Epidermul este un epiteliu pluristratificat keratinizat. Profund, prezinta stratul germinativ, iar superficial, stratul cornos.

INTRODUCERE

Pielea constituie invelisul protector si sensibil al organismului si este alcatuita de la suprafata spre profunzime din trei straturi: epidermul (aflat in contact direct cu mediul extern), dermul si hipodermul (sau tesutul subcutanat).

Epidermul este un epiteliu pluristratificat keratinizat. Profund, prezinta stratul germinativ, iar superficial, stratul cornos.

In epiderm nu patrund vase, acesta fiind hranit prin osmoza din lichidul intercelular. Epidermul contine insa terminatii nervoase libere.

Dermul este o patura conjunctiva densa, in care se gasesc vase de sange si limfatice, terminatii nervoase si anexe cutanate (firele de par si canalele glandelor exocrine), corpusculii Meissner, Krause si Ruffini pentru sensibilitatea tactila. Este format dintr-un strat spre epiderm numit dermul papilar si un strat spre hipoderm , numit dermul reticular.

In stratul papilar se afla papilele dermice, care sunt niste ridicaturi tronconice. Pe suprafata degetelor papilele sunt mai evidente si formează niste proeminente numite creste papilare, a caror intiparire da amprentele, cu importanta in medicina legala si in criminalistica.

Stratul reticular este constituit din fibre de colagen si fibre elastice formand fascicule groase. Elementele celulare sunt relativ rare.

Hipodermul este alcatuit din tesut conjunctiv lax, cu un numar variabil de celule adipoase. In hipoderm se afla bulbii firului de par, glomerulii glandelor sudoripare si corpusculii Vater-Pacini pentru sensibilitatea tactila.

Pe langa rolul sau protector, alte functii ale pielii sunt: controleaza invazia microorganismelor; este un important organ de simt; semnaleaza aparitia sau pierderea lichidului interstitial; regleaza temperatura corpului; asigura supravegherea imunologica si protejeaza celelalte tesuturi de leziunile de iradiere sau electricitate.

Arsurile constituie o problemă grava de sanatate publica, datorita numarului mare de cazuri, gravitatii leziunilor, a complicatiilor, duratei indelungate a tratamentului, efectelor devastatoare in plan functional, estetic, psihologic si social. Ele reprezinta unele din cele mai severe forme de agresiune traumatica intalnite in practica medicala si apar in cazul contactului dintre tesuturi si o sursa de energie (caldura, substante chimice, curent electric, radiatii). Cel mai frecvent se produc la domiciliu, urmate de arsurile accidentale de la locul de munca.

Arsurile termice si leziunile asociate pot reprezenta o cauza majora de mortalitate si invaliditate.

Tratarea arsurilor majore reprezinta o boala de lunga durata, subiectii necesitand adesea ani de recuperare supravegheata, reconstructie si suport psihosocial. In cazul omiterii unui pas din schema terapeutica pot aparea rezultate suboptimale.

Tratamentul este adeseori unul indelungat, complex si costisitor.

S-a constatat faptul ca cel mai frecvent mod de producere al arsurilor este prin lichid fierbinte.

Trebuie retinut ca o parte a cazurilor de arsuri sunt nonaccidentale, fiind rezultatul unor abuzuri sau neglijente grave ale apartinatorilor.

Arsurile pot afecta nu doar victima ci si intreaga sa familie, reprezentand leziuni devastatoare atat din punct de vedere fizic, cat si emotional. Persoanele care prezinta arsuri severe pot suferi: desfigurarea, pierderea unui segment de membru si a unor abilitati fizice, a mobilitatii, cicatrizarea si infectia. In plus pot fi afectate si sisteme ale organismului deoarece arsurile grave pot penetra straturile cutanate profunde, provocand leziuni tisulare sau musculare.

Efectele fizice ale arsurilor pot fi insotite si de efecte psihologice precum: durere, depresie, anxietate, suparare, tulburari de somn, inclusiv cosmaruri.

In trecut, obiectivul esential in managementul cazurilor de arsuri severe consta in supravietuirea victimelor. Mai recent se pune accentul pe reintegrarea pacientului in familie si in comunitate.

CAPITOLUL I

Generalitati privind tegumentul:

Pielea reprezinta invelisul neintrerupt care se continua la nivelul marilor orificii (nas, gura, etc) cu o semimucoasa. In interiorul acestor cavitati ea devine o mucoasa propriu-zisa.

Suprafata pielii este neregulata, prezentand orificii, cute si proeminente. Orificiile sunt de doua tipuri: unele sunt mari, iar altele sunt mici, abia vizibile cu ochiul liber (acestea corespund foliculilor pilosi din care rasar fire de par si porilor). Toate orificiile, in special cele mari si cele foliculare, sunt intens populate de microbi.Acest fapt explica frecventa mare a foliculitelor. La nivelul orificiilor foliculare absorbtia percutanata a apei, electrolitilor, medicamentelor (unguente, creme, etc) si a altor substante este maxima.

Cutele pielii sunt de doua tipuri: congenitale (sau structurale) si functionale. Cele din urma apar odata cu imbatranirea si scaderea elasticitatii. Cutele structurale pot sa fie fie cute mari (plica axilara, inghinala, etc), fie microcute. Cutele mari prezinta anumite particularitati fiziopatologice, precum: umiditate mai mare fata de restul pielii, un pH alcalin sau neutru, pilozitate mai accentuata. Din cauza acestor caracteristici, ele pot prezenta unele imbolnaviri specifice (micoze, fisuri, etc). Microcutele (cutele mici) sunt prezente pe toata suprafata pielii. Ele reunesc orificiile porilor, determinand mici suprafete romboidale, care constituie expresia unei elasticitati normale;dispar la nivelul cicatricilor, in stare de atrofie epidermica sau de scleroza dermica (sclerodermia). La nivelul palmelor si plantelor, microcutele sunt asezate in linii arcuite, paralele intre ele, constituind amprentele, cu caractere transmisibile ereditar si cu importanta in medicina legala si criminalistica. Crestele dintre cute sunt de asemenea dispuse in linii paralele si prezinta pe ele orificiile porilor sudoripari. Cutele functionale apar in urma scaderii elasticitatii cutanate si a contractiilor musculare (riduri).

Culoarea pielii variaza in functie de cantitatea de pigment melanic care confera nuante de la pielea alba (lipsa pigmentului), pana la cea neagra (excesul de melanina).

Gradul de vascularizatie capilara determina nuanta roz-rosie a pielii. Un alt factor determinant al culorii pielii il reprezinta cantitatea de hemoglobina. Pielea copiilor, fiind mai bogat vascularizata si mai subtire, are culoare roz. Grosimea pielii influenteaza de asemenea culoarea ei: pielea copiilor mici este mai subtire si este roza, pielea de pe palme si plante are o culoare galbuie datorita stratului cornos (keratinei). Abundenta keratohialinei (strat granulos) confera pielii o culoare alba. Mucoasele sunt mai subtiri decat epidermul: keratina, keratohialina si melanina, in mod normal, sunt absente la acest nivel; astfel, ele sunt transparente, permitand sa se perceapa vascularizatia sin profunzime, de unde culoarea lor rosie.

Grosimea pielii variaza dupa regiuni: este subtire pe fata, frunte, genitale si este mai groasa pe toracele anterior, abdomen si marile pliuri. Cea mai mare grosime este la palme si talpi. Dintre straturile pielii, epidermul este cel mai subtire, dermul este mai gros, iar hipodermul are mari variatii regionale.

Elasticitatea pielii se datoreaza in primul rand sistemului fibrilar dermic si mai ales fibrelor elastice. Elasticitatea scade odata cu varsta si dispare in starile edematoase sau de scleroza cutanata. Datorita elasticitatii, plagile devin mai mari decat suprafata sectionata, iar grefele mai mici decat suprafata prelevata.

Mobilitatea pielii este variabila. Scade in procesele de scleroza (cicatrici, scleroze secundare, sclerodermii secundare).

Pielea are rol protector. Controleaza invazia microbiana, semnaleaza aparitia sau pierderea lichidului, regleaza temperatura corpului, lupta impotriva leziunilor produse de iradiere sau electricitate si asigura supraveghere imunologica. Fiecare functie este in legatura specifica cu o celula sau regiuni ale pielii. Pielea are o structura bilaminata supraspecializata care se intinde pe un strat subcutanat de pernite de grasime. Exista doua straturi: epidermul (stratul exterior) si dermul (stratul interior). Grosimea fiecarui strat variaza in functie de partea corpului. Epidermul celular comunica cu dermul prin intermediul a numeroase creste si santuri interpapilare neregulate.

Stratul exterior al epidermului este stratul cornos. Este alcatuit din celule nonviabile, relativ uscate, keratinizate. Functa sa este de protectie.

Stratul interior este stratul germinativ (sau stratul bazal). Este alcatuit din melanocite si celule destinate producerii de keratina. Acestea sunt singurele celule proliferatoare din epiderm. Melanocitele sunt limitate la stratul de baza, insa ele pot transfera melanina, in melanosomi, la keratinocite. Intre cele doua straturi se gasesc keratinocite in diverse stadii de diferentiere.

Stratul spinos constituie cantitatea celulelor viabile care sintetizeaza keratina si proteinele precursoare din stratul granular (care sintetizeaza in primul rand proteinele legate de celula integral keratinizata).

Melanocitele (celule care deriva din creasta neurala; ele asigura melanina, care absoarbe si imprastie raze ultraviolete si trape fotochimice active, libere), celulele Langerhans (celule care deriva din mesenchim; participa la identificarea si prezentarea antigenilor celulelor imunocompetente si au rol foarte important in hipersensibilitatea de contact) si celulele Merkel (celule cu etiologie necunoscuta; sunt receptori senzoriali cu un comportament de mecanoreceptori) migreaza in epiderm si se organizeaza in asociatii specifice cu anumite keratinocite. In timpul embriogenezei, gruourile constituite din celulele bazale produc fanere (unghii, par, aparat pilosebaceos, glande eccrine si apocrine sudoripale). Postnatal nu se dezvolta fanere noi.

Dermul are o grosime mai mare decat epidermul. Contine nevi, vase sangvine, limfatice si structuri de sustinere pentru epiderm, care includ si anexele pielii. Din punct de vedere morfofunctional dermul prezinta doua regiuni: dernul papilar si dermul reticular. Aceste regiuni difera ca organizare, biochimie si raspuns la agresiunile interne sau externe.

Dermul papilar este situat sub membrana bazala. Are o grosime ceva mai mica decat a epidermului suprajacent. Este separati de derm printr-un plex vascular orizontal.

Dermul reticular constituie componenta majora a dermului. Cuprinde zona dintre dermul papilar si grasimea subcutanata. Este alcatuit din matrice fibrilara, substanta fundamentala (dermul nefibrilar) si elemente celulare.

Dermul contine molecule matrice fibroase si nefibroase. Proteinele fibroase asigura elasticitatea. Glicoproteinele fibroase functioneaza in grupuri de celule matrice. Moleculele nefibriase matrice din substanta de baza (influenteaza proprietatile osmotice ale pielii) permit migrarea celulara intr-un mediu mai fluid si servesc ca mediu integrator, continuu pentru restul elementelor structurale. Substanta interstitiala (intercelulara) este alcatuita din substante fundamentale (partea amorfa, astructurala) si sistemul fibrilar, formand mediul circulator pentru lichidul interstitial prin care se asigura viabilitatea celulelor. Elementele fibroase ale dermului sunt constituite in marea lor majoritate din fibrile de colagen si fibre elastice. Partea nefibroasa este alcauita din glicosaminoglicani si glicoproteinele substantei amorfe de baza.

La elaborarea substantei fundamentale participa fibroblaste, mastocite si alti compusi. Este alcatuita din: substante provenite din fluxul sangvin, apa, ioni, substante proteice; compusi metabolici celulari si produsi metabolici ai tesutului conjunctiv.

Portiunea nefibrilara a substantei fundamentale este alcatuita din glicosaminoglicanii si glicoproteinele substantei amorfe bazale. Glicosaminoglicanii au o importanta deosebita in permeabilitatea cutanata, permit migratia celulara si influenteaza polimerizarea unor proteine ale matricei fibroase (colagenul).

Componenta celulara a dermului este reprezentata de fibroblaste, histiocite si mastocite. Fibroblastele (forma activa metabolic) si fibrocitele (forma inactiva) sunt caracteristice si in cantitati mari in populatia celulara dermica. Participa la elaborarea substantei fundamentale si a fibrelor conjunctive. In cazul ranirilor, sunt capabile sa migreze in vederea asigurarii procesului de reparatie. Histiocitele sunt caracterizate printr-o intensa activitate fagocitara.Sunt implicate in special in turn-over-ul fiziologic al tesutului conjunctive si in procesul de reparare structurala a pielii lezate.

Celulele infiltratului dermic fac parte din grupurile granulocitic, limficitic si monocitic. Chiar daca nu apartin pielii propriu-zise, intervin in cazul in care un agent exetrn (fizic, chimic, biologic) depaseste barierele morfologice si functionale. In acest fel organismul se protejeaza distrugand si indepartand agentul agresiv si refacandu-si apoi barierele sale protectoare. Celulele infiltratului dermic sunt: leucocitul neutrofil, leucocitul eozinofil, leucocitul bazofil, macrofagele mononucleare si limfocitele.

Hipodermul separa pielea de structurile subjacente. Este format din lobuli de celule grase (lipocite) care contin triglicerida (are rol de rezerva nutritiva si de izolator termic si mecanic). Lobulii sunt separati prin septe conjunctive in care se gasesc vase si nervi. Grosimea hipodermului este dependenta de influentele endocrine si metabolice. Hipertrofia sa cauzeaza obezitatea, ce comporta o anumita patologie cutanata. O mare parte din patologia hipodermului este legata de vase si conjunctivul perivascular (septurile interlobulare), unde iau nastere hipodermitele nodulare inflamatorii, situate mai ales la gambe. Tot la acest nivel iau nastere si lipoamele (tumorile benigne). Dermul si hipodermul reprezinta sediul edemelor.

Celulele adipoase sunt distribuite in dermul profund, dar ele se gasesc in special in hipoderm. Au functie de lipogeneza si lipoliza. Ele provin din fibroblaste sau din histiocite.

Grasimea subcutanata variaza in functie de varsta, sex, greutatea corporala si tipul constitutional. In general este mai dezvoltata la femei la nivelul soldurilor, coapselor si sanilor.

Vascularizatia tegumentului:

Vasele sangvine si limfatice alcatuiesc doua plexuri paralele cu suprafata pielii: unul superficial – subpapilar si altul profund – subdermic. Corionul (alcatuit din fibre colagene dense) este slab vascularizat; el este traversat de vasele comunicante dintre cele doua plexuri si de anexe (foliculi, glande sudoripare), care ajung cu varful in hipoderm. Din aceste plexuri pornesc vase de calibru precapilar. In cazul patologiei externe, o importanta deosebita o au arteriolele care se indreapta spre suprafata dermului (in papile) si realizeaza conuri vasculare cu caracter terminal (intre suprafetele irigate existand doar abastomoze de tip capilar). Plexul subpapilar este alcatuit din vase mai subtiri, iar cel subdermic din vase mai groase. Intre ele mai exista shunturi (scurt circuite) arterovenoase numite glomusuri (glomusuri mio-arterio-venoase), care au rolul de a regla tensiunea arteriala (rol in stari de soc). Din punct de vedere al particularitatilor morfofunctionale se pot distinge urmatoarele tipuri: reteaua subepidermica; arteriolele dermului si plexul subdermal; venele si capilarele limfatice.

Vascularizatia dermului este organizata ca o retea dispusa intre doua plexuri (unul profund, situat in dermul reticular si unul superficial, situat in dermul papilar). De la plexul subpapilar pleaca arcade vasculare capilare in papilele dermice, alcatuind adevarate ghemuri vasculare. La fiecare vas perforant care pleaca din tesutul celular subcutanat prin stratul reticular, corespund aproximativ 10 astfel de ghemuri vasculare. La nivelul ghemurilor vasculare au loc anastomoze capilar-venule, cu o diferenta de presiune sangvina de 32 mmHg la capatul capilar si 12 mm Hg la capatul venular.

Reteaua capilara subdermica, de la nivelul papilelor drmice, cuprinde cele mai mici vase sangvine si au peretele format din 2 celule endoteliale, o membrana bazala subendoteliala si rare pericite. Spatiile dintre celulele endoteliale sunt ondulate, inguste (jonctiuni stranse). Suprafata lumenului este neregulata, mai ales in tegumentul hiperactiv metabolic in vederea cresterii suprafetei de contact cu lichidul circulant. Mijloacele de comunicare intracelulara sunt reprezentate de jonctiunile intercelulare. In acest fel, legaturile permeabile functioneaza ca un sistem de tuburi care unesc dierct interiorul celulelor intre ele, fara nici o comunicare cu spatiile intracelulare, asigurand transmiterea mesajelor chimice si electrice dintre celule, un adevarat sistem informational intercelular. Permeabilitatea acestui sistem este controlata de concentratia intracelulara a ionilor de calciu. In citoplasma celulelor endoteliale exista un numar variabil de vezicule care au functia de a transporta transcelular macromoleculele din lumenul capilar prin celula endoteliala, spre membrana bazala subendoteliala. Fuzionarea veziculelor determina formarea canalelor transendoteliale, explicand permeabilitatea mare a celulelor pentru apa si moleculele hidrosolubile, separat de fenomenele de pinocitoza sau fagocitoza.

Pe fata externa, endoteliul se gaseste in contact cu membrana bazala a capilarului. Este uneori multistratificata si este formata din material amorf (mucopolizaharide) si filamentar (fibre de reticulina). Rolul membranei bazale este de suport mecanic si de membrana selectiva pentru apa si moleculele mai mici de 50Å. Arteriolele dermului si plexului subdermic prezinta trei straturi: intima, alcatuita din celulele endoteliale si o lamina elastica interna; media, formata din doua sau mai multe straturi de celule musculare in dermul inferior si un strat discontinuu superior si o adventitie formata din tesut conjunctiv. Prin structura lor musculara, arteriolele sunt activ contractile si opun rezistenta presiunii sangvine.

Vasele sangvine ale tegumentului pastreaza constanta temperatura corpului. Acest lucru se realizeaza in urma jocului dilatatie-constrictie in diferite suprafete corelate cu schimbarile in temperatura interna a mediului extern. Controlul fluxului sangvin cutanat este dominat de fibrilele sistemului venos simpatic.

Vasele limfatice sunt reprezentate de capilare si plexuri limfatice dispuse in mod analog cu vasele sangvine. Nu prezinta strat musculos. Au rolul de a drena excesul de lichide ultrafiltrate prin capilare, inclusiv a substantelor macromoleculare, a microbilor, imunoglobulinelor, etc. Capilarele limfatice au endoteliul similar in structura fina cu capilarele sangvine, doar ca sunt mai subtiri si membrana bazala si pericitele lipsesc. Peretele dermului profund contine celule musculare. Fiecare papila dermica prezinta un capilar limfatic ce se termina in deget de manusa si care dreneaza in plexul limfatic subpapilar. De aici, limfa dreneaza spre un plex profund, cu vase avalvulare, de la care trunchiuri bine individualizate dreneaza in limfoganglionii regionali.

Capilarele noi iau nastere prin diviziuni celulare endoteliale sau prin neoformare, prin metaplazia celulelor perivasculare de tip histiocitar. Permeabilitatea selectiva capilara se realizeaza prin difuziune, transport activ transendotelial sau prin jonctiunile intercelulare, cu diferentierile respective. Perivascular, in afara de elementele celulare nediferentiate se gasesc si histiocite macrofage, fibroblaste si mastocite cu numeroase granulatii vasoactive precum si terminatii nervoase amielinice (vegetative) si mielinice (cerebrospinal) ce asigura inervatia vasculara.

Inervatia tegumentului:

Tegumentul prezinta o dubla inervatie: somatica (fibre senzitive, aferente) si neurovegetativa (fibre pentru glande, vase, muschi erectori). Fibrele senzitive sunt dispuse sub forma de terminatii libere sau incapsulate (sub forma corpusculara), la diferite nivele fiind cunoscute ca terminatii nervoase periferice cu rol in sensibilitatea tactila, termica si dureroasa. Exista contacte intre membrana bazala a epidermului si membrana bazala a celulelor Schwann; intre nervii senzitivi si celulele Merkel, corpusculii Meissner, teaca externa a foliculilor pilosi. Fibrele nervoase sunt suspendate de un sistem polar de colagen endoneural, cu rol protector.

Reprezentarea corticala a suprafetei cutanate difera in functie de bogatia energetica si informationala a segmentului corporal respectiv. Aria senzitiva primara este localizata in girul postcentral din lobul parietal. In somatopia ariilor tegumentare cea mai mare reprezentare o au buzele, fata, limba, mana cu degetele, piciorul si regiunea genitala; astfel, arsurile in aceasta zona comporta o afectare mai mare in economia organismului decat defectul biologic propriu-zis.

Abundenta receptorilor face ca arsurile in aceste regiuni sa aiba un potential socogen crescut; se urmareste ca acestea sa fie primele vindecate (operate, grefate).

Functiile tegumentului:

Pielea prezinta multiple functii: rol de bariera, prevenind pierderile hidroelectrolitice si de proteine plasmatice; rol in protectia mecanica pentru traumatisme; rol de bariera impotriva invaziei bacteriene; reprezinta cel mai important organ de simt; rol in termoreglare.

Rolul de bariera, prevenind pierderile hidroelectrolitice si de proteine plasmatice este dovedit prin modificarile survenite la indepartarea straturilor superficiale ale pielii. Tegumentul prezinta o permeabilitate scazuta la apa si aportul de sebum si solutii saline, devenind si mai impermeabil. Rata normala de evaporare in pielea normala este de 3g/m3 pe tegument/ora la o temperatura cuprinsa intre 10-200C. Daca se indeparteaza stratul cornos si cel granular, rata pierderilor creste de 100 ori (ajungand la 300g/m3/ora). Aceasta bariera este alcatuita din lipide, proteine si apa, cu formarea unui complex proteic hidrofilic lichid. Stratul cornos (mai ales jumatatea sa inferioara) reprezinta principala forta reglatoare pentru transferul apei din piele, straturile bazal si malpighian actionand ca bariere secundare. Stratul cornos mai are si un rol critic in reactia tegumentului la iradiere, caldura excesiva, frig, umezeala si uscaciune.

Tegumentul are rol de bariera mecanica pentru traumatisme datorita mobilitatii sale si structurii straturilor superioare. Cu toate ca in stratul cornos majoritatea regiunilor corpului au o grosime de 10-15 straturi celulare, acestea prin puternicele interdigitatii celulare explica marea rezistenta a pielii la tractiune. Proprietatile mecanice ale tegumentului sunt determinate dominant de derm, stratul papilar fiind mai implicat decat cel reticular in realizarea lor. Datorita elasticitatii sale, tegumentul poate fi intins reversibil timp de cateva secunde cu 10-15%. Conexiunile intercelulare din structura epidermului (care este relativ puternic) rezista fortelor de presiune din zonele profunde, cauzand aparitia flictenelor cu ocazia diferitelor procese patologice. Melanina este localizata in cea mai mare parte in stratul bazal al epidermei. Totusi, o parte a acesteia poate fi gasita si in stratul cornos. Deoarece melanina este cel mai bun element absorbant al luminii ultraviolete de la nivelul tegumentului, indepartarea stratului cornos va avea ca efect aparitia de leziuni la valori de iradiere de 3-5 ori mai mici decat in cazul tegumentului normal.

Stratul cornos actioneaza si ca element major de rezistenta la agresiunea electrica, datorita relativei deshidratari si a rolului de bariera in transportul ionic. Stratul cornos are de asemeni si rolul de bariera impotriva invaziei bacteriene, deoarece mentine un echilibru bacterilogic la nivelul tegumentului. Bacteriile intalnite la nivelul tegumentului sunt: bacterii rezidente si bacterii tranzitorii. In mod normal bacteriile se gasesc la nivelul foliculilor pilosi, mai ales in vecinatatea orificiilor glandelor sebacee. Tegumentul este protejat de invazia speciilor tranzitorii, prin proprietati mecanice si bactericide, desi la nivelul sau bacteriile rezidente sunt intr-o stare de echilibru. Sebumul, secretia glandelor sebacee, contine o concentratie mare de acizi grasi, in special acid oleic si in afara de lubrefierea suprafetei cutanate distruge activ streptococul si intr-o maniera mai scazuta stafilococul. In cazul inactivarii sebumului datorita acumularii de ser in urma unei fisuri sau reactii inflamatorii la nivel tegumentar, streptococii vor coloniza rapid zona.

Tegumentul reprezinta un important organ de simt, datorita stimulilor pe care ii receptioneaza. Este inervat de aproximativ un milion de fibre nervoase, care se termina in special la nivelul fetei si extremitatilor (zone implicate in activitatea de integrare in mediu). Senzatiile de tact, presiune, temperatura si durere sunt receptionate de numeroase terminatii neuronale dermice, care sunt mai raspandite in zonele fara par precum: palme, plante, degete si in ariile mucocutanate ca: buze, glandul penian, clitoris, anus.

Potrivit lui Von Frey exista patru tipuri de receptori specifici pentru senzatiile cutanate: corpusculii Meissner asigura sensibilitatea tactila si sunt asezati in grupuri mici in papilele dermice de la nivelul fetei palmare a mainii, degetelor si fata plantara a piciorului; corpusculii Ruffini receptioneaza caldura; corpusculii Krause frigul; terminatiile nervoase libere percep durerea; corpusculii Vater Paccini sunt mecano receptori (treducatori de presiune).

Rolul termoreglator al tegumentului este o functie de protectie care nu este controlata de stratul cornos. Rata cu care caldura este pierduta sub forma de energie radianta este sub dependenta temperaturii suprafetei cutanate, care la randul sau este functie de debitul sangvin tegumentar. Caldura este condusa cu dificultate dinspre mediul intern spre suprafata cutanata (mentinand homeostazia termica) datorita panicolului adipos, care este un foarte bun izolator termic. In cazul in care temperatura mediului este crescuta, stimulii plecati de la nivelul tegumentului sunt receptionati de corpusculii Ruffini, ajungand pe calea nervoasa aferenta la centrul termoreglator din hipotalamus. De aici, pe calea eferenta determina vasodilatatia cutanata si hipersecretie sudorala. La scaderea temperaturii, corpusculii Krause au efect antagonist.

CAPITOLUL II

Definitie:

Arsurile sunt leziuni ale tegumentelor sau uneori ale mucoaselor, care pot fi provocate de: agenti termic – leziuni provocate prin lichid fierbinte sau vapori, prin flacara sau explozie, prin contact cu corpuri incinse (arsuri termice); agenti chimici (arsuri chimice); radiatii ionizate (arsuri datorate razelor solare); trecerea curentului electric prin tesuturi (arsuri electrice).

Arsurile pot avea caracter local sau general. Evolueaza in diferite stadii si se pot agrava. Prognosticul in arsuri este dependent de profunzimea si suprafata arsa, de varsta si de calitatea tratamentului initial.

Clasificare:

Plaga arsa reprezinta sursa tuturor efectelor generale pe care arsura le cauzeaza, reprezentand o leziune dinamica ce nu poate fi privita separat de consecintele sale sistemice.

In functie de originea agentului traumatizant, arsurile se clasifica in: arsuri termice, arsuri chimice, arsuri electrice si arsuri datorate razelor solare.

In cazul arsurilor termice, lichidele fierbinti pot afecta tegumentul in 3 moduri:

1.) Daca pielea nu este protejata de imbracaminte, fara posibilitate de atagnare a agentului termic, se produc arsuri superficiale;

2.) Daca pielea este acoperita de imbracaminte, profunzimea leziunii depinde de gradul lor de inhibitie si de durata de contact;

3.) Contactul prelungit, prin cadere in bazine cu lichide fierbinti determina arsuri profunde.

Daca arsura este provocata de lichide vascoase (de exemplu: crema caramel, smoala, metale topite) atunci ea este profunda datorita temperaturilor ridicate si contactului prelungit, iar daca este provocata prin accidente casnice sau industriale, prin vapori supraincalziti (de exemplu: oala de presiune) este superficiala sau intermediara.

In cazul exploziilor in spatii inchise, gazele si vaporii fierbinti pot determina arsuri de cai respiratorii superioare, caracterizate prin voce ragusita, hiperemie faringiana, arsuri perioronazale, arsuri ale vibrizelor nazale. Este necesara spitalizarea obligatorie, chiar daca leziunile tegumentare sunt minime.

Solidele fierbinti provoaca arsuri profunde si bine delimitate.

Daca agentul cauzator al arsurii este flacara, atunci aceasta este una profunda.

Arsurile chimice pot fi provocate de substante corozive care produc denaturarea proteica extensiva; substante oxidante care coaguleaza proteinele; acizi care au actiune desicanta grava, producand deshidratare celulara si actiune chelatoare.

Arsurile electrice se pot grupa astfel:

Marca de intrare-iesire si eventuale necroze de coagulare la trecerea curentului electric prin organism;

Arsura prin arc electric, in cazul electrocutarii prin curent de inalta frecventa;

Arsura prin flama electrica, care produce practic arsuri termice in doua circumstante: cu sau fara aprinderea imbracamintii.

Arsurile pot fi clasificate in functie de gravitatea si profunzimea lor in: arsuri de gradul I (superficiale); arsuri de gradul al doilea; arsuri de gradul al treilea si arsuri de gradul al patrulea.

In cazul arsurilor de gradul I, stratul vizat este epidermul. Se caracterizeaza prin roseața, fara flictene si au o textura uscata. Aceste arsuri pot cauza dureri, sunt urmate de descuamarea pielii in zilele care urmeaza si pot antrena o febra usoara. Timpul de vindecare este cuprins intre 5 – 10 zile.

Exemplu: Insolatia – in cazul arsurilor solare repetate, exista riscul aparitiei cancerului de piele peste ani de zile.

Arsurile de gradul al doilea pot fi: superficiale (afecteaza epidermul si o parte a dermului) si profunde ( distrug epidermul si dermul in intregime).

Arsurile superficiale se caracterizeaza prin roseata cu basici transparente si albeata si au o textura umeda. Sunt foarte dureroase si se vindeca in mai putin de 2-3 saptamani. Se manifesta prin infectii locale sau celulita, dar de obicei nu ramane cicatrice.

Arsurile profunde sunt galbene si albe. Pot prezenta basici si au un aspect destul de uscat. Dau senzatie de presiune si disconfort si se vindeca in 3 – 8 saptamani. In urma lor raman cicatrici si pot fi necesare excizia si transplantul de piele.

Arsurile de gradul al treilea (carbonizarea) distrug epidermul, dermul si hipodermul. Sunt foarte profunde, putand afecta chiar muschii, tendoanele sau osul subjacent. Pot provoca moartea pacientului (mai ales in cazul persoanelor in varsta). Dermul are culoare rosie, cu puncte hemoragice pe traiectele trombozate ale vaselor din derm. Este posibila supravietuirea subiectilor afectati pe 80% din suprafata corpului (la pacientii tineri chiar in cazul de 95% arsura).

Arsurile de gradul al patrulea – In acest caz arsura se extinde pe toata pielea, in grasimea de sub ea, in muschi si oase. Aceste leziuni sunt provocate de contactul consecutiv cu niveluri inalte de radiatie termica. Se formeaza escara uscata, carbonizata cu tesut mort. Sunt lipsite de durere deoarece terminatiile nervoase din piele sunt distruse. Escara poate avea diferite nuante de culoare, de la galben la cafeniu sau alb cenusiu. Vasele sanguine trombozate din hipoderm pot fi vizibile. In acest caz este necesara amputarea si in unele cazuri pot provoca decesul.

Asociatia chirurgilor plastici (SUA) clasifica rsurile dupa gravitate astfel:

1. Arsuri usoare – sunt arsurile de gradul I si de gradul al doilea care intereseaza cel mult 10% din suprafata corpului;

2. Arsuri de gravitate medie – sunt arsurile de gradul al doilea care intereseaza 30% din suprafata corpului si arsurile de gradul al treilea care intereseaza 10% din suprafata corpului;

3. Arsuri grave – reprezinta arsurile de gradul al doilea care intereseaza mai mult de 30% din suprafata corpului, arsurile de gradul al treilea cu mai mult de 15% din suprafata corpului precum si arsurile de gradul al treilea localizate la nivelul fetei, regiunii axilare, regiunii perineale, palmelor si plantelor (talpilor).

Tratament:

Pacientii arsi trebuie evaluati in mod sistemic.

La locul accidentului trebuie intrerupt rapid contactul pacientului cu egentul etiologic, deci intrerupt mecanismul de producere al arsurii (indepartarea hainelor, deconectarea susrsei de curent electric, indepartarea rapida a inelelor, ceasurilor, bratarilor, curelelor). Se raceste zona arsa prin spalare cu apa la temperatura camerei. Daca este aplicata precoce, racirea arsurii prin spalare poate limita aprofundarea plagii si reduce semnificativ senzatia de disconfort a pacientului. Aceasta masura extrem de eficienta trebuie practicata cu prudenta la extremele varstelor si la arsurile intinse ca suprafata (risc de soc hipotermic cu fibrilatie ventriculara si a sistolei). Nu se vor folosi niciodata aplicatiile de gheata pe zona arsa.

Arsurile chimice vor fi spalate abundent, cu apa la temperatura camerei, la locul accidentului cat mai precoce cu putinta, dupa indepartarea completa a hainelor imbibate cu substanta respectiva.

Concomitent cu aceste masuri de prim ajutor se va face o evaluare rapida a starii generale a pacientului. Prima prioritate este mentinerea deschisa a cailor aeriene, ventilatia si sustinerea circulatiei sistemice.

De obicei, cand un pacient ars se prezinta in camera de garda, exista tendinta oricarui medic de a-l trimite cat mai repede intr-un centru specializat de arsuri. Multi din acesti pacienti au suferit si alte traumatisme, cum ar fi traumatisme craniene inchise, pneumotorax sau alte traumatisme toracice, traumatisme ale coloanei vertebrale, traumatisme abdominale, fracturi pelvine sau ale oaselor lungi sau prezinta hemoragii nedetectabile la examenul clinic extern. Toate aceste traumatisme, care, de cele mai multe ori, nu sunt vizibile la examenul clinic, pot cauza decesul mai rapid decat arsura insasi. Pacientii sunt adesea hipertensivi. Aparitia unei hipotensiuni inexplicabile sau a semnelor de hipovolemie poate ridica suspiciunea unei alte traume.

Dupa restabilirea cailor respiratorii superioare, a ventilatiei si a circulatiei sistemice, urmatoarea prioritate in evaluarea pacientului ars este diagnosticarea si tratarea leziunilor care ar periclita viata. A doua prioritate ar fi efectuarea de ascaratomii la arsurile circumferentiale care pot duce la insuficienta respiratorie sau sindroame de compartiment si ischemii distale.

Se incearca reducerea anxietatii pacientului si a familiei acestuia.

Plagile arse se acopera cu pansament steril, fara aplicarea de topice. Aplicarea de topice, coloranti sau alte produse pe plaga arsa in aceasta etapa este complet inutila si contraindicata.

In camera de garda se apreciaza functiile vitale: hemodinamice (tensiunea arteriala, puls); respiratorii; neurologice (arsul este constient, chiar daca arsura este foarte importanta) si se face anamneza care urmareste natura agentului cauzal, tratamentele deja intreprinse, varsta si antecedentele personale patologice (afectiuni cardiorespiratorii, renale, hepatice, neurologice).

In cazul arsurilor de gradul I, pentru calmarea durerii este recomandabil sa se aplice comprese reci sau cu apa curenta proaspata. Se pot tratata prin aplicarea de creme grase si calmante. Trebuie pansate pentru evitarea infectarii lor. Flictenele pot fi excizate chirurgical.

Pentru arsurile de gradul al doilea este necesara dezinfectarea leziunii si aplicarea unui pansament steril. In cazul in care dermul este carne vie, se poate aplica o pomada deasupra arsurii pentru a favoriza cicatrizarea. Uneori poate avea loc pierderea treptata a pielii, care se elimina in aroximativ doua saptamani. Zona arsa este acoperita de o regenerare cutanata ce provine din zona periferica a arsurii.

In cazul unei arsuri profunde si intinse, cicatrizarea are loc mai lent. Astfel, este recomandabil sa se recurga la tehnici de chirurgie reparatorie (grefa, lambou). Avantajul exciziei chirurgicale precoce a tesuturilor moarte si grefelor de piele consta in faptul ca ofera un rezultat functional si estetic mai satisfacator decat cicatrizarea de la sine.

Pacientii cu arsuri de gradul al treilea necesita spitalizarea intr-un centru medical. Pasii urmati in vederea repararii sunr urmatorii: excizia chirurgicala a tesuturilor moarte; repararea chirurgicala (autogrefa de epiderm indeosebi); cicatrizarea asociata in unele cazuri cu interventii de chirurgie plastica.

In cazul arsurilor intinse, se practica imersarea subiectului in bai de ser fiziologic in vederea diminuarii pierderilor de plasma prin suprafetele arse, pentru a mentine temperatura corporala si a atenua durerea.

Este recomandabila reeducarea kineziterapeutica pentru tratarea marilor arsi in scopul redarii unei amplitudini normale a miscării in regiunile afectate, in special la nivelul degetelor. Masajele sunt intreprinse inca din perioada de cicatrizare. Reeducarea prin jocuri si ergoterapie poate duce la reinvatarea manipularii diferitelor obiecte. Cicatricile deranjante sunt corectate prin chirurgie plastica, curele termale cu dusuri puternice reusind aplatizarea unor cicatrici mari.

Etiologie:

Indiferent de agentul cauzator al arsurii, factorii lezionali esentiali sunt temperatura la care este expusa pielea si durata expunerii.

Arsurile provoaca o alterare grava a homeostaziei organismului. Are loc coagularea proteinelor si punerea in libertate a proteazelor cu actiune litica asupra hematiilor. In urma lor apar fenomene nervoase si stare de intoxicatie.

Leziunea de arsura este repezentata de trei zone: zona de coagulare, centrala – formeaza escara; zona de staza, formata in jurul precedentei, atat in profunzime, cat si pe suprafata – celulele sunt partial lezate, initial viabile, dar circulatia este compromisa, ceea ce poate duce la intreruperea fluxului sanguin si la leziuni celulare ireversibile; zona de hiperemie (inflamatie), situata la periferia zonei de staza, pe suprafata si in profunzime – se caracterizeaza prin leziuni minime, vasodilatatie, flux sanguin crescut. In aceasta zona tesuturile revin de obicei la normal daca nu sunt lezate prin alte mecanisme (exemplu: traumatisme, infectii).

La o temepratura de 40 – 450C prelungita, apar disfunctii ale sistemelor enzimatice celulare si denaturarea proteica.

La temperaturi de 450C prelungite, capacitatea mecanismelor adaptative este depasita de gradul de deteriorare celulara si apar necroze celulare.

La temperaturi peste 600C are loc coagularea proteinelor celulare, cu o alterare structurala completa și ireversibila a acestora. In acest caz necroza este completa, incepand de la suprafata pielii si continuand in profunzime.

Peste 3000C se produce caramelizarea glucidelor si glicogenului, peste 6000C – carbonizarea tesuturilor, iar peste 12000C – calcinare.

Arsurile de la nivelul capului, gatului, toracelui cauzeaza probleme respiratorii, cele de la nivelul gatului contracturi (postura in flexie), iar cele de la nivelul perineului infectii. Pentru a evalua suprafata de arsura se poate utiliza regula lui noua (Wallace). Prin aceasta regula se poate exprima in procente suprafata arsa a fiecarui segment de corp, care sunt exprimate cu cifra 9 sau multiplu de 9: brat (in intregime) – 9%; membrul inferior (in intregime) – 18%; trunchi anterior – 18%; posterior – 18%; cap (in intregime) – 9%; organe genitale – 1%; palma – 1%. Poate estima rapid arsurile medii la extinse in cazul adultilor, dar nu este acurata in cazul copiilor. In acest sens, diagrama Lund si Browder este cea mai recomandabila metoda pentru a evalua suprafata de arsura la copii. Potrivit acestei metode, reportul dintre diferitele segmente corporale se modifica odata cu varsta astfel:

In cazul arsurilor care asociaza inhaltie de fum si/sau arsuri de cai respiratorii, se face o supraevaluare cu 10-15% a suprafetei arse.

Pentru a evalua severitatea unei arsuri se va tine cont de istoricul medical al pacientului, suprafata si profunzimea arsurii si de regiunea afectata (cap, gat, torace, membre, perineu). Astfel, pentru evaluarea victimelor se utilizeaza o scala revizuita specifica arsilor, care cuprinde 7 articole (itemi): abilitati functionale simple, activitatea profesionala, imaginea corporala, relatiile interpersonale, dispozitia, sensibilitatea la caldura si regiunile terapeutice.

Aprecierea profunzimii unei leziuni de arsura:

Aprecierea profunzimii unei leziuni de arsura este dificila, fiind necesara experienta si specializare in acest domeniu. Se efectueaza prin examinari sucesive.

Arsura este o leziune dinamica. Ea se modifica in timp si in functie de anumiti factori precum: agent etiologic, mecanism de actiune, varsta, starea biologica a pacientului, etc.

In evolutie, unele leziuni de arsura partiala se pot aprofunda in urma agravarii edemului perilezional, a infectiei sau a unor elemente ce tin de tratamentul local si general aplicat.

Flictenele se formeaza prin acumularea de lichid de edem in zonele unde jonctiunea dermoepidermica este lezata. Caracterizeaza in general arsurile partiale. Aceste arsuri genereaza cantitati mai mari de exsudat.

Escara de arsura este o plaga deschisa. Ea reprezinta un mediu ideal de cultura pentru bacterii. Escara este permeabila; ea permite pierderea de lichide, electroliti si proteine, chiar si in cazul permeabilitatii vasculare scazute.

CAPITOLUL III

3.1. Fiziopatologie:

Distrugerea tegumentului favorizeaza patrunderea microorganismelor care colonizeaza in mod normal tegumentul si a patogenilor din mediu exterior, in interiorul plagii arse. Deoarece sangele asigura un mediu favorabil pentru cresterea si inmultirea microbilor, in cazul in care plaga contine depozite hemoragice sau tesut devitalizat, contaminarea se produce mai rapid. Astfel, invadarea tesutului viabil subiacent va cauza diseminarea infectiei.

Principalele microorganisme izolate din plagile arse sunt: streptococii si stafilococii.

Infectia poate evolua mai sever in cazul arsurilor mai profunde si mai extinse in suprafata. Se produce alterarea imunitatii celulare si umorale. In urma investigatiilor imunologice, la pacientii arsi s-a constatat scaderea numarului de limfocite T helper, cresterea numarului de limfocite T supresor si scaderea titrului (concentratiei) de anticorpi plasmatici. De asemenea, poate avea loc afectarea functiei celulelor polimorfonucleare neutrofile.

Pacientul prezinta un raspuns imun alterat. Acest lucru este dovedit de nivelurile crescute de citokine prezente in plasma sanguina.

Instalarea starii de sepsis este favorizata de cresterea permeabilitatii intestinale pentru bacterii si pentru endotoxinele acestora.

Arsurile pot avea o localizare limitata, in zona lezata sau se pot dispune la distanta de focarul lezional.

Arsurile electrice pot determina fracturi ale oaselor lungi si vertebrelor, acidoza metabolica sevara (in minute), stop cardiac si aritmii, precum si mioglobinurie cu necroza renala tubulara acuta.

Complicatiile arsurilor reprezinta agravarea bolilor preexistente (cardiovasculare, pulmonare, renale), septicemie, pneumonie, insuficienta renala, diabet zaharat de stres si ulcer Curling (ulcer specific de stres).

Factorii de risc de care se tine seama in managementul arsurilor sunt: diabetul zaharat, bolile vasculare periferice (risc crescut de cangrena si vindecare lenta), complicatiile comune (infectia si pneumonia), precum si varstnicii (prezinta vindecare mai lenta, dificultati crescute de recuperare.

La nivelul sistemului cardiovascular au loc urmatoarele tulburari fiziopatologice: vasoconstrictia periferica si cresterea frecventei pulsului; cresterea permeabilitatii vasculare cu scurgerea fluidelor si a coloizilor in tesuturile vecine; scaderea debitului cardiac si a perfuziei tisulare, sindromul de compartiment (puls periferic scazut, durere, diminuarea reumplerii capilare, scaderea sensibilitatii, afectarea mobilitatii); pierderea lichidiana din cauza evaporarii: de 20 de ori mai mare decat in mod normal; aparitia socului.

Afectarea aparatului renal se caracterizeaza prin diminuarea fluxului sanguin renal cu aparitia leziunilor glomerulare. Din punct de vedere psihosocial, are loc afectarea autoperceptiei si a imaginii corporale.

3.2. Socul postarsura si reanimarea lichidiana:

Leziunile termice cutanate, ce caracterizeaza arsurile medii si majore produc, invariabil, o forma particulara si severa de soc, cu atat mai grava cu cat masa totala de tesut ars este mai mare.

Arsurile severe produc distructii tisulare si soc hipovolemic, care genereaza formarea si eliberarea unui numar mare de mediatori chimici, atat la nivel local cat si sistemic. Socul postarsura este rezultatul actiunii cocomitente asupra organismului a hipovolemiei, dezechilibrelor electrolitice si metabolice si a cascadei de mediatori chimici. Odata amorsat, acet proces nu se intrerupe, inclusiv in cazul unui tratament adecvat, decat in momentul in care plaga arsa este epitelizata sau excizata si grefata.

Modificarile hemodinamice initiale, cauzate de pierderile de lichide consecutive arsurii (pierderi prin plaga arsa-exsudat, constituirea progresiva a edemelor postarsura), includ: scaderea volumului plasmatic; scaderea debitului cardiac; reducerea consecutiva a diurezei; cresterea rezistentei vasculare sistemice; reducerea fluxului sanguin periferic (hipoperfuzie tisulara, reducerea aportului de oxigen la tesuturi).

Scopul terapeutic esential este reprezentat de restabilirea rapida si mentinerea volumului intravascular si a perfuziei tisulare, pentru a preveni ischemia tisulara.

Pentru a mentine volumul circulant in timpul primelor ore/zile de la producerea accidentului sunt necesare cantitati mari de lichide perfuzate.

Dupa agresiunea termica se produce o eliberare masiva de mediatori chimici (histamina, prostaglandinele, tromboxani, kinine, serotonine, catecolamine, radicali liberi, factori de agregare plachetara, angiotensina si vasopresina) care joaca un rol important in patogeneza edemului si a anomaliilor cardiovasculare aparute in cadrul socului postarsura. Multi din acesti mediatori chimici altereaza permeabilitatea vasculara, direct sau indirect, prin cresterea presiunii hidrostatice si prin vasodilatatie arteriolara, actionand pe o membrana bazala lezata.

In cazul arsurilor severe se produce:

Depresia functiei miocardice, chiar inainte de caderea detectabila a volumului plasmatic. Debitul cardiac ramane scazut si dupa reanimarea lichidiana eficace. Cresterea rezistentei vasculare sistemice este rezultatul vasoconstrictiei periferice si a cresterii vascozitatii sanguine, ca urmare a hemoconcentratiei.

Cresterea marcata a rezistentei vasculare pulmonare si instalarea edemului pulmonar este mai ales corelata cu prezenta leziunilor inhalatorii.

Reanimarea lichidiana are scopul de a mentine homeostazia organismului in perioada de soc, prin inlocuirea lichidelor, proteinelor si electrolitilor ce se pierd prin plaga arsa si prin sechestrare (intracelulalr, interstitial).

Reanimearea lichidiana in arsuri trebuie sa mentina perfuzia tisulara adecvata si sa fie strict monitorizata si frecvent ajustata, pentru a preveni hipoperfuzia si hipoxia tisulara, dar si supraincarcarile volemice. Lichidele perfuzate nu trebuie sa fie hipotone, ci trebuie sa compenseze pierderile semnificative de sodiu. Pierderile proteice masive initiale trebuie compensate inca din faza de soc.

Proteinele plasmatice au un rol foarte important in circulatie intrucat genereaza forte oncotice care contracareaza fortele capilare hidrostatice, limitand in felul acesta pierderile de lichide din spatiul intravascular. Fara proteine, volumul circulant nu poate fi mentinut, producandu-se edem masiv. Solutiile proteice se administreaza la 8-12 ore postarsura.

In etapa de soc si pe toata perioada acuta se monitorizeaza diureza, ionograma serica si urinara, balanta azotului, balanta lichidiana, proteinemia. Se incearca mentinerea parametrilor biochimici la valori cat mai apropiate de normal.

3.2. Sechele:

Sechelele dupa arsuri pot fi atat fizice: desfigurarea; pierderea unui segment de membru si a unor abilitati fizice; a mobilitatii; cicatrizarea si infectia; afectarea unor sisteme ale organismului, precum si psihologice: durere; depresie; anxietate; suparare; tulburari de somn, inclusiv cosmaruri.

Problemele potentiale secundare arsurilor sunt reprezentate de cicatrici care pot duce la deformari si infectii ce pot interfera cu vindecarea leziunii. Arsurile profunde afecteaza forta musculara si cauzeaza tulburari senzitive, iar arsurile de la nivelul fetei impieteaza igiena locala si alimentatia.

Contracturile postcicatrici, grefele si durerea limiteaza mobilitatea articulara; astfel, acativitatile vietii zilnice sunt afectate de durere, contracturi si de limitarea mobilitatii.

Pacientii cu arsuri prezinta o varietate de reactii psihologice la leziuni precum retragerea, negarea, introversia, anxietatea si depresia. Retragerea si introversia sunt in special evidente la copii, care deseori vor refuza recunoasterea parintilor si nu vor colabora la alimentatie sau in programele de reabilitare. Acest lucru reprezinta un stres posttraumatic, caracterizat prin amintirea agresiva si repetata a accidentului, evitarea circumstantelor care improspateaza amintirea evenimentului, pierderea interesului fata de activitatile zilnice, sentimente de izolare, stare de hiperalerta, limitarea memoriei si tulburari de somn. Simptomele afectiunilor respective, care pot sa apara in timpul spitalizarii, se afla in corelatie cu limitarea adaptarii psihosociale in timpul convalescentei. Deseori este necesar un suport psihoterapeutic pe termen scurt sau lung care presupune implicarea cu program intreg a unui psihiatru in echipa de arsuri.

Sechelele postcombustionale pot fi clasificate in: sechele minore (prezinta doar un deficit estetic sau modificari ce pot fi ameliorate spontan); sechele majore (implica un deficit functional).

Sechelele minore sunt urmatoarele:

1) Pruritul este prezent in toate formele de vindecare spontana. Poate fi mai mult sau mai putin intens. Devine accentuat in special vara, fiind favorizat de transpiratie, praf si purtarea imbracamintei din material sintetic. Daca este urmat de grataj, zonele vindecate pot fi usor lezate si suprainfectate. Este greu de suportat si se recomanda folosirea dusurilor alternative cu apa rece-apa calda, pansamentele compresive.

2) Hipersensibilitatea la cald si frig reprezinta un fenomen care apare frecvent la nivelul mainilor si se amelioreaza in timp.

3) Fragilitatea cicatricilor – Cicatricile care rezulta in urma vindecarii spontane a arsurilor si uneori si cele care au fost grefate, sunt foarte fragile, mai ales in primele luni de la vindecare. Datorita microtraumatismelor determinate de obicei de frecarea de imbracaminte, pot sa apara flictene cu indepartarea epidermei, foarte fragile, precum si unele ulceratii cu fundul aplatizat. In cazul in care nu se suprainfecteaza, ele se vindeca spontan prin epitalizare marginala.

4) Modificarile pigmentare – Zonele vindecate pot prezenta modificari in sensul hipopigmentarii, depigmentarii sau hiperpigmentarii. Hipopigmentarea este frecventa in cazul pacientilor cu pielea inchisa la culoare, datorita afectarii melanocitelor stratului bazal.

5) Alopecia postcombustionala apare in urma arsurilor profunde vindecate spontan sau cu grefare.

6) Cicatricile hipertrofice – In urma cicatrizarilor spontane a arsurilor intermediare profunde se formeaza adesea un placard rosu-violaceu, gros, cu margini neregulate, bine delimitate, sensibile la palpare. Sunt alcatuite in special din fibre de colagen dispuse sub forma de fascicule paralele. In timp, culoarea se atenueaza si devine cu tenta albicioas; grosimea scade si placardul se inmoaie.

7) Cicatricile cheloide reprezinta formatiuni tumorale benigne aparute la nivel cutanat, localizate in special la nivelul urechilor, gatului si regiunii mediane a trunchiului. Pot sa apara la persoanele care prezinta predispozitie pentru acest tip de cicatrizare.

Sechelele majore sunt:

1) Retractiile cutanate – reprezinta cea mai frecventa complicatie a plagilor arse vindecate primar. Contractia plagii constituie o parte integranta a procesului de vindecare, contribuind la reducerea defectului cutanat. Retractia este mai evidenta in cazul in care cicatrizarea se realizeaza pe pliurile de flexie articulara sau in vecinatatea unor zone cu exces cutanat relativ (palpebral, perioral, cervical). Astfel apare fie un placard hipertrofic retractil, fie o brida cicatriceala mai mult sau mai putin groasa.

2) Leziuni subcutanate profunde – se produc in cazul arsurilor produse la nivelul fetei dorsale a mainii, piciorului si suprafetelor articulare. In procesul de vindecare, modificarile aparute la nivel tendinos si articular se datoreaza atat imobilizarii prin contractia cicatriceala cutanata cat si cicatrizarii organelor implicate in procesul lezional initial.

3) Cancerul – In cazul cicatricilor instabile ale unei arsuri in toata grosimea poate sa apara carcinomul cicatricii arsurii, sau ulcerul Marjolin, care este un neoplasm rar. De multe ori arsura se vindeca prin formarea unei cicatrici sau este acoperita de o autogrefa despicata subtire care supravietuieste doar partial. Regiunile epiteliale subtiri astfe formate sunt destul de sensibile la traumatisme, suferind continuu cicluri de leziune-vindecare. Uneori, in aceste zone cu ativitate epiteliala intensa apare un carcinom. Poate sa se produca pe cicatrici vechi, cu tensiune relativ mare si ulceratii frecvente in zona de maxima tensiune. La un moment dat aceste ulceratii nu se mai vindeca si capata un aspect specific: margini reliefate, neregulate, sunt acoperite de un tesut conopidoform, usor sangerand si urat mirositor.

3.3. Obiective:

Progresul inregistrat in supravietuirea pacientilor cu arsuri a facut sa creasca numarul sechelelor postcombustionale, iar problemele ridicate de tratarea lor secundara a facut sa fie necesara o abordare a lor profilactica. In tratamentul unei leziuni, de obicei sunt urmarite urmatoarele aspecte: salvarea vietii; pastrarea integritatii anatomice a organului sau segmentului lezat; asigurarea unei functionalitati normale si conservarea aspectului estetic initial.

In prezent, obiectivul esential in managementul cazurilor de arsuri il reprezinta reintegrarea pacientului in familie si in comunitate.

In cazul arsurilor severe, subiectii pot suferi pierderea unor abilitati fizice, a mobilitatii, a unui segment de membru, desfigurari, cicatrizare si infectie. De asemenea, pot aparea leziuni tisulare (musculare) care pot afecta fiecare sistem al organismului.

Obiectivele specifice ale recuperarii s-au modificat de-a lungul timpului. In stadiile precoce se urmareste recuperarea statusului cardiopulmonar de baza si prevenirea aparitiei disfunctiei musculoscheletice. Ulterior, recuperarea se concentreaza pe redobandirea functiilor elementare si adaptarea la posibilele modificari estetice si psihologice. Este importanta educarea pacientilor pentru incurajarea in acceptarea responsabilitatilor in tratamentul de recuperare.

3.4. Principiile vindecarii:

In general vindecarea leziunii reprezinta o serie integrata de procese ce apar intr-o anumite succesiune, in care celulele epiteliale, endoteliale, inflamatoare, plachetele si fibroblastii intercationeaza in vederea restabilirii normalitatii. Procesul de vindecare cuprinde evenimente care sunt initiate imediat dupa producerea leziunii si se finalizeaza in cateva saptamani, luni sau ani mai tarziu: inflamatie, granulare, epitelizare si maturare. Citokinele (molecule peptidice) joaca un rol esential in toate etapele vindecarii.

Citokinele reprezinta o clasa de mediatori proteici eterogeni, inductibili, solubili in apa, de origine animala; au efecte specifice in celulele tinta si/sau chiar si in celulele producatoare de mediatori. O citokina celulara poate fi produsa de un numar de celule diferite si poate regla diferite tipuri de celule.

Citokinele pot fi stimulatoare sau inhibitoare. O citokina poate dispune de ambele proprietati. Ele pot controla si aderenta factorilor celulalri. In procesul de vindecare, modul in care celulele adera una la cealalta este foarte important, mai ales in migrarea, proliferarea si aderarea keratinocitelor in timpul epitelizarii. Aderarea celulara este mediata de integrine.

Leziunile majore produc o reactie sistemica acuta, in care initial predomina semnalele endocrine si neurochimice. Ele sunt urmate de mediatori precum interleukinele si limfokinele, generate de macrofagele si limfocitele din leziune.

Inflamatia:

In urma producerii leziunii, vindecarea este initiata de cascada de coagulare. Ulterior are loc depunderea fibrinei si acumularea pe suprafata leziunii a plachetelor activate, rezultand o matrice, utila pentru blocarea bacteriilor si a materialelor straine. Aceasta matrice este un copolimer de fibrina si fibronectina. In cazul pacientilor arsi, nivelele scazute ale fibronectinei sunt asociate cu un risc crescut al septicemiei. Fibronectina se poate lega de bacterii, facilitand activitatea altor opsonine.

Mediatorii inflamatiei, celulele distruse si bacteriile conduc la activarea complementului, cu vasodilatatie si si permeabilitate vasculara crescuta, aderarea leucocitelor la peretii vaselor si diapedeza. In controlul vasodilatatiei si permebilitatii vasculare un rol esential il au anumiti mediatori inflamatori precum histamina, 5-hidroxitriptamina, kininele, prostagalandinele si xantin-oxidaza. Un numar mare de factori chemotactici atrag leucocitele fagocitare in leziune (precum C5a, factorul 4 plachetar si diverse componente bacteriene).

Trombocitele activate initiaza eliberarea de citokine, care atrag si activeaza macrofagele si fibroblastii.

Primele leucocite care apar in 24 de ore de la lezare sunt neutrofilele. Acestea fagociteaza rapid si distrug bacteriile prin enzime hidrolitice intracelulare si produc radicali liberi de oxigen, iar in urmatoarele 48 de ore sunt inlocuite treptat de macrofage. Macrofagele reactioneaza la aceiasi factori ca si neutrofilele (fibrina, citokinele, endotoxinele, nivelele inalte de lactat si hipoxia). In ziua a 3-a sau a 4-a de la producerea leziuniidevin leucocite dominante in rana, care raman aici pana la vindecarea totala. Macrofagele sunt producatoare de citokine vitale in procesul de vindecare.

Microclimatul unei leziuni este hipoxic, acid cu nivele ridicate de lactat si nivele scazute de glucoza. Acesta este consecinta unei alimentatii reduse cu oxigen prin sistemul vascular compromis si consumului mare de oxigen al unor fagocite si bacterii. In cazul suprainfectiei, anoxia, acidoza si nivelele ridicate de lactat cresc. Macrofagele produc astfel o citokina care stimuleaza angiogeneza, FGF (stimuleaza celulele endoteliale) si MDGF (stimuleaza fibroblastii si celulele musculare netede). Angiogeneza are ca rezultat aparitia mugurilor capilari care pornesc de la vasele sanguine existente. Acesti muguri se conecteaza ulterior, formand o retea cu noduri, in jurul carora se dispun numerosi fibroblasti, de separare. Combinatia nodurilor capilare si a fibroblastilor reprezinta tesutul granular.

Granularea:

Faza de granulare cuprinde trei componente: fibroplasia, depunerea matricei si angiogeneza. Acestea apar simultan.

Fibroblastii reprezinta sursa majora a proteinelor matriceale. Asigura ultrastructura in vederea repararii tisulare. Sursa exacta a fibroblastilor este necunoscuta. Ei apar din jurul vaselor sanguine invecinate. Sintetizeaza colagenul. Sinteza colagenului si depunerea lui este dependenta de concentartia de oxigen si perfuzia sanguina. In concentratii crescute de lactat, in leziune se depun cantitati mari de colagen. Pe langa sinteza colagenului, fibroblastii produc fibronectina, care acopera colagenul si celulele subjacente, permitand migrarea celulelor epiteliale.

Angiogeneza consta in cresterea vaselor noi in leziune. Este stimulata in special de macrofage care, in cursul debridarii leziunii, au migrat in tesutul afectat. Odata activate, macrofagele elibereaza chemokine endoteliale si lisine pentru proteinele matricei, permitand astfel vaselor nou formate sa creasca prin structura leziunii. Tesutul granulat se deplaseaza in spatele stratului cu macrofage, iar fibroblastii produc cantitati mari de componenti ale matricelor, cu acumularea fibrelor de colagen.

Citokinele prezinta numeroase si variate efecte asupra proceselor mentionate, incluzand chemotactismul, stimularea proliferarii celulare si sinteza crescuta a matricei extracelulare.

Epitelizarea:

Acoperirea epiteliala reprezinta inchiderea leziunii. Actioneaza ca un semnal de incetare a activitatii de vindecare primara. Din momentul reorganizarii matricei tesutului conjunctiv, keratinocitele prolifereaza si migreaza pe suprafata leziunii. Sursa keratinocitelor o reprezinta ramasitele epidermice aflate in foliculii de par, glande sebacee sau sudoripare. Ele mai pot proveni de la marginile leziunii. In leziunile de grosime partiala, resturile epidermale asigura o sursa celulara plurifocala importanta. In cele in toata grosimea celulele sunt asigurate de marginea leziunii. Participarea keratinocitelor la epitelizare poate fi blocata in cazul arsuriloe mai profunde, cu putine ramasite epidermice.

Maturarea cicatriceala:

In urma vindecarii, leziunile se remodeleaza in cursul a 6-12 luni. Initial are loc maturarea straturilor mai profunde ale matricei tesutului cinjunctiv si ulterior a straturilor superficiale. Fibrele de colagen sufera o incrucisare continua si devin stabile. Elementele celulare (fibroblasti) si vasculare scad ca pondere. Matricea devine stabila, cu tesut conjunctiv matur, asigurand alimentatia epidermului suprajacent. La maturizare cicatricea proeminenta, initial rosie-violacee, devine aplatizata, alb-sidefie.

In cazul unor cicatrici hipertrofice si keloide, anormale, exista o persistenta a elementelor celulare din faza de vindecare a leziunii. In aceste conditii, macrofagele, limfocitele T si fibroblastii se gasesc in numar mare. Are loc de asemeni sinteza si depunerea crescuta a colagenului, cu degradare anormala.

CAPITOLUL IV

4.1. Tratamentul chirurgical al arsurilor:

In ultimele decenii conceptiile si practica in tratamentul chirurgical al arsurilor s-au schimbat fundamental. Supravietuirea pacientilor cu arsuri extensive a fost net ameliorata de tehnicile chirurgicale precoce. Interventiile de excizie si grefare se practica sub anestezie generala si necesita o cantitate mare de sange compatibil pentru a fi transfuzat intra- si postoperator.

Tipurile de excizie ce pot fi practicate sunt urmatoarele:

a) Excizia tangentiala – a fost introdusa in SUA; consta in indepartarea succesiva a straturilor de escara cu ajutorul cutitului Goulian pana se ajunge in tesut sanatos, atestat de aparitia sangerarii. Este necesara experinta chirurgului. Aceasta sangerare este abundenta. In vederea limitarii pierderilor unor cantitati mari de sange se poate aplica garou la baza extremitatii afectate, dar, in acest caz, este dificil de observat limita dintre tesuturile lezate si cele viabile. Excizia tangentiala poate fi practicata si cu electrodermatomul. Acest procedeu nu este aplicabil in cazul zonelor cu arhitectura complicata (mana).

b) Excizia fasciala – se practica in cazul arsurilor masive, subdermice. Se excizeaza in bloc tesutul necrotic, pana la fascie. In acest caz interventia este mai rapida si sangerarea mai putin abundenta, dar patul pentru grefare nu este la fel de bun ca in cazul exciziei tangentiale. Un alt dezavantaj consta in modificarile definitive ale conturului zonei respective, prin excizia tesutului celular subcutanat.

Factorii responsabili de escul exciziei grefarii pot fi: patul preparat necorespunzator (devitalizat, neviabil, prost vascularizat sau continand resturi necrobiotice); infectia grefei (ex: streptococ, etc); absenta unui contact intim si stabil pe toata suprafata, intre pat si grefa (interpozitie de corpi straini, seroame, hematoame, grefa nu a fost bine intinsa, aparitia forfecarii intre pat si grefa, datorita unei imobilizari inadecvate, etc); exercitarea unei compresiuni excesive asupra grefei care poate compromite procesul de revascularizare.

O grefa aplicata corect pe un pat viabil se va integra vascular si metabolic in 5-7 zile (cand se inspecteaza plaga cu ocazia primului pansament de dupa aplicarea grefei), dupa care va urma o evoultie biologica de 9-12 luni.

In cazul arsurilor partiale, cum se intampla frecvent in arsurile cu lichid fierbinte la copil, atitudinea chirurgicala este flexibila si nuantata, cu tendinta de a respecta intervalul primelor 12-14 zile. Confera organismului conditiile generale si locale de a realiza epitelizarea spontana acolo unde este posibil. Ulterior se trece la excizarea escarelor restante, parcelarea si autogrefarea defectelor. Protejarea tesuturilor viabile si realizarea interventiei intr-un moment cand majoritatea leziunilor sunt vindecate (dar inaintea aparitiei plagii granulare) da rezultate bune atat local, cat si din punctul de vedere al supravietuirii.

In cazul arsurilor in toata grosimea dermului limitate ca suprafata, indicatia de chirurgicalizare precoce (24-72 de ore de la accident) si de inchidere definitiva a plagii prin autogrefare in acelasi timp operator este logica si certa. In acest fel se reduce durata spitalizarii si se previne reactia inflamatorie sistemica. Aceste arsuri acopera 20-30% din suprafata corpului. Ele pot fi rezolvate chirurgical din primul timp operator.

In cazul arsurilor extensive (peste 30-40% din suprafata corporala), dupa desocarea initiala, se adopta in general o strategie chirurgicala agresiva, deoarece dupa prima saptamana organismul pacientului va fi expus unor complicatii grave si suprainfectiei, reactiei intens hipermetabolice si imunodepresiei masive. La un pacient bine echilibrat, interventia chirurgicala precoce si seriata reduce masa de tesut necrotic, reduce suprafata totala a leziunii initiale si deci intensitatea reactiei sistemice, reduce riscul complicatiilor si durata spitalizarii. Excizia-grefare precoce se poate initia la 24-48 de ore de la accident, in cazul unei reanimari eficiente, dar este limitata la 20-30% din suprafata corpului. Inchiderea chirurgicala a plagii excizate este definitiva, cu autogrefe recoltate cu electrodermatomul. Zona donatoare se vindeca sub tratament local in 5-7 zile si poate fi refolosita intr-un timp chirurgical ulterior. La copil, scalpul reprezinta o zona donatoare de foarte buna calitate, ce poate fi folosita seriat, avand si avantajul ca nu lasa sechele cosmetice.

In cazul arsurilor predominant profunde, ce depasesc 60% din suprafata corpului se intampina cele mai grave probleme tehnice si deciziile cele mai dificile, deoarece rezerva de tegument indemn ce poate fi folosita ca zona donatoare este in mod evident depasita de amploarea leziunilor, socul postarsura este sever, pronosticul vital este rezervat si depinde de precocitatea tratamentului chirurgical. Astfel, este absolut necesara utilizarea unor tehnici de acoperire tegumentara temporara. Aceasta acoperire se poate realiza cu: allogrefe cutanate (tegument de la o alta persoana) – proaspete, crioprezervate sau prezervate in glicerol; allogrefe intricate cu autogrefe; heterogrefe (tegument de la o alta specie) – de obicei xenogrefe; substituenti cutanati semisintetici; culturi celulare.

Cea mai utilizata metoda in practica, in majoritatea centrelor de arsuri, pentru acoperirea temporara a zonelor excizate, in cazul arsurilor extensive o reprezinta allogrefele. Allogrefele proaspete si cele crioprezervate sunt tesuturi vii, care se integreaza si se vascularizeaza, dar in urmatoarele 2-4 saptamani, acestea sufera procesul natural de respingere a tesuturilor non-self. Allogrefele trebuie indepartate progresiv si inlocuite cu autogrefe cutanate (singura modalitate de inchidere definitiva a plagii). Inlocuirea se realizeaza pe masura ce starea pacientului se amelioreaza si zonele donatoare proprii se vindeca sau devin abordabile. Este recomandabil ca acest lucru sa se efectueze inaintea instalarii reactiei de respingere.

In prezent, allogrefele conservate in glicerol 85% sunt frecvent utilizate ca pansament biologic, atat in cazul arsurilor masive excizate, cat si a celor partial neexcizate, in special la copil. Aceste allogrefe adera la plaga, dar nu se vascularizeaza, fiind progresiv indepartate pe masura ce se produce vindecarea subjacenta in arsurile partiale sau sunt inlocuite cu autogrefe in arsurile totale,

Obtinerea unei strcuturi care sa inlocuiasca definitiv tegumentul ars excizat (care sa se integreze si sa functioneze optim, sa permita reabilitarea si sa asigure rezultate functionale si cosmetice cat mai aproape de normal) nu a fost inca realizata. Au fost realizati substituenti si matrice dermice, care insa necesita autogrefare sau acoperire cu culturi epidermice autologe la circa 3 saptamani de la aplicare. Desi costurile sunt foarte mari, rezultatele sunt destul de promitatoare, permitand, in conditii tehnice privilegiate, supravietuirea unor pacienti cu arsuri de gravitate externa.

4.2. Fiziopatologia cicatricii postarsura:

Recuperarea cutanata reprezinta un proces complex, multistadial, biochimic, celular si molecular, de refacere a integritatii tegumentului lezat. Pielea este multistructurala si multifunctionala si prezinta numeroase variatii regionale. Refacerea continuitatii tegumentare necesita reparare ectodermala si mezodermala, cu reepitalizare, sinteza de tesut conjunctiv. Distrugerile mezodermale se repara printr-un mecanism fibroblastic, deci cu formare de cicatrice.

Leziunile care afecteaza epidermul si dermul superficial (zone donatoare, abraziuni, arsuri partiale superficiale) si care lasa intacte resturile epiteliale din derm, se vindeca prin reepitelizare pe seama celulelor epiteliale marginale si din structura dermului, fara cicatrice.

Plagile cu afectare dermica profunda sau totala se pot vindeca spontan prin aparitia tesutului de granulatie; acest tesut conjunctiv de neoformatie, cu numeroase vase capilare inconjurate de cellule si matrice extracelulara are in principal rolul de a curata zonele lezate (cu ajutorul activitatii macrofagelor), de a umple golurile (cu ajutorul depozitelor de colagen) si de a hrani noul tesut mezenchimal (prin intermediul vaselor de neoformatie). Aceasta matrice celulara si extracelulara extrem de dinamica va fi inlocuita progresiv cu un tesut conjunctiv permanent, distinct, matur, denumit cicatrice. Odata ce procesul de reepitelizare este complet, formarea tesutului de granulatie inceteaza. Mecanismele implicate in intreruperea acestui proces sunt incomplete cunoscute, presupunandu-se existent unor factori inhibitori ai angiogenezei. Tesutul de granulatie devine tesut cicatriceal, a carui elasticitate scade progresiv in urmatoarele saptamani.

In cadrul unei cicatrizari normale, remodelarea retelei de colagen duce, in timp, la orientarea paralela a fibrelor de colagen , cu respectarea suprafetei pielii. Aspectul initial congestive, supradenivelat si ferm al tesutului cicatriceal devine, progresiv, plat si suplu. Acest proces de maturare cicatriceala dureaza 6-12 luni.

In present, in cazul cicatricilor hipertrofice sunt indicate urmatoarele procedee de dirijare a maturarii cicatriceale: presoterapia – aplicata precoce postarsura, combinata cu pozitionare, protezare, fizio- si kinetoterapie (reduce excesul vascular, realiniaza fibrele de colagen, reduce durata si intensitatea proliferarii cicatriceale, previne diformitatile); masajul zonei cicatriceale (prezinta aceleasi efecte); aplicarea unguentelor hidratante si antiinflamatorii (hidrateaza si asuplizeaza cicatricea, favorizeaza masajul, amelioreaza confortul pacientului); hidroterapia; aplicarea foliilor si a gelurilor de silicon (efect evident de netezire, hidratare, asuplizare si accelerare a maturarii cicatriceale, probabil prin interactiune chimica cu tesutul cicatriceal); administrarea steroizilor intracicatriceali (reduce intensitatea fenomenelor inflamatorii, accelereaza maturatia cicatriceala).

In cazul cicatricilor hipertrofice, tratamentul chirurgical trebuie sa evalueze impactul functional pe care il are cicatricea asupra pacientului. Daca nu exista un impact functional semnificativ, este de preferat sa se aplice cu constiinciozitate metodele descries (in special foliile de silicon, masajul, hidratarea si presoterapia), pana la maturarea tesutului cicatriceal. Ulterior, se pot practica interventii reconstructive cu scopul de a indeparta cicatricea sau de a o face mai putin vizibila sau mai putin intinsa ca suprafata, dar stiind si informand pacientul ca este posibil, in cazul predispozitiilor genetice, ca hipertrofia cicatriceala sa recidiveze pe zonele de incizie.

Arsura este un tip particular de traumatism, care necesita interventie rapida, sustinuta si agresiva pentru a preveni si reduce pe cat posibil diformitatile, in vederea asigurarii unei bune si rapide reabilitari si a unei calitati a vietii satisfacatoare. Calitatea vietii pacientului este un obiectiv terapeutic esential, inca din faza acuta, chiar si in momentele cand supravietuirea acestuia este problematica. Localizarea si profunzimea plagilor arse indica cu precizie, din primele zile, care sunt potentialele problem functionale pe care pacientul le va avea si permit, inca din faza acuta, stabilirea unui program de reabilitare functionala. Cu cat este vorba de o arsura mai intinsa in suprafata si mai profunda, cu atat problemele de reabilitare sunt mai complexe. Mijloacele terapeutice utile in prevenirea diformitatilor postarsura sunt:

1) Pozitionarea – In faza acuta, pozitionarea urmareste protejarea plagilor arse, reducerea edemului si contracararea fortelor de contractie in plaga. Aplicata precoce si continuu, pozitionarea poate preveni instalarea contracturilor cicatriceale. Pozitia anticontractura, pentru pacientii cu arsuri, presupune: gatul in extensie moderata, fara rotatie; umerii in abductie la 900; trunchiul drept, fara rotatie; mana- usoara extensie a articulatiei radio-carpiene, police in abductee; articulatia soldului in extensie, abductie (200), fara rotatie; genunchi in extensie completa; pozitie neutral a plantei (fara flexie plantara).

Mentinerea acestei pozitii nici dificila, nici incomoda pentru pacient si nu presupune material speciale (cu exceptia copilului de varsta mica si a pacientului necooperant).

2) Splinturi – Splinturile se utilizeaza in ideea protejarii articulatiilor in zona arsa si/sau grefata si amentinerii pozitiei functionale, anticontractuare. Splinturile statice mentin pozitia prin imobilizarea unei zone corporale. Pot fi folosite in orice etapa a bolii, dar sunt mai utile in faza acuta si postoperator. Splinturile dinamice aplica o forta sau o tensiune asupra unei parti a corpului, favorizand mobilizarea intr-o anumita directive. Sunt utile in faza proliferativa a vindecarii si in faza de maturare cicatriceala. Pot reduce necesarul de interventii chirurgicale postarsura.

3) Fizioterapia:

a) Hidroterapia – este o metoda traditionala, frecvent utilizata (imersie sau dus de 2-3 ori pe zi). Metoda imersiei pentru plaga arsa (baia terapeutica) nu mai este atat de des folosita in present, ca urmare a riscului de contaminare bacteriana si a episoadelor de bacteriemie declansate de acest procedeu. Hidroterapia prin spalarea plagii arse este zilnica, iar in faza cicatriceala se foloseste in procesul de reabilitare (exercitii in apa, dusuri laminare, inot).

b) Tratamentele cu parafina – sunt utile in faza de maturare cicatriceala, favorizand intinderea si realinierea fibrelor de colagen, avand efect asupra tesutului cicatriceal.

c) Stimularea electrica transcutanata poate avea un efect benefic in controlul durerii.

d) Ultrasunetele faciliteaza reabilitarea motorie pe anumite zone articulare (mana, articulatii mari.

4) Mobilizarea:

Mobilizarea pasiva si activa cat mai precoce este esentiala pentru prevenirea contracturilor cicatriceale si a deficitelor functionale postarsura, in prevenirea escarelor la pacientul varstnic, cu imobilizare prelungita, in ameliorarea confortului psihic al acestuia. In conditiile lipsei de mobilizare, o refractie cicatriceala se poate constitui in 1-4 zile, o scurtare tendinoasa in 5 zile-3 saptamani, iar o refractie musculara in 2-3 saptamani.

4.3. Principii de reconstructie postarsura:

Ca si ingrijirea de faza acuta, reconstructia postarsura este un proces complex, indelungat, de echipa, presupunand cooperarea pacientului si a facmiliei acestuia, ca si antrenarea mijloacelor de dirijare cicatriceala si reabilitare functionala. Chiar daca pacientul trebuie incurajat in legatura cu perspectiva ameliorarii aspectului si a problemelor sale functionale, nu este intelept sa i se comunice de catre echipa terapeutica un fals optimism sau iluzia unei reconstructii perfecte. Pacientul trebuie de asemenea informat inclusiv despre faptul ca si dupa interventiile chirurgicale el trebuie sa participe activ si sustinut la un program de consolidare a rezultatului, timp de 6-12 luni. In practica exista de regula doua tipuri de candidati la reconstructie postarsura: cei carora li s-au dat sperante exagerate si cei carora nu li s-a dat nici o sansa. In acest fel, pacientul si familia lui pot sa fie aruncati intr-o stare de disperare. Calitatea vietii este afectata, adaptarea psihologica este incompleta. Pentru a avea rezultate bune in acest domeniu extrem de dificil, cu incarcatura emotionala majora, adesea frustrant, chirurgul trebuie sa aleaga cu grija indicatiile chirurgicale, sa informeze cat mai corect si complet pacientul si familia acestuia si sa ajute bonavul sa isi formeze o atitudine cat mai realista in legatura cu situatia sa clinica, scopurile si rezultatele interventiilor.

Momentul reconstructiei:

Daca este posibil, interventiile chirurgicale trebuie amanate pana la maturarea cicatriceala completa. In unele cazuri, amanarea interventiilor presupune insa constituirea unor sechele functionale, ceea ce impune interventia precoce (ectropionul pleoapelor, mana arsa, retractiile periarticulare, microstomia majora). Aceasta reconstructie precoce urmareste de obicei corectarea elementelor functionale prin compensarea defectelor tegumentare.

Prioritati reconstructive:

Principala prioritate este cea functionala (prevenirea si /sau corectarea diformitatilor), urmata de reconstructia functiilor active, apoi de reconstructia functiilor pasive. Consideratiile pur estetice raman pe ultimul plan, oricat ar fi de greu de acceptat pentru pacient, dar nu trebuie pierdur din vedere si faptul ca rezultatul cosmetic definitiv are un rol important pentru calitatea vietii. Se face un bilant lezional, cu evaluarea gravitatii si a gradului de evolutivitate a sechelelor. Planul terapeutic, individualizat, trebuie sa tina seama si de complianta persoanei la tipul de procedee propuse si la programul de reabilitare.

Procedee chirurgicale:

a) Excizia cicatriceala si inchiderea directa a defectului restant – este cel mai simplu procedeu. De multe ori este necesara chimbarea directiei cicatricei initiale in lungul liniilor de forta (care sunt perpendiculare pe fibrele muschiului subjacent), ceea ce va duce la o cicatrice postoperatorie mai putin vizibila. Este necesara de asemenea si o atenta aproximare a dermului.

b) Plastiile in Z – realizeaza o alungire a liniei de contractura, prin folosirea tegumentului de vecinatate, sub forma a doua lambouri triunghiulare incrucisate. Cicatricele complexe postarsura permit chirurgului ca, aplicand principiile de baza, sa dezvolte mereu noi variante ale acestei tehnici, adaptate fiecarui caz in parte. De multe ori, in beneficiul bolnavului si pentru a obtine efecte functionale cat mai bune, se realizeaza mai multe procedee in acelasi timp operator.

c) Excizia cicatriceala si grefarea – este cel mai frecvent procedeu utilizat.

d) Lambourile cutanate – sunt utilizate mai rar in reconstructia postarsura, fiind preferate tehnicile de expansiune tisulara.

e) Lambourile axiale – sunt indicate mai frevcent pentru reconstructia sechelelor.

f) Lambourile musculo-cutane.

g) Lambourile libere – sunt rareori indicate in reconstructia distrugerilor complexe ale extremitatilor.

h) Expansiunea cutanata – este indicata in special pentru zona scalpului, a trunchiului, refractii cervicale, excizarea unor placarde cicatriceale de mari dimensiuni.

4.4. Malignizarea cicatricilor post-combustionale:

Se cunoaste ca tegumentele (in special tegumente uscate, atrofice) expuse timp indelungat la actiunea iritanta a unor factori exogeni sau endogeni, chimici sau bilogici, sunt frecvent sediul degenerescentelor maligne. Cicatricile vicioase retractile, diskeratozice, postcombustionale sunt in mod frecvent sediul aparitiei si dezvoltarii cancerului cutanat.

In legatura cu caracteristicile clinico-evolutive ale cancerelor aparute pe cicatrici postcombustionale se pot sublinia urmatoarele:

totdeauna este vorba de o arsura care a epitelizat spontan, dupa o evolutie indelungata, deci dupa un tratament gresit condus;

distanta in timp intre accident si debutul cancerului este mare, 15-45 ani; majoritatea pacientilor depasesc 45 de ani, ca si cum aceasta varsta ar crea o predispozitie pentru cancer.

Se justifica totdeauna ablatia chirurgicala preventiva a cicatricilor vechi , vicioase, hiperkeratozice, chiar si neulcerate. Tratand corect arsurile, deci grefand la timp plagile granulare post-combustionale, se poate efectua si profilaxia unei importante categorii de cancere cutanate, cancere aparute pe cicatrici cunoscute dupa numele celui care le-a descris ca ulcere Marjolin.

Capitolul V Rezultate

Arsurile au loc in situatiile in care exista contact intre tesuturi si o sursa de energie, precum caldura, substantele chimice, curentul electric sau radiatiile. Cele mai multe arsuri se produc la domiciliu, urmate de arsurile accidentale la locul de munca. Copiii si varstnicii prezinta riscul cel mai crescut de leziuni traumatice prin arsuri.

Persoanele cu arsuri severe pot suferi pierderea anumitor abilitati fizice, pierderea mobilitatii, aunui segment de membru, desfigurarea, cicatrizarea si infectia. In plus, arsurile grave sunt capabile de a penetra straturile cutanate profunde, cauzand leziuni tisulare sau musculare care pot afecta fiecare sistem al organismului.

Complicatiile arsurilor pot apare in oricare etapa de evolutie, mai ales in conditiile unui tratament precar, fiind direct proportionale cu amploarea agresiunii termice, cu terenul bolnavului (varsta, sarcina, etc) si invers proportionale cu competenta si promptitudinea tratamentului instituit.

Aparitia infectiei in arsuri determina prelungirea timpului de spitalizare si este responsabila de moartea unui procent insemnat de pacienti cu arsuri mari, agravandu-le prin aprofundarea leziunilor, inducerea de infectii sistemice, lizarea epiteliului nou aparut si eliminarea grefelor. Infectia propriu-zisa este favorizata local de un mediu de cultura propice (plaga arsa), iar general de prabusirea aparatului imunitar la care se adauga disfunctia organelor si a sistemelor precum si deficitul nutritional. De o importanta majora in ceea ce priveste infectarea arsului este calitatea si promptitudinea tratamentului local si general.

Monitorizarea evolutiei pacientului cu arsuri presupune si recoltarea periodica (consecventa) de secretii din toate plagile arse in vederea efectuarii de examene bacteriologice cantitative si calitative, antibiograma fiind de regula cea care conduce antibioterapia.

Infectiile cu streptococ apar primele si se caracterizeaza prin alterarea starii generale iar local apar: durere, congestie si edem care se extind rapid.

Infectiile stafilococice apar in prima saptamana de boala si evolueaza cu febra, alterarea importanta a starii generale, fenomene de insuficienta renala acuta.

Arsura, ca leziune locala si generala, produce o serie de perturbari locale si generale prezente in toate etapele evolutive ale bolii, a caror intensitate este in raport de gravitatea agresiunii si de rezerva functionala a organismului ce asigura compensarea.

Localizari periculoase si arsuri grave sunt: fata, gatul pentru ca arsurile de la acest nivel pot fi urmate de complicatii la nivelul aparatului respirator; toate arsurile care sunt in apropierea fetei (pleoape), mainii, peroneului, zonelede flexie ale membrelor, leziuni circulare la nivelul membrelor; arsurile care depasesc mai mult de 30% din suprafata arsa, indiferent de gradul de arsura; arsurile de gradul al treilea si care depasesc 10% din suprafata corpului; arsurile complicate cu fracturi si cu distrugeri masive de tesuturi moi; arsuri profunde cauzate de substante acide/de curent electric.

Dintre diferitele procese pe care le sufera un pacient cu arsuri, recuperarea dureaza perioada de timp cea mai indelungata: incepe in ziua leziunii traumatice si practic nu se sfarseste niciodata. Obiectivele specifice ale programului de recuperare s-au modificat de-a lungul timpului. In stadiile precoce, recuperarea se concentreaza pe restaurarea statusului cardiopulmonar de baza si prevenirea aparitiei disfunctiei musculoscheletice.

In stadiile ulterioare, recuperarea se va axa pe recastigarea functiilor elementare, reintoarcerea la scoala sau la locul de munca si adaptarea la posibilele modificari estetice si psihologice. De importanta vitala va fi si educatia pacientilor pentru incurajarea in acceptarea responsabilitatilor in tratamentul de recuperare. Abordarea comprehensiva a tratamentului de recuperare de catre toti membrii echipei multidisciplinare va facilita educatia continua si recuperarea pacientilor cu arsuri.

Tratamentul chirurgical al arsurilor necesita interventii unice, particularizare pe fiecare caz in parte. Tehnicile chirurgicale de tratare a arsurilor variaza in functie de zonele vizate.

Din punct de vedere tehnic se practica (sub anestezie generala) fie excizia tangentiala repetata (indicata in special pentru arsurile de gradul al treilea, care indeparteaza escara in straturi foarte subtiri pana in tesut viabil), fie excizia fasciala (pentru arsurile de gradul al patrulea, foarte profunde), care indeparteaza, dupa o incizie circumvalara, toata escara, pana in tesut sanatos; excizia este urmata de aplicarea grefelor, care pot fi definitive: autogrefe; homogrefe sau inlocuitori – piele artificiala (alcatuita din derm rezultat prin cultivarea in vitro a fibroblastilor recoltati de la pacient si epiderm rezultat prin cultivarea in vitro a keratinocitelor provenite de la pacient); grefarea temporara (care va fi inlocuita cand este posibil cu grefarea definitiva) utilizeaza homogrefe provenite de la pacienti donatori sau de la cadavre (umane); xenogrefe (sunt heterogrefe provenite de la porcine) sau materiale sintetice (piele artificiala, dermagraft, membrane sintetice, etc).

Capitolul VI Concluzii

Arsura este o afectiune deosebit de periculoasa, care netratata la timp sau tratata necorespunzator poate sa duca la sechele ireparabile sau deces. Ea reprezinta de asemenea o urgenta chirurgicala, soarta bolnavului depinzand de primele ingrijiri si de promptitudinea tratamentului.

Arsurile necesita o interventie rapida pentru a preveni si reduce pe cat posibil diformitatile, co scopul de a asigura o buna si rapida reabilitare si o calitate a vietii satisfacatoare.

Complicatiile si urmarile arsurilor reprezinta unele dntre cele mai dificile patologii din intregul domeniu medical, datorita importantei vitale a pielii, ca structura de bariera ce apara organismul de agresiunile microbiene externe.