Presbiopia la Miopi

Introducere

Miopia este un viciu de refracție care se manifestă prin imposibilitatea de a distinge clar obiectele aflate la distanțe mari.

Cele mai recente studii arată că peste 30% din populația lumii suferă de miopie, iar, până în acest moment, nu s-au găsit metode de prevenție a apariției acesteia.Simptomele miopiei sunt ușor de determinat: obiectele aflate la distanță apar „în ceață".

Miopia este de obicei detectată în copilărie, din primii ani de școală către adolescență. Un copil miop poate privi crispat, poate stă prea aproape de televizor, ecran de cinema sau tablă din clasă, poate ține cărțile foarte aproape atunci când citește și pare a nu fi conștient de prezență obiectelor îndepărtate.

Această tulburare afectează în mod egal băieții și fețele, și are tendința de a se transmite în familie. Schimbările de vedere pot să se dezvolte rapid sau încet și să se înrăutățească gradat în timpul copilăriei sau adolescenței. Tulburarea are tendința de a se stabiliza la începutul perioadei adulte.

Presbiopia este un fenomen natural asociat cu înaintarea în vârstă, caracterizat prin faptul că lentila ochiului – cristalinul – în mod normal moale și flexibilă, devine tare și mai puțin elastică. Acest lucru face ca această lentilă să nu mai poată focaliza la fel de bine lumina care pătrunde în ochi de la obiectele de aproape, cauzând astfel vederea în ceață la distanță de citire.

Presbiopia nu este o boală, este o parte normală și naturală a procesului de îmbătrânire, și are loc la aproape toată lumea în jurul vârstei de 40 de ani.

La oamenii tineri, cristalinul este moale și flexibil și își modifică imediat forma pentru focalizare (prin procesul de acomodație). Pe măsură ce înaintăm în vârstă, cristalinul își pierde elasticitatea. Acest lucru face ca ochii noștri să nu se mai poată adapta la fel de rapid la schimbările bruște de focalizare, de la distanță la obiectele apropiate. În final, ochii își pierd abilitatea de a focaliza la distanțe diferite.

Oamenii cu presbiopie cred adesea că au început să aiba hipermetropie; în timp ce ei pot citi semne de pe stradă și pot privi filme confortabil, nu pot citi tipărituri mici, ca de ex. cartea de telefon, sau nu pot realiza munca de aproape, ca de ex. broderia. De fapt, în timp ce hipermetropia este cauzată de un ochi deformat, un ochi mai mic, presbiopia este pur și simplu rezultatul faptului că, cristalinul devine mai puțin flexibil.

Astfel dacă la 10 ani omul are o amplitudine acomodativă de 14 dioptrii, ea scade progresiv la 20 de ani = 10 D, la 30 de ani = 7,5 D, la 40 de ani = 4,5 D, la 50 de ani = 2,5 D, la 60 de ani 1 D, iar la 70 de ani amplitudinea acomodației ajunge să fie zero. Intrucît pentru a citi la distanța de 33 cm omul are nevoie de o amplitudine acomodativă de 3 D, la 50 de ani această amplitudine este de 2,5 D, și el trebuie să recurgă la o lentilă convergentă (+) care să-i suplinească lipsa acomodației. Cu cât omul înaintează în vîrsta, corecția cu lentilele trebuie să fie mai mare.

Chirurgie refractiva cu laser EXCIMER poate fi : monoculară (vede bine un singur ochi): presbiopii emetropi: se miopizează ochiul non- dominant (cu acesta va vedea la aproape iar cu celălat dominant la distanță); miopii cu presbiopie: ochiul dominant se corectează pentru distanță, iar celălalt se lasă subcorectat, pentru aproape; hipermetropii: se corectează ochiul dominant pentru a vedea la distanță și celălalt se supracorectează pentru a vedea la aproape. Binoculară : presbipii miopi se corectează parțial la ambii ochi, astfle încât să poarte CO la distanță și să citească fără; presbiopii hipermetropi se corectează ambii ochi pentru distanță și le scade astfel dioptria la aproape.

RLE refractive lens exchange – înlocuirea cristalinului natural cu unul artificial, în scop refractiv. Metoda este indicată la pacienții presbiopi care au miopii >-8D și hipermetropi >+5D care nu mai doresc ochelari; se folosesc cristaline artificiale :

Monofocale (ochiul dominant va vedea bine la distanță, iar cel non-dominant la aproape)

Progresive/multifocale/acomodative – vd bine și la distanță și la aproape, cu ambii ochi.

Capitolul I. Analizatorul vizual

I.1. Globul ocular

Ochiul are trei tunici dispuse concentric dinspre exterior spre interior: tunica externă, fibroasă (formată din cornee și scleră), tunica mijlocie, uveală (uveea) și tunica internă, nervoasă (retina). Aceste structuri învelesc conținutul globului ocular reprezentat de mediile transparente (umoarea apoasă, cristalinul și corpul vitros).

Tunica fibroasă

Corneea formează 1/6 anterioară a tunicii fibroase oculare și este o structură avasculară, transparentă, o interfață cu rol fundamental în refracția oculară (contribuind la cca 2/3 din puterea dioptrică o ochiului). La limita dintre cornee și scleră se află limbul sclero-cornean.

Sclera formează 5/6 posterioare ale tunicii externe, fibroase a globului ocular. Ea are rolul de a proteja conținutul ocular și de a menține forma ochiului. Datorită structurii sale și a conținutului de 75% apă, sclera are un aspect opac și este extrem de rezistentă.(1)

Tunica vasculară

Tunica mijlocie a ochiului sau tractul uveal cuprinde irisul, corpul ciliar și coroida și se află între tunica fibroasă și cea nervoasă. Coroida tapetează suprafața internă a sclerei între discul optic și ora serrata; corpul ciliar se întinde între ora serrata și circumferința irisului.

Irisul formează partea anterioară a tunicii vasculare și are aspectul unei diafragme care separă camera anterioară de camera posterioară a ochiului. În centru prezintă un orificiu, pupila, care are rolul de a regla lumina incidentă.

Corpul ciliar reprezintă porțiunea intermediară a uveei și are roluri multiple: secreția umorii apoase, acomodație, sinteza fibrelor zonulare și a bazei vitrosului.

Coroida reprezintă segmentul posterior al tractului uveal și este formată în principal din vase conjunctive și țesut conjunctiv bogat în melanocite și fibre nervoase. Dinspre exterior spre interior coroida are următoarele straturi: stratul supracoroidian, straturile vasculare și membrana Bruch.

Unghiul irido-cornean este ocupat de o structură conjunctivă – rețeaua trabeculară – situată între rădăcina irisului și linia Schwalbe, cu rol în evacuarea umorii apoase din camera anterioară.(2)

Tunica nervoasă

Retina tapetează ¾ posterioare ale ochiului și este formată dinspre interior spre exterior din următoarele straturi histologice: membrana limitantă internă, stratul fibrelor nervoase, stratul celulelor ganglionare, stratul plexiform intern, stratul nuclear intern, stratul plexiform, stratul nuclear extern, membrana limitantă externă, stratul celulelor fotoreceptoare și epiteliul pigmentar retinian.

Mediile transparente

Structurile anatomice prin care ochiul transmite și refractă lumina incidentă sunt corneea, umoarea apoasă, cristalinul și corpul vitros.

Umoarea apoasă este un lichid transparent care umple camerele anterioară și posterioară ale ochiului. Ea este produsă de procesele ciliare și evacuată din camera anterioară prin unghiul irido-cornean în canalul lui Schlemm. Umoarea apoasă transportă glucoză, aminoacizi și oxigenul, elemente necesare cristalinului și corneei. De asemenea umoarea apoasă contribuie la menținerea presiunii oculare.

Cristalinul aparține mediilor transparente oculare și reprezintă o structură anatomică cu rol major în refracția luminii contribuind cu cca 22 D la puterea de refracție totală a ochiului (60D). El este suspendat de corpul ciliar între iris și camera posterioară (situate anterior) și corpul vitros (situat posterior) cu ajutorul aparatului zonular (zonula lui Zinn). Cristalinul prezintă la interior un nucleu înconjurat periferic de cortexul cristalinian. La exterior cristalinul este învelit de o structură elastică foarte subțire numită capsula cristalinului pe care în zona ecuatorială se atașează fibrele zonulare. Ancorarea sa de corpul ciliar permite direcționarea forțelor transmise prin contracția mușchiului ciliar în procesul de acomodație asupra întregului cristalin.(3)

Figură. Structura ochiului uman(4)

Corpul vitros reprezintă o matrice conjunctivă formată din hialuronat de sodiu care separă spațiul dintre cristalin și retină.

I.2. Segmentul intermediar – nervul optic

Cei 1.3 milioane de axoni de la nivelul nervului optic au originea la nivelul celulelor ganglionare ale retinei. Axonii acestora sunt înveliți de astrocite și se află localizați în stratul fibrelor nervului optic care converg spre discul optic și lamina cribrosa sclerală. Grupați în fascicule, axonii străbat lamina cribroasă sclerală și se continuă în partea intraorbitară a nervului optic. După ce au trecut prin scleră axonii prezintă teci de mielină produsă de oligodendroglii.

Nervul optic străbate orbita, canalul optic și fosa craniană medie a endobazei.

1. Partea intraorbitară. Nervul are are o lungime de 4 cm, un diametru de 4 mm și o direcție postero-medială. El este ușor sinuos și se află în axul conului muscular format din mușchii drepți superior, medial, inferior și lateral.

2. Partea intracanaliculară. Nervul optic străbate canalul optic (lungime 6 mm) împreună cu artera oftalmică.

3. Partea intracraniană. Nervul traversează fosa craniană mijlocie pe o lungime de cca 10 mm și se termină în unghiul antero-lateral al chiasmei optice.(5)

I.3. Segmentul central – cerebral

Segmentul central sau cerebral al analizatorului vizual este situat în scoarța cerebrală a globului occipital, aria 17 Brodmann. Aici are loc transformarea excitației luminoase în senzație vizuală. La nivelul scizurii calcariene din lobul occipital există o adevărată retină corticală. Fibrele maculare se proiectează la nivelul polului posterior occipital. La nivelul cortexului occipital, regiunea ocupă o suprafață mult mai mare decât la nivelul retinei. Astfel, se poate considera că vederea este o funcție așa de complexă, încât la realizarea ei participă creierul în totalitatea lui.

Ariile occipitale funcționale Brodmann sunt ariile 17, 18, 19. Aria striată 17 sau aria vizuală se găsește pe scizura calcariană și buzele sale. Suprafața ariei atinge 20-30 cm2. Aceasta arie are sediul recepției senzațiilor vizuale și reprezintă domeniul percepțiilor vizuale elementare.(6)

I.4. Anexele globului ocular și anomaliile aferente lor

Mușchii extrinseci ai globului ocular sunt reprezentați de patru mușchi drepți (extern, intern, superior și inferior), de doi mușchi oblici (superior și inferior) și de mușchiul ridicător al pleoapei superioare.

Capsula Tenon este o membrană fină care învelește globul ocular de la joncțiunea corneo-sclerală la nervul optic. Această capsulă separă globul ocular de grăsimea retroorbitară și permite rotația liberă a acestuia. Între scleră și capsula Tenon se află spațiul episcleral care conține travee fine de țesut conjunctiv.

Periorbita reprezintă periostul orbitei care aderă slab de țesutul osos adiacent. În partea posterioară se atașează de dura mater și de teaca durală a nervului optic. Anterior ajunge la additusul orbitar și participă la formarea septului orbitar. În partea antero-medială, în dreptul fosei lacrimale se dedublează și crează un spațiu pentru sacul lacrimal. Între periorbită și capsula Tenon există o serie de septuri radiare.

Pleoapele sunt falduri cutaneo-mucoase cu rol de protecție a globului ocular. Cele două pleoape (superioară și inferioară) sunt unite la extremitățile lor medială și laterală. Pleoapa superioară este mai mare și mai mobilă (datorită mușchiului ridicător al pleoapei superioare) în comparație cu cea inferioară și prezintă ca limită șanțul orbitar superior care o separă de marginea supraorbitară.

Aparatul lacrimal este format din glanda lacrimală (care secretă lacrimile) și ducturile excretoare care conduc lichidul spre suprafața oculară. De aici lacrimile sunt drenate din lacul lacrimal prin canaliculele lacrimale, sacul lacrimal și ductul lacrimo-nazal în meatul nazal inferior din cavintă domeniul percepțiilor vizuale elementare.(6)

I.4. Anexele globului ocular și anomaliile aferente lor

Mușchii extrinseci ai globului ocular sunt reprezentați de patru mușchi drepți (extern, intern, superior și inferior), de doi mușchi oblici (superior și inferior) și de mușchiul ridicător al pleoapei superioare.

Capsula Tenon este o membrană fină care învelește globul ocular de la joncțiunea corneo-sclerală la nervul optic. Această capsulă separă globul ocular de grăsimea retroorbitară și permite rotația liberă a acestuia. Între scleră și capsula Tenon se află spațiul episcleral care conține travee fine de țesut conjunctiv.

Periorbita reprezintă periostul orbitei care aderă slab de țesutul osos adiacent. În partea posterioară se atașează de dura mater și de teaca durală a nervului optic. Anterior ajunge la additusul orbitar și participă la formarea septului orbitar. În partea antero-medială, în dreptul fosei lacrimale se dedublează și crează un spațiu pentru sacul lacrimal. Între periorbită și capsula Tenon există o serie de septuri radiare.

Pleoapele sunt falduri cutaneo-mucoase cu rol de protecție a globului ocular. Cele două pleoape (superioară și inferioară) sunt unite la extremitățile lor medială și laterală. Pleoapa superioară este mai mare și mai mobilă (datorită mușchiului ridicător al pleoapei superioare) în comparație cu cea inferioară și prezintă ca limită șanțul orbitar superior care o separă de marginea supraorbitară.

Aparatul lacrimal este format din glanda lacrimală (care secretă lacrimile) și ducturile excretoare care conduc lichidul spre suprafața oculară. De aici lacrimile sunt drenate din lacul lacrimal prin canaliculele lacrimale, sacul lacrimal și ductul lacrimo-nazal în meatul nazal inferior din cavitatea nazală.

Glanda lacrimală se află în fosa glandei lacrimale de la nivelul părții antero-laterale a tavanului orbitei și este învelită de un țesut fibros atașat de periostul orbitei. Ea este formată din două porțiuni separate de o expansiune a aponevrozei mușchiului ridicător al pleoapei superioare.(7)

Glandele lacrimale accesorii mici sunt răspândite în toată conjunctiva pleoapei superioare și inferioare, dar mai ales în apropierea fornixului superior. Glandele Krause (20-40) sunt localizate la nivelul fornixurilor (mai ales superior). Glandele Wolfring (5-20) se deschid în dreptul marginilor periferice ale tarsurilor, la nivelul carunculei și a plicei semilunare. Glandele accesorii produc secreția lacrimală de bază.

Canaliculele lacrimale (2) se află situate în partea medială a pleoapelor. Ele încep la nivelul punctelor lacrimale, au un traiect de cca 1 cm și se deschid în sacul lacrimal. Punctul lacrimal este situat la unirea 1/5 medială cu 5/6 laterală a marginii palpebrale, punctul inferior fiind dispus ușor medial față de cel superior. Fiecare punct lacrimal are un diametru de 0.3 mm și este înconjurat de un inel fibros numit papila lacrimală.

Sacul lacrimal este de fapt extremitatea superioară a canalului nazo-lacrimal și are dimensiuni de 12mm/6mm/2mm. El se află localizat în partea medială a additusului orbitar, în fosa sacului lacrimal între brațele ligamentului palpebral medial și crestele lacrimală anterioară și posterioară . Deasupra ligamenului palpebral medial are o porțiune de 4 mm numită fundul sacului lacrimal, inferior de care se află corpul acestuia.

Ductul nazo-lacrimal are o lungime de cca 18 mm un diametru de cca 4 mm (2mm la sugar), pornește din partea inferioară a sacului lacrimal și se deschide în meatul nazal inferior printr-un orificiu acoperit de o plică mucoasă, plica lacrimală. Ductul străbate un canal osos limitat medial de procesul descendent al osului lacrimal și de procesul lacrimal al cornetului nazal inferior.(8)

Anomalii ale morfologiei pleoapelor

Ablefaria afecțiune gravă care constă în absența pleoapelor sau înlocuirea acestora cu un țesut membranos; se asociază cu absența globului ocular și alte malformații grave.

Microblefaria este o anomalie caracterizată prin pleoape de dimensiuni mai mici dar de structură normală. Uneori poate asocia simblefaron temporal.

Colobomul palpebral definește o lipsă de substanță de formă triunghiulară ce interesează toate planurile pleoapei sau doar tarsul (colobom parțial). Se produce datorită lipsei fuziunii sau fuziunii incomplete a mugurilor embrionari palpebrali.

Anomalii ale deschiderii palpebrale:

Criptoftalmia constă în lipsa fantei palpebrale.

Euriblefaronul constă într-o lărgire exagerată a deschiderii fantei palpebrale permițând vizualizarea fundului de sac conjunctival.

Blefarofimoza se manifestă prin imposibilitatea deschiderii complete a fantei palpebrale, unghiurile palpebrale părând sudate.

Epicantus (cuta mongoloidă) constă în existența bilaterală a câte unui pliu musculocutanat, cu direcție verticală care acoperă unghiul intern.

Epiblefaronul definește prezența unui pliu cutanat orizontal paralel cu marginea liberă a pleoapei.

Blefarochalazisul este asemănător clinic cu epiblefaronul doar ca în patogenie este implicată o modificare degenerativă a dermului și o relaxare a septului orbitar.

Figură. A – Epicantus. B – Epicantus inversus. C – Pseudoesotropia (9)

Anomaliile ciliare

Hipotricoza este absența cililor sau înlocuirea acestora cu câțiva oeri subțiri și rari; apare în alopecii.

Hipertricoza este dimpotrivă o exagerare a dezvoltării cililor atât în grosime și lungime cât și ca număr. Cilii pot fi dispuși în două trei rânduri.

Cilii moniliformi au aspectul de șirag de mărgele (sunt ștrangulați din loc în loc).

Ectopia cililor anomalie care constă în prezența cililor la nivelul pleoapelor în alte locuri decât cel normal. Îndepărtarea lor se face prin excizie sau electroliză.

Cilii încarnați apar datorită direcției anormale de creștere a acestora astfel încât aceștia ies pe fața conjunctivală a pleoapei.(10)

Anomaliile tegumentelor pleoapelor

Ichtioza este o afecțiune cu caracter ereditar (transmitere legată de X) care se manifestă prin îngroșarea și uscarea excesivă a tegumentelor pleoapelor, dar nu numai, care capătă un aspect solzos.

Chistul dermoid este o formațiune pseudotumorală de dimensiuni mici elastică, mobilă și bine delimitată situată spre unghiul palpebral extern.

Entropionul – răsfrângerea congenitală a pleoapei inferioare spre globul ocular- este cauzată de aplazia tarsului sau hipertrofiei muschiului ciliar.

Figură. Entropion (11)

Ectropionul – răsfrângerea în afară a marginii pleoapei- este determinat de dezvoltarea insuficientă a tegumentului.

Ankiloblefaronul se manifestă prin imposibilitatea deschierii fantei palpebrale cauzată de solidarizarea marginilor celor două pleoape prin intermediul unei membrane.

Anomaliile congenitale pot interesa atât glandele lacrimare cât și sistemul excretor având pe plan clinic următoarele consecințe:

Sindromul de ochi uscat congenital cu deshidratarea și tulburări trofice ale corneei urmate de apariția de mici eroziuni ce predispun la suprainfecții. Cauza acestui sindrom o poate constitui fie absența glandelor lacrimale fie de anomalii neurologice (hipoplazia nucleului lacrimal, paralizii congenitale ale nervilor cranieni VI, VII, XII) .

Staza lacrimilor în căile lacrimale cu suprainfectarea acestora,

Epifora (expresie a sindromului ochiului lăcrimos) adică scurgerea liberă și permanentă a lacrimilor pe obraz în lipsa unei stimulări reflexe.

Anomaliile congenitale ale glandelor lacrimale:

Glandele supranumerare sunt glande în plus față de cele normale situate ectopic la diferite nivele ale ochiului (iris, orbită, dermoidul limbului, corp ciliar, etc.). Manifestarea clinică este apariția sindromului ochiului lăcrimos cu lăcrimare excesivă (epifora) .

Chisturi congenitale este o anomalie cunoscută și sub denumirea de „dacryops” constând în existența congenitală a unor formațiuni lichidiene în unghiul superoextern al ochiului. Chisturile conțin lacrimi cu o dominanță a componentei seroase sau mucinoase. Expresia clinică este apariția exoftalmiei uneori chiar importantă. Cele de dimensiuni mai mari pot fi palpate. Ecografia este utilă pentru punerea diagnosticului. Tratamentul constă în extirparea în bloc a chisturilor pentru a evita recidiva.(12)

Fistulele congenitale sunt comunicări anormale situate deasupra marginii superioare a cantusului extern sau deasupra marginii superioare a tarsului. Tratamentul constă în extirparea chirurgicală a acestora sau transplantarea lor în fundul de sac conjunctival.

Alacrimia este urmarea lipsei congenitale a glandelor lacrimale ce apare în cadrul anoftalmiei sau criptoftalmiei.

Anomalii congenitale ale căilor lacrimale

Imperforația sau ocluzia punctului lacrimal are ca urmare apariția epiforei. Tratamentul vizează dilatarea punctului lacrimal folosind o sondă extrem de fina sub microscop.

Ocluzia canaliculului lacrimal este ceva mai frecventă decât precedenta având uneori transmitere ereditară. poate afecta canaliculul în totalitatea sau doar portiunea externă a acestuia.

Prezența de canaliculi supranumerari este în majoritatea cazurilor asimptomatică. Daca se însoțește de prezența unor fistule conduce la eliminarea lacrimilor pe piele ceea ce impune necesitatea extirpării fistulelor.(13)

Capitolul II. Evoluția intrauterină și extrauterină a vederii

Dezvoltarea ochiului începe în săptămâna a treia a perioadei embrionare. Fiind o expansiune a creierului, este în strânsă legãtură cu dezvoltarea sistemului nervos central.

La dezvoltarea ochiului participă două foițe embrionare: ectodermul și mezodermul. La nivelul plăcii medulare apar două scobituri laterale care vor forma de o parte și de alta a plăcii neurale veziculele optice primitive legate de diencefal printr-un pedicul ce va deveni nervul optic.

Ectodermul se îngroașă continuând placa cristaliniană, vezicula optică se deprimă central si rezultă cupa optică sau vezicula optică secundară. Inferior această cupã prezintă o deschidere numită fanta coroidiană, prin care pătrunde în ochi mezodermul împreună cu un vas (artera hialoidă) din care se va dezvolta sistemul vascular.

Placa cristaliniană (placodul cristalinian) prezintă o depresiune, apoi se transformă într-o veziculă ce va da naștere viitorului cristalin.

Cupa optică este formată din două foițe: externă (stratul pigmentar al retinei) și internă (din care vor lua naștere celelalte elemente senzoriale ale retinei).

Ectodermul din fața cristalinului împreună cu lama mezodermală din jurul cristalinului vor forma corneea.(14)

În jurul corneii se formează cute epiblastice din care vor rezulta conjunctiva si pleoapele.

În luna a VII-a a vieții intrauterine deschiderea palpebrală este completă.

Vitrosul primitiv se dezvoltă din mezodermul din care provine și sistemul vascular hialoidian; ulterior se resoarbe, fiind înlocuit cu vitrosul definitiv.

Mezodermul va forma tunica vasculară, coroida, iar în afara acestora sclera, echivalentul meningelor cerebrale. Membrana vasculară se strecoară între cristalin și cornee, formând corpul ciliar și irisul.

Aparatul lacrimal se dezvoltă în cursul lunii a treia intrauterine pe seama epiteliului conjunctivei fundului de sac inferior. Discul și nervul optic se dezvoltă din pediculul optic.

Radiațiile optice se dezvoltă ca fibre de proiecție ale cortexului. Mielinizarea lor începe imediat după naștere.

Ochiul nou-născutului, raportat la dimensiunile corpului, este foarte dezvoltat, cu o lungime de 17 mm și prezintă o hipermetropie de +2+4 dioptrii. Pigmentația irisului este scăzută, culoarea definitivă formându-se la aproximativ 2 ani. Dimensiunile și refracția definitivă se instalează la vârsta de 6-7 ani. În consecință, ectodermul si mezodermul participă la formarea globului ocular si anexelor.(15)

Capitolul III. Refracția oculară. Vicii de refracție – corecție

Globul ocular este un mediu refringent care totalizează 60 de dioptrii. Mediile refringente sunt: corneea 45 dioptrii; umorul apos; cristalinul 15 dioptrii; corpul vitros.

Pentru ca ochii să vadă clar un obiect, imaginea obiectului trebuie să se formeze pe retină. Ochiul normal sau emetrop formează imaginea pe retină prin focalizarea pe retină, a razelor luminoase care vin de la infinit (în oftalmologie, infinitul este situat dincolo de 5 m), în urma refracției prin mediile transparente ale ochiului.

Tulburarea de vedere în care imaginea nu se formează pe retină datorită erorilor de focalizare este numită ametropie sau viciu de refracție. Ametropiile sunt o cauză frecventă a scăderii vederii și ambliopiei.

Clasificare

1. Ametropii sferice

2. Ametropii clindrice

1. În ametropiile sferice, razele luminoase care vin de la infinit traversează mediile transparente ale ochiului și se strâng într-un singur focar care nu este situat pe retină; consecința este o vedere tulbure.

În funcție de poziția focarului razelor luminoase față de retină, ametropiile sferice se clasifică astfel:

Miopia – razele de lumină care vin de la infinit își formează focarul înaintea retinei. Miopia se datorează unei curburi mai accentuate a corneei sau unui glob ocular cu axul anteroposterior mai lung. Se corectează cu lentile concave sau divergente (negative) care aduc imaginea pe retină.

Hipermetropia – focarul razelor luminoase venite de la infinit se formează înapoia retinei. Hipermetropia se datorează unei cornei mai aplatizate sau unui glob ocular cu ax anteroposterior mai mic. Se corectează cu lentile convexe sau convergente (lentile pozitive) care aduc imaginea pe retină.

Miopia simplă apare de obicei în prima copilărie (5-10 ani); de aceea mai este cunoscută și sub denumirea de „miopia școlarului”. Școlarul apropie din ce în ce mai mult privirea de caiet, acesta nu mai vede bine la tablă și solicită mutarea sa cu câteva bănci mai în față, și de asemena el nu mai vede bine scrisul de la televizor și tinde tot mereu să se apropie cu privirea de acest aparat. (16)

Miopia simplă este un viciu de refracție pur, care se datorează lipsei de corelație dintre lungimea axului anteroposterior al globului ocular și puterea refractivă a dioptrului ocular (exces de convergență); în rest, elementele globului ocular sunt normal constituite. Factorul ereditate joacă un rol important în apariția miopiei simple, la care se supraadaugă factorul comportamental declanșator. Datorita excesului de convergență, imaginea obiectelor privite se formează în fața retinei; apropierea obiectelor de ochi este urmată în mod firesc de deplasarea focarului către retină și de perceperea unei imagini mai clare.

Miopii au o vedere neclară la distanță, aceasta deoarece globul ocular nu deține un mecanism compensator așa cum se întâmplă în cazul hipermetropiilor. Pentru o persoană cu miopie, vederea de aproape nu necesită un efort excesiv în ceea ce privește acomodația – de obicei miopii preferă meseriile care implică utilizarea vederii de aproape: ceasornicar, bijutier.

Persoanele care suferă de miopie simplă sunt supuse riscului de a dezvolta strabism divergent (datorită efortului de acomodație minim). Popular, strabismul mai este cunoscut și sub denumirea de „privire încrucișată”. Dacă a debutat în copilărie, de obicei miopia simplă are o evoluție lent-progresivă (1-2 dioptrii), până la vârsta adolescenței; atunci când s-a stabilizat, în foarte rare cazuri miopia simplă depășește 6 dioptrii (dioptria reprezintă unitatea de măsură a puterii unei lentile).

2. Ametropia cilindrică sau astigmatismul

Razele paralele venite de la infinit, după ce au traversat mediile oculare nu se reunesc într-un focar unic, ci în două (astigmatism regulat) sau mai multe (astigmatism neregulat).

Astigmatismul regulat se datorează unei cornei torice (nu este o calotă sferică, ci baza ei este o elipsă); o astfel de cornee se caracterizează prin două meridiane principale perpendiculare unul pe celălalt cu putere de refracție diferită, ceea ce va face ca lumina să se focalizeze în două focare.

Exemple de astigmatisme regulate:

Astigmatism miopic simplu: un focar este pe retină, iar celălalt înaintea retinei.

Astigmatism hipermetropic simplu: un focar este pe retină, iar celălalt în spatele retinei.

Astigmatismele se corectează cu lentile cilindrice (lentile active pe contra ax – este axul opus axului geometric al lentilei) pozitive sau negative.

Metode de corecție a ametropiilor (viciilor de refracție):

Corecție optică cu lentile aeriene (ochelari) sau lentile de contact. Lentilele au o anumită putere de refracție exprimată prin dioptrii. Se prescriu lentile convergente (convexe, pozitive) pentru hipermetropie, lentile divergente (concave, negative) pentru miopie și lentile cilindrice pozitive sau negative pentru astigmatism.

Chirurgia refractivă este indicată după vârsta de 18 ani (intervenții laser la nivelul corneei ,chirurgia refractivă a cristalinului).(17)

Pentru o corecție optică adecvată a ametropiilor la copii și tineri, se recomandă refracția (măsurarea viciului de refracție) după cicloplegie. Cicloplegia produce o paralizie temporară a mușchilor ciliari care intervin în acomodație și astfel se relevă adevăratul viciu de refracție.

Capitolul IV. Anomalii ale vederii binoculare – strabismul

Vederea binoculară reprezintă capacitatea scoarței cerebrale de a uni într-o senzație unică cele două imagini percepute de către retina fiecărui ochi. Ea reprezintă cea mai înaltă etapă de dezvoltare a aparatului vizual, fiind prezentă doar la primate și la om și se dezvoltă progresiv, în primii ani de viață.

Nou născutul are o acuitate vizuală (AV) slabă și nu are vedere binoculară. Aceasta din cauză că macula nu e complet dezvoltată și nu se percep detalii. Pentru a sesiza detalii este nevoie de o acuitate vizuală de 2/3, care se atinge către vârsta de 5 ani. Nou născutul nu fixează cu macula ci cu o zonă inelară, mai întinsă, de aceea există o necoordonare oculară și o ușoară lipsire de paralelism a axelor vizuale. La 3 luni, macula devine funcțională, copilul vede mai clar, apare reflexul de fixare maculară.

Acesta e un reflex înnăscut, dar nu se manifestă de la naștere. Vederea binoculară este de fapt un reflex condiționat, stbilit pe baza unor reflexe necondiționate (cele de postură, interesând musculatura sau cele vestibulare, dar și reflexul de fixație maculară). Aceste reflexe necondiționate există și la animale și sunt subcorticale (în mezencefal își au centrii). Reflexul de fixație e monocular și e declanșat de lumină; se consolidează la 5-6 săptămâni. La 3 luni un copil urmărește cu privire un obiect, la 6 luni poate fixa obiectul 1-2 minute. Tot acum apare și convergența. Se apreciază că vederea binoculară este dezvoltată la 5 ani, dar perfecționarea ei se poate face după unii până la 10 ani, după alții, până la 12 ani.(18)

O persoană care nu are vederea binoculară nu are conștiența acestui fapt, excepție făcând situația în care pierderea vederii binoculare a survenit mai târziu, după momentul consolidării ei.

Strabismul este o afecțiune oculară ce apare la copil cel mai adesea până la vârsta de 2 – 3 ani – strabism precoce, însă poate fi prezent la naștere – strabism congenital – sau apărea la vârsta preșcolară – strabism tardiv. Strabismul se manifestă prin devierea direcției de privire a unui ochi – strabism monolateral – sau alternativ al fiecăruia din ambii ochi de la paralelismul privirii – strabism alternant. Vederea face parte din procesul de dezvoltare a sistemului nervos și se estimează că aproximativ 80% din creier este dedicat într-un fel sau altul procesării informațiilor vizuale. Până la vârsta de 5 ani sistemul vizual este dezvoltat aproape în intregime, urmând ca procesul să se finalizeze până în jurul vârstei de 8 ani.

Figură. Strabismul (19)

La copiii mai mici, strabismul poate produce ambliopie – „ochi leneș”": pentru a evita vederea dublă, creierul ignoră semnalele transmise de către ochiul afectat de strabism, acesta pierzându-și vederea. La copiii mai mari, strabismul poate produce vederea dublă – diplopie, și nu ambliopie. Acest lucru se întâmplă deoarece sistemul vizual este dezvoltat în întregime, iar creierul nu poate ignora mesajele ochiului bolnav.

Tipuri de strabism:

Strabism convergent sau esotropia – privirea deviază spre interior/nas; foarte comun la copiii mici.

Esotropia de acomodare – acest tip de strabism apare între 6 luni și 7 ani, cel mai adesea la copiii de 2 – 3 ani. Neparalelismul privirii apare datorită focalizării asupra obiectelor aflate la apropiere, copiii suferind și de hipermetropie. Deși este un lucru obișnuit ca ochii să se îndrepte spre interior/nas atunci când privim un obiect din apropiere, la copiii cu hipermetropie acest lucru se întâmplă și când privesc în depărtare. Esotropia de acomodare se poate corecta cu tratament corespunzător.

Strabism divergent sau exotropia – privirea deviază spre exterior/ureche; este mai puțin întâlnit și afectează copiii mai mari sau adulții.

Hipertropia – privirea deviază în sus.

Hipotropia – privirea deviază în jos.

Heterotropia – acesta este o formă de strabismul asimptomatică, ce este corectată de creier și nu necesită tratament.

Heteroforia – reprezintă o formă de strabism intermitent, adică încrucișarea privirii apare doar în momentele de oboseală sau boală.

Strabismul paralitic – unul sau mai mulți dintre cei 6 mușchi extrinseci care coordonează mișcările ochilor paralizează.

Figură. Strabism convergent(20)

Figură. Strabism divergent(21)

Capitolul V. Corecția vizuală la copii

Majoritatea copiilor afectați de strabism necesită doar observație atentă și ochelari de vedere, însă sunt și cazuri mai grave, care necesită intervenții chirurgicale – atunci când unghiul de deviere al privirii este foarte mare, sau când vederea unui ochi este deficitară. Un motiv pentru care trebuie să se meargă la medicul oftalmolog cu copilul până în vârsta de 5 ani, chiar dacă nu prezintă o privire încrucișată, este faptul că strabismul poate apărea în cadrul unor afecțiuni oculare mai grave. După vârsta de 6 ani strabismul este mult mai greu de tratat. Netratat, strabismul poate produce pierderea permanentă a vederii la ochiul afectat. Tipurile de tratament disponibile în cazul strabismului la copii sunt:

Ochelarii pentru corectarea vederii pot fi utilizați pentru copii începând cu vârsta de 8 luni și trebuie să fie purtați tot timpul, de la trezire până seara la culcare. Ochelarii sunt indicați pentru erorile de refracție ce produc strabism.

Acoperirea ochiului sănătos se practică în cazul ambliopiei. Astfel se stimulează funcționarea corectă a ochiului afectat de strabism. După vârsta de 7-10 ani ambliopia nu mai poate fi tratată complet. Acest tratament este cu atât mai eficient cu cât este început mai devreme.

Injecții cu toxina botulinică – acestea se aplică mușchilor ochilor. Acest tratament se aplică atunci când strabismul apare brusc, fără o cauză aparentă și cu preponderență în cazurile în care privirea se îndreaptă spre interior/nas. Injecțiile se pot face sub anestezie. În timp ce un mușchi este temporar paralizat, perechea acestuia se va întări și va „învăța” să funcționeze corect.

Picături și exerciții pentru globii oculari. Picăturile încețoșează temporar privirea, având același rol ca și acoperirea ochiului sănătos, însă exercițiile în sine nu sunt suficiente pentru remedierea strabismului.

Intervenția chirurgicală de corecție este indicată doar în ultimă instanță, atunci când celelalte tratamente nu funcționează. (22)

Corecția optică a viciilor de refracție la copii se face cu lentile aeriene sau lentile de contact in anizometropii, întotdeauna dupa cicloplegie. Pe rețeta de ochelari se va preciza ca lentilele să fie din plastic (sunt ușoare, nu se sparg). La copiii cu anizometropie mai mare de 2 D (dioptrii), se prescrie o lentilă de contact lunară night & day (se poartă continuu 30 de zile) pentru ochiul cu viciu de refracție sau viciu de refracție mai mare +,- lentile aeriene .

Corecția hipermetropiei la copiii cu vârste cuprinse între 3 și 5 ani, se face atunci când hipermetropia este mai mare de + 3D sferice. Corecția optică se face cu lentile pozitive (convergente) și este subtotală (parțială), jumătate din valoarea refracției +1D sau chiar 2/3 din valoarea dioptrică a hipermetropiei totale, pentru copiii cu ortoforie și heteroforie, și totală pentru copiii cu esotropie (strabism) acomodativă.

La copiii cu vârstă mai mare de 5 ani, corecția hipermetropiei se face dacă depășește 1, 5 D și este parțială, astfel încât să nu apară incețoșare la distanță.

Miopia mică (a școlarului) apare după 5 ani, este determinată poligenic, se poate transmite autosomal – recesiv. La naștere, 75% dintre copii sunt hipermetropi, iar aproximativ 25% sunt emetropi, miopia fiind rară. Creșterea ochiului poate depăși emetropia și se poate produce miopie.

Miopia degenerativă (miopia malignă) este o anomalie congenitală, se transmite autosomal – dominant, reprezintă 2-3 % dint totalul miopiei și este mai frecventă la femei. Poate fi prezentă la naștere și progresează toată viața , putând ajunge până la -30 D sferice.

Corecția miopiei la copii presupune determinarea refracției după cicloplegie și se prescriu lentilele negative (divergente) cu care copilul vede cel mai bine. Până la -5 D, corecția este totală. În cazul miopiilor mai mari de -5 D, corecția este subtotală.

În ceea ce privește controlul progresiei miopiei, există studii care arată că administrarea de atropină (se preferă concentrația de 0,01% pentru efectele secundare minime) este eficace în încetinirea progresiei miopiei.

Corecția astigmatismului la copil, de asemenea se face după cicloplegie. Astigmatismul are o frecvență de 15-20% printre elevi. Cele mai frecvente astigmatisme au 1-2 D. Astigmatismul nu este o afecțiune progresivă, dar necorectat poate cauza ambliopie meridională. Există cazuri în care un astigmatism mai mare de 2-3 D se însoțește de vedere normală, fără jenă. De obicei, un astigmatism mai mare de 1 D se însoțește de tulburări ale vederii (chiar diplopie, fotofobie) și necesită corecție.(23)

Corecția optică trebuie sa țină cont de astigmatismul cornean fiziologic care este de 0,5D-1 D și care este compensat printr-un astigmatism cristalinian invers și nu necesită corecție. Având în vedere acest astigmatism fiziologică, se preferă o corecție subtotală a astigmatismului.

La valori mari ale astigmatismului, valori mai mari de -2D , mai ales dacă astigmatismul este neregulat, progresiv, se ridică suspiciunea de keratoconus și se recomandă topografie corneană si pahimetrie. În cazul în care diagnosticul de keratoconus se confirmă, intră în discuție, pe lângă corecția optică ,și terapia cross-linking cornean într-o clinică specializată.

Anizometropia are drept consecință anizeiconia, o inegalitate a imaginilor retiniene care persistă chiar după corecție optică. Anizeiconia poate interesa toate meridianele (anizeiconie ''overall'') sau un meridian (anizeiconie de tip meridional în astigamtism). Anizeiconia provocată de o ametropie sferică de 1D ,corectată cu lentile aeriene, este de 1,4%, pe când cea dată de o anizometropie axială de 1 D este de 0,3%. La o diferență de imagine de 3%, apare o jenă funcțională, pe când la o anizeiconie de peste 5%, vederea binoculară este imposibilă. Prin urmare, la o diferență mai mare de 2-3 D, se prescriu lentile de contact pentru a menține o anizeiconie minimă.(24)

Capitolul VI. Presbiopia

6.1. Generalități

Optica geometrică operează cu raze de lumină care au ca avantaj simplitatea diagramelor de raze. Razele nu reprezintă altceva decât căi luminoase și în consecință sunt considerate rectilinii și infinite în ambele direcții. Sistemele optice studiate în optica geometrică sunt reduse la următoarele elemente:

1. Obiectele pot fi de două tipuri: luminoase și neluminoase. Obiectele luminoase (sursele luminoase) produc radiație luminoasă care va străbate spațiul în toate direcțiile. Ele pot fi aproximate ca surse punctiforme. Obiectele neluminoase reflectă lumina difuz (în toate direcțiile) sau specular (oglinzile reflectă lumina doar într-o singură direcție).

2. Imaginile se formează prin redirecționarea luminii printr-un sistem optic. O imagine ideală este numită imagine stigmată și se caracterizează prin corespondența unu la unu între obiect și imagine. Toate sistemele optice reale nu produc imagini stigmate deoarece induc distorsiuni (de exemplu curbura câmpului în periferie). Imaginile reale sunt formate prin convergența razelor și cele virtuale prin divergența razelor.

3. Sistemele optice sunt alcătuite din unul sau mai multe elemente optice numite lentile. Sistemele optice pot fi simetrice din punct de vedere rotațional adică imaginea rămâne constantă în cazul rotației sistemului în jurul axului optic. Lentila ideală poate fi definită ca un sistem optic rotațional care produce o imagine optică ideală. Ea trebuie să determine o corespondență unu la unu punct obiect-punct imagine și o corespondență plan obiect-plan imagine. Lentila ideală este caracterizată prin următorii parametrii:

Planul obiect este planul perpendicular pe axa optică în punctul obiect.

Planul imagine este planul perpendicular pe axa optică în punctul imagine.

Punctele conjugate obiect și imagine

Vertexul lentilei este punctul de intersecție dintre suprafața lentilei și axul optic.

Mărirea transversă exprimă raportul între înălțimea imaginii și cea a obiectului.(25)

4. Razele sunt reprezentări grafice ale căilor luminii. Interpunerea unui sistem optic pe parcursul unei raze luminoase determină schimbarea căii acesteia pe o altă rază. Raza care pornește de la obiect și intră în sistemul optic se numește rază obiect și raza care iese din sistemul optic este raza imagine. Obiectele situate la mai mult de 6m au raze obiect paralele și pot fi considerate din punct de vedere teoretic ca venind de la infinit.

Dacă razele obiect vin de la infinit (sunt paralele), razele imagine vor converge într-un punct focar secundar care aparține planului focal secundar. Pentru a trasa drumul razelor se desenează un punct obiect pe axa optică și un punct obiect în exteriorul axei optice.De la acesta se trasează trei raze: o rază obiect paralelă cu axul optic până la lentilă, a doua rază obiect care trece nedeviată prin punctul nodal al lentilei și a treia rază obiect care trece prin punctul focal principal al lentilei (situat în fața lentilei).

Prima rază se continuă cu o rază imagine care va trece prin focarul secundar, a doua rază va trece nedeviată și a treia va ieși paralelă din lentilă. Toate cele trei raze se unesc într-un punct imagine situat în afara axului optic. De aici se duce o perpendiculară pe axul optic pentru a obține imaginea. Această metodă descrie sumar sistemul optic dar pentru informații detaliate se folosește tehnica ray tracing.

5.Vergențele corespund gradului de divergență sau convergență a razelor luminoase. Cu cât raza obiect este situată mai departe de obiect cu atât divergența ei este mai mare. Pentru fiecare distanță de la obiect situată pe raza obiect divergența razei este cuantificată printr-o noțiune abstractă numită vergență. Aceasta este egală cu inversul distanței de la obiect (exprimată în metri) și se măsoară în dioptrii. (26)

Fiecare element al unui sistem optic schimbă vergența luminii și o transferă sistemului următor, fenomen numit schimbarea vergenței prin transfer. Razele convergente au vergența pozitivă și cele divergente au vergența negativă.

6. 2. Ochiul ca sistem optic

Emetropie și ametropie

Refracția oculară este determinată de corelația dintre patru parametrii fundamentali: lungimea axială, puterea dioptrică a corneei, puterea dioptrică a cristalinului și adâncimea camerei anterioare. Din punct de vedere statistic, în cadrul unei populații, fiecare din acești parametrii are o distribuție gaussiană.

Ochiul emetrop este consecința unui echilibru determinat genetic între cei patru parametrii. Studiile pe familii au arătat o corelație părinte – copil în ceea ce privește puterea dioptrică a corneei și lungimea axială a globului ocular. Factorii de mediu influențează și ei starea refractivă dar într-o măsură mult mai mică. Lipsa de corelație dintre cei patru parametrii poate produce apariția unor vicii de refracție numite ametropii de corelație.

Ametropia componentă exprimă dezechilibrul doar al unui parametru din cei patru și este mult mai rară.

Distribuția normală (gaussiană) a stării refractive a ochiului

Emetropia și viciile de refracție sunt puncte ale distribuției gaussiene. Vârful curbei se află la +1D și atunci 75% dintr-o populație se află în intervalul 0D +1.9D. Există o simetrie în ceea ce privește proporțiile valorilor de –1D și +3D. Miopii între 0D –4D se află în proporție egală cu hipermetropii +2 +6D.

Datele statistice referitoare la lungimea axială a globului ocular arată o medie de 24.2+-0.85mm. Puterea dioptrică a corneei este în medie 43.1+-1.62D și puterea dioptrică a cristalinului 19.7+-1.62D.(27)

Variația lungimii axiale în funcție de vârstă

Cel mai important parametru care influențează refracția oculară este lungimea axială a globului ocular. La naștere aceasta este de aproximativ 18mm și la 3 ani ajunge la 23mm. Această creștere în primii trei ani corespunde unei variații de 15D.

Apoi până la 14 ani ochiul mai crește doar 1.5mm. Elongația axială are o viteză maximă doar în primul an de viață. Variația lungimii axiale este compensată de reducerea puterii dioptrice a cristalinului și a corneei. Lungimea axială este determinantă mai ales în viciile de refracție mai mari de +4D sau –6D.

Variația stării refractive în funcție de vârstă

La copii se observă prezența unei hipermetropii mici. Nou-născuții au cca +2D și sugarii au chiar un astigmatism invers regulii. La vârsta pubertății hipermetropia dispare și de aceea nu se prescriu ochelari la copii care au sub 7ani și o refracție cicloplegică mai mică de +1.5D. În jurul vârstei de 7 ani are loc o diminuare a hipermetropiei și la pubertate o inversare a tendinței, spre miopie. La marea majoritate a persoanelor evoluția spre miopie scade foarte mult după 18 ani.

6. 3. Refracția dinamică (acomodația)

Refracția dinamică este refracția în care intervine mecanismul acomodației. Acomodația constă în fenomenele de modificare a puterii refractive care au loc la nivelul dioptrului ocular pentru a permite vederea clară a obiectelor indiferent de distanța la care se află.

Mecanismul acomodației

Reflexele de acomodație, convergență și mioză sunt sinchinetice adică au loc simultan datorită atât a conexiunilor corticale și subcorticale cât și a căii parasimpatice comune din nervul oculomotor. (28,29)

Stimulul acomodativ este variația de vergență a luminii care produce aberația cromatică și efectul Stiles-Crawford la nivelul retinei. La frecvențe spațiale foarte mici de 1cpg diversele lungimi de undă focalizează în fața retinei și au un efect diferit asupra conurilor foveale L, M și S care sunt sensibile la diferențe de contrast.

Imaginile obiectelor mai apropiate de punctum remotum apar pe retină sub forma unor cercuri de difuziune. Impulsurile nervoase pornesc de la maculă prin nervul optic, chiasma optică, tractul optic și radiațiile optice spre câmpul cortical 17. De aici fibrele eferente ajung la nucleul accesor al oculomotorului (Edinger-Westphal) din mezencefal unde se află primul neuron al căii eferente parasimpatice.

Axonii acestuia străbat nervul oculomotor și rădăcina motorie a ganglionului ciliar și fac sinapsă în ganglionul ciliar (unde se află deutoneuronul căii). Axonii deutoneuronului căii ajung prin nervii ciliari scurți la globul ocular și inervează partea circulară a mușchiului ciliar (mușchiul Rouget-Muller). Aceasta are ca efect relaxarea zonulei lui Zinn și a întregului cristalin ale cărui suprafețe devin astfel mai bombate.

Conexiunile câmpului cortical 17 cu câmpul motor vizual 19 și cu câmpul frontal (câmpul motor ocular) reprezintă suportul pentru reflexul de convergență, care este un reflex sinchinetic cu acomodația. Din câmpul frontal pornesc fibre spre subnucleul pentru mușchiul drept medial din nucleul oculomotorului. Stimulii determină contracția mușchilor drepți mediali și deci convergența. Un alt reflex sinchinetic acomodației este mioza care diminuează aberațiile optice și cresc profunzimea câmpului rezultând o creștere a calității imaginii. Brațul eferent al acestui reflex este identic cu cel al acomodației numai că axonii neuronilor ganglionului ciliar ajung în mușchiul circular al irisului.

Acomodația are drept stimul formarea unei imagini neclare pe retină. Impulsurile aferente ajung la nivel cortical, de unde, în funcție de necesarul de acomodație, se transmit comenzi care, prin intermediul ramurilor nervilor ciliari scurți (pe calea nervului oculomotor comun) ajung la nivelul mușchiului ciliar. Acesta la rândul său, prin intermediul zonei Zinn modifică curbura lentilei cristaliniene (cristalinul se bombează sau se aplatizează) și în acest mod are loc mărirea sau micșorarea puterii de refringență.(30)

Acomodația permite nu numai clarificarea imaginii obiectelor situate cât mai aproape de ochi, ci și a celor situate la distanță. Răspunsul acomodativ ține cont de elasticitatea cristalinului (care se modifică cu vârsta), atâta vreme cât contracția mușchiului ciliar rămâne neschimbată.

Acomodația este definită prin următorii parametri:

Punctul remotum

Este cel mai îndepărtat punt care poate fi văzut clar de ochi. Pentru ochiul emetrop el este situat la infinit, pentru miopi este un punct real (cu atât mai apropiat de ochi cu cât miopia este mai mare), iar pentru hipermetropi este un punct virtual.

Punctul proxim

Reprezintă cel mai apropiat punct văzut clar de ochi, cu utilizarea puterii acomodației maxime.

Parcursul acomodației

Este distanța dintre punctul remotum și punctul proxim și se măsoară în metri.

Amplitudinea acomodativă

Este diferența dintre refracția ochiului în repaus acomodativ (refracția statică) și refracția obținută în efort acomodativ maxim. Amplitudinea acomodației se măsoară în dioptrii. Acomodația își schimbă parametrii în timp. Odată cu înaintarea în vârstă, capsula cristalinului este mai puțin elastică și nucleul mai puțin compresibil, iar mai rar poate scădea și forța de contracție a mușchiului ciliar. Astfel apare o scădere a parcursului acomodativ și a amplitudinii acomodației.(31)

Curba scăderii amplitudinii acomodației în raport cu vârsta arată că de la 14 dioptrii la 10 ani, aceasta se reduce la 10 dioptrii la 20 de ani, pentru ca după 40-45 de ani să se reducă la 4,5 – 4 dioptrii, iar la 60 de ani amplitudinea acomodativă este egală cu 1 dioptrie.

Reflexul de acomodare este însoțit în timpul vederii de aproape de alte două reflexe sincinetice, convergența și mioza. În principiu, la o anumită valoare a acomodației (exprimată în dioptrii) corespunde o anumită valoare a convergenței (exprimată în unghiuri metrice). Suportul anatomofuncțional al acestor trei reflexe sincinetice îl reprezintă faptul că anumite ramuri ale nervului oculomotor comun (III), inervează mușchiul ciliar, mușchiul drept intern și mușchiul sfincter pupilar. Astfel, când ochii privesc un obiect situat la distanța de 1 metru se produce o acomodație de 1 dioptrie și o convergență de 1 unghi metric.

Disinergia raportului acomodație-convergență este cauza strabismului convergent acomodativ al copiilor.

Convergența

Convergența este o mișcare sincronă a globilor oculari spre nazal. Întreaga mișcare dinspre lateral spre nazal poate fi descompusă în mai tipuri de convergență amorsată de stimuli diferiți. Convergența tonică acționează în poziția de repaus și este datorată tonusului mușchilor oculari care astfel mențin paralelismul globilor oculari.

Convergența acomodativă este produsă de stimulul pentru acomodație. Convergența fuzională este indusă de un stimul fuzional și menține vederea binoculară unică. Convergența proximală are loc atunci când se privește un obiect apropiat. Convergența relativă exprimă gradul de convergență la o anumită valoare a acomodației, necesară pentru a menține vederea binoculară. Convergența se măsoară în unghiuri metrice (un unghi metric este convergența necesară pentru a fixa un obiect la 1m după ce a privit un obiect la distanță).(32)

Raportul convergență acomodativă-convergență

Raportul CA/A cuantifică convergența acomodativă corelată cu fiecare 1D de acomodație. Acest raport se măsoară în dioptrii prismatice, este constant și are valoare normală de 2-4:1.

Măsurarea acomodației

Unitatea de măsură a acomodației este dioptria și corespunde inversului distanței până în punctul de fixare (distanță de fixare).

Măsurarea punctului proxim se face cu rigla acomodativă. Pe aceasta este montat un card pentru citit care glisează. Când cel mai mic rând de pe card este văzut neclar atunci se notează distanța. Se evaluează de trei ori pentru a încerca diagnosticarea unei astenopii acomodative. La emetropii la care punctum remotum este la infinit (>5m) inversul distanței punctului proxim este chiar amplitudinea acomodativă exprimată în dioptrii. După calculare datele se compară cu tabelul Donders.

Măsurarea amplitudinii acomodative cu rigla acomodativă prin metoda Prentice. Se utilizează rigla și se pune în fața ochiului o lentilă de +3D care mută punctul remotum și punctul proxim mai aproape de ochi. În acest caz putem citi chiar de pe riglă distanțele punctelor proxim și remotum. Parcursul acomodației este diferența între distanța punctului remotum și cea a punctului proxim. Amplitudinea acomodativă este: AA=1/dPR-1/dPP. (33)

Amplitudinea acomodativă binoculară este mai mare cu 0.5-1D decât cea monoculară. În cazul testării binoculare la cei cu insuficiență de convergență putem obține erori datorită întreruperii mecanismului de fuziune.

Calcularea amplitudinii acomodative prin metoda sferelor

Se utilizează un card pentru aproape la 40cm de ochi. Se adaugă lentile cu minus și apoi cu plus până când scrisul devine neclar. Adunând valorile absolute ale lentilelor obținem amplitudinea acomodativă.

Calcularea amplitudinii acomodative după cicloplegie

Se recurge la această metodă deoarece tonusul acomodativ este influențat nu numai de vârstă ci și de oboseală și aparate optice (autorefractometrele pot induce un spasm acomodativ ceea ce are ca rezultat o supraevaluare a numărului de dioptrii spre miopie). Pentru eliminarea influenței acomodației se pot folosi următorii agenți cicloplegici:

Ciclopentolat (debut la 20-45min, durată de acțiune 12- 24h)

Atropina (debut la 6-24h, durată de acțiune 10-14 zile)

Scopolamina (debut la 30min-1oră, durata de acțiune 3-4 zile)

Tropicamida (debut la 20-30min, durata de acțiune 4-10h). (10)

Inițial se măsoară refracția fără agenți cicloplegici (refracția dinamică) și apoi după cicloplegie (refracția statică). Ciclopentolatul (ciclogyl) este utilizat la concentrații de 0.5% pentru copii mai mici de un an și de 1% după această vârstă. Schema de administrare presupune instilarea a trei picături (la intervale de 5 și de 15 minute). Efectul se poate evidenția retinoscopic prin aprecierea diferenței de dioptrii distanță aproape.

Atropina este utilizată la copii mai mici de 4 ani cu pigmentare iriană intensă și hipertropii mari. Concentrația utilizată este de 0.5% pentru sugarii mai mici de 3 luni și de 1% peste această vârstă. Atropina se instilează o picătură de 3 ori pe zi timp de 3 zile. La instilare este obligatorie presiunea pe punctele lacrimale pentru a diminua absorbția sistemică. Semnele de toxicitate cicloplegică sunt senzația de uscăciune, febră, rash, febră, agitație sau delir.

5. 4. Metode de examinare ale refracției oculare

Metoda Donders – se efectuează examenul acuității vizuale monocular la optotipul Snellen și se urmărește următorul algoritm:

Dacă pacientul vede clar rândul de 6/6 al optotipului Snellen atunci el poate fi emetrop sau hipermetrop (care prin acomodație compensează vederea la distanță). Se testează o lentilă de +1D și dacă vede neclar rândul de 6/6 atunci este emetrop; dacă îl vede clar atunci este hipermetrop. În continuare se încearcă lentile cu plus cu valori din ce în ce mai mari și se alege cea mai puternică lentilă cu care pacientul vede clar rândul de 6/6. Acestă lentilă corespunde valorii hipermetropiei latente.

Dacă pacientul vede neclar testele optotipului Snellen el poate avea o miopie, o hipermetropie mare sau o afecțiune organică oculară. Privind printr-un punct stenopeic cu diametrul de 1mm el va vedea mai clar în cazul unui viciu de refracție sau la fel de neclar în cazul unei afecțiuni oculare.

Dacă pacientul vede mai clar prin punctul stenopeic atunci se suspectează o miopie sau o hipermetropie mare și se pune în fața ochiului mai întâi o lentilă de –1D și apoi una de +1D. Dacă vede mai bine cu lentila cu minus se adaugă progresiv lentile cu minus și se prescrie cea mai slabă lentilă cu care pacientul vede clar. Dacă vede mai bine cu lentila cu plus se procedează ca la punctul a.

Dacă pacientul nu vede clar după prescrierea lentilelor sferice atunci se suspectează prezența astigmatismului, care poate fi evaluat prin metoda cadranului astigmat sau cu ajutorul cilindrului încrucișat Jackson.

Metoda cadranului astigmatic. Razele acestui cadran vor fi mai clare și mai negre în cazul în care imaginea lor este mai aproape de retină. De exemplu în astigmatismul hipermetropic simplu contrar regulii linia verticală de pe cadranul astigmat este mai clară deoarece linia focală anterioară verticală este situată mai aproape de retină. Evaluarea astigmatismului presupune parcurgerea următoarelor etape:

Inițial se prescriu lentilele sferice cu care se obține cea mai bună acuitate vizuală;

Se adaugă algebric o lentilă cu plus pentru a produce o relaxare a acomodației (fogging sau încețoșare) și scăderea acuității vizuale la 2/5. Aceasta este necesară mai ales în astigmatismul hipermetropic în care ambele linii focale sunt situate în spatele retinei. Ochiul poate răspunde la acesta prin acomodație și atunci cele două linii sunt deplasate anterior de retină și astfel devin mai clare pe cadranul astigmatic (astigmatismul hipermetropic se transformă prin acomodație într-un astigmatism miopic simplu). Pentru a elimina acest fenomen care poate duce la confuzii este bine să folosim tehnica fogging de relaxare ușoară a acomodației adică să punem o lentilă cu plus pentru a aduce cele două linii în spatele retinei.

Se observă care este linia cea mai neagră și cea mai subțire pe cadranul astigmatic.

Se adaugă un cilindru cu minus cu axul perpendicular pe linia cea mai neagră și subțire până când liniile sunt egale. Dacă peste lentila cu plus punem un cilindru cu minus care are axul paralel cu linia verticală, aceasta va fi adusă spre retină. Regula lui 30 afirmă că axul cilindrului cu minus este egal cu ora arătată de raza cea mai neagră și subțire înmulțită cu 30. Dacă folosești cilindrii cu plus se adaugă cu axul paralel cu linia cea mai neagră și mai subțire. Sfera trebuie scăzută cu 0.25D pentru fiecare 0.50 D cilindrice adăugate.(34)

Se reduce lentila cu plus sau se adaugă minus până ce se obține cea mai bună acuitate vizuală.

Tehnica cilindrului încrucișat Jackson – rolul său este de a calcula precis axul și puterea dioptrică a cilindrului.

Se ajustează sfera pentru cea mai bună acuitate vizuală la optotip.

Dacă acuitatea vizuală este mai mare sau egală cu 2/3 folosește cilindru Jackson cu 0.25D, dacă nu 0.50D.

Se relaxează ușor acomodația prin fogging (prin creșterea progresivă a numărului de dioptrii sferice cu plus sau diminuarea celor cu minus) până când se obține cea mai bună imagine (în acest moment cercul de confuzie minimă al conoidului Sturm ajunge pe retină și astfel astigmatismul a devenit mixt). Prin fogging testarea cilindrului se face cu 1-2 linii mai sus pe optotip.

Se caută axul astigmatismul cu cilindru Jackson pe 90, 180 și apoi 45 și 135.

Se calculează axa cilindrului. Se folosește cilindrul Jackson cu axele la 450 de axul cilindrului corector. Se rotește cilindrul în cele două poziții în jurul mânerului și se întreabă în care situație este mai clar. Se rotește cilindrul de pe ramă spre axul cilindrului corespunzător (minus sau plus) de pe cilindrul Jackson în trepte mai mari dacă puterea cilindrului este mică și în trepte mici dacă este mare. Când cele două poziții au ajuns identice ca și claritate atunci s-a găsit axul cilindrului. De exemplu cilindrul cu plus este rotit spre axul cu plus al cilindrului Jackson și se testează din nou în cele două poziții până ce imaginile devin egale.

Se calculează puterea cilindrului. Se orientează succesiv cilindrul Jackson cu axele paralel cu axul cilindrului corector testându-se în cele două poziții până la obținerea unei imagini identice.

Când se schimbă puterea cilindrului într-o direcție este necesar să se modifice și sfera pentru ca cercul de confuzie minimă să cadă permanent pe retină. Pentru fiecare modificare de 0.5D a cilindrului într-o direcție se modifică sfera cu 0.25D în direcție opusă. Se testează la fiecare schimbare a puterii cilindrului, cu cilindrul Jackson prin rotație în cele două poziții până ce imaginile sunt egale ca neclaritate (se produce un astigmatism mixt egal, simetric).

După ce corecția cilindrică a fost stabilită se reevaluează partea sferică (fie cea mai mare lentilă cu plus, fie cea mai mică lentilă cu minus) pentru a obține o acuitate vizuală maximă. Calculul final al sferei poate fi realizată în două moduri.

După ce s-a stabilit axul și puterea cilindrului se adaugă progesiv lentile cu plus sau cu minus. Se prescrie cea mai puternică lentilă cu plus sau cea mai mică lentilă cu minus cu care pacientul vede clar.

Utilizarea testului roșu-verde ne arată sfera corectă când claritatea rândului de acuitate vizuală maximă este identică pe cele două culori. Filtrul roșu face ochiul hipermetrop cu 0.25D și cel verde face ochiul miop cu 0.25D. Testarea trebuie făcută astfel încât inițial literele pe roșu să apară mai clare și se adaugă lentile cu minus până cele două culori sunt egale. Dacă ochiul are un ușor spasm acomodativ va cere mai mult minus pentru echilibrarea celor două culori. Acest test nu este util la cei cu acuități vizuale mai mici de 2/3. (35)

Echilibrarea binoculară – se verifică dacă acomodația s-a relaxat în mod egal pentru cei doi ochi prin următoarele metode:

Fogging. Se pun lentile de +2D în fața fiecărui ochi și se verifică dacă acuitatea vizuală a scăzut la 1/10-1/5. Se alternează rapid în fața ochilor o sferă de –0.25D și se observă dacă la nivelul de acuitate vizuală 1/5-2/7 vede mai bine cu sfera de –0.25. Dacă pacientul cu +2D adăugate va vedea mult mai bine (până la ½) prin adăugarea sferei cu minus atunci nici sfera finală care a fost calculată la punctele precedente nu este corectă.

Disociația prismatică este cea mai bună metodă. Se produce fogging cu +1D la ambii ochi și se folosește o prismă verticală de 4-5DP la unul din ochi. La optotip se proiectează doar linia de acuitate vizuală ½ și pacientul poate vedea cu ambii ochi această linie. Se alternează +0.25D în fața fiecărui ochi. Ochiul cu +0.25D mai mult va vedea mai neclar. Se scoate prisma și se scade lentila de +1D binocular până de se ajunge la acuitatea vizuală maximă cu cea mai puternică lentilă convergentă (+) sau cea mai mică lentilă divergentă (-).

Se face o refracția cicloplegică deoarece la examenul refracției nu se cuantifică numai amplitudinea viciului de refracție ci și modul în care acomodația îl influențează.

Retinoscopia este o metodă obiectivă de evaluare a refracției oculare în care se urmărește determinarea poziției punctului remotum cu ajutorul unei benzi luminoase proiectate în câmpul pupilar.

Scopurile retinoscopiei sunt:

Cuantificarea viciului de refracție

Detectarea astigmatismului neregulat

Observarea opacităților mediilor refractive

Se proiectează o bandă luminoasă pe retină și de acolo razele care se întorc la examinator pot fi paralele, convergente sau divergente. Lumina emanată de filamentul becului retinoscopului trece printr-o lentila convexă și ajunge într-o arie a retinei. De la aceasta pornesc spre examinator raze emergente observate sub forma unui reflex retinian. Analiza acestei benzi luminoase ne oferă date asupra refracției oculare.

Când examinatorul se află în punctul remotum toate razele vor ieși prin pupila pacientului, vor fi paralele și vor fi văzute ca o pupilă luminoasă circulară, uniformă. Această situație se numește neutralizare.

Dacă examinatorul nu se află în punctul remotum atunci pupila pacientului va apărea incomplet iluminată. Dacă punctul remotum se află între examinator și ochi (miopie) atunci razele se vor inversa în acel punct și partea luminată a pupilei se va mișca într-o direcție opusă mișcării retinoscopului. Dacă punctul remotum este în spatele examinatorului (hipermetropie) atunci razele sunt neinversate în fața ochiului examinatorului și partea luminată a pupilei se deplasează în același sens cu mișcarea retinoscopului.

Examinatorul trebuie să adauge lentile cu minus în primul caz sau cu plus în al doilea până ce neutralizarea are loc adică toată pupila să devină uniform luminată. Întotdeauna din valoarea obținută trebuie scăzut inversul distanței dintre examinator și pacient (acest 1/d se exprimă în dioptrii). De obicei distanța de testare este de 66 cm (distanța de lucru) și deci trebuie scăzută această vergență de +1.50 din valoarea dioptrică a viciului de refracție găsit.

Pentru retinoscopie se folosește retinoscopul cu strie care are efectul unei oglinzi concave cu distanță focală variabilă. Sursa este filamentul unui bec, facut dintr-un singur fir care produce o imagine liniară care se proiectează cu margini foarte distincte pe retină.

Retinoscopia se face într-o cameră complet întunecată, examinatorul ține ambii ochi deschiși și pacientul fixează primul rând al optotipului Snellen pentru a avea acomodația relaxată. Ochiul drept al examinatorului testează ochiul drept al examinatului. Se face ocluzia celuilalt ochi al pacientului și ne apropiem de linia de vedere a pacientului (care privește în depărtare) până când urechea examinatorului îi obstrueaza vederea. Apoi examinatorul se deplasează înapoi până când pacientul vede din nou linia de fixare. La copii este necesară cicloplegia pentru a putea face o testare corectă. Când examinatorul privește prin lentila examinatului este bine să o facă ușor descentrat.

.Evaluarea reflexului retinian: banda luminoasă observată în retinoscopie în câmpul pupilar este de fapt reflexul retinian. Dacă ochiul este miop examinatorul vede această bandă verticală luminoasă deplasându-se invers față de sensul de mișcare al retinoscopului deoarece punctul remotum este situat între examinator și ochi (în acel punct razele s-au inversat). În hipermetropie banda verticală luminoasă se va mișca în aceeași direcție cu retinoscopul deoarece punctul remotum este în spatele examinatorului. Reflexul retinian este analizat din punct de vedere al vitezei de deplasare, al strălucirii și al lățimii. Viteza de deplasare este mai mică dacă examinatorul este mai departe de punctul remotum sau dacă viciul de refracție are o valoare mare. Strălucirea și lățimea benzii cresc cu cât examinatorul este mai aproape de punctul remotum.

Găsirea neutralității. Dacă mișcarea benzii este inversă atunci punctul remotum este situat între examinator și ochi. Trebuie adăugate lentile cu minus până la neutralizare și se mai adaugă minus până se obține o mișcare în același sens. Dacă pupila pare luminoasă în totalitate poate fi vorba despre un viciu de refracție mare și atunci testăm pe rând lentile de valori dioptrice mari (una cu plus apoi una cu minus).

Testarea astigmatismului regulat. Dacă banda luminoasă este verticală se măsoară refracția pe meridianul de 1800. La evaluarea astigmatismului trebuie calculată refracția pe cele două meridiane principale.

Găsirea axului astigmatismului. Pentru a găsi axul cilindrului se observă dacă banda luminoasă proiectată pe iris este pe aceeași direcție cu cea proiectată pe pupilă. Dacă nu, atunci se rotește banda până se îndeplinește condiția de mai sus. De asemenea la rotația benzii se observă că pe măsură ce se apropie de poziția corectă, banda se îngustează, devine mai strălucitoare și la mișcarea retinoscopului pe direcția perpendiculară, banda se deplasează în același ax. După găsirea axului, banda luminoasă se rotește 450 la stânga și apoi 450 la dreapta și se observă dacă își păstrează grosimea. În caz contrar încă mai există o eroare a axului.

Evaluarea valorii dioptrice a astigmatismului. Se neutralizează fiecare ax cu lentile sferice și se scad algebric. De exemplu +3D ax 90 și + 6D ax 180 rezultă +3 Dsf=+3Dcyl ax 180.

Schiascopia este o metodă obiectivă de evaluare a refracției care determină punctul remotum al ochiului urmărind mișcarea umbrei în câmpul pupilar.

Examinatorul este așezat la 1m de ochiul pacientului și privește pupila acestuia prin orificiul central al unei oglinzi plane (sau concave). Sursa luminoasă este situată lateral de pacient la cca 45 de grade de linia de examinare. Razele pornite de la sursă sunt reflectate de oglindă prin pupila pacientului. Examinatorul vede o zonă luminoasă și una întunecată („umbra”). Mișcând oglinda lateral observăm fie o mișcare în același sens al umbrei în câmpul pupilar (umbră directă), fie în sens opus (umbră indirectă). Dacă umbra este directă ochiul poate fi emetrop, hipermetrop sau miop mai mic de –1D. Dacă umbra este indirectă atunci este miop mai mare de –1D. Dacă se folosește o oglindă concavă regula de mai sus este inversată. În cazul umbrei directe punctul remotum al ochiului se află în spatele examinatorului și razele luminoase dintre pacient și examinator sunt paralele, neîncrucișate. Umbra indirectă arată faptul că punctul remotum se află între examinator și pacient și în acel punct razele se inversează. Dacă examinatorul se află în punctul remotum atunci toată pupila va fi luminoasă.

Umbra directă indică faptul că trebuie adăugat progresiv câte +0.5D până când sensul mișcării se inversează. Lentila cea mai puternică responsabilă de inversare supracorectează ochiul cu +1D (adică ochiul a devenit miop de –1D). Valoarea hipermetropiei este egală cu valoarea găsită la care se adaugă algebric –1D.

Umbra indirectă indică faptul că trebuie adăugat progresiv câte –0.5D. Lentila care inversează direcția de mișcare a umbrei supracorectează cu +1D și atunci din valoarea acesteia se scade algebric +1D. Aceasta reprezintă chiar valoarea miopiei.

Autorefractometria computerizată. Se bazează pe principiul Scheiner. Dacă punem un ecran cu două orificii în fața pupilei, razele care vin de la un obiect îndepărtat focalizează într-un punct dacă ochiul este emetrop, în două puncte separate dacă ochiul este miop sau hipermetrop. Aducând obiectul în punctul remotum al ochiului imaginea se va focaliza într-un singur punct. În acest mod se poate determina punctul remotum.

Dioptronul este un optometru în infraroșu, care utilizează principiul Scheiner. Inițial el calculează meridianele principale apoi încă șase meridiane. Computerul calculează valorile dioptrice după pătratul funcției sinusoidale. Combinarea vederii binoculare și foggingul automatic intenționează să micșoreze acomodația instrumentului. Dioptronul are și o serie de dezavantaje. Astigmatismul neregulat nu poate fi detectat pentru că aperturile se proiectează doar într-o anumită porțiune a corneei.

Acomodația indusă de aparat (acomodație de instrument) sau pseudomiopia de instrument este o problemă pentru multe aparate. În timpul măsurării cantitatea de acomodație indusă de instrument fluctuează și astfel apar erori.(36,37)

Refracția cicloplegică

Puterea refractivă a ochiului este suma dintre puterea refractivă statică și puterea refractivă acomodativă (prin modificarea curburii cristalinului). Puterea maximă de acomodație este echivalentă cu amplitudinea acomodației. Cicloplegia reprezintă o paralizia medicamentoasă reversibilă a acomodației realizată cu ajutorul medicamentelor anticolinergice. Acestea blochează acțiunea muscarinică a acetilcolinei și produc midriază și cicloplegie.

Indicațiile refracției cicloplegice:

Refracția la copiii mici;

Diagnosticarea spasmului acomodativ permanent și intermitent;

Diagnosticarea și tratamentul strabismului acomodativ. Aceasta dispare după relaxarea completă a acomodației. La copii mai mici de 5 ani cu strabism acomodativ se prescrie întreaga valoare găsită la refracția cicloplegică. Dacă nu se poate atunci o atropinizare de scurtă durată poate da rezultate. Cel mai corect este efectuarea de trei determinări la intervale de câteva luni pentru a identifica dacă nu există acomodație reziduală.

Adulți care nu colaborează;

La adulți cu astenopie;

Preoperator în chirurgia refractivă;

Ocluzie farmacologică la ochiul neambliop;

Agenții cicloplegici – este suficientă o singură picătură pentru că ochiul reține doar 1/5 din ea. Pacientul trebuie să închidă pleoapele și se face presiune ușoară la nivelul cantului medial. Al doilea set de picături se pun la cinci minute sau mai târziu. Midriaza și cicloplegia nu pot fi contracarate de pilocarpină. Acest tratament nu este indicat datorită posibilității producerii unui spasm acomodativ cu discomfort sever.

Sulfatul de atropină o picătură de 0.25%, 0.5% sau 1% de 2-3 ori pe zi 1-3 zile înainte de examinare. Unguentul e preferat la copii și se administrează de 2 ori pe zi 1-3 zile. Midriaza este maximă la 30 minute și cicloplegia începe după 60-180 de minute. Cicloplegia este maximă la 36 ore și durează 1-2 săptămâni. Contraindicațiile principale sunt sindromul Down, leziunile cerebrale și glaucomul cu unghi închis. Toxicitatea sistemică poate apărea ca răspuns idiosincrazic după 1-2 picături sau după mai multe doze. Debutează cu febră, rash, puls neregulat, gură uscată sau delir. Tratamentul este fiziostigmină (antilirium) 0.02-0.03 mg/kg până la 2 mg iv,im,sc; se repetă la 30 de minute și la 1 și 2 ore la nevoie. Atropina ester indicată doar la copii cu esoforie până la 5 ani.

Homatropine hydrobromide (Soluție 2% si 5%). Se administrează o picătură 2% în fiecare ochi și se repetă la 5 și la 10 minute. Cicloplegia începe la 10 –30 de minute și este maximă la 30-60 de minute. Durează 1- 3 zile. Contraindicațiile sunt similare atropinei. Eficiența este mai mică și reacțiile adverse sunt asemănătoare atropinei și se tratează identic.

Scopolamină hidrobromid (Soluție 0.25 %). Se administrează o picătură de 2 ori pe zi 2 zile sau o picătură în noaptea de dinainte și una în dimineața examinării. Cicloplegia este maximă la o oră și durează 3-7 zile. Contraindicațiile sunt similare atropinei. Puterea cicloplegică este asemănătoare cu cea a atropinei. Se folosește în alergia la atropină. Toxicitate sistemului nervos central este mai mare la scopolamină. Reacțiile adverse sunt similare atropinei și se tratează identic.

Ciclopentolat hidroclorid (ciclogil) ( Soluție 0.5%, 1% și 2%). Dozele sunt de 1 picătură de 0.5% la copii mici. La copii mai mari sau la cei cu ochii închiși la culoare se administrează o picătură de 0.5% sau 1% urmată la 5 sau 10 minute de o a doua. Înainte se pune în ochi un anestezic local pentru că picăturile produc senzație de jenă oculară. Cicloplegia începe la 15 minute, este maximă la 30 –75 de minute și refracția trebuie facută în maximum o oră de la instilare. Sunt contraindicate la nou-născuți, sugari, la copiii cu iris foarte pigmentat (la aceștia este mai bine ca cicloplegia să se realizeze cu atropină sau scopolamină). Reacțiile adverse la copii mici sunt nervoase, cardio-pulmonare, gastrointestinale. Ciclopentolatul are reacții adverse similare cu atropina și poate da halucinații tactile, hiperexcitabilitate, dezorientare, vorbire incoerentă, ataxie și convulsii. Tratamentul reacțiilor adverse este identic cu cel din atropinizare.

Tropicamida (midriacil) (Soluție 0.5% și 1%). Doza este de două picături la un interval de cinci minute. Este un slab cicloplegic și debutul acțiunii este la 20 – 35 de minute. Durata acțiunii este de 10-40 de minute. Fenilefrina potențează efectul midriatic al tropicamidei și efectul ciclopentolatului.

.Administrarea agenților cicloplegici la copii:

la copii mai mici de 3 luni: ciclopentolat 0.2% și fenilefrină 1%;

la copii între 3 luni și 1 an: ciclopentolat 0.5%; atropină 0.5%;

scopolamină 0.25%;

la copii între 1 an și 5 ani: ciclopentolat 1%; atropină 0.5%-1%, scopolamină 1%;

d.la copii peste 5 ani și adulți: ciclopentolat 1%;

6. 5. Tulburările acomodației

Tulburările acomodației sunt: prezbiopia (apare fiziologic), diminuarea efortului acomodativ (în astenopia acomodativă și paralizia acomodației) sau creșterea exagerată a acomodației (spasmul acomodativ).

Astenopia acomodativă

Reprezintă o oboseală a acomodației datorată unei amplitudini acomodative mai reduse, în raport de vârsta subiectului. Ea poate fi intermitentă sau permanentă.

Etiologie. Astenia acomodativă poate fi generată de vicii de refracție necorectate sau disfuncții ale echilibrului oculomotor. Patogenic este vorba despre o oboseală a mușchiului ciliar.

Clinic. Subiectiv, apare încețoșarea vederii, cefalee frontală, oboseală vizuală, iritație oculară cu senzația de arsură, lăcrimare, diplopie intermitentă. Obiectiv, este prezentă blefaroconjunctivita cronică sau numai o simplă congestie conjunctivală.

Astenopia acomodativă este întâlnită la hipermetropi sau astigmați, simptomele fiind exacerbate de un efort vizual intens, de o afecțiune generală febrilă sau debilitantă.

Tratamentul constă în corecția optică adecvată a tulburării de refracție, refacerea echilibrului oculomotor, tratarea corespunzătoare a unor afecțiuni generale, deficitul acomodativ fiind suplinit cu ajutorul lentilelor convergente.

Paralizia acomodației

Apare ca urmare a pierderii tonusului mușchiului ciliar, aducând subiectul în stare de refracție statică.

Etiologia este reprezentată de:

Traumatisme (în contuzii forte ale globului ocular);

Medicamentoasă: instilații oculare de atropină, homatropină (substanțe parasimpaticolitice care produc paralizia temporară a mușchiului ciliar) sau administrarea pe cale generală a unor medicamente cu acțiune cicloplegică (atropină, scopolamină, antihistaminice);

Afecțiuni oculare cum ar fi atacul acut de glaucom;

Afecțiuni generale: toxico-infecțioase (difterie, botulism, tetanos), intoxicații cu ciuperci, plumb, sulfură de carbon; encefalite; diabet;

tumori cerebrale care afectează inervația parasimpatică a irisului și corpului ciliar prin leziuni nervoase nucleare sau paranucleare.

Clinic, simptomele diferă în raport de vârsta pacientului. La tineri, paralizia acomodației survine brutal și sa caracterizează prin imposibilitatea efectuării unei activități vizuale de aproape, fenomen reversibil, dacă se aplică o corecție adițională (+3 dioptrii). Persoanele în vârstă prezintă tulburări vizuale mai reduse.(38)

În paralizia parțială a acomodației (pareza) apare cel mai frecvent astenopia acomodativă caracterizată prin vederea încețoșată de aproape, cefalee frontală și blefaroconjunctivită, simptome care se ameliorează prin repaus vizual.

Tratamentul este etiologic și de suplinire a mecanismelor deficitare (corecție optică pentru aproape).

Spasmul acomodației

Spasmul acomodativ constă în contractarea exagerată a mușchiului ciliar care depășește necesitatea funcțională.

Etiologie.

Apare la copii sau tinerii hipermetropi care nu poartă corecție optică. Aceștia acomodează mai mult decât hipermetropia existentă și devin miopi.

De asemenea poate apare:

În afecțiuni generale (viroze), intoxicații cu fizostigmină, sulfamide.

Sau poate avea cauze locale, oculare: afecțiuni inflamatorii (irite, iridociclite, cheratite), administrarea de coliruri cu parasimpaticomimetice forte sau de anticolinesterazice (pilocarpina, ezerina, mintacol).

Clinic. Debutul este brusc și se caracterizează prin cefalee, vedere încețoșată la distanță (la emetropi și în hipermetropia mică) cu aspect de ușoară miopie.

Diagnosticul se precizează prin administrarea de cicloplegice și determinarea refracției.

Tratamentul este etiologic (îndepărtarea cauzei) și asociază corecția optică necesară și relaxarea tranzitorie (prin instilații de cicloplegice) a mușchiului ciliar.

6. 6. Presbiopia

Reprezintă diminuarea progresivă cu vârsta a capacității de acomodare generată de scăderea elasticității cristalinului.

Prezbiopia apare la toți indivizii în jurul vârstei de 45 de ani la ochiul emetrop și afectează simetric ambii ochi. Pentru a vedea clar la 25 cm distanță de ochi, acesta utilizează 4 dioptrii de acomodație. La 45 de ani, ochiul emetrop are o acomodație sub 4 dioptrii și va vedea neclar obiectele situate la această distanță, având tendința de a îndepărta obiectele de ochi pentru a-și clarifica imaginea.

Subiecții acuză jenă la lucrul de aproape sau la lectură îndeosebi în condiții de iluminare slabă. După un timp de câteva luni apare cefaleea și senzația de arsură oculară, simptome care aduc subiectul la consultație.(39)

Acomodarea vizuală reprezintă capacitatea cristalinului de a-și modifica convexitatea și grosimea pentru a permite focalizarea obiectelor aflate la diferite distanțe. Pierderea acestei proprietăți duce la diminuarea vederii, deoarece obiectele nu mai sunt focalizate bine. Aceste probleme încep să fie remarcate în jurul vârstei de 45 ani, când pentru a citi dintr-o carte sau ziar, acestea trebuie îndepărtate de ochi pentru a vedea mai bine. În mod normal, mușchii care susțin cristalinul se relaxează și se contractă în funcție de distanța la care se află obiectele.

În presbiopie mușchii încă funcționează, dar cristalinul își pierde din elasticitate și nu-și mai poate modifica convexitatea pentru a putea vedea bine obiectele de aproape. Imaginile sunt focalizate în spatele retinei, în loc să fie focalizate pe retină, aceasta determinând o vedere neclară. Pentru îmbunătățirea vederii se mărește distanța dintre obiect și ochi și astfel proiecția va avea loc la nivelul retinei. De exemplu se poate îndepărta ziarul până se obține o imagine bună. Din acest motiv prezbiopia este uneori numită sindromul „brațului scurt”.

6. 7. Fiziopatologia prezbiopiei

Prezbiopia este un proces normal în cadrul îmbătrânirii. Odată cu înaintarea în vârstă cristalinul se subțiază și își pierde din elasticitate, iar mușchii ce susțin cristalinul sunt și ei ușor afectați. Aceste două schimbări scad capacitatea de acomodare în special pentru vederea la apropiere. Însă aceste modificări apar gradat, deși poate părea că această diminuare a acomodării survine brusc.

Figură. Proiectarea imaginii în prezbiopie

Fiziopatologia prezbiopiei nu este pe deplin cunoscută. Ceea ce se știe sigur este că odată cu înaintarea în vârstă, fiecare componentă a aparatului acomodativ se modifică, schimbări care duc la scăderea progresivă a amplitudinii acomodative.(40)

Mușchiul ciliar: prezbiopia ar putea fi explicată prin pierderea forței de contracție a mușchiului ciliar odată cu înaintarea în vârstă. Dar pierderea amplitudinii acomodative începe aproximativ în a doua decadă a vieții, iar dezvoltarea musculară atinge apogeul la această vârstă. Pe de altă parte, studiul histologic al mușchiului arată o pierdere a fibrelor și înlocuirea lor cu țesut hialin la persoanele vârstnice, dar scăderea amplitudinii acomodative începe la o vârstă mult mai tânără când fibrele musculare apar histologic nemodificate. Diminuarea, până la pierderea excursiilor mușchiului ciliar pot fi implicate în diminuarea amplitudinii acomodative.

Așa numitul „corp ciliar” al ochiului, relaxează sau contractă fibrele musculare conectate la cristalin. Mișcarea acestor fibre musculare permite bombarea sau aplatizarea cristalinului. Cu vârsta se pierde această capacitate. Deși teoria care stă la bază, nu a fost dovedită sigur, această capacitate care se pierde odată cu înaintarea în vârstă, pare să se bazeze pe teoria îmbătrânirii celulare. Această teorie arată că, așa cum părul albește odată cu înaintarea în vârstă, așa și ochiul datorită îmbătrânirii celulare pierde această capacitate. Din această cauză nu poate fi evaluată ca o problema patologică ci ca o îmbătrânire fiziologică.

6. 8. Simptomele și corecția presbiopiei

Principalul simptom al prezbiopiei este vederea neclară, în special în distingerea obiectelor apropiate. Aceasta se înrăutățește la lumina slabă sau pe un fond de oboseală. Prezbiopia poate de asemenea, să producă cefalee sau astenopie (oboseala ochilor).

Presbiopia este problemă refractivă, dar în același timp este și o condiție estetică care ne arată că persoana este în vârstă. Așa cum nu putem evita apariția ridurilor pe față, albirea părului, nu se poate evita nici apariția presbiopiei.

Din tabelul Donders observăm că la vârsta de 50 de ani amplitudinea acomodativă este de 2.5D și deci pentru a vedea clar pacientul trebuie trebuie să îndepărteze cardul de testare la 40cm. Dacă acesta dorește să citească la 33cm el are nevoie de o amplitudine acomodativă de 100/33 adică de 3D. Putem deci să-i prescriem o lentilă cu plus egală cu diferența dintre cele două valori (3D-2.5D) adică +0.5D. Dacă dorește să citească la 25cm are un necesar de 4D și trebuie prescrisă o lentilă de +1D.

Corecția optică

În presbiopie prescrierea ochelarilor se face în funcție de distanța la care citește și la care lucrează pacientul. Se prescriu lentilele cu plus cu valorile cele mai mici care clarifică cel mai mic scris de pe cardul de citit. Pentru prescrierea ochelarilor bifocali sau multifocali se poate parcurge următorul algoritm:

Se calzulează necesarul de dioptrii la distanță în funcție de viciul de refracție preexistent;

Se evaluează amplitudinea acomodativă și rețineți jumătate din valoarea ei ca rezervă (rezerva acomodativă);

Se calculează necesarul teoretic de dioptrii în funcție de distanța de lucru (de exemplu la 33cm 3D);

Se efectuează diferența între necesarul de dioptrii la distanța de lucru și rezerva acomodativă (jumătate din amplitudinea acomodativă);

Adăugarea lentilelor cu plus. După ce se efectuează diferența de mai sus, valoarea rezultată este punctul de plecare peste care se adaugă progresiv lentile cu plus până pacientul vede clar rândul cel mai mic de pe card la distanța de lucru aleasă. Este foarte important ca această distanță să rămână constantă și să se verifice parcursul acomodației prin apropierea cardului și îndepărtarea cardului până vede neclar.

Dacă parcursul acomodației este mic se ajustează lentilele până ce pacientul vede clar aproape într-un interval acceptabil.

Ochelarii bifocali prezintă schimbări bruște ale puterii refractive și înălțimea segmentului inferior este calculată în funcție de ocupație.

Cei care folosesc ochelarii mai mult la citit au nevoie de un segment inferior mai mare. Pentru a compensa anumite heteroforii preexistente segmentele inferioare se pot descentra. Lentilele progresive sunt mult mai avantajoase la acei presbiopi care nu pot folosi ochelarii bifocali datorită saltului care apare la privirea în jos.

Curbura suprafeței unei lentile progresive crește spre inferior. Această lentilă are patru zone optice: zona sferică pentru distanță, zona sferică pentru citit, zona de tranziție și zona periferică. Lentilele cilindrice se aplică pe suprafața posterioară.

Corecția chirurgicală

Noile tendințe din chirurgia refractivă caută găsirea unor soluții pentru corectarea presbiopiei. Cu ajutorul laserului cu excimeri se poate realiza o ablație concentrică a corneei astfel încât pentru un anumit diametru pupilar să se obțină o putere refractivă diferită de cea inițială. În cazul în care pacientul privește la 33cm se produce reflexul de mioză și pentru acel diametru curbura corneei trebuie să fie calculată astfel încât să permită vederea clară la acea distanță.

Când pacientul privește la distanță, diametrul pupilar crește la o nouă valoare căruia îi corespunde o altă curbură corneană. Datorită variațiilor individuale a diametrului pupilar departe – aproape este foarte greu de găsit un algoritm de calcul al tratamentului cu laser și de aceea rezultatele au un grad de imprecizie ridicat.

O altă direcție de cerecetare în tratamentul presbiopiei este keratoplastia conductivă. Studiile clinice FDA faza a IIIa încearcă să argumenteze această tehnică care până acum a fost folosită doar în tratamentul hipermetropiei.

Keratoplastia conductivă este mai puțin invazivă decât tratamentele laser și constă în plasarea unor puncte de tratament pe cornee cu ajutorul unei sonde care emite unde radio. Ele au efectul de a aplatiza zone mici din corneea periferică. Se poate induce la nivelul corneei o multifocalitate în trepte. Deoarece această tehnică este reversibilă o altă abordare ar fi inducerea unei miopii pe ochiul nondominant după ce se testează dacă suportă anizometropia.

Implantele intraoculare folosite în operațiile de cataractă au un singur focar și nu pot simula acomodația. Pentru ca pacientul să vadă clar la distanță și la aproape este nevoie de implante multifocale cu 2-3 zone optice concentrice. Atunci când privesc aproape se produce o mioză reflexă și aria pupilară se reduce deasupra zonei optice cu puterea dioptrică cea mai mare. Diametrul pupilar este foarte variabil și de aceea nu se obțin întotdeauna rezultate satisfăcătoare. Cu toate că implantele multifocale au o adâncime a focusului superioară celor unifocale, sensibilitatea de contrast este mai mică și deci calitatea imaginilor este diminuată. Orice descentrare postoperatorie a implantului poate duce la scăderea dramatică a acuității vizuale.

Capitolul VII. Prezbiopia la miopi

VII.1. Miopie

În plan mondial miopia forte ocupă locul 7 printre cauzele cecității. În Europa, studiile efectuate de savanții germani, clasifică miopia forte pe locul 4 după degenerescența maculară senilă, diabet și glaucom, fiind în continuare creștere.

Până în prezent medicii practici nu dispun de recomandări clar definite referitor la conduita sarcinii și a travaliului la acest contingent de femei. În acest aspect în practica cotidiană frecvent sunt întîlnite concluzii oftalmologice contradictorii. Deseori miopia este indicație unică pentru declanșarea nașterii prin OC, frecvența căreia, conform datelor din literatură, depășește 22% cazuri.

Cele expuse relevă, că miopia ocupă un loc de frunte în structura patologiilor oculare, reprezentînd o problemă majoră de sănătate publică. Cauzele ce provoacă declanșarea unor complicații grave pe parcursul sarcinii sau în timpul travaliului, cum ar fi, decolarea de retină, nu sunt complet elucidate în literatura de specialitate, ceea ce ar prezenta un interes atât științific, cât și practic. Totodată autorii prezintă opinii contradictorii în ceea ce privește conduita sarcinii și a travaliului la gravidele cu miopie forte, astfel argumentând necesitatea efectuării studiilor suplimentare în acest domeniu.

Miopia este o ametropie sferică în care razele luminoase venite de la mai mult de 6m focalizează într-un punct focal secundar situat în fața retinei. Acest fenomen reflectă un dezechilibrul dintre puterea dioptrică și lungimea axială a globului ocular.(41)

Optica miopiei

Punctul remotum în miopia axială – În miopia axială ochiul are o lungime axială mare și astfel razele luminoase focalizează într-un punct focal secundar în fața retinei. În acest punct razele se inversează și pe retină apare un cerc de difuziune. Pentru fiecare 0.4 mm în plus a lungimii axiale miopia crește cu o dioptrie. În miopie punctul remotum este punctul focal principal al ochiului situat între infinitul oftalmologic și ochi. Magnitudinea miopiei este exprimată în dioptrii care reprezintă inversul distanței dintre punctul remotum și ochi. De exemplu la un miop de 0.5D punctul remotum se află la 2 m de ochi.

Imaginea în miopia axială – Obiectele situate la distanțe mai mari de 6m formează imagini în fața retinei. Cele situate între punctul remotum și ochi formează imagini pe retină și sunt văzute clar. De exemplu un miop de –4D fără acomodație are punctul remotum la 25 cm în fața corneei. Un obiect de 30 mm subîntinde la suprafața corneei un unghi de 25/250 adică de 0.1 radiani. La nivelul punctului nodal el subîntinde un unghi de 0.097 radiani.

Imaginea retiniană are înălțimea egală cu produsul dintre acest unghi și diferența dintre lungimea axială și adâncimea camerei anterioare (5.7 mm). În cazul de mai sus puterea dioptrică a ochiului este de 53-4=49D. Lungimea axială a acestui ochi este de 1.336/49=27.2mm. Atunci distanța dintre punctul nodal al ochiului este diferența dintre lungimea axială și adâncimea camerei anterioare 27.2-5.7=21.5 mm. Mărimea imaginii este 0.097*21.5=2.085 mm. În miopie are loc o micșorare a imaginii, efect mai pronunțat în miopia de curbură decât în cea axială.

Efectul acomodației în miopie – Miopii de -3D pot citi fără acomodație la 33cm, dar la 25cm solicită un efort acomodativ de 1D. Atunci când citește fără acomodație reflexul acomodație-convergență este mai puțin stimulat și de aceea poate apărea exoforia care duce la astenopie și diplopie. (42)

Clasificarea miopiei

Clasificarea clinică:

Miopie mică (<-3D)

Miopie medie (-3D-6D)

Miopie mare (>-6D)

Clasificare optică:

Miopia axială în care lungimea axială a globului ocular este mai mare decât normal. Pentru fiecare 0.4 mm de elongație miopia se mărește cu 1D.

Miopia de curbură se datorează unei accentuări a curburii corneene. Acest fenomen poate fi întâlnit în afecțiuni ale corneei cum ar fi keratoconul și keratoglobul în care curbura corneei poate atinge 50-60D.

Miopia de indice este o miopie tranzitorie produsă de o creștere a indicelui de refracție cristalinian datorită unor afecțiuni cum ar fi diabetul zaharat. În cursul perioadelor de hiperglicemie crește foarte mult osmolaritatea cristaliniană datorită pătrunderii în exces a glucozei. Cristalinul apare mai hidratat și cu un indice de refracție mai mare, mecanism care produce o miopie tranzitorie. Miopia tranzitorie poate apărea și în gripă, sarcină, diuretice, diaree și în tratamentul cu miotice. Acest tip de miopie poate fi indus și prin spasme acomodative (de exemplu spasmul acomodativ indus de autorefractormetru supraevaluează miopia). Pseudomiopia se poate manifesta în uveite intermediare, encefalită sau sifilis terțiar. Miopia cristaliniană senilă însoțește scleroza cristalinului din cataracta nucleară senilă. De aceea acești pacienți constată o diminuare progresivă a numărului de dioptrii pentru aproape reușind să citească fără ochelari la 33 cm.

Clasificarea etiologică:

Miopia congenitală

Miopia dobândită care se asociază mai multor afecțiuni oculare: cataracta senilă, retinopatie pigmentară, glaucomul congenital (datorită buftalmiei), sindromul Marfan (prin subluxația anterioară a cristalinului), traumatisme oculare, colobom irian, keratocon, keratoglob, fibroplazia retrolentală, microcornee, microftalmie, sferofachie, coroideremie, atrofia girată;

Clasificarea în funcție de anizometropie:

Miopie izometropică

Miopie anizometropică

Date statistice

La naștere 5% dintre copii sunt miopi și 75% hipermetropi. Miopia are o evoluție progresivă la pubertate și se regăsește într-un procent de 20-25% la adulți. La arabi, evrei și chinezi frecvența miopiei este mai mare.

Miopia simplă (miopia școlarului) este o ametropie de corelație care apare la vârsta de 7-10 ani. Ea are o evoluție progresivă la pubertate atingând un platou spre vârsta de 18-20 de ani. Miopia simplă este determinată poligenic și se poate transmite autozomal recesiv. Simptomul principal la miopul necorectat este vederea neclară la distanță. (43,44)

Pentru a vedea mai clar acesta îngustează fanta palpebrală. La persoanele cu miopie simplă efortul acomodativ este mult mai mic decât la emetropi. Datorită efortului acomodativ mai mic convergența este uneori insuficientă și atunci poate apărea cefaleea. Noaptea datorită predominanței luminii violet și albastre miopia este mai mare cu –0.50 –1D fenomen numit miopie nocturnă. Presbiopia apare mai târziu la miopi și cei cu valori de –3D vor putea citi fără ochelari indiferent de vârstă.

Examenul obiectiv evidențiază la unii miopi un diametru pupilar mai mare, responsabil de efectele optice pe timp de noapte produse de creșterea aberațiilor de sfericitate și de ordin superior (halouri în jurul surselor luminoase). Corecția miopiei simple poate fi optică, chirurgicală și medicamentoasă.

Corecția optică se poate realiza cu ochelari sau lentile de contact. În cazul miopiei simple se prescrie cea mai mică lentilă divergentă (-) cu care se obține maximul de acuitate vizuală. Este foarte important să reținem faptul că examenul cu autorefractometrul poate produce o supraevaluare a miopiei cu -1-3D prin inducerea unui ușor spasm acomodativ. De aceea este obligatoriu ca la sfârșitul examenului oftalmologic să efectuăm și o refracție cicloplegică. Corecția miopiei este de fapt o corecție în planul punctului remotum.

În miopie punctul remotum este aproape de cornee și deci miopul vede clar doar obiectele situate între punctul remotum și ochi. Corecția miopiei corespunde de fapt utilizării unei lentile divergente cu punctul focal anterior în punctul remotum. Cu cât apropiem lentila de ochi cu atât este nevoie de o valoarea prescrisă mai mică. Ochiul miopului vede clar fără corecție doar până la punctul remotum. Pentru a vedea clar dincolo de punctul remotum vergența luminii trebuie modificată în așa fel încât să aibă aceeași divergență cu razele venite din punctul remotum. Lentila divergentă folosită trebuie să aibă punctul focal secundar în punctul remotum. Cu cât apropiem lentila de cornee imaginea retiniană se mărește și compensează efectul de micșorare indus de lentilă. Raza incidentă sub un unghi de 0.1 rad se modifică datorită indicelui de refracție la 0.1/1.336 adică la 0.075 rad. (45,46)

Dacă imaginea se formează pe retină la 22.9 mm de vertexul corneei atunci înălțimea ei este egală cu 0.075*22.9=1.72 mm. Dacă miopul are –5D și o lungime axială de 25 mm pentru unghiul de 0.075 rad, înălțimea imaginii va fi de 1.89 mm. Corecția cu lentile divergente determină un unghi mai mic de 0.1 rad și atunci înălțimea imaginii va scădea până la valoarea din emetropie adică la 1.72 mm.

Marginile groase ale lentilelor micșorează periferia câmpului vizual. Acest efect proiectează pata oarbă mai aproape de punctul de fixare, dar este compensat de creșterea distanței dintre discul optic și fovee observat la majoritatea miopilor.

Efectul acomodației

Un miop de –4D poate citi fără corecție la 25 cm și cu un efort acomodativ zero. Atunci când citește cu corecție el folosește acomodația ca și un emetrop. Miopii care citesc fără acomodație au o insuficiență de convergență care produce o exoforie responsabilă pentru apariția astenopiei și diplopiei. De aceea miopii trebuie să poarte ochelari și la distanță și la apropiere. Dacă supracorectăm miopia, acomodația este solicitată suplimentar și apare astenopie. Acest efort este suportat de copii dar nu și de tineri peste 20 de ani.

Supracorecția poate fi observată pe parcursul testării în două moduri: fie pacientul se urmărește momentul în care pacientul vede la optotipul Snellen literele mai mici sau mai negre și mai clare, fie se utilizează filtrele colorate roșu verde. Acestea dau un indiciu asupra poziției focarului față de retină. Dacă testăm succesiv cele două filtre colorate la linia de acuitate vizuală maximă există supracorecție dacă vede mai clar cu filtrul verde deoarece lumina verde se refractă mai mult și focarul se translează din spatele retinei pe retină.

Corecția miopiei cu lentile de contact elimină micșorarea imaginilor, a efectului prismatic și a aberațiilor de sfericitate și de tip coma.(47,48)

Corecția chirurgicală a miopiei se poate realiza prin utilizarea laserului cu excimeri și a implantelor refractive. Laserul cu excimeri permite tratamentul miopiilor prin două metode: LASIK (laser in situ eratomileusis) și LASEK (laser epithelial in situ keratomileusis).

Metoda LASIK este indicată pacienților cu vârste de peste 18 ani, cu valori dioptrice până la –7D cu grosimi corneene de peste 530-540 microni, keratometrii cuprinse între 40-46D și diametre pupilare mai mici de 5 mm. Această tehnică presupune producerea unui flap cornean de 160 de microni cu ajutorului unui microkeratom. Laserul subțiază stroma corneană în medie 13 microni pentru fiecare dioptrie.

Metoda LASEK se adresează miopilor de peste 18 ani, cu valori dioptrice mai mari de –7D sau valori dioptrice mai mici dar asociate cu grosimi corneene mai mici de 530 de microni, keratometrii mai mari de 46D sau mai mici de 40D și diametre pupilare mai mici de 5.5mm. În acestă tehnică se produce un flap epitelial de 50 de microni grosime prin aplicarea pe cornee a unui alcool 20% timp de cca 30 de secunde. Apoi se produce cu ajutorul laserului o modelare a stromei corneene identică cu cea din tehnica LASIK.

În practică indicațiile trebuie să respecte o corelație între numărul de dioptrii, curburile corneei, grosimea corneei, diametrul cornean și diametrul pupilar. Miopiile mai mari de -11D sau cele mai mici dar cu grosimi corneene mai mici de 460 de microni pot beneficia de implantele refractive. Unele sunt introduse în camera anterioară (Artizan, Vivarte) altele în camera posterioară (PRL). (49,50)

Tratamentul medicamentos al miopiei

Pirenzepine este un medicament antimuscarinic aflat încă în studiu, care reduce cu 50% progresia miopiei la copii miopi cu vârste cuprinse între 8 și 12 ani. Acest compus este selectiv pe receptorii muscarinici M1 și mai puțin pe M2. Unul dintre efectele sale este scăderea creșterii lungimii axiale a globului ocular. Reacțiile secundare sunt vederea neclară datorită midriazei și reacțiile alergice conjunctivale. Modul de administrare este de Pirenzepine gel 2% de 2 ori pe zi un an.

Miopia degenerativă (miopia malignă)

Este o afecțiune oculară produsă de o creștere progresivă a lungimii axiale însoțită de leziuni la nivelul retinei, coroidei și sclerei. Miopia progresează tot timpul vieții până la valori de –20-30D.

Miopia degenerativă este transmisă genetic autozomal recesiv și determinată monogenic. Miopia mare cu hemeralopie este legată de cromozomul X. Miopia degenerativă reprezintă 2-3% din miopii.

Afecțiunile asociate cu miopia degenerativă sunt stafiloamele atrofice corioretiniene, colobom irian, buftalmia, microcorneea, coroideremia, atrofia girată, degenerescențe tapeto-retiniene, boli infecțioase (rujeolă), subnutriție, sindrom Marfan, sindrom Weil Marchesani.

Acuitatea vizuală depinde de gradul miopiei și de leziunile maculare. Percepția luminoasă este diminuată și unele miopii degenerative se asociază cu hemeralopia. Examenul simțului cromatic arată o diminuare a sensibilității pentru albastru.

Biomicroscopia polului anterior poate evidenția o exoftalmie ușoară, camera anterioară profundă, pupilă cu diametru mare și un reflex fotomotor lent. (51,52)

Examenul fundului de ochi prezintă următoarele:

Conusul miopic este determinat de o pătrundere oblică a nervului optic la nivelul sclerei datorită lungimii axiale mari a globului ocular. Interacțiunea dintre o permanentă alungire a globului ocular și poziția discului optic are ca rezultat apariția unei leziuni semilunare pe marginea temporală a discului optic numită conus miopic. Acesta a apărut datorită tracțiunii care produce leziuni ireversibile ale epiteliului pigmentar retinian, membranei Bruch și coroidei. La marginea temporală a conusului retina este hiperpigmentată. Conusul miopic progresează inițial spre temporal apoi circumferențial sub aspectul de stafilom miopic posterior. Discul optic are și alte modificări: paloarea temporală a discului optic, creșterea diametrului papilar și dispunerea nazală a vaselor retiniene.

Leziunile coroidiene se manifestă prin apariția unor zone mici de atrofie corioretiniană cu aspect de placarde albe multifocale numite coroidoză miopică. În multe zone pot apărea rupturi ale membranei Bruch sub forma unor striuri subretiniene galbene (laquer cracks). Coroidoza miopică maculară și rupturile membranei Bruch pot iniția dezvoltarea de membrane de neovascularizație coroidiană cu aspect gri verzui care rupându-se produc hemoragii maculare. În jurul acestora apar migrări și depuneri pigmentare care se condensează și formează un placard circular numit pata Fuchs.

Leziunile maculare nespecifice constau în aglomerări pigmentare neomogene.

Leziunile retiniene. Se observă plaje de atrofie corioretiniană mai ales periferic. De asemenea pot apărea degenerescențe retiniene periferice: degenerescența cistoidă, degenerescența în palisadă (substratul apariției unor rupturi retiniene și a dezlipirilor de retină). Datorită tracțiunii se pot observa și cute retiniene.

Leziunile sclerale sunt reprezentate de stafilomul scleral posterior.

Leziunile vitreene sunt degenerescența macrofibrilară a vitrosului, decolare posterioară de vitros și lichefierea vitrosului.

Alte examene:

Câmpul vizual este redus concentric și se observă apariția scotoamelor „în virgulă” și lărgirea petei oarbe. În stafilomul posterior pot apărea defecte hemianopsice în cadran. Stafiloamele nazale pot produce hemianopsii temporale.

Tensiunea intraoculară este normală sau subnormală;

ERG și EOG sunt subnormale.

Diagnosticul diferențial se face cu:

Degenerescența maculară senilă

Histoplasmoză oculară

Conusul miopic congenital

Atrofia girată

Toxoplasmoza congenitală

Afecțiunile secundare miopiei degenerative:

Cataracta subcapsulară posterioară

Luxația sau subluxația cristalinului

Glaucomul primitiv cu unghi deschis

Dezlipirea de retină (53)

Tratamentul miopiei maligne:

Prevenirea rupturilor coroidiene se face prin purtarea ochelarilor cu lentile de policarbonat și evitarea eforturilor fizice intense.

Tratamentul medicamentos al miopiei degenerative se face cu Difrarel, Doxium, Difebion, Tanakan, Heligal și vitamine A, B, D, E. Unele studii arată că atropinizarea în perioada copilăriei reduce progresia.

Corecția cu lentile aeriene – Datorită efectului de micșorare a imaginii indusă de lentile este necesară o subcorectare ușoară. Utilizarea lentilelor divergente de valoare mare produce modificări importante ale acomodației și convergenței. Când ochii sunt în convergență lentilele au efectul unor prisme cu baza nazal. Din regula lui Prentice se poate observa faptul că un miop care are o lentilă de –20D și care privește la 3mm de centrul optic al lentilei are o deviație prismatică de 6DP pentru fiecare ochi și deci 12DP cu baza nazală pentru ambii ochi. Cu cât este mai mare miopia cu atât este mai bine ca lentilele prescrise să fie plan concave și mai aproape de ochi. Chiar dacă subcorectăm ușor un miop putem totuși să obținem o acuitate vizuală mai bună înclinând ochelarii cu 7 grade. Efectul acestei înclinații este cel al unui cilindru cu ax la 180 de grade al cărui putere crește cu înclinarea. Pentru fiecare dioptrie cilindrică puterea sferică crește cu 0.33D.

Corecția cu lentile de contact este superioară celei cu lentile aeriene. Ele elimină micșorarea imaginilor, efectul prismatic, aberația de sfericitate și coma. Lentilele de contact au anumite dezavantaje datorită inducerii unui grad de insuficiență de convergență. Miopii care trec de la ochelari la lentilele de contact au un efort acomodativ care se poate manifesta prin astenopie acomodativă.

Corecția chirurgicală a miopiei se poate realiza cu ajutorul implantelor refractive de cameră anterioară (Artizan, Vivarte) sau de cameră posterioară (PRL). Nu este indicată operația de extracție a cristalinului (operația Fukala) datorită riscului foarte mare de dezlipire de retină.

Tratamentul patologiei corioretiniene induse de miopia degenerativă – Rupturile retiniene simptomatice sunt tratate prin fotocoagulare laser Ar, crioterapie sau indentație sclerală cu burete de silicon. Membranele de neovascularizație coroidiană, juxtafoveală sau extrafoveală sunt identificate, localizate angiofluorografic și tratate prin fotocoagulare laser.

Tratamentul afecțiunilor oculare asociate (glaucom, dezlipire de retină) – În urmărirea glaucomului, măsurarea presiunii intraoculare se face prin aplanație. Este necesară efectuarea unor câmpuri de vedere periodice. Tratamentul cu miotice este contraindicat atât datorită scăderii acuității vizuale cât și a posibilității de a induce noi rupturi retiniene și dezlipiri de retină.(54)

VII.2. Miopi prezbiopi

Prezbiopia (gr. presbus – „om bătrân”) este un fenomen natural de diminuare a capacității de acomodare a ochilor, mai ales în procesul de focalizare a obiectelor aflate în apropiere. Acest fapt, inevitabil odată cu înaintarea în vârstă, se traduce prin subțierea și reducerea elasticității cristalinului, ceea ce scade puterea de concentrare a ochiului. Cristalinul unei persoane tinere este moale și elastic, modificându-și convexitatea și grosimea în funcție de distanța la care se află obiectele focusate. Specific prezbiopiei este pierderea abilității de a focaliza obiectele pe retină, vederea neclară fiind determinată de receptarea fasciculelor luminoase în spatele retinei.

Persoanele care suferă de prezbiopie își pierd capacitatea de a se angrena în activități care implică distanțe mici între ochi și obiect. Astfel că, odată cu înaintarea în vârstă, persoanelor afectate vor întâmpina dificultăți în activități precum cusutul, lucrul pe computer, cititul cărților cu scris mărunt etc.

Prezbiopia poate fi confundată cu hipermetropia de persoanele afectate, deoarece simptomatologia este similară, însă cauzele determinante diferă. Hipermetropia se instalează ca urmare a deformării ochiului (a cristalinului, a corneei) și trece în sfera afecțiunilor sistemului vizual. (55)

Modificările din prezbiopie apar gradat, deși poate părea că această diminuarea a acomodării survine brusc. În final, ochii iși pierd abilitatea de a focaliza la distanțe diferite.

Principalul simptom al prezbiopiei este vederea neclară în special în distingerea obiectelor apropiate. Aceasta se înrăutățește la lumina slabă sau pe un fond de oboseală.

Prezbiopia poate de asemenea să producă cefalee (dureri de cap) sau astenopie (oboseala ochilor). Vederea de aproape se înrăutățește datorită acestei afecțiuni în jurul vârstei de 45 de ani.

La miopi presbiopia se manifestă mai târziu în funcție de numărul de dioptrii. Miopul de –3D nu va avea niciodată nevoie de ochelari de citit la 33 cm. La miopii cu valori dioptrice mai mici de –3D după un anumit interval de timp de la instalarea presbiopiei este necesară prescrierea unor ochelari cu plus pentru citit de valoare mai mică deoarece miopia nu compensează decât parțial deficitul de amplitudine acomodativă. La miopii presbiți cu valori dioptrice mari este necesară o scădere a dioptriilor pentru citit cu 2.5-3D. În cazul utilizării ochelarilor bifocali segmentul inferior va induce efect prismatic cu baza infero-nazal.(19,20)

Odată cu înaintarea în vârstă, slăbește vederea de aproape și acesta este un proces firesc. De altfel, prezbiopia nici nu este considerată boală. (56)

După 40 de ani se însumează algebric dioptriile. Adică: se face suma algebrică între dioptriile cu minus de miopie și dioptriile cu plus apărute prin prezbiopie. Astfel, dacă până la 40 de ani omul a fost miop și a avut nevoie de minus 5 dioptrii, când i-a apărut prezbiopia de vârstă și sunt necesari ochelari de aproape de plus 2 se însumează algebric minus 5 și plus 2, rezultând o miopie de minus 3.

Se pot folosi si lentile de contact, mai ales când diferența de dioptrii între un ochi și celălalt depășește 3 dioptrii. Foarte des sunt necesare două rânduri de dioptrii. Unele pentru vederea la distanță, altele pentru vederea de aproape. La dioptrii foarte mici și după 40 de ani oamenii pot folosi două perechi de ochelari. Există și posibilitatea purtării unei singure perechi de ochelari dar care sunt bifocali, de exemplu în partea de sus având o dioptrie mai mare, iar în partea de jos o dioptrie mai mică pentru citit, în cazul miopilor. În acest caz, rama trebuie să fie mai mare.

Pentru corecția prezbiopiei, oftalmologul așează în fața ochiului lentile sferice convexe, începând cu +0,75 dioptrii la 40-45 de ani, apoi se mărindu-se corecția cu aceeași valoare pentru fiecare 5 ani de viață. La 70 de ani, când amplitudinea acomodativă este 0, se prescriu lentile convexe cu puterea de 4 dioptrii. Prescrierea ochelarilor trebuie însă adaptată și individualizată în funcție de confortul vizual al pacientului. Testarea se face separat la fiecare ochi în parte. Această situație este prezentă în cazul ochiului emetrop.

Hipermetropul devine prezbit mai devreme decât emetropul (valoarea prezbiopiei se adaugă hipermetropiei existente) în timp ce la miopi valoarea lentilelor purtate la distanță scade pentru a vedea clar de aproape. Corecția prezbiopiei poate fi indicată pe un ochelar separat sau pe aceleași lentile care pot fi bifocale sau multifocale. (57)

VII.3. Protocol de investigare a miopilor presbiopi

Medicul va efectua un examen oftalmologic general, inclusiv masuratori pentru a determina o reteta de ochelari sau de lentile de contact.

Testele pot inlude: examinarea retinei, test de integritate musculara, test de refractie, test de acuitate vizuală. Măsurarea acuității vizuale – abilitatea ochiului de a vedea un obiect de o anumită mărime, amplasat la o distanță specificată.

Testele de determinare a acuității vizuale vizează tocmai vederea dedetaliu și se exprimă de regulă în minimum vizibile (distanța cea mai mică la care apar două puncte luminoase distincte, sau posibilitatea de distingerea unei linii ușoare sau a firului cel mai fin de pe un fond omogen).

Minimum separabile este dependent de mai multe condiții ce potfi grupate în factori dioptrici și factori privind stimulii. Factorii dioptrici au în vedere claritatea imaginii pe retină dată de: tulburările mecanismelor dioptrice (aberația sferică și cromatică, difracția rezultată dinimperfecțiunile mediilor oculare și dispersia luminii prin reflectare dela retină); erorile de refracție (miopie hipermetropie și astigmatism); mărirea pupilei; compoziția luminii (lumina monocromatică măreșteacuitatea vizuală prin diminuarea aberației cromatice); mișcări ale ochilor care dau variații în fixarea obiectelor. (58) Se stabilește cea mai bună corecție optică aeriană pentru vederea la distanță și la aproape. Permite informarea pacientului despre nivelul maxim al acuitații vizuale la care se poate ajunge.

(59,60)

Măsurarea refracției (puterea refractivă totală a ochiului) se realizează cu ajutorul :

1. AUTO-KERATO-REFRACTOMETRIE (măsurarea automată a razei de curbură a corneei si dioptriilor)

Refracția subiectivă se reprezintă corecția aeriană care dă cea mai bună acuitate vizuală – se realizează cu foropterului care conține lentile variate schimbate prin comandă computerizată.

Măsurarea tensiunii oculare – cu tonometrul noncontact – pentru depistarea unei hipertonii oculare.

Biomicroscopia – permite examinarea polului anterior al globului ocular (pleoape, conjunctivă, cornee, scleră, cameră anterioară, cristalin); (61)

Figură. Biomicroscopia

Determinarea câmpului vizual

Prin câmpul vizual se înțelege întinderea (cuprinderea) lumii externece poate fi văzută cu un ochi, fără modificarea fixării privirii. Cu ajutorul unui aparat special, denumit „perimetru vizual”, se poate stabili cât demare este câmpul vizual al unui ochi. În acest scop, subiectul își fixează bărbia într-un locaș anume și privește cu ochiul supus probei (celălalt este închis) punctul alb (sau lumina) care marchează centrul perimetrului. Pe semicercul perimetrului, aflat într-o anume poziție – orizontală sau verticală – după cum vrem să determinăm câmpul, experimentatorul plimbă o lumină de la periferie spre centru și invers. Subiectul trebuie să declare momentul când lumina respectivă îi intră în câmpul vizual (o sesizează) sau îi iese din câmpul vizual (încetează s-o mai vadă). Limitele câmpului vizual sunt date prin calcularea mediei celor două valori (intrarea și ieșirea din câmpul vizual a obiectului – test) și se exprimă în grade.

Dacă se privește cu amândoi ochii, câmpul vizual al celor doi ochise suprapune în regiunea centrală și nazală.Așadar, câmpul vizual poate fi măsurat simultan pentru amândoi ochii (câmpul vizual binocular) sau pentru fiecare ochi în parte (câmpvizual monocular).Rezultatele obținute prin determinările câmpului vizual sunt consemnate pe o hartă specială (fig.20), care apoi oferă o intuire perfectă a întinderii câmpului vizual (monocular sau binocular). În ce privește întinderea câmpului vizual cromatic, acesta este mai mare pentru alb, celelalte culori fiind ceva mai puțin reprezentate înextensia câmpului vizual. Galbenul și albastrul au câmpul cel mai mare,iar roșul și verdele au zona cea mai restrânsă. Deplasându-se culorile în câmpul vizual de la centru spre periferie,se modifică și poziția acțiunii lor pe retină și, în consecință, se modificătonul cromatic și saturația lor. Cu perimetrul poate fi determinată și existența petei oarbe (la aproximativ 10-15° de centru). (62)

Acuitatea vizuală trebuie evaluată la fiecare ochi în parte, la fiecare control, pentru a detecta ambliopia, viciile de refracîie, efectul corectiei optice, al ocluziei.

Perimetria computerizată reprezintă cea mai modernă metodă în evaluarea câmpului vizual.

Metoda dată ajută la diagnosticarea atît a patologiilor oftalmologice cît și neurologice .Aportul metodei se explică prin detectarea defectelor mici in caz de afecțiuni ale cortexului si tractului optic, spre deosebire de perimetria manulă, care poate evidenția doar deficitele perimetrice evidente.

Perimetria computerizată prezintă următoarele avantaje: fiind metodă statică dă rezultate mult mai precise elimină subiectivismul examinanatorului permite monitorizarea perfectă a fixatiei există posibilitatea de a reevalua automat punctele anormale cuprinde o gama variată de programe pentru testarea cimpului vizual atât patologiilor oftalmologice – glaucomul , afecțiuni ale nervului optic și ale retinei: precum si a patologiilor neurologice – scleroza în placi, hemoragii cerebrale cu diversă localizare, tumori cerebrale (adenom hipofizar, craniofaringiom, meningiom, gliom ș.a), leziuni pseudotumorale parazitare (cisticercoza, hialotidoza) sau infecțioase (tuberculom, osteom), abcese pituitare, traumatisme, anevrisme, mucocel de sinus sfenoidal,sindrom de șa goală, neuropatie chiasmatică toxică, chist Rathкe, chist arahnoidian, arahnoidite optico-chiasmatice, meningite s.a.

Măsurarea punctului proxim de convergență

Examinatorul apropie treptat spre pacient un obiect mic, de la distanță de 40 cm.
Metoda obiectivă de măsurare: pacientul fixează obiectul și examinatorul notează la ce
distanță se observă ruperea fuziunii (un ochi fuge în divergență).

Valoarea normală este de 8-10 cm. Metoda subiectivă: pacientul anunță când imaginea obiectului se dublează, dar acest reper este variabil, uneori apare supresie la un ochi și nu se percepe diplopia. În insuficiența de convergență, punctul proxim de convergență este peste 9 cm. Pacienții prezintă diplopie intermitentă la aproape, astenopie, cefalee, uneori apare exoforie la aproape, dar poate co-exista și cu esoforie. (63, 64)

Acomodatia

Punctul proxim și distal de acomodație reprezintă distanța cea mai mică și respectiv mai mare la care un obiect poate fi văzut clar.

Măsurarea acomodației se face în dioptrii. 1 D de acomodație corespunde la o distanț focală de 1m. Măsurarea ei se face raportat la distanța de examinare.

Amplitudinea de acomodatie

Există 2 metode de măsurare:

1. Pacientul poartă corecția optică de distanță. Se plasează o riglă pe nasul pacientului (RAF rule). Pe rigla se gaseste un cursor cu litere, pacientul privește spre litera cea mai mică pe care o percepe. Se mișcă încet cursorul de la distanță spre nas. Pacientul anunță când cursorul nu mai poate fi văzut clar, rezultatul se citește în cm. Este valoarea punctului proxim de acomodație.

Se mai apropie puțin cursorul și apoi se îndepărtează de ochii pacientului, se notează când devine iarăși clar. Amplitudinea de acomodație este media între aceste 2 valori. Testul se mai poate face utilizând figura lui Duane, care se apropie până linia de mijloc se estompează. Se poate determina binocular si monocular.

2. Pacientul privește la cele mai mici caractere vizibile de pe optotipul de distanță, se
adaugă lentile cu minus, progresiv, până când scade claritatea. Valoarea acestei lentile
este echivalentul amplitudinii de acomodație. Valoarea normală este funcție de vârstă.
De exemplu la 30 ani este 9.50 D, la 40 ani 6.50, 50 ani 3.50.

Raportul AC/A

Acomodatia și convergenta sunt în raport constant una cu cealaltă. Acest raport este definit ca fiind raportul: AC/A= Convergența acomodativă/Convergența, reprezintă cantitatea de convergența acomodativă/dioptrie de acomodație. Valoarea acestuia este înnăscută și nu se modifică pe parcursul vieții. Valoarea normală este de 3.5- 5.1/1, adică 3 sau 5 D de convergență sunt produse de 1 D de acomodație.

Ecografie oculară este un examen care studiaza structurile oculare mascate de un mediu netransparent, cum este de exemplu mascarea retinei de catre o cataracta care opacifiaza cristalinul. Aceasta permite de asemenea măsurarea dimensiuniii globului ocular si studierea diferitelor structuri ale orbitei, în mod special nervul optic, și mușchii oculomotori. Ecografie oculara este nedureroasa si nu se insoteste de efecte secundare. Ultrasunetele nu reprezintă un pericol pentru ochi. Rezultatele se cunosc imediat. (65, 66)

Concluzii

Nou născutul are o acuitate vizuală (AV) slabă și nu are vedere binoculară. Aceasta din cauză că macula nu e complet dezvoltată și nu se percep detalii. Pentru a sesiza detalii este nevoie de o acuitate vizuală de 2/3, care se atinge către vârsta de 5 ani.

Nou născutul nu fixează cu macula ci cu o zonă inelară, mai întinsă, de aceea există o necoordonare oculară și o ușoară lipsire de paralelism a axelor vizuale. La 3 luni, macula devine funcțională, copilul vede mai clar, apare reflexul de fixare maculară.

Miopia – razele de lumină care vin de la infinit își formează focarul înaintea retinei. Miopia se datorează unei curburi mai accentuate a corneei sau unui glob ocular cu axul anteroposterior mai lung. Se corectează cu lentile concave sau divergente (negative) care aduc imaginea pe retină.

Miopia simplă apare de obicei în prima copilărie (5-10 ani); de aceea mai este cunoscută și sub denumirea de „miopia școlarului”.

Persoanele care suferă de miopie simplă sunt supuse riscului de a dezvolta strabism divergent (datorită efortului de acomodație minim).

Strabismul este o afecțiune oculară ce apare la copil cel mai adesea până la vârsta de 2 – 3 ani – strabism precoce, însă poate fi prezent la naștere – strabism congenital – sau apărea la vârsta preșcolară – strabism tardiv.

Strabismul se manifestă prin devierea direcției de privire a unui ochi – strabism monolateral – sau alternativ al fiecăruia din ambii ochi de la paralelismul privirii – strabism alternant.

Majoritatea copiilor afectați de strabism necesită doar observație atentă și ochelari de vedere, însă sunt și cazuri mai grave, care necesită intervenții chirurgicale – atunci când unghiul de deviere al privirii este foarte mare, sau când vederea unui ochi este deficitară.

Tratament disponibil în cazul strabismului la copii sunt: ochelarii, acoperirea ochiului sănătos, injecții cu toxina botulinică, picături și exerciții pentru globii oculari.

Corecția miopiei la copii presupune determinarea refracției după cicloplegie și se prescriu lentilele negative (divergente) cu care copilul vede cel mai bine. Până la -5 D, corecția este totală. În cazul miopiilor mai mari de -5 D, corecția este subtotală.

Refracția oculară este determinată de corelația dintre patru parametrii fundamentali: lungimea axială, puterea dioptrică a corneei, puterea dioptrică a cristalinului și adâncimea camerei anterioare.

Prezbiopia apare la toți indivizii în jurul vârstei de 45 de ani la ochiul emetrop și afectează simetric ambii ochi.

Prezbiopia este un proces normal în cadrul îmbătrânirii. Odată cu înaintarea în vârstă cristalinul se subțiază și își pierde din elasticitate, iar mușchii ce susțin cristalinul sunt și ei ușor afectați.

Principalul simptom al prezbiopiei este vederea neclară, în special în distingerea obiectelor apropiate. Aceasta se înrăutățește la lumina slabă sau pe un fond de oboseală. Prezbiopia poate de asemenea, să producă cefalee sau astenopie (oboseala ochilor).

În presbiopie prescrierea ochelarilor se face în funcție de distanța la care citește și la care lucrează pacientul. Se prescriu lentilele cu plus cu valorile cele mai mici care clarifică cel mai mic scris de pe cardul de citit.

La miopi presbiopia se manifestă mai târziu în funcție de numărul de dioptrii. Miopul de –3D nu va avea niciodată nevoie de ochelari de citit la 33 cm.

La miopii cu valori dioptrice mai mici de –3D după un anumit interval de timp de la instalarea presbiopiei este necesară prescrierea unor ochelari cu plus pentru citit de valoare mai mică deoarece miopia nu compensează decât parțial deficitul de amplitudine acomodativă.

Prescrierea ochelarilor trebuie însă adaptată și individualizată în funcție de confortul vizual al pacientului. Testarea se face separat la fiecare ochi în parte.

La miopi presbiopia se manifestă mai târziu în funcție de numărul de dioptrii. Miopul de –3D nu va avea niciodată nevoie de ochelari de citit la 33 cm.

La miopii cu valori dioptrice mai mici de –3D după un anumit interval de timp de la instalarea presbiopiei este necesară prescrierea unor ochelari cu plus pentru citit de valoare mai mică deoarece miopia nu compensează decât parțial deficitul de amplitudine acomodativă.

La miopii presbiți cu valori dioptrice mari este necesară o scădere a dioptriilor pentru citit cu 2.5-3D.

Bibliografie

Horgen G, Aaras A, Thoresen M. Will visual discomfort among visual display unity (VDU) users change in development when moving from single vision lenses to specially designed VDU progressives lenses? Optom Vis Sci 2004; 81:341-9.

Sheedy JE, Hardy RF. The optics of occupational progressive lenses. Optometry 2005; 76:432-41.

Milder B, Rubin ML. The fine art of prescribing glasses without making a spectacle of yourself, 2nd ed. Gainesville, FL: Triad, 1991:235.

Amos JF. Induced hyperphoria in anisometropic presbyopia. J Am Optom Assoc 1991; 62:664-71.

Brooks CS, Borish IM. System for ophthalmic dispensing. Chicago: Professional Press, 1979:50.

Classe JG, Scholles J. Liability for ophthalmic materials. J Am Optom Assoc 1986; 57:470-7.

Callina T, Reynolds TP. Traditional methods for the treatment of presbyopia: spectacles, contact lenses, bifocal contact lenses. Ophthalmol Clin North Am 2006; 19:25-33.

Zadnik K. Contact lenses in the geriatric patient. J Am Optom Assoc 1994; 65:193-7.

Wilson WJ. Presbyopia: a practice and marketing guide for vision care professionals. Dubuque, IA: Kendall Hunt, 1996:49-55.

Bennett ES. Remba MJ, Weissman BA. Contact lenses and the elderly patient. In: Rosenbloom AA, Morgan MW, eds. Vision and aging, 2nd ed. Boston: Butterworth-Heinemann, 1993:251- 89.

Collins M, Goode A, Brown B. Distance visual acuity and monovision. Optom Vis Sci 1993; 70:723-8.

McGill E, Erickson P. Stereopsis in presbyopes wearing monovision and simultaneous vision bifocal contact lenses. Am J Optom Physiol Opt 1988; 65:619-26.

Josephson JE, Caffery BE. Monovision vs. bifocal contact lenses: crossover study. J Am Optom Assoc 1987; 58:652-4.

Jain S, Arora I, Azar DT. Success of monovision in presbyopes: review of the literature and potential applications to refractive surgery. Surv Ophthalmol 1996; 40:491-9.filter. Optom Vis Sci 1990; 67:100-4.

Weeber HA, Eckert G. Stiffness distribution within the human crystalline lens and its function with age. ARVO Annual Meetng; 2004 Apr 25-29; Fort Lauderdale, FL.

Mathias RT, Rae JL. The lens: local transport and global transparency. Exp Eye Res 2004; 78:689-98.

Duane, A. The Accommodation and Donders' Curve and the Need of Revising Our Ideas Regarding Them. J. A. M. A.1992-1996.

Duane, A. Normal Values of the Accommodation at All Ages. Trans. Sect. Ophthal. A. M. A. 1912; 365-391.

Hofstetter, H. W. A Comparison of Duane's and Donders' Tables of the Amplitude of Accommodation. Am. J. Optom. and Arch. Amer. Acad Optom. 1944; 21: 345-363.

Ames, A., Jr. and G. H. G1iddon.. Ocular Measurements. Trans. S-ct Ophthal. A. M. A.2005; 102-175.

Fry, G. An Experimental Analysis of the Accommodation-Convergence Relation. Am. J. Optorn. 1999; 14: 402-4 14.

Bannon, R. E., F. H. Cooley, H. M. Fisher, and R. T. Textor. The Stigmatoscopy Method of Determining the Binocular Refractive Status. Am. J. Optom. and Arch. Amer. Acad. Optam., 1950; 27: 371 -384.

Bannon, R. E. The Use of Cycloplegics in Refraction. Am. J. Optom. and Arch. Amer. Acad. Optom., 2001; 24: 5 13-568.

Miles, P. W. Depth of Focus and Amplitude of Accommodation Through Trifocal Glasses. Arch. Ophthal. 1953; 49: 27 1-279.

Dubbelman M, Van der Heijde GL, Weeber HA, Vrensen GF. Changes in the internal structure of the human crystalline lens with age and accommodation. Vision Res 2003; 43: 2363-75.

Koretz JF, Cook CA, Kaufman PL. Accommodation and presbyopia in the human eye. Changes in the anterior segment and crystalline lens with focus. Invest Ophthalmol Vis Sci 1997; 38:569-78.

Pau H, Kranz J. The increasing sclerosis of the human lens with age and its relevance to accommodation and presbyopia. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1991; 229:294-6.

Al-Ghoul KJ, Nordgren RK, Kuszak AJ, Freel CD, Costello MJ, Kuszak JR. Structural evidence of human nuclear fiber compaction as a function of ageing and cataractogenesis. Exp Eye Res 2001; 72:199-214.

Van Heyningen R. The human lens. 3. Some observations on the post-mortem lens. Exp Eye Res 1972; 13:155-60.

Fisher RF, Pettet BE. Presbyopia and the water content of the human crystalline lens. J Physiol 1973; 234:443-7.

Tabandeh H, Wilkins M, Thompson G, Nassiri D, Karim A. Hardness and ultrasonic characteristics of the human crystalline lens. J Cataract Refract Surg 2000; 26:838-41.

Tabandeh H, Thompson GM, Heyworth P. Lens hardness in mature cataracts. Eye 1994; 8:453-5.

Tabandeh H, Thompson GM, Heyworth P, Dorey S, Woods AJ, Lynch D. Water content, lens hardness and cataract appearance. Eye 1994; 8:125-9.

Heyworth P, Thompson GM, Tabandeh H, McGuigan S. The relationship between clinical classification of cataract and lens hardness. Eye 1993; 7:726-30.

Westin E, Wick B, Harrist RB. Factors influencing success of monovision contact lens fitting; survey of contact lens diplomats. Optometry 2000; 71:757-63.

Evans BJ. Monovision: a review. Ophthalmic Physiol Opt 2007; 27:417-39.

Wilson WJ. Presbyopia: a practice and marketing guide for vision care professionals. Dubuque, IA: Kendall Hunt, 1996:50-1.

Back A, Grant T, Hine H. Comparative visual performance of three presbyopic contact lens corrections. Optom Vis Sci 1992; 69:474-80.

Machat JJ. Excimer laser refractive surgery: practice and principles. Thorofare, NJ: Slack, 1996:169-208.

Williamson W, Poirier L, Coulon P, Verin PH. Compared optical performances of multifocal and monofocal intraocular lenses (contrast sensitivity and dynamic visual acuity). Br J Ophthalmol 1994; 78:249-51.

Baikoff G, Matach G, Fontaine A, et al. Correction of presbyopia with refractive multifocal phakic intraocular lenses. J Cataract Refract Surg 2004; 30:1454-60.

Lane SS, Morris M, Nordan L, et al. Multifocal intraocular lenses. Ophthalmol Clin North Am 2006; 19:89-105.

Dick HB. Accommodative intraocular lenses: current status. Curr Opin Ophthalmol 2005; 16:8-26.

Dick HB, Dell S. Single optic accommodative intraocular lenses. Ophthalmol Clin North Am 2006; 19:107-24.

Keates RH, Martines E, Tennen DG, Reich C. Small-diameter corneal inlay in presbyopic or pseudophakic patients. J Cataract Refract Surg 1995; 21:519-21.

Anschutz T. Laser correction of hyperopia and presbyopia. Int Ophthalmol Clin 1994; 34:107-37.

Telandro A. Pseudo-accommodative cornea: a new concept for correction of presbyopia. J Refract Surg 2004; 20(5 suppl):S714-7.

Stahl JE. Conductive keratoplasty for presbyopia: 3-year results. J Refract Surg 2007; 23: 905-10.

Hersh PS. Optics of conductive keratoplasty: implications for presbyopia management. Trans Am Ophthalmol Soc 2005; 103:412-56.

Du TT, Fan VC, Asbell PA. Conductive keratoplasty. Curr Opin Ophthalmol 2007; 18:334-7.

Haefliger E, Parel J, Fantes F, et al. Accommodation of an endocapsular silicone lens (Phaco-Ersatz) in the nonhuman primate. Ophthalmology 1987; 94:471-7.

Hara T, Hara T, Yasuda A,Yamada Y. Accommodative intraocular lens with spring action. Part 1. Design and placement in an excised animal eye. Ophthalmic Surg 1990; 21:128-33.

Werner DL, Press JL. Clinical pearls in refractive care. Boston: Butterworth Heinemann, 2002;145.

Schultz L. Adaptation to bifocals. Am J Optom Assoc 1973; 50:250-1.

Milder B, Rubin ML. The fine art of prescribing glasses without making a spectacle of yourself. Gainesville, FL: Triad, 1991:457.

Milder B, Rubin ML. The fine art of prescribing glasses without making a spectacle of yourself. Gainesville, FL: Triad, 1991:497.

Michaels DD. Visual optics and refraction: a clinical approach, 3rd ed. St. Louis: CV Mosby, 1985:419-22.

Beers AP, van der Hiejde GL. Age-related changes in the accommodation mechanism. Optom Vis Sci 1996; 73:235-42.

http://sanatatemd.yolasite.com

Acasa

Hamasaki D, Ong J, Marg E. The amplitude of accommodation in presbyopia. Am J Optom Arch Am Acad Optom 1956; 33:3-14.

Ramsdale C, Charman WN. A longitudinal study of the changes in the static accommodation response. Ophthalmic Physiol Opt 1989; 9:255-63.â

Wagstaff DF. The objective measurement of the amplitude of accommodation. Part VII. Optician 1966; 151:431-6.

Kasthurirangan S, Glasser A. Age related changes in accommodative dynamics in humans. Vision Res 2006; 46:1507-19.

Maisel H, Ellis M. Cytoskeletal proteins of the aging human lens. Curr Eye Res 1984; 3:369-81.

Kurtz D. Presbyopia. In: Brookman KE, ed. Refractive management of ametropia. Boston: Butterworth-Heinemann, 1996:145-79.