Prioritati de Ingrijire a Nou Nascutului Prematur

Priorități de îngrijire a nou-născutului prematur

Capitolul 1

1. Prematurul

Perioada normala a unei sarcini durează in jur de 40 de săptămâni. Un nou-născut de 38 de săptămâni este pe deplin dezvoltat și numit nou-născut la termen.

Un copil născut între 22 și 37 de săptămâni complete de sarcină este un prematur. Studii ale Asociației Americane de Neonatologie au arătat ca unul din zece nou-născuți este prematur.

1.1.Definiția prematurității

– este dată de anumite criterii:

1.  Criteriul temporal: – orice copil rezultat dintr-o gestație egală sau mai mică de 37 săptămâni cu dezavantajul că nu întotdeauna se poate afla cu exactitate data certă a ultimei menstruații.

2.  Criteriul ponderal: – copii născuți cu o greutate egală sau mai mică de 2500 g.

Clasificarea:

                 Prematurul este copilul născut la mai puțin de 37 săptămâni de gestație (mai puțin de 285 zile). Prematurul poate fi eutrofii între 10-90 percentile pentru vârsta  gestațională, hipotrofii când greutatea sub 10 percentile pentru vârsta gestațională, și mare pentru vârsta când greutatea este peste 90.

Examenul inic:

La naștere pielea este acoperită de vermis cazeoza, iar la nivelul frunții.

Eritemul fiziologic este mai pronunțat decât la noul născut matur, iar pliurile plantare sunt superficiale, reduse la 1-2 și numai pe partea anterioara a plantei.

După 3-4 zile de la naștere, eritemul fiziologic este înlocuit de icterul fiziologic și o tentă mai pală a tegumentelor.

Marii prematuri, cu țesut celular subcutanat absent, tegumente subțiri, uscate și largi și craniul ceva mai voluminos față de talie, cu infățișarea asemănătoare copiilor cu malnutriție.

CRANIUL: Constituie aproximativ 1/3 din talie, pare mai puțin voluminos decât la distrofie, suturile sunt dehiscente și oasele parietale pergamentoase;

-gâtul este subțire și pare mai lung

-părul este vătos, greu de distins un fir de altul; pielea este subțire

-pavilionul urechii este mai moale și inform din cauza țesutului cartilaginos încă nedezvoltat.

Toracele este mai îngust și contrastează cu abdomenul mai voluminos

-cordonul ombilical este mai subțire și este implementat mai jos decât la nou-născut la termen.

ORGANELE GENITALE: externe sunt incomplet formate: – la fetițe labiile mari nu acoperă labiile mici

  – la băietei testiculii nu sunt coborați în scrot, scrotul este rudimentar, mic puțin plicaturat și depigmentat

CRITERII NEUROLOGICE – postura la prematur, membrele superioare sunt în extensie, iar cele inferioare în flexiune

– manevra „călcăi-urechi” posibilă la vârsta gestaționala mică

– unghiul popritei 150° spre deosebire de nou născutul la termen 90°

– semnul falerului pune în evidență laxitatea articulară mai mare și hipotonia musculaturii centurii scapulo-humerale, membrul superior al prematurului putând fi deplasat pasiv până la porțiunea interscapulovertebrală

– aprecierea tonusului activ

SISTEMUL NERVOS: – este puțin dezvoltat și gradul de maturizare se poate evalua prin examenul tonusului muscular pasiv și a reflexelor.

La prematur examenul neurologic este greu de evaluat deoarece variază mult cu vârsta și stările patologice, care sunt frecvente la mari prematuri, și pentru ca încă nu s-au stabilit parametrii care să poată fi luați ca termen de referință.

ACTIVITATEA MOTORIE: – a marilor prematuri este slabă și de scurtă durată. „TONUSUL muscular” și reflexele se remarcă de la o anumită vârstă gestațională și se perfectează ulterior în timp.

Prematurul este expus imediat după naștere la o patologie particulară:

– rezervele mici cu care se naște cauzează apariția hipoglicemiei, hipocalcemiei și hipotermiei – imaturitatea: morfo-funcțională poliviscerală cauzează prematurului apariția bolii membranelor hialine, icterului, hemoragiei, intraperiventriculare și crizelor de apnee, cancerului arterial latent, enterocolitei ulcero-necrotice și infecției

– aceste aspecte fac din prematur un nou născut cu risc crescut și impun o supraveghere riguroasă în primele ore și primele zile de viață.

Prematurul poate avea greutate mică la naștere (2500 g), foarte mică la naștere 1500 g și extrem de mică sub 1000 g.

Prematurul cu greutate extrem de mică la naștere pune aceleași probleme de risc, dar într-un grad mult mai accentuat.

La această categorie de copii se va menține temperatura corporală peste 35°; pentru mai mare de 7,20, PaCo2 mai mică de 60 mmHg Pa O2 bilirubinemia  liberă sub 9 mh% ml.

În primele zile de viață, pierderile mari de lichide prin perspirație insensibilă cauzează apariția deshidratărilor, hipernatremia care vor fi prevenite prin aportul adecvat de lichide și controlul ionogramei.

De ce prematuritatea este o problemă?

Majoritatea copiilor născuți aproape de 37 de săptămâni de gestație (săptămâni complete de sarcină) nu au probleme medicale datorate prematurității.

Însă cei născuți în jurul săptămânii 32 de gestație prezintă simptomele prematurității. Aceste simptome includ incapacitatea de a se alimenta la sân sau la biberon, de a respira fără a face scurte perioade de pauză și de a-și păstra temperatura normală a corpului. Pur si simplu este nevoie de timp pentru a se dezvolta complet și pentru a crește.

După depășirea acestor probleme legate de prematuritate, în marea majoritate aceștia pot pleca în condiții sigure din spital.

Când nașterea este mult prea devreme față de termenul normal, organele de importanță majoră ale prematurului nu sunt pe deplin dezvoltate, ceea ce poate cauza o serie de probleme medicale.

Orice prematur poate avea probleme de sănătate, dar cei născuți înainte de 32 de săptămâni de gestație sunt cei mai susceptibili.

Cu cât un prematur se naște mai înainte de termenul normal cu atât creste riscul unor afecțiuni medicale.

1.2.Etiologia

Prematuritatea reprezintă 5-9% din totalul nașterilor. Aproximativ 20% din nașterile premature rezulta dintr-o decizie a medicului în cazurile de hipertensiune arterială la mamă – subdezvoltarea intrauterină, izoimunizare, diabet zaharat; placenta praevia cu hemoragie, hematom retroplacentar și suferința fetală.

Restul de 80% rezultă din nașterile premature spontane. Acestea pot avea cauze multiple:

– cauze materne: – Traumatism ocazional, sau traumatism psihic, dezlipirea prematură a placentei, sirechi post-abortam, contracții uterine dureroase înainte de termen, uter rentat. Mama tuberculoza, toxoplasma HIV toate acestea duc la naștere prematură;

– infecții, disgravidii, ictere; anemie, diabet, fibroame, banta de col, malformații uretro-anexiale, vârsta sub 18 ani, vârsta peste 35 ani, tabagismul; condiții socio-economice precare, multiparietatea; talia mamei sub 150 cm, uter infantil

– cauze fetale: – gemelaritate, incompatibilitatea sangvină feto-maternă în sistemul (ABO sau Rh).

Toate aceste cauze trebuie cunoscute de medic în stadiile incipiente de sarcină pentru o bună cuantificare a riscului prematurității. Ritmul examinărilor medicale pentru aceste femei încadrate în grupa gravidelor cu risc va fi ridicat.

O definiție simplificată a prematurității este dată de Shakespeare în piesa 'Richard al III-lea'

„Prematurul este o ființă neisprăvită și prea timpuriu zvârlita în lume.”

Pe baza criteriului ponderal se poate face următoarea clasificare:

CLASIFICAREA PREMATURILOR

Prematuritate gr.I. – nou-născut cu greutate la naștere sub 2500-2000 g.

Prematuritate gr.II. – nou-născut cu greutate la naștere între 2000-1500g.

Prematuritate gr.III.- nou-născut cu greutate la naștere între 1500-1000g.

Prematuritate gr.IV. – nou-născut cu greutate la naștere sub 1000g.

Alți autori îmbină cele 2 criterii, împărțind copii în 3 categorii:

1.  normal pentru vârsta lor;

2.  supraponderal pentru vârsta;

3.  subponderal pentru vârsta.

Talia este cea mai rar folosită în aprecierea prematurității considerându-se totuși ca, un nou-născut cu talia sub 47 cm poate fi născut prematur.

Cauzele prematurității sunt numeroase, în general se asociază și sunt greu de depistat.

Se apreciază că, nașterea prematură este determinată de incapacitatea uterului de a reține fătul, care este urmată de decolarea placentei prematura și de declanșarea unor contracții uterine eficace înainte de termen.

Cauzele favorizante pot fi:

a) cauze obstetricale:  – inserțiile vicioase ale placentei(placenta praevia

– rupere precoce a membranelor

– decolarea prematura a placentei

– prezentații anormale

– hidramnios

– boli în sfera genitală care implică disensiunea uterului

– tumori

– malformații uterine

– primiparitate

– gemelaritate

b) cauze fetale: – gemelaritate

– incompatibilitate grup RH sau ABO

– malformatii congenitale

– boli ale cordonului ombilical

c) îmbolnăviri ale mamei:  – TBC evolutivă

– hemopatii

– toxicoza gravidică

d) starea de nutriție a mamei

–  există o relație între prematuritate și alimentația carentată în proteine, vitamine și saruri minerale

e)  condiții economico-sociale

– prematuritatea este mai frecvent înregistrată în următoarele cazuri:

– nașteri nelegitime

– copii nedoriți

– mame cu activitate profesională grea

– stare economică precară

– igiena personal deficitară

– nivel scăzut de cultură

–  locuință insalubra

– fumat

f)  cauze mecanice – traumatisme diverse:

– loviri

– tuse persistentă

– raporturi sexuale

– traumatism chirurgical

g) factori ereditari: – anomaliile cromozomiale par să influențeze durata

-sarcinii care poate fi mai scurtă

– predispoziții familiale

– frecvența unor grupe sangvine

1.3. Caracteristici morfo funcționale

Prematurul se caracterizează prin imaturitate funcțională și anatomică a organelor sale.

La examenul clinic se constata următoarele:

Dispoziția dintre diferite segmente ale corpului este mult mai accentuată decât a copilului la termen.

– capul reprezintă o treime din lungimea totală

–  craniul este voluminos cu un perimetru ce depășește pe cel toracic cu peste 3 cm

– fontanelele și suturile craniene sunt larg deschise

– fața este mică, triunghiulară, cu aspect de facies de bătrân

– gâtul lung și subțire

– toracele este ingust, cilindric  și cu coastele usor deprimabile în inspir „Tirajul prematurului”

– abdomenul mare, revărsat

– membrele sunt subțiri și scurte

– pielea este roșie subțire, lucioasă, zbărcită, acoperită cu lanugo abundent

–  țesutul adipos subcutanat este foarte redus sau lipsește, evidențiindu-se astfel relieful scheletului osos

–  parul de pe pielea capului este mai lung și mai des, decât la copii născuți la termen

–  unghiile sunt slab dezvoltate, foarte subțiri, foarte moi, la mâini au lungime corespunzătoare, iar la picioare sunt foarte scurte, nu depășesc pulpa degetelor

–  urechile sunt mari cu relieful pavilioanelor absente și au cartilajele foarte moi

–  musculatura este insuficient dezvoltată, cu o hipotonie accentuată care explică tendința de hernie ombilicală sau inghinală

–  cordonul  ombilical este  implantat  mai    aproape  de  simfiza   pubiană, mumificarea este mai lenta, iar detașarea este mai târzie decât la nou născutul la termen

– testiculii sunt coborați în scrot

– labiile mari nu le acoperă pe cele mici

– criza genitală nu are loc sau se produce cu slabă intensitate

1.4.Metabolismul prematurului

Metabolismul apei, a electroliților și echilibrului acido-bazic

Apa se găsește în proporție de 70-80% în organismul prematurului, datorită proporției mari de apă în țesuturi fără grăsime și cantitatea reduse de țesut adipos.

De aceea prematurul are nevoie de cantitatea mari de apă, hidrolabilitatea este dată de imaturitatea funcției renale. Echilibrul acido-bazic este labil cu tendințe la acidoză metabolică.

Metabolismul fosfocalcic

Resorbția intestinală a calciului este bună, în schimb aportul prin lapte este mic față de nevoi, ceea ce favorizează apariția precoce a rahitismului.

Metabolismul fierului – rezervele sunt sărace, hematopoieza intensă favorizând tendința la anemii hipocromie.

Metabolismul lipidelor este deficitar, utilizarea acestora este rentensitate

1.4.Metabolismul prematurului

Metabolismul apei, a electroliților și echilibrului acido-bazic

Apa se găsește în proporție de 70-80% în organismul prematurului, datorită proporției mari de apă în țesuturi fără grăsime și cantitatea reduse de țesut adipos.

De aceea prematurul are nevoie de cantitatea mari de apă, hidrolabilitatea este dată de imaturitatea funcției renale. Echilibrul acido-bazic este labil cu tendințe la acidoză metabolică.

Metabolismul fosfocalcic

Resorbția intestinală a calciului este bună, în schimb aportul prin lapte este mic față de nevoi, ceea ce favorizează apariția precoce a rahitismului.

Metabolismul fierului – rezervele sunt sărace, hematopoieza intensă favorizând tendința la anemii hipocromie.

Metabolismul lipidelor este deficitar, utilizarea acestora este redusă.

Metabolismul intermediar al hidrocarbonaților este incomplet, rezultând creșteri ale concentrației de acid lactic și piruvic.

Metabolismul proteinelor este activ. Glicemia este mai scăzută față de cea a noului născut la termen. Depozitele de glicogen hepatic sunt scăzute.

1.5.Ingrijiri speciale noului născut prematur

Considerând particularitățile morfofuncționale ale prematurului prezentate anterior, în îngrijirea acestuia vom ține cont de următoarele:

Noului născut prematur trebuie să i se asigure un mediu mai cald decât noului născut la termen.

Temperatura încăperii va fi cu câteva grade mai ridicată (26 – 28 C) la prematurii așezați în putuț (cei peste 2000 g), iar în incubator, temperatura mediului va fi între 30 – 32 C.

O măsură importantă pentru menținerea temperaturii o constituie îmbrăcămintea. Ea va fi confecționată din materiale moi, călduroase.

Nou născutul prematur va fi izolat, precum și tot echipamentul de îngrijire individual, datorită rezistenței slabe la infecții.

Astfel prematurii de grad mare (sub 2000 g) vor fi izolați în incubatoare, care se dezinfectează săptămânal. Ceilalți vor fi izolați în saloane speciale cu 2-4 paturi. Rufele vor fi fierte și călcate pentru prematurii mici în primele zile.

Îngrijirea tegumentelor se face cu mare precauție, baia generală se evită până la 3-4 zile după căderea bontului ombilical.

Li se va asigura o bună ventilație în incubatoare prin asigurarea unei atmosfere bogate în oxigen(2-4 l/min.) iar în încăperi prin aerisirea periodică a acestora.

De asemenea este importantă păstrarea umidității aerului 65% prin vase cu apă încălzită sau cearceafuri umede.

Alimentația prematurului se va începe mai târziu decât a noului născut la termen(24-36 h de la naștere). Alimentul optim este laptele matern. Dacă acesta lipsește este înlocuit cu preparate de lapte umanizate, speciale pentru aceasta categorie de nou născuți.

Prematurii mai mari de 2000 g care prezintă reflex de supt și deglutiție vor fi puși la sân sau vor fi alimentați cu tetină. Cei sub 2000 g care nu prezintă reflex de supt și deglutiție vor fi alimentați prin gavaj.

Tehnica gavajului

Prematurul va fi culcat pe partea dreaptă cu capul mai ridicat. Se va introduce o sondă nelatin moale, nr.10-12 prin cavitatea bucală, la o distanță egală cu distanța dintre nas/gură, lobul urechii, apendice xifoid.

Sonda va fi sterilă, la capătul ei se așează o seringă sterilă. Se verifică dacă sonda a ajuns în stomac prin aspirarea conținutului gastric.

Se va pune în seringă cantitatea de lapte pe care trebuie să o administrăm, lăsând să curgă, fără a forța cu pistonul , evitând astfel refularea conținutului gastric și aspirarea acestuia în căile respiratorii.

Apoi sonda se pensează și se extrage cu mișcări blande, copilul va rămâne cel puțin 5-10 minute în aceasta poziție.

Atunci când aceasta modalitate de alimentare este necesară mai mult timp, sonda poate rămâne în stomac, capătul exterior fixându-se pe obraz cu leucoplast.

În acest caz sonda va fi spălată cu ser fiziologic steril după fiecare alimentație.

Având în vedere capacitatea gastrică a prematurului cât și peristaltismul scăzut al tubului digestiv, uneori este necesară fracționarea cantității de lichide în 8-10 mese/24 ore.

Baia sugarului și copilului mic

Toaleta sugarului cuprinde îngrijirea tegumentelor, mucoaselor, parului și unghiilor. Îngrijirea tegumentelor se face prin baia zilnică. În primele zile de la naștere, până la căderea bontului ombilical și epitelizarea plăgii, curtarea tegumentelor se va face cu tampoane de vată înmuiată în ulei de parafină sau undelemn, sterilizate prin fierbere, sau prin baia parțială, evitând bontul ombilical, care ar putea transmite infecții.

După epitelizarea plăgii – de obicei la 2-3 zile după căderea bontului ombilical – se pot face băi generale.

Baia se face dimineața sau seara, dar totdeauna înainte de alimentație. Temperatura camerei trebuie să fie de 24 C, iar a apei de 37 C.

Pentru toaleta copilului se vor pregăti următoarele:

– cada pentru copii dezinfectată;

– termometru pentru apă;

– săpun neutru;

– mânuși de baie;

– apă fiartă și răcită la 37 C;

– cearceaf de baie;

– lenjerie și scutece curate;

– tampoane de vată;

– ulei de parafină;

– pudră de talc;

– vas pentru aruncarea tampoanelor și scutecelor murdare;

– perie pentru pieptănat;

– foarfecă dezinfectată pentru tăierea unghiilor.

Baia parțială

Se efectuează pe masă de infamat evitându-se capul și regiunea ombilicală. Tegumentele vor fi șterse prin tamponare. Se va da importanță plăcilor care vor fi bine șterse, apoi unse cu ulei cu ajutorul unei comprese.

Baia generală

Se execută în cadă. Pe masa de infamat se pregătesc materialele necesare și lenjeria copilului. Pe fundul căzii se așează un scutec curat, pentru a evita alunecarea copilului. Asistenta imbrica mânușa de baie și întoarce copilul în cadă.

Cu mână stânga îl ține de umăr și brațul stâng în așa fel, ca pe antebrațul asistentei să se sprijine spatele și ceafa copilului, iar cu mâna dreapta îl apucă de glezne, sau îl sprijină de regiunea fesiera. Introducerea în apă se face încet, cu blândețe. După ce a fost cufundat în apă, copilului i se lasă membrele inferioare libere.

Cu mânușa se săpunește întâi capul, apoi gâtul, toracele, membrele superioare și cele inferioare.

Apoi se întoarce copilul, sprijinindu-l cu fața anterioară a toracelui și a bărbiei pe antebrațul stâng susținând cu aceeași mână umărul și axilă. Se spăla spatele copilului, regiunea fesieră și la urmă organele genitale.

La fetițe trebuie acordată o atenție deosebita toaletei valvare. Ștergerea organelor genitale se va face întotdeauna în direcția anteroposterioară, adică de la vulva spre anus.

După îndepărtarea resturilor de săpun, se scoate copilul pe masă de infamat, pe cearceaful încălzit în prealabil. Se șterge copilul prin tamponare și se îmbracă în lenjerie încălzită.

Îngrijirea mucoaselor

Pentru curățirea nasului și a conductului auditiv extern se folosesc tampoane de vată de formă alungită și răsucite.

Pentru nas, tampoanele vor fi înmuiate în soluție de acid boric, iar pentru ureche tampoane uscate. Se vor folosi tampoane separate pentru fiecare parte și orificiu, pentru evitarea transmiterii de infecții.

Ochii sugarilor

Se șterg cu tampoane înmuiate în acid boric 1-4%. Ștergerea se face dinspre comisură externă către cea internă. Se utilizează tampoane separate pentru fiecare ochi.

Îngrijirea părului

Pentru îngrijirea parului capului sugarului se va spăla zilnic pe cap cu ocazia băii generale, după care se va usca prin tamponare.

Parul fin al copilului nu necesită pieptănare, ci se va peria cu o perie deasă, moale.

Îngrijirea unghiilor

Unghiile copilului se taie scurt cu o foarfecă dezinfectată. Tăierea unghiilor se face cu grija, ținând între polecele și indexul mâinii stângi degetul respectiv.

Restul degetelor roman libere. Curățirea unghiilor se face zilnic, cu pilă, tăierea de câte ori este nevoie.

Îngrijirea cavității bucale.

La nou-născuți și sugari, cu excepția îndepărtării mucozităților și a lichidului amniotic pătruns în timpul expulsiei – nu se face toaleta cavității bucale.

Se va controla zilnic pentru depistarea unor eventuale stomatite.

Spălarea și ștergerea gurii la această vârstă este interzisă, căci traumatizează mucoasele.

1.6.De ce au nevoie prematurii de îngrijire specială?

Un nou-născut prematur nu este încă total pregătit să înfrunte lumea noastră. Micul lui corp are încă părți care trebuie să maturizeze și să se dezvolte complet.

Printre acestea se număra platanii, sistemul digestiv, sistemul imunitar și pielea. Grație tehnologiei medicale de ultima oră, bebelușii pot acum să treacă cu bine de primele zile, săptămâni sau luni de viață, până când sunt capabili să se descurce singuri, sau cel puțin la fel de bine ca bebelușii născuți la termen.

Sisteme de monitorizare și alarmare

Mașinile de monitorizare variază în funcție de spital și dotarea unitarii de terapie intensivă. Totuși, toate monitorizează pulsul, respirația, tensiunea și temperatura.

Poate fi folosit un oximetru de puls (pulsă oximeter) pentru a măsura cantitatea de oxigen din sânge. Este posibil să observați ca nou-născutul are aplicate mai multe tubulețe sau cleme pe piept, picioare, brațe sau alte părți ale corpului.

Acestea au fire conectate la un monitor care arată adesea ca un ecran de televizor și afișează tot felul de numere.

Sistemele de alarmare intră în funcțiune periodic în unitatea de terapie intensivă și nu întotdeauna indică o urgență.

De fapt, cel mai adesea nu arată nimic îngrijorător. Deci nu trebuie să intrați în panică atunci când le vedeți funcționând și nici să fiți surprinși dacă nici cei din jur nu intră în panică.

Dispozitive de asistare a respirației (în funcție de nevoile fiecărui nou-născut prematur)

Tub endotraheal: Acesta este un tub introdus pe căile respiratorii ale bebelușului și are rolul de a furniza aer umidificat și oxigen.

Ventilator:  ventilatorul este tot un aparat de susținere a respirației. La el este conectat tubul endotraheal. Poate monitoriza cantitatea de oxigen, presiunea aerului și frecvența respirației.

Metoda C-PAP (Continuous Pozitive Airway Presure ): Această metodă este folosită pentru bebelușii care pot respira singuri însă au nevoie de ajutor pentru a trage aerul în platani.

Balonul de oxigen: Este de fapt o cutie de pastică transparent care este plasată deasupra capului copilului și este atașată unui tub ce pompează oxigen către corpul bebelușului.

Metode de hrănire (în funcție de nevoile specifice ale nou-născutului prematur)

 Perfuziile intravenoase: Această metodă transportă hrana direct în sângele bebelușului. Este folosită în cazul bebelușilor prematuri care au un sistem digestiv imatur și nu sunt în stare să sugă, să înghită și să respire într-o manieră coordonată.

Aceasta metodă poate fi folosită și în paralel cu administrarea tratamentului unor complicații. Perfuzia poate fi plasată pe scalp, pe braț sau pe picior.

 Cateter ombilical: Această metodă presupune plasarea chirurgicală a unui tub într-un vas de sânge al cordonului ombilical.

Nu va îngrijorați, nu este o procedură dureroasă. Metoda poate include riscuri potențiale (infecții sau cheaguri de sânge) și de aceea este folosită numai pentru bebelușii aflați în stare critică și pentru cei care au nevoie de acest tip de hrănire timp de mai multe săptămâni. La acești bebeluși aflați în stare critică, este metoda cea mai sigură și mai potrivită de hrănire.

 Hrănirea pe cale orală sau nazală: Metoda presupune introducerea unui tub îngust și flexibil prin nas (tub nasogastric) sau gura (tub orogastric).

Această metodă este aplicată în cazul bebelușilor care sunt capabili să digere laptele mamei sau laptele formula însă tot nu sunt capabili de a suge, a înghiți și a respira în mod coordonat.

 Linie (perfuzie) centrală (uneori numită linie PICC): Este o perfuzie intravenoasă, adesea în braț, ceea ce permite folosirea unei vene mai mari. De obicei, este folosită pentru a administra nutrienți și medicamente care altfel ar irită venele mai mici.

Alte echipamente

 Incubatorul: Un putut de plastic transparent care ține bebelușii la căldură și îi protejează de germeni și zgomot.

 Lampa fluorescentă: Este amplasată deasupra incubatorului bebelușului. Lumina ei este folosită pentru a trata icterul (care se manifestă prin îngălbenirea pielii și a ochilor).

1.7.Tratament

Prematurii care sunt transferați în secția de terapie intensivă sunt urmăriți atent și sunt verificate eventualele modificări ale respirației sau ale frecvenței cardiace.

Până când prematurul își va putea menține temperatura corporală va fi ținut într-un incubator (un putut complet închis, ce ajută la menținerea optimă a condițiilor de temperatura i umiditate).

Hrănirea se va face fie prin sondaj gastric (introducerea unui instrument tubular în stomac pentru a se asigura nutriția), fie intravenos, în funcție de starea prematurului. Alimentația prin sondaj se va face până când prematurul va fi capabil să sugă, să înghită, să respire normal, să poată să facă față unei alimentații la sân sau la biberon.

Acest lucru se va întâmpla n jurul a 34-37 de săptămâni de gestație.

Nou-născuții cu diverse afecțiuni, precum și cei născuți cu mult înainte de termen necesita tratamente speciale în funcție de problemele medicale pe care le dezvoltă. Unii au nevoie de ajutor pentru a respira și acest lucru se poate realiza cu ajutorul unui tub de oxigen introdus în incubator sau cu ajutorul unui ventilator mecanic, (un aparat care introduce și scoate aerul din platanii bebelușului).

Unii au nevoie și de tratament medicamentos și doar foarte puțini de o intervenție chirurgicală. Doctorii de la terapie intensivă sși asistentele medicale sunt specializați în tratarea acestor copii născuți înainte de termen.

De asemenea părinții pot afla foarte multe informații despre nevoile prematurului de la personalul medical din secția de terapie intensivă.

1.8.Nașterea unui premature

1.8.1.Pregătirea pentru o naștere înainte de termen

Nașterea înainte de termen se poate întâmpla brusc sau după zile ori săptămâni de așteptare si îngrijorare.

Dacă se așteaptă o naștere prematură, medicul poate oferi informații din timp și poate pregăti părinții pentru acest lucru.

Este bine ca nașterea să aibă loc într-un spital cu secție de terapie intensivă pentru nou-născuți. Dacă nașterea are loc într-un spital fără o astfel de secție, mama și copilul vor fi transferați în cel mai apropiat spital cu secție de terapie intensivă, în caz că este nevoie.

Înainte de naștere, se poate vizita secția de terapie intensivă sau dacă acest lucru nu e posibil, un cadru medical poate explica ceea ce se întâmplă într-o astfel de secție și poate răspunde la orice întrebare.
Un ajutor pentru dezvoltarea platanilor prematurului ar putea fi o cură de corticosteroizi pe o perioadă de 24 de ore.

De asemenea, un medicament tocolitic poate fi administrat în timpul nașterii pentru a o întârzia lăsând astfel timp corticosteroizilor să acționeze.

Tratamentul cu corticosteroizi este considerat cel mai eficace tratament pentru prevenirea complicațiilor prematurității.

Nașterea după 36 de săptămâni de gestație scade riscurile foarte mult. Deși personalul medical este foarte atent la nașterile la 36-37 de săptămâni, acești bebeluși nu vor fi tratați diferit față de nou-născuții la termen.

1.8.2.Nașterea

Spre deosebire de nou-născuții la termen sau cei foarte aproape de termen prematurii și mamele acestora pot avea riscuri foarte mari în timpul nașterii. Ca urmare, există mai puțină libertate în privința deciziilor ce pot fi luate de către mama în legătura cu nașterea. Trebuie ținut cont de următoarele aspecte:

– felul nașterii precum și conduita medicală după naștere sunt mai puțin folositoare în cazul unei astfel de nașteri.

Se pot refuza medicamentele pentru calmarea durerilor, dar nu se pot refuza antibioticele și corticosteroizii care sunt foarte importanți pentru sănătatea prematurului și o evoluție bună după naștere.

Se pot pune toate întrebările referitoare la tratamentul prematurului și al mamei pentru o cât mai bună colaborare cu personalul medical
– se vor administra perfuzii și tratamente intravenoase
– bătăile inimii nou-născutului sunt permanent monitorizate și de asemenea există un control permanent al mamei în privința frecvenței cardiace, a temperaturii și a contracțiilor uterine
– nașterea va fi mai probabil una normală, pe cale vaginală, decât una prin cezariana atâta timp cât nou-născutul nu prezintă nici o suferință.

O echipă de medici obstetricieni și o echipă de medici neonatologi va lua parte la nașterea unui prematur.

Echipa de la neonatologie va fi pregătită cu aparatură specială pentru a asigura resuscitarea nou-născutului, ce va fi pus într-un incubator pentru ca astfel să i se asigure temperatura necesară.

Nașterea poate avea loc într-o sală de chirurgie în cazul unei operații cezariene sau într-o sală de nașteri în cazul unei nașteri naturale.

1.8.3.Prematurul după naștere

După ce cordonul ombilical a fost tăiat, echipa de la neonatologie va evalua și stabiliza nou-născutul. Dacă sunt mai puțin de 36 săptămâni de gestație se va transporta nou-născutul în secția de terapie intensivă, dacă aceasta există în spital, daca nu, va fi transferat la un spital care are o astfel de secție, cu ajutorul unei ambulanțe dotată cu aparatura necesară asigurării asistenței medicale unui prematur.

Chiar imediat după naștere nu se poate ști cât de bine sau cât de rău poate evolua copilul, dar dacă nu sunt semne care să orienteze asupra unor afecțiuni medicale, se poate spera că totul va fi bine, bineînțeles, cu o oarecare precauție.

După primele ore de la naștere și în primele zile de viață are loc adaptarea nou-născutului la noul mediu, atunci pot apărea diferitele probleme și complicații ale prematurității.

1.9.Afecțiuni ale prematurului

Mulți prematuri sunt energici și surprind pe toată lumea printr-o recuperare spectaculoasă. Dar totuși ei sunt vulnerabili la infecții și la diferite complicații legate de dezvoltarea incompletă a anumitor organe.

Este posibil să existe un progres continuu în evoluția copilului pentru câteva zile, urmat de perioade de recădere.
Fiecare săptămâna de prematuritate creste riscul unor probleme medicale. Prematurii care au 32 săptămâni de gestație sunt considerați cu mai puține riscuri decât cei născuți înainte de aceasta vârsta.
Cele mai comune complicații ale prematurității rezultă din dezvoltarea incompletă a unor organe și a sistemului imunitar și sunt:

– tensiune arterială scăzută
– hipoglicemia
– anemia
– sindromul de deresa respiratorie (respirații dificile, frecvente și colorația cianotică a tegumentelor)
–  sindromul platanului cronic
– enterocolita ulcero-necrotică (inflamația mucoasei la nivelul intestinului subțire și colonului)
– persistența de canal arterial (menținerea după naștere a comunicării între aortă și artera pulmonară)
– infecții (inclusiv sepsisul)
– retinopatia de prematuritate (aspect particular al retinei prematurului, datorită dezvoltării insuficientă a vaselor retiniene)
– hemoragia intraventriculară, ori hemoragii difuze la nivelul creierului care pot da retardare mentală sau paralizii
– hernie înghinală (proeminentă sau ieșire spontană a unui viscer sau a unei părți din viscer în canalul inghinal).
Orice nou-născut înainte de termen (înainte de 37 săptămâni de gestație) poate avea un risc crescut de a dezvolta ulterioare complicații medicale:
– nou-născuții la 32 de săptămâni sau mai mult au cel mai puțin probabil risc de a dezvolta complicații
– fiecare săptămână în minus creste dramatic riscul complicațiilor
– nou-născuții de 22-26 săptămâni au o dezvoltare minimă și au un risc foarte mare de a muri sau a avea deficiente severe.

Este probabil ca părinții să se confrunte cu decizii medicale dificile de viața sau moarte.

Cunoașterea secției de terapie intensive

Dacă prematurul a fost internat într-o secție de terapie intensivă se va veni în contact cu o tehnologie nouă, cu un nou limbaj medical, cu noi reguli și proceduri.

Personalul din secția de terapie va explica paringilor cum sunt îngrijiți prematurii și cum pot fi îngrijiți acasă.

Cu ajutorul acestei echipe se pot invita repede aparatele folosite în tratamentul prematurului, nevoile acestuia precum și modul cum se poate îngriji acasă. Este bine să existe o bună comunicare între părinți și echipa medicală.

Aparatura din secția de terapie intensivă neonatală

După o prealabilă igienizare înainte de intrare, în secția de terapie intensivă se pot observa numeroase aparate și instrumente folosite în terapia noului născut.

Datorită aparaturii medicale, prematurul are mult mai multe șanse de a supraviețui ca până acum. În cel mai rău caz, cu o dotare minimă, prematurul poate fi încălzit și monitorizat cu un echipament ce poate include:

– incubator închis sau deschis
– termometru pentru monitorizarea permanentă a temperaturii corpului
– aparat de monitorizare a sistemului cardio-respirator pentru a urmări frecvența cardiacă și respiratorie
– pulsoximetru, pentru a monitoriza oxigenul din sânge.

Dacă prematurul are nevoie de alte investigații medicale se pot folosi alte teste și echipamente medicale, cum ar fi:

– aparat de monitorizare a oxigenului și/sau dioxidului de carbon transcutanat pentru măsurarea nivelurilor acestora din sânge fără folosirea acelor
– perfuzie intravenoasă pentru administrarea medicamentelor, fluidelor și alimentație parenterală
– cateter ombilical pentru administrarea medicamentelor, lichidelor, pentru alimentație și pentru recoltarea sângelui necesar analizelor
– CPAP (un aparat folosit pentru menținerea presiunii continue a aerului) necesar pentru ușurarea respirației (de obicei în apneea de prematuritate ușoară până la moderată, în afecțiunile ușoare ale platanilor sau după folosirea ventilației mecanice)
– ventilator, pentru ușurarea respirației
– ecografie transfontanelară, pentru verificarea sângerărilor de la nivelul creierului sau afectarea acestuia, de obicei între a treia și a șaptea zi după naștere
– radiografie pulmonară pentru a verifica diferitele afecțiuni ale platanului sau pentru a verifica poziția sondei de intubație endotraheală, dacă în cazul prematurului a fost folosită una pentru ușurarea respirației
– radiografie abdominală, pentru verificarea enterocolitei ulcero-necrotice și pentru verificarea poziției cateterului ombilical
– electrocardiograma, pentru verificarea inimii dacă există malformații congenitale sau pentru verificarea persistenței de canal arterial.

Capitolul 2

2. Alimentatia nou-nascutului prematur

2.1.Formule speciale pentru premature

În absența laptelui matern, medicul trebuie să indice pentru nou-născutul

prematur sănătos formule speciale, adaptate acestuia.

Nou-născuții prematuri alimentați cu formule speciale au o dezvoltare neurologică și cognitivă mai bună comparativ cu prematurii alimentați cu formule destinate nou-născuților la termen.

Medicul trebuie să nu indice pentru alimentarea nou-născutul prematur formule de lapte elementale, semielementale sau formule pe bază de proteine din soia.

Formulele enumerate sunt formule destinate terapiei copiilor cu intoleranță digestivă la proteina laptelui de vacă și au compoziția bazată pe nevoile nutritive ale nou-născutului la termen.

Medicul trebuie sa interzica alimentarea Nou-născuții prematuri hrăniți cu formule hidrolizate sau pe bază de proteine din soia manifestă semne de intoleranță digestivă și alterări hormonale și ale metabolismului proteinelor.

Laptele de origine animală are o concentrație suboptimală de nutrienți prin

comparație cu laptele uman.

Laptele de origine animală are o concentrație scăzută de fier, acid folic, vitamine (D, B12, C, E), acizi grași nesăturați cu lanț lung și un conținut crescut de proteine, lipide (dintre care 50% acizi grași săturați care predispun la boli cardio-vasculare și obezitate), electroliți și minerale.

Laptele de origine animală este adesea contaminat cu microorganisme patogenice și este un excelent mediu de cultură.

Medicul trebuie să utilizeze și să prescrie pentru nou-născutul prematur sănătos formule speciale care asigură un aport energetic cuprins între 72 și 86 kcal/100 ml.

Aportul caloric administrat nou-născutului prematur trebuie să susțină rata de creștere intrauterină a unui făt cu aceeași VG.

Medicul poate să prescrie nou-născutului prematur cu greutate sub 1800 g formule lichide pentru prematuri (gata de a fi administrate – ready to feed).

Nou-născutul prematur este vulnerabil în fața agresiunilor microbiene.

Formulele lichide sunt preparate și ambalate steril, eliminându-se etapa de reconstituire.

Rata de absorbție a proteinelor din formulele lichide pentru prematuri bazate pe proteine din zer este ușor mai mare (86%) decât cea din laptele uman fortifiat (82,7%)

Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul prematur sănătos formule speciale cu osmolaritate de 250-320 mOsm/l.

Osmolaritatea crescută are efect negativ asupra ratei de golire gastrică și se asociază cu o rată crescută de vărsături, diaree și reflux gastro-esofagian și EUN.

2.2. Aportul de proteine

Medicul trebuie să prescrie nou-născutului prematur cu greutate 1800 g formule speciale cu un conținut proteic cuprins între 2,25-3,2 g/100 kcal.

Raportul proteine/energie de 2,25-3,2 g/100 kcal asigură un aport de proteine cuprins între 2,9 și 3,6 g/kgc/zi.

Nou-născutul prematur are o rată de acumulare proteică și un turn-over al proteinelor crescute față de nou-născutul la termen.

Un aport proteic peste 3,2 g/100 kcal determină retenție azotată cu acumulare cerebrală de metaboli toxici sau poate avea drept consecință apariția ulterioară a obezității, iar un aport sub 2,25 g/100 kcal nu poate susține nevoile de creștere ale nou-născutului prematur, proteinele fiind sursa de aminoacizi esențiali..

Un aport proteic optim poate fi recomandat pentru scăderea riscului de supraponderalitate și obezitate.

Aportul proteic foarte crescut (peste 4 g/kgc/zi) induce hiperinsulinism, crește riscul de obezitate, strabism și scoruri neurologice scăzute.

Medicul trebuie să utilizeze pentru nou-născutul cu greutate < 1800 g formule speciale cu conținut proteic de 3,2-3,6 g/100 kcal.

Un raport proteine/energie de 3,2-3,6 g/100 kcal asigură un aport proteic de 3,5-4 g/kgc/zi.

Un conținut proteic crescut al formulelor adaptate determină o creștere ponderală mai bună și o concentrație proteică serică optimă, fără a induce stres metabolic la această categorie de prematuri.

Un aport proteic suboptimal nu asigură creșterea liniară și poate determină diminuarea

capacităților cognitive.

Medicul trebuie să prescrie nou-născutului prematur cu greutate < 1000 grame formule speciale cu conținut proteic de 3,6-4,1 g/100 kcal.

Un raport proteine/energie de 3,6-4,1 g/100 kcal asigurî un aport proteic de 4- 4,5 g/kgc/zi.

Un conținut proteic crescut al formulelor adaptate determină o creștere ponderală mai bună și o concentrație proteică serică optimă, fără a induce stres metabolic la această categorie de prematuri.

Un aport proteic suboptimal nu asigură creșterea liniară și poate determina diminuarea capacităților cognitive.

Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul prematur formule speciale care să conțină proteine într-un raport minim zer/cazeina = 60/40.

Laptele matern are conținut variabil de zer și cazeină, raportul dintre acestea fiind cuprins între 90:10 în colostru și 60:40 în laptele matern matur.

Formulele pe baza de lactozer prezintă mai multe avantaje: digestie și evacuare gastrice mai rapide, eficiența maximă de utilizare a proteinelor, retenție azotată minimă, profil al aminoacizilor similar cu cel din laptele matern, concentrație redusă de minerale, încărcătura renală diminuată, flora intestinală asemănătoare cu cea a copilului alimentat la sân.

Proteina din lactozer este o proteina pură, de calitate înaltă, bogată în aminoacizi esențiali iar utilizarea sa în raportul 90:10 până la 60:40 permite obținerea unor formule cu cantitate optimă de proteine, suficientă pentru a asigura creșterea și dezvoltarea armonioasă a copilului, dar și pentru a preveni apariția obezității

Cazeina coagulează în flocoane mari, asigura senzația de satietate, încetinește evacuarea gastrică și crește frecvența regurgitățiilor și constipației.

Cazeina formează conglomerate stabile cu calciul și fosforul, favorizând transportul acestor minerale.

Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul prematur formule speciale care să conțină toți aminoacizii esențiali sau condiționat esențiali în cantități cel puțin egale cu cele conținute în proteina de referință (din laptele matern).

În perioada neonatală, pentru nou-născutul prematur alimentat artificial, formula este singura sursă de aminoacizi esențiali și condiționat-esențiali.

Medicul poate să prescrie pentru nou-născutul prematur formule speciale cu conținut de taurină de 5-12 mg/100 kcal.

Taurina este aminoacidul liber non-proteic predominant în laptele de mamă, însă nu există studii care să evidențieze clar efectele benefice ale suplimentării sale în preparatele tip formulă.

Taurină are rol în conjugarea bilei, eliminarea acidului hipocloros eliberat de neutrofilele și macrofagele activate, detoxifierea retinolului, fierului și xenobioticelor, transportul calciului, contractilitatea miocardului, reglarea osmotică și dezvoltarea SNC.

Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul prematur formule speciale cu conținut de colină de minim 7 mg/100 kcal și maxim de 50 mg/100 kcal (8-55mg/kgc/zi).

Colina este o amină cuarternara ubicuitară în țesuturi, condiționat esențială în condiții de nevoi crescute sau capacitate diminuată de producere, fiind un precursor important al fosfolipidelor și acetilcolinei, cu rol în compoziția membranelor, transmiterea semnalelor celulare, transportul colesterolului și al altor lipide în sânge, dezvoltarea normală cerebrală.

Medicul poate prescrie nou-născutului prematur formule speciale care conțin carnitină în cantitate de 1,9-5,9 mg/100 kcal.

În viața imediat postnatala carnitin este importantă pentru degradarea LCPUFA, nou-născuții prematuri având o capacitate limitată de a sintetiza carnitină.

Se recomandă că medicul să prescrie nou-născutului prematur formule special care conțin cisteina în cantitate de 20-51 mg/100 kcal.

Cisteina este un aminoacid sulfuric condiționat esențial, cu rol în sinteza proteinelor tisulare, precursor al taurinei și glutationului.

Cisteina are rol detoxifiant, fiind capabilă să formeze conjugate cu radicalii liberi de oxigen și cu oligoelementele.

Medicul poate să prescrie pentru nou-născutul prematur formule speciale care conțin următoarele nucleotide: citidina 5-monofosfat, uridin 5-monofosfat, adenozina 5-monofosfat, guanozina 5-monofosfat si inozina 5-monofosfat, în cantitate maximă de 5 mg/100kcal.

Nucleotidele au rol imunologic și în repararea intestinului.

Nucleotidele se gasesc mai ales intracelular și intră în structura ADN si ARN, asigură transferul energiei chimice și sunt implicate în sinteza de proteine, lipide și carbohidrați.

Administrarea de formule îmbogățite cu nucleotide la nou-născuții prematuri a determinat niveluri mai crescute ale IgG specifice anti-lactoglobulină bovină.

Un nivel de nucleotide de până la 5 mg/100 kcal este asemănător cu cel existent în laptele de mamă (4-6 mg/100 kcal), aportul peste 5 mg/100 kcal crește riscul de infecții respiratorii.

2.3. Aportul de carbohidrați

Medicul trebuie saăprescrie pentru nou-născutul prematur formule speciale care

asigură un aport glucidic (glucoză sau echivalenți oligo-, di- sau polizaharidici) minim de 11,6 g/kgc/zi și maxim de 13,2 g/kgc/zi (10,5-12 g/100kcal).

Carbohidrații reprezintă o sursă esențială de energie pentru o dezvoltare armonioasă, fiind suportul primar al proceselor de oxidare celulara la nivelul SNC.

De asemenea, glucoza este o sursă importantă pentru sinteza de novo a acizilor grași și a câtorva aminoacizi neesențiali.

Limita maxima a necesarului de carbohidrați a fost calculată în funcție de aportul energetic al proteinelor și lipidelor din dieta iar limita minimă este stabilită în funcție de aportul minim de carbohidrați necesar pentru asigurarea nevoilor energetice ale creierului și altor organe dependente de glucoză astfel încât să fie minimalizate gluconeogeneza și cetoza.

Se recomandă ca medicul să prescrie pentru nou-născutul prematur formule speciale care conțin lactoza în cantitate de 4-10 g/100 kcal.

Carbohidratul dominant din laptele uman este lactoza, reprezentând 40% din valoarea energetică și 10 g/100kcal.

Disponibilitatea energiei furnizate de lactoză este limitată, la prematur, de digestia incompletă a acesteia în intestinul subțire.

Activitatea lactazei intestinale crește cu cresterea VG și atinge nivele egale cu ale nou-născutului la termen spre 36 de săptămâni, fiind accelerată de alimentarea precoce și de

trecerea rapidă la alimentația enterală exclusive.

Lactoza este metabolizată la galactoza, sursa primară de energie pentru substanța albă cerebrală.

Cu toate acestea, studiile existente nu justifică prezența obligatorie a lactozei în formulele pentru prematuri și nici un aport de lactoză mai mare decât în laptele matern (10 g/100kcal).

Lactoza este esențială pentru desfășurarea proceselor fiziologice intestinale, crește absorbția apei, sodiului, calciului, fierului, zincului și are rol în sinteza unor vitamine.

Atunci când lactoza se regăsește în concentrație mare în formula (ca în laptele matern), o parte din aceasta nu este hidrolizată și exercită, la nivelul colonului, efect prebiotic.

Medicul poate prescrie pentru nou-născutul prematur formule speciale care conțin glucoza dacă aceasta nu este singura sursă de carbohidrați.

Absorbția glucozei este bine dezvoltată la nou-născutul prematur alimentat enteral, rata de absorbție variind cu tipul de alimenta_ție, administrarea de glucocorticoizi și durata alimentației enterale.

Utilizarea exclusivă a glucozei ca sursă de carbohidrați duce la creșterea excesivă a osmolarității formulelor pentru prematuri cu efectele negative menționate mai sus.

Medicul poate prescrie pentru nou-născutul prematur formule speciale care

conțin și galactoza.

Laptele matern conține multă galactoza dar necesarul și beneficiile acesteia sunt încă incomplet elucidate.

Hidroliza lactozei are loc la nivel intestinal, cu eliberare de glucoza și galactoza care se absorb rapid iar majoritatea galactozei este preluată de ficat și convertită la glucoza sau depozitată ca glicogen.

Nu există dovezi care să justifice suplimentarea cu galactoza a formulelor pentru prematuri.

Medicul poate prescrie pentru nou-născutul prematur formule speciale care

conțin pe lângă lactoza și maltoza sau maltodextrine.

Argumentare Maltodextrina are osmolaritate scăzută și scade riscul de apariție a EUN în

cazul deficitului tranzitoriu de lactoză existent la nou-născuții prematuri.

Dizaharidazele intestinale care hidrolizează dizaharidele la monozaharide sunt active încă de la naștere.

Medicul trebuie să nu prescrie pentru nou-născutul prematur formule special care conțin fructoza și/sau zaharoza (sucroza).

Laptele matern nu conține fructoza și zaharoza. Fructoza și zaharoza sunt mai dulci decât lactoza, crescând riscul de supraalimentație și obezitate.

Utilizarea formulelor care conțin fructoza și/sau zaharoza poate duce la apariția de efecte adverse severe, mai ales în cazul nou-născuților cu intoleranță ereditară la fructoza (hipoglicemie, varsaturi, malnutriție).

Medicul trebuie să nu indice pentru nou-născutul prematur formule special care conțin amidon.

Argumentare Digestia amidonului este ultima care se dezvoltă în cursul vieții intrauterine și postnatal.

Amilaza pancreatica este detectată prima oară în cursul celei de-a 22-a săptămână de gestație, dar are activitate maximă după vârsta de 6 luni.

Medicul poate prescrie pentru nou-născutul prematur formule speciale cu fructo-oligozaharide și galacto-oligozaharide dar cu un conținut nu mai mare de 0,8 g/100 ml din care 90% oligogalactozil-lactoza (GOS) și de 10% oligofructozil-zaharoză (FOS) cu greutate moleculară mare.

FOS si GOS pot fi adăugate în formulele destinate nou-născuților premature pentru rolul lor prebiotic, dar studiile au demonstrat doar că adaugarea acestor oligozaharide modifică semnificativ flora intestinală.

Sunt încă necesare studii pentru demonstrarea efectului benefic al acestor oligozaharide asupra sănătății și asupra siguranței acestor formule la prematuri.

Laptele matern conține peste 130 de oligozaharide (8-12 g/l lapte).

GOS se găsește în cantitate minimă (urme) iar FOS nu există în laptele matern.

Valoarea calorică utilizabilă a acestor oligozaharide este redusă (1,5 kcal/g).

Excesul de FOS și GOS determină creșterea frecvenței scaunelor, scăderea

consistenței acestora și dezechilibre hidroelectrolitice consecutive.

Se recomandă ca medicul să nu prescrie pentru nou-născutul prematur formule speciale care conâin următorii carbohidrați nedigerabili: guma guar (E412), carageenan (E407), guma locust (E410), pectine (E440) și inulina.

Carbohidraâii nedigerabili sunt substanțe dietetice derivate mai ales din plante cu rol în retenția de apă, minerale și compuși organici și care se constituie în substrat de fermentare bacteriană în colon.

Din cauza acestor proprietăți sunt folosiți ca agenți tehnologici de stabilizare, texturare și îngroșare.

Guma guar creste vâscozitatea conținutului intestinal (producând colici), carageenan-ul, guma locust și inulina se absorb prin mucoasa intestinală imatură și cresc riscul de sensibilizare. Prezența acestor carbohidrați poate determina scăderea biodisponibilității unor micronutrienți.

Medicul poate să prescrie pentru nou-născutul prematur formule speciale îmbogățite cu probiotice cu efect benefic demonstrat și sigure.

Formulele îmbogățite cu probiotice au efect semnificativ de prevenire a diareilor comunitare acute infecțioase, în special rotavirale și reduc semnificativ durata episoadelor diareice.

Unele probiotice, în special cele din familia Lactobacillus și Bifidobacterium, au fost testate în studii clinice bine controlate și randomizate, atât din punct de vedere al eficienței terapeutice, cât ți din punct de vedere al siguranței, stabilindu-se dozele eficiente ți durata optimă de utilizare.

Denumirea probioticelor trebuie să corespundă Codului Internațional de Nomenclatura.

Studiile efectuate până în prezent cu formule îmbogățite cu probiotice au demonstrat modularea răspunsului imun și reducerea incidenței alergiilor în cazul prematurilor predispuși la atopii, scaderea fiind semnificativă statistic în ceea ce privește incidența dermatitei atopice.

De asemenea, anumite tulpini și doze de probiotice au dus la scăderea incidenței EUN.

Nu sunt cunoscute încă probioticul (sau combinația de probiotice) cel (cea) mai

eficient(a), doza și modul de administrare optim, eficacitatea și siguranța acestor produse nu a fost încă deplin stabilită pentru prematuri (immunologic imaturi) de aceea aceste suplimente nu sunt recomandate de rutină la prematuri.

2.4. Aportul de lipide

Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul prematur formule speciale care

să asigure un aport de lipide cuprins între 4,8 g/kgc/zi și 6,6 g/kgc/zi (4,4,-6 g/100kcal)

Un aport minim de lipide de 4,5 g/kgc/zi și maxim de 7,2 g/kgc/zi reprezintă 40- 55% din necesarul energetic, fiind similar cu cel care este asigurat prin laptele de mamă.

Aportul maxim de lipide este determinat de necesarul minim de proteine, carbohidrați și micronutriente.

Aportul minim de lipide este calculat în funcție de rata depunerii intrauterine de grăsime, pierderile de grăsimi prin malabsorbție, oxidare (care nu poate fi prevenita) și conversia trigliceridelor absorbite în trigliceride depozitate tisular.

Lipidele sunt indispensabile cresterii și dezvoltării normale, sursa de acizi grași și vitamine liposolubile, componente structurale și funcționale ale membranelor,cu rol direct în reglarea genică.

Cantitatea și compoziția lipidelor din dieta afectează atât modul de creștere cât și compoziția organismului.

Se recomandă ca medicul să prescrie pentru nou-născutul prematur formule speciale conținând lipide de origine vegetală.

Formulele de lapte care conâin uleiuri vegetale (obâinute din porumb, soia, cocos, floarea soarelui) asigură un raport optim între acizii grați saturați ți cei polinesaturați, de 1:1, asemănător cu cel din laptele de mamă.

Laptele de vacă are un conținut de cca 30% grăsimi neabsorbabile și un exces de acizi grași cu lanț lung și saturați.

Medicul trebuie să nu prescrie pentru nou-născutul formule speciale care să conțină ulei din semințe de susan sau bumbac.

Formulele de lapte care conțin uleiuri obținute din semințe de bumbac sau uleiul de semințe de susan nu asigură un raport optim al acizilor grași saturați și polinesaturați pentru dezvoltarea nou născutului.

Uleiul din semințe de susan și bumbac sunt agenți etiologici ai unei dermatite de contact iar uleiul din semințe de bumbac conține acizi grasi ciclopentenici care desaturează acizii grași.

Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul prematur formule speciale care conțin acid linoleic (_-6) în cantitate de minim 350 mg/100 kcal și maxim de 1400 mg/100 kcal, astfel încât să reprezinte 4-25% din totalul acizilor grași (385-1540 mg/kgc/zi).

Acizii grasi esențiali sunt precursori ai LC-PUFA, la rândul lor precursori pentru eicosanoide și docosanoide, care sunt mediatori ai sistemului imun, inflamației și cascadei coagulării.

Se recomandă ca medicul să prescrie pentru nou-născutul prematur formule speciale cu un conținut de acid linoleic care să furnizeze minim 4,5% din aportul energetic total.

Acidul linoleic este un precursor de LC-PUFA și eicosanoide.

În cantitate mai mare de 1400 mg/100 kcal, acidul linoleic poate avea efecte nedorite asupra metabolismului lipoproteinelor, imunității, balanței eicosanoizilor și stresului oxidativ.

Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul prematur formule speciale care

conțin minim 50 mg/100 kcal acid -linolenic (_-3 – care reprezint 0,9% din totalul acizilor grași și peste 55 mg/kgc/zi) și care asigură un raport acid linoleic:acid -linolenic de minim 5:1 și maxim 15:1.

Acidul -linolenic este un precursor al acizilor eicosapentaenoic și docosahexaenoic.

Un aport scăzut poate induce întârzierea dezvoltării funcției vizuale și scăderea nivelului acidului docosahexaenoic cerebral, cu consecințe asupra dezvoltării SNC și retinei.

Un aport crescut de acid -linolenic poate determină peroxidarea lipidelor și afectează stabilitatea formulei.

Un raport cuprins între 5:1 și 15:1 dintre acidul linoleic și acidul -linolenic

asigură balanța LC-PUFA și a eicosanoidelor.

Se recomandă ca medicul să prescrie pentru nou-născutul prematur formule speciale care conțin 11-27 mg/100kcal acid docosahexaenoic (12-30 mg/kgc/zi sau pâna la 0,5% din totalul acizilor grași ai formulei) și 16-39 mg/100 kcal acid arahidonic (18-42 mg/kgc/zi sau până la 0,7% din totalul acizilor grași din formula), astfel încât raportul acid arahidonic:acid docosahexaenoic să fie cuprins între 1:1-2:1.

Nu au fost evidențiate efecte adverse ale suplimentării cu LC-PUFA[134-141].

Nu există încă studii de siguranța pentru concentrații ale LC-PUFA mai mari decât

cea a laptelui matern.

Acidul arahidonic și acidul docosahexaenoic au efecte benefice asupra dezvoltării sistemului vizual, asupra dezvoltării cognitive în primul an de viață și influențează pozitiv fenotipul imun.

Se recomandă ca medicul să prescrie pentru nou-născutul prematur formule speciale care conțin acidul eicosapentaenoic în cantitate de maxim 30% din aportul de acid docosahexaenoic.

Unii dintre LC-PUFA sunt competitori metabolici cu efecte diferențiale asupra metabolismului eicosanoidelor, fiziologiei membranelor și funcției imune.

Trebuie evitate uleiurile care conțin cantități semnificative de acid eicosapentaenoic.

Acidului eicosapentaenoic competiționează cu acidul arahidonic și nivelul sau este foarte scazut în laptele matern.

Se recomandă ca medicul să prescrie pentru nou-născutul prematur formule

speciale cu conținut de maxim 40% trigliceride cu lanț mediu.

Trigliceridele cu lanț mediu cresc absorbția calciului și lipidelor și reduc pierderile care pot fi atribuite concentrațiilor scăzute de lipaza intestinala și saruri biliare.

Trigliceridele cu lanț mediu nu necesită saruri biliare pentru emulsionare și trec direct prin peretele intestinal în circulația porta, fiind o sursă de energie gata de utilizat.

Acizi grași cu lanț mediu sunt extensiv și rapid oxidați, spre deosebire de acizii grași cu lanț lung care sunt depozitați în țesuturi.

Administrarea trigliceridelor cu lanț mediu scade incidența hipoglicemiei la nounăscuții cu greutate mică la naștere.

O concentrație crescută de trigliceride cu lanț mediu poate determina o incidență crescută a efectelor adverse gastro-intestinale (distensie abdominală, reziduu gastric în cantitate mare, vărsături, EUN), creșterea corpilor cetonici și excreția acidului dicarboxilic.

Formulele destinate prematurilor nu trebuie să includă în mod necesar trigliceride cu lanț mediu dacă conțin grăsimi ușor absorbabile și nu există studii care să demonstreze clar ca un aport mai mare de 40% de trigliceride cu lanț mediu în formulele pentru prematuri este benefic.

Medicul poate să prescrie nou-nascutului prematur formule speciale care să conțină acid miristic și acid lauric, în cantitate maximă de 12% din totalul acizilor grași, fiecare.

Cantitățile mai mari de acid miristic și/sau lauric cresc concentrația de cholesterol și lipoproteine, cu potențial aterogenic.

Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul prematur formule speciale cu conținut de inozitol de minim 4 mg/100 kcal și maxim 48 mg/100 kcal (4,4-53 mg/kgc/zi).

Concentrația recomandată pentru inozitol este similară cu cea din laptele matern (22-48 mg/100 kcal) iar concentrația serică crescută a inozitolului în sângele nou-născutului sugerează un rol important în dezvoltarea precoce.

Inozitolul (mioinozitol la nivelul țesuturilor umane) are rol în transmiterea semnalelor celulare, este factor esențial pentru creștere, cu posibil rol în sinteza de surfactant și dezvoltarea pulmonară și de prevenire a retinopatiei prematurității și EUN.

2.5. Aportul de vitamine

Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul prematur formule speciale care

să conțină vitamine liposolubile (A, D, E, K) în concentrații asemănătoare cu cele din laptele de mamă.

Vitaminele liposolubile sunt absorbite împreună cu grăsimile din dieta și sunt depozitate mai ales în ficat și țesutul gras.

O serie de factori pot determina deficite ale acestor vitamine la prematuri: depozite limitate la naștere, asimilare digestivă diminuată, rata rapidă de creștere.

Pe de altă parte, cu excepția vitaminei K, toate celelalte vitamine liposolubile se excretă mai lent decât vitaminele hidrosolubile iar vitaminele A și D se pot cumula cu efecte toxice.

De aceea, trebuie evitate atât aportul insuficient cât și cel excesiv.

Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul prematur formule speciale care conțin 360-740 μg-RE/100 kcal (400-1000 μg-RE/kgc/zi).

Valoarea biologica a substanâelor cu activitate de vitamina A se exprima în echivalenți de retinol (RE). 1 RE este egal cu 1μg transretinoli. 1 μg-RE reprezintă 3,33 UI vitamina A.

Eficacitatea sintezei retinolului din -caroten este nesigură la prematuri de aceea au nevoie de vitamina A preformată.

Vitamina A modulează creșterea și diferențierea celulelor epiteliale și osoase, formarea cromatoforilor receptorilor retinieni, este necesară sintezei de testosteron, pentru menținerea integrității sistemului imun, modulează expresia genică și reglează sinteza unor enzime și proteine.

Deficitul de vitamina A este considerat a fi un factor important în dezvoltarea bolii pulmonare cornice mai ales la prematurul extrem de mic.

Nou-născutul prematur are o concentrație scăzută a retinolului plasmatic, a proteinei de legare a retinolului și necesități crescute de vitamina A (1500 UI/kgc/zi) pentru dezvoltarea epiteliului pulmonar, care nu pot fi asigurate în totalitate de laptele uman, deși vitamina A conținută în laptele uman (120-180 μg-RE/l) are o biodisponibilitate mai mare decât vitamina A din formulă.

Doze de 1200 μg-RE/kgc/zi se asociază cu efecte toxice.

Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul prematur formule speciale care conțin vitamina D3 (sub formă de colecalciferol) între 100-350 UI/100 kcal.

Vitamina D reprezintă un grup de substanțe cu rol esențial diverse procese fiziologice precum funcția neuromusculară și mineralizarea oaselor.

Laptele matern conține 4-110 UI/l (0,015-0,4 μg/100 kcal) vitamina D și nu acoperă necesarul pentru asigurarea creșterii și mineralizării osoase a nounăscutului prematur astfel că, în absența suplimentării, există riscul apariției rahitismului.

Formula specială pentru prematuri trebuie să asigure nevoile de bază de vitamina D ale prematurului iar conținutul maxim de vitamina D din aceste formule trebuie să evite apariția efectelor toxice ale unui aport excesiv de vitamina D (ca de exemplu, în condițiile unui consum cantitativ crescut de formulă).

La prematuri, restul necesarului de vitamina D se recomandă a fi suplimentat per os indiferent de tipul de alimentație al acestuia (lapte matern, formula specială pentru prematur).

La nou-născut prematur medicul trebuie să indice administrarea de vitamina D sub forma de picături per os în completarea cantității furnizate din dieta până la o doza de 800-1000 UI/zi în prima lună de viață indiferent de tipul de lapte utilizat pentru alimentația prematurului.

Doza de vitamina D din laptele matern sau din formula este insuficiență pentru nevoile nou-născutului prematur.

Cantitatea zilnică recomandată de vitamina D este necesară pentru: atingerea unor niveluri circulante de peste 75 nmol/l 25(OH)vitamina D, asigurarea absorbției optime a calciului din dieta și evitarea potențialelor efecte adverse ale unui aport excesiv de vitamina D.

Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul prematur formule speciale care conțin 2-10 mg -tocoferol/100 kcal (2,2-11 mg -tocoferol/kgc/zi).

Vitamina E reprezintă un grup de substanțe naturale și sintetice cu activitate biologică de -tocoferol, componente tisulare esențiale pentru inhibarea peroxidării de la nivelul membranelor biologice.

Necesarul de vitamina E crește odată cu creșterea conținutului de LC-PUFA astfel încât este esențială menținerea unui echilibru între aportul zilnic vitamina E și cel de LC-PUFA: 0,5 mg _-tocoferol/g acid linoleic, 0,75 mg _- tocoferol/acid _ -linolenic, 25 mg _-tocoferol/g acid eicosapentaenoic, 1,5 mg _- tocoferol/g acid docosahexaenoic, 1 mg _-tocoferol/g acid arahidonic.

Prematurii au rezerve scăzute de vitamina E (90% din vitamina E se depozitează în _esutul gras) și este necesară precoce la prematur pentru efectele sale antioxidante.

Deficitul de vitamina E duce la apariția anemiei hemolitice care este agravată de aportul de fier.

Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul prematur formule speciale care conțin vitamina K între 4 și 25 μg/100 kcal (4,4-28 mg/kgc/zi).

Un aport de peste 4 μg/100 kcal previne boala hemoragică prin deficit de vitamina K.

Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul prematur formule speciale care

conțin vitamine hidrosolubile în concentrații adecvate nevoilor de creștere ale organismului.

Vitaminele hidrosolubile sunt co-factori pentru reacții enzimatice ale metabolismului intermediar și prezența lor este necesară în dieta în funcție de aportul energetic și proteic, ritmul de creștere al prematurului și utilizarea energiei.

Prematurul are risc crescut pentru deficite ale acestor vitamine pentru ca mecanismele de asimilare și conservare ale vitaminelor sunt înca imature, rezervele tisulare sunt reduse, rata de crestere este rapidă și turn-overul metabolic este intens.

Cu excepția vitaminei B12, toate celelalte vitamine hidrosolubile nu sunt stocate în cantități suficiente și un aport marginal duce la depleția rapidă a rezervelor.

Nivelul minim care trebuie inclus în formula derivă din necesarul zilnic pentru a asigura o dezvoltare sși creștere armonioasă.

Nu se cunoaște nivelul maxim la care prematurul este supus efectelor adverse, pentru majoritatea vitaminelor hidrosolubile fiind stabilit un maxim de 2-5 ori mai mare decât aportul minim necesar.

Nivelurile maxime trebuie însă evitate pentru ca efectele lor biologice, interacțiunile cu restul componentelor din formula și siguranța lor nu au fost studiate.

Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul prematur formule speciale care conțin 125-275 μg/100 kcal vitamina B1 (140-300 μg/kgc/zi).

Aportul recomandat asigură necesarul zilnic al prematurului, prematurul având nevoie de un aport mai mare decât cel asigurat de laptele matern.

Vitamina B1 (tiamina) are rol în metabolismul carbohidraților, decarboxilarea cetoacizilor, piruvatului și aminoacizilor ramificați, precum și rol posibil în conducerea nervoasa.

Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul prematur formule speciale care conțin 180-365 μg/100 kcal vitamina B2 (200-400 μg/kgc/zi).

Aportul recomandat asigură necesarul zilnic al prematurului (300 μg/kgc/zi).

Vitamina B2 (riboflavina) este implicată în multiple reacții biochimice, face parte din compoziția unor enzime, cu rol în degradarea lipidelor, sinteza de steroizi și glicerol, menținerea integrității membranelor, mucoaselor, pielii, ochilor și SNC, metabolismului fierului.

Nou-născuții prematuri care necesită fototerapie își folosesc rezervele de riboflavina pentru fotocatabolismul bilirubinei.

Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul prematur formule speciale care conțin 345-5000 μg/100 kcal vitamina B3 (380-5500 μg/kgc/zi).

Aportul recomandat asigură necesarul zilnic al prematurului.

Vitamina B3 (niacina) este un component esențial al cofactorilor implicați în reacțiile de oxidare-reducere, inclusiv glicoliza, transportul electronilor și sinteza acizilor grași.

Administrarea necesarului de minerale și oligoelemente asigură o dezvoltare și creștere armonioasă.

Medicul trebuie să prescrie pentru născutul prematur formule speciale cu un conținut de fier de minim 1,8-2,7 mg/100 kcal (2-3 mg/kgc/zi).

Fierul este un element esențial al tuturor organismelor vii, rolul său esențial este de a transporta oxigenul la țesuturi prin intermediul hemoglobinei.

Concentrația de fier din formula trebuie să asigure o absorbție minimă de 15-20%.

Anemia prin deficit de fier se asociază cu deficite neurologice și de dezvoltare.

Excesul de fier poate avea efecte pro-oxidative (crește riscul de retinopatie a prematurității mai ales când este administrat în doza mare ca și component al transfuziilor sangvine sau ca adjuvant al terapiei cu eritropoietina), interacționează cu metabolismul zincului, scade absorbția cuprului și altor minerale (efect de competiție), creste riscul de infecție și poate interfera cu creșterea.

La prematur se recomandă ca medicul să inițieze suplimentarea profilactică cu fier sub forma de preparate suplimentare sau formula pentru prematuri sau lapte matern fortifiat din săptămâna 2-6 de viață.

Anemia prin deficit de fier se asociază cu deficite neurologice și de dezvoltare.

La prematurul cu GN sub 1000g se recomandă ca medicul să inițieze suplimentarea profilactica cu fier sub forma de preparate suplimentare sau formula pentru prematuri sau lapte matern fortifiat din săptămâna 2-4 de viață.

Anemia prin deficit de fier se asociază cu deficite neurologice și de dezvoltare.

Se recomandă ca medicul să indice inițial suplimente de fier per os (în plus față de portul de fier din formula sau laptele matern fortifiat) asigurând o doză mai mare de fier prematurilor care primesc tratament cu eritropoietina și celor care prezintă pierderi semnificative necompensate de sânge.

Anemia prin deficit de fier se asociază cu deficite neurologice și de dezvoltare.

Se recomandă ca medicul să evite să prescrie prematurilor fier enteral (per os)

în doza de peste 5 mg/kgc/zi.

Dozele de fier peste 5 mg/kgc/zi administrate enteral prematurului se asociază cu risc crescut de retinopatie a prematurului.

Se recomandă ca medicul să întârzie suplimentare enterală cu fier la prematurii care au primit multiple transfuzii sangvine și care au niveluri serice crescute de feritină.

Fierul este un antioxidant potent și poate determina formarea de radicali liberi de oxigen, asociindu-se cu risc crescut de retinopatie la prematurii care au primit transfuzii repetate de sânge.

Se recomandă ca medicul să prescrie prematurilor suplimente de fier și după

externare până la vârsta de 6-12 luni, în funcție de dieta recomandată.

Suplimentarea prelungită cu fier a prematurilor (în doza de 2 mg/kgc) duce la scăderea semnificativă a riscului de anemie.

Anemia prin deficit de fier se asociază cu deficite neurologice și de dezvoltare.

Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul prematur formule speciale care

au un conținut de calciu de 110-130 mg/100 kcal (120-140 mg/kgc/zi) sub forma de săruri de calciu cu bună biodisponibilitate.

La naștere 99% din calciul din organism se află în matricea structurală a oaselor și doar 1% este liber având rol de al doilea mesager, modulare a transmiterii semnalelor hormonale, reglarea funcțiilor enzimelor implicate în coagularea sangvină, conducerea nervoasă, contracția musculară și reproducere.

Calciul din dieta are o absorbție de 30-65%, absorbția fiind condiționată de concentrația de lactoza și fitați.

Cantitatea de calciu recomandată pentru formula specială pentru prematuri ține cont de rata de absorbție a calciului din dieta și este calculată astfel încât să permită o retenție de 60-90 mg calciu/kgc/zi, rata la care scade riscul de fracturi și osteopenie iar asigurând mineralizarea corespunzătoare a prematurului cu GN sub 1500g.

2.6. Aportul lichidian în alimentația prematurului

La prematurul alimentat integral enteral se recomandă ca medicul să prescrie volume de minim 135 și maxim 200 ml/kgc/zi de lapte (matern – fortifiat sau nu funcție de GN a prematurului – sau formula specială pentru prematuri.

Prematurii au rata de creștere mai rapidă, pierderi mai mari de apă și electroliți (prin pielea imatură și secundar imaturității renale) de aceea nevoile lichidiene ale acestora sunt cu 15-25% mai mari decât ale nou-născutului la termen.

Din studii reiese că prematurul tolerează aporturi lichidiene de până la 200 ml/kgc/zi iar aportul lichidian spre limita inferioară recomandată se asociază cu scăderea morbidității pe termen îndelungat (displazie bronhopulmonara, persistența canalului arterial).

Volumele lichidiene necesare pentru alimentația enterală sunt influențate de osmolaritate, încărcătura renală și nu sunt sinonime cu nevoile lichidiene.

De obicei, pentru alimentația enterală un aport de 150-180 ml/kgc/zi nutrienți din lapte matern sau formula pentru prematuri este suficient pentru acoperirea nevoilor.

Cu toate acestea, există prematuri care au nevoie de volume lichidiene mai mari pentru acoperirea nevoilor de nutrienți.

La nou-născutul prematur sănătos medicul poate indica inițierea alimentației enterale cu un volum mai mare de 40 ml/kgc/zi din prima zi de viață.

Alimentația enterală cu debut precoce determina maturizarea corespunzătoare a tractului digestiv și concentrații optime de hormoni gastro-intestinali.

Se recomandă ca medicul să crească zilnic aportul enteral al prematurului cu 15-20 ml/kgc.

Creșterea bruscă a aportului enteral poate crește riscul de intoleranță digestivă.

Medicul poate recomanda creșterea aportului enteral cu volume de până la 30 ml/kgc/zi.

Creșterea lentă a aportului enteral zilnic nu scade riscul efectelor adverse digestive sau a sepsis-ului.

Se recomandă ca medicul să crească aportului.

Capitolul 3

3.Ingrijirea nou născutului premature

Personalul medical din saloanele de terapie intensivă a nou născutului trebuie să cuprindă: surori pediatre de terapie intensivă, neonatologi – medici pediatrici specializați în tratamentul noilor născuți sau pediatri – medici specializați în tratamentul copiilor, tehnicieni de terapie respiratorie și chirurgi pediatri – specializați în diagnosticul și tratamentul chirurgical al nou născutului.
Când părinți intră într-un asemenea salon trebuie să se aștepte să vadă copii de diferite mărimi, dezbrăcați sau inveliți în scutec, uneori cu o caciulită pe cap, unii sunt așezați sub lumini care îi încălzesc, alții izolați în incubatoare.
Copii sunt conectați la tuburi de plastic pentru perfuzie, sau prin fire, la aparatura care le urmărește temperatura, bătăile inimii, respirația și oxigenul din corp.

Aparatele care urmăresc funcțiile vitale au sisteme de alarmă care se activează când se produc modificări anormale.
Nou născuților care respiră singuri li se administrează oxigen prin palnii de plastic, celor care au dificultăți de respirație li se asigură respirația artificială prin conectarea lor la aparate speciale, numite ventilatoare.

Pentru copii cu icter se folosesc lămpile cu lumina pentru fototerapie.
Prematurii se adaptează cu greu la viață dinafara uterului, având greutăți cu respirația, menținerea temperaturii corpului, nutriția, hidratarea, lupta impotriva infecțiilor și maturizarea nervoasă.

     Respiratia

Datorită imaturității plămânilor, mulți prematuri au dificultăți în respirație. Acestea variază de la forme ușoare până la sindromul grav de detresa respiratorie.

Respirația poate fi periodică, cu pauze și încetinirea bătăilor inimii.

Ritmul respiratoriu este neregulat, imatur, respiră adânc 10-15 secunde apoi fac o pauză de alte 5-10 seunde.
Dacă pauza în respirație este mai mare de 15 secunde se zice ca are perioade de apnee și se asociază cu rărirea bătăilor inimii.

Acestea revin de obicei la normal în mod spontan, dacă nu respiră imediat, o sora îl va stimula cu blândețe, frecându-i spatele sau legănându-l să-l trezească.

Medicul îi poate prescrie medicamente. Asemenea tulburări de respirație pot persistă câteva luni.
Prematurii care au fost trataâi cu ventilație mecanică prelungită și oxigen în concentrații mari, pot avea dificultăți respiratorii și după externarea din spital, ei fac diferite complicații mai frecvent decât copiii născuți la termen.
Și reglarea temperaturii la prematuri este problematica, copilul are tendința să devină fie prea rece fie prea cald.

Prematurul are mai puțină grăsime sub piele care să formeze un strat izolator. Este foarte sensibil la temperatura mediului, de aceea este îngrijit în incubator.

În saloanele de terapie intensivă copiii sunt ținuți deseori dezbrăcați pentru ca personalul medical să le poată observa indeaproape respirația și aspectul general.

      Nutriția

Sistemul digestiv al prematurului este, de asemenea, insuficient dezvoltat, stomacul este mic și sensibil, de aceea reține mai puțină hrană și vomită mai ușor, intestinul poate fi prea slab pentru a absorbi alimentele.
Nevoile nutritive ale unui prematur sunt asemănătoare cu acela pe care le-ar fi avut dacă s-ar fi aflat în uter, incluzând mai multe proteine, calciu, fosfor, zinc, sodiu și posibil, altele. Prematurul are doar 30% din totalul de calciu al unui copil născut la termen.

De aceea nevoile de calciu și fosfor ale unui prematur sunt crescute.
Preparatele de lapte praf adaptate pentru prematuri conțin mai mult calciu și fosfor decât cele pentru nou născuții la termen.

Prematurul este deseori anemic și necesită administrarea de fier începând din săptămâna a doua.
Prematurul este deseori anemic.

Anemia precoce necesită administrarea de fier începând din săptămâna a doua, anemia prin lipsa de fier apare frecvent despre vârsta de 4 luni.

Aspectul copilului poate da indicații despre deficiențele sale nutritive, șuvițe de păr alb, semn de malnutritie proteică, buze și piele crapate – semn de deficit de zinc, pierderea pigmentării și anemie cronică – semne de lipsă de cupru.
Prematuri foarte mici nu au destulă forță să sugă lapte (de la sân sau biberon) de aceea sunt hrăniți cu o sonda naso-gastrică sau intravenos.

Prematurii sunt mari (după 32-34 săptămâni de sarcină) pot fi puși direct la sân.

Laptele de mamă este cel mai bun aliment și este cu atât mai important cu cât copilul este mai prematur.

În ciuda tratamentului intensiv și a aparaturii complicate, impresionate pentru părinți, prezența mamei lângă copil este indispensabilă.

     Mama

Trebuie să fie cât mai mult timp lângă copil, atât cât permit regulile spitalicești, îl privește de aproape, îl atinge și vorbește cu el, deși prematurul pare că nu ascultă, el va recunoaște vocile mamei și tatălui său.
După ce copilul a trecut de pericolul imediat, mama poate ajuta asistentele să-l alimenteze, să-l spele, să-i schimbe scutecele, preluându-și rolul de mamă.

Când este permis se pot atașa la pătuț o fotografie, jucărie sau cutie muzicală, după o sterilizare prealabilă.
Nimic nu trebuie însă să se interfereze cu aparatura de supraveghere și tratament. Atunci când este posibil, mama va purta copilul în brațe sau într-un sac la piept.

Dragostea de mamă trebuie exprimată din plin și nicidecum inhibată de teama pierderii copilului.
Prematurul trebuie pus la sân îndată ce medicul recomandă acest lucru, până atunci mama se va smulge manual sau cu pompă pentru a-și forma și păstra secreția de lapte.

Laptele muls trebuie pastrat la frigider până va fi dat copilului.
Prematurii obosesc usor, manipularea lor excesivă îi face să cheltuie mai multă energie decât primesc prin supt, îngreunându-le astfel creșterea.

Suptul trebuie oprit când copilul a adormit, dar trebuie reluat după 2-3 ore. Copiii prematuri au un ciclu de somn și trezire bizar, așa încât fiecare cuplu mama-copil trebuie să găsească un program de alăptare care oferă copilului cât mai mult lapte fără a-l obosi.
Vârsta prematurului nu se calculează din ziua în care a fost născut, ci este o vârstă corectă" din vârsta pe care o are în ziua respectivă se scade perioada pe care o mai avea de petrecut în uter.
Sistemul imunologic este subdezvoltat, prematurul nu a primit îndeajuns anticorpi prin placenta de la mamă și este prea slab pentru a se apăra.

Riscul de infecții, în special în sânge septicemie este mai mare decât la cei născuți la termen.
Dezvoltarea prematurului este în ceață și expusă la complicații. Cu cât copilul este mai prematur, cu atât pot apărea probleme mai grave egate de imaturitatea organelor interne" plămâni, inimă, creier, ficat și vase de sânge, crescând riscul de hemoragie, infecții, icter, tulburări de vedere și de auz.
Temperatura camerei trebuie să fie în jur de 22 de grade în primele câteva săptămâni; dacă nou născutul apare neliniștit, atinge-i brațele, picioarele sau ceafa, pentru a te asigura că nu îi este prea rece.
Fostul prematur poate să nu mai fie deosebit de fragil. Unii recuperează rămânerea în urmă până la un an. Pe la 2-3 ani majoritatea fostilor prematuri îi ajung din urma pe cei născuți la termen.
Părinții prematurului sunt deseori îngrijorați că e nu a mâncat sau nu adormit destul, pot fi prea indulgenți și prea atașați, mamele separându-se cu greu de copiii foști prematuri.
Fără limite prescrise în comportament, copilul va fi cel care îi controlează pe părinți, o astfel de atitudine impiedică dezvoltarea normală și produce un copil dependent, pretențios și nefericit.

     Traumatisme la naștere

Se produc la nou-născut în timpul travaliului și expulziei, de cele mai multe ori în ciuda unei îngrijiri obstetricale excelente.

Condițiile care predispun nou născuții la astfel de traumatisme sunt: prematuritatea, prezentații anormale, sarcina prelungită, făt foarte mare, pelvis matern mic și folosirea forcepsului sau a extractorului cu vaccum.
Aceste ultime două instrumente sunt folosite în unele nasteri vaginale dificile.

Leziunile sunt minore. Uneori nașterea cu forceps este modul cel mai puțin riscant de a se termina un travaliu care amenința viața mamei și a copilului.

Îngrijirile acordate prematurilor se realizează în unități special amenajate cu personal medical foarte bine pregătit.

se vor asigura condiții de spații cu compartimente mici de 2-6 boxe

se va evita pericolul infecțiilor prin :

asigurarea de circuite separate ale copilului, mamei și personalului de îngrijir

instalarea de lămpi bactericide și asigurarea unui sistem de aerisire

sterilizarea rufăriei

utilizarea de incubatoare speciale

purtarea de măști sterile, mâini curate când se intră în contact
Îngrijirile medicale – se aplică în momentul nașterii

sala de nașteri trebuie să fie bine încălzită

se administrează  mamei O2 și vitamina K

imediat după naștere :

–         se va evita răcirea prin învelirea cu scutece calde sterile

–         legarea și secționarea cordonului ombilical se face după 4-5 minute când încetează pulsațiile cordonului pentru a mai trece o parte din sângele placentar la făt

–         dezobstrucția  căilor respiratorii se face ușor fără a leza țesuturile   

–         profilaxia oftalmiei gonococice se face la fel ca la nou născut cu sol.de nitrat de argint 1%

–         transportul în salonul de nou născuți se face în recipiente încălzite.

Îngrijirile în salonul de prematur –

copilul se va așeza în decubit lateral, în poziție de  declivă 5-6 ore liniștit.

În perioada de adaptare imediată prematurii trec prin 3 etape :

–         adaptare imediată – primele trei zile

–         adaptare precoce 3-10 zile

–         adaptare tardivă începe după 10 zile

Prematurii născuți peste 2000 grame fără suferință la naștere vor fi puși în salon în paturi special amenajate  sau în incubatoare.

Prematurii sub 1800 grame cu dificultăți de adaptare sunt puși obligatoriu în incubator la 36-370C umiditate 60-65 % oxigen.

Poziția copilului va fi ușor declivă pentru favorizarea scurgerii micozităților. Se vor combate deficiențele apărute :

Respirația – după aspirarea secrețiilor și poziția declivă de 5-6 ore se ține la poziția respiratorie prin așezarea unui sul de scutece sub omoplați.

Se face oxigenoterapie în cazurile în care prematurul prezintă :

–         tegumente cianotice

–         criză de apnee

–         polipnee peste 60 resp/minut

–         dispnee cu geamăt

Riscul oxigenoterapiei este fiboplazia retrolentală (expunere la O2 peste 40% concentrație și peste 7 zile).

Boala este o retinopatie specială care apare după 3-4 săptămâni și care duce la orbire.

Combaterea deficiențelor la termoreglare :

–         camere încălzite 24-280C cu umiditate 50-70 %

–         adăugarea unui strat de vată peste scutecul de înfășat

–         sticle cu apă caldă și perne electrice

–         prematurul sub 1500 grame necesită o temperatură mai mare 30-320C asigurate numai prin plasarea într-un incubator.

–         Temperatura copilului va fi controlată periodic la cel puțin 3 ore interval

Combaterea hemoragiilor – se face prin administrare :

–         de vitamina K (fitomenadion) 1mg/Kgc

–         vitamine capilarotrofe C.P.E.

–         Calciu

În hemoragiile evidente se fac transfuzii cu sânge proaspăt 5-10 ml/kg corp cu rol hemostatic.

Combaterea tulburărilor metabolice se va face prin corectarea echilibrului acido-bazic și al hipoglicemiei. Pentru aceasta se pune o perfuzie endovenoase cu :

–         bicarbonat 84% 2-3 ml/Kg corp în asociere

–         ser glucozat 10% 5-8 ml/injecție

Dacă persistă fenomenele de șoc se pune PEV cu ser glucozat 50-100 ml/Kg corp/zi

–         combaterea riscului la infecții se face prin păstrarea unei igiene riguroase și a măsurilor de asepsie și antisepsie

Combaterea deficiențelor digestive se face printr-o alimentație corectă

3.1.Îngrijirile prematurului la domiciliu 

Măsurile de îngrijire de la domiciliu vor ține seama de particularitățile prematurului. Se vor continua îngrijirile din salonul de prematuri ținându-se de asemenea cont de toate riscurile pe care le prezintă prematurul.

Alimentația prematurului va fi individualizată de la caz la caz ținând cont că :

–         are capacitate gastrică foarte mică

–         forță de supt slabă

–         pericol de aspirație și asfixie mare din cauza crizelor de apnee

–         tendința la hipoglicemie și acidoză alimentația se instituie după 4-6 ore

1.      La prematurii cu greutatea 1000 gr. și sub 1000 gr. Se începe alimentația cu soluție sterilă de glucoză 5% 1 ml crescând la fiecare oră cu 1 ml în primele 6 ore de viață apoi se crește cu 2 ml la fiecare oră pănă la cantitatea de 12 ml /masă. Această cantitate se administrează 24 ore după care se administrează 8 ml glucoză + 4 ml lapte matern. Această cantitate de lapte se crește progresiv astfel încât la 10 zile să primească 15 ml lapte /kg corp.

2.      La prematurii cu greutatea 1000-1500 gr se administrează /os ser glucozat la 2 ore crescând cu 4 ml la fiecare priză până ce cantitatea de 16 ml se începe administrarea progresivă a laptelui matern.

3.      La prematurii peste 1500 gr se începe cu 8 ml ser crescând la fiecare 3 ore cu 8 ml până la 32 ml când se încep înlocuirea  cu lapte matern.

       După 12-24 ore se începe alimentația propriuzisă .Laptele matern conține o mare cantitate de grăsimi pe care prematurul nu le poate tolera, iar cantitatea de proteine este mai mică față de nevoile sale. Ca atare cea mai corectă alimentație este cu : – lapte matern degresat +

–         lapte cu adaos de proteine Eledon ,Humana O, Lacto

       În practică se folosește laptele matern astfel :

–         dacă se dă cu lingurița sau cu pipeta, mesele se vor da la 2 ore cu 4 ore pauză noaptea – cantitate 5-10 ml/masă

–         dacă se dă prin gavaj (cu o sondă introdusă în stomac) cantitatea va fi mai mare și mesele mai rare (la 4 ore) apoi se crește treptat cu 20-30 ml/zi pentru ca în ziua a-10-a să se ajungă la 200 ml lapte mamă/Kg corp/zi sau 130-140 cal/Kgcorp/zi

     În această etapă dacă copilul este sănătos se poate pune la sân.

     Dacă prematurul nu poate suge, dar înghite I se va da laptele cu lingurița sau cu pipeta din 2 în 2 ore.

     Prematurii care nu pot suge, dar nu au nici reflex de deglutiție și cei care fac crize de cianoză la alimentație vor fi gavați la 4 ore interval – această metodă va fi folosită numai în spital de asistenta medicală.

     În lunile următoare dacă prematurul înregistrează progrese în creștere, are toleranță digestivă bună, va ajunge la o alimentație asemănătoare copilului la termen.

3.2. Ce este îngrijirea tip cangur?

Atunci când bebelușul tău va fi destul de puternic el se va putea bucura de îngrijirea tip cangur.

Îngrijirea de tip cangur pentru mamă și nou-născut promovează contactul fizic și alăptarea. Specialiștii sunt de părere ca îngrijirea de tip cangur este sigură și pentru mama și pentru bebeluș (chiar dacă bebelușul este născut prematur).

Îngrijirea de tip cangur insistă foarte mult pe atingerea între mamă și bebelus. În mod ideal atingerea este între partea din față a bebelușului și pieptul mamei.

Cu cât mai mult contact fizic, cu atât mai bine.

Bebelușul poate purta scutec și o caciulită dacă este răcoare.
Contactul "piele pe piele" ar trebui să înceapă imediat după naștere, dar este binevenit și oricând după aceea.

Această perioadă de contact fizic ar trebui să țină cel puțin o oră pe zi, dacă este posibil și mai mult.
O altă modalitate de a ține bebelușul aproape de ține este să îl bagi sub bluza sau cămașa ta (există cămăși speciale, dar orice bluza decoltată și largă merge, doar să ai grijă ca bebelușul să aibă destul aer).

Această modalitate încurajează foarte mult alăptarea precoce.
Alăptarea exclusivă înseamnă ca pentru o mamă obișnuită este suficient să alăpteze normal, dacă nu există alte restricții medicale.

Pentru bebelușii prematuri s-ar putea să fie nevoie de câțiva nutrienți suplimentari la recomandarea medicului.

3.3.Masajul bebelușilor născuți prematur

Masajul pentru bebeluși este o metodă excelentă de a ne apropia de copiii născuți prematur. Atunci când aflăm că vom avea un bebeluș, începem să ne pregătim știind că avem la dispoziție nouă luni pentru a aranja totul.

Când bebe vine mai devreme, apare însă o stare de șoc pe lângă starea naturală de îngrijorare.

Cu ajutorul masajului putem stabili o primă legătură – baza comunicării cu micuțul nostru.

Beneficiile masajului pentru prematuri

Studiile au demonstrat că masajul de relaxare, efectuat zilnic, îi ajută pe bebelușii născuți prematur:

 să ia în greutate;

să doarmă mai bine;

le întărește sistemul imunitar;

 le scade nivelul de stres;

 ameliorează colicile;

  îi ajută să își dezvolte abilitățile;

 scurtează timpul petrecut în spital.

În același timp, de beneficiile masajului se pot bucură și părinții, deoarece vor reuși să își înțeleagă copilul mai bine și să se adapteze la noul stil de viață mai repede.

Din aceste motive, în mai multe maternități din lume există programe prin care părinții sunt încurajați și învățați să își maseze copii.

Atunci când vorbim de masajul pentru bebelușii născuți prematur trebuie să luăm în calcul mai mulți factori:

 varsta la nastere;

 starea de sănătate;

 eventuale tratamente medicale și măsuri de precauție.

Ei sunt foarte fragili și necesită mult mai multă atenție decât bebelușii născuți la termen, astfel că în funcție de vârsta lor și de asistența medicală necesară trebuie să adaptăm și mișcările de masaj.

Acestea pot varia de la o simplă atingere până la mișcări mai complexe.

Este indicat ca părinții să urmeze un curs de masaj înainte de a începe să își maseze bebelușii, în special datorită fragilității acestora.

De asemenea, este bine că, cel puțin pe perioada cât sunt în spital, părinții să își maseze copiii sub supraveghere medicală și urmărind îndeaproape orice semn de stres din partea copilului.

Aceste semne pot fi: agitație, modificări ale pulsului, respirației, tensiunii, nivelului de oxigen în sânge sau ale culorii pielii.

Un alt aspect important este starea de spirit a celui care masează. E recomandat să fiți cât mai relaxați și mai calmi.

Încercați să vă bucurați de aceste momente în ciuda tuturor greutăților deoarece copiii au un al șaselea simt extrem de bine dezvoltat. Dacă veniși în preajma lor cu o stare negativă ei o vor prelua.

3.4.Pregătirea pentru o naștere înainte de termen

Nașterea inainte de termen se poate întâmpla brusc sau după zile ori săptămâni de așteptare și îngrijorare.

Dacă se așteaptă o naștere prematură, medicul poate oferi informații din timp și poate pregăti părinții pentru acest lucru.

Este bine ca nașterea să aibă loc într-un spital cu secție de terapie intensivă pentru nou-născuți.

Dacă nașterea are loc într-un spital fără o astfel de secție, mama și copilul vor fi transferați în cel mai apropiat spital cu secție de terapie intensivă, în caz că este nevoie.

Inainte de naștere, se poate vizita secția de terapie intensivă sau dacă acest lucru nu e posibil, un cadru medical poate explica ceea ce se întâmpla într-o astfel de secție și poate răspunde la orice întrebare.
Un ajutor pentru dezvoltarea plămânilor prematurului ar putea fi o cură de corticosteroizi pe o perioada de 24 de ore.

De asemenea, un medicament tocolitic poate fi administrat în timpul nașterii pentru a o întârzia lăsând astfel timp corticosteroizilor să acționeze.

Tratamentul cu corticosteroizi este considerat cel mai eficace tratament pentru prevenirea complicațiilor prematurității.

Nașterea după 36 de săptămâni de gestație scade riscurile foarte mult. Deși personalul medical este foarte atent la nașterile la 36-37 de săptămâni, acești bebeluși nu vor fi tratați diferit față de nou-născuții la termen.

Nașterea

Spre deosebire de nou-născutii la termen sau cei foarte aproape de termen prematurii și mamele acestora pot avea riscuri foarte mari în timpul nașterii.

Ca urmare, există mai puțină libertate în privința deciziilor ce pot fi luate de către mamă în legătura cu nașterea.

Trebuie ținut cont de următoarele aspecte:

– felul nașterii precum și conduita medicală dupa naștere sunt mai puțin folositoare în cazul unei astfel de nașteri.

Se pot refuza medicamentele pentru calmarea durerilor, dar nu se pot refuza antibioticele și corticosteroizii care sunt foarte importanți pentru sănătatea prematurului și o evoluție bună după naștere.

Se pot pune toate întrebările referitoare la tratamentul prematurului și al mamei pentru o cât mai bună colaborare cu personalul medical
– se vor administra perfuzii și tratamente intravenoase
– bătăile inimii nou-născutului sunt permanent monitorizate și de asemenea există un control permanent al mamei în privința frecvenței cardiace, a temperaturii și a contracțiilor uterine
– nașterea va fi mai probabil una normală, pe cale vaginală, decât una prin cezariană atâta timp cât nou-născutul nu prezintă nici o suferință.

O echipă de medici obstetricieni și o echipă de medici neonatologi va lua parte la nașterea unui prematur.

Echipa de la neonatologie va fi pregătită cu aparatura specială pentru a asigura resuscitarea nou-născutului, ce va fi pus într-un incubator pentru ca astfel să i se asigure temperatura necesară.

Nașterea poate avea loc într-o sală de chirurgie în cazul unei operații cezariene sau într-o sală de nașteri în cazul unei nașteri naturale.

3.5.Prematurul după naștere

După ce cordonul ombilical a fost tăiat, echipa de la neonatologie va evalua și stabiliza nou-născutul.

Dacă sunt mai puțin de 36 săptămâni de gestație se va transporta nou-născutul în secția de terapie intensivă, dacă aceasta există în spital, dacă nu, va fi transferat la un spital care are o astfel de secție, cu ajutorul unei ambulanțe dotată cu aparatura necesară asigurării asistenței medicale unui prematur.

Chiar imediat după naștere nu se poate ști cât de bine sau cât de rău poate evolua copilul, dar dacă nu sunt semne care să orienteze asupra unor afecțiuni medicale, se poate spera ca totul va fi bine, bineințeles, cu o oarecare precauție.

După primele ore de la naștere și în primele zile de viață are loc adaptarea nou-născutului la noul mediu, atunci pot aparea diferitele probleme și complicații ale prematurității.

3.6.Evoluția mamei după naștere

În timp ce echipa de la neonatologie se ocupă de nou-născut, o echipă de obstetricieni se ocupă de mamă.

În funcție de situație, recuperarea mamei poate dura cel puțin câteva ore. Între timp partenerul de viață poate însoți copilul în secția de terapie intensivă.

Inaintea apariției laptelui la sân (a 3-a sau a 4-a zi de la naștere) mama împreună cu medicul neonatolog pot decide planul pentru alimentația nou-născutului.

Dacă se hotărăște pentru o alimentație naturală (la sân) se va folosi o pompă specială pentru scoaterea laptelui până când nou-născutul va fi capabil să sugă singur. Alimentația la sân poate fi o provocare emoțională.

Există întrebarea dacă aceasta nouă situație este cumva prea grea. Pentru a lua o hotărâre bună trebuie luate în considerare următoarele aspecte:

– laptele de mamă conține anticorpi care ajută prematurul impotriva infecțiilor grave și cu debut precoce care includ sepsisul, enterocolita ulcero-necrotică, precum și diferitele infecții ale căilor respiratorii și auditive ce pot apărea ulterior în copilărie
– laptele de mamă asigură o bună absorbție a diferiților nutrienți, ajuta la o bună dezvoltare a sistemului digestiv și nervos
– atât laptele de mamă cât și laptele praf pot asigura o bună nutriție prematurului
– alăptarea este unul dintre cele mai bune lucruri care poate fi făcut pentru prematur, dar este în același timp obositoare și dificilă. Dacă nu se dorește alăptarea sau nu este posibilă, atunci formulele de lapte praf vor asigura prematurului o bună alimentație.

3.7.Cum să aveți grijă de mamă?

Dacă nou-născutul va merge într-o secție de terapie intensivă mamele trebuie să se aștepte să fie copleșite cu multe situații emoționale și informații noi.

Pot să existe discuții în contradictoriu între mamă și partenerul acesteia legate de aceasta situație, pentru ca fiecare simte în felul lui și acționează ca atare.

Fiecare dintre ei încearcă:

frica și neajutorare
– preocupare. Separarea de copil imediat după naștere poate fi bruscă și dureroasă ceea ce va face ca părinții să fie îngrijorați.

Este normal ca aceștia să fie mâhniți de această separare, precum și de pierderea speranțelor inițiale de a avea un copil născut la termen
– suparare. Se poate ca mama să fie supărată pe echipa medicală, pe familie, pe ea însăși sau chiar și pe copil. Acesta este însă un lucru normal
– vina. Mama se poate învinui pentru starea copilului, chiar dacă a făcut totul pentru o sarcina cât mai sănătoasă. În acest moment este bine să i se amintească faptul că sarcina își urmează cursul sau propriu chiar dacă s-au depus toate eforturile pentru o sarcină normală
– izolare. Nu numai ca secția de terapie intensivă poate fi un loc izolat de restul lumii, dar mama poate simți ca nimeni nu poate înțelege prin ce trece ea în acele momente
– ambivalența. Este normală ezitarea în ceea ce privește dragostea pentru un copil care nu are un viitor sigur, chiar dacă este propriul copil. Există o combinație de sentimente care include dragoste, nerăbdare, insensibilitate și detașare de acest copil.

Combinata cu recuperarea mamei, tratarea prematurului în secția de terapie intensivă pot duce la depresie și anxietate.

Unele mame chiar pot dezvolta stres post-traumatic.Pentru a trece peste aceasta criză trebuie ca părinții să aibă grijă unul de celălalt.

Copilul are nevoie de ambii părinți integrii din punct de vedere emoțional și mental.

Trebuie să existe un moment de liniște în care să se pună întrebările cu privire la ce trebuie făcut, cine ar putea oferi un sprijin în aceste momente.

Trebuie căutată o persoană apropiată de părinți, care poate oferi sprijinul și trebuie făcută o lista cu principalele dorințe și nevoi.

Dacă vreuna din următoarele probleme nu sunt rezolvate, ele trebuie să fie o prioritate absolută:

– acceptarea sprijinului dat de prieteni și familie
– ținerea unui jurnal cu sentimentele și gândurile din această perioadă
– dacă secția de terapie are un consilier pentru părinți ar fi bine să existe o bună comunicare cu acesta
– poate fi consultat un psihiatru sau trebuie mers de urgență la camera de gardă atunci când există gânduri de sinucidere sau de a face rău unei alte persoane.

Aceste gânduri se pot datora depresiei postpartum sau unui stres foarte intens sau amândurora.

Capitolul 4

4.Cazurile la Budimex

Secția de terapie intensivă nou-născuți de la Marie Curie are deja rezultate remarcabile și folosește tehnici unice în țară:

este singura secție de terapie intensivă nou-născuți din țară dintr-un spital pediatric cu medici ATI specialiști în anestezie neonatală și a nou-născuților prematur;

este singura unitate de acest tip din țară cu statistici (pe grupe de diagnostic) similare cu cele din țările dezvoltate din Uniunea Europeană;

este singurul centru din țară care tratează hipertensiunea pulmonară și care folosește tehnici de ventialție mecanică avansate – HFOV;

este singurul centru din țară care folosește tehnici Seldinger de rutina pentru aborduri vasculare chiar la prematurii cu greutate foarte mică la naștere;

este singurul centru din țara și din Europa de Este care poate face head cooling în asfixiile severe;

secția deține singurul echipament ECMO din țară destinat pacienților pediatrici.

Spitalul de copii Marie Curie este cel mai mare spital pediatric din țara este cel mai mare și cu cea mai complexă infrastructura spital de copii din țară; are cele mai bune rezultate din țară; aici au fost dezvoltat proiecte similare și s-a demonstrat că pot fi duse la final; aici exista echipamente și tratamente moderne unice în țară;

Toate acestea fac din Secția de terapie intensivă nou-născuți locul ideal pentru proiectul nostru.

4.1.Istoricul îngrijirii nou-născuților cu probleme la Marie Curie

De-a lungul istoriei sale, de la inființare, spitalul a îngrijit nou născuți. Mortalitatea era 80-90% în afecțiunile grave (insuficiente respiratorii, afecțiuni chirurgicale severe).

Odată cu trecerea anilor au apărut primele ventilatoare mecanie în România și primii anesteziști care s-au perfecționat în îngrijirea exclusivă a copiilor.

În anii '80 au fost și primele încercări de promovare a unui jet ventilator în România de Dr. Maria Teianu.

Îmbunătățirea activității a fost evidența odată cu angajarea unor medici neonatologi în Secția ATI care îngrijea acești pacienți.

Mortalitatea a scăzut dramatic în decurs de câțiva ani.

Prin dispoziția 176 din 10.06.2003 Direcția de Sănătate Publică a Municipiului București aproba structura organizatorică a Spitalului Marie Curie, în cadrul Secției ATI din 34 paturi, 11 paturi fiind alocate Compartimentului terapie intensivă nou-născuți.

În luna noiembrie 2004, Spitalul Marie Curie a finalizat construcția unui spațiu dedicat exclusiv îngrijirii nou-născuților.

Din 2009, în structura Spitalului Marie Curie a luat nastere Secția terapie intensivă nou-născuți. Fiind un spital multidisciplinar, cu numeroase posibilități de diagnostic și tratament, spitalul are o cazuistica unică în România: sunt tratați nou născuți și chiar prematuri sub 1000g cu malformații digestive, malformații pulmonare, hernii diafragmatice, traumatisme obstetricale, boli infecțioase severe, meningite bacteriene, pneumonii congenitale, afecțiuni neurochirurgicale, hidrocefalii, afecțiuni ale maduvei spinării, mileomenigocele etc.

Spitalul de Copii Marie Curie atrage pacienți din întreaga țară și din alte centre universitare.

Comparativ cu secții similare din țară, mortalitatea în Secția de terapie intensivă nou-născuți, pe grupe diagnostice în afecțiuni chirurgicale și medicale, este de 4-5 ori mai mică. Rezultatele nu diferă cu mult față de centre europene.

Secția este singura din țară care poate trata eficient hipertensiunea pulmonară, aici existând singura unitate care poate administra oxid nitric la nou născut, este singurul centru din țară care folosește tehnici de ventialție mecanică avansate – HFOV, care folosește tehnici Seldinger de rutină pentru aborduri vasculare chiar la prematurii cu greutate foarte mică la naștere, este singura astfel de secție din țară și din Europa de Est, care poate face head cooling în asfixiile severe și care deține singurul echipament ECMO din țară destinat pacienților pediatrici.

Datorită multidisciplinarității Spitalului de copii Marie Curie, Secția de terapie intensivă nou-născuți este singura din țară care abordează și tratează eficient afecțiunile neuchirurgicale la nou-născut.

Spitalul Marie Curie este singurul centru din România care poate asigura tratamente eficiente conform celor mai moderne ghiduri de tratament, de exemplu în hernia diafragmatica.

Singurele stentari traheobronsice la nou născut din țară noastră s-a efectuat la Marie Curie, prin colaborarea între secțiile ORL și ATI.

Toate aceste tehnici medicale avansate sunt create și folosite cu un singur scop: ameliorarea mortalității și morbidității neonatale în țară noastră.

Mortalitatea neonatală în Spitalul de copii Marie Curie a scăzut dramatic de la valori de 70-80% în anii '90, la 13-15% actulamente, în condițiile abordării unor patologii mult mai grave. De remarcat, mortalitatea și morbiditatea foarte asemănătoare cu centrele de prestigiu din Europa în afecțiunile chirurgicale, neurochirurgicale și are, de departe, cele mai bune rezultate din țară.

În ultimii ani, în Secția de terapie intensivă nou-născuți de la Marie Curie, au fost internați aproximativ 200 de nou născuți pe an.

Existența a doar 11 paturi de îngrijire intensivă neonatală și a încă 4 paturi pentru îngrijire intermediară face frustrantă activitatea medicilor din aceasta secție, existând foarte multe cazuri cazuri cărora li se refuza internarea.

Peste 200 de pacienți nou născuți sunt refuzați anual de la internare, aceștie neprimind tratamentul multidisciplinar a adecvat datorită lipsei spațiului de îngrijire.

În majoritatea cazurilor sunt nou născuți cu afecțiuni severe care nu-și găsesc tratament medical în alte centre.

Aceasta confirmă statisticile: există o nevoie de cel puțin 2 ori mai mare a paturilor de terapie intensivă neonatală în București.

Nu există niciun alt centru în București în care nou-născuții să fie transferați direct din sala de naștere spre blocul operator în cazurile în care afecțiunile grave o impun.

Aceasta creează grave disfunctionalități în îngrijirea neonatală complexă, de multe ori timpul pierdut insemnand viața pacientului.

Un exemplu grăitor sunt cazurile de hernie diafragmatică, unde Spitalul de copii Marie Curie raportează o supraviețuire de 70-80%, mult mai mare decât clinici de prestigiu din lume. Din păcate, în București, nu toate cazurile ajung să fie tratate, pacienții decedând inainte să aibe parte de un tratament adecvat.

Nu puține sunt cazurile care pacientul "se plimbă" prim mai multe spitale, unul dintre motive fiind lipsa spațiului de spitalizare la Marie Curie, primind tratamente incomplete, incoerente, agravând boli severe cu consecințe de cele mai multe ori tragice.

Concluzii

Nou-născuții cu diverse afectțuni, precum și cei născuți cu mult inainte de termen necesită tratamente speciale în funcție de problemele medicale pe care le dezvoltă.

Unii au nevoie de ajutor pentru a respiră și acest lucru se poate realiza cu ajutorul unui tub de oxigen introdus în incubator sau cu ajutorul unui ventilator mecanic, (un aparat care introduce și scoate aerul din plămânii bebelușului).

Unii au nevoie și de tratament medicamentos și doar foarte puțini de o intervenție chirurgicală.

Doctorii de la terapie intensivă și asistentele medicale sunt specializați în tratarea acestor copii născuți inainte de termen.

De asemenea părinții pot afla foarte multe informații despre nevoile prematurului de la personalul medical din secția de terapie intensivă.

Inainte de naștere nu se poate ști cu exactitate cât de grave pot fi problemele de sănătate ale prematurilor.

Oricum, doctorul va prezenta situația prematurului pentru ca părinții să știe la ce să se aștepte, bazându-se pe starea mamei și a bebelușului în momentul nașterii.

Majoritatea prematurilor nu au afecțiuni serioase și în general, cu cât se apropie mai mult de vârsta de gestaâie normală cu atât mai puține vor fi problemele de sănătate pe termen lung.

Majoritatea prematurilor născuți între 32-37 de săptămâni de gestație au o evoluție bună după naștere, iar riscul scade și mai mult dacă imediat după naștere prematurul este bine.

Cei născuți cu mult timp inainte de termen (inainte de 26 de săptămâni) sau cei care au o greutate foarte mică (750g) prezintă riscuri crescute pe termen lung, care includ retardul mental, paralizii cerebrale (grup de tulburări motorii ca urmare a unor leziuni cerebrale), cecitate (orbire), pierderea auzului.

Bibliografie

1.Berubi G.- Handbook of obstetric and gynecologic emergencies- Editura Lippincott Williams Wilkins, 2005

2. Bankowski B, Hearne A, et. al.- The John Hopkins Manual of Gynecology andObstetrics, 2002

3. Crișan N., Nanu D.- Ginecologie – Ediție revăzută și adăugită, Soc. Știință și Tehnică, București, 1997.

4. Crișan N., Nanu D.- Obstetrică, Ed. Metropol, București, 1995.

5. Nanu D., Marinescu B, Moga M.- Obstetrică pentru moașe (capitole speciale), studenți și rezidenți de Obstetrică-Ginecologie. Ed. Universitară „Carol Davila”, București, 2005.

6. Luca V., Moga M.- Urgențe în obstetrică, Ed. Universității Transilvania, 2006

7. Moga M., Nanu D., Șamanschi L.- Obstetrică – pentru asistente și studenți la Medicină, Ed. Știință și tehnică, București, 1994.

8. Moga M. – Obstetrică- Ginecologie pentru Asistentă Medicală, Ed. Universității Transilvania, 2010.

9. Stamatian F.- Obstetrică și Ginecologie.Vol. I Obstetrica, Vol. II Ginecologie. Editura Echinox. Cluj-Napoca, 2003.

10. Vlădăreanu R.- Obstetrică și ginecologie clinică, Editura Universitară “Carol Davila” București, 2006

11. E.P.Ciofu, Tratat de pediatrie, Editura Medicală,București, 2001

12. I.Munteanu, Tratat de obstetrică, Editura Medicală, București,1976

13. I.Lupea, Neantologie, Editura Dacia, București, 1994

14. Amy LaHood, Cathy A. Bryant., Outpatient Care of the Premature Infant. Ameri-can Family Physician. 2007.Vol 76.

15. Robertson NRC, Rennie., Textbook of Neonatology (3rd edition) 1999

16. M.Maiorescu, Tratat de pediatrie, Editura Medicală,București,1986