Noutati Privind Aplicatiile Electroterapiei In Sustinerea Programului Kinetic

Motivație

Mâna omului a constituit obiectivul unor studii foarte valoroase de paleontologie, antropologie și embriologie, ea păstrând din punct de vedere morfologic mâna vestigii anatomice ancestrale, fiind derivată fără transformări prea mari dintr-un timp primitiv în filogenia speciilor, dar, în același timp, ea reprezintă un apogeu evolutiv orientat către prehensiune delicată și de forță, dar și către o percepție senzorială fină.

Am ales această temă, deoarece importanța senzorială și motorie a mâinilor pentru viața socială și profesională a omului este considerabilă, tandemul „creier-mână”, fiind cel care permite actul complex al prehensiunii și în plus, degetele acționează ca organ de informare, fiind un adevărat receptor senzorial care permit omului să palpeze obiectele din jur și să interpreteze informațiile vizuale.

Mâna reprezintă cel mai complicat segment al organismului, deoarece atât structura, cât și funcția sa sunt adaptate complexității activității umane. Suprafața proporțional enormă din cortexul cerebral care controlează această activitate este o dovadă a complexității acestui adevărat ”organ”. Mâna nu este doar organul prehensiunii pentru prizele globale sau pentru cele de mare finețe și ale celei mai importante sensibilități discriminative, ci este, în același timp, organul sensibilității umane, a expresivității a profesionalității celei mai elaborate.

Restul membrului superior, umăr, braț, antebraț, pumn nu au decât rolul de a pune mâna în poziția cea mai favorabilă pentru o acțiune determinată. Tipurile lezionale ale microtraumatismelor mâinii sunt cele obișnuite: plăgi, contuzii, luxații, entorse și fracturi care pot interesa toate structurile anatomice: pielea, ligamentele, mușchii, tendoanele, articulațiile, oasele, vasele și nervii. Mâna mai prezintă o serie de sindroame, boli disfuncționale, în a căror etio-patogenie, microtraumatismul joacă un rol determinant.

Traumatismul pumnului și a mâinii propriu-zise este un ansamblu al tulburărilor de ordin local și general produse prin acțiunea unui agent voluntar a cărui forță depășește rezistența țesuturilor asupra cărora acționează, producând printre altele: entorse, fracturi, luxații.

Examinarea mâinii bolnave se bazează pe culegerea de date în număr cât mai mare necesare pentru stabilirea diagnosticului și conduita tratamentului. Examenul va cuprinde investigații anamnezice, clinice, neurologice, vasculare și examene paraclinice. Se va acorda atenție mișcărilor posibile pe care le poate efectua bolnavul și felul cum reacționează la comenzi.

La examenul clinic al traumatismelor trebuie avut în vedere următoarele elemente: localizări, forma, dimensiuni, direcție, aspect, profunzime, prezența și tipul hemoragiei, alte particularități. Vor fi notate modificările tisulare din imediata vecinătate a leziuni traumatice: echimoze, edem, hemartroza, hidrartroza.

Simptomele subiective și obiective sunt: durerea, tumefacția articulară, redoarea ticulară care de multe ori determină impotența funcțională a mâinii cu retracturi musculare și cicatrici vicioase ale tegumentului. Alt aspect este atrofia musculară sau algoneurodistrofia. Anchiloza articulară poate fi fibroasă sau osoasă unind prin punți fibroase sau osoase extremitățile osoase articulare (calus vicios). Laxitatea articulară duce la luxații și subluxații și uneori entorse cu rupturi ale capsulei și ale elementelor articulare. În funcție de gravitatea acestei luxații se poate ajunge la o instabilitate gravă articulară în funcția ei, necesitând intervenția operatorie. Semnele clinice ale unei luxații sunt dominate de imposibilitatea de a face mișcarea într-un anumit plan. Alt semn clinic datorită imobilizări prelungite ale articulației apar sechelele musculare cum ar fi: hipotrofii, atrofii, retracturi musculare, sechele osoase cu osteoporoză de imobilizare, în final cu pierderea capacității de muncă. Apar aderențe capsulo-ligamentare și musculo-ligamentare la metacarpiene și interfalangiene.

Nu este suficient a ne ocupa doar de infirmitatea unei persoane, este necesară analiza și rezolvarea incapacității sale, deoarece pacientul trăiește în colectivitate în familie, în societate, unde are un rol bine stabilit imposibilitatea de a se integra cu întreaga personalitate în echipă, colectivitate, creează noțiunea de handicap. Sarcina echipei de recuperare medicală este de a îndepărta sau a ameliora cât mai mult posibil starea de infirmitate fizică, psihică sau socială a unui individ în vederea restabilirii capacității acestuia de a trăi într-o manieră întreagă pe plan psihic, psihologic și social.

Doar încercarea de a ameliora infirmitatea la nivel de individ nu este suficient ci de cele mai multe ori este necesar să se modifice mediul din jurul bolnavului pentru a facilita activitățile acestuia ce ar deveni imposibile sau deosebit de dificile în mediul său de viață. Preocuparea de acești bolnavi nu este justificată doar de severitatea disfuncțională a manifestărilor clinice ale bolii, ci de frecvența destul de mare a poliartritei reumatoide în populația activă (0,5 – 1,5%).

Capitolul 1

Introducere în domeniul patologiei

1.1. Biomecanica mâinii

Gâtul mâinii este alcătuit din opt oase scurte, de formă neregulat cuboidă: oasele carpiene, ariculate între ele prin artrodii, întregul masiv articulându-se proximal cu segmentul antebrahial prin articulația radiocarpiană și distal cu metacarpienele prin articulațiile carpometacarpiene.

Complexul osteoarticular al gâtului mâinii este astfel structurat încât să permită efectuarea mișcărilor de flexie extensie, abducție-adducție și de circumducție. Articulațiile cărora le revine rolul cel mai important sunt: articulația radiocarpiană, articulația condiliană cu două grade de libertate și articulația mediocarpiană. Toate mișcările gâtului mâinii se efectuează printr-o deplasare „în etaje" a segmentelor regiunii. Al doilea rând carpian se deplasează pe primul, iar primul rând carpian se deplasează pe segmentul antebrahial.

Mișcările gâtului mâinii se efectuează în jurul unui centru care poate fi considerat că este osul mare pivotul central în jurul căruia se deplasează celelalte oase carpiene. Flexia – extensia se execută în plan sagital în jurul unui ax transversal, care trece prin capul osului mare. Mișcările de flexie-extensie au o amplitudine medie de 165°, iar cele pasive de 175°. Abducția – adducția se execută în plan frontal, în jurul unui ax antero-posterior,care trece prin centrul osului mare. Mișcările de abducție și adducție active au o amplitudine de 55°, iar cele pasive de 65°.

Mișcarea flexie – extensie se execută în jurul unui ax transversal care trece prin capul osului mare și are o amplitudine totală de aproape 170°. Amplitudinea de mișcare depinde atât de poziția mâinii față de antebraț, cât și de poziția degetelor. Flexia este maximă când mâna este înclinată cubital și degetele extinse, iar extensia este maximă când mâna este înclinată radial și degetele sunt flectate. Mișcarea de flexie este executată de următorii mușchi:marele palmar, micul palmar și cubitalul anterior, ajutați de flexorul comun superficial al degetelor, flexorul comun profund al degetelor și de lungul flexor propriu al policelui. Mișcarea de extensie este executată de următorii mușchi: primul radial extern, al doilea radial extern, cubitalul posterior, extensorul comun al degetelor, extensorul propriu al degetului mic, lungul extensor al policelui, scurtul extensor al policelui și extensorul propriu al indexului.

Mișcarea de abducție-adducție se face în jurul unui ax antero posterior care trece prin centrul osului mare. Mușchii motori care realizează adducția sunt: cubitalul posterior și cubitalul anterior. Mușchii motori care execută înclinația radială sunt: marele palmar, primul radial extern, al doilea radial extern, lungul abductor al policelui, lungul extensor al policelui și scurtul extensor al policelui.

Mișcarea de circumducție rezultă din trecerea succesivă prin pozițiile de flexie, abducție, extensie, adducție sau invers. La executarea mișcării participă toți mușchii flexori, extensori, abductori și adductori ai mâinii.

Ultimele patru degete fac mșcări de flexie-extensie, mișcări de lateralitate și de circumducție. Articuațiile intermetacarpofalangiene și ale ultimelor patru degete sunt articulațiile de tip condilian. Flexia – extensia se execută în plan sagital în jurul unui ax transversal, care trece prin condilii metacapienelor, înaintea inserției superioare a ligamentelor laterale. înclinarea laterală a degetelor se execută în plan frontal în jurul unor axe antero-posterioare care trec prin centrul condililor metacarpienelor. Ampitudinea medie normală a flexiei- extensiei este de 120° pentru articulațiile interfalagiene proximale și de 90° pentru articulațiile interfalangiene distale.

Mișcările de înclinare laterală a degetelor au loc prin alunecarea transversală a bazei primelor falange pe condilii capetelor metacarpiene. Apropierea și depărtarea de axul mâinii este făcută de interosoși. Amplitudinea de mișcare între pulpa indexului și cea a inelarului și între pulpa indexului și cea a auricularului pate fi măsurată în centimetri.

Mișcările de flexie – extensie ale degetelor au loc fie izolat fie simultan la cele trei niveluri articulare: metacarpofalangian, interfalangian proximal și interfalangian distal. Flexia primei falange pe metacarpian este făcută de interosoși și lombricali, flexia celei de a doua falange pe prima, de flexorul comun superficial, iar flexia celei de a treia falange pe a doua, de flexorul comun profund. Extensia degetelor este făcută de extensorul comun. Mișcarea de flexie a degetelor Il-V nu s-ar putea realiza fără conformația specială a canalelor osteofibroase de la degete, precum și a aparatelor de alunecare ale tendoanelor. Prin intermediul acestor formațiuni, cei doi flexori lungi ai degatelor Il-V, flexorul superficial comun și flexorul profund comun acționează sinergie.

Mișcarea de extensie a degetelor Il-V – extensorul comun al degetelor execută o serie de acțiuni succesive: întâi extinde articulațiile metacarpofalangiene, apoi articulațiile interfalangiene proximale și în final articulațiile interfalangiene distale. Un rol deosebit revine mușchilor intrinseci ai mâinii în realizarea mișcării de extensie, aceasta nefiind posibilă dacă mâna n-ar dispune de o serie de elemente tendinoaponevrotice, structurate deosebit de complex și intrigate între ele. Mișcarea de circumducție rezultă din trecerea degetelor prin cele patru poziții descrise anterior: flexie, adducție extensie, abducție sau invers.

Policele dispune de posibilități ample de mișcare, mișcări pe care nu le face numai policele ci întreaga rază externa a mâinii. în executarea mișcărilor vor interveni articulațiile radioscafoidiană, metacarpopoliceană și interfalangiană a policelui. Mișcările de flexie-extensie se execută în jurul unui ax oblic înainte și în afară, care trece prin baza primului metacarpian. Mișcarea de flexie este executată de scurtul abductor al policelui, scurtul flexor al policelui, opozantul și flexorul propriu al policelui. Mișcarea de extensie este efectuată de lungul extensor și de scurtul extensor al policelui. Mișcările de abducție și adducție depărtează și apropie primul metacarpian de al doilea, mișcarea se execută în jurul unui ax anteroposterior situat în centrul trapezului. Lungul abductor al policelui face abducția iar adductorul policelui adducția. Mișcările de circumducție constau în trecerea prin toate cele patru poziții amintite. Mișcarea de opoziție se face prin apropierea activă a coloanei policelui de ultimele patru degete. Grupele musculare motorii extrinseci și intrinseci care pun în funcție policele își primesc inervația de la toți cei trei nervi importanți ai membrului superior: radial, median și cubital.

1.2. Topografia mâinii

Mâna reprezintă segmentul terminal cumducție constau în trecerea prin toate cele patru poziții amintite. Mișcarea de opoziție se face prin apropierea activă a coloanei policelui de ultimele patru degete. Grupele musculare motorii extrinseci și intrinseci care pun în funcție policele își primesc inervația de la toți cei trei nervi importanți ai membrului superior: radial, median și cubital.

1.2. Topografia mâinii

Mâna reprezintă segmentul terminal al membrului superior și este puternic turtită dorso-palmar, având forma unei palete. Ea are la om caracteristici aparte privind mobilitatea și sensibilitatea, astfel încât reprezintă unul din caracterele specific umane. Mâna este sediul frecvent al unor traumatisme sau al unor procese supurative.

În ansamblu, mâna poate fi împărțită în două porțiuni: una aproximală -mâna propriu-zisă, ce corespunde scheletului carpometacarpian; alta distală reprezentată de cele cinci degete, corespunzătoare scheletului falangian. Mâna propriu-zisă se sub împarte la rândul ei într-o regiune palmară și una dorsală, printr-un plan ce trece medial prin linia ce unește pisiformul cu marginea medială a degetului mic; lateral planul trece prin tuberculul scafoidului, prin rădăcina policelui și apoi prin marginea laterală a indexului.

Regiunea palmară a mâinii are o formă concavă, cu o depresiune centrală delimitată între eminența tenară – în partea radială, cea hipotenară – în partea ulnară. Pielea este groasă, puțin mobilă, lipsită complet de păr și glande sebacee, în schimb cu multe glande sudoripare. Ea este prevăzută cu o serie de șanțuri longitudinale, transversale și oblice. Plicele au o importanță chirurgicală, reprezentând repere pentru liniile interarticulare și pentru vase.

Planul subcutanat prezintă tracturi fibroase prin care pielea aderă de planul următor și care delimitează mici spații în care este înglobată o grăsime areolară în cantitate relativ mare. Această grăsime comunică cu țesutul conjunctiv lax al regiunii dorsale, ceea ce permite propagarea rapidă a infecției în cazul unor supurații palmare. La nivelul eminenței hipotenare, planul conține mușchiul palmar scurt, mușchi cutanat, așezat transversal. Vasele sangvine superficiale sunt lipsite de importanță. Limfaticele formează o rețea bogată, anastomozată cu celelalte limfatice ale mâinii. Nervii acestui plan sunt reprezentați de ramurile palmare ale medianului și de către nervul cutanat palmar.

Planul fascial este reprezentat de fascia palmară superficială. Subțire în porțiunea laterală și medială, ea este mult mai groasă în porțiunea mijlocie unde alcătuiește aponevroza palmară. Aceasta are forma tringhiulară cu vârful proximal unde continuă tendonul mușchiului palmar lung.

Planul profund superficial este alcătuit din două straturi, unul musculo-tendinos și altul muscular interosos. Stratul musculo – tendinos subfascial este dispus în trei loji palmare: loja laterală (tenară) cuprinde cei patru mușchi ai policelui, așezați în trei straturi: stratul supereficial format din abductorul scurt; stratul mijlociu format în partea laterală a mușchiului opozant al policelui; stratul medial format de flexorul scurt. Prin cele două fascicule ale flexorului lung trece tendonul flexorului lung al policelui. Stratul profund este alcătuit din fascicolul oblic al adductorului; mușchii primesc ramuri din median, cu excepția adductorului inervat din ramura profundă a ulnarului; loja medială hipotenară conține cei trei mușchi ai degetului mic, așezați în două straturi. în stratul superficial abductorul în partea medială și flexorul scurt în partea laterală, stratul profund este format doar din mușchiul opozant. Toți sunt inervați din ulnar. Loja mijlocie mezoternară, este alcătuită tot dintr-un strat superficial și unul profund. Primul strat cuprinde tendoanele flexorului superficial al degetelor, iar al doilea, pe cele ale flexorului profund, de care sunt anexați cei patru mușchi lambricali. În această lojă se găsesc elementele vasculo-nervoase importante. Imediat sub aponevroza palmară este dispusă arcada arterială palmară superficială. Din convexitatea ei pornesc patru artere digitale palmare comune care vor iriga degetele II – V. Imediat profund față de arcadele vasculare se află nervii digitali palmari comuni, ramuri terminale ale medianului și ulnarului. Toate aceste elemente vasculo-nervoase sunt cuprinse într-un spațiu celulos superficial, delimitat între aponevroza și tendoane. între tendoanele flexorilor și următorul strat al planului profund al palmei, se găsește un al doilea spațiu celulos, cel profund.

Stratul muscular interosos este reprezentat în ordine de : fascia mușchilor interosoși, vasele și nervii, mușchi interosoși. Fascia, foarte subțire, se însera pe marginile anterioare ale metacarpienilor (cu excepția celui de al treilea). Următoarele elemente sunt reprezentate de arcadele vasculonervoase, arcada arterială palmară profundă, din convexitatea căreia pornesc patru artere metacarpiene palmare. Arcada arterială furnizează și ramuri perforante ce străbat mușchii interosoși și se anastomozează cu arterele metacarpiene dorsale. Toate arterele sunt însoțite de vene comitante și de vase limfatice profunde. Mușchii interosoși, trei palmari și patru dorsali, sunt așezați în spațiile intermetacarpiene.

Regiunea dorsală a mâinii este o regiune ușor convexă în sens transversal, prezentând în partea distală aspecte variate în funcție de poziția degetelor. Pielea este foarte subțire, mobilă acoperită în mod variabil cu păr, lasă să se vadă prin transparența ei rețeaua venoasă superficială. Planul subcutanat este lax aproape lipsit de grăsime și conține rețeaua nervoasă dorsală a mâinii formată prin anastomozarea venelor metacarpiene dorsale; vase limfatice; nervii digitali dorsali, aceștia din urmă provin în partea medială din ramura dorsală a ulnarului, iar în partea laterală din ramura superficială a radialului. Planul fascial este reprezentat de fascia dorsală a mâinii, care se continuă proximal cu retinaculul extensorilor. Planul profund, cel tendinos, este alcătuit din tendoanele întâlnite și la gâtul mâinii. în ordine radio – ulnară se găsesc: lungul abductor al policelui, scurtul extensor al policelui, cei doi extensori radiali ai carpului, lungul extensor al policelui, extensorul indexului, cele patru tendoane ale extensorului degetelor, extensorul degetului mic, extensorul ulnar al carpului. Tendoanele destinate degetelor III-V sunt legate între ele prin punți fibroase transversale. Profund față de aceste tendoane trec cele trei artere metacarpiene dorsale. În partea laterală, artera radială descinde de-a lungul primului spațiu interosos pe care-l perforează, trecând apoi la palmă; din ea pornește artera metacarpiană dorsală a primului spațiu. Arterele sunt însoțite de vene comitante și de vase limfatice.

Degetele mâinii reprezintă cinci apendice terminale ale mâinii, cu rol deosebit de important în diferite activități. Limita față de mâna propriu-zisă este reprezentată de linia curbă cu concavitatea proximală, care trece palmar prin plicele digito-palmare, iar dorsal prin comisurile interdigitale. Având o formă aproape cilindrică, degetelor li se descriu o regiune palmară și una dorsală, separate prin planurile frontale duse prin axul falangelor.

Regiunea palmară a degetelor – pielea este groasă, bogată în glande sudoripare și receptori nervoși, prezintă în dreptul articulațiilor interfalangiene, șanțuri transversale. Pe pulpa falangei distale pielea prezintă creștele papilare foarte bine vizibile și caracteristice fiecărui individ, care formează amprentele digitale. Planul subcutanat este relativ gros și are aceleași caracteristici ca și în regiunea palmară a mâinii. El conține pentru fiecare deget două mănunchiuri vasculo – nervoase palmare, situate pe fețele marginale ale degetelor; formate din arterele digitale palmare proprii, ramuri de bifurcație ale digitalelor palmare comune. Venele sunt tibutare rețelei nervoase palmare superficiale a mâinii; vase limfatice, nervii distali palmari proprii proveniți din cei comuni. Planul fibros este reprezentat de tecile fibroase ale flexurilor, care împreună cu falangele formează tunele osteofibroase pentru tendoane. Planul tendinos – este alcătuit de către două tendoane pentru fiecare deget. Pe baza flangei proximale a policelui se insera flexorul scurt, abductorul și adductorul policelui; pe baza falangei distale a policelui se termină tendonul flexorului lung al acestui deget. Tendoanele policelui și a degetului mic sunt cuprinse în teci digito-carpiene, tendoanele degetelor 11—IV sunt cuprinse în tecile sinoviale digitale.

Regiunea dorsală a degetelor – pielea este mai subțire și mai mobilă decât în regiunea palmară, prezintă fire de păr și pliuri transversale. La nivelul falangelor distale se află unghiile, anexe ale pielii, cu o patologie diversă. Planul subcutanat este mai redus decât palmar, conține arterele digitale dorsale, ramuri ale metacarpienelor dorsale, vase limfatice și nervii digitali dorsali proveniți primii cinci din radial, iar ultimii cinci din ulnar. Planul tendinos este reprezentat de tendoanele extensorilor. Tendonul extensorului indexului și cel al extensorului degetului mic se unesc în dreptul articulațiilor metacarpofalangiene cu tendoanele destinate acestor degete din mușchiul extensor al degetelor. Tendoanele extensorilor degetelor se lățesc în dreptul falangei proximale a degetelor II-IV, formând aponevroza dorsală a degetelor, ce aderă de toate trei falangele. Pe marginile acestor aponevroze se insera și tendoanele mușchilor interosoși și lombricali.

1.3. Arhitectura mâinii

Cunoașterea caracteristicilor arhitecturale ale mâinilor, a anatomiei funcționale și a tipurilor fiziologice de prehensiune sunt indispensabile pentru evaluarea tulburărilor biomecanice cauzate de diversele tipuri lezionale, ca și pentru testarea capăcității funcționale restante, stabilirea unui prognostic funcțional și elaborarea planului de recuperare.

Pe plan arhitectural, mâna este compusă din cinci raze formate din falange și metacarpiene. Metacarpianul al ll-lea și al lll-lea sunt ferm unite cu arcul carpian, alcătuind împreună elementul arhitectural fix al mâinii. Axa mâinii reprezentată prin osul mare, al III- lea metacarpian și mediusul, este în prelungirea axei antebrațului. La apucarea unui obiect, mâna se adaptează formând o boltă cu trei arcuri (două transversale și un arc longitudinal) la care se adaugă arcurile oblice realizate prin opoziția policelui cu celelalte degete. Astfel se descriu: un arc transversal fix, care corespunde părții distale a carpului, arc întărit prin ligamentul inelar anterior al carpului. Arcul carpian fix se continuă printr-o parte mobilă reprezentată prin arcul metacarpian (dotat cu o mare capăcitate de adaptare grație mobilității metacarpienelor periferice care se rotesc în jurul elementului fix constituit din metacarpianul al doilea și al treilea). Primul metacarpian rămâne independent și are mișcări ample la nivelul articulației cu trapezul, ceea ce permite abducția-adducția și opoziția policelui; un arc longitudinal carpo-metacarpo-falangian cuprinzând de asemenea o parte fixă (carpul și metacarpienele 2 și 3) și o parte mobilă (falangele). Cheia de boltă a acestui arc este situată la nivelul articulației metacarpo-falangiene. Leziunile acestei articulații antrenează dezechilibre musculare și deformații ale degetelor; arcurile oblice realizate prin poziția policelui cu degetele.

Obiectivul esențial al recuperării prehensiunii este reconstituirea arcurilor bolții carpo-falangiene și a pensei policii digitale (și în special a pensei police – index, care are cea mai variată și frecventă utilizare în gestualitatea uzuală și profesională). Personalul auxiliar din echipa de recuperare trebuie să cunoască bine distincția netă dintre poziția antalgică, de repaus a mâinii și poziția de funcțiune. Cu excepția articulațiilor metacarpo-falangiene și inter falangiene pentru care cele două poziții coincid, pentru celelalte articulații ele sunt foarte diferite.

Poziția de repaus sau anatalgică a mâinii este cu pumnul în flexie ușoară adesea cu înclinare cubitală moderată și semipronație; policele în extensie-adducție moderată, iar degetele în poziție indiferentă (de semiflexie). Tonusul agoniștilor este astfel echilibraț iar zona capsuloligamentară articulară este relaxată.

Poziția de funcțiune a mâinii așează diferite segmente în situația cea mai favorabila pentru o gestualitate eficace. Descrierea acestei poziții diferă de la un autor la altul, cea ce arată că de fapt există nu o poziție standard ci mai multe poziții funcționale in raport cu gestualitatea preponderentă și în raport cu situații complet diferite, ca mobilizare temporară sau imobilizare definitivă. Astfel, parametri segmentări cei mai judicioși sunt următorii: pumnul are ca poziție de funcțiune pentru o imobilizare temporară, o extensie dorsală de 25°-45°. Această poziție permite funcționalitate optimă nu numai pentru pumn, dar și pentru degete, iar o anchiloză în această poziție antrenează o incapăcitate mai redusă. în cazul unei artrodeze se fixează pumnul în extensie de 20°-25° (și în înclinație cubitală de 5°-10°) numai dacă funcția de prehensiune digitală nu este compromisă; astfel, o fixare a pumnului în flexie este funcțional mai utilă. Dacă bolnavul merge sprijinit în bastoane, atunci se preferă fixarea în rectitudine. Pentru artrodeza bilaterală se recomandă fixarea în 10° extensie pentru mâna dominantă și 100° de flexie de cealaltă parte. Policele se așează în poziția funcțională în: în semiflexie (100° în metacarpo-falangiană și 100° în interfalangiană și cu trapezometacarpiană în anteflexie maximă); abducție (cu comisura deschisă la maximum) și ușoară rotație internă deci în semiopoziție înaintea planului palmar, astfel încât indexul și mediusul nu au de executat decât o ușoară flexie pentru a întâlni policele imobilizat în bună poziție. Ultimele patru degete se pun în caz de imobilizare temporară în poziție funcțională de semiflexie și anume: o flexie de 50°-80° în metacarpo-falangiene, o flexie de 10°-40° în interfalangienele proximale și 10°-20° în interfalangienele distale. Această poziție permite o opoziție polici-digitală și o prehensiune optimă. în caz de imobilizare definitivă se fixează indexul în flexie a metacarpo- falangienei de 30°-35° iar auricularul de 50°; în flexia interfalangiană proximală de 35° pentru index, 40° medius, 45° inelar și 35° auricular; o flexie a interfalangienei distale de 15° pentru index, 20° medius, 30° inelar și 40° auricular. Desigur, în raport cu capăcitatea funcțională reziduală a celorlalte articulații și cu gestualitatea profesională aceste poziții de funcțiune vor putea suferi unele modificări și adaptări de la caz la caz. De modul cum efectuăm practic imobilizarea mâinii reumatice depinde adeseori viitorul funcțional al mâinii.

Se acordă o atenție specială codificării și analizei tipurilor de prehensiune cele mai afectate prin leziunile reumatizmale ale mâinilor. Mâna omului este arhitectural și funcțional astfel dezvoltată în cât să poată dispune de trei forme principale de prehensiune: prehensiunea dintre două din ultimele patru degete; prehensiunea dintre ultimele patru degete împreună sau izolat și podul palmei; prehensiunea dintre „coloana policelui”, restul degetelor și palmei. Prehensiunea dintre ultimele patru degete se efectuează de către două degete care joacă rolul brațelor de pensă, apropiindu-se și depărtându-se unul de celălalt prin mișcarea de adducție și de abducție pe care o permit articulațiile lor metacarpofalangiene, sub acțiunea interosoșilor palmari care le apropie și a interosoșilor dorsali care le depărtează. La apropierea degetelor contribuie și flexorul comun al degetelor și extensorul propriu al indexului, iar la depărtarea lor contribuie și extensorul comun al degetelor și extensorul propriu al degetului mic.

Prehensiunea între ultimele patru degete și podul palmei este posibilă prin acțiunea flexorului comun profund, care flectează falangele distale și a flexorului comun superficial, care flectează falangele mijlocii și proximale. Sub acțiunea acestor mușchii, degetele se strâng, se apropie și pot să atingă, prin pulpele fețele lor palmare, podul palmei. Acesta este modul prin care mâna are posibilitatea de a agăța, devenind un fel de cârlig care poate să țină obiectele (de ex. ducerea unei găleți cu apă).

Prehensiunea cu ajutorul "coloanei policelui" este mai complexă și mai utilă. „Coloana policelui” dispune de posibilități de mișcare variate față de restul mâinii. Policele se flectează sub acțiunea lungului flexor și se extinde sub acțiunea lungului și scurtului extensor; se poate îndepărta de index sub acțiunea lungului abductor, a lungului extensor, a scurtului extensor și scurtului abductor și se poate apropia sub acțiunea adductorului și în parte, a extensorului lung și a lungului flexor, mișcarea efectuându-se din articulația trapezometacarpiană.

Mușchii mâinii se împart în două mari grupe: grupa mușchilor de attitudine, cum sunt: extensorii degetelor, abductorul policelui și mușchii opozanți; și grupa mușchilor de forță, cum sunt: flexorii degetelor și adductorul policelui care execută prinderea propriu-zisă. Există mai multe feluri de prindere: prinderea cu întreaga mână a obiectelor grele. În practica unor sporturi, întâlnim un asemenea tip de prindere; prindere prin adducție a policelui, care se aplică pe marginea externă a indexului făcut cârlig. Astfel se pot prinde obiecte late, subțiri și lungi; prinderea cu pensa curbă police-index, ca atunci când prindem un ac de cusut sau un ac de seringă, este o prindere de precizie dar fără forță; prinderea cu pensa lungă police-index, ca atunci când se prinde o pensă de disecție; prinderea cu primele trei degete întinse, obiectul fiind prins între ele, în timp ce indexul și el extins servește de conducător. Exemplu prinderea unui bisturiu.

Alte mișcări ale mâinii: mâna mai dispune și de posibilitatea de a susține și de a împinge. Susținerea se poate face fie cu fața dorsală, fie cu fața palmară a mâinii, dar în special cu cea palmară. Împingerea se efectuează cu podul palmei, care fiind acoperit cu țesuturi moi tenare și hipotenare, permit transmiterea unei forțe însemnate spre obiectul împins, fără ca acesta să provoace tulburări sau striviri. În afara prehensiunii, susținerii și împingerii, membrul superior mai are posibilitatea de a lovi și de a arunca. Pozițiile atârnat și sprijinit sunt de asemenea posibile tot prin intrarea în acțiune a mecanismelor prehensiunii.

Capitolul 2

Paraliziile posttraumatice ale mâinii – descriere și tratament

Indiferent de tipul traumatismului (entorsă, luxație, fractură) la nivelul scheletului și articulațiilor mâinii din punct de vedere al recuperării există 4 grupe clinico-recuperatorii: leziuni de tendon, paralizia nervilor periferici, mâna rigidă, amputația. Toate au obiective comune: recuperarea mobilității articulare, tonifiere musculară, recuperarea coordonării și abilității.

Leziunile de tendon se pot prezenta sub formă de rupturi parțiale și secționări complete. Traumatismul poate interesa doar tendonul și/sau zona de inserție pe os mergând până la smulgerea osoasă. Lezarea tendoanelor flexorilor în zona pumnului apare prin cădere în geam, pietre ascuțite, tablă. După sutura tendoanelor, se recomandă imobilizarea mâinii în ușoară flexie a pumnului și degetelor afectate.

Pentru leziunile simple, recuperarea durează 10-14 zile și cuprinde: masaj cu unguent; kinetoterapie activ-pasivă și activă în apă; mobilizări în cadrul activităților obișnuite casnice; ultrasunetul pe țesutul cicatricial; băi galvanice. Lezarea tendoanelor flexorilor în palmă apare la muncitorii care lucrează cu obiecte tăioase sau în explozii. Tratamentul constă în sutura tendoanelor și recuperare ca în cazul precedent. Leziunile tendoanelor din zona palmară-distal și a degetelor-proximal: la acest nivel, sutura are frecvent un efect nefavorabil datorită ischemiei și necrozei.

Recuperarea cuprinde imobilizarea degetelor timp de 3 săptămâni, perioadă în care tendoanele își recapătă vascularizația; mobilizarea se face cu pumnul în flexie și degetele în ușoară flexie.

Metode de recuperare: mobilizări pasive de mai multe ori pe zi; masaj; atele mulate corectoare pentru a păstra poziția câștigată după întindere; căpăstrul pentru degete; băi de parafină, dacă plaga este cicatrizată (parafină este contraindicată în edem); băi saline; mobilizări pasive cu și fără rezistență pentru degetele sănătoase; ultrasunetul pentru cicatricea palmară; terapia ocupațională, dar nu mai devreme de la 3 săptămâni de la traumatism, care să stimuleze prizele; mobilizări pasive de întindere pentru corectarea unor eventuale deformări prin retracturi; acestea sunt precedate de masaje și urmate de poziționări în atele mulate; terapia ocupațională se face circa 2 ore pe zi (dimineața și seara), acordând atenție activității de coordonare pentru recâștigarea abilităților mâinii; după 8-9 săptămâni orice activitate poate fi permisă.

Uneori în timpul recuperării se poate auzi o plesnitură, iar mișcarea este pierdută. Cauza este ruperea parțială a grefonului sau ruperea unor aderențe de pe tendon. În această situație, se menține repaus absolut 2-3 săptămâni și apoi treptat se vor relua mobilizările active.

Leziunea tendoanelor în zona distală a degetelor nu prezintă probleme deosebite. La acest nivel, tendonul se poate sutura sau se poate implanta capul tendonului, proximal pe osul respectiv. Sechelă: scurtarea tendonului și fixarea falangei distale în ușoară flexie.

Leziunea tendoanelor extensorilor este mai rară. Rupturile tendoanelor la nivelul falangei distale apare datorită flexiei brutale a ultimei falange. Tratament: imobilizare 5 săptămâni în aparat gipsat; 4 săptămâni poziționare cu o mică atelă a ultimei falange în extensie, când se face intermitent sau concomitent recuperare. Recuperarea cuprinde: masaj cu ulei (de măsline sau cu vitamina A) ușor călduț; mobilizări active; terapie ocupațională.

Ruptura tendoanelor la nivelul feței falangei a II-a se produce prin lovitură directă sau prin strivire. În leziunile necomplicate se aplică orteză din plastic sau metal. Se ține 5 săptămâni, apoi începe recuperarea. În cazurile complicate, recuperarea este mai dificilă. Se începe cu recuperarea flexiei pentru recâștigarea prizelor de forță. Metode: mobilizări pasive în apă caldă; mobilizări active simple și cu rezistență; masaj pe fața dorsală a mâinii; termoterapie; ultrasunet pe fața dorsală a degetelor. Se practică apoi exerciții de extensie prin stimulări electrice pentru extensori, mișcări active facilitate, mișcări active în apă și pe uscat.

Paraliziile nervilor periferici pot fi în funcție de nervul lezat. Lezarea nervului radial -semne: căderea mâinii – “gât de lebădă”; imposibilitatea de a extinde degetele din articulația metacarpofalangiană; hipoestezia feței dorsale a mâinii; abolirea reflexului stilo-radial. Lezarea nervului median – semne: deficit de flexie și pronație a pumnului; dificultatea de a realiza pensa celor 3 degete-police, index, medius; hipoestezia feței palmare a mâinii. Lezarea nervului cubital – semne: imposibilitatea de flexie a falangelor distale IV și V; deficit de flexie a pumnului; imposibilitatea de a ține o hârtie între police și index (prindere); deficit de răsfirare a degetelor.

Prevenirea și corectarea deformităților și a deviațiilor – acestea apar datorită dezechilibrului muscular. Antagonistul mușchiului paralizat va determina o postură deviată. Ulterior, se va instala o retractură musculotendinoasă ireversibilă. Se folosesc atele simple de lemn, gips, plastic sau sârmă și orteze dinamice care previn deformările și facilitează funcția mâinii.

Creșterea funcției si forței musculaturii neafectate: creșterea funcției umărului și cotului-metode: termoterapie cu parafină sau ultrasunete; masaj; ultrasunet; galvanizări decontracturante; kinetoterapie; încurajarea mișcărilor neafectate ale pumnului și mâinii – metode: exerciții pasive; terapie ocupațională; masaj cu ulei călduț; baie salină la 36 grade C.

Ameliorarea circulației și troficității locale – metode: poziționări; masaj; exerciții pasive. Reducerea funcției motorii a mușchilor paralizați poate fi o etapă a tratamentului din faza paraliziei; etapă tratamentului din faza de revenire sau dispariție a paraliziei. Unele metode sunt comune ambelor etape. Se recomandă: termoterapie ușoară cu apă caldă sau parafină; masaj cu ulei; stimulări electrice; reeducarea propriu-zisa a mișcării.

Reeducarea funcției senzitive: prevenirea lezării mâinii datorită anesteziei – se recomandă evitarea arsurilor, degerăturilor, plăgilor (se vor purta mănuși și se va evita folosirea obiectelor tăioase); reeducarea propriu-zisă se face prin 2 metode: refacerea stereognozei (recunoașterea obiectelor atinse cu mâna sau ținute în mâna din punct de vedere al formei, volumului, greutății și consistenței fără a fi văzute) – se începe cu obiecte mari, apoi mai mici, se utilizează obiecte comune cunoscute (creion, bilă, gumă), contactul cu obiectul se face circa 60 secunde. Ședințele de recuperare vor fi de scurtă durată (5-10 minute), repetate de câteva ori pe zi; refacerea localizării senzației: kinetoterapeutul atinge un punct de pe mâna pacientului, el fiind cu ochii închiși; după câteva secunde, pacientul controlează cu privirea localizarea senzației.

Recuperarea mâinii posttraumatice se poate face prin gimnastică medicală, se recomandă a fi executată în grup și se adresează tuturor segmentelor corpului. Are ca scop creșterea vitezei de execuție a mișcărilor; creșterea îndemânării; dezvoltarea răbdării, deoarece kinetoterapia durează mai mult, uneori poate fi plictisitoare, iar rezultatele nu sunt imediate; creșterea forței și rezistenței musculare.

Posturile antideclive se pot menține liber de către pacient cu ajutorul unor eșarfe sau instalații simple prin care antebrațul este în flexie pe braț, mâna fiind în poziție ridicată. Posturile seriate în atele se utilizează pentru a menține poziții funcționale câștigate prin mobilizări pasive de întindere sau pentru corectarea unor deviații, deoarece la poziția fundamentală se ajunge în etape succesive și atelele vor fi succesiv schimbate. Aceste posturi se folosesc în următoarele cazuri: retracția tendoanelor; retracția structurilor periarticulare (ligamente și capsulă); cicatrici retractile. Aceste sechele apar după arsuri, plăgi, paralizii sau traumatisme articulare.

Posturile de repaus nocturne se folosesc pentru a menține pumnul în prelungirea antebrațului și articulațiile metacarpofalangiene și interfalangiene proximale în ușoară flexie. Atela se întinde de la 5 cm sub cot până la vârful degetelor.

Posturile preventive ale deformațiilor se folosesc mai ales în leziunile de nervi periferici. Se folosesc orteze confecționate cu ajutorul unor arcuri de otel, benzi mulate de plastic sau aluminiu capitonate din piele sau sârmă. Exemple de orteze: orteza pentru mâna căzută are ca scop menținerea pumnului în extensie, permițând flexia și revenirea în extensie – se folosește în paralizia de nerv radial; orteza pentru mâna în gheară previne hiperextensia în articulația metacarpofalangiană – se foloseste în paralizia de nerv cubital; orteza pentru paralizia musculaturii intrinseci se folosește în leziunile de nerv median și cubital; orteza pentru police se foloșeste în leziunea de nerv median cu paralizia musculaturii tenare.

Întinderile reprezintă un procedeu reprezentând o mișcare pasivă continuă pe toată amplitudinea de mobilizare a segmentului respectiv, iar la punctul maxim de miscare se execută tracțiuni în sensul de mișcare al segmentului, nu în axul segmentului. Ca factori adjutanți, se folosesc căldura locală și masajul. Întinderile se fac progresiv, cu blândețe, dar ferm. O ședință durează maxim 10 minute, repetată de 3-4 ori/zi. După fiecare ședință se aplica atelă. Indicații sunt în: aderențe ale țesutului moale și tendoanelor; redoare articulară prin retracții capsulo-ligamentare; cicatrice și grefoane postoperatorii; hipercorecții ale unor deformări pentru care se aplică atele seriate.

Manipulările se folosesc rar sau chiar sunt contraindicate în afecțiunile mâinii. Mișcările pasive vor fi întotdeauna precedate de căldura sau masaj. Amplitudinea mișcării crește progresiv, se mobilizează separat fiecare articulație și se începe cu articulațiile distale. Priza kinetoterapeutului va fi astfel încât să mobilizeze numai articulația. Nu se va lucra prin intermediul altei articulații. Indicații sunt în cazul paraliziilor când pacientul nu poate executa mișcări active; pentru a menține jocul liber al tendoanelor în teaca lor; pentru a preveni retracturi și deformări capsulo-ligamentare; pentru a preveni efectul contracturii musculare evidențiată sub forma deviațiilor și deformărilor; pentru ameliorarea circulației mâinii în algoneurodistrofie și paralizie.

Mobilizările pasive se realizează în 5-6 ședințe/zi cu durata de 10-12 minute. Aceste mobilizări nu trebuie să provoace dureri. Poziția pacientului și a kinetoterapeutului trebuie să fie relaxată. Mobilizările pasive-active fac trecerea la cele active și au indicații în situația în care forța musculară este încă prea slabă pentru a asigura întreaga amplitudine de mișcare și în situația când mișcarea activă singură nu se face pe direcțiile de mobilizare fiziologică sau direcțiile dorite.

Mișcările active stau la baza recuperării mâinii post traumatice. Se pot realiza în apă sau pe uscat, cu sau fără instalații. Exercițiile libere cu rezistență se fac pentru mobilizarea pumnului pe flexie, extensie, ABD, ADD, pentru mobilizarea degetelor pe flexie, extensie din articulațiile metacarpofalangiene și interfalangiene blocând pe rând unele articulații.

Mecanoterapia – se utilizează mici aparate și instalații cu scopul de facilitare a unor mișcări ale mâinii, de poziționare corectă a antebrațului pentru anumite exerciții kinetice, de creștere a amplitudinii de mișcare a unor segmente ale mâinii și de creștere a fortți musculare a unor mușchi.

Terapia ocupațională are drept scop: recâștigarea și dezvoltarea abilităților vieții zilnice; de a permite munca pentru ameliorarea mobilității articulare (tipul de muncă va corespunde pregătirii profesionale și pasiunilor); de a permite evaluarea necesităților unor facilități de muncă prin adaptarea sculelor la meseria trecută sau viitoare a pacientului; de a descoperi noi vocații profesionale când nu se poate întoarce la activitatea anterioară.

Activitățile recomandate sunt: țesutul la război, tors, răsucit; dactilografiat, scris, desen tehnic; împachetaj, ambalaj de obiecte; lucru de mână (tricotat, brodat, cusut); traforaj, tâmplărie, dulgherie; croitorie; electronice, ceasornicărie. Sporturi recomandate: joc de table; jocuri mecanice utilizând tije cu mânere; biliard; tenis de masă; badminton, tenis de câmp; aruncarea cu săgeți la țintă.

Tratamentul igieno-dietetic are un rol foarte important, știut fiind că o mână murdară venind în contact cu alimentele pe care omul le consumă, pot dăuna întregului organism. Dacă toate aceste norme nu vor fi bine aplicate atât înainte, pentru menținerea sănătății cât și după anumite tratamente, după ce acestea au fost tratate prin diferite metode, tratamentul va fi totdeauna în zadar și ineficient, indiferent cât de bine va fi aplicat. După șocul traumatic, în prima zi alimentația bolnavului trebuie să fie lichidă. În perioada de vindecare alimentația trebuie să fie bogată în proteine și calorii.

După traumatisme, medicația se face în general în direcția combateri dureri și reducerea proceselor inflamatori. Medicația antalgică se folosește de obicei în durerile cu intensități mai mari. Sunt folosite: infiltrații cu xilină 1% cu sau fără hidrocortizon în zone limitate; calmante în cazul durerilor articulare; termoleptice (Antideprin, Teprin); neuroleptice (Toridazin).

Medicația antiinflamatoare – sunt utilizate mai frecvent fenilbutazona, indometacin, aspirina, brufen, precum și diferite unguente ca: hidrocortizon, fenilbutazona, salicilat de metil, diclofenac. Tratamentul medicamentos, antialgic sau antiinflamator trebuie însoțit de un regim alimentar deosebit.

Obiectivul tratamentelor în entorsele simple, este punerea în repaus a articulațiilor respective cu ajutorul unui aparat gipsat timp de 2-3 săptămâni. În fracturi se face imobilizarea prin aparat gipsat care trebuie executat corect și fără să stânjenească circulația. După scoaterea aparatului gipsat se procedează la recuperarea segmentului respectiv, (cu grijă pentru articulația respectivă). Se recomandă băi emoliente (băi cu tărâțe), mișcări active și pasive.

Tratamentul chirurgical se face în cazul luxațiilor inductibile vechi, deschise sau cu complicații vasculo-nervoase. Tratamentul chirurgical al fracturilor este indicat când nu putem obține prin tracțiune o bună cooptare a fragmentelor osoase. Tratamentul chirurgical al complicațiilor tardive este complex și selectiv după cum avem de aface cu o pseudo-artroză, calus exuberant, dezaxarea sau consolidarea vicioasă.

Odată cicatricea vindecată și pericolul de noi rupturi este mult diminuat, recuperarea trebuie să înceapă fără altă întârziere. Se vor urmări: corectarea retracturilor țesuturilor moi; ameliorarea circulației; reducerea funcției tendoanelor; refacerea prehensiunii; refacerea pe cât posibil a abilității. În cadrul antrenamentului general, se urmărește: asuplizarea articulară; creșterea vitezii de execuție a mișcărilor; creșterea îndemânării; dezvoltarea răbdării; creșterea forței și rezistenței musculare.

Traumatismul determină în fond abaterea de la normalitatea anatomo-funcțională a mâinii. Această normalitate, o putem defini prin următoarele criterii prezente atât în prehensiune cât și în alte mișcări pe care le face mâna: absența durerii; echilibrul muscular; mobilitatea articulară. Tratamentul recuperator al deficitului funcțional al mâinii este dificil, cere promptitudine, cunoștințe exacte asupra anatomiei funcționale, experiență și multă perseverență. Mâna suportă greu imobilizarea, chiar de scurtă durată, redorile și retracțiile devenind ulterior foarte greu reductibile. Este foarte dificil de găsit întodeauna echilibrul și raportul just între imobilizare și remobilizarea mâinii traumatizate.

În fracturile falangelor și metacarpienelor nu este o problemă consolidarea deficitară a articulațiilor adiacente. Câteva principii generale trebuie reținute: mobilizarea degetelor trebuie să se facă în flexie; imobilizarea să fie cât mai scurtă, să fie suspendată chiar înainte de consolidarea completă și mobilizarea să înceapă imediat; imobilizarea determină foarte repede „dezastrul” funcțional pentru articulații; degetele care nu sunt absolut necesare a fi imobilizate vor fi continuu mobilizate activ; edemul este cel mai periculos dușman al funcțiilor mâinii și el trebuie tratat ca atare imediat. În majoritatea cazurilor, luxațiile sau subluxațiile sunt însoțite de rupturi capsulare sau smulgeri osoase. Imobilizarea de scurtă durată prin proteze este obligatorie. În ordinea frecvenței, fracturile mâinii sunt ale bazei metacarpului (capătul distal), ale diafizei falangelor, ale colului metacarpienelor (capătul proximal) și fractura luxației a policelui.

Hidroterapia este aplicarea în scop profilactic și curativ al unui număr variat de proceduri care au la bază apă la diferite temperaturi și sub diverse stări de agregare ca și unele tehnici strâns legate de acestea. În mâna și articulația pumnului posttraumatic se pot utiliza următoarele proceduri: baia kineto-terapeutică – eEste o baie caldă la care se asociază mișcări în toate articulațiile bolnavului; mișcarea în apă reprezintă un important mijloc de recuperare care se bazează pe principiul legii lui Arhimede “Asupra unui corp scufundat într-un lichid acționează o forță de jos în sus egală cu greutatea volumului dislocat“.

Tehnica de aplicare prin baia kineto se efectuează într-o cadă mai mare care se umple 3/4 cu apă la temperatura de 36-37-380 C. Bolnavul este invitat să se așeze în cadă și timp de 5 min. este lăsat liniștit să se obișnuiască cu ambianța. După aceea, tehnicianul execută sub apă la toate articulațiile pacientului în mod pasiv toate mișcările posibile în timp de 5 min. după aceea pacientul este lăsat puțin în repaus după care este invitat să repete singur mișcările arătate de tehnician. Durata băii este de 20-30 min. după care bolnavul este șters și lăsat să se odihnească. Modul de acțiune este factorul termic și mecanic. Mobilizarea în apă este mai puțin dureroasă din cauza relaxării musculare care se produce sub influența apei calde și pierderi greutății corpului conform legii lui Arhimede. Importanța mișcării pasive este esențială în recuperarea mai ales în stres psihic pentru că pacientul înțelege că articulația este funcțională și recuperarea este posibilă.

Băile cu plante medicinale sunt foarte des folosite; substanțele aromate au efect sedativ asupra sistemului nervos, favorizează rezorbția, calmează durerile, ameliorează circulația, au efect relaxant asupra țesutului conjunctiv. Se folosesc semințe de in, mușețel, flori de tei, mentă, salvie sau tărâțe de grâu, nuc, coajă de stejar, de castan, malț, amidon, etc. Din aceste plante se fac infuzii sau decocturi din 500 – 1000g în 2-3 litri apă, care se introduc apoi în apa de baie la neutralitatea termică sau călduță, atunci când se urmărește și efectul termic. Durata băi este de 20 – 40 min. Temperatura băilor în general este de 35-370 C. Se mai folosesc și ca băi de curățire după aparat gipsat.

Băile locale fierbinți alternante cu băi reci – se introduce partea care trebuie tratată în apă fiartă (400C) timp de 3-4 min., apoi se introduce partea aceea în apă cu gheață sau sub apă de robinet (7-210C) timp de 1-2 min. În timp ce pacientul se află în apă rece, se crește temteratura apei fierbinți până la temperatura inițială sau puțin peste 430C. Se face operațiunea de 6-7 ori și se sfârșește cu apă rece. Efectele constau în: alternează contracția și dilatația vaselor de sânge; determină o creștere marcată, locală și reflexă, a fluxului de sânge; intensifică metabolismul și procesul de oxidare; grăbește vindecarea; activitate sporită a globulelor albe din sânge.

Dușul cu aburi este proiectarea vaporilor supraâncălziți asupra unor regiuni limitate. Durata este de 3-6 min. Poate fi o procedură de sine stătătoare, poate să preceadă o baie generală sau se poate asocia cu masaj. La sfârșit se aplică o procedură de răcire, spălare, sau un duș la temp. de 18-200 C. Are o acțiune puternică asupra circulatiei cu hiperemie și rezorbție locală.

Dușul masaj reprezintă aplicarea mai multor dușuri rozetă cu apă la temperatura de 38-400 C asociat cu masaj. Mai frecvent se aplică parțial mai rar general. Durata masajului este de 8-15 min. Dușul masaj produce o hiperemie importantă cu un însemnat efect resorbtiv și de tonifiere prin acțiunea combinată a masajului și a factorului termic.

Împachetările cu parafină fac parte din procedurile termo-terapice și se aplică pe regiuni limitate de corp. Tehnica de aplicare: se topește într-un vas o cantitate de parafină albă în așa fel incât să mai rămână câteva bucăți neâncălzite, în scopul evitării supraâncălzirii. Cu ajutorul unei pensule late se pensulează repede regiunea interesată de mai multe ori până ce se realizează un strat de parafină de 0,5-1cm grosime. Peste stratul de parfină se pune o bucată de flanelă și se acoperă regiunea cu pătura. Durata este de 30-60 min. La nivelul articulațiilor pentru a avea un strat mai gros se pot folosi manșoane legate deasupra și dedesuptul articulațiilor prevazute cu un orificiu prin care se toarnă parafina topita. Pentru mâini și picioare se pot efectua băi de parafină cu bule reci.

Pacientul introduce mâna și o scoate și așteaptă până ce parafina se întărește pe tegument. Se repetă manevra de 2-3 ori introducând de fiecare dată segmentul la un nivel inferior față de precedentul. Când temperatura devine suportabilă extremitatea se lasă în parafină un timp mai îndelungat. Pe articulațiile mici se pot aplica plăci parfinate. Din cauza termo-conductibilități relativ mici parafina poate fi folosită la temperaturi ridicate fără a produce arsuri. Parafina provoaca o supraâncălzire profundă și uniformă a țesuturilor. Pielea se încălzește la 38-400 C provocând o transpirație locală abundentă. La desfacerea parafinei se evidențiază hiperemia produsa. După împachetare se aplică o procedura rece.

Electroterapia este aceea parte a fizioterapiei, care studiaza utilizarea actiunii diverselor forme ale energiei electrice asupra organismului, cu scop curativ sau profilactic. Procedurile de electroterapie în cazurile tratate ortopedic care nu prezintă osteosinovite metalice sau articulațiile la distanță pe materialul de osteosinteză acolo unde există. Aceste proceduri sunt bine acceptate și tolerate de pacienți. Curentul galvanic poate fi aplicat sub formă de: galvanizaree simplă, băi galvanice, ionoforezp sau ionogalvanizarea.

Galvanizarea simplă – electrozii sunt plăci metalice din plumb laminat de diferite dimensiuni în funcție de regiunea de aplicare si efectele de polaritate. Se aplică pe diferite regiuni: aplicarea transversală – electrozii sunt asezați de o parte și de alta a regiunii de tratat; aplicare longituninală – când electrozii sunt plasați la distanță unul de celalalt. Este obligatoriu folosirea stratului hidrofil între electrod si tegument pentru prevenirea arsurilor, care trebuie spalat după fiecare utilizare. Intensitatea curentului – care este strâns legată de sensibilitatea și toleranța tegumentului, de evoluția afecțiunii, de marimea electrozilor și de durata aplicației. Sensibilitatea tegumentului este variabilă în funcție de regiunea anatomică. Durata este de aprozimativ 30 de minute. Numarul si ritmul sedințelor-este variabil cu diagnosticul. În general se folosesc 8-10 sedințe în afectiuni acute și 12-20 sedințe în afecțiuni cronice. Poziția bolnavului – în timpul sedinței trebuie să fie în cea antalgică și depinde si de funcția regiuni tratate.

Băile galvanice sunt indicate pentru tratarea unor regiuni intinse sau chiar a intregului corp. În această modalitate se combină atât actiunea curentului continuu cât și efectul termic al apei, fiind mijlocitoare între electrod și tegument. Densitatea curentului este redusă, micșorându-se riscul de arsură la intensitatea aplicată. Se pot aplica băi parțiale sau 4-celulare, generale sau stenger. Băile parțiale sunt alcatuite din 4 cadițe de porțelan conectate la electrozi au reprezentare pe un tablou de comandă. Apa din cădițe variază între 36-380C. 4-celulare sunt 2 pentru membrele superioare și 2 pentru membrele inferioare. De pe tabloul de comandă putem realiza combonați diferite ale electrozilor în funcție de efectele urmărite. Durata unei sedințe este între 10-30 min. Și ritmul de aplicare este zilnic sau la 2 zile. Numarul de ședințe – este de 10-15 sedințe. Băile generale – sunt formate dintr-o cadă prevazuta cu 8 electrozi fixați în pereți căzi. Sensul curentului – este dirijat de la un panou de comandă în multiple variante: descendent, ascendent, transversal sau chiar în diagonală. Intensitatea curentului este mai mare decât cea de la băile parțiale .Durata -15-30 min. Ritmul una la 2-3 zile totalizând 6-12 sedințe. Acțiunea – se bazeză pe efectul termomecanic al apei, pe efectul curnetului continuu cât și pe efectul chimic când se foloseste ionizarea. Are efect excitomotor, vasodilatator, trofic, de stimulare a excitabilității musculare.

Ionogalvanizarea reprezintă procedura prin care introducem în organism cu ajutorul curentului continuu diferite substanțe medicamentoase care au o acțiune farmacologică. Principiul general al ionizari: se bazează pe disocierea electrolitică a diverselor substanțe medicamentoase și transportarea anionilor (-)și a cationilor (+) spre electrozi de semn contrar încărcările lor electrice. Cu soluția conținând ionul medicamentos se îmbiba stratul hidrofil de sub electrodul activ. De aici acesta migrează prin tegumentul intact prin orificiile glandelor sudoripare și sebacee spre polul opus ajungând în interiorul organismului de unde sunt preluați de rețeaua limfatică și circulația sancvină superficială, ajugând în circulația generală. Dovada pătrunderi în organism a ionilor terapeutici este regăsirea lor în urină. Diferența dintre ionizare si galvanizarea simplă constă numai în îmbibarea stratului hidrofil în soluție medicamentoasă în loc de apă. Pentru eficiență maximă polul activ trebuie să fie mai mic decât cel pasiv. Durata procedurii este de aproximativ 30 min. La efectul farmaco-dinamic al soluției medicamentoase se adaugă și efectul analgezic al curentului continuu. Se prodice un efect de depozit, realizat de acumularea substanțelor farmacologice introduse la nivelul electozilor. Efectul de pătrundere pâna la stratul cutanat profund are o acțiune reflexă cutii viscerale la nivelul dermatoamelor. Este posibilă dozarea precisă a substanțelor medicamentoase aplicate. Se pot obține efecte bune cu cantitați foarte mici de substanțe medicamentoase evitându-se tractul gastro-intestinal.

Curenții diadinamici – se fac aplicații pe punctele dureroase bine determinate, cu electrozi generali de plumb mici rotunzi sau chiar punctiformi și aplicații transversale la nivelul articulațiilor cu electrozi polari de diferite mărimi. Electrodul negativ este așezat direct pe locul dureros. Electrodul pozitiv este așezat la 2-3 cm distanță. Pacientul trebuie să fie așezat comod pe o canapea de lemn ți cu regiunea de tratat descoperită și la îndemână. Se începe cu difazatul fix totdeauna intensitatea să nu atingă pragul dureros (valoarea minimă a intensități care produce o contracție musculară) și creștem treptat intensitatea datorită instalări fenomenului de acomodare. În general, durata proceduri este de 4-8 min. dacă depășim această duratăse diminuă eficacitatea analgetică. Dacă avem mai multe regiuni dureroase ce impun aplicarea proceduri, durata acesteia trebuie scăzută cu câte 1min. la fiecare nouă procedură în cursul aceleași sedințe. În cazul acțiunilor vasculotrope și neurotrofe se poate menține o durată mai indelungată de 20-30min. Ritmul sedințelor-este determinat de stadiul afecțiuni dacă intensitatea dureri este mare aplicăm de 2 ori pe zi, dacă este mai mică 1 procedură pe zi. Numărul ședințelor-pentru acțiune analgetică sunt utile 8-10 sedințe consecutive eventual cu o pauză de 7-10 zile după care se reiau. În scop dinamo-gen putem folosi peste 10 sedințe. Monofazatul fix – efect excitator, crește tonusul muscular, acționează ca un adevărat masaj profund electric, evidențiază zonele dureroase din cadrul neuromialgiilor reflexe. Acționează vasoconstrictor și tonifică pereți arteriali la frecvența de 50 Hz. Difazatul fix are acțiunea cea mai antialgică-ridică pragul sensibilități dureroase. Îmbunătațirea circulației arteriale prin inhibarea simpaticului. Se utilizează la frecvențe de 100 Hz. Perioada scurtă are un efect excitator tonicizant, acționează ca un masaj profund mai intens, are o acțiune vasoconstrictoare de unde reiese rolul rezorbtiv cu acțiune rapidă asupra hematoamelor și a edemelor posttraumatice sau din staza periferică. Perioada lungă are un efect puternic analgezic și miorelaxant, acest efect este persistent timp mai îndelungat, are deasemenea un efect anticongestiv. Se utilizează la frecvențe de 100 Hz.

Curenții interferențiali – se utilizează electrozi placă de dimensiuni variabile; se interpune un strat hidrofil între între electrozi și tegument. Se utilizează frecvențe între 0 – 100 Hz în funție de efectul urmărit; se fac aplicații manuale sau spectrum. Reglează tonusul muscular, efecte excitatorii, efect analgetic, excitație asupra nervilor motorii este o adevărată gimnastică musculară, acțiunea excitomotorie, acțiune decontracturantă și vasculotrofică precum și acțiune de inhibare a simpaticului și stimulare a vagului.

Ultrasunetele au o frecvență de 800-1000 KHz. Undele ultrasonice sunt proiectate din capul emițător în linie dreaptă sub forma unui fascicul perpendicular pe suprafața de emisie a localizatorului. Este nevoie de un contact perfect între suprafața emițătoare și tegument care se realizează folosindu-se un strat de gel, ulei sau apă. Ultrasunetul este folosit în: câmp continuu-când unda ultrasonică este longitudinală și neîntreruptă având o acțiune continuuă asupra mediului respectiv cu producerea unui micromasaj tisular profund și cu efect termic important. Capul emițător se plimbă pe tegument prin intermediul gelului sau al altui unguent, fără a se apăsa prea tare, în sens circular sau liniar în funcție de regiunea de tratat, și cu o viteză foarte mică. Este foarte important ca emițătorul să păstreze un contact perfect cu toată suprafața tegumentului și să fie menținut în poziție verticală cu acesta. Trebuie evitate în cursa emițătorului toate zonele cu proeminențe osoase precum și regiunile vascularizate; câmp discontinuu – când avem o întrerupere ritmică cu o anumită frecvență a ultrasunetului din câmp continuu și când trebuie să ținem seama de forma și durata impulsului, durata pauzei și de frecvența intercalări radiațiilor respective. Prin intermediul apei se folosește atunci când avem de tratat extremități anatomice cu multe suprafețe neregulate și cu multe proeminențe osoase. Într-o baie călduță se introduce mâna sau piciorul bolnav înpreună cu capul emițător. Se vor executa mișcări lente liniare sau circulare la o distanță de aproximativ 3 cm față de tegument având grijă ca suprafața emițătoare să fie paralelă cu tegumentul. Se utilizează substanță de contrast ca să nu reflecte raza ultrasonică, durata este de până la 10 minute și tratamentul se face zilnic sau la 2 zile. În aplicațiile periarticulare conduce la îmbunătățirea elasticității capsuloligamentare; favorizează formarea calusului și îmbunătățește irigația musculară.

Masajul este o prelucrare metodică a părților moi ale corpului, prin acțiuni manuale sau mecanice în scop fiziologic sau curativo-profilactic. Spunem că masajul este o „prelucrare”, deoarece se acționează din afară asupra corpului, subiectul masat nu cheltuiește energie și nu i se cere o participare activă la efectuarea lui.

Efectele fiziologice ale masajului sunt de 2 feluri. Efectele locale: acțiunea sedativă-asupra durerilor de tip nevralgic muscular articular (calmarea); acțiunea hiperemiantă- îmbunătățire a circulației locale care se manifestă prin înroșirea și încălzirea tegumentului, asupra căruia se execută masajul; acțiunea înlăturări lichidelor interstițiale de stază- cu accelerarea proceselor de rezorbție în regiunea masată; acțiunile directe, mecanice-influențează țesuturile subcutanate conjunctive și grăsoase, favorizând schimburile nutritive, prin sporirea aportului de sânge; îmbunătățește și proprietățile funcționale ale mușchilor (excitabilitatea, contractibilitatea) și ale nervilor motori, făcând să crească impulsul motor și capacitatea de contracție a mușchilor. Efecte generale: stimularea funcțiilor aparatului circulator- îmbunătățește circulația venoasă, crește cantitatea de hemoglobină din sânge, sporirea numărului de leucocite și hematii; stimularea funcțiilor aparatului respirator-ușurează schimburile de gaze; creșterea metabolismului bazal. Alte efecte ale masajului sunt: efecte favorabile asupra: stări generale a pacientului, îmbunătățirea somnului, îndepărtarea oboseli musculare; mecanismul reflex- în piele există numeroase terminați nervoase (numite exteroceptori) în mușchi, ligamente și tendoane, proprioceptori la nivelul cărora iau naștere stimuli de diferite intensități care pornesc spre sis-temul nervos central.

Masajul antebrațului începe cu netezirea părților anterioare, care se poate face cu o singură mână, cu policele, celelalte degete alunecând pe partea posterioară, sau cu ambele mâini. După netezire, se trece la frământat, la început pe grupul flexorilor prin presiuni executate cu o mână sau cu ambele, dispuse în inel, prin mișcări ascendente. Se fac și mișcări de întoarcere de jos în sus pe partea radială, alunecând spre epicondil. Frământatul regiunii posterioare a antebrațului se face prin presiuni ascendente cu o mână pe antebraț. Atunci când volumul maselor musculare permite se poate aplica masajul cu două mâini. În plus, la antebrsaț se poate aplica batere cu partea cubitală a degetelor și vibrații.

Masajul degetelor se face începând cu netezirea cu două degete între police și index, apoi se continuă cu presiuni, frământări (eventual sub formă de mângâieri), fricțiuni pe articulațiile metacarpofalangiene și interfalangiene. Totdeauna masajul se execută în sensul circulației venoase. Masajul regiunii dorsale începe cu netezirea de la articulațiile metacarpofalangiene și continuând în sus pe pumn și chiar antebraț. Comtnuăm apoi frământând musculatura tenară și hipotenară prin stoarcere între police și index. Se trece apoi la masarea spațiilor interososase care se poate face cu un singur deget sau bimanual, prin presiuni în ambele direcții. Pentru masajul mâinii se preferă o substanță grasă (untdelemn), care va fi încălzită în prealabil în baia marină. Intensitatea și formele de masaj sunt determinate de starea locală a pielii

Masajul regiunii anterioare a pumnului se face în general cu ajutorul policelui, care urmează relieful tendoanelor de jos în sus, dinafară înăuntru. Masajul regiunii posterioare se începe cu netezirea (masajul de introducere cu policele) urmat de fricțiunea articulației.

Orice ședință de masaj e urmată în mod obligatoriu de mobilizarea articulațiilor și regiunilor din vecinătatea zonelor masate. Mobilizarea sau kinetoterapia nu trebuie să fie dureroasă nici chiar în caz de redori articulare, deasemenea ea nu trebuie forțată. Kinetoterapia în articulația radiocarpiană – cu o mână contrapriză deasupra articulației și cu celalaltă mână se execută mișcările de: flexie – este maximă când mâna este înclinată cubital iar degetele extinse; extensie – este maximă când mâna este înclinată radial iar degetele sunt flextate; lateralitate; rotire; circumducție – trecerea succesivă prin: flexie, abducție, extensie, adducție sau invers; elongație; înclinarea radială-când osul mare se înclină înafară, semilunarul face aceiași mișcare înăuntru; înclinarea cubitală-când osul mare se înclină înăuntru, semilunarul efectuează aceiași mișcare înafară, iar scafoidul ajunge să fie degajat și are posibilitatea dea realiza mișcări de opoziție.

Mișcările pasive sunt întotdeauna precedate de căldură și masaj. Amplitudinea mișcărilor active crește progresiv în timpul unei ședințe atingând maximul posibil, moment când practic se transformă în întinderii. Se mobilizează separat fiecare articulație, se începe cu cele distale, și apoi se trece treptat spre cele proximale. Mobilizările se fac în toate planurile de mobilitate ale unei articulații. Prizele asistentului vor fi făcute în așa fel încât să mobilizeze numai o articulație. Niciodată nu se va trece pe o articulație prin intermediul altei articulați interpuse. Mobilizările pasivo-active-fac trecerea spre mobilizările active și sunt indicate în 2 cazuri principale: când forța musculară este încă prea slabă pentru a asigura întreaga amplitudine a mișcări; când mișcarea activă singură nu se face pe direcțiile de mobilizare fiziologice sau dorite. Mobilizările active-reprezintă incontestabil baza recuperării mâinii post-traumatice. Modalitățile tehnice de realizare ale lor sunt variate (în apă, pe uscat, cu și fără ajutorul diverselor instalații), dar cele mai folosite sunt exerciții libere, exerciții cu încărcare de greutăți și contracții izometrice deoarece mâna are o multitudine de mișcări simple și asociate. Sedințele vor fi scurte dar repetate de mai multe ori în timpul unei zile. Mișcarea pasivă și pasiv-activă solicită sistemul osteoarticular și muscular, influențându-le mecanic și stimulându-le funcțional, intreținându-le calitativ. De asemenea, activează circulația, deci și nutriția. Dar cele mai importante efecte ale acestor mișcări sunt acelea de bătătorire a căilor nervoase, care țin „trează” scoarța cerebrală pentru conducerea și coordonarea tuturor acțiunilor corpului.

Gimnastica medicală este una dintre formele de aplicare ale kinetoterapiei și constă din exerciții, procedee și metode speciale organizate și puse în slujba prevenirii și corectării deficitelor fizice, organice sau psihice. Exercițiul fizic este mijlocul de bază al gimnasticii terapeutice, aceasta constituindu-se, ca urmare a experienței practice și teoretice acumulate, în diferite procedee care se aplică identic în toate cazurile analoage. Efecte morfogenetice și morfoplastice- mișcarea determină o bună irigație sancvină și nutritivă a oaselor solicitate în efort, acestea dzvoltându-se normal. În cazul articulațiilor determină și întreține forma, condiționează întinderea suprafeței articulare, grosimea cartilajului articular, lungimea și rezistența ligamentelor, a capsulei articulare în funcție de tensiunea exercitată la nivelul acestora.

Pentru recuperarea mainii se fac următoarele exerciții:

cu palma sprijinită de masă și cu degetele închise se face extensia activă a fiecărui deget;

același exercițiu cu ajutorul celeilalte mâini se face pe rând extensia degetelor;

cu antebrațul sprijinit pe masă se execută flexia cu o apăsare pe a treia falangă;

cu coatele sprijinite pe masă, palmele față-n față și apropiate se execută cu contra rezistență flexia și extensia degetelor din articulațiile metacarpiene;

din aceeași poziție se execută mișcarea de lateralitate stângă și dreaptă din articulațiia mâinii;

cu coatele sprijinite pe masă, degetele încordate și ușor flectate se execută rotații din articulația mâinii;

cu coatele sprijinite pe masă în supinație mâna închisă, se execută flexii și extensii din articulația mâinii;

cu coatele sprijinite pe masă palmele închise în continuarea antebrațului se execută strângerea în pumn falangă după falangă;

cu palmele sprijinite pe câte un burete de baie, antebrațul sprijinit pe masă, se execută apucarea strânsă a buretelui cu toate degetele odată cu extensia din articulația mâinii;

cu palma fixată pe un suport special amenajat, alcătuit din cinci benzi de elastic se execută flexia si extensia.

În activitatea cotidiană profesională și extraprofesională, se cere mâinii uneori forță și rezistență, alteori viteză de execuție și precizie sau alte combinații ale acestor calități. Ele nu pot fi însă obținute decât în cadrul antrenamentului specific al activității umane a mâinii. Aceasta este realizată prin terapia ocupațională, care include în concepția anglo-saxonă, atât terapia prin muncă (ergoterapia), cât și jocurile și instalațiile distractive (terapia ocupațională propriu-zisă).

Terapia ocupațională pentru disfuncția mâini are patru mari scopuri: a recâștiga și dezvolta abilitățile vieții zilnice în scopul de a face pacienții cât mai independenți posibil. Pentru aceasta se utilizează tot felul de adaptări (mânere speciale pentru lingură, furculiță, cuțit, manete în loc de robinete sau butoane etc.). aceasta în cazurile cu invalidități severe sau definitive; a permite munca în scopul ameliorării mobilității articulare, creșteri forței musculare și recâștigării coordonării mișcărilor. Tipurile de muncă utilizate este bine să corespundă muncii profesionale a pacientului sau pasiunilor lui; a permite evaluarea necesităților unor facilități de muncă prin adaptările sculelor, a mașinilor, unelte în funcție de meseria trecută (sau viitoarea) a pacientului; a descoperi și dezvolta noi vocații profesionale pentru pacienții care, datorită disfuncției mâinii, nu se mai pot întoarce la activitatea anterioară.

Tratamentul balneologic (ape minerale, nămoluri) poate fi foarte util dacă în alegerea stațiunilor ne vom orienta după reactivitatea bolnavului și bolile asociate, ăn sensul acesta vom indica băile sărate, iodurate de tip Bazna și Govora, băile sulfuroase de tip Herculane. Tratamentul balnear se face toata viata. În funcție de substanțele chimice pe care le conțin apele minerale amintim urmatoarele stațiuni: Băile Felix sunt băi oligo-metalice slab mineralizate și radio-ionice; Băile Herculane, Pucioasa, Vulcana sunt băi termale si sulfuroase; Govora sunt băi sulfuroase, iodate și sărate; (nămol silicos și iodat); Bazna sunt băi iodate și sărate; Sovata, Amara sunt băi sărate și cu nămoluri de lacuri sărate; Litoralul (Eforie siTechirghiol) – băi sărate și cu nămol sapropelic. În stațiunile de tratament se aplică o gamă largă de proceduri balneofizioterapice. Pe lângă aceste proceduri cel mai important factor îl constituie climatoterapia ce are un deosebit rol asupra psihicului bolnavului.

Capitolul 3

Noutăți privind aplicațiile electroterapiei în susținerea programelor kinetice în domeniul de patologie

În cadrul Conferinței științifice naționale în domeniul științei sportului din 2005, a fost prezentată cercetarea ”Căi, tehnici și metode în recuperarea kinetică în algoneurodistrofie”, realizată de către prof. univ. dr. Vasile Marcu și asist. univ. drd. Emilian Tarcău, de la FEFS- Kinetoterapie, Universitatea Oradea. Cercetarea a pornit de la ipoteza că algoneurodistrofia, fiind un sindrom ce poate trece spre stadiul III de invaliditate, necesită o atenție deosebită din partea echipei de recuperare, un rol hotărâtor avându-l kinetoterapeutul, realizarea unei evaluări cât mai exacte și mai complete contribuie la stabilirea cu certitudine a diagnosticului funcțional, urmând apoi găsirea acelor tehnici și metode care să permită o recuperare rapidă și eficientă a bolnavului cu AND.

La realizarea acestui studiu au participat 12 pacienți cu AND, selectați de la Spitalul de Recuperare din Băile Felix, aflați în diferite stadii ale recuperării funcționale. Fiecare pacient a urmat un program de kinetoterapie adaptat stadiului în care se afla, restul procedurilor fiind identice pentru toți pacienții si stabilite de medicul balneolog. Programul de recuperare a constat în: hidrokinetoterapie la o temperatură a apei de 36º C; duș subacval la o presiune de 2,5 atmosfere; băi galvanice parțiale a segmentului afectat; băi alternative cu temperaturi alternante ale apei de 36-18ºC; masaj de drenaj limfatic; kinetoterapie individuală. S-au efectuat două testări (una inițială și una finală), luându-se în considerare: aspectul radiologic, durerea, tulburările circulatorii, mobilitatea articulară, forța musculară și mersul. Programul de recuperare a fost diferit în funcție de stadiu.

Această cercetare a reprezentat o încercare de a stabilii câteva tehnici și metode de recuperare a pacienților cu algoneurodistrofie care să ducă la eficientizarea recuperării. Pacienții cu algoneurodistrofie la nivelul distal al membrului superior reprezintă o categorie aparte în cadrul secțiilor de recuperare, care, datorită multitudinii factorilor etiologici care o determină și a complexității recuperării, necesită o atenție deosebită din partea echipei de recuperare. Este obligatorie realizarea unor evaluări intermediare pe baza cărora să se stabilească în mod concret dacă trebuie aduse modificări programului kinetic inițial. Pentru combaterea redorilor articulare și implicit a mobilității articulare, utilizarea tehnicilor de mobilizare și de decoaptare articulară este obligatorie, necesitând o bună cunoaștere a acestor tipuri de manevre. În general forța musculară nu este prea afectată, valorile înregistrate fiind de cel puțin F4-la majoritatea pacienților. Realizarea zilnică a mersului pe diferite suprafețe și în diferite variante pentru a ajunge cât mai repede la independența de mișcare, iar odată cu aceasta crește încrederea în sine și în reușita recuperarii.

Pentru a creste eficiența în reușita recuperării, cercetătorii propun: la selectarea pacienților să se aibă în vedere și alte unități de recuperare medicală pentru a avea în studiu un număr cât mai mare de pacienți; completarea tehnicilor și metodelor de recuperare cu altele noi, adaptate necesităților pacienților; realizarea a două ședințe de recuperare zilnice, pentru a vedea în ce măsură dublarea numărului de ședințe pe perioada internării (14 zile) duce la reducerea timpului necesar recuperării AND – ului.

Un alt proiect de cercetare a fost realizat de către Galoși Tiberiu în 2009, sub denumirea ”Elaborarea de terapii non-invazive de modelare a regenerarii tisulare în leziunile cicatriceale posttraumatice ale mâinii”. Traumatismele mâinii au un impact devastator asupra organismului. Pacienții prezintă un risc funcțional ridicat, care necesită intervenții terapeutice complexe, pluridisciplinare. Tratamentul corespunzător se bazează pe informații detaliate despre statusul și evoluția cicatrizării structurilor afectate. Frecvența și severitatea acestei patologii justifică eforturile de ameliorare a rezultatelor terapeutice. Proiectul propune creșterea standardului de îngrijire a pacientului cu leziuni cicatriceale posttraumatice ale mâinii prin elaborarea și implementarea unor biotehnologii diagnostice și terapeutice complexe, ducând la eficientizarea statusului funcțional, creșterea procentului de recuperare și scăderea costurilor sociale.

Protocolul investigațional complex cuprinde identificarea tuturor leziunilor traumatice, tipurile de cicatrizare ale structurilor afectate și gradul de mobilitate al fiecărui segment afectat. Pe baza datelor biomecanice obținute prin investigare complexă (sistemul BIOMETRICS) se va aprofunda cunoașterea sistemelor biologice integrative ale ființei umane și modalitatea de răspuns a structurilor funcționale ale mânii la traumatism; se va elabora algoritmul terapeutic extins (biotehnologii recuperatorii), favorizând optiuni de tratament bazate pe dovezi. Elementele diagnostice noi vor permite optimizarea terapiei complexe non-invazive de modelare a regenerării tisulare în leziunile cicatriceale posttraumatice ale mâinii, cu impact major asupra tipului de recuperare în funcție de stadiul evolutiv al leziunilor cicatriceale și introducerea de noi metode non-invazive. Se va obtine cresterea ratei de succes terapeutic prin integrarea datelor de biomecanică a mâinii într-un sistem informatic complex, care va aprecia evoluția în dinamică a amplitudinii fiecărui grup de mișcări ale structurilor funcționale ale mâinii.

Pentru atingerea acestor obiective s-a alcătuit un consorțiu format din Spitalul Clinic Județean de Urgență Timișoara (CO), UMF ”Victor Babes” Timișoara (P1) și S.C. Oxygen Computers SRL (P2), cu personalități cu vasta experiență în domeniu, alături de tineri cercetători și doctoranzi. Interdisciplinaritatea membrilor consorțiului științific (kinetoterapie și recuperare funcțională, chirurgie plastică, anatomie, medicină experimentală și specialiști în sisteme informatice complexe) e un aspect de noutate și originalitate, permițând abordarea diagnostică și terapeutică holistică a pacientului cu leziuni cicatriceale ale mâinii.

Proiectul s-a desfășurat în 6 etape, pe o perioadă de 36 de luni, având 24 activități. Noutatea proiectului a constat în creșterea standardului de îngrijire a pacientului cu cicatrici posttraumatice ale mâinii prin implementarea unor protocoale complexe de diagnostic și tratament (biotehnologii recuperatorii), ducând la dezvoltarea domeniului abordat. Cercetarea va fi făcută de un consorțiu științific cu mare experiență în domeniu, obținând beneficii la nivel individual, instituțional și social. Realizarea proiectului contribuie în mare măsură la dezvoltarea cunoștințelor în domeniul protocoalelor de diagnostic și tratament cu impact asupra stării de sănătate și de a dezvolta sisteme bioinformatice complexe.

Un studiu asupra acțiunii câmpului magnetic pulsatil în leziunile posttraumatice ale nervilor periferici la extremitatea superioară a fost realizat de Stelian Butariu, Lucian Galosi, Elena Butariu, Georgeta Mihălaș, Radu Costan.

Studiul a fost efectuat pe pacienți care au suferit leziuni traumatice ale nervilor periferici din extremitatea superioară sau restaurare chirurgicală a circuitelor, fără boli asociate. Studiul clinic a necesitat acordul scris al pacienților și disponibilitatea lor, aceștia au primit explicații cu referire la scopul studiului clinic, metodele utilizate, măsurătorile realizate, de tratament, efecte benefice, precum și absența efectelor adverse. Anonimatul a fost de asemenea asigurat. Pacienții au fost distribuiți în grupuri, după cum urmează: în primul grup: leziune nervul radial – 2 cazuri, leziunea nervului median – trei cazuri, nervul ulnar leziune – 2 cazuri, leziune combinată a nervului median și nervului ulnar – 3 cazuri. Pentru a obține omogenitatea de grup, pacienții distribuiți în al doilea grup au fost repartizați la fel ca în primul grup. Subiecții au fost toți pacienți de sex masculin, cu vârsta de 18 – 54 ani.

Pacienții au fost evaluați înainte de inițierea tratamentului, precum și la sfârșitul studiului, după ce tratamentul a fost finalizat. Au fost utilizate teste clinice: atingere de testare: Semmes – Weinstein monofilament; discriminare auto-test; test de vibrare; termo-test de algie: au fost folosite tuburi metalice (unul cald, celălalt a fost rece). Locul în care testul a fost aplicat pentru fiecare tip de sensibilitate a fost de zona sensibilă a nervului afectat, eminența palmară a mâinii și a indicelui de partea palmară (pentru nervul median), marja ulnară a mâinii (pentru nervul ulnar) și partea dorsală a degetului mare (pentru nervul radial).

Grupa A (de control): acest grup de pacienți au urmat tratament de reabilitare – program de kinetoterapie, în conformitate cu protocolul standard, programul de electrostimulare pentru mușchii denervați, programul de întreținere a tonusului pentru mușchii adiacenți normali. Grupa B (de studiu): acest grup de pacienți au urmat un tratament de reabilitare în mod similar la pacienții din grupul de control. În plus, au primit tratament cu câmpuri magnetice. Acest tratament a constat în aplicarea câmpurilor magnetice oscilante în zona nervului afectat prin intermediul bobinei de focalizare. Echipamentul folosit a fost 5820 M2 Combi BTL (BTL Sistem unic modular ™) și de tratament a fost aplicat 30 de minute pe zi, în sesiune de 15 minute. Parametrii utilizați în această terapie au fost cei prezenți în programul de paralizie a nervului: seria de impuls magnetic, cu un impuls special, cu o durată a impulsului de 6 ms, care crește progresiv până la 8 ms și pauza între impulsuri este de 15 ms și crește progresiv la 27 ms. Intensitatea câmpului magnetic aplicat a fost echivalentul a 32 mT. Scopul studiului clinic a fost de a obține regenerarea fibrelor nervoase de diametru mic, a vasodilatației și efecte antiedematoase.
Rezultatele au fost evaluate prin calcularea diferenței de scor de depreciere general, exprimat în procente. Software-ul E-LINK poate calcula automat deprecierea extremității superioare. Mâna dreaptă (dominantă) a fost afectată în 80% din cazuri.
Procentul final pentru extremitatea superioară la calculul scorului de depreciere scorul a fost de o treime la pacienții din grupa A. La pacienții din grupul B (de studiu), procentul final a fost de un sfert. Scorul final de insuficiență extremitatea superioară a arătat o îmbunătățire pentru ambele grupuri, dar cel mai semnificativ în grupul B (de studiu), care a primit tratament cu câmpuri magnetice. Rezultatele favorabile au demonstrat că, prin creșterea capacității funcționale a mâinii, câmpurile magnetice pulsatorii reprezintă o terapie alternativă în recuperarea leziunilor nervoase periferice. Amplitudinea mișcării și forța musculară au avut o evoluție favorabilă, prin acțiunea câmpurilor magnetice asupra metabolismului muscular și fluxului de sânge local. Parametrii electrofiziologici au fost îmbunătățiți prin acțiunea directă a câmpuri magnetice pulsatorii asupra fibrelor nervoase periferice.

Un studiu asupra paraliziei de nerv radial asociată cu fracturile umărului a fost realizat de Y. C. Shao, P. Harwood, M. R. W. Grotz, D. Limb și P. V. Giannoudis, de la Departamentul de Traumatologie și Ortopedie al Spitalului Universitar St. James din Leeds, în 2004. Acest studiu a urmărit recenzarea altor publicații, urmărind dezvoltarea unui algoritm pentru un ghid de management. Au fost căutate baze de date pentru studiile publicate în ultimii 40 de ani și a identificat și alte documente, din 391 de lucrări identificate inițial, cuprinzând un total de 1045 pacienți cu paralizie de nerv radial, doar 35 de lucrări au îndeplinit toate criteriile de eligibilitate.

Prevalența generală a paraliziei de nerv radial după fractura diafizei humerusului în 21 de lucrări a fost de 11,8%. Fracturile pieselor de mijloc și distale ale humerusului au avut o asociere semnificativ mai mare cu paralizia de nerv radial decât cele din alte zone. Fracturile transversale și în spirală au mai multe șanse de a fi asociate cu paralizia de nerv radial decât modelele oblice. În general, rata de recuperare a fost de 88,1%, cu recuperarea spontană ajungând la 70,7% la pacienții tratați conservator. Nu a fost o diferență semnificativă în rezultatele finale.

Nu au existat studii clinice randomizate, controlate sau non-randomizate, studiile comparative și metaanaliza formală au trebuit să fie întreprinse ca o analiză sistematică a literaturii. Criteriile de eligibilitate pentru selectarea lucrărilor au fost: publicate în ultimii 40 de ani, includerea de mai mult de zece pacienți cu paralizie de nerv radial, publicare în limba engleză sau germană, date amănunțite să poată fii extrase. Datele au fost date extrase și dublu-verificate și orice neînțelegeri rezolvate. Analiza datelor a fost realizată folosind Microsoft Excel 2000. Deoarece diferiți autori au furnizat informații relevante în mod diferit, nu a fost întotdeauna posibil să se calculeze fiecare parametru de date de la toate cele 35 de studii. Analiza statistică a fost realizată cu ajutorul SPSS 12.0 pentru Windows și Stata 8,0.

Treizeci de lucrări au descris pacienții cu paralizia de nerv radial suficient de bine pentru a fi clasificate în funcție de politica de tratament. Grupa A a reprezentat pacienții tratați cu o politică de recuperare în mod spontan. Dintre pacienți, trei sferturi s-au recuperat spontan. Restul de cazuri (grupul B) au avut o recuperare după o perioadă variabilă de timp. Nicio diferență semnificativă nu a fost văzută în rata de recuperare între cele două grupuri. Șansa de recuperare finală a fost foarte similară, indiferent dacă o politică de explorare timpurie sau o strategie inițială a fost angajată. Apoi, pacientii au fost grupați în funcție de gestionarea leziunii nervoase asociate, indiferent de echipa și statusul de funcționare neurologică inițială. Tratamentele au variat între grupuri, și asfel nu a fost posibil să se ajungă la o concluzie fermă, prin comparație.

Grupurile D + E și F au cuprins pacienții cu paralizie primară a nervului radial, care au fost gestionați prin două politici diferite de tratament. Un total de 1045 pacienți cu paralizie de nerv radial au fost adunați din 35 de studii, acestea au fost studii clinice randomizate, controlate, și non-randomizate, studii comparative disponibile.

Perioada cât trebuie așteptat ca un nerv să arate semne de redresare înainte de explorare este încă subiect de dezbatere. Unii autori agreat pe două, trei sau patru luni, alții au preferat să exploreze la șase luni. Pe baza acestei analize, nu s-a putut face o recomandare statistică eficace, au fost prea mulți factori de limitare care ar putea fi afectași de rezultatul final. Nervul se regenerează la rata de aproximativ 1 mm pe zi, și se adaugă 30 de zile, aceasta fiind perioada de timp care poate fi necesară pentru ca recuperarea motorie să se manifeste.

Un studiu asupra paraliziei compresive a nervului radial indusă de trainingul militar de trageri – studiu clinic și electrofiziologic, Woei-Cherng Shyu, Jiann-Chyun Lin, Key-Ming Chang, Wen-Lung Tsao, de la Departamentul de Neurologie al Spitalului Militar din Taipei, Taiwan, în 2010.

Material și metodă. Au fost selectați zece soldați care au dezvoltat pareză a încheieturii mâinii stângi și amorțeală pe fața dorsală a degetului mare, după un training militar de trageri de trei ore. Au prezentat scăderea puterii musculare la încheietura mâinii stângi, hipoestezie pe partea radială a mâinii stângi și reflex brahioradial diminuat. Studiile electrofiziologice au
arătat latență prelungită distal, reducerea amplitudinii și lentoare radială stângă. Nouă pacienți
s-au recuperat complet clinic și electrofiziologic între 9 și 12 săptămâni de la debutul paraliziei.
Senzația s-a recuperat mai repede decât slăbiciunea. Un pacient nu a reușit să se recupereze
după trei luni, probabil din cauza duratei mai lungi de compresie a nervului. Compresia mai susținută, scăderea puterii musculare și semnele de denervare activă la EMG sunt
indicatori prognostici.

Rezultate și discuții. Nervul radial este frecvent implicat în prejudiciile traumatice. Prejudiciile severe ale nervului radial cauzate de un agent traumatic, cum ar fi fractura capului radial, complicațiile operatorii, rănile produse prin sfâșiere sunt de obicei asociate cu un prognostic slab. Leziunile non-traumatice radiale sunt tranzitorii și au un prognostic mai bun.

În 2004, Laura Schmitt și Katherine Rudolph au efectuat un studiu asupra managementului pacientului cu fractură de antebraț și a prejudiciului nervului median.

Au fost selectați pacienți cu leziuni ale nervilor periferici, manifestând deficiențe de lungă durată și limitări funcționale. În acest studiu a fost prezentat cazul unui pacient cu leziuni periferice ale nervilor și un plan convențional de îngrijire, împreună cu o nouă intervenție neuromusculară, stimularea electrică (NMES), cu un rol esențial în
realizarea îmbunătățiri mai rapide decât cele funcționale intervenții mai tradiționale, care sunt
raportate în literatura de specialitate. Pacientul a fost un bărbat de 21 de ani, care a suferit o fractură de antebraț, complicată de un prejudiciu în ramura interosoasă anterioară a nervului median. El a fost în imposibilitatea de a flexa zona interfalangiană comună a degetului mare, a scăzut forța de eminență palmară a musculaturii mâinii și a fost în imposibilitatea de a efectua activități motorii fine. Testele electrofiziologice au arătat denervarea parțială a policelui flexor
și pronator.

Cu un plan convențional de îngrijire, s-a văzut îmbunătățirea flexiei degetului pe o perioadă de două săptămâni. Dupa 3 ședințe de NMES și intervenții convenționale, câștigurile au fost mult mai mari. După nouă sesiuni de NMES și intervenții convenționale, forța de flexie a degetului mare a fost înregistrată pe un dinamometru. Pacientul a arătat Câștigurile în Forța de comun IP degetul mare au apărut după câteva sesiuni de NMES, ceea ce sugerează că a fost un adjuvant util la planul de îngrijire, chiar dacă mecanismul care stă la baza câștigurilor funcționale nu este cunoscut.

Studiul ”Observații privind reabilitarea nervilor periferici în urma unor accidentări în Kashmir Valley” a fost realizat de către Mohammad Ali Buhroo, Departamentul de ortopedie și
recuperare Sher-i-Kashmir, Institutul de Științe Medicale, Soura, Srinagar, în 2003.

Leziunile nervilor periferici au fost observate frecvent în populația indiană din cauza diverselor tipuri de leziuni. Managementul conservator este mai eficient dacă măsurile de reabilitare corecte sunt luate. S-a evaluat rezultatul managementului de reabilitare, după o lungă urmărire clinică a 58 de pacienți cu vârste de 15-60 de ani, care au avut leziuni ale nervilor periferici, în Kashmir. Traumatismul plexului brahial a fost observat la 31 de pacienti, cel al nervului radial la 13 pacienți, 14 pacienți au suferit traumatisme în urma intervențiilor. 26 pacienți au avut leziuni de tip III și 23 de pacienți au avut leziuni de tip I pe criteriile lui Seddon. Toți au efectuat exerciții, au purtat atele, electroterapie, reeducare senzorială și îngrijire a pielii.

Pacienții au fost urmăriți de la 6 luni la 3 ani. După 3 ani, 28 de pacienți s-au recuperat complet și 19 pacienți s-au recuperat parțial. În concluzie gestionarea mai bună a reabilitării a avut rezultate excelente în leziunile de tip I și tip II fără a fi nevoie de intervenție chirurgicală. Scopul principal al studiului a fost de a sublinia necesitatea reabilitării și diverselor programe terapeutice în leziunile nervoase periferice de toate tipurile. Leziunile nervoase de tip III, cu prognostic rău au, de asemenea, nevoie de reabilitare, în stadiile incipiente pentru a preveni complicațiile de rigiditate, contracturi și deformare. Acest lucru este
esențial pentru viitoarele proceduri chirurgicale reconstructive, amputări, protezări etc.

Studiul ”Neuroreabilitarea extremităților superioare la persoanele cu deficite senzorio-motorii” a fost realizat de Dejan B., Popovici, Mirjana și Popovic, M., de la Centrul pentru interacțiune senzorio-motorie, Universitatea Aalborg, Danemarca și Institutul pentru Cercetare Medicală, Belgrad, Iugoslavia. Cele mai multe studii clinice urmăresc găsirea unui numitor comun pentru terapia de succes, cu scopul de a începe recuperarea membrului afectat cât mai curând posibil după debutul deficitului. Acest document trece în revistă metodele de reprezentative și se concentrează pe electroterapia funcțională.

Terapia electrică funcțională (FET) cuprinde trei elemente: de control al mișcărilor care sunt compromise din cauza deprecierii; consolidarea funcției extremităților paralizate; sporirea activității căilor nervoase aferente.

Stimularea electrică a sistemului periferic senzorio-motor contribuie la facilitarea mișcărilor voluntare, consolidarea mușchilor atrofiați, modifică funcționarea musculară, interacțiunile dintre mușchii agoniști și antagoniști, lărgește gama de mișcări și moderează spasticitatea. Studiul a inclus opt subiecți. S-a folosit terapia electrică funcțională, toate testele au fost făcute la începutul testării și după una, trei și șase luni.

Toți cei opt subiecți și-au îmbunătățit funcționarea în mare măsură. Efectele terapeutice ale FET ar putea fi asociate la următoarele două componente: stimularea electrică generează intrări senzoriale foarte puternice, care sunt combinate cu comenzile voluntare; exercitarea intensivă a extremităților afectate în care articulațiile sunt conduse aproape de intervalul normal. Stimularea electrică terapeutică reface fibrele musculare și crește rezistența la oboseala musculară. Odată ce tratamentul este terminat, iar mișcările așteptate sunt reluate, exercițiul se va realiza regulat.

Un studiu clinic a fost realizat de către Institutul Național de Neurologie și Neurochirurgie din orașul Chișinău, în intervalul de timp aprilie 2010 – mai 2011 și a avut ca scop recuperarea paraliziei posttraumatice a nervilor periferici (median, cubital și radial) de la nivelul membrului superior. Studiul a arătat și nivelul de adresabilitate al pacienților, capacitatea de a înțelege propria lor boală și necesitatea colaborării cu kinetoterapeutul în vederea unei vindecări mai rapide și cu rezultate dintre cele mai bune.

Leziunile la nivelul nervilor periferici ai membrului superior sunt frecvente, având ca rezultat deficite funcționale majore, afectând în proporție foarte mare activitatea socială și profesională a pacientului. În literatura de specialitate, cauza principală a traumatismelor de la nivelul nervilor periferici o constituie accidentele rutiere și pe plan secund cele prin mașini agricole sau industriale. Cea mai mare parte a acestor leziuni (peste 50%) sunt date de mașini agricole sau industriale. Accidentele rutiere ocupă doar 5% ca și cauzalitate pentru traumatismele nervilor periferici.

Conform datelor din literatură 60% dintre pacienții cu leziuni de nervi periferici au asociat traumatisme cranio-cerebrale, iar 10-34% dintre traumatismele cranio-cerebrale sunt asociate cu leziuni de nerv periferic. Studiul a constatat o afectare în proporție mare a populației masculine (aproximativ trei sferturi) în cadrul lotului evaluat, raport de 2-3/1 în favoarea populației masculine. Cele mai multe cazuri de leziuni de nerv unice sau asociate și cu lezarea altor țesuturi au fost consemnate la nivel distal: degete și treimea distală antebraț și pumn. Cele mai frecvente sunt traumatismele la nivel distal, cu afectarea în cea mai mare parte a nervului median – aproximativ jumătate (ca urmare a poziției sale anatomice), urmat de nervul cubital. În toate cazurile diagnosticul a fost stabilit atât pe evaluarea clinică, cât și paraclinică. Deoarece 20% dintre cazuri au fost traumatisme deschise care au fost tratate în urgență, diagnosticul de certitudine fiind pus intraoperator.

Rezultatele funcționale obținute în urma utilizării kinetoterapiei complexe a avut rezultate foarte bune. Evaluarea rezultatelor a arătat o bună recuperare în cazul traumatismelor înregistrate la pacienți cu vârste foarte mici. Studiul confirmă recuperarea foarte bună și rapidă obținută la copil. De asemenea s-au consemnat rezultate mai bune în cazul secțiunilor distale pentru nervul median. În ceea ce privește nervul cubital rezultate foarte bune, cu recuperare completă s-au obținut la copil și de asemenea în leziunile distale. În concluzie, studiul confirmă capacitatea de regenerare a nervului periferic și dependența acesteia de vârstă, nivelul leziunii, tipul de leziune, leziunile asociate, tratamentul kinetofizioterapic asociat și nu în ultimul rând gradul de cooperare al pacientului și interesul față de propria afecțiune.

Studiul are ca obiectiv analizarea regenerării nervoase, în urma folosirii tratamentului kinetoterapic complex. În ceea ce privește studiul clinic s-a urmărit corelarea rezultatelor funcționale cu factorii care țin de pacient, traumatism, tehnica chirurgicală folosită, factorii de mediu, tratamentul kinetoterapeutic folosit. S-a urmărit demonstrarea importanței vârstei pacientului pentru o bună regenerarea nervoasă. S-a studiat viteza de regenerare mare, rezultatele funcționale bune și foarte bune la copil și pacientul tânăr. S-a studiat, experimental, modul de recuperare a neuritei traumatice în urma folosirii tratamentului kinetoterapi complex acesta fiind constituit din: tehnici FNP; metoda Kabat; terapia ocupațională; fizioterapie; masaj; folosirea ortezelor fixe/dinamice; hidroterapie; electroterapie; medicamentos. S-a observat eficiența folosirii tratamentului complex avînd rezultate foarte bune privind ameliorarea recuperarii srnzitive, motorie. De asemenea s-a urmărit conformarea eficienței unor tehnici, poate mai puțin utilizate, cum ar fi hidroterapia.

Studiul clinic a fost efectuat pe un lot de 10 pacienți care au prezentat leziuni la nivelul nervilor periferici (median, cubital și radial) de la nivelul membrului superior. Au fost selecționate cazurile pacienților cooperanți și care au urmat toate etapele tratamentului caracteristic acestor leziuni, pacienți care au efectuat tratament kinetofizioterapic complex. Lotul studiat a fost alcătuit dintr-un număr de 10 pacienți care au prezentat leziuni la nivelul nervilor periferici (median, cubital și radial) ai membrului superior. Acești pacienți selectați, au fost tratați în Institutul Național de Neurologie și Neurochirurgie din orașul Chișinău, în intervalul de timp aprilie 2010 – mai 2011. S-au inclus în studiu pacienții care prezentau leziuni la nivelul nervilor periferici cu localizare de la nivelul axilei până la degete. Lotul de 10 pacienți a fost împărțit în două subloturi: primul a inclus 2 pacienți care au prezentat traumatisme deschise la nivelul diferitelor segmente ale membrului toracic cu afectare nervoasă și al doilea sublot de 8 pacienți care a inclus sindroamele de compresiune și sechelele posttraumatice cu leziuni nervoase. Dintre cei 10 pacienți studiați 4 pacienți au fost diagnosticați cu lezare de nerv cubital, 3 cu lezare de nerv median și 3 cu lezare de nerv radial.

Lotul de 10 pacienți cu leziuni de nerv periferic, luați în studiu a fost împărțit în două loturi în funcție de momentul în care s-a efectuat reconstrucție nervului: în urgență sau la distanță. Cei 10 pacienți au fost studiați din punctul de vedere al repartiției pe categorii de vârstă, sex, mediul de proveniență, modul de producere al traumatismului, nivelul traumatismului, nervul lezat, programul de kinetoterapie utilizat pentru recuperare. Ulterior s-au studiat rezultatele obținute. În toate cazurile a fost pus un diagnostic clinic și unul paraclinic. Deasemenea au fost diagnosticate leziunile asociate și importanța acestora față de traumatismul de la nivelul trunchiurilor nervoase. Diagnosticul de certitudine a fost pus intraoperator pentru cazurile prezentate în urgență. La pacienții cu leziuni nervoase vechi (sechele posttraumatice) și în cazul sindroamelor de compresiune (sindrom de compresiune cubital la cot sau sindrom de canal carpian), examenul paraclinic a fost completat de evaluarea EMG și viteza de conducere a nervului. S-au studiat, rezultatele funcționale obținute în cazul folosirii kinetoterapiei complexe. Evaluarea rezultatelor s-a efectuat, clinic, studiind evaluarea sensibilității la nivel distal (discriminarea a două puncte), sensibilitatea dureroasă (înțepătura cu acul), cea tactilă (aringerea cu tamponul de vată), sensibilitatea termică (rece, apoi cald), testarea forței musculare, testarea amplitudinii mișcării. Paraclinic, evaluarea s-a efectuat prin evaluarea vitezei de conducere la nivelul nervului traumatizat și elecromiografia (EMG) pentru evaluarea gradului de reinervare a musculaturii. Pacienții au fost cooperanți pentru efectuarea explorărilor indicate.

Tratamentul a constat din efectuare zilnică a tratamentului complex recomandat respectînd ordinea procedurilor aplicate. S-au utilizat tehnicile și metodele: tehnici FNP; metoda Kabat; terapia ocupațională; fizioterapie; masaj; folosirea ortezelor fixe/dinamice; hidroterapie; electroterapie; medicamentos. Pe parcursul fiecăreia dintre ședințele practicate de pacient, indiferent de lotul cărui îi aparținea s-au respectat etapele clasice de desfășurare a programului kinetoterapic. Pe parcursul programului kinetoterapic au fost efectuate numeroase anamneze pentru stabilirea coeficientului de eficiență a tratamentului propus.

Studiul efectuat pe lotul de 10 pacienți cu leziuni de nerv periferic (median, cubital și radial) a constatat o mai mare afectare a populației masculine decât a celei de sex feminin. Astfel din cei 10 pacienți 6 au fost bărbați și 4 femei. Din lotul de 10 pacienți, o treime dintre ei au provenit din mediul urban și restul din mediul rural. Între cei 10 pacienți, 2 au prezentat traumatisme deschise fiind tratați în urgență, iar 8 pacienți au prezentat sindroame de compresiune și sechele posttraumatice cu afectare nervoasă care au fost tratați la rece, prin programare. Dintre cele 10 cazuri tratate prin program kinetoterapic complex, 2 au fost sindroame de canal carpian (SCC), 2 sindroame de compresiune nerv cubital la cot și 6 sechele posttraumatice. Etiologia traumatismelor a fost variată, de cele mai multe ori prin mașini și instrumente agricole sau de prelucrare a lemnului sau sticlă, cuțit sau tablă. De cele mai multe ori pacienții au fost sub influența băuturilor alcoolice. În multe cazuri la leziunea nervoasă au fost asociate leziuni tendinoase, osoase sau vasculare, constituind traumatisme complexe. Toate cazurile de leziuni asociate vasculare, osoase, tendinoase au fost luate în studiu pe lotul de 6 pacienți. Astfel din cele 6 cazuri posttraumatice luate în studiu, 2 cazuri au fost asociate cu leziuni vasculare, 1 caz cu leziuni osoase. Ca și leziuni asociate sunt demne de consemnat leziunile tendinoase și a maselor musculare, care sunt frecvent asociate cu leziunile nervoase. Modul în care sunt reconstruite și kinetoterapia ulterioară influențează recuperarea funcțională a mânii. Pe lotul de 6 pacienți cu leziuni nervoase, la 4 dintre ei sau constata leziuni tendinoase și musculare asociate. Studiul făcut pe sublotul de 4 pacienți în care au fost incluși cei cu sindroame de compresiune și sindrom de canal carpian, 2 sindroame de canal carpian (SCC) și 2 cazuri de sindroame de compresiune cubital la cot. S-a studiat și gradul de afectare al fiecărui nerv în parte.

Evaluarea rezultatelor poate fi făcută imediat postoperator și la distanță. Pe termen lung evaluarea rezultatelor constă în aprecierea reintegrării funcționale și a gradului de reintegrare socială și profesională a pacientului. Evaluarea la distanță, din punct de vedere funcțional și al reintegrării socio-profesionale a pacientului a fost posibilă la un procent mare de pacienți. Evaluarea rezultatelor s-a făcut din punct de vedere motor și senzitiv. Evaluarea motorie a fost efectuată prin testarea gradului de mobilitate și a forței musculare. În ceea ce privește evaluarea senzitivă, aceasta a fost obiectivată de aprecierea troficității și sudorației. S-a testat sensibilitatea la cald, rece. Astfel, cei 10 pacienți evaluați au prezentat leziuni de nerv median, nerv cubital, sau radial unice. În consecință toate cazurile la care s-a efectuat o evaluare au inclus: 3 leziuni de nerv median; 4 leziuni de nerv cubital; 3 leziune de nerv radial. Din cele 10 cazuri studiate 4 au fost cu leziune totală a nervului și 6 cu leziune parțială. Rezultatele la 1 an și 2 luni de la traumatism sunt foarte bune: nervul median – recuperare integrală (M5, G5); nervul cubital – recuperare integrală (M5,G5); nervul radial – recuperare incompletă (M4, G5). Pacienții au beneficiat de tratament kinetofizioterapic și ortezare corespunzătoare leziunilor existente. Recuperarea de nerv median și cubital au dat, în cea mai mare parte rezultate bune și foarte bune. Evaluarea la un interval de timp de 3 luni de la traumatism, mișcările la nivelul segmentului distal mișcările active și pasive sunt posibile și maxime la toate nivelele, cu forță musculară prezentă (M4).

Leziunile nervilor periferici, în ciuda incidenței relativ scăzute, sunt importante deoarece au un timp foarte lung de recuperare funcțională, iar reintegrarea socio-profesională se face într-un interval lung de timp de la traumatism. Leziunile nervilor periferici pot duce la pierderi funcționale substanțiale, cu consecințe sociale majore. Cea mai afectată este populația din mediul rural (70%), bărbați la vârsta de maximă activitate profesională. S-a înregistrata un raport de 2,5-3/1 în favoarea populației masculine. Etiologia traumatismelor nervilor periferici de la nivelul membrului superior este diversă. Principalul factor cauzator de leziuni ale nervilor membrului toracic sunt uneltele agricole și industriale. Accidentele rutiere cauzează doar 5% dintre aceste leziuni. Cele mai afectate categorii de vârstă sunt cele cuprinse în intervalul 30 – 40 de ani, 40 – 50 de ani. Cele mai frecvente sunt leziunile la nivel distal (1/3 distală de antebraț, pumn, mână și degete). Ca urmare, cele mai frecvente leziuni sunt înregistrate la nivelul nervilor median și cubital. Leziunile nervoase pot fi unice sau asociate, de cele mai multe ori, cu leziuni tendinoase și musculare, osoase sau vasculare. Cele mai frecvente sunt plăgile contuze care duc la secțiuni complete sau parțiale de nerv. Există o varietate mare de tehnici kinetice pentru recuperarea nervoasă. Dar cel mai eficient este folosirea lor in complex. Rezultate foarte bune și într-un interval de timp scurt au fost obținute lapersoane tinere, ca urmare a capacității mari de regenerare nervoasă a acestora. Recuperarea funcțională a fost mai rapidă și de mai bună calitate atunci când tratamentul tratamentul kinetofizioterapic a fost complex. Regenerarea nervoasă depinde de o multitudine de factori, cei mai importanți fiind vârsta, nivelul traumatismului, leziunile asociate, nervul afectat, momentul reparării nervoase, tehnica utilizată, tratamentul adjuvant. Rezultatele cele mai bune, în ceea ce privește regenerarea nervoasă se obțin la copil și tânăr.

Dr. Sorin-Cosma Băncilă, în teza sa de doctorat, susținută în 2011, a abordat ”Corelații clinice, evolutive, terapeutice și prognostice în sindroamele de compresiune ale nervilor periferici la nivelul mâinii și antebrațului”. Traumatismele membrelor și în special ale membrelor toracice se însoțesc foarte frecvent de răniri ale nervilor periferici. Implicarea nervilor periferici în cazul unor traumatisme ale membrelor conferă de la început un grad crescut de gravitate pentru viitorul funcțional al segmentelor respective. prezentei lucrări de doctorat mi-am propus ca obiectiv general identificarea și reliefarea zonelor de intersecție între studiul anatomiei descriptive și cel al tehnicilor terapeutice proprii intervențiilor necesare în cazul neuropatiilor compresive.

Studiul retrospectiv este realizat pe un lot de 50 de pacienți diagnosticați cu neuropatie compresivă la nivelul membrului superior (mână și antebraț), prezentați în secția Reumatologie Spital Clinic Colentina în perioada 2007-2010. În acest interval în clinică au fost internați și tratați un număr de 2500 pacienți, incidența neuropatiilor compresive reprezentând 2%. Criterii de includere: modificări ale EMG; posibili factori etiologici pentru neuropatia compresivă a nervului afectat; modificări imagistice sugestive; obiectiv pacienții să prezinte cel puțin un semn clinic senzitiv; parestezii, hipoestezii și durere în terioriul invervat de nervul afectat; pacienți de ambele sexe cu vârste între 18 și 80 ani. În urma analizei statistice a datelor obținute, prezenta lucrare iși propune să evidențieze urmatoarele aspecte, importante (pentru autor) în abordarea corectă a pacientului cu neuropatii compresive la nivelul mâinii și antebrațului: distribuția neuropatiilor compresive în functie de anul depistării, sex, mediul de proveniență, grupe de vârstă; incidența neuropatiilor compresive în funcție de ocupație; frecvența afectării unui anumit membru superior; distribuția neuropatiilor compresive în funcție de afectarea unui anumit nerv și de locul compresiei nervoase; corelarea neuropatiilor compresive cu tipul de terapie aplicată și comorbiditățile întâlnite; corelarea neuropatiilor compresive cu durata de spitalizare și durata de la apariția primelor simptome până la prezentarea la medic; interelația între comorbidități (asocierea lor) și neuropatiile compresive; repartiția pacienților cu neuropatie compresivă în funcție de grad Sunderland; repartiția pacienților cu neuropatie compresivă în funcție de EMG – afectare VCM/VCS; repartiția pacienților cu neuropatie compresivă în funcție de recuperare a funcției nervoase.

Brațul drept are o pondere mai mare 42% (21 pacienți) față de brațul stâng sau afectarea bilaterală. De asemenea se observă că pacienții de sex feminin prezintă o afectare preponderent bilaterală, iar pacienții de sex masculin prezintă o afectare preponderent a membrului drept. Din lotul de pacienți studiat, 32 cazuri au primit tratament combinat, conservator și chirurgical, iar 18 cazuri doar tratament conservator. Niciun pacient nu a primit doar terapie chirurgicală. Din cele 32 de cazuri cu terapie combinată 15 au fost pacienți cu neuropatie compresivă la nivelul tunelului carpian și 12 pacienți cu neuropatie compresivă la nivelul tunelului cubital. În cazul celor 18 cazuri tratate prin terapie conservatoare, majoritari, (câte 5 pacienti), au fost cei cu afectare la nivelul tunelului carpian și a ramurii senzitive a radialului. În concluzie, toți pacienții au fost tratați conservator per primam, interveninduse chirurgical în a doua etapă a tratării pacientului, acolo unde efectul terapiei conservatoare nu a fost cel scontat sau acolo unde complicațiile au impus măsura chirurgicală. În majoritatea neuropatiilor compresive (la nivelul tunelului carpian, cubital în special) terapia a fost cea combinată. Excepție fac cazurile de neuropatii compresive ale nervului median la antebraț, ale ramurii senzitive a nervului radial și ale nervului cubital la nivelul canalului Guyon, unde terapia conservatoare a fost cea aplicată cu succes.

Din totalul pacienților studiați, 60% au recuperat parțial și 40% au recuperat total funcția nervoasă. Dintre cei cu recuperare parțială a funcției nervoase, 63% au fost de sex feminin, iar dintre cei cu recuperare totală, 60% au fost barbați. În lotul studiat, pacienții cu afectare VCM se distribuie astfel: cei cu afectare moderată a funcției motorii sunt majoritari, se încadrează în general în grupa de vârstă 41 – 55 ani și sunt predominant de sex feminin; cei cu afectare ușoară aparțin grupei de vârstă 36 – 45 ani și fiind predominant de sex masculin; cei cu afectare severă sunt de sex feminin și aparțin vârstelor înaintate de peste 55 ani. Repartiția pacienților cu afectare VCS este una echilibrată câte pentru cea severă, în principal pacienții fiind de sex feminin, respectiv moderată, cu dispoziție echilibrată pe sexe, dar ușor preponderent pentru sexul masculin și doar pentru cea ușoară, cu dipoziție ca și în cazul celei moderate.

Un alt studiu realizat la Clinica de Ortopedie aparținand Spitalului Clinic Județean din Timișoara, în perioada noiembrie 2008 – mai 2009, a urmărit evidențierea beneficiilor aduse de metodele kinetoterapeutice folosite in programele de recuperare avand ca scop redobandirea forței musculare, refacerea amplitudinii de mișcare a segmentelor antebrațului, reinvățarea unor gesturi și acte motorii prezente in activitatea zilnică; analiza modificărilor calității vieții la subiecții care au fost supuși unui program complex de kinetoterapie din cadrul unei clinici specializate de recuperare; momentele decisive ale recuperării reprezintă o succesiune de pași esențiali in revenirea spre funcționarea normală segmentelor componente ale antebrațului.

Studiul realizat cuprinde două aspecte după cum urmează: in prima etapă a studiului am facut o statistică ce scoate la iveală clasificarea unui lot de pacienți in număr de 124, ce au suferit fracturi ale antebrațului in decursul a unei perioade de 7 luni (noiembrie 2008 – mai 2009) și s-au prezentat la Clinica de Ortopedie aparținand Spitalului Clinic Județean din Timișoara. Clasificarea a fost făcută in funcție de varstă, sex, varstă și sex, in funcție de mediul de proveniență al acestora, de etiologia fracturilor precum și de localizarea acestora; a doua parte a studiului reprezintă din nou o statistică ce ia in calcul două evaluări complete efectuate inainte și post recuperarea kinetoterapeutică de specialitate in cazul unui lot de 8 pacienți ce au suferit fractură de antebraț. Această a doua parte a studiului a fost efectuat la Compartimentul de Recuperare al Mainii ”Casa Austria” aparținand de Spitalul Clinic Județean Timișoara, sub indrumarea Dr.Galoși Lucian. Perioada de-a lungul căreia am efectuat studiul este același ca și mai sus, adică 7 luni.

Din cele 124 de cazuri care s-au prezentat pentru fracturi recente, 34 au provenit din mediul rural și 90 din mediul urban. Deși există diferențe in ceea ce privește modul de viață in cele două medii, populația din mediul urban este mai expusă la traumatisme și fracturi ale oaselor antebrațului, procentual,numărul de cazuri fiind reprezentat in tabelul nr.1, fracturi ale antebrațului se intalnesc la toate varstele, fiind mai rare după decada a 8-a de viață. Numărul redus de cazuri la copii sub 10 ani prezenți in acest loc se explică prin faptul că majoriatea copiilor sunt tratați la Clinica de Ortopedie pediatrică. In cadrul acestei lot o frecvență mai mare a fracturilor se intalnește in decadele a 3-a, a 4-a și a 6-a. Așa cum am arătat anterior, fracturile antebrațului se intalnesc la toate varstele cu anumite particularități. Același lucru se observă și in repartiția pe sexe și grupe de varstă. Fracturile antebrațului se intalnesc la ambele sexe, insă cu o incidență mai mare in randul sexului masculin, datorită diferențelor legate de natura activităților la cele două sexe. Așa cum reiese din partea practică Mecanismul de producere al fracturilor antebrațului este complex și poate fi direct și indirect. In cadrul lotului luat in studiu primul loc in etiologia fracturilor il au fracturile produse prin cădere, de la același nivel sau de la inălțime, urmate de cele din accidente rutiere,de muncă și prin agresiune. Alte accidente au un rol mai mic in etiologia fracturilor de antebraț.

Folosindu-se electroterapia, s-a constatat că în urma comparării flexiei active inițiale și finale pe lotul de pacienți, au reieșit statistic foarte semnificative; rezultatele obținute in urma comparării flexiei pasive inițiale și finale pe lotul de pacienți, au reieșit statistic foarte semnificative; rezultatele obținute in urma comparării extensiei active pasive inițiale și finale pe lotul de pacienți, au reieșit statistic foarte semnificative; rezultatele obținute in urma comparării extensiei pasive pasive inițiale și finale pe lotul de pacienți, au reieșit statistic foarte semnificative; rezultatele obținute in urma comparării supinației active inițiale și finale pe lotul de pacienți, au reieșit statistic foarte semnificative; rezultatele obținute in urma comparării supinației pasive inițiale și finale pe lotul de pacienți, au reieșit statistic foarte semnificative; rezultatele obținute in urma comparării pronației active inițiale și finale pe lotul de pacienți, au reieșit statistic foarte semnificative; în urma comparării pronației pasive inițiale și finale pe lotul de pacienți, au reieșit statistic foarte semnificative; în urma comparării bilanțului muscular inițial și final pe lotul de pacienți, au reieșit statistic foarte semnificative. Valorile amplitudinii de mișcare a articulațiilor in alcătuirea cărora intră oasele antebrațului, respectiv radiusul și ulna, au fost influențate semnificativ, statistic vorbind, de la prima evaluare efectuată, in sensul imbunătățirii acestora. Ceea ce ne arată concret acest lucru este interpretarea comparativă a parametrilor de mobilizare, flexie-extensie și prono-supinație, din cele două evaluări efectuate. Astfel, amplitudinea mișcărilor de flexie, extensie, supinație, pronație active și pasive și bilanțul articular au crescut considerabil obținand in fiecare caz creșteri foarte semnificative statistic, in decursul celor 7 luni de recuperare de specialitate, la toți cei 8 pacienți evaluați. Acelați lucru se poate observa in urma rezultatelor obținute și in cazul evaluării amplitudinii mișcărilor de prono-supinație.

În studiul ”Managementul leziunilor nervoase periferice utilizând metode conservatoare selective. Stimularea electrică a denervării musculare cu progresie exponențială – formele actuale” al lui John P. Cummings, se arată că unul dintre obiectivele de management conservator al leziunilor nervoase periferice este de a întârzia și a minimiza denervarea și atrofia musculară a parenchimului. Programul administrat de stimulare electrică selectivă a mușchiului denervat poate întârzia semnificativ atrofia și denervarea. Formele actuale folosesc curenti exponențiali progresivi, care sunt capabili de stimulare selectivă a zonelor musculare denervate, în timp ce evită stimularea mușchilor inervați și a nervilor senzoriali intacți.

Terapia include nervul axilar la umăr, nervul radial în antebraț, nervul ulnar și nervul median. Adesea, pentru leziunile nervoase se folosesc exerciții pasive și active pentru a împiedica contracturile musculare și menținerea mobilității articulare. Mai puțin cunoscută, dar esențială în gestionarea leziunilor nervoase periferice este utilizarea de electroterapie pentru a întârzia atrofia și denervarea, dar și facilitarea și recuperarea funcției.

Conf. Dr. Liliana Pădure, în articolul ”Tratament recuperator în neuropatiile periferice”, publicat în Revista Săptămâna medicală în 2012 arăta că neuropatiile periferice reprezintă un grup de afectări ale nervilor periferici, unde stabilim principiile terapiilor recuperatorii după simptomatologia preponderentă. Orientarea clinicianului după sediul lezional al afectării nervilor periferici aduce acuratețe în diagnostic, deoarece se precizează că nivelul și terapia sunt țintite pe zona deservită de o rădăcină sau nerv: radiculopatie, poliradiculopatie: sindromul de coadă de cal, plexopatie: modelul afectării obstetricale a plexului brahial, mononeuropatie: paralizia de radial după fracturi humerale, polinevrita : paraneoplazică,  diabetică, în insuficiența renală.

Ceea ce putem găsi drept caracteristic clinic pentru toate neuropatiile periferice se poate sintetiza în: deficit motor de tip paretic/plegic; tulburări senzitive pe traiectul leziunii: – durere – hipoestezie cutanată – hiperestezie cutanată – parestezii – perturbarea simțului mioartrokinetic; atitudini particulare: mâna în gât de lebădă, grifa degete în ciocan, gheara ulnară, palmară, picior de cocoș, picior scobit, mâna Aran-Duchenne; tulburări de mers: instabilitate, mers ataxic. Tratamentul recuperator este în principal un tratament al funcției. Tratamentul recuperator al DEFICITULUI MOTOR din A. Poliradiculonevrite: –    deficitul motor se instalează la membrele inferioare și ulterior la cele superioare, când paralizia flască progresivă generează un regres neuromotor (uneori pierzându-și și controlul capului). Atingerea poate fi: simetrică sau globală, pe rădăcini: forma pseudomiopatică, pe extremitățile membrelor. În stadiul paraliziei se au în vedere: controlul posturii, prevenția sau tratarea escarelor, întreținerea respirației, menită să prevină pneumopatia de aspirație (prin cale falsă); tapotamentul zilnic de 7-8 ori/zi, termoterapie antialgică, masokineziterapie pentru stimularea troficității tegumentare și musculare. Deficitul motor instalându-se brusc, avem grijă: să menținem lungimea fibrei musculare (ortezare adecvată), să-i întreținem un metabolism adecvat care să  împiedice   atrofia musculară care însoțește paralizia, susținerea antialgică atunci când durerea este supărătoare  La pacienții foarte slăbiți, cu riscul inadaptării cardiovasculare și respiratoare: kinetoterapia și masajul se realizează în ședințe scurte de 3 ori/zi și cu multiple fracționari ale programului.

În stadiul regresiei paralitice începe  readaptarea funcțională: mobilizările tuturor articulațiilor activo-pasiv, activ, cu rezistență, se face trecerea de la poziția declivă  la cea în șezând, în ortostatism și se reeducă mersul în deambulator.

Studiul ”Evaluarea si recuperarea in paralizia de nerv radial si nerv cubital”, realizat de Ciubuc Mariana și Doroi Anne-Marie, kinetoterapeuți, a arătat că în aceste cazuri, cele mai importante efecte ale electroterapiei sunt: stimularea electrică eficientă a mușchilor denervați, cu scopul menținerii tonusului și metabolismului lor pe perioada necesară pînă la reinervarea eficientă și reluarea funcției; stimularea electrică a mușchilor cu inervație păstrată, cu efecte de creștere a forței de contracție; stimularea cu frecvențe adecvate pentru modularea durerilor acute și cronice; realizarea prin curenți unidirecționali (galvanic, curenți de joasă frecvență) a unor efecte de pătrundere transcutană a unor substanțe farmacologice în formă ionizată (ionoforeză); stimularea cu parametrii adecvați a musculaturii netede; efecte termice obținute cu unde electromagnetice de înaltă frecvență (unde scurte și microunde).

Capitolul 4

Experiența personală – studiu de caz

Subiectul are 32 ani, sex masculin, s-a prezentat pentru tratament de recuperare în urma unui traumatism suferit la mâna dreaptă în timpul unei activități casnice, având ca și consecință paralizia mâinii. În continuare, voi prezenta tratamentele efectuate.

Tratamentul prin hidro-termoterapie a presupus galvanizări decontracturante, aplicând electrodul negativ latero-cervical și electrodul pozitiv palmar, 10-15 mA, timp de 15 minute, zilnic o ședință, 10 ședințe pe serie.

De asemenea, s-au folosit împachetările cu parafină 50-60 grade pe articulațiile dureroase, 20 minute pe ședință, 10 ședințe pe serie.

S-a folosit și electroterapia, cu decontracturări pentru segmente distale, electrodul negativ pe mușchii antagoniști celor contractați, 10-12 mA, 10 minute o ședință, 10 ședințe pe serie. Se începe cu brațul, cu ajutorul a 4 plăci (electrozi). Frecvență rapidă, 20 minute, intensitate ușoară, apoi 5 minute frecvență lentă. Se folosesc unde scurte pe articulațiile dureroase, zilnic 20 minute o ședință, doze calde III și IV. Tratamentul trebuie făcut cu perseverență pentru a combate contractarea în flexie.

De asemenea, s-a folosit masajul. Efectele fiziologice ale masajului sunt multiple. Se atribuie masaj acțiunii locale cum sunt: acțiune sedativă asupra nevralgiilor, mialgiilor, artralgiilor, acțiune hiperemiantă locală de îmbunătățire a circulației locale care se manifestă prin încălzirea și înroșirea tegumentelor; înlăturarea lichidelor interstițiale de stază cu accelerarea proceselor de resorbție.

De asemenea masajul are o serie de acțiuni generale asupra organismului ca: stimularea funcțiilor aparatului circulator și respirator, creșterea metabolismului bazal, efecte favorabile asupra stării generale a bolnavului, cu îmbunătățirea somnului, îndepărtarea oboselii etc. Toate aceste acțiuni se explică prin acțiunea exercitată de masaj asupra pielii, un organ bogat vascularizat și mai ales inervat. În piele există numeroase terminații nervoase (exteroceptori), punct de plecare a unei serii de reflexe. La acestea trebuiesc adăugate și efectele excitante exercitate de masaj asupra terminațiunilor nervoase din mușchi, ligamente și tendoane (proprioceptori). Cel mai important mecanism de acționat este mecanismul reflex. Acesta pleacă de la exteroceptorii din tegument și proprioceptorii musculari, la nivelul cărora iau naștere stimuli de diferite intensități, ce pornesc spre centru. Aceste reflexe explică multe din efectele locale și generale ale masajului. Trebuie adăugat că organismele interne în suferință trimit senzații dureroase la nivelul peretelui toracic sau abdominal, fiecărui organ corespunzăndu-i o anumită zonă cutanată. Topografia acestor zone așa-zise “metamerice” a fost stabilită de Head. Cunoașterea acestor zone este necesară pentru influențarea indirectă a organelor interioare în suferință în acelși timp, se produc efecte neurovegetative pe căile rahidiene, precum și efecte asupra circulației generale prin activitatea celei periferice, care deține o cantitate considerabilă din volumul total circulant (aproape un sfert).

Masajul umărului se execută la bolnavul așezat. Toate forme-le de masaj sunt aplicabile la regiunea deltoidiană: netezire, apăsare, petrisaj, frământare, vibrații, fricțiune. Se începe totdeau-na cu netezirea întregii regiuni, apoi a fiecărui mușchi în parte, cu palma mâinii, mușchiul supraspinos, subspinos, urmată de frămân-tarea acestor mușchi , cu două degete (stoarcere) sub formă de geluire, cu rădăcina mâinii sau cu partea cubitală a degetelor. Se trece apoi la frământarea și netezirea mușchiului pectoral cu 2 degete (stoarcere) sau prin geluire, urmată de batere, ca și la mușchiul omoplatului.

Regiunea deltoidiană este mai întâi netezită, apoi se trece la frământare. Cel mai frecvent se aplică petrisajul, care interesează nu numai partea cărnoasă a mușchiului, ci și țesutul celular subdeltoidian, în care se găsesc bursele seroase, care sunt adesea sediile proceselor inflamatoare cronice sau acute denumite prin termenul de poliartrită scapulohumerală. Petrisajul se face mai mult sub formă de stoarcere transversală. Se poate face și prin geluire. De asemenea masajul regiunii deltoidiene profunde, poate să îmbrace forma unei mișcări de roată de moară.

Cu palma se execută mișcări circulare sau în spirală, sprijinindu-se cu putere pe prominința umărului. Palma maseurului și tegumentul umărului bolnavului sunt întinse, unite și solidare și de aceea, fața profundă a dermului masat este aceea care activează în planurile profunde. Baterea se face cu dosul mâinii sau cu partea cubitală a degetelor. O altă formă de masaj aplicată la umăr este fricțiunea scapulohumerală, acromioclaviculară și în articulația pe care o face omoplatul cu grilajul costal, pe care alunecă.

Fricțiunea se aplică la prima și cea mai importantă articulație, cea scapulohumerală, care este o enartroză ce unește capul humeral cu cavitatea glenoidă a scapulei prin intermediul unei capsule în formă de manșon care se insertează în cadrul cavității glenoide și pe gâtul omoplatului, iar în jos, pe gâtul chirurgical al humerusului, la aproximativ 2 cm sub capul humeral. Fricțiunea se începe anterior, bolnavul stând cu brațul, de partea articulației masate, la spate. Se execută fricțiuni orizontale, verticale și circulare ale scapulei. Se continuă apoi cu partea posterioară, în care scop bolnavul ține mâna pe umărul din partea opusă. Urmează partea inferioară a capsulei, prin spațiul auxiliar. Bolnavul își asează mâna pe mâna maseorului, care pătrunde cu ambele police în axilă, cu celelalte degete prinzând circular umă-rul. Fricțiunea se continuă în șanțul bicipital, printre cele două porțiuni ale deltoidului. Bolnavul lasă să atârne liber brațul, iar maseurul pătrunde printre cele 2 porțiuni ale deltoidului în șanțul bicipital, unde insistă cu fricțiuni și eventual vibrații.

După executarea manevrelor de masaj la umăr se trece la mișcări active și pasive în articulația umărului masat, mișcări care se execută în toate sensurile: flexiune – extensiune, abducție – adducție și rotație internă – externă, dacă este nevoie cu ajutorul maseurului

Masajul brațului se începe cu netezirea, executată cu o mână, împingând toată masa musculară a tricepsului, degetul mare alunecând prin șanțul bicipital extern, în timp ce mâna cealaltă a maseurului fixează, în ușoară flexiune, antebrațul pe braț. Urmează netezirea, în același fel, a regiunii anterioare, bicipitale. Netezirea poate să fie combinată cu vibrația. Se continuă apoi cu frământatul, care se execută în aceeași ordine. Se fac mișcări de netezire, executându-se mișcări de compresiuni și decompresiuni succesive, de jos în sus. O tehnică care poate să fie aplicată la braț este masajul ascendent bimanual, care se execută cu ambele mâini aplicate una pe regiunea brahială anterioară (mâna dreaptă), înconjurând brațul cu policele insinuat în șanțurile interstițiale dintre fasciculele musculare. Ambele mâini exercită simultan presiuni și fricțiuni ascendente, de la cot la umăr. O altă practică de masaj a brațului este măgăluirea, care constă în îmbrățișarea maselor musculare între cele 2 palme deschise, cu degetele întinse. Se execută mișcări de rulare, fiecare mână descriind o mișcare în sens invers față de cealaltă. Maselor musculare le sunt imprimate mișcări de rotație în jurul brațului, care determină o activitate vie a circulației. Se poate aplica și baterea, fie cu partea cubitală a degetelor, fie cu palma, fie cu dosul pălmii.

Masajul cotului se face mai ales în regiunea paraolecraniană. Se începe cu masajul de introducere, care constă în netezirea regiunii cubitale și a tricepsului. Se face apoi frământarea regiunii descrise, compresiuni cu ambele police în spațiul paraolecranian. Urmeză fricțiunea capsulei, la început posterior, insinuând unul sau două degete spre interiorul capsulei, concomitent cu vibrația. Apoi cu ambele police continuăm fricțiunea spre epicondilul și epitrohlee. Pentru fricțiunea capsulei anterior, bolnavul face fricți-unea antebrațului pe braț și supinația antebrațului (care pătrunde în ambele police în plica cotului, printre tendoane și va fricționa capsula). După aceste manevre de masaj se fac mișcări pasive și active ale circulației cotului, flexie și extensie, precum și pronație și supinație a mâinii, cu antebrațul în flexiune.

Masajul antebrațului înepe cu neteziea părții anterioare, care se poate face cu o singură mână, cu policele, celelalte degete alunecând pe partea posterioară sau cu ambele mâini, efleuraj bimanual. Se procedează cu multă blândețe, de jos în sus, de la pumn și plica cotului. Se continuă cu netezirea feței posterioare a extensorilor, cu o singură mână. Netezirea se poate face și concomitent pe ambele fețe ale antebrațului, cu ambele mâini.

După netezire se trece la frământat: la început cu grupul fle-xorilor, prin presiuni exercitate cu o mână sau cu ambele mâini dispuse în inel, prin mișcări ascendente. Se fac fac și mișcări de stoarcere, de sus în jos, pe partea radială, alunecând spre epicondil. Frământarea regiunii posterioare a ambelor antebrațe se face prin presiuni ascendente, cu o mână. Pe antebraț, atunci când volumul muscular este mare, se poate aplica petrisajul cu două mâini. În plus la antebraț se pot aplica bateri ușoare, cu partea cubitală a degetelor și vibrații.

Masajul regiunii anterioare a pumnului se face în general cu ajutorul policelui, care urmează relieful tendoanelor, de jos în sus.

Masajul regiunii posterioare se începe cu netezirea cu degetul mare, urmat de fricțiunea articulației radiocarpiene.

Masajul degetelor se face începând cu netezirea cu două degete, între police și indexul maseurului; apoi continuând cu presiuni, frământare, eventual sub formă de măngăluire, fricțiuni pe articulațiile metacarpofalangiene și interfalangiene. Totdeauna masajul se execută de la vârful degetelor către rădăcina lor. Masajul regiunii dorsale a mâinii se începe cu netezirea, începând de la articulația metacarpofalangiană și continuând în sus, precum și chiar antebrațul. Continuăm cu frământarea musculaturii tenare și hipotenare, prin stoarcere între police și indexul maseurului. Se trece la masarea spațiilor interosoase, care se poate face cu un singur deget sau bimanual prin presiuni în ambe-le diracții.

Masajul palmei se adresează celor 3 regiuni ale ei: eminența tenară, hipotenară și bureletul digitopalmar. Masajul eminenței tenare, formată din mușchi care se inseră pe prima falangă a policelui, se face de către maseur prin presiuni cu degetul mare. Eminența hipotenară, formată din 4 mușchi (palmarul, cutanat, adductorul degetului mic, scurtul flexor și opozantul) se masează ca și eminența tenară. Se poate aplica și petrisajul prin ciupire.

Regiunea mijlocie a mâinii, datorită aponevrozei puternice a palmei, fece dificil masajul. Se aplică aici neteziri mai energice și frământare prin apăsări puternice și mobilizări ale tendoanelor.

Masajul degetelor de la mâini se execută sprijinind palma celui pe care trebuie să-l masăm pe palma noastră, de preferință pe stânga, pentru a lucra mai bine cu mâna dreaptă. Sprijinul mâinii se poate face cu cotul pe o masă, pe speteaza unui scaun sau pe genunchiul nostru (fig.1).

fig. 1 fig. 2

Masăm fiecare deget prin neteziri executate minuțios pe întreaga lungime a degetului și pe fiecare falangă (fig.2). Pe dosul degetelor întinse se poate aplica și o netezire scurtă, transversală, dintr-o parte în alta. Fricțiunile se aplică insistent, mai ales pe partea palmarăa degetelor. Masajul se încheie prin tracțiuni și scuturări ale fiecărui deget în parte, după care se poate face o mobilizare activă a tuturor degetelor

(fig.3 și 4).

fig. 3 fig. 4

Pentru a scurta timpul necesar prelucrării fiecărui deget în parte, masăm mai întâi degetul mare, apoi aplicăm manevrele pentru cele patru degete împreună. Acestea vor fi considerate ca un singur segment și vor fi masate deodată pe fața palmară și dorsală.

Masajul mâinii

Masajul mâinii propriu-zise se începe printr-o netezire ușoară a feței dorsale (fig.5) și apoi printr-o netezire mai apăsată pe fața palmară, pe care se poate aplica și pumnul închis (fig. 6).

fig. 5 fig. 6

Se continuă masajul printr-o fricțiune executată liniar pe fața dorsală, în lungul tendoanelor și a spațiilor interosoase (fig.7) și printr-o fricțiune circulară pe fața palmară. Fricțiunea palmară se poate executa la persoanele robuste și cu rădăcina mâinii sau pumnul închis.

fig. 7

Se frământă cu degetele mușchii tenari și hipotenari ai palmei (fig.8-9).

fig. 8 fig. 9

Se copletează acest frământat prin scuturarea spațiilor interosoase. Se scutură apoi împreună mâinile și degetele, prin mișcări pasive, executate în ritm viu. Netezirea se încheie, ușoară și calmantă, se aplică pe ambele fețe ale mîinii. Masajul degetelor și al mâinii propriu-zise poate fi executat deodată.

Masajul articulațiilor mâinii

Acest masaj se reduce la neteziri, fricțiuni și vibrații. Nu sunt admise manevre de frământare, batere, scuturare. Tracțiunile și tensiunile se execută numai la nevoie, în cadrul mobilizării articulare metodice.

Netezirea: constă din alunecări scurte, circulare, liniare, adaptate la forma anatomică a articulației și executate cu o intensitate mică și medie.

Fricțiunea: se execută insistent, pentru a prelucra țesuturile moi, periarticulare, capsula și ligamentele articulare.

Vibrațiile: se fac numai manual și urmăresc să influențeze atât elementele din afară, cât și dinăuntrul articulațiilor.

După câteva ședințe de masaj articular, de tendoane, putem începe la nevoie mobilizarea articulară metodică. Vom folosi la început mișcări pasive pentru cercetarea mobilității, apoi mișcări active libere și active cu rezistență, pentru a exercita articulațiile și musculatura periarticulară.

Tensiunile și tracțiunile: se aplică mai ales pe articulațiile mici și mijlocii, cu scopul de a amplifica mișcările limitate.

După gimnastica articulară este indicat de regulă un masaj liniștitor, de încheiere care constă în neteziri și fricțiuni vibrante.

Masajul activează circulația și nutriția în țesuturile articulare și periarticulare, și le întreține suplețea și rezistența, condiții indispensabile pentru o bună funcționare articulară.

Efectele circulatorii și trofice ale masajului articular, aplicat direct pe capsula articulară și pe ligamentele care o întăresc în exterior, se resimt și asupra membranelor sinoviale care o căptușesc pe partea sa internă.

Masajul articular și activarea circulației în musculatura și țesuturile din jurul și deasupra articulației contribuie la resorbția sau împingerea în circulația generală a lichidelor seroase sau a serului sângelui revărsat în cavitate articulară.

Masajul ajută și la împrăștierea infiltratelor patologice din țesuturi periarticulare, în acest fel obține degajarea articulației și recăpătarea mobilității normale.

Prin masaj și gimnastică articulară se previn și se combat aderențele, retracțiile, redorile, cicatricele vicioase, depozitele patologice periarticulare și alte urme ale accidentelor și bolilor articulare care limitează mișcările normale ale mâinii.

Masajul mușchilor mâinii

Masajul are influențe evidente asupra mușchilor atrofici, atoni, contracturați sau traumatizați ai mâinii. Rol: în prevenirea și combaterea fenomenului de oboseală și refacerea energiei mușchilor obosiți.

Prin manevrele de presare și stoarcere activăm circulația în vene și capilarele din rețeaua vasculară. Prin excitarea mecanică a nervilor motori pe traiectul lor și mai ales la nivelul ramificării lor în mușchi facem să urce impulsul motric și capacitatea de contractare a mușchilor.

Prin acțiunea mecanică a manevrelor de masaj putem îmbunătăți proprietățile funcționale ale mușchilor, mărind excitabilitatea, conductibilitatea și contractibilitatea.

Prin tensiuni și destinderi alternative dezvoltăm elasticitatea mușchilor prin manevre ușoare, în ritm lent și liniștitor obținem relaxarea mușchilor încordați și obosiți.

Concluzii și propuneri

Mâna reprezintă cel mai complicat segment de membru din organism. Atât sructutra, cât și funcția sa sunt adaptate complexității activității umane. Suprafața, proporțional enormă din cortexul cerebral care controlează această activitate, este o dovadă a complexității acestui adevărat ‘’organ’’.

Mâna nu este doar organul prehensiunii ( pentru prizele globale sau pentru cele de mare finețe ) și ale celei mai importante sensibilități discriminative, ci este, în același timp, organul sensibilități umane, a expresivității a profesionali-tății celei mai elaborate.

În fond tot restul membrului superior, umăr, braț, antebraț, pumn nu au decât rolul de a pune mâna în poziția cea mai favorabilă pentru o acțiune determinantă. Tipurile lezionale ale microtraumatismelor mâinii sunt cele obișnuite: plăgi, contuzii, luxații, entorse și fracturi care pot interesa toate structurile anatomice: pielea, ligamentele, mușchii, tendoanele, articulațiile, oasele, vasele și nervii.

Mâna mai prezintă o serie de sindroame, boli disfuncționale, în a căror etio-patogenie, microtraumatismul joacă un rol determinant. Traumatismul pumnului și a mâinii propriu-zise este un ansamblu al tulburărilor de ordin local și general produse prin acțiunea unui agent voluntar a cărui forță depășește rezistența țesuturilor asupra cărora acționează, producând printre altele: entorse, fracturi, luxații.

În urma studiului efectuat au rezultat date în concordanță cu cele din literatura medicală. Boala necesită un tratament intens, precoce și de durată. Individualizarea tratamentului este un factor important de care depinde succesul terapeutic, acesta fiind realizat în funcție de tabloul clinic, stadiul, vârsta, complianța pacienților, dar mai ales de restantul funcțional al fiecărui pacient în parte.

Cele mai bune rezultate au fost observate în cadrul programelor de kinetoterapie strict individualizate. Este foarte importantă instruirea bolnavilor referitor la gesturile și posturile cotidiene. Un rol benefic în evoluția bolii îl au modificările efectuate la domiciliul pacienților (începând cu accesul în locuință, până la modificările din bucătărie, baie) toate pentru a evita gestualitatea cotidiană generatoare de deviații și deformări articulare.

Efectele tratamentului s-au observat și pe plan psihic, pacienții având un tonus crescut în proporție de 100%. Nu am constatat nici un efect nefavorabil secundar la aplicarea tratamentului.

Condiția esențială pentru succesul terapiei este câștigarea colaborării și participării conștiente maxime a bolnavului pentru că programul kinetic și igiena articulară trebuiesc aplicate în continuare.

Distrucțiile ariculare ireversibile generează un grad important de infirmitate, ceea ce duce la incapacitate de locomoție, de dexteritate, de autoîngrijire.

În concordanță cu vârsta, sexul, condițiile sociale și culturale personale individul nu va putea realiza relații normale cu mediul de viață. Nu este suficient a se ocupa doar de infirmitatea unei persoane, este necesară analiza și rezolvarea incapacității sale. Pacientul trăiește în colectivitate în familie, în societate, unde are un rol bine stabilit imposibilitatea de a se integra cu întreaga personalitate în echipă, colectivitate, creează noțiunea de handicap.

Sarcina echipei de recuperare medicală este de a îndepărta sau a ameliora cât mai mult posibil starea de infirmitate fizică, psihică sau socială a unui individ în vederea restabilirii capacității acestuia de a trăii într-o manieră întreagă pe plan psihic, psihologic și social.

Doar încercarea de a ameliora infirmitatea la nivel de individ nu este suficient ci de cele mai multe ori este necesar să se modifice mediul din jurul bolnavului pentru a facilita activitățile acestuia ce ar deveni imposibile sau deosebit de dificile în mediul său de viață. Preocuparea de acești bolnavi nu este justificată doar de severitatea disfuncțională a manifestărilor clinice ale bolii, ci de frecvența destul de mare a paraliziei posttraumatice a mâinii în populația activă, mai ales în anumite profesii care presupun riscuri crescute.

Bibliografie

Baciu CI. – Anatomia funcțională și biomecanica aparatului locomotor, Editura Sport-Turism, București 1977

Banciu Mioara – Balneofizioterapia generală și concepte modeme de recuperare, vol. I, Editura Mirton, Timișoara 1996

Berlescu Elena- Mica enciclopedie de balneo-climatologi a României, ediția a II-a, 1996.

Campbell, E.D.R., The Carpal Tunnel Syndrome: Investigation and Assessment of Treatment. Section of Physical Medicine. Volume 55 May 1962, pg. 401 -405

Characteristics of Injuries and Illnesses Resulting in Absences from Work, 1994. Washington, DC. Bureau of Labor Statistics 1996; US Dept of Labor publication: 96-163.

Ciobanu V. – Semiologia și diagnosticul în reumatologie, Editura Medicală, București 1981

Franklin, G.M., Haug, J., Heyer, N., Checkoway, H., Peck, N. Occupational Carpal Tunnel Syndrome in Washington State, 1984 -1988. American Journal of Public Health 1991, Vol. 81, No. 6, 741 -746

Ifrim M. – Compendiu de anatomie, Editura Științifică și Enciclopedică, București 1988

Ionescu A. – Gimnastica medicală, Editura ALL, București 1994.

Ionescu A. -Masajul-procedee tehnice, metode, efecte, aplicații în sport, Editura ALL, București 1994.

Kiss I. -Fiziokinetoterapia și recuperarea medicală în afecțiunile aparatului locomotor, Editura Medicală, București 1999.

Martin, B.I., Levenson, L.M., Hollingworth, W., Kliot, M., Heagerty, P.J, Turner, J.A., Jarvik J.G., Randomized clinical trial of surgery versus conservative therapy for carpal tunnel syndrome. BMC Musculoskeletal Disorders 2005, 6:2; 1 – 9

Minn Mc.-Atlas de anatomie a omului, Editura ALL Educațional, București 1999.

Moraru Gheorghe,Pancotan Vasile- Evaluare si recuperare kinetica in reumatologie, Editura Universitatii din Oradea, 2008

Mowlavi, A, et al., The management of cubital tunnel syndrome: a metaanalysis of clinical studies. Plast Reconstr Surg 2000;106(2):327–334.

Nica Adriana – Compendiu de medicină fizică și recuperare, Editura Universitară Carol Davila, 1998

Papilian V. – Anatomia omului, Editura Didactică și Pedagogică, București, 1982

Phillips, R.S., Department of Orthopaedic Surgery, Royal Infirmary, Manchester Carpal Tunnel Syndrome as a Manifestation of SystemicDisease, Ann. rheum. Dis. (1967), 26, 59

Popa Daiana – Terapie ocupațională pentru deficiențe fizice, Editura Treira, Oradea, 1999.

Popescu E. – Compendiu de reumatologie, Editura Tehnică, București, 1993

Rădulescu A.- Electroterapie, Editura Medicală, București 1993.

Sbenghe T .- Kinetologie profilactică, terapeutică și de recuperare, Editura Medicală, București 1987

Sbenghe T. – Bazele teoretice și practice ale kinetoterapiei, Editura Medicală, București 1999

Sbenghe T. – Recuperarea medicală la domiciliul bolnavului, Editura Medicală, București 1996

Sidenco Elena Luminița-Bilanțul articular și muscular, Editura APP, București 1999.

Solomon, D.H., Katz, J.N., Bohn, R., Mogun, H., Avorn, J., Nonoccupational Risk Factors for Carpal Tunnel Syndrome. J Gen Intern Med 1999, 14, 310- 314

Stoia I., Stroiescu I., Negoiescu M., Stroiescu M., Dragomir M.,- Principii de recuperare funcțională în P.R.,București 1964.

Stroiescu I. – Aportul fizioterapiei în tratamentul și recuperarea afecțiunilor reumatice, București 1984.

Stroiescu I. -Recuperarea funcțională în practica reumatologică, Editura Medicală, București 1979.

Stroiescu I. și colab. – Recuperarea funcțională în practica medicală, București 1979

Suteanu S. – Clinca și tratamentul bolilor reumatice, Editura Sport-Turism, București, 1984.

Tanaka, S., Wild, D.K, Seligman, P.J., Behrens, V., Cameron, L., Putz-Anderson, V., The US Prevalence of Self-Reported Carpal Tunnel Syndrome: 1988 National Health Interview Survey Data. American Journal of Public Health. November 1994, Vol. 84, No. 11, pg.1856-1848

Teleki și colab.- Cura balneoclimaterică în România, Editura Sport-Turism, București, 1984.

Trojaborg, W., Rate of recovery in motor and sensory fibres of the radial nerve: clinical and electrophysiological aspects' J. Neurol. Neurosurg. Psychiat., 1970, 33, 625-638

Wadsworth, T.G., Williams, J.R., Cubital Tunnel External Compression Syndrome, British Medical Journal, 1973, 1, 662-666