Patologia Obstructiei Nazale la Copil

Nasul este o structură complexă situată in porțiunea centrală a feței și are un rol important în îndeplinirea mai multor funcții: olfactorie, respiratorie, fonatorie si de protecție.

Nasul extern ca structură prezintă patru planuri de la suprafață înspre profunzime.

Primul plan este format din țesut epitelial de acoperire.

Planul doi este format din țesut conjunctiv lax.

Planul trei este muscular si este reprezentat de mușchiul piramidal, mușchiul nazl, mușchiul aripii nasului si mușchiul ridicător al buzei.

Planul patru este alcătuit din: oase, cartilaje si o lamă fibroasă.

Oasele nasului sunt: oasele nazale, corpul maxilelor si procesele frontale.

Cartilajele nasului sunt: cartilajul septurilor nazale, format dintr-o ramură verticală, medio-sagitală si o ramură transversală,cartilajele alare mari, care delimitează nările si mențin deschiderea nărilor, cartilajele alare mici si cartilajele accesorii.

Lama fibroasă unește toate cartilaje și formează septul membranos la nivelul nărilor.

Nasul intern sau cavitatea nazală, se află in centrul maxilarului, deasupra cavitatii bucale si comunică cu sinusurile paranazale.Acesta este impărțit de septul nazal in două fose nazale.

Fosele nazale sunt alcatuite la randul lor din vestibul nazal si fosele nazale propriu-zise.

Vestibulul nazal este un conduct limitat inferior de nară iar superior de creasta Limen nasi, care separă vestibulul nazal de cavitatea nazală.Acesta este căptușit cu țesut epitelial de acoperire fiind o continuare a tegumentului de la suprafață.

Fosele nazale propriu-zise sunt împărțite de un sept median,astfel fiecare fosă are patru pereți și comunica anterior cu vestibulul iar posterior cu porțiunea nazală a faringelui prin choană.

Peretele medial al foselor nazale este comun și are trei porțiuni:

Septul osos, situat posterior, constituit din vomer și lama

perpendiculară a etomidului.

Septul cartilaginos, situat anterio, completează spațiul delimitat de

cele două oase ale septului osos. 

Septul membranos, situat între cele două nări, formează inferioară a

septului nazal.

Peretele lateral este format din oase: nazal, frontalul maxilei,

lacrimalul, fața medială a maxilei, fața medială a labirintului

etmoidal,chonca inferioară. Pe acest perete se prind și cele trei cornete

nazale.

Concha sau cornetul superior, delimitează împreună cu peretele lateral,meatul superior in care se deschid celulele etmoidale.

Concha sau cornetul mijlociu, delimitează meatul mijlociu. În meatul

mijlociu intâlnim procesul uncinat, care coboară spre meatul inferior;

bula etmoidală și hiatul semilunar.

Concha sau cornetul inferior,este voluminos, coada acestuia terminânduse lângă orificiul faringian. Cornetul inferior formează meatul inferior impreună cu peretele lateral si planșeul fosei nazale.

Peretele inferior sau planșeul fosei nazale este format din procesul palatin al maxilei si de porțiunea orizontală a osului palatin.

Peretele superior sau bolta fosei nazale, are forma unui șanț ingust. La nivelul osului frontal această boltă prezintă raporturi cu sinusul frontal.

Fosele nazale propriu-zise sunt căptușite de tunica mucoasă care are o funcție diferită in porțiunea inferioară si anume respiratorie fața de porțiunea superioară care este olfactorie.

Tunica mucoasă din zona respiratorie are o funcție importantă in curațarea și stabilizarea temperaturii aerului inspirat.

Bibliografie:

V.Papilian,Anatomia omului – vol II:Splanhnologia, Editura ALL, Bucuresti, 2008

2.Patologia obstrucției nazale la copil

Sindromul obstrucția nazală, se manifestă prin insuficientă respiratorie nazală. Aceasta poate fi totală sau parțială, a uneia sau a ambelor fose nazale. Pe lângă dinficultatea de respirație, apar și respirația pe gură, infectiile sinusale recurente, modificări a percepției mirosurilor iar la sugar alimenatația este îngreunată.

Adenoidita hipertrofică

Este inflamația acută a amigdalei lui Luschka. Aceasta este situată pe peretele posterior al nazofaringelui, in spatele nasului, și face parte din inelul  Waldeyer, format din țesut limfoid cu rol imun de apărare. Infecțiile respiratorii duc la cresterea amigdalei, dar cu un tratament corect acestea pot reveni la normal.

Etiopatogenie:

Această patologie este specifică copiilor și contribuie la apariția rinosinuzitelor , obstrucției nazale, otitelor. Cea mai frecventă cauză este infecția bacteriană sau virală.

Diagnostic clinic:

Cresterea în dimensiune a amigdalei duce la obstrucție prin blocarea căilor respiratorii nazale, pacientul prezentând respirație orală, sforăit, tulburări ale somnului, voce nazonată, apnee în somn.

Rinosinuzita cronică recurentă, ofita medie recurentă sunt complicații care trebuie să ia în calcul efectuarea adenoidectomiei.

Diagnostic paraclinic:

Tratament:

Igieno dietetic: alimentație semisolidă, evitare frig si contacte infectante.

Etiologic: Antibiotic in cazul infecției bacteriene Amoxacilină, Augumentin

Simptomatic: Antiinflamatoare nesteriodiene: Nurofen, Paracetamol, dezobstruante nazo-faringiene: Olynth, Vibrocil, Marimer.

Tratamentul chirurgical:

Clasic, adenoidectomia se efectuează cu ajutorul chiuretei. O nouă tehnică folosește microdebriderul și electrocauterul sub control endoscopic, este la fel de eficace și mai puțin sângeros dar necesită un timp operator mai lung și un echipament mult mai costisitor.

Departatorul bucal este introdus pentru a retracta limba în față și pentru a deschide gură. Intranazal se introduce un cateter, iar capatul va fi recuperat in gură și tras înainte pentru a trage anterior palatul moale laăsand loc pentru accesul în nazofaringe. Inspecția nazofaringelui se va face cu oglinda.Înlăturarea vegetațiilor adenoide se poate face cu ajutorul chiuretei , microdebriderului sau suction coagulator.

Complicațiile post operatorii sunt hemoragia, stenoza nazofaringeană, insuficiența velopalatină tranzitorie sau persistentă, leziuni ale tropei lui Eustachio.(2)

Atrezia coanală

Este o afecțiune cu o frecvență de 1 caz la 10 000 persoane, poate fi unilaterală sau bilaterală având o rație de 2:1. Predominant atrezia se află pe partea dreaptă în cazul în care afecțiunea este unilaterală, afectând într-un procent mai mare sexul feminin.

Etiologie:

Imperforația coanală congenitală este rezultatul imposibilității ruperii celui de al 2-lea strat membranos format din epiteliul nazal si bucal, astfel geneza coanelor este oprită. Datele obținute de National Birth Defects Prevention Study arată ca există o stransă legatură între arezia coanală și consumul anti-tiroidiene sau fumat, în perioada concepției cât și în primele trei luni după concepție.În mod normal formarea coanelor se produce in saptamana 5-6 de sarcină.. Obstrucția poate avea caracter membrans, oasos sau mixt.(1)

Diagnostic clinic:

În cazul atreziei bilaterale, diagnosticarea se face mai ușor deoarece nou-nascuții prezintă sindrom dispneic sever, cianoză și dificultate la alimentație. Ceanoza și dispneea se ameliorează în momentul în care sugarul plang datorită respirației care devine orală dar odată cu încetarea plânsului acestea revin.

În atrezia coanală unilaterală simptomele nu sunt atât de evidente, de aceea poate sa ramână nediagnosticată o perioadă mai lunga de timp chiar ani, pacienții prezentând obstrucție nazală unilaterală sau rinoree.

Examenul clinic trebuie făcut cu mare atenție pentru a decela alte posibile anomalii congenitale asociate: vomer largit, nazofaringe îngust, coloboma, malformații ale urechii sau surditate, anomalii genitale sau urinare, defecte cardiace, retard în crștere și dezvoltare. (2)

Diagnostic paracalinic:

Proba stiletelor se efectuează plasând la nivelul nărilor o bucata subțire de vată care în mod normal trebuie sa se miște în timpul inspirului și expirului.Aceasta probă trebuie facută cu gura inchisă, respirând numai pe nas.

Rinoscopie anterioară si posterioară, endoscopia nazo-faringeană flexibilă sau rigidă arată……..

Radiografia cu substanță de contrast, administrată în cavitatea nazală în timp ce pacientul este așezat in poziție declivă dorsală evidențiază lipsa comunicării dintre cavitatea nazală și nazofaringe.

Computer tomografia este utilizată pentru confirmarea điagnosticului de atrezie coanală unilaterală sau bilaterală, pentru determinarea tipului de obstrucție:osoasă mebranoasă sau mixtă; Observarea deformării cavitaților nazale sau a nazofaringelui.Se recomandă aspirarea mucusului in exces si administrarea decongestionantelor nazale, înainte efectuarii computer tomografiei, pentru rezultate cat mai bune.

Diagnosticul dferential se face cu urmatoarele patologii: deviație de sept, hematom septal, inflamție a mucoasei, hipertrofia cornetelor.

Tratamentul:

Tratamentul este chirurgical și trebuie sa prevină creșterea și dezvoltarea defectuasă a structurilor faciale, sa restaureze un pasaj nazal normal, să asigure o spitalizare și o convalescență cât mai scurtă.

Atrezia coanală bilaterală este o urgență medicală ce presupune diagnosticarea promptă și stabilizarea respirației.În acest caz intervenția chirurgicală trebuie abordată intranazal și efectuată in prima saptamană de viață. Pentru intervențiile făcute la o vârstă de peste 5 ani se poate folosi o abordare intranazală cât și transpalatină.

Abordarea intranazală folosește un telescop drept pentru a vizualiza zona atrezică și urmează decogestionarea cu topice sau infiltrate cu adrenalină.

Pentru deschiderea coanei se poate folosi laserul cu CO2 care s-a dovedit eficient in cazul atreziilor membranoase.Tăierea cu freza de diamant este folosită pentru atreziile osoase și extinderea deschiderii. Folosirea unei oglinzi pentru a obține imagini din nazofaringe poate fi utilă in timpul intervenției de lărgire.

Mitomycin C se poate aplica pe coană la finalul intervenției pentru a împiedica reînchiderea post operatorie. Riscul stenozării la nou nascut este crescut, dar dacă nu este bilateral sau complet și îi permite o respirație adecvată se amană reintervenția pană la vârsta de un 1 an cand accesul este unul mai bun si se pot obține rezultate satisfăcatoare.(3)

Abordarea transpalatină se face prin saparea anterioara dinspre marginea posterioară a palatului dur. Osul in exces care cauzeaza obstrucția este îndepărtat și se plasează un stent pentru 2-12 săptămani. Această intervenție nu oferă o vizualizare directă a coanei și presupune detașarea mucoasei palatine. Abordarea transpalatină poate fi recomandată în urma unor rezultate nesatisfacătoare prin metoda intranazală.

Polipoza nazală

Polipii nazali sunt zone edemațiate ale mucoasei rino-sinuzale, ca urmare unei inflamații cronice. Situați cel mai frecvent în meatul mijlociu, aceștia sunt cauza cea mai des întalnită de tumori ale cavității nazale.

Etiologie:

Etiologia nu este clar cunoscută, dar un porcent de 30% din pacienți sunt pozitivi testarii alergenice. Prevalența crescută de apariției a polipilor nazali sunt în cazul pacienților cu rinite cronice, mucoviscidoză, hipersensibilitate la aspirină, sinuzite cronice, etmoidite, în cazul tumorilor nazale datorită fenomenului de stază, sindrom Kartanger. Numeroși mediatori chimici au fost identificați în polipii nazali dar semnificația lor nu este complet elucidată. Este posibil ca unii dintre acesti mediatori sa fie secretați chiar de catre polipi iar alții de catre eozinofilele găsite in unele subtipuri de polipi.

Diagnostic clinic:

Obstrucția datorată polipilor poate să ducă la sinuzite acute sau cronice datorită imposibilității drenarii sinusurilor, în același timp un volum crescut al acestora poate sa provoace deformări ale oaselor nazale sau faciale prin presiunea exercitată asupa acestora.

Acuzele aduse de catre pacienți sunt congestie nazală, hiposomie sau anosomie, secreții nazale apoase sau mucopurulente, catar rinofaringean, epiforă, rinolalie închisă, discomfort in regiunea orbitară și maxilară. În funcție de numărul și mărimea polipilor simptomatologia este mai mult sau mai puțin accentuată.În cazul în care obstrucția nazală este completă apar și simptomele apneei în somn.

Diagnostic paraclinic:

La rinoscopie anterioară se evidențiază unele formațiuni alb-cenusii,galbui , mobile cu suprafață netedă, regultă si nedureroasă. Se poate observa originea polipilor în zona etmoidală, din ostiumul sinusului maxilar, cornetelor sau sept.

Secrețiile mucopurulente eliberate din zona etmoidală sugerează o rionosinuzită. Examinarea trebuie facută atent deoarece aceste formațiuni pot sa obstrueze vizualizarea unor leziuni mult mai grave care întârzie diagnosticarea.

Copiilor cu polipoză nazală, se face testul sudorii sau teste hematologice genetice pentru a confirma sau nu fibroza chistică.

Testarea alergică este controversată, mulți clinicieni sunt de parere ca nu justifică costurile, contrar celor care cred ca această evaluare trebuie luată în calcul mai ales în familiiile cu istoric alergic.

Computer tomograful este explorarea imagistică de elecție, fiind perfectă pentru determinarea patologiei care stă la baza polipozei, extinderea bolii și a posibilelor distrucții osoase.

RMN este folosit numai în cazul suspectării extiderii intracranie, structurile osase ale sinusurilor paranzale fiind slab vizibile cu această metodă imagistică.

Radiografia poate să arate opacifieri ale sinusurilor.

Endoscopia nazală este foarte folositoare în evaluarea si diagnosticarea polipilor nazali, permițând examinatorului vizulizarea in locuri întunecate ale fosei nazale, în spatele obstrucției sau în cazul unui sept deviat.

Diagnostic diferențial:

Rinita alergică, angiofibromul juvenil nazofaringean, tumori maligne ale cavitații nazale, disfuncții ale cornetelor.

Tratament:

Tratamentul polipozei nazale ar tebui să vizeze factorii care au determinat apariția lor.Din păcate majoritatea cazurilor nu o etiologie clară, nici în cazul alergiilor nu management corect al acestora nu aduce o îmbunatațire.

Corticoterapia orală este cel mai eficient tratament medicamentos, reducând rapid mărimea polipilor și îmbunătațind simptomele.Dozele folosite pentru copii sunt de 1mg/kg/zi, 5-7 zile. (3,4,5)

Pacienții care raspund la acest tratament pot fi tratați in 3-4 cure pe an, în special dacă nu pot suporta un tratament chirurgical.

Steroizii intranazali pot reduce sau încetini creșterea polipilor de dimensiuni mici, fiind inefctivi în polipii nazali mari sau numeroși, au un efect bun postoperator în prevenirea reapariției sau încetinirea dezvlotării.

Injectarea steroizlor în polipi au adus rezultate bune comparativ cu terapia intranazală, este o alternativă bună pentru cazurile care nu pot fi operate. Mai multe studii sunt necesare pentru acest tip de tratament.(7)

Inhibitori al sintezei de leucotriene au adus îmbunatățiri, mai ales pacienților cu rinită alergică și cu infiltrat eozinofilic.

Atibioticele se vor asocia în cazul suprainfectării bacteriene.

Chirurgia endoscopică sinusală este procedura de elecție, cu rezultate foarte bune și un discomfort minim pentru pacient, spitalizare și convalescență scurtă, putănd fi realizată într-un cadru ambulator. Prin această procedură se pot deschide fisurile meatului mjilociu, zona din care se formează cel mai des polipii, astfel ajută la scaderea ratei recurenței. Folosirea microdebriderului face ca procedura sa fie mai sigură și mai rapidă oferind precizie în tăierea țesutului.(8)

Chirurgia sinusală poate fi efectuată cu anestezie locală sau generală. Intraoperator trebuie acordată multă atenție pentru evitarea complicațiilor neurologice și orbitare.

Complicațiile chirurgicale sunt meningita, scurgeri de lichid cerebrospinal, hemoragie intracraniană, abces cerebral. La nivelul ochiului orbirea, lezare de nerv optic, diplopie, epiforă.

Rezultatele oferite de tratamentul chirurgical sunt bune pe termen lung pentru pacienți, dar polipoza nazală poate recidiva, de aceea o educare a pacientului pentru respectarea tratamentului medical va minimaliza șansele reapariției.( 9 10)

Corpii străini intranazali

Sunt cel mai frecvent unilateral, fiind introduși în joacă sau din curiozitate de către copii in fosa nazală.Aceștia pot fi de natură organică sau anorganică boabe de fasole, mazăre, porumb, bile, mărgele, nasturi, gumă, pietricele sau hârtie sau multe altele în funcție de imaginația și ce are la îndemână fiecare copil.

O altă cale de pătrundere este cea retrogradă sau coanală, datorită unui efort de vomă sau în cursul alimentației când apare un acces de tuse sau râs.

Diagnostic clinic:

Simptomatologia este dată de obstrucția nazală, strănut, rinoree unilaterală, sângerare unilaterală, sau lacrimare.

În cazul obstrucțiilor vechi apare rinoreea mucopurulentă, fetidă.

Diagnostic paraclinic:

La rinoscopie se observă o mucoasa inflamată și se confirmă prezența corpului străin.Radiografia piramidei nazale aduce informații despre marimea și forma corpului obstruant.

Tratament:

Majoritatea corpilor străini pot fi extrași în ambulator, excepție fac cazurile cu copii foarte mici, foarte agitați sau cu probleme comportamentale unde este necesara anestezia generală.

Înaintea începerii extracției, este necesară imobilizarea fermă a copilului, folosind ajutorul părintelui care trebuie sa țină picioarele copilului între picioarele lui încrucișate, iar partea superioara a corpului să o țina fixă prin imbrățișarea membrelor superioare lipite de torace. În cazul copiilor mai mici, pot fi înfașați cu mainile pe langă corp intr-o pătură pentru ai imobiliza.

Urmatorul pas este administrarea locală a soluției vasoconstrictoare cu anestezicul(Xilina2% cu Adrenalină) și aspirarea secrețiilor.

Extracția se poate face cu un stilet încurbat, fiind plasat în spatele corpului și tras ușor spre înainte. Corpii străini friabili se vor scoate bucată cu bucată folosind pensa nazala sau aspirația.

La finalul procedurii se va efectua o endoscopie nazală pentru a se asigura dacă a fost extras în totalitate obiectul obstruant.

Rinita alergică

Este o inflamație a mucoasei nazale mediată IgE, datorită expunerii la alergene. Se caracterizează prin perioade de rinoree, strănut și congestie nazală, cel puțin o oră pe zi.Este o afecțiune aflată într-o continuă creștere la nivel global.

Etiologie:

Polenuri de la pomi, poacee și buruieni, acarieni din praful de casă, spori de mucegaiuri, scuame de animale, gandaci de bucătarie, alergeni ocupaționali din industria fainei, detergenților și a lemnului.

Clinic:

Strănutul este cel mai caractaristic simptom, apare fară prodrom sau este precedat de prurit la nivelul nasului. Apare intr-o succesiune rapidă de 10-20 de strănuturi. Rinoreea este continuă, ușoară sau abundentă. Pruritul determină frecarea frecventă a nasului.

Obstrucția nazală poate fi simptom unic sau major. Poate determina cefalee și dureri otice, datorită imposibilității aerării și drenării sinusurilor paranazale sau a trompelor lui Eustachio.

Alte semne care se pot asocia sunt prurit la nivelul urechilor,ochior, palatului moale sau a feței, lăcrimare, tuse neproductivă, respirație orală, fatigabilitate, iritabilitate, tulburari ale somnului.

Parcalinic:

La rinoscopie anerioară se observă o mucoasă nazală albastru-palidă,cornete nazale inferioare hipertrofiate , secreții sero-mucoase abundente la nivelul nazofaringelui posterior.

Detreminarea IgE seric total crescut la 30-40% din pacienti, IgE seric specific are valoare diagnostică la fel cu pricktest-ul.

Testare cutanata alergologică, pozitivă pentru alergene standardizate si individualizate.

Examenul radiologic sau computer tomografia pentru evaluarea sinusurilor frontale ale feței.

Diagnosticul diferențial: se face cu corpii străini intranazali, adenoidita hipertrofică, polipoza nazală, deviația de sept, tumori, infecții de cauza bacteriană, virală sau micotice. Alte rinite: atrofică, indusă medicamentos, cronică idiopatică.

Complicații:

Lipsa tratamentului poate duce la complicații ca otita medie, sinuzita acută, polipoza nazală.

Tratament:

Profilactic prin evitarea alergenului cauzal, evitarea expunerii la fum de țigară, parfumuri puternice și schimbari bruște de temperatură. În cazul alergiilor la epitelii animale se recomandă îndepărtarea animalelor din casă și evitarea acestora. Alergia la praf de casă trebuie combatută prin înlăturarea covoarelor, perdelelor, jucariilor de pluș, schimbarea pernelor cu pene, cu perne din material sintetic, menținerea unei umiditați de 40-50%.

Terapia farmacologică presupune administrarea de antihistminice orale și locale, corticosteroizi locali, antileucotriene orale, decongestionante nazale,

Antihistaminice H1 orale de generația a 2-a , blochează receptorii H1, având o acțiune rapidă și de lungă durată asupra simptomelor nazale și ocular(Rinatadină, Desloratadină, Cetirizină, Levocetirizină), se administrează 1x/zi.

Antihistaminice H1 topice intranazale sau intraoculare, blochează receptorii H1 și reduce pruritul, stranutul, rinoreei și a congestiei nazale(Azelastină, Levocabastină, Olopatadină) se administrează 2x/1zi.

Corticosteroizii intranazali reduc inflamația alergică și hiperreactivitatea nazală. Sunt cei mai eficineți în rinita alergică și nonalergică. Au efecte sistemice minime și concentrații mari la nivelul mucoasei nazale. Efectele aderse locale sunt epistaxis și senzație de arsură. Nu prezintă efecte pe termen lung asupra ratei de crestere la copil.(Beclometazonă, Budesonid, Flunisolid, Flutincasonă propionat) se administrează 1x/zi.

Antileucotriene, sunt inhibitori ale enzimelor leucotriene, au efect asupra tuturor simptomelor din rinită.(Montelukast, Pranlukast, Zafirlukast)

Decongestionante nazale, tratamentul trebuie limitat la maxim 10 zile pentru evitarea rinitei medicamentoase(Oxymethazolină, Xilomethazolină).

Imunoterapia specifică este o terapie de lungă durată care urmărește inducerea toleranței imunologice față de alergenul sesibilizat. Se administrează subcutanat sau sublingual în doze crescânde de alergen sesibilizat, pe o perioadă de 3-5 ani. Se pot asocia până la trei alergeni. Efectul advers poate să fie șocul anafilactic, de aceea, acest tratament se face doar sub supraveghere medicală și in locuri unde se pot lua masuri de prim ajutor.

Angiofibromul nazofaringian

Este o tumoră benignă cu evoluție clinică malignă, ce tinde să sângereze, situată în nazofaringe.

Epidemiologie:

Tumora își are originea în cornetul mijlociu lângă marginea superioară a găurii sfenopalatine. Ocupă 0,05% din tumorile capului și gâtului, afectează exclusiv sexul masculin, între vârsta de 7-19 ani.

Etiologie:

Etiologia nu este clar cunoscută dar s-au elaborat mai multe teorii.

Una dintre teorii este cea hormonală deoarce sunt afectați numai baieții adolescenți. O altă teorie este răspunsul desmoplastic al fibrocartilajului embrionic dintre  basiocciput and the basisphenoid sau al periostului nazofaringean. S-a mai sugerat originea din celulele paraganglionare din ramurule terminale ale arterei maxilare.

Clinic:

Obstrucția nazală este cel mai frecvent simptom. Alte posibile manifestări sunt epistaxisul unilateral, recurent, cefalee, rinoree unilaterală, anosomie, hiposomie, otalgii, surditate, tumefacții faciale sau trismus.

Paraclinic:

Radiografia frontală arată sinusurile și poate demonstra prezența formațiunii tumorale. Arcuirea peretelui posterior al maxilei și opacifierea sinusului maxilar sunt semne specifice agiofibromului nazofaringean juvenil.

Computer tomografia arată posibila extindere a tumorii spre sinusul sfenoidal, eroziunea aripii sfenoidale sau invazia fisurii petrigomaxilară și a fosei infratemporală.

Angiografia este utila pentru vizualizarea arterelor responsabile de vascularizația tumorii.În 90 % din cazuri aceasta primește ramuri ale carotidei externe.

Diagnosticl diferențial se face cu polipoza nazală, teratom, encefalocel, rabdomiosarcom.

Tratament:

În funcție de localizarea tumorii se folosesc tehnici chirurgicale diferite.

Tipul I include tumori localizate în cavitatea nazală, sinusul paranazal, nazofaringe sau fosa petrigopalatină. Acest tip poate fi abordat transnazal sub ghidare endoscopică.

Tipul II cazul în care leziunea se extinde fosa infra temporală, zona obrazului sau orbită și spre fosa craniană mijlocie, dar nu afectează dura mater, se folosește o abordare care combină tehnica transnazală cu cea infratemporală.

Tipul III este cazul in care tumora este mare și este prezentă în fosa craninană mijloci. Înlaturarea acesteia este dificilă, se abordează intracranian și extracranian plus radioterapie postoperatorie.(10)

Rinitele non-alergice

Rinita non-alergică este inflamarea mucoasei nazale, fară medierea IgE, spre deosebire de rinita alergică. În funcție de etiologie, rinita non-alergică poate să prezinte simptome comune cu rinita alergică, strănut, rinoree, prurit și congestie nazală. Aceste simptome pot fi termporare sau continue. Indiferent de tipul de rinită inflamația poate determina un episod acut de rinosinuzită, datorită blocajelor funcționale ale pasajelor intranazale.

Studiile privind calitatea vieții, demonstrează că rinita nu este o afecțiune strict rinosinusală aceasta fiind însoțită de tulburări ale somnului, somnolență în timpul zilei, probleme de concentrare și iritabilitate.(1)

Rinita infecțioasă

Este cauzată de infecția tractului respirator superior de obicei de origine virală. Virusurile des implicate sunt rinovirus, coronavirus, adenovirus, prainfluenza virus, virusul sincițial respirator sau adenovirus.Infecțiile virale sunt de obicei limitate și se vindecă în aproximativ 7 zile.

Clinic pacienții cu rinită infecțioasă prezintă secreții nazale clare sau mucopurulente, dureri și presiune facială, anosomie sau hiposomie, drenaj pe peretele posterior al nazofaringelui și tuse.

Persistența durerii faciale și edemul, drenajul purulent și a febrei sugerează o suprainfecșie bacteriană.

Tratamentul este simptomatic cu decongestionante nazale și antiinflamatore nesteroidiene, în cazul suprainfecției bacteriene se începe antiobioterapia.

Rinita vasomotorie

Tulburare neurovasculară datorită dereglării dintre sistemului parasimpatic și simpatic, cu dominarea sistemului parasimpatic, rezultând vasodilatație și edem la nivelul vaselor mucoasei nazale.

Clinic se manifestă prin rinoree, strănut și congestie nazală fiind exacerbate de schimbarile bruște de temperatură, umiditate scazută, fumatul, alcoolul, inhalarea iritanților nazali, mirosuri puternice sau stres.

Rinita ocupațională

Pacienților cu rinită ocupațională simptomatologia se manifestă numai la locul de muncă. Simptomele se datorează inhalării iritanților care pot fi praf, par de animale, praf de lemn, săruri de metale sau chimicale. Pacientii cu rinită ocupațională prezintă frecvent și astm ocupațional.

Diagnosticul cert este pus pe simptomatologia pacientului și testarea intradermică.

Tratamentul cel mai eficient este terapia de evitare, în cazurile în care aceasta nu este posibilă se administrează corticoterapie nazală sau antihistaminice de generația a II-a.

Rinita hormonală

Apariția simptomelor este posibilă în perioadele de dereglare hormonală. Estrogenii pot afecta sistemul nervos vegetativ și posibil pot crește nivelul de acid hialuronic la nivelul mucoasei nazale. Cele mai frecvente cauze de rinită hormonală sunt sarcina, menstruația, pubertatea, utilizarea estrogenilor sau hipotiroidismul. În cazul rinitei din timpul sarcinii aceasta se manifestă din luna a 2-a și dispare după naștere. Simptomele dominante sunt obstrucția nazală și rinoreea.

Rinita indusă medicamentos

Medicamentele care pot determina rinita sunt inhibitori ai enzimei de conversie, rezerpina, guanetidina, fentolamină, metildopa, beta blocanții, cloropromazină, gabapentin, penicilina, aspirina, antiinflamatoare nesteroidiene, contraceptive orale sau cocaina.

Folosirea pe termen lung a simpatomimeticelor nazale, produce desensibilizarea treptată a alfa receptorilor din nas. Clinic pacienții prezintă congestie nazală și rinoree datorită pierderii tonusului adrenergic. După oprirea simpatomimeticelor funcția nazală trebuie sa revină la normal în 7-21 de zile.

Rinita gustatorie

Se manifestă prin secreția rinoreei apoase, datorită vasodilatației la nivel nazal, mediată vagal. Apare la câteva ore după consumarea unor mâncăruri fierbinți sau picante, ori a alcoolului.

Rinita non-alergica cu sindrom eozinofilic

Ocupă 20% din totalul rinitelor diagnosticate. Unii autori conisderă ca această afecțiune este precursuorul triadei astmului, polipozei nazale și sensibilitatea la aspirină.Alți autori cred ca este implicat metabolismul anormal al prostaglandinelor.

Clinic pacinții manifestă congestine nazală, stranut, prurit, hiposomie și rinoree.

Tratamentul rinitelor non-alergice

Anticolinergice

Bromura de ipratropium, anticolinergic local, fără efecte sistemice, datorită unei structuri de amoniu din componența sa care impiedică absorbția sistemică a ipatropiumului prin membrana mucoasei.

Este ideal pentru pacienții cu rinoree și este cel mai utilizat în asociere la pacientii care prezintă rinoree și alte simptome deoarece nu poseda nici un efect asupra strănutului, congestiei sau pruritului.

Corticoterapia nazală

Corticosteroizii nazali au acelasi mecanism de acțiune asupra reducerii inflamației ca și în cazul medicamentației orale, doar ca activitatea lor este doar la niveleu cailor respiratorii superioare.Corticoterapia nazală duce la relaxarea musculaturii netede, reduce hiperreactivitatea cailor aeriene și reduc cantitatea și activitatea mediatorilor inflamatori.

Sunt folositori pentru controlarea rinoreei, strănutului, pruritului și congestiei. Corticoterapia nazală este utilă în cazul pacienților cu rinită non-alergică cu sindrom eozinofilic.

Efectele adverse sunt locale, iritație și sângerare dar care se pot fi evitate prin utilizarea unui preparat cu o formula apoasă.

Antihistaminice

Sunt folositoare în oprirea rinoreei, stranutului și pruritului nazal. Este cel mai eficient tratament în rinita alergică și non-alergică. Au o acțiune rapidă și de lungă durată.

În tratarea rintei non-alergice sunt folosite antihistaminele de generația a doua, pentru că acestea, nu au efect numai asupra histaminei ci și asupra unor mediatori inflamatori. Spre deosebire de antihistaminele de generația întai acestea nu depașesc bariera hemato-encefalică rezultând efecte secundare ale sistemului nervos central cum ar fi sedarea.

Unele antihistaminice nazale cum ar fi azelastina au un raspuns bun în cazul rinitei vasomotorii reducanând rinoreea, congestia nazala și strănutul.(7) Un nou antihistaminic nazal, olopatadina care este folosit în cazul rintei alergice a fost descoperit ca având aceași eficacitate ca și azelastatina.

Simpatomimetice

Sunt de două tipuri intranazale(oxymethazolină, xilomethazolină) sau orale(efedrină, pseudoefedrină). Cele intranazale produc vasoconstricție locală, prin efectul lor agonist pe receptorii alfa 2 adrenergici, reducând edemul mucoasei și obstrucția. Decongestia se face prin reducerea fluxului sanguin de la nivelul mucoasei. Nu au efect asupra pruritului, strănutului sau rinoreei.

Efectele adverse sunt mult mai evidente în cazul celor administrate oral, cefalee, hipertensiune, palpitații, oboseală, tremor, agitație, uscăciunea mucoaselor, retenție urinară. Cele administarte intranzal au un efect mult mai rapid și mai eficient decât cele orale. Utilizarea lor prelungită duce la apariția rinitei medicamentoase.