Probleme de Diagnostic Si Tratament In Cancerul Esofagian

LUCRARE DE LICENȚĂ

Probleme de diagnostic și

tratament în

cancerul esofagian

CUPRINS

PARTEA GENERALĂ

CAPITOLUL. 1. ANATOMIA ESOFAGULUI

1.1. CONFIGURAȚIE EXTERIOARĂ

1.2. CONFIGURAȚIE INTERIOARĂ

1.3. VASCULARIZAȚIA ȘI INERVAȚIA ESOFAGULUI

CAPITOLUL. 2. CANCERUL ESOFAGIAN

2.1. EPIDEMIOLOGIE

2.2. ANATOMIE PATOLOGICĂ

2.3. PATOGENEZA

2.4. DIAGNOSTIC

2.5. STADIALIZARE

2.6. DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

2.7. EVOLUȚIE

CAPITOLUL. 3.

PRINCIPII DE TRATAMENT ÎN CANCERUL ESOFAGIAN

3.1. TRATAMENTUL CHIRURGICAL

3.2. TRATAMENTUL ONCOLOGIC

3.3. TRATAMENTUL SISTEMIC: CHIMIOTERAPIA

3.4. TERAPIA MOLECULARĂ

3.5. TERAPIA DE SUSȚINERE

3.6. STRATEGIE TERAPEUTICĂ

3.7. CANCERUL ESOFAGIAN RECIDIVAT

3.8. PROGNOSTIC

3.9. URMĂRIRE

II. PARTE SPECIALĂ

CAPITOLUL 4. IMPORTANȚA PROBLEMEI

CAPITOLUL 5. MATERIALE ȘI METODE

CAPITOLUL 6. REZULTATE

CAPITOLUL 7. DISCUȚII

CAPITOLUL 8. CONCLUZII

III. BIBLIOGRAFIE

I. PARTEA GENERALĂ

CAPITOLUL 1

ANATOMIA ESOFAGULUI

Pentru o mai bună înțelegere a problemelor ridicate de diagnosticul și tratamentul neoplasmelor esofagiene , este necesară cunoașterea noțiunilor de anatomie a esofagului.

Esofagul este un conduct musculo-membranos prin care trec alimentele din faringe în stomac.

Figura nr.1.Esofagul

CONFIGURAȚIE EXTERIOARĂ

1.1.1. LIMITE

Limita superioară este reprezentată de marginea inferioară a fascicolului cricoidian al constrictorului inferior al faringelui, acesta variază după poziția capului : urcă în extensie și coboară în flexie.[2]

Limita inferioară este formată de cardia, orificiu prin care esofagul se deschide în stomac : acest punct se proiectează posterior pe vertebra a 11-a toracală, iar anterior la inserția celui de al 7-lea cartilaj costal stâng pe stern.[2]

1.1.2.TRAIECT, SITUAȚIE, DIRECȚIE

Străbate regiunea gâtului , toracelui , diafragmul,abdomenul și se termină în stomac.[2]

Topografic se disting patru porțiuni :

-cervicală

-toracică sau mediastinală

-diafragmatică

-abdominală

Esofagul descrie un număr de inflexiuni ,curburile esofagului sânt în plan sagital și în plan frontal.[2]

Figura nr. 2. Esofagul [3]

Inițial esofagul este situat pe linia mediană, coboară aproape vertical pe fața anterioară a coloanei vertebrale,foarte puțin deviat spre stânga,până la nivelul vertebrei toracale a 4-a, aici esofagul se inflectează spre dreapta pentru a face loc arcului aortic, redevine median și la nivelul vertebrei toracale a 7-a deviază din nou spre stânga urmând un traiect paravertebral până la intrarea în stomac.[2]

1.1.3. DIMENSIUNI

Esofagul are în medie 25 cm lungime.Schematic această lungime este repartizată

5 cm porțiunea cervicală

16 cm porțiunea toracică

4 cm porțiunea diafragmo-abdominală (1,5 cm porțiune diafragmatică și 2,5 cm porțiunea abdominală).[2]

1.1.4. FORMĂ ȘI CALIBRU

Forma și calibrul esofagului variază după cum acesta este în stare de vacuitate sau în stare de distensiune. [2]

Stare de vacuitate : are aspectul unei panglici musculare.Pe secțiune transversală lumenul esofagului se prezintă ca o fisură cu pereții mai mult sau mai puțin apropiați, lumenul este virtual la extremități și are o formă stelată din cauza plicelor mucoasei, în timp ce în rest forma sa este eliptică.[2]

Stare de distensie : arată o neregularitate de calibru, prezentând porțiuni dilatate și porțiuni îngustate.Se descriu următoarele zone îngustate care de fapt sunt strâmtorile fiziologice :

Strâmtoare cricoidiană se găsește sub cartilajul cricoid și răspunde gurii esofagului, apare din cauza contracției fibrelor inferioare ale constrictorului inferior al faringelui dispuse într-un fasciul transversal (Pars fundiformis).Pe secțiune transversală mucoasa prezintă o formă stelată datorată plicelor ridicate de un plex venos bine dezvoltat.[2]

Strâmtoare bronho-aortică este cauzată de prezența aortei și a bronhiei stângi.

Strâmtoare diafragmatică se gasește la nivelul orificiului esofagian al diafragmei și este produsă de constricția inelului muscular diafragmatic. [2]

Între porțiunile îngustate se găsesc porțiuni dilatate, se descriu trei segmente dilatate :

segmentul cricoaortic.

segmentul bronho-diafragmatic prezintă o ușoară dilatare ampulară pasageră –ampula epifrenică.

segmentul subdiafragmatic.

La nivelul porțiunilor dilatate calibrul esofagului este aproximativ de 2,5 cm iar la nivelul porțiunilor îngustate aproximativ de 1,5-2 cm.Se admite că o sondă cu diametru de 1,4 cm poate trece prin toate zonele îngustate ale esofagului. [2]

1.1.5. REZISTENȚĂ ȘI DILATABILITATE

Esofagul este foarte rezistent, se rupe la presiunea unei coloane de un metru de mercur.Este moale și se lărgește cu ușurință dar este puțin extensibil în sens longitudinal de aici dificultatea de a apropia segmentele rămase după rezecția unei porțiuni mai lungi a organului.[2]

1.1.6. RAPORTURILE ESOFAGULUI

Esofagul este învelit de un strat celulos periesofagian, loc de elecție pentru flegmoanele esofagiene. Prin intermediul acestui strat celular esofagul vine în raport cu organele învecinate.

PORȚIUNEA CERVICALĂ

Figura nr.3. Esofag cervical. [3]

Topografic se găsește situată în regiunea subhioidiană, se întinde de la a 6-a vertebră cervicală până la un plan orizontal care trece prin marginea superioară a sternului și vertebra a 2-a toracică .[2]

Raporturile esofagului în această regiune sunt :

Anterior cu traheea, în partea superioară traheea acoperă complet esofagul,iar în partea inferioară din cauza curburilor în plan frontal esofagul va depași spre stânga traheea, acest raport justifică abordarea chirurgicală a esofagului cervical prin partea stângă.[2]

Posterior cu coloana vertebrală tapetată cu mușchii prevertebrali, esofagul este separat de coloana vertebrală prin spațiul retroesofagian delimitat de către două desparțitori sagitale întinse de la marginea esofagului la fascia prevertebrală, acest spațiu continuă spațiul retrofaringian. [2]

Lateral esofagul prezintă raporturi imediate și raporturi mediate.

Raporturi imediate :

La dreapta esofagul vine în raport exclusiv cu traheea, din cauza deplasări lui la stânga raporturile cu corpul tiroid sânt mai îndepărtate.

Laringeul recurent drept merge de-a lungul marginii drepte a esofagului. [2]

La stânga esofagul este în raport cu corpul tiroid, artera tiroidiană inferioară și venele tiroidiene (mijlocie și inferioară). [2]

Laringeul recurent stâng merge în șanțul dintre trahee și esofag.

Pe laturile esofagului între acesta și trahee se găsesc nodurile limfatice paratraheale sau recurențiale situate de-a lungul nervilor recurenți. [2]

Raporturi mediate

Sânt cu arterele carotide comune, simpaticul cervical și planurile regiunii carotidiene (piele, sternocleidomastoidian , mușchii subhioidieni).

Aceste raporturi sunt mai apropiate în partea stângă decât în cea dreaptă din cauza deplasării organului spre stângă. [2]

PORȚIUNEA TORACICĂ

Începe la nivelul orificiului superior al toracelui ,coboară prin mediastin și ține până la hiatul esofagian al diafragmei. [2]

Figura nr. 4. Esofagul toracic. [3]

Este împărțită în două segmente limita separativă se găseste în dreptul vertebrei a 4-a toracică, la acest nivel traheea se bifurcă, motiv pentru care porțiunea suprajacentă se numește suprabronhică iar cea subjacentă segment subbronhic.Tot la nivelul acestei vertebre esofagul trece pintr-un defileu format de două arcuri vasculare, arcul aortic și arcul venei azigos, de aceea segmentul superior se numește supraaortic iar cel inferior segment interazigoaortic. [2]

Raporturile segmentului supraaortic:

anterior traheea(segment retrotraheal) și originea bronhiei stângi.

posterior coloana vertebrală.

lateral pleurele mediastinale, între pleure și esofag se gasesc organe importante, la nivelul celei de a 4-a vertebre toracice trec cele două arcuri vasculare al aortei și al venei azigos. [2]

superior trunchiurile mari care pleacă din aortă, nervii vagi și laringei recurenți. Ambii vagi trec înapoia bronhiilor spre a se așeza mai apoi pe laturile esofagului. [2]

la stânga artera carotidă comună stângă și porțiunea ascendentă a arterei subclavii stângi. Între cele două vase trece nervul vag stâng.

La nivelul arcului aortic acesta dă nervul laringeu recurent care înconjoară arcul aortic și urcă în unghiul diedru dintre esofag și trahee. [2]

la dreapta trunchiul brahiocefalic. Arterele subclavie și carotidă comună dreaptă care pornesc din trunchiul brahiocefalic au raporturi mai îndepartate cu esofagul.La origine laringeul recurent drept are raporturi depărtate cu esofagul, astfel se explică de ce în cancerul esofagian toracic tumora interesează mai întâi recurentul stâng și după aceea pe cel drept. [2]

Raporturile segmentului interazigoaortic :

Se întinde de la a 4-a până la a 11-a vertebră toracică.

anterior pericardul (esofag retrocardiac), nodurile limfatice traheobronhice inferioare (nodurile limfatice hipertrofiate în adenopatiile traheobronhice pot comprima esofagul și pot produce disfagii. Același efect îl poate produce un anevrism aortic sau o pericardită cu lichid. O tumoră a esofagului poate comprima sau ulcera pericardul). [2]

posterior coloana vertebrală de care este separat prin vasele mari ale mediastinului (aorta toracică cu arterele intercostale,vena azigos și hemiazigos, ductul toracic).Raportul cu aorta toracică are o mare importanță chirurgicală.[2]

lateral pleurele mediastinale și cei doi nervi vagi care în porțiunea inferioară după ce au format plexul esofagian dau trunchiuri vagale anterior și posterior. [2]

Recesurile pleurale pre- și retroesofagiene.

Pleurele mediastinale în drumul lor dinapoi-înainte determină în porțiunea subbronhică a esofagului două recesuri retroesofagiene și mai rar două recesuri preesofagiene. Dintre cele retroesofagiene un reces este interaorticoesofagian, iar celălalt interazigoesofagian.

Cele două recesuri retroesofagiene sânt legate adeseori între ele printr-o lamă fibroasă numită ligamentul interpleural (Morozow). [2]

PORȚIUNEA DIAFRAGMATICĂ

Esofagul străbate diafragma prin hiatul esofagian.

Între pereții acestui hiat și esofag există lame musculo-membranoase care constituie mijloacele de fixare și de alunecare în același timp a esofagului prin diafragmă.Aceste lame sunt, membrana frenoesofagiană a lui Bertelli-Laimer, fibrele lui Juvara, mușchiul lui Rouget. Aceste structuri se opun unor organe abdominale care pot hernia pe aici. [2]

PORȚIUNEA ABDOMINALĂ

Este situată sub hiatul esofagian al diafragmei și este ușor dilatată.

Raporturile esofagului abdominal :

anterior ficatul (scobitura esofagiană de pe lobul stâng).

la dreapta lobul caudat al ficatului.

posterior diafragma și aorta.

la stânga fundul stomacului.

Figura nr.5. Porțiunea abdominală. [3]

În porțiunea abdominală esofagul este însoțit de trunchiurile vagale anterior și posterior. [2]

Esofagul abdominal are raporturi importante cu peritoneul acesta acoperă fața anterioară a esofagului trece prin fața lui stângă și se continuă apoi pe fața anterioară a fundului stomacului spre dreapta peritoneul formează omentul mic. Fața posterioară a esofagului este lipsită de peritoneu. [2]

1.2. CONFIGURAȚIA INTERIOARĂ

Esofagul prezintă la interior o serie de plice longitudinale formate din mucoasă și submucoasă.

1.2.1. STRUCTURA ESOFAGULUI

Esofagul este format din patru straturi,

tunica musculară.

tunica submucoasă.

tunica mucoasă.

adventiția care continuă adventiția faringelui.

tunica seroasă – numai în abdomen.

Grosimea peretelui esofagian este de 3-4 mm.

Figura nr. 6. Tunica musculară. [3]

Tunica musculară.

Este formată din două straturi de fibre unul longitudinal (superficial) bine dezvoltat și unul circular (profund) mai puțin dezvoltat care formează inele care încrucișează fibrele longitudinale. [2]

În treimea superioară a esofagului ambele straturi sânt formate din fibre musculare striate.Pe masură ce coboară fibrele striate sânt înlocară a esofagului este lipsită de peritoneu. [2]

1.2. CONFIGURAȚIA INTERIOARĂ

Esofagul prezintă la interior o serie de plice longitudinale formate din mucoasă și submucoasă.

1.2.1. STRUCTURA ESOFAGULUI

Esofagul este format din patru straturi,

tunica musculară.

tunica submucoasă.

tunica mucoasă.

adventiția care continuă adventiția faringelui.

tunica seroasă – numai în abdomen.

Grosimea peretelui esofagian este de 3-4 mm.

Figura nr. 6. Tunica musculară. [3]

Tunica musculară.

Este formată din două straturi de fibre unul longitudinal (superficial) bine dezvoltat și unul circular (profund) mai puțin dezvoltat care formează inele care încrucișează fibrele longitudinale. [2]

În treimea superioară a esofagului ambele straturi sânt formate din fibre musculare striate.Pe masură ce coboară fibrele striate sânt înlocuite treptat de către fibre netede,iar în treimea inferioară tunica musculară a organului este constituită aproape exclusiv din fibre netede.[2]

Tunica submucoasă

Este groasă și foarte laxă, este slab unită cu tunica musculară dar este intim unită cu cea mucoasă. Această tunică permite o mare mobilitate a mucoasei în raport cu musculatura. [2]

Tunica mucoasă

Are culoare albicioasă este rezistentă și formează cute longitudinale.Structural este formată dintr-un epiteliu pavimentos stratificat și din lamina proprie. Acestei tunici îi sânt anexate numeroase glande de tip acinos ce se găsesc situate în submucoasă. Glandele au un canal excretor lung care se deschide la suprafața mucoasei. În vecinătatea cardiei întâlnim glande asemănătoare celor din porțiunea cardiacă a stomacului. Glandele secretă mucus care ușurează alunecarea bolului alimentar.

Separația dintre mucoasa esofagiană și cea gastrică este foarte netă. Între epiteliul esofagian și cel gastric nu există elemente de tranziție. [2]

Adventiția

Învelește esofagul la exterior și servește la fixarea fibrelor musculare subjacente. Este formată din țesut conjunctiv lax prin intermediul căruia esofagul se leagă de organele din jur. Laxitatea acestei pături permite esofagului să-și modifice dimensiunile și îi asigură un grad de mobilitate în decursul activității de deglutiție. [2]

Tunica seroasă

Se găsește numai în abdomen și învelește esofagul doar parțial. Fața anterioară a esofagului este acoperită în întregime de peritoneu în timp ce fața posterioară este extraperitoneală. [2]

1.3. VASCULARIZAȚIA ȘI INERVAȚIA ESOFAGULUI

1.3.1. ARTERE

Esofagul este irigat de numeroase artere de calibru mic ceea ce determină o vascularizație săracă. [2]

Arterele provin din surse variate în raport cu diferitele segmente ale organului.

porțiunea cervicală- irigată de ramuri din artera tiroidiană inferioară.

porțiunea toracică – din arterele eso-traheale, arterele bronhice, arterele intercostale sau chiar direct din aortă.

porțiunea freno-abdominală – arterele diafragmatice inferioare și artera gastrică stângă.[2]

Datorită anastomozelor precare între ramurile arteriale esofagul are părți sărac vascularizate. [2]

Porțiunea de esofag situată sub bifurcația traheei este foarte slab irigată, fapt favorizant pentru apariția ulcerului peptic și care explică frecvența crescută a dehiscenței anastomozelor eso-gastrice după rezecții de esofag. [2]

1.3.2.VENELE

Formează un plex submucos și un plex periesofagian care ulterior se varsă în :

regiunea cervicală în venele tiroidiene inferioare,

regiunea toracică în venele diafragmatice, bronhice, azigos și hemiazigos,

regiunea abdominalǎ în vena gastric stângă.[2]

Plexul venos submucos este mai bine dezvoltat la nivelul esofagului distal, sediul varicelor esofagiene. Acest plex venos realizează o important anastomoză porto-cavă (vena gastrică stângă drenează sângele spre vena portă, iar venele părții toracice a esofagului drenează sângele spre vena cavă superioară prin venele azigos,hemiazigos și tiroidiene inferioare).[2]

1.3.3.VASELE LIMFATICE.

Vasele limfatice iau naștere la nivelul mucoasei după care formează un plex în submucoasă și părăsind esofagul se termină la nivele diferite în limfonodurile regionale. [2]

Din porțiunea cervicală și toracală supraaortică limfa se scurge spre nodurile cervicale profunde, traheale, traheobronhice și mediastinale posterioare. [2]

Din porțiunea toracală subbronhică, diafragmatică și abdominală limfa este condusă spre nodurile abdominale, gastrice, pilorice și pancreatico-lienale. [2]

Figura nr.7. Grupurile ganglionare.

1.3.4.NERVII.

Provin din vag și simpatic formând un plex în stratul muscular și altul în cel submucos (echivalentul plexurilor Auerbach și Meissner de la intestin). [2]

CAPITOLUL 2

CANCERUL ESOFAGIAN

2.1. EPIDEMIOLOGIE

Cancerul esofagian este cel de-al 8-lea cancer ca frecvență în lume și a 6-a cauză de deces prin cancer, este unul dintre cele patru cancere cu cel mai nefavorabil prognostic alături de cancerul hepatic,pancreatic și pulmonar.[4]

Statistica cazurilor de cancer esofagian și a mortalității prin cancer esofagian la nivel mondial este redată în tabelul de mai jos (tabelul nr.1).[5,6,7]

Tabelul nr.1-Incidența și mortalitatea cancerului esofagian la nivel mondial

Epidemiologia cancerului esofagian s-a schimbat semnificativ în ultimele decenii la nivel mondial,cele mai frecvente forme de cancer esofagian sunt reprezentate de carcinomul scuamos și adenocarcinomul esofagian.

2.1. 1.FACTORI DE RISC

Fumatul pe termen lung și consumul de alcool sunt factorii de risc cei mai importanți pentru carcinoamele scuamo-celulare, iar esofagul Barrett, obezitatea, refluxul gastro-esofagian sunt incriminate pentru apariția adenocarcinoamele esofagiene.

Rasa, vârsta și sexul :

Incidența cancerului esofagian este foarte variabilă în funcție de zona geografică și grupările etnice. Frecvența cea mai mare este în China și Iran, incidența depașește 100/100.000 de locuitori. Litoralul Marii Caspice și Afganistan sunt regiuni ce formează așa zisa centură asiatică a cancerului esofagian. [8]

În SUA incidența este mai mică, aproximativ 5 /100.000 de locuitori, în unele regiuni este de patru ori mai mare pentru afro-americani. [8]

Această boală este de 3-4 ori mai frecventă la barbați decât la femei.

Odată cu înaintarea în vârstă crește riscul apariției bolii.Apare cel mai frecvent în timpul decadelor a șeasea și a șaptea de viață, fiind de aproximativ 20 de ori mai frecvent la cei peste 65 de ani.[9]

Fumatul și alcoolul :

Fumatul și consumul cronic de alcool sunt factorii etiologici cei mai comuni pentru carcinomul esofagian cu celule scuamoase, asocierea lor crește riscul malignizarii. În adenocarcinomul esofagian asocierea dintre consumul de alcool și tutun este mai rar întâlnită. [10,11]

Renunțarea la fumat și consumul moderat de alcool sunt pași importanți în reducerea riscului de apariție a cancerului esofagian. [12,13]

Factori de mediu, dietetici și nutriționali :

O alimentație bogată în colesterol și proteine animale (carnea roșie, sărată și preparată la temperaturi foarte ridicate ) crește riscul apariției cancerului esofagian. Dieta bogată în vitamine, fibre și beta-caroteni scade riscul de apariție a cancerului esofagian. [14]

Fructele și legumele conțin antioxidanți care conferă protecție împotriva dezvoltării adenocarcinoamelor. [15,16]

Consumul crescut de alimente fierbinți și condimente crește incidența carcinomului scuamos esofagian. [17]

Factori genetici și ereditari :

Au fost raportate și câteva cazuri de agregare familială în unele țări, dar tyloza (keratodermie palmară și plantară, papiloame esofagiene și cancer esofagian ), o afecțiune rară, cu transmitere autosomal dominantă datorată unui defect genetic la nivelul cromozomului 17q25, este singura afecțiune cu predispoziție familială implicată în apariția carcinomului scuamos esofagian în procent de până la 90%.[18,19]

Riscul de apariție al cancerului esofagian în cazul maladiei celiace este de 12 ori mai mare decât la populația obișnuită, acest risc se datorează absenței vitaminelor A, B12, C, K, zinc, fier și acid folic.[20]

Sindromul Plummer-Vinson (esofagita carențială observată la femeile nordice) reprezintă un factor de risc al cancerului scuamos esofagian.

Sânt consemnate cazuri de agregare familială privind esofagul Barrett. [21]

Boli dobândite sau preexistente ale esofagului :

Factorii care determină iritația și inflamația mucoasei esofagiene cresc riscul de apariție a carcinomului scuamos esofagian.

După o perioadă de 10-15 ani esofagita peptică și prezența stricturilor esofagiene pot reprezenta factori de risc. [4]

Acalazia reprezintă un alt factor de risc, pacienții cu acalazie prezintă riscul dezvoltării unui carcinom scuamos esofagian.

Infecția cu papilomavirusul uman (HPV) având în vedere că HPV este implicat în etiopatogeneza cancerului orofaringian cu celule scuamoase, se studiază asocierea cancerul esofagian cu celule scuamoase.[22]

Alți factori de risc incriminați în apariția cancerului esofagian :

expuneri la locul de muncă la solvenți utilizați în curățătoriile chimice.

leziunile chimice ale esofagului, ingerarea de lichide caustice.

diverticulii cricoesofagieni. [23]

hernia gastrică transhiatală.

Factorii de risc cei mai importanți implicați în apariția adeno-carcinomului esofagian sunt :

esofagul Barrett

refluxul gastroesofagian

obezitatea.

Esofagul Barrett :

Reprezintă o complicație a bolii de reflux gastroesofagian, este definit prin metaplazia epiteliului pluristratificat esofagian cu epiteliu columnar de tip gastric joncțional, fundic sau specializat (intestinal) la nivelul esofagului distal. [4]

Refluxul gastro- esofagian :

Factor de risc major în înlocuirea epiteliului scuamos esofagian inferior cu epiteliu columnar de tip metaplazie intestinală specializată.[24]

Obezitate :

În special obezitatea de tip central predispune la apariția atât a esofagului Barrett cât și a adenocarcinomului esofagian. [25]

Diverse condiții asociate :

colecistectomia

infecția cu Helicobacter Pylori,

drogurile(anticolinergicele, agoniștii beta-adrenergici, teofilina sau aminofilina, benzodiazepinele).[26]

radioterapia

antecedente de cancer cu celule scuamoase din diferite regiuni ale tractului digestiv. [27,28]

2.2. ANATOMIE PATOLOGICĂ

Macroscopic tumorile maligne au o dezvoltare continuă și rapidă, inițial locală infiltrativă, ulterior la distanță prin apariția metastazelor. Sunt neîncapsulate, rău delimitate față de structurile vecine pe care le invadează .

Microscopic, tumorile maligne sunt alcătuite din celule a căror trăsătură esențială este atipia.

Sediul cel mai frecvent al cancerului esofagian este 1/3 inferioară a esofagului (toracic inferior-43%), urmat de 1/3 medie (toracic superior-37%) și cea superioară (cervical-20%).

Carcinomul scuamos esofagian :

Aspect macroscopic :

Carcinomul scuamos se poate prezenta sub forma unei leziuni exofitice, ulcerativă sau infiltrativă, frecvent sub forma unei stenoze friabile și hemoragice.

Aspect microscopic :

Carcinoamele scuamoase esofagiene prezintă o diferențiere variată, în majoritatea cazurilor putând fi recunoscute cuiburi epiteliale, perle keratozice sau punți intercelulare.

Gradul de displazie sau de reacție stromală inflamatorie, pleiomorfismul nuclear și keratinizarea sânt foarte variate. [29]

În funcție de gradul de diferențiere se descriu trei tipuri :

bine diferențiat

mediu

slab diferențiat

Adenocarcinomul esofagian

Aspect macroscopic :

Aspectul des întalnit este forma ulcerată cu margini infiltrate, extins atât la esofagul inferior, cât și la nivelul stomacului.

Aspect microscopic :

Majoritatea adenocarcinoamelor sunt de tip intestinal, cu pattern tubular sau papilar,dar pot exista și forme difuze sau combinate.

Carcinoamele slab diferențiate sunt de regulă difuz infiltrative și prezintă rare structuri glandulare sau celule în,, inel cu pecete". Invazia vasculară și perineurală este frecventă. [29]

Clasificarea Siewert subîmparte tumorile joncțiunii gastro-esofagiene în 3 tipuri:

Tip I – tumori ale esofagului distal.

Tip II – tumori ale cardiei.

Tip III – tumori gastrice subcardiale.

Pintre tumorile maligne neepiteliale, leiomiosarcomul este cel mai frecvent, mai rar întâlnim rabdomiosarcoamele, coriocarcinoamele și mioblastoamele.

Tumorile gastrointestinale stromale (GIST) pot surveni la nivel esofagian, dar sânt rare.

2.3. PATOGENEZA

O suită de evenimente moleculare ce se caracterizează prin instabilitate genomică și dezvoltarea unor clone celulare, cu acumulare de multiple erori genetice care aduc un avantaj de selecție și permit expansiuni clonale succesive ce duc la apariția atât a carcinomului scuamos, cât și a adenocarcinomului esofagian.

Defectele genelor ce controlează mitoza duc la aneuploidie sau la un număr anormal de cromozomi. Detectarea ADN-ului aneuploidic prin citometrie de flux este considerată marker al progresiei metaplaziei intestinale spre adenocarcinom esofagian. [30]

2.4. DIAGNOSTIC

2.4.1. DIAGNOSTIC CLINIC

Cancerul esofagian prezintă o evoluție insidioasă și indoloră, instalarea simptomatologiei semnificând depașirea etapei curabile pentru majoritatea bolnavilor.

Disfagia este cel mai comun simptom al cancerului esofagian. Are caracter progresiv, inițial pentru solide, apoi și pentru lichide și este adesea însotită de scadere disproporționată în greutate.

Mai mult de jumatate din bolnavi prezintă în timp de săptămâni sau luni de la instalarea disfagiei, anorexie și deficit ponderal sever.

Odinofagia coincide cu prezența tumorilor ulcerate.

Durerea retrosternală sau durerea care iradiază posterior reprezintă un simptom de gravitate, sugerând invazia structurilor de vecinătate.

Pirozisul, senzația de arsură retrosternală, este un simptom frecvent întâlnit în patologia esofagiană.

Regurgitațiile alimentelor nedigerate și simptome legate de pneumonia de aspirație sunt prezente în stadii avansate de boală.

Diverse semne și simptome care pot sugera extensia neoplazică.

Hematemeza, datorită hemoragiei la nivelul tumorii ulcerate, rar poate apare exsangvinarea prin dezvoltarea unei fistule aorto-esofagiene sau prin erodarea vaselor pulmonare.

Bolnavii decedează prin pneumonie de aspirație, prin fistulizare eso-traheală sau eso-bronșică stângă sau prin paralizie recurențială bilaterală.

2.4.2. DIAGNOSTIC PARACLINIC

EXPLORĂRI DE LABORATOR

Anomaliile de laborator sânt nespecifice și adesea indică anemie și hipoalbuminemie. Anemia poate avea caracteristicile deficitului de fier sau se aseamănă cu anemia bolilor cronice.

La o treime din pacienți poate fi prezentă hipercalcemia, datorată metastazelor osteolitice sau ca răspuns la parathormonul circulant prezent în cancerul scuamos.

Nu există markeri specifici serologici pentru cancerul esofagian. Titrurile serice crescute de antigen carcinoembrionar și alfa fetoproteină se corelează cu prezența metastazelor.

ENDOSCOPIA DIGESTIVĂ SUPERIOARĂ

Principalele metode de diagnostic ale pacientului cu neoplasm esofagian sânt, endoscopia digestivă superioară și biopsia eco-ghidată.

Cu ajutorul endoscopiei se evaluază o serie de aspecte :

localizarea tumorii esofagiene

relația cu reperele anatomice, sfincterul esofagian superior și joncțiunea esogastrică

gradul de obstrucție luminală.

Vizualizarea endoscopică combinată cu biopsia endoscopică oferă o evaluare exactă a leziunii maligne sau premaligne a esofagului.

În cancerul esofagian incipient endoscopia digestivă superioară poate evidenția diverse aspecte :

Eroziune superficială pe fundal de mucoasă hiperemică, friabilă.

Eritem cu distribuție geografică, limitat de mucoasa aparent normală.

Placă ușor elevată, cu aspect granular sau plăci confluente ce dau aspectul de coajă de portocală.

Edem și congestie sub forma unei pete roșii, care sângerează ușor.

Leziune protuzivă polipoidă mai mică de 3cm, friabilă, cu baza largă și suprafața erodată. [31]

În cancerul esofagian avansat examinarea endoscopică evidentiază o tumoră adesea ulcerată ce poate ocupa întreaga circumferință a esofagului.

CROMOENDOSCOPIA

Reprezintă o tehnică adiacentă endoscopiei, prin care se pulverizează un colorant pe suprafața mucoasei, cu scop de a mari puterea diagnostică a endoscopiei standard. Cromoendoscopia folosește coloranții de contrast și absorbtive pentru vizualizarea caracteristicilor normale și suspecte. Tehnica este destinată detecției precoce, orientării biopsiei și terapiei. [32]

ENDOSCOPIA CU REZOLUȚIE ÎNALTĂ ȘI MAGNIFICAȚIE

Sânt utilizate rezoluții superioare (400-800000 pixeli), în comparație cu endoscopia conventională (rezoluție de 100-300 pixeli), ceea ce duce la creșterea acurateței vizualizării anomaliilor mucoasei. Folosirea acestui sistem de vizualizare împreună cu ajutorul pulverizării de acid acetic a dus la observația că există mai multe variante de mucoasă de tip Barrett : areolat, reticular, liniar subțire, liniar adânc,vilos, foveolar, cerebroid.

ENDOSCOPIA CU LUMINĂ ÎN BANDĂ ÎNGUSTĂ (NARROW BAND IMAGING)

Este o tehnică imagistică care îmbunătățește vizualizarea pattern-ului mucoasei, precum și a vaselor din mucoasă și submucoasă, prin folosirea caracteristicilor spectrului luminos. Identifică cu acuratețe zonele de metaplazie intestinală și joncțiunea mucoasă eso-gastrică, respectiv displazia de grad înalt, permițând efectuarea de biopsii țintite. [33]

Examinarea în mod NBI a permis, în metaplazia intestinală specializată, displazia de grad înalt și adenocarcinom, diferențierea mai multor pattern-uri ale mucoasei :

rotund/ovalar

lung-rectiliniu

vilos

cerebriform sau neregulat

Modificările capilarelor intrapapilare de la nivelul esofagului reprezintă o obțiune nouă de diagnostic precoce al carcinomului scuamos. [34]

ENDOSCOPIA CU AUTOFLUORESCENȚĂ

Este o metodă de screening pentru leziunile neoplazice ale tractului digestiv, introdusă recent și constă în autofluorescență endoscopică indusă de lumină. Principiul autofluorescenței este bazat pe interacțiunea dintre lumina cu o anumită lungime de undă și fluoroforii din țesuturi. [35]

ENDOMICROSCOPIA CONFOCALĂ LASER

Este o metodă nouă care permite studiul în vivo al histologiei tisulare în timpul examinării endoscopice. Prin endomicroscopie este posibilă vizualizarea mucoasei în detaliu, incluzând celulele epiteliale și lamina propria. [36]

ECOENDOSCOPIA

Constituie una din metodele de elecție pentru diagnosticul și stadializarea cancerului esofagian.Combină avantajele explorării endoscopice cu aspectele ultrasonografice, permițând astfel aprecierea structurii peretelui esofagian și a organelor învecinate, precum și posibilitatea confirmării citologice a naturii maligne sau benigne a leziunilor prin puncție fină aspirativă. [37]

TOMOGRAFIA COMPUTERIZATĂ

Tomografia computerizată toraco-abdominală cu substanță de contrast reprezintă metoda standard în aprecierea stadiului evolutiv al bolii, în evaluarea răspunsului la tratamentul neoadjuvant, dar și în ceea ce privește monitorizarea pacienților după tratamentul chirurgical.

În cazul tumorilor avansate, computer tomografia are o precizie de până la 90% în evidențierea invaziei aortice, pericardice și a arborelui traheobronșic.

Examenul computer tomografic este util în detecția metastazelor hepatice, pulmonare, suprarenale și ganglionare. Diseminarea metastatică în cancerul esofagian este mai frecvent întâlnită în ganglionii limfatici decât în organe, datorită vastei rețele limfatice esofagiene cât și absenței seroasei.

ULTRASONOGRAFIA

Este metoda de primă intenție pentru detectarea metastazelor hepatice și ganglionare, este neinvazivă, eficientă și prezintă un cost redus.

Detecția ecografică a unei leziuni focale depinde de dimensiunile, localizarea, ecogenitatea și efectul de masă pe care îl determină asupra vaselor intrahepatice și conturului hepatic. [38]

Adenopatiile retroperitoneale se prezintă ca imagini rotund ovalare, bine delimitate pintr-o capsulă ecogenă propie, cu structură hipoecogenă, cu dimensiuni de 1-2 cm, izolate sau conglomerate, în mese comune tumorale, cu dimensiuni variabile.

2.5. STADIALIZARE

În Europa este utilizată clasificarea TNM a tumorilor esofagiene a UICC, în timp ce în SUA este utilizată cea elaborată de AJCC, aceste două stadializări sunt foarte apropiate.

Ediția a 6-a a stadializării TNM UICC/AJCC (2002) nu aduce modificări clasificărilor precedente. [39,41]

Din punct de vedere practic este importantă împărțirea esofagului în segment cervical (18 cm de la arcada dentară), toracic superior (21 cm de la arcada dentară) și toracic inferior (32 cm de la arcada dentară).

Fig nr.8. Stadializare cancer esofagian. [1]

2.5.1.STADIALIZAREA TNM UICC/AJCC 2002 A CANCERELELOR ESOFAGIENE.

T (tumora primară)

T 0 – fară semne de tumoră esofagiană primitivă.

T is – carcinom in situ.

T 1 – tumoră invadează lamina proprie sau submucoasa.

T 2 – tumoră invadează musculatura proprie.

T 3 – tumoră invadează adventicea.

T 4 – tumoră invadează structurile adiacente.

N (adenopatiile loco-regionale)

N 0 – fară metastaze în ganglionii regionali.

N 1 – metastaze în ganglionii regionali .

M (metastaze la distanță)

M 0 – fară prezența metastazelor la distanță.

M 1 – cu prezența metastazelor la distanță.

Pentru tumorile esofagului toracic inferior :

– M 1a- metastaze în ganglionii celiaci.

– M 1b- alte metastaze la distanță.

Pentru tumorile esofagului toracic superior :

-M 1a – nu se aplică.

-M 1b – alte metastaze la distanță sau în ganglionii non – regionali.

2.5.2. pTNM , CLASIFICARE PATOLOGICĂ

Categoriile p T, p N și p M corespund categoriilor T,N,M clinice.

p N0 – Examenul histologic al piesei de limfadenectomie mediastinală va include peste 6 ganglioni profunzi.

2.5.3. GRUPAREA PE STADII

Stadiul 0 – Tis N0 M0

Stadiul I – T1 N0 M0

Stadiul II A – T 2-3 N0 M0

Stadiul II B – T1-2 N1 M0

Stadiul III – T3 N1 M0

– T4 orice N M0

Stadiul IV – orice T orice N M1

Stadiul IV A –orice T orice N M1a

Stadiul IV B – orice T orice N M1b

2.6. DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

Tumori esofagiene benigne.

Stenoza esofagiană post caustică.

Achalazia cardiei.

Cancerul gastric al fornixului.

Compresiuni extrinseci.

Stenoza postesofagită.

Sclerodermia.

2.7. EVOLUȚIE

Cancerul esofagian se extinde pe cale limfatică, prin contiguitate sau pe cale hematogenă.

Disiminarea limfatică poate fi submucoasă sau intramurală, pe o distanță de 5-10 cm de tumora primară și la ganglionii regionali.Când tumora se localizează în porțiunea medie a esofagului sunt interesați și ganglionii subdiafragmatici.

Dacă tumora primară se localizează în porțiunea terminală a esofagului, ganglionii pericardiali și coronarieni sunt afectați în peste 80% din cazuri.

În fazele avansate de evoluție, complicațiile mai frecvente sunt reprezentate de : fistule de perete posterior al traheei sau bronhiei stângi, mediastinite, hemoragii grave prin perforarea sau interesarea marilor vase mediastinale.[40,41]

CAPITOLUL 3

PRINCIPII DE TRATAMENT ÎN CANCERUL ESOFAGIAN

3.1. TRATAMENTUL CHIRURGICAL

Chirurgia este mijlocul cel mai important în tratamentul cancerului esofagian cu extensie locală sau loco-regională și reprezintă cea mai bună șansă pentru vindecare, paliația disfagiei și a controlului local. [41]

3.1.1. CHIRURGIA CU SCOP CURATIV

Pentru cancerul esofagian localizat chirurgia de rezecție rămâne standardul de aur. Au fost combinate diverse modalități de tratament: chimioterapie urmată de chirurgie, radioterapie urmată de chirurgie, chimio și radioterapie urmată de chirurgie. În prezent este folosită preponderent chimio și radioterapia concomitentă urmată de chirurgie. [42]

După evaluarea rezecabilității, localizarea tumorii este factorul cel mai important care decide calea de abord, tipul rezecției și ulterior montajul de reconstrucție a tubului digestiv. [42]

Esofagectomia este în general practicată pentru tumorile esofagiene situate în porțiunea toracică.

Cancerele esofagului toracic beneficiază de două tipuri de esofagectomie (standard sau transhiatală), cu câteva variante ale căii de abord în funcție de localizarea tumorii. [42]

Cancerele esofagului toracic situate în treimea superioară pot fi rezecate prin triplu abord (Mc Keown): toracotomie posterolaterală dreaptă, laparotomie și incizie laterocervicală stângă. [42]

Cancerele localizate în treimile medie și inferioară ale esofagului toracic pot fi abordate chirurgical fie transhiatal (laparotomie), fie prin abord dublu toraco-abdominal. [42]

Tehnica abordului toraco-abdominal a fost descrisă de Ivor-Lewis (1946) și Tanner (1947). Aceasta constă în laparotomie mediană succedată de o toracotomie posterolaterală dreaptă.

Pentru tumorile treimii inferioare și cele situate la nivelul joncțiunii esogastrice, se preferă abordul prin toracotomie stângă (Adam și Phemister 1938, Churchill și Sweet,1942), incizie ce poate fi prelungită și transformată într-o incizie toraco-abdominală.[42]

Extensia și minuțiozitatea limfadenectomiei este factorul cheie care crește considerabil succesul esofagectomiei pentru cancerul esofagian, contribuind atât la ameliorarea supraviețuirii cât și la îmbunătățirea calitații vieții. [42]

Esofagul este un organ tubular puțin elastic astfel încât orice rezecție chiar parțială a acestuia nu poate beneficia de o simplă anastomoză termino-terminală așa cum sunt posibile în restul tractului digestiv. [42]

Se impune după esofagectomie o reconstrucție a porțiunii rezecate.

Substitutul ideal pentru esofag trebuie să aibă multe din caracteristicile acestuia și câteva atribute suplimentare : să fie suficient de larg pentru a transporta bolul alimentar, să aibă o barieră antireflux și împotriva aspirației, să nu ocupe mult loc în torace, să fie ușor de ascensionat intratoracic, să dispună de o vascularizație suficientă chiar și după mobilizare și să impună cât mai puține anastomoze pentru realizarea montajului. [42]

Există mai multe opțiuni pentru înlocuirea esofagului, fiecare cu avantajele și dezavantajele sale.

Stomacul reprezintă pentru mulți chirurgi prima opțiune pentru reconstrucție datorită multiplelor avantaje ale acestui substitut. Pe un studiu publicat în anul 2000 pe un număr de 1874 pacienți, Huang raportează utilizarea stomacului la 98,2% dintre cazuri. [42]

Jejunul poate fi utilizat ca substitut esofagian în special pentru esofagul inferior datorită lungimii pediculului vascular ce poate fi mobilizat, dar și în zone mai înalte ca ansă liberă cu anastomoză microvasculară în regiunea cervicală. [42]

Colonul stâng reprezintă o bună alternativă atunci când stomacul este indisponibil datorită unei patologii gastrice preexistente (rezecții gastrice anterioare, ulcere gastrice, stricturi caustice) sau după un eșec al reconstrucției cu stomac.[42]

Colonul drept este utilizat foarte rar pentru reconstrucție esofagiană.

Sunt utilizate mai rar : grefe libere de jejun, stomac, lambou cutanat sau musculocutanat.

Există cinci căi de plasare a conductului, fiecare cu avantajele și dezavantajele sale :

Calea mediastinală posterioară (patul esofagului)

Calea retrosternală

Calea presternală

Calea transpleurală

Calea endoesofagiană

Chirurgia cancerului de esofag reprezintă o provocare atât prin complexitatea operațiilor cât și prin redutabilele complicații ce pot fi întâlnite.

Obținerea unui staus biologic adecvat preoperator al pacientului, aplicarea unei tehnici anastomotice riguroase, evitarea oricărei tensiuni la nivelul anastomozei, asigurarea unui grefon bine vascularizat, manipularea blândă a substitutului în timpul intervenției, aplicarea unui protocol clar al reluării alimentației sunt premizele cele mai importante pentru a diminua riscul complicațiilor postoperatorii. [42]

Cel mai important factor de prognostic în cancerul de esofag s-a dovedit a fii stadiul tumorii în momentul diagnosticului. De aceea în prezent cea mai bună strategie pentru ameliorarea supraviețuirii se consideră a fi diagnosticarea precoce. [42]

3.1.2. CHIRURGIA PALEATIVĂ

Laser-terapia endoscopică – pentru combaterea obstrucției și /sau hemoragiei, necesită dilatație mecanică prealabilă, în ședințe repetate.

Fotosensibilizarea tumorilor esofagiene cu un derivat de porfirină crește energia laser absorbită de tumoră, dar se asociază cu riscul de fotosensibilizare generalizată, durează 4-6 săptămâni. [41]

Dilatarea esofagiană poate fi eficace în combaterea disfagiei la peste 90% din pacienți. Efectul său este însă temporal, durata medie sub 4 săptămâni.

Protezarea endoesofagiană este necesară la circa 15% dintre pacienți cu cancer esofagian obstructiv. Sunt disponibile 17 tipuri de proteze expandabile, relativ ușor de inserat sub ghidaj endoscopic sau fluoroscopic, cu o rată de succes tehnic de 85-95%. [41]

Eficacitatea este de 80-100%, dar cu o durată a răspunsului de 5-6 luni. Rata de complicații precoce și tardive este de 10-20%. [41]

Protezarea endoesofagiană prezintă o serie de avantaje:

– crește capacitatea de înghițire a salivei

– permite alimentație orală,

– reduce riscul de aspirație prin fistulă esotraheală

Dar prezintă și o serie de dezavantaje :

– perforație

– dislocare

– necroză

– simptome de reflux

– sângerare

– senzație de corp străin

– preț de cost foarte crescut.

Contraindicațiile protezelor endoesofagiene sunt :

– localizare tumorală la mai puțin de 2 cm de sfincter

– speranță de viață sub 6 săptămâni

– pacient necooperant.

Dieta constă în eliminarea alimentelor care blochează esofagul sau aderă la locul de fixare a protezei.

Stent-urile pot fi utilizate cu succes înainte sau după chimio-radioterapie, pentru combaterea edemului indus de tratament, care agravează inițial disfagia. [4, 43, 44, 45]

Sondele de gastrostomă sunt necesare pentru nutriția enterală numai cu indicații precise. [41,46,47]

3.2. TRATAMENTUL ONCOLOGIC ÎN CANCERUL ESOFAGIAN

3.2.1. RADIOTERAPIA EXTERNĂ

Carcinomul epidermoid al esofagului este radiosensibil.

Radioterapia definitivă

Radioterapia externă (RTE) poate fi utilizată în tumorile inoperabile cu extensie inferioară, cu intenție curativă la 5-10% din cazurile fără metastaze sau fistule traheo-bronșice (DT > sau egal cu 50-60 Gy, fracționare convențională). [41]

RTE cu intenție curativă este recomandată și în cazurile cu tumori limitate dar cu contraindicații medicale, sau cu o localizare anatomică care face dificil abordul chirurgical.

Persistența sau recidiva tumorii primare după RTE se întâlnește în 56-85% din cazuri. Pacienții care răspund la RTE pot fi propuși pentru rezecția chirurgicală.

Supraviețuirea pacienților tratați cu RTE singură nu s-a modificat substanțial în ultimele două decade, ratele de supraviețuire la 1,2 și 5 ani sunt de 33%, 8% și respectiv 7%, iar supraviețuirea medie este de circa 12 luni.[41]

Radioterapia singură este considerată paleativă, și se recomandă la pacienții incapabili să tolereze chimio-radioterapia concomitentă. [41,43]

Radioterapia preoperatorie

Studii randomizate nu au demonstrat că RTE preoperatorie singură ar aduce un beneficiu la pacienții cu cancer esofagian, aceasta nu determină o creștere semnificativă a procentelor de rezecabilitate și nici a supraviețuirii globale. [41]

Tratamentul radioterapic preoperator nu se recomandă în afara studiilor clinice și nu-și găsește indicații în practica curentă actuală. [41,48]

Radioterapia postoperatorie

RTE ca singură modalitate terapeutică postoperatorie nu a confirmat beneficii în cancerul esofagian.[41]

Este indicată, dacă rezecția chirurgicală este incompletă, sau marginile de rezecție sunt pozitive, scade semnificativ riscul de recidivă la pacienții cu ganglioni negativi după rezecția curativă, fară efect aparent pe supraviețuire. [41,40,49]

3.2.2. BRAHITERAPIA.

Brahiterapia de paliație poate fi utilizată numai în anumite cazuri bine selecționate ca tratament simptomatic și poate fi preconizată în completarea RTE sau ca alternativă terapeutică la pacienții prealabil tratați cu RTE. Paliația este obținută în 50-90% din cazuri. [41]

3.3. TRATAMENTUL SISTEMIC : CHIMIOTERAPIA

Carcinoamele scuamocelulare par a fi mai sensibile la chimioterapie, dar nu există nici o diferență în rezultatele pe termen lung între acestea și adenocarcinoame.[41]

3.3.1. CHIMIOTERAPIA NEOADJUVANTĂ, PREOPERATORIE.

Tratamentul chimioterapic preoperator poate determina o creștere a rezecabilității,fără creșterea mortalității și morbidității operatorii. Rata recidivelor la distanță a fost considerabil redusă cu chimioterapie neoadjuvantă, dar recidiva locală a rămas nemodificată. [41]

Se poate utiliza asocierea cisplatin/5-fluorouracil, 2-3 cicluri înainte de intervenția chirurgicală și 2 cicluri postoperator, dacă pacientul prezintă răspuns histologic sau boală staționară.

Oxiplatinul ar putea deveni candidat la utilizarea în chimioterapia preoperatorie.[41,50]

Ratele de răspuns la polichimioterapia neoadjuvantă pot depași 40-50%, dintre care peste 25% dintre pacienți pot obține răspuns histologic complet, totuși supraviețuirea nu este ameliorată în cancerele esofagiene epidermoide comparativ cu chirurgia singură, conform unui studiu efectuat pe 440 de pacienți. În ciuda beneficiilor teoretice potențiale, sunt necesare alte studii care să demonstreze avantajul chimioterapiei preoperatorii în supraviețuirea pacienților cu cancer esofagian rezecabil. [41]

În adenocarcinoamele esofagiene, chimioterapia preoperatorie a devenit un standard în Marea Britanie și în unele țări din Europa, în timp ce în SUA rămâne chirurgia singură sau chimio-radioterapia definitivă fără chirurgie.[41]

În cancerele epidermoide esofagiene în stadii potențial rezecabile (I și III), chimioterapia singură nu este un tratament standard. [41]

3.3.2. CHIMIOTERAPIA ADJUVANTĂ

Esofagectomia este asociată cu morbiditate perioperatorie considerabilă, comparativ cu cancerul mamar de exemplu ,care limitează uneori obțiunile terapeutice ulterioare. [41]

Chimioterapia adjuvantă a fost evaluată în două studii care au inclus numai pacienți cu carcinoame epidermoide, nu au fost observate diferențe în termenii supraviețuiri. [41]

Chimioterapia postoperatorie nu este recomandată ca practică de rutină. [41,51]

3.3.3. CHIMIOTERAPIA PALEATIVĂ

Chimioterapia (CHT) reprezintă o modalitate de tratament paliativ eficace, este asociată cu chirurgia, radioterapia sau cu protezarea esofagiană în scopul combaterii disfagiei.

Agenții chimioterapici utilizați în monoterapie determină rate de răspuns de 15-25%, sunt răspunsuri parțiale de scurtă durată 2-5 luni, fără impact asupra supraviețuirii.

Polichimioterapia cu cisplatin,5-fluorouracil, taxani crește rata de răspuns până la 45-80%, durata răspunsului este de 7 luni, dar prezintă și toxicitate secundară, fără a ameliora însă supraviețuirea.[41,47]

Asocierea cisplatin cu 5-fluorouracil este regimul actual cel mai frecvent utilizat, eventual concomitent cu RTE, atât în boala localizată cât și pentru paliația bolii metastatice.

Terapia simptomatică, intensivă, rămâne o alternativă de preferat la vârstnici sau la pacienții cu stare generală alterată.

În prezent date care să clarifice rolul chimioterapiei în formele metastatice de cancer esofagian lipsesc. [41,52]

3.4. TERAPIA MOLECULARĂ ÎN CANCERUL ESOFAGIAN

Trei noi clase de terapii biologice sunt în curs de studiu în cancerele esofagiene și gastrice :

Anticorpii monoclonali

Inhibitorii tirozinkinazei (TKI) ai receptorului factorului de creștere epidermal, EGFR este prezent în 70% dintre cancerele esofagiene epidermoide și ai factorului vascular endotelial de creștere,VEGF este prezent în 50% dintre cancerele esofagiene.[41]

Reglatori ai ciclului celular.

Studiile actuale evaluează rolul TKI de EGFR cu administrare orală:

gefitinib(Iressa)

erlotinib(Tarceva)

Și respectiv cel al anticorpilor monoclonali anti-VEGF:

bevacizumab(Avastin),în cancerul esofagian, ca o componentă a tratamentului preoperator.

Kinazele ciclin-dependente (cdk) sunt reglatori ai ciclului celular care pot fi țintiți direct prin molecule mici, mai active când se asociază cu chimioterapie sau/și radioterapie.

Dintre inhibitorii de cdk, flavopiridol este cel mai avansat în studiile clinice, un studiu actual de faza II testează asocierea docetaxel săptămânal cu flavopiridol versus docetaxel singur la pacienții cu cancere esogastrice avansate. [41]

Survivin este un membru al familiei de proteine inhibitorii a apoptozei (IAP) care reglează ciclul celular și este supraexprimat în cancerele digestive. Comparativ cu celulele epiteliale nemaligne, celulele din cancerul eso-gastric exprimă nivele de survivin crescute de 10 ori. Un studiu actual ce utilizează Rebamipide (inhibitor al expresiei de survivin) a demonstrat activitate pozitivă și toleranță bună la acești pacienți. [41]

Studii epidemiologice au sugerat că utilizarea medicației AINS ar putea reduce incidența cancerului esofagian, posibil prin inhibarea ciclooxigenazei 2 (COX 2), o enzimă indusă de citokine, factori de creștere și oncogene care contribuie la sinteza prostaglandinelor în țesuturile neoplazice inflamate. Sunt planificate studii care să investigheze eficacitatea AINS sau a altor inhibitori de COX 2 la pacienți cu esofag Barrett. [41]

3.5. TERAPIA DE SUSȚINERE ÎN CANCERUL ESOFAGIAN

Prevalența tulburărilor nutriționale, valoarea lor predictivă privind incidența și severitatea complicațiilor în timpul tratamentului este bine stabilită la pacienții cu cancer esofagian. Terapia de susținere sau terapia paliativă ocupă un loc important în tratamentul cancerului esofagian, cele mai frecvente simptome care necesită paliația fiind disfagia și durerea, cu împiedicarea aportului alimentar.

Incidența tulburărilor nutriționale este de 78,9% acestea fiind datorate obstrucției mecanice, anorexiei dar și alterărilor metabolice, sindromul anorexie-cașexie.[41]

Terapia oncologică activă contribuie la deteriorarea statusului nutrițional, radioterapia poate induce esofagită, ulterior fibroza și stricturi.

Chimioterapia induce grețuri, vărsături, anorexie, intervențiile chirurgicale interferează cu anatomia normal, ceea ce conduce invariabil la deteriorarea statusului nutrițional.

Un număr redus de studii au abordat tratamentul nutrițional la pacientul cu cancer esofagian.. Deși acestea raportează ameliorarea variabilelor biologice (greutate, balanța azotată, albumina serică), nu au demonstrat ameliorarea supraviețuirii sau scăderea mortalității asociate suplimentării nutriționale. [41]

Evaluarea nutrițională reprezintă primul pas în identificarea și tratamentul tulburărilor nutriționale și include:

Anamneza nutrițională

Examinarea fizică

Curba ponderală

Parametrii biofizici.

În majoritatea cazurilor, nutriția enterală este preferată datorită conservării integrității intestinale, scăderii riscului de complicații post-terapeutice și a prețului de cost.

Restabilirea aportului alimentar se poate face prin :

Intervenții chirurgicale : by-pass, gastro-sau jejunostomie.

Radioterapie externă (DT 40-45 Gy), fie singură, fie în asociere cu chimioterapia, acestă metodă oferă paliația disfagiei la 80% dintre pacienți, iar 50% o mențin până la deces.[41]

Laserterapia, dilatare (balon, bujii) sau protezare (stent) dacă pacienții necesită paliație rapidă.

Brahiterapie endocavitară, dacă radioterapia externă nu este posibilă.

Nutriție parenterală, utilitate neclară la pacienții tratați chimio-radioterapic, nu se recomandă ca tratament de rutină.

Decizia de a aplica nutriția enterală sau parenterală la pacienții cu boală avansată, incurabilă necesită reconsiderarea atentă a scopului și indicației intervenției nutriționale.

Terapia de susținere nutrițională nu trebuie administrată la pacienții la care nu este posibil un tratament antitumoral, cel puțin paliativ eficace, aceștia vor fi mai bine tratați cu analgezice și îngrijiri paliative ambulatorii.

Terapia nutrițională precoce și abordul pluridisciplinar pot conduce la ameliorarea toleranței la tratament a pacienților cu cancer esofagian tratați chimio-radioterapic. [41,53]

3.6. STRATEGIE TERAPEUTICĂ ÎN CANCERUL ESOFAGIAN

STADIUL I

Chirurgia radicală, reprezintă tratamentul standard, supraviețuirea la 3 ani este de 75% în cazul unei rezecții complete, dar nu depașește 25% dacă sunt invadați ganglionii regionali. Pacienții care din motive medicale nu pot suferi intervenția chirurgicală vor fi supuși chimio-radioterapiei, cu rezultate superioare față de radioterapia singură. [41]

STADIUL IIA

În cazul adenocarcinoamelor, chirurgia este tratamentul de rutină.

Chirurgia singură nu este alegerea optimă, dacă rezecția completă a tumorii nu este posibilă, 30% dintre tumorile T3 și 50% dintre tumorile T4. În aceste situații, se recomandă radioterapie postoperatorie pentru a crește controlul local. Supraviețuirea pe termen lung rareori depașește 15% chiar în cazul rezecției complete.

Se poate interveni chirurgical după chimio-radioterapie, dar beneficiile acestei modalități nu au fost probate de studii multicentrice de faza III. [41]

STADIUL IIB

Se poate propune rezecția chirurgicală inițială, dar rezultatele sunt nesatisfăcătoare la pacienții cu afectare ganglionară.

Se poate intervenii chirurgical după chimio-radioterapie, dar beneficiile acestei modalități nu au fost probate de studiile multicentrice de faza III.

Chimioterapia primară concomitentă cu radioterapia s-a dovedit benefică (studiul RTOG 85-01 sau studiul European).[41]

STADIUL III

Rezecții chirurgicale paliative pot fi luate în considerare pentru toate leziunile T3.

STADIUL IV

La momentul diagnosticului, circa 50% din pacienți cu cancer esofagian vor prezenta metastaze și sunt candidați la terapia paliativă.Pacienții cu boală metastatică prezintă o supraviețuire medie de 6 luni. [41]

Obțiunile terapeutice standard sunt :

Montarea unui stent esofagian.

Laserterapia endoluminală – distrucție tumorală prin electrocoagulare.

Radioterapia cu sau fără intubare intraluminală și dilatare (DT 30Gy, 2Gy/fracție, zilele 1-5, săptămânile 1-3).

Brahiterapia intraluminală.

Chimioterapia – răspunsuri parțiale la pacienții diagnosticați cu adenocarcinoame esofagiene distale metastatice.

Terapia simptomatică, alternativa recomandabilă la vârstnici sau la pacienții cu stare generală alterată.

3.7. BOALA RECIDIVATĂ

Recidivele esofagiene prezintă probleme dificile de paliație.

Opțiunile terapeutice în aceste situații se bazează pe tratamentele de susținere și cele simptomatice.

Excepțional, pot fi utilizate radioterapia sau chimioterapia. [41]

3.8. PROGNOSTIC

Cei mai buni factori predictivi pentru prognostic sunt :

Prezența invaziei ganglionare,în special celiac – M Ia, depistată prin EUS.

Prezența metastazelor la distanță. [41,45]

Cancerul esofagian rămâne o neoplazie cu prognostic foarte grav, supraviețuirea medie nu depășește 12 luni, iar la 5 ani mai sunt în viață mai puțin de 10% dintre pacienți. [41]

Atunci când tumora este diagnosticată în stadiile inițiale și când posibilitatea de rezecție completă este crescută, supraviețuirea la 5 ani crește la 20-25% din experiența țărilor orientale, Japonia și China.

Cancerul esofagian poate fi vindecat atunci când este diagnosticat în stadiul I, invazia ganglionilor regionali reduce procentele de supraviețuire de la 30 la 10%.

Cele mai bune rezultate după chirurgie se concretizează în supraviețuiri la 5 ani între 10-20%, radioterapia poate determina supraviețuirea la 5 ani de 20%. [41]

3.9.URMĂRIRE

Nu există un standard de supraveghere la pacienții cu cancer esofagian avansat loco-regional. Se practică examenul clinic cu anamneza simptomelor recente, hemoleucogramă, uree, electroliți, teste hepatice la fiecare 4 luni în primul an, ulterior la 6 luni timp de 2 ani și apoi anual.

Radiografia toracică, examenul CT abdominal/toracic și endoscopia digestivă superioară se vor solicita când aspectul clinic este sugestiv pentru recidive sau metastazare.

Vizitele de urmărire trebuie concentrate pe simptome,problemele de nutriție și psiho-sociale ale pacientului. [41,51]

II. PARTE SPECIALĂ

CAPITOLUL 4

IMPORTANȚA PROBLEMEI

Cancerele tubului digestiv reprezintă circa 20% din categoria cancerelor viscerale și sunt responsabile pentru 25% dintre decesele prin cancer.Cancerul esofagian datorită localizarii, afectarii rapide a echilibrului biologic și particularităților chirurgiei esofagului, reprezintă o maladie redutabilă în cadrul cancerelor tubului digestiv. [41]

Această patologie este în creștere constantă ca frecvență de mai multe decenii în special în țările cu un nivel socio-economic crescut.Deși există afecțiuni preneoplazice,precum și factori de risc bine cunoscuți,diagnosticul precoce al cancerelor digestive rămâne puțin performant, marea majoritate fiind descoperite tardiv.

Neoplasmele esofagiene prezintă un pronunțat caracter limfoid,acest lucru explică diagnosticul în stadiul III de metastaze în ganglionii limfatici regionali,la majoritatea cazurilor.[54,55,56,57]

Tratamentul este complex, chirurgia reprezintă una din verigile de bază ale terapiei cancerului esofagian, fiind un act complex, dificil și de durată și presupune cel puțin doi timpi fundamentali :

Rezecția esofagului tumoral.

Restabilirea tranzitului digestiv.

Toate aceste acte operatorii se desfășoară pe un teren precar prin comorbidități și mai ales prin denutriția secundară devoltării tumorii dar și obstrucției digestive care conduc rapid la un important dezechilibru între necesități și aport.[58,59,60]

Simptomatologia este precoce comparativ cu alte localizări la nivelul tubului digestiv dar în majoritatea cazurilor diagnosticul este tardiv.

Toate acestea explică mortalitatea postoperatorie imediată importantă, care deși a scăzut de la 15 -20% în anii 70, până la 4-5% în prezent. [61,60]

Principala cauză de mortalitate o reprezintă fistulele anastomotice care astăzi apar la 4% din bolnavii rezecați, față de 15-20% acum 25-30 de ani, datorită utilizării suturii mecanice,unui drenaj ghidat prin scanner în colecțiile mediastinale localizate,

antibioterapiei adaptate și a unei nutriții enterale permanente, precoce și prelungite până la cicatrizarea fistulei. Incidența dehiscențelor anastomotice se menține ridicată totuși, precum și posibilitatea de apariție a unei complicații particulare chirurgiei cancerului esofagian și anume necroza grefonului. [61,63 ,64 ,65 ,66 ,67]

Acești pacienți prezintă o rată a morbidității ridicată, în special cea respiratorie, a cărei gravitate în perioada postoperatorie este recunoscută după orice intervenție chirurgicală, mai ales în cazul practicării toracotomiei pentru rezecția esofagului toracic.

Chimioterapia singură nu este curativă la pacienții cu boală clinică metastatică. Noile citostatice (camptotecin,oxaliplatin) și terapia țintită molecular și-au demostrat eficacitatea, lărgind sfera de acțiune terapeutică în cancerele digestive considerate inițial chimiorezistente.

CAPITOLUL 5

MATERIALE ȘI METODE

Studiul se bazează pe analiza retrospectivă a cazurilor diagnosticate și tratate de cancer esofagian, în perioada 1 ianuarie 2009- 31 decembrie 2013, în Clinica II Chirurgie a Spitalului Clinic Universitar de Urgență Craiova ȋn numǎr de 73.

În studiu au fost incluse toate neoplaziile maligne dezvoltate la nivelul esofagului de la nivel cervical până la nivelul cardiei.Neoplaziile cu punct de plecare cardia sau stomac,adică cele extinse la esofagul abdominal, nu au fost incluse în studiu.Realizarea studiului s-a bazat pe analiza datelor din foaia de observație clinică generală,protocoale operatorii și protocoale anatomo-patologice din perioada menționată.

Pentru efectuarea acestui studiu au fost stabilite criteriile de includere în studiu,criterii diagnostice,terapeutice și histologice.

Principalele criterii diagnostice au fost:

prezența simptomelor și semnelor caracteristice pentru neoplasmul esofagian

Disfagie totală sau selectivă, cu localizare variabilă în funcție de localizarea tumorii.

Scădere ponderală.

esofagoscopie,tranzit baritat esofagian,tomografie computerizată,echoendoscopie esofagiană,efectuate izolat sau în asociere au contribuit la confirmarea imagistică a neoplasmului esofagian.

prin biopsie endoscopică și examen histopatologic din țesutul tumoral s-a efectuat confirmarea histologică a bolii.

Stadializarea preoperatorie s-a realizat prin:

radiografie pleuro-pulmonară

echografie abdominală

tomografie computerizată

echoendoscopie

La cazurile propuse pentru intervenție chirurgicală curativă(esofagectomie) au fost realizate explorări suplimentare pe linie respiratorie și cardiacă:

Rx pulmonar

probe funcționale ventilatorii

E.K.G

consult cardiologic

În studiu au fost incluși toți pacienții la care s-a aplicat tratamentul chirurgical atât în scop curativ cât și paleativ, indiferent de tipul de intervenție chirurgicală și de terapia neoadjuvantă sau adjuvantă primită.

Din punct de vedere al criteriului histologic, studiul include pacienții la care s-a reușit confirmarea histologică a bolii, atât prin biopsie endoscopică preoperator cât și postoperator prin analiza piesei operatorii.

Respectând criteriile diagnostice, terapeutice și histologice, în perioada 2009-2013, în Clinica II Chirurgie Craiova au fost diagnosticați și operați un număr de 73 de bolnavi cu neoplasm esofagian.

ASPECTE CLINICE ÎN LOTUL STUDIAT

Diagnosticul de neoplasm esofagian a fost stabilit, în toate cazurile studiate pe baza simptomatologiei bolnavilor, deoarece nu există un program de screening care să detecteze precoce cazurile cu risc.

Singura afecțiune care impune o monitorizare endoscopică și histologică periodică este leziunea care apare în evoluția esofagului Barrett,fiind singura posibilitate de diagnostic precoce în apariția adenocarcinomului esofagian,în lotul studiat nu a fost depistat prin monitorizare endoscopică nici unul din cazuri.

În momentul diagnosticului toate cazurile prezentau simptome și semne sugestive pentru obstrucția esofagiană prin neoplasm malign al esofagului,debutul afecțiunii a fost insidios în toate cele73 cazuri.

Vechimea suferinței cuprinsă între 2 luni și 24 luni ± 6 luni:

sub 6 luni – 32 cazuri(43,83%)

6-12 luni – 22 cazuri (30,13%)

peste 12 luni -19 cazuri (26,02%)

Incidența principalelor semne și simptome ale pacienților cu neoplasm esofagian, incluși în lotul studiat:

disfagie -73 (100%)

durere – 62 (84,93%)

regurgitații -23 (31,50%)

pirozis -11 (15,06%)

sindrom de impregnare neoplazică -73 (100%)

scadere ponderală -73 (100%)

disfonie – 6 (8,21%)

aspirație -4 (5,47%)

Disfagia a fost prezentă în toate cazurile (100%),caracterul mecanic a fost evident fiind o disfagie progresivă și permanentă.

Disfagia totală a fost prezentă în 52 de cazuri (71,23%),în 21 din cazuri (28,76%) pacienții putând înghiții lichide.

Durerea retrosternală sau epigastrică, a fost prezentă în 62 cazuri (84,93%), regurgitațiile la 23 de pacienți (31,50%) în 7 cazuri au fost descrise ca vărsături.

Sindromul de impregnare neoplazică,mai exact astenie, inapetență, scădere ponderală,a fost prezent mai mult sau mai puțin exprimat în toate cele 73 cazuri (100%).

Scăderea ponderală a fost prezentă în toate cazurile variind de la 3 – 4 Kg într-o lună la 15 – 20 Kg în 2 luni.

O scădere ponderală sub 4 Kg a fost întâlnită la 23 pacienți (31,50%), între 5 – 10 Kg la 27 pacienți (27,53%), iar 23 pacienți (31,50%) au slăbit peste 10 Kg de la debutul simptomatologiei până la momentul diagnosticului.

Anamneza și examenul clinic general au pus în evidență afecțiuni concomitente cu neoplazia:

Respiratorii – 11 cazuri (15,06%)

Cardiace – 31 cazuri (42,46%)

Neurologice – 4 cazuri (5,47%)

Diabet zaharat -2 cazuri (2,73%)

Ciroză hepatică -1 caz (1,36%)

Alte neoplazii – 3 cazuri (4,10%)

Etilism cronic – 38 cazuri (52,05%)

Tabagism – 46 cazuri (63,01% )

Denutriție severă – 32 cazuri (43,83% )

TBC pulmonar activ – 1 caz (1,36% )

Afecțiuni cardio –vasculare prezente în 31 cazuri (42,46%).

Infarct miocardic acut sechelar – 1 caz

Insuficiență cardiacă – 4 cazuri

HTA – 12 cazuri

Arteriopatie cronică obliterantă – 4 cazuri

Ateromatoză sistemică severă – 8 cazuri

Tulburări de ritm cardiac – 2 cazuri

Antecedente neurologice prezente în 4 cazuri (5,47%).

AVC sechelar – 3 cazuri

Epilepsie – 1 caz

Antecedente digestive prezente în 13 cazuri (17,80%).

Ciroză hepatică – 1 caz

Encefalopatie hepatică – 1 caz

Varice esofagiene – 1 caz

Ulcer gastric operat – 1 caz

Neoplasm de colon operat – 1 caz

Hernie hiatală – 2 cazuri

Pancreatită cronică – 2 cazuri

Boala de reflux esofagian – 2 cazuri

Neoplasm gastric operat – 2 cazuri

Antecedente respiratorii cronice asociate în 11 cazuri (15,06%).

Pahipleurită – 3 cazuri

Fibroză pulmonară – 4 cazuri

Insuficiență cronică respiratorie – 2 cazuri

BPOC (astm bronșic, bronșită cronică, emfizem pulmonar ) – 2 cazuri

Afecțiuni cu influență asupra evoluției stării de sănătate asociate cancerului esofagian:

Etilism cronic – 38 cazuri (52,05%)

Tabagism – 46 cazuri (63,01%)

Alte neoplazii – 3 cazuri (4,10%)

colon – 1 caz

gastric – 2 cazuri

Diabet zaharat tip II – 2 cazuri (2,73%)

Un număr de 46 pacienți (63,01%) au prezentat mai multe co-morbidități asociate, lucru care a făcut dificilă decizia terapeutică și a influențat prognosticul în cazurile respective.

O singură afecțiune – 21 pacienți (28,76%)

Două sau trei afecțiuni – 12 pacienți (16,43%)

Peste patru afecțiuni 13 – pacienți (17,80%)

Examinarea clinică a pacienților a fost completată cu:

Ecografie abdominală

Investigații radiologice

Tomografie computerizată

Endoscopie

Echoendoscopie

Examen histopatologic al prelevatelor de biopsie endoscopică.

Aceste investigații au fost făcute în scopul stabilirii diagnosticului pozitiv și de asociere, și pentru stabilirea stadialității preoperatorii:

stabilirea preoperatorie cât mai precisă a tipului de intervenție chirurgicală ce urmează a fii efectuat,a caii de abord și a substitutului esofagian.

pentru a se evita toracotomia exploratorie la cazurile depașite chirurgical,intervenție cu riscuri anestezico – chirurgicale semnificative.

EXPLORĂRI BIOLOGICE

Hemoleucograma completă:

valoarea medie a hemoglobinei – 12g % ±1,70%, cu variații între 7,4 g% și 14 g%.

Anemia a fost prezentă în 18 cazuri:

Anemie severă (sub 8 g%) – 8 cazuri

-Anemie moderată (8 – 10 g%) – 4 cazuri

-Anemie ușoară (10 – 12 g%) – 6 cazuri

Fucția hepatică ( transaminaze, bilirubină, proteinemie, teste de disproteinemie ).

hipoalbuminemie severă (sub 2,5 g%)

hipoproteinemie severă ( sub 5 g%)

32 de cazuri

Glicemie,glicozurie – 2 cazuri

Funcție renală (uree, creatiniă, examen sumar urină ) – 1 caz

Teste de coagulare modificate sever în 3 cazuri.

Markerii tumorali

antigen carcinoembrional

CA19,9

Valori peste limită 12 pacienți

antigen SSC pentru carcinomul scuamos – nu s-au făcut determinării în perioada studiului actual.

Investigațiile au fost completate în funcție de starea pacienților cu:

ionograma serică

rezerva alcalină

și alte investigații necesare în funcție de tabloul clinic.

INVESTIGARE IMAGISTICĂ

Cazurile au fost investigate prin :

Ecografie abdominală – 73 cazuri

Radiografie toracică – 73 cazuri

Tranzit baritat esofagian – 52 cazuri

Tomografie computerizată torace și abdomen – 48 cazuri

Echoendoscopie esofagiană – 6 cazuri

Endoscopie esofagiană – 43 cazuri

Irigografie – 2 cazuri.

Ecografie abdominală s-a efectuat în toate cazurile:

în două cazuri a permis identificarea ascitei și a maselor tumorale peritoneale sugestive pentru carcinomatoza peritoneală,

un caz metastaze hepatice,

un caz mezenter.

Radiografia pulmonară a fost efectuată de rutină, au fost depistate metastaze pulmonare într-un caz, iar în 11 cazuri afecțiuni respiratorii asociate și un caz TBC pulmonar activ. Tranzitul baritat esofagian,metodă de diagnostic primară în 50 de cazuri, în altele 2 fiind efectuat în completarea esofagoscopiei.

Prin urmărirea timpului gastric al examinării radiologice cu substanță de contrast au fost stabilite detalii morfologice ale stomacului, principalul substitut al esofagului în cancerul esofagian. În cancerele de esofag inferior, mai ales în cele în care examinarea endoscopică a esofagului subtumoral și a stomacului a fost imposibilă datorită stenozei maligne, examinarea radiologică în ortostatism, dar mai ales în poziții specifice (Trendelenburg) a permis stabilirea extensiei tumorii maligne la nivelul cardiei și fornixului gastric.

Irigografia a fost efectuată în 2 cazuri (2,73%),prin irigografie s-a urmărit aprecierea statusului anatomic și structural (prezența de diverticuli sau tumori colice) al colonului în vederea utilizării acestuia ca substitut esofagian ( reconstrucție esofagiană cu colon drept sau colon transvers), într-un caz s-a urmărit excluderea unui cancer colic sincron sau a unei recidive anastomotice, pacientul fiind operat în antecedente pentru un cancer de colon.

Tomografia computerizată toracică și abdominală a fost disponibilă în 48 de cazuri, indicația majoră fiind legată de stadializarea preoperatorie și în cazurile clinic avansate local, pentru stabilirea rezecabilității tumorii, urmărind în principal evitarea unei toracotomii exploratorii în cazurile cu diseminării la distanță sau tumori avansate loco-regional.

Examinarea angiografică a trunchiului celiac și arterelor colice,foarte utilă în stabilirea mijlocului de substituție esofagiană, nu a fost disponibilă în timpul studiului.

Examinarea endoscopică, completată de câte ori a fost posibil cu biopsie tumorală, a constituit principala metodă diagnostică în 43 de cazuri, fiind completată sau efectuată în completarea tranzitului baritat esogastric în alte 2 cazuri.

Evaluarea laringoscopică și endoscopică a traheei a fost utilizată de rutină în cancerul de esofag cervical, punând în evidență invazia traheei și impunând abstenție de la chirurgia curativă, în toate aceste cazuri fiind necesare intervenții paliative (traheostomie și gastrostomie de alimentație ).

Evaluarea histopatologică preoperatorie a fost posibilă prin biopsie tumorală endoscopică preoperatorie în 35 de cazuri (47,94%).

Evaluarea stadialității cazurilor:

Stadiul bolii a fost stabilit preoperator prin completarea examenului clinic cu ecografie abdominală,radiografie pulmonară și computer- tomografia,iar echoendoscopia a fost disponibilă în 6 cazuri.

Laparotomia, respectiv toracotomia exploratorie au constituit ultimul mijloc de diagnostic și stadializare în toate cazurile în care examinările paraclinice preoperatorii nu au demonstrat un caracter avansat al tumorii, depașit chirurgical, sau un teren prea precar pentru o intervenție chirurgicală de amploare, cu scop curativ.

Probele funcționale ventilatorii au fost efectuate la 42 de cazuri (57,53%), propuse pentru intervenție chirurgicală radicală, evidențiind prezența insuficienței respiratorii cronice severe în 4 cazuri (disfuncție ventilatorie obstructivă 2 cazuri ; restrictivă 1 caz ; mixtă 1 caz ).

Metoda de lucru

Cazurile au fost preluate din foile de observație și completate cu datele din protocoalele operatorii și rezultatele histopatologice. Datele obținute au fost înregistrate într-un tabel Microsoft Excel 2007 (Microsoft Office Corp.) și prelucrate statistic cu ajutorul programului add-ins XLStat 7.5.1; pentru comparația distribuțiilor a fost utilizat testul F al lui Fisher,iar pentru compararea a două variabile a fost utilizat testul t al lui Student.

Semnificația statistică a fost considerată pentru o valoare a lui p<0,5, pentru un interval de încredere (C.I.) de 95%.

Prelucrarea imaginilor s-a realizat cu ajutorul programului Adobe Photoshop CS2 ver 9.0 (Adobe Systems inc.USA).

CAPITOLUL 6

REZULTATE

Studiul include 73 cazuri de cancer esofagian diagnosticate și operate în Clinica II Chirurgie Craiova, între anii 2009 -2013.

Repartiția cazurilor pe ani de studiu:

2009 – 12 cazuri.

2010 -19 cazuri.

2011 – 10 cazuri.

2012- 17 cazuri.

2013- 15 cazuri.

Vârsta pacienților a fost cuprinsă între 40 și 89 de ani, cu o medie de 64,15 ± 9,56 ani.

Repartiția cazurilor în funcție de grupa de vârstă:

<40 ani <50 ani 50 – 59 ani 60 – 69 ani 70 – 79 ani >80 ani

3 cazuri 6 cazuri 24 cazuri 17 cazuri 16 cazuri 7 cazuri

La grupa de vârstă 50- 79 ani se întâlnesc 86,30% din cazuri.

Repartiția în funcție de sex și mediu de proveniență:

– 9 cazuri la femei (12,32%), 64 cazuri la bărbat (87,67%).

– 14 cazuri mediu urban (19,17%).

– 59 cazuri mediu rural (80,83%).

Analizând topografia tumorală la nivelul segmentelor esofagiene am înregistrat urmatoarele date:

EC- esofag cervical – 4 cazuri (5,48%)

ETS – esofag toracic superior – 7 cazuri (9,59%)

ETM – esofag toracic mediu – 18 cazuri (24,66%)

ETI – esofag toracic inferior – 23 cazuri (31,50%)

EA – esofag abdominal

21 cazuri (28,77%)

JEG – joncțiunea eso – gastrică

În cazul joncțiunii eso-gastrice au fost incluse numai cazurile la care punctul de plecare al tumorii a fost considerat esofagul abdominal, iar peste 70% din volumul tumoral aparținea esofagului, cu structură histologică de SSC.

REZULTATE TRATAMENT CHIRURGICAL

Tratamentul chirurgical a fost efectuat în : 49 de cazuri (67,12%) rezectii esofagiene, în 20 de cazuri (27,39%) s-au efectuat intervenții cu scop paliativ pentru a asigura o cale de nutriție, 2 cazuri (2,73%) s-a efectuat laparatomie exploratorie și s-a decis inoperabilitatea iar în 2 cazuri (2,73%) a fost refuzat tratamentul chirurgical.

Rezecții – 49 (67,12%)

Stomii – 20 (27,39%)

Laparotomii – 2 (2,73%)

Refuz – 2 (2,73%)

Pentru tumorile în care a fost posibilă rezecția s-au practicat următoarele tipuri de intervenții chirurgicale:

Esofagectomie totală prin triplu abord – 15 (30,61%)

Esogastrectomie polară superioară – 34 (69,38%) prin dublu abord cu anastomozǎ unitǎ ȋn torace.

În funcție de topografia tumorală esofagiană, rezecabilitatea tumorală a fost:

Caz rezecții %

– esofag cervical – 4 0 0%

-esofag toracic superior – 7 4 5,47%

-esofag toracic mediu – 18 10 13,69%

– esofag toracic inferior – 23 16 21,91%

– esofag abdominal – 21 19 26,02%

Căile de abord pentru esofagectomia totală :

laparotomie + toracotomie dreaptă + cervicotomie – 15 cazuri

Esogastrectomiile s-au realizat prin :

laparotomie + toracotomie dreaptă – 34 cazuri

Reconstrucția esofagiană după esofagectomia totală s-a realizat cu :

grefon gastric – 18 cazuri

grefon colic – 1 caz;

colon drept – 1caz

Esogastrectomiile polare s- au finalizat prin anastomoză eso – gastrică în toate cele 28 de cazuri, în timp ce esogastrectomiile totale s- au finalizat prin anastomoză eso – jejunală cu ansă în Y – 6 cazuri.

Trecerea substitutului esofagian s-a realizat :

retrosternal – 15 cazuri

mediastinal posterior – 34

Intervenții chirurgicale asociate rezecției esofagiene :

duodenostomie de alimentație – 6 cazuri

jejunostomie de alimentație – 43 cazuri ( asociatǎ cu o sondǎ de descǎrcare gastricǎ trecutǎ transpiloric și exteriorizatǎ trans duodenal).

piloroplastie – 6 cazuri

Topografia anastomozei după rezecția esofagiană a fost:

cervicală – 15 cazuri

toracică – 34 cazuri

Tipul de anastomoză :

eso – gastrică – 42cazuri

eso – colică – 1 cazuri

eso – jejunală – 6 cazuri.

Caractere anatomo – patologice ale tumorilor rezecate:

Mărimea tumorilor rezecate a variat între 2,5 cm și 10 cm, cu o medie de 5,52± 2,03 cm.

Din punct de vedere macroscopic principalele aspecte tumorale au fost :

tumori ulcerate – 8 cazuri

tumori infiltrative – 22 cazuri

tumori protuzive – 19 cazuri.

Microscopic s-au diagnosticat 61 de cazuri: în 49 de cazuri diagnosticul s-a efectuat pe piesele de rezecție esofagiană, în 12 cazuri pe piese de biopsie recoltată endoscopic, iar în 12 cazuri diagnosticul histologic nu a fost precizat.

Structural au predominat :

carcinoamele scuamoase – 42 de cazuri (68,85%)

adenocarcinom – 16 cazuri (26,22%)

carcinom muco-epidermoid – 3 cazuri (4,91%).

Gradul de diferențiere în cazul carcinoamelor spinocelulare a fost :

bine și moderat diferențiat – 16 cazuri

slab diferențiat – 22 cazuri

structură mixtă – 4 cazuri (moderat și slab diferențiat ).

În cazul adenocarcinoamelor gradul de diferențiere a fost :

slab diferențiat sau cu componentă slab diferențiată – 7 cazuri

moderat diferențiat – 9 cazuri.

Din punct de vedere histologic numai în 62 de cazuri a putut fi apreciată invazia limfatică, în 49 de cazuri pe piese de rezecție esofagiană, iar în 13 cazuri prin biopsie ganglionară efectuată în timpul practicării stomiei de alimentație.

Invazia ganglionară limfatică a fost constatată histologic pe 21 piese de rezecție și în 7 cazuri de biopsie ganglionară.

Pe baza criteriilor imagistice au fost presupuși invadați ganglioni limfatici în alte 12 cazuri ( CT torace sau echoendoscopic ) concluzionând 42,85% din piesele de rezecție au avut ganglionii limfatici invadați, invazia ganglionară dovedită histologic fiind prezentă global la 38,35% din cazuri.

Prezența metastazelor a fost constatată în 24 de cazuri:

metastaze hepatice -18 cazuri (24,65%)

metastaze peritoneale – 4 cazuri (5,47%)

metastaze pulmonare – 2 cazuri (2,73%).

Stadializarea p TNM

Mortalitatea și morbiditatea post operatorie

În lotul studiat au fost înregistrate 7 decese (mortalitate globală de 9,58% din cazurile operate).

Decesele au survenit după rezecții esofagiene pentru cancer al esofagului toracic, fiind de 14,28%, respectiv 33,33% după intervenții chirurgicale prin triplu abord.

Cauzele de deces au fost reprezentate de sindromul de disfuncție organică multiplă, în 5 cazuri a fost determinat de complicații respiratorii și mediastinită cu sepsis sever însoțit de sindrom de detresă respiratorie acută, un caz de hemoragie digestivă superioară și un caz de infarct miocardic acut.

Decesele au survenit la bărbați, pe un teren particular : tabagism și etilism cronic (2 cazuri ), afecțiuni cardiace (1 caz), denutriție severă (2 cazuri), neoplasm colonic operat (1 caz) și neoplasm gastric operat (1 caz).

Sexul masculin nu poate fi considerat ca factor predictiv de mortalitate, luând în considerație analiza univariată.

Vârsta medie la pacienții decedați a fost 63 ani ± 9,01 ani, diferența fiind nesemnificativă statistic față de vârsta lotului de pacienți care au supraviețuit.

În 4 cazuri din cele 7 decese cauza care a declanșat lanțul de complicații, a fost dehiscența anastomotică, un caz cauza inițiatoare a fost hemoragia digestivǎ superioarǎ , un caz având cauza infarctul miocardic acut postero-inferior,iar ȋn ultimul caz sevrajul etilic.

Morbiditatea postoperatorie globală a fost de 30,13% (22 pacienți din lotul operat au avut una sau mai multe complicații postoperatorii ), raportat la pacienții la care s-a practicat rezecția esofagiană, morbiditatea a fost de 44,89% (22 din 49 de pacienți rezecați au prezentat complicații postoperatorii) față de numai 20,40% la pacienții la care s-au practicat numai stome de alimentație (10 pacienți).

Esofagectomiile totale prin triplu abord au avut cel mai mare procentaj de complicații postoperatorii, 12 cazuri (45,45%) în timp ce esogastrectomiile s-au complicat postoperator la 7 pacienți (25,92%).

Principalele tipuri de complicații care au survenit la cazurile rezecate, în lotul studiat sunt:

– complicații respiratorii – 16

– mediastinita – 3

– complicații cardiovasculare – 2

– complicații urinare – 4

– fistulă eso- bronșică – 1

– fistule anastomotice – 7(dehiscențǎ de anastomozǎ)

– hemoragie digestivă superioară – 2

– complicații parietale – 11

– faringită candidozică – 2

– eviscerație plagă – 2.

Alte tipuri de complicații postoperatorii survenite la pacienții nerezecați:

– infecție urinară – 3 cazuri

– tulburări de ritm cardiac – 4 cazuri.

Cele mai grave complicații postoperatorii au fost complicațiile respiratorii, survenite cel mai frecvent:

Dehiscențele anastomotice au survenit cu o frecvență de 14,28% din cazurile rezecate (7 cazuri), în 5 cazuri a apărut dehiscența anastomozei eso-gastrice cervicale, iar într-un caz s-a produs o fistulă eso-jejunală intratoracică ȋn alt caz o fistulǎ esogastricǎ intratoracicǎ, ce a condus la apariția unui empiem pleural, drenat, cu evoluție dificilă dar favorabilă cu rezolvarea fistulei sub tratament conservator,in primul caz apariția fistulei a dus la complicații ce au dus la decesul pacientului.

Vârsta pacienților, terenul precar, anemia preexistentă intervenției cât și tipul de intervenție chirurgicală și implicit de anastomoză esofagiană au contribuit la apariția dehiscențelor anastomotice.

Dehiscențele anastomotice au apărut la 4 bărbați cu vârsta medie de 58,67 ± 8,6 ani, cu o valoare medie a hemoglobinei preoperatorii de 11,52% ± 1,2 g %.

În trei cazuri dezunirea anastomotică a survenit după esofagectomie totală prin triplu abord, iar într-un caz după esogastrectomie polară superioară.

Complexitatea intervenției, esofagectomie totală prin triplu abord, putând fii un factor de risc pentru apariția fistulelor.

Complicații cardiace au survenit într-un caz, pacientul suferind un infarct miocardic acut infero-laterar cu evoluție nefavorabilă, rezultând decesul pacientului.

Complicații parietale au fost înregistrate în 11 cazuri:

– 6 supurații ale plăgii de cervicotomie, determinate de apariția dezunirii de anastomoză cervicală.

– 5 supurații ale plagii de toracotomie (2 severe și profunde cu afectarea mecanicii ventilatorii.

CAPITOLUL 7

DISCUȚII

Probleme de epidemiologie și etiopatogenie în cancerul esofagian

În acest studiu cancerul de esofag ocupa locul III ca frecvență în cadrul cancerului de tub digestiv, după cancerul colorectal și cancerul de stomac.

Incidența cancerului esofagian pe parcursul studiului a cunoscut fluctuații, cu o tendință de creștere în ultimii doi ani față de anul 2011 și ușoară scădere față de 2012.

Grafic.1. Incidența în clinică a cancerului esofagian în perioada studiului.

Incidența reală a bolii în populație și a tendințelor evolutive ale acesteia, nu pot fii apreciate, datorită factorilor de eroare multiplii ce pot intervenii, studiul reflectă numai un eșantion limitat la adresabilitatea clinică.

Majoritatea cazurilor provin din mediul rural (80,83%) față de 19,17% pacienți din mediul urban (graficul nr.2.), dar mediul rural nu poate fi afirmat ca factor de risc pentru dezvoltarea cancerului esofagian, incidența pe medii este practic în concordanță cu distribuția generală a populației în aria noastră geografică, unde predomină populația rurală.

Grafic nr.2. Repartiția cazurilor pe medii de proveniență.

Vârsta medie la momentul diagnosticului în cancerul esofagian în lotul studiat a fost de 64,15 ± 9,56 ani, cu limite între 40 și 89 de ani.

În funcție de grupa de vârstă (graficul nr. 3.) incidența a fost maximă la grupa de vârstă 50-79 ani, cu 86,30% din cazuri, cele mai multe cazuri fiind diagnosticate în decada 50 – 60 ani (32,87% din cazuri ), corespunzător cu datele din literatură.[68,69,70,60]

Graficul nr.3. Repartiția cazurilor pe grupe de vârstă.

În ceea ce privește repartiția pe sexe, cancerul esofagian a predominat la bărbați (graficul nr.4.), cu 87,67% din cazuri, de asemenea fără semnificație statistică și în concordanță cu datele din literatura de specialitate.[60,68,69,71,72]

Graficul nr.4. Repartiția cazurilor în funcție de sexul pacienților.

Cei doi factori de risc recunoscuți în etiopatogenia cancerului esofagian, fumatul și consumul de alcool, incidența acestora în populația studiată a fost ridicată, de 52,05% pentru etilismul cronic ( 38 cazuri ), respectiv de 63,01% pentru tabagism (46 de cazuri). Datele sunt susținute de constatările din literatura de specialitate, care demonstrează o incidență mai mare a carcinomului esofagian la bărbații fumători și consumatori de etanol în cantitate mare și mai ales în asociere, efectul celor două toxice potențându-se.[60,71,73,74]

Din cei 64 de bărbați, practic 46 (71,87%) au fost mari fumători ( peste un pachet de țigări zilnic ), la 32 (50%) din aceștia adăugându-se și efectul consumului de alcool.

Alți factori de risc nu au putut fii demonstrați în lotul studiat. Prezența a 3 neoplazii sincrone sau precedente diagnosticului de cancer esofagian, ridică problema factorilor genetici în etiopatogenia cancerului esofagian ( cancer de colon 1 caz ; cancer gastric 2 cazuri ), lipsa testelor genetice nu permite afirmația legată de implicarea factorilor genetici în etologia cancerului esofagian.[75,76,77]

În cadrul literaturii factorii genetici au fost recunoscuți în tiloză ( afecțiune cu transmitere autozomal dominantă ), cu o incidență ridicată a cancerului esofagian în familiile purtătoare ale mutației, dar și la populațiile asiatice, unde s-au descris aglomerări familiale de cancer esofagian. [60,68,69,70]

În regiunea noastră geografică incidența cancerului esofagian fiind redusă, nu se pot face afirmații în acest sens.

Cu privire la refluxul gastro-esofagian și mai ales duodeno-gastro-esofagian și a esofagului Barrett secundar cu implicare în etiologia adenocarcinomului esofagian, tabloul clinic de reflux, asociat cu modificări endoscopice sau histologice de esofag Barrett a fost întâlnit în 6 cazuri din cele 10 cazuri de adenocarcinom esofagian diagnosticate (37,5% din cazuri). [55,78,79,80,81]

Topografic au predominat cancerele esofagului toracic inferior (31,50% din cazuri) și abdominal (28,77% din cazuri ), graficul nr 5.

Incidența cea mai redusă, din punct de vedere topografic, a avut-o cancerul esofagului superior (supra-aortic, incluzând segmentul cervical și toracic superior ) cu 15,07% din cazuri. Trebuie precizat cu privire la incidența cancerului de esofag cervical că rezultatele sunt semnificativ influențate de faptul că această localizare presupune esofagectomie totală asociată cu rezecție de hipofaringe sau chiar laringectomie, intervenția se practică în clinica ORL, iar bolnavii se adresează de regulă acolo.

În clinica de chirurgie s-au adresat numai bolnavi depășiți terapeutic din acest punct de vedere, pentru efectuarea unei stome de alimentație ( gastrostomă).

Graficul nr.5. Repartiția topografică a cazurilor.

Din punct de vedere epidemiologic, în concluzie, putem afirma în studiul efectuat că pacienții cu neoplasm esofagian au fost în majoritate bărbați, vârstnici (vârsta medie peste 60 de ani ), fumători și/sau consumatori de alcool, cu predominanță topografică la nivelul esofagului toracic mediu și inferior.

Probleme de diagnostic în cancerului esofagian

Diagnosticul de cancer esofagian ridică urmatoarele probleme:

Diagnosticul precoce : mai exact înainte de invazia unor structuri adiacente inoperabile și înainte de diseminarea ganglionară sau generalizarea hematogenă a bolii, care fac cazul incurabil.

Diagnosticul stadial preoperator: pentru o evaluare cât mai exactă, pentru a evita intervenții de amploare ( toracotomii) în scop explorator sau leziuni intraoperatorii ale unor structuri importante (aortă, membrana traheală, bronșie ).

Diagnosticul de asociere al cancerului esofagian : datorită frecvenței patologiei asociate la vârsta pacienților cu neoplasm esofagian, multe afecțiuni reprezintă contraindicații pentru chirurgia curativă.

Diagnosticul histologic de precizie : pentru efectuarea tratamentului oncologic și a stabilirii cât mai precise a prognosticului cazului respectiv.

Problema diagnosticului precoce în cancerul esofagian.

Față de alte localizări digestive ale cancerului, în care stadiile O, I și II în clasificarea TNM sunt considerate curabile, pentru cancerul esofagian sunt considerate incipiente și curabile numai stadiul O ( Tis) și I (tumoră limitată la submucoasa esofagiană ). Șansele de vindecare se reduc semnificativ în stadii mai avansate.

Pentru diagnosticul precoce al carcinomului esofagian incipient sunt două posibilități : [78,80,82]

aplicarea unor programe de screening, justificate în regiunile geografice cu incidență crescută a carcinomului esofagian, în zona noastră geografică acest lucru nu este justificat.

simptomatologia carcinomului esofagian incipient interpretată corect și examenul citologic completat cu explorări imagistice suplimentare.

Simptomatologia cancerului esofagian incipient din păcate este total nespecifică, se limitează la senzația de arsură retrosternală, ușoare tulburări de deglutiție, ușoară senzație de uscăciune a mucoasei, simptome care pot fii atribuite altor cauze (esofagite, laringite) atât de bolnav cât și de medicul curant, acest lucru întârzie semnificativ diagnosticul, iar atunci când se conturează tabloul clinic sugestiv pentru obstrucția esofagiană, momentul operator curativ este depășit.

Uneori chiar în prezența simptomatologiei sugestive pentru obstacol esofagian, pacientul nu se prezintă la medic decât atunci când apare disfagia totală (pacientul nu mai poate înghiți lichide, chiar propia salivă), durerile intense retrosternale și abdominale, semn de extensie neoplazică semnificativă.[69,83]

În lotul studiat întârzierea diagnostică, între momentul debutului simptomatologiei și cel al prezentării la medic a fost de : 30,13% din cazuri prezentându-se la peste 6 luni de la debutul clinic, 26,02% la peste 12 luni de la debut (graficul nr.6.).

Simptomul principal în orientarea diagnostică a fost în toate cazurile disfagia (totală 71,23% în 52 de cazuri). Principalele simptome asociate disfagiei sunt prezentate în graficul nr. 7.

Scăderea ponderală prezentă într-o măsură mai mică sau mai mare în toate cazurile ( graficul nr. 8.), importanța rezultând din malnutriția protein calorică asociată și deficitele imunologice și de cicatrizare, acest lucru explică rezultatele nesatisfăcătoare ale chirurgiei acestor bolnavi.

Graficul nr. 6. Vechimea simptomatologiei în cancerul esofagian.

Graficul nr. 7. Simptomatologia cancerului esofagian în lotul studiat

Diagnosticul clinic al cancerului esofagian este întotdeauna de suspiciune și necesită explorări suplimentare pentru diagnosticul pozitiv și stadial (graficul nr.9.).[60, 68, 69,74, 82]

Primul pas în investigarea bolnavilor cu suspiciune de cancer esofagian este reprezentat de radiografia esofagiană cu substanță de contrast. Imaginile sugestive sunt de stenoză circumferențială strânsă, cu dilatație minimă a esofagului supratumoral (31 de cazuri), de lacună malignă (14 cazuri) sau de stop total al substanței de contrast în 7 cazuri.

Această metodă nu prezintă eficiență în diagnosticul cancerului esofagian incipient, iar în cazul suspiciunii de fistulă eso-traheală sau eso-bronșică este contraindicată. [60,69]

Graficul nr. 8. Scăderea ponderală în cancerul esofagian în lotul studiat

Graficul nr.9. Explorări imagistice efectuate în timpul studiului.

Tranzitul baritat esofagian a fost metodă de diagnostic în 50de cazuri .

Într-un caz, imaginea sugestivă de compresiune esofagiană extrinsecă prin tumoră mediastinală confirmată prin CT,a permis evitarea toracotomiei.

Urmărirea timpului gastric al examinării radiologice cu substanță de contrast a permis stabilirea unor detalii morfologice ale stomacului, principalul substitut al esofagului în cancer.

Pentru cancerul de esofag inferior, în care examinarea endoscopică a esofagului subtumoral nu a fost posibilă datorită stenozei maligne, examinarea radiologică în ortostatism, dar mai ales în poziții specifice (Trendelemburg) a permis stabilirea extensiei tumorii maligne la nivelul cardiei și fornixului gastric. [78,79,80]

Figura nr.9. Stenoză malignă.

Figura nr.10. Fistulă eso-bronșică.

Endoscopia esofagiană este explorarea ce permite diagnosticul pozitiv chiar și în cazurile incipiente (congestii, ulcerații sau eroziuni, neregularități ale mucoasei) și prelevarea de biopsii.Este metoda de elecție în supravegherea esofagului Barrett și diagnosticul precoce al adenocarcinomului esofagian (fig 11, 12 și 13). [78,79,80]

Figura nr .11. Neoplasm esofagian, imagine endoscopică de carcinom scuamos.

Figura nr .12. Neoplasm esofagian, imagine endoscopică de adenocarcinom.

Figura nr.13. Neoplasm esofagian, imagine endoscopică de carcinom epidermoid.

(http://www.gastrointestinalatlas.com/Espanol/Esofago/Cancer_Esofagico/cancer_esofagico.html)

A fost disponibilă în 43 de cazuri, în 32 de cazuri ca metodă diagnostic primară și în 11 cazuri în completarea examenului radiologic cu substanță de contrast.

În cazul tumorilor circumferențiale esofagoscopul nu poate penetra defileul tumoral, iar riscul de perforație esofagiană este mare.

Problema diagnosticului stadial în cancerul esofagian

Problemele diagnosticului stadial în cancerul de esofag sunt legate de cel puțin două aspecte : disponibilitatea mijloacelor de explorare și eficiența acestora. [55,78,84,85,86]

Scopul diagnosticului stadial este evitarea toracotomiei exploratorii în cazurile extinse și evitarea producerii unor leziuni în cazurile cu extensie locală (aortă, trahee, bronșii ).(60,61,87,88,89)

Diagnosticul stadial a fost stabilit preoperator prin completarea examenului clinic cu : ecografia abdominală, radiografia pulmonară și CT, iar echoendoascopia a fost disponibilă în 6 cazuri.

Figura nr. 14. Aspect CT, cancer esofagian.

Un ultim mijloc de diagnostic și stadializare a fost constituit de către laparotomia și respectiv toracotomia exploratorie, s-au efectuat în toate cazurile în care examinările paraclinice preoperatorii nu au demonstrat un caracter avansat al tumorii, depășit chirurgical, sau un teren prea precar pentru o intervenție chirurgicală de amploare, cu scop curativ.

Examenul laringoscopic a evidențiat invazia recurențială preoperatorie în 4 cazuri, în timp ce bronhoscopia a permis diagnosticul de invazie bronșică în două cazuri, astfel a fost evitată toracotomia exploratorie și implicit eventualele leziuni grave intraoperatorii.

Diagnosticul stadial preoperator a fost complet în cazurile în care s-au efectuat tomografia computerizată sau /și echoendoscopia (54 de cazuri) ; chiar și în această circumstanță limitele acestor explorari nu au permis o certitudine diagnostică de 100%, sensibilitatea lor în detecția gradului de invazie parietală sau ganglionară variind între 68 și 98% în diverse statistici.[60,69,90]

Figura nr.15. Ecoendoscopie, aspect neoplasm esofagian(www.diasan.ro)

Problema diagnosticului de asociere al neoplasmului esofagian.

Diagnosticul de asociere prezintă o importanță deosebită în cancerul esofagian din cel puțin două puncte de vedere.[60,64,69] :

frecvență mare a unor afecțiuni grave respiratorii, cardio-vasculare sau hepatice, asociate cancerului esofagian la care se adaugă vârsta înaintată, fumatul și consumul de alcool.

Afecțiunile asociate având consecințe asupra indicației operatorii și a morbidității și mortalității postoperatorii în cancerul esofagian.

În lotul studiat, patologia asociată cancerului esofagian, a fost polimorfă și frecventă, cele cu implicații directe asupra actului terapeutic și evoluției postoperatorii fiind redate în graficul nr.10.

Graficul nr.10. Patologia asociată cancerului esofagian.

Deși nu au fost cele mai frecvente, afecțiunile respiratorii cronice au avut cele mai importante și grave inplicații, majoritatea complicațiilor postoperatorii care au condus la deces au avut ca punct de plecare o complicație respiratorie.

Antecedentele respiratorii au avut o incidență de 15,06% din cazuri, cel mai frecvent fiind întâlnită : fibroza pulmonară 4 cazuri ; pahipleurita 3 cazuri ; tuberculoza pulmonară 1 caz ; insuficiența cronică respiratorie 2 cazuri ; BPCO ( enfizem pulmonar, bronșită cronică, astm bronșic ) 2 cazuri, determinând un deficit de oxigenare tisulară cu predispunere la multiple complicații postoperatorii.

Afecțiunile cardio-vasculare au influențat semnificativ decizia terapeutică, fiind întâlnite cu o incidență de 42,46%. Rezecția esofagiană fiind contraindicată în 2 cazuri de insuficiență cardiacă NYHA III și un caz de insuficiență cardiacă NYHA IV însoțită de tulburări de ritm, fibrilație atrială în 2 cazuri.

Alte afecțiuni cardio-vasculare : HTA, infarctul miocardic acut sechelar, ateromatoza sistemică severă, arteriopatia cronică obliterantă, au atras atenția asupra terenului vascular fără să aibă influență asupra deciziei terapeutice, dar impunând măsuri speciale.

Într-un caz o afecțiune cardio-vasculară preexistentă intervenției chirurgicale a condus la apariția unui infarct miocardic acut, ducând la decesul pacientului postoperator.

Antecedentele neurologice au avut o incidența de 5,47% și au atras atenția asupra terenului vascular precar al pacientului, în caz de AVC recent fiind contraindicată rezecția.

Antecedentele digestive cu o incidență de 17,80% au contribuit prin influențarea puterii de cicatrizare a anastomozelor digestive și capacității metabolice a pacientului.

Hernia hiatală și boala de reflux gastro-esofagian s-au constituit în factori de risc pentru apariția adenocarcinomului esofagian în 3 cazuri.

Decizia terapeutică și evoluția postoperatorie a bolnavilor a fost influențată și de alți factori : denutriția severă (43,83%), etilismul cronic (52,05%), tabagismul (63,01%), precum și prezența în antecedente a altor neoplazii, 3 cazuri (4,10%).

Un element important a fost asocierea a două sau mai multe co-morbidități, lucru care a îngreunat decizia terapeutică și prognosticul cazului respectiv.

Fără să atingă semnificație statistică aceste elemente au influențat în mod cert evoluția nefavorabilă a cazului.

Probleme de diagnostic morfologic și histologic în cancerul de esofag.

Examenul morfologic pune o serie de probleme legate de lipsa diagnosticului microscopic preoperator, deoarece posibilitățile de endoscopie cu biopsie sunt mai reduse precum și procentul de rezecabilitate al cancerului esofagian și de aici lipsa specimenelor pentru examen histopatologic.

Stadializarea pTNM poate fi pusă în discuție datorită absenței studiului histologic al metastazelor la distanță precum și prin numărul insuficient de noduli limfatici pentru examenul histopatologic pe piesele de rezecție.

Microscopic au putut fi diagnosticate numai 61 de cazuri (83,56%), în 49 de cazuri pe specimene de rezecție esofagiană, în 12 cazuri pe piese de biopsie recoltată endoscopic, în 12 cazuri diagnosticul histologic nu a fost precizat.

Figura nr.16. Carcinom scuamos esofagian

Macroscopic au predominat formele infiltrative (22 de cazuri) și protuzive (19 cazuri ), formele infiltrative sunt recunoscute ca având potențial de metastazare limfatică mai mare ceea ce implică un prognostic mai prost.

Dimensiunile tumorilor au fost în medie 5,32 cm, cu limite între 2 și 10 cm.[60,69]

Figura nr.17. Tumoră esofagiană

Carcinoamele spinocelulare au fost bine și moderat diferențiate în 16 cazuri și slab diferențiate în 22 de cazuri, iar în 4 cazuri au avut structură mixtă, moderat și slab diferențiate.

Adenocarcinoamele au avut un grad de diferențiere : slab diferențiat sau cu componentă slab diferențiată în 7 cazuri și moderat diferențiat în 9 cazuri.

Invazia limfatică a fost apreciată din punct de vedere histologic în cele 49 piese de rezecție esofagiană și în 13 cazuri prin biopsie ganglionară în urma efectuării stomei de alimentație.

Invazia ganglionară s-a constatat histologic pe 21 piese de rezecție și în 7 cazuri de biopsie ganglionară.

Criteriile imagistice au pus în evidență invazia presupusă a ganglionilor limfatici în 12 cazuri prin CT torace sau echoendoscopie.

În concluzie 42,85% din piesele de rezecție au avut ganglionii limfatici invadați, invazia ganglionară dovedită histologic fiind prezentă global la 38,35% din cazuri.

Metastazele au fost prezente în 24 de cazuri, rezecția esofagiană fiind realizată în 2 cazuri prin eso-gastrectomie.

Metastaze hepatice prezente în 18 cazuri, metastaze peritoneale 4 cazuri (16,66%) iar metastaze pulmonare înregistrate în 2 cazuri (8,33%).

Stadializarea pTNM este redată în graficul nr 11.

Graficul nr.11. Stadiul evolutiv TNM în cancerul esofagian.

Problemele tratamentului chirurgical al cancerului de esofag.

Tratamentul cancerului esofagian ridică o serie de probleme deosebite legate de :

probleme de tactică și tehnică chirurgicală, legate de tipul de intervenție și extensia acesteia (limfadenectomie, metastazectomii ), căile de abord pentru realizarea intervenției, reconstrucția esofagului rezecat și restabilirea tranzitului digestiv.

actul chirurgical presupune cel puțin două căi de abord : toracică, abdominală și eventual asociatǎ si calea cervicală, deci este absolut necesar un bilanț preoperator pentru a stabilii cât mai exact riscul intervenției chirurgicale și pentru a evita o chirurgie agresivă la bolnavii care nu prezintă nici un beneficiu de pe urma ei, la acești bolnavi se poate alege varianta intervențiilor seriate.

morbiditatea și mortalitatea ridicată a acestor intervenții chirurgicale și factori care influențează rezultatele tratamentului chirurgical.

tratamentul oncologic adjuvant sau neoadjuvant.

Probleme legate de bilanțul preoperator în cancerul esofagian.

Bilanțul preoperator complet trebuie să permită evaluarea riscului preoperator al rezecției esofagiene și evaluarea stadială cât mai completă.

Scopul final este de a evita o chirurgie pur exploratorie în cazurile avansate și de a orienta strategia medico-chirurgicală în cazurile considerate rezecabile.

Evaluarea pacienților cu neoplasm esofagian propuși pentru rezecția esofagiană constă în principal în examenul clinic, explorări biologice și investigații specifice de la caz la caz.

Riscul preoperator și terenul pacientului în chirurgia cancerului esofagian presupune evaluarea :

diagnosticului afecțiunilor asociate.

evaluarea riscului respirator.

evaluarea riscului cardiac.

evaluarea consecințelor imunologice și nutriționale ale obstacolului esofagian.

Evaluarea patologiei asociate cancerului esofagian.

Pentru evaluarea patologiei asociate pornim de la studiul anamnestic și clinic al patologiei asociate, insuficiențele majore de organ contraindică de principiu rezecția esofagiană ( insuficiența respiratorie severă, insuficiența renală sau cardiacă,ciroza hepatică ) realizarea acesteia va fii făcută numai cu acordul specialistului din domeniu respectiv.

Din datele expuse anterior rezultă că patologia asociată neoplasmului esofagian este polimorfă, contraindicații absolute pentru rezecție au fost întâlnite în 6 cazuri (8,21%) : prezența insuficienței cardiace, insuficienței respiratorii, patologiei neurologice.

Evaluarea consecințelor obstacolului tumoral esofagian.

Obstacolul tumoral prin prezența sa conduce la două consecințe majore:

aportul nutrițional este scăzut până la imposibilitate, ceea ce conduce la malnutriție protein-calorică, cu repercursiuni asupra funcției imunologice și capacității de regenerare a organismului, cu creșterea riscului dehiscențelor anastomotice și riscului infecțios postoperator.

riscul infecțios este crescut prin staza esofagiană.

În cadrul evaluării mult mai importantă este aprecierea deficitului nutrițional și imunologic comparativ cu riscul infecțios și staza esofagiană.

Deficitul nutrițional este apreciat anamnestic prin scăderea ponderală de la debutul bolii și capacitatea de alimentare a bolnavului iar clinic prin aprecierea greutății și raportarea la greutatea ideală, aprecierea deficitului de țesut adipos prin măsurarea pliului cutanat la nivelul tricepsului și a circumferinței brațului. Biologic deficitul nutrițional este apreciat prin dozarea albuminei,excreției urinare a creatininei, transferinei, dozarea retinol-binding-globulinei, dozarea tiroxin-binding-prealbuminei.[60,61,69]

Aprecierea riscului nutrițional în urma acestor examene este :

Categoria 1 – Stare generală bună, pierderi ponderale mici.

Categoria 2 – Pierdere ponderală evidentă, se poate corecta preoperator.

Categoria 3 – Malnutriție protein-calorică.

Categoria 4 – Bolnavi cașectici cu malnutriție-protein-calorică avansată, în stadiul terminal.

În lotul studiat majoritatea pacienților au fost încadrați în categoria 2 și 3 ; pacienții din categoria 4 nu au beneficiat de rezecție esofagiană, cu toate că aceasta era posibilă în 4 cazuri (5,47% din cazuri).

Evaluarea funcției hepatice prin transaminaze, bilirubină, proteinemie, teste de disproteinemie a reprezentat o componentă importantă a evaluării riscului nutrițional aproape jumătate din pacienți au prezentat hipoalbuminemie severă sub 2,5g% cu hipoproteinemie severă sub 5g%. [60,61,69]

Evaluarea funcției imunologice s-a realizat prin măsurarea limfocitelor și teste de hipersensibilitate întârziată, și anume testul la tuberculină. Absența reacției cutanate s-a constituit într-un factor predictiv negativ, de creștere a riscului infecțios postoperator.[60]

Evaluarea funcției respiratorii și rezervei funcționale respiratorii.

Pe lângă deficiențele respiratorii preexistente este cunoscut faptul că toracotomia induce ea însăși o amputare funcțională ventilatorie de cel puțin 10%, aceste argumente împreună cu o serie de studii care au demonstrat efectele negative reflexe asupra circulației pulmonare în timpul intervenției chirurgicale explică incidența și gravitatea ridicată a complicațiilor respiratorii în chirurgia esofagiană.[59,60,61,64,69]

Concluziile demonstrează nevoia unei evaluări preoperatorii amănunțite a funcției respiratorii, alterarea profundă a acesteia reprezintă o contraindicație pentru rezecția esofagiană.

Funcția respiratorie va fii evaluată minimal prin dozarea concentrației sangvine a gazelor respiratorii și spirometrie.

O scădere a paO2 sub 55mmHg, creșterea paCO2 peste 45mmHg asociate cu o scădere a VEMS sub 1200ml sau a indicelui Tiffeneau sub 40 constituie contraindicații ale rezecției esofagiene.

Între normal și aceste valori avem o paletă largă de rezultate, dar trebuie să se țină cont de amputarea funcțională ventilatorie determinată de intervenția chirurgicală.

În studiul actual disfuncția respiratorie preexistentă a reprezentat jumătate din contraindicațiile generale ale rezecției esofagiene (3 din 6 contraindicații generale).

Evaluarea capacității funcționale cardiace.

Evaluarea riscului cardiac este absolut necesară în cazul esofagectomiei, fiind o intervenție chirurgicală majoră, iar mulți pacienți prezintă tare cardiace asociate.

Evaluarea standard implică : examenul clinic, EKG, radiografie pulmonară și consult cardiologic. Investigațiile suplimentare vor fi făcute doar la indicația specialistului cardiolog (probe de efort, ecocardiografia ).[59,60,61,64,69]

Evaluarea funcției hematologice și corectarea anemiei preexistente.

Anemia a fost prezentă în 18 cazuri (24,65%), în 12 cazuri fiind moderată sau severă.

Corectarea preoperatorie fiind foarte importantă în aceste cazuri, transfuzia de sânge și masă eritrocitară fiind obligatorie, în ciuda efectului imunosupresiv al acesteia.[59,60,61,64,69]

Dificultățile de tactică și tehnică chirurgicală.

La finalul evaluării preoperatorii a stadialității și a riscului operator bolnavii au fost propuși pentru intervenția chirurgicală.

Intervenția chirurgicală potențial curativă pentru tumorile esofagului toracic mediu și superior, a fost esofagectomia subtotală, iar esogastrectomia a constituit intervenția cirurgicală de elecție pentru tumorile esofagului juxtadiafragmatic.

Bolnavii echilibrați, fără tare majore care au prezentat un risc operator acceptabil și tumori rezecabile – intervenție chirurgicală potențial curativă.

Bolnavii cu risc operator major – intervenții paliative cu scop de asigurare a unei căi de nutriție. Atunci când s-a putut folosi stomacul a fost preferată gastrostoma de alimentație, iar în caz contrar a fost efectuată jejunostomia de alimentație.

Rezecabilitatea tumorilor maligne esofagiene.

Pentru leziunile cu cea mai mică șansă de curabilitate în momentul diagnosticului, cancerul esofagian se află alături de cancerul pancreatic.

În studiu actual rezecabilitatea cancerului esofagian a fost de numai 67,12% din cazuri,(graficul nr 12). [56,91,92,93]

Graficul nr. 12.Rezecabilitatea cancerului esofagian în studiul actual.

În funcție de topografia tumorală rezecabilitatea cea mai bună a fost pentru cancerul esofagului abdominal (90,47% rezecabilitate), urmată de cancerul esofagului inferior (69,56% rezecabilitate), cancerul esofagului mediu și superior (56% rezecabilitate ) iar cancerul esofagului cervical ( 0% rezecabilitate).

Imposibilitatea rezecției tumorale este legată de factori generali,condiția pacientului, și factori tumorali locali, anume extensia locală a tumorii și invazia structurilor inextirpabile, sau de factori generali : diseminarea tumorală la distanță cu prezența metastazelor.[60]

Contraindicația rezecției datorată stării pacientului și patologiei asociate a fost prezentă în 6 cazuri.

Graficul nr. 13. Rezecabilitatea tumorală în funcție de topografie.

Contraindicația rezecției în 11 cazuri s-a datorat invaziei tumorale locale, fiind un criteriu foarte important de nerezecabilitate în cancerul esofagian.

Metastazele tumorale la distanță au contraindicat rezecția tumorală în 7 cazuri, rezecția esofagiană fiind considerată o intervenție cu riscuri mari, cazurile fiind practic incurabile.

În 6 cazuri au fost prezenți mai mulți factori care contraindicau rezecția esofagiană : teren precar, prezența metastazelor, invazia locală.

Alegerea tipului de intervenție chirurgicală.

Tipul de intervenție chirurgicală pentru tumorile rezecabile este condiționat de localizarea tumorii la nivelul esofagului și extensia acesteia la organele învecinate și ganglionii limfatici (graficul nr 14 ).[60,69,72,88]

Figura nr.18. Piesă de esofagectomie

În tumorile maligne ale esofagului cervical, nu s-a pus problema tipului de rezecție esofagiană, s-au practicat numai stome de alimentație.

În tumorile esofagului toracic au fost practicate rezecții esofagiene totale, cu reconstrucție esofagiană și anastomoză cervicală, inclusiv pentru unele cazuri de cancer al esofagului toracic inferior.[60,65,69]

Atitudinea a fost impusă de necesitatea extinderii rezecției esofagiene în țesutul sănătos, ceea ce obligă la o rezecție de cel puțin 5-6 cm supratumoral, de constatarea extensiei limfatice periesofagiene, care în unele cazuri depașea 10 cm, precum și pentru evitarea anastomozei intratoracice, dificilă de executat și a cărei dehiscență duce la mediastinită în cele mai multe cazuri.[94,95,96,97,98]

Graficul nr.14. Tipuri de intervenții chirurgicale în cancerul esofagian, în lotul studiat.

Atunci când au fost constatate adenopatii perigastrice sau celiace au fost practicate esogastrectomii totale, reconstrucția a fost efectuată cu ansă jejunală în,,Y,,, a la Roux. Când absența invaziei ganglionare perigastrice, lipsa extensiei gastrice a tumorii esofagiene inferioare sau când terenul pacientului nu a permis prelungirea intervenției chirurgicale (totalizarea gastrectomiei și montarea ansei în,,Y,, ) s-a practicat esogastrectomii polare superioare și anastomoză esogastrică intratoracică.[63,79,92,93,95]

Alegerea căii de abord în cancerul esofagian.

Topografia tumorală și tipul de intervenție chirurgicală ce urmează a fii realizată a determinat calea de abord aleasă.

Pentru cancerele esofagului toracic au fost necesare de regulă, trei căi de abord :

Toracică, pentru a evalua rezecabilitatea și efectuarea rezecției esofagiene.

Abdominală, pentru mobilizarea esofagului abdominal și prepararea grefonului în vederea reconstrucției esofagiene.

Calea cervicală, pentru definitivarea rezecției esofagiene totale și anastomoza cervicală.[60,69,97,98]

Figura nr 19. Cele trei cǎi de abord.

Toracotomia postero-laterală dreaptă a fost practicată totdeauna pentru abordul esofagului toracic, oferind un acces mai ușor asupra esofagului tumoral. Toracotomia a fost realizată în patul coastei a V-a, cu rezecția coastei, când tumora a fost localizată pe treimea superioară a esofagului toracic sau în patul coastei a VI-a, cu rezecția coastei, în localizările din treimea medie sau inferioară a esofagului toracic. [60]

Toracotomia dreaptă permite un abord ușor asupra esofagului, o disecție fără dificultate până sub domul pleural și necesită numai ligatura crosei venei azygos. Datorită acestor puncte de vedere abordul drept este clar superior celui stâng.[60,63,96]

Toracotomiei drepte i-a fost asociată laparotomia mediană xifosubombilicală, pentru efectuarea gastrolizei și a decolării duodenopancreatice atunci când a fost folosit tot stomacul pentru restabilirea tranzitului digestiv, pentru rezecția polului superior gastric în cazul efectuării esogastrectomiei polare superioare sau pentru prepararea grefonului colic sau ileocolic drept ( 3 cazuri).

În cancerul esofagului abdominal și în cancerul esogastric a fost preferată tot toracotomia dreaptă asociată laparotomiei.

Cervicotomia stângă cu permiterea unui acces ușor asupra esofagului, care la acest nivel depășește traheea spre stânga, a fost utilizată pentru abordul esofagului cervical.

Esofagectomia fără toracotomie (stripping esofagian, esofagectomia transhiatală fără chiuretaj ganglionar descrisă de Orringer ) nu este indicată în stadiul T3, a fost folosită în stadiile T1 și T2, în cazurile cu contraindicație a toracotomiei, antecedente de chirurgie toracică, antecedente de insuficiență respiratorie cronică.

Exerezele esofagiene fără toracotomie prezintă o morbiditate pulmonară ridicată (22%) și o rată a fistulelor cervicale de 15,3%, în studiul actual nu au fost utilizate.[64,95,98,100,101,102]

Invazia organelor vecine (aortă, căi aeriene, rahis ) a limitat intervenția la toracotomie exploratorie 2 cazuri și gastrostomă sau jejunostomă de alimentație în 20 de cazuri.

În cele 49 de cazuri rezecate ( 69,01% din operați ) izolarea esofagului tumoral s-a efectuat fără dificultate în 47 de cazuri, într-un caz aderența la coloana vertebrală a determinat ruperea tumorii, iar rezecția a fost evident paliativă, iar în alt caz aderența la bronșia stângă a determinat o plagă minoră, rezolvată prin sutura.

Poziția pe masa de operație a pacienților a fost o poziție intermediară de decubit lateral stâng, la 45 grade față de planul mesei iar rotirea la stânga a mesei de operații în timpul efectuării toracotomiei sau la dreapta pentru efectuarea laparotomiei, a ușurat actul chirurgical.

Poziția intermediară descrisă mai sus este numită și,,poziția triplei căi de acces“.[62]

Dificultatea limfadenectomiei în rezecția esofagiană pentru cancer.

Problema limfadenectomiei în cancerul esofagian este neclară, există opinii diferite, de la ineficiența acesteia și abordul abdomino-cervical (Orringer) la necesitatea limfadenectomiei extinse pe trei stații (școala japoneză, Akiyama ).

La distanță rezultatele postoperatorii sunt asemănătoare, ceva mai bune în studiile japoneze.

În studiul actual rezecțiile esofagiene pentru cancer s-au limitat la limfadenectomia periesofagiană, o poziție intermediară ( corespondentă intervenției Ivor –Lewis ), între esofagectomia transhiatală ( Orringer ), în care limfadenectomia este absentă și procedeul descris de Akiyama, care presupune o limfadenectomie extinsă abdominală, cervicală, toracică. [54,57,83,91,99,103,104]

Invazia ganglionară este considerată un indice de prognostic nefavorabil care presupune un tratament oncologic postoperator mai agresiv, cu citostatice (cisplatin, 5- F.U) asociat radioterapiei, iar limfadenectomia a fost efectuată în principal pentru încadrarea stadială a bolii și mai puțin în scopul reducției masei tumorale.[70]

Alegerea grefonului pentru reconstrucția esofagiană.

Esofagul a fost izolat de la orificiul hiatal până aproape de domul pleural, după care s-a trecut la timpul abdominal pentru prepararea grefonului.

În majoritatea cazurilor după rezecțiile esofagiene pentru cancer grefonul a fost stomacul, urmând recomandările celor mai multe studii din literatură.Colonul a fost utilizat numai într-un caz, în care nu s-a putut utiliza stomacul datorită conformației nefavorabile a arcadei vasculare perigastrice, ce nu a permis ascensionarea stomacului, sau rezecției gastrice în antecedente.[59,105,106,107,108]

Figura nr 20. Grefon

Gastroliza s-a efectuat conservând artera gastro-epiploică dreaptă, iar atunci când a fost posibil artera pilorică.

S-a efectuat transpoziția întregului stomac în cavitatea toracică, rezecția fornixului s-a realizat doar în 3 cazuri de cancer al esofagului toracic inferior.

În câteva cazuri de rezecție esofagiană urmată de reconstrucție gastrică a fost preferată rezecția parțială a cardiei și micii curburi, ceea ce a permis o oarecare tubulizare și alungire a grefonului gastric.

Figura nr 21. Grefon

Piloroplastia s-a efectuat ȋn 6 cazuri ca metodă de drenaj gastric,dar ȋn douǎ cazuri cu fistulǎ intra-toracicǎ a persistat refluxul motiv pentru care s-a renunțat și s-a recurs la sondǎ de descǎrcare gastricǎ.

Pilierul diafragmatic drept a fost secționat în 5 cazuri, pentru a nu jena grefonul la nivelul hiatusului.

Rezecția esofagiană s-a întins deasupra tumorii între 8 – 12 cm. Examene histopatologice din tranșa de secțiune esofagiană s-au efectuat in 8 cazuri, limitele rezecției au fost întinse cât mai mult posibil, anastomoza efectuându-se sub domul pleural în 5 cazuri de esogastrectomii polare superioare sau totale, iar în 3 cazuri în treimea superioară a esofagului toracic.

Anastomoza cu stomacul a fost efectuată termino – lateral, într-un strat, pe fața anterioară a stomacului.

Într-un caz a fost folosit colonul drept, atunci când au fost constatate elemente de dificultate în efectuarea gastrolizei. Grefonul a fost trecut în torace retrogastric, implantat în stomac pe fața posterioară a antrului gastric iar esofagul a fost anastomozat cu ileonul terminal sau colonul în tremino – lateral.

Fixarea grefonului digestiv s-a făcut în 2 -3 puncte pe segmentul mediastinal al pleurei.

Calea de ascensionare a grefonului esofagian.

Ascensionarea grefonului după esofagectomia subtotală prin triplu abord poate fi făcută prin trei căi:

Retrosternal

În patul esofagului

Presternal

Prin calea presternală nu s-a făcut ascensionarea în nici un caz, deoarece această cale necesită o lungime mare a grefonului și prezintă un aspect inestetic în urma ascensionării.

Ascensionarea grefonului prin mediastinul posterior ( în patul esofagului ), necesită o lungime mică a grefonului dar prezintă dezavantajul de a se afla în vecinătate cu zona tumorii, și menținerea toracelui deschis pe toată durata intervenției chirurgicale cu riscurile de reflexe nociceptive și o ventilație redusă pe o durată mai mare,nu s-a efectuat ȋn esofagectomiile totale.

Trecerea retrosternală, prepleural a grefonului, necesită o lungime mai mare a grefonului, cu aproximativ 3 – 4 cm, dar permite închiderea toracotomiei la sfârșitul timpului de rezecție a esofagului toracic și se reduce durata timpului atelectaziei pulmonului drept.

Asemănător tehnicii descrise de Akiyama, după rezecția segmentelor toracic și abdominal al esofagului și fornixului gastric, grefonul gastric sau colic a fost trecut retrosternal, prepleural și ascensionat la gât, unde a fost anastomozat termino- lateral cu esofagul cervical.[60,69,88]

Asigurarea căii de nutriție enterală postoperatorie.

Anastomozele esofagului prezintă un procent semnificativ de dezuniri, datorită gravității acestora dar și imposibilității de a utiliza o durată mai mare de timp ( 6 – 7 zile ) a nutriției orale, la sfârșitul intervenției chirurgicale pentru cancerul de esofag se impune efectuarea unei căi de nutriție enterală a pacientului. (60,61)

În unele cazuri pentru nutriția enterală postoperatorie s-a folosit jejunostomia asociată unei sonde naso-eso-gastrice de decompresiune, sonda endogastrică a fost suprimată la 48 – 72 ore postoperator, iar jejunostomia între 14 – 21 zile de la operație.

În 6 cazuri s-a instituit pentru nutriție enterală o duodenostomie cu tub în T, multiperforat de 3 – 4 mm diametru, implantat în DII.

La un interval de 48 – 72 ore de la operație, odată cu reluarea peristalticii intestinale și scăderea cantității de aspirat duodenal se poate începe nutriția enterală, fără presiune.

Sonda naso – gastrică prezintă unele dezavantaje față de duodenostomie :

Crește rata complicațiilor pulmonare postoperatorii

Este greu tolerabilă de către bolnav.

Comparativ cu jejunostomia, duodenostomia prezintă avantajul unei tehnici simple și al realizării pe un segment fix al tubului digestiv iar riscul unei ocluzii postoperatorii este nul.

Duodenostomia este folosită ȋn esogastrectomiile totale.

Se folosește 8 – 10 zile pentru nutriția enterală, timp în care bolnavul nu își poate utiliza calea orală de alimentație. La sfârșitul intervalului tubul se ligaturează și se suprimă după 14 – 21 zile de la operație.

Morbiditatea și mortalitatea postoperatorie.

Un procent mare de complicații postoperatorii și decese însoțesc chirurgia cancerului esofagian, acestea sunt favorizate de terenul precar prezent la majoritatea pacienților cu neoplasm esofagian și de complexitatea și durata actului chirurgical.

Mortalitatea postoperatorie.

În lotul studiat au fost înregistrate 7 decese, mortalitatea globală de 10,20% din cazurile operate.

Decesele au survenit după rezecții esofagiene pentru cancer al esofagului toracic.

Sindromul de disfuncție organică multiplă a reprezentat cauza deceselor, în 4 cazuri cauza care a declanșat lanțul de complicații postoperatorii a fost dehiscența anastomotică, în două cazuri hemoragia digestivǎ superioarǎ și respectiv sevrajul etilic iar într-un caz cauza a fost de natură cardiacă.

Decesele au survenit la bărbați cu : tabagism și etilism cronic, cu antecedente de chirurgie digestivă pentru alte neoplazii sau cu denutriție severă.

Sexul bărbătesc nu poate fi considerat un factor predictiv de mortalitate, totuși în analiza univariată.( p=0,28 )

Vârsta medie a pacienților decedați a fost 63 ani, ceea ce reprezintă o diferență nesimnificativă statistic față de vârsta lotului de pacienți care au supraviețuit.

Morbiditatea postoperatorie.

Morbiditatea postoperatorie globală a fost de 30,13% (22 pacienți din lotul operat au avut una sau mai multe complicații postoperatorii.

Dacă raportăm la pacienții la care s-a practicat rezecția esofagiană, morbiditatea a fost de 44,89% față de numai 20,40% la pacienții la care s-au practicat numai stome de alimentație (10 pacienți ). [60,64,66,67,69,88]

Esofagectomiile totale prin triplu abord au avut cel mai mare procentaj de complicații postoperatorii 45,45% (12 cazuri ) în timp ce esogastrectomiile s-au complicat postoperator la 7 pacienți (25,92% ).

Graficul nr.15. Morbiditatea postoperatorie la bolnavii rezecați esofagian

Cele mai grave complicații postoperatorii au fost complicațiile respiratorii, (graficul nr 16 ).[60,61,64,69,88]

În literatură rata complicațiilor pleuro-pulmonare variază între 16% și 28% [62,71], în lotul studiat complicațiile respiratorii au survenit la 32,65% din bolnavii rezecați.

Complicațiile pulmonare prezintă o rată ridicată, motivul fiind statusul bolnavilor, se intervine pe bolnavi cu antecedente pulmonare, majoritatea fumători, la care se deschide toracele, plămânul drept este exclus funcțional în timpul operației, fiind traumatizat, iar postoperator amplitudinea mișcărilor respiratorii este diminuată, lucru datorat unei căi duble de abord, toracică și abdominală. Prin ascensionarea stomacului în torace, se crează condiții noi respiratorii, condiții la care bolnavul trebuie să se adapteze. [60,64]

Graficul nr.16. Complicațiile respiratorii și gravitatea lor în rezecțiile esofagiene pentru cancer.

Sindromul de detresă respiratorie acută este cea mai gravǎ complicație pulmonară și duce la deces în toate cazurile. Patru din decesele înregistrate au fost datorate acestei complicații, reintubația bolnavului și ventilația mecanică nu au reușit să împiedice decesul pacienților.

Altă complicație gravă este pneumonia și bronhopneumonia, cazurile care s-au complicat cu apariția bronhopneumoniei au decedat în procent de 50%.

După acest tip de chirurgie sunt frecvente și complicațiile pleurale : pleurezii purulente, hemotorax, pneumotorax.

Complicațiile pulmonare neinfecțioase sunt prezente la majoritatea bolnavilor postoperator, acestea nu s-au constituit în cauze directe de mortalitate dar au amplificat tulburările cardio-respiratorii postoperatorii.

Complicațiile cardiovasculare sunt posibile postoperator și pot fi deosebit de grave.

A doua cauză principală de mortalitate sunt fistulele anastomotice. Fistula anastomotică este o complicație gravă, poate fi mortală, scăderea mortalității prin fistule se datorează drenajului pleural bine plasat, a unei antibioterapii adaptate și eficiente, prezența unei căi de nutriție enterală ce permite alimentația precoce până la cicatrizarea fistulei.

Dehiscențele anastomotice au fost prezente în 4 cazuri, având o frecvență de 8,16% din cazurile rezecate.

Pentru prevenirea fistulelor este indicat ca suturile să fie făcute într-o zonă bine vascularizată, anume : către marea curbură a grefonului gastric, perpendicular pe terminația arcadei vasculare în anastomoza esogastrică sau termino- lateral în anastomoza eso-ileală, când se folosește grefonul ileo – colic drept.

Ca să evităm tensiunea ȋn anastomozǎ este nevoie de o lungime corespunzǎtoare a grefonului iar grefonul este suspendat la pleura mediastinală în 2-3 puncte de sutură.

Vârsta pacienților, terenul tarat, anemia preexistentă au favorizat apariția dehiscențelor anastomotice, dar și tipul de intervenție chirurgicală și de anastomoză esofagiană.

Graficul nr.17. Incidența dehiscențelor anastomotice în funcție de sex.

Graficul nr. 18. Incidența fistulelor anastomotice în funcție de tipul de intervenție chirurgicală.

Dehiscențele anastomotice au apărut la 7 bărbați, cu vârsta medie de 58,67 ± 8,6 ani.

În 5 cazuri dehiscența anastomotică a apărut după esofagectomie totală prin triplu abord, iar în douǎ cazuri după esogastrectomie polară superioară.

În 5cazuri fistulele au apărut pe anastomoze eso-gastrice, după reconstrucție cu stomac, într-un caz s-a produs o fistulă eso-jejunală intratoracică iar intr-un caz o fistulǎ eso-gastricǎ intratoracicǎ ce a condus la apariția unui empiem pulmonar.

Complicațiile parietale au ocupat locul III ca frecvență în morbiditatea postoperatorie (11 cazuri ).

Dificultățile terapiei adjuvante și neoadjuvante în cancerul esofagian.

Din studiul actual reiese că pacienții operați nu au beneficiat de tratament oncologic preoperator, contrar atitudinii preferate în ultimul deceniu, de a utiliza două cure de radiochimioterapie preoperatorie. [56,84,86,109,110,111]

În toate cazurile rezecate s-a aplicat radiochimioterapie adjuvantă, rezultatele acesteia nu sunt notate în acest studiu deoarece scopul acestui studiu este analiza rezultatelor tratamentului chirurgical.

CAPITOLUL 8

CONCLUZII

Tratamentul chirurgical constituie baza actului terapeutic curativ sau paliativ, precedat sau însoțit de radiochimioterapie, bilanțul preoperator riguros condiționează aplicarea tratamentului chirurgical, și duce la excluderea de la indicație operatorie curativă a cazurilor tarate sau cu leziuni foarte avansate.

Cancerul de esofag prezintă o frecvență redusă în cadrul cancerelor de tub digestiv superior, dar pune probleme deosebite legat de conduita diagnostică și terapeutică a fiecărui caz.

Incidența cancerului esofagian este semnificativ mai mare la bărbații fumători și consumatori de alcool cronici, la grupa de vârstă 50 – 69 ani.

Simptomatologia cancerului esofagian este dominată de disfagie asociată cu scădere ponderală semnificativă, durerea și cașexia severă traduc o leziune avansată, frecvent inoperabilă.

Diagnosticul necesită explorări imagistice ( endoscopie, tranzit baritat eso – gastric, CT, echoendoscopie ) pentru diagnosticul pozitiv și pentru cel stadial, iar diagnosticul histologic preoperator lipsește la peste o treime din cazuri.

Majoritatea cancerelor de esofag sunt operate în stadii avansate ( T3 ), prezentând uneori invazie ganglionară și/sau metastaze la distanță, faptul se datorează simptomatologiei nespecifice a cancerului esofagian incipient, lucru care determină prezentarea târzie la medic a pacienților, peste 6 – 12 luni de la debutul suferinței clinice.

Rezecabilitatea în cancerul de esofag se situează în jurul valorii de 50% din cazuri, în majoritatea statisticilor.

Morbiditatea și mortalitatea rezecțiilor esofagiene urmate de reconstrucție este ridicată, fiind determinate de terenul pacientului, amploarea, durata și complexitatea intervenției chirurgicale.

Rezecția esofagiană este însoțită de necesitatea reconstrucției digestive : transpoziția intratoracică a stomacului pentru restabilirea tranzitului digestiv (Ivor – Lewis ) cu sau fără limfadenectomie periesofagiană este procedeul cel mai frecvent utilizat. Dacă stomacul nu poate fi utilizat, colonul este segmentul digestiv folosit ca substitut esofagian.

Complicațiile pulmonare și fistulele anastomotice produc cele mai frecvente complicații cu prognostic sumbru, cât și decesele după o astfel de chirurgie.

Este necesară elaborarea unor protocoale terapeutice unitare pentru ameliorarea rezultatelor tratamentului cancerului esofagian, rezultate care în momentul de față sunt descurajante.

Diagnosticul cancerului esofagian în stadii avansate, adesea terminale, constituie un semnal de alarmă cu privire la momentul depistării afecțiunii, impunându-se utilitatea unui diagnostic precoce, prin elaborarea unor programe de screening eficiente.

III. BIBLIOGRAFIE

1. American Society of Clinical Oncology. 2004.

2. Victor Papilian, Anatomia Omului. Volumul II, Splanhnologia. Editia a VI-a. Editura didactica si pedagogica – Bucuresti, 1982,67-75.

3. Frank H. Netter, MD,Editura Medicala Callisto. 2008. Editia 4.

4. Gheorghe C, Pascu O, Cancerul esofagian. In ghiduri si protocoale de practica medicala in gastroenterologie, vol 1,cancerele digestive, coordonator Stanciu C, editura Junimea, Iasi 2007 ;9-27.

5. Parkin, D.M.,Whelan, S.L., Ferlay, J., and Storm, H. Cancer Incidence in Five Continents, Vol I to VIII. IARC CancerBase No. 7, Lyon, 2005.

6. Curado. M. P., Edwards, B., Shin. H.R., Storm. H., Ferlay. J., Heanue. M. and Boyle. P.,eds (2007) Cancer Incidence in Five Continents, Vol. IX. IARC Scientific Publications No. 160, Lyon, IARC.

7. Ferlay J, Shin HR, Bray F, Forman D, Mathers C and Parkin DM. GLOBOCAN 2008 vol.2, Cancer Incidence and Mortality Worldwide : IARC CancerBase No. 10. Lyon, France : International Agency for Research on Cancer ; 2010.

8. Esophageal Cancer. In : Adami HO, Hunter D, Trichopoulos D. A Textbook of Cancer Epidemiology. 2 nd ed. Oxford University Press ; 7: 137-54.

9. In : Ries LAG, Melbert D, Krapcho M, et al ed. SEER Cancer statistics review, 1975 – 2005, Bethesda, MD : National Cancer Institute ; 2008.

10. Munoz N, Day NE. Esophageal Cancer. I Schottenfeld D, Fraumeni JF, Jr., editors. Cancer Epidemiology and Prevention. New York: Oxford University Press, 1996 :681 – 706.

11. Cook MB, Kamangar F, Whiteman DC, et al : Cigarette smoking and adenocarcinomas of the esophagus and esophagogastric junction : a pooled analysis from the international beacon consortium. J Natl Cancer Inst 2010 ; 102 :1344-1353.

12. Gammon M, Schoenberg J, Ahsan H, et al, Tobacoo, alcohol, and socioeconomic status and adenocarcinomas of the esophagus and gastric cardia. J Natl Cancer Inst 1997; 89:1277-1284.

13. Lagergren J, Bergstrom R, Lindgren A, Nyren O :The role of tobacco, snuff and alcohol use in the aetiology of cancer of the oesophagus and gastric cardia. Int J Cancer 2000 ; 85 : 340-346.

14. Mayne ST, Risch HA, Dubrow R, et al. Nutrient intake and risk of subtypes of esophageal and gastric cancer. Cancer Epidemiol Biomarks Prev 2001; 10 : 1055-62.

15. Terry P, Lagergren J, Ye W, et al. Antioxidants and cancers of the esophagus and gastric cardia. Int J Cancer 2000 ; 87 : 750 -4.

16. Iijima K, Henry E, Moriya A, Wirz A, Kelman AW, Mccoll KEL. Dietary nitrate generates potentially mutagenic concentrations of nitric oxide at the gastroesophageal junction. J Gastroenterol 2002; 122: 1248-57.

17. Tavani A, Bertuzzi M, Talamini R, et al : Coffee and tea intake and risk of oral, pharyngeal and esophageal cancer. Oral Oncol 2003; 39 :695-700.

18. Ellis A, Field JK, Field EA, et al. Tylosis associated with varcinoma of the oesophagus and oral leukoplakia in a large Liverpool family – a review of six generations. Eur J Cancer B Oral Oncol 1994; 30B :102-12.and esophagus. Int J Cancer 2003 ; 103:815.

19. VonBrevern M,Hollstein MC, Risk JM, et al : Loss of heterozygosity in sporadic oesophageal tumours in the tylosis oesophageal cancer (TOC) gene region of chromosome 17q. Oncogene 1998; 17 :2101- 5.

20. Oproiu C. Tumorile esofagiene. In medicina interna, vol 3, bolile digestive, hepatice si pancreatice, sub redactia L. Gherasim, Ed. Medicala, Bucuresti, 1999, pag 85-88.

21. Chak A, Ochs-Balcom H, Falk G, et al : Familiality in Barrett`s esophagus, adenocarcinoma of the esophagus, and adenocarcinoma of the gastroesophageal junction. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2006; 15:1668-73.

22. Syrjnen KJ: PV infections and oesophageal cancer. J Clin Pathol 2002;55 :721-8

23. Stanciu C. Tumorile esofagiene maligne. In tratat de gastroenterologie, vol. 1,sub redactia Mircea Grigorescu, Ed. Medicala Nationala, Bucuresti, 2001;303-21.

24. Lagergren J, Bergstrom R, Lindgren A, Nyren O: Symptomatic gastroesophageal reflux as a risk factor for esophageal adenocarcinoma. N Engl J Med 1999; 340:825-31.

25. Hample H, Abraham NS,El-Serag HB: Meta-analysis : obesity and the risk for gastroesophageal reflux disease and its complications. Ann Intern Med 2005; 143:199-211.

26. Fortuny J, Johnson CC, Bohike K, et al : Use of anti-inflammatory drugs and lower esophageal sphincter-relaxing drugs and risk of esophageal and gastric cancers. Clin Gastroenterol Hepatol 2007; 5:1154-1159.e3.

27. Das A,Thomas S, Zablotska LB, et al : Association of esophageal adenocarcinoma with other subsequent primary cancers. J Clin Gastroenterol 2006; 40 :405-411.

28. Petit T, Georges C, Jung GM, et al : Systematic esophageal endoscopy screening in patients previously treated for head and neck squamous-cell carcinoma. Ann Oncol 2001;12:643.

29. Florescu M., Simionescu C., Margaritescu C : Anatomie patologica, ed. Medicala Universitara, Craiova 2005,136-138,258-259.

30. Fang M, Lew E, Klein M, et al : DNA abnormalities as marker of risk for progression of Barrett`s esophagus to adenocarcinoma : Image cytometric DNA analysis in formalin-fixed tissues. Am J Gastroenterol 2004; 99: 1887-94.

31. Saftoiu A., Cazacu S., Alte tehnici endoscopice. In introducere in endoscopia digestiva superioara, sub redactia Cazacu S., Vere C., Saftoiu A., ed Arves, 2009; 219-230.

32. Canto MI. Staining in Gastrointestinal Endoscopy : The Basics. Endoscopy 1999; 31(6):479-86.

33. ASGE Technology Committee. Song LM, Adler DG, Conway JD, diehl DL, Farraye FA, Kantsevoy SV, Kwon R, Mamula P, Rodriquez B, Shah RJ, Tierney WM Narrow band imaging and multiband imaging. Gastrointest Endosc 2008; 67(4):581-9.

34. Nakayoshi T, Tajiiri H, Matsuda M et al. Magnifyig Endoscopy Combined with narrow band imaging sistem for early gastric cancer: correlation of vascular pattern with histopathology. Endoscopy 2004; 36(12):1080-4.

35. Kato M, Kaise M, Yonezawa J, et al. Autofluorescence endoscopy versus conventional white light endoscopy for the detection of superficial gastric neoplasia: A prospective comparative study. Endoscopy 2007; 39:9370941.

36. Kiesslich R, Neurath MF. Endomicroscopy is born-do we still need the pathologist? Gastrointest Endosc. 2007; 66:150-3.

37. Saftoiu A., Cazacu S., Ecoendoscopia digestiva superioara diagnostica si terapeutica. In Gastroenterologie si hepatologie. Actualitati 2003, sub redactia Ciurea T., Pascu O., Stanciu C., ed. Medicala Bucuresti, 2003:465-477.

38. Badea R. Ficatul in: Dudea S, Badea R. Ultrasonografie vasculara. Ed. Medicala Bucuresti, 2004.

39. American Joint Committee on Cancer. Esophagus. În: AJCC Cancer Staging Manual. 6th ed. New York: Springer, 2002: 91-98.

40.Urshel JD. Esophageal cancer.In : Chang AE,Ganz PA,Hayes DF, eds. Oncology-an evidence based approach.New York:Springer, 2006:664-679.

41.w.w.w. umfiași.ro/Terapia oncologică obțiuni bazate pe evidențe.Lucian Miron,Mihai Marinca.Cancerele digestive.

42.Dan Mogoș,Alin Dragoș Demetrian,UMF Craiova,Tratamentul chirurgical al cancerului de esofag. Indicații,analiză comparativă a tehnicilor chirurgicale.2011.

43.Leonard DG, Kelsen DP, Allegra CJ. Esophageal cancer. In :Abraham J, Allegra CJ, Gulley J,eds. Bethesda Handbook of clinical oncology. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins 2005:61-71.

44.Chau I, Cunningham D. Cancer of the oesophagus. În: Williams C,ed. Evidence-based oncology. Londra: BMJ Books 2003: 223-242.

45.Posner MC,Forastiere AA, Minsky BD. Cancer of the esophagus. In : DeVita VT Jr., Hellman S, Rosenberg SA, eds. Cancer : principles & practice of oncology. Philadelphia : Lippincott, Williams & Wilkins, 2005 :861-908.

46.Boyce HV. Esophageal malignancies and premalignant conditions. In :Kirsner J, ed. The growth of gastroenterologic knowledge during the twentieth century. Malvern: Lea& Febiger, 1994:11-34.

47.Cooper JS, Guo MD, Herskovic A, et al. Chemoradiotherapy of locally advanced esophageal cancer : long-term follow-up of a prospective randomized trial (RTOG 85-01). Radiation Therapy Oncology Group. JAMA 1999: 289170:1623-167.

48. Smith TJ, Ryan LM, Douglass HO Jr, et al. Combined chemoradiotherapy vs. Radiotherapy alone for carly stage squamous cell carcinoma of the esophagus : a study of the Eastern Cooperative Oncology Group. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998: 42(2): 269-276.

49.Minsky BD, Pajak TF, Ginsberg RJ, et al. INT 0123(Radiation Therapy Oncology Group 94-05) phase III trial of combined-modality therapy for esophageal cancer: high-dose versus standard-dose radiation therapy : J Clin Oncol 2002: 20(5): 1167-1174.

50. Chong G, Cunninham D. Oesophagian cancer : preoperative chemotherapy. Ann Oncol 2004: 15 (suppl4): iv 87-iv 91.

51. Stahl M, Kataja VV, Oliveira J. ESMO Minimum clinical recommendations for diagnosis, treatemnt and follow up of esophageal cancer.Ann Oncol 2005 : 16( suppl,1):i 26-i28.

52. Urba S. Esophageal cancer preperative or definitive chemoradiation. Ann Oncol 2004 :15(suppl.4): iv 983-iv96.

53.Riccardi D, Allen K. Nutritional management of patients with esophageal and esogastric junction cancer. Moffitt Center Cancer Control Journal 1999: 6(1): 12-15.

54.Akiyama H., Tsurumaru M., Udagawa H., Kajiyama Y. Sistematic lymph node dissection for esophageal cancer, effective or not?. In „ Diseases of the Esophagus“, 1994, 13:7-2.

55.Gibbs J., Rajput A., Chadha K., Douglas W., Hill H., Nwogu C., Nava H., Sabel M. The changing profile of esophageal cancer : presentation and its implication for diagnosis. J Nati Med Assoc, 2007, 99:620-626

56. Kii T., Takiuchi., Kawabe S., Gotoh M., Ohta S., Tanaka T., Kuwakado S., Nishitani H., Katsu K. Evaluation of prognostic factors of esophageal squamous cell carcinoma (stage II-III) after concurrent chemoradiotherapy using biopsy specimens. Jpn J Clin Oncol,2007.

57.Stein H., Feith M., Bruecherb., Naehrig J., Sarbia M., Siewert R. Early esophageal cancer pattern of lymphatic spread and prognostic factors for long-term survival after surgical resection. Ann Surg,2005,242:566-575.

58.Cordoș I. Procedee de reconstrucție a esofagului: stomac, colon, jejun. Ed. Universitara Carol Davila, Bucuresti,2003.

59.Predescu D., Constantinoiu S. Probleme și dificultăți ridicate de reconstrucția esofagiană.Chirurgia, 2002,97(2):187-202.

60.Zamfir D., Bancu Ș. Chirurgia cancerului de esofag. Ed. Sedcom „Librării Mureș“, Tg.Mureș,1996.

61.Gavriliu D. Chirurgia esofagului. Ed. Medicală, București,1957

62.Bancu Ș., Zamfir D., Bara T., Butyutca A., Eșianu M., Borz C., Popescu G., Torok A., Bancu Ligia, Turcu M. Fistulele anastomozelor cervicale din chirurgia esofagului. Chirurgia,2006,101(1):31-34.

63.Ott Katja, Bader F., Lordick F., Feith M., Bartels., Siewert R. Surgical factors influence the outcome after Ivor- Lewis esophagectomy with intrathoracic anastomosis for adenocarcinoma of the esophagogastric junction: a consecutive series of 240 patients at an experienced center. Ann Surg Oncol, 2009, 16:1017-1025.

64. Viklund P., Lindblad M., Lu M., Ye W., Johansson J., Lagergren J. Risk factors for complications after esophageal cancer resection. A prospective population-based study in Sweden. Ann Surg,2006,243(2):204-211.

65.Walther B., Johansson J., Johnsson F., von Holstein C.S., Zilling T. Cervical or thoracic anastomosis after esophageal resection and gastric tube reconstruction:a prospective randomized trial comparing sutured neck anastomosis with stapled intrathoracic anastomosis. Ann Surg, 2003,238(6):803-814.

66. Watson A. Operable esophageal cancer : current resuls from the west. World J Surg,1994,18:361-366.

67. Zhang D.W., Cheng G.Y., Huang G.J., Zhang R.G., Liu X.Y., Mao Y.S., Wang Y.G., Chen S.J., Zhang L.Z., Wang L.J., Zhang D.C., Yang L., Meng P.J., Sun K.L. Operable squamous esophageal cancer: current results from the East. World J Surg,1994,18:347-354.

68. Lupașcu C. Cancerul de esofag si de cardia. Ed.„Speranța“, Iași, 2003.

69. Romedea S.N. Chirurgia cancerului esofagian. Ed. TEHNOPRESS, Iasi, 2005.

70. Vasile I. Patologia chirurgicala a esofagului. În „Chirurgie generală“ (sub red. Ghelase F., Georgescu I., Nemeș R.). Editura Didactică și Pedagogică R. A., București, 1999, 166-198.

71. Baquet Claudia, Commiskey Patricia, Mack K., Meltzer S., Mishra S. Esophageal cancer epidemiology in blacks and whites: racial and gender disparities in incidence, mortality, survival rates and histology. J Nati Med Assoc, 2005, 97 : 1471-1478.

72. Calotă F. Patologia chirurgicală a esofagului. În„Chirurgie toracică“ (sub red. Cotulbea R. M., Ghelase F.). Editura Didactică și Pedagogică R. A., București, 1999, 351-414.

73. Constantinoiu S., Mateș I.N. Carcinomul scuamos esofagian. În : „Tratat de chirurgie “(sub red. Popescu I.), vol, VIII, IB,Ed. Academiei Române, București, 2008, 1248-1276.

74. Constantinoiu S., Mateș I.N. Patologia tumorală a esofagului. În : „Tratat de patologie chirurgicală“(sub red. Angelescu N.), vol.I,Ed. Medicală, București, 2003, 1391-1414.

75. Poon R., Law S., Chu K.M., Branicki F., Wong J. Multiple primary cancers in esophageal squamous cell carcinoma : incidence and implications. Ann Thorac Surg, 1998,65: 1529-1534.

76. Vaughan T., Kiemeney L., Mcknight Barbara. Colorectal cancer in patients with esophageal adenocarcinoma. Cancer Epidemiology, Biomarkers&Prevention, 1995, 4:93-97.

77. van Westreenen H., Westerterp M., Jager P., Van Dullemen H., Sloof G., Comans E., Van Lanschot J., Wiggers T., Plukker J. Synchronous primary neoplasms detected on 18F-FDG PET in staging of patients with esophageal cancer. J Nucl Med,2005,46:1321-1325.

78. Bîrlă Rodica, Iosif Cristina, Gândea Cristina, Hoară P., Constantinoiu S. Diagnosticul clinico-paraclinic al adenocarcinomului de joncțiune eso-gastrică. Chirurgia,2007,102 (5):511-520.

79. Cameron A. Diagnosis and treatment of Barrett́ s esophageal adenocarcinoma. Esophagus,2003,1:31-35.

80. Constantinoiu S., Bîrla Rodica. Adenocarcinomul de joncțiune eso-gastrică. În : „Tratat de chirurgie“(sub red. Popescu I.), vol. VIII, IB, Ed. Academiei Române, București,2008, 1228-1247.

81. Siewert R., Feith M., Werner M., Stein H. Adenocarcinoma of the esophagogastric junction. Results of surgical therapy based on anatomical/topographic classification in 1,002 consecutive patients. Ann Surg, 2000, 232(3):353-361.

82. Becker H.D. Esophageal cancer, early disease: diagnosis and current treatment. World J Surg,1994,18:331-338.

83. Tachibana M., Kinugasa S., Yoshimura H., Dhar D.K., Nagasue N. Extended esophagectomy with 3-field lymph node dissection for esophageal cancer. Arch Surg,2003, 138:1383-1389.

84. Barbour A., Jones M., Gonen M., Gotley D., Thomas Janine, Thomson D., Burmeister B., Smithers M. Refining esophageal cancer staging after neoadjuvant therapy:importance of treatment response. Ann Surg Oncol, 2008, 15(10):2894-2902.

85. Holscher A., Dittler.J., Siewert R. Staging of squamous esophageal cancer: accuracy and value.World J Surg,1994, 18:312-320.

86. Reynolds J.V., Muldoon C., Hollywood D., Ravi N., Rowley Suzanne, O’Byrne K.,Kennedy J., Murphy T. Long-term outcomes following neoadjuvant chemoradiotherapy for esophageal cancer. Ann Surg,2007,245:707-716.

87. Fujita H., Sueyoshi S., Tanaka T., Tanaka Y., Matono., Mori N., Shirouzu K., Yamana H., Suzuki G., Hayabuchi N., Matsui M. Esophagectomy : is it necessary after chemoradiotherapy for a locally advanced T4 esophageal cancer? Prospective nonrandomized trial comparing chemoradiotherapy with surgery versus without surgery. World J Surg,2005,29:25-31.

88. Pearson G., Cooper J., Deslauriers J., Ginsberg R., Hiebert C., Patterson A., Urschel H. Jr.(eds.) Esophageal surgery, II nd edition. Ed. Churchill-Livingstone, New York, Edinburgh, London, Philadeiphia, 2002,655-792.

89. Rice T. Surgery therapy for cancer of the esophagus and esophagogastric junction.In:„The Esophagus“, IV th edition (Castell D., Richter J. eds). Ed. Lippincott Williams&Wilkins, Philadelphia, Baltimore, New York, London, Buenos Aires, Hong Kong, Sydney, Tokyo, 2004,290-314.

90. Puli S., Reddy J., Bechtold M., Antillon D., Ibdah J., Antillon M. Staging accuracy of esophageal cancer by endoscopic ultrasound :a meta-analysis and systematic review. World J Gastroenterol, 2008,14(10):1479-1490.

91.Agranovich A.,Mcgahan Colleen,Gurjal A.-Long-term survivorship of esophageal cancer patients treated with radical intent. Can J Gastroenterol,2008, 22(4):393-398.

92.Bîrlă Rodica, Iosif Cristina, Gândea Cristina, Hoară P.,Constantinoiu S.- Tratamentul adenocarcinomului de jocțiune eso-gastrica. Chirurgia,2008, 103(2):143-153.

93.Diaconu C.,Dogaru C.,Scripcariu V.,Chifu Camelia,Iftime C.,Dragomir C.-Tratamentul chirurgical al cancerelor joncțiunii eso-gastrice local avansate ; rezultate preliminare. Chirurgia,2002,97(3):233-238.

94.Cordoș I.-Rezecția și reconstrucția esofagului prin triplu abord: toraco-abdomino-cervical. Chirurgia,2006,101(5):519-522.

95.Hulscher J.,Van Sandick Johanna,De Boer Angela,Wijnhoven B.,Tijssen J.,Fockens P.,Stalmeier P.,Ten Kate F., Van Dekken H.,Obertop H., Tilanus H.,Van Lanschot J.-Extended transthoracic resection compared with limited transhiatal resection for adenocarcinoma of the esophagus. N Engl J Med,2002,347:1662-9.

96.Lozac’h P.,Topart P.,Khoury-Helou A.,Volant A.,De Tinteniac A.-Intervention d’Ivor Lewis pour cancer ẻpidermoїde de l’esophage. J Chir (Paris),1997,134(9-10):349-356.

97.Tabech A.Z.,Topart P.,Vandenbrouke F.,Miossec A.,Lozac’h P.-Cancer ẻpidermoїde T3 de l’esophage. Service rendu par l’exérèse chirurgicale exclusive et analyse de facteurs pronostiques. J Chir (Paris),1997,134(9-10):362-367.

98.Triboulet J.P.-Intervention de Akiyama pour cancer de l’oesophage, haut situé. J Chir,1999,136:23-28.

99.Calotă F., Mănescu P.,Georgescu I., Șurlin V., Mărgăritescu D.,Rotaru A.-Esofagectomiile transhiatale. Chirurgia,2003,98(5):431-436.

100.Constantionoiu S.-Esofagectomia subtotală abdomino-cervicală(transhiatală, fără toracotomie sau tehnica Orringer).Chirurgia,2005,100(5):479-488.

101.Orringer M.B.-Transhiatal esophagectomy without thoracotomy for esophageal carcinoma. Ann Thorac Surg,1993,56:836-848.

102.Yannopoulos P.,Theodoridis P.,Manes K.-Esophagectomy without thoracotomy:25 years of experience over 750 patients. Langenbecks Arch Surg,2009,394:611-616.

103.Guivarc’h M.-Cancer de l’oesophage.J Chir(Paris),1997,134(9-10):347.

104.Lerut T.,Nafteux P., Moons J., Coosemans W.,Decker G.,De Leyn P.,Van Raemdonck D., Ectors N.-Three-field lymphadenectomy for carcinoma of the esophagus and gastroesophageal junction in 174 Ro resections: impact on staging, disease-free survival, and outcome:a plea for adaptation of TNM classification in upper-half esophageal carcinoma. Ann Surg,2004,240:962-974.

105.Alexandrou A., Davis P., Law S., Whooley., Murthy S., Wong J.-Esophageal cancer in patients with a history of distal gastrectomy. Ann Surg,2002,137:1238-1242.

106.Contantinoiu S., Mateș I.N., Dinu Daniela,Iosif Cristina, Cociu Luminița, Anghel Rodica, Roșu V., Mitru C., Hoară P., Rușitoru L.-Carcinom scuamos esofagian mediotoracic cu comportament pseudoachalazic.Chirurgia,2008,103(5):595-600.

107.Cordoș I.-Indicațiile și limitele transpozitiei intratoracice a stomacului în tratamentul chirurgical al stenozelor esofagiene. Cancerul scuamos al esofagului. Jurnalul de Chirurgie Toracică,1998,3(1):11-18.

108.Davis P.,Law S.,Wong J.-Colonic interposition after esophagectomy for cancer.Arch Surg,2003,138:303-308.

109.Malthaner R., Wong Rebecca, Rumble R., Zuraw Lisa- Neoadjuvant or adjuvant therapy for resectable esophageal cancer :a systematic review and meta-analysis. BMC Medicine 2004,2:35.

110.Plaisant N.,Senesse P.,Azria D.,Lemanski Claire, Ychou M., Quenet F., Saint-Aubert B., Rouanet P.-Surgery for esophageal cancer after concomitant radiochemotherapy: oncologic and functional results. World J Surg,2005,29:32-38.

111.Popescu I., Ionescu M., Ciurea S., Stănescu C., Gheorghe C., Anghel R., Croitoru A.-Radiochimioterapia neoadjuvantă în tratamentul carcinomului epidermoid esofagian. Rezultate preliminare pe un lot de 15 pacienți. Chirurgia,2003,98(6):499-508.

.

III. BIBLIOGRAFIE

1. American Society of Clinical Oncology. 2004.

2. Victor Papilian, Anatomia Omului. Volumul II, Splanhnologia. Editia a VI-a. Editura didactica si pedagogica – Bucuresti, 1982,67-75.

3. Frank H. Netter, MD,Editura Medicala Callisto. 2008. Editia 4.

4. Gheorghe C, Pascu O, Cancerul esofagian. In ghiduri si protocoale de practica medicala in gastroenterologie, vol 1,cancerele digestive, coordonator Stanciu C, editura Junimea, Iasi 2007 ;9-27.

5. Parkin, D.M.,Whelan, S.L., Ferlay, J., and Storm, H. Cancer Incidence in Five Continents, Vol I to VIII. IARC CancerBase No. 7, Lyon, 2005.

6. Curado. M. P., Edwards, B., Shin. H.R., Storm. H., Ferlay. J., Heanue. M. and Boyle. P.,eds (2007) Cancer Incidence in Five Continents, Vol. IX. IARC Scientific Publications No. 160, Lyon, IARC.

7. Ferlay J, Shin HR, Bray F, Forman D, Mathers C and Parkin DM. GLOBOCAN 2008 vol.2, Cancer Incidence and Mortality Worldwide : IARC CancerBase No. 10. Lyon, France : International Agency for Research on Cancer ; 2010.

8. Esophageal Cancer. In : Adami HO, Hunter D, Trichopoulos D. A Textbook of Cancer Epidemiology. 2 nd ed. Oxford University Press ; 7: 137-54.

9. In : Ries LAG, Melbert D, Krapcho M, et al ed. SEER Cancer statistics review, 1975 – 2005, Bethesda, MD : National Cancer Institute ; 2008.

10. Munoz N, Day NE. Esophageal Cancer. I Schottenfeld D, Fraumeni JF, Jr., editors. Cancer Epidemiology and Prevention. New York: Oxford University Press, 1996 :681 – 706.

11. Cook MB, Kamangar F, Whiteman DC, et al : Cigarette smoking and adenocarcinomas of the esophagus and esophagogastric junction : a pooled analysis from the international beacon consortium. J Natl Cancer Inst 2010 ; 102 :1344-1353.

12. Gammon M, Schoenberg J, Ahsan H, et al, Tobacoo, alcohol, and socioeconomic status and adenocarcinomas of the esophagus and gastric cardia. J Natl Cancer Inst 1997; 89:1277-1284.

13. Lagergren J, Bergstrom R, Lindgren A, Nyren O :The role of tobacco, snuff and alcohol use in the aetiology of cancer of the oesophagus and gastric cardia. Int J Cancer 2000 ; 85 : 340-346.

14. Mayne ST, Risch HA, Dubrow R, et al. Nutrient intake and risk of subtypes of esophageal and gastric cancer. Cancer Epidemiol Biomarks Prev 2001; 10 : 1055-62.

15. Terry P, Lagergren J, Ye W, et al. Antioxidants and cancers of the esophagus and gastric cardia. Int J Cancer 2000 ; 87 : 750 -4.

16. Iijima K, Henry E, Moriya A, Wirz A, Kelman AW, Mccoll KEL. Dietary nitrate generates potentially mutagenic concentrations of nitric oxide at the gastroesophageal junction. J Gastroenterol 2002; 122: 1248-57.

17. Tavani A, Bertuzzi M, Talamini R, et al : Coffee and tea intake and risk of oral, pharyngeal and esophageal cancer. Oral Oncol 2003; 39 :695-700.

18. Ellis A, Field JK, Field EA, et al. Tylosis associated with varcinoma of the oesophagus and oral leukoplakia in a large Liverpool family – a review of six generations. Eur J Cancer B Oral Oncol 1994; 30B :102-12.and esophagus. Int J Cancer 2003 ; 103:815.

19. VonBrevern M,Hollstein MC, Risk JM, et al : Loss of heterozygosity in sporadic oesophageal tumours in the tylosis oesophageal cancer (TOC) gene region of chromosome 17q. Oncogene 1998; 17 :2101- 5.

20. Oproiu C. Tumorile esofagiene. In medicina interna, vol 3, bolile digestive, hepatice si pancreatice, sub redactia L. Gherasim, Ed. Medicala, Bucuresti, 1999, pag 85-88.

21. Chak A, Ochs-Balcom H, Falk G, et al : Familiality in Barrett`s esophagus, adenocarcinoma of the esophagus, and adenocarcinoma of the gastroesophageal junction. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2006; 15:1668-73.

22. Syrjnen KJ: PV infections and oesophageal cancer. J Clin Pathol 2002;55 :721-8

23. Stanciu C. Tumorile esofagiene maligne. In tratat de gastroenterologie, vol. 1,sub redactia Mircea Grigorescu, Ed. Medicala Nationala, Bucuresti, 2001;303-21.

24. Lagergren J, Bergstrom R, Lindgren A, Nyren O: Symptomatic gastroesophageal reflux as a risk factor for esophageal adenocarcinoma. N Engl J Med 1999; 340:825-31.

25. Hample H, Abraham NS,El-Serag HB: Meta-analysis : obesity and the risk for gastroesophageal reflux disease and its complications. Ann Intern Med 2005; 143:199-211.

26. Fortuny J, Johnson CC, Bohike K, et al : Use of anti-inflammatory drugs and lower esophageal sphincter-relaxing drugs and risk of esophageal and gastric cancers. Clin Gastroenterol Hepatol 2007; 5:1154-1159.e3.

27. Das A,Thomas S, Zablotska LB, et al : Association of esophageal adenocarcinoma with other subsequent primary cancers. J Clin Gastroenterol 2006; 40 :405-411.

28. Petit T, Georges C, Jung GM, et al : Systematic esophageal endoscopy screening in patients previously treated for head and neck squamous-cell carcinoma. Ann Oncol 2001;12:643.

29. Florescu M., Simionescu C., Margaritescu C : Anatomie patologica, ed. Medicala Universitara, Craiova 2005,136-138,258-259.

30. Fang M, Lew E, Klein M, et al : DNA abnormalities as marker of risk for progression of Barrett`s esophagus to adenocarcinoma : Image cytometric DNA analysis in formalin-fixed tissues. Am J Gastroenterol 2004; 99: 1887-94.

31. Saftoiu A., Cazacu S., Alte tehnici endoscopice. In introducere in endoscopia digestiva superioara, sub redactia Cazacu S., Vere C., Saftoiu A., ed Arves, 2009; 219-230.

32. Canto MI. Staining in Gastrointestinal Endoscopy : The Basics. Endoscopy 1999; 31(6):479-86.

33. ASGE Technology Committee. Song LM, Adler DG, Conway JD, diehl DL, Farraye FA, Kantsevoy SV, Kwon R, Mamula P, Rodriquez B, Shah RJ, Tierney WM Narrow band imaging and multiband imaging. Gastrointest Endosc 2008; 67(4):581-9.

34. Nakayoshi T, Tajiiri H, Matsuda M et al. Magnifyig Endoscopy Combined with narrow band imaging sistem for early gastric cancer: correlation of vascular pattern with histopathology. Endoscopy 2004; 36(12):1080-4.

35. Kato M, Kaise M, Yonezawa J, et al. Autofluorescence endoscopy versus conventional white light endoscopy for the detection of superficial gastric neoplasia: A prospective comparative study. Endoscopy 2007; 39:9370941.

36. Kiesslich R, Neurath MF. Endomicroscopy is born-do we still need the pathologist? Gastrointest Endosc. 2007; 66:150-3.

37. Saftoiu A., Cazacu S., Ecoendoscopia digestiva superioara diagnostica si terapeutica. In Gastroenterologie si hepatologie. Actualitati 2003, sub redactia Ciurea T., Pascu O., Stanciu C., ed. Medicala Bucuresti, 2003:465-477.

38. Badea R. Ficatul in: Dudea S, Badea R. Ultrasonografie vasculara. Ed. Medicala Bucuresti, 2004.

39. American Joint Committee on Cancer. Esophagus. În: AJCC Cancer Staging Manual. 6th ed. New York: Springer, 2002: 91-98.

40.Urshel JD. Esophageal cancer.In : Chang AE,Ganz PA,Hayes DF, eds. Oncology-an evidence based approach.New York:Springer, 2006:664-679.

41.w.w.w. umfiași.ro/Terapia oncologică obțiuni bazate pe evidențe.Lucian Miron,Mihai Marinca.Cancerele digestive.

42.Dan Mogoș,Alin Dragoș Demetrian,UMF Craiova,Tratamentul chirurgical al cancerului de esofag. Indicații,analiză comparativă a tehnicilor chirurgicale.2011.

43.Leonard DG, Kelsen DP, Allegra CJ. Esophageal cancer. In :Abraham J, Allegra CJ, Gulley J,eds. Bethesda Handbook of clinical oncology. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins 2005:61-71.

44.Chau I, Cunningham D. Cancer of the oesophagus. În: Williams C,ed. Evidence-based oncology. Londra: BMJ Books 2003: 223-242.

45.Posner MC,Forastiere AA, Minsky BD. Cancer of the esophagus. In : DeVita VT Jr., Hellman S, Rosenberg SA, eds. Cancer : principles & practice of oncology. Philadelphia : Lippincott, Williams & Wilkins, 2005 :861-908.

46.Boyce HV. Esophageal malignancies and premalignant conditions. In :Kirsner J, ed. The growth of gastroenterologic knowledge during the twentieth century. Malvern: Lea& Febiger, 1994:11-34.

47.Cooper JS, Guo MD, Herskovic A, et al. Chemoradiotherapy of locally advanced esophageal cancer : long-term follow-up of a prospective randomized trial (RTOG 85-01). Radiation Therapy Oncology Group. JAMA 1999: 289170:1623-167.

48. Smith TJ, Ryan LM, Douglass HO Jr, et al. Combined chemoradiotherapy vs. Radiotherapy alone for carly stage squamous cell carcinoma of the esophagus : a study of the Eastern Cooperative Oncology Group. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998: 42(2): 269-276.

49.Minsky BD, Pajak TF, Ginsberg RJ, et al. INT 0123(Radiation Therapy Oncology Group 94-05) phase III trial of combined-modality therapy for esophageal cancer: high-dose versus standard-dose radiation therapy : J Clin Oncol 2002: 20(5): 1167-1174.

50. Chong G, Cunninham D. Oesophagian cancer : preoperative chemotherapy. Ann Oncol 2004: 15 (suppl4): iv 87-iv 91.

51. Stahl M, Kataja VV, Oliveira J. ESMO Minimum clinical recommendations for diagnosis, treatemnt and follow up of esophageal cancer.Ann Oncol 2005 : 16( suppl,1):i 26-i28.

52. Urba S. Esophageal cancer preperative or definitive chemoradiation. Ann Oncol 2004 :15(suppl.4): iv 983-iv96.

53.Riccardi D, Allen K. Nutritional management of patients with esophageal and esogastric junction cancer. Moffitt Center Cancer Control Journal 1999: 6(1): 12-15.

54.Akiyama H., Tsurumaru M., Udagawa H., Kajiyama Y. Sistematic lymph node dissection for esophageal cancer, effective or not?. In „ Diseases of the Esophagus“, 1994, 13:7-2.

55.Gibbs J., Rajput A., Chadha K., Douglas W., Hill H., Nwogu C., Nava H., Sabel M. The changing profile of esophageal cancer : presentation and its implication for diagnosis. J Nati Med Assoc, 2007, 99:620-626

56. Kii T., Takiuchi., Kawabe S., Gotoh M., Ohta S., Tanaka T., Kuwakado S., Nishitani H., Katsu K. Evaluation of prognostic factors of esophageal squamous cell carcinoma (stage II-III) after concurrent chemoradiotherapy using biopsy specimens. Jpn J Clin Oncol,2007.

57.Stein H., Feith M., Bruecherb., Naehrig J., Sarbia M., Siewert R. Early esophageal cancer pattern of lymphatic spread and prognostic factors for long-term survival after surgical resection. Ann Surg,2005,242:566-575.

58.Cordoș I. Procedee de reconstrucție a esofagului: stomac, colon, jejun. Ed. Universitara Carol Davila, Bucuresti,2003.

59.Predescu D., Constantinoiu S. Probleme și dificultăți ridicate de reconstrucția esofagiană.Chirurgia, 2002,97(2):187-202.

60.Zamfir D., Bancu Ș. Chirurgia cancerului de esofag. Ed. Sedcom „Librării Mureș“, Tg.Mureș,1996.

61.Gavriliu D. Chirurgia esofagului. Ed. Medicală, București,1957

62.Bancu Ș., Zamfir D., Bara T., Butyutca A., Eșianu M., Borz C., Popescu G., Torok A., Bancu Ligia, Turcu M. Fistulele anastomozelor cervicale din chirurgia esofagului. Chirurgia,2006,101(1):31-34.

63.Ott Katja, Bader F., Lordick F., Feith M., Bartels., Siewert R. Surgical factors influence the outcome after Ivor- Lewis esophagectomy with intrathoracic anastomosis for adenocarcinoma of the esophagogastric junction: a consecutive series of 240 patients at an experienced center. Ann Surg Oncol, 2009, 16:1017-1025.

64. Viklund P., Lindblad M., Lu M., Ye W., Johansson J., Lagergren J. Risk factors for complications after esophageal cancer resection. A prospective population-based study in Sweden. Ann Surg,2006,243(2):204-211.

65.Walther B., Johansson J., Johnsson F., von Holstein C.S., Zilling T. Cervical or thoracic anastomosis after esophageal resection and gastric tube reconstruction:a prospective randomized trial comparing sutured neck anastomosis with stapled intrathoracic anastomosis. Ann Surg, 2003,238(6):803-814.

66. Watson A. Operable esophageal cancer : current resuls from the west. World J Surg,1994,18:361-366.

67. Zhang D.W., Cheng G.Y., Huang G.J., Zhang R.G., Liu X.Y., Mao Y.S., Wang Y.G., Chen S.J., Zhang L.Z., Wang L.J., Zhang D.C., Yang L., Meng P.J., Sun K.L. Operable squamous esophageal cancer: current results from the East. World J Surg,1994,18:347-354.

68. Lupașcu C. Cancerul de esofag si de cardia. Ed.„Speranța“, Iași, 2003.

69. Romedea S.N. Chirurgia cancerului esofagian. Ed. TEHNOPRESS, Iasi, 2005.

70. Vasile I. Patologia chirurgicala a esofagului. În „Chirurgie generală“ (sub red. Ghelase F., Georgescu I., Nemeș R.). Editura Didactică și Pedagogică R. A., București, 1999, 166-198.

71. Baquet Claudia, Commiskey Patricia, Mack K., Meltzer S., Mishra S. Esophageal cancer epidemiology in blacks and whites: racial and gender disparities in incidence, mortality, survival rates and histology. J Nati Med Assoc, 2005, 97 : 1471-1478.

72. Calotă F. Patologia chirurgicală a esofagului. În„Chirurgie toracică“ (sub red. Cotulbea R. M., Ghelase F.). Editura Didactică și Pedagogică R. A., București, 1999, 351-414.

73. Constantinoiu S., Mateș I.N. Carcinomul scuamos esofagian. În : „Tratat de chirurgie “(sub red. Popescu I.), vol, VIII, IB,Ed. Academiei Române, București, 2008, 1248-1276.

74. Constantinoiu S., Mateș I.N. Patologia tumorală a esofagului. În : „Tratat de patologie chirurgicală“(sub red. Angelescu N.), vol.I,Ed. Medicală, București, 2003, 1391-1414.

75. Poon R., Law S., Chu K.M., Branicki F., Wong J. Multiple primary cancers in esophageal squamous cell carcinoma : incidence and implications. Ann Thorac Surg, 1998,65: 1529-1534.

76. Vaughan T., Kiemeney L., Mcknight Barbara. Colorectal cancer in patients with esophageal adenocarcinoma. Cancer Epidemiology, Biomarkers&Prevention, 1995, 4:93-97.

77. van Westreenen H., Westerterp M., Jager P., Van Dullemen H., Sloof G., Comans E., Van Lanschot J., Wiggers T., Plukker J. Synchronous primary neoplasms detected on 18F-FDG PET in staging of patients with esophageal cancer. J Nucl Med,2005,46:1321-1325.

78. Bîrlă Rodica, Iosif Cristina, Gândea Cristina, Hoară P., Constantinoiu S. Diagnosticul clinico-paraclinic al adenocarcinomului de joncțiune eso-gastrică. Chirurgia,2007,102 (5):511-520.

79. Cameron A. Diagnosis and treatment of Barrett́ s esophageal adenocarcinoma. Esophagus,2003,1:31-35.

80. Constantinoiu S., Bîrla Rodica. Adenocarcinomul de joncțiune eso-gastrică. În : „Tratat de chirurgie“(sub red. Popescu I.), vol. VIII, IB, Ed. Academiei Române, București,2008, 1228-1247.

81. Siewert R., Feith M., Werner M., Stein H. Adenocarcinoma of the esophagogastric junction. Results of surgical therapy based on anatomical/topographic classification in 1,002 consecutive patients. Ann Surg, 2000, 232(3):353-361.

82. Becker H.D. Esophageal cancer, early disease: diagnosis and current treatment. World J Surg,1994,18:331-338.

83. Tachibana M., Kinugasa S., Yoshimura H., Dhar D.K., Nagasue N. Extended esophagectomy with 3-field lymph node dissection for esophageal cancer. Arch Surg,2003, 138:1383-1389.

84. Barbour A., Jones M., Gonen M., Gotley D., Thomas Janine, Thomson D., Burmeister B., Smithers M. Refining esophageal cancer staging after neoadjuvant therapy:importance of treatment response. Ann Surg Oncol, 2008, 15(10):2894-2902.

85. Holscher A., Dittler.J., Siewert R. Staging of squamous esophageal cancer: accuracy and value.World J Surg,1994, 18:312-320.

86. Reynolds J.V., Muldoon C., Hollywood D., Ravi N., Rowley Suzanne, O’Byrne K.,Kennedy J., Murphy T. Long-term outcomes following neoadjuvant chemoradiotherapy for esophageal cancer. Ann Surg,2007,245:707-716.

87. Fujita H., Sueyoshi S., Tanaka T., Tanaka Y., Matono., Mori N., Shirouzu K., Yamana H., Suzuki G., Hayabuchi N., Matsui M. Esophagectomy : is it necessary after chemoradiotherapy for a locally advanced T4 esophageal cancer? Prospective nonrandomized trial comparing chemoradiotherapy with surgery versus without surgery. World J Surg,2005,29:25-31.

88. Pearson G., Cooper J., Deslauriers J., Ginsberg R., Hiebert C., Patterson A., Urschel H. Jr.(eds.) Esophageal surgery, II nd edition. Ed. Churchill-Livingstone, New York, Edinburgh, London, Philadeiphia, 2002,655-792.

89. Rice T. Surgery therapy for cancer of the esophagus and esophagogastric junction.In:„The Esophagus“, IV th edition (Castell D., Richter J. eds). Ed. Lippincott Williams&Wilkins, Philadelphia, Baltimore, New York, London, Buenos Aires, Hong Kong, Sydney, Tokyo, 2004,290-314.

90. Puli S., Reddy J., Bechtold M., Antillon D., Ibdah J., Antillon M. Staging accuracy of esophageal cancer by endoscopic ultrasound :a meta-analysis and systematic review. World J Gastroenterol, 2008,14(10):1479-1490.

91.Agranovich A.,Mcgahan Colleen,Gurjal A.-Long-term survivorship of esophageal cancer patients treated with radical intent. Can J Gastroenterol,2008, 22(4):393-398.

92.Bîrlă Rodica, Iosif Cristina, Gândea Cristina, Hoară P.,Constantinoiu S.- Tratamentul adenocarcinomului de jocțiune eso-gastrica. Chirurgia,2008, 103(2):143-153.

93.Diaconu C.,Dogaru C.,Scripcariu V.,Chifu Camelia,Iftime C.,Dragomir C.-Tratamentul chirurgical al cancerelor joncțiunii eso-gastrice local avansate ; rezultate preliminare. Chirurgia,2002,97(3):233-238.

94.Cordoș I.-Rezecția și reconstrucția esofagului prin triplu abord: toraco-abdomino-cervical. Chirurgia,2006,101(5):519-522.

95.Hulscher J.,Van Sandick Johanna,De Boer Angela,Wijnhoven B.,Tijssen J.,Fockens P.,Stalmeier P.,Ten Kate F., Van Dekken H.,Obertop H., Tilanus H.,Van Lanschot J.-Extended transthoracic resection compared with limited transhiatal resection for adenocarcinoma of the esophagus. N Engl J Med,2002,347:1662-9.

96.Lozac’h P.,Topart P.,Khoury-Helou A.,Volant A.,De Tinteniac A.-Intervention d’Ivor Lewis pour cancer ẻpidermoїde de l’esophage. J Chir (Paris),1997,134(9-10):349-356.

97.Tabech A.Z.,Topart P.,Vandenbrouke F.,Miossec A.,Lozac’h P.-Cancer ẻpidermoїde T3 de l’esophage. Service rendu par l’exérèse chirurgicale exclusive et analyse de facteurs pronostiques. J Chir (Paris),1997,134(9-10):362-367.

98.Triboulet J.P.-Intervention de Akiyama pour cancer de l’oesophage, haut situé. J Chir,1999,136:23-28.

99.Calotă F., Mănescu P.,Georgescu I., Șurlin V., Mărgăritescu D.,Rotaru A.-Esofagectomiile transhiatale. Chirurgia,2003,98(5):431-436.

100.Constantionoiu S.-Esofagectomia subtotală abdomino-cervicală(transhiatală, fără toracotomie sau tehnica Orringer).Chirurgia,2005,100(5):479-488.

101.Orringer M.B.-Transhiatal esophagectomy without thoracotomy for esophageal carcinoma. Ann Thorac Surg,1993,56:836-848.

102.Yannopoulos P.,Theodoridis P.,Manes K.-Esophagectomy without thoracotomy:25 years of experience over 750 patients. Langenbecks Arch Surg,2009,394:611-616.

103.Guivarc’h M.-Cancer de l’oesophage.J Chir(Paris),1997,134(9-10):347.

104.Lerut T.,Nafteux P., Moons J., Coosemans W.,Decker G.,De Leyn P.,Van Raemdonck D., Ectors N.-Three-field lymphadenectomy for carcinoma of the esophagus and gastroesophageal junction in 174 Ro resections: impact on staging, disease-free survival, and outcome:a plea for adaptation of TNM classification in upper-half esophageal carcinoma. Ann Surg,2004,240:962-974.

105.Alexandrou A., Davis P., Law S., Whooley., Murthy S., Wong J.-Esophageal cancer in patients with a history of distal gastrectomy. Ann Surg,2002,137:1238-1242.

106.Contantinoiu S., Mateș I.N., Dinu Daniela,Iosif Cristina, Cociu Luminița, Anghel Rodica, Roșu V., Mitru C., Hoară P., Rușitoru L.-Carcinom scuamos esofagian mediotoracic cu comportament pseudoachalazic.Chirurgia,2008,103(5):595-600.

107.Cordoș I.-Indicațiile și limitele transpozitiei intratoracice a stomacului în tratamentul chirurgical al stenozelor esofagiene. Cancerul scuamos al esofagului. Jurnalul de Chirurgie Toracică,1998,3(1):11-18.

108.Davis P.,Law S.,Wong J.-Colonic interposition after esophagectomy for cancer.Arch Surg,2003,138:303-308.

109.Malthaner R., Wong Rebecca, Rumble R., Zuraw Lisa- Neoadjuvant or adjuvant therapy for resectable esophageal cancer :a systematic review and meta-analysis. BMC Medicine 2004,2:35.

110.Plaisant N.,Senesse P.,Azria D.,Lemanski Claire, Ychou M., Quenet F., Saint-Aubert B., Rouanet P.-Surgery for esophageal cancer after concomitant radiochemotherapy: oncologic and functional results. World J Surg,2005,29:32-38.

111.Popescu I., Ionescu M., Ciurea S., Stănescu C., Gheorghe C., Anghel R., Croitoru A.-Radiochimioterapia neoadjuvantă în tratamentul carcinomului epidermoid esofagian. Rezultate preliminare pe un lot de 15 pacienți. Chirurgia,2003,98(6):499-508.

.