Particularitati de Ingrijire a Pacientei cu Menometroragie din Fibromatoza Uterina

ARGUMENT

Am ales lucrarea ,,Particularități de îngrijire a pacientei cu menometroragie din fibromatoza uterină “ din două motive,din punctul meu de vedere la fel de importante.

Primul motiv care stă la baza elaborării acestei lucrări este incidența acestei boli.Am observat acest lucru în cadrul stagiului de practică pe care l-am efectuat pe secția de ginecologie.

Un alt motiv este acela că o ființă foarte dragă din viața mea a trecut prin această suferință.

Din aceste două motive îmi doresc,prin această lucrare,să acumulez cât mai multe cunoștințe despre această boală,cunoștințe care îmi vor fi de un real folos în viitoarea mea carieră de asistent medical,în care doresc să promovez sănătatea,să previn îmbolnăvirile și să tratez pacientele cu multă seriozitate și profesionalism și în același timp cu multă înțelegere.delicatețe,atenție și respect.

Pe parcursul celor trei ani de studii al școlii postliceale Hipocrate și a stagiilor de practică efectuate am învățat că a fi asistentă medicală înseamnă să dai sfaturi celor sănătoși și să acorzi îngrijiri de cea mai bună calitate celor bolnavi,pentru ca aceștia să treacă mai ușor peste suferința lor.

INTRODUCERE

Fibromul uterin este una din cele mai frecvente tumori.Mai este cunoscut și sub denumirea de fibromiom,leiomiom sau leiomiofibrom.

Fibromul uterin nu este întâlnit înainte de pubertate,ci îl regăsim în procent de 15-20% la femeile sterile cu vărsta peste 35 de ani,fiind de dimensiuni diferite.După menopauză creșterea fibroamelor încetează.

Debutul tumorii se plasează destul de timpuriu,dar momentul depistării se plasează între 35 și 50 de ani.O explicație o reprezintă incidența mare a hemoragiilor uterine,unele de cauză funcțională,altele de cauză organică (cum sunt cele produse de fibroame) care alarmează femeia și o determină să solicite o consultație ginecologică.

Paritatea (femeile cu mai multe nașteri) nu influențează incidența fibroamelor.

Fibromul uterin este mai frecvent la negrese decât la femeile albe,fără să existe însă o explicație plauzibilă a acestui fapt.

Nu trebuie exclusă implicarea factorului ereditar,fibromul fiind întălnit uneori cu frecvență mare la femeile din aceeași familie.

Numărul fibroamelor uterine este variabil.Uneori se întâlnește un singur nodul fibromatos mic în uter,alteori,și de cele mai multe ori,se întâlnesc o mulțime de noduli fibromatoși.

Volumul fibromului uterin este și el variabil.Mai frecvent este mic,dar poate ajunge până la mărimea unui cap de adult sau chiar mai mare.Rar se întâlnesc fibroame care cântăresc 15-30 kg.

CAPITOLUL I

NOȚIUNI DE ANATOMIE ȘI FIZIOLOGIE

ALE APARATULUI GENITAL FEMININ

Aparatul genital feminin poate fi împărțit în două grupuri de formațiuni,,respectiv organe genitale externe si organe genitale interne.

Glandele mamare constituie anexe ale aparatului genital.

Organele genitale externe ( vulva ) sunt reprezentate de:

regiunea pubiana (muntele lui Venus )

labii mari

labii mici

glande Bartholin

clitoris

himen (membrană ce separă organele genitale externe de cele interne

Organele genitale interne sunt reprezentate de:

vagin

uter

trompe uterine

ovare

ORGANELE GENITALE EXTERNE

1.1.VULVA

1.1.1.Definiție

Vulva este regiunea genitala externa a aparatului genital feminin.Este poarta de intrare în vagin (introit vulvo-vaginal ) și locul de deschidere a uretrei. Are forma unei fante,alungite în sens sagital.

1.1.2.Elementele anatomice componente

Labiile mari sunt două repliuri cutanate,cu o lungime de 7-9cm,care prezintă două fețe acoperite de tegument.Fața laterală este prevăzută cu păr și glande sebacee mari.Cele două fețe se unesc anterior,spre simfiza pubiană,prin comisura anterioară a labiilor,situata pe un relief median,acoperit de păr,numit muntele lui Venus.Posterior,cele două fețe se unesc prin comisura posterioară,la câțiva centimetri anterior de anus.

Labiile mici sunt două cute simetrice,situate medial de labiile mari și despărțite de ele prin șanțul interlabial.Spațiul mărginit de labiile mici,pe linia mediană,se numește vestibul vaginal la care deosebim două zone:anterioară (deschiderea orificiului extern al uretrei ) și posterioară (orificiul vaginal,care lateral prezintă deschiderile canalelor glandelor vulvo-vaginale Bartholin ce umectează intrarea în vagin ).Anterior,labiile mici se dedublează fiecare în două repliuri:

unul trece anterior de clitoris și se unește cu cel de partea opusă,formând prepuțul clitorisului;

celălalt repliu trece posterior de clitoris și formează cu cel de partea opusă frâul clitoridian.

Clitorisul este un organ erectil, situat înaintea și deasupra meatului urinar.Clitorisul prezintă gland,corp și rădăcină atașată de ramurile ischio-pubiene și are o lungime de 5-6cm.Clitorisul, labiile mici și meatul urinar delimitează un spațiu triunghiular numit vestibul.În această regiune,pe lângă uretră,se deschid și canalele glandelor Skene.

Bulbii vestibulari sunt constituenți ai aparatului erectil,alături de clitoris.Ei închid vulva.

Himenul este o membrană muco-fibro-elastică,reprezentând granița între organele genitale externe și cele interne.Membrana himenală prezintă un orificiu care permite drenarea fluxului menstrual.

1.1.3.Fiziologia vulvei

Semnificațiile fiziologice ale vulvei sunt multiple:

poarta de ieșire a sângelui menstrual și a secrețiilor vaginale;

locul prin care se face micțiunea;

poarta de intrare în vagin,bogat inervată,cu rol în geneza libidoului;

reflectă nivelul impregnației hormonale steroide;

rol protector față de infecții;

himenul are o singură semnificație fiziologică,ruperea lui (deflorarea) reprezintă sfărșitul etapei vaginale.

1.2.GLANDA MAMARA

1.2.1.Definiție

Glandele mamare sunt organe pereche,anexe ale aparatului genital,situate pe peretele toracic anterior.Mamela este formată din glandă mamară și diferite părți moi (țesut conjunctiv,țesut adipos),care o înconjoară.

1.2.2.Structură

La exterior,mamela prezintă areola mamară,în centrul acasteia găsindu-se mamelonul.Pe suprafața areolei se găsesc glande sebacee care în timpulsarcinii își măresc volumul.Secreția glandelor sebacee, împreună cu cea a glandelor sudoripare,protejează pielea împotriva eroziunilor din timpul suptului.

Fiecare glandă mamară este formată dintr-un număr de 10-25 lobi glandulari separați prin țesut conjunctiv în care,în timpul pubertății,s-a depozitat țesut adipos.Fiecare lob glandular este o glandă tubulo-acinoasă ramificată.Canalele acestor glande sunt colectate de ducte mai mari,numite canale galactofore,care se deschid la nivelul mamelonului.În structura canalelor galactofore se găsesc celule mioepiteliale care se contractă sub acțiunea oxitocinei,favorizând ejecția laptelui.

La femeia adultă,glandele mamare au o structură complexă,hormono-dependentă,având o deosebită importanță biologică și patologică.Ele asigură secreția de lapte,alimentul esențial al nou-născutului.Deasemenea,ele sunt sediul a numeroase procese patologice,dintre care,cancerele sunt cele mai importante.

1.2.3.Vascularizația

Mamela este vascularizată de arterele intercostale (II-IV) cât și de artera toracică internă,ramură din artera subclavie.Venele mamelei sunt colectate de vena toracică internă.Limfaticele drenează limfa în ganglionii axilari,subclaviculari și în cei de-a lungul arterei interne.

1.2.4.Inervația

Inervația mamelei este asigurată de nervii intercostali (II-IV).

ORGANELE GENITALE INTERNE

2.1. VAGINUL

2.1.1.Definiție

Vaginul este un conduct musculo-conjunctiv ce unește vulva cu restul organelor genitale.

2.1.2.Caracteristici

Vaginul are o lungime de 7-9 cm.Prin extremitatea superioară se inseră pe colul uterin,iar prin cea inferioară (orificiul vaginal) se deschide în vestibulul vaginal,spațiu delimitat de cele două labii mici.Vaginul prezintă un perete posterior în raport cu rectul și cu fundul de sac Douglas,unde peritoneul este în contact cu peretele vaginal și un perete anterior care vine în raport cu fundul vezicii urinare și cu uretra.În părtile laterale,vaginul aderă la marginea medială a mușchilor ridicători anali.

2.1.3.Structura

Grosimea vaginului este de 3-4 mm și este alcătuit din trei tunici:

adventice – la exterior,formată din țesut conjunctiv în care se găsesc intercalate fibre musculare netede,vase de sânge și vase limfatice;

tunica musculară – cuprinde fibre circulare netede la interior și longitudinale la exterior;

tunica mucoasă – formată dintr-un epiteliu pavimentos stratificat.

Mucoasa vaginală nu are glande,epiteliul vaginului fiind acoperit de mucusul secretat de glandele colului uterin și de secreția glandelor Bartholin.

2.1.4.Vascularizația

Vascularizația vaginului este asigurată de artera vaginală,cât și de ramuri vaginale ce provin din artera uterină,artera rectală mijlocie,artera vezicală inferioară și artera rușinoasă interna.Venele vaginului alcătuiesc plexul utero-vaginal ce se deschid în vena iliacă internă. Limfaticele conduc limfa în ganglionii iliaci și inghinali.

2.1.5. Inervația

Inervația vaginului este dată de plexul vegetativ perivaginal,format din ramuri ale plexului hipogastric.

2.1.6. Fiziologia

Funcțiile vaginului sunt:

de scurgere a secrețiilor uterine și a sângelui menstrual;

de trecere a fătului și a anexelor în timpul nașterii;

de protectie a organelor genitale interne împotriva infecțiilor.

2.2 TROMPELE UTERINE

2.2.1.Definitie

Trompele uterine (tubele uterine sau salpingele) sunt conducte musculo-membranoase care se întind de la ovare până la uter,cu care comunică prin orificii numite ostii uterine.

2.2.2.Caracteristici

Extremitatea laterală prezintă ostiul abdominal ce se deschide în cavitatea abdominală.Trompele au o lungime de 7-12 cm și se împart fiecare în patru porțiuni:

intrauterină – 1 cm,situată în peretele uterin;

istmul trompei – 3-4 cm,se întinde de la marginea laterală a uterului până la polul inferior al ovarului;

ampula trompei – 7-8 cm,mai dilatată,se întinde de la polul inferior la cel superior al ovarului;

infundibilul – 2 cm,de forma unei pâlnii cu pereții prevăzuți cu franjuri numite fimbrii,cu rol în captare ovulului expulzat de către foliculul matur.

Trompele uterine sunt situate la marginea superioară a ligamentului lat al uterului,de care sunt legate prin mezosalpinge.

2.2.3.Structura

Trompele uterine sunt formate din trei tunici:

tunica externă – sau tunică adventițială,alcătuită din țesut conjunctiv;

tunica mijlocie – sau tunică musculară,formată din fibre netede longituginale și circulare;prin mișcări peristaltice asigură transportul ovulului spre cavitatea uterină;

tunica internă – sau tunică mucoasă,puternic cutată,prevăzută cu celule ciliare și neciliate ce ușurează trecerea spermatozoizilor și a ovulului în trompă.

2.2.4.Vascularizația

Vascularizatia trompelor este asigurată de ramuri tubare ce provin din artera ovariană și uterină.Venele sunt omonime arterelor.Limfaticele drenează limfa în ganglionii iliaci și lombari.

2.2.5.Inervația

Inervația vegetativă provine din plexurile ovarian si hipogastric.

2.2.6.Fiziologia

Rolul trompei este de a capta ovulul și a-l conduce,după fecundație,spre uter.Migrația ovulului se face lent prin peristaltismul tubar și prin mișcarea cililor vibratili ai mucoasei tubare.Secreția tubară contribuie la nutriția și maturarea oului in timpul migrării,făcându-l apt nidării în cavitatea uterină.

Deci,cele patru funcții ale trompei sunt:

de transport a ovulului;

de fertilizare;

de nutriție a oului;

de clivare a oului.

2.3.OVARUL

2.3.1.Definiție

Ovarul este un organ pereche,cu funcție mixtă:exocrină (producând ovulele) și endocrină (secretând cei doi hormoni foliculina și luteina sau progesteronul).Ovarele reprezintă organele sexuale feminine.

2.3.2.Caracteristici

Ovarele sunt situate de o parte și de alta a uterului,în cavitatea pelvină.Ovarul are forma unui ovoid turtit,cu greutatea de 6-8 g și diametru mare de 3-5 cm,având culoare albicioasă rozată.Prezintă două fețe,două margini și două extremități.Fața lateral se află pe peretele lateral al cavității pelvine,în fosa ovariană iar fața medială este acoperită de pavilionul trompei.

Marginea anterioară dă inserție mezoovarului,care unește ovarul cu ligamentul lat al uterului (aici se găsește hilul ovarului ce conține elemente vasculare și nervoase).Marginea posterioară (liberă) este mai groasă.Extremitatea superioară (tubară) dă inserție ligamentului suspensor al ovarului și celui tubo-ovarian.Extremitatea inferioară (uterină) dă inserție ligamentului propriu al ovarului (ligamentul utero-ovarian).

2.3.3.Structura

Ovarul este un organ relativ mobil,ligamentele sale fiind foarte laxe.Este acoperit la suprafață de un epiteliu simplu,sub care se găsește un înveliș conjunctiv numit albugineea ovarului,care se continuă cu stroma corticalei acestuia În interior se află parenchimul glandular,cu cele două zone caracteristice:

zona medulară – formată din țesut conjunctiv lax în care se găsesc elemente vasculare sangvine și limfatice dar și fibre nervoase vegetative;

zona corticală – conține elemente cu valoare funcțională (foliculii ovarieni în diferite faze evolutive).

Foliculii primordiali (primari) reprezintă forma inițială,nu au conținut lichidian și evoluează spre foliculul matur,veziculos (cavitar) cu conținut în lichid folicular.Maturizarea foliculilor începe la pebertate și tine până la menopauză,fiind sub controlul hormonului foliculostimulator (FSH) secretat de hipofiză.Epiteliul folicular proliferează,devine pluristratificat.Acest stadiu reprezintă foliculii secundari (evolutivi).

Ovocitul,înconjurat de membrana pellucida (groasă,rezistentă,cu rol trofic),este situat la periferia foliculului.În același timp,la periferia foliculului secundar plin,apoi cavitar,se constituie,pe seama stromei corticalei ovarului,cele douăteci caracteristice ale foliculului – internă și externă.

Ovocitul din foliculul matur,inițial de ordin I (diploid) suferă înainte de ovulație prima diviziune de maturare și devine ovocit II (haploid) și este expulzat în timpul ovulației.

După eliminarea ovocitului,foliculul ovarian matur se transformă în corp galben,care ia naștere prin transformarea celulelor foliculare în celule endocrine ce secretă progesteron.Există două tipuri de corp galben:

corpul galben periodic – se formează în fiecare lună în perioada de fertilitate a femeii (de la pubertate la menopauză);

corpul galben de sarcină – se formează în cazul când ovulul a fost fecundat.

Corpul alb reprezintă cicatricea care înlocuiește corpul galben involuat.

2.3.4.Vascularizația

Vascularizația ovarului este asigurată de artera ovariană (ramură a aortei abdominale) și de o ramură ovariană din artera uterină.

Venele sunt reprezentate de vens ovariană dreaptă care se varsă în vena cavă inferioară și de vena ovariană stângă care se deschide în vena renală stângă. O parte din sângele venos al ovarului ajunge în vena uterină.

Limfaticele drenează limfa în ganglionii iliaci și lombari.

2.3.5.Inervația

Inervația ovarului este asigurată de nervii din plexurile vegetative aortice si hipogastric.

2.3.6.Fiziologia

Ovarul prezintă o funcție exocrină și una endocrină. Acesta secretă următorii hormoni:

estrogeni – prin celulele tecii interne a foliculilor gametogeni și prin celulele tecale luteinizate ale corpului galben;

progesteron – secretat de celulele granuloasei luteinizante ale corpului galben;

androgeni – produși de țesutul care acoperă ovarul.

Funcția ovariană este reglată de către adenofiză prin intermediul hormonilor gonadotropi FSH și LH. Hormonul foliculostimulator (FSH) determină creșterea foliculilor iar hormonul luteinizat (LH),in cantitate mică,induce secreția estrogenică a foliculului în curs de maturitate.Descărcarea bruscă și masivă de LH la mijlocul ciclului menstrual determină ovulația,în timp ce cantități mici de LH stimulează funcția corpului galben.

Hipotalamusul controlează funcția adenohipofizară prin neuro-hormonii pe care îi secretă,fiecare dintre aceștia stimulând producerea hormonilor FSH și LH. Gametogeneza ovariană reprezintă funcția exocrină a ovarului și constă în producerea de celule sexuale feminine (ovule) apte pentru fecundație.

2.4. UTERUL

2.4.1.Definiție

Uterul este un organ musculos cavitar,în care au loc importante fenomene legate de gestație și naștere.

2.4.2.Caracteristici și raporturi anatomice

Uterul este situat în cavitatea pelviană,între vezica urinară și rect.Uterul este interpus între trompele uterine și vagin,fixat prin ligamentele late,uterosacrale și chinga mușchilor ridicători anali.Are formă de pară,cu extremitatea mare orientată superior și ușor turtit antero-posterior.

Uterul este un organ cavitar care măsoară la nulipare 6,5cm iar la multipare 7-8cm lungime,are un diametru transvers de 5cm la bază și 3cm în porțiunea medie a colului și un diametru antero-posterior de 2,5-3cm.

În interiorul uterului se găsește cavitatea uterină,turtită în sens antero-posterior;prezintă atât corpul cât și colul,comunicând în jos cu vaginul prin orificiul uterin extern iar în sus-lateral cu cele două trompe.Cavitatea uterului este divizată printr-o strangulare situată la nivelul istmului în două compartimente: cavitatea corpului și canalul cervical situat la nivelul colului uterin.Cavitatea corpului uterin are trei orificii(două laterale,foarte înguste,ce corespund deschiderii tubelor și unul inferior ce conduce în canalul cervical.Canalul cervical,de aspect fuziform,prezintă orificiul intern ce conduce în cavitatea uterină și orificiul extern (ostiul uterin) care se deschide în vagin.

Uterul este format din trei porțiuni:

corpul uterin;

istmul uterului;

colul uterin.

2.4.2.a.CORPUL UTERIN

Corpul uterin este un organ nepereche,situat la extremitatea superioară a uterului,are formă triunghiulară a cărui bază se numește fundul uterului.Prezintă două fețe:

fața anterioară – ușor convexă,este acoperită de peritoneu până la istm,unde acesta se reflectă pe vezică,formând fundul de sac vezico-uterin;

fața posterioară – mai convexă,cu o creastă mediană,este acoperită de perineu,care coboară pe istm și pe primii centimetri ai peretelui vaginal posterior,apoi se reflectă pe rect formând fundul de sac vagino-rectal (fundul de sac Douglas).Este în raport cu ansele intestinale și colonul ileo-pelvin.

Marginile laterale ale corpului uterin sunt rotunjite și în raport cu ligamentele late.Pe marginile lui se află arterele uterine.Ligamentele late unesc marginile laterale ale corpului uterului cu pereții laterali ai cavității pelviene.

2.4.2.b.ISTMUL UTERULUI

Istmul uterului este porțiunea intermediară între corpul uterin și colul uterin.

2.4.2.c.COLUL UTERIN

Colul uterin este mai îngust și are formă conică.Se continuă cu vaginul,în care proemină.Din cauza inserției vaginului pe col,colul prezintă două porțiuni:

porțiunea supravaginală – în raport cu vezica urinară (anterior),cu rectul (poaterior) și cu arterele uterine (lateral);

porțiunea intravaginală – proeminentă în vagin,în raport cu pereții vaginului.

Colul este format din țesut conjunctiv bogat în fibre elastice și din fascicule musculoase.

2.4.3.Structura uterului

Uterul este alcătuit din trei tunici:

tunica seroasă (perimetru) – formată din peritoneul uterin,care aderă puternic în regiunea fundului și corpului;

tunica musculară (miometru) – formată din fibre musculare netede;este stratul cel mai dezvoltat al uterului,format la rândul său din trei straturi;

intern – format din fibre radiare spiralate

mijlociu – format din fascicule musculare cu dispoziție plexiformă,gros,conținând în ochiurile rețelei vase sangvine provenite din artera uterină;

extern – format din fascicule longitudinale,oblice și circulare.

tunica mucoasă (endometru) – căptușește cavitatea uterină,având o structură diferită în funcție de vârstă si de ciclul ovarian.

Endometrul este alcătuit din:

corion citogen;

epiteliu unistrstificat cilindric;

glande.

Sructurile endometrului sunt repartizate în două straturi,unul profund sau bazal și altul superficial.Endometrul are o evoluție ciclică lunară și în timpul sângerării menstruale se elimină în cea mai mare parte (stratul superficial),pentru ca în ciclul următor să se refacă din epiteliul fundului glandelor uterine,care nu se elimină.

Mucoasa uterină,formată dintr-un epiteliu cilindric,este bogată în glande tubuloase ce pătrund până în miometru.

2.4.4.Vascularizația

Vascularizația uterului este asigurată de arterele uterine,ramuri din artera iliacă internă și de artera ovariană care se anastomozează cu artera uterină,participând la irigarea uterului.Sângele venos este colectat de venele uterine care se deschid în vena iliacă internă.Limfaticele drenează limfa în ganglionii lombari,iliaci și inghinali.

2.4.5.Inervația

Inervația corpului uterin provine de la nervii din plexulvegetativ hipogastric prin ligamentele uterosacrate.Inervatia colului uterin este foarte bogată și provine din plexul hipogastric.

2.4.6.Fiziologia uterului.Ciclul uterin

Uterul îndeplinește patru funcții:

funcția gestivă;

funcția menstruală;

funcția sexuală;

funcția în statica pelviană.

Ciclul menstrual este de 28 de zile și poate fi împărțit în trei faze:

faza proliferativă;

faza secretorie;

faza menstruală.

a.Faza priliferativă sau foliculinică

Spre a 10-a zi a ciclului,glandele care au fost înguste,rectilinii,devin treptet hipotrofice,iar lumenul lor se largește.În celule nu se găsesc nici mucus,nici glicogen.Spre ziua 13-14,glandele sunt mai mari,epiteliul lor este ușor ondulat;sub influența FSH-ului se secretă astrogeni,cu acțiune proliferativă asupra mucoasei.

b.Faza secretorie sau progesteronică sau pregravidică

În cea de-a 15-17-a zi,la baza celulelor apar vacuole de glicogen,glandele devin dantelate,glicogenul se deplasează spre partea apicală a celulei,pentru a secreta către ziua a 25-a.Arterele spiralate se diferențiază în zilele 25-27,tot acum stroma se micșorează în grosime prin resorbția edemului.Determinismul fazei secretorii este LH-ul.

c.Faza menstruală

Durează în medie 4 zile.Stratul superficial măsoară 8-10 cm în grosime și se elimină.Menstruația apare ca un clivaj hemoragic al mucoasei uterine realizat de modificările vasculare.

CAPITOLUL II

FIBROMUL UTERIN

2.1.DEFINIȚIE

Fibromul uterin este o tumoare benignă a uterului,cu aceeași structură ca și a miometrului,care se dezvoltă în peretele muscular uterin.

Fibromul mai este cunoscut și sub denumirea de fibromiom,leiomiom sau leiomiofibrom.

2.2.STRUCTURĂ

Fibromul uterin este format din fibre musculare netede,țesut conjunctiv și vase sangvine.Proporția dintre țesutul muscular neted și țesutul conjunctiv este variabilă.

Atunci când predomină țesutul muscular neted vorbim despre un leiomiom,iar când predomină țesutul conjunctiv vorbim despre un fibrom.În cazul leiomiomului tumora este moale și elastică,iar în cazul fibromului tumora este dură și rezistentă.În general,în structura tumorii există atât fibre musculare netede cât și fibre conjunctive,în acest caz denumirea corectă este de fibromiom uterin.

O altă caracteristică structurală a fibroamelor o reprezintă existența unei pseudocapsule-densificare periferică a tumorii,prin care fibromul se delimitează clar de miometru.Astfel,se formează un plan de clivaj (separare) între fibrom și miometru care permite extirparea tumorii.

2.3.ETIOLOGIE

Etiologia fibromului uterin nu este cunoscută.Există mai multe teorii care încearcă să explice apariția tumorii:

Teoria vasculară explică apariția fibromului ca o proliferare a țesutului muscular neted și a țesutului conjunctiv perivascular;

Teoria infecțioasă;

Teoria incluziilor embrionare care proliferează și se transformă în fibroame;

Teoria neurofibromatozei explică apariția fibromului în cadrul unui proces de neurofibromatoză generalizată;

Teoria hormonală hiperestrogenică rămâne însă cea mai plauzibilă explicație a apariției fibromului.Această teorie este susținută de unele constatări epidemiologice,clinice și histopatologice:

fibroamele sunt tumori ale femeii care se află în perioada de activitate genitală;

fibroamele nu se întâlnesc înainte de perioada de pubertate;

fibroamele cresc în ritm accelerat în sarcină și în premenopauză;

după menopauză creșterea fibroamelor încetează;

tratamentele cu estrogeni favorizează creșterea fibroamelor.

Estrogenii stimulează în mod direct creșterea țesutului leiomatos sau,conform altei teorii,acționează indirect intensificând vascularizația tumorii.Însă,în majoritatea cazurilor,fibromioamele sunt diagnosticate la femei care nu prezintă hiperestrogenii.

2.4. PATOGENIE

Examenul macroscopic evidențiază o tumoare unică sau ,de cele mai multe ori,existența mai multor fibromioame.

Ca dimensiuni,fibroamele variază.Uneori sunt abia vizibile,alteori sunt voluminoase sau pot fi chiar gigantice,ajungând să cântărească 15-30kg.

Tumorile au în general formă sferică sau ovoidală și mai rar sunt lobulate.Culoarea fibroamelor este roz sau albicioasă.Pe secțiune se poate identifica pseudocapsula.

Vascularizația în interiorul tumorii este precară,este bogată la periferie,iar venele de pe suprafața sa pot fi ectaziate (dilatate),varicoase.

Aspectul fibroamelor pe secțiune se poate modifica în funcție de circumstanțele degenerescențelor (edematoasă,grăsoasă,cărnoasă,etc.).

2.5.CLASIFICARE ȘI LOCALIZARE

Fibroamele pot fi localizate pe fiecare din porțiunile anatomice ale uterului (corpul uterin,istmul uterin,colul uterin),iar în raport cu straturile peretelui uterin,fibroamele pot fi subseroase,intramurale sau submucoase.

2.5.1.Fibroamele de corp uterin sunt cele mai frecvente,sunt întâlnite în 95-96% din cazuri.Pot fi unice sau multiple.Fibroamele multiple deformează suprafața uterului,în schimb,cele unice,dacă sunt localizate fundic,pot să atingă dimensiuni mari fără să modifice foarte mult forma uterului.

2.5.2.Fibroamele istmului uterin sunt rare,dar pot să se dezvolte înspre parametre și să determine compresiuni ureterale.

2.5.3.Fibroamele colului uterin sunt și ele destul de rare,se confundă la examenul clinic cu fibroamele de istm dacă sunt localizate pe porțiunea supravaginală.Uneori apar sub forma unor polipi fibroși care prolabează prin canalul cervical.Fibroamele cervicale se pot mări deformând colul.

2.5.4.Fibroamele subseroase(subperitoneale) pot fi sesile sau pediculate.La examenul vaginal,fibroamele pediculate pot fi confundate cu tumorile ovariene.Fiind tumori pediculate,acestea se pot torsiona și se pot detașa în cavitatea abdominală,determinând apariția hemoragiei intraperitoneale.

2.5.5.Fibroamele intramurale(interstițiale)pot fi unice sau multiple.Pot atinge dimensiuni mari înainte de a fi depistate deoarece nu prezintă simptomatologie.Uneori pot să producă compresiuni asupra vezicii urinare,a ureterelor sau a rectului.Pot să degenereze edematos,hialin,să se necrozeze în interior,mai ales dacă sunt mari.

2.5.6.Fibroamele submucoase(intracavitare)sunt proeminente în cavitatea uterină.Endometrul de deasupra tumorii poate să prezinte leziuni distrofice sau ulcerații datorită tulburărilor vasculare determinate de prezența tumorii.În timp,fibroamele intracavitare pot să devină pediculate,formându-se polipi fibroși intracavitari care,sub influența contracțiilor uterine,pot să se exteriorizeze prin orificiul extern al colului(fibrom,,acușat” în vagin sau fibrom,,in status nascendi”).Aceste fibroame dau simptomatologie și pot să apară metroragii.

2.6.EVOLUȚIE ANATOMICĂ

Fibroamele uterine pot să crească în volum,să deplaseze și să exercite compresiuni asupra organelor învecinate care fac parte din tractul urinar și din tubul digestiv.

De-a lungul evoluției lor,fibroamele pot suferi diferite transformări sau degenerescențe:

2.6.1.Degenerescența edematoasă-explicată prin obstrucția parțială a circulației venoase din tumoare.

2.6.2.Degenerescența hialină-determinată de afluxul arterial precar,se întâlnește la tumorile ce au diametru de peste 4-5cm,când țesutul conjunctiv este înlocuit cu țesut hialin(transparent)care la examenul microscopic apare acidofil.

2.6.3.Degenerescențe mucoide sau mixomatoase-le întâlnim la fibroamele care deja sunt transformate hialin.

2.6.4.Degenerescența chistică-survine în momentul în care zonele de necroză apărute în urma obstrucției circulației arteriale sunt înlocuite de cavități pline cu lichid.

2.6.5.Degenerescența limfangiectazică-apare în urma dilatării canalelor limfatice și are aspect chistic.

2.6.6.Degenerescența grăsoasă-face ca tumoarea să capete o culoare galben pală.

2.6.7.Degenerescența cărnoasă-echivalează cu infarctizarea tumorii și apare în urma torsiunii fibroamelor pediculate sau prin tromboza vaselor pediculului.Necroza aseptică interesează fibroamele pediculate și apare în sarcină,în timp ce necroza septică interesează fibroamele submucoase pediculate,care au suferit procese de necroză și colonozarea cu germeni microbieni.

2.6.8.Degenerescența calcară-reprezintă stadiul final al degenerescenței grăsoase.Se pot constitui depozite calcaroase prin fasciculele de fibre sau în capsula tumorii,căreia îi formează o ,,cochilie”.Această degenerescență se evidențiază la examenul radiologic.

2.6.9.Degenerescența sarcomatoasă-foarte rară,survine atunci când tumorile uterine staționare cresc brusc în volum.

2.7.LEZIUNI ASOCIATE

Leziunile asociate fibroamelor pot interesa atât uterul cât și anexele.Acestea pot fi:

hiperplazia endometrială – determinată de hiperestrogenia relativă

adenomioza

infecțiile ascendente ale salpingelor

cancerul endometrial

cancerul de col uterin

prolapsul genital

2.8.SIMPTOMATOLOGIE

Fibromioamele pot rămâne mult timp asimptomatice. Acestea sunt descoperite întâmplător, atunci când femeia solicită un examen ginecologic.

Cele mai întâlnite simptome ale fibromului uterin sunt:

2.8.1.Hemoragiile reprezintă simptomul principal în această afecțiune.Inițial,ele îmbracă aspectul unor menoragii,pentru ca ulterior să se transforme în metroragii.

Menoragia este sângerarea menstruală ciclică, excesivă și cu durată mai mare de 7zile.Ea reprezintă cea mai obișnuită și caracteristică formă de sângerare la femeile cu fibrom.Nu se instalează niciodată brusc,menstruațiile devenind abundente progresiv,cu cheaguri și pot dura până la 10-12zile.

Metroragiile sunt sângerările care pot să apară oricând între două sângerări menstruale și sunt determinate de leziuni locale ale endometrului(polipi endometriali) dar și de leziuni asociate fibromului.

Menometroragiile sunt sângerări neregulate ca frecvență,durată și în cantități excesive.

Când hemoragiile devin din ce în ce mai abundente se instalează anemia secundară.

2.8.2.Leucoreea este frecvent întâlnită,dar nu reprezintă întotdeauna un indicator în existența fibromului.Ea apare ca urmare a vaginitei asociate fibromului.

Când fibromul este localizat în regiunea istmică și este suprainfectat,leucoreea apare sub formă de pioree care indică un polip fibros necrozat.În cazul unui polip intracavitar sau a unui polip submucos,apare hidroreea.Rar întâlnită,hidroreea reprezintă o scurgere de lichid clar,albicios.

2.8.3.Durerea este întâlnită sub formă de senzație de apăsare pelviană,în cazul fibroamelor mari.Durerea îmbracă caracter spasmodic atunci când contracțiile uterine tind să elimine polipul din cavitatea uterină.Uneori,durerea se poate datora și adenomiozei asociate.Dismenoreea apare atunci când fibromul reprezintă un obstacol în evacuarea sângelui menstrual.Când avem fibroame torsionate,necrobiozate și au survenit grefe septice,durerea îmbracă caracter de crampe.

2.8.4.Alte semne funcționale întâlnim:

polakiuria se datorează compresiei exercitate de fibrom asupra vezicii urinare sau de către uterul împins anterior;apare atunci când fibromul este mare;

retenția de urină poate să apară,dar mult mai rar;

infecția urinară favorizată de staza prin compresiune;

tenesme rectale, constipație cronică când fibroamele sunt localizate pelvian;

edem la nivelul membrelor inferioare dacă fibromul exercită compresiuni pe vasele pelviene;

nevralgiile lombare se datorează compresiunii fibromului asupra unor nervi.

2.8.5.Creșterea în volum a uterului are loc odată cu deformarea cavității uterine și poate fi evidențiată prin histerometrie și histerografie cu substanță de contrast care ne arată cu exactitate alungirea și neregularitățile cavității uterine.

2.8.6.Mărirea de volum a abdomenului se datorează fibroamelor de corp uterin,mult timp asimptomatice,care cresc brusc și ating dimensiuni gigante.Este foarte rar întâlnită.

2.9.CIRCUMSTANȚE DE DEPISTARE

Fibromul uterin poate fi depistat în unul din următoarele cazuri:

în urma unor examene ginecologice solicitate pentru sângerări anormale sau în scopul elucidării cauzei unei anemii;

apariția unor complicații acute;

prezența unor simptome nespecifice care alertează femeia – mărirea de volum a abdomenului,senzație de apăsare pelviană,semne funcționale urinare sau rectale;

controale ginecologice de rutină.

2.10.FORME CLINICE

Se descriu mai multe forme clinice ale fibroamelor uterine,în raport cu sediul lor:

Fibroame pelviene – fibroamele care se dezvoltă anterior dislocă uterul înspre concavitatea sacrată,în timp ce fibroamele dezvoltate posterior împing uterul retrosimfizar.Fibroamele incluse în ligamentul larg se dezvoltă între cele două foițe ale acestuia,ocupă fundul de sac vaginal și împing uterul de partea opusă.Fibroamele inclavate în fundul de sac Douglas se dezvoltă în concavitatea sacrului,sunt fixe și împing uterul înspre în sus și anterior.Fibroamele pelviene determină fenomene de compresiune rectală și vezicală.

Fibroame abdominale – sunt mult timp asimptomatice și pot fi des confundate cu o sarcină,mai ales dacă sunt unice și cu degenerescență edematoasă sau cu un chist ovarian.

Fibroame subseroase pediculate – se confundă cu o tumoare ovariană și prezintă riscul torsiunii.

Fibroame submucoase – determină sângerări anormale și anemie,au tendința să se pediculeze,se exteriorizează în vagin și pot chiar să se detașeze.

Fibroame istmice – pot să determine compresiuni ureterale încă din faza inițială de dezvoltare.

Fibroamele care au o creștere rapidă fie suferă o degenerescență edematoasă,fie se malignizează.

2.11.INVESTIGAȚII PARACLINICE

Examinări de laborator – HLG ,VSH,VDRL,Fibrinogen,grup sangvin și Rh,timpi de coagulare TC,TS,Timp Quick,Timp Howell;

Examene biochimice ale sângelui – uree,creatinină,glicemie,acid uric,TGP/TGO,proteinemie;

Examen de urină – sumar de urină,urocultură,test de sarcină;

Examen cardiologic – EKG,măsurarea TA;

Examen radiologic – radiografie pulmonară;

Examene complementare:

frotiuri citovaginale(obligatoriu);

colposcopia(obligatoriu) – permite explorarea endoscopică a colului uterin;

histerometria – permite evidențierea și măsurarea cavității uterine și precizează direcția,alungirea sau deformarea cavității uterine;

chiuretajul uterin fracționat – obligatoriu ori de câte ori sunt prezente sângerările anormale,se face cu scop explorator,terapeutic,biopsic pentru excluderea adenocarcinomului de endometru sau a unui carcinom endocervical;

histeroscopia – permite vizualizarea bazei de implantare a fibromului endocavitar;

histerografia – evidențiază prezența fibroamelor intracavitare,polipii fibroși apărând sub forma unor imagini lacunare bine conturate și are indicații doar în sângerările anormale neexplicabile;

histerosalpingografia – permite examinarea radiologică cu substanță de contrast a corpului și istmului uterin dar și a salpingelor,verificându-se astfel permeabilitatea lor.HSG poate să evidențieze malformații uterine,deviații ale uterului,sterilitatea de cauză uterină sau tubară,tumori endocervicale,noduli;

urografia – se efectuează dacă se suspicionează o compresie ureterală;

ecografia – permite diferențierea fibroamelor uterine de tumorile ovariene chistice,apreciindu-se clar dimensiunile,numărul și topografia tumorilor,exclude posibilitatea unei sarcini,depistarea leziunilor asociate fibroamelor și supravegherea tratamentului.Ecografic,fibromul apare ca o tumoare bine delimitată,heterogenă,prezintă multiple ecouri diseminate și cu intensitate redusă.Chisturile sunt lipsite de ecouri,sunt omogene și bine conturate.

radiografia abdominală pe gol – evidențiază tumorile calcifiate;

celioscopia – nu prea este indicată,însă permite diferențierea unui fibrom pediculat de o tumoare ovariană;

urocultura – evidențiază o posibilă infecție urinară asociată fibromului.

2.12.DIAGNOSTIC

Diagnosticul pozitiv al fibromului uterin se bazează în principal pe datele clinice și paraclinice și pe examenul ginecologic.Indicii pentru un fibrom uterin dau caracteristicile palpatorii ale tumorii:bine delimitată,făcând corp comun cu uterul,de consistență mai dură,nedureroasă.

Diagnosticul diferențial este necesar să se facă cu:

sarcina de diferite vârste;

sarcina extrauterină sau hematocelul;

cancerul de col uterin;

tumorile ovariene;

inflamațiile anexiale;

chisturile ovariene;

cancerul ovarian;

tumori rectosigmoidiene;

tumori vezicale;

adenomioza;

rinichiul ectopic pelvian.

2.13.PROGNOSTIC

Fibromul uterin evoluează uneori capricios,lent,cu perioade de stagnare și creștere,iar după o naștere sau după menopauză,cu regresiune.

În general,prognosticul este bun,fibromul uterin fiind o tumoră benignă care se poate opera.Poate deveni rezervat sau grav în cazul unor complicații și a unui risc operator crescut.

2.14.COMPLICAȚII

Complicațiile fibromului uterin sunt multiple.

2.14.1.Complicații locale

hemoragiile – apar foarte des în fibromul submucos,dacă devin foarte abundente necesită o intervenție chirurgicală de urgență;

compresiuni grave pe organele învecinate – vezică,uretere,rinichi,rect,vase,chiar diafragm în cazul fibroamelor mari;

necrobioza septică – favorizează alterarea stării generale,fibromul devine dureros,pacienta prezintă febră,leucocitoză,tahicardie;

torsiunea unui fibrom pediculat – poate determina un abdomen acut,apare durerea vie,uneori violentă,tahicardia,greață,vărsături,contractură musculară;

infecțiile salpingiene – apar în cazul fibroamelor intracavitare;

degenerescența sarcomatoasă – apare foarte rar,este foarte gravă.Degenerările maligne apar atunci când fibroamele cresc brusc și sunt însoțite de metroragii.

2.14.2.Complicații generale

Pierderile exagerate de sânge duc la anemie dar și la alterarea stării generale.Anemia se instalează lent,este o anemie feriprivă și se manifestă prin fatigabilitate,astenie,cefalee,vertij și paloarea tegumentelor.Anemia se acutizează după o hemoragie brutală și abundentă.

Pot apărea și complicații cardiovasculare precum palpitațiile,dispneea paroxistică,tahicardii, hipertensiunea arterială,edem,flebite ale venelor membrelor inferioare și tulburări de coagulare ale sângelui.

Alte complicații pot apărea la nivelul aparatului urinar-retenție urinară,hidronefroză,disurie, polakiurie.

2.14.3.Complicații obstetricale

Infertilitatea și sterilitatea apar în cazul fibroamelor mari și/sau fibroamelor multiple care pot determina avorturi spontane repetate.

2.14.4.Complicații postoperatorii

În urma unei intervenții chirurgicale pot surveni complicații cum ar fi:peritonite, ocluzii postoperatorii,flebotromboze manifestate adesea prin embolie pulmonară și complicații urinare care apar în urma unei histerectomii totale,atunci când vorbim despre o fistulă vezico-vaginală sau uretro-vaginală.

2.15.TRATAMENT

Tratamentul de elecție al fibroamelor este chirurgical,însă,nu toate fibroamele implică această intervenție,ci doar cele complicate sau cele care suspicionează complicații.Fibroamele de dimensiuni mici sau modeste,necomplicate presupun doar supraveghere prin examen clinic vaginal periodic.

2.15.1.Tratamentul medical

Tratamentul medical se adresează complicațiilor:hemoragiilor,anemiei secundare și a eventualelor infecții urinare supraadăugate.Are indicații în următoarele cazuri:

fibroame uterine fără hemoragii abundente;

fibroame uterine fără fenomene dureroase;

fibroame uterine fără fenomene de compresiune;

fibroame uterine care nu au tendință de creștere rapidă;

la femei care au o stare generală alterată.

Tratamentul medical constă în implementarea unui regim igieno-dietetic care să prevină congestia pelviană.

Se administrează progestative,discontinuu,din ziua a 10-a până în ziua a 25-a a ciclului menstrual sau în zilele 15-25 ale ciclului.Progestativul previne recidiva hemoragiei,dar numai dacă sunt de cauză endometrială și nu din cauza fibroamelor.

Analogii GnRH sunt administrați în fibroamele complicate cu hemoragii,pentru intervale nu mai mari de 6luni,înainte de a se efectua intervenția chirurgicală.

Se mai pot administra:

hemostatice – calciu,vitamina K,vitamina C,Etamsilat,Venostat;

coagulante – Coagulen,Sangostop;

ocitocice – Ergomet,Oxitocin;

vasoconstrictoare capilare – Adrenostazin;

fibrinolitice – de tip EAC,când se face embolizarea uterului;

progestative de sinteză – Progesteron (rol atrofiant);

antianemice – produse de Fe,vitamine.

2.15.2.Tratamentul chirurgical

Tratamentul chirurgical constă în înlăturarea chirurgicală a tumorii sau a uterului tumoral și reprezintă tratamentul care asigură o vindecare rapidă și definitivă a hemoragiilor și a celorlalte posibile complicații și previne malignizarea tumorii.Are indicații dacă fibroamele uterine:

și-au mărit volumul;

s-au complicat cu hemoragii importante care persistă și dau anemia secundară;

au suferit torsiuni sau necrobioză;

determină compresiuni asupra tractului urinar și digestiv;

sunt dureroase;

cresc brusc,cu posibilitate de transformare sarcomatoasă.

În aplicarea oricărui tratament chirurgical se va avea în vedere păstrarea funcționalității sferei genitale sau restaurarea funcțiilor aparatului genital (gestativă,hormonală,menstruală) și se va individualiza de la caz la caz în funcție de:

vârsta femeii;

dorința de a procreea;

numărul,dimensiunile și localizarea fibroamelor;

existența unor leziuni asociate (în cazul unei leziuni maligne asociate fibromului,se va avea în vedere tratarea cancerului și nu a fibromului).

Mijloace chirurgicale

Chiuretajul uterin – este realizat în scop hemostatic și biopsic;asigură hemostaza de urgență în hemoragiile mari;permite explorarea cavității uterine și examenul histopatologic al produsului de chiuretaj.

Miomectomia – constă în îndepărtarea tumorii cu localizare subseroasă și a fibroamelor intramurale;se practică la femeile tinere,deoarece păstrează funcția de reproducere și funcția menstruală.

Miometrectomia – constă în îndepărtarea tumorilor împreună cu o parte din miometru și reconstituirea uterului;este indicată în polifibromatoza uterină.

Histerectomia – constă în îndepărtarea tumorii și a uterului în totalitate.

Histerectomia subtotală – reprezintă intervenția prin care corpul uterin este extirpat în totalitate,secțiunea fiind făcută la nivelul istmului uterin,dar se păstrează anexele.Astfel,sunt suprimate funcțiile gestativă și menstruală ale uterului dar se păstrează funcția hormonală.Anexele pot fi și ele extirpate doar în cazul în care prezintă leziuni.

Histerectomia totală – reprezintă intervenția prin care uterul este extirpat în totalitate;este indicată la femeile peste 45 de ani și în toate cazurile în care colul uterin prezintă leziuni cu un potențial de malignizare crescut.

Rezecția endoscopică – a fibroamelor intracavitare.

Ablația prin torsiunea pediculului – se practică în cazul fibroamelor,,acușate”prin orificiul cervical.

Intervențiile chirurgicale se pot efectua pe cale abdominală(clasic sau laparoscopic) sau pe cale vaginală.Miomectomia,miometrectomia și histerectomia subtotală se execută pe cale abdominală,în timp ce histerectomia totală se execută pe cale vaginală.

2.16.PREGĂTIREA PREOPERATORIE

2.16.1.Bilanțul preoperator

examinări – HLG,VSH,VDRL,fibrinogen,grup sangvin și Rh, TC, TS, Timp Quick, Timp Howell, uree sangvină,creatinină sangvină,glicemie,colesterol,ionogramă,TGP/TGO,examen de urină,EKG,radiografie toracică față și profil,examen al secrețiilor vaginale.

alimentația din ziua preoperației este ușor digerabilă,seara pacienta nu mai mănâncă,eventual ceai,pâine prăjită și brânză de vaci.

se va efectua o clismă evacuatoare seara și dimineața.

2.16.2.Îngrijiri specifice

tratarea eventualelor infecții cu antibiotice prescrise de medic după antibiogramă,care vor fi administrate cu câteva zile înainte de intervenție și vor continua alte câteva zile după operație;

corectarea anemiei prin administrare de produse de Fe și vitamine,pentru prevenirea complicațiilor postoperatorii;

în cazul intervenției pe cale vaginală,se acordă o atenție deosebită tratării secrețiilor vaginale,se tratează leziunile cervicale și vaginale,se face spălarea repetată a cavității vaginale cu soluții antiseptice(cloramină,apă oxigenată).

2.16.3.Pregătirea locală

în seara precedentă intervenției se îndepărtează pilozitatea pubiană,se face baie generală și se îmbracă pacienta cu lenjerie curată

cu ocazia pregătirii regiunii,se observă dacă în vecinătatea zonei există eczeme sau alte modificări cutanate,deoarece pot fi surse de infecție

în dimineața intervenției,se măsoară funcțiile vitale (TA,P,R,T),se îndepărtează proteza dentară dacă este cazul,bijuteriile,lacul de unghii și rujul de pe buze,se va efectua o clismă evacuatoare; se va dezinfecta regiunea unde va avea loc incizia cu alcool și se va acoperi cu comprese sterile;

înainte de intrarea în sala de operație,pacienta își va goli vezica sau se poate monta o sondă,se efectuează spălătura vaginală.

2.17.PREGĂTIREA POSTOPERATORIE

Asistenta medicală are un rol important în îngrijirea postoperatorie a pacientei operate.Perioada postoperatorie reprezintă intervalul de timp dintre sfârșitul operației și vindecarea pacientei.

În timp ce pacienta se află în sala de operație,asistenta va pregăti salonul și patul unde va fi primită pacienta.Va asigura un microclimat adecvat,temperatura camerei să nu depășească 20-22oC,luminată artificial sau natural,să nu existe curenți de aer,iar patul să aibă lenjerie curată.

Obiectivele îngrijirii urmăresc ca pacienta:

să aibă o respirație normală;

sa își păstreze funcția cardiocirculatorie și să aibă o bună circulație periferică;

să fie echilibrată hidro-electrolitic;

să elimine normal;

să accepte noua sa imagine corporală,ținând cont că a suferit o intervenție mutilantă.

După operație,pacienta va fi transportată de la sala de operație la salon cu targa sau cu căruciorul.Se va așeza pacienta în pat în decubit dorsal,fără pernă,cu capul într-o parte,pentru a preveni înecarea în cazul unor eventuale vărsături.

Asistenta va monitoriza permanent funcțiile vitale și le va nota în foaia de observație,iar dacă apar modificări importante va anunța medicul.Monitorizarea se va face până la revenirea completă a conștienței,pentru a preveni eventualele complicații.Deasemenea,asistenta va administra medicația prescrisă postoperator.

Se vor urmări:

faciesul – modificarea acestuia ne dă informații asupra unor complicații imediate,paloarea este semnul unei hemoragii interne,cianoza este semnul axfixiei iar buzele uscate ne arată o deshidratare;

temperatura – creșterea temperaturii corporale peste 37oC sau apariția febrei ne indică o infecție;

respirația – imediat postoperator este amplă și rară,va reveni la normal după 24-36 de ore;un ritm crescut al respirației indică o complicație pulmonară,iar o respirație zgomotoasă o obstrucție;dacă este nevoie,se va face oxigenoterapie prin administrare de O2 umidificat pe sondă sau mască;

pulsul – creșterea frecvenței și scăderea volumului sunt semne de prăbușire circulatorie;

tensiunea arterială – este în corelație cu pulsul;

tegumentele – se observă culoarea unghiilor,a buzelor și a tegumentelor;

diureza – prima micțiune apare la 6 ore după intervenție;se poate instala retenția de urină manifestată prin lipsa eliminării și apariția globului vezical,caz în care se va verifica permeabilitatea sondei (dacă există) sau se face sondaj vezical la indicația medicului.Infecția urinară se previne prin respectarea condițiilor de asepsie și aplicând un unguent antibiotic în jurul meantului urinar;

starea abdominală – în primele două-trei zile după intervenție,pacienta va prezenta o ușoară tensiune a peretelui abdominal,o hiperestezie moderată și dureri;balonarea se va combate prin mobilizare precoce prin stimularea peristaltismului sau dacă este nevoie se aplică tubul de gaze care nu se va menține mai mult de două ore;se poate administra Miostin la indicația medicului;

tranzitul intestinal – după perioada de pareză intestinală postoperatorie,pacientaîncepe să emită gaze,semn că s-a restabilit peristaltismul intestinal;

combaterea durerii – durerea favorizează anxietatea și implicit insomnia care va împiedica pacienta să se odihnească;pacienta va fi așezată într-o poziție adecvată care să relaxeze musculatura și să diminueze durerea,iar la indicația medicului se vor administra analgetice,tranchilizante sau barbiturice (fenobarbital);

pansamentul plăgii – se urmărește să nu existe sângerări iar în zilele următoare se va menține un pansament uscat.În cazul în care există tub de dren,se urmărește permeabilitatea acestuia și se notează în foaia de observație cantitatea de lichid drenat și aspectul lui;

reluarea alimentației – se va face cu prudență,în prima zi se vor administra per os lichide (ceai zeamă de compot,apă) imediat ce au încetat vărsăturile,aproximativ 300ml;a doua zi pacienta poate primi supă și lichide dulci aproximativ 1000ml/24h; după apariția scaunului se pot intoduce în dietă,treptat,brânză de vaci,iaurt,pâine prăjită,carne fiartă,urmând ca zilele următoare să se asigure o alimentație completă,variată și vitaminizantă;

mobilizarea pacientei –trebuie să se realizeze cât mai devreme,evitându-se astfel complicațiile venoase,escarele de decubit și favorizând creșterea amplitudinii respiratorii;mobilizarea pacientei se va face treptat,începând de a doua zi,cu mare atenție dacă există tub de dren sau sondă urinară,până când pacienta capătă încredere în forțele sale și va putea să se mobilizeze singură.

2.18.PREVENIREA COMPLICAȚIILOR POSTOPERATORII

Complicațiile pulmonare se previn prin efectuarea exercițiilor respiratorii,tuse asistată și tapotaj,la nevoie,așezarea pacientei într-o poziție adecvată.

Complicațiile trombo-embolice se previn prin supravegherea atentă a membrelor inferioare(acestea nu trebuie să prezinte dureri,eritem și temperatură locală) și prin efectuarea de masaje ușoare în sensul circulației de întoarcere.La indicația medicului se poate administra tratament anticoagulant.

Infecțiile se previn prin menținerea la nivelul plăgii a pansamentului aseptic.În cazul intervențiilor pe cale vaginală,se spală perineul cu soluție sterilă după fiecare eliminare și chiar de mai multe ori pe zi;se menține zona uscată prin schimbarea tampoanelor perineale;se va urmări culoarea,cantitatea și mirosul secreției și se va face igiena locală.La indicația medicului se vor administra antibiotice.

2.19.EDUCAȚIA PENTRU SĂNĂTATE

Sănătatea femeii reprezintă o problemă de maximă importanță pentru aceasta.Educația pentru sănătate trebuie adaptată fiecărei etape fiziologice din viața femeii.

Femeile aflate în perioada de activitate genitală trebuie să conștientizeze că efectuarea anuală a unui control sau a unui examen ginecologic este o măsură de prevenție a multor afecțiuni ginecologice.O altă măsură de prevenție o constituie utilizarea cu precauție a contraceptivelor și a tratamentelor cu estrogeni.Asistenta medicală are rolul de a preveni aceste boli,de aceea trebuie să educe și să informeze pacientele despre cauzele care pot favoriza apariția acestora,pentru a putea fi evitate.

Perioada în care se instalează menopauza este etapa din viața femeii în care are loc încetarea progresivă a funcțiilor aparatului genital.Această schimbare este greu de acceptat de către o femeie.Poate fi însoțită de o serie de tulburări care pot lua pe nepregătite femeia.Rolul asistentei este acela de a pregăti femeia pentru această perioadă,oferind informații despre următoarele semne care pot apărea: anomalii menstruale,tulburări vasomotorii (bufeurile),insomnii,cefalee,depresii,osteoporoză,ateroscleroză.

Menopauza patologică sau cea determinată de intervențiile chirurgicale este cel mai greu de suportat de către o femeie.Înainte de intervenția chirurgicală,asistenta medicală va avea un rol foarte important în educarea pacientei,să ofere sprijin moral și emoțional,să convingă pacienta să accepte operația,explicându-i acesteia că intervenția va duce la vindecarea bolii.Deasemenea,după operație,asistenta va ajuta pacienta să își recapete încrederea de sine și să își accepte noua imagine corporală.Asistenta va fi un sprijin moral și emoțional pentru pacientă.

Tot asistenta medicală are rolul de a educa pacienta în ceea ce privește autoîngrijirea după externare.Va instrui pacienta să evite contactul sexual 4-8săptămâni,să evite eforturile mari cum ar fi urcatul scărilor sau ridicarea obiectelor grele timp de 4săptămâni,să consume zilnic 2L de lichide, să aibă un regim alimentar bogat în proteine și să acorde o importanță maximă igienei locale.

Pacienta va fi informată asupra continuării tratamentului prescris la externare și a revenirii la controalele periodice conform indicațiilor medicului.

CAPITOLUL III

CAZ CLINIC

DATE DESPRE SPITALIZARE

SITUAȚIA FAMILIALĂ ȘI SOCIALĂ

ANTECEDENTE

ISTORICUL BOLII ȘI EXTRAS DIN EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE

TABLOUL CLINIC

NEVOI FUNDAMENTALE

POSIBILITĂȚI DE EVOLUȚIE

REGIM IGIENO-DIETETIC

Alimente permise:-lactate,brânzeturi,fructe,legume,carne fiartă de pui sau curcan,ciorbe de zarzavat,supe,pâine neagră sau de secară.

Alimente interzise:-pâine albă,carne de porc,mezeluri,prăjeli,rântașuri,tocături,grăsimi.

FUNCȚII VITALE

INVESTIGAȚII DE LABORATOR

EXAMINĂRI PARACLINICE SUPLIMENTARE

TRATAMENT ÎN SPITAL

Alergic la:neagă

TRATAMENT LA DOMICILIU

PLAN DE NURSING

CONCLUZII GENERALE

RECOMANDĂRI LA EXTERNARE

EDUCAȚIE PENTRU SĂNĂTATE

FIȘĂ TEHNICĂ

COLPOSCOPIA

1.DEFINIȚII

Colposcopia este o metodă de examinare ginecologică a colului uterin,a vaginului și vulvei,executată cu ajutorul unui aparat numit colposcop,în vederea depistării leziunilor.

Colposcopul este un instrument optic,stetoscopic,destinat vizualizării colului uterin,prevăzut cu un sistem de iluminat propriu și așezat pe un suport.

Colposcopul este alcătuit din:

sistemul de mărire-obiective oculare,sisteme intermediare;

sistemul optic de redresare a imaginii,care asigură direcțiile stânga-dreapta și sus-jos,identice cu cele ale obiectivului (prisme,oglinzi,inversori);

filtre optice;

sisteme de iluminare dirijată-lampă spectrală de sodiu,lampă cu vapori de mercur,fibră optică;

cameră foto pentru realizarea colpofotografiilor;

mecanisme de reglare;

stativ,care poate fi mobil sau se poate monta pe masa ginecologică.

2.SCOPUL

Scopul colposcopiei este unul explorator,fiind o metodă de examinare pentru descoperirea leziunilor precanceroase ale mucoasei colului uterin si a altor leziuni benigne ale acestuia.Totodată,colposcopia permite prelevarea de fragmente de țesut din zonele suspecte pentru biopsie.

3.CONDIȚII PENTRU EFECTUAREA COLPOSCOPIEI

Acuratețea rezultatului colposcopiei poate fi influențată,dacă nu se respectă anumite reguli:

colul să nu fie traumatizat de explorări recente;

se va evita toaleta vaginală,tușeul vaginal și raportul sexual 5zile înaintea examinării;

cu două săptămâni înainte de a se efectua colposcopia nu se vor practica chiuretaje,histerografii,histeroscopii,montare sau retragere de sterilet;

se va evita biopsia cervicală sau endocervicală cu șase săptămâni înainte de examinarea colposcopică.

Colposcopia este indicată să se facă în perioada de acțiune estrogenică pură,fără acțiune progesteronică asociată.La femeile care au ciclu normal,colposcopia este indicată să se facă între zilele 8-13 ale ciclului dacă nu a luat tratament cu progestative în prima parte a ciclului.Femeilor care au montat un sterilet,li se va administra,timp de o săptămână înaintea efectuării examenului,ethinyl-estradiol care va clarifica mucusul,la aceste femei glera fiind opacă.La femeile aflate la menopauză ethinyl-estradiolul se va administra timp de 7zile,timp suficient pentru a fi prezent mucusul clar și abundent.

4.INDICAȚII

la femeile la care examenul clinic arată un col fără leziuni,dar la care frotiurile Papanicolau sunt anormale;

stabilirea tipului de biopsie;

stabilirea tratamentului,în funcție de localizarea,întinderea și aspectul leziunilor;

testul Lahm-Schiller favorizează punerea diagnosticului în inflamațiile colului și vaginului,permite decelerarea vaginitelor micropapilare,invizibile cu ochiul liber și care sunt dificil de identificat la testul cu acid acetic;

sub acțiunea soluției Lugol se evidențiază leziunile de hiperplazie localizată;

în metroragii și în special în metroragiile de contact;

înaintea efectuării unei histerectomii subtotale sau totale;

în cazul în care,la examenul cu valve se descoperă un col anormal.

5.MATERIALE NECESARE

Asistenta medicală va pregăti materialele și instrumentarul necesar în funcție de scopul procedurii:

masa ginecologică;

materiale necesare efectuării toaletei organelor genitale externe-apă,săpun,prosoape,mănuși de unică folosință,mănușă de baie,tampoane de vată,pense porttampon;

specule vaginale de diferite mărimi;

pense vaginale lungi;

tampoane de vată,comprese,meșe;

soluție de acid acetic 3% în soluție apoasă;

soluție Lugol 1%;

soluție de nitrat de argint 5%;

materiale pentru recoltarea frotiurilor vaginale-lame,spatule,fixatori;

instrumentar pentru biopsie-biotom,bisturiu,foarfece,pense Pozzi,chiurete Volkman,pense pentru extirparea polipilor;fixatori-formol;

instrumente pentru distrucție tisulară-electrocauter,criocoagulator sau modul laser.

6.PREGĂTIREA PSIHICĂ ȘI FIZICĂ A PACIENTEI

Înaintea examinării,asistenta medicală va face educație sanitară pacientei,pentru ca aceasta să accepte examinarea.Va explica pacientei necesitatea efectuării examenului și modul de desfășurare a procedurii.Se va asigura pacienta că procedura nu va fi una dureroasă,ci doar va simți o jenă locală.

Pacienta va fi ajutată să se dezbrace și va fi așezată pe masa ginecologică în poziție corespunzătoare.Se va efectua toaleta organelor genitale externe:se îmbracă mănușile de unică folosință peste care punem mănușa de baie și spălăm regiunea genitală din anterior spre posterior folosind apă și săpun neutru,neiritant pentru piele și mucoase (se pot folosi tampoane de vată și o pensă porttampon,având grijă să se curețe toate pliurile și să se schimbe des tampoanele pentru a nu transporta germenii);se limpezește cu apă curată până la îndepărtarea săpunului;se șterg organele genitale cu un prosop.

7.EFECTUAREA TEHNICII

Se evidențiază colul uterin cu ajutorul unui specul,evitându-se traumatizarea țesuturilor.

Se observă aspectul secreției vaginale și se recoltează frotiuri citologice.

Se îndepărtează mucusul și depozitele celulare de pe suprafața colului cu tampoane de vată,uscate sau îmbibate cu ser fiziologic.

Se badijonează colul cu soluție de acid acetic 3%.Acesta are efect de coagulare și vasoconstricție asupra secrețiilor de pe suprafața colului și va asigura timp de 15-20 secunde o individualizare a imaginilor cu o durată de 2-4 minute.Dacă vascularizația este intensă sau sunt prezente hemoragii,se poate badijona colul cu noradrenalină.

Se introduce colposcopul și medicul va observa modificările de la nivelul colului.

Se va face testul LAHM-SCHILLER:se șterge colul cu un tampon uscat și se badijonează cu soluție Lugol (iod metaloid 1g,iodură de potasiu 2g,apă distilată 100 sau 300ml) care va evidenția anumite porțiuni.Dacă mucoasa se colorează în castaniu (celulele fixează iodul) rezultatul este normal.Dacă apar zone cu contur net care nu se colorează cu soluție Lugol,acestea corespund unor leziuni (eroziuni,ulcerații,neoplasme).Leziunile colului nu fixează iodul.

Medicul examinează colul uterin și vaginul.

8.ÎNGRIJIREA PACIENTEI DUPĂ TEHNICĂ

Pacienta nu necesită îngrijiri speciale după examinare.Aceasta va fi ajutată să coboare de pe masa ginecologică și să se îmbrace.Se informează pacienta asupra faptului că va simți o jenă pe traiectul introducerii colposcopului.

9. REORGANIZAREA LOCULUI DE MUNCĂ

Instrumentele folosite se curăță,se dezinfectează și se așează în cutiile care se vor steriliza.Materialele și instrumentele se păstrează în casolete și cutii metalice până în momentul folosirii.

Probele recoltate,frotiurile din secreția vaginală și de pe colul uterin și piesele de biopsie se vor eticheta și vor fi trimise la laborator împreună cu buletinul pentru examenul histopatologic care va fi completat de medic.