Particularitati ale Tratamentului In Cursul Resuscitarii la Copil

CUPRINS

pagina

I. INTRODUCERE…………………………………………………………………………………………………………1

II. PARTEA GENERALĂ

1. Anatomia căilor aeriene………………………………………………………………………………………..4

2. Hipoxemia și șocul cardiorespirator la copil……………………………………………………………6

3. Managementul căilor aeriene superioare……………………………………………………………….10

4. Managementul intubației oro-traheale…………………………………………………………………..14

5. Managementul intubației oro-traheale dificile……………………………………………………….17

6. Managementul intubației oro-traheale la nou-născut………………………………………………25

7. Abordul chirurgical al căii aeriene superioare……………………………………………………….30

8. Modele de manechine folosite în simularea intubației la copil…………………………………32

III. PARTEA SPECIALĂ

1. Scopul studiului…………………………………………………………………………………………………36

2. Simulare pe manechine……………………………………………………………………………………….38

2.1 Simularea 1…………………………………………………………… …………………………………….38

2.2 Simularea 2………………………………………………………………………………………………….40

2.3 Simularea 3………………………………………………………………………………………………….42

2.4 Simularea 4………………………………………………………………………………………………….45

3. Materiale și metode………………………………………………………………………………………….. 48

4. Date epidemiologice…………………………………………………………………………………………..49

4.1 Mediul de proveniență…………………………………………………………………………………..49

4.2 Repartiția pe sexe………………………………………………………………………………………….49

4.3 Distribuția pacienților pe grupe de vârstă……………………………………………………….. 50

4.4 Distribuția pacienților în funcție de durata spitalizării……………………………………….51

4.5 Distribuția pacienților în funcție de scorul Apgar……………………………………………. 52

4.6 Distribuția pacienților în funcție de necesitatea schimbării sondei endotraheale…..52

4.7 Distribuția pacienților resuscitați în timpul spitalizării……………………………………….53

5. Particularități clinice (prezentare de caz)………………………………………………………………54

5.1 Cazul 1, F.A………………………………………………………………………………………………..54

5.2 Cazul 2, N.A………………………………………………………………………………………………. 57

5.3 Cazul 3, R.S……………………………………………………………………………………………….. 61

IV. CONCLUZII…………………………………………………………………………………………………………..68

V. BIBLIOGRAFIE………………………………………………………………………………………………………70

I. INTRODUCERE

Dovada abordului chirurgical al traheei datează încă de acum 2000 de ani Î. Hr., când grecii și egiptenii au raportat folosirea acestei metode pentru a ameliora sufocarea unui pacient, Hipocrate și Galen folosind primii această metodă. Insă abia in anul 1024 a fost descrisă abordarea orala non-chirurgicală a lui Avicenna. Paracelsus in anul 1626 a umflat plămânii unui pacient aflat in pragul morții prin suflarea aerului printr-un tub plasat in gura acestuia. În 1524, Antonio Musa Brasavola a fost primul care a raportat abordul cu succes al unei traheostomii iar astfel, această metodă a fost folosită până în secolul al 18-lea când tehnica „respirației artificiale” a fost folosită pentru prima dată la nou-născuții cu complicații respiratorii. Echipamentul pentru respirația asistată a fost descris de Royal Humane Society a Marii Britanii în 1774, pentru a ajuta victime ale înecului (tuburi orale si nazale pentru intubarea intra-traheală au fost folosite în acest scop).

Fredrich Trendelenburg a fabricat primul tub de traheostomie cu manșetă („tamponul lui Trendelemburg”) în 1868 iar în 1871 a realizat prima anestezie endotraheală la om prin traheostomie. Opt ani mai târziu, William Macewen, chirurg ortoped scoțian, a început să plaseze oral tuburi metalice în traheea pacienților conștienți prin palpare digitală și a observat avantajele intubației orotraheale comparativ cu traheostomia. În 1888, Joseph O`Dwyer a descris o metodă de intubație orală pentru a elibera obstrucția cauzată de complicațiile difteriei. Alfred Kirstein prezintă în anul 1895 prima laringoscopie directă (laringoscopia indirectă a fost inventată în 1829, deși există controverse că de fapt a fost descoperită în 1854 de un profesor spaniol de muzică pe nume Manuel Garcia). Franz Kuhn din Germania a descris în 1899 o tehnică de a securiza calea aeriană la pacienții conștienți folosind „dilatatoare flexo-metalice”, cu ajutorul efectelor cocainei asupra faringelui. El a publicat prima lucrare despre intubarea nazotraheală și a fost primul care a scris un manual despre acest subiect în 1910.

Figura 1: Imagini cu protezarea căii aeriene în trecut

Sursa imaginilor: Manual of adult airway management – University of Florida [2]

În 1922, Ivan Magill și Stanley Rowbotham de la spitalul pentru leziuni faciale și maxilare “Queen„ din Marea Britanie au lucrat pentu a dezvolta tehnici de administrare a anesteziei la pacientii cu leziuni faciale. Într-una din încercările lor, folosind tehnica insuflației faringiene, tubul a intrat accidental în trahee, acest incident dând startul intregului concept de anestezie endotraheală. În anul 1940, Robert Miller în Statele Unite si Robert Macintosh în Marea Britanie au prezentat legendarele lor lame încă folosite și astăzi. Relaxanții neuromusculari au fost introduși pentru a facilita intubația în anul 1943 cu ajutorul curarelor iar apoi în 1952 a fost introdusă succinilcolina. P. Murphy a prezentat în 1967 tehnica intubarii traheale ghidată prin fibră optică. Masca laringiană a fost introdusă în Marea Britanie în anul 1988, iar în Statele Unite patru ani mai târziu.

În anul 1998, ghidurile de practică „ASA” au fost publicate, iar cea mai recentă îmbunătățire a fost realizată în 2003. În același an, o nouă eră în domeniul gestionării căilor aeriene a început, prin introducerea video-laringoscopiei în clinică, o tehnică care a devenit în ultima perioadă o metodă foarte populară în managementul căilor aeriene.

II. PARTEA GENERALĂ

1.Anatomia căilor aeriene

Calea aeriană superioară

Structurile situate superior de corzile vocale formează calea aeriană superioară. Acestea sunt împărțite în următoarele regiuni:

Nas și cavitatea orală reprezentând poarta de intrare a aerului în sistemul pulmonar. Nasul, compus din cartilaj osos, este calea principală pentru respirația normală. Rezistența prin pasajul nazal reprezintă mai mult de 50% din rezistența totală respiratorie în timpul respirației normale. Aceasta este de doua ori mai mare decât rezistența în timpul respirației pe gură. Cavitatea orală conține dinții superior si inferiori, limba, planșeul bucal, palatul moale, palatul dur și deschiderea principalelor glande salivare. Mușchii miohioidieni susțin planșeul bucal.

Faringe în cazul barbaților normal conformați, este un tub muscular lung de aproximativ 13 centimetri situat posterior cavității orale si nazale. Acesta conduce alimente către esofag și aer către laringe, trahee si plămâni. Faringele este împărțit în trei regiuni:

Nazofaringele se extinde posterior de cavitatea nazală internă până la palatul moale. Conține vegetațiile adenoide.

Orofaringele începe de la palatul moale și continuă până la nivelul osului hioid. Are rol atăt in respirație, cât și în deglutiție. Acesta conține amigdalele. Limba este principala sursă de obstrucție, de obicei, din cauza scăderii tonusului muscular datorită medicamentelor sedative, astfel limba coboară posterior la un pacient in decubit dorsal.

Laringofaringele începe de la nivelul osului hioid și se extinde inferior unde se divide în două ramuri: laringele anterior care comunică cu plămânii și esofagul posterior care comunică cu stomacul.

Laringele este situat superior de trahee și conține corzile vocale. Este format dintr-un ansamblu de mușchi, ligamente și cartilaje. Epiglota este un cartilaj in formă de frunză, care este suspendat deasupra orificiului laringian și se închide în timpul deglutiției, pentru a preveni aspirarea conținutului gastric in trahee. Deschiderea triunghiulară dintre corzile vocale se numește deschiderea glotei și este punctul de intrare în laringe, acesta fiind cel mai îngust punct al caii aeriene a unui adult. Deschiderea orificiului glotei este influențată de tonusul muscular.

Calea aeriană inferioară

Calea aeriană inferioară cuprinde structurile sistemului respirator situate inferior de laringe.

Traheea este un tub rigid de aproximativ 10-15 cm lungime, situat pe linia mediană a gâtului, care face legătura între corzile vocale și plămâni.

Arborele bronșic este un sistem ramificat de tip arbore care conduce aerul de la trahee în plămâni. Este formal din diviziuni din ce in ce mai mici până la nivel alveolar.

Plămânii sunt organe pereche formate din milioane de saci mici numiți alveole, la nivelul carora se produce schimbul gazos. Plămânii ocupă cea mai mare parte a cavitatii toracice.

2.Hipoxemia și șocul cardiorespirator la copil

Situațiile amenințătoare de viață la copil, sunt produse prin stop cardiac inaugural excepțional de rar, prin comparație cu adultul și vâstnicul. La copil, de obicei, stopul cardiac este ultima anomalie ce apare ca urmare a deteriorării progresive a statusului respirator sau circulator [14,17,25,29,31,32]. Stopul respirator este mai des întâlnit la adolescenți, acesta fiind cauzat de traumă, înec sau otrăvire [11,30]. Evoluția după un stop cardiorespirator este nefavorabila la copii. Depistarea cât mai devreme a stadiilor pre stop cardiorespirator este o prioritate, deoarece intervenția eficientă și la timp poate fi salvatoare de vieți.

Pentru a evalua și a interveni în cazul unui copil sever bolnav sau rănit trebuie urmate principiile ABC după cum urmează:

„A” reprezintă calea aeriană (care implică și imobilizarea coloanei cervicale la copilul traumatizat);

„B” reprezintă respirația;

„C” reprezintă circulația (împreună cu controlul hemoragiei).

Intervențiile sunt făcute la fiecare pas al evaluării sau atunci când sunt identificate anormalități. Următorul pas al evaluării nu trebuie făcut până când precedenta anormalitate nu a fost manageriată sau corectată dacă este posibil. Chemarea unei echipe de intervenție rapidă pediatrică sau o echipă medicală de urgentă ar putea reduce riscul de stop cardiac sau respirator la copii spitalizați în afara unei secții de terapie intensivă [3,6,15,24,26,27]. Echipa ar trebui să includă cel puțin un pediatru care sa aibă cunoștințe în domeniu și o asistentă specializată care ar trebui chemați să evalueze un copil potențial critic care nu se află încă în terapia intensivă pediatrică sau în camera de gardă pediatrică.

Diagnosticarea insuficienței respiratorii: punctele A și B

Evaluarea potențialului critic al unui copil începe cu evaluarea căii aeriene (A) și a respirației (B). Anomalii ale permeabilității aerului în plămâni sau al schimbului gazos pot conduce la insuficiență respiratorie.

Semnele insuficienței respiratorii includ:

Frecvența respiratorie în afara intervalului normal corespunzător vârstei copilului, fie că este mai rapidă sau mai lentă;

Inițial creșterea efortului respirator, care poate progresa spre respirații inadecvate sau spre scăderea efortului respirator în timp ce pacientul încearcă să respire sau mecanismele compensatorii au cedat, cu apariția stridorului, wheezing-ului sau chiar încetarea zgomotelor respiratorii:

Scăderea volumului tidal marcată prin respiratie superficială, scăderea excursiilor toracice sau scăderea murmurului vezicular la auscultație;

Hipoxemia (cu sau fără oxigen suplimentar) este de obicei identificată prin cianoză, dar cel mai bine evaluată este prin pulsoximetrie.

Pot exista semne asociate altor sisteme de organe care sunt afectate de ventilația și oxigenarea inadecvată sau care încearcă să compenseze problema respiratorie. Acestea se pot detecta la punctul C al evaluării și include:

Tahicardie (mecanism compensator în încercarea de a crește aportul de oxigen);

Paloare;

Bradicardie (indicator al pierderii mecanismelor compensatorii);

Alterarea stării de conștiență (semn că mecanismele compensatorii sunt depășite).

Diagnosticarea insuficienței circulatorii: punctul C

Insuficiența circulatorie reprezintă dezechilibrul dintre consumul de oxigen la nivel tisular și aportul de oxigen și nutrienți din circulație [4]. Mecanismele fiziologice compensatorii conduc la schimbări ale frecvenței cardiace, schimbări ale rezistenței vasculare sistemice (care în mod normal crește ca răspuns adaptativ) și la nivelul perfuziei organelor și țesuturilor. Semnele insuficienței circulatorii includ:

Creșterea frecvenței cardiace (bradicardia este un semn omonim al decompensării fiziologice);

Scăderea tensiunii arteriale;

Scăderea perfuziei periferice (timp de umplere capilară crescut, scăderea temperaturii tegumentului, tegumente palide sau marmotate);

Puls periferic slab sau absent;

Creșterea sau scăderea volumului intravascular;

Scăderea diurezei și acidoză metabolică

Alte sisteme pot fi afectate, de exemplu:

Frecvența respiratorie poate fi crescută inițial, în încercarea de a îmbunătății aportul de oxigen, mai târziu devenind scăzută și însoțită de decompensarea insuficienței circulatorii;

Starea de conștiență poate fi alterată datorită perfuziei cerebrale slabe.

Diagnosticarea stopului cardiopulmonar

Semnele stopului cardiopulmonar includ:

Lipsa răspunsului la durere (comă);

Apnee sau respirație tip gasping;

Absența circulației;

Paloare sau cianoză accentuată.

Palparea pulsului nu este singurul și nici cel mai de încredere criteriu pentru începerea compresiilor toracice [10,28]. Dacă se suspectează stopul cardiorespirator și lipsesc semnele de viață, salvatorul ar trebui să înceapă resuscitarea cardiopulmonară, dacă nu simte un puls periferic într-un interval de 10 secunde. Pulsul se palpează la nivelul arterei brahiale sau femurale la nou-născuți, iar la copii la nivelul arterei carotide sau femurale. Dacă există îndoială, se începe resuscitarea cardiopulmonară [12,18,19]. Dacă personal cu abilități în ecocardiografie este prezent, această investigație poate detecta activitatea inimii și potențialele cauze tratabile ale stopului. În acest caz, ecocardiografie nu trebuie să întrerupă efectuarea compresiilor toracice.

Figura 2 și 3: Ventilație gură la gură la un copil, respectiv ventilație gură la nas la un nou-născut.

Sursa imaginilor: European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 [1367]

3.Managementul căilor aeriene superioare

La apariția primelor semne ale compromiterii funcției aeriene trebuie luate măsuri imediate. Dacă încercările inițiale de a elibera calea aeriană sunt ineficiente, următoarele tehnici pot fi folosite pentru a restabilii ventilația eficientă.

Manevre manuale

Când muschii limbii și ai planseului bucal se relaxează, limba se poziționează în apropierea sau pe peretele posterior al orofaringelui. Epiglota poate obstrucționa deschiderea glotică sau se poate lipi de peretele posterior al faringelui. Următoarele manevre de poziționare pot fi folosite pentru a elibera obstrucția cauzată de țesutul moale și pentru a îmbunătăți fluxul de aer.

Tracționarea mandibulei: această manevră deplasează limba împreună cu mandibula înainte, astfel reducând posibilitatea de a obstrucționa calea aeriană. Stând la capul patului, degetul mijlociu al mâinii drepte este poziționat în unghiul drept al mandibulei pacientului. Degetul mijlodiu stâng este așezat într-o poziție similară pe partea stăngă. Se efectuează o mișcare ascendentă pentru a ridica mandibula, care va ridica limba din faringele posterior.

Ridicarea bărbiei: Degetele unei mâini se poziționează sub bărbie, care este ușor ridicată în sus pentru a aduce bărbia anterior. Degetul mare al aceleași mâini apasă buza inferioară pentru a deschide gura.

Figura 4 și 5: Tracționarea mandibulei și ridicarea bărbiei Sursa imaginilor: European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 [1316,1317]

Dispozitive artificiale pentru calea aeriană

Odată ce calea aeriană a pacientului a fost eliberată, este necesar să prevenim reobstruarea ei. Se poate folosi fie o abordare orofaringiană, fie una nazofaringiană. În ambele cazuri se menține calea aeriană deschisă prin împiedicarea limbii să ajungă pe peretele faringian posterior.

Pentru abordul orofaringian se folosește pipa Guedel. Aceasta este un tub curbat și ferm, de obicei din plastic, cu o deschidere rectangulară ce este folosită pentru a menține o comunicare între cavitatea bucală și glotă și pentru a preveni obstrucția cauzată de limbă și alte țesuturi moi. Pipa Guedel are mai multe dimensiuni, de la 50, 60 70 mm (mărime 0, 1 și 2) pentru copii până la 80, 90, 100 mm (mărimea 3, 4 și 5) pentru adulți. Toate pipele au o porțiune dreaptă care împiedică pacientul să muște pipa și să întrerupă comunicarea și o margine la capătul proximal care împiedică introducerea ei mai mult decât este necesar. Indicația acestora este de a fi folosite la pacienții inconștienți (neresponsivi), deoarece acestea generează reflex faringian. În cazul pacienților conștienți, folosirea pipei poate cauza vomă și aspirație. Introducerea incorectă a pipei Guedel poate împinge limba posterior și poate cauza obstrucție.

Pentru a alege mărimea corectă a pipei, puneți-o pe partea laterală a feței pacientului. Când vârful pipei este poziționat la colțul gurii, capătul distal trebuie să fie poziționat la unghiul mandibulei.

Pentru abordul nazofaringian se folosește un tub moale de cauciuc sau de plastic care este introdus prin nas în faringele posterior, exact deasupra epiglotei. Deoarece aceste tuburi provoacă mai puțină iritație decât pipa Guedel, ele sunt mai bine tolerate de către pacienți. Acestea se pot folosi când pipa Guedel este dificil de poziționat, ca atunci când pacientul are gura încleștată sau când acesta este semiconștient și nu tolerează pipa Guedel. Aceste tuburi au mai multe dimensiuni bazate pe diametrul lor exterior, între mărimea 28 și 34.

Lungimea tubului ar trebui să fie aceeași cu distanța de la vârful nasului pacientului la lobul urechii.

Incidente posibile în timpul utilizării dispozitivelor pentru calea aeriană:

Calea orofaringiană:

Creșterea obstrucției căi aeriene prin împingerea limbii posterior;

Folosirea unui dispozitiv de mărime incorectă. Un dispozitiv prea mic este ineficient și poate fi pierdut în orofaringe. Un dispozitiv prea mare poate împinge epiglota și obstrucționa laringele;

Traumatizarea țesutului moale prin prinderea limbii sau a buzelor între dispozitiv și dinți;

Inducerea vomei prin folosirea dispozitivului la un pacient cu reflex faringian intact.

Calea nazofaringiană:

Folosirea unui tub care este prea lung, acesta ajungând în esofag;

Lezarea mucoasei nazale, aceasta cauzând sângerare, care poate provoca aspirație de sânge și cheaguri;

În cazul în care tubul nazal nu este fixat la capătul proximal, acesta poate aluneca în căile nazale.

Ventilația pe mască și balon

Ventilația pe mască și balon este o manevră de bază, dar este critică în managementul căilor aeriene. Aceasta permite clinicienilor să asigure o ventilație corespunzătoare pentru pacienții care necesită suport și oferă suficient timp pentru a stabili o abordare mai eficientă a căilor aeriene, cum ar fi intubația orotraheală.

Succesul ventilației pe mască și balon depinde de trei lucruri:

Libertatea căilor aeriene, care poate fi realizată folosind tehnicile descrise mai sus;

Poziționarea corectă a măștii, care depinde de plasarea acesteia si de susținerea ei, în vederea asigurării unei presiuni pozitive de ventilație. Porțiunea nazală a măștii trebuie plasată la nivelul osului nazal, iar corpul măstii este plasat pe fața pacientului, acoperind nasul și gura. Încheietura clinicianului care efecturază ventilația nu trebuie să se sprijine pe ochii pacientului. Există două metode de a ține masca pe poziție. Susținerea ei cu două mâini este mai eficientă, dar este nevoie de al doilea clinician. Prin urmare, medicul trebuie să fie confortabil cu ambele tehnici.

Ventilația adecvată, respectiv volum adecvat, frecvență și cadență. Cele trei greșeli care trebuie evitate cănd efectuăm ventilația pe mască și balon sunt:

Figura 6: Ventilația pe mască și balon

Sursa imaginii: http://www.sgna.org/issues/sedationfactsorg/

patientcare_safety/airwaymanagement.aspx

Volum tidal excesiv, un volum destul de mare încât să determine o excursie toracică (nu mai mult de 8-10 cc/kg) ar trebui să fie folosit. În timpul resuscitării cardiopulmonare, se folosesc chiar volume tidale mai mici (5-6 cc/kg) datorită debitului cardiac scazut al acestor pacienți;

Forțarea aerului să intre prea rapid, realizată prin strangerea explozivă a balonului. Balonul trebuie să fie strâns în mod constant, timp de peste o secundă intreagă.

Ventilarea prea rapidă, aceasta nu ar trebui să depășască 10-12 respirații pe minut.

4.Managementul intubației oro-traheale

Examinarea fizică înaintea procedurii ar trebui să includă următoarele evaluări pentru a stabili particularitățile anatomice ale pacientului și pentru a descoperi pericolele ce ar putea contribui la complicații respiratorii.

Inspecția cavității orale trebuie efectuată cu atenție pentru a căuta următoarele anormalități și pentru a le consemna în foaia de observație:

deschiderea mică a cavitații bucale;

protruzia incisivilor;

dinți lipsă;

amigdale mărite;

imposibilitatea de a vizualiza pilierii palatului moale (Mallampati clasa III sau IV);

imposibilitatea de a vizualiza uvula;

prezența unei tumori care ar putea obstrua fluxul de aer.

Examinarea articulației temporomandibulare se efectuează prin palparea articulației pacientului în timp ce acesta deschide gura larg, această manevră determinând durere sau limitarea miscării. La adult, deschiderea normală a gurii este între 4 și 6 cm. Pacienții care au mobilitatea articulației temporomandibulare limitată, având mai puțin de 4 cm deschiderea gurii (aproximativ două lățimi de deget) pot avea calea aeriană limitată, dacă este nevoie de dispozitive mecanice pentru a le trata detresa respiratorie.

Distanța de la cartilajul tiroidian la procesul mentonier ar trebui să fie cel puțin de 5-7 cm, măsurată cu gâtul in extensie și gura închisă. O distanță mai mică de 7 cm ar putea indica posibilitatea apariției problemelor în timpul intubației.

Mobilitatea gâtului este foarte importantă, de accea este necesară evaluarea articulației atlanto-occipitale prin flexie, estensie și mișcări de lateralitate. Alinierea axelor cavității bucale, faringelui și laringelui este necesară pentru a intuba cu succes.

Pacienții trebuie examinați pentru a vedea dacă există particularități anatomice care ar putea determina complicații respiratorii:

arcada palatului dur înaltă;

limbă de dimensiuni mari;

gât scurt, imobil;

dinți protruzivi;

prognație sau retrognație.

Clasificarea Mallampati este o metodă de cuantificare a gradului de dificultate al intubației orotraheale bazată pe usurința cu care se pot observa elementele constitutive ale faringelui posteriei. Examinarea se face cu pacientul stând cu capul într-o poziție neutră și cu gura deschisă căt de mult se poate. Figura 7: Clasificarea Mallampati

Sursa imaginilor: http://www.sgna.org/issues/sedationfactsorg/patientcare_safety/airwaymanagement.aspx

Clasa I: se vizualizează pilierii, palatul moale și uvula, fără dificultate;

Clasa II: se văd pilierii și patalul moale, iar uvula este ascusă sub baza limbii, fără dificultate;

Clasa III: se vede doar palatul moale, dificultate moderată;

Clasa IV: nu se vede nici palatul moale, dificultate mare.

În cazurile în care mijloacele non-invazive nu sunt suficiente pentru a asigura oxigenarea și ventilarea adecvată pacientului, medicul trebuie să folosească una din următoarele dispozitive pentru susținerea avansată a căii aeriene:

Sonda de intubație oro-traheală. Această sondă este un tub endotraheal care are ca indicație protejarea căilor aeriene în cazul pacientului comatos sau ventilarea mecanică și aspirarea secrețiilor pulmonare, dacă este nevoie. Este metoda de elecție pentru a securiza calea aeriană compromisă, pentru a prevenii aspirația și pentru a institui ventilație mecanică. Poziționarea acesteia necesită de obicei laringoscopie.

Figura 8: Laringoscop, materiane necesari intubașiei și efectuarea acesteia

Sursa imaginilor: Manual of adult airway management – University of Florida [7,8,9]

Masca laringiană poate fi introdusă în orofaringele inferior după ce anestezia generală a fost indusă. Unele modele au de asemenea un canal care poate ghida sonda endotraheală în trahee. Acest dispozitiv nu necesită laringoscopie pentru poziționare.

Figura 9: Mască laringiană

Sursa imaginii: Manual of adult airway management – University of Florida [11]

5. Managementul intubației oro-traheale dificile

Definiția căii aeriene dificile nu este exactă, iar o definiție generală nu este pe deplin acceptată în literatura de specialitate. Unul dintre motivele pentru lipsa unei definiții este că de cele mai multe ori, calea aeriană dificilă este în relație cu dificultatea intubației oro-traheale. Se consideră că și în cazul în care intubația oro-traheală este efectuată de medici foarte experimentați, incidența intubației dificile nu este 0. Varietatea pacienților care se prezintă la camera de gardă și care ar putea avea nevoie de management avansat al căilor aeriene, inclusiv trauma, copii și pacienții obezi face ca această problemă să fie mai greu de gestionat, de accea este nevoie de medici cu un grad înalt de pregătire și familiarizați cu astfel de situații.

Una dintre principalele modificări care a avut loc în ultimii ani este ideea că o cale aeriană dificilă nu este doar sinonimă cu laringoscopia și intubarea dificilă, ci în diverse grade și cu : – ventilarea pe mască;

– intubarea prin laringoscopie directă;

– intubarea prin videolaringosopie;

– dispozitive supraglotice;

– abord chirurgical (invaziv).

Dificultatea poate să depindă de cel care efectuează manevra, de situație, dispozitivul folosit, de pacient sau o combinație a acestor factori. Cel care efectuează manevra poate fi cauza dificultății deoarece nu are suficiente cunoștințe sau nu este antrenat, ori nu este la curent cu actualele metode de management al căilor aeriene superioare. Această manevră depinde de situație în sensul în care este nevoie de managementul căilor aeriene, însă nu există dispozitivele sau echipamentele necesare pentru a o efectua. Dificultatea ce depinde de echipamente este dependentă de folosirea dispozitivelor inadecvat sau indisponibilitatea acestora.

Dacă după evaluarea inițială, cel care efectuează manevra stabilește luând în calcul aceste variabile că este posibil ca intubarea să fie dificilă sau nu este familiarizat cu variantele managementului de bază al căii aeriene, atunci trebuie luată în considerare varianta unei intubații dificile.

Chiar dacă încă de la început s-a știut faptul că laringoscoapele covenționale (Mac, Miller și toate variantele lor) sunt limitate, doar foarte recent au apărut dispozitive de nouă generație care au revoluționat domeniul managementului căilor aeriene. Acestea sunt considerate laringoscoape de generația a 2-a. Generația trecută de laringoscoape, cum ar fi Shikani, Fast Clarus, Levitan și Bonfils împreună cu altele sunt toate foarte apreciate și au fost în atenție pentru o vreme, dar niciodată nu au avut asa un impact cum au aceste laringoscoape de generația a 2-a. Aceste noi dispozitive sunt cunoscute sub denumirea de video laringoscoape, deși în viitor probabil că vor fi mai bine cunoscute sub denumirea de „glotic scopes” așa cum Dhonneur le-a denumit (atâta timp cât nu toate necesită folosirea video). Aceste dispozitive fac laringoscopia mai ușoară, mai bună și mai sigură, respectând acronimul S.E:R: (Simplu, Eficient și Rentabil). Cu toate acestea, trebuie avut în vedere că orice dispozitiv nou are și dezavantaje:

Costul: toate aceste dispozitive sunt cu siguranță mai scumpe decât laringoscoapele convenționale. Cu toate acestea, problema de cost versus valoare trebuie luată în considerare. Ele pot fi o investiție înțeleaptă și instrumente valoroase;

Având în vedere apariția lor recentă, informațiile și validarea lor abia încep să apară în literatura de specialitate, așa că va mai dura un pic până când vom vedea video-laringoscopia recomandată în literatura consacrată, cum ar fi algoritmul căii aeriene ASA;

Utilizarea acestor dispozitive necesită instruirea și ca oricare alt dispozitiv nou, există trucuri inerente la fiecarea dintre ele și există o curbă de învațare;

Având în vedere faptul că acestea sunt instrumente optice, ele pot fi influențate de prezența secrețiilor sau a sângelui în faringe.

În prezent există câteva variante pe piață. Există dispozitive cu canal, cum ar fi sistemul video Pentax, ResQ-scope și Airtraq. Aceste dispozitive au un canal de ghidare pentru a pozitiona mai ușor sonda de intubare, foate util în special în situațiile de urgență.

Dispozitivele fără canal de ghidare, unde sonda de intubație trebuie introdusă cu mâna liberă fără un canal, includ McGrath scope, sistemul Storz și liderul curent al industriei, Glidescope-ul, care există în două variante, Glidescope normal și Range scope portabil.

Folosind ambele tipuri de dispozitive, vederea glotei este în general ușor de obținut iar vizibilitatea este superioară celei din intubarea dificilă. Cu toate astea, plasarea sondei de intubație orotraheală poate fi complicată, chiar și cu dispozitivele canalizate.

Laringoscopul optic Airtraq de unică folosință este conceput pentru a oferi o vedere asupra deschiderii glotei, fără a fi nevoie de alinierea cavității orale, a faringelui și a traheei în același ax. Comparat cu laringoscopia directă convențională, video laringoscopul rigid necesită minimă manipulare și poziționare a capului. Airtraq necesită o deschidere minimă a cavității bucale de 18 mm pentru dispozitivul destinat adulților și 16 mm pentru dispozitivul pediatric.

Lama laringoscopului Airtraq are un canal care este folosit pentru poziționarea și inserția sondei de intubație oro-traheale, în timp ce alt canal se termină cu o lentilă distal. La capătul lamei se află un LED care oferă o lumină de temperatură joasă cu ajutorul unei baterii ce durează până la 90 de minute.

Figura 10: Video-laringoscop Airtraq

Sursa imaginii: Manual of adult airway management – University of Florida [13]

Imaginea este transmisă către un vizor proximal printr-o combinație de lentile și o prismă, în loc de fibră optică, permițând vizualizarea glotei și a structurilor adiacente, de asemenea și vârful sondei de intubat. Prin aprinderea unui LED se activează un sistem de dezaburire pentru lentilă. Pentru a fi eficient, acest LED trebuie pornit cu cel puțin 30 de secunde înaintea folosirii.

Potrivit producătorului, Airtraq funcționează cu orice tip de sondă endotraheală: standard, ranforsată (cu fir) și preformată. Sondele de intubație cu diametrul interior între 7.0 mm și 8.5 mm pot fi utilizate cu dispozitivul pentru adulți iar cele cu diametrul cuprins între 6.0 mm și 7.5 mm cu dispozitivul pediatric (minim 16 mm deschiderea cavității bucale). Pe vizor se poate monta o cameră video color ce este opțională și poate transmite imagini pe un display (cum ar fi un monitor) printr-un cablu. Afișarea imaginilor pe un monitor, care poate fi urmărit de mai multe persoane, nu doar de cea care efectuează manevra, este folositoare în scop didactic.

Aceste caracteristici fac ca Airtraq să fie o opțiune bună pentru cazurile când laringoscopia convențională directă s-ar putea dovedi a fi dificilă sau periculoasă: pacienți cu laringele anterior, pacienți cu fractură de coloană cervicală instabilă, pacenții stând în șezut, pacienți cu arsuri le nivelul părții superioare a corpului, traumă, imobilitatea articulației temporo-mandibulare sau micrognație.

Comparativ cu laringoscopul Machintosh în scenariile simulate de laringoscopie simplă, nu a existat nici o diferență între Airtraq și Macintosh în succesul intubației traheale. „Intervalul de timp scurs până la intubare la sfârșitul protocolului a fost semnificativ mai mic cu ajutorul Airtraq (9,5 (6,7) versus 14,2(7,4) s), demonstrând o achiziție rapidă de competențe. În scenariile simulate de laringoscopie dificilă, Airtraq a avut mai mult succes în realizarea intubației traheale, necesitând mai puțin timp pentru a intuba cu succes, cauzând mai puțină traumă dentară, fiind considerat de către anesteziști cel mai usor de folosit”. (Mararaj 2006)

Video-laringoscopul Storz DCI este unul din multiplele dispozitive de pe piață care încorporează în lama acestuia o camera video. Laringoscopul Storz DCI integrează în lama standard Macintosh o rețea de fibră optică. Un dispozitiv cuplat la curent electric poziționat în mânerul laringoscopului produce imaginile. Acesta a fost utilizat cu succes în cazul intubațiilor dificile, a intervențiilor chirurgicale bariatrice, toracice și pediatrice. Figura 11: Video-laringoscop Storz DCI

Sursa imaginii: http://vam.anest.ufl.edu/airwaydevice/storz/index.html

Laringoscopul Bullard este unul din multiplele tipuri de laringoscoape rigide cu fibră optică care sunt disponibile astăzi. Laringoscoapele rigide cu fibră optică au ca scop vizualizarea deschiderii glotei, chiar și atunci când este imposibilă alinierea cavității orale, a faringelui și a laringelui pe o axă. Comparat cu laringoscoapele directe convenționale, acesta necesită o minimă manipulare și poziționare a capului. În plus, laringoscopul Bullard poate fi folosit la pacienți cu deschiderea cavității bucale mai mică de 6 mm.

Laringoscopul Bullard poate fi utilizat atât în cazul întubației orale, cât și în cazul intubației nazale. Pentru intubația nazală, acesta se introduce în cavitatea bucală a pacientului pentru a vizualiza corzile vocale, dar sonda de intubație traheală nu se atașază stiletului. După acumularea experienței, acesta permite vizualizarea rapidă a laringelui și poate fi folosit pentru a intuba de urgență. Este posibilă și intubarea la pacientul treaz, dar este nevoie de o bună pregătire a pacientului și de manualitate. Acest dispozitiv poate fi utilizat și în pediatrie, fiind disponibilă varianta pediatrică a laringoscopului și a stiletului.

Figura 12: Laringoscopul Bullard pentru adulți

Sursa imaginii: http://vam.anest.ufl.edu/airwaydevice/bullard/index.html

Laringoscopul Upsher este un laringoscop cu fibră optică rigid, care poate fi folosit și în cazul în care deschiderea cavității bucale este de doar 15 mm, aceasta fiind mai mică decât în cazul laringoscopiei directe convenționale. Acest dispozitiv este destinat exclusiv pacienților adulți, fără a exista și o variantă pediatrică.

Cu toate acestea, comparat cu laringoscopia directă convențională, laringoscopul Upsher poate fi mai greu de folosit din punct de vedere tehnic. Un studiu clinic prospectiv randomizat chiar arată o rată mai mare de eșec în comparație cu laringoscopia directă, când aceste dispozitive sunt folosite la populația generală (nu pacienți selectați pentru laringoscopie dificilă).

Figura 13: Laringoscopul Upsher

Sursa imaginii: http://vam.anest.ufl.edu/airwaydevice/upsher/index.html

Combitube este un dispozitiv cu două lumene conceput pentru a fi folosit în situațiile de urgență și în cazul intubației dificile. Acesta poate fi folosit fără a fi necesară vizualizarea glotei, direct în orofaringe și de obicei acesta intră în esofag. Are un balonaș gonflabil de volum mic distal și un balonaș gonflabil mai mare proximal conceput pentru a închide orofaringele și nazofaringele. Dacă tubul este introdus in esofag, ventilația se realizează prin lumenul distal ca și cu o sondă endotraheală standard. Mai frecvent dispozitivul intră în esofag și ventilația se realizează prin multiplele orificii proximale situate deasupra balonașului distal. În acest caz, balonașul distal și cel proximal trebuie umflate pentru a preveni scăparea aerului prin esofag sau înapoi afară prin orofaringe și nazofaringe.

Combitube a fost folosit în mod eficient în resuscitarea cardiopulmonară. Acest dispozitiv a avut succes la pacienții greu de intubat datorită unor arsuri severe faciale, traumelor, hemoragiei căilor respiratorii superioare sau vomei, când corzile vocale sunt imposibil de vizualizat. Poate fi utilizat și în cazul pacienților care au un guler cervical montat, dar poziționarea dispozitivului poate fi dificilă. Ventilația nu este afectată de gulerul cervical, dacă Combitub-ul poate fi poziționat.

Combitub-ul poate fi utilizat numai în cazul pacienților adulți, fără a exista și o variantă pediatrică.

Printre complicațiile utilizării Combitub-ului comparativ cu intubația endotraheală și masca laringiană se numără odinofagia, disfagia și hematoame ale căii aeriene superioare. Ruptura de esofag este o complicație rară, dar care a fost descrisă. Existența unei boli esofagiene interzice utilizarea acestui dispozitiv. Aceste complicații pot fi parțial prevenite prin evitarea umflării excesive a balonașului distal, cât și a celui proximal. Comparativ cu intubarea endotraheală folosind laringoscopia directă sau cu masca laringiană, Combitub-ul se pare că are un efect hemodinamic mai accentuat.

Deși este posibilă efectuarea ventilației cu ajutorul Combitub-ului, intubația endotraheală este metoda de preferat pentru a asigura căile aeriene. Poate fi folosită fie calea orală, fie calea nazală pentru a schimba dispozitivul prin care se ventilează, sub ghidajul unor camere video cu fibră optică. Combitub-ul este lăsat pe poziție și balonașul proximal este parțial dezumflat pentru a intuba cu o sondă endotraheală.

Figura 14: Combitube

Sursa imaginii: http://vam.anest.ufl.edu/airwaydevice/combitube/index.html

Intubația ghidată de un stilet luminos poate fi o tehnică folositoare pentru intubația orală sau nazală, atât la pacienții inconștienți cât și la cei conștienți. Acestă tehnică de intubație are o rată de succes de până la 99%, dacă este executată de o persoană cu experiență. Poate fi folosită în cazul intubației dificile anticipată sau neașteptată, unde laringoscopia directă convențională a eșuat. Această manevră se poate realiza de un specialist la fel de repede ca laringoscopia directă. Curba de învațare a acestei tehnici este de aproximativ 15 intubații. Manevrarea capului și a gâtului este minimă în timpul acestei tehnici și pacienții nu trebuie să aibă o deschidere mare a cavității bucale(6-8 mm), ceea ce face această tehnică extrem de folositoare la anumite subpopulații de pacienți. Stiletul luminos poate fi folosit și în cazul pacienților cu laringe anterior, cicatrici sau sânge prezent în căile aeriene, deoarce acesta nu are nici un element de vizualizare optic. S-a raportat de asemenea și o incidență scăzută a odinofagiei, răgușelii și a disfagiei, în comparație cu laringoscopia directă.

Cu toate acestea, deoarece necesită transluminarea țesuturilor moi de la nivelul gâtului, acest tip de intubație poate fi mai puțin potrivită pentru mediile în care este prea multă lumină ambientală. Într-un mediu întunecat, un stilet luminos poziționat corect la deschiderea glotei v-a ilustra la nivelul anterior al gâtului un fascicul luminos roșu deschis, în formă de lacrimă. Aceast fascicul poate fi vizualizat la nivelul catrilajului tiroidian sau distal de acesta. La pacienții care au gâtul mai gros sau mai scurt, de asemenea la cei cu tegumentul pigmentat, fasciculul luminos poate fi mai dificil de vizualizat. De asemenea se poate întampla și opusul, la pacienții cu gâtul subțire, când stiletul luminos nu este poziționat corect, acesta fiind localizat la nivelul esofagului, producând un fascicul luminos tipic pre-traheal fals pozitiv. Deoarece nu se vizualizează direct structurile laringelui, această tehnică ar trebui evitată în cazul pacienților cunoscuți cu anomalii anatomice ale căilor aeriene superioare (tumori, polipi, infecții, corpi straini sau traumă).

Datorită dimensiunii becului stiletului, acesta nu poate fi utilizat în cazul copiilor și adolescenților care necesită o sondă endotraheală mai mare decăt dimensiune de 5,5.

Figura 15: Stilet luminos

Sursa imaginii: http://vam.anest.ufl.edu/airwaydevice/lightedstylet/index.html

6.Managementul intubației oro-traheale la nou-născut

Indicațiile intubației oro-traheală la nou-născut sunt următoarele:

1. Necesitatea prelungită a ventilației cu presiune pozitivă în cazul insuficienței respiratorii;

2. Imposibilitatea de a ventila nou-născutul eficient folosind mască și balon;

3. Necesitatea de a administra surfactant;

4. Apneea, fie centrală sau obstructivă;

5. Menținerea liberă a căii aeriene este necesară în următoarele cazuri:

– malformații ale căilor aeriene, cum ar fi atrezie de coane, micrognație, laringomalacie sau paralizie de corzi vocale;

– leziuni compresive ale căilor aeriene, cum ar fi limfangiom chistic sau hemangiom;

– disfuncții neuromusculare congenitale sau leziuni neurologice

6. În cazul herniei diafragmatice congenitale, evitarea ventilației pe mască și introducerea aerului în tractul gastro-intestinal este foarte importantă.

Alegerea sondei de intubație oro-traheală se face astfel:

mărimea sondei (diametrul interior, mm):

lungimea sondei pentru intubarea nazală în centimetrii:

Indicații pentru folosirea premedicației:

Cu excepția urgențelor, ar trebui efectuată anestezie sau analgezie;

Aceasta poate diminua efectele adverse psihologice ale intubării. Premedicația folosită înaintea intubării nou-născutului oferă următoarele avantaje:

crește stabilitatea hemodinamică;

intubarea este mai rapidă;

scade hipoxemia;

previne creșterea tensiunii intracraniene.

Premedicația folosită este:

antialgic (ex.:morfină);

sedativ (ex.:midazolam);

relaxant muscular (ex.: succinilcolină, atracurium, rocurium). Utilizarea acestor medicamente trebuie facută în prezența unui neonatolog experimentat. Nu este indicată folosirea lor, în cazul în care calea aeriană nu poate fi menținută permeabilă;

agenți adjuvanți: Atropina administrată înaintea anesteziei reduce secrețiile, prevenind bradicardia și hipotensiunea. Administrarea unui bolus intravenos produce efect în 30 de secunde, efect menținut până la 12 ore. Neostigmina antagonizează efectele relaxanților musculari nedepolarizanți.

Pașii pentru intubarea unui nou-născut sunt următorii:

Fixați capul nou-născutului în poziția de „adulmecare”;

Introduceți laringoscopul în partea dreaptă a limbii, împingând limba către partea stângă a gurii și introducând lama până când vârful ei depășește puțin baza limbii;

Ridicați ușor lama laringoscopului. Ridicați lama în întregime, nu doar vârful;

Căutați reperele anatomice. Corzile vocale trebuie să apară ca niște benzi verticale de fiecare parte a gotei sau ca un „V” inversat. Aspirați cu o sondă de aspirație cu diametrul mare dacă este necesar pentru vizualizare;

Introduceți sonda prin partea dreaptă a gurii, cu partea curbă a sondei în plan orizontal astfel încât sonda să aibă curbura de la sânga la dreapta;

În cazul în care corzile vocale sunt închise, așteptați să se deschidă. Introduceți vârful sondei de intubație până când ghidajul pentru corzile vocale se află la nivelul corzilor;

Țineți sonda ferm pe palatul dur al nou-născutului în timp ce scoateți laringoscopul. Mențineți sonda pe loc în timp ce scoateți mandrenul, dacă a fost folosit.

Intubația oro-traheală poate fi efectuată și cu ajutorul indexului în locul laringoscopului. Folosind această metodă, neonatologii cu experiență pot intuba un nou-născut care are calea aeriană normală în 3-5 secunde. Pașii care trebuie urmați sunt următorii:

Introduceți în cavitatea bucală a nou-născutului indexul mâinii nedominante, cu fața palmară alunecând dealungul limbii. Folosiți degetul mic, dacă nou-născutul este mic;

Introduceți degetul pe langă limbă până când întâlniți epiglota. Aceasta se simte ca o mică bandă care rulează peste rădăcina limbii;

Folosind mâna dominantă, introduceți sonda de intubație în cavitatea bucală între degetul poziționat anterior și limbă până când vărful sondei se află pe linia mediană dintre baza limbii și falanga distală a degetului;

În acest moment, plasați degetul mare de la mâna nedominantă pe gâtul nou-născutului, exact sub cartilajul cricoid, pentru a putea prinde laringele între degetul mare din exterior și vârful degetului din interior;

În timp ce degetul mare și indexul fixează laringele, mâna dominantă împinge sonda pe o distanță scurtă, în jur de 1-2 cm;

Se poate simții o rezistență atunci când sonda pătrunde în laringe, însă nu este nevoie de forță pentru a o introduce;

Când sonda se află în trahee, catrilajul laringian se poate palpa în jurul acesteia. Dacă aceasta a pătruns în esofag, poate fi palpată între deget și laringe.

Plasarea corectă a sondei de intubație este indicată de:

Îmbunătățirea semnelor vitale (frecvență cardiacă, colorație/SpO2, activitate);

Prezența de CO2 în aerul expirat, determinată de un detector de CO2;

Zgomotele respiratorii prezente în ambele hemitorace, dar slabe sau absente la nivelul stomacului;

Absența distensiei gastrice odată cu respirația;

Prezența condensului în sondă în timpul expirului;

Mișcările toracelui la fiecare respirație;

Distanța corectă de la vârful sondei la buză (pentru a determina distanța ideală, se adaugă 6 la greutatea nou-născutului în kilograme);

Vizualizarea directă a sondei care trece printre corzile vocale;

Confirmare prin radiografie toracică.

7.Abordul chirurgical al căii aeriene superioare

Există cazuri în care ne vom confrunta cu un pacient, care din diverse motive, nu v-a putea fi nici pe mască ventilat, nici intubat sau ventilat cu ajutorul unor dispozitive supraglotice, cum ar fi masca laringiană. Este nevoie să se acționeze imediat și decisiv, deoarece lipsa de oxigenare va duce la leziuni cerebrale și moarte.

Cricotirotomia de urgență este o manevră salvatoare de vieți, care presupune deschiderea membranei cricotiroidiene pentru a avea acces la trahee și este ultimul gest terapeutic de salvare pentru pacienții cu varstă mai mare de 10 ani. care nu au putut fi ventilați.

Sunt posibile trei metode majore:

Percutană fără incizia pielii, de obicei folosită pentru ventilarea transtraheală;

Dilatarea percutană (metoda Seldinger) pentru a introduce o sondă traheală care permite ventilația convențională;

Cricotirotomia dilatativă deschisă.

Dintre toate metodele prezentate mai sus, metoda Seldinger este cea mai utilizată și se realizează respectând următorii pași astfel:

Se identifică reperele externe;

Se dezinfectează regiunea gâtului cu soluție antiseptică;

Se realizează o incizie verticală la nivelul gâtului de aproximativ 1 centimetru;

Se introduce acul unei seringi prin membrana cricotioridiană într-un unghi cu direcție caudală. Pentru a confirma intrarea în trahee, seringa este umplută cu ser fiziologic, astfel încât atunci când acul este poziționat corect, prin aspirație, serul fiziologic v-a barbota;

Se introduce ghidul de sârmă pe ac în acceași direcție caudală ca în cazul puncției. După ce ghidul este introdus, acesta rămâne pe loc iar acul este scos.

Se introduce sonda traheală împreună cu dilatatorul iar apoi, printr-o singură mișcare se îndepărtează dilatatorul împreună cu ghidul. Se verifică cu balonul conectat la sondă, dacă plamănii sunt ventilați corect.

Această tehnică ar trebui exersată pe un simulator cel puțin o dată pe an pentru a avea succes atunci cand trebuie folosită [2,5,13,16,20,22].

Figura 18: Trusă de cricotirotomie

Sursa imaginii: Manual of adult airway management – University of Florida [16]

8.Modele de manechine folosite în simularea intubației la copil

Pentru a putea îmbunătății timpul și succesul reușitei intubației la copil, fără a avea repercursiuni asupra stării de sănătate a vreunui pacient, au fost create modele de manechine pe care se poate simula intubația oro-traheala în condiții cât mai apropiate de realitate.

Printre cele mai simple manechine de a acest gen se numără manechinul S320 (copil nou născut), manechinul S312 (copil de 1 an) și manechinul S314 (copil de 5 ani). Manechinul S320 are particularitatea de a avea calea aeriană de 3.8 mm, manechinul S312 prezintă calea aeriană de 5 mm iar manechinul S314 are calea aeriană de 9 mm, acest lucru permițând folosirea sondei de intubație oro-traheală specifică fiecărei vârstei.

Figura 19: Manechin S314

Sursa imaginii: http://gm-medical.com/se/simulation/tradlose-patient-simulatorer/hal-s3005/

Caracteristicile comune ale acestor manechine sunt următoarele:

manechinele sunt în mărime naturală;

prezintă cavitate toracică ce conține organe anatomic corecte;

gâtul este complet articulat, permițând înclinarea capului, ridicarea bărbiei, subluxația mandibulei și extensia gâtului în poziția de siguranță;

gura, limba, calea aeriană și esofagul sunt realizate anatomic, pentru a prezenta clar diferențele specifice vârste;

gâtul moale cu cartilaj cricoidian permite efectuarea manevrei Sellick; Figura 20: Manechin S314

Sursa imaginii: http://www.first-aid-industrial.com/product_info.php?cPath=25_322&products_id=6348&osCsid=40b249033894c5ea3597c40212c06943

toracele prezintă excursii toracice reale în timpul ventilației;

trahee, bronhii și plămâni realiste ce permit observarea bilaterală a expansiunii plămânilor sub presiune pozitivă ventilatorie;

calea aeriană se îngustează inferior de corzile vocale;

corzi vocale realiste cu aspect caracteristic de „ochi de peste”;

fosă nazală permeabilă pentru a permite montarea sondei nazo-gastrice sau intubația nazo-traheală.

Există de asemenea și modele de manechine mai complexe care pe lângă caracteristicile mai sus enumerate, prezintă următoarele:

edem al limbii;

multiple sunete ale căii aeriene sincronizate cu respirația;

senzori care detectează adâncimea la care se află sonda introdusă;

calea aeriană poate fi obstruată;

posibilitatea de a bloca plămânul stâng, cel drept sau amândoi;

posibilitatea de a aspira calea aeriană;

posibilitatea intubării retrograde;

posibilitatea efectuării traheostomie;

posibilitatea monitorizării frecvența respiratorie și adâncimea respiratorie;

ventilațiile sunt măsurate și înregistrate;

este detectată distensia gastrică în cazul ventilației excesive;

detecția și înregistrarea ventilațiilor datorate compresiei toracice; Figura 21: Manechin cu cianoză

Sursa imaginii: http://gm-medical.com/se/

simulation/tradlose-patient-simulatorer/hal-s3005/

simularea respirției spontane;

se pot selecta diferite frecvențe respiratorii sau se poate modifica raportul inspir-expir;

se poate selecta ascensionarea unilaterală a toracelui simulând pneumotoraxul;

tegumentul se poate colora simulând cianoza;

se poate utiliza puloximetrul la nivelul membrului superior.

Figura 22: Traheostomă

Sursa imaginii: http://gm-medical.com/se/

simulation/tradlose-patient-simulatorer/hal-s3005

Aceste funcții pot fi accesate de la distanță cu ajutorul unei tablete sau unui laptop conceput special pentru aceste tipuri de manechine.

Figura 23: Manechin controlat prin intermediul unui laptop

Sursa imaginii: http://www.cpr-savers.com/Code-Blue-III-Pediatric-Simulator_p_9747.html

III. PARTEA SPECIALĂ

Scopul studiului

Majoritatea specialiștilor sunt de acord cu sintagma „copilul nu este un adult în miniatură”, motiv pentru care cei mai mulți experți în diverse patologii ale adultului (specialități chirurgicale, cardiologie, neurologie, pneumologie, nefrologie, psihiatrie, oncologie, etc) refuză să își asume responsabilitatea tratamentului unui pacient pediatric, referindu-le unui pediatru având competențele domeniului respectiv.

Controlul avansat al căii aeriene la copil are multiple particularități față de pacientul adult. Datorită acestor considerații anatomice și funcționale descrise în secțiunea respectivă a părți generale mi-am propus în studiul de față să demonstrez că este necesară o instruire specială dedicată pacientului de vârstă pediatrică, pacient aflat în situație amenințătoare de viață.

Copilul ar putea să ajungă într-o situație critică doar prin două mecanisme patogenice majore – insuficiență respiratorie și insuficiență circulatorie. Nerecunoașterea și abordarea tardivă a unui astfel de scenariu poate duce la cumularea anomaliilor fiziopatologice, apărând insuficiența cardio-respiratorie și în final stopul cardiorespirator.

De aceea principiul suveran al resuscitării pediatrice rămâne acronimul A-B-C : airway (cale aeriană), breathing (respirație) și circulation (circulație). Spre deosebire de adult, la care în prim plan se află anomaliile cardiovasculare (arrhithmogenic arrest) și la care acronimul resuscitării este C-A-B, respectiv evaluarea statusului circulator și inițierea masajului cardiac și respectiv aplicarea unei defibrilări, la copil este vitală recunoașterea disfuncției respiratorii (hypoxemic arrest) și inițierea unor manevre pentru corectarea anomaliilor din calea aeriană și respectiv din schimbul de gaze la nivelul barierei alveolo-capilare.

Deoarece nu este etic să se desfășoare procesul de învățare medicală în cursul facultății și al rezidențiatului prin însușirea manevrelor de resuscitare direct la pacient, lucrarea mea își dorește să descrie locul și rolul simulării în obținerea controlului avansat al căii aeriene la pacienți de vârstă pediatrică.

Într-o primă parte am prezentat diversele tipuri de simulări pe care le-am exersat personal în cursul cercului de pediatrie și al cursului opțional de PALS (Pediatric Advanced Life Support) la disciplina IOMC Alfred Rusescu 2.

Aceste tipuri de scenarii sunt utile pentru formarea medicală continuă atât pentru studenți și medici cât și pentru asistenții medicali. De aceea studiul meu privind simularea manevrelor de resuscitare a implicat atât medici cât și asistente.

A doua parte a studiului meu își dorește să documenteze importanța controlului avansat al căii aeriene la copilul critic aflat în secția de terapie intensivă pediatrica. Pentru aceasta am studia toate cazurile de pacienți care au decedat în secția de terapie intensivă a Institutului pentru Ocrotirea Mamei și Copilului „Alfred Rusescu" pe durata unui an întreg, între 01.01.2012-01.01.2013.

Simulare pe manechine

2.1 Simularea 1: Am folosit un manechin, ce reprezintă echivalentul unui copil în vârstă de 6-8 luni, pentru a exersa intubația oro-traheală.

Am folosit următoarele materiale:

sondă de intubație oro-traheală mărimea 1.5;

spray lubrifiant pe bază de silicon (pentru manechine);

laringoscop cu lamă de mărimea 1 Macintosh;

balon de ventilație Ruben;

seringă 10 ml.

Aspectele urmărite au fost următoarele:

Poziționarea

În acest caz, trebuie avute în vedere particularitățile legate de vârstă și comorbidități. Astfel în cazul sugarilor, hiperextensia capului poate fi dificilă deoarece aceștia prezintă occiputul de dimensiuni crescute și este nevoie de o hiperextensie mai amplă. În privința comorbidităților, pacienții pot prezenta amigdale hipertrofiate, defecte de închidere ale vălului palatin. Manechinul utilizat nu prezenta nici una din aceste particularități, așa că nu au existat dificultăți în poziționarea acestuia.

Introducerea lamei

Lama se introduce în colțul din dreapta al cavității bucale, poziționând curbura lamei astfel încât să realizeze încărcarea limbii și deplasarea acesteia în sus. Mi s-a părut dificită aceasta manevră. deoarece limba avea o consistență scăzută și am întâmpinat probleme în îndepărtarea acesteia din câmpul vizual.

Vizualizarea orificiului glotic

Vizualizarea directă a orificiului glotic a fost de asemenea dificilă, deoarece gâtul manechinului este mic și îngust și nu este suficient spațiu pentru manevrarea lamei laringoscopului. Folosind manevra Sellick, vizualizarea orificiului glotic a fost realizată cu mai multă ușurință.

Introducerea propriu-zisă a sondei

Vizualizând orificiul glotic, introducerea sondei de intubație nu prezintă probleme. Adâncimea la care balonașul se umflă si este fixat este de 12 cm.

Durata manevrei

Încercările cronometrate s-au desfășurat fără fixarea sondei de intubație în pozitia finală. Cronometrarea a început în momentul hiperextensiei capului și s-a terminat la prima excursie toracică a plămânilor realizată prin intermediul sondei. Timpul mediu de succes pe parcursul a 5 încercări a fost de 27.5 secunde iar rata de succes a fost de 80%.

2.2 Simularea 2 : Folosind același manechin din simularea 1, am dorit să observăm cât de mult contează tipul lamei laringoscopului în reușita intubației și dacă se poate îmbunătății semnificativ durata manevrei.

Am folosit următoarele materiale:

sondă de intubație oro-traheală mărimea 1.5;

spray lubrifiant pe bază de silicon (pentru manechine);

laringoscop cu lamă de mărimea 1 Miller;

balon de ventilație Ruben;

seringă 10 ml.

Aspectele urmărite au fost următoarele:

Poziționarea

În acest caz, trebuie avute în vedere particularitățile legate de vârstă și comorbidități. Astfel în cazul sugarilor, hiperextensia capului poate fi dificilă deoarece aceștia prezintă occiputul de dimensiuni crescute și este nevoie de o hiperextensie amplă. În privința comorbidităților, pacienții pot prezenta amigdale hipertrofiate, defecte de închidere ale vălului palatin. Manechinul utilizat nu prezenta nici una din aceste particularități, așa că nu au existat dificultăți în poziționarea acestuia.

Introducerea lamei

Lama se introduce în colțul din dreapta al cavității bucale, astfel încât să realizeze încărcarea limbii pe aceasta și deplasarea în sus. Mi s-a părut dificită această manevră, deoarece limba avea o consistență scăzută și am întâmpinat probleme în îndepărtarea acesteia din câmpul vizual. Folosind lama Miller, manevra a fost semnificativ mai ușor de efectuat decât în cazul lamei Macintosh.

Vizualizarea orificiului glotic

Vizualizarea directă a orificiului glotic a fost de asemenea dificilă, deoarece gâtul manechinului este mic și îngust și nu este suficient spațiu pentru manevrarea lamei laringoscopului. Folosind manevra Sellick, vizualizarea orificiului glotic a fost realizată cu mai multă ușurință.

Introducerea propriu-zisă a sondei

Vizualizând orificiul glotic, introducerea sondei de intubație nu prezintă probleme. Adâncimea la care balonașul se umflă și este fixat este de 12 cm.

Durata manevrei

Încercările cronometrate s-au desfăsurat fără fixarea sondei de intubație în pozitia finală. Cronometrarea a început în momentul hiperextensiei capului și s-a terminat la prima excursie toracică a plămânilor realizată prin intermediul sondei. Timpul mediu de succes pe parcursul a 5 încercări a fost de 17.4 secunde, un timp cu aproape 10 secunde mai mic decât în cazul lamei Macintosh iar rata de succes a fost de 100%.

2.3 Simularea 3: Am folosit un manechin, ce reprezintă echivalentul unui copil nou-născut, pentru a exersa intubația oro-traheală.

Am folosit următoarele materiale:

sondă de intubație oro-traheală mărimea 1.5;

spray lubrifiant pe bază de silicon (pentru manechine);

laringoscop cu lamă de mărimea 1 Miller;

balon de ventilație Ruben;

seringă 10 ml.

Aspectele urmărite au fost următoarele:

Poziționarea

În acest caz, trebuie avute în vedere particularitățile legate de vârstă și comorbidități. Astfel în cazul sugarilor, hiperextensia capului poate fi dificilă deoarece aceștia prezintă occiputul de dimensiuni crescute și este nevoie de o hiperextensie amplă. În privința comorbidităților, pacienții pot prezenta amigdale hipertrofiate, defecte de închidere ale vălului palatin. Manechinul utilizat nu prezenta nici una din aceste particularități, așa că nu au existat dificultăți în poziționarea acestuia.

Introducerea lamei

Lama se introduce în colțul din dreapta al cavității bucale, astfel încât să realizeze încărcarea limbii pe aceasta și deplasarea în sus. În cazul acestui manechin, anatomia permite vizualizarea cu ușurință a orificiului glotic. Limba de consistență normală poate fi cu ușurință îndepărtată din câmpul vizual.

Vizualizarea orificiului glotic

Distanța dintre orificiul bucal și orificiul glotic este mai mică în cazul nou-născuților. Astfel vizualizarea corzilor vocale se realizează fără dificultate. În acest caz, nu a fost nevoie de folosirea manevrei Sellick.

Introducerea propriu-zisă a sondei

Vizualizând orificiul glotic, introducerea sondei de intubație nu prezintă probleme.

Durata manevrei

Încercările cronometrate s-au desfășurat fără fixarea sondei de intubație în pozitia finală. Cronometrarea a început în momentul hiperextensiei capului și s-a terminat la prima excursie toracică a plămânilor realizată prin intermediul sondei. Timpul mediu de succes pe parcursul a 10 încercări a fost de 13.5 secunde iar rata de succes a fost de 100%.

2.4 Simularea 4: Am folosit un manechin, ce reprezintă echivalentul unui copil în vârstă de 6-8 luni, pentru a exersa inserția măștii laringiene.

Am folosit următoarele materiale:

mască laringiană mărimea 1.5;

spray lubrifiant pe bază de silicon (pentru manechine);

balon de ventilație Ruben;

seringă 10 ml.

Aspectele urmărite au fost următoarele:

Poziționarea

În acest caz, trebuie avute în vedere particularitățile legate de vârstă și comorbidități. Astfel în cazul sugarilor, hiperextensia capului poate fi dificilă deoarece aceștia prezintă occiputul de dimensiuni crescute și este nevoie de o hiperextensie mai amplă. În privința comorbidităților, pacienții pot prezenta amigdale hipertrofiate, defecte de închidere ale văllului palatin. Manechinul utilizat nu prezenta nici una din aceste particularități, așa că nu au existat dificultăți în poziționarea acestuia.

Introducerea lamei

În cazul măștii laringiene, nu este nevoie de laringoscop pentru a poziționarea acesteia.

Vizualizarea orificiului glotic

De asemenea, nici vizualizarea orificiului glotic nu este necesară, această manevră efectuându-se în orb.

Introducerea propriu-zisă a măștii laringiene

Având pacientul așezat cu capul în hiperextensie, se introduce masca laringiană în cavitatea bucală a pacientului și se impinge spre laringe atât cât spațiul permite. În multiplele încercări efectuate am constatat că este mult mai rapidă și mai eficientă manevra, dacă cu indexul mâinii stângi este fixată limba și astfel calea aeriană este mai ușor accesibilă.

Durata manevrei

Cronometrarea a început în momentul hiperextensiei capului și s-a terminat la prima excursie toracică a plămânilor realizată prin intermediul măștii laringiene. Timpul mediu de succes pe parcursul a 10 încercări a fost de 13.1 secunde iar rata de succes a fost de 100%.

După câteva zeci de încercări, am repetat cronometrarea pentru a vedea dacă exersând se poate îmbunătății timpul de efectuarea al manevrei. Astfel am obținut un timp mediu de succes de 10.6, cu 2.5 secunde mai puțin decăt în cazul cronometrării precedente.

Am cronometrat de asemenea și 9 medici de pe secția de primiri urgențe din cadrul Institutului pentru Ocrotirea Mamei și Copilului „Alfred Rusescu". Aceștia au realizat între 3 și 6 încercări cronometrare fiecare. Timpul mediu de succes a fost de 18 secunde, cel mai mic fiind 13 secunde iar cel mai mare fiind de 24 secunde.

Am încercat acceași simulare și în rândul asistenților medicali de pe secție. Timpul mediu de succes pe parcursul a 10 încercări a fost de 19.6 secunde iar rata de succes a fost de 90%.

Materiale și metode

Prezenta lucrare reprezintă o analiză retrospectivă cu caracter descriptiv și a fost realizată pe un lot de 12 de pacienți care au fost ventilați mecanic și au prezentat exitus. Pacienții au fost selectați din secția de terapie intensivă a Institutului pentru Ocrotirea Mamei și Copilului „Alfred Rusescu” București. Informațiile folosite pentru realizarea lucrării provin din foile de observație clinică din perioadă 01.01.2012-01.01.2013.

Pentru fiecare pacient inclus în studiu au fost notate următoarele informații:

Date personale: nume, prenume, vârstă, sex, mediu de proveniență;

Durata spitalizării;

Investigații: frecvență cardiacă, frecvență respiratorie, saturație oxigen;

Modul de protezare al căilor aeriene și problemele întâmpinate;

Evoluție.

Cazurile au fost studiate prin metode clinice, paraclinice, evolutive și terapeutice.

Datele au fost centralizate și prelucrate folosind aplicația Microsoft Office Excel 2010 cu ajutorul căreia s-a creat o bază de date.

Date epidemiologice

4.1 Mediul de proveniență

Din cei 12 copii studiați, 9 provin din mediul urban și 3 din mediul rural. Această repartiție este ilustrată în Figura 24.

Figura 24: Repartiția lotului studiat în funcție de mediul de proveniență

4.2 Repartiția pe sexe

În urma analizei lotului reiese că pacienții evaluați în perioada 1.01.2012-1.01.2013 au fost în egală măsură baieți și fete, cu un raport pe sexe de 1 (6:6).

Figura 25: Repartiția lotului studiat în funcție de sex

Distribuția pacienților pe grupe de vârstă

Distribuția pacienților pe grupe de vârstă evidențiază faptul că toți pacienții incluși în studiu se încadrează în perioada infantilă (în primul an de viață). Majoritatea pacienților au vârsta cuprinsă între 0 si 3 luni. Acest lucru face ca abordarea căi aeriene să fie și mai dificilă, deoarece la vârste atât de mici, reperele anatomice sunt greu de distins.

Tabel 1: Grupe de vârstă

Figura 26: Distribuția pacienților pe grupe de vârstă

Distribuția pacienților în funcție de durata spitalizării

Graficul ilustrează faptul că 5 din cei 12 pacienți au decedat după mai mult de 28 de zile de la momentul spitalizării în situație critică iar 7 după un timp variabil între 1 și 14 zile. Cu alte cuvinte decesul a fost rezultatul insuficienței multiorganice ca urmare a unor procese severe (de obicei septice) la copii având numeroase comorbidități și vârstă scăzută.

Figura 27: Distribuția pacienților în funcție de durata spitalizării

Distribuția pacienților în funcție de scorul Apgar

În cadrul lotului de 12 pacienți luați în studiu, punctajul maximal al scorului Apgar a fost obținut doar într-un singur caz. Cei mai mulți pacienți au obținut un scor Apgar de 8, iar un singur pacient a obținut scorul 3.

Tabel 2: Scor Apgar

4.6 Distribuția pacienților în funcție de necesitatea schimbării sondei endotraheale

Un procent de 42% din pacienții incluși în studiu au necesitat schimbarea sondei endotraheale cel puțin o dată pe durata spitalizării, ceea ce confirmă faptul că stapânirea manevrei de intubație oro-traheală este foarte importantă.

Figura 28: Distribuția pacienților în funcție de necesitatea schimbării sondei endotraheale

4.7 Distribuția pacienților resuscitați în timpul spitalizării

Numărul pacienților care eu necesitat resuscitare în timpul spitalizării este de asemenea crescut, 8 pacienți necesitând ventilație pe mască și balon împreună cu masaj cardiac estern.

Figura 29: Distribuția pacienților resuscitați în timpul spitalizării

Particularități clinice (prezentare de caz)

5.1 Cazul 1, F.A.

Pacientul F.A. în vârstă de 1 lună este internat în data de 26.06.2012 în sectia de Terapie Intensivă a Institutului pentru Ocrotirea Mamei și Copilului „Alfred Rusescu” pentru dispnee acută și intoxicație cu nitriți.

Antecedente heredo-colaterale semnificative:

mama în vârstă de 22 de ani, tatăl în vârstă de 35 de ani, amândoi afirmativ sănătoși

Antecedente personale fiziologice

copil rang IV, provenit din sarcină nedispensarizată cu evoluție afirmativ fiziologică, prezentație craniană, la termen în Maternitatea Lehliu.

Greutatea la naștere: 2850g

Scor Apgar: necunoscut

alimentat natural de la naștere, externat după 5 zile.

Istoricul bolii:

Sugarul este internat în clinică, fiind adus cu ambulanța de la Spitalul Lehliu, cu suspiciune de intoxicație cu nitriți (methemoglobina în Astrup la internare 1,3%). La examenul clinic s-a constatat că prezintă cianoză generalizată ce a persistat după administrarea de albastru de metilen și un suflu sistolic gradul II-III pluriorificial, motiv pentru care s-a decis efectuarea ecografiei cardiace, care a relevat diagnosticul de malformație cardiacă congenitală cianogenă.

Examen clinic la internare:

Stare generală mediocră;

Afebril;

Tegumente: palid-cianogene, fără elemente eruptive

Pulmonar: frecvență respiratorie 70/minut, semne de sindrom funcțional respirator, murmur vezicular audibil bilateral fără raluri, SpO2= 70/80%, cu oxigen sub cort cefalic;

Cardiac: AV=170b/min, ritm sinusal pe monitor, suflu sistolic gradul IV/VI;

Abdomen suplu, depresibil;

Ficat la 3 cm sub rebordul costal;

Fontanela anterioară normotensivă, fără semne de iritație meningeală.

Investigații:

Numeroase hemograme de-a lungul internării precum și analize ale gazelor sangvine pentru a regla echilibrul acido-bazic și parametrii aparatului de ventilație mecanică;

Numeroase radiografii cardio-pulmonare și toraco-abdominale de-a lungul internării cu scopul urmăririi evoluției patologiei cardiovasculare, precum și radiografii pentru confirmarea poziției sondei de intubaj orotraheal și a cateterelor venoase centrale;

Ecografie cardiacă(27.06.2012): transpoziție de mri vase, persistență de canal arterial, defect septal atrial de tip foramen ovale;

Reevaluare ecocardiografică(4.07.2012): fără modificări față de examinarea precedentă;

Ecografie transfontanelară(27.06.2012): discret edem cerebral;

Ecografie abdominală(19.06.2012 ): stază ușoară în venele suprahepatice, peritoneu liber.

Tratament:

Antibioterapie: Ceftriaxonă 7 zile, Meropenem (21 zile) + Gentamicină (10 zile), Vancomicină (15 zile), Ciprofloxacină (21 zile), Colistin (5 zile);

Transfuzii: masă eritrocitară – 2 administrări, masă trombocitară – 1 administrare, plasmă proaspăt congelată – 1 administrare;

Albumină umană – 5 administrari;

Tratament diuretic cu furosemid și prostaglandina E1 pe toată durata internării.

Evoluție:

Odată cu stabilirea diagnosticului se instituie tratament diuretic cu furosemid, perfuzie de echilibrare hidroelectrolitică și acidobazică și restricție lichidiană. Întrucât saturațiile în oxigen încep să scadă sub 70% chiar în perioada de somn, asociate cu accentuarea detresei respiratorii, se consideră oportună inițierea tratamentului cu PGE1 în perfuzie continuă până la doza de 1µg/kgc/minut. Deoarece deteriorarea hemodinamică și respiratorie a continuat, s-a decis și s-a practicat intubare oro-traheală cu ventilație mecanică. De la internare s-a luat legătura cu cele 2 clinici de Chirurgie Cardiovasculară din țară (Târgu-Mureș și Cluj), în vederea realizării unei eventuale corecții chirurgicale ale marformației cardiace ce ar fi permis suprimarea tratamentului cu PGE1. Cele două solicitări s-au soldat cu răspuns negativ.

În perioada următoare, pacientul prezintă un stop cardio-respirator ce a necesitat ventilație cu balon pe sonda de intubație oro-traheală și masaj cardiac extern. De asemenea prezintă o criză de apnee care a necesitat ventilație cu balon și inlocuirea sondei endotraheale. Sonda endotraheală a fost inlocuită de 3 ori pe parcursul internării datorită secrețiilor abundente vâscoase care forma dop de mucus la capătul distal al sondei, ducând la episoade de desaturare. Au existat de asemenea și două episoade de extubare accidentală a pacientului, urmate de ventilarea acestuia cu mască și balon și reintubare.

Pacientul fiind în evoluția unui sepsis asociat ventilației mecanice, fiind periclitat vital prin boala cardiacă de fond fără sancțiune chirurgicală și disfuncție organică severă, în cursul zilei de 09.09.2012 prezintă o deteriorare progresivă a statusului hemodinamic cu răcirea extremităților, paloare facială, cu tegumente reci, cu lărgirea marcată a complexului QRS și desaturare până la 10%. Se aspiră sonda endotraheală din care se extrag secreții abundente purulente și se repoziționează sonda endotraheală, se încep manevrele de resuscitare cu ventilație mecanică pe balon și sonda endotraheală împreună cu masaj cardiac extern. Se administrează 1 doză de lidocaină i.v., adrenalonă 1/10000 și 1/1000 însă fără efect, prezentând asistolie ireversibilă la manevrele de resuscitare. La orele 4:45 se sistează orice măsură terapeutică, declarându-se decesul.

5.2 Cazul 2, N.A.

Pacienta N.A. în vârstă de 18 zile este internată în data de 30.01.2012 în sectia de Terapie Intensivă a Institutului pentru Ocrotirea Mamei și Copilului „Alfred Rusescu” pentru malformație cardiacă congenitală cianogenă, sepsis neonatal tardiv și facies dismorfic.

Antecedente heredo-colaterale semnificative:

părinți aparent sănătoși.

Antecedente personale fiziologice

copil provenit din sarcină dispensarizată, născut la Maternitatea Bucur, prin operație cezariană din prezentație craniană;

Greutatea la naștere: 2850g;

Scor Apgar: 8;

amiocenteză efectuată pentru trisomie 13,18,21 – normală.

Istoricul bolii:

Nou născut în vârstă de 18 zile, diagnosticat în maternitate cu malformație cardiacă congenitală cianogenă complexă, ductodependentă, malformație congenitală renală, facies dismorfic, se internează în clinică pentru investigații suplimentare. În data de 20.1.2012 s-a luat legătura cu domnul doctor Suciu de la Institutul de Chirurgie Cardio-vasculară Târgu Mureș, în vederea intervenției chirurgicale pentru corectarea malformației cardiace, însă acesta a menționat că nou născutul nu poate beneficia de tratament chirurgical în clinica mai sus menționată.

Examen clinic la internare:

Stare generală gravă;

Afebril;

Tegumente și mucoase: palide, deshidratate, uscate, cu descuamări generalizate, cu multiple echimoze la locurile de abord venos, discrete edeme generalizate, mai evidente la nivelul membrelor;

Pulmonar: frecvență respiratorie 50-55/minut, murmur vezicular prezent bilateral, raluri subcrepitante inconstant. SO2 = 80-90% cu oxigen 7l/min sub cort cefalic și perfuzie continuă cu prostin (0,05µg/kgc/min), tiraj subcostal și intercostal moderat;

Cardiac: AV=140b/min, ritm regulat, suflu sistolic gradul III/VI, pluriorificial, fără semne de hipoperfuzie tisulară;

Abdomen suplu, depresibil, fără hepato-splenomegalie clinic;

Diureză prezentă;

Fontanela anterioară normotensivă, reactivitate diminuată, ceafă moale, hipotonie generalizată;

Microretrognație, microcefalie, pterigium coli, mameloane depărtate.

Investigații:

Numeroase hemograme de-a lungul internării precum și analize ale gazelor sangvine pentru a regla echilibrul acido-bazic și parametrii aparatului de ventilație mecanică;

Numeroase radiografii cardio-pulmonare și toraco-abdominale de-a lungul internării cu scopul urmăririi evoluției patologiei cardiovasculare, precum și radiografii pentru confirmarea poziției sondei de intubaj orotraheal și a cateterelor venoase centrale;

Grurp sangvin OI, Rh pozitiv;

Ecografie abdominală: rinichi stâng cu displazie multichistică, nu se vizualizează adenopatii

Ecografie cardiacă: situs solitus, malformație cardiacă congenitală complexă cu hemodinamică de tip Fallot, venticul drept cu dimensiuni crescute ca și atriul drept, venticul stâng de aspect relativ hipoplazic cu defect septal atrial larg, defect deptal ventricular subaortic.

Ecografie transfontanelară: fără colecții lichidiene la suprafața emisferelor cerebrale;

Consult Neurologic: sindrom hipoton moderat central, microcefalie, dismorfism cranio-facial, tulburare de coordonare motorie centrală formă moderat/severă.

Tratament:

Alimentație: 8x30ml Nan1, mese în cantități progresiv crescânde;

perfuzie pentru reechilibrare hidroelectrolitică – 4 zile;

Meronem i.v. 13 zile;

Vancomicină, i.v. 11 zile;

Ciprofloxacină i.v. 2 administrări

transfuzie de masă eritrocitară

vitamina K1, 1 adminitrare

perfuzie continuă cu Prostin (0,05µg/kg/min)

Evoluție:

Sugar în vârstă de 18 zile, este internat prin transfer de la Maternitatea Bucur cu suspiciunea de malformație cardiacă congenitală cianogenă complexă, ductodependentă, malformație congenitală renală și facies dismorfic, pentru investigații suplimentare și precizare de diagnostic. Menționăm că în maternitatea, respectiv în 20.1.2012, s-a luat legătura cu domnul doctor Suciu, Institutul de Chirurgie Cardio-vasculară Târgul Mureș, în vederea intervenției chirurgicale pentru corectarea malformației cardiace, care a menționat că nou născutul nu poate beneficia de tratament chirurgical în clinica mai sus menționată. Întrucât încă de la internare, pe lângă malformația renală și cardiacă s-a ridicat și suspiciunea unui sepsis neonatal, s-a inițiat tratament antibiotic cu spectru larg, suspiciune ce s-a confirmat prin hemocultură pozitivă pentru Enterococ.

Evoluția în spital a fost lent nefavorabilă, pacienta suferind un episod de stop respirator ce a necesitat ventilație cu balon și mască. Ulterior au urmat încă 3 episoade de stop cardio respirator ce au raspuns la masaj cardiac extern și ventilație cu balon și mască.

În următoarele zile au urmat desaturări frecvente și bradicardie ce au culminat în data de 13.02 cu un nou stop cardiorespirator ireversibil la manevrele de resuscitare.

5.3 Cazul 3, R.S.

Pacientul R.S. în vârstă de 4 luni este internat în data de 22.03.2012 în secția de Terapie Intensivă a Institutului pentru Ocrotirea Mamei și Copilului „Alfred Rusescu” pentru dispnee, wheezing și cianoză generalizată.

Antecedente heredo-colaterale semnificative:

mama în vârstă de 17 de ani, tatăl în vârstă de 22 de ani, amândoi afirmativ sănătoși;

Antecedente personale fiziologice

copil rang I, provenit din sarcină parțial dispensarizată, născut la termen în Maternitatea Cantacuzino, plurispitalizat, a fost investigat și reținut în maternitate până la vârsta de 2 luni și diagnosticat cu Sindromul Di George (microdeleție 22q11.2) și Complex Fallot cu hipoplazie severă de inel pulmonar.

Greutatea la naștere: 2970g;

Scor Apgar: 8;

Istoricul bolii:

Sugarul în vârstă de 7 luni, sex masculin, se prezintă la compartimentul de primiri urgențe al Institutului pentru Ocrotirea Mamei și Copilului „Alfred Rusescu” pentru detresă respiratorie, tuse spastică, wheezing, geamăt expirator și cianoză generalizată, debutată în urmă cu 12 ore. La domiciliu a primit tratament cu Adrenalină inhalator în aerosoli cu evoluție nefavorabilă, motiv pentru care mama solicită ambulanța care il aduce la spital. În urma consultului de la compartimentul de primiri urgențe se decide internarea de urgență în secția de terapie intensivă.

Starea la prezentare în compartimentul de primiri urgențe:

Stare generală extrem de gravă;

Afebril;

Tegumente: cianoză generalizată, elemente de alergodermie la nivelul trunchiului și membrelor inferioare;

Aparat respirator: respiră spontan, cu detresă extrem de severă, geamăt, balans toraco-abdominal, tiraj intercostal, subcostal și suprasternal, torace cu diamentru antero-posterior crescut, murmur vezicular greu perceptibil bilateral, inconstant raluri subcreitante bilateral, SaO2=67% în aerul atmosferic;

Aparat cardiovascular: zgomote cardiace ritmice, bine bătute, frecvență cardiacă 160b/min,suflu sistolic grad V/VI pe toată aria matității cardiace, extremități reci, cianotice, marmorate, timp de reumplere capilară 5 secunde;

Adoptă singur poziția genu-pectorală;

Ficat cu marginea inferioară la 2 cm sub rebordul costal;

Neurologic: obnubilat, reactiv la stimuli dureroși, fontanelă anterioară în tensiune.

Examen clinic la internare:

Stare generală gravă, agitat;

Afebril;

Tegumente: cianoză perioronazală, tegumente palide cu elemente de alergodermie la nivelul trunchiului și membrelor inferioare în remisie, timp de reumplere capilara 5 sec, cruste seboreice la nivelul scalpului, hemangiom plan la nivelul piramidei nazale;

Sistem ganglionar limfatic superficial nepalpabil;

Țestut celular subcutanat slab reprezentat;

Sistem muscular ușor hipoton, hipokinetic;

Sistem osteoarticular aparent integru post fractură tibie dreaptă;

Aparat respirator: respiră spontan, detresă severă, geamăt, balans toraco-abdominal, tiraj intercostal, subcostal și suprasternal, torace cu diamentrul A-P crescut. Murmur vezicular prezent bilateral, prezintă raluri crepitante bilateral, frecvență respiratorie 45/min, SaO2=90% cu oxigen pe mască;

Aparat cardiovascular: zgomote cardiace ritmice, bine bătute, suflu sistolic gr V-VI pe toată aria matității cardiace, frecvență cardiacă 167b/min, extremități reci, marmorate;

Aparat digestiv: abdomen suplu, depresibil, ficat palpabil la aproximativ 2 cm sub rebordul costal. Primește bine alimentația la biberon, fără incidente;

Diureză păstrată;

Organe genitale externe de aspect normal, testiculi palpabili în scrot;

Fontanela anterioară punctiformă, reactiv, fără semne de iritație meningiană

Greutate la internare = 5,8kg

Investigații:

Numeroase hemograme de-a lungul internării precum și analize ale gazelor sangvine pentru a regla echilibrul acido-bazic și parametrii aparatului de ventilație mecanică;

Numeroase radiografii cardio-pulmonare și toraco-abdominale de-a lungul internării cu scopul urmăririi evoluției patologiei cardiovasculare, precum și radiografii pentru confirmarea poziției sondei de intubaj orotraheal și a cateterelor venoase centrale;

Radiografie pulmonară (8.05.2012): hiperinflație pulmonară dreaptă difuz marcată. Arie de alveolită suprahilar și apical stânga. Cord tangent la peretele lateral stâng toracic;

Radiografie pulmonară (17.05.2012): opacitate atelectazică apicală stângă, pneumotorax stâng, transparență pulmonară dreaptă reduusă, infiltrat difuz, cardiomegalie;

Ecogarfie abdominală (16.05.2012): lichid prezent în spațiile Morrison și Douglas, printre ansele intestinale, în zonele declive. Intestine cu edem important de perete și peristaltică diminuată.

Tratament:

Compartimentul de primiri urgențe: Manitol, aerosoli cu Ventolin și oxigen 5-6 l pe masca facială. Alimentație: inițial repaus digestiv, sondă nazo-gastrică deschisă la drenaj cu verificarea și cuantificarea reziduului gastric, ulterior 8×30 ml Nan 1 pe sonda nazo-gastrică. Deoarece a prezentat reziduu gastric s-a scăzut cantitatea de lapte administrată pe mese urmând ca apoi să fie suprimată timp de 24 de ore. S-a reluat alimentația pe sonda nazo-gastrică cu cantități mici de lapte, verificându-se toleranța digestivă a copilului. In data de 13.05.2012, pe sonda nazo-gastrică începe să dreneze reziduu cu aspect de „zaț de cafea”, motiv pentru care se reinstituie repausul digestiv până în data de 17.05.2012.

În secția de terapie intensivă se instituie tratament cu: perfuzie de reechilibrare hidro-electrolitică, Axetine (5 zile), Hemisuccinat de hidrocortizon (4 zile), oxigen sub cort cefalic. Deoarece evoluția sindromului funcțional nu a fost una favorabilă, se decide intubarea și ventilarea mecanică din data de 20.04.2012, impreună cu perfuzie continuă cu Midazolam (100 mcg/kgc/h). În urma investigațiilor paraclinice și evoluția clinică nefavorabilă a copilului, s-a decis instituirea celui de-al II-lea antibiotic, Gentamicină (11 zile).

Din data de 26.03.2012, copilul începe să prezinte pusee febrile, valoarea maximă fiind 39,9 grade C, greu responsive la măsurile hipotermizante aplicate (medicație antitermică și măsuri fizice hipotermizante). Investigațiile paraclinice au decelat leucocitoză cu neutrofilie importantă și sindrom inflamator, motiv pentr care se decide inițierea tratamentului cu Meronem (14 zile). Evoluția a fost în continuare una nefavorabilă, a continuat să febriciteze, iar din 1.05.2012 se introduc în tratament: Colistin (9 zile) și Vancomicină (14 zile). Se recoltează hemocultură (2.05.2012), care decelează ca agent etiologic al stării spetice Stenotrophomonas Maltophila, sensibil la Ciprofloxacin și Biseptol. Din 10.05.2012 se suplimentează schema de tratament a sepsisului aflat în desfăsurare cu aceste 2 antibiotice, dintre care Biseptololul (Sumetrolimul) a fost întrerupt în data de 12.05.2012 datorită pierderii toleranței digestive.

Din 7.05.2012 copilul a primit și transfuzii cu masă trombocitară (5 unități), Humaglobin (5 unități), în data de 11.05.2012 și o transfuzie cu masă eritrocitară și Albumină. Copilul a început să prezinte creștere bruscă în greutate datorită edemelor pe care le-a dezvoltat în evoluție, s-a inițiat terapie cu Furosemid- inițial 3 doze/zi apoi perfuzie continuă. Din 13.05.2012 s-a introdus tratament cu Fluconazol iar din 14.05.2012 perfuzie continuă cu Dopamină.

Evoluție:

Evoluția a fost nefavorabilă, cu accentuarea edemelor, a continuat să se deterioreze respirator și hemodinamic. Pe Astrup s-a decelat o acidoză respiratorie importantă, a pierdut toleranța digestivă și a început să dreneze lichid cu aspect de „zaț de cafea” și săngerări spontante cu sânge proaspăt la nivelul mucoasei nazale și bucale. S-a instituit restricția lichidiană datorită edemelor inițiale la LT= 100ml/kgc/24h apoi la LT= 90ml/kgc/h.

În data de 17.05.2012: Stare generală extrem de gravă, afebril, curbă ponderală ascendentă (+2700 g față de greutatea reală) datorită edemelor importante generalizate. Pacientul este intubat și ventilat mecanic în mod IPPV: P insp= 32cmH2O, PEEP=5, frecvență respiratorie 60/min. Menține saturația oxigenului 94%, flux ventilator transmis egal bilateral. Frecvență cardiacă 97b/min (după administrarea 1 ml Atropină în diluție:1 ml Atropină + 9 ml ser fiziologic), suflu staționar. Extremități reci, timp de reumplere capilară mai mare de 3 secunde. Abdomen extrem de destins datorită lichidului de ascită, mat la percuție, zgomote intestinale inaudibile, pe sonda nazo-gastrică drenează lichid cu aspect de zaț de cafea. Prezintă sângerări spontane la nivelul mucoasei nazale și bucale. Oligoanurie. Comă indusă medicamentos, scor Glasgow= 2/10.

ora 12:00 – continuă să fie bradicardic, saturație O2= 69-70%, se administrează 1 ml Atropină în diluția mai sus menționată;

ora 13:40 – exteriorizează numeroase secreții spumoase de la nivelul narinei stângi amestecate cu sânge, ce necesită aspirări repetate;

ora 14:10 – continuă să bradicardizeze, frecvență cardiacă= 55b/min, se administrează 0,5 ml Adrenalină în diluția mai sus menționată. Prezintă tulburări de ritm ventricular (bradiaritmie) pe traseul EKG al monitorului. Se administrează 5,6 ml Xilină + 4,4 ml ser fiziologic (în diluția: 1ml Xilină+9ml ser fiziologic)=>10ml în perfuzie de 10 min;

ora 14:15 – stop cardiac, sângerare pe sonda de intubație oro-traheală, se administrează 0,5 ml Adrenalină din fiolă 1‰ endotraheal;

ora 14:20 – se obține ritm cardiac ventricular;

ora 14:25 – se inițiază manevre de masaj cardiac și ventilație la balon pe sonda endotraheală (în secvență 15/2);

ora 14:40 – se administrează 0,6 ml Adrenalină din fiolă, ulterior frecvență cardiacă = 110b/min, ritm. Sângerare importantă la nivelul cavității bucale și a sondei endotraheale;

ora 14:46 – stop cardiac – se reinițiază manevra de masaj cardiac și se continuă ventilația la balon pe sonda endotraheală. Se crește treptat ritmul perfuziei cu Adrenalină la 0,7 ml/h => frecvenă cardiacă = 105b/min, tensiunea arterială 125/56 mmHg, saturația oxigenului 90-96%;

ora 16:30 – se menține bradicardic, frecvență cardiacă 60-65b/min, cu ritm sinusal pe monitor (sub perfuzie continuă cu Xilină). Se decide administrarea de Atropină 1 ml din diluție, ulterior frecvența cardiacă = 70b/min;

ora 17:00 – bradicardic, frecvență cardiacă 65-68b/min, se crește ritmul perfuziei cu Adrenalină la 1,2ml/h;

ora 17:30- pacient aflat în fază terminală, sepsis sever, insuficiență multiplă de organ, anasarcă, cu sângerare cutaneo-mucoasă. Stare generală extrem de gravă, ventilat mecanic în mod IPPV cu aceeasi parametrii ventilatori crescuți. Frecvența cardiacă = 68-72b/min, saturație oxigen 65-68%, extremități reci, anuric, scor Glasgow 2-3/10, midriază fixă;

ora 18:30 – hiperglicemie 464 mg/dl (pe glucometru), se suplimentează schema terapeutică cu Insulină i.v. perfuzie continuă. Rămâne un caz extrem de grav, periclitat vital;

ora 19:25 – stop cardiac – se încep manevrele de resuscitare, masaj cardiac extern și ventilație cu balon pe sonda endotraheală în secvență 15/2. Se administrează Adrenalină 0,5 ml în diluția 1/10.000 x3 administrări, apoi 0,5 ml din fiolă x 3 administrări. fără reluarea activității cardiace;

ora 20:00 – se consemnează decesul.

IV. CONCLUZII

Scopul ultim al oricărei intervenții efectuate la un pacient aflat în situație amenințătoare de viață este prevenția decesului. Toate aceste manevre trebuie efectuate rapid și de către un personal medical și paramedical antrenat. Soluția pentru diseminarea cunoștințelor de resuscitare la un număr din ce în ce mai mare de potențiali salvatori este instruirea prin simulare.

Simularea în medicina modernă a apărut ca urmare a faptului că unele proceduri nu pot fi învățate de către student sau rezident prin aplicare directă la pacient, chiar și sub atenta și directa supraveghere a unui medic experimentat și calificat în a practica procedura respectivă. Această imposibilitate este rezultatul fie al unor considerente etice – riscurile pentru pacient și potențialele complicații sunt foarte mari în mâini neexperimentate – fie ale unora de natură tehnică – instrumentar foarte complicat, afecțiune foarte rară, procedură nou elaborată etc.

Grupul de lucru de la mânăstirea norvegiană Utstein în anul 1990 a standardizat terminologia și nomenclatura folosită în cercetarea și educația privind stopul cardio-respirator în afara spitalului. De aici au plecat strategiile de implementare ale tehnicilor de simulare, în paralel cu standardizarea intervențiilor salvatoare de viață (apariția ghidurilor de Basic și Advanced Life Support). Aceste situații apar în peste 80% din cazuri acasă, în locuri publice, în locuri izolate, adică în afara spitalului sau la distanță de un centru medical abilitat în soluționarea urgentă a cauzei amenințătoare de viață. Iar la copil lucrurile sunt și mai dificil de rezolvat datorită faptului că atât anatomic cât și funcțional și farmacologic, copilul nu este „un adult în miniatură”.

Simularea în medicina de urgență pediatrică a luat amploare ca urmare a standardizării tehnicilor de control avansat adresate căii aeriene, ale manevrelor de masaj cardiac, de acces vascular, de stimulare electrică, etc. Primele modele de simulare au fost aplicate la cadavru sau pe modele artificiale cu un grad redus de realism. Lipsa de veridicitate și lipsa unei standardizări a ritmicității reinstruirii au dus la ameliorări modeste ale ratei de mortalitate în incidentele și accidentele pediatrice. În ultimele decenii au apărut manechine din ce în ce mai performante și mai realiste (Laerdal, Ambu, Simulaids, etc).

Lucrarea de față se dorește o punere la punct pentru procedurile de simulare cel mai frecvent folosite în medicina de urgență pediatrică adresate controlului caii aeriene și o documentare a eficacității aplicării acestora într-un spital universitar de mono specialitate (exclusiv pediatric) pe durata de 1 an – 2012.

Cele patru modele de simulare descrise și exersate atât personal cat și în cadrul atelierelor de simulare din cadrul cercului de pediatrie mi-au permis să aprofundez diferențele majore între calea aeriană a copilului, în special a sugarului și cea de adult. Am enunțat la fiecare din atelierele de simulare dificultățile tehnice întâlnite și am descris strategii de depășire a acestora. În final am obiectivat faptul că exersarea tehnicii în cadrul atelierelor de simulare crește calitatea stăpânirii actului respectiv și scurtarea duratei de efectuare a manevrelor. În opinie personală cea mai ușoară strategie de control avansat a căii aeriene la copil pare a fi inserția măștii laringiene.

Stăpânirea tehnicilor de control ale căii aeriene la copil este extrem de importantă la pacientul aflat în stare critică. Pentru a documenta rolul acestor manevre în ansamblul general al manevrelor folosite la copiii extrem de grav bolnavi am urmărit în mod retrospectiv toate foile de observație ale copiilor care au decedat într-un an în secția de terapie intensivă a Institutului pentru Ocrotirea Mamei și Copilului „Alfred Rusescu”. Toți acești pacienți au avut nevoie de control al căii aeriene, aproape jumătate (42%) având nevoie de schimbarea sondei endotraheale pe durata îngrijirilor acordate. Manevrele ce au controlat calea aeriană au avut efectul scontat, toți acești pacienți putând fi stabilizați, deoarece 5 din cei 12 pacienți au decedat după mai mult de 28 de zile de la momentul spitalizării în situație critica iar 7 după un timp variabil între 1 și 14 zile. Cu alte cuvinte decesul a fost rezultatul insuficienței multiorganice ca urmare a unor procese severe (de obicei septice) la copii având numeroase comorbidități și vârstă scăzută. Pentru a discuta aceste particularități de severitate am ilustrat cu trei cazuri semnificative din punct de vedere al complexității îngrijirilor acordate.

Lucrarea de fată se dorește a fi o pledoarie pentru introducerea simulării în programa de formare a studenților și rezidenților din specialitățile pediatrice sau în neonatologie, având ca argument major realitatea cotidiană – copilul nu este un adult în miniatură și cu cât este mai mic (vârstă, vârstă gestațională și greutate) cu atât este mai diferit anatomic și funcțional de adult.

V. BIBLIOGRAFIE

Bencze G, Bar G, Tanasie M, Stan IV, Craiu M – Rolul simulării în procesul educațional al medicinei de urgență în Pediatrie, în site-ul celui de al XII-lea Congres Național de Pediatrie 2-5 septembrie 2015 http://www.congrespediatrie2015.ro/index.php?page=program

Benkhadra, M., et al., A comparison of two emergency cricothyroidotomy kits in human cadavers. Anesth Analg, 2008. 106(1): p. 182-5, table of contents.

Brilli RJ, Gibson R, Luria JW, et al. Implementation of a medical emergency team in a large pediatric teaching hospital prevents respiratory and cardiopulmonary arrests outside the intensive care unit. Pediatr Crit Care Med 2007;8:236–46, quiz 47.

Carcillo JA. Pediatric septic shock and multiple organ failure. Crit Care Clin 2003;19:413–40, viii.

Cook, T.M., et al., Needle cricothyroidotomy. Anaesthesia, 2007. 62(3): p. 289-90; author reply 290-1.

Chan PS, Jain R, Nallmothu BK, Berg RA, Sasson C. Rapid response teams: a systematic review and meta-analysis. Arch Intern Med 2010;170:18–26.

Craiu M, Tănasie M, Bar G, Bencze G, Particularități pediatrice în tehnica de control avansat a căii aeriene, în site-ul Conferinței de Actualităti in Medicina de Urgentă CIMU Cluj-Napoca, 4-6 iunie 2015 http://cimu.ro/program-stiintific/#pediatrie

Dhonneur, G., et al., Tracheal intubation using the Airtraq in morbid obese patients undergoing emergency cesarean delivery. Anesthesiology, 2007. 106(3): p. 629-30.

Dhonneur, G. and S.K. Ndoko, Tracheal intubation with the LMA CTrach or direct laryngoscopy. Anesth Analg, 2007. 104(1): p. 227.

Eberle B, Dick WF, Schneider T, Wisser G, Doetsch S, Tzanova I. Checking the carotid pulse check: diagnostic accuracy of first responders in patients with and without a pulse. Resuscitation 1996;33:107–16.

Engdahl J, Bang A, Karlson BW, Lindqvist J, Herlitz J. Characteristics and outcome among patients suffering from out of hospital cardiac arrest of noncardiac aetiology. Resuscitation 2003;57:33–41.

Frederick K, Bixby E, Orzel MN, Stewart-Brown S, Willett K. Will changing the emphasis from ‘pulseless’ to ‘no signs of circulation’ improve the recall scores for effective life support skills in children? Resuscitation 2002;55:255–61.

Frerk, C. and C. Frampton, Cricothyroidotomy; time for change. Anaesthesia, 2006. 61(10): p. 921-3.

Hickey RW, Cohen DM, Strausbaugh S, Dietrich AM. Pediatric patients requiring CPR in the prehospital setting. Ann Emerg Med 1995;25:495–501.

Hunt EA, Zimmer KP, Rinke ML, et al. Transition from a traditional code team to a medical emergency team and categorization of cardiopulmonary arrests in a children’s center. Arch Pediatr Adolesc Med 2008;162:117–22.

John, B., et al., Comparison of cricothyroidotomy on manikin vs. simulator: a randomised cross-over study. Anaesthesia, 2007. 62(10): p. 1029-32.

Kuisma M, Suominen P, Korpela R. Paediatric out-of-hospital cardiac arrests – epidemiology and outcome. Resuscitation 1995;30:141–50.

Lapostolle F, Le Toumelin P, Agostinucci JM, Catineau J, Adnet F. Basic cardiac life support providers checking the carotid pulse: performance, degree of conviction, and influencing factors. Acad Emerg Med 2004;11:878–80.

Moule P. Checking the carotid pulse: diagnostic accuracy in students of the healthcare professions. Resuscitation 2000;44:195–201.

Pathak, D. and D.R. Ball, Choice of cricothyroidotomy equipment. Anaesthesia, 2005. 60(2): p. 203-4.

Pearce, A., Evaluation of the airway and preparation for difficulty. Best Pract Res Clin Anaesthesiol, 2005. 19(4): p. 559-79.

Price, R.J. , Surgical cricothyroidotomy technique . Anesthesiology, 2005. 103(3): p. 667-8; author reply 668.

Rose, D.K. and M.M. Cohen, The incidence of airway problems depends on the definition used. Can J Anaesth, 1996. 43(1): p. 30-4.

Sharek PJ, Parast LM, Leong K, et al. Effect of a rapid response team on hospitalwide

mortality and code rates outside the ICU in a Children’s Hospital. JAMA 2007;298:2267–74.

Sirbaugh PE, Pepe PE, Shook JE, et al. A prospective, population-based study of the demographics, epidemiology, management, and outcome of out-ofhospital pediatric cardiopulmonary arrest. Ann Emerg Med 1999;33:174–84.

Tibballs J, Kinney S. Reduction of hospital mortality and of preventable cardiac arrest and death on introduction of a pediatric medical emergency team. Pediatr Crit Care Med 2009;10:306–12.

Tibballs J, Kinney S, Duke T, Oakley E, Hennessy M. Reduction of paediatric inpatient

cardiac arrest and death with a medical emergency team: preliminary results. Arch Dis Child 2005;90:1148–52.

28. Tibballs J, Russell P. Reliability of pulse palpation by healthcare personnel to diagnose paediatric cardiac arrest. Resuscitation 2009;80:61–4.

29. Reis AG, Nadkarni V, Perondi MB, Grisi S, Berg RA. A prospective investigation into the epidemiology of in-hospital pediatric cardiopulmonary resuscitation using the international Utstein reporting style. Pediatrics 2002;109:200–9.

30. Richman PB, Nashed AH. The etiology of cardiac arrest in children and young adults: special considerations for ED management. Am J Emerg Med 1999;17:264–70.

31. Young KD, Gausche-Hill M, McClung CD, Lewis RJ. A prospective, populationbased study of the epidemiology and outcome of out-of-hospital pediatric cardiopulmonary arrest. Pediatrics 2004;114:157–64.

32. Young KD, Seidel JS. Pediatric cardiopulmonary resuscitation: a collective review. Ann Emerg Med 1999;33:195–205.

33. http://vam.anest.ufl.edu/airwaydevice/storz/index.html

34. http://www.cpr-savers.com/Code-Blue-III-Pediatric-Simulator_p_9747.html

35.http://www.first-aid-industrial.com/product_info.php?cPath=25_322&products_id=6348 &osCsid=40b249033894c5ea3597c40212c06943

36. http://gm-medical.com/se/simulation/tradlose-patient-simulatorer/hal-s3005/

37. .http://www.sgna.org/issues/sedationfactsorg/patientcare_safety/airwaymanagement.aspx