Principii Farmacologice In Utilizarea Medicamentelor Antiglaucomatoase

CUPRINS

Argument 7

PARTEA GENERALĂ 8

CAPITOLUL I: PATOLOGIA PRESIUNII INTRAOCULARE 8

I.1. Particularități fiziologice 8

I.2. Clasificare glaucom 10

I.2.1. Glaucom pediatric 10

I.2.1.1. Glaucomul primar 10

I.2.1.2. Glaucomul secundar 12

I.2.2. Glaucomul adultului 13

I.2.2.1. Glaucomul primitiv sau primar 13

I.2.2.2. Glaucom secundar (GS) 16

I.2.2.3. Glaucom absolut 17

I.2.2.4. Glaucomul cu tensiune normală (GTN) 18

CAPITOLUL II: CARACTERIZAREA FARMACOLOGICĂ A MEDICAMENTELOR CU ACȚIUNE ANTIGLAUCOMATOASĂ 19

II.1. Analogi de prostaglandine 21

II.1.1. Latanoprost 21

II.1.2. Travoprost 21

II.1.3. Bimatoprost 22

II.1.4. Unoproston 23

II.2. Blocante beta-adrenergice 23

II.2.1. Timolul 23

II.2.2. Carteolul 24

II.2.3. Betaxolol 25

II.2.4. Levobunolul 26

II.2.5. Metipranolul 26

II.3. Acetazolamidă și alte inhibitoare ale carboanhidrazei 26

II.3.1. Acetazolamidă 26

II.3.2. Dorzolamida 27

II.3.3. Metazolamida 27

II.3.4. Alte structuri 28

II.4. Agenți hiperosmotici 28

II.4.1. Manitolul 28

II.4.2. Glicerolul 29

II.5. Parasimpatomimetice antiglaucomatoase 29

II.5.1. Pilocarpina 29

II.5.2. Aceclidina 30

II.5.3. Carbacol 31

II.6. Simpatomimetice utilizate ca antiglaucomatoase 31

II.6.1. Adrenalina 32

II.6.2. Clonidina 32

II.6.3. Apraclonidina 33

II.6.4. Dipivefrina 34

II.6.5. Brimonidina 34

II.7. Anticolinesterazice antiglaucomatoase 35

II.7.1. Fizostigmina 35

II.7.2. Ecotiopatul 35

II.7.3. Demecariul 36

II.7.4. Diflosul 36

CAPITULUL III: SCHEME FARMACOTERAPEUTICE UTILIZATE ÎN TRATAMENTUL GLAUCOMULUI 37

PARTEA SPECIALĂ 42

CAPITOLUL IV: MATERIALE ȘI METODE 43

IV.1. Obiectivele cercetări 43

IV.2. Lotul de studiu 44

IV.3. Metode 44

IV. 4. Prelucrarea statistică a datelor 47

CAPITOLUL V: REZULTATE ȘI DISCUȚII 48

V.1. Analiza globală a lotului de studiu 48

V.1.1. Distribuția lotului în funcție de mediul de rezidență 48

V.1.2. Incidența cazurilor în funcție de sex 49

V.1.3. Repartiția lotului în funcție de mediul de rezidență și sex 50

V.1.4. Parametrii descriptivi pentru variabila vârstă în lotul de studiu 50

V.1.5. Repartiția lotului studiat în funcție de ocupația pacienților 52

V.2. Analiza patologiei glaucomului 53

V.2.1. Incidența tipurilor de glaucom 53

V.2.2. Repartiția cazurilor în funcție de modificările care apar în glaucom 53

V.2.3. Distribuția lotului studiat în funcție de comorbidități 54

V.2.4. Parametrii descriptivi pentru variabila PIO în momentul diagnosticări 55

V.3. Analiza lotului în funcție de datele asupra terapiei 57

V.3.1. Repartiția cazurilor în funcție de tratament 57

V.3.2. Distribuția lotului în funcție de terapia singulară 58

V.3.3. Componența lotului în funcție de terapia combinată 60

V.3.4. Frecvența cazurilor în funcție de valoarea PIO după administrarea medicației 60

V.3.5. Incidența cazurilor în funcție de tratamentul administrat în glaucomul cu unghi deschis 62

V.3.6. Componența lotului în funcție de medicația administrată în GPUT 63

V.3.7. Repartiția lotului în funcție de tratamentul aplicat în tratarea glaucomului secundar 64

V.3.8. Distribuția cazurilor în funcție de medicația administrată în glaucomul cu tensiune normală 65

V.4. Incidența efectelor adverse 66

V.4.1. Frecvența efectelor adverse la administrare de Cosopt 66

V.4.2. Incidența reacțiilor adverse la adminstrare de Azopt 66

V.4.3. Incidența efectelor adverse apărute în urma administrării de Xalatan 67

V.4.4. Frecvența reacțiilor adverse la administrare de Travatan 67

CAPITOLUL VI: CONCLUZII 69

BIBLIOGRAFIE 71

ANEXA 1: ABREVIERI 80

ANEXA 2: LISTA FIGURILOR 81

ANEXA 3: LISTA TABELELOR 82

Argument

Motto: “Să nu lăsăm vindecarea noastră în voia sorții”

(William Shakeaspeare)

Glaucomul este un termen care descrie un grup de boli caracterizate prin distrugerea progresivă a fibrelor nervului optic, nerv care este responsabil de transmiterea informațiilor de la ochi la creier. Se produce astfel restrângerea treptată a câmpului vizual și, în final, se poate ajunge la cecitate.

La nivel mondial se estimează un numar de bolnavi de glaucom între 65 și 105 milioane, dintre care 10% sunt deja în stadiul de orbire bilaterală. În România nu există statistici oficiale. Extrapolând datele de la nivel european, putem aproxima numărul de bolnavi din Romania, ca fiind de aproximativ 140.000, dintre care 132.000 de bolnavi cu glaucom primitiv cu unghi deschis.

Acțiunea nefastă a presiunii intraoculare crescute asupra nervului optic și a retinei, fac din afecțiunea glaucomatoasă cea mai gravă dintre maladiile oculare. Aspectul grav al bolii este dat de faptul că pacientul rar realizează modificările câmpului vizual, iar atunci când le detectează sunt în faza avansată a bolii.

Pornind de la datele actuale din literatura de specialitate, a luat naștere ideea studiului de față, în încercarea de a aduce o modestă contribuție privind înțelegerea importanței prevenției afecțiunilor glaucomatoase, precum și a tratamentului curativ a acestora.

PARTEA GENERALĂ

CAPITOLUL I: PATOLOGIA PRESIUNII INTRAOCULARE

I.1. Particularități fiziologice

Oftalmotonusul sau tensiunea intraoculară este rezultatul stării de echilibru dintre conținutul ochiului și elasticitatea pereților săi.

Presiunea intraoculară variază între anumite limite fiziologice, care dacă sunt depășite au repercusiuni asupra aparatului optic și asupra metabolismului ocular perturbând funcționarea normală a vederii. Limitele normale ale tensiunii intraoculare sunt între 10-21 mmHg, cu un maxim dimineața și un minim către seară. Hipertensiunea intraoculară este considerată o tensiune mai mare de 21-22 mmHg; se descoperă de cele mai multe ori întâmplător, fiind o afecțiune lipsită de simptome.

Hipertensiunea intraoculară poate da naștere unor complicații grave. Aproximativ 10 20 % dintre cazurile de hipertensiune intraoculară degenereaza în glaucom. În afară de creșterea tensiunii intraoculare peste limita de 22 mmHg, variațiile tensionale peste 5-6 mmHg în cursul zilei ca și diferențe de 5-6 mmHg între cei doi ochi, chiar dacă tensiunea fiecăruia dintre ei este în limite normale, sunt considerate patologice.

S-a constatat că există oameni cu hipertensiune intraoculară, care nu au modificări ale nervului optic, nu au modificări caracteristice glaucomului. În acest caz, afecțiunea lor nu este glaucom, ci doar hipertensiune intraoculară [Myron Yanoff, Jay S. Duker , 2009].

Mecanismele prin care apare creșterea presiunii intraoculare nu sunt foarte bine cunoscute. Cert este că se produce un dezechilibru între producția de umor apos, de lichid care se produce permanent în ochi, și eliminarea lui. Umorul apos este în permanență eliminat. Rata lui de eliminare scade sau producția de umor apos crește, iar posibilitațile de eliminare nu mai fac față acestui mecanism și atunci se acumulează în interiorul ochiului. Astfel crește presiunea intraoculară. [Demirel S, Fortune B, Fan J., 2009]

Factori ce intervin în menținerea oftalmotonusului sunt:-

Presiunea exercitată de conținutul globului ocular: umoare apoasă, vitros, cristalin, sânge;

Elasticitatea pereților globului ocular;

Presiunea exercitată de mușchii ce se inseră pe globul ocular;-

Factori emoționali și psihici.

Hipertensiunea intraoculară nu modifică vederea decât în momentul în care ea se transformă în glaucom. Glaucomul reprezintă o neuropatie optică cronică, bilaterală, progresivă și multifactorială având ca rezultat pierderea fibrelor ganglionare retiniene. Afectarea nervului optic determină, implicit, pierderi de câmp vizual, iar în felul acesta vederea scade progresiv. Dacă nu se iau măsuri se ajunge chiar și la orbire, în urma apariției glaucomului [Gordon MO, Beiser JA, Brandt JD., 2002].

Riscul de hipertensiune intraoculară crește odată cu vârsta, pentru că este mai probabil ca mecanismele de eliminare a umorului apos sa fie perturbate odată cu avansarea în vârstă. La persoanele cu tulburări circulatorii, deci cu boli cardiovasculare, poate crește riscul apariției hipertensiunii intraoculare. La copii hipertensiunea intraoculară este, de cele mai multe ori, asociată cu glaucomul juvenil sau congenital. Numai în felul acesta se face diagnosticare hipertensiunii intraoculare la copii, însă cazurile acestea sunt extrem de rare.

Hipertensiunea intraoculară nu se tratează în toate cazurile, ci doar în momentul în care se constată riscul de a se transforma în glaucom. Dacă acest risc este unul ridicat, atunci se preferă ca boala să se trateze chiar din stadiul de hipertensiune intraoculară, pentru a se evita complicațiile. În momentul în care survine glaucomul, iar nervul optic suferă modificări, acele modificări sunt ireversibile [Miglior S, Zeyen T, Pfeiffer N., 2005].

Glaucomul este o boală a ochiului care produce atrofierea nervului optic și îngustarea câmpului vizual și pierderea progresivă a vederii-netratat duce la cecitate (orbire). Câmpul vizual este suprafața percepută când privirea este fixată drept înainte. Glaucomul se caracterizează prin creșterea tensiunii intraoculare și scăderea acuității vizuale. Glaucomul poate însă exista și când presiunea este normală. De asemeni, sunt frecvente cazurile de presiune intraoculară mărită (temporar), fără să se fi declanșat glaucomul. Pierderea câmpului vizual asociat glaucomului este permanentă și ireversibilă. Glaucomul este a doua cauză de orbire la nivel mondial. În România se estimează că există mai mult de 150.000 de cazuri [Casson, RJ; et all, 2012].

I.2. Clasificare glaucom

I.2.1. Glaucom pediatric

Copii născuți prematur prezintă afecțiuni ale sistemului vizual, cu implicații pe termen scurt sau lung. Țările slab dezvoltate, precum cele din America Latină sau din estul Europei, unde sistemul sanitar este deficitar, iar grija pentru nou-născuți este departe de a fi ideală, au un risc mai mare în ceea ce privește bolile de ochi sau orbirea decât cele din Marea Britanie sau Statele Unite [Kingman S., 2004].

I.2.1.1. Glaucomul primar

Glaucomul primar poate fi congenital (prin hidroftalmie sau buftalmie), infantil (în primii ani de viață) și juvenil (în a doua decadă a vieții).

Glaucomul congenital (GC) este o afecțiune gravă, care constuie una dintre principalele cauze de orbire la copil. Sub denumirea comună de GC sunt grupați copiii în vârstă de până la 3 ani, cu macroftalmie.  

GC este o formă de glaucom dat de o anomalie de dezvoltare a globului ocular, ce constă în închiderea sistemului trabecular printr-un țesut embrionar mezodermic, nerezorbit, ce creează un obstacol în scurgerea umorii apoase, cu creșterea tensiunii intraoculare [López-Garrido MP. et all, 2013].

Forma clinică cea mai frecventă de GC este buftalmia, caracterizată prin distensia globului ocular, în special la nivelul segmentului anterior. Dacă tensiunea intraoculară nu este foarte mare, ca urmare a unei obstrucții incomplete a unghiului camerular, nu există buftalmie sau apare doar o formă discretă.

GC este bilateral, având în unele cazuri o evoluție asimetrică. Poate fi congenital sau se poate manifesta curând după naștere, în primii ani de viață (infantil) .

Glocucomul congenital este o afecțiune rară, care afectează 0,05 din populația infantilă. În Europa și America, afecțiunea se manifestă cu predilecție la sexul masculin (70%) [Edward DP, et all, 2008].

De cele mai multe ori, GC este consecința unei erori genetice care antrenează disgenezia segmentului anterior al globului ocular.

GC primar reprezintă 50 din totalul GC disgenezice și se datorează unei anomalii a segmentului anterior al globului ocular, care afectează exclusiv unghiul iridocorneean și în particular trabeculul (trabeculodisgenezie izolată). Megalocorneea (diametru corneean mai mare de 12 mm la vârsta de1 an) reprezintă semnalul de alarmă.

În formele ereditare, glaucomul congenital primar se transmite autozomal recesiv sau poligenic. GC primar cu transmitere autozomal recesivă se asociază cu mutații ale genelor GLC3A și GLC3B, localizate pe cromozomii 2 (2p21) și respectiv 1 (1p36).

Glaucomul congenital juvenil manifestat clinic la adolescență, dar fără megalocornee se transmite autozomal dominant și se asociază cu mutații ale genei MYOC localizată pe cromozomul 1 (1q23 – 25).

Simptomatologie: Buftalmia, forma clinică cea mai frecventă a GC, subiectiv, se manifestă prin: lacrimare, fotofobie intensă (sugarul își înfundă fața în pernă pentru a evita lumina), congestie conjunctivală, dureri oculare puternice. Copilul este agitat, plânge, nu are poftă de mâncare. La nou-născut și copilul până la 1 an, fotofobia constituie un semn foarte important , care trebuie să ne ducă cu gândul la un GC.

Obiectiv, ochiul buftalmic este caracterizat printr-o creștere globală de volum, deoarece la copil, globul ocular nu a atins dezvoltarea sa completă, ceea ce face ca țesuturile sale să se destindă ușor datorită creșterii tensiunii intraoculare. Corneea este globuloasă, cu diametrul de peste 12 mm, edematiată și opacifiată, sclera este subțire, limbul sclero-corneean este mult lărgit iar camera anterioară foarte profundă.

GC poate fi parte componentă în tabloul clinic al unor sindroame plurimalformative [Freedman S, Walton D. 2005].

Consultația și sfatul genetic sunt indicate în toate cazurile de glauocm congenital. Consultația genetică are scopul de a elucida caracterul ereditar sau neereditar al GC. În cazul în care se stabilește prezența caracterului ereditar, prin analiza arborelui genealogic se poate determina tipul de transmitere genetică a GC. Prenatal, GC poate fi diagnosticat prin teste de genetică moleculară (analiza AND care să urmarească identificarea mutațiilor genice) și ultrasonografie.

Evoluția glaucomului congenital depinde de momentul diagnosticării, rapiditatea cu care s-a intervenit chirurgical și nu în ultimul rând de asocierea GC cu alte anomalii oculare sau generale. Prognosticul rămâne rezervat și în prezent, GC fiind în continuare o cauză importantă de orbire [Singh OS., 2000].

Tratamentul GC primar este chirurgical (goniotomie, trabeculotomie, trabeculectomie). Tratamentul medical este ineficient; se aplică doar ca pregătire preoperatorie. Rezultatele postoperatorii sunt în general dificil de interpretat, deoarece multe statistici nu arată decât scăderea tensiunii intraoculare postoperator, fără a menționa cum a evoluat în continuare funcția vizuală [Yang LL, et all, 2004].

Pacienții cu GC trebuie să fie informați despre caracterul și evoluția bolii, factorii care agravează evoluția bolii, modul și strictețea cu care se administrează tratamentul, controlul sistematic al evoluției bolii prin monitorizarea permanentă de către oftalmolog. Se recomandă urmărirea în timp al acestor pacienți, deoarece mulți dintre ei ajung nevăzători.

Deși s-ar părea că intervențiile chirurgicale moderne au făcut progrese într-o afecțiune cu prognostic care va evolua aproape invariabil spre orbire, totuși, statisticile mai recente efectuate pe loturi de nevăzători, rămân în continuare descurajatoare și de aceeea se impune prevenirea apariției nou-născuților cu GC prin diagnosticarea prenatală a afecțiunii [Mansoor S., 2001].

I.2.1.2. Glaucomul secundar

Glaucomul secundar apare în anomaliile oculare congenitale (glaucomul malformativ), afecțiuni sistematice, posttraumatice, postinflamatoare.

Glaucomul malformativ sau disgenetic este o hipertensiune secundară a unei anomalii de dezvoltare embrionară a unghiului iridiocorneean care împiedică scurgerea umorii apoase din camera anterioară. Poate fi congenital sau se instalează după naștere în primii ani de viață. Presiunea intraoculară crescută duce la dilatarea ochiului aflat în faza de dezvoltare, putând ajunge la dimensiuni mari (hidroftalmie) [Edward DP, et all, 2008].

I.2.2. Glaucomul adultului

I.2.2.1. Glaucomul primitiv sau primar

Glaucomul primitiv poate fi: glaucom cu unghi deschis (GPUD sau cronic simplu) și glaucom cu unghi închis (GPUT sau congestiv cu unghi închis ) acut sau cronic.

Glaucomul cu unghi deschis sau cronic simplu

GPUD este cea mai frecventă formă de glaucom, se întâlnește după vârsta de 55-60 de ani, atât la sexul masculin, cât și la cel feminin. Reprezintă o neuropatie optică bilaterală, cronică, progresivă și multifactorială caracterizată prin moartea într-o anumită succesiune a celulelor ganglionare retiniene cu o evoluție insidioasă, progresivă care se manifestă printr-o creștere lentă a presiunii intraoculare, care determină secundar alterații anatomice (atrofia nervului optic cu excavație) și tulburări funcționale (deficitul vederi centrale).

Se caracterizează prin absența oricărei afecțiuni sau anomalii oculare, semn de congestie și unghi camerular deschis. Din cauza absenței simptomelor subiective, glaucomul cronic simplu este foarte periculos. În această formă, nervul optic este doar ușor lezat, provocând astfel pierderea gradată a vederii. Deși de obicei, un ochi este mai afectat decât celălalt, pot fi afectați și ambii ochi în același timp, dar pentru a putea observa modificarea este nevoie să fie afectat mai mult câmpul vizual [Bathija R, et all, 1998].

În glaucomul cronic simplu nu se cunoaște cauza exactă a lezării nervului optic. Fiziologic, camera anterioară a globului ocular este menținută de un lichid numit umoarea apoasă, care este produsă și eliminată, menținând o presiune constantă introculară. Există cazuri în care umoare apoasă nu este drenată corespunzător, din motive necunoscute, provocând creșterea PIO, prin acumulare de lichid intraocular, care determină lezarea nervului optic producând scăderea progresivă a acuității vizuale. Alte posibile cauze a apariției GPUD sunt scăderea fluxului sangvin care vascularizează nervul optic sau creșterea rezistenței la scurgerea umorii apoase la nivelul sistemului trabecular sclerozat [El Mallah MK, Asrani SG., 2008.].

Relația GPUD cu presiunea intraoculară realizează următoarele entități:

Hipertensiunea oculară-presiune oculară 22-29 mmHg, fără semne oftalmoscopice campimetrice de glaucom. Un studiu recent a arătat că 9% dintre cei care suferă de hipertensiunea oculară a evoluat spre GPUD;

GPUD-presiune oculară mai mare de 22 mmHg plus manifestări oftalmoscopice și campimetrice de glaucom;

Glaucom normotensiv-PIO mai mică de 22 mgHg la toate măsurătorile, manifestări oftlamoscopice și campimetrice de glaucom.

Analiza entităților descrise sugerează natura multifactorială a glaucomului [Costa VP, et all, 2010].

În glaucomul cu unghi deschis, singurul simptom care apare constă în scăderea acuității vizuale. La început este afectat câmpul vizual periferic (puncte negre, observate în ambele câmpuri vizuale se vor întâlni într-un punct comun, mărind astfel zona de pierdere a vederii), iar mai apoi câmpul vizual central. Pe plan mondial, boala afectează aproximativ 60 de milioane de oameni, în rândul cărora se înregistrează o pierdere progresivă a vederii, iar câteva milioane devin orbi în fiecare an. Simptomatologia obiectivă este redusă: ochiul este liniștit, pupila puțin mai largă și reacțiile pupilare mai leneșe, PIO crescută moderat între 25-35 mmHg; la fundul de ochi se constată o excavație papilară, caracterizată printr-o înfundare în formă de căldare a discului papilar; în jurul papilei se observă uneori inele alb-gălbui de atrofie a rețelei caroidiene; vasele retiniene centrale se văd pe profunzimea papilei, apoi dispar și reapar la nivelul marginilor papilare deplasate nazal.

Diagnosticul se bazează pe hipertensiune intraoculară, tulburări de câmp vizual, excavația glaucomatoasă a pupilei. În stadiul incipient al bolii, când diagnosticul nu este sigur, se recurge la probe de provocare: ingerare de lichide, instilarea midriaticelor care duc la creșterea PIO în ochiul glaucomatos [Myron Yanoff, Jay S. Duker , 2009].

Factori de risc pentru GPUD sunt:

presiune crescută intraoculară; unele studii au indicat faptul că cele mai multe cazuri de glaucom cu unghi deschis sunt asociate cu o presiune intraoculară crescută și că 15-40% dintre acestea își pierd vederea în următorii 10 ani de evoluție;

vârsta; cele mai predispuse persoane de a dezvolta o asemenea afecțiune sunt cele cu vârsta mai mare de 40 de ani;

rasa; populația de culoare au un risc de patru ori mai mare pentru apariția glaucomului decât populația albă. Conform unui studiu, afroamericanii peste 30 de ani au un risc de a face glaucom la vârste mai tinere decât albii;

istoric familial de glaucom; riscul de GPUD, neprovocat de alte afecțiuni, este de nouă ori mai mare, la persoanele care au rude cu glaucom;

pierderea vederii la unul din ochi;

diabetul zaharat; diabeticii au o PIO mai mare decât populația generală;

tulburări de vedere la distanță (miopia);

boli cardiovasculare;

cefalee;

vasospasm periferic;

cornee subțire [Shabana N., 2005].

Glaucom cu unghi închis (GPUT) sau glaucom congestiv cu unghi închis

Glaucomul cu unghi închis apare în urma închiderii unghiului irido-corneea, afectând în special femeile între 45-60 de ani. Este cauzat de creșterea presiunii intraoculare, care comprimă sistemul de drenare al ochiului, determinată de iris și cristalin prin blocarea circulației umorii apoase din camera anterioară, precum și de defectele și tumorile care apar la nivelul irisului, care îl fac să se deplaseze anterior închizând unghiul de drenaj [Wang BS. et all, 2011].

Simptomatologia glaucomului cu unghi închis este minoră. Simptomele apar de obicei la un singur ochi și în general sunt:

încețoșări periodice ale vederii care apar brusc;

dureri oculare și perioculare, mai ales dimineața;

vedere în cercuri colorate în jurul surselor de lumină;

greață și vărsături;

alterare adaptării la întuneric;

apariția unui scotom care pleacă din pata oarbă înconjurând, în sectorul nazal punctul de fixație (scotom Bjerrum);

midriază moderată;

diminuarea camerei anterioare;

opalescența corneei datorită edemului.

Prodromurile, la început sunt rare și durează câteva minute, apoi devin din ce în ce mai frecvente și mai de lungă durată. Sunt produse de insomnie, oboseală, presiune psihică, enervări, alimentație abundentă, utilizarea de atropină. Stadiul de glaucom evoluat se manifestă sub formă de glaucom congestiv, acut și cronic [Tan SZ. et all, 2013].

Glaucomul congestiv acut se manifestă printr-un atac de hipertensiune, dureri profunde cu caracter de hemicranie, însoțite de greață, vărsături și scăderea accentuată a vederii. Modificările oculare obiective constau în PIO >500 mmHg, opalescența corneei, edemul pleoapelor, infecție perikeratică, camera anterioară mică, pupilă mare, ovalară, imobilă, verzuie.

Glaucom congestiv cronic prezintă simptome precum încețoșarea trecătoare a vederii, durere oculară și periodică ușoară și vederea unor cercuri colorate în jurul surselor de lumină [Wang N, Wu H, Fan Z., 2002].

Factorii de risc pentru GPUT sunt:

vârsta; populația peste 40 de ani are un risc mai mare;

rasa: frecvența GPUT este mai mare în cadrul populației din Alaska, Groenlanda, Canda, precum și cea din Asia de Est;

sexul; apare cu predominanță la persoanle se sex feminin;

defecte congenitale;

hipermetropia;

istoricul familial de glaucom;

pierderea vederii la unul din ochi.

I.2.2.2. Glaucom secundar (GS)

Glaucom secundar apare în urma unei cauze oculare sau extraoculare. În funcție de aceasta esxistă mai multe tipuri de glaucom secundar:

Glaucomul pseudoexfoliativ – din cadrul sindromului pseudoexfoliativ; se caracterizează prin depunerea de material fibrinos în diverse structuri ale ochiului, inclusiv în trabecul, împiedicând circuitul normal al umorului apos, ceea ce duce la creșterea presiunii intraoculare. Apare de obicei la persoane de peste 70 de ani și poate afecta doar un singur ochi. Depozitele se vizualizează prin gonioscopie. Pacienții cu sindrom pseudoexfoliativ fără glaucom trebuie să fie urmăriți anual la control și să fie informați privind posibilitatea apariției unei creșteri bruște ale TIO (vedere încețoșată și dureri la nivel ocular). Cei cu glaucom pseudoexfoliativ primesc tratament ca și în glaucomul cronic simplu, însă răspund greu la acesta, decompensările fiind frecvente. Alte opțiuni terapeutice includ trabeculoplastia laser, operația filtrantă și aspirația trabeculară;

Glaucomul pigmentar – din cadrul sindromului de dispersie pigmentară (pigmentul melanic din iris este eliberat sub formă de granule care se depun pe structurile segmentului anterior al ochiului și se vizualizează la biomicroscop) are transmitere genetică și este relativ mai frecvent la miopi. Decompensările sunt favorizate de midriază (pupila dilatată, deci în condiții de slabă iluminare) și de efort fizic. Pe lângă medicația din glaucomul primitiv, pot fi utili și agenții miotici (pilocarpina), timoxamina, trabeculectomia și iridotomia laser. Mai rar, se poate dezvolta glaucom pigmentar la pseudofac (cristalin artificial implantat în intervenția pentru cataractă), prin frecarea piciorușelor acestuia de iris;

Glaucoamele induse de cristalin: facolitic, facoanafilactic și cel datorat resturilor cristaliniene restante – se produc în urma unor complicații ale cataractei sau ale operației pentru aceasta;

Glaucoame induse de tumori – tumorile oculare pot determina atât glaucom cu unghi deschis, cât și cu unghi închis. Exemple de astfel de tumori sunt: leucemii, limfoame, melanom uveal și metastaze la nivelul ochiului la adult, iar la copii: retinoblastomul, xantogranulomul și meduloepiteliomul;

Glaucoame induse de inflamații – Sindromul Posner-Schlossman (uveită datorată virusului Herpes simplex, asociat cu glaucom secundar), iridociclita heterocromică Fuchs (iridociclită cronică unilaterală cu heterocromie a irisului și rezistență la antiinflamatoarele steroidiene);

Glaucoame secundare prin creșterea presiunii în venele epislerale: acest lucru se întâmplă în prezența diferitelor malformații arterio-venoase sau a unei obstrucții a venelor;

Glaucoame posttraumatice;

Glaucoame secundare steroidiene – se aseamănă cu glaucomul cronic simplu, însă apare la persoane predispuse genetic care și-au administrat tratament local cu corticosteroizi (exemplu: Dexametazonă, Prednisolon, Rimexolon)  un timp îndelungat [Bai HQ. et all,  2009].

I.2.2.3. Glaucom absolut

Glaucomul absolut este stadiul final al tuturor tipurilor de glaucom. Se caracterizează prin absența totală a vederii, a răspunsului reflex pupilar la lumină și a unei presiuni intraoculare crescute. Deasemenea este prezentă și o durere severă în ochi [Miglior S., Zeyen T., Pfeiffer N., 2005].

I.2.2.4. Glaucomul cu tensiune normală (GTN)

Glaucomul cronic cu tensiune normală este o neuropatie optică bilaterală evolutivă, având aceleași manifestări ca și glaucomul cronic simplu, cu excepție faptului că în acest caz tensiunea intraoculară are valori normale, mai mici de 21 mmHg. Prevalența acestei forme de glaucom este de 0,2 % dintre persoanele de peste 40 ani și este mai frecvent la femei.

Este asimptomatic până în stadii foarte avansate, când începe să scadă vederea. Uneori sunt prezente crize migrenoase, mâini și picioare reci, tulburări de somn (legătură cu sindroame vasospastice la tineri sau insuficiență circulatorie la vârstiici).

Tratament: se urmărește scăderea TIO cu 30% cu ajutorul picăturilor cu derivați de prostaglandine sau beta-blocante. Când aceste mijloace eșuează se indică cura chirurgicală – trabeculectomia [Mudumbai RC., 2013].

CAPITOLUL II: CARACTERIZAREA FARMACOLOGICĂ A MEDICAMENTELOR CU ACȚIUNE ANTIGLAUCOMATOASĂ

Scopurile actuale ale managementului glaucomatos sunt pentru a evita complicațiile glaucomului, leziunile nervilor, păstrarea câmpului vizual precum și a calitatății vieții pacientului, cu efecte secundare minime. [Noecker RJ., 2006]. Acest lucru necesită tehnici de diagnostic adecvate, examene follow-up și alegerea judicioasă de tratamente pentru pacient. Deși presiunea intraoculară este doar unul dintre factorii de risc major pentru glaucom, reducerea sa prin diverse produse farmaceutice și/sau tehnici chirurgicale este în prezent pilonul tratamentului glaucomatos [Parikh RS, et all., 2008].

Fluxuri vasculare și teorii neurodegenerative de neuropatie glaucomatoase optică au determinat studii pe diverse strategii terapeutice neuroprotectoare, inclusiv compuși nutriționali, dintre care unele pot fi considerate de către medici ca fiind sigure pentru utilizare, în timp ce altele sunt în proces de investigare. Posibilele efecte neuroprotectoare ale diferitelor medicamente topice și sistemice sunt de asemenea investigate [Tsai JC, et all, 2007].

Datorită rolului important al sistemului vizual în echilibru și menținerea posturii umane, pacienții cu glaucom ar trebui să ia în considerare un risc mai mare de pierdere a echilibrului. În plus, deoarece sistemul vizual periferic are o contribuție mare la acest mecanism de echilibrare intrinsecă, ar trebui, de asemenea, să fie luate în considerare gradul de severitate al glaucomului și gradul de obstrucție a câmpului vizual [Wade M., and Jones, G., 1997].

Tratamentul eficient al glaucomului necesită reducerea presiunii intraoculare (PIO) care poate fi atinsă cu medicație, laser sau chirurgie. Potrivit ghidului European, abordul standard medicamentos ar trebui să fie inițiat cu un singur agent și dacă scăaderea PIO nu este adecvată, schimbarea la o altă monoterapie sau abgradarea la o terapie combinată ar trebui sa fie luată în considerare. Identificarea tratamentului ce maximizează cel mai bine considerațiile de siguranță și eficacitate terapeutică ramâne o provocare substanțială. Aproximativ 50% dintre pacienții glaucomatoși sunt compensați cu un singur agent ocular hipotensiv în timp ce la restul pacienților monoterapia eșuează în a controla PIO în primele două săptămâni necesitând tratamentul combinat cu două sau mai multe medicații [Mozaffarieh M, Flammer J., 2007].

Combinația fixă oferă beneficii față de terapia concomitentă în termeni de convenabilitate a administrării, eficacitate și siguranță. Prin utilizarea combinațiilor fixe se simplifică regimul de administrare a medicației (se reduce numarul sticlelor cu medicație precum și frecvența și numărul total al picăturilor administrate), se elimină efectul de washout out rezultat din nerespectarea unui timp de 5-10 minute între instilații în cazul medicațiilor multiple, se reduce cantitatea de prezervativ aplicat (benzalconium chloride) ceea ce poate îmbunătăți tolerabilitatea. Economiile de cost (cost mai mic decât cel dat de utilizarea separată a doua flacoane) și de timp cerut pentru administrarea picăturilor întăresc complianța. Neajunsul major a terapiei prin combinații fixe este reprezentat de faptul că limitează individualizarea dozării, dozarea medicației combinate neputând fi schimbată în produsul de combinație. În unele cazuri administrarea de 2x pe zi a unei combinații ar putea reprezenta doza normală pentru unul din constituienți, prea puțin sau prea mult pentru celălalt. În aceste cazuri, renunțarea la combinația fixă în favoarea terapiei concomitente permite ajustarea individualizată a dozelor [Leffler CT, Amini L., 2007].

Un motiv major pentru pierderea vederii la pacienții cu glaucom este și nerespectarea schemelor de tratament. Un studiu din 2003 a constatat că jumătate din pacienții diagnosticați cu glaucom întrerup tratamentul [Health Guide: A New Understanding of Glaucoma, 2009].

Presiunea intraoculară poate fi redusă cu medicamente, de obicei, picături pentru ochi. Sunt utilizate pentru tratamentul glaucomului, mai multe clase de medicamente. Fiecare dintre aceste medicamente pot avea efecte secundare locale și sistemice.

Clasificarea medicamentelor antiglaucomatoase [American Academy of Ophthalmology, 2012]:

Analogi de prostaglandină: Latanoprost, Travoprost, Bimatoprost, Unoproston;

Blocante beta adrenergice folosite ca antiglaucomatoase: Timolul, Betaxolul, Lavobunolul, Carteolul, Metilpranolul;

Acetazolamida și alte inhibitoare ale carboanhidrazei: Dorzalamida, Diclorfenamida, Metazolamida, Brinzolamida;

Agenți hiperosmotici: Manitolul, Glicerolul;

Parasimpatomimetice cu acțiune directă antiglaucomatoasă: Pilocarpina, Aceclidina, Carbacolul;

Simpatomimetice antiglaucomatoase: Dipivefrina, Adrenalina, Apraclonidina, Clonidina, Brimonidina;

Anticolinesterazicele antiglaucomatoase cu acțiune indirectă: Demecariul, Ecotipatul, Diflosul, Fizostigmina.

II.1. Analogi de prostaglandine

II.1.1. Latanoprost

Latanoprost este un antagonist selectiv prostaglandin F2a. Este utilizat pentru tratamentul glaucomului și al hipertensiunii intraoculare, stări în care presiunea intraoculară este crescută. Mai multe studii internaționale au semnalat faptul că Latanoprost are o eficacitate crescută în scăderea diurnă a PIO față de terapia combinată dintre dorzalamidă și timolol [Cheng JW, et all, 2009; Perry CM, et all., 2003.].

Farmacoterapie: produsul farmaceutic este Xalatan, soluție oftalmică 0,005%. Modul de administrare este următorul:

Adulți: se administrează câte 1 picatură Xalatan în fiecare ochi afectat, o dată pe zi, ideal seara. Dacă se utilizează și alte picături oftalmice, trebuie să se aștepte cel puțin 5 minute înainte de a le administra;

Copii: Xalatan nu este recomandat copiilor.

Efecte adverse: pigmentarea genelor, pigmentarea pielii pleoapelor, (ochi roșii), simptome asemănătoare gripei (dureri articulare/musculare și dureri de cap) [Zimmerman TJ, et all 2009].

II.1.2. Travoprost

Travoprost face parte dintr-un grup de medicamente pentru glaucom, denumite analogi de prostaglandine. Aceștia acționeaza prin creșterea eliminării de lichid, ceea ce duce la scăderea presiunii în ochi.

Farmacoterapie: Se găsește sub denumirea farmaceutică de Travatan, soluție oftlamică, 0.004%. Poate fi utilizat în tratament singur sau împreună cu alte picături pentru ochi, de exemplu beta-blocante, care de asemenea reduc presiunea [Woodward DF et all, 2003].

Reacții adverse: ● următoarele reacții adverse pot afecta până la un pacient din 2: modificari ale culorii, lungimii, grosimii și numărului genelor, înroșirea ochiului.

● unul sau mai multe dintre acestea pot afecta până la 5 pacienți din 100: prurit ocular, modificarea culorii irisului, ochi uscat, senzație de corp străin, inflamația ochiului sau a pleoapelor, durere oculară, încețoșarea vederii, scăderea acuității vizuale, sensibilitate la lumină, lăcrimare, oboseală oculară [Parrish RK, et all, 2003].

II.1.3. Bimatoprost

Bimatoprostul a fost categorisit ca o prostamidă, o clasă descrisă relativ recent de agenți hipotensori oculari care se presupune că scade tensiunea oculară printr-un dublu mecanism și anume printr-un efect mimetic al activității prostamidelor și ca un agonist direct al receptorului prostanoid FP [Reardon G, et all, 2003].

Farmacoterapia: reducerea presiunii intraoculare crescute în glaucomul cronic cu unghi deschis și a hipertensiunii oculare la adulți (ca monoterapie sau ca terapie adjuvantă la betablocante); produsul farmaceutic este Lumigan, soluție oftalmică, 0,03%. Doza recomandată este de o picătură în ochiul (ochii) afectat(ți) 1/zi, administrată seara. Dacă se utilizează mai mult de un medicament cu administrare topică oftalmică, fiecare trebuie administrat separat la un interval de cel puțin 5 minute [Alany RG., 2013].

Efecte adverse: În cadrul studiilor clinice, peste 1800 de pacienți au fost tratați cu LUMIGAN 0,3 mg/ml picături oftalmice, soluție. Conform datelor colectate din studiile clinice de fază III, cu LUMIGAN 0,3 mg/ml picături oftalmice, soluție, administrat în monoterapie și ca terapie adjuvană, evenimentele adverse în legătură cu tratamentul raportate cel mai frecvent au fost: creșterea genelor cu până la 45% în primul an cu incidența noilor raportări scăzând la 7% după 2 ani și la 2% după 3 ani, hiperemie conjunctivală cu până la 44% în primul an cu incidența noilor raportări scăzând la 13% după 2 ani și 12% după 3 ani și prurit ocular cu până la 14% dintre pacienți în primul an cu incidența noilor raportări scăzând la 3% după 2 ani și 0% după 3 ani. Mai puțin de 9% dintre pacienți au întrerupt tratamentul datorită oricărui eveniment advers în primul an, cu incidența întreruperilor la alti pacienți situându-se la 3% atât după 2, cât și după 3 ani [Plosker GL, Keam SJ., 2006; Easthope SE, Perry CM., 2002].

II.1.4. Unoproston

Unoproston este un derivat al prostanoidelor, fiind un decosanoid. Are un efect de reducere a PIO mai puțin pronunțat decât cel al latanoprostului.

Farmacoterapie: se administrează de 2/zi, în concentrație de 0,12% sub formă de comprese divizate în 2 mg, 5 mg și sub formă de soluție oftalmologică 2,5 mg/ml.

Efecte adverse: încețoșarea vederii, înroșirea pleoapelor, disconfort ocular [Nordstrom BL, et all, 2005].

II.2. Blocante beta-adrenergice

II.2.1. Timolul

Timolol maleat este un antagonist neselectiv al receptorilor beta-adrenergici indicat pentru tratarea glaucomului, atacuri de cord și hipertensiune.

În forma sa oftalmică, este utilizat pentru a trata glaucom cu unghi deschis și, ocazional, secundar, prin reducerea producției umorii apoase prin blocarea receptorilor beta pe epiteliului ciliar. Primul beta-blocant aprobat pentru uz topic în tratamentul glaucomului în SUA (1978). Ca monoterapie, scade PIO 18-34% sub valoarea inițială, în primele câteva tratamente [Sihota R, et all  2003].

Timolul reduce presiunea intraoculară crescută sau normală asociată sau nu cu glaucomul. Presiunea intraoculara crescută este un factor de risc major în patogeneza pierderii vederii la pacienții glaucomatoși. Cu cât este mai ridicat nivelul presiunii intraoculare, cu atât este mai mare probabilitatea pierderii câmpului vizual și a deteriorării nervului optic. Studiile clinice au arătat că după administrarea de Timoptic o dată pe zi, efectul de scădere a presiunii intraoculare este echivalent cu cel obținut prin administrarea de Timoptic de două ori pe zi. După administrarea de Timoptic, reducerea maximă a presiunii intraoculare apare în două până la patru ore. Reducerea semnificativă a presiunii intraoculare s-a menținut timp de 24 de ore atât cu Timoptic soluție oftalmică 0,25% cât și cu Timoptic soluție oftalmică 0,5% [Cheng JW, et all 2012; Stewart WC, et all, 2008].

Faramcoterapie: doza inițială este de o picatură de Timoptic 0,25% în ochiul afectat (ochii afectați) o dată pe zi; dacă raspunsul clinic este insuficient, doza poate fi modificată la o picatură de Timoptic 0,5% în ochiul afectat (ochii afectați) o dată pe zi. Produse farmacologice existente sunt: Nyolol, gel oft., 0.1%; Timoptic, sol.oft., 0,25% sau 0,5%; Timabak, sol.oft., 0,25% sau 0,5%, Unitimolol, sol. oft., 0,5%.

Reacții adverse: cea mai frecventă reacție adversă întâlnită a fost vederea neclară (6,0%) timp de 30 secunde până la 5 minute după administrare. În studiile clinice controlate, reacțiile adverse posibil, probabil sau sigur legate de administrarea medicamentului și care au apărut cu o frecvență de până la 1% au fost: Oculare: senzație arzătoare și usturătoare, secreții, senzație de corp străin ocular, prurit; Cardiovasculare: bradicardie, aritmii, hipotensiune, sincopă; Respiratorii: bronhospasm, insuficiență respiratorie, dispnee [Quaranta L, et all, 2006].

II.2.2. Carteolul

Clorhidratul de carteolol este un antagonist beta-adrenergic activ, ale cărui caracteristici sunt: acțiune de lungă durată, blocare beta-adrenergică neselectivă (privind receptorii β1 și β2), acțiune simpatomimetică intrinsecă și acțiune chinidinică slabă.

Carteol soluție oftalmică scade presiunea intraoculară, acționând prin diminuarea secreției umorii apoase. Efectul începe la 20 minute după instilare, este maxim după 1-2 ore și încă prezent după 24 ore. În condițiile tratamentului cronic efectul hipotensiv intraocular se menține, de regulă, timp îndelungat, dar există posibilitatea scăderii eficacității după o perioadă de tratatment care depășește un an.

Carteolul nu determină practic modificarea diametrului pupilar și tulburări de acomodare. De asemenea, nu modifică acuitatea vizuală.

După instilare, carteololul pătrunde rapid în țesuturile oculare. Concentrația maximă la nivelul umorii apoase se realizează la o oră. Nu este decelabil în plasmă în condițiile utilizării topice. Când se instilează o picătură de carteolol soluție 20 mg/ml, aproximativ 16% din doză se elimină nemodificată prin urină în 24 ore. După aplicarea topică timpul de înjumătățire plasmatică prin eliminare urinară este de aproximaztiv 5 ore [Marchal-Heussler L, et all, 1993].

Farmacoterapie: Se recomandă inițierea tratamentului cu o picătură de carteolol, soluție 1% de 2 ori pe zi. Dacă nu se obține efectul terapeutic dorit, se administrează o picătură Carteol 20 mg/ml picături oftalmice, soluție de 2 ori pe zi în ochiul afectat; dacă este necesar Carteol se poate asocia cu alte medicamente utilizate în tratamentul glaucomului, cum sunt parasimpatomimeticele, adrenalina sau inhibitori ai anhidrazei carbonice (topic sau sistemic). În cazul înlocuirii altui blocant beta-adrenergic topic se recomandă doza echivalentă de Carteol. În situația în care urmează să înlocuiască un alt medicament antiglaucomatos, Carteol se administrează împreună cu acesta timp de o zi, după care celălalt medicament se întrerupe. Se găsește sub următoarele denumiri farmceutice: Carteol, sol. oft., 1%-2%; Fortinol EP, sol. oft., 2%; Ocupress, sol. oft., 1%.

Efecte adverse: diminuarea secreției lacrimale cu senzație de uscăciune la nivelul ochiului; iritație oculară cu senzație de arsură și înțepături la începutul tratamentului, diplopie, fotofobie, ptoză palpebrală; ocazional se pot produce bradicardie, dispnee, cefalee, senzație de oboseală, amețeală, greață, insomnie [Robin AL., et all, 2007].

II.2.3. Betaxolol

Betaxolol face parte dintr-un grup de medicamente pentru glaucom, denumite beta-blocante. Este eficace în scăderea presiunii lichidului din ochii.

Farmacoterapie: Poate fi utilizat în tratament singur sau împreună cu alte picături pentru ochi, care de asemenea reduc presiunea intraoculară. Doza uzuală este 1 picătură în ochi sau în ambii ochi, 2/ zi. Produse farmaceutice: Betaxolol sol.oft., 0,5%; Betoptic, sol. oft., 0,5%; Betoptic, suspensie oft. sterilă, 0,25%; Optipres, sol. oft., 0,5%.

Efecte adverse: disconfort trecător, încețoșarea vederii, senzație de corp străin, sensibilitate la lumină, lăcrimare, mâncărime, ochi uscat, roșeață oculară, iritația sau inflamația corneei, secreții oculare, durere oculară, scăderea acuității vizuale; rar mai apar: încetinirea ritmului cardiac, respirație dificilă, amețeală, insomnie, dureri de cap, depresii, căderea părului [Buckley MM, Goa KL, Clissold SP., 1990].

II.2.4. Levobunolul

Levobunolul reprezintă un alt beta/blocant, folosit topic, sub formă de clorhidrat. Este indicat în tratarea glaucomului cu unghi deschis. Produsul farmaceutic existent este Betagan, sol. oft., 0,25%-0,5% [Stamper RL, Wigginton SA, Higginbotham EJ., 2002].

II.2.5. Metipranolul

Metipranolul este un beta-blocant neselectiv utilizat în ochi sub formă de picături pentru tratarea glaucomului; Se metabolizează rapid în dezacetil-metipranolol. Produsul farmaceutic existent este Optipranolol, sol. oft., 0,3% [Maffei Facino, et all, 1989].

II.3. Acetazolamidă și alte inhibitoare ale carboanhidrazei

II.3.1. Acetazolamidă

Acetazolamidă este un inhibitor al anhidrazei carbonice și este utilizat în medicină ca diuretic și în tratamentul glaucomului cu unghi deschis, simplu sau secundar.

În ochi, acțiunea inhibitorie a acetazolamidă scade secreția umoarei apoase și provoacă o reducere a presiunii intraoculare [Sugrue MF., 2000].

Faramacoterapie: Acetozolamida se asociază pilocarpinei sau altor antiglaucomatoase topice, atunci când acestea nu reușesc să controleze PIO la bolnavii cu glaucom cronic simplu. Se administrează în doze orale de 250-1000 mg/zi, în 4 prize, la adulți și 125-750 mg/zi la copiii peste 5 ani. Produse farmaceutice: Ederen, cpr., 250 mg; Diamox, pulbere pentru sol. injectabilă 500 mg.

Efecte adverse: parestezii, tinitus și alte tulburări auditive, febră, dureri în gât, anorexie, modificări ale gustului, tulburări gastro-intestinale cum ar fi greață, vărsături, diaree, oboseală, somnolență, depresie, anxietate. Acetazolamide poate provoca, de asemenea, acidoză metabolică, o perturbare a echilibrului și amețeli, miopie tranzitorie, hematurie (sânge în urina), urinare dureroasă, îngălbenirea pielii sau a ochilor, glucozuria, erupții cutanate [Inatani M, et all 1999.].

II.3.2. Dorzolamida

Dorzolamida este un nou inhibitor al anhidrazei carbonice, destinat administrării topice oculare. Este indicată în tratamentul tensiunii intraoculare crescute, la pacienții cu: hipertensiune oculară; glaucom cu unghi deschis; glaucom pseudoexfoliativ și alte glaucoame secundare cu unghi deschis [Balfour JA, Wilde MI., 1997].

Farmacoterapie: se găsește sub formă de sol.oft., 2% sub denumirea de Trusopt sau Dorzopt. Atunci când este administrat în monoterapie, doza de soluție oftalmică de Trusopt este o picatură de trei ori pe zi în ochiul afectat (ochii afectați). Atunci când este administrat ca terapie complementară, asociat cu un beta-blocant oftalmic, doză este de o picatură de Trusopt de două ori pe zi în ochiul afectat (ochii afectați).

Din literatura de specialitate, datele privind interacțiunea Trusopt cu alte medicamente sesizează faptul că acesta administrat concomitent cu urmatoarele medicamente, apare fără vreo evidență a unor interacțiuni adverse: soluție oftalmică de timolol, soluție oftalmică de betaxolol și medicație sistemică incluzând inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei, blocanți ai canalelor de calciu, diuretice, medicamente antiinflamatoare nesteroidiene incluzând aspirina și hormoni (de ex. estrogeni, insulina, tiroxina) [Simmons ST; 2001].

Reacții adverse: În studiile clinice actuale efectuate la 120 de pacienti tratați cu Trusopt în monoterapie sau tratament complementar cu beta-blocanți oftalmici, cele mai frecvente reacții adverse raportate, legate de medicament și simptome locale au fost: gust amar, arzător sau usturător, vedere neclară, prurit al ochiului, lăcrimare, cefalee, conjunctivită, inflamarea pleoapei, greață, iritarea pleoapei și astenie/oboseală [Sanseau A, et all., 2013].

II.3.3. Metazolamida

Metazolamida este un medicament care aparține grupului de inhibitori ai anhidrazei carbonice și este legat de alte medicamente care au aceeași acțiune farmacologică ca dorzolamidă și diclorfenamidă, utilizate în oftalmologie pentru tratarea glaucomului. Acesta acționează prin inhibarea enzimei carbonic anhidrazei reducând formarea de umoarea apoasă a procesul ciliar

Farmacoterapie: este utilizat pe cale orală și este deosebit de utilă în episoade acute de glaucom. Nu este eficientă dacă este aplicată sub formă de picături oftalmice. Se găsește sub formă de tablete de 25 și 50 mg. Doza obișnuită între 25 și 50 mg la fiecare 8 ore [American Academy of Ophthalmology: Glaucoma, 2009].

II.3.4. Alte structuri

Brinzolamida prezintă aceleași efecte ca și dorzolamida, dar cu mici efecte colaterale. Se găsește sub formă de sol. oft., 1%; produs farmaceutic Azopt.

Diclorfenamida este un alt inhibitor al carboanhidrazei folosit în tratamentul glaucomului. Produsul farmaceutic existent este Daranide, cpr., 50 mg [Leske MC, et all, 2003].

II.4. Agenți hiperosmotici

Agenți hiperosmotici cuprind mediacamente cu acțiune antiglaucomatoasă care, administrate în cantități mari pe cale generală, cresc osmolaritatea plasmei, detreminând extragerea apei din umoarea apoasă, cu scăderea PIO. Sunt folosiți în terapia adjuvantă, în tratarea glaucomului acut, congestiv, dar și pre- și post operator în intervențiile chirurgicale oftalmologice [Friedman DS, et all., 2004].

II.4.1. Manitolul

Manitolul este un derivat al manoizii, recomandat în crize de glaucom acut congestiv, în scopul realizării deshidratării intraoculare. Soluția hipertonică de manitol este un diuretic osmotic nemetabolizabil de organism, eliminat prin filtrare glomerulară. Crește osmolaritatea plasmei putând stabili un gradient osmotic ce grabește difuziunea apei către spațiile extracelulare și plasmă. Contribuie astfel la scăderea presiunii intracraniene și intraoculare, în iminența edemului cerebral și creșterea presiunii umorii apoase.

Farmacoterapie: se administrează 1,5-2 g manitol/kg, i.v. în decurs de 30-60 minute. Produse farmaceutice: Manitol, sol. perfuzabilă 10% și 20%; OsmitrolR; OsmofundireR;

Efecte adverse: comă, sete, greață, cefalee, amețeli, febră, frisoane, dureri precordiale, vedere încețoșată, blocaj renal [Sakowitz OW. et all, 2007].

II.4.2. Glicerolul

Se administrează oral, în soluție 50% (în suc de fructe), 0,7-1,5 ml/kg. poate cauza efecte secundare precum sete, greață și cefale [Gurwitz JH, et all., 1993].

II.5. Parasimpatomimetice antiglaucomatoase

II.5.1. Pilocarpina

Pilocarpina este o amină terțiară, un alcaloid extras inițial din frunzele de Pilocarpus jaborandi și Pilocarpus microphyllus, originare din America de Sud. Pilocarpina are o acțiune parasimpatomimetică directă, colinergică, și acționează prin stimulare directă a receptorilor muscarinici neuronali și musculari de la nivelul irisului și glandelor secretorii. Este utilizată în principal pentru tratarea glaucomului, a ochiului uscat și a gurii uscate. Aplicată topic produce mioză prin contracția sfincterului irisului; contracția mușchiului ciliar are ca rezultat îmbunătățirea acomodării și diminuarea debitului secretor ciliar și favorizarea circulației umorii apoase dinspre camera anterioară către rețeaua trabeculară, ceea ce conduce implicit la scăderea tensiunii intraoculare. De asemenea, pilocarpina influențează procesul de acomodare și profunzimea camerei anterioare aglobului ocular, prin relaxarea zonei și deplasarea spre anterior a cristalinului. Acțiunea miotică este mai slabă decât a eserinei, dar mai puțin iritantă [Li J. et all, 2013].

Pilocarpina atinge o concentrație maximă la nivelul corneei și al umorii apoase după 5 minute de la instilare. Mioza apare după aproximativ 15 minute, atinge maximul după 30 minute și durează 4 până la 8 ore. Reducerea presiunii intraoculare începe după aproximativ 75 minute și durează 4 până la 14 ore. Timpul de înjumătățire mediu al pilocarpinei este de 0,76, respectiv 1,35 ore, considerat după administrarea orală a unor doze de 5, respectiv 10 mg. Pilocarpina pare a fi inactivată la nivel plasmatic și la nivelul sinapselor neuronale. Pilocarpina este hidrolizată de către colinesterază. Pilocarpina și metaboliții săi inactivi, inclusiv acidul pilocarpic, se excretă prin urină. Un studiu al volumului de distribuție al pilocarpinei a evidențiat un declin monoexponențial evident al concentrației în umoarea apoasă, în primele 25 minute după instilare. La perioadele de timp mai îndelungate, de până la 120 minute, profilul monoexponențial nu este foarte clar [Lütfi G., Müzeyyen D.,  2013].

La oameni, după administrarea orală, pilocarpina se absoarbe rapid și se excretă parțial în salivă, concentrația salivară și debitul salivar variind liniar cu concentrația plasmatică. Peste 50% din doza administrată se excretă ca atare sau sub formă metabolizată. În urma administrării unei doze orale unice de 2,5–20mg, concentrația plasmatică medie atinsă a fost de 20,5 μg/l (variind între 12,5 și 33,2μg/l), după 1,21h (0,50–1,87h). În cazul pacienților cu insuficiență renală, concentrația plasmatică medie a fost de 30,9 μg/l, după 0,61h (0,570,65).

Farmacoterapie: se administrează sub formă de nitrat sau clorhidrat, colir sau gel oftalmic, concentrațiile uzuale fiind de 0,5%- 4%. Doza uzuală este de 1-2 picături de 3-4 ori pe zi. Produsele farmaceutice existente sunt: Dropil, sol. oft., 0.5%, Apicarpiu, sol. oft., 25, 4%; Vistacarpin, sol.oft., 0,5%, 1%, 2%, 3%; Borocarpiu-S, sol. oft., 0,5%; Isoptocarpin, sol. oft., 1%, 2%; Pilogel HS, gel oftalmic, 0,5%; unguent oft. cu pilocarpină nitric, 2%.

Reacții adverse: cefalee, prurit ocular, senzație de arsură, vedere tulbure, durere periorbitală, durere oculară, fotofobie, congestie vasculară conjunctivală, dezlipire de retină, bradicardie, hipotensiune arterială, bronhospasm, greață, vărsături, diaree [Wu LL. et all, 2011.].

II.5.2. Aceclidina

Aceclidina este un medicament care este utilizat în oftalmologie ca picături oftalmice pentru tratamentul hipertensiunii oculare și al glaucomului. Este indicată în principal, pentru tratarea glaucomului cu unghi închis.

Acționează prin stimulare de tip parasimpatic sau colinergic de receptori oculari, prin urmare, produce mioză (reducerea diametrului pupilei) și contracție musculară ciliară, facilitând astfel fluxul de umoare apoasă și absorbția acesteia prin rețeaua trabeculară [Erickson KA, Schroeder A., 2000].

Farmacoterapie: se aplică sub formă de soluție oftalmologică 2%, câte 3-4 instilații/zi. Produse farmaceutice: Glaudin, sol. oft., 2%; Glaucostal, sol. oft., 2%, Glaunorm, sol. oft., 2%.

Datorită acțiunii ei asupra mecanismelor de acomodare oculară, poate duce la estomparea vederei după administrare, precum și fenomene generale ca hipersalivație și bradicardie.

Aparține aceleiași clase de medicamente ca pilocarpina, dar are avantaj asupra acesteia, fiind mai bine tolerată, în special de tineri [Hubbard WC, et all., 1996].

II.5.3. Carbacol

Carbacol este un parasimpatomimetic care stimuleză atat receptorii muscarinici, dar și cei nicotinici. Carbacol este un agonist colinergic ester colină care acționează prin legarea de receptorilor acetilcolină și activarea sistemului nervos parasimpatic. Acesta este utilizat în principal în oftalmologie pentru tratarea glaucomului sau pentru a fi utilizat în timpul operațiilor chirurgicale. Nu este bine absorbit din tractul gastro-intestinal și nu poate traversa bariera hemato-encefalică. De obicei, este administrat topic ocular sau prin injectare intraoculară. Carbacol nu este metabolizat de către enzima colinesteraza, efectele sale asupra organismului durează 4 până la 6 ore dacă este administrat topic și 24 ore dacă este administrat intraocular. Deoarece carbacol este slab absorbit topic, este amestecat cu clorură de benzalconiu ( benzal ) pentru o mai bună absorbție [Brenner, G. M., 2000].

Farmacoterapie: Carbacol, picături oftalmice, se utilizează pentru scăderea presiunii intraoculare la pacienții cu glaucom cu unghi deschis primar. Produse farmaceutice: Miostat, sol. oft., 0,01%.

Efecte adverse: înroșirea tegumentelor, epigastralgii, crampe abdominale, cefalee [Canadian Pharmacists Association, 2000].

II.6. Simpatomimetice utilizate ca antiglaucomatoase

Simpatomimeticele acționează la nivelul sinapselor neuroefectoare simpaticomimetice, de la nivelul glandelor exocrine, miocardului, mușchilor netezi, sinapse ce constitue domeniul adrenergic periferic. Pot acționa în mod direct, simpatomimeticele de tip adrenomimetic precum adrenalina, noradrenalina, fenilefrină, izoprenalină sau în mod indirect, simpatomimeticele de tip neurosimpatomimetic ca amfetamina sau cocaina.

Simpatomimeticele administrate topic, reduc presiunea intraoculară. Mecanismul de acțiune, nu este total elucidat-scăderea presiunii umorii apoase este atribuită vasoconstricției alfa-adrenergice, care determină scăderea fluxului sanguin în corpul ciliar, cu reducerea concomitentă a secreției umorii apoase [Kass MA, et all, 2002].

II.6.1. Adrenalina

Adrenalina mai este denumită Epinefrina sau Suprerenină. Este indicată în glaucomul cu unghi deschis, de obicei asociată pilocarpinei. Instilată în sacul conjunctival scade PIO.

Farmacoterapie: se administrează în instilații locale, în soluție de 1%-2%, de 1-2/zi.

Reacții adverse ale simpatomimeticelor sunt efecte secundare, în general ușoare precum: paloare, hipertensiune, aritmii; uzilizarea îndelungată poate determina congestie conjunctivală și apariția de puncte pigmentare melaninice în conjunctivă chiar în cornee [Bussières JF. et all 2009.].

II.6.2. Clonidina

Clonidina este un derivat imidazolic cu ațiune stimulantă adrenergic presinaptic alfa-2, atât central cât și periferic, și agonist imidazolic I1, doar central. Este indicată în glaucom primar cronic; de elecție la hipertensivii cu glaucom asociat.

Farmacoterapie: se administrează sub formă de colir 0,125% și 0, 250%. Produsele farmaceutice existente sunt: Clonidină clorhidrat, cpr. 0,075 mg; Haemiton, cpr. 0,075 mg sau 0, 300 mg.

Efecte adverse: uscăciunea gurii, constipație, somnolență, sedare, greață, anorexie, bradicardie sinusală, hipotensiune ortostatică [Collaborative Normal-Tension Glaucoma Study Group.1999].

II.6.3. Apraclonidina

Apraclonidină sau Iopidine este un agonist alfa-2-adrenergic relativ selectiv. Când se instilează ocular, soluția oftalmică Iopidine acționează atât prin reducerea tensiunii intraoculare crescute cât și a celei normale, însoțite sau nu de glaucom. Acțiunea apraclonidinei debutează în intervalul de o oră și efectul maxim se remarcă la aproximativ 3 ore după instilare. Studiile de fluorofotometrie demonstrează că mecanismul de acțiune predominant al apraclonidinei este reducerea debitului umorii apoase prin stimularea sistemului alfa-adrenergic [Anton A, Jordan J., 2011]. Studiile comparative și repetate [Fry LL. 1992.] doză-răspuns (0,125%-1,0% apraclonidină) demonstrează că soluția oftalmică de apraclonidiă 0,5% este soluția optimă pentru reducerea tensiunii intraoculare, din punct de vedere al raportului doză/raspuns.

Farmacoterapie: se instilează în ochiul afectat 1-2 picături de soluție Iopidine 0,5%, de trei ori pe zi; dacă se folosește în asociere cu alte produse antiglaucomatoase, pentru a preveni îndepartarea produsului administrat anterior, se va lăsa un interval de 5 minute între instilări.

Utilitatea clinică a soluției oftalmice Iopidine 0,5% este evidentă la pacienții glaucomatoși aflați sub tratament medicamentos cu doze maxime tolerate. Asemenea pacienți, cu tensiune introculară necontrolată și programați pentru trabeculoplastie cu laser sau trabeculectomie au făcut obiectul unui studiu dublu-orb, placebo-controlat, desfășurat în mai multe centre medicale, pentru a determina dacă soluția oftalmică Iopidine 0,5% administrată de trei ori pe zi ar putea întarzia necesitatea intervenției chirurgicale până la trei luni. Toți pacienții din acest studiu aveau glaucom avansat și urmau tratament medicamentos în doze maxime tolerate; pacienții foloseau combinații cuprinzând un beta-blocant topic, simpatomimetice, parasimpatomimetice și inhibitori de anhidrază carbonică administrați oral. În opinia cercetătorilor, orice caz a fost considerat un eșec dacă tensiunea intraoculară a ramas necontrolată în urma medicației administrată în timpul studiului sau dacă s-a remarcat afectarea în continuare a nervului optic ori reducerea câmpului vizual, indicându-se tratamentul chirurgical. Din 171 bolnavi cuprinși în studiu, 84 au fost tratați cu soluție oftalmică Iopidine 0,5% iar 87 au fost tratați cu placebo (vehiculul pentru apraclonidina). Procentul reușitelor terapeutice la pacienții tratați cu apraclonidina a fost semnificativ mai mare comparativ cu cel al pacienților cărora li s-a administrat placebo. În acest studiu placebo-martor, folosind doze terapeutice maxime, la 14,3% din pacienții tratați cu soluție oftalmică Iopidine 0,5% s-a întrerupt tratamentul din cauza reacțiilor adverse survenite, în principal, reacții de tip alergic (12,9%). La unii bolnavi, eficiența cu care soluția oftalmică Iopidine 0,5% determină scăderea tensiunii intraoculare scade în timp [Rosenberg LF, et all, 1995; Toris CB, et all, 1995]

Reacții adverse: hiperemie, prurit, disconfort, lăcrimare, senzație de corp străin, edemul pleoapelor și al conjunctivei, uscăciune a gurii, dureri de cap, astenie, somnolență, amețeală, nervozitate, depresie psihică, insomnii, parestezii [Stewart WC. 1996.].

II.6.4. Dipivefrina

Dipivefrina este un medicament utilizat pentru tratamentul hipertensiunii oculare și glaucomului cu unghi deschis. Acesata este utilizată sub formă de picături pentru ochi aplicate direct conjunctivei.

Dipivefrina este un promedicament care se transformă prin hidroliză enzimatică în epinefrina care este substanța activă. Acțiunea sa de scădere a presiunii intraoculare se datorează absorbției umorii apoase la rețeaua trabeculară și scăderea producției acestui lichid din corpul ciliar.

Farmacoterapie: Este folosită în soluție 0,1% și este aplicată în picături la fiecare 12 ore. Produse framaceutice: Propine și D-epinefrin.

Efecte adverse locale: arsură, senzație de arsură și roșeață. Ar putea produce efecte generale, cum ar fi hipertensiune arterială și tahicardie [Harper DG, et all, 1998].

II.6.5. Brimonidina

Acest medicament este o soluție de picături pentru ochi utilizată în tratamentul glaucomului. Acest medicament conține brimonidină care reduce presiunea crescută din ochi și care aparține unui grup de medicamente numite agoniști de receptori alfa2 adrenergici. Brimonidina este prescrisă pentru a reduce presiunea crescută din ochi, atunci când nu se poate folosi tratamentul beta-blocat sau în cazul în care este nevoie de un al doilea medicament pentru a reduce presiunea din ochi la valoarea dorită.

Ochiul dumneavoastră conține un lichid clar, apos care alimentează interiorul ochiului. Acest lichid este drenat în mod constant din ochi și un nou lichid este produs pentru a înlocui lichidul drenat. Dacă lichidul nu se poate scurge destul de repede, presiunea din interiorul ochiului crește și în timp ar putea dăuna vederii dumneavoastră. Brimonidina acționează prin reducerea producției de lichid și creșterea cantității de lichid drenate. Aceasta reduce presiunea din interiorul ochiului cu menținerea alimentării ochiului.

Farmacoterapie: Doza uzuală din acest medicament este de 1 picătură administrată de 2 ori pe zi, la distanță de 12 ore. Produse farmaceutice: Alphagan, sol. oft., 0,2%.

Efecte adverse: iritație și reacții alergice la nivelul ochiului, înroșirea ochilor, arsuri, înțepături, mâncărimi, senzație de corp străin în ochi, pete albe sub pleoape, vedere încețoșată, dureri de cap, stare de somnolență, uscăciune la nivelul gurii [Detry-Morel M, Dutrieux C., 2000].

II.7. Anticolinesterazice antiglaucomatoase

II.7.1. Fizostigmina

Fizostigmina este cunoscută și sub denumirea de Eserină, alcaloid din semintețe de Pysostigma Venonosum. Mecanismul de acțiune este specific clasei de medicamente anticolinesterazice: blochează moderat reversibil colinesterazele; are efecte muscarinice la nivelul ochiului → mioză și scade presiunea intraoculară; efectul se menține 24 – 48 h și efecte nicotinice stimulatoare somatice → contractă musculatura striată.

Farmacoterapie: Este administrată în glaucom cronic simplu, sub fomă de fizostigmină salicilică, în soluție de 0,23-1%, 4-8 instilații/zi. În glaucomul acut congestiv se poate asocia cu pilocarpina.

Reacții adverse: iritație locală după administrare în cură prelungită [Realini T., 2011].

II.7.2. Ecotiopatul

Ecotiopatul este un produs organofosforic, anticolinesterazic ireversibil. Acesta este utilizat ca un antihipertensiv ocular în tratamentul glaucomului cronic. Este disponibil sub mai multe denumiri comerciale, cum ar fi iodură de Phospholine (Wyeth-Ayerst). Din cauza ratei foarte lente cu care ecotiopatul este hidrolizat de colinesterază, efectele sale pot dura o săptămână sau mai mult.

Farmacoterapie: se folosește în sol. oft., 0,03%-0,25%, în aplicații locale de 1-2 ori/zi.

Efectele adverse includ spasme musculare, bronhospasm, bradicardie [Gabelt BT. et all, 2004].

II.7.3. Demecariul

Demecariul este un compus bicuaternar de amoniu, anticolinesterazic reversibil înrudit cu neostigmina. Produse farmaceutice: Humorsal, sol. oft., 0, 125%-0,25%; Tosmilen, sol. oft., 0,5%-1%; Demecarium Bromide, sol. oft., 0,12%-1%.

Soluțiile concentrate pot provoca fenomene toxice sistemice de tip muscarinic [Rod Flower, et all, 2007].

II.7.4. Diflosul

Diflosul este un compus organofosforic cu proprietății asemănătoare ecotiopatului. Se administrează topic, sub formă de unguent sau soluție 0,025%. Produse farmaceutice existente: Isoflourofat, Floropryl [Olthoff CM., et all 2005].

CAPITULUL III: SCHEME FARMACOTERAPEUTICE UTILIZATE ÎN TRATAMENTUL GLAUCOMULUI

Glaucomul este o cauză importantă de orbire. Statisticile colectate de Organizația Mondială a Sănătății (OMS) în 2002, a arătat că glaucomul este a doua cauză de orbire la nivel mondial, dupa cataractă. Cu toate acestea, glaucom reprezintă, o provocare și mai mare de sănătate publică față de cataractă, deoarece orbirea provoacătă este ireversibilă [Kingman S., 2004].

Glaucomul este provocat de creșterea presiunii intraoculare, care este considerată a fi cauza fluxului redus de lichid (umoarea apoasă) din ochi. Opțiunile terapeutice includ medicație, tratament laser și tratament chirurgical. Tratamente pentru reducerea PIO vizează fie reducerea producției de umoare apoasă , fie creșterea capacității de eliminare din ochi a umoarii apoase. Tratamente pentru reducerea producției de lichid includ utilizarea de medicamente pentru a inhiba producerea și distrugerea proceselor ciliare care produc umoarea apoasă. Aceste tratamente sunt de multe ori ineficiente în a controla creștere PIO. Tehnici chirurgicale pot fi folosite pentru a crește acest drenaj. Aceste tehnici includ folosirea laserelor (laser trabeculectomie) pentru a trata rețeaua trabeculară, implantarea valvelor artificiale de scurgere, și tăierea chirurgicală a pasajelor suplimentare pentru a se scurge lichidul.

Tratamentul inițial

Pacienților diagnosticați cu glaucom, inițial, li se stabilește o țintă a PIO pentru fiecare ochi. Această țintă este cu aproximativ 20% mai mică decât presiunea intraoculară anterioară și este fixată în funcție de gradul leziunilor de la nivelul nervului optic și de presiunea intraoculară la care această leziune s-a produs.

Dacă PIO este sufucient de mare, se va iniția terapia medicamentoasă, pentru scăderea presiunii intraoculare și prevenirea pierderii vederii. Medicația poate fi administrată sub formă de soluție oftalmică, pastile, soluție cu administrare orală sau intravenos. De obicei, primele utilizate sunt picăturile oftalmice [Mozaffarieh M, Flammer J., 2007].

Tratamentul de întreținere

În timpul administrări tratamentului medicamentos, oftalmologul va efectua evaluării periodice ale funcției oculare, măsurând totodată și presiunea intraoculară.

Dacă PIO continuă să fie crescută sau dacă leziunile de la nivelul nervului optic se înrăutățesc, în ciuda tratamentului cu sol. oft., se va lua în considerare terapia laser sau tratamentul chirurgical. În anumite țării, precum Marea Britanie, se intervine chirurgical în stadiile inițiale ale bolii [Resnikoff S. et all, 2004.].

Există mai multe tipuri de intervenții chirurgicale pentru tratamentul glaucomului la adult:

Trabeculoplastia cu laser

O trabeculoplastie constă în modificarea rețelei trabeculare. Laser trabeculoplastia (LTP) este aplicarea unui fascicul laser pentru a arde zone din rețeaua trabeculară, situată în apropierea bazei irisului, în scopul de a crește fluxul de lichid. LTP este utilizat în tratamentul diferitelor glaucomuri cu unghi deschis [Holz HA, Lim MC., 2005.]. Cele două tipuri de lasere trabeculoplastice sunt Argon (ALT) și Selecta (SLT). După cum sugerează și numele, ALT folosește un laser cu argon pentru a crea arsuri mici pe rețeaua trabeculară, SLT este o tehnologie nouă care utilizează un laser Nd:YAG pentru a viza celule specifice în rețeaua trabeculară și de a crea daune mai puțin termice decât ALT. În SLT, un laser este utilizat pentru a viza selectiv melanocitele din rețeaua trabeculară. Deși mecanismul prin care funcțiile SLT nu este bine înțeles, acesta a fost demonstrat în studii ca fiind la fel de eficace ca și ALT. Cu toate acestea, deoarece SLT se realizează cu ajutorul unui laser de putere mult mai mică, nu pare să afecteze structura rețelei trabeculare (bazat pe microscopie electronică) în aceeași măsură, deci repetarea tratamentului poate fi posibilă dacă efectele de la tratamentul inițial încep să dispară, deși acest lucru nu a fost dovedit în studii clinice [Cioffi GA, Latina MA, Schwartz GF., 2004].

Iridoctomie

O iridoctomie implică puncții prin intermediul irisului, fără îndepărtarea țesutului irisului. Efectuate fie cu instrumente chirurgicale standarde sau cu un laser, aceasta este de obicei folosită pentru scăderea presiunii intraoculare la pacienții cu glaucom cu unghi închis. O iridoctomie cu un laser periferic ( LPI ) constă în aplicarea unui fascicul laser pentru a arde selectiv o gaură prin iris în apropierea bazei sale. LPI poate fi efectuată fie cu un laser cu Argon sau Nd:YAG [Sommer A, Tielsch JM, Katz J., 1991].

Iridectomiei

O iridectomie, de asemenea, cunoscută ca o corectomie sau iridectomiei chirurgicală, implică ablația unui fragment de iris. O iridectomie bazală este îndepărtarea țesutului irisului de la periferie spre rădăcină; o iridectomiei periferică este îndepărtarea țesutului irisului la periferie, iar o iridectomiei sector constă în îndepărtarea unei secțiune în formă de pană a irisului, care se extinde de la marginea pupilei la rădăcina irisului, lăsând gaură [Rhee DJ, et all, 2001]..

Proceduri de filtrare: penetrant vs non-penetrant

Intervenții chirurgicale de filtrare sunt temeliile tratamentului chirurgical prin care se controlează presiunea intraoculară. [Wang N, Wu H, Fan Z., 2002]. O sclerotomie anterioră este utilizată pentru a avea acces la straturile interioare ale ochiului, în scopul de a crea un canal de scurgere din camera anterioară la suprafața exterioară a ochiului subconjunctivei , permițând umoarei apoase să se infiltreze într-o pustulă din care este absorbită lent.

Trabeculectomia este o procedură de filtrare prin care se îndepartează o parte din rețeaua trabeculară [Myron Yanoff, Jay S. Duker , 2009].

Intervenții chirurgicale de filtrare non – penetrante nu pătrund în camera anterioară a ochiului.

Goniotomia și trabeculetomia sunt tehnici simple, de disecție microchirurgicală cu întreruperi mecanice ale rețelei trabeculare [Tezel G, Luo C, Yang X., 2007.] .O goniotomie chirurgicală implică tăierea fibrelor din rețeaua trabeculară pentru a permite lichidului apos să curgă mai liber. Laser goniotomia este, de asemenea, cunoscută sub numele de ablația trabeculară cu laser [Knox DL, Eagle RC, Green WR., 2007].

Canaloplastia este o procedură nonpenetrată care utilizează tehnologia microcateter. Pentru a efectua o canaloplastie, se face o incizie în ochi pentru a avea acces la canalul Schlemms într-un mod similar cu o viscocanalostomie [Myron Yanoff, Jay S. Duker, 2009].

Tratamentul ambulatoriu

Succesul tratamentului glaucomului depinde în mare măsură de gradul de inferioritate a pacientului, de utilizare adecvată a medicației antiglaucomatoase și de efectuare de evaluării de rutină pentru monitorizarea afecțiunii și prevenirea complicațiilor [Hernandez R, Rabindranath K, Fraser C., 2008.].

Terapia glaucomului cu unghi deschis

Tratamentul glaucomului cu unghi deschis implică medicație ce scade presiunea intraoculară, tratament laser sau alt tip de tratament chirurgical. Medicația cuprinde substanțe cu acțiune parasimpaticomimetică, simpatomimetică, agenți osmotici (manitol, uree, glicerol) și beta-blocante (Timoptic, Timolol); aceste sunt utilizate fie monoterapic , fie în terapie combinată.

Reducerea PIO la pacienții cu glaucom cu unghi deschis încetinește progresia bolii și ajută la prevenirea reducerii ulterioare a vederii [Shabana, N., 2005].

Terapia glaucomului cu unghi închis

Glaucomul cu unghi închis acut este o efecțiune care provoacă dureri semnificative oculare. Acest tip de glaucom , necesită intervenție terapuetică de urgență, incluzând medicație pentru căderea PIO, monitorizarea unghiului de drenaj și chiar terapie chirurgicală. Dacă nu este tratat de urgență, cecitatea se poate instala rapid.

Tratamentul medical general include agenți osmotici hipertonici (Glicerol, 1g/kg corp, perfuzie venoasă de uree 33%-2g/kg corp), de asemenea medicamente cu acțiune reducătoare a umorii apoase ca de exemplu acetazolamida. După ce ochiul devine calm, cu tensiune normalizată se recurge la tratamentul chirurgical ca: iridectomie bazală periferică, goniotrepanția, geniopunctură cu laser, trepanația Elliot și iridecleziastul. Dacă nu se obține un echilibru tensional perfect, tratamentul chirurcical va fi urmat de un tratament medicamentos [Wang BS. et all, 2011].

Terapia glaucomului congenital

Terapia glaucomului congenital include atât tratament medicamentos, cât și chirurgical. Medicația este folosită pentru scăderea presiuni intraoculare și reducerea gradului de opacitate de la nivelul suprefeței globului ocular (Adrenalină 1%), iar intervenția chirurgicală (în fazele inițiale se face trabectuloctomie, iar în fazele avansate se execută intervenții fistulizante) pentru corecția defectului.

În unele situații, niciuna dintre terapii nu este eficientă, boala evoluând spre cecitate. Există mai multe publicații în ceea ce privește folosirea marijuanei în tratamentul acestui tip de glaucom; aceasta reduce PIO cu 25%, însă efectul nu durează mai mult de 3-4 ore [Edward DP, Vajaranant TS, Al-Shahwan S, Bejjani BA., 2008].

Terapia glaucomului secundar

Tratamentul glaucomalor secundare este cauzal. Tratamentul local este cel al glaucomului primar, dar în iridociclite se vor utiliza midriatice [Bai HQ. et all,  2009].

Terapia glaucomului absolut

Terapia glaucomului absolut este iluzorie. Mioticele, beta-blocantele nu sunt eficiente, inhibitorii anhidrazei carbonice nu ajută la normalizarea presiunii intraoculare, intervențiile fistulizante pot fi utile, dar sunt insuficiente pentru o vindecare completă [Gordon MO., Beiser JA., Brandt JD., 2002].

PARTEA SPECIALĂ

CAPITOLUL IV: MATERIALE ȘI METODE

IV.1. Obiectivele cercetări

Obiectivul principal: Studiul administrări medicamentelor antiglaucomatoase, în toate tipurile de glaucom, care conform cifrelor furnizate de literatura de specialitate, aflăm că este o boală care afectează aproximativ 3% din populație la nivel mondial.

Obiectivul specific: Studiul principiilor farmacologice în utilizarea medicamentelor antiglaucomatoase, a impactului pe care acestea le poate avea asupra calității vieții pacientului, precum și a prognosticului pe termen lung.

Obiective operaționale:

Documentare în biblioteca Facultății de Medicină și Farmacie și online;

Identificare subiecților aflați în evidența cabinetului oftalmologic din Ambulatoriul de Specialitate al Spitalului Clinic Județean de Urgență ,,Sf. Apostol Andrei” Galați prin consulatarea arhivelor spitalului;

Crearea fișelor individuale de studiu pentru fiecare din cazurile identificate;

Investigarea lotului de studiu în vederea stabilirii parametrilor specifici bolii raportați la situația locală (vârstă, repartiția pe sexe, mediul de proveniență);

Evaluarea simptomelor care au stat la baza punerii diagnosticului de glaucom;

Analiza posologiei antiglaucomatoase aplicate pacienților incluși în studiu;

Evidențierea reacților adverse apărute în urma tratamentului antiglaucomatos;

Evaluarea distribuției principalelor variabile incluse în studiu.

IV.2. Lotul de studiu

Studiul a fost de tip retrospectiv și a inclus un număr de 60 de pacienți, evaluați la cabinetul oftalmologic din Ambulatoriul de Specialitate al Spitalului Clinic Județean de Urgență ,,Sf. Apostol Andrei” Galați, în intervalul decembrie 2012-mai 2013.

Pentru o mai bună colectare și centralizare a datelor, au fost revizuite foile de observație, clinică generală și registrele de consultație și au fost întocmite fișe personale de urmărire pentru fiecare pacient, în care au fost notate următoarele aspecte:

caracteristicile socio-demografice;

principii de diagnosticare a glaucomului;

date asupra terapiei: medicația antiglaucomatoasă administrată, durata tratamentului, reacții adverse.

Criteriile de includere în lot:

diagnosticul de glaucom;

consimțământul de participare la studiu.

Criterii de excludere din lot:

alte afecțiuni oftalmologice;

refuzul participării la studiu.

Studiul a fost aprobat de Comitetul de Etică a Spitalului, realizându-se cu respectarea bunelor practici privind cercetarea ce implică subiecți umani, respectiv Legea nr. 46 din 21.01.2003, MO Partea I, nr. 51 din 29.01.2003 (Legea drepturilor pacientului, Capitolul IV, Dreptul la confidențialitatea informațiilor și viața privată a pacientului) și Legea nr. 206 din 27 mai 2004, MO Partea I nr. 505 din 4 iunie 2004 (Legea privind buna conduită în cercetarea științifică, dezvoltarea tehnologică și inovare).

IV.3. Metode

Depistarea precoce, prin examene regulate și complexe oftalmologice, este cheia pentru protejarea vederii de la daune cauzate de glaucom. Un examen oftalmologic complet include patru teste pentru a detecta glaucomul:

Tonometria

Tonometria măsoară presiunea din interiorul ochiului. În timpul tonometriei, se utilizează picături oftalmice pentru a amorți ochiul. Apoi, un medic sau tehnician folosește un dispozitiv numit tensiometru pentru a măsura presiunea din interiorul ochiului. PIO se măsoară fie print-o medodă digitală, fie print-o medodă instrumentală, care cuprinde următoarele procedee:

tonometria prin indentație: Acest tip de tonometrie, numit și tonometrie de impresie, folosește un mic plonjor, de o anumită greutate, pentru a presa ușor cornea. Presiunea din ochi este determinată prin evaluarea greutății necesare pentru aplatizarea corneei. Testarea nu este foarte exactă, fiind folosită mai mult de medicii de familie sau la urgență. Tonometrul Schiotz este cel folosit în acest tip de tonometrie. Acesta are o greutate prinsă de un picior, care oscilează liber. Deoarece raza de acțiune este mai mare decât cea a corneei, instrumentul aplatizează ușor cornea. În mijloc se află o gaură prin care trece un plonjor. Acesta poate fi încărcat cu greutăți adiționale, astfel greutatea variind de la 5,5g (normal) până la 7,5g sau 15g (încărcată). Mișcarea plonjorului prin apăsarea corneei amplifică un ac indicator mecanic, care citește valoarea pe o scală aflată la vârful instrumentului. Scala este convertită în valori de mmHg.

tonometria prin aplatizare: Această metodă măsoară presiunea intraoculară, fie cu ajutorul unei forțe necesară pentru a aplatiza o zonă constantă a corneei, fie prin intermediul ariei aplatizate de o forță constantă. În tonometria prin aplatizare, se folosește o probă calibrată special, bine dezinfectată și atașată la un biomicroscop cu lampă cu fantă, pentru a aplatiza zona centrală a corneei. Deoarece proba intră în contact cu ochii, se utilizează picături speciale de ochi. Sunt mai multe tipuri de aparate ce folosesc tonometria prin aplatizare:-tonometrul Perkins, tonometrul Goldmann, tonometrul Maklakov.

Gama de presiune normală este de 12-22 mm Hg. Cele mai multe cazuri de glaucom sunt diagnosticate cu presiune mai mare de 20 mm Hg. Cu toate acestea, unii oameni pot avea glaucom la presiuni între Hg 12-22mm.

Oftalmoscopia

Oftalmoscopia este un test care permite vizualizarea structurilor din interiorul ochiului, numit „fund de ochi”, precum și a altor structuri, cu ajutorul unui instrument de mărire numit oftalmoscop și a unei surse de lumină. Oftalmoscopul se ține la 40 cm de bolnav; acestuia i se așează în fața ochiului o lentilă biconvexă de 20d, iluminând ochiul cu oglinda prin lentilă, imaginea fundului de ochi apare inversă. Exameniarea se face într-o cameră obscură.

Perimetria

Examinarea câmpului vizual (perimetria) se face pentru a se examina cât de bine sunt văzute detaliile obiectelor și pentru vederea obiectelor din câmpul periferic și central care pot semnifica o leziune la nivelul nervului optic cauzat de glaucom; se face cu un aparat denumit perimetru. În timpul acestui test, pacientul își sprijină bărbia pe un suport al aparatului și fixează cu privirea un punct situat în mijlocul semicercului. Dinspre periferie spre punctul pe care il privește bolnavul se plimbă un mic pătrat alb. Când pătratul este văzut de pacient, înseamnă că a intrat în câmpul vizual; examinarea se face în trei direcții: verticală, orizontală și intermediară.

Gonioscopia

Gonioscopia folosește lentile speciale pentru a vizualiza unghiul de drenare a umorii apoase. Acest examen de diagnosticare ajută la determinarea unghiului în care irisul întâlnește corneea, dacă acesta este deschis și larg sau îngust și închis. În timpul examenului, sunt utilizate picături pentru ochi pentru a amorți ochiul. O lentilă de contact de mână este plasată ușor pe ochi. Această lentilă de contact are o oglindă care arată medicului unghiul dintre iris si cornee; dacă unghiul este închis și blocat este un semn posibil de glaucom cu unghi închis sau glaucom acut, iar dacă este larg și deschis reprezintă un semn posibil de unghi deschis sau glaucom cronic.

IV. 4. Prelucrarea statistică a datelor

Datele obținute din anamneză, examenul clinic și paraclinic al pacienților au fost introduse în tabele de lucru în programul EXCEL, sortate și filtrate după criterii diferite. Analiza statistică a fost efectuată folosind aplicața software dedicată programelor: MS Excel 2007 și Epi Info 7.

Au fost calculați parametrii statistici descriptivi bruți pentru toate variabilele la care această abordare a fost considerată potențial utilă: valoarea medie, deviația standard (DS), valoarea mediană, modulul, valoarea minimă și maximă pentru variabilele numerice de tip continuu și frecvența pentru cele categoriale.

Pentru reprezentarea grafică a rezultatelor am utilizat graficele de tip pie, bar, column, doughnout, histograme, scatter, line și scatter plot. Corelațiile între seturile de date numerice s-au efectuat cu ajutorul coeficientului de corelație liniară „r”. Indicatorul oferă informații asupra direcției și intensității legăturii în cazul în care variabilele sunt numerice (r = [-1, 1]; valori apropiate de 1 înseamnă că între cele două variabile există o legătură directă și de intensitate mare, dacă înregistrează valori apropiate de -1, înseamnă că între cele două variabile există o legătură inversă și de intensitate mare iar dacă înregistrează valori apropiate de 0 înseamnă că între cele două variabile nu există legătură). Pentru studierea semnificației statistice s-a calculat valoarea „p” (probabilitatea de a accepta ipoteza nulă formulată, deci situația în care nu există asociere între variabile); astfel, pentru a demonstra că există asociere, e nevoie ca valoarea „p” să fie mai mică decât un prag fixat de 5%. Rezultatelor diferitelor analize au fost considerate semnificative din punct de vedere statistic când s-a obținut o valoare a probabilităților de eroare p < 0,05, iar pentru p > 0,05 se consideră că nu există diferențe semnificative între variabile.

CAPITOLUL V: REZULTATE ȘI DISCUȚII

În perioada decembrie 2012-mai 2013 s-au prezentat la cabinetul oftalmologic din Ambulatoriul de Specialitate al Spitalului Clinic Județean de Urgență ,,Sf. Apostol Andrei” Galați, 765 de pacienți, dintre care 60 (7%) prezentau glaucom, rezultat ilustrat grafic în figura 1.

V.1. Analiza globală a lotului de studiu

V.1.1. Distribuția lotului în funcție de mediul de rezidență

Din cei 60 de pacienții incluși în studiu, 46 dintre ei, reprezentând un procent de 77% provin din mediul urban, în timp ce 14 pacienți, reprezentând un procent de 23%, provin din mediul rural (figura 2).

Un studiu realizat recent în Canada evaluează efectul de statut socio-economic la prezentarea cu întârziere la medicul specialist a pacienților cu glaucom. Un total de 290 de subiecți au fost incluși în studiu; 151 (52,1%) au avut o formă a boli ușoară, 79 (26,9%), moderată, și 60 (21,0%), boală avansată la diagnosticul inițial. Comparativ cu oamenii din cartiere sărace, oamenii din cartiere mai bogate au avut un risc relativ mai scăzut pentru a avea glaucom moderat sau avansat la prima prezentare (rata prevalenței 0.66, 95% interval de încredere, p = 0,06) [Buys YM., Jin YP., Canadian Glaucoma Risk Factor Study Group, 2013].

V.1.2. Incidența cazurilor în funcție de sex

În ceea ce privește repartiția pe sexe în lotul studiat, s-au înregistrat 36 (60%) subiecți de sex masculin și 24 (40%) de sex feminin. La nivel european se descrie o ușoară predominanță a sexului masculin [Miglior S, Zeyen T, Pfeiffer N., 2005], așa cum s-a observat și în cercetarea noastră.

Fig. 3: Ponderea cazurilor în funcție de sex

V.1.3. Repartiția lotului în funcție de mediul de rezidență și sex

Distribuția cazurilor în funcție de mediul de rezidență și sex nu aduce date în plus și nu s-a observant o tendință clară în oricare din aceste direcții, înregistrându-se o repartiție echilibrată a sexului masculin și a celui feminin în mediul rural și o predominanță a sexului masculin în mediul urban (figura 4).

Fig. 4: Repartiția lotului în funcție de mediul de rezidență și sex

V.1.4. Parametrii descriptivi pentru variabila vârstă în lotul de studiu

Tabelul I: Parametrii descriptivi pentru variabila vârstă

Parametrii descriptivi pentru variabila vârstă sunt înscriși în tabelul nr. I, se constată o medie de vârstă de 61,733 ani cu mediana de 63,000 ani; minima fiind de 45,000 ani iar maxima de 75,000 ani în timp ce deviația standard este de 8,535 ani; aceste valori realizează o distribuție normală a frecvențelor pentru variabila vârstă (Fig. 5).

În ceea ce privește repartiția pe grupe de vârstă a lotului studiat, am observat o predominanță a cazurilor la grupul de vârstă 60-75 ani (41 cazuri), în timp ce în intervalul de vârstă 45-60 ani (19 cazuri) a fost înregistrat un numarul mai scăzut de cazuri (figura 6); distribuția pe sexe a fost scăzută la grupul de vârstă 45-60 ani (12 subiecți de sex masculin, 7 de sex feminin) și mai crescută (24 cazuri de sex masculin și 17 de sex feminin) în intervalul 60-73 ani (figura 7).

V.1.5. Repartiția lotului studiat în funcție de ocupația pacienților

Analizând statutul pacienților se constată că cei mai mulți dintre pacienții erau salariați, reprezentând un procent de 70% și doar un procent de 30% erau pensionari (figura 8).

V.2. Analiza patologiei glaucomului

V.2.1. Incidența tipurilor de glaucom

La analiza lotului de studiu în funcție de tipurile de glaucom, rezultatele au arătat următoarea distribuție: 72% (44) dintre pacienți sufereau de glaucom primitiv cu unghi deschis, 13 % (8) prezentau glaucom cu tensiune normală, 10% (6) glaucom secundar și 5% (3) glaucom cu unghi închis, rezultatele sunt reprezentate în figura 9.

V.2.2. Repartiția cazurilor în funcție de modificările care apar în glaucom

În lotul studiat s-au semnalat 31 de cazuri (52%) cu presiune intraoculară mai mare de 21 mmHg asociată cu manifestări oftalmoscopice de glaucom, 21 de cazuri (35%) ce prezentau presiune intraoculară crescută și la 8 cazuri (13%) ce aveau modificări oftalmoscopice și campimetrice de glaucom (figura 10).

V.2.3. Distribuția lotului studiat în funcție de comorbidități

În ceea ce privește comorbiditatea, diagnosticul predominant a fost hipertensiunea arterială cu un număr de 25 de cazuri, reprezentând un procent de 41%, urmat de dislipidemie cu 13 cazuri, reprezentând un procent de 22%, incidența mai mică s-a înregistrat la pacienții cu cataractă senilă (9 cazuri, respectiv 15%), diabet zaharat (7 cazuri, respectiv 12%), poliartrită reumatoidă (4 cazuri, respectiv 7%) și gută (2 cazuri, respectiv 3%); rezultatele sunt ilustrate în figura 11.

Referitor la repartiția subiecților de sex masculin în funcție de comorbiditate, predomină cazurile cu dislipidemie (13 pacienți), iar la sexul feminin cazurile cu hipertensiunea arterială (11 pacienți); la ambele sexe s-a observat o incidența scăzută la cei cu cataractă senilă (7 pacienți de sex masculin și 4 de sex feminin), diabet zaharat (6 pacienți de sex masculin și doar unul de sex feminin), poliartrită reumatoidă (lipsește la sexul masculin, s-a înregistrat doar la 3 pacienți de sex feminin) și gută (întâlnită doar la 2 pacienți de sex masculin) (figura 12).

V.2.4. Parametrii descriptivi pentru variabila PIO în momentul diagnosticări

În ceea ce privește variabila presiune intraoculară în momentul diagnosticării se poate observa că, valoarea medie (25,367) este peste limitele normale, iar valoarea minimă (12,000) este peste valoarea maximă admisă (tabelul II). Analizând relația dintre vârstă și PIO s-a relevat o corelație semnificativă între acești parametri, coeficientul de corelație, r=0,876 (figura 13).

Tabelul II: Parametrii descriptivi pentru variabila PIO în momentul diagnosticări

Fig. 13: Scatter plot POI/vârstă

Fig. 14: Distribuția pentru variabila PIO a lotului de studiu în momentul diagnosticări

Dintre cei 60 de pacienții incluși în studiu, în momentul diagnosticării 42 (70%) au avut presiunea intraoculară cuprinsă între 22-30 mmHg, 10 (17%) au avut-o mai mare de 30 mmHg, iar 8 (13%) s-au aflat între 12-22 mmHg (figura 15); frecvența cazurilor este reprezentată în figura 14.

V.3. Analiza lotului în funcție de datele asupra terapiei

V.3.1. Repartiția cazurilor în funcție de tratament

Toate medicamentele utilizate în prezent în tratarea glaucomului reușesc să oprească sau să întârzie agravarea bolii prevenind astfel apariția orbirii. Ele fac acest lucru prin scăderea de PIO, indiferent de forma de glaucom, cu presiune intraoculară crescută sau nu. Astfel diagnosticarea la timp a bolii, atunci când vederea nu este mult afectată este esențială.

Cele mai multe medicamente pentru glaucom se prezintă sub formă de picături pentru ochi, dar se pot găsi și sub formă de comprimate, soluție cu administrare orală sau pe cale intravenoasă. Dacă aceste forme medicamentoase nu pot reduce suficient presiunea intraoculară, se recurge la alte alternative terapeutice disponibile. Acestea pot include tratamentul laser sau chiar tratament chirurgical. Uneori poate fi necesară aplicarea picăturilor și după tratamentul cu laser sau chirurgical, pentru reducerea suplimentară a presiunii intraoculare.

În lotul sudiat tratamentul medicamentos a fost administrat la 54 de pacienți, iar terapia laser a fost necesară doar la 3 (figura 16).

Fig. 16: Repartiția cazurilor în funcție de tratament

V.3.2. Distribuția lotului în funcție de terapia singulară

Mecanismul de acțiune al medicamentelor antiglaucomatoase constă în reducerea presiuni intraoculare, fie prin reducerea umoarei apoase, secretată la nivel ocular, cu inhibitori ai anhidrazei carbonice, fie prin creșterea drenajului lichidelor la nivel ocular cu analogi ai prostaglandinelor.

Un studiu realizat în California a reliefat fapul că administrarea, brinzolamidei 1% și a dorzolamidei de 2% unor pacienții cu glaucom cu unghi deschis are aceiași eficacitate în scăderea presiunii intraoculare [Sall K., 2000].

Tratamentul cu inhibitori ai anhidrazei carbonice (topici), administrat pacienților incluși în studiu, a avut ca substanță principală Brinzolamida (Azopt, sol. oft.; 2 pic/zi, timp de 6 luni) în 19 cazuri, urmată de Dorzolamidum (Trusopt, sol.oft.; 2 pic/zi, timp de 6 luni ) în 9 cazuri (figura 17).

Fig. 17: Repartiția lotului în funcție de tratamentul cu inhibitori ai anhidrazei carbonice

În ceea ce privește tratamentul cu analogi ai prostaglandinelor (topici), medicametul utilizat cu predominanță a fost Xalatan la 59% dintre pacienți incluși în lotul de studiu (Latanaprostum, sol. oft.; 1 pic/ zi, timp de 6 luni) și cu ponderi mai mici Lumigan 22% (Bimatoprostum, sol. oft.; 1 pic/zi, pe durata a 6 luni) și Travatan 19% (Travoprostum, sol.oft.; 1pic/zi, tip de 6 luni) (figura 18).

V.3.3. Componența lotului în funcție de terapia combinată

Terapia combinată administrată lotului studiat a fost folosită în scopul de a crește eficacitatea tratamentului și de a ușura frecvența administrării medicamentelor antiglaucomatoase; durata tratamentului combinat a fost de 6 luni. S-a utilizat cu o pondere de 65% la pacienții din lotul studiat Cosopt (Dorzolamidum+Timolulum, sol. oft.; 2 picături pe zi.), 17% Ganfort (Bimatoprostum+Timolulum, sol. oft. 1 pic/zi), 12% Xalcom (Latanoprostum+Timolulum, sol.oft.; 1pic/zi) și 6% Duotrav (Travoprostum+Timolulum, sol., oft.;1 pic/zi); rezultatele sunt ilustrate în figura 19.

V.3.4. Frecvența cazurilor în funcție de valoarea PIO după administrarea medicației

După administrarea tratamentului antiglaucomatos pe o perioadă de 6 luni, s-a semnalat o scădere considerabilă a numărului de pacienți ce aveau presiunea introculară cuprinsă între 22-30 mmHg (19 cazuri, 32%) și o creștere a celor cu PIO cuprinsă între 12-22 mmHg (39 cazuri, 65%), fapt ce reliefează eficacitatea terapeutică a medicației antiglaucomatoase față de presiunea intraoculară (figura 20); aceste valori realizează o distribuție normală a frecvențelor dependente de tratamentul aplicat (figura 21). Analizând legătura dintre medicamentele utilizate în tratamentul antiglaucomic curativ și modificările presiunii intraoculare survenite în urma administrării acestora au fost constatate diferențe semnificative statistic (p<0,05) (tabelul IV). În ceea ce privește parametrii descriptivi ai variabilei PIO după administrarea medicației au apărut mai multe modificări (tabelul III) cu semnificație statistică: media a scăzut la 18,950, mediana la 17, 500, deviația standard este 5,472, varianta 29,947.

Tabelul III: Parametrii descriptivi pentru variabila PIO după administrarea medicației

Fig. 20: Distribuția lotului în funcție de valoarea PIO după administrarea tratamentului antiglaucomatos

Tabelul IV: Repartiția lotului în funcție de valoarea PIO după administrarea medicamentelor antiglaucomatoase

Fig. 21: Frecvența cazurilor în funcție de PIO după administrarea medicației antiglaucomatoasă

V.3.5. Incidența cazurilor în funcție de tratamentul administrat în glaucomul cu unghi deschis

În cazul pacienților ce prezentau GPUD s-au utilizat mai multe scheme de tratament ilustrate în tabelul nr. V. Schema de tratament predominant administrată pacienților incluși în studiu ce sufereau de glaucom cu unghi deschis (GPUD) este Lumigan cu Cosopt (16%), urmată de Xalatan (14%) și Xalatan+Azopt+Timolol, Travatan+Cosopt cu o pondere de 11%.

Tabelul V: Scheme de tratament în glaucomul cu unghi deschis

V.3.6. Componența lotului în funcție de medicația administrată în GPUT

În lotul studiat cu diagnosticul de glaucom congestiv sau cu unghi închis (GPUT) au fost 3 cazuri la care s-a intervenit cu terapie laser. Din cauza faptului că nu s-au obținut rezultate satisfăcătoare în ceea ce privește presiunea intraoculară, pacienții au mai primit și un tratament medicamentos timp de șase luni (tabelul VI). La 2 cazuri s-a administrat Xalatan + Cosopt, iar unui caz Ganfort (figura 23).

Tabelul VI: Tratamentul în GPUT

V.3.7. Repartiția lotului în funcție de tratamentul aplicat în tratarea glaucomului secundar

Analizând tratamentul cazurile cu glaucom secundar (tabelul VII) se observă că din cei 6 pacienți, 3 au primit Lumigan și Casopt, 2 Duotrav și Azopt și unul Xalcom (figura 24).

Fig. 24: Repartiția cazurilor în funcție de tratamentul în glaucomul secundar

Tabelul VII: Scheme de tratament în glaucomul secundar

V.3.8. Distribuția cazurilor în funcție de medicația administrată în glaucomul cu tensiune normală

Glaucomul cu tensiune normală este de asemeni cunoscut ca glaucomul cu tensiune joasă. În acest tip de glaucom, nervul optic este afectat, dar PIO se află la un nivel considerat normal. Fundația Americană de Cercetări ale Glaucomului a susținut un studiu internațional pentru a descoperi cel mai eficient tratament a acestui tip de glaucom. Studiul a concluzionat că soluțiile oftalmologice utilizate în scopul scăderii presiunii intraoculare sunt benefice și în tratarea glaucomului cu tensiune normală [American Academy of Ophthalmology: Glaucoma, 2009].

În lotul de studiu, medicația antiglaucomatoasă inclusă în tratamentul subiecților cu GTN (tabelul VIII) aduce următoarea distribuție: Xalatan a fost administrat la 4 pacienți, Timolol la 3 pacienți, iar Azopt unui singur pacient (figura 25).

Tabelul VIII: Medicația administrată în GTN

Fig. 25: Distribuția cazurilor în funcție de tratamentul în GTN

V.4. Incidența efectelor adverse

V.4.1. Frecvența efectelor adverse la administrare de Cosopt

La pacienții incluși în studiu, cele mai frecvente reacții adverse apărute la administrarea de Cosopt (Dorazalamidum+Timololum) au fost cele locale cu o pondere de 59% (uscăciune oculară 33% și senzație de arsură și înțepături 26%), cele sistemice (cefaleea) având o pondere de 41% (figura 26).

V.4.2. Incidența reacțiilor adverse la adminstrare de Azopt

Efecte advers apărute la administrarea de Azopt (Brinzolamidum) în lotul de studiu, a avut ca femomen predominant gustul amar (5 cazuri), urmat de vederea încețoșată (3 cazuri), uscăciunea gurii (2 cazuri) și senzația de arsuri și înțepături (1 caz) (figura 27).

V.4.3. Incidența efectelor adverse apărute în urma administrării de Xalatan

Fenomenul de uscăciune oculară a fost efectul advers cel mai des întâlnit, 5 cazuri, la administrarea de Xalatan (Latanoprostum), precedat de 3 cazuri cu prurit ocular și 2 cazuri cu senzație de corp străin în ochi (figura 28).

Cercetătorii din Germania au realizat un studiu ce a inclus subiecți cărora li s-a administrat pe o perioada de 5 ani, Latanoprostum 0.005%. Rezultatul studiului a reliefat faptul că Latanoprost reprezintă un medicament antiglaucomatoas extrem de eficient, rareori asociat cu complicații la nivelul globului ocular; cele mai frecvente efecte adeverse apărute au fost hipertricoza de gene și pigmentarea de structuri extra și intraoculare [Schlote T. et all, 2002].

V.4.4. Frecvența reacțiilor adverse la administrare de Travatan

În urma administrării de Travatan (Travaprostum), s-au înregistrat în lotul de studiu 60% de pacienți cu senzație de corp străin în ochi și 40% de pacienți cu prurit ocular; rezultate ilustrate în figura 29; aceleași efecte adverse s-au semnalat și în alte sudii realizate la nivel mondial [Wu LL. et all, 2011; Rossi GC. et all, 2009].

CAPITOLUL VI: CONCLUZII

Glaucomul este un termen care descrie un grup de boli evolutive care produc neuropatie optică plurifactorială ireversibilă. Afectează sever funcția vizuală iar nediagnosticat și tratat corect poate duce la cecitate.

Foarte multe tehnici noi încearcă evidențierea bolii în stadii cât mai precoce, în ideea de a conserva cât mai mult din funcția vizuală. Schemele terapeutice utilizate în prezent reușesc să oprească sau să întârzie agravarea bolii, prevenind astfel apariția orbirii.

În lotul de studiu, din totalul de 60 de cazuri, cele mai multe s-au înregistrat la sexul masculin, din mediul urban cu vârsta cuprinsă între 60-75 de ani.

În ceea ce privește diagnosticul, cea mai mare frecvența a avut-o glaucomul primitiv cu unghi deschis 72%, urmat de glaucomul cu tensiune normală 13%, glaucomul secundar 10% și glaucomul cu unghi închis 5%.

În momentul diagnosticării, 52 dintre pacienți prezentau o presiunea intraoculară mai mare de 21mmHg. În urma medicației, numărul acestora a scăzut la 21, fapt ce reliefează eficacitatea medicamentelor antiglaucomatoase în scăderea PIO.

Analizând lotul de studiu în funcție de comorbidități, subiecții de sex masculin sufereau cu predominanță de dislipidemie (13 cazuri), iar cei de sex feminin de hipertensiune arterială (11 cazuri).

În terapia singulară cu inhibitori ai anhidrazei carbonice, substanța predominant administrată a fost Brinzolamidum (Azopt, 19 cazuri), iar în cea cu analogi ai prostaglandinelor a fost Latanoprostum (Xalatan, 19 cazuri).

Medicația antiglaucomatoasă inclusă în terapia combinată, a avut ca substanță principală Casopt (65%).

Schema de tratament cea mai frecvent utilizată în glaucomul cu unghi deschis a fost Lumigan (Bimatoprostum)+Cosopt (Dorzalamidum-Timololum) cu o pondere de 16 %.

În lotul studiat cu diagnosticul de glaucom congestiv sau cu unghi închis (GPUT) au fost 3 cazuri la care s-a intervenit cu terapie laser, urmată de un tratament medicamentos timp de șase luni; la 2 cazuri s-a administrat Xalatan + Cosopt, iar unui caz Ganfort.

Analizând tratamentul cazurile cu glaucom secundar se observă că din cei 6 pacienți, 3 au primit Lumigan și Casopt, 2 Duotrav și Azopt și unul Xalcom.

În lotul de studiu, medicația antiglaucomatoasă inclusă în tratamentul subiecților cu glaucom cu tensiune normală aduce următoarea distribuție: Xalatan a fost administrat la 4 pacienți, Timolol la 3 pacienți, iar Azopt unui singur pacient.

Dintre efectele adverse apărute la administrarea de Cosopt, cea mai frecventă au fost cefaleea (11 cazuri), de Azopt, gustul amar (5 cazuri), de Xalatan uscăciunea oculară (5 cazuri), iar la cei care au primit Travatan s-au semnalat 3 cazuri de senzație de corp stăin în ochi.

BIBLIOGRAFIE

Alany RG.,  2013. Adherence, persistence and cost-consequence comparison of bimatoprost topical ocular formulations. Curr Med Res Opin. Sep;29(9):1187-9

American Academy of Ophthalmology: Glaucoma, 2009, ISBN 978-84-8086-361-2. Consultat în 10.04.2013.

Anton A, Jordan J., 2011. α-agonists in ophthalmology. Pharm Unserer Zeit.; 40(6):483-8.

Bai HQ, Yao L, Wang DB, Jin R, Wang YX., 2009. Causes and treatments of traumatic secondary glaucoma. Eur J Ophthalmol; 19(2):201-6.

Balfour JA, Wilde MI., 1997. Dorzolamide. A review of its pharmacology and therapeutic potential in the management of glaucoma and ocular hypertension. Drugs Aging.;10(5):384-403.

Bathija R, Gupta N, Zangwill L, Weinreb RN., 1998. Changing definition of glaucoma. J Glaucoma. Jun;7(3):165-9.

Brenner G. M., 2000. Pharmacology. Philadelphia, PA: W.B. Saunders Company. ISBN 0-7216-7757-6

Buckley MM, Goa KL, Clissold SP., 1990. Ocular betaxolol. A review of its pharmacological properties, and therapeutic efficacy in glaucoma and ocular hypertension. Drugs. ;40(1):75-90.

Bussières JF, Therrien R, Hamel P, Barret P, Prot-Labarthe S., 2009. Retrospective cohort study of 163 pediatric glaucoma patients. Can J Ophthalmol; 44(3):323-7.

Buys YM., Jin YP., Canadian Glaucoma Risk Factor Study Group, 2013.Socioeconomic status as a risk factor for late presentation of glaucoma in Canada. Apr;48(2):83

Canadian Pharmacists Association, 2000. Compendium of pharmaceuticals and specialties (25th ed.). Toronto, ON: Webcom. ISBN 0-919115-76-4

Casson, RJ; Chidlow G., Wood JP, Crowston JG, Goldberg I., 2012. Definition of glaucoma: clinical and experimental concepts. Clin Exp Ophthalmol 40 (4): 341–9.

Cheng JW, Cheng SW, Gao LD, Lu GC, Wei RL., 2012. Intraocular pressure-lowering effects of commonly used fixed-combination drugs with timolol: a systematic review and meta-analysis. PLoS One. ;7(9):e45079.

Cheng JW, Xi GL, Wei RL, Cai JP, Li Y, 2009. Efficacy and tolerability of latanoprost compared to dorzolamide combined with timolol in the treatment of patients with elevated intraocular pressure: a meta-analysis of randomized, controlled trials. J Ocul Pharmacol Ther.  Feb;25(1):55-64

Cioffi GA, Latina MA, Schwartz GF., 2004. Argon versus selective laser trabeculoplasty. J Glaucoma; 13(2):174-7. 

Collaborative Normal-Tension Glaucoma Study Group. 1999. Comparison of glaucomatous progression between untreated patients with normal-tension glaucoma and patients with therapeutically reduced intraocular pressures.Am J Ophthalmol , 126:487–497.

Costa VP, Jimenez-Roman J, Carrasco FG, Lupinacci A, Harris A., 2010. Twenty-four-hour ocular perfusion pressure in primary open-angle glaucoma. Br J Ophthalmol.

Demirel S, Fortune B, Fan J., 2009. Predicting progressive glaucomatous optic neuropathy using baseline standard automated perimetry data. Invest Ophthalmol Vis Sci.;50:674–680.

Detry-Morel M, Dutrieux C., 2000. Treatment of glaucoma with brimonidine (Alphagan 0.2%). J Fr Ophtalmol;23(8):763-8.

Easthope SE, Perry CM., 2002. Topical bimatoprost: a review of its use in open-angle glaucoma and ocular hypertension. Drugs Aging. ;19(3):231-48.

Edward DP, Vajaranant TS, Al-Shahwan S, Bejjani BA., 2008. A comprehensive update on congenital glaucoma.Curr Ped Rev.;4(1):19-30.

El Mallah MK, Asrani SG., 2008. New ways to measure intraocular pressure. Curr Opin Ophthalmol;19(2):122-6

Erickson KA, Schroeder A., 2000. Direct effects of muscarinic agents on the outflow pathways in human eyes. Invest Ophthalmol Vis Sci; 41(7):1743-8.

Freedman S, Walton D., 2005.Glaucoma in infants and children. In: Nelson L, Olitsky S, eds. Harley's Pediatric Ophthalmology. 5th ed. Philadelphia, PA 19106: Lippincott Williams & Wilkins;Chapter 14, 285-304.

Friedman DS, Wilson MR, Liebmann JM, Fechtner RD, Weinreb RN., 2004. An evidence-based assessment of risk factors for the progression of ocular hypertension and glaucoma. Am J Ophthalmol , 138(3 Suppl):S19–31.

Fry LL., 1992. Comparison of the postoperative intraocular pressure with Betagan, Betoptic, Timoptic, Iopidine, Diamox, Pilopine Gel, and Miostat. J Cataract Refract Surg. ;18(1):14-9.

Gabelt BT, Hennes EA, Seeman JL, Tian B, Kaufman PL., 2004. H-7 effect on outflow facility after trabecular obstruction following long-term echothiophate treatment in monkeys. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 45 (8): 2732–6.

Gordon MO, Beiser JA, Brandt JD., 2002. The Ocular Hypertension Treatment Study: baseline factors that predict the onset of primary open-angle glaucoma. Arch Ophthalmol.;120:714–720.

Gurwitz JH, Glynn RJ, Monane M, Everitt DE, Gilden D, Smith N, Avorn J., 1993. Treatment for glaucoma: adherence by the elderly. Am J Public Health , 83:711–716.

Harper DG, Novack GD, Borrmann LR, Branin MJ., 1998. Dipivefrin: its mechanism of action, clinical efficacy and good tolerance. Ophtalmologie; 3(4):306-7.

Health Guide: A New Understanding of Glaucoma, New York Times, 2009.

Hernandez R, Rabindranath K, Fraser C., 2008. Screening for open angle glaucoma: systematic review of cost-effectiveness studies. J Glaucoma.;17(3):159-68.

Holz HA, Lim MC., 2005. Glaucoma lasers: a review of the newer techniques. Curr Opin Ophthalmol: 16(2):89-93

Hubbard WC, Kee C, Kaufman PL., 1996. Aceclidine effects on outflow facility after ciliary muscle disinsertion. Ophthalmologica.;210(5):303-7.

Inatani M, Yano I, Tanihara H, Ogura Y, Honda Y, Inui KI., 1999. Relationship between acetazolamide blood concentration and its side effects in glaucomatous patients. J Ocul Pharmacol Ther.;15(2):97-105.

Kass MA, Heuer DK, Higginbotham EJ, Johnson CA, Keltner JL, Miller JP, Parrish RK, Wilson MR, Gordon MO., 2002. The Ocular Hypertension Treatment Study: a randomized trial determines that topical ocular hypotensive medication delays or prevents the onset of primary open-angle glaucoma. Arch Ophthalmol , 120:701–713.

Kingman, S., 2004. Glaucoma is second leading cause of blindness globally. .Bulletin of the World Health Organization 82 (11): 887–8. 

Knox DL, Eagle RC, Green WR., 2007.Optic nerve hydropic axonal egeneration and blocked retrograde axoplasmic transport: histopathologic features in human high-pressure secondary glaucoma. Arch Ophthalmol. 125 (3): 347–53.

Leffler CT, Amini L., 2007. Interpretation of uniocular and binocular trials of glaucoma medications: an observational case series. BMC Ophthalmol 7: 17.

Leske MC, Heijl A, Hussein M, Bengtsson B, Hyman L, Komaroff E, 2003. Early Manifest Glaucoma Trial Group: Factors for glaucoma progression and the effect of treatment: the Early Manifest Glaucoma Trial. Arch Ophthalmol, 121:48–56.

Li J, Wu L, Wu W, Wang B, Wang Z, Xin H, Xu Q., 2013. A potential carrier based on liquid crystal nanoparticles for ophthalmic delivery of pilocarpine nitrate. Int J Pharm.; 31: 5173(13)00683-2.

López-Garrido MP, Medina-Trillo C, Morales-Fernandez L, Garcia-Feijoo J, Martínez-de-la-Casa JM, García-Antón M, 2013. Null CYP1B1 genotypes in primary congenital and nondominant juvenile glaucoma.Ophthalmology.;120(4):716-23.

Lütfi G, Müzeyyen D.,  2013. Preparation and characterization of polymeric and lipid nanoparticles of pilocarpine HCl for ocular application. Pharm Dev Technol; 18(3):701-9.

Maffei Facino, R.; Bertuletti, R.; Carini, M.; Tofanetti, O., 1989. In vitro metabolism of methypranolol by rat liver. Analytical Chemistry Symposia Series 4 (6): 217–223.

Mansoor S., 2001. Diagnosis of Primary Congenital Glaucoma. US Patent 6207394.

Marchal-Heussler L, Sirbat D, Hoffman M, Maincent P.,  1993. Poly(epsilon-caprolactone) nanocapsules in carteolol ophthalmic delivery.

Miglior S, Zeyen T, Pfeiffer N., 2005. Results of the European Glaucoma Prevention Study. Ophthalmol.;112:366–375.

Mozaffarieh M, Flammer J., 2007. Is there more to glaucoma treatment than lowering IOP?. Surv Ophthalmol 52 (Suppl 2): S174–9.

Mudumbai RC. 2013. Clinical update on normal tension glaucoma. Semin Ophthalmol; 28(3):173-9.

Myron Yanoff, Jay S. Duker (2009). Ophthalmology (3rd ed. ed.). Mosby Elsevier. ISBN 9780323043328.

Myron Yanoff, Jay S. Duker , 2009. Haploinsufficient Bmp4 ocular phenotypes include anterior segment dysgenesis with elevated intraocular pressure.  BMC Genet. 2: 18. doi:10.1186/1471-2156-2-18. PMC 59999.PMID 11722794.

Myron Yanoff, Jay S. Duker , 2009. Ophthalmology (3rd ed. ed.). Mosby Elsevier. p. 1096. ISBN 9780323043328.

Noecker RJ., 2006. The management of glaucoma and intraocular hypertension: current approaches and recent advances. Ther Clin Risk Manag 2 (2): 193 206. 

Nordstrom BL, Friedman DS, Mozaffari E, Quigley HA, Walker AM.,2005. Persistence and adherence with topical glaucoma therapy. Am J Ophthalmol , 140:598–606.

Olthoff CM, Schouten JS, Borne BW, Webers CA., 2005. Noncompliance with ocular hypotensive treatment in patients with glaucoma or ocular hypertension an evidence-based review. Ophthalmology , 112:953–961.

Parikh RS, Parikh SR, Navin S, Arun E, Thomas R., 2008. Practical approach to medical management of glaucoma. Indian J Ophthalmol 56 (3): 223–30.

Parrish RK,Palmberg P,Sheu WP,XLT study Group, 2003. A comparison of atanoprost,bimatoprost and travoprost in patients with elevated intraocular pressure:a 12-week,randomized,masked-evaluator multicenter study.Am J Ophthalmol;135:688-703.

Perry CM, McGavin JK, Culy CR, Ibbotson T., 2003. Latanoprost : an update of its use in glaucoma and ocular hypertension. Drugs Aging. ;20(8):597-630.

Pharm Res.;10(3):386-90.

Plosker GL, Keam SJ., 2006. Bimatoprost: a pharmacoeconomic review of its use in open-angle glaucoma and ocular hypertension. Pharmacoeconomics. ;24(3):297-314.

Quaranta L, Gandolfo F, Turano R, Rovida F, Pizzolante T, Musig A, Gandolfo E., 2006. Effects of topical hypotensive drugs on circadian IOP, blood pressure, and calculated diastolic ocular perfusion pressure in patients with glaucoma. Invest Ophthalmol Vis Sci. ;47(7):2917-23.

Realini T. 2011. A history of glaucoma pharmacology. Optom Vis Sci;88(1):36-8

Reardon G, Schwartz GF, Mozaffari E., 2003. Patient persistency with ocular prostaglandin therapy: a population-based, retrospective study. Clin Ther , 25:1172–1185.

Resnikoff S, Pascolini D, Etya'ale D, Kocur I, Pararajasegaram R, Pokharel GP, Mariotti SP., 2004. Global data on visual impairment in the year 2002. Bull World Health Organ 82:844–851.

Rhee DJ, Katz LJ, Spaeth GL, Myers JS., 2001. Complementary and alternative medicine for glaucoma. Surv Ophthalmol 46 (1): 43–55. doi:10.1016/S0039-6257(01)00233-8. PMID 11525790.

Ritch R., 2007. Natural compounds: evidence for a protective role in eye disease. Can J Ophthalmol. 42 (3): 425–38. .

Robin AL, Novack GD, Covert DW, Crockett RS, Marcic TS.,2007. Adherence in glaucoma: objective measurements of once-daily and adjunctive medication use. Am J Ophthalmol , 144:533–540.

Rod Flower; Humphrey P. Rang; Maureen M. Dale; Ritter, James M. ,2007. Rang & Dale's pharmacology. Edinburgh: Churchill Livingstone. ISBN 0-443-06911-5.

Rosenberg LF, Krupin T, Ruderman J, McDaniel DL, Siegfried C, Karalekas DP, Grewal RK, Gieser DK, Williams R. 1995. Apraclonidine and anterior segment laser surgery. Comparison of 0.5% versus 1.0% apraclonidine for prevention of postoperative intraocular pressure rise. Ophthalmology.  102(9):1312-8.

Rossi GC, Pasinetti GM, Bracchino M, Bucarelli M, Franchin S, Cerqueti P, Bellini R, Caravati C, Celesia L, Clemente A, Tinelli C., 2009. Switching from concomitant latanoprost 0.005% and timolol 0.5% to a fixed combination of travoprost 0.004%/timolol 0.5% in patients with primary open-angle glaucoma and ocular hypertension: a 6-month, multicenter, cohort study. Expert Opin Pharmacother; 10(11):1705-11.

Sakowitz OW, Stover JF, Sarrafzadeh AS, Unterberg AW, Kiening KL., 2007. Effects of mannitol bolus administration on intracranial pressure, cerebral extracellular metabolites, and tissue oxygenation in severely head-injured patients. J Trauma;62(2):292-8.

Sall K., 2000. The efficacy and safety of brinzolamide 1% ophthalmic suspension (Azopt) as a primary therapy in patients with open-angle glaucoma or ocular hypertension. Brinzolamide Primary Therapy Study Group. Surv Ophthalmol;44 Suppl 2:S155-62.

Sanseau A, Sampaolesi J, Suzuki ER Jr, Lopes JF, Borel H., 2013. Preference for a fixed combination of brinzolamide/timolol versus dorzolamide/timolol among patients with open-angle glaucoma or ocular hypertension. Clin Ophthalmol. ;7:357-62.

Schlote T. 2002. Side-effects and risk profile of latanoprost 0.005% (Xalatan). Ophthalmologe.;99(9):724-9.

Shabana, N., 2005. Postural stability in open angle glaucoma. Clinical and Experimental opthamology. 33, 264-273.

Sihota R, Saxena R, Agarwal HC, Pandey RM, Gulati V.,  2003. Peak pressures: crossover study of timolol and latanoprost. Eur J Ophthalmol.;13(6):546-52.

Simmons ST; Alphagan/Trusopt Study Group., 2001. Efficacy of brimonidine 0.2% and dorzolamide 2% as adjunctive therapy to beta-blockers in adult patients with glaucoma or ocular hypertension. Clin Ther. ;23(4):604-19.

Singh OS., 2000. Nanophthalmos guidelines for diagnosis and therapy. In: Albert DM, Jakobiec FA, eds.Principles and Practice of Ophthalmology. Vol 4.:2846-2859.

Sommer A, Tielsch JM, Katz J., 1991. Relationship between intraocular pressure and primary open angle glaucoma among white and black Americans. The Baltimore Eye Survey. Arch Ophthalmol. 109 (8): 1090–5. PMID 1867550.

Stamper RL, Wigginton SA, Higginbotham EJ., 2002. Primary drug treatment for glaucoma: beta-blockers versus other medications. Surv Ophthalmol. ;47(1):63-73.

Stewart WC, Konstas AG, Nelson LA, Kruft B., 2008. Meta-analysis of 24-hour intraocular pressure studies evaluating the efficacy of glaucoma medicines. Ophthalmology.;115(7):1117-1122

Stewart WC. 1996. Effect and side effects of apraclonidine. Klin Monbl Augenheilkd;209(1):A7-13.

Sugrue MF., 2000. Pharmacological and ocular hypotensive properties of topical carbonic anhydrase inhibitors. Prog Retin Eye Res.;19(1):87-112.

Tan SZ, Sampat K, Rasool S, Nolan D,. 2013. Unilateral acute angle closure glaucoma. BMJ

Tezel G, Luo C, Yang X., 2007. Accelerated Aging in Glaucoma: Immunohistochemical Assessment of Advanced Glycation End Products in the Human Retina and Optic Nerve Head. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 48 (3): 1201–11.

Toris CB, Tafoya ME, Camras CB, Yablonski ME., 1995. Effects of apraclonidine on aqueous humor dynamics in human eyes. Ophthalmology, 102(3):456-461.

Tsai JC, Song BJ, Wu L, Forbes M., 2007. Erythropoietin: a candidate neuroprotective agent in the treatment of glaucoma". J Glaucoma 16 (6): 567–71.

Van Buskirk EM, Weinreb RN, Berry DP, Lustgarten JS, Podos SM, Drake MM., 1986. Betaxolol in patients with glaucoma and asthma. Am J Ophthalmol. 15;101(5):531-4.

Wade M., and Jones, G. ,1997. The role of vision and spatial organization in the maintenance of posture. Physical Therapy. 77, 619-628.

Wang BS, Narayanaswamy A, Amerasinghe N, Zheng C, He M, Chan YH. 2011. Increased iris thickness and association with primary angle closure glaucoma. Br J Ophthalmol;95(1):46-50.

Wang N, Wu H, Fan Z., 2002. Primary angle closure glaucoma in Chinese and Western populations. Chin Med J. 115 (11): 1706–15.PMID 12609093.

Woodward DF,Krauss AH,Chen J., 2003. Pharmacological characterization of a novel nti-glaucoma agent.J Pharmacol Exp Ther;305:772-785.

Wu LL, Huang P, Gao YX, Wang ZX, Li B., 2011. A 12-week, double-masked, parallel-group study of the safety and efficacy of travoprost 0.004% compared withpilocarpine 1% in Chinese patients with primary angle-closure and primary angle-closure glaucoma. J Glaucoma; 20(6):388-91

Yang LL, Lambert SR, Lynn MJ, Stulting RD., 2004. Surgical management of glaucoma in infants and children with Peters' anomaly: long-term structural and functional outcome. Ophthalmology;111(1):112-7.

Zimmerman TJ, Hahn SR, Gelb L, Tan H, Kim EE., 2009: The impact of ocular adverse effects in patients treated with topical prostaglandin analogs: change in prescription patterns and patient persistence. J Ocul Pharmacol Ther, 25:145–152.

ANEXA 1: ABREVIERI

ADR = adrenalină

GA = glaucom absolut

GPUD = glaucom primar cu unghi deschis

GPUT = glaucom primar cu unghi închis

GS = glaucom secundar

GTN = glaucom cu tensiune normală

HTA = hipertensiune arterială

ml = mililitru

mg = miligram

NA = noradrenalină

PIO = presiune intraoculară

RA = reacții adverse

sol. oft. = soluție oftalmică

sol. inj. = soluție injectabilă

ANEXA 2: LISTA FIGURILOR

Fig. 1. Ponderea cazurilor cu glaucom 45

Fig. 3: Ponderea cazurilor în funcție de sex 46

Fig. 2. Distibuția lotului în funcție de mediul de rezidență 46

Fig. 4: Repartiția lotului în funcție de mediul de rezidență și sex 47

Fig. 5: Histograma vârstelor în lotul studiat 48

Fig. 6: Distribuția cazurilor în funcție de grupele de vârstă 48

Fig. 7: Repartiția cazurilor în funcție de sex și grupele de vârstă 49

Fig. 8: Repartiția cazurilor în funcție de ocupație 49

Fig. 9: Incidența cazurilor în funcție de tipurile de glaucom 50

Fig. 10: Incidența modificărilor care apar in glaucom 50

Fig. 11: Distribuția cazurilor în funcție de comorbidități 51

Fig. 12: Repartiția cazurilor în funcție de sex și comorbidități 52

Fig. 13: Scatter plot POI/vârstă 53

Fig. 14: Distribuția pentru variabila PIO a lotului de studiu în momentul diagnosticări 53

Fig. 15: Repartiția cazurilor în funcție de PIO în momentul diagnosticării 54

Fig. 16: Repartiția cazurilor în funcție de tratament 55

Fig. 17: Repartiția lotului în funcție de tratamentul cu inhibitori ai anhidrazei carbonice 56

Fig. 18: Distribuția lotului în funcție de tratamentul cu analogi ai prostaglandinelor 56

Fig. 19: Frecvența lotului în funcție de terapia combinată 57

Fig. 20: Distribuția lotului în funcție de valoarea PIO după administrarea tratamentului antiglaucomatos 58

Fig. 21: Frecvența cazurilor în funcție de PIO după administrarea medicației antiglaucomatoasă 59

Fig. 22: Incidența cazurilor în funcție de tratamentul administrat în GPUD 59

Fig. 23: Componența lotului în funcție de tratamentul în GPUT 60

Fig. 24: Repartiția cazurilor în funcție de tratamentul în glaucomul secundar 61

Fig. 25: Distribuția cazurilor în funcție de tratamentul în GTN 62

Fig. 26: Ponderea efectelor adverse la administrare de Cospot 63

Fig. 27: Frecvența efectelor adverse la administrare de Azopt 63

Fig. 28: Incidența efectelor adverse la administrarea de Xalatan 64

Fig. 29: Frecvența efectelor adverse la administrare de Travatan 65

ANEXA 3: LISTA TABELELOR

Tabelul I: Parametrii descriptivi pentru variabila vârstă 47

Tabelul II: Parametrii descriptivi pentru variabila PIO în momentul diagnosticări 52

Tabelul III: Parametrii descriptivi pentru variabila PIO după administrarea medicației 58

Tabelul IV: Repartiția lotului în funcție de valoarea PIO după administrarea medicamentelor antiglaucomatoase 58

Tabelul V: Scheme de tratament în glaucomul cu unghi deschis 60

Tabelul VI: Tratamentul în GPUT 61

Tabelul VII: Scheme de tratament în glaucomul secundar 61

Tabelul VIII: Medicația administrată în GTN 62