Patologia Gandirii Si Interventii Specifice Psihoterapiilor Cognitive
INTRODUCERE
„Psihoterapia este un proces interacțional conștient și planificat ce-și propune să influențeze tulburările de comportament și stările de suferință care, printr-un consens (între pacienți, terapeut și grupul de referință), sunt considerate ca necesitând un tratament, prin metode psihologice, (prin comunicare, cel mai adesea verbală, dar și neverbală), în sensul unui scop bine definit, pe cât posibil elaborat în comun (minimalizarea simptomelor și/sau schimbarea structurală a personalității), cu ajutorul unor tehnici ce pot fi învățate în baza unei teorii a comportamentului normal și patologic. În general, aceasta implică o relație emoțională solidă”.
Într-o lucrare, A. Beck definește terapia cognitivă: „terapia cognitivă se bazează pe o teorie a personalității care afirmă că felul în care cineva gândește determină în mare măsură felul în care simte și se comportă. Terapia este un proces colaborativ, între terapeut și pacient, de cercetare empirică, testare a realității și rezolvare de probleme. Interpretările și concluziile neadaptative ale pacientului sunt considerate ipoteze testabile. Pentru examinarea unor interpretări alternative și generarea unor argumente contrare ce stimulează credințe mai adaptative și conduc la schimbare terapeutică sunt utilizate experimente comportamentale și proceduri verbale”.
Abordarea cognitiv-comportamentală pune un accent deosebit pe formularea conceptelor în termeni operaționali și pe validarea empirică a rezultatelor tratamentului.
Rezolvarea de probleme reprezintă o latură importantă a tratamentului. Toate aspectele psihoterapiei sunt descrise în mod explicit pacientului, acesta colaborând cu terapeutul în planificarea unor strategii de rezolvare a problemelor care îi deranjează pe pacient. Psihoterapia este limitată în timp și are obiective clar definite.
Tehnici specifice psihoterapiei cognitiv-comportamentale: identificarea gândurilor negative, modificarea gândurilor negative și a comportamentelor aferente (raționalizarea, furnizarea unor informații cu privire la mecanismele anxietății, distragerea, programarea activităților, verificarea veridicității gândurilor negative automate, experimentarea în sfera comportamentului), tehnici de relaxare, prevenirea recăderilor.
S-a constatat că terapia cognitivă dă rezultate la fel de bune ca medicația antidepresivă; diferența constă în aceea că, dacă se întrerupe medicația, depresia revine, pe când clientul depresiv care a urmat psihoterapie rămâne cu anumite tehnici de autoreglare psihică. Pentru ca un subiect să se simtă mai bine, el trebuie făcut să înțeleagă că atitudinile și gândurile declanșează stări emoționale și că, dacă își va modifica stilul de a gândi, se vor modifica și stările afective, și comportamentul.
În prezent, psihoterapia cognitivă și comportamentală ocupa locul întâi în lume în ce privește eficiența (în țările anglo-saxone acest tip de terapie este singurul plătit de către asigurările medicale). Terapia cognitivă și cea cognitiv-comportamentală îi ajută pe subiecți în revizuirea comportamentului, prin modificarea modului de a gândi. Persoana care reușește să-și schimbe modelele negative de gândire va avea o imagine de sine mai bună, va trăi mai puține stări de depresie și anxietate, se va angaja în relații satisfăcătoare cu ceilalți și va avea un randament mai bun în activitate.
Capitolul 1 ASPECTE TEORETICE ALE TEMEI STUDIATE
Noțiuni generale de psihoterapii cognitive
Terapia cognitivă se bazează pe o teorie a personalității care afirmă că felul în care cineva gândește determină în mare măsură felul în care simte și se comportă. Din punct de vedere cognitivist, personalitatea apare ca o “caracteristică individuală a subiectului uman, care determină modul său particular de interacțiune socială, prin care evaluează impresiile, influențele și cerințele mediului și prin care se diferențiază de ceilalți” (T.B.Sieler); personalitatea se bazează pe structuri cognitive și pe sistemul structural specific, pe care individul și l-a dezvoltat în timpul vieții și istoriei sale, pe baza influențelor interne și externe. Schimbările la acest nivel se pot produce pe mai multe căi, prin dialog terapeutic persuasiv, sau prin participare directă.
După George Ionescu (1985), terapia cognitivă apare ca un proces, cuprinzând o serie de etape, ce are ca rezultat formarea modalităților de rezolvare a problemelor (“problem solving”) cu care este confruntat subiectul și formarea modalităților de a face față (“coping skills development”) unor situații noi și solicitante. În concepția cognitivistă “dispozițiile noastre sufletești sunt condiționate de reprezentările mentale, verbale, sau ilustrate prin imaginile pe care le avem despre evenimentele care ne afectează și de monologurile care rezultă. Terapia cognitivă este un demers firesc, care permite subiectului să conștientizeze aceste mecanisme și să-și schimbe starea sufletească” (P.Brinster,1997).
Terapia cognitivă reprezintǎ un ansamblu de tehnici bazate pe teoriile învǎțǎrii și pe descoperirile psihopatologiei cognitive. Ea este “o terapie de scurtǎ duratǎ, focalizatǎ pe rezolvarea problemelor, cu rezultate evidente, centrate pe ameliorarea sau vindecarea unor simptome neuropsihice sau psihosomatice” (Holdevici, I., 2004, p. 10). În acest domeniu existǎ mai multe orientǎri și cadre teoretice care împǎrtǎșesc câteva afirmații esențiale ce justificǎ gruparea lor sub aceeași denumire. În concepția cognitv-comportamentaliștilor toate comportamentele, adaptative sau neadaptative sunt rezultatul unor scheme implicite care sunt mai mult sau mai puțin conștiente și înglobeazǎ structuri cognitive și sisteme de prelucrare a informațiilor. Termenul de cogniție se referǎ la idei, semnificații, credințe, gânduri, inferențe, expectații, afirmații, atribuiri, acestea mediind comportamentul și manifestǎrile emoționale în mod direct și reprezentând obiectivul major al schimbǎrii terapeutice. Terapia cognitiv-comportamentalǎ a apǎrut în urma fuziunii dintre conceptele cognitiviștilor și experimentele riguroase și exercițiile în plan comportamental.
Terapia comportamentalǎ sau behavioristǎ a apǎrut la mijlocul secolului trecut datoritǎ contribuțiilor teoretice majore aduse de Skinner (1953), Wolpe (1958) și Eysenck (1962) care au dezvoltat strategii terapeutice ce au valorificat rezultatele cercetǎtorilor (I. Pavlov, J. B. Watson, E. L. Thorndike, E. C. Tolman, C. L. Hull, J. Dollard, N. E. Miller) privind condiționarea și învǎțarea. Behavioriștii considerǎ cǎ, la naștere, ființa umanǎ este un fel de “tabula rasa”, iar “istoria” scrisǎ pe aceasta este determinatǎ îndeosebi de condițiile de mediu, deci personalitatate este vǎzutǎ în primul rând ca funcție a stimulilor din mediul extern, a interacțiunilor și rolurilor sociale. Ființele umane sunt vǎzute ca produse ale proceselor de condiționare în care s-au angajat. Paradigma stimul-rǎspuns este structura fundamentalǎ a oricǎrui proces de învǎțare. Oamenii reacționeazǎ într-o manierǎ predictibilǎ la un anumit stimul în funcție de ceea ce au învǎțat în trecut. Astfel, comportamentele nevrotice (cuvinte, acțiuni, stǎri emoționale neadaptative și indezirabile) de care persoana dorește sǎ scape sunt învǎțate. Rǎspunsurile comportamentale neadcevate au fost învǎțate, în primul rând, pentru cǎ întrecut i-au permis persoanei sǎ evite experiențe dureroase. Ele au devenit simptome de care pacientul încearcǎ sǎ se debareseze deoarece în prezent acestea au tendința de a-i invada aproape toatǎ existența. Eliminarea acestor rǎspunsuri comportamentale indezirabile devine obiectivul principal al psihoterapiei. Terapeuții comportamentiști definesc psihoterapia ca proces de eliminare a simptomelor și învǎțare a unor rǎspunsuri comportamentale mai adaptative. L. J. Reyna spune cǎ “psihoterapia poate fi consideratǎ ca un set de proceduri destinate sǎ elimine o varietate de rǎspunsuri cu efecte emoționale negative, precum și comportamente indezirabile și nefolositoare și sǎ creeze comportamente mai eficiente pentru controlul și adaptarea la anumite sarcini cotidiene, persoane și situații” (Reyna, 1964, p. 169). Terapia comportamentalǎ este un proces de reeducare-reînvǎțare: comportamentul adaptativ este întǎrit, în timp ce comportamentul neadaptativ este eliminat. Tot mai mulți cercetǎtori în domeniul terapiei comportamentale au încercat sǎ depǎșeascǎ noțiunile “mecaniciste” deoarece considerau cǎ tratamentele comportamentale nu mai pot fi conceptualizate doar în termenii teoriei învǎțǎrii. Astfel, ei au adoptat un demers eclectic care a favorizat adǎugarea la tehnicile comportamentale existente a unor componente cognitive.
Terapia cognitivǎ în opinia lui A. Beck este o sintezǎ a unor aspecte ale psihanalizei și terapiei comportamentale. Influența psihanalizei se exprimǎ prin accentul pus pe identificarea temelor importante și latente ale gândirii pacientului (scheme cognitive), precum și prin evidențierea interrelațiilor subtile dintre gândire, sentiment și comportament. Influența terapiei comportamentale se regǎsește în structurarea sistematicǎ a interviului terapeutic, în definirea scopurilor și a proceselor care permit atingerea acestora, în operaționalizarea tehnicilor terapeutice și a evaluǎrilor. Într-o lucrare recentǎ, Beck rezumǎ terapia cognitivǎ astfel: “Terapia cognitivǎ se bazeazǎ pe o teorie a personalitǎtii care afirmǎ cǎ felul în care cineva gândește determinǎ în mare mǎsurǎ felul în care simte și se comportǎ. Terapia este un proces colaborativ, între terapeut și pacient, de cercetare empiricǎ, testare a realitǎții și rezolvare de probleme. Interpretǎrile și concluziile neadaptative ale pacientului sunt considerate ipoteze testabile. Pentru examinarea unor interpretǎri alternative și generarea unor argumente contrare ce stimuleazǎ credințe mai adaptative și conduc la schimbare terapeuticǎ sunt utilizate experimente comportamentale și proceduri verbale.” (Beck, Weishaar, 1995, apud I. Dafinoiu, 2005). Obiectivul terapeutului cognitivist este de a-l ajuta pe subiect sǎ-și corecteze ideile distorsionate și sǎ-și îmbunǎtǎțeascǎ maniera de procesare informaționalǎ și de gândire. Procesele terapiei sunt structurate și limitate în timp, recunosc legǎturile dintre cogniție și afect, iar pentru a fi eficientǎ trebuie sǎ se strângǎ dovezi împotriva cognițiilor disfuncționale și sǎ le înlocuiascǎ cu gânduri mai realiste și mai adaptative.
Integrând procesele cognitive interne în schema behavioristǎ clasicǎ stimul-reacție, terapia comportamentalǎ contemporanǎ gǎsește din ce în ce mai multe elemente comune cu terapia cognitivǎ încât sintagma “terapie cognitiv-comportamentalǎ” este tot mai frecventǎ în vocabularul psihoterapeuților. Elementul cheie al acestei terapii este faptul cǎ oamenii nu sunt perturbați de împrejurǎri, ci de modul în care le interpreteazǎ (mai mult sau mai puțin corect). Astfel, dacǎ oamenii nutresc gânduri și convingeri nerealiste cu privire la ei înșiși, ei vor dezvolta stǎri afective de tip autoperturbator. Terapeuții cognitiv-comportamentaliști disting douǎ forme de gândire care reprezintǎ obiectul intervenției psihologice:
gânduri și imagini obișnuite (gânduri negative automate) care se declanșeazǎ spontan și au un caracter involuntar, neconștientizat;
convingeri și supoziții disfuncționale (credințe iraționale) care stau la baza celor anterioare, având conținut evaluativ, caracter nociv întrucât cei care le nutresc devin atât de perturbați când comit o greșealǎ, încât evitǎ sǎ acționeze în anumite situații.
Aceste convingeri se formeazǎ în ontogenezǎ, reflectǎ patternul educațional, sunt foarte bine fixate și au un grad mare de stabilitate. Ellis și Bernard sunt de pǎrere cǎ ele conduc la gânduri perturbatoare de tipul “Sunt lipsit de valoare pentru cǎ…”; “Este îngrozitor sǎ…”; “Nu pot suporta asta pentru cǎ…”.
Princiipiile terapiei cognitiv-comportamentale sunt:
stǎrile emoționale și comportamentul sunt determinate de modul nostru de a gândi;
tulburǎt cei care le nutresc devin atât de perturbați când comit o greșealǎ, încât evitǎ sǎ acționeze în anumite situații.
Aceste convingeri se formeazǎ în ontogenezǎ, reflectǎ patternul educațional, sunt foarte bine fixate și au un grad mare de stabilitate. Ellis și Bernard sunt de pǎrere cǎ ele conduc la gânduri perturbatoare de tipul “Sunt lipsit de valoare pentru cǎ…”; “Este îngrozitor sǎ…”; “Nu pot suporta asta pentru cǎ…”.
Princiipiile terapiei cognitiv-comportamentale sunt:
stǎrile emoționale și comportamentul sunt determinate de modul nostru de a gândi;
tulburǎrile emoționale reprezintǎ o consecințǎ a modului negativ și nerealist de a gândi;
tulburǎrile emoționale pot fi ameliorate și vindecate prin intermediul modificǎrii stilului nerealist de a gândi.
Obiectivele generale ale terapiei cognitiv-comportamentale sunt:
monitorizarea stǎrilor emoționale disfuncționale și a evenimentelor activatoare;
identificarea gândurilor și convingerilor negative, dezadaptative;
identificarea conexiunilor dintre gând, emoție și comportament, testarea gradului de veridicitate a convingerilor și gândurilor prin adunare de dovezi pro și contra și substituirea modului negativ de a gândi cu unul mai realist.
Relația terapeuticǎ dezvoltatǎ în cadrul psihoterapiei cognitiv-comportamentale este directivǎ, de ghidare deoarece terapeutul ajutǎ pacientul sǎ ia anumite decizii, nu hotǎrǎște în locul lui, rolul sǎu implicând în egalǎ mǎsurǎ orientarea, ghidarea, colaborarea și parteneriatul. Terapeutul dǎ explicații cu privire la dobândirea rǎspunsurilor și a comportamentelor inadecvate, la menținerea acestora, dar și la tehnicile terapeutice care pot fi utilizate pentru schimbarea lor. Astfel clientul înțelege demersul terapeutic, se simte securizat cu privire la viitor și este deculpabilizat. Explicațiile terapeutului reiau într-un limaj coerent, comprehensibil experiențele comportamentale și emoționale trǎite pânǎ atunci ca iraționale; permit numirea acestor experiențe, evidențierea unor relații cauzale și stimuleazǎ la pacient sentimentul controlului, favorizeazǎ intrarea în terapie și crește încrederea în terapeut. Se formeazǎ astfel o relație de parteneriat între pacient și terapeut.
Psihoterapia rațional-emotivă (REBT) Acest tip de terapie reprezintă o combinație de tehnici întâlnite în cadrul terapiei comportamental-cognitive cu elemente de abordare filosofică. Întemeietorul acestei terapii este Albert Ellis. Pregătit inițial ca psihanalist, domeniu în care a practicat vreme de cinci ani, Ellis a considerat această abordare ca fiind ineficientă și a abandonat-o. Terapeutul și-a definit ulterior metoda ca pe o psihoterapie activ-directivă de scurtă durată (5-15 ședinte). Acest sistem va presupune învățarea rapidă a ABC-ului metodei:
În prima ședință i se explică clientului că un eveniment nefericit activator (A) contribuie dar nu produce perturbarea psihică. Stările dezaptative (C) sunt reprezentate de către consecințele emoționale și comportamentale. Ellis spune că persoanele se perturbă pe ele însele datorită opiniilor iraționale cu privire la evenimentul activator. Terapeutul arată clientului diferența uriașă dintre credințele iraționale prin intermediul cărora subiectul își exprimă dorința ca evenimentul să se amelioreze, și credințele absurde care reprezintă cerințe absolutiste conform cărora evenimentul activator trebuie cu orice preț să fie ameliorat. Din prima ședință, i se arată clientului cum să lupte prin metoda contraargumentului și să ajungă la noua filosofie de viață. Această filosofie va genera stări afective eficiente și comportamente sănătoase. Particularitățile psihoterapiei rațional-emotive sunt următoarele: A. Cu cât terapeutul este mai activ și mai direct atunci când explică clientului schemele, cu atât pacientul va învăța mai repede să se autoajute. B. Terapeutul trebuie să manifeste în fața clientului încredere că psihoterapia dă rezultate rapide și eficiente, dar această încredere nu trebuie exagerată (clientul trebuie să afle că în majoritatea cazurilor se obțin rezultate). C. În acest demers apare componența temelor pentru acasă (liste cu gânduri negative, modalități de contraargumentare a cestora și înlocuirea lor cu unele raționale). D. În ceea ce privește partea comportamentală, apare o diferență față de alte terapii: în cadrul terapiei rațional-emotive se aplică sarcini cu caracter imploziv. Terapeuții din cadrul psihoterapiilor cognitiv-comportamentale aplică sarcini gradate (desensibilizare în plan real sau imaginativ), lucrându-se o dată sau de două ori pe săptămână. În cadrul REBT rareori se procedează astfel. De cele mai multe ori se prescriu exerciții care se repetă de 10-20 de ori pe zi. Când se administrează sarcini implozive, durata terapiei scade. E. Inițierea unor acțiuni ferme împotriva gândurilor negative. Terapeutul trebuie să-l învețe pe client cum să lupte împotriva acestora, demonstrându-i că o argumentare slabă duce doar la un insight de natură intelectuală, pe când o argumentare fermă produce insight atât în plan intelectual cât și comportamental.
F. Trebuie să se facă o discriminare între sentimentele adecvate și cele neadecvate. De la începutul terapiei, pacientul este învățat să facă diferența între stările afective adecvate care apar la declanșarea evenimentului psihotraumatizant și cele neadecvate (panică, dispreț, ură). Se demonstrează că aceste gânduri iraționale generează sentimente inadecvate. Clientul este ajutat să devină mai realist și mai logic și să renunțe la gândurile fără rost.
Ellis este de părere că toți pacienții nutresc gânduri iraționale sau lipsite de logică (distorsionări cognitive). În spatele acestor afirmații lipsite de logică se află postulate, absolutisme de tipul: “Eu trebuie întotdeauna, cu orice preț și în orice condiții, să obțin aprobarea ta și să te fac să te comporți bine cu mine”. Există și o variantă a psihoterapiei rațional-emotive, cea de terapie de grup. REBT poate fi aplicată totodată individual, individual în combinație cu cea de grup, sau grup ca atare. Aceasta din urmă permite obținerea unor rezultate mai bune, deoarece: ! Pacienții realizează că și alții au probleme emoționale (ca și ei) și văd cum se luptă aceștia să și le rezolve. ! Pacienții își discută între ei gândurile iraționale, obțin sprijin și sunt încurajați să-și facă temele pentru acasă. ! Se pot realiza jocuri care au drept scop lupta de înlăturare a gândurilor negative. REBT poate fi utilizată și în combinație cu alte metode terapeutice: – terapii de formă sistemică; – analiza tranzacțională; – terapii experiențiale; – unele tehnici specifice psihanalizei.
Ceea ce deosebește REBT de psihoterapia comportamental-cognitivă este că acest sistem îi ajută pe clienți să se modifice atunci când se află într-o situație disfuncțională și abia apoi să modifice situația. Dacă subiectul modifică evenimentul exterior, se simte mai bine și nu mai manifestă dorința de schimbare. De aceea nu se lucrează foarte mult asupra unor soluții practice până la momentul în care clientul nu renunță la pattern-ul negativ de gândire. REBT este un sistem terapeutic ce se vrea foarte scurt, deși și Ellis recunoștea că în cazul unor clienți dificili durata terapiei se poate prelungi. Psihoterapia rațional-emotivă își propune să conducă la o ameliorare de lungă durată astfel încât: $ Clienții să renunțe la simptomele lor; $ Clienții să reducă comportamentele disfuncționale; $ Clienții să mențină progresul făcut în terapie.
Structura și principiile actului de psihoterapie cognitivă
În demararea procesului terapeutic un rol deosebit de important îl are interviul de evaluare. În terapia cognitivă interviul este semistructurat și implicǎ din partea terapeutului atitudini și comportamente specifice abordǎrii clinice. Deseori pacientul prezintǎ o arie problematicǎ nediferențiatǎ, terapeutul ajutând la clarificarea și diferențierea problemelor, reducând astfel dificultǎțile la proporții abordabile, fapt ce are consecințe importante asupra implicǎrii pacientului în procesul terapeutic, începând sǎ creadǎ cǎ schimbarea este posibilǎ. Evaluarea se centreazǎ pe ceea ce poate fi schimbat și pe formarea unor așteptǎri rezonabile în legǎturǎ cu terapia. În timpul evaluǎrii pacientul ajunge la o imagine diferitǎ despre problemele sale, unele modificǎri putând fi anticipate, în consecințǎ acestea putând fi controlate. Un rol important al evaluǎrii îl constituie impunerea unei mǎsuri de urgențǎ (comportament suicidal) atunci când este cazul.
J. Kirk (1991) a propus urmǎtorul ghid de interviu de evaluare cognitivă care are ca puncte principale urmǎtoarele:
scurtǎ descriere a problemei. În momentul în care pacientul vine la terapeut, acesta își planificǎ din timp ceea ce are de gând sǎ spunǎ, de aceea este foarte important ca terapeutul sǎ-l asculte activ pentru a favoriza o bunǎ relație terapeuticǎ. Relatarea clientului informeazǎ despre cadrele de referințǎ interne ce dau sens problemelor lui și despre motivele care l-au determinat sǎ apeleze la terapie. Terapeutul rezumǎ și reformuleazǎ ceea ce-i spune pacientul dovedindu-i cǎ a înțeles corect problema; în cazul în care pacientul are dificultǎți în descrierea ei, i se pot adresa întrebǎri precise despre momentul apariției problemei, împrejurǎri, simptome, schimbǎri în viața lui de când a apǎrut problema, soluții încercate pânǎ în prezent. Când sunt prezentate mai multe probleme, terapeutul și pacientul vor colabora pentru a stabili asupra cǎreia se va centra inițial intervenția;
dezvoltarea problemei se realizeazǎ pe dimensiunile relevante pentru problema abordatǎ, urmǎrindu-se debutul problemei, evoluția sa și factorii predispozanți. Debutul poate fi ușor determinat și presupune trecerea în revistǎ a factorilor precipitanți ce au cauzat apariția problemei. În ceea ce privește evoluția problemei trebuie evidențiat motivul pentru care pacientul a solicitat ajutor. De asemenea trebuie sǎ se stabileascǎ o relație cronologicǎ între momentele principale ale evoluției problemei și principalele evenimente din viața individului. Factorii predispozanți trebuie cǎutați în istoria familialǎ, în caracteristicile de personalitate, atitudinile unor persoane semnificative din jurul pacientului.
descrierea problemei sau analiza funcționalǎ. Scopul acesteia este de a gǎsi motivul pentru care se menține problema, locul acesteia în viața pacientului și care este utilitatea problemei pentru pacient. Fiecare problemǎ poate fi descrisǎ în termenii ABC (Antecedents, Behaviors and Beliefs, Consequences). Dacǎ pacientul întâmpinǎ greutǎți în descrierea detaliatǎ a problemei sale, terapeutul îl invitǎ sǎ descrie cel mai recent eveniment-problemǎ sau poate apela la tehnica imageriei mintale (pacientul închide ochii, își imagineazǎ scena trǎitǎ și descrie evenimentul, inclusiv ce a simțit și a gândit). Pentru fiecare problemǎ terapeutul trebuie sǎ ajungǎ la o imagine cât mai clarǎ privind: natura problemei (când, unde, cât de des și cu cine se manifestǎ), cât de stresantǎ este, cât de brusc se instaleazǎ.
variabile de context și modulatorii. Evaluarea variabilelor de context este necesarǎ pentru cǎ planul de tratament include deseori influențarea contextelor în care apare problema. Uneori pacientul nu este conștient de aceste variabile, în acest caz terapeutul recomandându-i realizarea unui jurnal pe baza autoobservǎrii zilnice. În aceastǎ etapǎ terapeutul trebuie sǎ identifice situațiile și comportamentele ce pot declanșa comportamentul-simptom. Trebuie identificați factorii cognitivi (gândurile disfuncționale), factorii externi (situaționali, comportamentali), stǎrile afective care favorizeazǎ apariția simptomelor, relațiile interpersonale (comportamentul membrilor familiei pot avea un efect notabil asupra problemei), factorii fiziologici.
factori de menținere. Interviul trebuie sǎ se centreze asupra consecințelor imediate ale problemei comportamentale: orice comportament urmat de consecințe neplǎcute are o mai micǎ probabilitate de a se repeta, în timp ce comportamentele urmate de evenimente plǎcute au o mai mare probabilitate de a se manifesta în viitor. Aceste consecințe care mențin problema trebuie identificate în domeniul situațional, comportamental, cognitiv, afectiv, interpersonal și fiziologic.
evitarea este un factor important de menținere a problemei comportamentale, de aceea în majoritatea planurilor de tratament sunt incluse etape de depǎșire a evitǎrii, terapeutul solicitând o descriere detaliatǎ a ceea ce este evitat. În cazul unei probleme cronice pacientul poate sǎ nu mai conștientizeze evitarea iar terapeutul poate folosi întrebǎri ca: “Cum altfel ar fi viața dumneavoastrǎ dacǎ nu ar exista problema?”;
resurse de adaptare și control, alte resurse. Fiecare persoanǎ își rezolvǎ problemele în felul sǎu apelând la resursele proprii sau ale persoanelor apropiate. Terapeutul trebuie sǎ identifice cum anume s-a descurcat pacientul în situații similare, care sunt resursele din mediul socio-profesional, familial și personal ce pot favoriza schimbarea;
istoria medicalǎ și psihiatricǎ anterioarǎ. Pentru stabilirea strategiei terapeutice este necesarǎ descrierea unor episoade similare, atitudinea pacientului cu privire la felul în care s-a adaptat la acestea, tratamentele urmate, gradul de complianțǎ la tratament și efectele acestuia;
credințe despre problemǎ și tratament. Este important ca demersul pe care îl propune terapeutul sǎ fie congruent cu credințele pacientului despre natura problemei lui. Pentru aceasta terapeutul trebuie sǎ afle cum a ajuns pacientul la el: credințele celui care a orientat pacientul spre psihoterapie pot influența atitudinile, motivația și credințele acestuia;
angajarea în tratament. Terapiile cognitiv-comportamentale necesitǎ un nivel crescut de implicare din partea pacientului deoarece sarcinile privind automonitorizarea și completarea unui jurnal zilnic, aplicarea sistematicǎ a unor tehnici ce nu pot fi duse la bun sfârșit necesitǎ o motivație deosebitǎ. Terapeutul trebuie sǎ exploreze dorința de schimbare a pacientului, sǎ corecteze orice idee greșitǎ despre terapie care ar putea influența ulterior implicarea acestora în relația terapeuticǎ;
situația psiho-socialǎ a pacientului. Terapeutul fiind centrat pe situația prezentǎ, descurajeazǎ subtil pacienții care încep sǎ vorbeascǎ prea mult despre trecutul lor, utilizeazǎ chestionare standardizate pentru obținerea rapidǎ a unor date precise privind aspectele socio-demografice ale pacientului, informații referitoare la religie, sexualitate, sǎnǎtate, educație;
formularea preliminarǎ. Terapeutul trebuie sǎ furnizeze pacientului o formulare preliminarǎ a problemei sale care cuprinde: o scurtǎ descriere a problemei, o explicație privind evoluția acesteia și o prezentare a factorilor ce favorizeazǎ menținerea acesteia, printr-un vocabular accesibil. Pacientul trebuie sǎ dea un feed-back privind corectitudinea formulǎrii.
În afara interviului, psihoterapia cognitivă utilizeazǎ și alte metode de evaluare: autoobservarea (completarea de chestionare și rapoarte, scale de evaluare, obținerea de informații de la persoanele apropiate pacientului), observarea directǎ a comportamentului în mediul clinic (jocuri de rol, teste comportamentale, înregistrǎri psiho-fiziologice), auto-monitorizarea (se referǎ la notarea frecvenței, duratei și intensitǎții stǎrilor afective negative pe o scalǎ gradatǎ de la 0-100 sau de la 0-10).
Evaluarea și mǎsurarea modificǎrii în sfera comportamentalǎ, fiziologicǎ, cognitivǎ și emoționalǎ au o serie de avantaje cum ar fi: faciliteazǎ cunoașterea precisǎ a frecvenței și intensitǎții comportamentului, îi permite terapeutului sǎ realizeze modificǎri în ceea ce privește strategia terapeuticǎ. Evaluǎrile au un rol psihoterapeutic pentru cǎ oferǎ pacientului informații exacte cu privire la progresele obținute.
În funcție de informațiile obținute în urma interviului de evaluare, terapeutul elaboreazǎ o strategie terapeuticǎ ce include diverse tehnici și metode cognitiv-comportamentale.
Identificarea distorsiunilor cognitive
Înainte de a se trece la descoperirea și combaterea gândurilor negative, clientul trebuie să învețe să descopere distorsiunile cognitive ce apar des în modul lui de gândire. Burns a catalogat peste zece tipuri de distorsiuni ale stilului de gândire:
1. stilul de gândire “totul sau nimic” se referă la tendința de apreciere a lucrurilor în culori extreme (dacă un lucru nu a fost realizat perfect, el va fi considerat ca fiind un eșec).
2. suprageneralizarea: subiectul consideră că un eveniment negativ singular reprezintă un model care se va repeta la nesfârșit, el utilizând termeni ca “totdeauna”, “niciodată”.
3. filtrarea mentală cu concentrare asupra negativului: subiectul alege un singur eveniment negativ și se concentrează asupra lui astfel încât întreaga realitate devine deformată.
4. desconsiderarea pozitivului: subiectul respinge toate evenimentele pozitive, afirmând că acestea nu contează. Dacă a realizat un lucru bun, își spune: “nu este suficient de bun”, “dacă l-am făcut eu înseamnă că era mult prea ușor”.
5. desprinderea unor concluzii pripite: interpretarea negativă a unor situații când nu există suficiente date pentru a trage concluzia respectivă.
6. “citirea gândurilor”: subiectul conchide în mod arbitrar că o persoană îi este ostilă, fără a verifica însă acest lucru.
7. “ghicirea viitorului”: subiectul prezice faptul că lucrurile vor lua o întorsătură proastă.
8. amplificarea: subiectul exagerează importanța problemelor sau defectelor sale, minimalizând calitățile sau succesele.
9. judecata afectivă: clientul își spune că stările afective negative reflectă cu adevărat realitatea: “Dacă îmi este frică să zbor, înseamnă că zborul este periculos”. 10. imperativele categorice: lucrurile trebuie să corespundă neapărat gândurilor sau expectațiilor sale: “Nu ar fi trebuit să fac acele greșeli”, “El ar trebui să mă iubească”.
11. etichetarea: forma extremă a tipului de gândire “totul sau nimic”. În loc să spună că a făcut o greșeală, subiectul își pune o etichetă: “Sunt un ratat, un prost”. Etichetarea este o manieră irațională de a gândi deoarece oamenii nu pot fi identificați în totalitate cu faptele lor. Etichetele negative pot fi aplicate propriei persoane sau unor terți.
12. personalizarea și blamarea: a. personalizarea se referă la faptul că subiectul se simte responsabil pentru o situație pe care nu o poate controla: o soție maltratată își spune că dacă ar fi o mai bună gospodină, soțul nu ar mai bate-o. b. blamarea se referă la faptul că subiectul îi învinovățește pe alții pentru lucrurile negative din viața lui: “Căsnicia mea nu merge pentru că soțul meu este iresponsabil” (s-a făcut și o etichetare). Gândurile negative se înlătură prin tehnica dialogului socratic și sunt înlocuite cu alte gânduri mai raționale. Ele pot fi corectate printr-o serie de tehnici, în primul rând prin găsirea și conștientizarea distorsiunilor și acceptarea nuanțelor și alternativelor, care trebuiesc evaluate pentru a stabili limitele și avantajele, argumentele și contraargumentele. Următorul pas constă în reevaluarea gândurilor și sentimentelor. O tehnică eficientă cere subiectului să-și imagineze ce este mai rău și să compare rezultatul cu realitatea; de obicei, vor apărea diferențieri semnificative și, astfel, i se poate demonstra subiectului că pattern-ul său de abordare anxioasă a situației este deformat. Tehnica se poate combina cu învățarea unor modalități de depășire a situației; în acest fel subiectul se va simți mai securizat și anxietatea anticipatorie va scădea.
Capitolul 2 METODE ȘI TEHNICI APLICATE ÎN PSIHOTERAPIILE COGNITIVE
2.1 Tehnici și strategii specifice psihoterapiilor cognitive
Una din cele mai utilizate tehnici de cǎtre terapeuții cognitiv-comportamentaliști este identificarea și modificarea gândurilor negative și a comportamentelor aferente. Burns prezintǎ zece forme de gândire distorsionatǎ:
a) stiulul de gândire “tot sau nimic” reprezintǎ tendința persoanei de a aprecia lucrurile în culori extreme, iar dacǎ un lucru nu a fost realizat perfect, va fi considerat un eșec;
b) suprageneralizarea – subiecții care folosesc termeni ca “totdeauna”, “niciodatǎ” considerǎ cǎ un eveniment negativ singular reprezintǎ un model care se va repeta la nesfârșit;
c) filtrarea mentalǎ cu concentrare asupra negativului – subiectul se concentreazǎ puternic asupra unui eveniment negativ, încât întreaga realitate devine deformatǎ;
d) desconsiderarea pozitivului – persoana respinge toate experiențele pozitive, afirmând cǎ acestea nu conteazǎ;
e) desprinderea de concluzii pripite – constǎ în interpretarea negativǎ a unor situații atunci când nu existǎ suficiente date care sǎ stea la baza formulǎrii concluziilor (subiectul conchide cǎ o persoanǎ îi este ostilǎ fǎrǎ sǎ verifice acest lucru sau prezice faptul cǎ situația va lua o întorsǎturǎ negativǎ);
f) amplificarea – subiectul exagereazǎ problemele sau defectele sale, minimalizându-și calitǎțile;
g) judecata afectivǎ – subiectul presupune cǎ stǎrile sale afective negative reflectǎ realitatea (“mi-e fricǎ sǎ…”, “e periculos sǎ…”);
h) imperativele categorice – subiectul gândește cǎ lucrurile trebuie sǎ corespundǎ neapǎrat dorințelor sau expectațiilor sale, ei folosesc des afirmația “trebuie neapǎrat” care genereazǎ culpabilitate și frustrare;
i) etichetarea – reprezintǎ o formǎ extremǎ a tipului de gândire “tot sau nimic”, o modalitate iraționalǎ de a gândi pentru cǎ oamenii nu pot fi identificați în totalitate cu faptele lor;
j) personalizarea și blamarea – apare ori în situațiile în care subiectul se simte responsabil pentru lucruri pe care nu le poate controla pe deplin, ori când îi blameazǎ pe ceilalți pentru lucruri pe care aceștia nu le pot controla pe deplin.
Identificarea se realizeazǎ prin intermediul mai multor strategii, dintre care enumǎr:
– discutarea unei experiențe emoționale recente: pacientul trebuie sǎ-și reaminteascǎ un eveniment sau o situație care a fost asociat cu un disconfort, sǎ-l descrie în detaliu, urmǎrindu-se prin aceasta exemplificarea legǎturii pe care o realizeazǎ pacientul între diverse senzații și gânduri aferente;
– utilizarea tehnicii imaginației dirijate sau a jocului dramatic pentru a retrǎi o experiențǎ dramaticǎ; aceastǎ tehnicǎ se utilizeazǎ atunci când întrebǎrile directe ale terapeutului nu reușesc sǎ-l determine pe pacient sǎ evoce gândurile negative ce se declanșeazǎ spontan;
– utilizarea modificǎrilor de dispoziție în cursul unei ședințe de terapie. În cursul unei ședințe de psihoterapie gândurile automate se pot declanșa datoritǎ fluctuațiilor de dispoziție ale pacientului, psihoterapeutul întrebându-l ce i-a trecut prin minte în acel moment;
– determinarea semnificației unui eveniment. Deoarece uneori declanșarea automatǎ a gândurilor negative nu se realizeazǎ, terapeutul trebuie sǎ caute prin intermediul unor întrebǎri specifice care este semnificația evenimentului respectiv pentru pacient.
Modificarea gândurilor negative și a comportamentelor aferente presupune urmǎtoarele etape:
– raționalizarea. Pacientului trebuie sǎ i se explice rațiunile tratamentului prin demonstrarea relației dintre gândire, sentiment și comportament;
– furnizare unor informații cu privire la comportamentul dezadaptativ. Simptomele trebuie descrise în detaliu precizându-se evoluția lor probabilǎ, cât și prezentarea pacientului a faptului cǎ nu are o boalǎ psihicǎ severǎ doar pentru cǎ are simptomatologia respectivǎ;
– distragerea este folositǎ pentru a avea un control direct și imediat asupra simptomului, astfel pacientul concentrându-se asupra conținutului unei conversații și nu asupra stǎrii proprii;
– programarea activitǎților. Se cere pacienților sǎ noteze, orǎ de orǎ, activitǎțile pe care le desfǎșoarǎ, evaluându-le dupǎ o scalǎ de la 0-100 sub aspectul unor stǎri afective cum ar fi anxietatea, oboseala, plǎcerea sau gradul de control asupra situației. Indivizilor care sunt presați de timp le este recomandatǎ o planificare riguroasǎ a activitǎților pentru a nu avea tentația sǎ facǎ mai multe lucruri deodatǎ, fapt ce le-ar spori tensiunea și supraîncordarea.
– verificarea veridicitǎții gândurilor negative automate. Terapeutul colaborând cu pacientul în scopul de a gǎsi soluții raționale pentru a înlocui gândurile negative automate, îi adreseazǎ acestuia o serie de întrebǎri pentru a-l ajuta sǎ evalueze gândurile negative și sǎ le înlocuiascǎ cu unele mai realiste. Aceste întrebǎri care au menirea sǎ verifice realitatea gândurilor disfuncționale sunt puse în practicǎ de pacienți și între ședințe, acest lucru fiind mai ușor de realizat prin notarea zilnicǎ a gândurilor negative producǎtoare de disfuncții.
– experimentarea în sfera comportamentului. Terapeutul îi cere pacientului sǎ verifice în viața realǎ dacǎ gândurile negative sunt adevǎrate.
– înlǎturarea comportamentelor de evitare . Acest lucru este necesar deoarece modalitǎțile de evitare tind sǎ menținǎ gândurile negative ale pacienților, iar terapeutul trebuie sǎ încurajeze pacientul sǎ intre în situații sau sǎ se angajeze în activitǎțile pe care au tendința sǎ le evite pentru a verifica dacǎ lucrurile de care se tem se vor produce într-adevǎr. Este important sǎ se modifice și modelele de comportament pe acre pacienții s-au obișnuit sǎ le punǎ în acțiune atunci când simptomele se declanșeazǎ.
– învǎțarea unor noi modele de comportament și a unor deprinderi de a face fațǎ situațiilor. Terapeutul trebuie sǎ antreneze abilitǎțile pacientului pentru ca acesta sǎ poatǎ sǎ se integreze social.
O altǎ tehnicǎ des utilizatǎ în terapia cognitiv-comportamentalǎ este relaxarea care reprezintǎ un modaliatate de decontracție muscularǎ și nervoasǎ, menitǎ sǎ ducǎ la o destindere fizicǎ și psihicǎ a subiectului. Mulți dintre pacienții care solicitǎ ajutor psihoterapeutic prezintǎ o tensiune psihicǎ mǎritǎ a corpului. Aceastǎ tensiune se exprimǎ în diferite feluri: teamǎ și încordare excesivǎ în situații sociale, acuze directe de tensiune muscularǎ, impotențǎ și frigiditate, dificultǎți legate de somn, hipertensiune arterialǎ. Antrenarea pacienților în obținerea stǎrilor de relaxare poate fi o cale importantǎ de a-i conduce spre o imagine nouǎ despre ei înșiși și despre ceea ce-i înconjoarǎ. Descoperind cǎ-și pot controla corpul, pacienții pot începe sǎ-și rezolve problemele personale mai complexe. Relaxarea este un exercițiu foarte odihnitor, dar pentru ca ea sǎ aibǎ eficiențǎ terapeuticǎ este bine sǎ fie combinatǎ cu sugestii specifice care trebuie sǎ îndeplineascǎ câteva condiții: sǎ fie clare, sǎ se refere la o singurǎ problemǎ, sǎ nu aibǎ caracter ambiguu, sǎ nu cuprindǎ negații, sǎ fie însoțite de imagini, sǎ fie realiste și sǎ aibǎ un caracter procesual.
Cele mai cunoscute metode de relaxare sunt antrenamentul autogen al lui Schultz, cea a lui Jacobson, hipnoza.
Antrenamentul autogen al lui Schultz are douǎ cicluri, unul inferior și altul superior ce cuprind un ansamblu de exerciții psihice și fizice pentru realizarea unei decontracții generale a organismului. Ciclul inferior nu are nici un efect secundar negativ, dupǎ învǎțarea lui se constatǎ la pacienți o stare de calm, liniștire psihicǎ și fizicǎ; contribuie la scǎderea anxietǎții, la creșterea încrederii în sine, la ameliorarea unor tulburǎri psihosomatice, la creșterea capacitǎții de concentrare a atenției, a capacitǎților mnezice și cuprinde urmǎtoarele exerciții:
– exerciții pentru sistemul muscular (trǎirea senzației de greutate în membre);
– exerciții pentru sistemul vascular (trǎirea senzației de cǎldurǎ în membre);
– exerciții pentru sistemul cardiac (calmarea bǎtǎilor inimii);
– exerciții pentru sistemul respirator (calmarea respirației);
– exerciții pentru reglarea funcționalitǎții organelor abdominale, prin trǎirea senzației de cǎldurǎ la nivelul plexului;
– destindere generalǎ.
Ciclul superior cuprinde exerciții de concentrare, este mult mai dificil, cere din partea terapeutului cunoștințe de psihiatrie, aplicat greșit poate activa o patologie latentǎ și cuprinde exerciții de tipul: concentrare pe obiecte concrete, pe imagini, pe idei abstracte, pe culori, trǎirea stǎrii afective dorite de pacient la un moment dat, sondarea inconștientului.
Relaxarea muscularǎ progresivǎ a lui E. Jacobson conduce pacientul la obținerea și conștientizarea relaxǎrii prin contrast cu starea de tensiune muscularǎ. Contrastul tensiune-relaxare evidențiazǎ pentru începǎtorii în învǎțarea relaxǎrii ce anume este starea de tensiune și cum poate fi ea controlatǎ sistematic. Ea presupune ca pacientul sǎ închidǎ ochii, sǎ inspire de câteva ori profund, expirând de fiecare datǎ treptat, profund, pentru ca mai apoi sǎ-și încordeze-relaxeze urmǎtoarele grupe musculare: mâna dominantǎ și antebrațul, brațul dominant, cealaltǎ mânǎ și antebraț, celǎlalt braț, gambǎ și picior dominante, cealaltǎ gambǎ și celǎlalt picior, stomac, umeri și partea superioarǎ a spatelui, ceafa și partea din spate a capului, gât, gurǎ și obraji, ochi și pleoape, frunte, întregul corp. Contracția muscularǎ trebuie sǎ dureze între cinci și douǎsprezece secunde, iar decontracția se efectueazǎ repede, în același timp cu o expirație lentǎ și cu enunțarea în gând a unui cuvânt cheie ce evocǎ relaxarea (relaxare, calm, destindere). Ședința de relaxare se poate termina cu un exercițiu de imagerie mintalǎ în care pacientul se lasǎ absorbit de imagini și experiențe mintale plǎcute.
Hipnoza este definitǎ de majoritatea specialiștilor ca o stare indusǎ, de regulǎ în mod artificial, asemǎnǎtoare cu somnul, dar diferǎ de acesta din punct de vedere fiziologic, stare ce se caracterizeazǎ prin sugestibilitate crescutǎ, ca rezultat al cǎreia pot fi induse subiectului modificǎri senzoriale, perceptive, mnezice și motorii (Weitzenhoffen). Relaxarea reprezintǎ poarta de intrare cǎtre hipnozǎ, între ele fiind doar o diferențǎ cantitativǎ. Gardele de pronfunzime ale hipnozei sunt: neperceptiv, stare hipnoidǎ (sinonimǎ cu relaxarea tip Schultz), transǎ ușoarǎ caracterizatǎ prin catalepsie, transǎ medie caracterizatǎ prin amnezie parțialǎ, modificǎri în sfera personalitǎții și distorsionǎri perceptive, eventual iluzii și halucinații, transa profundǎ, de tip somnambulic (capacitatea subiectului de a deschide ochii fǎrǎ a ieși din transǎ). Aplicațiile hipnozei sunt apropiate de cele ale relaxǎrii, doar cǎ hipnoza fiind mult mai profundǎ dǎ naștere la rezultate mult mai rapide și mai spectaculoase. Ea poate fi aplicatǎ în: domeniul anesteziei (pentru a realiza intervenții chirurgicale), pregǎtirea pentru scǎderea anxietǎții preoperatorii, durerile cronice (boli reumatice, cancer, SIDA), bolile psihosomatice (hipertensiune arterialǎ, tulburǎri de ritm cardiac, ulcer, gastritǎ), tulburǎrile sexuale psihogene, tulburǎrile nevrotice (anxietate generalǎ și atacuri de panicǎ, tulburǎri fobice, în tulburǎrile depresive – în depresia majorǎ este obligatoriu asocierea cu tratament psihiatric) , tulburǎri somatoforme, în nevroze mixte, motorii sau în nevroza ticurilor, domeniul recuperǎrilor neurologice, tratamentul deprinderilor greșite (abuz de substanțe), dar și în normalitate pentru optimizarea învǎțǎrii, stimularea creativitǎții.
În cadrul fobiilor o tehnicǎ des utilizatǎ este desensibilizarea sistematicǎ (Wolpe,1973) care se poate realiza atât în plan real (in vivo), cât și în plan imaginar. Aceastǎ terapie implicǎ un contact repetat al pacientului cu stimulul fobogen pânǎ când anxietatea începe sǎ se diminueze. Expunerea la stimulul anxiogen întrerupe cercul vicios ce menține simptomele și faciliteazǎ învǎțarea unor noi comportamente adaptative. Problema centralǎ care trebuie rezolvatǎ de terapeut este aceea de a-l convinge pe pacient sǎ intre în contact cu situațiile care sunt neplǎcute și generatoare de panicǎ pentru el. Pentru a se debarasa de fobiile lor, pacienții trebuie sǎ se antreneze de mai multe ori prin intermediul expunerii gradate la situațiile care îl sperie. Desensibilizarea sistematicǎ conține trei pași importanți:
1) stǎpânirea unei tehnici de relaxare;
2) construcția listelor ierarhice cu situațiile anxiogene la care subiectul se expune fie în realitate, fie în plan imaginar. Aceastǎ listǎ trebuie sǎ reflecte întreaga gamǎ de situații evitate de pacient, începând cu cele care provoacǎ o anxietate ușoarǎ pânǎ la cele care induc o anxietate puternicǎ. Pentru a le ierarhiza el poate utiliza o scalǎ de la 0-100 sau de la 0-10 unde 0 înseamnǎ cǎ situația nu produce nici un fel de anxietate, iar 100, respectiv 10 înseamnǎ anxietate maximǎ. Lista trebuie sǎ cuprindǎ între 12 și 30 de situații anxiogene în care subiectul s-a aflat, se aflǎ sau se teme cǎ se va putea afla.
3) expunerea (realǎ sau imaginarǎ) la stimulii din listele ierarhice concomitent cu inducerea unei stǎri de relaxare. Aceastǎ expunere, pentru a fi eficientǎ, trebuie sǎ fie gradatǎ, repetatǎ, prelungitǎ, iar sarcina practicǎ trebuie sǎ fie foarte clar specificatǎ pacientului. Pacientul este cel care decide dacǎ desensibilizarea se va realiza în plan real sau în plan imaginar. Existǎ și posibilitatea de a combina cele douǎ metode, lucrându-se la început în plan imaginar și apoi realizându-se aplicarea la situația de viațǎ. Dacǎ subiectul hotǎrǎște sǎ lucreze asupra fricilor sale expunându-se chiar în situațiile reale care-l sperie tehnica utilizatǎ va fi: pacientul stabilește ierarhia de situații anxiogene, începe cu cea mai puțin anxiogenǎ, iar când se aflǎ în situația respectivǎ trebuie sǎ practice un exercițiu de relaxare. Dupǎ redobândirea stǎrii de calm el poate sǎ iasǎ din situație. Acest exercițiu trebuie repetat de mai multe ori pânǎ când subiectul se simte liniștit, eliberat de orice anxietate atunci când îndeplinește acțiunea respectivǎ, dupǎ care se poate aborda urmǎtorul item din cadrul ierarhiei. Dacǎ pacientul decide ca desensibilizarea sistematicǎ sǎ se facǎ în plan imaginar este necesar ca el sǎ stǎpâneascǎ foarte bine tehnica de relaxare, sǎ fie capabil sǎ-și imagineze anumite situații anxiogene, sǎ se transpunǎ în ele, sǎ trǎiascǎ starea afectivǎ respectivǎ și sǎ fie capabil sǎ recunoascǎ modificǎrile produse în trǎirea anxietǎții atât în plan psihic, cât și în plan somatic. Pacientului i se spune cǎ va trebui sǎ-și imagineze diverse situații din lista ierarhicǎ. Se va lucra asupra acestor situații separat, succesiv, începând cu elementele cele mai puțin anxiogene ale fiecǎrei teme. Pacientului i se spune cǎ dacǎ devine anxios în timp ce-și imagineazǎ stimulii anxiogeni trebuie sǎ ridice degetul arǎtǎtor. Subiectului aflat în starea de relaxare i se citește primul item (situație) din cadrul ierarhiei anterior elaborate, i se cere sǎ-și imagineze respectiva situație, este solicitat sǎ menținǎ reprezentarea respectivǎ timp de câteva secunde (subiectul trebuie sǎ semnalizeze dacǎ a apǎrut starea de teamǎ) dupǎ care se sugereazǎ reprezentarea unei scene agreabile, concentrarea pe cuvântul “calm”, aprofunzându-se starea de relaxare. Acest exercițiu va fi repetat de mai multe ori pânǎ când pacientul învațǎ sǎ rǎspundǎ la imaginea stimulului anxiogen prin relaxare. Când pacientul indicǎ dispariția anxietǎții în contact cu o anumitǎ temǎ din lista ierarhicǎ, atunci se trece la urmǎtoarea.
Antrenamentul asertiv este o tehnicǎ de terapie cognitiv-comportamentalǎ care îl ajutǎ pe subiect sǎ achiziționeze un comportament de tip asertiv. J. Cottraux definește comportamentul asertiv ca fiind “un comportament ce îi permite unei persoane sǎ acționeze cât mai bine în interes propriu, sǎ își apere punctul de vedere fǎrǎ o anxietate exageratǎ, sǎ-și exprime sentimentele în mod sincer și sǎ se foloseascǎ de propriile drepturi fǎrǎ a le nega pe ale celuilalt” (apud I. Dafinoiu, 2005). Comportamentul asertiv se caracterizeazǎ prin:
– autovalorizare, credințǎ în dreptul de a-ți exprima propriile opinii și de a acționa pentru satisfacerea propriilor nevoi;
– capacitatea de a comunica, de a împǎrtǎși propriile experiențe cu ceilalți, mai degrabǎ decât de a pǎstra totul în tine;
– respectarea drepturilor și a nevoilor celorlalți;
– capacitatea de a alege cum sǎ rǎspunzi oamenilor și situațiilor;
– sentimente confortabile în legǎturǎ cu propria persoanǎ, cu nevoile și acțiunile personale.
O tehnicǎ utilǎ a antrenamentului asertiv este utilizarea jocului de rol. Salter a descris șase “exerciții stimulative” pe care pacienții trebuie sǎ le practice cu regularitate: exerciții de exprimare a diverselor sentimente, exerciții de exprimare a opiniilor contrare, exerciții de exprimare a unor sentimente diferite doar pentru utilizarea mimicii, exerciții de realizare a unor afirmații la persoana întâi, exerciții de adresare/primire de complimente, exerciții de improvizare de rǎspunsuri verbale și nonverbale în situații interpersonale. De asemenea pacientul trebuie sǎ conștientizeze cǎ fiecare om are dreptul de: a fi propriul judecǎtor a ceea ce face și spune; a nu oferi motive și scuze pentru propriul comportament; a nu fi responsabil pentru descoperirea soluțiilor la problemele celorlalți; a se rǎzgândi; a face greșeli; a spune “nu știu”; a lua propriile decizii; a spune nu înțeleg; a spune nu-mi pasǎ; a spune “nu” fǎrǎ sentimente de vinovǎție.
Pentru a aplica aceste tehnici cognitiv-comportamentiste, terapeutul se folosește de câteva metode specifice. Una dintre ele este dialogul socratic care se referǎ la utilizarea unor întrebǎri dirijate de cǎtre specialist care au ca scop descoperirea semnificațiilor pe care le atribuie pacientul unor simptome, precum și adresarea de provocǎri gândurilor negative și convingerilor disfuncționale pentru infirmarea veridicitǎții lor. Acest fapt conduce la modificarea stilulului de gândire și apoi a stǎrilor afective și a comportamentului. Pentru ca aceste întrebǎri sǎ-și atingǎ scopul trebuie sǎ se refere la lucruri precise, sǎ fie cât mai firești, iar pacientul nu trebuie sǎ aibǎ impresia cǎ se aflǎ la un interogatoriu. Unele întrebǎri au caracter mai general, altele sunt mai specifice, ambele având menirea de a furniza terapeutului detalii suplimentare. O altǎ metodǎ este reprezentatǎ de jocul de rol care presupune exerciții de expunere utilizate în cazul comportamentelor disfuncționale și au avantajul cǎ variabilele pot fi controlate de cǎtre terapeut mai ușor decât în situațiile reale. În timpul jocurilor de rol, pacientul este invitat sǎ semnaleze nivelul stǎrii generatoare de disconfort; în cazul în care acesta crește, exercițiul se oprește și se poartǎ discuții referitoare la gândurile automate negative. Terapeutul manipuleazǎ scenariul jocului de rol pentru a declanșa stǎrile emoționale ale pacientului. Astfel, el poate sǎ abordeze pacientul pe un ton mai cald, mai rece, mai critic sau îi poate adresa o serie de întrebǎri cu caracter personal. De asemenea, administrarea de feedback-uri audiovizuale este o metodǎ terapeuticǎ care se realizeazǎ prin intermediul înregistrǎrilor fǎcute în timpul ședințelor de psihoterapie. Aceste înregistrǎri vor fi vizionate de terapeut împreunǎ cu pacientul; dacǎ acesta prezintǎ semnele unei stǎri de disconfort caseta se oprește și se poartǎ discuții pe tema respectivǎ pentru a surprinde conținutul gândurilor negative automate, care, la rândul lor, vor fi înregistrate. Aceastǎ metodǎ este avantajoasǎ deoarece ea permite o detașare a individului de situația neconfortabilǎ și este utilǎ mai ales atunci când stǎrile trǎite de pacient sunt prea intense. Analiza costurilor și a beneficiilor are în vedere avantajele și dezavantajele menținerii stilului negativ de gândire. Terapeutul împreunǎ cu clientul selecteazǎ o situație în care se manifestǎ un mod negativ de gândire; împart o foaie în douǎ coloane, în prima trecându-se avantajele menținerii gândirii negative, iar în cea de a doua dezavantajele; vor lucra apoi asupra avantajelor pe care le identificǎ pacientul. Cognițiile de acest tip vor fi combǎtute, fapt ce va mǎri complianța pacientului fațǎ de tratament. În cele ce urmeazǎ se vor concentra asupra dezavantajelor menținerii gândului disfuncțional, strǎduindu-se sǎ genereze un numǎr cât mai mare de dezavantaje. Se va evalua apoi numeric fiecare avantaj și dezavantaj și se va compara cifra totalǎ ce reflectǎ avantajele cu cea care ilustreazǎ dezavantajele. Când cifra dezavantajelor o depǎșește pe cea a avntajelor pacientul devine mai motivat sǎ se modifice.
În terapia cognitivă un rol foarte important îl au temele pentru acasǎ deoarece terapeutul îl învațǎ pe client sǎ se ajute singur, sǎ achiziționeze abilitǎți prin care sǎ rezolve nu numai problema prezentǎ, ci și eventualele probleme ce pot apǎrea în viitor. Aceste teme sunt și un mod de a verifica motivația pacientului și dorința sa de a se implica în demersul terapeutic pentru cǎ aceastǎ orientare presupune implicarea în terapie a ambelor pǎrți, atât a specialistului, cât și a clientului, doar așa putând fi eficientǎ. Acestea sunt prezente pe durata întregii terapii indiferent de problema pe care o acuzǎ pacientul, el trebuind sǎ punǎ în aplicare în viața de zi cu zi tot ceea ce a învǎțat în timpul ședințelor. Temele pentru acasǎ presupun realizarea unor jurnale zilnice, exersarea relaxǎrii, sǎ intre în contact cu stimulii generatori de disconfort, sǎ încerce sǎ-și învingǎ temerile, sǎ lectureze bibliografie pe teme de psihoterapie cognitiv-comportamentalǎ, sǎ-și monitorizeze emoțiile, comportamentele, gândurile disfuncționale folosind modelul ABC.
Spre sfârșitul terapiei, când simptomele au dispǎrut, dacǎ terapeutul anticipeazǎ producerea vreunui eveniment negativ trebuie sǎ lucreze cu pacientul strategii de a face fațǎ unor astfel de situații – prevenirea recǎderii – descoperind contraargumente la argumentele insuficiente gǎsite de pacient împotriva gândurilor distorsionate. Acest procedeu îi ajutǎ pe pacienți sǎ identifice punctele slabe din cadrul luptei lor cu ideile negative, dupǎ care învațǎ sǎ gǎseascǎ argumente mai convigǎtoare.
2.2 Etapele și tehnicile demersului terapeutic cognitiv
Trower, Casey și Windy Dryden (1988) subliniază faptul că subiecții care solicită ajutor pentru problemele emoționale le descriu în termeni de trăiri sau se referă la situații cărora nu le pot face față. Astfel, un client anxios va vorbi despre stările sale de panică sau despre dificultățile cu care se confruntă în diverse situații sociale. Rareori se prezintă cineva la cabinetul de psihoterapie sau consiliere pentru a se debarasa de modul său autodestructiv de gândire care reprezintă de fapt sursa dificultăților sale existențiale. Marea majoritate a pacienților cred că alți oameni sau circumstanțele defavorabile sunt responsabile pentru stările lor emoționale negative. Adesea auzim comentarii de genul: „el mă enervează atât de tare” sau „am avut parte numai de necazuri în viață”. În cazul în care împrejurările ar fi într-adevăr cele care creează perturbări emoționale, toți oamenii care trec prin situații asemănătoare ar trebui să se simtă la fel, ceea ce nu se întâmplă în realitate. Astfel, dacă trei autori țin același discurs care este apreciat favorabil de auditoriu, ei pot să aibă atitudini diferite.
Psihoterapia și consilierea cognitiv-comportamentală postulează faptul că interpretarea unor experiențe care conduc la formularea unor ipoteze și convingeri poate să fie mai mult sau mai puțin corectă. De aici rezultă faptul că dacă oamenii nutresc gânduri și convingeri negative și nerealiste cu privire la ei înșiși și la împrejurările cu care se confruntă în viață, aceștia vor dezvolta stări afective disfuncționale și autoperturbatoare. În cazul în care un asemenea mod de gândire atinge intensități extreme și este persistent, rezultă o tulburare emoțională care trebuie abordată psihoterapeutic. Astfel, un pacient depresiv va nutri convingeri false legate de faptul că este lipsit de valoare și că viața lui nu mai are sens. Consilierii și terapeuții specializați în domeniul cognitiv-comportamental disting două forme de gândire care constituie obiectul intervenției psihologice: -gânduri și imagini obișnuite; -convingeri și supoziții care stau la baza acestora și conduc la declanșarea lor. Gândurile și imaginile obișnuite au fost denumite de Aaron Beck (1976) gânduri negative automate pentru că se declanșează spontan și au un caracter involuntar. În cazul în care acestea au un caracter negativ și neobișnuit, subiectul care le nutrește va fi perturbat emoțional, tipul de tulburare emoțională fiind determinat de conținutul gândurilor respective. Astfel, gândurile legate de amenințări și primejdii vor declanșa o tulburare anxioasă, în timp ce gândurile centrate pe ideea de inutilitate, incapacitate, pierdere vor conduce la tulburare depresivă. Convingerile și supozițiile disfuncționale care stau la baza gândurilor negative automate au fost denumite de Albert Elis (1962) credințe iraționale, autorul subliniind rolul lor în geneza tulburărilor emoționale. Acestea reprezintă convingeri și supoziții cu caracter evolutiv de tipul: „trebuie să fiu totdeauna perfect”; „dacă fac vreo greșeală, aceasta va dovedi cât de ineficient sunt”. Asemenea convingeri au un caracter nociv, pentru că cei care le nutresc pot deveni atât de perturbați atunci când comit vreo eroare, încât evită să mai acționeze în anumite situații sau încep să-i blameze pe ceilalți în loc să accepte ideea că și ei pot greși. În timp ce convingerile și supozițiile cu caracter adaptativ sunt formulate în termeni relativi, exprimând dorințele și preferințele clientului, cele iraționale sunt redate în termeni extremi, sub forma unor imperative categorice („trebuie cu orice preț să…”). Convingerile iraționale îi împiedică pe oameni să-și atingă obiectivele personale. Astfel, dacă un individ dorește foarte mult să-și facă prieteni, dar nutrește convingerea irațională că este plictisitor, acesta va resimți o puternică anxietate în situații psihosociale, anxietate care îl va face să-i evite pe ceilalți, sabotând obiectivul său de a-și forma un cerc de prieteni.
Consilierea și psihoterapia cognitivă pornesc de la următoarele principii:
1. Stările emoționale și comportamentul sunt determinate de modul nostru de a gândi.
2. Tulburările emoționale reprezintă o consecință a modului negativ și nerealist de a gândi.
3. Tulburările emoționale pot fi ameliorate și chiar vindecate ca urmare a modificării modului nerealist și negativ de a gândi.
Înainte de a se trece la modificarea stilului negativ de gândire, este necesară o pregătire a pacientului. Așa cum sublinia Beck (1976), gândurile negative au un caracter involuntar, funcționând la nivel de deprindere; în aceste condiții, subiectul este inconștient sau doar parțial conștient de prezența acestora. De asemenea, mulți pacienți conștientizează trăirile lor emoționale disfuncționale abia după ce acestea ating o intensitate patologică. Din acest motiv, consilierea și psihoterapia cognitiv-comportamentală trebuie să înceapă cu exerciții de conștientizare a gândurilor și stărilor afective generate de situațiile stresante. De îndată ce clientul a reușit să identifice stilul negativ de gândire, consilierul terapeut îl va ajuta să înțeleagă modul în care gândurile disfuncționale generează probleme emoționale și comportamentale. Un element important în cadrul demersului terapeutic îl reprezintă stabilirea obiectivelor terapiei pentru a ne asigura că subiectul dorește cu adevărat să se debaraseze de tulburările sale emoționale și că în calea terapiei nu stau beneficiile secundate, mai mult sau mai puțin conștientizate. Astfel, o pacientă agorafobică poate manifesta rezistență de a scăpa de problemele ei, pentru că, dacă ea va fi capabilă să se descurce singură, mergând pe stradă neînsoțită, ar putea primi mai multe responsabilități în gospodărie sau la serviciu. De îndată ce va fi convins de faptul că subiectul nutrește o motivație puternică și adecvată în direcția schimbării, terapeutul îl va ajuta să-și restructureze stilul negativ de gândire. Gândurile și convingerile disfuncționale nu sunt decât niște ipoteze a căror veridicitate trebuie verificată. Clientul va fi ghidat să adune dovezi care să infirme gândurile și convingerile negative, iraționale și apoi să le substituie cu unele mai realiste. Acest demers se realizează prin intermediul unor tehnici specifice de contraargumentare („de unde reiese că ești lipsit de valoare dacă ai comis o eroare?”; „ce dovadă ai că se va produce o catastrofă dacă faci o greșeală? etc.) sau prin îndeplinirea unor sarcini în plan comportamental menite să-i infirme convingerile negative. Astfel, subiectului care consideră că un coleg nu îl agreează pentru că nu i-a răspuns la salut, i se poate cere să-l abordeze în mod prietenesc pe acesta din urmă și să observe modul în care va reacționa. Dacă reacția va fi pozitivă, va fi combătut gândul negativ că respectivul coleg nu îl agreează. În cazul în care reacția va fi negativă va putea fi testată convingerea că se va produce o catastrofă dacă cineva nu îl agreează.
Etapele consilierii și terapiei cognitiv-comportamentale (Trower; Casey și Dryden, 1988): 1. Monitorizarea stărilor emoționale – disfuncționale și a evenimentelor activatoare. 2. Identificarea gândurilor și convingerilor negative, dezadaptative. 3. Identificarea conexiunilor dintre gând, emoție și comportament. 4. Testarea gradului de veridicitate a convingerilor și gândurilor negative prin adunarea de dovezi în favoarea și împotriva lor. 5. Substituirea modului negativ de a gândi cu unul mai realist. Opiniile eronate cu privire la consilierea și terapia cognitiv-comportamentală (Trower; Casey și Dryden, 1988)
1. Mulți clienți consideră că psihoterapia și consilierea cognitiv-comportamentală reprezintă o terapie bazată exclusiv pe discuții, în timp ce cea comportamentală ar avea un caracter mai practic urmărind în mod direct modificarea conduitei. Astfel se poate crede că un pacient agorafobic va discuta cu terapeutul cognitivist, în timp ce unul de orientare comportamentală îl va ajuta să se confrunte direct cu situația. Realitatea este însă că și în cazul abordării cognitiv-comportamentale se utilizează sarcinile directe, deosebirea constând în faptul că obiectivul acesteia îl constituie restructurarea modului de gândire disfuncțional. Pacientul cu agorafobie va fi solicitat să rămână în spații aglomerate pentru a infirma veridicitatea gândului negativ că va leșina, își va pierde controlul sau chiar va muri.
2. O altă prejudecată legată de abordarea cognitiv-comportamentală constă în aceea că relația client-terapeut nu ar fi importantă, așa cum se întâmplă în cazul terapiei centrate pe client. Dimpotrivă, terapeutul acordă o importanță deosebită gândurilor legate de relația client-terapeut pentru a-l ajuta pe pacient să renunțe la convingerile disfuncționale care vizează sfera interpersonală.
3. Se consideră frecvent că abordarea cognitiv-comportamentală ar contribui la formarea deprinderilor de gândire pozitivă. În realitate, terapeutul cognitivist are menirea de a-l învăța pe client sa gândească realist, nu neapărat pozitiv, pentru că în situații nefavorabile ar fi nepotrivit ca persoana să fie mulțumită de întorsătura lucrurilor. Astfel, ruperea unei relații afective are consecințe negative, dar persoana devine deprimată doar dacă gândește în termeni extremi („viața mea nu mai are nici un sens”; „niciodată nu voi mai putea fi fericit fără ea”).
4. În cadrul terapiei cognitiv-comportamentale se abordează și unele aspecte ale copilăriei clientului pentru a plasa problemele sale într-o perspectivă istorică, dar, spre deosebire de abordarea psihodinamică, evidențierea conflictelor timpurii nu reprezintă un element de bază al terapiei. Se pornește de la ideea că oamenii nu sunt perturbați atât de mult de evenimentele trecute, cât de modul în care acestea sunt interpretate în prezent.
Terapiile cognitiv-comportamentale utilizează pe de o parte tehnici de modificare a comportamentului, încorporând și procedee de schimbare a convingerilor disfuncționale.
Etapa I (după faza de prezentare a scopului terapiei) Subiectului i se cere să identifice elementul perturbator extern. Acesta trebuie să realizeze o descriere a problemei cât mai precisă. Pentru ca problema să fie prezentată cât mai real, ea trebuie să se desfășoare într-un anumit timp și spațiu, unde sunt incluse persoanele implicate. Dacă subiectul se simte inconfortabil fără să știe de ce, i se indică să noteze ce făcea în acel moment (de exemplu: “Spălam vase, când am început să mă simt rău”).
Etapa II Subiectului i se cere să noteze stările afective negative pe care le trăiește și să le evalueze intensitatea pe o scală de la 0–10 (sau de la 0– 100).
Etapa III Clientul este învățat să-și adreseze întrebări de tipul: “Ce-mi spun în gând în situația care mă supără?”. Se notează gândurile negative automate ce vor fi apoi evaluate pe o scală 0-10 (sau 0-100) în funcție de cât de mult crede în ele. După identificarea lor, subiectului i se cere să descopere distorsiunile cognitive ce stau la baza lor.
Etapa IV Combaterea gândurilor negative disfuncționale: va fi folosită tehnica dialogului socratic. Întrebarea standard pe care clientul trebuie să și-o adreseze este: “Ce dovadă am eu că acest gând este adevărat?”. Pentru combaterea gândurilor negative se folosesc următoarele tehnici:
1.tehnica unui caz similar: unui subiect care nutrește gânduri excesiv de autocritice i se recomandă să-și adreseze întrebarea: “Oare ce sfat i-aș da unui prieten care seamănă mult cu mine și care are o problemă asemănătoare?”.
2. tehnica experimentală: când apare un gând negativ, subiectul ar putea fi învățat să verifice sub forma unui experiment în ce măsura gândul respectiv este adevărat.
3. stilul de gândire “nuanțe de cenușiu”: subiectul este învățat să se întrebe dacă cumva gândește în nuanțe de alb și negru. Apoi este învățat să reevalueze situația pe o scală de la 0-100.
4. metoda interviului: se poate evalua veridicitatea gândului negativ întrebând și alți oameni ce părere au în legătură cu adevărul gândului respectiv.
5.metoda reducerii la absurd: pacientul care se confruntă cu un gând negativ este instruit să se întrebe: “Ce înțeleg eu prin aceasta? Nu recurg cumva la etichete vagi?”. Metoda este utilă mai ales ales când apare distorsionarea numită etichetare.
6. metoda semantică: reprezintă o tehnică de combatere a afirmațiilor categorice de tipul “trebuie neapărat”. Clientul învață să înlocuiască aceste afirmații cu unele mai puțin încărcate afectiv: “Ar fi de dorit să iau examenul cu notă mare”.
7. reatribuirea: se potrivește în cazul în care constatăm că subiectul utilizează personalizarea sau autoblamarea. Clientul va învăța să identifice și alte cauze pentru situația dezagreabilă în afară de cea considerată de client ca fiind cea mai importantă.
8. analiza costurilor și beneficiilor: această tehnică abordează gândul negativ nu din perspectiva veridicității lui, ci din aceea a motivației de a-l menține (subiectul este învățat să se întrebe ce va avea de câștigat și ce de pierdut dacă menține gândul respectiv).
Etapa V Odată combătute gândurile negative, ele sunt înlocuite cu gânduri alternative mai realiste.
Etapa VI Reevaluarea: cât de mult mai crede pacientul în adevărul gândului său negativ?. Gândurile alternative pot fi transformate și în sugestii ce pot fi ulterior folosite în relaxarea sau hipnoza clientului. Datorită accentului deosebit pe care îl pune pe tehnicile de restructurare atitudinală, terapia cognitiv-comportamentală seamănă foarte mult cu terapia rațional-emotivă. Termenul de “terapie cognitiv-comportamentală” își are originile atât în domeniul psihologiei cognitive, care pune accent pe rolul gândurilor în declanșarea stărilor afective și a comportamentului, cât și în cel psihologiei comportamentale, care are tehnici precise de modificare a comportamentului.
2.3 Strategiile psihoterapiilor cognitive care facilitează schimbarea
Se cunosc trei tipuri de strategii psihoterapeutice specifice terapiei cognitiv-comportamentale (Trower; Casey și Dryden, 1985): 1. Strategii verbale. 2. Strategii de tip imaginativ. 3. Strategii comportamentale.
1. Strategii verbale a) Întrebările cu caracter terapeutic Acestea reprezintă cele mai eficiente modalități de a realiza restructurarea cognitivă. În loc să-i prezinte clientului variante alternative realiste la gândurile și convingerile negative, terapeutul îl va determina prin intermediul întrebărilor să le descopere singur. Forma pe care trebuie să o îmbrace aceste întrebări este foarte importantă pentru demersul terapeutic. Autorii menționați mai sus sunt de părere că trebuie să fie evitate întrebările care încep cu „de ce?”, pentru că la acestea un răspuns cu probabilitate mare ar fi „nu știu”. Mult mai utile sunt întrebările care încep cu „care”, „ce” , „de unde…” , „cine”, „dacă”. Prezentăm mai jos câteva tipuri de întrebări: „Care este dovada că………….?” „Ce rezultă de aici………………?” „Ce te determină să te simți îngrozitor……………?” „De unde știi acest lucru………………?” „Cine spune că tu trebuie să…………?” „Care este cel mai rău lucru care s-ar putea întâmpla……….. ?”
„Dacă acel lucru ar fi adevărat……………..?” „Ce ar însemna aceasta pentru tine………..?” b) Furnizarea de explicații și/ sau informații. Acestea sunt utile mai ales atunci când clientul are o părere eronată cu privire la un fenomen. De pildă, pacienții cu atacuri de panică au adesea idei greșite cu privire la simptomele anxietății lor, considerând că vor face un atac de cord sau vor înnebuni.
c) Utilizarea analogiilor Analogiile îl ajută pe client să vadă lucrurile într-o manieră mai realistă, dintr-o altă perspectivă. Tehnica poate fi utilizată în cazul unor subiecți care pretind ca ceilalți să-i trateze exact așa cum doresc ei. Într-o astfel de situație, terapeutul li se poate adresa astfel: „Să presupunem că eu aș dori să fiu bogat și să am un milion de dolari și îmi spun mereu: eu trebuie să-i am, trebuie neapărat să-i am…………..” Clientul va constata că pretențiile sale au un caracter nerealist.
d) Umorul Tehnica utilizării umorului este specifică mai ales variantei rațional-emotive a psihoterapiei cognitiv-comportamentale. Terapeutul va exagera afirmațiile clientului până la limita ridicolului, ca în exemplul următor: Clientul: Când am ieșit cu prietena mea în oraș m-am comportat penibil. Terapeutul: Vrei să spui că i-ai greșit numele, ai dus-o la un restaurant obișnuit, deși știi că este vegetariană, ai fost îmbrăcat nepotrivit sau nu ai scos nici un cuvânt toată seara? Clientul: Nu a fost chiar atât de rău. Terapeutul: Ar fi trebuit să faci toate acestea de vreme ce susții că te-ai comportat penibil. Umorul trebuie utilizat cu atenție, astfel încât să vizeze doar gândurile și convingerile absurde ale clientului și nu persoana acestuia.
e) Observarea comportamentului altor persoane Clientul își dă seama de faptul că alte persoane nu trăiesc neapărat o stare de disconfort în situațiile care îi perturbă. Terapeutul va utiliza această observație pentru a-i demonstra încă o dată clientului că modul de a privi situația generează reacția emoțională.
f) Inversarea rolurilor – Terapeutul va juca rolul clientului evidențiind modalitatea negativă de gândire, în timp ce clientul îl va juca pe cel al terapeutului aducând contraargumente la gândurile și convingerile cu caracter disfuncțional și generând soluții alternative cu un conținut mai realist.
g) Utilizarea autosugestiilor pozitive (Meiehenbaum, 1985) Această tehnică implică deprinderea clientului de a utiliza vorbirea interioară cu conținut constructiv. Inițial terapeutul și clientul identifică vorbirea interioară generatoare de stres și de comportamente disfuncționale, după care cei doi elaborează împreună un set de autosugestii menite să-l ajute pe client să reducă perturbările emoționale și să facă față mai bine problemelor vieții. Clientul va memora aceste autosugestii recurgând la metode ale jocului de rol și ale antrenamentului mental de tip imaginativ. Eficiența tehnicii crește dacă aceste autosugestii sunt administrate în stare de relaxare sau hipnoză. Odată implementate autosugestiile respective vor putea fi utilizate în situații de stres.
2. Metode imaginative de modificare a stilului dezadaptativ de gândire (Maulstby, 1975) Imaginația poate fi utilizată de către client pentru a genera soluții alternative la gândurile și convingerile disfuncționale, pentru a testa impactul demersului de combatere a acestora, cât și pentru a repeta în plan mental alternativele găsite. a. Generarea unor soluții alternative la gândurile și convingerile negative Obiectivul exercițiului constă în a-l ajuta pe client să găsească un număr cât maimare de alternative la modalitățile sale negative de a gândi și a-i demonstra legătura dintre modul negativ de a gândi și perturbările emoționale. Clientul este solicitat să-și imagineze că se află în situația care îl stresează și să retrăiască starea emoțională respectivă. Apoi i se va cere să modifice starea afectivă extremă, înlocuind-o cu una de intensitate mai redusă (de pildă să transfere disperarea în tristețe sau anxietatea în îngrijorare). De regulă, clienții afirmă că au reușit să-și modifice trăirile afective prin revizuirea gândurilor legate de situație. Metoda îl ajută pe client să genereze alternative la gândurile negative și îi conferă un sentiment de autocontrol asupra stărilor sale emoționale. b. Antrenarea mentală a gândurilor și convingerilor alternative raționale Clientul aflat în stare de relaxare se va imagina pe sine utilizând noul mod de gândire în situațiile problematice și va observa ce modificări se produc în plan emoțional. Această tehnică îl ajută să devină și mai conștient de utilitatea modului realist de gândire. c. Tehnica distragerii Aceasta reprezintă o modalitate de blocare a lanțului de raționamente cu conținut negativ.
Pacientului i se cere să se concentreze asupra altui subiect de îndată ce începe să apară „vocea interioară” cu conținut negativ. Acesta poate fi solicitat să numere, să descrie mobilierul din încăpere, să completeze integrame etc. Tehnica este utilă atunci când clientul se simte cuprins de panică și pe moment se dovedește incapabil să aplice cele învățate în timpul ședințelor de psihoterapie. Subliniem faptul că metodele de înlocuire și combatere a gândurilor negative trebuie exersate atunci când clientul se află într-o stare de calm relativ, acestea urmând să fie aplicate în situațiile stresante viitoare.
3. Metode comportamentale de modificare a gândurilor negative Modalitatea cea mai eficientă de a modifica modelul negativ de gândire constă în adoptarea unor comportamente care să contrazică modul respectiv de a gândi. Aceasta se realizează prin intermediul sarcinilor de expunere. De pildă, unei persoane care se teme să intre într-un magazin aglomerat i se poate cere să facă acest lucru, în timp ce alteia, care consideră că are valoare doar dacă face totul perfect, i se va pretinde să comită în mod deliberat erori. Unei persoane care se teme că va fi respinsă i se va cere să se expună tocmai la situații în care există acest risc. În felul acesta, persoana va afla că poate să suporte respingerea, că nu va deveni mai puțin valoroasă și că respingerea nu este o experiență chiar atât de îngrozitoare (Dryden 1984). Experiențele din sfera comportamentală se realizează mai ales între ședințele de psihoterapie, în cadrul unor teme pentru acasă. a) Modificarea evenimentului activator (A) care generează tulburări emoționale Mulți clienți nu fac decât să genereze singuri evenimente activatoare, deoarece nu dispun de un repertoriu corespunzător de abilități sociale și de rezolvare de probleme. De pildă, un client incapabil să spună nu va fi exploatat de către ceilalți, ceea ce îl va face să se simtă deprimat și plin de resentimente. Într-un astfel de caz, psihoterapia asertivă care îl va învăța pe client cum să refuze solicitările nedorite îl va ajuta să prevină producerea unor evenimente generatoare de resentimente și depresie. Terapeutul consilier trebuie să stabilească dacă pacientul nu obține performanțe în plan social și dacă deficitul în sfera rezolvării de probleme are la bază un stil defectuos de gândire, lacune în ceea ce privește repertoriul de deprinderi de a face față situațiilor de viață sau reprezintă o combinație a celor două.
Rolul gândirii negative este mai important în cazul în care deprinderile de a face față unor situații sunt relativ bine dezvoltate, ca de pildă la un subiect care se exprimă foarte bine în fața unui grup mic de persoane cunoscute, dar se teme să ia cuvântul în fața unor grupuri mari de persoane necunoscute.
De regulă, performanțele scăzute în plan social și profesional sunt consecințele unei combinații între modul negativ de gândire și deficitul în ceea ce privește repertoriul deprinderilor de viață. În cazul în care terapeutul constată că există un astfel de deficit, el va recomanda un antrenament de formare și dezvoltare a deprinderii. Astfel, clientul poate să-și însușească deprinderi de comunicare eficientă, care cuprind deprinderi de ascultare activă, de conversație, de observare a unor indicatori relevanți ai comportamentului celorlalți sau de utilizare a limbajului non-verbal. Antrenamentul asertiv este focalizat pe deprinderea subiectului de a-și exprima sentimentele și opiniile într-o manieră socialmente acceptabilă. Acesta va fi învățat să solicite, să refuze, să-și exprime mânia, să facă față criticii, să formuleze și să primească aprecieri.
Capitolul 3 Aplicația
Psihoterapia cognitivă în anxietate – studii de caz
Desfășurarea cercetării
1.Obiective
O1 – ameliorarea stǎrilor de anxietate în urma ședințelor de terapie cognitiv-comportamentalǎ;
O2 – observarea relației dintre anxietate și toxicomanie;
2.Ipoteze
I1 – dacǎ subiectul este toxicodependent, atunci are stǎri de anxietate;
I2 – dacǎ toxicomanului aflat în cura de dezintoxicare i se aplicǎ terapie cognitiv-comportamentalǎ, stǎrile de anxietate sunt ameliorate;
I3 – dacǎ pacientul își însușește modelul ABC, șansele de recidivǎ scad.
3.Subiecții participanți la cercetare
Pentru cercetare au fost selectați 10 pacienți heroinomani aflați în cura de dezintoxicare din cadrul secției XVII Psihiatrie de la Spitalul Clinic de Psihiatrie „Alexandru Obregia”. Subiecții au fost selectați după următoarele criterii: vârstă cronologică cuprinsă între 17 și 30 de ani, să aibă un istoric de consum de maxim 4 ani, să fie internați pentru prima dată într-o clinică de dezintoxicare, să nu fie diagnosticați cu boli cronice. Nu m-au interesat în mod evident sexul, nivelul educațional sau cel economic al subiecților întrucât aceste date nu se leagă de ipotezele pe care le-am propus.
4.Metode și tehnici utilizate
Pentru a vedea cât mai exact dacă se verifică ipotezele pe care le-am stabilit am folosit următoarele metode, tehnici și instrumente de lucru: studiul de caz, interviul, chestionarul BAI, tehnica terapeutică „modelul ABC”. Astfel am folosit studiul de caz care este o metodă calitativă pentru a ajunge la o imagine cât mai holistică posibil despre stările de anxietate resimțite de toxicomanii aflați în cura de dezintoxicare. În cadrul studiului fiecărui caz în parte am folosit metoda observației și interviul. Am utilizat atât interviul semistructurat cât și nestructurat pentru a obține o imagine de ansamblu despre pacienții: date biografice, statutul socio-profesional, relații interpersonale, problemele cu care se confruntă, istoricul bolii. Chestionarul BAI m-a ajutat să demonstrez că pacienții toxicomani prezintă stări de anxietate și să identific gradul acestei tulburări și simptomele resimțite de subiecți. Utilizarea tehnicii „modelul ABC” a fost utilă pentru a verifica ipoteza conform căreia stările de anxietate ale toxicomanilor aflați în cura de dezintoxicare sunt ameliorate cu ajutorul terapiei cognitiv-comportamentale.
5. Studiu de caz
Pacientul 1
Interviul preliminar:
Acesta a constat într-o discuție cu pacientul referitoare la problemele cu care se confruntǎ, istoricul bolii, relațiile interpersonale, statutul socio-profesional, date biografice. Tot acum s-a creat alianța terapeuticǎ.
Pacientul 1 este toxicoman de sex masculin, are 23 de ani, este absolvent de liceu fǎrǎ bacalaureat, meseria lui fiind cea de șofer de tir. Locuiește singur în apartament, proprietate personalǎ, este în relații bune cu pǎrinții care sunt divorțați. A început sǎ consume heroinǎ în urmǎ cu patru ani sub formǎ injectabilǎ, din curiozitate, fiind influențat de anturaj. Se droga împreunǎ cu prietenii lui acasǎ la el; la început își administra o bilǎ pe zi, iar dupǎ un timp, deoarece a crescut toleranța, a ajuns sǎ consume șase bile pe zi. Dacǎ la început îi ajungeau banii câștigați din salariu, mai apoi, pentru a-și putea procura droguri, vindea produse contrafǎcute. Ceea ce l-a condus la dependențǎ este faptul cǎ heroina i-a creat stǎri euforice, îl fǎcea sǎ se simtǎ mai puternic, „credea cǎ e buricul pǎmântului”, „simțea cǎ are lumea la degetul mic”. Odatǎ cu trecerea timpului, aceste stǎri și-au diminuat intensitatea, instalându-se toleranța și dependența și au fost înlocuite cu „stǎri de rǎu”, dureri musculare, cefalee, întreaga lui viațǎ transformându-se într-o luptǎ continuǎ pentru achiziționarea drogurilor. A apelat la programul de dezintoxicare pentru cǎ vrea sǎ renunțe la consumul de droguri deoarece acesta începuse sǎ-i afecteze atât viața personalǎ cât și cea profesionalǎ (s-a despǎrțit de iubita sa și nu mai dǎdea randament la serviciu). Starea sa de sǎnǎtate este bunǎ, nu suferǎ de boli cronice. Și-a luat concediu medical pentru a se putea interna și este sprijinit de familia sa, mai mult de mamǎ care îl viziteazǎ zilnic și dorește sǎ se mute cu el când va fi externat. Dorința sa cea mai mare este de a se putea bucura de viațǎ fǎrǎ droguri.
Interviul preliminar s-a desfǎșurat pe parcursul primelor douǎ ședințe. Pacientul s-a arǎtat interesat de terapie.
Interviul de evaluare (a treia ședințǎ):
I-am dat chestionarul BAI (Beck Anxiety Inventory) la care a obținut scorul 26, ceea ce relevǎ faptul cǎ are un grad de anxietate moderat, simptomele evidente fiind: tremor, instabilitate, palpitații, indigestie, transpirații, neputința de a se relaxa, teama de pierdere a controlului, frica de moarte, frica de ce se poate întâmpla. Dupǎ ce a completat chestionarul, am discutat cu pacientul pe baza rǎspunsurilor sale, referitoare la momentul în care s-au declanșat aceste stǎri, dacǎ sunt persistente, cât de mult îl afecteazǎ. Astfel, el a relatat cǎ simptomele sunt prezente de ceva timp (cam un an), cǎ se manifestau imediat ce efectul heroinei dispǎrea. Pe perioada sevrajului aceste simptome au avut o intensitate mare. În urma discuțiilor, l-am solicitat sǎ enumere stǎrile sale de anxietate, apoi l-am rugat sǎ scoreze fiecare stare de anxietate menționatǎ anterior pe o scalǎ de la 0 la 10, unde 0 reprezintǎ gradul de intensitate cel mai mic, iar 10, gradul de intensitate cel mai mare. Stǎrile de anxietate prezente la acest subiect au fost: teama de recidivǎ (a scorat-o cu 7), teama de singurǎtate (a scorat-o cu 8), teama cǎ va fi concediat de la locul de muncǎ (a scorat-o cu 5), teama de moarte (a scorat-o cu 4), teama de boli transmisibile, cronice (a scorat-o cu 4), teama cǎ nu-și va putea întemeia o familie(a scorat-o cu 7).
În urma acestei autoevaluǎri am stabilit obiectivele terapiei, numǎrul de ședințe, intervalul de timp dintre ședințe și i-am explicat pacientului cǎ va avea și teme care vor consta în completarea unui tabel pe care i-l voi explica în ședința urmǎtoare. Aceastǎ autoevaluare este reținutǎ pânǎ la sfârșitul terapiei.
A patra ședințǎ. Am reluat discuția despre temerile pe care le-a prezentat în ședința anterioarǎ. Pentru a-i explica modelul ABC (tehnica pe care o utilizez în aceastǎ terapie) m-am folosit de exemplificare. Astfel am luat în considerație temerea cu cel mai mare scor, care este de altfel și temerea/problema prioritarǎ (teama de singurǎtate). Dupǎ ce a fost dezbǎtutǎ în detaliu, problema a fost trecutǎ în termenii ABC. I-am explicat pacientului cǎ la C se noteazǎ consecințele în plan emoțional și comportamental, adicǎ anxietatea pe care el o resimte. Astfel, la C am notat împreunǎ anxietatea și simptomele ei: somn intermitent, agitație psihomotorie, palpitații, coșmaruri; iar apoi consecința în plan comportamental și anume faptul cǎ își petrece mult timp singur („mi-e fricǎ sǎ nu fiu respins de ceilalți”). L-am întrebat când are aceste simptome, el spunând cǎ le are atunci când se gândește la singurǎtate; am notat în coloana A singurǎtatea, care reprezintǎ momentul declanșator al anxietǎții
Dupǎ ce au fost identificate A și C, l-am întrebat pe pacient la ce se gândește când spune cǎ îi este teamǎ de singurǎtate, el rǎspunzându-mi: „Voi fi singur toatǎ viața”. I-am explicat cǎ acesta este un gând negativ automat și cǎ este nerealist pentru cǎ la baza acestuia stǎ o distorsiune cognitivǎ și anume o gândire prin care el prezice viitorul, acest lucru nefiind posibil. Am notat acest gând în coloana B care este rezervatǎ gândurilor negative automate. Apoi l-am rugat pe pacient sǎ mai identifice și alte gânduri negative pe care le are în legǎturǎ cu aceastǎ temere și sǎ le noteze în coloana B, acestea au fost: „Nimeni nu-și dorește un prieten toxicoman”(i-am explicat cǎ distorsiunea constǎ în generalizare, în desprinderea unor concluzii pripite, deoarece nu are suficiente date care sǎ verifice acest lucru), „Nu voi mai avea nici un prieten”.
Pacientul a fost cooperant și a prezentat interes pe parcursul ședinței, de aceea
i-am dat ca temǎ pentru acasǎ sarcina de a nota pe o scalǎ de la 0-100 cât de mult crede în adevǎrul acestor gânduri negative.
A cincea ședințǎ. Am verificat tema pentru acasa și am observat cǎ fiecǎrui gând identificat în ședința anterioarǎ, pacientul i-a dat nota 7. Am trecut la construirea de gânduri alternative, mai realiste, adresându-i întrebǎri provocatoare, cerându-i argumente care sǎ verifice veridicitatea acestor gânduri. Astfel, l-am întrebat ce îl determinǎ sǎ creadǎ cǎ nu va mai avea nici un prieten, de unde știe cǎ nimeni nu-și dorește un prieten toxicoman, care este dovada cǎ va fi singur toatǎ viața. Neputând sǎ aducǎ niște argumente solide în susținirea acestor gânduri, a observat cǎ modul lui de gândire este distorsionat. În urma unei discuții referitoare la distorsiunile cognitive, pacientul este solicitat sǎ renunțe la acest mod de gândire și totodatǎ sǎ înlocuiascǎ convingerile negative cu unele mai realiste, ținând seama de faptul cǎ beneficiazǎ de sprijinul familiei și ca orice om are și calitǎți și defecte. Astfel, gândurile realiste gǎsite de el au fost: „Este posibil sǎ am prieteni”, „Poate cǎ sunt persoane care sǎ mǎ accepte așa cum sunt”, „Existǎ șanse sǎ nu fiu singur toatǎ viața”. L-am întrebat cât de mult crede în aceste gânduri iar rǎspunsul lui a fost 4. L-am rugat sǎ reflecteze asupra acestor gânduri alternative, sǎ observe cǎ sunt mult mai realiste decât cele anterioare.
A șasea ședințǎ. La începutul acestei ședințe am readus în discuție gândurile alternative notate la întâlnirea trecutǎ. L-am rugat sǎ le mai scoreze o datǎ dupǎ ce mi-a relatat cǎ a meditat asupra lor și cǎ a realizat cǎ sunt mai realiste. Astfel, de aceastǎ datǎ le-a notat cu 6 și gândul la singurǎtate nu îi mai provoacǎ aceeași anxietate ca înainte. Acest fapt m-a determinat sǎ trec la altǎ stare de anxietate și anume la teama cǎ nu-și va putea întemeia o familie. Am utilizat aceeași tehnicǎ, modelul ABC, notând împreunǎ cu subiectul în coloana C anxietate (coșmaruri, frica de ce se poate întâmpla), în coloana A-întemeierea unei familii, iar în coloana B gândurile negative care au fost asemǎnǎtoare cu cele identificate la temerea anterioarǎ: „nu voi mai avea niciodatǎ o iubitǎ”, „nici o femeie nu își dorește un soț toxicoman”, „nu voi avea niciodatǎ o familie”. Distorsiunile cognitive au fost identificate destul de ușor, deoarece pacientul a învǎțat sǎ le recunoascǎ și mai ales cǎ aveau aceeași formǎ ca și celelalte. Am discutat despre aceste aspecte, le-a scorat în funcție de cât de mult crede în ele pe o scalǎ de la 0 la 10 cu 5 și apoi am trecut la înlocuirea lor cu gânduri mai realiste, spunându-i sǎ ținǎ cont de faptul cǎ este tânǎr, cǎ are un aspect fizic plǎcut, cǎ are o situație materialǎ stabilǎ,cǎ a mai avut iubite chiar și atunci când consuma heroinǎ. Astfel el a gǎsit urmǎtoarele gânduri alternative: „este posibil sǎ îmi gǎsesc o iubitǎ”, „este posibil ca o femeie din lumea asta sǎ mǎ vrea”, „existǎ posibilitatea de a-mi întemeia o familie”. Primele douǎ au fost scorate cu 5, iar ultimul cu 3 argumentând cǎ este destul de dificil sǎ-și gǎseascǎ o iubitǎ care sǎ-l accepte cu toate defectele lui, „dar o soție?”. Pentru a-i înlǎtura aceastǎ credințǎ am discutat cu el despre ultima lui relație de cuplu și i-am readus aminte cǎ acea femeie a trǎit alǎturi de el (chiar dacǎ era toxicoman) pentru cǎ are calitǎți care nu pot fi minimalizate.
A șaptea ședințǎ. Am discutat despre starile de anxietate pe care am lucrat în ședințele anterioare, el spunându-mi cǎ s-a gândit mai mult la ceea ce am discutat pânǎ acum și a ajuns la concluzia cǎ „Trebuie sǎ existe cineva care sǎ mǎ iubeascǎ și pe mine”. L-am întrebat cât de mult crede în aceastǎ afirmație și a rǎspuns cǎ 8. Am readus în discuție temerile care îl supǎrǎ, cele pe care le-a menționat în interviul de evaluare, hotǎrând împreunǎ sǎ ne oprim la teama de recidivǎ, la teama cǎ atunci când se va externa nu va putea rezista tentației de a consuma heroinǎ. Problema a fost trecutǎ în termenii ABC, ca și celelalte de pânǎ acum, în urma unei discuții dirijate. Pacientul a identificat simptomele generate de aceastǎ teamǎ (frica de ce se poate întâmpla, coșmaruri, somn intermitent, palpitații, instabilitate, irascibilitate, comportament de evitare- nu vrea sǎ se externeze), gândurile negative („Voi fi sunat de dealeri și nu cred cǎ o sǎ rezist sǎ spun nu”, „Toatǎ lumea o sǎ mǎ instige la consum”, „Voi consuma iar pentru cǎ și alți drogați au fost internați și când au ieșit s-au reapucat”), iar mai apoi, tot dirijat prin întrebǎri specifice, a identificat distorsiunile cognitive care stau la baza acestei gândiri nerealiste: desprinderea de concluzii pripite, suprageneralizarea, filtrarea mentalǎ cu concentrare asupra negativului. S-au scorat aceste gânduri în funcție de cât de mult crede în ele astfel: 8, 8, 9. Am discutat despre aceste note, l-am rugat sǎ-mi aducǎ argumente solide pentru ele și apoi am adus împreunǎ contraargumente, spunând cǎ dacǎ era atât de sigur cǎ se va reapuca și el la fel cum au fǎcut și alți drogați, nu se mai interna; de asemenea, nu poate afirma cǎ toatǎ lumea îl instigǎ la consum deoarece colegii de serviciu, pǎrinții, cunoscuții nu sunt consumatori și cu siguranțǎ nu îl vor instiga sǎ consume, deci nu poate generaliza, spunând „toatǎ lumea”. Ca temǎ pentru acasǎ l-am rugat sǎ noteze în modelul ABC gândurile alternative realiste pentru gândurile negative pe care le are în legǎturǎ cu temerea cǎ va recidiva.
A opta ședințǎ. Am discutat despre gândurile alternative pe care le-a gǎsit („Poate cǎ dealerii nu mai au numǎrul meu de telefon”, „Vor fi persoane care o sǎ încerce sǎ mǎ corupǎ, dar sunt și persoane care îmi vor binele și nu mǎ vor instiga la consum”, „Pentru cǎ fac un tratament, existǎ posibilitatea sǎ nu mai simt nevoia sǎ-mi bag heroinǎ”), le-a și scorat fǎrǎ ca eu sǎ-i fi cerut asta cu 6, 9 și respectiv, 4. Am avut o conversație cu privire la dependențǎ și, prin tehnica cazului similar, am combǎtut gândurile negative. De asemenea i-am adus argumente la gândurile sale realiste spunându-i cǎ fǎcând pasul cǎtre internare (care denotǎ dorința sa de a renunța la acest viciu) și cǎ având un sprijin familial, singurul lucru cu care trebuie sǎ se lupte este voința, cǎ totul depinde de el, nu de ceea ce vor face alții. I-am explicat cǎ datoritǎ acestor gânduri ale sale referitoare la recidivǎ are și celelalte stǎri de anxietate, anume teama de boli, teama de moarte, teama de singurǎtate, teama cǎ va fi concediat. De aceea i-am dat ca temǎ pentru acasǎ sǎ treacǎ în termenii modelului ABC teama de boli.
A noua ședințǎ. Am verificat tema pentru acasǎ, a fost fǎcutǎ bine, ceea ce mi-a demonstrat cǎ pacientul a înțeles și și-a însușit aceastǎ tehnicǎ terapeuticǎ și totodatǎ cǎ s-a implicat în terapie, implicit cǎ dorește sǎ se vindece. Am discutat pe baza acestui model realizat de el, am observat schimbǎri, chiar dacǎ mici, în modul lui de gândire și i-am recomandat sǎ foloseascǎ acest model pentru fiecare problemǎ cu care se va confrunta la un moment dat. Am discutat și despre teama de moarte, de faptul cǎ orice om se teme de moarte, cǎ o astfel de temere este normalǎ dacǎ nu devine o obsesie, concluzionând cǎ dacǎ nu va mai consuma, riscul de a se îmbolnǎvi cronic și riscul unei morți iminente sunt reduse, pentru cǎ nu va mai folosi acele altor consumatori, va fi lucid tot timpul și responsabil pentru acțiunile sale. I-am dat ca temǎ sarcina de a nota în tabelul ABC gândurile negative, distorsiuni cognitive și gânduri mai realiste pentru teama lui cǎ va fi concediat.
A zecea ședințǎ. Am verificat tema, am discutat pe marginea ei, l-am lǎudat și l-am încurajat deoarece mi-a demonstrat cǎ este conștiincios. Mi-a relatat cǎ aceastǎ temere nu-i mai creeazǎ un discofort atât de mare ca la începutul terapiei deoarece „M-am gândit mai bine și nu prea am de unde sǎ știu ce se va întâmpla, este posibil sǎ fiu, dar este posibil și sǎ nu fiu concediat. La fel și cu celelalte, n-am de unde sǎ știu ce-o sǎ se întâmple. Nu știu dacǎ voi reuși sǎ renunț la consum, dar știu cǎ îmi doresc foarte mult acest lucru”. I-am dat BAI-ul, a obținut scorul 19, i-am spus cǎ se observǎ o ameliorare, cǎ ar fi bine sǎ continue sǎ foloseascǎ tehnica de terapie însușitǎ ori de câte ori va simți nevoia.
Pacientul 2
Interviul preliminar:
Acesta a constat într-o discuție cu pacientul referitoare la problemele cu care se confruntǎ, istoricul bolii, relațiile interpersonale, statutul socio-profesional, date biografice. Tot acum s-a creat alianța terapeuticǎ.
Pacientul 2 este femeie, are 30 de ani, absolventǎ a douǎsprezece clase, casnicǎ. Locuiește împreunǎ cu concubinul și cu copilul lor care are vârsta de 5 ani. Concubinul este consumator, pacienta spunând cǎ din cauza lui s-a „apucat de droguri”, cǎ nu mai suporta sǎ-l vadǎ cum se distruge și a crezut cǎ dacǎ el o va vedea pe ea în aceeași stare, acest lucru îl va determina sǎ renunțe. Nu s-a întâmplat așa, ea a început sǎ consume heroinǎ în urmǎ cu doi ani. inițial la țigarǎ câte o bilǎ pe zi. S-a instalat dependența și totodatǎ toleranța și au ajuns sǎ consume amândoi injectabil câte trei bile pe zi. Deoarece erau preocupați numai „sǎ facǎ rost de bani ca sǎ-și cumpere droguri”, au lǎsat copilul în grija bunicilor materni. Pentru a-și procura banii necesari pentru cumpǎrarea drogurilor, concubinul fura; acesta a fost prins și ulterior condamnat. Pacienta s-a hotǎrât sǎ se interneze, având sprijinul pǎrinților și al concubinului. Starea de sǎnǎtate este bunǎ, nu este diagnosticatǎ cu boli cronice. Își dorește sǎ renunțe la consumul de droguri pentru a-și putea crește și educa copiii.
Interviul preliminar a avut loc pe parcursul a douǎ ședințe.
Interviul de evaluare (a treia ședințǎ):
I s-a dat chestionarul BAI (Beck Anxiety Inventory) la care a obținut scorul 28, ceea ce relevǎ faptul cǎ are un grad de anxietate moderat, simptomele evidente fiind: transpirații, indigestie, se simte slǎbitǎ, are palpitații, prezintǎ amețeli, instabilitate, nu se poate relaxa, îi este teamǎ de ceea ce se poate întâmpla, este speriatǎ, îi este fricǎ de moarte și cǎ își va pierde controlul. Dupǎ ce a completat chestionarul, am discutat cu pacienta, pe baza rǎspunsurilor sale, referitoare la momentul în care s-au declanșat aceste stǎri, dacǎ sunt persistente, cât de mult îl afecteazǎ. Astfel, ea a relatat cǎ simptomele sunt prezente de aproximativ doi ani, cǎ se manifestau imediat dupǎ ce efectul heroinei dispǎrea. În urma discuțiilor, am rugat-o sǎ enumere stǎrile sale de anxietate, apoi sǎ le scoreze pe o scalǎ de la 0 la 10, unde 0 reprezintǎ gradul de intensitate cel mai mic, iar 10, gradul de intensitate cel mai mare. Stǎrile de anxietate prezente la acest subiect au fost: teama de recidivǎ (a scorat-o cu 7), teama cǎ își va pierde familia (a scorat-o cu 8), teama cǎ nu va fi în stare sǎ-și îngrijeascǎ copilul (a scorat-o cu 8), teama cǎ nu se va putea angaja (a scorat-o cu 6), teama de moarte (a scorat-o cu 6).
În urma acestei autoevaluǎri s-au stabilit obiectivele terapiei, numǎrul de ședințe, intervalul de timp dintre ședințe și i-am explicat pacientei cǎ va avea și teme pentru acasǎ care vor consta în completarea unui tabel pe care i-l voi explica în ședința urmǎtoare.
A patra ședințǎ. Am reluat discuția despre temerile pe care le-a prezentat în ședința anterioarǎ. Pentru a-i explica modelul ABC (tehnicǎ pe care o utilizez în aceastǎ terapie) am procedat la fel ca în cazul precedent. Astfel am luat în considerație temerea cu cel mai mare scor, care este de altfel și temerea/problema prioritarǎ (teama cǎ își va pierde familia). Dupǎ ce a fost dezbǎtutǎ în detaliu, problema a fost trecutǎ în termenii ABC. Astfel la A am trecut „pierderea familiei”, la C am notat „ coșmaruri, somn intermitent, tensiune, irascibilitate, își roade unghiile”. Apoi am identificat gândurile negative pe care le-am trecut în coloana B: „nu sunt o soție bunǎ”, „sunt o mamǎ rea”, „soțul mǎ va pǎrǎsi pentru cǎ eu sunt vinovatǎ de tot ce s-a întâmplat”. Apoi i-am explicat cǎ la baza acestor gânduri stau niște distorsiuni cognitive pe care a reușit sǎ le identifice dupǎ ce am învǎțat-o sǎ facǎ acest lucru. A realizat cǎ se concentreazǎ numai asupra pǎrților negative, cǎ își minimalizeazǎ calitǎțile fapt ce o determinǎ sǎ gândeascǎ distorsionat și nerealist. Am combǎtut aceste gânduri și le-am înlocuit cu unele mai realiste, cum ar fi: „aș putea fi o soție mai bunǎ”, „poate cǎ nu sunt o mamǎ rea”, „am și eu partea mea de vinǎ pentru tot ce s-a întamplat”, „existǎ o micǎ posibilitate ca familia mea sǎ nu se destrame”. Tema pentru acasǎ a constat în gǎsirea unor argumente pentru gândurile realiste.
A cincea ședințǎ. Am discutat pe baza argumentelor gǎsite de ea, pǎrea mai optimistǎ în ceea ce privește relația maritalǎ, însǎ referitor la statutul de mamǎ se temea cǎ nu-și va putea îngriji copilul. Am cǎzut de comun acord sǎ vorbim despre aceastǎ problemǎ tot în termenii modelului ABC. Pe parcursul acestei ședințe am observat cǎ pacienta a înțeles aceastǎ tehnicǎ terapeuticǎ, dar cǎ mai este nevoie de repetiție pentru a-și forma deprinderea de a gândi în acest mod. Astfel , în coloana A am trecut „neputința de a-și îngriji copilul”, la C „tensiune, somn intermitent, uneori plânge, agitație, apetit crescut- mǎnâncǎ multe dulciuri”. Deoarece aceastǎ temere este strâns legatǎ de cea discutatǎ în ședința precedntǎ, pacienta a identificat gândurile negative mai ușor, însǎ a fost mai greu sǎ le gǎseascǎ gânduri alternative realiste. La B am notat „N-am avut grijǎ de el niciodatǎ”, „O sǎ-i fie rușine cu o asemena mamǎ”, „Nu pot sǎ am grijǎ de mine, dar de copil?”, apoi am identificat distorsiunile cognitive: concentrarea asupra negativului, suprageneralizarea (nu poți afirma cǎ nu ai avut niciodatǎ grijǎ de el), predicția, iar în cele din urmǎ am formulat gândurile realiste: „Au fost și dǎți când am avut grijǎ de el” (înainte sǎ fiu toxicomanǎ; când eram consumatoare l-am dus la pǎrinții mei ca sǎ nu ne vadǎ în ce stare eram amândoi), „Este posibil sǎ nu-i fie rușine cǎ-i sunt mamǎ”, „Aș putea avea grijǎ de copil deoarece îl iubesc”. Ca temǎ pentru acasǎ i-am dat sarcinǎ de a gǎsi mai multe argumente la gândurile alternative pe care le-a identificat. Prin aceste teme am urmǎrit ca pacienta sǎ se concentreze mai mult asupra calitǎților ei pe care le-am descoperit în timpul ședințelor.
A șasea ședințǎ. Pacienta și-a fǎcut tema și mi-a spus cǎ realizeazǎ nerealismul gândurilor care o frǎmântǎ. Am discutat despre acest aspect și am ajuns la concluzia cǎ aceste gânduri nu sunt constructive. I-am recomandat sǎ gândeascǎ în termenii acestui model de fiecare datǎ când simte ceva în neregulǎ cu privire la comportamentul sau la gândurile sale, sǎ verifice veridicitatea acestora. Am observat cǎ este o persoanǎ care își dorește sǎ se schimbe deoarece se implicǎ în terapie. Am abordat urmǎtoarea stare de anxietate (teama de recidivǎ), am discutat pe aceastǎ temǎ în mod dirijat, în termenii modelului ABC, astfel la A am notat recidiva, la C anxietatea (coșmaruri, palpitații, mâncǎrimi, agitație, dureri de cap, ștergerea din memoria telefonului a tuturor numerelor). Am identificat gândurile negative: „La primul obstacol, o sǎ mǎ apuc iarǎși de droguri”, „Nu voi fi în stare sǎ rezist tentațiilor”, „Heroina mǎ face sǎ mǎ simt puternicǎ și plinǎ de energie, sǎ uit de probleme”, apoi distorsiunile care stau la baza acestor gânduri desprinderea de concluzii pripite. Apoi pacienta a înlocuit aceste gânduri cu unele mai realiste pe baza întrebǎrilor specifice: „Ce te determinǎ sǎ afirmi asta?”, „Ce te face sǎ crezi asta?”, „Ai vreo dovadǎ cǎ se va întâmpla așa?”. Gândurile realiste gǎsite sunt: „Existǎ persoane care mǎ pot ajuta sǎ depǎșesc problemele cu care mǎ confrunt”, „Este posibil sǎ pot rezista tentațiilor, pentru cǎ mǎ voi gândi la copil”, „Heroina mǎ ajutǎ sǎ uit de probleme, dar pentru puțin timp”. Am discutat despre efectul heroinei, mai ales de ultima perioadǎ în care consuma și mi-a spus cǎ nu o mai consuma pentru a obține plǎcere, ci doar pentru a scǎpa de durerile fizice. Am rugat-o sǎ reflecteze asupra acestor lucruri, asupra efectelor negative pe care le are consumul de heroinǎ.
A șaptea ședințǎ. Am reluat discuția pe care am avut-o în ședința anterioarǎ și astfel am ajuns la teama de moarte, moartea fiind o consecințǎ negativǎ a consumului de heroinǎ. Mi-a relatat cǎ resimte anxietate când se gândește la moarte, când se gândește cǎ nu va putea sǎ-și vadǎ copilul crescând și a înțeles cǎ multe din temerile sale au mare legǎturǎ cu gândul cǎ va recidiva. Am discutat despre aceastǎ temere în termenii modelului ABC, iar completarea tabelului a constituit tema pentru acasǎ. Am recurs la aceastǎ metodǎ pentru a verifica dacǎ pacienta și-a însușit câtuși de puțin acest stil de a gândi: sǎ porneascǎ de la identificarea situației care îi provoacǎ anxietate, sǎ observe cum este resimțitǎ pe plan emoțional și comportamental aceastǎ stare, sǎ gǎseascǎ gândurile negative și distorsiunile cognitive care stau la baza acestora și în final sǎ le înlocuiascǎ cu unele mai realiste.
A opta ședințǎ. Am verificat tabelul completat de pacientǎ, relatase aproape toatǎ discuția noastrǎ, ba chiar a mai adǎugat alte gânduri alternative, realiste pe care le-a și argumentat, ceea ce mi-a demonstrat cǎ a înțeles modelul ABC. I-am explicat cǎ este benefic sǎ gândeascǎ astfel și am reușit sǎ o conving de acest lucru. Dupǎ o discuție amǎnunțitǎ legatǎ de temerea de moarte, i-am dat ca temǎ pentru acasǎ sǎ realizeze un tabel pentru teama cǎ nu-și va gǎsi un loc de muncǎ.
A noua ședințǎ. Pacienta și-a fǎcut tema, dar deoarece nu a gǎsit suficiente gânduri alternative mai realiste pentru convingerile negative, am reluat întreaga problemǎ și am discutat-o detaliat. Am lǎudat-o pentru ceea ce a realizat și pentru faptul cǎ s-a implicat în terapie, pentru noua atitudine pe care o are vis-a-vis de confruntarea cu situațiile dificile de viațǎ și am rugat-o sǎ gǎseascǎ avantajele și dezavantajele menținerii stilului de gândire mai realist.
A zecea ședințǎ. Am discutat despre tema ei, a realizat cǎ o astfel de gândire este mult mai beneficǎ și cǎ gândind astfel poate sǎ scape și de acel disconfort generat de temerile și implicit de gândirea negativǎ. Am rugat-o apoi sǎ scoreze temerile prezentate în interviul de evaluare pe o scalǎ de la 0-10, și a dat urmǎtoarele note: teama de recidivǎ (a scorat-o cu 4), teama cǎ își va pierde familia (a scorat-o cu 3), teama cǎ nu va fi în stare sǎ-și îngrijeascǎ copilul (a scorat-o cu 3), teama cǎ nu se va putea angaja (a scorat-o cu 2), teama de moarte (a scorat-o cu 3). I-am dat sǎ completeze BAI-ul la care o obținut scorul 20, ceea ce demonstreazǎ cǎ anxietatea a fost amelioratǎ în urma psihoterapiei.
Pacientul 3
Interviul preliminar:
Acesta a constat într-o discuție cu pacientul referitoare la problemele cu care se confruntǎ, istoricul bolii, relațiile interpersonale, statutul socio-profesional, date biografice. Tot acum s-a creat alianța terapeuticǎ.
Pacientul 3 este de sex feminin, are 20 de ani. A abandonat școala la începutul clasei a XI-a datoritǎ faptului cǎ a început sǎ consume heroinǎ. Nu are loc de muncǎ, locuiește împreunǎ cu familia ei (mama- cântǎreațǎ de muzicǎ popularǎ, tatǎl- șofer de tir, sora- absolventǎ a Facultǎții de Drept). A început sǎ consume heroinǎ în urmǎ cu patru ani, injectabil, datoritǎ curiozitǎții și a anturajului, prietenul ei fiind și el consumator de heroinǎ. La început își administra o bilǎ pe zi injectabil, ajungând sǎ consume, înainte sǎ se interneze, 13 bile pe zi singurǎ. Fura bani pentru a-și putea procura droguri de la oamenii care circulau cu mijloacele de transport în comun. A fost prinsǎ de poliție când fura și a fost închisǎ pentru o perioadǎ scurtǎ de timp. Dupǎ ce a fost pronunțatǎ sentința de nevinovǎție, pǎrinții au sechestrat-o, dar ea a reușit în cele din urmǎ sǎ fugǎ la prietenul ei. S-a reapucat de consum, de furat, în cele din urmǎ însǎ a realizat și a conștientizat cǎ s-a instalat dependența și a hotǎrât sǎ se despartǎ de prietenul ei și sǎ se interneze. În urma examenelor medicale s-a constatat cǎ nu are probleme de sǎnǎtate. Pǎrinții o sprijinǎ și o viziteazǎ. Își dorește sǎ renunțe la consumul de droguri, sǎ-și reia studiile și sǎ-și facǎ pǎrinții sǎ fie mândri de ea.
Interviul preliminar a avut loc pe parcursul a douǎ ședințe, la început pacienta nu a fost foarte comunicativǎ, însǎ pe parcurs, vǎzând cǎ este ascultatǎ fǎrǎ a fi criticatǎ sau judecatǎ, s-a destins și a vorbit deschis despre problemele ei.
Interviul de evaluare (a treia ședințǎ):
I-am dat chestionarul BAI (Beck Anxiety Inventory) la care a obținut scorul 32, ceea ce relevǎ faptul cǎ are un grad de anxietate moderat, simptomele evidente fiind: amețealǎ, palpitații, instabilitate, transpirații, incapacitatea de a se relaxa, frica de ce se poate întâmpla, frica de a-și pierde controlul, indigestie, frica. Dupǎ ce a completat chestionarul, am avut o discuție cu pacienta referitoare la momentul în care s-au declanșat aceste stǎri, dacǎ sunt persistente, cât de mult îi afecteazǎ viața. Astfel, ea a relatat cǎ simptomele sunt prezente cam de doi ani, cǎ se manifestau imediat ce efectul heroinei dispǎrea. Pe perioada sevrajului aceste simptome au avut o intensitate mare. În urma discuțiilor, am solicitat-o sǎ enumere stǎrile sale de anxietate, apoi am rugat-o sǎ scoreze fiecare stare de anxietate menționatǎ anterior pe o scalǎ de la 0 la 10, unde 0 reprezintǎ anxietatea cea mai micǎ, iar 10, anxietatea cea mai mare. Stǎrile de anxietate prezente la acest subiect au fost: teama cǎ nu-și va putea continua studiile (a scorat-o cu 9), teama cǎ nu-și va putea întemeia o familie (a scorat-o cu 6), teama cǎ se va reapuca de consum (a scorat-o cu 9), teama cǎ pǎrinții nu o mai iubesc (a scorat-o cu 8), teama cǎ se va îngrǎșa (a scorat-o cu 5). În urma acestui interviu am stabilit obiectivele terapiei, numǎrul de ședințe, intervalul de timp dintre ședințe și i-am explicat pacientei cǎ va avea și teme pentru acasǎ care vor consta în completarea unui tabel pe care i-l voi explica în ședința urmǎtoare. Aceastǎ autoevaluare este reținutǎ pânǎ la sfârșitul terapiei.
A patra ședințǎ. Am reluat discuția despre temerile menționate în ședința precedentǎ și am cǎzut de comun acord ca prima problemǎ dezbǎtutǎ sǎ fie teama cǎ pǎrinții nu o mai iubesc. Dupǎ ce am discutat despre toate frǎmântǎrile legate de aceastǎ problemǎ, i-am explicat modelul ABC trecând totodatǎ și la completarea acestuia. Astfel la A am trecut sentimentele pǎrinților, la C anxietatea resimțitǎ prin agitație, iritabilitate, apatie, iar la B am notat urmǎtoarele gânduri iraționale: „sunt o ratatǎ”, „nu sunt bunǎ de nimic”, „aduc numai necazuri”, „le este rușine cu mine”. I-am explicat cǎ la baza acestor gânduri stau niște distorsiuni cognitive, termen pe care i l-am explicat. Pentrul gândul negativ „sunt o ratatǎ” i-am explicat cǎ atunci când afirmǎ acest lucru ea nu se gândește și la pǎrțile bune pe care le are, ci ia în considerare doar ceea ce e rǎu, vede doar partea ei negativǎ. Asfel am avut o discuție pe aceastǎ temǎ, i-am pus o serie de întrebǎri, iar din rǎspunsurile date de ea a realizat cǎ modul în care gândește este distorsionat. Pentru celelalte gânduri nerealiste am procedat în același mod. În continuare am rugat-o sǎ se gândeascǎ la convingeri mai realiste, iar cu ajutorul întrebǎrilor mele a notat: „am și pǎrți bune și pǎrți rele”, „am creat multe probleme pǎrinților, dar și câteva bucurii”, „poate cǎ nu le este rușine cu mine”. Ca temǎ am rugat-o sǎ se gândeascǎ la convingerile realiste pe care le-am identificat împreunǎ și sǎ le scoreze pe o scalǎ de la 0 la 10 în funcție de cât de mult crede în ele.
A cincea ședințǎ. Am discutat despre scala pe care a completat-o și, deoarece a dat scoruri foarte mari gândurilor realiste, i-am cerut sǎ mai aducǎ argumente în favoarea acestora. Spre uimirea mea a fǎcut acest lucru și de aceea am hotǎrât sǎ dezbatem o altǎ temere și anume teama cǎ nu își va putea continua studiile. Dupǎ ce am identificat A (continuarea studiilor) și C (insomnii, nervozitate, agitație, incapacitatea de a se concentra) am gǎsit împreunǎ gândurile negative care genereazǎ aceastǎ teamǎ , respectiv: „nu mǎ vor primi la școalǎ ”, „nu mai sunt în stare sǎ învǎț”, „sunt proastǎ”. Am întrebat-o dacǎ existǎ vreo distorsiune cognitivǎ la baza acestor gânduri, nu a știut ce sǎ rǎspundǎ de aceea am dirijat-o sǎ le gǎseascǎ cu întrebǎrilor. Am ajuns la concluzia cǎ existǎ urmǎtoarele distorsiuni: desprinderea de concluzii pripite, prezicerea viitorului. Gândurile alternative mai realiste gǎsite sunt: „nu existǎ o lege care sǎ-mi interzicǎ sǎ merg la școalǎ”, „dacǎ mǎ strǎduiesc voi putea sǎ învǎț”, „sunt capabilǎ sǎ gândesc”. Pentru a înțelege acest tip de terapie mai bine i-am dat ca temǎ sǎ citeascǎ o carte de specialitate.
A șasea ședințǎ. Am discutat despre tema avutǎ, mi-a spus cǎ a reușit sǎ citeascǎ o parte, cǎ i se pare interesantǎ și cǎ a vorbit cu pǎrinții ei care au asigurat-o de faptul cǎ o iubesc și cǎ va avea sprijinul lor în tot ceea ce va dori sǎ facǎ mai departe. În continuare am discutat despre teama cǎ se va reapuca de consum când se va externa. Am notat la A recidiva, la C anxietatea (nervozitate, palpitații, plânge, comportament de evitare- evitǎ sǎ rosteascǎ cuvântul heroinǎ), iar la B „fostul meu prieten mǎ va cǎuta și mǎ va corupe”, „voi rezista tentației doar dacǎ stau în casǎ”, „îmi va sta gândul numai la substanțǎ”, „sunt slabǎ, nu am puterea sǎ spun nu”. Am rugat-o sǎ identifice ea distorsiunile cognitive punându-și întrebǎri asemǎnǎtoare cu cele pe care i le-am adresat eu în ședințele anterioare. A reușit sǎ facǎ acest lucru, însǎ cu puțin ajutor din partea mea și a notat: prezicerea viitorului fǎrǎ a avea dovezi în sensul acesta, concentrarea asupra negativului. Dupǎ o discuție în care am combǎtut aceste gânduri negative, a reușit sǎ gǎseascǎ convingerile alternative mai realiste: „chiar dacǎ mǎ va cǎuta poate nu va încerca sǎ mǎ corupǎ”, „la început voi putea ieși afarǎ doar însoțitǎ”, „cred cǎ existǎ ceva care va putea sǎ-mi distragǎ atenția de la substanțǎ”, „poate cǎ nu sunt chiar atât de slabǎ, am avut puterea sǎ cer ajutor și sǎ rezist sevrajului”. Am rugat-o ca pânǎ la urmǎtoarea întâlnire sǎ se gândeascǎ mai mult la veridicitatea acestor gânduri realiste și sǎ le scoreze și de asemenea sǎ continue sǎ citeascǎ cartea.
A șaptea ședințǎ. Am discutat despre scorurile date de ea, le-am argumentat, am vorbit despre faptul cǎ de la aceastǎ temere de recidivǎ pornesc și alte stǎri de anxietate. Am abordat în continuare teama cǎ nu-și va putea întemeia o familie, am notat A și C, dupǎ care a identificat urmǎtoarele gânduri negative: „nimeni nu își dorește o soție care a consumat substanțǎ”, „nu mǎ va iubi nici un bǎrbat”, „trecutul meu este dezastruos”, „nici un bǎrbat nu își dorește ca mamǎ pentru copilul lui o fostǎ toxicomanǎ”. Am rugat-o sǎ-mi aducǎ argumente pentru aceste gânduri și, prin contraargumentele date de mine, a conștientizat cǎ existǎ urmǎtoarele distorsiuni cognitive: suprageneralizarea, citirea gândurilor, desprinderea de concluzii pripite fǎrǎ a avea dovezi în acest sens, centrarea asupra negativului excluzând pozitivul. Am rugat-o, dupǎ o discuție, sǎ identifice gânduri mai realiste care sǎ le înlocuiascǎ pe cele negative. Astfel am notat: „este posibil sǎ existe un bǎrbat care sǎ mǎ accepte așa cum sunt”, „o exista un bǎrbat și pentru mine”, „am și pǎrți bune și pǎrți rele, la fel și trecutul meu”, „faptul cǎ sunt sau am fost toxicomanǎ nu înseamnǎ cǎ voi fi o mamǎ rea”. I-am dat ca temǎ pentru sǎ mai caute argumente pentru afirmațiile realiste.
A opta ședințǎ. Deoarece argumentele gǎsite nu erau foarte convingǎtoare pentru ea, am insistat asupra lor pânǎ când aceasta a ajuns sǎ creadǎ în veridicitatea lor. Pe parcursul conversației, pacienta a adus în discuție temerea cǎ se va îngrǎșa, unul din gândurile care o conduceau cǎtre convingerea cǎ nu o va mai iubi nici un bǎrbat, cǎ nu va mai fi atrǎgǎtoare. Am vorbit un pic despre aceastǎ fricǎ și am rugat-o sǎ o aprofundeze ea în termenii modelului ABC pânǎ la urmǎtoarea întâlnire.
A noua ședințǎ. Am discutat pe seama tabelului completat de ea, a identificat tot ceea ce era necesar, spunându-mi cǎ a ajutat-o și cartea pe care a terminat-o de citit. Aceastǎ temere nu îi mai creeazǎ un disconfort atât de mare ca la început deoarece, zice ea, „chiar dacǎ o sǎ mǎ îngraș o sǎ țin curǎ de slǎbire”. Am observat cǎ și-a însușit aceastǎ tehnicǎ terapeuticǎ și am încurajat-o sǎ o foloseascǎ ori de câte ori va simți nevoia.
A zecea ședințǎ. I-am dat lista cu temerile pe care le-a prezentat în interviul de evaluare și am rugat-o sǎ le scoreze din nou. Asfel teama cǎ nu-și va putea continua studiile a scorat-o cu 4, teama cǎ nu-și va putea întemeia o familie a scorat-o cu 3, teama cǎ se va reapuca de consum a scorat-o cu 5, teama cǎ pǎrinții nu o mai iubesc a scorat-o cu 2, teama cǎ se va îngrǎșa a scorat-o cu 3. apoi i-am dat sǎ completeze BAI la care a obținut scorul 21, ceea ce denotǎ o ameliorare a stǎrilor de anxietate.
Pacientul 4
Interviul preliminar:
Acesta a constat într-o discuție cu pacientul referitoare la problemele cu care se confruntǎ, istoricul bolii, relațiile interpersonale, statutul socio-profesional, date biografice. Tot acum s-a creat alianța terapeuticǎ.
Pacientul 4, este bǎrbat, are 27 de ani, are studii medii (a absolvit liceul) și nu are un loc de muncǎ. Locuiește împreunǎ cu mama sa, tatǎl fiind decedat. A început sǎ consume heroinǎ acum trei ani datoritǎ curiozitǎții și faptului cǎ prietenii lui se drogau. La început inhala o bilǎ pe zi, dupǎ un timp ajungând sǎ-și administreze injectabil 7 bile pe zi. A lucrat la o benzinǎrie, dar pentru cǎ banii din salariu nu-i ajungeau pentru doza zilnicǎ necesarǎ, a recurs la furt din magazine. A fost concediat de la locul de muncǎ deoarece întârzia tot timpul și nu se mai conforma regulamentului intern (se certa atât cu colegii, cât și cu clienții). Dacǎ prima bilǎ și-a administrat-o din curiozitate, iar urmǎtoarele din plǎcere, mai apoi consuma heroinǎ pentru „a scǎpa de stǎrile de rǎu”. S-a internat în urma unui eveniment tragic din viața lui și anume moartea unui prieten datoratǎ unei supradoze. În urma acestui eveniment i s-a fǎcut fricǎ de ceea ce i se poate întâmpla și s-a hotǎrât sǎ cearǎ ajutor de specialitate.În urma examenului medical s-a constatat cǎ nu suferǎ de boli cronice. Mama lui îi este alǎturi, îl sprijinǎ, îl viziteazǎ aproape zilnic. Își dorește sǎ renunțe la consumul de heroinǎ, sǎ fie independent, sǎ se angajeze pentru a putea sǎ o ajute pe mama lui, sǎ intre în rând cu lumea.
Interviul preliminar a avut loc pe parcursul a douǎ ședințe, pacientul a fost deschis și comunicativ și a fost entuziasmat cǎ va beneficia și de psihoterapie.
Interviul de evaluare (a treia ședințǎ):
I-am dat chestionarul BAI (Beck Anxiety Inventory) la care a obținut scorul 26, ceea ce relevǎ faptul cǎ are un grad de anxietate moderat, simptomele evidente fiind: palpitații, transpirații, tremor, instabilitate, îngrozit, speriat, nervozitate, incapacitate de relaxare, fricǎ de ceea ce se poate întâmpla, frica de moarte. Dupǎ ce a completat chestionarul, am discutat cu pacientul pe baza rǎspunsurilor sale, referitoare la momentul în care s-au declanșat aceste stǎri, dacǎ sunt persistente, cât de mult îl afecteazǎ. Astfel, el a relatat cǎ simptomele sunt prezente de aproximativ un an cǎ se manifestau imediat ce efectul heroinei dispǎrea, iar frica de ceea ce se poate întâmpla și frica de moarte au apǎrut dupǎ moartea prietenului sǎu. Pe perioada sevrajului aceste simptome au avut o intensitate mare. În urma discuțiilor, l-am rugat sǎ enumere stǎrile sale de anxietate, apoi sǎ le scoreze pe o scalǎ de la 0 la 10, unde 0 reprezintǎ gradul de intensitate cel mai mic, iar 10, gradul de intensitate cel mai mare. Stǎrile de anxietate prezente la acest subiect au fost: teama de singurǎtate (a scorat-o cu 6), teama de moarte (a scorat-o cu 8), teama cǎ nu va avea o familie (a scorat-o cu 6), teama cǎ nu-și va gǎsi un serviciu (a scorat-o cu 7), teama „cǎ o îmbolnǎvesc pe mama” (a scorat-o cu 9).
În urma acestei autoevaluǎri s-au stabilit obiectivele terapiei, numǎrul de ședințe, intervalul de timp dintre ședințe și pacientului i s-a explicat cǎ va avea și teme pentru acasǎ care vor consta în completarea unui tabel ce îi va fi explicat în ședința urmǎtoare și pe care va trebui sǎ și-l însușeascǎ. Aceastǎ autoevaluare a fost reținutǎ pânǎ la sfârșitul terapiei.
A patra ședințǎ. Am reluat discuția despre temerile pe care le-a prezentat în ședința anterioarǎ. Pentru a-i explica modelul ABC (tehnica pe care o utilizez în aceastǎ terapie) m-am folosit de exemplificare. Am hotǎrât împreunǎ ca prima temere despre care vom discuta sǎ fie teama „cǎ o îmbolnǎvesc pe mama” , sintagmǎ care mi-a fost explicatǎ în prealabil. Prin ea pacientul înțelege cǎ din cauza lui, a faptelor și comportamentelor sale, cǎ nu este un om realizat pe nici un plan (profesional, familial, social) mama sa se va îmbolnǎvi. Am trecut problema în termenii ABC astfel: la A am notat îmbolnǎvirea mamei, la C anxietatea resimțitǎ prin palpitații, transpirații, nervozitate, sentiment de culpabilitate, agitație, hiperprotectivitate fațǎ de mamǎ, insomnii. L-am învǎțat sǎ identifice gândurile negative, nerealiste, gǎsind: „i-am fǎcut mamei mele numai necazuri”, „nici un om nu poate rezista atâtor supǎrǎri”, „se va îmbolnǎvi de inimǎ”. Am discutat despre aceste gânduri, cu ajutorul întrebǎrilor dirijate și-a dat seama cǎ nu sunt niște gânduri realiste și i-am explicat cǎ la baza lor stau niște distorsiuni cognitive ce constau în suprageneralizare, centrare asupra negativului și excluderea pozitivului, desprinderea de concluzii pripite, prezicerea viitorului. În urma identificǎrii distorsiunilor l-am rugat sǎ înlocuiascǎ aceste gânduri cu unele mai realiste, nu pozitive, astfel am gǎsit: „i-am fǎcut mamei mele multe necazuri”, „sunt oameni care au rezistat multor necazuri”, „este posibil sǎ se îmbolnǎveascǎ”. L-am rugat ca pânǎ la urmǎtoarea întâlnire sǎ mai gǎseascǎ și alte gânduri realiste.
A cincea ședințǎ. Am verificat tema și pacientul a reușit sǎ gǎseascǎ alte câteva gânduri alternative realiste, sǎ aducǎ argumente în favoarea acestora dupǎ care am discutat despre urmǎtoarea stare de anxietate și anume teama de moarte. Am lucrat în termenii modelului ABC, pe tabel, astfel la A am identificat mortea, la C anxietatea resimțitǎ prin coșmaruri (își viseazǎ adesea prietenul care a murit datoritǎ unei supradoze), transpirații, dureri de cap, apatie. Am trecut la identificarea gândurilor negative care îi mențin aceastǎ temere, astfel am notat la B: „Cum a murit prietenul meu pot muri și eu”, „Amândoi eram drogați, puteam fi eu în locul lui”, „Cu siguranțǎ drogurile m-au afectat și poate voi muri”. L-am rugat sǎ se gândeascǎ ce distorsiuni cognitive crede cǎ stau la baza acestor gânduri și, cu ajutorul întrebǎrilor provocatoare, a identificat: catastrofizarea, suprageneralizarea, desprinderea de concluzii pripite. În continuare am înlocuit aceste gânduri cu: „Eu nu mǎ mai droghez, deci nu am cum sǎ mor ca pritenul meu, din supradozǎ”, „Sunt tânǎr, nu am nici o boalǎ cronicǎ, deci șansele mele de a muri sunt egale cu a celorlalți oameni de vârsta mea”, „Poate voi muri, dar nu datoritǎ drogurilor”, am adus argumente în favoarea acestora și pacientul a început sǎ nu mai creadǎ atât de mult în gândurile negative.
A șasea ședințǎ. Am discutat despre relațiile sale interpersonale, despre prietenii lui și despre viața sa amoroasǎ; mi-a relata cǎ pânǎ acum nu a avut „timp de relații”, era preocupat doar de procurarea drogurilor, dar cǎ atunci când va trece peste aceastǎ perioadǎ își dorește sǎ aibǎ o iubitǎ, stabilitate, deoarece considerǎ cǎ asta e normal pentru un bǎrbat de vârsta lui. Am abordat aceastǎ temere, cǎ nu va putea avea o familie, am trecut-o în termenii modelului ABC, la A am identificat viața de familie, la C am notat frica pe care nu a putut sǎ o descrie, comportament de evitare. La B am identificat urmǎtoarele gânduri negative: „Orice femeie mǎ va pǎrǎsi când va afla de trecutul meu”, „Nici nu mai știu sǎ mǎ comport cu o femeie”, „Nici o femeie care nu s-a drogat nu m-ar putea înțelege și nu m-ar accepta”, „N-o sǎ fiu un tatǎ bun”, dupǎ care am stabilit care sunt distorsiunile care stau la baza acestor gânduri: prezicerea viitorului, catastrofizarea, suprageneralizarea, concentrarea asupra negativului și excluderea pozitivului. Apoi l-am rugat pe el sǎ gǎseascǎ niște gânduri mai realiste pentru cele pe care le-a menționat anterior, astfel a gǎsit: „Poate va exista o femeie care sǎ nu mǎ pǎrǎseascǎ”, „Am un trecut varzǎ, dar îmi doresc o schimbare, acum sunt altfel sau cel puțin lupt pentru asta”, „Înainte mǎ purtam bine cu femeile”, „Pentru cǎ nu voi mai fi consumator, existǎ posibilitatea sǎ ma accepte cineva”, „Nu am de unde sǎ știu ce fel de tatǎ voi fi”. I-am dat tema sǎ gǎseascǎ mai multe argumente pentru aceste gânduri realiste, aceasta pentru a-l stimula sǎ-și vadǎ și pǎrțile bune, sǎ nu le mai minimalizeze.
A șaptea ședințǎ. Am discutat despre argumentele notate de el în caietul destinat ședințelor de terapie și pe parcursul conversației am ajuns la o altǎ temere de-a sa și anume la temerea cǎ nu-și va gǎsi un loc de muncǎ, temere care reprezintǎ și un gând negativ în cadrul fricii cǎ nu va putea sǎ-și întemeieze o familie. Am trecut-o în tabel, la A am notat serviciu, la C tensiune, incapacitatea de relaxare, frustrare, iar la B: „Nu știu sǎ fac nimic”, „Nu inspir încredere”, „Nu am o calificare”. Am identificat distorsiunile cognitive: concentrarea asupra negativului, catastrofizarea, desprinderea de concluzii pripite. Apoi am trecut la înlocuirea acestora cu gânduri mai realiste prin tehnica cazului similar. Astfel a identificat urmǎtoarele convingeri alternative: „Sunt câteva lucruri la care mǎ pricep” , „Nu se citește pe fața mea cǎ sunt fost consumator, încrederea se capǎtǎ în timp”, „Mulți oameni nu au calificare, dar au un loc de muncǎ”. L-am rugat sǎ se gândeascǎ la teama de singurǎtate și sǎ încerce sǎ o treacǎ într-un tabel similar cu cele fǎcute împreunǎ în timpul ședințelor de pânǎ acum.
A opta ședințǎ. Am discutat pe seama tabelului realizat de pacient, am observat cǎ a început sǎ-și restructureze modul de gândire și mi-a relatat cǎ aceastǎ temere nu-l mai afecteazǎ așa de mult ca la începutul terapiei. A realizat cǎ nu este singur, cǎ o are pe mama lui alǎturi, dar mi-a spus cǎ îi este teamǎ cǎ nu își va putea face prieteni, temere pe care am abordat-o în termenii ABC. Dupǎ ce a m combǎtut gândurile negative și le-am înlocuit cu unele mai realiste, pacientul a realizat cǎ își va face noi prieteni dacǎ se va angaja. De aceea este și mai motivat în a-și cǎuta un serviciu și vrea sǎ treacǎ peste stǎrile sale de anxietate. Sperǎ ca la un moment dat (dupǎ ce se va angaja, dupǎ ce își va face noi prieteni, își va ajuta mama) sǎ se ierte pentru greșelile fǎcute și crede cǎ atunci va putea avea o viațǎ normalǎ. I-am dat temǎ sǎ se gândeascǎ la calitǎțile sale și cum, în ce mod le poate valorifica.
A noua ședințǎ. Pacientul și-a fǎcut o listǎ care cuprindea calitǎți ce îl pot ajuta atât pentru gǎsirea unui serviciu, cât și în relațiile interpersonale: loial, perseverent, sincer, ambițios, iubitor, grijuliu, supus. Mi-a relatat cǎ înainte de a începe sǎ consume era caracterizat ca având aceste calitǎți, însǎ pe parcursul celor trei ani de dependențǎ, heroina l-a schimbat și a ajuns aproape contrariul a ceea ce era. Nu și-a notat însǎ cum și-ar putea valorifica aceste calitǎți, de aceea am vorbit despre acest lucru și am identificat mai multe situații în care aceste atribute sunt apreciate. Acest exercițiu a avut drept scop restructurarea gândirii, pacientul sǎ se poatǎ autoevalua corect și realist. Acest obiectiv a fost atins.
A zecea ședințǎ. I-am dat lista cu temerile pe care le-a prezentat în interviul de evaluare și l-am rugat sǎ le scoreze din nou. Asfel teama de singurǎtate a scorat-o cu 1, teama de moarte a scorat-o cu 3, teama cǎ nu va avea o familie a scorat-o cu 3, teama cǎ nu-și va gǎsi un serviciu a scorat-o cu 2, teama „cǎ o îmbolnǎvesc pe mama” a scorat-o cu 2. Apoi i-am dat sǎ completeze BAI la care a obținut scorul 19, ceea ce denotǎ o ameliorare a stǎrilor de anxietate.
Pacientul 5
Interviul preliminar:
Acesta a constat într-o discuție cu pacientul referitoare la problemele cu care se confruntǎ, istoricul bolii, relațiile interpersonale, statutul socio-profesional, date biografice. Tot acum s-a creat alianța terapeuticǎ.
Pacientul 5, este bǎrbat, are 19 ani, a terminat liceul și nu are un loc de muncǎ. Locuiește împreunǎ cu pǎrinții și cu sora lui mai micǎ, având o situație materialǎ bunǎ. A început sǎ consume în urmǎ cu doi ani heroinǎ la folie, din curiozitate și datoritǎ anturajului. Înainte de internare ajunsese sǎ își admnistreze patru bile pe zi. La început îi ajungeau banii de la pǎrinți, apoi a început sǎ fure bani de la pǎrinți pentru a-și putea procura doza necesarǎ de droguri. Se droga împreunǎ cu alți doi colegi de liceu, nu mai frecventa orele de curs, de aceea ajunsese în pragul exmatriculǎrii, însǎ au intervenit pǎrinții și într-un final a terminat liceul. Pǎrinții au observat un comportament bizar, însǎ au crezut cǎ e datoritǎ vârstei, de aceea și-au dat seama foarte târziu cǎ se droga, mai ales cǎ nu avea înțepǎturi pe corp. Când au aflat, au discutat cu el și au hotǎrât cǎ soluția cea mai bunǎ pentru a putea scǎpa de acest viciu înainte sǎ fie prea târziu este internarea într-un centru de dezintoxicare. La început, pacientul a refuzat, dar când a vǎzut cǎ nu poate renunța la droguri și cǎ nu mai are bani, a realizat cǎ este dependent și cǎ pǎrinții îi vor binele, astfel s-a internat. Starea sa de sǎnǎtate este bunǎ, nu are boli cronice și își dorește sǎ fie independent, sǎ urmeze studii superioare și sǎ aibǎ propria afacere.
Interviul preliminar a avut loc pe parcursul a douǎ ședințe, pacientul a fost deschis și comunicativ.
Interviul de evaluare (a treia ședințǎ):
I-am dat chestionarul BAI (Beck Anxiety Inventory) la care a obținut scorul 24, ceea ce relevǎ faptul cǎ are un grad de anxietate moderat, simptomele evidente fiind: palpitații, transpirații, tremor, instabilitate, nervozitate, incapacitate de relaxare, fricǎ de ceea ce se poate întâmpla. Dupǎ ce a completat chestionarul, am discutat cu pacientul pe baza rǎspunsurilor sale, referitoare la momentul în care s-au declanșat aceste stǎri, dacǎ sunt persistente, cât de mult îl afecteazǎ. Astfel, el a relatat cǎ simptomele sunt prezente de aproximativ jumǎtate de an, cǎ se manifestau imediat ce efectul heroinei dispǎrea. Pe perioada sevrajului aceste simptome au avut o intensitate mare. În urma discuțiilor, l-am rugat sǎ enumere stǎrile sale de anxietate, apoi sǎ le scoreze pe o scalǎ de la 0 la 10, unde 0 reprezintǎ gradul de intensitate cel mai mic, iar 10, gradul de intensitate cel mai mare. Stǎrile de anxietate prezente la acest subiect au fost: teama de recidivǎ (a scorat-o cu 7), teama cǎ pǎrinții își vor schimba comportamentul fațǎ de el (a scorat-o cu 8), teama cǎ nu va mai avea prieteni (a scorat-o cu 7).
În urma acestei autoevaluǎri s-au stabilit obiectivele terapiei, numǎrul de ședințe, intervalul de timp dintre ședințe și pacientului i s-a explicat cǎ va avea și teme pentru acasǎ care vor consta în completarea unui tabel ce îi va fi explicat în ședința urmǎtoare și pe care va trebui sǎ și-l însușeascǎ. Aceastǎ autoevaluare a fost reținutǎ pânǎ la sfârșitul terapiei.
A patra ședințǎ. Am reluat discuția despre temerile pe care le-a prezentat în ședința anterioarǎ. I-am explicat în ce constǎ modelul ABC (tehnica pe care o utilizez în aceastǎ terapie) și pentru a-l face sǎ-l înțeleagǎ m-am folosit de exemplificare. Am hotǎrât împreunǎ ca prima temere despre care vom discuta sǎ fie teama cǎ pǎrinții își vor schimba comportamentul fațǎ de el. La A am notat comportamentul pǎrinților vis-a-vis de pacient, la C anxietatea pe care o resimte când se gândește la acest lucru, fricǎ, panicǎ, descurajare, agitație, tensiune. Am discutat despre gândurile negative automate datoritǎ cǎrora se mențin aceste simptome, dupǎ care le-am notat în coloana B: „Nu vor mai avea niciodatǎ încredere în mine”, „Nu mǎ mai iubesc”, „N-o sǎ mǎ mai considere bǎiatul lor”, „Mǎ vor trata ca pe un strǎin”, „O sǎ le fie rușine cǎ au un asemenea fiu”. I-am explicat cǎ la baza acestor gânduri stau niște distorsiuni cognitive pe care le-am identificat împreunǎ: desprinderea de concluzii pripite, catastrofizarea, prezicerea viitorului, centrarea asupra negativului și excluderea pozitivului. Dupǎ discutarea detaliatǎ a fiecǎrui gând negativ, l-am rugat sǎ gǎseascǎ alte gânduri, mai realiste. Astfel, am notat: „Poate le voi recǎpǎta încrederea”, „Mǎ viziteazǎ zilnic, deci poate cǎ mǎ iubesc un pic”, „Dacǎ o sǎ fiu un om normal, este posibil sǎ nu mǎ renege”, „Cât am fost consumator, nu m-au tratat ca pe un strǎin, deci existǎ posibilitatea ca nici de acum încolo sǎ nu mǎ trateze așa”. L-am rugat ca pânǎ la urmǎtoarea ședințǎ sǎ se mai gândeascǎ asupra acestor afirmații și sǎ aducǎ cât mai multe argumente în favoarea lor.
A cincea ședințǎ. Am reluat discuția despre convingerile alternative și pacientul mi-a relatat cǎ nu a gǎsit prea multe argumente în favoarea acestora, de aceea am fǎcut acest lucru împreunǎ. L-am sfǎtuit sǎ vorbeascǎ și cu pǎrinții lui despre aceastǎ temere, deoarece din relatǎrile lui despre relația parentalǎ reiese cǎ gândurile sale negative nu sunt fondate. Pacientul mi-a spus cǎ va încerca sǎ discute cu pǎrinții deoarece își dorește sǎ se apropie mai mult de ei pentru cǎ sunt persoanele cele mai importante din viața sa și îi iubește foarte mult.
A șasea ședințǎ. Pacientul mi-a povestit discuția pe care a avut-o cu pǎrinții spunându-mi cǎ gândurile sale erau nefondate într-adevǎr, cǎ pǎrinții sǎi nu numai cǎ îl iubesc, dar i-au și demonstrat acest lucru. L-am rugat sǎ îmi scoreze gândurile negative pe care le-am identificat și apoi pe cele realiste, cele din urmǎ având note considerabil mai mari. Am hotǎrât împreunǎ sǎ abordǎm tot în termenii modelului ABC și teama de recidivǎ. Astfel, la A am notat reluarea consumului de heroinǎ, la C, anxietatea resimțitǎ prin palpitații, coșmaruri, tensiune psihicǎ și fizicǎ, agitație, comportament de evitare cu privire la externare. Am identificat apoi gândurile negative: „Îmi plǎcea sǎ mǎ droghez, nu o sǎ pot sǎ spun nu dacǎ mi se oferǎ”, „Mulți au încercat sǎ se lase și nu au reușit, deci nici eu nu voi reuși”, „Mulți oameni nu se pot lǎsa de fumat, da’ eu, de droguri?”, „Confruntarea cu un obstacol mǎ va duce cu mintea la heroinǎ”. Am identificat distorsiunile cognitive care stau la baza acestor gânduri (prezicerea viitorului, suprageneralizarea, minimalizarea voinței). Deoarece am insistat mult pe gândurile alternative în ședințele precedente, i-am dat ca temǎ sǎ gǎseascǎ convingeri mai realiste pentru cele negative pe care le-a identificat în legǎturǎ cu teama de recidivǎ.
A șaptea ședințǎ. Am discutat despre gândurile alternative realiste gǎsite de el: „Îmi plǎcea sǎ mǎ droghez, dar am suferit din cauza asta, deci o sǎ mǎ gândesc de douǎ ori înainte de a da un rǎspuns cuiva care îmi oferǎ”, „Sunt oameni care au încercat sǎ se lase și au reușit, doar cǎ sunt puțini”, „Sunt șanse sǎ mǎ las, chiar dacǎ mici”, „Heroina nu e singura soluție la orice problemǎ pe care aș avea-o”. De asemenea, a adus argumente pentru susținerea acestor afirmații, dar și contraargumente, de aceea a fost necesarǎ o analizǎ a costurilor și a beneficiilor. Astfel, l-am rugat pe pacient sǎ împartǎ o foaie în douǎ, în prima parte sǎ treacǎ beneficiile consumului de heoinǎ, iar în a doua dezavantajele acestuia. Astfel, ca și beneficii, subiectul a notat: plǎcere, putere, siguranțǎ de sine, dezinhibiție, iar la costuri: distrugerea sǎnǎtǎții, lipsa banilor, datorii, certuri cu familia, boli cronice (hepatitǎ, sida), supradoza, moartea, marginalizare. În urma acestui exercițiu pacientul a realizat cǎ dezavantajele consumului de heroinǎ sunt mai numeroase decât avantajele. Apoi am discutat despre avantajele identificate de el și împreunǎ am gǎsit alte modalitǎți, mai puțin disfuncționale de a obține aceste avantaje dorite. Ca temǎ i-am dat sǎ citeascǎ un material din care sǎ se informeze mai mult despre consecințele nefaste pe care le are consumul de droguri.
A opta ședințǎ. La începutul ședinței ne-am centrat pe detalierea dezavantajelor pe care le are consumul de droguri. Pacientul mi-a relatat cǎ știa de majoritatea consecințelor pe care le are consumul de heroinǎ, însǎ nu știa cǎ drogurile afecteazǎ și sistemul psihic. Am discutat apoi despre teama cǎ va mai avea prieteni, însǎ nu am notat nimic deoarece am vrut sǎ verific dacǎ poate face acest lucru singur. Astfel i-am dat ca temǎ sǎ treacǎ aceastǎ temere în termenii modelului ABC.
A noua ședințǎ. Am discutat pe marginea tabelului realizat de subiect și am constatat cǎ pacientul a înțeles pașii pe care trebuie sǎ-i facǎ pentru a-și restructura modul de gândire, importanța acestui tip de gândire, precumși utilitatea acesteia în problemele cu care se confruntǎ.
A zecea ședințǎ. I-am dat lista cu temerile pe care le-a prezentat în interviul de evaluare și l-am rugat sǎ le scoreze din nou. Asfel teama teama de recidivǎ a scorat-o cu 4, teama cǎ pǎrinții își vor schimba comportamentul fațǎ de el a scorat-o cu 2, teama cǎ nu va mai avea prieteni a scorat-o cu 2.
Apoi i-am dat sǎ completeze BAI la care a obținut scorul 16, ceea ce denotǎ o ameliorare a stǎrilor de anxietate.
Pacientul 6
Interviul preliminar:
Acesta a constat într-o discuție cu pacientul referitoare la problemele cu care se confruntǎ, istoricul bolii, relațiile interpersonale, statutul socio-profesional, date biografice. Tot acum s-a creat alianța terapeuticǎ.
Pacientul 6 este de sex feminin, are 23 de ani, a terminat 11 clase și lucreazǎ la o croitorie unde este apreciatǎ de șefa ei (știe de problema pacientei și o sprijinǎ) pentru dǎruirea și profesionalismul de care dǎ dovadǎ. Locuiește împreunǎ cu pǎrinții și sora ei și se aflǎ în relații bune cu aceștia, primind vizite zilnice. A început să consume heroinǎ în urmă cu trei ani. La început își administra 1-2 bile pe zi prin inhalare (la folie și la țigarǎ), ulterior prin injectare ajungând să consume șase bile pe zi. A început sǎ consume din curiozitate, datoritǎ surorii și iubitului acesteia, care se drogau de șase ani acasǎ. Sora ei a început tratamentul de dezintoxicare singurǎ, acasǎ, cu blegomazin și diazepam, dar nu a putut să renunțe la consum. Deoarece banii din salariu nu îi mai ajungeau pentru a-și procura doza necesară a început să fure din magazine. A hotǎrât sǎ se interneze deoarece nu mai dădea randament la locul de muncă și nu dorea să-și dezamăgească șefa. Aceasta a afla de problema pacientei, dar nu a concediat-o, ba dimpotrivă a discutat cu ea și a reușit să o convingă să se interneze, asigurând-o că o va primi înapoi după externare. Nu mai vrea sǎ aibǎ de-a face cu drogurile, își dorește sǎ-și termine liceul și sǎ se întoarcǎ la lucru. Starea de sǎnǎtate este bună, nu a fost diagnosticată cu boli cronice.
Interviul preliminar a avut loc pe parcursul a douǎ ședințe, pacienta a fost deschisă și comunicativă.
Interviul de evaluare (a treia ședințǎ):
I-am dat chestionarul BAI (Beck Anxiety Inventory) la care a obținut scorul 25, ceea ce relevǎ faptul cǎ are un grad de anxietate moderat, simptomele evidente fiind: palpitații, transpirații, tremor, instabilitate, incapacitate de relaxare, fricǎ de ceea ce se poate întâmpla. Dupǎ ce a completat chestionarul, am discutat cu pacientua pe baza rǎspunsurilor sale, referitoare la momentul în care s-au declanșat aceste stǎri, dacǎ sunt persistente, cât de mult o afecteazǎ. Astfel, ea a relatat cǎ simptomele sunt prezente de aproximativ un an, cǎ se manifestau imediat ce efectul heroinei dispǎrea. Pe perioada sevrajului aceste simptome au avut o intensitate mare. În urma discuțiilor, am rugat-o sǎ se gândească de ce anume îi este ei frică, care sunt temerile ei cele mai mari și apoi să enumere aceste stǎri de anxietate. După ce le-a notat pe o foaie am rugat-o sǎ le scoreze pe o scalǎ de la 0 la 10, unde 0 reprezintǎ gradul de intensitate cel mai mic, iar 10, gradul de intensitate cel mai mare. Stǎrile de anxietate prezente la acestă pacientă au fost: teama de recidivǎ (a scorat-o cu 9), teama de boli (a scorat-o cu 8), teama că prietenele de la seviciu o vor respinge (a scorat-o cu 6).
În urma acestei autoevaluǎri s-au stabilit obiectivele terapiei, numǎrul de ședințe, intervalul de timp dintre ședințe și i-am explicat pacientei cǎ va avea și teme pentru acasǎ care vor consta în completarea unui tabel pe care i-l voi explica în ședința urmǎtoare și pe care va trebui sǎ și-l însușeascǎ. Aceastǎ autoevaluare a fost reținutǎ pânǎ la sfârșitul terapiei.
A patra ședințǎ și a cincea ședință. Am reluat discuția despre temerile pe care le-a prezentat în ședința anterioarǎ. I-am explicat în ce constǎ modelul ABC (tehnica pe care o utilizez în aceastǎ terapie) și pentru a o face sǎ-l înțeleagǎ m-am folosit de exemplificare. Am hotǎrât împreunǎ ca prima temere despre care vom discuta sǎ fie teama de recidivă. Am întrebat-o de când a început să-i fie teamă că se va reapuca de droguri, ce simte când se gândește la acest lucru, dacă știe care sunt efectele negative ale consumului de droguri. După ce am vorbit despre aceste lucruri i-am explicat că la A vom trece recidiva, la C stările pe care mi le-a menționat și anume: insomnie, coșmaruri, groază, frică, transpirații, palpitații, agitație, descurajare, iritabilitate. Apoi i-am spus că la B vom nota gândurile negative pe care le vom identifica împreună. Asfel după o discuție amăunțită, am notat: „sora mea se va injecta în fața mea și nu voi rezista”, „aproape toți care au încercat să se lase nu au putut, deci nici eu nu voi putea”, „sunt o ratată pentru că nu o să pot spune nu”. I-am explicat că o astfel de gândire este negativă și ireală pentru că nu are de unde să știe ce se va întâmpla în viitor, dacă sora ei o să cosume de față cu ea și că există și persoane care au reușit să renunțe, că nu poate să spună că toți care au încercat au eșuat. Am rugat-o să-mi aducă argumente în favoarea celor afirmate de ea. După aceste discuții am identificat distorsiunile cognitive, și anume: suprageneralizarea, filtrarea mentală cu concentrare asupra negativului, desprinderea de concluzii pripite-ghicirea viitorului, etichetarea.
A șasea și a șaptea ședință. Am reluat discuția despre gândurile negative și despre distorsiunile cognitive pe care le-am identificat. Apoi le-am înlocuit cu următoarele gânduri mai realiste: „poate sora mea nu se va injecta în fața mea ”, „nu am de unde să știu dacă voi rezista”, „s-ar putea să existe oameni care au reușit să renunțe la consum”, „dacă acum rezist fără droguri, poate voi rezista și mai încolo”, „pot spune nu”, „mulți oameni nu pot refuza anumite lucruri, dar nu sunt ratați”. Am mai realizat apoi un tabel: cu gândurile negative și am rugat-o să aprecieze pe o scală de la 0 la 100 cât de mult crede în ele, distorsiunile cognitive identificate anterior și cu gândurile mai realiste pe care de asemenea am rugat-o să le aprecieze pe o scală de la 0 la 100 în funcție de cât de mult crede în ele. Am observat că scorurile gândurilor alternative erau mai mari decât cele ale gândurilor negative.
A opta ședință. Am hotărât împreună cu pacienta să vorbim despre altă teamă ce îi creează disconfort și anume despre teama de boli pe care o vom trece în tabelul aferent modelului ABC. Am discutat cu pacienta și mi-a sps că îi este frică să nu facă și ea hepatita C, sau SIDA pentru că a auzit la mulți drogați că au făcut. Am trecut la A boli cronice, iar la C anxietate resimțită prin coșmaruri, nervozitate, iritabilitate, evitare. Am identificat gândurile negative : „mulți drogați sunt bolnavi, deci și eu mă voi îmbolnăvi”, „poate m-am îmbolnăvit deja, nici nu știu”. Am rugat-o să-mi aducă dovezi sau argumente în favoarea acestor gânduri și pentru că nu a putut am discutat despre examenele medicale care i s-au făcut la internare și în urma cărora reiese că nu suferă de nici o boală. Am idenificat distorsiunile cognitive – suprageneralizarea, desprinderea de concluzii pripite, ghicirea viitorului. Am trecut la înlocuirea acestor gânduri negative cu altele mai realiste, astfel am notat: „nu am fost diagnosticată cu nici o boală cronică”, „poate nu mă voi îmbolnăvi”, „fiindcă în ultima lună nu am mai consumat droguri, nu am avut de unde să iau o boală”. Am rugat-o ca până la următoarea întâlnire să facă și ea un tabel la fel cum am făcut împreună în toate ședințele și să treacă în termenii modelului ABC teama ei că prietenele de la servicu o vor respinge.
A noua ședință. Am verificat tema și am discutat despre tot ceea ce notase pacienta în tabel. După cele expuse am observat că aceasta și-a însușit modelul ABC, că a început să gândească mai realist vizavi de temerile ei. Era entuziasmată căci o vizitase șefa ei. I-am dat să citească câteva broșuri despre efectele negative pe care le are consumul de droguri, aceasta pentru a se informa mai bine privitor la bolile cronice cauzate de droguri.
A zecea ședință. Mi-a spus că se simte norocoasă că nu are nici o boală pentru că a folosit și ea de câteva ori seringa surori ei.
I-am dat lista cu temerile pe care le-a prezentat în interviul de evaluare și am rugat-o sǎ le scoreze din nou. Astfel teama de recidivǎ a scorat-o cu 5, teama de boli a scorat-o cu 2, iar teama că prietenele de la serviciu o vor respinge a scorat-o cu 2. Apoi i-am dat sǎ completeze BAI-ul la care a obținut scorul 16, ceea ce denotǎ o ameliorare a stǎrilor de anxietate.
Pacientul 7
Interviul preliminar:
Acesta a constat într-o discuție cu pacientul referitoare la problemele cu care se confruntǎ, istoricul bolii, relațiile interpersonale, statutul socio-profesional, date biografice. Tot acum s-a creat alianța terapeuticǎ.
Pacientul 7 este de sex feminin, are 18 ani, absolventǎ a 8 clase și-a abandonat studiile în primul an de liceu deoarece a fugit de acasǎ la iubitul ei care era consumator, astfel având primul contact direct cu drogurile. Înainte de a pleca de acasǎ locuia împreunǎ cu mama ei, (tatǎl fiind decedat de cinci ani) pe care o acuza cǎ nu îi oferǎ destulǎ libertate. A început sǎ consume din cauza iubitului, la insistențele acestuia. La început consuma o bilǎ pe zi, injectabil, dar apoi, pentru a obține aceleași stǎri, senzații de euforie a crescut doza ajungând sǎ consume patru bile pe zi, injectabil. Pentru a-și procura banii necesari dozei zilnice fura din magazine, atât ea cât și prietenul ei. Nu a avut probleme cu poliția. Mama ei a încercat sǎ o convingǎ sǎ se întoarcǎ acasǎ, dar nu a reușit; totuși au pǎstrat legǎtura (mai trecea pe acasǎ de douǎ ori pe sǎptǎmânǎ). De aproximativ un an, relația cu prietenul ei s-a deteriorat, certându-se chiar și de la heroinǎ. Pacienta s-a hotǎrât sǎ se întoarcǎ acasǎ la mama ei și sǎ renunțe la consum. Observând cǎ nu poate face acest lucru singurǎ, s-a internat. Mama ei o sprijinǎ și o viziteazǎ zilnic. Își dorește sǎ renunțe la droguri pentru a avea o viațǎ normalǎ, pentru a-și termina liceul, pentru a fi alǎturi de mama ei. Starea de sǎnǎtate este bunǎ, nu este diagnosticatǎ cu boli cronice.
Interviul preliminar a avut loc pe parcursul a douǎ ședințe, pacienta a fost deschisă și comunicativă.
Interviul de evaluare (a treia ședințǎ):
I-am dat chestionarul BAI (Beck Anxiety Inventory) la care a obținut scorul 26, ceea ce relevǎ faptul cǎ are un grad de anxietate moderat, simptomele evidente fiind: palpitații, transpirații, tremor, instabilitate, incapacitate de relaxare, fricǎ de ceea ce se poate întâmpla, frica de moarte. Dupǎ ce a completat chestionarul, am discutat cu pacienta pe baza rǎspunsurilor sale, referitoare la momentul în care s-au declanșat aceste stǎri, dacǎ sunt persistente, cât de mult o afecteazǎ. Astfel, ea a relatat cǎ simptomele sunt prezente de aproximativ șase luni, cǎ se manifestau atunci când nu avea heroinǎ și nici bani pentru a o cumpǎra. Pe perioada sevrajului aceste simptome au avut o intensitate mare. În urma discuțiilor, am rugat-o sǎ se gândească de ce anume îi este ei frică, care sunt temerile ei cele mai mari și apoi să enumere aceste stǎri de anxietate. După ce le-a notat pe o foaie am rugat-o sǎ le scoreze pe o scalǎ de la 0 la 10, unde 0 reprezintǎ gradul de intensitate cel mai mic, iar 10, gradul de intensitate cel mai mare. Stǎrile de anxietate prezente la acestă pacientă au fost: teama de recidivǎ (a scorat-o cu 9), teama de moarte (a scorat-o cu 6), teama cǎ va fi marginalizatǎ (a scorat-o 8).
În urma acestei autoevaluǎri s-au stabilit obiectivele terapiei, numǎrul de ședințe, intervalul de timp dintre ședințe și i-am explicat pacientei cǎ va avea și teme pentru acasǎ care vor consta în completarea unui tabel pe care i-l voi explica în ședința urmǎtoare și pe care va trebui sǎ și-l însușeascǎ. Aceastǎ autoevaluare a fost reținutǎ pânǎ la sfârșitul terapiei.
A patra și a cincea ședință. Am reluat discuția despre temerile pe care le-a prezentat în ședința anterioarǎ. I-am explicat în ce constǎ modelul ABC (tehnica pe care o utilizez în aceastǎ terapie) și pentru a o face sǎ-l înțeleagǎ m-am folosit de exemplificare. Am hotǎrât împreunǎ ca prima temere despre care vom discuta sǎ fie teama de recidivă. Dupǎ o amplǎ conversație care a constat în descrierea: momentului declanșator al acestei temeri, a stǎrilor pe care le are când se gândește la revenirea la consum, a gândurilor care o conduc la aceastǎ temere, am notat la A recidiva, la C anxietatea resimțitǎ prin incapacitatea de relaxare, nervozitate, agitație, dureri de cap, somn intermitent iar în coloana B gândurile negative automate: „nu știu sǎ fac altceva decât sǎ mǎ droghez”, „pânǎ acum mintea mi-a stat numai la heroinǎ și sigur nu o sǎ pot sǎ mi-o scot din cap”, „heroina mi-a ținut loc de toate: și de mamǎ, și de tatǎ, și de foame, și de sete, de toate”, „nu cred cǎ pot sǎ mǎ las”, „îți trebuie multǎ voințǎ pentru asta, iar eu nu am deloc”. Am analizat împreunǎ fiecare gând în parte, i-am spus cǎ acestea sunt gânduri nerealiste și cǎ la baza acestora stau niște distorsiuni cognitive pe care i le-am explicat: minimalizarea calitǎților, desprinderea de concluzii pripite- ghicirea viitorului, supraestimarea efectelor pozitive ale heroinei și neluarea în considerare a consecințelor negative. Am discutat despre avantajele și dezavantajele consumului de droguri, am rugat-o sǎ-mi spunǎ ce dovezi are cǎ așa vor sta lucrurile dupǎ externare și pentru cǎ nu a adus argumente suficiente i-am cerut sǎ gǎseascǎ gânduri alternative mai realiste. Astfel am notat: „mai sunt și alte lucruri pe care știu sǎ le fac (sǎ spǎl, sǎ gǎtesc, sǎ cânt, sǎ fac curat)”, „poate voi avea o ocupație și nu mǎ voi gândi chiar tot timpul la heroinǎ”, „heroina are pǎrți bune, dar are mult mai multe pǎrți rele”, „cred cǎ am și eu puținǎ voințǎ pentru cǎ am venit la dezintoxicare”, „existǎ posibilitatea sǎ nu mai consum”. I-am dat sǎ citeascǎ câteva broșuri care conțin informații referitoare la consecințele consumului de droguri.
A șasea și a șaptea ședințǎ. Am discutat despre ceea ce a citit acasǎ, dupǎ care am cǎzut de comun acord sǎ vorbim despre altǎ teamǎ de a ei și anume despre teama cǎ va fi marginalizatǎ. Mi-a spus cǎ ea se simte foarte rǎu când se gândește cǎ nu are prieteni decât drogați, cǎ a rupt legǎtura cu toate fetele cu care ieșea înainte sǎ consume, cǎ acestea nu o vor mai bǎga în seamǎ pentru cǎ este o drogatǎ, cǎ dacǎ va merge la școalǎ toți o vor ocoli pentru cǎ este ce este. Am rugat-o sǎ trecem tot ce am discutat în tabelul aferent modelului ABC, la fel cum am procedat și în ședințele anterioare. Astfel, am notat la A marginalizarea, la C anxietatea resimțitǎ prin neliniște, instabilitate, descurajare, fricǎ, iar la B urmǎtoarele gânduri negative: „nimeni nu o sǎ mǎ mai bage în seamǎ”, „toți mǎ vor ocoli”, „nu o sǎ mai am nici o prietenǎ”, „nimeni nu o sǎ mai aibǎ încredere în mine”. Am identificat apoi distorsiunile cognitive care stau la baza acestor gânduri: suprageneralizarea, catastrofizarea, desprinderea de concluzii pripite-ghicirea viitorului. Dupǎ aceea am înlocuit aceste convingeri negative cu gânduri mai realiste: „poate or sǎ fie câteva persoane din lumea asta care vor vorbi cu mine”, „nu sunt doar o drogatǎ, am și calitǎti și defecte ca orice om, deci s-ar pute sǎ am și eu prieteni”, „cu timpul poate voi câștiga încrederea cuiva”. Deoarce pentru toxicomani suportul celor din jur este esențial pentru recuperarea și reintegrarea lor socialǎ, am pus mult mai mare accent pe rezolvarea acestei probleme.
A opta ședințǎ. În aceastǎ ședințǎ am discutat despre teama de moarte în termenii modelului ABC și pentru a verifica dacǎ pacienta și-a însușit aceastǎ tehnicǎ terapeuticǎ i-am dat ca temǎ sǎ completeze tabelul pe baza conversației avute în timpul ședinței.
A noua ședințǎ. Am analizat tabelul completat de pacientǎ, apoi am discutat pe marginea acestuia și am observat cǎ și-a însușit aceastǎ tehnicǎ terapeuticǎ, cǎ reușește sǎ verifice validitatea și veridicitatea gândurilor negative prin întrebǎri specifice, cǎ poate sǎ identifice distorsiunile cognitive și de asemenea cǎ poate sǎ înlocuiascǎ gândurile nerealiste cu altele mai realiste.
A zecea ședințǎ. I-am dat lista cu temerile pe care le-a prezentat în interviul de evaluare și am rugat-o sǎ le scoreze din nou. Asfel teama de recidivǎ a scorat-o cu 5, teama de moarte scorat-o cu 3, iar teama cǎ va fi marginalizatǎ a scorat-o cu 4. Apoi i-am dat sǎ completeze BAI-ul la care a obținut scorul 18, ceea ce denotǎ o ameliorare a stǎrilor de anxietate.
Pacientul 8
Interviul preliminar:
Acesta a constat într-o discuție cu pacientul referitoare la problemele cu care se confruntǎ, istoricul bolii, relațiile interpersonale, statutul socio-profesional, date biografice. Tot acum s-a creat alianța terapeuticǎ.
Pacientul 8 este bǎrbat, are 22 de ani, absolvent de liceu și nu a lucrat niciodatǎ. Locuiește împreunǎ cu pǎrinții care sunt oameni de afaceri. A început sǎ consume heroinǎ de curiozitate în urmǎ cu trei ani, administrându-și la început o bilǎ pe zi, injectabil, iar mai apoi câte patru bile pe zi, injectabil. Se droga împreunǎ cu un bun prieten, acasǎ la el sau în cluburi, este o persoanǎ sociabilǎ. Relația cu pǎrinții este bunǎ, dar datoritǎ ocupației aceștia nu au foarte mult timp liber, nu stau prea mult timp acasǎ și de aceea au aflat târziu de problema fiului lor (i-au gǎsit în camerǎ droguri). Au discutat despre acest lucru și au încercat sǎ gǎseascǎ împreunǎ un mod de a rezolva aceastǎ problemǎ: mama lui a renunțat sǎ se mai implice în afacere pentru o perioadǎ pentru a-i fi alǎturi. La început pacientul refuza sǎ creadǎ cǎ e dependent, dar când a încercat sǎ-i demonstreze acest lucru mamei sale, a realizat cǎ nu poate rezista fǎrǎ heroinǎ, s-a speriat și a cerut sprijinul pǎrinților. Aceștia au angajat o asistentǎ la domiciliu, dar subiectul nu a putut face fațǎ sevrajului și de aceea au hotǎrât de comun acord cǎ cea mai bunǎ soluție este internarea într-o clinicǎ de dezintoxicare. Datoritǎ situației materiale bune nu a furat niciodatǎ. Starea de sǎnǎtate este bunǎ. Vrea sǎ renunțe la droguri și sǎ urmeze studii superioare, având suportul pǎrinților care îl viziteazǎ zilnic.
Interviul preliminar a avut loc pe parcursul a douǎ ședințe, pacientul a fost deschis și comunicativ.
Interviul de evaluare (a treia ședințǎ):
I-am dat chestionarul BAI (Beck Anxiety Inventory) la care a obținut scorul 23, ceea ce relevǎ faptul cǎ are un grad de anxietate moderat, simptomele evidente fiind: palpitații, transpirații, tremor, instabilitate, incapacitate de relaxare, fricǎ de ceea ce se poate întâmpla, fricǎ, amorțealǎ. Dupǎ ce a completat chestionarul, am discutat cu el pe baza rǎspunsurilor sale, referitoare la momentul în care s-au declanșat aceste stǎri, dacǎ sunt persistente, cât de mult îl afecteazǎ. Astfel, a relatat cǎ simptomele sunt prezente de aproximativ douǎ luni, cǎ se manifestǎ de când au aflat pǎrinții și de când a conștientizat cǎ este dependent. Pe perioada sevrajului aceste simptome au avut o intensitate mare. În urma discuțiilor, l-am rugat sǎ se gândească de ce anume îi este frică, care sunt temerile lui cele mai mari și apoi să enumere aceste stǎri de anxietate. După ce le-a notat pe o foaie l-am rugat sǎ le scoreze pe o scalǎ de la 0 la 10, unde 0 reprezintǎ gradul de intensitate cel mai mic, iar 10, gradul de intensitate cel mai mare. Stǎrile de anxietate prezente la acest pacient au fost: teama de recidivǎ (a scorat-o cu 8), teama cǎ-și va pierde cel mai bun prieten (a scorat-o cu 9), teama cǎ nu va mai fi o companie plǎcutǎ pentru ceilalți (a scorat-o 8).
În urma acestei autoevaluǎri s-au stabilit obiectivele terapiei, numǎrul de ședințe, intervalul de timp dintre ședințe și i-am explicat pacientului cǎ va avea și teme pentru acasǎ care vor consta în completarea unui tabel pe care i-l voi explica în ședința urmǎtoare și pe care va trebui sǎ și-l însușeascǎ. Aceastǎ autoevaluare a fost reținutǎ pânǎ la sfârșitul terapiei.
A patra și a cincea ședințǎ. Am hotǎrât împreunǎ ca prima temere pe care o vom aborda sǎ fie teama cǎ își va pierde cel mai bun prieten. Astfel pacientul mi-a relatat cǎ atunci când pǎrinții sǎi au aflat cǎ este consumator, el a fost nevoit sǎ le spunǎ cǎ se droga cu cel mai bun prieten al sǎu, iar când a realizat cǎ este dependent și cǎ se confruntǎ cu o problemǎ majorǎ, a hotǎrât sǎ îi înștiințeze pe pǎrinții prietenului sǎu. A fǎcut acest lucru înainte sǎ se interneze pentru cǎ îi dorește binele prietenului sǎu care nu realizase cât de gravǎ este „distracția lor”. De atunci nu au mai luat legǎtura În timpul discuției am observat cǎ aceastǎ temere îi creeazǎ pacientului un disconfort major, cǎ este menținutǎ de gânduri negative și nerealiste. De aceea am trecut problema în termenii modelului ABC. Am notat la A pierderea celui mai bun prieten, la C anxietatea resimțitǎ prin insomnii, tremor, incapacitatea de relaxare, palpitații, nervozitate, iar la B urmǎtoarele gânduri negative: „nu o sǎ mai vrea sǎ vorbeascǎ niciodatǎ cu mine”, „sigur a înțeles greșit ceea ce am fǎcut”, „mǎ crede dușmanul lui”. Prin întrebǎri specifice l-am fǎcut sǎ înțeleagǎ cǎ aceste gânduri sunt nerealiste (deoarece nu are de unde sǎ știe cǎ așa stau lucrurile pentru cǎ nu a discutat cu prietenul sǎu despre acestea), cǎ la baza lor stau niște distorsiuni cognitive (desprinderea de concluzii pripite-ghicirea viitorului, suprageneralizarea, catastrofizarea, centrarea asupra negativului). Apoi am înlocuit aceste gânduri negative cu altele mai realiste: „poate va vorbi vreodatǎ cu mine”, „șansele ca el sǎ fi înțeles cǎ i-am vrut binele sunt mici”, „poate va realiza vreodatǎ cǎ i-am vrut binele”, „existǎ posibilitatea sǎ mǎ considere dușmanul lui”. L-am rugat ca pânǎ la urmǎtoarea întâlnire sǎ scoreze aceste gânduri mai realiste pe o scalǎ de la 0 la 100 în funcție de cât de mult crede în ele.
A șasea și a șaptea ședințǎ. Deoarece scorase gândurile alternative cu note mari, am abordat o altǎ teamǎ de-a sa și anume teama cǎ nu va mai fi o companie plǎcutǎ pentru ceilalți. Am trecut și aceastǎ problemǎ în termenii modelului ABC, notând la A prezența lui în societate, la C stǎrile emoționale și comportamentele determinate de acest gând (fricǎ, coșmaruri, agitație), la B „voi fi supǎrat tot timpul”, „nimeni nu mǎ va mai bǎga în seamǎ”, „toți vor spune cǎ eram mai plǎcut când mǎ drogam”, „nimeni nu o sǎ mǎ mai placǎ”. Am identificat împreunǎ distorsiunile cognitive (desprinderea de concluzii pripite-ghicirea viitorului, suprageneralizarea, desconsiderarea pozitivului) și apoi am înlocuit gândurile negative cu altele mai realiste („sunt lucruri care mǎ pot bucura și de acum înainte”, „nu mǎ va bǎga toatǎ lumea în seamǎ”, „unii vor spune cǎ eram mai plǎcut când mǎ drogam”, „nu am cum sǎ mǎ fac plǎcut de toatǎ lumea”). Am observat cǎ pentru pacient consumul de droguri reprezintǎ o modalitate de a se integra în societate mult mai ușor și mai bine, un factor ce îl ajutǎ sǎ scape de anumite inhibiții și sǎ adopte un anumit comportament care dupǎ pǎrerea lui este mai bine vǎzut de societate. De aceea am discutat despre calitǎțile lui, despre comportamentul și relațiile interpersonale pe care îl avea înainte sǎ fie toxicoman. L-am rugat sǎ se gândeascǎ la calitǎțile pe care el le apreciazǎ la ceilalți oameni.
A opta ședințǎ. Am discutat despre calitǎțile pe care pacientul le apreciazǎ la ceilalți oameni și apoi l-am rugat sǎ-mi spunǎ dacǎ aceste calitǎți le regǎsește și la el. Deoarece a conștientizat cǎ și el deține multe din aceste calitǎți, a ajuns la concluzia cǎ nu drogurile sunt cele care îl pot integra în societate, ci tocmai atributele pe care le-a menționat. Am abordat urmǎtoarea temere și anume teama de recidivǎ tot în termenii modelului ABC, însǎ nu am notat nimic deoarece aceasta a constituit tema sa.
A noua ședințǎ. Am reluat discuția despre teama de recidivǎ pe baza tabelului realizat de pacient și în urma acesteia am observat cǎ și-a însușit acest mod de gândire, cǎ a reușit sǎ identifice gândurile negative, distorsiunile cognitive și apoi sǎ le înlocuiascǎ cu gânduri mai realiste.
A zecea ședințǎ. I-am dat lista cu temerile pe care le-a prezentat în interviul de evaluare și l-am rugat sǎ le scoreze din nou. Asfel teama de recidivǎ a scorat-o cu 5, teama cǎ-și va pierde cel mai bun prieten a scorat-o cu 5, teama cǎ nu va mai fi o companie plǎcutǎ pentru ceilalți a scorat-o 3. Apoi i-am dat sǎ completeze BAI-ul la care a obținut scorul 16, ceea ce denotǎ o ameliorare a stǎrilor de anxietate.
Pacientul 9
Interviul preliminar:
Acesta a constat într-o discuție cu pacientul referitoare la problemele cu care se confruntǎ, istoricul bolii, relațiile interpersonale, statutul socio-profesional, date biografice. Tot acum s-a creat alianța terapeuticǎ.
Pacientul 9 este femeie, are 25 de ani, este absolventǎ a Facultǎții de Litere, nu a lucrat niciodatǎ. Locuiește împreunǎ cu mama ei care o sprijinǎ în aceastǎ problemǎ. A început sǎ consume heroinǎ în urmǎ cu doi ani, din curiozitate, împreunǎ cu doi foști colegi de facultate. Își adiministrau doza necesarǎ în apartamentul acestora care este închiriat deoarece ei sunt din provincie. La început consumau prin inhalare, doar în weekend, câte o bilǎ, cu timpul au ajuns la trei bile pe zi injectabil. Deoarece familia ei cât și a celorlați doi colegi au o situație materialǎ bunǎ, nu au fost nevoiți sǎ lucreze sau sǎ comitǎ infracțiuni pentru a avea banii necesari procurǎrii drogurilor. Pacienta a început sǎ cearǎ tot mai mulți bani de la mama ei, sǎ lipseascǎ foarte des de acasǎ, nu se mai întorcea cu zilele, sǎ-și mintǎ mama care a bǎnuit cǎ ceva este în neregulǎ. Au avut o ceartǎ aprinsǎ, mama ei a vrut sǎ o pedepseascǎ (nu o mai lǎsa sǎ iasǎ din casǎ) și atunci pacienta i-a mǎrturisit cǎ se drogheazǎ. Dupǎ aproximativ o lunǎ, timp în care au avut mai multe discuții, pacienta a încercat sǎ renunțe la consum și a realizat cǎ este dependentǎ, au ajuns la concluzia cǎ cea mai bunǎ soluție este sǎ urmeze o curǎ de dezintoxicare. Nu a fost diagnosticatǎ cu boli cronice, își dorește sǎ renunțe la droguri, pentru a avea o viațǎ normalǎ, pentru a nu-și pierde relația pe care a avut-o cu mama ei, pentru a nu-și pune viața în pericol.
Interviul preliminar a avut loc pe parcursul a douǎ ședințe, pacienta a fost deschisă și comunicativă.
Interviul de evaluare (a treia ședințǎ):
I-am dat chestionarul BAI (Beck Anxiety Inventory) la care a obținut scorul 24, ceea ce relevǎ faptul cǎ are un grad de anxietate moderat, simptomele evidente fiind: palpitații, transpirații, tremor, instabilitate, incapacitate de relaxare, fricǎ de ceea ce se poate întâmpla, fricǎ. Dupǎ ce a completat chestionarul, am discutat cu ea pe baza rǎspunsurilor sale, referitoare la momentul în care s-au declanșat aceste stǎri, dacǎ sunt persistente, cât de mult o afecteazǎ. Astfel, a relatat cǎ simptomele sunt prezente de aproximativ trei luni, cǎ se manifestǎ de când a aflat mama ei și de când a conștientizat cǎ este dependentǎ. Pe perioada sevrajului aceste simptome au avut o intensitate mare. În urma discuțiilor, am rugat-o sǎ se gândească care sunt temerile ei cele mai mari și apoi să enumere aceste stǎri de anxietate. După ce le-a notat pe o foaie am rugat-o sǎ le scoreze pe o scalǎ de la 0 la 10, unde 0 reprezintǎ gradul de intensitate cel mai mic, iar 10, gradul de intensitate cel mai mare. Stǎrile de anxietate prezente la acest pacient au fost: teama de recidivǎ (a scorat-o cu 7), teama de singurǎtate (a scorat-o cu 8), teama cǎ mama sa nu o va mai iubi (a scorat-o 9), teama cǎ nu-și va gǎsi o slujbǎ (a scorat-o cu 7).
În urma acestei autoevaluǎri s-au stabilit obiectivele terapiei, numǎrul de ședințe, intervalul de timp dintre ședințe și i-am explicat pacientei cǎ va avea și teme pentru acasǎ care vor consta în completarea unui tabel pe care i-l voi explica în ședința urmǎtoare și pe care va trebui sǎ și-l însușeascǎ. Aceastǎ autoevaluare a fost reținutǎ pânǎ la sfârșitul terapiei.
A patra și a cincea ședințǎ. Am discutat despre temerile pe care le-a acuzat în ședința precedentǎ și am stabilit de comun acord ca prima pe care o vom aborda în termenii modelului ABC sǎ fie teama cǎ mama sa nu o va mai iubi. I-am explicat în ce constǎ aceastǎ tehnicǎ terapeuticǎ, am vorbit despre aceastǎ temere, dupǎ care am notat la A iubirea mamei, la C anxietatea resimțitǎ prin palpitații, nervozitate, tremor, prurit, agitație („Mǎ plimb de colo-colo, nu-mi gǎsesc locul”), iar la B gândurile negative automate: „Am dezamǎgit-o și nu mai are cum sǎ mǎ mai iubeascǎ”, „Am mințit-o și pentru cǎ mama nu suportǎ minciuna, n-o sǎ mǎ mai suporte nici pe mine”, „Nu merit sǎ mǎ mai iubeascǎ”, „I-am fǎcut cel mai mare rǎu pe care poate sǎ-l facǎ un copil pǎrintelui sǎu”. Dupǎ ce am identificat aceste gânduri, i-am explicat cǎ la baza lor stau niște distorsiuni cognitive și am discutat pe marginea convingerii „Am mințit-o și pentru cǎ mama nu suportǎ minciuna n-o sǎ mǎ mai suporte nici pe mine”, astfel i-am arǎtat cǎ trage concluzii fǎrǎ a avea dovezi în acest sens, catastrofizeazǎ. Am procedat la fel și cu celelalte gânduri și am gǎsit urmǎtoarele distorsiuni: desprinderea de concluzii pripite, prezicerea viitorului, centrarea asupra negativului și excluderea pozitivului, catastrofizarea. Am înlocuit aceste convingeri cu gânduri mai realiste: „Este adevǎrat cǎ am dezamǎgit-o, dar poate o sǎ ma ierte și o sǎ mǎ iubeascǎ iar”, „Am mai mințit-o și altǎ datǎ și dupǎ ce a aflat adevǎrul m-a iubit în continuare”, „Este rǎu ceea ce am fǎcut, dar sunt lucruri și mai rele”, „Poate cǎ merit sǎ mǎ mai iubeascǎ pentru cǎ i-am adus și bucurii”. I-am dat ca temǎ sǎ scoreze în funcție de cât de mult crede în ele, atât gândurile negative, cât și pe cele mai realiste.
A șasea și a șaptea ședințǎ. Am discutat despre tema avutǎ și am observat cǎ a scorat cu note mai mari gândurile mai realiste, acest lucru demonstrând cǎ modul ei de gândire cu privire la aceastǎ temere a cǎpǎtat o notǎ de realism. Mi-a zis cǎ acest lucru s-a datorat și faptului cǎ a discutat despre aceastǎ teamǎ cu mama ei care o viziteazǎ zilnic. Am abordat urmǎtoarea temere, și anume cea de recidivǎ, am trecut-o în termenii modelului ABC, astfel la A am notat recidiva, la C anxietatea resimțitǎ prin palpitații, senzația de înǎbușealǎ, uscǎciunea gurii, coșmaruri, fricǎ, iar la B „am auzit cǎ mulți au încercat sǎ se lase și nu au reușit, deci nici eu nu o sǎ reușesc”, „vreau sǎ mǎ vindec, dar când o sǎ mǎ externez sigur o sǎ-mi stea gândul doar la heroinǎ ”, „nu o sǎ mai am nici o plǎcere fǎrǎ heroinǎ”.Am rugat-o sǎ se gândeascǎ dacǎ la baza acestor gânduri se aflǎ distorsiuni cognitive și a jdentificat: suprageneralizarea, desprinderea de concluzii pripite, ghicirea viitorului. Am combǎtut aceste gânduri,dupǎ care le-a înlocuit cu altele mai realiste, cum ar fi: „sunt totuși toxicomani care au renunțat la heroinǎ, poate o sǎ mǎ numǎr și eu printre ei”, „existǎ posibilitatea sǎ mǎ gândesc și la alte lucruri în afarǎ de heroinǎ”, „poate voi gǎsi și alte activitǎți care sǎ mǎ satisfacǎ”. Am discutat despre avantajele și dezavantajele consumului de droguri, pacienta a constatat cǎ efectele negative au o pondere mai mare și cǎ avantajele obținute în urma consumului sunt pe termen scurt.
A opta ședințǎ. Am discutat despre relațiile sale interpersonale, mi-a spus cǎ are câțiva prieteni cu care nu s-a mai întâlnit de ceva timp pentru cǎ ea era preocupatǎ de procurarea și administrarea drogurilor și nici nu dorea ca aceștia sǎ o vadǎ sub influența substanțelor. Am hotǎrât sǎ vorbim despre teama de singurǎtate dupǎ care sǎ completǎm tabelul. Astfel am notat la A singurǎtatea, la C anxietatea resimțitǎ (nervozitate, agitație, fricǎ,), iar la B gândurile negative: „toți prietenii or sǎ mǎ evite”, „dacǎ umblǎ cu mine o sǎ fie catalogați ca fiind și ei drogați”, „nu voi mai inspira încredere”, „nimeni nu-și dorește o prietenǎ toxicomanǎ”. Apoi am rugat-o sǎ identifice distorsiunile cognitive și am notat: suprageneralizarea, desprinderea de concluzii pripite-ghicirea viitorului, etichetarea, amplificarea, centrarea asupra defectelor și neluarea în considerare a calitǎților. Am înlocuit apoi gândurile negative cu altele mai realiste cum ar fi: „unii or sǎ mǎ evite, dar e posibil ca unii sǎ mǎ accepte”, „este posibil ca cineva sǎ-mi accepte trecutul”, „poate cu timpul voi câștiga încrederea cuiva”, „am și câteva calitǎți și poate vor ține seamǎ și de ele nu doar de faptul cǎ sunt o toxicomanǎ”. Deoarece am observat cǎ și-a însușit cât de cât aceastǎ tehnicǎ terapeuticǎ i-am dat ca temǎ sǎ trateze teama cǎ nu-și va gǎsi o slujbǎ în termenii modelului ABC.
A noua ședințǎ. pacienta și-a fǎcut tema, am discutat pe seama tabelului realizat de ea și astfel mi-a confirmat cǎ și-a însușit tehnica modelului ABC. I-am sugerat ca de acum înainte, atunci când o vor invada gândurile negative, când va avea stǎri de anxietate sǎ se foloseascǎ de ceea ce a învǎțat în timpul ședințelor de psihoterapie.
A zecea ședințǎ. I-am dat lista cu temerile pe care le-a prezentat în interviul de evaluare și am rugat-o sǎ le scoreze din nou. Asfel teama de recidivǎ a scorat-o cu 4, teama de singurǎtate a scorat-o cu 4, teama cǎ mama sa nu o va mai iubi a scorat-o 2, teama cǎ nu-și va gǎsi o slujbǎ a scorat-o cu 2. Apoi i-am dat sǎ completeze BAI-ul la care a obținut scorul 17, ceea ce denotǎ o ameliorare a stǎrilor de anxietate.
Pacientul 10 este bǎrbat, are 25 de ani, a renunțat la Facultatea de Automaticǎ și Calculatoare în anul II de studiu, nu lucreazǎ. Locuiește împreunǎ cu pǎrinții care sunt avocați. A început sǎ consume heroinǎ în urmă cu doi ani, injectabil, datoritǎ curiozitǎții, împreunǎ cu prietenii săi, în diverse locații. La început consuma o bilă pe zi, în ultima perioadǎ ajungând să consume patru bile pe zi. Datoritǎ situației materiale bune a pǎrinților nu a fost nevoit sǎ fure, dar în schimb vindea lucruri din casǎ. Acesta a fost și motivul pentru care părinții au început să bănuiască că este ceva în neregulă cu fiul lor. L-au urmărit și au aflat că este consumator de heroină, pacientul a recunoscut acest lucru, dar le-a spus că ar vrea să se lase, dar nu poate pentru că „drogurile sunt mai puternice decât el”. Pentru a-l ajuta, părinții s-au informat cu privire la tratamentul necesar în astfel de situații, l-au determinat pe fiul lor să-l încerce, însă deoarece nu a suportat sevrajul, a continuat să se drogheze. Observând că problema devine din ce în ce mai serioasă, au convenit de comun acord ca acesta să primească ajutor de specialitate, să fie internat într-o clinică de dezintoxicare. Starea de sǎnǎtate a pacientului este bună, nu suferă de boli cronice. Își dorește sǎ renunțe la droguri pentru a-și continua studiile, „pentru a avea un rost în viață”, pentru a fi independent. Beneficiazǎ de sprijinul familiei și al iubitei sale care nu este toxicomană.
Interviul preliminar a avut loc pe parcursul a douǎ ședințe, pacientul a fost deschis și comunicativ.
Interviul de evaluare (a treia ședințǎ):
I-am dat chestionarul BAI (Beck Anxiety Inventory) la care a obținut scorul 25, ceea ce relevǎ faptul cǎ are un grad de anxietate moderat, simptomele evidente fiind: palpitații, transpirații, tremor, instabilitate, incapacitate de relaxare, fricǎ de ceea ce se poate întâmpla, fricǎ, îngrijorare. Dupǎ ce a completat chestionarul, am discutat cu el pe baza rǎspunsurilor sale, referitoare la momentul în care s-au declanșat aceste stǎri, dacǎ sunt persistente, cât de mult îl afecteazǎ. Astfel, a relatat cǎ simptomele sunt prezente de câteva luni, cǎ se manifestǎ de când iubita lui l-a amenințat că-l va părăsi, de când a conștientizat cǎ este dependent. Pe perioada sevrajului aceste simptome au avut o intensitate mare. În urma discuțiilor, l-am rugat sǎ se gândească la temerile lui cele mai mari și apoi să enumere aceste stǎri de anxietate. După ce le-a notat pe o foaie l-am rugat sǎ le scoreze pe o scalǎ de la 0 la 10, unde 0 reprezintǎ gradul de intensitate cel mai mic, iar 10, gradul de intensitate cel mai mare. Stǎrile de anxietate prezente la acest subiect au fost: teama de recidivǎ (a scorat-o cu 8), teama că îl va părăsi prietena (a scorat-o cu 6), teama cǎ nu-și va putea continua studiile (a scorat-o 6), teama de etichetare (a scorat-o cu 9).
În urma acestei autoevaluǎri s-au stabilit obiectivele terapiei, numǎrul de ședințe, intervalul de timp dintre ședințe și i-am explicat pacientului cǎ va avea și teme pentru acasǎ care vor consta în completarea unui tabel pe care i-l voi explica în ședința urmǎtoare și pe care va trebui sǎ și-l însușeascǎ. Aceastǎ autoevaluare a fost reținutǎ pânǎ la sfârșitul terapiei.
A patra ședință. Am vorbit despre temerile sale și am căzut de comun acord să discutăm despre cea pe care a scorat-o cu nota cea mai mare, teama de etichetare. Mi-a relatat că îi este frică să se externeze deoarece atunci când va ieși toată lumea îl va cataloga tot un drogat deși el va face tot posibilul să se schimbe. Când se gândește la acest lucru, se simte neputincios, este încordat, irascibil, dezamăgit, îi este teamă de ce îl așteaptă, este agitat și totodată se gândește că nu va scăpa niciodată de această etichetă, orice ar face. După această discuție i-am ewxplicat că are o gândire negativă, că este nevoie de o schimbare în stilul său de gândire și că de aceea ne vom folosi de modelul ABC. După ce i-am explicat această tehnică terapeutică și m-am asigurat că a înțeles despre ce este vorba, am notat la A etichetarea, la C anxietatea resimțită de el prin simptomele menționate de el, comportamentul de evitare, iar la B „Toți vor vedea în mine doar un drogat, că de fapt asta sunt”, „Nu voi putea niciodată să scap de eticheta asta”, „Pe lângă faptul că vor spune că sunt un drogat vor spune că sunt și nebun fiindcă am fost internat la psihiatrie”. I-am explicat că la baza acestor convingeri stau niște distorsiuni cognitive: suprageneralizarea, prezicerea viitorului, desprinderea de concluzii pripite, amplificarea defectelor și minimalizarea calităților, catastrofizarea. Apoi am înlocuit gândurile negative cu unele mai realiste: „Majoritatea vor vedea în mine doar un drogat, dar dacă mă las, lucrurile s-ar putea schimba”, „Nu voi scăpa prea curând de eticheta asta”, „Unii oameni știu că la psihiatrie nu sunt internați doar nebuni”. L-am rugat ca până la următoarea întâlnire să mai găsească și alte gânduri mai realiste.
A cincea și a șasea ședință. Am vorbit despre gândurile alternative pe care le-a găsit și despre argumentele aduse în favoarea acestora. Am observat o schimbare în gândirea sa. Am trecut la teama de recidivă, după o detaliere a acestei probleme, am trecut-o în termenii modelului ABC astfel, la A am notat recidiva, la C am notat anxietatea resimțită prin palpitații, tensiune, agitație, frică, somn neodihnitor, iar la B convingerile negative automate: „Am mai încercat să mă las o dată și n-am reușit, deci niciodată nu voi reuși”, „Prietenii mă vor căuta și sunt sigur că mă vor corupe”, „Nu voi avea puterea să mă abțin”. L-am rugat să identifice distorsiunile cognitive și cu puțin ajutor a reușit, astfel a identificat suprageneralizarea, filtrarea mentală asupra negativului, desprinderea de concluzii pripite-ghicirea viitorului. Apoi i-am spus să înlocuiască aceste convingeri cu unele mai realiste, astfel s-a gândit că „Acum am reușit să trec peste sevraj, deci este posibil să pot renunța la consum”, „Este posibil ca ei să mă caute și să nu încerce să mă corupă”, „Poate voi găsi puterea să mă abțin”. Am mai discutat apoi cât de mult crede în acestea, despre efectele pozitive și negative ale consumului de droguri.
A șaptea și a opta ședință. Am discutat despre relația de cuplu în care este implicat, mi-a relatat că este împreună cu iubita sa de un an jumate, că aceasta a aflat că este consumator pe parcursul relației, acesta fiind momentul în care au început să apară certuri, nemulțumiri și reproșuri din partea ei. Totuși, deoarece îl iubește aceasta a rămas alături de el doar cu condiția ca el să renunțe la heroină. Teama sa constă în faptul că iubita lui îl va părăsi deoarece i-a făcut mult rău și a dezamăgit-o. Am trecut problema în termenii modelului ABC notând la A gândul că prietena îl va părăsi, la C anxietatea resimțită prin palpitații, somn intermitent, dureri de cap, tensiune, frică, comportament de evitare (evită să discute cu prietena lui despre acest aspect), iar la B gândurile negative automate „Lângă mine a avut parte numai de suferințe”, „Sunt sigur că este alături de mine doar din compasiune, nu că m-ar iubi”, „Nimeni nu poate iubi un asemenea om”, „nici o femeie nu-și poate dori un viitor lângă un asemenea bărbat”. L-am solicitat să îmi aducă argumente și/sau dovezi care să demonstreze, să susțină cele spuse de el. Am identificat distorsiunile cognitive care stau la baza acestor gânduri (filtrarea mentală a negativului și excluderea pozitivului, desprinderea de concluzii pripite-citirea gândurilor, suprageneralizarea) și apoi l-am rugat să scoreze gândurile negative pe o scală de la 0 la 100 în funcție de cât de mult crede în ele. Am trecut la găsirea unor gânduri alternative mai realiste și am notat: „lângă mine a avut parte de multe suferințe, dar au fost și câteva clipe fericite”, „poate că ține la mine, alt fel m-ar fi părăsit de mult”, „pot fi iubiți și toxicomanii”, „sunt femei care trăiesc alături de toxicomani”. L-am solicitat să scoreze și aceste gânduri mai realiste pe o scală de la 0 la 100 în funcție de cât de mult crede că așa stau lucrurile. Deoarece nu exista o diferență netă între scorurile date gândurilor negative și celor mai realiste, i-am dat ca temă să găsească mai multe argumente în favoarea convingerilor alternative.
A noua ședință. Am discutat despre argumentele pe care le-a identificat și apoi am vorbit despre o altă teamă menționată de el în interviul de evaluare și anume teama că nu-și va putea continua studiile. Am dezbătut această problemă în detaliu, însă nu am notat nimic pentru că l-am rugat pe el ca până data viitoare să facă acest lucru folosind modelul ABC. Am procedat astfel pentru a verifica dacă subiectul și-a însușit această tehnică terapeutică.
A zecea ședință. Am discutat pe baza tabelului realizat de pacient și am observat că și-a însușit tehnica modelului ABC, a identificat mai întâi gândurile negative, apoi distorsiunile cognitive și în final le-a înlocuit cu unele mai realiste. I-am dat lista cu temerile pe care le-a prezentat în interviul de evaluare și l-am rugat sǎ le scoreze din nou, astfel teama de recidivǎ a scorat-o cu 5, teama că îl va părăsi prietena a scorat-o cu 3, teama cǎ nu-și va putea continua studiile a scorat-o 3, teama de etichetare a scorat-o cu 5.
Apoi i-am dat sǎ completeze BAI-ul la care a obținut scorul 18, ceea ce denotǎ o ameliorare a stǎrilor de anxietate.
În urma acestor ședințe pacienților li s-a spus că vor fi contactați telefonic după cincisprezece zile pentru a verifica dacă au reușit sau nu să treacă de perioada critică.
6. Interpretarea datelor
În urma studiului de caz la care au participat 10 toxicomani aflați în cura de dezintoxicare se observă că deși provin din medii sociale diferite, au un nivel de instruire diferit, toți se confruntă cu aceeași problemă și anume dependența de heroină. Fiecare dintre ei își dorește să renunțe la consum și conștientizează că au de dus o luptă dificilă în acest sens. Tocmai acest lucru a dus la implicarea lor directă în terapie, toți și-au rezolvat sarcinile pe care le-au avut de îndeplinit, au comunicat deschis. În interviul de evaluare am demonstrat cu ajutorul chestionarului BAI că toți cei zece pacienți toxicomani prezintă stări de anxietate, această afirmație având drept fundament faptul că toți au obținut scoruri cuprinse între 22 și 35, scoruri ce indică un grad de anxietate moderată. De asemenea se observă că aceștia au atât temeri comune cum ar fi teama că vor recidiva, cât și temeri ce țin de particularitățile fiecărui individ în parte, existând totuși același factor declanșator și anume consumul de heroină. În urma ședințelor de psihoterapie disconfortul determinat de stările de anxietate a fost diminuat, acestea fiind resimțite la o intensitate mai mică.
Din primele ședințe reiese că stările de anxietate sunt întreținute de o gândire negativă, distorsionată, care duce la un comportament dezadaptativ, dar și la apariția și menținerea problemei. În urma explicării acestor lucruri cu ajutorul modelului ABC se observă că toți subiecții au învățat să identifice distorsiunile cognitive, au început să gândească mai realist, s-au convins că prin schimbarea stilului negativ de gândire pot fi modificate, ameliorate sau chiar vindecate tulburările emoționale și comportamentele dezadaptative. Însușindu-și modelul ABC pacienții au învățat cum pot fi combătute gândurile negative formându-și deprinderea de a gândi mai realist.
Din reevaluarea făcută în a zecea ședință cu același chestionar BAI se observă că scorurile obținute de pacienți sunt semnificativ mai mici. Acest lucru demonstrează că tehnica modelul ABC a fost eficientă, i-a ajutat pe acești toxicomani să-și restructureze modul de gândire, deci a contribuit la ameliorarea stărilor de anxietate. Deoarece după cele cincisprezece zile de la externare pacienții au relatat că au depășit perioada critică, cǎ nu au recidivat, se observă că tratamentul terapeutic a fost eficient.
Series 1- scorul obținut de subiecți la chestionarul BAI în interviul de evaluare;
Series 2- scorul obținut de subiecți la chestionarul BAI în ultima ședințǎ de terapie când
s-a fǎcut reevaluarea.
Series 1 – reprezintǎ scorurile obținute de cei 10 pacienți la chestionarul BAI în interviul
de evaluare, scoruri ce reprezintǎ un grad moderat de anxietate;
Series 2 – reprezintǎ scorurile obținute de cei 10 pacienți la chestionarul BAI în ultima
ședințǎ de terapie când s-a fǎcut reevaluarea. Aceste scoruri reprezintǎ un grad
scǎzut de anxietate.
Concluziile cercetării
Consumul de droguri poate avea un rol foarte important în apariția și dezvoltarea unor stări nevrotice. Astfel, cu ajutorul chestionarului BAI s-a demonstrat prima ipoteză potrivit căreia toxicomanii prezintă stări de anxietate. Acest lucru nu poate fi generalizat deoarece la acest studiu au participat 10 subiecți instituționalizați într-un centru de dezintoxicare, diagnosticați cu toxicodependență.
S-a putut trece la demonstrarea celei de-a doua ipoteze care presupunea că stările de anxietate ale pacienților toxicomani pot fi ameliorate cu ajutorul terapiei cognitiv-comportamentale, a tehnicii modelului ABC. Prin reevaluarea stărilor de anxietate făcută în ultima ședință de terapie atât cu ajutorul scalei de autoevaluare, cât și cu chestionarul BAI, se observă că stările de anxietate au fost ameliorate. Deci se poate spune că și această ipoteză a fost confirmată.
Pentru a putea fi validată și cea de a treia ipoteză a fost necesară o constatare a eficienței tratamentului aplicat. De aceea fiecare pacient a fost intervievat telefonic după cincisprezece zile de la externare, acest interval de timp constituind cea mai dificilă perioadă în sensul recăderii. Toți subiecții au depășit această perioadă nerecidivând, dat fiind că au beneficiat de sprijinul apropiaților, dar și că în momentele de cumpănă au recurs la ceea ce și-au însușit în timpul terapiei.
Deoarece această cercetare s-a realizat pe baza unor metode calitative pornind de la o bază teoretică, validitatea rezultatelor obținute e parțială. Astfel, acest studiu poate fi un reper pentru o lucrare mai amplă care să abordeze această temă atât din punct de vedere calitativ, cât și cantitativ pentru a verifica dacă aceste concluzii pot fi generalizate.
Concluzii finale
În concepția cognitivistă dispozițiile noastre sufletești sunt condiționate de reprezentările mentale, verbale, sau ilustrate prin imaginile pe care le avem despre evenimentele care ne afectează și de monologurile care rezultă. Terapia cognitivă este un demers firesc, care permite subiectului să conștientizeze aceste mecanisme și să-și schimbe starea sufletească
Terapia cognitivă și cea cognitiv-comportamentală îi ajută pe subiecți în revizuirea comportamentului, prin modificarea modului de a gândi. Persoana care reușește să-și schimbe modelele negative de gândire va avea o imagine de sine mai bună, va trăi mai puține stări de depresie și anxietate, se va angaja în relații satisfăcătoare cu ceilalți și va avea un randament mai bun în activitate.
S-a constatat că terapia cognitivă dă rezultate la fel de bune ca medicația antidepresivă; diferența constă în aceea că, dacă se întrerupe medicația, depresia revine, pe când clientul depresiv care a urmat psihoterapie rămâne cu anumite tehnici de autoreglare psihică. Pentru ca un subiect să se simtă mai bine, el trebuie făcut să înțeleagă că atitudinile și gândurile declanșează stări emoționale și că, dacă își va modifica stilul de a gândi, se vor modifica și stările afective, și comportamentul.
Înainte de a se trece la descoperirea și combaterea gândurilor negative, clientul trebuie să învețe să descopere distorsiunile cognitive ce apar des în modul lui de gândire. Terapiile cognitiv-comportamentale utilizează pe de o parte tehnici de modificare a comportamentului, încorporând și procedee de schimbare a convingerilor disfuncționale.
Subiecții care solicită ajutor pentru problemele emoționale le descriu în termeni de trăiri sau se referă la situații cărora nu le pot face față. Astfel, un client anxios va vorbi despre stările sale de panică sau despre dificultățile cu care se confruntă în diverse situații sociale. Rareori se prezintă cineva la cabinetul de psihoterapie sau consiliere pentru a se debarasa de modul său autodestructiv de gândire care reprezintă de fapt sursa dificultăților sale existențiale. Marea majoritate a pacienților cred că alți oameni sau circumstanțele defavorabile sunt responsabile pentru stările lor emoționale negative.
La partea practică am aplicat tehnicile de terapie cognitivă pe 10 subiecți toxicodependenți. La sfârșitul experimentului am constatat o îmbunătățire semnificativă a stării pacienților.
ANEXE
ANEXA NR.1
Inventarul de anxietate al lui Beck
(BAI)
Mai jos este o listǎ a simptomelor specifice anxietǎții. Vǎ rog sǎ citiți cu atenție fiecare item din listǎ. Indicați cât de mult v-au deranjat aceste simptome în ultima lunǎ, inclusiv astǎzi, încercuind cifra care corespunde spațiului din coloana alǎturatǎ fiecǎrui simptom.
Scorare – se însumează rezultatele fiecǎrei coloane. Apoi se însumează totalul de la fiecare coloanǎ pentru a obține scorul total. Se notează scorul obținut ____________ .
Interpretare
Un scor între 0-21 indicǎ un grad de anxietate scǎzut. De obicei acesta este un lucru bun. Oricum, este posibil ca scorul sǎ fie nerealist, fie datoritǎ negǎrii, fie datoritǎ faptului cǎ a învǎțat sǎ mascheze simptomele specifice anxietǎții. Un grad de anxietate scǎzut ar putea indica o detașare de sine , de ceilalți sau de mediu.
Un scor între 22-35 indicǎ un grad de anxietate moderat. Corpul subiectului încearcǎ sǎ spunǎ ceva. Trebuie să se gândească la patternuri adicǎ de ce și când a avut simptomele descrise în lista de mai sus. De exemplu, dacǎ se întâmplǎ când vorbește în public și la slujbǎ are multe prezentǎri ar trebui sǎ gǎsească diverse cǎi sǎ se calmeze înainte de a vorbi sau sǎ-i lase pe ceilalți sǎ prezinte. S-ar putea sǎ aibă niște probleme care se cer a fi rezolvate. Nu este grav, dar trebuie sǎ gǎsească o cale de a-și controla stresul.
Un scor final care depǎșește 36 este o cauzǎ potențialǎ de îngrijorare. Încǎ o datǎ, trebuie să se gândească când are aceste simptome pe care le-a încercuit. Persistența și gradul mare de anxietate nu este un semn al unei tulburǎri mintale. Totuși, este o tulburare care necesitǎ tratament, un consult la psihiatru sau la psiholog dacǎ simptomele persistǎ.
ANEXA NR.2
Din graficele urmǎtoare se pot observa scorurile obținute de cei 10 pacienți la chestionarul BAI, la începutul terapiei (series 1), în interviul de evaluare și în ultima ședințǎ de terapie (series 2) când s-a fǎcut reevaluarea cu același chestionar BAI.
Bibliografie
Albu, M. – Construirea și utilizarea testelor psihologice, Ed. Clusium, Cluj-Napoca, 1988;
American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM.IV-R), Washington D.C., 1994;
Arseni, C.; Golu, M.; Dănăilă, L. – Psihoneurologie, Ed. Academiei, București, 1983;
Chabrol, H. – Les toxicomanies de l’ adolescent, Ed. Presse, Paris, 1992;
Chiriță, R. și V.; Papari, A. – Manual de psihiatrie clinică și psihologie medicală, Ed. Fundației Andrei Șaguna; Constanța, 1992;
Cristea, D. – Tratat de psihologie socială, Ed. Pro Transilvania, București, 2001;
Dafinoiu, I. – Sugestie și hipnoză, Ed. Științifică și Tehnică, București, 1996;
Dafinoiu, I.; Vargha, J.L. – Psihoterapii scurte, Editura Polirom, Iaș, 2005;
Enăchescu, C. – Tratat de psihopatologie, Editura Tehnică, București, 2001;
Filimon, L. – Experiența depresivă: perspective socio-culturale, Ed. Dacia, București, 2002;
Freud, S. – Introducere în psihanaliză. Prelegeri de psihanaliză. Psihopatologia vieții cotidiene, Ed. Didactică și Pedagogică, București, 1980;
Golu, M. – Dinamica personalității, Editura Geneze, București 1993;
Golu, M. – Bazele psihologiei generale, Editura Universitară, București, 2002;
Holdevici, I.; Vasilescu, I. P. – Hipnoza și forțele nelimitate ale psihismului uman, Editura Aldomars, București, 1991;
Holdevici, I. – Psihoterapia – un tratament fără medicament, Editura Ceres, 1993;
Holdevici, I. – Sugestiologie și terapie sugestivă, Ed. Victor, București, 1995;
Holdevici, I. – Autosugestie și relaxare, Ed. Ceres, București, 1995;
Holdevici, I. – Elemente de psihoterapie, Ed. a III-a revizuită și adăugită, Editura All, București, 1997;
Holdevici, I. – Psihoterapia Tulburărilor anxioase, Editura Ceres, București, 2000;
Holdevici, I. – Ameliorarea performanțelor îndividuale prin tehnici de psihoterapie, Ed. Orizonturi, București, 2000;
Holdevici, I. – Psihoterapii scurte, Editura Ceres, București, 2000;
Holdevici, I. – Hipnoza clinică, Ed. Ceres, București, 2000;
Holdevici, I. – Gândirea pozitivă – Ghid practic de psihoterapie rațional emotivă și cognitiv-comportamentală, Ed. Dual Tech, București, 2000;
Holdevici, I. – Psihoterapia anxietății, Ed. Dual Tech, București, 2000;
Holdevici, I. – Psihoterapia cazurilor dificile; Abordări cognitiv-comportamentale, Ed. Dual Tech, București, 2003;
Holdevici, I. – Hipnoterapia: teorie și practică, Ed. Dual Tech, București, 2004;
Holdevici, I. – Psihoterapia cognitiv-comportamentală. Managementul stresului pentru un stil de viață optim, Ed. Științelor Medicale, București, 2005;
Iamandescu, I. B. – Manual de psihologie medicală, Ed. Infomedica, București, 1995;
I.C.D. 10 – Clasificarea tulburărilor mentale si de comportament, Editura ALL, 1994
Iluț, P. – Abordarea calitativă a socioumanului, Ed. Polirom, Iași, 1997;
Ionescu, G. – Psihoterapia, Ed. Științifică, București, 1990;
Ionescu, G. – Tratat de psihologie medicală și psihoterapie, Ed. Asclepios, București, 1995;
Iovu, M. – Droguri legale, Ed. Monitorul Oficial, București, 2003;
Luban-Plozza, B., Iamandescu, I. B. – Dimensiunea psihosocială a practicii medicale, Ed. Infomedica, Bucureși, 2002;
Mihai, S. L. – 14 pași în lumea drogurilor, Ed. Universității București, București, 2005;
Popescu-Neveanu, V. – Dicționar de psihologie, Ed. Albatros, București, 1981;
Porot, A. și M. – Toxicomaniile, Ed. Științifică , București, 1999;
Postel, J. – Dicționar de psihiatrie și de psihopatologie clinică, Ed. Univers Enciclopedic, 1998, București, trad. Leonard Gavriliu;
Predescu, V. – Psihiatrie, Ed. Medicală, volumul I și II, București, 1989-1997;
Prelipceanu, D. – Psihiatrie-note de curs, Ed. Info Medica, București, 2003;
Rășcanu, R. – Psihologia comportamentului deviant, Ed. Universitară, București, 1994;
Rășcanu, R. – Psihologie medicală și asistență socială, Ed. Științifică și Tehnică, București, 1996;
Rășcanu, R. – Elemente de psihologie a comunicării, Ed. Universitară, București, 1995;
Rășcanu, R. – Alcool și droguri-virtuți și capcane pentru tineri, Ed. Universității, București, 2004;
Șchiopu, U.; Verzea E. – Psihologia vârstelor. Ciclurile vieții, Ed. Didactică și pedagogică, București, 1997;
Tihan, E. și L.; Drăgulănescu, C.; Oprea, C. – Modificări neuropsihice induse de consumul de droguri. Evaluare și managementul de caz, Ed. Focus, București, 2004;
Tudose F. și C.; Dobranici, L. – Psihopatologie și psihiatrie pentru psihologi, Ed. Info Medica, București, 2002;
Zamfirescu, V. D. – Introducere în psihanaliza freudiană și post freudiană, Ed. Trei, București, 2003;
Zlate, M. – Eul și personalitatea, Ed. Trei, ediția a III-a, București, 2002.
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Patologia Gandirii Si Interventii Specifice Psihoterapiilor Cognitive (ID: 157547)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.