Particularitati de Ingrijire. Incidenta Herniei de Disc Lombar

CUPRINSUL LUCRĂRII

INTRODUCERE

Una din cele mai frecvente afecțiuni întâlnită de-a lungul anilor, respectiv hernia de disc lombară, reprezintă nu numai o problemă medicală dar și o problemă socială ca urmare a întreruperii activității profesionale a persoanelor afectate, atât din cauza intensității durerilor cât și a fenomenelor neurologice existente.

Importanța afecțiunii subliniată prin obiectivele cercetării aplicative are ca punct de plecare studiile efectuate de specialiștii din domeniu de-a lungul timpului, care demonstrează că afectarea discului vertebral lombar constituie cea mai frecventă cauză a nevralgiilor crurale, respectiv 80% din cazurile de lombosciatică sunt hernii de disc lombare. [5, pag.321, 346 și 13, pag. 2] În ceea ce privește localizarea, încă din prima jumătate a secolului al XX-lea studiile au demonstrat că din 100 de cazuri de hernii de disc intervertebral, 94 erau cu localizare lombară, iar dintre acestea, peste trei sferturi din cazuri prezentau afectarea vertebrelor L4 și L5, cu 45 și respectiv 30 de cazuri și doar într-un caz era afectat discul L1, în 2 cazuri discul L2, în 5 cazuri discul L3 și în 11 cazuri herniile lombare erau multiple. [4, pag. 46] De asemenea, cercetările din ultimii ani evidențiază că pe parcursul vieții aproximativ 80% din populație s-a confruntat „cu dureri de spate” ceea ce subliniază prevalența marcantă a acestei afecțiuni (60-90%) precum și a durerii lombare (43%) care este a doua cauză de prezentare la medicul de familie (după „banala răceală”). Și nu în ultimul rând, importanța „duratei durerii” pentru recuperarea pacienților și reintegrarea lor în muncă, respectiv pacienții care au avut concediu medical 6 luni au 50% șanse de reintegrare iar cei care au avut peste 2 ani au doar 5% șanse de reintegrare. [19, 38]

Lucrarea de față, „Incidența herniei de disc lombare corelată cu particularitățile de îngrijire acordate pacienților internați pe secția de Neurochirurgie a Spitalului Clinic Județean de Urgență Brașov, în perioada 01.01 – 31.12.2013”, este structurată în două părți: o parte generală sau teoretică care evidențiază etiopatogenia, fiziopatologia, tabloul clinic si tratamentul herniei de disc lombare – așa cum reies din literatura de specialitate – și o parte specială, în care este, inițial, sistematizat și particularizat rolul asistentei medicale în îngrijirea acestor pacienți într-un studiu de caz, iar în final un studiu de cercetare privind aspecte legate de frecvența discopatiei vertebrale, a herniei de disc, distribuția pe grupe de vârstă, gen și mediul de proveniență, a intervențiilor chirurgicale necesare și durata de spitalizare.

Studiul este efectuat pe un lot de 259 de pacienți din cadrul celor internați pe secția de Neurochirurgie a Spitalului Clinic Județean de Urgență Brașov, în anul 2013.

Cercetarea efectuată prezintă caracteristicile unui studiu retrospectiv prin datele culese din registrul de internări din anul 2013, predominând aspectele cantitative cu scopul de a colecta, a analiza și a interpreta informațiile, asociate cu cele calitative pentru a evalua incidența herniei de disc lombare, frecvența internărilor, necesitatea intervenției chirurgicale și evoluția pacienților în urma tratamentului aplicat prin aprecierea capacității de reintegrare în muncă în funcție de durata spitalizării. Astfel, cercetarea poate fi considerată mixtă, atât cantitativă cât și calitativă.

Metodele folosite în cercetare includ observația, munca individuală și în grup (pentru colectarea și analiza informațiilor), testarea ipotezelor (ca mod de abordare a studiului), explicația și descrierea (ca interpretare a rezultatelor).

Rezultatele amănunțite evidențiate în cercetarea aplicativă oferă numeroase deschideri de continuare a studiului pe această temă, cum ar fi efectuarea unor investigații mai amănunțite pe un lot mai extins, care să includă pacienți din cât mai multe spitale, precum și analizarea mai multor factori care pot influența incidența herniilor de disc lombare (profesia pacienților, stilul de viață, greutatea corporală crescută).

CAPITOLUL I

HERNIA DE DISC LOMBARĂ – PARTICULARITĂȚI CLINICE

Cadrul nosologic – generalități.

Degenerarea discului vertebral care determină hernierea nucleului pulpos prin defectul inelului fibros este numită hernie de disc. [31]

Ieșirea nucleului pulpos în afara celui fibros are loc prin zonele de ruptură ale acestora și determină compresiune, iritații ale structurii nervoase până la întreruperea continuității nervului. [19]

„Hernia de disc lombară este o afecțiune cu simptomatologie bipolară (lombalgie-sciatalgie sau cruralgie), care în majoritatea cazurilor este patognomonică pentru diagnostic, mai ales când se asociază în evoluție periodicitatea, progresivitatea și variabilitatea simptomatologică: crize lombalgice repetate, la care se pot asocia semne neurologice și diferite reacții ale bolnavului la durere”. [24, pag. 569]

Hernia de disc debutează frecvent prin lombalgie sau lombosciatică și mai rar prin sciatică, de aceea este importantă explicarea acestor termeni. [5]

Cadrul nosologic al herniei de disc lombare, lombosciatalgiei și al sindromului radicular lombar impun clarificarea acestor termeni:

lombalgia/lumbago se caracterizează prin durere ce debutează acut, mai ales la mișcările de flexie și de rotație ale coloanei sau la ridicare de greutăți; un procent foarte mic (1-2%) dintre pacienții cu lumbago dezvoltă o lombosciatalgie sau o hernie de disc; [9, 16]

lombosciatalgia este acea durere acută sau cronică, frecvent intensă, accentuată de creșterea presiunii intradurale (tuse, strănut, screamăt) și care iradiază în fesă și/sau în membrul inferior;

sindromul radicular lombar implică modificări ale musculaturii corespunzătoare dermatomului unei rădăcini lombare și care determină deficite motorii/senzitive. [16]

În studiul, clasificarea și definirea lombalgiei sunt incluși doi termeni importanți, respectiv simptomul (durerea la nivelul coloanei lombare) și responsabilul (coloana lombară, mai exact, discul vertebral). Suferințele rădăcinilor sciatice (L1-S1) cauzate de afectarea discului vertebral, a canalului sau a articulației acestuia definește termenul de sciatică. [36]

Unii autori caracterizează sciatica ca o stare patologică condiționată de numeroși factori etiologici, în care simptomul major este durerea localizată în plexul lombo-sacrat, cu predilecție pe domeniul nervului sciatic. [4, 9]

Mult timp termenul de sciatică era asociat cu hernia de disc dar explorările imagistice moderne demonstrează etiologia osoasă a unor compresiuni radiculare, prin vizualizarea patologiei osoase (canaliculare și articulare). [36]

Aspecte etiopatogenice.

Procesul de degenerare începe cu deshidratarea nucleului pulpos și dezintegrarea acestuia, ceea ce duce la pierderea înălțimii discului vertebral, iar în timp, la dezvoltarea inelului fibros.

Degenerarea concomitentă a cartilajelor poate determina și o pătrundere a fragmentelor discale în corpul vertebral (hernie discală intraspongioasă) iar osul vecin reacționează la presiunile și solicitările înconjurătoare prin formarea de osteofite.

Zonele de îngustare pot duce la compresia rădăcinilor nervoase și implicit la o radiculopatie dureroasă. Afectarea rădăcinilor nervoase sistematizează distribuția oricăror deficite neurologice (motorii, senzoriale și pierderea reflexelor tendinoase). [15, 31]

Stenoza canalului lombar reprezintă principala cauză în apariția herniei de disc. [22, 31]. Involuția precoce a discului (apărută frecvent între 20 și 30 de ani) determină apariția unor soluții de continuitate între lamelele cartilaginoase ale inelului fibros. Degenerescența accelerată a discurilor este evidențiată de frecvența durerilor lombare. [36]

Pacienții cu îngustare congenitală a canalelor lombare prezintă pedicule scurte și articulații vertebrale posterioare poziționate mai aproape una de cealaltă. Hipertrofia acestor articulații posterioare schimbă forma canalului, normal ovală, într-o formă triradială, alungind astfel cavitatea laterală. Atât îngustarea cât și hipertrofia conduc conținutul canalului spre înainte, comprimând „coada de cal” cu mici osteofite, având consecințe minore în circumstanțe normale. [22]

Mișcările bruște sau forțate, ridicarea de greutăți, expunerile la frig pot cauza crize dureroase persoanelor cu suferințe lombare, în special lumbago acut sau artroze intervertebrale. Suferințele pot avea aspectul nevralgiei sciatice și crurale. [9, 12, 37]

Traumatismele severe pot fi cauze ale prolabării nucleului pulpos prin zona cu rezistență scăzută a inelului fibros, chiar dacă fibrele acestuia dispuse în unghi oblic cu corpii vertebrali subiacenți și supraiacenți și în unghi drept unele față de celelalte conferă o rezistență mare discului intervertebral. [19]

Traumatismele coloanei vertebrale pot cauza modificări asupra măduvei și rădăcinilor segmentului respectiv, printre care sindroamele de compresiune medulară lentă și progresivă (în urma unor fracturi vertebrale neglijate) sau cu apariție tardivă (date de un calus hipertrofic, de arahnoidita spinală posttraumatică ș.a.), precum și sindromul centro-medular Schneider (întâlnit în leziuni benigne ale coloanei cervicale). [3]

Originea mecanică a durerii lombare este considerată cea mai frecventă, fiind întâlnită la o treime din pacienții cu dureri dorsale, celelalte două treimi fiind atribuite durerilor cervicale și respectiv durerilor de cauză viscerală (pancreas, stomac, plămâni, cord). [7]

Factorii predispozanți sunt în principal atitudinile posturale (poziția defectuoasă, menținerea îndelungată a aceleiași poziții), lipsa exercițiilor fizice sau musculatura trunchiului slab dezvoltată. [16]

Mecanismul producerii simptomatologiei lombare este variat. Plexul venos intra- și extradural al rădăcinilor este răspunzător de apariția simptomelor prin gradul de congestie al acestuia, congestie ce determină edem al discului care la rândul lui provoacă o strangulare a rădăcinii. Dacă circulația arterială și venoasă a rădăcinii este normală hernia este bine tolerată dar frigul, umezeala, stațiunea prelungită accentuează congestia în plexurile venoase și implicit și fenomenele dureroase. Acestea se diminuă sau dispar în repaus sau la căldură. [4]

Caracteristici fiziopatologice și anatomopatologice.

Principalele funcții ale coloanei vertebrale, cea de protecție a măduvei spinării și cea de asigurare a stațiunii verticale a corpului, sunt supuse la variate modificări de uzură odată cu trecerea timpului, din cauza solicitărilor în urma activităților zilnice și a locomoției. Verticalitatea și mișcările în diferite planuri ale coloanei vertebrale impun acesteia anumite sarcini care sunt amortizate de discul intervertebral. Inelul fibros al discului, cu fibre elastice dispuse în planuri suprapuse și cu direcții perpendiculare între ele, menține închis elementul de amortizare, respectiv nucleul pulpos. Polizaharidele hidrofile ale acestuia, în timp degenerează și se deshidratează determinând o pierderea a elasticității și implicit pătrunderea fibrelor interne ale inelului fibros în nucleul pulpos, printr-un proces de fibrozare. De asemenea, degenerarea inelului fibros care înconjoară nucleul pulpos, permite, prin fisurile apărute în structura sa, pătrunderea nucleului pulpos în canalul spinal și comprimarea elementelor radiculare în traiectul lor spre orificiile intervertebrale. [13, 15]

Starea discului intervertebral condiționează funcționarea coloanei vertebrale. Procesul degenerativ din cadrul herniei discale evoluează în mai multe stadii (figura 1):

Figura 1: fiziopatologia herniei de disc [40]

stadiul de degenerare nucleară, în care nucleul pulpos se fragmentează iar inelul fibros se fisurează circular și radial, diminuând rezistența fibrelor;

stadiul de deplasare nucleară, caracterizat de migrarea fragmentelor nucleare spre periferia discului și afectarea ligamentului longitudinalentului longitudinal posterior;

stadiul de hernie de disc exteriorizată, prin ruperea ligamentului și migrarea țesutului discal în canalul medular;

stadiul de fibroză, declanșat odată cu primele leziuni de degenerescență discală și interesează întreg ansamblul, atât porțiunile de disc herniate care în timp devin dure și fibroase, cât și inelul fibros și fragmentele nucleare rămase pe loc.

În stadiul final al evoluției, vertebrele supra- și subiacente se calcifică și se fibrozează iar leziunea se inactivează și fenomenele clinice dispar. [24]

Sindroamele radiculare spinale neurochirurgicale implică cunoașterea diferitelor segmente specifice, respectiv a teritoriilor inervate în întregime de o anumită rădăcină spinală, cu o importanță deosebită pentru diagnosticul clinic, în special prin localizarea leziunii rădăcinilor nervilor spinali. Astfel, aceste teritorii ale rădăcinilor spinale sunt structurate în:

teritoriul cutanat = dermatom;

teritoriul musculaturii scheletale = miotom; unii autori numesc acești mușchi „segment indicator” pentru determinarea leziunii unei singure rădăcini;

teritoriul visceral = enderotom;

teritoriul osos aflat sub dependența unui nerv spinal = sclerotom;

teritoriul vascular cu inervație eferentă pentru sistemul autoimun = angiotom.

Localizarea leziunii în funcție de rădăcinile spinale afectate:

rădăcinile anterioare: paraliziile musculare de origine radiculară, caracterizate prin diminuarea sau abolirea unui reflex miotatic, pot fi un indiciu de lezare radiculară iar mușchii indicatori de segment suferă o diminuare a funcționalității și o atrofiere; mușchii afectați sunt situați la extremități

localizarea este cel mai frecvent între a 3-a și a 7-a cervicală și între a 3-a lombară și prima sacrată;

principalele segmente indicatoare după rădăcinile interesate ale coloanei lombare sunt:

L3: pareze ale quadricepsului femural, ale adductorilor, cu reflex rotulian diminuat;

L4: pareză în special a vastului medial al quadricepsului, cu modificări în tibialul anterior;

L5: afectează în special extensorul lung al halucelui;

S1: interesează în special peroneul și tricepsul crural;

lezarea fibrelor parasimpatice care trec prin rădăcina anterioară determină tulburări de micțiune de defecare și genitale: între S2- S3 pentru centrul erecției și al ejaculării, la nivelul L4 pentru evacuarea vezicii urinare și la L5 pentru evacuarea rectului (primul simptom în cazul herniei de disc lombare se traduce prin semne vezicale);

rădăcinile posterioare: lezarea acestora determină deficite senzitive (fibrele eferente autonome produc vasodilatație și inhibiția sudorației). [3, 18, 37]

Sindroamele clinice radiculare spinale sunt caracterizate de tulburări ale reflexelor miotatice sau tendinoase și ale reflexelor cutanate prin leziuni atât ale rădăcinilor anterioare cât și a celor posterioare. În ceea ce privește coloana lombară, cele mai frecvente reflexe afectate, conform topografiei radiculare, sunt:

reflexul rotulian (L3- L4);

reflexul cremasterian (L2- L3);

reflexul achilian (S1-S2). [3]

Particularități biomecanice și patogenetice ale coloanei vertebrale lombare:

Rolul major al coloanei vertebrale lombare este reprezentat este reprezentat de menținerea echilibrului static prin susținerea în mare parte a greutății corpului, fiind antrenați pe lângă mușchii flexori ai coloanei lombare și mușchii abdominali și psoas-iliac. Aceste grupe musculare constituie așa numita „chingă musculară”, importantă în procesul de recuperare prin kinetoterapie. [19]

Prezența lordozei mobile la nivelul coloanei lombare conferă numeroase posibilități de variație a profilului curburii în plan medio-sagital. De asemenea, la nivelul vertebrei L3 proiecția posterioară a centrului de greutate al trunchiului pe corpul vertebral determină pentru coloana vertebrală inferioară solicitări de compresiune pe care le poate prelua până la 30% din sarcină. Mobilitatea coloanei lombare se situează pe locul al doilea, după cea a coloanei cervicale, fiind dependentă de discuri și articulații și permițând un grad de rotație în regiunea lombo-sacrată. La nivelul segmentului lombar L5-S1 mișcarea de rotație este de 5° iar la restul segmentelor lombare este de 2°, discurile fiind supuse unor forțe de forfecare, în timp ce discurile toracale sunt supuse unor forțe de rotație. Astfel, în ansamblu, mișcarea de rotație axială a coloanei toraco-lombare reflectă o rezistență neuniformă de torsiune iar joncțiunea toraco-lombară prezintă un risc traumatic crescut. [1]

Discurile intervertebrale absorb șocurile exercitate asupra coloanei. Ele degenerează odată cu înaintarea în vârstă iar degradarea produce o tensiune excesivă asupra articulațiilor superioare și inferioare a fiecărui corp vertebral și implicit o degenerare și o hipertrofie. Discurile cele mai frecvent afectate sunt L4-L5 și L5-S1 – în 90- 95%din cazuri (figura 2). Hernia de disc apare ca urmare a pătrunderii nucleului pulpos printre fisurile inelului fibros, întrerupând fibrele ligamentului longitudinal posterior și comprimând rădăcinile nervoase corespunzătoare. Astfel se explică tabloul clinic de lombosciatică. [12, 13, 15, 19, 24, 37, 41]

Figura 2: Hernie de disc lombară [41]

Apariția unor modificări degenerative la pacienții care prezintă îngustarea congenitală a canalelor lombare determină instalarea unor simptome neurologice. [22] Anomaliile congenitale la nivelul măduvei spinării se produc după săptămâna a treia de viață embrionară când segmentele primitive ale embrionului dezvoltă componente mezodermale, care apar de-a lungul părții invaginate a tubului neural.

Pe măsură ce se încheie procesul de invaginare ectodermul închide tubul neural de-a lungul medianei. Orice factor teratogen ce operează în acest stadiu al dezvoltării ar putea duce la defecțiuni ale închiderii tubului neural, cea mai frecventă fiind spina bifida. Există de asemenea o probabilitate mare ca închiderea tubului neural să fie afectată simultan, aceasta constituind frecventa asociere a spinei bifida cu hidrocefalia, cauzată de dezvoltarea anomaliilor în fosa posterioară. [23]

În timpul copilăriei rădăcinile lombare și sacrale care formează „coada de cal” sunt tracționate și mai mult în sus pentru a ajunge la marginea inferioară a L1 până la vârsta de 8 ani. Orice anomalie de dezvoltare a structurii osoase sau fibroase în canalul lombar poate obstrucționa cordonul și împiedica creșterea lui cauzând un sindrom progresiv al cozii de cal, fiind imperios necesară explorarea imagistică. [23]

Tabloul clinic

Afecțiunea spinală se prezintă cu durere și/sau pierderea funcției neurologice. Durerea poate fi simțită în zona afectată sau, în cazurile cu implicații neurologice, în dermatomul/sclerotomul rădăcinilor nervoase afectate, așa numita durere „din afecțiunile spinale”. Frecvent este intensă, severă și este localizată în zona dermatomului/sclerotomului rădăcinilor nervoase afectate.

Durerea se instalează brutal, frecvent după efort sau mișcare bruscă. Debutul este la locul leziunii și iradiază în teritoriul inervat de rădăcina comprimată, cu deficit neurologic și senzorial subiacent compresiunii. Lombalgia poate fi unicul simptom al herniei de disc localizată la vertebrele lombare superioare și mai târziu apar și radiculalgiile. În localizările L4-L5 poate apărea și sciatica iar apariția lombosciaticii variază ca interval de timp, de la câteva zile la câțiva ani. Simptomatologia bipolară (de Seze) cu evoluție în două etape este caracteristică herniei de disc lombare.

În regiunea lombară stenoza canalului spinal lombar determină compresia „cozii de cal” și limitări ale mersului, slăbiciune și deficite senzoriale sau de sensibilitate, de tipul paresteziilor. Termenul pentru aceste simptome este de claudicație neurogenă. Simptomele progresează lent și sunt diminuate de flexia coloanei (aplecări înainte) prin mărirea diametrului canalului lombar. Alteori simptomele dispar în poziție de clinostatism. [5, 7, 9, 15, 22, 31]

În herniile discului L4-L5 este comprimată rădăcina L5 și predomină lombalgia iar traiectul de iradiere al durerii este la nivelul feței laterale a coapsei și a gambei, antero-laterale a piciorului, pe când în afectarea discului L5-S1 este comprimată rădăcina S1 iar durerea iradiază pe fața posterioară a coapsei și gambei și în călcâi. Disesteziile (furnicături, înțepături) iradiază spre haluce în prima situație și spre degetele 4 și 5 în cea de a doua. Alte caracteristici clinice în funcție de discul afectat sunt detaliate în tabelul nr. 1 (anexa 1).

Se mai pot menționa și claudicația algică a gastrocnemianului din cauza afectării discului S1-S2, cruralgia resimțită pe fața anterioară a coapsei în afectarea discului L1-L2 și/sau L2-L3, sau iradierea până la genunchi și pe fața internă a gambei în afectarea discului L3-L4. [4, 18, 24]

La acești pacienți durerea de picior este mai intensă ca cea lombară, au dificultăți la mers dar folosesc cu ușurință bicicleta. Durerea este ameliorată de flexiunea caracteristică a coloanei. Tusea, strănutul și ridicarea piciorului neîndoit pot să nu agraveze simptomele. [22] Totuși, în general, tusea, strănutul și mișcările/eforturile din timpul zilei cresc intensitatea durerii. Exacerbarea durerii este pusă pe seama creșterii presiunii lichidului cefalorahidian (LCR) în timpul tusei și implicit a compresiei radiculare. [5, 12, 15]

Când hernia este cauzată de un traumatism frecvent debutul este lent, progresiv și mai rar acut. Hernierea discului lombar este însoțită de o simptomatologie adesea uniradiculară (mai rar biradiculară sau pluriradiculară) și semne iritative senzitive și apoi motorii corespunzătoare părții rădăcinii afectate. [3, 5]

Se observă că în perioada de stare lombalgia este moderată și cedează la repaus sau se intensifică determinând limitări ale coloanei vertebrale. Sciatalgia se instalează odată cu atingerea rădăcinilor prin protuzie discală, cu iradiere în membrele inferioare. [24]

Stadii clinice:

stadiul I: durerile sunt localizate în regiunea învecinată sediului herniei;

stadiul al II-lea: durerile se resimt pe traiectul rădăcinilor afectate;

stadiul al III-lea: durerile sunt însoțite de semne neurologie ca parestezii, deficite motorii și senzitive, reflexe abolite.

Contractura permanentă la nivelul musculaturii paravertebrale poate fi însoțită de scolioză antalgică. [15]

Sistematizată, simptomatologia herniilor de disc lombare este dominată de lombalgia sciatică, sciatică paralizantă sau sindrom de „coadă de cal” ca urmare a compresiunii la acest nivel, a unei rădăcini, a mai multor rădăcini sau a întregii cozi de cal, respectiv subiacent vertebrei L2.

Durerea pot fi însoțită de o serie de simptome care reflectă o leziune medulară sau radiculară. Cu alte cuvinte este caracteristic sindromul radicular lombosacrat cu diferite particularități ale durerii: locală, radiculară sau pseudoradiculară, lombosacrată sau miofascială. [4, 5, 16, 32]

Unii autori includ în tabloul clinic al herniei de disc lombare prezența obligatorie a sindromului rahidian, a sindromului radicular și a sindromului dural. Sindromul mio-fascial și cel psihogen pot însoți celelalte sindroame. [19]

În general sindromul vertebral este caracterizat de rectitudinea coloanei lombare, contractura musculară, modificări de postură/mers, atitudini antalgice (scolioza) și mobilitatea redusă a coloanei lombare. Sindromul radicular include tulburări de sensibilitate (parestezii, hiper-sau hipoestezii) și tulburări motorii (pareze, paralizii, hipotonii și atrofii musculare). Tabloul clinic este întregit de tulburările reflexe (ahilian, medioplantar, rotulian), tulburările sfincteriene și sexuale (retenție sau incontinență și respectiv hipo- sau hipersexualitate) și tulburări ale tonusului muscular (hipotonia mușchilor fesieri, posteriori ai coapsei și mușchilor gambei). [9, 24]

Durerea lombară din hernia de disc implică și tulburări psihice de integrare și propriu-zise. Cele de integrare cuprind fie modificări caracterizate de o scădere a pragului de sensibilitate dureroasă când bolnavul acuză dureri mari la intensitate mică a durerii, fie un sindrom de translație când bolnavul localizează durerea în alt teritoriu al aceluiași picior, frecvent proximal, sau contralateral. Tuburările psihice propriu-zise variază de la simpla iritabilitate, agresivitate, tulburări de tip nevrotic sau isteric până la tulburări grave de comportament. [2]

Investigații clinice și paraclinice.

Examenul clinic și investigațiile imagistice permit evaluarea instabilității coloanei vertebrale toraco-lombare în principal prin observarea mișcărilor spontane ale membrelor, examenul motricității, al sensibilității și al funcției reflexe, precum și prin radiografii clasice antero-posterioare și laterale, tomografii sau rezonanță magnetică nucleară (RMN). RMN este singura explorare noninvazivă ce permite vizualizarea rădăcinii, edemului, hematomului sau chisturilor intramedulare și aprecierea corectă a prognosticului. [1]

Examenul clinic:

Caracterul inexact și în același timp unic al lombalgiei explică inexactitatea cadrului nosologic al acesteia, fiind un simptom obișnuit, dar care, netratat, determină în timp cronicizare și infirmitate.

De aceea, o anamneză amănunțită și un examen fizic riguros favorizează o conduită terapeutică corespunzătoare care să prevină cronicizarea și infirmitatea.

Anamneza precizează modul de debut al lombalgiei (brusc sau insidios), cauza declanșatoare (eforturi deosebite, microtraumatisme, răsuciri bruște, ridicare de greutăți, după expunere la frig), intensitatea și particularitățile lombosciatalgiei (apariție după ortostatism prelungit, în timpul nopții sau la trezire, marcată de redoare matinală), durata, sediul și iradierea durerii, condițiile care o accentuează (de mișcare, tuse, efort de defecație sau repaus prelungit pe pat tare) sau care o atenuează (pozițiile de decubit).

Examenul fizic se efectuează atât în ortostatism, din punct de vedere static, dinamic și aprecierea mersului, cât și în decubit dorsal (semnul Lassegue – anexa 2, semnul Bonnet) și decubit ventral („semnul soneriei”, manevra Gowers). Astfel, examenul în ortostatism evidențiază inegalitatea membrelor, existența unei basculări a bazinului, precum și flexia, extensia coloanei vertebrale și amplitudinea redusă a mișcărilor acesteia. Examinarea în decubit permite localizarea și iradierea durerii. [12, 24, 32, 36, 47]

Durerea iradiază pe partea internă a feței dorsale a piciorului și haluce, interesând mușchii flexori și extensori, când este afectată rădăcina L5, sau iradiază pe fața internă a piciorului și a gleznei, inclusiv pe fața plantară, interesând flexorii și deteriorând mobilitatea gleznei, în afectarea primei rădăcini sacrate. Tot la nivelul S1, dacă hernia este voluminoasă mai apare și retenția urinară. Afectarea mobilității genunchiului și a sensibilității mediane a gambei, interesând mușchii cvadricepși, sugerează afectarea rădăcinii L4. [13, 15, 19, 28]

Poziția antalgică cu trunchiul înclinat de partea contralaterală celei dureroase demonstrează contractura unilaterală a musculaturii paravertebrale, care determină limitarea mișcărilor de flexie și de înclinări laterale a coloanei vertebrale lombare. [16, 19, 32]

Alte particularități clinice sunt prezentate în anexa 1. [4]

Investigații paraclinice:

Examene de laborator:

Creșterea VSH, a glicemiei și a acidului uric în sânge por atenționa asupra unei sciatici simptomatice. La persoanele vârstnice este necesară și cercetarea metabolismului fosfocalcic și a fosfatazei alcaline pentru a aprecia posibila sciatică.

Precizarea etiologiei lombosciatalgiei este favorizată și de IDR la tuberculină, precum și alte teste serologice, cum ar fi factorul reumatoid, analiza complexelor imune, a antigenelor de histocompatibilitate (HLA-B27, HLA-B6), testele pentru Brucella.

Tot pentru depistarea sciaticii simptomatice este utilă și cercetarea LCR, în care se poate determina o hiperalbuminorahie și o creștere semnificativă a leucocitelor. [36]

Examenul LCR este indicat și în cazul suspiciunii unei radiculite. [16] În compresiunile medulare examenul LCR evidențiază o disociație albumino-citologică. [6]

Examene imagistice:

Razele X simple (radiografiile de coloană vertebrală simple) pot furniza date despre structura osoasă a coloanei vertebrale și sunt utile pentru evaluarea alinierii coloanei și pentru evaluarea postoperatorie a pacienților cu implanturi metalice. [31]

Cea mai frecventă leziune radiologică este pensarea discală globală (reducerea înălțimii discului sau turtirea acestuia) fie la un singur disc L4-L5 sau L5-S1 și fie la ambele (mai rar).

Radiografiile din față, profil și ¾, centrate pe discurile vertebrale ale coloanei lombare L4-L5 și L5-S1, cu bolnavul în ortostatism oferă informații asupra unor artroze posterioare sau a unor anomalii congenitale (spondilo-listezis), precum și evidențierea triadei rectitudine, scolioză și pensarea posterioară a spațiului intervertebral. Radiografia bazinului efectuată în diferite poziții (ortostatism, decubit dorsal, decubit lateral) evidențiază modificările articulațiilor sacro-iliace. Pensarea spațiului intervertebral sugerează modificări degenerative discale. Se pot evidenția și alte patologii cum ar fi carcinomul metastatic. [9, 13, 15, 16, 19, 24, 32, 36]

Tomografia (CT) este folosită în special pentru a contura detaliile fine ale componentelor osoase ale coloanei vertebrale cum ar fi pensările discrete, eroziunile, imaginile geodice osoase, dar este mai puțin folositoare pentru structurile neuronale, exceptând cazul combinării cu mielografia. [31, 36]

Scanarea CT oferă mai multe informații, cum ar fi prolapsul discal sau extensia compresiei rădăcinii, hipertrofia articulațiilor și diametrul canalului spinal, dar trebuie interpretată împreună cu manifestările clinice pentru e evita rezultatele false. Prin aceasta metodă se pot depista hernii mediane mici care nu sunt vizualizate la radiografie. Pacientul cu lombalgie și scanare CT negativă va fi supus investigării prin rezonanță magnetică pentru a exclude o leziune a canalului medular. [13, 15, 22]

Mielotomografia computerizată evidențiază protuzia discului, hipertrofia fețelor articulare și îngustarea canalului vertebral.[13, 19] Mielografia CT este utilizată ocazional pentru evaluarea pacienților cărora examinarea RMN este interzisă (cum ar fi cei cu stimulator cardiac sau materiale de osteosinteza metalice). [31] Compresiunea intramedulară este evidențiată prin îngroșarea fusiformă a măduvei. [6] A fost practicată încă din decadele 2-3 ale secolului al XX-lea ca principală metodă de diagnosticare a leziunilor degenerative, dar are ca dezavantaj un risc crescut de reacții inflamatorii ca urmare a iritării arahnoidei și implicit o morbiditate semnificativă. De aceea este foarte rar indicată în ultimii ani. [2, 15, 26]

Pentru localizarea suferinței, în situațiile dificile, se mai utilizează discografia, care poate evidenția o ruptură incompletă/completă a inelului fibros sau o leziune a ligamentului vertebral comun posterior, dar și saccoradiculografia , tot o formă de mielografie care oferă informații despre terminația măduvei spinării, rădăcinile nervoase care pornesc de la ea și fundul de sac meningean și evidențiază hernia discală sau compresiunea unui nerv. Ca și mielografia, discografia cu substanțe iodate apoase introduse prin puncție intradiscală este tot mai puțin utilizată în ultimii ani. [15, 24, 36, 39]

Când datele clinice și radiologice sunt incerte scintigrafia osoasă este utilă în identificarea cauzei unor lombalgii, depistând focarele hiper- sau hiporeactive în cazul proceselor inflamatorii și respectiv a celor de liză și necroză osoasă. [24, 36]

Studiile radioizotopice, mai puțin utilizate în ultimii ani, oferă informații asupra vitezei de deplasare și de resorbție a LCR și sunt efectuate după injectarea radioizotopilor prin puncție lombară sau, mai rar, prin puncție cisternală. [10]

Rezonanța magnetică nucleară (RMN) este metoda de investigație imagistică electivă pentru sindroamele spinale, depășind celelalte tehnologii. În cazul coloanei vertebrale se pot evidenția în condiții optime structurile coloanei vertebrale, discurile si nervii, facilitând diagnosticul stenozei de canal vertebral, a herniei de disc sau tumori de coloana vertebrală.[13, 20, 24, 28, 31, 43]

Principiile fizice ale imaginii de rezonanță magnetică (MR) sunt complet diferite de cele ale scanărilor tomografice cu raze X și apariția imaginii este de asemenea foarte diferită. Contrastul de detalii ale MR surclasează cele tomografice de câteva ori iar detaliul spațial este echivalent sau chiar superior, presupunând că pacientul este cooperant. Structurile osoase apar ca zone de semnal vid relative, reflectând o lipsă a protonilor mobili de hidrogen. Osul cortical, care este dens (alb) pe CT, prezintă intensitate mică (negru) pe MR. Osul spongios, datorită măduvei și grăsimii din interstițiile sale, are un semnal de o intensitate relativ mare (albă). Contrastul dintre osul cortical și cel spongios rezultă dintr-un detaliu anatomic excelent, fiind necesară o perioadă de studiu pentru a se acomoda la noua scală gri folosită în afișarea datelor anatomice. Discurile intervertebrale sunt de o intensitate mai redusă decât osul spongios. Odată cu înaintarea în vârstă sau cu creșterea degradării există o scădere progresivă a intensității semnalului din cauza deshidratării discurilor. Inelul fibrozat dispune de un semnal cu o intensitate similară cu osul cortical. [11]

Astfel, prin examenul RMN (IRM) se vizualizează corpii vertebrali și discul herniat, măduva spinării și țesuturile moi (anexa 3). [19, 47]

Utilizarea de Gadolinium permite diferențierea compresiunilor discale de cicatricele postoperatorii compresive. [15]

Examinarea IRM permite caracterizarea tipului de hernie discală, localizarea acesteia, precizarea topografiei și a raporturilor radiculare. Prin această examinare se pot vizualiza modificările incipiente, respectiv gradul de hidratare a nucleului pulpos, prezența osteofitelor, precum și modificările masivului articular posterior ș.a. Trebuie menționat că în cazul herniei discale IRM prezintă ca avantaj major informații aproape complete privind secțiunile efectuate strict în planul discurilor. [20]

Explorări funcționale:

Electromiografia (EMG) investighează mușchii scheletici în activitate și oferă informații asupra posibilelor leziuni de neuron motor periferic însă are valoare limitată privind sediul exact al leziunii. [3, 28]

Dacă apar modificări în mușchiul pedios și lungul extensor al halucelui se suspicionează o hernie discală la nivelul L5, iar dacă apar modificări la nivelul bicepsului femural și în scurtul peronier lateral este posibilă o hernie la nivelul S1. [36]

Astfel, EMG poate decela o radiculopatie compresivă înaintea apariției semnelor fizice și ajută la diferențierea de altă neuropatie prin potențialele de fibrilație și a anomaliilor potențialelor de unitate motorie. De asemenea confirmă afectarea rădăcinii și nivelul topografic, facilitând diferențierea unei afecțiuni centrale de una periferică. [15, 24]

Particularități de diagnostic.

Diagnosticul pozitiv:

Este orientat de examenul clinic cu o anamneză riguroasă și concretizat de examinările paraclinice, în special imagistica CT/IRM herniei de disc, fiind facilitat de identificarea iradierii durerii și de semnele radiculare care preced semnele mielice. [3, 16]

Informațiile obținute de clinician prin testarea coloanei dorsolombare sunt prețioase în orientarea diagnosticului, atât prin bilanțul muscular și articular amănunțit, cât și prin testarea mobilității coloanei prin mișcări de flexie, extensie, înclinație laterală și rotație.

Majoritatea cazurilor în care sunt prezente lombosciatalgia cu scolioza lombară antalgică, mobilitate lombară blocată, Lassegue pozitiv (anexa 2), manifestări apărute brusc, în special după ridicarea de greutăți, se încadrează în diagnosticul de hernie discală L4-L5 sau L5-S1. Topografia durerilor și parasteziilor indică sediul leziunii.

Astfel, deficitul tibialului anterior prin pareza sciaticului popliteu extern asociază radiculalgia L5 iar deficitul motor al gemenilor prin pareza sciaticului popliteu intern însoțit de diminuarea/abolirea reflexului ahilian asociază radiculalgia S1. Crurosciatalgiile indică o posibilă hernie discală L3-L4 mai voluminoasă (anexa 4). [24, 47]

Așa cum afirma profesorul Arseni „diagnosticul herniei de disc este un diagnostic clinic ce trebuie verificat neuroradiologic”, subliniind importanța acestor investigații pentru diagnosticul pozitiv al afecțiunii. [2, pag. 41]

Ambele aspecte facilitează diagnosticul topografic care deține un rol primordial în cazul intervenției operatorii. Astfel, diagnosticul topografic al compresiunii radiculare include două etape, etapa clinică și etapa investigării electrofiziologice și neuroradiologice, permițând stabilirea strategiei operatorii. [2, 5]

Diagnosticul diferențial:

Este bazat pe date clinice și radiologice, interesează alte afecțiuni ale coloanei vertebrale, în special ale coloanei lombare, afecțiuni ale măduvei spinării, ale spațiului epidural, subdural, ale nervului sciatic și crural, ale plexului lombosacrat, precum și afecțiuni ale articulațiilor membrului inferior dar și unele afecțiuni viscerale. Se vor exclude sindromul sciatic cauzat de afecțiuni medulare, vertebrale, sciatice și parasciatice și durerile membrului inferior cauzate de algii simulate sau de o pseudosciatică. [2, 5]

Printre afecțiunile cu simptomatologie similară, respectiv cu sindrom de compresiune radiculară, se regăsesc:

hiperlordoza sau poziționări atipice ale suprafețelor articulare superioare pot cauza lombalgie;

varicele epidurale și periradiculare, leziuni inflamatorii ale spațiului epidural sau procese infecțioase ale acestuia (granuloame, lipoame sau metastaze), care pot evolua cu fenomene de compresie radiculară;

scleroza în plăci sau scleroza laterală amiotrofică, mai rar, poate evolua cu sciatalgie și cruralgie uni- sau bilaterală, ca și osteosarcoamele sau neurinoamele; diferențierea se face pe absența reflexelor cutanate abdominale uni- sau bilaterale, respectiv pe prezența unor semne locale și generale specifice, cum ar fi parestezii, hipoestezii, retenție sau incontinență și tulburări trofice ale tegumentelor și mușchilor; [2, 32]

echinococoza spinală care are un debut (dureri intercostale, cruralgie, sciatalgie) ce precede cu mult timp înainte (ani de zile) semnele de compresiune mielică;

cisticercoza medulară este caracterizată de un sindrom iritativ uniradicular sau pluriradicular, unilateral sau bilateral, frecvent secundară altor localizări;

infecțiile vertebrale specifice (Pott) sau nespecifice au un debut cu mult timp înainte, cu semne iritative dureroase uniradiculare sau pluriradiculare, însoțite de febră, inapetență, paloare, fatigabilitate;

tumorile medulare la care, mult timp, doar sindromul radicular întregește tabloul clinic; durerea radiculară poate fi singurul simptom în cazul siringomieliei pseudotumorale sau a chisturilor medulare; tumorile vertebrale primare sau secundare se caracterizează prin apariția precoce a durerilor cu traiect radicular;

epidurita supurativă prezintă, pe lângă durerile radiculare febră, fatigabilitate, stare septică;

traumatismele vertebro-medulare sunt caracterizate de tulburările senzitivo-motorii și diferențiate etiologic;

malformațiile congenitale sau câștigate ale coloanei vertebrale prezintă o simptomatologie radiculară caracterizată de spodilolistezis sau de o sacralizare unilaterală ce se manifestă prin sciatică vertebrală. [3]

Un aspect important este reprezentat de pacienții cu claudicație intermitentă neurogenă. Aceștia ar putea dezvolta simptome atât stând în picioare cât și la mers, cu tendință de ameliorare în aceste circumstanțe, fiind astfel diferită față de cei cu claudicație vasculară. Simptomele nu apar regulat, după o anumită distanță de mers și durează un timp până dispar (dacă recuperarea durează mai mult de 30 de minute claudicația este neurogenă). Palparea arterelor periferice și oscilometria diferențiază tipul de claudicație. [2, 22]

De asemenea, trebuie diferențiată durerea lombară ca sursă de afectare a unei funcții neurologice:

durerea de spate primară provine de la afectarea țesuturilor care formează coloana vertebrală și formațiunile adiacente, afectare cauzată de oboseală, stres postural – rezultat al traumatismelor sau al inflamațiilor locale; nucleul pulpos, fibrele inelului fibros și cartilajele platourilor vertebrale și ale fațetelor ce formează articulațiile interapofizare nu pot fi sursă a durerii primare nefiind inervate; ele pot fi lezate fără a fi dureroase – durerea apare atunci când sunt implicate secundar țesuturile vecine, la peste 24 de ore de la traumatism;

durerea de spate secundară este caracterizată de un proces de feed-back inhibitor în urma reducerii conductivității mecano-receptorilor; apare când sunt iritate terminațiile nervoase emergente din structurile coloanei vertebrale, fie prin întindere, fie prin compresiune; preponderent sunt afectate ramurile primare ale nervilor spinali și intervertebrali din cauza degenerării discale sau a excrescențelor hipertrofice osoase locale ale marginilor corpilor vertebrali sau ale proceselor articulare; atât hernia de disc cât și lombosciatica îndeplinesc condițiile unei dureri de spate secundare;

durerea de spate referită provine de la nivelul abdomenului sau al pelvisului, fiind iradiată dorsal, corespunzător teritoriului de inervație al unei rădăcini nervoase afectate de procesul patologic;

durerea de spate psihosomatică nu are o etiologie definită, nici anatomică, nici funcțională și nu este cauzată nici de patologia psihiatrică dar poate determina secundar o astfel de afecțiune – ca de exemplu depresia. [19]

Și nu în ultimul rând, diagnosticul diferențial trebuie să ia în calcul și neuropatia femurală diabetică. [15]

Rezumativ, diagnosticul diferențial se axează atât pe depistarea formelor atipice manifestate prin lombalgii, printre care hiperlordoza, distrofia musculară, afecțiuni viscerale pelvine la femei, tromboza arterelor mari intraabdominale, fibromiozita musculaturii sacrolombare sau forme paucisimptomatice atipice (hernia cu manifestări sfincteriene sau hernia „ortopedică” cu scolioze mari) cât și a formelor tipice privind durerea din artrite sau artroze coxofemurale, miozite acute, psoite, nevralgia crurală sau alte dureri de cauză vasculară (varice, flebite, arterite). De asemenea se pune în discuție și diagnosticul diferențial și etiologic al sciaticii durale prin identificarea celor trei categorii de compresii: osoase (cancerul vertebral lombar, morbul Pott lombar, sacralizarea L5, lombalizarea S1, spina bifida, spondilolistezis, stenoza congenitală/dobândită a canalului lombar, spondilita anchilozantă sau infecțioasă, spondilartroză, osteopatii rarefiante, fibroze de teacă radiculară), epidurale (varice epidurale, anomalii congenitaleale sacului dural, procese epidurale de natură infecțioasă) și subdurale sau ale spațiului intratecal (tumori sau arahnoidite ale cozii de cal, anomalii ale sacului dural). [23]

Tratament

Profilaxia herniei de disc ar trebui începută încă din adolescență pentru a combate factorii de risc prin măsuri de profilaxie primară a lombosciaticii: menținerea pozițiilor corecte ale coloanei și a forței musculare la nivelul trunchiului. Profilaxia secundară vizează măsuri de combatere a obezității, a sedentarismului și a traumatismelor coloanei vertebrale lombare, evitarea eforturilor fizice mari și ridicarea de greutăți la persoanele cu risc.

Educația pentru sănătate trebuie să includă discuții individuale și de grup în vederea lămuririi asupra efectelor mișcărilor bruște, intense sau a ridicării de greutăți în poziții necorespunzătoare. [24, 32]

Măsurile igienice vizează repausul la pat pe un plan dur între 5-10 zile sau în poziție antalgică în formele hiperalgice, de preferat „cocoș de pușcă”. Mobilizarea începe prin ridicare și coborâre din pat cu susținere în mâini și genunchi și punct de sprijin pe membrul inferior sănătos. Se recomandă purtarea unui lombostat (anexa 5) pentru o bună imobilizare a regiunii lombosacrate. Mersul trebuie început cu sprijin în baston iar pacienții supraponderali sunt sfătuiți să scadă în greutate. [9, 24, 44]

Tratamentul conservator și cel intervențional al herniei de disc generează sistematic controverse între adepții fiecărei metode și de aceea trebuie adoptată varianta optimă, cea mai eficientă, în funcție de tabloul clinic, respectiv de condițiile anatomo-clinice, precum și de statusul pacientului, preferințele acestuia și de aspectele de viață ulterioare.

Cel mai eficient tratament corespunde stadiului evolutiv al afecțiunii iar obiectivele terapeutice trebuie să includă și planul de recuperare. [5, 9, 19]

Astfel, în stadiul I se recomandă tratament conservator, deoarece durerea localizată cedează la repaus, antialgice, antiinflamatorii, sedative și fizioterapie. [7, 15, 32]

Tratamentul general este de cruțare și de protecție, cu repaus la pat câteva zile. Repausul prelungit 2-3 săptămâni este eficient în 80% din cazuri, în toate cele trei stadii. El favorizează remiterea durerii dar și a edemului radicular care generează modificările neurologice.

Tratamentul medicamentos cuprinde administrarea de:

antialgice: algocalmin, codeină, pentazocin, fasconal, tramadol;

antiinflamatoare pentru combaterea edemului radicular: steroidiene (corticoizi în formele hiperalgice, paretice) sau nesteroidiene (AINS: aspirină, ketoprofen, diclofenac, piroxicam, tenoxicam, naproxen, indometacin);

decontracturante: tolperison (mydocalm), cu efect miorelaxant central;

sedative: tetrazepam (myolastan), diazepam, cu efect miorelaxant.

Fizioterapia este utilizată pentru efectul antialgic și decontracturant. Elongațiile sunt tot mai rar utilizate dar aplicațiile calde au tot mai mult succes. Se recomandă la început termoterapie și raze ultraviolete, ulterior masaje ușoare, galvanizări, aplicații de parafină.

Se mai aplică curenții cu impulsuri de joasă frecvență 500-200Hz sau curenți Träbert ori TENS, precum și curenți diadinamici, interferențiali de frecvență medie sau curenți de înaltă frecventă care au și efect sedativ. [9, 16, 24, 32]

Kinetoterapia se începe cu tehnici de postură și se încheie cu tehnici de contrarezistență, corespunzător etapei bolii:

în perioada acută sunt indicate posturile antialgice iar exercițiile de facilitare pot fi asociate cu crioterapia;

în perioada subacută se recomandă exerciții active (izotonice și izometrice), mobilizări ale coloanei, basculări, exerciții pentru relaxarea musculaturii contracturate și tonifierea musculaturii abdominale ș.a.;

în faza cronică a lombalgiei se insistă asupra tonifierii musculaturii trunchiului și asuplizarea coloanei;

în faza de remisiune se recomandă menținerea pozițiilor corecte ale coloanei lombare și bazinului, exerciții de delordozare și de menținere a forței musculare. [24, 46]

Roentgenterapia profundă lombo-sacrată poate fi utilă împreună cu fizioterapia. [32]

Laser-terapia prin vaporizări ale nucleului pulpos „in situ” cu ajutorul laserului Yag-Nd, este indicată în special în cazul persistenței durerilor, în stadiul II.

Tratamentul chirurgical s-a aplicat cu succes încă din prima jumătate a secolului al XX-lea când descoperirile din domeniul radiologiei, chirurgiei și neurologiei și nu numai, au făcut posibile investigația imagistică, anestezia, rahianestezia și metodele de reanimare. Meritul primei intervenții chirurgicale în cazul herniei de disc diagnosticate preoperator îi revine lui Dandy în 1927. [2, 26]

Intervenția chirurgicală se recomandă următoarele situații:

lipsa răspunsului la tratamentul general și medicamentos aplicat între 2 săptămâni și 3 luni;

agravarea simptomatologiei;

sciatică paralizantă;

sindrom de coadă de cal (tulburări sfincteriene vezicale și anorectale, pareze, tulburări de sensibilitate segmentare).

Infiltrațiile cu glucocorticoizi (hidrocortizon acetat, betamtazon) asociați cu xilină 1% sau infiltrațiile cu substanțe anestezice, realizate chiar în perfecte condiții de asepsie, sunt discutabile din cauza eficienței scăzute pe termen lung.

Rezultate bune au anesteziile epidurale sau rahianesteziile, în special în puseele acute, hiperalgice, însă trebuie limitată repetarea lor. [15, 16, 19, 24, 32]

Ozonoterapia prin puncție intradiscală este o intervenție practicată sub control imagistic, angiografic, în care ozonul se injectează intradiscal și în peridiscal. Este utilizată pentru efectele specifice ale ozonului: antialgic, miorelaxant, antibacterian, virustatic, trofic și revitalizant. Tehnica dispune de tehnologie avansată prin care se tratează protuzia discală și are ca avantaj timpul de internare și recuperare foarte mic [45].

Frecvent se practică și discectomia, în stadiul II al afecțiunii, cu condiția precizării preoperatorii exacte a sediului leziunii nucleului degenerat. Metoda constă în introducerea percutanată a unei canule speciale sub control fluroroscopic, posterolateral la aproximativ 10 cm de linia mediană, prin care se aspiră nucleul lichefiat, fiind contraindicată când materialul discal iese în canalul spinal. [15, 16]

Chimionucleoliza se practică cu reținere din cauza reacțiilor adverse (chiar șoc anafilactic) ale chimiopapainei (injectată intradiscal sub anestezie și control radiologic). Ca tehnică mai recentă prin nucleoctomie percutană se evacuează mecanic material discal în cantitate mică prin microaspirație obținându-se decompresiunea internă a discului, nefiind necesară laminectomia. [24]

Laminectomia rămâne cea mai utilizată metodă intervențională permițând abord larg asupra spațiului intervertebral, sacului duroradicular și a feței posterioare a corpului vertebral, prin rezecția lamelor vertebrale cu apofiza spinoasă și apofizele articulare adiacente. Indicația majoră a acesteia este un canal vertebral îngust, caz în care se contraindică hemilaminectomia prin care se practică rezecția planului osos al hemilamei. [2, 13, 15] Hemilaminectomia se realizează prin „incizie tegumentară pe linia mediană sau paramediană, cu scheletizarea unilaterală a musculaturii”. Pe scurt, se chiuretează spațiul discal, îndepărtând fragmentele de disc herniat, după ridicarea hemilamei supraiacente și eventual incizia circulară a inelului fibros. Alte tehnici includ „osteosinteza cu plăci sau tije metalice”. [15, p. 188]

Tratamentul ortopedic se aplică în hernia de disc fără acuze neurologie și constă în vertebroterapie prin tracțiuni lente intermitente sau prin tracțiuni progresive pe un pat înclinat după care se aplică corset gipsat sau lombostat, ce va fi purtat 3 luni. Imobilizarea cu corset gipsat trebuie să respecte punctele de sprijin sternal, pubian și lombar. Tratamentul chirurgical este indicat și în fracturile de coloană lombară, instabile, când se practică reducerea sângerândă și artrodeză posterioară, fie cu plăci și grefe spongioase fie cu tije Harrington distractoare și grefe corticospongioase. [5, 25]

Alți autori includ și exercițiile în opțiunea terapeutică conservatoare pentru procesul degenerativ, pe lângă analgezie, terapie antiinflamatoare și fizioterapie. [12, 31]

Rezumativ, tratamentul conservator este primordial în hernia de disc care nu se exteriorizează în canal, respectiv în faza de discopatie preherniară. [15]

Recuperarea pacientului cu lombosciatică implică servicii special dotate cu aparatură pentru proceduri fizicale, balneare și kinetice. Recuperarea medicală se poate efectua în orice stadiu evolutiv al lombosciaticii discale și va fi particularizată pentru fiecare pacient. Frecvent se utilizează programul Williams, în două etape:

în prima fază se lucrează cu pacientul în decubit dorsal, în principal efectuând mișcări de flexie-extensie a genunchilor, alternativ, inițial cu ajutorul mâinilor apoi cu mâinile sub cap, se repetă de câteva ori și se continuă cu ambii genunchi concomitent;

în faza a doua, în poziția de decubit se efectuează mișcări de lateralitate cu ambii genunchi flectați, atingând patul concomitent și apoi mișcări alternative de atingere a unui genunchi cu călcâiul opus, tot la nivelul patului; se continuă cu ridicări ale membrelor inferioare, alternativ cu genunchiul în extensie; în ortostatism se vor efectua genoflexiuni cu mâinile sprijinite de un spătar; ulterior se pot adăuga și alte tipuri de mișcări în funcție de starea pacientului, cum ar fi la un spalier, mișcări de atârnare, rotare a trunchiului, basculare, pendulare etc.

În perioada de remitere a lombosciatalgiei pacientul trebuie să își susțină un program zilnic de exerciții fizice pentru a menține tonusul muscular. Pe lângă exercițiile programului Williams persoanele vârstnice, cu dureri atrozice adăugate mai pot efectua exerciții cu ajutorul unui scaun cu spătar, atât pentru mobilitatea trunchiului și a coloanei cât și a membrelor inferioare. Pentru aceste persoane exercițiile de flexie, extensie/întindere și arcuire a coloanei sunt mai ușor de executat în poziția șezând, pe scaun cu spătar.

Tot în această perioadă se poate urma cură balneo-climaterică, cu program de kinetoterapie. Reeducarea în piscină se recomandă la minim o lună după episodul dureros. Stațiunile balneare frecvent recomandate sunt Băile Felix, Amara, Mangalia și Herculane. Activitatea se va relua progresiv pentru a evita recidivele. Cura balneară este indicată atât în scop profilactic cât și recuperator, având efecte benefice și asupra psihicului pacientului. [8, 9, 24, 46]

Evoluția, complicațiile și prognosticul bolii.

Evoluția, complicațiile și prognosticul herniei de disc corespund cauzelor declanșatoare. [32]

Evoluția este specifică stadiului clinic și tratamentului aplicat. Forma comună a lombosciaticii evoluează favorabil cu vindecare în general în 2-4 săptămâni. Statistic s-a demonstrat că tratamentul conservator are o rată de succes de 80-90% sau de 75% după un an. În cazul tratamentului chirurgical procentajul este asemănător, de 90%, iar reintervențiile sunt necesare în maxim 7% din cazuri. [16, 24]

Hernia intrarahidiană la nivelul discurilor intervertebrale L4-L5 sau L5-S1 poate genera un conflict discoradicular determinând nevralgia sciatică. [12] Aproximativ o treime din bolnavii care au suferit crize de lombosciatică rămân cu lombalgie cronică și necesită schimbarea locului de muncă. [24]

Complicațiile se referă în special la recidive, la aproximativ 25% dintre pacienți. [24] Complicațiile septice după manevrele invazive la nivelul canalului rahidian sunt tot mai rare, tocmai datorită utilizării doar în cazuri excepționale a acestora, însă complicația majoră postoperatorie rămâne discita. Studiile au demonstrat o incidență de 0,1-3% în apariția acesteia. [15, 16] O altă complicație este sindromul medular de cauză extradurală prin herniere discală, considerat o „urgență diagnostică și terapeutică” [6, pag 566]

Prognosticul este favorabil în cazul remiterii durerilor după tratamentul conservator. Rezultatele pozitive pot fi de lungă durată în special în condițiile respectării regimului de viață, cu purtarea unui brâu și schimbarea locului de muncă dacă acesta presupune eforturi fizice mari. Prognosticul este rezervat în formele paretice paralizante cu deficit neuromotor accentuat sau în cazurile cu lombosciatică reziduală postlaminectomie. [24, 32]

CAPITOLUL AL II-LEA

PARTICULARITĂȚI DE ÎNGRIJIRE. INCIDENȚA HERNIEI DE DISC LOMBARE.

Rolul asistentei medicale în îngrijirea pacienților cu hernie de disc lombară.

Obiectivele generale în îngrijirea pacienților sunt bazate pe însușirea de cunoștințe teoretice și practice consistente acumulate nu numai în anii de studiu dar și în practica medicală ulterioară. Aceste cunoștințe trebuie să acopere o gamă largă de informații nu numai din sfera medicală dar și cunoștințe de psihologie și sociologie, tehnice și de utilizare a calculatorului, etice și legislative. [29]

În îngrijirea pacienților cu hernie de disc lombară asistenta medicală trebuie să-și însușească cunoștințe specifice de anatomie și fiziologie, în principal despre sistemul nervos, sistemul osos și sistemul muscular, particularitățile clinice ale herniei de disc precum și tehnicile și manevrele necesare îngrijirii pacienților cu această afecțiune.

Rolul asistentei medicale în îngrijirea pacienților cu hernie de disc lombară este important atât în mod direct pentru a obține o ameliorare a suferinței sau vindecarea acesteia cât și în mod indirect pentru menținerea sănătății populației în general și o bună desfășurare a actului de îngrijire în special.

Activitatea asistentei medicale este bine evidențiată prin intervențiile cu rol propriu și cele cu rol delegat, aplicate sistematic după un demers de îngrijire logic, ordonat care diferențiază asistenta medicală „executantă” din trecut, de asistenta medicală profesionistă a zilelor noastre, care identifică problemele pacientului și acționează în consecință, umanizând procesul de îngrijire prin îngrijirea holistică pe care o acordă. [29, 33]

Comparativ cu alte afecțiuni hernia de disc impune îngrijiri speciale din cauza caracteristicilor afecțiunii (cronică, cu evoluție de lungă durată, adesea cu pusee acute), bolnavii fiind uneori incapabili de mișcare și automat dependenți total de cei din jur, necesitând ajutor continuu, supraveghere permanentă, răbdare și mult profesionalism din partea asistentei medicale.

Astfel, în îngrijirea pacienților cu hernie de disc lombară asistenta medicală are rolul de a asigura condițiile de spitalizare ale pacienților, de a supraveghea starea generală și comportamentul, de a recunoaște și de a semnala manifestările de dependență specifice și nou apărute, de a pregăti și susține psihic pacientul, de a verifica respectarea regimului igieno-dietetic, de a cunoaște regulile de administrare a medicamentelor, acțiuni ce sistematizează rolul propriu al asistentei medicale.

Pe lângă rolul propriu, rolul delegat își pune amprenta pe întreaga evoluție a bolnavului spitalizat și constă în participarea la examenul clinic/vizita medicală, în recoltarea produselor biologice și patologice necesare, în administrarea corectă a medicamentelor, participarea la investigații imagistice și funcționale. Intervențiile asistentei medicale în îngrijirea pacientului cu hernie de disc lombară se concretizează în:

Asigurarea condițiilor de spitalizare:

Bolnavii trebuie amplasați în saloane călduroase, cu temperaturi între 20 -22°C, umiditate scăzută, însorite, luminoase, cu ventilație bună, permanentă – nu vor fi plasați lângă pacienți cu evoluție trenantă sau cu infecții; bolnavii agitați, emotivi, anxioși, irascibili sunt amplasați în saloane mici.

patul trebuie să asigure un confort ridicat și să fie dotat cu materiale auxiliare necesare confortului fizic: așternuturi ușoare, călduroase, somiere laterale, triunghi de susținere pentru ridicare în șezut din decubit dorsal;

repausul la pat este recomandat în fazele algice, având ca scop îmbunătățirea stării generale, scăderea inflamațiilor articulare și într-o anumită măsură chiar modificarea reacțiilor clinice și biologice (febra, durerea, VSH etc.);

în timpul repausului se vor combate pozițiile vicioase care se pot permanentiza sau care pot să genereze invalidități.

Suferințele bolnavilor pot fi diminuate dacă toate îngrijirile curente acordate de asistenta medicală sunt executate cu 1 – 2 ajutoare, fără producere de suferință la schimbarea păturii, a lenjeriei de pat și de corp, precum și în toaleta zilnică, îngrijirea tegumentelor.

Asigurarea posturii și a mobilizării pacientului:

poziția fiziologică recomandată este de decubit cu membrele inferioare flectate, mobilizându-le cât mai precoce, întâi pasiv apoi activ;

unii bolnavi se internează cu un oarecare grad de contractură și deviere contralaterală a trunchiului ca urmare a lombalgiei sau sciatalgiei și de aceea vro fi lămuriți asupra importanței menținerii poziției de decubit cu membrele inferioare flectate pentru a diminua intensitatea durerii prin creșterea spațiului intervertebral și compresiunea scăzută pe rădăcina nervoasă;

pe măsură ce episodul inflamator scade se recomandă mișcări pasive la limita toleranței apoi mișcări active de 2 – 3 ori/zi cu creșterea progresivă a amplitudinii;

poziția pacientului în stadiul III va fi schimbată de 2 – 3 persoane iar pentru a preveni escarele se va face schimbarea poziției la 2 ore.

Asigurarea igienei:

toaleta zilnică se face cu deosebită grijă și atenție;

formele acute de boală însoțite de transpirații, accentuate și mai mult de preparatele salicilice, necesită toaletă parțială cu multă rigurozitate;

lenjeria de corp va fi schimbată în cursul zilei de câte ori este necesar/

Asigurarea dietei:

în formele acute de boală și în perioada de acutizare a formelor cronice se asigură caloriile necesare și alimentele cu conținut ușor digerabil;

în cazul mobilizării dificile pacientul este ajutat să mănânce la pat, pe măsuță specială, cu veselă adaptată;

în general se recomandă un regim normocaloric, bogat în proteine, vitamine, săruri minerale: carne, lapte, brânzeturi, ouă, unt, legume și fructe proaspete cu reducerea relativă a făinoaselor și glucidelor;

se va respecta un regim hipercaloric dacă bolnavul a scăzut în greutate sau un regim hipocaloric dacă bolnavul este obez – obezitatea fiind un factor de încărcare și traumatizare a articulațiilor inflamate;

în perioada tratamentului cu antiinflamatoare steroidiene se va respecta un regim hiposodat sau desodat, cu aport suficient de lichide;

la nevoie se va efectua bilanțul ingesta-excreta pentru a putea suplini pierderile.

Supravegherea generală a pacientului:

se vor măsura și nota: pulsul, tensiunea arterială, temperatura, respirația;

se vor urmări eliminărilor digestive (grețuri, vărsături, scaun) și urinare;

în cazul transpiraților bolnavul trebuie supravegheat, ferestrele și ușile să fie închise; se va aplica un prosop pe pernă, i se vor șterge periodic fața și gâtul cu un prosop curat și se va schimba periodic cămașa/pijamaua;

se observă cu atenție comportamentul și apariția eventualelor manifestări de dependență ce pot semnala instalarea unor complicații: starea de agitație sau apatie, febra, modificări în postură și mers, instalarea parezelor sau accentuarea durerilor:

evaluarea durerii poate fi efectuată conform schemei dermatoamelor (anexa 4);

se va susține pacientul din punct de vedere psihic pentru a preveni stările de depresie și de anxietate ce pot apărea în urma spitalizării, în perioada preoperatorie sau în perioadele de agravare a simptomatologiei;

se vor stabili relații adecvate cu pacientul, câștigând încrederea acestuia în echipa medicală.

Educația pentru sănătate:

pe parcursul internării pacientul va fi informat asupra importanței și necesității tuturor tehnicilor și manevrelor medicale, obținând acordul pacientului pentru fiecare dintre acestea și solicitând colaborarea în buna desfășurarea a acestora;

este contraindicat efortul fizic de încărcare a articulațiilor afectate, cu păstrarea însă a unui exercițiu articular moderat și constant, respectiv suprasolicitările coloanei vertebrale lombare sau răsucirile bruște ale acesteia;

se recomandă evitarea exceselor alimentare și menținerea unui regim de viață sănătos;

la externare pacientul cu hernie de disc trebuie lămurit:

să locuiască într-o casă uscată și însorită, să evite umezeala și frigul;

să lucreze într-un loc de muncă fără curenți de aer rece, mai ales în timpul iernii; la ieșirea de la serviciu, mai ales iarna să aibă schimburi uscate pentru interior, ciorapi de lână iar lenjeria să fie de bumbac 100%;

ca îmbrăcămintea nu trebuie să fie prea groasă pentru a evita transpirația;

la nevoie să schimbe locul de muncă dacă acesta impune poziții vicioase, ridicarea de greutăți, eforturi fizice mari.

sunt recomandate plimbările în aer liber în special în perioada postoperatorie și de recuperare, controlul medical de specialitate periodic, cure balneare precum și evitarea cauzelor declanșatoare ale afecțiunii;

familia sau aparținătorii vor fi informați asupra stării bolnavului și a necesității colaborării în supraveghere și îngrijire, inclusiv după spitalizare.

[8, 28, 29, 33]

Participarea asistentei medicale la examenul clinic:

Pentru desfășurarea optimă a examenului clinic al bolnavului asistenta medicală trebuie:

să asigure condițiile optime pentru examinare: cameră curată, aerisită, călduroasă (22-24°C) cu luminozitate adecvată;

să asigure materialele și instrumentele necesare examinării: tensiometru, stetoscop, termometru, ciocănel de reflexe;

să pregătească documentele medicale necesare: rezultatele investigațiilor efectuate anterior, scrisori medicale (eventuale terapii pentru boli asociate), foaie de obsevație;

să pregătească pacientul psihic (prin informare, liniștire) și fizic (prin asigurarea poziției și ajutor în dezbrăcare/îmbrăcare), eliminând mișcările inutile și ferindu-l de oboseală;

să participe la examinare prin asigurarea poziției pacientului în așa fel încât să nu respire în fața medicului, să deservească medicul cu cele necesare consultului și să supravegheze pacientului în timpul consultului medical;

să reorganizeze locul examinării (salon, sală de tratamente, de consultații).

Efectuarea recoltărilor de probe biologice pentru examenul de laborator:

probele sanguine și de urină se vor recolta conform etapelor de execuție ale fiecăreia;

se vor eticheta probelor și se vor transporta la laborator în cel mai scurt timp posibil, respectând circuitele funcționale.

Participarea la alte investigații paraclinice:

pentru investigațiile imagistice (radiografii de coloană lombară, bazin, tomografie, RMN, ecografie) se va pregăti pacientul prin îndepărtarea bijuteriilor și a altor obiecte metalice, prinderea părului lung; se va asigura transportul la serviciul radiologic; în cazul investigațiilor cu substanță de contrast se vor pregăti în prealabil materialelor necesare și după caz, asistenta va participarea la investigație prin deservirea medicului și aplicarea îngrijirilor înainte și după investigație;

pentru explorările funcționale se va asigura transportul pacientului la cabinetul de investigații (EMG, ECG), unde va fi ajutat în timpul tehnicii;

pentru puncția rahidiană pacientul se va pregăti corespunzător etapelor și vor respecta timpii de execuție.

Administrarea tratamentului prescris:

se vor respecta regulile de administrare a medicamentelor;

se va observa efectul medicamentului administrat;

se va informa medicul asupra oricărei modificări survenite în starea pacientului;

medicamentele analgetice și antiinflamatoare sunt cele mai utilizate în tratamentul conservator al herniei de disc;

se explică pacientului posibilele reacții adverse, necesitatea protecție gastrice în timpul terapiei, calea de administrare și i se solicită colaborarea;

se insistă asupra regimului desodat în cazul antiinflamatoarelor steroidiene, inclusiv asupra aportului de lichide (minim 2 l/24h).

Tratamentul balneo-fizioterapic se aplică în perioada de remitere a lombosciatalgiei și completează tratamentul medicamentos iar asistenta medicală specializată în balneo-fizioterapie va respecta procedurile pregătind pacientul corespunzător fiecărei tehnici. Electroterapia este un prețios adjuvant terapeutic iar cura balneară este indicată în perioada de remitere a lombosciatalgiei.

Kinetoterapia își regăsește utilitatea în toate stadiile bolii cu excepția celor acute cu impotență funcțională; se începe cu mișcări pasive menite să prevină atitudini vicioase și se continuă cu mișcări active necesare pentru păstrarea mobilității, tonifierea musculaturii trunchiului și asuplizarea coloanei vertebrale. O procedură agreată de pacienți în perioada de recuperare este hidrokinetoterapia deoarece mișcarea în apă este mult mai ușoară iar înotul în bazin este o excelentă procedură de recuperare.

Pregătirea pacientului pentru intervenția chirurgicală. Îngrijirea postoperatorie:

Participarea asistentei medicale la pregătirea preoperatorie a pacientului va respecta următoarele obiective:

pregătirea psihică: explicarea pe înțelesul pacientului, a principalelor etape ale intervenției, lămurire asupra necesității acesteia, asigurându-l ca va fi supravegheat, ajutat și susținut în permanență, insuflându-i încredere în echipa operatorie;

pregătirea fizică prin asigurarea igienei personale, a condițiilor de spitalizare;

participarea la bilanțul clinic:

măsurarea înălțimii și a greutății, a TA, pulsului, respirației, temperaturii;

observarea diurezei și a scaunului;

participare la examenul clinic;

participarea la bilanțul paraclinic:

recoltarea sângelui/urinii pentru examene de laborator;

participarea la efectuarea investigațiilor imagistice (radiografii de coloană lombară, CT, RMN), funcționale (ECG, EMG);

participare la evaluarea riscului operator prin recunoașterea manifestărilor de dependență specifice HDL, supraveghere continuă și anunțarea medicului la orice manifestare nou survenită în starea pacientului;

participare la corectarea tulburărilor funcționale: respiratorii, cardio-vasculare, digestive, endocrine, metabolice, hidro-electrolitice etc.;

pregătirea pacientului cu HDL pentru intervenția chirurgicală respectă etapele situației în care pacientul este independent cu timp suficient în pregătire:

în ziua precedentă: repaus și dietă ușor digerabilă, toaletă generală și dezinfecție de tip III a tegumentului interesat, clismă seara și administrarea unui sedativ;

în ziua intervenției: susținere psihică, îndepărtarea bijuteriilor și a altor obiecte metalice, asigurarea lenjeriei curate, pregătirea documentelor medicale și transportul pacientului la sala de operații cu căruciorul sau brancarda; preanestezia este efectuată la sala de operații;

în situațiile în care pacientul este dependent se respectă etapele de mai sus cu mențiunea că pacientul va fi ajutat în igienă, hidratare, mobilizare, eliminare etc.

Intervențiile practicate în HDL sunt selectate în funcție de statusul pacientului, intensitatea lombosciatalgiei și stadiul afecțiunii, începând de la anesteziile epidurale sau rahianesteziile, în special în puseele acute, hiperalgice, ozonoterapia prin puncție discală sau discectomia. Metoda cea mai frecvent utilizată rămâne laminectomia. Tratamentul ortopedic – vertebroterapia se aplică în hernia de disc fără acuze neurologie.

Îngrijirea postoperatorie cuprinde sarcini de importanță hotărâtoare pentru securitatea și însănătoșirea pacientului. Acesta trebuie ajutat să-și recupereze cât mai repede posibil capacitățile funcționale periclitate. Principalele obiective sunt:

instalarea în pat la revenirea pe secție: poziție decubit dorsal câteva ore;

supraveghere permanentă a stării generale;

măsurarea și notarea funcțiilor vitale;

supravegherea tegumentelor și mucoaselor;

observarea eliminărilor cu bilanțul ingesta-excreta;

susținere psihică și încurajare permanentă;

combaterea posibilelor reacții postoperatorii:

vărsături: administrare de antiemetice parenteral;

meteorism abdominal: mobilizare precoce, aplicare de comprese calde pe abdomen sau instalarea tubului de gaze;

constipația: mobilizare sau clismă la nevoie;

supravegherea perfuziei endovenoase și completare cu soluții glucozate, Ringer, conform prescripției;

asigurarea dietei hidrice în primele 24 de ore apoi a dietei anterioare intervenției;

efectuarea toaletei plăgii operate și aplicarea pansamentului uscat;

supravegherea posturii și a mișcărilor și acordarea ajutorului necesar în mobilizare;

administrarea tratamentului: antialgice, antiinflamatorii, antibiotice, anticoagulante;

recunoașterea complicațiilor postoperatorii: pulmonare (pneumonii de aspirație, infecții), cardiovasculare (aritmii, infarct miocardic), digestive și urinare.

O atenție deosebită se va acorda informațiilor legate de afecțiune oferite pacientului sau aparținătorilor. Asistenta medicală va explica pacientului necesitatea tehnicilor medicale, în va susține și încuraja, dar detalii asupra actului operator vor fi oferite de medicul chirurg pentru a evita orice confuzie.

Este evidentă importanța activității asistentului medical în îngrijirea pacienților cu HDL, atât prin multitudinea de cunoștințe teoretice pe care trebuie să le dețină, prin corectitudinea și promptitudinea efectuării tehnicilor medicale, cât și prin calitățile morale care întregesc profilul unui asistent medical profesionist, printre care răbdare, empatie, atenție și conștiinciozitate.

[27, 28, 29, 30, 33, 34, 35, 50]

2. Studiul de caz

2.1 Prezentarea cazurilor

[48, 49]

2.2 Plan de îngrijire

În urma intervențiilor aplicate starea generală a pacienților este ușor ameliorată. Se mențin principalele manifestări de dependență specifice HDL: lombo-sciatalgii, limitarea mișcărilor, devieri contralaterale ale trunchiului, pareza zonelor menționate, reflex achilian dr. diminuat (I) și stg. abolit (IV). Pentru acestea se decide intervenția chirurgicală la aproximativ 1 – 4 zile de la internare, motiv pentru care, la obiectivele de îngrijire menționate mai sus am adăugat încă un obiectiv necesar pregătirii preoperatorii a pacienților.

Intervenția chirurgicală – protocol operator:

Caz I: Fenestrație L4 dreaptă; se ablează o HDL4 paramediană dreaptă cu fragment gigant exteriorizat subligamentar; hemostază; sutură în straturi; pansament.

Caz II: Hemilaminectomie L4; se ablează o HDL4 laterală stângă, în fragment exteriorizat subligamentar; hemostază; sutură în straturi. L3-L4 cu ablație a apofizei inferioare L3 stângi; se ablează o HDL3 paramediană stângă; ablația cicatricei epidurale compresive; control spațiul discal L4; hemostază; sutură în straturi; pansament.

Caz III: ablația apofizei articulare inferioare L4 stângi; se ablează o recidivă herniară L4 laterală stângă; hemostază, dren; sutură în straturi; pansament.

Caz IV: Hemilaminectomie L4-L5 stângă; se ablează o HDL4 paramediană stângă; coagularea unor voluminoase varice periradiculare; hemostază; dren; sutură în straturi; pansament.

Nu au apărut complicații intraoperatorii și postoperatorii imediate (în reanimare). Pacientul/pacienta revine pe secție a doua zi după intervenția chirurgicală, cu perfuzie endovenoasă montată, cu Glucoză 5% 500 ml și Ringer 1 fl. În urma evaluării am identificat următoarele probleme de dependență: durere lombară, integritate tegumentară afectată, mobilitate perturbată și risc de complicații tromboembolice/infecțioase, de dezechilibru hidroelectrolitic și de complicații digestive (în toate cazurile). Pentru acestea am stabilit următorul plan de îngrijire:

Postoperator

[27, 28, 33, 35]

2.3 Evaluarea cazurilor

Cazurile studiate evidențiază atât caracteristicile clinice ale HDL precum și importanța activității asistentului medical în evoluția bolii. Din culegerea datelor despre pacienți se observă prezența unor semne și simptome specifice HDL. Astfel, lombalgia sau lombosciatalgia, limitarea mișcărilor, poziția antalgică, cu trunchiul înclinat contralateral (excepție cazul III) și mersul dificil se regăsesc în toate cele patru cazuri studiate. La acestea se adaugă deficitul neurologic în cazurile I (pareză flexor picior drept), II (pareză extensori picior stâng) și IV (pareză extensori haluce stâng), completând tabloul clinic specific. Analiza și interpretarea acestor date a condus la identificarea următoarelor probleme de dependență comune: durere lombară, mobilitatea perturbată, postură inadecvată (excepție caz III), anxietate. Pentru acestea am stabilit obiectivele și intervențiile corespunzătoare menționate în planul de îngrijire și care reflectă atât investigațiile specifice pentru stabilirea diagnosticului de HDL (examenul neurologic, radiografii de bazin, coloană vertebrală lombară față/profil, RMN) precum și conduita terapeutică conservatoare (administrarea de antialgice, antiinflamatoare nesteroidiene sub protecție gastrică) urmată de cea intervențională. Pentru pregătirea preoperatorie și prevenirea posibilelor complicații postoperatorii am adăugat în planul de îngrijire intervențiile corespunzătoare diagnosticului de îngrijire: risc de complicații din cauza intervenției chirurgicale.

De asemenea, am identificat și probleme de dependență specifice fiecărui caz în parte, pentru care planul de îngrijire a fost adaptat corespunzător: somn perturbat (I, III, IV), circulație inadecvată (I, IV), perturbarea menținerii sănătății (II, IV), respirație perturbată și alimentație inadecvată prin surplus (IV).

Principalele intervenții cu rol propriu aplicate, specifice în îngrijirea pacienților cu HDL, au fost: asigurarea repausului și a unei poziții adecvate în pat, mobilizare periodică, informare/lămurire asupra afecțiunii, a regimului, a tratamentului, pregătire pentru toate tehnicile și manevrele medicale, asigurarea dietei și a igienei personale, efectuarea bilanțului ingesta-excreta, supravegherea generală, a funcțiilor vitale și vegetative pentru a semnala la timp orice manifestare de dependență nou apărută. De asemenea, intervențiile cu rol delegat ca participarea la examenul clinic, la investigațiile paraclinice, aplicarea tratamentului prescris, respectând regulile de administrare și toaleta plăgii suturate completează activitatea asistentului medical.

În urma intervențiilor aplicate pacienții au fost pregătiți pentru intervenția chirurgicală, echilibrați fizic și psihic. Problemele cardio-vasculare (I, IV) și valorile biologice ușor crescute ale VSH (I), ale glucozei serice și TGP (II și IV), ale limfocitelor, creatininei serice și TGP (III) precum și ale GGT (IV) nu au contraindicat intervenția chirurgicală. Deschiderea în peretele osos (I) sau hemilaminectomia (II, III, IV) permit ablația herniei discale lombare: L4 paramediană dreaptă (I), L4 laterală stângă și a apofizei inferioare L3 stângi (II), recidivă herniară L4 laterală stângă (III), L4 paramediană stângă (IV). Nu au apărut complicații intraoperatorii și postoperatorii imediate.

La revenirea pe secție a pacientului/pacientei am identificat următoarele probleme de dependență: durere lombară, integritate tegumentară afectată, mobilitate perturbată și risc de complicații tromboembolice/infecțioase, de dezechilibru hidroelectrolitic și de complicații digestive (în toate cazurile). Pentru acestea am stabilit obiectivele și intervențiile corespunzătoare, menționate în planul de îngrijire.

Pe parcursul internării evoluția pacientului/pacientei a fost favorabilă, durerea lombară s-a remis, mobilitatea este bună, fără acuze de deficit neurologic, tegumentele sunt curate, cu plagă operatorie vindecată chirurgical (firele de vicril se vor resorbi și nu necesită îndepărtare). Nu au apărut manifestări care să semnaleze complicații și se externează după trei zile (I, II, III) – cinci zile (IV) de la intervenția chirurgicală, cu diagnosticul de HDL4-L5 dreaptă operată, stenoză aortică, HTA esențială stadiul III (I), HDL3-L4 stângă operată, cicatrice epidurală compresivă L5 stângă post HDL4 operată 2010 (II), HDL4-L5 stângă operată (III), HDL4-L5 stângă operată, obezitate morbidă, HTA esențială stadiul III (IV).

Recomandările la externare au inclus: control de specialitate în ambulatoriu la 7 zile de la externare, evitarea suprasolicitărilor fizice și psihice, a frigului și umezelii, respectarea unui program zilnic de exerciții fizice ușoare, plimbări în aer liber, a tratamentului antialgic la nevoie (I, II, III, IV), precum și respectarea dietei hiposodate (I, IV) și scădere în greutate (IV).

Prin studiul de caz efectuat am evidențiat necesitatea cunoașterii particularităților clinice ale herniei de disc lombare, a tehnicilor de îngrijire, investigații și tratament precum și importanța activității asistentei medicale în îngrijirea pacienților cu hernie de disc lombară, pentru o evoluție cât mai bună a acestor pacienți, contribuind astfel la vindecarea sau ameliorarea suferințelor acestor pacienți și în același timp la diminuarea gradului de dependență al acestora.

[27, 28, 29, 33]

Cercetarea aplicativă

3.1 Obiectivele cercetării

Obiectivele prezentei cercetări sunt următoarele:

Evaluarea incidenței afecțiunilor coloanei vertebrale lombare în rândul pacienților internați pe secția de Neurochirurgie a Spitalului Clinic Județean de Urgență Brașov, în anul 2013;

Evaluarea incidenței herniilor de disc lombare și, respectiv, a intervențiilor chirurgicale necesare în cazul pacienților cu afecțiuni ale coloanei vertebrale lombare internați pe secția de neurochirurgie în anul 2013;

Stabilirea valorii predictive a unor caracteristici socio-demografice, precum genul, vârsta și mediul de proveniență al pacienților, asupra predispoziției acestora pentru diferite afecțiuni ale coloanei vertebrale lombare și îndeosebi, pentru herniile de disc lombare;

Evaluarea frecvenței internărilor pacienților cu discopatii vertebrale lombare în faze avansate de boală (III și IV);

Stabilirea localizării herniilor de disc lombare, în funcție de partea și vertebrele afectate;

Evaluarea perioadei de recuperare a pacienților cu afecțiuni ale coloanei vertebrale lombare, în funcție de durata de spitalizare a acestora;

Studierea relațiilor dintre necesitatea intervențiilor chirurgicale în cazul afecțiunilor coloanei vertebrale lombare ale pacienților internați în secția de neurochirurgie și durata de spitalizare a acestora;

Deschiderea unor noi orizonturi de cercetare a afecțiunilor coloanei vertebrale lombare și îndeosebi a herniilor de disc lombare în ceea ce privește: factorii favorizanți, eficiența tratamentului și a intervențiilor chirurgicale, precum și aprecierea capacității de reintegrare în muncă a pacienților care suferă de aceste afecțiuni.

3.2 Material și metodă

a. Ipotezele de cercetare

Prezenta cercetare își propune verificarea veridicității a 9 ipoteze generale. Ipotezele generale 2, 6 și 7 au, la rândul lor, câte 3 ipoteze specifice.

Ipoteza generală 1:

Mai mult de o treime dintre pacienții internați la secția de neurochirurgie suferă de afecțiuni ale coloanei vertebrale lombare.

Ipoteza generală 2:

Există diferențe în ceea ce privește incidența afecțiunilor coloanei vertebrale lombare în rândul pacienților, în funcție de anumite caracteristici socio-demografice ale acestora, precum genul, vârsta și mediul de proveniență.

Ipoteze specifice:

Incidența afecțiunilor coloanei vertebrale lombare este mai mare în cazul persoanelor de gen masculin decât în cazul celor de gen feminin.

Incidența afecțiunilor coloanei vertebrale lombare este mai mare în cazul persoanelor cu vârste cuprinse între 41 și 55 ani comparativ cu a persoanelor din alte categorii de vârstă.

Incidența afecțiunilor coloanei vertebrale lombare este mai mare în cazul persoanelor care provin din mediul urban decât în cazul celor din mediul rural.

Ipoteza generală 3:

Peste jumătate dintre pacienții care suferă de afecțiuni ale coloanei vertebrale lombare sunt diagnosticați cu hernii de disc lombare.

Ipoteza generală 4:

Peste jumătate dintre pacienții cu discopatii vertebrale lombare se internează în fazele avansate (III și IV) ale acestei afecțiuni.

Ipoteza generală 5:

În ceea ce privește topografia herniilor de disc lombare, majoritatea sunt localizate la nivelul L4-L5 pe partea stângă.

Ipoteza generală 6:

Există diferențe în ceea ce privește incidența discopatiilor vertebrale lombare în faze avansate (III și IV) în rândul pacienților, în funcție de anumite caracteristici socio-demografice ale acestora, precum genul, vârsta și mediul de proveniență.

Ipoteze specifice:

Incidența discopatiilor vertebrale lombare în faze avansate (III și IV) este mai mare în cazul persoanelor de gen masculin decât în cazul celor de gen feminin.

Incidența discopatiilor vertebrale lombare în faze avansate (III și IV) este mai mare în cazul persoanelor cu vârste cuprinse între 41 și 55 ani comparativ cu a persoanelor din alte categorii de vârstă.

Incidența discopatiilor vertebrale lombare în faze avansate (III și IV) este mai mare în cazul persoanelor care provin din mediul urban decât în cazul celor din mediul rural.

Ipoteza generală 7:

Există diferențe în ceea ce privește incidența herniilor de disc lombare în rândul pacienților, în funcție de anumite caracteristici socio-demografice ale acestora, precum genul, vârsta și mediul de proveniență.

Ipoteze specifice:

Incidența herniilor de disc lombare este mai mare în cazul persoanelor de gen masculin decât în cazul celor de gen feminin.

Incidența herniilor de disc lombare este mai mare în cazul persoanelor cu vârste cuprinse între 41 și 55 ani comparativ cu a persoanelor din alte categorii de vârstă.

Incidența herniilor de disc lombare este mai mare în cazul persoanelor care provin din mediul urban decât în cazul celor din mediul rural.

Ipoteza generală 8:

Herniile de disc lombare se numără printre afecțiunile coloanei vertebrale lombare care necesită cea mai îndelungată perioadă de spitalizare.

Ipoteza generală 9:

Există o relație pozitivă semnificativă statistic între necesitatea intervențiilor chirurgicale în cazul afecțiunilor coloanei vertebrale lombare ale pacienților internați la secția de neurochirurgie și durata de spitalizare a acestora.

b. Descrierea lotului de cercetare

Prezenta cercetare a fost efectuată pe un număr 259 de pacienți cu afecțiuni ale coloanei vertebrale lombare, internați la secția de Neurochirurgie din cadrul Spitalului Clinic Județean de Urgență Brașov în anul 2013.

În cele ce urmează va fi prezentată distribuția lotului pe care s-a efectuat cercetarea în funcție de: județul din care provin, luna internării, diagnosticul la internare, diagnosticul la externare, intervenții chirurgicale și perioada de spitalizare.

Tabelul 1. Distribuția pacienților în funcție de județul din care provin

După cum se poate observa din tabelul de mai sus, mai bine de două treimi (69,5%) dintre pacienții cu afecțiuni ale coloanei vertebrale lombare internați la secția de Neurochirurgie a Spitalului Clinic Județean de Urgență Brașov în anul 2013 sunt din județul Brașov, în timp ce doar 27,5% dintre aceștia provin din județe învecinate, precum: Covasna (23%), Harghita (1,5%) și Prahova (3%). 8 pacienți provin din alte județe (3%), după cum urmează: 1 pacient din Galați, 1 din Olt, 2 din Vrancea, 1 din Argeș, 2 din Bacău și 1 pacient din Buzău.

Figura 1. Distribuția pacienților în funcție de județul din care provin

Tabelul 2. Distribuția pacienților în funcție de luna internării

După cum se poate observa din tabelul de mai sus, mai bine de jumătate (60%) dintre internările pacienților cu afecțiuni ale coloanei vertebrale lombare din cadrul secției de Neurochirurgie a Spitalului Clinic Județean de Urgență Brașov în anul 2013 au fost făcute în prima jumătate a anului (ianuarie – iunie), după cum urmează: 10% în luna ianuarie, 10% în februarie, 13% în martie, 11% în aprilie, 10% în mai și 6% în iunie. În lunile din cea de-a doua jumătate a anului 2013, internările nu au depășit procentul de 10%.

Figura 2. Distribuția pacienților în funcție de luna internării

Tabelul 3. Distribuția pacienților în funcție de diagnosticul la internare

Majoritatea pacienților (97%) din cadrul secției de Neurochirurgie a Spitalului Clinic Județean de Urgență Brașov în anul 2013 care acuzau dureri lombare, au fost internați cu diagnosticul de discopatie vertebrală lombară (DVL), în timp ce doar 3% dintre aceștia fuseseră operați în trecut de hernii de disc lombare (HDL), prezentând la internare recidive ale acestei afecțiuni.

Figura 3. Distribuția pacienților în funcție de diagnosticul la internare

Tabelul 4. Distribuția pacienților în funcție de diagnosticul la externare

Tabelul 5. Distribuția pacienților în funcție de intervențiile chirurgicale

Pe durata internării în cadrul secției de Neurochirurgie a Spitalului Clinic Județean de Urgență Brașov, mai bine de jumătate dintre pacienții cu afecțiuni ale coloanei vertebrale lombare (56%) au fost diagnosticați cu hernii de disc lombare (HDL), fiind operați. Restul de 44% dintre pacienți nu au necesitat intervenții chirurgicale, 28% dintre aceștia fiind diagnosticați cu discopatii vertebrale lombare (DVL), iar 14% cu alte afecțiuni ale coloanei vertebrale lombare, precum: polidiscopatii vertebrale lombare (6%), lumbago acut (1%), traumatisme de coloană vertebrală lombară (3%), contuzii de coloană vertebrală lombară (1%), tumori (1,5%), stenoze de canal vertebral lombar (2%) și alte afecțiuni inflamatorii ale coloanei vertebrale lombare (1,5%)

Figura 4. Distribuția pacienților în funcție de diagnosticul la externare

Figura 5. Distribuția pacienților în funcție de intervențiile chirurgicale

Tabelul 6. Distribuția pacienților în funcție de perioada de spitalizare

După cum se poate observa din tabelul de mai sus, aproape jumătate dintre pacienții (43%) cu afecțiuni ale coloanei vertebrale lombare din cadrul secției de Neurochirurgie a Spitalului Clinic Județean de Urgență Brașov, au stat internați pe o perioadă de 4-10 zile, 26% dintre aceștia au stat 11-15 zile, aproape un sfert (24%) au stat internați mai puțin de 3 zile, în timp ce doar 7% au necesitat o perioadă de spitalizare mai mare de 15 zile.

Figura 6. Distribuția pacienților în funcție de perioada de spitalizare

c. Proceduri de colectare, analiză și prelucrare a datelor

Cercetarea efectuată prezintă caracteristicile unui studiu retrospectiv prin datele culese din registrul de internări din anul 2013, predominând aspectele cantitative cu scopul de a colecta, a analiza și a interpreta informațiile, asociate cu cele calitative pentru a aprecia evoluția subiecților în urma tratamentului aplicat. Astfel, cercetarea poate fi considerată mixtă, atât cantitativă cât și calitativă.

În urma stabilirii obiectivelor și a ipotezelor de cercetare, am colectat din registrul de internări datele celor 259 de pacienti cu afecțiuni ale coloanei vertebrale lombare internați la secția de Neurochirurgie a Spitalului Clinic Județean de Urgență Brașov în anul 2013. De la cei 259 de pacienți au fost colectate următoarele date:

Data internării

Genul

Vârsta

Localitatea și județul de proveniență

Diagnosticul la internare

Diagnosticul la externare

Intervențiile chirurgicale

Data externării.

După colectarea datelor, a urmat introducerea acestora în S.P.S.S. (Statistical Package for the Social Sciences), respectiv, codarea lor.

Datele culese au fost codate astfel:

Luna internării: 1 = Ianurie, 2 = Februarie, 3 = Martie, 4 = Aprilie, 5 = Mai, 6 = Iunie, 7 = Iulie, 8 = August, 9 = Septembrie, 10 = Octombrie, 11 = Noiembrie, 12 = Decembrie;

Genul: 1 = masculin, 2 = feminin;

Vârsta: vârstele pacienților cuprinse între 22 și 87 de ani au fost împărțite în următoarele 4 categorii de vârstă: 1 = Sub 40 ani, 2 = 41-55 ani, 3 = 56-65 ani, 4 = Peste 65 ani;

Județul de proveniență: 1 = Brașov, 2 = Covasna, 3 = Harghita, 4 = Prahova, 5 = Alte județe;

Mediul de proveniență: 1 = urban, 2 = rural;

Diagnosticul la internatre: 1 = DVL, 2 = HDL;

Diagnosticul la externare: 1 =DVL, 2 = HDL, 3 = Polidiscopatie vertebrală lombară, 4 = Lumbago acut, 5 = Traumatism coloană lombară, 6 = Contuzie coloană lombară, 7 = Tumoră, 8 = Stenoză de canal vertebral lombar, 9 = Alte afecțiuni inflamatorii ale coloanei vertebrale lombare (categorie în care am introdus discitele, spondilitele, arahnoiditele);

În cazul pacienților diagnosticați cu DVL, au fost notate fazele III și IV ale acestei afecțiuni, iar ulterior a fost introdusă variabila ,,DVL în faze avansate'' cu valorile: 0 = nu e cazul (pentru alte diagnostice), 1 = nu (pentru DVL fazele I și II) și 2 = da (pentru DVL fazele III și IV);

În cazul pacienților diagnosticați cu DVL în faze avansate (III și IV) și al pacienților diagnosticați cu HDL, au fost notate vertebrele afectate (L1 – L5) și partea afectată, codată: 0 = nu e cazul (pentru alte diagnostice), 1 = dreapta, 2 = stânga, 3 = bilateral;

Intervenții chirurgicale: 1 = neoperați, 2 = operați (toți pacienții cu HDL);

Numărul de zile de spitalizare a fost calculat ca diferența dintre data externării și data internării, iar aceste zile au fost împărțite în următoarele 4 perioade de spitalizare: 1 = 1-3 zile, 2 = 4-10 zile, 3 = 11-15 zile, 4 = Peste 15 zile.

Analiza statistică în vederea verificării veridicității ipotezelor de cercetare a constat în utilizarea tabelelor și graficelor de frecvență descriptive (ipotezele 1 – 8) și a corelațiilor bivariate Pearson (ipoteza 9).

În final, datele au fost interpretate pentru ca formularea concluziilor finale să fie cât mai validă.

Rezultatele cercetării

Interpretarea ipotezelor de cercetare

Ipoteza generală 1

Mai mult de o treime dintre pacienții internați la secția de neurochirurgie suferă de afecțiuni ale coloanei vertebrale lombare.

Această ipoteză se referă la incidența afecțiunilor coloanei vertebrale lombare în rândul pacienților internați la secția de neurochirurgie a Spitalului Clinic Județean de Urgență Brașov în anul 2013.

Conform registrului de internări din anul 2013 pe această secție au fost internați în total un număr de 613 pacienți cu variate afecțiuni neurochirurgicale dintre care cele mai frecvente sunt afecțiuni ale coloanei vertebrale lombare. Tabelul 7 și figura 7 redau aceste date.

Tabelul 7. Incidența afecțiunilor coloanei vertebrale lombare în rândul pacienților internați la secția de neurochirurgie în anul 2013

După cum se poate observa din tabelul de mai sus, mai bine de o treime (42%) dintre cei 613 pacienți internați în total în cadrul secției de neurochirurgie a Spitalului Clinic Județean de Urgență Brașov suferă de diferite afecțiuni ale coloanei vertebrale lombare, ceea ce duce la confirmarea primei ipoteze generale de cercetare, fiind în concordanță cu studii anterioare. [5, pag.321, 346 și 13, pag.2]

Figura 7. Incidența afecțiunilor coloanei vertebrale lombare în rândul pacienților internați la secția de neurochirurgie în anul 2013

Ipoteza generală 2

Există diferențe în ceea ce privește incidența afecțiunilor coloanei vertebrale lombare în rândul pacienților, în funcție de anumite caracteristici socio-demografice ale acestora, precum genul, vârsta și mediul de proveniență.

Această ipoteză se referă la incidența afecțiunilor coloanei vertebrale lombare în rândul celor 259 de pacienți internați cu aceste afecțiuni la secția de Neurochirurgie a Spitalului Clinic Județean de Urgență Brașov în anul 2013, în funcție de genul, vârsta și mediul de proveniență al acestora.

În funcție de cele trei caracteristici socio-demografice mai sus menționate, am împărțit această ipoteză generală în trei ipoteze specifice. Cele trei ipoteze specifice fac referire la câte un criteriu în funcție de care am presupus că vor exista diferențe în ceea ce privește incidența afecțiunilor coloanei vertebrale lombare în rândul celor 259 de pacienți.

Ipoteza specifică 2.1

Incidența afecțiunilor coloanei vertebrale lombare este mai mare în cazul persoanelor de gen masculin decât în cazul celor de gen feminin.

În vederea verificării acestei ipoteze, voi prezenta distribuția pacienților cu afecțiuni ale coloanei vertebrale lombare în funcție de gen, în scopul determinării gradului de afectare a persoanelor de gen masculin comparativ cu persoanele de gen feminin. Tabelul 8 redă această distribuție în funcție de genul pacienților.

Tabelul 8. Distribuția pacienților cu afecțiuni ale coloanei vertebrale lombare în funcție de gen

După cum se poate observa din tabelul de mai sus, mai mult de jumătate (60%) dintre cei 259 de pacienții cu afecțiuni ale coloanei vertebrale lombare internați la secția de Neurochirurgie a Spitalului Clinic Județean de Urgență Brașov în anul 2013 sunt de gen feminin, în timp ce doar 40% dintre aceștia sunt de gen masculin. Se poate afirma că, în perioada studiată, persoanele de gen feminin au avut o incidență mai mare de diagnosticare cu afecțiuni ale coloanei vertebrale lombare comparativ cu persoanele de gen masculin. Aceste date sunt redate în figura 8.

Figura 8. Distribuția pacienților cu afecțiuni ale coloanei vertebrale lombare în funcție de gen

Astfel, prima ipoteză specifică de cercetare se infirmă, observând din datele analizate, că există mai degrabă o prevalență feminină în incidența afecțiunilor coloanei vertebrale lombare.

Ipoteza specifică 2.2

Incidența afecțiunilor coloanei vertebrale lombare este mai mare în cazul persoanelor cu vârste cuprinse între 41 și 55 ani comparativ cu a persoanelor din alte categorii de vârstă.

În vederea verificării acestei ipoteze, voi prezenta distribuția pacienților cu afecțiuni ale coloanei vertebrale lombare în funcție de categoria de vârstă în care se încadrează, în scopul determinării gradului de afectare a persoanelor cu vârste cuprinse între 41 și 55 ani comparativ cu persoanele din alte categorii de vârste, respectiv: persoane cu vârste sub 40 de ani, persoane cu vârste între 56 și 65 de ani și persoane peste 65 de ani. Tabelul 9 redă această distribuție în funcție de vârsta pacienților.

Tabelul 9. Distribuția pacienților cu afecțiuni ale coloanei vertebrale lombare în funcție de vârstă

După cum se poate observa din tabelul de mai sus, mai bine de o treime (37%) dintre cei 259 de pacienții cu afecțiuni ale coloanei vertebrale lombare au vârste cuprinse între 41 și 55 ani, aproape un sfert (24%) au peste 65 de ani, 22% dintre aceștia au între 56 și 65 de ani, în timp ce doar 17% au sub 40 de ani. Se observă că în perioada studiată persoanele din categoria de vârstă 41-55 ani au avut cea mai mare incidență mai mare de diagnosticare cu afecțiuni ale coloanei vertebrale lombare comparativ cu persoanele din celelalte categorii de vârstă. Aceste date sunt redate în figura 9.

Figura 9. Distribuția pacienților cu afecțiuni ale coloanei vertebrale lombare în funcție de vârstă

Astfel, având în vedere că incidența afecțiunilor coloanei vertebrale lombare este mai mare în cazul persoanelor cu vârste cuprinse între 41 și 55 ani comparativ cu a persoanelor din alte categorii de vârstă, se confirmă cea de-a doua ipoteză specifică de cercetare.

Ipoteza specifică 2.3

Incidența afecțiunilor coloanei vertebrale lombare este mai mare în cazul în cazul persoanelor care provin din mediul urban decât în cazul celor din mediul rural.

În vederea verificării acestei ipoteze, voi prezenta distribuția pacienților cu afecțiuni ale coloanei vertebrale lombare în funcție de mediul de proveniență al acestora, în scopul determinării gradului de afectare a persoanelor care provin din mediul urban comparativ cu persoanele din mediul rural. Tabelul 10 redă această distribuție în funcție de mediul de proveniență al pacienților.

Tabelul 10. Distribuția pacienților cu afecțiuni ale coloanei vertebrale lombare în funcție de mediul de proveniență

După cum se poate observa din tabelul de mai sus, mai bine de trei sferturi (76%) dintre pacienții luați în studiu provin din mediul urban, în timp ce doar 24% dintre aceștia provin din mediul rural. Se observă că în perioada studiată persoanele din mediul urban au avut o incidență mult mai mare de diagnosticare cu afecțiuni ale coloanei vertebrale lombare comparativ cu persoanele din mediul rural. Aceste date sunt redate în figura 10.

Figura 10. Distribuția pacienților cu afecțiuni ale coloanei vertebrale lombare în funcție de mediul de proveniență

Astfel, având în vedere că incidența afecțiunilor coloanei vertebrale lombare este mai mare în cazul persoanelor care provin din mediul urban comparativ cu a persoanelor din mediul rural, se confirmă cea de-a treia ipoteză specifică de cercetare.

Datele analizate pot confirma parțial cea de-a doua ipoteză generală de cercetare și anume că incidența afecțiunilor coloanei vertebrale lombare diferă în funcție de genul, vârsta și mediul de proveniență al pacienților, cele mai afectate categorii fiind:

Persoanele de gen feminin (și nu cele de gen masculin cum am presupus inițial);

Persoanele cu vârste cuprinse între 41 și 55 de ani;

Persoanele din mediul urban.

Ipoteza generală 3

Peste jumătate dintre pacienții care suferă de afecțiuni ale coloanei vertebrale lombare sunt diagnosticați cu hernii de disc lombare.

Această ipoteză se referă la incidența herniilor de disc lombare în rândul pacienților cu afecțiuni ale coloanei vertebrale lombare internați la secția de Neurochirurgie a Spitalului Clinic Județean de Urgență Brașov în anul 2013.

Conform registrului de internări din anul 2013, având în vedere că la această secție au fost internați 259 de pacienți care suferă de afecțiuni ale coloanei vertebrale lombare și am analizat câți din aceștia au fost diagnosticați cu hernii de disc lombare (HDL). În prima parte a cercetării ,,Metodologia cercetării'', la ,,Descrierea lotului de cercetare'', am prezentat în tabelul și figura 4 distribuția celor 259 de pacienți în funcție de diagnosticele menționate pe fișele de externare, respectiv: hernii de disc lombare (HDL), discopatii vertebrale lombare (DVL), polidiscopatii vertebrale lombare, lumbago acut, traumatisme de coloană vertebrală lombară, contuzii de coloană vertebrală lombară, tumori, stenoze de canal vertebral lombar și alte afecțiuni inflamatorii ale coloanei vertebrale lombare. În vederea verificării acestei ipoteze, am regrupat aceste diagnostice în: HDL și alte afecțiuni ale coloanei vertebrale lombare. Tabelul 11 și figura 11 redau aceste date.

Tabelul 11. Incidența herniilor de disc lombare în rândul pacienților cu afecțiuni ale coloanei vertebrale lombare

După cum se poate observa din tabelul de mai sus dar și din figura de mai jos (figura 11) mai bine de jumătate (56%) dintre cei 259 de pacienți cu afecțiuni ale coloanei vertebrale lombare internați în cadrul secției de Neurochirurgie a Spitalului Clinic Județean de Urgență Brașov în 2013 au fost diagnosticați cu hernii de disc lombare, ceea ce duce la confirmarea celei de-a treia ipoteze generale de cercetare.

Figura 11. Incidența herniilor de disc lombare în rândul pacienților cu afecțiuni ale coloanei vertebrale lombare în anul 2013

Ipoteza generală 4

Peste jumătate dintre pacienții cu discopatii vertebrale lombare se internează în fazele avansate (III și IV) ale acestei afecțiuni.

Această ipoteză se referă la frecvența discopatiilor vertebrale lombare (DVL) în faze avansate (fazele III și IV) în rândul pacienților diagnosticați cu această afecțiune, care au fost internați la secția de Neurochirurgie a Spitalului Clinic Județean de Urgență Brașov în anul 2013.

Conform datelor prezentate în prima parte a lucrării ,,Metodologia cercetării'', la ,,Descrierea lotului de cercetare'', 72 de pacienți au fost diagnosticați cu discopatii vertebrale lombare (DVL) (a se vedea tabelul și figura 4). Tabelul 12 și figura 12 evidențiază numărul de pacienți care s-au prezentat la spital cu DVL în faze avansate (III și IV).

Tabelul 12. Distribuția pacienților diagnosticați cu discopatii vertebrale lombare în funcție de fazele DVL

După cum se poate observa din tabelul de mai sus, mai bine de jumătate (58%) dintre cei 72 de pacienți diagnosticați cu discopatii vertebrale lombare s-au internat în fazele avansate ale acestei afecțiuni, respectiv fazele III și IV, ceea ce duce la confirmarea celei de-a patra ipoteze generale de cercetare.

Figura 12. Distribuția pacienților diagnosticați cu discopatii vertebrale lombare în funcție de fazele DVL

În continuare, tabelele 13-14 și figurile 13-14 redau distribuția topografică a celor 42 de pacienți diagnosticați cu DVL în faze avansate în funcție de nivelul afectat (vertebra afectată) și, respectiv, în funcție de partea afectată.

Tabelul 13. Distribuția topografică a pacienților cu DVL în faze avansate în funcție de nivelul afectat

După cum se poate observa din tabelul de mai sus, aproximativ trei sferturi (76%) dintre cei 42 de pacienți diagnosticați cu discopatii vertebrale lombare în faze avansate (fazele III și IV), prezintă această afecțiune în segmentul L1-L2, în timp ce doar 17% dintre aceștia la nivelul L3 și doar 7% la nivelul L4.

Figura 13. Distribuția topografică a pacienților cu DVL în faze avansate în funcție de nivelul afectat

Tabelul 14. Distribuția topografică a pacienților cu DVL în faze avansate în funcție de partea afectată

După cum se poate observa din tabelul de mai sus, mai bine de jumătate (62%) dintre cei 42 de pacienți diagnosticați cu discopatii vertebrale lombare în faze avansate (fazele III și IV), prezintă această afecțiune în partea stângă, în timp ce 28,% dintre aceștia în partea dreaptă și doar 9,5% bilateral.

Figura 14. Distribuția topografică a pacienților cu DVL în faze avansate în funcție de partea afectată

Ipoteza generală 5

În ceea ce privește topografia herniilor de disc lombare, majoritatea sunt localizate la nivelul L4-L5 pe partea stângă.

Această ipoteză se referă la frecvența localizării herniilor de disc lombare (HDL) în funcție de nivelul și partea afectată, în rândul pacienților diagnosticați cu această afecțiune, care au fost internați la secția de Neurochirurgie a Spitalului Clinic Județean de Urgență Brașov în anul 2013.

Conform datelor prezentate în prima parte a cercetării ,,Metodologia cercetării'', la ,,Descrierea lotului de cercetare'', 144 de pacienți au fost diagnosticați cu hernii de disc lombare (HDL) (a se vedea tabelul și figura 4). Tabelele 15-16 și figurile 15-16 redau distribuția topografică a celor 144 de pacienți diagnosticați cu HDL în funcție de nivelul afectat (vertebra afectată) și, respectiv, de partea afectată.

Tabelul 15. Distribuția topografică a pacienților cu HDL în funcție de nivelul afectat

După cum se poate observa din tabelul de mai sus, majoritatea (84%) dintre cei 144 de pacienți diagnosticați cu hernii de disc lombare, prezintă această afecțiune în segmentele L4 și L5, în timp ce doar 12% dintre aceștia la nivelul L3, 3% la nivelul L2 și doar 1% la nivelul L1. Acest rezultat este în concordanță cu alte studii de specialitate, conform cărora segmentul L4 și L5 reprezintă localizarea cea mai frecventă pentru majoritatea herniilor de disc lombare. Afectarea discului intervertebral lombar L4-L5 , respectiv a rădăcinilor nervoase L5 poate afecta mușchiul tibial anterior, halucele și fața dorsală a piciorului, durerea fiind distribuită pe fața posterioară a gambei.

Astfel, în ceea ce privește distribuția topografică a afecțiunilor coloanei vertebrale lombare în funcție de nivelul afectat, majoritatea DVL în faze avansate (III și IV) se situează în segmentul L1-L2 (76%) și majoritatea HDL se situează în segmentul L4 și L5 (84%).

Figura 15. Distribuția topografică a pacienților cu HDL în funcție de nivelul afectat

Tabelul 16. Distribuția topografică a pacienților cu HDL în funcție de partea afectată

După cum se poate observa din tabelul de mai sus, mai bine de jumătate (61%) dintre cei 144 de pacienți diagnosticați cu hernii de disc lombare, prezintă această afecțiune în partea stângă, în timp ce 39% dintre aceștia în partea dreaptă și nici unul bilateral, rezultat ce este în concordanță cu alte studii de specialitate, conform cărora majoritatea herniilor de disc lombare sunt localizate în partea stângă. Acest lucru se explică prin faptul că majoritatea populației este dreptace, iar dreptacii flectează coloana vertebrală lombară spre dreapta, încărcând astfel sarcina în segmentul lombar din partea stângă.

Astfel, în ceea ce privește distribuția topografică a afecțiunilor coloanei vertebrale lombare în funcție de partea afectată, atât majoritatea DVL în faze avansate (62%), cât și majoritatea HDL (61%) se situează în partea stângă.

Figura 16. Distribuția topografică a pacienților cu HDL în funcție de partea afectată

Având în vedere localizarea majorității herniilor de disc lombare în segmentul L4 – L5 (84%) și respectiv pe partea stângă (61%), se confirmă cea de-a cincea ipoteză generală de cercetare, fiind în concordanță cu studiile anterioare. [4, pag. 46]

Ipoteza generală 6

Există diferențe în ceea ce privește incidența discopatiilor vertebrale lobare în faze avansate (III și IV) în rândul pacienților, în funcție de anumite caracteristici socio-demografice ale acestora, precum genul, vârsta și mediul de proveniență.

Această ipoteză se referă la incidența discopatiilor vertebrale lombare în faze avansate (fazele III și IV) în rândul celor 42 de pacienți diagnosticați cu această afecțiune luați în calcul în cadrul acestui studiu, în funcție de genul, vârsta și mediul de proveniență al acestora.

În funcție de cele trei caracteristici socio-demografice mai sus menționate, am împărțit această ipoteză generală în trei ipoteze specifice. Cele trei ipoteze specifice fac referire la câte un criteriu în funcție de care am presupus că vor exista diferențe în ceea ce privește incidența discopatiilor vertebrale lombare în faze avansate (III și IV) în rândul celor 42 de pacienți.

Ipoteza specifică 6.1

Incidența discopatiilor vertebrale lombare în faze avansate (III și IV) este mai mare în cazul persoanelor de gen masculin decât în cazul celor de gen feminin.

În vederea verificării acestei ipoteze, voi prezenta distribuția pacienților cu discopatii vertebrale lombare în faze avansate (III și IV) în funcție de gen, în scopul determinării gradului de afectare a persoanelor de gen masculin comparativ cu persoanele de gen feminin. Tabelul 17 redă această distribuție în funcție de genul pacienților.

Tabelul 17. Distribuția pacienților cu DVL în faze avansate în funcție de gen

După cum se poate observa din tabelul de mai sus, mai mult de jumătate (57%) dintre cei 42 de pacienții cu DV în faze avansate (III și IV) internați la secția de Neurochirurgie a Spitalului Clinic Județean de Urgență Brașov în anul 2013 sunt de gen feminin, în timp ce doar 43% dintre aceștia sunt de gen masculin. Se poate afirma că în perioada studiată persoanele de gen feminin au avut o incidență mai mare de diagnosticare cu discopatii vertebrale lombare în faze avansate, respectiv fazele III și IV, comparativ cu persoanele de gen masculin. Aceste date sunt redate în figura 17.

Figura 17. Distribuția pacienților cu afecțiuni ale coloanei vertebrale lombare în funcție de gen

Astfel, prima ipoteză specifică de cercetare se infirmă, observând din datele analizate că există mai degrabă o prevalență feminină în incidența discopatiilor vertebrale lombare în faze avansate, respectiv, fazele III și IV.

Ipoteza specifică 6.2

Incidența discopatiilor vertebrale lombare în faze avansate (III și IV) este mai mare în cazul persoanelor cu vârste cuprinse între 41 și 55 ani comparativ cu a persoanelor din alte categorii de vârstă.

În vederea verificării acestei ipoteze, voi prezenta distribuția pacienților cu discopatii vertebrale lombare în faze avansate (III și IV) în funcție de categoria de vârstă în care se încadrează, în scopul determinării gradului de afectare a persoanelor cu vârste cuprinse între 41 și 55 ani comparativ cu persoanele din alte categorii de vârste, respectiv: persoane cu vârste sub 40 de ani, persoane cu vârste între 56 și 65 de ani și persoane peste 65 de ani. Tabelul 18 redă această distribuție în funcție de vârsta pacienților.

Tabelul 18. Distribuția pacienților cu DVL în faze avansate în funcție de vârstă

După cum se poate observa din tabelul de mai sus, mai bine de o treime (43%) dintre cei 42 de pacienții cu DVL în faze avansate (III și IV) internați la secția de Neurochirurgie a Spitalului Clinic Județean de Urgență Brașov în anul 2013 au vârste cuprinse între 41 și 55 ani, aproximativ un sfert (26%) au peste 65 de ani, în timp ce doar 17% dintre aceștia au sub 40 de ani și doar 14% au între 56 și 65 de ani. Se observă că în perioada studiată persoanele din categoria de vârstă 41-55 ani au avut cea mai mare incidență de diagnosticare cu discopatii vertebrale lombare în faze avansate, respectiv fazele III și IV, comparativ cu persoanele din celelalte categorii de vârstă. Aceste date sunt redate în figura 18.

Figura 18. Distribuția pacienților cu DVL în faze avansate în funcție de vârstă

Astfel, având în vedere că incidența discopatiilor vertebrale lombare în fazele avansate, respectiv, fazele III și IV, este mai mare în cazul persoanelor cu vârste cuprinse între 41 și 55 ani comparativ cu a persoanelor din alte categorii de vârstă, se confirmă cea de-a doua ipoteză specifică de cercetare.

Ipoteza specifică 6.3

Incidența discopatiilor vertebrale lombare în faze avansate (III și IV) este mai mare în cazul în cazul persoanelor care provin din mediul urban decât în cazul celor din mediul rural.

În vederea verificării acestei ipoteze, voi prezenta distribuția pacienților cu discopatii vertebrale lombare în faze avansate (III și IV) în funcție de mediul de proveniență al acestora, în scopul determinării gradului de afectare a persoanelor care provin din mediul urban comparativ cu persoanele din mediul rural. Tabelul 19 redă această distribuție în funcție de mediul de proveniență al pacienților.

Tabelul 19. Distribuția pacienților cu DVL în faze avansate în funcție de mediul de proveniență

După cum se poate observa din tabelul de mai sus, mai bine de trei sferturi (79%) dintre cei 42 de pacienții cu DVL în faze avansate (III și IV) internați la secția de Neurochirurgie a Spitalului Clinic Județean de Urgență Brașov în anul 2013 provin din mediul urban, în timp ce doar 21% dintre aceștia provin din mediul rural. Se observă că în perioada studiată persoanele din mediul urban au avut o incidență mult mai mare de diagnosticare cu discopatii vertebrale lombare în faze avansate, respectiv fazele III și IV, comparativ cu persoanele din mediul rural. Aceste date sunt redate în figura 19.

Figura 19. Distribuția pacienților cu DVL în faze avansate în funcție de mediul de proveniență

Astfel, având în vedere că incidența discopatiilor vertebrale lombare în fazele avansate, respectiv, fazele III și IV, este mai mare în cazul persoanelor care provin din mediul urban comparativ cu a persoanelor din mediul rural, se confirmă cea de-a treia ipoteză specifică de cercetare.

Datele analizate confirmă parțial cea de-a șasea ipoteză generală de cercetare și anume că incidența discopatiilor vertebrale lombare în fazele avansate, respectiv, fazele III și IV, diferă în funcție de genul, vârsta și mediul de proveniență al pacienților, cele mai afectate categorii fiind:

Persoanele de gen feminin (și nu cele de gen masculin cum am presupus inițial);

Persoanele cu vârste cuprinse între 41 și 55 de ani;

Persoanele din mediul urban.

Ipoteza generală 7

Există diferențe în ceea ce privește incidența herniilor de disc lombare în rândul pacienților, în funcție de anumite caracteristici socio-demografice ale acestora, precum genul, vârsta și mediul de proveniență.

Această ipoteză se referă la incidența herniilor de disc lombare în rândul celor 144 de pacienți diagnosticați cu această afecțiune, internați la secția de Neurochirurgie a Spitalului Clinic Județean de Urgență Brașov în anul 2013, în funcție de genul, vârsta și mediul de proveniență al acestora.

În funcție de cele trei caracteristici socio-demografice mai sus menționate, am împărțit această ipoteză generală în trei ipoteze specifice. Cele trei ipoteze specifice fac referire la câte un criteriu în funcție de care am presupus că vor exista diferențe în ceea ce privește incidența herniilor de disc lombare (HDL) în rândul celor 144 de pacienți.

Ipoteza specifică 7.1

Incidența herniilor de disc lombare este mai mare în cazul persoanelor de gen masculin decât în cazul celor de gen feminin.

În vederea verificării acestei ipoteze, voi prezenta distribuția paciențienților cu hernii de disc lombare în funcție de gen, în scopul determinării gradului de afectare a persoanelor de gen masculin comparativ cu persoanele de gen feminin. Tabelul 20 redă această distribuția în funcție de genul pacienților.

Tabelul 20. Distribuția pacienților cu HDL în funcție de gen

După cum se poate observa din tabelul de mai sus, mai mult de jumătate (60%) dintre cei 144 de pacienții cu HDL internați la secția de Neurochirurgie a Spitalului Clinic Județean de Urgență Brașov în anul 2013 sunt de gen feminin, în timp ce doar 40% dintre aceștia sunt de gen masculin. Se observă că în perioada studiată, persoanele de gen feminin au avut o incidență mai mare de diagnosticare cu hernii de disc lombare comparativ cu persoanele de gen masculin. Aceste date sunt redate în figura 20.

Figura 20. Distribuția pacienților cu HDL în funcție de gen

Astfel, prima ipoteză specifică de cercetare se infirmă, observând din datele analizate, că există mai degrabă o prevalență feminină în incidența herniilor de disc lombare. Acest lucru poate fi explicat prin prisma activității cortidiene actuale, în care femeia este supusă la mai multe suprasolicitări fizice, la variate profesii, acestea reprezentând un factor favorizant în această patologie.

Ipoteza specifică 7.2

Incidența herniilor de disc lombare este mai mare în cazul persoanelor cu vârste cuprinse între 41 și 55 ani comparativ cu a persoanelor din alte categorii de vârstă.

În vederea verificării acestei ipoteze, voi prezenta distribuția paciențienților cu hernii de disc lombare în funcție de categoria de vârstă în care se încadrează, în scopul determinării gradului de afectare a persoanelor cu vârste cuprinse între 41 și 55 ani comparativ cu persoanele din alte categorii de vârste, respectiv: persoane cu vârste sub 40 de ani, persoane cu vârste între 56 și 65 de ani și persoane peste 65 de ani. Tabelul 21 redă această distribuție.

Tabelul 21. Distribuția pacienților cu HDL în funcție de vârstă

După cum se poate observa din tabelul de mai sus, mai bine de o treime (34%) dintre cei 144 de pacienții cu HDL internați la secția de Neurochirurgie a Spitalului Clinic Județean de Urgență Brașov în anul 2013 au vârste cuprinse între 41 și 55 ani, aproximativ un sfert (26%) au peste 65 de ani, 26% dintre aceștia au între 56 și 65 de ani, în timp ce doar 14% au sub 40 de ani. Se observă că în perioada studiată persoanele din categoria de vârstă 41-55 ani au avut cea mai mare incidență de diagnosticare cu hernii de disc lombare comparativ cu persoanele din celelalte categorii de vârstă. Acest rezultat este în concordanță cu alte studii de specialitate, conform cărora incidența maximă a herniilor de disc lombare se întâlnește la populația adultă, activă, în perioada de muncă productivă. Incidența HDL crescută la pacienții cu vârste peste 65 de ani poate fi explicată prin patologia degenerativă asociată. Aceste date sunt redate în figura 21.

Figura 21. Distribuția pacienților cu HDL în funcție de vârstă

Astfel, având în vedere că incidența herniilor de disc lombare este mai mare în cazul persoanelor cu vârste cuprinse între 41 și 55 ani comparativ cu a persoanelor din alte categorii de vârstă, se confirmă cea de-a doua ipoteză specifică de cercetare.

Ipoteza specifică 7.3

Incidența herniilor de disc lombare este mai mare în cazul în cazul persoanelor care provin din mediul urban decât în cazul celor din mediul rural.

În vederea verificării acestei ipoteze, voi prezenta distribuția paciențienților cu hernii de disc lombare în funcție de mediul de proveniență al acestora, în scopul determinării gradului de afectare a persoanelor care provin din mediul urban comparativ cu persoanele din mediul rural. Tabelul 22 redă această distribuția în funcție de mediul de proveniență al pacienților.

Tabelul 22. Distribuția pacienților cu HDL în funcție de mediul de proveniență

După cum se poate observa din tabelul de mai sus, trei sferturi (75%) dintre cei 144 de pacienții cu HDL internați la secția de Neurochirurgie a Spitalului Clinic Județean de Urgență Brașov în anul 2013 provin din mediul urban, în timp ce doar 25% dintre aceștia provin din mediul rural. Se observă că în perioada studiată persoanele din mediul urban au avut o incidență mult mai mare de diagnosticare cu hernii de disc lombare comparativ cu persoanele din mediul rural. Acest rezultat este de asemenea în concordanță cu alte studii de specialitate. Datele din tabelul 22 sunt redate în figura 22.

Figura 22. Distribuția pacienților cu HDL în funcție de mediul de proveniență

Astfel, având în vedere că incidența herniilor de disc lombare este mai mare în cazul persoanelor care provin din mediul urban comparativ cu a persoanelor din mediul rural, se confirmă cea de-a treia ipoteză specifică de cercetare.

Datele analizate confirmă parțial cea de-a șaptea ipoteză generală de cercetare și anume că incidența herniilor de disc lombare diferă în funcție de genul, vârsta și mediul de proveniență al pacienților, cele mai afectate categorii fiind:

Persoanele de gen feminin (și nu cele de gen masculin cum am presupus inițial);

Persoanele cu vârste cuprinse între 41 și 55 de ani;

Persoanele din mediul urban.

De asemenea, aceste date raportate la rezultatele obținute la ipotezele 2 și 6 demonstrează că majoritatea afecțiunilor coloanei vertebrale lombare, atât discopatiile vertebrale lombare în faze avansate (III și IV) și cât herniile de disc lombare afectează îndeosebi:

Persoanele de gen feminin,

Persoanele cu vârste cuprinse între 41 și 55 de ani;

Persoanele care provin din mediul urban.

Pentru completarea acestor rezultate obținute din ipotezele 2, 6 și 7, voi prezenta în continuare graficele 23, 24 și 25 care redau incidența tuturor afecțiunilor coloanei vertebrale lombare analizate în prezenta cercetare în funcție de genul, vârsta și mediul de proveniență al pacienților.

Figura 23. Incidența afecțiunilor coloanei vertebrale lombare în funcție de genul pacienților

După cum se poate observa din graficul de mai sus, există o prevalență feminină în cazul majorității afecțiunilor coloanei vertebrale lombare, respectiv: DVL, HDL, polidiscopatii vertebrale lombare, contuzii de coloană vertebrală lombară, tumori, stenoze de canal vertebral lombar și afecțiuni inflamatorii ale coloanei vertebrale lombare. Singurele afecțiuni cu o incidență mai mare în rândul persoanelor de gen masculin sunt: lumbago acut și traumatismele de coloană vertebrală lombară.

Figura 24. Incidența afecțiunilor coloanei vertebrale lombare în funcție de vârsta pacienților

După cum se poate observa din graficul de mai sus, există o prevalență a grupei de vârstă 41-55 ani în cazul multor afecțiuni ale coloanei vertebrale lombare, după cum urmează: DVL, HDL, polidiscopatiile vertebrale lombare și lumbago acut, contuziile de coloană vertebrală lombară, tumorile, stenozele de canal vertebral lombar și afecțiunile inflamatorii ale coloanei vertebrale lombare. Restul afecțiunilor au o incidență crescută în rândul altor grupe de vârstă ale pacienților, astfel: cele mai multe traumatisme se regăsesc la pacienții cu vârste între 56-65 ani, contuziile la pacienții cu vârste sub 40 de ani, tumorile la pacienții peste 65 de ani, stenozele de canal vertebral la pacienții sub 40 de ani și restul afecțiunilor inflamatorii la pacienții cu vârste între 56-65 ani și la cei peste 65 de ani.

Figura 25. Incidența afecțiunilor coloanei vertebrale lombare în funcție de mediul de proveniență al pacienților

După cum se poate observa din graficul de mai sus, există o prevalență a persoanelor din mediul urban în cazul majorității afecțiunilor coloanei vertebrale lombare, respectiv: DVL, HDL, polidiscopatiile vertebrale lombare, lumbago acut, traumatismele coloanei vertebrale lombare, tumorile, stenozele de canal vertebral lombar și afecțiunile inflamatorii ale coloanei vertebrale lombare. Singura afecțiune cu o incidență mai mare în rândul persoanelor din mediul rural e reprezentată de contuziile de coloană vertebrală lombară.

Ipoteza generală 8

Herniile de disc lombare se numără printre afecțiunile coloanei vertebrale lombare care necesită cea mai îndelungată perioadă de spitalizare.

Această ipoteză se referă la posibila perioadă de recuperare a pacienților diagnosticați cu hernii de disc lombare, care au fost internați la secția de neurochirurgie a Spitalului Clinic Județean de Urgență Brașov în anul 2013, în funcție de durata de spitalizare a acestora.

Tabelul 23 redă distribuția celor 144 de pacienți diagnosticați cu HDL în funcție de perioada de spitalizare a acestora.

Tabelul 23. Distribuția pacienților cu HDL în funcție de perioada de spitalizare

După cum se poate observa din tabelul de mai sus, mai bine de jumătate (52%) dintre cei 144 de pacienții diagnosticați cu HDL și operați în cadrul secției de neurochirurgie a Spitalului Clinic Județean de Urgență Brașov în anul 2013 au fost internați pe o perioadă mai mare de 10 zile, 45% între 4-10 zile, în timp ce doar 3% au stat internați mai puțin de 3 zile. Aceste date sunt redate în figura 26.

Figura 26. Distribuția pacienților cu HDL în funcție de perioada de spitalizare

Pentru a aprecia un bun prognostic în ceea ce privește recuperarea pacienților, voi compara în continuare perioadele de spitalizare a pacienților cu HDL cu perioadele de spitalizare a pacienților diagnosticați cu o altă afecțiune, cum ar fi pacienții cu DVL în faze avansate (III și IV). Tabelul 24 și figura 27 prezintă distribuția pacienților cu DVL în faze avansate în funcție de perioada de spitalizare a acestora.

Tabelul 24. Distribuția pacienților cu DVL în faze avansate (III și IV) în funcție de perioada de spitalizare

După cum se poate observa din tabelul de mai sus, aproape două treimi (64%) dintre cei 42 de pacienții cu DVL în faze avansate (III și IV) din cadrul secției de neurochirurgie a Spitalului Clinic Județean de Urgență Brașov în anul 2013 au fost internați pe o perioadă de sub 3 zile, 31% dintre aceștia 4-10 zile, în timp ce doar 5% au stat internați 11-15 zile, dar nici unul mai mult de 15 zile. Având în vedere că majoritatea pacienților cu DVL în faze avansate (95%) au stat internați sub 10 zile, se poate sugera că aceștia au un prognostic destul de bun de recuperare. De asemenea, DVL, deși în faze avansate, prezintă perioade de spitalizare mult mai mici decât în cazul HDL.

Figura 27. Distribuția pacienților cu DVL în faze avansate (III și IV) în funcție de perioada de spitalizare

Pentru completarea acestor rezultate, voi prezenta în continuare graficul 28 care redă perioadele de spitalizare aferente afecțiunilor coloanei vertebrale lombare luate în calcul în prezenta cercetare, în vederea determinării acelor afecțiuni care necesită cele mai îndelungate perioade de spitalizare, respectiv, cele care nu au un prognostic de recuperare foarte bun.

Figura 28. Perioadele de spitalizare aferente afecțiunilor coloanei vertebrale lombare

După cum se poate observa din graficul de mai sus, majoritatea afecțiunilor coloanei vertebrale lombare au necesitat sub 10 zile de spitalizare, pacienții având astfel un prognostic destul de bun de recuperare. Cea mai îndelungată perioadă de spitalizare, de peste 15 zile, a fost necesară doar în cazul următoarelor afecțiuni: hernii de disc lombare (17 cazuri), tumoră (1 caz) și stenoză de canal vertebral lombar (1 caz). Astfel, herniile de disc lombare se numără printre afecțiunile coloanei vertebrale lombare care necesită cea mai îndelungată perioadă de spitalizare, respectiv la 12% din cazuri, sugerând un prognostic bun de recuperare pentru mai mult de 80% dintre pacienți și costuri economice reduse privind îngrijirea acestor pacienți pe termen lung. Acestea confirmă cea de-a opta ipoteză generale de cercetare, fiind în concordanță cu studiile de cercetare anterioare. [19, 38]

Ipoteza generală 9

Există o relație pozitivă semnificativă statistic între necesitatea intervențiilor chirurgicale în cazul afecțiunilor coloanei vertebrale lombare ale pacienților internați la secția de neurochirurgie și durata de spitalizare a acestora.

În vederea verificării veridicității acestei ipoteze, am utilizat corelațiile bivariate Pearson pentru a determina existența unor relații pozitive sau negative semnificative statistic între intervențiile chirurgicale efectuate în rândul pacienților cu afecțiuni ale coloanei vertebrale lombare și durata de spitalizare a acestora. Valorile coeficienților de corelație, precum și ale pragurilor de semnificație sunt redate în tabelul 25.

Tabelul 25. Corelarea necesității intervențiilor chirurgicale efectuate în rândul pacienților cu durata de spitalizare a acestora

Legendă:

* = r este semnificativ, având p < .05 (probabiltatea de a obține această corelație e mai mică de 0,05);

** =r este foarte semnificativ, având p < .01 (probabiltatea de a obține această corelație e mai mică de 0,01)

Pentru ca relațiile să fie considerate semnificative, nivelul de semnificație al lui r (sig. 2-tailed) trebuie să fie mai mic decât 0,05. Cu cât nivelul de semnificație este mai mic, relația dintre variabile este mai semnificativă.

Analizând corelațiile din tabelul de mai sus, se observă că necesitatea intervențiilor chirurgicale efectuate în rândul pacienților corelează înalt semnificativ cu durata de spitalizare a acestora. Corelația este pozitivă, ceea ce înseamnă că scorurile unei variabile se măresc o dată cu creșterea scorurilor celeilalte variabile (sunt direct proporționale).

Există o relație pozitivă înalt semnificativă (r = .553, p < .01) între frecvența interevențiilor chirurgicale efectuate în rândul pacienților cu afecțiuni ale coloanei vertebrale lombare și durata de spitalizare a acestora. Pacienții care au suferit intervenții chirurgicale (respectiv, pacienții cu HDL) au stat internați mai multe zile comparativ cu pacienții neoperați.

Având în vedere că intervențiile chirurgicale efectuate în rândul pacienților cu afecțiuni ale coloanei vertebrale lombare corelează pozitiv înalt semnificativ cu perioada de spitalizare a acestora, se confirmă cea de-a noua ipoteză generală de cercetare.

3.4. Discuții

Prezenta cercetare a avut ca scop stabilirea incidenței herniilor de disc lombare în rândul pacienților internați la secția de Neurochirurgie a Spitalului Clinic Județean de Urgență Brașov în anul 2013 și evaluarea anumitor caracteristici specifice ale acestei afecțiuni, precum: incidența în funcție de gen, vârstă și mediu de proveniență, localizarea afecțiunii și perioada de spitalizare necesară.

S-a pornit de la premisele că ar exista diferențe în ceea ce privește incidența afecțiunilor coloanei vertebrale lombare, a discopatiilor vertebrale lombare în faze avansate (III și IV) și a herniilor de disc lombare, în funcție de anumite caracteristici socio-demografice ale pacienților, precum genul, vârsta și mediul de proveniență. Alte premise au făcut referire la localizarea HDL sau perioada de spitalizare necesară acestei afecțiuni. De asemenea, s-a presupus că ar exista anumite relații semnificative între necesitatea intervențiilor chirurgicale în cazul afecțiunilor coloanei vertebrale lombare ale pacienților internați și durata de spitalizare a acestora.

Astfel, au fost formulate 9 ipoteze generale de cercetare, ipotezele 2, 6 și 7 având, la rândul lor, câte 3 ipoteze specifice.

Pentru verificarea ipotezelor, au fost colectate din registrul de internări datele a 259 de pacienti cu afecțiuni ale coloanei vertebrale lombare internați la secția de neurochirurgie a Spitalului Clinic Județean de Urgență Brașov în anul 2013. Datele colectate au fost codate, analizate, prelucrate și interpretate cu ajutorul programului S.P.S.S.

Rezultatele cercetării au fost estimabile în raport cu ipotezele propuse, în sensul în care s-au confirmat, fie parțial, fie în totalitate, toate cele 9 ipoteze de cercetare.

Referitor la prima ipoteză generală, ,,Mai mult de o treime dintre pacienții internați la secția de neurochirurgie suferă de afecțiuni ale coloanei vertebrale lombare”, aceasta s-a confirmat, pacienții cu afecțiuni ale coloanei vertebrale lombare reprezentâd 42% din totalul de internări la secția de neurochirurgie.

Cea de-a doua ipoteză generală, ,,Există diferențe în ceea ce privește incidența afecțiunilor coloanei vertebrale lombare în rândul pacienților, în funcție de anumite caracteristici socio-demografice ale acestora, precum genul, vârsta și mediul de proveniență”, a cuprins trei ipoteze specifice referitoare la incidența crescută a acestor afecțiuni în rândul: pacienților de gen masculin, a celor cu vârste cuprinse între 41 și 55 ani și a celor care provin din mediul urban. În urma analizării și interpretării datelor, a rezultat o prevalență crescută a afecțiunilor coloanei vertebrale lombare în rândul pacienților de gen feminin (60%) și nu a celor de gen masculin, în rândul pacienților de 41-55 ani ani (37%) și în rândul celor din mediul urban (76%) comparativ cu celelalte subgrupuri. Acest lucru a dus la confirmarea a două din cele trei ipoteze specifice și implicit la confirmarea parțială a ipotezei generale.

Referitor la cea de-a treia ipoteză generală, ,,Peste jumătate dintre pacienții care suferă de afecțiuni ale coloanei vertebrale lombare sunt diagnosticați cu hernii de disc lombare”, aceasta s-a confirmat, pacienții diagnosticați cu HDL reprezentâd 56% dintre pacienții cu afecțiuni ale coloanei vertebrale lombare.

Cea de-a patra ipoteză generală, ,,Peste jumătate dintre pacienții cu discopatii vertebrale lombare se internează în fazele avansate (III și IV) ale acestei afecțiuni”, s-a confirmat, pacienții cu DVL în faze avansate, respectiv fazele III și IV reprezentâd 58% dintre pacienții diagnosticați cu DVL. Și cea de-a cincea ipoteză generală, ,,În ceea ce privește topografia herniilor de disc lombare, majoritatea sunt localizate la nivelul L4-L5 pe partea stângă”, s-a confirmat, 84% dintre HDL fiind localizate în segmentul L4-L5 și 61% dintre acestea fiind localizate în partea stângă.

Referitor la cea de-a șasea ipoteză generală, ,,Există diferențe în ceea ce privește incidența discopatiilor vertebrale lobare în faze avansate (III și IV) în rândul pacienților, în funcție de anumite caracteristici socio-demografice ale acestora, precum genul, vârsta și mediul de proveniență”, aceasta a cuprins trei ipoteze specifice referitoare la incidența crescută a DVL în faze avansate (III și IV) în rândul: pacienților de gen masculin, a celor cu vârste cuprinse între 41 și 55 ani și a celor care provin din mediul urban. În urma analizării și interpretării datelor a rezultat o prevalență crescută a afecțiunilor coloanei vertebrale lombare în rândul pacienților de gen feminin (57%) și nu a celor de gen masculin, în rândul pacienților de 41-55 ani ani (43%) și în rândul celor din mediul urban (79%) comparativ cu celelalte subgrupuri. Acest lucru a dus la confirmarea a două din cele trei ipoteze specifice și implicit la confirmarea parțială a ipotezei generale.

Cea de-a șaptea ipoteză generală, ,,Există diferențe în ceea ce privește incidența herniilor de disc lombare în rândul pacienților, în funcție de anumite caracteristici socio-demografice ale acestora, precum genul, vârsta și mediul de proveniență”, a cuprins trei ipoteze specifice referitoare la incidența crescută a HDL în rândul: pacienților de gen masculin, a celor cu vârste cuprinse între 41 și 55 ani și a celor care provin din mediul urban. În urma analizării și interpretării datelor, a rezultat o prevalență crescută a afecțiunilor coloanei vertebrale lombare în rândul pacienților de gen feminin (60%) și nu a celor de gen masculin, în rândul pacienților de 41-55 ani ani (34%) și în rândul celor din mediul urban (75%) comparativ cu celelalte subgrupuri. Acest lucru a dus la confirmarea a două din cele trei ipoteze specifice și implicit la confirmarea parțială a ipotezei generale.

A opta ipoteză generală, ,,Herniile de disc lombare se numără printre afecțiunile coloanei vertebrale lombare care necesită cea mai îndelungată perioadă de spitalizare”, s-a confirmat întrucât, pe de o parte, peste jumătate din HDL (52%) au necesitat peste 11 zile de spitalizare și, pe de altă parte, HDL (alături de tumoră și de stenoza de canal vertebral lombar) s-a numărat printre puținele afecțiuni care au necesitat cea mai îndelungată perioadă de spitalizare, de peste 15 zile, respectiv 12% (17 din cele 144 de cazuri), sugerând un prognostic bun de recuperare pentru mai mult de 80% dintre pacienți și costuri economice reduse privind îngrijirea acestor pacienți pe termen lung.

În final, a noua ipoteză generală, „Există o relație pozitivă semnificativă statistic între necesitatea intervențiilor chirurgicale în cazul afecțiunilor coloanei vertebrale lombare ale pacienților internați la secția de neurochirurgie și durata de spitalizare a acestora”, a urmărit evidențierea unei relații pozitive semnificative statistic între intervențiile chirurgicale efectuate în rândul pacienților cu afecțiuni ale coloanei vertebrale lombare și durata de spitalizare a acestora. În urma analizării și interpretării datelor, a rezultat o corelație pozitivă înalt semnificativă între cele două variabile, ceea ce a dus la confirmarea celei de-a noua ipoteze generale de cercetare.

Limitele cercetării

În ceea ce privește limitele cercetării, rezultatele obțiute nu ar putea fi generalizate pentru întreaga populație din cauza numărului redus de pacienți pe care a fost efectuat acest studiu (N=259), a faptului ca acesta a cuprins date din registrul de internări a unui singur spital din Brașov și a faptului că datele colectate au fost dintr-un singur an. O direcție de continuare a studiilor ar consta așadar, în colectarea datelor de la cât mai mulți pacienți, din cât mai multe spitale, din cât mai multe localități.

O altă limită care poate fi menționată se referă la numărul limitat de factori favorizanți ai afecțiunilor coloanei vertebrale lombare, în general și ai herniilor de disc lombare, în special, tratați în prezenta cercetare. Astfel, pe lângă genul, vârsta și mediul de proveniență al pacienților, incidența afecțiunilor amintite poate fi influențată și de alți factori, precum: profesia pacienților, stilul de viață, indicele de masă corporală (IMC) etc.

Deschiderile și valoarea cercetării

Printre direcțiile de continuare a cercetărilor pe acestă temă se poate menționa, în primul rând, efectuarea unor investigații mai amănunțite pe un lot mai extins, care să includă, cât și luarea în calcul și alți factori care pot influența incidența herniilor de disc lombare, cum ar fi: profesia pacienților (muncitori, intelectuali), stilul de viață (activ, sedentar), IMC (obezitatea) etc. În vederea aprecierii capacității de reintegrare în muncă a pacienților operați de HDL, ar trebui luat în calcul și numărul de zile de concediu medical care oferă date importante privind capacitatea de recuperare a acestor pacienți. De asemenea, ar fi intersantă o reevaluare postoperatorie a pacienților cu HDL sau chiar un studiu longitudinal a simptomatologiei acestora, pe o perioadă mai îndelungată.

Se observă că, pe lângă rezultatele amănunțite oferite în urma analizei datelor colectate, această cercetare oferă și variate deschideri de continuare a studiului pe această temă. Având în vedere aceste aspecte se poate concluziona că prezenta cercetare este valoroasă.

[4, 5, 13, 19, 38, 42]

CAPITOLUL AL III-LEA

CONCLUZII

Pe parcursul lucrării s-au evidențiat particularitățile clinice ale herniei de disc lombare, necesitatea aprofundării continue a acestora și importanța activității asistentei medicale în îngrijirea acestor pacienți, prin contribuția la vindecarea sau ameliorarea suferințelor acestora și în același timp la diminuarea gradului de dependență, atingându-se astfel scopul lucrării.

În ceea ce privește îngrijirea pacienților cu hernie de disc lombară, rolul asistentei medicale este important atât în mod direct pentru a obține o ameliorare a suferinței sau vindecarea acesteia cât și în mod indirect pentru menținerea sănătății populației în general și o bună desfășurare a actului de îngrijire în special. Activitatea asistentei medicale este bine evidențiată prin intervențiile cu rol propriu și cele cu rol delegat, aplicate sistematic după un demers de îngrijire logic, ordonat, prin care sunt identificate problemele pacientului și stabilite obiectivele de îngrijire, evaluând periodic intervențiile aplicate.

Rolul propriu al asistentei medicale constă în a asigura condițiile de spitalizare ale pacienților, postura și mobilizarea acestuia, igiena și dieta adecvată. De asemenea, trebuie să supravegheze starea generală și comportamentul pacientului, urmărind pulsul, tensiunea arterială, temperatura, respirația, eliminările digestive, identificând eventualele manifestări de dependență specifice și nou apărute, pe care le va semnala medicului. Și nu în ultimul rând, asistenta medicală trebuie să cunoască toate tehnicile de îngrijire, investigații și tratament, inclusiv regulile de administrare a medicamentelor, să pregătească și să susțină psihic pacientul în vederea efectuării acestora, participând activ la educația pentru menținerea stării de sănătate a pacientului pe tot parcursul spitalizării și oferind informațiile necesare la externare.

Rolul delegat își pune amprenta pe întreaga evoluție a bolnavului spitalizat și constă în participarea la examenul clinic/vizita medicală, în recoltarea produselor biologice și patologice necesare, în participarea la investigații imagistice și funcționale, precum și în administrarea corectă a medicamentelor. De asemenea, asistenta medicală își aduce contribuția la pregătirea pacientului pentru intervenția chirurgicală, prin participarea la bilanțul clinic și paraclinic, la evaluarea riscului operator, pregătind corespunzător pacientul, psihic și fizic. Îngrijirea postoperatorie cuprinde sarcini de importanță hotărâtoare pentru securitatea și însănătoșirea pacientului, ajutându-l în recuperarea cât mai rapidă a capacităților funcționale periclitate și redobândirea gradului de independență.

Studiul de caz exemplifică în mod concret rolul asistentului în îngrijirea pacientului cu hernie de disc lombară, corespunzător etapelor procesului de îngrijire: culegerea datelor despre pacient cu identificarea manifestărilor de dependență specifice HDL, analiza și interpretarea datelor stabilind diagnosticele de îngrijire corespunzătoare în funcție de problemele de dependență identificate (legate în principal de durere, mobilitate și postură, anxietate), planificarea și aplicarea intervențiilor cu rol propriu și cu rol delegat corespunzătoare obiectivelor stabilite și evaluarea intervențiilor aplicate și implicit a gradului de dependență pentru fiecare pacient. Principalele intervenții cu rol propriu aplicate, specifice în îngrijirea pacienților cu HDL, au fost: asigurarea repausului și a unei poziții adecvate în pat, mobilizare periodică, informare/lămurire asupra afecțiunii, a regimului, a tratamentului, pregătire pentru toate tehnicile și manevrele medicale, asigurarea dietei și a igienei personale, efectuarea bilanțului ingesta-excreta, supravegherea generală, a funcțiilor vitale și vegetative pentru a semnala la timp orice manifestare de dependență nou apărută. Intervențiile cu rol delegat ca participarea la examenul clinic, la investigațiile paraclinice, aplicarea tratamentului prescris, respectând regulile de administrare și toaleta plăgii suturate au completat planul de îngrijire a acestor pacienți.

Astfel, studiul de caz a evidențiat necesitatea cunoașterii particularităților clinice ale HDL, a tehnicilor de îngrijire, investigații și tratament precum și importanța activității asistentei medicale în îngrijirea pacienților cu hernie de disc lombară, pentru o evoluție cât mai bună a acestor pacienți, contribuind astfel la vindecarea sau ameliorarea suferințelor acestor pacienți și inclusiv la diminuarea gradului de dependență al acestora.

Cercetarea aplicativă efectuată pentru prezenta lucrare a avut ca scop stabilirea incidenței herniilor de disc lombare în rândul pacienților internați la secția de Neurochirurgie a Spitalului Clinic Județean de Urgență Brașov în anul 2013 și evaluarea anumitor caracteristici specifice ale acestei afecțiuni, precum: incidența în funcție de gen, vârstă și mediu de proveniență, localizarea afecțiunii și perioada de spitalizare necesară.

Au fost colectate din registrul de internări datele a 259 de pacienti cu afecțiuni ale coloanei vertebrale lombare internați în secția de Neurochirurgie a Spitalului Clinic Județean de Urgență Brașov, în anul 2013. Aceste date colectate au fost codate, analizate, prelucrate și interpretate cu ajutorul programului S.P.S.S. Rezultatele cercetării au fost estimabile în raport cu ipotezele propuse, în sensul în care s-au confirmat, fie parțial, fie în totalitate, toate cele 9 ipoteze de cercetare.

Cocluziile sintetice ale studiului efectuat au fost următoarele:

Pacienții cu afecțiuni ale coloanei vertebrale lombare au reprezentat 42% din totalul de internări la secția de neurochirurgie.

S-a remarcat o frecvența mai crescută a afecțiunilor coloanei vertebrale lombare la pacienții proveniți din mediul urban (76%), de vârste între 41-55 ani (37%), cu o predominanță a sexului feminin (60%).

Mai mult de jumătate (56%) dintre pacienții cu afecțiuni ale coloanei vertebrale lombare au fost sunt diagnosticați cu hernii de disc lombare.

58% dintre pacienții diagnosticați cu DVL internați s-au aflat în faze avansate (III si IV) ale acestei afecțiuni .

Dintre pacienții cu hernii de disc lombare majoritatea au prezentat HDL la nivelul L4-L5 pe partea stângă.

Discopatiile vertebrale lombare în fază avansată au afectat în special persoanele cu vârste între 41-55 de ani,de sex feminin, cu proveniență din mediul urban.

Pacienții cu hernie de disc au fost în proporție de 60% femei, o treime au prezentat vârste între 41-55 ani și au provenit majoritar (75%) din mediul urban

Mai mult de jumatate dintre pacienții cu HDL au necesitat peste 11 zile de spitalizare, durata prelungindu-se până peste 15 zile la 12% dintre acesti pacienti, precum si la cei cutumori sau stenoza de canal lombar.

Am decelat o corelatie pozitivă înalt semnificativă între realizarea intervenției chirurgicale si durata de spitalizare în cadrul pacientilor afecțiuni ale coloanei vertebrale lombare studiați

Între direcțiile de continuare a cercetărilor pe acestă temă se poate menționa, în primul rând, efectuarea unor investigații mai amănunțite pe un lot mai extins de pacienți cu studierea și a altor factori care pot influența incidența herniilor de disc lombare, cum ar fi: profesia pacienților, stilul de viață, IMC (obezitatea).

BIBLIOGRAFIE

Antonescu, D.M., Patologia aparatului locomotor, vol. II, Editura Medicală, București, 2010, ISBN , pag. 15-17, 46, 50.

Arseni, C., Aldea, H., Obreja, T., Hernia de disc lombară inferioară, Editura Didactică și Pedagogică, București, 1985, pag. 41-43, 55, 47-52, 76-79, 151-152.

Arseni, C., Constantinescu, A.I., Marestis, M., Semiologie neurochirurgicală, Editura Didactică și Pedagogică, București, 1977, pag. 373-377, 408.

Arseni, C., Iacob, T., Sciatica Verterbrală, Editura H. Welther, Sibiu, 1948, pag. 46-58, 84-85.

Arseni, C., Simionescu, M., Patologia verterbo-medulară neurochirurgicală, Editura Medicală, București, 1968, pag. 321-346

Aubert F., Guittard P., Esențial medical de buzunar, Ellipses/Aupelf • Uref, Collection Universités Francophones, Editura Fundației Culturale Libra pentru versiunea în limba română, traducere colectivă, București, 2002, ISBN 973-99914-6-7, pag. 566-567, 572.

Auzou, P., Ghidul Simptomelor, Editura Aquila´93, ediție în limba română – trad. Dumitru, C., Nemțuț, L., Oradea, 2008, ISBN 978-973-714-393-8, pag. 192-194.

Barnard, C., Cum să trăim mai ușor cu artrita și reumatismul nostru, Editura Rom Direct Impex, București, 1994 pag. 108-110.

Borundel, C., Manual de medicină internă pentru cadre medii, Editura BIC ALL, București, 2000, pag. 695-697, 699-703.

Botez, M.I., Neuropsihologie clinică și Neurologia comportamentului, ediția a II-a, Editura Medicală, București, 1996, ISBN 973-39=0317-5, pag. 4.

Brant-Zawaddzki, M., Norman, D., Magnetic Resonance Imaging of the Central Nervous System, Editura Raven Press, New York, 1987, ISBN 0-88167-240-8, pag. 289-302.

Bruckner, I., Medicină Internă, Editura Medicală, București, 1980, pag. 643-649.

Callender, B.L., Kenneth, W.L., Neurology and Neurosurgery… Bone Ilustrated, Editura Churchill Livingstone, London, 1997, pag. 391-386.

Constantinescu D.A., Teză de doctorat „Studiul privind aportul neuroendoscopiei în tratamentul chirurgical al herniei de disc lombare”, Universitatea din Oradea – Facultatea de Medicină și Farmacie, 2013, pag. 2 (https://www.uoradea.ro/display2380)

Constantinovici, A., Ciurea A.V., Ghid practic de neurochirurgie, Editura Medicală, București, 1998, ISBN 973-39-0339-6, pag. 180-189.

Hufschmidt, A., Lücking, C.H., Neurologie integrală de la simptom la tratament, Editura Polirom, Iași, 2002, pag. 333-335.

Mănuilă, L., Mănuilă A., Nicoulin, M., Dicționar medical, Editura CERES, București, 1998.

McMillan, B., Marele atlas ilustrat al corpului uman, Editura Litera international, București, 2009, ISBN 978-973-675-614-6, pag. 74-81.

Miclăuș, R., Rogozea, L., Managementul mobilizării pacientului, Editura Universității Transilvania, Brașov, 2007, ISBN 978-973-598-180-8, pag.15-21, 26-29, 32-33.

Mihăiță, I., Opriș, L., I.R.M. Vertebro-medulară. Editura Imprimeria Arta Grafică, ANUL? București, 2000, pag. 59-63.

Mohan A.G. și colaboratorii, Durerea din hernia de disc lombară. Efecte asupra vieții profesionale, Univeristatea de Medicină „Carol Davila”, București, 2013, pag. 152-153.

Parsons, M., Color Atlas Clinical of Neurology, ediția a II-a, Editura Mosby-Wolfe, London, ISBN 0 7234 1768 7, 1993, pag. 231-238.

Patten, J, Neurological, Differential diagnosis, ediția a VI-a, Editura Harold Starke Limited, London / Springer-Verlag, New York.Heidelberg.Berlin, 2009, ISBN 0-387-90264-3, pag. 152-159.

Păun, R., Tratat de medicină internă – Reumatologie, vol. I, Editura Medicală, București, 1999, ISBN 973-39-0395-7, pag. 280, 284, 569-593.

Poenaru, D.V., Borza, I., Traumatologie, Editura LITO, Timișoara, 2003, pag. 64-66.

Rogozea, L., Istoria medicinii universale, Editura  Universității Transilvania, Brașov, 2003, ISBN 973-635-222-6, pag. 104-106.

Rogozea, L., Oglindă, T., Îngrijirea Pacienților I, Editura Romprint, Brașov, 2004, ISBN (10) 973-86350-7-1, pag. 1-9.

Rogozea, L., Oglindă, T., Îngrijirea Pacienților II, Editura Romprint, Brașov, 2006, ISBN (10) 973-7761-35-9, pag. 26-27, 35-42.

Rogozea L. și colaboratorii, Tehnica îngrijirii omului sănătos și bolnav, Editura Romprint, Brașov 2002, pag. 17-24, 44-156.

Rogozea, L., Oglindă, T., Tehnici și manopere pentru asistenții medicali, Editura Romprint, Brașov, 2005, pag. 79, 84-85, 109-110, 169-175.

Scadding, J.W., Losseff, N.A, Clinical Neurology, ediția a IV-a, Editura MPG Books, Bodming, Cornwall, Great Britain, 2012, ISBN-13 978-0-340-99070-4, pag. 328-346.

Șerbănescu, T, Neurologie Psihiatrie Endocrinologie, Manual pentru cadre medii, Editura Medicală București, 1978, pag. 50, 93, 118-120.

Titircă, L., Ghid de nursing, Editura Viața Medicală Românească, București, 1995, pag. 77-214.

Titircă, L., Tehnici de evaluare și îngrijrii acordate de asistenții medicali, Editura Viața Medicală Românească, București, 1998, ISBN 973-97719-2-0, pag. 248-251, 261-270, 307-309.

Titircă, L., Manual de îngrijrii speciale acordate pacienților de asistenții medicali, ediția a 2-a, Editura Viața Medicală Românească, București, 2001, ISBN 973-9320-67-8 pag. 244-252.

Voiculescu, M., Medicină Generală, vol. I, Editura Medicală, București, 1990, ISBN 973-39-0088-5, pag. 619-623.

 *** definiții, disponibil la http://www.dictionarmedicalonline.ro/litera_c.htm [accesat în perioada martie, iulie 2014]

 *** durerea lombară, incidență, recuperare, disponibil la http://practica-medicala.medica.ro/reviste_med/download/practica_medicala/2013.3/ PM_Nr-3_2013_Art-4.pdf, pag 152-153 [accesat în aprilie 2014].

*** Farmacia Ta, Saccoradiculografie, disponibil la http://www.farmaciata.ro/dictionar-medical/item/14294-saccoradiculografie; [accesat în iunie 2014].

*** Hernia de disc, imagini, disponibil la: https://www.google.ro/search?q=hernia+de+disc+lombara&source; [accesat în iulie 2014]

*** hernierea nucleului pulpos, disponibil la http://search.webssearches.com/search/images?fcoid=417&q=tipuri%20de%20miscari%20in%20hernia%20de%20disc; [accesat în iulie 2014]

*** registrul de internări al secției de neurochirurgie a Spitalului Clinic Județean de Urgență Brașov – evidența internărilor pe anul 2013

*** Sfatul medicului.ro, Imagistica prin rezonanta magnetica (IRM sau RMN), postat în 22 septembrie 2006, disponibil la: http://www.sfatulmedicului.ro/Imagistica-si-endoscopia/imagistica-prin-rezonanta-magnetica-irm-sau-rmn_1310; [accesat în iunie 2014].

*** tipuri de lombostat, imagini, disponibil la http://search.webssearches.com/search/images?fcoid=417&q=lombostat [accesat în iulie 2014]

*** Tratamente hernie de disc – Ozonoterapia intradiscala, disponibil la: http://clinicahemodinamic.ro/hernie-de-disc/; [accesat în iulie 2014]

*** Tratamentul fizical-kinetic si recuperarea medicala, disponibil la: http://www.forum.santamia.ro/94-hernia-de-disc-lombara-hdl.html; [accesat în iulie 2014]

*** Tulburări de sensibilitate, disponibil la: http://search.webssearches.com/search/images?q=tulburari%20de%20sensibilitate%20in%20hernia%20de%20disc%20lombara&fcoid=408&fcop=topnav&fpid=2; [accesat în iulie 2014]

*** valori normale ale hemoleucogramei, disponibil la: http://www.analize-medicale.com/hematologie/hemoleucograma-completa.html; [accesat în august 2014]

*** valori normale ale probelor biologie – interval biologic de referință conform laboratorului de analize medicale a Spitalului Clinic Județean de Urgență Brașov.

*** zone cutanate specifice inervate de nervii spinali, disponibil la: http://search.webssearches.com/search/images?q=schema%20dermatoame&fcoid=408&fcop=topnav&fpid=765; [accesat în august 2014]

Anexa 1

Tabelul nr. 1: Caracteristici clinice în hernia de disc lombară

Anexa 2

Figura 3: Manevra Lassegue în sciatalgie [42]

Anexa 3

a

b

Figura 4 a și b: Aspect imagistic al herniei de disc lombare [42]

Anexa 4

a.

b.

Figura 5 a și b: Zone cutanate specifice/dermatoame inervate de nervii spinali

Anexa 5

a

b

Figura 6 a și b: Tipuri de lombostat [39]

BIBLIOGRAFIE

Antonescu, D.M., Patologia aparatului locomotor, vol. II, Editura Medicală, București, 2010, ISBN , pag. 15-17, 46, 50.

Arseni, C., Aldea, H., Obreja, T., Hernia de disc lombară inferioară, Editura Didactică și Pedagogică, București, 1985, pag. 41-43, 55, 47-52, 76-79, 151-152.

Arseni, C., Constantinescu, A.I., Marestis, M., Semiologie neurochirurgicală, Editura Didactică și Pedagogică, București, 1977, pag. 373-377, 408.

Arseni, C., Iacob, T., Sciatica Verterbrală, Editura H. Welther, Sibiu, 1948, pag. 46-58, 84-85.

Arseni, C., Simionescu, M., Patologia verterbo-medulară neurochirurgicală, Editura Medicală, București, 1968, pag. 321-346

Aubert F., Guittard P., Esențial medical de buzunar, Ellipses/Aupelf • Uref, Collection Universités Francophones, Editura Fundației Culturale Libra pentru versiunea în limba română, traducere colectivă, București, 2002, ISBN 973-99914-6-7, pag. 566-567, 572.

Auzou, P., Ghidul Simptomelor, Editura Aquila´93, ediție în limba română – trad. Dumitru, C., Nemțuț, L., Oradea, 2008, ISBN 978-973-714-393-8, pag. 192-194.

Barnard, C., Cum să trăim mai ușor cu artrita și reumatismul nostru, Editura Rom Direct Impex, București, 1994 pag. 108-110.

Borundel, C., Manual de medicină internă pentru cadre medii, Editura BIC ALL, București, 2000, pag. 695-697, 699-703.

Botez, M.I., Neuropsihologie clinică și Neurologia comportamentului, ediția a II-a, Editura Medicală, București, 1996, ISBN 973-39=0317-5, pag. 4.

Brant-Zawaddzki, M., Norman, D., Magnetic Resonance Imaging of the Central Nervous System, Editura Raven Press, New York, 1987, ISBN 0-88167-240-8, pag. 289-302.

Bruckner, I., Medicină Internă, Editura Medicală, București, 1980, pag. 643-649.

Callender, B.L., Kenneth, W.L., Neurology and Neurosurgery… Bone Ilustrated, Editura Churchill Livingstone, London, 1997, pag. 391-386.

Constantinescu D.A., Teză de doctorat „Studiul privind aportul neuroendoscopiei în tratamentul chirurgical al herniei de disc lombare”, Universitatea din Oradea – Facultatea de Medicină și Farmacie, 2013, pag. 2 (https://www.uoradea.ro/display2380)

Constantinovici, A., Ciurea A.V., Ghid practic de neurochirurgie, Editura Medicală, București, 1998, ISBN 973-39-0339-6, pag. 180-189.

Hufschmidt, A., Lücking, C.H., Neurologie integrală de la simptom la tratament, Editura Polirom, Iași, 2002, pag. 333-335.

Mănuilă, L., Mănuilă A., Nicoulin, M., Dicționar medical, Editura CERES, București, 1998.

McMillan, B., Marele atlas ilustrat al corpului uman, Editura Litera international, București, 2009, ISBN 978-973-675-614-6, pag. 74-81.

Miclăuș, R., Rogozea, L., Managementul mobilizării pacientului, Editura Universității Transilvania, Brașov, 2007, ISBN 978-973-598-180-8, pag.15-21, 26-29, 32-33.

Mihăiță, I., Opriș, L., I.R.M. Vertebro-medulară. Editura Imprimeria Arta Grafică, ANUL? București, 2000, pag. 59-63.

Mohan A.G. și colaboratorii, Durerea din hernia de disc lombară. Efecte asupra vieții profesionale, Univeristatea de Medicină „Carol Davila”, București, 2013, pag. 152-153.

Parsons, M., Color Atlas Clinical of Neurology, ediția a II-a, Editura Mosby-Wolfe, London, ISBN 0 7234 1768 7, 1993, pag. 231-238.

Patten, J, Neurological, Differential diagnosis, ediția a VI-a, Editura Harold Starke Limited, London / Springer-Verlag, New York.Heidelberg.Berlin, 2009, ISBN 0-387-90264-3, pag. 152-159.

Păun, R., Tratat de medicină internă – Reumatologie, vol. I, Editura Medicală, București, 1999, ISBN 973-39-0395-7, pag. 280, 284, 569-593.

Poenaru, D.V., Borza, I., Traumatologie, Editura LITO, Timișoara, 2003, pag. 64-66.

Rogozea, L., Istoria medicinii universale, Editura  Universității Transilvania, Brașov, 2003, ISBN 973-635-222-6, pag. 104-106.

Rogozea, L., Oglindă, T., Îngrijirea Pacienților I, Editura Romprint, Brașov, 2004, ISBN (10) 973-86350-7-1, pag. 1-9.

Rogozea, L., Oglindă, T., Îngrijirea Pacienților II, Editura Romprint, Brașov, 2006, ISBN (10) 973-7761-35-9, pag. 26-27, 35-42.

Rogozea L. și colaboratorii, Tehnica îngrijirii omului sănătos și bolnav, Editura Romprint, Brașov 2002, pag. 17-24, 44-156.

Rogozea, L., Oglindă, T., Tehnici și manopere pentru asistenții medicali, Editura Romprint, Brașov, 2005, pag. 79, 84-85, 109-110, 169-175.

Scadding, J.W., Losseff, N.A, Clinical Neurology, ediția a IV-a, Editura MPG Books, Bodming, Cornwall, Great Britain, 2012, ISBN-13 978-0-340-99070-4, pag. 328-346.

Șerbănescu, T, Neurologie Psihiatrie Endocrinologie, Manual pentru cadre medii, Editura Medicală București, 1978, pag. 50, 93, 118-120.

Titircă, L., Ghid de nursing, Editura Viața Medicală Românească, București, 1995, pag. 77-214.

Titircă, L., Tehnici de evaluare și îngrijrii acordate de asistenții medicali, Editura Viața Medicală Românească, București, 1998, ISBN 973-97719-2-0, pag. 248-251, 261-270, 307-309.

Titircă, L., Manual de îngrijrii speciale acordate pacienților de asistenții medicali, ediția a 2-a, Editura Viața Medicală Românească, București, 2001, ISBN 973-9320-67-8 pag. 244-252.

Voiculescu, M., Medicină Generală, vol. I, Editura Medicală, București, 1990, ISBN 973-39-0088-5, pag. 619-623.

 *** definiții, disponibil la http://www.dictionarmedicalonline.ro/litera_c.htm [accesat în perioada martie, iulie 2014]

 *** durerea lombară, incidență, recuperare, disponibil la http://practica-medicala.medica.ro/reviste_med/download/practica_medicala/2013.3/ PM_Nr-3_2013_Art-4.pdf, pag 152-153 [accesat în aprilie 2014].

*** Farmacia Ta, Saccoradiculografie, disponibil la http://www.farmaciata.ro/dictionar-medical/item/14294-saccoradiculografie; [accesat în iunie 2014].

*** Hernia de disc, imagini, disponibil la: https://www.google.ro/search?q=hernia+de+disc+lombara&source; [accesat în iulie 2014]

*** hernierea nucleului pulpos, disponibil la http://search.webssearches.com/search/images?fcoid=417&q=tipuri%20de%20miscari%20in%20hernia%20de%20disc; [accesat în iulie 2014]

*** registrul de internări al secției de neurochirurgie a Spitalului Clinic Județean de Urgență Brașov – evidența internărilor pe anul 2013

*** Sfatul medicului.ro, Imagistica prin rezonanta magnetica (IRM sau RMN), postat în 22 septembrie 2006, disponibil la: http://www.sfatulmedicului.ro/Imagistica-si-endoscopia/imagistica-prin-rezonanta-magnetica-irm-sau-rmn_1310; [accesat în iunie 2014].

*** tipuri de lombostat, imagini, disponibil la http://search.webssearches.com/search/images?fcoid=417&q=lombostat [accesat în iulie 2014]

*** Tratamente hernie de disc – Ozonoterapia intradiscala, disponibil la: http://clinicahemodinamic.ro/hernie-de-disc/; [accesat în iulie 2014]

*** Tratamentul fizical-kinetic si recuperarea medicala, disponibil la: http://www.forum.santamia.ro/94-hernia-de-disc-lombara-hdl.html; [accesat în iulie 2014]

*** Tulburări de sensibilitate, disponibil la: http://search.webssearches.com/search/images?q=tulburari%20de%20sensibilitate%20in%20hernia%20de%20disc%20lombara&fcoid=408&fcop=topnav&fpid=2; [accesat în iulie 2014]

*** valori normale ale hemoleucogramei, disponibil la: http://www.analize-medicale.com/hematologie/hemoleucograma-completa.html; [accesat în august 2014]

*** valori normale ale probelor biologie – interval biologic de referință conform laboratorului de analize medicale a Spitalului Clinic Județean de Urgență Brașov.

*** zone cutanate specifice inervate de nervii spinali, disponibil la: http://search.webssearches.com/search/images?q=schema%20dermatoame&fcoid=408&fcop=topnav&fpid=765; [accesat în august 2014]

Anexa 1

Tabelul nr. 1: Caracteristici clinice în hernia de disc lombară

Anexa 2

Figura 3: Manevra Lassegue în sciatalgie [42]

Anexa 3

a

b

Figura 4 a și b: Aspect imagistic al herniei de disc lombare [42]

Anexa 4

a.

b.

Figura 5 a și b: Zone cutanate specifice/dermatoame inervate de nervii spinali

Anexa 5

a

b

Figura 6 a și b: Tipuri de lombostat [39]