Particularitati Clinice In Patologia Varicoasa a Membrelor Inferioare

CUPRINS

INTRODUCERE.

CAPITOLUL I. ANATOMIA SISTEMULUI VENOS PROFUND ȘI SUPERFICIAL

1.1 Date generale

1.2 Fiziologia circulației venoase a membrelor inferioare

1.3 Anatomia sistemului venos superficial al membrului inferior

1.4 Anatomia sistemului venos profund al membrului inferior

1.5 Anatomia venelor de legătură..

CAPITOLUL II. PATOLOGIA BOLII VARICOASE A MEMBRULUI INFERIOR

2.1 Etiologie.

2.2 Morfopatologie

2.3 Fiziopatologie

2.4 Tablou clinic..

2.5 Teste venoase funcționale

2.6 Diagnostic pozitiv și diferențial

2.7 Tratamentul

CAPITOLUL III. CURA CHIRURGICALĂ A VARICELOR MEMBRELOR INFERIOARE

3.1 Obiective și

3.2 Indicații și

3.3 Anestezie

3.4 Instrumentar

3.5 Tehnică operatorie

3.6 Rezultate, prognostic

CAPITOLUL IV. OBIECTIVELE LUCRĂRII

CAPITOLUL V. MATERIAL ȘI METODĂ

CAPITOLUL VI. REZULTATE

CAPITOLUL VII. DISCUȚII

CAPITOLUL VIII. CONCLUZII

BIBLIOGRAFIE

INTRODUCERE

Afecțiunile cardio-vasculare reprezintă unele dintre cele mai importante probleme in ceea ce privește sănătatea publică.

Datorită frecvenței lor crescute si consecințelor lor, afecțiunile cardio-vasculare au efecte negative, atât din punct de vedere social cât si prin mortalitatea ridicată.

Conform ultimilor studii , România se situează pe primele locuri in ceea ce privește morbiditatea si mortalitatea prin bolile cardio-vasculare.

Bolile venoase sunt foarte frecvente și afectează 30-50% din populația adultă. Manifestările clinice si gravitatea acestei boli este diferită: de la simplă jenă sau defect estetic , la dureri intense, invaliditate sau chiar deces instantaneu. Bolile venelor se produc la nivelul tuturor țesuturilor și organelor, dar manifestările patologice cele mai frecvente și caracteristice sunt la următoarele nivele:

Venele membrelor inferioare :boala varicoasă, boala tromboembolică,malformații venoase;

Venele membrului superior : tromboflebita memrbului superior;

Venele pelvine: varice,tromboflebita;

Venele hemoroidale: hemoroizi, tromboflebita hemoroidală, etc.

Sistemul venei porte : tromboze de vena portă, cavernomul, hipertensiunea portală;

Venele cerebrale: tromboflebita sinusului cavernos.

O altă particularitate a acestor boli este aceea că sunt afecțiuni interclinice, pluridisciplinare, în care colaborarea între medicii interniști, chirurgi, dermatologi, balneofizioterapeuți este benefică pentru bolnavi.

Trebuie să avem întotdeauna în vedere un triplu sistem de legătură și control între diferite organe : circulator, hormonal, nervos.

Un bolnav vascular periferic ce prezintă o suferință locală ,trebuie înteles ca un suferind complex.

PARTEA GENERALĂ

CAPITOLUL I

1.1 Date generale

Sistemul vascular este format din : artere , vase prin care de regulă circulă sângele oxigenat și cu substanțe nutritive, care merg centrifug dinspre inimă spre țesuturi și organe; urmează arteriolele, apoi capilarele, vase de calibru din ce in ce mai mic, la nivelul acestora din urmă având loc schimburile între sânge si diferite țesuturi. Capilarele se continuă cu venele , care urmează traiectul invers arterelor, prin ele sângele încărcat cu substanțele rezultate în urma arderilor de la nivelul țesuturilor (dioxid de carbon ,etc.) este readus la inimă.(1)

Fig.1 Anatomia sistemului circulator,Atlas de anatomie ,F.H.Netter,editia a VI-a.

Structura vaselor este formată din trei tunici suprapuse.

La exterior este adventicea formată din țesut conjunctiv , cu fibre elastice și de colagen.La acest nivel, atât arterele cât si venele prezintă o serie de vase ”vasa vasorum” , care hrănesc peretele vascular. Tot aici se găsesc și fibre nervoase vegetative, cu rol vasomotor.(2)

Tunica mijlocie , la vasele mari, de tip elastic , este formată din lame elastice cu dispoziție concentrică , țesut conjunctiv și mai puține fibre musculare netede. În cazul vaselor mici si mijlocii, de tip muscular, acest strat este mai gros, cu numeroase fibre musculare netede, printre acestea fiind dispersate fibre elastice si de colagen.(2)

Tunica internă( intima, endoteliu) este alcătuită dintr-un rând de celule endoteliale turtite, așezate pe o membrană bazală.(2)

Sistemul arterial are ca și principală caracteristică faptul că între cele trei tunici se află două membrane elastice , una internă, între intimă si medie și una externă între medie si adventice.(1)

Sistemul venos are în structura peretelui aceleași tunici, nu are cele două membrane elastice, motiv pentru care tunicile se întrepătrund. Tunica mijlocie este mai subțire, țesutul muscular al venelor este mai puțin reprezentat, adventicea este însă mai groasă. La nivelul venelor situate sub nivelul cordului, sângele se scurge antigravitațional, aici endoteliul formând o serie de valvule cu aspect de cuiburi de rândunică, care dau sens circulației venoase și in același timp fragmentează coloana sangvină.(1)

Venele membrelor inferioare se împart, dupa situarea lor față de fascie, în vene superficiale, în vene profunde si vene de legătură(1).

1.2 Fiziologia circulației venoase a membrelor inferioare

Principalele funcții ale sistemului venos sunt conducerea sângelui la inimă, stocarea sângelui și termoreglarea. Fiziologia circulației venoase a membrelor inferioare este complexă și diferă mult în funcție de condiții: ortostatism, decubit, elevarea membrului.(3)

Factorii motori care asigură circulatia venoasă de reîntoarcere sunt :

– forța de propulsie a ventricolului stâng( vis-a tergo);

– forța aspirantă a inimii și a mușchilor respiratori ( vis-a fronta);

– pompa musculară a piciorului și mai ales a gambei la mers (”inima periferică”);

– pulsarea imprimată de arterele paravenoase;

– tonusul autonom al peretelui venos;

– acțiunea valvelor venoase care impiedică refluxul;

Factorii care îngreunează circulația venoasă sunt:

-forța gravitațională;

– vâscozitatea sângelui;

– presa abdominală;(3)

1.3 Anatomia sistemului venos superficial al membrului inferior

Venele superficiale formează rețele care nu însoțesc arterele și drenează spre cele două colectoare venoase superficiale principale , vena safenă mare (internă) si mică (externă).(1)

La nivelul piciorului există venele digitale ale piciorului care se varsă în arcul venos dorsal al piciorului. Din capătul medial al arcului pronește vena safenă internă, din capătul lateral pornind vena safenă externă. Pe fața dorsală a piciorului între cele două vene există multiple anastomoze care altcătuiesc o rețea venoasă dorsală cu ochiuri mari. Venele digitale profunde plantare sunt subțiri , așezate superficial pe aponevroza plantară, anastomozate, intr-o rețea venoasă plantară cu ochiuri mici; rețeaua drenând în vena safenă externă înconjurând marginea laterală a piciorului respectiv medial înspre profunzime în arcul venos plantar.(2)

Vena safenă internă se îndreaptă de la origine înspre proximal peste fața medială a maleolei tibiale, apoi înapoia marginii mediale tibiale, pe fața internă a gambei, trece înapoia condilului medial al tibiei si al femurului și se indreaptă spre rădăcina coapsei la nivelul hiatului safen situat la aproximativ 4 cm sub ligamentul inghinal si la 1,5 cm de mijlocul arcadei crurale. La gambă vena safenă internă primește ca afluent vena safenă anterioară superficială și un arc venos posterior ( vena Leonardo, după numele lui Da Vinci). Proiecția safenei pe tegument este reprezentată de o linie ce unește maleola tibială cu hiatul safen. La nivelul hiatului vena safenă internă se varsă in vena femurală printr-o crosă orientată posterior. La nivelul crosei există o variabilitate a venelor care se varsă și formează “steaua venoasă a lui Paturet”(V.epigastrică superficială,V.rușinoase externe,V.circumflexă iliacă superficială si inconstant V.safenă accesorie).Numele de ”safenă” a venei provine din grecescul saphis(=claritate), deoarece traiectele subcutanate sunt vizibile.(2)

Vena safenă trece de la picior la gambă, fiind situată înapoia maleolei externe peroniere ți urmează un traiect rectiliniu ascendent pe axul median al feței posterioare a gambei; inițial este plasată superficial în țesutul subcutanat și apoi pătrunde într-o dedublare a fasciei la nivelul mușchiului gastrocnemian. În fosa poplitee descrie o crosă orientată ventral și se varsă în vena poplitee. Locul de abușare este variabil (jos sau înalt, chiar spre coapsă) și uneori există o venă superficială în continuarea safenei externe.(2)

Vena safenă internă si vena safenă externă sunt legate prin multiple anastomoze. Marea venă anastomotică Giacomini este o anastomoză femuro-poplitee care coboară oblic în eșarfă pe fața posterioară a coapsei.(2)

1.4 Anatomia sistemului venos profund al membrului inferior

Pe fața plantară a piciorului se află venele digitale plantare, situate profund și paralel cu arterele omonime , vărsându-se în arcul venos plantar alăturat arterei plantare. De la nivelul arcului venos pornesc venele plantare mediane și venele plantare laterale. Acestea se reunesc în șanțurile dinapoia maleolei tibiale respectiv peroniere și formează venele tibiale posterioare (cel puțin două) și venele peroniere ( cel puțin două) care însoțesc arterele omonime. Venele tibiale anterioare sunt alăturate arterei in loja musculară. Deci la gambă sunt trei perechi de vene profunde care însoțesc arterele. Venele posterioare tibiale primesc perforantele Cockett. Din unirea venelor tibiale cu venele peroniere se formează trunchiul tibio-peronier care primește și venele mușchiului solear. Venele mușchiului gastro-cnemian sunt reprezentate de două vene, eventual cea mediană este dublă. Acestea se varsă în vena poplitee la același nivel cu vena safenă externă; există frecvent o variantă în care vărsarea este comună. Venele mușchiului gastro-cnemian sunt valvulate. Venele mușchiului solear sunt denumite sinusoidale soleare sunt de obicei largi, sinuoase și avalvulate. Vărsarea venelor soleare se poate face în venele tibiale posterioare, în peroniere sau uneori direct în vena poplitee. De la arcul tendinos al solearului venele se continuă cu vena poplitee, alăturate arterei și străbate ascendent pe mijloc regiunea poplitee până la aductori; primește vena safenă externă. De la inelul aductorilor se continuă cu vena femurală superficială care la 9 cm de arcadă primește și vena femurală profundă și devine vena femurală comună; vena femurală mai primește venele circumflexe femurale și vena safena internă.(1)

Vena iliacă externă continuă vena femurală și se orientează ascendent și posterior spre articulația sacroiliacă unde prin unirea cu vena iliacă internă (hipogastrică) formeaza vena iliacă comună. Cele două iliace comune se orientează proximal și medial formând prin unirea cu vena cavă inferioară, care este așezată de-a lungul laturei drepte a coloanei vertebrale.(1)

1.5 Anatomia venelor de legătură

La nivelul membrelor inferioare există numeroase conexiuni între vene, care favorizează drenajul sângelui dinspre suprafață înspre profunzime și dinspre periferie spre cord. Venele de legătură sunt de mai multe tipuri:

-Vene anastomotice care unesc vede de același tip: profunde între ele, safene între ele, în arc pe același trunchi venos

-Vene comunicante sau perforante unesc sistemul venos superficial de sistemul venos profund; perforează aponevroza superficială pentru a ajunge în profunzime. Chiar cele două safene ar putea fi considerate perforante ”majore”. Venele perforante safeniene unesc venele safene cu venele profunde. Perforantele directe leagă colectorul venos superficial de venele profunde iar perforantele indirecte leagă colectorul venos superficial de venele musculare profunde. Venele plonjante Delater fac legatură directă între venele tegumentului( extrasafeniene) cu sistemul venos profund.(3)

La membrul inferior se constată aproximativ 150 vene perforante, dar numai câteva au importanță clinică. La nivelul piciorului venele perforante sunt avalvulate iar la nivelul gambei sunt prevăzute cu 2-3 valve. Venele perforante normale au valvele integre si sunt continente, adică drenează sângele dinspre suprafață spre profunzime. Venele perforante sunt considerate insuficiente sau incontinente dacă drenează sângele dinspre profunzime înspre suprafață deci invers circulației normale. Insuficiența perforantelor este determinată de dilatarea venelor de legatură situație in care valvele nu se mai ating sau sunt rezultatul unei distrucții directe a valvelor prin mecanisme de repermeabilizare după o trombo-flebită acută.(3)

Principalele vene perforante sunt(1,2):

-grupul Cockett, constant și foarte important face legătura între arcul venos posterior al gambei (vena Leonardo) cu venele tibiale posterioare. De obicei sunt trei perforante situate la 6 cm, 13.5 cm și 18,5 cm deasupra vârfului maleolei interne. Uneori mai există grupul Shermann(perforante la 24-26 cm);

-perforanta Boyd; la nivelul tuberozitații tibiei, la limita gambă-genunchi, face legatură între safena internă și vena tibială posterioară;

-perforantele Dodd (perforantele coapsei) sunt situate de obicei la 1/3 medie sau chiar proximală a coapsei și leagă vena safenă internă de vena femuralăș

-perforantele hunteriene: situate la nivelul canalului Hunter;

-perforanta Bassi: situată posterior, unește safena externă de vena peroneală;

-perforanta Hach, situată posterior unește sistemul superficial cu vena femurală profundă;

-perforantele Linton și Kosinski sunt situate în apropierea crosei venei safene externe;

-grupul punctului gastrocnemian si vena perforantă May;

-perforanta punctului solear conectează venele superficiale ale gambei cu vena solearului.

CAPITOLUL II

Varicele venoase reprezintă vene superficiale dilatate, localizate la nivelul membrului inferior. De obicei nu există o cauză anume. În mod tipic varicele sunt asimptomatie, dar pot determina senzație de plenitudine, presiune si durere sau hiperestezie a picioarelor. Dilatațiile permanente se întâlnesc la nivelul venelor epifasciale și sunt însoțite de alterări parietale și de tulburari de hemodinamică venoasă.(4)

2.1 Etiologie

De obicei etiologia este necunoscută, dar varicele venoase pot fi cauzate de insuficiență valvulară venoasa primară (care produce reflux venos) sau de slăbiciunea structurală a pereților venoși. La unele persoane, varicele sunt consecința insuficienței venoase cronice. Majoritatea pacienților nu au factori de risc evidenți.Varicele au agregare familială, ceea ce sugerează existența unei componente genetie.Sunt mai frecvente la femei , aproximativ 60%, deoarece estrogenul afectează structura venoasă, sarcina crește presiunea în venele pelvisului și/sau membrelor inferioare. Rareori , varicele venoase apar ca o componentă a sindromului Klippel-Trenaunay-Weber, care include fistule arteriovenoase congenitale și angioame capilare cutanate difuze.(4)

Varicele pot fi : – congenitale,

– primitive = primare (cauză necunoscută dar cu prezență unor factori favorizanți)

– secundare (de etiologie necunoscută)

Varice congenitale – Sindrom Klippel-Trenaunay , Sindrom Parks-Weber, aplazia congenitală a valvelor venoase.

Varice primare : – Factori locali: gravitația, topografia venelor epifasciale (deasupra fasciei și în țesutul subcutanat relativ lax) valvulate insuficient, fără sprijin muscular.

Factori generali: 1. Interni (ereditari) – obezitatea, endocrini, sarcinile la femei.

2. Externi (de mediu) – profesia,căldura,umiditatea,avitaminoze, infecții ,alimentari.(4)

Teoriile asupra etiopatogeniei bolii varicoase sunt:

1. Teoria hidrostatică ( poziția umană bipedă determină o presiune venoasă de repaus cu valori mari la nivelul membrelor inferioare).

2. Teoria deficienței biochimice constituționale a pereților venoși care alterează proprietațile fizice ale fibrelor de colagen si elastină de la nivelul venelor, aceasta explică frecvența asocierii varicelor cu boala hemoroidală , hernii , picior plat.

3. Anomalii enzimatice .

4. Teoria perturbării producției endoteliale de prostanoizi și endotelină.

5. Teoria disfuncției mușchiului neted venos.

6. Teoria genezei bolii varicoase prin hipoxie.(5)

Varicele secundare :

a)posttrombotic ( obstacol pe venele principale din tromboflebita profundă și în sechele); sunt cele mai frecvente.

b)compresiune pe trunchiurile principale ( tumori , adenopatii, scleroze tisulare după radioterapie, cicatrici vicioase).

c)traumatisme externe ale venelor (lovitură la nivelul coapsei) și interne( cateterism venos cu distrugerea valvelor).

d)fistule arteriovenoase.(5)

2.2 Morfopatologie

Venele dilatate alungite devin sinuase formând pachete varicoase; dilatarea nu este omogenă ( zone foarte dilatate, altele nu), valvele atrofiate și perete cu plăci de endoflebită vegetantă. Microscopic – flebo-scleroză parietală. Displazia țesutului conjunctiv al peretelui venos este caracterizată prin aranjamentul neregulat al fibrelor și transformarea miocitelor contractile în miocite metabolice, inducând alterarea secreției unor enzime.(4)

În jurul venelor sunt leziuni de tip sclerotic ale țesutului celular subcutanat înconjurător, ale limfaticelor tegumentelor.(4)

2.3 Fiziopatologie

Fiziopatologie: insuficiență venoasă superficială, profundă și mixtă

Hemodinamica venoasă este modificată în boala varicoasă.Staza sângelui în ortostatism este urmată de deschiderea și ineficiența valvelor cu refluxul sângelui de sus în jos la nivelul croselor, respectiv din sistemul venos profund spre cel superficial. Insuficiența valvulară ostilă la nivelul confluentului femuro-safenian sau polpliteo-safenian permite reîntoarcerea sângelui din sistemul venos profund în cel superficial, sânge care supraîncarcă și mai mult sistemul venos profund și favorizează dilatarea și dezvoltarea în continuarea a varicelor în cercul vicios, care încarcă tot mai mult sistemul venos profund. Astfel , insuficiența venoasă ostilă se repercută pe sistemul venos superficial și insuficiența venoasă superficială supraîncarcă sistemul venos profund ajungându-se la insuficiența venoasă mixtă (superficială + profundă) cu o creștere permanentă a presiunii venoase(flebohipertonie). Există și o insuficiență valvulară primitivă determinată de valve alungite congenital și ineficiente.(4)

2.4 Tablou clinic

A.Etapele evoluției bolii varicoase

Perioada prevaricoasă – semne subiective: greutate, tensiune în gambe la mers sau ortostatism acuzând chiar parestezii și jenă dureroasă, uneori edem juxtamaleolar sau gambier mai accentuat vesperal și care cedează la repaus, mai ales la ridicarea membrelor inferioare deasupra nivelului orizontal(”poziția americană de repaus”)

Perioada varicelor constituite – subiectiv aceleași acuze ca și anterior dar mai accentuate și în plus semne clasice obiective. Examenul clinic în ortostatism comparativ la ambele membre inferioare evidențiază cordoane neregulate dilatate ce proemină sub tegumente, uneori vene cudate dispuse in pachete.

Perioada complicatiilor bolii.(6)

B.Tipurile de varice

1.Teleangiectaziile (venule intradermice dilatate până la aproximativ 1 mm).Se pot observa adesea ca venectazii ”în coadă de mătură”(”Besenreisenvarizen”), mai ales la femei pe coapse.

2.Vene reticulare: vene subdermice dilatate până la 4 mm și care nu sunt palpabile.

În ultima clasificare CEAP , la etapa clinică venele reticulare și teleangiectaziile sunt separate de venele varicoase deoarece nu duc la ulcerații.

3.Varice ale colateralelor venelor safene.

4.Varice tronculare adică ale celor 2 colectoare venoase principale: venele safene interne si externe.

5.Varice în teritoriul unor vene perforante insuficiente sunt : Cockett, Dodd, Boyd, May, Kuster, Hach.(6)

Clasificarea Hach a insuficienței venei safene mari

Gradul I – deschiderea valvei ostiale a venei safene magna cu dilatarea porțiunii inițiale a safenei.

Gradul II – dilatarea retrogradă a safenei la coapsă cu insuficiență valvulară și dilatarea anevrismală până deasupra genunchiului.

Gradul III – dilatarea pana la gambă (sub genunchi).

Gradul IV – relux și dilatare până distal de maleolă cu varice de grosimea unui deget.(7,9)

Vena Giacomini face legătura între vena safena magna și vena safena parva( în ”eșarfă” oblic pe coapsă).(7,9)

La inspecție se mai pot evidenția: – modificări trofice cutanate(pigmentări, zone de dermoepidermită, zone de atrofie albă) ulcere de gambă, edeme. La palpare compresiunea evidențiază golirea venelor. Se percepe puls arterial pentru diagnosticul diferențial cu arteritele. Prin percuție se decelează traiectele venoase ascunse în grăsime la obezi. Ascultația poate pune în evidență un suflu la ridicarea în ortostatism la bolnavul cu reflux.(7,9)

Sistemul CEAP de clasificare a bolii varicoase a membrelor inferioare

Sistemul CEAP cuprinde 4 tipuri de criterii de clasificare, un scor al disfuncției venoase și o metodologie de procedee diagnostice.Criteriile de clasificare sunt:

C = clinica;

E = etiologia;

A = anatomia;

P = disfuncția fiziopatologică.

Clasificarea clinică:

Clasa 0 – fără semne vizibile sau palpabile de boală venoasă;

Clasa 1 – teleangiectazii sau vene reticulare;

Clasa 2 – vene varicoase;

Clasa 3 – edem;

Clasa 4 – modificări cutanate datorate bolii venoase( pigmentare, eczeme venoase, lipodermoscleroză);

Clasa 5 – modificări cutanate ca cele definite mai sus, cu ulcerație vindecată;

Clasa 6 – modificări cutanate ca cele definite mai sus , cu ulcerație activă;

Clasificarea etiologică:

Congenital (EC);

Primar (EP) – cu cauză nedeterminată;

Secundar (ES) – cu cauze cunoscute.

Clasificarea anatomică:

Vene superficiale (AS) 1.Teleangiectaziile/ vene reticulare.

2. Vena safenă mare deasupra genunchiului.

3. Vena safenă mare sub genunchi.

4. Vena safenă mică.

5. Nonsafeniene.

Vene profunde (AD) 6. Vena cavă inferioară.

7. Vena iliacă comună.

8. Vena iliacă internă.

9. Vena iliacă externă.

10. Pelvico-gonadale , venele ligamentului larg, altele.

11. Femurala comună

12. Femurala profundă.

13. Femurala superficială.

14. Poplitee.

15. Tibială antero-laterală, tibială posterioară.

16 Musculatură – gastrocnemiană , soleară, altele.

Vene Perforante ( AP) 17. Coapsă.

18. Gambă.

Clasificare fiziopatologică:

Reflux (Pr).

Obstrucție (Po).

Obstrucție si reflux (PRO).(4,6,7,8,9,10)

Tratamentul poate modifica semnele si simptomele clinice și atunci afecțiunea trebuie reclasificată. La clasificare fiziopatologică se poate arăta tipul exact de leziune pe fiecare din venele din tabelul anatomic.(9)

Scorul disfuncției venoase cronice oferă o bază numerică pentru o comparație exactă a pacienților cu afecțiuni venoase ale membrelor inferioare. Acest scor se bazează pe 3 criterii:

Anatomic , suma segmentelor anatomice implicate considerate fiecare câte 1 punct;

Clinic;

Scor de incapacitate.

Scorul clinic :

A.Durere:

0 –absentă; 1 – moderată, nu necesită analgezice; 2 – severă , necesită analgezice.

B.Edem:

0 – absent; 1 – ușor/moderat; 2 – sever;

C.Claudația venoasă:

0 – absent; 1 – ușor/moderat; 2 – severă;

D.Pigmentație:

0 – absentă; 1 – localizată; 2 – extinsă;

E.Lipodermatoscleroza:

0 – absentă; 1 – localizată; 2 – extinsă;

F.Mărimea ulcerului:

0 – absent; 1 – <2 cm diam ; 2 – > 2cm;

G.Durata ulcerului:

0 – absent; 1- <3 luni; 2 – >3 luni;

H.Recurența ulcerului:

0 – absentă; 1 – o dată; 2 – mai mult de o dată;

I.Numărul ulcerelor:

0 – absent; 1 – unic; 2 – multiple.(9)

Scorul de incapacitate:

0 – asimptomatic;

1 – simptomatic;

2 – poate munci numai 8 ore pe zi, numai cu dispozitive;

3 – incapabil de muncă , chiar cu dispozitive suportive.(9)

2.5 Teste venoase funcționale

1.Testul Trendelenburg-Brodie: pacientul în decubit dorsal ridică membrul inferior examinat aproximativ la verticală și se așteaptă golirea venelor. Apoi comprimând crosa manual sau cu un garou la baza coapsei se ridică pacientul în ortostatism. Se apreciează rapid umplerea venelor. Normal această vizualizare a venelor membrului inferior se produce în ortostatism în peste 30 secunde prin umplerea cu sânge dinspre distal spre proximal. Umplerea rapidă dinpre proximal la îndepărtarea garoului semnifică insuficiența ostială (semnul Trendelenburg I). Vizualizarea rapidă a venelor gambei cu garou pe loc indică insuficiența unor vene perforante (semnul Trendelenburg II).(11)

2.Testul Mahorner – Ochsner( „3 garouri”): se aseamană cu T.Trendelenburg doar că se aplică 3 garouri: la baza coapsei, deasupra genunchiului, sub genunchi. Permite o mai exactă reperare a refluxului și localizarea perforantelor. Se îndepărtează în ortostatism succesiv garourile și astfel se evidentiază venele perforante insuficiente.(11)

3.Testul Perthes: se aplică la pacientul în ortostatism un garou în treimea distala a coapsei. Pacientul este pus să meargă, golirea varicelor gambei în timpul mersului indică permeabilitatea sistemului venos profund, accentuarea turgescenței venelor indică un sistem venos profund obsturat.(11)

4.Testul Linton: se aplică garoul sub genunchi. Pacientul în decubit dorsal cu membrul inferior ridicat va prezenta o golire rapidă a varicelor dacă sistemul venos profund este permeabil.(11)

5.Testul Schwartz: la percuția unei vene vizibile unda de percuție se transimte proximal și reperăm prin palpare traiectele venoase subcutanate invizibile la inspecție. În insuficiența valvulară a venelor superficiale unda se transmite și distal.(11)

6.Testul tusei: la bolnavii cu insuficiența ostială a safenei interne se palpează un reflux la tuse la nivelul crosei.(11)

7.Testul Marmasse: percuția in regiunea poplitee la pacientul cu genunchiul ușor flectat permite reperarea prin percuție a venei safene externe dilatate.(11)

Explorări paraclinice:

Ultrasonografia Doppler continuă, ecodoppler și Dopplerduplex sunt probele neinvazive foarte utile precizării diagnosticului și stabilirii deciziei de intervenție chirurgicală. În cazuri selecționate se indică flebografia, care este o metodă minim invazivă și permite vizualizarea excată a sistemului venos.(9)

2.6 Diagnosticul pozitiv si diferențial

Este ușor de stabilit pe baza examenului clinic, care constată prezența unor vene superficiale dilatate.Față de cele prezentate trebuie în plus de știut că:

Acuzele sunt determinate de varice;

Există insuficiență ostială sau insuficința perforantelor;

Sistemul venos profund este permeabil.(13)

Diagnosticul diferențial

În primul rând se va efectua diagnosticul diferențial în cadrul etiologiei varicelor, care pot fi primare sau secundare, în plus se va face diagnosticul diferențial cu alte afecțiuni care eventual ar putea fi cauza simptomelor(durere, tumefacție locală, ulcerația sau edemul):

-hernia crurală, adenopatii inghinale;

-dureri lombosciatice, arteriale, osoase, articulare;

-alte afecțiuni care pot cauza ulcere de gambă: arteriopatii, neuropatii, neoplasme ulcerate, hipertensiune arterială;(13)

Diagnosticul diferențial al edemelor;

-edemele de cauză generală: cardiac, renal, hepatic, endocrin, hipoproteic carențial sunt bilaterale și ușor de diferențiat de edemul de cauză varicoasă;

-edemele venoase cronice apar la bolnavii cu varice voluminoase cu comunicante insuficiente și cedează la repaus în pat. Edemul tromboflebitei acute este însoțit de dureri caracteristice;

-edemul din insuficiența arterială se recunoaște pe baza lipsei pulsului și este însoțit de dureri la mers sau chiar în repaus;

-lipodistrofiile determină creșterea de volum a membrelor inferioare ,dar care nu depinde de poziție și tegumentele sunt normale;

-edemul limfatic acut sau cronic.(13)

Evoluția și complicațiile bolii varicoase

Boala varicoasă evoluează continuu, lent , în ani de zile și survin diferite complicații cu caracter acut pe fondul insuficienței cronice:

Insuficiență venoasă cronică: este rezultatul unei evoluții de 15-20 de ani;

Tromboflebită varicoasă;

Rupturi spontane sau posttraumatice ale venelor varicoase.(12)

2.7 Tratamentul varicelor

Tratamentul acordat pacienților diagnosticați cu varice ale membrului inferior se poate

clasifica în:

Proficaltic: evitare obezității, sedentarismului, ortostatismului, constipației; evitarea sporturilor cu efort fizic static și creșterea presiunii abdominale; protejarea prin ciorap sau fașă elastică care mențin venele superficiale colabate și reduc efectul hipertensiunii venoase.

Curativ: Tratamentul etiologic al varicelor primitive nu este cunoscut. Tratamentul acționează pe alterările morfologice și pe simptomele clinice și nu afectează istoria și evoluția naturală a bolii varicoase. Scopul tratamentului este funcțional (suprimarea refluxului), morfologic (desființarea tuturor venelor varicoase) și estetic.(14)

Metodele de tratament sunt multiple și trebuie aplicate practic toată viața deoarece boala varicoasă este o afecțiune cu caracter evolutiv și recidivant. Din această cauză pacientul se va prezenta periodic la control și se vor stabili noile măsuri terapeutice.Acest tratament poate fi :

Balneofizioterapic, igienă de viață, scăderea ponderală

Medical:

– flebotonic și flebotrofic (tarosin, vit. E, flavonoide, Venoruton, detralex) ce acționează prin creșterea tonusului și calității peretelui venos, restabilirea permeabilității capilare, ameliorarea drenajului limfatic, reducerea edemelor.

– antiinflamatorii nesteroidiene: fenilbutazonă, ibuprofen; utilizarea antiinflamatoarelor nesteroidiene ameliorează simptomatologia dar prezintă numeroase efecte secundare și riscuri.

– compresiv: ciorap elastic, feși speciale.

Scleroterapic (morunat de Na, salicilat de Na, polietilenetoxisclerol) unic pentru varicele nesistematizate sau în asociere cu tratament chirurgical pentru varicele mari.

Chirurgical:

Clasic: suprimarea refluxului (crosectomii, la nivelul croselor venelor safene interne și externe, ligatura perforantelor insuficiente pe cale directă, subfascială chirurgicală sau laparoscopică);

Suprimarea venelor patologice ( stripping prin procedeul Babcock, procedeul Van der Stricht, procedeul Brânzeu; extirparea safenei- procedeul Terier-Alglave sau flebectomii prin tehnica Muller). Variante la stripping sunt tehnica de congelare – ,,crioevenare”;

Modern – revalvulări venoase( tehnica Kistner de recalibrare a valvelor în insucifiența venoasă primitivă).

Endochirurgia venoasă;

Manșonări ale venelor superficiale pentru reducerea diametrului venei și refacerea continenței vavelor;

Operație CHIVA = conservatoare hemodinamică a insuficienței venoase în ambulator; se ligaturează crosa safenei apoi se plasează ligaturi pe safenă imediat distal de perforantele insuficiente care ar permite reintrarea sângelui în sistemul venos profund.(14)

Indicațiile tratamentului chirurgical sunt :

Funcționale pentru varicele voluminoase cu simptome majore neameliorate medical;

Cosmetice;

Complicațiile bolii varicoase.(15)

CAPITOLUL III

3.1 Obiective si principii

Obiectivul principal al intervenției este reprezentat de suprimarea sistemului venos devenit insuficient, pentru degajarea sistemului venos profund de sarcina de a prelua o parte din sângele sistemului circulant superficial și a-i reduce astfel hiperpresiunea.(16)

Principii: 1.Intervenția chirurgicală pentru varicele necomplicate este una singură: SAFENECTOMIA; această intervenție implică toate venele sistemului safen intern,extern și nu poate fi socotită încheiată decât în momentul în care toate venele aferente au fost suprimate; o intervenție corect efectuată interesează crosa, trunchiul principal în întregime și toate venele aferente;(16)

2.Este bine ca intervenția să se realizeze unilateral pentru a diminua riscul complicațiilor cu punct e plecare într-o suprafață sângerândă întinsă;(16)

3.Operația trebuie să decurgă cât mai exsang, evoluând din aproape în aproape, din colaterală în coletarală;(16)

4.Utilizarea unor incizii discontinui limitează decolările mari și nu lipsite de incoveniente;(16)

5.Interveția chirurgicală trebuie să evolueze în afara unor pusee inflamatorii sau cât mai departe de acestea.(16)

3.2 Indicații și contraindicații

A.Indicațiile majore sunt reprezentate de varicele necomplicate ale membrului inferior:

1. Varicele voluminoase sau mijlocii cu tulburările funcționale evidente;

2. Insuficiența venoasă fără răspuns la tratamentul medicamentos

3. Tromboza varicoasă, indicație de urgență dacă procesul trombotic a fost surprins în primele zile sau după stingerea fenomenelor inflamatorii cu caracter acut;

4. Insuficiența venoasă cronică cu sindrom posttrombotic incipient, cu varice voluminoase; în aceste situații safenectomia nu mai este suficientă și trebuie să i se asocieze proceduri speciale pentru a întreruperea comunicantelor sau pentru decomprimarea venoasă.(17)

B.Contraindicații:

1. Afecțiuni generale care contraindică orice intervenție chirurgicală: cardiopatii severe, neoplasme, hipertensiune arterială, insuficiență hepato-renală, sarcină etc.

2. Afecțiuni ale aparatului circulator: boală trombo-embolică cu episoade repetate și grave, arteriopatii ale membrelor inferioare etc.

3. Sindromul posttrombotic cu leziuni avansate de tip trofic;

4. Boli hematologice.(17)

3.3 Anestezie

Cea mai frecvent utilizată anestezie este cea rahidiană, comună sau unilaterală. Anestezia peridurală poate fi folosită cu aceleași bune rezultate, rareori, este necesară anestezia generală , în cazurile în care reprezintă o contraindicație pentru celelalte tipuri de anestezie.

Anestezia loco-regională sau locală este folosită de unii practicieni, unele precauții fiind absolut necesare:

– urmărirea atentă și continuă a pacientului;

– controlul repetat al parametrilor obisnuiți (T.A, puls, respirație, colorația tegumentelor și mucoaselor, etc.);

– o venă bine puncționată va asigura permanența unei perfuzii;

– prezența anestezistului-reanimator și a trusei de intubație este de dorit, ca și aparatura de respirație artificială etc.;

– trusa de chirurgie vasculară trebuie să se afle în permanență la îndemană.(18)

3.4 Instrumentar

A.Comun – Tavă de instrumente pentru intervenții mijlocii;

B.Special – Pense vasculare fine, pense de disecție, strippere diverse: tije metalice moi, cât lungimea unui membru inferior, cu olive la capete bine solidarizate, inoxidabile; strippere speciale pentru lumen sau cu posibilitatea de a deveni electrozi, izolate, pentru realizarea electro-coagulării sau fulgurațiilor etc.; meșe de tifon lungi și surfilate pentru e evita scămoșarea, benzi elastice, garouri sterile , feși de tifon sterile etc.(19)

3.5 Tehnica operatorie

Denumirea tehnicii operatorii pentru cura chirurgicală a varicelor membrelor inferioare se numește crosectomie și safenectomie internă prin stripping ( tehnica Babcock), cu rezecția pachetelor varicoase.(20)

A.Crosectomia:

1.Incizie de descoperire a crosei safene: plasată la 2-3 cm sub arcada crurală, oblică si paralelă cu ea , lungă de 4-5 cm, cu mijlocul plasat ceva mai inăuntru față de artera femurală, reperul cel mai important; incizia interesează pielea și țesutul celular subcutanat;

2.În țesutul celular subcutanat, deasupra aponevrozei, se recunoaște cu ușurință vasul , care se disecă în lung ți circumferențial, după care se secționează între pense; capătul distal se abandonează pentru moment;

3.Capătul proximal se disecă, disecție mult ușurată de punerea în tensiune a vasului, fără secțiunea ligamentului ALLAN BURNS, până la vărsarea safenei în femurală, cu descoperirea celor 5-6 colaterale care se ligaturează ți secționează rând pe rând; odată ajunși la abușarea crosei, se aplică o ligatură simplă, dublă sau cu fir transfixiant, cu sau fără purjarea vasului și se secționează la 2-3 mm de vărsare.(16,21)

B.Safenectomia:

1.Sub pensa de la capătul distal al venei, se aplică un fir gros de așteptare;

2.Se plasează 3 pense fine pe tranșa de secțiune a venei, echidistant și ,relaxând pensa de pe capătul vasului, se introduce stripperul pe o distanță oarecare;

3.Strângerea firului de așteptare împiedică sângerarea din lumen;

4.Prin manevre de răsucire, prin imprimarea unor mișcări de du-te-vino, blând, cu răbdare, se cateterizează trunchiul safen cât mai departe cu putință;

5.La nivelul unde stripperul nu mai poate avansa, se face descoperirea trunchiului venos, prin incizie longitudinală de mici dimensiuni, 2-2,5 cm, se secționează vasul și vom continua cateterizarea;

6.Stripperul exteriorizat prin capătul venos se solidarizează de venă și în același timp de meșa de tifon , rulată de mai multe ori la capăt, cu ajutorul unui fir gros de nylon; meșa se păstrează mai lungă decât segmentul de venă care se smulge; de asemenea, se păstrează firul de ligatură la aceeași lungime pentru ca, în eventualitatea desolidarizării meșei de instrumentul metalic, aceasta să poată fi recuperată;

7.Smulgerea propriu-zisă a venei se face aplicând asupra tijei metalice o tracțiune bine dozată, în axul vasului, treptată și nicidecum brutală, observând progresia capătului stripperului, care crește odată cu realizarea smulgerii; este bine ca pe măsură ce stripperul se retrage, să observăm colateralele care se pun în tensiune, să le descoperim și să le secționap sub ligaturi; se desăvârșește smulgerea, în locul vasului smuls rămânând meșa de tifon antrenată de instrumentul metalic, până la sfârșitul intervenției; un ajutor examinează stripperul, întinde vasul pe cateter apreciind smulgerea integrală a segmentului, mărimea și numărul colateralelor intersectate etc.

8.Mai departe, cu ajutorul unor incizii intermediare, utilizând aceeași tehnică de smulgere, folosing catetere mai subțiri, în raport cu calibrul vascular, se smulge întreg trunchiul principal, ultima incizie distală aflându-se premaleolar, la originea safenei;

9.Concomitent, se face extirparea tuturor pachetelor varicoase aferente trunchiului principal, aceasta presupune incizii mici de descoperire, izolarea vasului, ligatură și extirparea subcutanată; vasele aferente nu se pretează la smulgere cu ajutorul instrumentului mecanic; aceasta se va realiza prin interceptarea directă, cu ajutorul pensei introduse între doi incizii apropiate; intervenția propriu-zisă se termină când , pe lângă crosectomie și smulgerea trunchiului principal, se realizează rezecția tuturor pachetelor varicoase aferente; pentru vasele mici se pot utiliza diverse procedee de interceptare: ligaturi transcutanate, incluziuni cu fire de catgut etc;

10.Se extrag meșele care au realizat hemostaza pe traiectul venei smulse, se controlează hemostaza și se trece la sutura liniilor de descoperire venoasă, cu fire separate nu prea strânse;

11.PANSAMENTUL ușor compresiv, începe chiar de la nivelul plantei și evoluează , spiră peste spiră, până la nivelul coapsei, mulându-se perfect peste conturul întregului membru inferior, ceea ce incheie intervenția chirurgicală.(16,21)

3.6 Rezultate, prognostic

Mortalitate redusă, foarte aproape de zero;

Rezultatele postoperatorii sunt foarte bune dacă indicațiile au fost respectate și intervenția a fost corectă ca tehnică;

Prognosticul favorabil, cu reîncadrarea subiecților în mediul socio-profesional obișnuit.(22)

PARTEA SPECIALĂ

CAPITOLUL IV

Varicele membrelor inferioare reprezintă o patologie frecvent întâlnită în practica medicală curentă, fiind regăsită deopotrivă în serviciile medicale și în cele chirurgicale, astfel încât ea reprezintă o provocare pentru medicii din toate specialitățile.

Lucrarea de față a dorit să contribuie cu dovezi adiționale, pe lângă cele existente în literatura cercetată, literatura științifică de specialitate și alte surse de informare , prin observarea dacă în lotul spre a fi studiat :

Vârsta și mediul de proveniență au predispus la apariția varicelor membrelor inferioare.

Dacă au existat diferențe semnificative din punct de vedere statistic, a apariției patologiei varicoase între sexul feminin și sexul masculin.

A existat o legătură între IMC și prezența varicelor membrelor inferioare.

Antecedentele patologice ale pacienților precum boala hemoroidală, diabetul zaharat și hipertensiunea arterială, s-au asociat din punct de vedere statistic cu apariția patologiei varicoase.

CAPITOLUL V

Am realizat un studiu retrospectiv pe un lot de 89 de pacienți internați în Spitalul General CFR Galați, în perioada ianuarie 2011- decembrie 2013 cu diagnosticul de varice ale membrelor inferioare, la care s-a practicat safenectomia internă sau externă prin stripping.

Datele luate din foile de observație au fost:

Vârsta

Indice de masă corporal

Sex

Mediu de proveniență

Antecedente de boală hemoroidală

Antecedente de operație de varice la același membru inferior

Antecedente de operație de varice la membrul inferior opus

Varice la nivelul ambelor membre inferioare

Prezența ulcerului varicos

Antecedente de diabet zaharat

Antecedente de hipertensiune arterială

Operație la nivelul safenei interne

Operație la nivelul safenei externe

În funcție de vârstă, pacienții au fost împărțiți în două loturi: primul lot a fost format din cei cu vârstă mai mică și egală cu 50 de ani și al doilea lot cei cu vârstă de peste 50 de ani.

Un alt parametru care a fost luat în calcul a fost indicele de masă corporal, pacienții au fost împărțiți în funcție de valoarea sa în 5 grupe:

TABEL V.1 Categorii indice de masă corporal

Am hotarât să împart categoria sexului în pacienți de sex masculin, respectiv sex feminin.

Referitor la mediul de proveniență am impărțit pacienții în cei care proveneau din mediul rural, respectiv din mediul urban.

De asemeni, din lotul studiat am împărțit pacienții în cei care au avut antecedente de operație de hemoroizi, respectiv cei care nu prezintă antecedente.

Totodată, s-au luat în considerare antecedentele de operație de varice la același membru inferior , pacienții fiind împărțiți în pacienți care au prezentat antecedente de operație de varice la același membru inferior, respectiv cei ce nu au prezentat antecedente.

S-a luat în vedere dacă pacienții au prezentat antecedente de operație de varice la membrul inferior opus, fiind împărțiți corespunzător în cei ce au prezentat antecedente , respectiv cei ce nu au prezentat antecedente.

Însumând ultimile două categorii de pacienți , am hotărât să luam în considerare și dacă pacienții au prezentat varice la nivelul ambelor membre inferioare și am împărțit lotul în cei care prezinta varice la nivelul ambelor membre inferioare și cei care nu prezintă varice la nivelul ambelor membre inferioare.

Prezența ulcerului varicos a făcut ca să împărțim lotul în pacienți care au prezentat ulcer varicos, respectiv nu au prezentat ulcer varicos.

Eventuala prezență a diabetului zaharat a făcut ca să împățim pacienții în cei care au prezentat diabet zaharat, respectiv cei ce nu au prezentat diabet zaharat.

De asemeni , s-a urmărit prezența hipertensiunii arteriale în cadrul lotului studiat, astfel am împățit pacienții în cei care au prezentat hipertensiune arterială și cei care nu au prezentat hipertensiune arterială.

În final , dar prioritar , s-a luat în considerare tipul de operație efectuată , safenectomia internă , pacienții fiind impărțiti în cei care au urmat sau nu acest procedeu chirurgical , sau safenectomia internă , pacienții fiind împărțiți în cei urmat sau nu acest procedeu chirurgical.

METODĂ STATISTICĂ

Analiza statistică a fost efectuată utilizând aplicația software dedicată SPSS 20 Inc, Chicago, IL și programul Microsoft Excel 2007. S-au calculat parametrii statistici descriptivi bruți pentru toate variabilele la care această abordare a fost considerată potențial utilă – valoarea medie, deviația standard (DS), valoarea minimă și maximă pentru variabilele numerice de tip continuu și frecvența pentru cele categoriale.

Pentru evidențierea unor eventuale diferențe statistic semnificative privind subgrupurile generate în cadrul lotului de studiu au fost utilizate următoarele teste statistice: t-student pentru eșantioane independente iar stabilirea relațiilor (semnificația unei asocieri) dintre două variabile dihotomice, ale unei variabile dihotomice cu una nominală, și ale celor în care intervin o variabilă nominală și una ordinală, sau o variabilă nominală și una scalară, am folosit testul chi pătrat (χ 2), cât și tabele de asociere(contingență) bidimensionale și multidimensionale pentru variabilele nominale.

Factorii care determină alegerea metodei de analiză sunt conceperea studiului și variabilele ce urmează a fi analizate. Pentru alegerea statisticii optime, putem clasifica variabilele după cum urmează:

– scale de rații: proporția a două cantități are o anumită relevanță; putem afirma astfel ca o valoare este de exemplu dublă față de alta, înălțimea unui corp uman este o scală de rații. Scalele de rații se măsoară în funcție de un punct zero absolut.

– scale de interval: intervalul (sau distanța) dintre două puncte pe scală are o semnificație precisă – modificarea cu o unitate într-un anumit punct al scalei este aceeași cu modificarea cu o unitate într-un alt punct.

– scala ordinală: scala ne permite să ordonăm subiecții în sensul crescător al unei anumite variabile pe care am determinat-o.

În cazul folosirii testului χ2 am folosit următoarea formulă :

,

în care cu fo s-au notat efectivele observate, iar cu ft efectivele teoretice sau alte efective observate.

Abaterea dintre efectivele observate sau reale și cele teoretice (fo-ft) este ridicată la pătrat pentru a evita situația de anulare a sumei algebrice. Deci χ2 nu poate avea decât o valoare pozitivă, fapt care-l plasează în rândul testelor cu o singură ieșire (care presupune o singură alternativă de comparare).

În acest moment al analizei am avut la îndemână două ipoteze:

– ipoteza nulă. În cazul testului χ2 această ipoteză presupunea că între cele două repartiții de date (repartiția empirică și repartiția teoretică sau între cele două repartiții empirice) nu există nici o deosebire (acestea fiind fie identice, fie nesemnificativ îndepărtate);

– ipoteza alternativă, care susține existența unei diferențe semnificative între cele două repartiții.

Valoarea critică a lui X2 se găsește în tabelul special, în funcție de gradele de libertate:

df = (r-1)(c-1)

Comparăm valoarea lui X2 cu valoarea critică din tabel. Dacă X2 calculat este mai mare decât X2 critic atunci respingem ipoteza nulă.

Testul t pentru eșantioane independente a fost folosit pentru a face comparații între mediile a două eșantioane independente de subiecți (design experimental intersubiecți), conform următoarei formule: t = ,unde m1-m2 este diferența dintre mediile celor două grupuri .

O dată obținută valoarea lui t, aceasta a fost comparată cu valoarea critică a lui t în tabelul distribuției t, în funcție de gradele de libertate (df= n1+ n2-2)

Dacă t calculat este mai mare decât t critic, atunci respingem ipoteza nulă. Dacă t calculat este mai mic decât t critic, atunci nu respingem ipoteza nulă.

CAPITOLUL VI

VI.1 STATISTICA DESCRIPTIVĂ

Am inclus în studiu un număr de 89 de pacienți diagnosticați cu varice ale membrelor inferioare, la care s-a practicat cura chirurgicală a varicelor membrelor inferioare, la care am urmărit parametrii descriși în capitolul Metodă și Statistică.

Am observat că 25 de pacienți, reprezentând un procent de 28,1% , au avut vârsta mai mică de 50 de ani , grupul pacienților cu vârsta peste 50 de ani fiind un număr mult mai mare, cumulând un total de 64 de pacienți și un procent de71,9% din numărul total al lotului.

Tabel VI. 1 Statistică descriptivă a celor două categorii de vârstă

Fig VI. 1 Reprezentarea grafică a pacienților luați în studiu, pe grupe de vârstă

Indicele de masă corporal (IMC) a fost calculat pentru fiecare pacient în parte și a avut valori cuprinse între 18,32 și 44.48 cu o valoare medie de 28,31 ± 6,10.

Tabel VI . 2 Statistica descriptivă a parametruli IMC

În funcție de indicele de masă corporal, am împarțit lotul în șase categorii:

TABEL VI. 3 Clasificare în funcție de valoarea indicelui de masă corporal

Din totalul de 89 de pacienți, un singur pacient a fost în categoria subponderal (1,1%),29 au fost în categoria normoponderal (32.6%), 29 supraponderal (32,6%), 14 obezitate de gradul I (15,7%), 11 obezitate gradul II (12,4%), iar 5 persoane au avut o valoare a indicelui de masă coporală mai mare de 40, clasând-o in categoria obezitate III (5.6%).

TABEL VI. 4 IMC- Statistica descriptivă a celor șase grupe

Fig. VI.2 Repartizare pacienților în cele 6 grupe corespunzătoare valorii de IMC

În funcție de sexul pacienților am împarțit lotul de 89 de pacienți , în pacienți de sex masculin și pacienți de sex feminin, observând un număr de 47 de pacienți au fost de sex feminin , respectiv 42 de pacienți de sex masculin.

Tabel VI. 5 Statistica descriptivă pe sexe

Fig VI. 3 Repartizarea grafică a pacienților în funcție de sex

În ceea ce privește mediul de proveniență a pacienților, 50,6% din numărul total de pacienți au provenit din mediul rural, iar restul de 49,4% au avut ca mediu de proveniență mediul urban.

Tabel VI.6 Statistica descriptivă a pacienților în funție de mediul de proveniență

Fig VI. 4 Repartizarea grafică a distribuției pacienților în funcție de mediul de proveniență

Din punct de vedere statistic, din lotul total de 89 de pacienți, 9 pacienți au prezentat antecedente patologice personale de hemoroizi, reprezentând 10,1%, iar 80 de pacienți nu au prezentat antecedente patologice personale de hemoroizi, aceștia reprezentând un procent de 89,9%.

Tabel VI.7 Statistica descriptivă a pacienților în funcție de antecedente patologice personale de hemoroizi

Fig VI.5 Repartizarea grafică a pacienților în funcție de antecedentele personale patologice de hemoroizi

În cazul antecedentelor de operație a varicelor la același membru inferior, din lotul total de 89 de pacienți, 74 dintre pacienți nu au prezentat antecedente ,reprezentând 83,1%, iar 15 au prezentat antecedente, reprezentând 16,9%.

Tabel VI.8 Statistica descriptivă a antecedentelor de operație de varice la același membru inferior

Fig VI.6 Repartizarea grafică a pacienților în funcție de antecedentele de operație de varice la același membru inferior.

În cazul antecedentelor de operație a varicelor la membru inferior opus, din lotul total de 89 de pacienți, 79 dintre pacienți nu au prezentat antecedente ,reprezentând 88,8%, iar au prezentat antecedente, reprezentând 11,2%.

Tabel VI.9 Statistica descriptivă a antecedentelor de operație de varice la membru inferior opus

Fig VI.7 Repartizarea grafică a pacienților în funcție de antecedentele de operație de varice la membrul inferior opus

Din lotul de 89 de pacienți, am constatat că 61 de pacienți nu au prezentat varice la nivelul ambelor membre inferioare, reprezentând 68,5%, iar 28 de pacienți au prezentat varice la nivelul ambelor membre inferioare, reprezentând 31,5%.

Tabel VI.10 Statistica descriptivă a antecedentelor de varice la ambele membre inferioare

Fig VI.8 Repartizarea grafică a pacienților în funcție de varice la nivelul ambelor membre inferioare

În funcție de prezența ulcerului varicos, din lotul de 89 de pacienți, 54 dintre aceștia nu au prezentat ulcer varicos, reprezentând 60,7% din totalul pacienților, iar 35 dintre aceștia au prezentat ulcer varicos, respectiv 39,3%.

Tabel VI.11 Statistica descriptivă a pacienților în funcție de prezența ulcerului varicos

Fig VI.9 Reprezentarea grafică a distribuției pacienților în funcție de ulcerul varicos

În ceea ce privește diabetul zaharat prezent în cadrul lotului de 89 de pacienți, am observat că 27 de pacienți au prezentat diabet zaharat, adică 30,3%, iar 62 de pacienți nu au prezentat diabet zahat, respectiv 69,7%.

Tabel VI.12 Statistica descriptivă a pacienților în funcție de prezența diabetului zaharat

Fig VI.10 Reprezentarea grafică a distribuției pacienților în funcție de prezenta diabetului zaharat

Din punct de vedere statistic , din lotul de 89 de pacienți, am observat un număr de 26 de pacienți prezintă hipertensiune arterială, un procent de 29,2%, însă 63 de pacienți nu au prezentat hipertensiune arterială, respectiv 70,8%.

Tabel VI.13 Statistica descriptivă a distribuției pacienților în funcție de HTA

Fig VI.11 Reprezentarea grafică a distribuției pacienților în funcție de HTA

Statistic, din lotul de 89 de pacienți, am observat că un număr de 89 de pacienți au urmat safenectomia internă prin stripping, respectiv 100% din pacienți.

Tabel VI.14 Statistica descriptivă a pacienților în raport cu tehnica safenectomiei interne prin stripping

Fig VI.12 Reprezentarea grafică a pacienților ce au urmat tehnica safenectomiei interne prin stripping

Statistic, din lotul de 89 de pacienți, am observat că un număr de 86 de pacienți nu au urmat safenectomia externă prin stripping, 96,6% din pacienți, iar 3 dintre pacienți au urmat safenectomia externă prin stripping, respectiv 3,4%.

Tabel VI.15 Statistica descriptivă a pacienților ce au urmat tehnica safenectomiei externe prin stripping

Fig VI.13 Reprezentarea grafică a pacienților ce au urmat tehnica safenectomiei externe prin stripping

VI.2 ANALIZA STATISTICĂ

Datorită numeroaselor studii anterioare asupra acestei patologii, varicele membrelor inferioare , am dorit să analizez lotul de 89 de pacienți în funcție de parametrii descriși în capitolul V. Material și metodă.

Astfel, am dorit să încep prin a compara pacienții de sex masculin și feminin în funcție de vârstă( mai mică sau egală cu 50 de ani și mai mare de 50 de ani), în încercarea de a găsi o diferență din punct de vedere statistic între cele două variabile.

Analizând cele două variabile am obținut următoarele date statistice:

25,5% din pacienții de sex feminin au reprezentat 48% din pacienții cu vârsta sub 50 de ani și 13,5% din totalul pacienților de ambele sexe.

74,5% din pacienții de sex feminin au reprezentat 54,7% din pacienții cu vârsta peste 50 de ani și 39,3% din totalul pacienților de ambele sexe.

31% din pacienții de sex masculin au reprezentat 52% din pacienții cu vârsta sub 50 de ani și 14,6% din totalul pacienții de ambele sexe.

69% din pacienții de sex masculin au reprezentat 45,3% din pacienții cu vârsta peste 50 de ani și 32,6% din totalul de pacienți de ambele sexe.

28,1% din pacienții atât de sex masculin cât și feminin au avut vârsta sub 50 de ani , respectiv 71,9% din pacienții atât de sex masculin cât și feminin au avut vârsta peste 50 de ani.

Tabel VI.16 Analiza statistică a vârstei în funcție de sex

Fig VI.14 Reprezentarea grafică a sexului pacienților în funcție de vârstă

Am dorit să compar pacieții ce provin din mediul rural sau urban în funcție de sex,în încercarea de a găsi o diferență din punct de vedere statistic între cele două variabile și am obținut ca rezultate:

65,9% din pacienții de sex feminin provin din mediul urban și au reprezentat 32,6% din totalul pacienților.

40% din pacienții de sex feminin provin din mediul rural și au reprezentat 20,2% dint totalul pacienților.

34,1% din pacienții de sex masculin provin din mediul urban și au reprezentat 16,9% din totalul pacienților

60% din pacienții de sex masculin provin din mediul rural și au reprezentat 30,3% din totalul pacienților.

Tabel VI.17 Statistica analitică a mediului de proveniență în funcție de sex

Fig VI.15 Reprezentarea grafică a mediului de proveniență în funcție de sex

Am comparat pacienții din mediul rural și urban și indicele de masă corporal, în încercarea de a găsi o diferență din punct de vedere statistic între cele două variabile și am obținut ca rezultate:

2,3% din pacienți au provenit din mediul urban și au fost subponderali, reprezentând 1,1% din totalul pacienților

Niciun pacient din mediul rural nu a fost subpoderanl

40,9% din pacienți au provenit din mediul urban și au fost normoponderali, reprezentând 20,2% din totalul pacienților.

24,4% din pacienți au provenit din mediul rural și au fost normoponderali, reprezentând 12,4% din totalul pacienților.

29,5% din pacienți au provenit din mediul urban și au fost supraponderali, reprezentând 14,6% din totalul pacienților.

35,6% din pacienți au provenit din mediul rural și au fost supraponderali, reprezentând 18% din totalul pacienților.

13,6% din pacienți au provenit din mediul urban și au obezitate gradul I, reprezentând 6,7% din totalul pacienților.

17,8% din pacienții au provenit din mediul rural și au obezitate gradul I, reprezentând 9% din totalul pacienților.

9,1% din pacienți au provenit din mediul urban și au obezitate gradul II, reprezentând 4,5% din totalul pacienților

15,6% din pacienți au provenit din mediul rural și au obezitate gradul II, reprezentând 7,9% din totalul pacienților.

4,5% din pacienți au provenit din mediul urban și au obezitate morbidă, reprezentând 2,2% din totalul pacienților.

6,7% din pacienși au provenit din mediul rural și au obezitate morbidă, reprezentând 3,4% din totalul pacienților.

Tabel VI.18 Analiza statistică a BMI în comparație cu mediul de proveniență

Fig VI.16 Reprezentarea grafică a distribuției pacienților în funcție de mediul de proveniență și BMI

Am comparat pacienții din mediul rural și urban și vârsta, în încercarea de a găsi o diferență din punct de vedere statistic între cele două variabile și am obținut ca rezultate:

34,1% din pacienți au provenit din mediul urban și au avut vârsta mai mica sau egală cu 50 de ani, reprezentând 16,9% din totalul pacienților.

22,2% din pacienți au provenit din mediul rural și au avut vârsta mai mica sau egală cu 50 de ani, reprezentând 11,2% din totalul pacienților.

65,9% din pacienți au provenit din mediul urban și au avut vârsta mai mica sau egală de 50 de ani, reprezentând 32,6% din totalul pacienților.

77,8% din pacienți au provenit din mediul rural și au avut vârsta mai mare de 50 de ani , reprezentând 39,3% din totalul pacienților.

Tabel VI.19 Statistica analitica a mediului de proveniență în comparație cu vârsta

Fig VI.17 Reprezentarea grafică a pacienților în funcție de mediul de proveniență și vârstă

Am comparat pacienții cu antecedente de hemoroizi și sex, în încercarea de a găsi o diferență din punct de vedere statistic între cele două variabile și am obținut ca rezultate:

53,8% din pacienții de sex feminin nu au prezentat antecedente de hemoroizi, reprezentând 48,3% din totalul pacienților.

44,4% din pacienții de sex feminine au prezentat antecedente de hemoroizi, reprezentând 4,5% din totalul pacienților.

46,2% din pacienții de sex masculin nu au prezentat antecedente de hemoroizi, reprezentând 41,6% din totalul pacienților.

55,6% din pacienții de sex masculin au prezentat antecedente de hemoroizi, reprezentând 5,6% din totalul pacienților.

Tabel VI.20 Statistica analitică a antecedentelor de hemoroizi în comparație cu sexul

Fig VI.18 Reprezentarea grafică în funcție de comparația antecedente hemoroizi și sex

Am comparat pacienții cu antecedente de varice la nivelul membrului ipsilateral și sex, în încercarea de a găsi o diferență din punct de vedere statistic între cele două variabile și am obținut ca rezultate:

55,4% din pacienții de sex feminin nu au prezentat antecedente de varice la nivelul membrului ipsilateral , reprezentând 46,1% din totalul pacienților.

40% din pacienții de sex feminine au prezentat antecedente de varice la nivelul membrului ipsilateral, reprezentând 6,7% din totalul pacienților.

44,6% din pacienții de sex masculin nu au prezentat antecedente de varice la nivelul membrului ipsilateral, reprezentând 37,1% din totalul pacienților.

60% din pacienții de sex masculin au prezentat antecedente de varice la nivelul membrului ipsilateral, reprezentând 10,1% din totalul pacienților.

Tabel VI.21 Statistica analitică a antecedentelor de varice la nivelul membrului ipsilateral în comparație cu sexul

Fig VI.19 Reprezentarea grafică în funcție de comparația antecedente varice la nivelul membrului ipsilatelral și sex

Am comparat pacienții cu antecedente de varice la nivelul membrului controlateral și sex, în încercarea de a găsi o diferență din punct de vedere statistic între cele două variabile și am obținut ca rezultate:

54,4% din pacienții de sex feminin nu au prezentat antecedente de varice la nivelul membrului controlateral , reprezentând 48,3% din totalul pacienților.

40% din pacienții de sex feminine au prezentat antecedente de varice la nivelul membrului controlateral, reprezentând 4,5% din totalul pacienților.

45,6% din pacienții de sex masculin nu au prezentat antecedente de varice la nivelul membrului controlateral, reprezentând 40,4% din totalul pacienților.

60% din pacienții de sex masculin au prezentat antecedente de varice la nivelul membrului controlateral, reprezentând 6,7% din totalul pacienților.

Tabel VI.22 Statistica analitică a antecedentelor de varice la nivelul membrului contralateral în comparație cu sexul

Fig VI.20 Reprezentarea grafică în funcție de comparația antecedente varice la nivelul membrului controlateral și sex

Am comparat pacienții cu varice la nivelul ambelor membre inferioare și sex, în încercarea de a găsi o diferență din punct de vedere statistic între cele două variabile și am obținut ca rezultate:

57,4% din pacienții de sex feminin nu au prezentat varice la nivelul ambelor membre inferioare , reprezentând 39,3% din totalul pacienților.

42,9% din pacienții de sex feminine au prezentat varice la nivelul ambelor membre inferioare, reprezentând 13,5% din totalul pacienților.

42,6% din pacienții de sex masculin nu au prezentat varice la nivelul ambelor membre inferioare, reprezentând 29,2% din totalul pacienților.

57,1% din pacienții de sex masculin au prezentat varice la nivelul ambelor membre inferioare, reprezentând 18% din totalul pacienților.

Tabel VI.23 Statistica analitică a varicelor la nivelul ambelor membre inferioare în comparație cu sexul

Fig VI.21 Reprezentarea grafică în funcție de comparația varice la nivelul ambelor membre inferioare și sex

Am comparat pacienții cu prezența ulcerului varicos și sex, în încercarea de a găsi o diferență din punct de vedere statistic între cele două variabile și am obținut ca rezultate:

55,6% din pacienții de sex feminin nu au prezentat ulcer varicos , reprezentând 33,7% din totalul pacienților.

48,6% din pacienții de sex feminine au prezentat ulcer varicos, reprezentând 19,1% din totalul pacienților.

44,4% din pacienții de sex masculin nu au prezentat ulcer varicos, reprezentând 27% din totalul pacienților.

51,4% din pacienții de sex masculin au prezentat ulcer varicos, reprezentând 20,2% din totalul pacienților.

Tabel VI.24 Statistica analitică ulcerului varicos în comparație cu sexul

Fig VI.22 Reprezentarea grafică în funcție de comparația ulcer varicose și sex

Am comparat pacienții cu prezența diabetului zaharat și sex, în încercarea de a găsi o diferență din punct de vedere statistic între cele două variabile și am obținut ca rezultate:

56,5% din pacienții de sex feminin nu au prezentat diabet zaharat, reprezentând 39,3% din totalul pacienților.

44,4% din pacienții de sex feminine au prezentat diabet zaharat, reprezentând 13,5% din totalul pacienților.

43,5% din pacienții de sex masculin nu au prezentat diabet zaharat, reprezentând 30,3% din totalul pacienților.

55,6% din pacienții de sex masculin au prezentat diabet zaharat, reprezentând 16,9% din totalul pacienților.

Tabel VI.25 Statistica analitică diabetului zaharat în comparație cu sexul

Fig VI.23 Reprezentarea grafică în funcție de comparația diabet zaharat și sex

Am comparat pacienții cu prezența hipertensiunei arteriale și sex, în încercarea de a găsi o diferență din punct de vedere statistic între cele două variabile și am obținut ca rezultate:

55,6% din pacienții de sex feminin nu au prezentat HTA, reprezentând 39,3% din totalul pacienților.

46,2% din pacienții de sex feminine au prezentat HTA, reprezentând 13,5% din totalul pacienților.

44,4% din pacienții de sex masculin nu au prezentat HTA, reprezentând 31,5% din totalul pacienților.

53,8% din pacienții de sex masculin au prezentat HTA, reprezentând 15,7% din totalul pacienților.

Tabel VI.26 Statistica analitică a hipertensiunii arteriale în comparație cu sexul

Fig VI.24 Reprezentarea grafică în funcție de comparația HTA și sex

Am comparat pacienții cu hemoroizi și indicele de masă corporal, în încercarea de a găsi o diferență din punct de vedere statistic între cele două variabile și am obținut ca rezultate:

1,9% din pacienții subponderali nu au prezentat ulcer varico, reprezentând 1,1% din totalul pacienților

Niciun pacient subponderal nu a prezentat ulcer varicos.

42,6% din pacienții normoponderali nu au prezentat ulcer varicos, reprezentând 25,8% din totalul pacienților.

17,1% din pacienții normoponderali au prezentat ulcer varicos, reprezentând 6,7% din totalul pacienților.

33,3% din pacienții supraponderali nu au prezentat ulcer varicos, reprezentând 20,2% din totalul pacienților.

31,4% din pacienții supraponderali au prezentat ulcer varicos, reprezentând 12,4% din totalul pacienților.

20,4% din pacienții cu obezitate gr I nu au prezentat ulcer varicos, reprezentând 12,4% din totalul pacienților.

8,6% din pacienții cu obezitate gr I au prezentat ulcer varicos, reprezentând 3,4% din totalul pacienților.

1,9% din pacienții cu obezitate gr II nu au prezentat ulcer varicos, reprezentând 1,1% din totalul pacienților.

28,6% din paciențtii cu obezitate gr II au prezentat ulcer varicos, reprezentând 11,2% din totalul pacienților..

14,3% din paciențtii cu obezitate morbidă au prezentat ulcer varicos, reprezentând 5,6% din totalul pacienților.

Tabel VI.27 Statistica analitică a ulcerului varicos în comparație cu BMI

Fig VI.25 Reprezentarea grafică în funcție de comparația ulcer varicos și BMI

Am comparat pacienții cu diabet zaharat și indicele de masă corporal, în încercarea de a găsi o diferență din punct de vedere statistic între cele două variabile și am obținut ca rezultate:

1,6% din pacienții subponderali nu au prezentat diabet zaharat, reprezentând 1,1% din totalul pacienților

Niciun pacient subponderal nu a prezentat diabet zaharat.

45,2% din pacienții normoponderali nu au prezentat diabet zaharat, reprezentând 31,5% din totalul pacienților.

3,7% din pacienții normoponderali au prezentat diabet zaharat, reprezentând 1,1% din totalul pacienților.

33,9% din pacienții supraponderali nu au prezentat diabet zaharat, reprezentând 23,6% din totalul pacienților.

29,6% din pacienții supraponderali au prezentat diabet zaharat, reprezentând 9% din totalul pacienților.

16,1% din pacienții cu obezitate gr I nu au prezentat diabet zaharat, reprezentând 11,2% din totalul pacienților.

14,8% din pacienții cu obezitate gr I au prezentat diabet zaharat, reprezentând 4,5% din totalul pacienților.

3,2% din pacienții cu obezitate gr II nu au prezentat diabet zaharat, reprezentând 2,2% din totalul pacienților.

33,3% din paciențtii cu obezitate gr II au prezentat diabet zaharat, reprezentând 10,1% din totalul pacienților.

Niciun pacient cu obezitate morbidă nu a prezentat diabet zaharat.

18,5% din paciențtii cu obezitate morbidă au prezentat diabet zaharat, reprezentând 5,6% din totalul pacienților.

Tabel VI.28 Statistica analitică a diabetului zaharat în comparație cu BMI

Fig VI. 26 Reprezentarea grafică în funcție de comparația diabet zaharat și BMI

Am comparat pacienții cu HTA și indicele de masă corporal, în încercarea de a găsi o diferență din punct de vedere statistic între cele două variabile și am obținut ca rezultate:

1,6% din pacienții subponderali nu au prezentat HTA, reprezentând 1,1% din totalul pacienților

Niciun pacient subponderal nu a prezentat HTA.

41,3% din pacienții normoponderali nu au prezentat HTA, reprezentând 29,2% din totalul pacienților.

11,5% din pacienții normoponderali au prezentat HTA, reprezentând 3,4% din totalul pacienților.

36,5% din pacienții supraponderali nu au prezentat HTA, reprezentând 25,8% din totalul pacienților.

23,1% din pacienții supraponderali au prezentat HTA, reprezentând 6,7% din totalul pacienților.

14,3% din pacienții cu obezitate gr I nu au prezentat HTA, reprezentând 10,1% din totalul pacienților.

19,2% din pacienții cu obezitate gr I au prezentat HTA, reprezentând 5,6% din totalul pacienților.

4,8% din pacienții cu obezitate gr II nu au prezentat HTA, reprezentând 3,4% din totalul pacienților.

30,8% din paciențtii cu obezitate gr II au prezentat HTA, reprezentând 9% din totalul pacienților.

1,6% din pacienții cu obezitate morbidă nu au prezentat HTA, reprezentând 1,1% din totalul pacienților

15,4% din paciențtii cu obezitate morbidă au prezentat HTA, reprezentând 4,5% din totalul pacienților.

Tabel VI.29 Statistica analitică a hipertensiunii arteriale în comparație cu BMI

Fig VI.27 Reprezentarea grafică în funcție de comparația HTA și BMI

Am comparat pacienții cu antecedente de varice la nivelul membrului ipsilateral și indicele de masă corporal, în încercarea de a găsi o diferență din punct de vedere statistic între cele două variabile și am obținut ca rezultate:

1,6% din pacienții subponderali nu au prezentat antecedente de varice la nivelul membrului ipsilateral, reprezentând 1,1% din totalul pacienților

Niciun pacient subponderal nu a prezentat antecedente de varice la nivelul membrului ipsilateral

41,3% din pacienții normoponderali nu au prezentat antecedente de varice la nivelul membrului ipsilateral, reprezentând 29,2% din totalul pacienților.

11,5% din pacienții normoponderali au prezentat antecedente de varice la nivelul membrului ipsilateral, reprezentând 3,4% din totalul pacienților.

36,5% din pacienții supraponderali nu au prezentat antecedente de varice la nivelul membrului ipsilateral, reprezentând 25,8% din totalul pacienților.

23,1% din pacienții supraponderali au prezentat antecedente de varice la nivelul membrului ipsilateral, reprezentând 6,7% din totalul pacienților.

14,3% din pacienții cu obezitate gr I nu au prezentat antecedente de varice la nivelul membrului ipsilateral, reprezentând 10,1% din totalul pacienților.

19,2% din pacienții cu obezitate gr I au prezentat antecedente de varice la nivelul membrului ipsilateral, reprezentând 5,6% din totalul pacienților.

4,8% din pacienții cu obezitate gr II nu au prezentat antecedente de varice la nivelul membrului ipsilateral, reprezentând 3,4% din totalul pacienților.

30,8% din paciențtii cu obezitate gr II au prezentat antecedente de varice la nivelul membrului ipsilateral, reprezentând 9% din totalul pacienților.

1,6% din pacienții cu obezitate morbidă nu au prezentat antecedente de varice la nivelul membrului ipsilateral, reprezentând 1,1% din totalul pacienților

15,4% din paciențtii cu obezitate morbidă au prezentat antecedente de varice la nivelul membrului ipsilateral, reprezentând 4,5% din totalul pacienților.

Tabel VI.30 Statistica analitică a AVMI în comparație cu BMI Fig VI.28 Reprezentarea grafică în funcție de comparația AVMI și BMI

Am comparat pacienții cu antecedente de varice la nivelul membrului controlateral și indicele de masă corporal, în încercarea de a găsi o diferență din punct de vedere statistic între cele două variabile și am obținut ca rezultate:

1,3% din pacienții subponderali nu au prezentat antecedente de varice la nivelul membrului controlateral, reprezentând 1,1% din totalul pacienților

Niciun pacient subponderal nu a prezentat antecedente de varice la nivelul membrului controlateral

35,4% din pacienții normoponderali nu au prezentat antecedente de varice la nivelul membrului controlateral, reprezentând 31,5% din totalul pacienților.

10% din pacienții normoponderali au prezentat antecedente de varice la nivelul membrului controlateral, reprezentând 1,1% din totalul pacienților.

36,7% din pacienții supraponderali nu au prezentat antecedente de varice la nivelul membrului controlateral, reprezentând 32,6% din totalul pacienților.

Niciun pacient supraponderal a prezentat antecedente de varice la nivelul membrului contralateral.

17,7% din pacienții cu obezitate gr I nu au prezentat antecedente de varice la nivelul membrului controlateral, reprezentând 15,7% din totalul pacienților.

Niciun pacient cu obezitatea gr I a prezentat antecedente de varice la nivelul membrului contralateral.

8,9% din pacienții cu obezitate gr II nu au prezentat antecedente de varice la nivelul membrului controlateral, reprezentând 7,9% din totalul pacienților.

Niciun pacient cu obezitatea morbidă a prezentat antecedente de varice la nivelul membrului contralateral.

50% din paciențtii cu obezitate morbidă au prezentat antecedente de varice la nivelul membrului controlateral, reprezentând 5,6% din totalul pacienților.

Tabel VI.31 Statistica analitică a AVMC în comparație cu BMI Fig VI.29 Reprezentarea grafică în funcție de comparația AVMC și BMI

Am comparat pacienții cu varice la nivelul ambelor membre inferioare și indicele de masă corporal, în încercarea de a găsi o diferență din punct de vedere statistic între cele două variabile și am obținut ca rezultate:

1,6% din pacienții subponderali nu au prezentat varice la nivelul ambelor membre inferioare, reprezentând 1,1% din totalul pacienților

Niciun pacient subponderal nu a prezentat varice la nivelul ambelor membre inferioare .

37,7% din pacienții normoponderali nu au prezentat varice la nivelul ambelor membre inferioare, reprezentând 25,8% din totalul pacienților.

21,4% din pacienții normoponderali au prezentat varice la nivelul ambelor membre inferioare, reprezentând 6,7% din totalul pacienților.

37,7% din pacienții supraponderali nu au prezentat varice la nivelul ambelor membre inferioare, reprezentând 25,8% din totalul pacienților.

21,4% din pacienții supraponderali au prezentat varice la nivelul ambelor membre inferioare, reprezentând 6,7% din totalul pacienților.

14,8% din pacienții cu obezitate gr I nu au prezentat varice la nivelul ambelor membre inferioare, reprezentând 10,1% din totalul pacienților.

17,9% din pacienții cu obezitate gr I au prezentat varice la nivelul ambelor membre inferioare, reprezentând 5,6% din totalul pacienților.

8,2% din pacienții cu obezitate gr II nu au prezentat varice la nivelul ambelor membre inferioare, reprezentând 5,6% din totalul pacienților.

21,4% din pacienții cu obezitate gr II au prezentat varice la nivelul ambelor membre inferioare, reprezentând 6,7% din totalul pacienților.

17,9% din pacienții cu obezitate morbidă au prezentat varice la nivelul ambelor membre inferioare, reprezentând 5,6% din totalul pacienților.

Tabel VI.32 Statistica analitică a AVAM în comparație cu BMI

Fig VI.30 Reprezentarea grafică în funcție de comparația AVAM și BMI

Am comparat pacienții cu antecedente de varice la nivelul membrului ipsilateral și vârsta, în încercarea de a găsi o diferență din punct de vedere statistic între cele două variabile și am obținut ca rezultate:

23% din pacienții cu vârsta mai mică sau egală cu 50 de ani nu au prezentat antecedente de varice la nivelul membrului ipsilateral, reprezentând 19,1% din totalul pacienților.

53,3% din pacienții cu vârsta mai mică sau egală de 50 de ani au prezentat antecedente de varice la nivelul membrului ipsilateral, reprezentând 9% din totalul pacienților.

77% din pacienții cu vârsta mai mare de 50 de ani nu au prezentat antecedente de varice la nivelul membrului ipsilateral, reprezentând 64% din totalul pacienților.

46,7% din pacienții cu vârsta mai mare de 50 de ani au prezentat antecedente de varice la nivelul membrului ipsilateral, reprezentând 7,9% din totalul pacienților.

Tabel VI.33 Analiza statistică a comparației între AVMI și vârstă

Fig VI.31 Reprezentarea grafică a comparației AVMI și vârstă

Am comparat pacienții cu antecedente de varice la nivelul membrului controlateral și vârsta, în încercarea de a găsi o diferență din punct de vedere statistic între cele două variabile și am obținut ca rezultate:

24,1% din pacienții cu vârsta mai mică sau egală cu 50 de ani nu au prezentat antecedente de varice la nivelul membrului controlateral, reprezentând 21,3% din totalul pacienților.

60% din pacienții cu vârsta mai mică sau egală de 50 de ani au prezentat antecedente de varice la nivelul membrului controlateral, reprezentând 6,7% din totalul pacienților.

75,9% din pacienții cu vârsta mai mare de 50 de ani nu au prezentat antecedente de varice la nivelul membrului controlateral, reprezentând 67,4% din totalul pacienților.

40% din pacienții cu vârsta mai mare de 50 de ani au prezentat antecedente de varice la nivelul membrului controlateral, reprezentând 4,5% din totalul pacienților.

Tabel VI.33 Analiza statistică a comparației între AVMC și vârstă

Fig VI.32 Reprezentarea grafică a comparației AVMC și vârstă

Am comparat pacienții cu varice la nivelul ambelor membre inferioare și vârsta, în încercarea de a găsi o diferență din punct de vedere statistic între cele două variabile și am obținut ca rezultate:

26,2% din pacienții cu vârsta mai mică sau egală cu 50 de ani nu au prezentat varice la nivelul ambelor membre inferioare, reprezentând 18% din totalul pacienților.

32,1% din pacienții cu vârsta mai mică sau egală de 50 de ani au prezentat varice la nivelul ambelor membre inferioare, reprezentând 10,1% din totalul pacienților.

73,8% din pacienții cu vârsta mai mare de 50 de ani nu au prezentat varice la nivelul ambelor membre inferioare, reprezentând 50,6% din totalul pacienților.

67,9% din pacienții cu vârsta mai mare de 50 de ani au varice la nivelul ambelor membre inferioare, reprezentând 21,3% din totalul pacienților.

Tabel VI.34 Analiza statistică a comparației VAM și vârstă

Fig VI.32 Reprezentarea grafică a comparației VAM și vârstă

Am comparat pacienții cu ulcer varicos și vârsta, în încercarea de a găsi o diferență din punct de vedere statistic între cele două variabile și am obținut ca rezultate:

29,6% din pacienții cu vârsta mai mică sau egală cu 50 de ani nu au prezentat ulcer varicos, reprezentând 18% din totalul pacienților.

25,7% din pacienții cu vârsta mai mică sau egală de 50 de ani au prezentat ulcer varicos, reprezentând 10,1% din totalul pacienților.

70,4% din pacienții cu vârsta mai mare de 50 de ani nu au prezentat ulcer varicos, reprezentând 42,7% din totalul pacienților.

74,3% din pacienții cu vârsta mai mare de 50 de ani ulcer varicos, reprezentând 29,2% din totalul pacienților.

Tabel VI.35 Analiza statistică a comparației ulcer varicose și vârstă

Fig VI.33 Reprezentarea grafică a comparației UV și vârstă

Am comparat pacienții cu diabet zaharat și vârsta, în încercarea de a găsi o diferență din punct de vedere statistic între cele două variabile și am obținut ca rezultate:

30,6% din pacienții cu vârsta mai mică sau egală cu 50 de ani nu au prezentat diabet zaharat, reprezentând 21,3% din totalul pacienților.

22,2% din pacienții cu vârsta mai mică sau egală de 50 de ani au prezentat diabet zaharat, reprezentând 6,7% din totalul pacienților.

69,4% din pacienții cu vârsta mai mare de 50 de ani nu au prezentat diabet zaharat, reprezentând 48,3% din totalul pacienților.

77,8% din pacienții cu vârsta mai mare de 50 de ani diabet zaharat, reprezentând 23,6% din totalul pacienților.

Tabel VI.36 Analiza statistică a comparației DZ și vârstă

Fig VI.34 Reprezentarea grafică a comparației DZ și vârstă

Am comparat pacienții cu hipertensiune arterială și vârsta, în încercarea de a găsi o diferență din punct de vedere statistic între cele două variabile și am obținut ca rezultate:

28,6% din pacienții cu vârsta mai mică sau egală cu 50 de ani nu au prezentat hipertensiune arterială, reprezentând 20,2% din totalul pacienților.

26,9% din pacienții cu vârsta mai mică sau egală de 50 de ani au prezentat hipertensiune arterială, reprezentând 7,9% din totalul pacienților.

71,4% din pacienții cu vârsta mai mare de 50 de ani nu au prezentat hipertensiune arterială, reprezentând 50,6% din totalul pacienților.

73,1% din pacienții cu vârsta mai mare de 50 de ani hipertensiune arterială, reprezentând 21,3% din totalul pacienților.

Tabel VI.37 Analiza statistică a comparației HTA și vârstă

Fig VI.35 Reprezentarea grafică a comparației HTA și vârstă

În cazul paciențlor care au prezentat diabet zaharat si antecedente de varice la nivelul membrului inferior ipsilateral,comparând p-ul obținut p=0,001 cu p=0,05, obținem o valoare mai mică, rezultând că există o asociere între pacienții care au diabet zaharat și antecedente de varice de membru inferior ipsilateral.

În cazul paciențlor care au prezentat diabet zaharat si antecedente de varice la nivelul membrului inferior controlateral,comparând p-ul obținut p=0,0009 cu p=0,05, obținem o valoare mai mică, rezultând că există o asociere între pacienții care au diabet zaharat și antecedente de varice de membru inferior controlateral.

De asemeni, pacienții care au prezentat diabet zaharat și hemoroizi, comparând p-ul obținut p=0,0005 cu p=0,05, obținem o valoare mai mică, rezultând că corelația este semnificativă și că există o asociere între pacienții care au diabet zaharat și hemoroizi.

Pentru a vedea dacă există o legatură semnificativă din punct de vedere statistic între pacienții care au prezentat diabet zaharat și varice la nivelul ambelor membre inferioare, valoare p (p=0,025) a fost mai mică decât p=0,05 , ceea ce se rezumă la o corelație și o asociere semnificativă între pacienții care au prezentat diabet zaharat și varice la nivelul ambelor membre inferioare.

De altfel, pacienții care au prezentat diabet zaharat și ulcer varioc, comparând p-ul obținut (p=0,0006) cu p=0,05, obținem o valoare mai mică și o asociere semnificativă între pacienții cu diabet zaharat și ulcer varicos.

În cazul pacienților care au prezentat diabet zaharat și diferite valori ale BMI, comparând p-ul obținut p= 0,0002 și p=0,05 , obținem o valoare mai mică, rezultând o asociere între pacienții cu diabet zaharat și diferite valori ale BMI.

În cazul pacienților care au prezentat diabet zaharat și vârsta mai mică sau egala cu 50 de ani sau mai mare de 50 de ani, comparând p-ul obținut p= 0,257 și p=0,05 , obținem o valoare mai mare, rezultând ca nu există o asociere între pacienții cu diabet zaharat și vârsta mai mică sau egala cu 50 de ani sau mai mare de 50 de ani.

De asemeni, pacienții care au prezentat diabet zaharat și sexul pacienților, comparând p-ul obținut p=0,302 cu p=0,05, obținem o valoare mai mare, rezultând că nu există o corelație semnificativă și că nu există o asociere între pacienții care au diabet zaharat și sexul pacienților.

Pentru a vedea dacă există o legatură semnificativă din punct de vedere statistic între pacienții care au prezentat hipertensiune arterială și hemoroizi, valoare p (p=0,0007) a fost mai mică decât p=0,05 , ceea ce se rezumă la o corelație și o asociere semnificativă între pacienții care au prezentat hipertensiune arterială și hemoroizi.

De asemeni, pacienții care au prezentat hipertensiune arterială și antecedente de varice la nivelul membrului inferior ipsilateral , comparând p-ul obținut p=0,0009 cu p=0,05, obținem o valoare mai mică, rezultând că există o corelație semnificativă și că există o asociere între pacienții care au hipertensiune arterială și antecedente de varice la nivelul membrului inferior ipsilateral.

Pacienții care au prezentat hipertensiune arterială și antecedente de varice la nivelul membrului inferior controlateral , comparând p-ul obținut p=0,0008 cu p=0,05, obținem o valoare mai mică, rezultând că există o corelație semnificativă și că există o asociere între pacienții care au hipertensiune arterială și antecedente de varice la nivelul membrului inferior controlateral.

Pacienții care au prezentat hipertensiune arterială și varice la nivelul ambelor membre inferioare , comparând p-ul obținut p=0,003 cu p=0,05, obținem o valoare mai mică, rezultând că există o corelație semnificativă și că există o asociere între pacienții care au hipertensiune arterială și varice la nivelul ambelor membre inferioare.

De asemeni, pacienții care au prezentat hipertensiune arterială și ulcer varicos , comparând p-ul obținut p=0,0009 cu p=0,05, obținem o valoare mai mică, rezultând că există o corelație semnificativă și că există o asociere între pacienții care au hipertensiune arterială și ulcer varicos.

Pacienții care au prezentat hipertensiune arterială și diferite valori ale BMI , comparând p-ul obținut p=0,0008 cu p=0,05, obținem o valoare mai mică, rezultând că există o corelație semnificativă și că există o asociere între pacienții care au hipertensiune arterială și diferite valori ale BMI.

CAPITOLUL VII

Conform unui studiu din anul 2011 intitulat „Age,body mass index and severity of primary chronic venous disease” , Musil D, Kaletova M, Herman J , realizat pe un un lot de 213 pacienți diagnosticați cu varice ale membrelor inferioare, 65 pacienți de sex masculin și 138 de pacienți de sex feminin, s-a constatat că vârsta și indicele de masă corporal influentează apariția varicelor membrelor inferioare. În urma analizei statistice s-a constatat că corelația vârstă înaintată și clasificarea CEAP este semnificativă(p<0,01), corelația BMI și clasificarea CEAP(p<0,01) este semnificativă.(50 )

“Peripheral veins: influence of gender, body mass index, age and varicose veins on cross-sectional area”, un studiu realizat in anul 2003 de către Kroger Kpe un lot de 9935 de angajați care iși desfășurau activitatea la locul de muncă în ortostatism, s-a constatat ca indicele de masă corporal(BMI) este cel mai important factor de risc care poate duce la apariția varicelor membrelor inferioare .(51)

În 1998, în Italia , s-a efectuat un studiu numit” Prevalence of Varicose Veins in an Italian elderly population” ,Silverstro Canonico, pe un lot de 1319 subiecți,560 bărbați și 759 femei, cu vârsta cuprinsă între 66 și 96 de ani.În urma analizei statistice(p<0,05) s-a constatat că doar 391(29,6%) din totalul subiecților au fost afectați de varicele membrelor inferioare, dar examinarea clinică a fost pozitivă în 362 de cazuri.(52)

Conform unui studiu din anul 2003, din Finlanda,denumit “Risk indicators for Varicose Veins in 40 to 60 year olds in the Tampere Varicose Vein Study” ,Jari O.Laurikka, realizat pe un lot de 3284 de bărbați și 3590 de femei, s-a constatat ca 1754 de pacienți au prezentat varice ale membrelor inferioare(32%).Factorii de risc principali au fost sexul pacienților, vârsta înaintată, IMC crescut și poziția corpului la locul de muncă. Astfel s-a constatat că sexul feminin, vârsta înaintată( mai mare de 50 de ani) și indicele de masă corporal ridicat au influențat apariția varicelor la nivelul membrelor inferioare.(53)

De asemeni, în 1998, un studiu ”Varicose Veins in Diabetic Patients and Patients with Peripheral Arterial Occlusive Disease”, Blaz Mlacak, realizat pe un grup de 138 de pacienți ce au prezentat diabez zaharat și un grup de 160 de pacienți fără diabet. In ambele grupuri agregarea familială a avut un rol semnificant(p mai mic decat 0,0001), dar și femeile cu vârsta până în 50 de ani(p mai mic decât 0,05).(54).

În anul 1999,C.J Evans publică un articol numit „Prevalence of varicose veins and chronic venous insufficiency in men and women in the general population: Edinburgh Vein Study” în care a studiat un lot de 1566 pacienți ,bărbați și femei, aducându-ne la cunoștință că 40% din pacienții de sex masculin și 32 % din pacienții de sex feminin au prezentat varice ale membrului inferior( p<= 0,01).Concluzionând , s-a constatat ca prezența varicelor membrului inferior a fost mai des întâlnită în rândul pacienților de sex masculin decât în rândul pacienților de sex feminin.(55)

În anul 2003,Jawien A publică un articol numic “The influence of environmental factors in chronic venous insuffieciecy”, în care a studiat un lot de 40095 de pacienți.S-a constatat că sexul feminin a prezentat mai des varice ale membrului inferior decât sexul masculin, obezitatea(BMI>25) a fost mai des intâlnită în rândul pacienților de sex feminin decât în rândul celor de sex masculin.(56)

În anul 2004, Carpentier PH, publică studiul “Prevalence, risk factors, and clinical patterns of chronic venous disorders of lower limbs: a population-based study in France”.Studiul a fost făcut pe un lot de 2000 de pacienți din 4 regiuni ale Franței și s-a constatat că 50,5% din pacienții de sex feminin au prezentat varice ale membrelor inferiore, 30,1% din pacienții de sex masculin au prezentat varice ale membrelor inferioare (p mai mic 0,01).Statistic, mediul de proveniență, nu a avut nicio semnificție.Principalii factori de risk au fost vârsta și antecedentele heredo-colaterale.(57)

În 2009,Makivaara LA, a publicat studiul numit “The risk of congestive heart failure is increased in persons with varicose veins”. Studiul a fost realizat pe un lot de 4903 pacienți de vârstă medie în care s-a urmărit prevalența și incidența insuficienței cardiace timp de 5 ani de zile la persoane cu sau fără varice ale membrelor inferioare. Concluzionând studiul, s-a constatat că ipoteza că persoanele cu varice ale membrelor inferioare au un risc crescut de a dezvolta insuficiență cardiacă care nu are legătură directă cu sexul, vârsta, greutatea pacienților, dar nici legătură directă cu hiperteniunea arterială.(58)

În 2012 , în Budapesta, este publicat studiul “Epidemiological study on varicose veins”, Bihari I.Studiul a fost efectuat pe un lot de 566 de pacienți adulți ,locuitori ai Budapestei și a unor orașe învecinate. Rezultatele au arătat că 57,1% din pacienți examinați au prezentat varice ale membrelor inferioare, factorii de risc identificați au fost vârsta, IMC crescut, poziția în ortostatism prelungită, sarcina.(59)

În 2015, a fost publicat în Iran studiul “Prevalence and Risk Factors of Varicose Veins among Female Hairdressers”de către Ebrahimi H. Studiul a fost realizat pe 197 de femei ce au ca și ocupație coafeză, constatându-se că 47,7% dintre aceastea au prezentat varice ale membrelor inferioare.Varicele au fost asociate semnificativ cu vârsta, antecedente heredo-colaterale de varice, hipertensiunea arterială și poziția prelungită în ortostatism.(60)

În ceea ce privește lotul ales spre a fi studiat de către mine, din cei 89 de pacienti, 25 de pacienți au avut vârsta mai mică sau egală cu 50 de ani ,64 de pacienți au avut vârsta mai mare de 50 de ani, ceea ce indică faptul că apariția varicelor membrelor inferioare este mai des intâlnită la o categorie de pacienți cu o vârsta peste 50 de ani.

Analizând statistic mediul de proveniență al pacienților am constatat că 49,4% dintre pacienți provin din mediul urban, 50,6% dintre pacienți provin din mediul rural.

Corelând cele două variabile( vârsta și mediul de proveniență) constatăm ca nu exista nicio asociere între mediul de proveniență al pacienților și vârsta acestora ( p=0,217), valoarea p fiind mai mare de p=0,05.

Din punct de vedere al IMC, din cei 89 de pacienți am constatat ca o valoare peste 25 a indicelui de masă corporal , favorizează apariția varicelor membrelor inferioare.

Din punct de vedere al sexului pacienților , am costatat că 52,8% dintre pacienți sunt de sex feminin, iar 47,2% dintre pacienți sunt de sex masculin.Ceea ce denotă că sexul feminin , statistic, este mai predispus la apariția varicelor membrelor inferioare față de sexul masculin.

În urma studiului efectuat pe lotul de 89 de pacienți, am constatat că varicele membrelor inferioare se asociază cu diabetul zaharat, hipertensiunea arterială și boala hemoroidală , indiferent de vârstă, sex , indice de masă corporal, mediu de proveniență.

CAPITOLUL VIII

1.Vârsta pacienților mai mare de 50 de ani predispune la apariția varicelor membrelor inferioare.

2.Mediul de proveniență al pacienților nu influențează apariția varicelor membrelor inferioare

3.Din punct de vedere statistic am constatat că varicele membrelor inferioare sunt mai des intâlnite la sexul feminin , comparativ cu sexul masculin

4.Indicele de masă corporal influențează apariția varicelor membrelor inferioare, pentru un IMC cel puțin mai mare sau egal cu 25.

5.Din punct de vedere statistic , varicele membrelor inferioare se asociază cu diabetul zaharat.

6.Varicele membrelor inferioare se asociază cu hipertensiunea arterială.

7.Varicele membrelor inferioare se asociază cu boala hemoroidală.

1 Papillian.V Anatomia Omului, vol. II, Splanhnologia, Ediția XI revizuită de prof. univ. dr. I.Albu, Editura ALL, 2006

2. . Davy A. – Actualită de la petite saphene, Cercetări experimentale & medico-chirurgicale, nr. 4/1995, 7-13.

3. Guyton C. Arthur, Fiziologie, ediția a V-a, Editura Medicală Amaltea București sub licență W. B. Saunders, 1996, 104-117, 180-187;

3. Tratat de patologie chirurgicală N.Angelescu Ed.Medicală,ediția 2003 pag 2231-2236;

4. Manualul Merck , Ediția a XVIII-a, editura ALL,pag 764;

5. Dorel Firescu, Elemente de patologie chirurgicală Vol I, Editura Medicală, București 2005, pag 279-283;

6. Ivan V., Clasificări în patologia venoasă a membrelor inferioare, Revista română de flebologie, nr. 1, 2003, 46-49;

7. Gherasim L., Pârvu V., Bolile venelor, în Medicinǎ internǎ sub redacția Gherasim L.,, vol. II, Editura Medicalǎ, București, 1996, 1067-1071;

8. Gherasim L., Pârvu V., Bolile venelor periferice, venelor cave și vaselor limfatice ale membrelor, în Tratat de medicinǎ internǎ sub redacția Pǎun R., Editura Medicalǎ, București, 1994, partea IV, 174;

9. Grup de consens – Un nou sistem de clasificare pentru boala venoasă cronică a membrelor inferioare – sistemul CEAP, Maui, Hawaii, 1994.

10. Abenhaim L., Kurz X. – "The VEINES study", Angiology, 48, 1, 59-66.

11. Andercou A. – Tromboembolismul pulmonar în N. Angelescu, editor, Patologie chirurgicală pentru admitere în rezidențiat, voi. I, p. 23-40, Ed. Celsius București 1997.

12. Avram Rodica, J. Avram – Ultrasonografia Doppler vasculară, Ed. Hestia – 1996.

13. Avram J., Avram R., Cădariu FI., M. Tilincă, Siska I. – Patologie vasculară periferică, Ed. Hestia 1998.

14. Belcaro G., A.N. Nicolaides, M. Veller – Venous Disorders, Ed. Saunders, 1995.

15. Castellani L. – Chirurgie vasculaire magazin, no. 6/1991.

16 Chirurgie Generală vademecum pentru examene și concursuri, editura Răzeșu pag 78-89;

17. Fluture VI. – „Principii și tehnici de chirurgie" Ed. Facla – 1987.

18. Haimovici's – Vascular Surgery, Ed. Blackwell Science, 1996.

19. Ignat P., J. Avram, N. Bota, E. Caba, L. Georgescu, V. Ivan, N. Mocanu, Măria Mogoșeanu, M. Teodorescu, Didina Toma – "Chirurgia venoasă a membrelor inferioare", Ed. Academiei București.

20. Kiefer E., Bahnini A. – Chirurgie des veines des membres inferieurs Ed. AERCV, Paris 1996;

21. Kiefer E., Bahnini A. – Chirurgie des veines des membres inferieurs Ed. AERCV, Paris 1996;

22. Jarrell E.B., Carabasi A.R. – Surgery, 2-nd edition, Harwal pubiishing, 1991;

23. Natali J., Farman T. – Implications medico-legales au cours du traitment sclerosant des varices, Cercetări experimentale & medico-chirurgicale, Voi. VI, 1999, nr. 2-3, p. 113-116;

24. Norgen L. – Chronic venous insufficiency- a well known disorder with many question mark, Angiology, 48, 1 p. 23-26, 1997;

25. Partsch – Phlebologie kurs -1996;

26. Ruckley CV. – Socioeconomic impact of CVI and leg ulcers, Angiology, 48,1, p, 67-70;

27. F.Brunicardi,Dana Andersen Principles of Surgery, IX Ed. 2009, Mc-Graw – Hill Book Company.

28. Stemmer R. – Management of chronic venous insufficiency of the lower limbs, Phlebolymphology, nr. 12 p. 36, 1996.

29. Grup de consens – Un nou sistem de clasificare pentru boala venoasă cronică a membrelor inferioare – sistemul CEAP, Maui, Hawaii, 1994.

30.Andrecou A. „Semiologie și patologie chirurgicală”, Editura Medicală, Cluj-Napoca 2009.

31.Daniela Radu “Patologia chirurgicală” fasciola II, Editura Medicală, Timișoara-2009, pag 335;

32.Irinel Popescu “ Tratat de chirurgie generală”, Vol . VIII B,Editura Academiei Române, București 2008, pag. 979,987,989,992.

33.M.Teodorescu “Chirurgia insuficienței venoase cornice a membrelor inferioare”,Editura Timpolis, Timișoara 2002.

34.Radu Deac “Tratat de chirurgie cardiovasculară”, Editura Academiei Române, București 2008,Vol VII,pag 595.

35. Meyer G. T., Histology on line,University of western Australia, 2008;

36 Sinelnikov R. D., Atlas de anatomie umana, vol II, Ed. Mir, Moscova, 1989 374-465;

37. Grama M., Fiziologie, vol. I, Editura Hermann Press, Sibiu, 1994, 30-42;

38. Pop D. Popa I., Socoteanu I., Fiziopatologia circulației venoase, în Fiziologia și fiziopatologia hemodinamicii, sub redacția Teodorescu-Exarcu I., Editura Medicalǎ, București, 1985, 920;

39. Reinharez D. Pigmentation following sclerosis. Phlebologie 1983;36: 337-344;

40. . Gerson L., "The Treatment of Varicose Veins, A Critical Study of Choice of Method", Angiology, The Journal of Vascular Diseases, vol. 13, No. 16,1962 pp. 260-264;

41. Harrison – Principii de Medicină internă ed. 14, Editura Teora Bucuresti 2003;

42. Meissner M. H., Strandness E., Pathophysiology and natural history of acute deep venous thrombosis, Rutherford's Vascular Surgery. 2005;

43. Forsea D., Popescu R., Popescu C. M., Compendiu de dermatologie și venerologie, Editura Tehnicǎ, București, 1998, 258-267;

44. Craig F., Weiss R., Venous Insufficiency, e-Medicine, 1.10.2004;

45. Badea R.I., Dudea S. M., Mircea A. P. si colab., Tratat de ultrasonografie clinica, vol. I – III, Ed. Medicala, Bucuresti, 2006;

46. Landis E. M., Pappenheimer J. R. Exchange of substances through the capillary wall. In: Handbook of Physiology Circulation. Washington: Am Physiol Soc 1963;

47. Partsch H., Editorial, Phebolymphology, nr. 44, 2004, 231-267;

48. Ivan V., Clasificări în patologia venoasă a membrelor inferioare, Revista română de flebologie, nr. 1, 2003, 46-49;

49. Bolosiu H. D., Semiologie Medicala, editura MEDEX Cluj Napoca, 1997, 35. Deac M., Boloșiu H. D., Manițiu I., Semiologia aparatului cardiovascular, Tiparul Tipografiei Eparhiale Sibiu, 1994, 77-81;

50.” Age, body mass index and severity of primary chronic venous disease”.Musil D,Kaletova M, Herman J, available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22336650

51.” Peripheral veins: influence of gender, body mass index, age and varicose veins on cross-sectional area.” Kroger K,Ose C,Rudofsky G available from : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15125485

52.” Prevalence of Varicose Veins in an Italian Elderly Population”Silvestro C,Ciro G,Giuseppe P, available from : http://ang.sagepub.com/content/49/2/129.short;

53. “Risk indicators for variose veins in forty- to sicty- year-old in the tampere varicose vein study” Jari O,Tero S, available from : http://link.springer.com/article/10.1007/s00268-001-0283-1#page-1;

54.”Varicose Veins in Diabetic Patients and Patients with Peripheral Arterial Occlusive Disease” Blaz Mlacak, Silvije Vuletic available from : phlebologieonline.de

55. Evans CJ, Fowkes FGR, Ruckley CV, Lee AJ. Prevalence of varicose veins and chronic venous insufficiency in men and women in the general population: Edinburgh Vein Study.  J Epidemiol Community Health. 1999;53(3):149-153

56. „The influence of environmental factors in chronic venous insufficiency.” Jawien A. Available from : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12934754;

57.”Prevalence, risk factors, and clinical patterns of chronic venous disorders of lower limbs: a population-based study in France” Carpentier PH, Maricq HR available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15472591;

58.” Risk of congestive heart failure is increased in persons with varicose veins”Makivaara LA,Ahti TM available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20087281;

59. „Epidemiological study on varicose veins in Budapest.”Bihari I,Tornoci L, Bihari P available from : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21803801;

60.” Prevalence and Risk Factors of Varicose Veins among Female Hairdressers: A Cross Sectional Study in North-east of Iran.” Ebrahimi H, Amanpour F,Haghighi N available from : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26175296.