Osteosinteza Centromedulara Vs Dhs In Fracturile Trohanteriene

.

Cuprins

Introducere 1

I. Partea generala

Capitolul 1: Noțiuni de embriologie, anatomie si biomecanica 2

Generalități 3

Noțiuni de anatomie 5

Elemente de biomecanica 3

Capitolul 2: Fracturile trohanteriene

Definiție

Epidemiologie

Etiopatogenie

Clasificarea fracturilor trohanteriene

Diagnosticul fracturilor trohanteriene

Diagnostic diferențial

Complicații

Capitolul 3: Tratament

Tratament ortopedic

Tratament chirurgical

Mijloace de osteosinteza

Îngrijiri, evoluție, prognostic

II. Partea speciala

Introducere

Material si metoda

Rezultate

Discuții

Concluzii

Introducere

I. Partea generala

Capitolul 1: Noțiuni de embriologie, anatomie si biomecanica

1.1 Generalități

Osul este un element de baza al scheletului uman. Are o structura dura, este solid si rezistent iar culoarea lui este alb-gălbuie.(1)

Din punct de vedere embriologic, membrele încep sa se dezvolte din săptămâna a 4-a. Procesul este marcat de apariția mugurilor membrelor superioare si inferioare în regiunea ventro-laterală a peretelui trunchiului. Mugurii membrelor sunt alcătuiți dintr-un strat mezenchimal învelit de un strat ectodermal. Din săptămâna a 5-a pana in săptămâna a 8-a, are loc diferențierea propriu-zisa a mugurilor. Prin proliferarea in sens proximo-distal a mezenchimului adiacent crestei ectodermice apicale, se formează membrele primordiale. In săptămâna a 6-a, mezenchimul de la nivelul membrelor primordiale se condensează, iar ulterior, celulele de la acest nivel se vor condrifica apoi osifica. Osificarea debutează la nivelul diafizei si se produce in sens diafizo-epifizar si este realizata de către centrii primari de osificare. La naștere, diafizele sunt osificate aproape complet iar la nivel epifizar va persista structura cartilaginoasa in care se vor dezvolta ulterior muguri de osificare. Pana la atingerea lungimii definitive a osului, la joncțiunea diafizo-epifizara va persista o banda de țesut cartilaginos denumit disc epifizar la nivelul căruia osificarea se va produce de ambele parți. Oasele lungi prezintă doua discuri epifizare iar oasele mai scurte doar un disc epifizar.(2, 3)

Articulațiile se formează prin apariția unei interzone articulare la nivelul condensării cartilaginoase. In interzona articulara se vor diferenția trei straturi de țesut conjunctiv nediferențiat. Doua straturi vor forma țesut cartilaginos adiacent fiecărui os al viitoarei articulații iar din stratul central se vor forma elementele interne ale articulației.(2, 3)

Sistemul muscular se formează începând cu săptămâna a 5-a. Apariția dezvoltării musculare este marcata de apariția a doi muguri mari de condensare mezenchimală, unul axial iar altul ventral fata de coloana mezenchimală a membrelor primordiale. Acești doi muguri provin din mezodermul somatic din care sunt alcătuite si oasele membrelor.(2, 3)

Dezvoltarea ramurilor nervoase are loc simultan cu dezvoltarea primordiilor membrelor prin pătrunderea ramurilor ventrale si dorsale ale nervilor spinali la nivelul acestora, condiție de altfel necesara pentru dezvoltarea si ulterior asigurarea funcționalității acestor structuri.(2, 3)

Ansamblul oaselor constituie scheletul. Oasele sunt legate intre ele prin structuri conjunctive de diferite feluri, articulațiile, care le asigura mobilitatea, adică posibilitatea deplasării unele in raport cu altele. Acestea formează partea pasiva a aparatului locomotor. Partea activa a aparatului locomotor este asigurata de mușchi, care acționează asupra oaselor si articulațiilor ca asupra unor pârghii, constituind partea activa.(1)

1.2 Noțiuni de anatomie

Sistemul osos

Oasele membrului inferior alcătuiesc doua grupe: centura membrului inferior si membrul liber. Centura membrului inferior se compune din cele doua oase coxale. Oasele membrului liber sunt situate la nivelul celor trei segmente ale membrului inferior: la coapsa se găsesc femurul si patela, la gamba tibia si fibula, iar la picior distingem tarsul, metatarsul si oasele degetelor.(1, 4, 5)

Scheletul centurii pelvine este format dintr-un singur os pereche, osul coxal. Acesta este voluminos, neregulat și plat si este alcătuit din trei oase: ischionul, ilionul și pubele; care se sudează definitiv la vârsta de 12-16 ani la fete și de 13-18 ani la băieți.(1)

Articulația coxo-femurala

Fig.1. Articulația coxo-femurala deschisa, vedere laterala(după Netter)(6)

Articulația coxo-femurala este o articulație sferoidala tipica cu 3 axe de mișcare si cu un rol deosebit in statica si dinamica corpului. Are ca si elemente componente din punct de vedere al suprafețelor articulare capul femural si acetabulul, ambele acoperite de un strat de cartilaj hialin. Capul femural face parte din epifiza proximala sau superioara a femurului. Acetabulul sau cavitatea cotiloidă este o cavitate profunda, emisferica ce servește articulației cu femurul. Labrul sau cadrul acetabular este un inel fibrocartilaginos dispus la periferia acetabulului. Rolul sau este de a adânci cavitatea acetabulară si a permite acesteia sa cuprindă doua treimi din capului femural. Mijloacele de unire in cadrul articulației coxofemurale sunt reprezentate de :capsula articulară(are forma unui manșon conoid cu baza mare pe coxal și baza mică pe femur), ligamentul iliofemural(este cel mai puternic ligament al articulației si prezintă două fascicule: lateral și medial ce contribuie la menținerea capului femural in acetabul), ligamentul pubofemural, ligamentul ischiofemural si ligamentul capului femural (ligamentul rotund). Stratul sinovial tapetează fata profunda a stratului fibros al capsulei. (1, 7)

Femurul

Femurul, unicul os al coapsei este cel mai lung și cel mai puternic os al corpului omenesc. Este un os pereche si se întinde oblic de sus în jos și latero-medial de la șold până la genunchi. Cu călcâiele alipite, femurele se ating prin epifizele lor inferioare. Oblicitatea femurala este mai accentuată la femei decât la bărbați datorită pelvisului mai larg al acestora. Femurul prezinta trei regiuni: epifiza proximală sau superioară, corpul sau diafiza și epifiza distală sau cea inferioară. La nivelul epifizei superioare, alaturi de capul femural se gasesc colul, trohanterul mare si trohanterul mic.(1)

Capul femural reprezinta portiunea articulara a femurului proximal si constituie doua treimi dintr-o sfera. Prezinta foseta capului pentru insertia ligamentului capului femural.(1)

Colul femural serveste ca o punte de legatura intre capul femural si restul osului. Prezinta o structura trabeculara complexa, cu arcuri si bolti cu scopul de a sustine intreaga greutate a regiunii superioare a corpului care la acest nivel este transmisa membrului inferior. De o mare importanta in practica ortopedica sunt unghiurile colului. Este considerat fiziologic un unghi de inclinatie(unghiul dintre axul colului si diafiza) de aproximativ 120-130 grade deschis inspre medial si un unghi de declivatie(unghiul dintre axul colului si axul transversal al extremitatii inferioare) de aproximativ 12 grade. Modificarile unghiurilor de înclinație și declivație modifica poziția femurului, respectiv marirea unghiului de înclinație are ca rezultat ducerea membrului inferior în abducție(coxa valga), iar micșorarea unghiului de inclinatie determina adducția membrului inferior = coxa vara. Modificarea unghiului de declinație determina o rotatie laterală sau medială a membrului inferior. (1, 8)

Fig.2.

Trohanterul mare si trohanterul mic sunt doua proeminente osoase pe suprafata femurului. Trohanterul mare continua in sus femurul iar trohanterul mic este situat posteroinferior colului. Linia intertrohanteriana uneste trohanterul mare de trohanterul mic in regiunea anterioara, iar creasta trohanteriana uneste cele doua elemente osoase in regiunea posterioara. La nivelul trohanterului mare, pe fata mediala a acestuia, se gaseste fosa trohanterica unde se inserva muschiul obturator extern. Tot la nivelul trohanterului mare se insera si muschii pelvitrohanterieni, numiti astfel datorita legaturii pe care o fac intre trohanterul mare si pelvis(gluteu mic, gluteu mijlociu, piriform, obturator intern, etc.). Datorita dispozitiei acestuia, trohanterul mare permite cu usurinta palparea pe fata laterala a coapsei. La nivelul trohanterului mic se insera muschiul iliopsoas.(1, 7)

Fig.3. Articulatia coxo-femurala, vedere posterioara (dupa Netter)(6)

Sistemul muscular

Membrele inferioare sunt segmente ale corpului desprinse din partile infero-laterale ale trunchiului si sunt adaptate in special statiunii bipede si locomotiei.(7)

Topografic, muschii membrului inferior se împart în: mușchii bazinului, mușchii coapsei, mușchii gambei și mușchii piciorului.(9)

Muschii bazinului sau muschii pelvi-trohanterieni se impart in functie de asezarea fata de bazin si articulatia coxofemurala in grupul anterior(muschiul iliopsoas si psoas mic) si grupul posterior(muschiul gluteu mare, gluteu mijlociu, gluteu mic, tensor al fasciei lata, piriform, obturator intern, gemen superior, gemen inferior, patrat femural si obturator extern). Aceasta dispunere a muschilor alcatuieste un adevarat con muscular in jurul articulatiei coxofemurale.(1, 9)

Muschii coapsei sunt grupati in jurul femurului. Dispozitia acestora le permite impartirea in grupul anterior(muschi extensori, croitorul si cvadricepsul), grupul medial(adductorii) si grupul posterior(muschi flexori, bicepsul femural, semitendinosul si semimembranosul).(1, 9)

Vascularizatia si inervatia

Artera femurală cu ramurile ei colaterale și terminale(artera epigastrica superficiala, arterea circumflexa iliaca superficiala, arterele rusinoase externe, artera femurala profunda, artera descendenta a genunchiului) este responsabila de vascularizatia arteriala a coapsei. Artera femurală profundă, desprinsa din artera femurală, dă naștere arterelor circumflexe mediala si laterala si arterelor perforante. Arterele circumflexe mediala si laterala înconjură colul femural in sens antero-posterior și vascularizeaza arterial articulația șoldului. Din artera circumflexa laterala se desprind trei ramuri: ascendentă(trece de-alungul liniei intertrohanteriene), descendentă(trece între mușchiul vast intermediar și vast lateral) și ramura transversă(înconjură femurul pe sub marele trohanter). Reintoarcerea venoasa este asigurata de vena femurala care se varsa in vena iliaca.(1, 10, 11)

Fig.4. Vascularizatia arteriala la nivelui epifizei proximale a femurului(6)

Inervatia motorie si senzitiva a membrului inferior este asigurata de ramurile plexului lombar si de plexul sacrat.(1)

1.3. Elemente de biomecanica

Biomecanica articulatiei soldului

Articulatia coxofemurala este o articulatie sferoidala tipica, cu 3 axe de miscare ce permite efectuarea miscarilor de flexie-extensie, abductie-adductie. Prin combinarea miscarilor descrise pana acum permite efectuarea miscarii de circumductiune. Alaturi de acestea, mai permite si miscarile de rotatie in afara si inauntru.(1)

a) miscarea de flexie si extensie se realizează în jurul unui ax transversal care trece prin varful marelui trohanterul și foseta ligamentului rotund. Mișcările de flexie-extensie se asociază cu rotație; flexia cu ușoară rotație internă iar extensia cu ușoară rotație externă. Flexia cu genunchiul extins va fi limitată la aproximativ 90° (limitată de tensionarea ischiogambierilor) iar cea cu genunchiul flectat poate atinge 130° (limitată de ischiogambieri și contactul coapsă-bazin).(1, 12)

b) miscarea de abducție-adducție se realizează în jurul unui ax sagital care trece prin centrul capului femural. Atat abducția cat și adducția se asociaza cu rotație. Abducția reprezinta departarea coapsei de linia mediana. Ea este limitată de tensionarea ligamentului iliopretrohanterian(cand coapsa este in extensiune) și a ligamentului pubofemural(cand coapsa este in flexiune). Abducția reprezinta miscarea opusa adductiei, respectiv aducerea coapsei spre linia mediana. Miscarea este limitată de întâlnirea coapselor. Este permisa si miscarea de încrucișare a coapselor care este limitata de tensionarea ligamentului iliopretrohantinian. (1, 12)

c) circumducția reprezinta miscarea rezultata din alternarea celor patru miscari precedente(1, 12)

d) rotația externă si rotația internă se realizeaza in jurul unui ax vertical care trece prin capul femural. Amplitudinea totala este de 50°, din care rotatia interna este permisa pana la 15° si rotația externa pana la 35°. Cu coapsele în flexie și abducție, amplitudinea rotației totale poate ajunge la valori de 100°.(1, 12)

In ceea ce priveste solicitarea mecanica Ia nivelul extremitatii proximală a femurului, aceasta a fost comparată cu brațul unei macarale.(13)

Substanța osoasă este dispusă în două sisteme trabeculare mai importante, unul situat la niveiul capului femural, iar al doilea la nivelul masivului trohanterian. Cel situat la unirea colului femural cu marele trohanter este format de „ogiva de susținere" cu cei doi pilieri ai săi, care se sprijină pe lama corticală internă și respectiv externă a femurului. Pilierii ogivei susțin compactă supracervicala de la care coboară cuiul de boltă ai lui Delbet. Intre cele două sisteme de rezistentă, ale capului femural și ale masivului frohanterian, există o zonă slabă (triunghiul Sui Vilard) cu mal puțin țesut osos trabecutar, care constituie sediul de elecție al fracturilor de col femural. După 60 de ani se produce o rezorbție a traveetor osoase, în special (a nivelul sistemului ogival trohanterian. Rezorbția interesează, mai ales, stâlpul extern al sistemului oginal și explică frecventa mai mare a fracturilor bazicervicale și pertrohanteriene după această vârstă. (13)

Capitolul 2: Fracturile trohanteriene

2.1.Definitie. Fractura trohanteriana reprezintă o întrerupere sau o discontinuitate in zona de tranziție de la colul femural la diafiza femurală, ca urmare a unui traumatism. (5, 13, 14)

2.2 Epidemiologie

Fracturilor la nivelul soldului sunt recunoscute ca fiind o problema majora de sanatate publica la nivel mondial, in special in tarile cu populatie caucaziana. Se considera ca schimbările demografice în următorii 60 de ani vor duce la creșteri uriase a incidentei acestui tip de fracturi in aceste țări. Se estimeaza ca numărul fracturilor de șold, care in 1990 era de 1,66 milioane, va creste la 6,26 milioane in 2050. Actualmente, Europa și America de Nord inregistreaza aproximativ jumătate din totalul fracturilor de sold in randul persoanelor in varsta. Se estimeaza ca acest procent va scădea la aproximativ un sfert în anul 2050 in aceste regiuni, dar incidenta la nivel global va ramane ridicata si chiar va creste pe baza creșterilor abrupte din Asia și America Latină. Rezultatele sugereaza ca problema osteoporozei la nivel global se va accentua in următoarea jumătate de secol motiv pentru care implementarea strategiilor de preventie va fi necesare în zonele neexpuse momentan la risc.(15, 16)

Numarul de persoane de peste 50 de ani, considerate cu risc crescut de fracturi osteoporotice a fost estimat la 158 de milioane la nivel global in 2010 si se considera ca pana in 2040, numarul lor se va dubla(17).

2.3 Etiopatogenie

Fracturile trohanteriene sunt entitati des intalnite in practica ortopedica. Ele inregistreaza o incidenta mai crescuta in randul persoanelor cu varste cuprinse intre 65 si 70 de ani.(4, 13, 18)

Alti factori care predispun la risc de fracturi trohanteriene sunt :

sexul feminin : structura osoasa alterata datorită osteoporozei endocrine și a longevității mai mari.(13, 18, 19)

accidente „casnice" produse prin căderea pe șold(13, 19)

accidente rutiere(13)

cadere de la inaltime(13, 18, 19)

boli ca: hemiplegia, metastazele osoase, boala Parkinson, distrofiile osoase, diabetul zaharat, hipertiroidism, tulburari de vedere (13, 19)

pentru sexul masculin: fumatul, statura inalta, accidentul vascular cerebral, dementa(18, 19)

sedentarism(19)

BMI(body mass index) scazut(19)

consumul de medicamente, alcool si alte substanțe chimice(19)

2.4 Clasificarea fracturilor trohanteriene

Fracturile femurului proximal, cu denumirea generică de fracturi de șold, sunt clasificate în primul rând în funcție de localizarea lor anatomică in fracturi ale capului si colului femural si in fracturi ale masivului trohanterian. (4, 20)

Fracturile masivului trohanterian se pot clasifica in functie de mai multe criterii dupa cum urmeaza :

in functie de stabilitatea și menținerea reducerii fracturii: clasificarea Boyd și Griffin

in functie de traiectul liniilor de fractură și stabilitatea fragmentelor osoase : clasificarea Kyle-Gustillo, sau Hennepin

in functie de stabilitatea și instabilitatea unei fracturi: clasificarea Evans

clasificarea AO

Clasificarea Boyd și Griffin imparte fracturile trohanteriene in 4 tipuri in functie de stabilitatea și menținerea reducerii fracturii:

Tip 1: fracturi pertrohanteriene simple care se extind de-a lungul liniei intertrohanteriene dinspre trohanterul mare spre trohanterul mic

Tip 2: fracturi pertrohanteriene cominutive; fractura principala se afla de-a lungul liniei intertrohanteriene, dar cu multiple fracturi ale cortexului

Tip 3: fracturi subtrohanteriene, ce trec imediat sub micul trohanter; fracturi cu obicitate inversată

Tip 4: fracturi per și subtrohanteriene cu cel puțin două planuri de fractura, dintre care unul este de obicei sagital(4, 20)

Fig.6. Clasificarea fracturilor trohanteriene dupa Boyd și Griffin (dupa Campbell)(20)

Clasificarea Kyle-Gustillo, sau Hennepin, împarte fracturile în patru tipuri in functie de traiectul liniilor de fractură și stabilitatea fragmentelor osoase:

Tipul I (21%): fractură pertrohanteriană stabilă, fără deplasare;

Tiplu II (36%): fractură pertrohanteriană stabilă ce produce deformare în varus, fractura trohanterului mic;

Tipul III (28%): fractură pertrohanteriană instabilă, cu cominuție posterointernă și deplasare în varus, fractura trohanterului mic;

Tipul IV (15%): fractură cominutivă per- si subtrohanteriana, instabilă, cu deplasare și extensie subtrohanterica.(4, 21)

Fig.7. Clasificarea fracturilor trohanteriene după Kyle(21)

Clasificarea AO. Femurul proximal reprezinta segmentul 31 in clasificarea AO(facuta de Muller si colaboratori). Acest segment se subimparte in tipurile A(fracturi trohanteriene),B(fracturi de col femural) si C(fracturi de cap femural). Fracturile trohanteriene(tipul A) se subdivid in: -A1-fracturi pertrohanteriene simple

A11-de-a lungul liniei intertrohanteriene

A12-prin marele trohanter

A121-fǎrǎ impactare

A122-cu impactare

A13-cu extindere sub micul trohanter

A131-varietatea înaltǎ

A132-varietatea joasǎ

-A2-fracturi pertrohanteriene cu mai multe fragmente

A21-cu un fragment intermediar

A22-cu multiple fragmente intermediare

A23-cu multiple fragmente intermediare

și extindere mai mare de 1 cm

sub micul trohanter

-A3 – fracturi intertrohanteriene

A31-simple,oblice

A32-simple,transversale

A33-cu multiple fragmente

A331-si extindere spre marele trohanter

A332-si extindere spre colul femural(4, 22-25)

Clasificarea Evans imparte fracturile in doua tipuri in functie de stabilitatea acestora:

Tipul I : fracturi considerate stabile datorita posibilitatii reducerii acestora în poziția anatomică

fracturi pertrohanteriene stabile, linia de fractura prezintă un traiect oblic de jos in sus

fracturi pertrohanteriene cu deplasare, reductibile. Sunt stabile prin menținerea integră a corticalei interne

fracturi pertrohanteriene cu deplasare, ireductibile. Sunt instabile prin pierderea integritatii corticalei interne si scaderea rezistentei acesteia

fracturi pertrohanteriene cominutive, instabile. Scaderea rezistentei este data de fragmentarea corticalei interne

Tipul II este reprezentat de fracturi instabile cu oblicitate inversată. Contracția mușchilor adductori determina deplasarea în varus a diafizei femurale si astfel se mentine instabilitatea fracturii. (4, 25).

2.5 Diagnosticul fracturilor trohanteriene

a) Diagnosticul clinic

Fracturile trohanteriene determina din punct de vedere subiectiv durere de intensitate mare in regiunea superioara a coapsei si impotenta functionala a membrului afectat. Simptomele se evidentiaza cel mai frecvent dupa un eveniment traumatic local. Fracturile se pot produce si in absenta evenimentelor traumatice in cazul oaselor afectate de osteoporoza sau in asociere cu alte boli ce determina scaderea densitaii si a rezistentei osoase.(4, 26)

Obiectiv, se pot observa echimoze locale în regiunea postero-latarală a extremității proximale a coapsei. Palparea este acompaniata de sensibilitate iar mobilizarea membrului este dureroasa. In timpul palparii se pot descoperi fragmente osoase mobile sau crepitații. In cazul fracturilor cu deplasare, membrul inferior afectat apare scurtat cu 3-4 cm si intr-o poziție de adducție și rotație externă. In fracturile trohanteriene ce se continua si cu fracturi diafizare se constată o scurtare mai accentuata(6-8 cm), rotatia externa a membrului afectat precum si o usoara flexie si deformare a rădăcinii coapsei care ia forma unei crose cu convexitatea externă (4, 14, 26)

b) Diagnosticul imagistic

Radiografia în 2 incidente va completa diagnosticul. Examenul radiologic va preciza diagnosticul de varietate, amploarea deplasării fragmentelor osoase și eventualelor afecțiuni osoase locale preexistente ca: osteoporoze, distrofii osoase, metastaze neopiazice, etc (13, 27)

Pentru confirmarea diagnosticului este necesară o radiografie in incidenta antero-posterioara la nivelul leziunii membrului afectat cu acesta tracționat ușor și rotat intern și o radiografie în incidență laterală. Importanta rotatiei interne consta in faptul ca aceasta pozitionare nu determina acoperirea liniilor de fractura si detaliilor radiologice de catre marele trohanter.(4, 25)

Incidența laterală este foarte importantă pentru a determina: mărimea, localizarea și cominuția posterioară, responsabile de stabilitatea sau instabilitatea fracturii.(4)

Tomografie computerizata (CT) poate fi indicata pentru a vedea mai clar fracturile cu planuri multiple si fragmentele unei fracturi complexe care nu poate fi vizualizată in totalitate pe filme standard. Scutirea pacientului de dureroasele sedinte de pozitionare pentru efectuarea radiografiilor si posibilitatea reconstructiei tridimensionale a imaginilor captate reprezinta alte doua avantaje oferite de computer tomograf. (25)

Radiografia Magnetica este o tehnica imagistica ce detectează atat fracturi cat și alte leziuni patologice, cum ar fi cele de țesuturi moi. Este o modalitate de diagnostic a fracturilor trohanteriene mai bună decat computer tomografia si chiar scintigrafia. Exista studii care atesta superioritatea Rm-ului fata de CT in detectarea fracturilor trohanteriene oculte.(25)

2.6 Diagnostic diferential

Diagnosticul diferențial al fracturilor trohanteriene se face cel mai frecvent cu alte tipuri de fracturi sau alte patologii cu semne si simptome asemanatoare care isi pot avea sediul in aria anatomica apropiata zonei trohanteriene : fractura de col femural, fractura diafizei femurale, luxația de șold, osteocondrita disecantă a șoldului, contuzia de sold. Pentru stabilirea cu certitudine a unui diagnostic, examinarea radio-imagistica este impetuos necesara.(4, 25, 27-29)

2.7 Complicatii

Fracturile trohanteriene sunt șocogene în primele ore și trombogene în zilele următoare. Transfuzia de sânge și profilaxia anticoagulanta preventivă trebuie să constituie regula de conduită. Corect tratate, fracturile din regiunea trohanteriana au șanse bune de vindecare, vascularizatia si țesutul osos spongios fiind bine reprezentate. Totusi, la bătrâni se înregistrează o mortalitate ridicată, datorită complicațiilor instalate prin repausul prelungit la pat.(4, 27, 29)

Complicațiile imediate sunt date de:

bronhopneumonie;

infecții urinare;

trombembolii;

escare de decubit;

deschiderea focarului de fractură, o complicație foarte rară;

leziuni vasculare(4)

Complicațiile locale tardive sunt:

consolidarea vicioasă în coxavara. Se produce fie din cauza unei reduceri insuficiente, fie din cauza unei sinteze instabile ce permite redeplasarea secundară

pseudartroza. Este o complicație rar întâlnită, mai ales în fracturile cominutive instabile când nu s-a putut realiza o fixare stabilă a fragmentelor. (4, 27, 29)

Capitolul 3: Tratament

Reducerea și imobilizarea fracturilor se poate face prin mijloace ortopedice și chirurgicale.(4, 29)

3.1 Tratament ortopedic

Tratamentul ortopedic realizează reducerea și imobilizarea fracturilor prin mijloace nesângerânde. Este aplicat foarte rar in fracturile trohanteriene.(29)

Mobilizarea în fotoliu, cu sacrificarea prognosticului funcțional în favoarea celui vital poate fi alternativa tratamentului chirurgical la bătrânii cu stare generală alterata.(29)

Extensia continuă, sub formă de suspensie-tracțiune, se poate folosi, de necesitate, atunci când sunt contraindicații locale operatorii sau pentru pregătirea intervenției chirurgicale.(29)

3.2. Tratament chirurgical

Majoritatea fracturilor trohanteriene trebuie tratate chirurgical având în vedere ușurința nursingului, posibilitatea mobilizării precoce, scăderea mortalității, restabilirea funcției șoldului, scopul fiind aducerea pacientului la statusul preoperator în cel mai scurt timp. Mobilizarea precoce postoperatorie a fost una din cauzele scăderii mortalității la jumatate in ultimii ani, mai ales la vârstnici (4, 29)

Obiectivul tratamentului chirurgical este realizarea stabilității interne a fracturii. Stabilitatea fracturii trohanteriene este determinată de cinci factori:

calitatea osului

geometria fracturilor – o fractură este cu adevărat stabilă dacă după reducere are un contact cortical fară un spațiu gol

reducerea fracturii – -ideal este ca reducerea sa fie anatomica, lucru dificil de realizat în cazul fracturilor cominutive. De aceea, în aceste fracturi, este indicată oreducere mai puțin anatomică, dar stabilă

tipul implantului

plasarea implantului(4)

3.1 Mijloace de osteosinteza !!!!!!!!!DE COMPLETAT

Dintre multiplele mijloace de osteosinteză adoptate pentru aceste fracturi, amintim :

DHS (Dynamic Hip Screw)

PFN (Proximal Femoral Nail) și PFNA (Proximal femoral nail antirotator)

DHS + LCP (Locking Compression Plate – Placă blocată cu compresiune)

Cuiul gama (Gama Nail)

Șurubul de compresiune condilian DCS(Dynamic Compression Screw)

Lama-placă cu lamă placă monobloc

Lama-placă condiliană cu unghiul de 95°

TSP-LCP (Trochanteric Stabilization Plate + Placă blocată cu compresiune) placa dublă care prin suprapunere împiedică migrarea șuruburilor

3.2 Ingrijiri, evolutie, prognostic !!!!!DE COMPLETAT

II. Partea speciala

Introducere

Lucrarea are ca scop evidențierea modalitățiilor chirurgicale de tratament a fracturilor trohanteriene, a indicațiilor, avantajelor și dezavantajelor tratamentului chirurgical, cât și evidențierea necesaruilui de resurse (materiale de osteosinteză) pe parcursul unui an.

Majoritatea accidentelor casnice survenite la persoanele in varsta si avand ca rezultat caderea pe sold duc cel mai adesea la fracturi femurale.

Fractura de femur consta in ruptura portiunii superioare a membrului inferior. Majoritatea fracturilor de femur intervin la nivelul regiunii trohanteriene si a colului femural. Fracturile trohanteriene sunt de patru ori mai frecvente decat fracturile de col femural. Acestea inregistreaza o incidenta crescuta in randul persoanelor cu varsta cuprinsa intre 65 si 75 ani. O caracteristica aparte a fracturilor trohanteriene este aceea ca ele se produc pe un tesut osos bine vascularizat cu un excelent aport sanguin.(4, 5)

Ce importanta au ele ?

De ce studiez aceasta tema ?

Ce cuprinde lucrarea de licenta ?

Scopul lucrarii ?

Doresc să mulțumesc întregului colectiv al Catedrei de Ortopedie și Traumatologie și în mod special îndrumatorului științific Asist.Univ. Dr. Razvan Dicu pentru ajutorul și sfaturile acordate în realizarea acestei lucrări.

Material si metoda

Studiul realizat este de tip retrospectiv simplu orb desfasurat in cadrul Clinicii de Ortopedie și Traumatologie din municipiul Cluj Napoca în perioada 1 mai 2014 – 1 mai 2015 pe un lot de 274 de pacienți ( ??cu fracturi trohanteriene tratați chirurgical ??).

Criteriile de includere:

pacienți cu fracturi trohanteriene tratate chirurgical cu sistem DHS sau tije centromedulare(gamma, pfn, pfna)

Criteriile de excludere din lot au fost:

pacienți cu fracturi trohanteriene tratate chirurgical cu alt mijloc de osteosinteza decat DHS, gamma, pfn sau pfna

explicația criteriilor de includere și excludere ????????????

Pacientii au varsta cuprinsa intre 30 si 96 de ani. Datele au fost colectate din foile de observatie ale pacientilor. altor caracteristici importante ale subiecților ?????????

Metode

Parametrii urmăriți în studiu au fost: frecvența fracturilor trohanteriene tratate chirurgical în funcție de vârstă, sex, mediu de provieniență a cazurilor, mecanismele de producere, durata de spitalizare cat si durata de recuperare.

Pentru prelucrarea datelor am fost folosite elemente de statistică descreptivă.

Prelucrarea datelor și reprezentarea grafică a rezultatelor am efectuat-o cu programul Microsoft Office Excel Professional 2010, iar redactarea cu Microsoft Office Word Professional 2010 si EndNote X6.

Rezultate

Incidenta fracturilor trohanteriene

Fracturile trohanteriene reprezinta o parte importanta din cazuistica tratata chirurgical în cadrul Clinicii de Ortopedie și Traumatologie Cluj Napoca. In perioada 1 mai 2014 – 1 mai 2015 din totalul de 2981 de interventii chirurgicale, 274 au fost pentru tratarea chirurgicala a fracturilor trohanteriene, echivalent a 9.19% din totalul interventiilor chirurgicale (Fig 1).

Fig 1. Incidenta fracturilor trohanteriene tratate chirurgical din totalul interventiilor chirurgicale

Repartiția fracturilor trohanteriene în funcție de indicii demografici

Majoritatea pacientilor cu fracturi trohanteriene provin din mediul urban, 58,76%(Fig.2).

Fig.2. Repartitia fracturilor trohanteriene in functie de indicii demografici

Repartitia pe sexe a pacientilor tratati chirurgical pentru fracturi trohanteriene

Se observa o incidenta mai crescuta in randul pacientelor de sex feminin 66.06% decat in randul pacientilor de sex masculin, 33.94%(Fig.3).

Fig.3 Distributia pacientilor in functie de sex

Incidenta fracturilor trohanteriene tratate chirurgical in functie de varsta

Intervalele de varsta cand apar cele mai multe fracturi trohanteriene sunt 71-80 ani si 81-90 ani (Fig 4.1). Valoarea mediana este reprezentata de varsta de 79 ani.

Fig.4.1 Distributia pacientilor in functie de varsta

Fig. 4.2 Corelatia dintre varsta pacientilor si incidenta fracturilor trohanteriene

In cazul efectuarii testului R2 , valoarea de 0.9219 confirma existenta unei legaturi semnificativ statistice intre varsta si producerea fracturilor trohanteriene(Fig. 4.2).

Incidenta fracturilor trohanteriene tratate chirurgical in functie de diagnostic

In functie de diagnosticul fracturilor, cele mai numeroase sunt fracturile sectiunii trohanteriene a femurului urmate de fracturile subtrohanteriene si cele cele intertrohanteriene(Fig.5).

Fig.5. Incidenta fracturilor trohanteriene tratate chirurgical in functie de diagnostic

Incidenta fracturilor trohanteriene tratate chirurgical in functie de lunile anului

Fig.6.Incidenta fracturilor trohanteriene tratate chirurgical in functie de lunile anului

Se observa o incidenta crescuta a fracturilor trohanteriene in lunile de iarna, in special in lunile decembrie si ianuarie. De remarcat este si faptul ca fracturile sectiunii trohanteriene a femurului sunt cele mai numeroase, urmate de fracturile subtrohanteriene si cele cele intertrohanteriene(Fig 6).

Distributia pacientilor in functie de membrul inferior afectat

Cele mai numeroase sunt fracturile produse la nivelul membrului inferior drept, intr-o proportie de 56,20% (Fig.7).

Fig.7.Distributia pacientilor in functie de membrul inferior afectat

Distribuția pacientilor in functie de tipul fracturii

Cele mai numeroase sunt fracturile pertrohanteriene, urmate de asocierea de fracturi per si subtrohanteriene. Fracturile subtrohanteriene simple ocupa locul 3, iar cele mai putin numeroase sunt fracturile intertrohanteriene(Fig.8).

Fig.8. Distributia pacientilor in functie de tipul fracturii

Distribuția fracturilor cu deplasare sau cominuție

Fracturile cu deplasare si cominutie reprezinta 5,11% din totalul fracturilor, cele cominutitive 12,77% iar cele cu deplasare 37,59%(Fig.9). Ponderea lor din totalul fracturilor trohanteriene este de 55.47%.

Fig.9.Distribuția fracturilor cu deplasare sau cominuție

Distributia pacientilor in functie de mecanismul de producere al fracturii

92,7% din totalul fracturilor trohanteriene sunt produse prin cadere de la acelasi nivel. Restul cauzelor de producere a fracturilor trohanteriene sunt reprezentate de cadere de la inaltime, cadere pe sau de pe scari si trepte, accidente rutiere, agresiuni produse de animale, etc. In cazul fracturilor trohanteriene produse prin cadere de la acelasi nivel, factorul cel mai incriminat de producere il reprezinta alunecarea.(Fig.10)

Fig.10.Distributia pacientilor in functie de mecanismul de producere al fracturii

Distributia pacientilor in functie de materialul de osteosinteza utilizat

Dispozitivele de osteosinteza centromedulara sunt folosite intr-o proportie de 75,55%, ceea ce le face sa fie mai utilizate decat DHS. Cel mai utilizat sistem de osteosinteza este reprezentat de sistemul Gamma, intr-o proportie de 40,51% din total. (Fig.11, Tabel nr.1)

Fig.11.Distributia pacientilor in functie de materialul de osteosinteza utilizat

Distributia pacientilor in functie de numarul de zile de spitalizare si tipul de fractura

Cei mai multi dintre pacientii cu fracturi trohanteriene si intertrohanteriene a femurului necesita intre 11 si 15 zile de spitalizare; majoritatea pacientilor cu fracturi subtrohanteriene necesita intre 16 si 20 de zile de spitalizare.(Fig.12) Minimum de zile de internare a fost de 3 pentru o fractura a sectiunii intertrohanteriene a femurului iar maximul a fost de 58 de zile pentru o fractura a sectiunii trohanteriene a femurului, pertrohanteriana. Media zilelor de spitalizare a fost de 15 zile.

Fig.12.Distributia pacientilor in functie de numarul de zile de spitalizare si tipul de fractura

Distributia pacientilor in functie de numarul de zile de spitalizare si materialul de osteosinteza folosit

Fig.13. Distributia pacientilor in functie de numarul de zile de spitalizare si materialul de osteosinteza folosit

Cei mai multi dintre pacientii pentru care osteosinteza s-a realizat cu DHS au necesitat intre 11 si 15 zile de spitalizare. Majoritatea pacientilor pentru care mijloacele de osteosinteza au fost GAMMA, PFN sau PFNA au necesitat intre 16 si 20 de zile de spitalizare.(Fig.13) Minimum de zile de spitalizare a fost de 3 pentru o fractura a sectiunii intertrohanteriene a femurului tratata cu sistem GAMMA iar maximul a fost de 58 de zile pentru o fractura a sectiunii trohanteriene a femurului, pertrohanteriana tratata cu sistem DHS cu 3 suruburi. Media zilelor de spitalizare a fost de 15 zile pentru DHS, 16 zile pentru GAMMA, si 16 zile pentru PFN+PFNA.

Distributia pacientilor cu fracturi trohanteriene tratati chirurgical si evolutie favorabila din punct de vedere al indicatiei postoperatorii

Din punct de vedere al indicatiei postoperatorii, cei mai multi pacienti au indicatia de a nu calca pe membrul inferior la nivelul caruia s-a intervenit chirurgical timp de 6 saptamani, indiferent de materialul de osteosinteza folosit.(Fig.14)

Fig.14. Distributia pacientilor cu fracturi trohanteriene tratati chirurgical si evolutie favorabila din punct de vedere al indicatiei postoperatorii

Media perioadei de mobilizare fara incarcare in functie de materialul de osteosinteza folosit in tratarea pacientilor cu fracturilor trohanteriene

Din punct de vedere al perioadei mobilizare fara incarcare postoperatorie in functie de materialul de osteosinteza folosit in tratarea pacientilor cu fracturi trohanteriene, intervalul de timp in care recomandarea este de a nu calca pe membrul inferior la nivelul caruia s-a intervenit chirurgical variaza intre 5,18 si 5,59 saptamani.(Fig.15).

Fig.15. Media perioadei de imobilizare postoperatorie in functie de materialul de osteosinteza folosit

Evolutia pacientilor la 30 de zile postoperator din punct de vedere al mortalitatii

Evolutia pacientilor la 30 de zile postoperator este favorabila pentru un procent de 96,72% din totalul pacientilor care au suferit interventii chirurgicale in vederea rezolvarii fracturilor trohanteriene. Decese au survenit intr-un interval de la 0 la 30 de zile pentru pacientii tratati chirurgical cu mijloace de osteosinteza GAMMA sau PFN/PFNA. In cazul celor tratati cu sistem DHS, mortalitatea a fost 0(Fig.16).

Fig.16. Evolutia pacientilor la 30 de zile postoperator din punct de vedere al mortalitatii.

Discutii

Fractura trohanteriana reprezintă o întrerupere sau o discontinuitate in zona de tranziție de la colul femural la diafiza femurală, ca urmare a unui traumatism. (13, 14)

sdafgahfsdgadf(30)

Concluzii

Luand în considerare cazuistica studiată și datele din literatura de specialitate am ajuns la următoarele concluzii:

1. Fracturile trohanteriene reprezinta o parte importanta din cazuistica tratata chirurgical în cadrul Clinicii de Ortopedie și Traumatologie Cluj Napoca, reprezentand in perioada 1 mai 2014 – 1 mai 2015, 9,19% din totalul interventilor chirurgicale.

2. Majoritatea pacientilor cu fracturi trohanteriene provin din mediul urban.

3. Incidenta fracturilor trohanteriene este mai mare la pacientele de sex feminin decat la pacientii de sex masculin.

4. Intervalul de varsta cu cea mai mare incidenta este 71-90 de ani. Valoarea mediana este reprezentata de varsta de 79 ani

5. Fracturile pertrohanteriene sunt cele mai frecvente.

6. In lunile de iarna, in special in lunile decembrie si ianuarie se inregistreaza o incidenta crescuta a fracturilor trohanteriene.

7. Cele mai numeroase sunt fracturi trohanteriene sunt cele produse la nivelul membrului inferior drept.

8. Totalul fracturilor cominutive sau cu deplasare ori ambele asociate domina procentual totalul fracturilor trohanteriene.

9. Caderea de la acelasi nivel reprezinta cea mai frecventa cauza de producere a fracturilor trohanteriene.

10. Dispozitivele de osteosinteza centromedulara sunt mai frecvent utilizate decat DHS. Cel mai utilizat sistem de osteosinteza este reprezentat de sistemul Gamma.

11. Cei mai multi dintre pacientii cu fracturi trohanteriene a femurului necesita intre 11 si 20 de zile de spitalizare, cu o medie de 15 zile.

12. Pacientii pentru care osteosinteza s-a realizat cu DHS au necesitat mai putine zile de spitalizare decat cei cu GAMMA, PFN sau PFNA.

13. Osteosinteza centromedulara permite o mobilizare mai rapida a pacientilor decat DHS.

14. Pentru majoritatea pacientilor, la 30 de zile postoperator evolutia este favorabila.

15. In cazul pacientilor tratati cu DHS, mortalitatea a fost 0.

Bibliografie

1. Victor P. Anatomia omului. Aparatul locomotor, ediție revizuită integral de prof univ dr Ion Albu, Ediția a XII-a, Editura All, București. 2010.

2. SCHMIDT N. Embriologie specială. Editura Intelcredo. 2002.

3. Sadler T. Langman`s Embriologie Medicala. Ediția a 10-a. Editura Medicală CALLISTO, București. 2005.

4. Tomoaia G. Traumatologie osteoarticulară – Ediția a III-a. Cluj Napoca: Editura Medicală Universitară" Iuliu Hațieganu"; 2008.

5. Lucaciu DO. Traumatologie osteo-articulară: curs pentru studenți. Cluj Napoca: Editura Medicală Universitară" Iuliu Hațieganu"; 2000.

6. Netter FH, Cuculici, Gheorghiu AW. Atlas de anatomie umană: Editura Medicală Callisto; 2004.

7. Albu I, Georgia R. Anatomie clinică. Ediția a III-a revizuită si adăugită: Editura BIC ALL; 2004.

8. Nițescu V. Anatomia funcțională: biomecanica și antropologia aparatului locomotor: Editura Didactică și Pedagogică; 1995.

9. Ștefaneț M. Anatomia Omului, vol. I. Chisinau, Centrul Editorial-Poligrafic Medicina. 2007.

10. Robacki R. Anatomia funcțională a omului, vol. I. Editura “Scrisul Românesc”, Craiova; 1985.

11. Ranga V. Tratat de anatomia omului: Editura Medicală; 1993.

12. Panait DG. Elemente de structura si biomecanica a articulatiei coxofemurale http://www.pansportmedical.ro/recuperare/articole/structura_biomecanica_articulatie_coxofemurala.html2007.

13. Antonescu D, Purghel F, Stănculescu D, Stoica C, Cristea Ș. Elemente de ortopedie și Traumatologie. Universitatea de Medicină și Farmacie “Dr Carol Davila” București. 1999.

14. Proca E. Tratat de patologie chirurgicală: Editura Medicală; 1983.

15. Cooper C, Campion G, Melton III L. Hip fractures in the elderly: a world-wide projection. Osteoporosis international. 1992;2(6):285-9.

16. Kannus P, Parkkari J, Sievänen H, Heinonen A, Vuori I, Järvinen M. Epidemiology of hip fractures. Bone. 1996;18(1):S57-S63.

17. Odén A, McCloskey E, Kanis J, Harvey N, Johansson H. Burden of high fracture probability worldwide: secular increases 2010–2040. Osteoporosis International. 2015:1-6.

18. Trimpou P, Landin-Wilhelmsen K, Odén A, Rosengren A, Wilhelmsen L. Male risk factors for hip fracture—a 30-year follow-up study in 7,495 men. Osteoporosis international. 2010;21(3):409-16.

19. Marks R. Hip fracture epidemiological trends, outcomes, and risk factors, 1970–2009. International journal of general medicine. 2010;3:1.

20. Campbell WC, Canale ST, Beaty JH. Operative orthopaedics: Mosby; 2008.

21. Schatzker J, Tile M, Axelrod TS. The rationale of operative fracture care: Springer; 2005.

22. Müller ME, Koch P, Nazarian S, Schatzker J. The comprehensive classification of fractures of long bones: Springer Science & Business Media; 1990.

23. Lucaciu DO, Hopulele S, Hopulele I. Ortopedie: curs pentru medicii rezidenți. Cluj Napoca: Editura Medicală Universitară" Iuliu Hațieganu"; 2005.

24. Lucaciu DO, Hopulele S, Hopulele I. Traumatologie osteoarticulară: ghid pentru medicii rezidenți. Cluj Napoca: Editura Medicală Universitară" Iuliu Hațieganu"; 2001.

25. Browner BD, Jupiter JB, Levine AM, Trafton PG, Krettek C. Skeletal trauma: basic science, management, and reconstruction. Philadelphia: Saunders. Elsevier; 2009.

26. Anwar R, Tuson KW, Khan SA. Classification and diagnosis in orthopaedic trauma: Cambridge University Press; 2008.

27. Gornea F, Marin I, Țapu P, Caproș N, VEREGA G, TOFAN I, et al. Ortopedie și Traumatologie. Chișinău2010.

28. Solomon L, Warwick D, Nayagam S. Apley's system of orthopaedics and fractures: CRC Press; 2010.

29. Angelescu N. Tratat de patologie chirurgicală. București: Editura Medicală. 2003.

30. Antonescu DM, Baier I, Bálint CA. Patologia aparatului locomotor: Editura Medicală; 2008.