Polipii Multipli Recto Colonici. Atitudine Terapeutica

CUPRINS

INTRODUCERE ………………………………………………………………………………………………. 4

PARTEA GENERALĂ……………………………………………………………………………………… 5

I.ANATOMIA CHIRURGICALĂ ȘI FIZIOLOGIA COLONULUI ȘI A RECTULUI………………………. 6

1.1. ANATOMIA CHIRURGICALĂ ȘI FIZIOLOGIA COLONULUI…………………………………………… 6

1.1.1. Dezvoltarea embrionară a colonului……………………………………………………………………….

1.1.2. Topografie și raporturi …………………………………………………………………………………. 7

1.1.3. Configurația externă și structura colonului …………………………………………………… 10

1.1.4. Vascularizația colonului ……………………………………………………………………………… 11

1.1.5. Drenajul limfatic al colonului ………………………………………………………………………. 15

1.1.6. Inervația colonului …………………………………………………………………………………….. 16

1.1.7. Proiecția colonului ……………………………………………………………………………………………………

1.2. ANATOMIA CHIRUGICALĂ ȘI FIZIOLOGIA RECTULUI……………………………………………..18

1.2.1. Noțiuni generale ……………………………………………………………………………………….. 18

1.2.2. Topografie și raporturi ……………………………………………………………………………….. 19

1.2.3. Configurația externă și structura rectului ……………………………………………………… 20

1.2.4. Vascularizația rectului ………………………………………………………………………………… 23

1.2.5. Drenajul limfatic al rectului ………………………………………………………………………… 25

1.2.6. Inervația rectului ……………………………………………………………………………………….. 26

II. PATOLOGIA TUMORALĂ BENIGNĂ ȘI MALIGNĂ A COLONULUI ȘI RECTULUI …….. 28

2.1. TUMORILE BENIGNE ALE COLONULUI ȘI RECTULUI ……………………………………. 28

2.1.1. Tumorile benigne ale colonului …………………………………………………………………… 28

2.1.2. Tumorile benigne ale rectului ……………………………………………………………………… 34

2.2. TUMORILE MALIGNE ALE COLONULUI ȘI RECTULUI …………………………………… 35

2.2.1. Tumorile maligne ale colonului …………………………………………………………………… 35

2.2.2 Tumorile maligne ale rectului ……………………………………………………………………….

III. METODE DE INVESTIGAȚIE PARACLINICE IMAGISTICE ȊN DIAGNOSTICUL POLIPILOR RECTO-COLONICI ……………………………………………………………………………. 44

IV. METODE DE TRATAMENT ENDOSCOPIC A POLIPILOR RECTO-COLONICI …………. 48

V. TRATAMENTUL CHIRURUGICAL AL POLIPILOR RECTO-COLONICI …………………….. 52

PARTEA SPECIALĂ ……………………………………………………………………………………..

I. MOTIVAȚIA ȘI OBIECTIVELE STUDIULUI …………………………………………………………. 56

II. MATERIAL ȘI METODĂ ………………………………………………………………………………… 57

III. REZULTATE ȘI DISCUȚII ……………………………………………………………………………….. 58

Rezultate ………………………………………………………………………………………………………………. 58

Discuții …………………………………………………………………………………………………………………. 76

CONCLUZII ……………………………………………………………………………………………………. 78

BIBLIOGRAFIE …………………………………………………………………………………………….. 79

INTRODUCERE

Creșterea incidenței cancerului colo-rectal este din ce în ce mai evidentă în ultima perioadă.

Studii recente au ajuns la concluzia că majoritatea neoplasmelor colo-rectale se dezvoltă secvențial, pornind de la epiteliul recto-colonic normal, trecând prin stadiul de polip adenomatos și ulterior ȋn stadiul de carcinom.

Motivația lucrării de față derivă din incidența relativ importantă a polipilor colo-rectali, precum și din importanța diagnosticării precoce datorită potențialului de transformare malignă în prezența factorilor favorizanți, dar și a caracterului simptomatic silențios.

Majoritatea polipilor sunt însa, asimptomatici, dar printr-un proces de creștere continuă care necesita o perioadă îndelungată de timp își pot mării diametrul producând sângerare datorită ulcerării, sau simptome prin inducerea invaginației intestinale.

Polipii hiperplazici și polipii adenomatoși cu potențial de transformare malignă sunt formele cel mai frecvent întâlnite.

Importanța deosebită a problemei rezultă și din faptul că un număr mare de pacienți cu polipi sau polipoze colo-rectale sunt diagnosticați tardiv, ȋn stadii avansate de malignizare, nefiind posibil un tratament curativ.

Există ȋn prezent două metode de tratament a polipilor colo-rectali: polipectomie endoscopică și rezecție chirurgicală.

Ȋn alegerea uneia sau alteia dintre cele două metode terapeutice trebuie ținut seama de anumiți parametri: numărul polipilor, mărimea lor, forma anatomopatologică și gradul de malignizare.

Extirparea polipilor reprezintă atât o metodă de tratament, cât și o modalitate de profilaxie a cancerului colo-rectal.

Lucrarea de față își propune codificarea unei atitudini terapeutice cât mai corecte, ținând cont de particularitățile pacienților cărora li se adresează și de asemenea sistematizarea acestor parametri.

Mulțumesc călduros Domnului Conf. Univ. Dr. Dan Straja și Domnului As. Univ. Dr. Simion Laurnțiu pentru deosebita atenție acordată pe parcursul perioadei de pregătire și pentru ȋndrumările prețioase oferite ȋn alcătuirea lucrării de față.

PARTEA GENERALĂ

CAPITOLUL I

ANATOMIA CHIRURGICALĂ ȘI FIZIOLOGIA COLONULUI ȘI A RECTULUI

1.1.ANATOMIA CHIRURGICALĂ ȘI FIZIOLOGIA COLONULUI

1.1.1.Dezvoltarea embrionară a colonului

Tubul digestiv se dezvolta inițial din două straturi germinative: endoderm și mezoderm.

Intestinul primitiv se dezvoltă în săptămâna a patra de sarcină și este divizat în trei segmente: segment anterior, segment mijlociu și segment posterior.

Segmentul mijlociu crește, luând forma unei bucle (ansă), cu un segment previtelin și un segment postvitelin, ambele delimitate de inserția canalului vitelin la apexul buclei.

Figura1. Ansa intestinală primitivă

Datorită creșterii excesive, în săptămâna a șasea, intestinul primitiv suferă o serie de modificări atât structurale, cât mai ales de poziție, ce duc, în final, la dispoziția anatomică întâlnită la adult.

Între săptămâna a șasea și a zecea, ca urmare a creșterii exagerate a intestinului primitiv, are loc hernierea acestuia în celomul extraembrionar prin cordonul ombilical (hernia fiziologică).

Figura2. Reprezentarea schematică a herniei fiziologice

În aceeași perioadă, ansa intestinală primitivă suferă o rotație de 90°, de la stânga la dreapta, în sens opus direcției acelor de ceasornic.

În săptămâna a șasea de sarcină, imediat sub deschiderea canalului vitelin, apare un mic diverticul enteral, ce reprezintă schița cecului și a apendicelui vermiform.

Colonul ascendent și o porțiune din colonul transvers se dezvoltă din porțiunea de intestin situată distal de diverticulul cecal.

După luna a cincea de sarcină, din porțiunea proximală a diverticulului cecal se dezvoltă cecul.

Consecutiv herniei fiziologice, intestinul revine în cavitatea peritoneală și își continuă mișcarea de rotație cu 180° în jurul arterei mezenterice superioare.

Figura3. Rotațiile ansei intestinale primitive

Urmează fuziunea mezenterului colonului ascendent și descendent cu peritoneul parietal, dar și a mezocolonului transvers cu foița posterioară a bursei omentale rezultând fasciile de coalescență Toldt I și II.

Din segmentul posterior se dezvoltă: jumătatea stângă a colonului transvers, colonul descendent, colonul sigmoid și două treimi superioare ale rectului.

1.1.2. Topografie și raporturi

Cecul , organ intraperitoneal reprezintă segmentul inițial al intestinului gros și este situat sub planul orizontal ce trece prin locul de deschidere al ileonului în intestinul gros.

Mobilitatea lui depinde în mare măsură de forma și mărimea părții terminale a mezenterului. Așadar, când acesta este lung, ajungând până în unghiul ileocecal, cecul este mobil, iar când mezenterul este scurt și peritoneul se reflectă mai jos, de pe cec pe peretele posterior, cecul este fix [38].

Raporturile cecului, când acesta este ȋn poziție normală sunt:

Anterior – peretele anterior al abdomenului; când cecul este gol între el si perete se interpun anse intestinale;

Posterior – mușchiul iliac și mușchiul psoas, cecul fiind despărțit de acești doi mușchi prin peritoneul parietal, țesutul subperitoneal (prin care trece nervul femural) și fascia acestor mușchi;

Lateral – mușchiul iliac și jumătatea laterală a ligamentului inghinal;

Medial – marginea medială a mușchiului psoas și ansele ileale;

Inferior – anse ileale și viscere pelvine.

Colonul pornește de la nivelul valvulei ileocecale și se termină în dreptul celei de a treia vertebre sacrale, unde se continuă cu rectul, având o lungime de aproximativ 90,5-150,5 cm.

Colonul se împarte în:

Colon ascendent, care ține de la nivelul vavulei ileocecale până la flexura colică dreaptă;

Colon transvers, care este cuprins între cele două flexuri colice (dreaptă și stângă);

Colon descendent întins de la flexura colică stângă până în fosa iliacă stângă;

Colon sigmoid, ce se întinde de la strâmtoarea superioară a pelvisului până în dreptul celei de a treia vertebre sacrale.

Colonul ascendent, segment fix al intestinului gros este un organ secundar retroperitoneal, datorită formării fasciei de coalescență retrocolică Toldt I.

Fața anterioară a colonului ascendent este acoperită de peritoneu parietal posterior și proemină pe peretele posterior al etajului inframezocolic.

Flancul stâng al colonului ascendent delimitează împreună cu peretele lateral al abdomenului, șanțul parieto-colic drept, iar flancul său medial delimitează, împreună cu rădăcina mezenterului, firida mezenterico-colică dreaptă.

Diametrul colonului ascendent este de 6-7 cm, iar lungimea este variabilă, în medie fiind de 15 cm și influențează poziția cecului:

când colonul ascendent este lung, cecul se află în poziție pelvină;

când colonul ascendent este scurt, se află în poziție înaltă.

Unghiul colic drept sau flexura colică dreaptă este un unghi de 70-80°, descris de colonul ascendent, superior, subhepatic unde se continuă cu colonul transvers.

Peritoneul de la nivelul flexurii colice drepte se reflectă pe structurile învecinate, formând următoarele ligamente, variabile și de cele mai multe ori discutabile:

ligamentul freno-colic drept, cuprins între flexura colică dreaptă și diafragmă;

ligamentul reno-colic, ce leagă flexura colică dreaptă de peretele posterior, la nivelul rinichiului drept;

ligamentul cistico-colic, prelungire dreaptă a omentului mic (inconstant).

Colonul ascendent prezintă trei tenii orientate astfel: tenia mezocolică orientată postero-medial; tenia omentală situată postero-lateral; tenia liberă situată anterior.

Raporturile colonului ascendent sunt:

Anterior – fața viscerală a lobului drept al ficatului; ansele intestinale și omentul mare; peretele antero-lateral al abdomenului;

Posterior – mușchiul iliac; mușchiul pătrat lombar; fața anterioară a rinichiului drept; nervii subcostal, iliohipogastric, ilioinghinal;

La acest nivel, raporturile sunt realizate prin intermediul fasciei de coalescență colică Told I, unde se găsesc mici vene porte accesorii. Aceste, mici vene porte accesorii sunt denumite vene Retzius care încep prin capilare la nivelul perete(lui colic (teritoriu portal) și se termină prin capilare la nivelul peretelui abdominal posterior (teritoriu cav inferior), realizând anastomoze porto-cave parietale.

Medial – ansele intestinale și omentul mare; duodenul descendent, porțiunea inframezocolică; ureterul și vasele gonadale drepte;

Lateral – peretele antero-lateral al abdomenului delimitând șanțul parieto-colic drept.

Flexura colică dreaptă este dispusă în plan frontal fiind situată mai jos decât flexura

colică stângă și are următoarele raporturi: anterior cu cartilajul coastei a X-a și fața viscerală a lobului drept al ficatului, iar posterior cu fața anterioară a rinichiului drept.

Colonul transvers, segment mobil al intestinului gros este un organ intraperitoneal, acoperit de peritoneu visceral.

Diametrul colonului transvers este de 6-7 cm, iar lungimea este variabilă, în medie fiind de 40-45 cm.

Între flexura colică dreaptă și flexura colică stângă, traiectul colonului transvers descrie o crosă a cărei convexitate este orientată inferior și care poate ajunge până în pelvis.

Colonul transvers prezintă trei tenii orientate astfel: tenia mezocolică este situată posterior și corespunde inserției mezocolonului; tenia omentală este situată antero-superior și corespunde inserției omentului mare; tenia liberă, situată inferior.

Poziția colonului transvers este menținută datorită:

presei abdominale;

continuității cu segmentele fixe ale intestinului gros;

ligamentelor sale: mezocolonul transvers, rezultat prin reflectarea peritoneului visceral pe peretele posterior al abdomenului; ligamentul gastro-colic, cuprins între porțiunea orizontală a marii curburi a stomacului și colonul transvers; ligamentul duodeno-colic ce reprezintă prelungirea dreaptă a ligamentului gastro-colic, și leagă porțiunea peritoneală a duodenului superior de colonul transvers.

Mezocolonul transvers reprezintă o plică peritoneală dispusă transversal, a cărei lățime depinde de lungimea colonului transvers.

Mezocolonul transvers prezintă două fețe și două margini.

Fața superioară se continuă cu peritoneul parietal posterior al etajului supramezocolic, iar fața inferioară se continuă cu peritoneul parietal posterior al etajului inframezocolic.

Ramurile vaselor colice se găsesc în lama subțire de țesut conjunctiv lax dintre cele două foițe, iar prezența și poziționarea lor poate fi apreciată intraoperator prin transiluminare.

Mezocolonul transvers conține: artera colică medie a cărei ramură dreaptă se anastomozează cu ramura ascendentă a arterei colice drepte, formând arcada marginală Drummond a colonului ascendent, în timp ce ramura stângă se anastomozează cu ramura ascendentă a arterei colice stângi, formând arcada arterială a colonului transvers, arcada Haller-Riolan; arcada vasculară venoasă drenând sângele venos într-o venă colică medie;

noduli limfatici epicolici, paracolici și intermediari.

Marginea colică are o lungime egală cu a colonului și la nivelul ei, peritoneul mezocolonului transvers se continuă cu tunica externă a colonului transvers.

Margine posterioară, fixă este numită rădăcina mezocolonului transvers, care este o rădăcină secundară, cu o poziție diferită față de mezenterul comun dorsal, datorită proceselor de rotație ale ansei ombilicale și de coalescență.

Situată între flexura colică dreaptă și flexura colică stângă, rădăcina mezocolonului transvers are o direcție oblică, spre superior și stânga. Flexura colică stângă este dispusă

într-un plan sagital fiind situată mai sus decât cea dreaptă și prezintă două ramuri (o ramură ascendentă și una descendentă), pentru a căror vizualizare radiologică trebuie să se execute o radiografie în incidență oblică, ce ʺ va scoate ʺramura descendentă din conturul de suprapunere.

Raporturile colonului transvers:

Inferior – ansele intestinale;

Superior – fundul vezicii biliare; stomacul; fața viscerală a splinei;

Anterior – peretele anterior al abdomenului;

Posterior – fața anterioară a rinichiului drept; duodenul descendent, orizontal și ascendent; fața inferioară a corpului și capul pancreasului; mezenterul cu vasele mezenterice superioare; ansele intestinale; fața anterioară a rinichiului stâng.

Colonul descendent, segment fix al intestinului gros este un organ secundar retroperitoneal, datorită formării fasciei de coalescență Told II.

Diametrul colonului descendent este de 4 cm, iar lungimea este variabilă, în medie fiind de 25 cm.

Este situat mai profund decât colonul ascendent, iar diametrul său este mai mic decât al colonului transvers.

Colonul descendent formează cu colonul transvers un unghi de 50°, numit unghiul colic stâng, unghiul splenic sau flexura colică stângă, inferior de polul anterior al splinei.

Flexura colică stângă este situată la un nivel superior față de flexura colică dreaptă și anterior de rinichiul stâng.

Colonul descendent prezintă trei tenii orientate astfel: tenia mezocolică situată postero- medial; tenia omentală situată postero-lateral; tenia liberă orientată anterior.

Fața anterioară a colonului descendent este acoperită de peritoneu parietal posterior și proemină pe peretele posterior al etajului inframezocolic.

Flancul sâng al colonului descendent delimitează împreună cu peretele lateral al abdomenului, firida parieto-colică stângă și flancul său medial delimitează împreună cu rădăcina mezenterului, firida mezenterico-colică stângă.

Peritoneul, la nivelul flexurii colice stângi se reflectă pe diafragmă și astfel rezultă ligamentul freno-colic stâng.

Raporturile colonului descendent:

Lateral – peretele antero-lateral al abdomenului;

Medial – ansele intestinale și omentul mare; arcul vascular Treitz; ureterul și vasele gonadale stângi;

Anterior – ansele intestinale și omentul mare; peretele antero-lateral al abdomenului;

Posterior – mușchiul diafragm; fața anterioară a rinichiului stâng; mușchiul pătrat lombar; mușchiul iliac; nervii subcostal, iliohipogastric, ilioinghinal și femurocutanat lateral.

La acest nivel, raporturile sunt realizate prin intermediul fasciei de coalescență retrocolică Told II, unde, de asemenea se găsesc vene Retzius.

Flexura colică stângă având o poziție sagitală prezintă un raport superior cu fața viscerală a splinei, un raport posterior cu fața anterioară a rinichiului stâng și un raport lateral cu peretele toracic, prin intermediul diafragmei și a recesului costo-diafragmatic stâng.

Colonul sigmoid, organ intraperitoneal este acoperit de peritoneu visceral, care se continuă cu mezosigmoidul.

Diametrul colonului sigmoid este de 3 cm, iar lungimea este variabilă, în medie fiind de 40 cm.

Limita superioară a colonului sigmoid reprezintă locul în care teniile se reduc de la trei la două, iar colonul trece de la situația de organ retroperitoneal la cea de organ intraperitoneal, cu mezou.

Limita inferioară a colonului sigmoid este reprezentată de planul transversal ce trece prin vertebra S 3.

Colonul sigmoid descrie o ansă, coboară anterior de rect, în bazinul mic și apoi urcă până la S 3, unde se află joncțiunea rectosigmoidiană.

Aspectul exterior al colonului sigmoid diferă de restul colonului prin faptul că fibrele musculare longitudinale se reorganizează, alcătuind două tenii, una anterioară și una posterioară, iar haustrele devin mai șterse și dispar în porțiunea terminală.

La nivelul teniei anterioare se găsesc apendici epiploici numeroși, mai voluminoși și mai lungi, dispuși pe un singur rând.

Mezosigmoidul reprezintă o plică peritoneală, cu înălțimea maximă în porțiunea sa mijlocie de 10-16 cm. Prezintă două fețe, dreaptă și stângă și două margini, marginea sigmoidiană de aceeași lungime cu colonul sigmoid, iar marginea aderentă reprezentată de rădăcina mezosigmoidului.

Rădăcina mezosigmoidului prezintă două segmente, rădăcina primară și rădăcina secundară, între ele formându-se un unghi ascuțit , deschis spre inferior și spre stânga, numit recesul intersigmoidian.

Antero-lateral de recesul intersigmoidian se palpează vasele gonadale, iar la vârful lui, ureterul.

Raporturile colonului sigmoid în porțiunea iliacă:

Posterior – mușchiul iliopsoas; vasele iliace externe; nervul femural;

Anterior – ansele intestinului subțire; peretele abdominal anterior.

Raporturile colonului sigmoid în porțiunea pelvină:

Superior – ansele intestinale;

Posterior – ampula rectală și recesurile pararectale; vasele iliace interne și ureterul stâng;

Lateral – mănunchiul vasculonervos obturator; vasele ovariene, ovarul și tuba uterină, din partea stângă, respectiv ductul deferent la bărbat;

Anterior – fața posterioară a uterului, la femeie; fața postero-superioară a vezicii urinare și canalele deferente, la bărbat.

1.1.3. Confiurația externă și structura colonului

Particularitățile anatomice exterioare ale colonului sunt reprezentate de: tenii, haustre și ciucuri epiplooici.

Teniile, în număr de trei la nivelul colonului, reprezintă benzi musculare longitudinale, cu lățimea de 0,5 – 1 centimetru.

Haustrele sunt formațiunu saculare ce proemină spre exterior, ți sunt separate de șanțuri transversale, numite creste.

Ciucurii epiplooici sunt formațiuni grăsoase, atașate colonului, sesile la nivelul colonului drept și pediculate la nivelul colonului stâng.

Peretele colonului include ca și straturi mucoasa, submucoasa, stratul muscular circular intern, stratul muscular longitudinal extern și seroasa.

Tunica mucoasă este formată din corion, unde se găsesc foliculi limfatici izolați ce ajung în submucoasă, depășind musculara mucoasei și epiteliu unistratificat columnar.

Anexat tunicii mucoase se află un aparat glandular constituit din glande uni sau pluricelulare.

Aceste glande sunt reprezentate de:

celulele caliciforme, abundente în colonul descendent și sigmoid, unde secretă mucus favorizând înaintarea conținutului colic spre rect;

glandele LiberKühn, prelungiri tubulare ale mucoasei ce pătrund în corion.

La limita dintre tunica mucoasă și tunica submucoasă se întâlnește musculara mucoasei.

Tunica submucoasă este formată din țesut conjunctiv lax, în care se găsește o bogată rețea vasculară, plexul nervos submucos și foliculi limfatici izolați, ce depășesc corionul și musculara mucoasei.

Tunica musculară conține fibre musculare netede, organizate în două straturi:

Stratul intern, format din fibre musculare dispuse circular;

Stratul extern, format din fibre musculare dispuse longitudinal.

Fibrele musculare longitudinale se condensează formând trei tenii la nivelul colonului ascendent, transvers și descendent, și două tenii la nivelul colonului sigmoid.

Între stratul intern și stratul extern al tunicii musculare , se află plexul mienteric Auerbach.

Datorită acestor particularități ale tunicii musculare, la nivelul colonului apar frecvent diverticuli izolați sau multiplii – diverticuloză colică.

Tunica externă (seroasa) este reprezentată de peritoneu.

Peritoneul parietal acoperă colonul transvers și colonul sigmoid pe toată suprafața, iar colonul ascendent și descendent, doar pe fața anterioară. Drept urmare, tumorile de pe colonul ascendent și descendent vor invada mai repede peretele abdominal posterior întrucât, acestea nu sunt acoperite posterior de peritoneu, bariera seroasă fiind mai rezistentă decât fascia de coalescență la extinderea procesului neoplazic.

Figura4. Mucoasa și musculatura intestinului gros

Reproducere după Frank H. Netter

1.1.4.Vascularizația colonului

Arterele

Vascularizația arterială a colonului drept este reprezentată de ramurile drepte ale arterei mezenterice superioare:

Artera ileocolică ce se desprinde la 4-5 cm de artera colică dreaptă și coboară prin rădăcina mezenterului până la joncțiunea ileocecală. Participă la vascularizația colonului drept prin: artera cecală anterioară care prin marginea liberă a plicii cecale anterioare ajunge la fața anterioară a cecului și care la rândul ei participă la vascularizația feței anterioare a colonului ascendent, în porțiunea adiacentă unghiului ileocolic; artera cecală posterioară ce trece retroperitoneal și ajunge la fața posterioară a cecului și participă la vascularizația feței posterioare a colonului ascendent, în porțiunea adicentă unghiului ileocolic; ramura ascendentă, care se anastomozează cu ramura descendentă a arterei colice drepte și participă la formarea arcadei marginale a colonului ascendent, Drummond.

Artera colică dreaptă ce are un traiect orizontal, retroperitoneal, având raporturi posterioare cu : duodenul orizontal, ureterul, vasele gonadale. Prezintă o ramură ascendentă ce se anastomozează cu ramura descendentă din artera colică medie formând arcada marginală Drummond, și o ramură descendentă ce se anastomozează cu ramura ascendentă din artera ileocolică, cu care formează arcada marginală Drummond.

Artera colică medie, până la rădăcina mezocolonului transvers, în care pătrunde, are un traiect ascendent anterior de fața anterioară a capului pancreasului. Se împarte într-o ramură dreaptă ce se anastomozează cu ramura ascendentă din artera colică dreaptă formând arcada marginală Drummond și o ramură stângă, care se anastomozează cu ramura ascendentă din artera colică stângă, formând arcada vasculară Riolan-Haller – anastomoza intermezenterică.

Arterele drepte care se desprind din arcada marginală a colonului sunt mai rare decât la intestinul subțire, vascularizația intrinsecă și anastomozele intramurale sunt și ele mai puțin eficiente și drept urmare, suturile colonului sunt mai riscante decât cele intestinale.

Vascularizația arterială a colonului stâng este asigurată de ramuri ale arterei mezenterice inferioare:

Artera colică stângă, care ia naștere de pe flancul stâng al arterei mezenterice inferioare are un traiect retroperitoneal, ascendent spre stânga, trecând anterior de mușchiul psoas, ureter și vase gonadale și care, împreună cu vena mezenterică inferioară formează arcul vascular Treitz, situat în marginea liberă a plicii paraduodenale. Se împarte în două ramuri: o ramură ascendentă, care trecând anterior de rinichiul stâng, pătrunde în mezocolonul transvers unde se anastomozează cu ramura descendentă a arterei colice medii și formează arcada arterială Riolan-Haller; o ramură descendentă ce se anastomozează cu ramura ascendentă a arterei sigmoidiene superioare și continuă arcada arterială marginală Drummond.

În situația în care, uneori, artera colică stângă are originea în artera mezenterică superioară, se formează o anastomoză centrală intermezenterică Huard.

Artera colică stângă vascularizează 1/3 stângă a colonului transvers și colonul descendent.

Arterele sigmoidiene se desprind din artera mezenterică inferioară, inferior de artera colică stângă, frecvent printr-un trunchi comun și sunt în număr de 2-3: artera sigmoidiană superioară, artera sigmoidiană medie, artera sigmoidiană inferioară.

Artera sigmoidiană superioară, încrucișează vasele gonadale având un traiect retroperitoneal, superior de vasele iliace comune. Se bifurcă într-o ramură ascendentă care se anastomozează cu ramura descendentă a arterei colice stângi, și o ramură descendentă ce pătrunde în mezosigmoid și se anastomozează cu artera sigmoidiană medie.

Artera sigmoidiană medie are o lungime proporțională cu lungimea porțiunii mijlocii a mezosigmoidului, pe care o străbate și se anastomozează cu celelalte artere sigmoidiene.

Artera sigmoidiană inferioară, străbate porțiunea inferioară a mezosigmoidului, situată anterior de artera rectală superioară, și se împarte într-o ramură ascendentă ce participă la formarea arcadei arteriale marginale, și o ramură descendentă. Ramura descendentă a arterei sigmoidiană inferioară, numită artera sigmoidiană ima, se anastomozează cu una din arterele rectosigmoidiene și participă la vascularizația colonului sigmoid și a părții superioare a ampulei rectale. Această anastomoză este considerată o zonă vasculară critică în chirurgia colo-rectală, fiind numită punctul critic al lui Südeck (1907). În această zonă există cel puțin o anastomoză constantă, care permite vascularizarea porțiunii superioare a rectului, după ligatura arterei rectale superioare mai sus de punctul Südeck, au evidențiat studiile recente, prin arteriografii.

Artera rectală superioară este ramură terminală a arterei mezenterice inferioare și participă în mică măsură la vascularizația colonului sigmoid.

Figura5.Arterele intestinului gros

Reproducere după Frank H. Netter

Venele

Sângele venos din rețelele venoase parietale este colectat de venele drepte, ce se varsă în arcadele venoase, care însoțesc arcada arterială marginală.

Din arcadele venoase, sângele venos este colectat de afluenți ai venei porte.

Venele colonului ascendent, respectiv ale colonului descendent, stabilesc anastomoze cu venele parietale, prin intermediul venelor Retzius, la nivelul fasciilor de coalescență Toldt I și Toldt II.

Sângele venos al colonului drept este colectat de afluenții drepți ai venei mezenterice superioare:

Vena ileocolică se varsă în vena mezenterică superioară, superior de marginea inferioară a duodenului orizontal, are un traiect oblic, ascendent, și colectează sângele venos de la nivelul cecului, apendicelui vermiform și a colonului ascendent.

Vena colică dreaptă, colectează sângele venos de la colonul ascendent

Vena colică medie, preia sângele venos de la nivelul colonului transvers.

Sângele venos al colonului stâng este colectat de afluenți ai venei mezenterice inferioare:

Venele sigmoidiene situate în mezosigmoid, în număr de trei, adună sângele venos de la nivelul colonului descendent și sigmoid, și se varsă în vena mezenterică inferioară, printr-un trunchi comun sau izolat, aproape de rădăcina mezosigmoidului.

Vena colică stângă are un traiect orizontal, adună sângele venos de la 1/3 stângă a colonului transvers, flexura colică stângă, colonul descendent, și se varsă în vena mezenterică inferioară, în apropierea arcului vascular Treitz.

Figura6. Vascularizația intestinului gros

Reproducere după “Elemente de Chirurgie Intestinală”, P. Simici

1.1.5.Drenajul limfatic al colonului

Colonul este înconjurat de o rețea de vase limfatice în submucoasă și musculara mucoasei; mucoasa având un plex vascular bogat însă nu și limfatic. Drept urmare, cancerele superficiale ce nu depășesc în profunzime musculara mucoasei, nu pot metastaza în ganglionii limfatici. Această arhitectură segmentară limitează extensia intramusculară a tumorii, extensi circumferențială în zonele submucoase și seroase rezultând în cazul leziunilor anulare.

Limfa colonului este drenată spre nodulii limfatici epicolici, iar de aici, limfa ajunge la nodulii limfatici paracolici.

Nodulii limfatici epicolici, situați pe peretele colic, constituie stația primară, în timp ce nodulii limfatici paracolici, situați de-a lungul arcadei marginale, constituie stația secundară.

Stația terțiară este reprezentată de nodulii limfatici intermediari, situați de-a lungul vaselor colice: noduli limfatici ileocolici, grupați în noduli limfatici colici, cecali anteriori și posteriori, apendiculari și ileali, situați pe traiectul vaselor omonime; noduli limfatici colici drepți, situați de-a lungul vaselor colice drepte, mai reduși numeric; noduli limfatici colici medii, situați de-a lungul vaselor colice medii, mai numeroși; noduli limfatici colici stângi; noduli limfatici sigmoidieni.

Al patrulea releu limfatic, îl constituie grupul central reprezentat de nodulii limfatici mezenterici superiori pentru colonul drept, și nodulii limfatici mezenterici inferiori pentru colonul stâng.

De la nivelul nodulilor limfatici centrali, limfa este drenată prin vase colectoare. Aceste vase colectoare, prin cuplarea cu vasele eferente ale nodulilor limfatici celiaci și ale intestinului subțire, formează trunchiul limfatic intestinal, care se varsă în cisterna chyli (Pequet).

Figura7. Vasele limfatice și nodulii limfatici ai intestinului gros

Reproducere după Frank H. Netter

1.1.6.Inervația colonului

Inervația colonului este vegetativă, receptoare și efectoare.

Sensibilitatea viscerală este transmisă spre segmentele medulare T11-L1 (nucleul intermedio-medial) prin fibre interoceptive.

Inervația motorie este asigurată de: fibre simpatice postganglionare din plexul mezenteric superior pentru colonul drept, și din plexul mezenteric inferior pentru colonul stâng; fibre parasimpatice preganglionare, reprezentate de ramuri din trunchiul vagal posterior pentru colonul drept și de fibre parasimpatice preganglionare cu originea în nucleul parasimpatic sacrat S2-S4, ce formează nervii splanhnici pelvini sau nervii erigenți, pentru colonul stâng.

Pentru colonul drept, neuronii simpatici preganglionari se găsesc în segmentele medulare T11-L1 (nucleul intermedio-lateral), iar pentru colonul stâng, neuronii simpatici preganglionari se găsesc în segmentele medulare L1-L2 (nucleul intermedio-lateral).

Nervii simpatici inhibă, iar cei parasimpatici stimulează peristaltismul.

1.1.7. Proiecția colonului

Colonul ascendent se proiectează la nivelul flancului drept, într-o regiune delimitată: inferior de orizontala ce trece prin punctul cel mai înalt al crestei iliace; superior de orizontala ce trece prin intersecția liniei axilare medii cu coasta X; lateral de tangenta la peretele abdominal; medial de verticala ce trece prin extremitatea anterioară a coastei IX.

Flexura colică dreaptă se proiectează la nivelul intersecției liniei axilare medii cu coasta a X-a, însă raportat la coloana vertebrală, nivelul flexurii colice drepte corespunde vertebrei L2.

Colonul transvers se proiectează între două linii: superioară care trece prin proiecțiile flexurilor colice și inferioară care trece prin ombilic.

Proiecția rădăcinii mezocolonului transvers corespunde limitei superioare a colonului transvers, ce este reprezentată de linia care unește cele două flexuri colice, și are un traiect oblic ascendent, de la intersecția liniei axilare medii drepte cu coasta a X-a, până la intersecția liniei axilare medii stângi cu coasta a IX-a.

Flexura colică stângă se proiectează la nivelul intersecției liniei axilare medii cu coasta a IX-a, însă raportat la coloana vertebrală, nivelul flexurii colice stângi corespunde vertebrei T12.

Colonul descendent se proiectează la nivelul flancului și a regiunii inghinale stângi, porțiunea sa lombară proiectându-se într-o regiune delimitată: inferior de linia orizontală ce trece prin punctul cel mai înalt al crestei iliace; superior de orizontala ce trece prin intersecția liniei axilare medii cu coasta a IX-a; lateral de tangenta la peretele abdominal; medial de verticala ce trece prin extremitatea coastei IX.

Colonul sigmoid se proiectează la nivelul regiunii inghinale stângi, această zonă reprezentând sediul de elecție al efectuării puncțiilor peritoneale, datorită faptului că sigmoidul este mobil, putând ʺfugiʺ din calea acului.

Punctul dureros sigmoidian Lion, situat la unirea 1/3 laterale cu 2/3 mediale ale liniei spino-ombilicale stângi, este sensibil în afecțiuni ale colonului sigmoid.

1.1.8.Fiziologia colonului