Nou Nascutul

Perioada neonatala este etapa din viata omului cuprinsa intre nastere si varsta de 28 de zile. Aceasta etapa se caracterizeaza prin incetarea unor activitati fiziologice din perioada fetala, prin intrarea in functie a unor aparate si sisteme si prin prezenta unor “ crize fiziologice “ specifice nou-nascutului.

Perioada neonatala precoce este conturata de primele 7 zile de viata, care se individualizeaza printr-o morbiditate si o mortalitate crescuta. Acestei perioade i se acorda o importanta pediatrica cu totul particulara.

Trecerea nou nascutului din mediul matern intrauterin lichidian, cald si steril, in mediul inconjurator mai putin confortabil, determina modificari functionale ale aparatelor si sistemelor, cu atat mai critice cu cat nasterea are loc inainte de termen.

Nou-nascutul la termen dupa varsta de gestatie se incadreaza intre 38 – 42 saptamani sau 260 – 293 zile de sarcina.

Stabilirea varstei de gestatie

Evaluarea nou-nascutului in primele ore de viata are urmatoarele obiective:

Descoperirea unor malformatii congenital care necesita tratament de urgent

Prezenta unor modificari patologice care ar putea influenta evolutia neonatala sau ulterioara a copilului

Aprecierea varstei de gestatie si incadrarea nou-nascutului in nou-nascut la termen, prematur sau dismatur

Evaluarea varstei de gestatie se face dupa:

Criterii obstetricale:

Data ultimei menstruatii

Masurarea inaltimii fundului uterin

Primele miscari fetale

Ultasonografie

Criterii neonatale:

Criterii morfologice ( fizice )

Criterii neurologice

Curbele de crestere intrauterine ( care privesc greutatea, lungimea si perimetrul cranian ) .

I.1. Clasificarea nou-nascutului

Dupa varsta de gestatie

Nou-nascut prematur – sub 37 saptamani incheiate ( 259 zile )

Nou-nascut la termen – intre 38 si 41 saptamani ( 260 – 294 zile )

Nou-nascut postmatur – peste 42 saptamani ( 295 zile ) sau mai mult

Dupa greutatea la nastere

Nou-nascut macrosom – greutatea peste 4000 g

Nou-nascut cu greutate normal la nastere ( NBW – normal birth weight ) – 2500 – 3999g

Nou-nascut cu greutate mica la nastere ( LBW – low birth weight ) – sub 2500 g

Nou-nascut cu greutate foarte mica la nastere ( VLBW – very low birth weight ) – sub 1500 g

Nou-nascut cu greutate extrem de mica la nastere ( ELBW – extremely low birth weight ) – sub 1000 g .

In functie de raportarea greutatii nou-nascutului la talie utilizand indicele ponderal, nou-nascutul se incadreaza in:

Nou-nascut mic pentru varsta gestationala – SGA ( small for gestational age )

Nou-nascut adecvat pentru varsta gestationala –AGA ( appropriate for gestational age )

Nou-nascut mare pentru varsta gestationala – LGA ( large for gestational age ) .

IP = Greutatea ( g ) / Talia ( cm3 ) x100

Dupa curbele de crestere intrauterine si percentile, nou-nascutii se clasifica in :

Nou-nascut AGA – greutatea la nastere intre percentilele 10 -90

Nou-nascut LGA – greutatea la nastere peste doua deviatii standard fata de medie sau peste percentila 90

Nou-nascut SGA – greutatea la nastere sub doua deviatii standard fata de media varstei gestationale sau sub percentila 10.

Curbele de crestere intrauterine se refera la curbele de crestere a lungimii, perimetrului cranian si a greutatii. Acestea trebuie raportate la valorile standard obtinute pe grupele de copii sanatosi, cu varsta de gestatie cunoscuta si conditii socio-economice si geografice similare. Pe aceste curbe percentilul 50 reprezinta media greutatii. Este mare pentru varsta gestationala copilul cu greutatea la nastere mai mare cu doua deviatii standard decat media aritmetica a greutatii si mic pentru varsta gestationala copilul mai mic cu doua deviatii standard decat media aritmetica a greutatii.

Relatia indice ponderal – percentile

Raportul greutate / lungime intre percentile 10 si 90 pentru varsta gestationala indica o simetrie in crestere, fara sa tina seama de prezenta sau absenta retardarii cresterii. Un nou-nascut SGA simetric va avea un indice ponderal normal iar, indicele ponderal al nou-nascutului SGA asimetric va fi scazut. Raportul greutate / lungime sub 10 percentile arata o crestere in greutate cu mult sub cresterea liniara, la orice varsta gestationala. Raportul se foloseste pentru a incadra nou-nascutul SGA ca simetric sau asimetric. Clasificarea nou-nascutilor si incadrarea intr-o grupa este foarte utila deoarece o serie de nou-nascuti prezinta risc crescut pentru morbiditate si mortalitate neonatal si trebuie identificati cat mai precoce pentru a elimina aceste riscuri.

I.2. STARI CARACTERISTICE NOU-NASCUTULUI

De la primul contact al nou-nascutului cu noile conditii de mediu acesta este supus unei serii de modificari adaptive din partea tuturor sistemelor si organelor. La aceste modificari se adauga o serie de incidente “ fiziologice “ , caracteristice perioadei de nou nascut:

Scaderea fiziologica in greutate

Icterul neonatal

Criza genital

Descuamatia fiziologica

Mumificarea si detasarea bontului ombilical

Sindromul de adaptare dificila

Eritemul allergic

Febra tranzitorie

Diareea tranzitorie

Scaderea fiziologica in greutate

In primele 3 – 4 zile de viata, in cursul adaptarii la noile conditii de mediu, nou-nascutul pierde pana la 5 – 10 % din greutatea de la nastere. Aceasta se datoreaza:

Aportului hidric si alimentar redus

Pierderilor prin eliminarile de meconiu si urina

Pierderilor prin respiratie si perspiratie insensibila

Cresterea termolizei

Scadearea fiziologica in greutate atinge maximum in a 5 – 7-a zi. Revenirea la greutatea initiala se face in ziua a 8 – 10 –a. Aceasta pierdere este de aproximativ 150 -300 g, de aceea castigul ponderal din prima luna de viata este de 500g. Scaderea in greutate este proportionala cu greutatea la nastere: cei cu greutate mai mare scad mai mult. Primul nascut scade mai mult decat urmatorii, baietii scad mia mult decat fetele iar secretia lactate se instaleaza mai tarziu la primipare.

Diureza nou-nascutului creste de la 20 ml/kg/zi in primele 12 – 24 ore, la 75 ml/kg/zi in a 3-a zi.

Perspiratia pulmonara si prin piele a nou-nascutului contribuie la scaderea in greutate. La temperature de 32, 50 C si umiditate de 50 % pierderile prin perspiratie pulmonara pot sa ajunga pana la 50 % din totalul pierderilor insensibile din prima zi. In timpul tipatului pierderile sunt de aproximativ trei ori mai mari decat in timpul somnului.

Pentru o limitare a pierderilor sunt necesare: ligaturarea tardiva a cordonului ombilical, combaterea hipotermiei si alimentatia la san din primele ore de viata.

O scadere in greutate mai mare de 10 % sau nerecuperarea greutatii de la nastere in primele 10 zile impun masuri speciale de ingrijire si de urmarire a starii de sanatate a naou-nascutului.

Icterul neonatal

Este present la 30 – 80 % dintre nou-nascutii la termen, din a doua zi de viata si se manifesta prin coloratia galben portocaliu a tegumentelor si mucoaselor. Are un maximum de intensitate in a 3-a zi si se remite complet dupa o saptamana.

Icterul apare prin cresterea bilirubinei indirecte ( libere ), ca urmare a metabolizarii ei defectuoase prin:

Hemoliza accentuate

Captarea deficitara a bilirubinei la nivel hepatic

Conjugarea si excretia deficitara a bilirubinei prin deficit de glicuronil-transferaza

Circuit enterohepatic accentuatprin colonizarea redusa a intestinului cu bacterii saprofite.

Clinic nou nascutul nu prezinta hepatosplenomegalie, scaunele si urina sunt normal colorate. Ei pot fi somnolenti, cu hipotonie muscular, moderata care poate perturba actul suptului.

Evolueaza in trei faze:

Eritrodermie preicterica

Icterica, din ziua a 3-a, a 4-a; la inceput culoarea este galbena deschis, apoi portocalie, apoi maslinie si se manifesta la nivelul fetei, mucoasei conjunctivale si bucale, apoi generalizat

Perioada de declin atat icterul cat si fenomenele care-l insotesc dispar in 2-3 saptamani

Icterul neonatal este agravat de:

Hipoxie si acidoza prin anionii organic care deprima glicuronilconjugarea

Hipoglicemie

Consumul de medicamente al mamei

Mixedemul prin hormonii tiroidieni T3 si T4 care sunt reductori ai glicuroniltransferazei

In a 3-a zi bilirubinemia atinge nivelul maxim de 12 mg%. Determinarea se face din sangele venos, deoarece prin transparenta pielii, sub influenta luminii, rezultatele obtinute din sangele capilar sunt eronate.

In mod normal icterul fiziologic nu necesita tratament. In cazul in care icterul este intens sau nu dispare dupa o saptmana, se impune profilaxia icterului nuclear prin: fototerapie, tratament cu fenobarbital, cu rol de inductor hepatic enzymatic, albumina umana in perfuzie iar in cazuri exceptionale exsanguinotransfuzie.

In cordonul ombilical bilirubina indirect este de 1-3 mg% iar rata zilnica de crestere a bilirubinei este sub 5 mg%.

In ziua a 2-a icterul devine vizibil, iar bilirubina indirect atinge valoarea maxima de 5-7 mg% in zilele 3-4. Spre sfarsitul primei saptamani bilirubinemia indirect scade la 2 mg% si atinge 1 mg % in ilele 10-14; 6-7 % dintre nou nascuti au valori mai mari de 12 mg % iar 3 % au valori mai mari de 15 mg %.

Sunt considerati factori de risc pentru valori mari ai bilirubinemiei indirect:

Diabetul zaharat matern

Policitemia

Sexul masculine

Rasele orientale

Unele medicamente

Echimozele

Cefalhematomul

Alimentatia naturala

Scaderi mari in greutate

Frati cu icter neonatal prelungit sau intens.

Este considerat patologic:

Icterul din prima zi de viata

Rata zilnica de crestere a bilirubinei indirecte mai mare de 5 mg %

Bilirubinemia mai mare de 12 mg %

Persistenta dupa 7-10 zile a icterului la nou-nascutii la termen si peste 21 de zile la premature

O valoare bilirubinemiei directe mai mare de 1-2 mg%. In mod normal bilirubina directa este aproximativ 15-20% din valoarea bilirubinei indirect.

Criza genitala

Este prezenta la ambele sexe din a 3-6 –azi de viata si dureza 10-14 zile.

Aparia ei este determinate de trecerea hormonilor materni ( foliculina, prolactina, gonadotrofinele coriale ) in circulatia nou-nascutului determinand o reactie din partea gonadelor.

Clinic avem:

Tumefierea glandelor mamare la ambele sexe, ajungand uneori la marimea unei nuci.La presiunea glandei se elimina un lichid albicios, asemanator colostrului

La fete apare edematierea si congestia vulvei si a mucoasei vaginale, care se descuameaza.Uneori poate aparea o sangerare sero-sanguinolenta asemanatoare menstruatiei.

La baieti edematierea penisului, scrotului si a regiunii pubiene.Uneori se observa hidrocel sau congestia prostate..

Milium facial ( dilatatii chistice cu depunere de sebum secretat de glandele sebacee )

Pe parcursul crizei genital sunt obligatorii masurile de igiena a organelor genital si educatia sanitara a mamei.Este interzisa stoarcerea sanilor, existand riscul suprainfectarii si aparitia mastitei stafilococice a nou-nascutului.

Descuamatia fiziologica

Incepe inca din viata intrauterine si este prezenta in primele 2-3 saptamani de viata.

La nivelul toracelui si al abdomenului are loc o exfoliere fina, furfuracee, mai rar lamelara. Uneori de la nastere se pot observa la nivelul pielii, microvezicule cu lichid clar cremos, steril, confundate deseori cu leziunile piodermice.

Descuamatia fiziologica este mai frecventa la prematur si dismatur si nu necesita tratament special, decat masuri de igiena locala.

Involutia cordonului ombilical

Cordonul ombilical constituie elemental de legatura dintre mama si fat. Sectionarea lui dupa nasterese face in momentul incetarii pulsatiilor acestuia. Este format dintr-o vena si doua artere ombilicale, inconjurate de gelatina lui Wharton.

Dupa sectionare, arterele ombilicle se retracta, vena ramanand in continuare permeabila. In prima faza are loc mumificarea bontului ombilical ( partea din cordon ramas dupa sectionare ). La nivelul liniei amnio-cutanate are loc o infiltrtie leucocitara si aparitia santului de eliminare. Arterele ombilicale se detaseaza la 3- 6 zile de viata.

Epitelizarea plagii ombilicale se face de la periferie spre centru, printr-un process de cicatrizare cu durata de 3 saptamani.

Odata cu retrctia vaselor ombilicale fibrozate se produce infundarea cicatricii ombilicale.

Zona ombilicala

Poate fi punctual de plecare al unor infectii grave.

Uneori pot sa apara si alte fenomene considerate parafizologice:

Sindromul de adaptare dificila

Eritemul alergic al nou-nascutului

Febra tranzitorie

Diareea de tranzitie.

Sindromul de adaptare dificila

Acest sindrom se observa la un numar mare de nou-nascuti si se caracterizeaza prin:

Reflex slab de supt

Scaderi mari in greutate

Miscari lente

Icter intens si prelungit, dar cu valori paraclinice normale.

Acesta se gaseste mai frecvent la nou-nascutii subponderali ( 2500 – 3000 g ). Semnele dispar in 1- 2 saptamani. Explicatia aparitiei acestui sindrom ar fi imaturitatea sistemului nervos. Diagnosticul diferential se face hemoragiile meningo-cerebrale sau cu infectiile nou-nascutului.

Eritemul allergic al nou-nascutului

Apare in primele 2-3 zile de viata si consta intr-o eruptie de tip polimorfo-urticarian, scarlatiniform, rubeoliform sau macula-papulos, mai frecvent localizat pe torace, fese, extremitati. Eruptia respecta palmele si plantele.

Apare la 50% dintre nou-nascuti, persista 2- 3 zile si uneori evolueaza in pusee. Uneori poate fi insotit de edeme palpebrale, rinoree, vezicule, hiperozinofilie sanguina sau adenosplenomegalie.

Cauza acestui edem o constituie sensibilitatea fatului la alergenii plancetari iar tratamentul consta in igiena locala.

Febra tranzitorie

Febra tranzitorie de sete sau de deshidratare se intalneste mai rar la nou-nascut.

In ziua a 3- 4-a de la nastere apar crosete febrile ( 38 -400 C ), cu durata de 24-48 de ore.

Apare mai frecvent la nou nascutul cu scadere fiziologica in greutate mai mare de 8-10 %. Principalele cauze ale aparitiei febrei de sete sunt deshidratare si rezorbtia intestinala.

Clinic nou-nascutul prezinta: agitaie sau somnolent, sete, buzele si limba uscate, apetit variabil. Cand deshidratarea este semnificativa apar:

Ochi adanciti in orbite

Oligurie

Respiratie cu miros de acetone

Facies suferind

Pliu cutanat lenes

Semnele dispar dupa reechilibrarea hidroelectrolitica orala sau parenterala.

Prevenirea aparitiei febrei tranzitorii se face prin alimentative “ la cerere “, hidratare suplimentara ( in cazul unor temperaturii ridicate ).

Diareea de tranzitie

Apare in primele 2-3 zile de la nastere, in perioada de inlocuirea meconiului, cu scaune muco-grunjoase, cu miros fad, in numar de 5-6 /zi. Scaunele pot fi verzui sau decolorate si se normalizeaza la 4 -5 zile de la nastere, spontan fara tratament. In perioada aparitie scaunelor de tranzitie se continua alimentatia la san.

METABOLISMUL BILIRUBINEI

II .1. Formarea bilirubinei si proprietatile ei.

Bilirubina in cea mai mare parte deriva din hemoglobin, Dupa pierderea globinei, hemul sau protoporfirina ferica ramasa se degradeaza in biliverdina ( pigment albastru – verzui ), CO si Fe in urma ruperii inelului de porfina la pozitia alfa in cadrul unui process oxidati catalizat de hemoxigenaza ( enzima microsomala ). CO se leaga de Hb eritrocitelor circulante si poate fi masurat in sange sub forma de carboxihemoglobina. Carboxihemoglobina se disociaza in plamani, iar CO exhalat se poate masura. Fe este recuperate. Exista vreo 15 izomeri ai protoporfirinei. In Hb este prezenta protoporfina IX. Biliverdina este redusa la bilirubina sub actiunea biliverdin reductazei, enzima NADPH- dependenta. Ruperea inelului la pozitia alfa, beta, gamma sau delta, face ca produsul sa se numeasca bilirubina IX- alfa, IX-beta, IX-gamma, IX-delta.

In plasma exista o varietate de forme de bilirubina cu stabilitate diferita si proprietati biologice caracteristice.

Fig 1. Activitatea antioxidanta a biliverdinei si a bilirubinei

Rolul fiziologic

Bilirubina indirect este bine cunoscut ca are efecte neurotoxice. In ciuda acestui potential toxic, bilirubina poate avea si un rol fiziologic pozitiv. Bilirubina chiar in concentratii fiziologice, s-a dovedit ca protejeaza acidul linoleic de oxidarea indusa in vitro cu radicali peroxizi. Se presupune ca bilirubina ar proteja fatul de stresul oxidativ in momentul cand trece de la mediul intrauterine hipoxic la cel atmosferic fiperoxic, mai ales cand sistemul enzimatic antioxidant este deprimat si rezervele de vitamina E scazute. Rata mai mica de crestere zilnica a bilirubinei la pacientii cu asfixie, insuficienta circulatorie sau septicemie cu productie crescuta de radicali liberi fata de lotul martor, ar putea fi o dovada a consumului crescut de bilirubina ca antioxidant.

Fig 2. Structura bilirubinei si a bilirubinei conjugate

Metabolismul bilirubinei la fat

In lichidul amiotic bilirubina apare dupa saptamana a 12 –a de gestatie si dispare la 36 – 37 saptamani.Bilirubina din lichidul amiotic creste in izoimunizarea Rh. Bilirubina si acizii biliari cresc in lichidul amiotic in obstructia intestinala subvateriana. Bilirubina ajunge in lichidul amniotic prin secretiile traheobronsice, gastrointestinale superioare, difuzia din cordonul ombilical si tegumente si din circulatia materna. Productia de bilirubina la fat nu a fost stabilita.

In perioda precoce a gestatiei bilirubina este legata de alfa-fetoproteina deoarece albuminemia este scazuta. Captarea hepatica si conjugarea bilirubinei la fat este scazuta. Uridin difosfoglucuronil transferaza la 17 – 30 saptamani de gestatie este 0, 1 % din valorile adultului, la 7 zile postnatal 1 % , iar la 6 -14 saptamani atinge valorile adultului. In bila fatului apar pigmenti numai dupa 14 saptamani de gestatie. La 15 saptamani singurul pigment este bilirubina IX –beta si predomina pana la 20 saptamani, la 17 saptamani apar urme de bilirubina IX- alfa neconjugata, la 20 – 30 saptamani apare bilirubina IX-alfa monoglucuronidul. Bilirubinemia la fat este neconjugata si se excreta prin placenta in circulatia materna. De mentionat este faptul ca bilirubina conjugata nu trece bariera placentara.

Bilirubinemia medie la mama este de 0,5 0,016 mg/dl. Bilirubina indirect materna ocazionata de anemia hemolitica sau suferinta hepatica s-a dovedit a trece bariera placentara la fat.Alti autori au sugerat ca transferul bilirubinei indirecte de la mama cu anemie sickle-cell la fat este relativ scazut. Nu sunt date cu privire la afectarea neurologica a produsului de conceptie ca urmare a transferului bilirubinei indirecte de la mama la fat.

Metabolismul bilirubinei la nou-nascut.

Aproximativ 75 % din bilirubina zilnica rezulta din distrugerea eritrocitelor senescente in SRE unde Hb este catabolizata in bilirubina. 1 g de Hb la formarea a 35 mg bilirubina. 25 % din bilirubina zilnica provine din distrugerea unor precursori imaturi ai eritrocitelor in maduva sau dupa eliberarea lor in circulatie, hemoproteine nehemoglobinice si hemul liber.

Din SRE bilirubina ajunge in plasma unde se fixeaza pe albumina, apoi ajunge in hepatocit prin traversarea membranei hepatocitare fara albumina, iar in hepatocit este legata in parte de ligandina si posibil de alte proteine din citosol. Bilirubina ajunsa in hepatocit reflueaza inapoi in plasma in proportie de 40 %, deci fluxul este bidirectional, iar rolul ligandinei pare a fi reducerea refluxului de bilirubina.Sinteza de ligadina creste dupa administrarea de fenobarbital.

Fig 3. Metabolismul bilirubinei

In ficat bilirubina neconjugata insolubila in apa este conjugate cu un glucid, acidul glucuronic sub actiunea uridin difosfoglucuronisiltransferazei localizatain special in reticulul endoplasmatic.Aceasta enzima catalizeaza in in procesul de glucuronidare transferul unei grupari glucuronisil si face parte dintr-o familie de izoenzime ce metabolizeaza compusi endogeni si diverse substante chimice in tesuturi. Esterificarea bilirubinei indirect cu acidul glucuronic sub actiunea acestei enzime duce la formarea monoglucuronidului si diglucuronidului hidrosolubile care se excreta in bila si se filtreaza in rinichi. In mod normal bilirubina totala la gravida si la fatul la termen este sub 2 mg/dl. In mod normal atat la prematur cat si la nou – nascutul la termen bilirubina monoconjugata apare in 1 – 2 zile dupa nastere urmata de bilirubina diconjugata care constituie in ziua a 3 – a postnatal 21 % din totalul esterilor. Fractiunea conjugata este de 2- 5 % din bilirubinemia totalain perioada neonatal, cu exceptia colestazei cand creste progresiv.

La nou-nascut se produce o hidroliza a bilirubinei conjugate si bilirubina neconjugata rezultata este reabsorbita in circulatia enterohepatica. La nou – nascut circulatia enterohepatica este mai accentuata ca la adult. De retinut este si faptul ca in cazurile de hiperbilirubinemie neconjugata o parte insemnatadin bilirubina difuzeaza din plasma prin peretele intestinal in lumenul intestinal.