Prepararea, Dezinfectarea Si Sigilarea Moderna a Sistemului Endodontic

Prepararea, dezinfectarea si sigilarea moderna a sistemului endodontic

INTRODUCERE

I. Parte Teoretică

I.1 CONCEPTE DE CURĂȚARE ȘI PREPARARE A CANALELOR RADICULARE

I.1.1 Curățarea canalelor radiculare:

I.1.1.1 Îndepărtare țesut pulpar vital

I.1.1.2 Îndepărtare țesut necrotic și microorganisme

I.1.1.3 Soluții folosite pentru irigarea canalului radicular I.1.1.4 Hipocloritul de sodiu

I.1.1.5 Agenți de chelare

I.1.1.6 Noroiul dentinar”smear layer”.

I.1.1.7 Tehnică de lucru.

I.1.2 Concepte de preparare a canalelor radiculare:

I.1.2.1 Prepararea formei canalului.

I.1.2.2 Obiective mecanice.

I.1.2.3 Evoluția conceptelor de realizare a preparatiei.

I.1.2.4 Dinamică instrumentării canalelor.

I.1.2.5 Concepte actuale de preparare.

I.2 Sistemul reciproc.

I.2.1 Scurtă istorie

I.2.2 Endomotor

I.2.3 Instrumente reciproc

I.2.4 Avantaje

I.2.5 Tehnică de lucru

I.3 Sistemul ProTaper

I.3.1 Instrumentele protaper

I.3.2 Tehnică de lucru.

I.3.3 Concluzie

I.4 Obturarea Spațiului endodontic

I.4.1 Principii biologice

I.4.2 Proprietăți materiale de obturatie

I.4.3 Paște endodontice și cimenti

I.4.4 Materiale semisolide

I.4.5 Tehnica de obturare verticală continous wave

II. Parte Specială

II.1 Cazul nr.1

II.2 Cazul nr.2

II.3 Cazul nr.3

II.4 Cazul nr.4

III.Concluzii.

IV.Bibliografie.

Parte Teoretica

Introducere

Endodonția este una dintre cele mai importante ramuri ale stomatologiei și se ocupă cu tratamentul canalului radicular. În general, tratamentul endodontic presupune îndepărtarea țesuturilor inflamate sau necrozate, precum și eliminarea resturilor organice din canalele radiculare, pentru că apoi acestea să poată fi obturate cu materiale biocompatibile.

Conform endodontilor, obturația radiculară este considerată cea de-a treia etapă în tratamentul canalelor radiculare, desigur, după etapele de diagnostic și preparare. Obturația radiculară reprezintă sigilarea cavității endodontice și vizează izolarea cât mai bună a sistemului canalicular de mediul bucal, dar și de parodontiul profound. Scopul obturației îl reprezintă o umplere tridimensională a sistemului canalicular, asigurând astfel rezistență în timp a rezultatului obținut după curățarea temeinică a canalului. Obturația va permite cicatrizarea apicală și lateroradiculara, evitându-se astfel orice recidivă a patologiei pulpare sau parodontale

În ultimii ani în domeniul au apărut progrese semnificative în dezvoltarea instrumentelor rotative.Dezvoltarea este determinată atât de îmbunătățirea continuă a procesului de fabricație,cât și de identificarea mai precisă a caracteristicelor necesare instrumentelor rotative.Caracteristicele includ flexibilitate,eficientă,siguranță și simplitate în folosirea lor.Aceste instrumente au făcut posibilă prepararea perfectă a spațiului endodontic într-un timp scurt și utilizând mult mai puține instrumente în comparație cu prepararea manuală.

I.1 Concepte de preparare și curățare a canalelor radiculare

Obiectivele tratamentului endodontic constau în curățarea și prepararea canalului cu o formă conică ce respectă morfologia radiculară. În ultimii ani, principiile de preparare endodontica au evoluat considerabil prin introducerea aliajelor de nichel – titan ce au antrenat o serie de modificări privind: profilul de secțiune și conicitatea instrumentarului, dinamică instrumentară și secvențele tratamentului endodontic. Conceptul actual se bazează pe principiul ”crown-down” (corono-apical) efectuat cu instrumentar de diferite conicități. Aceste noi tehnici permit o economie de timp și respectă obiectivele mecanice ale preparării.

După ce accesul coronar este făcut în mod corespunzător poate începe prepararea spațiului endodontic. Prepararea canalelor are două obiective principale:

• Curățarea și dezinfectarea canalelor radiculare

• Prepararea formei canalului radicular.

Desigur pe lângă cele două, obiectivul major este obturarea completă a spațiului endodontic. Totodată trebuie creat un mediu corespunzător în care sistemul imunitar al organismului să intervină în cazul afecțiunilor parodontiului periapical.

Curățarea și dezinfectarea canalelor radiculare

În conformitate cu o veche axiomă endodontica,ceea ce este scos din canalul radicular este mai important decât ceea ce este plasat în interior.Fără a minimaliza importantă fazei de obturare,fără îndoială prepararea și curățarea canalului radicular reprezintă cea mai importantă,complexă,și delicată faza.Este greu de imaginat cum se poate obtura un canal ce nu a fost preparat și dezinfectat complet.Pe de altă parte deficiențe minore în obturația unui canal ce a fost preparat și curățat complet pot să fie bine tolerate sau pot să fie factori ce contribuie la cauzele unei inflamații periapicale,de aceea un dentist trebuie să acorde timp și atenție și acestei faze,în general o bună preparative facilitează o obturatie reușită.Prepararea canalului trebuie să respecte stric anatomia acestuia,orice abatere(cale falsă) va nega orice încercare de a obține o obturatie completă a întregului sistem endodontic.

Când preparam un sistem canalicular ceea ce noi facem este de fapt curățarea canalului de materia anorganică,substratul organic și microorganismele din interiorul acestuia cu scopul de a facilita o obturatie 3D a acestuia.Prepararea și curățarea sunt strâns legate între ele,atât conceptual cât și mecanic,când una este săvârșită corect cealaltă va urmă.Prepararea facilitează curățarea.

În prepararea unui sistem canaliclar trebuie să ne asigurăm că în interiorul acestuia nu există resturi organice sau anorganice ce pot să contribuie la creșterea numărului de bacterii,să nu existe materie organică ce poate să între în descompunere,microorganismele din interiorul sau trebuie să fie distruse.

Prepararea se va face cu ajutorul acelor special concepute,ce vor da formă dorită(cea mai simplă formă ce poate asigura o obturatie corectă tri-dimensional) dar este important de înțeles că irigantii vor curată sistemul canalicular.

Îndepărtarea țesutului pulpar vital

În canalele suficient de largi și drepte pentru a îndepărta țesutul pulpar se pot folosi cu succes acele tire-nerf.Acestea sunt instrumente delicate ce se pot fractură cu ușurință,sunt construite strict pentur a facilita îndepărtarea pulpei și nu se vor angaja în peretiicanalului,de preferat ar fi că aceste instrumente să nu atingă niciodată pereții canalului.Nu se poate folosi în orice situație(canale curbe/înguste/calcifiate),prima dată trebuie alesa mărimea să,trebuie să fie suficient de lată pentru a se putea angaja în pulpă dar nu atât de lată că să aibă contact cu pereții de dentină.Odată de s-a angajat în segmentul de pulpă,2/3 din lungimea să,se poate tractiona afară din canal,de regulă segmentul apical este scos și el,nefiind nevoie de a atinge apexul cu acest instrument.

Se poate folosi cu succes la nivelul incisivilor centrali superiori,canini(ce au un singur canal),premolarii 2 superior (cu un singur canal),rădăcina palatinală a molarilor superiori și rădăcina distală a molarilor inferiori.Tot timpul trebuie introdus 2/3 din lungimea să.Dacă se suspectează sau se știe cu siguranță că există 2 canale,acele tir-nerf nu trebuie folosite(incisiv inferior,canini cu 2 canale,primul premolar rădăcina mezială molar inferior,rădăcinile vestibulare molari superiori.

Tehnică corectă de lucru implică folosirea izolării cu diga,cavitatea de acces preparată,și irigarea cu hipoclorit de sodiu.Irigarea inadecvată sau sângerarea poate să modifice culoarea dintelui în câteva ore.După angajare în pupă acul se rotește 180 grade după care se scoate din canal.O altă technica folosită este cea propusă de Riitano ce sugereaa folosirea a 2 ace tir-nerv introduse în canal concomitent și rotițe unul în jurul altuia(2/3 din lungimea canalului).

Îndepărtarea țesutului pulpar necrotic și a microorganismelor

Țesutul pulpar necrotic/țesutul ce se află în descompunere nu poate să fie îndepărtat folosind ace tif-nerv,îndepărtarea sa se va realiza cu ajutorul soluțiilor de irigare concomitent cu prepararea sistemului endodontic cu ajutorul instrumentelor specializate.

Soluțiile folosite pentru irigarea canalului radicular

Instrumentele folosite pentru prepararea canalului nu trebuie introduce niciodată în canal dacă acesta este uscat,acestea trebuie introduse în canal în momentul în care s-au folosit soluții de irigare ce au intrat atât în camera pulpara cât și în sistemul canalicular.

Pe parcursul anilor au fost încercate multe substance:acid sulfuric,mixtură de sodiu și potasiu,dioxid de sodiu,hipoclorit de sodiu,hidroxid de sodiu,acid citric,acid etilendiamintetraacetic(EDTA).Substanțele folosite în irigarea canalului trebuie să aibă următoarele propietăți: -Să dizolve proteinele și țesutul necrotic

-Trebuie să aibă o tensiune superficială mică pentru a ajunge la nivelul apexului/a zonelor unde instrumentele nu pot ajunge

-să aibă propietăți antibacteriene

-să nu fie toxice pentru țesutul periapical

-să țină detritusul dentinar în suspensie pentru a preveni formarea unui dop de dentină

-să aibă o acțiune de lubrifiere pentru instrumentul aflat în canal

-să prevină decolorarea dintelui(de preferat să albească dintele)

-să nu fie toxice pentru pacient/dentist

-să nu fie scumpe

Hipocloritul de sodiu

Hipocloritul de sodiu este irigantul de elecție folosit în ziua de azi,în comparație cu alte irigante prezintă cele mai multe avantaje(din cele prezentate mai sus)

În 1915 Dakin folosește hipocloritul de sodiu pentru a iriga rănile soldaților în primul război mondial,în anul 1936 Walker a fost primul ce a recomandat utilizarea hipocloritului în endodonție că și un irigant.

Avantajele utilizării hipocloritului:

1)Acțiune că solvent:

Hipocloritul este capabil să dizolve fragmentele de pulpă,acest fapt este bine documentat și ușor de testat,un ac tir-nerv ce a fost angajat în pulpă este pus în soluție de hipoclorit și se observă digestia fragmentului pulpar în câteva minute.În trecut se credea că capacitatea lui că solvent era limitată la țesutul netrotic/neperfuzat,studii recente arată că preparând canalul suficient și lăsând hipocloritul să acționeze timp de câteva minute chiar și țesutul vital din canalele laterale este dizolvat,deci se poate obtura cu gutta-percha lichidă scăzând riscul apariției unui proces apical/periapical.Acțiunea de solvent a hipocloritului este potențată de căldură,încălzirea să la 60 grade celsius crește eficacitatea să.Se poate încălzi utilizând seringe plasate în băi calde,sau utilizând aparate speciale(Vista dental syringe warmer).Hipocloritul are o acțiune mai puțin potența la nivelul țesutului necrotic tratat în prealabil cu formaldehidă,deci trebuie acționat mai mult timp în cazul tratamentului de canal cu aceste substanțe.

2)Tensiune superficială scăzută:

Având în vedere studiile entină

-să aibă o acțiune de lubrifiere pentru instrumentul aflat în canal

-să prevină decolorarea dintelui(de preferat să albească dintele)

-să nu fie toxice pentru pacient/dentist

-să nu fie scumpe

Hipocloritul de sodiu

Hipocloritul de sodiu este irigantul de elecție folosit în ziua de azi,în comparație cu alte irigante prezintă cele mai multe avantaje(din cele prezentate mai sus)

În 1915 Dakin folosește hipocloritul de sodiu pentru a iriga rănile soldaților în primul război mondial,în anul 1936 Walker a fost primul ce a recomandat utilizarea hipocloritului în endodonție că și un irigant.

Avantajele utilizării hipocloritului:

1)Acțiune că solvent:

Hipocloritul este capabil să dizolve fragmentele de pulpă,acest fapt este bine documentat și ușor de testat,un ac tir-nerv ce a fost angajat în pulpă este pus în soluție de hipoclorit și se observă digestia fragmentului pulpar în câteva minute.În trecut se credea că capacitatea lui că solvent era limitată la țesutul netrotic/neperfuzat,studii recente arată că preparând canalul suficient și lăsând hipocloritul să acționeze timp de câteva minute chiar și țesutul vital din canalele laterale este dizolvat,deci se poate obtura cu gutta-percha lichidă scăzând riscul apariției unui proces apical/periapical.Acțiunea de solvent a hipocloritului este potențată de căldură,încălzirea să la 60 grade celsius crește eficacitatea să.Se poate încălzi utilizând seringe plasate în băi calde,sau utilizând aparate speciale(Vista dental syringe warmer).Hipocloritul are o acțiune mai puțin potența la nivelul țesutului necrotic tratat în prealabil cu formaldehidă,deci trebuie acționat mai mult timp în cazul tratamentului de canal cu aceste substanțe.

2)Tensiune superficială scăzută:

Având în vedere studiile efectuate de Grey,Klinghofer,Scarfe și Machtou s-a descoperit că hipocloritul prezintă o tensiune superficială mică,el poate să pătrundă în zone în care instrumentele nu pot să între(canale laterale,resorbtii),acționează prima dată asupra dentinei după acționează asupra canaliculelor dentinare.Nu este necesară o forță prea mare pentru a injecta hipocloritul în canal,ajunge pasiv în zonele profunde ale canalului cu ajutorul instrumentelor endodontice.Se pot folosi diverse substanțe pentru a scădea și mai mult tensiunea superficială:dilutie 30% cu alcool,dar trebuie folosită repede,în 15 minute hipocloritul se combină cu etanolul și se formează cloroformul ce este iritant pentru țesutul apical.

3)Propietăți antibacteriene:

Acțiunea antibacteriană a hipocloritului este cunoscută de ceva timp și a fost testate de mulți cercetători.Când se află în contact cu apă NaClO(hipoclorit de sodium) se descompune în hidroxid de sodium și acid hipocloric,acidul acesta se descompune la rândul sau în acid hidrocloric și oxygen,clorul liber are propietăți antibacteriene în combinative cu constituent plasmatici,de exemplu proteinele.

O concentrație de 5.25% de hipoclorit are acțiune bactericidă asupra bacteriilor gram-pozitive și gram-negative,a microorganismelor sub formă de spori,și a virusurilor.Recent s-a descoperit acțiunea lor asupra unor bacteria anaerobe ce se găsesc în mod obișnuit în sistemele canaliculare infectate.

Hipocloritul este folosit și pentru sterilizarea conurilor de gutta-percha,ce nu pot să fie sterilizate utilizând căldură,imersia lor timp de 1 minut în hipoclorit este suficientă pentru sterilizarea lor complete,fără a altera propietătile lor fizice-chimice.

Studii recente demonstrează creșterea capacității antibacteriene/capacitatea de a dizolvă proteinele odată cu creșterea temperaturii,pe de altă parte s-a demonstrate că creșterea concentrației nu rezultă în creșterea acțiunii antibacteriene,hipocloritul este la fel de bactericid și al 5.25% cât și la 0.5%.Trebuie ținut minte că hipocloritul are un timp de acțiune scurt după care se inactivează,de accea trebuie înlocuit destul de des în interiorul canalului.

4)Toxicitate

În privința de toxicitatea hipocloritului față de țesuturile periapicale,este logic că această substanță să rămână în interiorul sistemului canalicular fără să fie împinsă după foramenul apical.Apar mai des probleme la nivelul dintiilor necrotici,fără de cei vitali deoarece țesutul sănătos contribuie la menținerea hipocloritului în canal.Deși nu are un efect mare asupra țesutului vital,acesta are totuși un efect citotoxic,dacă este împins după apex acesta poate determina inflamație,parestezie severă și poate permanentă.Efectul citotoxic se manifestă la toate celulele,innafara de cele puternic keratinizate.De aceea trebuie folosit cu mare precauție în endodonție.În momentul injectării în canal tot timpul mâna trebuie să fie în mișcare,injectarea încet combinată cu mișcare continuă a acului seringii elimina riscul de accident.Hipocloritul nu este cunoscut că fiind un allergen potent,dar au existat cazuri,rare,în care a avut loc o reactive alergică la acest irigant.În acest caz se va folosi un alt irigant(Solvidont)

5)Previne apariția blocajului la nivelul apexului

Hipocloritul nu are doar o acțiune chimică în interiorul canalului ci are și un tol mecanic foarte important,ține în suspensie detritusul dentinar,ceea ce previne blocarea apexului.Folosirea instrumentelor endodontice în interiorul canalului generează o mare cantitate de detritus care trebuie ținut bine sub control,soluția trebuie reîmprospătată des,atât în camera pulpara cât și în interiorul canalului.Canalul trebuie irigat,nu injectat.Irigarea trebuie să fie delicată și trebuie făcută des,scopul fiind de a dilua soluția,pentru a prevenii depunerea detritusului la nivelul apexului.

6)Lubrifierea instrumentului

Utilizarea instrumentelor endodontice fără ajutorul soluțiilor de irigare este periculoasă,pe lângă creșterea riscului de apariție a unui blocaj la nivelul apexulul,crește și riscul fracturării instrumentelor datorită forțelor mai mari ce acționează asupra lor.

Agenți de chelare

Utilizarea agenților de chelare în endodonție este sugerată de capacitatea acestora de a se combină cu ioni de calciu rezultând o reducere a durității dentinei.Substanță cea mai utilizată este EDTA(acid etildiamintetraacetic) care în combinație cu Că+2 transformă cristalele de hidroxiapatita în sare de calciu sau etilendiamintetraacetat.

EDTA a fost folosit prima dată în endodonție de Nygaard-Ostby în 1957 pentru a facilita prepararea canalelor radiculare,în special canalele înguste/calcifiate.În combinație cu peroxidul de uree,EDTA este foarte eficient în înlăturarea detritusului din canal datorită efectului de efervescență ce îl produce și în creșterea eficienței de tăiere a filelor acului din interiorul canalului.

Agenții de chelare folosiți în endodonție au mai multe roluri:

1)Lubrifiere

Este ajutată de glicol,el este lubrifiantul ce facilitează mișcarea instrumentelor în canale înguste sau calcifiate.Lubrifiantul ajută acul să treacă de obstacole cum ar fi calcifieri ale pulpei și țesut fibros.

2)Emulsificare

Utilizarea unui chelator este cel mai indicat în cazurile vitale,deoarece produce emulsificarea țesutului organic și facilitează negocierea pe toată lungimea a canalului radicular. Colagenul este componentă principala a țesutului pukpar vital,câteodată țesutul se compactează și devine că o masă gelatinoasă ce duce la blocarea canalului.În cazurile vitale dacă nu se folosește un chelator,în momentul retragerii acului de pe canal restul de țesut tinde să se colabeze.Următorul instrument folosit care este mai mare nu reușește să străbată țesutul și îl împinge spre apex blocând canalul.Un agent chelator împiedică formarea acestei mase gelatinoase de colagen și permite utilizarea unui instrument mai mare în canal.

3)Ține în suspensie detritusul

Reduce posibilitatea blocării canalului datorită tinerii în suspensie a detritusului.

Mulți autori recomandă folosirea unui agent de chelare pentru a îndepărta noroiul dentinar”Smear layer”,ce rămâne pe peretele intern a canalului după prepararea s-a cu ajutorul instrumentelor endodontice.Stratul acesta intră în canaliculele dentinare rezultând o pierdere a permeabilității,este compus cel mai des din materie anorganică deci Hipocloritul nu are nici un efect asupra să.Agentul ce chelare este folosit împreună nu hipocloritul,are loc un efect de efervescență îndepărtând smear layer-ul.

Substanță trebuie folosită cu atenție în canale înguste sau calcifiate,doar după ce s-a făcut negocierea pe toată lungimea de lucru.Dentină este înmuiată deci posibilitatea formării unei cai false este mare.După folosirea să trebuie spălat canalul cu hipoclorit atât pentru a îndepărta smear layer-ul cât și pentru a neutraliza acidul din componentă agentului de chelare.

Noroiul dentinar “Smear layer”

Cauza principala a patologiei pulpare și periapicale sunt bacteriile.Succesul tratamentului endodontic ce permite salvarea dintelui depinde de capacitatea dentistului de a curată și dezinfecta sistemul canalicular în trei dimensiuni și după să fie sigilat.Este important de reținut că instrumentele endodontice nu curată canalul și ele facilitează introducerea din ce în ce mai adânc a substanțelor de curățate.Așa că instrumentele dau o formă iar irigantii curată.Hipocloritul este un solvent eficient atât pentru materia non vitală cât și pentru materia vitală,el este cu adevărat responsabil de dezinfectarea canalului.Deși este irigantul ideal el nu este complet,nu reușește să îndepărteze smear layer-ul care este produs prin instrumentarea canalului.

Smear layer-ul poate să fie separat în două porțiuni:

1)porțiune subțire ce se găsește pe față internă a canalelor cu o grosime de 1-2 microni

2)o porțiune ce se găsește în interiorul canaliculelor dentinare,ce se găsește pe o lungime de până la 40 microni,formând dopuri de dentină.

El este prezent pe suprafață ce a fost supusă instrumentării și nu în alte zone.Este format din materie anorganică,materie organică(pulpă vitală reziduală sau pulpă necrotică,bacterii,hematii,odontoblasti etc).Până acum câțiva ani componentă exactă nu se cunoștea.El obstruează canaliculele și scade permeabilitatea.În trecut se consideră că blochează canaliculele pentru bacterii,lucru care este parțial adevărat,el încetinește avansarea lor prin canalicule nu o oprește de tot,și nu permite penetrarea canaliculelor de medicament și de substanță de obturare.Îndepărtarea să favorizează contactul dintre materialul de obturatie și pereții canalului.Trebuie prevenită formarea să pentru a obține o dezinfectare și o obturare a spațiului endodontic tri-dimensională.

Cum smear layer-ul este compus în principal din materie anorganică,soluția ideală pentru îndepărtarea să este folosirea unui acid slab sau a unui agent de chelare.A fost demonstrat că o spălare cu EDTA 17% la finalul tratamentului urmată de o spălare cu hipoclorit îndepărtează cu succes smear layer-ul.Îndepărtarea acestui strat permite un contact intim între dentină și conul de gutta-percha+sealer.

Tehnică de lucru

După deschiderea inițială a camerei pulpare și îndepărtarea pulpei coronare(dacă există) cavitatea este irigată cu hipoclorit.Dacă este prezența o hemoragie pulpara se va folosi H2O2 în concentrație mare după spălare cu ser fiziologic pentru a neutraliza apă oxigenata.După această faza camera pulpara este umplută de agentul chelator sub formă de gel sau pastă.Un ac este precurbat și este introdus în canal,rezultând o dispersare a agentului în interiorul canalului,acesta progresând deodată cu acul.Agentul de chelare favorizează mișcarea acului în canal,emulsifica țesuturile,înmoaie dentină și reduce riscul apariției blocajelor.În cazul dinților vitali previne formarea dopurilor de colagen.După negocierea manuală,instrumentele rotative sunt folosite.Acestea produc foarte mult detritus ce este îndepărtat prin spălări abundente cu NaClO.Contactul dintre hipoclorit și chelator duce la o reacție de efervescență ce ajută la îndepărtarea dentritusului și o eliberare de oxigen ce omoară bacteriile anaerobe.Irigantul trebuie reînnoit constant după folosirea fiecărui instrument rotativ,iar camera pulpara trebuie să aibă rolul unui rezervor de irigant.Cum canalul este deschis de instrumentele rotative se va introduce în el iriganti.Mișcarea trebuie să fie continuă și să nu se exercite presiune.Acul se va mișcă de sus în jos,excesul de irigant se va aspiră.Între irigări este recomandat folosirea primului ac cu care s-a intrat pe canal pentru a preveni formarea de blocaje.După prepararea canalului curățarea se va termină cu ajutorul aparatelor cu ultrasonice,un ac se atașează aparatului,se introduce pasiv în canal fără să atingă pereții,acul se va află la 2 mm de foramenul apical.Prima soluție folosită cu aparatul ultrasonic este soluția de chelare,EDTA 10% se activează pentru 1 min,după 3 minute cu NaClO încălzit la 50 grade celsiul.

Puterea aparatului trebuie să fie mică(25% din puterea să)

Schemă procedurii pe scurt:

Preparare inițială cu ac manual și agent de chelare==>instrumentar rotativ și 5% NaClO 50 grade,se reînnoiește după fiecare ac,se verifică permeabilitatea cu ajutorul primul ac introdus pe canal,se repetă irigarea==>irigare finală cu ajutorul instrumentelor ultrasonice(EDTA 1 min și NaClO 50 grade celsius 3 minute).

Ultima irigare să fie făcută cu NaClO pentru inactivare acid și spălare smear layer.

Prepararea formei canalului radicular

Scopul acestei etape de tratament este de a obține un canal cu o formă specifică, care să permită realizarea unei obturații tridimensionale. Prepararea urmărește, în egală măsură, și optimizarea curățării prin penetrarea la nivel optim a acului seringii de irigare și prin crearea unui flux hidraulic de improspătare permanentă a soluției folosite. Astfel, se obține o bună eliminare a detritusurilor și din zonele inaccesibile instrumentării: ramificațiile canalului principal și canaliculele dentinare secționate.

Deoarece curățarea mecanică prin instrumentare este realizată concomitent cu prepararea canalară, această preparare permite și curățarea chimică prin acțiunea solutiilor de irigare. În acest mod, este realizat conceptul actual de curățare și preparare mecano-chimică a spațiului endodontic.

Obiectivele mecanice ale preparării endodontice

Conicitatea preparației

Preparația finală trebuie să prezinte un aspect conic, regulat, pornind de la limita apicală până la orificiul coronar (la nivelul camerei pulpare). Acest lucru permite:

• Acțiunea controlată a instrumentelor în zona apicală;

• Irigarea corespunzătoare prin penetrarea optimă în spațiul endodontic și improspătarea permanentă a soluției prin circuit hidrodinamic;

• Obturarea radiculară tridimensională (inchidere etansă) prin posibilitatea ajustării precise a materialului la nivelul zonei apicale: convergența pereților la acest nivel permite blocarea precisă la limita apicală a preparației;

• Accesul instrumental optim pană la nivel apical indiferent de tehnica de lucru.

Respectarea morfologiei canelare inițiale

Forma canalului preparat trebuie să reproducă în linii mari forma inițială a acestuia.

Localizarea limitei apicale a preparației

Foramenul apical trebuie menținut în forma și poziția sa spațială de origine la nivelul suprafeței radiculare respectând structurile apico-periapicale. Complexitatea anatomiei radiculare și endodontice poate crea dificultăți în realizarea acestui obiectiv. Este important de reținut că anatomia endodontică se poate modifica pe parcursul existentei dinților pe arcadă (apoziție dentinară și/sau cementară vs resorbție internă sau externă).

Evoluția conceptelor de realizare a preparației endodontice

Debutul endodonției moderne este legat de stabilirea normelor de standardizare și codificare ISO. Astfel, au fost definite standardele de fabricare a instrumentarului endodontic. Aceste norme au permis conceperea și aplicarea unor tehnici prestabilite de preparare endodontică (în ordine cronologică):

Tehnica standardizată se bazează pe conceptul aritmetic: corespondența perfectă între ultimul instrument endodontic utilizat la preparare și conul folosit pentru obturație. Dar, existența canalelor curbe (majoritatea cazurilor) și tehnicile de obturare prin compactarea gutapercii au impus noi modalități de preparare (noi tehnici) care să realizeze o conicitate majorată.

Tehnica step-back respectă pentru preparare principiile tehnicii standardizate urmate de prepararea retrogradă (apico-coronară) cu instrumentar de diametru progresiv crescător.

Se realizează astfel, o conicitate telescopată pornind de la limita apicală a preparației. Dezavantajele constau în incapacitatea instrumentării canalelor inguste și curbe (se respectă traiectoria canalară inițială) ca și riscul perforației radiculare (ace de canal de dimensiuni diferite, din ce în ce mai rigide).

Tehnica seriată (Schilder) a introdus un nou concept: utilizarea unei serii de ace de raclare în cele 2/3 coronare ce pregătesc folosirea acelor tip pilă în 1/3 apicală, posibilitate favorizată de suprimarea interferențelor parietale. Prepararea limitei apicale se face pasiv, cu instrumente precurbate, urmărindu-se mai mult o modalitate de instrumentare fără riscuri a 1/3 apicale, decât realizarea condițiilor de obturare radiculară. Pornind de la principiile acestei tehnici, s-a incercat găsirea unei modalități de utilizare progresivă a instrumentelor, eliminând interferențele parietale; astfel, au apărut în anii următori tehnici semimecanizate: ultrasonice, Rispi, Shapers.

Conceptul de preparare crown-down (prepararea în sens corono-apical) are avantaje nete: permite suprimarea interferențelor coronare parietale (în cele 2/3 coronare) cu posibilitatea progresiei pasive a instrumentelor în zona apicală; permite și curățarea întâi a porțiunii celei mai afectate a canalului, reducând riscurile de contaminare periapicală prin impingerea resturilor infectate dincolo de apex.

Tehnicile step-back și crown-down, deși aparent opuse ca principii și modalități de realizare nu sunt de fapt contradictorii: prima realizează conicitatea preparației pornind de la limita apicală prestabilită iar ultima permeabilizează canalul și suprimă interferențele. Astfel, cele două tehnici pot fi asociate în abordarea terapeutică a canalelor, incepând prepararea crown-down și finalizând prin instrumentare tip step-back.

Dinamica instrumentării canalelor radiculare

Clasic, dinamica instrumentării se bazează pe mișcarea de raclare (pilire): aceasta se traduce prin deplasarea instrumentului acționat manual cu o mișcare de translație (de du-te – vino) cu o amplitudine de câțiva milimetri, mișcare ce poate fi precedată de o mișcare de rotație cu amplitudine variabilã (cel mai frecvent 1/8, 1/4 panã la maxim 1/2 dintr-o rotație completă de 360°). Această mișcare utilizată într-un canal curb are tendința de modificare (deplasare) a traiectului canalar inițial, datorită memoriei elastice a aliajului: la nivelul curburii, traiectul se deplasează spre interior (spre concavitatea curburii canalare) riscând să provoace perforația laterală (stripping); la nivelul zonei apicale canalare abordată de vârful instrumentului, traiectul inițial este deplasat (transportat) către exteriorul curbei (spre convexitatea curburii). În acest mod, rezultă o modificare globală a traiectului canalar inițial. De menționat este faptul că la nivelul zonei foramenului apical transportarea se produce sub 2 forme:

În porțiunea internă – are loc atunci când instrumentul acționează în apropierea foramenului apical. Această acțiune conduce la impingerea fragmentelor dentinare detașate de pe pereți în direcția apicală și poate produce un dop (bușon) dentinar. Mai important însă, este tendința de revenire a instrumentului care produce o treaptă (prag) în peretele dentinar orientată către exteriorul curburii.

Aceste două fenomene conduc la scurtarea lungimii de lucru inițial determinate și la imposibilitatea atingerii limitei apicale corecte a preparației.

În porțiunea externă – se produc prin același mecanism (tendința de revenire elastică) atunci când vârful instrumentului ajunge la nivelul foramenului apical (la suprafața externă a apexului) sau depășește acest nivel. În aceste condiții foramenul este lărgit (deplasat) din poziția sa primară căpătând o formă ovalară neregulată sau de clepsidră; fenomenul poartã denumirea de transportare apicalã (zipping) (figura castelucci).

In concluzie, această mișcare de raclare (pilire) asociată cu elasticitatea limitată a instrumentelor clasice din oțel inoxidabil și cu memoria lor elastică (tendință de revenire la forma inițială) este responsabilă pentru incapacitatea de instrumentare corectă a canalelor curbe în acest mod în multe situații. Utilizând acest tip de instrumentar și manopere, nu poate exista o corespondență finală între forma părții active a instrumentarului și forma finală a preparației. Dinamica instrumentării este cea care determină forma finală a preparației în raport cu proprietățile fizice intrinseci ale instrumentului.

Aliajele de Nichel – Titan (Ni – Ti)

Aliajele Ni – Ti au intrat în utilizare din 1963 preluate fiind pentru aplicațiile biomedicale din tehnicile industriale. Ele au fost utilizate în terapia ortodontică de la inceputul anilor ‘70. În 1988, WaLIA a propus introducerea instrumentarului endodontic din aliaj Ni – Ti; prima formă de fabricare a pornit de la sârma ortodontică amintită. În ambele situații, elementul de bază exploatat a fost modulul de elasticitate foarte redus. Aliajul Ni – Ti face parte din categoria de aliaje cu memoria formei. Ele prezintă proprietăti fizice particulare legate în plan microstructural de posibilitatea transformării unei faze cristaline solide (structură austenitică) într-o altă (structurã martensitică). Aceastã trecere din faza de austenit în cea de martensit, denumită în metalurgie transformare martensitică, are loc sub acțiunea unei forte care tinde să deformeze masa de aliaj sau prin scăderea temperaturii.

Sub acțiunea unei forte exterioare, transformarea dintr-o fază în alta se manifestă printr-o deformare accentuată. In momentul incetării acțiunii forței, transformarea inversă se produce integral și aliajul își recapătă exact forma de origine. În interiorul acestei arii de transformare reversibilă, deformarea este pur elastică, masa de aliaj Ni – Ti neprezentând tendința de revenire: acest fenomen este denumit supraelasticitate.

Transformări similare se produc și sub acțiunea scăderii temperaturii (transformări termomecanice), dar acestea nu prezintă importanță semnificativă pentru tratamentul endodontic deoarece o modificare de 0,1% a valorii proprietății elastice (produse prin trecerea amintită dintr-o fază în alta) are loc la o variație de minim 15°C a temperaturii fată de temperatura din faza initială. Aceste condiții nu se regăsesc în mod curent în condițiile practice de tratament endodontic la nivelul cavitătii orale.

Pentru a beneficia optim de supraelasticitatea aliajului este necesar doar ca transformarea martensitică să aibă loc pentru aliajul utilizat la o temperatură compatibilă cu utilizarea clinică (în jurul valorii de 37°C).

Cea mai importantă aplicație a transformării martensitice este memoria formei. Dacă aliajul suferă o deformare la o temperatură insuficientă celei necesare pentru transformarea respectivă, tendința de revenire la forma originală nu are loc decât prin creșterea temperaturii peste plafonul necesar transformării inverse. Această proprietate este utilizată în ortodonție, dar nu este implicată în manoperele endodontice.

Principalul inconvenient al acestui tip de aliaj este comportamentul deficitar dacă sunt supuse la cicluri de oboseală mecanică și termică repetate. Aceasta limitează numărul de utilizări pentru instrumentarea canalară, precum și numărul de sterilizări prin căldură.

Utilizarea aliajelor Ni – Ti în endodonție

Primele încercări clinice nu au fost incurajatoare deoarece aliajele inițiale de Ni – Ti utilizate cu miscări de raclare (pilire) nu au arătat avantaje semnificative față de instrumentele similare acționate manual din aliaj de oțel inoxidabil.

De asemenea, inițial s-au produs eșecuri prin fractura instrumentului, lucru explicabil prin proprietătile mecanice ale aliajului: un instrument de Ni – Ti care are o rezistență dată, supus torsiunii riscă să se fractureze fără a trece printr-o fază de deformare plastică pe care operatorul să o poată simți tactil, fiind astfel prevenit (așa cum se intamplă cu cele din oțel inoxidabil). În acest sens, instrumentul Ni – Ti nu se modifică la controlul vizual prin despiralare ceea ce la instrumentul din oțel constituie un avertisment și poate fi indepărtat de la utilizare înainte de fractură.

De asemenea, acest tip de instrumente Ni – Ti nu pot fi precurbate. Acest lucru nici nu este necesar deoarece calitatea lor principală este menținerea unei flexibilități ridicate la dimensiuni mari a părții active (începând de la 25-30 și peste), deoarece creșterea rigidității în funcție de creșterea dimensiunii este mult mai redusă față de aliajele din oțel și relativ lineară, iar nu exponențial.

Practic, acest lucru permite utilizarea instrumentelor de dimensiuni mari precum și majorarea conicității instrumentale peste norma ISO standard de 0,02, ceea ce permite calibrarea părții active a instrumentelor în raport cu forma finală dorită a preparației canalare.

Mișcarea de rotație permite centrarea instrumentului pe traiectul canalar inițial iar calitățile aliajului Ni – Ti oferă posibilitatea preparării cu reducerea semnificativă a riscurilor de transportare canalară descrise anterior.

Conceptele actuale de preparare

Mijloacele actuale de preparare se bazează tot mai mult pe instrumentar Ni – Ti cu dimensiuni clasice și cu conicitate mărită, acționate atât manual cât și mai ales prin miscarea de rotatie continuă cu turatie redusă; o viteză de rotație situată între 150 – 300 turații/minut permite limitarea oboselii prin flexiune și păstrarea unui control tactil suficient.

Acest aspect de rotație cu viteză redusă constantă furnizată de un motor electric fiabil cu un cuplu de rotație prestabilit este indispensabil pentru menținerea aliajului în faza sa de răspuns elastic favorabil maximal.

În aceste conditii, conceptul de preparare este pentru cele mai multe dintre sistemele utilizate, cel de tip crown-down care corespunde cel mai bine secvenței logice de abordare a preparației canalare. După eliminarea interferențelor coronare și a celor din porțiunea inițială a canalului cu instrumentar rotativ clasic consacrat (freze), porțiunea inițială a canalului și posibilele interferențe de la acest nivel dispar prin utilizarea unui instrumentar Ni-Ti cu dimensiune și conicitate mare inainte de avansarea către zona apicală. Progresia în sens apical se va face cu instrumentar de diametru și conicitate din ce în ce mai mică. La fiecare schimbare de conicitate se modifică suprafața de contact instrumental cu pereții interni canalari pe o suprafață din ce în ce mai redusă, permițând astfel eliminarea riscurilor de deformare a traiectului inițial.

Suprafața de contact mare cu pereții canalari antrenează un cuplu important al instrumentarului și o rezistență crescută, ceea ce sporeste riscul de fractură instrumentală, aspect ce trebuie evitat.

Utilizarea instrumentarului de conicitate variabilă oferă așadar o eficacitate mărită a secționării, o formă a preparației compatibilă cu forma părții active a instrumentarului și un risc mai redus de apariție a accidentelor în timpul preparării.

Diametrul instrumentarului apreciat la nivelul vârfului, conform standardelor ISO, capătă altă importanță în condițiile conicității crescute deoarece, în acest mod, el nu mai este inițial în contact cu pereții canalari, el ajunge să acționeze către sfârșitul manoperei executate cu instrumentarul respectiv. Astfel este redusă posibilitatea de apariție a pragurilor și a blocajelor traiectului canalar datorate acțiunii nefavorabile a vârfului instrumentarului la debutul preparației.

În aceste condiții, utilizarea instrumentarului cu conicitate variabilă reduce importanța diametrului vârfului instrumentului, progresia instrumentară fiind influențată mai mult de conicitatea progresivă descrescătoare a părții active. Există o serie de reguli valabile pentru toate tehnicile de acest tip:

necesitatea utilizării unei irigări endocanalare constante și abundente (hipoclorit de sodiu 5.25%) pe tot parcursul manoperelor de preparare.

controlul permanent al menținerii permeabilității traiectului canalar până la limita apicală prestabilită prin odontometrie, folosind in acest caz instrumentarul acționat manual utilizat pentru permeabilizarea inițialã (de obicei, Kerr – pilã cu diametrul 10).

Aceste tehnici permit un câstig important de timp și o reducere semnificativă a efortului operator pentru etapa de curățare și preparare a sistemului canalar. Toate cercetările, publicate în ultima vreme, arată că, sub acest aspect, tehnicile bazate pe sisteme rotative cu turație contiuă redusă și instrumentare Ni – Ti cu conicitate variabilă au rezultate net superioare tehnicilor clasice tip step-back realizate cu instrumentar acționat manual

I.2 Sistemul reciproc

Prezența unei curburi la nivelul canalului radicular a adus tot timpul un grad de dificultate în prepararea să.”Conceptul forțelor balansate ”ușoare rotații în sensul acelor de ceasornic/în sens contrar acelor de ceasornic “ a fost dezvoltate pe o perioada de 12 ani,și propusă în 1985 de Roane că și o metodă de a ușura prepararea “shaping” a unui canal radicular curb cu instrumente progresiv mai mari,dezavantajul principal este timpul necesar preparării și posibilele erori în prepararea canalului.Folosind această technica este posibilă prepararea corectă a unui canal radicular ce prezintă o curbură

Dezvoltarea sistemelor rotative ce utilizează ace confecționate din Nickel-titan a rezolvat o parte din aceste dezavantaje,dar încă este necesară folosirea a multiple ace manual și rotative,aceste ace fiind folosite pe parcursul mai multor etape

Inspirat în a găsi o metodă mai simplă și mai convenabilă de preparare a unui canal radicular,profesorul Ghassan Yared a pornit un program de cercetare și testare,având la baza conceptual forțelor balansate, a instrumentelor rotative în mișcarea de reciprocitate.În anul 2008 a publicat un articol ce are că subiect folosirea unui singur ac rotativ în mișcare de reciprocitate pentru a prepară canalul radicular,după publicarea acestui articol,împreună cu firma VDW a dezvoltat sistemul RECIPROC,un sistem conceput pentru a fi folosit în mișcarea de reciprocitate.

În mișcarea de reciprocitate,pentru o rotație complete de 360 instrumentul parcurge mai multe mișcări atât în sensul cât și contrat acelor de ceasornic,aceste 2 direcții diferite stau la baza sistemul reciproc.Instrumentul se angajează în dentină în timpul mișcării contrare acelor de ceasornic și se dezangajează în timpul mișcării în sensul acelor de ceasornic,unghiul în momentul angajării în dentină este mai mare decât cel din momentul dezangajării rezultând atât o progresie către apex a instrumentului cât și imposibilitatea depășirii limitei elastice minimalizând posibilitatea fracturării instrumentului

Scurtă Istorie

Instrumentele rotative folosite în interiorul canalului radicular sunt supuse unor forțe de încovoiere,datorate exclusive anatomiei canalului și a unor forțe de torsiune ce variază în funcție de efortul necesar de a reduce din peretele sau.Este necesară prezența unui aparat ce poate să mențină forțele ce acționează asupra unui instrument rotativ constant.La început acestea au fost montate pe uniturile dentare și erau acționate prin presiunea aerului,au fost abandonate datorită presiunii inconstanțe,ce cauza variații în ratatiile instrumentului.Acum avem motoare acționate electric specializare pentru instrumentarea rotativă,capabile să mențină mențină constant rotația instrumentului.Pentru a menține o rotație constanța deseori cuplulul folosit ”torque” era prea mare cauzând câteodată ruperea instrumentelor în interiorul canalului.Pentru a evita fracturile pe cât posibil,au fost dezvoltate motoare endodontice sofiticate,ce permit atât un reglaj al vitezei de rotație cât și reglarea cuplului.Pentru că rotația să fie menținută cuplulul variază în funcție de dificultatea progresiei intrumentului,dar fiecare instrument rezistă la un anumit cuplu ce nu trebuie să fie depășit.Ultima generație de motoare endodontice prezintă un sistem de control ce folosește piese contraunghi cu reducție,cu ajutorul lor motorul poate avea un cuplu mai mare.Dacă instrumentul depășește cuplul programat endo-motorul avertizează utilizatorul folosind un semnal acustic sau se produce o inversare a rotației instrumentului.Trebuie să existe un balans între cuplu și viteză de rotație,dacă viteză crește va crește și cuplul,dar cresc și riscurile fracturării instrumentului,dacă rotația scade instrumentul va avea tendința de a se opri în canal.Un balans coresct ne permite să avem eficientă maximă cu riscuri minime.

VDW reciproc endo-motor

Motorul funcționează pe baterii,bateriile sunt reîncărcabile și poate să fie folosit în timp ce se încarcă.Acele Reciproc folosite ating 10 cicluri de reciprocitate pe secundă ce este echivalentul a 300 rotații pe minut.Motorul este programat cu unghiurile folosite în mișcarea de reciprocitate și cu viteză de rotație a celor 3 instrumente.Valorile rotatiilor “clockwise” și a celor “counter-clockwise) sunt diferite,când intrumentul se învârte în direcția de tăiere va avansa în canal angajanduse în dentină,când se învârte în direcția opusă(unghiul de rotație este mai mic) se va dezangaja din dentiță,rezultatul final fiind progresia instrumentului până la nivelul lungimii de lucru.(fig 1.1)

Fig.1.1 Endomotorul VDW Reciproc

Instrumentele Reciproc

Folosirea unui singur instrument pentru prepararea canalului radicular a fost descrisă prima dată de Yared în anul 2008.El a afirmat că folosind un singur ac manual ( ISO .08) și un singur ac rotatic (protaper F2) este posibilă prepararea și curățarea eficientă a unui canal radicular.Instrumentul rotativ a fost folosit în mișcare de reciprocitate( mișcări CW și CCW),mișcarea CW este mai mare decât cea CCW rezultând innaintarea acului în canal.Ideea să a fost dezvoltată în continuare ceea ce a dus la lansarea sistemului VDW reciproc.Sistemul cuprinde 3 instrumente:

-acul R25 folosit pentru canalele înguste,acesta are un taper de 8% în primii 3 mm după se reduce la 4,3% (Fig 1.2)

.

Fig 1.2 Acul R25 in detaliu

-acul R40 folosit pentru canale medii,acesta are un taper de 6% pe primii 3 mm,dupa care se reduce la 4%(Fig 1.3)

Fig 1.3 Acul R40 in detaliu

-acul R50 folosit pentru canalele largi,acesta are un taper de 5% pe primii 3 mm dupa care se reduce la 4%(Fig 1.4)

Fig 1.4 Acul R50 in detaliu

.

Toate acele au pe sectiune forma de S si un varf innactic.Miscarea de reciprocitate are rolul de a reduce fortele ce actioneaza pe instrument datorita miscarilor CW si CCW

Avantajele sistemul reciproc

În comparație cu sistemele rotative clasice sistemul reciproc prezintă o serie de avantaje”

-Capacitatea de centrare a acului în interiorul sistemului canalicular:în mișcarea de reciprocitate instrumentul este mai bine centrat în interiorul canalului,în acest fel instrumentele mai mari pot să negocieze în siguranță chiar și canalele curbe și calcifiate

-Preparatie se face cu ajutorul unui singur ac:în comparație cu sistemele rotative clasice ale căror ace au un taper progresiv mai mare de la instrument la instrument,sistemul reciproc permite folosirea unui singur ac cu un taper mare datorită mișcării de reciprocitate a acului în interiorul canalului.

-Ușurarea retratamentului:dacă canalul a fost obturat cu gutta-percha dezobturarea se poate face cu ajutorul acului R25.În cazul sistemelor rotative normale dezobturarea se face cu ace speciale rotative(protaper D) sau manual cu ajutorul acelor Hedstrom

-Mai puțin pași de lucru și simplitate în folosire:Alegerea acului se face în funcții de criterii clar stabilite,acele vin gata sterilizate,utilizând un singur ac nu mai este necesară schimbarea acului pentru mărirea preparatiei la fel că în sistemele rotative normale.

-Riscul de fractură a instrumentului este scăzut: unghiul în momentul angajării în dentină este mai mare decât cel din momentul dezangajării rezultând atât o progresie către apex a instrumentului cât și imposibilitatea depășirii limitei elastice a instrumentului rezultând un risc scăzut de fracturare.

Tehnică de preparare a canalului

Primul pas care trebuie urmat după trepanarea tavanului camerei pulpare și identificarea canalelor este obținerea accesului în linie dreapta,acest lucru se verifică cu ajutorul uni ac mov(iso 10,taper 2%),cavitatea este umplută cu irigant sau chelator iar acul este introdus câțiva milimetrii pe canal,dacă acesta se află în axul rădăcinii atunci se poate continuă cu instrumentarea dacă nu atunci intrarea în canal trebuie preparată cu freze gates-glidden sau freze speciale pentru deschiderea orificiilor.

Selectarea corectă a acului rotativ:-de regulă se poate folosi radiografia retro-alveolară pentru determinarea instrumentului folosit,dacă pe radiografie canalul este invizibil sau doar ușor vizibil se poate folosi acul R25,dacă canalul este complet vizibil pe radiografie atunci se va proceda în felul următor,se vor folosi două ace manuale,ISO 30 și ISO 20(galben și albastru k-file),dacă acul albastru ajunge pasiv la lungimea de lucru(stabilită pe radiografie),folosind doar mișcări wrist wind ușoare atunci canalul este considerat larg și se va folosi acul R50,dacă nu ajunge la lungimea de lucru se introduce pe canal acul galben,aceleași mișcări wrist wind ușoare,dacă dacă ajunge la lungimea de lucru se folosește acul R40,dacă nu ajunge se folosește acul R25.(Fig 1.5)

Fig 1.5 Criteriu alegere ac Reciproc

După stabilirea acului folosit se va trece la prepararea canalului:-Se introduce irigant în interiorul camerei pulpare(ce acționează că un container pentru irigant),se introduce acul reciproc selectat în canal,endomotorul se activează chiar la orificiul de intrare în canal.Instrumentul avansează ușor în canal folosind presiune ușoară,nu trebuie să avanseze mai mult de 3 mm deodată.După ce avansează 3 mm instrumentul este scos din canal și curățat în standul special(endo-stand) sau se curată folosind un șervețel cu microzid,irigantul este reîmprospătat.Se utilizează un ac mov(ISO 10,2%) se introduce aproximativ 3 mm după prepararea făcută cu ajutorul acului reciproc.Se continuă în acest fel până când 2/3 din lungimea canalului este preparată.

După atingerea a 2/3 din lungimea canalului urmează determinarea lungimii de lucru cu ajutorul foramen locatorului,secțiunea coronară și media au fost curățate de orice factor ce ar putea interfera cu citirea de aceea apexlocatorul este folosit după prepararea acestor secțiuni.În cazul canalelor foarte largi se poate determina chiar de la început lungimea de lucru cu ajutorul foramen locatorului.După stabilirea lungimii de lucru,se continuă cu prepararea secțiunii apicale a canalului.

În cazul canalelor ce prezintă o curbură mare,trebuie să determinăm dacă se poate folosi un instrument rotativ prin următoare metodă(valabilă și în cazul instrumentelor rotative normale):După prepararea a 2/3 din lungimea canalului cu ajutorul instrumentelor rotative(de regulă curbură apare în 1/3 apical) se folosește un ac mov(ISO 10 2%),precurbat pentru a atinge toată lungimea de lucru și se măsoară cu ajutorul unui foramen locator,după determinare se introduce pe canal un ac alb(ISO 15 2%),dacă acesta atinge lungimea de lucru fără să fie precurbat se poate iniția prepararea rotativă a canalelor,dacă nu secțiunea apicală se va prepară folosind ace manuale,folosind tehnică step-back pentru a atinge aceeași conicitate pe toată lungimea canalului (Fig 1.6)

Fig 1.6 Metoda de lucru in canale ce prezita curburi

I.3 Sistemul Protaper

Instrumentele de NiTi ProTaper (Dentsply Maillefer, Balaigues, Elveția) reprezintă o nouă generație de instrumente pentru modelarea canalului radicular. O caracteristică unică a instrumentelor ProTaper este că fiecare are un procentaj variabil de-a lungul lamelor de tăiat. Instrumentele ProTaper mai au o secțiune transversală triunghiulară și una convexă, un unghi elicoidal variabil și o pantă peste lamelele tăioase și un vârf de dirijare netăios. Sistemul ProTaper este compus din trei instrumente de modelat și trei de finalizat (Fig.2.1).

Fig. 2.1. Atât pilele ProTaper rotative cât și cele manuale reprezintă un progres revoluționar în flexibilitate, eficiență, siguranță și simplicitate pentru prepararea canalelor radiculare(Clifford J. Ruddle,D.D.S.: The ProTaper Technique: Shaping The Future Of Endodontics)

Instrumentele ProTaper

Instrumentul de modelare nr. 1 (S1) și instrumentul de modelare nr. 2 (S2) au pe mâner inelele de identificare purpuriu, respectiv alb. Instrumentele S1 și S2 au diametrele D0 de 0,17 mm, respectiv de 0,20, iar diametrul maxim la nivelul mânerului D14, se apropie de 1,20mm. Instrumentul de modelare auxiliar (Sx) nu are un inel de identificare pe mânderul de culoare galben-auriu și are o lungime generală mai scurtă, de 19 mm. Sx are un diametru D0 de 0,19 mm și un diametru D14 care se apropie de 1,20 mm. Instrumentele de modelare au o conicitate crescândă de-a lungul lamelor de tăiat permițând fiecărui instrument să pregătească o anumită zonă a canalului și să realizeze propria operațiune „crown-down”. Deoarece Sx are o rată de conicitate mai ridicată între D1 și D9 ca celelalte pile de modelat, este folosit în primul rând pentru a modela în mod optim canalele din dinți scunzi sau care au coroana deteriorată.

Trei instrumente de finalizat numite F1, F2 și F3 au inelele de identificare galben, roșu, respectiv albastru pe mânerele lor corespunzând la diametrele D0 și conicitatățile apicale de 20/07, 25/08, respectiv 30/09. De la D4 la D14 fiecare instrument are conicitatea în scădere.

Tehnica ProTaper

Prepararea canalului este îmbunătățită atunci când instrumentele trec prin orificiul de acces, alunecă fără efort pe pereții axiali netezi și sunt inserate ușor în orificiu. Potențialul de a modela canale și de a curăța sistemele de canale radiculare în mod consistent este mărit atunci când cele două treimi coronare ale canalului sunt mai întâi extinse după care se prepară treimea sa apicală (Fig. 2.2).

Fig.2.2 Pregătirii permite modelarea canalelor și curățarea sistemelor de canale radiculare. Tratamentul endodontic complet este temelia perio-protezei.( Clifford J. Ruddle,D.D.S.: The ProTaper Technique: Shaping The Future Of Endodontics)

Explorarea celor două-treimi coronare

Când accesul în linie dreaptă este realizat, camera pulpară trebuie umplută cu un chelator vâscos și/sau irigant. Pe baza radiografiilor preoperative, ace ker de mărimi 10 și 15 și conicitate 0,02 sunt măsurate și precurbate pentru a se potrivi cu lungimea deplină și curbătura anticipată a canalului radicular. Totuși în această metodă de preparare a canalului, aceste instrumente sunt limitate la cele două-treimi coronare ale canalului radicular. Acele ker de 10 și de 15 sunt folosite în orice porțiune a canalului până sunt eliberate și o „cale de planare” netedă și reproductibilă este confirmată. Lungimea acului ker 15 este măsurată, iar această lungime e aplicată la instrumentele ProTaper S1 și S2.

Modelarea celor două-treimi coronare

Odată ce calea de planare e verificată, acesastă porțiune a canalului trebuie extinsă utilizând întâi S1, apoi S2. Înainte de a începe procedurile de modelare, camera pulpară se umple cu o soluție NaOCl de concentrație 5,25%. Fără presiune, după una sau mai multe treceri, instrumentele de modelare ProTaper pot „pluti” pasiv prin canal și să „urmeze” calea de alunecare. Pentru a optimiza siguranța și eficiența, instrumentele de modelare sunt folosite, asemenea unei „perii”, pentru a tăia lateral și selectiv dentina la întoarcere. Acțiunea de tăiere creează spațiu lateral, va permite lamelor mai mari, mai puternice și mai active ale instrumentelor de modelare să pătrundă mai adânc în canal în mod progresiv și sigur. Dacă oricare instrument ProTaper nu mai poate pătrunde în porțiunea verificată de canal, retrage-l și verifică dacă resturile din dinte se află pe lame, astfel nu sunt active și au împins instrumentul de pe pereții canalului. După scoaterea instrumentelor de modelare, vizualizează unde este situat „molozul” de-a lungul lamelor de tăiat pentru a aprecia mai bine regiunea canalului care este pregatită. În urma folosirii fiecărui instrument de modelare, irigă, recapitulează cu un ac de mărimea 10 pentru a desface „molozul” și de a-l muta în soluție, apoi reirigă. Fără presiune, într-una sau mai multe treceri, S1 și apoi S2 sunt folosite în acest fel până se ajunge la lungimea de lucru.

Explorarea treimii apicale

După modelarea celor două treimi coronare ale canalului, atenția poate fi concentrată procedurile pentru treimea apicală. Camera pulpară fiind umplută cu un chelator vâscos sau cu un irigant, treimea apicală a canalului este complet negociată și extinsă la cel puțin mărimea unui ac ker de 15, lungime de lucru confirmată și permiabiliate stabilită. În acest moment decizia trebuie luată de a termina treimea apicală cu un instrumente rotative ori cu instrumente manuale. Dacă un ac ker de mărimea 15 nou și drept poate să „alunece” ușor și să „planeze” pasiv la lungime, atunci instrumentele rotative vor urma în general această cale de planare confirmată și reproductibilă. Totuși, anumite canale prezintă provocări anatomice care necesită o mișcare de reacție a mânerului pentru a mișca acele de 10 și de 15 precurbate la lungime. Când apare o cale de planare neregulată, treimea apicală poate fi terminată cu instrumentele ProTaper manuale precurbate

Modelarea treimii apicale

Odată ce treimea apicală a canalului a fost explorată și o cale de planare a fost creată, camera pulpară este umplută cu NaOCl. Secvența ProTaper este de a duce S1, apoi S2, la lungimea de lucru totală. Plutește, urmează și periază după cum s-a indicat anterior până când se ajunge la capătul canalului. S1, apoi S2, se vor mișca tipic la lungime după una sau mai multe treceri, depinzând de lungimea, diametrul și curbătura canalului. În urma fiecărui instrument ProTaper, irigă, recapitulează cu un ac de 10, apoi reirigă. După folosirea instrumentelor de modelare, în special în canalele mai curbate, lungimea de lucru ar trebui să fie reconfirmată, o cale mai directă către capătul canalului fiind stabilită. În acest stadiu al tratamentului, prepararea poate fi terminată folosind una sau mai multe din instrumentele de finalizare ProTaper într-un mod „non-perie”. Se alege F1 și este dus mai adânc prin canal, într-una sau mai multe treceri, până se ajunge la capăt. Când F1 ajunge la lungime, instrumentul este scos, tuburile apicale sunt inspectate și dacă sunt încărcate cu dentină, atunci dovada vizuală indică tăierea corectă a formei. După folosirea lui F1, umple canalul cu irigant, recapitulează și confirmă permeabilitatea și reirigă canalul pentru a elibera „molozul” din canal.

Fig. 2.3. Canalele acestui molar mandibular au fost modelate cu pile ProTaper și umplute tridimensional. Observăm formele fluide, curburile treimii apicale și portalurile multiple de ieșire.( Clifford J. Ruddle,D.D.S.: The ProTaper Technique: Shaping The Future Of Endodontics)

Criterii de finalizare ProTaper

În urma folosirii lui F1 de 20/07, „Criteriile de finalizare ProTaper” trebuie să evalueze mărimea foramen-ului cu un ac ker de conicitate 20/02 pentru a determina dacă acest instrument este strâns sau slăbit la nivelul apexului. Dacă acul ker de 20 este strâns la nivelul apexului atunci canalul este modelat complet și, dacă protocoalele de irigare au fost urmate, gata de a fi umplut. Dacă, după folosirea lui F1, acul ker de 20 este slăbit la nivelul apexului, atunci măsoară mărime foramen-ului cu un ac ker de conicitatea de 25/02. Dacă acul de 25 este strâns la lungime, treci la F2 de 25/02 și, când este nevoie, F3 de 30/09, măsurând după fiecare instrument de finalizare cu ace ker de mărimea potrivită. Dacă acul de 30 este slăbit la lungime, atunci folosește un ac NiTi rotativ sau ace manuale pentru a finaliza extinderea apicală a acestor canale mai mari, mai ușoare și mai directe. Forma canalulul după ce a fost preparat cu ProTaper este ușor de obturat utilizând un con principal de gutapercă ProTaper potrivit folosind o tehnică de condensare caldă verticală.

Concluzie

Instrumentele ProTaper pot fi folosite sigur și eficient de studenți dentiști și de utilizatori de NiTi rotativ atât experimentați cât și neexperimentați. Instrumentele ProTaper asigură geometrii unice care atunci când sunt puse în ordine și folosite în mod corect permit o extraordinară flexibilitate, eficiență, siguranță și simplicitate. Secvența ProTaper este întotdeauna aceeași indiferent de dinte sau de configurația anatomică a canalului tratat (Fig. 2.5.).

Fig. 2.4. Secvența ProTaper este mereu aceeași indiferent de lungimea, diametrul sau curbura pe care o are canalului(Clifford J. Ruddle,D.D.S.: The ProTaper Technique: Shaping The Future Of Endodontics)

I.4 Obturarea spatiului endodontic

Obiectivul final al tratamentului de canal este obturarea spațiului tri-dimensională după prepararea,curățarea și dezinfectarea să.Rolul obturației este de a închide toate”locurile de ieșire”,să închidă comunicarea dintre spațiul endodontic și parodontiu,el trebuie să umple tot canalul,să nu existe spațiu deloc între pereți/material de obturatie.

Principii biologice

În anul 1931 Rickert și Dixon au formulat”teoria tubului gol”,care dictează că dacă există un spațiu gol în interiorul unui organism viu acesta tinde să fie umplut de exudat într-o perioada scurtă de timp.Această teorie este bazată pe observarea unei reacții inflamatoare în cazul unor fragmente de ac pentru anestezic rupte și implantate în organisme vii.Această reacție nu a avut loc dacă materialul era plin pe interior și neporos.Doi ani mai târziu Coolidge a ajuns la concluzia că în cazul obturațiilor de canal incomplete fluide tind să se acumuleze în spațiile rămase goale și sunt rapid colonizate de bacterii ce ajung în acest spațiu prin fenomenul numit anacoreza(bacterii transportate de circulația sangvină colonizează aceste zone goale).Timp de mulți ani această teorie a influențat conceptele privind obturația de canal,această trebuind să fie realizată pe toată lungimea canalului de la secțiunea coronară până la apex.Orice spațiu trebuie obturat pentru a preveni apariția acestui exudat ce ar fi rapid colonizat de bacterii.

Studii recente au pus la îndoială această teorie,demonstrând că este posibilă evitarea acumulării acestui exudat în cazul implantării unor tuburi sterile de sticlă sau chiar a unor canale radiculare goale în animale de experiență.Spațiile goale nu au dus la producerea unei reacții inflamatorii la nivelul capetelor și în multe cazuri aceste spații au fost umplute de țesut fibros sau os.Aceste studii recente invalidează “teoria tubului gol” și ne duc la concluzia că spațiile goale nu duc neapărat la inflamație și distructie tisulară ci se pot repara singure dacă nu sunt colonizate de bacterii.Chiar și fenomenul de anacoreza a fost demonstrat greșit în cazul obturațiilor de canal incomplete,pentru a putea apărea este necesară o rețea de vase sangvine care să transporte bacteriile,ele nu pot ajunge altfel în exudatul din spațiile goale.Din toate acestea s-a ajuns la concluzia că canalele nu trebuie să fie doar dezinfectate și preparate,ieșirile trebuie obliterate,nu pentru a preveni colonizarea bacteriană ci pentru a preveni supraviețuirea și multiplicarea bacteriilor în exudatul ce se va formă.

Sterilizarea completă a unui canal este foarte dificilă,dacă nu chiar imposibilă de aceea foarte importantă obturarea tri-dimensională,orice microorganism ce rămână în canalicule nu mai poate să invadeze spațiul canalicular,prins pe de-o parte de material și pe de altă parte de cement,posibilitatea de supraviețuire nu există.Morse a demonstrat că asemenea bacterii prinse în canal nu mai sunt viabile în 5 zile de la obturația de canal.Chiar și gutta-percha a fost demonstrată a avea propietăți anti-bacteriene probabil datorită conținutului de oxid de zinc.

Proprietățiile materialelor de obturatie.

În vederea motivărilor biologice care privesc obturația canalelor, vor fi examinate calitățile necesare pentru a asigura un rezultat cu succes la terapia endodontică.

Practica endodontică bazată pe chemoterapie, agenți antimicrobieni și mumifianți este fără îndoială demodată. Aceasta era bazată pe conceptul ca proprietățile farmacologice ale materialului de obturare ideal ar trebui să ajute natura să închidă canalul cu țesuturi calcifiate și conective. Datorită infecțiilor repetate accentul a fost pus pe controlul bacteriologic pentru a asigura ca toate microorganismele au fost eliminate complet din canalul radicular înainte de a obtura acest spațiu. A fost totodată motivat de complexitatea și imprevizibilitatea anatomiei sistemului de canale radiculare.

La baza endodonției chimiofarmacologice mai este un important motiv istoric care explică de ce endodonția a fost dezvoltată ca un copil vitreg al farmacologiei. După cum a observat Schilder, mulți dintre endodonții de top ai lumii au fost înainte profesori de farmacologie sau de alte materii medicale.

Totodată, la baza practicii endodonției chimice stă dorința de a economisi timp, cu toate consecințele practice legate, atât pentru pacient cât și pentru dentist, mai ales.

Terapia endodontică cu agenți chimici imprevizibili a fost înlocuită cu tehnici biologic previzibile. Contribuții enorme la endodonția modernă au fost făcute de academici și cercetători cum ar fi Prinz, Bucklez, Cook, Rhein și Callahan de la sfârșitul secolului al XIX-lea. Acești primi autori au dezvoltat principiile fundamentale ca succesul terapiei endodontice și eliminarea inflamației peripicale să depindă de trei pași bine stabiliți: lărgirea, curațarea și obturarea canalului. Aceste trei principii au fost înțelese de mai mult de un secol și reprezintă baza terapiei endodontice moderne.

În 1918, Price a scris cum „corpul uman poate fi considerat un container etanș, sistemul digestiv fiind un tub pliat înspre interior și continuă cu exteriorul. Dinți fără pulpă sunt deschizături în armura protectivă a naturii și, astfel, punctul de intrare a infecției în corp, dacă nu sunt etanșate”.

A fost așadar acceptat de ceva vreme în endodonție, și în alte ramuri ale stomatologiei, că secretul succesului, zace în proprietățile de sigilare ale obturării.

Folosirea pastelor medicamentoase pentru a steriliza și a sigila canalele radiculare trebuie atunci gândită în mod anacronistic. Astfel de paste ar trebui să reprezinte un panaceu pentru endodonție, dar de fapt ascund o lipsă de disponibilitate operativă și o teamă inexplicabilă, dacă nu ignoranță, pentru anatomia endodontică.

Schilder pune accent pe faptul că în endodonție, eliminarea iritanților din sistemul de canale radiculare prin curățarea, modelarea, dezinfectarea mecanică și obturarea totală a endodonțiului este importantă. „În analiza finală”, el afirmă că „izolarea sistemului complex al canalelor radiculare de ligamentul periodontal și de os asigură sănătatea aparatului de origine endodontică”. „Rațiunea endodonției trebuie plănuită să elimine sistemul de canale radiculare ca și cum dintele ar fi fost extras”

Încă din 1918, Price a afirmat că „obturațiile radiculare sunt amprente luate în camerele pulpare ale dinților. Trebuie să se conforme perfect la mărimea și forma camerei atfel încât nici microorganismele, nici lichidele, să nu patrundă înăuntru sau să găsească adăpost. Forma acestei camere este complexă, incertă și nedeterminată și poate varia foarte mult, fapt ce face necesar ca materialul de obturație a rădăcinii, să fie inserată într-o stare maleabilă și plastică.

Calitatiile materialelor de obturare ideal:

De-a lungul anilor, a existat un număr de necesități sugerate pentru materialul ideal de obturație a canalului radicular. John West afirmă că materialul ideal trebuie să fie:

Să fie pe deplin adaptat pereților canalelor radiculare

Să aibă dimensiuni stabile

Să fie nonresorbabil pe o perioadă nelimitată de timp

Să fie noniritant

Să fie bacteriostatic sau cel puțin să nu încurajeze dezvoltarea bacteriilor

Să prevină decolorarea dinților

Preferabil să aibă consistență semisolidă la inserție și solidă după priză

Să fie capabil să sigileze canalele laterale cât și apical

Să fie impermeabil

Să fi radioopac

Să fie steril sau sterilizabil

Să poată fi extras ușor din canal, dacă este necesar

Să fie ușor manipulabil

Să se poată lipi pe pereții canalului

Să fie neconductibil schimbărilor termale

Să fie puțin expansibil după instalare

Să fie instalat într-o perioadă rezonabilă de timp

În istoria endodonției au fost folosite nenumărate substanțe pentru a obtura canalele radiculare. Într-adevăr, Grossman a scris în 1958: „Mă îndoiesc foarte mult dacă există vreo cavitate goală în corp care să fi fost astupată cu atât de multe materiale diferite ca și canalul radicular al dintelui”.

În cele ce urmează vor fi luate în considerare cele mai comune materiale, evaluând avantajele și dezavantajele fiecăruia.

Paste endodontice și cimenți

Cimenti-sealer: sunt cimenți cu proprietatea de auto-intărire atunci când sunt folosiți împreună cu un material solid sau semisolid.

Cimenții sunt aceiași cimenți cu proprietatea de auto-întărire atunci când sunt folosiți pentru a umple singuri canalul radicular. Se instalează și se transformă într-o masă variabil fermă după inserția lor în canal.

Asemenea celorlalte două, pastele sunt folosite pentru a umple întregul canal. Acestea nu se întăresc odată puse în canal.

Marea majoritate a autorilor sunt de acord cu Langeland atunci când acesta afirmă că resorbabilitatea cimenturilor și pastelor endodontice a fost demonstrată exhaustiv cu dovezi radiografice incontrovertibile. Toate cimenturile, în mare parte bazate pe oxid-eugenol de zinc, sunt resorbabile chiar și pe interiorul canalului radicular și folosirea lor ca singurul material de umplutură duce sigur la eșec. Substanța este transportată departe de unde a fost depozitată și această condiție nefavorabilă este evident agravată mai departe atunci când întregul canal este obturat doar cu un ciment sau o pastă.

Așadar, în principiu, folosirea cimenturilor și pastelor trebuie încetată. Din punct de vedere biologic ar fi mai convenabil să se umple întregul canal cu un material solid sau semisolid. Totuși, din punct de vedere practic, aceasta nu este soluția ideală, deoarece spații goale inacceptabile ar rămâne între pereții canalului și materialul de umplutură. Cimenți folosiți ca sigilanți au devenit astfel indispensabili.

Cu toate acestea, trebuie alese materialele și tehnicile care atrag după sine cel mai mic risc pentru pacient. Prin aceasta se înțeleg cimenți sigilanți fără componente care sunt toxice organelor interne și sunt din punct de vedere local cât mai inerte posibil, pe lângă cerințele clinice

Cerintele unui ciment sealer ideal:

1.sa se poata manipula usor

2.sa fie usor de mixat

3.Biocompatibil

4.Inert

5.Stabil in timp

6.Neresorbabil

7.Expansibil pana face priza

8.Sa nu coloreze dintele

9.Bacteriostatic

10.Radioopac

11.Sa se poate indeparta cu usurinta

12.Sa nu lezeze tesuturile periapicale.

13.Expansibil pana face priza

Cimenții nu au rolul de umplarea a canalului radicular, ci de a îmbunătăți sigilarea (astfel au numele de „sealer”) creată de materialul solid sau semisolid.

Pentru acest motiv, cimentul sau „sigilantul” trebuie folosit în cantități absolut minime, trebuind doar să îmbunătățească adaptarea la pereții canalului a materialului de umplutură mai important, adică a gutapercii.

Așadar, alegerea sigilantului ideal trebuie să cadă pe un produs care este inert, ușor manipulabil și se fixează relativ repede. Totuși, trebuie să aibă în particular proprietatea de a fi amestecat la o asemenea consistență încât poate fi depozitat pe pereții canalului ca microfilm cu o grosime de un micron.

Folosirea cimenților conținând paraformaldehidă este așadar inacceptabilă, mai ales când este folosit drept singurul material de umplutură. N-2, asemenea celorlalți cimenți conținând parafromaldehidă este extrem de citotoxic, după cum au demonstrat numeroase studii histologice care au apărut în cele mai prestigioase jurnale de endodonție. S-a dovedit că aceste materiale posedă numeroase calități nedorite.

În ultimii 15 ani, Angelo Sargenti a schimbat în mod repetat compoziția și numele preparatului său N-2. Una din ultimele formulații (1972) a constat în hidrocortizon (1,5%), dioxid de titaniu (2%), trioximetilenă (7%)*, oxid de plumb (16,5%) și oxid de zinc (73%). În 1974, Consiliul asupra Terapiei Dentale al Asociației Dentale Americane a clasificat N-2 ca preparat „inacceptabil” în urma studiilor științifice indicând potențialul pericol al diferitelor formulații de N-2 pentru pacient. Așadar, tehnica sa de folosire nu merită discutată.

Aceste substanțe sunt folosite de endodontiști care nu înțeleg necesitatea curățării canalelor și a modelării de către ei înșiși și totodată trebuie să le umple tridimensional. Preferă în schimb, din lenevie sau și din lipsa de încredere în abilitățile lor ca endodontiști, să-și abandoneze armele și să aibă încredere în puterea miraculoasă a cimenților care ei cred că vor face tot ceea de ce ei nu sunt în stare să facă.

Evident, mai înâi se pune o cantitate mică de ciment la nivelul apexului, folosind Lentulo, fără cel mai mic control apical al obturației, cu atât mai puțin tridimensional. Din punct de vedere radiografic, canalul chiar ar părea bine umplut, dar numai pereții vor fi unși cu ciment în timp ce rămân enorme spații goale în interiorul canalului. Toți pacienții, fie americani sau europeni, merită timpul și atenția endodontului, care trebuie, evident, remunerat.

Ne putem mira mai departe cum poate cineva să gândească cum că umplerea excesivă, accidentală a canalului cu ciment „Rocanal” este „bine tolerată” atunci când conține, printre altele, trioximetilenă (Fig. 4.1.), afirmând în același timp că obturația cu gutapercă trebuie evitată deoarece „prepararea canalului este prea laborioasă”, „materialul nu este tolerat de țesuturile periapicale”, nu este „sterilizabil în siguranță fără vreun tratament” și „nu poate fi îndepărtat cu ușurință”.

Fig 4.1. Imaginea radiologică a premolarului 2 din cadranul 4, tratat pe canal cu ”Rocanal Vital” care conține paraformaldehidă. Se poate observa cum materialul de obturație a depășit apexul într-o cantitate foarte mare și este în apropierea nervului alveolar inferior. Excesul de material corespunde foramenului mental, pacientul se plânge de un an de anestezia totală a jumătății stângi a buzei inferioare.( Arnold Castelucci MD, DDS : Endodontics VOL II)

Evident, acestea ignoră necesitatea absolută a curățării canalului, indiferent de materialul care dorim să-l folosim pentru a-l umple, gutaperca este tolerată perfect de țesuturile peiapicale, este ușor sterilizabilă și, de asemenea, este ușor de îndepărtat dăcă este cazul. Ne putem mira cum se poate vorbi de obturație cu ciment „perfect compact”.

În concluzie, cimenții nu pot fi folosiți ca singurul material de umplutură, dar trebuie folosit în cantități minime ca și coadjuvanți al sigiliului apical împreună cu materiale solide (ex. Conuri de argint) sau semisolide (ex. Gutaperca).

Materiale semisolide

Cel mai mult folosit material în endodonție este gutaperca, care derivă dintr-o bază de cauciuc obținut de la câteva plante tropicale.

Deși încă există practicanți care insistă că este „depășită” și o cheamă „pseudo-regina materialelor de obturații pentru canale radiculare”, marea majoritate a lecturii internaționale endodontice este de acord că gutaperca este materialul ideal pentru o obturare corectă a canalului, dat fiind că mai mult decât orice alt material reflectă calitățile materialului ideal. Într-adevăr, până se găsește un material mai bun, singura problemă este cum să se folosească mai bine.

Gutta perca se adaptează în mod optim la pereții canalului din cauza compactibilității.

Odată ce se fixează, gutaperca are mărime stabilă. Se micșorează doar atunci când este înmuiată chimic (ex. cu cloroform), în urma evaporării solventului sau dacă este înmuiată fizic (ex. cu căldură) după faza de răcire. Pentru aceste motive, înmuierea gutapercii trebuie evitată pentru că creează viduri, iar înmuierea prin mijloace fizice trebuie însoțită de compactarea materialului pentru a compensa schimbările volumetrice care au loc în timpul fazei de răcire.

Deși compus este alcătuit primul rând din oxid de zinc, gutaperca este practic un material neresorbabil. Totuși, sunt cazuri în care gutaperca care a fost forțată neintenționat dincolo de apex a fost resorbată parțial în cursul a câtorva ani, după cum s-a documentat în radiografii (Fig. 4.3.).

Fig. 4.3. A: Radiografie preoperativă a unui incisiv lateral superior. B. Radiografie postoperatovă, putem observa cum conul de gutapercă a depășit apexul cu 2-3 mm. C. 12 luni mai târziu materialul în exes pare a fi secționat la nivelul foramenului apical. D. 24 de luni mai târziu vârful conului se află orizontal deasupra rădăcinii. E. 7 ani mai târziu putem observa cum marea parte a conului s-a resorbit. D. Imaginea radiografică după 20 de ani de la intervenție, arată că tratamentul endodontic a fost un succes.( Arnold Castelucci MD, DDS : Endodontics VOL II)

Gutaperca este bine tolerată de țesuturi, după cum s-a demonstrat de numeroase studii histologice asupra animalelor. Dintre toate materialele folosite în stomatologie, gutaperca este cea mai inertă. Cu siguranță este mai inertă decât argintul sau aurul. Weine afirmă în continuare că deoarece gutaperca este astfel de bine tolerată de țesutul periapical, eșecuri de tratament în cazul umplerii în exces sunt rar întâlnite.

În majoritatea cazurilor, aspectul radiografic este normal; totuși, în unele cazuri se observă adevărata amputare a materialului în exces prin fagocitoză

Studii recente de Moorer și Genet au demonstrat că, in vitro, gutapercă are activitate împotriva unor diferite specii de bacterii (Staphzlococus aureus, Streptococus mutans, S. Pyogenes). Au emis ipoteza că elementul activ antibacterian al conurilor de gutapercă este probabil oxidul de zinc.

Materialul este semisolid la introducerea în canal. Aceasta permite o manevrabilitate ușoară. Devine maleabil dacă este încălzit, deci poate lua orice formă dacă este compactat cu instrumentele potrivite în timpul acestei faze. Aceasta evident permite umplerea tridimensională a spațiilor din jurul lui, atât în mod apical, cât și în mod lateral.

Din cauza conținutului de sulfat (de obicei sulfat de bariu), este radioopacă, astfel fiind ușor de recunoscut din punct de vedere radiografic.

Mai este și ușor sterilizabil, avînd în vedere că ajunge hipoclorită de sodiu de 5,25% pentru doar 60 de secunde pentru a elimina chiar și cei mai rezistenți spori de Bacillus subtilis.

Dacă este necesar, gutaperca poate fi scoasă ușor odată ce este dizolvat în solvent (cloroform, clorotenă, eucalipt, turpentină albă rectificată sau altele). Aceasta reprezintă un mare avantaj față de alte materiale (ex. conuri de argint sau cimenturi rășinoase) a căror îndepărtare poate prezenta mari dificultăți.

Gutaperca se lipește de pereții dentinari la care se potrivește fără a stabili legături. Pentru a îndrepta acest dezavantaj, mai trebuie folosit un sigilant pentru proprietățile sale „sigilatoare”.

Gutaperca este un slab conductor de căldură. De aici se subînțelege un control optim al plasticității în cea mai apicală porțiune a sa atunci când este încălzită.

Odată introdusă în canalul radicular și încălzită, gutaperca se dilată. Aceasta ajută să asigure un sigiliu mai strâns. După cum s-a sugerat deja, gutaperca se contractă în faza de răcire; astfel, pentru a compensa micșorarea termală, orice tehnică ce necesită încălzire trebuie să mai necesite și compactare.

Singurul dezavantaj al folosirii gutta percăi este că, fiind semisolid, sau mai degrabă semiplastic, în momentul inserției, nu permite greșeli în prepararea canalului. Lipsită de rigiditate, nu poate fi împinsă pentru a depăși o curbură care ar putea fi prezentă.

Gutaperca este disponibilă comercial sub forma conurilor standardizate și nestandardizate.

Conurile standardizate urmează aceleași reguli ale standardizării ca și instrumentele pentru prepararea canalele radiculare. Sunt disponibile cu numere de la 25 la 140, diametrul lor apical și conicitatea corespund cu acelea ale instrumentelor de același număr. Aceste conuri sunt indicate în tehnica de condensare laterală, în care conul principal este ales pe baza ultimului instrument folosit. Corespondența este astfel utilă (Fig. 4.4.).

Fig. 4.4. Gutapercă standardizată folosită pentru tehnica de condesare laterală(Arnold Castelucci MD, DDS : Endodontics VOL II)

Pe de altă parte, conurile nestandardizate sunt mai conice și mai ascuțite. În loc să fie distinse prin număr, ele sunt distinse prin mărime: extra-fin, fin-fin, mediu-fin, fin-mediu, mediu, mediu-larg, larg și extra-larg. Aceste conuri sunt indicate pentru tehnica lui Schilder, conicitatea lor mai mare permițând o mai bună adaptare la forma ascuțită a acestei tehnici de preparare (Fig. 4.5.).

Fig. 4.5. Gutapercă nestandardizată folosită pentru condensarea verticală la cald(Arnold Castelucci MD, DDS : Endodontics VOL II)

Tehnica de obturare vertiacală Continous wave

A fost dezvoltată în anul 1987 de către Stephen L.Buchanan din dorința de a ușura tehnică de condensare verticală.Se bazează pe un heat carrier cu un vârf special ce corespunde cu conicitatea conului master,vârful încălzit trebuie poziționat în centrul conului(se consideră a fi o tehnică de condensare centrală),și introdus până la 2 – 6 mm de lungimea de lucru fără oprire,.Deoarece vârful heat carrierului se mișcă într-un canal cu o formă asemănătoare,atât gutta-percha încălzită cât și sealerul sunt introduse în toate canalele secundare/canaliculele dentinare deschise,mai mult având același taper cu a ultimului ac folosit cu cât acul este introdus mai profund cu atât crește și presiunea exercitată rezultând o obturatie cu adevărat tri-dimensională a spațiului.

Instrumente necesare

Piesă centrală a instrumentarului necesar condensării o reprezintă heat-plugere,instrumentele ce conduc căldură.Designul lor a fost realizat de Joham Masriellez,sunt construite din oțel inoxidabil,goale pe interior,ce respectă un anumit taper de la vârf la baza(.04,.06,.08,.10,.12).În interiorul tubului se găsesc fire de cupru,concentrate la vârf,datorită rezistenței mai mari a oțelului față de cupru în ceea ce privește curentul electric,se generează căldură la întâlnirea dintre cele 2 metale.Căldură maximă este atinsă în 0.5 secunde după activarea aparatului.(Fig 5.1.)

Fig 5.1. Pluggerele folosite in tehnica continous wave(Arnold Castelucci MD, DDS : Endodontics VOL II)

A doua componentă foarte importantă este reprezentată de sursă de căldură,reprezentată în cazul de față de piesă produsă de sybron endo,system b heat carrier.Prezintă 2 setări de temperatura,depinzând de mărimea conului folosit.

A treia și ultima piesă necesară este reprezentată de Gutta-percha Gun,ce are rolul de a fluidifică și transporta gutta-percha în canal.

Tehnică de lucru

1.Adaptarea conului master

Tehnică de condensare continous wave necesită un canal preparat cu o formă regulată,constricția apicală trebuie să se găsească la sfârșitul lungimi de lucru,și să prezinte un taper consistent.Conul trebuie introdus în canal,trebuie să aibă contact cu canalul pe puțin în ultimul milimetru,tug-back să fie prezent,după este scos din canal și din el este tăiat 0.5 mm.

2.Adaptarea pluggerului

După adaptarea conului master,un plugger este ales al cărui taper să fie identic cu cel al preparatiei,setul conține atât pluggere pentru conurile standard de gutta-percha cât și pentru cele nestandardizate(0.6,0.8,.10,.12).Innainte de inserția pluggerului în aparatul ce generează căldură,el este inserat în canal,fiind confecționat din oțel inoxidabil este foarte maleabil luând formă canalului.El trebuie să se găsească la 4-6 mm de lungimea de lucru și nu mai jos,deoarece încălzește gutta-percha cam la 3 mm de vârful sau,fiind posibil în acest fel extruzia materialului după apex (Fig 5.2.)

Fig.5.2. Adaptarea pluggerului innainte de initierea condensarii(Arnold Castelucci MD, DDS : Endodontics VOL II)

3. Condensare propiu-zisă

După adaptarea conului și a pluggerului,conuri de hârtie sunt folosite pentru a usca canalul,conul master este introdus în sealer după în canal.După introducerea în canal conul se taie la nivelul orificiului,și se condensează folosind un plugger manual,după pluggerul electric rece este adpatat în așa fel încât să fie între în centrul conului de gutta-percha,se pornește și printr-o mișcare continuă se ajunge aproape de lungimea de lucru(4-6 mm).Presiunea apicală este menținută pentru 10 secunde,se pornește aparatul din nou pentru 3 secunde,se face pauză 1 secundă,după care se extrage printr-o singură mișcare continuă din canal.Dacă nu se găsește gutta-percha pe vârful sau înseamnă că conul a rămas în orificiu și se poate continuă cu umplerea canalului cu gutta-percha fluidă. (Fig 5.3.)

Fig.5.3.Pluggerul ajunge la 4 mm de lungimea de lucru(Arnold Castelucci MD, DDS : Endodontics VOL II)

4.Backfill “umplere cu gutta percha lichida”

Aparatul care permite umplerea canalului cu gutta-percha are formă de pistol,trebuie pornit și lăsat să se încălzească la 200 grade celsius.Acul trebuie să patraunda în canal până la porțiunea de gutta-percha secționată cu ajutorul pluggerului folosit anterior,trebuie menținut pe poziție 10 secunde pentru a fluidiza baza gutta-perchei rămase după se injectează materialul în stare fluidă.Trebuie avută răbdare,acul trebuie să iasă singur din canal fără să fie scos de utilizator.

II.Parte Speciala

Contribuție personală

Cazul I

Pacient în vârstă de 28 de ani sex feminin fără probleme de sănătate,s-a prezentat la clinică facultății pentru evaluarea și tratamentul dintelui 3.3 .La examinarea extraorala nu prezintă modificări sau asimetrii.Radiografia retroalveolara relevă prezența unui proces periapical la nivelul acestui dinte și lipsa unui tratament endodontic.(Fig 6.1.)

Fig.6.1. Prezenta unui proces la nivelul apexului

După efectuarea anesteziei și izolarea dintelui cu diga s-a continuat instrumentarea canalului în vederea obturării.

În acest caz prepararea s-a realizat prin instrumentarea canalului cu ace rotative,mai precis s-a folosit la instrumentare acul Reciproc R40.Lungimea de lucru aproximativă s-a stabilit cu ajutorul radiografiei retroalveolare,canalul a fost instrumentat 2/3 din lungimea s-a după lungimea a fost confirmată cu ajutorul unui apexlocator și a unui ac k-file mov(fig. 6.2, 6.3 și 6.4).Acul a fost ales în funcție de criteriile de selectare folosite în această tehnică.(Fig 6.5)

Instrumentarea și dezinfectarea au avut loc concomitent,după reconstrucția dintelui și izolarea cu diga camera pulpara a fost irigată cu hipoclorit de sodiu și s-a continuat cu prepararea canalului pe toată lungimea de lucru(Fig 6.6).La finalul preparatiei hipocloritul a fost activat prin mișcări de intrare-ieșire ale conului de gutta-percha.

Tehnică de obturare aleasă în acest caz a fost condensarea verticală la cald,mai precis continous wave technique.Această tehnică constă în folosirea unui con de gutta-percha master,conul corespunde că și iso/conicitate cu acul folosit la prepararea canalului,conul se introduce în canal pentru a verifică dacă ajunge la lungimea de lucru/dacă există tug-back(Fig 6.7).După verificarea conului,pe canal a fost introdus un plugger cu aceeași conicitate că și preparatia,pluggerul trebuie să se găsească la 4-6 mm de lungimea de lucru și să ia formă canalului în caz că acesta prezintă curburi ușoare.Conul a fost îmbibat ușor în sealer și introdus pe canal,cu ajutorul heat carrierului cu pluggerul atașat am tăiat conul la nivelul intrații în canal,după care am inițiat tehnică continous wave(Fig 6.8).

După realizarea obturației endodontice dintele a fost sigilat coronar pentru a preveni microinfiltratiile și pacienta a fost trimisă la o radiografie de control.

Radiografia de control evidențiază prezența unei obturatii de canal corecte,pe toată lungimea canalului cu o omogenitate corespunzătoare.Se mai poate observă un defect la nivel distal care a fost sigilat cu gutta-percha fluidă și sealer + o bifiditate la nivelul apexului.(Fig 6.9)Fig 6.9 Obturatie de canal completa pe toata lungimea

Fig 6.2 Fig 6.3

Izolare bont reconstruit Masurare lungime cu ajutorul K-file

Fig 6.4 Fig 6.5

Confirmare lungime cu foramen-locator Acul albastru nu ajunge la lungimea de lucru

Fig 6.6 preparare cu ajutorul acului reciproc R40 Fig 6.7 Conul master asezat in canal

Fig 6.8 Heat plugger introdus pana la stopper

Cazul II

Pacient în vârstă de 30 de ani s-a prezentat la clinică facultății pentru un control de rutină.La examenul cavității orale s-a descoperit o carie la nivelul dintelui 3.8.Dintele prezența sensibilitate la testare(rece),percuția în ax pozitivă.A fost trimis la efectuarea unei radiografii retroalveolare după care s-a stabilit diagnosticul.Radiografia a dezvăluit prezența unei inflamații la nivelul rădăcinilor distale și meziale.(Fig 7.1)Diagnosticul pus a fost de paradontita apicală în faza incipientă având în vedere sensibilitatea încă prezența.

Fig 7.1 Prezenta leziune la nivel apical

Tratamentul nespecific constituie îndepărtarea procesului carios după care se trece la tratamentul specific ce urmărește instrumentarea canalalor urmată de obturația de canal.

După îndepărtarea procesului carios și izolarea cu diga s-a continuat cu căutarea canalelor,având în vedere că este vorba despre un molar 3,pot există nenumărate dispoziții,în acest caz am găsit 2 canale,un canal mare situat distal și un canal mai mic situat mezial,ambele canale erau situate central,în linie,neexistând un al doilea canal mezial(Fig 7.3, 7.4).Lungimea de lucru s-a stabilit cu ajutorul radiografiei,pentru confirmare s-a folosit apexlocatorul(Fig 7.5-7.8).

Instrumentarea a avut loc cu ajutorul sistemului rotativ Reciporc,acul a fost ales în funcțiile de criteriile de alegere ale acului folosite în această tehnică.Canalul distal a fost instrumentat cu acul R40 cel mezial cu acul R25(Fig 7.9-7.14)

Tehnică de obturare aleasă în acest caz a fost condensarea verticală la cald,mai precis continous wave technique.Această tehnică constă în folosirea unui con de gutta-percha master,conul corespunde că și iso/conicitate cu acul folosit la prepararea canalului,conul se introduce în canal pentru a verifică dacă ajunge la lungimea de lucru/dacă există tug-back.După verificarea conului,pe canal a fost introdus un plugger cu aceeași conicitate că și preparatia,pluggerul trebuie să se găsească la 4-6 mm de lungimea de lucru și să ia formă canalului în caz că acesta prezintă curburi ușoare.Conul a fost îmbibat ușor în sealer și introdus pe canal,cu ajutorul heat carrierului cu pluggerul atașat am tăiat conul la nivelul intrații în canal,după care am inițiat tehnică continous wave.

După realizarea obturației endodontice dintele a fost sigilat coronar pentru a preveni microinfiltratiile și pacienta a fost trimisă la o radiografie de control.

Radiografia de control evidențiază prezența unei obturatii de canal corecte,pe toată lungimea canalului cu o omogenitate corespunzătoare.(Fig 7.2)

Fig. 7.2 Obturatie completa pe toata lungimea canalului

Fig 7.3 Canalul distal Fig 7.4 Canalul mezial

Fig 7.5 Masurare lungime canal distal Fig 7.6 Confirmare cu foramen-locatorul

Fig 7.7 Masurare lungime canal Mezial Fig 7.8 Confirmare cu foramen-locatorul

Fig 7.8 Alegere ac corespunzator Fig 7.9 Acul galben a ajuns la lungimea de lucru

Fig 7.10 Alegere ac canal Mezial Fig 7.11 Acul galben nu ajunge la lungimea de lucru

Fig 7.12 Acul albastru este introdus in c.distal Fig 7.13 Acul nu ajunge la lungimea de lucru

Cazul III

Pacientul în vârstă de 32 de ani de sex feminin s-a prezentat în cabinetul stomatologic în scopul de a restabilii funcția masticatorie din cadranul IV. La examenul intra-oral putem observa lipsa dinților 46 și 47. Din motive atât financiare cât și funcționale, pentru a putea reda funcția masticatorie și estetică s-a luat decizia de a confecționa o punte protetică care să cuprindă dinții 45 și 48. La examenul radiologic s-a constat prezența unei obturații de canal incomplete și neomogene la nivelul dintelui 48 (Fig 8.1)

Fig 8.1 Obturatie de canal incompleta

Prima etapă a tratamentului constă în retratarea lui 48. S-a administrat o anestezie locală, apoi s-a plasat diga și s-a realizat cu freza globulară o deschidere mare de formă triunghiulară pentru a permite un acces endodontic adecvat. După localizarea canalelor s-a continuat cu prepararea acestora. Canalele au fost preparate mecanic cu intrumente rotative endodontice și manual, iar apoi au fost irigate bine cu hipoclorit de sodiu în concentrație de 5.25 %.

Următorul pas după instrumentare și irigare este obturarea canalului. S-a folosit tehnica de condensare verticală la cald. Conul de gutapercă precalibrat s-a impregnat cu sealer pe bază de rășini epoxidice. S-a poziționat pe canal după care s-a continuat cu condensarea acestuia. După condensare canalul s-a umplut cu gutapercă lichidă care la răndul ei s-a condensat până ce s-a obturat toată lungimea canalului. Dintele a fost obturat provizoriu coronar pentru a împiedica microinfiltarea bacteriană.

Pacientului i s-a făcut o radigrafie retroalveolară pentru a verifica corectitudinea obturației (Fig 8.2)

Fig 8.2 Obturatie este realizata pe toata lungimea

Pe imaginea radiologică putem vedea o obturație omogenă pe toată lungimea canalului. La niveluil rădăcinii meziale, canalul se bifircă în treimea apicală, astfel, are 2 orificii de comunicare cu parodonțiul marginal. Datorită tehnicilor moderne folosite pentru stabilirea lungimii, prepararea și obturarea canalului toate căile de comunicare cu parodonțiul marginal și apical au fost izolate astfel flora bacteriană nu poate migra spre parodonțiu iar bacteriile rămase în spatiul endodontic complet sigilat mor între 24 de ore și 5 zile de la momentul obturării. Una alt element care contribuie la aceste rezultate este folosirea AH-Plus-ului ca sealer, material bazat pe rășini epoxidice.

Ca urmare, dintele a fost obturat definitiv în zona coronară, după care s-a preparat ca dinte stălp pentru lucrarea care s-a confecționat.

Pacientul a fost dispensalizat și i s-a recomandat un control stomatologic anual.

CAZUL IV Retratamentul molarului de 6 ani din cadranul III

Pacientul în vârstă de 20 de ani s-a prezentat în cabinetul stomatologic pentru un constrol de rutină. La examenul cavității orale s-a descoprit o carie secundară unei obturații la nivelul dintelui 36. Pacientul a fost trimis la efectuarea unei radiografii retroalveolare după care s-a stabilit diagnosticul.

Radiografia (Fig 9.1.) a dezvăluit prezența unei inflamații la nivelul rădăcinii distale, o obturație de canal incompletă, neomogenă și prezența unui dentatus la nivelul rădăcinii distale.

Fig. 9.1. Radiografia retroalveolară a dintelui 36

În urma examinării clinice și radiologice s-a pus diagnosticul de parodontită periapicală. Tratamentul nespecific constituie îndepărtarea obturației și a dentatusului după care se va trece la tratamentul specidic, care urmărește îndepărtarea obturației de canal existente, instrumentarea, curățarea, și obturarea tridimensională a spațiului endodontic.

Pentru îndepărtarea obturației de canal existente care este reprezentată de gutapercă s-au folosit ace Headstrom și soluții care pe bază de uleiuri (Eucaliptol) care au ajutat la dizolvarea acesteia.

S-a continuat prins instrumentarea și dezinfecatrea canalului. În acest caz s-a folosit un sistem rotativ denumit ProTaper (Fig 9.2.). Utilizând sistemul ProTaper rotativ, canalele radiculare sunt lărgite – modelate rapid, făcând posibilă o interventie precisă, cu rezultate finale ușor de anticipat.

Fig. 9.2. Sistemul ProTaper(Clifford J. Ruddle,D.D.S.: The ProTaper Technique: Shaping The Future Of Endodontics)

După instrumentare s-a trecut la etapa finală, cea de obturare a spațiului endodontic. Folosind sistemul ProTaper rotativ, evident, pentru obturare, s-a folosit tehnica de condesare verticală la cald (Fig. 9.3.). Materialele de obturare folosite au fost, gutapercă și un sealer pe bază de rășină epoxidică (AH-plus).

După uscarea canalului, se introduce conul master de gutapercă impregnat cu sealer la 1mm de apex, urmând plastifierea acestuia cu ajutorul sondelor speciale incălzite. Cu pluggerul cel mai mare se face compactarea gutapercii în sens axial spre apex, prin reîncălziri repetate și compactări cu pluggere tot mai mici, se obturează complet zona apicală. După obturarea treimii apicale continuăm umplerea canalului cu gutapercă lichidă, condesâd-o până ce ajungem în treimea coronară.

Fig. 9.3. Condensare verticală(Arnold Castelucci MD, DDS : Endodontics VOL II)

Mai apoi, dintele a fost izolat provizoriu coronar iar pacientului i s-a făcut radiografia de control (Fig. 9.4.).

Fig. 9.4. Radiografia dintelui 36 după obturarea canalelor

Pe radiografia de control putem observa faptul că canalele au fost obturate corect: obturație omogenă și pe toată lungimea canalului. La nivelul treimii apicale putem observa radiopacități în parodonțiu. Acestea sunt ”pufurile” de sealer, care dovedesc ca toate canalele accesorii și caile de comunicare cu parodonțiul au fost izolate. Datorită faptului că s-a folosit un sealer pe bază de rășini epoxidice, aceste ”pufuri” nu lezează țesutul parodontal, materialul fiind inert.

Ulterior dintele a fost reconstutuit coronar print-o obturație de compozit iar pacientul a fost dispensalizat. O dată la 6 luni pacientul va fi rechemat la control, i se va efectua o rafiografie pentru a urmării evoluția acestui dinte.

III.Concluzii

1.În endodonția actuală, tehnicile mecanizate bazate pe instrumente din aliaje modificate permit realizarea obiectivelor preparării canalare în condiții mult mai avantajoase față de tehnicile clasice. Curățarea și prepararea mecano-chimică a sistemului canalar în acest mod, este mai eficientă, mai rapidă și mai comodă, în condițiile unei calități egale sau superioare a rezultatului final. În plus, acest mod de preparare faciliteazã obținerea unei forme avantajoase pentru adaptarea conului principal (con master) și compactarea ulterioară a materialului de obturatie, precum și obturatiile prin tehnici de injectare – modelare de gutapercă termoplastifiata.

2.Inconvenientul major rămâne riscul de fractură al instrumentului; se reduce în schimb semnificativ cel de deformare al traiectului canalar, indiferent sub ce formă (stripping, zipping, praguri).

3.Adaptarea formei părții active și a suprafeței efective de contact cu pereții interni canalari este probabil câștigul principal al acestor noi tehnici de preparare, care pot fi realizate folosind numeroase sisteme actuale de instrumentare rotativă.

4.Sistemele de obturare cu gutapercă termoplastifiata permit o obturare tri-dimensională a sistemului canalicular,o izolare perfectă a oricărui punct de intrare în canal,neutralizând microorganismele restante în canalicule.

BIBLIOGRAFIE

Arnold Castelucci MD, DDS : Endodontics VOL II. Ed.Il tridente 2003

John I. Ingle, DDS, MSD : Endodontics (Fifth Edition). Ed.Backland 2002

John S Rhodes : Advanced Endodontics Clinical Retreatment and Surgery (2006)

Clifford J. Ruddle,D.D.S.: The ProTaper Technique: Shaping The Future Of Endodontics. Ed Il Tridente 2003

Martin D, Amor J, Machtou P: Mechanized endodontics: the protaper system, principles and clinical protocol, Revue d’Odonto Stomatologie. Ed. Thieme 1997

Ruddle CJ: Ch. 8, Cleaning and shaping root canal systems. In Cohen S, Burns RC, editors: Pathways of the Pulp, Munksgaard, Ed. Copenhagen, 1990

Degree of Conversion of a Methacrylate-based Endodontic Sealer: A Micro-Raman Spectroscopic Study, Wan-Cui Wu, Deepti Shrestha, Xi Wei, Jun-Qi Ling,Wei-Hong Zhang, and Jian Chen, JOE — Volume 36, Number 2, February 2010 Ed.Germaine

Evaluation of the Quality of the Apical Seal in Resilon/Epiphany and Gutta-Percha/AH Plus–filled Root Canals by Using a Fluid Filtration Approach Rakesh Raina, Robert J. Loushine, Norman Weller,Franklin R. Tay, and David H. Pashley, JOE—Volume 33, Number 8, August 2007 ed.Ann Periodontol 1999

Fracture Resistance of endodontically treated roots using a new type of resin filling material. Authors: Fabricio B. Teixeira DDS, MSC, PhD 1, Erica C. N. Teixeira DDS, MSC, Jeffrey Y. Thompson BS, PhD, Martin Trope DDS, DMD 4

www.endoexperience.com

Endodontic Pain: Diagnosis, Causes, Prevention and Treatment Ned Tijdschr Tandheelkd 1994 Apr;101(4):132-5; quiz 136, 143

Endodontics: Principles and Practice, 5e Mahmoud Torabinejad DMD MSD PhD, Ashraf Fouad and Richard E. Walton DMD MS ed.Springer (Apr 10, 2014)

Endodontic Pain: Diagnosis, Causes, Prevention and Treatment Paul A. Rosenberg ed.Sevier (Jul 3, 2014)

Cohen's Pathways of the Pulp Expert Consult, 10e Kenneth M. Hargreaves DDS PhD FICD FACD and Louis H. Berman DDS; Diplomate American Board of Endodontics (May 24, 2010)

Endodontics: Principles and Practice, 4e Mahmoud Torabinejad DMD MSD PhD and Richard E. Walton DMD MS ed.Hunter (Mar 24, 2008)

Problem Solving in Endodontics: Prevention, Identification and Management, 5e James L. Gutmann DDS CertEndo PhD(honoris causa) FACD FICD FADI and Paul E. Lovdahl DDS MSD FACD FADI ed.Gosper(Aug 20, 2010)

The Principles of Endodontics Shanon Patel and Justin J. Barnes ed.mosby (May 19, 2013)

Problems in Endodontics: Etiology, Diagnosis, and Treatment Michael Hulsmann and Edgar Schafer ed.Elsevier (Mar 30, 2009)

Endodontology: An Integrated Biological and Clinical View Domenico Rucci and Jose F. Siqueira Jr. Ed.Oxford (Oct 15, 2013)

Rotary Endodontics Sunny Gandhi, Pardeep Mahajan and Shikha Baghi Bhandari ed.Lambert

Grant AD, Stern IB, Listgarten AM. Periodontics. C V Mosby Comp, St. Louis, 1988.

Severineanu V. Parodontologie clinică și terapeutică. Ed Academiei, București, 1994.

Goldman HH, Shuman A, Isenberg G. An atlas of the surgical management of periodontal disease. Quintessence Publ Co Inc, Chicago, 1982.

Plagmann HC, Koher T, Engelsmann V. Epitheliales New-Attachment nach Wurzeloberflachenbearbeitung mit verschidenem Instrumenten. Dtsch ZahnartztlZ 1988; 43:686-692.

Clayman L, Kuo P. Lasers in Maxilofacial Surgery and Dentistry. Thieme 1997

Carranza F.A “Newmann M.G-Clinical Periodontology 10 th Edition W.B Saunders Co. Philadelphia 2007, pag.80-120

BIBLIOGRAFIE

Arnold Castelucci MD, DDS : Endodontics VOL II. Ed.Il tridente 2003

John I. Ingle, DDS, MSD : Endodontics (Fifth Edition). Ed.Backland 2002

John S Rhodes : Advanced Endodontics Clinical Retreatment and Surgery (2006)

Clifford J. Ruddle,D.D.S.: The ProTaper Technique: Shaping The Future Of Endodontics. Ed Il Tridente 2003

Martin D, Amor J, Machtou P: Mechanized endodontics: the protaper system, principles and clinical protocol, Revue d’Odonto Stomatologie. Ed. Thieme 1997

Ruddle CJ: Ch. 8, Cleaning and shaping root canal systems. In Cohen S, Burns RC, editors: Pathways of the Pulp, Munksgaard, Ed. Copenhagen, 1990

Degree of Conversion of a Methacrylate-based Endodontic Sealer: A Micro-Raman Spectroscopic Study, Wan-Cui Wu, Deepti Shrestha, Xi Wei, Jun-Qi Ling,Wei-Hong Zhang, and Jian Chen, JOE — Volume 36, Number 2, February 2010 Ed.Germaine

Evaluation of the Quality of the Apical Seal in Resilon/Epiphany and Gutta-Percha/AH Plus–filled Root Canals by Using a Fluid Filtration Approach Rakesh Raina, Robert J. Loushine, Norman Weller,Franklin R. Tay, and David H. Pashley, JOE—Volume 33, Number 8, August 2007 ed.Ann Periodontol 1999

Fracture Resistance of endodontically treated roots using a new type of resin filling material. Authors: Fabricio B. Teixeira DDS, MSC, PhD 1, Erica C. N. Teixeira DDS, MSC, Jeffrey Y. Thompson BS, PhD, Martin Trope DDS, DMD 4

www.endoexperience.com

Endodontic Pain: Diagnosis, Causes, Prevention and Treatment Ned Tijdschr Tandheelkd 1994 Apr;101(4):132-5; quiz 136, 143

Endodontics: Principles and Practice, 5e Mahmoud Torabinejad DMD MSD PhD, Ashraf Fouad and Richard E. Walton DMD MS ed.Springer (Apr 10, 2014)

Endodontic Pain: Diagnosis, Causes, Prevention and Treatment Paul A. Rosenberg ed.Sevier (Jul 3, 2014)

Cohen's Pathways of the Pulp Expert Consult, 10e Kenneth M. Hargreaves DDS PhD FICD FACD and Louis H. Berman DDS; Diplomate American Board of Endodontics (May 24, 2010)

Endodontics: Principles and Practice, 4e Mahmoud Torabinejad DMD MSD PhD and Richard E. Walton DMD MS ed.Hunter (Mar 24, 2008)

Problem Solving in Endodontics: Prevention, Identification and Management, 5e James L. Gutmann DDS CertEndo PhD(honoris causa) FACD FICD FADI and Paul E. Lovdahl DDS MSD FACD FADI ed.Gosper(Aug 20, 2010)

The Principles of Endodontics Shanon Patel and Justin J. Barnes ed.mosby (May 19, 2013)

Problems in Endodontics: Etiology, Diagnosis, and Treatment Michael Hulsmann and Edgar Schafer ed.Elsevier (Mar 30, 2009)

Endodontology: An Integrated Biological and Clinical View Domenico Rucci and Jose F. Siqueira Jr. Ed.Oxford (Oct 15, 2013)

Rotary Endodontics Sunny Gandhi, Pardeep Mahajan and Shikha Baghi Bhandari ed.Lambert

Grant AD, Stern IB, Listgarten AM. Periodontics. C V Mosby Comp, St. Louis, 1988.

Severineanu V. Parodontologie clinică și terapeutică. Ed Academiei, București, 1994.

Goldman HH, Shuman A, Isenberg G. An atlas of the surgical management of periodontal disease. Quintessence Publ Co Inc, Chicago, 1982.

Plagmann HC, Koher T, Engelsmann V. Epitheliales New-Attachment nach Wurzeloberflachenbearbeitung mit verschidenem Instrumenten. Dtsch ZahnartztlZ 1988; 43:686-692.

Clayman L, Kuo P. Lasers in Maxilofacial Surgery and Dentistry. Thieme 1997

Carranza F.A “Newmann M.G-Clinical Periodontology 10 th Edition W.B Saunders Co. Philadelphia 2007, pag.80-120