Particularitati In Ingrijirea Pacientilor In Faza Terminala

Particularitati in ingrijirea pacientilor in faza terminala

“Este o lege a naturii faptul că există

o relație precisă între conduită și lungimea vieții.”

G. B. SHAW

CUPRINS

Argument

In majoritatea unitatilor sanitare, moartea este o problema aproape zilnica. Si, deoarece, a ajuta pacinetii sa infrunte moartea este una din functiile noastre primare, acest lucru trebuie, de asemenea, facut zilnic. Daca vreunul dintre noi nu a fost inca implicat inca in acest proces, inseamna ca nu am ajuns cu totii pana in strafundurile cunoasterii meseriei, sau ca ceva, undeva, nu merge bine.

Intotdeauna cand credem despre pacient ca “este mai bine sa nu stie adevarul”, este pentru ca de fapt ne gandim ca “este mult mai confortabil pentru mine sa nu-i spun”. Este dificil sa comunicam un prognostic sumbru din mai multe motive: indispune foarte mult pacientul; poate lua mult timp; nu vrem sa recunoastem propria incapacitate de a modifica cursul bolii; ne aminteste ca si noi trebuie sa murim candva; ne poate reaminti de decese din familia noastra. Toate aceste elemente ma motiveaza sa aflu cat mai multe date despre ingrijirea pacientului in faza terminala, sa fiu deschisa cunoasterii si punerii in practica a acestor aspecte, si privesc elementele enumerate anterior ca pe o mare provocare profesionala.

În prezent asistăm la dezvoltarea îngrijirilor paliative ca semn al societății moderne, în care omul este respectat până în ultima clipă a vieții.

Este important ca progresele înregistrate să fie implementate în fiecare țară, cu scopul de a aplica idei de succes în fiecare loc. Menținerea calității vieții presupune formarea unei echipe multidisciplinare care să acționeze în vederea îmbunătățirii stării funcționale în sfera somatică, emoțională și socială, ținând cont de drepturile pacienților aflați în stadiul terminal. Abordarea psihoterapeutică în medicina paliativă include controlul simptomelor psihice comune (anxietatea, depresia, suicidul etc.), sensibilitatea culturală, comunicarea cu bolnavul și familia acestuia, discuții pe teme spirituale, acestea din urmă având o importanță covârșitoare, aducând pacea interioară care îi permite omului să moară demn.

II. CONTINUT

II.1 SCOPUL

In ceea ce priveste infruntarea mortii, exista mai multe aspecte care necesita a fi cunoscute si parcurse, ca de exemplu: de ce este mai bine ca pacientul sa stie adevarul, cum si ce trebuie sa spui, stadiile acceptarii unui diagnostic sumbru, recunoasterea depresiei induse de prezenta bolii grave, ingrijirile adresate pacientului.

Intrucat moartea este singura noastra certitudine, scopul lucrarii de fata este de a cunoaste cat mai multe elemente care pot fi utile in ingrijirea pacientului in faza terminala, pentru ca acesta sa-si petreaca ultimele clipe in modul cel mai confortabil cu putinta in conditiile date, cu un maxim de decenta.

Scopul lucrarii se refera deci la incercarea de a satisface ultimele dorinte mici sau mari ale unui bolnav fara a incerca sa facem judecati de valoare, respectand in special dorintele spirituale si religioase pe care le poate exprima.

II.2 OBIECTIVE

Principalele obiective atinse in lucrarea de fata sunt:

Documentarea si definirea corecta a criteriilor care care definesc starea terminala;

Principalul obiectiv il constituie concret aplicarea tratamentului simptomatic, combaterea suferinței, ameliorarea calității vieții pacientului cât și a familiei sale, grav afectate;

Organizarea, pe cat posibil, a unui cadru propice astfel incat sa se permita bolnavului sa-si petreaca ultimele clipe intr-un spatiu ce-i este cat de cat propriu, cu participarea celor dragi, respectand totodata dorinta pacientului si posibilitatea sa de comunicare atat cu noi cat si cu membrii familiei sale.

II. 3 PROBLEMELE PRACTICE SOLUTIONATE

Dupa cum am mentionat anterior, m-am simtit motivata sa aleg aceasta tema de studiu. Alegerea acestei teme nu a fost pur si simplu intamplatoare, ci s-a datorat cazuisticii marcante ce ne confera puterea de a spera in viata.

Pentru partea practica a lucrarii, am luat in studiu un lot de pacienti aflati in stare terminala, pacienti internati in primul trimestru al anului 2012 in Spitalul Judetean de Urgenta Bistrita, in Sectiile de oncologie, neurologie si boli cornice, si am incercat sa trec in revista informatiile stiintifice retinute din bibliografia aleasa si sa vad in ce masura se regasesc in cazurile studiate.

Atingerea obiectivului de documentare si aprofundare a informatiei privind starea terminala s-a bazat pe selectarea si identificarea unei bibliografii ample si studierea acesteia, urmata de fixarea elementelor care definesc starea terminala.

Odata instalata boala (pacientul afla prin controale intamplatoare sau prin prezentarea la medic cu o anumita simptomatologie), pacientii trec prin 3 stadii (dupa teoria lui Eagle):

negarea realitatii (pacientul sta nemiscat,umbla fara tinta);

disperare (teama, vinovatie, frustrare, depresie);

acceptare (recunoaste inevitabilitatea pierderii si isi reorganizeaza viata).

"Asistenta medicala are datoria morala de a intretine speranta, dar este neindicat in a cultiva sperante desarte". (PARLOG MARIA)

In casa fiecarui om se afla cate o cutie a Pandorei care pastreaza nealterata speranta, ca pe cel din urma dar lasat omului pe pamant. Ea are functie instrumentala in cautarea "binelui" pierdut si oricat de absurde ar fi mijloacele folosite pentru indeplinirea sperantei, omul nu va inceta nicio clipa sa le intrebuinteze. Caci ceea ce pare aberant celui sanatos si fericit, poate fi fundamental sperantei pentru cel bolnav sau lovit de soarta. Speranta este atat de importanta, ca fara ea s-ar schimba chiar cadrul existential uman.

Mai mult de un deces din doua se petrece astazi la o persoana in varsta de 75 de ani sau mai mult. 70% din decese si chiar mai mult, in marile aglomerari urbane, nu mai au loc la domiciliu intr-o ambianta familiala ci la spital sau intr-o institutie sanitara de tip camin de batrani, unde profesionistii trebuie sa se formeze pentru insotirea muribunzilor.

Diversitatea varstelor si a situatiilor patologice conduce din ce in ce mai mult la individualizarea unor specificitati: ingrijiri paleative cancerologice, ingrijiri paleative pentru pacientii cu SIDA, ingrijiri paleative in cursul bolilor neurologice cu evolutie fatala. Deci ni se pare pertinent sa propunem individualizarea, valorizarea si instituirea ingrijirilor paleative gerontologice.

De-a lungul secolului trecut, natura și scopul tratamentului paleativ au evoluat, reprezentând mai mult decât o consolare, incluzând tehnici de îngrijire paleativă și controlul simptomatic, acordând susținere pacientului și familiei acestuia.

Tratamentul paleativ modern este un rezultat al mișcării azilurilor care a început din anii 1840 în Lyon-Franța și a progresat de-a lungul anilor 1900, până la înființarea azilului „Sfântul Iosif“ în Londra, culminând, în final, cu precursorul azilelor moderne, azilul „Sf. Cristopher“, stabilit în 1967. În ultimile decenii, asistăm la creșterea treptată a prevalenței unor boli cronice. Îmbunătățirea îngrijirii pacienților în stadiul terminal este una dintre provocările cu care se confruntă societatea noastră.

Măsurile pentru punerea sa în aplicare ar trebui să includă:

implementarea resurselor specifice;

îmbunătățirea grijii față de resursele existente;

formare profesională;

educație în societate pentru stimularea participării voluntare.

În Franța a fost adoptat un plan de dezvoltare (2002-2005), cu triplu scop:

1. Dezvoltarea de îngrijiri paleative la domiciliu, inclusiv taxele implicate în casele de dezvoltare

profesionale și de voluntariat.

2. Dezvoltarea continuării în cadrul instituțiilor de sănătate, care asigură cel puțin o unitate de 10 paturi sau mai mult într-un spital universitar în fiecare regiune din Franța și stabilirea lor în misiunea triplă de îngrijire, didactică și de cercetare.

3. Sensibilizarea populației printr-o campanie de publicitate și crearea unui centru de documentare la nivel național.

Până în 1975, un număr mare de aziluri independente a fost creat în Marea Britanie, Canada și Australia. Primul azil din Statele Unite a fost creat în 1974, în Connecticut. Această perioadă de evoluție de la îngrijirea tradițională la cea modernă a dus la apariția de centre care acordă consultații în cadrul spitalelor. Astfel, îngrijirea paleativă modernă a evoluat de la mișcarea de azil la un amestec al sistemelor de îngrijire, atât academice, cât și nonacademice, servicii bazate pe îngrijirea la domiciliu în combinație cu cele bazate pe îngrijirea în spital.

Dezvoltarea îngrijirilor paliative în Europa avansează, iar eforturile inițiale ale profesioniștilor se alătură inițiativei legislative. Este important să se prezinte progresele înregistrate de fiecare țară în scopul de a prelua idei de succes din fiecare loc și să se încerce să le aplice în alte tari. Îngrijirile paleative dovedesc dacă suntem sau nu o societate în care omul este respectat.

Am utilizat urmatoarele criterii pentru definirea starii terminale:

pierdere ponderală > 8 kg în ultimele 3 luni

valorile proteinelor totale < 35 g/l

nivelul LDH > 700 UI/l

Clinic, simptomele din ultimele 48 de ore de viață au fost constatate a fi urmatoarele:

Durere 51%

Dispnee 22%

Respirație zgomotoasă 56%

Greață și vărsături 14%

Confuzie 9%

Agitație 42%

Mișcări necontrolate 12%

Incontinență urinara 32%

Retenție urinară 21%

Transpirație 14%

Anorexie 80%

Principalul obiectiv al lucrarii de fata este tratamentul simptomatic, combaterea suferinței, ameliorarea calității vieții ( atât a pacientului cât și a familiei sale), aceasta presupunând acțiuni în 4 direcții: fizic, emoțional, spiritual și social.

Eliminarea durerii fizice, de fiecare data cand aceasta exista, se face cunoscand ca:

aceasta este deseori dificil de evaluat la muribund datorita tulburarilor de comunicare frecvente (aici exista interese de evaluare comportamentala a durerii).

necesita deci a fi observata (valoarea modificarilor mimicii obisnuite, ale fetei si ale atitudinii corpului in pat).

este foarte frecvent subestimata datorita absentei plangerilor si a unei atitudini de prostratie sau retragere.

are mai multe sanse de a fi recunoscuta de mai multi observatori iar infirmierele si ingrijitorii au sanse mai mari de a o observa decat medicul.

este deseori autentificata a posteriori de catre rezultatele pozitive ale unui test terapeutic, care trebuie realizat intotdeauna in caz de indoiala.

daca ea nu este eliminata corect, ea este generatoare de cereri de eutanasie de catre bolnavi, dar mai ales de catre familie si ingrijitori.

4 Diagnosticul

etiologic precis al durerii va orienta utilizarea antalgicelor: durerile nociceptive se bucura de utilizarea unor antalgice preconizate intr-un mod foarte codificat de catre Organizatia Mondiala a Sanatatii, conform gradatiilor urmatoare:

In toate cazurile, medicamentele nu trebuie administrate la cerere, ci, din contra, la fiecare 4 ore, pentru a preveni reaparitia durerii si chiar de a-i sterge amintirea din mintea bolnavului (daca bolnavul doarme noaptea fara a fi trezit de catre durere putem suprima priza nocturna. Daca este trezit de durere trebuie sa-i administram doza nocturna prescrisa). Nu trebuie sa ezitam sa recurgem la morfina, care este un medicament eficace, si, conform experientei noastre, nepericulos, si aceasta impotriva tuturor ideilor primite se a acelora a priori livresti, atunci cand este prescrisa corect. Utilizarea sa in crestere in Franta si in Europa o demonstreaza evident.

Dar trebuie sa timen cont de reducerea functiei renale, ce exista in mod fiziologic la batrani si care favorizeaza acumularea de morfina si a metabolitilor sai activi. Trebuie deci sa incepem prin administrarea de doze mici de morfina la batrani, de 2,5mg, 5mg sau 10mg la 4 ore, adaptand progresiv posologia in functie de intensitatea durerii siurerii si de rezultatul observat dupa fiecare priza.

Trebuie sa ne amintim ca aceste comprimate nu pot fi supte, si in acelasi timp nu trebuie faramate inainte de inghitire. Cand pacientul nu poate inghiti, se pot administra aceleasi doze de clorhidrat de morfina pe cale sublinguala. Dar daca bolnavul regurgiteaza trebuie efectuate injectii subcutanate de morfina la fiecare 4 ore, divizand de aceasta data doza orala in jumatate.

Unii medici utilizeaza si Temgesic. Situat intre palierele 2 si 3 ale scarii antalgice ale OMS, are avantajul de a putea fi administrat pe cale sublinguala, 1-2 casete 8 ore, dar este un agonist partial al morfinei pe care nu trebuie in nici un caz sa-l asociem cu aceasta daca antalgia este insuficienta. Durerile de dezaferentatie nervoasa beneficiaza de administrarea de antidepresoare sau de anticonvulsivante (Rivotril sau Tegretol). In anumite cazuri (hipertensiune intracraniana, compresiuni medulare, compresiuni nervoase…) sunt utile si corticosteroidele (Predinson 40-80 mg/zi sau Dexametazonul 4-16 mg/zi). Antiinflamatoarele nesteroidiene sunt eficace la durerile datorate metastazelor osoase, deseori asociate cu morfinice. Durerile datorate pansamentelor sau ingrijirilor escarelor justifica administrarea de Palfium, ½-1 fiola per os cu actiune scurta. De asemeni putem creste si doza de morfina care precede pansamentul daca pacientul se afla deja sub morfina la 4 ore.

In toate cazurile tratamentul antalgic morfinic minor sau major justifica o supraveghere a tranzitului intestinal si prescrierea cvasistematica a laxativelor.Uneori, la inceputul tratamentului se poate observa somnolenta (somn de recuperare), dar un tratament bine dozat poate permite eliminarea durerii in mod eficace, fara alterarea vigilentei pacientului. Greturile si varsaturile produse de morfina sunt rare in practica geriatrica. Cand apar, trebuie sa ne faca sa cautam alta cauza si pot fi eliminate in mod eficace prin mici doze de antiemetice sau de neuroleptice.

Asigurarea alimentarii si hidratarii adaptate starii bolnavului

In faza terminala, alimentatia sa fie deseori fractionala, ghidata inainte de toate de gusturile si placerile bolnavului. Se vor privilegia aporturile putin voluminoase, bogate in calorii si agreabile, la fel ca si dorintele de bauturi sau de preparate particulare exprimate de catre bolnav. Colaborarea intregii echipe de ingrijire, a dieteticianului si/sau a familei este aici primordiala. Hidratarea poate fi asigurata pe cale orala daca se fractioneaza aportul, alegand lichidele apreciate de catre bolnav si folosind mijloace precum cescute cu cioc, pipete sau seringi, turnand in santul gingivolabial.

In acest caz scopul nu este asigurarea echilibrului hidroelectrolitic corect, ci de a impiedica eventuala senzatie de sete, stiind ca oricum batranii prezinta o diminuare fiziologica a senzatiei de sete. Alimentarea si hidratarea acestor bolnavi presupun ingrijiri regulate ale gurii. Acestea din urma, asociate cu pulverizari apoase regulate ale cavitatii bucale inlocuiesc in mod avantajos perfuziile intravenoase sau subcutanate terminale, conform experientei noastre si a celor cu care am putut face schimb de informatii (pentru a se realiza ingrijiri bucale optime, putem folosi amestecul urmator: 125 ml ser fiziologic, 500mg bicarbonat de sodiu, 1ml de Mycostatin, 1 ml de Cernevit).

Controlul durerii, alimentatiei si al hidratarii adaptate nu sunt suficiente.

Mai trebuie realizat un nursing perfect, care in afara de rolul sau in prevenirea escarelor prin masaj si decubitul altern regulat, favorizeaza anturajul psihoactiv al bolnavului si mentin comunicarea chiar atunci cand comunicarea verbala devine dificila. Trebuie asigurata o ambianta calma, de siguranta, care are si ea rolul sau in controlul durerii si in eliminarea anxietatii, pe care o pot resimti anumiti pacienti.

Uneori trebuie controlate si alte simptome decat durerea, mai ales:

dispneea poate beneficia, dupa etiologie, de oxigenoterapie, corticoterapie sau de administrarea de opiacee. In special, micile doze de morfina, 2,5-5 mg la 4 ore, pot ameliora confortul respiratoriu al anumitor pacienti.

anxietatea, atunci cand rezista la un anturaj relational satisfacator, poate justifica prescrierea de doze mici de anxiolitice.

contracturile musculare pot fi ameliorate prin folosirea de miorelaxante de tipul Valiumului.

ralurile terminale, datorate ancombarilor bronsice, foarte impresionante pentru anturaj, pot beneficia de administrarea de Scopolamina (0-125g subcutanat la 8 ore) sau de patch-uri de Scopoderm (1-2 in 24 de ore).

Atingerea obiectivului de asigurare a confortului pacientului.

Permiterea, pe cat posibil, bolnavului sa moara intr-un cadru ce-i este propriu, evitand transferurile in spital sau in alt serviciu, mutarile prin camere sau izolarea intr-un loc special, in extremis, este binevenita. De fapt, toate aceste demersuri ce priveaza bolnavul de mediul sau material si uman obisnuit sunt generatoare de teama si de disconfort.

Favorizarea prezentei membrilor familiei si a apropiatilor in jurul muribundului in varsta este de asemenea salutara.In ciuda mortii din ce in ce mai frecvente in institutii, aceasta este inainte de toate un eveniment familial si trebuie sa ramana astfel. Aceasta presupune oferirea tuturor informatiilor necesare familiei, ca si a tuturor posibilitatilor materiale a timpului si a sprijinirilor adaptate pentru ca familia sa-si poata juca rolul indispensabil in jurul rudei Acest lucru cu familia face parte integranta din insotirea muribunzilor. Necesita cooperarea si coordonarea tuturor profesionistilor ce graviteaza in jurul bolnavului si poate continua dupa deces (prelucrarea urmarilor doliului pentru familiile care o necesita).

Mentinerea comunicarii cu pacientul

Vom lua in considerare urmatoarele fapte:

comunicarea permite ascultarea dorintelor si nevoilor bolnavului;

ca este mai usor de mentinut comunicarea cand se cunoaste deja bine bolnavul;

intelegerea reciproca nu se exprima intotdeauna in mod verbal. Multi batrani vorbesc putin sau deloc dar contactul se poate mentine, mai ales prin intermediul atingerilor.

comunicarea se poate stabili in mod privilegiat cu un anumit ingrijitor;

in ciuda tuturor acestor dificultati, comunicarea poate imbogati starea psihica a bolnavului, dar si a ingrijitorilor sai.

Favorizarea prezentei membrilor familiei si a apropiatilor in jurul muribundului in varsta:

In ciuda mortii din ce in ce mai frecvente in institutii, aceasta este inainte de toate un eveniment familial si trebuie sa ramana astfel. Aceasta presupune oferirea tuturor informatiilor necesare familiei, ca si a tuturor posibilitatilor materiale a timpului si a sprijinirilor adaptate pentru ca familia sa-si poata juca rolul indispensabil in jurul rudei lor di aceasta, la fel de bine la domiciliu ca si in institutii. Cunoscand faptul ca nivelul ingrijirilor oferite muribundului in timpul perioadei terminale, sprijinul oferit familiei, posibilitatile pe care le va avea familia in sprijinirea rudei sale prin prezenta si gesturi vor facilita doliul ulterior.

Acest lucru cu familia face parte integranta din insotirea muribunzilor. Necesita cooperarea si coordonarea tuturor profesionistilor ce graviteaza in jurul bolnavului si poate continua dupa deces (prelucrarea urmarilor doliului pentru familiile care o necesita).

Satisfacerea nevoilor si cererilor:

Este incercarea de a satisface ultimele dorinte mici sau mari ale unui bolnav fara a incerca sa facem judecati de valoare, respectand in special dorintele spirituale si religioase pe care le poate exprima.

CONCLUZII:

Merita a fi subliniate 4 notiuni:

a).Mai mult de un decea din doua se petrece astazi la o persoana in varsta de 75 de ani sau mai mult.

b).70% din decese si chiar mai mult, in marile aglomerari urbane, nu mai au loc la domiciliu intr-o ambianta familiala ci la spital sau intr-o institutie sanitara de tip camin de batrani, unde profesinistii trebuie sa se formeze pentru insotirea muribunzilor.

c).Diversitatea varstelor si a situatiilor patologice conduce din ce in ce mai mult la individualizarea unor specificitati: ingrijiri paleative cancerologice, ingrijiri paleative pentru pacientii cu SIDA, ingrijiri paleative in cursul bolilor neurologice cu evolutie fatala. Deci ni se pare pertinent sa propunem individualizarea, valorizarea si instituirea ingrijirilor paleative gerontologice.

d).Dar realizarea insotirilor si a ingrijirilor paleative necesita indiscutabil in afara de formare, si stabiliarea comunicarii, a concertarii si a coordonarii tuturor profesionistilor ce intervin in jurul pacientului, pe scurt, instaurarea unei cooperari autentice de echipa multidisciplinara.

TEHNICA

TUBAJUL (SONDAJUL) DUODENAL

OBIECTIVELE PROCEDURII:

Introducerea unei sonde pana in duoden (dincolo de pilor) pentru extragerea conținutului, in vederea unor teste de diagnostic;

Drenarea căilor biliare;

Introducerea unor lichide hidratante și nutritive, a unor medicamente;

Aspirație continuă la bolnavii chirurgicali.

PREGĂTIREA MATERIALELOR:

Tavă sau cărucior pentru materiale;

Sonde sterile Einhorn (sau Miller-Aboit);

2 seringi de 20 ml, seringă Guyon, perfuzoare;

Mănuși de cauciuc de unică folosință;

Pensă (clemă) pentru clamparea sondei;

Leucoplast

Mușama, aleză, prosop

Pernă cilindrică sau un sul dintr-o pătură

Tăviță renală

Materiale in funcție de obiectiv: stativ cu eprubete, soluție de Sulfat de magneziu 33%, hartie de turnesol, medii de cultură, ulei de măsline, novocnină, soluții pentru hidratare sau alimentare, medicamente, recipiente pentru colectarea lichidului de aspirație sau pungi colectoare

Paravane pentru izolare

Pahar cu apă

PREGĂTIREA PACIENTULUI:

PSIHICĂ:

Explicați pacientului scopul și necesitatea tubajuluii;

Obțineți consimțămantul și colaborarea;

Informați pacientul privind modul de desfășurare a procedurii și a duratei acesteia;

Asigurați intimitatea.

FIZICĂ

Indepărtați proteza dentară dacă există și plasați-o intr-un pahar cu apă ;

Rugați pacientul să-și sufle nasul sau curățați nasul dacă este necesar;

Alegeți nara cea mai funcțională punand pacientul să respire alternativ pe o nară și pe cealaltă ;

Așezați pacientul in poziție șezandă sau semișezandă.

EFECTUAREA PROCEDURII:

1. Introducerea sondei

– Alegeți și verificați materialele in funcție de obiectivul stabilit;

– Verificați recomandarea medicală;

– Identificați pacientul și transportați materialele necesare in salon;

– Instruiți pacientul cum să inghită;

– Așezați pacientul in poziția aleasă și plasați sub bărbia acestuia un prosop ;

– Spălați mainile și imbrăcați mănușile;

– Estimați lungimea necesară pentru ca sonda să ajungă in stomac procedand asfel:

– Măsurați distanța dintre lobul urechii și varful nasului și apoi de la varful nasului pană la apendicele xifoidian;

– Insemnați locul celor două măsurători cu benzi subțiri de leucoplast sau notați distanțele dacă sonda este gradată;

– Lubrifiați sau umeziți varful sondei pentru a asigura inaintarea, pentru a reduce fricțiunea și iritațiile;

– Plasați o taviță renală sub bărbia pacientului și rugați-l eventual să o mențină singur sau apelați la ajutor;

– Introduceți sonda cu delicatețe prin nara selectată indreptand-o spre spate și in jos inaintand incet pană ajunge in faringe;

– Avansați cu sonda rugand pacientul să inghită pană ajunge la primul semn. Favorizați inghițirea sondei dand pacientului cantități mici de apă cu paiul (dacă este cazul);

– Supravegheati starea pacientului deoarece pot apare : tusea, cianoza, tulburări respiratorii -situație in care sonda a ajuns in trahee;

– Rugați pacientul să inghită incet pană la al doilea semn;

– Controlați poziția sondei prin una din următoarele metode:

– Conectați o seringă la capătul liber al sondei și aspirați conținutul stomacal;

– Conectați o seringă la capătul liber al sondei și introduceți 30 cm cubi de aer ascultand cu stetoscopul plasat pe epigastru, zgomotele produse de intrarea aerului;

– Introduceți capătul liber al sondei intr-un pahar cu apă. Nu trebuie să iasă bule de aer.

– Verificați radiologic dacă este cazul;

– Asezați pacientul in decubit lateral drept cu capul mai jos, trunchiul ușor ridicat și membrele inferioare flectate;

– Introduceți sub hipocondrul drept perna cilindrică sau sulul realizat din pătura rulată;

– Așezați in fața pacientului o mușama acoperită cu o aleză;

– lnstruiți pacientul să inghită incet continuand introducerea lentă a sondei 1 – 2 cm la 3-5 min;

– Urmăriți gradațiile sondei pentru a observa ajungerea diviziunii 75-80 cm la

orificiul narinei cand sonda se află in duoden (după 1- 1. h de la pătrunderea in stomac);

– Verificați poziția sondei prin una din următoarele metode:

1. Introduceți capătul liber al sondei intr-o eprubetă și observați dacă se scurge bilă de culoare galben aurie; dacă nu se scurge, introduceți cațiva ml de aer pentru a indepărta eventualele mucozități și aspirați cu seringa;

2. Insuflați 60 ml aer prin sondă cu o seringă și incercați să recuperați după 1 min. Aspirarea unei cantități mai mici de 20 ml arată că sonda este in duoden;

3. Introduceți 10 ml lapte care nu mai pot fi recuperați dacă sonda este in duoden;

4. Controlul radiologic;

– Continuați tubajul conform obiectivului urmărit;

– Fixați sonda dacă trebuie să rămană pe loc;

– Mențineți sonda pe durata recomandată de medic;

2. Retragerea sondei

– Anunțați pacientul cand trebuie extrasă sonda;

– Introduceți cațiva ml de aer pentru a goli lumenul sondei și includeți cu o pensă;

– Coborați extremitatea liberă a sondei sub nivelul stomacului pentru a evita scurgerea eventualelor resturi din lumen in faringe sau in cavitatea bucală;

Retragerea sondei se face in 3 pași:

– Rugați pacientul să inspire și să rămană in apnee timp in care retrageți sonda pană la nivelul stomacului;

– Rugați din nou pacientul să inspire și procedați in continuare ca la retragerea sondei nazogastrice;

– Oferiți pacientului un pahar cu apă pentru clătirea gurii.

INGRIJIREA PACIENTULUI

– Observați faciesul și respirația pacientului;

– Asigurați igiena orală cat timp se menține sonda;

– Verificați permeabilitatea sondei;

– In cazul hidratării sau nutriției inchideți sonda intre două administrări;

– Asigurați-vă că pacientul stă intr-o poziție adecvată și comodă;

– După retragerea sondei ajutați pacientul să-și clătească gura cu apă de mai multe ori.

REORGANIZAREA LOCULUI DE MUNCĂ:

– Indepărtați materialele folosite;

– Curățați materialele refolosibile și depozitați-le in locul corespunzător;

NOTAREA PROCEDURII:

– Data, ora efectuarii/introducerii sondei, durata;

– Toleranța pacientului la procedură;

– Obiectivul procedurii și indeplinirea acestuia.

EVALUAREA PROCEDURII

REZULTATE AȘTEPTATE:

– Pacientul colaboreaza și demonstrează ințelegerea informațiilor;

– Sonda este introdusă fără dificultate;

– Obiectivul sondajului este indeplinit.

REZULTATE NEDORITE/CE FACEȚI?

– Daca pacientul nu colaborează:

– Explicați-i cu răbdare importanța procedurii și la nevoie anunțați medical;

– Folosiți un spray anestezic, dacă medicul recomandă, pentru a indepărta senzațiile neplăcute

– Daca sonda nu inaintează la nivelul orificiului nazal:

– Este posibilă o obstrucție; retrageți sonda și incercați din nou cu răbdare;

– Daca pacientul tușește, se cianozează, prezintă tulburări respiratorii pentru că sonda a ajuns in trahee:

– Retrageți ușor sonda, lăsați pacientul să se liniștească și incercați din nou manevrand sonda cu blandețe;

– Daca pacientul acuză disconfort, iritație, senzație de vomă, greață:

– Sfătuiți pacientul să respire profund pentru a combate greața;

– Ajutați pacientul să-și susțină sau susțineți tavița renală, in caz de vomă;

– Anunțați medicul in caz de iritație și aplicați măsurile stabilite de acesta;

– Daca sonda se incolăcește in stomac, nu trece de pilor:

– Preveniți prin inghițire foarte lentă;

– Combateți spasmul piloric prin administrarea medicamentelor antispastice

(la recomandarea medicului) sau prin neutralizarea acidității gastrice cu sol. de

NaHC03 10% -20-40ml.

CADRUL CONCEPTUAL AL VIRGINIEI HENDERSON

Orice activitate ce se doreste a fi profesionala urmareste sa se sprijine pe baze stiintifice. Cu toata diversitatea teoriilor si conceptelor despre ingrijiri ele toate au o anumita intelegere privind persoana ingrijita, sanatatea si ingrijirile (nursing-ul).

Conceptia individului dupa V.Henderson: ,,Individul este o entitate bio- psiho- sociala formand un TOT indivizibil (notiune privind globalitatea individului). El are necesitati fundamentale (comune tuturor) cu manifestari specifice pe care si le satisface singur daca se simte bine. El tinde spre autonomie in satisfacerea necesitatilor sale”. Alegerea de catre pacient a independentei in satisfacerea celor 14 nevoi este telul profesiei de asistenta medicala. Pentru a putea aplica modelul conceptual al V. Henderson asistenta trebuie sa stie ca: o nevoie fundamentala este o “necesitate vitala, esentiala a fiintei umane” pentru a-si asigura starea de bine, in apararea fizica si mentala.

Cele 14 nevoi fundamentale sunt:

1. de a respira si a avea o buna circulatie;

2. de a bea si a manca;

3. de a elimina;

4. de a se misca si a avea o buna postura;

5. de a dormi si a se odihni;

6. de a se imbraca si dezbraca;

7. de a mentine temperatura corpului in limite normale;

8. de a fi curat, ingrijit, de a proteja tegumentele si mucoasele;

9. de a evita pericolele;

10. de a comunica;

11. de a actiona conform propriilor convingeri si valori, de a practica religia;

12. de a fi preocupat in vederea realizarii;

13. de a se recrea;

14. de a invata cum sa-ti pastrezi sanatatea.

PERSPECTIVA PERSONALA A CANDIDATULUI

Din punctul meu de vedere, dupa parcurgerea bibliografiei selectate, am realizat ca starea terminala poate fi definita printr-o multitudine de parametri, desi pacientul poate fi suferind de afectiuni apartinand diferitelor specialitati medicale.

Fata de lotul de pacienti luati in studiu, pacienti internati in Spitalul Judetean de Urgenta Bistrita, in Sectiile de oncologie, neurologie si boli cronice, am constatat ca fiecare pacient este unic in felul sau, in fata familiei sale si in fata mortii, iar nevoile pacientilor sunt totusi extrem de diferite.

Analizand datele oferite de literatura de specialitate si comparand cu modalitatea concreta in care am observat ca pacientii au fost tratati in unitatea sanitara mai sus amintita, am inteles ca tratamentul pacientilor in stare terminala poate fi foarte variat, adaptat nevoilor individuale, si reprezinta mult mai mult decat m-am asteptat, implicand o echipa intreaga de specialisti si variate modalitati terapeutice.

Am constatat de asemenea ca apartinatorii erau intristati de iminenta mortii, insa erau oarecum recunoscatori totusi vazand multitudinea de gesturi terapeutice de care beneficia pacientul in stare terminala din partea intregiii echipe de specialisti

UTILITATEA SOLUTIILOR GASITE

Fata de varietatea afectiunilor care pot evolua nefast, astfel incat pacientul sa se pozitioneze la un moment dat in stare terminala, am constatat ca se pot utiliza o varietate de terapii complexe si complete, la care participa o intrega echipa de specialisti in domeniu.

Concluziile desprinse din lucrarea de fata ne ajuta sa abordam cu profesionalism pacientul in stare critica. Reprezinta o invitatie si o provocare pentru a stapani cunostinte de specialitate temeinice si inclusiv elemente de psihologie, de religie. Ne cultiva abilitatile de lucru in echipa, de lucru contra cronometru, adica de a fi si de a deveni ceea ce individual si profesional inseamna sa fii OM. Si fara a ne uita nici pe noi, si pentru a face putina lumina in intuneric, in Anexa la prezenta lucrare sunt redate IDEALURILE muncii noastre fata de pacientul in faza terminala.

PREZENTAREA CAZURILOR

Cazul Nr. 1

Pacienta Ravan Maria, în vârstă de 77 ani, cu domiciliul în comuna Voluntari, consumatoare cronică de alcool, se internează pentru dureri abdominale, mărire în volum a abdomenului și icter intens. Simptomatologia a apărut în urma cu o lună când a avut și hemoragii nazale (epistaxis), simptome ce s-au agravat acum două săptămâni.

În urma anamnezei și examenului clinic efectuat de medic s-a observat: inapetență, oboseală, dispnee, stare de nutriție precară, absența țesutului adipos, atrofie musculară, tegumente deshidratate, intens icterice, steluțe vasculare, ficat la 4 cm sub rebord, de consistență dură și neregulată, dureros la palpare, splina palpabilă la 3 cm sub rebord, abdomenul destins în volum cu circulație colaterală vizibilă și cu matitate deplasabilă prin lichid de ascită în cantitate moderată.

Se recoltează sânge pentru următoarele analize: hemoleucogramă completă, teste biochimice, AFP, markeri virali și se efectuează o ecografie abdominală. Se constată un sindrom biologic de insuficiență hepatică iar ecografic, ficat mărit de volum, prezența unei formațiuni la nivelul lobului drept hepatic și lichid de ascită în cantitate moderată.

Se ridică suspiciunea unui cancer hepatic și se internează pacienta pentru completarea investigațiilor în vederea confirmării și completării diagnosticului, recomandându-se în continuare CT abdominal, puncție biopsie hepatică și paracenteză.

Pe baza datelor culese, se identifică nevoile fundamentale afectate, manifestările și sursele de dependență și se întocmește planul de îngrijire.

Nevoi fundamentale afectate:

1. Nevoia de a respira și a avea o bună circulație: circulație colaterală, oboseală, dispnee

2. Nevoia de a bea și a mânca: inapetență, cașexie

3. Nevoia de a elimina: urini hipercrome

4. Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură: durere în hipocondrul drept, oboseală, slăbiciune musculară

5. Nevoia de a menține tegumentele curate și integre: deshidratare, icter, steluțe vasculare, prurit

6. Nevoia de a învăța: absența unor cunoștințe despre boală.

PLANUL DE ÎNGRIJIRE

Cazul Nr. 2

Pacient Marin Gheorghe, în vârstă de 62 ani, cunoscut cu ciroză hepatică complicată cu varice esofagiene și ascită de aproximativ 4 ani, se internează agravarea bolii manifestata prin: febra inexplicabilă, ascită ce nu răspunde la tratamentul diuretic, icter de cauză necunoscută.

Simptomatologia a apărut în urma cu o lună când a avut și hemoragii nazale (epistaxis), simptome ce s-au agravat treptat.

În urma anamnezei și examenului clinic efectuat de medic s-a observat: pacient febril, icteric, cu scădere ponderală accentuată, oboseală, dispnee, stare de nutriție precară, absența țesutului adipos, atrofie musculară, tegumente deshidratate, intens icterice, steluțe vasculare, ficat la 3 cm sub rebord, de consistență dură și neregulată, dureros la palpare, abdomenul destins în volum cu circulație colaterală vizibilă și cu matitate deplasabilă prin lichid de ascită în cantitate mare.

Se ridică suspiciunea unui cancer hepatic și se internează pacientul pentru investigații în vederea confirmării diagnosticului.

Se recomandă efectuarea următoarelor investigații:

hemoleucogramă completă, biochimie sangvină, markerii virali, AFP

ecografie abdominală,

CT abdominal,

paracenteză,

puncție biopsie hepatică

Pe baza datelor culese, se identifică nevoile fundamentale afectate, manifestările și sursele de dependență și se întocmește planul de îngrijire.

Nevoi fundamentale afectate:

1. Nevoia de a respira și a avea o bună circulație: circulație colaterală, oboseală, dispnee

2. Nevoia de a-și menține temperatura corpului în limite normale: febră

3. Nevoia de a bea și a mânca: inapetență, scădere ponderală

4. Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură: durere în hipocondrul drept, oboseală, slăbiciune musculară

5. Nevoia de a menține tegumentele curate și integre: deshidratare, icter, steluțe vasculare, prurit.

PLANUL DE ÎNGRIJIRE

Cazul Nr. 3

Pacienta Voiculescu Rodica, în vârstă de 48 ani, cunoscută cu infecție cu virus hepatic C de 15 ani, se internează pentru dureri abdominale în hipocondrul drept, oboseală, scădere ponderală, inapetență. Simptomatologia a debutat treptat în urma cu 6 luni și s-a agravat în ultima lună.

În urma anamnezei și examenului clinic efectuat de medic s-a observat: inapetență, fatigabilitate, dispnee, stare de nutriție precară, absența țesutului adipos, atrofie musculară, tegumente deshidratate, palide, ficat la 2 cm sub rebord, de consistență dură și neregulată, dureros la palpare.

Se recoltează sânge pentru următoarele analize:

hemoleucogramă completă, teste biochimice, AFP

se efectuează o ecografie abdominală.

Se constată un sindrom biologic de insuficiență hepatică, cu anemie severă, iar ecografic, ficat mărit de volum, prezența unei formațiuni la nivelul lobului drept hepatic.

Se ridică suspiciunea unui cancer hepatic și se internează pacienta pentru completarea investigațiilor în vederea confirmării și completării diagnosticului, recomandându-se în continuare:

CT abdominal

puncție biopsie hepatică.

Pe baza datelor culese, se identifică nevoile fundamentale afectate, manifestările și sursele de dependență și se întocmește planul de îngrijire.

Nevoi fundamentale afectate:

1. Nevoia de a respira și a avea o bună circulație: oboseală, dispnee

2. Nevoia de a bea și a mânca: inapetență, scădere ponderală

3. Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură: durere în hipocondrul drept, oboseală, slăbiciune musculară

4. Nevoia de a menține tegumentele curate și integre: deshidratare, palide

5. Nevoia de a evita pericolele: anxietate, suspiciune de cancer.

PLANUL DE ÎNGRIJIRE

BIBLIOGRAFIE

Ingrijiri paliative -compendiu MARINELA OLAROIU EdituraViata Medicala Romaneasca 2004

Lucreția Titirică – Exploatări funcționale și îngrijiri speciale acordate bolnavului.

Tehnici de îngrijire. Iancu .E., Marcean , C. – Manual de nursing IV, Colecția „Fundeni”

București 2003.

ANEXA

IDEALURI

Decizia si interventia reprezinta esenta actiunii; reflectia si presupunerea reprezinta esenta gandirii; esenta medicinei consta in combinarea actiunii si gandirii in folosul altora. In continuare urmatoarele idealuri sunt date pentru a stimula atat gandirea cat si actiunea; ca orice idealuri, sunt dificil de atins – dar, ca si altele, pot orienta pe intuneric.

Nu considera bolnavul vinovat pentru ca este bolnav.

Daca stii dorintele pacientului, incearca sa i le indeplinesti.

Foloseste timpul pentru a ridica moralul pacientilor.

Trateaza bolnavul si nu boala.

Abordeaza oameni si nu “infarcte”, “cancere” sau “traumatisme”.

Stai de vorba cu rudele indoliate:ajuta foarte mult.

Actioneaza intotdeauna asa cum iti dicteaza constiinta.

Fii rezonabil cu tine insuti. Nu esti o rezerva inepuizabila.

BIBLIOGRAFIE

Ingrijiri paliative -compendiu MARINELA OLAROIU EdituraViata Medicala Romaneasca 2004

Lucreția Titirică – Exploatări funcționale și îngrijiri speciale acordate bolnavului.

Tehnici de îngrijire. Iancu .E., Marcean , C. – Manual de nursing IV, Colecția „Fundeni”

București 2003.