Populatia Bacteriana In Infectiile de Cateter Venos Central In Sectiile de Terapie Intensiva

PARTEA GENERALĂ

Introducere

Cateterele venoase centrale sunt niște dispozitive esențiale în special în secțiile de terapie intensiva, dar și în alte secții (urgențe, secții cu paturi,etc.).În SUA, mai mult de 5 milioane de pacienți au nevoie de catetere venoase centrale în fiecare an. Din păcate accesul venos central este asociat cu numeroase efecte adverse, de la deplasari de la locul de inserție la infecții de cateter.

Infecțiile ocupă un rol major în complicațiile cateterelor intravasculare la pacienții critici. Infecțiile de torent sangvin datorate cateterizarii apar la aproximativ 3-8% din catetere și sunt primele cauze de infecții nozocomiale sangvine din secțiile de terapie intensiva. Infecțiile de torent sangvin cresc costurile spitalizarii și numărul de zile de spitalizare.

Catetere venoase centrale

Cateterul venos central este un dispozitiv intravascular a cărui vârf se termină în apropierea inimii sau într-un vas central care este folosit pentru a administra lichide, produse de sange, medicamente sau pentru a monitoriza hemodinamic pacientul.

Indicațiile de cateterizare centrală sunt: monitorizare hemodinamică, administrarea substanțe/ medicamente / lichide iritante sau substanțe vasoactive, nutriție parenterală totală, hemodializă, inserarea unui fir transvenos de pacing, când nu se poate insera un cateter periferic dar se doreste un abord venos, acces venos in timpul resuscitarii cardiopulmonare?? 8

Următoarele vase sunt considerate vase mari în scopul de a raporta infecțiile torentului sanguin: aorta, artera pulmonară, vena cava superioară și inferioară, venele brahiocefalice, venele jugulare interne, venele subclaviculare, venele iliace externe, venele iliace comune, venele femurale, în neonatologie artera-vena ombilicala. 1

Materialul cateterului este un important determinant în prevenția infecțiilor legate de cateter.

Materialele ar trebui să fie biocompatibile, hemocompatibile, biostabile, chimic neutre, să nu se altereze în urma administrarii medicației , fleibile, rezistente, rezistente la sterilizare și pe cât posibil radio-opace.

Cateterele din teflon sau poliuretan au fost asociate cu mai puține complicații infecțioasa decât cateterele din clorura de polivinil sau polietilena.

Cateterele impregnate cu agenți antimicrobiani sau antiseptici scad adeziunea și producția de biofilm al microorganismelor prin urmare scade riscul de infecții sangvine. Folosirea acestor tipuri de catetere ar putea scadea potential costurile spitalizariilor în ciuda costurilor suplimentare date de achiziționarea cateterelor impregnate cu agenți antimicrobieni/antiseptici. Pe piața exista catetere impregnate cu clorhexidină/sulfadiazină argintată, minociclină/rifampicină sau argint. La acest moment nu exista date legat de selectionarea a bacteriilor multi-rezistente la cateterele impregnate cu antibiotice, dar au existat cazuri de reacții anafilactice la clorhexidină/sulfadiazină argintată. Luând în considerare costurile și impactul ecologic folosirea cateterelor impregnate cu agenți antimicrobieni ar trebuie pastrată pentru secțiile de terapie intesiva unde incidența infecțiilor asociate cu cateterele venoase centrale rămân crescute în ciuda măsurilor de precauție luate. [2]

În funție de numărul de lumene cateterele se pot clasifica în catetere cu un lumen, doua, trei sau mai multe lumene. Cateterele cu lumene multiple permit administrarea simultană a medicamentelor incompatibile. Studiile în domeniu au aratat ca ,comparativ cu mono-lumen, cateterele multi-lumen au risc comparabil de colonizare a cateterului, dar riscul crescut de infecție a torentului sangvin. Alegerea numarului de lumene ar trebui ales în funție de necesitațiile pacientului si nu după riscul de complicații infecțioase.[2]

Locul de inserție a cateterului poate influența ulterior riscul de infectii asociate cu cateterismul venos datorita diferenței de densitate a florei locale și a riscului de tromboflebită. Cele mai utilizate locuri de inserție sunt vena subclavie, vena femurala și vena jugulara interna. În urma mai multor studii s-a ajuns la concluzia ca vena subclavie este de preferat din punctul de vedere al controlului infecțios, cu toate ca alți factori ( potențialul pentru complicații mecanice, riscul de stenoza a venei subclavie, etc. ) ar trebui luați in considerare când se decide locul de inserție a cateterului. Când vena subclavie este contraindicată, alegerea dintre vena jugulară internă și vena femurală ar trebuie facută in funcție de indicele de masă corporală a pacientului. Riscul de tromboflebită ar trebui luat și el în considerare, acesta fiind mai crescut la rutele femurale decât la venele jugulare interne sau venele subclaviculare.

Ghidarea ecografică este promovată ca o metodă de a reduce riscul de complicații in timpul cateterizarii venoase centrale. Prin acestă metoda se localizează vena și se măsoară profunzimea acesteia. Localizarea venei prin această metodă scade numărul de eșecuri de cateterizare și alte complicații, și reduce timpul necesar puncționarii venei. Într-un studiu randomizat pe 900 de pacienți de pe terapie intensivă, cateterizarea eco-ghidată a rezultat in reducerea infecțiilor sanguiene. În concluzie în spitalele unde exista echipament necesar puncției ecoghidate și exista personal pregatit în utilizarea acestuia , folosirea ghidarii ecografice ar trebui considerat de rutină în inserarea cateterelor venoase centrale.

La inserarea cateterului central ar trebui luate precauții maximale, incluzând mască facială, bonetă,halat steril, mănuși sterile și un câmp steril. După o dezinfecție riguroasă se recomandă introducerea cateterului folosind tehnica lui Seldinger și o securizare adecvată.

Tehnica:

Materiale necesare

echipament steril: mănuși, mască facială, bonetă , halat și câmp steril

soluții dezinfectante, alcool iodat 1%, povidone iodine 10% sau clorhexidină 2%;

comprese, câmpuri sterile;

pensă și portac sterile;

ac și ață sterilă pentru fixarea cateterului;

anestezic local: xilină 1% + seringă 5 ml și ac pentru infiltrație;

trusă cateter venos central care conține:

seringă de 5 ml;

ac de puncție venoasă centrală sau canulă venoasă cu mandren metalic;

ghid Seldinger în „J”;

dilatator;

cateter

sistem de fixare a cateterului la piele;

sistem transparent de pansare a cateterului.

Figura 1. Trusa cateter venos central

Cateterizarea venoasă centrală:

1. Pregătirea pacientului

 se informează pacientul despre manopera ce urmează a fi efectuată;

 se monitorizează ECG + pulsoximetrie;

 se administrează oxigen pe masca facială;

 se poziționează pacientul în funcție de locul unde se doreste să se introducă cateterul venos central

2. Medicul care urmează să efectueze manopera se va echipa steril.

3. Se pregătește câmpul larg cu soluție dezinfectantă de 3 ori.

4. Se izolează zona care urmează a fi puncționată cu comprese sterile astfel încât să realizăm un câmp steril cu o rază de cel puțin 40 cm în jurul locului de puncție.

5. Se palpează și se reperează vasul și se infiltrează anestezic local

6. Se introduce apoi, aspirând continuu, acul de puncție venos centrală atașat la o seringă de 5 ml.

7. În momentul în care aspirăm sânge, se detașează seringa de la ac, acul menținându-se pe loc nemișcat, se introduce ghidul “J” pe ac cu urmărirea continuă a traseului ECG. Apariția extrasistolelor ventriculare pe monitorul ECG se datorează excitării pe care o poate realiza ghidul la nivelul endocardului, extrasistole care dispar odată cu retragerea 2-3 cm a ghidului.

8. După plasarea ghidului acul de puncție se retrage pe ghid. Se introduce apoi pe ghid, prin mișcări de rotație și culisare, dilatatorul care are un calibru superior acului de puncție și care va realiza un traiect de la tegument până la nivelul vasului, facilitând astfel pătrunderea cateterului, care spre deosebire de ghid este mai puțin rigid și mai flexibil.

9. După ce se scoate dilatatorul de pe ghid se introduce apoi cateterul tot prin mișcări de rotație și culisare pe ghid.

10. Ghidul va fi retras. De pe porturile cateterului se va aspira aerul și vor fi spălate cu ser heparinat.

11. Cateterul va fi fixat cu ac și ață cu ajutorul dispozitivului de fixare la 12-15 cm la piele, și pansat apoi steril .(5)

Densitatea microorganismelor la locul de inserție a cateterului este un risc major pentru infecțiile asociate cu cateterele venoase centrale și antisepsia tegumentului este una dintre cele mai importante metode de prevenție a infecțiilor. Iod povidonă ( betadine) și clorhexidina sunt cele mai utilizate substanțe antiseptice, amândoua fiind disponibile în soluție apoasă sau soluție alcoolică. Cu toate ca sunt necesare mai multe studii să confirme aceste rezultate, soluțiile pe baza de clorhexidina par a fi mai eficiente decât soluțiile de iod povidonă, și ar trebui folosite ca primă linie în antisepsia pentru inserția și îngrijirea cateterelor centrale venoase. Clorhexidina este în general bine tolerată, fiind raportate ocazional dermatite de contact și în cazuri excepționale reacții anafilactice.

??Nu exista studii care să demonstreze reducerea ratelor de infecție asociate cateterismulul venos central cu medicamente orale sau parenterale antimicrobiene sau antifungice administate în timpul inserarii cateterului. Exista studii pe pacienți pediatrici cărora s-a efectuat profilaxie cu vancomicina iv în inserarea si îngrijirea CVC-ului ,care au demonstrat scaderea ratei de colonizare a cateterelor si a infectiilor sanguine asociate CVC-urilor. Pentru ca profilaxia cu vancomicina este un factor independent pentru achiziția unui Enterococcus rezistent la vancomicina, folosirea vancomocinei preventiv este pusa în balanța risc/beneficiu. De aceea nu se recomanda profilaxia antibiotica sistemica în timpul cateterizarii sau in ingrijirea acestuia pentru a preveni infecția.

Tunelizarea subcutanată a cateterelor venoase centrale este o metoda de a reduce incidența infecțiilor de cateter datorita cresterii distanței între intrarea în vas si suprafața pielii. Un alt avantaj al tunelizării este o mai bună securizare a cateterului. Deși s-a demonstrat scăderea infectiilor asociate cateterizarii venoase centrale prin tunelizare, nu exista suficiente date care să sugereze folosirea de rutină a tunelizarii decât când accesul în subclavie este imposibil sau contraindicat și durata cateterizarii este mai mult de 7 zile.

Pansamentul de la locul puncției nu trebuie să fie ocluzive deoarece mențin umezeală , mediu ideal pentru creșterea rapidă a microorganismelor, de aceea pansamentele ar trebuii să fie permeabile pentru vaporii de apă. Cele mai folosite tipuri de pansamente sunt: cele de tifon (comprese sterile) și leucoplast și cele transparente, sterile, semi-permeabile, din poliuretan captușit cu un strat de adeziv. Cele transparente au devenit mai populare în ultimul timp deoarece permite controlul vizual al locului de inserție, permite pacienților să facă baie fără a uda pansamentul, pot fii menținute mai mult timp decât compresele sterile și sunt mai ușor de aplicat economisind astfel timp. Nu există dovezi care să demonstreze care tip de pansament protejează mai bine împotriva infecțiilor , alegerea acestuia este o chestiune de preferință. Dacă sângele se scurge pe la locul de inserție se preferă compresele sterile. Există diferite tipuri mai speciale de pansamente precum cele impregnate cu substanțe antiseptice, cum este cel ce conține un burețel impregnat cu gluconat de clorhexidină. Într-un studiu efectuat în Franța pe pacientii de pe terapie intensivă s-a demonstrat că pansamentele impregnate cu gluconat de clorhexidină reduc rata de infectii majore legate de torentul sangvin. Folosirea acestor tipuri de pansamente nu a fost asociată cu creșterea rezistenței bacteriilor la antiseptice. În concluzie folosirea pansamentelor cu burete impregnat cu gluconat de clorhexidină la cateterele intravasculare pe secțiile de terapie intensivă reduce riscul de infecție , de aceea ar trebui să se recomande folosirea mai des a acestora.

Schimbarea optimă a pansamentelor transparente este la 7 zile, cu excepția cazului în care pansamentul este umezit sau pătat cu sânge sau secreții. Compresele sterile se schimba la 2 zile.

Intervalul optim de schimbare a truselor de administare (truse de perfuzie) este de 72 de ore, acest interval fiind cel mai sigur și cel mai bun din punct de vedere cost-eficiență. Trusele de administrare a sângelui, produselor de sânge, emulsii lipidice (incluzând nutriția parenteră, propofolul) ar trebui schimbate la 24 de ore sau imediat după administrare, deoarece acestea sunt factorii de risc individuali pentru infecții legate de cateter.

Pentru mentinerea și îngrijirea corectă a cateterului venos central este nevoie de o tehnică aseptică la orice accesare?? a sistemului. Înainte de orice manipulare a cateterului și a accesoriilor acestuia trebuie efectuată o spălare corectă a mâinilor și respectarea tuturor regulilor de igienă. Hub-urile trebuie dezinfectate cu o soluție pe bază de clorhexidină înainte de accesare. Riscul de infecție este într-o puternica conexiune cu durata de menținere a cateterului și de frecvența utilizarii hub-urilor, de aceea cand regulile de asepsie nu sunt respectate la manipularea cateterului creste riscul de infecție relaționată cu cateterismul vascular. Administrarea orala sau enterala a medicației sau alimentației ar trebui luată în considerare atunci când este posibil.

Necesitatea menținerii cateterului ar trebui reevaluată în fiecare zi și scoaterea lui ar trebui luată în considerare când acesta nu mai este necesar. Înlocuirea cateterului programată la un interval de timp pentru a reduce riscul de infecție nu și-a dovedit eficacitatea. Cateterul ar trebui înlocuit doar dacă acesta nu mai este funcțional.

Aplicarea de unguente antibiotice sau antiseptice (bacitracin, neomycin,etc.) la locul de inserție a cateterului crește rata de colonizare a cateterului cu fungi , promovează apariția de bacterii rezistente la antibiotice și nu și-a dovedit eficacitatea în scaderea ratei de infecții de torent sangvin datorat cateterizarii. De aceea nu se recomandă folosirea acestor unguente.

Administrarea profilactică de heparină reduce riscul de tromboză . Datorită trombilor și depozitelor de fibrină de pe cateter care pot fi focare de colonizare microbiană a cateterelor, terapia anticoagulantă are un efect protector împotriva infecțiilor.(2)

Infecțiile de cateter venos central

Infecțiile de torent sanguin se referă la descoperirea unui agent patogen în hemocultură, în virtutea infecție nu a contaminării probei.

Infecție de torent sanguin în relație cu cateterismul se referă la infecție sanguină atribuită unui cateter intravascular cu o cultură cantitativă a vârfului de cateter sau cu o diferență dintre culturile crescute din cateter și cele din pucție venoasă periferică. (3)

Un cateter venos central pe termen lung (de lungă durată) este un cateter ce rămâne la locul lui pentru o perioadă prelungită și poate fii tunelizată sau implantată.

Un cateter venos central pe termen scurt (de scurtă durată) este un cateter temporar și care nu este nici tunelizat și nici implantat.

Infecția de cateter venos central este infecția care apare în prezența unui cateter venos central sau la 48 de ore de la extragerea unui cateter venos central care nu poate fii atribuită altei infecții nelegate de cateter.

???O zi de linie centrală este definită ca un pacient ce are un sau mai multe catetere venoase centrale, care sta într-o unitate sanitară pe o perioadă de 24 de ore.

Epidemiologie???

Factori de risc sunt legați de pacient, de cateter si de operator. Factorii legați de pacient sunt factorii ce cresc riscul de infecție sanguină și includ severitatea bolii, prezența unei infecțiii la distanța, compromiterea integritatii pielii, granulocitopenie vârste extreme, afecțiuni cronice, imunodepresia . Factorii legați de cateter sunt în principal legați de tipul de cateter,locul de implantare de numărul de lumene, cu înveliș antimicrobian sau antiseptic și de tunelizarea cateterului care la fel ca și cele cu înveliș scad riscul de infecție. Factorii legați de operator se referă la nerespectarea regulilor de asepsie si antisepsie la introducerea sau la îngrijirea, supravegherea cateterului. Durata menținerii cateterului este direct implicată în creșterii riscul de colonizare și infecție a cateterului. 3,4,7

Colonizarea CVC-ului poate avea loc extraluminal care își are originea la nivelul tegumentului, migrarea bacteriilor de la nivelul pielii prin partea exterioară a lumenului. Acest tip de colonizare poate fii redus prin tehnici de tunelizare, sau implantare. Mai există colonizarea intraluminală a cateterului prin contaminarea hub-urilor și migrare intraluminală a bacteriilor. Acest tip de colonizare poate apărea atât la cateterele pe termen scurt cât și la cele pe termen lung. Alte căi de contaminare mai rar întalnite sunt perfuzarea de substanțe contaminate și însamanțarea pe cale hematogenă de la un focar de la distanța.(3,4)

Manifestariile clinice ale infecțiilor de cateter pot fii infecții locale (celulită, tromboflebită, infecția orificiului de implantare) și infecții sistemice (bacteriemie, septicemie, endocardită) 7

Microbiologie

Cele mai întalnite microoganisme în infecțiile de cateter sunt stafilococii (Staphylococcus aureus, stafilococi coagulazo negativi), enterococi, bacili gram negativi aerobi și fungi. Anumiți patogeni se asociază cu anumite tipuri de tratamente sau anumite tipuri specifice de gazde și tipuri caracteristice de catetere. Stafilococul aureus apare in infecțiile cateterelor de hemodializă. Bacilii gram-negativi sunt asociați cu infecțiile pacietilor cu cancer. Bacilii gram-negativi si fungi se asociază cu infecțiile venelor femurale, pe cand candida este asociată cu infecțiile liniilor utilizate la administrarea nutriției parenterale. 3

Diagnostic

O infecție de cateter venos central ar trebui suspectată atunci când avem un pacient cu unul sau mai multe catetere centrale care dezvolta criterii clinice sau paraclinice a unui sindrom inflamator sistemic ( temperatura sub 36°C sau peste 38°C, frecvență cardiacă peste 90/minut, frecvență respiratorie peste 20/minut, leucocite sub 4000/µL sau peste 12,000/µL). Locul de inserție al cateterului trebuie inspectat pentru a identifica o inflamație evidentă. Dacă un pacient dezvoltă semne de sindrom inflamator sistemic fără semne de infecție la locul de inserție trebuie avut în vedere extragerea cateterului și implementarea unor metode de diagnostic .?? Diagnosticul clinic nu este o metoda foarte sigură deoarece are sensibilitate și specificitate scăzută.3,4

Tehnici rapide de diagnostic. Colorația gram poate fii folositoare in diagnosticul unei infecții locale dar este mai puțin senzitivă decât metodele cantitative de diagnostic.

1.Culturi de cateter:

Metodele cantitative de diagnostic. Când se suspectează o infecție de cateter acesta se extrage și se taie vârful care va fii folosit în formarea culturilor. Metodele cantitative (metode cu vortex sau sonicare) sau semicantitative (rostogolirea pe placă) sunt cele mai sigure metode de diagnostic al infecțiilor de cateter deoarece au o specificitate mare. Metoda trebuie aleasă în funcție de tipul de cateter, localizarea lui, timpul trecut de la inserție. De exemplu cateterele cu înveliș antimicrobian pot da rezultate fals negative. Tehnica diagnostică semicantitativă constă în rostogolirea segmentului de cateter tăiat pe o placa de agar pe urmă numărarea coloniilor formate după o noapte de incubație. Metoda cantitativă costă în a clatii cu bulion (mediu de cultură) segmentul de cateter sau a-l centrifuga sau a-l sonica într-un bulion, urmat de o serie de diluții și însamanțari pe geloza sânge. Culturile sunt pozitive dacă cultură semicantitativă este ≥15CFU (unitați formatoare de colonii) pe segment de cateter sau cultură cantitativă este , fiind același microrganism izolat din sângele periferic și din vârful de cateter. 3,4,6

2.Hemoculturi.

Când se suspectează o infecție de cateter se recoltează 2 probe de sânge pentru hemoculturi, cel putin una percutan. Dacă se recoltează vârful de cateter pentru cultura atunci se recoltează 2 hemoculturi prin puncție periferică. Dacă vârful de cateter nu se poate recolta pentru culturi atunci se recoltează o hemocultura prin puncție periferică și cel puțin una de pe lumenul cateterului. În cazul cateterelor multilumen se extrage sânge de pe fiecare lumen plus hemocultura din vena periferica, iar dacă avem mai multe catetere se extrage sânge de pe fiecare plus sangele prin puncție periferică.3,4

Diferența de timp între pozitivarea culturilor din sângele extras din CVC fata de cele extrase din periferie este o metodă mai noua care compară timpul de pozitivare a culturilor calitative din sangele periferic cu timpul de pozitivare a culturilor calitative din sangele de pe cateter. Este folosită de spitalele care nu beneficiază de metode cantitative, iar acesta detectează prezența unei bacteremii legate de cateterism vascular dacăcultura din CVC se pozitivează cel putin cu 2 ore mai repede decât cele din sânge periferic, acestă metoda avand per total o specificitate de 94% și o sensibilitate de 91%.4

Criterii de diagnostic al infectiilor de cateter:

-același microorganism descoperit în hemocultura obținută prin puncție percutană și prin cultura cantitativă a vârfului de cateter (peste 15cfu)

-același microorganism descoperit în hemocultura obținuta prin puncție percutană și prin hemocultura din sângele extras de pe lumenul cateterului ( cu 2 ore mai repede decat cel periferic)

-același microorganism descoperit într-o cultură cantitativă din sânge periferic și o cultură din sângele extras de pe CVC, de 3 ori mai multe microorganisme in cea din urma.

Figura 2. Metode de diagnostic a unui sindrom febril la un pacient suspect de a avea o infecție de CVC (netunelat). Pacientul ar trebuii evaluat pentru a stabili severitatea bolii și ar trebuii obținute 2 probe de sange ( cel puțin una de pe periferie si una de pe cateter) pentru culturi. Dacă un cateter este suspectat de a fii sursa de infecție a unui pacient cu o boala ușoara sau moderată, terapia antimicrobiană ar trebuii luată în considerare și cateterul ar trebuii fie extras fie înlocuit prin tehnica cu fir ghid și cultivate. Pacienții cu boală severă trebuie tratați cu terapie antimicrobiaă potrivită și cateterul trebuie extras , cultivat și inserat un nou cateter în alt loc

Management:

General:

Se recomandă un tratament empiric în perioada de așteptarea a rezultatelor culturilor. Alegerea inițială de agenți antimicrobieni trebuie să aibă în vedere severitatea bolii pacientului, factorii de risc și cei mai probabili agenși infecțioși asociați cu infecția de cateter.Tratamentele empirice recomandate în cazul suspectarii unei infecții de cateter venos central sunt: 3, 4

Vancomicină în instituțiile unde prevalența stafilococilor meticilin-rezistenți este crescută (dacă nu utilizați cefalosporine generația I-a sau penicilină antistafilococică)

Daptomicină în loc de vancomicina în instituțiile unde prevalența Stafilococului aureu meticilin-rezistent cu sensibilitate redusă la vancomicină sunt crescute

Antibiotice active pe bacilii Gram negativi bazate pe modelul de sensibilitate locala , în situațiile de creștere a gravitații bolii sau in caz de cateterism femural.

Antibiotice active împotriva Pseudomonas aeriginosa bazate pe modelul de sensibilitate locala, în situații de neutropenie, boli grave sau colonizare necunoscută

Agenți antimicrobieni împotriva candidei, de preferat echinocandin, în situații de cateterism femural, administrarea prelungită de antibiotice cu spectru larg, nutriție parenterală totală, malignitate hematologică sau în cazul de transplant de organe sau de celule stem. Dacă fungemia este suspectată

Terapia antimicrobiană ar trebui ințiată ca o terapie intravenoasă, dar odată pacientul devenit stabil și sensibilitatea germenului fiind cunoscută se poate trece la o terapie per os.

Dacă hemoculturile eșuează în a detecta microorganismul învinuit de infecție continuarea terapiei empirice trebuie reevaluată. Dacă febra și sepsisul persistă la un pacient cu un cateter venos central pe termen scurt sau cateter arterial și puncțiile periferice și hemoculturile de pe cateter nu au identificat sursa infectiei, cateterul trebuie extras și vârful însămanțat. 3

Managementul cateterelor venoase centrale de scurtă durată:

La pacienții la care se confirmă prin culturi existența unei infecții de cateter venos central, terapia empirică trebuie ajustată în funcție de germenul încriminat și sensibilitatea acestuia. Hemoculturile ar trebuii repetate pe substanțe terapeutice antimicrobiene și durata terapiei ar trebuii să înceapă cu prima zi a absenței cresterii microbiene pe culturi. La pacienții cu catetere venoase centrale pe termen scurt, cu catetere arteriale sau cu cateter infectat înlocuit cu ajutorul firului ghid cu alt cateter care prezintă semne certe de infecție de cateter se recomandă extragerea promptă a cateterului.

Pentru infecțiile sanguine necomplicate (neasociate cu tromboze, endocardite,osteomielită, infecții metastatice etc) care apar în absența unor factori care cresc riscul de diseminare hematogenă (imunosupresie, fără dispozitive intravasculare) care se rezolvă în termen de 72 de ore de la extragere, tratament sitemic, tratamentul antibiotic este recomandat pentru:

5-7 zile pentru stafilococi coagulazo-negativi

7-14 zile enterococi sau bacili Gram-negativi

14 zile pentru pentru Candida species în absența semnelor de retinită fungică

14 zile pentru S. aureu în absența semnelor clinice și paraclinice (ecografie transesofagiană) de endocardită.3

Pentru pacienții cu patogeni sensibili și cu tractul gastrointestinal funcțional administrarea orală de linezolid, floroquinolone sau fluconazol se poate lua în considerare în tratamentul stafilococilor meticilin-rezistenți, bacili Gram-neagtivi, sau Candida. Repetarea hemoculturilor după finalizarea terapiei antibiotice nu este recomandată în absența semnelor clinice. Pentru infecțiile de cateter legate de cateterele venoase centrale pe termen scurt sau cele arteriale cu o durată peste 72 de ore de la extragere sau prezența factorilor care cresc riscul de diseminare hemotogenă este necesară prelungirea duratei terapiei antibiotice. Consultarea unui expert în domeniu ar trebuii luată în considerare în cazul infecțiilo complicate.3

Managementul cateterelor venoase de lungă durată:

La pacienții cu infecție de cateter venos central de lungă durată asociată cu tromboză, endocardită, infecție metastatică, infecția căii subcutanate a unui cateter tunelizat sau a porturilor cateterului se recomandă extragerea acestuia. Extragerea mai este recomandată și în cazul infecțiilor cu S aureus, Bacillus species, micrococus, propionibacterium, P aeruginisa, Candida sau mycobacteia. După identificarea agentului patogen implicat terapia empirică trebuie ajustată în funcție de sensibilitatea acestuia. După îndepartarea cateterului durata tratamentlui antibiotic va fii aleasa in funcție de patogen, de pacienți de caracteristicile bolii. Pentru pacienții a căror infecție de cateter se prezintă indoloră sau subacută, trebuie luată în considerarea posibilitatea unei infecții de lungă durată sau a unei diseminări metastatice.

4-6 săptămâni pentru infecția cu S aureu

14 zile de terapie pentru un pacient nondiabetic, nonneutropenic, nonimunosupresat, fără troboze septice, endocardite, infecții metastatice sau dispozitive intravasculare când S aureu sau altă infecție bacteriană care se rezolvă in 72 de terapie antibiotică

În infecții candidotice fără suspiciune de infecție metastatică (incluzând retinita candidotică) și cele la care fungemia și dovezile de infecție se rezolvă prompt după îndepărtarea cateterului se recomandă o terapie antifungică de 14 zile de la negativarea culturilor

Pentru pacienții cu patogeni sensibili și cu tractul gastrointestinal funcțional administrarea orală de linezolid, floroquinolone sau fluconazol se poate lua în considerare în tratamentul stafilococilor meticilin-rezistenți, bacili Gram-neagtivi, sau Candida.

În general un nou cateter venos central pe termen lung se poate insera intr-un alt loc după 72 de ore de terapie antibiotică eficace și lipsa creșterii germenilor pe culturi repetate.

La pacienții cu infecție de cateter venos central de lungă durată fără tromboze septice, endocardite, infecții metastatice, infectia căii subcutanate a unui cateter tunelizat sau a porturilor cauzate de stafilococi coagulazo-negativi, enterococi, bacili non-pseudomonas Gram-negativi se poate opta pentru tratamentul infecției fără extragerea cateterului. Terapia sistemica antibiotică se recomandă pe o durată de 10-14 zile.

Pe lânga terapia sistemică se mai poate efectua terapia cu solutii de blocare (antibiotic lock therapy). Aceasta constă în umplerea lumenelor unui cateter cu substanțe antibiotice în diferite concentrații și lăsarea acestora pe loc cateva ore sau zile. Se pretează această terapie când nu se doreste extragerea cateterului. Numeroase studii au demonstrat că folosirea terapiei de blocare duce la salvarea cateterului în procente mai mari fața de terapia parenterală. Terapia de blocarea se folosește cel mai des în combinație cu terapia antibiotică sistemică. Soluțiile de blocare se folosesc în concentrații de 1-5mg/ml amestecate cu 50-100 U de heparină (sau ser fiziologic) în volum suficient să umple lumenul cateterului (2-5ml). Aceste soluții sunt instalate (blocate) pe toate lumenele cateterului pentru perioada in care cateterul nu este utilizat. Soluțiile de blocare trebuie scoase de pe lumen înainte de infuzarea altor soluții pe acesta.durata terapiei de blocare poate varia, dar cel mai des se recomandă 2 săptămâni de terapie. Dacă terapia de blocare nu poate fi efectuată, terapia sistemica trebuie administrată pe cateterul infectat, iar în caz de multilumene se recomandă rotarea lumenelor la administrare. Se recomandă extragerea cateterului în caz de deterioarare clinică sau infecția sangvină în desfășurare cu punctul de plecare cateterul pe perioada terapiei de blocare. Repetarea hemoculturilor la o săptămână de la terminarea tratamentului este recomandată la pacienții cu cateter venos central de lungă durată.3 4

Figura 3. Abordarea pacientului cu infecție de torent sangvin în releție cu un cateter venos central netunelat. Durata tratamentului depinde de apariția complicațiilor. Cateterul ar trebuii extras și terapia antimicrobiană sistemică ar trebuii ințiată, cu excepția unor infecții necomplicate cu stafilococi coagulazo-negativi. Pentru infecții cu Staphylococcus aureus ecografia transesofagiană ar putea arată prezența unei endocardite determinând astfel durata tratamentului.

Figura 4. Abordarea pacientului cu infecție de torent sanvin în relație cu catetere venoase centrale/ camere implantabile. Este important să evalueze pacientul pentru complicații și să se identifice agentul patogen. Infecțiile complicate au nevoie de terapie antimicrobiană pentru 4-8 săptămâni și extragerea CVC-ului și a camerelor implantabile, depinzînd de locul de infecție metastatică. Toți pacienții cu infecție cu Candida species ar tebuii să le fie extras dispozitivul si ar trebuii sa primească tratament antifungic pentru 14 zile după ultima hemocultură pozitivă. Dacă CVC tunelizat/ camera implantabilă prezintă o infecție necomplicată și CVC-ul sau camera implantabilă nu se pot extrage, infecțile cu stafilococi coagulazo-negativi, S. aureus sau bacili Gram-negativi trebuie tratate cu tratament antimicrobian sistemic și terapie de blocare pentru 14 zile. Dacă avem o infecție cu S aureu și la ecografia transesofagiană au aparut vegetații,tratamentul sistemic se extinde până la 4-6 săptămâni.

Tabel 1.Tratamentele antimicrobiene intravenoase a infecțiilor de cateter , în funcție de germenul izolat 4

Complicații:

Tromboză septică: