosebi după servirea mesei);

poliurie;
senzația de gură uscată;

pierdere inexplicabilă în greutate, deși bolnavul mănâncă mult și are poftă de mâncare;

oboseală, stare de slăbiciune;

vedere încețoșată

furnicăturii sau amorțeli la nivelul mâinilor sau picioarelor;

rareori, pierderea cunoștinței ;

Uneori nivelul glicemiei poate atinge valori foarte mari fără ca persoana să sesizeze că suferă de ceva. Deoarece insulina este inexistentă, celulele organismului nu mai pot utiliza glucoză pentru obținerea de energie. Datorită acestei deficiențe absolute de insulină organismul utilizează pentru producerea de energie catabolismul protidic și lipidic. Arderile lipidelor și proteinelor sunt astfel mult crescute producandu-se în exces corpi cetonici ce intra în circulația sanguină.

2.5. Diagnostic:

In diabetul zaharat de tip 1 diagnosticul se pune pe baza simtomelor prezentate anterior, extrem de sugestive pentru aceasta boala. De asemenea se pot face o serie de teste de laborator prin care se depisteaza anticorpii anti-celule insulare sau markerii genetici HLA. După ce se pune diagnosticul de diabet zaharat, pacientul trebuie să-și monitorizeze singur acasa glicemia, cu ajutorul unui glucotest. Pentru cei care au tipul 1, măsurătorile se fac de 10-20 de ori pe săptămână sau de 3 ori pe zi.

2.6. Evoluție si prognostic:

In cazul in care diagnosticul diabetului este pus precoce iar tratamentul este instituit din timp, evoluția acestor complicații poate fi incetinita, unele modificari incipente putând fi reversibile.

2.7. Tratament:

Ambulatoriu – Cel mai important pas de urmat in profilaxia complicațiilor diabetului este controlul strâns al glicemiei (menținerea cat mai aproape de valoarea țintă):

– Asociația Americana a Diabetului recomanda menținerea unei valori medii a hemoglobinei glicozilate A1c (Hb A1c) sub 7%; măsurarea Hb A1c va fi efectuata trimestrial

– dieta echilibrata

– program de exercitii fizice

– administrarea unui insulinei conform schemei prescrise de specialist

– oprirea fumatului.

Medicamentos – insulina scade nivelul glicemiei prin stimularea patrunderii glucozei in celulele periferice,

– inhibitorii enzimei de conversie (IEC), blocantii receptorului angiotensinei II scad tensiunea arteriala si microalbuminuria si incetinesc sau previn leziunile renale,

– aspirina este indicata la cei care au suferit un infarct miocardic sau un accident vascular cerebral.

Chirurgical – Unele complicatii ale DZ de tip 1 necesita interventie chirurgicala.
Vitrectomia (extragera chirurgicala a corpului vitros) imbunatateste vederea la pacientii cu retinopatie diabetica. In cazul insuficientei renale derminate de nefropatia diabetica, transplantul renal trebuie luat in considerare mai ales daca in acelasi timp se realizeaza si transplantul de pancreas. Transplantul de insule beta-pancreatice este o metoda chirurgicala aflata încă in faza experimentala.

2.8. Complicații:

Acute: – infecțiile

– comele – hiperglicemice – cetoacidozică

– hiperosmolară

– lactacidemică

– hipoglicemică

Cronice: – microangiopatice

– macroangiopatice

– neuropatice

Capitolul III. Rolul autonom si delegate al asistentului medical în îngrijirea pacientului cu diabet zaharat tip 1.

Rolul asistentului medical se imparte în:

– rol delegat;

– rol autonom.

Rolul delegat al asistentului medical in ingrijirea pacientului cu diabet zaharat tip 1:

Recoltarea de analize prescrise de medic;

Aplicarea tratamentul prescris de medic.

Rolul autonom al asistentului medical in îngrijirea pacientului cu diabet zaharat tip 1:

pregătirea fizică și psihică a pacientului pentru investigații;

monitorizarea funcțiilor vitale;

suplinirea pacientul în cazul apariției unor manifestări de dependență în satisfacerea nevoilor sale.

educarea pacientului pentru a-și menține o curățenie corporală și a lenjeriei pentru prevenirea complicațiilor infecțioase;

atenție deosebită se acordă îngrijirii danturii;

asistenta învață pacientul noțiuni despre igiena membrelor inferioare

Fisa tehnica nr.1 : Recoltarea glicemiei prin puncție capilară:

Reprezintă recoltarea de sânge pentru analize de laborator ce pun in evidenta cantitatea de glucoza din sânge.

Scopul:

Diagnostic

De apreciere a evoluției bolii

Se efectuează a jeune:

puncție venoasa, 2 mililitri sânge;

prin puncția pulpei degetului, determinarea făcându-se cu aparatul electronic (blood glucose meter), afișarea este electronică, după introducerea picăturii de sânge pe lamelă (bandeletă specială) în aparat.

Valori normale: 80-110 mg%

Materiale necesare:

Intrumente sterile pentru recoltare ( seringi, ace, comprese, vacumtainer cu capac gri, alcool medicinal sau betadina );

Manusi de protecție, garou, tavita renala, plasturi pentru evitarea sangerarii ulterioara si a suprainfectiei;

Recipiente pentru colectarea materialelor cu risc biologic;

Pregatirea psihica si fizica a pacientului:

Se informeaza pacientul cu privile la modul si necesitatea efectuarii procedurii si se ia consimtamantul.

Se aseaza pacientul in decubit dorsal cu bratul in extensie;

Identificarea venelor si evitarea zonelor cu leziuni, hematoame, arsuri sau cicatrici.

Executia tehnicii:

Confirmarea identitatii pacientului;

Se selecteaza locul punctiei ( deget sau lobul urechii pentru adult, călcâi pentru nou născut );

Se spala bine mainile si se imbraca manusile de protecție;

Se dezinfecteaza locul punctiei si se asteapta sa se evapore substanta;

Se pregateste glucometrul (se calibreaza si de deschide) si apoi se punctioneaza locul dintr-o singura miscare scurta si rapida;

Dupa punctionare se va evita sa se faca compresie sau sa se "stoarca” locul, pentru a evita amestecarea sangelui capilar cu alte fluide tisulare.

Dupa oprirea sangerarii se aplica un plasture si se noteaza valoarea, data si ora in foaia de observatie.

Ingrijirea dupa tehnica:

Se observa starea pacientului,

Se aplica un tampon steril usor compresiv pe zona in care a fost efectuata punctia

Notarea si interpretarea in dosarul / planul de ingrijire se face astfel:

Data si ora

Semnatura

Interpretarea:

Pacient colaborant;

Pacientul nu prezinta sangerare;

Reorganizarea locului de munca:

Acele folosite se colecteaza in recipiente speciale pentru obiecte taietoare, intepatoare, tampoanele de vata, hartia de filtru, manusile se colecteaza in recipiente speciale pentru materiale cu potential infectios.

3.2. Fișa tehnică nr. 2 Administrarea insulinei

Definiție

Insulina este medicamentul care asigură supraviețuirea pacienților cu diabet zaharat tip 1 și controlul glicemiilor pentru un număr semnificativ (în creștere) dintre pacienții cu diabet zaharat 2 și gravide cu diabet gestațional.

Scop (obiective)

– Promovarea și menținerea stării de bine, clinic și psihologic al pacienților

– Evitarea hipoglicemiilor severe, a hiperglicemiei simptomatice și a cetoacidozei.

Indicații

– Diabet zaharat tip 1 (indicație absolută)

– Diabet zaharat tip 2:

• Atunci când cu dozele maxime tolerate ale preparatelor antihiperglicemice orale combinate cu dieta nu se ating obiectivele terapeutice

• Episoade de stres metabolic acut (infarct miocardic, AVC, infecții moderate sau severe)

• Pre- și intra- și postoperator când se suspendă medicația orală

• În cazul contraindicațiilor preparatelor orale (insuficiența hepatică și renală)

• Reacții adverse ale unor preparate orale

– Diabetul zaharat gestațional care nu se rezolvă prin dietă

– Urgențe hiperglicemice (cetoacidoză, hiperglicemie osmolară

Tipuri de insulină

– Insuline rapide: Actrapid, Humalog, cu acțiune scurtă sunt singurele care se folosesc în situații de urgență metabolică pentru că se pot administra intravenous acționând în mai puțin de 10 min.

– Insuline intermediare (cu acțiune prelungită): Monotard, Insulatard, Humulin basal, Insuman basal

– Insuline lente: Ultratard, Humulin lente, Huminsulin Long.

– Insuline premixate (cu acțiune rapidă și intermediară). Mixtard. Humulin. Insuman Comb .

Păstrarea insulinei

– Se păstrează de regulă la frigider între 2 – 8°, nu în congelator sau aproape de acesta.

– În vederea administrării flaconul se scoate din frigider cu 60 min înainte. Nu se încălzește înainte de administrare.

– Flaconul integru și/sau cel din care se face administrarea se poate păstra sub 30° la întuneric, nu mai mult de 28 de zile. Dacă timpul este depășit se pierde valabilitatea.

Stabilirea dozei și tipului de insulină

– Se face de către medic, individualizat;

– Medicul instruiește pacientul cum să-și ajusteze dozele în funcție de conținutul de hidrocarbonați din dietă;

– Tipul de insulină este ales în funcție de toleranța pacientului;

– Administrarea insulinei se face conform unei scheme stabilite de medic;

Precauții generale

– Se verifică aspectul pentru a observa dacă nu au apărut modificări: insulinele rapide au aspect limpede, clar, insulinele intermediare sau lente au aspect lactescent, turbid, fără flocoane. Prezența flocoanelor presupune schimbarea flaconului.

– Insulinele intermediare sau lente se omogenizează prin culcarea flaconului în poziție orizontală și rulare blândă între palme de 30-40 de ori. Agitația în poziție verticală produce bule și imperfecțiuni la dozare. Dacă nu se omogenizează, nu se administrează.

– Nu se amestecă insuline cu concentrații diferite și nici tipuri diferite de insulină. Dacă este necesar se folosesc seringi separate.

Precauții speciale

– Insulinele rapide sunt singurele insuline care se folosesc în situații de urgență metabolică, în stări febrile, boli infecțioase, traumatisme, intervenții chirurgicale.

– Insulinele rapide sunt singurele care se pot administra pe cale i.v. intrând în acțiune în mai puțin de 10 minute. Deasemenea se pot administra pe cale S.C. și I.M.

– Alegerea locului în funcție de tipul de insulina:

• Pentru insulinele rapide – abdominal – cu excepția a 5 cm în jurul ombilicului, zonă în care absorbția e cea mai rapidă

• Insuline intermediare: coapsă, fesă,

• Pentru pacienții slabi, normoponderali, copii, injectarea se face în zona deltoidiană și coapsă, într-un unghi de 45°

• În regiunea abdominală sau fesieră injectarea se face înțepând sub un unghi de 90°

– Exercițiul fizic crește rata absorbției prin creșterea fluxului sanguin

– Deasemenea expunerea la căldură (baie, masarea zonelor, plajă) favorizează absorbția mai rapidă și glucidele se administrează cu câteva minute mai devreme

– Expunerea la frig încetinește absorbția, alimentele fiind administrate cu câteva minute mai târziu.

– Rotația locului de injecție (în aceeași arie ținând seama de timpul de absorbție al insulinei) este importantă pentru prevenirea complicațiilor (lipohipertrofia – depunere excesivă de grăsime sau lipoatrofia – topirea țesutului grăsos subcutanat).

– Dacă sângerează sau iese lichid se aplică un tampon pentru 5-8 secunde fără să se maseze pentru a nu grăbi absorbția insulinei

– Reducerea durerii este posibilă dacă:

• Soluția se injectează la temperatura camerei

• Aerul se elimină corect

• Zona se spală sau se dă cu alcool și se așteaptă evaporarea

• Zona trebuie să fie relaxată

• Pătrunderea în piele se face rapid

• Nu se schimă direcția acului

• Se folosesc ace adecvate (6, 8, 12, 16 mm) în funcție de regiune

Pregătirea insulinei

Se fixează pistonul seringii la linia care marchează doza necesară a fi administrată.

Fig. 1. Fixarea pistonului seringii.

Se îndepărtează cu grijă capacul acului. Nu se atinge acul! Se introduce acul prin dopul de cauciuc și se împinge aerul în flacon.

Fig. 2. Introducerea acului in flacon

3. Se întoarce flaconul invers. Se împinge acul în jos, astfel încât vârful să pătrundă prin dopul de cauciuc. Această manevră permite extragerea medicamentului fără aer.

Fig. 3. Extragerea medicamentului din flacon

4. Se verifică seringa pentru a nu prezenta bule de aer. Pentru a îndepărta o bulă de aer, se împinge ușor soluția înapoi în flacon, și se măsoară din nou doza, sau se lovește ușor seringa pentru a face ca bula să ajungă în vârf.

5. Se scoate acul din flacon. Dacă trebuie așezată seringa, se pune mai întâi capacul acului. Acul nu trebuie să se atingă de nimic!

Administrarea injecției

Se alege locul pentru injectare.

Se îndepărtează obiectele vestimentare la locul unde urmează să se injecteze insulina.

Se îndepărtează capacul

Cu douar degete se face un pliu cutanat (curățat în prealabil).

Cu cealaltă mână se ține seringa ca pe un creion.

Cu o mișcare rapidă, se introduce acul, într-un unghi de 90 de grade, se verifică poziția acului în tesut. Se apasă pistonul încet, până când seringa se golește.

Se numără până la 5, apoi se dă drumul pliului și se scoate acul. Se numără până la 10 dacă se folosește un pen de insulină.

Se extrage rapid acul din piele, în același unghi.

Nu se masează zona injectării pentru că aceasta poate face ca insulina să fie absorbită prea repede.

Se colectează seringa în recipientul cu sac galben și acul în containerul pentru obiecte ascuțite.

Supravegherea pacientului

– Pot apare complicații:

• Hipoglicemia – pacientul trebuie să aibă asupra lui 15 gr hidrocarbonați (3 bucăți de zahăr)

• Edemul insulinie – apare la pacienții nou descoperiți din cauza retenției hidrosaline la începutul inițierii tratamentului cu insulina

• Lipodistrofia hipertrofică – creșterea în volum a țesutului adipos nevascularizat ceea ce încetinește mult absorbția insulinei

• Lipodistrofia atrofică – diminuarea țesutului adipos subcutanat la locul administrării insulinei, mai frecventă la femeile tinere

• Alergia locală – edem, noduli, eritem pruriginos sau dureros

• Alergia generalizată – de la urticarie până la șocul anafilactic

– Cu excepția hipoglicemiei pe care o sesizează bolnavul, celelalte vor fi interpretate și evaluate de medicul specialist.

3.3. Fisa tehnica nr. 3: Recoltarea urinei pentru examenul sumarului de urină si determinarea corpilor cetonici

Scop (obiectivele procedurii)

– Determinarea densității, ph-ului, glucozei, corpilor cetonici, albuminei, urobilinogenului

– Examinarea sedimentului urinar

Recoltarea urinei pentru determinarea corpilor cetonici.

Corpii cetonici sunt: acetona, acidul betahidroxibutiric și acidul acetilacetic.

Cantitatea prezentă în urină în mod normal este nedozabilă prin metodele obișnuite. Creșterea nivelului lor sanguin determină apariția lor în urină (cetonurie).

Valori Normale:

corpii cetonici sunt absenți în urină (determinări calitative)

1,5 – 3,5 mg/dL (determinări cantitative).

Patologic, cetonuria poate apărea în următoarele situații:

Prezența corpilor cetonici indică stadiul de decompensare metabolică (acidoză metabolică cu cetoacidoză) în DZ tip I

În afara diabetului zaharat, cetonuria apare în stări catabolice: inaniție, diaree/vărsături prelungite, tireotoxicoză severă, acromegalie în puseu de activitate

Exces de catecolamine în efort fizic intens la subiecții neantrenați, stres psihic prelungit.

Pregătirea materialelor

– Tavă medicală/cărucior

– Recipient curat și uscat sau steril pentru femeie

– Seringă și ace sterile, tampoane cu alcool

– Pensă pentru clamparea sondei – cand mostra de urină (10ml) este recoltată pe sondă a demeure

– Mănuși de cauciuc pentru manipularea urinei

Pregătirea pacientului

a) Psihică:

– Se informează pacientul conștient

– Se explică procedura in termeni accesibili

– Se obține colaborarea

b) Fizică:

– Se efectuați toaleta genito-urinară la femeie

– Se fixează punga colectoare la nivelul organelor genitale, cu adeziv, în cazul copiilor mici

Efectuarea procedurii:

Se explică pacientului care-și recoltează singur urina:

– Să-și spele mainile, să folosească mănuși de cauciuc

– Să se așeze într-o poziție în care jetul urinar să fie dirijat în recipient: ortostatism la bărbat și poziție șezândă la femeie

– Să colecteze 10 ml urină direct în recipient

– Să așeze capacul pe gura recipientului după recoltare

– Să-și spele mâinile

– Să eticheteze recipientul

In caz de recoltare pe sonda a demeure:

– Se clampează sonda cu 15' înainte de recoltare

– Se spală mâinile, se folosesc mănuși de unică folosință

– Se dezinfectează sonda;

– Se puncționează sonda cu acul adaptat la seringă

– Se aspiră 10 ml de urină în seringă

– Se transferă urina în recipient

– Se spală mainile

– Se etichetează recipientul cu: numele și prenumele pacientului, secția, examenul cerut, data și ora recoltării

– Se transportă urina la laborator imediat

Reorganizarea locului de muncă

– Se colectează materialele folosite în containere speciale conform PU (precauții universale)

– Se spală mainile după îndepărtarea mănușilor

Notarea procedurii

– Se notează procedura în dosarul/planul de îngrijire

– Data și ora recoltării

Evaluarea

Rezultate așteptate/dorite

– Mostra de urină nu este contaminată cu scurgere vaginsală sau cu sânge menstrual

– Urina nu conține corpi cetonici, albumină sau glucoză, are o culoare galbenă aurie (normocromă)

– Sedimentul urinar nu conține celule descuamate de pe tractul urinar

Rezultate nedorite / Ce se face ?

– Mostra de urină este contaminată cu scurgere vaginală sau cu sange menstrual. Se aruncă urina și se recoltează în afara perioadei de menstruație. Se face toaleta locală inainte

3.4. Fisa tehnica nr. 4: Măsurarea și notarea funcțiilor vitale

1. Măsurarea frecvenței cardiace: poate fi luat la orice artera accesibila palpării care poate fi comprimata pe un plan osos: radiala, temporala, carotida, humerala, brahiala, femurala, poplitee. In practica curenta pulsul se ia la nivelul arterei radiale.

La măsurarea pulsului, bolnavul trebuie să fie în repaus fizic și psihic cel Putin 5-10 minute înainte de numărătoare, deoarece un efort sau o emoție oarecare in timpul sau înaintea măsurării pulsului ar putea modifica valorile reale.

Scop: evaluarea functiei cardio-vasculare, celeritatea, ritmicitatea, frecventa, amplitudinea.

Materiale necesare: ceas cu secundar, foaie de observatie, pix de culoare rosie

Valorile normale a pulsului sunt:

nou-născut: 130-140 pulsații pe minut;

la copil mic: 100-120 pulsatii pe minut;

la copil de 10 ani: 90-100 pulsatii pe minut;

la adult: 90-100 pulsatii pe minut;

la varstnic: 80-90 pulsatii pe minut.

Pregatirea fizica si psihica a pacientului:

Psihica: I se explica pacientului procedura si se ia consimtamantul acestuia;

Fizica: Asigura repaus fizic de 5 – 10 minute, asigura confortul necesar pacientului.

2. Masurarea tensiunii arteriale: reprezinta masurarea presiunii exercitată de sângele circulant asupra pereților arteriali.

Scop: evaluarea funcției cardio-vasculare.

Elemente de apreciat:

Tensiunea arteriala sistolica (maxima): reprezintă forța de contracție a inimii;

Tensiunea arteriala diastolica (minima): rezistenta determinata de elasticitatea si calibru vaselor de sânge.

Materiale necesare: tensiometru, stetoscop biauricular, pix de culoare roșie, foaie de observație, manșeta

Pregătirea fizica si psihica a pacientului:

Psihica: I se explica pacientului procedura si se ia consimtamantul acestuia;

Fizica: Repaus fizic si psihic de 15 minute, asigura confortul necesar pacientului.

Valori normale ale tensiunii arteriale:

la copil de 1-3 ani: 75/90 – 50/60 mmHg

intre 12 – 15 ani: 100/120 – 60/75 mmHg

la adult: 115/140 – 75/90 mmHg

3. Măsurarea frecventei respiratorii: A respire reprezintă nevoia ființei umane de a capta oxigenul din mediul înconjurător, necesar proceselor de oxidare din organism si de a elimina dioxidul de carbon rezultat din arderile celulare.

Scop: evaluarea funcției respiratorii a pacientului fiind un indiciu al al evoluției , al apariției unor complicații și al prognosticului

Elemente de apreciat: tipul respiratiei, amplitudinea miscarilor respiratorii, ritmul, frecventa.

Materiale necesare: ceas cu secundar, foaie de temperatura, pix de culoare verde.

Pregatirea fizica si psihica a pacientului:

Psihica: I se explica pacientului procedura si se ia consimtamantul acestuia;

Fizica: Repaus fizic, asigura confortul necesar pacientului.

4. Măsurarea temperaturii: Are ca drept scop evaluarea funcției de termoreglare si termogeneză. In mod normal temperatura se măsoară dimineața, intre orele 7 si 8 sau după amiază, intre orele 18 si 19, sau ori de cate ori este nevoie

Scop: Evaluarea funcției de termoreglare si termogeneza, diagnostic.

Locuri de electie: axila, plica inghinala, cavitatea bucala, rect, vagin.

Materiale necesare: termometru maximal, tampoane de vata, alcool, lubrifiant, ceas, pix de culoare albastra, foaie de observație.

Valori normale ale temperaturii:

nou-născut sau copil mic: 36,1-37,8 grade Celsius

adult: 36-37 grade Celsius

vârstnic: 35-36 grade Celsius.

Capitolul IV. Procesul de îngrijire al unui pacient cu diabet zaharat tip I

4.1. Interviu

Informații generale:

Numele și prenumele: D. A.

Vârsta: 55 ani

Starea civilă: căsătorită

Copii: 2 copii

Profesia: casnică

Localitatea de domiciliu: Botoșani

Diagnosticul la internare: DZ tip I insulinodependent, dezechilibrat (hipoglicemii frecvente) complicat cu Polineuropatie diabetica, HTA, Obezitate morbidă.

Diagnostic medical principal la externare: DZ tip I insulinodependent, dezechilibrat.

Diagnostic medical secundar la externare (complicații):

Dislipidemie mixtă, obezitate gr. I

HTA esențială stadiul III, gr. 3 risc adițional foarte înalt

Nefropatie mixtă (hipertensivă și diabetică)

Angină pectorală stabilă de efort

Neoplasm de col uterin operat

Fibroadenom mamar drept operat

Număr zile de spitalizare: 14 zile.

Data internării: 18.02.2015.

Data externării: 3.03.2015.

Obișnuințe de viață:

Consumator de:

Alcool – Nu

Cafea – Da

Tutun – Da

Drog – Nu

Dietă/regim alimentar: Nu

Alergii cunoscute: Nifedipin retard

Probleme de sănătate:

A.H.C- fǎrǎ importanțǎ

-Antecedente personale fiziologice – menarha la 9 ani

– număr sarcini 4

– număr avorturi 2

– douǎ nașteri la termen fǎrǎ complicații, naștere naturală

– vârsta menopauzei 45 ani.

Antecedente personale patologice: – apendicectomie la 18 ani

– Boli pancreatice : pancreatită acută

– Boli endocrine : tiroidită

– Boli cardiovasculare : HTA

– Intervenții chirurgicale : peritonită + chist pancreatic (1997)

– neoplasm col uterin – histerectomie totală (1999)

– A.V.C. (2003)

– obezitate morbidă IMC: 41 kg/m2

Antecedente heredocolaterale: Nesemnificativ

Motivele internării actuale:

tremurături

palpitații

transpirații abundente

parastezii la membrele superioare și inferioare

hipoglicemie (60 mg/dl la domiciliu)

Istoricul stării actuale: Pacienta se internează, pentru tremurături, palpitații, transpirații, parastezii la membrele superioare și inferioare și hipoglicemie (60 mg/dl la domiciliu).

Este diagnosticată cu diabet zaharat tip 1 si insulinotratată de 21 ani, ultima schemă bazal-bolus 14R+10, R1+12 R-24 Lantus. Menționăm că pacienta a suferit o pancreatectomie pentru chist de cap de pancreas. Bolnava este internată la Spitalul Sf. Spiridon în secția: DIABET, NUTRIȚIE ȘI BOLI METABOLICE IAȘI, pentru explorări, diagnostic și tratament.

TA = 160 / 90 mm/Hg, AV = 120 pulsații/min, crize comițiale legate de variația glicemiei.

Examenul clinic general:

Tegumente și mucoase: normal colorate, T: 36.70 C

Greutate: 94 kilograme

Înălțime: 1,50 metri, I.M.C. 41 kg/m2

Țesut celular subcutanat: bine reprezentat, Obezitate morbidă, formațiuni cutanate dorso-lombare

Sistem ganglionar și limfatic: Nepalpabil

Aparat loco-motor: integru, parastezii la membrele superioare și inferioare

Aparat respirator: Torace normal conformat, sonoritate pulmonară normală, murmur vezicular fiziologic. FR: 18 r/min.

Aparat cardio-vascular: Șoc apexian în spațiul V intercostal pe linia medioclaviculară stângă, zgomotele cardiace ritmice, bine bătute, fără sufluri supraadăugate. Artere periferice pulsative. Extremități calde. FC: 110 băt/min, TA: 160/90 mmHg ,

Aparat digestiv: Abdomen depresibil, mobil cu mișcările respiratorii. Ficat si splină nepalpabile (obezitate). Tranzit intestinal fiziologic.

Aparat uro-genital: Loje renale, nedureroase, poliurie , urini normocrome.

Sistem nervos și organe de simț: ROT (reflexele osteo-tendinoase) prezente, simetrice bilaterale. Tremurături legate de variația glicemiei.

Investigații:

Examene biochimice din sânge:

Ureea 31 mg/dl Trigliceride 259 mg/dl

Acid uric 5,1 mg/dl Na 140 mmol/l

Creatinină 0,32 mg/dl K 3,05 mmol/l

Bilirubină T = 0,63 /dl Glicemie 253 mg/dl

D = 0,20 /dl FA 66 u/l

Colesterol 220 mg/l RA 26,6 mmol/l

Cl 26 mmol/l Fibrinogen 334 mg/dl

Proteine totale 680 g/l TGP 20 u/l

Cl cuatinină 107,78 ml/min TGO 21 u/l

AP 112 % GGT 48 u/l

1DL 141 u/l 2DL 113,2 mg/dl/ HR: 0,89%

FA 66 u/l HDL 55 mg/u

VN 62,8 %

TSH 1,14 Ul/ml

Metanefrine plasmatice: Hb A1C = 6,6%

Examene hematologice:

VSH 1 h: 14 min

2 h: 50 min

Trombocite 275 000 mm3

Hb 14,6 g/dl

Ht 49,4 g/dl

TQ 10,2"

Alte investigații:

EKG

Ecografie generală

Radiografie pulmonară

Control neurologic

Control chirurgical

Tratamente:

Tratament medicamentos:

Enap 10 mg 2 cp/zi Furosemid 1 cp/zi

Nifedipin 2 cp/zi Bisoprolol 2,5 mg 1 cp/zi

Tertensif 1 cp/zi Nicardis 80 mg 1 cp/zi

Nitroglicerină la nevoie

Actrapid cartuș I

Lantus cartuș I

Epicriza și recomandări la externare:

Pacienta cu DZ, obeză, hipertensiune anginoasă, cunoscută cu diabet zaharat de aproximativ 21 ani, insulinodependent, se internează pentru hipoglicemie survenită la domiciliu, precedată de alte episoade hipoglicemice ușoare în zilele anterioare.

Evoluția: a fost favorabilă a suportat tratamentul perfuzabil cu soluții glucozate.

S-a optat pentru ajustarea dozelor de insulină, observându-se un necesar de insulină mai scăzut pentru obținerea controlului glicemic.

Pacienta a fost instruită cu privire la dietă, recunoașterea metodelor de autocorectare a hipoglicemiilor, celelalte complicații acute și cronice, modul și locurile de îngrijire a insulinei, tehnica și necesitatea automonitorizării.

Recomandări:

– dietă cu 200 g Hc/zi, 3 mese principale și 3 gustări → hiposodată, hipolipidică;

– insulino-terapie: D= 8 ui, P= 4 ui, S= 6ui Insuman Rapid; ora 22:00= 22 ui Lantus;

– tratament cu Enap 10 mg 1 cp x 2/zi, Tertensif SR 1,5 mg 1 cp /zi, Bisoprolol 2,5 mg 1 cp/zi, Aspenter 75 mg 1 cp/zi, Nicardis 80 mg 1 cp/zi, Atorvastatin 10 mg 1 cp /zi, Nitroglicerină la nevoie;

– repetă peste 6 săptămâni: colesterol HDL – colest, LDL – colest, trigliceride, TGO, TGP;

– monitorizare anuală prin ecografie mamară și mamografie;

– control periodic prin consultare la Centrul Clinic de Diabet, Nutriție și Boli Metabolice Iași;

– excizia chirurgicală a formațiunilor cutanate dorso-lombare.

Evaluare: Ameliorat.

4.2. Nevoile fundamentale dupa V Henderson

Tab. 1. Evidențierea nevoilor fundamentale ale pacientului

4.3. Plan de ingrijire la pacientul cu diabet zaharat tip 1 insulino-dependent.

Tab.2 Planul de ingrijire al pacientului

Capitolul V. Educația pentru sănătate a unui pacient cu diabet zaharat tip 1

Educația pentru sănătate este una dintre responsabilitățile principale primare ale asistentei medicale.

Educația pentru sănătate este o componentă esențială a îngrijirilor fiind direcționate în scopul promovării menținerii și a restabilirii stării de sănătate adaptării față de efectele reziduale ale îmbătrânirilor.

Măsurile educaționale permit și asigură realizarea profilaxiei primare, secundare și terțiare a îmbolnăvirilor în practica îngrijirilor. Trebuie să existe o mai bună informare și educație în prevenirea diabetului zaharat a tuturor persoanelor, realizând programe educaționale în cunoașterea factorilor favorizați și a factorilor de risc.

Măsuri de profilaxie primară:

la persoanele predispuse genetic se impune:

prevenirea afecțiunilor diabetogene, hepatită epidemică, parotidita epidemică;

evitarea corticoterapiei;

evitarea consumului exagerat de zahăr;

evitarea stresului;

promovarea alimentației copilului la sân.

controlul greutății corporale, evitarea sedentarismului;

promovarea activităților fizice;

dietă bogată în fibre și săracă în grăsimi;

evitarea stresului și excesului alimentar.

Măsuri de profilaxie secundară:

diagnostic precoce;

controlul glicemiei;

tratamentul factorilor de risc vascular HTA, ATS, dislipidemii, obezitate;

depistarea complicațiilor în stadiul subacut;

evitarea fumatului.

Măsuri de profilaxie terțiară:

evitarea complicațiilor;

tratamentul complicațiilor cronice

Bibliografie

Carol Mozes: Tehnica îngrijirii bolnavilor, Editura Medicală, București, 1997;

Corneliu Borundel: Manual de Medicină Internă pentru cadre medii, Editura BIC ALL București, 2000

C. Marcean:Tratat de nursing-Ed.Medicala 2010

L.Titirca: Urgente medico chirurgicale – Sinteze – Editura medicala, Bucuresti 2001

L.Ttitirca:Ghid de nursing (vol I si II) Ed.Viata medicala romaneasca 2006

LC.VOICULESCU și I.C. PETRICU: Anatomia și fiziologia omului, Editura Medicală, Ediția a IV- a, 1998;

7.  Prof. Dr. C.GHERASIM: Tratat de Medicină Internă, Editura Medicală, București, 1997